Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metoda alternatywna – doniesienia wstępne / Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy (nadziąślak olbrzymiokomórkowy) – charakterystyka i opis przypadków
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 72538
[post_author] => 0
[post_date] => 2017-10-02 17:10:33
[post_date_gmt] => 2017-10-02 17:10:33
[post_content] =>
[post_title] => Surgery Tribune Poland No. 1, 2017
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => surgery-tribune-poland-no-1-2017
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 10:03:08
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 10:03:08
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/surtpol0117/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 72538
[id_hash] => 91f86cfa5c668cab1f56654ea90036ee5f89678474036ba9a6195d342a3491a1
[post_type] => epaper
[post_date] => 2017-10-02 17:10:33
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 72539
[id] => 72539
[title] => SURTPOL0117.pdf
[filename] => SURTPOL0117.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/SURTPOL0117.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/surgery-tribune-poland-no-1-2017/surtpol0117-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => surtpol0117-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 72538
[date] => 2024-10-23 10:03:02
[modified] => 2024-10-23 10:03:02
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => SURTPOL0117
[cf_edition_number] => 0117
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 1
[to] => 2
[title] => Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metoda alternatywna – doniesienia wstępne
[description] => Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metoda alternatywna – doniesienia wstępne
)
[1] => Array
(
[from] => 3
[to] => 4
[title] => Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy (nadziąślak olbrzymiokomórkowy) – charakterystyka i opis przypadków
[description] => Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy (nadziąślak olbrzymiokomórkowy) – charakterystyka i opis przypadków
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/surgery-tribune-poland-no-1-2017/
[post_title] => Surgery Tribune Poland No. 1, 2017
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 72538-44f872ce/2000/page-0.jpg
[1000] => 72538-44f872ce/1000/page-0.jpg
[200] => 72538-44f872ce/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 72538-44f872ce/2000/page-1.jpg
[1000] => 72538-44f872ce/1000/page-1.jpg
[200] => 72538-44f872ce/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 72538-44f872ce/2000/page-2.jpg
[1000] => 72538-44f872ce/1000/page-2.jpg
[200] => 72538-44f872ce/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 72538-44f872ce/2000/page-3.jpg
[1000] => 72538-44f872ce/1000/page-3.jpg
[200] => 72538-44f872ce/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729677782
[s3_key] => 72538-44f872ce
[pdf] => SURTPOL0117.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/72538/SURTPOL0117.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/72538/SURTPOL0117.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/72538-44f872ce/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
SURGERY TRIBUNE
The World’s Oral Surgery Newspaper • Polish Edition
Podniesienie dna zatoki szczękowej
z dostępu od strony podniebiennej
jako metoda alternatywna
– doniesienia wstępne
VOL. 3, NR 1
Radosław Jadach
Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej celem augmentacji
tkanek twardych przed planowanym leczeniem implantologicznym opisywany jest przez wielu
autorów jako prosty, przewidywalny i prawie w 100% skuteczny.
Jeżeli wziąć pod uwagę tylko cel,
jakim jest odtworzenie objętości
kości, to nie można zabrać im racji. Jeżeli jednak przyjmiemy dodatkowe kryteria do spełnienia,
którymi są zminimalizowanie:
- obrzęku tkanek policzka lub
brak obrzęku,
- prawdopodobieństwa wystąpienia krwiaka i/lub podbiegnięcia
krwawego,
- bólu pozabiegowego,
- uszkodzenia struktur anatomicznych sąsiadujących z miejscem operowanym,
- prawdopodobieństwa
przemieszczenia się augmentatu,
np. przez otwór osteotomijny
w kierunku przedsionka,
- prawdopodobieństwa zakażenia augmentatu,
- spłycenia przedsionka,
wówczas zabieg ten staje się wyrafinowaną i precyzyjną techniką chirurgiczną.
Obecnie bezwzględnie wymagana jest diagnostyka tomograficzna przed każdym takim zabiegiem.
Jednocześnie pożądaną jest ścisła
współpraca i konsultacje z laryngologami, chociażby do oceny stanu błony śluzowej nosa i drożności
anatomicznych ujść z zatok szczękowych do nosa. Przypomnijmy, że ich
drożność ma kluczowe znaczenie dla
powodzenia zabiegu i zminimalizowania prawdopodobieństwa zakażeń
bakteriami beztlenowymi.
W świetle ogromnych wymagań
pacjentów, aby spełnić powyższe
kryteria, w metodzie powszechnie
znanej (od strony przedsionkowej)
należy umiejętnie zdiagnozować
i zaplanować zabieg, ale również go
wykonać, czyli:
- wykonać cięcie odciążające
w okolicy trzonowców (np. wg
Weisbremm’a, czyli od góry
tyłu do przodu-dołu, czyli równolegle do naczyń biegnących
w błonie śluzowej i bez uszkodzania mięśnia policzkowego),
- nie uszkodzić przyczepów mięśnia unoszącego kącik ust,
- nie podcinać okostnej,
- nie wykonywać drugiego cięcia
odciążającego celem wykonania płata trapezowatego,
- nie spłycić przedsionka,
- zapobiec krwawieniu pod płatem po zaszyciu rany,
- nie uszkodzić pęczków naczyniowo-nerwowych przy zębach
sąsiednich,
- nie uszkodzić gałązek drugiej
gałęzi nerwu trójdzielnego,
- nie uszkodzić tętnic zębodołowych górnych tylnych ani policzkowej,
- starać się nie augmentować wyżej niż 1/3 wysokości od zachyłka zębodołowego do rozworu
szczękowego,
- zapobiec wystąpieniu tzw. czarnych dziur w augmentacie,
- zapobiec perforacji membrany
Schneider’a, a jeśli dojdzie do
niej lub całkowitego jej rozerwania, to mimo tego powikłania, augmentować i zakończyć
z sukcesem zabieg.
Stosowanie metod zamkniętych, np.: metody osteotomijnej,
balonikowej lub innych, jak np.
SCAkit wymaga zebrania wywia-
Tab. 1: Klasyfikacja anatomiczna – własna.
KLASA 0
1
2
3
Brak bezwzględnych
wskazań do zabiegu
elewacji dna zatoki
sposobem otwartym
Wskazania
do osteotomii vestibularnej (atrialnej)
Wskazania do osteotomii vestibularnej
oraz palatalnej
Wskazania do osteotomii palatalnej
du o przeszłości chorobowej zatok,
przyczynie utraty zębów, wykonanie badania CBCT, aby zminimalizować prawdopodobieństwo
powikłań, związanych z bliznowatymi zaciągnięciami membrany
Schneider’a, zrostami i jej zróżnicowaną grubością po przebytych
chorobach i przerwaniem jej ciągłości. Należy pamiętać również
o warunkach protetycznych, czyli
stwierdzeniu, czy faktycznie istnieje konieczność podnoszenia
dna zatoki szczękowej, czy augmentacji wertykalnej.
W świetle tego obszernego
przypomnienia autor prezentuje
doświadczenia własne w metodzie
alternatywnej do powyższych, czyli zabiegu podniesienia dna zatoki
szczękowej od strony podniebienia
twardego.
Metody
Anatomiczna klasyfikacja została stworzona na podstawie analizy
200 obrazów tomografii wolumetrycznej u pacjentów z całkowitym
bezzębiem lub z brakami skrzydłowymi. Każde z tych badań (CBCT)
obejmowało 2 zatoki szczękowe:
lewą i prawą. Jest to klasyfikacja ułatwiająca podjęcie decyzji, która z metod podnoszenia dna zatoki szczękowej będzie dla pacjenta odpowiednia
i czy pomaga w doborze metody do
przypadku.
W ciągu 31 miesięcy wykonano
39 zabiegów podniesienia dna zatoki
szczękowej od strony podniebienia
twardego. W przypadku 7 pacjentów
operowano jednocześnie 2 zatoki
szczękowej, przy czym jedną od strony podniebiennej, a drugą z dostępu
od strony przedsionkowej. Z kolei
u 2 pacjentów wykonano zabieg jednoczesnego podniesienia dna zatoki
szczękowej od strony podniebiennej
w zatoce lewej i prawej. U 14 pacjentów wykonano jednoczesny SLoP
z implantacją kości wyrostka zębodołowego.
Statystyka wg proponowanej klasyfikacji prezentuje się następująco:
- Liczba badanych CBCT: 200
- Liczba analizowanych zatok
szczękowych: 400
class 0: 4%
class 1: 44%
class 2: 49%
class 3: 3%
- Liczba pacjentów: 28 operowanych
- Liczba zatok operowanych: 35
- Mężczyźni: 15
- Kobiety: 13
- Liczba SLoP: 35
- Liczba pacjentów z jednoczesnym SloP i Sinus-Lift Atrial
Side (SLAS): 7
- Liczba jednoczesnego SLoP
z implantacją: 13
- Powikłania: 1 implant utracony
z powodu złej pozycji.
- Wiek badanych: 24-61 lat.
Na podstawie tabeli 2 należy
stwierdzić, że opisywana metoda ma
więcej zalet dla pacjenta, ale jednocześnie więcej wad dla lekarza. Tym
samym jest bardziej wymagająca.
Klasyfikację oparto na obrazie z tomografii, jaki uzyskuje się
w przekrojach czołowych (wieńcowych) lub prostopadłych do krzywej
panoramicznej ułożonej równolegle
do łuku zębowego górnego. Klasa
Tab. 3: Wskazania i przeciwwskazania.
Wskazania
Przeciwwskazania
klasa 2 i 3,
życzenie
obrzęk,
klasa 1
pacjenta,
aby
ograniczyć
życzenie, aby nie było krwiaków i aby
nie spłycić przedsionka,
brak możliwości kontroli pozabiegowej,
jednoczesna ekstrakcja, implantacja, elewacja
obszar augmentowany mniejszy niż 2
zęby,
obszar augmentowany większy niż 2 zęby
zdrowa błona śluzowa podniebienia
konieczność augmentacji od przedsionka,
stany zapalne, ropne w wywiadzie,
zły stan błony śluzowej – przetoki, wykwity,
plamy, grudki, guzki, guzy, etc.
Tab. 2: Porównanie metody klasycznej z alternatywną.
Zalety metody SLoP
Wady metody SLoP
brak obrzęku,
trudny dostęp (~),
brak podbiegnięć krwawych,
obecność tt podniebiennej (~)
mniejszy ból pozabiegowy,
brak narzędzi (~)
żywotność sąsiednich zębów zachowana,
konieczność wykonania CBCT (~)
brak możliwości crepitatio,
trudniej zaopatrzyć perforację m. Sch.
brak spłycenia przedsionka,
technika szycia (~)
możliwość wykorzystania płyty protezy
jako opatrunku uciskowego.
przetoka podniebienno-zatokowa,
możliwe krwawienie śródzabiegowe.
(~) – minus tzw. względny. Oznacza to, iż jest to trudność dla chirurga, a nie obiektywny
minus metody mogący przekładać się na realne zagrożenia powikłaniami.
[2] =>
2
Surgery Tribune Polish Edition
Praktyka
„zero” (Tab. 1) została wyróżniona
jako sytuacja kliniczna, w której brak
bezwzględnych wskazań do zabiegu
podniesienia dna zatoki szczękowej
z 2 powodów:
- sytuacja, w której istnieje wystarczająca ilość kości wyrostka
zębodołowego na wysokość,
- sytuacja, w której istnieje wskazanie do augmentacji wertykalnej celem stworzenia warunków do implantacji, ale nie ma
wciąż konieczności augmentacji w dnie zatoki szczękowej.
Kolejne klasy wyróżnia się na
podstawie grubości kostnej ściany
przedsionkowej zatoki lub podniebiennej. Jeżeli ściana przedsionkowa
jest cieńsza niż podniebienna, wówczas w domyśle łatwiejszy dostęp jest
od przedsionka, więc przypadek klasyfikuje się do klasy pierwszej.
Występują jednak sytuacje, kiedy w badaniu CBCT zauważamy
jednakowej grubości ścianę przedsionkową oraz podniebienną. Jest to
sytuacja, w której przypadek przyporządkowujemy do klasy drugiej.
W chwili, gdy ściana podniebienna jest cieńsza niż policzkowa, występuje klasa trzecia. U tego samego
pacjenta może wystąpić anatomicznie klasa pierwsza po stronie prawej
i klasa druga po stronie lewej. Różnice te związane są z takimi czynnikami, jak:
- różne czasookresy utraty zębów
po stronie lewej i prawej,
- różna budowa anatomiczna zębodołów po obu stronach,
- różnie przebiegające ekstrakcje
w/w zębów,
- różne zabiegi towarzyszące ekstrakcjom (np. zabiegi zachowania objętości zębodołu)
- wiele innych.
Zdecydowanie jednak należy
podkreślić, iż w chwili, gdy chirurg
ma jakiekolwiek wątpliwości związane z przewidywalnością zabiegu,
jego stopniem trudności lub obciążenia dla pacjenta, wówczas metodą
z wyboru pozostaje metoda od strony
przedsionkowej.
W odniesieniu do tabeli nr 2,
bardzo ważnym kryterium wyboru
metody jest nie tylko klasyfikacja
anatomiczna na podstawie wyłącznie
tomografii komputerowej, ale również wyraźnie artykułowane życzenie pacjenta, aby nie było możliwości
wystąpienia obrzęku policzka ani
podbiegnięć krwawych po zabiegu.
Wówczas, jeżeli sytuacja anatomiczna na to pozwala, należy rozważyć
metodę SLoP. Obrzęk policzka występuje bowiem nie tylko w chwili,
gdy przekracza się linię mukogingiwalną, ale również z powodu naruszenia przyczepów mięśnia policzkowego, krwawienia pod płatem po
jego zaszyciu i zamknięcia powietrza
pod płatem oraz jako reakcja na zastosowaną membranę kolagenową
celem zamknięcia okna kostnego.
Na podstawie prowadzonej
ankiety, której wyniki będą przedmiotem kolejnych artykułów, warto
zaznaczyć, iż pacjenci, u których
jednocześnie wykonano zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej z dostępu przedsionkowego i podniebiennego twierdzą, iż zabieg od strony
podniebiennej niósł ze sobą mniejszy
komfort podczas jego trwania, jednakże znacząco większy komfort pozabiegowy odczuwali oni w miejscu
SLoP niż od strony przedsionkowej.
U pacjentów z brakami skrzydłowymi lub międzyzębowymi,
u których należy wykonać okno
osteotomijne od strony przedsionkowej, istnieje realne ryzyko przerwania pęczka naczyniowo-nerwowego wnikającego do zęba mezjalnie
położonego od okna ostetomijnego.
Występują wtedy późne powikłania
pod postacią konieczności leczenia
endodontycznego takiego zęba po
upływie nawet kilku miesięcy. Pęczki naczyniowo-nerwowe biegną do
wierzchołków zębów przedtrzonowych i trzonowych w ścianie policzkowej zatoki szczękowej od góry tyłu
do dołu przodu.
Podczas stosowania metody klasycznej, za jaką uznaje się metodę
z dostępu przedsionkowego, często
wykonuje się podcięcie okostnej
celem mobilizacji płata śluzówkowo-okostnowego, aby zmobilizować płat i szczelnie zamknąć ranę.
Jak akt ten jest usprawiedliwiony
w chwili konieczności augmentacji
nie tylko dna zatoki szczękowej, ale
również horyzontalnej augmentacji wyrostka, tak całkowicie nie jest
dopuszczalnym podcinanie okostnej
w chwili konieczności tylko odbudowy wolumenu kości w dnie zatoki
szczękowej. Wykonanie SLoP, z racji
innej lokalizacji okna osteotomijnego, nigdy nie prowadzi do spłycenia
przedsionka.
Ostatni punkt w tabeli nr 2 po
stronie zalet, to możliwość wykorzystania własnej protezy pacjenta jako
opatrunku, która utrzyma nie tylko
kształt operowanego podniebienia,
ale będzie też pełniła rolę opatrunku
uciskowego i nigdy nie obetrze śluzówki policzka, co dzieje się w chwili wystąpienia obrzęku policzka, gdy
operuje się metodą klasyczną. Wówczas należy albo korygować kształt
takiej protezy, aby nie powstawały
odleżyny lub perforacje błony śluzowej i nie generowały cierpienia
pacjenta. W chwili SLoP takiego
ryzyka powikłań nie ma oraz nie ma
konieczności korygowania kształtu
płyty protezy.
Metoda SLoP jest jednak metodą
trudną technicznie. Istnieje konieczność wymuszonej pozycji u chirurga. Standardowe oświetlenie pola
uzyskane przez lampę zintegrowaną
z unitem stomatologicznym jest trudne do ustawienia, a nawet niewystarczające do oświetlenia wnętrza rany.
Wskazane jest oświetlenie alternatywne, np. czołowe. Trudność polega
też na samym zaplanowaniu zabiegu,
diagnostyce, klasyfikacji oraz preparacji płata tak, aby nie spowodować
krwawienia z tętnicy podniebiennej
lub przysiecznej, bowiem one tworzą
wzajemną anastomozę. Dlatego też
cięcie odciążające może być wykonane na granicy zasięgu w/w tętnic,
czyli na wysokości kła i pierwszego
przedtrzonowca. Bez względu na
rodzaj morfologii podniebienia (gotyckie lub płaskie), przebieg tętnicy
podniebiennej łatwo zlokalizować.
Analizując w płaszczyźnie czołowej
(wieńcowej), biegnie ona zawsze
w miejscu załamania się łuku sklepienia podniebienia. Często krwawienie
z odgałęzień tej tętnicy mylone jest
z przerwaniem ciągłości samej tętnicy. Techniki utrzymania hemostazy
w różnych sytuacjach klinicznych
przerwania tętnicy podniebiennej nie
są przedmiotem niniejszej pracy.
Standardowe łyżeczki do odwarstwienia i podnoszenia membrany
Schneider’a nie są odpowiednie i nie
są wygodne do przeprowadzenia tej
czynności od strony podniebienia
twardego. Inna krzywizna ściany podniebiennej zmusiła autora
do opracowania projektu nowych
kształtów łyżek dedykowanych do
SLoP. Brak narzędzi jest jednak minusem względnym, bowiem projekt
tych narzędzi już istnieje, teraz należy
znaleźć producenta, który je wykona.
Jednakże, obiektywnym minusem
w operowaniu od strony podniebiennej jest fakt, iż w chwili perforacji
błony śluzowej zatoki szczękowej
bardzo trudno taką perforację zaopatrzyć, natomiast w chwili całkowitego rozerwania membrany Schneider’a należy odstąpić od zabiegu
i odczekać co najmniej 3 miesiące lub
wykonać od razu okno osteotomijne
od strony przedsionkowej i wykonać
augmentację dna zatoki szczękowej
z całkowitym pokryciem augmentatu membranami kolagenowymi.
Poważnym hipotetycznym powikłaniem jest wystąpienie przetoki
podniebienno-zatokowej. W badanej
grupie nie wystąpiło takie powikłanie ani razu, jednak jest ono możliwe
i groźne, bowiem trudno taką przetokę zamknąć operacyjnie.
Przetoka ustno-zatokowa na podniebieniu twardym może wystąpić
w chwili nieumiejętnego i nieostrożnego odwarstwiania płata, spowodowania perforacji respatorem lub
skalpelem. Jeżeli dojdzie do perforacji płata na podniebieniu, to wówczas
istnieje bezwzględne przeciwwskazanie do kontynuacji zabiegu. Nie
wolno wykonać wówczas okna osteotomijnego. Można wykonać zabieg
podniesienia dna zatoki szczękowej
w krótkim czasie po nieudanej próbie, ale od strony przedsionkowej lub
po upływie przynajmniej 4 miesięcy,
ponownie od strony podniebiennej.
Opisana w powyższym akapicie
przetoka to powikłanie wczesne, ale
istnieje również groźba wystąpienia
powikłania późnego pod postacią
wspomnianej przetoki. Może stać się
tak w chwili, gdy operator wykona
okno osteotomijne, którego krawędź
dotyka linii cięcia odciążającego.
W takiej sytuacji istnieje konieczność szycia brzegów rany nad oknem
osteotomijnym, co jest bardzo groźne, bowiem może predysponować
do wystąpienia przetoki ustno-zatokowej w tym miejscu. Krwawienie
śródzabiegowe jest również możliwe
z powodu obecności tętnicy podniebiennej i jej odgałęzień, jednak
bardzo łatwo i szybko zaopatruje się
i hamuje to krwawienie.
Warto opisać szczegółowo przeciwwskazania do SLoP zebrane
w tabeli nr 3. Ponieważ opisywana
metoda jest metodą alternatywną, nie
należy jej przedkładać nad metodę
klasyczną, czyli od strony przedsionkowej. Dlatego też występowanie
klasy pierwszej jest przeciwwskazaniem do wykonania osteotomii od
strony podniebiennej.
Kolejne z przeciwwskazań to
brak możliwości kontroli pozabiegowej pacjenta, np. z powodu jego
nieobecności w kraju. Jeżeli chirurg
nie ma możliwości kontroli pozabiegowej pacjenta, wówczas powinien
stosować metody sprawdzone, a nie
alternatywne w opisywanym przypadku.
Metoda podniesienia dna zatoki
szczękowej od strony podniebiennej
nie jest polecana w chwili, gdy planuje się jednoczesną ekstrakcję, augmentację w dnie zatoki szczękowej
oraz implantację podczas tego samego zabiegu. Jeżeli planowany obszar
augmentacji jest większy niż obszar 2
brakujących zębów, wówczas należy
już rozważać odstąpienie od SLoP na
korzyść metody klasycznej. Szczególnie w przypadkach, kiedy zachyłki zatoki sięgają bardziej mezjalnie
niż korzenie zęba czwartego, czyli do
korzenia kła. Wówczas cięcie odciążające, o którym była mowa, będzie
niebezpiecznie blisko krawędzi okna
osteotomijnego. Z kolei w chwili, gdy
planujemy jednoczesną augmentację
nie tylko w dnie zatoki szczękowej,
ale również horyzontalnie kości wyrostka zębodołowego, to należy odstąpić od SLoP. Zwiększając objętość
(szerokość) wyrostka zębodołowego,
należy liczyć się z koniecznością mobilizacji płata śluzówkowo-okostnowego celem zamknięcia szczelnego
rany. W takim przypadku nie wolno
odwarstwiać płata od strony podniebiennej, tylko należy zrobić to od
strony przedsionkowej.
Jeżeli stan zatok szczękowych
jest niepewny, mamy ograniczone
możliwości diagnostyczne, z wywiadu znane nam są złamania kości
twarzy, a szczególnie ścian zatok
szczękowych, podczas badania pacjenta stwierdzamy jakiekolwiek zapalenia, zakażenia oraz infekcje wirusowe czy grzybicze górnych dróg
oddechowych, wówczas metoda
SLoP bezwzględnie nie powinna być
wykonywana. Ostatnim ważnym
przeciwwskazaniem jest obecność
wykwitów, plam, owrzodzeń, stomatopatii protetycznych oraz innych
patologii na błonie śluzowej podniebienia. Najpierw należy je wyleczyć,
a następnie można rozważać ponownie SLoP.
Podsumowanie
Metoda podniesieni dna zatoki
szczękowej od strony podniebienia
(Sinus Lift on the Palate – SloP) jest
metodą alternatywną do metody
z wyboru, czyli podniesienia dna
zatoki szczękowej od strony przedsionkowej (Sinus Lift on Atrial Side
– SLAS). Jest to metoda, do której
zakwalifikowanie pacjenta następuje
po wnikliwej analizie badania tomografii komputerowej oraz badaniu
pacjenta i zebranego wywiadu. Tak,
jak wykonanie SLAS na podstawie
zdjęcia OPG nie jest postrzegane jako
błąd, tak wykonanie SLoP bez badania tomografii komputerowej powinno być interpretowane jako większe
narażenie pacjenta na ryzyko wystąpienia powikłań.
Metoda SLoP jest dedykowana
tym chirurgom, którzy szukają rozwiązań najbliższych oczekiwaniom
swoich pacjentów, a jednocześnie
legitymują się wysokimi kwalifikacjami, tzn. potrafią skutecznie nie
tylko operować, ale również walczyć
z możliwymi powikłaniami. W innym przypadku polecana jest metoda
klasyczna SLAS, która jest wysoce
skuteczna i przewidywalna.
Ponieważ odczucia pozabiegowe pacjentów operowanych metodą
SLoP są obiecujące, a niektórzy już
cieszą się pełnymi łukami zębowymi, badanie i prace nad udoskonaleniem metody trwają nadal.
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Autor
Radosław Jadach - absolwent Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego
Akademii Medycznej we Wrocławiu. Pracował m. in. W Zakładzie Ratownictwa Medycznego AM, Katedrze Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej
i Przyzębia AM, był lekarzem w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
AM we Wrocławiu. Uzupełniające szkolenia z zakresu zarządzania tkankami miękkimi w implantologii odbył w latach 2005-2013 w prestiżowych
ośrodkach w Nowym Jorku, Berlinie, Stuttgarcie i Genui. W 2009 r. rozpoczął szkolenie na Uniwersytecie w Nowym Jorku: Linhart Continuing
Dental Education Program, Implant Continuum Education NYU & OSIS &
CEIA, które zakończył w sierpniu 2012 r. uzyskaniem certyfikatu NYU. Jest
wykładowcą i szkoleniowcem na sympozjach i konferencjach krajowych
i zagranicznych. We własnej praktyce skupia się głównie na technikach mikrochirurgii tkanek miękkich oraz rozległej chirurgii odtwórczej wyrostka
zębodołowego na potrzeby implantologii. Jako jeden z pierwszych lekarzy
w Polsce zastosował zabieg dekortykacji przedortodontycznej za pomocą
piezotomu, pierwszy stworzył klasyfikację anatomicznych wskazań do zabiegu uniesienia dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebienia
twardego. Od 2013 r. jest kontraktowym wykładowcą Akademii Chirurgii
Jamy Ustnej we Wrocławiu.
Kontakt:
E-mail: radosław.jadach@dentalsalon.pl
[3] =>
Surgery Tribune Polish Edition
Praktyka
3
Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy (nadziąślak
olbrzymiokomórkowy) – charakterystyka i opis przypadków
Damian Dudek, Edyta Reichman-Warmusz, Andrzej Gruźlewski, Anna Maria Oleksiejuk, Janusz Myrda, Marta Nowak, Mateusz Ożóg, Grażyna Dojutrek-Kłysik i Hanna Kluziak-Muszarska
Nadziąślaki (epulis) są zaliczane do niezłośliwych guzów tkanek
miękkich wyrostków zębodołowych szczęk i części zębodołowej
żuchwy. W kontekście etiologii,
która nie jest jednoznacznie określona uważa się, iż nie są one nowotworami, lecz powstają wtórnie
w wyniku przewlekłego drażnienia tkanek. Do czynników drażniących można zaliczyć m.in. nieprawidłowo wykonane wypełnienia,
stany zapalne przyzębia i ruchome
uzupełnienia protetyczne. Również w etiologii podaje się wpływ
zmian hormonalnych i immunologicznych. Termin „nadziąślak” ma
charakter kliniczny i odnosi się do
lokalizacji zmiany. Umiejscowienie dotyczy najczęściej odcinków
uzębionych, rzadziej fragmentów
wyrostków pozbawionych zębów.
Częściej chorują kobiety niż mężczyźni (1.5-2:1).1-3
Histologicznie nadziąślaki wywodzą się z tkanek przyzębia. W odniesieniu do budowy komórkowej
niektórych z nich, bardziej prawidłowym określeniem jest ziarniniak.
Wg klasyfikacji histopatologicznej
można wyróżnić 4 typy guzów:
- Ziarniniak naczyniowy (pyogenic granuloma, angiogranuloma lub epulis inflammatoria)
charakteryzuje się szybkim
rozrostem na skutek lokalnego
działania czynników drażniących i skłonnością do krwawień.
Występuje w ¾ przypadków
w obrębie szczęki, rzadko w żuchwie. Histologicznie stwierdza
się ziarninę z obecnością granulocytów obojętnochłonnych.
Odczynowy charakter odróżnia
zmianę od zapalenia dziąseł,
które jest wywoływane przez
zakażenia bakteryjne.
- Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy/nadziąślak
olbrzymiokomórkowy (peripheral giant cell granuloma –
PGCG) – guz o nieregularnej
powierzchni ze skłonnością
do owrzodzeń i krwawień.
Histologicznie stwierdza się
obecność
nierównomiernie
ułożonych
wielojądrzastych
komórek olbrzymich, które
mogą wykazywać aktywność
osteoklastyczną i prowadzić do
powierzchownej erozji tkanki
kostnej. Ponadto stwierdza się
nieliczne fibroblasty i włókna
kolagenowe.
- Nadziąślak włóknisty (peripheral ossifying fibroma) – wolnorosnąca zmiana o barwie tkanek otaczających, naśladująca
zapalenie dziąseł. W obrazie
mikroskopowym
dominuje
tkanka łączna.
- Ropień dziąsła (parulis) –
uszkodzenie jamy ustnej mające postać grudki wypełnionej
treścią ropną. Klinicznie mogą
wystąpić objawy zapalne o charakterze ostrym. W obrazie
histopatologicznym występuje
tkanka ziarninowa z dużą ilością naczyń włosowatych.5-7
Wzrost nadziąślaków ma charakter egzofityczny. Posiadają one przeważnie gładką powierzchnię oraz
szypułę, która wnika do kieszonki
dziąsłowej. Co ciekawe, ziarniniak
naczyniowy wykazuje relatywnie
dużą skłonność do krwawień pod
wpływem niewielkich urazów i może
przechodzić w postać włóknistą. Istnieje przypuszczenie, iż ziarniniak
naczyniowy i nadziąślak włóknisty
mogą być kolejnymi stadiami rozwoju tej samej zmiany o charakterze
rozrostowym.1,7 Guzy powinny być
wstępnie różnicowane histopatologicznie z nowotworami złośliwymi,
jak np.: rak płaskonabłonkowy lub
angiosarcoma. Także w diagnostyce
różnicowej należy uwzględnić tzw.
guz brunatny żuchwy w przebiegu
nadczynności przytarczyc, który
można potwierdzić wstępnie badaniem poziomu wapnia w surowicy
krwi. Nadziąślaki mogą być także
jednym z objawów zespołu Klippla-Trénaunaya-Webera.6,7
W aspekcie histologicznym należy także, co niezwykle istotne,
uwzględnić wewnątrzkostną zmianę olbrzymiokomórkową (central
giant cell lesion – CGCL). Jest to
guz o niemal identycznym obrazie histologicznym jak obwodowy
ziarniniak olbrzymiokomórkowy,
jednak może wykazywać agresyw-
Ryc. 1: Pacjentka, lat 59, z wywiadem kardiologicznym. Widoczna zmiana o nieregularnym kształcie.
kość ok. 1 mm przy użyciu frezów
z węglików spiekanych. Ranę pokryto zmobilizowanym płatem bez
napięcia i zaopatrzono szwami z polidioksanonu w rozmiarze 5-0 (Ryc.
2-4). W czasie zabiegu nie zaobserwowano zwiększonego krwawienia.
W badaniu histopatologicznym całości guza potwierdzono wstępne rozpoznanie z wycinka (Ryc. 5).
Ryc. 2: Stan po radykalnym usunięciu
zmiany wraz z zębami paradontalnymi 33 i 34, marginesem 2 mm błony
śluzowej dna jamy ustnej oraz kiretażem
kostnym na głębokość ok. 1 mm.
Ryc. 3: Guz po usunięciu.
ność kliniczną, charakteryzującą się
proliferacyjnym wzrostem o dynamicznym przebiegu powodującym
naciekanie i niszczenie kości oraz
tkanek miękkich. Przez lata uważano, iż właśnie nadziąślak/ziarniniak
olbrzymiokomórkowy stanowi zewnątrzkostny wariant CGCL, jednak
ze względu na odmienną morfogenezę nie uwzględniono obwodowego
ziarniniaka olbrzymiokomórkowego
w grupie nowotworów zębopochodnych. Olbrzymiokomórkowa zmiana
wewnątrzkostna mimo identycznej
histologii jest jednak nowotworem,
ze względu na zdolność do niszczenia tkanki kostnej i miękkiej oraz
występowanie, oprócz postaci nieagresywnej, także wariantu agresywnego, który klinicznie zachowuje
się jak klasyczny nowotwór półzłośliwy. Wzrost guza i perforacja na
zewnątrz kości do tkanek miękkich
często powodują pomyłki diagnostyczne w kierunku błędnego rozpoznania obwodowego ziarniniaka
olbrzymiokomórkowego.8
Przypadek 1
54-letnia pacjentka zgłosiła się
do poradni chirurgii stomatologicznej, skierowana z poradni lekarza
rodzinnego, celem diagnostyki i leczenia zmiany okolicy dna jamy
ustnej. W wywiadzie ustalono, iż
zmiana osiągnęła obecne wymiary przez powolny wzrost w okresie
ok. 12 miesięcy (Ryc. 1). Pacjentka nie używała protez ruchomych,
stwierdzono jednak zaawansowany
periodontitis. Ponadto, pacjentka
przebyła 6 miesięcy temu ostry zespół wieńcowy z zawałem i leczenie inwazyjne w postaci założonego
stentu powlekanego lekiem (DES
– drug elating stent). Pozostawała na
podwójnej, wtórnej terapii przeciwpłytkowej (kwas acetylosalicylowy
75 mg + klopidogrel 75 mg na dobę).
W oparciu o własne doświadczenia, utrzymano u pacjentki terapię
przeciwpłytkową.9 Pobrano w znieczuleniu miejscowym 4% artykainą
z dodatkiem noradrenainy wycinek
próbny, który utrwalono 10% formaliną. Otrzymano wynik: epulis
gigantocelullaris. Nie stwierdzono
w rtg cech lizy tkanki kostnej.
W znieczuleniu miejscowym 4%
artykainą z dodatkiem noradrenaliny
usunięto operacyjne guz wraz z zębami paradontalnymi 33 i 34 oraz
marginesem obwodowym 2 mm
zdrowej tkanki miękkiej. Ponadto,
stwierdzono nieregularną strukturę
podłoża kostnego po usunięciu na-
Po zabiegu zalecono pacjentce
stosowanie roztworu chlorheksydyny do płukania jamy ustnej i doraźnie meloxicam w dawce 15 mg/dobę.
Gojenie przebiegało bez powikłań,
nie odnotowano krwawień miejscowych. Szwy usunięto w 7. dobie po
operacji. Obserwacja 5-letnia z wizytami kontrolnymi co 6 miesięcy nie
wykazała wznowy ziarniniaka.
Przypadek 2
52-letni pacjent, ogólnie zdrowy,
skierowany do poradni chirurgii stomatologicznej z poradni ogólnostomatologicznej. Podawał pojawienie
się i powiększanie przez ok. 8 miesięcy zmiany okolicy zęba 34. Potwierdzono obecność zmiany o kształcie
elipsoidalnym, wnikającej szypułą
do kieszonki zęba 34 i położoną
dystalnie (Ryc. 6). Pobrano w znieczuleniu miejscowym 4% artykainą
z dodatkiem noradrenainy wycinek
próbny, utrwalony 10% formaliną.
Otrzymano wynik: epulis gigantoce-
Ryc. 4: Plastyka płatem bez napięcia.
dziąślaka, co mogłoby sugerować
jego potencjalną aktywność osteoklastyczną. Wobec tego wykonano
zapobiegawczo mechaniczny kiretaż
kości w otoczeniu zmiany na głębo-
Ryc. 5: Mikrofotografia struktury nadziąślaka. Widoczne nieregularnie ułożone
wielojądrzaste komórki olbrzymie.
Powiększenie 200x, barwienie hematoksyliną i eozyną.
lullaris. Także tutaj nie stwierdzono
w rtg cech lizy tkanki kostnej.
W znieczuleniu miejscowym 4%
artykainą z dodatkiem noradrenaliny usunięto operacyjne guz wraz
z zębem 34. Ponadto, uwidoczniono
niewielkie „poszarpane” fragmenty blaszki przedsionkowej i okolicy
dystalnej zębodołu 34. Wykonano
dodatkowo obwodową ostektomię
w otoczeniu guza z wykorzystaniem
narzędzi maszynowych, analogicznie jak w opisanym wcześniej przypadku. Ranę pokryto zmobilizowanym i przesuniętym dystalnie płatem
bez napięcia i zaopatrzono szwami
z polidioksanonu w rozmiarze 4-0
oraz w okolicy zęba 33 nylonem 6-0
(Ryc. 7-9). Badanie histopatologiczne
[4] =>
4
Surgery Tribune Polish Edition
Praktyka
co również jest opisywane w literaturze przedmiotu.
Ryc. 6: Pacjent, lat 51, ogólnie zdrowy. Guz wnika szypułą do kieszonki zęba 34.
całego guza potwierdziło rozpoznanie z wycinka próbnego (Ryc. 10-11).
Pacjent stosował po zabiegu płukankę doustną zawierająca chlor-
i leczniczych. Ograniczony zasięg
pozwala na ich wycięcie z niewielkim marginesem zdrowych tkanek. W zaprezentowanych przypadkach usunięcie guzów wraz
Ryc. 7: Usunięcie guza wraz z zębem 34 oraz wykonaniem mechanicznej ostektomii
w okolicy 34.
heksydynę i doraźnie ketoprofen
w dawce dobowej 400 mg. W gojeniu pooperacyjnym nie odnotowano
powikłań miejscowych ani ogólnoustrojowych. Szwy zostały usunięte
w 7. dobie po zabiegu. W 6-miesięcznej obserwacji klinicznej nie odnotowano cech wznowy guza. Pacjent
będzie poddany dalszej kontroli klinicznej w odstępach czasowych 6
miesięcy.
Dyskusja
Leczenie ziarniniaków jest powszechnie praktykowane w chirurgii jamy ustnej. Zmiany te nie
stanowią w większości przypadków trudności diagnostycznych
Ryc. 8: Usunięty guz wraz z zębem 34.
z zębami znajdującymi się w ich
zasięgu, tkanką miękką i mechanicznym kiretażem kostnym
znajduje racjonalne uzasadnienie.
Autorzy uważają, iż zabiegi operacyjne zostały wykonane optymalnie pod kątem ich radykalności.
W pierwszym przypadku obserwacja 5-letnia nie wykazała żadnych cech wznowy, w przypadku
drugim, w okresie 6 miesięcy także nie odnotowano nawrotu guza.
Podobnie wykonywane operacje
radykalne nadziąślaków są prezentowane w piśmiennictwie. Ponadto,
w niektórych przypadkach nieradykalne postępowanie chirurgiczne
może być przyczyną wznowy guza,
Ryc. 9: Plastyka płatem bez napięcia.
Szwy polidioksanon 4-0 i nylon 6-0.
Potwierdzeniem może być przypadek opisany przez Hryniewiecką
i wsp. Autorzy usunęli znacznych
rozmiarów nadziąślaka zapalnego
(ziarniniaka naczyniowego) w odcinku przednim żuchwy u 53-letniej
kobiety. Pacjentka była wcześniej
poddana zabiegowi laserowego
usunięcia zmiany. Postępowanie to
okazało się jednak niewystarczające, ponieważ doszło do masywnej wznowy guza, który osiągnął
niebagatelny rozmiar 10 x 40 mm!
Przeprowadzony zabieg obejmował
wycięcie nadziąślaka wraz z marginesem tkanek miękkich oraz
usunięcie zębów: 33, 32, 43 i 44
znajdujących się w jego świetle,
a ponadto kiretaż podłoża kostnego.
Ostateczny wynik badania histopatologicznego potwierdził rozpoznanie wstępne. Nie odnotowano cech
wznowy w okresie do 6 miesięcy.
Autorzy zwracają uwagę na konieczność wykonywania zabiegów
radykalnych, szczególnie w przypadkach występowania zmian
o znacznych rozmiarach.10
Leczenie chirurgiczne obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego z zastosowaniem
lasera diodowego zaprezentowali
Mir i wsp. 45-letnia pacjentka została poddana zabiegowi w znieczuleniu miejscowym. Usunięto
ziarniniaka z obszaru przedniego
żuchwy z wykorzystaniem promienia laserowego o szerokości 980
nm, strukturze 400 µ oraz mocy
2 W i potwierdzono w badaniu
histopatologicznym. Jakkolwiek
autorzy uważają zastosowanie lasera za wystarczająco skuteczne, to
w czasie 6-miesięcznej obserwacji,
po 3 miesiącach doszło do nawrotu
choroby. Pacjentka została poddana
reoperacji z zastosowaniem tej samej procedury.11
Interesujący przypadek występowania mnogich nadziąślaków
olbrzymiokomórkowych w obrębie dziąsła szczęki i żuchwy został
przedstawiony przez Matuszewskiego i wsp. Usunięto 2 kilkucentymetrowe zmiany u 73-letniego
chorego w znieczuleniu ogólnym
z zastosowaniem elektrokoagulacji
i klasycznych narzędzi ręcznych.
Wynik badania histopatologicznego
potwierdził obecność zarówno w zakresie szczęki, jak i żuchwy peripheral giant cell granuloma. Autorzy
zwracają uwagę na fakt, iż dzięki zastosowaniu diatermii i zmniejszeniu
zasięgu operacji nie wykonywano
plastyki płatowej dziąseł.6
Niezwykle rzadki, a przez
to niezmiernie interesujący opis
wzrostu obwodowego ziarniniaka
olbrzymiokomórkowego znajdujemy w pracy Peñarrocha-Diago
i wsp. Guz rozwinął się w obrębie
dziąsła żuchwy, pod stałym uzupełnieniem protetycznym opartym na implantach śródkostnych!
Doprowadziło to do powstania
periimplantitis wszczepów znajdujących się w kontakcie ze zmianą. Przeprowadzono radykalne
usunięcie ziarniniaka oraz jednoczasowo chirurgię regeneracyjną
ubytku kostnego i odsłoniętych
powierzchni wszczepów. Charakter histologiczny zmiany potwierdzono w standardowym badaniu.
W okresie 12 miesięcy obserwacji
nie odnotowano powikłań. Autorzy podkreślają jednocześnie, iż do
momentu publikacji w literaturze
odnotowano jedynie 11 podobnych
przypadków!12
W kontekście oceny radykalności leczenia chirurgicznego,
ciekawej analizy dokonał Motamedi i wsp. W wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym
z okresem czasowym 1-18 lat
porównano leczenie radykalne obwodowych ziarniniaków olbrzymiokomórkowych i wewnątrzkostnych
zmian
olbrzymiokomórkowych.
W leczeniu stosowano odpowiednio
kiretaż kostny i częściową resekcję
kości. Uzyskano pozytywne wyniki w leczeniu PGCG na poziomie 98.71% oraz w leczeniu CGCL
96.39%, co świadczy o dużej skuteczności takiego sposobu postępowania.13
Ryc. 10: Struktura histologiczna guza.
W obrazie dominują komórki olbrzymie.
Powiększenie 200x, barwienie hematoksyliną i eozyną.
Ryc. 11: Ta sama mikrofotografia.
W centralnej części pola widoczna
komórka olbrzymia. Powiększenie 400x,
barwienie hematoksyliną i eozyną.
Warto także zaznaczyć, iż w leczeniu olbrzymiokomórkowej zmiany wewnątrzkostnej CGCL stosuje
się bardziej radykalne metody, jak
chociażby resekcja kości objętej guzem z marginesem 5 mm, wyłyżeczkowanie zmiany z usunięciem zębów
lub zawiązków z nią kontaktujących.
Duże znaczenie mają tu jednak także
nieinwazyjne metody alternatywne.
Stosuje się śródkostne iniekcje glukokortykosteroidów, donosowe aplikacje kalcytoniny oraz interferonu-2α,
a także wykorzystuje działanie leków
o właściwościach antyangiogennych
z bardzo dobrymi wynikami.8,14-16
Ponadto, niektórzy klinicyści,
jak np. zespół Bataineh’a uznają usuwanie wewnątrzkostnych zmian olbrzymiokomórkowych z kiretażem
kości i marginesem zdrowych tkanek miękkich za optymalne w kontekście radykalizacji. U 18 chorych
w przedziale wiekowym 10-46 lat
z miejscowymi objawami zapalnymi
spowodowanymi przez guzy wykonano ich usunięcie z zastosowaniem
powyżej opisanego protokołu. Średnica usuwanych zmian wyniosła
27-100 mm. W średniej obserwacji
pooperacyjnej 3.9 lat odnotowano
1 przypadek wznowy.17
Także potwierdzeniem wspomnianego protokołu leczenia CGCL
jest doniesienie Theologie-Lygidakis i wsp. dotyczące CGCL u dzieci
do 13 r.ż. U 12 chorych wykonano
wyłuszczenie guzów z obwodową
ostektomią. W okresie 10 lat odnotowano 2 wznowy, jednak o dużo
mniejszych rozmiarach, przez co ponowne leczenie chirurgiczne mogło
być porównywalnie radykalne.18
W konkluzji powyższych rozważań i w oparciu o zaprezentowane przypadki oraz przykłady
z literatury przedmiotu można
wnioskować, iż zastosowane procedury chirurgiczne okazały się optymalne w zakresie ich radykalności.
Wprawdzie usunięto zmiany wraz
z zębami znajdującymi się w ich
kontakcie, jednak nie odnotowano
wznowy, co oszczędza pacjentom
konieczności wykonywania reoperacji. Pozostaje jednak pytanie, czy
takie postępowanie mogłoby być
tzw. złotym standardem w leczeniu
ziarniniaków olbrzymiokomórkowych. Potrzebne w tym celu byłyby
wieloośrodkowe badania kliniczne.
Także doniesienia na temat nieinwazyjnych metod leczenia wewnątrzkostnych zmian olbrzymiokomórkowych mających niemalże
identyczną budowę histologiczną
z ziarniniakami olbrzymiokomórkowymi skłaniają do postawienia
pytania, czy podawanie śródguzowe sterydów, interferonu lub leków
hamujących angiogenezę mogłoby
być tak samo skuteczne w leczeniu
PGCG. Wymagałoby to jednak wykonania szczegółowego panelu badań w tym kierunku.
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Autorzy
Damian Dudek, Andrzej Gruźlewski, Anna Maria Oleksiejuk,
Hanna
Kluziak-Muszarska,
Grażyna Dojutrek-Kłysik
Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Poradnia Chirurgii
Stomatologicznej Regionalnego
Centrum Stomatologii, Toruń,
ul. Konstytucji 3-go Maja 42.
Koordynator:
dr n. med. Jerzy Jakubiak
Damian Dudek
NZOZ „Artmedica” Poradnia
Chirurgii Stomatologicznej,
Toruń, ul. Szosa Chełmińska 166
Damian Dudek, Edyta Reichman-Warmusz, Janusz Myrda,
Marta Nowak, Mateusz Ożóg
Katedra Histologii i Embriologii,
Śląski Uniwersytet Medyczny,
Zabrze-Rokitnica, ul. Jordana 19.
Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Romuald Wojnicz
)
[page_count] => 4
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 4
[format] => PDF
[width] => 842
[height] => 1191
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![Surgery Tribune Poland No. 1, 2017]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metoda alternatywna – doniesienia wstępne
[page] => 1
)
[1] => Array
(
[title] => Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy (nadziąślak olbrzymiokomórkowy) – charakterystyka i opis przypadków
[page] => 3
)
)
[toc_html] =>
Table of contents
[toc_titles] => Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metoda alternatywna – doniesienia wstępne
/ Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy (nadziąślak olbrzymiokomórkowy) – charakterystyka i opis przypadków
[cached] => true
)