Prévention Tribune France No. 1, 2021

Le brossage des dents fait-il partie du comportement habituel ? Signaux, contexte, facteurs de motivation et histoires de patients / Prise en charge professionnelle des implants

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Le brossage des dents fait-il partie du comportement habituel ? Signaux, contexte, facteurs de motivation et histoires de patients
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Prise en charge professionnelle des implants
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PRÉVENTION TRIBUNE
The World’s Prevention Newspaper · Édition Française

JUIN/JUILLET 2021 | VOL. 13, NO. 6+7

www.dental-tribune.fr

Le brossage des dents fait-il partie du
comportement habituel ? Signaux, contexte,
facteurs de motivation et histoires de patients
Heather Raison,1 Rhiannon Corcoran2 and Rebecca V. Harris3
Santé publique dentaire, institut de la santé publique, université de Liverpool, Liverpool, Royaume-Uni. 2 Psychologie et santé mentale publique, institut de la santé publique, université de Liverpool,
Liverpool, Royaume-Uni. 3 Santé publique dentaire, institut de la santé publique, université de Liverpool, Liverpool, Royaume-Uni.

1

1 | Introduction
Le brossage régulier des dents avec un
dentifrice ﬂuoré a prouvé à maintes reprises
son importance, dans la prévention de la carie dentaire et le maintien d’une bonne santé parodontale.1–5 Il élimine simultanément
le bioﬁlm nocif et libère dans le milieu buccal des ions ﬂuorure, qui contribuent à réduire la déminéralisation après la consommation de sucre.6, 7 Bien que le comportement lié au brossage des dents soit considéré comme un comportement relativement
normal et peu coûteux, de nombreuses personnes s’y adonnent moins souvent que ce
qui est recommandé, et cette négligence est
associée à des problèmes de santé buccodentaire.8, 9
Les interventions réalisées autrefois pour
tenter d’améliorer le comportement lié au
brossage des dents, visaient principalement
les facteurs favorisant un changement comportemental, tels que la motivation (par
exemple, une entrevue motivationnelle), la
capacité (par exemple, des interventions visant à améliorer l’auto-efﬁcacité) et la facilité (par exemple la fourniture de brosses à
dents, de dentifrices). Ces démarches étaient
nécessaires pour mieux comprendre les
comportements. Mais jusqu’à présent, on a
accordé relativement peu d’attention à la
manière dont les interventions sur le brossage des dents prennent en considération le
maintien du comportement,10–12. Ni à la façon dont leurs effets se dissipent avec le
temps.13, 14
L’aspect du maintien du comportement
dans les interventions visant un changement comportemental est davantage pris
en compte dans la théorie de l’acquisition
d’habitudes. On déﬁnit les habitudes
comme des réponses comportementales
automatiques déclenchées par des signaux
particuliers qui affectent un individu (stimuli).15, 16 Les signaux peuvent être liés au
temps (déclenchant un comportement à un
certain moment de la journée), à l’activité
(déclenchant un comportement à la ﬁn
d’une activité prédéﬁnie) ou à un événement (déclenchant le comportement en raison d’un élément présent dans l’environnement).17, 18 Les habitudes sont établies par
la répétition constante d’un comportement
après la rencontre d’un signal dans un
contexte stable. Avec le temps, la rencontre
du signal prend automatiquement la forme
« d’un stimulus déclencheur d’une réaction
impulsive dont l’origine est un comportement appris associant stimulus et réponse ».16 L’automaticité, qui est le déclenchement et/ou l’exécution automatique
d’un comportement après la rencontre d’un
signal, est dès lors « le principe actif » ou le
trait caractérisque d’une habitude. Elle comporte quatre composantes fondamentales :
(a) absence de réﬂexion ; (b) absence de

prise de conscience ; (c) absence d’effort
mental et (d) absence de contrôle conscient.19
On pense que c’est la nature automatique
des habitudes qui détermine le maintien du
comportement sur le long terme.
Bien que le mot « habitude » soit souvent
utilisé pour décrire des comportements réitérés, persistants et coutumiers, il existe
une certaine confusion dans la façon dont
ce mot est utilisé, même dans la documentation relative à la psychologie.15 Cette
confusion se reﬂète dans la littérature den-

taire où les routines de brossage des dents
ont été étudiées par rapport à la fréquence
et aux actes ordinaires, mais pas nécessairement par rapport aux associations mentales entre contexte et comportement, ou
aux réactions impulsives qui sont suscitées
par des processus subconscients ou automatiques. Selon un article de synthèse
publié par Gardner,15 les habitudes sont déﬁnies comme un « processus par lequel un
stimulus déclenche une réaction impulsive,
dont l’origine est un comportement appris

Participant

Sexe

Origine ethnique

Activité

Indice de
privations
multiples (IMD)
Quintile*

Fréquence du
brossage des
dents (par jour)

Paiement du
traitement
dentaire

P1

Femme

77

Blanche

Agent de protection de
l’enfance en retraite

5e

1/2

Oui

P2

Homme

26

Blanche

Ouvrier en usine

3e

2

Oui

P3

Femme

23

Blanche

Rédactrice

5e

2

Oui

P4

Homme

68

Blanche

Menuisier en retraite

2e

1/2

Exemption

P5

Homme

50

Blanche

Conseiller juridique

2e

2

Oui

P6

Homme

50

Métis

Travailleur manuel

3e

3

Oui

P7

Homme

60

Blanche

Travailleur manuel

5e

1

Oui

P8

Homme

29

Blanche

Employé dans une
société de financement

4e

2

Oui

P9

Femme

28

Blanche

Assistante sociale

5e

2

Exemption

P10

Homme

36

Blanche

Support technique

5e

2

Oui

P11

Femme

37

Blanche

Enseignante

3e

2

Exemption

e

2

Exemption

associant stimulus et réponse », et l’automaticité est donc un trait caractéristique fondamental, dans les études visant à établir un
lien entre les routines et la théorie des habitudes qui les sous-tend. La littérature commence à considérer le comportement lié
au brossage des dents comme une « habitude », bien que ceci demeure un raisonnement théorique associé à une recherche empirique limitée.20, 21 Aunger (2007) a notamment décrit le brossage des dents comme
un geste devenu routinier, effectué dans le

P12

Femme

20

Blanche

Employée dans une
baraque à frites

5

P13

Femme

28

Blanche

Enseignante auxiliaire

5e

2

Exemption

P14

Homme

47

Blanche

Professionnel

4e

1

Oui

e

P15

Femme

24

Blanche

Sans emploi

4

1

Exemption

P16

Femme

23

Blanche

Employée à First Bus
Depot

5e

2

Oui

P17

Homme

31

Asiatique

Ouvrier en usine

4e

3

Oui

P18

Homme

28

Blanche

Sans emploi

3e

2

Exemption

P19

Homme

21

Blanche

Sans emploi

5e

1

Exemption

P20

Homme

58

Blanche

Aide-soignant

5e

2

Exemption

e

P21

Homme

83

Blanche

Retraité

5

1

Exemption

P22

Femme

30

Asiatique

Travaille dans le soutien
médiatique

5e

2

Oui

P23

Femme

35

Blanche

Aide-soignante

4e

2

Oui

e

P24

Femme

59

Blanche

Sans emploi

3

2

Exemption

P25

Homme

37

Blanche

Travailleur bénévole

4e

2

Oui

P26

Homme

25

Blanche

Électricien

3e

2

Oui

P27

Homme

19

Blanche

Étudiant

5e

2

Oui

e

2

Oui

2

Oui

P28

Femme

27

Blanche

Employée dans une
garderie d’enfants

5

P29

Femme

67

Blanche

Retraitée

3e

Tableau 1 : caractéristiques des participants.
** Quintile basé sur le code postal de l’adresse du domicile.
** Selon les réglementations du NHS, certaines catégories telles que les femmes enceintes, les personnes sans emploi et à faibles revenus sont exemptes d’une contribution ﬁnancière au traitement.

[2] =>

14

cadre d’un enchaînement d’actes si ordinaires et répétitifs que le comportement dépend largement du subconscient.22 Il évoque
l’existence de scénarios dans les routines
des individus, et leur fragmentation en
sous-scénarios où le comportement suit un
schéma à tel point standardisé que ces actes
se font sans faire appel à la mémoire de travail (mémoire à court terme), et favorisent
donc une économie cognitive. Toutefois, ce
raisonnement ne semble pas recevoir l’appui du peu de recherche empirique déjà accomplie sur les routines de brossage des
dents chez les adultes, la recherche ayant
démontré que les individus dont les routines sont moins régulières et plus souples
se brossent les dents plus fréquemment.23
Par ailleurs, une étude récente a évalué pour
la première fois les habitudes et routines de
brossage des dents chez les enfants, par une
mesure de la force de l’habitude. Cette étude
a démontré, après vériﬁcation d’autres facteurs, que chaque augmentation du score
du SRHI (Self-report habit index) était associée à une réduction de 21 % du brossage oublié le soir.24 L’adoption d’une routine quotidienne plus stable a été associée à un renforcement des habitudes de brossage tant le
matin que le soir.24 Dans le mesure où le
comportement lié au brossage des dents
chez les enfants est étroitement lié au processus de socialisation et à l’inﬂuence maternelle,25, 26 il est nécessaire de réaliser davantage d’études sur celui des adultes. Par
conséquent, la présente étude a porté sur
l’évaluation de la nature du comportement
lié au brossage des dents chez les adultes, en
particulier les facteurs suscitant son instigation (la décision d’y procéder) et l’exécution
(accomplissement de l’acte) le matin et le
soir, et également sur l’évaluation du caractère automatique ou cognitif du processus
(une fois établi).

2 | Méthode
2.1 | Collecte des données
Une approche descriptive qualitative a
été adoptée pour explorer la nature du comportement lié au brossage des dents chez les
adultes. L’approbation éthique a été obtenue auprès du comité d’éthique de la recherche du National health service (NHS)
(15/EE/0053), et les approbations du NHS
concernant la gestion de la recherche ont
été reçues avant le début de l’étude. Les patients ont été contactés à l’occasion d’une visite aux soins dentaires d’urgence et ont été
reçus dans un endroit de leur choix pour
des entrevues semi-structurées, y compris
la possibilité de les mener chez eux, dans un
café ou au centre dentaire des urgences.
Tous les participants ont cependant souhaité que les entrevues aient lieu au centre
avant leur visite (ou après dans certains cas).
Le consentement éclairé a été obtenu chez
tous les participants.
Vingt-neuf entrevues semi-structurées,
d’une durée maximale de 30 minutes, ont
été menées par un seul chercheur (HR) qui
s’est appuyé sur un guide thématique. Ce
guide portait sur l’expérience dentaire des
personnes, les signaux (stimuli), une description détaillée des routines quotidiennes, dont le brossage des dents (matin
et soir), et les facteurs de motivation (motivation pour réitérer les gestes) associés au
brossage des dents (Annexe 1 en ligne). Le
guide était modulable pour permettre la
formulation de questions sur les données
émergentes. De plus, après les premières entrevues, toute l’équipe de recherche (y compris des superviseurs expérimentés) a examiné les transcriptions de chacune d’elles,
aﬁn de déterminer les points qui auraient
nécessité un sondage plus approfondi ou

RECHERCHE

une modiﬁcation de la formulation des
questions. Toutes les entrevues ont été enregistrées, puis transcrites aux ﬁns de l’analyse. Les transcriptions des patients ont été
anonymisées au moyen des codes P1–P29.
Des notes d’observation ont en outre été
prises durant et après les entrevues, pour
servir de mémos et inscrire des données
supplémentaires et les réﬂexions de l’interrogateur. La réﬂexivité est également un
élément important pour assurer le contrôle
de la qualité.27 Étant donné que le chercheur
qui a mené les entrevues et l’analyse des
données possédait une formation dentaire
et connaissait la théorie de l’acquisition
d’habitudes, ses compétences auraient pu
inﬂuencer les perceptions et les appréciations des thèmes émergents. L’interrogateur
avait suivi un cours sur les techniques d’entrevue et a été encadré par deux superviseurs (l’un possédant une formation dentaire et l’autre pas) qui ont donné leur avis
sur la technique d’entrevue et la nouvelle
analyse. Il était donc nécessaire que l’analyse comporte une réﬂexion critique
constante de la part du chercheur et le point
de vue de toute une équipe de recherche sur
le comportement lié au brossage des dents,
les valeurs et les routines individuelles, et
la manière dont ces éléments pouvaient
inﬂuencer les connaissances acquises en
« coproduction » (c’est-à-dire entre les chercheurs et les participants).
2.2 | Échantillon et recrutement
À la base, les participants ont été sélectionnés par échantillonnage dirigé, aﬁn
d’obtenir un panachage d’âges, de statuts
socio-économiques (SSE) et de fréquences
de brossage des dents quotidien (voir le
Tableau 1 ). Le SES des participants a été déterminé en convertissant leur code postal
personnel en quintiles de l’indice de privations multiples (IMD) — le cinquième quintile étant le groupe le plus démuni. De plus,
les activités des participants ont également
été enregistrées sous forme de SSE. Dans le
cadre d’une recherche qualitative, le principe sous-tendant l’échantillonnage dirigé,
est de permettre la sélection et l’inclusion
de cas « riches en informations » dans
l’étude.28, 29 Un échantillon composé de SSE
variés était essentiel, car l’acquisition de
comportements habituels par des routines
peut être plus difﬁcile dans les groupes de
faible niveau socio-économique, en raison
de la nature plus « éprouvante » de leur expérience de la vie.30 De même, diverses fréquences de brossage des dents étaient aussi
nécessaires, pour aider à déterminer les habitudes de brossage à différents moments
de la journée. Il était donc important de
comprendre l’expérience vécue par une diversité de groupes, pour parvenir à une
compréhension profonde du phénomène
sous cet angle. Toutefois, lorsque le comportement lié au brossage des dents s’est
avéré différent entre le matin et le soir, la
méthode d’échantillonnage a été adaptée
pour inclure une dimension d’échantillonnage théorique, qui nous garantirait un
nombre sufﬁsant de types de routines accomplies le matin et le soir, et nous apporterait une compréhension encore plus profonde. L’échantillonnage théorique a fait
suite à l’analyse des données émergentes
obtenues des entretiens exploratoires initiaux, dont les résultats ont permis un travail de terrain qui visait à identiﬁer davantage de cas permettant une conﬁrmation
ou une inﬁrmation des données initiales
(patients).28 Le recrutement a pris ﬁn
lorsque la saturation des données a été atteinte, et plus aucun autre cas n’a été ajouté
à l’analyse.

Prévention Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2021

Un centre dentaire du NHS fournissant
des soins bucco-dentaires urgents dans une
région démunie du nord-ouest de l’Angleterre, a été choisi comme site de recrutement, car les patients qui s’y présentent
sont de tout SSE, bas et haut. Grâce à un matériel de promotion de l’étude (notamment
des afﬁches et des brochures d’information
sur les entrevues, distribuées dans des
zones adéquates, telles que l’accueil du service dentaire et la salle d’attente), les gens
ont eu la possibilité de décider eux-mêmes
s’ils souhaitaient ou pas participer. Le chercheur (HR) a examiné des informations sur
la participation avec les participants potentiels et répondu à leurs questions. Le recrutement, le consentement et les entrevues
ont eu lieu le même jour que l’étude proprement dite.

2.3 | Analyse des données
Notre recherche a utilisé des approches
tant déductives qu’inductives, interconnectées.31–33 La recherche a été menée sous
forme de raisonnement déductif basé sur
des composantes clés de la théorie des habitudes, telles que le comportement inconscient, et l’importance de contextes/signaux stables pour une approche théorique
utile, aﬁn de faciliter l’exploration du phénomène de brossage des dents. En recourant au raisonnement déductif, nous avons
cherché à explorer comment la théorie des
habitudes pouvait être exprimée à travers
une diversité de contextes et de routines
des individus, tels que le travail par roulement, tout en ménageant une ouverture à la
conclusion d’une non-conﬁrmation de la
théorie par les données. Autrement dit, au
ﬁl de la recherche, nous suivions progressivement une voie inductive en gardant un
esprit ouvert aux pistes des données et des
points de vue des participants.33 Au fur et à
mesure que les thèmes émergeaient, nous
retournions au processus déductif, pour
trouver des cas nous permettant de vériﬁer
et d’élucider ce qui avait semblé ressortir
jusqu’à la saturation des données. Une analyse du cadre a été utilisée pour analyser les
données.34 NVIVO a été utilisé pour organiser les données en thèmes généraux préalablement développés à partir de la documentation théorique sur la théorie des comportements habituels, tels que les « signaux »
et les « facteurs de motivation ». La collecte
des données et l’analyse se sont déroulées
simultanément, de sorte que le chercheur
pouvait procéder à un développement itératif et peauﬁner l’ensemble initial de codes
(les codes et les catégories étant développés
ou conﬁrmés à partir des données plutôt
qu’à partir des catégories théoriques initialement proposées). Les thèmes émergents
ont été intégrés dans des entrevues subséquentes ; les données sur les entrevues supplémentaires n’ont as été ajoutées à l’analyse.
Pour renforcer la ﬁabilité de la recherche,
une piste de vériﬁcation des décisions de la
recherche et de la façon dont les données
ont été collectées, enregistrées et analysées,
a été maintenue pour permettre le recoupement et la corroboration. Le codage ligne
par ligne d’une sélection de transcriptions a
été effectué pas toute l’équipe analytique,
regroupant une personne étrangère au domaine dentaire, aﬁn d’assurer un consensus
de codage et la compréhension des données, et les interprétations ont été soumises
à un débrieﬁng entre pairs, dans le cadre de
présentations des résultats à des collègues
neutres.35 Les participants ont été identiﬁés
par des codes allant de P1 à P29 pour préserver l’anonymat. Dans les dialogues, Int = interrogateur et P = participant.

3 | Résultats
Vingt-neuf participants ont été interrogés. Le brossage des dents matinal était le
comportement le plus fréquemment mentionné. Seulement deux participants ont
déclaré ne pas se brosser les dents (régulièrement ou irrégulièrement) à ce moment-là
(P7 et P15).
La section suivante sur les résultats décrit
les cinq thèmes qui ont émergé ; le langage
utilisait des signaux reﬂétant que les participants ressentent le brossage des dents
comme une habitude ; la séquence des événements entourant les routines de brossage
des dents passe avant les contextes temporels et environnementaux ; le brossage des
dents est déclenché par des stimuli intégrés
dans les actes routiniers ; les facteurs de
motivation du brossage des dents varient
entre personnes et d’un moment à l’autre
de la journée ; et les routines de brossage
des dents sont perturbées et rétablies au
cours de la vie. Les thèmes sont exposés
tour à tour avec des exemples correspondants.
3.1 | Le langage utilisait des signaux
reﬂétant que les participants ressentent le
brossage des dents comme une habitude
Spontanément, de nombreux participants ont décrit le brossage des dents
comme une « habitude ».
« ...J’ai... hum... J’ai pris l’habitude de me
brosser les dents le matin... » (P2, homme).
« C’est une habitude et si vous brisez cette
habitude... Alors on ne veut pas briser cette
habitude... » (P9, femme).
Alors que le guide thématique portait sur
des questions ouvertes concernant la description des routines de brossage des dents,
où elles se situaient par rapport aux autres
activités quotidiennes, et demandant aux
participants d’expliquer ce qui les poussait
à se brosser les dents, ainsi que les circonstances où ils avaient oublié de le faire
et leurs sentiments à ces moments-là (Annexe 1), les mots utilisés dans les histoires
des patients reﬂétaient les quatre caractéristiques de l’automaticité du comportement
lié au brossage des dents, même si le chercheur n’avait pas spéciﬁquement cherché à
obtenir des informations sur ce sujet.
(i) absence de réﬂexion
« Non, ce n’est pas comme... euh... oui, je
pense que je vais me brosser les dents maintenant, vous savez, c’est simplement
quelque chose qui se passe... » (P23, femme).
(i) absence de prise de conscience
« ... vous savez, parfois je ne me rends
même pas compte que j’ai commencé à me
brosser les dents. » (P28, femme).
(i) absence d’effort mental
« Int : Bon, et puis vous arrêtez de regarder la télévision et allez…
P : Non je ne réﬂéchis pas en me disant
oh, il faut que je me brosse les dents. »
(P18, femme).
(i) absence de contrôle conscient
« Int : Bon. Et vous avez un pense-bête
pour vous rappeler de le faire ou... ?
P : Non, je le fais, c’est tout. » (P1, femme).
3.2 | La séquence des événements entourant les routines de brossage des dents
passe avant les contextes temporels et
environnementaux
Une distinction entre le comportement
lié au brossage des dents le matin et le soir
était manifeste. Le brossage matinal a été
systématiquement décrit par les participants comme un acte fortement intégré

[3] =>

Prévention Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2021

dans leurs routines d’hygiène quotidienne,
telles que la douche ou le lavage du visage.
Ceci restait vrai même sous des contraintes
temporelles, telles que le « besoin d’heures
de sommeil ».
« ... Je me brosse toujours les dents même
si je me suis levé trop tard... Je ne me sens
pas bien si je ne le fais pas. » (P26, homme).
Curieusement, lors d’activités nocturnes
(comme dans le cas d’un travail de nuit),
l’association entre la douche et le brossage
des dents avant de partir pour le travail était
toujours présente.
« Exact et c’est la même chose tous les
jours. Je me lève, je vais à la salle de bain, je
prends une douche...euh... je me brosse les
dents, je descends, je me change... » (P18,
homme).
Les caractéristiques du comportement
habituel ont été également retrouvées dans
les transcriptions des participants qui indiquaient une prédominance de la séquence
des événements sur l’environnement où ils
se déroulaient. Par exemple, le brossage des
dents habituel le matin et le soir ne semblait
pas affecté lors d’un voyage de travail ou le
départ pour un autre pays où les routines
individuelles persistaient.
« Ouais, si je travaille ailleurs et si je séjourne dans un hôtel, cela reste la même
routine, c’est certain. » (P8, homme).
« Int : Et vous avez toujours fait cela ainsi
(le brossage des dents après la douche) ?
P : oui, oui, toujours.
Int : Même dans un autre pays ? P : oui,
oui. » (P2, homme).
3.3 | Le brossage des dents est déclenché
par des stimuli intégrés dans les routines
Lorsque les participants décrivaient leurs
routines quotidiennes, ils renvoyaient aux
stimuli spéciﬁques qui suscitaient les habitudes de brossage des dents le matin et le
soir, ce qui était évocateur de l’importance
des signaux déclencheurs du comportement habituel.16 Il s’est avéré que le brossage
des dents matinal était principalement déclenché en réponse à des signaux extérieurs
liés à un événement ou une activité.
« ...Oui, parce que s’ils sont là (dans la salle
de bain), ma brosse à dents et mon dentifrice sont là. Alors je les prends et je le fais
(brossage des dents)... » (P12, femme).
« Oui, oui... Je me lève, puis je vais me laver et me brosser les dents, ... euh... je me
coiffe, je descends, je sors les animaux, ...
euh... je bois un café, je prends le petitdéjeuner, et puis je pars au travail, je prends
le bus. » (P17, homme).
Pour le brossage des dents le soir, divers
signaux tant extérieurs qu’intérieurs
étaient impliqués. Les signaux intérieurs ou
émotions fortes (envies) ont été déﬁnis
comme des déclencheurs du comportement lié au brossage des dents, parfois
même au point d’empêcher une personne
de dormir jusqu’à l’avoir accompli. Ces envies sont caractéristiques d’un comportement qui est automatiquement déclenché.36
« Comme j’ai dit, je sens pour moi qu’il
est tout à fait naturel de le faire le matin...
cela ne l’était pas le soir, mais cela commence à faire partie de ma routine du soir,
et je ne me sens pas à l’aise... Je me couche et
je ne serai pas à l’aise... Vous savez, si je ne le
fais pas, je ne me sens simplement pas
bien... C’est stupide... Vous savez, cela n’a rien
de dramatique, c’est juste la façon absurde
de mon cerveau de me dire que je dois me
brosser les dents, vous voyez. » (P4, homme).
Le comportement lié au brossage des
dents le soir était aussi déclenché par des signaux extérieurs. Par exemple, le démaquillage était un signal extérieur courant, lié à
l’activité, qui suscitait le brossage des dents.

RECHERCHE

« Alors oui, je le fais, que j’en ai besoin ou
pas, et donc je me démaquille, je me brosse
les dents, je me change... » (P22, femme).
3.4 | Les facteurs de motivation du brossage
des dents varient entre personnes et d’un
moment à l’autre de la journée
On a observé que les facteurs de motivation du brossage des dents variaient entre
les participants, avec un comportement différent entre le matin et le soir. Les facteurs
de motivation du brossage des dents le soir
sont apparus plus idiosyncrasiques que
ceux du matin. Deux facteurs de motivation
importants ont été inclus a) l’esthétique
perçue et b) le nettoyage.
3.4.1 | Esthétique perçue
Un facteur de motivation courant le matin était la perception de l’avantage esthétique du brossage dents, qui augmentait
l’acceptabilité sociale. Les participants ont
déclaré qu’ils voulaient être présentables
aux autres dès le début de la journée.
« J’essaye, car quand on commence à travailler, la première chose que les personnes
regardent est l’aspect de votre peau, de vos
dents et de trucs comme cela. Surtout lorsqu’on interagit avec les gens, on doit s’occuper de tout cela. » (P11, femme).
3.4.2 | Nettoyage
Un facteur de motivation important, surtout rapporté par les participants de faible
niveau de SSE, était l’effet de nettoyage du
brossage. Les participants se sentaient motivés pour enlever les contaminants diurnes
(par exemple, laissés par les cigarettes et
une mauvaise alimentation) et rafraîchir
leur bouche pour la remettre en bon état.
« Bon, j’adore la sensation d’avoir une
bouche propre après une longue journée où
j’ai mangé toute ma malbouffe, et que ce soit
juste agréable de sentir ou de goûter, j’aime
le goût sachant que c’est frais. » (P16, femme).
Le facteur de motivation « nettoyage » a
été décrit comme un nettoyage physique,
mais aussi psychologique. Le « nettoyage »
de la bouche après une dure journée de travail manuel était parfois un facteur de motivation pour se brosser les dents une troisième fois pendant le jour (à la maison après
être rentré du travail). Chose intéressante, ce
comportement supplémentaire lié au brossage des dents était toujours fortement corrélé au nettoyage corporel et déclenché par
la prise d’une douche ou d’un bain.
« Juste pour être propre et savoir que la
journée est sortie de ma bouche. » (P14,
homme).
3.5 | Les routines de brossage des dents sont
perturbées et rétablies au cours de la vie
Seuls quelques rares participants ont signalé qu’ils avaient adopté et maintenu
l’habitude du brossage des dents deux fois
par jour sans interruption, depuis l’enfance
et tout au long de l’âge adulte. Au contraire,
la plupart des personnes interrogées ont
rapporté des perturbations de leur comportement lié au brossage des dents à l’occasion
de moments difﬁciles de leur vie, ou à l’occasion d’expériences de leur vie adulte qui
avaient remis en question l’importance (et
leur motivation) accordée au brossage deux
fois par jour.
« Et alors, quand ma dent de devant est
tombée, et aussi la latérale, j’ai songé à
consulter le dentiste et j’ai évidemment
pensé que s’il travaillait avec moi, je devais
aussi travailler avec lui (commencer le brossage deux fois par jour)... » (P13, femme).
Tandis qu’un changement de la fréquence
du brossage des dents était souvent lié à
ces moments difﬁciles, au point que le com-

portement demandait un contrôle volontaire, il est apparu qu’au ﬁl du temps, le
comportement devenait automatique. Pour
les participants, les événements ou les moments difﬁciles comprenaient la survenue
de caries antérieures visibles (alors que les
caries postérieures ne suscitaient aucun

changement comportemental), la survenue
d’une douleur dentaire, l’extraction dentaire
et la prise de conscience de l’importance de
la conservation prolongée des dents.
« Avec l’état de mes dents tel qu’il était et
le déclenchement des sonnettes d’alarme,
à presque 30 ans maintenant, je dois comAD

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[4] =>

16

mencer à mieux prendre soin de mes
dents. » (P9, femme).
« Je crois que j’ai commencé lors de mon
premier mal de dents, parce que j’ai eu réellement mal. J’ai pensé que si je commençais
à me brosser les dents, cela aiderait, et aussi
pour mes autres dents, car c’est horrible, ce
n’est pas agréable à vivre, et donc j’ai commencé à me brosser les dents. » (P25,
homme).
« ... Avoir des problèmes aussi sérieux que
celui-là (douleur dentaire), cela vous pousse
à vous occuper de vos..(dents). » (P3, femme).

4 | Discussion
La présente étude contribue à améliorer
notre compréhension des comportements
liés au brossage des dents le matin et le soir,
et cette compréhension permettra de concevoir des interventions efﬁcaces visant à établir le brossage des dents deux fois par jour.
En résumé, le comportement lié au brossage
des dents chez les adultes semble être automatiquement présent chez les personnes
qui se brossent les dents régulièrement. En
effet, le comportement lié au brossage des
dents (surtout le matin) est fortement intégré dans les séquences habituelles quotidiennes personnelles, et déclenché par divers stimuli intenses. L’observation selon laquelle le brossage des dents est un comportement automatique intégré dans les
routines, est conforme à la théorie proposée
initialement par Aunger.22
Le brossage des dents le soir s’est avéré relativement moins habituel, peut-être en raison d’un manque de routine bien établie,
menant à un brossage inconstant avant le
coucher. Ceci reﬂète une étude menée récemment sur le brossage des dents chez les
enfants, où l’absence de routines le soir était
associée à de mauvais comportements liés
au brossage.25 Par conséquent, les futures interventions devraient se concentrer sur
l’établissement d’une routine du soir stable
avant le coucher, et inclure le brossage des
dents dans cette séquence d’événements. En
variante, le brossage des dents pourrait être
associé à un comportement déjà bien établi
le soir. Par exemple, la ﬁn du repas du soir
pourrait être considérée comme un signal
extérieur approprié au brossage des dents,
et le brossage habituel établi à la ﬁn du
repas. Cette approche exige de la prudence
et une future étude, pour s’assurer que l’efﬁcacité du brossage n’est pas affectée par
d’autres activités, telles que le grignotage ou
la consommation de boissons contenant
des produits cariogènes après le brossage.
Les facteurs de motivation pour la réitération du comportement sont importants
dans l’établissement des habitudes,37 bien
que ceux-ci puissent diminuer au ﬁl du
temps sans affecter le comportement habituel, puisque l’acte (par exemple, le brossage) est ﬁnalement déclenché automatiquement par des signaux inconscients.38
Cette étude suggère que les composantes de
la motivation des futures interventions devraient inclure une raison personnalisée, et
pas nécessairement scientiﬁque, au brossage des dents. Cet aspect peut être particulièrement utile dans le cadre du développement d’interventions sur le brossage des
dents, dans les groupes de faible niveau de
SSE. Des exemples peuvent être un nettoyage psychologique et physique des
charges de la journée. Il existe des éléments
probants, sans rapport avec le domaine dentaire, montrant que le rinçage de la bouche
apporte des avantages psychologiques aux
personnes, car il est aussi efﬁcace qu’une activité de nettoyage mentale.39, 40 Ceci peut
fournir un moyen potentiellement idéal
d’encourager le brossage des dents dans les

RECHERCHE

sous-populations qui accordent peu de valeur à la santé bucco-dentaire. Cette étude
est la première recherche sur le comportement lié à la santé bucco-dentaire chez les
adultes, et elle peut avoir un impact important sur les approches interventionnelles.
Bien qu’il existe de nombreuses preuves
de l’importance du brossage des dents dans
l’enfance pour motiver et maintenir le comportement dans la vie adulte,41 nos données
n’ont pas fait ressortir cet aspect. L’une des
raisons est peut-être la nature sélective
de notre échantillon — ou l’existence d’un
signal prédominant de déclenchement du
comportement lié au brossage des dents
chez les enfants, qui prend la forme d’incitations parentales (rappels), plutôt qu’un signal intense propre à l’enfant. Après la disparition du rappel parental (signal), le comportement habituel lié au brossage des
dents n’est plus déclenché et mène à l’arrêt
de ce comportement dans la vie adulte. Ce
raisonnement est à l’appui des faits ressortis d’une intervention en milieu scolaire, selon laquelle la disparition du signal extérieur (c’est-à-dire l’arrêt de la fourniture de
brosses à dents ou de dentifrice après la ﬁn
de la période scolaire) conduit à une réduction du comportement lié au brossage.42
Il est donc important que les futures interventions qui établissent le comportement habituel lié au brossage des dents, se
fondent sur l’identiﬁcation et la considération de signaux intenses individualisés
pour déclencher l’acte. Chez certains
adultes, le rétablissement du comportement lié au brossage des dents deux fois par
jour requiert un moment critique pour
qu’ils agissent. Ces événements remettent
en question leur point de vue sur leurs pratiques d’hygiène bucco-dentaire existantes.
Un changement de comportement a initialement été considéré comme un contrôle
cognitif conscient, où les personnes doivent
se rappeler volontairement de se brosser les
dents deux fois par jour. Toutefois, avec le
temps, le comportement devient automatique et ne requiert plus l’effort de réﬂexion
initial. Ceci est en accord avec la théorie de
l’acquisition d’habitudes dans d’autres
comportements, tels que la perte de poids.43
Quelques limitations ont pesé sur l’étude.
La collecte des données a été restreinte à un
seul centre dentaire, et à des participants
qui se présentaient aux soins d’urgence, ce
qui a pu limiter la transférabilité à d’autres
contextes. Une autre approche aurait peutêtre été un recrutement dans des cabinets
dentaires généraux ou la population générale, ce qui aurait favorisé un échantillonnage beaucoup plus varié et renforcé la
transférabilité. Cependant, nous envisagions de recruter un nombre sufﬁsant de
participants issus de milieux démunis, qui
seraient aussi les personnes les moins susceptibles d’avoir des routines bien établies,
telles que le brossage des dents (un facteur
majeur), et nous estimions qu’un centre
dentaire des urgences était l’environnement le plus à même de fournir ce type de
participants. Les résultats de cette étude
montrent une proportion relativement élevée de patients consultant le centre dentaire
des urgences, qui ont rapporté des routines
de brossage des dents deux fois par jour,
et ce dans tout le spectre de statuts socioéconomiques. Nous aurions donc pu avoir
des difﬁcultés à recruter sufﬁsamment de
participants ayant des routines de brossage
des dents irrégulier si nous avions mené
l’étude dans un contexte de cabinet dentaire. Dans la mesure où le recrutement
était opportuniste dans ces centres, il n’a été
possible de passer un temps énorme à recruter les participants sur le terrain, aﬁn de

Prévention Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2021

construire de bonnes relations et un climat
de conﬁance maximal, permettant aux informateurs d’expliquer tous les détails,
peut-être sensibles, sur les routines quotidiennes et les habitudes d’hygiène personnelles. De plus, les participants souhaitaient
que les entrevues se déroulent dans le
centre de soins d’urgence, et ceci a pu limiter la propension des participants à révéler
ou à donner des réponses socialement indésirables sur le brossage des dents. Il n’a également pas été possible de réaliser une vériﬁcation des inscriptions avec les informateurs, ni de procéder à un double contrôle
des interprétations des chercheurs, puisque
l’étude n’impliquait aucun contact de suivi
avec les participants. Néanmoins, certaines
mesures ont été prises pour assurer la crédibilité, notamment une vériﬁcation de
toutes les données pour garantir l’absence
de tout conﬂit ou incohérence interne, une
triangulation du codage des données impliquant de multiples chercheurs et un débrieﬁng entre pairs.44 La fourniture d’une solide
description des méthodes et du contexte, le
maintien d’une piste d’audit du processus
de recherche ainsi que d’un journal réﬂexif,
et la réalisation d’un échantillonnage dirigé
et théorique ont facilité la transférabilité.44
Cependant, cette étude étant une recherche
qualitative visant à élaborer des questions
et des hypothèses de recherche,45 et la première de ce type, elle apporte certains éléments probants importants et nouveaux
sur le comportement lié au brossage des
dents.
Cette étude visait uniquement à produire
des histoires de patients sur le comportement lié au brossage des dents, bien qu’il
soit connu que d’autres aspects des routines
quotidiennes, telles que les habitudes de
consommation de sucre, de nettoyage interdentaire, de visite chez le dentiste, de
tabagisme et de consommation d’alcool, ont
également une incidence sur la santé buccodentaire, mais ces aspects étaient hors de la
portée de cette étude. Dans la mesure où peu
d’études ont été menées sur la nature automatique des comportements liés à la santé
bucco-dentaire et où nous savons que les
comportements complexes atteignent des
niveaux d’automaticité inférieurs à ceux des
comportements simples,29 nous avons décidé de limiter cette recherche au brossage des
dents puisqu’il représentait le plus simple
des comportements à étudier, et qu’il est
également très courant. Il est probable que
des comportements plus complexes, tels
que la consommation de sucre, exigeraient
la conception d’interventions plus élaborées, et il est possible que la théorie des habitudes puisse seulement s’appliquer à une
partie des séquences comportementales
concernées. Néanmoins, ces autres comportements restent de futurs domaines importants à étudier sous cet angle. Par exemple,
un examen systématique de la recherche de
soins de santé montre que très peu d’études
ont été réalisées sur ce sujet.46
Notre étude démontre que le brossage
des dents chez les adultes est un comportement automatique. Elle démontre également l’importance du contexte environnemental (la présence de signaux visuels,
comme une brosse à dents dans la salle de
bain), bien que le comportement puisse être
si intégré dans des scénarios de routines
personnelles qu’il est maintenu lors de
voyages, ou durant le travail par roulement
— lorsque l’environnement s’est modiﬁé.
L’interaction entre le contexte social/environnemental et les routines personnelles
est un futur sujet important d’étude — surtout parce qu’une étude antérieure chez les
adultes a conclu que les personnes dont les

routines sont les plus régulières et les moins
souples sont celles qui se brossent les dents
moins souvent.23 Ce point a son importance
si l’on considère que les programmes encourageant la santé bucco-dentaire pourraient contribuer à atténuer les effets des
différences socio-économiques et réduire
les inégalités en matière de santé. Il reste
également à évaluer si les interventions qui
portent explicitement sur le brossage des
dents en tant que routine sont plus efﬁcaces
que les autres.22 Ces interventions pourraient notamment consister à introduire
une « scène » de brossage des dents dans
une routine du soir, mais devraient probablement impliquer l’utilisation de signaux
visuels (par exemple une note sur le réfrigérateur), et des éléments motivants (par
exemple un brossage la journée).
En conclusion, la présente étude contribue à la compréhension de la nature du
comportement lié au brossage des dents,
qui semble, une fois établi, être accompli de
façon habituelle. Cependant, il existe peutêtre un besoin de commencer à envisager le
comportement lié au brossage des dents le
matin, séparément de celui du soir lors de la
conception de futures interventions. En raison des différences notables dans les signaux déclencheurs du comportement et
les facteurs de motivation permettant la réitération du comportement identiﬁé, la
conception ultérieure des interventions devrait ajuster le comportement spéciﬁque ciblé. Les composantes importantes devraient
consister à identiﬁer les signaux intenses
déclenchant le brossage des dents et les facteurs de motivation appropriés menant à la
répétition du comportement.
Remerciements
Ce travail a reçu l’appui de l’ODRT (Oral and
dental research trust) dans le cadre du programme d’octroi de bourses de recherche
GlaxoSmithKline, en 2014.
Conﬂit d’intérêts
Aucun conﬂit d’intérêts n’a été signalé.
Contributions des auteurs
Dr Heather Raison : conception, acquisition
des données et interprétation, réalisation des
analyses, rédaction et examen critique du
manuscrit.
Professor Rhiannon Corcoran : conception,
interprétation des données, rédaction et examen critique du manuscript.
Professor Rebecca Harris : conception, interprétation des données et analyse, rédaction
et examen critique du manuscript.
Avis de disponibilité des données
Les données de la recherche ne sont pas
communiquées.
ORCID
Heather Raison
https://orcid.org/0000-0001-5978-870X
Informations relatives au ﬁnancement
Oral and dental research trust, dans le cadre
du programme d’octroi de bourses de recherche GlaxoSmithKline, 2014, Numéro
d’octroi/subvention : 2014.
Note de la rédaction : une liste complète des
références est disponible auprès de l’éditeur.
Cet article en libre accès est mis à disposition
selon les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui en autorise l’utilisation, la distribution et la reproduction sur
tout support, à condition que l’œuvre originale soit dûment citée. © 2021 The Authors.
Community Dentistry and Oral Epidemiology publié par John Wiley & Sons Ltd.

[5] =>

17

BONNES PRATIQUES

Prévention Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2021

Prise en charge professionnelle des implants
L’équilibre entre nettoyage en profondeur et nettoyage en douceur
Marie-Therese Heberer et Pr Nicole B. Arweiler, Allemagne
Le traitement des maladies péri-implantaires
demeure très problématique pour le
chirurgien-dentiste. En dépit des lignes directrices actuelles, une recommandation de
traitement direct des implants pathologiques fait toujours défaut. L’évolution démographique et le large éventail des indications d’implants sont à l’origine du problème de plus en plus important causé par
les maladies péri-implantaires dans la pratique quotidienne. Leur suivi adéquat et le
traitement précoce des premiers signes
d’inﬂammation péri-implantaire sont donc
essentiels, car au stade de péri-implantite, la
maladie est irréversible et susceptible de
mener à la douleur, un handicap esthétique
notable et la perte des implants.

La péri-implantite
et comment elle peut survenir
La santé péri-implantaire ainsi que les pathologies associées ont été pour la première
fois classées dans les maladies parodontales
et péri-implantaires, à l’occasion du World
Workshop 2017 organisé conjointement par
l’AAP (Académie américaine de parodontologie) et l’EFP (Fédération européenne de
parodontologie.1 Le Tableau 1 présente un
aperçu de la déﬁnition des cas de santé périimplantaire et de maladie péri-implantaire.
D’une part, la santé péri-implantaire
est cliniquement déﬁnie comme l’absence
de signes d’inﬂammation, notamment
érythème, saignement au sondage, gonﬂement et suppuration. D’autre part, les maladies péri-implantaires sont classées dans les
pathologies liées au bioﬁlm et cliniquement
conﬁrmées par une modiﬁcation inﬂammatoire des tissus mous péri-implantaires, un
saignement au sondage (BOP) et/ou une
suppuration.2 Par comparaison avec les évaluations instrumentales réalisées au moment de l’insertion de l’implant (mesures
de référence), la péri-implantite se caractérise par une profondeur de poche (PD) plus
importante au sondage, qui découle de la
perte osseuse progressive se produisant
après le remodelage initial.3 Si l’on ne dispose pas de radiographies et de mesures initiales de la profondeur de poche (directement après l’insertion de l’implant), le signe
radiologique d’un niveau osseux > 3 mm
et/ou d’une profondeur de poche > 6 mm
accompagné d’un saignement important
et/ou d’une suppuration après le sondage,
est sufﬁsant pour diagnostiquer une périimplantite. Au contraire, la périmucosite
n’entraîne aucune réduction du niveau de
l’os crestal, après le remodelage initial qui
suit l’insertion de l’implant.
Tout comme une gingivite chronique précède toujours une parodontite, la périmucosite se développe avant la survenue de la
péri-implantite. Comme il vient d’être dit, la
maladie est caractérisée par des signes d’inﬂammation, mais encore exempts de ré-

1

2

Fig. 1 : les brossettes interdentaires doivent être choisies individuellement - même pour les implants. La façon de les utiliser doit faire partie des instructions
durant les visites à visée prophylactique. | Fig. 2 : les systèmes d’aéropolissage avec poudre faiblement abrasive (glycine et érythritol en poudre) permettent
un nettoyage en douceur.

PD jusqu’à 5 mm

BOP positif

BOP et API
séparément

PD 4 – 5 mm

Nettoyage mécanique avec
polissage et le cas
échéant aéropolissage

Utilisation possible
d’agents antibactériens

Nettoyage mécanique avec
polissage, aéropolissage,
instrumentation sous-gingivale

Administration
éventuelle
d’un traitement
antibactérien adjuvant

Gel de CHX à 1 %
deux fois par
jour pendant
3–4 semaines
Antibiotiques
locaux
(ou systémiques)

Aucune formation
de cratère
Thérapie
photodynamique
BOP et API
séparément

PD > 5 mm

Nettoyage mécanique avec
polissage, aéropolissage,
instrumentation sous-gingivale

Formation visible
de cratère < 2 mm
Chirurgie de
résection ou
de régénération
Perte osseuse
> 2 mm

Fig. 3 : options thérapeutiques pour la péri-implantite. PD = Profondeur au sondage. BOP = Saignement au sondage. API = Indice de plaque proximal.

sorption osseuse. La périmucosite est fortement associée au bioﬁlm dont – heureusement – une prise en charge adéquate la rend
réversible. Le passage à la péri-implantite
est indiscernable et ne peut être clairement
diagnostiqué, et cet aspect doit être pris en
compte lors du choix de l’approche thérapeutique. La cause de la progression de la
périmucosite vers la péri-implantite est encore inconnue,1 mais les facteurs de risque
décrits plus loin dans cet article y jouent
certainement un rôle. Si aucun traitement
bien précis de la péri-implantite n’est entrepris, la résorption osseuse et l’inﬂammation
progressent rapidement et souvent de façon non linéaire,4 vraisemblablement avec
une expansion plus rapide et une prévalence plus élevée que la parodontite. Une
péri-implantite peut déjà se développer au
début de la phase de maintenance, même

Santé péri-implantaire

Périmucosite

Péri-implantite

Saignement et/ou suppuration lors d’un
léger sondage (avec éventuellement une
PD accrue par rapport à la valeur de
référence)

-

+

+

Perte osseuse

-

-

+

Tableau 1 : déﬁnition des cas de santé péri-implantaire et de maladie péri-implantaire selon la nouvelle
classiﬁcation.1

peu de temps après l’implantation, et on
peut s’attendre à des problèmes notables
après cinq ans. 20 % des patients requièrent
un traitement de la péri-implantite après
cinq à dix ans.5 Selon certains spécialistes, la
maladie apparaît deux à trois années après
l’implantation.6

Les facteurs de risque
de péri-implantite
L’étiologie de la péri-implantite est comparable à celle de la parodontite. Les deux
maladies sont des phénomènes multifactoriels que des co-facteurs peuvent très souvent modiﬁer.
On estime que la cause principale est l’accumulation du bioﬁlm bactérien (plaque),
responsable de la réponse immunitaire initiale (inﬂammation), et elle est directement
liée à l’hygiène bucco-dentaire du patient. Il
est essentiel d’éviter des restaurations comportant des niches difﬁciles à nettoyer –
particulièrement chez les patients âgés – et
ceci exige une coopération étroite entre le
chirurgien-dentiste et le prothésiste dentaire.7 Un nettoyage difﬁcile de l’implant et
de sa suprastructure, et donc une accumulation du bioﬁlm ainsi que des excès de ciment ou de colle sont considérés comme
des facteurs modiﬁcateurs locaux.

Les patients déjà affectés par une forme
grave de parodontite avant la pose d’un implant, qui font l’objet d’un contrôle insufﬁsant du bioﬁlm et ne sont pas intégrés dans
un système de suivi régulier (traitement de
soutien parodontal), peuvent être déﬁnis
comme groupe à haut risque.8 Il s’avère que
les patients souffrant de parodontite présentent un risque nettement plus élevé de
survenue de péri-implantite dans un délai
de dix ans (28,6 % vs 5,8 %) et par conséquent un taux de réussite signiﬁcativement
inférieur (71,4 % vs 94,5 %).9 Dès lors, il est essentiel de garantir le retour à la santé parodontale par un traitement systématique de
la parodontite et une fréquence élevée de visites de rappel, encore avant la pose de l’implant.10 En d’autres termes, le patient n’est
prêt pour la pose d’un implant que si ces
deux conditions sont satisfaites. Il est recommandé de réduire l’accumulation des
bactéries immédiatement avant l’implantation, par exemple un traitement antiseptique des muqueuses avec un bain de
bouche à base de chlorhexidine (CHX). Ensuite, il convient d’optimiser la cicatrisation
des tissus.11 De plus, le sevrage tabagique devrait avoir lieu avant le traitement implantaire.8, 12 Jusqu’à présent, on estime en effet
que le développement de la péri-implantite

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18

BONNES PRATIQUES

Prévention Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2021

est particulièrement favorisé par la concomitance d’une maladie parodontale préexistante et du tabagisme.5, 13–15 Le diabète
sucré et un polymorphisme des gènes de
l’interleukine-1, en particulier sont aussi
toujours considérés comme des facteurs de
risque systémiques.8, 16–18 Selon un article
paru récemment, un excès de ciment ou de
colle est un facteur de risque/un indicateur
potentiel. Par contre, toujours selon cet article, les données identiﬁant le « tabagisme » et le « diabète » comme facteurs de
risque sont peu concluantes.4

Les différences dans
la réponse inﬂammatoire
La différence potentielle entre le spectre
bactérien de la péri-implantite et celui de la
parodontite, qui pourrait également mener
à une légère variation de la réponse immunitaire, fait l’objet de nombreuses discussions. Les implants en titane ou en céramique possèdent une surface biocompatible, mais pas biologique. Sur le plan de
l’ostéo-intégration, leur surface devrait être
plus volumineuse, comparable à une
éponge. Toutefois, exposées ou accessibles
aux bactéries, ce type de surfaces offre des
conditions parfaites à la prolifération bactérienne. Un groupe de recherche suisse a
comparé la réaction inﬂammatoire après
21 jours d’accumulation de plaque sur les
dents et les implants au moyen des indices
de plaque et de saignement, ainsi que des
marqueurs inﬂammatoires dans un modèle
expérimental de gingivite/mucosite.19 Alors
que l’indice de plaque n’a montré aucune
différence signiﬁcative entre les dents et
les implants, l’indice gingival et les marqueurs inflammatoires (métalloprotéase
matricielle-8 et interleukine-1 bêta actives)
ont révélé des écarts importants. L’un et
l’autre étaient sensiblement plus élevés
pour les implants que pour les dents, en dépit du taux très similaire d’accumulation de
plaque. Ce résultat est probablement dû à
l’absence du desmodonte au niveau des implants.19

4

5

Fig. 4 : chez ce patient souffrant de péri-implantite (grand fumeur, hygiène bucco-dentaire de niveau moyen), le détartrage et le surfaçage radiculaire précoces ont produit une légère amélioration et il a donc été possible de maintenir largement la stabilité des implants. Néanmoins, le sevrage tabagique et
l’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire doivent être priorisés aﬁn d’accroître la réussite du traitement. | Fig. 5 : image radiographique du patient de la
Figure 4.

Les mesures
prophylactiques à domicile

Les mesures prophylactiques
professionnelles
Outre la prophylaxie, le praticien doit
identiﬁer les facteurs de risque systémiques
et locaux précédemment mentionnés et
motiver le patient à les éliminer, si possible
avant le traitement implantaire.8, 17 Pour
s’assurer de la réussite, mais aussi pour
pouvoir identiﬁer le besoin éventuel de traitements supplémentaires, le chirurgiendentiste doit suivre régulièrement le patient, notamment par des évaluations instrumentales. Les évaluations ainsi que le
nettoyage supragingival et, si nécessaire
sous-gingival (détartrage et surfaçage radiculaire), doivent avoir lieu à des intervalles
réguliers et jusqu’à quatre fois par an. Une
vériﬁcation complète de l’état parodontal
est recommandée au moins une fois par an
dans le cas d’un suivi tous les six mois, et au
moins deux fois par an si le suivi a lieu tous
les trois mois.

Le maître-pilier devrait être la prévention
de la péri-implantite. Mais, tout comme la
parodontite, la difﬁculté réside dans le fait
que la péri-implantite est rarement visible
lors de l’examen initial, est largement indolore et provoque peu de symptômes. C’est
pourquoi le patient n’est pas en mesure
d’évaluer lui-même le problème, ce qui
mène souvent à un retard de diagnostic et
surtout à un début tardif du traitement.
La perte irréversible de tissu explique le
pronostic très défavorable. Les chirurgiensdentistes et le service de prévention doivent
donc mettre la priorité sur la précaution,
c’est-à-dire en prodiguant des soins optimaux visant à la maintenance de l’implant
et de sa suprastructure. La prophylaxie implantaire ne s’arrête pas aux visites préventives tous les trois à six mois, elle couvre
également la fourniture d’instructions et de
conseils qui motiveront le maintien d’une
bonne hygiène bucco-dentaire au domicile
à longueur d’année.12

La motivation des patients par une coloration des dents au moyen d’un agent révélateur de plaque est une méthode efﬁcace.
Elle permet au chirurgien-dentiste de montrer spéciﬁquement au patient les endroits
nécessitant une amélioration du contrôle
du bioﬁlm à domicile. Les brossettes interdentaires et les instructions de leur utilisation devraient être fortement recommandées dans ce cas (Fig. 1). Sinon, une
autre possibilité est l’utilisation de curedents souples aisément disponibles dans le
commerce. Ceux-ci sont très pratiques et
généralement meilleur marché, mais on ne
dispose pas encore de données scientiﬁques sur l’équivalence avec les brossettes
interdentaires. Outre le contrôle mécanique du bioﬁlm à domicile, le contrôle du
bioﬁlm par des agents chimiques peut venir à l’appui des mesures – particulièrement chez les patients incapables d’effectuer un nettoyage adéquat de leurs implants.20 Cette ligne directrice de niveau
S320 des « Soins à domicile, gestion
chimique du bioﬁlm » considère les patients porteurs d’implants et de prothèses
sur implants comme des cas particulièrement exposés à risque de modiﬁcation inﬂammatoire (gingivite ou mucosite). Bien
que les solutions à base de digluconate de
chlorhexidine (CHX) à 0,1 % ou 0,2 % soient
recommandées pour parvenir à la réduction intensive des bactéries à court terme
(14 jours) ainsi qu’au soulagement d’un épisode inﬂammatoire aigu, des bains de
bouche contenant 0,06 % de CHX, une formulation spéciale d’huiles essentielles, une
préparation à base de ﬂuorure d’amine, de
ﬂuorure stanneux ou de chlorure de
cétylpyridinium peuvent aider à compenser une hygiène bucco-dentaire mécanique
insufﬁsante pour diverses raisons. En ce qui
concerne les implants, l’application spéciﬁque d’un gel à base de CHX à 1 % est également adaptée. L’élimination mécanique régulière du bioﬁlm par un professionnel de
même qu’une amélioration du contrôle du
bioﬁlm à domicile, sont fondamentales à la
réussite du traitement, tant sur le plan de
la prévention qu’en présence d’une périimplantite.7, 17, 21–23

Type de défaut

Technique chirurgicale

Défaut osseux en forme de cuvette profonde

– Nettoyage complet et désinfection de la surface
de l’implant
– Reconstruction du défaut

Paroi osseuse vague ou résorption osseuse
significative dans la dimension horizontale

– Nettoyage complet
– Réduction de la muqueuse marginale visant à
permettre une hygiène bucco-dentaire efficace
chez le patient

La prophylaxie
de la péri-implantite

Tableau 2 : sélection de l’approche chirurgicale basée sur le défaut osseux (modiﬁée d’après Schwarz
et al.21 et Renvert - Polyzois38).

La conception de la
maintenance péri-implantaire
Une bonne hygiène bucco-dentaire du patient, ainsi que la continuité des visites de
maintenance à intervalles réguliers de trois
à six mois, sont la clé de la réussite à long
terme. À cet effet, il est fondamental d’enregistrer assidument les résultats, aﬁn de déterminer le degré d’hygiène bucco-dentaire,
le niveau d’attache des implants et de diagnostiquer une modiﬁcation à un stade précoce. Une partie de chacune des visites de
maintenance péri-implantaire doit inclure
des évaluations supragingivales par des instruments, ainsi que des instructions et des
recommandations qui motiveront le patient à maintenir un bon contrôle du bioﬁlm lorsqu’il est chez lui. Si nécessaire, ces
visites devraient être aussi partiellement
consacrées à une évaluation instrumentale
des implants en sous-gingival. Le nettoyage
requis ne doit pas être omis par crainte de
possibles dommages à la surface implantaire. Il est nécessaire de trouver un compromis entre le choix d’un nettoyage complet et celui d’une instrumentation limitée
pour écarter tout risque de profondes
rayures superﬁcielles, et protéger l’implant.
Des surfaces rugueuses accumulent non
seulement une quantité plus importante de
bioﬁlm, mais également de ﬂore pathogène,
tandis que des surfaces trop lisses déstabilisent l’adhésion des tissus mous et des
ﬁbroblastes aux implants. Par conséquent,
il est important de trouver un juste équilibre entre les deux situations.23 Diverses options thérapeutiques s’offrent au praticien
pour effectuer un nettoyage sous-gingival.
Récemment, Schmidt et al. ont mené une
série d’études aﬁn d’évaluer les options de
nettoyage quant à l’équilibre entre la ﬁxa-

tion bactérienne et l’adhésion du tissu
mou.24–26 Ils en ont tiré les conclusions suivantes :
a) Si un curetage est nécessaire (c.-à-d. si des
dépôts sont visibles sur les radiographies), il convient d’utiliser des curettes
en titane au lieu des curettes classiques
en acier, car elles sont beaucoup plus
douces pour les surfaces en titane.
b) Les instruments ultrasoniques revêtus de
plastique modiﬁent à peine la rugosité de
surface, mais ils doivent être réservés à
l’élimination des dépôts durs uniquement.
c) Les systèmes prophylactiques d’aéropolissage utilisés avec une poudre faiblement abrasive (aéropolissage avec glycine
et érythritol en poudre) sont idéaux pour
l’élimination du bioﬁlm. À des profondeurs de sondage allant jusqu’à 5 mm, il
est même possible de nettoyer le sulcus.
Pour des profondeurs plus importantes,
l’utilisation d’un embout supplémentaire
est nécessaire (Fig. 2). Le jet pulvérisé sortant de l’embout est dévié latéralement et
n’est donc pas dirigé apicalement, de
sorte que le risque d’emphysème est écarté.
Les approches mentionnées (curettes en
titane, instruments ultrasoniques, aéropolissage avec une poudre faiblement abrasive) sont douces pour les surfaces des implants, produisent de bons résultats cliniques et ne diffèrent pas énormément
l’une de l’autre. Les curettes en acier augmentent la rugosité de surface et devraient
donc être évitées.24–26 En ce qui concerne les
dents, les résultats cliniques et microbiologiques de l’aéropolissage sous-gingival dans
les poches parodontales modérément profondes, sont similaires à ceux d’un traitement ultrasonique. 27 Par rapport à un
détartrage et surfaçage radiculaire classique, l’aéropolissage sous-gingival donne
réellement de meilleurs résultats en termes
d’efﬁcacité d’élimination du bioﬁlm sousgingival.28 De bons résultats du traitement
sous-gingival par aéropolissage ont également été démontrés sur des implants affectés par une péri-implantite.8
L’efﬁcacité des principaux instruments,
aéropolissage (glycine en poudre) et détartreurs ultrasoniques a été prouvée dans des
études cliniques où les implants examinés
ont montré une amélioration signiﬁcative
des paramètres cliniques (particulièrement
sur le plan du saignement au sondage).29, 30
L’objectif premier de tous les protocoles doit
cependant être la suppression des signes inﬂammatoires.17, 31 En plus du nettoyage, une
analyse des risques individuels et, si possible leur élimination, doivent également
faire partie des soins de maintenance si les

[7] =>

Prévention Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2021

19

BONNES PRATIQUES

risques en question sont apparus après la
pose des implants. À cet effet, les soins
doivent inclure des recommandations sur
l’abandon du tabac, mais également des
échanges avec le médecin traitant ou un
médecin interne visant à optimiser le
contrôle d’un éventuel diabète. Le nettoyage
sous-gingival peut également être accompli
dans le cadre d’une réévaluation ou d’une
maintenance péri-implantaire avec un traitement antibactérien tel que l’administration locale d’antibiotiques, d’une thérapie
photodynamique et l’utilisation d’un laser.

Que faire si malgré tout la
péri-implantite se développe ?
Il n’existe aucun schéma thérapeutique
standardisé pour la péri-implantite, mais on
dispose de recommandations de traitement
susceptibles d’être utilisées pour décider du
plan d’action sur une base individuelle.
Celles-ci sont illustrées dans l’arbre décisionnel de la Figure 3 et brièvement expliquées dans la section suivante.

Traitement non chirurgical
des implants
L’élimination non chirurgicale du bioﬁlm
est le fondement de toute approche thérapeutique de la péri-implantite et de la périmucosite en particulier. Pour la périimplantite, l’approche non chirurgicale est
le traitement de base le plus important et il
peut être complété par des mesures supplémentaires.17, 32 Néanmoins, dans les poches
d’une profondeur > 7 mm, on estime que le
taux de réussite est faible.17 Outre son utilisation à domicile comme traitement antiseptique à l’appui du contrôle du bioﬁlm, le
digluconate de chlorhexidine peut être utilisé en complément du débridement mécanique, sous forme de solution pour irriguer
les poches parodontales ou de gel pour application topique, ce qui devrait mener à
une amélioration importante de la profondeur des poches après une période de suivi
de trois à huit mois. Toutefois, l’utilisation
de chlorhexidine n’a aucun effet sur le saignement au sondage.33, 34 Comme indiqué
précédemment, les autres mesures antibactériennes sont un traitement antibiotique local et une désinfection par thérapie
photodynamique.12 Au début de la périimplantite, tant le traitement antibiotique
local que la thérapie photodynamique
(− 0,15 mm) se sont avérés efﬁcaces pour ré-

6

7

Fig. 6 : patient atteint de péri-implantite à un stade avancé chez qui l’hygiène bucco-dentaire était satisfaisante, mais le nettoyage des suprastructures des
régions 32 et 42 difﬁcile. | Fig. 7 : image radiographique du patient de la Figure 6. La résorption osseuse en forme de cuvette autour des implants est clairement visible.

duire signiﬁcativement la profondeur de
poche, la récession et la plaque.35 L’administration systémique d’antibiotiques n’a apporté aucune amélioration des paramètres
cliniques et microbiologiques.36 Les Figures
4 et 5 montrent un grand fumeur ayant une
hygiène bucco-dentaire de niveau moyen
chez qui la stabilité des implants a pu être
maintenue autant que possible grâce à l’intervention précoce d’un professionnel – et
ce, uniquement avec des mesures thérapeutiques non chirurgicales. L’élimination des
facteurs de risque susmentionnés devrait
être vivement recherchée, aﬁn d’améliorer
davantage la situation autour des implants.

non chirurgicale, l’intervention chirurgicale a pour but de procéder au débridement
et au nettoyage de la surface de l’implant,
qui peuvent être complétés par une reconstruction du défaut, une réduction de la profondeur de poche et une amélioration de
l’hygiène.31, 32 Une décontamination supplémentaire de la surface, par exemple au
moyen d’une diode laser à 980 nm, ne
montre aucune amélioration des paramètres cliniques ou radiographiques des
implants.17 Malheureusement, comme le
soulignent de nombreuses publications,
la prévention de la progression de la périimplantite va de pair avec l’acceptation
d’une perte de l’aspect esthétique.

Traitement chirurgical
des implants

Résumé

Si la péri-implantite a progressé au point
que ces approches conservatrices par un
détartrage et un surfaçage radiculaire ne
permettent plus de contrôler l’inﬂammation ni d’améliorer la situation (Figs. 6 et 7),
il y a lieu d’envisager une chirurgie de résection ou de régénération, ou dans le pire
des cas, une explantation. Lorsqu’un implant devient mobile, l’explantation est la
seule option de traitement.17 La technique
chirurgicale doit être sélectionnée sur la
base du défaut osseux (Tableau 2). À ce
stade, il n’ est pas possible de fournir une
recommandation sur le choix de la technique exacte.17 Des études indiquent cependant une corrélation entre la réussite du
traitement régénératif et la morphologie
du défaut.37 Comparable à une approche

Alors qu’une recommandation concrète
déﬁnitive sur le traitement de la périimplantite ne peut être donnée actuellement, le contrôle professionnel du bioﬁlm
au cabinet dentaire ainsi que le maintien de
l’hygiène bucco-dentaire à domicile sont
essentiels à la résolution de l’inﬂammation
autour des implants (et des dents également). Tous deux doivent être pratiqués régulièrement et bien compris. Il est possible
de recourir à des mesures thérapeutiques
supplémentaires, notamment l’administration d’antibiotiques locaux, la thérapie photodynamique et les approches chirurgicales, et celles-ci devraient être effectuées
en fonction de la progression de la maladie.
Des interventions qui modiﬁent sensiblement la surface des implants, telles que

l’utilisation de curettes en acier ou l’implantoplastie, devraient si possible être évitées.
Images :
© Marie-Therese Heberer et Nicole B. Arweiler
Note de la rédaction : cet article a été initialement publié dans le magazine implants, international magazine of oral implantology,
volume 21, numéro 4/2020.

Marie-Therese Heberer
Service de parodontologie et
des maladies péri-implantaires
Université Philipps Marburg,
hôpital universitaire de Giessen
and Marburg (UKGM)
Georg-Voigt-Straße 3
35039 Marburg
Allemagne
heberer@med.uni-marburg.de
Prof. Nicole B. Arweiler
Service de parodontologie et
des maladies péri-implantaires
Université Philipps Marburg,
hôpital universitaire de Giessen
and Marburg (UKGM)
Georg-Voigt-Straße 3
35039 Marburg
Allemagne
arweiler@med.uni-marburg.de

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