Parodontologie Tribune France No.1, 2021

Parodontologie Tribune France No.1, 2021

Approche de l’impression 3D en dentisterie : l’avenir de la régénération personnalisée des tissus mous oraux / Contrôle de la plaque et essor de la dentisterie préventive — L’attitude des chirurgiens-dentistes

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

Approche de l’impression 3D en dentisterie : l’avenir de la régénération personnalisée des tissus mous oraux
01 - 06 view
Contrôle de la plaque et essor de la dentisterie préventive — L’attitude des chirurgiens-dentistes
07 - 07 view

Open Link

) [4] => Array ( [image_url] => Array ( [2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81728-f0d5e654/2000/page-3.jpg [1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81728-f0d5e654/1000/page-3.jpg [200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81728-f0d5e654/200/page-3.jpg ) [key] => Array ( [2000] => 81728-f0d5e654/2000/page-3.jpg [1000] => 81728-f0d5e654/1000/page-3.jpg [200] => 81728-f0d5e654/200/page-3.jpg ) [ads] => Array ( [0] => Array ( [post_data] => WP_Post Object ( [ID] => 81731 [post_author] => 0 [post_date] => 2024-10-24 02:19:24 [post_date_gmt] => 2024-10-24 02:19:24 [post_content] => [post_title] => epaper-81728-page-4-ad-81731 [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => closed [ping_status] => closed [post_password] => [post_name] => epaper-81728-page-4-ad-81731 [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2024-10-24 02:19:24 [post_modified_gmt] => 2024-10-24 02:19:24 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-81728-page-4-ad/ [menu_order] => 0 [post_type] => ad [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [id] => 81731 [id_hash] => 5ad9d41d00911518857472a060d6a3047700e1522660a154a5380acd08a75803 [post_type] => ad [post_date] => 2024-10-24 02:19:24 [fields] => Array ( [url] => https://www.dental-tribune.com [link] => URL ) [permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-81728-page-4-ad-81731/ [post_title] => epaper-81728-page-4-ad-81731 [post_status] => publish [position] => 4.9844236760125,73.580786026201,67.289719626168,22.707423580786 [belongs_to_epaper] => 81728 [page] => 4 [cached] => false ) ) [html_content] =>

Open Link

Open Link

) ) [pdf_filetime] => 1729736364 [s3_key] => 81728-f0d5e654 [pdf] => PATFR0121.pdf [pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/81728/PATFR0121.pdf [pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/81728/PATFR0121.pdf [should_regen_pages] => 1 [pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81728-f0d5e654/epaper.pdf [pages_text] => Array ( [1] =>

PARODONTOLOGIE TRIBUNE
The World’s Periodontic Newspaper · Édition Française

MARS 2021 | VOL. 13, NO. 3

www.dental-tribune.fr

Approche de l’impression 3D en dentisterie :
l’avenir de la régénération personnalisée des
tissus mous oraux
Dobrila Nesic,1 Birgit M. Schaefer,2 Yue Sun,1 Nikola Saulacic3 et Irena Sailer,1 Suisse

1. Introduction
Au cours des dernières années, nous
avons assisté au développement de l’impression en trois dimensions (3D), aussi appelée fabrication additive ou encore fabrication de formes libres solides.1, 2 Cette technologie permet de fabriquer un objet 3D individualisé avec un matériau de choix, au
moyen d’un logiciel de conception assistée
par ordinateur. Dans le domaine médical, la
capacité d’inclure des cellules vivantes dans
le procédé a projeté l’impression 3D dans
une autre dimension, et ouvert la porte à
d’innombrables possibilités de création de
différents tissus, qui contribuent maintenant à préparer le terrain pour des traitements parfaitement adaptés aux patients.
Divers facteurs ont concouru à l’émergence
des nouvelles applications de l’impression
3D. Le développement de nombreux biomatériaux imprimables offre un contrôle plus
précis de la structure de l’échafaudage interne et de la forme externe.
Les outils analytiques numériques dont
on dispose aujourd’hui facilitent l’acquisition précise et rapide des informations spéciﬁques des patients et leur enregistrement
en 3D. Le transfert aisé des données numériques permet la conception de structures
parfaitement anatomiques qui peuvent être
personnalisées selon les besoins de chaque
patient. Par ailleurs, l’expiration des principaux brevets d’impression 3D a considérablement réduit le coût des imprimantes. Le
résultat de l’évolution rapide des technologies est la mise en œuvre de solutions inédites et passionnantes dans toutes les disciplines médicales, y compris le domaine
dentaire. Une chronologie des découvertes
majeures réalisées dans les techniques
d’impression 3D et leurs applications en
médecine est présentée dans le Tableau 1.
Le processus d’impression 3D commence
avec la conception d’un modèle en trois dimensions par un logiciel de conception assistée par ordinateur (CAD). Le modèle est
ensuite découpé en tranches horizontales et
envoyé à l’imprimante 3D qui dépose
couche après couche de matériau choisi
pour produire un objet. Cette « fabrication
additive » offre plusieurs avantages sur la
fabrication soustractive classique : (1) elle
permet la production contrôlée d’une structure interne, (2) elle réduit les déchets, (3)
l’objet est produit sous forme de pièce
unique au lieu d’être composé de diverses
parties distinctes, et (4) les ﬁchiers générés
peuvent être transférés électroniquement,
facilement partagés et stockés indéﬁniment
sans occuper un espace physique. Il en résulte une diminution du temps et des coûts
de production.
Ces dix dernières années, la technologie
d’impression 3D a été largement utilisée
dans différentes disciplines médicales, dont
la médecine régénérative, la production de
modèles anatomiques et de guides chirurgi-

caux ainsi que pour la formulation de médicaments.4–7 Parallèlement, le développement des biomatériaux imprimables en 3D
permet la fabrication de modèles tissulaires, avec ou sans cellules, qui facilitent
l’étude des interactions cellulaires complexes durant la formation des tissus, la maturation, la progression des maladies, ainsi
que les tests toxicologiques et de criblage
des médicaments.4, 8–10 Des modèles imprimés en 3D ont été utilisés pour la planiﬁcation préchirurgicale d’interventions craniomaxillo-faciales,11 cardiaques,12 cérébrales
(anévrismes)13 et orthopédiques.14 Aujourd’
hui, des modèles physiques servent de
guides d’incision pour la résection de tumeurs et de gabarits pour le moulage d’implants et de prothèses répondant aux besoins spéciﬁques des patients.15–17 Enﬁn,
l’impression 3D s’avère également utile
pour produire des modèles anatomiques à
des ﬁns d’éducation et de formation.18, 19 Cet
article sur la portée de l’impression 3D fournit un bref résumé de la place tenue par
cette technologie dans le domaine médical,
particulièrement en dentisterie, et des possibilités qu’elle offre pour l’augmentation
personnalisée du volume des tissus mous.

2. La technologie
d’impression 3D
Dans l’impression 3D, les objets sont fabriqués automatiquement par ajout de matériau couche après couche, pour obtenir
une structure 3D volumétrique en trois dimensions.20 Comme avec toute nouvelle
technologie, les normes techniques ont dû
être établies pour de nombreux matériaux,
produits, systèmes et services. La section
américaine du comité international ASTM
(International Association for Testing Materials) F42 chargé de la normalisation des
techniques de fabrication additive a déﬁni
sept catégories dans ce domaine : projection de liant, dépôt de matière sous énergie
concentrée, extrusion de matière, projection de matière, fusion laser sur lit de
poudre, stratiﬁcation de matière en feuille,
et photopolymérisation en cuve.21 Dans le
domaine biomédical, les procédés d’impression les plus utilisés peuvent être répartis
en deux groupes : techniques sans cellules
(comprenant la stéréolithographie (SLA),
l’impression par fusion sur lit de poudre
(PFP) et la fabrication de formes libres
solides (SFF)) et techniques avec cellules
(bio-impression par jet d’encre, par extrusion et assistée par laser (LAB).3 La SLA
consiste à diriger un faisceau laser ou une
source lumineuse sur un polymère photosensible pour solidiﬁer sa surface. Le déplacement vertical continu de la cuve contenant le polymère donne lieu à la solidiﬁcation progressive du matériau et à la formation d’un objet 3D. La SLA a été utilisée pour
imprimer des polymères biodégradables,
des résines acryliques chargées en parti-

Année

Développements clés

1984

Invention de l’impression 3D par stéréolithographie (SLA) (Charles Hull)

1986

Invention du procédé de frittage sélectif par laser (SLS) (Carl Deckard)

1988

Bio-impression par micropositionnement 2D de cellules et la première imprimante 3D SLA
commerciale (Charles Hull)

1989

Dépôt d’un brevet de modélisation par dépôt de fil en fusion (Lisa et Scott Crump)

1999

Premier organe imprimé en 3D - une vessie - utilisé pour la transplantation (Wake Forest Institute
for Regenerative Medicine)

2000

EnvisionTEC commercialise la première bio-imprimante 3D à extrusion, le système 3D-Bioplotter

2002

Premier prototype de rein fonctionnel bio-imprimé par micro-extrusion (Wake Forest Institute for
Regenerative Medicine)

2003

Première bio-imprimante à jet d’encre (modification d’une imprimante à jet d’encre HP standard)

2005

Création de RepRap, un projet open source permettant de fabriquer une imprimante 3D capable
d’imprimer la plus grande partie des pièces la constituant

2007

L’impression par frittage sélectif au laser devient disponible et permet la fabrication de pièces 3D
en métal ou plastique fondu

2008

Première jambe prothétique imprimée en 3D

2009

Premiers vaisseaux sanguins imprimés en 3D (Organovo)

2012

Première mâchoire imprimée en 3D

2014

Premier tissu hépatique humain imprimé en 3D (Organovo) et première bio-imprimante de bureau
(Allevi)

2015

Première implantation d’un échafaudage biorésorbable imprimé en 3D pour reconstruction
parodontale (Université du Michigan)

2018

Premier modèle commercialisé de tissu humain (peau totale) imprimé en 3D, baptisé Poieskin
(Poietis)

2019

Premier cœur imprimé en 3D capable de se contracter, avec vaisseaux sanguins (Université de
Tel-Aviv) et première alvéole pulmonaire avec vaisseaux sanguins périphériques imprimée en 3D
(Volumetric)

2020

Imprimante 3D pour la médecine personnalisée M3DIMAKER (FabRx)

Tableau 1 : Chronologie de l’évolution des techniques d’impression 3D importantes pour le domaine
médical. Adapté de GlobalData, « The history of 3D printing » par Carlos Gonzales, American Society of
Mechanical Engineers (ASME) eet Sears et al.3

cules céramiques, ou de l’hydroxyapatite
pour une reconstruction osseuse.22–24 La fabrication de céramiques par lithographie
(LCM) a été utilisée pour la production de
précision de vitrocéramiques destinées au
remplacement d’éléments dentaires.25 Une
autre technologie d’impression 3D, appelée
DLP ou traitement numérique de la lumière
reposant sur la photopolymérisation, a été
utilisée pour la fabrication d’implants en
zircone.26, 27 Dans le frittage sélectif par laser
(SLS), qui est une technique d’impression
par fusion sur lit de poudre (PFP), un faisceau laser est dirigé sur des granules de métal, résine ou plastique pour en réaliser la
fusion, couche après couche.28 Cette technique a été utilisée pour produire des échafaudages à base de phosphate tricalcique et
l’hydroxyapatite aux ﬁns de régénération
osseuse.29 L’avantage de la PFP est la possibilité d’imprimer des métaux à l’état fondu
tels que le titane, le magnésium ou le cobaltchrome, employés en médecine et en dentisterie. La fabrication de formes libres solides (SFF) consiste à déposer des ﬁls fondus
extrudés d’une buse commandée par un
système de positionnement en trois dimensions. Toutefois, lors de l’extrusion, la
matière doit conserver sa forme. À titre
d’exemple, la polycaprolactone (PCL) a été

combinée à de l’alginate aﬁn d’imprimer
des échafaudages pour la réparation de cartilage.30
La technologie d’impression 3D faisant
appel à des cellules a été dénommée « bioimpression » et elle fonctionne avec des
encres biologiques constituées par des hydrogels servant de milieu de suspension cellulaire.31 Ces hydrogels ont une composition
chimique variable, et il est possible d’adapter leurs propriétés mécaniques et de biodégradation.32 L’utilisation des hydrogels
comme encres biologiques est intéressante,
car ces matériaux sont biocompatibles, peu
cytotoxiques et présentent une forte teneur
aqueuse.33, 34 Pour être adapté à la bioimpression 3D, un hydrogel doit être assez
visqueux pour conserver sa forme pendant
l’impression, sans écraser les cellules, et former une réticulation assurant le maintien
de la structure 3D après l’impression. La bioimpression par extrusion repose sur l’utilisation d’une force pneumatique (pression)
ou mécanique (piston) pour extruder les
ﬁls. La forme externe et la structure interne
voulues sont conservées grâce à la géliﬁcation rapide du matériau. À titre d’exemple,
on utilise une combinaison d’alginate et de
calcium, ou de ﬁbrinogène et de thrombine.
Le principal avantage de la bio-impression

Département des prothèses dentaires ﬁxes et biomatériaux, clinique universitaire de médecine dentaire, université de Genève, Genève, Suisse ; 2 Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suisse ; 3 Département
de chirurgie cranio-maxillo-faciale, Inselspital, hôpital universitaire de Berne, université de Bern, Bern, Suisse

1

[2] =>

14

par extrusion est la possibilité d’utiliser différentes combinaisons de matériaux et de
cellules.5 La bio-impression assistée par laser (LAB) fonctionne avec un faisceau laser
pulsé qui produit une élévation locale de la
température d’une suspension cellulaire et
induit le transfert ordonné des cellules sur
un substrat ou un milieu récepteur.35 L’écriture directe par laser, un type de LAB, a révélé son efﬁcacité pour déposer divers types
de cellules et de biomatériaux.36 Dans la bioimpression par jet d’encre, un volume déﬁni
de suspension (avec ou sans cellules) est
projeté sur un substrat pour obtenir un motif précis.5 Les gouttelettes sont déposées
par effet thermique ou piézo-électrique. Le
grand avantage est la rapidité de production
des substituts de tissus chargés de cellules,
et l’utilisation de têtes d’impression multiples pour différents types de cellules et biomatériaux. Le désavantage est par contre
que les cellules ou les molécules bioactives
doivent se trouver en milieu liquide pour en
permettre le dépôt puis se solidiﬁer dans la
structure prévue. La réticulation des hydrogels couramment utilisés dans les techniques de laboratoire est effectuée par des
procédés physiques ou chimiques, par pH,
ou encore par exposition aux ultraviolets.37
Une comparaison complète des deux techniques d’impression 3D pertinentes pour
les constructions tissulaires a fait l’objet
d’une publication récente.3

3. L’impression 3D
en ingénierie tissulaire
L’impression 3D s’est révélée très efﬁcace
pour produire des échafaudages de biomatériaux ayant des géométries conçues sur
mesure et prend de plus en plus d’importance en ingénierie tissulaire.38 Cette discipline a pour but de reconstruire un tissu
fonctionnel susceptible de remplacer le tissu naturel manquant ou à en faciliter la régénération.39 L’ingénierie tissulaire représente une triade formée par les échafaudages biomimétiques dans le rôle de support structural primaire, les cellules dans le
rôle de maçons des tissus et les molécules
bioactives dans le rôle d’instructeurs assurant l’envoi des signaux nécessaires.40
Anciennement, la production d’un tissu reposait sur des techniques de fabrication
d’échafaudages dont la capacité à reproduire la complexité tissulaire était limitée.
Aujourd’hui, la solution de l’impression 3D
offre l’avantage notable de pouvoir créer
des géométries variées parfaitement adaptées à n’importe quel défaut tissulaire, et
reproduire l’architecture ainsi que l’hétérogénéité interne des tissus grâce au positionnement précis de différents types de matériaux et/ou de cellules.1, 2 Pour les tissus durs,
l’impression 3D d’échafaudages de greffes
osseuses a recours à l’incorporation de biomatériaux naturels et synthétiques41, 42 dans
une matrice biomimétique.43 Dans le cas des
tissus mous, elle utilise principalement des
hydrogels chargés de cellules pour produire
des tissus cartilagineux,44–48 vasculaires,
cardiovasculaires,49–51 hépatiques52 et cutanés.53–59 Récemment, des vaisseaux sanguins, des greffes ostéochondrales ou des
tissus hépatiques ont été imprimés en 3D à
partir d’un ensemble modulaire construit
avec les échafaudages biomimétiques pertinents et des composants biologiques distincts imprimés en 3D (cellules, agrégats cellulaires ou microtissus).60 Des entreprises
ont également exploité l’impression 3D
pour la biofabrication de divers types de tissus. exVive3D (Organovo, San Diego, ÉtatsUnis) est un tissu hépatique humain bioimprimé qui se révèle efﬁcace pour évaluer
la toxicité de médicaments, parallèlement

RECHERCHE

Parodontologie Tribune Édition Française | Mars 2021

Fig. 1 : Augmentation notable du nombre de publications (A) et de citations (B) concernant l’impression
3D dans le domaine dentaire au cours des dix dernières années. Source : Web of Science.

aux tests précliniques et in vitro.61 TeVido
(TeVido Biodevices, Austin, États-Unis) développe des reconstructions mammaires au
moyen des propres cellules de patientes
cancéreuses et L’Oréal (Paris, France) et
Poietis (Pessac, France) collaborent pour
s’attaquer à la perte des cheveux par impression 3D de follicules pileux.62 Une publication récente, décrivant précisément et
complètement les différentes techniques
d’impression 3D, leurs avantages et désavantages, les applications cliniques, les biomatériaux nécessaires et les stratégies de
bio-impression, fournit d’excellents conseils
sur la biofabrication de constructions tissulaires.63

4. L’impression 3D
en dentisterie : un bref survol
L’impression 3D est présente dans le domaine dentaire depuis plus de dix ans et
son application ne cesse de s’étendre,
comme en témoignent 139 publications et
1 800 citations en 2019 (Figure 1). Les premières techniques de fabrication additive
appliquées à la médecine dentaire ont été
les procédés de fabrication SLA de forets pilotes utilisés pour le forage de sites implantaires dans les protocoles de chirurgie guidée, et de frittage d’alliages au laser. Le développement des technologies d’acquisition
d’images numériques et de conception/fabrication assistée par ordinateur (CAD/CAM)
a permis l’émergence des traitements dentaires entièrement numérisés.64 Elles ont
permis le remplacement des empreintes
en matériau malléable par l’acquisition
d’empreintes numériques intraorales pour
concevoir des modèles numériques et produire des structures physiques par des procédés de fabrication assistée par ordinateur.
Ainsi, les trois étapes du processus s’effectuent sans intervention manuelle et cette
nouvelle approche est ce qu’on appelle le
« ﬂux de travail numérique ».65 La première
étape comprend l’acquisition des données
par le biais de diverses techniques de scannage. Les plus courantes sont la tomodensitométrie (TDM), la tomodensitométrie à
faisceau conique (CBCT), l’imagerie par résonance magnétique (IRM), et la numérisation au laser au moyen de scanners extraoraux ou intraoraux. La deuxième étape est
le traitement des données et la conception

du modèle par un logiciel de conception assistée par ordinateur (CAD). Le ﬁchier au format STL qui en découle est importé dans le
logiciel de l’imprimante. Les variables de la
modélisation et les paramètres de segmentation sont ensuite spéciﬁés, ainsi que les
structures de soutien, pour générer les informations requises pour le fonctionnement de l’imprimante 3D. Dans la troisième
étape, les données traitées sont utilisées
pour produire les structures dans le matériau choisi à l’aide d’un logiciel de fabrication assistée par ordinateur (CAM).65 Des objets imprimés en 3D ont été utilisés dans
diverses disciplines dentaires, notamment
dentisterie prothétique, orthodontie, chirurgie orthognatique, endodontie, chirurgie
cranio-faciale, chirurgie oromaxillofaciale.66
Simpliﬁcation, interventions minimalement
invasives, précision accrue, réduction des
durées de traitement et amélioration de l’esthétique et du confort du patient sont les
avantages retirés.
4.1. Planiﬁcation virtuelle préchirurgicale
et guides chirurgicaux
La technologie haptique exploite la sensation du toucher et les interactions avec un
environnement virtuel, et la croisée des
chemins de cette technologie, des systèmes
de réalité virtuelle et de l’intégration des
données d’imagerie 3D a mené à l’émergence des simulateurs haptiques dentaires.
La création d’un environnement anatomique oral virtuel et la simulation aisée des
procédures dentaires grâce à un dispositif
de rétroaction offrent un cadre d’apprentissage visuel, tactile et auditif en temps
réel.67, 68 L’association des dispositifs haptiques et de l’impression 3D a contribué
au développement d’instruments parfaitement adaptés aux patients, notamment les
guides chirurgicaux qui augmentent la précision durant la chirurgie tout en réduisant
le risque d’infections et le rapport temps/
coût des interventions.
La conception personnalisée de contentions chirurgicales et d’arcs en acier inoxydable par le biais d’une simulation de traitement numérique en 3D permet de les fabriquer avec précision et de prédire les mouvements maxillaires et dentaires. Cette
solution diminue le temps du traitement,
renforce les mouvements dentaires de dé-

compensation, et améliore rapidement l’esthétique.69 Plusieurs applications commerciales ont été mises au point pour simpliﬁer
le plan de traitement virtuel en 3D, bien que
la planiﬁcation biomécanique des mouvements dentaires requiert davantage de développement. Les logiciels de planiﬁcation
chirurgicale, notamment Virtual Surgical
Planning (VSP) Technology (3D Systems ;
Littleton, États-Unis), ProPlan CMF (Materialise, Louvain, Belgique), IPS CaseDesigner
(KLS MÂRTIN Group, Tuttlingen, Allemagne)
et InVivo6 (Anatomage, San Jose, ÉtatsUnis), intègrent les données TDM/CBCT, la
stéréophotogrammétrie 3D, et les empreintes numériques intraorales de l’occlusion pour produire un modèle 3D complet.
Le chirurgien-dentiste, l’orthodontiste et
le technicien sont en mesure d’effectuer
une simulation interactive des mouvements dentaires et des ostéotomies. Le plan
clinique ﬁnal est utilisé pour fabriquer la séquence des contentions, c’est-à-dire une
gouttière intermédiaire et une gouttière
déﬁnitive qui sont toutes deux produites
par impression 3D. Il est également possible
de planiﬁer les mouvements orthodontiques virtuels de la même façon et de
les appliquer. Un logiciel tel que InVivo
(Anatomage, San Jose, États-Unis) et Orchestrate (Orchestrate3D, Rialto, États-Unis)
intègrent les données CBCT ou des empreintes numériques intraorales et permettre de prédire les mouvements dentaires individuels puis de les mettre en séquence. L’orthodontiste crée une maquette
virtuelle de l’occlusion déﬁnitive ainsi que
la séquence et le trajet des mouvements
dentaires. Les séquences de modèles ou de
gouttières d’alignement peuvent être fabriquées avec une imprimante 3D relativement peu coûteuse dans un laboratoire
dentaire ou au cabinet de l’orthodontiste.
Des solutions similaires appliquées aux
appareils ﬁxes ont été développées par
SureSmile (OraMetrix; Richardson, ÉtatsUnis) et Insignia (Ormco, Orange County,
États-Unis) pour fabriquer des arcs ou des
brackets orthodontiques sur mesure. La
possibilité de déterminer la séquence précise des mouvements des dents garantit
leur parfait alignement.
Des guides chirurgicaux pour l’obturation des canaux pulpaires ont été produits
par impression 3D d’après les empreintes
numériques CBCT. Pour diminuer le risque
de perforation grâce à la réalisation d’un trajet correct du canal et d’un accès approprié
pour les instruments, les guides ont été imprimés et utilisés pour diriger les fraises
dans des espaces canalaires inaccessibles.70
L’impression 3D a aussi été utilisée pour imprimer la réplique d’une dent qui devait
être autotransplantée aﬁn de préparer le
site implantaire et réduire les lésions du
desmodonte dues aux cycles répétés d’insertion et de retrait au cours de l’ajustement.71
4.2. Modèles éducatifs en dentisterie
Au cours de leurs études, les étudiants en
chirurgie dentaire devaient auparavant utiliser des dents extraites, des cadavres humains, des blocs en résine ou des répliques
dentaires commerciales pour simuler les
cas de traitement.72, 73 Dans les cliniques, des
reproductions de dents imprimées ont été
utilisées pour préparer le traitement de cas
complexes aﬁn de déterminer les conditions optimales de l’accès, de l’instrumentation et de l’obturation.74 Aujourd’hui, les objets imprimés en 3D représentent un outil
pédagogique permettant aux étudiants
d’améliorer leur compréhension de la complexité des différentes structures orales, de

[3] =>

Parodontologie Tribune Édition Française | Mars 2021

simuler les fonctions et de s’exercer à pratiquer les meilleurs traitements. Des modèles
imprimés en 3D sont reproduits et utilisés
pour les évaluer les aptitudes des étudiants
selon des normes ainsi que les progrès de
chacun d’eux.
Dans le cadre de la pratique dentaire, les
modèles imprimés en 3D pourraient améliorer la communication entre le praticien
et le patient. Une meilleure compréhension
du traitement proposé favorise l’adhésion,
le respect et la conﬁance réciproques.75
Dans la recherche, une méthode de
culture de germe organique tridimensionnelle qui avait mené à l’obtention d’une
dent structurellement correcte76, 77 a été
remplacée par une réplique de dent produite par bio-ingénierie et imprimée en 3D
dans des essais in vitro et in vivo visant à
accroître la compréhension de la morphogenèse dentaire78 ainsi que le processus
de régénération.78, 79
4.3. L’impression 3D pour la reconstruction
des tissus oraux
Le desmodonte (ligament alvéolo-dentaire)
est la structure de tissu conjonctif ﬁbreux
qui ancre l’os alvéolaire au cément de la
dent.80 Sa résistance aux forces de compression autorise une certaine mobilité des
dents lors de la mastication et de l’élocution.
Au cours du processus inﬂammatoire initial
et de la cicatrisation parodontale subséquente, l’apport de sang par le plexus vasculaire du desmodonte et l’innervation jouent
un rôle prépondérant.79, 81 En conséquence,
la perte du desmodonte perturbe non seulement le mouvement physiologique de la
dent, mais aussi le mécanisme de défense
contre l’infection.82 Les cellules desmodontales présentent des propriétés comparables à celles des cellules souches mésenchymateuses et sont considérées comme
une source indispensable à la reconstruction des tissus parodontaux.83, 84 Il y a plus
de vingt ans, la régénération du parodonte
était accomplie avec des cellules desmodontales obtenues par une technologie de
« culture de cellules en monocouche » et
prélèvement sans traitement enzymatique.85
Les études précliniques et cliniques ont démontré une régénération du parodonte
après l’introduction de ﬁbres desmodontales, avec présence d’un cément nouvellement formé dans les défauts des tissus parodontaux.86–91 L’inconvénient majeur de la
technique reposant sur la culture de cellules
en monocouche était la précarité de la stabilité biomécanique et la difﬁculté de la technique chirurgicale. Les propriétés biomécaniques des monocouches cellulaires ont été
améliorées par la superposition de plusieurs couches, leur soutien par des hydrogels, et l’ajout de composants de matrice extracellulaire sur la surface thermosensible.90, 92 Le développement de la fabrication additive a permis l’impression en 3D
d’un échafaudage constitué de polycaprolactone (PCL) revêtue de phosphate de calcium (CaP), qui a été combiné avec des
couches contenant différents types cellulaires d’origine humaine, et a mené à la formation d’une attache parodontale substantielle.93 Une autre approche a consisté
à transférer des monocouches de matrice
desmodontale décellularisée sur des
membranes de PCL produites par électroﬁlage à l’état fondu. La matrice extracellulaire
demeurée intacte et les facteurs de croissance présents ont favorisé un repeuplement par des cellules allogéniques.94 Une
étude menée récemment a démontré la formation d’une structure comparable au tissu
parodontal autour d’un implant en titane.
Les monocouches de cellules desmodon-

15

RECHERCHE

tales ont été cultivées sur une surface en titane mordancée à l’acide, sablée, et revêtue
avec du phosphate de calcium pour reproduire l’environnement d’une dent naturelle.95
L’impression 3D pourrait s’avérer particulièrement utile pour répondre au besoin de
l’organisation hiérarchique complexe du
parodonte, composé de la gencive, du desmodonte, du cément et de l’os alvéolaire. Le
parodonte est un tissu très organisé qui
soutient les dents et joue un rôle important
dans la transmission des forces mécaniques.80, 96 La reconstruction du tissu parodontal nécessite un contrôle spatiotempo-

rel coordonné du processus de cicatrisation
par le biais du maintien du volume, de la
stabilisation des lésions et de la recellularisation sélective.97 L’approche faisant appel à
des constructions de biomatériaux multiphasiques pourrait rétablir l’intégrité structurale des tissus de soutien dentaires
détruits à la suite d’un traumatisme, d’une
infection chronique ou d’une résection
chirurgicale. Des études successives ont tenté de développer des échafaudages en composites hybrides polymériques biomimétiques imprimés en 3D pour reproduire
le complexe desmodonte-os-dentine.98–100
Les études reposaient sur un modèle struc-

tural différentiel de l’os alvéolaire et du desmodonte imprimé en 3D, avec l’utilisation
de PCL comme os et d’acide polyglycolique
(PGA) comme desmodonte, des cellules humaines génétiquement modiﬁées et une
lame de dentine de dent humaine.98 Les tissus nouvellement formés étaient constitués
de ﬁbres parallèles et obliques qui croissaient dans les constructions de PCL/PGA et
formaient un tissu comparable au cément,
au ligament et aux structures osseuses.
Dans l’étude suivante, le PCL a été combiné à
des cellules humaines pour produire le desmodonte et les structures osseuses, et le
tout a été évalué in situ dans un modèle léAD

SOIS FIER

DE TA BOUCHE
Parce qu’une bonne santé buccodentaire peut t’aider à vivre plus
sainement et plus longtemps

Pour la Journée Mondiale
de la Santé Bucco-Dentaire à venir,
nous voulons :

Inspirer le changement,
encourager l’action,
améliorer la santé.
Nous ne pourrons pas le faire sans toi.

ENGAGEZ-VOUS LE 20 MARS
Plus d’infos : www.worldoralhealthday.org
@worldoralhealthday #MouthProud #WOHD21

Partenaire
mondial

Soutiens
mondiaux

[4] =>

16

RECHERCHE

sionnel de mandibule murine.99 Le motif orthogonal de microcanaux de la partie desmodontale a mené à la formation de ligaments d’ancrage orientés reliant le cément
et l’os alvéolaire.99, 100 L’architecture des
ﬁbres desmodontales « guidées » a permis
de maîtriser l’inﬁltration du tissu et de parvenir à une organisation optimale des deux
interfaces du desmodonte. La connaissance
acquise a ensuite été appliquée au traitement d’un cas de reconstruction parodontale par « ﬂux de travail numérique ».101 À la
suite de la CBCT de la zone lésée, un ﬁchier
au format STL a été créé et utilisé pour modéliser le défaut osseux avec les canaux desmodontaux guidés. La PCL a été combinée
avec de l’hydroxyapatite et imprimée en 3D.
La construction a en outre été submergée
dans un milieu contenant le facteur de
croissance dérivé de plaquettes BB (PDGFBB). Le site traité est resté intact pendant
une année, après quoi, la construction a présenté des problèmes et a été éliminée. Une
recherche plus approfondie sur l’amélioration des « piliers » guidés du desmodonte a
identiﬁé des motifs hiérarchiques à
moyenne et microéchelle permettant l’alignement des cellules pour former plus précisément le desmodonte.102 Une approche
adoptée par un autre groupe a consisté à
utiliser un échafaudage triphasique de PCL/
hydroxyapatite imprimé en 3D, représentant le cément, le desmodonte et l’os alvéolaire, chacune des phases étant chargée avec
les trois types cellulaires correspondants et
supplémentée ponctuellement par des facteurs de croissance.103 L’implantation in vivo
a produit des ﬁbres de collagène alignées,
comparables au desmodonte, qui s’inséraient dans les tissus osseux, cémentaires et
dentinaires. Cette méthode fait ﬁgure de
stratégie de régénération de tissus parodontaux multiphasiques par l’apport spatiotemporel de divers types de cellules et de
protéines de signalisation. Dans l’ensemble,
ces études démontrent le potentiel de l’impression 3D pour produire des échafaudages parodontaux sur mesure aux ﬁns de
régénération d’interfaces multitissulaires
requises pour les applications d’ingénierie
orale, dentaire et même cranio-faciale.

5. Biomatériaux utilisés
pour l’impression 3D
des tissus oraux
Les échafaudages produits à partir de biomatériaux offrent un support mécanique
initial qui peut être peuplé par des cellules,
capables d’adhésion et de différenciation
pour favoriser la régénération tissulaire

guidée (RTG). La majorité des matériaux de
base qui entrent dans la fabrication additive, et sont utilisés à des ﬁns dentaires et
médicales, peuvent être regroupés dans des
combinaisons de liants et de poudres, notamment des polymères (résines et thermoplastiques), des céramiques et des métaux.104 Les biomatériaux utilisés pour la fabrication de tissus peuvent être généralement répartis en composés inorganiques,
principalement utilisés pour la régénération osseuse, et en composés organiques,
principalement utilisés pour la régénération des tissus mous. Les biomatériaux
inorganiques doivent posséder une stabilité
mécanique, se résorber lentement, et ne
pas induire une réaction inﬂammatoire.105
L’hydroxyapatite est stœchiométriquement
similaire à la phase minérale de l’os naturel
et garantit la biocompatibilité, avec une
faible résistance mécanique et une longue
durée de résorption. Le phosphate de calcium se lie chimiquement à l’os, est plus
simple à fabriquer pour obtenir les formes
souhaitées, et se résorbe plus rapidement
que l’hydroxyapatite.106 Contrairement à
l’hydroxyapatite et au phosphate de calcium, la production de bioverre permet l’obtention d’une composition extrêmement
polyvalente permettant la maîtrise du taux
de résorption, de la modulation de la migration cellulaire et de la revascularisation des
tissus.107 Les biomatériaux organiques sont
des polymères d’origine naturelle, tels que
l’agarose, l’alginate, le collagène, la gélatine,
le chitosan, la ﬁbrine, ou d’origine synthétique, tels que l’acide polylactique (PLA),
l’acide polyglycolique (PGA), l’acide polylactique-co-glycolique (PLGA), et la polycaprolactone (PCL).106 Les hydrogels utilisés pour
la régénération des tissus mous peuvent
être des polymères polymérisables, produisant des échafaudages mécaniquement solides lors de la solidiﬁcation, ou des hydrogels mous injectables. Les deux types
peuvent être combinés avec des cellules ;
dans le premier cas, les cellules sont ensemencées après la polymérisation pour éviter des conditions difﬁciles d’impression/de
solidiﬁcation ; dans le second cas, les cellules sont incorporées dans l’encre biologique durant l’impression (bio-impression).
Une membrane barrière hybride a été produite récemment par impression 3D aux
ﬁns de régénération tissulaire guidée en
combinant de la gélatine (pour l’adhésion
cellulaire), de l’élastine (pour la stabilité et
l’élasticité membranaire à long terme) et de
l’hyaluronate de sodium (pour la signalisation cellulaire). La membrane a ensuite

été soumise à une réticulation par 1-éthyl-3(3-diméthylaminopropyl)carbodiimide
(EDC).108 La membrane présente une face
pourvue de petits pores et une face pourvue
de grands pores pour accueillir de part et
d’autre les populations d’ostéoblastes, de
ﬁbroblastes et de kératinocytes. L’analyse in
vitro a démontré une biocompatibilité, une
résistance mécanique, des taux de dégradation ainsi qu’un module d’élasticité offrant
une facilité de manipulation chirurgicale.
Les hydrogels sont capables d’absorber et
de conserver de grandes quantités d’eau. Ils
peuvent être classés en hydrogels d’origine
naturelle, tels que l’agarose, l’alginate, la ﬁbrine, le collagène de type I, le chitosan, la
gélatine, l’acide hyaluronique, le Matrigel,
et hydrogels d’origine synthétique tels que
le poloxamère Pluronic-127, le polyéthylène
glycol (PEG) ou diverses formulations
de gélatine (GelMA), d’acide hyaluronique
(HAMA), de ﬁbroïne de soie (SilMA) et
de pectine (PECMA) combinées avec du
méthacrylate.1, 106, 109, 110 L’aptitude à la bioimpression des hydrogels est régie par leurs
propriétés rhéologiques et la modalité cible
de bio-impression, et trois techniques de
bio-impression sont possibles : extrusion,
gouttelettes d’encre biologique et laser
(transfert des cellules ou photopolymérisation).110 Deux techniques d’impression, bioimpression par extrusion pour les hydrogels d’encapsulation de cellules et par
électro-impression de matériau à l’état
fondu pour ﬁbres alignées à l’échelle sousmicrométrique, ont été réunies pour produire une construction mécaniquement
stable avec des cellules viables.111 La géliﬁcation des encres biologiques peut être
obtenue par réticulation physique (température, ions), chimique (glutaraldéhyde,
génipine, photopolymérisation induite par
rayonnement) ou enzymatique (thrombine). En raison de forte perméabilité des
hydrogels à l’oxygène, aux nutriments et
autres composés hydrosolubles, ils sont
considérés comme des matériaux d’intérêt
pour la fabrication de constructions tissulaires. Un autre avantage notable de l’impression 3D avec les hydrogels est la facilité
d’y intégrer des agents bioactifs.112 La présence de ces molécules de signalisation peut
fournir les instructions nécessaires aux cellules présentes dans le tissu hôte ou aux cellules apportées de l’extérieur pour faciliter
la régénération tissulaire. Les encres biologiques ont également été produites à partir
de composants de matrices décellularisées,
de cellulose ou de soie.31 Les encres biologiques dérivées des matrices extracellu-

AD

Dental Tribune International
PRINT

EVENTS

SERVICES
EDUCATION

DIGITAL

Parodontologie Tribune Édition Française | Mars 2021

The World's
Largest Dental
Marketplace
www.dental-tribune.com

laires décellularisées offrent des avantages
majeurs : elles contiennent tous les composants tissulaires préservés dans les bonnes
proportions, et tous les facteurs de signalisation spéciﬁques des tissus, ce qui procure
donc un environnement optimal pour les
instructions concernant la migration des
cellules, leur prolifération et leur différenciation.113 Ces encres biologiques ont été
bio-imprimées très efﬁcacement dans en
tissu hépatique, cardiaque, cutané, cartilagineux et musculo-squelettique de porc, et en
tissu adipeux humain.114, 115

6. Régénération des tissus
mous oraux : traitements
actuels et limitations
Les tissus mous oraux jouent un rôle important dans la structure et la fonction de la
cavité orale. La muqueuse buccale tapisse
l’intérieur de la cavité orale et comprend :
(1) la muqueuse masticatoire (gencive et tapisse le palais dur), (2) la muqueuse spécialisée (tapisse la langue), et (3) la muqueuse
bordante.80 La gencive fait partie de la muqueuse masticatoire, et tapisse l’os alvéolaire et les dents environnantes. Sur le plan
de sa structure, elle est constituée de
l’épithélium buccal et du tissu conjonctif
sous-jacent, la lamina propria. La muqueuse
alvéolaire non attachée est composée d’un
mince épithélium pavimenteux stratiﬁé,
non kératinisé et des ﬁbres de collagène peu
nombreuses. Par contre, la muqueuse attachée contient un épithélium pavimenteux
épais, kératinisé, et des ﬁbres de collagène
denses et bien organisées. Le palais dur et la
gencive attachée représentent le type kératinisé de muqueuse attachée. Celle-ci est indispensable pour le maintien des dents, du
desmodonte et des implants dentaires. Elle
forme une barrière protectrice contre les
agents extérieurs nocifs tels que les pathogènes, les produits chimiques, et contre
l’abrasion permanente.116 Une quantité insufﬁsante de muqueuse buccale due à une
récession gingivale, des infections, un traumatisme et des tumeurs nécessite une reconstruction. Une augmentation des tissus
mous est souvent pratiquée pour compenser la réduction ou la perte tissulaire chez
les patients édentés, pour recouvrir une racine exposée ou un implant, pour augmenter l’épaisseur du tissu mou muqueux vestibulaire ou la hauteur du tissu mou au niveau de l’émergence de la surface coronaire.117, 118 Le traitement choisi doit tenir
compte de la fonction masticatoire, l’élocution et l’esthétique. L’emplacement et le besoin dictent les diverses techniques utilisées, qui reposent le plus souvent sur les
greffes de tissus autologues. Pour l’augmentation du volume des tissus mous, une
greffe de tissu conjonctif sous-épithéliale
produit un meilleur résultat clinique qu’une
greffe de gencive libre, et elle est pratiquée
au niveau des sites implantaires ou chez des
patients partiellement édentés.117, 119 Cependant le recours à une greffe de tissu autologue présente plusieurs désavantages et limitations : la hauteur, la longueur et l’épaisseur du palais dépendent de la position anatomique et varient entre les patients ;
la technique de prélèvement est un acte
chirurgical difﬁcile, seule une quantité limitée de tissu peu être obtenue par intervention, et les patients souffrent longtemps de
douleurs et d’insensibilité après l’intervention.120–124 Pour diminuer la morbidité
causée par le prélèvement du greffon, on a
tenté de trouver des substituts de tissu
mou.125, 126 Les critères qui entrent en jeu
dans une greffe allogénique idéale visant à
une augmentation des tissus mous sont notamment la biocompatibilité, le volume et

[5] =>

AD

Parodontologie Tribune Édition Française | Mars 2021

la stabilité mécanique, la biodégradabilité
et l’intégration du tissu concomitantes, la
facilité de manipulation, et le coût qui doit
être bas sans risque pour l’efﬁcacité.126 Les
allogreffes cutanées lyophilisées ont été
parmi les premiers produits introduits en
chirurgie muco-gingivale. Elles ont d’abord
été utilisées pour remplacer les greffes de
gencive libre combinées avec un lambeau
positionné apicalement en vue d’augmenter les tissus kératinisés.127 À la ﬁn des années 1980, des substituts dermiques allogènes développés à l’origine pour recouvrir
des brûlures de pleine épaisseur (troisième
degré), tels que la greffe de matrice dermique acellulaire, Alloderm (Life Cell Corporation, The Woodlands, États-Unis),128 ont
été proposés pour augmenter les tissus kératinisés, recouvrir les racines exposées, approfondir le vestibule, et augmenter les défauts alvéolaires localisés.129–132 Malheureusement, les résultats étaient associés à une
prise en charge clinique difﬁcile et des taux
élevés de rétraction des zones greffées. De
plus, les analyses histologiques montraient
une différence signiﬁcative par rapport aux
tissus naturels.133 Pour diminuer la rétraction cicatricielle et améliorer le processus
de cicatrisation, une nouvelle matrice de
collagène, Geistlich Mucograft (Geistlich
Pharma, Wolhusen, Suisse), a été conçue et
évaluée pour remplacer le tissu autologue,
augmenter la largeur du tissu kératinisé et
recouvrir les récessions gingivales.134–138 Les
données cliniques ont montré une forte
amélioration de la largeur du tissu kératinisé, avec des résultats similaires à ceux obtenus par une greffe de gencive libre.139–142 Un
autre type de matrice, Mucoderm (une matrice acellulaire dérivée du derme de porc,
produite par Botiss Dental, Berlin, Allemagne), a été utilisé pour le traitement de
défauts de déhiscence buccale, la préservation de la crête, le recouvrement radiculaire
et l’augmentation de la dimension verticale.143 Enﬁn, une matrice tridimensionnelle
très poreuse et cependant stable en volume,
composée de ﬁbres de collagène légèrement
reconstituées et faiblement réticulées
(Geistlich Fibro-Gide, Geistlich Pharma AG,
Wolhusen, Suisse), a été proposée et a démontré une augmentation du volume de
tissu mou similaire à celle d’une greffe de
tissu conjonctif sous-épithéliale.144–146 Ces
échafaudages biologiques prometteurs réduisent la morbidité, la durée du traitement
chirurgical ainsi que les coûts. Toutefois, ils
doivent être adaptés à chaque défaut, ne reproduisent pas l’architecture interne d’un
site oral particulier, et leur mise en œuvre
demeure complexe sur le plan chirurgical.

progressivement et naturellement.150 Alors
qu’une coagulation rapide (PRP) produit
une brève libération de facteurs de croissance et une formation dense de ﬁbres, une
coagulation lente (PRF) entraîne la libération prolongée de facteurs de croissance à
partir d’une matrice riche en ﬁbres plus
compacte.151, 152 Les deux préparations, PRP et
PRF, obtenues à partir de sang ont été largement étudiées pour une multitude d’affections cliniques.153 Au ﬁl des ans, le concentré
de PRF a gagné de l’importance, car sa préparation prend moins de temps, il ne nécessite pas d’anticoagulant ou de thrombine, et
il favorise la néovascularisation grâce à la
préservation de la matrice en ﬁbrine. Diverses améliorations ont été apportées à la
préparation initiale de PRF aﬁn d’augmentation la longévité des cellules et de la matrice. La vitesse de centrifugation a été diminuée, ce qui a accru le nombre de plaquettes
et de leucocytes, et une distribution mieux
équilibrée des cellules au sein de la matrice.154 Une diminution supplémentaire de
la durée de centrifugation a encore amélioré
la survie des cellules et la libération des facteurs de croissance.155 Ce modèle de centrifugation à basse vitesse a également été appliqué au PRF liquide injectable avec des résultats comparables : enrichissement sélectif en plaquettes, facteurs de croissance et
leucocytes.156, 157
En ce qui concerne l’augmentation des
tissus mous en dentisterie, le concentré de
PRF a surtout été utilisé pour le traitement
des alvéoles d’extraction, des récessions gingivales et de la fermeture des lésions palatines.158 Bien que des effets bénéﬁques aient
été observés, il est difﬁcile de tirer des
conclusions en raison du manque de
contrôles appropriés dans les modèles
d’étude. Une publication récente a évalué
les études ayant utilisé le concentré de PRF
pour différentes interventions dentaires,
notamment traitement endodontique, traitement implantaire, élévation du plancher
sinusien, conservation de l’alvéole, régénération osseuse, traitement orthodontique et
traitement parodontal.159 En parodontologie, le concentré de PRF a souvent été combiné avec des biomatériaux et a produit des
résultats avantageux. Les auteurs supposent que le concentré de PRF a facilité
l’incorporation des cellules dans la matrice
acellulaire, et amélioré l’adhésion, la communication entre cellules et l’intégration du
tissu. Un rôle similaire du concentré PRF
peut être envisagé avec les échafaudages
acellulaires sur mesure, imprimés en 3D. Cependant, la principale limitation demeure
le manque de protocole normalisé des préparations PRF parmi les cliniciens.

7. Fibrine riche en plaquettes
(PRF) pour la régénération
des tissus mous oraux

8. Surveillance de l’augmentation des tissus mous

Les premières phases du processus de
cicatrisation, y compris des tissus mous
oraux, sont l’hémostase et la formation du
tissu de granulation, toutes deux orchestrées par les molécules de signalisation libérées par divers types de cellules. Pour accélérer le processus de cicatrisation au niveau
d’un site chirurgical, on a développé les
concentrés riches en plaquettes obtenus à
partir de sang total et des facteurs de croissance autologues.147, 148 Le premier concentré
de plasma riche en plaquettes (PRP) a été obtenu par une méthode de centrifugation
permettant de séparer les plaquettes des
globules rouges.147, 149 Cette préparation exigeait l’utilisation d’un anticoagulant et de
thrombine pour induire la coagulation.
L’autre type de concentré, la ﬁbrine riche en
plaquettes (PRF), a été obtenu sans anticoagulants, la coagulation se déroulant

L’évaluation précise et normalisée des critères d’augmentation des tissus mous et
des résultats subséquents des différents
traitements requiert avant tout la mesure
de la surface et de l’épaisseur, c.-à-d. du volume des tissus mous. Une publication récente a porté sur les développements des
techniques 2D/3D et en a décrit les avantages et les inconvénients.160 Les techniques
2D traditionnelles de mesure des tissus
mous font appel à une sonde parodontale, à
la photographie orale et aux dispositifs ultrasoniques. Les principaux avantages de
ces trois outils sont leur nature relativement peu invasive et leur précision (0,1–
0,5 mm). Leur limitation notable est le besoin d’une connexion à un logiciel de
conception 3D pour acquérir les données
des zones lésées en trois dimensions. Les
techniques 3D comprennent la CBCT, la mé-

PE9,
le fauteuil
universel
Nouvelle ergonomie.
Plus polyvalent.
Ambidextre.

D¡Q ½-Ɇ,pɆD¡p,

$ļƖƋŨƖļƢļįɆśĘĐļĉëŒɆțɆŒëƖƖėɆQQëɆȱɆ{ƎİëŝļƖśėɆŝŨƢļǘĘɆțɆ©å½¶,©¶Ɇ
(2195) – Fabricant : Airel, France
www.airel-quetin.fr – choisirfrancais@airel.com – 01 48 82 22 22

[6] =>

18

thode du moiré optique et les dispositifs
CAD/CAM laser. La CBCT est limitée en raison des mesures linéaires, de l’effet de diffusion, du peu de précision et de l’exposition aux rayonnements, mais elle est indolore. La méthode du moiré est chronophage, requiert des moulages associés au
risque de déplacement et de modiﬁcation
dimensionnelle durant l’empreinte, mais
offre plus de précision par rapport à la
CBCT. Les lasers se sont révélés les plus précis et permettent de choisir entre le scannage d’un modèle et la prise directe d’une
empreinte numérique intraorale. Des procédés de numérisation optique et d’évaluation ont été proposés pour mesurer et
quantiﬁer longitudinalement la perte ou le
gain volumétrique des tissus mous.161, 162 En
conséquence, le « ﬂux de travail numérique » peut également être utilisé pour
l’estimation initiale (diagnostic), la planiﬁcation virtuelle et l’évaluation de l’efﬁcacité
des options de traitement et des futures
impressions 3D de tissus mous, requises
pour l’augmentation gingivale des tissus
mous.

9. Ingénierie tissulaire pour
la régénération des tissus
mous oraux
Les approches d’ingénierie tissulaire ont
déjà été développées dans le but de créer
des cultures organotypiques 3D ressem-

RECHERCHE

premier analogue de gencive testé en pratique clinique.164 Les échafaudages qui ont
été développés et utilisés en ingénierie tissulaire au cours des dernières décennies
pour les besoins de tissu gingival peuvent
être classés en plusieurs groupes : (1) origine naturelle (derme acellulaire humain),
(2) à base de collagène, (3) à base de ﬁbrine,
(4) à base de gélatine, (5) origine synthétique (polycaprolactone) ou hybride.165
Dans les applications cliniques, des cellules
isolées de biopsies autologues constituaient la principale source cellulaire,
contrairement aux études in vitro pour lesquelles les lignées cellulaires immortalisées
étaient souvent préférées pour des raisons
de disponibilité, de reproductibilité et de
normalisation. Toutefois, des lignées de cellules cancéreuses présentent régulièrement une altération des réponses physiologiques. Les kératinocytes et les ﬁbroblastes
ont donc été immortalisés « physiologiquement » par l’expression de la transcriptase
inverse de la télomérase.166 Ces cellules ont
permis la formation d’un substitut gingival
de pleine épaisseur qui reproduisait ﬁdèlement l’architecture du tissu gingival natif.167 Ces modèles organotypiques sont des
outils précieux pour étudier la biologie de
la muqueuse buccale et pourraient également remplacer les études sur l’animal
dans le ciblage de médicaments, la mise au
point de vaccins et les tests sur de nou-

Fig. 2 : « Flux de travail numérique » pour l’augmentation des tissus mous. Le défaut du tissu mou est
scanné (en bouche ou sur le modèle obtenu d’après une empreinte) ; la greffe idéale est conçue et
convertie en ﬁchier STL. Après l’impression 3D de la greffe adaptée au défaut en vue de l’augmentation
optimale du volume, cette greffe est posée chirurgicalement sur le défaut puis suturée.

blant à la gencive naturelle à des ﬁns cliniques et de recherche. La composition
idéale d’un tissu de pleine épaisseur conçu
pour la gencive doit être la suivante : (1) un
tissu conjonctif de soutien, c.-à-d., la lamina
propria contenant des ﬁbroblastes au sein
d’une matrice extracellulaire vascularisée ;
(2) une membrane basale continue qui sépare la lamina propria de l’épithélium, et (3)
un épithélium pavimenteux stratiﬁé contenant une forte densité de kératinocytes qui
se différencient lorsqu’ils migrent vers la
surface. Initialement, les kératinocytes ont
été cultivés sous forme de monocouches
cellulaires sur une couche nourricière,163
produisant un tissu fragile, susceptible de
se rétracter et difﬁcile à manipuler. Par la
suite, l’utilisation de ﬁbroblastes et de collagène a fourni le support d’un substitut de
lamina propria et a permis la fabrication du

veaux traitements. Dans les laboratoires, ils
sont utilisés pour comprendre le rôle physiologique des propriétés de barrière de la
muqueuse buccale humaine ainsi que diverses pathologies, notamment le cancer
buccal, les infections bactériennes et fongiques. De plus, les modèles de muqueuse
buccale sont utilisés pour analyser la cytotoxicité et la biocompatibilité des produits
de santé bucco-dentaire.168 Dans les cliniques, le tissu gingival issu de l’ingénierie
tissulaire a été utilisé pour augmenter les
tissus kératinisés entourant les dents169 et
récemment, il a été appliqué à plus grande
échelle sur des lésions étendues (supérieures à 15 cm2) des tissus mous.170 Des
greffes gingivales cultivées sur un échafaudage de collagène biodégradable ont également été utilisées en chirurgie plastique
parodontale pour traiter des patients pré-

Parodontologie Tribune Édition Française | Mars 2021

sentant un volume insufﬁsant de gencive
attachée.171, 172
Plusieurs entreprises se sont lancées dans
le développement de modèles de tissu gingival. SkinEthic Laboratoires (Nice, France)
propose un modèle épithélial gingival reposant sur des kératinocytes gingivaux normaux obtenus par culture cellulaire à l’interface air/liquide. Il est possible d’utiliser
cet épithélium pavimenteux stratiﬁé kératinisé comme outil de criblage dans les tests
de corrosion, d’irritation, de perméabilité et
de métabolisation de nouveaux composés
ainsi que pour analyser les effets de formulations d’anti-inﬂammatoires ou d’antibiotiques.173 MatTek Corporation a développé
EpiOral, un modèle d’épithélium stratiﬁé
non kératinisé oral (vestibulaire) d’origine
humaine, et EpiGingival, un modèle
d’épithélium stratiﬁé kératinisé gingival
pour le criblage de nouveaux produits de
soins bucco-dentaires ainsi que pour l’étude
de l’immunité innée, l’administration de
médicaments et les pathologies de la muqueuse buccale.

10. L’avenir : l’impression 3D
pour la régénération des
tissus mous oraux
L’impression 3D pourrait s’avérer une solution idéale pour produire des échafaudages destinés à augmenter les tissus mous
en prenant compte de la variabilité existant
dans la morphologie des tissus mous, l’architecture interne, l’épaisseur, le volume, les
propriétés mécaniques, et la fonction liée à
la position dans la cavité orale. Qui plus est,
l’impression 3D pourrait permettre l’application du « ﬂux de travail numérique » et
mener à la production de greffes parfaitement adaptées aux patients. Plusieurs décisions seraient nécessaires pour parvenir à
mettre en place la solution d’impression 3D
de la muqueuse buccale6 : l’acquisition de
l’imagerie la mieux adaptée, le choix du biomatériau le mieux adapté à la gencive sur le
plan des propriétés chimiques, biologiques
et mécaniques, l’inclusion ou non de cellules (et la source), et enﬁn le choix de la
technique d’impression. L’imagerie numérique du tissu osseux, du tissu mou et des
vaisseaux sanguins au cours de la phase de
planiﬁcation préopératoire virtuelle de la
reconstruction faciale a été réalisée au
moyen d’un système haptique.67 La prise
d’empreintes numériques intraorales permet de déterminer le degré et l’anatomie du
défaut tissulaire, ainsi que le réseau vasculaire. Les caractéristiques souhaitées des
biomatériaux imprimables en 3D sont notamment la biocompatibilité, le degré élevé
de porosité nécessaire au peuplement par
les cellules, la croissance du tissu et la formation des vaisseaux, la biodégradabilité
selon la vitesse de dépôt de la nouvelle matrice (génération de tissu), et la stabilité mécanique. Les caractéristiques appropriées
de la macro-architecture doivent assurer la
néovascularisation au moment voulu,
comme il a été récemment démontré dans
la régénération de la pulpe dentaire.174 Un
biomatériau intelligent contenant toutes
les instructions de signalisation pourrait
contourner le besoin de facteurs de croissance ou de cellules. Toutefois, dans certains
cas pathologiques tels que l’inﬂammation,
l’infection ou la nécrose, on pourrait envisager d’incorporer certains médicaments anti-inﬂammatoires et immunomodulateurs,
ou antibiotiques qui seraient libérés au bon
moment et à la concentration requise. L’inclusion de produits approuvés, tels que les
concentrés autologues préparés à partir de
sang total (concentrés de PRF ou de PRP),
pourrait favoriser le processus de cicatrisa-

tion par le biais de la libération de facteurs
de croissance naturels. Du point de vue du
chirurgien-dentiste, le « ﬂux de travail numérique » devrait faciliter la planiﬁcation et
la réalisation de l’intervention, avec au ﬁnal,
une greffe de tissu mou aisée à manipuler et
à suturer, ainsi que des résultats satisfaisants sur le plan fonctionnel et esthétique.
La ﬁgure 2 qui suit est une représentation
schématique de ce que pourrait être le futur
« ﬂux de travail numérique ».
En résumé, l’impression 3D est une technologie de fabrication polyvalente qui offre
de vastes possibilités, des procédés de fabrication précis et un choix abondant de biomatériaux pour produire un objet parfaitement adapté au patient et économique.
Cette approche interdisciplinaire vise à
l’intégration de technologies issues de
l’ingénierie, de l’imagerie numérique, de la
science des matériaux, de la biologie, de la
chimie et de la médecine. L’utilisation de la
technologie d’impression 3D est déjà largement répandue dans de nombreuses applications biomédicales pour fabriquer des
tissus, des organes et des dispositifs médicaux, ainsi que pour fournir des aides de
planiﬁcation chirurgicale et des modèles
éducatifs. La progression et l’adaptation
continues des capacités des imprimantes
3D, associées aux faibles coûts, à la vitesse
accrue et à l’utilisation d’une gamme plus
vaste de matériaux imprimables, vont projeter cette technologie à l’avant-plan des
applications biomédicales. De nouveaux
déﬁs, besoins et accomplissements peuvent
être prévus dans le domaine de la bioimpression puisque de plus en plus de chercheurs évoluant dans des domaines différents et confrontés à des questions différentes utilisent les imprimantes 3D. Dans le
domaine dentaire, en particulier de la régénération des tissus mous, l’application du
« ﬂux de travail numérique » pour obtenir
une greffe parfaitement adaptée au patient
en fonction de la lésion, dont la précision de
l’architecture interne et de la forme externe
permet de maximiser la ressemblance avec
le tissu, conduira à un rétablissement fonctionnel et esthétiquement des tissus.

Contributions des auteurs : D.N. conceptualisation, rédaction et révision ; LS. conceptualisation et examen critique ; D.N., B.M.S., Y.S. et
N.S. examen critique et préparation du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et accepté la
version publiée du manuscrit.
Financement : Ce travail n’a fait l’objet d’aucun ﬁnancement extérieur.
Remerciements : Les auteurs tiennent à remercier Hyeonjong Lee, département de
dentisterie prothétique, faculté de médecine
dentaire, université nationale de Pusan, pour
sa contribution à produire et imprimer la
greffe de tissu mou représentée dans la ﬁgure 2.
Conﬂit d’intérêts : Les auteurs déclarent
n’avoir aucun conﬂit d’intérêts. Birgit Schäfer
est une employée de Geistlich Pharma AG.

© 2020 Les auteurs. Titulaire de licence MDPI,
Bâle, Suisse. Cet article en libre accès est mis à
disposition selon les termes et conditions de
la licence Creative Commons Attribution (CCBY) (http://creativecommons.org/licenses/
by/4.0/). Reçu : 11 juin 2020 ; Accepté : 10 juillet 2020 ; Publié : 15 juillet 2020

[7] =>

Parodontologie Tribune Édition Française | Mars 2021

PUBLI RÉDACTIONNEL

Contrôle de la plaque et essor de la dentisterie
préventive — L’attitude des chirurgiens-dentistes
Dr Hadal C. Kishore, Inde
La parodontite est de nature pandémique et
elle est présente partout dans le monde. L’impact de la prévalence et du fardeau de la maladie sur la santé bucco-dentaire en Inde n’est
pas différent qu’ailleurs et la parodontite ne
donne lieu à aucune discrimination entre
race, sexe, classe sociale ou croyance. Beaucoup d’études font état d’un taux d’incidence
supérieur à 30 pour cent parmi la population
adulte mondiale. Le nombre est stupéﬁant :
plus de 300 millions de personnes souffrent
de parodontite en Inde, et pour ce qui est de la
gingivite, il est encore plus ahurissant. Actuellement, la parodontite est la principale raison
de la perte dentaire. Bien que de nombreux
facteurs de risque et de prédisposition soient
attribués à l’étiologie de la parodontite, la
plaque dentaire en est la raison majeure.
Pourtant, elle est l’élément le plus facilement
modiﬁable pour prévenir la survenue de la
maladie.
Il existe plusieurs études indiquant que
le taux élevé d’incidence de la parodontite en
Inde pourrait partiellement s’expliquer par
l’effectif des chirurgiens-dentistes en nombre
insufﬁsant pour répondre aux besoins de la
population et par le manque d’information
chez les patients. Cependant, très peu
d’études nous éclairent sur la sensibilisation
des chirurgiens-dentistes au contrôle de la
plaque, leur connaissance des moyens disponibles pour y parvenir, et les recommandations professionnelles qu’ils donnent à leurs
patients dans ce monde mouvant du problème de plaque. Nous avons donc pensé
qu’une enquête par questionnaire en ligne
destinée à rechercher des informations utiles
sur cette question pouvait avoir son importance. L’enquête a été conçue sous forme de
questions à choix multiples et le lien pour y
accéder a été communiqué aux chirurgiensdentistes indiens par le biais de divers réseaux sociaux.

Tout commence
dans la zone interdentaire
Le questionnaire a été rempli par plus de
300 participants qui formaient un groupe
bien équilibré, composé de 52 % d’hommes et
de 48 % de femmes. Les participants étaient
âgés de 23 à 65 ans, dont une majorité se situant entre 29 et 50 ans. Au regard de l’expérience professionnelle, l’ensemble des participants comptait des chirurgiens-dentistes en
début de carrière et des praticiens comptant
plus de 25 à 30 années de pratique. Le groupe
sondé se composait d’un échantillon qui allait d’omnipraticiens à des étudiants diplômés suivant un troisième cycle. La plupart
des participants (54 %) étaient titulaires d’un
diplôme de master en chirurgie dentaire.
Il est presque unanimement accepté que la
parodontite commence principalement dans
les zones interdentaires et celles-ci sont les
plus vulnérables à l’accumulation de la
plaque. Par conséquent, les questions posées
dans le cadre de l’enquête ont été conçues
pour donner sufﬁsamment d’importance
aux problèmes touchant les zones interdentaires et aux mesures visant à contrôler la
plaque de façon à conserver ces zones dans
un état sain.
La grande majorité des chirurgiensdentistes (96 %) ont déclaré qu’ils prescrivaient régulièrement des instruments de nettoyage interdentaire à leurs patients, ce qui à

Nous avons voulu tester les connaissances
des chirurgiens-dentistes sur le fonctionnement des brosses à dents soniques. En
moyenne, 40 % des participants ont répondu
qu’ils connaissaient le fonctionnement d’une
brosse à dents sonique et 60 % l’ignoraient ou
n’en avaient qu’une vague idée.

Meilleure prévention grâce
à une formation pratique
notre avis était l’indication d’une attitude
saine. Pour ce qui était des instruments de
nettoyage interdentaire les plus recommandés, les participants se répartissaient dans
deux grandes catégories : 55 % d’entre eux
préféraient les brossettes interdentaires et
40 % le ﬁl dentaire. Seulement 2,65 % recommandaient des hydropulseurs dentaires. L’Inde étant un marché très sensible aux prix,
nous en avons conclu que le surcroît de dépense imposé par l’achat d’un hydropulseur
dissuadait la plupart des chirurgiensdentistes de recommander ce type d’appareil
à leurs patients.

Il faut mettre en pratique
ce que l’on prêche
L’enquête a examiné cette question plus en
profondeur et a demandé aux chirurgiensdentistes s’ils utilisaient eux-mêmes un instrument de nettoyage interdentaire de façon
régulière ; près de la moitié d’entre eux ont
admis ne jamais le faire et 35 % le faire occasionnellement. Ces résultats indiquent une
contradiction manifeste : il semble que les
chirurgiens-dentistes n’appliquent pas les
recommandations qu’ils donnent. On est
donc en droit de se demander si les conseils
professionnels des chirurgiens-dentistes se limitent exclusivement aux patients et si ces
chirurgiens-dentistes sont vraiment convaincus de l’utilité de prescrire des instruments
de nettoyage interdentaire.
Les participants ont invoqué plusieurs raisons de ne pas utiliser eux-mêmes les instruments de nettoyage interdentaires. La raison
majeure était leur capacité à nettoyer leurs
propres zones interdentaires par un simple
brossage régulier, suivie de l’inutilité des instruments interdentaires dans leur cas personnel en raison des contacts très étroits
entre leurs dents. D’autres raisons invoquées
étaient l’inutilisation des instruments par
simple paresse et le temps trop long que prenait le nettoyage des zones interdentaires.
L’enquête a également examiné l’aspect de
l’adhésion des patients au moyen d’une question sur les principales difﬁcultés associées à
l’utilisation des instruments de nettoyage interdentaire par ces derniers. La plupart des
chirurgiens-dentistes (54 %) étaient d’avis que
le manque de sensibilisation était le problème majeur, suivi du manque de motivation chez les patients et la difﬁculté de la technique d’utilisation des instruments. Certains
chirurgiens-dentistes ont déclaré que les patients estimaient la technique trop longue à
réaliser et, selon dix pour cent des participants, le prix était à l’origine du problème.
Les bains de bouche sont couramment utilisés pour le contrôle chimique de la plaque
en complément du contrôle mécanique. Les
bains de bouche sont une option populaire
chez les chirurgiens-dentistes tout comme
chez les patients, car ils sont facilement dis-

ponibles, économiques, et leur utilisation
n’est ni compliquée ni chronophage. Le questionnaire a exploré l’opinion des chirurgiensdentistes sur l’efﬁcacité des bains de bouche
antiplaque pour déstabiliser la plaque dans
les zones interdentaires. Quarante pour cent
des participants pensaient que ces bains de
bouche pouvaient perturber efﬁcacement la
plaque même dans les zones interdentaires,
un pourcentage égal pensaient le contraire, et
20 % restaient prudents à cet égard.
Une autre information intéressante ressortie du questionnaire était aussi que 60 % des
chirurgiens-dentistes n’avaient jamais utilisé
une brosse à dents monotouffe, mais 57 % admettaient que ce type de brosse pouvait bénéﬁcier à tous les patients. Certains des
chirurgiens-dentistes pensaient que leur efﬁcacité était limitée aux patients orthodontiques, aux cas d’encombrement dentaire ou
aux patients porteurs d’implants. Ceci souligne les lacunes de notre système de formation : la majorité des chirurgiens-dentistes,
dont certains ont plus de 25 années de pratique, n’avaient jamais eu recours, même pas
une seule fois, à un instrument aussi élémentaire qu’une brosse à dents monotouffe.
Les implants représentent le traitement
dentaire qui s’est le plus répandu dans les cabinets depuis un certain temps. Nous souhaitions connaître les mesures prises par les
chirurgiens-dentistes pour assurer la maintenance des implants et les préserver de la
plaque. Il est apparu que 20 % des chirurgiensdentistes ne prescrivaient aucune forme particulière de soins. Sinon, les instruments les
plus prescrits et recommandés par plus de
30 % des participants étaient les hydropulseurs. Les rubans et ﬁls dentaires pour implant, les brossettes interdentaires et les
brosses monotouffe étaient prescrits par
moins de 20 % des chirurgiens-dentistes.
Seuls deux participants ont déclaré avoir recommandé la brosse à dents électrique sonique Curaprox Hydrosonic. L’information
sur les hydropulseurs comme premier choix
pour la maintenance des implants revêt de
l’importance dans le mesure où, en général,
peu de chirurgiens-dentistes les recommandent à leurs patients. Elle appuie notre
déduction précédente quant au prix abordable des instruments ; les patients qui
peuvent se permettre des traitements onéreux tels que la pose d’implants peuvent également se permettre d’acheter des hydropulseurs.
Les brosses à dents sont les instruments les
plus modestes, mais elles sont très performantes lorsqu’il s’agit de contrôler la plaque.
À la question sur le choix de la dureté des
soies des brosses à dents, 62 % des participants ont recommandé des soies douces et
12,5 % des soies ultradouces. Près de 25 % des
chirurgiens-dentistes préféraient des soies de
dureté moyenne.

Selon nous, une sensibilisation des
patients à la santé bucco-dentaire donnerait
un coup de pouce aux programmes de prévention. Nous avons donc interrogé les
chirurgiens-dentistes sur ce sujet. La très
grande majorité des participants (97 %) ont
reconnu que bien plus d’attention devait être
accordée aux mesures visant au contrôle de
la plaque dans leur cabinet, et 91 % d’entre
eux ont admis que l’adoption de programmes
de soins dentaires préventifs pourrait être
proﬁtable à leur activité. Beaucoup de participants (76 %) prenaient régulièrement le
temps d’informer leurs patients sur la prévention ; cependant, la plupart n’y consacraient que deux à cinq minutes, ce que nous
estimons tout à fait inadapté.
En conclusion, nous tenons à faire quelques
observations. Il y a lieu de s’attacher plus particulièrement aux aspects pratiques des mesures visant au contrôle de la plaque dans le
cadre de la formation des étudiants en chirurgie dentaire en Inde. Ils doivent être informés
des outils qui leur sont accessibles pour le
contrôle de la plaque, ainsi que de leurs avantages et inconvénients. Il apparaît que, dans
leurs efforts d’intégration de modalités de
traitement de pointe dans leur cabinet, les
chirurgiens-dentistes négligent des choses
aussi élémentaires que le contrôle de la
plaque, qui pourtant forme la pierre angulaire de la préservation des dents naturelles.
Note de la rédaction : Cet article a été initialement publié dans le magazine prévention – international magazine for oral health,
Volume 4, numéro 2/2020.

Dr Hadal
Chandrasekhara Kishore
est originaire de Bangalore en
Inde et est conseiller en parodontologie depuis plus de 10
ans. Il a accompli un BDS puis
un MDS en parodontologie au
Krishnadevaraya College of Dental Sciences and
Hospital à Bangalore. Parallèlement au traitement,
le Dr Hadal accorde une importance particulière à
la sensibilisation des patients aﬁn d’en faire des personnes motivées et informées, car il est convaincu
que ceci ne peut que bénéﬁcier au patient, au
chirurgien-dentiste et à la société en général. Il enseigne aux étudiants de troisième cycle ainsi qu’au
Krishnadevaraya College of Dental Sciences and
Hospital et est un conférencier très sollicité dans les
cercles dentaires. Il est l’auteur de plus de quinze articles publiés dans des revues nationales et internationales. Le premier formateur dans le cadre du programme iTOP (individually Trained Oral Prophylaxis) en Inde, le Dr Hadal est responsable de la formation chez Curaden Inde.

[8] =>

SWISS PREMIUM ORAL CARE

Commander un échantillon:

) [page_count] => 8 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 8 [format] => PDF [width] => 794 [height] => 1134 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => Parodontologie Tribune France No.1, 2021

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => Approche de l’impression 3D en dentisterie : l’avenir de la régénération personnalisée des tissus mous oraux [page] => 01 ) [1] => Array ( [title] => Contrôle de la plaque et essor de la dentisterie préventive — L’attitude des chirurgiens-dentistes [page] => 07 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )