Ortho Tribune Italy No. 1, 2016

«Vivere la società come momento di crescita - lavoro - amicizia» / Attualità / Cefalometria Radiation Free: possibile e auspicabile alternativa diagnostica? / L’implantologia come ancoraggio ortodontico: caso clinico / La recidiva in ortodonzia / Correlazione tra alitosi e trattamento ortodontico? Questioni di corretti stili di igiene orale. Case report / Notizie dalle Aziende

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Table of contents

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ORTHO TRIBUNE
The World’s Orthodontic Newspaper • Italian Edition
Supplemento n. 1
di Dental Tribune Italian Edition - Marzo 2016 - anno XII n. 3

Marzo 2016 - anno X n. 1

www.dental-tribune.com

«Vivere la società come
momento di crescita,
lavoro, amicizia»
La neo presidente SIDO e
l’International Spring Meeting 2016
La nuova presidente SIDO, Silvia Allegrini (in foto), si trova ad affrontare il suo primo appuntamento,
l’International Spring Meeting 2016, nell’importante ruolo da lei ricoperto. Dental Tribune l’ha intervistata
attraverso Claudia Tosi, ortodontista e collaboratrice della testata.

Quanto è importante per lei la
qualità della comunicazione come
presidente SIDO, come relatrice
esperta nei confronti di colleghi e
studenti e come ortodontista nei
confronti dei pazienti?
Alla prima edizione della Talents’
Factory, durante lo Spring Meeting
SIDO 2014, si tenne un workshop sul
modo più eficace di comunicare:
con il corpo, le immagini, la professionalità e capacità comunicativa in
varie sfaccettature. Per me è impor-

La recidiva
in ortodonzia
Valutazione ragionata e utilizzo clinico
di un nuovo dispositivo da masticare,
per la diagnosi e la correzione dei fattori
muscolari che favoriscono la recidiva
S. Montagna

La stabilità del risultato, dopo
trattamento ortodontico, è spesso motivo di preoccupazione
per il professionista che deve
ricorrere a mezzi di contenzione issi o mobili per impedire lo
spostamento dentale e combattere la recidiva.
L’occlusione post-terapia è meno
stabile rispetto all’occlusione
naturale, in quanto il trattamento ortodontico modiica
l’equilibrio muscolare e le strutture dento-alveolari e la recidiva
può essere considerata un tentativo
“isiologico” per recuperare l’equilibrio neuromuscolare.
I tessuti molli hanno una signiicativa inluenza sul movimento dentale a causa delle forze sviluppate
sulla struttura dento-alveolare, ed
è proprio per questo che è indicato
correggere quelle condizioni che
alterano la funzione orale: deglutizione atipica, incompetenza labiale,
disfunzioni linguali, respirazione
orale, tanto per citarne alcune.

La recidiva è un evento multifattoriale nel quale giocano un ruolo
fondamentale diverse componenti:
• la struttura di sostegno del dente,
in particolare le caratteristiche
strutturali dell’osso alveolare;
• il disequilibrio muscolare con
sviluppo di forze angolate rispetto all’asse del dente;
• una loro distribuzione disomogenea sul tavolato occlusale durante la funzione;
> pagina 10

tante l’abilità di esprimere con spontaneità il proprio pensiero e personalità in qualsiasi ambiente. Chiunque
ci troviamo di fronte, vi legge serietà,
lievità e sincerità della nostra espressione, in qualsiasi contesto.

Si aspettava l’elezione alla
presidenza o è stata in qualche
modo colta di sorpresa?
Credo molto nel percorso di crescita
che la SIDO permette a tutti i suoi
soci. Dal primo giorno in cui vi entria-

mo possiamo contribuire alla società
in modo attivo e viverla come momento di crescita, lavoro, amicizia.
Dopo il Model Display la mia prima
partecipazione alla vita del consiglio
direttivo è avvenuta quando ancora
vigeva il vecchio statuto, come consigliere durante la presidenza Giorgetti. Ero giovane, idealista come oggi,
ed è stata decisamente una scuola di
realismo.
> pagina 2

[2] => Untitled

Meeting & Congressi

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

«Vivere la società come momento
di crescita, lavoro, amicizia»

GrOup EdItOr - Daniel Zimmermann
[newsroom@dental-tribune.com] +44 161 223 1830
ClINICAl EdItOr - Magda Wojtkiewicz
ONlINE EdItOr/SOCIAl MEdIA MANAGEr - Claudia Duschek
EdItOrIAl ASSIStANtS - Anne Faulmann; Kristin Hübner

La neo presidente SIDO e l’International Spring Meeting 2016

COpy EdItOrS - Sabrina Raaff; Hans Motschmann
publIShEr/prESIdENt/CEO - Torsten Oemus

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Da diversi anni sono stata di nuovo coinvolta dagli
amici SIDO nel lavoro di gruppo che il nuovo statuto
esprime. In questo spirito la candidatura alla presidenza è stata l’espressione di una sincera richiesta di colleghi e amici i quali hanno pensato io potessi contribuire
al lavoro di gruppo in questo momento e in questa veste. È una responsabilità enorme accettata con spirito
di servizio e umiltà.

Che cosa ritiene i colleghi abbiano apprezzato
di più di lei?
L’indipendenza, il carattere forte, forse a volte brusco
ma sincero, l’amore per la mia professione, il valore
che do all’amicizia e di nuovo al lavoro di squadra che,
come dicevo prima, il nuovo statuto esprime e impone.

La SIDO ha avuto in passato dei nomi illustri
quali presidenti. Come neo eletta che cosa
le ispira questa considerazione?
Mi rifaccio alle parole della nostra prima presidente
donna, Carmela Savastano: «Riconoscere il passato,
vivere il presente, pensare al futuro». Tutti i presidenti
SIDO hanno servito la società con abnegazione e spirito di servizio. L’anno 2016 è l’anno della razionalizzazione e sempliicazione. All’inizio abbiamo parlato
di comunicazione. Di qui, la veloce modernizzazione
del sito www.sido.it nella forma e contenuti, una spending review che aumenti gli investimenti per l’immagine dell’ortodonzia e del socio SIDO, le attività verso
di lui, lo stimolo alla nostra curiosità attraverso una
programmazione culturale dall’indirizzo fortemente
interattivo sono tra i miei obiettivi, guardando al futuro. Ciascuno di noi è “il socio SIDO” ed è al centro del
mio interesse.

Lei “debutterà” con lo Spring Meeting
2016. Intende dare all’evento un’impronta
personale, oppure amministrerà l’esistente?
Quali saranno in altre parole le speciicità
dello Spring Meeting 2016, quelle che intende
dare all’evento?
I relatori italiani e stranieri dello Spring Meeting 2016
hanno lavorato insieme a me direttamente per darci
un corso chiaro, coeso e costruito in esclusiva per SIDO.
Di nuovo un lavoro di gruppo che mi ha arricchito
umanamente e scientiicamente.

Lo Spring Meeting 2016 all’Auditorium della Conciliazione a Roma ha un respiro di interdisciplinarietà: in
una giornata e mezzo un’équipe di specialisti odontoiatri e chirurghi di eccellenza simuleranno il lavoro
di pianiicazione terapeutica multidisciplinare 2 e 3D,
con la partecipazione in 3D del pubblico. L’incontro è
in collaborazione con AIOP. La costruzione del volto e
del sorriso del paziente è il focus principale dello Spring
Meeting per rispondere in modo compiuto alle aspettative estetiche del paziente, a seconda dell’età, delle
richieste e inalità terapeutiche. L’analisi dell’aspetto
psicologico completa le considerazioni clinico-estetiche. Lo Spring sarà integrato sabato pomeriggio da 3
corsi post-congressuali: in Auditorium quello principale sulla pianiicazione 3D ortodontico-chirurgica; nel
nuovo ambiente Lounge Restaurant, due corsi dedicati
ai giovani: introduzione alla tecnica bidimensionale di
Anthony A. Gianelly (con la società SITEBI) e la Talents’
Factory. Nata nel 2014 ritorna quest’anno particolarmente interattiva con “Reading Orthodontics” e il “Presentation wizard”.

Questa è solo la prima in ordine di tempo
delle side che attendono la SIDO nel 2016.
Quali saranno le altre?
Il Congresso internazionale di Firenze, dal 13 al
15 ottobre presso la Fortezza da Basso, si intitola
“Patient-important outcomes in Orthodontics” ed
è focalizzato sull’importanza clinica delle informazioni emergenti dall’evidence based medicine.
Sarà un altro impegno costruito con pazienza e
la collaborazione di tanti colleghi e amici italiani e non. Il Congresso vedrà il giovedì i corsi precongressuali. La Tweed Foundation è tra i partner
più signiicativi nei corsi precongressuali con una
Tweed miniresidency, un corso typodont dell’arco
segmentato tenuto dalla SIBOS, con il patrocinio
dell’University of Connecticut e l’University of
Arhus, e un corso typodont di tecnica bidimensionale tenuto dalla SITEBI, con il patrocinio della Boston University. Nelle giornate congressuali
vere e proprie ho poi previsto 4 sessioni parallele
il venerdì, con una sessione SIDO-ORTEC e 4 sessioni il sabato, con una sessione in collaborazione
con AIOP. Nelle giornate precongressuali verranno suggeriti dei percorsi per favorire l’integrazione delle informazioni. Ciascuna sessione mira a
obiettivi di apprendimento chiari. Stazioni ECM

con tutor permetteranno poi di completare in
modo indipendente e costruttivo le FAD consentendo l’uscita dal Congresso internazionale con
50 punti ECM, mediante l’acquisto di pacchetti
eventi scientiici-FAD già online e con dei costi che
ho deciso di riportare ai tariffari del 2014. Il socio
credo apprezzerà.

ChIEf fINANCIAl OffICEr - Dan Wunderlich
ChIEf tEChNOlOGy OffICEr - Serban Veres
buSINESS dEVElOpMENt MANAGEr
Claudia Salwiczek-Majonek
Jr. MANAGEr buSINESS dEVElOpMENt - Sarah Schubert
prOJECt MANAGEr ONlINE - Tom Carvalho
EVENt MANAGEr - Lars Hoffmann
EduCAtION MANAGEr - Christiane Ferret
INtErNAtIONAl pr & prOJECt MANAGEr - Marc Chalupsky
MArKEtING & SAlES SErVICES - Nicole Andrä
EVENt SErVICES - Esther Wodarski

Solo eventi scientiici?
Nessuna iniziativa di svago?

ACCOuNtING SErVICES
Karen Hamatschek; Anja Maywald; Manuela Hunger

In entrambi gli eventi ho dato spazio anche ai momenti conviviali che possano farci godere Roma e Firenze,
ma soprattutto l’incontro con tanti amici. Rimando
al programma caricato sul nostro sito www.sido.it e
a due newsletter dedicate. Il vantaggio per il socio è di
avere due grandi eventi internazionali a casa nostra,
in SIDO. Per il 2016 sono poi in programma:
- la presenza di FEO (Federazione Europea delle Società Ortodontiche) al Congresso internazionale,
dove si terrà il consiglio direttivo, l’assemblea generale e l’assegnazione dei premi alla ricerca e ai
giovani di talento;
- il MOIP, Mediterranean Integration project, svoltosi Firenze nel 2014, che si tiene quest’anno a
Cipro dall’11 al 13 novembre. Fondatrice del MOIP,
la SIDO ha la segreteria delle società ortodontiche
afferenti: suo scopo è il coordinamento scientiico
ortodontico di tutti i Paesi che si affacciano sul
Mediterraneo. MOIP Cyprus sarà un forte segnale
di integrazione in un momento particolarmente
delicato dal punto di vista geopolitico in quest’area del mondo;
- AIC incontrerà SIDO il 26 novembre a Bologna.
Stefano Patroni, il consiglio direttivo AIC e io abbiamo voluto passare una giornata insieme per
condividere momenti clinici di particolare rilevanza e modernità interdisciplinare;
- CIC: continua l’attività di SIDO all’interno del Comitato di coordinamento intersocietario cui spetta anche colloquiare e lavorare con il Ministero
della Salute.

Che cosa vorrebbe si dicesse di lei al termine
del mandato?
Che Silvia è un’amica che ha lavorato per SIDO con sincerità e amore.
Claudia Tosi

MEdIA SAlES MANAGErS - Matthias Diessner (Key
Accounts); Melissa Brown (International); Antje
Kahnt (International); Peter Witteczek (Asia Paciic);
Weridiana Mageswki (Latin America); Maria Kaiser
(North America); Hélène Carpentier (Europe);
Barbora Solarova (Eastern Europe)
EXECutIVE prOduCEr - Gernot Meyer
AdVErtISING dISpOSItION - Marius Mezger
INtErNAtIONAl EdItOrIAl bOArd
Dr Nasser Barghi, USA – Ceramics
Dr Karl Behr, Germany – Endodontics
Dr George Freedman, Canada – Aesthetics
Dr Howard Glazer, USA – Cariology
Prof Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative Dentistry
Dr Edward Lynch, Ireland – Restorative
Dr Ziv Mazor, Israel – Implantology
Prof Dr Georg Meyer, Germany – Restorative
Prof Dr Rudolph Slavicek, Austria – Function
Dr Marius Steigmann, Germany – Implantology

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Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 244 7185

Supplemento n. 1
di dental tribune Italian Edition
Anno XII Numero 3, Marzo 2016
dIrEttOrE rESpONSAbIlE
Massimo Boccaletti
[m.boccaletti@dental-tribune.com]
dIrEttOrE SCIENtIfICO
Claudio Lanteri
CO-dIrEttOrE SCIENtIfICO
Luca Levrini
SupErVISOrE SCIENtIfICO
Damaso Caprioglio
CONtrIbutI
P. Borelli, R. Di Giorgio, F. Fava, R. Grassi, M. Lama,
U. Marchesi, S. Montagna, G.M. Nardi, G. Perrotti,
M. Politi, B. Rapone, M. Rossi, F. Scarano Catanzaro,
T. Testori, C. Tosi
rEdAZIONE ItAlIANA
Tueor Servizi Srl - redazione@tueorservizi.it
Via Domenico Guidobono, 13 - 10137 Torino
Tel.: 011 3110675 - 011 3097363

A Modena il “cambio passo”
del team ortodontico

Ha collaborato: Rottermaier - Servizi Letterari (TO)
StAMpA
RDierichs Druck+Media GmbH
Frankfurter Str. 168, 34121 Kassel, Germany
COOrdINAMENtO dIffuSIONE EdItOrIAlE
ADDRESSVITT srl
pubblICItà
Alessia Murari [alessia.murari@tueorservizi.it]
Stefania Dibitonto [s.dibitonto@dental-tribune.com]

e i 40 anni del Sindacato ortodontisti (SUSO)

Copia singola: euro 3,00
Iva assolta dall’editore ai sensi dell’art.74 lettera C
DPR 633/72

La celebrazione del quarantennale di SUSO, il Sindacato unitario specialisti di
ortodonzia fondato a Torino (dove ha tuttora sede) da un gruppo di specialisti
ortodontisti animati da entusiasmo, avverrà l’8 e il 9 aprile a Modena, città logisticamente più “centrale” rispetto alla storica sede di Torino, articolandosi in
due momenti importanti.
Il primo sarà la celebrazione della nona edizione di un convegno intitolato “Ortodonzia. Legge e Medicina legale. Cambio passo: la responsabilità professionale
nel team ortodontico, nuovi scenari”, in cui l’elemento ispiratore emerge chiaramente dall’espressione “cambio passo”.
Che cosa signiica? Che si modiicheranno i rapporti interni alla piramide ortodontica composta da quattro elementi: medico, assistente, igienista, odontotecnico. Si parla giustamente di nuovi scenari relativi al team ortodontico, al
rapporto ortodontista/collaboratori, sui quali si incentra in particolare questa
edizione del 2016, mentre nel 2017 si veriicherà nuovamente un altro “cambio
passo” focalizzato sulle tecniche ortodontiche applicate dal team.
Al IX Convegno di Modena, oltre ai contenuti tecnico scientiici, la parte del le-

one la fanno i temi giuridici, perché quest’anno ci si sofferma soprattutto sui
“Nuovi scenari della responsabilità professionale nel team ortodontico”, illustrati da voci autorevoli sia in medicina che in diritto.
L’altro volto fondamentale del Convegno è di carattere storico, più che giustiicato dalla ricorrenza dei 40 anni di vita del più antico sindacato odontoiatrico
italiano. In tale circostanza viene infatti presentata una Storia dell’Ortodonzia,
redatta da Damaso Caprioglio, memoria storica della disciplina, insieme all’attuale presidente SUSO (e SIOF) Pietro di Michele. Non si tratta solamente di una
galleria di personaggi e del “come eravamo” ma di considerare il presente alla
luce del passato, antefatto ineliminabile nella comprensione della sua attualità.
Perché, come afferma saggiamente Caprioglio nella sua prefazione, “La società
che dimentica le sue radici, perde il suo volto e non alimenta il cuore con il ricordo, unico rifugio da cui non si può essere scacciati. Anche se talvolta si è tentati
di tradirlo”.
Dental Tribune Italia

dENtAl trIbuNE EdIZIONE ItAlIANA fA pArtE dEl GruppO dENtAl
trIbuNE INtErNAtIONAl ChE pubblICA IN 25 lINGuE IN OltrE 90 pAESI

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Attualità

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

Odontoiatria estetica in ascesa
Lo afferma un sondaggio dell’American Academy of Cosmetic Dentistry
Madison, USA – Il settore dell’odontoiatria estetica mostra un
andamento di persistente crescita, come emerge da un sondaggio
dell’American Academy of Cosmetic
Dentistry (AACD). La maggior parte
degli intervistati ritiene infatti che
i trattamenti estetici saranno fonte
di entrate ancor più consistenti nel
prossimo anno. Le maggiori aspettative tuttavia derivano dagli impianti dentali che continueranno a
diffondersi.«Alcuni dei risultati più
interessanti emersi dal sondaggio
riguardano le tendenze più signiicative in corso nel dentale» commenta
il presidente AACD, Joyce Bassett. Ciò

vale soprattutto per la digitalizzazione. Dice Bassett: «La spinta digitale
inizia a farsi sentire nella cosmetica.
Più del 50% degli intervistati dichiara infatti di utilizzare il sistema chairside CAD/CAM o ne sta prendendo
in considerazione l’acquisto».
Nel sondaggio, il 93% di professionisti del dentale crede che la
persistente domanda legata all’estetica è prodotta soprattutto
dal passaparola di amici e parenti che hanno avuto esperienze
positive. Altri fattori sono la crescente informazione online sull’odontoiatria estetica (75%), una miglior promozione delle pratiche

dentali (63%) e la copertura mediatica dell’odontoiatria estetica (56%).
Tra le più frequenti operazioni estetiche troviamo corone e ponti, bonding, faccette e sbiancamento. Con
il 32%, il trattamento più diffuso è
risultato lo sbiancamento dei denti. Secondo i medici intervistati i
pazienti chiedono un trattamento
estetico per migliorare l’aspetto isico e l’autostima (l’86%); per porre
rimedio a un trattamento precedentemente fallito (il 51%); per eventi futuri come un matrimonio (48%); per
restauri o per ragioni di salute, come
ad esempio un incidente o infortunio (il 46%), per vedersi e sentirsi più

Corone e ponti, bonding, faccette e sbiancamento continuano ad essere in cima
ai trattamenti estetici offerti dai dentisti, come risulta da un nuovo sondaggio
AACD (Foto: wavebreakmedia/Shutterstock).

giovani (il 45%).
L’indagine, condotta tra settembre
e novembre del 2015, comprendeva
360 professionisti del settore, di cui
l’89% si è presentato come dentista
generico (il 60%) o specializzato in
estetica (29%). Tra gli intervistati, i
membri dell’AACD erano il 74%.

L’Accademia
compie
indagini
biennali sullo stato del dentale dal
2005. Il rapporto completo, intitolato “Cosmetic Dentistry: State of
the Industry, Survey 2015”, è disponibile sul sito www.aacd.com.
Dental Tribune International

Un disegno di legge per un volto più umano
del lavoro autonomo e contro le false partite Iva
Dopo la irma del Presidente della Repubblica, la bozza del disegno di legge
sul lavoro autonomo, collegato alla
Legge di Stabilità 2016, si trova attualmente al vaglio del Senato. Il “jobs
act per i lavoratori autonomi”, come
deinito dallo stesso Matteo Renzi,
contiene nuove tutele a favore di professionisti e, in generale, di lavoratori
autonomi, dalle quali resterebbero
esclusi i soli piccoli imprenditori, artigiani e commercianti, iscritti alla Camera di Commercio.
In effetti, con il Ddl in commento, l’Esecutivo sembra “chiudere il cerchio”
delle riforme operate sul mercato del
lavoro per renderlo più lessibile in
uscita e in entrata, consentendo l’adeguamento della normativa nazionale agli standard della lexsecurity di
stampo comunitario.
L’opera riformatrice ha preso le mosse
dal tanto discusso contratto di lavoro a
tempo indeterminato a tutele crescenti, introdotto con il decreto legislativo
n. 23 del 2015 che, fatte salve poche eccezioni, ha reso la tutela del lavoratore
licenziato illegittimamente una questione di tipo prettamente risarcitorio.
Si è passati poi al riordino e alla riduzione dei contratti di lavoro, tra i quali
quelli a tempo determinato, a tempo
parziale e quello di somministrazione,
per poi rideterminare i principi su cui,
per anni, si sono fondati i rapporti tra
datore di lavoro e lavoratore.
A riguardo, uno dei rinvii principali è
alla modiica delle mansioni del lavoratore subordinato, divenuta più facile,
dopo la riformulazione dell’art. 2103 c.c.
operata dal Testo unico di riordino dei
contratti di lavoro (D.Lgs. n. 81/2015) con
decorrenza dal 25.06.2015 e applicabile
a tutti i lavoratori subordinati, anche se
assunti precedentemente a tale data.
L’onda riformatrice ha investito anche
le collaborazioni coordinate e continuative, o meglio le collaborazioni a
progetto, riconducibili nella categoria
della parasubordinazione, alternativa

al classico rapporto di lavoro subordinato e a quello autonomo, abrogando i
cosiddetti co.co.pro. e imponendone la
riconversione in altra tipologia contrattuale. Il Ddl in commento, dunque, si
pone su una immaginaria linea di continuità legislativa rispetto alle riforme
del jobs act e, in particolare, la prevista
riforma del lavoro autonomo dovrebbe
costituire il primo testo dedicato ai rapporti di lavoro non riconducibili alla subordinazione e alle collaborazioni. Esso
appare concepito per regolamentare in
modo unitario il settore del lavoro autonomo e agevolare un sano uso di tale
tipologia contrattuale a scapito delle
cosiddette “false partite Iva”, che hanno
comportato problemi di vario genere,
incluso il proliferare di controversie
giudiziali che hanno intasato il contenzioso dei tribunali.
Tra gli elementi di novità, da segnalare
la possibilità prevista dal Ddl di stipulare con le compagnie assicurative (che
stanno già provvedendo a dotarsi dei
relativi strumenti) polizze per coprire
il rischio di ritardo nei pagamenti di
fatture da parte del cliente o del committente. Oggi il lavoratore autonomo,
in caso di ritardato adempimento da
parte del committente/cliente (fatta
salva l’ipotesi di una vertenza per il
recupero coattivo del credito) non può
che attendere di ricevere il corrispettivo, magari azionando le “leve” messe
a sua disposizione dal proprio ordine
professionale in termini di servizi di
recupero del credito.
Il Ddl sul lavoro autonomo, invece,
stabilisce che il lavoratore autonomo
possa rivolgersi alla compagnia per essere liquidato direttamente, una volta
sottoscritta una speciica polizza dal
contenuto regolamentato per legge in
accordo con gli istituti assicurativi e
di controllo preposti. È auspicabile (e
prevedibile) che il premio annuale da
versare alla compagnia si possa iscalmente detrarre. Si tratterebbe di uno
strumento di tutela del lavoratore auto-

nomo, destinato a un’ampia fruizione
da parte degli interessati e dai risvolti
pratici di grande utilità.
La stipula di simili polizze dovrebbe
incoraggiare l’esercizio della professione autonoma e consentire una tutela

sostanziale della categoria – da sempre
esposta a mancati o, quanto meno, tardivi pagamenti delle parcelle – e dall’eventualità che, pur eseguita l’attività
e/o il servizio richiesto (legale, odontoiatrico, tecnico ecc.), si resti esposti

all’inadempienza del cliente/committente. Oppure al rischio di percepire il
compenso solo a fronte di sconti non
previsti o prestazioni aggiuntive.
Marco Lama, avvocato giuslavorista

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Attualità

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

I disturbi del sonno (OSAS) provocano vittime
Meglio controllare l’attitudine alla guida di chi ne è affetto
Luca Levrini, presidente del corso di laurea in Igiene dentale, direttore del Centro di ricerca universitario orofacciale presso l’Università degli Studi dell’Insubria è fondatore e primo presidente della Società Italiana Medicina del Sonno in Odontoiatria (SIMSO) e primo coordinatore del Gruppo di studio per
l’odontoiatria nell’Associazione Italiana Medicina del Sonno (AIMS).

Il 13 gennaio è stato pubblicato in Gazzetta Uficiale
il decreto legge che recepisce la direttiva europea sul
rilascio e rinnovo delle patenti di guida a conducenti
affetti da disturbi del sonno. Come giudica il
provvedimento?
Attuale e coerente rispetto a una patologia insidiosa e sottostimata che sulle strade italiane è causa di migliaia di incidenti
stradali e centinaia di vittime. Pur nelle sue criticità applicative, il provvedimento sensibilizza in modo concreto all’intercettazione della patologia e limita la possibilità di guidare alle
persone oggettivamente non in grado. È paradossale, però, che
serva una legge per creare percorsi di screening utili all’intercettazione della patologia e alla generazione di attenzione ai
disturbi respiratori. L’intento non è solo quello di scongiurare i
“colpi di sonno” alla guida, ma anche la riduzione di condizioni
correlate ai disturbi del sonno che aumentano il rischio di incidenti come riduzione dei tempi di reazione, disattenzione e
scarsa concentrazione.

Quali devono essere le condizioni del paziente per vedersi
negare questo diritto?
«Una grave e incoercibile sonnolenza diurna, con accentuata riduzione delle capacità dell’attenzione non adeguatamente controllate
con le cure prescritte». Non quindi nei casi di «lieve entità di sonnolenza diurna». Se si presentano dubbi da parte del medico mandatario, l’accertamento dei requisiti è demandato alla commissione
medica locale (CML), che può anche autorizzare il soggetto affetto
OSAS alla guida se però dimostra un adeguato controllo della sintomatologia, confermato da un parere specialistico di strutture pubbliche. Di fatto non è dunque l’apnea notturna ostruttiva (OSAS) il
fattore clinico che limita al rilascio della patente, piuttosto la grave
sonnolenza; da sottolineare che tale fenomeno non si veriica in
tutti i casi di OSAS e da un punto di vista metodologico non è di
semplice valutazione.

Qual è la procedura?
Il medico monocratico individua i soggetti con sonnolenza, russatori (sempre o da 6 mesi) o con apnee; tra questi

individua quelli con obesità, micro-retrognazia, collo grosso, ipertensione arteriosa, aritmie, diabete mellito tipo 2,
cardiopatia ischemica, eventi ischemici cerebrali o bronco
pneumopatia, e li definisce «soggetti con sospetto OSAS». A
tali soggetti somministra un questionario, dal quale emergeranno coloro «con medio o alto rischio» da inviare alla CML
che, con test sui tempi di reazione, valuterà l’effettiva gravità della problematica.

Ritiene che tale norma sia restrittiva o magari troppo severa?
No, la ritengo una norma adeguata alla tutela della salute, sia della
persona interessata sia delle vittime indirette degli incidenti stradali. Inoltre non è una norma severa perché si rivolge a condizioni di
grave sonnolenza.

Ci può dare qualche dato sui danni (leggi incidenti
stradali) provocati dall’OSAS?
Un recente lavoro pubblicato sulla rivista Chronic Respiratory
Disease ha quantiicato nel 7% gli incidenti riconducibili a autisti
affetti da OSAS. Se in Italia nel 2014 gli incidenti stradali sono stati 248.000 con 3300 morti e 174.000 feriti, si può affermare che
gli incidenti sono 8000, e causano oltre 200 vittime e portano a
oltre 12.000 feriti.

Oltre al costo di vite umane, è al corrente di quali siano i
danni economici indotti da questa sindrome?
Si può stimare un danno di spesa di circa 1.500.000.000 di
euro circa.

Si può affermare che l’odontoiatra è o potrebbe essere
una igura centrale, un protagonista terapeutico di
questo grave problema?
Certamente, pur nella piena responsabilizzazione del ruolo. Rendersi disponibili per la cura signiica essere consapevole che una errata
terapia può portare il paziente a un grave incidente stradale, oppure a non ottenere il rilascio della patente. Per questo motivo è necessaria una rigorosa preparazione clinica in ambito odontoiatrico
e della medicina del sonno. L’odontoiatra poterebbe, inoltre, avere

un ruolo di consulente
nei necessari processi di
formazione del medico
monocratico nella individuazione dei soggetti
con micro retrognazia.

Quali sono le
principali affezioni
odontoiatriche che hanno uno stretto rapporto con
l’OSAS?
Esiste una comorbilità diretta con il bruxismo; questo è il motivo
per cui deve sempre esserci il sospetto di OSAS nel momento in cui il
paziente riferisce di “digrignare i denti” durante la notte. Lo stesso
vale per il reﬂusso gastro esofageo e la respirazione orale.

Condivide l’affermazione che forse l’aspetto più grave di
questa problematica è che molte persone (un po’ come
succede per l’ipertensione) ignorino di esserne affette?
Certamente. Molti non sanno di esserne affetti e attribuisco la
sonnolenza a dificoltosi periodi transitori della propria vita.
Per questo motivo è importante inserire nelle nostre anamnesi
le domande: “Russa?”, “Soffre di sonnolenza diurna?” Se si, prestare attenzione e precedere con questionari e diagnosi strumentale adatta.

Quali ritiene siano i rimedi più eficaci per combatterla, sia
a livello di singolo individuo che epidemiologicamente?
Ponendo attenzione ai bambini. Una corretta terapia dei problemi
respiratori nei pazienti in crescita (anche con terapia ortodontiche), corrette abitudine alimentari, oltre a una costante attività
motoria possono essere la soluzione migliore per prevenire l’instaurarsi della patologie nei bambini. Emerge dunque un ruolo
centrare dell’odontoiatra, che con l’otorinolaringoiatra deve
gestire e soprattutto curare con eficienza il frequente disturbo
respiratorio in età evolutiva.
Dental Tribune

L’ortognatodonzia nella pratica
clinica (compendio aggiornato)

Per informazioni e ordini contattare
Tueor Servizi Srl
Tel: 011.3110675 - loredana.gatto@tueorservizi.it

L’ortodontista, nei suoi primi anni di
pratica, può trovarsi spesso disorientato per la varietà delle impostazioni diagnostiche e terapeutiche che caratterizzano le diverse scuole ortodontiche.
Per chi si riconosce in questa situazione, ma anche per coloro che sentono
la necessità di focalizzare le proprie
conoscenze alla luce dell’esperienza
quotidiana, ecco un testo che non può
non risultare utile.
Il titolo non deve trarre in inganno.
Non si tratta di un manuale inalizzato
a sempliicare l’approccio all’ortodonzia. Ogni argomento viene infatti affrontato seguendo fedelmente quanto
riportato nei “sacri testi” dell’ortodonzia. L’aspetto pratico consiste fondamentalmente in una utilissima rilessione inale dell’autore che, per ogni
argomento e sulla base della sua esperienza quarantennale, illustra come e
quando i principi enunciati dalle varie
scuole ortodontiche possano venir tra-

sferiti alla pratica quotidiana. Talvolta
le rilessioni dell’autore non portano
a conclusioni deinitive. Ma lo stesso
sapere che determinate diatribe afliggono anche i professionisti più esperti
può essere di qualche utilità e conforto
per chi sta muovendo i suoi primi passi
in campo ortodontico. Il capitolo introduttivo “Argomenti generali” spazia
dalla cefalometria alla presentazione
di alcune tra le più utilizzate tecniche
ortodontiche isse. Accanto alle nozioni
indispensabili, ad esempio sul corretto
utilizzo di un lip bumper o di una barra
palatale, trovano anche spazio paragrai più particolari quali: quando iniziare
un trattamento ortodontico? Perché
l’ortognatodonzia? Quale mobile? Quale issa? Dificilmente nei monumentali
testi classici dell’ortodonzia si potrà trovare un tale tipo di trattazione.
D’altra parte sono proprio queste le
problematiche che afliggono chi si avvicina all’ortodonzia. Tali paragrai, in

cui l’autore, come già detto, riporta sue
rilessioni sugli argomenti in questione, costituiscono la parte più originale
del testo e risultano nondimeno di sicura utilità. Seguono quindi i capitoli
dedicati al trattamento ortognatodontico delle tre classi scheletriche. L’impostazione è la medesima: un’accurata
e aggiornata presentazione delle diverse tecniche operative accompagnata
da casi clinici esempliicativi e, laddove
non sia presente nella lettura ortognatodontica un’identità di vedute, ecco
una rilessione conclusiva dell’autore.
Di volta in volta vengono così affrontate problematiche quali l’appiattimento
del proilo nei trattamenti estrattivi,
la diatriba tra approccio funzionale e
meccanicistico nell’ambito della terapia delle II classi e, inine, i rapporti tra
chirurgia e ortodonzia nel trattamento
delle III classi scheletriche.
> pagina 5

[5] => Untitled

Attualità

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

Respirare con la bocca durante
il sonno aumenta il rischio di carie
Dunedin (Nuova Zelanda) – Aumenta
il rischio di carie per le persone che
mentre dormono respirano attraverso
la bocca, piuttosto che con il naso. Lo
dicono i risultati di una ricerca effettuata all’Università di Otago (Nuova
Zelanda). Nello studio, la respirazione con la bocca è stato collegata a un
ambiente orale più acido, circostanza
giudicata capace di favorire una più
facile erosione dello smalto dentale e
la carie. Per misurare come la respirazione con la bocca inluisca sui livelli
di pH orali, i ricercatori del Sir John
Walsh Research Institute dell’Università hanno studiato un gruppo di dieci
volontari sani, i quali hanno trascorso
alcune notti con una clip al naso, costringendosi a respirare attraverso la
bocca, mentre per quattro giorni gli
venivano misurati i valori di pH e temperatura nell’area degli incisivi centrali mascellari. Tra il giorno e la notte è
stata rilevata una notevole differenza
di variazione del pH e della temperatura. «In tutti i partecipanti il pH intraorale diminuisce lentamente durante
il sonno, mostrando un’accelerazione
verso il basso nel periodo in cui i partecipanti sono costretti a respirare con
la bocca», riferisce Joanne Choi, autrice
principale dello studio e dottoranda di
ricerca presso l’Università.
Il pH medio nel sonno con respirazione orale era leggermente acido (6,6), a
fronte di uno neutro (7) con respirazione nasale. «A volte – sottolinea Choi – i
livelli di pH nella respirazione notturna orale sono crollati a 3.6. Di qui l’idea
che la respirazione con la bocca possa
essere effettivamente una concausa di
malattie dentali quali erosione dello
smalto e carie», conclude.

Secondo la ricercatrice, si tratta del primo studio che monitora costantemente e per vari giorni le variazioni di pH
intra-orali in soggetti sani. Un livello
di pH inferiore a 5.5 in bocca è considerato insaturo e può indurre la carie. Le
condizioni acide generali della bocca favoriscono la crescita di batteri acidoi li

e, di conseguenza, la formazione di un
bioi lm nocivo. La ricerca “Intraoral pH
and temperature during sleep with and
without mouth breathing” (questo il titolo) è stata pubblicata il 15 dicembre sul
Journal of Oral Rehabilitation.
Dental Tribune International

european academy of esthetic dentistry
30th annual congress

L’ultima sezione del testo è centrata sui
rapporti dell’ortodonzia con le altre discipline dell’odontoiatria, segnatamente con la paradontologia, con la protesi
e con il trattamento delle disfunzioni
dell’articolazione temporo-mandibolare. Poiché si tratta di tematiche non ancora strettamente codiicate, il pensiero e l’esperienza dell’autore acquistano
in questo caso un rilievo e un’utilità
ancora maggiore. Questo nuovo lavoro
aggiornato – pubblicato nel novembre
2015 – integra l’opera di base presentando molti casi clinici che rispecchiano il lavoro quotidiano. Viene sottolineato il fatto che non tutti, alla ine, sono
perfetti. Ma questa è la realtà!
In campo biologico non possiamo garantire risultati sempre soddisfacenti
da tutti i punti di vista. Emerge allora la
necessità di un consenso informato serio che si basi innanzitutto sulla discussione, con il paziente e i genitori, delle
varie opzioni terapeutiche dei risultati
conseguiti e di quelli conseguibili. Tra
l’altro, si eviteranno in tal modo incomprensioni sgradevoli che possono
portare a contenziosi medico-legali.
Dott. Massimo Rossi

copenhagen june 2-4, 2016

The
2016
EAED
Spring
Meeting
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Spring
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“Prognosis:
“Prognosis:
the key for longevity”.
the
key for longevity”.

periodontal session
< pagina 4

La respirazione con la bocca durante il sonno è correlata – secondo
una nuova ricerca – a una diminuzione del pH intra-orale rispetto
alla normale respirazione, circostanza valutata come concausa di
erosione dentale e carie (Foto: ©baranq/Shutterstock).

Moderator: Otto ZUHR
Speakers: Mariano SANZ, Giovanni ZUCCHELLI,
Francesco CAIRO, Eric VAN DOOREN
innovation award

Moderator: Aris TRIPODAKIS
operative and restorative session

Moderator: Didier DIETSCHI
Speakers: Ricardo MITRANI, Irena SAILER,
Stefano INGLESE, Walter DEVOTO
john mclean honorary lecture

Moderator: David WINKLER
Speaker: Kenneth MALAMENT
implant session

Moderator: Frank BONNET
Speakers: Homa ZADEH, Marc NEVINS,
Jim JANAKIEVSKY

All
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third
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active discussions, this includes the Peter Scharer
interactive
discussion after each session and during
treatment planning session and the John Mc Lean
the Peter Scharer’s treatment planning session and
Honorary Lecture.
John Mc Lean Honorary Lecture.
John
Orlofiswill
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local chairman
and
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John Orloff
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local
and he will
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the best
spot
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make
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best spots
in town
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enjoyable
one.enjoyable
Save the date
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the most
one. on
Save
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and join
us for an
exciting
experience
and a
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calendar
and
join usscientific
for an exciting
scientiic
charming weekend
beautifulweek
Copenhagen.
experience
and a in
charming
end in beautiful
Copenhagen.
President

Local Chairman

Dr. Giano Ricci

Dr. John Orlof

peter schärer honorary treatment
planning session

Moderator: Hannes WACHTEL
Speaker: Diego CAPRI

Oicial Congress website:

www.eaed2016.org

[6] => Untitled

pratica & Clinica

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

Cefalometria Radiation Free:
possibile e auspicabile alternativa diagnostica?
G. Perrotti*, M. Politi**, T. Testori***

*DDS, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (direttore prof. R.L. Weinstein), Responsabile del reparto di Ortodonzia e Odontoiatria infantile.
**DDS, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (direttore prof. R.L. Weinstein), Reparto di Ortodonzia e Odontoiatria infantile (responsabile
Dott.ssa Giovanna Perrotti).
***MD, DDS, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (direttore prof. R.L. Weinstein), Responsabile del reparto di Implantologia e riabilitazione orale.

La cefalometria ha rappresentato
per decenni, insieme all’analisi dei
modelli delle arcate dentarie, lo
strumento diagnostico principale
per poter eseguire una diagnosi di
malocclusione scheletrica.
I più conosciuti limiti di questo tipo di indagine sono due: il
primo è senz’altro quello correlato al fatto che una immagine
bidimensionale fornita da una
teleradiografia in proiezione
latero-laterale di per sé non può
rappresentare una struttura
complessa tridimensionale come
è il cranio. Il secondo aspetto riguarda l’effetto di magnificazione e/o di distorsione legato alla
tipologia di acquisizione radiografica; e si sottolinea come la
posizione della testa al momento
della presa della radiografia può
alterare il dato cefalometrico.
Per far fronte a questi limiti della
cefalometria eseguita su radiografie analogiche digitali, è partito ormai da qualche anno un
trend particolare 3: la CBCT (tomografia computerizzata cone
beam) fornisce una serie di DICOM nei tre piani dello spazio
assiale sagittale e coronale.
Queste scansioni sono elaborabili con software di imaging che attraverso il processo di RAY-SUM
o MIP sono in grado di scegliere
le scansioni più idonee per ottenere una visione bidimensionale
del cranio sulla quale eseguire
tracciati cefalometrici tradizionali. Il carico radiogeno di una
teleradiografia è di 30 microsievert circa5 .
La CBCT è una apparecchiatura
che sfrutta radiazioni ionizzanti per catturare immagini, come
fa ogni tipologia di macchinario
radiografico: la dose radiogena,
che varia in base alla diminuzione dei kVp e mA mantenendo il
tempo di esposizione fisso, è di
una quota minima dai 20 microsievert ai 90 microsievert in relazione del macchinario 6 .
Considerando che l’obbiettivo è
eseguire una analisi 2D, l’uso di
scansioni 3D ai fini puramente cefalometrici non rispetta il
principio ALARA (as low as reasonably achievable).
L’interazione dei raggi X con i
tessuti viventi provoca la ionizzazione degli atomi con la conseguente formazione di radicali
liberi che reagendo con le molecole della membrana cellulare ne
modificano la struttura biochimica.
Sono infatti maggiormente suscettibili i tessuti a turn-over cel-

Fig. 1 - Sistema cartesiano di riferimento: sono
evidenziati i piani di riferimento grazi ai quali
verranno creati quelli di costruzione.

lulare più rapido e intenso come
le cellule del sangue e del sistema linfatico, la tiroide, il timo e
il cristallino.
Questo è il motivo per il quale
deve essere limitato l’uso di fonti radiogene nei soggetti in crescita.
Qualora invece l’obbiettivo della scansione 3D è lo sviluppo di
una diagnostica più accurata che
sfrutti il potenziale della visione
tridimensionale e la ricostruzione volumetrica dei tessuti, come
è richiesto in ortodonzia in presenza di elementi sovranumerari, inclusi, gravi disgnazie scheletriche o esiti di fratture condilari
o maxillo-facciali, si può considerare corretta la prescrizione di
una CBCT4 .
Per anni studi come quelli di Bittener e Pancherz 1 hanno sostenuto come non vi fosse una stretta
correlazione fra strutture maxillo-facciali e morfometria dei tessuti del volto.
La grande rivoluzione è stata
posta da Arnett 2 che ha sottolineato come una diagnosi effettuata solamente avvalendosi
della cefalometria, che fornisce
informazioni sui rapporti scheletrici verticali e sagittali, non è
sufficiente, perché dalla analisi
dei tessuti molli scaturiscono le
indicazioni sugli obbiettivi del
trattamento ortodontico.
Arnett ha evidenziato la correlazione fra tessuti molli e occlusione e fra supporto scheletrico,
proiezione spaziale del viso e fattore estetico.
Se è pur vero che ogni popolazione, etnia o mix di geni delle più
disparate origini dà vita a volti
con innumerevoli espressioni e
gradi di armonia e bellezza, è pur

Fig. 2 - Analisi delle dimensioni verticali del volto.

vero che l’ortodontista che deve
valutare la anomalia nel pattern
di crescita maxillo-mandibolare
sa riconoscere dove il rapporto
scheletrico volge verso l’armonia
o se è presente un segno di eccesso o difetto di sviluppo in senso
verticale o sagittale.
Le arcate dentarie non faranno
altro che adattarsi alle strutture
ossee che hanno a disposizione,
sviluppando i quadri di I, II e III
classe di Angle con tutte le varianti possibili che genetica, sviluppo e ambiente (fattori esterni)
creano nell’individuo 8-9 .
Il volto piccolo o grande, lungo o
corto, convesso o concavo, protruso o arretrato si sviluppa dagli 0 ai 25 anni secondo la morfologia facciale per la quale è stato
costruito.
È perciò corretto che l’ortodontista si faccia guidare nelle sue
scelte terapeutiche dalla ricerca
di sviluppare armonia fra le basi
scheletriche, ai fini di ottenere
armonia dei rapporti estetici del
viso.
Ma l’ortodontista non è un artista, ha bisogno di dati, di valori
norma di riferimento, di linee
guida che lo aiutino nelle scelte
diagnostiche.
Alla luce di queste brevi considerazioni gli autori vogliono proporre
un approccio diagnostico del soggetto in crescita a partire dalla valutazione dei tessuti molli.
Abbiamo denominato questo
protocollo diagnosi Cefalometrica Radiation Free (CRF).

Materiali e metodi
La diagnostica Cefalometrica Radiation Free (CRF) si avvale del
seguente protocollo di esami
strumentali:

–

Fig. 3 - Analisi delle dimensioni sagittali del volto.

modelli studio delle arcate
dentarie virtuali, ottenuti
mediante
scannerizzazione
intraoral. La visualizzazione
e il set-up intraorale si esegue
tramite l’uso di software dedicati (Nemocast, by Nemoceph
Madrid);
– immagini tridimensionali del
viso ottenute mediante laser
scanner o stereofotogrammetria 3D. L’immagine viene
convertita in un file STL (Standard Triangulation Language);
– software di imaging dedicato
(Delta-Dent OutsideFormat,
Milano) con il quale viene eseguito il tracciato per l’analisi
dei tessuti molli secondo il
protocollo TFA7 (Total Face Approach), più un modulo per la
valutazione della previsione
di crescita.
L’analisi è di tipo multiplanare 7
e si serve di piani di costruzione
vincolati a un sistema cartesiano
di riferimento esterno alla superficie acquisita, così da evitare qualsiasi alterazione dovuta
ad asimmetrie o errori in fase
di acquisizione del paziente. Ciò
è di fondamentale importanza
perché rende l’analisi ripetibile,
potendo sovrapporre scansioni
eseguite a distanza di tempo in
maniera più efficace.
Il sistema cartesiano di riferimento si crea una volta stabilita
la posizione naturale vera del
soggetto (sguardo rivolto verso
l’orizzonte, parallelo al pavimento). Una volta trovato, il soggetto
viene bloccato in tale posizione,
così da ottenere il sistema di riferimento (Fig. 1).
Per aumentare l’accuratezza nelle misurazioni, prima di eseguire
la scansione vengono applicati

degli sticker di dimensione nota
nei punti di più difficile identificazione previa palpazione: Glabella, Gonion molle e Gnathion
molle.
Le misurazioni eseguite sono di
tipo lineare tra un punto e un
piano, mentre gli angoli sono calcolati tra piani.
Questa analisi prevede lo studio
di:
– dimensioni verticali: analisi
verticale del medio e terzo inferiore del viso (Fig. 2);
– dimensioni sagittali:
• maxillare, analisi dell’angolo naso-labiale;
• mandibolare: analisi della
distanza Pogonion molleTVP (True Vertical Plane)
e profondità del sottogola
(Fig. 3);
– previsione di crescita maxillo-mandibolare:
si creano 3 piani di costruzione:
• piano inter-tragoniale (Tg medio-Go medio);
• piano trasversale (N molle-Go
medio);
• piano mandibolare (Go medio-Gn);
vengono calcolate 2 misure angolari:
• angolo di previsione superiore (Superior Growth Pattern);
• angolo di previsione inferiore
(Lower Growth Pattern) (Figg.
4a-4b).
La scansione diagnostica iniziale
consente un inquadramento nosologico del paziente in corso di
crescita:
– i valori di dimensione verticale danno una indicazione se
il soggetto è normoverti-bite,
short o long face 7;
> pagina 7

[7] => Untitled

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

< pagina 6
– i valori dell’angolo naso-labiale e della proiezione maxillo-mandibolare forniscono
indicazioni se sia presente un
problema di crescita alterata
in senso sagittale rispetto a
un piano di riferimento TVP 7.
La possibilità di eseguire più
scansioni durante l’iter terapeutico permette al clinico un
controllo della vettorialità di
crescita.
La possibilità di eseguire sovrapposizioni consente di effettuare studi
sulla previsione di crescita analizzata a livello dei tessuti molli.

Conclusioni
L’analisi Cefalometrica Radiation
Free può rappresentare una valida alternativa in campo diagnostico ortodontico, perché dà al
clinico la possibilità di monitorare la crescita cranio-facciale dei
propri pazienti in modo sistematico con un costo biologico pari a
zero, proprio perché non utilizza
fonti radiogene ionizzanti 10.
È uno strumento utile per una
miglior comunicazione medicopaziente, per far comprendere
meglio il piano di trattamento.
La semplicità della metodica permette un suo utilizzo praticamente immediato con una curva
di apprendimento rapida.
La scansione, non avendo costi
biologici, può essere eseguita in
qualsiasi momento per valutare
inoltre l’andamento del trattamento sovrapponendo le scansioni iniziali con quelle successive.
Una diagnostica di routine che
preveda scansioni intra- ed extra-

bibliograia
1. Bittner C, Pancherz H. Facial morphology and malocclusions. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1990; 97:308-315.
2. Arnett GW, Gunson MJ. Esthetic treatment planning for orthognathic surgery. J Clin Orthod 44:196-200.
3. Bogdanich W, McGinty JC. Radiation Worries for Children in Dentist’s
Chairs. The New York Times, Nov. 22,
2010.
4. Perrotti G, Politi M, Weinstein RL.
Indicazioni per un uso consapevole
della CBCT in Odontoiatria. Dentista
Moderno 2015; 1:44-52.
5. Compagnone G., Angelini P., Pagan
L., Monitoring of the Medical Radiological Exposures of the Population of
the Emilia-Romagna Region, Radiol
Med 2006;111:469-480.
6. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices
and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2008;106:106-14.
7. Perrotti G, Testori T, Nowakowska
JK, Del Fabbro M, Weinstein RL.
Measurement comparison be tween
data obtained with 3-D reconstruction
from CT and cephalometric radiogram and direct anthropometry and
2D norms. It J Maxillofac Surg 2014;
25:1-15.
8. Björk A. Variations in the growth
pattern of the human mandible, longitudinal radiographic study by the
implant method. J Dent Res 1963;
42:400-411.
9. Enlow DH. The Human Face, Hoeber Med Division, Harper & Row Inc,
1968.
10. Face-Scan: utilizzo clinico della scansione facciale in ambito diagnostico,
terapeutico riabilitativo-implantare e
ortodontico. QI&JOMI 2014;3:80-83

orali si avvarrà di una ortopantomografia delle arcate dentarie,
qualora si sospettino anomalie
della permuta dentaria.
Questo esame può essere prescritto intorno agli 8/9 anni.
L’ortopantomografia viene richiesta ripetutamente nel corso
della vita di un paziente odontoiatrico perché resta ancora,
secondo il principio ALARA, l’esame di routine che può fornire
un numero di informazioni utili
ai fini diagnostici.

pratica & Clinica

Figg. 4a, 4b
- Analisi della
previsione di
crescita.

[8] => Untitled

Case report

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

L’implantologia come ancoraggio ortodontico:
caso clinico
P. Borelli*, U. Marchesi**, F. Fava***

*Odontoiatra libero professionista in Torino
**Odontoiatra, libero professionista in Pavia
***Odontoiatra specialista in ortodonzia, libero professionista in Torino
Introduzione
L’odontoiatria “monoprofessionale”
sta cedendo sempre più il passo a
quella specialistica e multidisciplinare1. Accade infatti, con una certa
frequenza, che i piani di trattamento, sopratutto nei casi complessi,
vengano discussi e sviluppati in sinergia tra molteplici igure professionali, operanti nelle diverse branche dell’odontoiatria2, per garantire
al paziente una riabilitazione maggiormente conservativa.
L’evoluzione delle tecniche chirurgiche e dei materiali dedicati all’implantoprotesi ha fatto dell’implantologia una risorsa non solo per
il protesista, ma anche per l’ortodontista, che può utilizzare gli impianti come ancoraggio per i suoi
movimenti. Infatti, molti pazienti
adulti si rivolgono all’ortodontista
per migliorare l’estetica del loro sorriso, pur in presenza di occlusioni
mutilate; nondimeno l’approccio
delle riabilitazioni implantoprotesiche richiede sovente preparazioni
ortodontiche preliminari al ine di
sempliicare le procedure chirurgiche e ridurne l’impatto biologico2,
rendendo di fatto necessario il rapporto di collaborazione tra protesista e ortodontista. Nell’ambito dei
piani di cura ortodontico-implantari, gli ortodontisti si trovano così di
fronte a una soluzione alternativa:
sfruttare come ancoraggio eventuali impianti presenti, in modo da poter preparare le arcate con notevole
risparmio dei tessuti dentari.
Gli impianti, fornendo stabilità assoluta, consentono di realizzare con
facilità anche movimenti quali intrusioni, estrusioni, mesializzazioni
o distalizzazioni, anche nei casi in
cui l’ancoraggio dentale risulterebbe critico3,4.
Scopo di questo articolo è mostrare,
attraverso vari passaggi di un caso
esempliicativo, i vantaggi dell’approccio riabilitativo combinato.

parodontale evidenzia la salute degli elementi residui. Il signor V.G.
riiuta qualsiasi tipo di riabilitazione rimovibile e opta per una soluzione issa, rendendosi disponibile
a una terapia ortodontica preparatoria. Vengono quindi prescritte le
teleradiograie e viene preparato lo
studio del caso (Figg. 2-4). L’obiettivo
della terapia ortodontica è quella di
preparare gli elementi dentari alla
terapia protesica, risolvendo il cross
sull’elemento 2.3 (Fig. 5). Si decide
per l’inserimento in posizione 2.4 di
un impianto SPI 3.3 x 11.5 (Alpha-Bio

Tec, Israele) e in posizione 2.5 di un
impianto SPI 3.75 x 11.5 (Alpha-Bio
Tec, Israele) (Figg. 7-10).
Si attendono 3 mesi per l’integrazione ossea degli stessi (Figg. 11-16),
che vengono protesizzati provvisoriamente con delle corone avvitate. Si opta per corone transmucose, in quanto la connessione è
più rigida e non c’è rischio di decementazioni. I provvisori sono
avvitati a 30 nw con chiavetta dinamometrica.
> pagina 9

Fig. 1 - Opt iniziale.

Figg. 2-4 - Teleradiograie in posizione altero-laterale e postero-anteriore e tracciato cefalometrico.

Fig. 5 - Visione occlusale della
cresta edentula preoperatoria.

Fig. 6 - Foto frontale del paziente sorridente.

Fig. 7 - Osteotomia preimplantare effettuata con frese stoppate.

Caso clinico
Paziente di anni 80, V.G., si rivolge
presso il nostro studio presentando una perdita del tessuto dentario
duro, con dificoltà sempre più incipienti nella masticazione. All’esame
obiettivo appare evidente lo stato di usura degli elementi dentari
presenti, la mancanza di supporto
posteriore e una malocclusione caratterizza da rapporti tendenti alla
terza classe scheletrica, senza dubbio accentuati dall’autorotazione
mandibolare conseguente alla perdita di numerosi elementi dei settori posteriori. Viene eseguita una
radiograia
ortopantomograica
(Fig. 1) dalla quale non risaltano particolari problematiche. Il sondaggio

Figg. 8, 9 - Fasi dell’inserimento manuale degli impianti; impianto 3.3 per 11.5 nel sito 2.4 e 3.75 x 11.5 nel sito 2.5.

Fig. 10 - Visione occlusale della sutura in PTFE (Ptfe 4/0 omnia).

Figg. 11-13 - Foto intraorali: visione frontale e laterali del paziente a bocca chiusa. Si notino le grosse abrasioni dentali e il morso incrociato e l’assenza di spazio protesico per
una corretta riabilitazione.

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Case report

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

Fig. 16 - Particolare con le viti di guarigione inserite 8 settimane dopo il
posizionamento degli impianti.

Figg. 14-15 - Visione laterale e occlusale dell’arcata superiore.

Figg. 17-19 - Particolari dell’apparecchio ancorato ai due impianti. Si notino il rialzo occlusale e le macchie sui denti dovuti ai quotidiani sciacqui con clorexidina 0.12%.

Figg. 20, 21 - Foto a ine trattamento ortodontico. Si noti la risoluzione del cross sul canino.

< pagina 8

Fig. 22 - Opt inale. Si noti l’assenza di radiotrasparenze intorno agli impianti, sintomo
che il carico ortodontico non ha inluito sul mantenimento dell’osteointegrazione.

Viene allestito un apparecchio individuale costituito da sistema staticamente determinato a cantilever
ancorato a tubi diretti “affogati”
nella resina delle corone provvisorie con lo scopo di risolvere il cross
sul canino e di migliorare le condizioni occlusali preprotesiche. Durante lo spostamento del canino si
rende necessario un aumento della
dimensione verticale di occlusio-

ne, in modo da non dover eseguire
nessuna ameloplastica sul 2.3 (Figg.
17-21). Questo rialzo viene effettuato
mediante cementazione di overlay
in composito nei settori posteriori e
di ricostruzioni dirette dei denti anteriori con la tecnica della mascherina in silicone (Figg. 22-28). Alla ine
della terapia viene consegnata la
contenzione per stabilizzare la posizione dei denti e il caso verrà rivalutato a tre mesi, in modo da ultimare
la fase protesica e valutare se la nuova DVO sarà accettata dal paziente.
Il trattamento inale prevederà il
confezionamento di overlay per il
ripristino del piano occlusale e faccette adesive nei settori anteriori5.

Discussione e conclusioni
L’approccio multidisciplinare al
trattamento dei casi complessi
permette di trovare soluzioni più
adeguate per la riabilitazione del
paziente, non sempre disponibile ad
accettare i piani di trattamento che
si prospettano. Accade, ad esempio,

Figg. 23-25 - Foto intraorali: visione frontale e laterale a ine trattamento. Si noti come, grazie al rialzo occlusale provvisorio (che dovrà essere testato ancora per 3 mesi), si
sia creato uno spazio protesico corretto.

Figg. 26, 27 - Visione laterale e occlusale dell’arcata superiore a ine del trattamento
ortodontico.

Fig. 28 - Foto frontale del paziente sorridente a ine trattamento ortodontico.

che terapie chirurgiche o costose
possano essere riiutate, e la possibilità di sempliicare i trattamenti
può rappresentare uno strumento
valido per incontrare il consenso da
parte del paziente stesso.
A tal proposito l’utilizzo di apparecchiature individuali, ancorate a impianti osteointegrati, offre notevoli
vantaggi, quali la riduzione delle necessità di ancoraggio con possibilità
di costruzione di apparecchiature
parziali e minimamente invasive,
funzionali alla realizzazione di movimenti preprotesici importanti dal
punto di vista protesico, che sarebbero complessi da ottenere con un
ancoraggio dentale tradizionale.
Effettuando preparazioni ortodontiche preprotesiche, è possibile riabilitare le arcate in modo più conservativo e meno costoso, proprio
perché si procede a un riallineamento dei pilastri, posizionati in modo
più favorevole. Questo permette con
maggiore frequenza di optare per
soluzioni adesive con ricostruzioni
parziali – anziché adottare le corone
tradizionali – con minori costi biologici ed economici. Inoltre, viene
agevolata anche la correzione delle
inclinazioni sfavorevoli dei denti,
necessaria per evitare l’insorgere di
problematiche parodontali.
Il vantaggio dell’impiego degli
impianti come ancoraggio nella
terapia orotodontica è evidente se
confrontato con quello effettuato
tramite dentatura residua, sulla
quale si vengono a creare movimenti dentari indesiderati, ad esempio
l’estrusione dei denti usati come ancoraggio nel caso di intrusione o viceversa. Ciò altera il piano occlusale
necessitando di ulteriori modiiche.
Tali conseguenze, certamente non
auspicabili, sono evitate con l’utilizzo degli impianti.
Inine, durante il trattamento di
pazienti “ortodontico-implantari”
è indispensabile, come avviene
durante i normali trattamenti ortodontici, che il paziente sia monitorato periodicamente dal punto di
vista dell’igiene, con richiami più
frequenti rispetto alle tempistiche
tradizionali6-8. Diventa, quindi, di
fondamentale importanza il ruolo
dell’igienista e il dialogo e la collaborazione tra i vari professionisti,
anche per gestire e prevenire eventuali complicanze che possono insorgere durante il trattamento.
L’articolo è stato pubblicato su Implants
Italian Edition, gennaio 2016.
La bibliograia è disponibile presso l’Editore.

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10 Industry report

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

La recidiva in ortodonzia
Valutazione ragionata e utilizzo clinico di un nuovo dispositivo da masticare, per la diagnosi e la correzione
dei fattori muscolari che favoriscono la recidiva
Dott. Stefano Montagna, libero professionista a Parma

< pagina 1
•

la mancanza di equilibrio tra la
posizione dei denti e la funzione
muscolare.

Analisi dei vari fattori
Le caratteristiche strutturali dell’osso alveolare sono correlate allo stimolo biomeccanico fornito dalla
muscolatura durante la masticazione e il serramento (serriamo
i denti circa 1.300 volte al giorno
durante la deglutizione). L’indebolimento della muscolatura della
masticazione (vedi il riferimento
alle abitudini alimentari odierne)
riduce l’eficacia di questo stimolo
biomeccanico con modiicazione
della struttura alveolare1-6 avendo
come conseguenza una minore capacità dell’osso a mantenere stabile
la posizione del dente.
La mancanza di uno stimolo biomeccanico adeguato al termine
della terapia ortodontica può incidere sul recupero di una “solidità”
strutturale dell’osso alveolare dopo
le modiicazioni conseguenti allo
spostamento dentale (i denti, alla
ine del trattamento, presentano
una leggera mobilità).
L’equilibrio e il tono della muscolatura orale sono compromessi da diversi fattori, alcuni dei quali, sono
totalmente indipendenti dall’occlusione e strettamente correlati
ad abitudini acquisite con la vita
moderna.
L’alimentazione morbida e una masticazione frettolosa, hanno progressivamente indebolito la muscolatura della masticazione7-10. Questo
favorisce ripercussioni negative sulle caratteristiche strutturali dell’osso come già accennato.
Inoltre, la letteratura fa riferimento
anche alla possibilità che la riduzione di forza dei masseteri, misurata
durante il clench, possa essere un
indice di minore stabilità del trattamento ortodontico11-13.
Lo stress disequilibra la muscolatura, attraverso abitudini scorrette e/o
parafunzioni (serramento e digrignamento notturni e/o diurni spesso monolaterali) che determinano
una distribuzione disomogenea del
carico occlusale, favorendo lo spostamento dentale14-16.
Le “abitudini muscolari” correlate
alla vecchia occlusione non sempre
si modiicano con la correzione del
rapporto occlusale, in quanto codiicate a livello delle aree cerebrali
con pattern motori tanto più stabili
quanto più passa il tempo. Un esempio spesso riportato in letteratura è
la dificoltà di normalizzare l’inversione del ciclo masticatorio in presenza di un cross-bite17,18.
L’equilibrio tra la posizione dei
denti e la funzione muscolare è da

ricercare anche nella componente
verticale delle forze che si esprime
durante il serramento. Se la distribuzione delle forze occlusali non è
omogenea al momento del contatto
dentale, si svilupperanno delle spinte oblique sul dente che ne faciliteranno lo spostamento15.

La clinica: diagnosi e terapia
Diventa quindi fondamentale indagare le caratteristiche della muscolatura orale e della masticazione in
particolare.
A questo scopo è disponibile un
nuovo dispositivo (Aliix®) che permette di raccogliere, in maniera
semplice, rapida e afidabile, i dati
che ci servono per individuare i
fattori muscolari che possono favorire una condizione di aumentato
rischio di recidiva. Lo sesso dispositivo ci consente di impostare una
terapia, basata su semplici protocolli di allenamento, in modo da potere
ridurre al minimo il rischio di recidiva correlato ai fattori muscolari
appena individuati.
Aliix® è un dispositivo che permette di sfruttare due funzioni
isiologiche, la masticazione e la deglutizione, per la diagnosi e l’eventuale terapia dei fattori muscolari
che possono favorire l’instabilità
del risultato ortodontico.
La caratteristica fondamentale
di Alifix® è quella di essere costituito da due parti, una destra
e una sinistra, separate tra loro,
quindi senza alcuna interferenza
reciproca. Questo permette una
masticazione e una deglutizione fisiologiche con la possibilità
di effettuare degli esercizi che
riprendono i principi fisiologici
della rieducazione neuromotoria 19-23 .
Ogni elemento è formato da due
parti (Fig. 1):

1. un disco verticale con forma diagonale che si appoggia alla guancia;
2. una parte orizzontale da inserire
tra i denti.
Inserito tra le arcate dentali ne impedisce il contatto e, grazie alla sua consistenza elastica, fornisce un appoggio
bilanciato in modo da potere masticare e allenare la muscolatura in una
condizione di equilibrio (Fig. 2).

Diagnosi
In studio si utilizza un rapido protocollo di valutazione mediante diversi test, della durata di circa 5-10 minuti, che permette di identiicare:
Fig. 1

Fig. 2

•

l’indebolimento della muscolatura della masticazione (test della stanchezza);
• la presenza di disequilibri muscolari (stanchezza monolaterale);
• la permanenza di vecchie abitudini dopo la correzione dell’occlusione (test di lateralizzazione).
Il protocollo è ripetibile e permette
di veriicare nel tempo i miglioramenti ottenuti con la terapia.

Terapia e prevenzione
A casa, si basa su un protocollo di allenamento molto semplice e intuitivo,
che ha le caratteristiche e la progressione dell’allenamento in palestra.

I tre semplici protocolli di allenamento sono differenti a seconda del
risultato dei test di diagnosi.
• Protocollo di rinforzo (4-8 settimane) – quando il test della stanchezza risulta positivo.
• Protocollo di bilanciamento (4-8
settimane) – quando stanchezza
monolaterale e test della lateralizzazione sono positivi.
• Protocollo di stabilizzazione (circa 6 mesi) – dopo i precedenti
protocolli.
Basta masticare Alifix®, applicando in modo progressivo i tre
protocolli di riabilitazione per
un tempo indicativo di 10-15 mi-

nuti al giorno, solitamente alla
sera prima di coricarsi, per ottenere in 4-8 settimane un progressivo riequilibrio e rinforzo della
muscolatura della masticazione
e più estesamente di quella orale,
in modo fisiologico, con una ridotta necessità di compliance da
parte del paziente adulto o bambino che sia.
Il protocollo di stabilizzazione viene utilizzato anche per la stabilizzazione articolare (ATM) mediante
un utilizzo mono e bilaterale.
> pagina 11

bibliograia
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Industry report 11

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

< pagina 10

Caso clinico di stabilizzazione
a fine terapia
Paziente di 15 anni, sesso femminile che presenta una Classe II con
morso coperto, disallineamento
dentale superiore e inferiore, lieve arretramento posturale e deviazione destra funzionale della
mandibola (Fig. 3).
La richiesta della paziente è l’allineamento dentale per una migliore estetica; non lamenta difficoltà nella masticazione né mal
di testa o mal di collo né alcun
problema funzionale soggettivo.
Viene quindi effettuato un trattamento con apparecchio fisso,
attacchi self-ligating, per l’allineamento dentale e la correzione
dell’occlusione.
Alifix® può essere utilizzato con
qualsiasi tecnica ortodontica fissa o mobile, potendo essere inserito nel normale flusso di lavoro
dello specialista senza modificarne le abitudini operative.
Al termine del trattamento ortodontico, una volta corretto il rapporto dentale, viene effettuata
una valutazione della situazione
funzionale orale soggettiva e con
l’utilizzo di Alifix®.
• Il paziente, dal punto di vista
soggettivo, dice di masticare
senza particolari problemi, a
parte una lieve difficoltà nel
masticare cose particolarmente dure e l’insorgenza saltuaria di un fastidio, non bene
identificabile, sul lato destro
del viso (NB: ricordiamo che
molto spesso i disequilibri
della muscolatura della masticazione sono silenti o solo
lievemente sintomatici e sono
spesso correlati anche a fattori non dentali, come stress e
cibi morbidi).
• Al test della stanchezza (si
tratta di un breve test da sforzo, durante il quale si fa masticare Alifix® fino alla comparsa della prima sensazione
di stanchezza muscolare), la
paziente riferisce insorgenza di stanchezza al massetere
di sinistra dopo 45 secondi di
masticazione (in condizioni di
normalità si riesce a masticare fino a 5 minuti senza affaticamento). Questo indica la
presenza di una muscolatura
affaticata in maniera asimmetrica, in quanto la prima sensazione di stanchezza-fastidio
si manifesta sul lato sinistro.
• Al test di lateralizzazione, che
prevede l’utilizzo dell’Alifix®
monolaterlmente prima a destra e poi a sinistra, si evidenzia che la mandibola si sposta
sempre sul lato destro, sia che
il dispositivo venga masticato
a destra che a sinistra (solitamente, la mandibola si sposta
omolateralmente al lato di
masticazione). Persiste quindi
una vecchia abitudine muscolare correlata alla precedente
deviazione funzionale destra
della mandibola.
• Viene effettuato anche un
esame elettromiografico di

superficie dei muscoli temporali e masseteri per avvalorare
ulteriormente il risultato clinico: viene confermata una riduzione generalizzata dell’attività elettrica muscolare con
maggiore attività relativa dei
muscoli di destra rispetto a
quelli di sinistra con (Fig. 4).
Questa diagnosi clinica ci permette, quindi, di identificare:
1. una muscolatura affaticata,
con possibile riduzione dello
stimolo meccanico sull’osso
alveolare;
2. una muscolatura disequilibrata con permanenza di abitudini che determinano l’utilizzo
maggiore dei muscoli di destra con distribuzione del carico occlusale non omogeneo.
Questi fattori possono favorire la
recidiva del trattamento e l’insorgenza di problemi di masticazione (la paziente aveva riferito un
saltuario fastidio, non bene identificabile, sul alto destro del viso).
È presente, quindi, l’indicazione
all’utilizzo di Alifix® per il rinforzo e il riequilibrio della muscolatura della masticazione, in modo
da favorire lo sviluppo spontaneo
di un’occlusione funzionalmente
bilanciata con stabilizzazione del
risultato ortodontico.
Il protocollo di utilizzo di Alifix®,
in questa situazione, prevede,
prima dell’asportazione dell’apparecchio fisso:
1. (circa 2-3 mesi prima) vengono liberati i settori laterali
superiori, mantenendo solamente un settore di arco sui
denti frontali superiori, da
canino a canino, e l’arco inferiore (Fig. 5).
2. Viene prescritto l’utilizzo di
Alifix® a casa 10-15 minuti al
giorno alla sera prima di coricarsi, applicando progressivamente i protocolli di rinforzo
e riequilibrio della muscolatura della masticazione utilizzando Alifix® anche monolateralmente.
In questo periodo l’occlusione posteriore si assesterà spontaneamente,
sotto lo stimolo di una muscolatura
riequilibrata e rinforzata. Prima di
asportare l’apparecchio si ripetono
i test per veriicare che la situazione
muscolare si sia normalizzata.
Dopo l’asportazione dell’apparecchio isso (durante il periodo di contenzione con apparecchio mobile
notturno) (Fig. 6):
3. continuare a utilizzare Aliix® a
casa 10-15 minuti al giorno, alla
sera prima di coricarsi, per altri
3-4 mesi, applicando il protocollo di stabilizzazione della muscolatura della masticazione.
4. successivamente, si può continuare con il protocollo di mantenimento che prevede l’utilizzo
di Aliix® 10-15 minuti due volte alla settimana (esattamente
come andare in palestra).
In questo modo si ottiene:
• un riequilibrio della muscolatura della masticazione, con eliminazione delle vecchie abitudini;
• un rinforzo della muscolatura
della masticazione;
• un miglioramento dello stimolo

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

biomeccanico sull’osso alveolare;
• lo sviluppo spontaneo di un’occlusione posteriore funzionalmente bilanciata;
• la stabilizzazione funzionale
delle articolazioni temporomandibolati.
A distanza di 3-4 mesi dall’asportazione dell’apparecchio, si ripetono i
test con Aliix® per veriicare i miglioramenti muscolari dal punto di
vista clinico.
• Al test della stanchezza la paziente riesce a masticare più di 5 minuti senza alcuna sensazione di
fastidio o stanchezza muscolare.
• Al test di lateralizzazione la
mandibola si sposta omolateralmente al lato di masticazione.
• Viene effettuato nuovamente
anche l’esame elettromiograico
di supericie dei muscoli tempo-

rali e masseteri che conferma il
miglioramento della situazione,
con aumento dell’attività elettrica dei muscoli e il loro riequilibrio (Fig. 7).
Soggettivamente la paziente ha migliorato la capacità di masticare i
cibi di consistenza maggiore e ha riferito di non avere più avuto alcuna
sensazione di fastidio sul lato destro
del viso. È presente una sensazione
di appoggio dentale omogeneo.
Mediante l’utilizzo di Aliix® si possono, quindi, individuare alcuni
fattori muscolari importanti per la

stabilizzazione del risultato ortodontico e fondamentali, soprattutto, per
la salute del sistema stomatognatico
che è sempre più frequentemente inluenzato da fattori esterni alla bocca
e correlati alle abitudini alimentari e
di vita stressante.
È compito dell’ortodontista e dell’odontoiatra, qualunque sia la sua
specialità, prendersi cura della
bocca del paziente considerando
gli aspetti dentali ma anche quelli
funzionali, sempre più importanti,
per conseguire una masticazione
equilibrata e stabile.

Serate presentazione Alifix®
Lunedì 11 Aprile TORINO
Venerdì 6 Maggio ROVELLO PORRO
Lunedì 16 Maggio MODENA
per avere informazioni su sede e orari scrivere a corsi@primalux.it
o contattare il numero 011 773.25.51

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12 Case report

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

Correlazione tra alitosi e trattamento ortodontico?
Questioni di corretti stili di igiene orale. Case report
Gianna Maria Nardi*, Fabio Scarano Catanzaro**, Roberta Grassi***, Biagio Rapone°, Roberto Di Giorgio°°

*Ricercatore universitario confermato, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-facciali, Sapienza Università di Roma.
**Odontoiatra libero professionista, Bari.
***Studentessa corso di Laurea Odontoiatria e Protesi Dentaria Università Vita Salute San Raffaele Milano.
°Specialista in Chirurgia Odontostomatologica, cultore della materia presso l’Università degli Studi di Bari Aldo Moro.
°°Professore associato, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-facciali, Sapienza Università di Roma.
Introduzione
Nel trattamento delle malocclusioni, la terapia ortodontica issa è
la più suffragata (Fig. 1a). Anche se
uno degli obiettivi del trattamento ortodontico in soggetti con malocclusioni è migliorare oltre che
la funzione anche la salute parodontale, la terapia stessa può provocare una maggiore incidenza di
iniammazioni con conseguente
sanguinamento gengivale, recessioni e la ritenzione di placca1. Poiché
la rugosità supericiale e l’energia
libera di supericie sono correlati
con l’accumulo di placca2, la presenza di un dispositivo ortodontico
aumenta tale deposito con conseguente iniammazione gengivale in
soggetti con malocclusione3. È ben
documentato che il trattamento
ortodontico con apparecchi issi si
accompagni a un aumentato rischio
di gengiviti dovuto all’accumulo di
placca batterica attorno agli attacchi2,3 (Figg. 1b-1d). L’alitosi di origine
orale è associata con il metabolismo
microbico sul dorso lingua, nella
saliva e nella placca dentale4 (Figg.
2a-2b); dunque l’intensità dell’alito
cattivo è signiicativamente associata con la quantità di composti
volatili endorali contenenti solfuro. Questi composti sono prodotti
da batteri gram-negativi orali che
metabolizzano aminoacidi presenti
nella dieta e producono gas, come
solfuro di idrogeno (H2S)5. Ci sono
generalmente tre metodi accettati
per la valutazione del cattivo odore
orale: misurazione organolettica,
gas cromatograia (GC) e monitoraggio solfuro portatile6. Studi hanno
dimostrato la correlazione a breve
termine del cattivo odore orale nella terapia ortodontica issa, mentre
effetti a lungo termine non sono ancora stati documentati7-10.

Materiali e metodi
Si presenta alla nostra osservazione
un paziente maschio, L.B. di anni
30, in apparente salute sistemica,
già in cura ortodontica di tipo issa
presso altro studio dentistico, con la
richiesta di voler smontare l’apparecchio ortodontico isso che gli era
stato posizionato da qualche mese,
lamentando una forte iniammazione gengivale e una persistente
alitosi che lo stesso apparecchio, a
suo dire, gli procurava.
Dal punto di vista diagnostico il paziente presentava malocclusione di I
classe dentale, linea mediana centrata,
un modesto affollamento inferiore,
morso profondo e posizione ectopica
linguale del 43 per assenza di spazio.
L’alitosi è una condizione che può
interessare gli individui di ogni ses-

so ed età: femmine e maschi, bambini, adulti e anziani. Essa può manifestarsi transitoriamente come
caratteristica paraisiologica correlata a taluni momenti o situazioni
della vita quotidiana oppure essere
persistente e/o patologica, provocata da affezioni orali o sistemiche.
Per eliminare il problema bisogna
conoscerne innanzitutto la causa, e
come abbiamo visto le cause possono essere molteplici.
Dopo aver intervistato il paziente
sui suoi stili di vita alimentare e
aver accertato che non facesse uso
di cibi alitogeni, e dopo aver chiesto
se fosse affetto da problematiche
sistemiche, abbiamo effettuato la
prova organolettica. L’esame consiste nell’odorare l’alito del paziente

posito tubo, offrendo così al professionista i valori utili a individuarne
la sede. L’uso dell’Halimeter, inoltre,
permette di monitorare i cambiamenti della qualità dell’alito in corso di terapia e così i pazienti sono in
grado di valutare l’evoluzione della
malattia. L’esame con Halimeter ha
confermato alitosi.
Eseguiamo dunque un esame approfondito avvalendoci della fotocamera
Acteon SoproCare™ (Figg. 3a, 3b) che
permette, tramite iltri appositi, di evidenziare in modo rapido e accurato le
zone di demineralizzazione e le aree
iniammate e di mostrarle al paziente
in real time rendendolo “attivamente
partecipe e consapevole” del danno.
> pagina 13

Fig. 1b

da una distanza ravvicinata (un
palmo), media (1 metro), e lontana (3
metri). In dipendenza della distanza
dalla quale viene percepito il cattivo odore, si classiica l’alitosi come
leggera, moderata o severa. La prova organolettica è stata effettuata
sull’aria espirata dalla bocca (parlando con il paziente), dalle narici
(espirata dalle narici), e dai polmoni
(espirata dalla bocca).
Successivamente ci siamo avvalsi
dell’Halimeter, un apparecchio che
testa il respiro e aiuta a determinare
da dove viene il maleodore, se dalla bocca, dal naso o dai polmoni.
Nel 90% dei casi l’alito cattivo ha
comunque origine dalla bocca. La
supericie della lingua, facilitando
per vastità e struttura il depositarsi
dei residui alimentari, costituisce
un habitat idoneo al proliferare dei
batteri anaerobi che metabolizzano
le proteine e si localizzano generalmente sul retro posteriore della lingua. Il caratteristico odore alitosico
è dovuto ai composti sulfurei volatili comunemente chiamati VSC.
L’Halimeter è in grado di rilevare e
misurare la quantità di VSC nella
bocca: alcuni sensori posti all’interno della macchina misurano con
esattezza la percentuale dei composti sulfurei presenti nell’aria che
viene espirata dal paziente in un ap-

Fig. 1a

Fig. 1c

Fig. 2a

Fig. 3a

Fig. 1d

Fig. 2b

Fig. 3b

[13] => Untitled

Case report 13

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

< pagina 12
La stessa telecamera in modalità
Perio, ha evidenziato invece la presenza di bioilm batterico, tartaro e
iniammazioni gengivali, presenti
nella regione linguale e vestibolare
degli incisivi inferiori e ha reso consapevole il paziente dell’importante
accumulo di bioilm batterico attorno i brackets.
Le immagini ottenute attraverso
l’analisi della luorescenza vengono
sovrapposte alle immagini anatomiche, creando una rappresentazione delle condizioni del tessuto di
semplice e immediata comprensione anche per il paziente, altrimenti
non percettibili con il semplice utilizzo della luce bianca.
I tessuti irradiati vengono rappresentati con una mappatura cromatica di semplice e immediata interpretazione. In modalità Daylight,
con luce bianca e ingrandimento
a 100 X, abbiamo evidenziato un
cospicuo accumulo di placca sulla
supericie linguale degli incisivi inferiori e la perdita di tessuto dentale
sulla supericie occlusale degli incisivi. In modalità Cario, il sistema
evidenzia la presenza di carie smalto-dentinali, già a partire dallo stadio 1 (codice ICDAS II), non rilevate
nel paziente.
È stato dunque evidenziato al paziente che i due fenomeni di cui
sopra (iniammazione gengivale e

Fig. 7

Fig. 8b

Fig. 10a

Fig. 4a

Fig. 4b

Fig. 6a

Fig. 5

Fig. 6b

alitosi) non erano riconducibili alla
presenza dell’apparecchio isso,
bensì alla presenza di un accumulo eccessivo di placca batterica nel
cavo orale correlato a pratiche di
igiene orale domiciliari e professio-

nali inadeguate.
Il paziente ha infatti confermato
che prima di posizionare l’apparecchio isso non è stato motivato a
corretti stili di vita di igiene orale
domiciliare e non gli è stata effet-

Fig. 8a

Fig. 8c

tuata alcuna seduta di igiene professionale, poiché l’ortodontista aveva
valutato buone le sue condizioni di
igiene orale, tanto da poter montare
i brackets per la cura ortodontica.
L’igienista dentale mostra al paziente l’immagine della lingua dopo
aver utilizzato il rivelatore alla luorescina (Plaque test Ivoclar Vivadent) e aver illuminato la supericie
con la lampada fotopolimerizzante
(Fig. 4a).
Successivamente montiamo sulla
cannula di aspirazione del riunito
il pulisci lingua professionale TS1
Zungen Sauger (Ideco) (Figg. 5, 6a,
6b), per l’igiene professionale della
lingua. Con l’utilizzo di un gel Gum
Paroex (Sunstar) (Fig. 4b) passiamo
delicatamente lo spazzolino lo spaz-

zolino TS1 Zungen
Sauger (Ideco) sulla lingua e successivamente girando il pulisci lingua,
delicate lamelle aspirano il bioilm
batterico presente sulla supericie.
Il paziente ha potuto percepire l’importanza del controllo di placca sulle superici della lingua, riferendo
che nessuno lo avesse mai motivato
all’igiene della stessa.
Visualizzando in tempo reale le immagini cliniche dalle fotocamera,
abbiamo sollecitato la compliance
del paziente sui rischi dati dallo
stress del carico masticatorio, sui
rischi dell’ineficace controllo di
placca, segnalando direttamente i
siti che avevano bisogno di riabilitazione conservativa, parodontale
e implantare. Sono stati proposti i
protocolli operativi di igiene domiciliare e professionale, e concordati
con il paziente, secondo la tecnica di
tailoring “personalizzata e condivisa” (ideata da Nardi e collaboratori).
Il paziente ha preso atto visivamente della ineficacia del controllo di
placca domiciliare e si è dimostrato
motivato a una perfetta adherence
dei protocolli terapeutici proposti
dal professionista (Fig. 7).
> pagina 14

Fig. 9

Fig. 10b

Fig. 11

[14] => Untitled

14 Case report

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

< pagina 13

Decontaminazione
Proseguiamo con un deplaquing
con l’utilizzo del dispositivo di
profilassi dentale ad aria a doppia funzione Airngo Easy Supra
(Acteon) (impiego sopragengivale con glicina) (Figg. 8a-8c).
In questo specifico caso il dispositivo è stato utilizzato in modalità Supra per una lucidatura e
pulizia sopragengivale. Abbiamo
eseguito uno scaling ultrasonico
con ablatore Newton P5 XS B (Fig.
9) Led Acteon Satelec con sistema
di rilevazione della placca, che ha
permesso all’operatore un lavoro
minimamente invasivo, consentendo di dare una esatta topografia della presenza di tossine e
tartaro da eliminare. Dopo aver
inserito il liquido rivelatore Flag
nel serbatoio da 300 ml, abbiamo
decontaminato in modo mirato
le superfici con l’aiuto della luce
blu del manipolo Newtron Slim
B.Led usato con una punta standard (Fig. 10c).
L’anello led a luce bianca dell’ablatore ha permesso un’ottima
illuminazione del campo operatorio nelle zone retromolari. Terminato il debridment parodontale è stata applicata la lacca al
fluoro Fluor Protector S (Ivoclar
Vivadent), applicando sulle superfici di denti demineralizzati
un unico strato sottile e omogeneo di lacca (Figg. 10a, 10b).
Abbiamo consigliato l’uso del
collutorio Fertomcidina U (Theriaca) (Fig. 11) (collutorio che se
usato puro è un antisettico, se diluito è un cicatrizzante, a base di
iodio e acido salicilino, con azione battericida e antiflogistica),
da utilizzare puro con sciacqui di
30 secondi 1 volta al giorno per 7
giorni, chiedendo di fare anche
dei gargarismi, per controllare
chimicamente l’attività batterica
sulla lingua, sulle mucose, nelle
nicchie tonsillari e sulle superfici dentali. Il paziente viene avvertito del sapore molto intenso
del collutorio, privo di additivi
saporizzanti e di dolcificanti.

Protocollo domiciliare tailoring
Per motivare il paziente a un efficace controllo di placca batterica abbiamo trattato il paziente
eseguendo la tecnica di spazzolamento “tailoring personalizzata
e condivisa” (ideata da Nardi e
collaboratori, Nardi et al., 2014) 11 .
Prima del trattamento abbiamo
applicato un rilevatore di placca
alla fluoresceina per evidenziare
la topografia della presenza di
biofilm batterico nel cavo orale e dopo l’attenta valutazione
di biotipo tissutale, presenza di
diastemi, manualità del paziente, come suggerito dal protocollo tailoring, abbiamo consigliato
spazzolino manuale Gum Ortho
(Sunstar) che, per il particolare
design delle setole disposte a V,
garantisce un’efficace controllo
di placca delle superfici intorno
agli apparecchi ortodontici fissi.
È stato chiesto di usare un dentifricio 1490 ppm fluoro + iso-

Fig. 12a

Fig. 12b

Fig. 13a

Fig. 13b

Fig. 14

Fig. 15

malto e cetilpiridinio cloruro.
Al paziente abbiamo chiesto di
migliorare il controllo di placca
nelle zone interdentali e tra gli
attacchi ortodontici e, visto che
aveva poca manualità con il filo
interdentale, gli abbiamo suggerito gli scovolini Soft-Picks e
Gum Trav-ler (Sunstar) selezionando, insieme al paziente, le
giuste dimensioni delle testine
degli scovolini da utilizzare sia
per l’igiene degli spazi interdentali, sia per i brackets. Abbiamo
mostrato la cera Gum Ortho per
un eventuale pronto soccorso di
un bracket staccato ed evitare
eventuali lesioni sui tessuti (Figg.
12a, 12b, 13a, 13b). Abbiamo consegnato al paziente il Diario orto-

dontico 12 , in modo da interagire
a livello interdisciplinare con i
professionisti della sua cura ortodontica e poter annotare le fasi
del cambiamento sui suoi stili di
vita in igiene orale.
Al controllo dopo 2 settimane,
clinicamente i tessuti del cavo
orale erano in perfetta salute,
l’esame organolettico per l’alitosi risultava essere negativo, e le
rilevazioni alla videocamera presentavano un controllo efficace
di placca e assenza di infiammazioni. Al paziente è stato consigliato un colluttorio GUM Ortho
di mantenimento, con 400 ppm
di fluoro, 0,05 % di cetilpiridinio cloruro ed estratti di ginger,
aloe vera, vitamina e menta ver-

de per esaltare la sensazione di
freschezza. Il paziente riferiva di
essere soddisfatto.

Conclusione
Attualmente il paziente è in trattamento e parallelamente ai controlli e vari step clinici ortodontici
viene periodicamente sottoposto
ai controlli di igiene orale professionale per monitorare l’adherence ai trattamenti domiciliari proposti e l’efficacia del risultato. Con
grande soddisfazione il paziente
evidenzia la scomparsa di quei
sintomi iniziali di sanguinamento
gengivale e di forte alitosi.
L’approccio tailor made personalizzato e condiviso con il paziente
è vincente, poiché creare concor-

dance con il paziente sulle scelte
della terapia ortodontica e del
suo mantenimento riesce a creare
maggiore compliance e adherence
ai protocolli, e una modifica degli
stili di vita. Gli ausili visivi come
la videocamera, i rivelatori di
placca, l’adeguata informazione
sulle varie tecnologie utilizzate
durante il trattamento ortodontico e durante le sedute di igiene
orale domiciliare e professionale
agevolano il lavoro motivazionale Nel successo delle terapie
ortodontiche il team work ortodontista-igienista dentale risulta
essere un binomio professionale
importante (Figg. 14, 15).

bibliograia

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association of orthodontic treatment and ixed retainers
with gingival health. J Periodontol. 2008;79(11):2087-92.
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12. G.M. Nardi, S. Sabatini, R. Politangeli, G. Galluccio.
Eficacia motivazionale del Diario Ortodontico nella
gestione dell’igiene del paziente con ortodonzia issa e
mobile. Doctor Os 10/2013.

[15] => Untitled

Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2016

SWEDEN & M ARTINA

F22 Aligner:
l’allineatore
trasparente
In occasione del 46° Congresso internazionale SIDO (Milano, 29-31 ottobre 2016), Sweden & Martina presenta uno straordinario allineatore,
frutto di 22 anni di esperienza e
di 14 anni di ricerche della Scuola
di specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università di Ferrara.
Il sistema F22 è composto da una
serie di sottili apparecchi ortodontici rimovibili (allineatori),
su misura, realizzati nei reparti produttivi di Sweden & Martina utilizzando un esclusivo
materiale plastico trasparente;
essi consentono lo spostamento
graduale e progressivo dei denti
verso la posizione ottimale, raggiungendo un’occlusione esteticamente gradevole e funzionalmente valida.
La programmazione di F22 differisce sostanzialmente da quella
degli altri allineatori disponibili
nel mercato.
Il team di ortodontisti della
Scuola di specializzazione, guidato dal direttore, il professor Giuseppe Siciliani, studia analiticamente ogni singolo caso e guida
il medico fino alla fine del trattamento: insieme al prodotto,
quindi, è offerta una consulenza
gratuita estremamente qualificata anche a medici non specialisti
in ortodonzia.
Rispetto agli altri allineatori
disponibili, F22 Aligner ha dei
plus enormi: il 20% in più di trasparenza; fitting ottimale e ritenzione perfetta (lo spazio tra
allineatore e denti è inferiore a
40 micron); il 20% in più di elasticità, grazie alla quale sono trasmesse forze leggere e costanti;
una superficie eccezionalmente
liscia e margini arrotondati per
un maggiore comfort del paziente; elevata resistenza alla rottura.
F22 Aligner è indicato per il trattamento di affollamenti, diastemi, discrepanze dell’indice di
Bolton che necessitano di restauri protesici o di stripping per una
completa correzione, festonature
gengivali irregolari in pazienti con denti usurati o irregolari,
morsi aperti o morsi profondi di
lieve o moderata entità.
L’invio e lo studio dei casi avviene online, fino all’approvazione
del set-up virtuale, sul quale saranno realizzati i modelli e gli
allineatori trasparenti F22 per
ciascuna fase del piano di trattamento del paziente.
www.f22aligner.it.

Sweden & Martina SpA
Via Veneto, 10
35020 - Due Carrare (PD)
Tel.: +39.049.9124300
www.sweden-martina.com

Notizie dalle Aziende 15

[16] => Untitled

I risultati si vedono. F22 Aligner no.
F22 Aligner garantisce un adattamento preciso alla morfologia
dentale per un controllo perfetto del movimento pianificato.

Team dell’Università di Ferrara

• Trasparenza superiore a qualsiasi altro allineatore
• Fitting ottimizzato per un miglior controllo dei movimenti ortodontici
• Progettazione del set-up e consulenza del team di Ortodontisti della Scuola di Ferrara
dall’inizio alla fine di ogni trattamento
• Tempi di progettazione, realizzazione e consegna molto rapidi

Ideato dal Prof. Giuseppe Siciliani e dal
Team dell’Università degli Studi di Ferrara

I risultati si vedono.

F22 Aligner no.

sweden-martina.com

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