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Settembre 2020 - anno X n. 3
www.dental-tribune.com
Protesi fissa full-arch
superiore e inferiore
realizzata con un
approccio di chirurgia
guidata e protocollo OT
Bridge
Dott. Marco Montanari, Odt. Claudio Sassatelli
Introduzione
L’edentulismo è una condizione
patologica cronica, irreversibile e
mutilante che ha un grosso impatto
sulla qualità della vita dei pazienti,
a partire da un fattore estetico fino
a giungere a delle alterazioni funzionali, limitando la fonazione e la
capacità masticatoria1. Un’adeguata riabilitazione protesica risulta,
quindi, fondamentale. In particolare, la presenza di impianti a supporto o ad ancoraggio di una protesi
rappresenta un fattore che garantisce un miglioramento della qualità
della vita nel soggetto edentulo2. La
mancanza di stabilità e ritenzione
della protesi, in relazione alla capacità di masticare e parlare è, infatti,
la principale fonte di insoddisfazione nei pazienti con dispositivi rimovibili3-5. Se da una parte la stabilizzazione della protesi rappresenta
un nodo cruciale per il successo terapeutico, risulta altrettanto importante ottenere un risultato estetico
soddisfacente per il paziente. Nella
scelta della terapia e del progetto
protesico (protesi fissa o rimovibile)
giocano un ruolo importante i fattori estetici, quali il sostegno dei tessuti periorali, l’angolo naso-labiale e
la posizione degli incisivi6, 7. In alcune situazioni la protesi overdenture
a sostegno implantare è la terapia
d’elezione da definire come la prima scelta nel piano di trattamento
riabilitativo, in particolare quando
si vuole ottimizzare l’estetica del
volto. Questa, infatti, permette di
sostenere i tessuti periorali ripristinando l’armonia del viso, migliorando la fonetica e al tempo stesso dando
al paziente la sensazione di avere una
protesi fissa. In altri casi, quando i tessuti sono maggiormente conservati,
la protesi fissa rappresenta la scelta
migliore perché capace di fornire una
sorta di restitutio ad integrum e perché meglio accettata a livello psicologico dal paziente8.
In letteratura numerosi articoli dimostrano che gli impianti
osteointegrati sono una opzione
terapeutica predicibile nel tempo9-14 . Ferrigoni, analizzando 1.286
impianti posizionati nell’ambito di
riabilitazioni estese, ha dimostrato
una percentuale di sopravvivenza a
10 anni del 95,9% e una percentuale
di successo del 92,7%8. Astrand riporta una sopravvivenza a 20 anni
di riabilitazioni implanto-protesiche di arcate completamente edentule del 99,2%10. Nei pazienti edentuli o prossimi all’edentulia spesso
sono presenti gravi atrofie dei tessuti duri e molli. In questi casi è
fondamentale inserire le fixtures
in maniera corretta da un punto
di vista biologico e protesicamente
guidata. Ciò significa che è fondamentale valutare il tipo di riabilitazione protesica che verrà realizzata,
la posizione degli elementi dentari
e il carico masticatorio15. Per ridurre
al minimo il carico sulle strutture
protesiche è necessario ridurre il
cantilever distale16. Tuttavia, in caso
di grave atrofia spesso è presente
un’importante
pneumatizzazione del seno mascellare. In queste
situazioni una alternativa è rappresentata dal posizionamento di
impianti tiltati17-20. Questi riducono,
infatti, l’estensione del cantilever e
non comportano un rischio biomeccanico, in quanto è dimostrato che
non differiscono per sopravvivenza
e perdita di osso marginale rispetto
agli impianti dritti21.
Un altro aspetto importante da
valutare è la classe muscolo-scheletrica del paziente poiché questa
caratteristica è strettamente legata
alla forza masticatoria sviluppata
dal paziente22, 23 e quindi al progetto
protesico da realizzare.
Negli ultimi anni la chirurgia
guidata si sta sempre più affermando come uno strumento fondamentale per realizzare una riabilitazione protesicamente guidata in cui
viene messa al centro del progetto
l’estetica, la funzionalità e la mantenibilità nel tempo. L’imaging 3D
associata a software dedicati di
progettazione pre-chirurgica rappresenta uno strumento di comunicazione tra chirurgo, protesista
e paziente24 e negli ultimi anni sta
raggiungendo livelli di precisione e
accuratezza veramente molto elevati25. Il protocollo alla base della chirurgia implantare guidata prevede:
la creazione di una mascherina
> pagina 14
Il futuro prossimo dell’Odontotecnica
Redazione Tueor Servizi
La professione Odontotecnica sta subendo dei rapidi cambiamenti in questo particolare momento storico.
Per capire al meglio quale sarà il futuro dell’Odontotecnico abbiamo posto alcune domande al presidente
dell’ANTLO, Mauro Marin.
Buon giorno presidente Marin,
potrebbe descriverci chi è
l’odontotecnico oggi?
La figura dell’odontotecnico è sempre
stata fondamentale nel “team odontoiatrico”... anzi.. irrinunciabile. Detto da
me sembra una affermazione banale e
scontata, ma ci tengo a ribadirlo, perché c’è stato un momento nel quale si è
pensato che l’avvento del “digitale” dovesse sancire il declino dell’odontotecnico. Dopo poco è apparso chiaro che
anche gli strumenti più sofisticati non
possono sostituire la competenza e l’esperienza. E le mani… la testa… L’Odontotecnico, oggi, è un professionista che
ha saputo fare enormi passi in avanti
per elevare la propria professionalità.
Possiamo dire che con l’arrivo delle
nuove tecnologie ha ulteriormente rifinito il processo di crescita, maturando
anche nel modo di strutturare ed organizzare la propria attività, senza per
questo rinnegare la “parte artigiana”
della propria anima.
> pagina 14
AD
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14 Pratica & Clinica
Lab Tribune Italian Edition - Settembre 2020
Il futuro prossimo dell’Odontotecnica
Non ci voleva il (maledetto) Covid-19
per capire che il lavoro, nel laboratorio
odontotecnico, deve viaggiare in modo
organizzato per garantire i requisiti di
sicurezza e qualità necessari per i nostri
clienti e per i loro pazienti. L’ANTLO ha,
da sempre, puntato sulla formazione
dell’odontotecnico in ambito di sicurezza, oltre che sulla formazione tecnica. A
quanti hanno seguito le indicazioni fornite in passato dall’associazione è stato
sufficiente implementare le proprie
procedure in presenza di uno stato di
particolare emergenza. Anche in questo
passaggio l’ANTLO è stata vicinissima
agli odontotecnici è ha dato loro il massimo supporto e la piena disponibilità.
L’emergenza sanitaria ha sicuramente aumentato, o forse solo risvegliato,
la necessità di strutturare al meglio le
aziende e la consapevolezza delle responsabilità che il titolare di laboratorio
ha nei confronti dei propri collaboratori
e verso le strutture odontoiatriche con
le quali si rapporta ogni giorno. Sono
certo nel dire che i colleghi hanno risposto alla grande ad una situazione dif-
Solitamente a seguito di periodi
storici caratterizzati da forti
shock, si hanno margini per poter
apportare dei cambiamenti
radicali. Ha qualche proposta
che in passato non è riuscito a
portare avanti ma che ritiene ora
fondamentale?
Proprio in virtù della grande professionalità e del forte senso di responsabilità
che la categoria ha dimostrato, in passato e nel momento particolare, credo
che siano ancora maggiori le motivazioni perché l’Odontotecnico debba
vedersi riconoscere il proprio titolo ad
un livello superiore di quello attuale.
La figura dell’odontotecnico è normata
da un Regio Decreto di quasi cent’anni
fa, che ci dice cosa non possiamo fare
e quello che possiamo fare, ma non c’è
una norma che considera che siamo, di
fatto, gli unici ad avere il bagaglio completo di competenze per farlo. Come
si può paragonare un odontotecnico
moderno con quello del secolo scorso?
Nel frattempo è cambiato il mondo. Il
nostro livello di preparazione è aumentato enormemente e sono intervenute
norme nazionali e sovranazionali che
ci conferiscono grandi responsabilità
sui dispositivi prodotti. Ed a breve andrà in vigore il Nuovo Regolamento
Europeo sui DMSM. Questo fa crescere il
convincimento che sia sacrosanta aspirazione che sia sancita l’esclusività della
fabbricazione del DMSM per l’odontotecnico titolare di laboratorio, come
unico soggetto in possesso della formazione e delle competenze necessarie per
produrre in sicurezza e qualità. Questo
sarebbe il giusto contrappeso agli oneri
e alle responsabilità che di fatto abbiamo, senza che siano riconosciute. Siamo convinti che la battaglia per ottenere l’esclusività della fabbricazione sia
l’obbiettivo prioritario per il prossimo
futuro della categoria. L’ANTLO si sta
muovendo su questo obiettivo.
Un’altra meta importante sulla
quale stiamo lavorando è un progetto per fornire più ampio supporto
alle aziende odontotecniche associate, in termini di informazione e servizi. Un disegno che ha già preso vita in
collaborazione con Confcommercio
Professioni e che si dovrà espandere a
livello locale, oltre che nazionale.
Come si può orientare la figura
dell’odontotecnico nel futuro
prossimo?
In parte la risposta è in quello che ha
detto prima… L’esclusività della fab-
bricazione del DMSM odontoiatrico
sarebbe di grande aiuto per la difesa
dello spazio professionale degli odontotecnici. Se si analizzano le condizioni del
mercato, anche senza entrare nel dettaglio, si possono vedere perlopiù un paio
di soluzioni per gestire un laboratorio.
Una può essere quella di rimanere “microimpresa”, specializzandosi in produzioni particolari, fornendo un servizio
mirato e contando solo su un mercato
di nicchia. Oppure, nel prossimo futuro,
il titolare di laboratorio avrà la necessità di essere sempre di più imprenditore
di sistemi aziendali più strutturati, in
grado di sostenere il confronto con un
mercato che si presenta come sempre
più complesso. Quello che appare come
certezza è che sarà sempre fondamentale tenere alto il livello della formazione e dell’aggiornamento professionale.
Come l’ANTLO sta supportando
il professionista nell’attività
formativa?
L’Emergenza Covid ha stravolto i programmi di tutte le organizzazioni che si
occupano di cultura e formazione. L’ANTLO è stata, ovviamente, coinvolta nella
problematica, ma, senza perdere entusiasmo e tempo ci siamo rimboccati le
maniche. Abbiamo rapidamente organizzato una serie di eventi formativi on
Protesi fissa full-arch superiore e
inferiore realizzata con un approccio di
chirurgia guidata e protocollo OT Bridge
line con corsi e relazioni tecniche in diretta live di ottimo livello. Nel periodo di
piena emergenza l’ANTLO ha costruito
un numero cospicuo di appuntamenti
in rete per dare puntualmente informazioni e supporto sulle problematiche
fiscali, di aiuto alle imprese e di gestione
delle procedure da adottare per affrontare seriamente, ma in serenità, l’emergenza sanitaria nei laboratori. Ci siamo
preoccupati soprattutto di tenere un
filo diretto con i colleghi per cercare di
fare tutto il possibile per aiutare quelli
in difficoltà. Posso dire con orgoglio che
abbiamo avuto decine di migliaia di
visualizzazioni e con un ottimo indice
di gradimento. Ora pensiamo al futuro
più immediato. È pronto il programma
degli eventi per fine anno e per tutto il
2021. Il programma, comprende eventi
sia nazionali che regionali, con corsi e
congressi da tenersi “in presenza” e On
Line... con qualche novità interessante.
Devo ringraziare tutti quanti si sono
impegnati e stanno lavorando per costruire. Tutto in famiglia e per la nostra
famiglia. L’ANTLO è questa.
Redazione Tueor Servizi
© Claudio Sassatelli
Quali sono i cambiamenti in atto
all’interno della professione che
hanno subito un’accelerazione
anche a causa del Covid?
ficile come quella che stiamo vivendo,
ancora oggi.
© Marco Montanari
<< pagina 13
Dott. Marco Montanari, Odt. Claudio Sassatelli
<< pagina 15
radiografica, la progettazione virtuale del posizionamento delle
fixtures e lo sviluppo di una guida chirurgica. L’opportunità che
viene fornita seguendo queste procedure permette di migliorare il comfort del paziente evitando di sollevare un lembo (flapless surgery) con una riduzione del dolore e dell’edema postoperatorio e di semplificare interventi chirurgici in situazioni
gravemente atrofiche. Questa procedura, tuttavia, non è esente
da rischi in quanto anche la chirurgia guidata, cosi come ogni
altra disciplina, richiede una curva di apprendimento26.
Verranno descritte le fasi cliniche e odontotecniche di un
caso di riabilitazione implanto-protesica full-arch superiore e inferiore finalizzata alla realizzazione di due protesi fisse avvitate,
descrivendo un protocollo innovativo, semplice ed efficace. La
fase chirurgica prevede il posizionamento di fixtures mediante
chirurgica guidata, così da ridurre il discomfort post-operatorio
e semplificare le fasi riabilitative protesiche.
Caso clinico
Paziente di 74 anni fortemente motivata a ripristinare una corretta funzione masticatoria ora compromessa da gravi abrasioni e dalla mancanza di alcuni elementi dentari (Fig. 1). L’esame
extraorale evidenziava una ridotta esposizione degli elementi
dentari, soprattutto i superiori, e un’importante riduzione della dimensione verticale causata da abrasioni e perdita di alcuni
denti diatorici. I denti apparivano, inoltre, discromici con carie
a livello dei premolari superiori di sinistra. Si può notare l’as-
senza dei premolari inferiori di sinistra e dei molari superiori di
destra. L’elemento 37 appariva decoronato e cariato. La paziente
chiedeva un miglioramento dell’estetica per la presenza di una
migrazione dentaria causata da edentulie multiple. L’analisi
del sorriso mostrava una esposizione ridotta e un labbro inferiore asimmetrico che non seguiva i margini incisali dei denti
superiori e che implicava una maggiore esposizione del II e III
quadrante evidenziando l’assenza dei denti diatorici in queste
aree. Dalle foto extraorali si nota, inoltre, che la paziente appartiene alla classe muscolo-scheletrica dei brachifacciali con angolo mandibolare ridotto (<123°), distanza naso-mento ridotta
(da qui il nome di short face patient) e un importante trofismo
dei muscoli masticatori che danno un aspetto squadrato alla
mandibola27. Questi pazienti sono in grado di sviluppare forze
masticatorie superiori alla media e che raggiungono i 900 N a
livello del I molare22, 23 e che devono essere considerate quando
vengono riabilitati protesicamente. In questo gruppo di pazienti
è consigliabile ridurre al minimo il cantilever distale, aumentare lo spessore dei connettori e del framework.
Alla paziente è stato chiesto di indossare degli occhiali particolari che permettono, grazie alla presenza di due reperi a distanza
conosciuta, di previsualizzare il risultato della futura terapia protesica. In questo modo la paziente può conoscere quello che sarà il
risultato della terapia e l’operatore può avere sotto controllo ogni
passaggio protesico dialogando in maniera più semplice e proficua con l’odontotecnico. È, infatti, possibile scegliere la forma, le
dimensioni e il colore del dente prima della terapia implanto-protesica e visualizzare il risultato ottenuto sulla foto del sorriso della
paziente così da valutarne l’armonia, la simmetria e l’esposizione.
L’ortopantomografia confermava la presenza di abrasioni multiple e l’assenza di alcuni denti diatorici che giustificavano l’importante perdita di dimensione verticale (Fig. 2). Le creste alveolari
apparivano ben rappresentate ed erano presenti 5 impianti inseriti
circa 15 anni prima in zona 35, 36, 37, 25, 26 di cui la paziente non
>> pagina 3
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Pratica & Clinica 15
Lab Tribune Italian Edition - Settembre 2020
<< pagina 14
ricordava la marca. La radiografia conferma la presenza di un elemento dentario in zona 37 decoronato e cariato
con la presenza di due perni metallici
al suo interno. L’esame volumetrico
3D Cone Beam conferma la presenza
di creste alveolari ben rappresentate
e di elementi dentari residui con abrasioni e lesioni cariose importanti. Gli
impianti già presenti apparivano in
buono stato di salute e sembravano
garantire un buon supporto nel tempo. L’arcata superiore presentava dei
seni mascellari molto pneumatizzati
con la parete anteriore che si estendeva, mesialmente, alla zona dei primi
premolari.
La paziente ha eseguito l’esame
volumetrico indossando un duplicato
della protesi in resina bariata così da
renderla visibile nella ricostruzione
delle sezioni (Fig. 3). I dati Dicom della Cone Beam sono stati inseriti in un
software di rendering (R2Gate, Megagen Implant, Daegu, South Korea)
quindi è stato eseguito una moke-up
vituale e il progetto di inserimento
implantare guidato a livello dell’arcata superiore e inferiore. È stato, così,
possibile valutare la quantità di tessuto osseo residuo nelle aree edentule e
progettare il corretto posizionamento
implantare in rapporto alla posizione
dei futuri elementi dentari. Il file STL
così ottenuto è stato inviato al centro
fresaggio di riferimento e sono state
realizzate due mascherine chirurgiche per il posizionamento implantare
guidato.
Sono stati posizionati 3 impianti
nell’arcata inferiore, in zona 41, 33,
36, e 3 impianti nell’arcata superiore in zona 16, 12, 22 ottenendo
sempre una stabilità compresa tra
40 e 60 Ncm che permetteva di realizzare un carico immediato. Gli
elementi dentari residui sono stati,
a questo punto, estratti perché avevano già svolto la loro funzione di
stabilizzazione della mascherina
chirurgica.
Leggi l’articolo completo su CAD/
CAM―international magazine of digital dentistry Italian Edition - Vol. 2
n. 2/2020.
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2
AD
Il giorno dell’intervento le mascherine sono state posizionate nel cavo
orale e, grazie alla presenza di elementi
dentari residui, avevano già un’elevata
stabilità (Figg. 4, 5). Sono stati realizzati
due fori con fresa dedicata per inserire
due pin di stabilizzazione e bloccare in
maniera ancora più precisa la mascherina chirurgica. Sono state, quindi,
utilizzate le frese, di diametro via via
crescente, per la chirurgia guidata in
modo da ottenere una preparazione
del sito con la profondità, l’inclinazione e la posizione mesio-distale e
vestibolo-linguale uguale a quella progettata sul software.
Al termine di tale procedura, sono
stati inseriti gli impianti (AnyOne,
Megagen Implat, Daegu, South Korea)
guidandoli con l’apposito dispositivo di montaggio all’interno del foro
della mascherina fino a raggiungere
la giusta profondità di inserimento,
rappresentata dalla corrispondenza
tra una linea orizzontale presente sul
montatore e il bordo della mascherina. L’orientamento della connessione
è stato, invece, controllato e guidato
grazie alla presenza sul montatore
di linee verticali colorate che devono
corrispondere con l’apertura presente
sulla finestra laterale presente a livello
del foro della mascherina.
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16
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