implants Poland No. 4, 2017
Cover
/ Spis treści - implants
/ Od wydawcy
/ Subkrestalne pozycjonowanie implantu, obserwacje krótkoterminowe – opis przypadków
/ Możliwości wykorzystania mielonego zęba jako materiału augmentacyjnego w chirurgii regeneracyjnej wyrostka zębodołowego – opis przypadków
/ Nawigacja komputerowa, implantacja z szablonem MGuide i natychmiastowym obciążeniem mostem przykręcanym – opis przypadku
/ Precyzja zabiegów implantologicznych przeprowadzanych z użyciem i bez użycia szablonów chirurgicznych – badania in vitro z wykorzystaniem druku 3D – cz. 1
/ Pacjent leczony bisfosfonianami w gabinecie stomatologicznym
/ Kontrowersje wokół zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebiennej
/ 13. w piątek – 13. Sympozjum CEIA!
/ DIVA – innowacyjna technologia
/ Informacje rynkowe
/ O wydawcy
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 74654
[post_author] => 0
[post_date] => 2018-07-17 11:49:51
[post_date_gmt] => 2018-07-17 11:49:51
[post_content] =>
[post_title] => implants Poland No. 4, 2017
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => implants-poland-no-4-2017
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 14:01:00
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 14:01:00
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/impol0417/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 74654
[id_hash] => c8b4109ef1c79198b5764968163923d884206518241b422f1b45cc25f303946e
[post_type] => epaper
[post_date] => 2018-07-17 11:49:51
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 74655
[id] => 74655
[title] => IMPOL0417.pdf
[filename] => IMPOL0417.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/IMPOL0417.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/implants-poland-no-4-2017/impol0417-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => impol0417-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 74654
[date] => 2024-10-23 14:00:54
[modified] => 2024-10-23 14:00:54
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => IMPOL0417
[cf_edition_number] => 0417
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 1
[to] => 1
[title] => Cover
[description] => Cover
)
[1] => Array
(
[from] => 3
[to] => 3
[title] => Spis treści - implants
[description] => Spis treści - implants
)
[2] => Array
(
[from] => 4
[to] => 5
[title] => Od wydawcy
[description] => Od wydawcy
)
[3] => Array
(
[from] => 6
[to] => 12
[title] => Subkrestalne pozycjonowanie implantu, obserwacje krótkoterminowe – opis przypadków
[description] => Subkrestalne pozycjonowanie implantu, obserwacje krótkoterminowe – opis przypadków
)
[4] => Array
(
[from] => 14
[to] => 23
[title] => Możliwości wykorzystania mielonego zęba jako materiału augmentacyjnego w chirurgii regeneracyjnej wyrostka zębodołowego – opis przypadków
[description] => Możliwości wykorzystania mielonego zęba jako materiału augmentacyjnego w chirurgii regeneracyjnej wyrostka zębodołowego – opis przypadków
)
[5] => Array
(
[from] => 24
[to] => 32
[title] => Nawigacja komputerowa, implantacja z szablonem MGuide i natychmiastowym obciążeniem mostem przykręcanym – opis przypadku
[description] => Nawigacja komputerowa, implantacja z szablonem MGuide i natychmiastowym obciążeniem mostem przykręcanym – opis przypadku
)
[6] => Array
(
[from] => 34
[to] => 37
[title] => Precyzja zabiegów implantologicznych przeprowadzanych z użyciem i bez użycia szablonów chirurgicznych – badania in vitro z wykorzystaniem druku 3D – cz. 1
[description] => Precyzja zabiegów implantologicznych przeprowadzanych z użyciem i bez użycia szablonów chirurgicznych – badania in vitro z wykorzystaniem druku 3D – cz. 1
)
[7] => Array
(
[from] => 38
[to] => 43
[title] => Pacjent leczony bisfosfonianami w gabinecie stomatologicznym
[description] => Pacjent leczony bisfosfonianami w gabinecie stomatologicznym
)
[8] => Array
(
[from] => 44
[to] => 47
[title] => Kontrowersje wokół zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebiennej
[description] => Kontrowersje wokół zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebiennej
)
[9] => Array
(
[from] => 48
[to] => 49
[title] => 13. w piątek – 13. Sympozjum CEIA!
[description] => 13. w piątek – 13. Sympozjum CEIA!
)
[10] => Array
(
[from] => 50
[to] => 51
[title] => DIVA – innowacyjna technologia
[description] => DIVA – innowacyjna technologia
)
[11] => Array
(
[from] => 52
[to] => 54
[title] => Informacje rynkowe
[description] => Informacje rynkowe
)
[12] => Array
(
[from] => 56
[to] => 56
[title] => O wydawcy
[description] => O wydawcy
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/implants-poland-no-4-2017/
[post_title] => implants Poland No. 4, 2017
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-0.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-0.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-1.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-1.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-2.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-2.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-3.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-3.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-4.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-4.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-5.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-5.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-6.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-6.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-7.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-7.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-8.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-8.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-9.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-9.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[11] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-10.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-10.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-10.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-10.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-10.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-10.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[12] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-11.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-11.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-11.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-11.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-11.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-11.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[13] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-12.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-12.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-12.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-12.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-12.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-12.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[14] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-13.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-13.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-13.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-13.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-13.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-13.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[15] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-14.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-14.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-14.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-14.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-14.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-14.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[16] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-15.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-15.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-15.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-15.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-15.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-15.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[17] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-16.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-16.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-16.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-16.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-16.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-16.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[18] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-17.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-17.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-17.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-17.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-17.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-17.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[19] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-18.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-18.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-18.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-18.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-18.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-18.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[20] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-19.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-19.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-19.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-19.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-19.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-19.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[21] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-20.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-20.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-20.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-20.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-20.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-20.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[22] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-21.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-21.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-21.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-21.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-21.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-21.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[23] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-22.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-22.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-22.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-22.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-22.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-22.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[24] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-23.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-23.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-23.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-23.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-23.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-23.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[25] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-24.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-24.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-24.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-24.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-24.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-24.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[26] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-25.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-25.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-25.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-25.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-25.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-25.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[27] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-26.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-26.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-26.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-26.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-26.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-26.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[28] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-27.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-27.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-27.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-27.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-27.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-27.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[29] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-28.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-28.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-28.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-28.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-28.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-28.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[30] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-29.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-29.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-29.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-29.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-29.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-29.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[31] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-30.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-30.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-30.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-30.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-30.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-30.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[32] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-31.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-31.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-31.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-31.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-31.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-31.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[33] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-32.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-32.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-32.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-32.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-32.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-32.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 74656
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 14:00:54
[post_date_gmt] => 2024-10-23 14:00:54
[post_content] =>
[post_title] => epaper-74654-page-33-ad-74656
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-74654-page-33-ad-74656
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 14:00:54
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 14:00:54
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-74654-page-33-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 74656
[id_hash] => 1120f171a3eb33127ee3c28e1b2f59094e9d8aa606dc68866511ccd4cafff259
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 14:00:54
[fields] => Array
(
[url] => https://www.dental-tribune.com/company/mis-implants-technologies-ltd/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-74654-page-33-ad-74656/
[post_title] => epaper-74654-page-33-ad-74656
[post_status] => publish
[position] => 1.6722408026756,1.6548463356974,96.655518394649,97.399527186761
[belongs_to_epaper] => 74654
[page] => 33
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[34] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-33.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-33.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-33.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-33.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-33.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-33.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[35] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-34.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-34.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-34.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-34.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-34.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-34.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[36] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-35.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-35.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-35.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-35.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-35.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-35.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[37] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-36.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-36.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-36.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-36.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-36.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-36.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[38] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-37.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-37.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-37.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-37.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-37.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-37.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[39] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-38.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-38.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-38.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-38.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-38.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-38.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[40] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-39.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-39.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-39.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-39.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-39.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-39.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[41] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-40.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-40.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-40.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-40.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-40.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-40.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[42] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-41.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-41.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-41.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-41.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-41.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-41.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[43] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-42.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-42.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-42.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-42.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-42.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-42.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[44] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-43.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-43.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-43.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-43.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-43.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-43.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[45] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-44.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-44.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-44.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-44.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-44.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-44.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[46] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-45.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-45.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-45.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-45.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-45.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-45.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[47] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-46.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-46.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-46.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-46.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-46.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-46.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[48] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-47.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-47.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-47.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-47.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-47.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-47.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[49] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-48.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-48.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-48.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-48.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-48.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-48.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[50] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-49.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-49.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-49.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-49.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-49.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-49.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[51] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-50.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-50.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-50.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-50.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-50.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-50.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[52] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-51.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-51.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-51.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-51.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-51.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-51.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[53] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-52.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-52.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-52.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-52.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-52.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-52.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[54] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-53.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-53.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-53.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-53.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-53.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-53.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[55] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-54.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-54.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-54.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-54.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-54.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-54.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[56] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-55.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-55.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-55.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-55.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-55.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-55.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[57] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-56.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-56.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-56.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-56.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-56.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-56.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[58] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/2000/page-57.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/1000/page-57.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/200/page-57.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 74654-4d67b62d/2000/page-57.jpg
[1000] => 74654-4d67b62d/1000/page-57.jpg
[200] => 74654-4d67b62d/200/page-57.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729692054
[s3_key] => 74654-4d67b62d
[pdf] => IMPOL0417.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/74654/IMPOL0417.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/74654/IMPOL0417.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/74654-4d67b62d/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
ISSN 1896-1444
Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT)
international magazine of
4
2017
oral implantology
wydanie polskie
_Praktyka
Subkrestalne pozycjonowanie implantu
_Badania
Szablony implantologiczne
_Wydarzenia
13. Sympozjum CEIA
Vol. 12 • 2017
MNiSW: 3 pkt.
ICV: 49,99 pkt.
[2] =>
2
implants
4_2017
[3] =>
implants_spis treści
_4
_14
4
|| Od wydawcy
Nagrody, medale, nominacje
i… rozporządzenia…
_Andrzej Wojtowicz
6
_24
|| Opinie
38 Pacjent leczony bisfosfonianami
w gabinecie stomatologicznym
_Natalia Dorosz, Klaudia Kazubowska,
Iwona Bednarz, Dorota Mierzwa,
Artur Błaszczyszyn i Jakub Hadzik
|| Opis przypadku
Subkrestalne pozycjonowanie implantu,
obserwacje krótkoterminowe
– opis przypadków
_Paweł Sawicki
14 Możliwości wykorzystania mielonego zęba
jako materiału augmentacyjnego w chirurgii
regeneracyjnej wyrostka zębodołowego
– opis przypadków
_Sylwia Hnitecka, Jakub Hadzik,
Anna Smulczyńska-Demel, Małgorzata Szulc
i Marzena Dominiak
24 Nawigacja komputerowa, implantacja
z szablonem MGuide i natychmiastowym
obciążeniem mostem przykręcanym
– opis przypadku
_Marek Gatz
44 Kontrowersje wokół zabiegu
podniesienia dna zatoki szczękowej
od strony podniebiennej
_Marcin Adamiec, Bartłomiej Iwańczyk
i Andrzej Wojtowicz
|| Wydarzenia
48 13. w piątek – 13. Sympozjum CEIA!
_Maciej Marcinowski
|| Informacje rynkowe
50 DIVA – innowacyjna technologia
52 PCA (Paltop Conical Active)
– implanty o połączeniu konikalnym
54 Aparat pantomograficzny KaVo OP3D
|| Badania
34 Precyzja zabiegów implantologicznych
przeprowadzanych z użyciem i bez użycia
szablonów chirurgicznych – badania in vitro
z wykorzystaniem druku 3D – cz. 1
– nowość w portfolio radiologicznym
marki KaVo
|| Informacje
56 O wydawcy
_Łukasz Zadrożny, Marta Czajkowska
i Leopold Wagner
_24
_44
_48
implants
4_2017
3
[4] =>
Od wydawcy
Nagrody, medale, nominacje
i… rozporządzenia…
_Rok 2017 zapamiętamy jako rok kilku ważnych wydarzeń implantologicznych, z których na
szczególną uwagę zasługują: jubileuszowy kongres Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii
Stomatologicznej, a w zasadzie jubileuszowy rok OSIS; 13. Sympozjum CEIA z udziałem prof. Denisa
Tarnowa, a także Kongres „Meet the Master” (Implant Masters Poland) zorganizowany we współpracy
z OSIS i PSI.
Jak widać, implantologia w Polsce ma się dobrze, a liczba lekarzy wykonujących procedury z zakresu implantoprotetyki rośnie zgodnie z oczekiwaniami. Dzięki aktywności międzynarodowej firm i sponsorów powiększa się także rynek implantoprotetyki w Polsce. Oprócz rosnących umiejętności, kolejnych
tytułów naukowych i zawodowych, prac doktorskich z dziedziny implantologii, coraz częściej lekarze
zajmujący się implantologią zdobywają cenne nagrody, nie tylko w dziedzinie działalności medycznej.
Wybitnym tego przykładem jest działalność dr Violetty Szycik i gdańskiej kliniki Vivadental – laureata konkursu „Teraz Polska 2017”, uhonorowana w tym roku takimi nagrodami, jak: Gryf Gospodarczy
i Polska Nagroda Jakości. Serdecznie gratulujemy! Klinika Vivadental jest akredytowanym ośrodkiem
edukacyjnym OSIS, w którym dr Szycik wraz z zespołem kształci lekarzy w dziedzinie procedur implantoprotetycznych w projekcie „Practiculum”.
W ostatnich miesiącach ukazało się kilka rozporządzeń i nowelizacji dotychczas obowiązujących
przepisów dotyczących ochrony zdrowia, w tym także traktujących o postępowaniu z odpadami medycznymi. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 5.10.2017 r. czytamy, iż większość odpadów medycznych to odpady biologicznie niebezpieczne. Pomijam tu szeroką klasyfikację odpadów medycznych,
jednak wspomnę, iż pierwsza grupa klasyfikacyjna obejmuje odpady medyczne takie, jak:
_18 01 02*, tj. części ciała i organy oraz pojemniki na krew i konserwanty służące do jej przechowywania (z wyłączeniem 18 01 03);
_18 01 03*, tj. inne odpady, które zawierają żywe drobnoustroje chorobotwórcze lub ich toksyny oraz
inne formy zdolne do przeniesienia materiału genetycznego, o których wiadomo lub co do których
istnieją wiarygodne podstawy do sądzenia, że wywołują choroby u ludzi i zwierząt.
Treść tego rozporządzenia reguluje wiele istotnych spraw w naszej specjalności. Oznacza to, iż
usunięte tkanki, zęby, amalgamat podlegają procedurom utylizacji jako materiały zakaźne i toksyczne.
Oznacza to również, że przekazywanie usuniętych zębów pacjentowi na jego życzenie jest działaniem
niezgodnym z prawem. Raczej mało prawdopodobne, iż spotkamy usunięty ząb jako corpus delicti
w sprawach roszczeń, ponieważ np.: „zamiast resekcji wykonano ekstrakcję, a pacjent nie zrozumiał
4
implants
4_2017
[5] =>
Od wydawcy
i podpisał zgodę na zabieg, po czym odwiedził prokuratora twierdząc, że został okaleczony przez lekarza specjalistę” lub np.: „usunięty ząb był biały, a zatem zdrowy, dlaczego więc został usunięty?” albo
np.: „korzeń wcale nie był pęknięty, ząb mi okazano, ale mi go nie oddano”. Zacytowałem prawdziwe
fragmenty pism procesowych, które na przestrzeni ostatnich miesięcy i lat trafiły do mnie jako do biegłego. Przepis o odpadach w tej kwestii zamyka, mam nadzieję, problem.
Na łamach niniejszego numeru _implants po raz kolejny pojawia się aspekt mielonych zębów jako
materiału autogennego do augmentacji tkanki kostnej. Ideę z naukowego punktu widzenia uważam za
interesującą. Udowodniliśmy jednak, iż materiał pozyskany i procesowany w celu uzyskania przeszczepu biostatycznego, konserwowanego jest z definicji materiałem zakaźnym. Należy dodać, że nie ma
tam żywych komórek, materiał nie jest tożsamy z autogennym przeszczepem świeżej kości, a proces
konserwacji nie jest efektywny, co także udowodniliśmy w badaniach in vitro i badaniach mikrobiologicznych. Niedopuszczalne jest zatem przekazywanie pacjentowi zębów do kolekcjonowania w celu
uzyskania w przyszłości biostatycznego, autogennego przeszczepu mielonych tkanek zmineralizowanych zęba/zębiny. Pomysł wykorzystania mielonej zębiny/zęba jest akceptowalny, o ile pacjent wyrazi
zgodę na taki przeszczep. Samo mielenie i wstępna (powtarzam: wstępna) dekontaminacja może odbyć
się w gabinecie stomatologicznym. Pozostałe procedury: transport, konserwacja, dekontaminacja, sterylizacja – zdecydowanie powinny odbywać się w bankach tkanek. Wtedy procedura będzie zgodna
z przepisami, również dotyczącymi przeszczepiania tkanek (tzw. Ustawa Transplantacyjna). Zapraszam
do lektury artykułu na temat wykorzystania mielonej zębiny jako autogennego materiału augmentacyjnego autorstwa prof. Marzeny Dominiak i jej zespołu. Autorce serdecznie gratuluję wyboru na stanowisko Prezydenta Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego (PTS). Również w tym miejscu serdecznie
gratuluję prof. Mansurowi Rahnama wyboru na stanowiska Prezesa Polskiego Towarzystwa Chirurgii
Stomatologicznej i Szczękowej. Oboje są członkami Rady Naukowej czasopisma _implants.
Zapraszam też Państwa do udziału w Konferencji Polskiego Towarzystwa Chirurgii Stomatologicznej
i Szczękowej (dawne PTCHJU) pod roboczym tytułem: „Repetytorium z chirurgii stomatologicznej,
szczękowo-twarzowej oraz implantologii”, która odbędzie się w dn. 17-19 maja 2018 r. w Jachrance pod
Warszawą. Celem konferencji jest zaprezentowanie standardów w wymienionych dziedzinach i nowych
rozwiązań w terapiach w obrębie jamy ustnej. Konferencja odbędzie się pod patronatem konsultantów
krajowych: wspomnianego prof. Mansura Rahnama i prof. Mariusza Szuty, z udziałem konsultantów
wojewódzkich oraz we współpracy z OSIS. Jej adresatami są lekarze dentyści wykonujący procedury
chirurgiczne, implantologiczne, protetyczne (także zespoły implantologiczne), lekarze specjalizujący się
w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej (rezydenci) oraz specjaliści – również ci, którzy
chcieliby się podzielić swoją wiedzą.
Serdecznie zapraszam!
Andrzej Wojtowicz
implants
4_2017
5
[6] =>
implants_opis przypadku
Subkrestalne pozycjonowanie implantu,
obserwacje krótkoterminowe
– opis przypadków
Subcrestal implant placement, short-term observation
– case report
Autor_Paweł Sawicki
Streszczenie: W artykule zaprezentowano opis 2 przypadków pacjentów, u których dolne pierwsze zęby trzonowe zakwalifikowano do ekstrakcji.
Zastosowano procedurę zachowania wyrostka zębodołowego z zastosowaniem DBBM. Wykonano zabieg odroczonej implantacji, pozycjonując
wszczepy 2 mm poniżej brzegu wyrostka. W 6-miesięcznych obserwacjach krótkoterminowych uzyskano stabilny poziom kości wyrostka oraz
widoczne pokrycie kołnierza implantu kością.
Summary: Two case reports of patients whose first lower molars had to be extracted was presented. Alveolar ridge procedure using DBBM was
conducted. Delayed implant placement was done with 2 mm sub-crestal positioning of the implants. In six months of short-term clinical observation
stable bone level and implant neck bone coverage was achieved.
Słowa kluczowe: wszczepy stomatologiczne, łączniki implantologiczne, pozycjonowanie subkrestalne, procedura zachowania wyrostka.
Key words: dental implants, dental implant abutment, sub-crestal positioning, alveolar ridge preservation.
6
implants
4_2017
_W prezentowanych przypadkach opisano
leczenie implantoprotetyczne przeprowadzone
u 2 pacjentów, u których dolne pierwsze zęby
trzonowe zostały zakwalifikowane do ekstrakcji.
Proces gojenia kości po zabiegu ekstrakcji zębów
prowadzi do jej resorpcji zarówno w wymiarze
wertykalnym, jak i przedsionkowo-językowym.1
Może to prowadzić do trudności w uzyskaniu
odpowiedniej objętości kości wokół instalowanego implantu, niepowodzeń estetycznych i/lub
konieczności jej augmentacji. W celu zminimalizowania ryzyka tych problemów w leczeniu zastosowano metodę alveolar ridge preservation2
z użyciem ksenogennego materiału drobnoziarnistego pochodzenia wołowego – deproteinized
bovine bone mineral (DBBM).3
nie kości na kołnierzu implantu. Zastosowano
implanty tytanowe InKone (Global D) przystosowane do pozycjonowania subkrestalnego.
Cechy tych implantów to ścięty, trawiony kołnierz, platform switching oraz połączenie konikalne o zbieżności stożka Morse’a (4 stopnie).
W porównaniu z innymi rodzajami połączeń
implantu z łącznikiem, takimi jak zewnętrzny
lub wewnętrzny heksagon, połączenie konikalne wykazuje mniejszy mikroprzeciek bakteryjny w obciążeniu.6 Uważa się, że połączenia te
posiadają m.in. najwyższą wytrzymałość na
obciążenia oraz mogą mieć wpływ na zmniejszenie zaniku brzeżnego kości.7
Współczesne implanty prezentują różne koncepcje dotyczące ich pozycjonowania
w wymiarze pionowym: subkrestalnie, suprakrestalnie lub na poziomie brzegu wyrostka
zębodołowego (krestalnie). W tym przypadku
wszczepy wypozycjonowano subkrestalnie
2 mm poniżej wyrostka kostnego, co wg badań4,5 pozytywnie wpływa na kształtowanie
się brodawek międzyzębowych oraz formowa-
Ekstrakcja z procedurą zachowania
wyrostka
_Przypadek 1
19-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu
głębokiego złamania zęba 46. Badanie kliniczne
(Ryc. 1) i radiologiczne (Ryc. 2) wykazały złamanie dystalnej części korony oraz korzenia poniżej
brzegu kostnego. Stwierdzono brak możliwości uzyskania szczelnej odbudowy protetycznej.
Ząb zakwalifikowano do ekstrakcji. Zaplanowano
[7] =>
implants_opis przypadku
i przeprowadzono zabieg ekstrakcji zęba 46, stosując metodę alveolar ridge preservation z użyciem DBBM. Ze względu na brak dolegliwości
bólowych, bliskość kanału nerwu zębodołowego
dolnego oraz brak zmian osteolitycznych, nie podejmowano próby usunięcia nadmiaru uszczelniacza widocznego na zdjęciu rtg.
Diagnostyka przedimplantacyjna,
planowanie leczenia
W celu szczegółowej oceny ilości kości, po
6 miesiącach wykonano badanie tomografii
wiązki stożkowej (CBCT), które wykazało grubość
wyrostka – 7,9 mm, odległość od górnego brzegu części zębodołowej żuchwy do kanału nerwu
zębodołowego dolnego – 13,6 mm oraz odległość
między korzeniami zębów sąsiadujących z bra-
Ryc. 1
Ryc. 3
kiem – 14,9 mm (Ryc. 3). Zaplanowano instalację
implantu InKone Primo 4,0 × 8,5 mm (Global D),
pozycjonowanego 2 mm poniżej brzegu kostnego.
Instalacja implantu
W znieczuleniu nasiękowym nacięto i odwarstwiono kopertowy płat śluzówkowo-okostnowy
(Ryc. 4 i 5). W badaniu klinicznym widoczna jest
dobra integracja materiału kościozastępczego. Po
poszerzeniu łoża implantu (Ryc. 6), zgodnie z procedurą zalecaną przez producenta, zainstalowano
zaplanowany implant (Ryc. 7 i 8) 2 mm poniżej
brzegu wyrostka kostnego. Założono szwy nieresorbowalne 4/0. Na zdjęciu rtg (Ryc. 9) widoczna
jest wysoka śruba zamykająca, przeznaczona do
implantów pozycjonowanych subkrestalnie, która
ułatwia późniejsze odsłonięcie implantu.
Ryc. 2
Ryc. 1 i 2_Badanie kliniczne
i radiologiczne wykazuje głębokie
złamanie zęba 36 poniżej brzegu
kostnego.
Ryc. 3_Skany badania tomografii
stożkowej (CBCT) wykonanego
6 miesięcy po ekstrakcji.
implants
4_2017
7
[8] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
Ryc. 7
Ryc. 4_Sytuacja kliniczna
6 miesięcy po ekstrakcji.
Ryc. 5_Odsłonięcie płata
śluzówkowo-okostnowego.
Widoczna dobra integracja
materiału kościozastępczego.
Ryc. 6_Preparacja łoża kostnego
przed instalacją implantu.
Ryc. 7_Implant InKone
4,0 × 8,5 mm (Global D)
zainstalowany 2 mm poniżej
brzegu kostnego.
Ryc. 8_Implant z założonym
przenośnikiem prezentujący długą
oś implantu.
Ryc. 9_Zdjęcie rtg wykonane
po instalacji implantu z założoną
wysoką (2 mm) śrubą
zamykającą.
Ryc. 8
Odsłonięcie implantu
Po 3-miesięcznym okresie integracji implantu przystąpiono do jego odsłonięcia i rozpoczęcia fazy gojenia dziąsła. Zastosowano śrubę
gojącą o średnicy 6,5 mm oraz wysokości 3 mm
(Ryc. 10). Czas gojenia tkanek miękkich wynosił
3 tygodnie (Ryc. 11).
Odbudowa protetyczna
Ryc. 9
8
implants
4_2017
Zaplanowano wykonanie pojedynczej korony
przykręcanej na podbudowie z tlenku cyrkonu
licowanej ceramiką. Zastosowano łącznik kompatybilny ze śrubą gojącą odpowiadający jej wysokością i szerokością. Wykonano wycisk masą
[9] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 10
Ryc. 11
silikonową typu addycyjnego metodą pick-up.
Gotową koronę dokręcono z siłą 15 Ncm. Otwór
zamknięto taśmą teflonową oraz materiałem
kompozytowym (Ryc. 12-14). Kontrolne zdjęcie
rtg, zrobione po 6 miesiącach od wykonania odbudowy protetycznej prezentuje formowanie kości na kołnierzu implantu (Ryc. 15).
_Przypadek 2
Ekstrakcja z procedurą zachowania
wyrostka
49-letni pacjent zgłosił się w celu leczenia
zęba 36. Badanie kliniczne (Ryc. 16) i radiologiczne (Ryc. 17) wykazały znaczny ubytek tkanek twardych zęba oraz zmiany o charakterze
osteolitycznym w okolicy wierzchołków korzeni.
Stwierdzono brak możliwości przewidywalnego
Ryc. 14
Ryc. 12
Ryc. 13
leczenia zachowawczego, ząb zakwalifikowano
do ekstrakcji. Zaplanowano i przeprowadzono zabieg ekstrakcji zęba 46, stosując metodę alveolar
ridge preservation z użyciem DBBM.
Diagnostyka przedimplantacyjna,
planowanie leczenia
Badanie kliniczne wykonane po 6 miesiącach
od zabiegu wykazało wystarczające gojenie tkanek miękkich do zabiegu odroczonej instalacji
implantu (Ryc. 18). W celu szczegółowej oceny
ilości kości, po 6 miesiącach wykonano badanie
tomografii wiązki stożkowej (CBCT), które wykazało grubość wyrostka – 8,9 mm, odległość od
górnego brzegu części zębodołowej żuchwy do
kanału nerwu zębodołowego dolnego – 13,8 mm
oraz odległość między korzeniami zębów sąsiadujących z brakiem – 15,6 mm (Ryc. 19).
Ryc. 10 i 11_Zainstalowano
śrubę gojącą o średnicy 6,5 mm
i wysokości 3 mm. Stan po
3 tygodniach gojenia tkanek
miękkich.
Ryc. 12_Otwór w koronie
protetycznej zamknięto taśmą
teflonową.
Ryc. 13_Otwór w koronie
protetycznej zamknięty
materiałem kompozytowym.
Ryc. 14_Widok korony
protetycznej od strony
policzkowej.
Ryc. 15_Zdjęcie rtg wykonane
6 miesięcy po odbudowie
protetycznej.
Ryc. 15
implants
4_2017
9
[10] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 16
Ryc. 17
Ryc. 16 i 17_Badanie kliniczne
i radiologiczne wykazuje
znaczną utratę tkanek twardych
oraz zmiany o charakterze
osteolitycznym w okolicy
wierzchołków korzeni zęba 36.
Ryc. 18_Skany badania
tomografii stożkowej (CBCT)
wykonanego 6 miesięcy po
ekstrakcji.
Ryc. 19
Ryc. 18
Zaplanowano instalację implantu InKone Primo
4,0 × 8,5 mm (Global D), pozycjonowanego
2 mm subkrestalnie.
czona do pozycjonowania subkrestalnego, która
ułatwia późniejsze odsłonięcie implantu.
Instalacja implantu
Po 3-miesięcznym okresie integracji implantu przystąpiono do jego odsłonięcia i rozpoczęcia fazy gojenia dziąsła. Po odsłonięciu implantu i odkręceniu śruby zamykającej zastosowano
wiertło profilujące kość (bone profiler, Global D)
w celu przygotowania odpowiedniego profilu
wyłaniania. Zastosowano śrubę gojącą o średnicy
6,5 mm oraz wysokości 5 mm. Czas gojenia tkanek miękkich wynosił 3 tygodnie (Ryc. 22 i 23).
W znieczuleniu nasiękowym nacięto i odwarstwiono kopertowy płat śluzówkowo-okostnowy.
Po poszerzeniu łoża implantu, zgodnie z procedurą zalecaną przez producenta, zainstalowano
planowany implant (Ryc. 20) 2 mm poniżej brzegu wyrostka kostnego. Założono szwy nieresorbowalne 4/0. Na zdjęciu rtg (Ryc. 21) widoczna
jest założona wysoka śruba zamykająca, przezna-
Ryc. 20
Odsłonięcie implantu
Ryc. 21
Ryc. 19_Sytuacja kliniczna 6 miesięcy po ekstrakcji.
Ryc. 20_Implant InKone 4,0 × 8,5 mm (Global D) zainstalowany 2 mm poniżej brzegu kostnego.
Ryc. 21_Zdjęcie rtg wykonane po instalacji implantu z założoną wysoką (2 mm) śrubą zamykającą.
10
implants
4_2017
[11] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 22 i 23_Zainstalowano
śrubę gojącą o średnicy 6,5 mm
i wysokości 3 mm. Stan po
3 tygodniach gojenia tkanek
miękkich.
Ryc. 24_Korona na podbudowie
z tlenku cyrkonu licowana
ceramiką. Tech. dent.: Wi-Lab.
Ryc. 22
Ryc. 23
Ryc. 24
Odbudowa protetyczna
Zaplanowano wykonanie pojedynczej korony
przykręcanej na podbudowie z tlenku cyrkonu licowanej ceramiką (Ryc. 24). Zastosowano łącznik
kompatybilny ze śrubą gojącą odpowiadający jej
wysokością i szerokością. Wykonano wycisk masą
silikonową typu addycyjnego metodą pick-up.
Gotową koronę dokręcono z siłą 15 Ncm. Otwór
zamknięto taśmą teflonową oraz materiałem
kompozytowym (Ryc. 25-27). Zdjęcie kontrolne
rtg zrobione po 6 miesiącach od wykonania odbudowy protetycznej prezentuje formowanie kości na kołnierzu implantu (Ryc. 28).
_Podsumowanie
W opisanych przypadkach, na podstawie
analizy porównawczej zdjęć rtg podczas 6-mie-
implants
4_2017
11
[12] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 25
Ryc. 26
Ryc. 27
Ryc. 25_Korona protetyczna – widok od strony okluzyjnej.
Ryc. 26_Otwór w koronie protetycznej zamknięty materiałem kompozytowym.
Ryc. 27_Korona protetyczna – widok od strony policzkowej.
Ryc. 28_Zdjęcie rtg wykonane 6 miesięcy po odbudowie protetycznej.
sięcznych obserwacji uzyskano stabilny poziom
kości wyrostka oraz pokrycie kołnierza implantu
kością. Na podstawie wstępnych obserwacji oraz
przedstawionej literatury można przypuszczać,
że zaprezentowane postępowanie skutkować będzie zadowalającym efektem estetycznym, jednak istotnym wydaje się kontynuowanie dalszych
badań i obserwacji w tym zakresie._
Piśmiennictwo:
1.
Van der Weijden F, Dell’Acqua F, Slot DE. Alveolar bone dimensional changes of post-extraction sockets in humans:
a systematic review. Alveolar bone dimensional changes
of post-extraction sockets in humans: a systematic review
J Clin Periodontol 2009; 36:1048-1058.
Lek. dent. Paweł Sawicki – absolwent Curriculum
Implantologii Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii
Stomatologwicznej (OSIS). Pasjonat fotografii i filmu, które
wykorzystuje w codziennej praktyce klinicznej. Prowadzi
praktykę prywatną w Warszawie.
Kontakt:
E-mail: kontakt@pawelsawicki.pl
implants
4_2017
2.
3.
4.
5.
_autor
12
Ryc. 28
6.
7.
MacBeth N, Trullenque-Eriksson A, Donos N, Mardas N.
Hard and soft tissue changes following alveolar ridge
preservation: a systematic review. Clin Oral Implants Res.
2017 Aug;28(8):982-1004.
Maiorana C, Poli PP, Deflorian M, Testori T, Mandelli F, Nagursky H, Vinci R. Alveolar socket preservation with demineralised bovine bone mineral and a collagen matrix. J Periodontal Implant Sci. 2017 Aug;47(4):194-210.
Novaes AB, Barros RR, Muglia VA, Borges GJ. Influence of
interimplant distances and placement depth on papilla formation and crestal resorption: a clinical and radiographic
study on dogs. J Oral Implantol. 2009;35(1):18-27.
Degidi M, Perrotti V, Shibli J, Novaes AB, Piattelli A, Iezzi
G. Equicrestal and subkrestal dental implants: a histologic
and histomorphometric evaluation of nine retrieved human
implants. J Periodontol 2011;82:708-715.
Mishra SK, Chowdhary R, Kumari S. Microleakage at the
Different Implant Abutment Interface: A Systematic Review.
J Clin Diagn Res. 2017 Jun;11(6):ZE10-ZE15.
Schmitt CM, Nogueira-Filho G, Tenenbaum HC, Lai JY, Brito
C, Döring H, Nonhoff J. Performance of conical abutment
(Morse Taper) connection implants: a systematic review.
J Biomed Mater Res A. 2014 Feb;102(2):552-74.
[13] =>
implants_report
implants
4_2017
13
[14] =>
implants_opis przypadku
Możliwości wykorzystania mielonego
zęba jako materiału augmentacyjnego
w chirurgii regeneracyjnej wyrostka
zębodołowego – opis przypadków
Grinded tooth as a augmentatiom
and reconstruction material in dental surgery – case report
Autorzy_Sylwia Hnitecka, Jakub Hadzik, Anna Smulczyńska-Demel, Małgorzata Szulc i Marzena Dominiak
Streszczenie: Do procedur regeneracyjnych powszechnie wykorzystywane są materiały autogenne, allogenne, ksenogenne i alloplastyczne.
Przeszczep autogenny jest nadal uznawany za tzw. złoty standard ze względu na swoje właściwości, jednak jego pozyskanie jest związane
z potencjalnymi, dodatkowymi komplikacjami. Z tego powodu wzrosło zainteresowanie zastosowaniem zębiny pozyskanej z usuniętego zęba
jako autogennego substytutu kości. W centrum zainteresowania znalazła się właśnie zębina ze względu na podobieństwo jej składu do kości
kortykalnej. Usunięty ząb może w ciągu kilku minut stać się materiałem do natychmiastowej regeneracji, który integrując się z tkanką kostną,
tworzy stabilną tkankę zębinowo-kostną, charakteryzującą się powolnym remodelingiem. W artykule przedstawiono przypadki 3 pacjentów,
u których przeprowadzono regeneracyjne zabiegi chirurgiczne z wykorzystaniem laserów Er:YAG i Nd:YAG, mielonej zębiny uzyskanej z usuniętego
zęba jako materiału użytego do regeneracji oraz fibryny bogatopłytkowej (PRF – platelet rich fibrin).
Summary: Autografts, allografts and xenogeneic or alloplastic materials are commonly used for regenerative procedures. Autograft is still considered
the gold standard, because of its properties, however, its harvesting is associated with potential, additional complications. For these reasons, there is
a growing interest in using dentin derived from extracted tooth as an autogenous bone substitute graft material, due to the fact, that its composition is
similar to the cortical bone. Removed tooth may, in a few minutes, become an immediate graft material, which integrates with bone and provide a stable
bone-dentin tissue with slow remodeling process. In this article are presented cases of three patients, who underwent regenerative surgical procedures
with the use of Er:YAG and Nd:YAG lasers, grinded tooth as a bone substitute graft material and platelet rich fibrin (PRF).
Słowa kluczowe: przeszczep autogenny, usunięty ząb, zębina, zapalenie przyzębia.
Key words: autograft, extracted tooth, dentin, periodontitis.
_Współczesna stomatologia podkreśla
istotne znaczenie właściwych wymiarów wyrostka zębodołowego, zarówno z punktu widzenia estetycznego, jak i funkcjonalnego. W przypadku braku dostatecznej objętości wyrostka
wykonuje się zabiegi augmentacyjne mające na
celu odbudowę utraconej kości. Ponadto, pacjenci świadomi konieczności posiadania w pełni
funkcjonalnego uzębienia częściej zgłaszają się
do lekarza dentysty celem zachowania zębów
dotkniętych chorobą przyzębia, co w wielu przypadkach wymaga wdrożenia chirurgicznej terapii
14
implants
4_2017
regeneracyjnej. W tych celach wykorzystywane
są materiały pochodzenia autogennego, allogennego, ksenogennego oraz alloplastyczne.
Autogenny przeszczep kostny, zawierający
żywe komórki jest nadal uważany za tzw. złoty
standard w chirurgii regeneracyjnej, ze względu
na właściwości osteogenne, osteoindukcyjne,
osteokondukcyjne, a także możliwość uniknięcia odpowiedzi immunologicznej, powodującej
odrzucenie. Jego pozyskiwanie wiąże się jednak
z generowaniem drugiego pola zabiegowego
[15] =>
implants_opis przypadku
i osłabia kość w miejscu dawczym. Istnieje także ryzyko dodatkowych powikłań i dolegliwości – w szczególności, gdy zachodzi konieczność uzyskania przeszczepu spoza jamy ustnej.
W przypadku zastosowania autogennej kości do
rekonstrukcji wyrostka obserwuje się znaczny
stopień resorpcji tego materiału, sięgający do
60% (w przypadku przeszczepu z kości biodrowej), przy czym stopień resorpcji jest w dużej
mierze uzależniony m.in. od miejsca pozyskania
augmentatu.1
Z drugiej strony, użycie allogennej kości
związane jest z ryzykiem transmisji chorób zakaźnych i immunogenności obcych materiałów.2
Z kolei, alternatywnie używane ksenogenne lub
alloplastyczne materiały kościozastępcze cechują się tylko właściwościami osteokondukcyjnymi,
a więc działają jedynie jako rusztowanie dla komórek osteogennych z brzegów ubytku kostnego
w warunkach właściwego unaczynienia.3
Z tych właśnie powodów wzrasta zainteresowanie możliwością użycia usuniętego zęba
jako autogennego materiału, z uwagi na podobieństwo jego składu (zwłaszcza zębiny) do
składu kości korowej w aspekcie biochemicznym. Zarówno ząb, jak i kości obszaru szczękowo-twarzowego embriologicznie wywodzą się
z grzebienia nerwowego. Materiał pozyskany
z mielonego zęba wykazuje doskonałe właściwości nie tylko osteokondukcyjne, ale także
osteoindukcyjne.4
Ryc. 1_Wykres
przedstawiający średnie
wartości jednostek
tworzących kolonię/gram
(CFU/g-colony-forming unit
per gram) w zależności od
sposobu pozyskania materiału
autogennego. Wykres
pochodzi z artykułu Takamoto
M, Takechi M, Ohta K,
Ninomiya Y, Ono S, Shigeishi
H, Tada M, Kamata N. Risk
of bacterial contamination of
bone harvesting devices used
for autogenous bone graft in
implant surgery. Head Face
Med. 2013; 9:3.
Ryc. 1
Zębina składa się w 65% z substancji nieorganicznych, w 35% z organicznych i wody, co czyni
ją bardzo podobną do składu kości wyrostka zębodołowego. Hydroksyapatyt (część nieorganiczna)
zębiny jest zbudowany z niskokrystalicznego fosforanu wapnia i wpływa na remodeling przyszłej
tkanki kostnej. 90% części organicznej to głównie
kolagen typu I, biorący udział w formowaniu kości. Istnieją również białka niekolagenowe (NCP),
w tym fosfoforyny, sialoproteiny, glikoproteiny,
proteoglikany, osteopontyna, osteokalcyna, osterix, Runx2, ale także biopolimery, lipidy, cytry-
Ryc. 2_Zdjęcie
ortopantomograficzne wykonane
przed zabiegiem, przedstawiające
zaawansowane ubytki kości
wyrostka zębodołowego,
szczególnie w obszarach 25-27
i 35-37.
Ryc. 2
implants
4_2017
15
[16] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 3_Zdjęcie
ortopantomograficzne wykonane
po 3,5 miesiąca, uwidaczniające
wypełnienie uprzednio istniejących
ubytków kostnych, włącznie
z wypełnieniem ubytku w furkacji
zęba 36.
Ryc. 4_Obraz kliniczny kości
powstałej po 6 miesiącach
od zabiegu augmentacyjnego
z wykorzystaniem autogennej
zębiny.
16
implants
4_2017
niany, mleczany, wyzwalające procesy resorpcji
i formowania kości. Właściwości osteoidukcyjne
zapewnione są przez czynniki wzrostu, zwłaszcza
białka morfogenetyczne kości (BMP), lecz także
przez transformujący czynnik wzrostu ß (TGF-ß),
insulinopodobny czynniki wzrostu I i II (IGF-I,
IGF-II), płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF),
czy też czynnik wzrostu fibroblastów (FGF).4
Zastosowanie cząsteczek mielonego zęba do
celów augmentacyjnych skutkuje podobnie jak
odroczona replantacja pourazowa, gdzie spodzie-
wanym efektem jest ankyloza, zapewniająca długoczasowe zachowanie prawidłowych wymiarów
wyrostka zębodołowego. Cząstki przeszczepu,
które ulegają kościozrostowi współtworzą stabilną tkankę zębinowo-kostną ze stosunkowo
powolną przebudową. Dlatego też ta nowa procedura jest zalecana w działaniach mających na
celu zachowanie zębodołu lub wyrostka zębodołowego (socket or ridge preservation), sterowanej
regeneracji kości (GBR – guided bone regeneration), augmentacji wyrostka i podniesienia dna
zatoki szczękowej (sinus lift).
[17] =>
implants_opis przypadku
Stwierdzono, że tkanka powstała z integracji
cząstek zęba z kością już po krótkim czasie zapewnia stabilne podparcie implantów (2-3 miesiące).5
Mielony ząb może być wykorzystywany również
w połączeniu z innymi materiałami wszczepowymi. Dodatkowe użycie fibryny bogatopłytkowej
(PRF), pozyskanej z obwodowej krwi pacjenta,
zawierającej czynniki wzrostu, korzystnie wpływa
na gojenie oraz regenerację kości i tkanek miękkich, biorąc udział w usprawnieniu waskularyzacji
i sprzyjając neoangiogenezie6, co ma istotne znaczenie w procedurach regeneracyjnych, zwłaszcza
w przypadkach rozległych defektów.
Jako punkt krytyczny zastosowania procesowanych zębów uważa sią kontaminację bakteriologiczną. Wojtowicz i wsp.7 dokonali analizy
mikrobiologicznej próbek materiału pozyskanego w wyniku zmielenia zęba, a następnie jego
dekontaminacji, zgodnie z procedurą zaleconą
przez producenta jednego z systemów -0,5M
NaOH, 20% etanol i buforowany roztwór soli
fizjologicznej. Badaniom poddano zęby usunięte
z przyczyn powikłanej próchnicy, a także całkowicie zatrzymane 3. zęby trzonowe. Wyniki
hodowli mikrobiologicznej pozwoliły na stwierdzenie „czystości mikrobiologicznej” jedynie 5%
próbek. W przypadku grupy zębów zatrzymanych
najczęściej stwierdzano obecność gronkowców
(50%), zaś w próbkach zębów usuniętych w wyniku sanacji jamy ustnej przeważały paciorkowce
(47,6%). Autorzy podkreślają jednak potencjalne niebezpieczeństwo związane z wyhodowaniem patogennych szczepów Enterococcus oraz
Clostridium, a także możliwość powstania ciężkich powikłań, szczególnie u pacjentów z niedoborem odporności. Zwracają uwagę również
na konieczność stosowania farmakoterapii
w przypadkach tak stosowanych przeszczepów.
W związku z tym proponują rozważenie możliwości przygotowywania materiału autogennej zębiny uprzednio w banku tkanek „na zamówienie”, co
zapewniałoby jałowość przeszczepu.
Valdec i wsp.8 oceniali efektywność procedury zachowania wyrostka z zastosowaniem autogennej zębiny pozyskanej w wyniku mielenia
zęba w młynku kostnym w połączeniu z krwią
z obszaru zabiegowego, nie stosując przy tym
dodatkowej procedury sterylizacji uzyskanego
augmentatu. U wszystkich 4 pacjentów wskazanie do ekstrakcji stanowił uraz. W 3 przypadkach
usunięto miazgę, w jednym materiał wypełniający kanał korzeniowy. Zęby oczyszczono jedynie mechanicznie za pomocą wiertła, usuwając
przy tym szkliwo i cement. Następnie zębodoły
zamknięto autogennym przeszczepem tkanki
miękkiej z podniebienia techniką sztancowania.
Po 3-4 miesiącach przeprowadzono implantację,
nie stwierdzając przy tym infekcji i innych komplikacji.
Okazuje się jednak, iż pozyskiwanie autogennej kości z obszaru jamy ustnej także związane jest
z jej bakteryjną kontaminacją, co skutkuje ryzykiem infekcji. W badaniu Takamoto i wsp.9 porównywano stopień kontaminacji fragmentów kości
w zależności od sposobu jej pozyskania. Badano
próbki pozyskane za pomocą dłuta kostnego,
skrobaczki kostnej, wiertła trepanacyjnego oraz
filtra przytwierdzanego do ssaka, zbierającego
cząsteczki kości podczas przygotowywania łoża
implantologicznego. Hodowla mikrobiologiczna
próbek w warunkach beztlenowych dowiodła, iż
najniższy stopień kontaminacji charakteryzował
próbki pozyskane za pomocą trepanacji, jednak
w żadnym przypadku nie stwierdzono jałowości
(Ryc. 1). W związku z tym autorzy rekomendują
wdrożenie profilaktyki antybiotykowej poprzedzającej procedury augmentacyjne z wykorzystaniem tak pobranych przeszczepów kostnych
oraz nie zalecają stosowania ich u pacjentów
z niedoborami odporności.
Ryc. 5_Zdjęcie wewnątrzustne
przylegające wykonane w dniu
oddania korony protetycznej.
Ryc. 5
implants
4_2017
17
[18] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 6
Ryc. 6_Korona protetyczna na implancie 15.
Ryc. 7_Zdjęcie wewnątrzustne przylegające wykonane
w dniu implantacji.
W niniejszym artykule przedstawiono kliniczne przypadki pacjentów, u których przeprowadzono chirurgiczne leczenie regeneracyjne przy
użyciu lasera Er:YAG i Nd:YAG z wykorzystaniem
mielonych zębów oraz fibryny bogatopłytkowej.
_Przypadek 1
Ryc. 7
18
implants
4_2017
48-letnia pacjentka zgłosiła się do leczenia
z przewlekłym, uogólnionym, ciężkim zapaleniem
przyzębia, powodującym utratę kości brzeżnej,
szczególnie w obszarach 25-27 i 35-37 (Ryc. 2).
Pierwszy dolny lewy ząb trzonowy (36) był słaborokujący ze względu na ubytek kości w rejonie furkacji – III stopień wg klasyfikacji Hampa10
(całkowity ubytek w wymiarze poziomym, przechodzący przez całą szerokość furkacji od strony
przedsionkowej aż do językowej) oraz podklasy B w klasyfikacji Tarnowa i Fletchera11 (ubytek
4-6 mm w wymiarze pionowym).
[19] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 8
Przeprowadzono zabiegi higienizacyjne oraz
leczenie endodontyczne zęba 36. Godzinę przed
chirurgicznym zabiegiem regeneracyjnym podano osłonowo 600 mg klindamycyny, leczenie odbyło się w znieczuleniu miejscowym.
kryto resorbowalną, kolagenową błoną zaporową. A-PRF™ umieszczono także w zębodole poekstrakcyjnym 38. Płaty śluzówkowo-okostnowe
zreponowano i uzyskano szczelne zamknięcie
rany bez nadmiernego napięcia.
Początkowo usunięto częściowo zatrzymany ząb 38 i przygotowano z niego materiał
wszczepowy zgodnie z protokołem producenta młynka. Ząb oczyszczono za pomocą wiertła
z węglika spiekanego, zdezynfekowano przez
10 min w 0,5 M roztworze NaOH i 20% alkoholu,
płukano przez 3 min w roztworze chlorku sodu
buforowanym fosforanami (DPBS) i zmielono
przy użyciu młynka. W obszarach planowanej
regeneracji uniesiono trapezowe płaty śluzówkowo-okostnowe, uwidaczniając rozległe defekty kostne. Za pomocą lasera Er: YAG (200 mJ, 10
Hz, 2 W) usunięto tkankę ziarninową, a następnie
wykonano redukcję bakterii wiązką lasera Nd:
Yag (15 Hz, 1,5 W, 60 s). Ubytki kostne w rejonie
25-27 wypełniono drobnocząsteczkowym materiałem ksenogennym i pokryto błoną a-PRF ™,
przygotowaną zgodnie z protokołem opracowanym przez J. Choukrouna.12 W obszarze zabiegowym wytworzono także skrzep za pomocą lasera
Nd:YAG (20 Hz, 4 W, 60s). Ubytki w rejonie 35-37
augmentowano materiałem powstałym ze zmieszania cząsteczek mielonego zęba 38 z płynną
frakcją fibryny bogatopłytkowej (i-PRF™) i po-
Gojenie przebiegało bez powikłań. Kontrolne
zdjęcie pantomograficzne wykonane po 3,5 miesiąca ujawniło kompletne wypełnienie ubytków
kostnych, włącznie z całkowitą odbudową furkacji 36 z zachowaniem prawidłowych konturów
wyrostka zębodołowego (Ryc. 3). Pozwoliło to na
zmianę klasy furkacji z III na 0 i ponowne uzyskanie warunków fizjologicznych. Średnia głębokość
szczeliny dziąsłowej (PD) wynosiła 0,5 mm.
Ryc. 8_Korona protetyczna na
implancie 33.
_Przypadek 2
Kolejny przypadek dotyczy 52-letniej pacjentki, u której 3 lata wcześniej wykonano ekstrakcję zęba 15 z augmentacją materiałem ksenogennym. W okresie pozabiegowym, na podstawie
badania klinicznego i radiologicznego stwierdzono prawidłową odbudowę kości wyrostka zębodołowego w miejscu zębodołu poekstrakcyjnego.
Po 2 latach od tego zabiegu wykonano implantację w miejscu brakującego zęba 15, poprzedzoną
zabiegiem podniesienia dna zatoki szczękowej
metodą osteotomową. Mimo wysokiej stabilizacji
pierwotnej, po 3 miesiącach od zabiegu, przy od-
implants
4_2017
19
[20] =>
implants_opis przypadku
słanianiu implantu stwierdzono jego ruchomość
wskutek fibrointegracji, czego konsekwencją była
konieczność jego usunięcia.
Miejsce po usuniętym implancie wyłyżeczkowano i wypełniono a-PRF™. Następnie, po 5 tygodniach, w osłonie antybiotykowej 600 mg klindamycyny przeprowadzono zabieg augmentacji
wyrostka zębodołowego z użyciem zmielonego
zęba 18, przygotowanego w sposób przedstawiony w poprzednim przypadku. Po 6 miesiącach
przystąpiono do ponownej implantacji. Godzinę
przed zabiegiem podano osłonowo 600 mg klindamycyny.
W znieczuleniu miejscowym nasiękowym nacięto i odwarstwiono kopertowy płat śluzówkowo-okostnowy w miejscu 14-16, uwidaczniając
nowopowstałą tkankę po zabiegu augmentacyjnym (Ryc. 4). Klinicznie odpowiadała ona strukturze prawidłowej tkanki kostnej. Błonę śluzową
zatoki szczękowej uniesiono w sposób zamknięty
z wprowadzeniem stożka kolagenowego. Implant
3i 3,35/10 mm poddano fotofunkcjonalizacji przy
użyciu TheraBeam® Super Osseo celem kondycjonowania tytanowej powierzchni implantu,
co wpływa na nasilenie procesu osteointegracji
poprzez odtworzenie superhydrofilności oraz
zmianę ładunku elektrostatycznego z ujemnego
na dodatni.13 Następnie wszczepiono implant.
Kość powstałą po 6 miesiącach od zabiegów augmenatcyjnych określono klinicznie jako D1 wg
skali Mischa14 (kość twarda). Uzyskano wysoką
stabilizację pierwotną implantu – 70 ISQ (ISQ –
Implant Stability Quotient) zmierzoną przy użyciu
Osstell ISQ, jednocześnie przy zachowanych prawidłowych wymiarach wyrostka zębodołowego.
Dehiscencję od strony policzkowej uzupełniono
materiałem ksenogennym oraz pokryto membraną zaporową. Po 4 miesiącach oddano przykręcaną koronę protetyczną (Ryc. 5 i 6).
_Przypadek 3
Możliwość wykorzystania autogennej zębiny w technice socket/ridge preservation przedstawiono i opisano na przykładzie 45-letniego
pacjenta z zaawansowaną chorobą przyzębia,
u którego usunięto ząb 33, wykonano separację
koronowo-korzeniową, wykorzystując zmielony korzeń jako materiał augmentacyjny i jednocześnie pozostawiono koronę umocowaną
szyną do zębów sąsiednich.15 Należy podkreślić,
że był to ubytek o charakterze krateru sięgający
do wierzchołka korzenia zęba 33. Powoduje to
utratę dużej ilości kości gąbczastej, co ze wzglę-
20
implants
4_2017
du na ograniczona ilość czynników morofogenerycznych może utrudniać lub uniemożliwiać
przebieg procesu regeneracji w tym miejscu. Po
niespełna 5 miesiącach od zabiegu przeprowadzono implantację (Ryc. 7). Wszczepiono implant
3i 4/11,5 mm, uzyskując stabilizację 55 ISQ mierzoną przy pomocy Osstell ISQ. Po 7 miesiącach
oddano przykręcana koronę protetyczną (Ryc. 8).
_Dyskusja
Skuteczność periodontologicznych zabiegów
regeneracyjnych zależy od wielu czynników związanych ze stanem zdrowia pacjenta, ubytkiem
(morfologią kości, topografią korzeni, biotypem
dziąsła), zabiegiem chirurgicznym, uwzględniającym odpowiednie zamknięcie rany bez naprężeń, a także od fazy podtrzymującej leczenia.
Wykazano większy sukces terapeutyczny i przewidywalność w przypadkach wewnątrzkostnych
ubytków trójściennych, szczególnie wąskich
i głębokich, w porównaniu z ubytkami dwu- czy
jednościennymi. Ma to związek z dostępnością
składników naczyniowych i komórkowych, decydujących o prawidłowej regeneracji, właściwym
utrzymaniem przestrzeni i stabilizacją skrzepu.16 W wielu bardziej skomplikowanych przypadkach, kiedy ubytki są rozległe i ich morfologia jest
niekorzystna, dodatkowe wykorzystanie czynników wzrostu i terapii laserowych wydaje się być
bardzo pomocne w osiągnięciu optymalnego
efektu terapeutycznego.
W pierwszym opisanym przypadku istniały
ubytki kostne dobrze rokujące ze względu na ich
morfologię, jednak mniej przewidywalny był ubytek III stopnia w furkacji zęba 36, będący ubytkiem
bezściennym. W takich przypadkach leczenie regeneracyjne jest nieprzewidywalne, przez co zalecane są zwykle procedury resekcyjne, tj. hemisekcja, amputacja, resekcja, premolaryzacja czy
też tuneling wyrostka, mający na celu stworzenie
optymalnego dostępu dla oczyszczania obszaru
furkacji za pomocą szczoteczki międzyzębowej
i zapobieganie dalszej utracie przyczepu. Zabieg
taki nie zawsze jest możliwy do przeprowadzenia oraz przede wszystkim uwzględnia celowe
usunięcie tkanki kostnej w tym rejonie. Istnieje
ponadto ryzyko reakcji miazgi oraz próchnicy korzenia.17-19 Dlatego też, wraz z rozwojem wiedzy na
temat regeneracji tkanek, poszukiwane są nowe
rozwiązania, pozwalające na uniknięcie procedur
resekcyjnych w możliwie jak największym stopniu.
Określając możliwy poziom rekonstrukcji
ubytku, uwzględniany jest poziom kości brzeżnej
[21] =>
implants_opis przypadku
przy sąsiednich zębach.20 W przypadku zęba 36
poziom kości przy korzeniach, a także przy sąsiednich zębach był wyższy niż w obrębie furkacji,
dlatego też zdecydowano o możliwości augmentacji tego rejonu.
Efektywność zabiegów regeneracyjnych (także w obrębie furkacji) z wykorzystaniem wszczepu heterogennego w połączeniu z czynnikami
wzrostu pochodzącymi z płytek (PRP – platelet
rich plasma) opisywano w innych przypadkach.
Wówczas stwierdzano zadowalający poziom odbudowy kości i tkanek miękkich,21,22 co potwierdza słuszność tej metody terapeutycznej.
W chirurgii periodontologicznej niezmiernie
istotne jest dokładne oczyszczenie ubytku z zainfekowanych tkanek. Jest to skomplikowana procedura w przypadku głębokich defektów i miejsc
trudnodostępnych, tj. wklęsłości korzeni i furkacji.
Biokompatybilna powierzchnia korzenia jest możliwa do osiągnięcia przez dokładne usunięcie bakteryjnego biofilmu i warstwy mazistej. Właściwe
usunięcie zainfekowanych tkanek może być trudne do uzyskania za pomocą instrumentacji ręcznej, dlatego też rekomendowane jest użycie lasera.23 W obu przedstawionych przypadkach użyto
lasera Er:YAG oraz Nd:YAG. Ich właściwości oraz
możliwości zastosowania klinicznego sprawiają,
że są one zalecane także w leczeniu periodontologicznym, zwłaszcza w kombinacji. Wiązka lasera
erbowego (2,940 nm), która jest wysoce absorbowana przez wodę i hydroksyapatyt jest efektywna
w ablacji kości i tkanek miękkich z minimalnym
ryzykiem uszkodzeń termicznych, jednocześnie
redukując ból podczas zabiegu. Wywierany jest
efekt bakteriobójczy i skutecznie usuwane są toksyny, w tym lipopolisacharydy. Ponadto, dochodzi
do stymulacji fibroblastów dziąsłowych, mających duże znaczenie w procedurach regeneracyjnych. Irradiacja laserem umożliwiła oczyszczenie
wszystkich głębokich ubytków, w tym także trudnodostępnego obszaru furkacji. Użyto również
lasera Nd:YAG (1,064 nm), pozytywnie wpływającego na regenerację i ponowny przyczep tkanki łącznej do cementu, ale także cechującego się
silnym efektem bakteriobójczym wobec pigmentowanych periopatogenów. Laser ten także przyczynia się do uzyskania hemostazy, redukcji stanu
zapalnego, bólu i obrzęku.24-26
W przestawionych przypadkach wykorzystano fibrynę bogatopłytkową, będącą całkowicie
resorbowalną, autogenną macierzą fibrynową,
zawierającą płytki i czynniki wzrostu (GF) pozyskiwane z obwodowej krwi pacjenta. Trombocytalne
Ryc. 9
ziarnistości α zawierają wiele czynników wzrostu
takich, jak: PDGF, TGF-ß, IGF-I i inne. Biorą one
udział w gojeniu, regeneracji i dojrzewaniu tkanek
miękkich i kości poprzez wpływ na angiogenezę,
proliferację i różnicowanie komórek, chemotaksję, nasilenie syntezy protein, także kolagenu,6,27
przez co pozwalają na znacznie efektywniejszą
regenerację, nawet rozległych ubytków.
Ryc. 9_Wskazania
i przeciwwskazania do
wykorzystania zęba jako
materiału augmentacyjnego.
Właściwe procesy gojenia, prowadzące do
wypełnienia ubytku prawidłowo utkaną tkanką
kostną determinowane są przez liczne czynniki miejscowe i ogólnoustrojowe. W przypadku
ubytków przekraczających „krytyczną wielkość”
(≥ 5 mm), pozwalającą na samoistną odbudowę
kostną, istnieją wskazania do wdrożenia procedury sterowanej regeneracji kości – GBR celem
uniknięcia gojenia poprzez reparację. Ponadto
stwierdzono, iż augmentacja dużych defektów
samymi osteokondukcyjnymi biomateriałami,
które związane są z całkowitą utratą kości gąbczastej i otoczone jedynie warstwą kości zbitej
nie jest efektywna. Jest to spowodowane brakiem
czynników osteoindukcyjnych pochodzących
z macierzy pozakomórkowej oraz niewystarczającym ukrwieniem.28,29 W związku z tym, w drugim
przedstawionym przypadku o podobnie niekorzystnej morfologii ubytku, stwierdzono konieczność użycia materiałów posiadających zdolności
osteostymulujące, w tym autogennej zębiny, co
pozwoliło ostatecznie na uzyskanie tkanki zapewniającej stabilne podparcie implantu.
Zadowalające efekty terapeutyczne w prezentowanych przypadkach były możliwe do osiągnięcia dzięki dokładnemu oczyszczeniu pola
zabiegowego oraz użyciu autogennej zębiny jako
implants
4_2017
21
[22] =>
implants_opis przypadku
materiału augmentacyjnego, zapewniającego dodatkowo właściwości osteoindukcyjne, które zostały ponadto nasilone poprzez podaż czynników
wzrostu z fibryny bogatopłykowej. W badaniu
klinicznym kontrolnym stwierdzono również prawidłowy kontur i grubość tkanek miękkich w obszarach zabiegowych.
_Wnioski
Na podstawie przedstawionych przypadków,
a także obserwacji klinicznych i radiologicznych
dostępnych w literaturze światowej, wydaje się
rozsądne wykorzystanie usuniętych zębów (z powodu chorób przyzębia, ze względów ortodontycznych, zębów zatrzymanych, nieprzydatnych
czynnościowo, Ryc. 9) jako materiału wszczepowego, dzięki możliwości zapewnienia właściwych
wymiarów wyrostka zębodołowego przez doskonałą integrację materiału z otaczającymi tkankami. Aspekt ekonomiczny jest równie ważny,
ponieważ usuwane zęby, z pozoru nieprzydatne
mogą w krótkim czasie stać się materiałem augmentacyjnym, który ponadto posiada niezmiernie ważne właściwości osteoindukcyjne, pozwalające na gojenie ubytku poprzez regenerację.
Uwzględniając liczne wskazania do implantacji oraz powszechność wykonywania tego typu
zabiegów, pożądane są materiały augmentacyjne,
które będą w stanie zapewnić powstanie tkanki
stanowiącej stabilne podparcie wszczepów, czego przykładem jest autogenna zębina. Istotne
jest jednak rozważenie odpowiedniego doboru
pacjentów w przypadkach zabiegów augmentacjnych z użyciem przeszczepów autogennych
w związku z ich kontaminacją bakteryjną, a zatem
możliwości powikłań infekcyjnych. Sugerowane
jest także wdrożenie profilaktyki antybiotykowej
w każdym przypadku._
Piśmiennictwo:
1. Kang YH, Kim HM, Byun JH, Kim UK, Sung IY, Cho YC, Park
BW. Stability of simultaneously placed dental implants with
autologous bone grafts harvested from the iliac crest or intraoral jaw bone. BMC Oral Health. 2015; 15:172.
2. Grover V, Kapoor A, Malhotra R, Sachdeva S. Bone allografts: A review of safety and efficacy. Indian J Dent Res. 2011;
22:496.
3. Kumar P, Vinitha B, Fathima G. Bone grafts in dentistry. J
Pharm Bioall Sci. 2013; 5(1):125-127.
4. Kim YK, Lee J, Um IW, Kim KW, Murata M, Akazawa T, Mitsugi M. Tooth-derived bone graft material. J Korean Assoc
Oral Maxillofac Surg. 2013; 39(3):103–111.
22
implants
4_2017
5. Binderman I, Hallel G, Nardy C, Yaffe A, Sapoznikov L. A Novel Procedure to Process Extracted Teeth for Immediate
Grafting of Autogenous Dentin. J Interdiscipl Med Dent Sci.
2014; 2:154.
6. Cortese A, Pantaleo G, Borri A, Caggiano M, Amato M. Platelet-rich fibrin (PRF) in implant dentistry in combination
with new bone regenerative technique in elderly patients.
Int J Surg Case Rep. 2016; 28:52-56.
7. Wojtowicz A, Wychowański P, Kuthan R, Osiak M, Kresa I.
Analiza mikrobiologiczna fragmentów tkanek zębów w procedurze mielenia, procesowania i autotransplantacji GBR.
Implants- wyd. pol. 2017; 12(3):6-11.
8. Valdec S, Pasic P, Solermann A, Thoma D, Stadlinger B, Rücker M. Alveolar ridge preservation with autologous particulated dentin- a case series. Int J Implant Dent. 2017; 3:12.
9. Takamoto M, Takechi M, Ohta K, Ninomiya Y, Ono S, Shigeishi H, Tada M, Kamata N. Risk of bacterial contamination of
bone harvesting devices used for autogenous bone graft in
implant surgery. Head Face Med. 2013; 9:3.
10. Hamp SE, Nymar S, Lindhe J. Periodontal treatment of multi
rooted teeth. J Clin Periodontol. 1975; 2(3):126-135.
11. Tarnow D, Fletcher P. Classification of vertical component
of furcation involvement. J Periodontol. 1984; 55(5):283-4.
12. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard MO, Schoeffler
C, Dohan SL, Dohan AJ, Mouhyi J, Dohan DM. Platelet- rich
fibrin (PRF): a second- generation platelet concentrate. Part
IV: clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 101(3):56-60.
13. Aita H, Hori N, Takeuchi M, Suzuki T, Yamada M, Anpo
M, Ogawa T. The effect of ultraviolet functionalization of
titanium on integration with bone. Biomaterials. 2009;
30:1015-1025.
14. Misch CE. Bone character: second vital implant criterion.
Dent Today. 1988; 7(5):39.
15. Hadzik J, Leszczyszyn A, Hnitecka S, Dominiak M. Autogenne sposoby postępowania i/lub regeneracji zębodołu po
utracie zęba stałego. Implants-wyd.pol. 2017; 13(2):6-16.
16. Reynolds MA, Kao RT, Camargo PM, Caton JG, Clem DS,
Fiorellini JP, Geisinger ML, Mills MP, Nares S, Nevins ML.
Periodontal regeneration – intrabony defects: a consensus
report from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol.
2015; 86(2):105-7.
17. Shakya S, Pradhan S. Tunelling: A treatment modality
for furcation involved teeth- A case report. JNDA. 2014;
14(2):52-56.
18. Balahandran A, Sundaram S. Resective procedures in the
management of mandibular molar furcation involvement:
A report of three cases. J Interdiscip Dentistry. 2014; 4:41-5.
19. Koduganti RR, Jandhyala S, Sandeep N, Veerendra Nath
Reddy. Effective management of mandibular Grade III furcation: A dicey issue. J Oral Res Rev. 2014; 6:21-5.
20. Mierzwa- Dudek D, Dominiak M, Konopka T. Sterowana
regeneracja tkanek w chirurgicznym leczeniu furkacji II klasy- badania wstępne. Dent. Med. Probl. 2004; 41(1):29-37.
21. Mierzwa- Dudek D, Dominiak M, Konopka T. Ocena leczenia zaawansowanych ubytków międzykorzeniowych zębów
[23] =>
implants_opis przypadku
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
trzonowych szczęki autogenną masą płytkową w połączeniu z wszczepem heterogennym – badania wstępne. Dent.
Med. Probl. 2006; 43(4):511–518.
Dominiak M, Mierzwa- Dudek D. Zastosowanie masy bogatopłytkowej w regeneracji mnogich ubytków kostnych
przyzębia – opis przypadku. Dent. Med. Probl. 2005;
42(1):165–170.
Gokbuget AY, Kocak NA. Use of lasers in periodontal bone
defects. A case report with six years follow-up. Laser. 2014;
1:06-08.
Ishikawa I, Sasaki KM, Aoki A, Watanabe H. Effects of
Er:YAG laser on periodontal therapy. J Int Acad Periodontol.2003; 5(1):23-8.
Shiffman HS. Er:YAG and Nd:YAG dual wavelength optimized periodontal therapy protocol. Dental Tribune U.S. 2013;
A7-A8.
Minovska A. Nd:YAG and Er:YAG Wavelengths Used as
a Therapeutic Tool in Periodontal Disease. Balk J Stom.
2011; 15:59-65.
Sánchez-González DJ, Méndez-Bolaina E, Trejo-Bahena
NI. Platelet-Rich Plasma Peptides: Key for Regeneration.
Int J Pept. 2012; 2012:532519.
Dominiak M, Łysiak K. Naprawa i/lub regeneracja poresekcyjnych i pocystektomijnych ubytków śródkostnych wyrostka zębodołowego – ocena uwarunkowań na podstawie
piśmiennictwa i doświadczeń własnych. Dent. Med. Probl.
2005; 42(2): 341-350.
Erpenstein H.: Methoden der plastischen Parodontalchirurgie als praprothetische Massnahme. Dtsch. Zahnärztl. Z.
1992; 47: 282–288.
_autorzy
Marzena Dominiak, Jakub Hadzik,
Anna Smulczyńska-Demel
– Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
ul. Krakowska 26, 50-424 Wrocław.
Kierownik: prof. dr hab. n. med Marzena Dominiak
Pracownia Implantologii Stomatologicznej przy Katedrze i Zakładzie Chirurgii
Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
ul. Krakowska 26, 50-424 Wrocław
Sylwia Hnitecka
– Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
ul. Krakowska 26, 50-424 Wrocław.
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak
Kontakt:
Prof. dr hab. n. med Marzena Dominiak
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
ul. Krakowska 26, 50-424 Wrocław
Tel.: (71) 780 42 51
E-mail: marzena.dominiak@umed.wroc.pl
implants
4_2017
23
[24] =>
implants_opis przypadku
Nawigacja komputerowa, implantacja
z szablonem MGuide i natychmiastowym
obciążeniem mostem przykręcanym
– opis przypadku
Computer-guided implantation with MGuide template and
immediate loading with screwed bridge – case report
Autor_Marek Gatz
Streszczenie: Coraz częściej w stomatologii stosowane są technologie cyfrowe. W implantologii, na podstawie tomografii komputerowej CBCT,
wykonywane są szablony chirurgiczne, które pozwalają implantologom na zaplanowanie idealnej pozycji implantów, przez co zabiegi są krótsze,
bardziej precyzyjne i w niektórych przypadkach pozwalają na zastosowanie techniki bezpłatowej. W połączeniu z techniką DSD umożliwiają również
wykonanie pracy tymczasowej (koron i mostów przykręcanych) w technologii CAD/CAM. W artykule opisano przypadek 50-letniej pacjentki, która
od 19 lat użytkuje protezy całkowite. Po zaplanowaniu zabiegu i przygotowaniu szablonu chirurgicznego wykonano most tymczasowy przykręcany
z PMMA. Zabieg przeprowadzono w technice bezpłatowej, a następnie przykręcono precyzyjnie wykonany most tymczasowy, co sprawiło, że
pacjentka mogła cieszyć się stałym uzupełnieniem bezpośrednio po zabiegu.
Summary: Digital technologies are increasingly used in dentistry. In implantology based on computed tomography CBCT, surgical templates are
made that allow implantologists to plan the ideal position of the implants, thus the treatments are shorter, more precise and in some cases allow
to use flapless technique. In combination with the DSD technique, they also allow you to perform temporary work (crowns and screwed bridges)
in CAD/CAM technology. The article describes the case of a 50-year-old female patient who has been using full dentures for 19 years. After
planning the surgery and preparing the surgical template, a temporary bridge screwed with PMMA was made. The procedure was performed in
flapless technique and then a precisely made temporary bridge was screwed up to implants, which made the patient be able to enjoy a temporary
restoration immediately after the surgery.
Słowa kluczowe: bezzębie, CBCT, szablon chirurgiczny, MGuide, natychmiastowa implantacja, natychmiastowe obciążenie.
Key words: edentulous, CBCT, surgical template, MGuide, immediate implantation, immediate loading.
_Wprowadzenie planowania i projektowania, a następnie produkcji prac protetycznych wspomaganej komputerowo w systemie
CAD/CAM, na podstawie obrazów uzyskanych
za pomocą tomografii komputerowej (CBCT)
jest ważnym aspektem stomatologii implantologicznej. Zastosowanie tomografii komputerowej
z promieniowaniem stożkowym stało się w nowoczesnej stomatologii podstawowym narzędziem diagnostycznym. Jest ono wykorzystywane do wykrywania ognisk próchnicy, szukania
wszystkich kanałów w leczeniu endodontycznym, znajdowania zmian w kości i w wielu innych
sytuacjach klinicznych. Można powiedzieć, że
badanie CBCT znajduje zastosowanie w chirurgii
stomatologicznej, implantologii, periodontologii,
24
implants
4_2017
kariologii oraz ortodoncji, czyli praktycznie we
wszystkich działach stomatologii. W niniejszym
artykule została wykazana przydatność tomografii komputerowej i jej zastosowanie w implantologii: do planowania zabiegów, projektowania
szablonów chirurgicznych i prac protetycznych
oraz korzyści wynikających z wykorzystania tych
szablonów w zabiegach implantologicznych.
W implantologii, wraz z rozwojem rentgenowskich technik diagnostycznych, a w szczególności
wprowadzeniem badania CBCT, dzięki któremu
lekarz dentysta uzyskuje trójwymiarowy obraz
zarówno struktur kostnych, jak i tkanek miękkich
je pokrywających, nastąpił bardzo szybki rozwój
technik planowania zabiegów. Połączenie tech-
[25] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 1_Pacjentka bez protez.
Ryc. 2_Pacjentka z protezami
przed zabiegiem.
Ryc. 3_Zdjęcie pantomograficzne
przed zabiegiem.
Ryc. 3
nologii CBCT z projektowaniem CAD/CAM dało
implantologom nieograniczone możliwości w leczeniu z zastosowaniem implantów zębowych.
Lekarze implantolodzy bardzo cenią zalety tych
technologii, ponieważ ich wykorzystanie pozwala
wykonać zabieg chirurgiczny z użyciem szablonu
chirurgicznego bez odsłaniania płata śluzówkowo-okostnowego, co znacznie zmniejsza uraz
tkanek i ogranicza związany z tym zanik kości.
Brak konieczności podejmowania decyzji
podczas zabiegu jest szczególnie korzystne dla lekarzy z mniejszym doświadczeniem. Technologia
3D umożliwia precyzyjną ocenę struktur anatomicznych, takich, jak: wielkość i stan zatoki szczękowej, wysokość i szerokość kości oraz położenie
nerwu zębodołowego dolnego. Dokładna analiza kostnej topografii dostarcza także informacji
o wielkości, kierunku i położeniu kości dla dokładnego pozycjonowania implantów. Badanie tomograficzne pozwala dokładnie poznać grubość
błony śluzowej, co umożliwia właściwe zaplanowanie zabiegu w odróżnieniu od planowania
z użyciem modeli diagnostycznych uzyskanych
na podstawie wycisków anatomicznych.
Połączenie tomografii z wykorzystaniem
technologii wykonania szablonów chirurgicznych
sprawia, że zabiegi implantologiczne stają się łatwiejsze i bardziej przewidywalne. Technologia
CAD/CAM pozwala na wykonanie natychmiastowej pracy protetycznej jeszcze przed zabiegiem implantologicznym, a jej dokładność, dzięki
ogromnej precyzji, umożliwia założenie wykonanej pracy (wklejenie lub przykręcenie) na wszczepione implanty.
implants
4_2017
25
[26] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
Ryc. 7
Ryc. 4-7_Planowanie DSD.
Mimo tylu zalet, technologia ta nie jest jednak pozbawiona wad. Do najważniejszych z nich
zalicza się: brak widoczności i kontroli dotykowej podczas zabiegu chirurgicznego, co może
prowadzić do uszkodzenia ważnych struktur
anatomicznych nieuwidocznionych lub niezauważonych podczas badania tomograficznego.
Ponadto, niedostateczne otwarcie ust może być
poważną przeszkodą w przeprowadzeniu zabiegu
z użyciem szablonu chirurgicznego.
Brak dostatecznej oceny tkanki kostnej podczas operacji, a tym samym brak informacji
o możliwości obciążenia implantów może skutkować poniesieniem zbędnych kosztów na wykonanie pracy tymczasowej oraz niemożnością
jej montażu ze względu na zbyt słabą stabilizację pierwotną implantów. Ryzyko to jednak jest
małe, a koszty wykonania pracy tymczasowej
nie są zbyt duże w porównaniu z możliwym do
osiągnięcia zyskiem, tj. skróceniem czasu leczenia, ogromną satysfakcją pacjenta w chwili, gdy
wychodzi on z nowymi, pięknymi zębami umocowanymi do implantów bezpośrednio po zabiegu.
26
implants
4_2017
Mimo pewnych niedogodności i wad przedstawionych procedur, powstało wiele programów do planowania zabiegów implantologicznych, projektowania szablonów chirurgicznych,
a następnie projektowania prac protetycznych.
Najbardziej popularne z nich to: Simplant, MSoft/
MGuide, Nobel Guide. Planowanie komputerowe
zabiegu chirurgicznego z użyciem tych specjalistycznych programów pozwala nie tylko prawidłowo rozmieścić implanty w strukturach tkanki
kostnej, unikając uszkodzenia np. nerwu zębodołowego dolnego lub perforacji dna zatoki, ale
jednocześnie umożliwia technikowi zaplanowanie
i wykonanie natychmiastowego tymczasowego
uzupełnienia protetycznego mocowanego bezpośrednio po zabiegu.
Po zaplanowaniu położenia implantów względem siebie, struktur anatomicznych oraz uwzględniając kształt i zakres przyszłej pracy protetycznej,
otrzymujemy projekt szablonu chirurgicznego. Po
zaprojektowaniu następuje produkcja szablonu
chirurgicznego. Najczęściej do produkcji wykorzystywany jest proces technologiczny zwany
[27] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 8_Przymiarka protez
woskowych.
Ryc. 9_Szablon chirurgiczny
MGuide.
Ryc. 8
Ryc. 9
stereolitografią (system Simplant, Nobel Guide).
Ostatnio, wraz z rozwojem technik druku 3D, zaczęto drukować szablony w modyfikacji tej technologii zwanej Polyjet, stworzonej i opatentowanej przez firmę Stratasys (system MGuide).
Stereolitografia (SLA) to technologia, która
może wytwarzać produkty fizyczne poprzez selektywne krzepnięcie płynnej, żywicy akrylowej
światłoutwardzalnej za pomocą wiązki laserowej,
dokładnie odtwarzając przy tym struktury kostne szczęki i żuchwy (modele stereolitograficzne)
lub szablonów chirurgicznych. Polyjet (Stratasys)
to technologia wykorzystująca ciekłe żywice fotopolimerowe utwardzane światłem UV, które
są nakładane warstwowo przez głowice piezo-
elektryczne, podobnie jak w wielkoformatowych
drukarkach 2D. Jest to jedna z najbardziej dokładnych technologii druku 3D ze względu na budowanie części z ultracienkich warstw o grubości
16–32 mikrometry. Materiałem podporowym
w tej technologii jest specjalna żywica natryskiwana przez oddzielną grupę głowic, która po
zestaleniu może być usunięta wodą pod ciśnieniem lub rozpuszczona w wodzie o odczynie
zasadowym. W przeciwieństwie do technologii
SLA i DLP (Digital Laser Printing 3D), PolyJet nie
wymaga naświetlania wtórnego po wydruku.
Każda z warstw jest w pełni usieciowana i naświetlona, dzięki temu od razu po oczyszczeniu
struktur podporowych modele lub szablony są
gotowe do użycia.
implants
4_2017
27
[28] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 10_Szablon chirurgiczny
MGuide.
Ryc. 11_Most tymczasowy
z PMMA z wklejonymi łącznikami
oraz proteza tymczasowa dolna.
Ryc. 10
Ryc. 11
Leczenie implantoprotetyczne z użyciem
szablonów chirurgicznych oraz wykonanie prac
tymczasowych mocowanych bezpośrednio pod
zabiegu skraca czas leczenia i zapewnia większy komfort zarówno lekarzowi, jak i pacjentowi.
Należy jednak pamiętać, że nie u każdego pacjenta można wykonać tego typu zabieg, w którym zastosujemy natychmiastowe obciążenia.
Pacjent musi być dokładnie zdiagnozowany po
względem ilości kości, ogólnego stanu zdrowia,
nawyków, parafunkcji (np. bruksizm). Mimo dokładnego badania, czasem dopiero podczas zabiegu udaje się ocenić stabilizację pierwotną
wprowadzonych implantów oraz podjąć decyzję
o ich natychmiastowym obciążeniu lub odroczeniu obciążenia.
28
implants
4_2017
_Opis przypadku
50-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu
stomatologicznego celem uzupełnienia braków
zębowych (Ryc. 1). Z wywiadu wynikało, że pacjentka nie cierpi na żadne poważne choroby
ogólne, a ostatnie zęby straciła 19 lat temu. Od
tego czasu nosi protezy ruchome osiadające
z akrylu (Ryc. 2). Komfort użytkowania protez
pacjentka oceniła na niezadowalający, szczególnie dotyczy to protezy dolnej. Pacjentka czuje się
niekomfortowo z protezami ruchomymi i wpływa
to znacząco na jej zdrowie psychiczne.
Na podstawie analizy zdjęcia pantomograficznego (Ryc. 3), CBCT warunków zgryzowych
[29] =>
implants_opis przypadku
posiadanych protez oraz zdjęć twarzy, zaproponowano pacjentce wykonanie zabiegu implantologicznego w szczęce implantami MIS Seven
z użyciem szablonu chirurgicznego w technice
MGuide, aby ostatecznie wykonać pracę mocowaną na stałe do implantów (most porcelanowy
na podbudowie z tlenku cyrkonu przykręcany
bezpośrednio do implantów bez elementów pośrednich). Zaplanowano również natychmiastowe
obciążenie implantów dokręcanym mostem tymczasowym z PMMA zaprojektowanym i wyciętym
w technice CAD/CAM na podstawie plików STL,
po zaprojektowaniu szablonu chirurgicznego,
przesłanym z centrum projektowania i drukowania MCenter w Berlinie do laboratorium M-dentik
w Bydgoszczy.
Warunkiem niezbędnym do natychmiastowego
obciążenia implantów było uzyskanie odpowiedniej stabilizacji pierwotnej implantów podczas ich
wprowadzania, dlatego decyzję o osadzeniu mostu
tymczasowego pozostawiono lekarzowi do czasu
po wprowadzeniu implantów. W żuchwie, z powodu trudnych warunków anatomicznych i braku
zgody pacjentki na przeprowadzenie dodatkowych zabiegów regeneracyjnych, zdecydowano
o wszczepieniu 2 implantów celem wykonania protezy całkowitej opartej na belce Doldera.
Etap I – najważniejszy w leczeniu implantologicznym, obejmował projektowanie ostatecznej
pracy protetycznej z wykorzystaniem DSD, planowanie zabiegu z umiejscowieniem implantów
w programie MGuide, wykonanie szablonu chirurgicznego, a następnie projektowanie i wykonanie w systemie CAD/CAM mostu tymczasowego przykręcanego do implantów bezpośrednio po
zabiegu.
Przed zabiegiem wykonano badanie CBCT
bez protez akrylowych celem prawidłowej oceny
struktur kostnych oraz grubości tkanek miękkich.
Następnie pobrano wyciski anatomiczne celem
wykonania modeli diagnostycznych, na których
przygotowano wax-up do oceny estetyki przyszłej pracy protetycznej. Aby przeprowadzić projektowanie DSD nowych uzupełnień protetycznych (Ryc. 4-7) wykonano serię zdjęć aparatem
Ryc. 12
Ryc. 13
Ryc. 14
Ryc. 15
Ryc. 12_Szablon chirurgiczny
MGuide zamocowany w szczęce.
Ryc. 13_Wszczepione implanty.
Ryc. 14 i 15_Most tymczasowy
z PMMA przykręcony
bezpośrednio po zabiegu.
implants
4_2017
29
[30] =>
implants_opis przypadku
Nikon D7200 z ring-flash'em. Po wykonaniu DSD,
pracownia przygotowała wax-up, a następnie
wykonano zdjęcia pacjentki aparatem fotograficznym celem porównania projektu ze stanem
faktycznym po umieszczeniu w jamie ustnej protez woskowych (Ryc. 8).
bezpośrednio po zabiegu implantologicznym
z użyciem wcześniej wykonanego szablonu chirurgicznego. Po wykonaniu mostu tymczasowego z wklejonymi łącznikami przesłano pracę do
gabinetu chirurgicznego, kończąc tym samym
pierwszy etap leczenia.
Po akceptacji uzyskanego efektu estetycznego zeskanowano model diagnostyczny z punktami referencyjnymi oraz wax-up umieszczony na
tym samym modelu. Skany modelu i wax-upu
oraz pliki CBCT z badania 3D pacjentki wysłano
do MCenter – Europe MIS Implants Technologies
w Berlinie, a następnie w programie MGuide zaprojektowano, wspólnie z menagerem Christianem
Hebbeckerem (za pośrednictwem połączenia
Skype), szablon chirurgiczny (Ryc. 9 i 10), w którym
zaplanowano równoległe umieszczenie implantów.
Równoległość była konieczna do wykonania tymczasowego mostu przykręcanego do implantów,
a w przyszłości do wykonania pracy ostatecznej
– mostu porcelanowego na bazie tlenku cyrkonu, przykręcanego bezpośrednio do implantów.
Pracownia w Berlinie przesłała pliki STL do pracowni protetycznej M-Dentik Pawła Makowieckiego
w Bydgoszczy. Wcześniej umieszczono łączniki
(z biblioteki plików łączników) na wirtualnie projektowanych implantach celem wykonania mostu
tymczasowego.
Etap II to właściwy zabieg chirurgiczny
z użyciem szablonu chirurgicznego, zakończony natychmiastowym obciążeniem implantów
w szczęce. Pacjentce przed zabiegiem profilaktycznie podano antybiotyk Clindamycin w dawce
600 mg, którego stężenie max we krwi osiągane
jest już po 45-60 min. Po znieczuleniu nasiękowym szczęki preparatem Dentocaine (Articaina
4%), założono szablon chirurgiczny i umocowano
go do podłoża za pomocą 3 pinów poziomych
celem stabilizacji szablonu do wyrostka kostnego szczęki (Ryc. 12). Podczas zabiegu korzystano
z dedykowanej kasety wierteł Mguide MIS Seven,
gdzie sekwencyjne stosowanie poszczególnych
wierteł ułatwia pracę lekarzowi i czyni zabieg
bardzo bezpiecznym.
Na podstawie przesłanych plików STL zaprojektowano w systemie CAD, a następnie wycięto w systemie CAM (frezarka Yenadent D15S)
z materiału PMMA most tymczasowy, do którego wklejono łączniki tytanowe (Ryc. 11). Do ich
projektowania wykorzystano obrazy z biblioteki
MGuide – most był przykręcony do implantów
Ryc. 16_Most ostateczny
z porcelany na podbudowie
z tlenku cyrkonu przykręcony do
implantów – stan 3 miesiące po
zabiegu.
30
implants
4_2017
Ryc. 16
Po zamontowaniu szablonu usunięto tkankę miękką nad miejscem wszczepienia implantu
za pomocą specjalnego punchu. Aby całkowicie
usunąć tkankę miękką, wymagane było zdjęcie na
chwilę szablonu, a następnie specjalnym narzędziem ręcznym oczyszczenie miejsce do czystej
kości. Po ponownym zamontowaniu szablonu
z użyciem pinów poziomych rozpoczęto nawiercanie kości, począwszy od dekortykacji łoża
kostnego specjalnym frezem. Następnie, dedykowanymi wiertłami, na których istnieją specjalne
stopery, przygotowano łoże pod implanty, zgodnie z wcześniejszym projektem.
[31] =>
implants_opis przypadku
Ryc. 17_Zdjęcie
pantomograficzne wykonane
po założeniu ostatecznych prac
protetycznych.
Ryc. 17
Po wprowadzeniu implantów z użyciem
przenośnika ze stoperem, celem osiągnięcia odpowiedniej głębokości zanurzenia implantów
w kości wyrostka, usunięto szablon chirurgiczny
z jamy ustnej (Ryc. 13). Następnie, wprowadzono 2 implanty w żuchwie z odsłonięciem płata
śluzówkowo-okostnowego, a po zabiegu zaszyto ranę szwami 5-0. Na tym zakończono zabieg
chirurgiczny. Po zabiegu przykręcono z siłą 20
Ncm most tymczasowy, przygotowany wcześniej
przez laboratorium na podstawie plików STL uzyskanych podczas projektowania szablonu chirurgicznego (Ryc. 14 i 15).
Wcześniejsze badania pokazują, że dokładność osadzenia implantów z użyciem szablonów
jest na poziomie 0,5 mm. Wszelkie naprężenia
podczas mocowania pracy tymczasowej są kompensowane przez sprężystość materiału, z którego jest wykonana praca tymczasowa oraz sprężystość kości. W pierwszych tygodniach następuje
przemodelowanie kości wokół implantów, dlatego
naprężenia nie mają wpływu na ostateczną integrację implantów z kością. Protezę dolną zmodyfikowano i podścielono miękkim tymczasowym
materiałem UfiGel, aby nie naruszać wprowadzonych implantów podczas jedzenia.
Pacjentka po zabiegu opuściła gabinet z tymczasowym, natychmiastowo przykręconym uzupełnieniem stałym w szczęce i ruchomą protezą
w żuchwie. Głównym zaleceniem było stosowanie
diety płynnej lub półpłynnej i pokarmów miękkich przez pierwszych 6-8 tygodni po zabiegu.
Etap III to rekonstrukcja brakującego uzębienia
po 3 miesiącach od implantacji za pomocą mostu
porcelanowego na podbudowie z tlenku cyrko-
nu, przykręconego kluczem dynamometrycznym
z siłą 30 Ncm bezpośrednio do implantów bez
elementów pośrednich w szczęce oraz protezy
całkowitej opartej na 2 implantach w żuchwie
z użyciem belki Doldera jako elementu stabilizująco-podporowego (Ryc. 16). Niestety, po okresie
osteointegracji utracono implant w poz. 26, nie
wpłynęło to jednak na plan leczenia – most porcelanowy na podbudowie z tlenku cyrkonu od 16
do 26 oraz proteza całkowita dolna (Ryc. 17).
_Podsumowanie
Każdy proces leczenia musi opierać się na
planie. Jest to najważniejszy etap terapii, często
pochłaniający najwięcej czasu oraz wymagający od lekarza zarówno wiedzy medycznej, jak
też wiedzy w zakresie rozwiązań technicznych.
Podążanie za najnowocześniejszymi technologiami i stosowanie ich w praktyce bardzo ułatwia planowanie i wykonanie samego zabiegu.
Niewątpliwie, ogromny wpływ na proces leczenia
ma też współpraca z profesjonalnym laboratorium, które również stosuje najnowocześniejsze
technologie. Zaangażowanie całego zespołu pacjent-lekarz-technik pozwala osiągnąć bardzo
dobre efekty leczenia implantoprotetycznego
z minimalnie inwazyjnym zabiegiem i możliwie
najlepszym efektem estetycznym. Dzięki wykorzystaniu tomografii komputerowej CBCT,
planowania pozycji implantów i projektowania
szablonów (Simplant, MGuide, Nobel Guide) oraz
wykorzystania techniki CAD/CAM do projektowania i wykonania indywidualnej pracy protetycznej
można osiągnąć wspaniały efekt zadowalający
i lekarza, i pacjenta z minimalnym ryzykiem całego zabiegu chirurgicznego oraz pozwalający na
radykalne skrócenie procesu leczenia._
implants
4_2017
31
[32] =>
implants_opis przypadku
Piśmiennictwo:
1. Mahmoud S i wsp. Implementation of digital dentistry to
rehabilitate a mutilated dentition with implant fixed prostheses: a clinical report. J Oral Implantol. 2015,2.
2. Sanju J. i wsp. Assessment of maxillary and mandibular
bone density in controlled type II diabetes: a computed tomography study. J Oral Implantol. 2015,4.
3. Lozada JL, Garbacea A, Charles, Goodacre J, Kattadiyil
MT. Use of a digitally planned and fabricated mandibular
complete denture for easy conversion to an Immediately
loaded provisional fixed complete denture. Part 1. Planning
and Surgical International Journal of Prosthodontics Volume
27, Number 5, 2014.
4. Nberberi A, Noujeim ZN, Kanj WH, Mearawi RJ, Salameh
AZ. Immediate placement and loading of maxillary single-tooth implants: a 3-year prospective study of marginal
bone level – The Journal of Contemporary Dental Practice,
March-April 2014;15(2):202-208.
5. Clin Implant Dent Relat Res 2006; 8:223-232.
6. Maló P, de Araújo MN, Petersson U, Wigren S. A pilot study
of complete edentulous rehabilitation with immediate function using a new implant design. Case series., Res Eng Clin
Implant Dent Relat Res 2006; 8:223-232.
7. Casap N, Tarazi E, Wexler A, Sonnenfeld U, Lustmann J.
Intraoperative computerized navigation for flapless implant
surgery and immediate loading in the edentulous mandible.
8. Altarawneh S, Limmer B, Reside GJ, Cooper L. Dual jaw treatment of edentulism using implant-supported monolithic
zirconia fixed prostheses, Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2015.
9. Turkyilmaz I, Nicoll RJ. State-of-the-art technology in implant Dentistry: CAD/CAM, Department of Comprehensive
Dentistry University of Texas Health Science Center San
Antonio, Texas United States of America.
_autor
Marek Gatz, DDS MSc – w 1991 r. ukończył studia
w Akademii Medycznej w Gdańsku. Od 1991 r. prowadzi
działalność stomatologiczną pod nazwą DENS®, w ramach
której działają: firma Polskie Centra Stomatologiczne sp. z o.o.
„DENS” z 6 oddziałami, w której jest Prezesem Zarządu
oraz od 2000 r. autorski Prywatny Gabinet Implantologii
i Stomatologii Estetycznej DENS V.I.P., gdzie zajmuje się
implantologią i protetyką stomatologiczną. W 2009 r. autor ukończył prestiżowe
szkolenia – Curriculum Implantologiczne w Niemczech na Uniwersytecie
im. Johanna Wolfganga Goethe we Frankfurcie n. Menem i uzyskał tytułu
implantologa. W 2013 r. ukończył studia podyplomowe na Uniwersytecie im.
Johanna Wolfganga Goethego we Frankfurcie n. Menem i uzyskał najwyższy tytuł
naukowy w dziedzinie implantologii: Master of Science in Oral Implantology (MSc).
Kontakt:
www.dens.com.pl
www.implanty-densvip.pl
32
implants
4_2017
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Tahmaseb A, de Clerck R, Wismeijer D. Computer-guided
implant placement: 3D planning software, fixed intraoral reference points, and CAD/CAM technology. A case report. The
International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2009.
Oyama K, Kan JYK, Kleinman AS, Runcharassaeng K, Lozada JL, Goodacre CJ. Misfit of implant fixed complete denture following computer-guided surgery. The International
Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2009.
Abad-Gallegos M, Gómez-Santos L, Sánchez-Garcés MA,
Piñera-Penalva M, Freixes-Gil J, Castro-García A, Gay-Escoda C. Complications of guided surgery and immediate
loading in oral implantology: A report of 12 cases. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal. 2011 Mar 1;16 (2):e22.
Balshi SF, Wolnger GJ, Balshi TJ. A protocol for immediate
placement of a prefabricated screw-retained provisional
prosthesis using computed tomography and guided surgery and in-corporating planned alveoplasty. Int J Periodontics
Restorative Dent 2011;31:49-55.
Kattadiyil MT, Goodacre CJ, Baba NZ. CAD/CAM complete
dentures: A review of two commercial fabrication systems.
J Calif Dent Assoc 2013;41:407-416.
GoodacreCJ, Garbacea A, Naylor WP, Daher T, Marchack
CB, Lowry J. CAD/CAM fabricated complete dentures: Concepts and clinical methods of obtaining required morphological data. J Prosthet Dent 2012;107:34-46.
Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang
NH. Ten year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int
J Oral Maxillofac Implants 1997;12:495-503.
Balshi TJ, Wolnger GJ. Immediate loading of Brånemark
implants in edentulous mandibles: A preliminary report.
Implant Dent 1997;6:83-88.
Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Stat M, Derksen W.
Computer Technology Applications in Surgical Implant Dentistry: A Systematic Review. The International Journal of
Oral Maxillofac Implants.
Kammeyer G, Proussaefs P, LozadaJ. Conversion of a complete denture to a provisional implant-supported, screw-retainedxed prosthesis for immediate loading of a completely
edentulous arch. J Prosthet Dent 2002;87:473-476.
Misch CM. Immediate loading of definitive implants in the
edentulous mandible using a fixed provisional prosthesis:
The denture conversion technique. J Oral Maxillofac Surg
2004;62: 106-115.
van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, Brajnovic I, Van Cleynenbreugel J, Suetens P. A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:663-670.
Balshi SF, Wol nger GJ, Balshi TJ. Surgical planning and
prosthesis construction using computed tomography, CAD/
CAM technology, and the internet for immediate loading of
dental implants. J Esthet Restor Dent 2006;18:312-323.
Hinze M, Thalmair T, Bolz W, Wachtel H. Immediate loading
of fixed provisional prostheses using four implants for the
rehabilitation of the edentulous arch: A prospective clinical
study. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:1011-1018.
[33] =>
© MIS Implants Technologies Ltd. All rights reserved.
implants_magazine
Open Frame Design
Access for Irrigation
and Anesthesia
Single Handed Procedure
MAKE IT SIMPLE. WE KNOW HOW!
The innovative design of the MIS MGUIDE and its surgical kits
simplifies digital dentistry. The use of CAD/CAM, allows for a
prosthetically driven, safe and accurate procedure. To learn more
about the MIS MGUIDE, go to www.mis-implants.com
®
P A R T
O F
T H E
M C E N T E R
implants
G R O U P
4_2017
33
[34] =>
implants_badania
Precyzja zabiegów implantologicznych
przeprowadzanych z użyciem
i bez użycia szablonów chirurgicznych
– badania in vitro z wykorzystaniem
druku 3D – cz. 1
Comparison of guided and non-guided implant placing
accuracy – in vitro study with 3D printing – part 1
Autorzy_Łukasz Zadrożny, Marta Czajkowska i Leopold Wagner
Streszczenie: Prawidłowe trójwymiarowe pozycjonowanie implantu jest jednym z kluczowych czynników determinujących przewidywalne leczenie
implantoprotetyczne. Preparacja łoża i wszczepienie implantu poprzez szablon może przyczynić się do bardziej precyzyjnego i zgodnego z planem
protetycznym osadzenia implantów w czasie zabiegu chirurgicznego.
Summary: Proper three-dimensional implant positioning is one of crucial factors for predictable implant and prosthodontic treatment. Guided
osteotomy preparation and placing implant through a guide may contribute to more precise and accordant to prosthodontic plan of implants placing
during surgical phase.
Słowa kluczowe: precyzja w implantologii, szablon implantologiczny, druk 3D.
Key words: implants, accuracy, implant guide, 3D printing.
_Zabiegi implantologiczne są coraz częściej stosowaną metodą rehabilitacji pacjentów z brakami zębowymi. Dokładność i precyzja rozmieszczenia implantów stanowiących
podbudowę przyszłej pracy protetycznej ma
kluczowe znaczenia dla długotrwałego efektu
terapeutycznego i estetycznego. Nowoczesne
technologie cyfrowe pozwalają na wirtualne planowanie zabiegów implantologicznych,
a rozwinięcie takiego planowania o wydruk 3D
pozwala na tworzenie szablonów implantologicznych.
Użycie szablonów zawierających precyzyjne
informacje dotyczące rozmieszczenia, głębokości
osadzenia i kąta wprowadzenia wszczepów stomatologicznych pozwala na zachowanie wszelkich parametrów zabiegu uwzględnionych podczas planowania, bez ryzyka pomyłki w czasie
zabiegu. Zastosowanie wydruku 3D pozwala na
wykonanie zarówno szablonów implantologicz-
34
implants
4_2017
nych, jak i modeli badawczych odpowiadających
rzeczywistym warunkom klinicznym pacjenta,
umożliwiając przeprowadzenie porównania dokładności i precyzji zabiegów w bezpiecznych
i odpowiadających rzeczywistym potrzebom warunkach in vitro.
W wielu przypadkach warunki kliniczne
w czasie zabiegów implantologicznych utrudniają
dokładną orientację w przestrzeni, co przekłada
się na mniejsza precyzję pozycjonowania implantów. Jak podaje piśmiennictwo, z problemem
takim spotykają się klinicyści zarówno mniej, jak
i bardziej doświadczeni. Zastosowanie wirtualnego planowania w oparciu o badania CBCT jest
niezwykle pomocne w przygotowaniu do zabiegu, ale dopiero przeniesienie jego wyniku na szablon, narzucający pozycjonowanie wszczepów,
pozwala na w pełni kontrolowane przygotowanie
miejsc pod implanty. Szablon implantologiczny
stworzony wirtualnie może być wydrukowany
[35] =>
implants_badania
w drukarce 3D, wysterylizowany i zastosowany
w czasie zabiegu. Zastosowanie szablonu wpływa
na precyzję zabiegu, ale również skraca jego czas.
_Cel pracy
Celem badania jest przygotowanie trójwymiarowych modeli do analizy dokładności procedur
implantologicznych wykonywanych na podstawie planowania cyfrowego, przeprowadzanych
z i bez użycia szablonu implantologicznego.
_Metodyka
Na podstawie badania CBCT pacjenta, u którego przeprowadzono leczenie implantologiczne
w żuchwie, wykonano w oprogramowaniu DDS-
Pro (Digital Dental Service Ltd) trójwymiarowy
model odpowiadający rzeczywistym warunkom kostno-śluzówkowym przed implantacją.
Następnie, ten sam model został wydrukowany
20 razy. Wydruk wykonano w technologii SLS
z proszku poliamidowego w drukarce TPM Elite
3600 SLS System (Solveere). Pozwoliło to stworzyć 10 par identycznych modeli żuchwy.
Wirtualne planowanie (DDS-Pro), (Ryc. 1)
rozmieszczenia i pozycjonowania implantów
(TSIII, Osstem Implants) oraz szablon implantologiczny, drukowany 3D w technologii JET, drukarka
ProJetMP3000 (3D Systems) z tulejami fabrycznymi dla 3 implantów o regularnej platformie
użyty wcześniej klinicznie (po sterylizacji) posłużyły do wprowadzenia implantów w co drugi
Ryc. 1
Ryc. 1a
Ryc. 1_Wirtualne planowanie
położenia wszczepów.
implants
4_2017
35
[36] =>
implants_badania
zabiegów powinna dać identyczny efekt.
Ryc. 2_Przykładowa para modeli
przed procedurami, po lewej:
do wykonania bez szablonu, po
prawej: z szablonem.
_Obserwacje
Ryc. 2
z wydrukowanych modeli żuchw przy pomocy
kasety implantologicznej Osstem Guide Kit Taper.
Prędkość wiercenia ustalono na 1200 obr/min.
Nie używano chłodzenia wodnego. Osteotomię
wykonywano wg zaleceń producenta. Pozostałe
modele posłuży do wszczepienia implantów
w oparciu o przeprowadzone planowanie, ale bez
dodatkowych pomocy (bez szablonu) z użyciem
tej samej kasety i w tych samych warunkach.
Z uwagi na wykonanie badania w warunkach in
vitro, użyto implantów szkoleniowych TSIII o wymiarach 4,0 × 10 mm.
_Wyniki
Ryc. 3_Model z szablonem
i widocznymi wszczepami
po implantacji, szablon
ustabilizowany 2 pinami.
W wyniku przeprowadzonych badań stworzono 20 identycznych modeli żuchw. W co 2. z nich
implanty wszczepiono z tym samym szablonem,
w pozostałe „z wolnej ręki”. Uzyskano w ten sposób materiał do porównania dokładności wykonanych procedur. Z założenia 10 z wykonanych
Użycie modeli wydrukowanych trójwymiarowo pozwala na wykonanie procedur implantologicznych w warunkach odpowiadających przestrzennie potencjalnej sytuacji klinicznej. Modele
wydrukowane w ramach niniejszego badania były
jednak twarde. Skrawany w czasie preparacji łoża
materiał osadzał się na wiertle oraz w gwincie implantu, utrudniając jego wprowadzenie na pełną
głębokość wypreparowanego łoża. Wymuszało to
użycie znacznie większej, niż stosowana klinicznie, siły do wprowadzenia implantu.
Przy preparacji łoża w sąsiedztwie zachowanego zęba zwrócono uwagę na konieczność
zastosowania przedłużki do wierteł, aby uniknąć
opierania się kątnicy o szablon/ząb. Narzędzia
tego brakuje w kasecie do nawigacji Osstem
Guide Kit o czym należy pamiętać, używając tego
zestawu klinicznie i zawsze dodatkowo mieć do
dyspozycji standardową kasetę implantologiczną.
Użycie szablonu skraca czas wykonania procedury implantologicznej w porównaniu z procedurą
wykonywaną z wolnej ręki.
W dalszej części projektu modele zostaną zeskanowane optycznie oraz poddane analizie porównawczej pod kątem powtarzalności, dokładności i zgodności z planowanym wirtualnie celem._
Badanie prowadzone jest w ramach projektu
z zakresu badań naukowych i prac rozwojowych
służących rozwojowi młodych naukowców oraz
uczestników studiów doktoranckich, finansowanych
w ramach działalności naukowej Wydziałów WUM.
Piśmiennictwo:
1. Hazeveld A, Huddleston Slater JJ, Ren Y. Accuracy and
reproducibility of dental replica models reconstructed by
different rapid prototyping techniques, Am J Orthod Dentofacial Orthop. 145, 108-115, 2014.
2. van Noort R. The future of dental devices is digital, Dent
Mat. 28, 3-12, 2012.
3. Xiao K, Faraedon Z, van Noort R, Yates JM. Color reproduction for advanced manufacture of soft tissue prostheses, J
of Dent. 41s, e15-e23, 2013.
4. Metzger et al. Manufacturing splints for orthognathic surgery using a three-dimensional printer, Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 105, e1-e7, 2008.
5. Butscher et al. Printability of calcium phosphate powders
for three-dimensional printing of tissue engineering scaffolds, Acta Biomaterialia. 8, 373-385, 2012.
Ryc. 3
36
implants
4_2017
[37] =>
implants_badania
Ryc. 5
Ryc. 4
Ryc. 4_Materiał modelu osadzający się w wiertle, wiertło zainstalowane na przedłużce.
Ryc. 5_Wiertło na przedłużce prowadzone przez tuleję redukcyjną. Przedłużka umożliwia prawidłowe prowadzenie wiertła bez dotykania kątnicą
o szawblon na sąsiednim zębie. Klinicznie użycie przedłużki, zwłaszcza w okolicy po zębach trzonowych, może być jednak niemożliwe ze względu na
ograniczone rozwarcie szczęk.
6. Kasparova et al. Possibility of reconstruction of dental plaster cast from 3D digital study models, BioMedical Engineering OnLine. 12, 49, 2013.
7. Ming-June T, Ching-Tsai W. Study of mandible reconstruction using a fibula flap with application of additive manufacturing technology, BioMedical Engineering OnLine.13,
57, 2014.
8. Yung-feng et al. Technical procedures for template-guided
surgery for mandibular reconstruction based on digital
design and manufacturing, BioMedical Engineering OnLine.13, 63, 2014.
9. Vijay VK, Vidyashree NV. Direct metal laser sintering: a digitised metal casting technology, J Indian Prosthodont Soc.13
(4), 389-392, 2013.
10. Lowmunkong R et al. Fabrication of freeform bone-filling
calcium phosphate ceramics by gypsum 3D printing method, J Biomed Mater Res Part B: Appl Biomater. 90B, 531539, 2009.
11.
12.
13.
14.
15.
Adolphs et al. RapidSplint: virtual splint generation for orthognathic surgery – results of a pilot series, Comput Aided
Surg. 19(1-3), 20-28, 2014.
Gagg et al. Effects of sintering temperature on morphology
and mechanical characteristics of 3D printed porous titanium used as dental implant, Materials Science and Engineering. C 33, 3858-3864, 2013.
Mangano et al. direct metal laser sintering titanium dental
implants: A review of the current literature, Int J of Biomaterials. Article ID 461534, 11 pages, 2014.
Cui et al. Thermal inkjet printing in tissue engineering and
regenerative medicine, Recent Pat Drug Deliv Formul. 6(2):
149-155, 2012.
Lee MK. Biomimetic scaffolds facilitate healing of critical-sized segmental mandibular defects, Am J of Otolar Head
and Neck Med and Surg. 36:1-6, 2015
Ryc. 6_Modele po procedurach
z użyciem szablonu. Widoczne
są te same osie wprowadzonych
implantów.
_autorzy
Łukasz Zadrożny, Leopold Wagner
Zakład Propedeutyki i Profilaktyki
Stomatologicznej Wydziału LekarskoDentystycznego WUM
Marta Czajkowska
Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie
Propedeutyki i Profilaktyki Stomatologicznej
Wydziału Lekarsko-Dentystycznego WUM
Ryc. 6
implants
4_2017
37
[38] =>
implants_opinie
Pacjent leczony bisfosfonianami
w gabinecie stomatologicznym
Patient taking bisphosphonates in general dental practice
Autorzy_Natalia Dorosz, Klaudia Kazubowska, Iwona Bednarz, Dorota Mierzwa, Artur Błaszczyszyn i Jakub Hadzik
Streszczenie: Pacjenci przyjmujący leki z grupy bisfosfonianów stanowią grupę ryzyka wystąpienia martwicy kości BRONJ. Przy właściwym
postępowaniu można ograniczyć zakres występowania tego zjawiska. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie postępowania rekomendowanego
na podstawie piśmiennictwa podczas leczenia stomatologicznego.
Summary: Patients taking bisfosfonates are in the BRONJ risk group. If treated properly it is possible to deminish this complication. The air of the
article was to present recommended procedures of dental treatment according to the literaturę review.
Słowa kluczowe: bisfosfoniany, martwica kości, osteonekroza, BRONJ.
Key words: bisphosphonates, osteonecrosis, BRONJ.
38
implants
4_2017
_Bisfosfoniany (BP) to związki chemiczne
używane w przemyśle jako inhibitory korozji1,2
oraz jako leki, których stosowanie rozpoczęto
od połowy XX w. Choć ich synteza miała miejsce już w 1865 r. w Niemczech, jednak dopiero
w ostatnich 30 latach zaczęły być szeroko stosowane w medycynie w leczeniu pierwotnej i wtórnej osteoporozy, choroby Pageta, hiperkalcemii,
przerzutów nowotworów złośliwych, szpiczaka
mnogiego, osteogenesis imperfecta u dzieci,
a także w celu zmniejszenia utraty kości wyrostka
zębodołowego u pacjentów z chorobą przyzębia,
hamowania resorpcji korzeni pojawiającej się niekiedy w czasie leczenia ortodontycznego.
Ze względu na mechanizm działania, bisfosfoniany podzielono na 2 grupy: azotowe i nieazotowe. Bisfosfoniany azotowe wykazują większą siłę działania od nieazotowych. Ze względu
na poziom siły działania są one podzielone na
3 generacje, a siła działania zwiększa się wraz ze
wzrostem numeru generacji. Kwasy alendronowy,
ibandronowy i pamidronowy należą do 2., a kwas
ryzedronowy i zoledronowy do 3. generacji BP.4
Kwasy alendronowy, ibandronowy, ryzedronowy
są powszechnie stosowane doustnie u pacjentów
chorujących na osteoporozę, a kwasy zoledronowy i pamidronowy są przyjmowane dożylnie
w leczeniu nowotworów złośliwych kości.5
Bisfosfoniany wykazują następujące mechanizmy działania:
_hamują wapnienie,
_hamują resorpcję kostną – skracają czas przeżycia osteoklastów i hamują ich aktywność, głównie na powierzchni kości,
_wywołują efekt antynowotworowy – hamują
proliferację i indukują apoptozę w komórkach
nowotworowych, a także zakłócają adhezję komórek nowotworowych do macierzy kostntej,
hamują migrację i rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych,
_działają antyangiogennie – kwas zoledronowy
powoduje hamowanie czynników wzrostu naczyń krwionośnych, m.in. czynnika wzrostu fibroblastów (FGF) i czynnika wzrostu śródbłonkna naczyniowego (VEGF).3
Doustnie podawane BP są bezpieczniejsze od
podawanych dożylnie. Objawy niepożądane, które mogą wystąpić w jamie ustnej przy doustnym
podaniu BP to nawracające palące owrzodzenia
i pęcherze. Podanie dożylne może spowodować
m.in. niewydolność nerek. Najpoważniejszą komplikacją jest martwica kości, która może wystąpić
po zabiegach naruszających jej ciągłość, w tym
najczęściej po ekstrakcji zęba.
_Martwica kości szczęk
(BRONJ – Bisphosphonate-related
osteonecrosis of the jaw)
Martwica kości szczęk związana z przyjmowanie bisfosfonianów (BRONJ) to stan, kiedy kość
w rejonie szczękowo-twarzowym uległa obnaże-
[39] =>
implants_opinie
niu trwającemu dłużej niż 8 tygodni u pacjentów
poddanych leczeniu BP, niebędących w trakcie
radioterapii i u których miało miejsce wcześniejsze leczenie chirurgiczcne.6,7 BRONJ może być
spowodowana uszkodzeniem tkanek miękkich
w okolicy kości, a także pierwotną lub wtórną
infekcją bakteryjną. Drobnoustrojem wykrytym
podczas wszystkich infekcji był Actinomyces
species.8
Wyjątkowa predyspozycja kości szczęk do
występowania w ich obrębie osteonekrozy wynika z wysokiego stopnia przemiany kostnej. Jej
poziom w kości części zębodołowej żuchwy jest
10-krotnie wyższy niż w kościach długich. Z tego
powodu kości szczęk są szczególnie predysponowane do wystąpienia martwicy polekowej. BP
powodują supresję metabolizmu kości, powstanie
mikrouszkodzeń i w efekcie pogorszenie jej właściwości biomechanicznych. Ponadto, uszkodzenia i infekcje zmniejszają zdolności regeneracyjne
osłabionej kości, czego konsekwencją może być
miejscowa osteonekroza.1
Duży wpływ na wystąpienie BRONJ i stanów
zapalnych błony śluzowej ma także nadmierny
ucisk protezy, głównie dotyczący regionu zębów
trzonowych przy brakach skrzydłowych. Ucisk
wzmaga bowiem przemianę kostną, co powoduje
większą podatność na działanie uboczne leku.9
Dodatkowo, nabłonek jamy ustnej, w przeciwieństwie do nabłonka w innych okolicach, pozostaje
w bezpośrednim kontakcie z kością leżącą pod
nim, nie oddziela ich od siebie tkanka tłuszczowa, powięzie ani mięśnie. Dlatego BP uwalniane
z kości powoduje bezpośredni efekt cytotoksyczny na tkankę miękką. Powoduje to zmniejszoną
odporność na uszkodzenia mechaniczne, inwazję
bakteryjną lub grzybiczą.10 Ponadto, inhibicja fibroblastów i keratynocytów może powodować
zaburzenia integralności błony śluzowej i poprzez
sprzężenie ligandu receptora jądrowego czynnika
kappa-B i osteoprotegeryny (RANK-L-OPG – receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand
– osteoprotegerin), co może mieć negatywny
wpływ na metabolizm kości.11
Czynniki ryzyka wystąpienia BRONJ:11-13
_czynniki powiązane z lekiem: wzrost siły działania BP (wyższa generacja), dożylna droga podania, wysoka dawka, długi czas trwania kuracji,
_czynniki miejscowe: zabiegi w obrębie wyrostka zębodołowego, np.: ekstrakcje, wszczepienie
implantu, chirurgia endodontyczna i periodontalna z naruszeniem ciągłości tkanki kostnej,
infekcje jamy ustnej, współistniejące choroby
jamy ustnej, np. ropnie przyzębne lub przywierzchołkowe,
_czynniki anatomiczne: zmiany częściej występują w żuchwie niż w szczęce (2:1), błona śluzowa
nad wyniosłością kostną, np. kresa żuchwowo-gnykowa, egzostozy kostne,
_czynniki demograficzne i systemowe: ryzyko
BRONJ wzrasta wraz z wiekiem chorego, rasa
biała jest predysponowana, choroby ogólne
i kondycja pacjenta (menopauza, niska masa
ciała),
_czynniki genetyczne: polimorfizm jednogenowy
w cytochromie P450-2C (gen ten jest powiązany ze zwiększonym ryzykiem BRONJ u pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych dożylnymi BP),
_czynniki związane z nawykami: nikotynizm, alkoholizm, niewłaściwa higiena jamy ustnej.
Ze względu na coraz częstsze stosowanie
BP oraz związane z tym liczne powikłania obserowane w jamie ustnej, dokonano analizy
współczesnego piśmiennictwa w zakresie zasad
postępowania stomatologicznego u pacjentów przyjmujących leki z grupy bisfosfonianów.
Dokonano także analizy dotyczącej aktualnych
zasad leczenia BRONJ.
_Zasady postępowania
stomatologicznego u pacjentów
przyjmujących BP
Badanie pacjenta
Istotną rolę pełni przygotowanie pacjenta do
rozpoczęcia terapii BP. W przypadku planowanych nieinwazyjnych procedur stomatologicznych nie powinno się opóźniać rozpoczęcia terapii. Jeśli pacjent wymaga wykonania inwazyjnych
procedur stomatologicznych, wówczas wprowadzenie BP powinno zostać odroczone co najmniej
o 1 miesiąc, aby zapewnić kości odpowiedni czas
gojenia. Do procedur inwazyjnych zaliczane są:
ekstrakcje zębów, chirurgia periodontologiczna,
leczenie kanałowe. Po rozpoczęciu przyjmowania BP zalecana jest kontrola stomatologiczna co
4 miesiące i utrzymanie optymalnej higieny jamy
ustnej.14,2,8
Bisfosfoniany w stomatologii
zachowawczej i protetyce
Nie ma przeciwwskazań do wykonywania
rutynowych procedur odtwórczych. Protezy powinny być wykonane bardzo dokładnie, aby nie
powodowały urazów tkanek miękkich. Protezy
ruchome powinny być utrzymane w idealnej higienie i zdejmowane na noc.15
implants
4_2017
39
[40] =>
implants_opinie
Leczenie chirurgiczne
Podczas leczenia chirurgicznego należy unikać wszelkich uszkodzeń kości. Alternatywą dla
zębów, których nie da się odbudować i powinny
zostać usunięte jest odcięcie korony i leczenie
endodontyczne pozostającego korzenia. Zęby
o dużym stopniu ruchomości powinny być zszynowane w celu uniknięcia ekstrakcji.8
Miejscowo terapią dodatkową wspomagającą
gojenie jest zastosowanie resorbowalnej membrany kolagenowej pokrytej PRP (platelet-rich
plasma). W niektórych przypadkach wymagane jest ogólne wdrożenie terapii antybiotykowej na 2-3 dni przed planowanym zabiegiem.
Antybiotyki są stosowane w profilaktyce zakażeń bakteryjnych podczas wykonywania sekwestrektomii lub innych procedur chirurgicznych15
(Tab. 1).
Z powodu upośledzonego mechanizmu gojenia kości, zmiany okołowierzchołkowe, przetoki lub ropnie mogą powodować BRONJ, dlatego
powinny być leczone w trybie pilnym.16 Biopsja
zmiany nie jest wskazana jako postępowanie rutynowe, ponieważ obraz histopatologiczny jest
niespecyficzny, a uraz spowodowany zabiegiem
może pogorszyć stan miejscowy.17,5
Bisfosfoniany w leczeniu endodontycznym
Nie występują przeciwwskazania do leczenia
endodontycznego, jednak nie powinno się przekraczać narzędziami endodontycznymi wierzchołka korzenia zęba.18,15 Dopuszczalne jest leczenie endodontyczne zęba przeznaczonego do
ekstrakcji w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia BRONJ.4
Bisfosfoniany w periodontologii
BP mogą być stosowane w celu zmniejszenia
utraty kości wyrostka zębodołowego u pacjentów
z chorbą przyzębia.2 Czas trwania terapii wpływa
na wynik leczenia i stan miejscowy: krótkotrwałe
użycie kwasu ryzedronowego może być wykorzystane w zahamowaniu resorpcji kostnej w choroPacjent
Bez alergii na penicyliny
Z alergią na penicyliny
bach przyzębia, jednak zbyt wysokie dawki leku,
stosowane przez dłuższy czas mogą skutkować
upośledzeniem tworzenia się kości i zaburzeniami
procesu angiogenezy.3
Z piśmiennictwa wynika, że kobiety, które
w okresie menopauzy przyjmowały bisfosfoniany
doustnie wykazywały poprawę stanu przyzębia
i wyższy poziom kości wyrostka zębodołowego
w porównaniu do grupy kontrolnej.19
Sterowana regeneracja kości/tkanek (guided
bone regeneration or guided tissue regeneration
– GBR or GTR) może nie przynieść spodziewanego efektu z powodu zmniejszonej angiogenezy
wywołanej działaniem BP.15
Bisfosfoniany
w leczeniu implantologicznym
W badaniach Jeffcoat,19 Bell,20 Qamheya14
sukces implantacji był podobny, jak w grupie kontrolnej nieprzyjmującej bisfosfonianów. Holzinger
zauważył, że zwiększone ryzyko rozwinięcia się
BRONJ występowało w grupach, w których implanty były wszczepiane podczas trwania terapii BP lub po jej zakończeniu w porównaniu
z implantami wszczepianymi u pacjentów przed
leczeniem BP.21 Mimo, że ryzyko wystąpienia
BRONJ po implantacji jest niskie, inwazyjne leczenie chirurgiczne powinno być wykonane co
najmniej 3 miesiące przed rozpoczęciem terapii
BP. W przypadku pacjentów leczonych przeciwnowotworowo, kiedy nie jest możliwe opóźnienie
leczenia, leczenie chirurgiczne powinno się odbyć
jak najszybciej, zanim BP skoncentruje się w kościach.14
U pacjentów przyjmujących BP doustnie
przez okres krótszy niż 3 lata, u których występuje co najmniej jeden czynnik ryzyka, można zbadać osoczowy terminalny telopeptyd C
(CTX – specyficzny marker kolagenu typu 1, który
jest uwalniany podczas resorpcyjnego działania
osteoklastów), w celu określenia ryzyka wystąpienia BRONJ. Kiedy CTX jest wyższe niż 150 pg/ml
Zalecany antybiotyk
amoksycylina – może być podawana
w połączeniu z metronidazolem
klindamycyna
lub
azytromycyna
Dawkowanie doustne
500 mg 3 x dziennie przez 14 dni
250 mg 3 x dziennie przez 14 dni
300 mg 3 x dziennie przez 14 dni
250 mg 1 x dziennie przez 14 dni
Tab. 1_Zalecenia stosowanie antybiotykoterapii u pacjentów przyjmujących BP.1
40
implants
4_2017
[41] =>
implants_opinie
w osoczu, ryzyko wystąpienia BRONJ po wszczepieniu implantu jest minimalne.21 Kiedy CTX jest
niższe, wskazane jest zrobienie 6-miesięcznej
przerwy w przyjmowaniu BP (3 miesiące przed
i 3 miesiące po wszczepieniu implantu).7
Bisfosfoniany
w leczeniu ortodontycznym
BP wpływają na hamowanie resorpcji korzenia pojawiającej się niekiedy w czasie leczenia
ortodontycznego. Wg Inglesias-Linares i wsp.,
po systemowym bądź okołowierzchołkowym
podaniu pojawia się redukcja resorpcji korzenia.
Badania wpływu miejscowego, podokostnowego
podania bisfosfonianów co 3. dzień przez 21 dni
pokazują, że od 7. dnia wystąpiła zależna od dawki redukcja resorpcji korzenia, podczas gdy aparat
ortodontyczny był nadal użytkowany przez pacjenta.4,22
Obecnie nie ma wystarczającej liczby badań
dotyczących efektów leczenia ortodontycznego
pacjentów przyjmujących bisfosfoniany, jednak
pacjenci powinni być informowani o możliwych
komplikacjach. W piśmiennictwie pojawiły się
doniesienia o przypadkach obniżonej ruchomości leczonych ortodontycznie zębów z powodu
zmniejszonej zdolności kości do remodelingu
(spowodowanego zahamowaną funkcją osteoklastów).18,23
U pacjentów przyjmujących BP nie należy
wykonywać zabiegów z zakresu chirurgii ortognatycznej, usuwania zębów ze wskazań ortodontycznych czy wszczepiania mikroimplantów
ortodontycznych.15
_Rozpoznanie i leczenie BRONJ
Objawy BRONJ to: odsłonięta kość, zlokalizowany ból, obrzęk i zapalenie dziąseł, rozchwianie pierwotnie stabilnych zębów.15 W początkowym stadium mogą nie występować
żadne charakterystyczne zmiany w obrazie radiologicznym kości, ale z czasem można wykryć
zmianę o pstrym, nierównomiernym utkaniu
oraz powstanie martwaków kostnych, co daje
obraz podobny do przewlekłego zapalenia koPostępowanie
Przygotowanie przed terapią
•
•
•
właściwa higiena jamy ustnej
wizyty kontrolne co 4 miesiące
jeśli zęby są zakwalifikowane do ekstrakcji – usunąć ząb, odroczyć leczenie BP
o 1 miesiąc, aby zapewnić kości odpowiedni czas gojenia
Leczenie zachowawcze
•
wszystkie rutynowe procedury odtwórcze mogą być wykonywane
Leczenie periodontologiczne
•
•
zmniejszenia utraty kości wyrostka zębodołowego
chirurgia periodontologiczna – powinna być wykonana miesiąc przed rozpoczęciem terapii
Leczenie endodontyczne
•
•
leczenie endodontyczne jest zalecane zawsze, kiedy pozwala uniknąć ekstrakcji
nie są zalecane jakiekolwiek manewry wykraczające poza wierzchołek korzenia
Leczenie protetyczne
•
•
wszystkie rutynowe procedury odtwórcze mogą być wykonywane
protezy nie mogą urażać tkanek ani wywoływać nadmiernego ucisku
Leczenie ortodontyczne
•
pacjenci muszą być informowani o możliwej obniżonej ruchomości leczonych
zębów
nie należy wykonywać zabiegów z zakresu chirurgii ortognatycznej, usuwania
zębów ze wskazań ortodontycznych czy wszczepiania mikroimplantów ortodontycznych
•
Leczenie chirurgiczne
•
•
•
•
•
Leczenie implantologiczne
•
•
należy unikać wszelkich uszkodzeń kości.
alternatywą dla zębów, których nie da się odbudować i powinny zostać usunięte
jest odcięcie korony i leczenie endodontyczne pozostającego korzenia.
zęby o dużym stopniu ruchomości należy zszynowć, aby uniknąć ekstrakcji
biopsja zmiany nie jest wskazana jako postępowanie rutynowe
GTR może nie przynieść spodziewanego efektu z powodu zmniejszonej angiogenezy wywołanej działaniem BP
inwazyjne leczenie chirurgiczne powinno być wykonane co najmniej 3 miesiące
przed rozpoczęciem terapii BP
w przypadkach, kiedy nie jest możliwe opóźnienie leczenia, np. u pacjentów
z nowotworami, leczenie chirurgiczne należy przeprowadzić jak najszybciej, zanim BP skoncentruje się w kościach
Tab. 2_ Zasady postępowania u pacjentów leczonych bisfosfonianami.
implants
4_2017
41
[42] =>
implants_opinie
ści.24 Do najczęściej występujących objawów
BRONJ, które mogą pojawić się w CBCT należy
destrukcja beleczek kostnych istoty gąbczastej
i erozja blaszki kortykalnej. Rzadziej, w procesie zaostrzenia BRONJ, mogą pojawić się w początkowej fazie ogniska osteosklerozy, które
są wynikiem dezorganizacji struktury beleczek
kostnych i niskiego stopnia różnicowania tkanki
kostnej, w późniejszym okresie mogą pojawić
się martwaki kostne.25,26
W przypadku obnażonej, nekrotycznej tkanki
kostnej i braku oznak infekcji (stopień 1. BRONJ)
zalecane jest stosowanie doustnych płukanek
antybakteryjnych, niewskazane jest natomiast leczenie chirurgiczne. W 2. stopniu BRONJ, gdy obnażona i nekrotyczna tkanka kostna jest zainfekowana, należy do leczenia włączyć antybiotyki.
Antybiotykiem pierwszego wyboru jest penicylina, a przy uczuleniu na nią wskazane jest zastosowanie chinolonów, metronidazolu, klindamycyny, doksycykliny lub erytromycyny. Obnażona
i nekrotyczna tkanka kostna, ból, kliniczne objawy
infekcji i martwica kości wykraczająca poza obszar wyrostka zębodołowego określają 3. stopień
BRONJ. W tym stadium zalecane jest chirurgiczne
oczyszczenie kości z martwej tkanki lub resekcja
połączone z antybiotykoterapią. Przypadki zaawansowanego lub opornego na leczenie BRONJ
wymagają hospitalizacji.27
implants
4_2017
Silva i wsp. w swojej pracy porównują skuteczność chirurgicznych metod leczenia BRONJ
pojawiających się w piśmiennictwie. Z badań
tych nie wynika, która metoda cechuje się największą skutecznością, z powodu niejednolitej
procedury postępowania u pacjentów.29 W obrębie procedur chirurgicznych stosowanych
w leczeniu BRONJ. Atalay w swoich badaniach
dowodzi wyższości zastosowania laserów w leczeniu II stopnia osteonekrozy u pacjentów
nad tradycyjnymi technikami chirurgicznymi
niż w procesie leczenia I stopnia osteonekrozy.
W badaniu uczestniczyły 2 grupy pacjentów –
w pierszej grupie zastosowano tradycyjne meto-
Rozpoznanie
Leczenie
Stopień 0
w badaniu klinicznym pacjent nie ma objawów
występowania martwiczej tkanki, jednak wykazuje
niespecyficzne objawy w badaniu klinicznym lub
radiologicznym
leczenie miejscowe i wyeliminowanie miejscowych czynników ryzyka, tj. próchnica i choroba
przyzębia, przy wystąpieniu wskazań – leczenie
przeciwbólowe i antybiotykoterapia
Stopień 1
doustne płukanki antybakteryjne, np. 0,12%
obnażona i nekrotyczna tkanka kostna, pacjent
chlorheksydyna, niewskazane jest leczenie chiasymptomatyczny, brak oznak infekcji
rurgiczne
Stopień 2
obnażona i nekrotyczna tkanka kostna, ból, kli- doustne płukanki antybakteryjne z terapią antybioniczne objawy infekcji
tykową, większość wyizolowanych drobnoustrojów
jest wrażliwa na penicylinę; u pacjentów uczulonych na penicylinę zaleca się stosowanie chinolonów, metronidazolu, klindamycyny, doksycykliny
i erytromycyny; w niektórych, opornych na leczenie przypadkach, zalecana jest długotrwała dożylna kombinowana terapia antybiotykowa
Stopień 3
obnażona i nekrotyczna tkanka kostna, ból, kliniczne objawy infekcji i martwica kości wykracza
poza obszar wyrostka zębodołowego lub wystąpiło patologiczne złamanie albo powstała przetoka
zewnątrzustna lub połączenie z zatoką szczękową
albo nosem, osteoliza rozprzestrzeniająca się do
dolnego brzegu trzonu żuchwy lub do dna zatoki
szczękowej
Tab. 3_Skala zaawansowanie i leczenia BRONJ.2
42
Leczenie osteonekrozy związanej z przyjmowanie BP mżna rozpocząć od zwiększenia
przemiany kostnej. Do leków anabolicznych,
mogących stymulować tę funkcję należy parathormon.28 Przeciwskazaniem do użycia leków
zawierających parathormon jest jednak choroba nowotworowa z przerzutami, ponieważ
nasilenie remodelingu kości zwiększa prawdopodobieństwo zaostrzenia lub powstania przerzutów nowotworu w kości. Biorąc pod uwagę
ostrzeżenie FDA o możliwych skutkach stosowania parathormonu, powinien on być stosowany krótkoterminowo u pacjentów z BRONJ
niecierpiących na złośliwe procesy nowotworowe kości.4
chirurgiczne oczyszczenie lub resekcja połączone
z antybiotykoterapią, terapia zaawansowanego lub
opornego na leczenie BRONJ powinna odbywać
się w warunkach szpitalnych
[43] =>
implants_opinie
dy chirurgiczne w postaci kiretażu kostnego przy
użyciu kiret i wierteł kostnych w obfitym chłodzeniu solą fizjologiczną. W drugiej grupie przed
użyciem lasera usunięto mechanicznie martwą
tkankę, aby skrócić procedurę. Po usunięciu nekrotycznej i zainfekowanej tkanki, wykonaniu
ablacji i dekontaminacji zastosowano biostymulację laserem LLLT.30
Nowym rozwiązaniem jest zastsowanie ablacji kości laserem Er:YAG (laser erbowo-yagowy)
posiadającym wysoki stopień absorpcji zarówno przez wodę, jak i przez tkankę kostną. Ma
on właściwości bakteriobójcze i biostymulujące,
co zapewnia szybsze gojenie tkanek i zmniejsza
bolesność pozabiegową. Sterylność i precyzja
cięcia przez wyeliminowanie zjawiska wibracji
zmniejszają traumatyzację tkanek. Dzięki tym
właściwościom możliwe jest atraumatyczne
przeprowadzenie zabiegów, m.in. sekwestrektomii i fotoablacji martwej tkanki kostnej i oczyszczenie powierzchni kości.
Izolowana aplikacja lasera LLLT (lasera o małej
mocy) może być stosowana u pacjentów z przeciwwskazaniami do zabiegów chirurgicznych.
Ponadto, leczenie BRONJ przy użyciu lasera jest
jest dobrze akceptowane przez pacjentów.31,28,26
Vescovi i wsp. w badaniu pacjentów z BRONJ
wykazali najwyższą skuteczność leczenia w grupie pacjentów leczonych laserem Er:YAG i LLLT
w porównaniu z badanymi grupami, które stosowały jedynie płukanki z chlorheksydyną i wodą
utlenioną, płukanki w połączeniu z laserem LLLT,
tradycyjne leczenie chirurgiczne (przy użyciu kiret i wierteł kostnych), tradycyjna chirurgia połączona z LLLT.32
Bardzo obiecujące są badania Longo i wsp,
którzy wykorzystali PRP (platelet rich plasma)
w celu poprawy gojenia zębodołu poekstrakcyjnego u pacjentów przyjmujących leki z grupy BP
i cierpiących na BRONJ, nieodpowiadających na
inne formy leczenia. Dzięki wysokiej zawartości
czynników wzrostu PRP wzmaga angiogenezę, która znacząco obniża ryzyko wystąpienia
BRONJ, w którym głównym czynnikiem predysponującym jest brak waskularyzacji.
PRP jako produkt pochodzenia autogennego
jest biokompatybilny.33
To autologiczny koncentrat płytek krwi, które
są źródłem czynników wzrostu odpowiedzialnych
za gojenie tkanek miękkich i kości oraz angiogenezę, dlatego zastosowanie PRP ma pozytywny
wpływ na regenerację i waskularyzację. W przypadku BRONJ nekroza tkanki kostnej szczęk następuje w wyniku hipoksji spowodowanej niewystarczającą waskularyzacją.34
Czynniki wzrostu odpowiadają za pobudzenie niezróżnicowanych mezenchymalnych
komórek macierzystych w miejscu zranienia,
stymulowanie ich podziałów mitotycznych
i różnicowanie w kierunku osteoblastów. 35 Do
leczenia BRONJ wtkorzystywany jest również
PRF (platelet rich fibrin). PRF zawiera fibrynę,
płytki krwi i leukocyty, wydziela także cytokiny prozapalne (IL-1b, IL-6 i TNF-alfa), przeciwzapalne (IL-4) VEGF (śródnabłonkowy czynnik
wzrostu naczyń – główny promotor angiogenezy). PRF również przyspiesza angiogenezę i podziały fibroblastów i osteoblastów. PRF zawiera
7 razy więcej czynników wzrostu niż PRP, dlatego uważany jest za skuteczny w leczeniu BRONJ
i w jego profilaktyce. PRF również wspomaga
gojenie tkanek miękkich, tworząc mechaniczną
barierę pomiędzy zębodołem poekstrakcyjnym
a jamą ustną. 36
_Wnioski
Dożylne podanie BP w dużej dawce oraz
czynniki towarzyszące: nikotynizm, alkoholizm,
menopauza, zaawansowany wiek, niska masa ciała, uszkodzenia lub zabiegi w obrębie kości i związane z nimi infekcje zwiększają ryzyko powstania
BRONJ.12 Uznaje się, że pacjenci przyjmujący BP
doustnie są obarczeni mniejszym ryzykiem niż
pacjenci stosujący lek dożylnie. Małinwazyjne
procedury stomatologiczne mogą być wdrożone
podczas stoswania BP._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
_autorzy
Natalia Dorosz, Klaudia Kazubowska,
Iwona Bednarz, Dorota Mierzwa,
Artur Błaszczyszyn i Jakub Hadzik
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej
UM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Marzena
Dominiak
Kontakt:
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej
UM im. Piastów Śląskich
ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław
Tel.: (71) 784 02 51
E-mail: chir.stom@umed.wroc.pl
implants
4_2017
43
[44] =>
implants_opinie
Kontrowersje wokół zabiegu
podniesienia dna zatoki szczękowej
od strony podniebiennej
Controversy over the procedure of Sinus Lift on Palatal
Autorzy_Marcin Adamiec, Bartłomiej Iwańczyk i Andrzej Wojtowicz
Streszczenie: Odbudowy implantoprotetyczne w bocznym odcinku szczęki niejednokrotnie wymagają dodatkowych zabiegów z zakresu
sterowanej regeneracji kości w celu zapewnienia odpowiedniej ilości tkanki kostnej, potrzebnej do pogrążenia implantu w prawidłowej pozycji.
W ostatnich latach coraz częściej opisuje się zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebiennej (Sinus Lift on Palatal, SLoP). Celem
artykułu jest przedstawienie schematu zabiegu oraz przegląd piśmiennictwa skupiającego się na tym zagadnieniu. Wszyscy autorzy są zgodni, iż
dostęp podniebienny wymaga znacznych umiejętności operatora i powinno się go stosować wyłącznie w sytuacjach, kiedy dostęp klasyczny jest
niemożliwy. Również międzynarodowe i krajowe towarzystwa implantologiczne nie zalecają stosowania SLoP jako procedury z wyboru.
Summary: Implantoprosthetic reconstructions in lateral maxilla often require procedures of guided bone regeneration, in order to provide sufficient
volume of alveolar bone for proper position dental implants. In recent years in the literature sinus floor elevation from the palatal aspect have been
noticed. The aim of this article is to show the procedure of sinus lift on palatal and review the literature on this topic. All researchers agree that
palatal aspect of the sinus lift require high operative skills and should be performed only in situations where classical approach is not possible.
Likewise international and national implantological associations do not recommend sinus lift on palatal as the procedure of choice.
Słowa kluczowe: sterowana regeneracja kości, zatoki szczękowe, podniesienie dna zatoki szczękowej, zanik kości wyrostka.
Key words: guided bone regeneration, maxillary sinus, sinus floor augmentation, alveolar bone atrophy.
_Odbudowy implantoprotetyczne w bocznym odcinku szczęki niejednokrotnie wymagają dodatkowych zabiegów z zakresu sterowanej regeneracji kości, w celu zapewnienia
odpowiedniej ilości tkanki kostnej, potrzebnej
do pogrążenia implantu w prawidłowej pozycji.1 W wyniku utraty zęba przedtrzonowego lub
trzonowego górnego dochodzi do pneumatyzacji
zatoki szczękowej, zmniejszającej wymiar wertykalny kości.2 W takim przypadku wykonuje się zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej, co można wykonać przy pomocy kilku podstawowych
technik oraz ich licznych modyfikacji.3
Najczęściej stosowaną, najbardziej przewidywalną i klasyczną metodą podniesienia dna zatoki szczękowej jest metoda otwarta. Istotą zabiegu
jest wykonanie okienka kostnego w ścianie bocznej zatoki szczękowej po odwarstwieniu płata
śluzówkowo-okostnowego, delikatne uniesienie
błony Schneidera oraz wprowadzenie materiału kościozastępczego w utworzoną przestrzeń.
44
implants
4_2017
Alternatywą jest metoda zamknięta podniesienia
dna zatoki szczękowej, która polega na wprowadzeniu materiału augmentacyjnego poprzez nawiercony uprzednio odpowiedniej średnicy otwór
w szczycie wyrostka. Procedura ta jest o wiele
mniej obciążająca dla pacjenta, wymaga natomiast bardzo dużych umiejętności oraz dokładnego zaplanowania zabiegu przez operatora, ze
względu na duże ryzyko powikłań.4
W związku z rozległością zabiegu oraz stopniem trudności, nieustannie poszukuje się nowych, prostszych lub mniej inwazyjnych metod podniesienia dna zatoki szczękowej. Jedną
z nowych metod jest próba wykonania dostępu
od strony podniebienia, zwana SLoP (Sinus Lift
on Palatal) lub WOLPE (Window Osteotomy for
Lateral Palatal sinus Elevation). Do tej pory opublikowano stosunkowo niewiele doniesień na
temat zastosowania tej metody, głównie opisów przypadków, lecz także prac oryginalnych.
Pierwszy opis przypadku, autorstwa Ole Jensena
[45] =>
implants_opinie
i wsp., prezentujący dostęp podniebienny pochodzi z 1992 r. W tym przypadku wykonana została augmentacja dna zatoki szczękowej oraz dna
jamy nosa.5
W 2009 r. Stübinger i wsp. opublikowali pracę
oryginalną, porównującą dostęp przedsionkowy
oraz podniebienny.6 Wyselekcjonowano 32 pacjentów wymagających zabiegu podniesienia dna
zatoki szczękowej przed zabiegiem implantacji,
przy czym u 16 pacjentów wykonano zabieg od
strony podniebiennej, a u kolejnych 16 od strony przedsionkowej. U pacjentów wymagających
obustronnego podniesienia dna zatoki, do badania włączony został tylko pierwszy zabieg.
Zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym
(przy zabiegu jednostronnym) lub w znieczuleniu
ogólnym (przy obustronnym podniesieniu dna
zatoki szczękowej).
Zabieg od strony podniebienia rozpoczynano
nacięciem na grzbiecie wyrostka, który przedłużano w okolicy zębów przedtrzonowych skośnie
do przodu i mezjalnie (Ryc. 1a i b). Płat ustabilizowano przy pomocy szwu lejcowego, co zapewniało dobry wgląd w pole operacyjne. Etap
wykonania okienka kostnego przeprowadzono
przy pomocy urządzenia piezoelektrycznego
(Ryc. 2a i b). Następnie odpreparowano fragment
blaszki kostnej, którą po wprowadzeniu materiału kościozastępczego położono w miejscu, skąd
został wycięty. Płat zreponowano bez podcinania
okostnej, nie stosując membran zaporowych, po
czym ranę zszyto nićmi resorbowalnymi (Ryc. 3).
Analogicznie zabieg wykonano od strony przedsionka w klasyczny sposób.
W wynikach Stübinger i wsp. opisują, że nie
wystąpiły większe powikłania i u żadnego z 32
pacjentów nie wystąpiło ostre ani przewlekłe
zapalenie zatok szczękowych. U 25% pacjentów,
u których wykonano zabieg z dostępu podniebiennego wystąpiły średnio nasilone krwawienia
z odgałęzień tętnicy podniebiennej, które opanowane zostały przy pomocy elektrokoagulacji, nie
zanotowano natomiast przypadku uszkodzenia
tętnicy podniebiennej większej. W 19% przypadków wystąpiła perforacja błony Schneidera.
Autorzy opisują też sytuacje, których nie można
zakwalifikować jako powikłania, chociaż miały
one wpływ na trudność lub czas trwania zabiegu. Wśród nich wymieniono: nieregularności powierzchni blaszki kostnej podniebiennej u 25%
pacjentów, grubość blaszki kostnej ponad 2 mm
u 12% badanych, konieczność zniwelowania
przegród kostnych w zatoce szczękowej, również
Ryc. 1a
Ryc. 1b
Ryc. 1a i b_Nacięcie i odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego. Cięcie rozpoczęto na
szczycie wyrostka, w okolicy kła/zębów przedtrzonowych wykonano cięcie uwalniające.
u 12% pacjentów. Nie opisano natomiast żadnych
powikłań dotyczących tkanek miękkich.
W okresie gojenia pooperacyjnego zanotowano dużo mniejszy obrzęk u pacjentów, u których
podniesiono dno zatoki z dojścia podniebiennego, nie zaobserwowano powstawania krwiaków,
a u jednego pacjenta wystąpiły zaburzenia neurosensoryczne w obrębie podniebienia. 2 pacjentów zgłaszało krwawienie z nosa przez ok. 7 dni.
Autorzy w dyskusji opisują zalety i wady obu
metod, zwracając szczególną uwagę na warunki,
w których można zastosować dostęp podniebienny. Do zalet zaliczają: dobry, bezpośredni wgląd
w pole operacyjne, brak konieczności stosowania
haka chirurgicznego czy też retraktora policzka oraz – ze względu na efekty leczenia – brak
implants
4_2017
45
[46] =>
implants_opinie
W 2015 r. polski autor Radosław Jadach
przedstawił pracę oryginalną, w której opisuje zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metody alternatywnej.7 Zabieg wykonano u 39 pacjentów. Autor
opisuje również własną klasyfikację, na podstawie
której łatwiejsze będzie podjęcie decyzji odnośnie tego która z metod podniesienia dna zatoki
szczękowej będzie bardziej odpowiednia dla danego przypadku klinicznego. Klasyfikację tę autor
stworzył na podstawie analizy 200 badań tomografii komputerowej wiązką stożkową (CBCT).
Klasyfikacja przedstawia podział ze względu na
grubość blaszki kostnej od strony przedsionkowej
i podniebiennej w sposób następujący:
_Klasa 0 – brak wskazań do podniesienia dna zatoki metodą otwartą,
_Klasa 1 – wskazanie do podniesienia dna zatoki
metodą otwartą od strony przedsionka,
_Klasa 2 – wskazanie do podniesienia dna zatoki metodą otwartą od strony przedsionka oraz
podniebienia,
_Klasa 3 – wskazanie do podniesienia dna zatoki
metodą otwartą od strony podniebienia.
Ryc. 2a
Ryc. 2b
Ryc. 2 a i b_Wytworzenie okna kostnego od strony podniebiennej, uwidaczniając
nienaruszoną membranę Schneidera.
obrzęku czy krwiaków, brak zmniejszenia strefy
dziąsła zbitego, a także brak konieczności podcięcia okostnej w celu zszycia płata śluzówkowo-okostnowego bez napięcia tkanek miękkich.
Wśród wad dostępu od strony podniebienia autorzy wymieniają brak możliwości jednoczasowej
sterowanej regeneracji w zakresie wertykalnym
i horyzontalnym kości wyrostka zębodołowego
szczęki. Kolejną niedogodnością jest możliwość
uszkodzenia tętnicy podniebiennej większej podczas wykonywania cięcia uwalniającego, które może być przyczyną znacznego krwotoku.
Wymagającym rozważenia jest również kształt
podniebienia twardego, gdyż w przypadku wysokiego wysklepienia zalecany jest raczej dostęp
klasyczny od przedsionka ze względu na niewystarczający wgląd w pole operacyjne.
46
implants
4_2017
Autor, opisując wyniki stwierdza, iż metoda
otwarta podniesienia dna zatoki szczękowej od
strony podniebienia jest bardziej korzystna dla
pacjenta, jednak dużo bardziej wymagająca dla
operatora. Wśród innych trudności, niewymienionych przez Stübinger i wsp., autor zwrócił uwagę na fakt, że nie są produkowane dedykowane
narzędzia do dostępu podniebiennego. Kolejnym
aspektem jest większa trudność zszycia błony
Schneidera w przypadku perforacji. Dużo poważniejszym, lecz bardzo rzadkim powikłaniem jest
możliwość wystąpienia przetoki podniebienno-zatokowej, która może wystąpić zarówno jako
powikłanie wczesne, jak i późne. W przypadku
powikłania wczesnego, może ono wydarzyć się
podczas preparacji płata śluzówkowo-okostnowego, co stanowi przeciwwskazanie do kontynuacji zabiegu. Wówczas, gdy przerwanie ciągłości
płata nie zostanie zauważone i przeprowadzony
zostanie cały zabieg, może dojść do wytworzenia
przetoki podniebienno-zatokowej. Powikłanie to
jest bardzo trudne do zaopatrzenia ze względu na
sprężystość okostnej, silne połączenie okostnej
z błoną śluzową oraz brak błony podśluzowej.
W podsumowaniu autor zwraca uwagę na to,
że jest to zabieg, który nie jest zalecany z wyboru i powinien być wykonywany tylko przez chirurgów z dużym doświadczeniem oraz dobrymi
zdolnościami manualnymi, a także dużą wiedzą
przy leczeniu możliwych powikłań. Dostęp ten
[47] =>
implants_opinie
jest również przeciwwskazany w sytuacji, gdy konieczna jest ekstrakcja, elewacja dna zatoki szczękowej oraz implantacja natychmiastowa, a także
w przypadku augmentacji na przestrzeni więcej
niż jednego zęba oraz w sytuacji, gdy oprócz podniesienia dna zatoki szczękowej konieczne jest
wykonanie augmentacji wertykalnej i horyzontalnej kości wyrostka zębodołowego szczęki.
Daisuke i wsp. opisali przypadek, gdzie zastosowanie dostępu od strony podniebienia
było uzasadnione i stanowiło jedyną możliwość,
aby pacjent mógł w przyszłości mieć wykonaną
odbudowę implantoprotetyczną.8 Ze względu
na niewystarczający wymiar pionowy kości, nie
można było pogrążyć implantów w pożądanych
pozycjach, zatem zdecydowano się wykonać
podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu
klasycznego od przedsionka. Podczas zabiegu
doszło do perforacji błony Schneidera o długości
ok. 10 mm. Perforację zaopatrzono oraz dokończono procedurę augmentacji materiałem kościozastępczym. Po wykonaniu kontrolnego zdjęcia
CBCT po upływie 5 miesięcy stwierdzono niewystarczającą formację tkanki kostnej od strony
podniebienia oraz w części dystalnej. Ze względu
na to, że od strony przedsionka doszło do prawidłowej osteogenezy, zdecydowano o wykonaniu zabiegu augmentacji od strony podniebienia.
Następnie wprowadzono 2 implanty podczas tej
samej wizyty, co wskazuje na odmienne postępowanie niż zalecane przez Jadacha.
Podsumowując, zabieg podniesienia dna
zatoki szczękowej metodą otwartą z dostępu
podniebiennego jest alternatywą w stosunku do
klasycznej metody, zwłaszcza w przypadku nieudanej augmentacji od strony przedsionka. Mimo
niewątpliwych zalet, szczególnie w gojeniu tkanek miękkich oraz odczuć subiektywnych pacjenta, jest ona trudniejsza do wykonania i wymaga
wysokich kwalifikacji operatora. Należy również
pamiętać, że jest to procedura niezalecana przez
European Association of Dental Implantologists
(EDI) oraz Ogólnopolskie Stowarzyszenie
Implantologii Stomatologicznej (OSIS) jako postępowanie standardowe._
Piśmiennictwo:
1.
2.
Gosau M, Rink D, Driemel D, Draenert FG. Maxillary sinus
anatomy: a cadaveric study with clinical implications, Anat
Rec, 2009, 292:352-354.
Kaufman E. Maxillary sinus elevation surgery: an overview,
J Esthet Restor Dent, 2003, 15:272-283.
Ryc. 3
Ryc. 3_Wprowadzenie materiału kościozastępczego oraz zreponowanie i zaszycie płata
śluzówkowo-okostnowego.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sunitha VR. Management of the posterior maxilla with sinus
lift: review of techniques, J Oral Maxillofac Surg, 2009, 67,
8, 1730-173.
Fugazzotto P, Melnick PR, Al-Sabbagh M. Complications
when augmenting the posterior maxilla, Dent Clin N Am,
2015, 59, 97-130.
Jensen OT, Perkins S, Van de Water FW. Nasal fossa and maxillary sinus grafting of implants from a palatal approach: report of a case, J Oral Maxillofac Surg, 1992, 50(4), 415-418.
Stübinger S, Saldamli B, Seitz O, Sader R, Landes CA. Palatal versus vestibular piezoelectric window osteotomy for
maxillary sinus elevation: a comparative clinical study of
two surgical techniques, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod, 2009, 107:648-655.
Jadach R. Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu od
strony podniebiennej jako metoda alternatywna – doniesienia wstępne, Implants, 2015, 10 (1), 18-23.
Ueno D, Kurokawa T, Maruo K, Watanabe T, Jayawardena
JA. Palatal window osteotomy technique improves maxillary
sinus augmentation in previously insufficient augmentation
case, Int J Implant Dent, 2015, 1:19.
_autorzy
Lek. dent. Marcin Adamiec, lek. dent. Bartłomiej Iwańczyk,
prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kontakt:
Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM
Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa
Tel.: (22) 502 12 42
implants
4_2017
47
[48] =>
implants_wydarzenia
13. w piątek – 13. Sympozjum CEIA!
Autor_Maciej Marcinowski
_13 i 14 października br. w budynku Biblioteki
Nauk Przyrodniczych na terenie Kampusu 600-lecia Odnowienia Uniwersytetu Jagiellońskiego
w Krakowie odbyło się 13. Środkowoeuropejskiej
Akademii Implantologii Stomatologicznej (CEIA).
Wydarzenia odbyło się pod hasłem: „Powikłania
w leczeniu implantoprotetycznym i sposoby rozwiązywania problemów”. Organizatorzy i zaproszeni prelegenci zapewnili ponad 250 uczestnikom
sympozjum doskonałe edukacyjne emocje.
Uczestników powitał gospodarz CEiA, dr hab.
n. med Piotr Majewski, prezentując wykład wprowadzający. Zobaczyliśmy m.in., z jakimi komplikacjami możemy się spotkać, prowadząc leczenie
implantologiczne i implantoprotetyczne. Cenną
konkluzją była lista kontrolna zaproponowana
przez doc. Majewskiego, która powinna być przeanalizowana przy budowaniu planu leczenia, a zawiera następujące zagadnienia: czy implantować
natychmiastowo, jaki powinien być pierwszy etap
leczenia, jakie zastosować rozwiązanie protetyczne, co z okołowszczepowymi tkankami miękkimi,
48
implants
4_2017
jaką zastosować procedurę regeneracyjną oraz
gdzie, jakie i ile implantów zastosować?
Po wykładzie wprowadzającym głos zabrał
oczekiwany przez wszystkich prof. Dennis Tarnow.
Dowiedzieliśmy się m.in., że obecnie w prywatnej
klinice, w której przyjmuje profesor, ok. 40% pacjentów stanowią osoby, które zmagają się z powikłaniami po leczeniu implantoprotetycznym.
Najczęstsze problemy to: brak osteointegracji,
problem estetyczny, zaburzona funkcja, brak satysfakcji pacjenta, periimplantitis. Plan leczenia
powinien zawsze być oparty o edukację, dowody
naukowe, literaturę i badania. Musimy być pewni,
że nasza wiedza pozwala, najlepiej jak to możliwe,
zdiagnozować problem oraz zaplanować rozwiązanie. „KIS” czyli: „keep is simple" to recepta na
każdy plan leczenia, która powinna nam towarzyszyć każdego dnia, idąc w parze z poszanowaniem biologii.
Kolejny temat, poruszony przez prof. Tarnowa
dotyczył tymczasowych koron, które nie powinny
[49] =>
implants_wydarzenia
być nigdy przyklejane, ale zawsze przykręcane.
Wykładowca przypomniał, że 80% przypadków
periimplantitis to cementitis, czyli pozostawiony
w kieszonce cement.
Pierwszy, bardzo intensywny dzień sympozjum zakończył się uroczystą Galą CEiA zorganizowaną z okazji 85-lecia firmy Wasio Dental
Depot.
Podczas Gali wręczono także certyfikaty
ukończenia nowojorskiego, 2-letniego szkolenia
implantoprotetycznego.
Drugi dzień wykładów otworzył dr Kornel
Krasny, mówiąc na temat leczenia powikłań oraz
ich unikania, dzięki zastosowaniu kości allogennej. Wykładowca szczegółowo omówił zalety leczenia z użyciem bloków kostnych.
Kolejny wykładowca, dr Francesco Amato
przedstawił krok po kroku plany leczenia u pacjentów z niewykształconymi siekaczami bocznymi. Analizę tego typu sytuacji powinno się
rozpocząć od doskonałej diagnostyki. Kolejnym
etapem jest zwykle ortodoncja, a leczenie kończy
implantoprotetyka. Analiza uśmiechu i estetyki
odcinka przedniego jest kluczowym elementem
planowania. Wszyscy zebrani byli pod ogromnym
wrażeniem przypadków klinicznych, jakie przedstawiał dr Amato.
Prof. Roberto Coccetto przedstawił badania
dotyczące obserwacji zębów, które uległy ankylozie. Sytuacja taka sprawia, że w kilkuletniej
obserwacji, pozostałe zęby będą zmieniały swoje
położenie, a tym samym, ekspozycję estetyczną,
a ząb w ankylozie pozostanie nieruchomy i będzie widoczny jako krótszy. Dokładnie taka sama
sytuacja ma miejsce, kiedy odtworzymy siekacz
centralny za pomocą implantu, a obok będzie stał
naturalny ząb. Pacjent powinien być poinformowany, że ze względów estetycznych konieczna
może być wymiana korony po kilku lub kilkunastu
latach.
Radosław Jadach zaprezentował ciekawe
przypadki komplikacji po leczeniu implantoprotetycznym oraz sposoby radzenia sobie z nimi.
Należy pamiętać, że niewłaściwe zaplanowanie
może pogorszyć istniejący stan oraz wpłynąć na
powstanie defektu estetycznego.
Dr Konrad Walerzak przedstawił zaawansowane techniki oparte o operacje dwuszczękowe.
Zwrócił także uwagę na konieczność interdyscyplinarnego planowania leczenia. Wykorzystanie
nowoczesnych technik multimedialnych oraz
cyfrowych systemów analizy i planowania
pozwala przygotować szablony chirurgiczne, przewidzieć zagrożenia i podzielić zadania
wśród zespołu specjalistów. Drogowskazem dla
wszystkich powinno się stać planowanie oparte o parametry estetyczne oraz tkanki miękkie,
a odejście od analiz twarzoczaszki opartych
o tkanki twarde.
Kolejne, 14. Sympozjum CEiA odbędzie się
w październiku 2018 r., jak zawsze – w Krakowie,
a poświęcone będzie tematyce periimplantitis._
implants
4_2017
49
[50] =>
implants_informacje rynkowe
DIVA – innowacyjna technologia
_DIVA to innowacyjne rozwiązanie, które
przy implantacji wymagającej podniesienia dna
zatoki szczękowej okazuje się proste, łatwe do
wykonania i jest względnie krótką czasowo procedurą, istotnie obniżającą zarówno ryzyko powikłań pozabiegowych, jak i zmniejszającą dyskomfort pacjenta. Technika DIVA jest delikatna,
w minimalnym stopniu inwazyjna i istotnie redukuje ryzyko uszkodzenia błony śluzowej zatoki,
a przy tym jest prosta i łatwa do opanowania,
przeznaczona do stosowania zarówno przez wyspecjalizowanych chirurgów stomatologicznych,
jak i lekarzy dentystów, prowadzących praktykę
ogólną. Prostota procedury niesie również dodatkowe korzyści: czas przebywania pacjenta w fotelu dentystycznym krótszy niż w przypadku zastosowania innych metod, mniej pooperacyjnych
powikłań, ogólnie krótszy czas leczenia.
Unikalna technologia pozwala na zastosowanie procedury podniesienia dna zatoki nawet
w przypadkach z niewielką ilością tkanki kostnej,
jest odpowiednia dla pacjentów obciążonych
Technologię DIVA charakteryzują unikalne
nowe rozwiązania, wśród których znajdują się:
użycie implantu jako elementu podnoszącego
błonę śluzową zatoki bez ryzyka jej perforacji, możliwość obserwacji ruchu błony śluzowej
zatoki poprzez implant i budowa implantu tak
skonfigurowana, że pozwala na wprowadzenie
materiału kościozastępczego bezpośrednio przez
kanały w implancie. Innowacyjne cechy technologii to także całkowita szczelność implantów
w stosunku do flory bakteryjnej jamy ustnej i wytrzymałość - większa niż zwykłych implantów
dentystycznych.
www.topimplant.pl
Ryc. 2
Ryc. 1
Ryc. 1_Po ocenie skanów CT, użyj okrągłego wiertła celem oznaczenia
dokładnej lokalizacji implantu. Następnie rozpocznij wiercenie pod dnem
zatoki, używając standardowego wiertła pilotowego o śr. 2 mm, wiercąc
do głębokości 1 mm poniżej dna zatoki. Aby uzyskać właściwą głębokość,
stosuj zakładany na wiertło stoper.
50
ogólnymi dolegliwościami, które były dotychczas
powodem unikania podobnych zabiegów z obawy
przed wysokim ryzykiem wystąpienia możliwych
powikłań ogólnych. Zastosowanie techniki DIVA
nie wymaga wyspecjalizowanych narzędzi i akcesoriów, co czyni ją tańszą w porównaniu z innymi
metodami podnoszenia dna zatoki szczękowej.
implants
4_2017
Ryc. 2_Wprowadź specjalny wklęsły osteotom
(zwężający się 2,2-2,7 mm) ze stoperem do przestrzeni wytworzonej
wiertłem pilotowym. Następnie zastosuj delikatny nacisk do momentu
wyczucia pierwszego pęknięcia kości korowej dna zatoki.
[51] =>
implants_informacje rynkowe
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 3_Wprowadź implant DIVA, stosując kontrolowaną rotację do momentu
uzyskania początkowej pierwotnej jego stabilizacji.
Ryc. 4_Dołączonym specjalnym śrubokrętem odkręć i usuń pierwszą
śrubę zaworową (długą) zlokalizowaną wewnątrz implantu DIVA.
Krwawienie z kanałów implantu jest objawem złamania blaszki dna zatoki.
Ryc. 5
Ryc. 6
Ryc. 5_ Przyłącz do kaniuli IV strzykawkę wypełnioną solą fizjologiczną.
Używając tego narzędzia, delikatnie wprowadź 1 cm3 soli fizjologicznej poprzez
implant celem uniesienia błony śluzowej zatoki. Odłącz strzykawkę z kaniulą
i przyłącz uchwyt do implantu, wkręcając go głębiej o 1 mm. Procedurę tą
powtarzaj do momentu aż implant zostanie wkręcony do właściwego poziomu.
W ten sposób błona śluzowa zatoki jest uniesiona, ale pozostaje nienaruszona.
Ryc. 6_Odłącz strzykawkę z solą fizjologiczną od kaniuli IV i przyłącz
strzykawkę CERASORB PASTE TCP. Wstrzyknij TCP przez implant
(w przybliżeniu ok. 0,5 cm3) do momentu wypłynięcia nadmiaru TCP
z implantu.
Ryc. 8
Ryc. 8_Wkręć drugą śrubę zaworową (krótką),
aby osiągnąć całkowite uszczelnienie implantu
Ryc. 7_Użyj dołączonego śrubokręta do wkręcenia i przykręć śrubkę nakrywkową.
pierwszej śruby zaworowej (długiej) celem usunięcia
nadmiaru TCP z wewnętrznego kanału implantu.
Następnie przepłucz wnętrze implantu roztworem
soli fizjologicznej i wykręć śrubę zaworową.
Ryc. 7
Ryc. 9
Ryc. 8_Po 6-8 miesiącach okresu osteointegracji
usuń śrubkę nakrywkową i sprawdź, czy
wewnętrzna śruba zaworowa jest ściśle
przykręcona. Następnie przykręć śrubę gojącą.
Implant jest gotowy do odbudowy protetycznej.
implants
4_2017
51
[52] =>
implants_informacje rynkowe
PCA (Paltop Conical Active)
– implanty o połączeniu konikalnym
PALTOP CONICAL ACTIVE
_Implanty konikalne Paltop posiadają wszystkie zalety systemu implantów heksagonalnych
oraz inne unikalne cechy, charakterystyczne dla tego typu połączenia.
Opracowanie implantu stożkowego (konikalnego) Paltop to łączny efekt 5 lat rynkowego
powodzenia implantów Paltop Advanced oraz wprowadzenia wyjątkowego projektu protetycznego połączenia konikalnego. Specjalnie dobrany profil gwintu oraz wyjątkowa, geometryczna charakterystyka implantu sprzyjają początkowej stabilności oraz przyspieszają proces
gojenia kości.
www.topimplant.pl
Platform switching i platform shifting – powodują wrastanie śluzówki, minimalizując resorpcję
kości i zapewniając optymalne rezultaty estetyczne
Mikrogwint – redukuje obciążenia
i resorpcję kości
Wspomaganie osteointgracji – cylindryczny kształt wspomaga długoterminową osteointegrację poprzez zwiększenie powierzchni implantu i kontaktu implantu z kością
Stabilizacja pierwotna – 7 mm stożkowy progresywny gwint, którego celem jest zapewnienie jak największej
stabilizacji pierwotnej poprzez kondensację kości
Łatwe wprowadzenie implantu
– gwint przypominający ostrza tnące
Aktywny apex – pozwala na łatwe pogrążenie
implantu i daje możliwość skorygowania głębokości pogrążonego implantu
52
implants
4_2017
[53] =>
SLIGHTLY ACTIVE APEX
ADVANCED
CLASSIC
PALTOP CONICAL ACTIVE
By
*W badaniu przeprowadzonym na zlecenie BDIZ EDI porównano, pod względem czystości implantologicznych
powierzchni, 120 sterylnie zapakowane unikalnej i kosztownej wiodących systemów implantologicznych.
Dzięki zastosowaniu przez producenta unikalnej i kosztownej technologii czyszczenia w Ultra Czystej Wodzie
(UPW), implanty Paltop wykazały się zdecydowanie najczystszą powierzchnią i brakiem jakichkolwiek śladów
zanieczyszczeń niepożądanymi pierwiastkami w stosunku do pozostałych systemów. Powierzchnia implantów Paltop składa się wyłącznie z pierwiastków składowych stopu tytanu klasy 5 (Ti AL6 V6).
Wyniki badań zostały opublikowane w raporcie BDIZ EDI ze studium o implantologii z przełomu lat
2014/2015.
www.topimplant.pl
info@topimplant.pl
tel. (22) 711 11 10implants
4_2017
53
[54] =>
implants_informacje rynkowe
Aparat pantomograficzny KaVo OP3D
– nowość w portfolio radiologicznym
marki KaVo
_kontakt
KaVo Polska Sp. z o.o.
Al. Jana Pawła II 27
00-867 Warszawa
Tel.: (22) 395 54 60
E-mail:
biuro@kavokerr.com
www.kavo.com/pl
_Pantomograf KaVo OP3D jest zdolny do
przechwytywania klasycznych badań rtg pantomograficznych, pediatrycznych oraz segmentalnych. Możliwe jest także wykonanie bocznych
projekcji stawów skroniowo-żuchwowych, jak
również zdjęć skrzydłowo-zgryzowych.
Urządzenie wyposażone zostało w funkcję
ORTHOfocus, automatycznie rozpoznającą optymalną warstwę obrazu pantomograficznego, co
skutkuje wysoką jakością oferowanych badań.
Dzięki tej funkcji aparat wybacza ewentualne
niedociągnięcia w pozycjonowaniu pacjenta, co
czyni jego obsługę jeszcze bardziej przyjazną.
Aparat umożliwia wykonywanie badań CBCT
maksymalnie w 4 polach obrazowania: 5×5 cm,
6×9 cm, 9×11 cm, 9×14 cm. Skany te dostarczają
cennych informacji, niezbędnych do postawienia
prawidłowej diagnozy i ustalenia planu leczenia
w zakresie wielu specjalności medycznych. Dzięki
wysokiej maksymalnej rozdzielczości badań na
poziomie 80 mikrometrów, badania te doskonale sprawdzą się w diagnostyce przypadków
z zakresu endodoncji. Większe pola obrazowania
umożliwiają uchwycenie obu stawów skroniowo-żuchwowych jednym skanem, a także dają możliwość badania dróg oddechowych.
54
implants
4_2017
Obsługa aparatu jest łatwa i intuicyjna. Chcąc
np. wykonać badanie CBCT wybranego zakresu
uzębienia, wystarczy wskazać zęby na diagramie widocznym na ekranie komputera. Można
zaznaczyć także stawy skroniowo-żuchwowe.
Urządzenie samo dobierze wielkość pola obrazowania adekwatną do oznaczonego obszaru. Co
dodatkowo istotne, dostępne pola nie są sztywno ustalone. Po wykonaniu preskanu, na którym
dokładnie widać objęty badaniem zakres tkanek,
możliwe jest płynne otwarcie pola na wysokość w skokach co 1 cm aż do wysokości 9 cm
– wszystko w zależności od aktualnych potrzeb
diagnostycznych.
Aparat wyposażono również w tryb pracy
z wykorzystaniem niskiej dawki promieniowania
(Low Dose Technology). Przeznaczony jest on do
wykonywania badań kontrolnych w sytuacjach,
kiedy dawka, jaką otrzymuje pacjent, musi być
zminimalizowana lub jeśli do postawienia diagnozy wystarczy niższa rozdzielczość skanu.
KaVo OP3D to doskonałe urządzenie na
pierwszy tomograf w każdym gabinecie stomatologicznym. Jego możliwości diagnostyczne, przyjazność obsługi oraz niewielkie rozmiary jedynie
to potwierdzają._
[55] =>
implants_magazine
KV_12_17_0502_REV1 © Copyright KaVo Dental GmbH.
Nowy wymiar
tomografii.
Więcej możliwości:
KaVo OP 3D.
Odkryj wszystkie możliwości: Nowy tomograf KaVo OP 3D
oferuje cztery rozmiary pola obrazowania z możliwością
płynnej regulacji pola widzenia 3D od 5 x Ø 5 cm do
9 x Ø 14 cm Urządzenie można obsługiwać za pomocą
laptopa lub komputera stacjonarnego. Oto nowy wymiar
wydajności: OP 3D.
Więcej informacji o produktach KaVo na stronie:
OP 2D
OP 3D
OP 3D Pro
OP 3D Vision
www.kavo.com/pl
KaVo Polska Sp. z o.o. | Al. Jana Pawla II 27 | 00-867 Warszawa | Polska
www.kavo.com/pl
implants
4_2017
55
[56] =>
implants_o wydawcy
Andrzej
Wojtowicz
Marzena
Bojarczuk
Grzegorz
Rosiak
Rada Naukowa:
Wydawca:
Zespół redakcyjny:
Prof. Miron Nevins
USA, Boston, Harvard Univ., Honorary Member
DTI Media
Abrahama 18 lok. 168
03-982 Warszawa
Redaktor naczelny:
prof. Andrzej Wojtowicz
Prof. Gulio Rasperini (Mediolan University)
– implantologia, chirurgia
Prof. Christian Berger (Prezydent EDI)
na licencji:
Dental Tribune International GmbH
Prof. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
– protetyka
www.dental-tribune.com
Prof. Kazimierz Szopiński
– radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa
Prof. Marzena Dominiak
– chirurgia stomatologiczna
Prof. Mansur Rahnama
– chirurgia stomatologiczna
Dr hab. Tomasz Kaczmarzyk
– chirurgia stomatologiczna, onkologia
Dr hab. Iza Strużycka
– stomatologia zintegrowana
Dr hab. Małgorzata Zadurska
– ortodoncja
Redaktor prowadzący:
Marzena Bojarczuk
m.bojarczuk@dental-tribune.com
tel.: 607 811 250
Marketing i reklama:
Grzegorz Rosiak,
g.rosiak@dental-tribune.com
tel.: 606 202 508
Prenumerata:
Monika Spytek
m.spytek@dental-tribune.com
tel.: 600 019 616
Nakład:
2.000 egz.
Dr hab. n. med. Tadeusz Morawiec
– chirurgia stomatologiczna
Dr n. med. Maciej Jagielak
– chirurgia szczękowo-twarzowa
Dr n. med. Wojciech Bednarz
– periodontologia
Wszelkie prawa zastrzeżone.
Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie Implants_International Magazine of Oral Implantology, wydanie polskie mogły
być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International Magazine of Oral Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie
Journal, Dentalhygiene Journal, Laser Journal, Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic
Dentistry beauty & science, Dental Tribune.
Redakcja Implants_International Magazine of Oral Implantology dokłada wszelkich starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów jak
najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich,
podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma Implants_International Magazine of Oral
Implantology.
Zamów już dziś!
tel.: 600 019 616,
e-mail: m.spytek@dental-tribune.com
cena rocznej prenumeraty:
120 PLN
56
implants
4_2017
[57] =>
implants_magazine
PRZY ZAKUPIE
SKANERA 3SHAPE
TRIOS CART
PREZENT O WARTOŚCI
15.000 ZŁ!
KASETA
DO CHIRURGII
NAWIGOWANEJ
10 IMPLANTÓW
BEGO SEMADOS® RS/RSX
Przy zakupie skanera 3Shape TRIOS Cart otrzymasz
kasetę do chirurgii nawigowanej BEGO Semados®
oraz 10 implantów BEGO Semados® RS/RSX GRATIS!
Zadzwoń by dowiedzieć się więcej 501 748 430
Denon Dental Sp. z o.o. | ul. Kolejowa 49 | 05-520 Konstancin-Jeziorna | tel. 22 717 58 70
www.dental.pl
Rok założenia 1993
implants
4_2017
57
[58] =>
PREMIERA
implants_magazine
NOWYCH
IMPLANTÓW!
Co wyróżnia
ICX-Active Master?
Wyjątkowy wierzchołek
Podczas listopadowego kongresu „Implanty: Idea – Sztuka – Praktyka
2017” firma 3Z Sp. z o.o. po raz pierwszy zaprezentowała dwa nowe
implanty: ICX-Active Master oraz BLNC 3.3. Przy okazji oficjalnej
premiery, stomatolodzy mieli okazję przekonać się, czym wyróżniają się oba produkty. Poniżej, specjalnie dla Państwa, prezentujemy charakterystykę tegorocznych nowości marki 3Z.
Umożliwia – w razie potrzeby – w trakcie
wprowadzania, niewielką korektę
w jego ustawieniu.
Zmienny, podwójny gwint ICX
Każdy obrót implantu w głąb kości powoduje
stopniowe jej zagęszczanie.
Aktywna geometria korpusu
Konstrukcja implantu zapewnia,
zwłaszcza w miękkim wyrostku,
dodatkowe zagęszczenie kości.
AKTYWNY GWINT, OPTYMALNA
STABILIZACJA IMPLANTU
Wysoka pierwotna
stabilność
Implanty zaprojektowane z myślą o stomatologach, którzy
– po wcześniejszej ekstrakcji zęba – zmuszeni są do natychmiastowego ich umieszczenia w strefie estetycznej. Takie
wszczepienie i obciążenie możliwe jest w pewnych warunkach chirurgicznych. Nowa linia zapewnia stomatologom dużą
elastyczność w zakresie implantacji oraz możliwości odbudowy protetycznej.
Połączenie konikalne
z wewnętrznym hexem
Bogaty zestaw elementów
dedykowanych
4 wysokości
8
10
3 średnice
3.75 mm 4.1 mm 4.8 mm
BLNC Ø 3.3
DWUFAZOWY, WĄSKI IMPLANT
3.3 mm – to średnica nowej linii implantów: BLNC. Są to implanty
dwufazowe, wyposażone w transfery wyciskowe, analogi, łączniki proste i kątowe. Charakteryzują się połączeniem konikalnym
z wewnętrznym hexem.
Na implanty BLNC 3.3 można zakładać system LOCATORTM
(ICX-MAXIMUS) oraz system do prac przykręcanych
– MULTI-UNIT. Implant dostępny jest w czterech wysokościach: 8, 10, 12 i 14 mm.
12 14 mm
Wyłączny dystrybutor
systemu ICX w Polsce
3Z Sp. z o.o.
Pełna oferta na:
www.sklep.3z.pl
58
implants
4_2017
41-940 Piekary Śląskie
ul. Wyszyńskiego 85
Biuro: +48 32 767 70 70
Zamówienia: +48 663 191 261
Wsparcie techniczne: +48 601 675 867
e-mail: info@icx.com.pl
)
[page_count] => 58
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 58
[format] => PDF
[width] => 595
[height] => 842
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![implants Poland No. 4, 2017]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Cover
[page] => 1
)
[1] => Array
(
[title] => Spis treści - implants
[page] => 3
)
[2] => Array
(
[title] => Od wydawcy
[page] => 4
)
[3] => Array
(
[title] => Subkrestalne pozycjonowanie implantu, obserwacje krótkoterminowe – opis przypadków
[page] => 6
)
[4] => Array
(
[title] => Możliwości wykorzystania mielonego zęba jako materiału augmentacyjnego w chirurgii regeneracyjnej wyrostka zębodołowego – opis przypadków
[page] => 14
)
[5] => Array
(
[title] => Nawigacja komputerowa, implantacja z szablonem MGuide i natychmiastowym obciążeniem mostem przykręcanym – opis przypadku
[page] => 24
)
[6] => Array
(
[title] => Precyzja zabiegów implantologicznych przeprowadzanych z użyciem i bez użycia szablonów chirurgicznych – badania in vitro z wykorzystaniem druku 3D – cz. 1
[page] => 34
)
[7] => Array
(
[title] => Pacjent leczony bisfosfonianami w gabinecie stomatologicznym
[page] => 38
)
[8] => Array
(
[title] => Kontrowersje wokół zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebiennej
[page] => 44
)
[9] => Array
(
[title] => 13. w piątek – 13. Sympozjum CEIA!
[page] => 48
)
[10] => Array
(
[title] => DIVA – innowacyjna technologia
[page] => 50
)
[11] => Array
(
[title] => Informacje rynkowe
[page] => 52
)
[12] => Array
(
[title] => O wydawcy
[page] => 56
)
)
[toc_html] =>
[toc_titles] => Cover
/ Spis treści - implants
/ Od wydawcy
/ Subkrestalne pozycjonowanie implantu, obserwacje krótkoterminowe – opis przypadków
/ Możliwości wykorzystania mielonego zęba jako materiału augmentacyjnego w chirurgii regeneracyjnej wyrostka zębodołowego – opis przypadków
/ Nawigacja komputerowa, implantacja z szablonem MGuide i natychmiastowym obciążeniem mostem przykręcanym – opis przypadku
/ Precyzja zabiegów implantologicznych przeprowadzanych z użyciem i bez użycia szablonów chirurgicznych – badania in vitro z wykorzystaniem druku 3D – cz. 1
/ Pacjent leczony bisfosfonianami w gabinecie stomatologicznym
/ Kontrowersje wokół zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebiennej
/ 13. w piątek – 13. Sympozjum CEIA!
/ DIVA – innowacyjna technologia
/ Informacje rynkowe
/ O wydawcy
[cached] => true
)
