implants Poland No. 2, 2018

Cover / Spis treści / Editorial / Uzupełnienie pojedynczych braków zębowych w odcinku przednim szczęki i żuchwy w oparciu o wszczepy igłowe uformowane w tripody – przypadki własne / Skojarzone zachowawcze i chirurgiczne leczenie rozległej torbieli zapalnej w żuchwie – opis przypadku / Zastosowanie szablonów chirurgicznych do redukcji wyrostka zębodołowego i implantacji – opis przypadku / Profilaktyka martwicy kości u pacjentów leczonych bisfosfonianami / Computer-assisted implant rehabilitation of tumour patients / Idee w implantologii / Innowacyjna metoda podnoszenia dna zatoki szczękowej (Sinus Lift) / Meet The Master 3 i 1. Global MOI Alumni Congress / Prof. Stephen CHU głównym wykładowcą 14. Sympozjum CEIA / O wydawcy

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

Open Link

Open Link

implants

ISSN 2198-6762 • MNiSW: 3 pkt., ICV: 49,99 pkt. • Vol. 13, nr 2/2018

international magazine of

2/18

oral implantology
wydanie polskie

By

Implantoprotetyka
Wszczepy igłowe

Digital

Szablony chirurgiczne

Opinie

Idee w implantologii

[2] =>

[3] =>

spis treści

od redakcji

04

Digitalizacja absolutna i czynnik genetyczny…

implantoprotetyka
Uzupełnienie pojedynczych braków zębowych w odcinku przednim szczęki i żuchwy
w oparciu o wszczepy igłowe uformowane w tripody – przypadki własne

06

Dariusz Grzęda, Tatiana Zawadzka, Tomasz Grotowski

chirurgia stomatologiczna
Strona 6

Skojarzone zachowawcze i chirurgiczne leczenie rozległej torbieli zapalnej
w żuchwie – opis przypadku

14

Paweł Baranowicz, Tomasz Jarząbek

digital
Zastosowanie szablonów chirurgicznych do redukcji wyrostka zębodołowego
i implantacji – opis przypadku

18

Michał Mokijewski, Marcin Sztangret, Paweł Bernatek, Michał Badowski

obserwacje kliniczne

26

Profilaktyka martwicy kości u pacjentów leczonych bisfosfonianami
Strona 18

Paweł Nieckula, Anna Stempniewicz, Monika Tubaja,
Dariusz Mateńko, Andrzej Wojtowicz

case report

32

Computer-based assisted implant rehabilitation of tumour patients
Ioannis Papadimitriou, Dr Petros Almagout, Dr Erich Theo Merholz & Dr Stefan Helka,
Germany & Greece

opinie
Idee w implantologii
– rozmowa z prof. dr hab. n.med. Mansur Rahnama

40

Monika Zmuda
Strona 26

infomacje rynkowe

43

Innowacyjna metoda podnoszenia dna zatoki szczękowej (Sinus Lift)

wydarzenia

44

Meet The Master 3 i 1. Global MOI Alumni Congress
Marcin Kołodziejczyk

48

Prof. Stephen CHU głównym wykładowcą 14. Sympozjum CEIA

implants

ISSN 2198-6762 • MNiSW: 3 pkt., ICV: 49,99 pkt. • Vol. 13, nr 2/2018

international magazine of

2/18

oral implantology
wydanie polskie

Beata Czekaj

infomacje

50

O wydawcy

By

Implantoprotetyka
Wszczepy igłowe

Digital

Szablony chirurgiczne

Opinie

Idee implantologii

implants
2 2018

03

[4] =>

od redakcji

Digitalizacja absolutna
i czynnik genetyczny…
Postęp w implantoprotetyce jest niezwykły! Uczestnicy Kongresu European Prosthodontic Association
(EPA) w Madrycie mieli okazję uznać digitalizację absolutną w leczeniu implantoprotetycznym. Wyciski protetyczne i modele gipsowe, hołubione przez lata, szybko
odchodzą już do historii. Podczas dyskusji z uczestnikami stwierdziłem, iż to jest niezwykły postęp technologiczny, jednak tzw. czynnik genetyczny dominuje.
Wykonanie korony protetycznej poddziąsłowej w technologii CAD/CAM czyni ją prędzej czy później koroną
naddziąsłową, po drodze – dodziąsłową. Jeżeli ten biologiczny los zębów i koron trwa wiele lat, możemy to razem z pacjentem uzasadnić i uznać jako proces starzenia. Jeżeli to dotyczy implantów i obserwujemy rozwój
periimplantitis, mamy problem… Samo „serwisowanie”,
i higienizacja w implantoprotetyce nie hamuje zjawisk
o podłożu biologicznym – genetycznym. Implanty nie są
na zawsze, nie są do śmierci, a pacjent musi być o tym
poinformowany.

04 implants
2 2018

Coraz więcej badań naukowych w implantoprotetyce
dotyczy starzenia się organizmu (odbiorcami tego leczenia są w przeważającej części ludzie starsi), aspektów
biotechnologicznych (laser lock, platform switching, powierzchnie bioaktywne lub inertne – gładkie, maszynowe
itp.), reaktywności tkanek. Stąd koncepcje wprowadzenia implantów dedykowanych, których inna powierzchnia
przeznaczona jest do różnych tkanek: dziąsła, kości zbitej, gąbczastej – to tzw. implanty hybrydowe. Nie istnieją
publikacje (albo jest ich znikoma liczba) dotyczące zużywaniu się materiałów, ścierania powierzchni implantów,
koron, korozji, oddziaływania enzymów. Tym zajmujemy
się ostatnio. Ta szeroka nauka politechniczna i interdyscyplinarna to trybologia.
Zapraszam do lektury nowego wydania implants.
Zapraszam także do udziału w Świątecznym Wieczorze Implantologicznym, który odbędzie się w Warszawie
1 grudnia br.

[5] =>

Planmeca Emerald™

Jedyny i niepowtarzalny
skaner wewnątrzustny
Nowy skaner wewnątrzustny Planmeca Emerald™ jest mały,
bardzo lekki, super szybki i zapewnia niezwykłą dokładność.
To najbardziej przyjazny w użyciu dla użytkownika, skaner dostępnym na rynku.
Wykonywanie cyfrowych wycisków nigdy nie było tak proste.
SPRAWDŹ GO!

www.planmeca.pl
Planmeca Poland skr. pocztowa 43, Warszawa 00-971 Poland, +48 22 613 92 11, biuro@planmeca.pl

implants
2 2018

05

[6] =>

implantoprotetyka

Uzupełnienie pojedynczych braków
zębowych w odcinku przednim szczęki
i żuchwy w oparciu o wszczepy igłowe
uformowane w tripody – przypadki własne
Restoration of single missing tooth in the anterior maxilla and
mandible with pin implants formed into a tripod – own cases
Dariusz Grzęda, Tatiana Zawadzka, Tomasz Grotowski

Streszczenie: Autorzy przedstawiają użycie natychmiastowo obciążanego tripodu powstałego z połączonych
zgrzewaniem wewnątrzustnym igieł Scialoma jako implantoprotetycznej podstawy do odbudowy pojedynczych braków zębowych w strefie estetycznej w przypadkach poziomego zaniku kości lub miejscowych ubytków kości związanych z utratą zębów.
Summary: The authors present the use of immediately loaded pin implants (Scialom type) formed into a tripod by
intraoral welding as an implantprosthetic base for restoration of single missing tooth in the aesthetic zone in cases of
horizontal bone atrophy or local ridge defects resulting from tooth loss.
Słowa kluczowe: implanty igłowe, igła Scialoma, tripod, natychmiastowe obciążenie, zgrzewanie wewnątrzustne,
implant poekstrakcyjny, poziomy zanik kości, cienki wyrostek, miejscowy ubytek wyrostka.
Key words: pin implants, Scialom needle, tripod, immediate loading, intraoral welding, post-extraction implant, horizontal bone atrophy, thin ridge, local ridge defect.

Cel pracy
Przedstawienie przydatności wszczepów igłowych
natychmiastowo obciążanych jako alternatywy chirurgicznych zabiegów przedimplantacyjnych w przypadkach niedoboru poziomego lub miejscowych ubytków
kości po utracie zębów.

Wprowadzenie
Wszczep igłowy stosowany przez twórców włoskiej szkoły implantologicznej od półwiecza doczekał

06 implants
2 2018

się obszernej literatury, w tym opracowań odpowiadających wymogom EBM (Evidence Based Medicine).1,2
Jest produkowany, konfekcjonowany i sterylizowany
zgodnie ze współczesnymi wymogami norm europejskich. Łączenie pojedynczych igieł w mezostruktury
odbywa się w procesie zgrzewania wewnątrzustnego opracowanego przez włoskiego dentystę Pierluigi
Mondaniego w latach 70. ubiegłego wieku.3 Obecnie
używa się zminiaturyzowanych, nowoczesnych, certyfikowanych aparatów, które coraz częściej odkrywane
są na nowo, również do łączenia wszczepów dwufazowych, np. w niektórych protokołach overdenture 4 czy
zygoma.5

[7] =>

implantoprotetyka

Materiał i metody
Implant igłowy – walec tytanowy (Ti grade II) średnicy 1,2; 1,3 lub 1,5 mm o gładkiej powierzchni i spłaszczonym wierzchołku, wprowadzany bikortykalnie (aż do
zatrzymania się na warstwie zbitej kości) na wolnych obrotach, po wstępnym zaznaczeniu punktu wprowadzenia
w kości wiertłem typu maillefer o średnicy nieco mniejszej
od średnicy wszczepu.6
Tripod powstaje z 3 igieł skierowanych rozbieżnie
pod różnymi kątami do osi długiej zęba. Każdy wszczep
z osobna osiąga stabilizację pierwotną, opierając się na
głęboko położonej warstwie zbitej kości. Części zewnątrzkostne krzyżują się w jamie ustnej nadśluzówkowo.
Warunkiem utrzymania raz osiągniętej stabilizacji pierwotnej igieł jest ich stabilne i trwałe połączenie w jeden
blok właśnie w miejscu skrzyżowania. Wzajemnie połączone w procesie zgrzewania stanowią od tej chwili konstrukcję zdolną przyjąć obciążenia wynikające z funkcji
żucia. Wektor siły żucia będzie korzystnie rozłożony wewnątrzkostnie na poszczególne elementy składowe, tj.
wszczepy – igły zakotwiczone w głębokiej warstwie zbitej
(Ryc. 1).
Zgrzewanie wewnątrzustne jest procesem synkrystalizacji prowadzącym do ujednolicenia struktury molekularnej łączonych elementów i nadania nowej jakości
mechanicznej powstałej konstrukcji,3 całkowicie bezpiecznym dla tkanek okołowszczepowych i niemal nieodczuwalnym dla pacjenta, co ciekawie ilustrują badania
przeprowadzone przez Marco Degidi z użyciem termograficznych metod rejestracji propagacji ciepła podczas
zgrzewania.7
Obciążenie natychmiastowe implantów – we wszystkich prezentowanych przypadkach, łącznie z implantacją
poekstrakcyjną, pacjenci otrzymali korony prowizoryczne
w dniu zabiegu.

Ryc. 1

pozycję implantacji poekstrakcyjnej z natychmiastowym
obciążeniem.
Na podstawie starannej analizy ortopantomogramu
i skanów poprzecznych uzyskanych w technice tomografii liniowej z rekonstrukcją 3D zaplanowano wprowadzenie 3 wszczepów: dwie igły w minimalnej, bezpiecznej
odległości od sąsiednich zębów, rozbieżne w kierunku
mezialno-dystalnym i skierowane możliwie jak najbardziej przedsionkowo. Trzecia – środkowa, dzięki podniebiennemu kierunkowi wprowadzania, znaleźć miała
początek oparcia w kości już blisko krawędzi zębodołu

Przypadek 1
37-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu rozklinowania korzenia zęba 21 przez wkład koronowo-korzeniowy
(Ryc. 2). Pierwsze objawy niestabilności zaobserwowała
ponad rok wcześniej, ale nie zdecydowała się na leczenie.
Trwający w tym czasie miejscowy stan zapalny związany
z nasilaniem się niestabilności pracy protetycznej doprowadził do resorpcji przedsionkowej blaszki wyrostka.
Dentofobia, która opóźniła podjęcia leczenia skłoniła
następnie pacjentkę do wyboru metody najmniej inwazyjnej. Unikając wieloetapowego postępowania połączonego z rozległą interwencją chirurgiczną i użytkowaniem
ruchomego uzupełnienia na czas gojenia, przyjęła pro-

Ryc. 2

implants
2 2018

[8] =>

implantoprotetyka

i przebiegając za nim, pogrążona w kości na długości 10
mm, oprzeć się wierzchołkiem w niezwykle wytrzymałym
punkcie zbiegu 2 blaszek kości zbitej (Ryc. 3).
W znieczuleniu nasiękowym 4% artykainą wykonano
ekstrakcję i wyłyżeczkowano ziarninę zapalną, potwierdzając istnienie widocznego w badaniu radiologicznym
ubytku przedniej blaszki wyrostka na całej długości
korzenia. Wszczepy wprowadzono w zaplanowane pozycje (Ryc. 4), uzyskując stabilizację pierwotną każdego z osobna, a punkt przecięcia wypadł nad śluzówką

Ryc. 3

Ryc. 4

08 implants
2 2018

w optymalnym położeniu niemal bez potrzeby doginania
ich przed zgrzewaniem (Ryc. 5 i 6).
Etap protetyczny polegał na wykonaniu prowizorium akrylowego obejmującego także zęby 12 i 11 ze
względu na potrzebę funkcjonalnej i estetycznej korekty ich koron. W dniu zabiegu pacjentka opuściła
gabinet z prowizorycznym uzupełnieniem (Ryc. 7) i zaleceniem kontynuacji antybiotykoterapii przez 5 dni.
Wyciski do pracy ostatecznej zaplanowano na 2 miesiące po zabiegu.

[9] =>

implantoprotetyka

Ryc. 5

Ryc. 6

Ryc. 7

Przypadek 2
38-letnia pacjentka zgłosiła się z zamiarem zastąpienia uzupełnienia tymczasowego (Ryc. 8) pojedynczego braku w pozycji 21 protezą stałą. Do utraty zęba
doszło kilka lat wcześniej w okolicznościach, które
podobnie jak w przypadku 1 spowodowały lokalny
ubytek blaszki przedsionkowej wyrostka zębodołowego (Ryc. 9), a stan ten utrwalił się i pogłębił w czasie

przebudowy związanej z gojeniem rany poekstrakcyjnej i późniejszym użytkowaniem protezy ruchomej.
Zaplanowano i przeprowadzono procedurę wprowadzenia 3 wszczepów igłowych (Ryc. 10 i 11) wg identycznego jak w przypadku 1 schematu, a powstałą mezostrukturę (Ryc. 12) obciążono natychmiastowo koroną
prowizoryczną (Ryc. 13).

implants
2 2018

09

[10] =>

implantoprotetyka

Ryc. 8

Ryc. 11

Ryc. 9

Ryc. 10

Ryc. 12

Ryc. 13

10 implants
2 2018

[11] =>

implantoprotetyka

Przypadek 3
34-letnia pacjentka przez wiele lat po utracie zęba
z powodu zaawansowanej próchnicy użytkowała uzupełnienie ruchome w pozycji 22 (Ryc. 14). Na podstawie
badania radiologicznego stwierdzono deficyt kości wyrostka zębodołowego w wymiarze poziomym (Ryc. 15).

Wymiar poziomy 2,7 mm nie pozostawiał wyboru – użyto wszczepów igłowych i tego samego dnia na implantoprotetycznej podstawie (Ryc. 16 i 17) zacementowano
pracę akrylową (Ryc. 18) na czas potrzebny do wykonania korony porcelanowej i pozostałych uzupełnień protetycznych, które docelowo zapewnią pełną harmonię
okluzji.

Ryc. 14

Ryc. 15

Ryc. 16

Ryc. 17

Ryc. 18

implants
2 2018

11

[12] =>

implantoprotetyka

Przypadek 4
57-letnia pacjentka przez ponad 20 lat użytkowała
most typu Rochette (Ryc. 19 i 20). Praca ta wymagała
wymiany z powodu naturalnego zużycia widocznego
szczególnie na krawędzi siecznej. Życzeniem pacjentki
było ograniczenie obciążenia własnych zębów. Aby je
spełnić, należało zastosować implant.
Wybrano wszczepy igłowe Scialoma jako jedyne
możliwe do zastosowania bez zabiegów przedimplanta-

cyjnych przy wymiarze poprzecznym kości 2 mm (Ryc.
21). Zgodnie z metodyką opisaną powyżej wprowadzono
3 igły (Ryc. 22 i 23), zgrzano je wewnątrzustnie i po uformowaniu filaru protetycznego założono przygotowane
w gabinecie prowizorium (Ryc. 24).

Dyskusja
Intuicyjne, wyznaczane empirycznie przez włoskich
pionierów kierunki rozwoju implantologii określone m.in.

Ryc. 22

Ryc. 19

Ryc. 23
Ryc. 20

Ryc. 21

Ryc. 24

12 implants
2 2018

[13] =>

implantoprotetyka

w pojęciach bikortykalizmu (Dino Garbaccio) czy w odnoszącej się pierwotnie do igieł Scialoma zasadzie „jak
najmniej metalu i jak największa długość wszczepu” znalazły potwierdzenie w rozważaniach teoretycznych i licznych doniesieniach przedstawiających poprawne metodologicznie analizy biomechaniczne.
Godny odnotowania jest polski akcent – publikacja
interdyscyplinarnego zespołu badaczy z Katedry Protetyki UJ oraz Katedry Mechaniki i Technologii Przeróbki
Plastycznej Politechniki Śląskiej z 2000 r. na podstawie obliczeń rozkładów naprężeń potwierdzająca, że
wprowadzenie wszczepu [pojedynczego – przyp. aut.]
o zwiększonej długości, pomimo jego odchylenia od osi
długiej zęba, powoduje spadek wytężenia** tkanki kostnej w odniesieniu do wszczepu krótkiego poprowadzonego wzdłuż osi oraz że bikortykalne podparcie wszczepu powoduje mniejszą wrażliwość układu kostnego na
kierunek wprowadzenia wszczepu.8

tetycznie i funkcjonalnie wynik już na etapie prowizorium,
nawet w przypadku implantacji poekstrakcyjnej.

Autorzy:
Dariusz Grzęda, Tatiana Zawadzka
Gabinet Stomatologiczny „Protetyka Tatiana Zawadzka”
ul. Wolności 62c
08-300 Sokołów Podlaski
Kontakt:
E-mail: d-grzeda@wp.pl
Tomasz Grotowski
Szkoła Implantologii Małoinwazyjnej
ul. Korony Północnej 13a
71-771 Szczecin
Kontakt:
E-mail: info@implantgrot.com

Piśmiennictwo:
Zasadnicza różnica między funkcjonowaniem bipodów, tripodów czy quadripodów a wszczepów pojedynczych pozbawionych oparcia bikortykalnego polega,
zdaniem G. Lorenzona, na elastycznym amortyzowaniu
dynamicznie przenoszonych przez nie obciążeń z implantoprotezy na tkankę kostną zbitą. Ten biomechaniczny system przypomina stosowane w konstrukcjach
inżynieryjnych tzw. przęsło Winklera.9,10

1. Dal Carlo L. Studio Statistico su 6200 Impianti in Titanio inseriti In 20 Anni In 2800 Interventi. 2011.
2. Nardone M, Vannini F, Dal Carlo L. Impianti ad ago elettrosaldati negli edentulismi mascellari totali e parziali: studio multicentrico retrospettivo su 24 anni di casistica clinica. Doctor
Os 2014, 3, (XXV): 186-199.
3. Mondani PL, Mondani PM. La saldatura elettrica intraorale
di Pierluigi Mondani. Principi, evoluzione e spiegazioni della

W żadnym z przedstawionych w niniejszym artykule przypadków nie było warunków do zastosowania jakiegokolwiek implantu śrubowego. Niewielka średnica,
prosta budowa gładkiego, jednoczęściowego wszczepu,
możliwość jego wygięcia (tytan gr. II) i zgrzewania sprawiają, że lokalizacja implantu może być podporządkowana wykorzystaniu dostępnego niemal zawsze, choć pod
różnymi kątami i w różnych płaszczyznach, podłoża kostnego, a nie ograniczeniom konstrukcyjnym nadbudowy.

Wnioski i podsumowanie

saldatura per sincristallizzazione. Odontostomatologia e Implantoprotesi, 1982,4: 28-32.
4. Hruska AR, Borelli P. Intra-oral welding of implants for an
immediate load with overdentures. J. Oral Implantol. 1993;
19(1):34-8.
5. Degidi M, Nardi D, Piatelli A i wsp. Immediate Loading of
Zygomatic Implants Using the Intraoral Welding Technique:
A 12 – Month Case Series. Int. J. of Perio. & Rest. Dent.
2012, 32 (5):154-151.
6. Mondani PL. Un impianto alla volta: gli aghi di Mondani.
Odontostom.&Iplantoprotesi 1986,7.
7. Degidi M, Nardi D, Piatelli A. Infrared thermografic evalua-

Igła jako implant bikortykalny, jednoczęściowy, małoinwazyjny, wprowadzany przezśluzówkowo (flapless)
może być stosowana poekstrakcyjnie i obciążana natychmiastowo. Skraca czas leczenia, oszczędza pacjentowi bólu i obrzęku pozabiegowego, zapewnia dobry
efekt estetyczny. Prezentowane przypadki ilustrują przydatność wszczepów igłowych w warunkach ograniczeń
wynikających z ilości i jakości podłoża kostnego, ale
i świadomie, konsekwentnie wyrażanych oczekiwań lub
obaw pacjentów. Implanty te pozwalają sprostać trudnym wyzwaniom bez sięgania po bardziej inwazyjne procedury. Wykazano, że możliwy jest satysfakcjonujący es-

tion of heat propagation pathway during intra-oral welding
of titanium implants. Infrared Physics & Technology 2015,
55:279-283.
8. Orlicki R, Chladek W, Lipski T. Wytężenie tkanek kostnych
w strefach rekonstrukcji uzębienia wykonanych z zastosowaniem implantów i wkładów koronowo-korzeniowych. Implantoprotetyka 2000, 1, 1, (1).
9. Lorenzon G. Implantologia Funzionale. Edizioni Martina
S.R.L. Bologna 2010, 12,2.
10. Lorenzon G, Bignardi C, Zanetti EM i wsp. Analisi biomeccanica dei sistemi implantari. Dental Cadmos, 2003, 71, 10:
63-8.
11. Dal Carlo L, Tramonte S, Pasqualini M i wsp. Quaderni di

wytężenie – mech. funkcja naprężeń (zależność naprężenie–odkształcenie), będąca miarą niebezpieczeństwa zniszczenia materiału w danym punkcie, na podst.: Encyklopedia PWN.

Bioimplantologia. Accademia Internazionale di Odontoiatria
Integrale 2004,1(3),4.

implants
2 2018

[14] =>

chirurgia stomatologiczna

Skojarzone zachowawcze i chirurgiczne
leczenie rozległej torbieli zapalnej
w żuchwie – opis przypadku
Combined endodontic and surgical management of extensive
inflammatory radicular cysts of mandible – a case report
Paweł Baranowicz, Tomasz Jarząbek

Streszczenie: W pracy opisano leczenie chirurgiczne rozległej zmiany zapalnej w trzonie żuchwy poprzedzone
zachowawczo-endodontycznym przygotowaniem zębów w obszarze pola zabiegowego u 27-letniej pacjentki.
Summary: Aim to report surgical treatment of extensive inflammatory lesion of corpus mandible following non-surgical root canal treatment in a 27-year-old female patient.
Słowa kluczowe: leczenie skojarzone, torbiel korzeniowa, torbiel zapalna, przygotowanie endodontyczne, wyłuszczenie torbieli, postępowanie interdyscyplinarne.
Key words: combined treatment, radicular cyst, inflammatory cysts, preparatory root canal treatment, cyst enucleation, interdisciplinary management.

Torbiel (cystis) to jamisty, jedno- lub wielokomorowy
twór, występujący w obrębie tkanki kostnej lub tkanek
miękkich, wysłany nabłonkiem wydzielniczym i otoczony torebką. Wypełnia ją treść o różnej spoistości i składzie, niebędącą wynikiem kumulacji wysięku ropnego.1,3
Ścianę torbieli tworzy mieszek składający się z łącznotkankowej torebki, tworzącej warstwę zewnętrzną.
Wewnątrz znajduje się warstwa naczyń krwionośnych.
Torbiel wyścielona jest nabłonkiem wielowarstwowym
płaskim ze skłonnością do rogowacenia, cylindrycznym
lub migawkowym.2 Rozwija się w kości ze skupisk komórek nabłonka przetrwałych z okresu rozwojowego
i zwiększa swoją objętość w miarę wzrostu ciśnienia
płynu. Rozwija się bezobjawowo do momentu uciśnięcia lub uszkodzenia sąsiednich struktur. Zwykle jest
wykrywana przypadkiem podczas diagnostyki innych
schorzeń.
Torbiel korzeniowa (cystis radicularis), będąca torbielą
zapalną najczęściej występujew kościach szczęk. Do jej
powstania prowadzą procesy o charakterze zapalnym toczące się poza wierzchołkiem martwego zęba. Do mar-

14 implants
2 2018

twicy miazgi dochodzi na skutek działania czynników zapalnych, urazowych lub z przyczyn jatrogennych. 4

Opis przypadku
27-letnia pacjentka zgłosiła się do poradni chirurgii stomatologicznej z powodu odczuwania odrętwienia i miernej bolesności dotykowej dziąsła na przedsionkowej powierzchni części zębodołowej żuchwy w okolicy siekaczy.
W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono brak reakcji na chlorek etylu w zębach 32-42, bolesność przy
opukiwaniu pionowym zęba 42, dyskomfort i objaw
Dupuytrena charakterystyczny dla torbieli korzeniowej
zębopochodnej, wywołany postępującym zanikiem kości gąbczastej szczęki lub żuchwy, który powoduje, że
blaszka kostna ugina się w badaniu palpacyjnym, dając
objaw „chrzęstu pergaminowego” przy opukiwaniu pionowym zębów 31, 41. Dodatkowo, stwierdzono zwiększoną ruchomość zębów 31, 41 oraz dyskomfort przy
opukiwaniu pionowym zęba 32.

[15] =>

chirurgia stomatologiczna

Badanie CBCT: zęby 41, 31 – widoczne niewypełnione kanały korzeniowe. W przeszłości prawdopodobnie
miała miejsce próba leczenia endodontycznego zęba 41
materiałami niedającymi zacienienia na rtg (Ryc. 1). Historia wcześniejszego leczenia pacjentki jest niedostępna.
Rozległe, głębokie wypełnienia kompozytowe w koronach zębów są prawdopodobną przyczyną przewlekłego zapalenia miazgi, powikłanego martwicą miazgi,
a stan po resekcji korzeni (ubytek ok. 1/3 długości korzenia) wskazuje na zabieg chirurgiczny w tej okolicy w przeszłości. Wierzchołki korzeni siekaczy żuchwy obejmuje
rozległa owalna zmiana o ostrym zarysie. W jej świetle
widoczne jest mocno zacienione ciało obce o nieregularnym kształcie i ostrych krawędziach. W przekroju poprzecznym tomografii uwidacznia się zniszczenie blaszki
przedsionkowej trzonu żuchwy (Ryc. 2).
Poprawnie wykonane badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania obrazowe pozwoliły na postawienie rozpoznania podejrzenia torbieli zapalnej, korzeniowej, której punktem wyjścia były martwe zęby 41, 31,
nieprawidłowo przygotowane do resekcji. Na tej podstawie, lekarz prowadzący zaplanował kompleksowe
leczenie. W przejrzysty sposób przedstawił pacjentce
jej stan, możliwości leczenia, technikę zabiegu. Poinformował o możliwości powikłań w postaci bólu, obrzęku,
możliwości wznowy, a także patologicznego złamania
żuchwy, parestezji, etc. Po uzyskaniu pisemnej zgody
pacjentki ustalono harmonogram leczenia z nią i specjalistami odpowiedzialnymi za poszczególne etapy postępowania.

Etap I – leczenie przygotowawcze
Ze względu na obecność złogów kamienia i uogólnione zapalenie dziąseł wykonano skaling, piaskowanie
i fluoryzację oraz instruktaż higieny.

Ryc. 1: CT, w przekroju czołowym widoczna torbiel trzonu żuchwy,
obejmująca wierzchołki korzeni zębów 31, 41. W świetle torbieli
widoczne ciało obce o intensywnym zacienieniu i nieregularnym
kształcie.

Etap II – leczenie zachowawcze – I wizyta
42 – rozpoznanie: martwica miazgi przy komorze zamkniętej.
Na CT widoczne są rozległe zmiany okołowierzchołkowe. W znieczuleniu nasiękowym, z użyciem koferdamu, pod kontrolą mikroskopu otwarto komorę zęba.
Chemomechanicznie opracowano jeden kanał na pełną
długość roboczą: 22 mm do rozmiaru narzędzia 25 systemem M2. Kanał wypełniono metodą ciekłej gutaperki
z zastosowaniem uszczelniacza AH Plus. Ujście kanału
zabezpieczono kolorowym materiałem flow. Punkt trepanacyjny wypełniono materiałem kompozytowym.
32 – rozpoznanie: martwica miazgi przy komorze zamkniętej.
Wierzchołek korzenia znajduje się w świetle torbieli
trzonu żuchwy. W znieczuleniu nasiękowym, z użyciem koferdamu, pod kontrolą mikroskopu otwarto komorę zęba.
Chemomechanicznie opracowano jeden kanał na pełną
długość roboczą: 21 mm do rozmiaru narzędzia 25 systemem M2. Kanał wypełniono metodą kondensacji bocznej
gutaperki z zastosowaniem uszczelniacza AH Plus. Ujście
kanału zabezpieczono kolorowym materiałem flow. Punkt
trepanacyjny wypełniono materiałem kompozytowym.
31, 41 – martwica miazgi przy komorze zamkniętej.
Wierzchołek korzenia w świetle torbieli trzonu żuchwy.
W znieczuleniu nasiękowym, z użyciem koferdamu, pod
kontrolą mikroskopu otwarto komorę zęba. Chemomechanicznie opracowano jeden kanał na pełną długość roboczą:
15 mm do rozmiaru MAF = 70 iso. Długość roboczą potwierdzono badaniem rtg (Ryc. 3). Kanały wypełniono materiałem
MTA. Czasowo wypełniono punkty trepanacyjne zębów.
43 – ze względu na bliskie sąsiedztwo wierzchołka
korzenia zęba z planowanym zasięgiem pola zabiegowego i ryzyko uszkodzenia nerwów, ząb również przeleczono endodontycznie.

Ryc. 2: CT, w przekroju poprzecznym widać zniszczenie blaszki
przedsionkowej kości trzonu żuchwy.

implants
2 2018

[16] =>

chirurgia stomatologiczna

histopatologicznego. Powiększono zakres resekcji korzeni 41, 31 oraz 42. W ubytek kości założono materiał
kościotwórczy i wypełniono nim głębokie łęki zębodołowe. Założono błonę 2 x 3 cm. Płat przyszyto szwami 5.0
i 6.0 dociskającymi brodawki.

Kontrola
Podczas kontroli, w 3. dobie po zabiegu stwierdzono
w części płata krwawe podbiegnięcia bez cech rozejścia się
rany oraz obrzęk brody. Pacjentka zgłaszała umiarkowane
dolegliwości bólowe. Zlecono kontynuację antybiotykoterapii i zabiegów higienicznych. Zdjęto szwy, a kolejną wizytę
kontrolną pacjentki zaplanowano za 6 miesięcy. Na tym
etapie leczenie chirurgiczne zostało zakończone. Po całkowitym wygojeniu rany wskazane jest zdjęcie czasowego
szynowania zębów oraz okresowe kontrole kliniczne i radiologiczne. W przypadku utrzymującej się lub postępującej
ruchomości siekaczy żuchwy należy rozważyć szynowanie
zębów na stałe. Dla poprawienia estetyki zębów konieczna
jest wymiana starych wypełnień lub odbudowa protetyczna
połączona ze zblokowaniem siekaczy żuchwy.

Dyskusja

Ryc. 3: RVG kontrolne zębów 31, 41 z ćwiekami pomiarowymi
rozmiaru MAF (Master Apical File), wprowadzonymi na długość
roboczą.

Leczenie torbieli zapalnych jest skomplikowane ze
względu na interdyscyplinarny charakter postępowania.
W przypadku opisanej jednostki chorobowej leczenie
jest zależne od wielkości zmiany, jej lokalizacji, ogólnego
stanu zdrowia pacjenta i wielu innych czynników.3

Etap III – leczenie chirurgiczne

Dla wyeliminowania wszystkich przyczyn i skutków
wystąpienia torbieli oraz uniknięcia powikłań konieczne
jest skrupulatne przygotowanie planu kompleksowego
leczenia, obejmującego:
– szczegółową diagnostykę obrazową,
– higienizację jamy ustnej oraz uświadomienie pacjentowi
konieczności utrzymania należytej higieny, zwłaszcza
w okresie okołozabiegowym,
– leczenie zachowawcze i endodontyczne,
– ewentualne protetyczne przygotowanie czasowych
uzupełnień,
– doszczętne chirurgiczne leczenie odpowiednio dobraną
metodą,
– harmonogram okresowych kontroli.

31-41 – w osłonie antybiotykowej (klindamycyna
0,6 g przed zabiegiem) i w znieczuleniu nasiękowym
wykonano jednoetapowe wyłuszczenie torbieli trzonu
żuchwy metodą Partsch II, resekcję korzeni zębów 31,
32, 41 oraz regenerację kości. Wytworzono płat śluzówkowo- okostnowy na odcinku 33-43. Stwierdzono
ubytek w kości poniżej korzeni 31, 41, wypełniony czarnawą ziarniną. Ziarninę usunięto i wysłano do badania

Podstawowym celem leczenia torbieli jest całkowite
jej wyłuszczenie oraz usunięcie przyczyny poprzez ekstrakcję zęba przyczynowego lub resekcję korzenia po
uprzednim odpowiednim przygotowaniu endodontycznym zęba. Jednoczasowe, doszczętne leczenie chirurgiczne zmniejsza ryzyko wystąpienia groźnych powikłań,
jak np. nowotworowe zwyrodnienie pozostałości mieszka lub odnowienie się zmiany.2

Etap II – leczenie zachowawcze – II wizyta
31, 41 – usunięto opatrunek. Wejście do kanału zabezpieczono kolorowym materiałem flow. Punkt trepanacyjny wypełniono materiałem kompozytowym.
32, 31, 41, 42, 43 – przed planowanym zabiegiem
chirurgicznym zęby czasowo zszynowano materiałem
kompozytowym.

16 implants
2 2018

[17] =>

chirurgia stomatologiczna

Dzięki wykorzystaniu i łączeniu nowoczesnych metod leczenia, często mimo dużej rozległości zmian w kości, udaje się zachować w jamie ustnej ząb przyczynowy.
Dzięki zastosowaniu leczenia endodontycznego zębów
przyczynowych oraz zębów, których wierzchołek korzenia znajdował się wewnątrz torbieli osiągnięto doszczętne
wyłuszczenie patologicznej zmiany. Znacznie zmniejszyło
to ryzyko powikłań przy pozostawieniu w jamie ustnej siekaczy. Dzięki temu, po wygojeniu rany, pacjentka będzie
miała komfort użytkowania własnych zębów zamiast dalszego leczenia protetycznego.

bone & tissue days 2018
World Congress
9 -10 November 2018 – Warsaw

THE NEW DIMENSION

Autorzy:
Lek. dent. Paweł Baranowicz – specjalista
chirurgii stomatologicznej. Współwłaściciel kliniki
implantologicznej EKSTRADENT w Kielcach. Od
1998 r. zajmuje się implantologią, jest konsultantem krajowym systemu Bego Semados i opinionleaderem systemu Biomet 3i. Członek Polskiego
Stowarzyszenia Implantologicznego (PSI), International Congress of Oral Implantologists (ICOI),
Deutsche Gesellschaft fur Orale Implantologie (DGOI).
Lek. dent. Tomasz Jarząbek – absolwent
Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Zajmuje się leczeniem
schorzeń zębów i przyzębia metodami zachowawczymi i chirurgicznymi. W swojej praktyce wykorzystuje zaawansowany technologicznie sprzęt.
Zajmuje się jednodniowym leczeniem kanałowym,
a podczas zabiegów korzysta m.in. z maszynowego opracowywania kanałów oraz mikroskopu zabiegowego.

Dr.

Krzysztof „Kris“
Chmielewski

Arndt Happe

Priv. Doz. Dr. Dr.

Prof.

Marius
Steigmann

Leonardo
Trombelli

Kontakt:
tomaszjarzabekipl@gmail.com

Piśmiennictwo:
1. Milner P, Grzesiak-Janas G. Przypadek dużej torbieli resztkowej u 60-letniego pacjenta. MOiNoZ, 2014,1,37-41.

Dr.

Prof.

Orcan Yüksel

Giovanni
Zucchelli

2. Chirurgia Szczękowo-Twarzowa. Red. prof. dr hab. med.
Stanisław B. Bartkowski, wydanie III, Oficyna Wydawnicza
„AGES”, Kraków 1996, ISBN 83-86101-42-3.
3. Osica P, Osica K, Szczepkowska A, Janas-Naze A. Rozległa torbiel korzeniowa żuchwy leczona metodą dwuetapową
– opis przypadku, Journal of Education, Health and Sport.
2016;6(11):444-455. eISSN 2391-8306.
4. Dudek D, Reichman-Warmusz E, Helewski K, Matusek M,
Sołtykiewicz K, Kowalczyk-Ziomek G, Wyrobiec G, Wojnicz
R. Leczenie chirurgiczne torbieli żuchwy – opis przypadków.
Implants. International magazine of oral implantology. Edycja
polska, 1/2014, s. 16-21.

implants
Details on boneandtissue.com
17
2
2018

[18] =>

digital

Zastosowanie szablonów chirurgicznych
do redukcji wyrostka zębodołowego
i implantacji – opis przypadku
Surgical guide usage for bone reduction and implantation
– case report
Michał Mokijewski, Marcin Sztangret, Paweł Bernatek, Michał Badowski

Streszczenie: W artykule autorzy przedstawiają przypadek rehabilitacji implantoprotetycznej w protokole z natychmiastowym obciążeniem. Wykorzystują do tego planowanie leczenia na podstawie badania CBCT oraz skanów
wewnątrzustnych w celu zaprojektowania szablonów chirurgicznych. W opisanym przypadku wykorzystano szablon
chirurgiczny do redukcji wyrostka, co pozwoliło uzyskać przewidywalny zasięg redukcji dla osadzenia szablonu do
implantacji. Takie podejście pozwala na optymalne spozycjonowanie implantów. Dzięki wykorzystaniu technologii
cyfrowych, implanty zostały obciążone natychmiastowo pracą tymczasową, pełnołukową, przykręcaną.
Summary: Authors present a case of an implatoptosthetic rehabilitation with immediate loading. They use a cbct
scans and intra-oral scans for planning and production of surgical guides. In described case the bone reduction guide
was also used for predictable range of reduction and good seating of the implantation guide. This approach allows
for a perfect positioning of the implants. By using digital technologies the implants were immediately loaded with
temporary, full arch, screwed restoration.
Słowa kluczowe: szablon chirurgiczny, implant, obciążenie natychmiastowe.
Key words: surgical guide, implant, immediate loading.

57-letnia pacjentka zgłosiła się do kliniki celem kompleksowego leczenia implantoprotetycznego w szczęce
i żuchwie. Do tej pory pacjentka użytkowała protezę cał-

Ryc. 1
Ryc. 1: Warunki anatomiczne przed zabiegiem.

18 implants
2 2018

kowitą ruchomą dolną i protezę typu overdenture w łuku
górnym (Ryc. 2). Z wywiadu medycznego: pacjentka
zdrowa, brak obciążeń ogólnoustrojowych.

Ryc. 2
Ryc. 2: Uzupełnienia dotychczas użytkowane przez pacjentkę.

[19] =>

digital

Ryc. 3

Ryc. 4

Wykonano badanie obrazowe CBCT celem oceny
warunków anatomicznych dla planowanych implantacji
(Ryc. 1). W badaniu tym uwidoczniono wystarczającą dla
wszczepienia implantów ilość kości w żuchwie. Jednocześnie podjęto decyzję, iż zabieg prowadzony będzie
z użyciem szablonu chirurgicznego. Taki protokół postępowania spowodowany był granicznymi wartościami
odległości szczytu wyrostka zębodołowego żuchwy od
sklepienia kanału nerwu zębodołowego dolnego.
Ze względu na fakt, iż pacjentka nie może funkcjonować bez uzębienia w okresie osteointegracji implantów,
a także z powodu ryzyka, jakie niesie ze sobą użytkowanie uzupełnienia ruchomego w tym czasie, podjęto
decyzję, że implanty zostaną natychmiastowo obciążone pracą tymczasową. Wykonano skany 3D protez przy
użyciu skanera Cerec Omnicam.

Ryc. 5

W programie Simplant zaplanowano 5 implantów
systemu Astra Tech EV. Ze względu na obecność dużej
różnicy w poziomie wyrostka pomiędzy odcinkami bocznymi i przednim, zaplanowano także redukcję wysokości
wyrostka o 9 mm, do której także zamówiono szablon
chirurgiczny (Ryc. 3-7). Jednocześnie, na podstawie
projektu szablonu oraz skanów protez, w laboratorium
DentalScan zaprojektowano pracę tymczasową, będącą
kopią dotychczas użytkowanej protezy (Ryc. 8).
W dniu wizyty, na godzinę przed zabiegiem, pacjentka otrzymała doustnie 1 g amoksycyliny z kwasem
klawulanowym. W znieczuleniu nasiękowym artykainą
z dodatkiem adrenaliny wykonano płat pełnej grubości
od okolicy zatrzonowcowej lewej do okolicy zatrzonowcowej prawej. Odwarstwiono płat od strony przedsionka
i od strony języka (Ryc. 9). Przymierzono i zmodyfikowano zasięg szablonu do redukcji wyrostka.
Po osadzeniu szablonu do redukcji, usunięto blok
kostny z okolicy 33 do 43, wysokości ~9 mm, z użyciem
piły kostnej na kątnicy implantologicznej (Ryc. 10-12).

Ryc. 6
Ryc. 3 i 4: Projekt szablonu do redukcji wyrostka.
Ryc. 5 i 6: Projekt szablonu do implantacji.
Blok ten zmielono za pomocą młynka kostnego, aby
wykorzystać wióry kostne (Ryc. 13). Dzięki takiej redukcji uzyskano płaską powierzchnię wyrostka oraz odpowiedni wymiar przedsionkowo-językowy do implantacji
(Ryc. 14).

implants
2 2018

[20] =>

digital

20 implants
2 2018

Ryc. 7a

Ryc. 7b

Ryc. 7c

Ryc. 7d

[21] =>

digital

Ryc. 8

Ryc. 7e

Ryc. 9

Ryc. 10
Ryc. 7a-e: Przekroje przez zaplanowane implanty.
Ryc. 8: Praca tymczasowa przygotowana w laboratorium DentalScan.
Ryc. 9: Zakres preparacji płata od przedsionka i od języka.
Ryc. 10: Szablon do redukcji wyrostka zębodołowego.

implants
2 2018

21

[22] =>

digital

Ryc. 14
Ryc. 15

Ryc. 11

Ryc. 12

Ryc. 16
Ryc. 17

Ryc. 13
Ryc. 11: Redukcja wyrostka za pomocą piły chirurgicznej.
Ryc. 12: Ilość zredukowanego wyrostka.
Ryc. 13: Materiał uzyskany w młynku kostnym.

22 implants
2 2018

Ryc. 14: Wyrostek po redukcji.
Ryc. 15: Szablon chirurgiczny umocowany 2 śrubami.
Ryc. 16: Preparacja łoża pod implant.
Ryc. 17: Implant Astra Tech EV 3.6.

[23] =>

digital

Ryc. 22
Ryc. 23

Ryc. 18
Ryc. 19

Ryc. 24

Ryc. 20

Ryc. 21

Ryc. 18: Implant spozycjonowany zgodnie z zaplanowaną wysokością.
Ryc. 19: Stan po implantacji.
Ryc. 20: Łączniki Uni Abutment.
Ryc. 21: Tuleje tymczasowe.
Ryc. 22: Izolacja pola zabiegowego przed osadzeniem pracy tymczasowej.
Ryc. 23: Praca tymczasowa bezpośrednio po zacementowaniu.
Ryc. 24: Praca tymczasowa przykręcona po wykończeniu w laboratorium DentalScan

implants
2 2018

23

[24] =>

digital

Ryc. 25
Ryc. 26

Ryc. 25: Przekrój panoramiczny bezpośrednio po zabiegu i osadzeniu pracy tymczasowej.
Ryc. 26: Stan tkanek miękkich 3 tygodnie po zabiegu.

24 implants
2 2018

[25] =>

digital

Po redukcji wyrostka przymierzono szablon do implantacji, umocowano go za pomocą śrub mocujących
przeznaczonych do szablonu (Ryc. 15). Z pomocą szablonu wykonano łoża pod 5 implantów. Wszczepiono:
w poz. 36 – Astra Tech EV 4.2 dł. 6 mm, w poz. 33 – Astra
Tech EV 3.6 dł. 9 mm, w poz. 41 – Astra Tech EV 3.6 dł.
9 mm, w poz. 43 – Astra Tech EV 3.6 dł. 9 mm, w poz.
46 – Astra Tech EV 4.2 dł. 6 mm.
Wszystkie implant uzyskały przy wszczepianiu stabilizację pierwotną na poziomie >30 Ncm (Ryc. 16-19).
Wióry kostne powstałe ze zredukowanego wyrostka
umieszczono przedsionkowo przy implantach w poz. 36
i 46 za względu na cienką blaszkę przedsionkową po implantacji. Do implantów przykręcono łączniki pośrednie
Uni Abutment EV w rozmiarach korespondujących z odpowiednim implantem i wysokości 3 mm (Ryc. 20). Do
łączników pośrednich umocowano tuleje tymczasowe
tytanowe (Ryc. 21). Zaszyto śluzówkę bez napięcia szwami materacowymi, pojedynczymi nicią monofilamentową
nieresorbowalną w rozmiarze 5/0. W pracy tymczasowej
wykonano otwory dla tulei tymczasowych, dopasowano
pracę w ustach pacjentki, zacementowano ją cementem
kompozytowym, zabezpieczając pole operacyjna na
czas wiązania cementu gumą do koferdamu (Ryc. 2223). Po odkręceniu pracy tymczasowej została ona wyrównana i wypolerowana w pracowni DentalScan.

Paweł Bernatek
Absolwent Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Akademii Medycznej
we Wrocławiu oraz studiów podyplomowych na kierunku: menedżer
ochrony zdrowia. W 2009 r. ukończył również prestiżowe Curriculum
Implantologiczne na Uniwersytecie J.W. Goethego we Frankfurcie.
Główne zainteresowania zawodowe to implantologia i chirurgia stomatologiczna, wspierane przez nowoczesne techniki cyfrowe. Od 2004 r.
wraz z Andrzejem Warchlewskim prowadzi wielostanowiskową klinikę
stomatologiczną Platinum we Wrocławiu, która specjalizuje się w kompleksowym leczeniu implantoprotetycznym z wykorzystaniem technik
cyfrowych.
Kontakt:
Michał Mokijewski
Klinika Platinum
E-mail: michał.mokijewski@gmail.com
www.platinum-klinika.pl.

Przykręcono pracę tymczasową, sprawdzono
w zwarciu (Ryc. 24). Wykonano ponownie CBCT celem
oceny pozycji implantów (Ryc. 25). Pacjentka otrzymała zalecenia pozabiegowe: przepisano amoksycylinę
z kwasem klawulanowym w dawce 0.625 2 razy dziennie, escynę 40 mg 2 razy na dobę oraz nimesulid doraźnie w razie występowania dolegliwości bólowych. Kontrola wykonana po 3 tygodniach od zabiegu wykazała
prawidłowe gojenie się tkanek miękkich (Ryc. 26).

Autorzy:
Michał Mokijewski
Absolwent Akademii Medycznej we Wrocławiu. Zajmuje się leczeniem
chirurgicznym i implantoprotetycznym w klinice Platinum we Wrocławiu. Pasjonat nowych technologii, uwielbia wykorzystywać technologie
cyfrowa w codziennej pracy.
Marcin Sztangret
Ukończył studia na Akademii Medycznej we Wrocławiu w 2009 r., ponadto kursy z zakresu implantologii w Polsce i za granica. Od 2012 r.
w klinice Klinice Platinum zajmuje się implantologią.

implants
2 2018

[26] =>

obserwacje kliniczne

Profilaktyka martwicy kości u pacjentów
leczonych bisfosfonianami
Prophylaxis of osteonecrosis in case of patients treated with
bisphosphonates
Paweł Nieckula, Anna Stempniewicz, Monika Tubaja, Dariusz Mateńko, Andrzej Wojtowicz

Streszczenie: Wśród wielu chorób dotykających osoby w podeszłym wieku, osteoporoza staje się coraz powszechniejszym problemem. Głównymi lekami rekomendowanymi do jej leczenia są bisfosfoniany. Pomimo wielu korzyści,
jakie niesie ich stosowanie, mogą być one przyczyną działań niepożądanych, w tym martwicy kości szczęk, która
została wyróżniona jako jednostka chorobowa (BRONJ). W związku z trudnościami leczenia skutków terapii bisfosfonianami, w tym BRONJ, wydaje się zasadnym wdrożenie odpowiednich działań profilaktycznych.
Summary: Among many diseases bothering elderly people osteoporosis is becoming more frequent. Main medicines recommended for its treatment are bisphosphonates. Despite advantages of using them they can cause side effects- initiating osteonecrosis of the jaws classified as a separate disease entity- BRONJ. Due to difficulties in treating
complications after bisphosphonates (especially BRONJ), it seems reasonable to apply proper prophylaxis actions
which may help to reduce osteonecrosis prevalence.
Słowa kluczowe: martwica kości, bisfosfoniany.
Key words: osteonecrosis, bisphosphonates.

Postęp medycyny i wzrost świadomości zdrowotnej
społeczeństwa przy malejącej liczbie urodzeń doprowadził
do zmiany przekroju demograficznego, co zaznacza się
w przewadze osób w coraz starszym wieku.1 Prognozuje
się, że w 2035 r. liczba osób powyżej 65 r.ż. będzie stanowić 23,2% populacji ogólnopolskiej, a w 2060 r. mediana
wieku w Polsce przekroczy poziom 54 lat i będzie druga
co do wysokości w Europie (najwyższa w Słowacji).2
Wśród licznych chorób dotykających osoby w podeszłym wieku, szczególnie często występuje osteoporoza,
która przez Światową Organizację Zdrowia została uznana
za chorobę cywilizacyjną, nazywaną również „epidemią
XXI w.”.3 Choroba ta początkowo rozwija się bezobjawowo, powodując postępującą destrukcję tkanki kostnej, co
prowadzi do złamań osteoporotycznych, często będących
jedynym objawem toczącej się od wielu lat choroby.
Zgodnie z badaniami epidemiologicznymi opublikowanymi w raporcie Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego i Europejskiej Fundacji
Osteoporozy i Chorób Mięśniowo-Szkieletowych, prze-

26 implants
2 2018

widywany jest stały wzrost liczby złamań osteoporotycznych, które w 2035 r. mają objąć aż 4.098.878 osób, co
potwierdza duże rozpowszechnienie choroby.4
Wśród głównych leków rekomendowanych do leczenia osteoporozy duże znaczenie przypisuje się bisfosfonianom – najczęściej stosowane przedstawione zostały
w tabeli 1. Są to leki zaliczane do grupy pochodnych nieorganicznych pirofosforanów, a mechanizm ich działania
opiera się na powinowactwie do hydroksyapatytów kości, hamując ich rozpad i wapnienie.5 Przez to zaliczane
są do środków o najlepiej udokumentowanym działaniu
hamującym resorpcję tkanki kostnej.6 Dodatkowo, mają
zdolność do indukowania apoptozy osteoklastów odpowiedzialnych za niszczenie kości wskutek uwalniania enzymów hydrolitycznych.
Silne powinowactwo bisfosfonianów do tkanki kostnej i w konsekwencji odkładanie się w jej strukturze pozwala na osiągnięcie wysokiego stężenia w całym układzie kostnym.5 Ich działanie wykorzystywane jest także
w leczeniu choroby Pageta, przerzutów nowotworowych

[27] =>

obserwacje kliniczne

Aminobisfosfoniany

Bisfosfoniany bezazotowe

alendronian (Fosamax, Alendron)
ibandronian (Bonviva, Bondenza)
zoledronian (Zometa,Desinobon)
pamidronian (Aredia, Pamifos)
rizedronian (Actonel, Risendros)

etidronian (Difosfan, Ostedron)
klodronian (Sindronat, Bonefos)

Tab. 1: Podział bisfosfonianów.

Ryc. 1
Ryc. 1: Martwak kostny u pacjentki przyjmującej bisfosfoniany po zabiegu hemisekcji korzenia dystalnego I zęba trzonowego w żuchwie.
do kości oraz szpiczaka mnogiego. Obecne na rynku bisfosfoniany można podzielić na te, które zawierają
jeden lub więcej atomów azotu i bezazotowe (Tab. 1).
Współcześnie, oprócz oczywistych korzyści, jakie niesie
ich stosowanie, podkreśla się również skutki uboczne tej
grupy leków: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, objawy grypopodobne, nudności, wymioty, bóle i zawroty głowy,7
a także możliwość inicjowania martwicy kości szczęk.
Ta ostatnia została niedawno wyróżniona jako odrębna
jednostka chorobowa, pierwszy raz opisana w 2003 r.
przez Marxa u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany
dożylnie.8 Obecnie rozpoznawana jest również przy stosowaniu preparatów doustnych. Zaobserwowano, iż leki
z grupy bisfosfonianów w sposób znaczący zaburzają
procesy naprawcze tkanki kostnej. Mają skłonność do
kumulowania się w miejscach dużej przemiany kostnej,
a do takich należy zaliczyć szczękę i żuchwę.9
Wg definicji Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Stomatologów i Chirurgów Szczękowo-Twarzowych

(American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
– AAOMS), martwica kości szczęk w wyniku stosowania
terapii bisfosfonianami (Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw – BRONJ) to odsłonięta, martwiczo
zmieniona kość w okolicy głowy i szyi, występująca przez
więcej niż 8 tygodni u pacjenta, który przyjmuje lub przyjmował bisfosfoniany i nie miał wykonywanej radioterapii
w tej okolicy anatomicznej.10 W badaniach podkreśla się,
że BRONJ występuje najczęściej po stosowaniu kwasu
zoledronowego podawanego drogą dożylną. Wśród leków doustnych, główną przyczyną BRONJ stanowi alendronian.11
Objawy kliniczne BRONJ mogą być różnorodne
– od przebiegu bezobjawowego po miejscowe dolegliwości bólowe, obecność przetok ropnych, owrzodzeń,
odczynu zapalnego tkanek miękkich, rozchwiania zębów i obnażenie kości (Ryc. 1).7,12 BRONJ rozwijająca
się w szczęce może powodować też ból zatok związany
ze ścieńczeniem ściany zatok i zakażeniem.13 W obrazie

implants
2 2018

[28] =>

obserwacje kliniczne

Ryc. 2

Ryc. 2: Ognisko osteonekrozy widoczne na pantomogramie pacjentki przyjmującej bisfosfoniany po zabiegu hemisekcji korzenia dystalnego I zęba trzonowego w żuchwie.

radiologicznym widoczne jest zatarcie struktury kostnej,
a także ubytki kości, których przyczyn nie można wiązać
z periodontopatiami, zmniejszenie gęstości kości, oddzielanie się martwaków kostnych (Ryc. 2).14
W 2006 r. Ruggiero i wsp. opracowali klasyfikację
BRONJ, określającą zaawansowanie martwicy. Pierwszy stopień obejmuje pacjentów z obnażeniem martwiczej kości, bez objawów zapalenia tkanek miękkich.
Drugi to obnażenie martwiczej kości z dolegliwościami bólowymi i infekcją tych tkanek. Do tych objawów
w stopniu trzecim dodaje się obecność złamań patologicznych, formowanie się przetok zewnątrzustnych
i osteolizę rozciągającą się do dolnej krawędzi żuchwy.7
Bagan i wsp. w 2009 r. zauważyli potrzebę uzupełnienia

wcześniej opracowanej klasyfikacji, która nie uwzględniała grupy pacjentów, u których występowały przetoki
wewnątrzustne bez ekspozycji martwiczej tkanki kostnej. Zaproponował on odrębny podział BRONJ przedstawiony w tabeli 2.14 Powszechne zastosowanie ma
jednak klasyfikacja stworzona przez AAOMS, która różni się od wymienionych (Tab. 3).10
Ze względu na trudności w leczeniu powikłań terapii
bisfosfonianami (w tym zwłaszcza BRONJ), zasadnym
wydaje się stosowanie odpowiednich działań profilaktycznych. Podstawą zapobiegania wystąpieniu działań
niepożądanych jest sanacja jamy ustnej przed rozpoczęciem kuracji bisfosfonianami. Zęby niekwalifikujące się
do leczenia zachowawczego lub protetycznego powinny

Stopień I

Obecność ogniska osteonekrozy lub niewielkiego owrzodzenia w obrębie jamy ustnej bez ekspozycji martwiczej kości i niedającego
objawów.

Stopień IIa

Obecność ogniska osteonekrozy lub niewielkiej przetoki w obrębie jamy ustnej bez ekspozycji martwiczej kości, lecz z obecnymi
objawami klinicznymi reagującymi na leczenie.

Stopień IIb

Obecność ogniska osteonekrozy lub niewielkiej przetoki w obrębie jamy ustnej bez ekspozycji martwiczej kości, lecz z obecnymi
objawami klinicznymi niereagującymi na leczenie.

Stopień III

Obecność rozległego ogniska osteolizy, przetok skórnych, złamania kości szczęki i/lub żuchwy.

Tab. 2: Klasyfikacja BRONJ wg Bagana i wsp. (2009 r.)

28 implants
2 2018

[29] =>

obserwacje kliniczne

Stopień 0

Brak klinicznych dowodów na martwicę kości, ale występują niespecyficzne objawy kliniczne.

Stopień 1

Odsłonięta nekrotyczna kość bez objawów zakażenia.

Stopień 2

Odsłonięta nekrotyczna kość, której towarzyszy zakażenie, ból, rumień z lub bez ropnego wysięku.

Stopień 3

Odsłonięta nekrotyczna kość z bólem, infekcją i jedną lub więcej oznak z następujących: odsłonięta nekrotyczna kość rozciągająca
się poza rejon kości wyrostka zębodołowego powodującą patologiczne złamanie, przetokę zewnątrzustną, przetokę ustno-zatokową lub osteolizę rozciągającą się do dolnej granicy żuchwy lub dna zatoki.

Tab. 3: Klasyfikacja BRONJ wg AAOMS.

zostać usunięte, a jeśli to możliwe, należy odroczyć rozpoczęcie terapii do momentu całkowitego wygojenia się
ran poekstrakcyjnych.15

trudności techniczne w oznaczeniu ich stężenia w moczu
i krwi. Szacuje się jednak, że alendronian nawet po pojedynczej dawce utrzymuje się przez 10 lat.5

Kwalifikacja pacjentów do zabiegów zachowawczych
i endodontycznych w czasie przyjmowania przez nich bisfosfonianów nie różni się od standardowego postępowania.
Duży nacisk kładzie się na regularne badania kontrolne i natychmiastowe wdrażanie leczenia, żeby nie dopuścić do
rozprzestrzeniania się zakażenia na tkankę kostną i ograniczenia konieczności ewentualnych zabiegów chirurgicznych. Obecnie nie istnieją dowody na zwiększone ryzyko
BRONJ po zabiegach periodontologicznych. Przyjmowanie
bisfosfonianów nie zmienia kwalifikacji do leczenia protetycznego, jednak należy zwrócić szczególną uwagę na właściwe dopasowanie uzupełnień ruchomych, aby nie traumatyzowały tkanek podłoża protetycznego.16 Bisfosfoniany
w formie dożylnej i doustnej nie stanowią przeciwwskazania
do leczenia ortodontycznego, ale mogą spowalniać przesunięcia zębów podczas leczenia.17

W przypadku konieczności wykonania u pacjenta przyjmującego bisfosfoniany zabiegu chirurgicznego
w obrębie jamy ustnej, zawsze należy poinformować go
o potencjalnym ryzyku wystąpienia martwicy kości. Wskazane jest wykonanie zabiegu przez doświadczonego operatora w sposób jak najmniej traumatyczny. Poleca się także szczelne zaopatrzenie rany szwami bez nadmiernego
napięcia oraz zachowanie nienagannej higieny jamy ustnej
wspomaganej roztworami antybakteryjnymi.19

Procedury chirurgiczne wymagają oddzielnych środków zapobiegawczych. Prezentowane badania pokazują, że odstawienie bisfosfonianów przed zabiegiem nie
redukuje ryzyka BRONJ.18 Wykazano, że ich wysokie
stężenie utrzymuje się w tkance kostnej przez wiele lat
od zakończenia terapii. Okresy półtrwania leków z grupy
bisfosfonianów nie są dokładnie poznane ze względu na

W świetle badań naukowych, nie ma jednoznacznego
stanowiska w zakresie stosowania antybiotykoterapii jako
prewencji BRONJ. Wg Hoeferta i Eufingera, przedłużone
podawanie antybiotyków korzystnie wpływa na proces gojenia. Porównywali oni wyniki leczenia w grupie pacjentów,
u których antybiotyk stosowany był przez 1-8 dni z grupą,
w której antybiotykoterapię utrzymano przez 23-54 dni. Zaobserwowano, że w drugiej grupie do całkowitego wygojenia doszło w 70%-87% przypadków, w przeciwieństwie do
35%-53% pacjentów z grupy pierwszej.20 Słuszność takiego działania potwierdzają też badania, w których analizowano częstość wystąpienia BRONJ po zabiegach stomatologicznych. Przypadki wystąpienia BRONJ odnotowano
tylko w grupie pacjentów niepoddanych antybiotykotera-

Bisfosfoniany przyjmowane doustnie i dożylnie
Lodi i wsp. (2004 r.)

amoksycyklina

1 g co 8 godz.

stosowanie: 3 dni przed ekstrakcją,
antybiotykoterapia kontynuowana
przez kolejne 17 dni

Saia i wsp.(2010 r.)

amoksycyklina z kwasem klawulanowym

1 g co 8 godz. przez 3 dni, następnie
1 g co 12 godz. przez 4 dni
(w połączeniu z metronidazolem)

metronidazol

0,5 g co 8 godz. przez 4 dni

stosowanie: 7 dni przed ekstrakcją,
a w przypadku wystąpienia bólu
utrzymuje się antybiotyk przez kolejne
7 dni

w przypadku alergii: linkomycyna

0,5 g co 12 godz.

Bisfosfoniany przyjmowane dożylnie
Scoletta i wsp. (2011 r.)

Ferlito i wsp. (2011 r.)

amoksycyklina/ klawulonian potasu

1 g co 8 godz.

w przypadku alergii: erytromycyna

0,6 g co 8 godz.

amoksycyklina z kwasem klawulanowym

1 g co 12 godz.

stosowanie: 1 dzień przed ekstrakcją,
antybiotykoterapia kontynuowana
przez kolejne 5 dni
stosowanie: 2 dni przed ekstrakcją,
antybiotykoterapia kontynuowana
przez kolejne 5 dni

Tab. 4: Schematy antybiotykoterapii.

implants
2 2018

[30] =>

obserwacje kliniczne

pii.15 Najczęściej stosowanym lekiem była amoksycyklina
lub amoksycyklina z kwasem klawulanowym i metronidazol. Alternatywę u uczulonych pacjentów stanowi erytromycyna, klindamycyna i linkomycyna. Proponowane schematy
podawania leków przedstawiono w tabeli 4.21, 23 W związku
z długim czasem przyjmowania antybiotyku, należy jednak
rozważyć zasadność stosowania klindamycyny ze względu na duże prawdopodobieństwo wystąpienia skutków
ubocznych, w tym rzekomobłoniastego zapalenia jelit.

Dariusz Mateńko
Absolwent I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie
na Oddziale Stomatologii (1989). Specjalista w dziedzinie chirurgii stomatologicznej (I°) i chirurgii szczękowej (II°). Starszy Asystent w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM.

Z obserwacji klinicznych poczynionych w Zakładzie
Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dobre efekty zapobiegania BRONJ
uzyskuje się przy stosowaniu osłony antybiotykowej wg
następującego schematu: antybiotyk (amoksycyklina 1 g
co 12 godz.) podawano pacjentom 3 dni przed zabiegiem, w dniu zabiegu, a następnie do czasu wynabłonkowania rany przez 21 dni. Ranę zaopatrywano szwami
zdejmowanymi po 7-14 dniach, a pacjenta obejmowano cotygodniowymi kontrolami procesu zabliźniania się
rany. Ponadto, przyspieszenie gojenia rany poekstrakcyjnej można uzyskać, stosując frakcję A-PRF uzyskiwaną
z krwi pacjenta pobranej przed zabiegiem. Skuteczność
profilaktyki antybiotykowej stosowanej u pacjentów Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego potwierdzają badania Giovanniego i wsp. W grupie pacjentów, którym podano antybiotyk
3 dni przed zabiegiem, w dniu zabiegu i 17 dni po nim nie
odnotowano żadnego przypadku wystąpienia BRONJ.22

Andrzej Wojtowicz
W 1980 r. ukończył studia w Akademii Medycznej w Warszawie. Specjalista w zakresie chirurgii stomatologicznej. Wieloletni kierownik Zakładu Chirurgii Stomatologicznej WUM.

Trudno określić jednoznaczne wytyczne profilaktyki
występowania martwicy kości szczęk w wyniku stosowania terapii bisfosfonianami. Każdy przypadek należy
rozpatrzyć indywidualnie, kierując się dobrem pacjenta.
Lekarz powinien pamiętać, że w starzejącym się polskim
społeczeństwie coraz częściej ma szansę spotkać osoby
przyjmujące bisfosfoniany, zarówno kobiety jak i mężczyzn,
które nie zawsze chętnie informują o tym lekarza dentystę
albo też nie są świadomi, że leki, które stosują, mogą mieć
wpływ na gojenie się ran w jamie ustnej. Zasadnym wydaje
się przywiązywanie większej uwagi do przeprowadzanego
wywiadu ogólnomedycznego, co pozwoli na wdrożenie odpowiednich działań profilaktycznych.

Kontakt:
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
E-mail: daromate@wp.pl

Kontakt:
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
E-mail: andrzej.wojtowicz@wum.edu.pl
Anna Stempniewicz
Studentka V roku kierunku lekarsko-dentystycznego WUM, szczególnie
zainteresowana chirurgią stomatologiczną i jej rozwojem.
Kontakt:
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
E-mail: stempniewicz.ania@gmail.com
Monika Tubaja
Studentka V roku kierunku lekarsko-dentystycznego WUM. Zainteresowana nowoczesnymi metodami stosowanymi w chirurgii stomatologicznej i implantoprotetyce.
Kontakt:
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
E-mail: monikatubaja@hotmail.com

Piśmiennictwo:
1. Horst-Sikorska W. Kompleksowe leczenie osteoporozy, Forum Med Rodz 2007; 1(3): 213-220.
2. Błędowski P. Starzenie się jako problem społeczny. Perspektywy demograficznego starzenia się ludności Polski do roku
2035, aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne

Autorzy:
Paweł Nieckula
Lekarz dentysta, absolwent WUM. Staż podyplomowy odbył w Szpitalu
Klinicznym Dzieciątka Jezus w Warszawie, gdzie pracuje na stanowisku wykładowcy uniwersyteckiego. Uczestnik licznych kursów z zakresu chirurgii, implantologii i protetyki.
Kontakt:
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
E-mail: nieckula@tlen.pl

30 implants
2 2018

i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce 2012, wyd. 1.
3. Janiszewska M, Kulik T, Dziedzic M, Żołnierczuk-Kieliszek D,
Barańska A. Osteoporoza jako problem społeczny – patogeneza, objawy i czynniki ryzyka osteoporozy pomenopauzalnej, Probl Hig Epidemiol 2015; 96(1): 106-114.
4. Europejska Fundacja Osteoporozy i Chorób Mięśniowo-Szkieletowych Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne: Raport: Osteoporoza – cicha epidemia w Polsce, Kraków 2015.02.10.
5. Drake MT, Clarke BL, Khosla S. Bisphosphonates: Mechanism of Action and Role in Clinical Practice, Mayo Clin Proc
2008; 83(9): 1032-1045.

[31] =>

AD

6. Papierska L, Rabijewski M. Bisfosfo-

Corradini P. Antibiotic prophylaxis befo-

niany w leczeniu osteoporozy – za-

re dental procedures may reduce the

lecenia a rzeczywistość, Forum Med

incidence of osteonecrosis of the jaw in

Rodz 2010; 4(6): 423-430.

patients with multiple myeloma treated

7. Varun B, Sivakumar T, Nair BJ, Jo-

with bisphosphonates, Leuk Lympho-

seph AP. Bisphosphonate induced

ma 2008 Nov; 49(11): 2156-2162.

osteonecrosis of jaw in breast cancer

16. Edwards BJ, Hellstein JW, Jacobsen

patients: A systematic review, J Oral

PL, Kaltman S, Mariotti A, Migliorati

Maxillofac Pathol 2012 May; 16(2):

CA. Updated recommendations for

210-214.

managing the care of patients rece-

8. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and

iving oral bisphosphonate therapy: an

zoledronate (Zometa) induced ava-

advisory statement from the American

scular necrosis of the jaws: a growing

Dental Association Council on Scien-

epidemic, J Oral Maxillofac Surg.

tific Affairs, J Am Dent Assoc 2008

2003 Sep; 61(9): 1115-7.

Dec; 139(12): 1674-1677.

9. Leśniak W, Chloupek A, Biernacka

17. Iglesias-Linares A, Yáñez-Vico RM,

B, Przybysz J, Piętka T, Domański W,

Solano-Reina E, Torres-Lagares D,

Dąbrowski J, Krzymański G. Martwica

González Moles MA. Influence of bi-

kości szczęk związana ze stosowa-

sphosphonates in orthodontic thera-

niem bifosfonianów, opis przypad-

py: Systematic review, J Dent 2010

ków, Pediatr Med Rodz 2013; 9(2):

Aug; 38(8): 603-611.

197-200.

18. CHMP assessment report on bispho-

10. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA,

sphonates and osteonecrosis of the

Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B.

jaw, European Medicines Agency,

American Association of Oral and Ma-

London 2009.

xillofacial Surgeons Position Paper on
Bisphosphonate-Related

obserwacje kliniczne

19. Frank S, Fiołna K, Wojtowicz A. Mar-

Osteone-

twica kości szczęk w wyniku stosowa-

crosis of the Jaw – 2009 Update, Aust

nia bisfosfonianów. Przegląd piśmien-

Endod J. 2009 Dec; 35(3): 119-130.

nictwa, Dental Forum 2013; 2(41).

11. Pelaz A, Junquera L, Gallego L, Gar-

20. Hoefert S, Eufinger H. Relevance of

cía-Consuegra L, García-Martínez L,

a prolonged preoperative antibiotic

Cutilli T, Olay S. Epidemiology, Phar-

regime in the treatment of bispho-

macology and Clinical Characterization

sphonate-related osteonecrosis of the

of Bisphosphonate-related Osteone-

jaw, J Oral Maxillofac Surg 2011 Feb;

crosis of the Jaw. A Retrospective Stu-

69(2): 362-380.

dy of 70 Cases, Acta Otorhinolaringol

21. Bermúdez-Bejarano EB, Serrera-Fi-

Esp 2015 May-Jun; 66(3): 139-147.

gallo MA, Gutiérrez-Corrales A, Ro-

12. Kolur T, Nair SC, Kumar B. Oste-

mero-Ruiz MM, Castillo-de-Oyagüe

onecrosis of Maxilla Secondary to

R, Gutiérrez-Pérez JL, Torres-Lagares

Bisphosphonate Therapy: A Case Re-

D. Prophylaxis and antibiotic therapy

port, J Maxillofac Oral Surg 2015 Mar;

in management protocols of patients

14(Suppl 1): 52-56.

treated with oral and intravenous bi-

13. Salvatore L, Ruggiero SL, Fantasia J,
Carlson E. Bisphophonates related

sphospho-nates, J Clin Exp Dent
2017 Jan; 9(1): 141-149.

osteonecrosis of the jaws, Oral Surg

22. Lodi G, Sardella A, Salis A, Demarosi

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-

F, Tarozzi M, Carrassi A. Tooth extrac-

dod 2006 Oct; 102(4): 433-441.

tion in patients taking intravenous

14. Gavaldá C, Bagán JV. Concept, dia-

bisphosphonates: a preventive proto-

gnosis and classification of bispho-

col and case series, J Oral Maxillofac

sphonate associated osteonecrosis

Surg 2010 Jan; 68(1): 107-110.

of the jaws. A review of the literature,

23. Lodi G, Sardella A, Salis A, Demarosi

Med Oral Patol Oral Cir Buccal 2016

F, Tarozzi M, Carrassi A. Tooth extrac-

May; 21(3): 260-270.

tion in patients taking intravenous

15. Montefusco V, Gay F, Spina F, Miceli R,

bisphosphonates: a preventive proto-

Maniezzo M, Teresa Ambrosini M, Fari-

col and case series. J Oral Maxillofac

na L, Piva S, Palumbo A, Boccadoro M,

Surg. 2010;68:107-10.

implants
2 2018

31

[32] =>

| case
casereport
report

Computer-assisted implant
rehabilitation of tumour patients
Ioannis Papadimitriou, Dr Petros Almagout, Dr Erich Theo Merholz & Dr Stefan Helka, Germany & Greece

Implantology has become a fundamental, if not
routine, component of oral rehabilitation and the most
reliable procedure in the discipline’s attempt to realise restitutio ad integrum. In modern dentistry, implant-supported restorations are considered to be the
usual and best care options. However, particularly in
patients with malignancies of the oral cavity, there are
fundamental changes to the anatomy of the oral cavity due to the extensive surgical procedures and adjuvant radiotherapy. In the post-irradiated jaw, a purely
mucosa-supported prosthesis is not indicated owing to xerostomia and the necrosis risk of irradiated
bone. The only practical way to prevent load on the
mucosa is the insertion of dental implants and the subsequent incorporation of an implant-supported fixed
denture.1, 2
Traditionally, determining implant position, size, number, direction and placement depended on the preoperative diagnostic imaging, which was limited to 2-D
radiographs and guiding templates. Three-dimensional
imaging and navigational aids offer the treating implantologist enhanced certainty and additional options, especially in high-risk cases, such as patients with extreme
alveolar ridge atrophy or patients with malignancies of

the oral cavity. With 3-D imaging, implant prosthetic
dentistry has taken a major step forward. The dentist can
plan the surgical procedure virtually in combination with
3-D planning programs.5–7 This has been made possible
mainly by the steady improvement of specific implant
planning programs, such as CTV (computer tomography
visualisation) software.
With navigated implantology, it is possible to pass
through the alveolar crest, locate structures and assess the existing bone at all levels. On the basis of the
available data obtained on computer, the length, inclination, diameter and ideal position of the implants can
be determined.1–4 Prerequisite for navigated implantology is the use of appropriate imaging techniques, particularly the 3-D radiographic method of cone beam
computed tomography (CBCT; Table 1).6–8 This modern 3-D diagnostic enables detailed surgical planning
of implantation, taking into account prosthetic considerations. Navigated implantology offers several advantages:7–9
– precisely guides the osteotomy drills, through a secure,
reproducible positioning of the template, directing the
surgeon on the exact location and angulation to place
the implant based on the virtual treatment plan;

Effective dose
in μSv

Multiple doses of a dental
panoramic tomogram

Dose as % of annual
natural radiation

Dental panoramic
tomogram

~6

1

0.2

GALILEOS default

29

5

1.0

ILUMA default

331

52

11.0

I-CAT

68

11

2.3

Planmeca ProMax

210

33

7.0

NewTom

39

6

1.3

CT scan

2,100

323

70.0

Table 1: Comparison of radiation exposure of various methods and systems.

32 implants
16
2 2018

1 2018

Table 1

[33] =>

casereport
report
case

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 1: Radiographic template with three reference balls. Fig. 2: Dental panoramic tomogram after augmentation with iliac crest bone.

– allows flapless, minimally invasive surgery, avoiding
unnecessary bone exposure, which entails less bleeding, less swelling, and a reduced healing time and postoperative pain;
– low-distortion and detailed radiographic analysis and
an improved learning curve for the dentist, surgeon
and dental technician team;
– provides greater safety for patients and dentists
through 3-D planning, especially with complicated jaw
conditions or low bone volume and the risk of postoperative complications is significantly reduced;
– virtual planning provides the conditions for considerably increased accuracy of implant placement and
avoidance of vital structures, followed by the prosthetic
restoration of masticatory function;
– the operation period is significantly shorter.
However, computer-assisted implant surgery is not
free of risks. Navigated implantology also has certain
drawbacks and limitations, which have to be considered
as well:10–12
– problems with the template positioning in edentulous
jaws and inaccurate fixation of the surgical guide, resulting in displacement during the surgery;
– fracture of the surgical guide;
– dependence between the guide system and software
and usually the learning curve for the dentist, surgeon
and dental technician team is complex;
– reduced mouth opening can lead to changed positioning of surgical instruments;
– the total cost of the tools needed, including the software program and surgical templates, is higher in
comparison with that of traditional methods;
– intra-operative modification of implant position is not
allowed.
In computer-aided implantology, the treatment procedure is very precise, but for a successful outcome and
a predictable end result, backward planning is essential, since it allows the implants’ alignment in the arch,

helps in treatment predictability, and promotes the maintenance of aesthetic and biomechanical principles.11–13
The backward planning for a computer-aided implantation includes the following steps:
1. Impression and model fabrication.
2. Planning of prosthetic restoration.
3. Preparation of a scan template with three reference
balls (aluminium, 2 mm in diameter; Fig. 1).
4. CT/CBCT scan of the patient with the inserted scan
template.
5. Reading the radiographic data into the CTV system
and virtual planning of the implantation.
6. Transfer of the planning data to the drilling template.
7. Guided implant placement.

Case presentation
In this section, we present two clinical cases of prosthetic rehabilitation of a patient with extreme alveolar ridge
atrophy and a tumour patient with iliac crest bone grafting and computer-aided implantation using the CAMLOG
Guide System. The preoperative planning, the operation
phases and the patient’s postoperative wound healing
are described. The study was conducted in the oral and
maxillofacial surgery department of St. Lukas Hospital in
Solingen, Germany. The patients concerned presented
for implant rehabilitation in our department after surgical
resection and irradiation and before augmentation of the
extreme alveolar ridge atrophy of the lower jaw with iliac
crest bone. The insertion of implants was performed after
obtaining CBCT scans and virtual planning of the implantation using CTV software.
Case 1
A 67-year-old female patient was referred to our department for implant rehabilitation. She was generally
healthy, totally edentulous in the upper jaw and partially edentulous in the lower jaw. The initial clinical examination and the CBCT scan showed a very extensive
vertical and horizontal bone defect in regions #34–37

implants
2018
12 2018

33
17

[34] =>

| case
casereport
report

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6
Fig. 3: Sagittal section in region #46 of the planned implantation. Fig. 4: Virtual dental panoramic tomogram with the digitally determined 3-D implant
positions. Fig. 5: Fully navigated drilling template for the lower jaw after CBCT planning. Fig. 6: Preoperative view of the mandible.

and 44–47 as consequence of progressive resorption.
After the final diagnosis and planning, we discussed the
possible restorative options and alternative solutions. The
patient was not satisfied with her removable denture in
the lower jaw and wished for a fixed denture.
In order to make treatment possible with bridge constructions on osseointegrated titanium fixtures, bone
grafting was necessary in the edentulous regions of the
lower jaw. The patient was explicitly informed of the possible risks and dangers from the functional and aesthetic
perspective during and after the treatment period and
the treatment steps were explained. Five months after
the reconstruction of the alveolar jaw with iliac crest bone
(Fig. 2), we were able to continue our therapy planning,
which included preoperative prosthetic planning and
navigated implantation.
After taking impressions, a wax set-up was produced.
The aesthetic set-up in wax served for the shape speci-

34 implants
18
2 2018

1 2018

fication for the preparation of the provisional restoration,
the final restoration and the implant planning. The virtual planning followed. The radiographic template for
CBCT imaging was prepared on a duplicate of the
master model with light-curing tray material. Three
radiographic balls made of aluminium were inserted into
the radiographic template (Fig. 1). The use of the three
balls increased the precision of the planning, because
in this procedure, the ball midpoints and not edges
were adjusted. A CBCT scan was performed with the
patient wearing the radiographic guide. The basis for
the implant planning was the data set obtained from the
CBCT scan.
The minimally invasive, transgingival implantation was
planned using the 3-D data set with the CTV software.
Anatomical conditions had to allow the placement of at
least four implants in the ideal position for prosthetic rehabilitation (Fig. 3). Once an implant had been planned, it
was easy to see the vestibular and lingual cortical bone.

[35] =>

casereport
report
case

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 7: Insertion of the template in the lower jaw. Fig. 8: Guided drilling through the drilling sleeve according to the surgical protocol. Fig. 9: Manual insertion
of the guided implants with the locked torque wrench. Fig. 10: All guided implants in situ with gingiva formers.

After bone volume analysis, implants were planned on
the lingual aspect, and the implant platform virtually positioned at the level of the coronal part of the vestibular
alveolar crest (Fig. 4). The main feature in the production of the surgical guide was the secure positioning and
stable fixation of the drilling sleeves in the template. For
the production of the drilling template, the drilling sleeves
were placed on the plastic models produced by an additive process (Fig. 5).
The surgical procedure was performed under local anaesthesia with Ultracain® D-S forte 1:100,000. Cefuroxim
(500 mg) antibiotics were given one hour before surgery
and twice a day for six days thereafter. The patient rinsed
with chlorhexidine gluconate (0.2 %) for one minute
before the intervention (Fig. 6).
The surgical template was placed intraorally in the
correct position and in relation to the opposing arch.
Considerable care was taken when placing the surgical

template (Fig. 7). After correct placement and stabilisation of the surgical template, flapless implant surgery was
performed in accordance with the drilling protocol for the
type of implant used (Fig. 8). At the regions #34 and 44,
two CAMLOG fully guided implants of 4.3 mm in diameter and 13.0 mm in length were inserted, and in regions
#36 and 46 implants of 4.3 mm in diameter and 11.0 mm
in length.
Moreover, two small full-thickness flaps were raised
in order to remove the osteosynthesis screws used
to stabilise the autogenous bone graft in the previous
augmentation surgery (Fig. 9). The insertion of the implants was carried out with the standard placement head
and the DRM ratchet to the maximum primary stability, with a preset insertion torque of 35–45 Ncm. The
gingiva formers were inserted to a torque of 20 Ncm
(Fig. 10) and the flaps were sutured after the implant insertion with non-resorbable sutures (Prolene 5/0). The
sutures were removed after seven days. A postoperative

implants
2018
12 2018

35
19

[36] =>

| case
casereport
report
dental panoramic tomogram showed the inserted implants in the lower jaw and the areas of augmentation
on both sides were also clearly recognisable (Fig. 11).
After the operation, the patient was instructed to cool
and protect the operating area; a chlorhexidine gluconate mouthwash (0.2 %) was prescribed for one minute
twice a day for two weeks after surgery and painkillers,
if necessary. The patient was instructed on oral hygiene.
Scheduled visits after surgery were after one week,
two weeks and one month. At these visits, the healing
process was found to be very good and painless. The definitive prosthetic restoration was planned for four months
after the implantation.
Case 2
A 75-year-old male patient was referred to our department for dental examination and for implant rehabilitation. In 2011, he had been diagnosed with squamous cell
carcinoma on the right side of the tonsil. After the tumour
resection and neck dissection and an adjuvant radiation
therapy of up to 65 Gy, the patient was in the ambulatory tumour follow-up phase of care. This was the case

Fig. 11

because the tumour resection was inconspicuous and
without signs of recurrence. Through the previous tumour
surgery, the anatomy of the oral cavity had changed fundamentally: owing to xerostomia and radiation-induced
caries in 2013, all of the remaining teeth in both jaws had
had to be extracted.
The first clinical examination in our department found
a totally edentulous upper and lower jaw with a loss
of taste and xerostomia. The dental panoramic radiograph showed about 10 per cent vertical and 15 per
cent horizontal bone loss in both dimensions in the
upper and lower jaw. After the final diagnosis and planning, we discussed the possible restorative options and
alternative solutions. Because of the post-irradiated
jaw, a purely mucosa-supported prosthesis was not indicated, and owing to the xerostomia, the maintenance
of a purely mucosa-supported prosthesis was not guaranteed. Therefore, the only medically reasonable and
practical solution was the insertion of dental implants,
six implants in the maxilla and six in the mandible, with
subsequent incorporation of an implant-supported fixed
denture.

Fig. 12a

Fig. 12b

Fig. 13
Fig. 11: Dental panoramic tomogram of the patient after the surgery for control of the implants’ positions. Figs. 12a & b: Virtual dental panoramic tomogram
showing the digitally determined 3-D implant positions in the maxilla (a) and in the lower jaw (b). Fig. 13: Fully navigated drilling templates after CBCT planning
(drilling sleeves, fully guided 4.3 mm, violet).

36 implants
20
2 2018

1 2018

[37] =>

casereport
report
case

After taking the impressions in our department, the master models were made in the dental laboratory in a model
tray socket and a wax set-up was produced and customised according to the aesthetic and functional evaluations. The patient was prepared for the computer-guided
implant procedure. He underwent a CBCT with the radiographic template and the acquired DICOM images were
processed with the aid of the CTV software. The planning
with this software produced a report in which the coordinates of each of the three ball midpoints were determined, allowing the laboratory technician to orient and
reproduce the surgical template (Figs. 12a & b). The drill
guides were produced via a thermoforming technique on
a duplicate model of the master model. Subsequently, the
drilling sleeves were incorporated with the sleeve holders
in the drilling template using the additive-produced plastic model. The transparent base of the template enabled
intraoperative assessment of the template placement
on the tegument through an even ischaemia due to the
contact pressure during implantation (Fig. 13).
The surgical procedure was performed under local anaesthesia with Ultracain® D-S forte 1:100,000. Cefuroxim

(500 mg) antibiotics were given one hour before surgery
and twice a day for six days thereafter. The patient rinsed
with chlorhexidine gluconate (0.2 %) for one minute
before the intervention. After infiltration anaesthesia in
the upper and lower jaw, and bilateral nerve block anaesthesia in the lower jaw and upper palate, the surgical
template was carefully inserted and stabilised correctly
in the lower jaw.
In the mandible, the mucosa was punched out with
a rotating punch at regions #36, 34, 32, 42, 44, and 46
(Fig. 14). After disassembling the template, the gingiva
points marked with the punch were cut down and the
punches removed in order to obtain a punched and prepared lower jaw (Fig. 15). Thereafter, the drilling template
was used again. According to the manufacturer’s instructions, cannon drills (6 mm pilot drill; 9, 11 and 13 mm form
drills) were used to prepare the implant osteotomies at
regions #36, 34, 32, 42, 44 and 46 (Fig. 16).
The insertion of the implants was carried out with the
standard placement head and the DRM ratchet to the
maximum primary stability, at about 30–35 Ncm (Fig. 17).

Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

Fig. 19

Fig. 14: Insertion of the template in the mandible. Fig. 15: Punched and prepared mandible. Fig. 16: Implant placement. Fig. 17: Manual insertion of
the CAMLOG implant with the locked torque wrench. Fig. 18: All guided CAMLOG implants in the lower jaw. Fig. 19: Implantation result with all of the
implants in situ.

implants
2018
12 2018

37
21

[38] =>

| case
casereport
report

Fig. 20
Fig. 20: Dental panoramic tomogram of the patient for control of the final result.

Subsequently, the implant navigation posts and the surgical template were removed in order to insert the gingiva
formers in the maxilla, which were inserted to a torque
of 25 Ncm (Figs. 18 & 19). The procedure in the maxilla
was analogous to the operative implant bed preparation
and insertion of the implants in the lower jaw, where six
fully guided CAMLOG implants of 4.3 mm in diameter and
11.0 mm in length were inserted in regions #15, 14, 12, 22,
24 and 25. A postoperative dental panoramic tomogram
showed the inserted implants in the maxilla and mandible (Fig. 20).
After the operation, the patient was instructed to cool
and protect the operating area; a chlorhexidine gluconate mouthwash (0.2 %) was prescribed for one minute
twice a day for two weeks after surgery and painkillers,
if necessary. The patient was included in our implant
maintenance programme and instructed on oral hygiene.
Scheduled visits after surgery were after one week,
two weeks and one month. At these visits, the healing
process was found to be very good and painless. The
definitive prosthetic restoration was planned for five
months after the implantation.

Modern 3-D diagnostics enable detailed surgical
planning of implantation, including prosthetic considerations. This achievement is mainly due to the continued
improvement of implant planning programmes such as
CTV software. CTV is used to display digital image data
for diagnosis and precise prosthetic implant-oriented
planning, with subsequent template-based implant
placement.8, 13, 14
In conclusion modern implant navigation is based on
sound systematic, prosthetic and surgical knowledge. It
can optimise implant treatments and safely achieve the
desired result, but it can never compensate for a lack of
knowledge and surgical skill of the operator.11, 12, 14

Literature

Discussion and conclusion
The advancements in the field of implantology, such
as 3-D imaging, implant planning software, CAD/CAM
technology, and computer-guided and navigated implant surgery, have led to the digitalisation of implant
dentistry and have taken implant prosthetic dentistry
a major step forward. With significant achievements
accomplished in the field of digital implant dentistry,
implant placement has become highly predictable,
even in patients where implant surgery was previously
contra-indicated.6, 7, 14

38 implants
22
2 2018

1 2018

contact
Ioannis Papadimitriou
St. Lukas Hospital
Department of Oral and
Maxillofacial Surgery
Schwanenstraße 132
42697 Solingen
Germany
giannis.papadimitriou_4@hotmail.com

Author details

[39] =>

implants
2 2018

39

[40] =>

opinie

Idee w implantologii
O potrzebie zmian w kształceniu przed – i podyplomowym lekarzy dentystów oraz dostępności
miejsc specjalizacyjnych w różnych dziedzinach
stomatologii mówi prof. dr hab. n.med. Mansur
Rahnama – Konsultant Krajowy ds. chirurgii stomatologicznej.
Jak po 2 latach pełnienia funkcji Konsultanta
Krajowego w zakresie chirurgii stomatologicznej
może Pan ocenić zmiany i ich efekty w zakresie
kształcenia w chirurgii stomatologicznej? Czy są
to zmiany w zakresie programu teoretycznego, czy
również w zakresie nauki praktycznej?
Mansur Rahnama: Chirurgia stomatologiczna jest
ciągle rozwijającą się dyscypliną. W ostatnich latach obserwuje się olbrzymi postęp w stosowanych technikach
zabiegowych. Ma to przełożenie na coraz lepsze efekty leczenia. Funkcję konsultanta krajowego w tej dziedzinie pełnię od 6 czerwca 2014 r. To okres ponad 2,5
roku, w którym moim zdaniem, zaszło kilka istotnych
zmian. Za jedną z najważniejszych uważam wprowadzenie do programów specjalizacji z zakresu chirurgii
stomatologicznej procedur związanych z implantologią
i sterowaną regeneracją kości i tkanek. Taka zmiana
była niezbędna, aby kształcący się lekarze mieli pojęcie
również o tego rodzaju zabiegach. Procedury implantacji stają się powszechne i nie wyobrażam sobie, aby
osoba posiadająca tytuł specjalisty z zakresu chirurgii
stomatologicznej nie zdobyła tego rodzaju doświadczenia w czasie szkolenia. Chirurgia stomatologiczna to nie
tylko zabiegi związane z ekstrakcjami zębów, dlatego
procedury mające na celu odtworzenie brakującego
uzębienia, a także zabiegi związane z augmentacją tkanek twardych i miękkich powinny być uznane za postępowanie standardowe.
Czy nastąpiły również zmiany w dostępności
specjalizacji w chirurgii stomatologicznej?
Moje działania od czasu powołania na stanowisko
konsultanta krajowego zmierzają do zwiększenia liczby
miejsc specjalizacyjnych. W chwili objęcia przeze mnie
tego stanowiska, dostępnych było ich 211, dziś posiadamy ich 277, co oznacza wzrost o ponad 30%. Dla
porównania, w innych dyscyplinach stomatologicznych
dostępność miejsc specjalizacyjnych przedstawia się
następująco: protetyka – 295, stomatologia zachowawcza – 276, chirurgia szczękowo-twarzowa – 160, stomatologia dziecięca – 152, periodontologia – 107. Zgodnie
z założeniami, cały czas monitoruję sytuację i dbam
o to, aby ciągle zwiększać liczbę miejsc specjalizacyjnych. Umożliwi to zapewnienie odpowiedniej dostępno-

40 implants
2 2018

ści specjalistów oraz pozwoli uniknąć ich braku – to
problem, który jest zauważalny w innych dziedzinach
medycyny.
Implantologia jest uznaną metodą leczenia
i jednocześnie częścią chirurgii stomatologicznej
i szczękowo-twarzowej. Czy intensywny rozwój
tych dziedzin, zwłaszcza w ostatnich 20 latach ma
swoje odzwierciedlenie w kształceniu przed – i podyplomowym?
W związku z ogromnym rozwojem, który dzieje
się w implantologii, zaistniała potrzeba wprowadzenia
kształcenia w tej dziedzinie w ramach szkolenia przedi podyplomowego. Tematy z zakresu implantologii, jak
również sterowanej regeneracji tkanek ujęte są w progra-

[41] =>

opinie

mach kształcenia studentów na kierunku lekarsko-dentystycznym i w kierowanej przeze mnie Katedrze i Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej UM w Lublinie. W czasie
procesu kształcenia młodych adeptów stomatologii kładziemy nacisk również na te zagadnienia. Ponadto, staram się zapewnić możliwość praktycznego zapoznania
się z tymi zagadnieniami poprzez aktywne uczestnictwo
i możliwość asystowania w tego rodzaju zabiegach. Co
roku organizowane jest również szkolenie praktyczne
w ramach zajęć z chirurgii stomatologicznej dla studentów V roku, podczas którego studenci mają możliwość
zapoznania się z instrumentarium oraz przeprowadzenia
zabiegu implantacji z użyciem przygotowanego do tego
celu modelu. Prowadzę również działania, które mają na
celu zachęcenie do udziału we współorganizowanym
przeze mnie Lubelskim Forum Implantologicznym – konferencji poruszającej zagadnienia z zakresu implantologii.
Studenci, ale również osoby w trakcie specjalizacji mają
możliwość uczestnictwa w sympozjum na preferencyjnych zasadach. Mówiąc o kształceniu podyplomowym,
lekarze w czasie specjalizacji muszą zaliczyć obowiązkowy kurs z zakresu implantologii stomatologicznej oraz
wykonać wymaganą programem specjalizacji określoną
liczbę procedur z tego zakresu.
Jaki zakres procedur zabiegowych z obszaru
implantologii jest włączony do programu specjalizacji?
Zgodnie z prowadzonymi od 1 października 2014 r.
modułowymi programami specjalizacji, lekarz odbywający
szkolenie specjalizacyjne z zakresu chirurgii stomatologicznej zobowiązany jest do przeprowadzenia 3 zabiegów
implantacji, 2 zabiegów podniesienia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą, 2 zabiegów podniesienia dna
zatoki szczękowej metodą otwartą oraz 2 zabiegów augmentacji tkanki kostnej. Mam świadomość, że liczba tych
procedur jest niewielka, jednak należy pamiętać, iż nie jest
to specjalizacja wyłącznie z zakresu implantologii i osoba
odbywająca takie szkolenie musi również wykazać się
umiejętnością wykonania innych, podstawowych procedur chirurgicznych. Wprowadzenie do programu specjalizacji wymienionych zabiegów uważam jednak za sukces
i na pewno wpłynie to korzystnie na jakość kształcenia.
A jak ocenia Pan dostępne formy podyplomowego szkolenia implantologicznego i implantoprotetycznego?
Cieszy mnie fakt, iż w Polsce wszczepia się coraz więcej implantów, jednak wciąż daleko nam do krajów takich,
jak: Niemcy, Włochy, Korea Południowa, Brazylia czy USA.
Potrzeby polskich pacjentów są wyzwaniem dla lekarzy,
a to wymusza zdobycie dobrych podstaw do praktykowania implantologii. Lekarze rozpoczynający przygodę
z implantologią powinni być do tego odpowiednio przygotowani. Wydaje mi się, że bardzo ważne na początku
tej drogi jest zdobycie umiejętności chirurgicznych, a nie

zabieranie się od razu za implantologię. Często przemawiają za tym względy finansowe, jednak biorąc pod uwagę
dobro pacjenta, powinny one zostać skierowane na drugi
plan. Bardzo ważny jest właściwy wybór z szerokiej oferty dostępnych szkoleń i kursów. Należałoby wprowadzić
merytoryczny nadzór nad proponowanymi kursami. Rola
ta powinna spocząć na towarzystwach i izbach lekarskich,
które mogłyby weryfikować przekazywane treści oraz grono wykładowców, aby uzyskać jak najwyższy poziom prowadzonej edukacji podyplomowej w tym zakresie. Wartymi uwagi są 2 programy szkoleniowe pod egidą polskich
stowarzyszeń implantologicznych. Od 2005 r. PSI prowadzi zorganizowany, obszerny cykl szkoleniowy Curriculum
Implantologii PSI/ICOI/DGOI w formie wykładów i zajęć
praktycznych. Rosnące zainteresowanie i frekwencja potwierdzają potrzebę prowadzenia szkolenia podyplomowego w tej dziedzinie. Szkolenie to jest dobrze odbierane
przez lekarzy, daje szeroki wgląd w podstawy i problemy współczesnej implantologii. W innej formie prowadzi
szkolenia OSIS, gdzie praktykowany jest cykl kursów autorskich, a praktyka zawodowa odbywa się w układzie
mistrz-uczeń. Oba szkolenia kończą egzaminy praktyczne i teoretyczne. Takie kształcenie umożliwia uzyskanie
certyfikatów umiejętności stowarzyszeń. Tak naprawdę,
to dopiero początek kształcenia w tej dziedzinie, jej stały
i szybki postęp zmusza do uzupełniania wiedzy w sposób
ustawiczny.
Czy upowszechnienie dostępu do nowoczesnych technik obrazowania radiologicznego (2D
i 3 D), ich cyfryzacja, znakomita wydolność, niekwestionowana przydatność w procesie diagnostyki i monitorowania nie powinna skutkować
opracowaniem standardów w tym zakresie (obecnie tylko 5 krajów Europy posiada takie wytyczne).
Czy może to poprawić skuteczność i przewidywalność procedur chirurgicznych (w tym implantologicznych)?
Powszechne stosowanie tomografii wolumetrycznej jest dużym osiągnięciem. W porównaniu z dotychczas stosowanymi metodami diagnostyki radiologicznej – pantomogramem czy zdjęciami wewnątrzustnymi,
w znaczący sposób wpływa na proces leczenia. Pozwala
to na prawidłowe zaplanowanie, wizualizację i przeprowadzenie leczenia, a tym samym zwiększa jego przewidywalność. Uważam, że w przypadku leczenia implantologicznego, badania 3D powinny stanowić standard
diagnostyczny. Tego rodzaju badania dostarczają znacznie więcej informacji w stosunku do konwencjonalnych
metod diagnostycznych. W wielu przypadkach może to
ograniczyć ryzyko ewentualnych powikłań.
Implantologia to integralna część chirurgii
szczękowo-twarzowej. Czy dostępna jest refundacja NFZ w zakresie leczenia implantoprotetycznego dla pacjentów onkologicznych?

implants
2 2018

[42] =>

opinie

Obecnie leczenie implantoprotetyczne u osób leczonych z powodu nowotworów w zakresie części twarzowej czaszki nie jest w żaden sposób refundowane. Jako
konsultant krajowy w zakresie chirurgii stomatologicznej zgłosiłem projekt, który wprowadzałby możliwość
refundacji takiego leczenia. To bardzo istotny i często
zapominany aspekt leczenia nowotworów, w szczególności nowotworów jamy ustnej. Tego rodzaju leczenie
obejmujące rekonstrukcję funkcji żucia i podparcia tkanek miękkich twarzy, znacząco poprawia jakość życia
tej szczególnej grupy pacjentów. Nadal będę się starał
podejmować działania, które będą miały na celu wprowadzenie możliwości refundacji leczenia z wykorzystaniem implantów u pacjentów onkologicznych.
Wzrasta roszczeniowość pacjentów oraz liczba
spraw rozstrzyganych w sądach lekarskich i powszechnych. Na ile skuteczność edukacji implantologicznej lekarzy przekłada się na takie postępowanie pacjentów?
Im lepsze jest wyszkolenie lekarza przeprowadzającego różnego rodzaju leczenie chirurgiczne, tym efekt
AD

S I N C E 19 93

N A D C H O DZ I ...

7. Kongres
Implantoprotetyczny
BEGO Semados
5-6 października 2018

H O T E L I N T E R C O N T I N E N TA L
WA R SZ AWA

THE MAGICAL
W O R L D O F D I G I TA L
I M PL A NTO LO GY

S E S J E D L A LEK A R Z Y I T EC H N I KÓW D EN T YS T YC ZN YC H

W Y DA R Z E N I E , K TÓ R EG O N I E M OŻ E SZ P R Z EG A P I Ć ...
Z AREZERWUJ CZ AS JUŻ TER A Z!
WIĘCEJ INFORMACJI WKRÓTCE NA

W W W. KO N G R E S B E G O. P L

jest bardziej przewidywalny. Ze wzrostem umiejętności,
doświadczenia i poziomu wiedzy, spada odsetek powikłań i negatywnych skutków leczenia. Im efekt zastosowanej przez nas terapii będzie bliższy zamierzeniom i oczekiwaniom stawianym przez pacjenta, tym
szansa (a raczej ryzyko) roszczenia z jego strony maleje. W związku z tym, popieram różnego rodzaju inicjatywy w postaci kursów i szkoleń, których celem jest
poszerzenie wiedzy i wzrost umiejętności lekarzy zajmujących się szeroko pojętą implantologią. Jednakże
również w sytuacjach prawidłowo przeprowadzonego
leczenia implantoprotetycznego zdarza się, że pacjenci
zgłaszają sprawę do sądu. Jeśli leczenie przeprowadzone zostało zgodnie ze wskazaniami i zachowane
zostały protokoły zabiegowe, to przyczyną problemu
jest często błąd lub nieporozumienie na etapie komunikacji z pacjentem. Stanowi to również aspekt leczenia
i uważam, że jest on równie ważny, jak etap chirurgiczny lub protetyczny.
W jakim zakresie istnienie standardów lub rekomendacji w zakresie implantologii może poprawić jakość leczenia, zmniejszyć liczbę problemów
i spraw sądowych? Jaką widzi Pan rolę stowarzyszeń implantologicznych w ustaleniu standardów
postępowania w implantologii?
W nawiązaniu do odpowiedzi na poprzednie pytanie, jestem zdania, że w zakresie implantologii jako
leczenia odtwarzającego brakujące uzębienie, najważniejsza jest przewidywalność. Bez znaczenia jest to, czy
brak jest pojedynczego zęba, czy przeprowadzana jest
rekonstrukcja całych łuków zębowych – najistotniejsze
jest osiągnięcie zamierzonego i wcześniej ustalonego z pacjentem efektu. W sytuacji, gdy postępujemy
zgodnie z ustalonym standardem lub rekomendacją
dotyczącą określonej procedury chirurgicznej, jest to
łatwiejsze do osiągnięcia. Oczywiście, mogą pojawić
się różnego rodzaju powikłania, jednak naszym nadrzędnym celem jest minimalizowanie ryzyka ich wystąpienia, stąd konieczne jest opracowanie algorytmów
postępowania w konkretnych przypadkach. Jeśli lekarz
przeprowadzający leczenie będzie postępował zgodnie
z zastosowanym protokołem, który jest rekomendowany w danym przypadku od początku do końca, to
automatycznie redukuje możliwość negatywnych skutków leczenia i postępuje zgodnie z aktualnym stanem
wiedzy. Nawet w sytuacji roszczeń ze strony pacjenta,
lekarz będzie stał po wygranej stronie, bo dowodem
jego racji będzie odpowiednio prowadzona i gromadzona dokumentacja medyczna, w tym radiologiczna i fotograficzna. I to właśnie towarzystwa i stowarzyszenia
implantologiczne powinny dążyć do tego, aby wprowadzić schematy i protokoły określające tok postępowania
w różnych sytuacjach klinicznych.
Rozmawiała: Monika Zmuda

7KBIS-2018.indd 1

31-01-2018 17:11:15

42 implants
2 2018

[43] =>

informacje rynkowe

Innowacyjna
metoda podnoszenia
dna zatoki szczękowej
(Sinus Lift)
Diva to nowe rozwiązanie do wykonania zabiegu
Sinus Lift za pomocą implantów zatokowych. Proste
i krótkie postępowanie zmniejsza ryzyko powikłań i minimalizuje dyskomfort pacjenta. Metoda jest minimalnie
inwazyjna, co znacznie zmniejsza ryzyko perforacji błony Schneidera. Prosta procedura pozwala na skrócenie
czasu zabiegu, zmniejsza możliwość powikłań i skraca
czas leczenia. Diva pozwala na wykonanie zabiegu nawet przy minimalnej ilości kości. Dodatkowo Diva nadaje
się do sinus lift u pacjentów, którzy wcześniej mogli być
zdyskwalifikowani do zabiegu z powodu innych przyczyn
ogólnomedycznych.

– Technologia nie wymaga dodatkowych specjalnych narzędzi i akcesoriów, co obniża koszty zabiegu.
– Brak osteointegracji implantu Diva nie ma wpływu na
stan zatoki szczękowej. Objawy są takie same, jak
w przypadku niewgojenia się innych implantów.
Implant posiada wewnętrzne połączenie heksagonalne, a wszystkie elementy protetyczne platformy standardowej pasują do implantu DIVA.
www.topimplant.pl

Główne zalety technologii DIVA:
– Prosta, łatwa w użyciu, możliwa do zastosowania nie
tylko przez wyspecjalizowanych chirurgów stomatologicznych, ale również dentystów praktykujących ogólnie, co bardzo poszerza zakres zabiegów, jakie mogą
oni zaproponować pacjentom.
– Mniej inwazyjna technika istotnie obniża ryzyko uszkodzenia błony Schneidera.
– Szczególnie przydatna w procedurach podniesienia dna
zatoki nawet w przypadkach minimalnej ilości kości.
– W odróżnieniu od innych metod, pozwala na selektywne podniesienie dna zatoki szczękowej.
– Niskie ryzyko infekcji i innych pooperacyjnych powikłań
zarówno w czasie zabiegu, jak i po nim, przez co metoda ta może być bardziej odpowiednia dla pacjentów
obciążonych schorzeniami ogólnymi.
– Pozabiegowe efekty uboczne (obrzęk, ból i krwiaki) są
istotnie mniejsze, co skraca czas zdrowienia, a także
etap leczenia protetycznego.
– Krótsza i bardziej wydajna procedura w porównaniu
z innymi metodami podnoszenia dna zatoki szczękowej
istotnie skraca czas zabiegu.

implants
2 2018

[44] =>

wydarzenia

Meet The Master 3 i 1. Global MOI
Alumni Congress
Marcin Kołodziejczyk

Na początku grudnia 2017 r., już po raz 3. z kolei,
stowarzyszenie Implant Masters Poland zorganizowało
wyjątkowe spotkanie, zapraszając niekwestionowany
autorytet świata stomatologii jako mistrza na całodzienny
blok wykładowy. Tym razem mistrzem był Henry Salama.
Z okazji, aby zapoznać się z koncepcją terapeutyczną mistrza, skorzystało niespełna 300 lekarzy dentystów
z Polski oraz liczne grono Masters of Oral Implantology,
reprezentujących 5 kontynentów. Samo całodzienne
spotkanie z Henrym Salamą było poprzedzone pierwszym Światowym Kongresem Masters of Oral Implantology, podczas którego swoje dokonania naukowe zaprezentowali eksperci z 5 kontynentów, w tym 4 z Polski.

44 implants
2 2018

Różne w formie i treści prelekcje dotykały bardzo
ważnych aspektów klinicznych, związanych z terapiami implantoprotetycznymi, a w opinii uczestników były
bardzo wartościowe merytorycznie. Co godne podkreślenia, impreza ta została zorganizowana pod naukowym
patronatem Uniwersytetu J.W. Goethego we Frankfurcie
n. Menem oraz przy współpracy z polskimi organizacjami branżowymi: OSIS (Ogólnopolskie Stowarzyszenie
Implantologii Stomatologicznej) i PSI (Polskie Stowarzyszenie Implantologiczne).
Wykład inauguracyjny, dotyczący ważnego problemu
periimplantitis wygłosił prof. Andrzej Wojtowicz z Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. Zwieńczeniem tego

[45] =>

wyjątkowego dnia była prezentacja dr. Paula Weigla o wizji stomatologii 4.0. To wystąpienie obudziło wyobraźnię
wszystkich uczestników konferencji i było wspaniałym
podsumowaniem pierwszego kongresu Masters of Oral
Implantology oraz przedsmakiem całodziennego bloku
wykładowego Henrego Salamy, który miał miejsce nazajutrz. Wcześniej odbyła się Gala Party z wieloma atrakcjami artystycznymi, począwszy od jazzowo-swingowych interpretacji standardów muzycznych w wykonaniu
żeńskiego zespołu Bardotka Trio, poprzez pokaz światła,
laserów i muzyki Multivisual, a skończywszy na dyskotekowych rytmach.
Następnego dnia prawdziwa uczta dla wszystkich,
związanych zawodowo z implantoprotetyką: 3 niezwykle
dobrze zaplanowane i fantastycznie zwizualizowane bloki
tematyczne, przygotowane przez Henrego Salamę ukazały spójną, interdyscyplinarną koncepcję terapeutyczną
zaproszonego mistrza. Last but not least, trzeba koniecznie podkreślić świetną prelekcję dr Agnieszki Laskus, do
której nawiązywał sam Henry Salama. Unikatowe nawiązanie świata stomatologii do świata sztuk pięknych,
z których dr Laskus czerpie nieprzerwanie inspirację było
wyśmienitym dopełnieniem bloku wykładowego zaproszonego gościa.
Organizatorzy podkreślają wdzięczność za udzielone
wsparcie organizacyjne firmie Dentsply Sirona Implants,
która jest partnerem strategicznym i naukowym Implant
Masters Poland. Stowarzyszenie po raz trzeci skorzystało ze sprawdzonej formuły: jeden mistrz – jeden dzień –
jeden blok wykładowy w 3 odsłonach plus prezentacja
dopełniająca w wykonaniu członka stowarzyszenia. Co
roku jednak organizatorzy dodają coś nowego. W 2017 r.,
oprócz pierwszego światowego kongresu Masters of Oral
Implantology, zorganizowano satelitarne warsztaty dla
asystentek i higienistek stomatologicznych, których motywem przewodnim była opieka przed- i pozabiegowa,
świadczona pacjentom objętym terapią implantoprotetyczną. Warsztaty te zorganizowane zostały przy współpracy z PAPS, co jest kolejnym dowodem integracji i kooperacji branżowej, prowadzonej przez stowarzyszenie
Implant Masters Poland.
Tak dobrze zorganizowana impreza nie miałaby szansy na sukces bez wsparcia sponsorów, których wyjątkowo duża liczba wypełniła szczelnie lobby przed salą
konferencyjną. Wszyscy oni podkreślali swoje zadowolenie z wzięcia udziału w konferencji, liczone sumą zainteresowania prezentowaną ofertą przez tłumnie odwiedzających ich stoiska lekarzy.
Pozostaje mieć nadzieję, że kolejne edycje Meet The
Master będą niezmienne zaskakiwać nową jakością oraz
równie świetnymi wykładami, jak dotychczas.

implants
2 2018

[46] =>

46 implants
2 2018

[47] =>

THE 13TH I NTERNATIONAL SYMPOSIUM

ON

PERIODONTICS
RESTORATIVE DENTISTRY
BOSTON, MASSACHUSETTS | JUNE 6–9, 2019 | BOSTON MARRIOTT COPLEY PLACE

FEATURING

Periodontal,
Restorative Dentistry, and
Implant Therapeutics
CO-CHAIRS:
Myron Nevins, DDS
Marc L. Nevins, DMD, MMSc

Photo courtesy of the Greater Boston Convention & Visitors Bureau.

ADVANCE PROGRAM
Presented by

Co-sponsored by

With additional corporate sponsorship from:

implants
2 2018

47

[48] =>

wydarzenia

Prof. Stephen CHU głównym
wykładowcą 14. Sympozjum CEIA
Beata Czekaj

Doroczne sympozjum Środkowoeuropejskiej Akademii Implantologii odbędzie się w dniach 26-27 października br. w Krakowie. W tegorocznym gronie wykładowców
znajdzie się m.in. znakomity prof. Stephen Chu.
Prof. Stephen Chu to jeden z najlepszych implantoprotetyków na świecie, wykładowca na Oddziale Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Columbia, aktywnie
prowadzący szkolenia i wykłady w wielu miejscach na
świecie. Dyrektor i patron naukowy podyplomowego
programu: Estetyka i Okluzja przy New York University
College of Dentistry. Autor i współautor wielu artykułów,
podręczników i rozdziałów w ważnych publikacjach o zasięgu międzynarodowym, w tym: The Fundamentals of
Color: Shade Matching and Communication in Esthetic Dentistry, Aesthetic Restorative Dentistry: Principles
Practice, Practical Procedures and Aesthetic Dentistry.
Twórca systemu do oceny parametrów estetyki stałych

48 implants
2 2018

uzupełnień protetycznych „Chu”, którym posługują się
klinicyści na całym świecie. Dzięki systemowi odtwarzany jest możliwie najbardziej naturalny uśmiech pacjenta,
przy jednoczesnym niwelowaniu efektu sztuczności i nienaturalności.
Prof. Chu jest wieloletnim, bezpośrednim współpracownikiem prof. Dennisa Tarnowa. Specjalizuje się w estetyce prac protetycznych na zębach naturalnych i implantach, jest uznanym mistrzem praktyki w dziedzinie
nauki i sztuki wykonywania licówek porcelanowych.
Wykład prof. Chu jest planowany w piątkowej sesji
14. Sympozjum CEIA i potrwa ok. 4 godz. Organizatorzy
przewidują także panel dyskusyjny z możliwością zadawania pytań wykładowcy.
Więcej informacji na: www.ceia.pl

[49] =>

wydarzenia

implants
2 2018

49

[50] =>

o wydawcy

Rada Naukowa:
Prof. Miron Nevins
USA, Boston, Harvard Univ.,
Honorary Member

Dr hab. Małgorzata Zadurska
– ortodoncja
Dr hab. n. med. Tadeusz Morawiec
– chirurgia stomatologiczna

Prof. David Kim
– periodontologia
USA, Boston, Harvard Univ.,
Honorary Member

Dr n. med. Maciej Jagielak
– chirurgia szczękowo-twarzowa

Prof. Gulio Rasperini (Mediolan
University)
– implantologia, chirurgia

Dr n. med. Mariusz Szuta
– chirurgia szczękowo-twarzowa

Prof. Christian Berger (Prezydent EDI)
Prof. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
– protetyka
Prof. Kazimierz Szopiński
– radiologia stomatologiczna
i szczękowo-twarzowa

Dr hab. n. med. Wojciech Bednarz
– periodontologia

Dr n. med. Piotr Wychowański
– chirurgia stomatologiczna,
periodontologia
Dr n. med. Paweł Zawadzki
– chirurgia szczękowo-twarzowa
Dr hab. n. med. Mariusz Szuta
– chirurgia szczękowo-twarzowa

Zespół redakcyjny:
Redaktor naczelny:
prof. Andrzej Wojtowicz
Redaktor prowadzący:
Marzena Bojarczuk
m.bojarczuk@dental-tribune.com
tel.: 607 811 250
Marketing i reklama:
Grzegorz Rosiak
g.rosiak@dental-tribune.com
tel.: 606 202 508
Prenumerata:
Monika Spytek
m.spytek@dental-tribune.com
tel.: 600 019 616
Nakład:
2.000 egz.

Prof. Marzena Dominiak
– chirurgia stomatologiczna

Wydawca:

Prof. Mansur Rahnama
– chirurgia stomatologiczna

DTI Media
Abrahama 18 lok. 168
03-982 Warszawa

Dr hab. Tomasz Kaczmarzyk
– chirurgia stomatologiczna, onkologia
Dr hab. Iza Strużycka
– stomatologia zintegrowana

na licencji:
Dental Tribune International GmbH
www.dental-tribune.com

Wszelkie prawa zastrzeżone.
Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie Implants_International Magazine
of Oral Implantology, wydanie polskie mogły być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International
Magazine of Oral Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie Journal, Dentalhygiene Journal, Laser
Journal, Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic
Dentistry beauty & science, Dental Tribune.Redakcja Implants_International Magazine of Oral Implantology dokłada wszelkich
starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów jak najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać
za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich,
podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma
Implants_International Magazine of Oral Implantology.

50 implants
2 2018

[51] =>

30 listopada - 1 grudnia 2018 r.
Warszawa, Hotel Marriott

Aspekty trybologiczne i technologiczne
w implantoprotetyce
Tribological and technological aspects
in implant prosthetics

www.topimplant.pl

[52] =>

Das FAIRE Implantat-System

2018

I SYMPOZJUM
IMPLANTOLOGICZNE
29.09.2018 WARSZAWA

) [page_count] => 52 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 52 [format] => PDF [width] => 595 [height] => 842 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => implants Poland No. 2, 2018

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => Cover [page] => 01 ) [1] => Array ( [title] => Spis treści [page] => 03 ) [2] => Array ( [title] => Editorial [page] => 04 ) [3] => Array ( [title] => Uzupełnienie pojedynczych braków zębowych w odcinku przednim szczęki i żuchwy w oparciu o wszczepy igłowe uformowane w tripody – przypadki własne [page] => 06 ) [4] => Array ( [title] => Skojarzone zachowawcze i chirurgiczne leczenie rozległej torbieli zapalnej w żuchwie – opis przypadku [page] => 14 ) [5] => Array ( [title] => Zastosowanie szablonów chirurgicznych do redukcji wyrostka zębodołowego i implantacji – opis przypadku [page] => 18 ) [6] => Array ( [title] => Profilaktyka martwicy kości u pacjentów leczonych bisfosfonianami [page] => 26 ) [7] => Array ( [title] => Computer-assisted implant rehabilitation of tumour patients [page] => 32 ) [8] => Array ( [title] => Idee w implantologii [page] => 40 ) [9] => Array ( [title] => Innowacyjna metoda podnoszenia dna zatoki szczękowej (Sinus Lift) [page] => 43 ) [10] => Array ( [title] => Meet The Master 3 i 1. Global MOI Alumni Congress [page] => 44 ) [11] => Array ( [title] => Prof. Stephen CHU głównym wykładowcą 14. Sympozjum CEIA [page] => 48 ) [12] => Array ( [title] => O wydawcy [page] => 50 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )