implants Poland No. 1, 2018

Cover / Spis treści / Editorial / Precyzja zabiegów implantologicznych przeprowadzanych z użyciem i bez użycia szablonów chirurgicznych – badania in vitro z wykorzystaniem druku 3D – część 2 / Odbudowa implantoprotetyczna zębów siecznych w szczęce po rekonstrukcji wyrostka zębodołowego przeszczepem kości autogennej – opis przypadku / Korekta położenia implantów przez zastosowanie indywidualnie projektowanych tulei, wklejanych w konstrukcję cyrkonową / Natychmiastowa implantacja z regeneracją kości szczęki u pacjentki z niedoczynnością tarczycy – opis przypadku / Analiza cech anatomicznych zatok szczękowych pacjentów uzębionych w oparciu o badania CBCT / Lateralizacja nerwu zębodołowego dolnego / Kości Worma – anatomia czy patologia? / 12. Świąteczny Wieczór Implantologiczny Warszawa, 1-2.12.2017 r. / Informacje rynkowe / O wydawcy

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

Open Link

implants

Vol. 13 • Issue 1/2018

issn 2198-6762

international magazine of

oral implantology
wydanie polskie

wydanie polskie

Technologia 3D

Szablony implantologiczne

Implantoprotetyka

Rekonstrukcja i przeszczep kości autogennej

Zabiegi okołoimplantacyjne

Cechy anatomiczne zatok szczękowych

MNiSW: 3 pkt.
ICV: 49,99 pkt.

[2] =>

[3] =>

implants_spis treści

|

Od Wydawcy
04

Warto ciężko pracować i rozszerzać horyzonty myślowe!
Andrzej Wojtowicz

Szablony 3D
Precyzja zabiegów implantologicznych przeprowadzanych
z użyciem i bez użycia szablonów chirurgicznych – badania
in vitro z wykorzystaniem druku 3D – część 2

06

Marta Czajkowska, Łukasz Zadrożny, Zbigniew Bartosik, Leopold Wagner
Strona 6

Implantoprotetyka
Odbudowa implantoprotetyczna zębów siecznych
w szczęce po rekonstrukcji wyrostka zębodołowego
przeszczepem kości autogennej – opis przypadku

12

Paweł J. Zawadzki, Konrad Walerzak, Kacper Kalina

Korekta położenia implantów przez zastosowanie indywidualnie
projektowanych tulei, wklejanych w konstrukcję cyrkonową

18

Tomasz Gołąb, Aleksander Orzełowski, Piotr Czop

Regeneracja kości
Strona12

Natychmiastowa implantacja z regeneracją kości szczęki u pacjentki
z niedoczynnością tarczycy – opis przypadku

24

Igor Kresa, Bartłomiej Iwańczyk, Dariusz Mateńko, Andrzej Wojtowicz

Zabiegi okołoimplantacyjne
Analiza cech anatomicznych zatok szczękowych pacjentów
uzębionych w oparciu o badania CBCT

30

Piotr Przybylski, Alicja Hoffmann, Michał Kaszak, Darya Zinukova,
Szymon Frank, Andrzej Wojtowicz, Krzysztof Kukuła

Techniki chirurgiczne
Strona 36

36

Lateralizacja nerwu zębodołowego dolnego
Bartosz Startek

Anatomia
42

Kości Worma – anatomia czy patologia?
Jacek Nowak, Stanisław Pawlak, Wojciech Poniewierski,
Marcin Adamiec, Bartłomiej Iwańczyk, Andrzej Wojtowicz

Wydarzenia
46

12. Świąteczny Wieczór Implantologiczny, Warszawa, 1-2.12.2017 r.

implants

Vol. 13 • Issue 1/2018

issn 2198-6762

international magazine of

oral implantology
wydanie polskie

wydanie polskie

MNiSW: 3 pkt.
ICV: 49,99 pkt.

Informacje rynkowe
48
49

Technologia ultraczystej powierzchni implantów
One Guide Kit

Informacje
50

O wydawcy
Technologia 3D

Szablony implantologiczne

Implantoprotetyka

Rekonstrukcja i przeszczep kości autogennej

Zabiegi okołoimplantacyjne

Cechy anatomiczne zatok szczękowych

implants
1 2018

03

[4] =>

| implants_editorial

Warto ciężko pracować
i rozszerzać horyzonty myślowe!
Warto prowadzić badania naukowe, warto rozszerzać swoją wiedzę i swoje horyzonty myślowe, warto
ciężko pracować!
Z prawdziwą przyjemnością chcę Państwu opowiedzieć o gali plebiscytu „Teraz Polska”, w której miałem przyjemność uczestniczyć, a to dlatego,
że podczas uroczystości uhonorowano dr. n. med.
Piotra Wychowańskiego, skarbnika OSIS.
Wręczanie nagród w konkursie i wyróżnienie ludzi kreatywnych i przedsiębiorczych, którzy odnoszą
sukces i promują Polskę odbywa się w tym roku po
raz 28. Okazja jest wyjątkowa, bowiem zbiega się ze
100-leciem odzyskania przez Polskę niepodległości.
Największym walorem Polski są polscy przedsiębiorcy, naukowcy, artyści – słowem: twórcy i sportowcy.
W tym roku obok dr. Piotra Wychowańskiego laureatami prestiżowych nagród byli: Jerzy Skolimowski
i Kamil Stoch, a nagrody wręczał Waldemar Dąbrowski. Te nazwiska nie wymagają żadnej rekomendacji
– każdy genialny w swojej dziedzinie!
Dr Piotr Wychowański jest absolwentem Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, obecnie jest
adiunktem w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej.
Prowadzi zaawansowane badania naukowe związane ściśle z implantologią i regenerację tkanek – jest

04 implants

1 2018

autorem kilku patentów, m.in. w zakresie modyfikacji alloplastycznej i ksenogennej, „ring technik”,
członkiem American Association of Periodontology.
W WUM prowadzi badania na unikalnych zwierzętach:
na szczurach osteopetrotycznych, miniświnkach, co
jest szczególnie istotne w badaniach nad losami wielu
materiałów wszczepianych.
Nagroda, której laureatem jest Piotr Wychowański
dotyczyła m.in. projektu implantologicznego, w którym implant jest wszczepiony natychmiastowo w zębodół poekstrakcyjny podniebienny z jednoczesnym
wypełnieniem pozostałych zębodołów i przestrzeni
materiałem do augmentacji – to, wydawałoby się,
proste, ale niezwykle ważne społecznie, bo gwarantujące niemal w 100% sukces kliniczny, podejście do
regeneracji, zostało dostrzeżone przez zespół działający we współpracy z Ronem Nevinsem i Warszawskim Uniwersytetem Medycznym. Praca na ten temat
została opublikowany w International Journal of Periodontology and Related Resesrch.
Tak wysokie i prestiżowe wyróżnienie jest ogromną nagrodą dla całego środowiska implantologicznego i wspaniałym potwierdzeniem, że warto prowadzić
badania naukowe, warto rozszerzać swoją wiedzę
i swoje horyzonty myślowe, warto ciężko pracować!
Gratuluję serdecznie dr. Wychowańskiemu!

[5] =>

[6] =>

| implants_szablony 3D

Precyzja zabiegów implantologicznych
przeprowadzanych z użyciem i bez użycia
szablonów chirurgicznych – badania
in vitro z wykorzystaniem druku 3D
– część 2
Comparison of guided and non-guided implant
placing accuracy – in vitro study with 3D printing
– part 2
Marta Czajkowska, Łukasz Zadrożny, Zbigniew Bartosik, Leopold Wagner

Streszczenie: Prawidłowe trójwymiarowe pozycjonowanie implantu jest jednym z kluczowych warunkówprzewidywalnego leczenia implantoprotetycznego. Preparacja łoża i wszczepienie implantu poprzez szablon może przyczynić się do bardziej precyzyjnego i zgodnego z planem protetycznym osadzenia implantów.
Summary: Proper three-dimensional implant positioning is one of crucial factors for predictable implant and
prosthodontic treatment. Guided osteotomy preparation and placing implant through a guide may contribute
to more precise and accordant to prosthodontic plan of implants placing.
Słowa kluczowe: precyzja w implantologii, szablon implantologiczny, druk 3D.
Key words: implants, accuracy, implant guide, 3D printing.

W pierwszej części pracy opisane zostało zastosowanie obrazowania przestrzennego w planowaniu
leczenia implantologicznego. Celem badania jest porównanie pod względem powtarzalności i zgodności
z planem leczenia 2 metod implantacji.
Wykorzystany klinicznie szablon został, po sterylizacji, użyty do powtórzenia w warunkach in vitro zabiegu na połowie wydrukowanych w technologii SLS
modeli żuchwy (materiał: poliamid PA12, drukarka
3D: TPM ELITE 3200 SLS SYSTEM, wydruk: SOLVEERE Sp. z o.o.). Na drugiej połowie zabieg wykonano
z wolnej ręki. Modele żuchwy utworzone na podstawie trójwymiarowego badania obrazowego odzwierciedlały przestrzennie warunki kliniczne.

06 implants

1 2018

Cel pracy
Celem drugiej części pracy jest przedstawienie
metod porównania efektów obu typów zabiegów
i wstępnych wyników.

Materiał
Materiał porównawczy stanowiły skany kości
z pogrążonymi implantami oraz model planu leczenia z insertami. Skany zostały przygotowane za
pomocą skanera laboratoryjnego Ceramill ® map
400+ (Amann-Girrbach) i zapisane w otwartych plikach STL. Pliki te to mapy trójkątów opisujące powierzchnię modelu przestrzennego. Każdy wierz-

[7] =>

implants_szablony 3D

Ryc. 1
Ryc. 1: Przykład zestawienia mapek odchyłek dla przypadku FH01.
Obszary różowe oznaczają miejsca, których odchylenia wykraczają poza poziom tolerancji przyjęty dla danej mapki, pozostałe kolory
oznaczają pola mieszczące się w przyjętym zakresie.
chołek trójkąta ma przypisane współrzędne, a im gęstsza
jest siatka trójkątów, tym mniejszemu obszarowi rzeczywistego modelu odpowiada każdy z nich. Wg deklaracji
producenta, użyty skaner ma dokładność 10 μm. Materiał do porównania stanowiły 2 pliki STL skanów modeli
po procedurach implantologicznych z użyciem szablonu,
plik STL skanu modelu po procedurze z wolnej ręki i plik
STL z wirtualnego planowania zabiegu. Plik z wirtualnego

Ryc. 2
Ryc. 2: Przykład obszaru wykraczającego poza ustalony poziom tolerancji na implancie FH01l z oznaczonymi przykładowymi punktowymi
odchyłkami.

planowania był punktem wyjścia do obliczenia odchyleń
w grupach z użyciem i bez użycia szablonu.
Procedura implantologiczna została zaplanowana
w oprogramowaniu DDS-Pro (Digital Dental Service
Ltd.) na podstawie badania CBCT pacjenta i skanu
optycznego modelu diagnostycznego oraz modelu
z wax’up-em przyszłej pracy protetycznej. W ten sposób uzyskano obraz kości i powierzchni śluzówkowej
oraz lokalizacji i kształtu przyszłych prac protetycznych. Następnie, na podstawie planu rozmieszczenia
implantów przygotowano model cyfrowy z insertami
w miejscach przyszłych implantów. Każdy wirtualny

Ryc. 3
Ryc. 3: Rozmieszczenie punktów pomiarowych na implantach
WG01rm i WG01rd. Szary model testowy z implantami nałożono na
model referencyjny z zaznaczonymi poziomami odchyleń.

implants
1 2018

[8] =>

| implants_szablony 3D

Ryc. 4
Ryc. 4: Poziomy odchyleń na poszczególnych implantach zestawione z maksymalnymi punktowymi odchyleniami. Oznaczenia implantów: FH – z wolnej ręki, WG – z szablonem, nr próbki, l – lewy,
r – prawy, m – mezjalny, d – dystalny.

Ryc. 5: Wartości odchyleń bezwzględnych na implantach w miejscach stałych punktów pomiarowych na insertach. Oznaczenia implantów: FH – z wolnej ręki, WG – z szablonem, nr próbki, l – lewy,
r – prawy, m – mezjalny, d – dystalny.
Ryc. 5

08 implants

1 2018

[9] =>

implants_szablony 3D

insert zaczynał się równo z platformą wirtualnego implantu, był w kształcie walca o średnicy 3 mm i wysokości 8,5 mm.

Metoda
Do porównania próbek z obu grup, skanów kości
z implantami wkręconymi z wolnej ręki oraz z szablonem zastosowano oprogramowanie HP 3D Scan 5 (HP).
Pomiarów dokonano 2 metodami: na podstawie mapek
odchyłek i na podstawie punktów pomiarowych. Dla
każdego skanu utworzono 30 mapek na poziomach
tolerancji 0,01-3,01 mm w odstępach 0,1 mm (Ryc. 1).
Następnie, dla każdego implantu wybrano poziom
tolerancji, na którym na mapce nie występują obszary
z odchyłkami przekraczającymi ten poziom. W ten sposób ustalono poziomy, których nie przekraczają odchylenia położenia implantu od insertu. Wyznaczano je dla
każdego implantu indywidualnie. Kolejnym etapem było
znalezienie na poziomie tolerancji niższym o 0,1 mm
(1 poziom tolerancji) niż ustalony dla danego implantu
obszarów z odchyleniami przekraczającymi go. Miejsca
te zostały oznaczone kolorem różowym. Na tych obszarach oznaczono punkty o najwyższej wartości odchyłek, poprzez wybieranie wielu punktów w niewielkiej
odległości i wybór tego o najwyższej wartości (Ryc. 2).
Druga metoda opierała się o wyznaczenie na modelu referencyjnym, czyli modelu z insertami punktów
pomiarowych. Na każdym insercie oznaczono punkty
na górnej powierzchni (Ryc. 3): centralny, mezjalny,
dystalny, policzkowy, językowy.

pogrążonych z wolnej ręki, jak i tych umieszczanych
z szablonem istnieją przypadki o niewielkiej i dużej wartości odchyłek. Na uwagę zasługuję też fakt, że różnice między poziomami, na których odchyleń już nie ma
a maksymalnymi odchyleniami są bardziej zbliżone
w procedurach z wolnej ręki. Świadczy to o lepszym
zachowaniu planu leczenia przy zastosowaniu szablonu.
Podobnie, jak w pierwszej metodzie, aby móc porównywać oba rodzaje zabiegów, należy porównać
więcej próbek. Na podstawie pierwszych 3 wyników,
możemy jednak zauważyć, że największe odchylenia występują w grupie implantów wszczepianych
z wolnej ręki (Ryc. 5). W tej grupie są również większe
różnice między odchyleniami na poszczególnych punktach pomiarowych. Świadczy to tym, że osie implantu
i insertu były nachylone względem siebie pod większym
kątem i górna powierzchnia implantu nie jest równoległa do górnej powierzchni insertu. Widać to szczególnie
na przykładzie implantów FH01rd i WG02l, które mimo
podobnej średniej wartości odchyłek mają inny stopień
zróżnicowania odchyleń w punktach (Ryc. 6 i 7).
AD

16-17 listopada 2018, Wrocław

DENTAMED
17. Dolnośląskie Targi Stomatologiczne we Wrocławiu

Następnie odczytano odchylenia położenia implantów względem tych punktów dla każdego z implantów. Kolejno zmieniano modele testowe w analizie
z zachowaniem wyznaczonych pierwotnie punktów
pomiarowych bez konieczności ich ponownego oznaczania. Położenie punktów pomiarowych nie zmienia
się względem insertu, jednak w zależności od modelu
testowego zmienia się przypisana im wartość odchyleń. Pozwala to zachować powtarzalność pomiarów
przy testowaniu kolejnych modeli.

Wstępne wyniki
Wstępne wyniki porównań przedstawiono na wykresach. Najmniejsze odchylenia występują na implancie
WG02l, a największe na FH01rm (Ryc. 4). Należy zbadać większą liczbę próbek, aby móc porównywać grupy,
jednak już po porównaniu 3 pierwszych modeli widzimy znaczną różnicę między implantami instalowanymi
z wolnej ręki a wszczepianymi z szablonem. Zauważalne jest również znaczne zróżnicowanie stopnia odchyleń
w obu grupach implantów. Zarówno wśród implantów

Świeże oblicze stomatologii

www.targidentamed.pl

implants
1 2018

[10] =>

| implants_szablony 3D
szablonu ocenia się w przeglądach systematycznych
jako mniej inwazyjną i obniżającą ryzyko komplikacji
pozabiegowych.1,2,3
Pomimo ograniczeń niniejszego badania, wynikających z wyboru metody in vitro celem jak najwyższej
powtarzalności warunków w obu badanych grupach,
wstępne wyniki przeprowadzanego badania znajdują potwierdzenie w danych z badań w warunkach klinicznych.

Ryc. 6

Ryc. 7
Ryc. 6: Implant WG02l, widok od strony policzkowej. Na rycinie
przedstawiono 2 modele nałożone na siebie. Model zielony to model
z implantami, model fioletowy to model z insertami. Na rycinie widać,
że implant jest przesunięty względem insertu, jednak ich osie są
względem siebie w przybliżeniu równoległe.
Ryc. 7: Implanty FH01rm i FH01rd od strony językowej. Na rycinie
przedstawiono 2 modele nałożone na siebie. Model zielony to model
z implantami, model fioletowy to model z insertami. Łatwo zauważyć,
że mimo niewielkiego przestrzennego przesunięcia implantu względem insertu, ich osie są zbieżne.

Dyskusja
W literaturze wymienia się wiele czynników mających wpływ na powodzenie i zgodność efektów zabiegu implantologicznego z planem leczenia. Do najważniejszych z nich należy zaliczyć: typ procedury,
doświadczenie operatora i warunki kliniczne.
Wraz ze wzrostem znaczenia technologii cyfrowych, częściej stosuje się cyfrowe obrazowanie
przestrzenne umożliwiające planowanie leczenia
z uwzględnieniem nie tylko warunków kostnych, ale
również funkcji i estetyki przyszłego uzupełnienia
protetycznego. Wykorzystanie obrazowania CT lub
CBCT umożliwia obniżenie ryzyka uszkodzenia struktur takich, jak: nerwy, korzenie zębów sąsiadujących,
ściana zatoki. Procedurę implantologiczną z użyciem

10 implants

1 2018

Badanie Vermeulen pokazuje, że zabiegi wykonywane z szablonem chirurgicznym dają bardziej zgodne
z planem leczenia rezultaty, nawet w grupie wysokiej
klasy doświadczonych specjalistów. W przytoczonym
badaniu szczególnie istotne są znaczące różnice w odchyleniach położenia implantu na głębokość w grupie
procedur z wolnej ręki względem odchyleń w grupie
z szablonem. Również opisane odchylenia kąta pogrążenia implantu są istotnie większe w grupie bez
szablonu. Może mieć to potencjalnie wysoki wpływ na
konieczność zmiany projektu pracy protetycznej zaakceptowanego na etapie przygotowania do leczenia.
Należy zaznaczyć, że procedury implantacji z szablonem również wiążą się z wieloma trudnościami. Ze
względu na przestrzeń między wiertłem a tuleją, w szablonie nie jest możliwe całkowite zniwelowanie odchyleń kąta osadzenia implantu. W badaniu Seong-Yong
Moon et al. zwrócono uwagę na krytyczne znaczenie
uwzględnienia projektu przyszłego uzupełnienia protetycznego już na etapie planowania zabiegu.
Pewnym ograniczeniem użycia szablonu jest również stopień rozwarcia szczęk u danego pacjenta.
W badaniu analizowano procedury przeprowadzone
u 5 pacjentów, obejmujące łącznie 19 implantów – 11
w procedurze z szablonem podpartym na zębach pacjenta i 8 w procedurze z podparciem śluzówkowym.
Mimo ostatecznego wniosku o wyższości procedury
z szablonem nad procedurą z wolnej ręki, zwrócono uwagę na ważne ograniczenia pierwszej metody
takie, jak: ograniczona szerokość otwarcia ust pacjenta, kształt szablonu, trudności z mocowaniem
szablonu do podłoża i długość wierteł chirurgicznych.
Najbardziej zbliżonym pod względem procedury
do niniejszego badania była praca Toyoshima et al.,
w której analizowano procedury z użyciem szablonów
chirurgicznych przeprowadzone w warunkach in vitro
przez niedoświadczonych operatorów. W opisie badania zwrócono szczególną uwagę na konieczność wyboru procedury w warunkach in vitro ze względu na
brak doświadczenia osób wykonujących implantacje.
Pomimo zastosowania szablonów implantologicznych,
odchylenia w kącie osadzenia względem planu leczenia były znaczne.

[11] =>

implants_szablony 3D

Wnioski
Wstępne wyniki pracy są zgodne z wnioskami płynącymi z analizy doniesień naukowych i potwierdzają
większą zgodność z planem leczenia w grupie implantów z procedury z szablonem. Użyte metody porównań i wybranie materiału badawczego w postaci
plików STL pozwalają na analizę dopasowania efektu
procedury do założonego projektu leczenia.
Badanie prowadzone jest w ramach projektu z zakresu badań
naukowych i prac rozwojowych służących rozwojowi młodych naukowców oraz uczestników studiów doktoranckich, finansowanych
w ramach działalności naukowej Wydziałów WUM.

Piśmiennictwo
1. Wenjuan Z, Zhonghao L, Liansheng S, Chia-ling K, David
MS. Clinical Factors Affecting the Accuracy of Guided Implant Surgery – A Systematic Review and Meta-analysis, J
Evid Based Dent Pract. 2018 Mar.
2. C hen X, Yua J, Wang C, Huang Y, Kang L. Modular preoperative planning software for computer-aided oral implantology and the application of a novel stereolithographic template: a pilot study Clin Implant Dent Relat Res, 12 (2010).
3. Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W. Computer technology applications in surgical implant dentistry: a
systematic review Int J Oral Maxillofac Implants, 29 (Suppl)
(2014), pp. 25-42.
4. Vermeulen J. The Accuracy of Implant Placement by Experienced Surgeons: Guided vs Freehand Approach in a Simulated Plastic Model. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017
Mar/Apr;32(3):617–624.
5. Van Noort R. The future of dental devices is digital, Dent
Mat. 28, 3-12, 2012.
6. Fernández-Gil Á, Gil HS, Velasco MG, Moreno Vázquez
JC. An In Vitro Model to Evaluate the Accuracy of Guided
Implant Placement Based on the Surgeon's Experience.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 May/Jun;32(3):151-154.
7. B lock MS, Emery RW, Lank K, Ryan J. Implant Placement
Accuracy Using Dynamic Navigation. Int J Oral Maxillofac
Implants. 2017 Jan/Feb;32(1):92-99.
8. Toyoshima T, Tanaka H, Sasaki M, Ichimaru E, Naito Y,

Matsushita Y, Koyano K, Nakamura S. Accuracy of implant
surgery with surgical guide by inexperienced clinicians: an
in vitro study. Clin Exp Dent Res. 2015 Jul 14;1(1):10-17.
9. Lee WC, Huang CH, Chung SC, Wei CC An efficient and
accurate approach for fabricating dental implant surgical
guides. Biomed Mater Eng. 2014;24(6):2689-95.
10. Verhamme LM, Meijer GJ, Boumans T, De Haan AF, Bergé SJ, Maal TJ. A clinically relevant accuracy study of
computer-planned implant placement in the edentulous
maxilla using mucosa-supported surgical templates. Clin
Implant Dent Relat Res. 2015 Apr;17(2):343-52.
11.
F lügge TV, Nelson K, Schmelzeisen R, Metzger MC.
Three-dimensional plotting and printing of an implant
drilling guide: simplifying guided implant surgery. J Oral
Maxillofac Surg. 2013 Aug;71(8):1340-6.
12. Kourtis S, Skondra E, Roussou I, Skondras EV Presurgical planning in implant restorations: correct interpretation
of cone-beam computed tomography for improved imaging. J Esthet Restor Dent. 2012 Oct;24(5):321-32.
13. Turbush SK, Turkyilmaz I. Accuracy of three different types
of stereolithographic surgical guide in implant placement:
an in vitro study. J Prosthet Dent. 2012 Sep;108(3):181-8.
AD

11-13 kwietnia 2019, Kraków

KRAKDENT

27. Międzynarodowe Targi Stomatologiczne w Krakowie

autorzy
Marta Czajkowska
Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Propedeutyki i Profilaktyki
Stomatologicznej Wydziału Lekarsko-Dentystycznego WUM
Łukasz Zadrożny, Leopold Wagner
Zakład Propedeutyki i Profilaktyki Stomatologicznej Wydziału Lekarsko-Dentystycznego WUM
Zbigniew Bartosik
Natrodent Profesjonalne Systemy Protetyczne
Łódź

ZAPRASZAMY
W KWIETNIU!

www.krakdent.pl

implants
1 2018

[12] =>

| implants_implantoprotetyka

Odbudowa implantoprotetyczna zębów
siecznych w szczęce po rekonstrukcji
wyrostka zębodołowego przeszczepem
kości autogennej – opis przypadku
Implant-prosthodontic restoration of maxillary incisors
after alveolar bone crest reconstruction with autogenous bone graft – case report
Paweł J. Zawadzki, Konrad Walerzak, Kacper Kalina

Streszczenie: Rozległe urazy zębowe wymagają wielospecjalistycznego leczenia zespołowego. Leczenie implantoprotetyczne często musi być poprzedzone zabiegami rekonstrukcji kości w okolicy pourazowej. Pozytywny efekt
leczenia jest uwarunkowany dokładnym zaplanowaniem i przeprowadzeniem procesu terapeutycznego.
Summary: Extensive tooth injuries require multi-specialist approach. Implant-prosthetic treatment often has to be preceded by bone reconstruction. The positive effect of treatment is conditioned by careful planning and implementation
of the therapeutic process.
Słowa kluczowe: uraz zębowy, brak kostny, przeszczep autogenny, odbudowa implantologiczna.
Key words: tooth injury, bone loss, autogenic transplantation, implant rehabilitation.

Urazy zębowe stanowią, po próchnicy i chorobach
przyzębia, jedną z głównych przyczyn utraty zębów
stałych. Najczęstszą przyczyną urazowej utraty zębów są upadki (31,7%-64,2%), urazy sportowe (40%),
wypadki komunikacyjne (7,8%) oraz przemoc fizyczna
(6,6%).1 Pacjenci po urazach zębowych, w zależności
od rozległości urazu, wymagają zespołowego leczenia
stomatologicznego z zakresu endodoncji, ortodoncji,
protetyki i chirurgii w celu pełnego przywrócenia funkcji mowy, żucia oraz uzyskania możliwie najlepszego
efektu estetycznego.2
Przypadkami, które w procesie leczenia wymagają
zabiegów z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej są
urazy kl. 2 wg Andreasena. Obejmują one uszkodzenia miazgi zęba i kości, w tym złamania wyrostka zębodołowego szczęki lub żuchwy.3 U takich pacjentów,
oprócz utraty zębów, dochodzi również do zniszczenia przedsionkowej blaszki wyrostka zębodołowego

12 implants

1 2018

[13] =>

implants_implantoprotetyka

szczęki. Utrata podparcia kostnego może utrudniać,
a czasami wręcz uniemożliwiać wykonanie uzupełnienia protetycznego. Aby odbudowa implantoprotetyczna spełniała kryteria stabilności, funkcjonalności
i estetyki, wymagane są odpowiednie wymiary pionowe i poziome wyrostka zębodołowego szczęki. Chorzy z rozległymi brakami podłoża kostnego potrzebują
zabiegów rekonstrukcyjnych. W przypadku leczenia
takich braków, z wyboru stosowane są przeszczepy
kości. W zależności od sytuacji klinicznej wykorzystuje
się kość autogenną pobieraną z kresy żuchwy, bródki,
talerza kości biodrowej lub bloczki kości autogennej
pozyskiwane z banku tkanek.4-11

Opis przypadku
22-letni pacjent zgłosił się do Poradni Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy
Ustnej i Implantologii z powodu pourazowej utraty zębów 12-22. Na podstawie wywiadu ustalono, że do
utraty zębów doszło w wyniku urazu w czasie uprawiania sportu. W badaniach klinicznym i radiologicznym
stwierdzono znaczny deficyt kości w przednim odcinku szczęki. U pacjenta zaplanowano rekonstrukcję
wyrostka zębodołowego szczęki przeszczepem kości
autogennej z talerza kości biodrowej, a następnie odbudowę implantoprotetyczną braków zębowych.
W warunkach bloku operacyjnego, w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, przeprowadzono rekonstrukcję wyrostka zębodołowego szczęki w odcinku
przednim za pomocą przeszczepu kości autogennej.
Z dojścia brzusznego odsłonięto wewnętrzną krawędź talerza kości biodrowej po stronie prawej. Pobrano 2 pasma monokortykalne oraz kość gąbczastą.
Następnie przeszczep umieszczono w miejscu biorczym i przymocowano śrubami Modus 2.0. Przeprowadzono plastykę tkanek miękkich w okolicy przedsionka
jamy ustnej i zmobilizowano płat śluzówkowo-okostnowy w celu pełnego pokrycia przeszczepionej kości.
Po 5-miesięcznym okresie wgajania przeszczepu
wykonano kontrolne badanie CBCT. Warunki kostne
były wystarczające do przeprowadzenia zabiegu implantacji. W znieczuleniu miejscowym nacięto błonę
śluzową na szczycie wyrostka zębodołowego szczęki
w okolicy 12-22 i odsłonięto płat śluzówkowo-okostnowy. W pierwszej fazie zabiegu usunięto śruby mocujące przeszczep, stwierdzono prawidłowe funkcjonowanie i ukrwienie przeszczepu. Nawiercono łoża
i wprowadzono 2 implanty Global D In-Kone Primo
4 mm x 11.5 mm w pozycji 12 i 22. Badanie radiologiczne wykonane po zabiegu uwidoczniło prawidłowe
położenie implantów. Po 8 miesiącach odsłonięto implanty, założono śruby gojące i przystąpiono do odbudowy protetycznej.

Ramowy Program WDI 2019
31 maja 2019
• Warsztaty
• OSTEOintegracja
1 czerwca 2019
• Otwarcie i wykład wprowadzający
• Wykład: Cała prawda o regeneracji
Prof. Nelson R. Pinto
• Osteokonfrontacje Panel I
Implantacja natychmiastowa
– przy utracie pojedynczego zęba.
Dr n. med. Hubert Kubica
Dr Michał Szczutkowski
• Wykład Sponsora
• Wykład zaproszonego wykładowcy
• Ciekawe/trudne przypadki
• Osteokonfrontacje Panel II
Zabieg podniesienia dna zatoki
szczękowej z implantacją

implants
1 2018

[14] =>

| implants_implantoprotetyka

Bezpośrednio po urazie oraz w okresie wgajania
implantów pacjent użytkował ruchome uzupełnienie
protetyczne wykonane z akrylu. Po odsłonięciu implantów i wygojeniu tkanek miękkich dziąsła wykonano tymczasowy most kompozytowy. Ze względu na
pourazowe i pooperacyjne zwłóknienia tkanek miękkich w okolicy 12-22, które nie gwarantowały powodzenia zabiegów periodontologicznych, zrezygnowano
z chirurgicznej korekty konturu tkanek miękkich. Po
2 tygodniach przykręcono most ostateczny z maską
dziąsłową, wykonany z PMMA w technice CAD/CAM.

Podsumowanie
Rozległe urazy zębowe wymagają zespołowego
planowania i przeprowadzenia leczenia w celu osiągniecia pełnej funkcjonalnej i estetycznej odbudowy
utraconego uzębienia. Przygotowanie podłoża kostnego do implantacji z wykorzystaniem autogennych
przeszczepów kostnych jest tzw. złotym standardem,
szczególnie w przypadku tak rozległych braków kostnych. Precyzyjne zaplanowanie położenia implantów
pod kątem późniejszej odbudowy implantologicznej
gwarantuje trwały, funkcjonalny i estetyczny efekt leczenia.

14 implants

1 2018

[15] =>

implants_implantoprotetyka

FREE

– education everywhere
and anytime
– live and interactive webinars
– more than 1,000 archived courses
– a focused discussion forum
– free membership
– no travel costs

Piśmiennictwo
1.
Z aleckiene V, Peciuliene V, Brukiene V, Drukteinis S.
Traumatic dental injuries: etiology, prevalence and possible outcomes. Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 16:
7-14, 2014.
2. A ndersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope
M, Di Angelis AJ, Kenny DJ, Sigurdsson A, Bourguignon
C, Flores MT, Hicks ML, Lenzi AR, Malmgren B, Moule AJ,
Tsukiboshi M. 2012, International Association of Dental
Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dental
Traumatology, 28: 88-96.
3. A ndreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT.
Pourazowe uszkodzenia zębów pod red. U. Kaczmarek,
Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.
4. C ontar CM, Sarot JR, da Costa MB, Bordini J, de Lima AA,
Alanis LR, et al. Fresh-frozen bone allografts in maxillary
ridge augmentation: histologic analysis. J Oral Implantol
2011; 37:223e31.
5. Carinci F, Brunelli G, Franco M, Viscioni A, Rigo L, Guidi R
et al. A retrospective study on 287 implants installed in resorbed maxillae grafted with fresh frozen allogenous bone.
Clin Implant Dent Relat Res 2010;12:91e8.
6. N issan J, Gross O, Mardinger O, Ghelfan O, Sacco R,

– no time away from the practice
– interaction with colleagues and
experts across the globe
– a growing database of
scientific articles and case reports
– ADA CERP-recognized
credit administration

www.DTStudyClub.com

Dental Tribune Study Club

Join the largest
educational network
in dentistry!
ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providersof continuing dental education.
ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry.

implants
1 2018

[16] =>

| implants_implantoprotetyka

Chaushu G., Post-traumatic implant-supported restoration
of the anterior maxillary teeth using cancellous bone block
allografts, J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12): e513-8.
7. N yström E, Kahnberg KE, Gunne J, Bone grafts and Brånemark implants in the treatment of the severely resorbed
maxilla: A 2-year longitudinal study, Int J Oral Maxillofac
Implants, Volume 8, Issue 1, 1993, Pages 45-53.
8. Peck M. (2015). Alveolar Ridge Augmentation using the
Allograft Bone Shell Technique. The Journal of Contemporary Dental Practice. 16. 768-773. 10.5005/jp-journals-10024-1755.
9. B reeze J, Patel J, Dover MS, Williams RW. Success rates
and complications of autologous onlay bone grafts and sinus lifts in patients with congenital hypodontia and after
trauma, In British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,
Volume 55, Issue 8, 2017, Pages 830-833.
10. G ulinelli JL, Dutra RA, Marão HF, Simeão SFP, Groli Klein
GB, Santos PL. Maxilla reconstruction with autogenous

16 implants

1 2018

bone block grafts: computed tomography evaluation and
implant survival in a 5-year retrospective study, In International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume
46, Issue 8, 2017, Pages 1045-1051.
11. Fretwurst T, Nack C, Al-Ghrairi M, Raguse JD, Stricker
AR, Schmelzeisen, Nelson K, Nahles S. Long-term retrospective evaluation of the peri-implant bone level in onlay
grafted patients with iliac bone from the anterior superior
iliac crest, In Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, Volume 43, Issue 6, 2015, Pages 956-960.

autorzy
Paweł J. Zawadzki, Konrad Walerzak, Kacper Kalina
Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy
Ustnej i Implantologii WUM
Kierownik Kliniki: dr n. med. Paweł J. Zawadzki

[17] =>

[18] =>

| implants_implantoprotetyka

Korekta położenia implantów
przez zastosowanie indywidualnie
projektowanych tulei, wklejanych
w konstrukcję cyrkonową
Corection of implant positions by the means of custom
designed sleeves placed in zirconia framework
Tomasz Gołąb, Aleksander Orzełowski, Piotr Czop

Streszczenie: W artykule opisano przypadek wykonania uzupełnienia implantoprotetycznego w bezzębnej
szczęce z zastosowaniem konstrukcji cyrkonowej z indywidualnie zaprojektowanymi tulejami.
Summary: The article is a clinical case presentation of an edentulous maxilla restored with zirconia framework with custom designed sleeves.
Słowa kluczowe: bezzębie, leczenie implantoprpotetyczne, konstrukcja cyrkonowa, indywidualnie projektowane tuleje.
Key words: edentulism, implant rehabilitation, zironia framework, custom designed sleeves.

58-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza dentysty
celem wykonania stałego uzupełnia protetycznego
w szczęce. Bezzębnej pacjentce zaproponowano
wykonanie stałego uzupełnienia protetycznego,
osadzonego na 5 implantach. Celem leczenia była
odbudowa funkcji żucia przy zastosowaniu wytrzymałej protezy, a także uzyskanie wysokiego efektu
estetycznego.
W planie pracy założono wykonanie pełnokonturowego uzupełnienia z tlenku cyrkonu. Materiał ten
cechuje wysoka zgodność biologiczna z tkankami
jamy ustnej, wysoka wytrzymałość mechaniczna
i wysoka estetyka. Tlenek cyrkonu charakteryzuje się
znacznie większą wytrzymałością na siły zgryzowe
niż te występujące u dorosłego człowieka. Ponadto,
wypolerowany tlenek cyrkonu korzystanie wpływa na
Ryc. 1

18 implants

1 2018

Ryc. 1: Model gipsowy z analogami implantów i maską dziąsłową.

[19] =>

implants_implantoprotetyka

Ryc. 2
proces abrazji zębów antagonistycznych. Właściwości ścierne wypolerowanego tlenku cyrkonu są mniejsze niż porcelany skaleniowej, leucytowej czy tlenku
cyrkonu pokrytego glazurą.
Wykonanie pracy rozpoczęo od przygotowania
gipsowego modelu odlanego z wycisku pobranego z poziomu łączników Osstem Convertible Abutment. Jest to element pośredni między implantem
a właściwą pracą protetyczną, dzięki któremu możliwe jest wyprowadzenie platformy implantu na żądaną wysokość. Łączniki tego typu stosuje się
w sytuacjach, gdy implant wszczepiony jest głęboko
poniżej wyrostka lub gdy oś wprowadzenia implantu wymaga przekierowania. Kolejnym krokiem była
digitalizacja modelu celem zaprojektowania pracy
w oprogramowaniu CAD-EXOCAD. Model został
zeskanowany za pomocą skanera laboratoryjne-

Ryc. 2: ScanAdapters APOLLO IIMPLANT COMPONENTS – scanbody,
wykorzystywane do ustalania pozycji implantów.
go Imetric. W celu precyzyjnego określenia położenia implantów zastosowano scanbody firmy
APOLLO IMPLANT COMPONENTS. Markery to specjalne elementy do skanowania, przykręcane bezpośrednio do implantów. Są dedykowane poszczególnym systemom i platformom, ich ściśle określony,
geometryczny kształt pozwala określić położenie
platformy implantu z dokładnością do 5 mikrometrów,
co przekłada się na pasywność finalnej pracy protetycznej.
Na etapie projektowania okazało się, że konieczne
będzie dalsze przekierowanie toru wprowadzenia implantów, by wyprowadzić kanały śrub na powierzchnię
podniebienną, żującą, a także dziąsłową. W celu osią-

implants
1 2018

[20] =>

| implants_implantoprotetyka
tor kanałów śrub i stworzyć indywidualne profile wyłaniania. Projekt pracy został zweryfikowany przy pomocy Try-In wykonanego z PMMA na uniwersalnej frezarce firmy imes-icore CORiTEC 350i.

Ryc. 3a

Ryc. 3b
Ryc. 3a-3b: Obraz zeskanowanego modelu w oprogramowaniu
EXOCAD.

Po przymiarce u pacjenta, korekty przeniesiono
do finalnego projektu pracy. Ostateczna konstrukcja monolityczna została jednocześnie pomniejszona
na powierzchni licowej, co pozwala na wykończenie
pracy porcelaną i maksymalizację finalnego efektu
estetycznego.
Finalna praca została wycięta z tlenku cyrkonu
przy wykorzystaniu 5-osiowej frezarki. Z uwagi na
wyjątkową twardość materiału, jego mechaniczna
obróbka byłaby wyjątkowo trudna i czasochłonna.
Z tego też względu, w procesie frezowania wykorzystywany jest materiał częściowo spieczony, dzięki
temu łatwo poddaje się procesowi obróbki skrawaniem. Do nadania wyfrezowaniej strukturze ostatecznego kształtu i właściwości konieczna jest jej synteryzacja w temperaturze 1450 o C. Widoczne na zdjęciach
„rusztowanie” ma ograniczyć odkształcenia materiału
podczas procesu spiekania.
Kolor podstawowy i charakteryzacja zostały nadane przed synteryzacją za pomocą przeznaczonych do tego celu farb na bazie wody. Po procesie
synteryzacji konstrukcja została wypolerowana,

Ryc. 4a

Ryc. 5a

Ryc. 4b
Ryc. 4a-4b: Projekt mostu w oprogramowaniu EXOCAD.
gnięcia zamierzonego efektu, zdecydowano się na nietypowy krok, tj. zaprojektowanie w APOLLO IMPLANT
COMPONENTS indywidualnych tulei wklejanych w
konstrukcję cyrkonową. Etap ten wydłużył czas wykonania pracy, wymagał zaangażowania dodatkowych
zasobów ludzkich i zaawansowanych programów do
projektowania 3D, pozwolił jednak precyzyjnie ustalić

20 implants

1 2018

Ryc. 5b
Ryc. 5a-5b: Try-In – most tymczasowy z PMMA na modelu gipsowym.

[21] =>

implants_implantoprotetyka

|

Ryc. 6a

Ryc. 7a

Ryc. 6b

Ryc. 7b

Ryc. 6c

Ryc. 6d
Ryc. 6a-6d: Projekt CAM indywidualnych tulei cementowanych
w konstrukcji cyrkonowej.

Ryc. 7c
Ryc. 7a-c: Konstrukcja z tlenku cyrkonu przed synteryzacją.

implants
1 2018

21

[22] =>

| implants_implantoprotetyka

Ryc. 8a

Ryc. 8b

Ryc. 8c

Ryc. 8d

Ryc. 8a-8d: Gotowa praca na modelu gipsowym.
a na powierzchnię licową nałożono porcelanę. Tym
samym osiągnięto zamierzony efekt pracy, wysoką
estetyką i wytrzymałość.

Piśmiennictwo:
1. 
K ubicka K, Godlewski T. Zastosowanie pełnokonturowych uzupełnień z tlenku cyrkonu w leczeniu protetycznym; Nowa Stomatol 2016; 21(4): 247-252.
2. 
S orrentino R, Tricarico MG, Bonadeo Get al. In vitro

22 implants

1 2018

analysis of the fracture resistance of CAD-CAM monolithic zirconia molar crowns with different occlusal thickness. J Mech Behav Biomed Mater 2016; 61: 328-333.
3. M ierzwińska-Nastalska E. Uzupełnienia ceramiczne, postępowanie kliniczne i wykonawstwo laboratoryjne. Med
Tour Press International, Otwock 2011.
4. S tober T, Bermejo JL, Schwindling FS, Schmitter M. Clinical assessment of enamel wear caused by monolithic
zirconia crowns. J Oral Rehabil 2016; 43(8): 621-629.

[23] =>

implants_implantoprotetyka

Ryc. 9a

|

Ryc. 9b
Ryc. 9a-9b: Gotowa konstrukcja cyrkonowa licowana ceramiką
na powierzchni licowej.

autorzy
Mgr Tomasz Gołąb
TAG Dental Sp. z o.o.
ul. Wojska Polskiego 39, 41-600 Świętochłowice
Tech. dent. Aleksander Orzełowski
APOLLO IMPLANT COMPONENTS, Sp. z o.o. Sp. k.
ul. Konopna 16, 95-200 Pabianice

Dr hab. inż. Piotr Czop
imes-icore Polska Sp. z o. o.
ul. Wincentego Pola 16, 44-100 Gliwice
AGH Akademia Górniczo-Hutnicza, Katedra Robotyki i Mechatroniki,
ul. Adama Mickiewicza 30,30-059 Kraków
AD

implants
1 2018

23

[24] =>

| implants_regeneracja kości

Natychmiastowa implantacja
z regeneracją kości szczęki u pacjentki
z niedoczynnością tarczycy
– opis przypadku
Immediate implant placement with GBR of maxilla in
patient suffering hypothyroidism – case report
Igor Kresa, Bartłomiej Iwańczyk, Dariusz Mateńko, Andrzej Wojtowicz

Streszczenie: Niedoczynność tarczycy to choroba, która dotyka ok. 7% kobiet w Polsce. Wiąże się z niedoborem hormonów T3,T4, TSH. Nieleczona może doprowadzić do znacznego pogorszenia zdrowia i jakości życia.
W jamie ustnej objawia się skłonnością do zapaleń i kserostomii, a także często przedwczesną utratą uzębienia.
Schorzenia endokrynologiczne są względnym przeciwwskazaniem do implantacji. Pacjentka, która zgłosiła się
na leczenie implantologiczne była obciążona niedoczynnością tarczycy, ale także nowotworem piersi, leczonym
przed laty chirurgicznie oraz chemio- i radioterapią. Istnieje przypuszczenie, iż niedoczynność tarczycy powstała
jako odległy efekt radioterapii. U pacjentki, z prawidłowymi: obrazem podstawowych parametrów hematologicznych oraz wynikami badań hormonalnych, przeprowadzono sanację jamy ustnej, natychmiastową implantację
z GBR. Po 6 miesiącach udało się uzyskać satysfakcjonujący efekt estetyczny poprzez odbudowę przykręcanymi
mostami. Przy zachowaniu dobrej higieny jamy ustnej, stabilnym stanie i kontroli choroby podstawowej, możliwe
jest w wybranych przypadkach przeprowadzenie leczenia implantologicznego u pacjentów z niedoczynnością
tarczycy leczonych wcześniej chemio- i radioterapią w obrębie odcinka piersiowego. Po obserwacjach 2-letnich
nie stwierdzono istotnych zmian w tkance kostnej wokół implantów, które wykazały właściwą stabilizacje w pomiarach Ostell-ISQ. Wydaje się, iż możliwe jest objęcie leczeniem implantoprotetycznym pacjentów z zaburzeniami endokrynologicznymi pod warunkiem stałej kontroli hormonalnej, a niedoczynność tarczycy oznacza również
ograniczenie reaktywności organizmu, w tym przypadku na tytan oraz materiały do augmentacji.
Abstract: Hypothyroidism is a disease that affects about 7% of women in Poland. It is associated with a deficiency
of T3, T4 and TSH hormones. If not treated, can lead to a significant worsening of general health and the quality
of life. In the mouth reveals inflammation and xerostomia, as well as early tooth loss. Endocrine diseases are
a relative contra-indication to implantation. Patient was refered to clinic applied for implantological treatment. She
suffering brest cancer many ears ago (2003) and chemo-radiotherapy was applied. Hypothyroidism was found
probably as an late side effect of brest radiotherapy. After CBCT examination, we decided to extract all teeth in
maxilla and for immediate implantation with GBR. After 6 months, we managed to achieve a satisfactory aesthetic
effect by rebuilding screwed porcelain bridges on implants. While maintaining good oral hygiene and a stable
condition of the underlying disease, it is possible in some cases to carry out implant treatment in patients treated
with chemo and radiotherapy within the thoracic segment. After 2-year observations, no significant changes in the
tissue around the implants were found. Similary the ISQ-Ostell was proper. It seems, that hypothyroidism can lead
to decrease of body reaction for the titanium as well as grafting materials. Pharmacological treatment and control
of endocrinal diseases are not contraindicated for dental implants therapy in some „hormonally stable” cases.
Słowa kluczowe: natychmiastowa implantacja, sterowana regeneracja kości (GBR), niedoczynność tarczycy.
Key words: immediate implantation, guided bone regeneration (GBR), hypothyroidism.

24 implants

1 2018

[25] =>

implants_regeneracja kości

Schorzenia endokrynologiczne stanowią względne
przeciwwskazanie do leczenia implantologicznego. Niedoczynność tarczycy wiąże się z niedoborem hormonów tarczycy T3,T4. Przyczyny niedoczynności tarczycy
mogą być rozmaite – od choroby autoimmunologicznej
po uraz mechaniczny. Również objawy niedoczynności
tarczycy są na tyle różnorodne, że często zdarza się,
że pacjenci leczeni są z powodu kilku różnych chorób
(np. sercowo-naczyniowych, skórnych, alergicznych
czy stanów depresyjnych). Dotyczy to zwłaszcza postaci subklinicznej niedoczynności tarczycy.
Liczba pacjentów dotkniętych niedoczynnością
wzrasta z wiekiem i w 60 r.ż. wynosi ok. 7%. Jest
5-krotnie większa u kobiet. Choroby tarczycy powodują przedwczesną utratę zębów. Objawów niedoczynności jest wiele, są to m.in.: męczliwość, duszność wysiłkowa, spłycenie oddechu, nadmierna senność, stałe
odczuwanie zimna, częste zaparcia, sztywność mięśni, ból stawów, przyrost wagi mimo braku apetytu,
obrzęk powiek, obrzęk szyi, wypadanie włosów, suchość skóry, ślepota zmierzchowa, zatrzymanie wody
w organizmie, objawy choroby wieńcowej, bradykardia
zatokowa. W jamie ustnej choroba manifestuje się zapaleniem dziąseł, kserostomią, zwiększoną podatnością na zakażenia i choroby przyzębia.
Leczenie niedoczynności tarczycy polega na regularnej suplementacji brakujących hormonów tarczycy,
tzn. na przyjmowaniu preparatów tyroksyny. Obecnie
jest to najczęściej lewotyroksyna produkowana syntetycznie, która ma działanie takie, jak hormon wytwarzany w tarczycy. Kontrolowana niedoczynność
tarczycy stanowi jedynie względne przeciwwskazanie do implantacji. Z jednej strony wydaje się, iż nie
istnieje zwiększone ryzyko utraty implantu z powodu zmniejszonej reaktywności organizmu, z drugiej
– nieznane są, ponieważ nie są opisane, potencjalne
powikłania w następstwie leczenia ustabilizowanej
niedoczynności tarczycy.

Ryc. 1

Ryc. 2

Opis przypadku
63-letnia pacjentka zgłosiła się w celu konsultacji
w zakresie stanów zapalnych i ruchomości mostów
w szczęce. Pacjentka była leczona uprzednio implantologicznie w innym gabinecie w 1994 r., zanim
stwierdzono chorobę podstawową – nowotwór piersi (wszczepione 2 implanty Straumann w żuchwie).
W wywiadzie: chemioterapia i radioterapia, 4 cykle na
skutek nowotworu piersi w 2003 r. Obecnie stwierdza
się dobrze rokującą remisję choroby. Rozpoznane
i leczone od 8 lat nadciśnienie tętnicze i niedoczynność tarczycy. Wyniki parametrów hematologicznych
i biochemicznych nie odbiegały od prawidłowych
wartości (TSH 2,94 mIU/l, norma: do 4,2).

Ryc. 3
Ryc. 1: Zdjęcie wewnątrzustne: sytuacja kliniczna przed zabiegiem:
utrata mostu z prawej strony przed planowaną implantacją. Korzenie
w stanie rozpadu, bez możliwości pozostawienia.
Ryc. 2: Zdjęcie wewnątrzustne śródoperacyjne bezzębnej szczęki:
stan po ekstrakcjach mnogich.
Ryc. 3: Zdjęcie wewnątrzustne śródoperacyjne szczęki: wszczepienie
6 implantów Paltop Advanced z GBR.

implants
1 2018

[26] =>

| implants_regeneracja kości

Ryc. 4
Ryc. 4: Proteza tymczasowa, stan 2 tygodnie po zabiegu: właściwe warunki zwarciowe.
Ryc. 5: Pantomogram wykonany po 6 miesiącach od implantacji
w szczęce. W żuchwie widoczne nieobciążone implanty Straumann, braki
zębowe w żuchwie uzupełnione mostami niewspartymi na implantach

Wcześniej doszło do odłamania koron na implantach, najprawdopodobniej wskutek przeciążenia i zużycia materiału. Pacjentka wspólnie z lekarzem, który
wszczepiał implanty Straumann uznała, iż zostaną
one „uśpione”, nie wyraziła zgody na ich eksplantację. Nie stwierdzono żadnych zmian o charakterze
resorpcji wokół implantów, co może wynikać z obniżonej reaktywności organizmu przy niedoczynności
tarczycy. Braki zębowe w żuchwie zostały odbudowane wówczas przy wykorzystaniu mostów, które
pacjentka akceptuje, mimo zużycia.
Na podstawie badania i analizy CBCT zakwalifikowano do ekstrakcji wszystkie zęby w szczęce. Zaplanowano natychmiastowe wszczepienie 6 implantów
(Paltop Advanced z powierzchnią SLA) o średnicy

Ryc. 5

Ryc. 6
Ryc. 6: Zdjęcie wewnątrzustne: etap miary przykręcanej podbudowy metalowej pod mosty w szczęce. Widoczny brak dziąsła zbitego,
znaczne pobrużdżenie i słaba struktura dziąsła luźnego.

26 implants

1 2018

Ryc. 7
Ryc. 7: Zdjęcie profilu, pacjenta zażyczyła sobie ustawienia koron
przednich w protruzji celem uwypuklenia okolicy podnosowej i wygładzenia zmarszczek.

[27] =>

implants_regeneracja kości

Ryc. 8

Ryc. 9
Ryc. 8-9: Przykręcone mosty w szczęce. Ze względu na brak dziąsła
zbitego, konieczne było wykonanie maski dziąsłowej wokół koron, warunki zwarciowe, satysfakcjonująca estetyka zwarcia.
3,75 x 11,5 mm wraz z odbudową wyrostka materiałem ksenogennym (Shapebone). Powierzchnie
wyrostka zębodołowego wraz z platformami implantów oraz materiałem wszczepialnym pokryto błoną
z osierdzia wieprzowego (Pericardium membrane).
Po 6 miesiącach uzyskano dobrą wtórną stabilizację implantów (ostell-ISQ 68-76 SD +/-6), wykonano
porcelanowe mosty przykręcane. Warunki zgryzowe
nie pozwalały na uzyskanie prawidłowych kontaktów koron w szczęce bez wymiany uzupełnień protetycznych w żuchwie. Pacjentka nie zdecydowała
się jednoczasowo na leczenie protetyczne w dolnym
łuku zębowym, więc odroczono to leczenie. Zastosowane kierunki wszczepiania implantów pozwoliły na
uzyskanie właściwych relacji, jednak skrajne implanty wymagały licówek zamykających kanały dla śrub
przykręcających mosty.

Wnioski
1.
Pacjenci obciążeni chorobami ogólnymi takimi,
jak niedoczynność tarczycy znajdują się w grupie
większego ryzyka powikłań po zabiegach chirurgicznych w jamie ustnej.
2. N iedoczynność tarczycy, która jest chorobą związaną z zaburzeniami hormonalnymi może oddziaływać na procesy gojenia oraz przebudowy tkanki

kostnej po zabiegach z GBR czy implantologicznych. Choroba ta częściej dotyka kobiety w wieku
menopauzalnym i współtowarzyszy osteoporozie
i innym zaburzeniom gospodarki wapniowej, jednak manifestuje się mniejszą reaktywnością tkankową – prawdopodobnie także w stosunku do materiałów wszczepialnych, w tym tytanu.
3. N ależy sprawdzić aktualny poziom hormonów T3,
T4 oraz morfologię krwi przed rozległymi zabiegami chirurgicznymi. Kontrolowana i ustabilizowana
nadczynność tarczycy nie wyklucza pacjentów
z możliwości leczenia implantologicznego.
4. P rzy zachowaniu dobrej higieny jamy ustnej i stabilnym stanie choroby podstawowej możliwe jest
(w wybranych przypadkach) przeprowadzenie leczenia implantologicznego u pacjentów z dobrze
rokującą remisją leczonych przed laty chemioi radioterapią w obrębie odcinka piersiowego (rak
piersi) oraz wtórnej niedoczynności tarczycy. Nie
stwierdzono żadnych powikłań wczesnych, późnych, jak również w obserwacjach 2-letnich istotnych zmian klinicznych i radiologicznych w tkance
kostnej wokół implantów.

Piśmiennictwo
1.
Yussif NM, El-Mahdi FM, Wagih R. Hypothyrodism as
a risk factor of periodontitis and its relation with vitamin D
deficiency: mini-review of literature and a case report. Clin
Cases Miner Bone Metab. 2017 Sep-Dec;14(3):312-316.
doi: 10.11138/ccmbm/2017.14.3.312. Epub 2017 Dec 27.
2.
Wémeau JL, Do Cao C, Ladsous M. Oral and dental expression of thyroid diseases. Presse Med. 2017
Sep;46(9):864-868. doi: 10.1016/j.lpm.2017.05.030. Epub
2017 Jul 4. Review. French.
3. Vucic S, Korevaar TIM, Dhamo B, Jaddoe VWV, Peeters
RP, Wolvius EB, Ongkosuwito EM. Thyroid Function during
Early Life and Dental Development. J Dent Res. 2017
Aug;96(9):1020-1026. doi: 10.1177/0022034517708551.
Epub 2017 May 10.
4. Pedro RE, De Carli JP, Linden MS, Lima IF, Paranhos LR,
Costa MD, Bós ÂJ. Influence of Age on Factors associated with Peri-implant Bone Loss after Prosthetic Rehabilitation over Osseointegrated Implants. J Contemp Dent
Pract. 2017 Jan 1;18(1):3-10.
5.
Venkatesh Babu NS, Patel PB. Oral health status of
children suffering from thyroid disorders. J Indian Soc
Pedod Prev Dent. 2016 Apr-Jun;34(2):139-44. doi:
10.4103/0970-4388.180443.
6. Tsourdi E, Lademann F, Siggelkow H. Impact of thyroid diseases on bone. Internist (Berl). 2018 May 9. doi:
10.1007/s00108-018-0436-z. Epub ahead of print Review. German.
7.
Karakaş NM, Tulgar Kınık S, Özdemir B, Muratoğlu Şahin N, Tekindal MA, Haberal A. Congenital Hypothyroidism
and Bone Remodeling Cycle. J Clin Res Pediatr Endocrinol.

implants
1 2018

[28] =>

| implants_regeneracja kości

Ryc. 10
Ryc. 10: Pantomogram kontrolny wykonany po 2 latach od oddania
odbudowy w szczęce. Odbudowa: przykręcane mosty z dowieszonymi
zębami w pozycjach 16/26.
2017 Jun 1;9(2):106-110. doi: 10.4274/jcrpe.3532. Epub
2016 Nov 9.
8. L avaee F, Majd M. Evaluation of the Association between
Oral Lichen Planus and Hypothyroidism: a Retrospective
Comparative Study. J Dent (Shiraz). 2016 Mar;17(1):38-42.
9. G upta R, Goel K, Solanki J, Gupta S. Oral manifestations
of hypothyroidism: a case report. J Clin Diagn Res. 2014,
May; 8(5):ZD20-2. doi: 10.7860/JCDR/2014/8905.4379.
Epub 2014 May 15.
10. Kovačev-Zavišić B, Ičin T, Novaković-Paro J, Medić-Stojanoska M, Bajkin I. Osteoporosis reversibility in a patient with celiac disease and primary autoimmune hypothyroidismon gluten free diet – a case report. Vojnosanit
Pregl. 2015 Jan;72(1):72-6.
11. Waki T, Kan JY. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implant with guided
bone regeneration, connective tissue graft, and coronal-

autorzy
Lek. dent. Igor Kresa, lek. dent. Bartłomiej Iwańczyk, dr Dariusz
Mateńko, prof. Andrzej Wojtowicz
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa
Kontakt:
E-mail: andrzej.wojtowicz@wum.edu.pl
Tel.: (22) 502 12 42

28 implants

1 2018

ly positioned flap procedures. Int J Esthet Dent. 2016
Summer;11(2):174-85.
12. Kolerman R, Nissan J, Rahmanov A, Zenziper E, Slutzkey S, Tal H. Radiological and Biological Assessment of
Immediately Restored Anterior Maxillary Implants Combined with GBR and Free Connective Tissue Graft. Clin
Implant Dent Relat Res. 2016, Dec;18(6):1142-1152. doi:
10.1111/cid.12417. Epub 2016 Mar 20.
13. K im Y, Leem DH. Post traumatic immediate GBR: alveolar
ridge preservation after a comminuted fracture of the
anterior maxilla. Dent Traumatol. 2015 Apr;31(2):156-9.
doi: 10.1111/edt.12144. Epub 2014 Oct 28.
14. B arcelos MJ, Novaes Júnior AB, Conz MB, Harari ND,
Vidigal Júnior GM. Diagnosis and treatment of extraction sockets in preparation for implant placement: report
of three cases. Braz Dent J. 2008;19(2):159-64.
15. G lauser R, Zembic A, Ruhstaller P, Windisch S. Five-year
results of implants with an oxidized surface placed predominantly in soft quality bone and subjected to immediate occlusal loading. J Prosthet Dent. 2007 Jun;97(6
Suppl):S59-68. doi: 10.1016/S0022-3913(07)60009-2.
Erratum in: J Prosthet Dent. 2008, Mar;99(3):167.
16. Fugazzotto PA. Immediate implant placement and GBR
in humans: a case report and histologic evaluation. Int
J Periodontics Restorative Dent. 1999 Oct;19(5):457-63.
17. Weber JB, Mayer L, Cenci RA, Baraldi CE, Ponzoni D,
Gerhardt de Oliveira M. Effect of three different protocols
of low-level laser therapy on thyroid hormone production
after dental implant placement in an experimental rabbit model. Photomed Laser Surg. 2014 Nov;32(11):612-7.
doi: 10.1089/pho.2014.3756. Epub 2014 Sep 29.

[29] =>

Idealnie czysta
powierzchnia
ADVANCED
CLASSIC

stożkowy wierzchołek
z zaokrąglonym apexem
dla bezpiecznej instalacji
implantu

SLIGHTLY ACTIVE APEX

aktywny wierzchołek
apex – łatwe zainstalowanie
implantu i możliwość
skorygowania głębokości
jego umieszczenia

www.topimplant.pl

e-mail: info@topimplant.pl

tel.: (22) 711 11 10

[30] =>

| implants_zabiegi okołoimplantacyjne

Analiza cech anatomicznych zatok
szczękowych pacjentów uzębionych
w oparciu o badania CBCT
A CBCT-based analysis of anatomical features of the
maxillary sinuses in toothed patients
Piotr Przybylski, Alicja Hoffmann, Michał Kaszak, Darya Zinukova, Szymon Frank, Andrzej Wojtowicz,
Krzysztof Kukuła

Streszczenie: W związku z coraz powszechniej stosowanym leczeniem implantoprotetycznym, u niektórych
pacjentów pojawia się konieczność wykonania okołoimplantacyjnych zabiegów odtwarzających tkankę kostną.
W odcinku bocznym szczęki strukturą anatomiczną w znacznym stopniu limitującą możliwość wprowadzenia
wszczepów śródkostnych jest zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej. W przypadku niewystarczającego wymiaru pionowego kości w miejscu implantacji, konieczne jest wykonanie zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej. Procedura ta, jakkolwiek rutynowo wykonywana przez lekarzy implantologów, wymaga od nich doskonałej
znajomości anatomii zatok szczękowych z uwzględnieniem występujących u niektórych pacjentów odmian anatomicznych, jak np. dzielące światło zatoki przegrody kostne. Wymiary zatok, grubość blaszki kostnej przedniej
ściany zatoki oraz konieczna do odtworzenia ilość tkanki kostnej determinują wybór metody oraz w istotny sposób mogą wpływać na przebieg zabiegu. W oparciu o badania CBCT autorzy niniejszej pracy mierzyli wybrane
wymiary zatok wraz z grubością blaszki kostnej zbitej przedniej ściany zatoki szczękowej w miejscach najczęściej
wykorzystywanych zabiegowo. Analizie poddano 107 badań CBCT pacjentów Zakładu Chirurgii Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Zaobserwowano istotne różnice wymiarów zatok w odniesieniu do
płci, wykazano brak istotnej zmienności grubości blaszki zbitej w odniesieniu do płci oraz wieku. Przeanalizowano
również częstość występowania przegród kostnych w zatokach szczękowych w grupie badanej.
Summary: Due to the increasingly common implantoprosthetic treatment, some patients need to undergo bone
reconstruction surgery. In the lateral part of the maxilla, the anatomical structure that significantly limits the possibility of placing dental implants is the floor of the maxillary sinus. In the case of insufficient vertical dimension of
the bone at the implantation site, it is necessary to perform the sinus floor elevation procedure. This procedure,
although routinely performed by implantologists, requires them to have an excellent knowledge of the anatomy of
the maxillary sinuses, taking into consideration the anatomical variations occurring in some patients, such as, for
example, dividing the sinus light, bone septum. The dimensions of the sinuses, the thickness of the bone wall of
the anterior sinus wall and the amount of bone tissue necessary to restore determine the choice of the method and
can significantly influence the result of the procedure. The authors based on CBCT examinations measured selected dimensions of the sinuses along with the thickness of the compact bone of the anterior wall of the maxillary
sinus, in some of the sites being most frequently used during the surgical procedures. 107 CBCT examinations of
patients of the Department of Oral Surgery of the Medical University of Warsaw were analyzed. Significant differences in sinus dimensions in relation to gender were observed, there was no significant differences in thickness
of the plaque in relation to gender and age. The frequency of the presence of maxillary sinus septa among the
study group was also analyzed.
Słowa kluczowe: szczęka, zatoka szczękowa, tomografia stożkowa, przegrody zatoki szczękowej, grubość
blaszki kostnej.
Key words: jaw, maxillary sinus, cone beam computed tomography, maxillary sinus septa, thickness of compact
bone tissue.

30 implants

1 2018

[31] =>

implants_zabiegi okołoimplantacyjne

Zatoki szczękowe są największymi spośród zatok
obocznych nosa. Są to parzyste przestrzenie pneumatyczne w trzonie szczęki. Znajdują się w środkowym piętrze części twarzowej czaszki i są ograniczone
5 ścianami: przednią – twarzową, górną – oczodołową,
tylną – skrzydłowo-podniebienną, przyśrodkową – nosową oraz najważniejszą pod kątem leczenia implantologicznego – ścianą dolną, czyli dnem zatoki.1 Dno zatoki
szczękowej znajduje się bezpośrednio nad wyrostkiem
zębodołowym, jest wklęsłe, a najniższe miejsce zwykle
odpowiada korzeniom pierwszego zęba trzonowego.
Zębodoły zębów przedtrzonowych i trzonowych
często wpuklają się swoimi szczytami w światło zatoki.
Zanikająca pokrywa kostna może powodować bezpośredni kontakt wierzchołków korzeni tych zębów z błoną
śluzową zatoki szczękowej.2 Odcinek boczny wyrostka
zębodołowego szczęki jest często obszarem trudnym
do leczenia implantoprotetycznego, przede wszystkim
ze względu na obserwowaną w tej okolicy niedostateczną, głównie w wymiarze pionowym, ilość tkanki kostnej.3
Zmniejszony wymiar pionowy wyrostka zębodołowego
szczęki może być spowodowany urazami, stanami chorobowymi, pneumatyzacją zatok oraz resorpcją kości
wyrostka po ekstrakcjach.4 W wielu przypadkach rozległy zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej może ograniczać możliwość przeprowadzania leczenia implantologicznego w szczęce.
Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej jest
obok stosowania krótkich implantów, metodą z wyboru stosowaną u pacjentów z tego typu deficytem.5,6,7
Z uwagi na technikę wykonania zabiegu, wyróżniamy
2 metody podniesienia dna zatoki szczękowej:
-
sinus lift metodą otwartą (lateral window sinus lift)
z dojścia przez okno kostne w przedniej ścianie zatoki,
-
sinus lift metodą zamkniętą (internal sinus lift) przez
grzbiet wyrostka zębodołowego.6
Metoda otwarta została opisana przez Oscara Hilt
Tatum w 1986 r., a zabieg z użyciem metody zamkniętej
wykonał po raz pierwszy Robert Summers w 1994 r.8,9
Metodę otwartą podniesienia dna zatoki wykonuje się, gdy grubość kości wyrostka jest mniejsza niż
4-5 mm. Jest to metoda bardziej inwazyjna niż metoda zamknięta. Zabieg polega na wytworzeniu dostępu do błony śluzowej zatoki szczękowej, tzw. błony
Schneidera poprzez opracowanie okienka kostnego
w przedniej ścianie zatoki szczękowej.
Podczas diagnostyki przedzabiegowej należy zwrócić uwagę na grubość blaszki kostnej ściany zatoki oraz
przebieg naczyń krwionośnych w miejscu planowanej
preparacji okna dostępu. Im grubsza blaszka kostna, tym
większe ryzyko przerwania błony śluzowej zatoki w czasie zbiegu. Większa grubość blaszki kostnej powoduje

|

również wydłużenie czasu zabiegu oraz (wg niektórych
autorów) jest przeciwwskazaniem do stosowania piezoelektrycznego cięcia kości, gdyż jeszcze bardziej wydłuża czas zabieg.10,11,12 Wykonywanie zabiegu podniesienia
dna zatoki szczękowej wymaga od operatora, poza opanowaniem techniki zabiegu, znajomości anatomii zatok
z uwzględnieniem obecności w ich świetle przegród kostnych. Przegroda kostna jest blaszką kości zbitej, która
wystaje najczęściej z dna lub/i ściany zatoki do jej wnętrza. Obecność przegród należy również wziąć pod uwagę przy wyborze rozmiaru implantu oraz w określeniu
rokowania i szansy wystąpienia ewentualnych powikłań,
np. perforacji błony Schneidera.13,14
Badanie tomografii stożkowej (CBCT) jest obecnie najdokładniejszą i najczęściej polecaną metodą
diagnostyki przedimplantacyjnej, również w aspekcie planowania zabiegów dotyczących zatok szczękowych.17 Pozwala m.in. na stwierdzenie obecności
i określenie położenia przegród kostnych, relację korzeni
zębów w stosunku do membrany Schneidera, przebieg
okolicznych śródkostnych naczyń krwionośnych oraz
ocenę grubość blaszki kostnej ścian zatoki.15,16,17

Cel pracy
Celem pracy była analiza wybranych parametrów
anatomicznych zatok szczękowych oraz częstości występowania przegród kostnych w losowo wybranej grupie pacjentów.

Materiał i metody
Materiał stanowiły badania tomografii stożkowej pacjentów Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wykonane aparatem
3D i-CAT GXCB-500 Gendex. Do wstępnej analizy zakwalifikowano badania losowo wybranych pacjentów (co
5. pacjenta z analizowanej bazy danych). Zastosowano
następujące kryteria wyłączenia z badania: bezzębny wyrostek zębodołowy szczęki (brak punktów odniesienia do
zaplanowanych pomiarów), niska jakość badania CBCT
(niska rozdzielczość, obecność artefaktów w badanym
polu), zbyt małe pole obrazowania (uniemożliwiające
przeprowadzenie zaplanowanych pomiarów). Z początkowo wybranych 323 badań odrzucono 216. Utworzono grupę badaną obejmującą 107 badań CBCT, które
poddano analizie. Grupa obejmowała 56 kobiet (52,3%)
i 51 mężczyzn (47,7%) w wieku 17-89 lat (M = 44,5;
SD = 17,16; Me = 40).
W badaniu analizowano zależność mierzonych wartości względem płci oraz przyjęto, że pomiary analizowane
będą względem średniej wieku (M = 44,5), czyli poniżej 44,5
lat i powyżej 44,5 lat. Mierzono największe wartości szerokości, długości i wysokości zatok – szerokość i długość w

implants
1 2018

31

[32] =>

| implants_zabiegi okołoimplantacyjne

Ryc. 1
Ryc. 1: Przykładowy skan z badania CBCT w płaszczyźnie horyzontalnej, na którym zaznaczono linie pomiarowe wyznaczające największą
długość i szerokość zatoki szczękowej prawej i lewej.

płaszczyźnie horyzontalnej, a wysokość zatok na skanach
w płaszczyźnie czołowej (Ryc. 1 i 2). Również
w płaszczyźnie czołowej, na wysokości pierwszego zęba
trzonowego w szczęce ustalono 2 miejsca pomiaru grubości blaszki zbitej przedniej ściany zatoki (Ryc. 3). Pierwszy
punkt pomiaru znajdował się w miejscu, gdzie wysokość
zatoki wynosiła ¼, drugi punkt pomiaru znajdował się w
miejscu, gdzie wysokość zatoki wynosiła ½. Analizowano
również obecność przegród kostnych w świetle zatoki.
Pomiarów dokonywano przy użyciu przeglądarki badań
CBCT i-CAT Vision. Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej przy wykorzystaniu programu Statistica
w wersji 13.1 na licencji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Poziom istotności przyjęto dla ɑ = 0,05.

Wyniki

Ryc. 2
Ryc. 2: Przykładowy skan z badania CBCT w płaszczyźnie czołowej,
na którym zaznaczono linie pomiarowe wyznaczające największą
wysokość zatoki szczękowej prawej i lewej.

32 implants

1 2018

Średnia długość zatok szczękowych u mężczyzn
wyniosła 39,49 mm, a u kobiet 38,13 mm, średnia
szerokość u mężczyzn 27,61 mm, a u kobiet 25,44
mm. Średnia wartość wysokości zatok szczękowych
w grupie mężczyzn wyniosła 35,09 mm, a w grupie kobiet 32,56 mm. Wszystkie wartości różniły się
w sposób istotny statystycznie pomiędzy płciami
(p < 0,05). W opisywanych badaniach uzyskano średnią wartość maksymalnej długości 3,56% – większą
u mężczyzn niż u kobiet. Szerokość zatok była również
większa u mężczyzn niż u kobiet o 8,5%, a wysokość o
7,8% i są to różnice o istotności p < 0,05.

[33] =>

implants_zabiegi okołoimplantacyjne

Analizując zależność wymiarów zatok szczękowych od wieku, badania wykazały w grupie osób poniżej 44,5 lat średnią wartość długości zatok szczękowych wynoszącą 38,72 mm, szerokości 26,68 mm
i wysokości 33,91 mm. W grupie osób powyżej 44,5
lat pomiary wykazały średnią wartość długości zatok szczękowych wynoszącą 38,84 mm, szerokości 26,17 mm, a wysokości 33,60 mm. Analiza tych
różnic nie wykazała statystycznej zależności pomiędzy
wymiarami zatok szczękowych a wiekiem pacjentów
(p > 0,05).
Średnia grubość blaszki zbitej przedniej ściany zatoki szczękowej w niższym punkcie pomiaru w grupie mężczyzn wyniosła 1,11 mm, a w grupie kobiet
1,12 mm. Wartość ta w grupie osób poniżej 44,5 lat
wyniosła 1,17 mm, a w grupie powyżej 44,5 lat
1,03 mm. Mierząc średnią wartość grubości blaszki zbitej przedniej ściany zatoki szczękowej w wyższym punkcie pomiaru, uzyskano wynik 1,38 mm dla
mężczyzn oraz 1,44 mm dla kobiet, zaś w grupie osób
poniżej 44,5 lat wyniósł 1,46 mm, w grupie powyżej
44,5 lat 1,35 mm. Nie odnotowano statystycznie istotnej
zależności (p > 0,05) pomiędzy grubością blaszki kostnej
przedniej ściany zatok szczękowych w żadnym z 2 punktów pomiaru a płcią pacjentów. Nie wykazano również
zależności między grubością blaszki kostnej a wiekiem
pacjentów (p > 0,05).
Wśród 107 przebadanych osób obecność przegród kostnych w zatokach szczękowych wykazano
w 36 przypadkach, co stanowiło 33,6%. W lewej zatoce przegrody kostne występowały częściej
(25 przypadków, 23,4%) niż w zatoce prawej (20 przypadków, 18,7%). Przegrody kostne w obu zatokach występowały u 9 badanych (8,4%). Nie wykazano statystycznej
zależności pomiędzy obecnością przegród, zarówno po
lewej, jak i prawej stronie a płcią badanych.

Dyskusja
Znajomość anatomii zatok szczękowych jest ważna, również w kontekście wykonywanych zabiegów
chirurgicznych. Wymiary zatok, grubość blaszki kostnej przedniej ściany zatoki oraz konieczna do odtworzenia ilość tkanki kostnej determinują wybór metody i w istotny sposób mogą wpływać na stopień
trudności zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej.
Dokładna znajomość anatomii zatok szczękowych pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań śródi pooperacyjnych.

Długość zatok:
W badaniach Urooge i wsp. uwzględniono pacjentów
w wieku 20-50 lat z pełnym uzębieniem. Wg autorów, średnia długość zatok szczękowych u mężczyzn jest większa

Ryc. 3
Ryc. 3: Przykładowy skan z badania CBCT w płaszczyźnie czołowej,
na którym zaznaczono linie służące pomiarowi grubości blaszki zbitej
przedniej ściany zatoki szczękowej w 2 punktach pomiaru.
niż u kobiet i wynosi odpowiednio 38,10 mm i 37,80 mm
dla prawej zatoki oraz 37,80 mm i 37,10 mm dla lewej zatoki. Różnice w długości między płciami nie są istotne statystycznie, a uzyskane wartości są niższe niż w naszych
badaniach.18 Makul Prabhat i wsp. również przeanalizowali
wymiary zatok szczękowych pacjentów z pełnym uzębieniem, między 20. a 50 r.ż. Uzyskali średnią wartość długości zatok szczękowych dla grupy mężczyzn wynoszącą
42,60 mm w prawej zatoce i 40,80 mm w lewej zatoce oraz
dla grupy kobiet 36,00 mm w prawej zatoce i 37,20 mm
w lewej zatoce. Różnice między płciami są tu istotne statystycznie, co jest zbieżne z naszymi wynikami. Wartości
w grupie mężczyzn są wyższe niż uzyskane w naszych badaniach, a w grupie kobiet niższe.19 W badaniach Sharma
i wsp. uwzględniono pacjentów między 20. a 60 r.ż. uzębionych i bezzębnych. Badania wykazały, że średnia długość
zatok szczękowych u mężczyzn jest większa niż u kobiet
i wynosi odpowiednio 34,96 mm i 33,39 mm. Różnice w długości między płciami są istotne statystycznie,
a średnie wartości pomiarów są niższe niż uzyskane
w naszych badaniach.20

Szerokość zatok:
Urooge i wsp. uzyskali średnią wartość szerokości zatok szczękowych niższą u mężczyzn niż u kobiet, a zatem
odwrotnie niż w naszych badaniach oraz innych cytowanych pracach. Średnia wartość szerokości u mężczyzn dla
zatoki prawej wyniosła 24,20 mm, dla zatoki lewej 24,0 mm,
są one niższe niż uzyskane przez nas. U kobiet natomiast
uzyskano wartości: dla zatoki prawej 25,70 mm, dla zatoki
lewej 25,80 mm, a więc wyższe niż w naszych pomiarach.
Istotne statystycznie są tylko różnice wartości szerokości lewej zatoki między płciami.18 Prabhat i wsp. uzyskali średnią

implants
1 2018

[34] =>

| implants_zabiegi okołoimplantacyjne

Ryc. 4

Ryc. 5

Ryc. 6

Ryc. 7

Ryc. 4: Wykres średnich wartości długości zatok szczękowych (mm)
w zależności od płci i wieku wraz z odchyleniem standardowym.
Ryc. 5: Wykres średnich wartości szerokości zatok szczękowych (mm)
w zależności od płci i wieku wraz z odchyleniem standardowym.
wartość szerokości zatok szczękowych wyższą u mężczyzn
niż u kobiet. W grupie mężczyzn dla zatoki prawej średnia
wartość wyniosła 27,53 mm, dla zatoki lewej 27,01 mm.
W grupie kobiet dla zatoki prawej średnia wartość wyniosła
25,12 mm, dla zatoki lewej 23,22 mm. Różnice w szerokości między płciami nie są istotne statystycznie, a wartości
pomiarów są niższe niż uzyskane w naszym badaniu.19
Wg Sharma i wsp., średnia szerokość zatok szczękowych
jest również wyższa u mężczyzn niż u kobiet i wynosi odpowiednio 24,63 mm i 23,60 mm. Różnice między płciami nie
są tu istotne statystycznie, a wartości pomiarów są niższe
niż uzyskane w naszym badaniu.20

Wysokość zatok:
Urooge i wsp. uzyskali średnią wysokość zatok
również wyższą u mężczyzn niż u kobiet. Wysokość
zatoki prawej w grupie mężczyzn wynosi 35,50 mm,
zatoki lewej 35,60 mm. Wartość dla zatoki prawej
w grupie kobiet wyniosła 34,00 mm, dla zatoki lewej 33,80 mm. Różnice w między płciami nie są tu
istotne statystycznie, a wartości pomiarów są wyższe niż nasze.18 Badania wg Prabhat i wsp. wykazały,
że średnia wysokość zatok szczękowych jest wyższa
u mężczyzn niż u kobiet. W grupie mężczyzn średnia wartość dla zatoki prawej wyniosła 38,21 mm,
dla zatoki lewej 36,99 mm. W grupie kobiet średnia wartość dla zatoki prawej wyniosła 33,34 mm,
dla zatoki lewej 33,11 mm. Różnice w wysokości zatok między płciami są istotne statystycznie,
a uzyskane wartości pomiarów są wyższe niż w naszym
badaniu.19 Wg Sharma i wsp. średnia wysokość zatok
szczękowych jest również wyższa u mężczyzn i wynosi

34 implants

1 2018

Ryc. 8
Ryc. 6: Wykres średnich wartości wysokości zatok szczękowych (mm) w zależności od płci oraz wieku wraz z odchyleniem
standardowym.
Ryc. 7: Wykres średnich wartości grubości blaszki zbitej przedniej ściany zatoki szczękowej w niższym punkcie pomiaru (mm)
w zależności od płci i wieku wraz z odchyleniem standardowym.
Ryc. 8: Wykres średnich wartości grubości blaszki zbitej przedniej ściany zatoki szczękowej w wyższym punkcie pomiaru (mm)
w zależności od płci i wieku wraz z odchyleniem standardowym.
36,40 mm, u kobiet 34,57 mm. Różnice między płciami
nie są tu istotne statystycznie, a wartości są wyższe niż
uzyskane w naszym badaniu.20

Grubość blaszki kostnej w 2 punktach pomiaru:
W analizie badań CBCT pacjentów Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego nie stwierdzono statystycznej zależności
między grubością blaszki zbitej przedniej ściany zatoki a płcią oraz wiekiem pacjentów. Yang i wsp. w swoich
badaniach uwzględnili pacjentów w wieku 18-84 lat
z brakiem uzębienia w miejscu pomiaru. Autorzy mierzyli
na podstawie CBCT grubość blaszki kostnej przedniej ściany zatoki m.in. na wysokości pierwszego zęba trzonowego,
czyli w tym samym miejscu, co przeprowadzane w naszej
pracy pomiary. Pomiarów dokonywali na wysokości 3 mm,
10 mm oraz 15 mm od dna zatoki, 3. z nich odpowiada
w przybliżeniu górnemu punktowi pomiaru w naszej pracy.

[35] =>

implants_zabiegi okołoimplantacyjne

Średnie wartości
wymiarów zatok
szczękowych
u kobiet (K)
i mężczyzn (M)
w [mm] uzyskane
wg autorów

Wyniki uzyskane
w naszych
badaniach

Urooge i wsp.

Prabhat i wsp

Sharma i wsp.

Zatoka szczękowa
prawa i lewa
(wartość średnia)

Zatoka szczękowa
prawa

Zatoka szczękowa
lewa

Zatoka szczękowa
prawa

Zatoka szczękowa
lewa

Zatoka szczękowa
prawa i lewa
(wartość średnia)

Długość K/M

38,13/39,49*

37,80/38,10

37,10/37,80

36,00/42,60*

37,20/40,80*

33,39/34,96*

Szerokość K/M

25,44/27,61*

25,70/24,20

25,80/24,00*

25,12/27,53

23,22/27,01

23,60/24,63

Wysokość K/M

32,56/35,09*

34,00/35,50

33,80/35,60

33,34/38,21*

33,1/36,99*

34,57/36,40

Tab. 1: Porównanie średnich wartości wymiarów zatok szczękowych (mm) uzyskanych przez wybranych autorów (* oznaczono różnice istotne
statystycznie, p < 0.05).
W badaniach Yang i wsp. na wysokości 15 mm
od dna zatoki średnia grubość blaszki wyniosła
u mężczyzn 1,89 mm, u kobiet 1,86 mm, a więc więcej niż w naszych badaniach, gdzie w górnym punkcie
pomiaru grubość blaszki wyniosła odpowiednio 1,44
mm i 1,38 mm. W badaniach Yang i wsp. również nie
stwierdzili statystycznej zależności między grubością
blaszki zbitej przedniej ściany zatoki a płcią oraz wiekiem pacjentów.21 Z kolei Monje i wsp. w swoich badaniach uwzględnili pacjentów w wieku 48-86 lat z
częściowym uzębieniem oraz bezzębiem. Autorzy
nie znaleźli różnic w grubości blaszki względem płci,
odnotowali jednak zmniejszanie się grubości wraz
z wiekiem, co może mieć związek ze znacznym zanikiem kości, który zaobserwowali u osób bezzębnych. Zauważyli, że najmniejsza grubość blaszki
kostnej występuje w zatoce w okolicy 2. zęba przedtrzonowego, ze znacznym zwiększeniem grubości zarówno w okolicy zębów trzonowych, jak i pierwszego
zęba przedtrzonowego. W pomiarze 7 mm od dna,
który odpowiada w przybliżeniu naszemu niższemu
punktowi pomiaru uzyskano 1,61 mm, czyli więcej niż
w naszych pomiarach, które wyniosły dla mężczyzn 1,11
mm, a dla kobiet 1,12 mm.22
Istotnym parametrem przy zabiegach implantacji jest
również obecność przegród kostnych w zatokach szczękowych. W badaniach Park Y.B. uwzględniono pacjentów w wieku 45-65 uzębionych i bezzębnych.

autorzy
Piotr Przybylski, Alicja Hoffmann, Michał Kaszak, Darya Zinukova
Studenckie Koło Naukowe Zakładu Chirurgii Stomatologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Szymon Frank, Andrzej Wojtowicz, Krzysztof Kukuła
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kontakt:
Dr n. med. Krzysztof Kukuła
E-mail: kkukula@gazeta.pl

Analiza 400 zatok szczękowych przeprowadzona
na podstawie badań tomografii komputerowej wykazała
obecność przegród w 27,7% przypadkach. Najczęściej
były one umiejscowione pomiędzy pierwszym a drugim
zębem trzonowym.23
W Polsce średni wiek kobiet, w którym przechodzą
one menopauzę to 50,1 lat (mediana naturalna).24 W grupie osób w wieku powyżej 44,5 lat znajdowały się pacjentki w wieku okołomenopauzalnym, co mogło mieć
wpływ na wartości wymiarów zatok szczękowych oraz
grubość blaszki zbitej przedniej ściany zatoki, nie stanowiło natomiast przedmiotu naszych badań.
Podczas zabiegu sinus lift metodą otwartą większa grubość blaszki zbitej przedniej ściany zatoki, jak również obecność przegród kostnych w
zatoce szczękowej są uważane za czynniki ryzyka perforacji błony Schneidera. Precyzyjna diagnostyka pozwala
na odpowiedni dobór lokalizacji preparacji okna kostnego w miejscu o mniejszej grubości blaszki zbitej.

Wnioski
Otrzymane wyniki pozwoliły na wyciągnięcie następujących wniosków:
1. Zatoki szczękowe są większe u mężczyzn niż u kobiet.
2. N ie ma statystycznej zależności pomiędzy grubością blaszki kostnej przedniej ściany zatoki a płcią
badanych.
3. Nie istnieje statystyczna zależność pomiędzy obecnością przegród kostnych, zarówno po lewej, jak i prawej
stronie a płcią pacjentów.
4. Przegrody kostne w zatokach szczękowych występują
u 33,6% przebadanych osób.
5. W lewej zatoce szczękowej przegrody kostne występują częściej niż w zatoce prawej.
6.
Nie istnieje statystyczna zależność między wiekiem
a grubością blaszki kostnej przedniej ściany zatoki.
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy

implants
1 2018

[36] =>

| implants_techniki chirurgiczne

Lateralizacja nerwu zębodołowego
dolnego
Lateralization of the inferior alveolar nerve
Bartosz Startek

Streszczenie: Jedną z opcji prawidłowego osadzenia implantów zębowych w atroficznej części zębodołowej żuchwy w odcinku bocznym bez urazu nerwu zębodołowego dolnego jest transpozycja lub lateralizacja
nerwu. W niniejszym artykule opisano technikę chirurgiczną zastosowaną w celu minimalizowania powikłań
lateralizacji nerwu zębodołowego dolnego.
Summary: One option for properly placement of dental implants in an atrophic posterior mandible without
injury to the inferior alveolar nerve (IAN) is to transpose or lateralize the nerve. This article describes the surgical technique used to minimize risks of IAN injury.
Słowa kluczowe: lateralizacja, transpozycja, nerw zębodołowy dolny, implanty zębowe.
Key words: lateralization, tranpozition, inferior alveolar nerve, IAN, LIAN, TIAN, dental implants.

Implantację w atroficznym, bocznym odcinku części
zębodołowej trzonu żuchwy limituje głównie wolumen
kostny nad kanałem nerwu zębodołowego dolnego.
W orężu chirurga znajdują się techniki umożliwiające
osadzenie wszczepów tytanowych i rekonstrukcje protetyczne braków zębowych nawet przy limitowanych
warunkach kostnych. Jedną z technik jest lateralizacja
nerwu zębodołowego dolnego.

Przegląd technik
Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia i planowania procedur leczniczych. Zawsze dążymy do procedur małoinwazyjnych, z możliwie jak
najszybszym efektem końcowym, o długofalowym
rokowaniu. Opierając się o aktualne publikacje naukowe, w celu nieruchomej rekonstrukcji protetycznej
w bocznej, bezzębnej, atroficznej części zębodołowej
trzonu żuchwy, mamy do dyspozycji następujące metody lecznicze:
- wprowadzenie implantów pod kątem względem IAN,
- „krótkie” implanty (6-8 mm długości),
- osteodystrakcję,
- przeszczepy bloków kostnych,
- sterowaną regenerację kości z użyciem biomateriałów,
- lateralizację (LIAN), transpozycję (TIAN) nerwu zębodołowego dolnego (IAN).

36 implants

1 2018

W sytuacji całkowitego bezzębia w żuchwie najbardziej zasadnym, względem ustalonych założeń jest
wprowadzenie wszczepów pomiędzy otwory bródkowe żuchwy z kątowym ułożeniem implantów skrajnych
– techniki „all on 4”, „all on 6”. W sytuacji klinicznej,
kiedy pacjent posiada zęby w odcinku przednim 3343 oraz braki skrzydłowe, musimy przeprowadzić
dokładną diagnostykę opartą m.in. na podstawie
CBCT. Posiłkując się badaniami na temat „krótkich”
implantów (6-8 mm), gdzie w rocznej ocenie rokowanie i odsetek powodzenia jest porównywalny ze standardowymi wszczepami (Han J i inni, 2015; Pommer,
Zechner, Watzek i Palmer), możemy z powodzeniem
wykorzystać tę technikę przy założeniu minimum
8 mm odcinka, zawartego pomiędzy grzbietem części
zębodołowej trzonu żuchwy oraz górną krawędzią kanału kostnego nerwu zębodołowego dolnego.

Postępowanie w przypadku, kiedy wysokość
jest mniejsza niż 8 mm
Jednym z rozwiązań jest osteogeneza dystrakcyjna. Technika ta jest obarczona ograniczeniami związanymi z minimalną wymaganą objętością kości, ryzykiem uszkodzenia IAN przy montażu dolnej części
dystraktora, martwicą bloku kostnego czy złamaniem
dystraktora. Bardzo ważnym aspektem dystrakcji jest

[37] =>

implants_techniki chirurgiczne

Ryc. 1
Ryc. 1: Planowanie zabiegu przy użyciu badania CBCT.
dyscyplina i współpraca pacjenta – to po jego stronie
spoczywa codzienna aktywacja dystraktora, higienizacja oraz pilnowanie wektora dystrakcji (Pimentel i inni,
2016).
Na niekorzyść tej techniki przemawia również czynnik
czasowy, sięgający do 6 miesięcy stabilizacji po zakończonej dystrakcji. Należy zaznaczyć, że stabilizacja zapewniona jest przez pasywny dystraktor, który wymaga
dodatkowej procedury chirurgicznej w celu usunięcia
urządzenia. W badaniach zaobserwowano mniejszą resorpcję kostną w porównaniu z technikami augmentacji
(Pommer, Zechner, Watzek i Palmer, Quantinus, 2010).

nia na grupie 10 pacjentów, dokumentując zabiegi transpozycji IAN oraz wszczepienia 26 implantów. Po rocznej
obserwacji odnotowano w badaniach 100% powrót funkcji
IAN, powodzenie implantacji bez TIAN w 96% oraz z TIAN
w 93,6%.

Lateralizacja czy transpozycja?
Często pojęcia lateralizacji i transpozycji używane są
jako synonimy. Między tymi pojęciami istnieje jednak zasadnicza różnica. W przypadku lateralizacji, procedura
chirurgiczna dotyczy bocznego przemieszczenia pęczka

Alternatywą są zabiegi augmentacji pionowej z użyciem kości własnej pacjenta lub biomateriałów. Wyniki
długoczasowe są kontrowersyjne, w badaniach opisywane są 22-38% resorpcje po 5 latach (Pommer, Zechner,
Watzek i Palmer).
Ostatnią z opisywanych technik jest lateralizacja, transpozycja nerwu zębodołowego dolnego. Pierwsza publikacja dotycząca repozycji IAN ze względów protetycznych
datuje się na 1977 r. (Allingw). W 1987 r. Jenson and Nock
opisali transpozycję IAN w celu leczenia implantoprotetycznego. W 1992 r. Rosenquist publikuje pierwsze bada-

Ryc. 2

Ryc. 3

Ryc. 2: Okolica 45 planowanej implantacji.
Ryc. 3: Okolica 46 planowanej implantacji.

implants
1 2018

[38] =>

| implants_techniki chirurgiczne

Ryc. 4
Ryc. 4: Kontrolne badanie CBCT wykonane po 4 miesiącach.
naczyniowo-nerwowego z zachowaniem nienaruszonego
otworu bródkowego. Zabieg transpozycji polega natomiast
na chirurgicznym przemieszczeniu IAN wraz z uwolnieniem
struktury z otworu bródkowego oraz często z neurotomią
gałęzi zębowych dolnych (Pimentel i inni, 2016; Abayev i Juodzbalys, 2015).

Procedura chirurgiczna
Kwalifikacja pacjenta, planowanie leczenia przeprowadzane jest tak, jak ma to miejsce przy standardowej procedurze implantacji. Bardzo istotnym aspektem jest przedstawienie następstw oraz powikłań tego typu procedur.
Pacjent musi rozumieć korzyści, jakie niesie zabieg chirurgiczny oraz potencjalne ograniczenia i straty związane
z tymczasową lub trwałą, częściową utratą funkcji IAN.
Do zabiegu została zakwalifikowana 47-letnia pacjentka, nieobciążona chorobami ogólnoustrojowymi
z bardzo dobrą higieną jamy ustnej. Przedstawiono szczegółowy plan leczenia, na który pacjentka wyraziła pisemną
zgodę. W trakcie przygotowywań do zabiegu pobrano z
żyły zgięcia łokciowego 6 monovett krwi, którą natychmiastowo umieszczono w wirówce. W ten sposób pozy-

Ryc. 5

38 implants

1 2018

Ryc. 6

Ryc. 5: Implant 3,75 ICX 10 mm w okolicy 45.
Ryc. 6: Implant 4,1 ICX 10 mm w okolicy 46.

[39] =>

implants_techniki chirurgiczne

skano biomateriał a-PRF wykorzystany w dalszym etapie
procedury. W osłonie antybiotykowej Clindamycin 600
pacjentka została znieczulona przewodowo oraz nasiękowo 2 amp. Ubistesin forte 4%. Nacięto błonę śluzową
wzdłuż kieszonki dziąsłowej zęba 48, bezzębnej części
zębodołowej trzonu żuchwy 47-45 oraz zębów 44-43
z cięciem uwalniającym w okolicy zęba 43 ostrzem nr 15C.
Odwarstwiono płat pełnej grubości, uwidaczniając otwór
bródkowy. W kolejnym etapie, przy pomocy cyrkla chirurgicznego, naniesiono współrzędne lokalizacji pęczka
nerwonaczyniowego względem bocznej ściany trzonu
żuchwy, doliczając 2 mm marginesu bezpieczeństwa.
Przy pomocy piezosurgery dokonano osteotomii kości
korowej.

Wskazówka 1 – Należy przedłużyć osteotomię kości
korowej dystalnie celem większej relaksacji pęczka naczyniowo-nerwowego po lateralizacji/transpozycji.
W kolejnym etapie, przy pomocy dłuta, oddzielono
wypreparowane fragmenty kości korowej od kości gąbczastej.

Wskazówka 2: Po wycięciu prostokątnego okna kostnego, dobrze jest podzielić go na mniejsze fragmenty.
Kość korowa dalej będzie doskonale utrzymywać się na
kości gąbczastej. Zbyt duża siła przy próbie oddzielania
dłutem dużego fragmentu kości korowej od gąbczastej
może spowodować uszkodzenie pęczka. Możliwe jest
przecięcie opisywanej struktury dystalnym brzegiem długiego bloku korowego.

Wskazówka 3: Po oddzieleniu kości korowej zaobserwujemy wzmożone krwawienie, utrudni to lokalizację
kanału, który zazwyczaj jest zlokalizowany dojęzykowo
i przykryty cienką warstwą kości gąbczastej. Preparację
kości gąbczastej najlepiej przeprowadzić narzędziem
z nasypem diamentowym.

Ryc. 7
Ryc. 7: Obraz pola zabiegowego.
Implanty zostały odizolowano od nerwu a-PRF,
a nerw przykryto błoną a-PRF z krwi żylnej pacjentki.
Ranę zaszyto szwami pojedynczymi węzełkowymi 5/0
nylon. Wydano pisemne zalecenia pozabiegowe. Zastosowano farmakoterapię w postaci antybiotykoterapii Clindamycin 600 1 tabl. co 8 godz. oraz przeciwbólowo Nimesil 1 saszetka 2 x dziennie.

Powikłania
Nieodłącznymi elementami, zarówno śródzabiegowymi, jak i pozabiegowymi są powikłania. W trakcie zabiegu
często dochodzi do krwawienia, w pierwszym etapie po
oddzieleniu bloku korowego i obnażeniu kości gąbczastej.

Przy pomocy tępego nakładacza wypreparowano
nerw zębodołowy dolny oraz przy pomocy lateksowych
lejców dokonano delikatnej trakcji, uzyskując w ten sposób lateralizację nerwu zębodołowego dolnego. Wypreparowano loże implantacyjne i osadzono wszczepy,
zgodnie z protokołem systemu implantologicznego ICX:
- 3,75 ICX 10 mm w okolicy 45 + śruba zmykająca (słaba
stabilizacja),
- 4,1 ICX 10 mm w okolicy 46 + śruba zmykająca (słaba
stabilizacja).

Wskazówka 4: Należy dobierać wszczepy tytanowe
z mikrogwintem, ponieważ to właśnie na nim uzyskamy
jedyną stabilizację w zakresie kości korowej. Kość gąbczasta jest częściowo usunięta w trakcie lokalizowania
IAN, z kolei powstała pusta przestrzeń po kanale negatywnie wpływa na stabilizację pierwotną wszczepu.

Ryc. 8
Ryc. 8: Lokalizacja otworu bródkowego.

implants
1 2018

[40] =>

| implants_techniki chirurgiczne
czy podwiązanie naczynia ze względu na nieodwracalne uszkodzenie IAN. W przypadku przerwania ciągłości pęczka postępowaniem z wyboru jest mikrozespolenie typu „brzeg do brzegu” nićmi 6-0 oraz cieńszymi.
Powikłanie to jest obciążone małym prawdopodobieństwem pełnego powrotu funkcji nerwu.

Ryc. 9

I faza gojenia obarczona jest powikłaniem związanym z patologicznym złamaniem trzonu żuchwy. Należy pamiętać o znacznym osłabieniu bocznej ściany
trzonu żuchwy po preparacji pęczka, w przypadku
bikortykalnego osadzenia wszczepów prawdopodobieństwo złamania wzrasta.
Infekcja to kolejne potencjalne powikłanie, które
może prowadzić nawet do ostomyelitis (Abayev i Juodzbalys, 2015).

Ryc. 10

Ryc. 11

Ryc. 12
Ryc. 9: Lateralizacja nerwu zębodołowego dolngo.
Ryc. 10: Implantacja.
Ryc. 11: IAN spoczywający na a-PRF.
Ryc. 12: Błona a-PRF zabezpieczająca IAN.
Kolejnym etapem, w którym jesteśmy narażeni na wzmożone krwawienie jest preparowanie pęczka naczyniowo-nerwowego ze struktury kości gąbczastej. Etap ten wymaga dużej precyzji i delikatnych, krótkich ruchów.
W przypadku uszkodzenia struktury pęczka, należy pamiętać o dużych ograniczeniach związanych
z hemostazą. Nie jest możliwa koagulacja, podkłucie

40 implants

1 2018

W kolejnym etapie gojenia obserwujemy funkcję
gałęzi n. V3. Czucie skóry bródka, czerwieni wagowej
powraca powoli (1-24 miesięcy). Odrętwienie stopniowo zmniejsza się, w 80% przypadków wraca całkowicie (Morrison, Chiarot i Kirby, 2002). U części operowanych pozostają „wyspy” skórne pozbawione czucia.
U pacjentów z utrwaloną dysfunkcją IAN występuje
duża adaptacja, nie zgłaszają oni ograniczeń z powodu zaburzeń czucia (Morrison, Chiarot i Kirby, 2002).
W literaturze technika LIAN opisywana jest jako bezpieczniejsza niż TIAN (Abayev i Juodzbalys, 2015; Pimentel i inni, 2016).
Opisywanym powikłaniem jest także niewgojony
implant. W badaniach na królikach wykazano powstanie nowego kanału kostnego pomiędzy implantem
a pęczkiem IAN, gdzie śródoperacyjne pęczek naczyniowo-nerwowy spoczywał bezpośrednio na tytanowym implancie (Yoshimoto, Konig Jr, Coelho, Allegrini
Jr i Franceschini Mitri Luis, 2008). W przypadku braku
osteointegracji wszczepu, rozsądnym postępowaniem
jest przepłukanie loży kostnej z wysądowaniem ścian
kostnych oraz natychmiastowa implantacja nowym
wszczepem o tych samych wymiarach.

Dyskusja
Zabieg lateralizacji nerwu zębodołowego dolnego
wywołuje wiele dyskusji wśród klinicystów. Procedura
wymaga dużego doświadczenia operatora, jest bardzo
wrażliwa na błędy, które mogą okazać się nieodwracalne (utrata funkcji IAN). Z drugiej strony, zabieg musi
być przeprowadzony szybko i sprawnie, by zapewnić
komfort pacjentowi podczas znieczulenia miejscowego. Pacjent kwalifikowany do zabiegu musi być mocno
zmotywowany i rozumieć istotę leczenia z potencjalnie
nieodwracalnymi powikłaniami, np. utrwalone zaburzenie funkcji IAN.

[41] =>

implants_techniki chirurgiczne

Niewątpliwym benefitem jest stabilna objętość
struktury kostnej, pacjent nie jest narażony na nieprzewidywalne resorpcje augmentatu czy przeszczepionych bloków kostnych. Procedura, chociaż
obarczona dużym ryzykiem parezy IAN w trudnych
warunkach anatomicznych w bocznym odcinku części zębodołowej atroficznego trzonu żuchwy, umożliwia pełną rekonstrukcję protetyczną z najlepszym
rokowaniem długoczasowym spośród metod alternatywnych.
Wyciągając wnioski z przeanalizowanych badań,
można przyjąć następujące wskazania dla procedury
LIAN, TIAN:
- O becność pełnowartościowego uzębienia w odcinku
33-43.
- W ysokość wolumenu kostnego mniejsza niż 8 mm
w stosunku do kanału IAN.
-
M inimalna szerokość części zębodołowej żuchwy
na poziomie 6 mm.
- W ysoka motywacja, higiena i świadomość pacjenta.
-
B rak akceptacji pacjenta dla rozwiązań protetycznych ruchomych.
- B rak możliwości konwencjonalnego leczenia protetycznego w postaci uzupełnień stałych osadzonych
na zębach własnych pacjenta.

Ryc. 13

Piśmiennictwo:
1. A bayev B, Juodzbalys G. (2015) Inferior Alveolar Nerve
Lateralization and Transposition for Dental Implant Placement. Part I: a Systematic Review of Surgical Techniques. Lithuania: J Oral Maxillofac Res 2015;6(1):e2.
2.
H an J, Zhang X, Tang Z, Zhang L, Shi D i Meng H.
(2015) A prospective, multicenter study assessing the
DENTSPLY Implants, Osseospeed™ TX, length 6 mm
in the posterior maxilla and mandible: a 1-year follow-up study. Clin Oral Implants Res 2015;E-pub Apr 9, doi:
10.1111/clr.12587.
3. M orrison A, Chiarot M, Kirby S. (2002) Mental Nerve
Function After Inferior Alveolar Nerve Transposition for
Placement of Dental Implants. Journal of the Canadian
Dental Association Vol. 68, No. 1.
4. P imentel A, Sanches M, Ramalho G, Roman-Torres C,
Manzi M, Sendyk W. (2016) Lateralization Technique and
Inferior Alveolar Nerve Transposition. Brazil.
5. P ommer B, Zechner W, Watzek G, Palmer R. To Graft
or Not to Graft? Evidence-Based Guide to Decision Making in Oral Bone Graft Surgery. Austria, UK.
6. Q uantinus B. (2010) Lateralization of the inferior alveolar
nerve, Implants 3_2010. Germany.
7. Yoshimoto M, Konig Jr B, Coelho P, Allegrini Jr S, Franceschini Mitri Luis F. (2008) A Light and Scanning Electron Microscopy Study of Bone Healing Following Inferior
Alveolar Nerve Lateralization: An Experimental Study in
Rabbits. J Oral Maxillofac Implnts 2008;23:457-462.

Ryc. 14
Ryc. 13: Kontrola zaburzeń funkcji czuciowej po 14 dniach od zabiegu.
Ryc. 14: Kontrola zaburzeń funkcji czuciowej po 90 dniach od zabiegu.

autorzy
Lek. dent. Bartosz Startek
Młodszy asystent, w trakcie specjalizacji z chirurgii szczękowo-twarzowej na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Uniwersyteckim
Szpitalu Klinicznym w Opolu.
Właściciel Gabinetu Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii STARDENT
w Bolesławcu.
Kontakt:
E-mail: b.startek@wp.pl

implants
1 2018

[42] =>

| implants_anatomia

Kości Worma – anatomia czy patologia?
Wormian bones – anatomy or pathology?
Jacek Nowak, Stanisław Pawlak, Wojciech Poniewierski, Marcin Adamiec, Bartłomiej Iwańczyk, Andrzej
Wojtowicz

Streszczenie: Kości szwów (ossa Suturalia), znane także jako Kości Worma (ossa Wormiana) są niestale, lecz dość
powszechnie występującymi kośćmi w obrębie szwów czaszki. Dane statystyczne wskazują na występowanie kości
szwów u ok. 8-15% populacji ogólnej. Ich obecność warunkuje powstanie dodatkowych punktów kostnienia (punctum ossificationis) w obrębie niezmineralizowanej błony mezenchymatycznej – matrycy, na której powstają wszystkie
kości czaszki. Powstawanie kości szwów jest możliwe tylko do czasu, kiedy pomiędzy tworzącymi się kośćmi czaszki
występuje błona mezenchymatyczna. Czynnikami indukującymi utworzenie wspomnianych dodatkowych punktów kostnienia mogą być mechaniczne bodźce zewnętrzne, podejrzewa się także wpływ czynników genetycznych. Często
kości Worma są obecne u pacjentów, u których stwierdzono chorobę o podłożu genetycznym dotyczącą układu
kostnego. Same w sobie traktowane są jako zmienność anatomiczna i nie dają żadnych objawów, budzą natomiast
zainteresowanie m.in. antropologów, anatomów, chirurgów szczękowo-twarzowych, neurochirurgów i radiologów. Są
także wykorzystywane w diagnostyce radiologicznej i medycynie sądowej.
Summary: Sutural bones (ossa Suturalia), known also as Wormian bones (ossa Wormiana), are variable bony structures that develop within the sutures of the cranium. They are present within 8 to 15% of general population. Their
presence is dependent upon the presence of additional ossification centers (punctum ossificationis) within unmineralised mesenchyme – a bone matrix on which all bones of the cranium are formed. The formation of the sutural bones
is possible only as long as the mesenchyme is present between the mineralising bones. The factors that induce the
formation of sutural bones may be external stimuli (increased intra – or extracranial pressure) or genetic factors. Their
presence is quite common among the patients with genetic disorders affecting the skeletal system. Wormian bones
are considered as an anatomical variation and are asymptomatic. These bones attract the attention of anthropologists,
anatomists, maxilofaciall surgeons, neurosurgeons and radiologists. They have also some kind of diagnostic significance in radiolography and forensic medicine.
Słowa kluczowe: Kości Worma, kości szwów, dodatkowe punkty kostnienia, klasyfikacja, patogeneza.
Key words: Wormian bones, sutural bones, additional ossification points, classification, pathogenesis.

Ludzka czaszka zbudowana jest z kości płaskich.
Czaszka człowieka i pozostałych naczelnych zbudowana
jest z twarzoczaszki oraz mózgoczaszki. Mózgoczaszkę
budują: kość czołowa, kość potyliczna, kość klinowa,
kość sitowa oraz parzyste kości skroniowe i ciemieniowe.
Twarzoczaszka zbudowana jest z: 2 kości nosowych,
2 kości łzowych, 2 małżowin nosowych dolnych, 2 kości szczęk, 2 kości jarzmowych, 2 kości podniebiennych,
lemiesza, żuchwy oraz kości gnykowej. Kości czaszki
pierwotnie połączone są ze sobą tkanką łączną, która
ulega skostnieniu i przekształca się w szwy. Szwy są
nieruchomymi połączeniami kości za pomocą krótkich
włókien łącznotkankowych, kwalifikowane jako więzozrosty. Między każdymi dwiema kośćmi, które mają ze sobą
połączenie w czaszce występuje szew. Szwy o nazwach
własnych to: strzałkowy (pomiędzy kośćmi ciemieniowymi), szew węgłowy, który odchodzi od tylnej części szwu
strzałkowego i obustronnie oddziela kość potyliczną od

42 implants

1 2018

kości ciemieniowych oraz szew wieńcowy, który odchodzi od przedniej części szwu strzałkowego i obustronnie
oddziela kość czołową od kości ciemieniowych. Pozo-

Ryc. 1

Ryc. 2

Ryc. 1: Szwy i punkty kostne czaszki – rzut od tyłu. Kości szwów oznaczone kolorem zielonym.
Ryc. 2: Szwy i punkty kostne sklepienia czaski – widok od góry.

[43] =>

implants_anatomia

stałe szwy czaszki mają nazwy dwuczłonowe pochodzące od nazw kości, które spajają.
W obrębie kształtującej się czaszki wyodrębniamy
również ciemiączka. Są to nieskostniałe spojenia występujące u noworodków w miejscu połączenia szwów.
U człowieka wyróżnia się ciemiączko przednie (położone na skrzyżowaniu szwu strzałkowego i wieńcowego,
zrasta się pomiędzy 9. a 18. miesiącem życia dziecka),
ciemiączko tylne (na skrzyżowaniu szwu strzałkowego
i węgłowego), zrasta się w ciągu pierwszych 4 miesięcy
życia oraz ciemiączka boczne, które zrastają się często
przed urodzeniem.
Powstawanie kości może odbywać się na podłożu
mezenchymatycznym, inaczej błoniastym (kości płaskie, kości twarzoczaszki, obojczyki oraz część łopatki)
lub chrzęstnym (kości długie z wyjątkiem obojczyków).
Wszystkie kości czaszki powstają więc na podłożu mezenchymatycznym. Proces ten rozpoczyna się w obrębie błony mezenchymatycznej silną proliferacją komórek mezenchymatycznych wytwarzających matrycę,
na której powstanie przyszła kość. Wkrótce komórki te
uaktywniają geny typowe dla osteoblastów – komórek
kościotwórczych, które wydzielają osteoid – organiczny
składnik istoty międzykomórkowej. W jego skład wchodzą
białka ważne dla mineralizacji kości – osteokalcyna oraz
osteonektyna, które pozwalają na wiązanie soli wapnia
w strukturze kości. Dochodzi do rozbudowania naczyń
krwionośnych mezenchymy, a co za tym idzie – lepszego ukrwienia nowopowstającej tkanki. Pojawienie się beleczek kostnych wskutek prowadzonej przez osteoblasty
mineralizacji skutkuje powstaniem widocznych makroskopowo zmętnień w tkance łącznej, określanych mianem punktów kostnienia (punctum ossificationis). Każdy
z punktów kostnienia przekształca się w odrębną kość.
Tak długo, jak między punktami kostnienia zachowana
jest tkanka łączna, możliwe jest obwodowe powiększanie
się kości. Wskutek działania czynników prowadzących do
utworzenia dodatkowych punktów kostnienia w obrębie
niezmineralizowanej tkanki łącznej powstają kości Worma.
Thomas Bartholin wprowadził do mianownictwa
określenie „kości Worma” na cześć holenderskiego anatoma Olafa Wormiusa, który sporządził ich dokładny opis
w 1643 r.1,2 Pierwsze wzmianki o występowaniu kości
szwów są przypisywane Hipokratesowi. Na temat kości
szwów, lecz nie nazywając ich w ten sposób, pisał także Paracelsus oraz D’Andemach Gonthier. Jako pierwszy, występowanie kości Worma z nieprawidłowościami
w rozwoju czaszki powiązał Wesaliusz.2,3

Klasyfikacja
Kości Worma (ossa Wormiana), inaczej: kości
wstawne, opisywane są przez międzynarodową no-

menklaturę anatomiczną jako kostki szwów (ossa suturalia) i nadano im kod: A02.1.00.043.4 Podstawowa
klasyfikacja kości Worma dzieli je na prawdziwe i rzekome. Kości prawdziwe pochodzą z jednego lub wielu punktów kostnienia. To pojęcie obejmuje wszystkie
nadliczbowo rozwinięte struktury kostne na obwodzie
kości czaszki. W zależności od ich lokalizacji, kości
szwów mogą być nazywane prawdziwymi kośćmi
szwów, ciemiączek lub kośćmi izolowanymi. Prawdziwe kości szwów mogą być opisywane jako kość
strzałkowa (pomiędzy dwiema kośćmi ciemieniowymi)
lub rozwijać się w obrębie pozostałych szwów czaszki,
przyjmując od nich nazwy (np. kość skroniowo-ciemieniowa). Mogą być także bregmatyczne, lambdoidalne,
pteryczne bądź orbitalne. Kości izolowane rozwijają
się w stosunkowo dużej odległości od obrzeża kości
czaszki, szwów i ciemiączek. Często wpływają na
całkowitą grubość kości anatomicznie występujących
w obrębie mózgoczaszki, lecz mogą być rozwijane wyłącznie kosztem zmniejszenia poprzecznego wymiaru
kości czaszki w kierunku zewnętrznym (exocranial),
a zdecydowanie rzadziej w kierunku wewnętrznym (intracranial). Rzekome kości szwów to punkty kostnienia
nieprzytwierdzone do innych niezależnych kości.3

Patogeneza
Jak powiedziano we wstępie, wskutek działania
pewnych czynników w obrębie niezmineralizowanej
mezenchymy, powstają dodatkowe punkty kostnienia, z których tworzą się kości Worma. Określenie
dokładnych czynników wpływających na powstawanie kości Worma jest przedmiotem sporu odkąd zostały one opisane po raz pierwszy w 1643 r. Badania
antropologiczne wykazały bezpośrednie powiązanie
między bodźcami mechanicznymi, działającymi rozpierająco w obrębie szwów oraz zwiększającymi napięcie opon mózgowych w obrębie zwiększających
swój wymiar poprzeczny szwów i ciemiączek. Obwodowo zniekształcone czaszki mają mniej kości Worma
niż czaszki o regularnym kształcie, natomiast czaszki
zdeformowane w wymiarze przednio-tylnym mają ich
najwięcej.5 Także czynniki genetyczne mogą bezpośrednio lub pośrednio predysponować do powstawania kości Worma.1

Epidemiologia
Kości Worma występują najczęściej w obrębie szwu
węgłowego (sutura lambdoidea) oraz szwu potylicznego
poprzecznego.1 Inne częste lokalizacje to szew wieńcowy oraz punkty lambda, bregma i pterion.1 Opisano także
rzadki przypadek kości szwów występującej w punkcie
nasion.6 Jak podaje piśmiennictwo, kości Worma mają
skłonność do umiejscawiania się po jednej stronie czaszki, najczęściej po stronie prawej.7

implants
1 2018

[44] =>

| implants_anatomia

Ryc. 3

Ryc. 4
Ryc. 3 i 4: Trójwymiarowa rekonstrukcja zapisu badania CBCT ukazująca kość Worma po stronie lewej pomiędzy kością czołową, ciemieniową i skroniową.

-tylnym.5 Dane statystyczne wskazują na występowanie
kości szwów u ok. 8-15% populacji ogólnej, podczas gdy
w populacji chińskiej częstość ta wynosi 80,32%.1,5

Chińskie czaszki mają znacznie więcej kości szwów
niż czaszki pochodzące od ludzi z kultur zachodnich. Powodów występowania tego zjawiska badacze doszukują się w tradycji przedłużonego układania noworodków
i dzieci do snu w pozycji supinalnej, co prowadzi do deformacji rozwijającej się czaszki w wymiarze przednio-

Diagnostyka

44 implants

1 2018

Klinicznie kości Worma mogą być uwidocznione
w badaniach obrazowych.8 Kości te są używane jako
markery wielu chorób o podłożu genetycznym, np.
wrodzona łamliwość kości (ostogenesis imperfecta)

[45] =>

implants_anatomia

Schemat 1:
Schemat 1: Klasyfikacja kości szwów.
czy dysplazja obojczykowo-czaszkowa. Inne choroby,
z którymi powiązane zostało występowanie kości Worma
to: pyknodysontoza, choroba Menkesa (kinky hair syndrome), krzywica (w fazie leczenia), niedoczynność tarczycy,
hipofosfatazja, zespół Melnick-Needles (zespół zaburzeń
uszno-podniebienno-palcowych), zespół Hajdu-Cheneya,
zespół Touraine-Solente-Gole'a oraz zespół Downa.2,5,9,1
W znacznej wielkości przypadków, gdy powstawanie kości Worma związanie jest ze współwystępującymi chorobami, w czaszce znajdujemy co najmniej 10 kości Worma
o wymiarach większych niż 6 x 4 mm tworzących mozaikowaty wzór.2,7

Podsumowanie
Kości Worma są niestale występującymi strukturami
kostnymi w obrębie szwów czaszki. Powstają wskutek
utworzenia dodatkowych punktów kostnienia w wyniku
zaburzeń kostnienia na podłożu mezenchymatycznym
o nieustalonej dotychczas etiologii. Same w sobie traktowane są jako zmienność anatomiczna i nie świadczą
o patologii, jednak często współistnieją z chorobami
o podłożu genetycznym, np. dysplazja obojczykowo-czaszkowa.

Piśmiennictwo
1. Bellary SS et al. Wormian bones: A review. Clin. Anat. 26, 922927 (2013).
2. Cremin B, Goodman H, Spranger J, Beighton P. Wormian bones
in osteogenesis imperfecta and other disorders. Skeletal Radiol.
8, 35-38 (1982).

3. Reverón RR. Anatomical Classification of Sutural Bones. MOJ
Anatomy & Physiology 3, (2017).
4. Dirckx JH. Federative Committee on Anatomical Terminology
(FCAT). Terminologia Anatomica. International Anatomical Terminology. Terminology 5, 279-283 (1998).
5. Sanchez-Lara PA, Graham JM, Hing AV, Lee J, Cunningham M.
The morphogenesis of wormian bones: a study of craniosynostosis and purposeful cranial deformation. Am. J. Med. Genet. A
143A, 3243-3251 (2007).
6. Edwards B, Wang J, Iwanaga J et al. Hiding Within the Cracks:
Case Report of Rare Sutural Bone Found at the Nasion. Cureus
9(6): e1333. DOI 10.7759/cureus.1333 (June 10, 2017).
7. Johal J, Iwanaga J, Loukas M, Shane Tubbs R. Anterior Fontanelle Wormian Bone/Fontanellar Bone: A Review of this Rare
Anomaly with Case Illustration. Cureus (2017). doi:10.7759/cureus.1443.
8. Kaplan SB, Kemp SS, Oh KS. Radiographic manifestations of
congenital anomalies of the skull. Radiol. Clin. North Am. 29,
195-218 (1991).
9. Semler O, Cheung MS, Glorieux FH, Rauch F. Wormian bones
in osteogenesis imperfecta: Correlation to clinical findings and
genotype. Am. J. Med. Genet. A 152A, 1681-1687 (2010).

autorzy
Jacek Nowak, Marcin Adamiec,
Bartłomiej Iwańczyk, Andrzej Wojtowicz
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Wojciech Poniewierski, Stanisław Pawlak
Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

implants
1 2018

[46] =>

| implants_wydarzenia

12. Świąteczny Wieczór Implantologiczny
Warszawa, 1-2.12.2017 r.

46 implants

1 2018

[47] =>

[48] =>

| implants_informacje rynkowe

Technologia ultraczystej powierzchni
implantów
Wysoka jakość procesów czyszczenia zapewnia wszechstronne podejście do produkcji najwyższej czystości powierzchni implantów dentystycznych.
PALTOP wprowadził do branży stomatologicznej technologię stosowaną wcześniej w produkcji półprzewodników. Rezultatem tej decyzji było osiągnięcie
ultraczystej powierzchni implantu, co zostało zweryfikowane w studium opracowanym przez dr. Dirka Duddecka
z Uniwersytetu w Kolonii i opisane w raporcie końcowym
przez BDIZ EDI: „Izraelski producent implantów stomatologicznych PALTOP zdecydował się na konsekwentne czyszczenie produktów w Ultra Czystej Wodzie (UPW), co jest
procesem kosztownym w porównaniu do standardowego
czyszczenia wodą zdemineralizowaną.” W ramach studium
porównano 120 sterylnie zapakowanych implantów wiodących systemów implantologicznych, pod względem czystości powierzchni. Implanty PALTOP wykazały się zdecydowanie najczystszą powierzchnią i brakiem jakichkolwiek
śladów zanieczyszczeń w stosunku do pozostałych systemów. Powierzchnia implantów Paltop składa się wyłącznie
z pierwiastków składowych: stopu tytanu kl. 5 (ti Al6 V4).
Nieobecne są jakiekolwiek zanieczyszczenia niepożądanymi pierwiastkami.
PALTOP oferuje 5 typów implantów:
ADVANCED – dokortykalne mikrogwinty rozpraszają obciążenia warstwy korowej, cylindryczna łagodna część implantu przechodzi w stożkowy wierzchołek z zaokrąglonym
apexem dla bezpiecznej instalacji.
ADVANCED+ – aktywny wierzchołek (apex) pozwala na
łatwe zainstalowanie implantu i możliwość skorygowania
głębokości jego umieszczenia.
PCA – konikalne połączenie protetyczne zapewnia maksymalnie szczelne połączenie implantu z elementem protetycznym, co zabezpiecza przed wnikaniem bakterii i endotoksyn.
Dynamic – mikrogwint dokortykalnie, a następnie stożkowo przechodzi do wierzchołka. Agresywny gwint i aktywny
(tnący) apex dają więcej możliwości przy instalowaniu implantu w zębodole poekstrakcyjnym, słabej kości i podczas
natychmiastowego obciążenia.
DIVA – unikalny implant do zabiegów sinus lift. Innowacyjna technologia, prosta procedura ułatwiająca i skracająca
czas zabiegu minimalizuje ryzyku powikłań i zmniejsza dyskomfort pacjenta.

www.topimplant.pl

48 implants

1 2018

PALTOP CONICAL ACTIVE

[49] =>

implants_informacje rynkowe

One Guide Kit

Firma Osstem jest jednym z pionierów w dziedzinie tworzenia szablonów chirurgicznych na podstawie danych
pozyskiwanych za pomocą tomografii komputerowej.
Na rynku polskim od ponad 5 lat udostępnia swoim
klientom zestawy kaset Osstem Guide Kit.
Implantacja za pomocą zestawu wierteł z systemem tulei
kalibracyjnych i specjalnych przenośników na implanty
gwarantuje nie tylko prawidłową oś implantacji, ale także
głębokość osadzenia implantu.
Osstem proponuje nowy zestaw chirurgiczny One
Guide Kit, który łączy zalety poprzedniego zestawu,
ale jednocześnie umożliwia skrócenie czasu zabiegu poprzez redukcję liczby wierteł niezbędnych do wykonania
preparacji łoża. Dodatkowo, nowy zestaw ułatwia implantacje trzonowców dzięki wejściom bocznym do szablonu.

Podstawową zaletą implantacji nawigowanej za pomocą implantów Osstem TS jest fakt, że są to implanty
subkrestalne – nie ma zatem potrzeby pozostawiania
ich na poziomie kości, co może być problemem przy
obecnej diagnostyce. W praktyce często spotykamy się
z rozbieżnością wysokości okostnej lub poziomu kości
wskazanej podczas badania i podczas bezpośredniego odsłonięcia płata. Implanty subkrestalne umożliwiają głębsze osadzenie na wyższych profilach wyłaniania
elementów protetycznych. Firma Osstem prowadzi szkolenia, podczas których można zapoznać się z techniką
pracy za pomocą szablonów chirurgicznych.

www.osstem.pl

implants
1 2018

[50] =>

| implants_o wydawcy

Rada Naukowa:
Prof. Miron Nevins
USA, Boston, Harvard Univ.,
Honorary Member

Dr hab. Małgorzata Zadurska
– ortodoncja
Dr hab. n. med. Tadeusz Morawiec
– chirurgia stomatologiczna

Prof. David Kim
– periodontologia
USA, Boston, Harvard Univ.,
Honorary Member

Dr n. med. Maciej Jagielak
– chirurgia szczękowo-twarzowa

Prof. Gulio Rasperini (Mediolan
University)
– implantologia, chirurgia

Dr hab. n. med. Mariusz Szuta
– chirurgia szczękowo-twarzowa

Prof. Christian Berger (Prezydent EDI)
Prof. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
– protetyka
Prof. Kazimierz Szopiński
– r adiologia stomatologiczna
i szczękowo-twarzowa

Dr n. med. Wojciech Bednarz
– periodontologia

Dr n. med. Piotr Wychowański
– chirurgia stomatologiczna,
periodontologia
Dr hab. n. med. Paweł Zawadzki
– chirurgia szczękowo-twarzowa
Dr hab. n. med. Maciej Czerniuk
- periodontologia

Zespół redakcyjny:
Redaktor naczelny:
prof. Andrzej Wojtowicz
Redaktor prowadzący:
Marzena Bojarczuk
m.bojarczuk@dental-tribune.com
tel.: 607 811 250
Marketing i reklama:
Grzegorz Rosiak,
g.rosiak@dental-tribune.com
tel.: 606 202 508
Prenumerata:
Monika Spytek
m.spytek@dental-tribune.com
tel.: 600 019 616
Nakład:
2.000 egz.

Prof. Marzena Dominiak
– chirurgia stomatologiczna

Wydawca:

Prof. Mansur Rahnama
– chirurgia stomatologiczna

DTI Media
Abrahama 18 lok. 168
03-982 Warszawa

Dr hab. Tomasz Kaczmarzyk
– chirurgia stomatologiczna, onkologia
Dr hab. Iza Strużycka
– stomatologia zintegrowana

na licencji:
Dental Tribune International GmbH
www.dental-tribune.com

Wszelkie prawa zastrzeżone.
Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie Implants_International Magazine
of Oral Implantology, wydanie polskie mogły być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International
Magazine of Oral Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie Journal, Dentalhygiene Journal, Laser
Journal, Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic
Dentistry beauty & science, Dental Tribune.Redakcja Implants_International Magazine of Oral Implantology dokłada wszelkich
starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów jak najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać
za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich,
podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma
Implants_International Magazine of Oral Implantology.

50 implants

1 2018

[51] =>

S I N C E 19 93

N A D C H O DZ I ...

7. Kongres
Implantoprotetyczny
BEGO Semados
5-6 października 2018

H O T E L I N T E R C O N T I N E N TA L
WA R SZ AWA

THE MAGICAL
W O R L D O F D I G I TA L
I M PL A NTO LO GY

S E S J E D L A LE K A R Z Y I T EC H N I KÓW D E N T YS T YC ZN YC H

W Y DA R Z E N I E , K TÓ R EG O N I E M OŻ E SZ P R Z EG A P I Ć ...
Z AREZERWUJ CZ AS JUŻ TER A Z!
WIĘCEJ INFORMACJI WKRÓTCE NA

W W W. KO N G R E S B E G O. P L

[52] =>

ICX: SYSTEM
IMPLANTOLOGICZNY
WIELU MOŻLIWOŚCI
Niemiecki system implantologiczny ICX klasy premium podbija polski rynek. Przez specjalistów doceniany jest m.in. ze względu na bezpieczeństwo oraz jakość produktów, ale przede
wszystkim – z uwagi na niezwykle bogaty asortyment implantów przeznaczonych do różnych
wskazań klinicznych. Firma 3Z Sp. z o.o. – wyłączny dystrybutor systemu w Polsce – wprowadza obecnie do sprzedaży kolejny z nich – ICX-Zygoma. Poznaj całą rodzinę implantów
niemieckiego systemu ICX oraz ich zalety.

ICX-Templant

ICX-White
Implanty ceramiczne, wykonane
z tlenku cyrkonu ZrO2,
stabilizowanego itrem (Y-TZP),
skuteczne rozwiązanie implantoprotetyczne dla pacjentów
wykazujących alergię na
metale.

Niezwykle uniwersalne
implanty, przeznaczone
do wszystkich wskazań
klinicznych.

ICX-Mini
Implanty dwuczęściowe, przeznaczone
do stabilizacji
ruchomych
rozwiązań
protetycznych.

ICX-Plus
Implanty z gładką
powierzchnią
szyjkową o najkrótszej wysokości
subkrestalnej wynoszącej jedynie 6.5 mm.

BLNC 3.3

NOWOŚĆ!
ICX-Zygoma

ICX-Active
Master
Implanty o agresywnym gwincie oferujące większą stabilizację
pierwotną dla natychmiastowego obciążenia.

Wąskie implanty dwufazowe, charakteryzujące się
połączeniem stożkowym z antyrotacją.

ZALETY
SYSTEMU ICX:

www.sklep.3z.pl

3Z Sp. z o.o.

Przeznaczone
do zabiegów
w regionach
o ograniczonej
ilości materii
kostnej.

Implanty specjalnego przeznaczenia, dla pacjentów z dużym
zanikiem wyrostka. Długość
implantów ICX-Zygoma pozwala na
umieszczanie ich w kości jarzmowej. Służą głównie jako wsparcie
odbudowy protetycznej w tylnym
odcinku szczęki.

Pełna oferta na:

41-940 Piekary Śląskie, ul. Wyszyńskiego 85
Zamówienia: 32 767 55 66 / 32 767 70 70
Szablony / wsparcie techniczne:
+48 697 301 210 / +48 601 675 867
Szkolenia / spotkania z przedstawicielem:
+48 605 461 012 | e-mail: info@icx.com.pl

ICX-SlimBoy

MIKROSZCZELNOŚĆ

PRECYZYJNE UMIESZCZENIE
IMPLANTU W ŁOŻU

ROZŁOŻENIE SIŁ

NATURALNY EFEKT
ESTETYCZNY

STABILNOŚĆ

WSPOMAGANIE PROCESU
OSTEOINTEGRACJI

) [page_count] => 52 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 52 [format] => PDF [width] => 595 [height] => 842 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => implants Poland No. 1, 2018

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => Cover [page] => 1 ) [1] => Array ( [title] => Spis treści [page] => 3 ) [2] => Array ( [title] => Editorial [page] => 4 ) [3] => Array ( [title] => Precyzja zabiegów implantologicznych przeprowadzanych z użyciem i bez użycia szablonów chirurgicznych – badania in vitro z wykorzystaniem druku 3D – część 2 [page] => 6 ) [4] => Array ( [title] => Odbudowa implantoprotetyczna zębów siecznych w szczęce po rekonstrukcji wyrostka zębodołowego przeszczepem kości autogennej – opis przypadku [page] => 12 ) [5] => Array ( [title] => Korekta położenia implantów przez zastosowanie indywidualnie projektowanych tulei, wklejanych w konstrukcję cyrkonową [page] => 18 ) [6] => Array ( [title] => Natychmiastowa implantacja z regeneracją kości szczęki u pacjentki z niedoczynnością tarczycy – opis przypadku [page] => 24 ) [7] => Array ( [title] => Analiza cech anatomicznych zatok szczękowych pacjentów uzębionych w oparciu o badania CBCT [page] => 30 ) [8] => Array ( [title] => Lateralizacja nerwu zębodołowego dolnego [page] => 36 ) [9] => Array ( [title] => Kości Worma – anatomia czy patologia? [page] => 42 ) [10] => Array ( [title] => 12. Świąteczny Wieczór Implantologiczny Warszawa, 1-2.12.2017 r. [page] => 46 ) [11] => Array ( [title] => Informacje rynkowe [page] => 48 ) [12] => Array ( [title] => O wydawcy [page] => 50 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )