implants Italy No. 2, 2023
Copertina
/ Editoriale
/ Sommario
/ News internazionali
/ “Protected bone regeneration” di un difetto osseo mandibolare mediante griglia in titanio customizzata e inserimento contestuale di due impianti osteointegrati
/ Riabilitazione implantare a carico immediato con connessione protesica interna. Caso clinico alternativo alla connessione piatta
/ Riabilitazione full-arch a carico immediato guidato con dime scomposte e impianti EVO GHIMAS
/ Riabilitazione totale di tipo estetico-funzionale con terapia parodontale, implantare, protesica, mucogengivale e gnatologica
/ Il trattamento delle gravi atrofie mediante impianti zigomatici: una pratica per l’odontoiatra?
/ Dental Tech: da oltre 45 anni al fianco degli odontoiatri
/ Le adolescenti di sesso femminile soffrono di più di dolore temporomandibolare
/ L’editore
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Implants Italian Edition, anno 12, vol. 2
Supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIX n. 7+8
international magazine of
2
oral implantology
2023
| expert article
“Protected bone regeneration” di un difetto
osseo mandibolare mediante griglia in titanio
customizzata
| case report
Riabilitazione implantare a carico immediato
con connessione protesica interna
| case report
Luglio 2023
Riabilitazione totale di tipo estetico-funzionale
con terapia parodontale, implantare, protesica,
mucogengivale e gnatologica
[2] =>
Sistema truFIX
Novità
2023
Sistema fissaggio osseo
e stabilizzazione della
membrana
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www.biohorizonscamlog.it
[3] =>
editoriale _ implants
Realtà o finzione?
Nel marzo del 1906 Mariano Fortuny, un poliedrico artista e inventore spagnolo migrato a Venezia,
presentò per la prima volta una sua invenzione che rivoluzionò la modalità di allestire le scenografie
teatrali con il suo sistema di luci e illuminazioni indirette e rese verosimile ciò che fino ad allora era
solamente evocato con scarso successo. Da allora tutti i teatri iniziarono ad adottare queste tecniche
per integrare la verosimiglianza della recitazione con la stessa verosimiglianza anche dell’ambiente
in cui si svolge la scena; nonostante la complessità per l’epoca le intuizioni di Mariano apportarono
una vera propria rivoluzione nel mondo della rappresentazione teatrale. Ho la fortuna ed il privilegio,
ormai da molti anni, di frequentare, sia come relatore che come discente, congressi ed eventi culturali
organizzati da atenei universitari, società scientifiche o prestigiose aziende in diverse parti del mondo;
è sempre stata una fonte preziosa di arricchimento e di confronto per la crescita del mio percorso
professionale, ho notato però, negli ultimi anni, un graduale cambiamento di ciò che accade sui podi
e sugli schermi di questi eventi.
Prof. Tiziano Testori
L’esposizione iconografica dei casi, che molti anni fa veniva condotta con l’ausilio delle diapositive
e degli eroici proiettori “carousel” è stata sostituita dall’avvento del computer; ad ogni relatore della
mia generazione è capitato di inserire una diapositiva al contrario o, peggio, di vedere interi caricatori
di diapositive sfilarsi e rischiare di compromettere l’intervento che si andava a condurre e l’avvento
digitale è stato sicuramente benvenuto. La tecnologia è indubbiamente un grande ausilio per la nostra
professione e le nuove realtà digitali, che siano esse virtuali, aumentate o miste penso siano un grande
aiuto per la didattica. I livelli di immersività che oggi si riescono a raggiungere aiutano gli studenti
e li preparano alle condizioni cliniche in cui si troveranno ad operare. Nei nostri percorsi didattici ci
avvaliamo da sempre di simulatori e ora stiamo attentamente osservando lo sviluppo delle nuove
realtà digitali.
L’evento congressuale è, però, nella mia cultura scientifica e nella mia considerazione personale,
un momento in cui traslare l’esperienza clinica o di ricerca scientifica di chi è sul podio per renderlo
disponibile a chi assiste, è un momento in cui la realtà clinica deve essere rappresentata nella maniera
più vera possibile. Purtroppo, mi duole considerare come l’iniziale avvento delle tecnologie digitali
non si sia fermato ai vantaggi originari, ma abbia introdotto un crescendo di elementi scenografici
che con la realtà hanno ben poco a che fare. Animazioni sempre più sofisticate e prossime alla realtà,
post-produzioni digitali, suoni ed effetti speciali stanno sostituendosi dal ruolo originario di ausilio al
relatore diventando i protagonisti della relazione stessa, paradossalmente lo speaker potrebbe addirittura non esserci e in un futuro non così lontano potrebbe essere sostituito da un suo avatar digitale.
Ritengo che il dovere di rappresentare la verità spesso si tramuti in esercizio virtuoso di verosimiglianza laddove animazioni ed effetti speciali non riproducano nulla di vero e varchino il confine
che c’è fra l’adottare strumenti di supporto alla propria comunicazione, diventando invece il motivo
per cui essere apprezzati. Molte volte mi capita di chiedere ai “giovani” cosa ne pensano di alcune
relazioni e loro rispondono “bellissima” e tu, da educatore, ti rendi conto che di bellissimo c’erano solo
la grafica e le animazioni, mentre il contenuto medico/clinico e scientifico era modesto. La mia generazione ha maturato un’esperienza e un senso critico per riconoscere e apprezzare il valore di ciò che
viene mostrato, ritengo, però, che le nuove generazioni di clinici assumano queste tecnologie come
rappresentazione della realtà e non solo una mera emulazione.
Nel 1906 Mariano Fortuny aveva ben chiaro il bisogno di verosimiglianza e il contributo che avrebbe potuto dare al mondo teatrale con la sua invenzione, ma, oggi nel 2023 i congressi scientifici e,
soprattutto i nostri studi, non sono teatri in cui rappresentare la verosimiglianza di un copione, ma
luoghi in cui si trattano patologie vere, a volte gravi, in bocca a pazienti che a teatro forse andranno
più serenamente quando li avremo curati a dovere.
_Prof. Tiziano Testori
2_2023
3
[4] =>
sommario _ implants
| editoriale
03 Realtà o finzione?
| case report
34
_T. Testori
| news internazionali
06
_ perimplantite
L’EFP pubblica le linee guida peer-reviewed
sulla prevenzione e il trattamento delle perimplantite
| expert article
| case report
_ impianti zigomatici
40 Il trattamento delle gravi atrofie mediante impianti
zigomatici: una pratica per l’odontoiatra?
_ Rigenerazione ossea
_C. Paoleschi
“Protected bone regeneration” di un difetto osseo
mandibolare mediante griglia in titanio
customizzata e inserimento contestuale di due
impianti osteointegrati
_G. Tommasato, M. Chiapasco
| case report
18
Riabilitazione totale di tipo estetico-funzionale con
terapia parodontale, implantare, protesica, mucogengivale e gnatologica
_R. Grassi, F. Scarano Catanzaro, G. M. Nardi, F. R. Grassi
_A. Hall Hoppe
10
_ riabilitazione estetico-funzionale
_ carico immediato
Riabilitazione implantare a carico immediato con
connessione protesica interna. Caso clinico
alternativo alla connessione piatta
_M. De Stefano, E. Giammarinaro, U. Covani
| aziende
44
_ news
| news internazionali
46
_ atm
Le adolescenti di sesso femminile soffrono di più di
dolore temporomandibolare
_A. Hall Hoppe
| l’editore
50 _ gerenza
| industry report
26
_ carico immediato
Riabilitazione full-arch a carico immediato guidato
con dime scomposte e impianti EVO GHIMAS
_F. Polito
26
4
2_2023
Immagine di copertina:
© BioHorizons Camlog
[5] =>
Congress
LA CHIRURGIA DENTALE MODERNA,
DALL’OSSEOINTEGRAZIONE
AI CASI PIÙ COMPLESSI.
LECTIO MAGISTRALIS – PROF. RICKARD BRÅNEMARK
VENEZIA
28-29-30
SETTEMBRE 2023
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50 crediti E.C.M.
EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA
[6] =>
news internazionali _ perimplantite
L’EFP pubblica le linee
guida peer-reviewed sulla
prevenzione e il trattamento
delle perimplantite
MADRID, Spagna: Il mercato globale degli impianti dentali ha raggiunto i 4,6 miliardi di dollari
(4,2 miliardi di euro) nel 2022 e si prevede una
crescita annua del 10% fino al 2030. Considerando che recenti ricerche indicano come i tassi
di perimplantite superino il 19%, i medici hanno
validi motivi per concentrarsi sulla prevenzione
di questa problematica. La Federazione Europea
6
2_2023
di Parodontologia (EFP) ha pertanto pubblicato
una linee guida per la pratica clinica di livello S3
per la prevenzione e il trattamento della mucosite perimplantare e della perimplantite. La guida
promuove un approccio interdisciplinare e si rivolge ai medici della salute orale, ai decisori dei
sistemi sanitari, ad altri professionisti del settore
sanitario e al pubblico.
[7] =>
[8] =>
news internazionali _ perimplantite
La perimplantite e le patologie
correlate che colpiscono circa
il 20% dei pazienti con impianti
dentali sono la motivazione alla
base dell’ultima guida pubblicata
dalla Federazione Europea di
Parodontologia.
8
2_2023
Secondo la linee guida, i medici dovrebbero
pianificare la prevenzione dal momento in cui
viene presa la decisione di procedere con il trattamento implantare. La nuova linea guida, utilizzando un processo decisionale incentrato sul
paziente e basato sull’evidenza, delinea gli interventi specifici che possono essere intrapresi sia
per la prevenzione che per il trattamento della
malattia perimplantare. Le linee guida offrono
anche una comoda valutazione delle informazioni scientifiche disponibili per una serie di processi e metodi implantari popolari. Queste raccomandazioni basate sull’evidenza sono fornite
con l’obiettivo di aiutare i medici a mantenere la
salute del tessuto perimplantare e ad aumentare
la longevità dell’impianto.
Raccogliendo e sintetizzando i dati pertinenti
della ricerca a livello globale e valutando ulteriormente la validità delle raccomandazioni esistenti, il documento diffonde una grande quantità di
conoscenze in una forma facilmente assimilabile.
Nelle sezioni dedicate agli interventi preoperatori
e postoperatori, nonché alle classificazioni diagnostiche, la guida sottolinea percorsi specifici
di cura per un trattamento adeguato.
È anche possibile suddividere le raccomandazioni in sezioni se si desidera un’istruzione di
gruppo. Dalla valutazione all’intervento, la linea
guida include i dati pertinenti di un numero selezionato di patologie comorbili, come il diabete,
e per patologie specifiche legate all’impianto. La
linea guida riguarda gli interventi chirurgici e la
gestione non chirurgica della perimplantite.
Avendo l’EFP specificamente commissionato le tredici revisioni menzionate, ha effettuato
una raccolta di informazioni supplementari, di
dibattito e consenso in varie sedi, generando
un documento molto potente per migliorare la
gestione dei casi e la prevenzione della malattia
perimplantare.
Lo studio, intitolato “Prevention and treatment of peri-implant diseases—the EFP S3 level clinical practice guideline”, è stato pubblicato
online il 4 giugno 2023 sul Journal of Clinical
Periodontology, prima di essere inserito in un
numero.
_ Anisha Hall Hoppe
Dental Tribune International
[9] =>
NOVITÀ EDITORIALE 2023
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[10] =>
expert article _ rigenerazione ossea
“Protected bone regeneration” di un
difetto osseo mandibolare mediante
griglia in titanio customizzata e
inserimento contestuale di due
impianti osteointegrati
Autori _ Grazia Tommasato*, Matteo Chiapasco**
*Odontoiatra, Specialista in Chirurgia
Odontostomatologica, Dottore di Ricerca
– Dipartimento di Scienze Biomediche,
Chirurgiche e Odontoiatriche,
Università degli Studi di Milano. Libera
professionista in Omegna (VB) e Milano.
**Professore Associato di Malattie
Odontostomatologiche dell’Università
di Milano, Specialista in chirurgia
maxillo-facciale – Dipartimento di
Scienze Biomediche, Chirurgiche e
Odontoiatriche, Università degli Studi di
Milano. Libero professionista a Milano.
_Abstract
Scopo dello studio: presentare un caso di rigenerazione ossea “protetta” mediante una griglia in titanio custom-made contestuale a inserimento di due impianti osteointegrati.
Materiali e metodi: una paziente di 72 anni
con edentulia in zona 4.6 e 4.7 associata ad
atrofia ossea tridimensionale è stata trattata
mediante rigenerazione ossea con una griglia
in titanio customizzata associata a osso autologo ed eterologo particolato, contestualmente
all’inserimento di due impianti. Dopo 6 mesi, la
griglia è stata rimossa e gli impianti caricati con
un provvisorio. A seguito di una vestiboloplastica
e di un innesto epitelio-connettivale, sono state
consegnate due corone definitive.
Risultati: Il risultato clinico e radiografico a
due anni mostra un’ottima integrazione dell’innesto e degli impianti.
Conclusioni: La procedura di rigenerazione
ossea con griglia in titanio custom-made sembra
rappresentare un’affidabile alternativa terapeutica in caso di atrofia delle ossa mascellari.
_Introduzione
Negli ultimi decenni, nei pazienti parzialmente o totalmente edentuli, la richiesta di riabilitazione mediante protesi supportate da impianti è
cresciuta molto e la tecnica si è dimostrata affidabile e predicibile, con risultati a medio e lungo
termine molto positivi1-5.
La presenza di un adeguato volume osseo
peri-implantare è, però, una condizione clinica
necessaria al fine di ottenere una riabilitazione
funzionalmente ed esteticamente corretta1. Tut-
10
2_2023
tavia, deficit ossei tridimensionali possono impedire un inserimento implantare “protesicamente
guidato” finché non vengano ripristinati sia i volumi ossei che la morfologia dei tessuti molli6-8.
Tra le varie tecniche ricostruttive (innesti ossei
in blocco, distrazione osteogenetica, splitting
delle creste)6, 9-11, la rigenerazione ossea guidata (GBR) mediante membrane riassorbibili o non
riassorbibili o la “protected bone regeneration”
con griglie in titanio associate a osso autologo
ed eterologo particolato sono quelle più utilizzate12-17, anche contestualmente all’inserimento
di impianti (in presenza di piccoli deficit ossei).
Seppure abbiano dimostrato buone percentuali
di successo, le tradizionali griglie in titanio, sotto
forma di fogli “aperti” (cioè dotati di molteplici fori) od occlusivi, presentano tuttavia alcuni
svantaggi dovuti alla necessità di una modellazione intra-operatoria non sempre agevole che
può determinare la creazione di spigoli vivi con
conseguente esposizione della griglia e della ricostruzione stessa.
Per fornire una soluzione agli svantaggi descritti in precedenza, sono state messe sul mercato griglie in titanio “personalizzate” ottenute
con tecnologia CAD/CAM partendo da modelli
tridimensionali in resina ottenuti da CBCT e sui
quali le griglie di titanio puro di classe IV vengono costruite per sinterizzazione laser. La precisione ottenuta con questa lavorazione permette
di creare uno scaffold molto preciso per la rigenerazione ossea tridimensionale e semplifica la
fase rigenerativa18-20.
Inoltre, la presenza di una parte occlusiva
della griglia è stata concepita per facilitare le
manovre di rimozione della stessa e per evitare
[11] =>
expert article _ rigenerazione ossea
la penetrazione dei tessuti molli nella parte più
basale del difetto.
In questo caso clinico verranno descritte
in dettaglio la pianificazione pre-operatoria, la
procedura chirurgica e il risultato clinico finale
di una rigenerazione ossea guidata mandibolare con griglia customizzata (Yxoss CBR protect,
ReOss).
_Presentazione caso clinico
La paziente N.L. di anni 72, non fumatrice, in
buono stato di salute generale, si presentava in
prima visita con la richiesta di riabilitare l’area
edentula mandibolare in zona 4.6 e 4.7.
Dopo un’attenta valutazione clinica e radiografica, si evidenziava un fenotipo parodontale
medio, profondità di sondaggio fisiologiche su
tutti gli elementi presenti in arcata, la presenza
di alcuni restauri conservativi sia nell’arcata inferiore che superiore, senza segni di infiltrazione.
Nell’area edentula mandibolare, erano visibili un deficit osseo orizzontale e verticale che
necessitava di una rigenerazione ossea ma che
avrebbe permesso l’inserimento contestuale
di impianti endossei (Figg. 1a-1c). La paziente,
dopo valutazione delle alternative terapeutiche,
sceglieva di eseguire una rigenerazione ossea
protetta con l’utilizzo di una griglia in titanio
customizzata contestualmente all’inserimento
implantare.
In una seduta successiva, venivano quindi
rilevate delle impronte e veniva costruita una
ceratura diagnostica con denti di dimensioni e
posizione ideale per ottenere corretti rapporti intra- e inter-arcata e, successivamente, una dima
diagnostico-radiologica con reperi radio-opachi,
utilizzata per l’esecuzione di una CBCT.
Figg. 1a-1c_Foto clinica e sezioni
di CBCT iniziali in cui si evidenzia
edentulia distale all’elemento 4.5 con
atrofia tridimensionale.
2_2023
11
[12] =>
expert article _ rigenerazione ossea
Figg. 2a, 2b_Modello digitale con
il progetto definitivo della griglia
in titanio customizzata Yxoss CBR
protect.
12
2_2023
I file Dicom ottenuti, inviati all’azienda produttrice, hanno permesso di ricavare modelli
tridimensionali che riproducessero in modo fedele il deficit osseo e sui quali è stata costruita
virtualmente e digitalmente la griglia che, dopo
approvazione, è stata prodotta. Le dimensioni mesio-distali della griglia erano di 19 mm e
l’entità volumetrica del deficit osseo di 1,26 cm3
(Figg. 2a, 2b).
Il piano di trattamento ha previsto un intervento di ricostruzione ossea del difetto mediante
una griglia customizzata e il contestuale inserimento di 2 impianti endossei e la successiva riabilitazione protesica fissa implanto-supportata.
_Procedura chirurgica
Dopo un’adeguata preparazione parodontale
mediante igiene orale domiciliare, una profilassi
farmacologica (2 g di Amoxicillina e acido clavulanico, clorexidina 0,2% collutorio, Zachelase
cpr), la paziente è stata sottoposta alla prima
fase chirurgica.
L’accesso alla zona da ricostruire è stato eseguito mediante un lembo muco-periosteo in cresta con scarico mesiale su 4.5 e distale in zona
retromolare. Sono stati eseguiti adeguati rilasci
periostali in modo da rendere priva di tensione
ed ermetica la successiva sutura del lembo e da
minimizzare l’ematoma post-operatorio.
[13] =>
expert article _ rigenerazione ossea
Il prelievo di osso autologo particolato è stato eseguito dal ramo mandibolare, distalmente
alla zona da ricostruire mediante uno scraper
(SafeScraper Twist, META).
La griglia è stata provata nel sito ricevente
per verificarne la congruità. Ogni residuo di tessuto connettivo è stato rimosso; per aumentare
la rivascolarizzazione precoce del materiale innestato, sono state eseguite delle perforazioni della
corticale ossea del sito ricevente (Figg. 3, 4). Dopo
preparazione dei siti implantari, sono stati posi-
zionati due impianti “root form” e “bone level” in
zona 4.6 e 4.7 (4.1 x 8 mm; Straumann) usando
una dima chirurgica. La griglia è stata quindi riempita con un mix di osso autologo ed eterologo
(Geistlich Bio-Oss, Gestlich Pharma) in rapporto
1:1, è stata fissata con 3 micro-viti in titanio di
1.4 mm di diametro (MC Bio) ed è stata ricoperta
con una membrana riassorbibile (Geistlich BioGide, Gestlich Pharma; Figg. 5, 6). La sutura è
stata eseguita per prima intenzione (Fig. 7).
Fig. 3_Fotografia che mostra la griglia
sterile prima dell’inserimento nella
sede da ricostruire.
Fig. 4_Visione intra-operatoria
della griglia posizionata nel sito da
rigenerare e che mostra il difetto
osseo prima del suo riempimento.
Fig. 5_Visione intra-operatoria della
griglia riempita con un mix di osso
autologo particolato prelevato dal
ramo mandibolare e osso eterologo
in rapporto 1:1 e fissata mediante 3
viti in titanio di 1.4 mm di diametro
e dopo inserimento di due impianti
osteointegrati.
Fig. 6_Visione intra-operatoria della
membrana riassorbibile (Geistlich BioGide) posizionata sopra la griglia.
Fig. 7_Sutura ermetica del lembo
di accesso mediante punti a
materassaio orizzontale e punti singoli
staccati, dopo l’esecuzione di rilasci
periostali.
2_2023
13
[14] =>
expert article _ rigenerazione ossea
Figg. 8a, 8b_OPT e sezioni di CBCT
dopo l’intervento che mostrano
l’incremento osseo ottenuto.
Figg. 9a-9c_Foto intra-operatoria
durante la rimozione della griglia in
titanio che evidenzia l’incremento
osseo ottenuto e l’assenza di perdita
ossea al di sotto della griglia.
Fig. 10_Foto clinica che mostra
la scopertura dei due impianti nel
tessuto rigenerato, eseguita nella
seduta di rimozione della griglia.
14
2_2023
La paziente è stata dimessa con istruzioni
dietetiche e terapia antibiotica, antisettica e antiedemigena associata alla terapia antidolorifica,
al bisogno.
Subito dopo l’intervento è stata eseguita una
CBCT di controllo per verificare l’incremento ottenuto (Figg. 8a, 8b).
Le suture sono state rimosse 20 giorni dopo
e la paziente è stata sottoposta a controlli clinici
a 1-3-6 mesi dall’intervento che non hanno evi-
denziato alcuna complicanza.
Al sesto mese, si è proceduto alla rimozione della
griglia e alla scopertura degli impianti (Figg. 9a-10).
Al momento della rimozione della griglia, non è
stata visibile alcuna significativa perdita ossea al
di sotto della griglia e il tessuto osseo rigenerato
è apparso di notevole consistenza. La morfologia della griglia, in parte occlusiva, ha dimostrato
una maggiore facilità della sua rimozione rispetto a griglie non occlusive.
[15] =>
expert article _ rigenerazione ossea
Dopo due settimane, è stata eseguita una
scansione 3D con scan body e sono state consegnate due corone provvisorie avvitate sugli
impianti, in modo da poter condizionare i tessuti
molli peri-implantari (Figg. 11-12b). A causa di
un’inadeguata banda di mucosa cheratinizzata
sul versante vestibolare, è stato eseguito un intervento di vestiboloplastica con affondamento
di fornice e innesto epitelio-connettivale prelevato dal palato (Figg. 13, 14).
Fig. 11_Immagini della scansione
3D eseguita con scanner ottico per
esecuzione del manufatto protesico
provvisorio.
Figg. 12a, 12b_Immagine clinica
e radiografica che mostrano il
manufatto protesico provvisorio.
Fig. 13_Lembo a mezzo spessore
per esecuzione di vestiboloplastica e
innesto epitelio-connettivale.
Fig. 14_Immagine clinica dopo
vestiboloplastica con innesto epitelio
connettivale per aumentare la banda
di mucosa cheratinizzata intorno agli
impianti.
2_2023
15
[16] =>
expert article _ rigenerazione ossea
Dopo un’ulteriore maturazione dei tessuti, una
nuova scansione ha permesso di dare informazioni
all’odontotecnico circa il tragitto transmucoso ottenuto con i provvisori e sono state consegnate due
corone definitive avvitate in zirconio (odt. Alessandro
Giacometti; Figg. 15-19b). La paziente è stata seguita
con controlli periodici clinici e radiografici a 6 mesi,
1 anno e 2 anni dal carico protesico (Figg. 20a, 20b).
Fig. 15_Immagine clinica dopo
condizionamento dei tessuti molli
peri-implantari.
Fig. 16_Immagini della scansione
3D eseguita con scanner ottico per
eseguire il manufatto protesico
definitivo.
Fig. 17_Workflow in laboratorio
(Odt. Alessandro Giacometti):
dopo acquisizione delle impronte
digitali intraorali, queste vengono
importate nel software CAD Dental
Design (3Shape). La scansione delle
forme dei provvisori funzionalizzati
permette di usarli per sviluppare le
forme anatomiche del nostro futuro
restauro. La scelta, dal portfolio
del software, delle componenti
protesiche adeguate per profilo
d’emergenza protesico, profondità
del tunnel mucoso e ritenzione
protesica consente di completare il
wax-up anatomico. Successivamente,
sempre digitalmente, il “cut-back”
vestibolare permette di calcolare lo
spazio adeguato per la stratificazione
successiva. I manufatti protesici sono
pronti per essere esportati tramite un
file .Stl e inviati all’unità fresante CAM
dove vengono trasformati in zirconio
per essere finalizzati.
Figg. 18a, 18b_Elementi definitivi in
zirconio avvitati.
16
2_2023
[17] =>
expert article _ rigenerazione ossea
_Risultati
Al momento della rimozione della griglia, non
è stata rilevata alcuna significativa perdita ossea e, a distanza di 2 anni dal carico protesico, la
stabilità dei tessuti duri e molli ha garantito un
risultato estetico e funzionale ideale.
_Discussione
La rigenerazione ossea di difetti orizzontali
e/o verticali dei mascellari rimane una delle procedure chirurgiche più complesse, soprattutto
in caso di gravi atrofie. Tra le differenti tecniche
per aumentare il volume osseo per il posizionamento degli impianti in una posizione corretta
dal punto di vista anatomico e protesico8, 21, 22,
l’uso di tecniche di rigenerazione ossea “protetta” mediante griglie in titanio si è dimostrata una
buona alternativa chirurgica ma con difficoltà
legate alle abilità dell’operatore (durante le manovre di modellazione, adattamento e fissaggio),
all’aumento dei tempi operatori, alla possibilità di
creare spigoli vivi che favoriscono l’esposizione
della mesh. Le griglie customizzate e costruite
mediante tecnologia CAD/CAM sembrano essere
una valida soluzione poiché sono estremamente
precise, semplificano e accorciano le fasi chirurgiche e hanno dimostrato un grande potenziale
di incremento dei tessuti duri, un mantenimento
del volume iniziale “guadagnato” al momento
dell’inserimento degli impianti e una buona qualità ossea del tessuto rigenerato come dimostrato da due recenti studi clinici e istomorfometrici
di Chiapasco et al. e Dellavia et al.23, 24.
_Conclusione
Il caso clinico presentato sembra dimostrare
che la rigenerazione ossea con griglie in titanio
CAD/CAM consente sia l’inserimento immediato
che differito di impianti in siti con deficit ossei
più o meno severi, in posizione ottimale e protesicamente guidata.
Bibliografia disponibile presso l’editore.
Figg. 19a, 19b_Immagine clinica
e radiografica che mostrano il
manufatto protesico finale.
Figg. 20a, 20b_Controllo clinico e
radiografico a due anni dal carico
protesico.
2_2023
17
[18] =>
case report _ carico immediato
Riabilitazione implantare a carico
immediato con connessione
protesica interna. Caso clinico
alternativo alla connessione piatta
Autori _ Mario De Stefano*, Enrica Giammarinaro**, Ugo Covani***.
*DDS, professionista in Montevarchi,
Italia.
_Abstract
**DDS, professionista in Pisa, Italia.
Il presente studio illustra il caso clinico di una
riabilitazione implanto-protesica a carico immediato sfruttando la connessione conica interna,
in assenza di monconi intermedi per la correzione del disparallelismo e/o altre sovrastrutture.
In casi selezionati, qualora esista una buona
pianificazione e un ottimo parallelismo reciproco
degli impianti, la riabilitazione sul moncone standard rappresenta una alternativa protesica valida.
***MD, DClinSurg, DDS, libero
professionista in Camaiore, Italia.
_Introduzione
Numerosi studi scientifici hanno avvalorato
l’ipotesi che lo splintaggio di più di due fixture
tramite un ponte rigido per la riabilitazione immediata del paziente edentulo sia una procedura
associata a una elevata percentuale di successo1.
Quando gli impianti sono posizionati con distribuzione tripode o cross-arch, sia i movimenti assiali
che i micro-movimenti laterali all’interfaccia ossoimpianto sono in parte compensati dalla struttura metallica rigida2, 3. Altri fattori legati alla fase
protesica, come il tipo di connessione, il controllo
dell’occlusione e delle forze laterali, sembrano influenzare il buon esito clinico della riabilitazione
full-arch a carico immediato4.
In generale, è necessaria una quantità minima di osso per consentire il posizionamento del
numero di impianti richiesti dalla pianificazione
protesica. Tuttavia, questa evenienza non è comune, specialmente nei pazienti edentuli da lungo
tempo. Le procedure sviluppate per migliorare il
volume e la qualità dell’osso aumentano i costi e il
rischio di morbilità, riducono il comfort e, inoltre,
18
2_2023
spesso richiedono un approccio in due fasi con
posizionamento ritardato degli impianti5, 6. Le alternative alle procedure ricostruttive potrebbero
essere l’inclinazione degli impianti (inclinati di
15°-45° rispetto al piano occlusale)7 e il posizionamento di impianti più lunghi in regioni anatomiche alternative con volume osseo sufficiente,
come la parete anteriore o posteriore del il seno,
i setti del seno, la curvatura del processo palatale
e pterigoideo8, 9.
Una delle riabilitazioni più diffuse in questi
soggetti è la protesi fissa di tipo “Toronto Bridge”
che ha eccellenti tassi di successo, come ampiamente documentato dalla letteratura scientifica, e
può essere applicata ad un vasto numero di pazienti con differenti livelli di atrofia10, 11. Gran parte
del successo di tale riabilitazione è spesso deciso
durante la fase progettuale, infatti la posizione
implantare, compatibilmente con l’atrofia che si
affronta, gioca un ruolo chiave nell’ottenimento di
un risultato ideale da un punto di vista protesico
e funzionale. L’introduzione di elementi protesici
in grado di compensare il disparallelismo e/o il dislivello tra diversi impianti nella stessa arcata tipo
multi-unit-abutment (MUA) oppure la presenza di
una connessione multipla piatta (flat abutment)
consente di riabilitare molti più casi, facilitando la
fase protesica e garantendo una comoda passivazione della sovrastruttura12, 13.
Il presente studio riporta il caso clinico di un
paziente portatore di due protesi totali amovibili
con deficit funzionale ed estetico, in cui la riabilitazione implanto-protesica è stata eseguita a
carico immediato in entrambe le arcate sfruttando la connessione interna conica senza monconi
intermedi tipo MUA oppure flat on-bridge.
[19] =>
case report _ carico immediato
_Descrizione del caso
_Pianificazione del trattamento
Il caso prevede la presa in carico di un paziente maschio di 75 anni con anamnesi patologica
positiva con deficit di Vit. D compensata da terapia con Dibase 50.000 U.I. mensili e ipercolesterolemia curata con statine. Il paziente, che presentava un’edentulia totale di entrambe le arcate
dentarie, ha richiesto la riabilitazione protesica
tramite un trattamento implanto-protesico, mal
sopportando l’eventuale possibilità di una nuova
protesi ad appoggio completamente mucoso. A
seguito dello studio del caso, perpetrato tramite
modelli iniziali, esami radiografici e valutazione
obiettiva del cavo orale, sono state illustrate le
possibilità terapeutiche individualizzate per lo
specifico caso (Figg. 1-4). Riscontrata l’atrofia
ossea e i parametri protesici estetici sfavorevoli,
soprattutto nelle regioni posteriori di atrofia dei
mascellari, e non avendo il consenso a procedere per tecniche rigenerative pre-protesiche dei
mascellari, si decide di intraprendere un piano di
trattamento che si espleta con il posizionamento
degli impianti dentali, di dimensione e diametro
commisurati alla disponibilità ossea con un carico immediato.
E stata poi commissionata al laboratorio
odontotecnico una dima radiologico-chirurgicoprotesica. Per la progettazione del caso si prevedeva l’inserimento di 6 impianti nel mascellare
superiore in corrispondenza della premaxilla
mentre per il mascellare inferiore si prevedevano
5 impianti nella regione interforaminale.
Nel presente caso clinico, sono stati usati
abutment standard senza un intermezzo piatto
in quanto il trasferimento delle forze nella connessione interna degli impianti può avere una
migliore compliance nella gestione dei micro
svitamenti delle viti di connessione alle strutture implantari. Avendo la consapevolezza che la
progettazione delle strutture definitive avrebbe
avuto la realizzazione di sottostrutture primarie
fresate con tecnica CAD/CAM altamente passive e una matrice secondaria in zirconia (crown
finali), sono stati preferiti abutments a connessione interna standard per la protesi immediata
e un framework CAD/CAM per la realizzazione
della protesi definitiva. Un altro fattore relativo
alla scelta della sistematica standard è la valutazione dell’estensione dei cantilever distali regolata da un principio comunemente noto come
AP-spread (Anterior-Posterior Spread). Secondo
tale valutazione la distanza antero-posteriore
tra la mezzeria dell’impianto mesiale e la parte
posteriore dell’impianto più distale moltiplicato
per 1.5 (valore più conservativo anche se alcune
pubblicazioni suggeriscono che si possa arrivare
fino a un massimo 2.0) rappresenta la massima
estensione del cantilever distale. Essendo la pianificazione del cantilever del nostro caso clinico al limite del coefficiente consentito, abbiamo
preferito monconi standard a connessione interna piuttosto che il posizionamento di intermezzi
piatti.
Fig. 1_ Edentulia totale.
Fig. 2_ Protesi pregressa.
Fig. 3_ Opt iniziale.
Fig. 4_ Protesi rimovibile temporanea.
2_2023
19
[20] =>
case report _ carico immediato
Fig. 5_ Foto extraorali fase iniziale.
Fig. 6_ Trasferimento arco facciale
fase iniziale.
Fig. 7_ Modelli di studio primari.
Fig. 8_ Modelli in relazione centrica
(RC).
Fig. 9_ Progetto scansione protesica.
20
2_2023
_Modelli di studio
_Ceratura diagnostica
In questa fase è indispensabile che i modelli di studio siano precisi con assenza di bolle e
striature, pertanto, si esegue un impronta con
materiale polietere Impregum e Permadine L
DuoSoft.
Inoltre, viene trasferita, non solo la relazione
centrica (RC) con i modelli, ma anche l’arco facciale di trasferimento; dalla duplicazione dei modelli
iniziali segue la prima fase di lavoro (Figg. 5-8).
La realizzazione della ceratura diagnostica
nella regione edentula, si ottiene sulla base delle
indicazioni della protesi pregressa, idealizzando le modifiche estetico-funzionali poste come
obbiettivo del trattamento implanto-protesico,
rappresenta nel nostro caso la fase prodromica
del progetto definitivo realizzato mediante software 3D (Fig. 9).
[21] =>
case report _ carico immediato
_Dima diagnostica
La dima diagnostica si ottiene mediante
stampa 3D attraverso una progettazione che
si riconosce in fase CAD, consente di pianificare l’intervento implantologico, mediante Cone
Beam e una dima chirurgica che guida l’inserimento degli impianti sfruttando al meglio la disponibilità ossea. La realizzazione delle dime avviene mediante la resina Dental LD Clear (Fig. 10).
_Valutazione pre-protesica: Cone
Beam
È stato eseguito lo studio volumetrico di entrambe le arcate; sono state acquisite immagini sul
piano coronale e successivamente lo studio completo mediante ricostruzione con immagini assiali, panoramiche e 3D. Le misurazioni sono state eseguite
in scala 1:1 con esame effettuato con la presenza
di dime. Il referto radiologico evidenzia marcata retrazione del margine osseo alveolare a livello dei siti
implantari, in particolare in sede distale bilaterale. La
valutazione del Cone Beam del mascellare superiore
con notevole riduzione dell’osso alveolare e la flogosi dei seni mascellari, suggerisce una chirurgia implantare che schivi il seno prevedendo l’inserimento
di impianti nella regione premaxilla (Fig. 11).
L’esame Cone Beam del mascellare inferiore con notevole riduzione dell’osso alveolare in
corrispondenza del canale mandibolare, propende per una chirurgia implantare convenzionale
utilizzando impianti di lunghezza standard nel
distretto interforaminale (Fig. 12).
L’impianto selezionato per il presente caso clinico è stato Intra-Lock Conic CT con spira BCL (Bone
Chips Layering) che è pensato per avere un’elevata
azione di taglio, distribuendo l’osso nativo su tutta
la superficie implantare, ideale per la ricerca della
stabilità primaria in un osso di scarsa densità. La
spira BCL e la morfologia dell’impianto Conic CT,
riducono la compressione ossea per ottenere una
stabilità primaria ottimale. L’impianto Conic CT con
spira BCL è stato progettato con una spira e un’angolazione ideale per osso di tipo III e IV.
Tali caratteristiche insieme ad un apice sferico, atraumatico con diametro ridotto consentono
osteotomie sottodimensionate, rispetto al diametro
dell’impianto, ottenendo una ottima stabilità primaria. Avendo una spira che taglia incrementalmente e
una che compatta con apice ridotto, funge da osteotomo – espansore in site specific, in siti ossei di dimensioni minime come nel nostro caso clinico.
Fig. 10_ Dime diagnostiche Dental LD
Clear realizzate con software exocad.
Fig. 11_ Progettazione preprotesica
Cone Beam mascellare superiore.
Fig. 12_ Progettazione preprotesica
Cone Beam mascellare inferiore.
_Fase chirurgica
Il giorno dell’intervento è stato fatto eseguire al paziente uno sciacquo con clorexidina 0,2%
per 1 minuto e in seguito è stata eseguita un’anestesia locale plessica Mepivacina 2% più vasocostrittore. La dima è stata posizionata sull’arcata
edentula grazie all’ausilio di un gig di masticazione in polivinlsilossano ad alta vischiosità.
In secondo luogo, è stata compiuta l’incisione
obliqua dei tessuti a livello paracrestale vestibolare
con scollamento del tessuto a tutto spessore palatalmente (superiore) e linguale (inferiore) e limitatamente a livello vestibolare. L’esposizione ossea totale
ha permesso di tracciare i punti di riferimento determinati della dima radiologico-chirurgico-protesica e
dopo aver verificato clinicamente la densità ossea la
conseguente esecuzione della fresatura a sequenze
di diametri progressivi. L’inserimento degli impianti è stato eseguito manualmente con l’ausilio di un
cricchetto dinamometrico a una profondità corretta
indicata dal progetto preprotesico iniziale del Cone
Beam. Sono stati pertanto inseriti 6 impianti IntraLock Conic CT nel mascellare superiore nella premaxilla (1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3) diametro 4 e lunghezza
13 mm, (1.3) diametro 4 lunghezza 11.5 mm mentre
nel mascellare inferiore 5 impianti Intra-Lock Conic
CT nella regione inforaminale diametro 4 (4.1, 4. 2,
2_2023
21
[22] =>
case report _ carico immediato
Fig. 13_ Fase conclusiva intervento
superiore.
Fig. 14_ Fase conclusiva intervento
inferiore.
Fig. 15_ Impronta definitiva con dima
protesica.
Fig. 16_ Protesi in Just Dental
Polimers.
Fig. 17_ Opt carico immediato.
Fig. 18_ Sorriso carico immediato.
3.1, 3.2, 3.3) e lunghezza 13 mm aggiungendo un
torque non inferiore a 30 Ncm (Figg. 13, 14).
Dopo aver posizionato viti di guarigione temporanee su ogni elemento implantare è stata eseguita
una ortopantomografia di controllo per verificare
la buona riuscita dell’intervento. Il lembo è stato
attentamente suturato per mezzo di punti singoli
intrapapillari nella posizione dei siti implantari e a
materassaio orizzontale incrociato tra le porzioni
anteriori vestibolari e palatali. Il paziente è stato dimesso a seguito di indicazioni farmacologiche antibiotiche battericide e antinfiammatori (amoxicillina
con acido clavulanico 1 gr. ogni 8 ore per cinque
gg. e Flogasine 2 cp al di per almeno 7-10 giorni),
associate a indicazioni post-chirurgiche, indicazioni all’igiene e per le prossime 48-72 ore una dieta
morbida. La protesi rimovibile precostruita viene
scaricata in prossimità delle viti di guarigione in attesa di ricevere la protesi avvitata su impianti nelle
48-72 ore previste nel carico immediato.
_Fase protesica
Dopo l’intervento chirurgico gli abutment standard temporanei con vite di ritenzione rotazionale
22
2_2023
vengono collocati agli impianti e fissati con estrema
attenzione alla dima radiologica-chirurgica-protesica opportunamente modificata e condizionata sul
modello definitivo. Questa procedura alquanto complessa, consente di trasferire al laboratorio odontotecnico in un unico momento dimensione verticale e
impronta di precisione. Tale procedura si ottiene dalla
trasformazione della dima diagnostica in chirurgica e
poi protesica (Figg. 15, 16).
In altri momenti qualora sia indispensabile l’utilizzo di porta impronta individuale per la realizzazione di un’impronta funzionale differenziata, la dima
protesica può avere lo scopo di trasferire in laboratorio la relazione occlusale in massima intercuspidazione (PIM), ricavata dalla relazione centrica (RC) ottenuta nella fase preliminare. Tenendo presente che i
tempi necessari alla riabilitazione immediata temporanea devono avvenire nelle 72 ore previste si procede con un framework metal-free in composito per
carico immediato dell’azienda Just Dental Polimers
(Figg. 17, 18). La passivazione delle sovrastrutture
implanto-protesiche avvitate su impianti è un prerequisito fondamentale indispensabile per l’ottenimento e per il mantenimento dell’osteointegrazione nel
[23] =>
case report _ carico immediato
tempo, soprattutto nelle procedure di carico immediato, come nel nostro caso, dove occorre assicurare
la stabilità primaria degli impianti. Diventa quindi di
fondamentale importanza ricercare la passivazione
in ogni fase della realizzazione della protesi immediata avvitata su impianti subordinata ad una perfetta conoscenza dei materiali e l’esecuzione di ogni
passaggio. Attraverso il rivelamento di questo tipo di
impronta il clinico garantisce il trasferimento corretto della posizione implantare, il tecnico di laboratorio
assicura la passivazione della sovrastruttura tramite metodiche costruttive ripetibili e adeguate. Tale
procedura ha consentito nel corso degli anni nella
nostra esperienza clinica un framework affidabile e
precedibile consentendo di trasferire in laboratorio
la posizione precisa degli impianti con la possibilità
di ottenere una sovrastruttura protesica passiva, che
stabilizzi gli impianti e non interferisca con la fase di
osteointegrazione.
Dopo circa 24 settimane la protesi provvisoria
viene sostituita con una definitiva sostenuta da una
struttura in titanio fabbricata con tecnologia CAD/
CAM, ossia la realizzazione di una struttura primaria
con viti assiali in diretto collegamento con la connessione implantare e una componente secondaria
monolitica cementata, costituita da crowns in ossido
di zirconio con notevoli caratteristiche estetiche.
Tale stesura, viene ricavata dalla realizzazione di
un progetto virtuale con scanner (Optor della Open
Tech) che oltre alle scansioni della posizione degli
impianti e dei modelli precedentemente rilevati
effettua il progetto definitivo CAD, mentre la fase
CAM si ottiene con un meccanismo di sottrazione
automatizzato da un unico blocco grezzo di titanio
e crown in zirconio monolitico. Per la progettazione di dime, provvisori, strutture e corone in zirconia viene utilizzato il software exocad (Laboratorio
Styldent). La finalizzazione della riabilitazione definitiva consta di tre momenti: la prova della struttura in titanio con valutazione radiografica del fit
marginale (test di Sheffield), la prova estetica primaria delle crowns del gruppo frontale realizzate
in PMMA che conferma i parametri estetici indicati
nel progetto iniziale e la prova estetica secondaria
per determinare la funzionalizzazione e la finalizzazione del caso (Figg. 19-21). Le figure da 22 a 25
illustrano il risultato finale della riabilitazione fullmouth.
Fig. 19_ Prova struttura in titanio.
Fig. 20_ Prova estetica-funzionale
primaria (Titanio e PMMA).
Fig. 21_ Prova estetica-funzionale
secondaria (Titanio e PMMA).
Fig. 22_ Risultato finale della
riabilitazione protesica definitiva.
Fig. 23_ Opt finale.
Fig. 24_ Fase conclusiva sorriso.
Fig. 25_ Fase conclusiva extraorale.
_Discussione
Questo studio clinico ha suggerito che la riabilitazione di pazienti edentuli con carico immediato utilizzando una struttura primaria con viti
assiali in diretto collegamento con la connessione
implantare conica, senza MUA o flat-on bridge è
affidabile nel caso in cui gli impianti pianificati/
inseriti abbiano un asse protesicamente ideale.
2_2023
23
[24] =>
case report _ carico immediato
Negli ultimi anni, la definizione di nuove tecniche
per il trattamento di pazienti edentuli o pazienti con
dentatura fallita utilizzando riabilitazioni immediate
su impianti ha notevolmente migliorato lo standard
di cura per i pazienti, spesso consentendo una riabilitazione rapida ed economica delle mascelle edentule.
Diverse tecniche sono state proposte, tutte accompagnate da un voluminoso supporto scientifico.
Nel 2020, Lerner e colleghi hanno presentato i
risultati di uno studio clinico retrospettivo su 110
impianti riportando un tasso di successo molto
elevato per le protesi fisse full-arch (98,2%)14.
Nel 2021, Marconcini e coautori riportano l’analisi retrospettiva a 7 anni riferita a 494 impianti
caricati immediatamente nel contesto di 75 protesi
full-arch su 66 pazienti con tecnica flat-on bridge15,16.
Il follow-up mediano è stato di 86 mesi (range 82168 mesi) e la sopravvivenza media implantare riportata era del 99,6%. Gli Autori concludevano che il
protocollo protesico flat-on bridge è una procedura
predicibile e con eccellenti risultati a lungo termine.
_Conclusione
Il presente caso clinico ha voluto documentare
l’efficacia di una tecnica di riabilitazione full-arch
praticata direttamente sulla connessione implantare, senza intermezzi MUA o sistematiche di
passivazione tipo flat-on bridge. Tuttavia, questa
procedura trova indicazione soprattutto quando gli
impianti sono paralleli. Il controllo radiologico ha dimostrato costantemente una sostanziale preservazione dell’osso marginale. I tessuti molli si mostrano
in salute e liberi da segni o sintomi di mucosite al
momento della rimozione della protesi provvisoria, così come all’ultimo follow-up a distanza di 36
mesi dalla conclusione del piano terapeutico. Sono
in corso ulteriori controlli di riabilitazioni implantari recenti utilizzando la connessione interna cono
morse 5° progettata per aver un perfetto sigillo
moncone-impianto evitando svitamento delle viti
di connessione degli abutment. In futuro sarebbe
interessante promuovere uno studio comparativo
con follow-up a lungo termine mirato alla valutazione biomeccanica delle componenti protesiche in
riabilitazioni implantari eseguite con tecnica multi
unit-abutment (MUA), Flat on-bridge e connessione protesica interna.
_Ringraziamenti
Un meritatissimo ringraziamento al team
odontoiatrico, al laboratorio Styldent di Arezzo e
al laboratorio New Ancorvis di Bologna per aver
contribuito egregiamente alla realizzazione di
questa riabilitazione protesica.
_bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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2_2023
[25] =>
Diametro del collo
rastremato con micro
filettature per ridurre lo
stress e la compressione
sulla corticale crestale
facilitando un eventuale
inserimento dell’impianto
a livello sub-crestale
con tre scarichi di deflusso:
• Distribuire e compattare
i frustoli di osso nativo su
tutta la superficie implantare
Ridurre la compressione
• ossea
Aumentare la stabilità
• primaria.
Filettatura apicale per un
ancoraggio immediato e
un’ottimale stabilità primaria
info@intra-lock.it • www.intra-lock.it
Bisello a 45° che consente
il “platform switching” e la
stabilizzazione del tessuto
connettivo sovra crestale.
Nucleo dell’impianto con
doppia conicità che consente
il posizionamento in osso
spongioso anche
con osteotomie
sottodimensionate.
Doppia filettatura con una spira
che taglia e l’altra che compatta.
Design delle spire sottile e
progressivo per una
elevata stabilità primaria
e un inserimento facilitato.
Apice sferico e atraumatico con
diametro ridotto appositamente
disegnato per progredire nel sito
implantare come un osteotomo.
[26] =>
industry report _ carico immediato
Riabilitazione full-arch a carico
immediato guidato con dime
scomposte e impianti EVO
GHIMAS
Autore _ Francesco Polito
_Abstract
*Laureato in odontoiatria e protesi
dentaria nel 2008 presso la Federico
II Napoli, svolge attività di libero
professionista presso il suo studio
portando avanti l'attività
e la passione paterna.
26
2_2023
La presente pubblicazione descrive un caso
clinico di riabilitazione full-arch a carico immediato guidato mediante l’utilizzo di dime scomposte
e impianti EVO dell’azienda GHIMAS. La paziente, una donna di 69 anni in buono stato di salute
generale e senza terapie farmacologiche in corso, presentava una condizione orale fortemente
compromessa caratterizzata da molte estrazioni
dentali pregresse, una dentatura residua gravemente danneggiata da carie distruttive e numerosi processi infiammatori apicali e periapicali, che
comportavano una severa mobilità della maggior
parte dei denti presenti (Figg. 1, 2). La paziente
utilizzava già una protesi parziale mobile supe-
riore, la quale aveva causato nel corso degli anni
un’ampia area di decubito palatale (Fig. 3). Data
la compromissione estetica e funzionale dell’intero apparato masticatorio, si è deciso di procedere con una riabilitazione mediante una protesi
avvitata supportata da impianti.
_Introduzione
Il presente case report illustra le potenzialità
dei flussi digitali e della chirurgia guidata nella
riabilitazione implantoprotesica a carico immediato. Necessitando di riabilitare sia l’arcata superiore che inferiore, in accordo con la paziente
si è deciso di suddividere il trattamento in due
fasi chirurgiche separate, concentrandosi in questo articolo sull’arcata superiore.
[27] =>
industry report _ carico immediato
_Piano di trattamento
Data la necessità di dover eseguire un carico immediato contestualmente alle estrazioni
ci siamo avvalsi per la pianificazione dell’intervento del software di chirurgia guidata BNX 3D
GUIDE che oltre al vantaggio di poter ripetere
il giorno dell’intervento la posizione degli impianti studiata in fase di progettazione offre la
possibilità di realizzare una protesi provvisoria
pre-costruita.
Gli impianti scelti per la soluzione di questo
caso sono gli impianti EVO dell’azienda GHIMAS
con relativo KIT per chirurgia guidata (Fig. 4).
L’innovativa intuizione dell’azienda è fornire un kit chirurgico con un’unica sequenza di
frese dando la possibilità di scelta al chirurgo
a seconda della qualità ossea se utilizzare l’im-
pianto EVO, in caso di osso D3-D4, o l’impianto
EVO SLIM-FIT, in caso di osso D1-D2, in quanto
presenta un corpo sottodimensionato di 0,25
che facilita l’inserimento mantenendo un torque controllato evitando l’uso del maschiatore. Trovandoci sul mascellare superiore con un
osso tendenzialmente D3 e in alcune zone D4 si
è scelto di utilizzare la versione EVO standard.
_Procedure progettuali e chirurgiche
La pianificazione ha previsto innanzitutto
l’allineamento all’interno del software dei file
DICOM e dei file STL provenienti dalla scansione
intraorale (Fig. 5).
Il posizionamento degli impianti è stato ragionato in funzione di una ceratura diagnostica
preventivamente realizzata con un CAD esterno
e importata nel software di chirurgia guidata.
2_2023
27
[28] =>
industry report _ carico immediato
Per la riabilitazione dell’arcata superiore,
sono stati selezionati 6 impianti intercalati tra
i siti post-estrattivi: 3,5 x 13 in posizione 11 e
22, 4 x 13 in posizione 24, 4 x 8 in posizione 26,
4 x 11,5 in posizione 14 e 4 x 10 in posizione 16.
Utilizzando le informazioni dei modelli importati (master e ceratura) è stato possibile scegliere
preventivamente anche le componenti protesiche in funzione delle emergenze rispetto alla
ceratura e allo spessore dei tessuti (Figg. 6-8).
Per la realizzazione delle dime chirurgiche
abbiamo utilizzato il nuovo modulo Sculpt rilasciato per lo stesso software di chirurgia guidata
BNX 3D GUIDE. Questo nuovo modulo permette
di creare una serie di dime scomposte da utilizzare in sequenza per eseguire le estrazioni e
l’osteoplastica necessaria, rimanendo sempre
all’interno di un flusso di lavoro guidato.
Le dime si adattano l’una all’altra grazie a
28
2_2023
supporti di accoppiamento che contengono
piccoli magneti con polarità opposta. L’azione
di questi magneti permette di ritrovare velocemente e fedelmente sempre la stessa posizione
delle dime anche se dovessimo rimuoverle per
poi reinserirle.
Affidandoci alla stabilità ancora presente su
alcuni denti abbiamo progettato una prima dima
ad appoggio dentale che permettesse il corretto
posizionamento della dima esterna che sarà l’unica a rimanere sempre in posizione fino alla fine
dell’intervento (Fig. 9). Una volta stabilizzata con
i pin di stabilizzazione e rimosso il posizionatore,
si è potuto apprezzare la bellezza della metodica
che permette un’ampia visione e molto spazio a
disposizione per poter eseguire le fasi chirurgiche preliminari di preparazione (estrazioni e sollevamento di piccoli lembi).
[29] =>
industry report _ carico immediato
Liberata l’arcata dall’ingombro dei denti e di
tessuti in eccesso si è potuto posizionare la dima
di perforazione nella corretta posizione grazie
alla presenza della dima esterna rimasta in posizione (Figg. 10-13).
2_2023
29
[30] =>
industry report _ carico immediato
Alla preparazione dei tunnel implantari è
seguito il loro inserimento sempre con tecnica
guidata utilizzando gli appositi montatori forniti
nel kit, avendo cura di far combaciare le tacche
di riferimento dei montatori con le linee di repere preventivamente disegnate sulla dima così
da ottenere il corretto posizionamento dei 2 mua
angolati previsti nel settore anteriore (Fig. 14). In
fase chirurgica il posizionamento dei mua è sta-
30
2_2023
to ulteriormente facilitato dalla presenza di un
doppio esagono presente all’interno dell’impianto che rende possibili ulteriori aggiustamenti “di
fino” del componente protesico. Avvitate tutte le
torrette il provvisorio è stato poi cementato con
cemento duale dedicato utilizzando un foglietto
di diga preforato per facilitarne la cementazione
(Figg. 15, 16).
[31] =>
industry report _ carico immediato
_Procedure protesiche
Per la realizzazione del provvisorio, si è collaborato con l’odt. Nicola Palladino del laboratorio
Dent-One di Imola (BO). Grazie ai flussi digitali,
è stato possibile collaborare a distanza fin dalle fasi iniziali, a partire dalla progettazione della
ceratura diagnostica che ha guidato l’intera pianificazione implantare, mantenendo il concetto di “implantologia protesicamente guidata”.
Lo scambio di informazioni tramite file STL ha
permesso di trasferire al laboratorio preziose
informazioni sulle emergenze dei componenti
protesici scelti e sulla loro relazione con i tessuti prima dell’intervento. Sulla base di queste informazioni, il laboratorio ha potuto costruire un
provvisorio da cementare sulle torrette alla fine
dell’intervento, simulando virtualmente il profilo
dei tessuti molli dopo le estrazioni (Figg. 17-19).
2_2023
31
[32] =>
industry report _ carico immediato
_Conclusioni
L’utilizzo della chirurgia guidata offre numerosi vantaggi, tra cui una maggiore precisione
nell’esecuzione delle procedure, riduzione del
rischio di errori, tempi di intervento più brevi e
recupero post-operatorio più rapido per il paziente. Inoltre, può migliorare la comunicazione
tra i membri del team chirurgico e fornire una
migliore comprensione del piano di trattamento ai pazienti. Fondamentale però oltre che una
32
2_2023
conoscenza approfondita delle tecnologie e dei
software utilizzati è l’utilizzo di uno strumentario
e di sistematiche implantari che ben si sposano
con l’utilizzo di questa tecnica chirurgica. La possibilità di disporre di un tray chirurgico guidato
dove le frese finali rispecchiano esattamente la
morfologia dell’impianto scelto consente di ottenere il miglior bone-implant contact ottenibile
già in fase di inserimento, condizione certamente
favorevole per il carico immediato (Fig. 20).
[33] =>
SLIM FIT
STANDARD FIT
Per osso compatto HARD
Per osso spongioso SOFT
Unico Kit per Evo ed Evo slim fit
D1
L’impianto che si adatta all’osso
D2
D3
Corpo
sottodimensionato
- 0,25 mm
D4
Le microspire del modulo crestale
stabilizzano perfettamente l’impianto sulla
corticale senza creare compressioni.
La superficie G-OSS* promuove i fenomeni
di guarigione ossea ed osteointegrazione.
La connessione G-CONE (12 diverse
posizioni) per consentire il migliore
posizionamento possibile dei monconi
angolati. Consente la più armonica
distribuzione dei carichi protesici e
garantisce il sigillo biologico.
Le microspire si prolungano nel corpo
dell’impianto, agevolano la verticalità di
avvitamento, migliorano la stabilità primaria
dell’impianto.
Per un agevole inserimento
dell’impianto mantenendo un
torque controllato, evitare l’uso del
maschiatore e diminuire i tempi
del processo di osteointegrazione
grazie al continuo apporto di
flusso sanguigno presente tra
osso e microspire.
colletto
corpo
senza
spire
apice
Ø 3,5
Ø4
Ø5
Ø 2,55
Ø 3,05
Ø 4,05
Ø 1,85
Ø 2,15
Ø 2,95
La fresatura apicale permette di scaricare le
pressioni dei fluidi durante il posizionamento
dell’impianto e di garantire il migliore effetto
antisvitamento.
L’apice arrotondato consente il migliore
inserimento nel sito implantare e la massima
delicatezza nei confronti dei tessuti contigui.
colletto
corpo
senza
spire
apice
Ø 3,5
Ø4
Ø5
Ø 2,8
Ø 3,3
Ø 4,3
Ø 2,1
Ø 2,4
Ø 3,2
GHIMAS S.p.A.
SCOPRI DI PIÙ
Divisione prodotti dentali / Dental products division
Via Cimarosa, 85 - 40033 Casalecchio di Reno (BO) - Italy
+39 051 57 53 53 - info@ghimas.it - www.ghimas.it
[34] =>
case report _ riabilitazione estetico-funzionale
Riabilitazione totale di tipo
estetico-funzionale con terapia
parodontale, implantare, protesica,
mucogengivale e gnatologica
Autore _ Roberta Grassi*, Fabio Scarano Catanzaro**, Gianna Maria Nardi***, Felice Roberto Grassi°
*Department of Biomedical Sciences,
University of Sassari, 07100 Sassari,
Italy
**Libero professionista.
***Department of Dental and
Maxillofacial Sciences, Sapienza
University of Rome, 00161 Rome, Italy.
°Department of Basic Medical
Sciences, Neurosciences and Sense
Organs, Aldo Moro University of Bari,
70122 Bari, Italy.
Fig. 1_Sorriso iniziale.
34
2_2023
_Introduzione
L’osservazione clinica dei segni e dei sintomi clinici è il punto di partenza per preparare
un piano terapeutico efficace e duraturo che
possa assicurare la qualità delle prestazioni e
uno standard di efficacia di salute dento parodontale. La correlazione delle condizioni del
cavo orale con la salute sistemica deve portare
l’operatore a interfacciarsi in modalità interdisciplinare per gestire i bisogni mutevoli dell’individuo, soprattutto per i pazienti in età matura
e con forti pretese di miglioramento dell’estetica orale. Nel caso dei protocolli di prevenzione
è fondamentale ricevere l’esatta diagnosi delle
situazioni cliniche, con un’attenta considerazione nel caso di presenza di patologie sistemiche.
Il sorriso dei nostri pazienti è prova testimoniale della qualità delle nostre prestazioni, il nostro biglietto da visita.
_Case report
Si presenta alla nostra attenzione un paziente di 60 anni, in apparente buona salute
sistemica, che ci trasferisce il desiderio di ringiovanire il suo sorriso (Fig. 1). Non affetta da
patologie sistemiche pregresse o in atto, la
paziente fuma più di 10 sigarette al giorno e
non assume farmaci. Dopo un’attenta visita
clinica, vengono prese le impronte e le registrazioni funzionali con l’arco facciale, nonché
vengono scattate foto intra ed extra orali, e
Opt per permettere lo studio approfondito del
caso (Figg. 2, 3).
Il caso viene quindi discusso insieme a tutto il team per inquadrare il miglior percorso
terapeutico da proporre successivamente alla
paziente in un approccio di perfetta concordance.
Nonostante che i bisogni delle persone assistite sollecitino soprattutto interventi di tipo
estetici, è opportuno che i clinici facciano recepire agli stessi l’importanza di un trattamento multidisciplinare in cui vengano considerati
con estrema attenzione i parametri essenziali:
età, eventuali problemi dell’ATM, perdita degli
elementi dentari, presenza di osso alveolare
residuo, reali esigenze estetiche in considerazione all’età, fattibilità del lavoro rispetto alle
aspettative del paziente, collaborazione dei
pazienti all’opportuno controllo di igiene orale
domiciliare e i follow-up per l’igiene orale professionale e il controllo medico.
[35] =>
case report _ riabilitazione estetico-funzionale
_Materiali e metodi
Alla paziente è stata proposta una riabilitazione protesica funzionale estesa ad entrambe le
arcate, in quanto la perdita dei molari inferiori ha
portato allo slittamento in avanti della mandibola con perdita della dimensione verticale.
La paziente viene sottoposta alla seduta di
terapia parodontale non chirurgica. Dopo la
registrazione della condizione clinica con videocamera intra-orale si passa all’approccio motivazionale del controllo del biofilm batterico domiciliare TBM1, scegliendo in base alle preferenze
del paziente e alla situazione clinica presente,
spazzolino e scovolini, e per il controllo chimico del biofilm batterico è stato consigliato l’uso
del collutorio all’olio di oliva ozonizzato (Ialozon
blu) 2 volte al giorno. Per la fase di deplaquing
è stato monitorato il biofilm batterico presente
sulla superficie orale grazie al rilevatore di placca tritonale alla eritrosina come da protocollo
D-BioTECH. L’approccio innovativo del protocollo indica come essenziale l’intervenire solo
nelle zone più a rischio andando a scegliere le
tecnologie e gli approcci clinici più appropriati
di deplaquing e debridement per la riabilitazione
dei siti più a rischio di infiammazione, personalizzandoli in base alle esigenze cliniche. È stato
utilizzato l’ablatore combi touch (mectron) che
permette di passare dal deplaquing al debridement ottimizzando il timing dell’operatività clinica. Con l’air-polishing venivano trattati i siti
con maggiore ritenzione di biofilm batterico, con
polvere di glicina erogato nei siti con maggiore
ritenzione di biofilm batterico e per il debridment
venivano scelti gli inserti più opportuni in modo
da detossificare le superfici in maniera efficace e
minimamente invasiva2. La comunicazione visiva
di questo nuovo approccio clinico permette un
intervento più ergonomico per l’operatore il quale può pianificare e gestire l’intervento in modo
meno invasivo e più personalizzato utilizzando lo
strumento o la tecnica operativa più performante in base alla ritenzione del biofilm batterico in
tutte le fasi pre-in-post trattamento nella delicata fase della terapia di mantenimento.
La riabilitazione protesica inizia con la rimozione del vecchio circolare superiore e nella
ripreparazione dei monconi con sostituzione
delle porzioni demineralizzate, consecutiva alla
ribasatura e rifinitura dei provvisori pre limatura
(Fig. 4).
Per risolvere il problema estetico di mancanza di gengiva aderente attorno all’elemento 22,
effettuiamo un lembo bilaminare con innesto
di tessuto connettivo. Utilizzando per lo scollamento a tutto spessore nella parte centrale
Fig. 2_Immagini intraorali.
Fig. 3_Opt iniziale.
Fig. 4_Primo provvisorio superiore.
2_2023
35
[36] =>
case report _ riabilitazione estetico-funzionale
Fig. 5_Lembo e scollamento con
inserto piezo.
Fig. 6_Innesto e sutura del lembo.
Fig. 7_Inserimento impianti e
radiografie di controllo.
della recessione un inserto piezo surgery mectron apposito, solleviamo delicatamente il nostro
lembo e continuiamo lo scollamento a mezzo
spessore intorno al letto di innesto con bisturi
(Fig. 5). Successivamente posizioniamo l’innesto
di connettivo prelevato dal palato, privato della porzione epiteliale, e suturiamo con punti di
sutura staccati in 7.0 sul letto ricevente (Fig. 6).
Sulle suture viene applicato l’olio di oliva evo
ozonizzato attivato Perioral 3 (Gemavip), che
unisce l’efficacia terapeutica dell’olio di oliva
alle molecole attive dell’ozono. Grazie a questo
processo il prodotto vanta proprietà batteriche, fungicide e antinfiammatorie che svolgo-
no un’azione mirata sulla riparazione epiteliale.
Il cetylpyridinium svolge un’azione antisettica e
battericida, la clorfenesina è un antimicotico e
un miorilassante. Il collagene a basso peso molecolare è facilmente assorbibile e lavora per la
rigenerazione cellulare. L’acido ialuronico a basso
e alto peso molecolare coadiuva la rigenerazione
cellulare.
Viene dato alla paziente un bite anteriore di
svincolo per riposizionare la mandibola e dopo
una settimana viene registrata la posizione delle
arcate.
Vengono posizionati i nuovi provvisori con le
nuove registrazioni occlusali.
Nel frattempo vengono inseriti 4 impianti in
zona 35, 36, 46 (post estrattivo a carico ritardato
con rigenerazione guidata GBR) e in zona 26 a
carico ritardato, mentre era già presente un impianto in zona 34 che presentava un minus cervicale con estetica carente (Fig. 7).
A 3 mesi dal precedente intervento implantare, vengono eseguiti lembi di seconda fase con
viti di guarigione in peek, stando attenti a incidere il lembo in gengiva cheratinizzata.
Vengono prese le impronte definitive in silicone sui monconi dentali e implantari dell’arcata
inferiore, e le registrazioni occlusali con valli in
cera e arco facciale a valori medi.
La paziente ritorna in studio per le consuete
prove di passivazione della struttura ed estetica, con consegna delle corone definitive in zirconia stratificata dell’arcata inferiore. Si passa
così, avendo stabilizzato l’occlusione e rialzato il
morso, alla fase di preparazione delle faccette.
Viene stampato un mock-up per previsualizzare
l’effetto finale delle faccette inferiori da 33 a 43.
Il mock-up è il passaggio da effettuare per
superare completamente la più grande paura
della persona che si rivolge a cure odontoiatriche
estetiche: quella di non piacersi. Questa persona
è sicuramente in un’onda emozionale particolare.
36
2_2023
[37] =>
case report _ riabilitazione estetico-funzionale
Dopo aver fatto visionare al paziente il mockup emozionale si preparano gli elementi per sottrazione, per risparmiare la maggior parte di tessuto sano ed ottenere uno spazio necessario al
tecnico per la realizzazione dei manufatti.
Vengono prese nello stesso appuntamento le
impronte definitive in silicone e stampato con la
tecnica del mock-up un provvisorio estetico in
resina composita duale (Fig. 8).
A distanza di 2 settimane vengono consegnate le faccette in disilicato di litio sotto diga
con tecnica adesiva. Essendo passati 6 mesi
dall’innesto in zona 22, si passa così alla ripreparazione dei monconi dell’arcata dentaria superiore e all’inserimento dei provvisori (Fig. 9).
Fig. 8_Preparazione delle faccette
con dima di controllo e provvisorio.
Fig. 9_Preparazione dei monconi
superiori, impronte e arco facciale.
2_2023
37
[38] =>
case report _ riabilitazione estetico-funzionale
Fig. 10_Consegna lavoro definitivo.
Fig. 11_Situazione a 5 anni.
Prese le impronte definitive si passa alla
prova struttura e biscotto. Successivamente
alla consegna dei manufatti protesici in zirconia
stratificata (Fig. 10). La paziente è stata inserita
in un sistema di recall periodici gestiti dal gestionale Alfa docks che permette di interagire ergonomicamente tra gli operatori e le esigenze temporali della paziente. La gestione interdisciplinare
tra gli operatori e la paziente attiva con le terapie
di igiene domiciliare e i follow-up per la terapia
di mantenimento hanno permesso la durata del
risultato ottenuto in questi primi 5 anni (Fig. 11).
L’ausilio dell’ozonoterapia domiciliare con olio
di oliva ozonizzato, ha permesso il controllo del
biofilm batterico mantenendo la luminosità del
sorriso. La paziente è soddisfatta di aver migliorato l’estetica del suo sorriso, importante per la
sua vita di relazione.
_bibliografia
1.
2.
38
2_2023
Nardi et all. Tailored Brushing Method (TBM): An Innovative Simple Protocol to Improve the oral care.
Roberta Grassi et all. The Dental-BIOfilm Detection
TECHnique - D-BioTECH: A Proof of Concept of a
Patient-Based Oral Hygiene.
[39] =>
by
CORSO AVANZATO DI
chirurgia guidata
SU PAZIENTE
A PARTIRE DA NOVEMBRE
5 weekend di corso teorico-pratico
SEDE: Studio Dentistico Sorriso
Via Marcello Celentano 16, 70121, Bari
ABSTRACT
Questo corso avanzato di chirurgia guidata è
progettato per migliorare le conoscenze e le
competenze dei medici attraverso l’osservazione e
l’attuazione di interventi in live surgery. Il corso sarà
sviluppato nell’arco di 5 weekend a partire da ottobre
(un weekend ogni 2/3 settimane), durante ogni
weekend saranno affrontate tematiche specifiche
nel campo dell’implantologia computer guidata
e sulla progettazione di casi clinici attraverso l’uso
del software di B&B Dental. Nell’Ultimo weekend,
al termine dell’esperienza formativa, ogni medico
avrà la possibilità di eseguire l’intervento chirurgico
progettato durante il corso sul proprio paziente.
Al termine del corso sarà possibile sostenere l’esame
per ottenere la certificazione professionale AIDA di
“Esperto di implantologia con chirurgia guidata”,
rilasciata dall’importante ente di certificazione TUV
Italia.
HANDS-ON:
Hands-on significa imparare facendo.
Il punto focale è acquisire esperienza
pratica su pazienti reali. Un chirurgo
professionista esperto ti supporterà
e ti guiderà nella pianificazione
ed esecuzione di casi clinici reali:
passando dalla pianificazione digitale,
alla
esecuzione
dell’intervento
su
preparato
anatomico
sino
all’esecuzione dell’ intervento su
paziente.
KNOW-HOW:
Sarai pronto ad applicare la tua
esperienza subito dopo aver terminato
il corso. Attraverso le conoscenze
teoriche e pratiche specialistiche
acquisite, vi sentirete sicuri di trattare
i vostri pazienti secondo le tecniche
e le apparecchiature più moderne.
Sarete tra i primi a padroneggiare
tutte le nuove tecniche chirurgiche
con evidenza scientifica.
50
ECM
QUOTA DI PARTECIPAZIONE
Acconto all’iscrizione di 500, all’inizio di ogni sessione un versamento di
500. Il corso ha un costo di: 2.500 €+ iva al 22%
La quota di partecipazione include: partecipazione al programma scientifico,
dima chirurgica progettata per l’intervento, pranzi, coffee break e cena di
fine corso.
Per info e prenotazioni contattare Giacomo Zurlo alla mail
g.zurlo@bebdental.it o sul numero di telefono +39 348.92.79.190
[40] =>
case report _ impianti zigomatici
Il trattamento delle gravi atrofie
mediante impianti zigomatici:
una pratica per l’odontoiatra?
Autore _ Cesare Paoleschi*
*Odontoiatra Libero professionista,
Firenze - Fondatore dei centri
odontoiatrici Compagnia IRIS. Relatore
e tutor Master post universitario di
Chirurgia Zigomatica a.a. 2022/23
Università Vita Salute San Raffaele,
Milano.
Relatore e tutor Master universitario
di II livello in Implantologia avanzata
e rigenerazione ossea aa 2023/24
UNICAMILLUS, Roma.
Autore del libro “Chirurgia Implantare
Zigomatica per l’odontoiatra” nel quale
mette a disposizione dei colleghi la sua
esperienza clinica di 10 anni con 15
casi clinici e video in live surgery.
40
2_2023
_Introduzione
_Descrizione
L’utilizzo degli impianti zigomatici per il trattamento delle gravi atrofie del mascellare ha
visto negli ultimi anni una sensibile diffusione.
Le pubblicazioni scientifiche inerenti il soggetto
“impianti zigomatici” sono passate sul portale
Pubmed nel decennio 1980/90 da 27, a 401 nel
decennio 2010/2020 e negli ultimi 3 anni si contano già 220 pubblicazioni sull’argomento.
L’argomento è d’attualità e certamente costituisce per il paziente un’opportunità di riabilitazione immediata, con buoni esiti sia funzionali che estetici, se affrontata con le necessarie
competenze e soprattutto valutando in modo
completo ed esaustivo il candidato a questo tipo
d’intervento, senz’altro complesso.
Il Dottor Cesare Paoleschi ha maturato
un’ampia esperienza di 10 anni in chirurgia zigomatica, iniziata con anni di percorsi di formazione internazionale presso cliniche di maestri
quali Paul Malo a Lisbona, prof. Miglioranza a
San Paolo in Brasile e all’Istituto Davò in Spagna,
nonché partecipando al Master di II livello in Implantologia Zigomatica all’Università di Pisa.
La teoria, affiancata alla pratica gli hanno
consentito di mettere a punto un Protocollo operativo - il Protocollo ZAPA Zygomatic Anatomical
Prosthetic Approach - che risulta di grande supporto per quei clinici che desiderano approcciare
questo tipo di chirurgia complessa.
Il protocollo percorre i seguenti step operativi:
• attenta valutazione anamnestica del paziente,
eventuali trattamenti di sinusite in atto, fino a
sua completa guarigione;
• pianificazione chirurgica della riabilitazione
con valutazioni anatomiche, TC Cone-Beam,
stereolitografia (SLA), funzionale al progetto
protesico;
• progettazione protesica, produzione della
dima chirurgica e della protesi provvisoria;
• chirurgia con inserimento degli impianti zigomatici e immediata consegna della protesi
provvisoria, o al più tardi entro le successive
72 ore.
La chirurgia zigomatica è in un certo senso
una chirurgia estrema per l’odontoiatra, ma previa approfondita conoscenza del distretto anatomico e adeguata formazione in chirurgia complessa, può soddisfare le esigenze dei pazienti
con gravi atrofie del mascellare.
Essa costituisce l’ultima opportunità riabilitativa in caso di gravi atrofie del mascellare, e
deve essere presa in considerazione esclusivamente quando non esistano altre possibilità.
In selezionati casi, essa può offrire al paziente l’opportunità di riabilitazioni immediate, senza
passare da più lunghi trattamenti di rigenerazione ossea o innesti.
Il Protocollo ZAPA Zygomatic Anatomical
Prosthetic Approach, ha come obiettivo la riabilitazione protesica immediata, sia funzionale che
estetica, sulla base di una precisa progettazione.
Per questo bisogna ritenere che la chirurgia
zigomatica sia una sfera di competenza odontoiatrica.
[41] =>
case report _ impianti zigomatici
_Case report
È presentata una riabilitazione con 4 impianti
zigomatici (QUAD) in paziente con grave atrofia
del mascellare. In questo caso la protesi con carico funzionale è stata consegnata alla paziente
dopo 72 ore. Nelle immagini 1-4 viene mostrata
la stereolitografia e la TC della paziente, mentre
nelle immagini 5-7 viene mostrata la situazione
iniziale e finale della paziente.
2_2023
41
[42] =>
case report _ impianti zigomatici
È stato applicato il protocollo ZAPA Zygomatic Anatomical Prosthetic Approach che definisce
una successione di sequenze operative, convalidate da oltre 10 anni di chirurgia zigomatica,
muovendo da un approccio protesico della riabilitazione:
• inserimento, affossamento e orientamento
dell’impianto in funzione del progetto protesico (Figg. 8, 9);
42
2_2023
[43] =>
case report _ impianti zigomatici
• misurazione dell’altezza e angolazione del
moncone con apposito strumento (Fig. 9);
• inserimento dei monconi protesici nei 4 impianti collocati – 2 standard e 2 zigomatici – e
controllo della loro congruità mediante mascherina chirurgica (Figg. 10, 11).
• panoramica di controllo postoperatorio (Fig. 12);
• protesi pronta per la consegna, dove l’uscita
protesica degli impianti zigomatici è perfettamente inserita al centro dell’elemento dentario e non differisce dall’uscita degli impianti
standard (Figg. 13, 14).
2_2023
43
[44] =>
aziende _ news
Dental Tech: da oltre 45 anni
al fianco degli odontoiatri
Dental Tech è una realtà affermata e in costante
crescita in Italia e all’estero nel campo dell’implantologia dentale ed è specializzata nella progettazione,
produzione e commercializzazione di impianti dentali. In un settore in continua evoluzione come quello
dentale, per poter crescere e guardare al futuro con
ottimismo, ci vogliono delle basi solide e la capacità
di aggiornarsi continuamente.
Da oltre 45 anni Dental Tech mette a disposizione prodotti di alta qualità e per ogni esigenza clinica,
assistendo ed affiancando il professionista anche in
fasi delicate, come la digitalizzazione dei propri studi
e la formazione professionale.
_Linee implantari Dental Tech
Dental Tech mette a disposizione dei professionisti impianti conici, troncoconici e cilindrici; a
connessione interna ed esterna; impianti transmucosi e sommersi; impianti short e impianti monocomponenti. Gli impianti sono disponibili nelle
lunghezze da 6 a 16 mm e in diametri differenti
(da Ø 2.7 a Ø 5.5). Un totale di 11 linee implantari
e 7 differenti connessioni che permettono di soddisfare qualsiasi esigenza clinica dei professionisti.
La predisposizione all’innovazione e l’attenzione
che pone al cambiamento e ai feedback provenienti dal mercato, hanno portato l’azienda ad apportare delle migliorie alle proprie linee implantari.
_Linea FTZ: impianto Bone Level con
connessione universale interna
Caratterizzato da una delle geometrie di connessione più diffuse al mondo: un piano inclinato a
45° con esagono antirotazionale universale interno.
L’impianto è particolarmente indicato nei siti chirurgici sotto preparati, soprattutto nel mascellare superiore, per la presenza di tessuto osseo di scarsa
qualità, o nei siti rigenerati dove generalmente si
percepisce un tessuto osseo meno persistente.
_Linea TR3: impianto transmucoso a
connessione ottagonale interna
La morfologia dell’impianto transmucoso ImpLassic TR3, evoluzione del precedente ImpLassic
TR2, offre una migliore sensibilità durante la fase di
posizionamento nel sito implantare, raggiungendo
un’ottima stabilità primaria in qualsiasi tipologia di
tessuto osseo. La porzione coronale lucida da 1.5 mm
consente di gestire al meglio il tragitto transgengivale e rende l’impianto particolarmente idoneo per le
tecniche monofasiche, laddove non ci sono particolari esigenze estetiche. Infine, la connessione conica
con ottagono antirotazionale unisce i vantaggi del
sigillo conico a quelli delle strutture antirotazionali
interne e conferisce stabilità sia biologica che meccanica alle componenti protesiche, senza complicare
il lavoro del protesista e dell’odontotecnico.
_Linea D-77: impianto
monocomponente con filettatura a
compressione
Con D-77 si è voluto richiamare l’anno di fondazione dell’azienda perché, come Dental Tech, anche
l’impianto monocomponente con filettatura a compressione ha una lunga storia nell’implantologia, ma
è rivisitato nella sua morfologia in chiave moderna.
La linea implantare D-77 è adatta per restauri di
unità multiple con carico immediato, nella mascella
44
2_2023
[45] =>
aziende _ news
o nella mandibola, al fine di fornire un ancoraggio
per sovrastrutture protesiche in ricostruzioni dentali. Il design della spira è progettato per ottenere una
condensazione ossea ottimale, mentre l’inclinazione
del moncone è regolabile fino ad un massimo di 15°
rispetto all’asse dell’impianto.
Oltre a garantire la parallelizzazione protesica
desiderata, l’inclinazione del collo permette anche
di sfruttare le strutture ossee stabili adiacenti. L’operazione di torsione dovrebbe essere eseguita in un
unico movimento in modo da non compromettere
l’integrità del collo del moncone.
_Digitalizzazione dello studio: Dental
Tech è al tuo fianco
Dental Tech ha raggiunto una rapida maturità
nel settore digital e mette quotidianamente le proprie competenze a disposizione dei medici e odontotecnici, che lavorano con sistematiche implantari
Dental Tech, per permettere loro di pianificare ed
eseguire un percorso completamente digitale.
Per affiancare al meglio i propri clienti, ha stretto
partnership con aziende rinomate del settore come
Medit, per la distribuzione degli scanner intraorali e
New Ancorvis, per poter ottenere manufatti protesici
personalizzati e realizzati su dispositivi e librerie originali Dental Tech.
_Formazione
Infine, Dental Tech vuole assumere un ruolo
attivo anche nel percorso formativo dei professionisti, poiché è fermamente convinta che una condivisione e una diffusione delle conoscenze, ha la
stessa importanza del fornire prodotti di qualità,
in quanto i due aspetti sono fortemente correlati
tra loro. Una buona conoscenza della tecnica e del
prodotto permetterà infatti al professionista di lavorare in sicurezza e tranquillità, garantendo un
risultato più efficiente ed efficace.
Il corso di formazione di punta proposta da
Dental Tech è il corso di Anatomia e Chirurgia
Implantare svolto presso l’ICLO Teaching and Research Center di Verona. Per saperne di più su
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[46] =>
news internazionali _ atm
Le adolescenti di sesso
femminile soffrono di più di
dolore temporomandibolare
OSLO, Norvegia: Il dolore provocato da disturbo temporo-mandibolare (TMD) affligge i
giovani in modo più sproporzionato rispetto agli
adulti, inoltre fino al 28% dei bambini a livello
globale riportano dolore TMD ad un certo punto. Per attirare maggiore l’attenzione sul dolore
TMD, indagare la pervasività del dolore nell’articolazione temporo-mandibolare (TMJ) e del viso,
e valutare la funzione orale negli adolescenti,
alcuni ricercatori a Oslo hanno valutato un ampio gruppo di giovani pazienti. La loro analisi ha
messo in luce come le donne avevano più probabilità dei maschi di provare dolore e in forma più
acuto rispetto ai loro omologhi maschi.
Il dolore TMD viene identificato per molti pazienti come un dolore all’articolazione o al viso,
che provoca mal di testa e una limitazione nel
movimento. Le cause sono classificate come ex-
46
2_2023
tra- o intra-articolari. Il dolore miofasciale è un
fattore extra-articolare, e l’artrite, l’artrosi e lo
spostamento del disco rientrano nella categoria
intra-articolare. La TMD di solito ha un impatto
sulla capacità massima di apertura della bocca,
sulla massima apertura incisale ed è spesso associata a depressione, consumo di antidolorifici e
a una serie di disturbi di comorbidità.
Attraverso esami odontoiatrici e dati raccolti su 957 pazienti adolescenti appartenenti a tre
coorti di età - 14, 16 e 18 anni - i ricercatori sono
stati in grado di valutare dove i pazienti soffrivano di dolore alla TMD e l’entità del dolore che
stavano provando. Dolore maggiore riportato al
viso o alla mandibola, dolore maggiore all’apertura della bocca e alla masticazione, intensità
del dolore in scala analogica visiva e dolore alla
palpazione muscolare masseterica sono stati
correlati con una massima apertura incisale più
piccola. Una diminuzione della massima apertura incisale non è stata associata ad altri muscoli
della masticazione. Esisteva una significativa
correlazione positiva tra sesso maschile e massima apertura incisale, oltre che alla massima
apertura incisale e il movimento laterale. Il numero di giorni con dolore e massima apertura incisale ha mostrato una significativa correlazione
negativa, così come il dolore al viso o alla mandibola riportato negli ultimi tre mesi e massima
apertura incisale, dolore all’apertura della bocca
e massima apertura incisale, dolore alla masticazione e massima apertura incisale, intensità del
dolore e massima apertura incisale.
I clic dell'articolazione temporo-mandibolare
sono stati riportati nel 47,1% degli adolescenti
intervistati, e questo si è verificato più spesso
[47] =>
Prezzo
[48] =>
news internazionali _ atm
nei diciottenni. I ricercatori hanno suggerito che
il clic asintomatico dell’articolazione temporomandibolare potrebbe non essere un criterio
diagnostico significativo per il disturbo temporomandibolare, anche se il rumore era più frequente in presenza di dolore.
La limitazione della capacità massima di
apertura della bocca riportata nell’ultimo mese è
stata maggiore per le donne (4,1%) rispetto agli
uomini (0,8%). Il dolore al viso negli ultimi tre
mesi è stato riportato dal 47,0% degli adolescenti, e le donne hanno riportato una frequenza di
dolore più elevata pari al 5,3%, rispetto al solo
1,7% degli uomini. Ciò è aumentato significativamente con l’età. Per gli altri dolori associati
nell’ultimo mese, la cefalea è stata la più predominante nel 74,7% di tutti i pazienti adolescenti e nel 19,6% delle donne, rispetto al 5,7%
agli uomini, sempre in aumento con l’età. L’uso
di antidolorifici senza prescrizione medica per la
gestione del dolore associato è stato riportato
dal 57% dei pazienti.
Le donne adolescenti più anziane hanno
avuto maggiori probabilità di usare antidolorifici
senza prescrizione medica e hanno riportato in
generale un maggior dolore e un minore senso di
benessere personale. Per quanto riguarda il benessere, il 17,3% delle donne e l’11,6% dei maschi
hanno riportato un minore interesse o una minore gioia nel fare le cose. Nel complesso, le rela-
48
2_2023
zioni sul benessere riflettevano opinioni simili a
quelle della popolazione generale, e i ricercatori
hanno notato che i loro risultati erano in contrasto con le ricerche precedenti che indicavano
una qualità di vita significativamente peggiore
per gli adolescenti affetti da disturbo temporomandibolare.
Quando è stato chiesto di valutare la propria
salute generale, solo il 3,2% degli intervistati ha
dichiarato di essere in cattiva o molto cattiva salute e il 56,9% ha dichiarato di essere in buona
salute. La salute generale è stata associata negativamente all’intensità e la durata del dolore,
al dolore sulla funzione orale, al dolore facciale,
all’uso di farmaci senza prescrizione medica e al
mal di testa.
I ricercatori sperano che il loro studio possa
aiutare i dentisti, gli igienisti dentali e i medici
generici a identificare e diagnosticare precocemente il dolore associato all’ATM, prevenendo
così lo sviluppo di dolore cronico che potrebbe
potenzialmente ridurre la qualità della vita.
Lo studio, intitolato “Temporomandibular
pain and quality of life assessment in adolescents in a Norwegian cohort”, è stato pubblicato online su Clinical and Experimental Dental
Research il 26 maggio 2023.
_Anisha Hall Hoppe
Dental Tribune International
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XXV
CONGRESSO NAZIONALE SIOF
Società Italiana di Odontoiatra Forense
L’ODONTOIATRIA FORENSE
TRA ATTUALITÀ E FUTURO
SIENA, 3-4 NOVEMBRE 2023
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Tueor Servizi - Tel. 011 311 06 75 - congressi@tueorservizi.it
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l’editore _ gerenza
Implants Italian Edition, anno 12, vol. 2
Supplemento n.1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIX n. 7+8
Publisher and Chief Executive Officer
Torsten R. Oemus
Chief Content Officer
Claudia Duschek
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Norme editoriali
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_ iconografia a supporto del testo
_ bibliografia
_ breve curriculum e foto dell’autore, indicazioni per il contatto
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Immagini, tabelle, diagrammi, fotografie ecc., non devono essere
incorporate nel documento Word, ma salvate su un file separato,
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Se desiderate enfatizzare alcune parole, usate solamente il
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grassetto è riservato ai titoli e sottotitoli dell’articolo.
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Se dovete inserire un elenco, aggiungere note a piè di pagina
o note finali, vi preghiamo di usufruire degli appositi comandi
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In ogni programma ci sono dei menu che vi aiuteranno
nell’esecuzione di quanto sopra.
Lunghezza del testo
Requisiti delle immagini
Alla redazione devono pervenire:
Può variare in base all’argomento trattato. Vi chiediamo quindi di
redigere un testo che sia appropriato per approfondire l’argomento
in oggetto in tutte le sue parti.
In caso di testi particolarmente lunghi, è possibile prevederne la
pubblicazione in più parti.
In sostanza, non vogliamo porre limiti specifici per quanto
riguarda la lunghezza dell’articolo e siamo a vostra
disposizione per fornirvi ulteriori informazioni in merito.
Formattazione del testo
Per la stesura usare interlinea singola e paragrafi non giustificati,
inserendo una riga vuota tra un paragrafo e l’altro.
Non utilizzare formattazioni particolari, oltre al corsivo e al
grassetto, e assicurarsi che tutto il testo sia allineato a sinistra.
50
2_2023
Numerare le immagini all’interno del testo in modo con- secutivo,
usando un nuovo numero per ogni immagine. Qualora fosse
indispensabile raggruppare alcune fotografie, vi preghiamo di
usare lettere minuscole per designare le immagini di un gruppo
(per esempio, 2a, 2b, 2c).
Per cortesia inserire i riferimenti delle immagini, laddove
necessari, indipendentemente che ci si trovi a metà di una frase
o alla fine di essa. Il riferimento deve essere sempre inserito tra
parentesi.
Caratteristiche delle immagini:
_ Formato TIF o JPEG.
_ Non devono essere più piccole di 6x6 cm a 300 dpi.
_ Non devono essere più piccole di 80 kB, altrimenti non sarà
possibile stamparle nelle dimensioni adeguate.
In linea generale, i file delle immagini devono essere il più grande
possibile, in modo da dare la massima resa di impaginazione e
stampa.
Vi preghiamo inoltre di ricordare di non inserire le immagini nel
testo, ma di inviarle in file separati.
Le immagini possono essere inviate per e-mail in file compressi.
Abstract
Non è necessario l’invio di un abstract del vostro articolo. Nel
caso lo vogliate comunque inviare, lo pubblicheremo in un box
specifico.
Informazioni per il contatto
Alla fine di ogni articolo vi è un box che contiene tutte le
informazioni necessarie per contattare l’autore, nonché una sua
foto e un breve curriculum, oltre che l’affiliazione in caso di autori
afferenti a istituzioni accademiche.
Vi chiediamo quindi di inviarci anche questo materiale in modo che
possa essere inserito a corredo del vostro ar- ticolo.
Per maggiori informazioni e invio articoli contattare: Redazione
redazione@tueorservizi.it
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