implants Italy No. 2, 2018
Copertina
/ Editoriale
/ Sommario
/ Osteonecrosi: una malattia che fa paura
/ Rigenerazione Tissutale Guidata (G.T.R.) di un difetto intraosseo circonferenziale: presentazione di un caso clinico
/ Concentrati piastrinici: ingegneria tissutale o medicina rigenerativa? Nuovo approccio alla chirurgia moderna
/ Emocomponenti autologhi a uso non trasfusionale
/ L’impiego di una pasta ossea di nuova generazione per ridge preservation. Descrizione di due casi clinici
/ Impianti e monconi di piccolo diametro per la sostituzione di elementi in zona estetica
/ Chirugia guidata con impianti di ultima generazione: Case Report
/ Trattamento efficace per la parodontite e la perimplantite grazie all’innovativa tecnologia a ossigeno
/ News
/ Eventi
/ L’editore
/ Gerenza
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implants
Implants Italian Edition, anno 7, vol. 2
supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIV n. 7+8
international magazine of
2
Luglio 2018
oral implantology
2018
| expert article
Rigenerazione Tissutale Guidata (G.T.R.)
di un difetto intraosseo circonferenziale:
presentazione di un caso clinico
| special
Concentrati piastrinici: ingegneria tissutale o medicina rigenerativa?
Nuovo approccio alla chirurgia moderna
| industry report
Impianti e monconi di piccolo diametro per la sostituzione
di elementi in zona estetica
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implants
Implants Italian Edition, anno 7, vol. 2
supplemento n. 7+8 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIV n. 7+8
international magazine of
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Luglio 2018
oral implantology
2018
Campagna abbonamenti 2018
1 RIVISTA CARTACEA + 1 CORSO DA 50 CREDITI ECM
A Dental Tribune + Corso ECM
11 uscite con inserti specialistici
(Perio Tribune, Laser Tribune, Ortho Tribune,
Hygiene Tribune, Endo Tribune)
+ Corso ECM online da 50 crediti ECM
B Implant Tribune + Corso ECM
expert
article
4|uscite
con inserto Lab
Tribune
| € 130
| € 110
www.dental-tribune.com
| € 120
MODALITÀ DI PAGAMENTO
D Cad/Cam + Corso ECM
| € 110
E Implants + Corso ECM
| € 100
BONIFICO ANTICIPATO
intestato a:
Tueor Servizi Srl
Banca del Piemonte
sul c/c n. 82581
C Cosmetic Dentistry + Corso ECM
4 uscite + Corso ECM online da 50 crediti ECM
3 uscite + Corso ECM online da 50 crediti ECM
2 uscite + Corso ECM online da 50 crediti ECM
Rigenerazione Tissutale Guidata
(G.T.R.)
di un difetto intraosseo circonferenziale:
presentazione di un caso clinico
+ Corso ECM online da 50 crediti ECM
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da Dental Tribune International GmbH. I prezzi sono già comprensivi di IVA e delle spese di spedizione. Per richieste di abbonamento
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Causale:
Abbonamento 2018
(specificare abbonamento scelto)
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| special
Cognome .......................................................................................... Nome .............................................................................................. Codice fiscale ..........................................................................................................................
Concentrati piastrinici: ingegneria tissutale o medicina rigenerativa?
Nuovo approccio alla chirurgia moderna
Indirizzo ............................................................................................. Città ................................................................................................ CAP ............................................................. Provincia ...........................................................
Tel. ...................................................................................................... E-mail ............................................................................................... Cell. .............................................................................................................................................
Indirizzo di spedizione se diverso da quello di fatturazione
| industry report
Ragione Sociale ............................................................................... Indirizzo ......................................................................................... Città ........................................ CAP ...................................... Provincia ............................
Impianti e monconi di piccolo diametro per la sostituzione
di elementi in zona estetica
Data ..................................................................................................... Firma ...............................................................................................
AUTORIZZO AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI, AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003 (CODICE PRIVACY)
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via FAX: +39 011 3097363 o via E-MAIL: segreteria@tueorservizi.it o chiama il NUMERO: 011 3110675
[3] =>
editoriale _ implants
Le 2 P:
Professionalità e Puntualità
T
ornando dall’ultimo corso di aggiornamento (volutamente non nomino né il luogo né società organizzatrice) ho fatto alcune considerazioni: perché noi italiani ai corsi e congressi arriviamo sempre
in ritardo? Perché ci iscriviamo sempre all’ultimo causando disagi alle società scientifiche che organizzano i programmi culturali?
Tiziano Testori.
Devo spiegare però ai colleghi che ci leggono l’antefatto: i primi due relatori americani alle ore 8.00
erano già pronti a provare gli audiovisivi. Alle ore 9.00 (ora di inizio del corso) erano presenti solo pochi
colleghi e mancavano perfino i moderatori della sessione.
Dopo un momento di imbarazzo, spiego ai relatori stranieri che purtroppo in Italia è consuetudine
partire con un po’ di ritardo, alle 9.30 finalmente si inizia e il primo relatore in modo molto carino dice per
ingraziarsi l’audience: «Nessun problema, conosco l’Italia, gli italiani, amo il cibo italiano e amo il vostro
Paese, ma sono conscio che non siete mai puntuali».
Per me è stata una pugnalata al cuore perché, conoscendoli, so cosa si cela dietro questa candida
considerazione: lascio a voi immaginare!
Restano però sempre gli irrisolti quesiti: perché siamo sempre in ritardo? Perché ci iscriviamo all’ultimo momento ai Congressi e non programmiamo mai i nostri impegni culturali in anticipo?
Non mi so dare una risposta e forse non c’è una risposta perché per noi è normale:
_ essere sempre in emergenza;
_ non programmare nulla, arrivare all’ultimo momento tanto una soluzione si troverà!;
_ stabilire le regole che però valgono solo per gli altri ma non per chi le ha scritte;
_ non rispettare i protocolli anzi cercare di violarli e modificarli;
_ e un’altra serie infinita di pregi “italici”.
Queste caratteristiche ci permettono di sopravvivere in ogni situazione quando altri popoli sono persi.
Mi piacerebbe che accanto alla creatività e al sapersi arrangiare in ogni situazione, convivesse anche
il rispetto per chi arriva puntuale, per i relatori e per gli organizzatori.
Confido nella prossima generazione di professionisti nella speranza che capiscano da giovani che
puntualità vuol dire anche professionalità.
Però, forse, qualcuno lo deve loro insegnare quando sono piccoli perché se no, anche per le nuove
leve, essere in ritardo sarà normale come è normale non rispettare i pedoni quando si guida fermandosi
sulle strisce pedonali all’ultimo momento a 20 cm dal poveretto che sta attraversando.
Siamo il più bel Paese del mondo ma… un po’ più di rispetto non nuocerebbe alla nostra “italica
creatività”.
Riflettiamo tutti insieme
_Tiziano Testori
2_2018
03
[4] =>
sommario _ implants
08
| editoriale
03 Le 2 P: Professionalità e Puntualità
_T. Testori
| news
_osteonecrosi
06 Osteonecrosi: una malattia che fa paura
_Surgical Tribune Italia
| expert article
_rigenerazione tissutale guidata
08 Rigenerazione Tissutale Guidata (G.T.R.)
di un difetto intraosseo circonferenziale:
presentazione di un caso clinico
_G. Tarquini
| special
_concentrati piastrinici
16 Concentrati piastrinici: ingegneria tissutale o medicina
rigenerativa? Nuovo approccio alla chirurgia moderna
_L. Barbera
| special
_concentrati piastrinici
24 Emocomponenti autologhi a uso non trasfusionale
_Dental Tribune Italia
| case report
_alveolo post-estrattivo
26 L’impiego di una pasta ossea di nuova generazione per
ridge preservation. Descrizione di due casi clinici
_D.A. Di Stefano, R. Vinci, P. Capparè, G. Gastaldi,
E. Gherlone
30
04
2_2018
16
26
| industry report
_implantoprotesi
30 Impianti e monconi di piccolo diametro per la
sostituzione di elementi in zona estetica
_L. Baggi, M. Di Girolamo
| case report
_chirurgia guidata
36 Chirugia guidata con impianti di ultima generazione:
Case Report
_U. Marchesi, P. Borelli, G. Sala, L. Valceschini
| industry report
_parodontite & perimplantite
40 Trattamento efficace per la parodontite e la
perimplantite grazie all’innovativa tecnologia a ossigeno
_D. Horch
| aziende
42 _news
| eventi
_VIII Congresso Nazionale Odontostomatologico
del Mediterraneo
46 Prevenzione e patologie orali, temi medici
interdisciplinari
__Patrizia Gatto
| l’editore
48 _norme editoriali
50 _gerenza
36
40
[5] =>
[6] =>
news _ osteonecrosi
Osteonecrosi:
una malattia che fa paura
C
on l’invecchiamento generalizzato della popolazione, i bisfosfonati, categoria di
farmaci che agiscono sul metabolismo dell’osso,
risultano tra i 20 farmaci più prescritti al mondo.
L’osteonecrosi, nei pazienti trattati per osteoporosi, è una malattia estremamente rara, si calcola
infatti colpisca un paziente ogni 100.000 trattati per anno, ed è curabile con un trattamento
odontoiatrico tempestivo.
«L’osteonecrosi delle ossa mascellari – spiega
Fabio Vescini, Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa
Maria della Misericordia, Udine – ha una patogenesi multifattoriale, all’interno della quale gioca un
ruolo importante l’infezione dell’osso, caratterizzata da un’area esposta di tessuto osseo nel cavo
orale che non guarisce entro 8 settimane dalla diagnosi. Negli ultimi 20 anni si è osservato che questo
disturbo rappresenta una potenziale, rara, complicanza della terapia con bisfosfonati o con denosumab, utilizzati per il trattamento dell’osteoporosi,
delle metastasi ossee e nella prevenzione della perdita di massa ossea in corso di blocco ormonale nei
tumori della mammella e della prostata».
«Questo ha allarmato i pazienti che in alcuni casi mettono in discussione le cure con questi
farmaci per timore della complicanza. Va subito
detto che l’osteonecrosi, nei pazienti trattati per
osteoporosi, è una malattia estremamente rara, si
calcola infatti colpisca un paziente ogni 100.000
trattati per anno, ed è curabile con un trattamento odontoiatrico tempestivo, comprendente
sempre la terapia antibiotica. Nella cura delle patologie scheletriche benigne, quali l’osteoporosi, i
bisfosfonati vengono impiegati con dosaggi bassi, protratti nel tempo e sono assunti quasi sem-
Per le persone in trattamento per
osteoporosi la raccomandazione
principale è di seguire le comuni
indicazioni di igiene orale.
06
2_2018
pre per via orale. Per quanto riguarda invece le
patologie oncologiche (metastasi ossee), essendo
necessarie dosi molto più elevate di farmaco, si
ricorre a somministrazioni ravvicinate ad alti dosaggi: si calcola che un paziente trattato per un
anno per metastasi ossee riceva una dose paragonabile a quella somministrata in circa 10 anni
di trattamento per l’osteoporosi. In campo oncologico l’osteonecrosi delle ossa mascellari è più
frequente e pertanto in questi pazienti è importante programmare periodici controlli dentali».
Come orientare il paziente tra la necessità di
curare le ossa e contemporaneamente affrontare
eventuali cure dentali? «Vista l’alta frequenza con
cui si ripresenta – spiega Vincenzo Toscano, Presidente AME, Associazione Medici Endocrinologi
– la nostra Associazione ha dedicato il primo numero di “AME Raccomanda”, proprio a fare chiarezza su questo argomento. AME Raccomanda è
un’iniziativa che sintetizza la posizione ufficiale
su alcuni dei temi più ricorrenti dell’attività clinica analizzando documenti più complessi, come
le linee guida e i position statement».
«In generale, per le persone in trattamento per
osteoporosi», continua Stefania Bonadonna, endocrinologa, Istituto Auxologico Italiano, «la raccomandazione principale è di seguire le comuni
indicazioni di igiene orale, con maggiore attenzione in pazienti immunodepressi per malattie croniche o per terapie in atto. Non ci sono controindicazioni ad eseguire estrazioni dentarie o impianti,
ma deve essere avvisato il dentista e, soprattutto
se la terapia con bisfosfonati o denosumab è in
atto da più di 3 anni, bisogna fare una preparazione iniziale con igiene professionale, collutori
antibatterici e un’adeguata profilassi antibiotica
per almeno 3 giorni prima e 7-10 dopo l’intervento. Quello che deve essere chiaro ai pazienti è che,
a differenza di quanto avviene per i bisfosfonati,
deve essere assolutamente evitata la sospensione
del denosumab per effettuare procedure odontoiatriche, perché esiste il rischio concreto di un
notevole aumento di fratture vertebrali».
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[8] =>
expert article _ rigenerazione tissutale guidata
Rigenerazione Tissutale Guidata (G.T.R.)
di un difetto intraosseo circonferenziale:
presentazione di un caso clinico
Autore_Giacomo Tarquini, odontoiatra libero professionista in Roma
_Introduzione
L
a persistenza di difetti intraossei al termine
della terapia parodontale iniziale rappresenta un fattore di rischio sito-specifico per
la progressione della parodontite, poiché i siti
associati a tali difetti costituiscono delle nicchie ecologiche all’interno delle quali sarà più
probabile la riformazione di un biofilm patogeno che potrà, in buona sostanza, favorire un
processo di reinfezione1-4.
Le tecniche di rigenerazione tissutale guidata (GTR) mirano alla risoluzione di tali difetti mediante la loro copertura per mezzo di una
membrana barriera (eventualmente associata
all’innesto di un biomateriale) in modo tale da
consentire l’accesso e la proliferazione alle sole
cellule in grado di ricostruire l’apparato di attacco parodontale, in accordo con il principio di
esclusione cellulare selettiva5, 6.
Esistono varie tecniche chirurgiche, la
cui indicazione dipende essenzialmente dalla
morfologia e dalla localizzazione topografica
del difetto intraosseo: quando un difetto interessa un elemento adiacente un’area edentula, la tecnica di elezione è quella denominata
“Crestal Incision”7, 8 .
Il protocollo chirurgico prevede un’incisione di accesso crestale rettilinea estesa circa
3 mm oltre il difetto, che può essere o meno
associata a incisioni di scarico verticali effettuate allo scopo di facilitare l’elevazione di un
lembo a tutto spessore sia buccalmente che
palatalmente/lingualmente9.
Nel presente lavoro viene descritto un
caso clinico di difetto intraosseo circonferenziale risolto mediante Rigenerazione Tissutale
Guidata (G.T.R.) associata a decontaminazione della superficie radicolare con inserti
dedicati ad ultrasuoni montati su manipolo
piezoelettrico.
_Caso clinico
Paziente di aa. 62, femmina, giunge all’osservazione lamentando mobilità dell’elemento 4.5,
dolorabilità e sanguinamento evocato durante le
manovre di igiene orale (Fig. 1).
Al sondaggio parodontale e all’esame radiografico endorale si evidenzia una consistente infiammazione del parodonto marginale associata a un vasto difetto intraosseo di
tipo circonferenziale che interessa la superfi-
Fig. 1
08
2_2018
[9] =>
expert article _ rigenerazione tissutale guidata
Fig. 2
Fig. 3
cie radicolare distale e buccale dell’elemento
in oggetto (Figg. 2, 3).
Al termine della terapia causale e della terapia parodontale non chirurgica il paziente è
sottoposto a successiva rivalutazione, in base
alla quale viene programmata una procedura di
Rigenerazione Tissutale Guidata (G.T.R.) sull’elemento 4.5 associata ad inserimento di un impianto osteointegrato in sede 4.6.
Poiché l’elemento dentario interessato dal
difetto è adiacente ad uno spazio edentulo, la
tecnica chirurgica di scelta è quella denominata
“Crestal Incision”.
La profilassi antibiotica prevede l’assunzione di 2
g, uno di Amoxicillina/Acido clavulanico (da iniziare
un’ora prima della seduta chirurgica) per poi proseguire in ragione di 1 g ogni 12 ore per 6 giorni10.
Immediatamente prima della seduta chirurgica il paziente esegue uno sciacquo con Clorexidina digluconato 0,2% da proseguire per due settimane dopo
l’intervento in ragione di 1 sciacquo ogni 8 ore11.
Per la terapia antalgica/anti-infiammatoria è
stato prescritto Naprossene sodico 500 da assumersi 1 ora prima della seduta chirurgica e da proseguire secondo necessità, in quantità non superiore ad una bustina ogni otto ore per sette giorni.
Fig. 5
Fig. 4
Dopo analgesia locale ottenuta per infiltrazione di Articaina cloridrato 40 mg con epinefrina 1:100.000 viene effettuata l’ incisione di
accesso in accordo con il protocollo chirurgico
sopra citato (Fig. 4).
Al sollevamento del lembo è possibile evidenziare un profondo difetto che coinvolge l’aspetto disto-buccale dell’ elemento 4.5; con una
sonda parodontale millimetrata di tipo Williams
viene misurata la profondità della componente
intraossea (Figg. 5-7).
Fig. 6
Fig. 7
2_2018
09
[10] =>
expert article _ rigenerazione tissutale guidata
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Il debridement della lesione e la decontaminazione della superficie radicolare vengono effettuati mediante una coppia di inserti dedicati
montati su dispositivo ad ultrasuoni (ES030LDT
ed ES030RDT, Esacrom Srl, Imola, Italia) (Fig. 8).
Fig. 13
10
2_2018
La particolarità di questi inserti è quella
di avere una curvatura orientata verso destra
(ES030RDT) e verso sinistra (ES030LDT): in tal
modo, risulta molto più agevole operare sul versante buccale o linguale/palatale a seconda dei
casi (Figg. 9, 10).
Grazie all’effetto combinato della cavitazione
ultrasonica e del microstreaming acustico vengono effettuati sia la rimozione del tessuto reattivo che la completa decontaminazione della
superficie radicolare (Fig. 11).
Al termine del trattamento con ultrasuoni, è
possibile valutare l’aspetto intraoperatorio dell’area interessata dal difetto (Fig. 12).
Considerata l’estensione e la profondità
del difetto intraosseo, viene selezionata una
membrana in corticale di origine eterologa in
virtù della sua intrinseca stabilità dimensionale e della maggior resistenza alla degradazione
rispetto a una membrana riassorbibile in collagene: dal punto di vista chirurgico, è di fondamentale importanza che la membrana stessa
sia correttamente sagomata e fissata in maniera sufficientemente stabile sia lingualmente
che buccalmente (Fig. 13).
[11] =>
expert article _ rigenerazione tissutale guidata
Fig. 14
La componente intraossea del difetto viene
innestata con un particolato di origine eterologa,
allo scopo di favorire il mantenimento dello spazio necessario alla rigenerazione e migliorare la
stabilità del coagulo (Fig. 14).
Dopo un’adeguata compattazione del biomateriale, la membrana viene quindi riflessa sul
versante buccale e fissata per mezzo di pins in
titanio; contestualmente all’ intervento di GTR
viene anche inserito un impianto osteointegrato
in zona 4.6 (Fig. 15).
La chiusura per prima intenzione della ferita
chirurgica è affidata a una doppia linea di sutu-
Fig. 16a
Fig. 17
Fig. 15
ra eseguita con filo in PTFE 4/0, consistente in
una serie di punti a materassaio orizzontale intervallati da una seconda linea di sutura a punti
staccati, utilizzati anche per chiudere le papille
interdentali; poiché a carico dell’elemento 4.5 è
presente una mobilità di Grado 2 sec. Miller, al
termine della seduta chirurgica lo stesso viene
splintato con l’ elemento 4.4 (Figg. 16a-16c).
Al momento del controllo a 8 mesi vengono
esaminate le condizioni dei tessuti parodontali
marginali e si effettua una radiografia endorale
periapicale, che evidenzia la completa risoluzione
del difetto intraosseo (Figg. 17, 18).
Fig. 16b
Fig. 16c
Fig. 18
2_2018
11
[12] =>
expert article _ rigenerazione tissutale guidata
Fig. 19
Fig. 20
Incidentalmente, in occasione della scopertura dell’impianto precedentemente inserito, si
sceglie di constatare de visu la rigenerazione ottenuta intorno all’ elemento 4.5: al sollevamento
del lembo è possibile apprezzare la completa risoluzione del difetto intraosseo circonferenziale,
a conferma di quanto già emerso dal controllo
radiografico (Figg. 19, 21).
Dopo aver esposto la testa dell’impianto in
zona 4.6 si rimuove la vite di copertura, che viene
sostituita con un healing abutment di adeguate
dimensioni (Figg. 22, 23).
Nella stessa seduta operatoria, allo scopo di
aumentare l’ampiezza e lo spessore dei tessuti
periimplantari, viene quindi eseguito un lembo a
scivolamento apicale associato ad un innesto di
Fig. 21
matrice collagenica tridimensionale in alternativa
a un prelievo di tessuto connettivo dalla volta palatina: dopo aver posizionato il lembo apicalmente
alla cresta ossea, si procede alla sutura a punti
staccati con filo riassorbibile 6/0 (Figg. 24, 25).
Al termine di un adeguato periodo di guarigione, necessario alla completa maturazione e
al condizionamento dei tessuti molli, è possibile constatare come l’emergenza implantare sia
adesso circondata da una banda di gengiva aderente adeguata per ampiezza e spessore, condizioni che favoriranno il mantenimento dello stato
di salute nel medio e lungo termine (Figg. 26, 27).
Una protesi definitiva in metallo - ceramica
viene cementata sull’impianto in zona 4.6; il successivo controllo radiografico e il sondaggio pa-
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
Fig. 26
Fig. 27
12
2_2018
[13] =>
expert article _ rigenerazione tissutale guidata
Fig. 28
Fig. 30
rodontale confermano una sostanziale stabilità
dei risultati ottenuti sia a livello dell’elemento 4.5
che dell’ impianto in zona 4,6 (Figg. 28-30).
_Discussione
Un aspetto fondamentale in Rigenerazione Tissutale Guidata (G.T.R.) consiste nella decontaminazione della radice dentaria (soprattutto nella
sua porzione intraossea) allo scopo di creare una
superficie favorevole all’adesione del coagulo e
alla successiva proliferazione cellulare12-14 condizione assolutamente indispensabile per determinare il buon esito della procedura rigenerativa.
In letteratura scientifica sono state proposte
e descritte nel corso degli anni numerose metodiche di decontaminazione ma, al momento, non
abbiamo a disposizione alcun dato che possa
dimostrare incontrovertibilmente la superiorità
dell’ una rispetto alle altre: sebbene i risultati clinici della strumentazione meccanica siano
considerati sovrapponibili a quelli della strumentazione ultrasonica, va osservato che nei difetti intraossei più profondi e con una morfologia
complicata l’impiego di inserti dedicati riveste
un ruolo cruciale, poiché consente l’accesso alle
zone più profonde del difetto, altrimenti impos-
Fig. 29
sibile con una strumentazione di tipo classico
quali curettes o frese per parodontologia15.
L’impiego di inserti ultrasonici consente, pertanto, di effettuare in maniera semplice e rapida
il clivaggio e la rimozione del tessuto reattivo
(sempre abbondantemente presente all’interno
della lesione) oltre che la completa decontaminazione della superficie radicolare anche laddove il contatto diretto tra superficie radicolare e
inserto vibrante sia reso impossibile dalla difficoltà di accesso al sito o dalla complessità della
morfologia radicolare.
Ciò è possibile grazie all’effetto combinato
della cavitazione e del microstreaming acustico, che svolgono un’azione diretta sul biofilm
batterico adeso alla superficie radicolare; va
inoltre sottolineato che, per sfruttare al massimo l’effetto sopra descritto, è consigliabile
che l’interno del difetto intraosseo sia mantenuto sotto costante irrigazione con soluzione
fisiologica sterile16, 17.
Altro aspetto di cruciale importanza risiede
nella scelta dei materiali selezionati in base alla
strategia rigenerativa di scelta e, in particolare,
del tipo di membrana barriera (riassorbibile o non
riassorbibile)18-19.
Le evidenze scientifiche attualmente disponibili in letteratura hanno evidenziato che, dal
punto di vista clinico, non c’è alcuna differenza
tra l’impiego dei diversi tipi di membrana barriera e che è possibile ottenere risultati assolutamente comparabili, con evidenti vantaggi
per il paziente sia per quanto riguarda la minor
tendenza ad esporsi nel cavo orale che sotto il
profilo della diminuzione della morbilità e del
numero di sedute necessarie: per questo motivo, nonostante l’impiego di una barriera di tipo
non riassorbibile sia tuttora considerato il “gold
standard”, l’interesse dei clinici si è attualmente
spostato verso l’utilizzo di membrane barriera di
tipo riassorbibile20-22.
Come precedentemente detto, la rigenerazione tissutale del parodonto è possibile in base
al principio di esclusione cellulare selettiva e
2_2018
13
[14] =>
expert article _ rigenerazione tissutale guidata
questo principio, come ampiamente documentato in letteratura, si realizza essenzialmente grazie
alla presenza di una membrana barriera.
Tuttavia, l’impiego di un innesto all’interno
del difetto osseo che funga da impalcatura (o
_bibliografia
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14
2_2018
“scaffold”) soprattutto se in associazione con
membrane di tipo riassorbibile in difetti di tipo
non contenitivo, favorisce il mantenimento dello
spazio necessario alla rigenerazione e migliora la
stabilità del coagulo23.
Nel caso presentato, l’associazione di un biomateriale in granuli con una membrana in corticale (entrambi di origine eterologa) ha consentito
il raggiungimento di soddisfacenti risultati clinici
grazie al connubio ideale tra stabilità volumetrica, biocompatibilità e un periodo di protezione
adeguatamente lungo, dettato dall’importante
estensione del difetto intraosseo.
Da notare inoltre che per esporre l’impianto inserito in zona 4.6, allo scopo di aumentare
l’ampiezza e lo spessore dei tessuti periimplantari è stato programmato un lembo a scivolamento
apicale associato ad un innesto di matrice collagenica tridimensionale24 in alternativa al prelievo
di tessuto connettivo: questo ha offerto l’occasione di poter constatare visivamente l’esito della
procedura rigenerativa, evenienza poco frequentemente descritta in letteratura.
Va infine ricordato che, indipendentemente
dalla tecnica chirurgica o dal tipo di biomateriale
selezionato, numerosi studi longitudinali abbiano evidenziato come la terapia parodontale di
supporto, altrimenti definita come “Supportive
Periodontal Therapy” (SPT) costituisca una parte
essenziale dell’intero percorso terapeutico, poiché influenza significativamente il mantenimento dei risultati raggiunti nel medio e lungo periodo; in assenza di un suo regolare svolgimento i
valori degli indici biometrici parodontali torneranno inevitabilmente ai livelli iniziali, con grave
compromissione della prognosi degli elementi
dentari coinvolti 25-27.
_Conclusioni
Nel presente lavoro viene descritto un caso di Rigenerazione Tissutale Guidata (G.T.R.) effettuata seguendo un protocollo di debridement e di
detossificazione della superficie radicolare mediante l’ utilizzo di inserti ad ultrasuoni dedicati
montati su manipolo piezoelettrico.
Sfruttando le proprietà battericide e batteriostatiche degli ultrasuoni, oltre agli indiscussi
vantaggi derivanti dal poter disporre di un inserto di ridotte dimensioni ed estremamente manovrabile rispetto agli strumenti tradizionali (come
ad esempio, curettes o strumentazione rotante)
questo tipo di approccio ha consentito il raggiungimento di risultati clinici decisamente incoraggianti; sono necessari ulteriori studi di tipo
randomizzato e controllato per verificare le osservazioni cliniche descritte nel presente lavoro.
[15] =>
[16] =>
special _ concentrati piastrinici
Concentrati piastrinici: ingegneria
tissutale o medicina rigenerativa?
Nuovo approccio alla chirurgia moderna
Autore_Luca Barbera, medico chirurgo odontoiatra
_Introduzione
L
Fig. 1_La via formativa piastrinica a
partire dagli Emocitoblasti.
e metodiche PPCE (Preparati per Concentrazione Ematica) consistono nella concentrazione, a partire da sangue autologo, di
piastrine, leucociti fibrina e plasma, in diverse
reciproche proporzioni e forme di aggregazione (liquida o gelificata). Vengono utilizzate
per favorire i normali processi di guarigione
postchirurgica, minimizzare le complicanze
quali dolore, edema, sanguinamento e per favorire la rigenerazione tissutale.
Questo è reso possibile dalla capacità dei
PPCE di promuovere ed ottimizzare la formazione di un coagulo di fibrina, attraverso il quale si
verificherà una liberazione di fattori di crescita,
conseguentemente alla normale funzionalità
piastrinica (adesione – aggregazione – attivazione - degranulazione).
I diversi tipi di Preparati per Concentrazione
Ematica (PPCE), sono stati utilizzati a partire dagli anni ’70 come ad esempio la colla di fibrina,
ottimizzati e differenziati a seconda della tecnica
produttiva, fino agli attuali CGF. I PPCE sono stati
definiti come avanzati sistemi autologhi di accelerazione della guarigione di qualsiasi ferita, sia
patologica che chirurgica.
Partendo da alcuni basilari concetti di biologia della coagulazione, analizzeremo i diversi tipi
di PPCE in relazione alla modalità di preparazione
ed alle caratteristiche istologiche. Passeremo a
considerare l’applicazione clinica fatta nel corso
degli anni, con particolare riferimento al campo
Odontoiatrico e della Chirurgia Orale.
_Note di biologia delle piastrine
Le piastrine vengono prodotte nel midollo osseo
a partire da cellule progenitrici di grosse dimensioni (60 micron), i Megacariociti, se ne possono contare 150-350 k/microL di sangue la cui
formazione, a partire dai precursori midollari, è
regolata dall’ormone Trombopoietina. La figura 1
ne evidenzia gli eventi formativi.
Hanno forma discoide con un diametro medio compreso tra i 2 ed i 4 microL. Il contenuto
Citoplasmatico è rappresentato da granuli che
vedremo contenere diversi fattori, i quali intervengono nel meccanismo di coagulazione ematica e di detrazione del coagulo insito nella riparazione del danno tissutale, prendendo parte ai
processi emostatici e coagulativi. L’attività procoagulativa delle piastrine stesse prende origine
dalla degranulazione piastrinica successiva alla
Fig. 1
16
2_2018
[17] =>
special _ concentrati piastrinici
Fig. 2_Piastrina attivata, si nota
l’estroflessione di pseudopodi che
permetterà la fase successiva di
aggregazione (Fonte: Shutterstock).
Fig. 3_Piastrine aggregate in un
coagulo (Fonte: Shutterstock).
Fig. 2
loro attivazione (Figg. 2, 3)1. Più in generale, la
loro attività si manifesta in tutte le fasi della
guarigione delle ferite; partendo dall’iniziale fase
infiammatoria in cui i fattori di crescita piastrinici intervengono nella modulazione dell’attività
fibroblastica, che in associazione alle citochine
favoriscono la formazione del tessuto di granulazione. Nella fase proliferativa concorrono
all’organizzazione del tessuto di granulazione
sito in posizione subepiteliale supportando la
formazione di collagene immaturo. Nella fase
di rimodellamento le citochine ed i fattori di
crescita piastrinici concorrono alla sostituzione
del collagene immaturo, con forma molecolare
di tipo I. Questo porta ad un progressivo rimaneggiamento e rimodellamento della zona in
fase di guarigione2, 3 (Figg. 4-6). Il razionale della
preparazione dei PPCE sta proprio nella attività
svolta dalle piastrine di innesco, mantenimento
e regolazione dei processi riparativi. Applicabile anche, per esempio in ambito odontoiatrico,
alla guarigione di un alveolo post-estrattivo; in
questo caso i processi di guarigione per seconda intenzione portano alla rigenerazione ossea
e sono anch’essi sotto il controllo dell’attività
piastrinica e linfocitaria2.
Fig. 3
_Background dei PPCE
I primi PPCE ad essere utilizzati venivano ottenuti dalle PPP (platelet poor plasma); ossia colla di fibrina utilizzata in chirurgia nei primi anni
’70. Successivamente negli anni ’90 si è passati
alle PRP (platelet rich plasma) in quanto venne
dimostrata la loro alta concentrazione di fattori
Fig. 4_Guarigione delle ferite: fase
infiammatoria.
Fig. 5_Guarigione delle ferite: fase
proliferativa.
Fig. 6_Guarigione delle Ferite: fase di
rimodellamento.
Fig. 4
Fig. 6
Fig. 5
2_2018
17
[18] =>
special _ concentrati piastrinici
la preparazione di concentrati piastrinici anche
in forma gelificata senza l’utilizzo di procoagulanti di origine animale, utilizzando solamente i
meccanismi endogeni procoagulanti (Fig. 7)4; si
iniziò così a parlare di PRF (Plasma Rich Fibrine). A
partire da questo periodo, diversi autori intrapresero studi e sperimentazioni su protocolli di preparazione differenti; con l’obiettivo di controllare
la composizione dei diversi tipi di PPCE e quindi
di modularne anche l’attività svolta in ambito
rigenerativo. I protocolli di centrifugazione, gli
studi istologici ed istomorfometrici sono eseguiti al fine di caratterizzare con sempre maggior
efficacia e precisione i differenti tipi di prepara-
Fig. 7
Fig. 7_Lo sviluppo tecnico dei
Concentrati piastrinici. T. Kawase
“Platelet-rich plasma and its
derivatives as promising bioactive
materials for regenerative medicine:
basic principles and concepts
underlying recent advances”
Odontology 2015(103).
di crescita. Per la prima volta se ne proponeva
l’utilizzo nel campo della chirurgia orale e maxillofacciale. Partendo dalla forma liquida, si procedeva alla gelificazione mediante l’utilizzo di
trombina bovina. Nel 2006 Choukroun codificò
Fig. 8
Fig. 8_Campione autologo di sangue
subito dopo la centrifugazione.
Fig. 9_A-PRF.
Fig. 10_I-PRF coagulato addizionato a
xenoinnesto bovino.
18
2_2018
Fig. 9
[19] =>
special _ concentrati piastrinici
ti. Tra i vari autori, Ehnferest (2010) studiò con
accuratezza la composizione istologica e l’architettura dei preparati per concentrazione (PRF)
valutandone le differenze strutturali a seconda
del metodo di preparazione. Oltre a dimostrare
l’alta concentrazione di piastrine e leucociti; dimostrò che il materiale con cui erano costruite le
provette (vetro o plastica) e le procedure di rimaneggiamento del coagulo (compresso o meno),
potevano influenzarne il contenuto in fattori di
crescita (Figg. 8-10). Rodella (2010) eseguì studi immunoistochimici sui diversi preparati e ne
concluse che le componenti cellulari erano annegate in un reticolo di fibrina dalle caratteristiche
intrinseche dipendenti dal protocollo di centrifugazione. Il lavoro di Bernardi (2017), tramite
esami istologici caratterizzò i CGF (Concentrated
Growth Factors) ottenuti da centrifugati secondo
il protocollo multifasico proposto da Sacco)5-7.
_Struttura dei PPCE e meccanismo
d’azione
Qualsiasi tipo di PPCE è una frazione plasmatica
concentrata ottenuta dalla centrifugazione del
sangue autologo. Tempo, velocità e sequenze di
centrifugazione determinano la produzione dei diversi tipi di Concentrati5. Ad esempio le PRP vengono prodotte da una doppia centrifugazione di cui
la prima (Hard Spin) separa la componente rossa;
la seconda (Soft Spin) separa la componente cellulare bianca dal plasma. La secrezione dei fattori
di crescita avviene dopo l’attivazione piastrinica
conseguente alla formazione del gel; nei primi 10’
il 70% dei fattori di crescita viene secreto e nelle
prime ore si raggiunge la quasi totalità della secrezione. Le PRP esercitano un’azione osteoinducente
e favoriscono la rigenerazione ossea.
Fig. 10
PRGF (Platelet Rich Growth Factor) furono
sviluppati per evitare di usare la trombina bovina come agente gelificante o procoagulante.
Il sangue viene trattato in provette contenenti
un anticoagulante (Trombina umana purificata),
dopo essere stato centrifugato si addiziona a
cloruro di calcio antagonista della Trombina che
ne favorisce la coagulazione. PRF (Platelet Rich
Fibrine), costituito da una unità Leucociti-Piastrine-Matrice fibrinica, ricco di citochine ha un’azione pro-infiammatoria che favorisce i processi
di guarigione e rilascia fattori di crescita da 4 a
12 settimane. La compagine fibrinica contenuta
è molto sviluppata si degrada in tempi lunghi e
non richiede additivi chimici anticoagulanti per
la preparazione. Il PRF può venir utilizzato come
membrana riassorbibile nella rigenerazione ossea guidata impedendo la migrazione indesiderata di elementi cellulari nel sito di guarigione
ossea. Queste membrane possono resistere per
tempi relativamente lunghi, fino a 2 settimane, in
ogni caso sono i fattori di crescita contenuti nei
diversi tipi di PPCE a svolgere l’azione stimolante
e favorente i processi riparativi.
_Applicazioni cliniche e protocolli
È stato ampiamente dimostrato che i PPCE promuovono la riparazione tissutale, sia dei tessuti molli
che di quelli duri. La letteratura in materia riporta
una evidente diminuzione nella fase post-operatoria di edema, sanguinamento, dolore e infezioni
secondarie post-chirurgiche. Gli ambiti applicativi
dove maggiormente è stata riconosciuta l’efficacia
dei PPCE sono chirurgia Ortopedica, Maxillofacciale
Orale, Oftalmologia e chirurgia Plastica8.
L’aumento che si è registrato negli ultimi
anni relativo all’utilizzo dei PPCE in chirurgia Ortopedica ne dimostra l’utilità in varie situazioni
cliniche. Le specifiche patologie in cui è stato
testato l’utilizzo sono ad esempio l’ostro-artrite
del ginocchio, le condropatie, le tendinopatie, le
lesioni muscolari, la chirurgia ossea spinale e la
chirurgia ricostruttiva dei tendini9.
In chirurgia maxillofacciale è stata confermata l’efficacia dei PPCE nel ridurre la sintomatologia quale edema, sanguinamento, dolore
ed infezioni delle ferite chirurgiche. Si è notata
una diminuzione dei tempi di mantenimento dei
drenaggi e delle medicazioni compressive. Sia l’IPRF (injectable PRF) che l’A-PRF (advanced PRF)
sono risultati molto efficaci nel ridurre il sanguinamento capillare a livello dei lembi chirurgici
con conseguente migliore chiusura delle linee di
incisione, anche in questo ambito è stata confermata l’efficacia riparativa-rigenerativa sia sui
tessuti molli che su quelli duri10, 11.
2_2018
19
[20] =>
special _ concentrati piastrinici
Fig. 11_Fase 1: siti estrattivi preparati
in modo traumatico con Courretage.
Fig. 12_Fase 2: Impianti Multysystem
inseriti e filino della discrepanza
alveolo-implantare con I-PRF
addizionato di xenoinnesto.
Fig. 13_Fase 3: A-PRF utilizzato come
membrana di contenimento. Non è
necessario elevare lembi vestibolari
e linguali per accollare i margini
gengivali.
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
20
2_2018
[21] =>
special _ concentrati piastrinici
Fig. 14_Controllo rx Post-chirurgico
time 0: Si valuta bene la posizione
intra-alveolare degli Impianti
Multysytem.
Fig. 15_Controllo rx a 120 gg. Gli
impianti sono integrati nella nuova
sede formatasi.
Fig. 14
In chirurgia Oftalmologica si prospettano
soluzioni interessanti nel campo delle patologie
oculari di superficie come le erosioni corneali,
difetti epiteliali e sindromi più resistenti di secchezza oculare. Si è dimostrato che l’utilizzo dei
fattori di crescita ha un effetto “epiteliotrofico”; ciò in relazione all’azione di supporto che
questo tipo di preparati rivestono come fonte
di fattori di crescita, vitamine e neuropeptidi,
tutte sostanze che svolgono una funzione basilare nel regolare proliferazione, la migrazione
e la differenziazione dell’epitelio di superficie
oculare12. Da evidenziare il lavoro di E. Math che
propone un protocollo per il trattamento della
Epidermiolisi Bollosa .
Anche nella chirurgia Odontoiatrica, i PPCE
hanno trovato una vasta applicazione. La chirurgia parodontale e tutte le procedure di rigenerazione ossea-alveolare, offrono un campo fertile
nel quale applicare questa tecnologia. In linea di
principio si può affermare che l’ambito odontoiatrico ben si presta all’applicazione dei concetti
funzionali propri dei PPCE.
Infatti l’azione combinata su tessuti molli
e su quelli duri, favorisce la rapida guarigione
degli interventi chirurgici parodontali e delle
tecniche additive ossee. Queste ultime devono
essere predicibili, efficaci, sicure e poco costose soprattutto in relazione al fatto che tali
tecniche spesso, sono finalizzate alla riabilitazione implantare e protesica delle arcate dentarie. In tal senso una tecnica che rende rapido
e sicuro un ciclo riabilitativo implantoprotesico, diventa necessariamente una strategia
terapeutica vincente. Diverse aziende implantari hanno sviluppato conoscenze scientifiche ed abilità commerciali in questo settore;
a seguire la documentazione iconografica di
una sequenza chirurgica in cui l’inserzione implantare e la rigenerazione ossea guidata sono
supportate da I-PRF, utilizzato come carrier
addizionato a xenoinnesti di origine bovina
e da A-PRF, utilizzato come bio-membrana;
quest’ultimo per proteggere impianti inseriti
ed innesti anziché i tradizionali lembi muco-
Fig. 15
periosti di scorrimento affrontati e suturati tra
di loro (Figg. 11-15).
In ambito di rialzo del seno mascellare, è opinione comune che la tecnica sia semplice, sicura
ed i risultati siano predicibili. Per quanto riguarda i preparati, in diversi casi sono stati utilizzati
PRGF, PRP, PRF in associazione con biomateriali
di diversa natura xenogenica, sia di derivazione
animale che di sintesi13, 14.
Altro campo applicativo molto promettente
sembra essere il trattamento delle Osteonecrosi
dei Mascellari (BRONJ), in questo caso secondari
alle terapie con bifosfonati, il trattamento con
PRF è consiste nella rimozione del tessuto necrotico e filino della cavità ossea con A-PRF (in
forma di coagulo).
In tutti i casi studiati, l’autore ha notato una
regressione di sintomatologia e di lesione necrotica del tessuto osseo.
La guarigione dei tessuti molli è stata pronta
e definitiva15.
_Discussione
Ogni tecnica chirurgica, viene valutata in
relazione ad alcuni parametri tecnici e clinici. Questi sono la semplicità esecutiva, i
rischi operatori, i benefici, la ripetibilità e
l’efficacia. In tal senso alle tecniche PPCE
si richiede elevata efficacia della procedura e costi biologici limitati. La chirurgia sta
diventando sempre più sicura ed efficace e
questo grazie ad un continuo lavoro di revisione, ammodernamento e sostituzione delle
tecniche in uso. Le tecniche PPCE evidenziano vantaggi reali quali, l’assenza di complicanze connesse al loro utilizzo, l’utilizzo di
materiali autologhi, l’azione bio-regolatrice
svolta sui tessuti. In chirurgia parodontale è
stato dimostrato che le PRF stimolano contemporaneamente la rigenerazione di osso e
legamento parodontale, non portando così
ad anchilosi dentale. Non da ultimo i bassi
costi da sostenere per apportare queste tecniche nella propria quotidianità.
2_2018
21
[22] =>
special _ concentrati piastrinici
Fig. 16
Fig. 17
Per contro dobbiamo evidenziare alcuni
svantaggi legati ai PPCE. Primo tra tutti la necessità di utilizzare protocolli di preparazione e
di utilizzo ben precisi; questo richiede l’impiego
di tempo che l’operatore deve dedicare al training. Secondo la necessità di organizzare temporalmente in modo scrupoloso il timing di preparazione dei PPCE ed inserirne la procedura in
maniera proficua nelle fasi dell’intervento chirurgico, per evitare di far passare molto tempo tra
la preparazione dei PPCE ed il loro utilizzo nel
distretto anatomico operato. In questo senso un
team ben preparato esegue il prelievo poco tempo prima del termine della preparazione del sito,
per evitare tempi morti tra le vari fasi operatorie. Riportiamo una sequenza operatoria in caso
di sinus lifting, con l’utilizzo di impianti dentali
Multysystem con connessione conometrica TC
in combinazione con l’utilizzo di PRF (Figg. 1619)4. Un altro aspetto tecnico che può complicare l’utilizzo è l’associazione dei PPC ai biomateriali normalmente utilizzati in chirurgia ossea
rigenerativa. Come ben evidenziato da eminenti
autori16, molte associazioni sono fattibili, si pone,
conseguentemente, il problema della codifica
dell’efficacia e ripetibilità di ciascuna di esse.
Fig. 18
Fig. 16_Sinus lifting: elevazione membrana Schneideriana
con Piezosurgery.
Fig. 17_Sinus lifting: inserzione di impianti endoossei
Multysytem.
Fig. 18_Sinus lifting: dopo l’inserzione di due impianti
Multysytem si riempie la neo-cavita sotto Schneideriana con
I-PRF addizionato a xenoinnesto osseo.
Fig. 19_Sinus lifting: chiusura della finestra ossea con
membrana di gel piastrinico A-PRF.
Fig. 19
22
2_2018
[23] =>
special _ concentrati piastrinici
Qual è il materiale migliore da associare
ai PPC? In quali proporzioni reciproche?
Per quali indicazioni? Ovviamente più variabili si introducono, più diventa difficile
stabilirne la veridicità ed evitare la perdita
di significatività. Per questo motivo tutti
gli autori, compreso il sottoscritto, sono
concordi nel prospettare la necessità di
codificare protocolli operativi univoci ed
universali e ripetibili. Ottenibile solamente codificando studi scientifici rigorosi e
validanti, che richiedono impegni economici e tempi importanti.
_Conclusioni
Non trascurabile il fatto che, queste
tecniche appartengono all’affascinante capitolo della Medicina Rigenerativa
che sembra stia dando risultanti promettenti in tutti i campi di applicazione. Forse non è esagerato parlare di
Bioingegneria tissutale. Un grande e
difficile lavoro ci aspetta: per la sicurezza della nostra Moderna Chirurgia,
quindi, del nostro Paziente.
_bibliografia
1.
2.
3.
4.
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Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd ed Chp 1 “Wound Healing” - V. Shetty et al.
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16. Gorka Orive Platelet-Rich Plasma to Improve the Bio-Functionality of Biomaterials BioDrugs
(2013) 27:97–111.
Multysystem presenta:
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dei monconi protesici
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a lungo termine 2_2018
23
[24] =>
special _ concentrati piastrinici
Emocomponenti autologhi
a uso non trasfusionale
L
’utilizzo degli emocomponenti non trasfusionali come ausilio terapeutico nella pratica clinica, in particolar modo in ambito chirurgico, è ormai
un argomento di estrema attualità ed interesse per
diverse discipline mediche, quali: la medicina cardiovascolare, la chirurgia generale, la chirurgia orale e maxillofacciale, l’ortopedia, la traumatologia
dello sport, la dermatologia, la chirurgia plastica
e ricostruttiva, la reumatologia, la neurochirurgia,
l’oftalmologia, l’otorinolaringoiatria.
Gli emocomponenti, infatti, consentono di
avere a disposizione quantità più elevate di fattori di crescita e di altre molecole che svolgono un
ruolo fisiologico nella guarigione e nella rigenerazione tessutale, migliorando i processi di guarigione e il decorso postoperatorio dei pazienti.
Sicuramente, le situazioni che più possono
trarre giovamento dall’utilizzo degli emocomponenti sono quelle caratterizzate da un deficit della capacità rigenerativa, da deficit che può avere
diversa eziologia, genetica, congenita o acquisita, o da condizioni di particolare criticità che
compromettono significativamente la qualità di
vita del soggetto.
In letteratura sono evidenti i benefici che gli
emocomponenti determinano nel trattamento
dei pazienti oncologici in terapia con bifosfonati, dei pazienti diabetici e dei pazienti con disordini emocoagulativi. Questo soprattutto in virtù
delle proprietà antibatteriche e di angiogenesi
degli emocomponenti.
La letteratura presenta numerose metodiche
per l’ottenimento di questi emocomponenti e il
mercato fornisce numerosi sistemi da acquistare con nomi diversi: tutti i sistemi oggigiorno in
commercio che abbiano alle spalle una ricerca
scientifica e un protocollo certificato e ripetibile, sono assolutamente funzionali ed efficaci. Ciò
24
2_2018
nonostante la scelta va indirizzata esplicitamente a seconda dell’utilizzo che se ne deve fare: è
importante distinguere tra le tecniche che prevedono l’utilizzo dell’emocomponente in aggiunta
all’intervento chirurgico e quelle che viceversa
sono la terapia stessa della patologia da risolvere.
Sono queste le tematiche su cui verterà il
corso sugli Emocomponenti autologhi tenuto dal
Dott. Marco Mozzati, uno dei massimi esperti in
Italia del tema, autore del libro “Emocomponenti autologhi per uso non trasfusionale”, opera di
grande utilità e praticità sia per il medico sia per
l’odontoiatra e il veterinario.
Nello specifico, gli argomenti trattati durante
il corso sono:
_ Gli emocomponenti non trasfusionali:
definizione ed indicazioni
_ Classificazione delle diverse metodiche di
ottenimento
_ PRP: definizione e metodica di ottenimento
_ PRGF: definizione e metodica di ottenimento
_ PRF: definizione e metodica di ottenimento
_ CGF: definizione e metodica di ottenimento
_ Il prelievo ematico e anatomia delle vene
superficiali del braccio
_ Utilizzo degli emocomponenti ad uso non
trasfusionale in Medicina e Chirurgia
_ Gli emocomponenti per uso non trasfusionale in Odontoiatria e Chirurgia Maxillo facciale
Prossimo corso il 13 ottobre 2018 a Milano
presso l’Hotel Michelangelo (stazione centrale).
Per maggiori informazioni contattare la segreteria organizzativa Tueor Servizi srl al numero
011.3110675.
_Dental Tribune Italia
[25] =>
[26] =>
case report _ alveolo post-estrattivo
L’impiego di una pasta ossea di nuova
generazione per ridge preservation.
Descrizione di due casi clinici
Autori_D.A. Di Stefano*, R. Vinci**, P. Capparè***, G. Gastaldi°, E. Gherlone°°
* Professore a Contratto,
Dental School, Università Vita-Salute
e IRCSS San Raffaele, Milano, Libero
Professionista, Centro Odontoiatrico e
protesico Civitali S.r.l.
** Professore Associato,
Dental School, Università Vita-Salute
e IRCSS San Raffaele, Milano
*** Ricercatore, Dental School,
Università Vita-Salute
e IRCSS San Raffaele, Milano
° Professore Associato, Dental School,
Università Vita-Salute
e IRCSS San Raffaele, Milano
°° Professore Ordinario,
Dental School, Università Vita-Salute
e IRCSS San Raffaele, Milano
Figg. 1a-1b_Radiografia (1a) e
aspetto clinico (1b) pre-operatorio:
gli elementi 46, 47 e 48 sono
definitivamente compromessi e
devono essere rimossi.
26
2_2018
_Introduzione
I
n seguito all’estrazione di un elemento dentale,
si verifica un progressivo riassorbimento del processo alveolare:1-3 la sua entità può divenire tale
da ostacolare il successo funzionale ed estetico
della riabilitazione implantare e, nei casi più gravi,
rendere impossibile il posizionamento stesso degli
impianti4, 5. Per prevenire la perdita volumetrica è
possibile innestare nel sito post-estrattivo un sostituto osseo4, 6, 7. Recentemente, è stata introdotta
sul mercato una pasta ossea contenente granuli
di osso spongioso e corticale di origine equina,
reso non antigenico per via enzimatica, dispersi
in un idrogel polimerico a basso peso molecolare
ed arricchito con vitamina C8. Questa tipologia di
sostituto osseo in pasta può facilitare il posizionamento dell’innesto in quanto evita la dispersione
della componente granulare8. Offre inoltre la possibilità di modellare tridimensionalmente l’innesto
ed aumenta la facilità con cui esso aderisce alle
pareti ossee del sito ricevente, favorendo la colonizzazione da parte di cellule e, in definitiva, l’inte-
ro processo di rigenerazione ossea. Tale materiale
è stato oggetto di un recente studio8, in cui sono
state esaminate le proprietà del biomateriale in vitro ed in vivo. In entrambi i casi i risultati sono stati
promettenti: lo studio in vitro, effettuato su cellule
staminali di midollo osseo umano, ha dimostrato che tale materiale induce l’espressione di noti
fattori che favoriscono la rigenerazione ossea; lo
studio in vivo, effettuato su difetti femorali in conigli, ha mostrato che l’innesto di questo materiale
permette la rigenerazione del tessuto osseo. L’uso
di tale pasta ossea in ambito clinico, invece, non è
stato ancora descritto in letteratura. Questo articolo illustra i risultati relativi a due casi clinici dove
il chirurgo ha utilizzato il nuovo sostituto osseo.
_Caso clinico 1
Il primo è il caso di una paziente di 47 anni che presentava gli elementi 46, 47 e 48 compromessi (Figg.
1a, 1b). I tre elementi sono stati estratti e gli alveoli
sono stati puliti dai residui di tessuto fibroso (Fig.
1c). Il lembo vestibolare è stato parzialmente solle-
[27] =>
case report _ alveolo post-estrattivo
Figg. 1c-1f_Alveoli post estrattivi
(1c); inserimento della membrana
protettiva ed estrusione della pasta
ossea nei siti post-estrattivi (1d);
alveoli post estrattivi dopo l’innesto
(1e); accostamento e sutura dei lembi
gengivali (1f).
Figg. 2a-2g_Aspetto clinico del sito
rigenerato 4 mesi dopo l’innesto
(2a); campione osseo prelevato in
posizione 46 (2b); inserimento degli
impianti ai siti 46 e 47 (2c e 2d);
radiografia dopo l’inserimento degli
impianti (2e); consegna della protesi
definitiva (2f); istologia ematossilinaeosina: una struttura ossea di
nuova formazione (fucsia) incorpora
particelle di biomateriale in fase di
rimodellamento (viola) (2g).
vato per permettere il successivo posizionamento
della membrana di protezione. Si evidenziava una
parziale fenestrazione della parete vestibolare in
posizione 46. L’innesto è stato eseguito utilizzando
Activabone Mouldable Paste (Bioteck): la pasta ossea è stata estrusa direttamente al di sopra dei siti
post-estrattivi, sospinta al loro interno e modellata
per ottenere il contatto ottimale con le pareti degli
alveoli. I siti innestati sono stati protetti utilizzando
una membrana riassorbibile in collagene (Biocollagen, Bioteck) (Figg. 1d, 1e). La membrana è stata
imbustata, senza essere idratata, sotto i margini
gengivali linguali, dopo averli scollati leggermente.
Posizionata la membrana, i lembi sono stati riaccostati e suturati con alcuni punti a materassaio
verticale ed alcuni punti staccati utilizzando suture
non riassorbibili (Fig. 1f).
La sutura è stata rimossa a distanza di una settimana. La paziente si è presentata regolarmente ai
controlli mensili periodici. A 4 mesi dalla chirurgia
rigenerativa, l’aspetto radiografico dell’innesto suggeriva un grado di rimodellamento compatibile con
l’inserimento implantare (Fig. 2a). Durante la chirurgia di posizionamento è stata prelevata, in corrispondenza dei siti di inserimento, una biopsia ossea
(Fig. 2b). Sono stati posizionati due impianti: il primo
da 3,8x8 mm in posizione 46 (Xive, Dentsply Sirona)
ed il secondo da 5x8 mm in posizione 47 (Stone, IDI
Evolution) (Figg. 2c-2e). La protesi definitiva è stata
consegnata alla paziente dopo cinque mesi dall’inserimento implantare (Fig. 2f). La biopsia è stata sottoposta ad indagine istologica, dopo demineralizzazione, inclusione in paraffina, montaggio su vetrino
e colorazione ematossilina-eosina (Fig. 2g).
2_2018
27
[28] =>
case report _ alveolo post-estrattivo
Figg. 3a-3f_Radiografia preoperatoria (3a): l’elemento 47 risulta
compromesso e viene estratto (3b);
alveolo post estrattivo (3c); estrusione
della pasta ossea nel sito postestrattivo (3d); aspetto del sito dopo
l’inserimento della pasta ossea (3e);
stabilizzazione dei lembi gengivali con
punti a croce (3f).
_Caso clinico 2
Il secondo caso riguarda un paziente di 45
anni che presentava l’elemento 47, precedentemente devitalizzato e riabilitato con una corona ceramica, definitivamente compromesso
(Fig. 3a). Il dente è stato estratto in maniera
atraumatica (Fig. 3b) e l’alveolo è stato pulito dai residui di tessuto fibroso (Fig. 3c). La
pasta ossea Activabone Mouldable Paste (Bioteck) è stata anche in questo caso estrusa sul
sito post-estrattivo e sospinta al suo interno.
A differenza del caso precedente, non è stato
previsto l’utilizzo di una membrana a coprire
l’innesto (Figg. 3d, 3e). I lembi sono stati stabilizzati con dei punti a croce utilizzando una
sutura non riassorbibile 5-0 (Monomyd, Butterfly), ma non sono stati accostati, lasciando
che avvenisse una guarigione per seconda intenzione (Fig. 3f).
A tre mesi dalla chirurgia rigenerativa
l’aspetto dei tessuti era soddisfacente. Si è
quindi proceduto all’inserimento di un impianto cilindrico 5x10 mm (Stone, IDI Evolu-
28
2_2018
tion) (Figg. 4c, 4d); durante il posizionamento
implantare, è stata prelevata, in corrispondenza del sito di inserimento, una biopsia
ossea (Figg. 4a, 4b), che è stata poi sottoposta ad indagine istologica (Fig. 4e) seguendo
la stessa metodologia del caso 1. Tre mesi e
mezzo dopo l’intervento è stata consegnata
una corona provvisoria, che è stata sostituita
con quella definitiva il mese successivo (Fig.
4f). Il paziente è stato visitato ogni mese per
i 6 mesi successivi all’intervento, ed ogni sei
mesi per i seguenti 18 mesi, per un follow-up
totale di 24 mesi.
_Risultati e conclusioni
L’estrazione di un elemento dentale innesca
nel processo alveolare una serie di alterazioni morfologiche, che possono portare ad
una maggior difficoltà nel posizionamento
implantare. La corretta gestione dell’alveolo post-estrattivo è dunque di fondamentale
importanza, poiché permette di mantenere i
livelli ossei adeguati a garantire al paziente la
[29] =>
case report _ alveolo post-estrattivo
Figg. 4a-4f_Prelievo del campione
osseo al sito rigenerato 3 mesi dopo
l’innesto (4a e 4b); posizionamento
dell’impianto (4c, 4d); istologia
ematossilina-eosina: una struttura
ossea di nuova formazione (fucsia)
incorpora particelle di biomateriale
in fase di rimodellamento (viola) (4e);
consegna della protesi definitiva (4f).
massima probabilità di successo
funzionale ed estetico. I risultati
relativi ad entrambi i casi clinici, in cui è stata utilizzata una
nuova pasta ossea (Activabone
Mouldable Paste), sono stati
soddisfacenti: l’esame istologico ha permesso di osservare
una significativa quantità di
struttura ossea di nuova formazione, e non è stato rilevato
alcun segno di infiammazione. I
risultati di questi due studi evidenziano che Activabone permette un’efficace rigenerazione
del processo alveolare, sia in
termini clinici che istologici.
_bibliografia
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2_2018
29
[30] =>
industry report _ implantoprotesi
Impianti e monconi di piccolo
diametro per la sostituzione
di elementi in zona estetica
Autori_L. Baggi*, M. Di Girolamo*
* Università degli Studi
di Roma Torvergata.
Dipartimento di Scienze Cliniche
e Medicina Traslazionale
Fig. 1_Rx preoperatoria.
Fig. 2_Rx immediatamente dopo il
posizionamento dell’impianto GTB
e del Moncone Easy Slim. Notare la
perfetta congruenza tra l’impianto e lo
spazio di preparazione.
Fig. 1
30
L
’integrazione delle protesi supportate da
impianti con i tessuti duri e molli ne misura il successo in termini di funzione, salute ed
estetica1.
Infatti, l’integrazione estetica di una corona su un impianto dipende da molte variabili
cliniche e negli anni, numerosi studi hanno
fornito strumenti di valutazione oggettivi per
misurare l’integrazione di tali restauri con i
tessuti molli circostanti2-4.Gli impianti osteintegrati normalmente presentano geometrie
diverse e diametri inferiori rispetto alle radici
del dente e questo potrebbe rappresentare un
problema estetico funzionale nella costruzione
e posizionamento di corone in zona frontale.
Negli ultimi anni macrodesign implantari che
Fig. 2
2_2018
permettono di avere una platform shifting ed
un posizionamento sottocrestale, con la crescita di osso sulla platform ed il mantenimento
dello stesso, oltre ad avere un notevole beneficio biomeccanico consentono una migliore
integrazione estetica.
_Caso clinico
Paziente di sesso maschile di 60 anni di età
giunto alla nostra osservazione per una edentulia parziale dovuta all’assenza dell’elemento
1.1. La situazione clinica è resa esteticamente e
funzionalmente complicata dall’assenza dell’elemento 2.2 che considerato lo spostamento
dei denti contigui comporta un aumentato spazio per la sostituzione protesica
dell’elemento 1.1. Si effettua dopo
rx di controllo il posizionamento
di un impianto osteintegrato GTB
diametro 3,6 x 9 mm, con posizionamento, come da protocollo,
1,5 mm sottocrestale ed inserzione immediata di moncone easy
abutment slim 3,4 x 7 mm altezza
gengivale 3,5 mm. angolato a 10
gradi (Easy Abutment Slim – GTB
Plan1Health Amaro, UD, Italy).
Con l’ausilio di una cappetta
easy si costruisce e si cementa,
con tecnica extraorale, una corona provvisoria in resina acrilica con forma a pontic su elemento 1.1 in modo da eseguire
un carico immediato e fornire al
paziente un’estetica immediata
(Figg. 1-3).
[31] =>
industry report _ implantoprotesi
Fig. 3_Situazione clinica con corona
provvisoria a 9 giorni.
Fig. 4_Situazione clinica con corona
provvisoria a 3 mesi.
Fig. 5_Moncone Easy slim angolato,
notare la quantità di tessuto
cheratinizzato dopo condizionamento
funzionale con corona provvisoria a
pontic.
Fig. 3
Fig. 6_Rx a 3 mesi con corona
provvisoria.
Dopo 12 settimane ad avvenuta osteointegrazione si provvede all’impronta definitiva
eseguita a livello abutment con elastomero di
precisione Aquasyl Monophase (Dentsply) e con
idonea cappetta easy (GTB Plan1Health Amaro,
UD, Italy). La stessa cappetta easy viene utilizzata
dal laboratorio odontotecnico come cappetta da
sovrafusione garantendo standard di precisione
stabiliti industrialmente (Figg. 4-8).
Fig. 6
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 7_Analogo del moncone sul
modello in gesso.
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 8_Corona Definitiva in LP e
Ceramica sul modello.
2_2018
31
[32] =>
industry report _ implantoprotesi
Fig. 9_Situazione clinica prima della
cementazione della corona definitiva.
Fig. 10_Corona definitiva appena
cementata con tecnica extraorale.
Fig. 11_Corona definitiva a 1 mese
dalla cementazione.
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
La corona costruita in lega preziosa e porcellana viene cementata dopo una settimana,
fatte le prove estetiche e occlusali necessarie
sul paziente. I controlli a distanza di 4 anni, sia
32
2_2018
radiografici che clinici, confermano la stabilità
dell’osso intorno all’impianto e la mancanza di
perdita di tessuto gengivale attorno allo stesso
(Figg. 9-11).
[33] =>
industry report _ implantoprotesi
Fig. 12_Corona definitiva a 1 anno
dalla cementazione. Notare la
chiusura degli spazi interprossimali.
Fig. 13_Rx a 1 anno. Notare la
quantità di tessuto osseo al di sopra
della platform.
Fig. 12
_Discussione
Negli ultimi anni numerosi studi hanno evidenziato come impianti dotati di platform switching,
posizionati subcrestalmente con osso che si accresce sulla platform, presentino da un punto di
vista biomeccanico un comportamento migliore in
termini sia di trasmissione del carico che di conservazione dell’osso crestale e non5-11 (Figg. 12, 13).
Questo comporta da un punto di vista della
costruzione delle corone un aumento del sovracontorno in senso mesio distale e vestibolo lin-
guale al fine di avere delle corone protesiche di
forma e dimensione corretta. Inoltre, l’impiego
di impianti di diametro ridotto con sistematiche
protesiche con monconi anch’essi ridotti, il posizionamento subcrestale con platform switching
e il profilo concavo degli abutment permettono
di avere degli impianti con una maggiore quantità di bone to implant contact e una maggiore
quantità di tessuti molli intorno all’emergenza
implantare con conseguente maggiore capacità
del sistema di resistere agli insulti microbiologici
e meccanici (Figg. 14, 15).
Fig. 13
Fig. 15
Fig. 14_ Corona definitiva a 4
anni dalla cementazione. Notare la
stabilizzazione dei tessuti molli.
Fig. 14
Fig. 15_Rx.Stabilità dei tessuti duri
perimplantari dopo 4 anni.
2_2018
33
[34] =>
industry report _ implantoprotesi
Fig. 16_Stabilità dei tessuti molli
perimplantari a 4 anni.
_autori
Fig. 16
Dal punto di vista estetico, al fine di sopperire alla mancanza di volume dell’abutment
può essere utilizzata la tecnica pontic crown
che permette da un lato di mantenere la connessione corona abutment in zona di pulizia,
dall’altro lato di mantenere un’ampia quantità
di tessuto molle cheratinizzato a protezione
dell’emergenza implantare e nello stesso tempo di avere una facile costruzione della corona
come nel caso di un pontic tradizionale a carico
di un ponte protesico (Fig. 16).
Luigi Baggi
Michele Di Girolamo
_Conclusioni
Impianti e monconi di piccolo diametro soprattutto se dotati di platform switching e con
abutment a profilo concavo garantiscono una più
elevata performance biomeccanica, consentendo nello stesso tempo il mantenimento dell’osso
crestale e dei tessuti gengivali intorno agli stessi.
In egual misura questa tecnica permette di mantenere un ottimo livello estetico e una notevole facilità di sviluppo per l’odontotecnico con il
vantaggio di avere tutte le connessioni in zona di
pulizia o di controllo.
_bibliografia
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ID.0000000000000379.
[35] =>
[36] =>
case report _ chirurgia guidata
Chirugia guidata
con impianti di ultima
generazione: Case Report
Autori_Umberto Marchesi*, Paolo Borelli**, Greta Sala***, Letizia Valceschini°
* Odontoiatra, specialista
in chirurgia odontostomatologica,
libero professionista in Pavia
** Odontoiatra,
libero professionista in Torino
*** Odontoiatra,
libera professionista in Pavia
° Studentessa CLOPD
all’Università degli Studi di Pavia
Figg. 1-3_Situazione preoperatoria.
_Introduzione
S
i definisce chirurgia guidata computer assistita
l’insieme delle procedure che vengono condotte mediante la realizzazione di dime chirurgiche,
utilizzate per garantire un corretto inserimento
degli impianti, la cui posizione andrà valutata,
oltre che sulla base delle condizioni anatomiche,
anche in riferimento ai requisiti biomeccanici, occlusali ed estetici della riabilitazione1, 2.
La chirurgia guidata può essere impiegata con
successo in implantologia come metodo alterna-
Fig. 1
tivo alla tecnica classica per la progettazione e il
posizionamento degli impianti; numerosi studi ne
hanno infatti dimostrato l’accuratezza3, 4.
Il trattamento riabilitativo fisso su impianti
richiede una preventiva e attenta valutazione
diagnostica e un’adeguata progettazione sia chirurgica che protesica.
L’indagine radiografica prechirurgica implantare risulta indispensabile per lo studio del sito edentulo. Oltre ai volumi e alla qualità ossea si devono
valutare altri parametri quali la posizione dei denti
vicini in caso di edentulia parziale, nonché la eventuale contiguità di strutture anatomiche nobili quali
i seni mascellari ed i fasci vascolo nervosi5.
L’esame CBCT è quindi considerato oggi il
gold standard per la sua accuratezza e la bassa
esposizione radiologica.
Va comunque pur sempre rispettato il principio
ALARA (As Low As Reasonably Achievable), ovvero
la quantità di radiazioni ionizzanti a cui viene esposto il paziente, deve essere la minima indispensabile
per ottenere le informazioni diagnostiche utili.
_Caso Clinico
Fig. 2
36
Fig. 3
2_2018
Il paziente M. B., di anni 42, si presenta alla nostra
osservazione con edentulia degli elementi 1.4 e
2.4. All’esame obiettivo il paziente presenta una
quantità adeguata di gengiva cheratinizzata su
entrambi i lati e uno spazio interarcata ben conservato (Figg. 1-3). Si decide quindi di eseguire una
riabilitazione protesica fissa implanto-supportata.
Il paziente viene sottoposto ad esame radiografico CBCT per valutare i volumi ossei dei siti
da osteotomizzare.
Attraverso il software dedicato, si esegue
la progettazione implantare virtuale, stabilendo
[37] =>
case report _ chirurgia guidata
Fig. 4
Fig. 6
Fig. 5
Figg. 4-8_Progettazione implantoprotesica virtuale.
Fig. 7
Fig. 8
così l’esatta posizione delle fixtures nei vari tagli
coronali, sagittali e assiali secondo i principi della
chirugia protesicamente guidata (Figg. 4-8).
Si procede quindi alla realizzazione tramite
stampa 3D della dima chirurgica personalizzata,
ad appoggio dentale, che contiene in sé tutte le
informazioni derivate dalla precedente pianificazione, in particolare l’esatto posizionamento
delle boccole originali fornite dal sistema implantare che guideranno l’inserimento delle frese chirurgiche in fase intraoperatoria. Il tecnico
prepara inoltre due provvisori sgusciati con stop
occlusali per la protesizzazione provvisoria immediata degli impianti.
_Fase Chirurgica
Dopo aver verificato il corretto fitting della dima,
si esegue l’anestesia plessica. Con la dima in posizione (Fig. 9) si esegue la mucotomia (Figg. 10,
11) e la seguente osteotomia implantare mediante frese calibrate (DNT2, Alpha-Bio Tec, Israele) di
diametro crescente (Figg. 12, 13).
Fig. 9
Fig. 9_Dima chirurgica in posizione.
Figg. 10, 11_Mucotomia.
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12_Fresa crestale in chirurgia
guidata.
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 13_Fresa di profondità in
chirurgia guidata.
2_2018
37
[38] =>
case report _ chirurgia guidata
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 17
Fig. 18
Figg. 14, 15_Posizionamento
implantare attraverso la dima
chirurgica.
Fig. 16_Impianto NeO posizionato.
Figg. 17, 18_Ribasamento diretto in
bocca dei provvisori.
Figg. 19, 20_Provvisori avvitati in situ.
Fig. 21_Opt di controllo finale.
L’inclinazione e la profondità di inserimento delle fixtures, studiate in fase prechirurgica,
vengono replicate con precisione all’interno del
cavo orale grazie alla guida garantita dalle boccole (Figg. 14, 15). Vengono inseriti due impianti NeO Alpha-Bio Tec 3.75 x 11.5 mm (Fig. 16).
Questi impianti hanno la caratteristica di poter
sotto preparare il tunnel osseo, riducendo così
drasticamente l’insulto chirurgico e garantendo
al tempo stesso un’ottima stabilità primaria. Si
provano i monconi provvisori e si procede alla
ribasatura diretta dei gusci protesici in resina
(Figg. 17, 18). Una volta rifiniti e lucidati i restauri
provvisori vengono avvitati agli impianti a torque controllato (Figg. 19, 20). Si esegue quindi
un’ortopantomografia di controllo che conferma
Fig. 19
Fig. 20
38
Fig. 16
Fig. 21
2_2018
l’esatta corrispondenza tra progetto virtuale e
risultato clinico finale (Fig. 21).
_Conclusioni
Il posizionamento di una fixture implantare
oggigiorno deve essere subordinato alle esigenze funzionali e costruttive della futura
protesi (implantologia protesicamente guidata). La metodica può ridurre sensibilmente alcuni rischi chirurgici e, contemporaneamente,
facilitare e velocizzare l’esecuzione del trattamento stesso riducendone la traumaticità e
l’invasività.
La bibliografia è disponibile presso l’Editore.
[39] =>
Learning. Training. Doing.
#simplantology
[40] =>
industry report _ parodontite & perimplantite
Trattamento efficace per la parodontite
e la perimplantite grazie all’innovativa
tecnologia a ossigeno
Autore_Deborah Horch, DDS, Düsseldorf, Germania
L
Fig. 1_Paziente maschio, 50 anni, si
presenta con una parodontite cronica
generalizzata. Apparente gengiva
iperplastica.
40
2_2018
’obiettivo fondamentale per un trattamento
di successo nella cura di parodontiti e perimplantiti non dovrebbe essere solo la rimozione del
processo infiammatorio, ma anche la rigenerazione del tessuto parodontale. In genere, un rimedio
di tipo meccanico (débridement), come il ridimensionamento e la levigatura delle radici, non è sufficiente e rappresenta solo il primo passo nella terapia parodontale. OXYSAFE® (Hager & Werken) è
efficace non solo perché, grazie alla nuova tecnologia a ossigeno, consente una rapida guarigione
delle ferite e la riduzione della profondità di tasca
gengivale, ma perché offre allo stesso tempo un
concetto di trattamento personalizzato per una
profilassi parodontale a lungo termine.
Più di 11,5 milioni di cittadini tedeschi soffrono di un’infiammazione batterica che interessa
il parodonto. Il mancato trattamento di questa
infiammazione può causare il rapido propagarsi
dell’infezione associato a una riduzione del tessuto osseo parodontale, che non di rado può terminare con la perdita dei denti. I fattori di rischio più
comuni che favoriscono lo sviluppo di un’infezio-
ne sono la scarsa igiene orale, il fumo, il diabete,
lo stress e una predisposizione genetica. Sempre
più cittadini tedeschi perdono i denti a causa
di una parodontite o della carie. La parodontite
è diventata in Germania la malattia cronica più
diffusa. L’eziopatogenesi della malattia è spesso
sottovalutata, in quanto si presenta in assenza di
dolore e un sanguinamento frequente delle gengive viene minimizzato dal paziente. Solo quando
compaiono tasche gengivali in cui si annidano
batteri, il paziente inizia a soffrire di alitosi forte e
ne parla con il dentista. In casi estremi, il paziente
si presenta dal proprio dentista solo nel momento
in cui è già avvenuta la recessione gengivale, il
collo del dente è già completamente esposto e/o
persino la mandibola è stata colpita.
Casi simili possono verificarsi anche per le
perimplantiti. Viene spesso del tutto ignorato il
fatto che la perimplantite sia una malattia cronica che può interessare fino al 30% degli impianti entro 5 anni e provocare infiammazioni.
Solo in Germania, ogni anno, vengono inseriti
oltre 1 milione di impianti. Il tessuto cicatriziale che circonda l’impianto offre una protezione
ridotta rispetto alla gengiva naturale, i batteri
possono quindi penetrare più facilmente. Se poi
si è generata una mucosite perimplantare, i processi infiammatori iniziano il loro corso. Senza
un adeguato trattamento, queste infiammazioni
spesso portano alla perdita dell’impianto stesso.
Trattamenti medici adoperati in passato, come
la gengivectomia, non sono più applicati al giorno
d’oggi poiché possono aumentare il rischio di ipersensibilità dentale e sono di scarso risultato estetico. I cosiddetti sistemi di somministrazione per
via locale rappresentano un’alternativa. Si tratta di
applicazioni locali di agenti antiinfiammatori. Esi-
[41] =>
industry report _ parodontite & perimplantite
ste una pluralità di sistemi diversi che si distinguono a seconda dei principi attivi. La penetrazione
del biofilm è fisicamente limitata quando si usano
antibiotici e preparazioni a base di clorexidina. Le
molecole sono troppo grandi per attraversare il
biofilm composto dai batteri responsabili dell’infezione. Inoltre, un’antibiosi sistemica dovrebbe
essere eseguita solo sotto stretta indicazione medica, a causa degli effetti collaterali indesiderati
a essa associati. Ugualmente, la somministrazione
di clorexidina per un lungo periodo influisce sulla
naturale flora batterica orale, quindi il suo uso dovrebbe essere limitato nel tempo.
Nella ricerca di un’alternativa ottimale, abbiamo individuato i prodotti OXYSAFE®, presentati per la prima volta durante l’IDS. I prodotti
sono disponibili in due versioni: OXYSAFE® Professional Perio Protection Gel per il dentista, e
OXYSAFE® Professional Liquid Mouthwash, un
collutorio per la pulizia dei denti a casa dopo il
trattamento in studio.
La tecnologia brevettata si basa sull’uso di
ossigeno attivo (complesso idrocarburo-ossigeno), attivato per contatto con la mucosa. A quel
punto, l’ossigeno attivo viene rilasciato direttamente nell’area da trattare riducendo in modo
significativo i batteri anaerobici nocivi.
Semplificando: le proteine nel biofilm si
ossidano e si ottiene così una maggiore penetrabilità del biofilm in profondità nella tasca
gengivale. I batteri anaerobici sono privati della
loro base nutrizionale, vengono dissolti nelle pareti cellulari e quindi distrutti. OXYSAFE®
elimina dunque i batteri anaerobici nocivi (soprattutto nelle tasche gengivali), responsabili di
parodontite e perimplantite.
Inoltre, il microambiente arricchito con ossigeno produce un effetto positivo che si può riscontrare nella rigenerazione della gengiva danneggiata e nella riduzione della profondità delle
tasche gengivali. OXYSAFE® Perio Protection Gel
è disponibile per il dentista in una siringa pronta
all’uso da 1 ml, con una sottile cannula sintetica per l’applicazione che garantisce un dosaggio
economico e preciso. Sebbene OXYSAFE® abbia
una funzione antibatterica e fungicida, non causa la morte cellulare di eritrociti o leucociti. Le
cellule della mucosa e gli osteoblasti non vengono in alcun modo intaccati.
Una riduzione significativa della profondità
di tasca e persino una guarigione della gengiva
possono essere determinati sin dalla prima fase
del trattamento.
OXYSAFE® è stato inoltre testato in diversi
studi indipendenti. Uno studio dell’Università
di Nijmwegen ha dimostrato la riduzione dei
batteri responsabili della parodontite e una ri-
duzione della profondità di tasca del 56%. Un
significativo effetto curativo e, in parte, persino
una riosteointegrazione potrebbero essere osservati nel 75% di tutti i pazienti con perimplantite (anche nei fumatori).
Inoltre, il trattamento delle ferite croniche
con OXYSAFE® si è rivelato particolarmente efficace. In molti casi si è registrato un significativo
miglioramento e persino la guarigione completa
delle ferite nell’81% dei pazienti diabetici.
In conclusione, si può affermare che un trattamento terapeutico con OXYSAFE® permette di
affrontare in maniera efficace il carattere multifattoriale di una parodontite, nel modo più delicato possibile, seguendo una procedura in due
step. E senza dover adoperare né antibiotici né
clorexidina. OXYSAFE® non è citotossico e non
contiene perossidi o radicali liberi. Non vi è il rischio di sviluppare resistenze. Il dentista applica
Perio Protection Gel, perfettamente dosato, direttamente nelle tasche gengivali attraverso una siringa pronta all’uso. In aggiunta, il paziente riceve
il collutorio OXYSAFE®, incluso nel kit per la cura
dopo il trattamento in studio (il prodotto è disponibile anche in farmacia). Il paziente usa il collutorio seguendo il normale trattamento per una cura
a casa, al fine di mantenere costante il livello di
ossigeno attivo e prevenire una reinfezione.
Fig. 2_Condizione dopo terapia
meccanica parodontale, terminata con
applicazione di OXYSAFE® in regione
da 14 a 24. Il paziente percepisce
un lieve prurito e calore per via della
reazione dell’ossigeno attivo.
Fig. 3_Risultato clinico 4 settimane
dopo il trattamento. Il paziente usa il
collutorio OXYSAFE® a supporto della
terapia. La gengiva si presenta rosea
e priva di infiammazioni.
2_2018
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aziende _ news
Eccezionale qualità
di imaging con le unità
CBCT di Planmeca
T
utte le unità CBCT di Planmeca supportano
tre diversi tipi di imaging 3D, oltre alle immagini bitewing extraorali e all’imaging cefalometrico e panoramico digitale. Questa flessibilità
tra 2D e 3D consente alle cliniche di ottimizzare l’imaging e scegliere le tecniche più adatte a
ogni singolo caso. Grazie a esclusive funzionalità per l’imaging a dosaggio ultra basso e per la
correzione dei movimenti del paziente, Planmeca garantisce un’esperienza di imaging dentale
assolutamente unica.
Planmeca Ultra Low Dose è il miglior metodo di acquisizione di immagini CBCT a bassi
dosaggi. Si può utilizzare con qualsiasi dimensione di voxel e in tutte le modalità di imaging,
consentendo ai medici di raccogliere maggiori
informazioni rispetto alle normali immagini
panoramiche 2D con un dosaggio equivalen-
te o persino inferiore. Tutto questo è possibile senza una riduzione statistica della qualità
dell’immagine*.
Mentre Planmeca Ultra Low Dose protegge il
paziente da dosaggi inutilmente elevati, il nuovo
protocollo di imaging Planmeca CALM consente di evitare ulteriori esposizioni compensando
eventuali movimenti.
Secondo alcuni studi**, il movimento del
paziente può verificarsi perfino nel 40% dei
casi, determinando una qualità dell’immagine
non ottimale in una porzione significativa di
scansioni CBCT. Planmeca CALM corregge gli
artefatti causati dal movimento, per immagini
finali più nitide. L’algoritmo può essere applicato una volta completata la scansione ma anche
prima dell’esposizione.
Al momento dell’acquisto di una nuova
unità CBCT, assicurati di avvalerti del diritto
di ricevere tutte le informazioni fondamentali
relativamente a un prodotto. Richiedi sempre
informazioni precise sui dosaggi per il paziente
e valuta le differenze qualitative tra immagini
standard e a basso dosaggio, oltre a paragonare immagini con e senza correzione di artefatti.
La scelta giusta porterà a migliori diagnosi, risparmio di tempo, riduzione dei costi e minori
dosaggi per i pazienti.
*
Ludlow e Koivisto: “Dosimetry of Orthodontic Diagnostic
FOVs Using Low Dose CBCT protocol”.
** Spin-Neto e Wenzel: “Patient movement and motion artefacts in cone beam computed tomography of the dentomaxillofacial region: a systematic literature review”.
_Planmeca
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2_2018
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aziende _ news
420 professionisti all’inaugurazione
del Global Education Tour 2018
di BioHorizons in Croazia
Dr. Carlos Repullo, all’inaugurazione
del Global Education Tour di
BioHorizons in Croazia mentre parla
della “tecnica DAP: protocollo digitale
assistito per i trattamenti con impianti
dentali”.
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2_2018
I
l Global Education Tour 2018 (GET) di BioHorizons
offre idee all’avanguardia sulla terapia implantologica attraverso presentazioni condotte da esperti clinici di primo piano in sei Paesi diversi. Il tour
è iniziato a maggio nella città croata di Dubrovnik,
con la partecipazione di 420 professionisti odontoiatri provenienti da più di 40 Paesi diversi.
I partecipanti al simposio in Croazia hanno
avuto l’opportunità di sperimentare soluzioni
cliniche innovative e protocolli moderni basati
sull’evidenza scientifica, che consentiranno loro
di raggiungere nuovi livelli nella cura dei pazienti
e nell’efficienza dei propri studi odontoiatrici.
Il programma di formazione, condotta da
relatori di fama internazionale, si è concentrato
sulla gestione di procedure chirurgiche avanzate, soluzioni rigenerative nel campo esteti-
co e risultati restaurativi, oltre che sul mondo
dell’odontoiatria digitale.
Prima del congresso è stato offerto anche
un seminario con una componente pratica durante il quale è stato presentato il protocollo
TeethXpress®.
TeethXpress® fornisce un trattamento continuo dell’intera arcata che include la pianificazione protesica per casi di carico immediato, le
procedure chirurgiche per ottenere un’elevata
stabilità primaria, le tecniche per la fabbricazione
di provvisori avvitati, la prevenzione e la gestione delle complicanze e il monitoraggio rapido del
flusso di lavoro protesico.
Steve Boggan, President and Chief Executive
Officer di BioHorizons, ha pronunciato i discorsi
di apertura e ha parlato di alcune delle tendenze attuali che stanno cambiando l’implantologia
dentale. «Si può osservare che l’implantologia
dentale sta rapidamente sostituendo le vie ricostruttive tradizionali e che le procedure sono
sempre meno invasive», ha affermato. «BioHorizons, annoverata fra le aziende leader nella
comunità dell’impiantistica odontoiatrica, è impegnata a promuovere il progresso dell’implantologia estetica attraverso la scienza, l’innovazione e la formazione».
Grazie ai temi quali il flusso di lavoro digitale, il carico immediato, la rigenerazione dei
tessuti, l’estetica, le soluzioni per l’intera arcata
e i team multidisciplinari, il Global Education
Tour 2018 ha trattato un’ampia gamma di sfide
dell’implantologia dentale.
Per ulteriori informazioni sul prossimo Global Education Tour 2018 di BioHorizons e per le
iscrizioni, consultare il sito GET.biohorizons.com.
_BioHorizons
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eventi _ VIII Congresso Nazionale Odontostomatologico del Mediterraneo
Prevenzione e patologie orali,
temi medici interdisciplinari
G
rande richiamo di Odontoiatri al Convegno organizzato dall’Albo Commissione
Odontoiatri di Catania, lo scorso 23 giugno a Catania dal titolo “Prevenzione e Riabilitazione in
Odontoiatria Sociale”, presieduto da Gian Paolo
Marcone, Presidente CAO - OMCeO Catania.
Fig. 1
Fig. 1_Slide relazione “La Chirurgia
maxillo-facciale oggi nel team
testa – collo”.
Fig. 2_Tavolo presidenza.
46
2_2018
Nella sua introduzione Ezio Campagna, Cons.
Odontoiatra (OMCeO Catania) e Consulente odontoiatra all’Assessorato della Sanità Regione Sicilia,
mette in rilievo la grande importanza di tutelare
la salute del cittadino a partire dalla prevenzione
vista in un’ottica multidisciplinare. L’Assessore Regionale alla Sanità, Avv. Ruggero Razza, presente,
si è impegnato a contribuire a una campagna per
la prevenzione e la diagnosi precoce del cancro
orale, malattia diffusa in Sicilia, ribadendo che la
sensibilità deve partire in primis dagli odontoiatri: la prevenzione riduce la malattia e i costi della
stessa, con effetti durevoli. Razza partirà con tutti
i settori della medicina, con un moderno piano di
comunicazione, per coinvolgere i cittadini ad aderire ai progetti preventivi.
Interessante il format adottato dagli organizzatori: 3 soli relatori clinici, di grande esperienza
diagnostica e chirurgica, che, con i loro case report, hanno coinvolto interattivamente gli oltre
350 partecipanti in tre ore di formazione interattiva. Temi: Dott. Vincenzo Saita, Dir. UOC O.R.L.
Ospedale Cannizzaro Catania, “Le Precancerosi
del cavo orale”; Prof. Sebastiano Ferlito, Doc. Patologia Orale e Coordinatore Master Riab. Orali
complesse, Università Catania “La Osteonecrosi
delle ossa mascellari: una patologia da trattare
con riguardo”; Prof. Alberto Bianchi Resp. UOC
Chirurgia Maxillo-Facciale Policlinico V.E. Catania, Prof Ass. Università Catania “La Chirurgia
maxillo-facciale oggi nel team testa – collo”.
I partecipanti potranno poi approfondire con
un corso esaustivo Fad Ecm l’argomento delle lesioni ossee e delle mucose orali, messo a disposizione dall’Ordine di Catania stesso.
Tutti i docenti hanno sottolineato l’importanza
della conoscenza sia ai fini diagnostici-intercettivi,
sia per intraprendere un percorso interdisciplinare
terapeutico, salvavita di questi pazienti.
Il Dott. Ferlito, in particolare, ha approfondito
il tema dei pazienti che assumono bifosfonati, un
numero sempre più elevato, e del loro trattamento, sfatando miti e dando indicazioni concrete.
Colpisce la passione del Prof. Bianchi, Maxillo facciale della scuola bolognese, recentemente
insediatosi a Catania. Allievo di Claudio Marchetti, costruisce la sua relazione sul concetto che
l’obiettivo finale della ricostruzione del volto è
l’identità di un paziente, con il quale deve essere
condivisa. Invita i colleghi a riflettere sull’assunzione del ruolo di responsabilità del dentista e
dell’importanza di adottare criteri di “sospetto”.
Oggi il Team “Testa-Collo” è sempre più ampio
come ben illustrato nella slide del relatore.
_Patrizia Gatto
Fig. 2
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[48] =>
l’editore _ norme editoriali
Norme editoriali
Alla redazione devono pervenire:
Requisiti delle immagini
_ testo dell’articolo in formato Word
_ iconografia a supporto del testo
_ bibliografia
_ breve curriculum e foto dell’autore, indicazioni per il contatto
(indirizzo postale, e-mail, ecc.)
Numerare le immagini all’interno del testo in modo consecutivo, usando un nuovo numero per ogni immagine.
Qualora fosse indispensabile raggruppare alcune fotografie, vi
preghiamo di usare lettere minuscole per designare
le immagini di un gruppo (per esempio, 2a, 2b, 2c).
Immagini, tabelle, diagrammi, fotografie ecc., non devono
essere incorporate nel documento Word, ma salvate su un file
separato, con le indicazioni di riferimento nel testo e le relative
didascalie.
Per cortesia inserire i riferimenti delle immagini, laddove
necessari, indipendentemente che ci si trovi a metà di una frase o alla fine di essa. Il riferimento deve essere sempre
inserito tra parentesi.
Lunghezza del testo
Caratteristiche delle immagini:
_ Formato TIF o JPEG.
_ Non devono essere più piccole di 6x6 cm a 300 dpi.
_ Non devono essere più piccole di 80 kB, altrimenti non
sarà possibile stamparle nelle dimensioni adeguate.
Può variare in base all’argomento trattato. Vi chiediamo
quindi di redigere un testo che sia appropriato per approfondire l’argomento in oggetto in tutte le sue parti.
In caso di testi particolarmente lunghi, è possibile prevederne
la pubblicazione in più parti.
In sostanza, non vogliamo porre limiti specifici per quanto riguarda la lunghezza dell’articolo e siamo a vostra disposizione
per fornirvi ulteriori informazioni in merito.
Vi preghiamo inoltre di ricordare di non inserire le immagini nel
testo, ma di inviarle in file separati.
Le immagini possono essere inviate per e-mail in file compressi
o tramite CD-Rom.
Formattazione del testo
Abstract
Per la stesura usare interlinea singola e paragrafi non giustificati, inserendo una riga vuota tra un paragrafo e l’altro.
Non è necessario l’invio di un abstract del vostro articolo.
Nel caso lo vogliate comunque inviare, lo pubblicheremo in un
box specifico.
Non utilizzare formattazioni particolari, oltre al corsivo e al
grassetto, e assicurarsi che tutto il testo sia allineato a sinistra.
Se desiderate enfatizzare alcune parole, usate solamente il
corsivo (non utilizzare sottolineature o caratteri più grandi).
Il grassetto è riservato ai titoli e sottotitoli dell’articolo.
Vi chiediamo di non “centrare” il testo nella pagina, aggiungere
tabulazioni o sottolineature, perché tutto questo verrà rimosso
in fase di impaginazione.
Se dovete inserire un elenco, aggiungere note a piè di pagina o
note finali, vi preghiamo di usufruire degli appositi
comandi automatici di Word e di non agire in modo manuale.
In ogni programma ci sono dei menu che vi aiuteranno
nell’esecuzione di quanto sopra.
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In linea generale, i file delle immagini devono essere il più
grande possibile, in modo da dare la massima resa di
impaginazione e stampa.
2_2018
Informazioni per il contatto
Alla fine di ogni articolo vi è un box che contiene tutte le
informazioni necessarie per contattare l’autore, nonché
una sua foto e un breve curriculum, oltre che l’affiliazione in
caso di autori afferenti a istituzioni accademiche.
Vi chiediamo quindi di inviarci anche questo materiale in
modo che possa essere inserito a corredo del vostro articolo.
Per maggiori informazioni e invio articoli contattare:
Redazione
redazione@tueorservizi.it
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La Digital Dentistry nella pratica professionale
di tutti i giorni: mito o realtà?
Il digitale nella pratica clinica quotidiana
risolve moltissimi problemi.
Porta i tuoi casi sulla Digital Dentistry di tutti i giorni
davanti a Tiziano Testori e scopri il suo punto di vista.
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l’editore _ gerenza
Implants Italian Edition
supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIV n. 7+8
Publisher/President/CEO
Torsten R. Oemus
t.oemus@dental-tribune.com
Managing Editor
Patrizia Gatto
patrizia.gatto@tueorservizi.it
Executive Producer
Gernot Meyer
g.meyer@dental-tribune.com
Grafica
Tueor Servizi Srl
Chief Financial Officer
Dan Wunderlich
Business Development Manager
Claudia Salwiczek-Majonek
E-Learning Manager
Lars Hoffmann
Marketing Services
Nadine Dehmel
Sales Services
Nicole Andrä
www.dental-tribune.com
Media Sales Managers
Antje Kahnt (International)
Barbora Solarova (Eastern Europe)
Hélène Carpentier (Western Europe)
Maria Kaiser (North America)
Matthias Diessner (Key Accounts)
Melissa Brown (International)
Peter Witteczek (Asia Pacific)
Weridiana Mageswki (Latin America)
International Offices
Europe
Dental Tribune International GmbH
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 48474-302
Fax: +49 341 48474-173
Asia Pacific
Dental Tribune Asia Pacific Ltd.
c/o Yonto Risio Communications Ltd.
Room 1406, Rightful Centre
12 Tak Hing Street, Jordan, Kowloon,
Hong Kong
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Fax: +852 3113 6199
The Americas
Dental Tribune America
116 West 23rd Street, Suite 500
NY 10011, New York, USA
Tel.: +1 212 244 7181
Fax: +1 212 244 7185
Comitato scientifico
Alberto Barlattani
Andrea Bianchi
Roberto Cocchetto
Ugo Covani
Enrico Gherlone
Mauro Labanca
Carlo Maiorana
Biagio Rapone
Gilberto Sammartino
Massimo Simion
Tiziano Testori
Paolo Trisi
Leonardo Trombelli
Tomaso Vercellotti
Ferdinando Zarone
Redazione italiana
Tueor Servizi Srl - redazione@tueorservizi.it
Coordinamento: Adamo Buonerba
adamo.buonerba@tueorservizi.it
Stampa
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Coordinamento Diffusione Editoriale
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Stefania Dibitonto
s.dibitonto@dental-tribune.com
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_
ITALIAN EDITION è una pubblicazione a periodicità semestrale di Dental Tribune International. Rivista, immagini e articoli pubblicati sono protetti dal copyright. È quindi proibito qualunque tipo di utilizzo senza previa autorizzazione dell’Editore, soprattutto per quanto concerne duplicati, traduzioni, microfilm e archiviazione su sistemi elettronici. Le riproduzioni, compresi
eventuali estratti, possono essere eseguite soltanto con il consenso dell’Editore. In mancanza di dichiarazione contraria, qualunque articolo
sottoposto all’approvazione della Redazione presuppone la tacita conferma alla pubblicazione totale o parziale. La Redazione si riserva la facoltà di apportare modifiche, se necessario. Non si assume responsabilità in merito a libri o manoscritti non citati. Gli articoli non a firma della
Redazione rappresentano esclusivamente l’opinione dell’Autore, che può non corrispondere a quella dell’Editore. La Redazione non risponde
inoltre degli annunci a carattere pubblicitario o equiparati e non assume responsabilità per quanto riguarda informazioni commerciali inerenti
associazioni, aziende e mercati e per le conseguenze derivanti da informazioni erronee.
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Photo: Fairmont MonteCarlo
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Il workflow digitale completo
– La facilità con un unico software
Passare dalla pianificazione alla chirurgia non è mai stato così facile!
Dalla scansione digitale dell’impronta con il nuovissimo Planmeca Emerald™
alla pianificazione implantare e alla progettazione della guida chirurgica, tutti i passi
del workflow digitale vengono controllati e completati con un unico software:
Planmeca Romexis®. Infine la guida può essere facilmente realizzata con grande
accuratezza grazie alla possibilità di stampare in 3D con un file STL aperto.
Chiedete maggiori informazioni a:
Dental Network Srl - Agenzia Planmeca per l’Italia
tel. 0444/963200, e-mail: info@dentalnetwork.it
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/ Osteonecrosi: una malattia che fa paura
/ Rigenerazione Tissutale Guidata (G.T.R.) di un difetto intraosseo circonferenziale: presentazione di un caso clinico
/ Concentrati piastrinici: ingegneria tissutale o medicina rigenerativa? Nuovo approccio alla chirurgia moderna
/ Emocomponenti autologhi a uso non trasfusionale
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