implants Italy No. 1, 2023
Copertina
/ Editoriale
/ Sommario
/ Intervista a Marco Toia, Presidente PEERS
/ Buccally Displaced Palatal Flap in combinazione con sostituti dermici
/ Il flusso digitale nelle riabilitazioni implanto-protesiche in chirurgia guidata con impianti monocomponente: case report con follow-up a 4 anni
/ Socket preservation con acido ialuronico reticolato e riabilitazione impianto supportata di un secondo premolare superiore
/ Arcate superiore e inferiore riabilitate con Chirurgia Guidata Simultanea full arch con carico immediato post intervento
/ Terapia chirurgicoortodontica di un canino mandibolare incluso
/ Sistema implantare DS OmniTaper: una nuova soluzione premium per un’esperienza intuitiva, affidabile e semplificata
/ L’editore
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Implants Italian Edition, anno 12, vol. 1
Supplemento n.1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIX n. 1
international magazine of
1
oral implantology
2023
| expert article
Buccally Displaced Palatal Flap
| industry report
Il flusso digitale nelle riabilitazioni implanto-protesiche
in chirurgia guidata
| case report
Gennaio 2023
Terapia chirurgico-ortodontica
di un canino mandibolare incluso
[2] =>
[3] =>
editoriale _ implants
Il digitale: se ne parla
tanto ma è ancora poco
utilizzato… perché?
Tiziano Testori, MD DDS MSc FICD
I
l progresso delle tecnologie diagnostiche e dello sviluppo dei materiali di restauro ci impone
inevitabilmente delle scelte importanti, scelte che riguardano come vogliamo svolgere la nostra professione, come vogliamo gestire il nostro studio, come vogliamo relazionarci con i nostri
Pazienti.
La rivoluzione del Digitale è il casello della tangenziale che permette all’automobilista di lasciare la strada extraurbana per immettersi nell’autostrada. Ma non dobbiamo pensare che stiamo
viaggiando verso il futuro, perché in realtà non stiamo facendo altro che realizzare un’idea antica,
che fonda le sue basi nella filosofia greca e che ha trovato nei disegni anatomici di Leonardo, che
canonizzò per primo la formula dentaria, la sua espressione grafica: la misurazione dell’Uomo, ossia
la dimostrazione che l’Uomo è misura di tutte le cose. Digitale non vuol dire altro che “misurato” e
di conseguenza un’Odontoiatria digitale è l’Odontoiatria a misura d’uomo, a misura di paziente, a
misura della sua salute.
Il Digitale, quindi, è una scelta su come svolgere la nostra professione oggi e domani. Se non
riflettiamo sulla portata significativa del termine “digitale”, e di conseguenza su tutte le implicazioni
pratiche e concrete che questo comporta, non potremmo affrontare con spirito costruttivo uno dei
dibattiti attuali che attiene alla natura della nostra professione.
Mi riferisco al poter o non poter considerare l’Odontoiatria una commodity, ossia un bene offerto senza differenziazione sul mercato, comodamente ottenibile, con una tale standardizzazione
che è il mercato a stabilirne il “prezzo”. Può essere un tale bene “su misura d’uomo”? Si può prescindere dal percorso medico personalizzato, dal quadro anamnestico che per forza maggiore sarà
sempre una storia a sé, dalla strategia clinica, dalla qualità della tecnica chirurgica, dal livello della
formazione e dell’education, dall’alleanza terapeutica che lega medico e paziente, che sicuramente
presenta un aspetto contrattualistico ma che non deve mai dimenticare la rilevanza deontologica?
È la salute un bene indifferenziato?
Domanda cruciale in un momento storico in cui la crisi economica ha messo a dura prova la
possibilità delle persone di potersi garantire anche la più semplice costante seduta di igiene orale.
Stiamo parlando di salute, di prevenzione, di cura, non stiamo parlando di beni immagazzinabili e
conservabili nel tempo. E la nostra professione, così come la nostra professionalità, deve caratterizzarsi nell’essere nello stesso tempo un bene di servizio e una prestazione di servizio ad un bene
fondamentale per la vita delle persone.
_Tiziano Testori, MD DDS MSc FICD
1_2023
3
[4] =>
sommario _ Implants
| editoriale
03 Il digitale: se ne parla tanto ma è ancora poco utilizzato…
perché?
| industry report
34
_T. Testori
| l’intervista
06
Arcate superiore e inferiore riabilitate con Chirurgia
Guidata Simultanea full arch con carico immediato
post intervento
_A. Pellegatta, M. Balzarini
_ Marco Toia
“Intervista a Marco Toia, presidente PEERS”
_P. Gatto
| expert article
10
_ implanto-protesi
| case report
40
_ BDP-Flap
_ chirurgia ortodontica
Terapia chirurgico-ortodontica di un canino
mandibolare incluso
_F. Inchingolo et al.
Buccally Displaced Palatal Flap in combinazione
con sostituti dermici per ottenere adeguati tessuti
molli peri-implantari e una corretta profondità del
fornice vestibolare
| aziende
_T. Testori, N. Mollicchi, M. Deflorian, R. Scaini, G. Rosano, F.Giachi Carù, L. Lo Faro, A. Locher, M. Invernizzi
| l’editore
50 _ gerenza
48
_ news
| industry report
18
_ implanto-protesi
Il flusso digitale nelle riabilitazioni implanto-protesiche in chirurgia guidata con impianti mono-componente: case report con follow-up a 4 anni
_M. Beretta
Implants Italian Edition, anno 12, vol. 1
Supplemento n.1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIX n. 1
| case report
23
_ socket preservation
Socket preservation con acido ialuronico reticolato
e riabilitazione impianto supportata di un secondo
premolare superiore
_M. Baruffaldi
04
1_2023
international magazine of
1
oral implantology
2023
| expert article
Immagine di copertina:
© BioHorizons Camlog
Buccally Displaced Palatal Flap
| industry report
Il flusso digitale nelle riabilitazioni implanto-protesiche
in chirurgia guidata
| case report
Gennaio 2023
Terapia chirurgico-ortodontica
un canino mandibolare incluso
[5] =>
[6] =>
l’intervista _ Marco Toia
Intervista a Marco Toia,
Presidente PEERS
Lo scorso 22 ottobre al Rosa Grand Hotel di
Milano si è tenuto il Closed Meeting 2022 della comunità PEERS, acronimo di Platform for
Exchange of Education, Research and Science,
piattaforma di scambio culturale mondiale, ricerca e clinica nata nel 2006, promossa da Dentsply
Sirona per favorire la partnership tra professionisti che si occupano di riabilitazioni implantoprotesiche, mirata al successo dei clinici utilizzatori dei prodotti dell’azienda leader mondiale del
settore. Durante l’evento abbiamo intervistato il
Presidente, Dott. Marco Toia.
Dott. Toia, da oltre 20 anni collabora
con l’azienda Dentsply Sirona e sin dall’inizio con la Community PEERS. Lei è il Presidente 2022-2023 e la persona migliore a
cui chiedere: come nasce PEERS e qual è il
6
1_2023
rapporto tra Dentsply Sirona e la Community PEERS?
PEERS in Italia è nata nel 2007 e annovera ormai
più di 200 iscritti. È una costola della Dentsply
Sirona, che lascia grande spazio ai membri
della Community con l’obiettivo principale di
dare possibilità, agli utilizzatori delle soluzioni
Dentsply Sirona, di condividere la propria esperienza e, attraverso il confronto, crescere e migliorare la propria pratica clinica quotidiana.
Inoltre, i membri PEERS vengono coinvolti nei
primi user test volti a migliorare la User Experience dei prodotti che, già testati e certificati,
saranno immessi successivamente nel mercato
mondiale su larga scala. Insomma, una sorta di
vaglio primario che dà ulteriore sicurezza al prodotto e ai protocolli per l’inserimento nei piani di
cura dei pazienti.
[7] =>
l’intervista _ Marco Toia
Uno dei suoi obiettivi per questo suo primo anno come presidente PEERS era quello
di mantenere in vita il grande entusiasmo
che si è percepito durante il Closed meeting
2021 presso il museo Lamborghini, dopo le
chiusure per il Covid. Entusiasmo che deriva,
come da lei dichiarato, dall’interazione tra
formazione e momenti conviviali.
Il Dott. Alberto Maria Albiero, che mi ha preceduto come Presidente nel precedente biennio, è stato
bravissimo a tenere salda questa comunità che ha
dovuto ricorrere per due anni solo ai mezzi virtuali, laddove per una Community di questo tipo la
convivialità è molto importante. Nel 2022 siamo
ripartiti a pieno ritmo solo da marzo. Lo abbiamo
fatto attivando i PEERS regionali, per creare più
prossimità tra i colleghi. Per ora sono attivi nelle
Marche, in Sicilia, in Campania, in Lazio e, a breve,
sarà attiva l’Emilia Romagna e a seguire il nord
est, il nord ovest. Il responsabile regionale ha così
la possibilità di organizzare non solo le attività di
clinical education ma anche i momenti di convivialità.
I membri del board nazionale sono presenti per
supportare i centri regionali. Questo è un progetto
in continua evoluzione.
Quali sono le sue impressioni a dell’evento di Milano?
Sono molto contento del risultato di Milano. È
straordinario. Al museo Lamborghini, nel 2021,
c’è stato un risultato eccellente. Ma certamente la
voglia di incontrarsi dei colleghi, dopo il Covid, in
una location così affascinante, ha favorito le cose.
L’evento 2022 a Milano, in un bellissimo hotel, è
stato in contemporanea con tantissimi eventi del
settore, quindi i risultati non erano scontati. Invece siamo stati fully booked, con 200 partecipanti
provenienti da tutta Italia, simbolo del senso di
appartenenza dei membri PEERS.
1_2023
7
[8] =>
l’intervista _ Marco Toia
Come si diventa membri PEERS?
Si invia una richiesta di adesione scrivendo all’indirizzo italia-peers@dentsplysirona.com, insieme a un caso clinico, che viene sottoposto a una
commissione designata dal board nazionale. Se
l’esito della commissione è positivo, si accetta la
richiesta di adesione; diversamente, a seguito di
un colloquio, si invita il candidato a ripresentare
un altro caso clinico per una nuova richiesta di
adesione. I nuovi membri, come successo anche
nel meeting di oggi, vengono presentati alla Community nel corso dell’incontro nazionale annuale
di PEERS.
Quali sono le novità che presentate?
Nel 2022 abbiamo presentato il DS PrimeTaper,
con un follow-up di un anno, a cura del Dott. Marco Degidi, che ha dato importanza agli ottimi
risultati ottenuti. Per quanto riguarda i materiali per rigenerativa, OSSIX Bone, OSSIX Volumax,
OSSIX Plus, introdotti nell’autunno 2021, abbiamo
presentato una seria documentazione dopo un
anno a cura del Dott. Michele Perelli. L’ultima relazione della mattinata, a cura del dott. Roberto
Molinari, ha puntato ad esplorare i vantaggi di un
flusso di lavoro digitale.
Come sta andando l’odontoiatria nei
vostri studi e l’approccio dei pazienti ora
nell’implantologia?
Quello che stiamo vedendo è che quegli studi
che stanno attuando una trasformazione digitale, grazie a Dentsply Sirona, hanno ottenuto dei
grandi cambiamenti che non sono solo favorevoli
all’odontoiatra, ma semplificano tutti i processi
di lavoro, migliorando la qualità del prodotto e
del risultato finale. Prima si pensava che il flusso
standard desse una qualità migliore, ma attualmente non è più così. La novità, inoltre, è che ci
sono molti pazienti, dopo il Covid, che richiedono
esplicitamente solo l’impronta digitale. È dunque
8
1_2023
in atto una trasformazione su vari livelli: da un
lato il clinico ha bisogno della trasformazione digitale perché il flusso di lavoro lo richiede, anche
per esigenze legate ai nuovi materiali, e dall’altro
è l’utenza che richiede questa trasformazione.
I pazienti sempre più richiedono trattamenti di
implantologia ma anche una chirurgia semplice
può nascondere delle problematiche. Ergo, trattandosi di chirurgia non sono mai interventi standard: il paziente va sempre trattato con estrema
cautela.
Il Case Contest ha riscosso molto interesse.
È vero: un interesse oltre le nostre aspettative.
Abbiamo ricevuto numerosi casi, quasi una ventina, e abbiamo selezionato i migliori. Il premio di
2.000 euro è stato vinto dal Dott. Matteo Di Lorenzo, giovane implantologo di Bologna. Il nostro
vero scopo non è solo premiare il vincitore, che
viene scelto dal board nel corso della presentazione dei casi, ma di condividere protocolli e best
practice. Non è quindi solo un momento di gara,
ma di didattica costruttiva.
Quali sono i progetti della Community
PEERS per il 2023?
Continueremo con i progetti regionali e poi ci saranno molte sorprese, a cui stiamo lavorando, e
che verranno presentate nei prossimi mesi.
Per concludere quali sono i prossimi appuntamenti PEERS?
Ci sarà un primo Closed Meeting a Verona, il 12-13
maggio, e poi il 29 e 30 settembre si terrà a Riccione il grande evento congressuale DS World Italy
2023 a cui PEERS parteciperà con la propria sessione dedicata.
_Patrizia Gatto
[9] =>
content _ cc
Scarica
la brochure
1_2023
9
[10] =>
expert article _ BDP-Flap
Buccally Displaced Palatal Flap
in combinazione con sostituti
dermici
per ottenere adeguati tessuti molli peri-implantari e una corretta
profondità del fornice vestibolare
Autori_ Tiziano Testori1, 2, 3, 4, Nicolò Mollicchi5, Matteo Deflorian1, 2, Riccardo Scaini1, 2, Gabriele Rosano5, Francesco
Giachi Carù5, Livio Lo Faro5, Adriana Locher5, Matteo Invernizzi5
IIRCCS Galeazzi Sant’Ambrogio
Hospital, Dental Clinic, Section
of Implant Dentistry and Oral
Rehabilitation, Via Cristina Belgioioso
173, Milano, 20157 Milan MI, Italy
1
Department of Biomedical, Surgical
and Dental Sciences, Università degli
Studi di Milano, Milan, Italy.
2
Department of Periodontics and Oral
Medicine, University of Michigan,
School of Dentistry (Ann Arbor, MI).
3
Visiting Assistant Professor,
Department of Oral Medicine, Infection
and Immunity, Harvard University,
School of Dental Medicine (Boston, MA).
4
5Odontoiatra, Lecturer Lake Como
Institute, Como, Italy.
10
1_2023
_Abstract
Un’adeguata ampiezza e spessore di tessuti
cheratinizzati peri-implantari è la chiave del successo per il mantenimento a lungo termine delle
riabilitazioni implantoprotesiche. Si descrive una
tecnica dove si utilizza un lembo palatino spostato
buccalmente con utilizzo di una matrice dermica
di origine suina al fine di ottenere un’adeguata
quantità di tessuto cheratinizzato e una corretta
profondità del fornice.
_Introduzione
A seguito di chirurgia implantare nel mascellare superiore atrofico si riscontra spesso una situazione anatomica dei tessuti molli non ideale che
può venire corretta durante la seconda fase chirurgica. Gli obiettivi di una seconda fase chirurgica
sono legati a fattori estetici e di mantenimento
igienico. La creazione di un’adeguata banda di tessuto cheratinizzato perimplantare associata a un
approfondimento di fornice e all’assottigliamento
dei tessuti palatini sono procedure atte a ricreare
anatomie decisamente più favorevoli alle manovre
d’igiene orale domiciliare e contribuiscono a mimetizzare eventuali discromie tissutali dovute alla
componente metallica delle riabilitazioni protesiche1-3. Un’ulteriore espansione dell’arco di cerchio
vestibolare e l’ispessimento dei tessuti molli permettono una maggior compensazione della classe
scheletrica del paziente e forniscono al protesista
una quantità adeguata di tessuto da poter condizionare durante le fasi protesiche provvisorie. In
tal modo si riotterrà una miglior architettura tissutale che, in forza del suo spessore, risulterà dimensionalmente più stabile e quindi meno soggetta a
recessione. Scopo del lavoro è presentare la tecnica Buccally Displaced Palatal Flap (BDP-Flap).
_Descrizione
In fase diagnostica si deve valutare in prima
istanza a quanto ammonta la discrepanza sagittale e trasversale tra le basi ossee; in altre parole,
si deve analizzare l’ampiezza dell’arco di cerchio
mascellare in rapporto con quello mandibolare al
fine di stabilire preventivamente il grado di compensazione che si riuscirà a ottenere con la gestione dei tessuti molli. Tale valutazione, integrata
con le informazioni legate alla quantità di tessuto
cheratinizzato presente, allo spessore dei tessuti
molli palatini e alla distribuzione degli impianti,
permetterà al clinico di scegliere la posizione e l’estensione delle incisioni longitudinali, delle incisioni di rilascio mesiali e distali, nonché di definire la
necessità di eseguire assottigliamenti palatini con
o senza innesti connettivali vestibolari (Figg. 1, 2).
Prima di eseguire il lembo è necessario tenere in conto la vascolarizzazione dei tessuti molli
su cui si sta per intervenire: la zona vestibolare
è servita da rami provenienti dal circolo anastomotico tra arteria infraorbitaria e arteria alveolare
posteriore superiore, mentre la porzione palatale
è servita dall’arteria palatina maggiore e in parte
dall’arteria naso-palatina. Il decorso dei vasi che
vascolarizzano vestibolarmente il mascellare superiore è in prevalenza parallelo alla cresta edentula
con direzione cranio-caudale; permane in centro
cresta una banda di tessuto poco vascolarizzato
con assenza di anastomosi vestibolo-palatine di
circa 1-2 mm di ampiezza4.
[11] =>
expert article _ BDP-Flap
Il disegno del lembo a spessore parziale prevede l’esecuzione di un’incisione longitudinale
lungo tutto il mascellare. La posizione dell’incisione longitudinale è dettata dalla quantità di
tessuto cheratinizzato presente a livello vestibolare: in ogni caso, si consiglia di eseguire l’incisione 3-4 mm palatale rispetto al centro della cresta alveolare in modo da garantire un’adeguata
banda di tessuto cheratinizzato da spostare
vestibolarmente. L’estensione dell’incisione longitudinale e la posizione delle incisioni di rilascio
verticale distali sono legate alla differenza tra
arco di cerchio palatale e vestibolare, nonché alla
posizione degli impianti più distali: chiaramente,
l’incisione longitudinale deve estendersi 7-8 mm
distale all’ultimo impianto in modo da garantire a questo livello un’adeguata banda di tessuto
cheratinizzato. Al fine di ottenere un’opportuna
mobilità dei lembi può essere utile l’esecuzione di
un’incisione di rilascio vestibolare mediana e una
distale. L’incisione di scarico mediana permette di
gestire due lembi indipendenti anziché un unico
lembo da tuber a tuber. Per quanto riguarda il
disegno dell’incisione di rilascio distale, questa
influisce sulla capacità di far scorrere mesialmente il lembo. Sclar ha proposto un’incisione
divergente verso distale al fine di creare un lembo trapezoidale; tuttavia, il limite di tale incisione
è la difficoltà nel far scorrere mesialmente il lembo5. Gli autori invece propongono un’incisione
distale eseguita in maniera differente. A partire
dal punto più distale dell’incisione longitudinale
si esegue un’incisione perpendicolare in senso
cranio-caudale fino alla giunzione mucogengivale; successivamente, il bisturi viene ruotato e
si prosegue eseguendo un’incisione a cut-back
curvilinea con andamento corono-apicale, la cui
estensione in direzione mesiale viene decisa in
base alla discrepanza dell’arco di cerchio palatale
e vestibolare e in relazione al grado di compensazione dei rapporti sagittali e trasversali programmato (Fig. 3).
Fig. 1_ Situazione clinica intraorale
dopo prima fase chirurgica.
Fig. 2_ Valutazione di ampiezza e
spessore dei tessuti cheratinizzati
presenti con ausilio di sonda
parodontale.
Fig. 3_ Viene eseguita l’incisione
longitudinale in posizione palatale
con lo scopo di riposizionare i tessuti
vestibolarmente. Viene sempre
eseguita un’incisione verticale
mediana. Si noti il particolare disegno
che avrà l’incisione distale a cutback che permetterà lo scorrimento
vestibolo-mesiale del lembo in fase
di sutura.
1_2023
11
[12] =>
expert article _ BDP-Flap
Fig. 4_ Utilizzo di lama 15 c a
spessore parziale con andamento
parallelo alla cresta ossea.
Fig. 5_In alternativa al bisturi, si può
utilizzare il bisturi Goldman-Fox n. 7.
Fig. 6_ Esecuzione del lembo a
spessore parziale.
Fig. 7_L’approfondimento nel
fornice viene deciso in relazione alla
quantità di tessuto da riposizionare
vestibolarmente.
12
1_2023
Il lembo scorrerà mesialmente in rapporto
al termine mesiale dell’incisione a cut-back, che
diventa il centro di rotazione del lembo stesso.
Nell’incisione longitudinale la lama del bisturi
dovrà essere orientata secondo un piano tangente al piano osseo palatale (Fig. 4): in questa
fase può essere d’ausilio ricorrere a un bisturi
a lama fissa tipo Goldman-Fox n. 7 (Fig. 5). Lo
spessore del lembo varia in relazione allo spessore dei tessuti, ma non dovrebbe mai essere
<1,5 mm (l’equivalente del bisello di una lama 15
c) onde evitarne la necrosi. È importante limitare
i passaggi del bisturi in modo da traumatizzare il
meno possibile i tessuti mantenendo una maggiore vascolarizzazione. Una volta raggiunto il
punto di passaggio tra cresta alveolare e vestibolo ci si approfondisce apicalmente nel fornice
fino a raggiungere l’ampiezza stabilita in fase
diagnostica (Figg. 6, 7).
[13] =>
expert article _ BDP-Flap
In questa fase una variante alla tecnica
può essere quella del degloving. In pratica una
garza arrotolata viene posizionata all’interno
dell’incisione longitudinale sul suo aspetto
vestibolare. Esercitando sulla garza una pressione in direzione apicale con degli strumenti
ampi o con tecnica digitoclasica vengono separate le fibre collagene riducendo il rischio
di lacerazione del lembo. Le fibre muscolari
devono essere adeguatamente liberate nella
loro posizione profonda in modo tale da ottenere un letto periostale che nelle fasi terminali
dell’intervento garantirà una superficie fissa
su cui ancorare eventuali innesti connettivali
ed il lembo riportato vestibolarmente. A questo punto, si allestisce una protezione delle vie
aeree con una diga di garze sterili e si procede a sostituire le viti di copertura con pilastri di guarigione di altezza 1-2 mm superiore
a quella della mucosa (Fig. 8). In questa fase
è importante eseguire il lavaggio delle camere implantari e applicare al loro interno gel a
base di clorexidina e ispezionare clinicamente
la chiusura dei pilastri di guarigione. Successivamente, si valuta se aumentare ulteriormente
l’arco di cerchio vestibolare.
Nel caso fosse necessario, è possibile
eseguire un prelievo di connettivo dal palato. Prima di eseguire le incisioni è necessario
indagare lo spessore dei tessuti palatini e la
posizione del forame palatino maggiore, punto
di emergenza dell’arteria omonima. A tal fine,
è opportuno valutare pre-operatoriamente un
esame CBCT analizzando l’andamento della
volta palatina in relazione al grado di atrofia del mascellare. Durante la fase chirurgica,
invece, può essere d’ausilio isolare il forame
palatino maggiore e valutarne la distanza dal
margine della cresta ossea con una sonda parodontale, considerando che l’arteria palatina
maggiore si trova in posizione sotto-periostale
solo all’emergenza dal forame, mentre il restante decorso è compreso tra lo strato periostale e quello sottomucoso. Quindi, si devono
eseguire le seguenti manovre: comprimere con
un dito l’emergenza dell’arteria palatina maggiore per controllare il sanguinamento e praticare due incisioni palatali, una superficiale e
una più profonda, parallele alla cresta alveolare, mantenendo la lama in direzione coronoapicale nel contesto della mucosa ed estendendosi apicalmente in base alla posizione del
forame e dell’arteria palatina maggiore al fine
di non creare lesioni vascolari iatrogene non
facilmente gestibili. In alternativa è possibile
utilizzare matrici collageniche.
Fig. 8_Posizionamento degli
abutment intermedi.
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13
[14] =>
expert article _ BDP-Flap
Fig. 9_ Prima sutura di fissaggio
mesiale della matrice dermica
(NovoMatrix, BioHorizons), con
materiale plurifilamento riassorbibile.
Fig. 10_Suture ancorate al periostio
per esercitare lieve compressione alla
matrice dermica al fine di garantirne
una migliore perfusione e la sua
immobilizzazione.
Fig. 11_Sutura completa della
matrice dermica al letto periostale
ricevente.
14
1_2023
In questo caso si rilevano misure per la sagomatura di una matrice dermica di origine suina (NovoMatrix, BioHorizons), la quale viene
modellata al tavolo operatorio con forbici sterili
(Figg. 9-11).
[15] =>
expert article _ BDP-Flap
L’innesto viene dunque posizionato vestibolarmente e suturato al periostio con suture compressive eseguite con materiale riassorbibile. La
sutura dei lembi invece avviene con punti singoli;
in questa fase è possibile eseguire una dissezione per via smussa, previo utilizzo di forbice tipo
Mezzembaum, dei tessuti non interessati dal lembo in posizione distale. Tale accorgimento renderà
maggiormente mobile questa porzione di tessuto
garantendo una guarigione per prima intenzione
anche lungo l’incisione distale di scarico (Fig. 12). È
importante istruire i pazienti sul decorso postoperatorio specialmente per quanto riguarda l’edema
e la formazione di ematomi, nonché possibili lievi
emorragie gestibili con compressione della ferita
con garze imbevute di acido tranexamico. La guarigione dei lembi avverrà per prima intenzione in
sede vestibolare e perimplantare, ricordando che
l’apporto ematico sarà garantito dalle terminazioni arteriose della porzione vestibolare dei lembi e
dal letto periostale mantenuto durante l’esecuzione delle incisioni nel fornice.
La nutrizione degli eventuali innesti di connettivo sarà inizialmente garantita per diffusione dal
letto ricevente periostale da un lato e dal lembo
mucoso dall’altro lato fino alla formazione di nuovi gettoni vascolari. In sede palatale una banda
più o meno ampia guarirà per seconda intenzione. Attraverso questa tecnica è possibile dunque
aumentare l’arco di cerchio vestibolare, con conseguente ulteriore compensazione dei rapporti
intermascellari fino a un massimo di 3-4 mm in
senso sia sagittale sia trasversale. Le suture vengono rimosse a 10 giorni dalla fase chirurgica. A
distanza di 60 giorni vengono rilevate le impronte per la fase protesica (Figg. 13-15).
Fig. 12_Sutura finale dell’intero
mascellare superiore.
1_2023
15
[16] =>
expert article _ BDP-Flap
Fig. 13_Guarigione dei tessuti a 4
settimane.
Figg. 14a, 14b_Immagini cliniche
della riabilitazione definitiva con
adeguato tessuto cheratinizzato
perimplantare e corretta profondità
del fornice.
Fig. 15_Controllo radiografico della
riabilitazione protesica.
_Conclusioni
La tecnica BDP-Flap si basa sul concetto che
i tessuti molli perimplantari svolgano un ruolo
di protezione nei confronti dell’interfaccia ossoimpianto. La presenza di una banda di tessuto
cheratinizzato di almeno 2 mm è stata dimostrata essere fattore chiave per agevolare le manovre
di igiene orale domiciliare, associata anche a una
minor presenza di placca attorno agli elementi
protesici. Inoltre, spessori adeguati dei tessuti
molli sia in senso orizzontale che in senso verticale permettono, dal punto di vista protesico,
una più facile gestione dei profili di emergenza
nonché una più efficace correzione delle discrepanze dei rapporti intermascellari. Da questi
punti di partenza è possibile quindi progettare e
realizzare riabilitazioni protesiche totali fisse con
caratteristiche morfologiche favorenti sia l’autodetersione che le manovre igieniche quotidiane
agevolate inoltre dall’approfondimento del fornice eseguito durante la fase chirurgica.
_bibliografia
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1_2023
[17] =>
content _ cc
Academy of
Osseointegration
Master Certificate
TIZIANO TESTORI — MD, DDS, MSc, FICD
SURGICAL COURSE
E A
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UNTIL
JAN 31st
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START
DURATION
LANGUAGE
WHERE
May 2023
May ‘23 to Sept ‘24
English
Como, IT
Lake Como Institute
FIND OUT MORE AT
masterao.lakecomoinstitute.com
1_2023
17
[18] =>
industry report _ implanto-protesi
Il flusso digitale nelle riabilitazioni
implanto-protesiche in chirurgia
guidata con impianti monocomponente: case report con
follow-up a 4 anni
Autore_Mario Beretta, Università degli Studi di Milano
_Introduzione
Gli impianti osteointegrati sono a oggi diventati un predicibile e valido metodo per supportare riabilitazioni protesiche, con un elevato tasso
di sopravvivenza a lungo termine1-6. Una sempre
maggiore attenzione è stata rivolta non solo al
tessuto osseo, ma anche ai tessuti molli perimplantari e all’estetica7. Quest’ultima è condizionata da diversi fattori, come la posizione tridimensionale dell’impianto, la qualità e la quantità
dei tessuti duri e molli attorno alla fixture, così
come il design del profilo di emergenza protesico8-10. La qualità dei tessuti duri e molli perimplantari deve essere mantenuta nel tempo e protetta da potenziali fattori di rischio, tra i quali il
micro-gap all’interfaccia fixture-abutment. Questo gap può essere evitato con l’utilizzo di impianti mono-componente che presentano alcuni
vantaggi, come la riduzione degli step chirurgici
e protesici. Nonostante l’ampia letteratura sugli
impianti mono componente11, sono ancora scarsi i dati relativi a riabilitazioni di intere arcate in
chirurgia guidata, come il caso clinico presentato
in questo articolo. Questo case report mira a valutare clinicamente e radiograficamente i tessuti
peri-implantari dopo 4 anni dal carico protesico
definitivo.
_Materiali e metodi
Il paziente si è presentato alla nostra attenzione a causa di un grave inestetismo legato a
una protesi parziale rimovibile superiore incongrua. Il paziente lamentava inoltre mobilità dentale generalizzata e sanguinamento gengivale. In
18
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anamnesi non sono state segnalate controindicazioni a interventi chirurgici, mentre l’analisi clinica e radiologica ha evidenziato una dentatura
terminale caratterizzata da parodontite severa
e cronica, perdita ossea orizzontale, otturazioni
incongrue ed elementi dentari malposizionati
(Figg. 1a, 1b).
La volontà del paziente era realizzare una riabilitazione fissa superiore possibilmente senza
interventi di rigenerazione ossea a causa dell’incremento in termini di costi economici, biologici,
e di tempo. Il piano di trattamento proposto prevedeva una riabilitazione protesica fissa avvitata
su 4 impianti mono-componente a carico immediato post-estrattiva, con un approccio chirurgico flapless e una progettazione interamente
digitale.
In prima fase, sono state scansionate entrambe le arcate, così da ottenere una registrazione occlusale e una dimensione verticale. Sono
state scattate fotografie intra- ed extra-orali con
precisi parametri, per visualizzare tutti i dati raccolti in un software di digital smile design.
I file STL sono stati poi sovrapposti ai file DICOM della TC Cone Beam con un software dedicato. Tramite un software di chirurgia guidata
è stata poi stabilita la posizione dei 4 impianti
post-estrattivi, da posizionare con l’ausilio di due
dime chirurgiche differenti (Fig. 2).
La prima dima ad appoggio dentale è stata
prodotta al fine di creare le sedi per l’alloggiamento dei pin di posizione. La seconda dima
fissata con pin nella posizione precedentemente determinata, presenta le cannule per la preparazione del sito e l’inserimento implantare
(Figg. 3a, 3b).
[19] =>
industry report _ implanto-protesi
Figg. 1a, 1b_Situazione clinica
iniziale.
Fig. 2_Progetto digitale per il
posizionamento di 4 impianti
mono componente post estrattivi:
si evidenzia la pianificazione
protesicamente guidata grazie ad una
ceratura virtuale.
Figg. 3a, 3b_Dime chirurgiche: (a)
la prima dima ad appoggio dentale e
mucoso per il posizionamento dei pin
di posizione e (b) la seconda dima per
l’inserimento degli impianti.
1_2023
19
[20] =>
industry report _ implanto-protesi
Sulla base della stessa ceratura è stata poi
prodotta una protesi totale fissa provvisoria in
PMMA rinforzata con una struttura in titanio, su
cui è stata riprodotta la dimensione verticale originaria del paziente.
Dopo l’estrazione degli elementi residui, sono
quindi stati inseriti i 4 impianti mono-componente con MUA integrato FIXO (OXY Implant
Dental System) con un torque d’inserzione maggiore di 35 N/cm. Gli alveoli post-estrattivi sono
stati riempiti con osso bovino deproteinizzato
(Bio-Oss, Geistlich) così da ridurre il rimodellamento osseo12. La gestione dei tessuti molli è
stata ottenuta mediante un innesto connettivale
con tecnica bilaminare a livello dell’impianto in
posizione 11.
Sono stati avvitati gli abutment provvisori
direttamente alla piattaforma protesica integrata per poter procedere poi a un corretto posizionamento della struttura protesica grazie a un
incollaggio intraorale. La protesi è stata fissata
ai monconi provvisori con una resina composita
auto foto polimerizzabile (RelyX Unicem 2, 3M)
direttamente in bocca, ottenendo così la passivazione della stessa (Figg. 4a, 4b).
Dopo 4 mesi, è stato necessaria una correzione estetica dei tessuti molli con un ulteriore
innesto connettivale bilaminare per migliorare lo
spessore dei tessuti molli in area 22 per ottenere un migliore profilo d’emergenza del restauro
protesico in corrispondenza dell’area dell’incisivo
laterale di sinistra.
Dopo il periodo di guarigione per l’osteoin-
Fig. 4a_Visione occlusale degli
impianti posizionati tramite dima
chirurgica.
Fig. 4b_Protesi provvisoria a carico
immediato.
Figg. 5a, 5b_Visione frontale (a)
e occlusale (b) della riabilitazione
protesica definitiva.
20
1_2023
tegrazione, è stata acquisita una scansione intraorale delle due arcate per replicare i parametri
estetici e funzionali determinati per la riabilitazione provvisoria, secondo la tecnica di digital
cross-mounting, e per rilevare la posizione degli impianti, utilizzando 4 scan body. I parametri
estetici e funzionali sono stati riprodotti dalla
protesi provvisoria immediata. È stata realizzata una riabilitazione full-arch con framework in
cromo medicale e rivestimento in ceramica.
Il corretto accoppiamento e la passività della
struttura protesica sono stati valutati clinicamente e radiograficamente.
Le viti protesiche di fissaggio sono state serrate ad un torque di 30N/cm (Figg. 5a, 5b).
_Discussione
Un ruolo cruciale nella stabilità a lungo termine dei tessuti perimplantari è determinato
dalla connessione impianto-abutment13; il gap
funzionale tra le due componenti permette una
connessione priva di frizioni ma questo gap residuo, sotto carico funzionale, determina un deficit di sigillo, in particolare in caso di connessioni
flat to flat14. Al contrario, le connessioni coniche
sembrano garantire una riduzione nello sviluppo
di questi microgap13, con una crescente qualità di
sigillo e una diminuzione delle complicanze biologiche e meccaniche.
Le complicanze meccaniche sono da ricercare in una possibile frattura o allentamento delle
viti interne o di quelle degli abutment protesici
causate dai micromovimenti.
[21] =>
industry report _ implanto-protesi
La complicanza biologica più frequente è
legata alla potenziale invasione batterica del
micro-gap che può minare nel medio e lungo
termine la salute dell’impianto e dei tessuti periimplantari causando infiammazione e riassorbimento osseo localizzato. Inoltre, l’esposizione
della superficie implantare all’ambiente del cavo
orale come conseguenza di perdita ossea può
essere considerata fattore eziologico per lo sviluppo di perimplantiti15-18. Oltre alle complicanze,
la resa estetica della riabilitazione può risultare insoddisfacente a causa della recessione dei
tessuti molli secondari alla perdita di osso crestale19. Per ridurre questo rischio, si è optato per
impianti mono-componente, caratterizzati da un
collo transmucoso che porta il livello della connessione più coronale, a livello dei tessuti molli e
lontana dal margine osseo20.
La superficie liscia del collo e la forma concava
del collare transmucoso prevengono l’accumulo
batterico e concedono maggiore spazio ai tessuti
molli, assicurando una stabilità a lungo termine e
una migliore resa estetica. Gli impianti monocomponente utilizzati per la realizzazione del presente
caso clinico, sono associati a una componentistica protesica caratterizzata da viti protesiche con
diametro e lunghezza maggiori (diametro 1,8 mm)
rispetto a quelle utilizzate per multi unit abutment
(MUA) standard, consentendo il serraggio della
struttura a un torque di 30 N/cm. Questo fattore
sembra ridurre il rischio di svitamento e possibile
rottura delle viti protesiche.
L’impianto mono componente con abutment
protesico integrato permette una facile gestione
dei casi trattati con approccio flapless, in particolare a livello degli impianti posteriori inclinati,
poiché non è necessario connettere il MUA prima della fase protesica.
Questo aspetto permette di evitare il ricorso
a lembi mucoperiostei e l’utilizzo di bone profiler
per asportare le porzioni ossee che interferiscono con il posizionamento del MUA.
Tutto ciò si traduce in una riduzione dell’invasività chirurgica e dei tempi di trattamento che
possono influenzare il disconfort post-operatorio del paziente.
In termini di sopravvivenza, oggi si può affermare che le connessioni coniche abbiano una
sopravvivenza migliore, con un minore riassorbimento osseo marginale, rispetto alle classiche
connessioni flat to flat, anche grazie alla riduzione
del micro-gap13. L’impianto mono-componente
non presenta invece micro-gap e questa condizione potrebbe limitare ulteriormente le complicanze
e il danno biologico ad esso correlato.
Fig. 6_Follow up a 4 anni: visione
frontale della riabilitazione definitiva
a 4 anni.
Figg. 7a-7c_Controllo radiografico
a 4 anni.
1_2023
21
[22] =>
industry report _ implanto-protesi
_Conclusioni
I controlli clinici e radiografici a 4 anni hanno
mostrato un’ottima stabilità della riabilitazione
con assenza di infiammazione e patologia a carico dei tessuti duri e molli peri implantari.
La stabilità dei margini ossei perimplantari è
stata valutata con radiografie endorali che han-
no evidenziato assenza di riassorbimento osseo
patologico.
La sistematica descritta non ha presentato
complicanze biologiche o meccaniche nel periodo di osservazione, con soddisfazione dei criteri
di successo perimplantare.
Saranno tuttavia necessari ulteriori controlli
per valutare la stabilità nel lungo termine.
_bibliografia
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1_2023
[23] =>
content _ cc
1_2023
23
[24] =>
case report _ socket preservation
Socket preservation con acido
ialuronico reticolato e riabilitazione
impianto supportata di un secondo
premolare superiore
Autore_ Martino Baruffaldi*
_Descrizione
La paziente si presenta in visita lamentando
mobilità e l’insorgenza di un dolore alla masticazione a carico dell’elemento 25. Clinicamente
l’elemento presenta una corona in ceramica integrale realizzata anni prima (non ricorda quanti)
presso altra sede, mobilità di II grado e sondag-
*Laureato con lode in Odontoiatria e
Protesi Dentaria presso l’Università
Statale di Milano. Lavora presso lo
Studio Dentistico Baruffaldi nelle sedi di
Piacenza, Bettola (PC) e Parma.
24
1_2023
gio di 9 mm sul versante palatale.
Si presenta inoltre dolente alla percussione.
Si riscontra anche l’assenza di risposta al test
di vitalità dell’elemento 24, sul quale la paziente riferisce sia stata effettuata una medicazione endodontica da un collega come tentativo
di risolvere la sintomatologia dolorosa a carico
dell’elemento 25 (Figg. 1-3).
[25] =>
case report _ socket preservation
_Materiali e metodi
Si effettua prima una lastra endorale e in
seguito una CBCT dell’elemento per valutare
le possibilità di ritrattamento endodontico e la
morfologia del difetto osseo, dalle quali si evince
come le corticali appaiono essere mantenute ma
che la porzione midollare dell’osso alveolare risulti completamente riassorbita. Gli elementi 26
e 27 presentano terapie endodontiche incongrue
ma essendo asintomatici e privi di lesioni periapicali si sceglie insieme alla paziente di tenerli
monitorati (Figg. 4, 5).
Il piano di trattamento prevede quindi l’estrazione del 25 giudicato non mantenibile, la
preservazione dell’alveolo post estrattivo, l’inserimento differito di un impianto e il suo carico
una volta terminato il processo di osteointegrazione. Per quanto riguarda l’elemento 24, si programma la terapia endodontica e la successiva
ricostruzione diretta.
Viene effettuata un’estrazione atraumatica
del 25, la rimozione del tessuto infiammatorio
periapicale e il posizionamento di un sostituto
osseo addizionato con acido ialuronico reticolato
ad alto peso molecolare (HyaDENT BG) al fine di
ottenere una più rapida stabilizzazione del coagulo ed una buona stabilità dell’innesto, determinanti per il mantenimento del volume ottimale.
Questo viene poi coperto con una membrana
di collagene suino imbustata al di sotto dei tessuti vestibolari e palatali (Figg. 6-10).
_L’acido ialuronico reticolato xHyA
nel processo di rigenerazione ossea
Diversi studi dimostrano che l’acido ialuronico sostiene ed accelera il processo di guarigione
post-chirurgica e la neoformazione di tessuto
osseo1,2,3,4. Inoltre, altri studi specifici in vitro,
documentano che è principalmente la formulazione di acido ialuronico ad alto peso molecolare
a promuovere lo sviluppo di formazione ossea5.
La potenzialità di rigenerazione tissutale quindi
dei tessuti molli e duri è stata confermata dallo
studio della Prof.ssa MB Asparuhova, Prof Anton
Sculean, Prof Daniel Buser et al. dove sono stati
analizzati i principi biologici di questa specifica
formulazione di acido ialuronico reticolato ad
alto peso molecolare xHyA.
L’acido ialuronico xHyA induce la proliferazione e la migrazione cellulare, incluse le cellule
osteoprogenitrici, preservandone l’indirizzo genetico. L’acido ialuronico reticolato ad alto peso
molecolare è quindi in grado di regolare l’equilibrio tra autorinnovamento e differenziazione
durante il processo di rigenerazione tissutale
inclusa quella ossea6.
1_2023
25
[26] =>
case report _ socket preservation
26
1_2023
[27] =>
case report _ socket preservation
Alla paziente viene consegnato un provvisorio rimovibile per i 6 mesi di attesa prima dell’inserimento implantare.
Dalla CBCT preoperatoria, osserviamo che,
nonostante un prevedibile ma leggero riassorbimento della corticale esterna, l’ampiezza dell’osso mantenuto è assolutamente sufficiente a po-
sizionare un impianto (Fig. 11).
Al momento della chirurgia, è possibile notare come i tessuti siano assolutamente privi di
infiammazione e il volume sembra mantenuto,
a parte per una leggera concavità sul versante
vestibolare, che andremo a compensare con lo
spessore dei tessuti molli (Figg. 12, 13).
1_2023
27
[28] =>
case report _ socket preservation
Viene disegnato un roll flap, posizionato l’impianto tramite una mascherina di guida per la
fresa pilota ottenuta tramite stampa 3D, inserita
una vite di guarigione transmucosa e suturato il
lembo.
Dalle immagini intraoperatorie si può notare
come la scelta di materiale a rapido riassorbimento abbia permesso l’ottenimento di un osso
28
1_2023
vitale, sanguinante e con la quasi totale assenza
di particelle di biomateriale ancora presenti.
L’imprecisione nella sutura della porzione distale del lembo genererà uno spessore maggiorato del connettivo in quella zona, che avrà come
effetto un piccolo inestetismo che tuttavia la
paziente non nota e che non intende correggere
(Figg. 14-17).
[29] =>
case report _ socket preservation
Al termine dei 4 mesi necessari al completamento del processo di osteointegrazione, viene
inserito un provvisorio avvitato con il quale inizia
il condizionamento dei tessuti perimplantari.
Nelle prime fasi questo avrà un profilo ov-
viamente non compatibile con quello di un restauro definitivo, ma molto utile per ottenere
una compressione sul connettivo ormai maturo
che migrerà verso vestibolare e verso coronale
(Figg. 18-21).
1_2023
29
[30] =>
case report _ socket preservation
Dopo tre mesi, nei quali il provvisorio viene
progressivamente ridotto nella sua componente
vestibolare seguendo la risposta dei tessuti, e la
paziente costantemente monitorata nel mantenimento della sua igiene orale, viene rilevata
30
1_2023
l’impronta tramite scanner ottico (Figg. 22-24)
e consegnato il definitivo avvitato in zirconia,
con un profilo ancora più ridotto e a questo
punto ideale anche per il mantenimento igienico
(Figg. 25-28).
[31] =>
case report _ socket preservation
1_2023
31
[32] =>
case report _ socket preservation
Al controllo clinico e radiografico dei tessuti ai sei mesi dalla consegna, è evidente come il
manufatto protesico si sia completamente in-
tegrato e la risposta dei tessuti duri e molli sia
eccellente (Figg. 29-31).
_bibliografia
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1_2023
[33] =>
content _ cc
PER UNA
NUOVA IDEA DI
RIGENERAZIONE
1_2023
33
[34] =>
industry report _ implanto-protesi
Arcate superiore e inferiore
riabilitate con Chirurgia Guidata
Simultanea full arch con carico
immediato post intervento
Autori_Pellegatta Alessandro*, Balzarini Mario**
_Caso clinico
Paziente donna di ottant’anni, presenta uno
stato di salute ottimale, non assume farmaci. Dal
punto di vista odontoiatrico chiede una riabilitazione delle due arcate con dei denti fissi perché
*Odontoiatra libero professionista
in Milano
**Odontotecnico titolare di laboratorio
in Milano
Fig. 1_Caso iniziale senza protesi.
Fig. 2_OPT caso iniziale.
Fig. 3_OPT impianti.
34
1_2023
le attuali protesi removibili con ganci le stanno
creando ormai da troppi anni un grande disagio.
Come dalla ortopantomografia possiamo
evidenziare uno stato ormai precario degli elementi rimasti (Figg 1-3).
[35] =>
industry report _ implanto-protesi
_Materiali e metodi
Come primo passo per questa riabilitazione
è necessario prendere due impronte con scanner
3D, naturalmente senza le protesi per poter eseguire due tamponi occlusali.
Il secondo passo è quello di far preparare al
laboratorio due dime radiologiche con polvere di
bario; questo passo è estremamente importante
perché, se viene eseguita una radiografia 3D con
le dime malposizionate, tutto il lavoro che seguirà sarà un errore continuo.
Tra queste dime radiologiche è stato posizionato uno Stent radiografico che permetterà,
una volta eseguita la TAC, di eseguire un Mach di
riconoscimento dei due modelli tramite software
di pianificazione implantare.
Dalla diagnosi virtuale è stato riscontrato che
nella parte superiore era presente un osso che
va da una densità D2 nella parte anteriore e tra
il D2 e D3 nella parte posteriore, mentre l’inferiore presenta un osso con densità D2 su gran
parte della superficie disponibile per ospitare gli
impianti.
Una volta posizionati virtualmente gli impianti è stato inviato al laboratorio il file STL che
permetterà di costruire una protesi virtuale e di
conseguenza le dime chirurgiche (Figg. 4, 5).
Fig. 4_Dime radiologiche con stent
per eseguire TAC.
Fig. 5_Dima radiologica bariata per
TAC.
1_2023
35
[36] =>
industry report _ implanto-protesi
Fig. 6_Fissaggio dima chirurgica
inferiore con pin di ancoraggio e
superiore silicone e dima bariata.
36
1_2023
_Chirurgia
In presenza dell’anestesista, la paziente viene sedata e si inizia l’intervento con l’estrazione
degli elementi inferiori e il posizionamento della
dima radiologica superiore insieme al silicone
che danno la corretta occlusione. Inoltre, per
poter fissare la dima chirurgica inferiore in posizione corretta, verrà ripetuta la stessa procedura
una volta completato l’intervento inferiore anche
per il superiore.
Con l’ausilio del kit chirurgico 3D della Dental
Tech, si inizia con il protocollo di inserimento degli impianti ImpLassic FT3 ø3.75 x 13 mm (Dental
Tech) per mezzo della chirurgia guidata che prevede l’inizio di preparazione dei tessuti con un
mucotomo e a seguire si procede con la prima
fresa considerata preparatore crestale.
Il fissaggio con i pin di ancoraggio della dima
chirurgica è molto importante per il corretto posizionamento programmato nella fase virtuale.
Le frese successive devono essere considerate passo dopo passo essenziali nella preparazione guidata in base alla lunghezza degli impianti
da inserire e alla densità dell’osso.
Un’accortezza importante è quella di sentire sempre la nostra sensibilità tattile durante la
preparazione dell’osso. Ci sono situazioni in cui la
densità non corrisponde a quella della tac, quindi
è importante rimanere sotto-preparati con una
fresa che non sarà quella definitiva, in maniera
tale che l’impianto inserito possa avere un torque
adeguato.
Una volta preparate le sedi implantari, si procede a posizionare il trasportatore sull’impianto
per poterlo inserire attraverso la dima chirurgica
nell’osso. Una volta inserito si procede ad avvitarlo controllando bene che la base geometrica
del trasportatore non arrivi a battuta con la dima
chirurgica; questo permetterà di non far sollevare la dima in maniera inappropriata.
Allo stesso modo si inseriscono anche gli altri
impianti fino al completamento del progetto.
Una volta inseriti tutti gli impianti per mezzo
della chiave dinamometrica si andrà a mandare a
battuta tutti i trasportatori in maniera tale che
possono indicare che gli impianti sono arrivati
tutti a fine preparazione (Figg. 6-9).
[37] =>
industry report _ implanto-protesi
Fig. 7_Fissaggio dima inferiore.
Fig. 8_Fissaggio dima superiore.
1_2023
37
[38] =>
industry report _ implanto-protesi
Fig. 9_Preparatore crestale.
Lo stesso procedimento si effettuerà nell’arcata superiore con il medesimo protocollo.
Nella dima chirurgica superiore, si fa sempre
fare al laboratorio una parte aperta che permetterà una volta fissata la dima con i Pin, di
valutare il corretto posizionamento e verificare i
rapporti con la mucosa del palato (Fig. 10).
_Fase protesica
Da qui in poi inizia la fase protesica con l’avvitamento dei MUA e subito sopra di essi, l’avvitamento delle torrette che ospiteranno la protesi
38
1_2023
che viene fissata con del cemento dual.
Questo passaggio permetterà di rendere la
struttura provvisoria passiva.
_Follow-up
È importantissimo ricontrollare l’occlusione
nei giorni successivi, per una migliore propriocezione data dall’assenza degli effetti dell’anestesia. Per il primo mese 2 volte poi 1 volta al mese
fino al quinto.
[39] =>
industry report _ implanto-protesi
Fig. 10_Risultato finale.
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39
[40] =>
case report _ chirurgia ortodontica
Terapia chirurgicoortodontica di un canino
mandibolare incluso
Autori_Vincenzo Carpentiere1, Assunta Patano1, Pasquale Avantario1, Fabio Piras1, Alessio Danilo Inchingolo1, Giuseppina Malcangi1, Grazia Marinelli1, Nunzio Cirulli1, Giovanni Coloccia1, Anna Maria Ciocia1, Damiano Nemore1, Fabio
Viapiano1, Gregorio Paduanelli1, Biagio Rapone1, Filippo Cardarelli1, Stefania Costa1, Anna Netti1, Irene Ferrara1, Chiara
Di Pede1, Giulia Palmieri1, Massimo Corsalini1, Valentina Montenegro1, Luigi Zagaria1, Ludovica Nucci2, Felice Lorusso3,
Angelo Michele Inchingolo1, Daniela Di Venere1, Gianna Dipalma1, Francesco Inchingolo1.
Dipartimento Interdisciplinare di
Medicina D.I.M. Università degli studi di
Bari “Aldo Moro”, Bari.
1
Università degli Studi della Campania
Luigi Vanvitelli, Napoli.
2
Dipartimento di Tecnologie Innovative
in Medicina & Odontoiatria, Università di
Chieti-Pescara, Chieti.
3
_Abstract
In letteratura, ci sono pochi studi sui canini
mandibolari inclusi e sulle possibili soluzioni terapeutiche per il recupero in arcata.
Il caso clinico riportato descrive un trattamento chirurgico ortodontico di successo ad un
paziente di 11 anni in dentizione mista con inclusione del canino mandibolare destro.
_Introduzione
L’eruzione alterata di un canino mandibolare
può portare a due condizioni cliniche che possono
essere combinate: l’inclusione e la trasmigrazione.
Il dente incluso può occasionalmente rimanere
40
1_2023
nella stessa emiarcata o migrare lateralmente attraverso un fenomeno chiamato trasmigrazione3.
L’incidenza dei canini mandibolari inclusi (CMI)
e trasmigrati ha una prevalenza compresa tra
0,05% e 0,4%. I canini mandibolari e mascellari rivestono un ruolo fondamentale nel mantenimento della forma e della funzione dell’arcata, ed il
mancato recupero dei canini inclusi può comportare il riassorbimento o la migrazione delle radici
vicine, la perdita della forma dell’arcata naturale e
la formazione di cisti dentigere4.
Secondo la classificazione di Mupparapu (Fig. 1),
i CMI sono classificati in cinque tipi, di cui il tipo
1 è il più frequente5. La diagnosi precoce consente di valutare l’entità della trasmigrazione canina
e ridurre le complicanze estetiche e funzionali6-10.
[41] =>
case report _ chirurgia ortodontica
Fig. 1_Classificazione di Mupparapu.
Ci sono alcune ipotesi sulle cause dei canini
mandibolari inclusi quali la perdita prematura dei
denti decidui, la ritenzione del canino deciduo,
gli odontomi, affollamento e denti soprannumerari11, 12. Tuttavia, l’eziologia e il meccanismo
esatto non sono ancora chiari12. Di conseguenza,
è difficile trovare linee guida derivanti da studi
su campioni di pazienti di grandi dimensioni.
L’attuale stato dell’arte prevede diversi approcci
al problema dei canini inclusi. A seconda dell’età del paziente e della gravità dell’inclusione è
possibile fare una terapia intercettiva. L’eruzione
guidata con modalità chirurgico-ortodontica e il
riposizionamento in arcata del canino mandibolare si attua nei casi di media gravità. Nei casi
gravi, dove non è possibile procedere al recupero
del CMI, viene eseguita l’avulsione dell’elemento
dentario13. La diagnosi precoce e la valutazione
clinica e radiologica possono aiutare il denti-
sta a pianificare la tecnica chirurgica ed evitare
possibili complicazioni14. Le tecniche chirurgiche
prevedono eruzione guidata con tecnica chiusa
o aperta in caso di posizionamento vestibolare
del dente incluso15, 16. In letteratura si possono
trovare poche revisioni sistematiche su questo
argomento e, pertanto, è difficile per i clinici
identificare linee guida chiare sull’argomento17.
_Materiali e metodi
Il paziente, maschio, di 10 anni e mezzo, in
dentizione mista. Le arcate dentarie sono in prima classe molare e canina. È presente un overjet
di 1 mm e le linee mediane sono centrate. Si
osserva un leggero affollamento in entrambe le
arcate. Viene raccolta tutta la documentazione
clinica per la valutazione del caso ed il successivo trattamento.
1_2023
41
[42] =>
case report _ chirurgia ortodontica
Fig. 2_Modello di studio prima del
trattamento ortodontico.
Fig. 3_RX OPT prima del trattamento
ortodontico.
Fig. 4_Radiografia laterale del cranio.
Fig. 5_Analisi cefalometrica.
Fig. 6_RX OPT con inclusione
dell’elemento 4.3.
Fig. 7_CBCT: a) visione frontale, b)
visione sagitale, c) overview, d) visione
coronale.
42
1_2023
Si procede alla presa delle impronte per i modelli da studio (Fig. 2). Vengono effettuate l’RX OPT
(Fig. 3), la teleradiografia latero-laterale del cranio
(Fig. 4) e l’analisi cefalometrica (Fig. 5, Tab. 1). Dopo
un anno di terapia intercettiva, è stato eseguito
un controllo con una rx OPT per valutare lo stato
della permuta dentaria (Fig. 6).
All’RX OPT si osserva l’inclusione intraossea
con mesio versione dell’elemento 4.3. La CBCT è
stata eseguita per valutare la posizione dell’CMI
rispetto alle strutture anatomiche vicine (Fig. 7).
Il CMI è stato valutato secondo la classificazione di Mupparapu5 nel tipo numero 1.
[43] =>
case report _ chirurgia ortodontica
Dental Reports
Measure
Value
Mean
Deviation
Measurement Analysis
Molar report (A6-B6) -1, N
-1.6
-3 ± 3
N
Class 1 dental
Overjet (B1-Al Horz.)
1.8
2.5 ± 2.5
N
Normal
Overbite (131-Al Vert.)
0.2
2.5 ± 2.5
N
Normal
Inferior incisor extrusion (81-Occl.)
0.5
1.25 ± 2
N
Normal
Angolo Interincisivo (Al-B1 angle)
118.2
132 ± 6
-XX
Convexity (A-NPog)
4.8
1±2
X
Class II bone
Lower face height (ANS-Xi-Pm)
47.9°
47 ± 4
N
Facial meso
Upper molar position
12.1
17 ± 3
-X
Class HI
Inferior incisor protrusion (B1-APog)
3.7
1 ± 2.3
X
Protrusion
Superior incisor protrusion (Al-APog)
5.5
3.5 ± 2.3
N
Normal
Lower incisor inclination
30.5°
22 ± 4
XX
Upper incisor inclination
31.3°
28 ± 4
N
Occlusal plane inclination
19.9°
24.5 ± 4
-X
Facial depth (PoOr-NPog)
81.7°
88.5 ± 3
-XX
Facial dolic
Facial axis (BaN-PTGn)
86.5°
90 ± 3
-X
Facial dolic
With facial icity
68.4°
68 ± 3.5
N
Facial meso
With facial icity
29.9°
24.5 ± 4
X
Facial dolic
Jaw depth (PoOr-NA)
86.8°
90 ± 3
-X
Retrognathia
Palatal floor (PoOr-ANSPNS)
0.3°
1 ± 3.5
G02-Skeletal Reports
Dentoskeletal Ratios
Normal
Craniofacial Reports
1_2023
43
[44] =>
case report _ chirurgia ortodontica
Fig. 8_Foto finali intraorali del
paziente: Elemento 4.3, recuperato al
centro dell’arcata, osservato da vista
occlusale superiore (a), vista laterale
destra (b), vista frontale (c), laterale
sinistra vista (d) e vista occlusale
inferiore (e).
Nella CBCT si osserva parte della corona del
4.3 a contatto con gli apici delle radici degli incisivi inferiori (4.1 e 4.2).
Con tutte queste informazioni diagnostiche
possiamo scegliere tra le seguenti opzioni di
trattamento:
- Trattamento ortodontico-intercettivo, compresa l’estrazione del canino deciduo e l’apertura dello spazio ortodontico con apparecchi
fissi29;
- Estrusione chirurgico-ortodontica di 4.326;
- Avulsione e reimpianto del 4.330;
- Avulsione del 4.331.
I fattori posizionali che hanno influenzato la
decisione di rimuovere chirurgicamente o esporre
chirurgicamente il CMC sono stati presi in considerazione. Questi includevano quanto segue:
1. Angolo del canino rispetto alla linea mediana;
2. Posizione orizzontale dell’apice della radice
canina;
3. Altezza verticale della corona canina;
4. Sovrapposizione canina del dente adiacente;
5. Posizione bucco-linguale del canino.
Dopo aver spiegato la situazione clinica e le
possibili soluzioni terapeutiche ai genitori e al
giovane paziente, si è deciso, a seguito dell’ottenimento del consenso alla terapia dai genitori, di
recuperare il CMI (4.3) attraverso un intervento
combinato ortodontico-chirurgico. Il trattamento prevedeva tre fasi, di seguito descritte.
terapia ortodontica finalizzata alla preparazione
dell’ancoraggio sui denti dell’arcata inferiore.
_Fase 1: trattamento ortodontico
iniziale
Dopo il recupero dell’elemento incluso in arcata, la terapia ortodontica è proseguita con gli
ultimi passaggi di rifinitura per finalizzare il caso
(Fig. 8).
La prima fase del trattamento prevedeva la
44
1_2023
_Fase 2: tecnica chirurgica
Dopo l’infiltrazione di anestetico locale, è
stato creato un lembo a spessore totale con incisione verticale mesiale al 4.1 e si è provveduto
all’avulsione del corrispondente elemento deciduo (8.3). È stato il sottile strato di corticale che
ricopre il CMI. Con una fresa a rosetta è stato
realizzato un foro di comunicazione tra alveolo
del dente deciduo e follicolo del CMI (tecnica del
tunnel)15. Un bracket ortodontico è stato posizionato sulla corona del 4.3 e collegato ad una
legatura metallica, che è stata inserita all’interno
del tunnel precedentemente creato. L’adesione
del bracket è stata infine testata applicando una
forza di circa 150 g. Dopo un accurato lavaggio
del campo operatorio, il lembo mucoperiosteo è
stato infine riposizionato e suturato.
_Trazione ortodontica
La trazione ortodontica è stata ottenuta attraverso l’uso della legatura metallica che collega il bracket al filo d’acciaio presente sui denti
dell’arcata inferiore. La forza di trazione era circa
50–60 g, con attivazione del filo effettuata ogni
15–20 giorni.
_Fase 3: trattamento ortodontico
finale
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case report _ chirurgia ortodontica
_Discussione
Il trattamento degli CMI richiede un approccio
multidisciplinare27. L’eruzione dentale avviene armoniosamente e porta all’allineamento dei denti in
presenza di sani tessuti parodontali. Il trattamento
chirurgico-ortodontico combinato di un elemento
incluso dovrebbe simulare un’eruzione fisiologica28.
Pertanto, lo scopo della terapia ortodontica è quello
di guidare l’eruzione del dente verso il centro della
cresta. Durante il trattamento chirurgico si deve
garantire che le strutture dentali e parodontali siano rispettate per evitare danni a fine terapia19. Per
quanto riguarda il trattamento dei CMI, possono
essere prese in considerazione diverse opzioni di
trattamento, compresa la trazione ortodontica, l’avulsione e il reimpianto e la rimozione chirurgica del
CMI. La strategia di rimozione chirurgica dei CMI
è la più rapida e semplice. La trazione ortodontica
anche se più difficile e complicata, è la strategia più
efficace per ripristinare l’occlusione ideale. Le miniviti ortodontiche possono essere utilizzate come
dispositivi di ancoraggio temporaneo per prevenire
gli effetti negativi della perdita di ancoraggio28. La
presentazione del caso clinico descrive la tecnica
applicata ad CMI per l’esposizione e riposizionamento in arcata mediante terapia chirurgico ortodontico. Esistono due tecniche di eruzione guidata
verso il centro del cresta alveolare: una tecnica
chiusa34 e una tecnica aperta35, 36. Nella prima tecnica, un bracket ortodontico viene posizionato alla
superficie del CMI dopo che un lembo a spessore
totale è stato sollevato e poi tutto interamente ricoperto dal tessuto. La tecnica aperta consiste in
un riposizionamento apicale del lembo a lasciando il CMI esposto36-38. Poiché il CMI era associato
alla presenza del corrispondente elemento deciduo
in arcata, è stata applicata la tecnica del “tunnel”,
come originariamente descritto da Crescini et al. nel
199415. L’estrazione dell’elemento deciduo crea un
tunnel osseo naturale, e la trazione attraverso questo tunnel simula un’eruzione fisiologica. Il dente
viene trazionato ortodonticamente verso il centro
della cresta, consentendo la conservazione del tessuto gengivale cheratinizzato e la successiva salute
parodontale34.
_Conclusioni
Sebbene l’inclusione e la trasmigrazione dei
canini mandibolari sia una condizione clinica rara,
è necessario fare luce sulle opzioni di trattamento
più prevedibili per eseguire protocolli di trattamento efficaci. Per consentire l’allineamento in arcata
dell’elemento dentale preservando il parodonto,
la trazione chirurgico-ortodontica deve simulare
l’eruzione fisiologica del dente incluso. Dalla valutazione degli articoli letti possiamo affermare che
questo protocollo possa essere definito efficace e
prevedibile. Infine, sono necessari ulteriori studi per
comprendere gli esiti del trattamento di casi clinici
complessi, come elementi in anchilosi.
_bibliografia
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case report _ chirurgia ortodontica
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THE GLOBAL DENTAL CE COMMUNITY
REGISTRATI GRATUITAMENTE
DT Study Club – comunità virtuale di e-learning
www.dtstudyclub.com/it
Tribune Group è un provider riconosciuto dall’ADA CERP. ADA CERP è un servizio dell’American Dental Association che aiuta i professionisti del settore dentale a identificare fornitori di qualità per la formazione
continua dei dentisti. L’ADA CERP non approva o sostiene singoli corsi o istruttori, né implica l’accettazione di ore di credito da parte delle commissioni odontoiatriche. Questa attività di formazione continua è stata
pianificata e realizzata in conformità con gli standard dell’ADA Continuing Education Recognition Program (ADA CERP) attraverso gli sforzi congiunti di Tribune Group e Dental Tribune Int. GmbH.
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aziende _ news
Sistema implantare DS
OmniTaper: una nuova soluzione
premium per un’esperienza
intuitiva, affidabile e semplificata
Dentsply Sirona annuncia il lancio del sistema implantare DS OmniTaper, una soluzione innovativa che combina tecnologie collaudate con
nuove funzionalità, per il trattamento implantare
in quasi tutte le situazioni cliniche. La progettazione si basa sull’affidabile design dell’impianto
Xive a conicità apicale, che vanta oltre 20 anni
di successi, modernizzato con la connessione
conica EV e la superficie OsseoSpeed. Il sistema
implantare DS OmniTaper è disponibile in Italia
da gennaio 2023.
Il nuovo sistema implantare DS OmniTaper
è la scelta ideale per i dentisti che cercano una
sistematica implantare su cui poter contare in
quasi tutte le situazioni cliniche, con un impianto che possa essere inserito e protesizzato con
un protocollo di trattamento intuitivo. Assicura
il successo del trattamento, la soddisfazione del
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paziente e ne migliora la qualità di vita.
_Progettato per la crescita dello
studio
L’impianto DS OmniTaper EV si avvantaggia
dell’ActiveBone Control ossia la combinazione
brevettata del protocollo di preparazione specifico per l’osso e del design della filettatura condensante, che consente di ottenere un’elevata
stabilità primaria in tutti i tipi di osso.
Questo garantisce un posizionamento sicuro
e atraumatico dell’impianto, anche in osso morbido. La connessione conica EV assicura un sigillo
stabile e riduce al minimo i micromovimenti e le
micro-infiltrazioni. Inoltre, consente di accedere
alla gamma protesica EV, armonizzata e ampliata
per una maggiore flessibilità restaurativa.
[49] =>
aziende _ news
_L’opinione dei clinici che lo hanno
provato
Le prime esperienze dei clinici mostrano che
il sistema implantare DS OmniTaper è affidabile e
predicibile: «DS OmniTaper EV Implant, con il suo
macrodesign ad alte prestazioni e la sua nuova
connessione, rappresenta la combinazione perfetta tra affidabilità chirurgica e conservazione
dei tessuti perimplantari a lungo termine», spiega il Dott. Marco Degidi (Fig. 1), chirurgo orale
e protesista di Bologna, Italia. «L’impianto DS
OmniTaper EV è davvero molto efficiente. Questo
impianto è molto flessibile, è ottimo per la sua
versatilità» afferma il Dott. Anthony Bendkowski,
chirurgo orale del Regno Unito (Fig. 2).
«Siamo impegnati a fornire prodotti premium
e siamo entusiasti di presentare questo nuovo sistema implantare che amplierà ulteriormente la
capacità dei clinici di soddisfare le esigenze dei
loro pazienti», afferma Tony Susino, Group Vice
President Global Implant Solutions di Dentsply
Sirona. «L’aggiunta di DS OmniTaper EV alla famiglia di impianti EV combina le collaudate
tecnologie implantari di Dentsply Sirona in una
soluzione che offre ai clinici protocolli semplificati, efficienza nella gestione e un portafoglio
ottimizzato per l’odontoiatria digitale» (Fig. 3).
_Dentsply Sirona
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l’editore _ gerenza
Implants Italian Edition, anno 12, vol. 1
Supplemento n.1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIX n. 1
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Torsten R. Oemus
Chief Content Officer
Claudia Duschek
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usando un nuovo numero per ogni immagine. Qualora fosse
indispensabile raggruppare alcune fotografie, vi preghiamo di
usare lettere minuscole per designare le immagini di un gruppo
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caso lo vogliate comunque inviare, lo pubblicheremo in un box
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