implants Italy No. 1, 2018
Copertina
/ Editoriale
/ Sommario
/ È nata la Bone, Biomaterials & Beyond (BBB) Academy
/ Osseodensificazione, tecnica innovativa per l’elevazione crestale del seno mascellare: Case Report
/ Rialzo di seno con accesso laterale e contestuale inserimento di impianti autofilettanti SPI in mascellare atrofico
/ La conservazione del processo alveolare con un sostituto osseo di origine equina a lento riassorbimento. Caso clinico.
/ Socket Shield e Osseodensificazione: nuovi paradigmi in implantologia mininvasiva
/ Simplified Apposition Technique, case series.
/ “Problemi di confine” tra odontoiatri e chirurghi maxillo-facciali in ambito implantologico
/ L’opinione del dott. Paolo Asperio
/ Per le atrofie della mascella superiore occorrono perizia e programmazione
/ Odontoiatri vs maxillo facciali: pamphlet semiserio di ontologia delle professioni per addetti ai lavori
/ Come trasformare un chirurgo odontoiatra in un implantologo di impianti zigomatici e pterigoidei
/ AIOP, un 2018 di grandi opportunità
/ L’editore
/ Gerenza
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implants
Implants Italian Edition, anno 7, vol. 1
supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIV n. 1
international magazine of
1
Gennaio 2018
oral implantology
2018
better science,
better implants
scopri di più su:
laser-lok.com
| special
Osseodensificazione, tecnica innovativa
per l’elevazione crestale del seno mascellare: Case Report
| case report
La conservazione del processo alveolare con un sostituto
osseo di origine equina a lento riassorbimento. Caso clinico
| expert article
Socket Shield e Osseodensificazione:
nuovi paradigmi in implantologia mininvasiva
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Implants Italian Edition, anno 7, vol. 1
supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIV n. 1
international magazine of
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Gennaio 2018
oral implantology
2018
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Campagna abbonamenti 2018
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A Dental Tribune + Corso ECM
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C Cosmetic Dentistry + Corso ECM
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Osseodensificazione, tecnica innovativa
per l’elevazione crestale del seno mascellare: Case Report
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La conservazione del processo alveolare con un sostituto
osseo di origine equina a lento riassorbimento. Caso clinico
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Tel. ...................................................................................................... E-mail ............................................................................................... Cell. .............................................................................................................................................
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| expert article
Ragione Sociale ............................................................................... Indirizzo ......................................................................................... Città ........................................ CAP ...................................... Provincia ............................
Socket Shield e Osseodensificazione:
nuovi paradigmi in implantologia mininvasiva
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editoriale _ implants
Il presto è spesso
nemico del meglio
U
n mio maestro e grande primario di chirurgia generale mi insegnò che “il meglio è nemico del
bene”: era relativo a quando ad esempio noi giovani e intraprendenti chirurghi, per cercare di far
diventare perfetta una sutura aggiungevamo l’ultimo punto, seppure non indispensabile, che magari
prendeva un vaso costringendoci a riaprire il paziente!
Un bell’articolo letto da poco (“Denti entro un’ora” − G. Urde − Implant Tribune Novembre 2017) mi
induce a parafrasare l’aforisma del mio maestro come faccio nel titolo, e ad avere riconferma di quanto
da molto tempo vado affermando ovunque nel mondo, e cioè che ultimamente si sta assistendo ad
una progressiva e spesso immotivata tendenza ad avere tutto e subito, anche la guarigione. Come dice
Deepak Chopra, medico e biologo contemporaneo «Noi siamo le sole creature sulla terra che possono
cambiare la propria biologia col modo in cui pensiamo e sentiamo».
Ed ecco allora che in un’epoca in cui internet e smartphone annullano i tempi di attesa e in cui dottor
Google ha la soluzione a tutti i problemi, i nostri pazienti si aspettano che anche la biologia si adegui
a questa tendenza, adattando i tempi di guarigione alle loro mutate aspettative. In questo quadro si
inserisce la richiesta di avere allora anche i denti subito: in qualche ora o in pochi minuti. Non importa
se questi denti magari mancavano da anni, o se la bocca che li ha persi ha nel tempo perso anche una
condizione di accettabile igiene orale.
E in questa folle corsa verso chi è più veloce nel mettere impianti e denti, che ci porterà presto
(purtroppo facile vaticinio che non mi vede più come cantore isolato) ad una drammatica ricaduta in
termini di insuccessi, fallimenti, problemi assicurativi, e rinnovata sfiducia verso la nostra già bistrattata
categoria, molti sono i responsabili.
Le aziende, che facendo il loro lavoro cercano di convincerci ad adottare nuove tecniche e nuovi
protocolli, sempre meno validati nel tempo e dai numeri. Una cosa che chi mi segue mi ha spesso sentito
dire è che la chirurgia deve essere mentalmente guidata: nessun software potrà mai realmente sostituire
totalmente la mia esperienza e manualità, ma potrà al massimo essere un importante supporto.
E poi noi stessi, come operatori, troppo spesso proni alle pressioni esterne: le aziende come detto da
una parte, ed i pazienti dall’altra. «Ma come, dottore, mi fa aspettare cosi tanto? Allora vado dal dentista
di mia cugina che è più bravo di lei e che ha messo impianto e dente nella stessa seduta!». Ed ecco allora
che invece di rivendicare la nostra autonomia decisionale pur di non perdere il caso da trattare facciamo
non quello che la nostra scienza e coscienza ci suggerirebbe ma quanto il mondo esterno ci impone, per
pagarne poi spesso in prima persona le conseguenze.
Ed allora vorrei concludere citando George Bernard Shaw: «La scienza è sempre imperfetta. Ogni
volta che risolve un problema, ne crea almeno dieci nuovi». Torniamo ad agire solo dopo una seria e
attenta valutazione del caso e con protocolli validati e che ben padroneggiamo: guadagnare pochi mesi
per perdere poi anni e millimetri di osso non è sempre la scelta eticamente migliore.
_Mauro Labanca
1_2018
03
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sommario _ implants
08
| editoriale
03 Il presto è spesso nemico del meglio
_M. Labanca
| news
_internazionali
06 È nata la Bone, Biomaterials & Beyond (BBB)
Academy
_BBB Academy
| special
_rialzo del seno
08 Osseodensificazione, tecnica innovativa per
l’elevazione crestale del seno mascellare: Case Report
_S. Gasparone, R. Scaini, M. Deflorian, M. Capelli, F. Zuffetti,
F. Galli, T. Testori
| special
_rialzo del seno
13 Rialzo di seno con accesso laterale e contestuale
inserimento di impianti autofilettanti SPI
in mascellare atrofico
_P. Borelli, U. Marchesi
| case report
_alveolo post-estrattivo
20 La conservazione del processo alveolare con un sostituto
osseo di origine equina a lento riassorbimento.
Caso clinico
_D.A. Di Stefano, G.B. Greco
26
04
1_2018
13
20
| expert article
_socket shield e osseodensificazione
26 Socket Shield e Osseodensificazione: nuovi paradigmi
in implantologia mininvasiva
_D. Tagliaferri, A. Ponzi
| expert article
_simplified apposition technique
30 Simplified Apposition Technique, case series.
Tecnica mininvasiva di aumento orizzontale associata
a ricostruzione della cresta
_A. Grassi, L. Grivet Brancot
| opinion
_impianti zigomatici
36 “Problemi di confine” tra odontoiatri e chirurghi
maxillo-facciali in ambito implantologico
_L. Grivet Brancot, P. Asperio, R. Pistilli, S. Parascandolo,
M. Cerea
| eventi
_AIOP
45 AIOP, un 2018 di grandi opportunità
_Consiglio Direttivo AIOP
| l’editore
48 _norme editoriali
50 _gerenza
30
36
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news _ internazionali
È nata la Bone, Biomaterials
& Beyond (BBB) Academy
I
n data 5 giugno 2017 è stata costituita a Torino da nove Soci Fondatori la nuova Bone, Biomaterials & Beyond (BBB) Academy. BBB Academy
è una associazione scientifica e culturale internazionale di professionisti, dedicata esclusivamente
alla rigenerazione ossea e tissutale in odontoiatria
e chirurgia maxillo-facciale; l’Academy accetta
come Soci odontoiatri, chirurghi maxillo-facciali,
biologi e ingegneri biomedici. L’intento principale
di questa neo-nata Academy – secondo quanto
sostenuto dal Presidente e dal Chairman Internazionale (Prof. A. Barone e Prof. U. Nannmark) – è di
condividere e di sviluppare l’esperienza in campo
rigenerativo di un importante gruppo di ricercatori e clinici. Negli ultimi dieci anni questo gruppo ha
sviluppato numerosi studi scientifici per provare
l’efficacia dei biomateriali eterologhi collagenati
di ultima generazione “dual-phase” e per definire
le tecniche chirurgiche più efficaci e predicibili da
associare a questi materiali.
Da questo importante obiettivo di ricerca sperimentale e clinica sono scaturite alcune
decine di pubblicazioni scientifiche e un libro
pubblicato nel 2014 appunto con il titolo “Bone,
Biomaterials & Beyond”: il libro ha avuto l’onore di vedere firmata la prefazione dal Professor
Brånemark, è stato tradotto in molte lingue ed è
stato il punto di partenza per fondare successivamente la BBB Academy.
Perché una nuova Academy dedicata a questi
argomenti così specifici? Perché i Soci Fondatori
della BBB Academy ritengono che le procedure rigenerative del tessuto gengivale ed osseo debbano
essere sviluppate e sostenute con l’utilizzo di materiali che possano essere integrati nei tessuti umani
e che debbano essere diffuse attraverso un organo
ufficiale (come la BBB Academy) internazionale.
Negli ultimi dieci anni c’è stata una vera e
propria rivoluzione sia nel campo dei biomateriali rigenerativi che delle tecniche chirurgiche:
entrambe le rivoluzioni hanno significativamente
migliorato le opzioni terapeutiche a disposizione
dell’odontoiatra, permettendo di ottenere risultati clinici di eccellenza in passato raggiungibili
solo con gli innesti autologhi.
Negli stessi ultimi anni c’è stata anche una
ulteriore rivoluzione e una globalizzazione del
modo di comunicare tra professionisti: i social
network hanno permesso a ogni odontoiatra di
confrontarsi in tempo reale con migliaia di colleghi in tutto il mondo.
Tutto questo è stato sicuramente un grande
beneficio, ma ha portato anche a un grande disorientamento generale, in quanto molto spesso ci
si imbatte in nuove tecniche chirurgiche con poco
background scientifico e pochissimo follow-up, e in
nuovi materiali che sembrano promettere risultati
straordinari, ma che di fatto non sono ancora stati
validati da un numero sufficiente di seri studi clinici.
Ecco quindi il perché di una nuova Accademia
dedicata a questi importanti e critici argomenti: per
poter offrire ai propri pazienti la massima predicibilità di risultati, è essenziale continuare a produrre
ricerca clinica, validando in tal modo i migliori metodi e materiali, e condividendoli con i Soci mediante eventi formativi di eccellenza e tramite web.
Lo scopo e ambizione della BBB Academy è
pertanto di orientare tutti i suoi Soci verso una
implantologia moderna, efficace e corredata di
tecniche rigenerative ottimali: il tutto però assolutamente evidence based come da sempre
insegna con il suo esempio il Presidente Eletto
Professor Adriano Piattelli.
Un caloroso benvenuto pertanto a tutti gli
odontoiatri da tutto il mondo che avranno piacere di associarsi, nella speranza di contribuire
al miglioramento e alla educazione continua in
implantologia e parodontologia.
_BBB Academy
06
1_2018
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[8] =>
special _ rialzo del seno
Osseodensificazione, tecnica
innovativa per l’elevazione crestale
del seno mascellare: Case Report
Autori_Sebastiano Gasparone*, Riccardo Scaini*, Matteo Deflorian*, Matteo Capelli*, Francesco Zuffetti*, Fabio Galli*,
Tiziano Testori**
*IRCCS-Istituto Ortopedico Galeazzi.
Servizio di Odontostomatologia
(Direttore: Prof. L. Francetti)
Reparto di Implantologia
e Riabilitazione Orale
(Responsabile: Dr. T. Testori)
**Responsabile del Reparto di
Implantologia e Riabilitazione Orale,
Clinica Odontoiatrica, Dipartimento
di Scienze Biomediche, Chirurgiche
ed Odontoiatriche, IRCCS Istituto
Ortopedico Galeazzi, Milano.
Adjunct Clinical Associate Professor,
Department of Periodontics and Oral
Medicine, University of Michigan,
School of Dentistry, Ann Arbor,
Michigan 48109-1078.
_Introduzione
I
l mascellare posteriore presenta spesso limitazioni anatomiche al posizionamento di impianti
in osso nativo, basato sulla graduale pneumatizzazione del seno mascellare e sul riassorbimento centripeto dell’osso alveolare in seguito
all’estrazione degli elementi dentari1,2. Il rialzo di
seno mascellare è una delle tecniche chirurgiche
più comuni per incrementare il livello di osso
disponibile per il posizionamento di impianti.
Approcci crestali per l’elevazione del pavimento
del seno sono stati descritti per la prima volta
da Tatum nel 19863; successivamente nel 1994
Summers descrisse un approccio crestale differente usando un set di osteotomi conici a diametro crescente4. Questa tecnica veniva considerata
più conservativa e meno invasiva dell’approccio
convenzionale con antrostomia laterale5.
In questo case report descriviamo un’innovativa tecnica di rialzo del pavimento del seno mascellare mediante l’ausilio di frese osteotomiche
per implantologia (Densah Bur kit)6.
Fig. 1
Fig. 1_Sezione panorex CTCB preoperatoria II quadrante con visione del
seno mascellare.
08
1_2018
L’indicazione principale a questo tipo di
tecnica è la presenza di una cresta mascellare
atrofica con un’altezza residua tra i 4 e i 6 mm
circa; altezze di cresta residua inferiori sono da
considerarsi una controindicazione per i clinici
che non hanno sviluppato un’adeguata curva
di apprendimento della metodica. Lo scopo del
presente lavoro è quello di illustrare il protocollo
operativo di osseodensificazione.
_Descrizione del caso
La paziente, di sesso femminile e con anamnesi medica negativa, si presenta in visita lamentando mobilità della protesi fissa presente nel II
quadrante. Dopo l’esame obiettivo e strumentale
gli elementi 23 e 27 (pilastri di ponte) vengono
reputati non mantenibili e si programma l’estrazione degli stessi. Contestualmente all’estrazione
si pianifica, con lo studio della CTCB pre-operatoria, l’inserimento di 3 impianti e la futura riabilitazione implanto-protesica fissa con pilastri di
ponte 23-24-25. L’altezza di cresta residua è circa di 4/5 mm in altezza per le tre sedi (Figg. 1-4).
La paziente riceve una profilassi antibiotica
di tipo Short-term (Amoxicillina + Acido Clavulanico 2 g 1 ora prima dell’intervento) e fa
uno sciacquo di 1 minuto con CHX 0,2% prima
della chirurgia.
Si procede con lo scollamento di un lembo
muco periosteo a spessore totale. In seguito
all’estrazione degli elementi dentari si esegue
una revisione degli alveoli post estrattivi dal
tessuto di granulazione presente. Si inizia così la
preparazione delle osteotomie nelle zone di interesse con la fresa pilota. Questa prima fresa va
utilizzata in senso orario a una velocità che può
[9] =>
special _ rialzo del seno
variare da 800-1500 giri/min, e deve raggiungere
una profondità che sia approssimativamente pari
a 1 mm dal pavimento del seno mascellare.
Dopo la fresa pilota, le successive frese
sono progettate per essere utilizzate in modalità di “osseodensificazione” a piccoli incrementi; in osso poco denso il diametro di preparazione finale della osteotomia deve essere
programmato con la fresa Densah di un diametro di 0,5-0,8 mm inferiore al diametro medio
dell’impianto. A questo punto viene azionata
la fresa da 2 mm nell’osteotomia (800-1500
giri/min in senso antiorario) sotto abbondante irrigazione di soluzione sterile distillata (la
soluzione fisiologica deteriora molto più velocemente le frese Densah). Quando si avverte
il feedback tattile della fresa che raggiunge il
pavimento del seno denso, è opportuno modulare la pressione con un lieve movimento
di “pompaggio” per andare oltre il pavimento
del seno incrinando così la corticale stessa.
L’avanzamento massimo oltre il pavimento del
seno, in questo stadio, non deve essere superiore a 1 mm. Si continua in questo modo con
le frese di diametro maggiore.
Quando le frese Densah successive avanzano nell’osteotomia, l’osso viene spinto (o
densificato) verso l’estremità apicale e comincia a sollevare gradualmente la membrana di
Scheneider con l’osso autologo compattato.
Utilizzare sempre le frese con movimento di
“pompaggio” e abbondante irrigazione, al fine
di non surriscaldare l’osso. Per raggiungere una
maggiore profondità verticale e il sollevamento
graduale della membrana senza perforazioni si
consigliano incrementi di 0,5 1,0 mm per fresa, fino ad ottenere la lunghezza e il diametro
finale desiderato. Si ricorda che le frese in successione possono raggiungere un sollevamento della membrana di massimo 3 mm. Vista
la scarsa qualità e quantità ossea residua del
caso in questione, pur usando le frese Densah
in modalità di osseodensificazione non si riesce
a mantenere una integrità ossea della porzione
apicale dei siti osteotomici (Fig. 5).
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 2_Cross section di zona 23.
Fig. 3_Cross section di zona 24.
Fig. 4_Cross section di zona 25.
Fig. 5
Fig. 5_Visualizzazione macroscopica
delle porzioni apicali dei siti
osteotomici preparati con Densah
kit. Si intravede la membrana di
Schneider intatta.
1_2018
09
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special _ rialzo del seno
Nei casi di incrementi superiori a 3 mm si
può collocare all’interno dell’osteotomia del
materiale da innesto, utilizzando l’ultima fresa
con velocità di 150-200 giri/min senza irrigazione e in senso antiorario, per compattarlo
all’interno dell’osteotomia. In questo caso si
posizionano delle membrane di PRF all’interno dei siti osteotomici, così che la membrana
di Schneider venga sollevata idrostaticamente
con leggere pressioni del PRF (Fig. 6). Finita la
fase di preparazione dei siti osteotomici si può
procedere all’inserimento implantare a 20 giri/
min e 50 Ncm di coppia (Fig. 7). Si esegue a
questo punto un innesto di osso eterologo tipo
“L-PRF-block”7 per incrementare il volume della
zona vestibolare (Fig. 8). Sull’innesto vengono
posizionate delle membrane di PRF assottigliate
(Fig. 9) e una ulteriore membrana riassorbibile
viene posizionata sopra il PRF per assicurare
l’immobilità del tutto (Fig. 10).
Si procede con l’esecuzione di scarichi di
rilascio periostali, per avere un lembo privo di
tensioni muscolari (Fig. 11). Infine, viene eseguita
Fig. 6
Fig. 6_Posizionamento membrane di PRF nei siti osteotomici.
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 7_Impianti posizionati in sede 23, 24, 25.
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 9_Membrane di PRF a protezione dell’innesto.
10
Fig. 8_Innesto vestibolare di osso eterologo tipo PRF-block.
1_2018
Fig. 10_Ulteriore membrana riassorbibile a protezione dell’innesto.
[11] =>
special _ rialzo del seno
una sutura con filo 5 zeri riassorbibile monofilamento (Fig. 12). Nell’immediato post-operatorio
viene eseguita alla paziente una CTCB di controllo. Come si può notare dalle sezioni della stessa,
la membrana sinusale non risulta perforata, ed
è sollevata sugli impianti (Figg 13, 14). Notare la
neoformazione ossea apicale agli impianti a 5
mesi dall’intervento (Fig. 15).
Fig. 11
_Conclusioni
Fig. 11_Incisioni di rilascio periostali.
Fig. 12_Sutura.
I risultati preliminari di questo protocollo operativo sono promettenti, il protocollo è poco traumatico, semplice una volta appresa la corretta
procedura operativa.
La validazione della tecnica deve essere effettuata attraverso studi prospettici controllati
multicentrici.
Fig. 13_Sezione panorex postoperatoria: si noti il sollevamento
della membrana di Schneider sugli
impianti.
Fig. 12
Fig. 14_Sezione cross section postoperatoria zona 24.
_bibliografia
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of the edentulous jaws. International Journal of
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Vercellini, T. Testori. L-PRF Collagen Block e biomateriali collagenati: un innovativo protocollo per
ottenere un innesto particolato maneggevole e di
facile utilizzo clinico. I&J quintessenza internazionale &JOMI. Numero 3;2017 volume 33:64-67.
Fig. 13
Fig. 15_Controllo radiografico
endorale a 5 mesi dall’intervento.
Fig. 14
Fig. 15
1_2018
11
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Il sistema Ot Equator offre le dimensioni più ridotte in altezza e
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special _ rialzo del seno
Rialzo di seno con accesso laterale
e contestuale inserimento di impianti
autofilettanti SPI in mascellare atrofico
Autori_Paolo Borelli*, Umberto Marchesi**
_Introduzione
_Caso clinico
*Odontoiatra,
libero professionista in Torino
I
Paziente di sesso femminile, 48 anni, non fumatrice, si rivolge al nostro studio con la richiesta
di ripristinare la normale masticazione, ostacolata dall’assenza di due denti precedentemente
estratti. L’esame obiettivo evidenzia la mancanza di due elementi dentari nel primo quadrante
(1.5 e 1.6). L’anamnesi della paziente è negativa,
con un buon livello di igiene e un biotipo gengivale spesso. Viene pertanto prescritta una tomografia computerizzata, CBCT, per valutare il
volume di osso disponibile per la riabilitazione
(Fig. 1). Analizzando i risultati della CBCT si evince che l’osso basale non è sufficiente a stabilizzare gli impianti necessari per la riabilitazione
implanto-protesica e appare ovvia l’esigenza di
un aumento dei volumi dello stesso.
**Odontoiatra,
libero professionista in Pavia
n presenza di gravi atrofie ossee, spesso
conseguenza di estrazioni effettuate in giovane età, la riabilitazione implanto-protesica
può andare incontro a importanti criticità.
Un caso ricorrente è la pneumatizzazione del
seno mascellare con conseguente riduzione dell’altezza dell’osso basale necessario a
stabilizzare gli impianti. Tra le tecniche che
possono risolvere questa situazione vi è il rialzo di seno con accesso crestale o laterale1-2 .
Di seguito verrà presentato un caso di atrofia mascellare risolto con un grande rialzo di
seno con accesso laterale e contestuale posizionamento di due impianti osteointegrati
autofilettanti.
Fig. 1
Fig. 1_CBCT preoperatoria: si noti
la mancanza di osso necessario a
stabilizzare due impianti.
1_2018
13
[14] =>
special _ rialzo del seno
Fig. 2_Visione occlusale della lacuna
dentale.
Fig. 3_Disegno del lembo a tutto
spessore con scarico mesiale e
distale alla lacuna per una visione
intraoperatoria migliore.
Fig. 2
Fig. 3
Di seguito viene valutata l’anatomia del seno
mascellare, in particolare analizzando l’angolo
tra la parete mediale e la parete laterale del seno,
che ne determina l’ampiezza3. Vista l’assenza di
setti e data la buona ampiezza del seno mascellare viene scelto un approccio per via laterale, in
grado anche di consentire un miglior controllo
dei volumi ossei innestati, considerando che gli
impianti da inserire sono due. Si procede, quindi,
con l’allestimento di un lembo a tutto spessore
con tagli di scarico sia mesiale che distale (Figg.
2, 3) e a un’antrostomia per riflessione con bisturi piezoelettrico (Surgybone, Silfradent, Italia)
(Fig. 4), che permette un miglior controllo dell’osteotomia4-5, riducendo il rischio di perforazione
della membrana di Schneider.
Fig. 4
14
Fig. 4_Fasi iniziale dell’antrostomia con bisturi piezoelettrico.
1_2018
[15] =>
special _ rialzo del seno
Fig. 5
Fig. 6
Una volta eseguito il disegno dell’antrostomia (Fig. 5), si procede al sollevamento della
membrana con tecnica manuale (Figg. 6, 7) e
all’iniziale inserimento di biomateriale granulare
0,5-1 mm (AlphaBio’s Graft, Alpha-Bio Tec, Israele). La corticale viene lasciata integra e aderente
alla mucosa schneideriana in modo da diventare
il futuro pavimento dell’antro (Fig. 8), anche per
supportare il collasso della membrana durante il
periodo di guarigione. A protezione della stessa è
inserita una spugnetta di collagene equino (Condress, Smith&Nephew, UK).
Fig. 7
Fig. 5_Antrostomia ultimata.
Figg. 6, 7_Fasi dello scollamento
manuale della membrana
Schneideriana.
Fig. 8
Fig. 8_Particolare dell’antrostomia
per riflessione, in cui è possibile
notare l’integrità della membrana.
1_2018
15
[16] =>
special _ rialzo del seno
Fig. 9_Fasi dell’osteotomia
implantare.
Fig. 10_Particolare dell’iniziale
riempimento del seno mascellare e
dell’inserimento implantare.
Fig. 11_Foto del completamento
del riempimento del seno con
biomateriale.
Fig. 12_Particolare della sutura.
Fig. 9
Contestualmente si procede con l’inserimento di due impianti autofilettanti SPI 3.75 x 13 mm
(Alpha-Bio Tec, Israele) (Figg. 9, 10) e, al termine,
viene ultimato il riempimento con biomateriale (Fig. 11). L’antrostomia viene poi coperta con
una membrana riassorbibile 15 x 20 (AlphaBio’s
Graft, Alpha-Bio Tec, Israele) e il lembo viene
passivato e suturato con due linee di sutura 5-0:
una a materassaio orizzontale e l’altra con punti
staccati (Vicryl, Ethicon, USA) (Fig. 12).
La paziente viene dimessa con la seguente terapia farmacologica: amoxicillina cpr 1 gr
(1 cpr ogni 12h per 6 giorni), Prednisone cpr 25
mg (2 cpr per due giorni a scalare) per il controllo dell’edema post-operatorio e sciacqui con
clorexidina 0.2% dal giorno successivo (1 sciacquo al giorno per 15 gg). Le suture sono rimosse
a 15 giorni e la paziente è inserita in un programma di recall a cinque settimane per gestire
eventuali complicanze durante la maturazione
dell’innesto.
Fig. 10
Fig. 11
16
Fig. 12
1_2018
[17] =>
special _ rialzo del seno
Figg. 13-15_Particolari dei monconi
in titanio e delle corone in metallo
ceramica.
Fig. 13
Fig. 14
Viene eseguito il secondo tempo chirurgico
dopo 6 mesi e, verificata l’avvenuta osteointegrazione degli impianti, vengono rilevate le
impronte e il caso è finalizzato con due corone
unite in metallo ceramica (Figg. 13-15). Al termine della riabilitazione, visto il buon mantenimento igienico, la paziente viene inserita in un
programma di follow-up a sei mesi (Figg. 16, 17).
Fig. 15
1_2018
17
[18] =>
special _ rialzo del seno
Fig. 16
Fig. 17
Figg. 16, 17_Opt finale e opt di
controllo a 14 mesi dal carico.
_Discussione e conclusioni
Pur causando una morbilità post-operatoria
maggiore rispetto a quello per via crestale, l’approccio per via laterale è una scelta da preferire,
poiché garantisce un miglior controllo dell’innesto, soprattutto nell’utilizzo di ampi volumi. Per
ostacolare il collasso della membrana, dovuto
alla pressione intrasinusale e quindi il successivo riassorbimento del biomateriale innestato, è
adeguato utilizzare la tecnica dell’antrostomia
con riflessione, considerando che essa è possibile
sempre in presenza di una corticale con spessori
inferiori ai 2 mm e comunque in tutti i casi in cui
è possibile un facile accesso chirurgico (assenza di setti e seni mascellari ampi)6-7. In questo
modo la corticale diverrà il nuovo pavimento del
seno mascellare e, nel caso di impianti inseriti
contestualmente, questi funzioneranno come
veri e propri pilastri di sostegno, permettendo la
colonizzazione dell’innesto da parte del sangue
e la conseguente formazione di tessuto osseo.
È importante considerare che il posizionamento
contestuale degli impianti è direttamente legato alla loro geometria, essendo l’ottenimento di
un’adeguata stabilità primaria una condizione
necessaria all’osteointegrazione degli impianti stessi. L’utilizzo di impianti autofilettanti SPI
Alpha-Bio Tec si è rivelata a nostro avviso una
scelta idonea e in grado di soddisfare i requisiti
suddetti, anche in un caso di severa atrofia ossea
come quello descritto.
18
1_2018
_bibliografia
1. Smiler DG1, Tatum OH Jr, Wagner JR. Sinus lift
grafts and endosseous implants. Treatment of the
atrophic posterior maxilla.Dent Clin North Am.
1992 Jan;36(1):151-86.
2. Velázquez-Cayón R, Romero-Ruiz MM, TorresLagares D, Pérez-Dorao B, Wainwright M, Abalos-Labruzzi C, Gutiérrez-Pérez JL. Hydrodynamic ultrasonic maxillary sinus lift: review of a
new technique and presentation of a clinical
case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Mar
1;17(2):e271-5.
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during endoscopically assessed crestal sinus floor elevation: a pilot study. J Oral Implantol. 2012
Aug;38(4):345-59.
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variations. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1997
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7. Testori T, Weinstein R, Wallace S. La Chirurgia del
seno mascellare e le alternative terapeutiche. Acme
2005 216-17.
[19] =>
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Massima stabilità. Estetica perfetta.
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case report _ alveolo post-estrattivo
La conservazione del processo alveolare
con un sostituto osseo di origine equina
a lento riassorbimento. Caso clinico.
Autori_Danilo Alessio Di Stefano1,2, Gian Battista Greco1
1
Libero Professionista,
Milano, Italy
Libero Professionista,
Trezzano Sul Naviglio, Milano, Italy
2
_Abstract
_Scopo
l caso illustrato presenta i risultati clinici, radiografici e istomorfometrici ottenuti impiegando
un sostituto osseo equino, trattato ad alta temperatura, per l’esecuzione di un intervento esteso
di ridge preservation nel mascellare superiore.
I
_Presentazione del caso
Una paziente di 54 anni si è presentata all’osservazione con tutti gli elementi residui del mascellare superiore compromessi. Dopo la loro
estrazione, gli alveoli sono stati innestati col
sostituto osseo equino a lento riassorbimento
al fine di prevenire il più possibile il riassorbimento del processo alveolare. L’innesto è stato
protetto con una membrana in collagene (siti
in quadrante 1) o con uno strato di cellulosa
ossidata (siti in quadrante 2). Dopo 8 mesi si
è proceduto al posizionamento di cinque impianti osteointegrati. A distanza di ulteriori 6
mesi si è consegnata la protesi definitiva. A un
anno dalla consegna, la protesi è perfettamente
funzionante. Il confronto delle scansioni CBCT
eseguite prima delle estrazioni e prima del posizionamento implantare indica che il sostituto
osseo ha permesso di diminuire il riassorbimento osseo del processo alveolare: l’entità del riassorbimento nei siti protetti da membrana è
stata, mediamente, del 23%, inferiore al riassorbimento di circa il 40% che si è osservato nei
siti che sono stati protetti da cellulosa ossidata.
In entrambi i casi, l’osservazione istologica ha
evidenziato che la qualità dei tessuti ossei nei
siti innestati è stata soddisfacente. La quantità
di tessuto osseo di nuova formazione è apparsa
20
1_2018
maggiore nei siti protetti da membrana rispetto
a quelli ove era presente l’emostatico; ulteriori studi sono tuttavia necessari per verificare
quest’osservazione. Le analisi istologiche ed
istomorfometriche hanno inoltre confermato
che il biomateriale impiegato è biocompatibile
e lentamente riassorbibile.
_Conclusioni
Il sostituto osseo di origine equina a lento riassorbimento si è dimostrato efficace nella conservazione del volume del processo alveolare; la sua
capacità di prevenire il riassorbimento crestale,
anche in confronto con biomateriali dalla più
lunga storia di impiego, dovrebbe essere oggetto
di specifici studi clinici prospettici, condotti su
pazienti omogenei per biotipo tissutale.
_Introduzione
La guarigione degli alveoli post-estrattivi e i
processi di riassorbimento in atto dopo l’estrazione del dente sono oggetto di grande interesse in quanto sono determinanti per il successo della riabilitazione protesica su impianti.
In seguito all’estrazione, il processo alveolare
subisce un progressivo riassorbimento osseo
che segue un andamento spaziale e temporale
ben determinato1-3. Se il posizionamento implantare non può essere eseguito immediatamente, la cresta ossea può riassorbirsi al punto
tale da impedire il raggiungimento dei risultati
estetici e funzionali desiderati3. Per limitare
il riassorbimento osseo, il chirurgo orale può
eseguire un intervento di ridge preservation
innestando del biomateriale nell’alveolo postestrattivo4. Tra i biomateriali disponibili, par-
[21] =>
case report _ alveolo post-estrattivo
ticolare interesse rivestono quelli derivati dal
tessuto osso di specie di mammiferi diverse
dall’Uomo, data la somiglianza di struttura e
composizione che si osserva tra diversi mammiferi relativamente a questo tessuto5 . L’osso
deproteinizzato di origine bovina è il sostituto
osseo con la più lunga storia di impiego in chirurgia orale e maxillofacciale6,7. Questo biomateriale viene ottenuto attraverso un processo
ad alta temperatura che elimina dal tessuto
bovino tutte le componenti organiche, comprese quelle antigeniche che lo renderebbero
non biocompatibile8 . Quando osteoclasti umani sono fatti crescere su questo materiale piuttosto che su tessuto osseo bovino non trattato
si è osservato che essi vi aderiscono meno, e
hanno una ridotta attività di riassorbimento9.
Si suppone che questa diversa predisposizione del materiale a essere riassorbito per via
osteoclastica, rispetto il tessuto d’origine, sia
dovuta principalmente al trattamento termico
subito (a temperature maggiori di 600 °C), che
ne ha modificato la conformazione e composizione minerale in modo significativo8 . Questa
caratteristica si ripercuote nell’impiego clinico:
diversi studi istomorfometrici hanno infatti dimostrato che l’osso bovino deproteinizzato ha
un tempo di riassorbimento piuttosto lungo,
con particelle di biomateriale che permangono nel sito di innesto anche dopo anni10-12. Per
questo motivo l’osso bovino deproteinizzato è
considerato un eccellente mantenitore di spazio, ed è impiegato con successo negli interventi di ridge preservation4. Recentemente è
stato immesso in commercio un biomateriale
di origine equina che, come l’osso bovino deproteinizzato, è ottenuto attraverso un trattamento ad alta temperatura del tessuto di
origine, allo scopo di eliminarne le componenti
antigeniche. Ad oggi il suo utilizzo in ambito
clinico non è stato ancora documentato; lo
scopo di questo lavoro è quello di presentare un caso clinico in cui questo biomateriale è
stato impiegato con successo in un caso esteso di ridge preservation nel mascellare superiore, illustrando i risultati clinici, radiografici
ed istomorfometrici ottenuti.
Fig. 1
tava un pregresso episodio di trombosi cerebrale ed era quindi in terapia anticoagulante
con warfarin sodico (Coumadin, Bristol-Myers
Squibb Srl, Roma, Italia); riguardo al valore INR
(dall’inglese International Normalized Ratio),
il range terapeutico impostato dai medici curanti era di 3. Avendo la paziente richiesto la
massima riduzione possibile in termini di invasività dell’intervento, è stato dunque escluso in
questa fase un intervento di grande rialzo di
seno nel quadrante 2 e si è optato per un intervento di ridge preservation contestuale alle
avulsioni. Per procedere alla corretta elaborazione del piano di trattamento, la paziente è
stata sottoposta ad esame CBCT utilizzando un
dispositivo ad alta risoluzione (Xmind TRIUM,
ACTEON, Milano, Italia) con un FOV di 12 x 8
cm. Considerato il biotipo tissutale sottile della
paziente, l’estensione dell’area crestale oggetto
di trattamento e l’esiguo spessore della corticale vestibolare (Fig. 2), alla paziente è stato
proposto un piano di trattamento che prevedeva l’avulsione di tutti gli elementi, l’innesto
Fig. 1_CBCT e ricostruzione
tridimensionale del massiccio facciale
della paziente. I sette elementi ancora
presenti nel mascellare superiore
sono compromessi.
Fig. 2_Dettaglio CBCT (è mostrato
l’elemento 1.2), esemplificativo dello
spessore estremamente ridotto della
corticale vestibolare della paziente,
al limite della rilevabilità dell’esame
diagnostico.
_Presentazione del caso
La paziente, di 54 anni, si è presentata al Centro Odontoiatrico Dentalnarco a Trezzano Sul
Naviglio, Milano, Italia con tutti gli elementi
residui del mascellare superiore compromessi
(elementi 1.6, 1.4, 1.3, 1.2, 1,1 nel quadrante
destro e 2.1 e 2.2 nel quadrante sinistro) (Fig.
1). A livello anamnestico, la paziente presen-
Fig. 2
1_2018
21
[22] =>
case report _ alveolo post-estrattivo
Fig. 3a
Fig. 3b
Fig. 3c
Fig. 3d
Figg. 3a-3d_(A) dopo l’estrazione
degli elementi compromessi, gli
alveoli sono stati innestati (b) con
il sostituto osseo equino a lento
riassorbimento; (c) gli innesti del
primo quadrante, ad eccezione
di quello in posizione 1.6 sono
stati protetti con una membrana
in collagene, quelli del secondo
quadrante con cellulosa ossidata
per poi procedere (d) alla sutura con
monofilamento non riassorbibile.
di un biomateriale a lento riassorbimento, il
posizionamento di 5 impianti in un secondo
tempo chirurgico e la riabilitazione definitiva
attraverso una protesi fissa con chiavistelli liberamente rimovibile dal paziente. La paziente
ha accettato il piano di trattamento e fornito il
proprio consenso informato.
Quattro giorni prima della chirurgia la paziente è stata sottoposta a igiene orale completa.
Si è iniziata la profilassi antibiotica (amoxicillina/
acido clavulanico, Augmentin, Glaxo-SmithKline,
Verona, Italy; 2 g 1 ora prima della chirurgia e
poi ogni 12 ore per i successivi 8-10 giorni) e la
paziente ha eseguito alcuni sciacqui con clore-
Fig. 4a
Fig. 4b
Fig. 4c
Fig. 4d
Fig. 4e
22
Fig. 4f
1_2018
xidina allo 0,2% (Corsodyl, Glaxo-SmithKline,
Verona, Italy) da continuarsi per due settimane
dopo l’intervento. L’area chirurgica è stata anestetizzata utilizzando articaina cloridrato 40 mg/
ml con epinefrina 1:100.000. Gli elementi sono
stati estratti in modo atraumatico (Fig. 3a).
Eseguita la pulizia degli alveoli per l’eliminazione di eventuali residui di tessuto fibroso, si è
proceduto all’innesto del biomateriale di origine equina (Calcitos, Bioteck, Arcugnano, Italia),
dopo averlo idratato con fisiologica sterile (Fig.
3b). In corrispondenza delle posizioni da 1.4 a
1.1, l’innesto è stato protetto con una membrana in collagene (Biocollagen, Bioteck, Arcugnano, Italia) (Fig. 3c). Nell’area corrispondente agli
elementi 2.1 e 2.2 è stato invece applicato uno
strato di cellulosa ossidata (Tabotamp, Ethicon,
Neuchatel, Svizzera) (Fig. 3c). L’innesto in corrispondenza dell’alveolo 1.6 non è stato protetto.
Si è proceduto quindi alla sutura con filamento in
poliammide 5-0 (Monomyd, Butterfly, Cavenago,
Italia) (Fig. 3d). La paziente ha avuto un decorso post-operatorio privo di eventi significativi
e le suture sono state rimosse dopo 15 giorni
dall’intervento. Dopo 8 mesi, la paziente è stata sottoposta a profilassi antibiotica e anestesia
come già descritto e si è proceduto alla chirurgia
di inserimento implantare. Si è aperto un lembo dalla posizione 1.7 alla posizione 2.3 e sono
stati posizionati quattro impianti osteointegrati
IDI Stone (IDI Evolution, Concorezzo, Italia) della
misura di 3,75 x 12 mm (posizione 1.6), 3,5 x 10
mm (posizione 1.4) e 3,75 x 10 mm (posizione 1.3
e 1.2) e un impianto BTK Safe 3,7 x 6 mm (posizione 2.2) (BTK, Vicenza, Italia) prelevando contestualmente, in corrispondenza dei siti 1.3 e 1.1
nel primo quadrante e del sito 2.2 nel secondo
quadrante, una biopsia ossea per la successiva
indagine istomorfometrica (Figg. 4a-4f). Durante il posizionamento implantare si è proceduto
al prelievo, ove possibile, di particolato autologo
attraverso Safescraper (Meta, Reggio Emilia, Italia) e al suo innesto in sede peri-implantare per
colmare eventuali gap coronali o in sede crestale
per colmare eventuali deficit ossei locali. Ove necessario, si è posizionata una membrana in collagene (Biocollagen, Bioteck, Arcugnano, Italia),
opportunamente ritagliata, a protezione dell’innesto autologo (non mostrato). A distanza di
quattro mesi si è proceduto alla scopertura degli
impianti e al posizionamento delle viti di guariFigg. 4a-4f_A 8 mesi dall’intervento di ridge preservation,
si può apprezzare l’ottimo aspetto dei tessuti molli prima del
posizionamento implantare (a), eseguito aprendo un lembo
a tutto spessore (b) e prelevando alcuni campioni ossei per
la successiva analisi istologica (c, d), posizionando cinque
impianti osteointegrati (e, f).
[23] =>
case report _ alveolo post-estrattivo
Figg. 5a-5c_(A) dopo l’opportuno
condizionamento dei tessuti molli
si è proceduto alla consegna della
protesi definitiva (b), su barra con
chiavistelli (c).
Fig. 5a
Fig. 5b
Fig. 5c
gione. Dopo ulteriori 2 mesi si è proceduto alla
consegna della protesi definitiva (Figg. 5a-5c).
A un anno dalla consegna, la protesi è perfettamente funzionante.
_Misura degli spessori ossei
sulle sezioni TC
Fig. 6a
Per verificare la capacità del materiale innestato di conservare gli spessori crestali, è stata
condotta sulle sezioni CBCT corrispondenti agli
alveoli innestati un’indagine quantitativa come
segue. Per ogni alveolo, è stata analizzata la
sezione CBCT trasversale, acquisita in fase preoperatoria, corrispondente alla sezione mediana
dell’elemento coinvolto (Fig. 6a). Su di essa si è
tracciata la retta passante per l’osso basale del
palato e una retta a essa parallela a una distanza
ritenuta adatta anche alla misurazione successi-
va sulla CBCT eseguita prima del posizionamento
implantare. Lo spessore crestale pre-operatorio
è stato misurato all’intersezione di questa retta
con le due corticali vestibolare e palatale. Individuata la stessa sezione sulla CBCT pre-posizionamento implantare, su di essa è stata eseguita
la stessa costruzione geometrica (Fig. 6b). Lo
stesso procedimento è stato ripetuto per tutti
gli alveoli oggetto di innesto. I risultati di tale
analisi sono riportati in Tabella 1. I valori sono
stati quindi mediati per tutti gli alveoli innestati,
Posizione
Spessore prima Spessore prima
dell’avulsione dell’inserimento
(mm)
implantare (mm)
Variazione
percentuale
(%)
1.4
8,6
6,2
-27,9
1.3
8,4
6,2
-26,2
1.2
8,5
6,3
-25,9
1.1
7,2
6,4
-11,1
2.1
7,7
4,7
-39,0
2.2
7
4,2
-40,0
Media ± SD
-22,8 ± 7,8
-28,4 ± 10,6
-39,5 ± 0,7
Fig. 6b
Figg. 6a, 6b_Misura degli spessori
ossei. Viene mostrata a titolo
esemplificativo la misura eseguita
a livello dell’elemento 1.2. (A) sulla
CBCT acquisita prima dell’estrazione
si traccia una retta passante per la
base del palato; successivamente si
traccia una retta parallela alla prima,
in posizione più coronale, dove si
misura lo spessore osseo. (B) per
misurare lo spessore osseo prima
del posizionamento implantare si
identifica la sezione corrispondente
della seconda CBCT, sulla quale
si riporta la stessa costruzione
geometrica e si procede alla misura
dello spessore osseo.
Tabella 1_Entità del riassorbimento
nelle diverse posizioni ove è stato
innestato il materiale. L’ultima
colonna riporta media ± deviazione
standard (SD) del riassorbimento nei
siti innestati con il sostituto osseo e
protetti da membrana (posizione 1.4,
1.3, 1.2 e 1.1) o protetti da cellulosa
ossidata (posizione 2.1 e 2.2) e i valori
mediati per tutti gli alveoli.
1_2018
23
[24] =>
case report _ alveolo post-estrattivo
Fig. 7a
Fig. 7b
Figg. 7a-7c_Immagini istologiche
delle tre biopsie ossee prelevate
durante il posizionamento implantare,
rispettivamente in posizione 1.3 (a),
1.1 (b) e 2.2 (c). Il primo campione
si è frammentato durante il prelievo;
il secondo campione mostra la
maggiore quantità di tessuto osseo.
La porzione apicale corrisponde
probabilmente all’osso basale
del paziente. Il terzo campione,
corrispondente a una posizione ove
era presente l’emostatico invece
della membrana, mostra una buona
ossificazione, sebbene più rarefatta.
Tabella 2_Risultati dell’analisi
istomorfometrica.
Fig. 7c
nonché separatamente per gli alveoli ove è stata posizionata la membrana e quelli ove è stata
posizionata la cellulosa ossidata. I risultati sono
come segue: considerati tutti gli alveoli oggetto di analisi, l’entità media del riassorbimento è
stata pari al 28,4 ± 10,6%; tale valore era pari al
22,8 ± 7,8 considerando gli alveoli protetti con
membrana e al 39,5 ± 0,7% considerando gli alveoli protetti con cellulosa ossidata.
_Indagine istologica
ed istomorfometrica
Ciascun campione osseo è stato fissato in formalina al 4% e decalcificato per 21 giorni in una
soluzione contenente Sodio Formiato 0,76M e
Acido Formico 1,6M (Panreac Quimica, Barcelona,
Spagna). Successivamente il campione è stato disidratato in etanolo e incluso in paraffina. Sono
state quindi tagliate sezioni di 5 μm di spessore
che sono state montate su vetrino e colorate con
ematossilina-eosina. Sono state quindi acquisite
immagini ad alta definizione delle sezioni ossee
che sono state utilizzate per condurre sia un’analisi qualitativa che quantitativa (Figg. 7a-7c). Per
quest’ultima, si è proceduto a eseguire misure
morfometriche sulle microfotografie a ingrandimento 3.5x: sono stati scelti a caso cinque campi
Posizione del
prelievo
Tessuto osseo
di nuova
formazione (%)
Biomateriale
residuo (%)
Tessuto
connettivale/spazi
midollari (%)
1.3
32,2
39,3
28,5
1.1
60,4
24,4
15,2
2.2
26,7
10,9
62,4
Media ± SD
39,8 ± 18,1
24,9 ± 14,2
35,4 ± 24,3
24
1_2018
ove, attraverso il software di analisi di immagine
ImageJ 1.33 (National Institute of Health, Bethesda, USA) sono state misurate l’area totale del
campione (TSA), l’area ossea totale (TBA), l’area di
tessuto osseo vitale, neo-formato (LBA) e l’area
del sostituto osseo residuo (RBA). L’area occupata da tessuto connettivo e spazi midollari è stata
ottenuta per sottrazione (TSA-TBA). L’area ossea
totale (TBA) corrisponde alle zone occupate da
tessuto osseo vitale e sostituto osseo residuo. Il
valore LBA è stato calcolato sommando i valori di
area corrispondenti alle zone occupate dal solo
osso vitale neo-formato. Il valore RBA è stato calcolato come differenza tra TBA e LBA (RBA = TBALBA). Per ogni campo sono stati quindi calcolati
i rapporti TBA/TSA, LBA/TSA e RBA/TSA. Infine,
sono stati calcolati per ciascun parametro d’interesse i valori medi sui 5 campi (N=5).
Nell’analisi qualitativa dei campioni si è sempre osservata una porzione di tessuto osseo
di nuova formazione, di estensione variabile in
funzione del campione considerato. Le aree corrispondenti alle particelle di sostituto osseo residuo sono state identificate sia perché basofile,
sia per l’assenza di osteociti nelle lacune ossee.
Le particelle di sostituto osseo erano in stretto
contatto con il tessuto osseo vitale (intensamente colorato dall’eosina e ricco di osteociti),
senza che si potessero osservare gaps, a indicare la biocompatibilità dell’innesto, confermata
dall’assenza sia di tessuto simil-cartilagineo che
di infiltrati infiammatori. In tutti i campioni si è
osservata anche una quantità variabile di tessuto connettivo. I risultati dell’analisi quantitativa
sono riportati in Tabella 2. I valori medi relativi
a tutti e tre i campioni analizzati sono: tessuto
osseo neoformato, 39,8 ± 18,1%; biomateriale
residuo: 24,9 ± 14,2%; spazi midollari/tessuto
connettivale, 35,4 ± 24,3%. I valori medi devono considerarsi solo indicativi e, possibilmente,
sovrastimati per quanto riguarda il tessuto osseo
di neoformazione considerando che il campione
raccolto in posizione 1.1 presenta probabilmente
una porzione significativa costituita da tessuto
osseo basale del paziente (Fig. 7b).
L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il programma statistico GraphPad Prism
4.0 (Graph- Pad software, San Diego, CA, USA).
Tutti i risultati sono espressi come media ± SD.
_Discussione
Il caso illustrato rappresenta un caso limite ove,
per il biotipo della paziente e l’esiguo spessore
osseo iniziale, la riabilitazione attraverso protesi supportata da impianti sarebbe risultata difficile, se non impraticabile, senza l’esecuzione di
[25] =>
case report _ alveolo post-estrattivo
tecniche mirate alla conservazione del processo
alveolare. L’esito istologico e istomorfometrico
ha mostrato che il biomateriale prescelto, un
sostituto osseo equino trattato per via termica,
analogo all’osso bovino deproteinizzato, è biocompatibile e scarsamente riassorbibile, vista la
presenza al momento dell’inserimento implantare di una quantità ancora significativa di biomateriale, compatibile con i valori riportati in
letteratura per l’osso bovino deproteinizzato4,13.
È ragionevole supporre che tale caratteristica
abbia contribuito alla conservazione dello spessore del processo alveolare. I valori osservati di
riassorbimento sembrano essere coerenti con
quelli riportati in letteratura14, tenendo in considerazione il diverso tempo d’attesa (8 mesi
nel caso presente contro i 6 dello studio citato
e la variabilità statistica in esso riportata). Tale
ipotesi – ovvero, che i due biomateriali siano in
grado di prevenire il riassorbimento del processo alveolare allo stesso modo – dovrebbe essere
oggetto di appositi studi prospettici randomizzati, condotti su gruppi di pazienti omogenei
per biotipo; tali studi dovrebbero indagare non
solo le variazioni bidimensionali degli spessori
ossei (altezza, larghezza), ma anche quelle volumetriche. Nel caso illustrato, data l’esiguità del
numero di campioni, non si è ritenuto ragionevole eseguire analisi statistiche di confronto tra
i risultati relativi alla zona protetta da membrana e quella protetta dalla cellulosa ossidata; i
risultati tuttavia sembrano indicare che l’entità
del riassorbimento possa essere stata maggiore
laddove è stato applicato il solo emostatico, in
linea con la letteratura più recente che indica
che la presenza di una membrana può contribuire significativamente al successo degli interventi di ridge preservation15.
_Conclusioni
Il sostituto osseo di origine equina a lento riassorbimento si è dimostrato efficace nella conservazione dello spessore del processo alveolare
della paziente del caso illustrato, permettendo a
distanza di otto mesi dalle estrazioni di eseguire
il posizionamento di 5 impianti osteointegrati e
di riabilitare la paziente con successo. La capacità del sostituto utilizzato di prevenire il riassorbimento crestale in confronto a biomateriali con
più lunga storia d’impiego, quali l’osso bovino
deproteinizzato, dovrebbe essere oggetto di studi prospettici randomizzati, condotti su gruppi di
pazienti omogenei per biotipo.
_bibliografia
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1_2018
25
[26] =>
expert article _ socket shield e osseodensificazione
Socket Shield e Osseodensificazione:
nuovi paradigmi in implantologia
mininvasiva
Autori_Davide Tagliaferri*, Armando Ponzi**
* Odontoiatra presso
studio dentistico Tagliaferri, Isernia.
** Medico chirurgo,
libero professionista a Roma.
26
1_2018
_Introduzione
L
a Socket Shield, validata sperimentalmente da
Hurzeller (Hurzeller 2010) consiste nella divisione della radice con estrazione del frammento
palatino ed opportuna preparazione della shield
vestibolare, fatto quest’ultimo cruciale, per il
mantenimento delle strutture osteogengivali.
La osseodensificazione, termine introdotto dal
Dr. S. Huwais, si basa sull’uso di peculiari frese
(www.versah-italy.it), la cui struttura è orientata
al mantenimento dell’osso durante il fresaggio
del sito osteotomico, producendo tre importanti
eventi:
_ Autografting (osso non viene estratto ma traslato nelle pareti laterali della
osteotomia);
_ Elevazione del seno mascellare per via
crestale fino a 3 mm (laddove richiesto);
_ Espansione della cresta (Regola del Plus 1).
La peculiarità di queste frese sta nel fatto che
possono essere utilizzate in entrambi i versi di
rotazione, sotto abbondante irrigazione e ad una
velocità tra gli 800 e i 1500 giri/minuto. Usandole
con rotazione in senso orario si ottiene una classica osteotomia ma con un taglio netto dell’osso.
Se vengono utilizzate facendole ruotare in senso
inverso si ottiene una osseodensificazione della
parete osteotomica poiché l’osso, invece di essere convogliato verso l’esterno dell’osteotomia,
viene spalmato lungo le sue pareti e verso l’apice
della fresa ottenendo così un ispessimento della stessa e una spinta idrodinamica verso l’apice
che viene sfruttata nei casi di rialzo del seno mascellare per ottenere un’apertura molto delicata
del pavimento del seno. L’osseodensificazione
determina un aumento del BIC (Bone Implant
Contact) e del Torque, parametri fondamentali
nel post-estrattivo, nell’osso di scarsa qualità
(IV) e nel carico immediato. Inoltre il vantaggio
delle frese è legato alla semplicità e facilità di
utilizzo, riducendo sia i tempi, sia il comfort operatore/paziente (si pensi all’uso degli osteotomi)
che il numero di attrezzature necessarie.
I 2 casi clinici che vengono presentati mostrano l’applicazione del metodo SS e della osseodensificazione.
_Caso clinico
Dr. A. Ponzi
Il paziente si presenta con l’elemento 15 non più
recuperabile (Fig. 1). L’intervento di estrazione
parziale di radice (Socket Shield), è stato eseguito
utilizzando una specifica sequenza di frese. L’estrazione del frammento deve avvenire preservando l’integrità della metà vestibolare restante
e con un trauma il più possibile ridotto per i tessuti molli (Fig. 2). Il sito implantare è stato poi
preparato con l’ausilio di una dima chirurgica e
delle frese per osseodensificazione che consentono sia il risparmio dell’osso (con aumento del
torque e BIC) sia la contestuale sopraelevazione
del seno mascellare, qui minimale, per aumentare la stabilità iniziale dell’impianto (Fig. 3). Dopo
l’inserzione dell’impianto vengono immediatamente montati sia l’abutment customizzato in titanio, che il provvisorio, realizzati inhouse (Figg.
4, 5). Il controllo radiologico mostra il posizionamento spaziale dell’impianto, l’impegno nel seno
mascellare e la relazione con i tessuti marginali
coronali. Una foto mostra la guarigione a 7 giorni. Integrazione dell’abutment rispetto al profilo
gengivale a 3 mesi (Figg. 6a, 6b).
[27] =>
expert article _ socket shield e osseodensificazione
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6a
Fig. 6b
1_2018
27
[28] =>
expert article _ socket shield e osseodensificazione
_Caso clinico
Fig. 7
Dr. D. Tagliaferri
Si presenta una signora di circa 65 anni. A causa
di un episodio parodontale ha perso l’elemento
27, pilastro posteriore sinistro, mentre il pilastro
di ponte 23, anch’esso dente naturale, presentava una estesa carie radicolare. Insieme con la
paziente si è deciso di intervenire per ora solo in
quella semiarcata. Sono stati estratti i denti 23
e 27 e dopo guarigione, è stata eseguita una TC
con Dentalscan. Vista la scarsità di tessuto osseo
è stato proposto alla paziente un intervento di
grande rialzo del seno mascellare e tecnica split
crest per espandere la cresta alveolare, ma la paziente ha rifiutato l’intervento vista l’invasività
della tecnica.
Fig. 8
Fig. 9
28
Fig. 10
1_2018
[29] =>
expert article _ socket shield e osseodensificazione
Fig. 11
Fig. 12
In zona 23 è stata verifica sia l’esiguità dello spessore (3.5 mm) che dell’altezza ossea (11
mm): le frese di osseodensificazione hanno consentito un ampliamento della sede implantare
ed una contestuale elevazione del seno per via
crestale di 2 mm, nei tempi della preparazione
(molto rapidi) e senza cambiare strumenti: in tal
modo ho potuto inserire un impianto 4.1 di 13
mm (Figg. 7-11). Nella zona del tuber, l’osso aveva una densità (da Housfield della Dental scan)
di tipo 5: anche qui, sfruttando l’osseodensificazione e la peculiarità delle frese Densah, è
stato inserito un impianto 4.1 lungo 13 mm con
un torque superiore ai 35 N (Figg. 12, 13).
_Conclusioni
La SS mantiene i volumi dei tessuti duri e molli vestibolari, mentre la osseodensificazione
Fig. 13
semplifica la tecnica, risparmiando osso ed aumentando la stabilità primaria, fondamentale
nel post-estrattivo e nell’osso di scarsa qualità, soprattutto se abbinati ad una immediata
provvisionalizzazione.
1_2018
29
[30] =>
expert article _ simplified apposition technique
Simplified Apposition Technique,
case series.
Tecnica mininvasiva di aumento orizzontale associata
a ricostruzione della cresta
Autori_Andrea Grassi*, Luigi Grivet Brancot**
* Libero professionista
a Reggio Emilia, Italy.
_Abstract
** Libero professionista
a Torino, Italy.
L
o scopo della tecnica è quello di ripristinare
i normali volumi di siti atrofici a fianco di un
elemento dentale da estrarre. In una unica seduta chirurgica viene ricostruita la cresta ossea
del sito estrattivo ed eseguito l’aumento orizzontale del sito atrofico. Il protocollo prevede una
incisione in cresta dal sito estrattivo all’elemento
dentale più vicino e intrasulculare fino a mezzo dente sia vestibolare che palatale-linguale. Si
lavora poi per scollamento fino alla profondità
che si intende aumentare e senza alcun lembo
di scarico si imbusta prima una membrana in
collagene bagnata con colla di fibrina umana e
poi il sostituto osseo miscelato sempre con colla di fibrina umana. Non vengono eseguiti fori
nella corticale e non viene tagliato il periostio.
La sutura è a punti singoli semplici nella zona di
incisione, incrociata nella zona dell’alveolo che
guarirà per seconda intenzione.
_Introduzione
È oggi molto importante, vista ormai l’evidenza
della letteratura scientifica, trattare un alveolo
nel momento dell’estrazione e farlo con tecniche
mininvasive: biomateriali, membrane in collagene riassorbibile o matrici di collagene esposte
in bocca e guarigione per seconda intenzione.
Questo tipo di guarigione ci regala un aumento
dei tessuti molli cheratinizzati durante la guarigione, al contrario della prima intenzione. Si
ha anche un vantaggio estetico poiché la linea
muco-gengivale non viene alterata. Può spesso
capitarci nella pratica quotidiana di dover estrarre un pilastro di ponte oppure un elemento mesio
30
1_2018
inclinato, in entrambi questi casi il problema non
è l’alveolo da ricostruire ma la cresta guarita a
fianco di esso, che quasi sempre presenta un deficit orizzontale più o meno marcato. La tecnica
S.A.T (Simplified Apposition Technique), permette
di risolvere questo deficit in modo mininvasivo e
ricreare un congruo spessore della cresta ossea,
fino anche al 50% in più (Figg. 1c, 1d, 2c, 3c),
in modo da rendere il sito adatto al successivo
posizionamento implantare.
_Materiali e metodi
La tecnica che viene presentata è assolutamente
mini invasiva in quanto permette una ricostruzione della cresta orizzontale contestuale all’alveolo senza dover prelevare osso dal paziente,
senza incisioni di scarico e senza dover forare
la corticale già presente. La tecnica chirurgica è
stata eseguita utilizzando idrossiapatite bovina
con il 30% di atelocollagene (Hypro-Oss® Bioimplon) ed idrossiapatite bovina pura (Bio-Oss®
Geistlich Pharma) bagnati con colla di fibrina
umana (Tisseel® Baxter ed Evicell® Johnson &
Johnson) per rendere il materiale più maneggevole ed appiccicoso rispetto ai semplici granuli, e
membrane in collagene riassorbibile (Hypro-Sorb
M® Bioimplon e Bio-Gide® Geistlich Pharma).
_Tecnica Chirurgica
La tecnica è indicata per elementi dentali da
estrarre mesio inclinati o elementi di ponte,
che presentino un deficit orizzontale della cresta ossea a fianco dell’elemento da estrarre. Il
protocollo operativo prevede, dopo l’estrazione,
una incisione in cresta fino al dente contiguo e
[31] =>
expert article _ simplified apposition technique
Fig. 1a
Fig. 1b
Fig. 1c
Fig. 1d
Fig. 1a_Estrazione di radice distale di
46 e innesto su deficit di 45 e 46.
intrasulculare per mezzo dente sia vestibolare
che buccale-palatale, se necessario. Si procede
poi scollando ed evidenziando la parte ossea
dove dovremo posizionare la membrana e il biomateriale, senza eccedere poiché lo scollamento minimo ci garantirà la stabilità dell’innesto.
Raggiunte le pareti che riprendono uno spessore osseo morfologicamente normale si interrompe lo scollamento e si imbusta una membrana in collagene precedentemente tagliata e
bagnata con la colla di fibrina, in modo che si
incolli al lembo vestibolare.
Fig. 1b_Cambiamento dei tessuti a
22 giorni.
Fig. 1c_Aumento orizzontale dei
tessuti duri del 50%.
Fig. 1d_Tessuti duri prima e dopo
la tecnica S.A.T., posizionamento
implantare.
Fig. 1e_Condizionamento tessuti molli
e protesi definitiva.
Fig. 1e
1_2018
31
[32] =>
expert article _ simplified apposition technique
Fig. 2a
Fig. 2b
Fig. 2c
Fig. 2d
Fig. 2a_Tecnica S.A.T. applicata in
zona 23-24-25.
Fig. 2b_Guarigione dei tessuti a 6
mesi.
Fig. 2c_CBCT pre e post intervento
a 6 mesi.
Fig. 2d_Guarigione dei tessuti molli e
protesi definitiva.
32
1_2018
A questo punto il biomaterale miscelato con
la colla di fibrina (Sticky Bone) viene imbustato
poco per volta iniziando dall’alveolo e poi all’interno del sito creato dallo scollamento, senza
necessità di fori nella corticale (Figg. 2a, 3a, 4a,
5, 6a). La rigenerazione viene guidata dai tessuti
che ci indicheranno quanto materiale poter inserire, non effettuando scarichi verticali è il lembo stesso a essere contenitivo e a dare stabilità
all’innesto. Il lembo viene suturato a punti staccati singoli ottenendo una chiusura per prima
intenzione senza dover incidere il periostio (Figg.
1a, 2a, 3a, 6a); mentre nella zona dell’alveolo, in
cui gli strati di membrana possono essere aumentati, la sutura sarà incrociata e la guarigione
per seconda intenzione. Ovviamente se dovessimo trovarci in difficoltà potremo creare un rilascio periostale, ponendo sempre attenzione a
non far venire meno quella capacità contenitiva
del lembo che è alla base di questa tecnica. Nei
casi presentati il rilascio periostale non è stato
eseguito, iniziare il lembo con un incisione bisellata in cresta può essere d’aiuto a evitare il rilascio periostale (Fig. 2a).
[33] =>
expert article _ simplified apposition technique
Fig. 3a
Fig. 3b
Fig. 3c
Fig. 3d
Fig. 3a_Tecnica S.A.T. applicata in
zona 44-45-46.
_Risultati
Tutti gli interventi eseguiti con questa tecnica,
nove in tutto, hanno portato alla risoluzione
del deficit orizzontale presente al momento
dell’estrazione, e hanno permesso in tutte le
zone trattate un buon inserimento implantare
senza la necessità di ulteriori tecniche di GBR
(Figg. 1d, 3a, 3d, 6b). Gli interventi sono stati
eseguiti sia in mandibola che nel mascellare superiore, trattando edentulie singole e multiple.
Non eseguendo lembi di scarico e scollando il
meno possibile, i pazienti nei giorni successivi
non presentano particolare gonfiore; anche il
Fig. 3b_Cambiamento dei tessuti a
27 giorni.
Fig. 3c_CBCT pre intervento e dopo 6
mesi a confronto.
Fig. 3d_Qualità del tessuto
neoformato e posizionamento
implantare.
Fig. 3e_Condizionamento dei tessuti
molli e protesi definitiva.
Fig. 3e
1_2018
33
[34] =>
expert article _ simplified apposition technique
Fig. 4a
Fig. 4b
_consigli di lettura
Fig. 5
Fig. 4a_Elemento 36 mesio inclinato,
deficit orizzontale in zona 35 risolto
con tecnica S.A.T.
Fig. 4b_Controllo a 12 mesi dal
carico.
Fig. 5_Elemento di ponte 35 perso e
deficit in zona 36, controllo a 16 mesi
dal carico.
34
1_2018
dolore è molto limitato e gestibile con poche
dosi di antidolorifico per via orale, oltre la terapia antibiotica con Amoxicillina 875 mg. e Acido
Clavulanico 125 mg. ogni 12 ore per sei giorni.
Il primo caso risale al gennaio 2011 ed abbiamo
quindi un controllo a più di 4 anni dal posizionamento implantare (Fig. 7). La stabilità dei tessuti duri e molli è risultata buona, non avendo
perso alcun impianto e soprattutto non avendo
casi di perimucosite-perimplantite.
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Autogenous Bone and Anorganic Bovine Bone-Derived Mineral: A Prospective Case Series in 25 Patients.
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[35] =>
expert article _ simplified apposition technique
Fig. 6a
Fig. 6b
Fig. 6c
_Conclusioni
La tecnica semplificata di apposizione del biomateriale (S.A.T.) permette di ripristinare il deficit orizzontale presente a fianco di un dente da estrarre nel
modo meno invasivo possibile, facendosi guidare
nell’innesto dall’anatomia del sito da ricostruire (Fig.
3c). A distanza di sei mesi i tessuti cheratinizzati sono
sempre presenti in ottima quantità (Figg. 1b, 2b, 3b)
ed il biomateriale è sempre apparso ben integrato
con l’osso nativo sottostante anche senza bisogno
di forare la corticale, in questo sicuramente l’alveolo
zeppato garantisce un input osteoinduttivo. La stabilità dell’innesto è garantita dalla mancanza di scarichi
mesiali o distali, in pratica la busta creata è un sito
contenitivo a 4 pareti. Così come risulta fondamentale ricostruire un sito post estrattivo immediato per
evitare un collasso dei tessuti duri e molli in senso
orizzontale e verticale, è altrettanto importante avere
Fig. 7
a disposizione una tecnica semplice e poco invasiva
per ripristinare contestualmente siti atrofici ereditati
da guarigioni precedenti (Figg. 1e, 3e). I risultati avuti
finora sono molto buoni e non si sono verificati effetti avversi; ovviamente i numeri dovranno crescere
così come i controlli nel tempo (Fig. 6c). Oltre a questo, sarebbe interessante applicare la stessa tecnica
di aumento orizzontale dove non vi siano elementi
da estrarre ma solo creste guarite con deficit orizzontale, questo amplierebbe considerevolmente le
applicazioni di questa tecnica, anche se i risultati
mostrati ultimamente dalla tecnica S.M.A.R.T.® incoraggiano nei siti edentuli un approccio laterale.
Fig. 6a_Perdita di elemento di
ponte 24 e deficit in zona 25, fasi
chirurgiche e guarigione.
Fig. 6b_Rientro chirurgico per il
posizionamento implantare e protesi
definitiva.
Fig. 6c_Controllo rx a 2 anni dal
posizionamento implantare.
Fig. 7_Primo caso eseguito nel
2011, rx di controllo a 3 anni dal
posizionamento implantare.
1_2018
35
[36] =>
opinion _ impianti zigomatici
“Problemi di confine” tra odontoiatri
e chirurghi maxillo-facciali
in ambito implantologico
L
a sovrapposizione di competenze capita
in Medicina. A causa di “questioni di confine” come, con immagine giornalistica, vengono
definite, avviene che gli animi si riscaldino per
affermare questioni di principio che talvolta
nascondono (o vengono tacciate per) interessi
corporativi. Questo succede perché, come dice
giustamente una figura autorevole come Aldo
Bruno Giannì, Ordinario di chirurgia maxillo-facciale all’Università di Milano «viviamo nel Paese
dei Guelfi e Ghibellini in cui non esiste la certezza del diritto ma soltanto l’arroganza del proprio
pensiero» e la forza dei numeri.
A riscaldare gli animi in anni passati il quesito è stato se in quali circostanze i chirurghi
maxillo-facciali possano esercitare l’implantologia. Venne proposto nel 2008 al Ministro
Ferruccio Fazio, Sottosegretario al Ministero
della Salute da Sid Berrone, Ordinario Chirurgia.
Maxillo-Facciale all’Università di Torino oltreché Presidente SICMF e da Aldo Bruno Giannì,
allora Straordinario Chirurgia Maxillo-Facciale
Università di Milano. Nella loro richiesta i due
cattedratici richiamarono espressamente il parere espresso nel marzo 2008 da Giovanni Leonardi, uno dei Direttori Generali del Ministero
della Salute, secondo cui «era preclusa la possibilità per i laureati in Medicina e specialisti in
Chirurgia maxillo-facciale di applicare impianti
endossei con finalità odontoprotesiche».
Se per implantologia dentale «s’intende una
tecnica riferita al recupero della stabilità di denti
o pilastri protesici attraverso l’utilizzo di monconi
o perni – dissero allora Giannì e Berrone – non si
può non essere concordi». Ma vi è implantologia e
implantologia: quella dentale va distinta da quella
endossea inserita anche a livello europeo nell’ambito della chirurgia oro-maxillo-facciale, essendo
non una tecnica protesica ma di chirurgia orale
ed extraorale. «Quindi il dr. Leonardi – conclusero – si riferiva certamente alla prima». Altrimenti
avrebbe contraddetto lo Statuto delle Scuole di
36
1_2018
Specializzazione in chirurgia maxillo-facciale
dove all’art.2, si dice che «la Scuola ha lo scopo di
formare specialisti nel settore professionale della
chirurgia maxillo-facciale, ivi compresa la chirurgia speciale odontostomatologica».
Come ogni tecnica chirurgica l’applicazione
di impianti endossei non è scevra da complicanze (fratture patologiche dei mascellari, invasione
delle cavità paranasali o addirittura della base
cranica, lesioni del nervo alveolare e/o infraorbitario, ecc.) e «solo lo specialista in chirurgia
maxillo-facciale e non certo l’odontoiatra viene
addestrato nei 5 anni di specialità, a trattare
chirurgicamente queste condizioni morbose».
Quindi l’implantologia endossea dovrebbe essere
eseguita solo dal laureato in odontoiatria malgrado non sia in grado di affrontarne le possibili
problematiche cliniche? Altra osservazione: perché in altri possibili ambiti di sovrapposizione di
competenze (es. in otorinolaringoiatria o chirurgia plastica) non è mai stata invocata l’esclusività della professione odontoiatrica, ma solo con i
maxillo-facciali in implantologia?
Alla richiesta di un secondo parere lo stesso Leonardi precisò salomonicamente che «il
chirurgo maxillo-facciale può eseguire impianti
a scopo odontoprotesico solo su indicazione e
conseguente progettazione dell’intero piano di
trattamento da parte dell’Odontoiatra». Affermazione chiara e certamente condivisibile secondo
le norme in vigore e soprattutto del buon senso,
che avrebbe dovuto porre un punto fermo, non
fosse che il presidente CAO, Pippo Renzo, in una
tavola rotonda dichiarò che la CAO sarebbe rimasta ferma alla prima circolare Leonardi dal momento che i laureati in medicina, come prescritto
dalle norme europee, non possono esercitare la
professione odontoiatrica.
Prendendo ad esempio quanto avviene in
altri paesi UE in cui il chirurgo maxillo-facciale
non solo è solamente laureato in medicina ma
inserisce impianti endossei a scopo odontopro-
[37] =>
opinion _ impianti zigomatici
tesico «la chirurgia odontostomatologica – ribadisce Giannì – è appannaggio di entrambi sin
dal lontano 1978 (anno di costituzione a Napoli della prima Scuola di Specialità in Chirurgia
Maxillo-Facciale ndr.)».
A parte ogni polemica più o meno corporativa, Giannì esprime l’auspicio di potere, odontoiatra e chirurgo maxillo-facciale, lavorare insieme,
come del resto sempre fatto in passato: «Utiliz-
ziamo la stessa passione e testardaggine usata
nella diatriba per colpire coloro i quali, odontoiatri o chirurghi maxillo-facciali o peggio semplici
abusivi, usano ancora oggi riabilitazioni implantoprotesiche incongrue, fornendo così un reale
servizio alla collettività e alla salute del cittadino,
al di là dei meri interessi di categoria».
_m.boc
Per le gravi atrofie della mascella
superiore basta agli odontoiatri
un corso di due giorni?
D
a qualche tempo l’industria implantare
propone corsi, tenuti da chirurghi maxillo
facciali di grande esperienza, volti all’addestramento di odontoiatri finalizzati all’inserimento di
impianti in zone assai poco accessibili, quali la
zona pterigoidea palatina e zigomatica, quest’ultima raggiungibile mediante l’attraversamento
totale o parziale del seno mascellare. Da alcune
interviste realizzate con alcuni relatori di questi
corsi che ho avuto modo di seguire, anche su
cadavere, è emersa la specificità di tali tecniche
implantari da parte dei chirurghi maxillo facciali,
qualificati alla pratica di tali tecniche chirurgiche
in virtù dei loro studi e dalla correlazione con la
pratica quotidiana.
Forti di queste abilità alcuni di essi tengono
corsi sponsorizzati dalle aziende del settore, volti
all’addestramento degli odontoiatri. Per contro
gli odontoiatri e i medici che praticano la chirurgia orale, se non addestrati per queste tecniche,
non hanno una preparazione tale da poter maneggiare con dimestichezza tali presidi, i quali se
non correttamente veicolati, sono in grado, per
l’insidiosità dei siti anatomici ai quali sono destinati, di originare incidenti sempre molto gravi e
spesso difficilmente contrastabili, fino a porre in
pericolo la vita del soggetto.
Il mercato può tentare di banalizzare le reali
difficoltà ma l’anatomia di un soggetto è unica e
quasi mai desumibile in virtù della miriade di varianti, dagli atlanti o dai testi, in particolare quella del soggetto con gravi atrofie dei mascellari al
quale questa terapia si rivolge in modo elettivo.
La pratica clinica sicuramente satura questa
lacuna che resta in coloro i quali, fatto un corso
della durata di uno o due giorni non acquisiscono
l’esperienza necessaria e sufficiente per impiegare tali tecniche e tantomeno per fronteggiare le
complicanze relative. Senza la pratica chirurgica
di chi questa professione esercita quotidianamente è molto improbabile condurre un intervento di tale portata con coscienza e perizia.
_Luigi Grivet Brancot
1_2018
37
[38] =>
opinion _ impianti zigomatici
L’opinione del
dott. Paolo Asperio
I
l mio percorso formativo mi ha portato ad
avere una forma mentis strutturata e basata sulla correttezza e sul rispetto massimo per i pazienti.
Sono un chirurgo maxillo facciale e da qualche anno
posiziono impianti zigomatici e ho partecipato a diversi corsi one to one prima di intraprendere questa
tecnica. Ho girato l’Europa e l’Italia per conoscere le
varie tecniche in modo da poter affinare la mia!
I pazienti non sono dei manichini su cui ci
si possa esercitare liberamente anche se tutti
hanno il diritto di affidarsi e fidarsi di chi dovrà
donare loro un nuovo sorriso.
L’odontoiatra, a parer mio, non ha le competenze tecniche e culturali per effettuare certe
metodiche perché non ha la formazione anatomica adeguata e di conseguenza non ha abbastanza esperienza maturata oltre alla casistica
che può avere un maxillo-facciale.
Non avere la competenza non vuol dire non
saperlo fare ma non avere la capacità di gestire una complicanza qualora si presentasse. Per
questo motivo molte assicurazioni non coprono
neanche i danni che potrebbero presentarsi a seguito di un trattamento di questo tipo eseguito
da un odontoiatra. Credo che la cosa migliore sia
la collaborazione leale nel rispetto dei professionisti ma soprattutto del paziente.
_Paolo Asperio
Conoscere, vedere, toccare con mano più
volte e solo dopo fare in totale sicurezza…
S
pesso vengono identificate come “chirurgia mini-invasiva” procedure chirurgiche
che comportano rischi importanti per i nostri
pazienti. Recentemente nel nostro ospedale siamo stati costretti a sottoporre a tracheotomia di
urgenza un paziente sottoposto all’inserimento
di un impianto flapless in regione 31. Purtroppo il collega ha sbagliato l’asse di inserimento
implantare orientando l’apice verso la corticale
linguale dove, sfortunatamente, era presente
un’importante perforante che, lesionata dalla
fresa e ritiratasi nei tessuti molli del pavimento orale, ha cominciato lentamente a invaderlo
determinando una retropulsione della lingua con
un grave problema di soffocamento.
Inoltre esistono distretti anatomici come la
mandibola posteriore e la zona della tuberosità
del mascellare che rapprendano aree straordinarie
da sfruttare per il posizionamento implantare la
cui anatomia deve essere conosciuta e studiata in
modo maniacale alla cone-beam. Per non parlare
degli impianti zigomatici lunghi fino a 55 mm.
38
1_2018
Sono soluzioni straordinarie ma straordinaria
deve essere anche la nostra conoscenza anatomica. Conoscere, vedere, toccare con mano più
volte e solo dopo fare in totale sicurezza tutto
quello che si ama fare.
_Roberto Pistilli
[39] =>
opinion _ impianti zigomatici
Per le atrofie della mascella superiore
occorrono perizia e programmazione
L’
Autore, Direttore dell’Unità Operativa a
struttura complessa di Chirurgia maxillo facciale all’Ospedale Cardarelli di Napoli, esprime le
sue considerazioni su un tema antico e delicato
alla luce della sua lunga esperienza.
Da sempre le gravi atrofie della mascella superiore rappresentano un importante ostacolo al
recupero della funzione masticatoria per l’anomala conformazione anatomica inadatta ad ottenere una riabilitazione, amovibile, inamovibile
o mista. Per tali motivi, a latere degli interventi
finalizzati all’aumento di volume osseo che pure
non hanno soddisfatto appieno le aspettative
prospettate qualche decennio fa, ultimamente
sono stati sperimentati e utilizzati gli impianti
zigomatici, pterigoidei e quelli corti.
Soluzioni senz’altro valide, quando indicate
e quando eseguite con buona programmazione
e indiscutibile perizia. L’odontoiatra ha il massimo interesse all’esecuzione di queste tecniche
riabilitative, nonostante la pubblicizzazione
commerciale che tende a banalizzare tali metodiche, l’inserimento di impianti zigomatici e
pterigoidei richiede una consapevolezza anatomica e chirurgica che va ben oltre quella
espressa dalla pratica quotidiana.
Spesso si dice che “l’intervento lo fa chi
lo sa fare” indipendentemente dalla specializzazione di appartenenza. Tuttavia è ancor più
vero che quando il professionista si accinge ad
eseguire un intervento deve essere allo stesso
tempo consapevole di saper affrontare rischi e
complicanze ad esso legato.
Il chirurgo maxillo facciale, per la sua attività
in campo traumatologico, oncologico e malformativo, ha presumibilmente maggiore dimestichezza con aree anatomiche così complesse e
profonde. Sarà quindi, più probabile che questo
tipo di intervento possa essere eseguito con
maggiore dimestichezza da un chirurgo maxillo
facciale piuttosto che da un odontoiatra.
Non prive, come sono, tali metodiche, di insidie
e complicanze, viene naturale porsi dei quesiti sulle reali indicazioni e sulla compliance del paziente. Inoltre, per l’impianto zigomatico ci si avvale
di una luce chirurgica ampia che consente, dopo
una corretta curva di apprendimento, l’esecuzione
dell’intervento con un rischio operatorio ridotto al
minimo possibile, per gli impianti pterigoidei occorre una pianificazione computer-guidata oltre la
già sottolineata competenza chirurgica.
La pianificazione informatica deve soltanto
essere un complemento della perizia chirurgica,
ma non può né deve assolutamente sostituirla: il
chirurgo è l’unico responsabile del procedimento,
l’unico che possa e debba valutarne indicazione
e limiti e il rapporto rischio-beneficio… E i rischi
non sono pochi!!
_Salvatore Parascandolo
1_2018
39
[40] =>
opinion _ impianti zigomatici
Odontoiatri vs maxillo facciali:
pamphlet semiserio di ontologia
delle professioni per addetti ai lavori
L’
odontoiatra, per il corso di studi che ha intrapreso, dovrebbe occuparsi delle problematiche relative alla dentatura e ai tessuti della bocca
in generale. Obtorto collo, abbiamo accettato che
possano eseguire filler a livello periorale, ma volendo andare oltre chiediamoci se una dismorfosi
antero-posteriore sia di pertinenza odontoiatrica
o meno; in pratica potrebbe un odontoiatra eseguire un intervento di chirurgia ortognatica?
Facciamo un passo indietro: in ordine cronologico la specialità di maxillo-facciale, ultima
nata, è stata creata interferendo in patologie ai
dentisti, ai neurochirurghi, agli otorino e ai chirurghi plastici. Prima che si strutturasse erano
gli odontoiatri a eseguire gli stessi interventi che
oggi fanno i maxillo. Volendo fare un parallelo
con la medicina e chirurgia: un laureato potrebbe eseguire un intervento di trapianto cardiaco
o interventi di neurochirurgia? (fa eccezione l’anestesia, la rianimazione e la radiologia dove per
poter esercitare bisogna essere specialisti).
Ovvio che poi deve risponderne civilmente e
penalmente se si verificasse un danno o decesso,
40
1_2018
ma per la legge non commette un abuso della
professione. Sembra un’iperbole ma a pensarci
non lo è: per vincere un concorso ospedaliero ed
essere strutturato non serve la specialità, quindi,
di fatto, un laureato, se guidato e istruito può
accedere a tutte le specialità.
Pensate che l’oggetto del contendere tra maxillo e odontoiatri sia la chirurgia ortognatica?
Niente affatto, è l’implantologia fonte di guadagno. A metà degli anni Novanta ai maxillo fu
negata la possibilità di mettere impianti: un laureato in medicina e chirurgia, specialista in maxillo, può fare il dentista? Cioè devitalizzazioni,
otturazioni e protesi?
Tutto ciò premesso, conviene andare ad
analizzare nel dettaglio quelli che oggi sono i 3
interventi di implantologia che più ci fanno discutere: il rialzo di seno, l’impianto pterigoideo,
l’impianto zigomatico.
Il seno mascellare fa parte dell’apparato respiratorio, lo dicono l’anatomia e la fisiologia, ha
caratteristiche che niente hanno a che fare con
l’ambiente orale, anzi la comunicazione tra queste due entità genera… scintille. La pertinenza
è del maxillo-facciale e dell’otorino, per quanto
concerne la patologia. Eppure, il rialzo di seno è
universalmente accettato e considerato un protocollo di chirurgia rigenerativa alla portata dei
dentisti. Curioso… visto che il rialzo non è una
tecnica rigenerativa; lì l’osso non c’era, non ci
deve stare (invasione biologica), non ci vuole
stare (effetto memoria dopo 5 anni per restitutio
quo ante l’intervento).
In più l’iper-pneumatizzazione come concausa dell’atrofia Sinusale. Il fenomeno in questione
si verifica per una ridotta % di casi già in stato di
severa atrofia.
In ogni caso accettiamo che il dentista possa
operare sconfinando in maniera lecita nel seno…
e questo perché? Per convenienza, per il fatto
che di grossi danni non se ne fanno, oltre che,
per vicinanza con il cavo orale.
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opinion _ impianti zigomatici
L’implantologia extra orale come l’impianto
pterigoideo, che non necessita di rigenerativa
in quanto è un impianto endosseo, non entra
nella fossa pterigoidea ma interseca le sue lamine e quindi non invade pertinenze non orali,
ha continuità con il cavo orale, bypassa il seno
mascellare. Non si possono fare danni anche se
si sbaglia, importante è non confondere la fossa pterigoidea con la fossa pterigomascellare o
pterigopalatina.
Lo zigomo è un osso dello splancnocranio, in
genere è di pertinenza del maxillo facciale, per la
traumatologia, e del plastico per l’estetica. Tutto
può essere tranne contiguo o adiacente al cavo
orale. L’impianto zigomatico, proposto alla fine
degli anni novanta dalla scuola svedese, è evidente che non lo si può considerare una panacea
delle atrofie mascellari le quali complicanze sono
devastanti, oltre a quelle sinusali.
Sicuramente è una chirurgia ad appannaggio
dei maxillo, ma ci si ostina a proporla anche agli
odontoiatri sotto forma di corsi e congressi.
Ci sono 2 parametri da considerare: il primo
è la scienza e coscienza di ciascuno, le nostre capacità e mezzi, a prescindere dal nostro titolo.
Dobbiamo chiederci se realmente siamo in grado
di fare questo tipo di intervento o se questo piano di trattamento è l’unico percorribile per il paziente, anche in relazione al costo biologico che
dobbiamo fargli pagare. Il secondo è dato dalle
compagnie assicurative, che più prosaicamente
ci hanno misurato con i numeri e le statistiche.
Se per alcuni interventi richiedono una copertura
integrativa o non prevedono copertura, vuol dire
che i danni possono essere maggiori dei benefici,
e questo ci deve far pensare.
_Mauro Cerea
Come trasformare un chirurgo
odontoiatra in un implantologo
di impianti zigomatici e pterigoidei
D
alla collaborazione tra l’Ospedale Niguarda di Milano e la Noris Medical, azienda
israeliana medico ingegneristica specializzata in
soluzioni per la clinica implantare, è scaturito un
corso di dissezione anatomica su cadavere propedeutico alla chirurgia implantare avanzata e a
quella zigomatica curato da Francesco Grecchi,
Francesco Gallo e Francesco Zingari, svoltosi lo
scorso novembre all’AIMS (Advanced International Mini invasive Surgery Academy) di Milano.
In questo Centro, diretto da Raffaele Pugliese in collaborazione con l’UOC di ORL (Direttore
Alberto Dragonetti) è stato possibile acquisire
dimestichezza chirurgica individuale e collettiva
nell’acquisizione della pratica per l’inserimento
degli impianti zigomatici e pterigoidei, messi a
disposizione a ciascun partecipante dalla Noris
Medical, fornitrice di impianti per le più svariate
esigenze, non ultime, legate alle atrofie estreme,
alternative all’adozione di terapie lunghe e costose rivelatesi, a volte, non sempre affidabili.
Ampiamente trattato nel corso l’impiego
delle risorse digitali che permette di pianificare
in precedenza gli interventi con riduzione degli
imprevisti, verificando se consoni alle indicazioni. L’aspetto pratico abbrevia i processi conoscitivi, con adozione di tecniche già monopolio di
specifiche branche chirurgiche, mutuando parte
del bagaglio professionale in favore delle conoscenze da acquisire. Francesco Grecchi ha presentato casi clinici con una didattica focalizzata
sull’utilizzo della tecnica definita “iuxtasinusale”
per formare nei partecipanti una capacità discriminativa tra le varie tecniche possibili.
Così facendo ha evidenziato il concetto, spesso trascurato, di “unicità del paziente”, importante per individuare la miglior terapia individualizzata insistendo sulle alterazioni che il soggetto
subisce negli anni a causa dei processi atrofici
e quelli legati a pregressi interventi in grado di
alterare sostanzialmente i riferimenti anatomici.
Le conoscenze acquisite hanno offerto ai corsisti
nozioni utili per fronteggiare una realtà anatomica mutata a fini implantari caratterizzata dalla
sede zigomatica-iuxtasinusale non più a emergenza palatale ma il più possibile alveolare.
1_2018
41
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opinion _ impianti zigomatici
Il laboratorio ha ospitato anche l’esercitazione su cadavere preceduta dalla dimostrazione di
Francesco Grecchi secondo un protocollo didattico con dissezione per piani dalla cute fino alla
fessura orbitaria esterna, evidenziando le limitanti
anatomiche specifiche, che nel caso didattico hanno casualmente espresso due varianti, in grado, se
non intercettate, di creare ipoestesie permanenti
nei territori cutanei del terzo medio del volto.
Con una dotta descrizione dell’anatomia normale e chirurgica Francesco Gallo ha evidenziato
a sua volta le peculiarità attraverso la disamina
dei territori specifici per questa implantologia.
Con lessico romanzato più che da dissertazione
anatomica, ha messo in luce gli aspetti possibili, non ordinari, delle strutture zigomatiche e
pterigoidea sottolineando una specificità la cui
familiarità è frutto di pratica chirurgica, non
solo di studio testuale. L’esperienza sui preparati
anatomici ha saturato lo spazio esistente tra studio e esercizio pratico, il quale, se reiterato con
serenità, porta all’acquisizione del meccanismo e
quindi alla leggerezza del gesto.
Francesco Zingari si è occupato infine dell’aspetto riabilitativo post chirurgico (e quindi protesico) di questi pazienti, per omologarlo con
adeguamenti specifici, alla protesi classica su
impianti. L’anatomia residua dei pazienti ai quali
la chirurgia zigomatica e pterigoidea si rivolge, sicuramente di frontiera, si esprime in soggetti con
dismorfismi. Coloro che hanno già subito innesti o
impianti senza il risultato desiderato, che al contrario hanno indotto la quasi totale scomparsa
del patrimonio osseo e di gengiva aderente con
sovvertimento importante dei distretti anatomici
interessati, pongono il chirurgo in una condizione
particolare: le limitanti anatomiche di riferimento,
acquisiscono una nuova e diversa localizzazione
fino alla superficializzazione dei vasi e nervi normalmente non facente parte del sito chirurgico.
Questo dà vita a una specifica chirurgia implantare del soggetto atrofico, che necessita di impianti
che assecondino necessità specifiche e di protesi
Nell’immagine sono ritratti il Dott.
Grivet sulla sinistra e il dott. Boccaletti
sulla Destra.
42
1_2018
tendenti a mascherare tale aspetto per acquistare
in naturalezza. Quindi più estetiche e meno ortopediche. La peculiarità degli impianti utilizzati durante
il corso risiede solo nella loro parziale filettatura
(i 12 mm deputati all’inserimento osseo zigomatico), mentre il resto è liscio, utile per l’impiego extrasinusale e di varie lunghezze (da 30 a 60 mm).
La connessione protesica è in grado di permettere
l’emergenza attraverso il residuo processo alveolare, oltre a concedere la possibilità di condizionare
l’angolo dei monconi, offrendo una nutrita serie di
angolazioni (da 17 a 60 gradi).
I partecipanti al corso sono stati condotti
attraverso un percorso anatomico che li ha efficacemente resi edotti (in modo non libresco
ma pratico) delle molteplici varianti anatomiche
riscontrabili nella pratica clinica grazie a colleghi che la praticano quotidianamente. Un valore aggiunto che i partecipanti, perlopiù non alle
prime armi, riferiscono di aver acquisito grazie al
corso, durante il quale si è fatto cenno alle tecniche usuali, concentrando l’attenzione sull’iter
formativo necessario per riuscire a trasformare
dei dentisti che si occupano prevalentemente di
chirurgia e implantologia, in implantologi di impianti zigomatici e pterigoidei.
Il corso è stato presenziato da Aldo Bruno
Giannì, Ordinario di Chirurgia maxillo-facciale,
nonché direttore del Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche e dell’U.O.C.
di Chirurgia maxillo-facciale della Fondazione Cà
Granda e da Andrea Edoardo Bianchi, presidente
dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano. «I
professionisti che si occupano di riabilitazione implantoprotesica debbono conoscere tale tecnica
seguendo un apprendimento tecnico adeguato»
ha detto Giannì nel corso di una tavola rotonda
svoltasi in occasione del corso. Bianchi a sua volta
ha commentato: «Gli ambienti deputati alla formazione (università in primis) si facciano parte
diligente per creare iter di formazione ad hoc».
_Luigi Grivet Brancot
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eventi _ AIOP
AIOP, un 2018
di grandi opportunità
L’
Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica, presenta un programma scientifico
2018 all’altezza delle tradizioni, come sempre
proiettato verso il futuro ma con basi solidamente ancorate ai principi fondamentali che garantiscono il successo e la prognosi delle terapie
protesiche, per la soddisfazione dei dentisti, dei
tecnici e dei pazienti.
Il primo evento in programma sarà il Meeting Mediterraneo, il 13 e 14 Aprile, con un titolo che si spiega da solo: “Strategie vincenti in
protesi fissa”.
La bella e collaudatissima cornice di Riccione
sarà teatro di un “incontro al vertice”, dal punto
di vista clinico e scientifico: si confronteranno i
più brillanti esponenti della prestigiosa associazione “International College of Prosthodontics”,
che tratteranno in coppia con i migliori relatori
dell’AIOP argomenti di interesse primario in ogni
ambito della protesi: l’occlusione, per capire quali
strumenti e quali schemi occlusali sono indicati
clinicamente; la scelta tra denti e impianti, dalla
letteratura alle evidenze cliniche; le complesse e
stratificate interazioni tra protesi e ortodonzia,
per migliorare il trattamento dei casi da semplici
a complessi; la scelta della tipologia protesica
più indicata per ottenere risultati e prognosi
ottimali in protesi su impianti; le strategie per
ottenere il successo nei carichi immediati delle
riabilitazioni complete su impianti, non solo dal
punto di vista dell’osteointegrazione ma anche e
soprattutto per estetica a funzionalità.
La lista dei relatori è all’altezza dei maggiori congressi internazionali, e la struttura del
meeting sarà tale da fornire risposte ai quesiti
che ogni clinico e odontotecnico si pongono costantemente, inoltre aprirà uno spaccato sulla
migliore odontoiatria protesica mondiale: l’AIOP
porterà il mondo a Riccione, per confrontarlo
con orgoglio all’odontoiatria protesica italiana,
che nel mondo vanta un primato riconosciuto:
un match da non perdere!
1_2018
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eventi _ AIOP
Di livello altrettanto elevato le sessioni parallele, che spazieranno dalla protesi rimovibile
totale e parziale, per AIOP DENTURES, ai rapporti
tra protesi e parodonto in AIOP YOUNG, con la
sempre più richiesta sessione AIOP DIGITAL DENTISTRY, la sessione per il personale ausiliario dedicata al Management e la nuova sessione AIOP
PHOTOGRAPHY, orientata alla comunicazione
nell’era digitale.
Un programma ricco di opportunità per tutti i membri del team protesico, compreso nella
quota associativa 2018 che anche quest’anno offrirà diverse possibilità associative e quote agevolate per chi si iscriverà in anticipo.
Ancora un evento che ne racchiude molti
altri per il 37° Congresso Internazionale, come
di consueto a Bologna meta tradizionale della
protesi italiana per il congresso AIOP di Novembre, sempre accogliente e ricca di gradevoli
sorprese. Il titolo è già un programma che non
può non interessare tutti: Dubbi reali, soluzioni concrete. Chi non ha dubbi? AIOP cercherà
di dare ad ognuno le migliori soluzioni, in ogni
ambito della protesi.
Il corso precongressuale del giovedì 15 Novembre vedrà due star europee, un clinico affer-
mato ricercatore e un tecnico tra i più famosi al
mondo: Wael Att e Udo Plaster esploreranno a
fondo il mondo digitale dalle potenzialità in studio alle ormai consolidate pratiche in laboratorio,
per le riabilitazioni complesse. Un futuro che è
già presente e che coinvolge tutti gli addetti ai
lavori in campo protesico.
Il venerdi 16 prenderà avvio il congresso,
dove i dubbi e le relative soluzioni riguarderanno l’estetica su denti e su impianti, il piano di
trattamento implantare con l’ausilio delle nuove
tecnologie, l’integrazione tra impianti e tessuti
molli, i nuovi materiali nei trattamenti implantari,
il piano di trattamento nei casi complessi e multidisciplinari, la gestione e l’aumento dei tessuti
molli su denti e impianti, argomenti trattati da
relatori italiani e stranieri tutti di fama internazionale e soprattutto di comprovata esperienza e
capacità cliniche, tecniche ed espositive.
Inoltre, nell’ambito di un evento che è un vero
e proprio contenitori di eventi tutti dedicati alla
protesi nei suoi vari aspetti, si terranno le tradizionali sessioni AIOP DENTURES, dedicata alla
protesi totale, la sessione congiunta con AIDI
dedicata agli Igienisti, AIOP MANAGEMENT per il
personale ausiliario per l’organizzazione del lavoro in studio e nel laboratorio odontotecnico,
la nuova ma già attesissima AIOP Photography
e, per AIOP YOUNG una sessione congiunta con
la prestigiosissima European Academy of Osseointegration e la sua Junior Commitee, sessione
che sarà dedicata al flusso digitale in protesi su
impianti nei suoi vari aspetti.
Ci saranno come sempre i numerosi workshops
dei Major Sponsor, e in più, novità di quest’anno,
AIOP offrirà ai suoi soci giovani e meno giovani
due sessioni nuove e su argomenti “hot”: AIOP
ADHESIVE DENTISTRY e AIOP OCCLUSION.
Cosa chiedere di più ad un’Accademia di
prestigio come l’AIOP? Un piano di comunicazione dedicato ai pazienti, che vuole rendere
l’AIOP e i suoi soci un punto di riferimento affidabile per la popolazione, una collaborazione
stabile con “Altroconsumo” la maggiore associazione di consumatori più importante d’Italia,
una attività di sondaggio costante nei confronti
della società civile per essere sempre al passo
con le esigenze dei pazienti.
Tutto questo dedicato ai nostri soci, che potranno trovare tutte le informazioni e i dettagli
per l’iscrizione agevolata e sui programmi sul
sito www.aiop.com o presso la nostra segreteria organizzativa aiop@aiop.com o al numero
055 2462228.
AIOP: LA PROTESI a 360°
_Consiglio Direttivo AIOP
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1_2018
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SOTTO IL PATROCINIO INTERNAZIONALE DI
SUCCESSO A LUNGO
TERMINE: STRUMENTI
E STRATEGIE
IN TERAPIA
RIGENERATIVA
SIMPOSIO NAZIONALE
OSTEOLOGY
TORINO
27–29 Settembre 2018
WWW.OSTEOLOGY-TORINO.ORG
Date importanti
1 gennaio 2018 Apertura iscrizioni
1 giugno 2018 Termine presentazione abstract
1 agosto 2018 Termine iscrizioni a quota ridotta
Relatori e Moderatori
Sede
Abundo Roberto | Aimetti Mario | Beretta Mario | Bressan Eriberto | Cairo
Francesco | Capri Diego I Cardaropoli Daniele | Casentini Paolo | Cavalcanti
Raffaele | Cecchinato Denis | Chappuis Vivianne I Chiapasco Matteo I Cordaro
Luca | Cortellini Pierpaolo I De Sanctis Massimo I Fontana Filippo | Fonzar
Alberto | Graziani Filippo | Jung Ronald E. I Landi Luca | Maiorana Carlo | Merli
Mauro | Minenna Luigi | Pagni Giorgio | Rasperini Giulio | Robiony Massimo |
Roccuzzo Mario I Rotundo Roberto | Sanz Mariano I Stefanini Martina | Tomasi
Cristiano | Trombelli Leonardo | Urban Istvan | Vignoletti Fabio
Segreteria Organizzativa
Chairmen Scientifici
Lingua
Italiano, traduzione simultanea Italiano-Inglese
Centro Congressi Lingotto, Torino
MJ Eventi Sas
Tel. 055 576856 - Fax 055 5059360
osteology2018@mjeventi.com
Mario Roccuzzo, Italia
Mariano Sanz, Spagna
Istvan Urban, Ungheria
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l’editore _ norme editoriali
Norme editoriali
Alla redazione devono pervenire:
Requisiti delle immagini
_ testo dell’articolo in formato Word
_ iconografia a supporto del testo
_ bibliografia
_ breve curriculum e foto dell’autore, indicazioni per il contatto
(indirizzo postale, e-mail, ecc.)
Numerare le immagini all’interno del testo in modo consecutivo, usando un nuovo numero per ogni immagine.
Qualora fosse indispensabile raggruppare alcune fotografie, vi
preghiamo di usare lettere minuscole per designare
le immagini di un gruppo (per esempio, 2a, 2b, 2c).
Immagini, tabelle, diagrammi, fotografie ecc., non devono
essere incorporate nel documento Word, ma salvate su un file
separato, con le indicazioni di riferimento nel testo e le relative
didascalie.
Per cortesia inserire i riferimenti delle immagini, laddove
necessari, indipendentemente che ci si trovi a metà di una frase o alla fine di essa. Il riferimento deve essere sempre
inserito tra parentesi.
Lunghezza del testo
Caratteristiche delle immagini:
_ Formato TIF o JPEG.
_ Non devono essere più piccole di 6x6 cm a 300 dpi.
_ Non devono essere più piccole di 80 kB, altrimenti non
sarà possibile stamparle nelle dimensioni adeguate.
Può variare in base all’argomento trattato. Vi chiediamo
quindi di redigere un testo che sia appropriato per approfondire l’argomento in oggetto in tutte le sue parti.
In caso di testi particolarmente lunghi, è possibile prevederne
la pubblicazione in più parti.
In sostanza, non vogliamo porre limiti specifici per quanto riguarda la lunghezza dell’articolo e siamo a vostra disposizione
per fornirvi ulteriori informazioni in merito.
Vi preghiamo inoltre di ricordare di non inserire le immagini nel
testo, ma di inviarle in file separati.
Le immagini possono essere inviate per e-mail in file compressi
o tramite CD-Rom.
Formattazione del testo
Abstract
Per la stesura usare interlinea singola e paragrafi non giustificati, inserendo una riga vuota tra un paragrafo e l’altro.
Non è necessario l’invio di un abstract del vostro articolo.
Nel caso lo vogliate comunque inviare, lo pubblicheremo in un
box specifico.
Non utilizzare formattazioni particolari, oltre al corsivo e al
grassetto, e assicurarsi che tutto il testo sia allineato a sinistra.
Se desiderate enfatizzare alcune parole, usate solamente il
corsivo (non utilizzare sottolineature o caratteri più grandi).
Il grassetto è riservato ai titoli e sottotitoli dell’articolo.
Vi chiediamo di non “centrare” il testo nella pagina, aggiungere
tabulazioni o sottolineature, perché tutto questo verrà rimosso
in fase di impaginazione.
Se dovete inserire un elenco, aggiungere note a piè di pagina o
note finali, vi preghiamo di usufruire degli appositi
comandi automatici di Word e di non agire in modo manuale.
In ogni programma ci sono dei menu che vi aiuteranno
nell’esecuzione di quanto sopra.
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In linea generale, i file delle immagini devono essere il più
grande possibile, in modo da dare la massima resa di
impaginazione e stampa.
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Informazioni per il contatto
Alla fine di ogni articolo vi è un box che contiene tutte le
informazioni necessarie per contattare l’autore, nonché
una sua foto e un breve curriculum, oltre che l’affiliazione in
caso di autori afferenti a istituzioni accademiche.
Vi chiediamo quindi di inviarci anche questo materiale in
modo che possa essere inserito a corredo del vostro articolo.
Per maggiori informazioni e invio articoli contattare:
Redazione
redazione@tueorservizi.it
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®
Centro di Alta Formazione in Implantologia
Direttore scientifico: Tiziano Testori MD DDS FICD
Faculty:
Tiziano Testori
Giovanna Perrotti
Francesca Bianchi
Matteo Invernizzi
Christian Monti
Paolo Gilardoni
Nicolò Vercellini
Samuele Cavuoto
Michela Spreafico
Relatori Ospiti:
Hom-Lay Wang
Marco Esposito
Renzo Guarnieri
Mario Mantovani
Alessandro Motroni
2018
CORSI NAZIONALI
INTERNATIONAL COURSES
Immediate loading: modern treatment plans
Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment
In partnership with:
Per informazioni ed iscrizioni: Segreteria Lake Como Institute®
Via Rubini, 22 - 22100 Como
Tel. 031/2759092 - Fax 031/243027 - e-mail: info@lakecomoinstitute.com
www.lakecomoinstitute.com
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l’editore _ gerenza
Implants Italian Edition
supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIV n. 1
Publisher/President/CEO
Torsten R. Oemus
t.oemus@dental-tribune.com
Managing Editor
Patrizia Gatto
patrizia.gatto@tueorservizi.it
Executive Producer
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g.meyer@dental-tribune.com
Grafica
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Fax: +49 341 48474-173
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Comitato scientifico
Alberto Barlattani
Andrea Bianchi
Roberto Cocchetto
Ugo Covani
Enrico Gherlone
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Carlo Maiorana
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Massimo Simion
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Ferdinando Zarone
Redazione italiana
Tueor Servizi Srl - redazione@tueorservizi.it
Coordinamento: Adamo Buonerba
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ITALIAN EDITION è una pubblicazione a periodicità semestrale di Dental Tribune Interna_
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sottoposto all’approvazione della Redazione presuppone la tacita conferma alla pubblicazione totale o parziale. La Redazione si riserva la facoltà di apportare modifiche, se necessario. Non si assume responsabilità in merito a libri o manoscritti non citati. Gli articoli non a firma della
Redazione rappresentano esclusivamente l’opinione dell’Autore, che può non corrispondere a quella dell’Editore. La Redazione non risponde
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/ Editoriale
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/ È nata la Bone, Biomaterials & Beyond (BBB) Academy
/ Osseodensificazione, tecnica innovativa per l’elevazione crestale del seno mascellare: Case Report
/ Rialzo di seno con accesso laterale e contestuale inserimento di impianti autofilettanti SPI in mascellare atrofico
/ La conservazione del processo alveolare con un sostituto osseo di origine equina a lento riassorbimento. Caso clinico.
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