implants Czech Republic No. 1, 2019
Cover
/ Editorial
/ Obsah
/ Řízená kostní regenerace kolem implantátů s periimplantátovými kostními defekty
/ Terapie periimplantitidy při použití resorbovatelného, náhradního kostního materiálu
/ „Prevence 0“: nejúčinnější prevence periimplantitidy?
/ Minimálně invazivní krátké a úzké implantáty – splitting alveolární kosti, krestální a vnitřní sinus lift
/ Plně digitální Pro Arch protokol
/ Digitální workfl ow a aplikace PRF a ozonové terapie v orální rehabilitaci
/ Rekonstrukce chrupu v dolní čelisti
/ Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis – dva stavy nepříliš zdokumentované výzkumem
/ Zdolávání hory jménem dentální technologie Ranger č. 21 – absolvent školy Zirkonzahn
/ Dynamická navigace pro přesnou implantaci v případech kritické anatomie
/ Imprint
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 76815
[post_author] => 0
[post_date] => 2019-04-15 08:56:30
[post_date_gmt] => 2019-04-15 08:56:30
[post_content] =>
[post_title] => implants Czech Republic No. 1, 2019
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => implants-czech-republic-no-1-2019
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 18:13:32
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 18:13:32
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/implants-czech-repuplic-0119/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 76815
[id_hash] => c68bfd966b6f26041a22cd6846cfea0f981b40b89c769e1b010977a0c407524a
[post_type] => epaper
[post_date] => 2019-04-15 08:56:30
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 76816
[id] => 76816
[title] => Implants Czech Repuplic 0119.pdf
[filename] => Implants Czech Repuplic 0119.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/Implants Czech Repuplic 0119.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/implants-czech-republic-no-1-2019/implants-czech-repuplic-0119-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => implants-czech-repuplic-0119-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 76815
[date] => 2024-10-23 18:13:26
[modified] => 2024-10-23 18:13:26
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => Implants Czech Republic No. 1, 2019
[cf_edition_number] => 0119
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 01
[to] => 01
[title] => Cover
[description] => Cover
)
[1] => Array
(
[from] => 03
[to] => 03
[title] => Editorial
[description] => Editorial
)
[2] => Array
(
[from] => 06
[to] => 06
[title] => Obsah
[description] => Obsah
)
[3] => Array
(
[from] => 08
[to] => 13
[title] => Řízená kostní regenerace kolem implantátů s periimplantátovými kostními defekty
[description] => Řízená kostní regenerace kolem implantátů s periimplantátovými kostními defekty
)
[4] => Array
(
[from] => 14
[to] => 16
[title] => Terapie periimplantitidy při použití resorbovatelného, náhradního kostního materiálu
[description] => Terapie periimplantitidy při použití resorbovatelného, náhradního kostního materiálu
)
[5] => Array
(
[from] => 18
[to] => 20
[title] => „Prevence 0“: nejúčinnější prevence periimplantitidy?
[description] => „Prevence 0“: nejúčinnější prevence periimplantitidy?
)
[6] => Array
(
[from] => 22
[to] => 26
[title] => Minimálně invazivní krátké a úzké implantáty – splitting alveolární kosti, krestální a vnitřní sinus lift
[description] => Minimálně invazivní krátké a úzké implantáty – splitting alveolární kosti, krestální a vnitřní sinus lift
)
[7] => Array
(
[from] => 28
[to] => 33
[title] => Plně digitální Pro Arch protokol
[description] => Plně digitální Pro Arch protokol
)
[8] => Array
(
[from] => 34
[to] => 38
[title] => Digitální workfl ow a aplikace PRF a ozonové terapie v orální rehabilitaci
[description] => Digitální workfl ow a aplikace PRF a ozonové terapie v orální rehabilitaci
)
[9] => Array
(
[from] => 40
[to] => 42
[title] => Rekonstrukce chrupu v dolní čelisti
[description] => Rekonstrukce chrupu v dolní čelisti
)
[10] => Array
(
[from] => 44
[to] => 48
[title] => Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis – dva stavy nepříliš zdokumentované výzkumem
[description] => Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis – dva stavy nepříliš zdokumentované výzkumem
)
[11] => Array
(
[from] => 51
[to] => 54
[title] => Zdolávání hory jménem dentální technologie Ranger č. 21 – absolvent školy Zirkonzahn
[description] => Zdolávání hory jménem dentální technologie Ranger č. 21 – absolvent školy Zirkonzahn
)
[12] => Array
(
[from] => 56
[to] => 58
[title] => Dynamická navigace pro přesnou implantaci v případech kritické anatomie
[description] => Dynamická navigace pro přesnou implantaci v případech kritické anatomie
)
[13] => Array
(
[from] => 59
[to] => 59
[title] => Imprint
[description] => Imprint
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/implants-czech-republic-no-1-2019/
[post_title] => implants Czech Republic No. 1, 2019
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-0.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-0.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-1.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-1.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-2.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-2.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-3.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-3.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-4.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-4.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-5.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-5.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-6.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-6.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 76817
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 18:13:26
[post_date_gmt] => 2024-10-23 18:13:26
[post_content] =>
[post_title] => epaper-76815-page-7-ad-76817
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-76815-page-7-ad-76817
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 18:13:26
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 18:13:26
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-76815-page-7-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 76817
[id_hash] => c23c7637f0197500ba17afbee479acf5a3f37e5c6b1abf8ad9c048e1e0ad980d
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 18:13:26
[fields] => Array
(
[url] => https://www.dental-tribune.com/c/straumann/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-76815-page-7-ad-76817/
[post_title] => epaper-76815-page-7-ad-76817
[post_status] => publish
[position] => 0.66445182724252,0.46948356807512,99.003322259136,99.06103286385
[belongs_to_epaper] => 76815
[page] => 7
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-7.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-7.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-8.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-8.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-9.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-9.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[11] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-10.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-10.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-10.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-10.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-10.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-10.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[12] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-11.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-11.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-11.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-11.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-11.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-11.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[13] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-12.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-12.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-12.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-12.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-12.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-12.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[14] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-13.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-13.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-13.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-13.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-13.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-13.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[15] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-14.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-14.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-14.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-14.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-14.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-14.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[16] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-15.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-15.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-15.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-15.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-15.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-15.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[17] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-16.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-16.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-16.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-16.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-16.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-16.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[18] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-17.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-17.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-17.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-17.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-17.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-17.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[19] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-18.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-18.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-18.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-18.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-18.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-18.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[20] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-19.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-19.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-19.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-19.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-19.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-19.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[21] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-20.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-20.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-20.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-20.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-20.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-20.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 76818
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 18:13:26
[post_date_gmt] => 2024-10-23 18:13:26
[post_content] =>
[post_title] => epaper-76815-page-21-ad-76818
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-76815-page-21-ad-76818
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 18:13:26
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 18:13:26
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-76815-page-21-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 76818
[id_hash] => 02cd0c1f6359b9005cc7650460407bace1d816c048ca19901fbbe5c98bed5b37
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 18:13:26
[fields] => Array
(
[url] => https://www.dental-tribune.com/c/e-m-s-electro-medical-systems-s-a/about/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-76815-page-21-ad-76818/
[post_title] => epaper-76815-page-21-ad-76818
[post_status] => publish
[position] => 0.66445182724252,0.46948356807512,98.671096345515,99.06103286385
[belongs_to_epaper] => 76815
[page] => 21
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[22] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-21.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-21.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-21.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-21.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-21.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-21.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[23] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-22.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-22.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-22.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-22.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-22.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-22.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[24] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-23.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-23.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-23.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-23.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-23.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-23.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[25] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-24.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-24.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-24.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-24.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-24.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-24.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[26] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-25.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-25.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-25.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-25.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-25.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-25.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[27] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-26.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-26.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-26.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-26.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-26.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-26.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[28] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-27.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-27.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-27.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-27.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-27.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-27.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[29] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-28.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-28.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-28.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-28.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-28.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-28.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[30] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-29.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-29.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-29.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-29.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-29.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-29.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[31] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-30.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-30.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-30.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-30.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-30.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-30.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[32] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-31.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-31.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-31.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-31.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-31.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-31.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[33] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-32.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-32.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-32.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-32.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-32.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-32.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[34] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-33.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-33.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-33.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-33.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-33.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-33.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[35] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-34.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-34.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-34.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-34.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-34.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-34.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[36] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-35.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-35.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-35.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-35.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-35.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-35.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[37] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-36.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-36.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-36.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-36.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-36.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-36.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[38] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-37.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-37.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-37.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-37.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-37.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-37.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 76819
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 18:13:26
[post_date_gmt] => 2024-10-23 18:13:26
[post_content] =>
[post_title] => epaper-76815-page-38-ad-76819
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-76815-page-38-ad-76819
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 18:13:26
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 18:13:26
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-76815-page-38-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 76819
[id_hash] => ba060a1e699d6a54b21d0a89b6b8bee95eb69124a66c695c7a12c02ad97ef3ed
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 18:13:26
[fields] => Array
(
[url] => https://www.dental-tribune.com/company/planmeca-oy/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-76815-page-38-ad-76819/
[post_title] => epaper-76815-page-38-ad-76819
[post_status] => publish
[position] => 0.33222591362126,69.483568075117,99.335548172757,30.046948356808
[belongs_to_epaper] => 76815
[page] => 38
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[39] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-38.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-38.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-38.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-38.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-38.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-38.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[40] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-39.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-39.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-39.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-39.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-39.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-39.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[41] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-40.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-40.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-40.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-40.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-40.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-40.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[42] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-41.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-41.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-41.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-41.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-41.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-41.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[43] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-42.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-42.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-42.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-42.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-42.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-42.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[44] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-43.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-43.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-43.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-43.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-43.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-43.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[45] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-44.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-44.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-44.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-44.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-44.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-44.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[46] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-45.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-45.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-45.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-45.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-45.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-45.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[47] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-46.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-46.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-46.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-46.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-46.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-46.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[48] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-47.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-47.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-47.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-47.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-47.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-47.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[49] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-48.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-48.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-48.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-48.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-48.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-48.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 76820
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 18:13:26
[post_date_gmt] => 2024-10-23 18:13:26
[post_content] =>
[post_title] => epaper-76815-page-49-ad-76820
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-76815-page-49-ad-76820
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 18:13:26
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 18:13:26
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-76815-page-49-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 76820
[id_hash] => 5e4a1ba18c7c1dc771c95dc78e6a2941b2b37b7020313f6181567b3bf7260efd
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 18:13:26
[fields] => Array
(
[url] => https://www.tribunecme.com/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-76815-page-49-ad-76820/
[post_title] => epaper-76815-page-49-ad-76820
[post_status] => publish
[position] => 0.33222591362126,0.46948356807512,99.003322259136,99.530516431925
[belongs_to_epaper] => 76815
[page] => 49
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[50] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-49.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-49.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-49.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-49.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-49.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-49.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[51] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-50.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-50.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-50.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-50.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-50.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-50.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[52] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-51.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-51.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-51.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-51.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-51.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-51.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[53] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-52.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-52.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-52.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-52.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-52.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-52.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[54] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-53.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-53.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-53.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-53.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-53.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-53.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[55] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-54.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-54.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-54.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-54.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-54.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-54.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[56] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-55.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-55.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-55.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-55.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-55.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-55.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[57] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-56.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-56.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-56.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-56.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-56.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-56.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[58] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-57.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-57.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-57.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-57.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-57.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-57.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[59] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-58.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-58.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-58.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-58.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-58.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-58.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[60] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/2000/page-59.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/1000/page-59.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/200/page-59.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 76815-94e7f9a2/2000/page-59.jpg
[1000] => 76815-94e7f9a2/1000/page-59.jpg
[200] => 76815-94e7f9a2/200/page-59.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729707206
[s3_key] => 76815-94e7f9a2
[pdf] => Implants Czech Repuplic 0119.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/76815/Implants Czech Repuplic 0119.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/76815/Implants Czech Repuplic 0119.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/76815-94e7f9a2/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Ročník 3 • Vydání 1/2019
implants
international magazine of
1
oral implantology
2019 české vydání
Prof. Magda Mensi | Timothy Ives | Dr. Gianluca Garzetti
„Prevence 0“: nejúčinnější prevence periimplantitidy?
Dr. Fernando Duarte | Dr. Gregor Thomas
Terapie periimplantitidy
Dr. Nikolaos Papagiannoulis
Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis
Dr. David Burgess
Dynamická navigace pro přesnou implantaci
[2] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
[3] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Editorial
|
Vážení čtenáři,
jsme velice potěšeni, že předchozí vydání časopisu Implants u vás dle ohlasů měly úspěch. Jako
licenční partner vydavatelství Dental Tribune International máme přístup k množství článků
zahraničních autorů a věříme, že také pro toto vydání jsme pro vás vybrali zajímavá témata.
S rozšiřujícími se indikacemi a možnostmi terapie pomocí dentálních implantátů bohužel
narůstá i množství komplikací, které mnohdy ještě ani nejsou dostatečně klinicky zmapovány.
V aktuálním čísle se zaměřujeme na prevenci periimplantitid a chirurgické řešení kostních defektů
v okolí implantátů. Neméně zajímavá je i kazuistika pojednávající o retrográdní periimplantitidě.
Michal Žitňanský
Nelze také přehlédnout poměrně masivní nástup stále sofistikovanějších digitálních technologií umožňujících také online spolupráci dentálního týmu – např. v podobě intraorálního skenování či dynamické navigované chirurgie.
Věříme, že z aktuálního vydání časopisu Implants načerpáte užitečné informace a přejeme vám
krásné jarní období.
S pozdravem
MUDr. Michal Žitňanský
šéfredaktor
Implants_objednavka zdarma_210 x 135 mm.ai 1 11.04.2019 12:28:14
INZERCE
OBJEDNEJTE SI ZDARMA A SNADNO
Ȭeské vydání odborného Ȭasopisu
Ročník 3 • Vydání 1/2019
implants
international magazine of
Vám pɬináší
1
oral implantology
2019 české vydání
Prof. Magda Mensi | Timothy Ives | Dr. Gianluca Garzetti
„Prevence 0“: nejúčinnější prevence periimplantitidy?
ZDARMA si mijžete objednat elektronickou verzi všech našich
Ñasopisij a navíc získat tištßný Ñasopis Implants. Mijžete si také
sjednat roÑní pĝedplatné všech našich tištßných Ñasopisij.
Vše snadno objednáte na www.stomateam.cz.
Více informací na webu nebo telefonicky na +420 601 221 125.
Dr. Fernando Duarte | Dr. Gregor Thomas
Terapie periimplantitidy
Dr. Nikolaos Papagiannoulis
Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis
Dr. David Burgess
Dynamická navigace pro přesnou implantaci
[4] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
European implantology congress
18thFri - 19thSat
October 2019
Digitální
implantologie
)MLEPCQMTģôNMNJ?RCIôTĴCRLłôE?J?TCĴCŽCôôô)Ĵ
!CL?ôNP?IRGAI¹FMôISPXSôôô)Ĵ
Dárek pro Vás
ôGKNJ?LRěRWô21'''ô1 ôLC@Mô#2'''ô,&ôTôACLłô?āôôô)Ĵô
BJCô4?ĀCFMôTģ@łPSô8" 0+ ôTĴCRLłôX?NƑHĴCLğôGLQRPSKCLRěPG?§
[5] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Osstem - Hiossen now in Prague!
Day 1. Symposium
Date
18th
Oct
(Fri)
Time
Speaker
Contents
09:30 - 10:00
Greetings
10:00 - 10:10
Opening & Welcome Speech
10:10 - 11:10
Dr. Marco Tallarico (Italy)
Guided Surgery in Sinus & Esthetic Zone
11:10 - 12:10
Dr. Pawel Glebowski
& Dr. Michał Zmorzyński (Poland)
GBR (Guided Bone Regeneration)
12:10 - 14:00
14:00 - 15:00
Lunch
Dr. Petr Hajný (Czech Republic)
15:00 - 15:20
15:00 - 16:20
CAD/CAM Solution
Coffee Break
Dr. David Chong (U.S.A)
16:20 - 18:00
Digital Guided Surgery
Break
Gala Dinner
18:00 -
Day 2. Hands-on Courses
Date
19th
Oct
(Sat)
Time
09:00 - 12:00
Session I
Session II
Digital Guided Surgery
GBR (Guided Bone Regeneration)
Dr. David Chong (U.S.A)
Dr. Pawel Glebowski
& Dr. Michał Zmorzyński (Poland)
/ŽHGKĜĄDMĠ©@©UĠBD©HMENQL@BĠ©,4#Q ©*@SDŽHM@©!@AHĴNUĜ
©©©©©J@SDQHM@ A@AHBNU@ CDMS@LDC BY
[6] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Obsah
strana 12
strana 54
strana 16
| Editorial
| Kazuistika
01 Michal Žitňanský
12 Terapie periimplantitidy při použití
resorbovatelného, náhradního kostního
materiálu
| Přehledový článek
16 „Prevence 0“: nejúčinnější prevence
periimplantitidy?
Magda Mensi, Timothy Ives, Gianluca Garzetti, Itálie
20 Minimálně invazivní krátké a úzké implantáty
Mauro Marincola, Daniel Hernández-González,
Jaime Guzmán-De Ávila, Miguel Simancas-Pallares,
Kolumbie
| Zprávy z oboru
49 Zdolávání hory jménem dentální technologie
Alexander Lichtmannegger
54 Dynamická navigace pro přesnou implantaci
v případech kritické anatomie
Fernando Duarte, Portugalsko,
Gregor Thomas, Německo
26 Plně digitální Pro Arch protokol
Luis Cuadrado de Vicente, Andrea Sánchez
Becerra, Cristina Cuadrado Canals, Španělsko
32 Digitální workflow a aplikace PRF a ozonové
terapie v orální rehabilitaci
Miguel Stanley, Ana Paz, Catarina Rodrigues,
Diogo Mendes, Portugalsko
38 Rekonstrukce chrupu v dolní čelisti
Lyndon Cooper, USA
42 Periapikální léze implantátů a retrográdní
periimplantitis – dva stavy nepříliš
zdokumentované výzkumem
Nikolaos Papagiannoulis, Německo
David Burgess, Velká Británie
| Studie
06 Řízená kostní regenerace kolem implantátů
s periimplantátovými kostními defekty
Amparo Aloy Prósper, David Peñarrocha Oltra,
Hilario Pellicer Chóver, Maria Peñarrocha Diagoa,
Miguel Peñarrocha Diagoa, Španělsko
Ročník 3 • Vydání 1/2019
implants
international magazine of
1
oral implantology
2019 české vydání
Prof. Magda Mensi | Timothy Ives | Dr. Gianluca Garzetti
„Prevence 0“: nejúčinnější prevence periimplantitidy?
Dr. Fernando Duarte | Dr. Gregor Thomas
Terapie periimplantitidy
Dr. Nikolaos Papagiannoulis
Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis
Dr. David Burgess
Dynamická navigace pro přesnou implantaci
Fotografie na obálce: AdobeStock
04 implants
1 2019
[7] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
POSOUVÁME HRANICE
Straumann® BLX
Jedinečný implantát pro imediátní řešení.
DYNAMIC BONE
MANAGEMENT
ESTHETIC EASE
CONCEPT
OPRAVDOVÁ
DŮVĚRA
Umožňuje dosáhnout
prediktabilních výsledků
při použití imediátních
protokolů ve všech typech
kosti.
Jeden typ spojení
protetických komponent
pro všechny průměry
implantátů.
Straumann řešení,
na které se můžete
spolehnout a které je
prediktabilní ve všech
klinických situací.
BLX implantační systém spojuje průlomový funkční design s naším vysoce výkoným
materiálem Roxolid® a klinicky prověřeným povrchem SLActive®, který Vám poskytuje
jistotu pro všechny klinické situace. BLX inovace VeloDrill™, Dynamic Bone Management
a Esthetic Ease Concept výrazně zlepšují chirurgické a protetické postupy.
Pro více informací kontaktujte naše obchodní zástupce na e-mailu: info.cz@straumann.com nebo
navštivte: www.confidence-in-you.com
Zveme Vás na BLX praktický kurz s živou operací pořádaný ve Vídni. Registrace na info.cz@straumann.com
Zvolte si termín, který Vám vyhovuje:
12.4.2019 s lektorem Dr. David García Baeza
17.5.2019 s lektorem Dr. Sergio Piano
6.9.2019 s lektorem DDr. Sascha Virnik
[8] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Studie Řízená kostní regenerace kolem implantátů s periimplantátovými kostními defekty
Řízená kostní regenerace
kolem implantátů s periimplantátovými
kostními defekty
Autoři: Amparo Aloy Prósper, David Peñarrocha Oltra, Hilario Pellicer Chóver, Maria Peñarrocha Diagoa,
Miguel Peñarrocha Diagoa, Španělsko
Abstrakt: Cílem studie bylo vyhodnotit tříletý výsledek u nezanořených dentálních implantátů
s bukálními periimplantátovými defekty ošetřenými technikou řízené kostní regenerace jednofázovým postupem.
Metoda a materiály
Bylo provedeno retrospektivní posouzení schématu po sobě následujících pacientů léčených
dentálními implantáty a kostní regenerací v době
zavedení implantátů, které nebyly zanořeny, a bylo
provedeno minimálně 3 roky po zavedení implantátu. Pacienti byli léčeni v období od ledna 2005 do
prosince 2009 na Oddělení orální chirurgie na Univerzitě ve Valencii ve Španělsku. Byly hodnoceny
následující proměnné: komplikace procesu hojení,
úspěch implantátu (založený na definici Busera
a kol. 22) a periimplantátová ztráta marginální kosti.
Statistická analýza byla provedena s použitím testu
chí-kvadrátového testu, Spearmanova testu
a Mann-Whitneyho testu s použitím alfa nastaveného na 0,05.
Výsledky
Celkem bylo zařazeno 50 pacientů (26 žen,
24 mužů) s průměrným věkem 54,8 ± 13,6 let (rozmezí 25–79) a 75 implantátů. Bylo ošetřeno 71 dehiscencí (průměrná výška: 1,97 ± 1,06 mm) a 4 fenestrace (průměrná výška: 2,75 ± 0,95 mm). Bylo
zaznamenáno pět odhalení membrány (10 %).
Po 3 letech od zatížení byla úspěšnost implantátů
94 % a průměrná ztráta marginální kosti byla 0,50
± 0,27 mm.
Souhrn
Navzdory omezením této studie je postup nezanořovat implantáty v souvislosti s regenerací kostní
tkáně k léčbě periimplantátových kostních defektů
proveditelnou možností s několika málo léčebnými
komplikacemi a dobrou prognózou.
06 implants
1 2019
Klíčová slova
Řízená kostní regenerace; periimplantátové defekty; dentální implantáty; ztráta marginální kosti;
míra úspěchu; nezanořený.
Úvod
Aplikace řízené kostní regenerace (GBR) poskytuje lékařům schopnost umístit implantáty i do oblastí s nedostatečným množstvím kosti. 1 Jednofázový přístup s použitím augmentačního materiálu
s membránou nebo bez membrány v době implantace má výhodu zkrácení celkové doby léčby. 2
GBR využívající jednofázový postup kolem zanořených implantátů byla široce zdokumentována
u lidí 1, 3, 4 a zvířat. 5–7 Několik experimentálních studií
u zvířat na nezanořených imediátně zavedených
implantátech umístěných do extrakčních lůžek
s GBR ukázalo, že regenerace kosti kolem těchto implantátů byla možná, 8–10 a klinické studie na člověku
potvrdily tyto výsledky dobrými dlouhodobými
výsledky. 11, 12
Defekty u čerstvých extrakčních lůžek jsou charakterizovány udržováním neporušených okolních
kostních stěn, které nabízejí příznivé podmínky pro
regenerační procesy. Nicméně, když jsou dentální
implantáty umístěny v úzkých alveolárních hřebenech, nedostatek jedné nebo více stěn vede k otevřeným defektům, které jsou pro regenerační proces méně příznivé, protože krevní sraženina je
méně chráněná, částice augmentačního materiálu
jsou více náchylné k posunutí a membrána umístěná k překrytí defektu může zkolabovat. 13 Přes jednofázový postup, který má výhodu ve zkrácení
[9] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Řízená kostní regenerace kolem implantátů s periimplantátovými kostními defekty
celkové doby léčby, ukazují různá systematická
hodnocení klinických výsledků procedur GBR
k úpravě periimplantátových dehiscencí a fenestrací, že ve většině zahrnutých studií byly dentální
implantáty ponechány zanořené. Existuje jen málo
studií o GBR kolem nezanořených implantátů pro
léčbu periimplantátových kostních defektů v úzkých alveolárních hřebenech. 14–19 Cílem této studie
bylo vyhodnotit 3letý výsledek jednofázových nezanořených dentálních implantátů s bukálními periimplantátovými defekty ošetřenými GBR technikou a resorbovatelnými membránami.
Metody a materiály
Výběr pacienta
Byla provedena retrospektivní klinická studie
u pacientů s minimálně 1 dentálním implantátem,
kteří demonstrovali dehiscenci nebo fenestraci
kostního defektu s exponovaným povrchem implantátu během zavádění implantátu, a tudíž simultánně podstupovali aplikaci augmentačního materiálu s resorbovatelnými membránami a byly
ponechány nezanořené. Pacienti byli léčeni v období od ledna 2005 do prosince 2009 na Oddělení
orální chirurgie na Univerzitě ve Valencii ve Španělsku a byli monitorováni každoročně minimálně po
dobu 3 let po zatížení. Studie byla provedena na základě pokynů Helsinské deklarace pro lidský výzkum. Chirurgické postupy byly prováděny stejným
chirurgem s rozsáhlými zkušenostmi v regeneračních procedurách. Pacientům byly poskytnuty
úplné informace o chirurgických zákrocích a řádně
podepsali formuláře o informovaném souhlasu.
Předoperační analýza zahrnovala zaznamenání
úplné lékařské anamnézy a provedení klinických
a radiografických vyšetření.
Kritéria subjektu a lokality pro zařazení do studie:
- Dentální implantát s dehiscencí nebo fenestrací
kostního defektu během umístění implantátu
ošetřeného částicemi augmentačního materiálu a resorbovatelné membrány
- Nezanořené dentální implantáty
- Zub/zuby v místě implantátu byly extrahované
o více než 6 měsíců dříve
- Rehabilitace fixní nebo snímatelnou protézou
nesenou implantáty
- Věk nad 18 let
- Žádné relevantní zdravotní onemocnění
- Nekuřáci nebo kuřáci se spotřebou ≤ 20 cigaret
denně (všichni kuřáci dýmky nebo doutníků
byly vyloučeni)
- Kontroly po dobu nejméně tří let po protetickém zatížení
Studie
|
Kritéria subjektu a lokality pro vyloučení ze studie:
- Pacienti se systémovými nebo místními
onemocněními kontraindikujícími implantaci
(předchozí chemoterapie, předchozí ozáření
v oblasti hlavy a krku, aktivní progresivní
parodontitida a/nebo imunosuprese)
- Těhotné nebo kojící pacientky
- Místa s akutní infekcí
- Špatná ústní hygiena
- Implantáty v místě, kde proběhl sinus-lift
- Imediátní implantáty nebo implantáty zaváděné do kosti s nedávnou extrakcí (méně než
6 měsíců)
- Reimplantace
- Implantáty umístěné v kosti, která byla dříve
regenerována kostním štěpem
- Pacienti, kteří se nezúčastnili následných kontrol
Tato studie je popsána v Prohlášení o posílení
oznamování observačních studií v epidemiologii. 20
Předoperační hodnocení
V každém případě byly provedeny důkladné lékařské anamnézy, klinická vyšetření a panoramatické snímky. Byly získány CBCT snímky, aby se zjistila dostupnost kosti, kdykoli to chirurg považoval
za nutné. Parodontální léčba byla poskytnuta vždy,
když to bylo nezbytné k potlačení zánětu před implantací. Během 10 dnů po chirurgickém zavedení
implantátu bylo naplánováno profesionální profylaktické ošetření.
Chirurgické postupy
Všechna ošetření byla prováděna v lokální anestezii s použitím 4% artikainu s epinefrinem v koncentraci 1 : 100 000 (Inibsa, Lliçà de Vall, Španělsko)
a v kontinuální intravenózní sedaci s 1% roztokem
propofolu pod dohledem anesteziologa. Iniciální
incize byla vedena lehce palatinálně/lingválně od
vrcholu alveolárního hřebene. Byla provedena
jedna nebo dvě uvolňující incize a byl odklopen
mukoperiostální lalok. Exponovaná alveolární kost
byla oškrábána kyretami, aby se odstranily všechny
měkké tkáně. Za účelem podpoření primární stability byly kombinovány vrtáky a osteotomy pro preparaci lůžka implantátu. TSA implantáty s povrchem Avantblast (Phibo Dental Solutions,
Sentmenat, Španělsko) byly zavedeny s použitím
standardních postupů s ohledem na doporučené
postupy výrobce.
Tyto implantáty měly leštěnou povrchovou část
1,5 mm. Všechny implantáty byly umístěny s adekvátní primární stabilitou (≥ 35 Ncm). Všechny implantáty byly ošetřeny řízenou kostní regenerací
implants
1
2019
07
[10] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Studie Řízená kostní regenerace kolem implantátů s periimplantátovými kostními defekty
Obr. 1a
Obr. 1b
Obr. 1d
Obr. 1e
Obr. 1a–f: Pacient s dehiscencí
ošetřený pomocí GBR s nezanořeným
postupem: a) Předoperační
panoramatický rentgenový snímek,
b) Předoperační pohled na okluzi,
c) Atrofie kosti alveolárního
hřebene vizualizovaná po odklopení
laloku, d) Zavedení implantátů
do oblasti 35, 36 a 37, e) Syntetická
kost překrývající dehiscenci,
f) Resorbovatelná membrána
aplikovaná přes kostní náhradu
08 implants
1 2019
s autologními kostními štěpy získanými konformací
z implantačních lůžek během vrtání a upravenými
na obrys kosti nebo směsí se syntetickou kostí o velikosti částic 0,25–1 mm (Kera-Os, Keramat, Coruña,
Španělsko) v případě, že získaná autologní kost nebyla dostatečná pro překrytí periimplantátových
defektů. Kostní chipsy byly chráněny kolagenní
membránou (Lyopstic, B-Braun, Aesculap, Tuttlingen, Německo). Incize periostu byly provedeny tak,
aby umožnily mobilizaci laloku a uzavření primární
rány bez napětí. Poté byl mukoperiostální lalok zašit
suturou tak, že hlavička implantátu byla exponovaná do ústní dutiny (obr. 1a–l). Implantáty nebyly
zatíženy žádnými provizorními náhradami. Pacientům byl předepsán 1 g amoxicilinu (GlaxoSmithKline, Madrid, Španělsko) dvakrát denně po dobu
6 dnů, počínaje 1 hodinou před operací, 21 600 mg
ibuprofenu (Bexistar, Laboratorio Bacino, Barcelona,
Španělsko) třikrát denně po dobu 5 dnů a výplachy
ústní dutiny ústní vodou s obsahem 0,12%
chlorhexidinu (GUM, John O. Butler/Sunstar,
Chicago, Illinois, USA) dvakrát denně, počínaje
3 dny před operací a poté po dobu 2 týdnů. Pacienti byli poučeni o udržování adekvátní dentální
hygieny. Pacientům nebylo povoleno používat snímatelné protézy po dobu 3 týdnů po operacích
s augmentací kosti. Po dobu 1 týdne byla doporučena měkká strava a pacienti byli poučeni, aby se
vyhnuli čištění či jakémukoli jinému traumatu
v operovaných místech. Sutury byly odstraněny
2 týdny po operaci.
Obr. 1c
Obr. 1f
Sběr dat a následná kontrola
Veškerý sběr dat byl prováděn jediným vyškoleným lékařem, který nebyl chirurg ani protetik, podle
předem stanoveného protokolu. Všichni pacienti
byli zařazeni do udržujícího programu zahrnujícího
každoroční vyšetření a odbornou profylaxi. V případě potřeby byla provedena úprava okluze.
Byly zaznamenány tato data: věk pacientů
(v době implantace), pohlaví, hygiena a kouření
(žádné / < 10 cigaret denně / 10–20 cigaret denně).
U každého implantátu byla zaznamenána poloha,
typ a rozměry defektů (dehiscence/fenestrace).
Defekty byly měřeny pomocí kalibrované parodontologické sondy (UNC, Hu-Friedy, Chicago, Illinois,
USA) umístěné rovnoběžně nebo kolmo k dlouhé
ose implantátu. Měření byla zaznamenána s přesností na 1 mm. Byl zaznamenán typ štěpu (autologní kost nebo směs). Byla zaznamenána konstrukce definitivní protézy (jednoduchá nebo
částečná) a typ protézy (cementované nebo šroubované). Byly zaznamenány následující výsledky:
Hojení receptorového místa: odhalení membrány.
Úspěch implantace: Definice úspěšnosti implantátu byla založena na klinických a radiografických
kritériích uváděných Buserem a kol. 22 Informace
o míře úspěšnosti implantátu byla poskytnuta pacientovi.
Radiografická ztráta marginální kosti kolem implantátu: Intraorální rentgenové snímky byly pořízeny v okamžiku protetického zatížení (výchozí
[11] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Řízená kostní regenerace kolem implantátů s periimplantátovými kostními defekty
Obr. 1g
Obr. 1h
Obr. 1i
Statistická analýza
Statistická analýza byla prováděna s použitím neparametrických testů na úspěšnost implantátu, protože se jednalo o nekontinuální proměnnou, a na
marginální kostní ztrátu, protože měla asymetrickou
distribuci. Pearsonův chí-kvadrátový test (test dobré
shody) byl použit ke studiu vztahu mezi mírou přežití a úspěšnosti s ohledem na pohlaví, kouření a hygienické návyky, polohu a umístění implantátů, typ
defektu, typ štěpu, protetický design a expozici
membrány. Spearmanovy testy byly použity pro vyjádření vztahu mezi průměrnou ztrátou kostní tkáně
a věku a průměrných rozměrů defektu kolem implantátu, a Mann-Whitneyho test, aby se tato proměnná spojila s typem štěpu a expozicí membrány.
Statistická analýza byla provedena za použití softwaru SPSS (verze 17.0, SPSS, Chicago, Illinois, USA).
|
Obr. 1j
Obr. 1k
snímek), 1 rok od zatížení a 3 roky po zatížení (kontrolní rentgen) s použitím intraorálního systému
X-Mind (Satelec-Pierre Rolland Group, Merignac,
Francie) a intraorální RVG digitální paměťové fólie
(Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen, Německo) za
pomoci držáku filmu Rinn XCP (Dentsply Rinn,
Elgin, Illinois, USA), aby bylo dosaženo paralelity.
Snímky byly kalibrovány pomocí aplikace CliniView
(verze 5.1, Instrumentarium Imaging, Tuusula, Finsko). Každý snímek byl kalibrován pomocí známé
délky implantátů. Vertikální vzdálenost od vnějšího
okraje ramene implantátu (referenční bod) k nejvíce koronálnímu bodu na spojení kost–implantát
byla hodnocena v meziálních a distálních aspektech každého implantátu s přesností na 0,1 mm.
Periimplantovaná resorpce marginální kosti po 3 letech od zatížení byla vypočtena ze změny hladiny
kostní hmoty mezi rentgenovým snímkem rok po
zatížení a kontrolním rentgenem po 3 letech od zatížení; pro každou dvojici měření (meziální a distální) byla použita největší hodnota. Kalibrace intraorálního vyšetření byla analyzována před
vyhodnocením celého vzorku implantátu pomocí
přehodnocení ztráty kostní hmoty na celkem 30
náhodně vybraných místech (pomocí náhodných
funkcí aplikace Microsoft Excel 2010) na duplicitních měřeních prováděných v různých dnech.
Získal se vnitřní korelační koeficient 0,898, který vykazoval vysokou shodu mezi dvěma sadami dat.
Podle hodnoty Dahlberga byla pro metodu měření
odhadnuta chyba 0,049 mm.
Studie
Obr. 1l
Obr. 1g–l: g) Sutury, h) Zhojené
měkké tkáně, i) Okluzální pohled
na umístěnou protetickou práci,
j) Laterální pohled na protetickou
práci, k) Panoramatický rentgenový
snímek jeden rok od zatížení,
l) Panoramatický rentgenový snímek
tři roky po zatížení
Výsledky
Celkem bylo zahrnuto 66 pacientů s řízenou
kostní regenerací v okolí nezanořených dentálních
implantátů, které byly provedeny v důsledku přítomnosti dehiscencí a fenestrací. Šestnáct pacientů
bylo vyloučeno v důsledku neúčasti na kontrolních
návštěvách. Konečný vzorek studie byl 50 pacientů
(26 žen, 24 mužů) s průměrným věkem 54,8
± 13,6 let (rozmezí: 25–79). Udržování hygieny bylo
dobré u 39 pacientů a pravidelné u 11 pacientů.
Třicet osm pacientů bylo nekuřáků, 9 kuřáků s < 10
cigaretami denně a 3 kuřáci se spotřebou 10–20 cigaret denně.
implants
1
2019
09
[12] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Studie Řízená kostní regenerace kolem implantátů s periimplantátovými kostními defekty
Celkem bylo zavedeno 75 dentálních implantátů:
28 maxilárních (9 frontálních, 19 distálních) a 47
mandibulárních (10 frontálních, 37 distálních). Došlo ke vzniku 77 defektů kolem 75 implantátů
(73 dehiscencí, 4 fenestrace). Průměrné rozměry výsledných defektů dehiscence byly 1,97 ± 1,06 mm
(rozsah: 1,5–8,0) na výšku a 3,29 mm (rozsah:
3,0–5,5) na šířku. Průměrné rozměry výsledných defektů fenestrace byly 2,75 ± 0,95 mm (rozsah:
2,0–4,0) na výšku a 2,1 mm (rozsah: 1,5–3,0) na šířku.
Co se týče typu štěpu, 12 implantátů dostalo autologní kost a 63 dostalo směs se syntetickou kostí.
Co se týče protetické rehabilitace, 21 implantátů
mělo sólo korunku a 54 fixní můstky a 28 protetických prací bylo cementováno a 47 šroubováno.
Hojení receptorového místa
Dehiscence rány s membránovou expozicí v časném pooperačním období se vyskytla v 5 augmentovaných místech u 5 pacientů. Tyto expozice nepřesáhly průměr 3 mm. V těchto případech byl
předepsán 0,2% chlorhexidinový gel pro aplikaci
třikrát denně na exponovanou membránu po
dobu 6 týdnů po operaci. Všechna místa reepitelizovala bez problémů.
Míra úspěšnosti implantátu a periimplantátová ztráta marginální kosti
Tři implantáty u 3 pacientů byly ztraceny, všechny
ještě před zatížením, v rozmezí 1 až 3 měsíců.
Všechny 3 implantáty měly dehiscenci kosti kolem
implantátu o šířce a délce 2 mm. Dva pacienti byli
muži s průměrným věkem 40–63 let a 1 žena ve
věku 46 let. Všichni tito pacienti udržovali pravidelnou ústní hygienu. Jeden byl nekuřák a 2 byli kuřáci. Všechny neúspěšné implantáty byly umístěny
do distálních oblastí (2 mandibulární a 1 maxilární)
a nepřesáhly délku 10,0 mm a šířku 4,2 mm. Míra
úspěšnosti implantátu na jednoho pacienta byla
94 % po 1 roce od zatížení. Průměrná periimplantační ztráta marginální kosti po 1 roce od zatížení
byla 0,42 ± 0,31 mm (rozmezí: 0,1–1,9). Po 3 letech
od zatížení nebyly ztraceny žádné další implantáty
a podle kritérií Busera a kol. byly považovány za
úspěšné.22 Průměrná ztráta marginální kosti po
3 letech od zatížení byla 0,50 ± 0,27 mm (rozmezí:
0,2–1,8). Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly
mezi mírou úspěšnosti a úbytkem kostní hmoty
s ohledem na faktory pacienta (věk, pohlaví a kouření) nebo na proměnné implantátu (umístění, typ
defektu, rozměry defektu, typ štěpu, protetický design nebo expozice membrány). Všechna selhání
implantátu se však vyskytla u pacientů s pravidelnou ústní hygienou (100 %); tyto výsledky ukázaly
mírnou tendenci k významnému vývoji, nicméně
nebyly nikdy signifikantní (hodnota P: 0,073).
10 implants
1 2019
Diskuze
Tato studie byla navržena tak, aby po minimálně
3 letech od protetického zatížení vyhodnotila míru
přežití a úspěšnosti nezanořených implantátů s periimplantátovými defekty kosti léčenými částicemi
kostních štěpů a resorbovatelnými membránami
v jednofázovém postupu. Výsledky této studie ukazují, že přístup nezanořovat implantáty je proveditelnou možností, pokud se v průběhu implantace
z anatomických důvodů vytvoří defekty kosti kolem implantátu.
Výsledky této studie jsou srovnatelné s výsledky
studií na zanořených implantátech. 1, 4, 23, 24 V nedávném systematickém přehledu Chiapasco a Zaniboni
uvedli, že celková míra přežití implantátů s periimplantátovými defekty léčenými řízenou kostní regenerací, bez ohledu na načasování implantátů,
typ membrány a štěpových materiálů, byla 95,7 %
(rozsah: 84,7–100) v průběhu sledovaného období,
pohybující se od 1 do 9 let. 25 Pouze v 1 ze 7 studií
zahrnutých do přehledu byly uvedeny nezanořené
implantáty. 14 De Boever a De Boever studovali
dlouhodobé výsledky nezanořených implantátů
umístěných s xenogenním štěpem a neresorbovatelnou membránou, aby překryli velké defekty
v jednofázovém postupu a zaznamenali 93,75%
míru přežití a stabilní ztrátu marginální kosti po 5 letech každoročního sledování. 14 Neresorbovatelné
membrány jsou stále považovány za zlatý standard
v GBR, nicméně často hlášené problémy s měkkými
tkáněmi, jako je expozice membrány a následné infekce, stejně jako potřeba odstranit membránu,
vedly k vývoji a použití resorbovatelných membrán. 26, 27 Použití biologicky vstřebatelných membrán téměř vždy vyžaduje autologní kostní nebo
deproteinizovaný minerál z bovinní kosti jako lešení
pro membránu. 9 V této studii byly všechny defekty
ošetřeny pouze samotným autologním kostním
štěpem nebo v kombinaci se syntetickou kostí a resorbovatelnou membránou.
Co se týče hojení receptorových míst, Blanco
a kol. studovali 26 implantátů s periimplantátovými
defekty léčených neresorbovatelnými membránami kombinovanými s autogenními kostními
štěpy nebo dekalcifikovaným lyofilizovaným alogenním kostním štěpem a uvádějí, že v 11,5 % případů došlo k expozici membrány, která vyžadovala
předčasné odstranění. 23 V této studii došlo k membránové expozici na 10 % augmentovaných míst.
Tyto výsledky souhlasí s výsledky Juodzbalys a kol.,
kteří uváděli 5% míru expozice resorbovatelné
membrány. 17 Periapikální rentgenové snímky lůžek
neprokázaly při následném vyšetření po 3 letech
žádnou kontinuální radiolucenci kolem implantátu.
[13] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Řízená kostní regenerace kolem implantátů s periimplantátovými kostními defekty
Průměrná ztráta marginální kosti po 3 letech byla
0,50 ± 0,27 mm. Výsledky této studie jsou v souladu
s výsledky studie De Boevera a De Boevera o GBR
kolem nezanořených implantátů. Tito autoři neuváděli žádnou marginální resorpci kostní tkáně kolem
implantátu s výjimkou 1 implantace po 12–14 měsících sledování. 18 Nevins a kol. v retrospektivní multicentrické studii uváděli průměrnou radiografickou ztrátu kostní tkáně v průběhu 74 měsíců po
zatížení 0,64 mm (rozmezí: 0,3–0,8). 16 Tyto výsledky
jsou v souladu s výsledky popsanými při postupu
u zanořených implantátů; Ramel a kol. uvádějí průměrnou kostní ztrátu 0,43 ± 0,56 mm 1 rok po zatížení a další ztrátu kosti 0,17 mm v následujících 2 letech. 27 Juodzbalys a kol. uvedli, že 90 % všech míst
se vyznačovalo stabilní hladinou krestální kosti. 17
Christensen a kol. zjistili, že 14 % míst ošetřených
pomocí GBR vykazovalo ztrátu kostní tkáně 1,5 mm
3 roky po zatížení. 15
Zdá se, že výsledky studie ukazují, že kost regenerovaná pomocí GBR kolem nezanořených dentálních implantátů zůstává v průběhu času stabilní
s dobrou prognózou pro implantáty; nicméně je
třeba poznamenat některá omezení. Prvním omezením je, že studie nezahrnula kontrolní skupinu
a nebylo do ní možno znovu vstoupit, takže nepo-
Studie
|
skytuje žádný důkaz o účinnosti, co se týče regenerace kosti a efektivita této techniky byla tedy založena na pooperačních komplikacích a mírách
přežití dentálního implantátu a jeho úspěšnosti.
Druhým omezením studie je absence radiografického výsledku, který by mohl měřit množství regenerované kosti, protože použití jednofázového postupu jej neumožňuje přímo měřit. 28 Konečně
třetím omezením je retrospektivní charakter tohoto
výzkumu.
Závěr
Kontakt
Navzdory omezením této studie je zavedení nezanořeného implantátu ve spojení s GBR pro léčbu
defektů kostní tkáně kolem implantátu proveditelnou možností s několika léčebnými komplikacemi
a dobrou dlouhodobou prognózou. Měly by být
provedeny další dlouhodobé studie s příslušnými
kontrolami a většími velikostmi vzorků a delšími následnými kontrolními vyšetřeními, aby se potvrdila
nebo zamítla tato zjištění._
Dr. Amparo Aloy Prósper
Clínicas odontológicas
Gascó Oliag, 1; 46021 Valencia,
Španělsko
e-mail: amparo.aloyprosper@
gmail.com
Tento článek byl poprvé publikován v časopisu Journal
of Oral Science & Rehabilitation, Volume 4, Issue 2/2018.
Autoři studie působí na
Oddělení stomatologie,
Fakulta všeobecného
a dentálního lékařství,
Univerzita ve Valencii,
Španělsko.
Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele.
INZERCE
distributor produktŃ znaêky
Implantaêní systém
AnyOne®
Implantaêní systém
AnyRidge®
Rodentica CS spol. s r.o.
Vladislavova 250, Písek 397 01
www.rodentica.eu
[14] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Terapie periimplantitidy při použití resorbovatelného, náhradního kostního materiálu
Terapie periimplantitidy
při použití resorbovatelného,
náhradního kostního materiálu
Autoři: Dr. Fernando Duarte, Portugalsko | Dr. Gregor Thomas, Německo
Periimplantitida je jednou z výzev medicíny 21. století. Implantologové a parodontologové na
celém světě neustále hledají spolehlivá a realizovatelná léčebná řešení. V této případové studii
autoři prezentovali jejich preferovaný protokol léčby periimplantitidy pomocí biomimetického
náhradního kostního materiálu a resorbovatelné kolagenní membrány.
Periimplantitida je definována jako lokální léze,
která je asociována se ztrátou kosti kolem oseointegrovaného implantátu, zatímco periimplantátová
mukositida je reverzibilní zánětlivá změna ve sliznici
obklopující implantát.
po kroku na následujícím klinickém případu.
K nahrazení ztracené kosti byl použit set pro periimplantitis Implacure® (MedTech Dental AG) a regenerativní, biomimetický náhradní kostní materiál
(CERASORB® M, curasan AG).
Periimplantátová mukositida je diagnostikována
sondáží, po které následuje krvácení. Mukositida
není často klasifikována jako závažná věc a také
není často brána vážně ani pacientem.
Chirurgický protokol
Na základě různých výzkumů má prevalence periimplantitidy výrazný rozptyl a to mezi 2 až 58 procenty všech implantátů (Koldsland a kol.). Podle
zprávy Cochraneho, publikované v roce 2011, není
dostatek důkazů pro v současnosti známé léčby
periimplantitid. Musí být tedy ještě provedeno více
výzkumů na tomto poli (Esposito a kol.).
Zkušenosti autorů s jejich preferovaným protokolem léčby periimplantitidy je prezentován krok
Obr. 1
Obr. 2
12 implants
1 2019
1. Odklopení a mobilizace mukoperiostálního laloku k získání co možná nejméně omezeného
přístupu do oblasti defektu. Pokud to je možné,
suprastruktura by měla být odstraněna.
2. Opatrná kyretáž infikované oblasti a důkladné
odstranění veškeré měkké tkáně adherující na
kost.
3. Dekontaminace povrchu implantátu za použití
různých brousků. Jak apikální část, která bude
později v kontaktu s náhradním kostním materiálem, tak krestální část, která bude později v kontaktu se sliznicí, musí být vyčištěny.
4. Překrytí celého odhaleného povrchu kosti sterilní gázou a navlhčení gázy sterilním fyziologickým roztokem, aby se zlepšila její adheze ke
kosti.
5. Aplikace gelu sestávajícího se z 37% kyseliny fosforečné a 2% chlorhexidinu na celý odhalený
povrch implantátu, aby se eliminoval veškerý
zbývající biofilm.
6. Po dvou minutách je gel důkladně vypláchnut
fyziologickým roztokem a gáza je odstraněna.
7. Obalení celého povrchu implantátu do sterilní
gázy. Gáza je následně napuštěna roztokem hyaluronátu sodného / piperacillinem / tazobactamem, který se nechá působit po dobu 5 minut.
8. Odstranění gázy.
[15] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Terapie periimplantitidy při použití resorbovatelného, náhradního kostního materiálu
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 6
Obr. 7
Obr. 8
9. Náhradní kostní materiál je smíchán s roztokem
hyaluronátu sodného / piperacillinem / tazobactamem a autologní kostí odebranou z oblasti
defektu nebo s PRP (plasma bohatá na destičky)
ve sterilní zkumavce a materiál je pak bez tlaku
vložen do postižené oblasti. Oblast je následně
překryta resorbovatelnou kolagenní membránou, která se předtím nechala nasáknout antibiotickým roztokem.
10. Readaptace laloku a sutury.
V souladu s výše popsaným protokolem byl odklopen mukoperiostální lalok, aby byl získán plný
přístup k závažnému čtyřstěnnému defektu (obr. 3).
Povrch implantátu byl mechanicky očištěn diamantovými brousky (obr. 4). Dále bylo provedeno chemické vyčištění povrchu následované antibiotickou
impregnací (obr. 5, 6).
Kazuistika
Pacient, 59 let, se dostavil do ordinace a stěžoval
si na drobný exsudát u zubních implantátů ve frontální oblasti (obr. 1). Při úvodním vyšetření odhalila
sondáž hluboký cirkulární chobot kolem implantátů. Mobilita implantátů však přítomna nebyla.
Podezření potvrdilo radiografické vystření, které
odhalilo pokročilou periimplantitis u nedávno zavedených implantátů (obr. 2).
Kazuistika
|
Po dokončení přípravných kroků byl, jak bylo popsáno výše, vložen náhradní kostní materiál z beta-trikalciumfosfátu, který nabízí optimální podmínky
pro kostní remodelaci díky svým mikro, meso
a makropórům (obr. 7).
Nakonec byla operovaná oblast pokryta bioresorbovatelnou membránou a štěp byl readaptován
přerušovanými suturami, aby se dosáhlo kompletního a nepropustného uzavření rány (obr. 8). Rentgenový snímek pořízený ihned po chirurgickém zákroku ukázal zaplněný defekt (obr. 9). Na následném
snímku pořízeném po 24 měsících bylo možno
implants
1
2019
13
[16] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Terapie periimplantitidy při použití resorbovatelného, náhradního kostního materiálu
nerativní opatření na nepředvídatelnou léčebnou
alternativu.
Obr. 9
Obr. 10
vidět dobrou kostní konsolidaci na cementosklovinné hranici u přilehlých zubů.
Diskuze
Zatímco zlepšená ústní hygiena a profesionální
čištění se ukázaly být velmi efektivní v léčbě periodontitis, periimplantátové léze nereagují odpovídajícím způsobem. To neznamená, že dobrá ústní hygiena a profesionální čištění zubů jsou v prevenci
periimplantitis nadbytečné, ale konzervativní terapie se ukazuje být po rozvoji periimplantitis neefektivní. Nechirurgické přístupy prostřednictvím laseru
nebo pískování ukazují mírné výsledky. Systémová
chemoterapie a mechanické čištění jsou také převážně neúspěšné. 1–3 Použití fotodynamické terapie
se také ukázalo být bez úspěchu. V souhrnu můžeme říci, že nechirurgické léčebné postupy nejsou
vhodné pro spolehlivou léčbu periimplantitis. 1, 4
Kontakt
Dr. Fernando Duarte, DDS,
M.Sc.
Clitrofa Clinic
Avenida de Paradela, 626
4785-248 Trofa, Portugal
fduarte@clitrofa.com
Autor
Literatura
Chirurgická léčba se zdá být nadějným terapeutickým přístupem. Léčba chirurgickou resekcí je ale
jen částečně účinná. V roce 2003 Leonhart prohlásil,
že chirurgická a antimikrobiální léčba byla úspěšná
u více než poloviny případů po dobu pěti let. V roce
2008 byli Heitz-Mayfield a kol. schopni demonstrovat, že použití antimikrobiálního protokolu s chirurgickým přístupem skrze mobilizaci laloku zastavilo
progresi periimplantitis v 90 % případů po dobu
jednoho roku, zatímco krvácení při sondáži přetrvalo u více než 50 % těchto případů. 5
Bohužel ne všechny případy periimplantitis jsou
vhodné k regeneraci. Kráterovitý tvar se čtyřmi stěnami se typicky neobjevuje u implantátů s tenkými
faciálními a lingválními stěnami. U některých
z těchto případů je defekt asociován s kompletní
ztrátou okolního kostního hřebene, což mění rege-
Dekontaminace povrchu implantátu se ukazuje
být stěžejním krokem ve všech navrhovaných léčebných přístupech. Komplexní topografie moderních implantátů nabízí ideální podmínky po bakteriální růst. Dekontaminace těchto povrchů se někdy
zdá nemožná, obzvláště, když se postupuje nechirurgickou cestou. Existují různé možnosti dekontaminace povrchu. Protiinfekční léčba chlorhexidinem, tetracyklinem, metronidazolem, kyselinou
citronovou, laserem a fotodynamickou aplikací pomáhá v dezinfekci implantátu. Mechanické očištění
titanovými, plastovými nebo ocelovými kyretami,
implantoplastika nebo pískování by mělo biofilm
odstranit. Většina lékařů si zvolí kombinaci těchto
terapií předpokládaje, že výsledkem bude úspěšně
vykonaná povrchová dekontaminace.
Implantoplastika zajišťuje kompletní dekontaminaci povrchu implantátu, existují však zásadní problémy: generování tepla, akumulace zbytků odfrézovaného materiálu v okolní tkáni, poškození
povrchu implantátu a znehodnocení struktury implantátu. Generování tepla může být potlačeno
pečlivým a hojným chlazením a zvolením vhodných brousků. Někteří autoři se domnívají, že zbytky
z frézování nebyly nikdy klinicky potvrzeny při odhojovacích reakcích. Redukce mikro a makrohrubosti povrchu implantátu byla z většiny potvrzena
jako výhodná v prevenci bakteriální kolonizace.
Vyžadovaná tloušťka abraze na implantátu není
v konečném důsledku rozhodujícím faktorem pro
sníženou stabilitu. 6, 7
Závěr
Existující vědecké nálezy a klinické zkušenosti
které umožňují vytvořit závěr, že zde prezentovaný
protokol se ukázal být úspěšnou a srozumitelnou
metodou pro sanaci periimplantátových defektů,
kdy je ztracená kostní substance regenerativně nahrazena. Plně synteticky produkovaný, biomimetický beta-trikalciumfosfátový granulát se ukázal
být velmi úspěšný při této léčbě. Pomocí restitutio
ad integrum je možné navrátit oslabené místo implantace nejen mechanicky, ale také biologicky do
funkčního stavu, což je prerekvizitou pro dlouhodobě úspěšnou sanaci._
Tento článek byl poprvé publikován v mezinárodním
vydání Implants 4/2018.
14 implants
1 2019
HENR
[17] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Exkluzivně od
Podívejte se
na svoji práci
z blízka!
Henry Schein nabízí ucelený
sortiment mikroskopů
a lupových brýlí
pro všechny Vaše potřeby.
Využijte možnosti zapůjčení
za
mikroskopů
do Vaší ordinace neb
nebo navštivte naše showroomy
v Praze či Brně
Brně.
www.henryschein.cz
800 700 097
Kontaktujte specialisty HenrySchein:
HENRY SCHEIN - Mikroskopy - leták A4 - 3-19 - TISK.indd 1
obchod@henryschein.cz
MUDr. Radomír Humplík tel.: 601 122 348, e-mail: radomir.humplik@henryschein.cz
Bc. Martin Svačinka
tel.: 606 063 073, e-mail: martin.svacinka@henryschein.cz
15.3.2019 14:24:19
[18] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Přehledový článek „Prevence 0“: nejúčinnější prevence periimplantitidy?
„Prevence 0“: nejúčinnější
prevence periimplantitidy?
Autoři: Prof. Magda Mensi, Timothy Ives, Dr. Gianluca Garzetti, Itálie
Strategický přístup k prevenci ve všech zdravotnických oborech je třeba vnímat v celosvětovém měřítku a v souvislostech. V posledních letech narůstá
význam prevence nenakažlivých chronických onemocnění, jež z hlediska celkové nemocnosti představují značný problém pro všechny země světa. 1
Cílem je zlepšit kvalitu života a snížit veřejné výdaje
směřující do zdravotnictví.
Chronická parodontitida je jedním s nejvýznamnějších nenakažlivých onemocnění v oboru stomatologie, přičemž v literatuře nalezneme doporučené principy její prevence. 2
Obr. 1a, b: Periimplantitidou postižený
implantát v pozici zubu 14 s patrnou
patologickou hloubkou sondáže:
a) implantát opatřený korunkou
a b) stav po sejmutí korunky
Obr. 2: Intraorální rentgenový snímek
téhož implantátu
Obr. 3: Neodstraněný přebytek
cementu v okolí implantátu
Obr. 1a
S narůstajícím množstvím zaváděných implantátů se zubní lékaři stále častěji setkávají i se záněty
tkání v okolí implantátů (obr. 1–3). Obdobně jako
v případě parodontitidy u přirozených zubů se
jedná o onemocnění etiologicky související s bakteriálním biofilmem, ale na rozdíl od destrukce parodontálních vláken a kosti dominuje periimplantátová mukozitida a po čase i progresivní
resorpce alveolární kosti. 3 Pozornost v této souvislosti zaslouží jednak příčiny vzniku onemocnění,
ale rovněž i absence „zlatého standardu“ terapie.
Kromě samotných preventivních opatření, jimiž
vzniku periimplantátových zánětů předcházíme,
musí lékař vzít v úvahu i řadu detailů ještě dříve,
Obr. 1b
16 implants
1 2019
Obr. 2
než se rozhodne implantát zavést. Tím se účinně
předchází potenciálním iatrogenním komplikacím.
Zubní lékaři by měli brát v úvahu i jiná protetická
řešení, která lze pacientům nabízet, jelikož náhrada
chybějících zubů implantáty nemusí z pohledu pacienta vždy představovat nejlepší řešení. Každý lékař by měl navíc zvažovat i schopnosti celého ošetřujícího týmu, ať už se jedná o chirurga, protetika,
dentální hygienistku či zubního technika. Sebekritické zvážení vlastních schopností je samo o sobě
preventivním opatřením minimalizujícím možnost
vzniku periimplantátových onemocnění. Tento přístup předcházející klasické základní prevenci autoři
nazývají „prevence 0“.
Pacient
Zvažujeme-li ošetření pomocí implantátů, musíme pacienta o jeho charakteru a průběhu důsledně poučit. Klíčové je pacienta seznámit s nevyhnutelnou nutností pečlivé domácí ústní hygieny
a kontrol v rámci Recallu včetně pravidelných návštěv dentální hygienistky. 5 Lege artis provedené
ošetření a na něj navazující dlouhodobá compliance pacienta jsou klíčem k úspěchu. Lékař musí
pacienta seznámit též s negativním vlivem celkových onemocnění (osteogenesis imperfecta, ektodermální dysplazie, diabetes), léčiv (bisfosfonáty),
Obr. 3
[19] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
„Prevence 0“: nejúčinnější prevence periimplantitidy?
Obr. 4a
potenciální radioterapie v oblasti hlavy a krku
a kouření. Rizikovým faktorem je i přítomnost agresivní parodontitidy v anamnéze. 6, 7
Lokalizace
Ztráta vlastních zubů vede s ohledem na lokalizaci k pestrým resorptivním projevům alveolární
kosti a úbytku měkkých tkání. Proces hojení po extrakcích mohou ovlivnit následující situace:
destrukce parodontu v okolí zubu, infekce endodontu, vertikální fraktury kořenů, tenká vestibulární
kompakta, bukální či naopak lingvální pozice zubu
v oblouku, traumatická extrakce, pneumatizace čelistní dutiny, medikace, celková onemocnění, ageneze zubů a mukózní přenos žvýkacích sil u snímatelných náhrad. Dále je třeba mít na paměti
topografickou anatomii a blízkost rizikových anatomických struktur (čelistní dutina, n. alveolaris inferior), zvážit stav parodontu a eventuálně kvalitu endodonticky ošetřených zubů sousedících s místem,
do něhož zvažujeme implantaci. Roli hraje i tělesná
konstituce pacienta a biotyp měkkých tkání. Linkevicius et al. uvádějí, že v případě tenkého biotypu
gingivy dochází po extrakci k větší resorpci marginální kosti než v případě biotypu silného. 3, 8 Nedostatečné množství kosti pro implantaci vedlo k vý-
Přehledový článek
Obr. 4b
|
Obr. 4c
voji řady konceptů ošetření, jejichž cílem bylo a je
vyhnout se rozsáhlým augmentacím. Za všechny
uveďme krátké, angulované či pterygoidní implantáty. Dlouhodobá prognóza takovýchto náhrad je
diskutabilní. Vždy ovšem platí, že náhrady využívající takovýchto implantátů jsou hůře čistitelné a jejich každodenní údržba je pro pacienta náročná.
Obr. 4a–c: Domácí péče o protetické
práce nesené implantáty:
a) AirFloss (Phillips),
b) X-Floss (ROEN),
c) mezizubní kartáčky (TePe)
Dentální hygienistka
Dentální hygienistka je z pohledu prevence
vzniku onemocnění zubů a parodontálních tkání
klíčovým členem dentálního týmu. 9 Hygienistka
v moderním pojetí neomezuje svou činnost
pouze na odstranění zubního kamene a pigmentů, ale aktivně pacienta motivuje, trénuje
s ním ústní hygienu a poskytuje poradenství v oblasti životního stylu (strava, kouření). Svým postavením v ošetřujícím týmu ordinace je navíc hygienistka pracovníkem, který může i u bojácných
a pochybujících pacientů posilovat důvěru ve
smysluplnost ošetření. 10
Důslednou práci dentální hygienistky podporuje
používání lupových brýlí. Zejména tehdy, má-li pacientova náhrada složitou konstrukci, je výhodou
používat detektory plaku, které i laikovi snadno
Obr. 5a
Obr. 5a–c: Profesionální odstranění
biofilmu: a) AIRFLOW s použitím
erytritolového prášku (PLUS powder,
EMS), b) PERIOFLOW s PLUS
práškem, c) PEEK koncovka (PI, EMS)
Obr. 5b
Obr. 5c
implants
1
2019
17
[20] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Přehledový článek „Prevence 0“: nejúčinnější prevence periimplantitidy?
Obr. 6
Obr. 7
Obr. 6: Implantáty zavedené bez
dostatečně promyšleného plánu
a kompromisní výsledek ošetření
Obr. 7: Odstranění přebytků cementu
PEEK koncovkou (PI) po fixaci korunky
Obr. 8: Šetrné odstranění přebytků
cementu dentální nití
přístupnou formou ukazují, na která místa se má
při domácí ústní hygieně zaměřit. Pravidelné a důsledné odstraňování plaku je základním kamenem
prevence periimplantátových onemocnění. 11
S tímto faktem musí být všichni pacienti srozuměni
už před začátkem terapie a následně kontrolováni
v recallových návštěvách u dentální hygienistky
(obr. 4, 5).
Chirurg
Kontakt
Prof. Magda Mensi, DDS
Department of Medical
and Surgical Specialties,
Radiological Science
and Public Health
University of Brescia
Brescia, Italy
magdamensi@gmail.com
Autor
Literatura
18 implants
1 2019
Pokrok ve stomatologii dal vzniknout nové lékařské odbornosti: implantologii. Řada implantologů
pracuje ve více než jedné praxi, a ne vždy věnuje
dostatečnou pozornost parodontologickému
a protetickému hledisku. To ve svém důsledku
vede například k zavádění implantátů do proteticky nevýhodných pozic. Náprava těchto stavů je
bez odstranění implantátů často nemožná nebo
jen obtížně proveditelná a v každém případě by ji
měl provádět zkušený lékař s vynikající znalostí chirurgie tvrdých i měkkých tkání. 7 Vždy platí, že náhrada zubu nebo zubů implantátem či implantáty
musí být perfektně čistitelná a nesmí být přetížená
žvýkacími silami. Vlastní implantáty by pak měly
být zavedeny s ohledem na protetickou suprakonstrukci.
Protetik
Zkušení lékaři vědí, že neexistuje nic jako univerzální náhrada. Vždy je třeba vyrábět náhradu pacientovi na míru i s ohledem na jeho přání a finanční
možnosti. Design suprakonstrukce musí být znám
již před chirurgickou fází ošetření. Počet implantátů a další faktory určují, zda finální prací bude náhrada snímatelná či podmíněně snímatelná, cementovaná nebo šroubovaná a v jaké fázi přikročit
k zatížení implantátů. 12 Rozvaha celkové situace
snižuje možnost vzniku neuspokojivých výsledků
(obr. 6).
Obr. 8
Výroba náhrady a fixace
Aby se zubnímu technikovi podařilo vyrobit estetickou a pacientem dobře tolerovanou funkční
náhradu, musí být technik a protetik v úzkém kontaktu. Po instruktáži dentální hygienistkou by měl
být pacient schopen náhradu snadno, rychle
a úplně vyčistit. 13 Rovněž je třeba eliminovat přebytky cementu vznikající při fixaci některých typů
rekonstrukcí. 14–17 Z tohoto důvodu je praktické
umístit oblast cementovaného dosedu suprakonstrukce nad nebo do úrovně periimplantátové sliznice. 18
Ačkoliv je dnes již všeobecně známo, že přebytky cementu jsou jedním z hlavních etiologických faktorů vzniku periimplantátové mukozitidy
a periimplantitidy, neexistuje žádný ucelený protokol, kterým cementaci náhrad na implantáty provádět a následně přebytky cementu dokonale odstraňovat. Vždy se přitom jedná o činnost vyžadující
zvětšovací optiku, dostatek času, pozornost a pečlivost. Návrh spolehlivé techniky fixace beroucí
v potaz složení a vlastnosti cementů by tak představoval značný přínos (obr. 7, 8).
Souhrn
Náhrada zubů implantáty se svými vlastnostmi
nejvíce blíží struktuře a funkci přirozených zubů.
Podmínkou pro dlouhodobě úspěšně fungující
ošetření je kvalitní práce celého ošetřujícího týmu
od chirurga implantujícího s ohledem na protetickou suprakonstrukci až po pečlivou práci zubního
technika. Kvalitně zhotovená a snadno udržovatelná náhrada musí splňovat přání a potřeby pacienta, jehož spolupráci ověřujeme při recallech
dentální hygieny._
Tento článek byl poprvé publikován v mezinárodním
vydání Implants 4/2018.
[21] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
90 +9',CCU
S
GUIDED BIOFILM THERAPY
PERIOFLOW
PERI
PE
R OF
RI
O LO
LOW
W - IN
NR
ROOT
OOT FU
OO
FURCATIONS
UR
RC
CA
ATTIO
ONSS (SK).ai
(SK
SK).
K))..ai
Z9NÉ A KOMFORTNÍ
ODSC<,NÍ BIOFILMU
JEDNODUŠŠÍ LÉBA
PERIIMPLANTITIDY
9=!STROJOVÝ SCALING
NEPOŠKOZUJE
POVRCH IMPLANTÁTU
PRÁŠEK AIRFLOW® PLUS
POMÁHÁ:
CHRÁNIT POVRCH IMPLANTÁTU
LÉIT MUKOZITIDU
LÉIT PERIIMPLANTITIDU
Pro další informace kontaktujte:
rkarkus@ems-ch.com
rjonasova @ems-ch.com
www.ems-dental.com
MAKE ME SMILE.
P bI
l t EN i dd 1
1/29/2018 10 49 19 AM
[22] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Přehledový článek Minimálně invazivní krátké a úzké implantáty
Minimálně invazivní krátké
a úzké implantáty – splitting
alveolární kosti, krestální a vnitřní sinus lift
Autoři: Prof. Mauro Marincola, Dr. Daniel Hernández-González, Dr. Jaime Guzmán-De Ávila, Dr. Miguel
Simancas-Pallares / Dental Implant Unit, Faculty of Dentistry, University of Cartagena, Kolumbie
Obr. 1a–e: Preoperační CT
analýza: a) koronální řez zachycující
omezenou nabídku vertikální kosti
a b) panoramatický pohled na horní
čelist se zjevným nedostatkem
vertikální reziduální kosti v prvním
kvadrantu. c–e) Sagitální řez v oblasti
zubu 16 s vertikální nabídkou kosti
menší než 1 mm.
Obr. 1a
Dentální implantáty vznikly jako náhrada chybějících zubů a díky své vysoké klinické úspěšnosti
našly široké uplatnění. Časná ztráta zubů, ageneze nebo pneumatizace čelistní dutiny vedou
v postranních úsecích horní čelisti k nedostatečné nabídce kosti a zavedení implantátů za těchto
anatomických podmínek představuje pro mnoho lékařů problém. Sejde-li se více negativních
faktorů najednou, je nalezení uspokojivého řešení ještě náročnější a vyžaduje komplexní přístup. Z důvodu snížení finanční náročnosti, zkrácení doby ošetření a omezení komplikací byly vyvinuty krátké implantáty, krestální a vnitřní sinus lift.
Řešení nedostatečné nabídky kosti v blízkosti čelistních dutin lze vyřešit buď otevřeným (laterálním)
nebo uzavřeným (vnitřním) sinus liftem. Vnitřní sinus lift je tradičně indikován pro situace, kdy vertikální množství kosti dostupné pro implantaci činí
4 až 7 mm. Summers jako první navrhl provést šetrnou frakturu spodiny čelistní dutiny pomocí osteo-
tomu a jemnou elevaci Schneiderovy membrány. 1
Tato chirurgická technika umožňuje současné zavedení implantátu. Oproti tomu otevřený lift je indikován tehdy, je-li reziduální kost nižší než 4 mm. Principem této relativně náročné operace je vytvoření
kostního okénka v laterální stěně čelistní dutiny,
elevace slizniční membrány a vyplnění vytvořené
Obr. 1b
Obr. 1c
Obr. 1d
20 implants
1 2019
Obr. 1e
[23] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Minimálně invazivní krátké a úzké implantáty
Obr. 2a
Obr. 2b
Obr. 2e
dutiny augmentačním materiálem. Implantáty jsou
zaváděny po zhojení trvajícím 5 až 6 měsíců. V případě nedostatečné šířky alveolárního výběžku je
možnou volbou terapie rovněž zavedení implantátů mezi lamely kompaktní kosti po jejich podélném rozštěpení (splitting).
Všechny zmíněné metody nacházejí uplatnění
v klinické praxi při kompromisních kostních situacích. Délka implantátů je považována za jeden
z nejdůležitějších faktorů určujících úspěšnost implantace. Krátké implantáty však poskytují nezanedbatelné výhody jako redukci nutnosti elevace sliznice čelistní dutiny nebo objemu augmentátu.
Právě krátké implantáty jsou díky svému častějšímu
používání v posledních letech předmětem diskuzí.
Implantáty dlouhé nebo delší než 13 mm byly
v kombinaci se sinus liftem považovány za doporučené standardní ošetření umožňující funkční a estetickou rehabilitaci v postranních úsecích horní čelisti. Současné evidence based studie dokládají
vysokou úspěšnost také u krátkých implantátů.
Přehledový článek
Obr. 2c
Obr. 2d
Obr. 2f
Obr. 2g
Ty jsou tak významným přínosem v moderním zubním lékařství.
V následující kazuistice demonstrujeme kombinaci splittingu alveolárního výběžku, krestálního
a uzavřeného sinus liftu a současné zavedení implantátů, a to vše v jediné anatomické oblasti.
Můžeme tedy hovořit o minimálně invazivním implantologickém přístupu.
Kazuistika
|
Obr. 2a: Preoperační situace
Obr. 2b: Stav po odklopení
mukoperiostálního laloku
Obr. 2c: Perforace kompakty
a počátek splittingu
Obr. 2d: Transkrestální přístup
v oblasti zubu 16
Obr. 2e, f: Splitting diamantovým
diskem za stálého chlazení
Obr. 2g: Splitting v premolárové
oblasti a transkrestální přístup
do čelistní dutiny
Na naše pracoviště se dostavil dvaapadesátiletý
pacient s žádostí o estetickou a funkční rekonstrukci
chrupu. Osobní anamnéza byla ze stomatologického pohledu nevýznamná a z anesteziologického
hlediska byl pacient klasifikován jako ASA I (zcela
zdravý jedinec). Před zahájením ošetření pacient
podepsal informovaný souhlas. Na základě radiologického (obr. 1a–e) a klinického (obr. 2a) vyšetření
jsme navrhli zavedení implantátů do distálního
úseku prvního kvadrantu k náhradě zubů 14, 15 a 16.
implants
1
2019
21
[24] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Přehledový článek Minimálně invazivní krátké a úzké implantáty
Chirurgická část
Celý výkon proběhl v infiltrační anestezii. Zpočátku jsme aplikovali anestetikum bez adrenalinu
(PRICANEST 4%, Ropsohn Therapeutics), abychom
odebrali krev určenou ke smíchání s augmentačním materiálem (50–500 μm SynthoGraft, Bicon
Dental Implants). Posléze jsme aplikovali 2%
Xylocain (Dentsply Pharmaceuticals) a operační výkon v této kombinaci anestetik dokončili.
Obr. 3
Obr. 3: Analýza vertikální nabídky
reziduální kosti
Obr. 4a: Splitting alveolární
kosti chirurgickými dlátky;
Obr. 4b: Preparace lůžka implantátu
a paralelizační pin; Obr. 4c, d: Ruční
vrtáky; Obr. 4e: Dokončené štoly
pro implantáty; Obr. 4f: Elevace
Schneiderovy membrány
Obr. 4g, h: Elevovaná Schneiderova
membrána a prostor pro augmentaci
Jako prevenci infekce jsme dva dny před výkonem ordinovali amoxicilin v dávce 500 mg užívaný
každých 8 hodin. Postup ošetření byl následující:
1. Zub 14: splitting alveolárního hřebene a zavedení úzkého implantátu
2. Zub 15: splitting alveolárního hřebene, uzavřený
sinus lift a zavedení úzkého implantátu
3. Zub 16: krestální sinus lift a zavedení krátkého
implantátu
Za pomoci Bard-Parkerova skalpelu a čepelky
č. 15 jsme provedli intrasulkulární řez, odklopili mukoperiostální lalok. Po vytyčení požadované pozice
implantátů v premolárové oblasti (obr. 2b, c) jsme
karbidovými kuličkovými vrtáčky (Sinus Lift Bur,
Bicon Dental Implants), v pomalu běžícím násadci
na vrcholu alveolární kosti v oblasti zubu 16, vypreparovali okénko exponující kompaktu dna čelistní
dutiny (obr. 2d). Dále jsme diamantovým diskem
(Frios Microsaw Diamond Discs, Dentsply Sirona)
při pomalých otáčkách provedli splitting alveolární
kosti v oblasti zubů 14 a 15 (obr. 2e–g).
Zhotovili jsme digitální rentgenový snímek
(Dr Suni, Suni Medical Imaging) se zavedeným chirurgickým dlátkem ke kontrole výšky reziduální
Obr. 4a
Obr. 4b
Obr. 4c
Obr. 4d
Obr. 4e
Obr. 4f
Obr. 4g
Obr. 4h
22 implants
1 2019
[25] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Minimálně invazivní krátké a úzké implantáty
Obr. 5a
Přehledový článek
Obr. 5b
Obr. 5d
kosti (obr. 3) a s těmito dlátky dále pokračovali ve
splittingu alveolární kosti (obr. 4a). Obr. 4b–e zachycují použití vytvoření lůžka implantátu. V oblasti
zubu 15 jsme navíc pokračovali uzavřeným sinus
liftem. 2
V oblasti zubu 16 jsme šetrně elevovali Schneiderovu membránu (obr. 4f) a vytvořený prostor pomocí aplikátoru zaplnili hustou směsí augmentačního materiálu (SynthoGraft; beta-trikalciumfosfát,
velikost partikulí 50–500 μm) a odebrané krve. Aplikační pistoli jsme přitom zavedli do kontaktu s uvolněnou sliznicí čelistní dutiny a za stálého vytlačování augmentátu ji pomalu vytahovali (obr. 4g, h).
Ke kontrole objemu augmentátu a směru štol určených pro implantáty nahrazující premoláry jsme
provedli nový rentgenový snímek (obr. 5a). Do oblasti zubu 14 jsme poté zavedli implantát o rozměrech 3,0 × 8,0 mm, do místa zubu 15 pak implantát
3,5 × 8,0 mm (Bicon Dental Implants) (obr. 5b, c).
Zub 16 jsme v lokalizaci s již provedenou augmentací kosti vnitřním sinus liftem nahradili implantátem 4,5 × 6,0 mm (Bicon Dental Implants). Vzhledem k vertikálnímu nedostatku reziduální kosti
(obr. 3) jsme tento poslední implantát opatřili speciálním abutmentem (sinus lift abutment, Bicon
Dental Implants) bránícím nežádoucí dislokaci implantátu do čelistní dutiny.
Obr. 5e
Obr. 5c
Obr. 5f
Výkon jsme zakončili pokračovacím stehem
z vlákna tvořeným kyselinou polyglykolovou (ACE
Surgical Supply) (obr. 5f), zhotovili jsme kontrolní
rentgenový snímek (obr. 6) a implantáty ponechali
k uzavřenému hojení. Ordinovali jsme analgetika
(ibalgin) a antibiotika (amoxicilin) a pacienta po náležité pooperační instruktáži propustili domů.
Diskuze
Několik nedávných studií prokázalo úspěšná implantologická ošetření pomocí splittingu alveolární
kosti a vnitřního sinus liftu. Brizuela et al. hodnotili
36 šroubových implantátů u 36 pacientů zavedených v kombinaci s uzavřeným sinus liftem. Úspěšnost po 24 měsících dosahovala 91,6 %. 3 Nadir et al.
demonstrují prediktabilní ošetření atrofické horní
čelisti pomocí osteotomů a současných implantací. 4
Novotvořená kost kolem implantátů byla i po pěti
letech stabilní, a to bez ohledu na použití nebo absenci augmentátu. 4 Augmentace k dosažení průměrného zisku kosti 3,8 mm nebyla nutná, ale při
použití kostního augmentátu byl objem kosti významnější. 4 Úspěšnou kombinaci splittingu alveolární kosti a implantace publikovali Deliberador et al. 5
|
Obr. 6
Obr. 5a: Rentgenový snímek s vrtáky
v oblasti premolárů a augmentátem
v místě zubu 16
Obr. 5b: Zavedení tenkých implantátů
místo zubů 14 a 15
Obr. 5c: Implantáty 14 a 15 in situ
Obr. 5d: Implantát 16 se sinus lift
abutmentem
Obr. 5e: Dva tenké a jeden krátký
implantát po zavedení
Obr. 5f: Sutura operační rány
Obr. 6: Rentgenový snímek zhotovený
bezprostředně po výkonu
Navzdory těmto pracím ale není dostatek vědecké literatury, která by hodnotila kombinaci
implants
1
2019
23
[26] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Přehledový článek Minimálně invazivní krátké a úzké implantáty
Autor
Literatura
vícero chirurgických konceptů, například sinus lift
provedený spolu se splittingem a současným zavedením implantátů, jako tomu bylo v námi prezentované kazuistice. Obecně v odborné literatuře nalezneme shodu, že se k uzavřenému sinus liftu
přistupuje tehdy, je-li vertikální nabídka reziduální
kosti mezi 4 a 7 mm a k otevřenému sinus liftu při
méně než 4 mm kosti. My jsme provedli sinus lift
provedený skrz alveolární výběžek v situaci, kdy nabídka kosti činila necelý 1 mm.
Schiegnitz et al. popisují zlepšení kvality ústního
zdraví i kvality života po sinus liftu. 6 Tento výkon
pro pacienta hodnotíme jako přínosný. V případě
miniinvazivních technik ale potřebujeme větší
množství randomizovaných kontrolovaných studií,
abychom zhodnotili jejich benefit. Tollarico et al.
popsali transkrestální přístup do čelistní dutiny
a tímto přístupem úspěšně provedený sinus lift. 7
Výška reziduální kosti měřená v této studii ale činila
4,64 ± 0,86 mm, což však více odpovídá technice
klasického uzavřeného sinus liftu.
Kombinace splittingu, uzavřeného sinus liftu,
sinus liftu s transkrestálním přístupem a současným
zavedením krátkých či tenkých implantátů považujeme za miniinvazivní koncepci, jejímiž přednostmi
jsou zkrácení doby ošetření a menší množství pooperačních komplikací._
Poznámka: autoři nejsou v žádném konfliktu zájmů.
Tento článek byl poprvé publikován v mezinárodním
vydání Implants 3/2018.
Kontakt
Dr. Miguel Simancas-Pallares
Dental Research Department
Faculty of Dentistry
University of Cartagena
Avenida Del Consulado 48–152
Cartagena 130014, Bolívar, Colombia
Phone: +57 5 6698172-110
msimancasp@unicartagena.edu.co
INZERCE
Since 1985 » Simple. Predictable. Profitable.
Kontaktná osoba pre SR a ČR:
Ján Veljačik
+421(0) 903 723 743
jveljacik@bicon.com
[27] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
„Zdravím, jsem
A rozšiřuji Vaše
spektrum vizualizace.“
Představujeme zobrazovací systém iTero Element
5D. Tato účinná hybridní platforma je více než jen
skener. Je prvním hybridním dentálním zobrazovacím
systémem, který současně zaznamenává obraz ve 3D,
v reálných barvách a také v infračerveném spektru,
čímž pomáhá v detekci aproximálního kazu a umožňuje
porovnávání v průběhu času pomocí technologie iTero
TimeLapse. Definuje novou éru spolupráce s pacientem
prostřednictvím inovativní vizualizační technologie.
Zjistěte více na iTero.com
Pomoc při detekci
aproximálního
kazu
Žádné škodlivé
záření
Intraorální
fotografie
3D digitální otisky
Systém
TimeLapse
v reálném čase
Simulace
výsledku
Skener iTero Element 5D není k dispozici pro prodej v USA. Nyní je iTero Element 5D k dostání v: Kanadě, Evropské unii, a dalších zemích, které akceptují označení CE (EU, kromě Řecka,
včetně Švýcarska a Norska), včetně Austrálie, Nového Zélandu a Hong Kongu.
©2019 Align Technology, BV. Všechna práva vyhrazena. Invisalign, iTero, iTero Element, logo iTero, mimo jiné, jsou obchodní a/nebo servisní značky Align Technology, Inc. nebo některé
z jeho dceřiných nebo přidružených společností a mohou být registrovány v USA a/nebo jiných zemích. MKT-0002888 Rev A
[28] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Plně digitální Pro Arch protokol
Plně digitální Pro Arch
protokol
Autoři: Dr. Luis Cuadrado de Vicente, Dr. Andrea Sánchez Becerra, Dr. Cristina Cuadrado Canals, Španělsko
Obr. 1
Obr. 2
Pro Arch od společnosti Straumann je koncept,
který zahrnuje různá léčebná řešení pro zcela bezzubého pacienta. Cílem je poskytnout předvídatelnou, reprodukovatelnou a co nejjednodušší léčbu,
která obnoví orální zdraví pacientů a následně dramaticky zlepší kvalitu jejich života. Možnost okamžité rehabilitace ve stejný den pomocí provizorní
náhrady nabízí maximální kvalitu léčby a spokojenost pro dentální tým i pro pacienta. Cílem ošetření
s okamžitě zatíženou fixní náhradou nesenou implantáty je zlepšit pacientovu kvalitu života tím, že
poskytuje funkci a estetiku ještě před dosažením
plné oseointegrace implantátů.
Díky plně digitálnímu pracovnímu postupu,
který začíná použitím intraorálního skeneru, je pracovní tým schopen nabídnout přesné individuální
ošetření. Kompletně digitální postup ošetření – od
Obr. 3
Obr. 4
26 implants
1 2019
digitálního otisku až po konečnou protézu, může
být považován za novou formu implantologie, při
níž jsou různé prvky léčby optimalizovány pro vysokou úroveň výsledku v rámci moderní stomatologie.
S ohledem na tento cíl jsme v centu i2 Implantología (Madrid, Španělsko) vyvinuli řadu řešení a protokolů pokrývajících různé klinické situace u plně
bezzubých pacientů a založili jsme je na klasických
implantologických principech s cílem získat předvídatelné a reprodukovatelné výsledky s použitím intraorálního skeneru jako stěžejního prvku. Naše
protokoly zahrnují použití určitých prvků (adekvátní implantační systém, Osstell, atd.) a zevrubné
protokoly pro skenování, chirurgické a protetické
procedury a laboratorní práce, včetně výroby
a údržby provizorních náhrad.
[29] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Plně digitální Pro Arch protokol
V níže uvedeném případě uvádíme protokol
i2 Standard. Tento protokol může být aplikován
u pacientů, kteří vyžadují odstranění terminální
dentice. Ve výsledku to zahrnuje extrakce vybraných zubů, zavedení implantátů, intraorální digitální
otisky, návrh a výrobu provizorní náhrady z PMMA
s jejím odevzdáním pacientovi ve stejný den.
Kazuistika
|
chirurgii s technikou flapless tam, kde to je možné,
aby se zabránilo tomu, že by mobilizované tkáně
mohly ovlivnit intraorální skenování. Pro rekonstrukci bylo naplánováno zavedení šesti implantátů
Straumann Bone Level Tapered, Roxolid, SLActive
se šroubovanými abutmenty (SRA).
Chirurgická fáze
Je důležité poznamenat, že náš plně digitální
protokol pro dosažení finální náhrady je založen,
pokud je to zapotřebí, na vytvoření různých po
sobě následujících dočasných náhrad, dokud není
dosaženo oseointegrace. Iniciální návrh upravíme
(a vytvoříme další provizoria) vždy plně digitálním
postupem, abychom získali konečný návrh provizorní náhrady, která splňuje funkční a estetické parametry pacienta. Informace poskytnuté tímto finálním návrhem budou zkopírovány do konečného
protetického návrhu. Vyškolený dentální tým, klinika a laboratoř jsou stěžejní podmínkou.
Iniciální situace
68letý pacient, bez lékařsky relevantní anamnézy
a se zoufalým stavem chrupu, k nám byl delegován
svým parodontologem. Byly pořízeny panoramatické CT snímky, na základě kterých jsme vyhodnotili dostupnost, dispozice a hustotu kostí (obr. 1 a 2).
Po projednání různých možností léčby a s ohledem
na celkovou klinickou, sociální a finanční situaci pacienta byla implantologická léčba s fixní dlouhodobě provizorní náhradou ve stejný den první volbou jak pro stomatologický tým, tak pro pacienta.
Plánování léčby
Cílem bylo okamžitě zatížit implantáty šroubovanou provizorní náhradou. Aby toho bylo dosaženo,
byly naplánovány strategické extrakce při dočasném zachování některých zubů jako klíčových
prvků, které při intraorálním skenování determinují
pacientovu estetiku, výšku skusu a protetický oblouk. Rozhodli jsme se provést minimálně invazivní
Před zahájením operace byl proveden intraorální
sken k zaznamenání výchozí situace a odeslán do
laboratoře jako pacientův původní stav (soubor 1).
Tento soubor obsahoval všechny informace týkající
se předoperační situace pacienta, včetně zubů, estetiky, výšky skusu a okluze (obr. 3). Operace byla
prováděna v lokální anestezii a také s pomocí vědomé intravenózní sedace midazolamem za dohledu anesteziologa a monitoringu pacienta pulzní
oxymetrií. Prvním úkolem bylo odstranění selhávajících zubů se zachováním zubů s menší viklavostí
ve strategických pozicích pro udržení antagonistických kontaktů, ve snaze udržet předoperační skusové poměry (obr. 4). Extrakční lůžka byla důkladně
vyčištěna vrtáčkem, aby byla odstraněna veškerá
granulační tkáň. Také bylo provedeno odstranění
gingivy v místech, kde byly lokalizovány hluboké
choboty. Očištění peroxidem vodíku a fyziologickým roztokem bylo konečným krokem pro získání
čistých pozic připravených k implantaci.
S ohledem na anatomii kostí, jejich dostupnost
a očekávanou hustotu byly vybrány finální pozice
pro implantáty a štoly byly preparovány při
800 otáčkách za minutu a za nepřetržitého chlazení
fyziologickým roztokem. Štoly pro implantáty musí
být připraveny tak, aby mezi všemi implantáty byla
zachována paralelita. Při umisťování nakloněných
a/nebo neparalelních implantátů by měl být úhel
preparace buď 17 ° nebo 30 °, aby odpovídal obvyklému úhlu SRA. Proto zubní lékař neustále usiluje
o nejméně divergentní preparaci implantátu a o vrtání na 0 °, 17 ° nebo 30 °. Průvodce konceptu
Pro Arch je pro tento účel velmi užitečný.
Obr. 5
Obr. 6
implants
1
2019
27
[30] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Plně digitální Pro Arch protokol
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 11
Obr. 12
Kromě toho je nutné dosáhnout poddimenzování vrtání s kontinuálním posuzováním hustoty
kostí podle vlastní zkušenosti ošetřujícího lékaře,
aby se dosáhlo co nejvyššího zaváděcího momentu při zohlednění biologické situace kostí
a mechanických vlastností Roxolidu. V tomto případě bylo kolénkovým násadcem zavedeno šest
implantátů (Straumann BLT, Regular Neck, Roxolid,
SLActive, čtyři o Ø 4,1 mm a dva o Ø 4,8 mm) při
45 Ncm s finálním ručním nastavením a sledováním
zaváděcího momentu (obr. 5, 6). Opatrná orientace
orientačních značek Loxim je povinná pro udržení
požadované rovnoběžnosti protetických šroubů
u SRA.
Po finálním usazení implantátu byly na každý implantát umístěny SmartPegs BLT typ 54 od Osstell
a byla změřena hodnota ISQ. Získané hodnoty byly
mezi 75 a 85 ze 100, což potvrzovalo možnost okamžitého zatížení všech implantátů (obr. 7, 8). Šroubované abutmenty SRA byly namontovány ke
všem implantátům: na frontální implantáty byly
umístěny dva 17° angulované SRA typu A, které korigovaly angulaci pro okamžitou protetickou reha-
Obr. 13
Obr. 14
28 implants
1 2019
bilitaci. Rovné SRA byly umístěny na zbývající implantáty (obr. 9). Nové úrovně ISQ byly měřeny na
úrovni abutmentu pomocí vhodných SmartPegs
BLT typ 25. Je důležité zaznamenat hladinu ISQ na
úrovni implantátů a abutmentů v chirurgii tak, aby
hodnoty mohly být extrapolovány v budoucích
hodnotách Osstell na úrovni SRA.
Pro získání finálního intraorálního skenu byly pod
vizuální kontrolou připojeny k SRA originální SRA
skenovací tělíska od Straumann (obr. 10). Bylo provedeno nové intraorální skenování, které zaznamenalo aktuální orální situaci pacienta a ukázalo skenovací tělíska a zachované strategické zuby. Tento
soubor (soubor 2) byl rovněž odeslán do laboratoře
(obr. 11 a 12). Když laboratoř potvrdila přijetí obou
těchto souborů, byly zbylé zuby extrahovány a na
abutmenty byly umístěny vhojovací válečky pro
dokončení operace.
Protetické postupy
Po přijetí souboru se skenovacím tělískem
(soubor 2) jej v laboratoři importovali do systému
3Shape a vytvořili virtuální model, který se shodoval s virtuálními SRA skenovacími tělísky z původní
knihovny od Straumann s intraorálními skenovacími tělísky SRA (obr. 13, 14). Byl vytvořen pracovní
soubor pro návrh provizorního protetického emergence profilu pro SRA. Pro provedení návrhu provizorní celkové náhrady a pro udržování (nebo modifikace) výšky skusu a okluze byl importován soubor
naskenovaného předběžného studijního modelu
(soubor 1) a sloučen se souborem naskenovaných
implantátů (soubor 2) s použitím zachovaných
zubů přítomných na obou skenech. Software nám
umožnil označit stejné body na zachovaných
[31] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Plně digitální Pro Arch protokol
Obr. 15
Kazuistika
Obr. 16
Obr. 17
Obr. 18
zubech v obou souborech, tedy na skenu studijního modelu a na skenu implantátů (oba obsahovaly zachované zuby). Laboratoř tím pádem dokázala pracovat na jediném souboru obsahujícím oba
soubory 1 a 2, které se sloučily pomocí zachovaných zubů. Navrhování dočasné náhrady je snadným úkolem pomocí obrazu vlastních zubů pacienta jako vzoru, který má být kopírován (obr. 15).
Jakákoliv modifikace konstrukce může být snadno
provedena (obr. 16, 17).
|
Obr. 19
Následně byla navržená provizoria odeslána do
frézovací jednotky a byla vyrobena z vhodného
PMMA disku (Telio CAD, Ivoclar Vivadent), což vedlo
k dokonalému Full-Arch můstku asi o dvě hodiny
později. V tomto případě byl s využitím SRA vyroben monolitický můstek Telio CAD bez jakýchkoliv
Variobase (Straumann) pro SRA. Finální výrobní
kroky pro provizoria zahrnovaly charakterizaci a leštění (obr. 18). Pacientovi byly odstraněny vhojovací
válečky (obr. 19) a byla umístěna náhrada umožňu-
Přístroje výrobce Osstell, které využívají techologii RFA (Resonance Frequency Analysis)
pro změření primární i sekundární stability implantátu ve škále ISQ (Implant Stability Quotien).
Při hodnotách ISQ nad 70 bodů je implantát možno okamžitě zatížit.
Beacon – novinka jednoduše
ovladatelný bezdrátový
IDx – plně vybavený s možností ukládání dat
Modul přímo na chirurgickém motoru
W&H Implantmed SI-1023
implants
1
2019
29
[32] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Plně digitální Pro Arch protokol
Obr. 20
Obr. 21
jící pasivní dosed na abutmentech s počátečním
utažením každého šroubku SRA násadcem na
5 Ncm. Po kontrole dosedu byl zvýšen utahovací
moment každého šroubku SRA, také s násadcem,
na 35 Ncm (obr. 20). Byla zkontrolována okluze
a kontakty (obr. 21). Otvory pro šroubky byly utěsněny PTFE a dočasným výplňovým materiálem. Byl
zhotoven panoramatický rentgenový snímek a pozice SRA šroubků byly ověřeny tak, aby byl potvrzen
perfektní dosed provizorního můstku (obr. 22).
Pacient byl propuštěn na 500 mg amoxicilinu každých 8 hodin a 25 mg dexketoprofenu každých
12 hodin po dobu jednoho týdne. Byly mu poskytnuty pokyny pro ústní hygienu a výživu a byla naplánována kontrola po jednom týdnu.
Obr. 22
INZERCE
Nabízíme kvalitní implantáty Mars™
nČmecké ¿rmy Medigma Biomedical GmbH
Mars™ je kvalitní nČmecký implantát, který nabízí za pĜíznivou cenu nejen
kvalitu, ale i kompatibilitu s implantáty znaþek AlphaBio, ZimmerBiomet.
Cena implantátu: 2000 Kþ vþ. DPH
Cena implantátu + abutment: 2500 Kþ vþ. DPH
Více informací naleznete na stránkách www.konydent.cz nebo nás neváhejte
kontaktovat e-mailem na info@konydent.cz.
Objednávat mĤžete pĜímo na našem e-shopu: e-shop.konydent.cz.
[33] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Plně digitální Pro Arch protokol
Léčebné výsledky
Vzhledem k tomu, že jde o jednodenní léčbu, je
celková doba ošetření asi 3 až 4 hodiny na jednu čelist. S tímto minimálně invazivním protokolem je
pooperační bolest, otok a nepohodlí minimální.
Pacienti jsou schopni okamžitě obnovit společenský život bez psychického a sociálního postižení
spojeného s jinými klasickými postupy._
Kazuistika
|
Sociedad Española de Cirugía Bucal (Španělská společnost orální chirurgie), Sociedad
Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (Španělská společnost plastické,
rekonstrukční a estetické chirurgie), Mezinárodního týmu pro implantologii a 3Shape
World Advisory Board. Prezentoval se na více než 200 národních a mezinárodních kurzech
a konferencích a napsal více než 100 vědeckých článků. Provozuje praxi zaměřenou
na orální implantologii a extraorální a rekonstrukční chirurgii.
Dr. Andrea Sánchez Becerra
získala titul z oboru stomatologie z Universidad del Zulia
ve Venezuele a získala titul v klinické implantologii na Universidad
a Distancia de Madrid (Španělsko). Je to specialistka na 3Shape
TRIOS 3 a Design Studio na i2 Implantología, stejně jako podpůrná
technická specialistka a trenérka obchodního oddělení v GO3D.
Tento článek byl poprvé publikován v CAD/CAM 4/2018.
O autorech
Dr. Luis Cuadrado
de Vicente
je plastický, rekonstrukční
a estetický chirurg. Je ředitelem
klinického výcvikového
centra i2 Implantología
a postgraduálního vzdělávacího
programu v oboru implantologie
na Universidad a Distancia de Madrid ve Španělsku.
Je členem Akademie osseointegrace, Evropské asociace
pro osseointegraci, Sociedad Española de Implantes
(Španělská společnost pro implantologii),
Dr. Cristina Cuadrado Canals
má diplom v oboru stomatologie a magisterského studia v oboru
pokročilé orální implantologie, oba z Universidad Europea de Madrid
(Španělsko). Je spoluautorkou několika článků o implantační
stomatologii, protetice a ústní chirurgii. Vyučuje klinickou
implantologii na Universidad a Distancia de Madrid.
INZERCE
1HMSHYQČMãtUR]HEtUDWHOQpVSRMHQtQDWUKX
Dlouhý a ostrý konus
6°
Výtlačný šroub
Hybridní design
1 mm
2,34 mm
+420 778 410 451
info@eyedent.cz
www. eyedent.cz
[34] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Digitální workflow a aplikace PRF a ozonové terapie v orální rehabilitaci
Digitální workflow a aplikace
PRF a ozonové terapie
v orální rehabilitaci
Autoři: Dr. Miguel Stanley | Ana Paz | Catarina Rodrigues | Diogo Mendes, Portugalsko
Existuje mnoho technik, které zjednodušují každodenní práci. Příkladem jsou intraorální, extraorální a obličejové skenery, CBCT (počítačová tomografie s kuželovým paprskem) s nízkou dávkou radiace a CAD/CAM (počítačem asistované navrhování a výroba náhrad), které společně s novými estetickými materiály a nástroji na výrobu pracovních modelů a prototypů náhrad (frézovací
přístroje a 3D tiskárny) radikálně transformují zubní lékařství. Tato kazuistika má za cíl prezentovat příklad protetického digitálního workflow s integrací několika technologií, které nám pomáhají dosáhnout úspěšné léčby.
Digitální revoluce změnila svět a zubní lékařství
není výjimkou. Žijeme v digitální éře. Máme materiály a technologie, které nám umožňují vyvinout
plně digitální workflow, což v kombinaci s vědeckými a klinickými znalostmi umožňuje pracovat
v zubním lékařství rychleji a efektivněji a tím růst do
nových úrovní.
Klinický případ
V listopadu roku 2017 se dostavila 39letá pacientka na vstupní vyšetření do White Clinic z důvodu bolesti zubu 16. Bylo provedeno klinické a radiografické vyšetření, včetně periapikálního snímku,
Obr. 1b
Obr. 1a
Obr. 2
Obr. 3
32 implants
1 2019
[35] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Digitální workflow a aplikace PRF a ozonové terapie v orální rehabilitaci
Kazuistika
|
CBCT skenu (Carestream 9600, Carestream Dental)
a intra a extraorálních fotografií (obr. 1–3).
Při klinickém a radiografickém zhodnocení bylo
zjištěno, že u zubu 16 byla přítomna cervikální resorpce v meziobukálním kořeni. Zvolený léčebný
plán byl extrakce zubu a okamžité zavedení implantátu. Zub byl již v minulosti endodonticky přeléčen a ošetřen definitivní keramickou korunkou.
Přestože je protokolem White Clinic zachovávání
zubů, zub byl indikován k okamžité extrakci vzhledem ke stavu v dané situaci. Také z důvodu nedostatku času, nebyl náš digitální tým schopen vyrobit chirurgickou šablonu pro zavedení implantátu,
proto zahrnoval léčebný plán chirurgickou fázi a digitální protetickou fázi.
Chirurgická fáze začala extrakcí zubu 16 a pokračovala exkochleací periapikálního prostoru (obr. 4a,
b). Aby byl alveol dobře vydezinfikován, byla použita ozonová terapie (Ozone DTA, Apoza) (obr. 4c),
přičemž byla brána v úvahu antimikrobiální aktivita
ozonu, která předchází vzniku zánětlivého procesu,
podporuje buněčnou obnovu a zároveň zlepšuje
pooperační hojení. Jakmile byl alveol vydezinfikován, bylo lůžko implantátu preparováno sekvencí
implantátových předvrtávačů z AnyRidge chirurgického systému (AnyRidge Surgical Kit, MegaGen)
(obr. 4d). Kostní defekty byly vyplněny kostním xenologním štěpem prasečího původu (Gen-Os,
OsteoBiol), smíchaném s i-PRF (injektabilní fibrin
bohatý na destičky, PRF proces dle Choukrouna)
(obr. 5a, b). Následně byla provedena denzifikace
kosti sekvencí Densah vrtáků (Densah Burs, Versah)
(obr. 6a). Tento typ vrtáku umožňuje ošetřujícímu
provést zhutnění kosti.
Jakmile bylo připraveno lůžko pro implantát, byl
zaveden implantát 7 × 10 mm (AnyRidge). Po zavedení byla změřena hodnota ISQ (Implant Stability
Quotient) pomocí míry stability (Mega ISQ,
MegaGen) a hodnota byla určena na 72. Dle ISQ
škály to znamená vysokou stabilitu (obr. 6b). Dále
byl umístěn 10 × 7 mm vhojovací váleček (AnyRidge) společně se zátkou z A-PRF (pokročilý fibrin
bohatý na destičky, PRF proces dle Choukrouna),
aby se zrychlil proces hojení. Nakonec bylo vše zašito 4/0 polypropylenem (Hu-Friedy) (obr. 7–10).
Po chirurgickém výkonu byl použit pooperační
protokol White Clinic: 8minutový osvit ATP38 laserem (Swiss Bio Inov) se základem v principu Low
Level Laser Therapy (terapie nízké laserové dávky),
která působí na buněčný metabolismus a zajišťuje
lepší a rychlejší pooperační hojení. Pacient byl instruován k používání 0,2% gelu kyseliny hyaluronové (Gengigel, Ricerfarma) a 0,1% ústní vody
s kyselinou hyaluronovou (Gengigel Firstaid, Ricer-
Obr. 4a
Obr. 4b
Obr. 4c
Obr. 4d
farma) po dobu jednoho týdne od operace s cílem
zrychlit proces hojení. Týden po operaci byly odstraněny sutury, byl použit ozon k dezinfekci oblasti
kolem implantátu, a nakonec také ATP38 po dobu
8 minut k podpoře hojení.
V březnu 2018, 4 měsíce po chirurgické fázi, byla
započata protetická fáze. Záznam situace v ústech
byl proveden intraorálním skenerem (CS 3600,
Carestream Dental) za použití skenovacího tělíska
nasazeného do implantátu (MegaGen) (obr. 11a, b).
Obr. 5a
Obr. 5b
Obr. 6a
Obr. 6b
implants
1
2019
33
[36] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Digitální workflow a aplikace PRF a ozonové terapie v orální rehabilitaci
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9b
Obr. 9a
Obr. 10
Data byla odeslána do laboratoře Anatomic Lab,
kde byla navržena korunka pomocí CAD programu.
Po dokončení návrhu korunky byla data odeslána
do frézovacího přístroje (Amann Girrbach) a korunka byla vyfrézována (obr. 12). Týden poté byla
fixována definitivní korunka z monolitického zirkonoxidu. Okluze byla otestována pomocí T-Scan
technologie (Tekscan) (obr. 13a–c a 14).
Diskuze
Hlavním indikátorem úspěchu u dentálních implantátů je primární stabilita, která je jednou z prerekvizit k dosažení oseointegrace. 1 Ta je ovlivněna
faktory jako je kvalita a kvantita kosti, chirurgický
postup a tvar, povrch a povlak implantátu. 2
Obr. 11a
Obr. 11b
34 implants
1 2019
Tato stabilita může být změřena přístrojem, který
analyzuje rezonanční frekvenci implantátu po jeho
zavedení. Software převede přijatý kmitočet vln
v jednotkách Hertz na číselnou hodnotu nazývanou ISQ, ve škále 1 až 100. Dle návodu výrobce má
stabilní implantát hodnotu ISQ vyšší než 65 a nestabilní implantát méně než 50. 3
V dnešní době máme několik možností, jak dosáhnout úspěšného ošetření pomocí implantátů.
Jedním z nich je použití fibrinové membrány bohaté na destičky (PFR). Ty mají schopnost snížit
dobu hojení a zlepšit regeneraci kosti. Používání
PRF jako krycí membrány umožňuje rychlou epitelizaci povrchu oblasti implantace a představuje
efektivní bariéru proti proniknutí epiteliálních buněk do kostního defektu. 4
Öncü a Alaaddinoğlu hodnotili vliv L-PRF (fibrin
bohatý na destičky a leukocyty) povlaku na implantátu. 5 Stabilita implantátu byla měřena pomocí
ISQ. 5 Použití L-PRF při zavedení implantátu vyústilo
ve statisticky výrazně vyšší ISQ hodnoty, které se
navíc v průběhu času zvyšovaly. Boora a kol. popsali časnou remodelaci kosti kolem implantátů
pokrytých L-PRF a nepokrytých L-PRF. 6 Implantáty
pokryté L-PRF vykazovaly o 50 % méně iniciální
ztráty kosti jak po jednom, tak po třech měsících. 7
V dnešní době, kdy jsou centrifugační protokoly již
optimalizovány, to označujeme jako koncept nízko-
[37] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Digitální workflow a aplikace PRF a ozonové terapie v orální rehabilitaci
Kazuistika
|
rychlostní centrifugace, jejímž výsledkem je pak
A-PRF a i-PRF. Tyto nové protokoly se snaží získat
větší množství destiček a tím zlepšit hojící potenciál
a nárůst leukocytů pro zvýšení regenerační kapacity. 8
Pozitivní efekty na kostní regeneraci při chirurgii
implantátů byly naznačeny i u použití PRF. Kvůli své
jednoduché přípravě, nízké ceně a biologickým
vlastnostem, může být PRF považován za spolehlivou léčebnou možnost. 7 Ačkoliv je použití PRF během zavedení implantátu nebo u léčby periimplantátových defektů relativně nové, několik studií
již ukázalo klinické výhody, jako jsou vyšší hodnoty
ISQ a nízkou kostní resorpci. 7
Další technikou, která se ukázala být předností
v úspěšné orální rehabilitaci implantáty je ozonová
terapie. Tento nástroj na bázi ozonu má antibakteriální efekt vyplývající z oxidačního efektu na buňky
ničící cytoplasmatické membrány určitých organismů jako jsou bakterie, viry, houby a paraziti, nicméně má i schopnost ničit zdravé lidské buňky. 9, 10
Ozon má tedy následující výhody: zrychluje hojení
měkkých tkání (zvyšuje rychlost fyziologického hojení), kontroluje oportunistické infekce, snižuje
dobu jizvení po extrakci (vytváří pseudomembránu kolem alveolu a chrání ho před fyzickou
a mechanickou agresí) a napomáhá kostní regeneraci. 10–12 Literatura navrhuje, že poextrakční rána by
měla být konvenčně preparována a dezinfikována
ozonem po dobu 40 sekund a následně by se měl
zavést implantát. Tímto způsobem se vyhýbáme
infekcím a zlepšujeme regeneraci kosti. 10, 13 Další
studie ukázala, že u implantátů ošetřených ozonem
byla podobná regenerace periodontálních buněk,
jako kolem přirozených zubů. 10, 14
Obr. 13a
Obr. 12
V moderním digitálním zubním lékařství jsou
čtyři základní fáze práce: získání obrazu (skenování),
příprava a zpracování dat (pomocí CAD softwaru),
výroba (CAM systém) a klinická aplikace pacientovi. 15 Preparace v zubním lékařství může být skenována mimo ústní dutinu – na sádrovém modelu
nebo uvnitř ústní dutiny – pomocí intraorálního
skenovacího systému. 16
Optické otisky mají oproti konvenčním několik
výhod: Nejdůležitější je snížení stresu a diskomfortu
pacienta. Navíc jsou časově efektivní a mohou lékaři zjednodušit klinické procesy, především u komplexních otisků (u pacientů s podsekřivinami
a/nebo v orální implantologii, kdy je přítomno několik implantátů najednou). Optické otisky navíc eliminují sádrové modely, což šetří čas a prostor
a umožňuje lepší komunikaci se zubním technikem. Závěrem tyto otisky také zlepšují komunikaci
s pacienty a jsou tedy silným marketingovým nástrojem moderní zubní praxe. 17, 18
Obr. 13b
Obr. 13c
Obr. 14
implants
1
2019
35
[38] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Digitální workflow a aplikace PRF a ozonové terapie v orální rehabilitaci
Obr. 15a
Kontakt
Dr. Miguel Stanley
Rua Dr. António Loureiro
Borges, ed. 5, 1º Andar
Arquiparque
Miraflores
1495-131 Algés, Portugal
Phone: +351 21 396 2727
info@whiteclinic.pt
Obr. 15b
Obr. 15c
Obr. 15e
Co se týče přesnosti v porovnání s konvenčními
otisky, optické otisky jsou stejně přesné u individuálních náhrad nebo tří až čtyřčlenných můstků, a to jak
na přirozených zubech, tak na implantátech. Naproti
tomu, konvenční otisky se v současnosti stále zdají
být nejlepším řešením pro rozsáhlé práce, jako jsou
například celkové náhrady fixované na přirozených
zubech a implantátech (s větším počtem protetických abutmentů).17 Výrazné rozdíly v přesnosti byly
nalezeny mezi různými optickými otisky. U každého
skeneru byla přesnost vyšší u částečně bezzubého
modelu než u zcela bezzubého modelu.19
pomůže chirurgovi správně umístit implantáty bez
nutnosti zdvihání laloků. 18
Nevýhodou použití optických otisků je obtížná
detekce hlubokých okrajů preparace a v případě
krvácení, dále i učící křivka a pořizovací a udržovací
náklady. 17
Hlavní obavou u CAD/CAM náhrad je okrajový
uzávěr. V současné době ale CAD/CAM výrobky vykazují adaptaci s mezerou pouze kolem 40μ. 16, 22, 23
Po získání digitálního pracovního modelu pokračujeme k virtuálnímu návrhu protetiky pomocí
CAD softwaru, který definuje geometrii objektu, zatímco CAM programování řídí výrobní proces.20
CAD/CAM proces eliminuje současné konvenční
procesy, jako je např. licí technika. Náhrady či jejich
jednotlivé díly vyrobené CAD/CAM procesem mají
přesnější dosed v porovnání s konvenčními metodami výroby (obr. 15a–e). 21
Závěr
V dnešní době máme také možnost spojit (navrstvit) informace o zubech a gingivě získané z intraorálního skenu s informacemi o kosti získanými
z CBCT. Je pak tedy možno naplánovat optimální
pozici implantátů pomocí softwaru a tím řídit operaci. Plánovací data jsou převedena do chirurgické
šablony, která může být fyzicky vyrobena různými
způsoby a z různých materiálů. Tato vodicí šablona
INZERCE
Obr. 15d
Použití nových technologií v zubním lékařství,
jako je aplikace PRF, ozonové terapie a intraorálních
skenerů výrazně přispělo k úspěšné léčbě dentálními implantáty, snížilo dobu nutnou k zavedení
implantátu a k umístění náhrady zubu._
Tento článek byl poprvé publikován v CAD/CAM 3/2018.
Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele.
3D tiskárna Planmeca Creo C5
Jednodenní stomatologie
se stává realitou!
FISCHER DENTAL s.r.o.
Na ŽižkovĈ 634/66, 460 06 - Liberec 6
+420 606 818 795 | +420 602 284 653
Àscherdental@Àscherdental.cz
[39] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
The FAIR Premium
Implant-System
Výrobcem ICX dentálního implantátu je firma Medentis Medical GmbH. Systém ICX je jedním z pěti
nejúspěšnějších implantačních systémů v Německu. Zahrnuje 5 bone level implantačních řad
a jednu tissue level řadu.
ICX-Im
plantá
t
1.900,V š e chn
y délk y
vš e chn
,
y p r ům
ěr y
včetně
DPH
Na letošním veletrhu IDS v Kolíně nad Rýnem byly
představeny níže uvedené produkty.
ICX-NARROW LINE
ICX-TISSUE LEVEL IMPLANTÁTY
ICX-NARROW s redukovaným průměrem 3,3 mm má vše,
co potřebujete ve své praxi. ICX-NARROW je vhodný do
úzkých mezizubních prostor nebo rezorbovaných výběžků.
Je minimálně invazivní, předvídatelný, ekonomický,
spolehlivý a s esteticky velmi dobrým výsledkem.
NOVÁ ŘADA IMPLANTÁTŮ
Díky nové řadě ICX-TISSUE LEVEL máte nyní možnost
reagovat podle svých individuálních potřeb na různé
kvality kosti. Využijte příležitost skloubit osvědčený design
závitu s výhodami leštěného krčku. ICX-TISSUE LEVEL,
ICX-PREMIUM a ICX-ACTIVE MASTER mají stejnou vnitřní
geometrii. To Vám umožní i nadále používat dobře známé
systémové komponenty a přitom využít celé řady tissue
level implantátů (Ø 3,3; 3,45; 3,75 a 4,1 mm) včetně krátkých
(6,5 mm) a ultrakrátkých (4,9 mm) ICX implantátů Ø 4,8 mm.
Distributor pro ČR a SR
BIOMED PRAHA, s.r.o.
Pražská 636, 252 41 Dolní Břežany, ČR
tel.: +420 731 464 759
e-mail: info@biomed-praha.cz; web: www.biomed-praha.cz
ŘADA IMPLANTÁTŮ ICX-PREMIUM, ICX-ACTIVE MASTER
ICX-MAGELLAN X
NOVÁ APLIKACE PLÁNOVÁNÍ IMPLANTAČNÍCH ŠABLON PRO
iPHONE®/iPAD® K DISPOZICI VŽDY A KDEKOLIV
Produkt je rozšířením k osvědčenému standardnímu
plánovacímu softwaru ICX-MAGELLAN a je určen pro
plánování a vlastní výrobu šablon.
[40] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Rekonstrukce chrupu v dolní čelisti
Rekonstrukce chrupu
v dolní čelisti
Autor: Dr. Lyndon Cooper DDS, PhD., Illinois, USA
Obr. 1: Intraorální vzhled stavu chrupu
před ošetřením
Obr. 2: Panoramatický rentgenový
snímek demonstrující počáteční
dentoalveolární stav
Obr. 3: Plánování implantace
prováděné pomocí softwaru SimPlant
(Dentsply Sirona Implants)
Obr. 4: Multibase Abutment EV
(Dentsply Sirona Implants) zavedeny
s točivým momentem 25 Ncm
Obr. 5: Provizorní Multibase EV
válečky (Dentsply Sirona Implants)
naplněné polyvinylsiloxanovým
materiálem umístěné na abutmentech
Obr. 6: Polymerizační manžety
umístěné na každém abutmentu
pro ochranu linie incize. CAD/CAM
vyfrézované provizorium z PMMA
sedělo volně nad abutmenty,
což dokazuje správné vyrovnání
abutmentů a válečků.
Rekonstrukce v dolní čelisti popsaná v následující
kazuistice byla provedena pomocí ASTRA TECH
Implant System® EV a konceptu SmartFix® (Dentsply
Sirona Implants). Pacientka si zvolila komplexní rehabilitaci chrupu v dolní čelisti fixní náhradou nesenou implantáty s využitím čtyř implantátů. Zbývajících pět zubů vykazovalo vhodný vertikální rozměr
okluze v centrickém vztahu s okluzní rovinou poskytující přijatelnou fonetiku a estetiku (obr. 1). Byl
pořízen panoramatický rentgenový snímek pro zaznamenání dentoalveolárního stavu v době, kdy se
pacientka dostavila poprvé do ordinace (obr. 2).
Předchozí selhávající distální fixní zubní náhrada
byla odstraněna ještě před definitivním plánováním léčby.
Následovalo plánování založené na počítačové
tomografii (CBCT), zbývající mandibulární zuby pacientky byly extrahovány. Bylo provedeno plánování léčby implantáty v softwaru SimPlant (Dentsply
Sirona Implants), který ukázal vhodnou polohu
zubů a odhadovanou polohu frontálních implantátů (OsseoSpeed EV) a distálních implantátů
(OsseoSpeed Profile EV) v mezích navrhované finální náhrady (obr. 3).
Po chirurgickém zavedení čtyř implantátů byla
provedena egalizace pomocí pilotního navigovaného postupu. V dalším kroku byly umístěny
vhodné angulované abutmenty v anterio-posteriorní konfiguraci pro zvýšení distribuce podle
„10 pravidel“ od Coopera a kol. (Cooper, L.,
Limmer, B. et al. „Rules of 10 – Guidelines for Successful Planning and Treatment of Mandibular
Edentulism Using Dental Implants. Compendium
May 2012; 33(5):328–34). Abutmenty tak byly utaženy na 25 Ncm. Ve frontálním úseku byly použity
přímé abutmenty. Pro svou flexibilitu se byl použit
držák abutmentů z polyetheretherketonu (PEEK),
abychom se vyhnuli jazyku a tváři a potvrdila se paralelita s ostatními třemi abutmenty (obr. 4). Válečky
pak byly umístěny na abutmenty pomocí vhod-
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 6
38 implants
1 2019
[41] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Rekonstrukce chrupu v dolní čelisti
Kazuistika
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 13
Obr. 14
Obr. 15
ných šroubků. Podle volby lékaře byl opakní materiál válečku naplněn otiskovacím materiálem polyvinylsiloxanu (VPS) pro ochranu šroubků. Následně
byly umístěny polymerizační manžety na každý
abutment pod určenou finální linii za účelem
ochránit čerstvě sešitou linii incize (obr. 5).
V době zavedení implantátu bylo vyrobeno provizorium vyfrézované pomocí CAD/CAM (obr. 6).
Po připojení náhrady k provizorním válečkům pomocí techniky zavřených úst pro zajištění její polohy v centrickém vztahu byla náhrada nabarvena
růžovým kompozitním materiálem pro reprodukci
slizniční a alveolární architektury. Poté byla připojena k abutmentům pomocí Multibase EV můstkových šroubků utažených na 15 Ncm (obr. 7). Po této
kombinované chirurgické a restorativní léčbě byl
proveden panoramatický rentgenový snímek, který
znázorňuje egalizace, relativní polohy implantátů,
korekci úhlu pomocí distálního abutmentu multibase angulovaného o 17 stupňů a obecnou polohu
radiolucentní náhrady (obr. 8).
Po osmi týdnech bezproblémového hojení byly
periimplantátové sliznice relativně zdravé. Pacientka byla extrémně spokojena s artikulací, funkcí
a estetikou prozatímní náhrady (obr. 9). Relativně
nezralá povaha sliznice a mírný zánět byl pozorován na hřebenu alveolárního hřebene. Periimplantátová sliznice přiléhající k abutmentům se
však ukázala jako dobře přizpůsobená okrajům válečku a bez zánětu (obr. 10). V dalším kroku byla
z dříve vytvořených souborů CAD/CAM vytištěna
protetická šablona, aby se vytvořil design náhrady
frézované z polymethylmethakrylátu (PMMA).
Šablona byla použita při operaci k posouzení polohy implantátů a k pomoci při vyrovnání neindexovaných abutmentů multibase angulovaných
o 17 stupňů (obr. 11). Okluzní pohled na protetickou
šablonu prokázal orientaci pilířů k navrhované
okluzní rovině náhrady a incizním hranám (obr. 12).
Finální otisk byl proveden s protetickou šablonou
připojením pilířů k protetické šabloně pomocí
flow kompozitu. Rozhraní sliznice/náhrada bylo ná-
|
Obr. 7: Náhrada připojená
k provizorním pilířům
Obr. 8: Pooperační panoramatický
rentgenový snímek
Obr. 9, 10: Pooperační kontrola
po osmi týdnech: Periimplantátová
sliznice je dobře přizpůsobena okrajům
pilíře a je bez zánětu, mírný zánět je
na vrcholu alveolárního hřebene
Obr. 11: Protetická šablona používaná
při chirurgickém zákroku pro
stanovení polohy implantátu a jako
pomoc při vyrovnání abutmentů
Obr. 12: Okluzální pohled
na protetickou šablonu
Obr. 13: Protetická šablona byla
použita pro finální otisk
Obr. 14: Protetická šablona použitá
pro zaznamenání centrického vztahu
Obr. 15: Pohled na vnitřní povrch
otisku struktur zachycených metodou
otevřeného otiskování s použitím
záložní otiskovací lžíce
implants
1
2019
39
[42] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Rekonstrukce chrupu v dolní čelisti
Obr. 16a
Obr. 16b
Obr. 17
Obr. 18
Obr. 20
Obr. 19
Obr. 21
Obr. 16a, b: Bukální pohled na finální
fixní náhradu z monolitického zirkonu
nesenou implantáty a fazetovanou
gingivální keramikou
(Lee Culp, Sculpture Studios)
Obr. 17: Pohled na finální náhradu
Obr. 18: Okluzální pohled odhalující
množství materiálu navrženého
k zajištění dlouhodobé funkce
Obr. 19: Progresivní hojení ústní
sliznice a keratinizované tkáně
obklopující rozhraní abutment–
implantát při konečném
odevzdání náhrady
Obr. 20: Intraorální okluzální pohled
na finální náhradu po odevzdání
Obr. 21: Pohled na obličej pacientky
po odevzdání náhrady
40 implants
1 2019
sledně otisknuto s použitím polyvinylsiloxanového
otiskovacího materiálu s nízkou viskozitou (obr. 13).
Po dokončení kroku otiskování byla protetická šablona použita k záznamu centrického vztahu, takže
pozice implantátů, vertikální rozměr okluze a centrický vztah mohly být přesně přeneseny do laboratoře. Začleněná poloha a morfologie zubů poskytla
zubnímu technikovi všechny informace týkající se
plánované (a požadované) polohy zubů, fonetiky
a estetiky (obr. 14, 15).
Z laboratoře byla dodána finální náhrada z monolitického zirkonu a byly poskytnuty podrobné instrukce pro podpůrnou terapii. Lékař by si měl uvědomit, že při provádění správné egalizace bude
náhrada měřit alespoň 10 mm na výšku. Pod okrajem krčkové oblasti mandibulárních zubů by měla
být znázorněna další gingivální keramika (obr. 16a, b,
obr. 17). Spojení titanových válečků s monolitickým
zirkonem náhrady jsou kritickým krokem spojování,
které musí být prováděno s velkou opatrností
(obr. 18).
V době konečného odevzdání náhrady hojení
ústní sliznice velmi progredovalo. Úsilí pacientky
o hygienu se zlepšilo a architektura periimplantátové sliznice zahrnovala přítomnost keratinizované
tkáně obklopující rozhraní abutment–implantát
(obr. 19). Okluze prokázala oboustranně symetrické
kontakty s přirozeným maxilárním chrupem, které
byly ověřeny použitím artikulačního papírku. K dosažení tohoto výsledku bylo zapotřebí pouze menší
zaleštění. Přístupové otvory šroubů byly zaplněny
teflonovou páskou a kompozitní pryskyřicí odpovídajícího odstínu, aby se dosáhlo maximálního estetického výsledku (obr. 20, 21)._
Tento článek byl poprvé publikován v mezinárodním
vydání Implants 2/2018.
Kontakt
Dr. Lyndon Cooper DDS, PhD.
Děkan pro výzkum a vedoucí Oddělení orální biologie
University of Illinois Chicago, USA
e-mail: cooperlf@uic.edu
[43] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Medzinárodné stomatologické
stretnutie
12. roþník
PROGRAM
Košice, 24. – 25. 5. 2019
www.ikekosice.sk
24. máj 2019 (piatok)
25. máj 2019 (sobota)
09:00–11:00 Workshop: BICON short implants
09:15–13:00 Prednášky
13:00–19:00 Prednášky
Pokročilé resorpcie maxilly – rekonštrukcia kosti,
Full-arch s krátkymi implantátmi
s materiálom Trinia – nádej pre pacientov
s veľkým nedostatkom kosti
MUDr. Peter Chaloupka, Christian Merkl
Soft tissue management around implants
Dr. Yaniv Mayer
protetické riešenia a ako predísť zložitým augmentáciám
MUDr. I. Čech
3D sken je len začiatok...
MUDr. P. Andel, PhD.
Mikrobiálna dysbióza ako základ
vzniku orálnych ochorení
MUDr. T. Klamárová
Okamžitá implantace v estetické oblasti
Prim. MUDr. P. Barták
Záverečné slovo organizátorov
Periimplantitída v terénni praxi
piatok - Spoločenský raut, sobota - Obed
Prof. MUDr. T. Németh, Dr.Sc.
Organizátor:
V spolupráci s:
Mediálny partner:
v ydavatel časopisu
www.dddental.sk
Miesto konania
Ubytovanie
Kongres Hotel Roca, Južná trieda 117, 040 01, KOŠICE
www.hotelrocakosice.sk
e-mail: info@hotelrocakosice.sk
tel.: +421 55 685 41 27, mobil: +421 917 70 80 90
Jednoposteľová izba: 50 €; dvojposteľová izba: 60 €.
Uvedené ceny sú vrátane raňajok. Miestna daň 1,5 €/osoba/deň.
Kongresový poplatok: 150 €
Platby
V kongresovom poplatku je zahrnuté občerstvenie
počas oboch dní, spoločenský raut a sobotňajší obed.
IBAN: SK91 0900 0000 0004 4594 3837
BIC: GIBASKBX
Variabilný symbol: 052019
Správa pre príjemcu: Vaše priezvisko
Možnosť platby aj na mieste podujatia.
Kontakt a prihlášky: MUDr. Jozef Ivančo, CSc., ivancojo@yahoo.com, tel: +421 55 622 7900, +421 905 49 88 11
SKZL prideľuje 6 + 4 kreditov.
www.ikekosice.sk
[44] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis
Periapikální léze implantátů
a retrográdní periimplantitis
– dva stavy nepříliš zdokumentované výzkumem
Autor: Dr. Nikolaos Papagiannoulis, Německo
Dentální implantáty jsou již v zubním lékařství zavedeny jako standardní protetické ošetření.
Každý rok je zaváděno více a více implantátů a zubní lékaři se setkávají s novými nálezy, často
patologickými, které jsou v literatuře jen málo popsány a prozkoumány. Čím více implantátů je
zavedeno, tím rozmanitější jsou nové klinické a radiologické nálezy, pro které neexistují zatím
žádné léčebné postupy. Stále se rozšiřují souvislosti periimplantitis a narůstají selhání implantátů a jiné patologie s mnohými neznámými faktory.
Definice pojmů
Obecně termín „periapikální léze u implantátu“
(PIL – periapical implant lesion) popisuje radiografický nález kolem apexu implantátu, bez vztahu
k dalším periimplantátovým tkáním nebo sousedním zubům. Klinické vyšetření potíží pacienta nemusí vždy indikovat patologický nález, a pokud
ano, tak se definice tohoto pojmu překrývá s „retrográdní periimplantitis“ (RPI – retrograde peri-implantitis). RPI má podobnou definici, ale je doprovázeno stížnostmi pacienta a často i klinickými nálezy
(obr. 1–3).
Diagnóza
RPI manifestuje skrze radiografické a také rozmanité klinické nálezy. V případě RPI je zde přítomna
retrográdní infiltrace patologických mikroorganismů, které osídlí apex implantátu. Tato infiltrace
často pochází od sousedního zubu, není to ovšem
jediná příčina RPI. Další příčiny mají vztah k operačnímu protokolu, protetice a plánování implantace.
Ve většině případů vede k diagnóze kombinace
více než jednoho faktoru. Laterální defekty, mobilita implantátu a pooperační zánět vztahující se ke
zbytku fixtury implantátu nebo zánět periimplantátových tkání jsou z této definice vyloučeny.
Jak PIL, tak RPI se často objeví jako náhodný radiografický nález až léta po zavedení implantátu
a protetické rehabilitaci. Pokud jsou doprovázeny
klinickými nálezy jako je pozitivní poklep, stížnosti
na skus nebo syndrom bolesti, rozlišujeme dvě
doby: a) po šesti týdnech od zavedení a b) čtyři až
osm týdnů po zatížení. Stížnosti na bolest za delší
dobu od zatížení jsou ve většině případů indikací
křížové kontaminace od sousedních zubů.
Příčiny RPI mohou být určeny jednoduše. Příčiny
PIL jsou různé, jsou kombinací více než jedné příčiny a často nemůže být určena primární příčina.
V případech PIL hledáme příčiny pomocí vylučovacího principu. Diferenciální diagnostika je v obou
případech složitá a často zde chybí důkazy. Protože
neexistuje žádný diagnostický protokol, spoléháme
se na empirická pozorování.
Důvody periapikální léze implantátu a retrográdní periimplantitis
Obr. 1
Obr. 2
42 implants
1 2019
Obr. 3
Můžeme rozlišit ustanovené a potenciální příčiny
těchto lézí.
[45] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Kazuistika
|
INZERCE
Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis
NANOIMPLANT
Obr. 4
Prokázané příčiny jsou následující:
1. Kontaminace povrchu implantátu
2. Přehřátí kosti během operace
3. Apikální perforace bukální lamely
4. Existující apikální perforace bukální lamely
5. Apikální fraktura kosti (po externím sinus liftu,
blokové augmentaci, dvoudobé řízené kostní
regeneraci)
6. Endodontická patologie sousedního zubu
(vzdálenost od sousedního zubu je méně než
1 mm)
7. Imediátní zavedení implantátu po ztrátě zubů
z důvodu endodontické patologie
8. Nedostatečná krevní perfuze v místě implantace
Potenciální příčiny mohou být následující:
1. Nedostatečná kvalita kosti
2. Protetické přetížení
3. Endodontická patologie sousedních zubů
(vzdálenost 2–4 mm)
4. Pozdní zavedení implantátu s patologií způsobenou perforací od extrakce zubu
5. Endodonticky ošetřené sousední zuby vykazující nově vytvořenou patologii (vzdálenost od
implantátu více než 2 mm)
6. Reziduální nebo granulační tkáň na bezzubém
místě
7. Pseudoléze (způsobena vrtáním do větší
hloubky, než je skutečná délka implantátu)
Klasifikace periapikálních lézí
u implantátu / retrográdní periimplantitis podle aktivity léze
Aktivní retrográdní periimplantitis / periapikální léze u implantátu
Radiografické nálezy korelují se symptomy pacienta a klinickými nálezy. Pacient má syndrom bolesti, je přítomna zánětlivá reakce tkáně (jako například otok), apikální tlakový bod, pozitivní poklep
atd. Často není translucentní oblast kolem apexu
kulatá a vypadá, jako by se rozšiřovala apikálně do
kosti.
Obr. 5
Obr. 6
Inaktivní retrográdní periimplantitis / periapikální léze
implantátu
Radiografické nálezy nekorelují
s klinickými nálezy a pacient
nemá žádné symptomy. Radiograficky je pozorována translucentní oblast u apexu implantátu,
která může dokonce překračovat
polovinu délky implantátu.
RPI nebo PIL by nemělo být
špatně interpretováno u případů
s nedostatečnou oseointegrací
nebo u mobility implantátu během fáze hojení nebo po zatížení.
®
Z NANOSTRUKTURNÍHO
TITANU
Ø 2,0 mm
Ø 2,4 mm
Ø 3,5 mm
Radiografická klasifikace retrográdní periimplantitis
V této klasifikaci je léze hodnocena ve vztahu k délce implantátu
(v koronoapikálním směru). Šíření
léze přes apex implantátu se neměří. Léze je klasifikována takto:
- Kategorie 1: léze menší než
25 % délky implantátu – mírná
léze (obr. 4)
- Kategorie 2: léze mezi 25–50 %
délky implantátu – střední léze
(obr. 5)
- Kategorie 3: léze větší než
50 % délky implantátu –
pokročilá léze (obr. 6)
Tato klasifikace zvažuje pouze
2 diametry léze. Další informace
o 3D defektech, okolních zubech,
vzdálenosti k sousedním zubům
nebo implantátům, jakožto i doba
implantace, klinické nálezy, symptomy a protézy jsou relevantní
a důležité faktory po hodnocení
těchto lézí. 1
www.timplant.cz
[46] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9
Prevalence
Dostupné informace v literatuře jsou nekonzistentní. U některých studií je prevalence implantátů
postižených PIL a RPI 2,7 % v dolní čelisti a 1,6 %
v horní čelisti.2 Ostatní studie uvádí 8,2 % až 13,6 %
pokud jsou implantáty umístěny vedle zubů, které
prošly složitou endodontickou léčbou nebo v místech, kde byly zuby extrahovány po endodontických komplikacích. 2
V naší praxi jsme studovali posledních 650 zavedených implantátů. Měli jsme tři skutečné případy
RPI nebo PIL lézí (dva z těchto případů jsou představeny v tomto článku), což vychází na prevalenci
0,46 %. Tyto tři postižené implantáty reprezentovaly 10 % všech selhání.
Léčba
Zkušenosti ukazují, že čím dříve jsou takovéto
léze léčeny, tím vyšší je šance na zhojení. Protože
zde není žádný léčebný protokol, naše snahy jsou
empirické a často založené na orální chirurgii. Inaktivní RPI nemusí být nutně léčeno, ale může být
pravidelně kontrolováno na prohlídkách. U aktivních lézí doporučujeme následující čtyřfázovou
metodologii:
Fáze 1
V případě lézí kategorie 1 a 2 by měla být započata antibiotická terapie. Někteří lékaři považují za
vhodný amoxicilin s klavulanátem. My věříme, že
iniciální antibiotická léčba také může být klindamycinem kvůli jeho dokázané vyšší kostní penetraci,
ale pouze v případě, že není žádná perforace léze
bukálně. Pokud sousední zuby vykazují endodontický zánět nebo jiné patologie (iatrogenní důvody,
špatné plánování), měly by být ihned léčeny. Dále
některé studie popsaly případy, kdy nebyly nalezeny žádné bakterie na povrchu explantovaného
implantátu po výskytu RPI. 2, 4
Fáze 2
Pokud léze perzistuje, tak by, na základě empirických zkušeností z orální chirurgie, měl být apex ex-
44 implants
1 2019
Obr. 10
ponován. Pokud se jedná o lézi kategorie 1 nebo 2
a implantát je stabilní, se zatížením nebo bez, neměl by být ihned odstraňován. Pokud je již přítomna oseointegrace, měla by být provedena chirurgická intervence z laterální strany. Resekce apexu
implantátu, v závislosti na rozsahu léze, může snížit
míru přežití implantátu. Chirurgická procedura
může být standardní, za oplachu antibakteriálním
roztokem, při aplikaci lokální anestezie, s kyretáží,
s podáním protizánětlivých léků, drenáží atd.
Současně poskytneme pacientovi systémovou antibiotickou léčbu společně s nízkými dávkami glykokortikoidů nebo kyseliny mefenamové. Někteří
autoři doporučují augmentaci defektu a uzávěr lalokem, my věříme, že to není nutné, ale záleží na nálezu u apexu implantátu.
Fáze 3
Pokud klinické symptomy a stížnosti pacienta vymizí, doporučujeme augmentaci chirurgickým přístupem a překrytí membránou. V tomto bodě popisují Mohamed a kol., že očekávají vyšší míru
úspěchu, když je provedena i resekce apexu implantátu, ale v dané studii hodnotili pouze zatížené
implantáty a augmentace byly provedeny xenogenními štěpy. 5 Resekce apexu implantátu může
být pomocným krokem pro léze třetí kategorie,
když je žádoucí zmenšit lézi u konstrukce závitů nepříznivých pro dekontaminaci. Nicméně tato procedura má vysoká rizika, co se týče stability implantátu a odstranění odpadu z operační rány. Pokud
má i v této fázi léčby stále pacient obtíže, měl by
být implantát odstraněn.
Fáze 4
Jakmile již není apikální translucence evidentní
a pacient je bez obtíží, můžeme provést implantaci.
Pokud nelze dosáhnout primární stability, musí být
provedena řízená kostní regenerace. Pokud symptomy nebo stížnosti nemohou být utišeny nebo je
zde vysoké riziko, mělo by se čekat na plné zhojení
kosti po dobu přibližně šesti měsíců a naplánovat
pozdní zavedení implantátu. Opožděná imediátní
implantace se zde zdá být nesmyslná. Léčebný protokol je poskytnut doktorem Kishnani a kol. 6
[47] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis
Obr. 11
Obecně se léčba RPI nebo PLI spoléhá na naše
zkušenosti a závisí na konkrétních radiografických
a klinických nálezech. Evidentní perforace bukální
lamely, snížená krevní perfuze v místě implantace
a snížená primární stabilita popisují zcela odlišnou
situaci s jiným léčebným postupem. V současné
době se také diskutuje o asociaci s Epstein-Barr
virem.
Míra úspěchu léčby
Studie popisují míru úspěchu 46 % po dobu
4 let. 7 Zdá se, že resekce apexu v případech s vysokou primární stabilitou a bez stížností pacienta
zlepšuje míru úspěchu. Existující data nejsou dostatečná k vytvoření jasných závěrů a hodnocení léčebných způsobů. Popsané míry úspěchu také nebyly potvrzeny a nerozlišují mezi klasifikacemi,
symptomy nebo nálezy u dané použité léčby.
Všechna současná data jsou limitována.
Představení případů
Případy v tomto článku se týkají jak PIL, tak RPI
lézí. V prvním případě byl diagnostikován RPI kvůli
zánětu sousedního zubu. Ve druhém případě byl
diagnostikován PIL bez zjevné příčiny, ale byla
předpokládána kontaminace od sousedního zubu.
V obou případech se jednalo o pozdní implantaci
bez nutnosti augmentace kosti, implantáty měly
uzavřené hojení, znovuotevření po čtyřech měsících a fixní protetiku. Obě místa byla bezzubá po
dobu 9 až 15 měsíců. V době zavádění implantátu
nebyly nalezeny žádné patologie. Oba případy byly
naváděny a plánovány pomocí CBCT (počítačová
tomografie s kuželovitým paprskem). Veškerá plánování a kontroly před i během operace cílila na
prevenci kostní perforace bukálně nebo lingválně.
Oba pacienti neměli po operaci žádné obtíže.
Pacient s RPI popsal první obtíže 6 týdnů po operaci, zatímco u pacienta s PIL se první symptomy
ukázaly 5,5 měsíce po zatížení implantátu. Oba pacienti prošli endodontickým ošetřením jednoho ze
sousedních zubů a také popisovali symptomy
Obr. 12
Kazuistika
Obr. 13
|
Obr. 14
u těchto zubů. U RPI pacienta bylo naplánováno
konzervativní ošetření sousedního zubu brzy po
zavedení implantátu (špatné plánování), ale stížnosti se objevily dříve.
Případ 1 – retrográdní periimplantitis
Tomuto pacientovi byly zavedeny dva implantáty v oblasti 35 a 36 (obr. 7–9). Implantát v oblasti
35 byl zaveden 2 mm od sousedního zubu a 2 mm
od kličky alveolárního nervu. Zaváděcí točivý moment byl 55 Ncm. Zub 34 byl nedostatečně konzervačně ošetřen a léčba byla naplánována odesílajícím lékařem až po zavedení implantátu.
Týden po zavedení implantátu si pacient stěžoval
na bolest v oblasti 34 až 36. Klinické vyšetření odhalilo pozitivní poklep zubu 34, bez apikálního tlakového bodu a bez patologického nálezu v oblasti
implantátů. Radiografické vyšetření odhalilo translucenci u apexu implantátu v místě 35 a to vyvolalo podezření ohledně sousedního zubu 34. Ihned
bylo provedeno endodontické ošetření a pacient
navíc dostal systémovou antibiotickou léčbu.
Po sedmi dnech se obtíže utišily, poklep byl lehce
pozitivní. Po dvou týdnech nebyly již patrny žádné
klinické příznaky, ať už na zubu, nebo v místě chirurgického zákroku (obr. 10).
Po opětovném otevření, po čtyřech měsících od
operace, vykazovaly implantáty oseointegraci a ISQ
(kvocient stability implantátu) 72 meziodistálně
a 75 bukolingválně. Další léčba byla provedena dle
plánu. Endodontické ošetření bylo dokončeno po
zatížení implantátu. Po zatížení, v době plnění zubu
34, byla suprastruktura odstraněna a stabilita byla
znovu zkontrolována. Hodnota ISQ byla 74 meziodistálně a 76 bukolingválně.
Případ 2 – periapikální léze u implantátu
Pacientovi byl zaveden jediný implantát v místě
36. Sousední zuby 35 a 37 nevykazovaly žádné patologické nálezy. Zub 37 měl dostačující kompozitní výplň okluzálně a bukálně. Primární stabilita
byla velmi dobrá, zaváděcí točivý moment byl
50 Ncm a kostní denzita D2-D3. Hodnota ISQ po
implants
1
2019
45
[48] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Kazuistika Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis
zavedení byla 70. Znovuotevření a protetická léčba
byla provedena dle plánu. Pacientovi byla nasazena
šroubovaná korunka.
Šest týdnů po zatížení pacient popisoval lehkou
bolest při kousání. Klinicky a radiograficky nebyly
objeveny žádné patologie. Okluze a aproximální
kontakt byly znovu zkontrolovány. Korunka byla
odstraněna, aby se mohly zkontrolovat měkké
tkáně kolem implantátu. Poté byl implantát znovu
zatížen (obr. 11).
Osm týdnů po prvotním zatížení pacient popisoval klasické pulpitické obtíže v místě implantace,
pozitivní poklep a apikální tlakový bod. Radiografická kontrola nyní ukázala lézi na apexu implantátu, diagnostikovanou jako PIL. Implantát prošel
chirurgickou léčbou z laterálního přístupu v místě
apexu implantátu a lokálním antibakteriálním výplachem. Pacient dostal systémovou antibiotickou
léčbu amoxicilinem s klavulanátem a rána byla drénována. Korunka byla odstraněna a byl nasazen
vhojovací váleček. V dané chvíli bylo ISQ 72 meziodistálně a 74 bukolingválně (obr. 12 a 13).
Deset týdnů po prvotním zatížení pacient popisoval skusové obtíže u zubu 37 a klinický nález byl
ireverzibilní pulpitis. Zub 37 prošel endodontickým
ošetřením. Následně byla ordinována antibiotická
terapie klindamycinem (obr. 14).
Kontakt
Dr. Nikolaos Papagiannoulis
Dental Esthetics
Hans-Böckler-Straße 2a
69115 Heidelberg, Germany
info@dentalesthetics.de
www.dentalesthetics.de
Autor
Dvanáct týdnů po prvotním zatížení již neměl
pacient žádné obtíže u zubu 37, avšak stále si stěžoval na oblast implantátu, a to vedlo k odstranění implantátu 16 týdnů po prvotním zatížení. Reverzní
točivý moment pro odstranění implantátu byl přes
200 Ncm, trepanační vrták nebyl potřeba. Sondáž
osteotomie implantátu neukazovala žádnou infiltraci měkké tkáně a ani žádný kostní defekt. Po explantaci se obtíže vyřešily již během prvního týdne.
Symptomy se u implantátu objevily mnoho měsíců
po zavedení implantátu, můžeme tedy vyloučit intraoperační křížovou kontaminaci, přehřátí kosti,
perforaci kosti nebo trauma anatomických struktur.
fekty s extrakcí před více než 6 měsíci často neukazují žádné nápadné indicie během předvrtávacího
protokolu nebo sondáže před zavedením implantátu.
Léčba ani jednoho z případů není jednoduchá.
Sousední zuby musí být kriticky kontrolovány předtím, než se postoupí k chirurgii. Osteotomie by
měly být sondovány kvůli perforacím, infiltraci
měkkých tkání a jiným patologickým nálezům,
které mohou zvýšit operační rizika. Další faktor,
který je třeba brát v potaz a u kterého je jen velmi
málo dat, je reakce odvržení hostitele po extrakci
zubu z důvodu periodontálních problémů, a to
i u případů pozdní implantace.
Možné příčiny RPI by měly být eliminovány před
operací nebo by měly být vyřešeny během operace. Ty mohou být následující:
1. Přehřátí kvůli špatnému předvrtávacímu
protokolu nebo jeho špatné aplikaci
2. Nekróza kosti kvůli nadměrnému tlaku
implantátu z důvodu špatné osteotomie,
zaváděcího točivého momentu, techniky kostní
expanze atd.
3. Kontaminace povrchu implantátu slinou nebo
chirurgickými nástroji během zavádění nebo
osteotomie
4. Apikální perforace bukálně nebo lingválně
Navíc by měl být získán pacientův detailní lékařský výpis a mělo by být provedeno klinické vyšetření, aby se na základě toho vytvořila diferenciální
diagnostika k omezení komplikací (virové infekce,
lidské patogenní viry atd.).
Pokud je provedena diagnostika těchto lézí brzy
a rozsah lézí je malý, výsledkem je vyšší míra přežití
implantátů. Klinické případy jsou zatím jen málo
zdokumentovány a neexistuje žádný konsenzus co
se týče léčebného protokolu. Je důležité zahrnout
možnost RPI a PIL do informovaného souhlasu pacienta a probrat s ním nutnost konzervativní a parodontální léčby před zahájením chirurgického přístupu.
Diskuze
Nejčastější příčiny RPI jsou křížová kontaminace
od sousedního zubu a jizva nebo granulační tkáň
v místě implantace. První z těchto příčin RPI se můžeme jednoduše vyhnout. Jak je ukázáno v prvním
případě, špatné plánování nebo nedostatečné klinické a radiografické vyšetření může vést k takovýmto iatrogenně indukovaným lézím. Druhá
hlavní příčina je často jen obtížně zjistitelná ať už
před nebo během operace. Především starší de-
Literatura
46 implants
1 2019
Míra přežití implantátů se neustále zvyšuje a jejich indikace se rozšiřují. Interakce s cizími biologickými tělesovými systémy a nemocemi nás nutí přijmout nové výzvy, u kterých jen velmi málo
rozumíme procesům, které se při nich dějí._
Tento článek byl poprvé publikován v mezinárodním
vydání časopisu Implants 3/2018.
[49] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
[50] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
NEW ZIRKONZAHN.IMPLANT-PLANNER
SPOLEHLIVÁ SPOLUPRÁCE MEZI ZUBNÍM LÉKAREM A ZUBNÍM TECHNIKEM OD PLÁNOVÁNÍ
IMPLANTÁTU PO CHIRURGICKÉ ŠABLONY, INDIVIDUÁLNÍ OTISKOVACÍ LŽÍCE, MODELY
A PRYSKYRICNÉ PROVIZORNÍ NÁHRADY.
%JKTWTIKEMÃīCDNQP[X[TQDGPÃRQOQEÈHTÃ\QXCEÈJQRĥÈUVTQLG/9GV*GCX[/GVCN
Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com
[51] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Zdolávání hory jménem dentální technologie
Zprávy z oboru
|
Zdolávání hory jménem
dentální technologie
Ranger č. 21 – absolvent školy Zirkonzahn
Alexander Lichtmannegger, 21 let, úspěšně absolvoval Ranger School Zirkonzahn v Jižním Tyrolsku
v roce 2017, a v současné době pracuje jako zubní
technik v rodinné zubní laboratoři Lichtmannegger Zahnlabor v Rakousku.
limitům a dostává se mu možnost nejen odborného, ale také osobního růstu. Proto je mottem
Ranger School: „Zdolejte horu!“
Ranger shool založená Enricem Stegerem
Horní hybridní náhrada z Prettau® zirconia kotvená třmenem a implantáty
Kazuistika byla poprvé publikována v německém časopisu Dental Dialogue 6/2018, Německo
„Ve škole jsem byl ranger číslo 21. Když jsem poprvé slyšel o Ranger School, hned mě napadlo, že
bych se měl přidat. Vždy jsem to viděl jako příležitost nasměrovat svou kariéru tím správným směrem. Na začátku jsem uvažoval pouze o kurzech
pro techniky, které bych navštěvoval po dobu
6 měsíců, ale postupem času jsem zjistil, že tohle
školení může nabídnout více. Musíte se na něm
skutečně dotknout svých limitů a dostanete šanci
vidět, co vše dokážete a kdo skutečně jste! Například jsme si měli během kurzu přečíst tři filozofické
knihy a každý, kdo mě zná trochu lépe, vám řekne,
že filozofie a čtení naprosto nejsou můj šálek kávy.
Mohu k tomu říci jen jedinou věc: v Ranger School
jsem se hodně naučil a celkově se maximálně rozvinul. Těším se, až to, co jsem se naučil, uvedu do
praxe doma v naší laboratoři!“
Nadšení, oddaní a ambiciózní mladí technici připravující se na svoji budoucnost majitelů zubních
laboratoří: to jsou Rangers! S velkou motivací se po
dobu tří až šesti měsíců účastní náročného školicího programu, který jim pomůže připravit cestu
k budoucímu úspěchu ve vlastních zubních laboratořích. V mezinárodní atmosféře předávají nejlepší zubní technici Zirkonzahn všechny své znalosti účastníkům Ranger School, pokrývají širokou
škálu disciplín a oborů v rozsahu od nejmodernějších dentálních technologií a pracovních postupů
po estetický design, odborné články, marketing,
kulturu a fotografii. Ale Ranger School není jen domácí příprava a workshopy: vedle přísného harmonogramu čekají účastníky také dobrodružné a kulturní aktivity, při nichž musí ranger čelit vlastním
UMĚNÍ V DETAILU
Následující článek je věnovaný kazuistice hybridní náhrady kotvené třmenem ze zirkonu
Prettau®, velmi dobře odráží obsah výuky na
Ranger School, protože náhrada byla vytvořena
a zdokumentována rangerem č. 21 na konci jeho
školení. Počínaje sádrovým modelem horní čelisti
se čtyřmi implantáty byl ranger Alexander
Lichtmannegger požádán, aby vyrobil můstek
s frikčními prvky – zirkonový třmen se sekundárním frikčním dílem zabudovaným v celkové hybridní náhradě. Třmen byl přišroubován na implantáty pomocí titanových bází.
Alexander Lichtmannegger
Charakteristikou mnou zhotovené náhrady
(obr. 1) je probarvení obnažených kořenů a krčkových oblastí za účelem vytvoření krásné morfologie, která tvoří u zubů v kombinaci s ustoupenou
gingivou velmi realistickou estetiku, zejména pak
v oblasti mezizubní papily. Tento případ nejenže
představuje inovativní techniku zhotovování přirozeně vypadajících můstků, ale je také důkazem
toho, jak může osobním schopnostem jedince pomoci talent v kombinaci s vysoce kvalitními technologiemi.
Rekonstrukci jsem zahájil výrobou třmenu ze zirkonu ICE Translucent. První krok spočíval ve vytvoření projektu případu v softwaru Zirkonzahn.
Archiv (obr. 2).
Poté jsem navrhl primární část třmenu, která
bude přišroubována na implantáty (obr. 3 a 4).
implants
1
2019
49
[52] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Zprávy z oboru Zdolávání hory jménem dentální technologie
Obr. 1
Primární strukturu jsem dobarvil a sintroval při
1500 °C a po sintrování měl třmen vzhled v požadovaném odstínu A2. Abych vyhověl vysokým hygienickým standardům pro náhrady nesené implantáty a riziko ukládání bakteriálního plaku bylo
minimální, vyleštil jsem třmen do vysokého lesku,
připevnil jej ke čtyřem titanovým základnám
a umístil do paralelometru, abych dosáhl maximální paralelity frikčních povrchů. Ostré hřebeny,
které byly vytvořeny okluzálně na horní části
třmenu byly taktéž zaobleny a vyleštěny do vysokého lesku, aby se zajistilo perfektní dosednutí
frikční sekundární struktury Tecno Med.
Obr. 2
V tomto okamžiku jsem našrouboval dokončený třmen na model a oskenoval
(obr. 5, 6).
Obr. 4
Obr. 3
Obr. 5
50 implants
1 2019
Obr. 6
[53] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Zdolávání hory jménem dentální technologie
Zprávy z oboru
Obr. 7
Na základě dat ze skenu jsem mohl v softwaru Zirkonzahn.
Modellier navrhnout frikční prvek, zohledňující skutečnost, že
třmen měl minimální tloušťku 0,65 mm, stejně jako minimum
prostoru potřebného pro následnou estetickou strukturu (obr. 7).
Jakmile byl frikční prvek vyfrézován, naskenoval jsem primární
i sekundární struktury na modelu v přístroji Zirkonzahn S900 ARTI
a data jsem použil k výrobě terciární struktury.
Vytváření terciární struktury začalo již během navrhování frikčního prvku Tecno Med, kdy jsem, abych lépe našel jeho správnou
tloušťku, digitálně umístil na model situace zuby vybrané z virtuální knihovny zubů Zirkonzahn „Heroes Collection“. Navrhl jsem
redukovanou gingivu a zredukoval jsem zuby od zubu 13 po zub
23 pomocí funkce cut-back, abych tak vytvořil prostor potřebný
pro estetické fazetování keramikou. Poté jsem takto digitálně navrženou konstrukci uložil jako wax-up pro následnou úpravu
podle skenu třmenu v kombinaci s frikčním prvkem (obr. 8).
Za tímto účelem označil software Zirkonzahn.Archiv horní
zuby ve schématu jako „Wax-up“.
Sken wax-upu pak byl vložen do navrhovacího softwaru
Zirkonzahn.Modellier a přidán k již získanému skenu modelu
(obr. 9).
Virtuálně jsem umístil zirkonovou konstrukci do 25 mm vysokého zirkonového bločku Prettau®, přidal stabilizátor pro sintrování a po vyfrézování (obr. 10) jsem opracoval povrchy a obrysy
frontálních i distálních zubů celou řadou jemných frézek a diamantových brousků. Zvýraznil jsem obnažené kořeny a krčkové
oblasti a odstranil diamantovými brousky povrch tak, aby zirkon
lépe nasákl probarvovacími tekutinami (obr. 11).
|
Obr. 8
Obr. 9
Vestibulární povrchy jsem probarvoval asymetricky, protože jsem
chtěl dosáhnout přirozenějšího a živějšího výsledku prostřednictvím
následného fazetování keramikou
a nanášením vrstev mírně odlišných
tlouštěk. Před sintrováním jsem
ručně probarvil zirkonovou náhradu
pomocí Zirkonzahn Colour Liquids
Prettau® Aquarell, abych dosáhl
individuálnějšího odstínu zubů
(obr. 12).
V tuto chvíli jsem nechal strukturu
oschnout pod tepelnou lampou
a pak ji sintroval při 1600 °C (obr. 13).
Po procesu sintrování disponoval
můstek Prettau® velmi přirozeným
barevným přechodem odstínů.
Obr. 10
Obr. 11
implants
1
2019
51
[54] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Zprávy z oboru Zdolávání hory jménem dentální technologie
Obr. 12
Obr. 13
Náhradu vyrobil zubní technik
Alexander Lichtmannegger,
Lichtmannegger Zahnlabor
(Rakousko), během studia na Ranger
School Zirkonzahn (Jižní Tyrolsko).
Obr. 15a
Práce pokračovala leštěním do vysokého lesku
a kontrolou dosedu struktury na frikčním prvku
(obr. 14), následovalo vrstvení keramiky a nanášení
barviv s příslušnými cykly pálení (obr. 15a, b, c).
Nakonec jsem připevnil prvek Tecno Med do terciární struktury zirkonu Prettau®. Moje poslední
práce v Ranger School byla hotova! (obr. 16)_
Obr. 14
Obr. 15b
Obr. 16
52 implants
1 2019
Obr. 15c
[55] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
[56] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Zprávy z oboru Dynamická navigace pro přesnou implantaci v případech kritické anatomie
Dynamická navigace
pro přesnou implantaci
v případech kritické anatomie
Autor: Dr. David Burgess, Velká Británie
Při použití CBCT snímku coby mapy, řídí dynamická
navigace chirurgy stejně jako GPS navigace řidiče.
Lékař si virtuálně naplánuje, kam by měl zavést implantáty. Během chirurgického zákroku navigační
systém dynamicky posouvá vrtákem a čelistí pacienta, čímž zajišťuje navádění a vizuální zpětnou
vazbu potvrzující, že jsou implantáty zavedeny
podle plánu.
Dynamická navigace má několik výhod. Tato
technologie umožňuje lékařům umisťovat implantáty přesněji než z volné ruky. To vede k větší bezpečnosti a estetice ošetření a současně pomáhá lékaři předvídat a zabránit potenciálním komplikacím.
Dalším výhodou je možnost realizace početnějších
minimálně invazivních ošetření, která znamenají
kratší dobu ošetření, méně nepohodlí pro pacienty
a kratší dobu rekonvalescence. Na tuto možnost
ošetření bylo v minulosti obecně pohlíženo jako
na „slepou“ proceduru, ale schopnost vyhnout se
jemným anatomickým strukturám díky chirurgické
zpětné vazbě v reálném čase, dělá z tzv. bezlalokové chirurgie přínosnou možnost.
V následující kazuistice popisuje dr. David Burgess, jak mu pomohla počítačem řízená dynamická navigace překonat klinické problémy při zavádění dentálních implantátů do distálního úseku
dolní čelisti.
Kazuistika
75letý pacient měl pět let mezeru v chrupu
po odstranění dolního levého druhého moláru
v důsledku akutní apikální infekce. Postupně se mu
stále hůře žvýkalo, a tak vyhledal radu ohledně dostupných možností ošetření.
Plánování pro optimální umístění implantátu
Protože distálně od mezery nebyl žádný zub, nebylo možné indikovat konvenční fixní můstek.
Mezi možnosti ošetření patřila buď jednostranná
sedlová dolní částečná snímatelná náhrada nebo
rekonstrukce prostoru dvěma dentálními implantáty. Pacient si zvolil ošetření dentálními implantáty, protože si nepřál mít žádnou formu snímatelné náhrady.
Dynamická navigace Navident přesně vede chirurga při preparaci a umístění implantátu do předem určené pozice (obr. 1). To mu umožňuje dosáhnout větší přesnosti a jistoty než dříve při
použití konvenčních protokolů. Používá se zde jednoduchá virtuální šablona (NaviStent), která drží
výchozí bod při pořizování CT skenu a zajišťuje referenci na čelisti (JawTag) pro navigovanou osteotomii.
54 implants
1 2019
[57] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Dynamická navigace pro přesnou implantaci v případech kritické anatomie
Zprávy z oboru
|
Obr. 2
Obr. 1
Obr. 3
Obr. 1: Ilustrativní snímek dr. Burgesse – použití systému Navident
Obr. 2: CBCT sken byl pořízen dva týdny
před chirurgickým zákrokem
Obr. 3: Plán ošetření byl vytvořen ihned po skenování
Obr. 4: Pacient mohl vidět navrhované ošetření zobrazené
softwarem Navident
V našem případě byla tedy vytvořena šablona
NaviStent s umístěním výchozího bodu a dva
týdny před chirurgickým zákrokem byl pořízen
CBCT sken (obr. 2). Plán ošetření byl vytvořen ihned
po skenování (obr. 3) za přítomnosti pacienta. Mohl
tak vidět navrhované ošetření zobrazené softwarem Navident a ocenit velkou péči věnovanou
dosažení optimálního umístění implantátu s minimálním rizikem potenciálních komplikací (obr. 4).
Pacient byl ohromen a uklidněn díky nejmodernější technologii.
Jistota díky zpětné vazbě
Obr. 4
Ošetření bylo provedeno v lokální anestezii. Před
preparací v oblasti zavádění implantátu byl proveden jednoduchý protokol kalibrace systému Navident a kontrola osy vrtáku a hrotu vrtáku.
Byl proveden řez na vrcholu alveolu s minimálně
odklopeným lalokem. Software ukazuje pozici vrtáku na skenu v reálném čase, jak proniká čelistí.
To umožňuje v případě potřeby provádění úprav
během preparace v dané oblasti. V oblasti dolního
levého prvního a druhého moláru byly subkrestálně zavedeny dva dentální implantáty Dentsply
Ankylos® CX o průměru 3,5 mm a délce 11 mm
a 9,5 mm v odpovídajícím pořadí.
Při plánování ošetření tohoto případu bylo zásadním faktorem to, aby se zabránilo poškození
dolního alveolárního nervu. Přístup byl vzhledem
k omezenému otevírání úst pacienta obtížný.
implants
1
2019
55
[58] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
| Zprávy z oboru Dynamická navigace pro přesnou implantaci v případech kritické anatomie
Autor byl schopen dosáhnout nejlepší možné
bukální a lingvální pozice implantátů, i jejich vzájemného vztahu a vztahu vůči sousedním zubům
(obr. 5). To by mělo umožnit optimální tvar, pozici
a okluzní funkci definitivních náhrad.
Byly nasazeny vhojovací válečky Ankylos®
Balance a řez byl sešit jednoduchými přerušovanými stehy. Augmentace kosti nebyla nutná. Dva
až tři měsíce po chirurgii budou implantáty nahrazeny individuálně vyrobenými CAD/CAM titanovými abutmenty Atlantis® a zirkonovými korunkami kotvenými pomocí šroubků.
Závěr
Obr. 5
Obr. 5: Byl jsem schopen dosáhnout
nejlepší bukální a lingvální pozice
implantátů i jejich vzájemného vztahu
a vztahu vůči sousedním zubům
Problém byl spojen s plánem umístit implantát tak
distálně, jako je pozice druhého moláru. Tyto problémy byly překonány díky průběžné vnitřní vizuální zpětné vazbě poskytované systémem
Navident, která dodala autorovi smělost použít optimální délku implantátu a zůstat přitom v bezpečné vzdálenosti od nervus alveolaris inferior
a zabránit tak pooperačním komplikacím, jako je
parestézie.
Navident poskytl vedení pro přesné umístění
implantátu, i přes omezenou viditelnost a to, že vrtáku překážely protější zuby. Při použití fyzické šablony pro vrták může být hmatová zpětná vazba
často omezená. Dynamická navigace tuto překážku odstraňuje.
1 2019
Pacient byl v klidu a pohodě, bez pooperační
bolesti, otoku, podlitin nebo parestézie. Byl výsledkem potěšen a pokud by potřeboval v budoucnu
další implantologické ošetření, trval by opět na dynamické navigaci._
Tento článek byl poprvé publikován v mezinárodním
vydání Implants 1/2017.
O autorovi
Kontakt
Dr. David Burgess, BDS, DPDS, MScConSed
je od roku 1988 ředitelem Carbis Bay Dental Care
v Cornwallu a zavedl více než 2000 implantátů.
Během své kariéry se David snaží zkombinovat
klinickou dokonalost s dokonalou péčí o pacienta.
Je ochotným průkopníkem nových technologií, zejména
pak v oblasti digitální stomatologie. David byl prvním
lékařem ve Velké Británii, který zavedl do svého
implantologického pracovního postupu dynamický
navigační systém Navident s cílem dosáhnout vyšší
úrovně přesnosti a většího pohodlí pro pacienta.
Dr. David Burgess
Carbis Bay Dental Care
6–7 Boskerris Terrace
St Ives Road, Carbis Bay, St Ives
Cornwall TR26 2SF, United Kingdom
Tel.: +44 1736 793090
carbisbaydental@btconnect.com
www.carbisbaydental.co.uk
David Burgess je také členem společnosti Dynamic
Navigation Society jako hlavní klinický školitel a poskytuje
kurzy pro implantology, kteří si chtějí vyzkoušet, jak může
dynamická navigace pomoci zjednodušit jejich digitální
pracovní postup. Více informací naleznete
na http://dns.claronav.com.
56 implants
Klinický výsledek byl výborný. Naplánované nasazení náhrady se řídilo konzervativními přístupy
a implantáty byly zavedeny správně a s dobrou primární stabilitou. Protože autor používá systém dynamické navigace Navident již více než rok, nechtěl by se vracet k přípravě a zavádění dentálních
implantátů bez 3D vizuálního vedení.
Autor
[59] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
Publikujte
své příspěvky!
V našich časopisech chceme publikovat
co nejvíce článků z praxe českých
a slovenských dentálních odborníků.
Těšíme se na vaše příspěvky
Redakce časopisů
StomaTeam, Digital, Implants, Ortho a Roots
implants
international magazine of
oral implantology
REDAKČNÍ RADA
Šéfredaktor:
MUDr. Michal Žitňanský
Společně s redakční radou časopisu
StomaTeam a šéfredaktorkami:
MUDr. Janou Krňoulovou, Ph.D.
a Ivou Mondok
Jednatel:
Ing. Tomáš Truneček, Ph.D.
trunecek@stomateam.cz
Grafika:
Monika Machačová
machacova@stomateam.cz
Ředitel:
Libor Kokšal
koksal@stomateam.cz
Aktuální náklad:
9.500 tištěných a elektronických vydání
KONTAKTY VYDAVATELE
Redaktor, technické zajištění projektů:
David Mondok
mondok@stomateam.cz
Sídlo:
StomaTeam s.r.o.
Parléřova 157/11, 169 00 Praha 6
Produkce:
Marie Matrasová
matrasova@stomateam.cz
Doručovací adresa:
nám. T. G. Masaryka 1280, 760 01 Zlín
info@stomateam.cz; www.stomateam.cz
Asistentka redakce:
Šárka Ševčíková
sevcikova@stomateam.cz
Tisk:
TISK CENTRUM s.r.o.
Distribuce:
DM Solutions, s.r.o.
Vychází jako příloha časopisu StomaTeam
Reg. zn. MK ČR – E 7043
ISSN 2570-8260
Všechna práva vyhrazena. Kopírování, také částí, a rozšiřování prostřednictvím filmu, rozhlasu a televize, fotomechanickou reprodukcí,
zvukovými médii a systémy na zpracování dat všeho druhu jen s písemným souhlasem vydavatele.
Publisher/Chief Executive Officer: Torsten R. Oemus
Copy Editors: Sabrina Raaff, Ann-Katrin Paulick
Sales & Production Support: Puja Daya, Hajir Shubbar, Dental Tribune International GmbH
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
Madleen Zoch
Tel.: +49 341 48 474 302 | Fax: +49 341 48 474 173
info@dental-tribune.com | www.dental-tribune.com
Executive Assistant: Doreen Haferkorn
Chief Financial Officer: Dan Wunderlich
Director of Content: Claudia Duschek
Senior Editors: Jeremy Booth, Michelle Hodas
Clinical Editors: Nathalie Schüller, Magda Wojtkiewicz
Editors: Franziska Beier, Brendan Day, Luke Gribble,
Monique Mehler, Kasper Mussche
Assistant Editor: Iveta Ramonaite
Business Development & Marketing Manager:
Alyson Buchenau
Accounting: Karen Hamatschek, Anita Majtenyi,
Manuela Wachtel
©2019, Dental Tribune International GmbH.
All rights reserved. Dental Tribune International
Media Sales Managers: Melissa Brown (International), makes every effort to report clinical information
Hélène Carpentier (Western Europe), Matthias
and manufacturer’s product news accurately,
Diessner (Key Accounts), Maria Kaiser (North America), but cannot assume responsibility for the validity
Weridiana Mageswki (Latin America), Barbora Solarova of product claims, or for typographical errors.
(Eastern Europe), Peter Witteczek (Asia Pacific)
The publishers also do not assume responsibility
for product names, claims, or statements made
Executive Producer: Gernot Meyer
by advertisers. Opinions expressed by authors are
their own and may not reflect those of Dental Tribune
International.
Advertising Disposition: Marius Mezger
[60] =>
1_2019_Implants_1104_final.indd
*
u ČR
h
tr
o
h
é
k
ic
g
lo
to
n
1 impla
Váš spolehlivý partner pro implantologii
o81é37>À;A;<¬5 BioniQ®
W kbb×XÅÎÌ@ÌkxkÎÝÎ@
W .àXAÌÅkÎkÂ@XkÌ
W kä×ÂkĉÌbÂ@Ì@ÌÅkÂÝÅ
první hydrofilní,
bioaktivní povrch
7>÷ą-6¬)=/5-6<)é6°5)<-:1¤4A
• ,ċÌÅàÎkÎXl
• .kÅÂNÝ@Îkl
• $ÅÎkb×ÎÝ
KÌäbÂ^Ì!k×Ì.kÅk@ÂXÌÂ×Ì/ÎÂ@ÎkXÌxÂ@ÎÌ,ÂÝbkÂ
LASAK s.r.o. WÌùkÅNÂbÅAÌ¥æ}ÉË}ÊÌWÌ¥æÌæ¥Ì,Â@@ÌÌĖÌ×NċÎÌ
Îk²^̵}ÕæÌÕÕ}ÌÐ¥zÌÊÊÐÌWÌx@ß^̵}ÕæÌÕÕ}ÌÐ¥ÌÉ¥ÊÌWÌk@^ÌxL@Å@²XäÌW www.lasak.cz
)
[page_count] => 60
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 60
[format] => PDF
[width] => 641
[height] => 887
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![implants Czech Republic No. 1, 2019]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Cover
[page] => 01
)
[1] => Array
(
[title] => Editorial
[page] => 03
)
[2] => Array
(
[title] => Obsah
[page] => 06
)
[3] => Array
(
[title] => Řízená kostní regenerace kolem implantátů s periimplantátovými kostními defekty
[page] => 08
)
[4] => Array
(
[title] => Terapie periimplantitidy při použití resorbovatelného, náhradního kostního materiálu
[page] => 14
)
[5] => Array
(
[title] => „Prevence 0“: nejúčinnější prevence periimplantitidy?
[page] => 18
)
[6] => Array
(
[title] => Minimálně invazivní krátké a úzké implantáty – splitting alveolární kosti, krestální a vnitřní sinus lift
[page] => 22
)
[7] => Array
(
[title] => Plně digitální Pro Arch protokol
[page] => 28
)
[8] => Array
(
[title] => Digitální workfl ow a aplikace PRF a ozonové terapie v orální rehabilitaci
[page] => 34
)
[9] => Array
(
[title] => Rekonstrukce chrupu v dolní čelisti
[page] => 40
)
[10] => Array
(
[title] => Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis – dva stavy nepříliš zdokumentované výzkumem
[page] => 44
)
[11] => Array
(
[title] => Zdolávání hory jménem dentální technologie Ranger č. 21 – absolvent školy Zirkonzahn
[page] => 51
)
[12] => Array
(
[title] => Dynamická navigace pro přesnou implantaci v případech kritické anatomie
[page] => 56
)
[13] => Array
(
[title] => Imprint
[page] => 59
)
)
[toc_html] =>
[toc_titles] => Cover
/ Editorial
/ Obsah
/ Řízená kostní regenerace kolem implantátů s periimplantátovými kostními defekty
/ Terapie periimplantitidy při použití resorbovatelného, náhradního kostního materiálu
/ „Prevence 0“: nejúčinnější prevence periimplantitidy?
/ Minimálně invazivní krátké a úzké implantáty – splitting alveolární kosti, krestální a vnitřní sinus lift
/ Plně digitální Pro Arch protokol
/ Digitální workfl ow a aplikace PRF a ozonové terapie v orální rehabilitaci
/ Rekonstrukce chrupu v dolní čelisti
/ Periapikální léze implantátů a retrográdní periimplantitis – dva stavy nepříliš zdokumentované výzkumem
/ Zdolávání hory jménem dentální technologie Ranger č. 21 – absolvent školy Zirkonzahn
/ Dynamická navigace pro přesnou implantaci v případech kritické anatomie
/ Imprint
[cached] => true
)
