Implant Tribune Italy No. 3, 2012
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/ Progettazione virtuale del limite anteriore delle dentature nei casi edentuli
/ Implantologia nei settori estetici mediante l’uso di abutment personalizzabili
/ today - Congresso Nazionale SICOI - Milano 05-06 Ottobre 2012
/ L’utilizzo dei derivati piastrinici nel grande rialzo di seno mascellare
/ Predicibilità chirurgica della rigenerazione ossea verticale (GBR) nella mandibola posteriore edentula
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/ Rigenerazione ossea guidata: focus sulle membrane
/ Notizie dalle Aziende
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pagina 17
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L’utilizzo dei
derivati piastrinici
Nel grande rialzo di seno mascellare
M.< pagina 25
Parodontite
e terapie
Uno sguardo alle ultime opzioni
terapeutiche per la parodontite
Nell’ambito dell’edizione di quest’anno di Europerio a Vienna, Heraeus ha
tenuto due simposi sugli ultimi sviluppi nel trattamento delle parodontiti. L’argomento al centro della prima
sessione del venerdì mattina era relativo al modo in cui gli antibiotici locali possono supportare il trattamento
delle parodontiti. Dopo una breve
introduzione a cura del professor
Niklaus P. Lang dell’Università di
Hong Kong (Cina), il professor Maurizio S. Tonetti, Direttore Esecutivo
dello European Research Group on
Periodontology (ERGOPerio), Italia,
ha aperto i lavori del primo simposio Heraeus con la sua presentazione sulle attuali conoscenze relative
alla parodontite e a come queste
cambiano il trattamento.
>< pagina 2
pagina 8
TECNOLOGIE DIGITALI
Progettazione virtuale
12
SPECIALE REGENERATIO
menti che abbiamo, l’Italia deve
scommettere su qualcosa di nuovo”,
ne è convinto Alberto Lazzaro, vincitore del “Talento delle idee 2012”
edizione Nord Ovest.
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I derivati piastrinici
Onlay orizzontale
25
30
NEWS & COMMENTI
Formazione odontoiatrica
36
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News & Commenti
2
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Parodontite e terapie
LICENSING BY DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL
PUBLISHER/PRESIDENT/CEO
Torsten Oemus
Uno sguardo alle ultime opzioni terapeutiche per la parodontite
GROUP EDITOR - Daniel Zimmermann
[newsroom@dental-tribune.com]
EDITOR - Claudia Salwiczek
<< pagina 1
Ha iniziato enfatizzando immediatamente che nei paesi Europei la parodontite è diventata un problema
sanitario serio. Oltre al ruolo rivestito
dal biofilm nell’innescare lo sviluppo,
anche la suscettibilità individuale alla
malattia parodontale è un fattore sempre più importante. Questa è influenzata dalla predisposizione genetica e
dai fattori di rischio ambientali, e determina l’intensità e la presentazione
clinica del processo infiammatorio
parodontale. È stato anche dimostrato che la parodontite ha diversi effetti
sull’intero corpo. Oltre ad assicurare
una terapia parodontale sistematica
con un regolare follow-up per il resto
della vita del paziente, è quindi im-
portante anche limitare gli ulteriori
fattori di rischio. Grazie a misure preventive professionali rivolte ai sintomi
specifici del paziente, si può prevenire
l’ulteriore progressione della condizione a lungo termine. Il professor
Tonetti ha concluso con una panoramica sulle possibili future terapia. Su
un modello di cane (beagle) di terapie
di sostituzione, i batteri “amici” come
lo streptococcus sanguinis, lo streptococcus salivarius e lo streptococcus
mitis sembrano avere un impatto
positivo sulla risposta infiammatoria
quando vengono applicati sotto gengiva in aggiunta allo scaling e alla levigatura radicolare (SRP). Questo è stato
dimostrato in immagini radiografiche
dall’aumento della densità ossea e del
livello osseo (Nackaerts et al., 2008).
Un altro approccio di trattamento è
legato all’effetto dei micronutrienti
come integratori alimentari. In questo
caso, l’assunzione quotidiana porta a
una riduzione della profondità di sondaggio delle tasche (Chapple ILC et al.,
2012). Sono necessari ulteriori studi
clinici al fine di verificarne il significato clinico. Il professor Lang ha incentrato la sua presentazione sulla gestione delle tasche profonde. Attualmente
considerata equivalente a una profondità di sondaggio di ≥ 6 mm, si correla
a un significativo aumento del rischio
di perdita di elementi dentali. Questo
è anche il livello a cui la composizione
del biofilm e la sua patogenicità cambiano. La somministrazione locale di
ulteriori antibiotici richiede l’applicazione di una concentrazione significativamente superiore di ingredienti
attivi al fine di uccidere i batteri patogeni parodontali. Inoltre, la sostanza
somministrata deve rimanere nel sito
attivo per un tempo sufficientemente
lungo al fine di assicurare il continuo
rilascio dell’ingrediente attivo.
Uno studio completato di recente
dall’ERGOPerio group (Tonetti et al.,
2012) ha valutato l’effetto terapeutico
della somministrazione aggiuntiva,
topica, una tantum di un gel a lento
rilascio di doxiciclina (SRD) in pazienti
con parodontite persistente/ricorrente durante la terapia parodontale di
supporto (SPT). Dopo la pulizia sopragengivale e il trattamento sottogengivale con strumentazione ultrasonica/
sonica, è stata applicata l’SRD in tutte
le tasche residue ≥ 4 mm nel gruppo
test. Il risultato di questo studio supporta il concetto della somministrazione aggiuntiva locale di antibiotici,
in particolare di SRD. Nel trattamento
della parodontite persistente/ricorrente durante SPT, questo ha dimo-
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positivo sulla risposta infiammatoria,
nonché in caso di tasche profonde (≥
5 mm). Anche l’antibiosi locale sembra
essere l’approccio più efficace per il
trattamento delle parodontiti a causa
dell’elevata concentrazione di ingredienti attivi. La flora microbiologica è
per lo più paragonabile alla parodontite, sebbene le lesioni possono essere
interessate da staphylococcus aureus
(tipico organismo piogenico). La fuoriuscita di pus al sondaggio di una tasca è un’indicazione clinica di infezione nella diagnosi di perimplantiti. In
questo caso, il compito più impegnativo è la rimozione del biofilm, una procedura che è considerevolmente più
difficile nel caso di superfici implantari rispetto alla dentizione naturale. Attualmente, non vi è un approccio alla
terapia standard, basato sull’evidenza:
gli antibiotici locali possono fornire
una risposta per il futuro, ma questo
deve prima essere supportato da uno
studio. In ogni caso, il professor Lang
ha così riassunto: “Niente esime il paziente dal lavarsi i denti ogni giorno”.
Il dottor Waleed S.W. Shalaby, Responsabile scientifico presso Poly-Med Inc.,
USA, ha continuato sulla stessa scia del
professor Lang e ha presentato i più
recenti biomateriali per applicazioni
orali e parodontali. Ha fornito informazioni dettagliate sull’aspetto critico
del rilascio lento di ingredienti attivi
negli antibiotici locali.
Secondo il dottor Shalaby, “Lo sviluppo di Ligosan Slow Release per la terapia non chirurgica della parodontite
è un buon esempio di innovazione
tecnologica funzionale”. La sua caratteristica principale è la sua sostanza
carrier biodegradabile formata da
parti idrofile e idrofobe, che assicura
che la consistenza inizialmente fluida
permette la penetrazione nelle aree
profonde della tasca parodontale che
sono difficili da raggiungere. Gli ambienti liquidi aumentano la viscosità,
creando una consistenza gel che assicura che la sostanza carrier rimanga
nel sito attivo. Questo effetto risulta
in un rilascio lento e continuo dell’ingrediente attivo in concentrazioni sufficienti e per un periodo di almeno 12
mesi. Grazie alla natura bioriassorbibile del prodotto, il paziente non richiede un ulteriore appuntamento e trae il
vantaggio di un’esposizione sistemica
alla doxiciclina relativamente lenta.
Dopo la dettagliata esposizione del
dottor Shalaby dei vantaggi dell’innovativa formula gel a lento rilascio, il
professor Peter Eickholz, dell’Università di Francoforte, Germania, ha continuato con la questione dell’effetto che
ci si deve aspettare dopo la somministrazione aggiuntiva del nuovo gel di
doxiciclina. Ha iniziato elencando le
indicazioni della terapia antibiotica
locale e ha continuato con i risultati
degli studi clinici, che ha utilizzato per
presentare l’evidenza scientifica degli
ulteriori vantaggi del gel SRD 14%.
>< pagina 3
EDITORIAL ASSISTANT - Yvonne Bachmann
COPY EDITORS - Sabrina Raaff; Hans Motschmann
SALES & MARKETING
Peter Witteczek; Matthias Diessner; Vera Baptist
DIRECTOR OF FINANCE & CONTROLLING - Dan Wunderlich
MARKETING & SALES SERVICESE - Nadine Parczyk
LICENSE INQUIRIES - Jörg Warschat
ACCOUNTING - Manuela Hunger
BUSINESS DEVELOPMENT MANAGE - Bernhard Moldenhauer
PROJECT MANAGER ONLINE - Alexander Witteczek
EXECUTIVE PRODUCER - Gernot Meyer
INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD
Dr Nasser Barghi, USA – Ceramics
Dr Karl Behr, Germany – Endodontics
Dr George Freedman, Canada – Aesthetics
Dr Howard Glazer, USA – Cariology
Prof Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative Dentistry
Dr Edward Lynch, Ireland – Restorative
Dr Ziv Mazor, Israel – Implantology
Prof Dr Georg Meyer, Germany – Restorative
Prof Dr Rudolph Slavicek, Austria – Function
Dr Marius Steigmann, Germany – Implantology
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Anno I Numero 3, Settembre 2012
Testata dichiarata al
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COMITATO SCIENTIFICO
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Trombelli, Ferdinando Zarone
CONTRIBUTI
D.M. Almog, A. Barone, G. Campisi, U. Covani,
R.Gallo, A. Materni, G. Perrotti, M. Ricci, M. Ronda,
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News & Commenti
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
<< pagina 2
In combinazione con SRP nel caso di
parodontite precedentemente non
trattata, ha dimostrato di portare a un
miglioramento dell’attacco, nonché a
una maggior riduzione della tasca che
è clinicamente più rilevante di quanto ottenuto dalla sola SRP (Eickholz
et al., 2002). In confronto alla somministrazione topica, sottogengivale di
antibiotici e alla pulizia meccanica ha
dimostrato un’efficienza clinica paragonabile (Eickholz et al., 2005). I principali vantaggi in caso di tasche profonde residue durante SPT (Tonetti et
al., 2012) erano già stati discussi nella
presentazione del professor Lang. Nelle sue conclusioni, il professor Eickholz
ha enfatizzato un’ulteriore caratteristica della doxiciclina: non solo ha un
effetto antibatterico, ma anche antinfiammatorio. Gli studi clinici hanno
anche dimostrato che l’applicazione
una tantum del gel SRD 14% in pazienti con malattia parodontale riduce la
presenza di alcuni batteri parodontali
patogeni nella placca sottogengivale.
Follow-up basato sul rischio per
assicurare il successo a lungo
termine della terapia
Il secondo evento del venerdì pomeriggio si è incentrato sulle opzioni di
terapia ricorrente nel trattamento parodontale. Nella prima presentazione,
la professoressa Petra Ratka-Krüger
dell’Università di Friburgo, Germania,
ha esaminato la terapia parodontale
di supporto nella pratica quotidiana,
sottolineando l’importanza della SPT
per il successo terapeutico a lungo
termine. Ha basato le sue conclusioni su diversi studi, ciascuno dei quali
fornisce l’evidenza scientifica dell’impatto positivo nel momento in cui
i pazienti con malattia parodontale
vengono trattati regolarmente e in
modo efficace con le tecniche di SPT.
Sulla base di una valutazione del rischio a vari livelli (Lang & Tonetti,
2003), si può eseguire un’analisi individuale del rischio, aiutando a evitare
un trattamento insufficiente o eccessivo. La professoressa Ratka-Krüger ha
continuato con una descrizione della
tempistica del follow-up, fornendo
informazioni dettagliate sui singoli
passaggi e su ciò che comportano. Ha
nuovamente fatto riferimento all’effetto positivo discusso nel primo simposio Heraeus, in particolare quello di
un’ulteriore somministrazione topica
di gel SRD nel caso di parodontite precedentemente non trattata (Eickholz
et al., 2002), enfatizzando ancora una
volta i vantaggi degli antibiotici locali: applicazione affidabile, semplice e
veloce. Gli ulteriori vantaggi di questo
approccio combinato con SRP durante
SPT sono stati scientificamente provati (Tonetti et al., 2012). A questo riguardo, la professoressa si è riferita a uno
studio (Dannewitz et al., 2009) in cui
l’effetto della somministrazione topica di SRD in aggiunta a SRP durante
SPT è stato valutato in denti con difetti di forcazione. Ancora una volta si è
osservato un miglioramento nei siti
delle forcazioni rispetto al solo SRP.
Nelle sue conclusioni, la professoressa
Ratka-Krüger ha descritto la terapia
parodontale di supporto come fattore
chiave per il successo a lungo termine
della terapia. La partecipazione regola-
re al follow-up basato sul rischio permette il riconoscimento delle recidive
e il loro trattamento in una fase precoce, evitando così la perdita del dente.
Gli antibiotici locali possono migliorare l’effetto della terapia meccanica,
contribuendo al successo del trattamento. Nella seconda presentazione
“Lunghezza dei telomeri, stress ossidativo e infiammazione parodontale
cronica: implicazioni per la terapia di
supporto”, Juliette Reeves, Direttore
clinico di Perio-Nutrition, Gran Bretagna, ha esaminato i collegamenti precedentemente poco conosciuti con la
parodontite. I telomeri sono le regioni
terminali di un cromosoma che si accorciano ogni volta che la cellula si divide. Questo processo è accelerato da
uno stress ossidativo. La lunghezza dei
telomeri è legata all’invecchiamento,
all’infezione cronica, allo stress ossidativo e alle malattie sistemiche (Zglinicki et al., 2005).
Negli ultimi dieci anni, gli effetti della
parodontite sulla salute generale sono
stati chiaramente definiti.
Masi et al. (2011) hanno trovato che i
telomeri più corti sono collegati alla
parodontite e che la loro dimensione
si correla allo stress ossidativo e alla
gravità della condizione. Gilley et al.
(2008) hanno provato che il degrado
dei telomeri, l’estensione dell’infezione cronica e lo stress ossidativo possono essere ridotti grazie a una modifica
dello stile di vita (fumo, alimentazione, obesità, stress). Nella sua presentazione, Juliette Reeves ha dimostrato
ancora una volta i legami basati sull’evidenza tra il vivere una vita più sana
e la salute generale e parodontale e ha
definito il controllo della risposta infiammatoria come obiettivo primario
del trattamento.
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News & Commenti
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Vincono le idee innovative
Dei giovani imprenditori italiani
<< pagina 1
Un concorso organizzato e lanciato
da UniCredit e dai Giovani Imprenditori di Confindustria, per sostenere i giovani imprenditori italiani
in grado di produrre idee innovative. I migliori progetti sono stati
premiati ieri all’Unimanagement
di Unicredit. Alberto Lazzaro, ingegnere biomedico, ha vinto il primo
premio con la sua “Twocare”, società
che nasce all’interno dell’incubatore universitario. Insieme a Federico
Mussano e Maria Giulia Faga, gli altri due membri del gruppo, ha ideato
un nuovo tipo di impianto dentale,
caratterizzato da una geometria diversa da quelli in commercio, che
accelera la guarigione ed esteticamente è più bello. Al secondo posto
Emiliano Lepore, 27 anni, ingegnere
biomedico pure lui. “Medallcare” è
l’azienda torinese in cui ha brevet-
tato (insieme a Roberto Capocelli e
Vincenzo Carnevali) una medicazione compressiva avanzata. Sono nuove garze per pazienti gravemente
ustionati che inglobano in un unico tessuto i tre strati dei bendaggi
tradizionali. “Oggi le operazioni di
sbendaggio e rimedicazione richiedono almeno tre infermieri e durano due ore, durante le quali il paziente rischia un’infezione - spiega
Lepore -, il nostro prodotto è sottile,
pratico e veloce”. Emiliano non si
vuole rassegnare all’idea che in Italia non si possa fare più nulla: “Potevo scegliere di accontentarmi o di
fuggire all’estero - dice -, ma ho deciso di puntare sulle mie capacità e
sul made in Italy”. Elena Rotundo, 29
anni, laureata in Disegno Industriale, si è classificata terza con il suo
“Clipit”: una piattaforma web dedicata all’arredamento, all’artigianato
e al design, che vuole promuovere
le piccole medie imprese italiane
con consulenze e vendite online.
“Mi ero stufata di guadagnare 600
euro al mese per dare la mia creatività agli altri - dice Rotundo -, così
ho deciso di fare affidamento su me
stessa”. Un progetto di matrimonio
che fallisce e i soldi destinati a una
vita coniugale Elena li usa per dare
vita a “Clipit”. Due anni di lavoro e
da settembre la piattaforma sarà
attiva. Insieme ai tre vincitori, ieri
sono state premiate anche altre sei
aziende piemontesi. In tutto sono
arrivate 436 domande da sette aree
territoriali (Triveneto, Nord ovest,
Lombardia, Centro Nord, Centro,
Sud, Sicilia). Il vincitore di ognuna
andrà ad ottobre alla finalissima di
Capri, con le otto migliori proposte
tra il secondo e terzo posto. E i torinesi Lazzaro e Lepore sono già nella
lista dei 15 finalisti. In palio 25.000
euro, master e percorsi di tutoraggio. Per i ragazzi questa è l’occasione
di far crescere la loro fame di creare
idee fresche per l’Italia. Perchè “siamo noi - dicono - a dover risolvere
la crisi”.
Fonte : LaStampa.it
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Meeting & Congressi
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EVENTS
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WORKSHOP
DENT
Workshop Dentsply - Bologna, 22 Novembre 2012
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Dentsply Italia è lieta di presentare il workshop “Il significato della
precisione in protesi mobile, fissa
e in implantoprotesi”, che si terrà a
Bologna il 22 novembre 2012, dalle
ore 17.30 alle 19.30, presso il Palazzo
della Cultura e dei Congressi - Sala
Italia - al termine del Corso Precongressuale del XXXI Congresso Internazionale AIOP. Il workshop si aprirà
con l’intervento del prof. Luigi Baggi, moderatore dell’incontro, per
proseguire con gli interventi della
dott.ssa Lilia Bortolotti sulle protesi
rimovibili ritentive e la riproduzione fedele dei tessuti edentuli, del
dott. Mario Semenza, sulle strategie
operative per la realizzazione di impronte di precisione in protesi fissa,
per concludersi con il prof. Michele
Di Girolamo, che affronterà il tema
della precisione in implantoprotesi.
L’utilizzo di molti materiali, l’esecuzione di diversi passaggi, il trasferimento al laboratorio odontotecnico,
rappresentano da sempre le criticità
del lavoro protesico che rischiano di
ridurre drasticamente la qualità del
manufatto da inserire nel sistema
stomatognatico dei pazienti. Al fine
di ottenere delle protesi corrette,
siano esse mobili, fisse su denti naturali o su impianti osteointegrati è
necessario utilizzare delle tecniche
e dei materiali che consentano di
mantenere il giusto livello di precisione durante tutte le fasi di lavorazione. In questo ambito, i moderni
materiali da impronta possono essere l’elemento chiave che consente
al protesista di alternare tecniche
diverse a seconda delle esigenze e
del tipo di restauro protesico da eseguire. I sistemi a base elastomerica
con il loro livello di precisione e la
loro avanzata versatilità, permettono di risolvere la quasi totalità dei
casi protesici sia di tipo mobile che
fisso, su denti naturali e impianti
osteointegrati. In particolare per
questi ultimi, risulta altresì decisivo il rapporto biomeccanico tra i
vari componenti, le forme di macro
e micro geometria utilizzate dalle
industrie nella fabbricazione delle
fixture nonché delle componenti protesiche. Aquasil Ultra è stato
studiato per riprodurre i dettagli
con fedeltà e precisione superiori
rispetto agli altri materiali. Aquasil
Ultra, infatti, è un silicone assolutamente innovativo che, grazie alla
sua struttura quadrifunzionale e a
un surfattante di nuova generazione, riunisce in un unico materiale
la precisione dei polieteri e l’elevata
resistenza allo strappo dei polivinilsilossani. Al termine della sessione
plenaria, il programma del corso
prevede un piacevole “Happy Hour”
durante il quale i presenti potranno
approfittare del “Talk to the Expert”,
un momento di confronto e di con-
divisione delle proprie esperienze
con i relatori del congresso. L’evento
è gratuito e a numero chiuso, riser-
vato ai primi 200 iscritti. Per maggiori informazioni e per consultare
il programma completo visitate
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Bologna, 22
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Moderatore:
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Relatori:
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Prof. Michele
Di Girolamo
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XXXI Congresso Aiop: la certezza della qualità
culturale nell’analisi dei fattori di rischio
È finalmente ufficiale il programma del prossimo Congresso Internazionale dell’Accademia Italiana
di Odontoiatria Protesica, che si
svolgerà come ormai è tradizione,
a Bologna dal 22 al 24 novembre
prossimi.
Gli eventi formativi Aiop hanno
un tema portante attorno al quale
si articolano le diverse sessioni in
modo da avere un filo logico che
unisca assieme i vari relatori e da
consentire una disamina quanto
più possibile completa dell’argomento prescelto; nel 2012 l’argomento sul quale saranno puntati i
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riflettori è intrigante e drammaticamente attuale, e può essere la carta
vincente per ottenere un successo
duraturo nei trattamenti protesici:
l’esame dei fattori di rischio per la
prognosi del trattamento protesico.
Leggendo il programma noterete
che l’argomento del “rischio” in
protesi verrà trattato già a partire
dall’attesissimo e già quasi esaurito
corso precongressuale che sarà tenuto giovedì 22 novembre dal Prof.
Gerard Chiche.
Il Prof. Chiche si addentrerà in un
tema spinoso e attualissimo: il trattamento di quei pazienti che più di
tutti mettono a rischio il nostro
operato, i terribili pazienti bruxisti, nota dolente degli studi odontoiatrici e purtroppo in costante aumento. Come esaminare il caso dei
pazienti con parafunzioni usuranti
dal punto di vista estetico e come
eseguire un trattamento che sia al
contempo esteticamente brillante
e meccanicamente affidabile? Con
quali materiali? Con quale occlusione? Come garantire una buona
prognosi minimizzando i rischi
meccanici?
A questi e altri interrogativi che
sono ormai quotidiani per chi si
occupa di protesi, il relatore, tra i
primi al mondo a dedicarsi alla trattazione sistematica dell’estetica in
protesi fissa, risponderà nell’intera
giornata di corso dedicata al tema:
Smile Design e Bruxismo. Estetica e
gestione dell’occlusione nei pazienti
ad alto rischio.
I lavori congressuali di venerdì 23
novembre approfondiranno, nelle
sessioni cliniche e odontotecnica
altri aspetti del rischio protesico;
il congresso come sempre sarà un
“contenitore” nell’ambito del quale
si volgeranno diversi eventi, con le
sessioni principali dedicate ai fattori di rischio nella prognosi del restauro.
Il tema verrà trattato dai diversi
punti di vista, clinico, tecnico e progettuale.
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autorità indiscussa nel campo.
Il programma vuole fornire la
modularità più ampia possibile
nell’ambito di un congresso che
vuole coprire a fondo ogni branca
e ogni specialità dell’odontoiatria
protesica.
Una nota importante: il corso precongressuale conta già numerosissime iscrizioni e fino al 10/11/2012 ci
sarà ancora la possibilità di usufrui-
<< pagina 6
Relatori italiani e stranieri, tra i più
famosi e collaudati nel panorama
internazionale, esamineranno gli
elementi chiave che se non correttamente valutati sono in grado di
compromettere i risultati del trattamento e la prognosi del restauro
protesico. Il titolo del congresso infatti sarà proprio: Rischio calcolato:
la Prognosi del Restauro Protesico.
Ai relatori è stato come di consueto
chiesto di fornire risposte concrete
con relazioni che possano divenire
efficaci strumenti di lavoro, in modo
che chi ha investito tempo e danaro
per partecipare al nostro congresso
ne possa trarre un frutto immediatamente operativo; sentiamo ancor
più necessario, in questo momento
storico, proporre eventi formativi
utili ai clinici e agli odontotecnici
per migliorare qualitativamente
e per rendere più efficiente la loro
pratica professionale quotidiana, a
beneficio dei pazienti e delle attività
professionali nel loro complesso.
Nel leggere il programma noterete
la varietà e lo spessore degli eventi
collaterali, che fanno del congresso
Aiop l’unica realtà italiana interamente dedicata alla protesi in ogni
suo aspetto: Aiop Young, con il dott.
Pontoriero che tratterà i principi parodontali fondamentali per il protesista, Aiop Digital Dentistry, dove
alcuni soci attivi tratteranno le impronte digitali e gli scanner, strumenti ormai quotidiani per il protesista. Il corso per igienisti, dove
si parlerà dei rapporti tra sonno e
odontoiatria, argomento attualissimo e di grande impatto per la salute
generale dei pazienti, e il corso per
assistenti dentali, nel quale le competenze e le sinergie saranno al centro dell’attenzione, completeranno
un congresso pensato per fornire
il massimo delle informazioni utili
all’intero team protesico.
La nutrita e specializzata mostra
merceologica, sempre più ricca di
espositori, sarà un complemento di
grande interesse e utilità per tutti i
partecipanti.
Un intero giorno di corso è stato
riservato alla protesi totale rimovibile convenzionale o ancorata a impianti osteointegrati, verrà tenuto
dal team del prof. Glauco Marino,
re dell’iscrizione agevolata.
Ogni dettaglio del congresso, sia relativo al programma che alle iscrizioni e i form per l’iscrizione online,
potrete trovarli sul sito: www.aiop.
com, sul quale verranno inseriti
anche le notizie utili per chi desiderasse fare del Congresso Aiop anche
un’occasione culturale e ricreativa
approfittando delle occasioni offerte dalla bellissima città di Bologna.
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Clinica & Pratica
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Eziologia dei diversi tipi di insuccesso
in implantologia orale
D.M. Almog
Finora, l’ambito diagnostico dell’esame pre-operatorio in implantologia orale è stato spesso oggetto
di ricerca e valutazione. In questo
articolo, discuteremo la possibile
eziologia e la peculiarità dei potenziali insuccessi implantari associati
al limitare il nostro esame pre-operatorio a immagini radiografiche
bi-dimensionali, piuttosto che all’imaging tridimensionale con tomografia Cone-beam (CBCT).
Negli ultimi anni, la tecnologia di
imaging dentale CBCT ha iniziato a
farsi strada in ogni disciplina della
nostra professione, espandendo gli
orizzonti della professione clinica,
aggiungendo una terza dimensione
alla pianificazione del trattamento
cranio-facciale. L’imaging dentale
CBCT acquisisce un volume di dati e,
tramite un processo di ricostruzione, produce immagini che non contengono distorsioni, ingrandimenti
e/o sovrapposizione di anatomia.
Nelle stesse sezioni, sono possibili
differenti viste con una sola esposizione, eliminando così il lavoro di
congettura dall’implantologia orale. Inoltre, le dosi effettive di radiazioni di questi sistemi di imaging,
misurate in Microsievert, sono decisamente inferiori rispetto a quelle
di una serie completa di radiografie
periapicali (digitali o con pellicola
di tipo D speed). Secondo i professionisti che inseriscono impianti,
questa tecnologia rende la procedura più efficiente.
Essenzialmente, l’imaging dentale
CBCT ha rappresentato un’importante svolta, soprattutto per l’implantologia orale in quanto le misurazioni sono precise e consentono
ai professionisti una chiara visione
dei rapporti anatomici del paziente.
L’imaging dentale CBCT usa una tecnologia avanzata per fornire infor-
mazioni anatomiche più complete
del distretto orale e maxillofacciale,
tra cui bocca, viso, mascellari e Atm,
che permettono una migliore pianificazione del trattamento e risultati
finali predicibili.
Per quanto riguarda altri meccanismi fisici che contribuiscono alle
modalità di insuccesso dell’impianto, la maggior parte degli articoli di
ricerca e revisione hanno concluso
che le linee guida del rapporto corona-radice associate ai denti naturali
non dovrebbero essere applicate al
rapporto corona-impianto.
Secondo questi articoli, i rapporti
corona-impianto degli impianti che
al tempo delle verifiche erano stati
considerati di successo, erano simili
a quelli degli impianti falliti. Apparentemente, secondo alcuni di questi articoli, le linee guida utilizzate
da alcuni clinici per determinare le
prognosi future dei restauri supportati da impianti mancano di validazione scientifica riguardo alle possibili cause di frattura dell’impianto.
Inoltre, nonostante la percentuale
di successo degli impianti dentali
sia alta, l’ottenimento di risultati
predicibili in termini di ricostruzione ed estetica per la sostituzione di
un dente singolo o di più denti multipli con impianti dentali rappresenta un sfida. Con l’ampliamento delle
possibilità riabilitative mediante
impianti per la sostituzione dei denti mancanti, possiamo incontrare
sempre più condizioni anatomiche
maxillofacciali e occlusali diverse.
Fig. 1a - La radiografia periapicale
postoperatoria mostra che l’impianto
dentale ha perforato il seno mascellare
di sinistra (Foto di Dov M. Almog).
Fig. 1b - La sezione trasversale postoperatoria eseguita con CBCT tridimensionale i-CAT™ (Imaging Sciences
International, Hatfield, Pa.) mostra la
perforazione dell’impianto del seno
mascellare di sinistra da una prospettiva differente.
Le conseguenze
Per quanto riguarda l’implantologia
orale, come diverse istituzioni e autori hanno previsto(1,2), con la rapida
tendenza all’invecchiamento della
popolazione nel mondo sviluppato
e il risultante enorme fabbisogno
non soddisfatto di sostituzione di
denti, la crescita di prodotti e servizi per ricostruzioni su impianti ha
superato quella di ogni altra area
dell’odontoiatria.
Per di più, negli ultimi anni, l’implantologia e la protesi su impianti
sono diventate parte del curriculum dei programmi di formazione
dei corsi di laurea e post-laurea delle
scuole odontoiatriche(3).
Nonostante ciò, un grande numero di odontoiatri, sia generici
sia specialisti con diversi livelli di
competenza, che hanno visto l’opportunità di entrare nella sofisticata arena dell’implantologia orale,
continuano a trascurare i vantaggi
della CBCT e, come risultato di ciò,
ne consegue una diversità di complicanze anomale associate a queste
procedure chirurgiche.
Dalle tradizionali immagini bidimensionali intra ed extraorali, gli
odontoiatri possono ottenere solo
dimensioni vaghe, a causa della variabilità di ingrandimento derivante dal posizionamento e dalla proiezione delle strutture anatomiche,
dalle loro proprietà e dai rapporti.
È molto difficile per le radiografie
tradizionali, come le immagini periapicali e panoramiche, replicare
con precisione le strutture anatomiche acquisite sui loro ricettori.
Essenzialmente, le immagini radiografiche bidimensionali tradizionali sono caratterizzate da ingrandimento, distorsione, sovrapposizione
di strutture anatomiche, chiarezza
limitata e mancanza di precisione
nelle misurazioni e, quindi, le dimensioni o la determinazione dei
precisi rapporti delle strutture anatomiche non è precisa. Inoltre, le immagini radiografiche bidimensionali non permettono un rendering
virtuale tridimensionale (3DVR).
Fig. 1c - Il rendering virtuale tridimensionale postoperatorio (3DVR) eseguito
con CBCT i-CAT fornisce una dimostrazione visiva dell’entità di penetrazione
dell’impianto del seno mascellare di
sinistra.
Dov M. Almog, DMD,
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Fig. 2a - La panoramica postoperatoria mostra due impianti dislocati nel seno
mascellare di destra e di sinistra.
Fig. 2b - La sezione trasversale postoperatoria eseguita con CBCT i-CAT di uno
degli impianti dislocato nel seno di destra mostra l’impianto e il suo orientamento
anatomico nella prospettiva bucco-linguale.
Fig. 2c - Un 3DVR postoperatorio
dell’impianto dislocato fornisce al
chirurgo un feedback dell’approccio chirurgico. In questo caso, è stata eseguita
una procedura Caldwell-Luc con una
fresa per creare una finestra di accesso
attraverso la parete laterale della
mascella, ottenendo così un accesso
diretto all’impianto dislocato.
Una ricerca in letteratura e su Internet ha rilevato diversi articoli di ricerca e di revisione sull’argomento
dell’insuccesso implantare(4-12). Un
tipo comune di insuccesso associato
a odontoiatri che restringono il loro
ambito diagnostico a immagini radiografiche bidimensionali, come le
radiografie panoramiche e/o periapicali, è la perforazione del seno mascellare (Figg. 1a-c). Spesso i clinici
rivelano di aver perforato il seno di
alcuni millimetri per errore, a causa dell’interpretazione errata della
dimensione verticale. Alcuni casi rimangono asintomatici e sono messi
sotto stretta osservazione, come in
questo caso; mentre altri casi diventano sintomatici e gli impianti devono essere rimossi. Secondo alcuni
professionisti, essi perforano il seno
intenzionalmente, aspettandosi di
ottenere un ancoraggio “bicorticale” nel seno mascellare allo scopo
di aumentare la stabilità primaria.
Però, secondo una ricerca retrospettiva a 15 anni, pubblicata nel 2000(4),
gli impianti che erano stati ancorati
bicorticalmente sono falliti con una
frequenza di quasi quattro volte superiore a quella degli impianti monocorticali.
Inoltre, le fratture degli impianti
rappresentavano più dell’80% degli
insuccessi osservati e interessavano
il gruppo degli impianti bicorticali
quasi tre volte di più rispetto a quelli monocorticali.
Un’altra importante serie di complicanze associate a clinici che limitano l’imaging diagnostico a immagini radiografiche bidimensionali,
come le immagini panoramiche, è
quella della dislocazione degli impianti dentro al seno mascellare(5)
(Figg. 2a-c). Tra i corpi estranei
nel seno mascellare vi sono denti
dislocati, radici, materiale d’impronta, strumenti dentali e, più
recentemente, impianti dentali.
Senza dimenticare poi che la procedura associata alla rimozione di
corpi estranei dal seno mascellare è
considerata molto invasiva.
In questi casi, come altri hanno recentemente riportato, il recupero
tramite endoscopio o tecniche di
Caldwell-Luc sono i metodi d’elezione per il recupero di tali impianti
dal seno mascellare(5,6).
Nonostante numerosi articoli descrivano il trattamento di pazienti in caso di impianti dislocati nel
seno mascellare, nessuno ha illustrato quello che dal punto di vista
preventivo è l’utilizzo dell’imaging
CBCT prima dell’inserimento degli
impianti dentali.
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Clinica & Pratica
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Fig. 3a - Ciò che
l’odontoiatra vede
clinicamente non
sempre riflette la
corretta anatomia
dell’osso alveolare
sotto alla superficie.
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Fig. 3b - Immagine
diagnostica preoperatoria con CBCT
i-CAT. La sezione
trasversale CBCT
nell’area edentula
dei denti 6 e 7 ha
mostrato in anticipo
la concavità buccale
naturale nell’osso alveolare che richiede
un innesto prima o
durante la procedura
implantare.
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Un’altra serie di situazioni ingannevoli è quella associata all’anatomia
della regione anteriore dell’osso mascellare alveolare (Figg. 3a,b). In questo caso clinico, da quello che si può
osservare clinicamente, ci si aspetterebbe che l’osso alveolare sia più che
sufficiente e sagomato in una forma
triangolare, rappresentando la teoria del “triangolo d’osso” sviluppata
dal dottor Scott Ganz(7,8). Questa teoria riconosce la forma del volume
dell’osso esistente e aiuta a determinare se si è in presenza di un sito
adatto a ricevere un impianto. Come
dimostrato in questo caso, le sezioni
trasversali dell’imaging CBCT hanno
mostrato un osso alveolare concavo.
Questo ha eliminato ogni sorpresa,
permettendo al clinico di pianificare
in anticipo l’innesto osseo e discutere le opzioni di trattamento, compresi costi supplementari associati
all’innesto osseo, con il paziente.
Un’immagine panoramica bidimensionale non avrebbe mai mostrato in
anticipo questo fenomeno. Una serie
differente e inusuale di complicanze
associate alla diagnosi limitata solo
immagini radiografiche panoramiche bidimensionali, è quella delle
fratture dell’impianto (Fig. 4). Ancora
una volta, utilizzando solo una radiografia panoramica bidimensionale,
che fornisce dimensioni imprecise,
alcuni professionisti si sentono obbligati ad “andare sul sicuro” e rimanere
lontani dal canale del nervo mandibolare, inserendo impianti più corti.
Ciò facendo, essi compromettono il
rapporto protesico corona-impianto,
talvolta causando una perdita ossea
e, di conseguenza, la frattura dell’impianto. In casi come questi, le successive procedure associate alla rimozione del pezzo o dei pezzi residui
dell’impianto fratturato, all’innesto
e all’inserimento di un altro impianto sono considerate molto invasive,
senza dimenticare poi il costo e l’effetto psicologico sul paziente. Inoltre,
la compromissione del rapporto protesico corona-radice rappresenta una
fonte di costante scontro tra i chirurghi e protesisti. Si discuterà più in
dettaglio riguardo al rapporto protesico corona-radice nella prossima
sezione dedicata ai meccanismi fisici
che contribuiscono alle modalità di
insuccesso degli impianti.
Tra le altre complicanze serie, associate alla limitazione del nostro
esame diagnostico radiografico preoperatorio a immagini radiografiche bidimensionali, vi sono:
- deiscenza e fenestrazione
del piano corticale buccale
(Figg. 5a-c);
- perforazione dei sottosquadri linguali mandibolari;
- violazione del nervo nasopalatino (in alcuni casi con insensibilità permanente della
regione premascellare);
- violazione del canale del
nervo alveolare inferiore
che può causare un serio dolore cronico, intorpidimento
e persino insensibilità permanente del labbro inferiore (Fig. 6).
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10 Clinica & Pratica
Fig. 4 - Utilizzando solo una panoramica bidimensionale che fornisce dimensioni imprecise, alcuni clinici “vanno sul sicuro” e rimangono lontani dal canale del
nervo mandibolare, compromettendo il rapporto protesico corona-impianto, con il
risultato di perdita ossea e frattura dell’impianto. Le successive procedure associate
alla rimozione del pezzo dell’impianto fratturato, all’innesto e all’inserimento di
un altro impianto sono considerate molto invasive, senza dimenticare poi il costo e
l’effetto psicologico sul paziente.
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Meccanismi fisici che
contribuiscono alle modalità di
insuccesso degli impianti
L’eziologia e il meccanismo fisico delle
fratture implantari sono stati ampiamente valutati e studiati negli ultimi
anni(9-12). Per lo più, gli articoli di ricerca e revisione hanno concluso che le
linee guida del rapporto corona-radice associate ai denti naturali non dovrebbero essere applicate al rapporto
corona-impianto.
Per quanto riguarda i principi guida
del rapporto corona-radice dei denti
naturali vs il rapporto corona-impianto, essi sono oggetti di ampia ricerca e
valutazione stati negli ultimi anni(10,1320)
. In questa sezione dell’articolo discuteremo la possibile eziologia e la
diversità dei potenziali meccanismi
fisici dei fallimenti implantari. Le fratture possono verificarsi diversi anni
dopo che gli impianti sono stati inseriti (Figg. 7a,b) oppure prima.
Mentre in questo caso particolare
l’opzione di trattamento è stata sviluppata con un apprezzamento delle
circostanze e delle abitudini occlusali
e meccaniche del paziente, l’analisi
retrospettiva del sito implantare successiva alla frattura degli impianti, ha
rilevato un spazio interocclusale esteso sui modelli articolati e una diffusa
usura occlusale sulla dentizione antagonista (Figg. 7c,d). In questo caso, procedendo con un’attenta valutazione
di tutte le informazioni diagnostiche
retrospettive disponibili e con un’ulteriore discussione con il paziente,
sono state identificate diverse presupposizioni diagnostiche e un’opzione
di trattamento di follow-up che includeva la sostituzione delle corone supportate da impianti con una protesi
parziale mobile.
Fig. 5a - Immagine intraorale ravvicinata del restauro supportata sull’impianto fallito mostra deiscenza e fenestrazione del piano corticale buccale sotto
la corona del 25.
Fig. 5b - La sezione trasversale postoperatoria eseguita con CBCT i-CAT dell’impianto inserito nella regione del dente 25
mostra l’impianto dentale e il suo orientamento anatomico nella prospettiva
bucco-linguale, evidenziando una grave
deiscenza ossea buccale che espone circa
un terzo della filettatura dell’impianto.
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Considerando la procedura chirurgica estremamente invasiva necessaria per la rimozione degli impianti
fratturati, è stata presa una decisione
ponderata per non correre il rischio
di aumentare il danno. Quindi si è
scelto di permettere una chiusura primaria del tessuto molle sopra ai corpi
implantari residui in 6 e 7, ovvero di
“metterli a dormire”, con successivo
inserimento di una protesi parziale
immediata mobile in acrilico e realizzazione di una protesi parziale mobile
fusa.
Questo caso si pone l’obiettivo di apportare un argomento a favore della
considerazione dei meccanismi fisici
come potenziali contribuenti alla fratture degli impianti.
Mentre continuano a sussistere diatribe riguardo al fatto che il rapporto
corona-radice possa servire come un
aiuto indipendente e predire la prognosi dei denti(20) ciò certamente vale
per il rapporto corona-impianto, a
meno che si considerino altri indici
clinici, come l’occlusione antagonista,
la presenza di abitudini parafunzionali, problemi elettrochimici dei materiali, solo per menzionarne alcuni.
Le fratture implantari sono considerate un potenziale problema per gli impianti dentali, soprattutto le fratture
ritardate degli impianti in titanio, dovute a corrosione chimica e usura del
metallo(14). Dopo un’attenta revisione
degli articoli referenziati, che sono
molto esplicativi, ci siamo resi conto
che, per lo più, essi sostengono la nostra teoria riguardo al fatto che nelle
fratture implantari sono coinvolti
molteplici fattori.
Tra questi vi sono: l’entità, la posizione, la frequenza, la direzione e la durata della sollecitazione delle forze di
compressione, tensile e di taglio; la
posizione dell’impianto nella mascella, il tipo di osso intorno all’impianto,
il punto di pivot/fulcro in relazione
alla connessione con l’abutment, la
morfologia dell’impianto, la struttura
interna dell’impianto, la durata della
permanenza nell’ambiente orale che
si lega ai cambiamenti metallurgici
indotti nel titanio nel tempo, la salute gengivale e il rapporto coronaimpianto. Considerando i fattori
multipli coinvolti nelle fratture, siano
essi fisici o biologici, possiamo soltanto presumere che può verificarsi
un fallimento, soprattutto se le forze
dell’occlusione antagonista e le abitudini parafunzionali sono superiori
alla forza dell’impianto, in particolare
con il passare del tempo. Per cui, è imperativo che il clinico sia a conoscenza
di tutti i diversi fattori prima di raccomandare un trattamento con impianti dentali. Gli errori nel diagnosticare i
potenziali fattori che possono contribuire alla frattura dell’impianto sono
le cause più comuni dei fallimenti.
Fig. 6 - La panoramica postoperatoria
mostra due impianti dentali che hanno
violato il piano corticale del canale del
nervo alveolare inferiore.
siderata veramente invasiva; in particolar modo considerando la recente
diffusione degli impianti dentali nella
nostra professione. Sulla base di una
serie di recenti articoli di ricerca clinica preliminare, revisione e case report, l’autore crede fermamente in un
approccio più selettivo che includa il
ricorso all’imaging dentale CBCT. Dal
punto di vista precauzionale, è una
procedura molto affidabile e, grazie a
una pianificazione prechirurgica basata su CBCT, si possono evitare molte
delle summenzionate complicanze
che influiscono negativamente sui
nostri pazienti.
Per quanto riguarda il fatto che l’uso
di un rapporto corona-impianto, in
aggiunta ad altri indici clinici, non
offra previsioni cliniche migliori, e
anche se non è stato possibile accertare alcuna raccomandazione, dato che
gli impianti dentali stanno diventando sempre più popolari, dobbiamo
aspettarci un aumento del numero
di insuccessi, soprattutto dovuti a
fratture ritardate(19). Questo articolo
si è proposto di fornire un argomento a favore della considerazione dei
meccanismi fisici come potenziali
elementi di previsione delle fratture
implantari. Per noi è essenziale familiarizzare con la valutazione e la competenza diagnostica dei molteplici
fattori coinvolti nelle fratture degli
impianti. Con un’attenta valutazione,
questa previsione porterebbe a una
migliore diagnosi e a una migliore
pianificazione del trattamento. In
conclusione, come già affermato in
precedenza, l’implantologia orale rappresenta il segmento più velocemente
in crescita in ambito odontoiatrico.
Quindi, la lezione imparata da questi
casi problematici o compromessi e
l’acquisizione di una consapevolezza
di questi processi di insuccesso - nonché la precisa comprensione delle importanti informazioni anatomiche,
protesiche e meccaniche - potrebbero
stimolare l’implementazione da parte del clinico di azioni preventive che
Fig. 7a - Gli impianti 6 e 7 (Lifecore
Biomedical, 3,3 x 15 mm) prima della
frattura. Solitamente, sulla base dei
principi fisici, una volta che l’impianto
si è integrato nell’osso, il punto più
debole è il fulcro in cui la vite interna
ingaggia l’impianto (a). Notare il livello
di frattura nell’impianto 7 e la linea di
frattura nell’impianto 6 (b).
Fig. 7b - Gli impianti 6 e 7 dopo la
frattura.
possono evitare eventuali futuri fallimenti degli impianti dentali.
Anche se i ricercatori che studiano le
metodologie imaging dentale CBCT
concordano che sono necessarie ulteriori valutazioni con risultati a lungo
termine, nel frattempo noi dobbiamo
fare in modo di ottimizzare la salute
dei nostri pazienti. A questo scopo, la
recente introduzione di numerosi sistemi di imaging CBCT e piattaforme
di chirurgia guidata sta gradatamente
portando la nostra professione verso
cambiamenti fondamentali che hanno un maggiore impatto sul modo
con cui approcciamo e pratichiamo
l’implantologia orale.
Alla fine, questo porta sostanziali
vantaggi alla salute pubblica e si traduce in risultati più predicibili per la
preservazione dei denti adiacenti, la
protezione di limiti anatomici critici e
il miglioramento di funzione ed estetica; solo per menzionarne alcuni.
La bibliografia completa è disponibile
presso l’Editore.
Nota editoriale: l’articolo è stato pubblicato
per la prima volta su Implants Usa, n°1 2011.
Conclusione
Fig. 5c - 3Dvr CBCT che mostra la grave deiscenza ossea buccale nella regione del
dente 25.
Anche se il rapporto quantitativo tra
i risultati di successo del trattamento
implantare e l’imaging CBCT non è
noto ed è in attesa di valutazione tramite diverse prove cliniche prospettiche, vi è un’evidenza clinica sufficiente per sostenere la necessità di sistemi
di imaging dentale CBCT.
Questo è necessario, soprattutto perché la gestione clinica degli insuccessi
implantari, è difficile ed è talvolta con-
Figg. 7c, d - L’analisi retrospettiva del sito pianificato per gli impianti 6 e 7 ha mostrato un overbite che necessita di corone lunghe per soddisfare le esigenze estetiche e,
nello stesso tempo, l’occlusione antagonista mostrava un’estesa usura occlusale.
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12 Tecnologie Digitali
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Progettazione virtuale del limite anteriore
delle dentature nei casi edentuli
G. Perrotti
La pianificazione implantare si è evoluta in
modo esponenziale negli ultimi anni grazie alla
radiologia tridimensionale affiancata dalla tecnologia CAD/CAM e alla pianificazione guidata.
Tuttavia il contributo di ogni ausilio tecnico non
può prescindere dal fatto che i pazienti vengono
alla nostra osservazione per il ripristino dei denti andati persi e non per il numero di impianti
utilizzati ai fini del ripristino delle dentature. Si
affaccia così in modo preponderante il concetto
di dove devono inserirsi i denti rispetto al quadro estetico fornito dai tessuti molli del paziente. I tessuti del viso e, in special modo per quanto riguarda il settore odontoiatrico, i tessuti
periorali e subnasali sono influenzati dai tessuti
ossei sottostanti e dalla posizione spaziale della
dentatura. Lo stabilire in modo assoluto i parametri di equilibrio fra i tessuti molli e scheletrici
è particolarmente difficile nei casi di edentulie
totali e parziali per l’evoluzione che il viso e i
tessuti periorali subiscono nel corso dell’invecchiamento strutturale del viso e per la perdita
progressiva dei denti. Due aspetti si manifestano in caso di perdita degli elementi dentali: uno
è la progressiva anterotrazione dell’asse mandibolare in funzione della perdita di dimensione
verticale causata dall’assenza dei denti; due è la
progressiva invaginazione del muscolo orbicolare del labbro con riduzione della parte mimica del labbro che appare assottigliato e rivolto
verso l’interno della bocca. Si pone la domanda
nella diagnosi e pianificazione pre-implantare:
Figg. 2a-2f - Il supporto del labbro superiore
è sostenuto dalla componente ossea dentoalveolare e/o dall’asse incisale.
dov’è la corretta collocazione spaziale degli incisivi superiori?
In letteratura ortognatica e ortodontica, autori come Woldorf1, Arnett2 e Sarver3 iniziano la
programmazione virtuale del trattamento dalla
corretta posizione degli incisivi superiori. Se utilizziamo parametri di tipo scheletrico possiamo
utilizzare l’angolo fra la base mascellare e l’asse
incisale come riferimento per la corretta inclinazione degli incisivi rispetto alla base scheletrica (Figg. 1a-1c). Questo angolo è mediamente
considerato corretto secondo le più autorevoli
scuole cefalometriche in un range di 105°-115°4.
Se utilizziamo un parametro estetico riferito ai
tessuti molli ci riferiamo alla relazione verticale
delle linee del sorriso rispetto al labbro superiore e consideriamo idoneo un’esposizione dentale i cui margini incisali siano a livello della rima
labiale o 1/2 mm al di sotto di questa e il margine
apicale dei denti mostri la regione gengivale non
oltre i 5-7 mm di esposizione.
Sul piano sagittale ossia in visione profilometrica antero-posteriore la valutazione del sorriso
si fa più complessa e spesso priva di parametri
precisi ma più in relazione ottica e percepita
dall’osservatore. Per intenderci la visione profilometrica degli incisivi superiori si pone in relazione al labbro superiore e si può considerare
“a vista” e a “sensibilità” se la dentatura appare
in posizione corretta, arretrata, protratta. Arnett
nella sua analisi estetica descrive la distanza fra
il margine vestibolare dell’incisivo superiore
e la linea verticale vera tracciata da subnasale
a terra. Alfaro5 descrive in modo similare una
retta passante per il punto cutaneo Nasion e discendente perpendicolare al terreno tracciata su
una fotografia del profilo del soggetto in esame
e descrive la relazione della posizione dentale
anteriore o posteriore a questa linea.
Il concetto è la ricerca di una posizione spaziale
ideale degli incisivi rispetto alla linea del profilo
e alla prominenza labiale (Figg. 2a-2f).
Tutto bene fintanto che abbiamo come riferimento i denti incisivi del paziente, ma se questi
non sono presenti quale potrebbe essere uno dei
modelli progettuali da seguire per la corretta
collocazione degli incisivi nel soggetto edentulo
a livello di proiezione profilometrica?
Materiali e Metodi
Allo scopo di ricercare l’ideale posizione tridimensionale degli incisivi superiori rispetto alle
dimensioni sagittali e verticali nei casi di edentulia, si è applicato a un modello tridimensionale il concetto della posizione antero-posteriore
degli incisivi superiori.
Sono stati analizzati 30 casi edentuli di cui si
possiede una CBCT mento-vertice.
Attraverso l’uso di un software per la programmazione implantare tridimensionale (Materialise OMS Simplant) si è proceduto a:
- valutazione cefalometrica multiplanare delle dimensioni sagittali, verticali e di simmetria scheletrica del massiccio facciale;
- studio tridimensionale6 e stadiazione del
grado di atrofia mascellare7;
Figg. 4a-4c - Rapporto angolare fra piano corticale
e asse incisale virtuale.
-
-
-
posizionamento virtuale degli incisivi superiori e verifica rispetto ai tessuti molli
ottenuti per visualizzazione in trasparenza
rispetto ai tessuti scheletrici posti in relazione rispetto a un piano frontale denominato
True Vertical Plane tracciato coronalmente
sul piano frontale (Figg. 3a, 3b);
coordinazione e pianificazione di questa posizione dentale rispetto alla pianificazione
implantare (Figg. 4a-4c, 5);
verifica della fattibilità attraverso una ceratura diagnostica (Figg. 6a, 6b).
>> pagina 13
Figg. 1a-1c - L’angolo fra base mascellare e asse incisale indica la proiezione antero-posteriore degli
incisivi superiori.
Figg. 3a, 3b - Simulazione virtuale 3D
della posizione degli
incisivi superiori nella programmazione
implanto-protesica.
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Tecnologie Digitali 13
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
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Risultati
Dall’analisi tridimensionale e dalle
informazioni ottenute dal posizionamento virtuale degli incisivi sul piano
sagittale e la pianificazione implantare che ne è stata dedotta e la ceratura
diagnostica associata, riteniamo che
una valida considerazione della posizione ideale degli incisivi sul piano
antero-posteriore sia così razionalizzabile:
- gli incisivi frontali superiori devono essere posti in rapporto angolare rispetto alla componente ossea che alloggerà gli impianti con
un angolo non superiore ai 45°;
- rispetto alla linea commissurale il
margine incisale deve coincidere
con la linea stessa o essere 1-2 mm
più profondo;
- rispetto alla distanza fra il piano di
riferimento esterno True Vertical
Plane, gli incisivi devono poggiare
con il margine vestibolare su questo piano o essere 2 mm più interni o 2 mm più esterni;
La possibilità di vestibolarizzare o
lingualizzare il limite anteriore della
dentatura è anche correlato con il supporto osseo e il supporto labiale con i
quali ci confrontiamo.
Figg. 6a, 6b - Manufatto
provvisorio costruito sulla
base della simulazione
virtuale e della ceratura
diagnostica.
Fig. 5 - Visione del rapporto
virtuale 3D fra limite anteriore dell’incisivo e tessuti
molli.
CAMPAGNA ABBONAMENTI 2012
Dental Tribune arrichisce
la scelta per l’informazione
Discussione e conclusioni
L’utilizzo di software tridimensionali
in grado di elaborare le immagini Dicom provenienti da scansioni di CBCT
ha radicalmente modificato il modo
di eseguire diagnosi ed elaborare piani di trattamento complessi nei casi
ortognatici e nelle grandi riabilitazioni implanto-protesiche8.
Riteniamo che la procedura mostrata
rientri nell’ambito dell’utilizzo ampio e innovativo della progettazione
guidata in implanto-protesi. Lo studio virtuale della posizione anteroposteriore degli incisivi superiori ha
come obiettivo quello di considerare
in modo virtuale ma attendibile:
- la posizione ideale degli incisivi
superiori rispetto al labbro superiore in senso verticale e sagittale;
- verificare la distanza e l’angolazione presente fra asse dentale e
struttura mascellare. L’angolo fra
il dente virtuale e la base dentoalveolare e la distanza anteroposteriore condizionerà il tipo di
riabilitazione protesica più idonea
per il soggetto in esame;
Incisivi posti correttamente rispetto
alla linea del sorriso e al supporto labiale potrebbero portare a compensi
in resina rosa troppo angolati o spessi
qualora la componente scheletrica sia
andata incontro ad atrofia sagittale9.
Riteniamo che un controllo di questo
parametro ai fini progettuali possa
essere di grande aiuto nella scelta della tipologia di percorso riabilitativo e
per ottimizzare i parametri estetici
della linea del sorriso tenendo come
linea guida un’esposizione di 2-3 mm
quando si parla e un sorriso dentale,
non gengivale, quando si ride. Questo
permetterà di ringiovanire i pazienti
che con il passare dell’età espongono
sempre meno i denti fino a sembrare
completamente edentuli anche in
presenza di dentiera non progettata
correttamente.
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14 Industry Report
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Implantologia nei settori estetici mediante l’uso
di abutment personalizzabili
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Case Report
Il paziente di anni 22 si è presentato alla mia osservazione nel mese
di settembre 2007 a 2 mesi da un
trauma facciale avuto cadendo dalla
bicicletta, con conseguente frattura
del condilo destro, avulsione dell’elemento 2.2, lussazione degli elementi
2.1 e 2.3, nonché frattura coronale a
livello degli elementi 1.1, 2.1 e 2.3 (Figg.
1-3). La riduzione chirurgica del condilo e il bloccaggio mandibolare sono
stati effettuati in ospedale subito
dopo l’incidente (Figg. 4, 5), mentre
la richiesta del paziente al momento della prima visita è stata quella di
ottenere una corretta restitutio ad
integrum degli elementi dell’arcata
superiore. Dopo l’esame clinico, l’elemento 2.1 non risponde a nessun test
di vitalità, mentre una risposta positiva è pervenuta dagli altri denti che
avevano subito il trauma. L’occlusione evidenzia un morso aperto ante-
riore con chiara assenza dei contatti
occlusali soprattutto a livello del secondo quadrante (Figg. 6, 7), dall’incisivo centrale al primo premolare
compresi (il paziente riferisce di non
aver riscontrato differenze sostanziali all’occlusione dopo l’intervento
di riduzione chirurgica del trauma,
ormai avvenuta due mesi prima, ma
lamenta la mancanza dell’elemento
2.2 e le fratture coronali del margine
incisale a livello degli elementi 1.1, 2.1
e 2.3). Alla luce di quanto esaminato
in prima visita e tenendo conto delle
aspettative del paziente, il piano di
trattamento deciso prevedeva:
- Terapia canalare del 2.1;
- Ricostruzione degli elementi 1.1,
2.1 e 2.3;
- Inserimento di un impianto in
sede 2.2 e successiva protesizzazione.
Dopo le terapie, endodontica e conservative (Fig. 8), effettuate nei gior-
ni successivi, si è atteso l’esito degli
esami radiografici necessari (T.C. mascellare superiore) sostituendo l’elemento mancante con l’ausilio di un
Maryland Bridge provvisorio attaccato palatalmente agli elementi 2.1 e
2.3 (Figg. 9-11). Dopo la valutazione dei
dati forniti dalla T.C. si è provveduto
a posizionare un impianto Astra Tech
3.5 Osseo Speed di lunghezza 11 mm
e diametro 3.5 mm (Figg. 12, 13). Dato
il quadro clinico del paziente e la de-
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
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licata situazione dell’articolazione
temporo-mandibolare, è stato deciso
di utilizzare una tecnica implantare
Two Stage (Fig. 14). Dopo circa 3 mesi,
si è provveduto al rientro chirurgico (Figg. 15, 16) e all’inserimento di
un provvisorio singolo avvitando
un Temporary Abutment in titanio
sormontato da una corona in resina
(Figg. 17, 18).
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>> pagina 16
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16 Industry Report
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Fig. 18
Fig. 21
Fig. 24
Fig. 19
Fig. 22
Fig. 25
Fig. 20
Fig. 23
Fig. 26
Fig. 27
Fig. 29
Fig. 28
Fig. 30
<< pagina 14
QUALITÀ E CONTROLLO DEI COSTI IN IMPLANTOLOGIA:
UN CONNUBIO POSSIBILE
A guarigione terminata della mucosa (Figg. 19, 20), si è proceduto con la
presa dell’impronta e alla richiesta di
un abutment Atlantis personalizzato
in zirconio. Una volta verificato il corretto posizionamento dell’abutment
in relazione ai tessuti molli adiacenti
(Figg. 21-23), si è provveduto alla copertura definitiva con corona in ceramica (Figg. 24-26). I successivi controlli fotografici e radiografici eseguiti a 1
anno (Figg. 27, 28) e a 2 anni e 9 mesi
(Fig. 29) e a 4 anni e 5 mesi dall’intervento (Figg. 30, 31) dall’intervento dimostrano l’ottimo risultato ottenuto
sia dal punto di vista estetico che biologico con il mantenimento dei tessuti molli nonché dell’altezza dei picchi
ossei interprossimali all’impianto.
Relatore: Dr. Mauro Labanca
Conclusioni
Corso on line GRATUITO - Sempre disponibile
Presentazione del corso
Il controllo dei costi nell’implantologia sta assumendo una sempre maggior
importanza, parallelamente alla grande diffusione e al crescente favore della
stessa da parte di pazienti ed odontoiatri. La richiesta di prestazioni più ac-
La scelta dei monconi personalizzabili si sta dimostrando essere estremamente vantaggiosa, e sempre più affidabile nel tempo, nel raggiungimento
di un’ottima condizione dei tessuti
parodontali attorno all’impianto. La
possibilità di avere abutment così
versatili, mettono il professionista
al riparo dalla formazione di “bordi
Fig. 31
sottogengivali scuri”, poco graditi dal
paziente (talvolta visibili utilizzando monconi in titanio in presenza di
margini gengivali sottili) o eccessivi spessori della corona in ceramica
che non si adatterebbero in maniera
adeguata e armonica alle dimensioni
dei denti adiacenti, e quindi all’estetica dell’intera arcata. Non va inoltre
trascurata la semplificazione delle
procedure di protesizzazione degli
impianti che tale metodica garantisce, grazie all’elevata precisione del
manufatto prodotto con tecnologia
CAD/CAM e alla ridottissima gestione del materiale protesico che essa
richiede all’odontoiatra.
cessibili per il paziente trova spesso un limite nella necessità di mantenere
inalterati gli standard di qualità degli interventi, alla base del successo della
DR. M. LABANCA
moderna implantologia.
Cerca il corso nella sezione “Corsi on line/Implantologia”.
bibliografia
1. Boudrias P. et al., Esthetic Option for the Implant-Supported Single-Tooth Restoration —
Treatment Sequence With a Ceramic Abutment, J Can Dent Assoc 2001; 67:(9)508-14.
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restorations., Int J Prosthodont. 2007 Sep-Oct;20(5):489-93.
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Restor Dent. 2009;21(5):294-302.
4. Kerstein RB, Radke J., A comparison of fabrication precision and mechanical reliability of 2
zirconia implant abutments., Int J Oral Maxillofac Implants. 2008 Nov-Dec;23(6):1029-36.
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Abutments with Prefabricated Zirconia Abutments in Internal Hexagonal Implants., Clin
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7. Sailer I. et al., Randomized controlled clinical trial of customized zirconia and titanium implant abutments for canine and posterior single-tooth implant reconstructions: preliminary
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8. Zembic A. et al., Randomized-controlled clinical trials of customized zirconia and titanium
implant abutements for single-tooth implants in canine and posterior regions: 3-year results, Clin. Oral. Impl. Res. 20, 2009, 802-808.
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Congresso Nazionale SICOI
Milano • 05-06 Ottobre 2012
Allegato a Implant Tribune Italian Edition • Anno I, n. 3 • Stampa: ROTO3 Industria Grafica S.p.a. - Castano Primo (MI)
Il futuro
della SICOI
Antonio Barone, prossimo Presidente SICOI, illustra il programma
formativo del prossimo biennio.
pagina 19
Programma
del Congresso
Tutti i dettagli per non perdere nessuno dei momenti più significativi dell’evento.
pagina 36
XXII Congresso InternazIonale
SICOI
Programma Scientifico
XXII Congresso InternazIonale
SICOI
Informazioni Generali
SICOI
XXII Congresso InternazIonale
SICOI
Società Italiana di
Chirurgia Orale ed Implantologia
Major Sponsor
SEDE DEL CORSO
Milan Marriott Hotel, Via Washington 66 - 20146 Milano Tel. 02-48521
XXII Congresso InternazIonale
MODALITÀ DI ISCRIZIONE E PAGAMENTO
Sabato, 6 Ottobre 2012
Moderatori: Aldo Bruno GIANNì, Felice Roberto GRASSI
14.30 Jack T. KRAUSER
Come il disegno e le caratteristiche di superfice dell’impianto possono influenzare
l’osteointegrazione e il risultato clinico
(How implant design and surface characteristics can influence osseointegration and clinical
outcomes)
Consensus conference denti versus impianti:
Criteri decisionali per un atteggiamento
terapeutico di successo
L'iscrizione alla Società dà diritto a partecipare gratuitamente al Congresso
Internazionale di Milano del 2012.
LE qUOTE DI ISCRIZIONE ALLA SOCIETÀ SONO:
Socio Attivo
Socio Ordinario
Socio Juniores
Con il Patrocinio del:
? 400,00
? 200,00
? 100,00
Ministero della Salute
MIlano 5-6 ottobre 2012
Marriott Hotel - Via Washington
LE qUOTE DI ISCRIZIONE AL CONGRESSO INTERNAZIONALE (IVA INCLUSA) SONO:
15.00 Ugo COVANI
la sostituzione implanto-protesica dell’intera arcata dentaria: valutazione e criteri
decisionali
(Decision making criteria in implant dentistry for a full arch rehabilitation)
15.30 Egon EUWE
Come raggiungere l’eccellenza estetica nei casi complessi
(How to achieve aesthetic excellence in the treatment of complex cases)
16.00 Discussione
16.30 test di verifica eCM e chiusura dei lavori
www.sicoi.it
Iscrizione al solo evento
Soci ANDI e AIO
Studenti
Soci EFOSS
? 200,00
? 180,00
? 50,00
? 140,00
Il Congresso InternazIonale È a nUMero CHIUso FIno aD esaUrIMento
DeI PostI DIsPonIBIlI.
Per iscriversi è necessario connettersi al sito www.sicoi.it ed effettuare l’iscrizione
on line. le iscrizioni verranno accettate in ordine di arrivo, solo se accompagnate dalla
ricevuta dell’avvenuto pagamento.
Publishing Sponsor
Per motivi organizzativi è necessario che anche i Soci Sicoi in regola con la
quota che desiderano partecipare all'evento si registrino compilando la
scheda di iscrizione on line.
Crediti Formativi ECM
eVentI 2013
É stato richiesto l’accreditamento eCM per la categoria odontoiatri.
Congresso Internazionale sICoI-sIDo
roma, 21-23 Marzo 2013
Divisione Editrice
XXIII Congresso Internazionale sICoI
Milano, 25-26 ottobre 2013
I.P.
Con il Patrocinio di:
Corso di alta formazione
in chirurgia orale
Corso di alta formazione
in chirurgia implantare
Segreteria Delegata e Organizzativa SICOI
(prevista parte pratica)
(prevista parte pratica)
Via Marchesi 26 D - 43126 Parma
tel. 0521.290191 - Fax 0521.291314
sicoi@mvcongressi.it - www.mvcongressi.it
Italian Denta Association
www.sicoi.it
XXII Congresso Internazionale Sicoi
Presentazione del Presidente Andrea Edoardo Bianchi
È con grande piacere che voglio presentarVi il XXII Congresso Internazionale
della Società Italiana di Chirurgia Orale
e Implantologia. Quest’anno il tema che
verrà trattato riguarda un argomento
sTrAUMAnn
Narrow Neck
CrossFit
Lo Straumann Dental Implant System offre all’operatore la possibilita di coprire tutte le indicazioni, dalla
mancanza di un elemento singolo al mascellare edentulo, con un unico strumentario chirurgico. Il vantaggio è
quello di poter contare su una gamma implantare completa e flessibile alle diverse indicazioni cliniche. La linea
di impianti Straumann Soft Tissue Level rappresenta
da oltre dieci anni una scelta affidabile in molte indicazioni ed è anche uno dei sistemi implantari più diffusi
e nel contempo meglio documentati a livello mondiale,
con follow up a lungo termine. L’impianto Narrow Neck
CrossFit ha un diametro endosseo pari a 3,3 mm e un’emergenza implantare di 3,5 mm con connessione interna. È caratterizzato da una parte traslucida del collo alta
1,8 mm e dalla forma “a calice” che consente la gestione
integrata dei tessuti molli: essendo un impianto in un
unico pezzo può essere inserito con un solo intervento
chirurgico. L’impianto Narrow Neck CrossFit è costituito dal materiale Roxolid
che, grazie ad una resistenza fisica elevata, ha permesso lo sviluppo di un impianto a diametro ridotto con connessione interna. L’interfaccia tra impianto e
moncone è stata progettata per garantire un sigillo e una distribuzione del carico masticatorio ottimali. L’impianto è inoltre dotato della superficie SLActive,
documentata da studi scientifici che ne evidenziano le proprietà, come la marcata riduzione dei tempi di guarigione, una migliore formazione ossea intorno
all’impianto e un’elevata percentuale di sopravvivenza.
La connessione CrossFit è un’altra caratteristica importante di questo impianto: già sfruttata dagli impianti Straumann Bone Level, comporta il posizionamento dei componenti protesici in modo autoguidato, garantendo stabilità e
antirotazione del moncone inserito. Il portfolio protesico a disposizione per il
Narrow Neck CrossFit è ampio per poter eseguire protesi avvitata e cementata e
comprenderà, in futuro, componenti personalizzate in Cad-Cam.
Straumann Italia srl
Tel. 02.3932831 - Fax 02.39328360 - info.it@straumann.com - www.straumann.it
importante che certamente sta a cuore
a tutti i colleghi che ogni giorno si adoperano con etica e professionalità per la
risoluzione delle problematiche legate alle
affezioni dentali e all’edentulia dei loro
pazienti: non a caso in un momento in cui
talvolta viene proposta con troppa facilità
l’estrazione dentaria, questo evento vuole essere una vera e propria Consensus
conference al fine di riflettere sui reali
limiti del recupero degli elementi dentali
compromessi, senza farsi sopraffare dal
miraggio della più spiccia terapia implantoprotesica.
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Sarà un evento volto a valutare la
reale esigenza della terapia estrattiva, tale per cui non venga adottata in
maniera indiscriminata, e soprattutto
a riflettere sul vero fine dell’implantologia che deve essere considerata in
assoluto una tecnica per sostituire il
dente irrecuperabile o mancante ma
non i denti in senso lato, un monito a
considerare che nulla può essere più
predicibile che un elemento naturale
risanato. Un momento scientifico per
rivalutare l’odontoiatria conservativa e
Congresso Nazionale SICOI • Milano
per capirne nel contempo i limiti, ma
soprattutto per prendere una maggiore
coscienza che i dati che la comunità
scientifica mette a nostra disposizione,
oggi evidenziano che un’implantologia
indiscriminata conduce a voli pindarici
non più efficaci di quelli spiccati con ali
di cera.
Ma in questo evento una volta stigmatizzate le linee di confine, sempre
grazie al contributo didattico di relatori
indiscussi a cui il comitato scientifico
della società ha affidato i topics di relazioni preordinate, verrà puntualizzato il
corretto percorso diagnostico e tera-
peutico nella riabilitazione implantoprotesica di pazienti affetti da malattia
parodontale, la preservazione dell’osso
alveolare nelle estrazioni in vista di una
terapia sostitutiva con impianti, la corretta risoluzione delle problematiche
implantoprotesiche con protesi tradizionale e CAD/CAM, la progettazione
e l’esecuzione di riabilitazioni full-arch
anche in considerazione della sostenibilità dal punto di vista economico
e, ancora, il corretto trattamento dei
tessuti molli perimplantari, condizione
imprescindibile per la durata nel tempo
del risultato riabilitativo raggiunto.
Inoltre, con grande orgoglio, Vi
annuncio che nell’ambito del Congresso Internazionale avrete la possibilità di
partecipare al 7° Meeting della Federazione Europea delle Società di Chirurgia
Orale (EFOSS), nata dall’aggregazione
delle Società di Francia, Germania, Italia, Portogallo, Regno Unito e Spagna,
che ho l’onore di ospitare e presiedere
nella circostanza a Milano.
Anche per i sei relatori indicati dalle
società di appartenenza il tema sarà
“Denti Versus Impianti”: impianti postestrattivi, microchirurgia endodontica,
terapia implantoprotesica nella monoe-
dentulia, trapianti dentali versus innesti
di osso, recupero di elementi in disodontiasi mediante terapia ortodontica
versus estrazione e implantoprotesi,
chirurgia implantologica in pazienti in
trattamento con bifosfonati, sono i temi
che i relatori europei affronteranno.
Per concludere, ancora una volta con
queste giornate a misura di professione
sarò particolarmente felice e onorato di
incontrarVi in concomitanza dell’ultimo
evento che concluderà il mio mandato
da Presidente della Sicoi.
Andrea Edoardo Bianchi
Società Europee di Chirurgia Orale
Parla il Tesoriere Nazionale SICOI, Delegato EFOSS Italia, Alfonso Caiazzo
Ad aprire le due giornate milanesi sarà il congresso della Federazione
Europea delle Società di
Chirurgia Orale o meglio:
European Federation of
Oral Surgery Societies
(EFOSS). La Federazione nasce dall’aggregazione delle società di chirurgia orale di Italia, Francia, Germania, Regno Unito, Spagna e Portogallo
ed ha tra gli obiettivi quello di promuovere ed uniformare la formazione
in chirurgia orale. La Federazione è nata nel 1998 grazie allo sforzo dei
quattro paesi fondatori atto ad elaborare uno statuto ed a stilare una carta di intenti che può essere consultata sul sito della Federazione stessa.
La Federazione mira al sostegno di borse di studio, ricerca e sviluppo nel
campo della chirurgia orale.
Promuove l’ulteriore formazione dei professionisti all'interno dell'Unione Europea, e sostiene che la parità di istruzione superiore in chirurgia
orale debba essere riconosciuta a livello europeo. È chiaro quindi il ruolo
fondamentale di aggregazioni di varie società in ambito europeo visto il
momento di crisi che tutto il sistema Europa sta vivendo. In quest’ottica
l’Italia continua a svolgere un ruolo fondamentale all’interno della federazione, insistendo affinché l’indirizzo ‘politico’ dell’EFOSS si rivolga alla
creazione di corsi di formazione europei aperti ai membri della stessa.
In accordo con l’attuale presidenza, affidata per due anni alla società di
chirurgia orale francese, i delegati italiani stanno investigando su quali
siano le possibilità di sviluppo di tale progetto per arrivare alla creazione
di un master europeo riconosciuto dai paesi membri.
Altro punto critico su cui l’Italia insiste è l’allargamento della federazione a più paesi europei in modo che si possa avere un organo realmente
rappresentativo a livello europeo per la chirurgia orale. Ovviamente le dif-
ficoltà burocratiche ed organizzative in tal senso non sono poche.
Dalla nascita dell’EFOSS i delegati delle varie nazioni iscritte si riuniscono due volte all’anno, mentre il congresso internazionale aperto a tutti
i membri iscritti alle società europee confederate, si tiene ogni due anni. Il
settimo congresso EFOSS verrà svolto all’apertura dei lavori del congresso internazionale SICOI di Milano.La mattina del venerdì sarà appunto
dedicata ai relatori delle varie società appartenenti alla federazione.
Il giorno precedente l’apertura dei lavori, e cioè il giovedì 4 ottobre,
si svolgerà l’esame per l’ammissione al board dei Fellows dell’EFOSS.
Titolo questo, che viene riconosciuto a coloro che operano da almeno 5
anni nell’ambito della chirurgia orale, e che dimostrano con un accurato
curriculum di poter esser ammessi a sostenere tale prova. L’esame, che
consegna il titolo e il certificato di Fellow dell’European Federation of Oral
Surgery Societies, si divide in due parti: una scritta, con test a scelta multipla, e una orale in cui i candidati devono dimostrare la loro conoscenza
della materia mostrando casi clinici ad una commissione composta da
delegati dei vari paesi. Requisito fondamentale per accedere all’esame è
quello di essere socio attivo della società di appartenenza, un motivo in
più, quindi, per candidarsi a diventare socio attivo SICOI!!!
Anche per i sei relatori europei il tema sarà quello che verrà svolto
durante tutto il congresso della nostra società. Dopo i saluti del presidente della società ospitante, il Dr. Andrea Bianchi, e i saluti del Presidente
il Prof Ahmed Faki, aprirà le relazioni scientifiche il rappresentante della
società spagnola di chirurgia orale, il Dr. Josè Luis Calvo Guirado che
tratterà un argomento di grande attualità quale quello degli impianti postestrattivi; , avremo così, la possibilità di valutare le esperienze dei nostri
cugini spagnoli. Il rappresentante portoghese, il dr. Rui Pereira Da Costa,
affronterà invece il salvataggio dei denti con scarsa prognosi per mezzo
della microchirurgia endodontica.
Il Dr Stephen Barter della società britannica ci parlerà delle varie
opzioni terapeutiche quando siamo di fronte alla riabilitazione del dente
singolo. Subito dopo il prof. Fouad Khoury, Germania, parlerà della sua
esperienza nel campo degli innesti in implantologia, valutando quando
sia meglio cercare di salvare un dente prevedendo nella zona analizzata
un grosso innesto osseo.
Il relatore rappresentante della SICOI sarà il dott. Jason Motta Jones
che, oltre a far parte del nostro consiglio direttivo, è anche Fellow del
board dell’EFOSS, qualifica che viene data a coloro che dimostrano una
particolare capacità clinica e didattica in chirurgia orale. Il dott. Motta
Jones affronterà il tema dente-impianto dal punto di vista ortodontico, la
sua relazione valuterà quale sia il miglior trattamento nei pazienti adulti in
casi di edentulia parziale. Chiuderà la sessione dedicata all’EFOSS il prof.
Guillame Pennel che, in rappresentanza della società francese, affronterà
un tema di attualità e che ancora non ha messo d’accordo i vari esperti
del campo: il trattamento implantare nei pazienti trattati con bifosfonati.
Questa sessione darà la possibilità ai nostri soci e ai partecipanti al
congresso di valutare e di venire a conoscenza di cosa si fa nel resto
d’Europa in implantologia.
Forse troppo spesso l’esterofilia di noi italiani ci fa guardare oltreoceano, ma non bisogna dimenticare che l’Italia e l’Europa esprimono
l’eccellenza in odontoiatria in generale ed in particolare nella chirurgia
implantare. Il valore delle relazioni presentate dagli speaker scelti dalle
varie società afferenti alla Federazione sarà la conferma di quanto già in
molti crediamo. Includendo questo evento nel congresso internazionale di
Milano tutto il cd SICOI è sicuro di aumentare la partecipazione all’evento
che anno dopo anno si rivela un successo con un crescente numero di
partecipanti.
Alfonso Caiazzo
Alla vigilia del Congresso...
Francessco Vedove introduce i relatori di indiscussa fama
Tutto pronto
ormai per
l’ultimo
appuntamento
dell’anno
organizzato dalla Sicoi, la Società Italiana di Chirurgia
Orale e Implantologia che con il XXII Congresso Internazionale di Milano del 5 e 6 ottobre prossimi chiude,
al termine del suo mandato, l’offerta formativa di alta
qualità voluta dal presidente Andrea Edoardo Bianchi.
Come ormai tradizione, l’impostazione dell’evento
annuale è dettata da due peculiarità: l’internazionalità
dei relatori e la sostanza scientifica basata sulla Consensus Conference. Il tema trattato, fonte quotidiana
di dubbi nella professione, metterà in antitesi la preservazione del dente con la sua sostituzione mediante impianti. Quale saranno le corrette indicazioni che
guideranno i clinici nella difficile scelta? Un aggiornamento doveroso che di sicuro aiuterà ad affrontare e
risolvere anche il problema visto dal punto di vista del
paziente che, oggigiorno, giunge ai nostri ambulatori
sempre più informato e in grado di capire l’importanza
del piano di trattamento che gli viene proposto.
E infatti, già dal titolo “Consensus conference denti
versus impianti: criteri decisionali per un atteggiamento terapeutico di successo”, si percepisce l’importanza
della centralità del paziente oltre che della indiscutibile
necessità di una terapia di qualità. È proprio in casi
come questi dove realmente esiste “il ragionevole dubbio” che è importante possedere tutte le più moderne
nozioni cliniche e unirle a una corretta informazione,
anche spiegando al paziente quali siano i potenziali
limiti di una soluzione o di un’altra, oltre che i nostri
stessi. Per raggiungere questo obbiettivo, nei due
giorni di congresso la Sicoi, ha invitato a relazionare
i maggiori esperti internazionali di chirurgia orale e
implantare ai quali sono state affidate relazioni predeterminate e con quesiti specifici che risponderanno
ai comuni dubbi che possono insorgere nella pratica
clinica. In questo modo i colleghi in platea potranno
assistere a una disamina completa di quanto propone lo stato dell’arte e conseguire dalla partecipazione
all’evento una reale crescita culturale e professionale
specifica per l’argomento.
Per questo motivo, a testimonianza del grande
impegno messo in gioco dalla Società, il Consiglio
Direttivo ha voluto intervistare ogni singolo relatore
invitato ponendogli delle domande inerenti il tema da
lui trattato e chiedendogli quali siano i presupposti per
impostare il piano di trattamento (vedi pagine 20-23).
In conclusione, il Congresso di Milano si pone tra gli
appuntamenti più rilevanti nel panorama degli eventi
formativi italiani, investendo relatori nazionali e stranieri di indiscussa fama ed esperienza pratica. Il programma si presenta completo ed esaustivo, anche dal
punto di vista dell’analisi della letteratura di riferimento. Un importante appuntamento quindi, che già dalle
fasi preliminari sta tracciando un profondo solco lungo
la strada del successo di questa Società scientifica.
Francesco Vedove
Allegato a
IMPLANT TRIBUNE Italian Edition
Anno I, n. 3 - Settembre 2012
Testata dichiarata al Registro
degli Operatori di Comunicazione
Direttore responsabile:
Massimo Boccaletti
Consulenza editoriale:
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Redazione:
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Congresso Nazionale SICOI • Milano
Uno sguardo al futuro della Sicoi
Il pensiero di Antonio Barone
La mia esperienza nella gestione
della Sicoi si è già realizzata durante
la Presidenza ad interim che ho svolto
nell’anno 2009. Gli anni 2013 e 2014
saranno gli anni durante i quali avrò
l’onore e onere di guidare la Sicoi nelle scelte culturali.
La Società ha mostrato in questi
ultimi anni di avere solide basi che
provengono dal duro lavoro che i
consigli direttivi hanno svolto nel susseguirsi e, soprattutto, dai rapporti
umani che hanno sempre contraddistinto la Sicoi e che hanno consentito
di effettuare le scelte più efficaci con
il solo fine di implementare il livello degli eventi formativi erogati al di
fuori di logiche e interessi personali.
L’ambito lavorativo in odontoiatria ha
subito radicali e veloci cambiamenti negli ultimi anni, questa realtà ha
spinto il nostro Consiglio Direttivo a
ricercare spunti di interesse generale
e specifico che possano coinvolgere l’attenzione di tutti i colleghi, sia
nell’ambito della formazione continua
che nel loro coinvolgimento attivo nella vita della Società.
Il Consiglio Direttivo ha proposto
un programma culturale per gli anni
2013 e 2014 che presenterà alcune
differenze rispetto ai precedenti; i
nostri obbiettivi sono dare messaggi
e nozioni cliniche utili ai partecipanti
e allo stesso tempo garantire ai nostri
iscritti il numero di ecm che possano
soddisfare i nuovi parametri dettati
dalla Conferenza Stato-Regioni (ovvero 150 Crediti Formativi nell’arco di 3
anni).
Le innovazioni principali dei programmi culturali che riguardano il
biennio 2013-2014 sono:
- Svolgimento di un evento congiunto con altre Società Scientifiche; in particolare Società
Italiana di Ortodonzia (Sido) nel
2013 e Società Italiana di Endodonzia (Sie) nel 2014;
- Evento internazionale strutturato il primo giorno come un corso ovvero pochi relatori con un
tempo minimo di conferenza di
un ora e mezzo; secondo giorno: conferenze per non più di
30 persone che si svolgeranno
in parallelo. Questo dovrebbe
consentire a ogni partecipante di
poter seguire almeno 3 conferenze nella mattinata;
- I Corsi di Alta Formazione in
Chirurgia Orale e in Chirurgia
Implantare saranno corsi limitati
a un massimo di 25-30 persone.
Ogni corso di alta formazione si
svolgerà in 6 incontri teorici in
cui saranno privilegiate le sessioni video e 4 incontri di frequenza
pratiche presso strutture accreditate dalla Sicoi.
Il razionale degli eventi congiunti a
nostro avviso è di fornire un’opportunità validissima di coniugare interessi
di diverse Società Scientifiche che
consentono da una parte di creare
eventi nuovi e interessanti con formule efficaci e innovative e dall’altra di
creare l’occasione di conoscere nuove
persone e colleghi per i partecipanti
come per gli sponsor.
Il Consiglio Direttivo intero ha scelto di strutturare l’evento Internazionale, che tradizionalmente si svolgerà a
Milano, come un corso monotematico,
ovvero pochi relatori e tempo a ognuno di almeno 90 minuti, in modo da
consentire di esprimere la visione del
relatore e di dare messaggi utili alla
platea. Il giorno dopo ci saranno dei
corsi monotematici a numero limitato, che si ripeteranno nella giornata;
questo consentirà ai partecipanti di
potere seguire almeno tre corsi.
Tale organizzazione darà messaggi
utili ma anche l’opportunità di conseguire un elevato numero di crediti
formativi. I Corsi di Alta Formazione in
chirurgia orale e in chirurgia implantare sono un’unica opportunità di
approfondire la propria formazione
e conoscenza in modo sistematico,
inoltre i corsi di alta formazione danno possibilità della frequenza durante
l’attività clinica che è l’occasione per
il confronto lo scambio di conoscenze
e allo stesso tempo questo consentirà
di raggiungere il totale dei crediti formativi necessari per un anno.
La Sicoi cerca di adeguarsi ai tempi, di velocizzarsi e, soprattutto, di
utilizzare linguaggi più pratici, ovvero
poche parole e più benefit per i propri iscritti, questo sarà l’obiettivo che
perseguiremo grazie a un Direttivo
fatto di giovani.
Twitter, Facebook, i nuovi sistemi
di comunicazione, un’applicazione
Apple su Ipad Sicoi, ci permetteranno
di diffondere esperienze velocemente,
conoscere relatori, idee dalle aziende,
controllare il dinamismo del mondo
che ci circonda.
Obiettivo: creare una società dove
prevalgano i contatti umani e la possibilità di scambio di esperienze.
A tale fine, abbiamo pensato di
cambiare anche il momento del lunch,
sarà un momento dove ci sarà possibilità di rimanere nella sala espositiva
e assaggiare un light lunch in modo
informale e uguale per tutti; questo
sicuramente consentirà di avvicinare
giovani ai più esperti o ai relatori, professionisti ad aziende.
Il rapporto con le università sarà
saldo e forte, nell’ottica del ruolo
che l’Università ha ovvero didattica,
formazione e ricerca. Il Corso di Alta
Formazione in Chirurgia Orale infatti si
svolgerà tra le sedi di Milano, Istituto
Ortopedico Galeazzi e Istituto Scientifico Universitario San Raffaele, e Pisa,
Istituto Stomatologico Toscano.
I progetti per il futuro sono tantissimi e vanno dagli eventi culturali
a quelli scientifici che vedranno una
maggiore partecipazione dei soci
attivi nella raccolta di dati clinici che
possono costituire un database estremamente interessante.
Il biennio 2013-2014 sarà sicuramente carico di esperienze entusiasmanti e indimenticabili, impegnativo
ed emozionante, in cui la crescita
della società correrà di pari passo al
senso di appartenenza, di legame, di
condivisone, con colleghi di tutto il
mondo, con i quali potersi ritrovare
ogni volta con un sorriso in più e la
stessa passione per la nostra disciplina.
Scambi culturali con università e
centri di ricerca all’estero, ma anche
continui contatti con le numerose
realtà in tutto il mondo, potranno permettere ai nostri colleghi di ampliare
lo sguardo alla globalità, viaggiare
per fare nuove esperienze e formarsi
in centri di assoluto livello. L'EFOSS,
Federazione Europea delle Società di
Chirurgia Orale, come punto di partenza per questo progetto.
il Corso di alta formazione in chirurgia orale, sarà costituito da 6 incontri
con didattica frontale e video e 30 ore
di frequentazione durante attività chirurgica.
Lo scopo è quello di fornire un
orientamento e una guida estremamente pratica in una branca che oggi
appare sempre più richiesta nei piani
di cura dei pazienti.
L’idea di far ruotare il corso in 3
sedi è legata alla necessità di fornire
un apporto didattico e clinico che possa essere espressione di competenze
plurime, vaste e diversificate.
Il corso di alta formazione in
Implantologia seguirà nello stesso
anno l’impronta del Corso di chirugia
orale, ponendo l’attenzione sulle tecniche di base e avanzate e su tutte
le novità tecnologiche che le aziende
partner ci forniranno.
Un ricco programma di eventi sarà
espressione del mio biennio di presidenza, ma con assoluta attenzione
all’Internazionale sul quale verranno concentrati tutti gli sforzi in ogni
direzione. L’evento avrà come titolo
la Chirurgia ricostruttiva dei tessuti
perimplantari, dalla monoedentulia
all’intera arcata e si svolgerà in due
giornate nella sede classica di Milano.
Nomi di altro profilo nel panorama culturale come Ronal Jung, Ugo
Covani, Ueli Grunder, renderanno il
congresso decisamente attraente con
alcune importanti novità:
- una tavola rotonda presieduta
da Marco Esposito e Maurizio
Tonetti che darà spunto a riflessioni, domande, conclusioni, di
riconosciuto valore scientifico e
culturale;
- la possibilità nella giornata di
sabato di partecipare a limited
attendance lectures,full immersion su argomenti specifici con
spiccato taglio pratico.
Il workshop aziendale verrà sostituito da finger food presso gli stand
in modo tale da incrementare il rapporto tra i partecipanti e le aziende
Tueor Servizi srl
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EVENTI 2013
Congresso Internazionale SICOI-SIDO
Roma, 21-23 Marzo 2013
XXIII Congresso Internazionale SICOI
Milano, 25-26 O ttobre 2013
Corso di
alta formazione
in chirurgia
orale
(prevista parte pratica)
Corso di
alta formazione
in chirurgia
implantare
(prevista parte pratica)
del settore. Filmati monotematici live
surgery verranno forniti a coloro che
non parteciperanno alle lectures.
Un congresso Internazionale con
programma concentrato, intenso,
snello e di profilo qualitativo eccellente, che guardi alle aziende come alle
esigenze della quotidianità, concreto
e ricco di spunti di discussione e confronto.
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TECNICHE DI ESTRAZIONE DENTARIA - VOL. 1
Una guida completa alle indicazioni dall’estrazione dentaria, alla valutazione del
singolo caso clinico, alla scelta della tecnica più idonea e alla gestione delle eventuali complicanze. Le diverse tecniche di estrazione sono illustrate con filmati di
casi clinici.
Indice
• Presentazione dell’opera
• Introduzione
• Indicazioni e controindicazioni
all’estrazione dentaria
• Strumentario
• Valutazione della difficoltà di estrazione
• Tecniche di estrazione dentaria
• Tecniche di sutura ed emostasi
- Casi clinici
• Tecniche di estrazione dentaria con gli
ultrasuoni
- Caso clinico
• Protocolli di estrazione nei pazienti in
terapia con bifosfonati
- Caso clinico
• Complicanze intraoperatorie e
postoperatorie
• Guarigione dell’alveolo postestrattivo
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Congresso Nazionale SICOI • Milano
RELATORI
Congresso Nazionale SICOI
Dr. Khoury Fouad
Efoss consensus conference on teeth versus implants:
decision making criteria for correct treatment planning
“Teeth vs. implants – single tooth replacement,
regeneration or restoration?”
What do you think is the main advantage of using a dental implant to replace a missing tooth as
opposed to any other option?
Dental implants are a replacement for missing teeth, not a tooth substitute, and they are not always better than
teeth! The decision of whether to keep a tooth or remove it and place an implant can be too easy to make without due
consideration - teeth are often removed when they could be retained. Likewise, continuing complicated and expensive
restorative procedures may not have a good long-term predictability and so may be less favourable from a health economics point of view.
Patients come to us looking for a solution – they want a tooth to fill the gap and are amenable to different solutions
when we take the time to explain the options with their relative merits and costs. This is our responsibility. I think the
main advantage of using an implant is when it is the option that involves least “dentistry” for other teeth; the only thing
that can be guaranteed about any dentistry is that at some time, it will fail. Although studies show similar survival rates
over 10 years for three-unit bridges or single tooth implants, after this a well-placed implant may outperform the bridge,
which may fail due to caries or fracture of abutment teeth, or periodontal disease. This often then results in the loss of
another tooth. Of course, implants can also fail due to periodontal disease, and so preoperative stabilization and ongoing
maintenance care are essential. Indeed this can also enable us to keep a tooth, provided any required restorative work
also has a good long-term prognosis. So, we have to look at all the factors involved in creating a stable long term result
at both the tooth level and the individual patient level, and decide which option has the best chance of living up to our
expectations and most importantly, those of the patient.
So what do you think is the main problem with single tooth implant replacement?
It is very technically demanding and very unforgiving of any error, however slight. If you don’t like a tooth-supported
crown or bridge, it is possible to remove it and refine the result to some degree. If an implant is in the wrong place,
even by 0,5 mm (which is a 10% error in a 5 mm gap), it can have a permanently adverse effect on the result and on
the adjacent teeth. You normally cannot just unscrew a badly placed implant and put another one in – there is often a
need for reconstruction of hard and/or soft tissue and the time and cost involved in correcting a problem is always more
distressing and expensive for the patient than getting it right in the first place. We see a lot of commercial pressures
for dentists to become involved with implant placement. Appropriate collaboration between the industry and academia
can certainly provide excellent educational programmes to train clinicians, but I do not see this as being possible within
short courses. Ten years ago I used to see two or three revision surgery cases every year; now I see three or four a
week. There are some simple key factors that help generate (but cannot guarantee!) successful outcomes and I intend
to cover this in my presentation.
Jose Luis Calvo Guirado
Gap treatment n immediate post-extraction implants
The purpose of my lecture is to answer the following questions:
- Do immediate implants have a significant effect on soft tissue recession outcomes?
- Does the gap treatment minimize crestal bone loss?
- Does the biomaterial play an important role in crestal bone preservation?
Nowadays advances in clinical techniques and biomaterials have facilitated a great expansion in the indications for
dental implant treatment options. Teeth replacement using dental implants has proven to be a successful and predictable treatment procedure; different placement and loading protocols have evolved from the first protocols in order to
achieve quicker and easier surgical treatment times. Over time, clinical experience has provided the criteria for immediate implant treatment success: atraumatic tooth extraction, sterilization and minimal invasive surgical approach, as
well as implant primary stability.
Reductions in the number of surgical interventions, a shorter treatment time, an ideal three dimensional implant positioning, the presumptive preservation of alveolar bone at the side of the tooth extraction and soft tissue aesthetics have
been claimed as the potential advantages of this treatment approach. The survival rates of post- extraction implants are
high and comparable to those of implants placed in healing sites, like many authors.
On the other hand, the morphology of the side, the presence of periapical pathology, the absence of keratinized tissue,
thin tissue biotype and lack of complete soft tissue closure over the extraction socket have been reported to adversely
affect in immediately placed implants.
The first classification described the timing of implant placement as mature, recent, delayed or immediate depending
on soft tissue healing and predictability of Guided Bone Regeneration (GBR) procedures, however further classifications
based on hard and soft tissue healing and treatment time approach were subsequently described by many authors.
Several reviews reported that the immediate implant treatment using autogenous bone grafts or xenografts may improve
the process of bone formation between the implant and the surrounding socket walls as well as survival rates. They
observed that several studies have suggested that small gaps between implants and extraction sockets would fill with
bone grafting procedures or without them.
The efficacy of GBR therapy employing autogenous and non-autogenous particulate materials combined with various membranes to regenerate alveolar bone at the time of tooth extraction has also been demonstrated. Concomitant
placement of regenerative materials has been shown to result in predictable, high levels of osseointegration with the
use of porcine bone. With regard to the gap between the socket wall and the implant, it was reported that if the jumping
distance is over 2 mm, grafting is recom mended. Smaller distances could heal spontaneously.
Gaetano Calesini
“Stato dell’arte in protesi tradizionale e
implanto supportata”
Cosa è cambiato nel campo protesico grazie alle nuove tecnologie
e ai nuovi materiali?
Mai come in questo momento il team odontoiatrico ha avuto a disposizione materiali così raffinati e affidabili e informazioni scientifiche di così
grande rilevanza.
I materiali e le tecniche che usiamo giornalmente hanno raggiunto livelli di
precisione e affidabilità tali che al confronto la precisione dell’operatore, per
quanto raffinato esso sia, appare assolutamente approssimativa. Tuttavia
la vastissima mole d’informazioni validate scientificamente prodotta dalle
industrie e dai ricercatori indipendenti spesso non viene utilizzata adeguatamente da medici e odontotecnici.
Qual è il ruolo della evidence based dentistry nell’attività giornaliera della pratica clinica?
Negli anni recenti il tentativo di validazione dell’efficacia terapeutica, fornita dell’evidence based dentistry ha prodotto, nell’attività clinica, un cambiamento nella formulazione dei piani di trattamento e, paradossalmente, il
trasferimento della responsabilità del risultato dall’operatore alla “evidenza”
esistente in letteratura.
Tuttavia, anche se è ragionevole essere orientati verso l’oggettivazione
e la standardizzazione degli obiettivi terapeutici (forse fra qualche tempo le
diagnosi e le terapie saranno rispettivamente formulate ed eseguite da computer e robot) è altrettanto ragionevole prendere atto che attualmente i protocolli operativi e la scelta dei materiali in odontoiatria protesica rimangono
in grandissima parte legati a un approccio empirico-pragmatico personale
ereditato da chi professionalmente ci ha preceduto.
In altre parole, nonostante lo sviluppo merceologico e cognitivo attuale, anche nelle “linee guida protesiche” ufficiali che dovrebbero orientare
i professionisti sono riconoscibili protocolli operativi tortuosi messi a punto
decine di anni orsono per compensare i limiti e le deficienze di materiali
inadeguati e ormai caduti in disuso.
Tali procedure influenzano ancora oggi, negativamente, sia la qualità sia
la quantità delle terapie erogate.
Il nostro lavoro è influenzato, nel bene e nel male, da variabili inerenti i
materiali e le tecniche utilizzate ma è soprattutto l’esperienza, la competenza e il talento dell’operatore a fare la differenza poiché, sia materiali che le
tecniche sono scelte dagli operatori e quindi tutti i problemi che odontotecnici e clinici affrontano giornalmente sono a essi correlabili.
Infine, quale consiglio pratico darebbe ai giovani colleghi?
Parafrasando il titolo del congresso Sicoi “criteri decisionali per un atteggiamento terapeutico di successo” il consiglio è semplificare e standardizzare le procedure operative cliniche e di laboratorio e, soprattutto, ricordarsi
che non esistono materiali, tecnologie o evidenze scientifiche che ci sollevino dalle responsabilità derivanti dalle nostre scelte, dalle nostre azioni e/o
dalle nostre omissioni.
Egon Euwe
“Come ottenere l’eccellenza estetica nei
casi complessi”
What are key elements to obtain an optimal esthetic result with an
implant supported single tooth restoration?
First of all we have to divide the single tooth replacement cases into different
categories; I work with the following classification:
- Immediate post extraction
- Post extraction with early placement (5-7 weeks)
- Healed sites
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Congresso Nazionale SICOI • Milano
RELATORI
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The immediate post extraction
protocol is very popular because
it speeds up the treatment for
both dentist and patient: the
patient comes in for the planned
extraction and in the same procedure the implant is placed.
A implant with high primary
stability can receive a provisional
and the patient goes home with
the missing tooth replaced! All in
one minimally invasive session.
There are some undeniable
advantages of this procedure:
beside the ones mentioned
before, the tissue support after
the extraction is taken over by the
provisional on the implant and it
looks like we preserve the site in
an ideal way! Unfortunately during the maturation phase recession of the gingival margin and
flattening of the buccal contour
are normal phenomena demonstrated in numerous publications.
So we can conclude that this
protocol linked with an optimal
esthetic outcome has a limited
indication and should be planned
carefully: a diagnostic landmark
is the presence of buccal bone.
Also soft tissue grafting to
compensate shrinkage is mandatory, especially in patients with
a thin biotype. Submerged healing seems to bring more control
in the interface area of implant
neck-bone-soft tissue.
The buccal Bundle Bone being
a weak link, dictates slightly
palatal implant placement, and
grafting of the gap with demineralised bovine bone. The post
extraction protocol with early
placement is indicated in all the
post extraction cases in which
we encounter (buccal) bone
defects or active infections. It can
be seen as a 2 step procedure:
the tooth is removed and the
socked is cleaned and prepared
for sealing with an inlay graft.
After 5-7 weeks the implant can
be placed with less risks and the
architecture of the site can be
restored with bone regeneration
and soft tissue grafting.
As a healed site I consider an
edentulous single tooth gap of
the ridge were a tooth or a failed
implant have been missing for
at least 3-6 months. Mostly we
need beside implant placement a
bone and soft tissue build-up to
obtain optimal implant esthetics.
How do you ideally treat
patients with a “downhill or
failing dentition” when they
are highly motivated and
asking you for a high end
solution?
Before I answer this question
I want to make clear that working with implants doesn’t mean
automatically that the remaining
teeth have to be extracted!
On the contrary I see may
beneficial solutions in which
we maintain teeth and combine
them with implant supported
C&B work, preferable metal-free.
Conditions for maintaining the
Congresso Nazionale SICOI
natural abutments are: a good long term prognoses after treatment (perio/endo), an
acceptable cost -benefit ratio, and they should somehow fit positively in an functional-esthetic plan: for example if we can save some of the anterior teeth when they still
have good interdental papillae is preferable over the implant solution.
The situation changes when we can obtain improvement in the oral as well as facial
esthetic situation by drastically changing the tooth positions involving even the ortognatic
jaw relationship. A patient with for example a failing class II subdivision 2 dentition can
become with the new implant supported full arch bridges a class I patient, looking much
better and younger! (lip support). The Recipe is again the diagnostic analysis as a starting
point combined with a radical implant treatment plan in which we abandon completely
the original tooth inclination and position! Mock-ups, provisional full dentures to pre-test
the new set-up of the teeth combined with good team work are of paramount importance
before we finally do the implant surgery. Functional, phonetic and esthetic fine tuning is
always done with a fixed implant supported provisional which is also used for soft tissue shaping. This Provisional will eventually be the blueprint for the final screw retained
bridges. The complete workflow has a duration of 1-2 years, which is quite long, but the
results are amazing and also seem to be more stable in time compared with orthodontic
or orthognatic surgical corrections of the same type of defects!
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Congresso Nazionale SICOI • Milano
RELATORI
Congresso Nazionale SICOI
Alessandro Ponte
Giulio Rasperini
Trapianto di denti versus innesto osseo:
fisiologia, limiti e risultati a lungo termine
L’importanza del dente naturale
Quali sono i punti in comune tra il trapianto di osso autogeno ed il trapianto di denti?
Negli ultimi quindici anni il trapianto osseo eseguito con differenti tecniche è diventato un procedimento sempre più
routinario e standardizzato. Tuttavia, non dobbiamo dimenticare le terapie alternative dalle quali derivano i principi stessi
della rigenerativa ossea. Il trapianto di denti come i denti del giudizio oppure i premolari rappresentano tuttora una valida
terapia di successo specialmente nel giovane paziente. La tecnica di trapianto dentale come la sua fisiologia è stata la
base sulla quale sono state create le nuove tecniche di rigenerativa ossea a blocchi secondo un concetto biologicamente
orientato. Una serie di intuizioni sia scientificamente che empiricamente guidate rappresentano il cardine dello scaffold
concept, un principio risalente addirittura al 1893 con Barth e rivisitato per le attuali esigenze ricostruttive. In un rapido
excursus temporale verranno esemplificati alcuni concetti biologici innovativi che stanno alla base sia dei trapianti dentali che dei trapianti di osso autogeno.
Quali sono i risultati a lungo termine di tali tecniche?
In effetti ciò che più interessa non è solo il funzionamento di tali concetti, ma anche la loro durata nel tempo. Il trapianto di denti è una tecnica ormai consolidata nel tempo e tuttavia estremamente dipendente dalla poca invasività nel corso
del processo di estrazione dell’elemento dentario e dal suo maneggiamento durante il trapianto.
Per quanto riguarda invece il trapianto di osso autogeno disponiamo di una numerosa quantità di risultati a lungo
termine. Il più recente è lo studio retrospettivo presentato all’Academy of Osseointegration nel marzo 2012. Dopo cinque
anni di carico masticatorio i valori di riassorbimento osseo perimplantare non si differenziano assolutamente da quelli
riguardanti l’osso nativo. Lo studio condotto utilizzando due differenti sistemi implantari non mostra alcuna significativa
differenza di risultato prettamente correlato alla tipologia, al design o al diametro dell’impianto.
La riproducibiltà protocollare, l’approccio puramente biologico così come una bassa percentuale di complicazioni di
entrambe le tecniche ne determinano i punti di forza.
Il paziente
e la percezione
del servizio odontoiatrico
come cambiano
le relazioni
con i pazienti
e i collaboratori
nell’era digitale
› Milano
12 ottobre
Punti chiave del corso:
Qualità del servizio offerto
Il professionista deve fare in modo che ogni paziente percepisca la qualità del
servizio offerto e l’importanza di poter essere seguito da qualcuno che non
sia focalizzato sul profitto che può trarre dalla singola prestazione, ma, che al
contrario, sia interessato a individuare il trattamento ottimale per la specifica
patologia diagnosticata.
Fidelizzazione del paziente
È essenziale stabilire con ogni paziente una relazione personalizzata,
adeguandosi al suo stile e alle sue tipicità e facendogli percepire la sua unicità,
facendo in modo che sia uno spontaneo e potente generatore di referenze
attraverso cui sviluppare nuovi contatti.
Grado di soddisfazione nel tempo
Oltre alla professionalità, è importante curare anche gli aspetti di capacità di
dialogo, di accoglienza, di “amicizia”. Quando un paziente parla bene di un
professionista lo fa considerando la totalità di fattori che concorrono a creare
in lui la percezione di “bravura”, umanità, semplicità, disponibilità.
atteggiamento positivo e vincente
È necessario accrescere la consapevolezza dell’importanza di sviluppare
efficaci relazioni interpersonali, essere convinti che colleghi, collaboratori e
pazienti sono positivamente influenzati dall’atteggiamento di entusiasmo del
professionista.
Per prenotazioni e informazioni, contattare la Segreteria Organizzativa
Tueor srl - Corso Sebastopoli, 225 - 10137 Torino - Tel. 011 0463350 - segreteria@tueor.com - www.tueor.it
Affianchiamo le aziende nel raggiungimento dei loro obiettivi
attraverso il miglioramento delle performance delle persone che ne fanno parte.
La concretezza, la persistenza e la lungimiranza della nostra organizzazione
sono racchiuse nello slogan: "Global reach, local touch".
Tra le Malattie dal cavo orale, la Malattia Parodontale (Processo infiammatorio a carico delle gengive) è la maggior responsabile delle estrazioni di
denti che vengono effettuate in Italia, seguita da carie e traumi.
Cos’è la Malattia Parodontale?
La Malattia Parodontale si può schematicamente presentare in due
forme: aggressiva o cronica.
Questa patologia è caratterizzata da un’infiammazione marginale della
gengiva, che non provoca dolore, ma che rompe il “sigillo” tra dente e gengiva con la formazione di una tasca, cioè un ambiente profondo tra dente e
gengiva difficile da pulire e di facile colonizzazione batterica, che continua il
processo fino alla perdita del dente. Questo processo può essere rapido, nel
caso della Parodontite aggressiva, o lento come nel caso della forma cronica
che per altro è la forma più diffusa. La Malattia si instaura perché il nostro
sistema immunitario reagisce alla presenza di alcuni batteri “cattivi” e crea
infiammazione per eliminarli o circoscriverli. In realtà questa infiammazione
fa riassorbire l’osso sotto la gengiva.
Come se ne accorge il paziente?
I sintomi che il paziente avverte sono il sanguinamento durante lo spazzolamento e la mobilità dentale quando la Malattia è in uno stato avanzato.
Quindi se ne deve accorgere il dentista durante la visita, seguendo le linee
guida della Società Italiana di Parodontologia.
Anche in Odontoiatria, come in tutta la Medicina, la prevenzione gioca
un ruolo determinante e su questo argomento si è fatto tanto in Italia negli
ultimi anni. La diagnosi precoce in questo ambito è fondamentale in quanto
una rapida individuazione del problema può immediatamente arrestare il
processo distruttivo, limitando i danni e permettendo al paziente di vivere il
resto della vita con i propri denti.
continua >>
Tiziano Testori
Gli impianti
post-estrattivi
“Gli impianti post-estrattivi:
è una procedura di routine o
una procedura chirurgica che
deve essere applicata a casi
selezionati?”
Gli impianti post-estrattivi rappresentano un moderno approccio
terapeutico implantare che tuttavia
non può essere applicato di routine
in tutti i casi clinici e necessità di un
iter diagnostico-decisionale.
Il clinico spesso si trova di fronte
al dubbio di mantenere un elemento
dentale o sostituirlo utilizzando la
soluzione implanto-protesica. Possono talvolta sorgere dubbi quando
la scelta deve essere posta su un
singolo elemento dentale compromesso endodonticamente e coronalmente, in un paziente ASA 1-2
e senza peculiari patologie delle
mucose o del parodonto.
La possibilità di eseguire una
corretta ricostruzione post-endodontica, biologicamente idonea è
il primo elemento valutativo. La
successiva discriminante riguarda il
sistema canalare. Recenti evidenze
scientifiche danno valide indicazioni
di successo a seconda se ci si trova
di fronte a trattamenti o ritrattamenti endodontici, con o senza la
presenza di lesioni peri-apicali.
Se viene eseguita una corretta fase diagnostica terapeutica,
vengono riportate elevate percentuali di successo con le terapie
convenzionali rappresentate da
endodonzia ricostruttiva e protesi,
tuttavia se la terapia endodontica e
la ricostruzione coronale risultassero non eseguibili, la naturale strada
terapeutica da considerare è quella
dell’implanto protesi.
Bisogna inoltre valutare clinicamente l’eventuale necessità di
interventi ortodontici pre-implantari.
Nei settori frontali il clinico dovrà
eseguire una diagnosi pre-chirurgica molto attenta e approfondita valutando le alternative terapeutiche
possibili, prima di proporre una
soluzione implantologica.
L’approccio implantare nei settori ad alta valenza estetica presenta ancor oggi delle limitazioni
soprattutto estetiche. Un moderno approccio implantare prevede
spesse volte un piano di trattamento articolato con fasi ricostruttive
dei tessuti duri e molli che in molti
casi clinici controindicano il carico
funzionale immediato dell’impianto.
Nei settori latero-posteriori le
limitazioni sono soprattutto chirurgico-operative per la difficoltà di
ottenere una soddisfacente stabilità
primaria dell’impianto soprattutto
nei settori molari.
Alla luce delle più recenti acquisizioni scientifiche si può affermare
che, in casi selezionati, gli impianti
post-estrattivi rappresentano una
valida e predicibile opzione terapeutica.
Nei casi complessi in cui si prevedono riabilitazioni globali a carico
delle arcate dentarie la valutazione
deve essere necessariamente più
estesa ed approfondita, si deve valutare il paziente su tre livelli: il volto
(macro livello), denti-labbra (mini
livello) e il dente (micro livello).
Nei casi complessi non vengono
quindi utilizzati parametri valutativi
dell’impianto singolo post-estrattivo
in pazienti parzialmente edentuli.
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Congresso Nazionale SICOI • Milano
relatori
<< segue
Se questa diagnosi viene fatta
quando le lesioni sono troppo estese
per essere trattate, purtroppo il dente
deve essere estratto.
E a questo punto cosa si può
fare?
Nel caso in cui non vi sia scelta e
vada rimosso l’elemento dentario, la
tecnica migliore rimane il posizionamento di un impianto osteointegrato.
Tuttavia se decidessimo per la terapia implantare, andrà considerato un
trattamento di ricostruzione ossea,
per recuperare il tessuto di supporto
perso per la malattia parodontale. A
questo punto il paziente deve sapere
che alcuni dei fattori che gli hanno
fatto perdere il dente come fumo di
sigarette e suscettibilità alla Malattia
Parodontale, saranno fattori di rischio
anche per la stabilità dell’osso vicino
agli impianti. Questi impianti verranno
poi finalizzati con una corona protesica. Sappiamo che la vita media di una
corona protesica è di circa dieci anni,
bisogna mettere in conto che questa corona (che sia su denti naturali o
impianti non importa) circa ogni dieci anni dovrà essere rifatta. Fatti due
conti, biologici ed economici, risulta
evidente il grandissimo valore di un
dente naturale, e compito dell’odontoiatra deve essere quello di preservare
il più possibile la dentatura naturale
dei propri pazienti, diagnosticando e
curando in tempo le malattie.
Congresso Nazionale SICOI
Hom Lay Wang
Socket preservation: an important technique to avoid ridge resorption
Why performing socket augmentation?
Following loss of teeth, imminent bone resorption occurs where 50% of bone volume can be lost, of which two thirds arises within the first 3 months1. This
alveolar bone resorption is irreversible and cumulative2, and occurs preferentially on the buccal plate3. As a result, implant placement in an ideal esthetic and
functional position becomes a challenge. A wealth of evidence in the literature demonstrates that ridge augmentation can create an environment favorable for
maximizing bone growth, ultimately allowing for implant placement, and avoiding the need for future bone augmentation4.
When to perform socket augmentation and when to proceed with immediate implant placement?
Following extraction of teeth, the decision is made to either proceed with immediate implant placement or ridge augmentation and delayed implant placement. Figure lists the decision tree for making this important selection of proper treatment. Immediate implant placement can be performed when implant
primary stability can be achieved predictably, and the patient presents with a thick tissue biotype with a relatively thick buccal plate (i.e. ≥1-2mm)5-8. Areas
with minimal esthetic concerns are preferable.
When the decision is to first augment the ridge and delay implant placement, selection of various bone grafting materials is dependent
upon the anatomy of the extraction socket.
When the extraction has been performed atraumatically and the residual bone walls are thick (i.e. ≥2mm) and intact, ridge augmentation is not necessary.
Addition of bone grafts requires additional healing time. The extraction itself is sufficient to initiate the RAP, which enhances the healing potential9. Moreover, in these cases where ridge augmentation is not necessary, the extraction socket is better left exposed rather than achieving primary closure because
increased bone resorption is observed in sockets covered by connective tissue10. On the other hand, when socket walls are well contained but rather thin (i.e.
<2mm), the mineralized bone plug technique can be used11. In this technique, a mineralized bone allograft with an absorbable collagen dressing are placed. In
a beagle dog study, GBR procedure performed on the buccal wall in addition to placing graft material inside the extraction socket failed to maintain ridge width
because of additional trauma that may compromise healing12. Hence, additional GBR to increase bucco-lingual width is not required. In cases where socket
walls are not contained such that the buccal plate is absent, the technique depends on tissue thickness. In a patient with thick tissue biotype (i.e. ≥1.5mm)13,14,
GBR is performed using a bone graft with non resorbable membrane such as non-expanded PTFE or ePTFE. Primary wound coverage is critical to ensure
healing. In a rather thin biotype (i.e. <1.5mm), bone graft in conjunction with a bioabsorbable membrane is used. Once again, primary coverage is critical.
Reference
1. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent
2003;23(4):313-323.
2. Atwood D. Postextraction changes in the adult mandible as illustrated by
microradiographs of midsagittal sections and serial cephalometric roentgenograms. J Prosthet Dent 1963;13810-824.
3. Araujo MG, Lindhe J. Ridge alterations following tooth extraction with and
without flap elevation: an experimental study in the dog. Clin Oral Implants
Res 2009;20(6):545-549.
4. Wang HL, Kiyonobu K, Neiva RF. Socket augmentation: rationale and technique. Implant Dent 2004;13(4):286-296.
5. Juodzbalys G, Wang HL. Soft and hard tissue assessment of immediate
implant placement: a case series. Clin Oral Implants Res 2007;18(2):237243.
6. Kazor CE, Al-Shammari K, Sarment DP, Misch CE, Wang HL. Implant plastic
surgery: a review and rationale. J Oral Implantol 2004;30(4):240-254.
7. Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. The influence of bone thickness on
facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol 2000;5(1):119-128.
8. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements.
Clin Oral Implants Res 2008;19(1):73-80.
9. Misch CE, Silc JT. Socket grafting and alveolar ridge preservation. Dent
Today 2008;27(10):146, 148, 150 passim.
10. Camargo PM, Lekovic V, Carnio J, Kenney EB. Alveolar bone preservation
following tooth extraction: a perspective of clinical trials utilizing osseous
grafting and guided bone regeneration. Oral Maxillofac Surg Clin North Am
2004;16(1):9-18.
11. Wang HL, Tsao YP. Histologic evaluation of socket augmentation
with mineralized human allograft. Int J Periodontics Restorative Dent
2008;28(3):231-237.
12. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Kebschull M, Hurzeler MB. Hard tissue alterations after socket preservation with additional buccal overbuilding: a study
in the beagle dog. J Clin Periodontol 2009;36(10):898-904.
13. Goaslind GD, Robertson PB, Mahan CJ, Morrison WW, Olson JV. Thickness
of facial gingiva. J Periodontol 1977;48(12):768-771.
14. Bashutski JD, Wang HL. Common implant esthetic complications. Implant
Dent 2007;16(4):340-348.
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Congresso Nazionale SICOI
PROGRAMMA
CONSENSUS 24 febbraio 2013
V Edizione. Grafica Italiana
Con la quinta edizione Triennale Design Museum
porta avanti il suo percorso di promozione e
valorizzazione della creatività italiana, estendendo la ricerca alla grafica, sempre considerata
Con il Patrocinio di:
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XXII Congresso InternazIonale
Congresso Internazionale
LE qUOTE DI ISCRIZIONE ALLA SOCIETÀ SONO:
LE qUOTE DI ISCRIZIONE AL CONGRESSO INTERNAZIONALE (IVA INCLUSA) SONO:
15.00 Ugo COVANI
SICOI
Consensus conference denti versus impianti:
Criteri decisionali per un atteggiamento
terapeutico di successo
L'iscrizione alla Società dà diritto a partecipare gratuitamente al Congresso
Internazionale di Milano del 2012.
Corso di alta formazione
in chirurgia
implantare
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FONZAR
Segreteria Delegata e Organizzativa SICOI
(prevista
pratica)
Denti
edparte
impianti
nel paziente affetto da malattia parodontale:
evidenze scientifiche ed esperienza clinica per una scelta razionale
(Teeth and implants in the periodontal patient:
evidence based dentistry and clinical experience for the correct treatment plan)
Via Marchesi 26 D - 43126 Parma
tel. 0521.290191 - Fax 0521.291314
sicoi@mvcongressi.it - www.mvcongressi.it
9.30 Rodolfo GIANSERRA
evidenze scientifiche e considerazioni cliniche
di elementi naturali ed impianti in pazienti
affetti da malattia parodontale dopo terapia
di supporto in controllo a 15 anni (Scientific
support and clinical evidences on teeth and
implants in periodontitis affected patient with
maintenance therapy: 15 years follow-up)
10.00 Hom Lay WANG
La preservazione dell’osso alveolare: una tecnica importante per prevenire l’atrofia dentale
(Socket preservation: an important technique to
avoid ridge resorption)
10.30 coffee break
11.15 Gaetano CALESINI
Stato dell’arte in protesi tradizionale e implanto supportata (State of art in traditional and
implant supported prosthetic dentistry)
11.45 Enrico AGLIARDI
il razionale per una riabilitazione implantoprotesica sostenibile in pazienti edentuli totali
(A rational and substainable implant supported
prosthesis in the totally endentulous patient)
12.15 S. Marcus BESCHNIDT
tecnica dei monconi precoci (Early abutment
technique)
13.15 Sospensione dei lavori
13.00 Felipe BASULTO
chirurgia orale e maxillo-facciale a cuba
(Oral and maxillo-facial surgery in Cuba)
SICOI
Moderatori: 6 gennaio 2013
Pablo Picasso
Opera a teatro
Il grande ritorno a Milano di Pablo Picasso con
oltre 200 capolavori tra dipinti, disegni, sculture
e fotografie. Con oltre duecento opere – molte
delle quali mai uscite dal museo parigino – tra
dipinti, sculture, fotografie, disegni, libri illustrati
e stampe, la mostra rappresenta un vero e
proprio excursus cronologico sulla produzione
di Picasso, mettendo a confronto le tecniche e i
4 ottobre 2012 > 7 ottobre 2012
MAURO DI FRANCESCO – NINI SALERNO\
Vengo a prenderti stasera tratto da “La
morte dei comici” di Lorenzo Beccati e
Valerio Peretti Cucchi adattamento di Diego Abatantuono, Nini Salerno e Giovanni
Bognetti
Regia di Diego Abatantuono
Concerti
2 ottobre 2012 @ Mediolanum Forum Assago
Lady Gaga
Concerto Miss Germanotta fa tappa al Forum
con “The Born This Way Ball Tour”. Unica data
italiana
7 ottobre 2012 @ Magazzini Generali Milano
Halestorm
Concerto Lzzy Hale e compagni presentano
“The Strange Case Of...”. Unica data italiana
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Speciale Regeneration 25
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
L’utilizzo dei derivati piastrinici nel grande rialzo
di seno mascellare
M.< pagina 26
Fig. 1 - L’esame OPT evidenzia area di atrofia nella zona molare sinistra superiore.
Stabilità e sicurezza, semplicemente
SR
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26 Speciale Regeneration
<< pagina 25
-
Autocrino: caratterizzato dalla
sintesi da parte degli stessi osteoblasti dei fattori di crescita che li
autostimolano ad aumentare l’attività metabolica;
È da ricordare come la rigenerazione
dei tessuti ossei avviene attraverso
due meccanismi:
1. crescita di osteoblasti all’interno
di un minus o lungo una superficie inerte di un materiale con
successiva deposizione di tessuto
mineralizzato;
2. reclutamento di cellule mesenchimali totipotenti indotte a differenziarsi verso la linea osteoblastica.
Le fasi di guarigione iniziali sono
cruciali per questa osteogenesi, infatti la cascata di eventi che avviene
determina la differenziazione verso
una linea cellulare o l’altra. Immediatamente all’attivazione delle piastrine del trombo bianco si liberano nel
sito PDGF e TGFbeta che stimolano la
maturazione delle cellule osteoprogenitrici verso la linea osteoblastica.
Nelle 48 ore successive alla formazione del coagulo, gli osteoblasti endostali liberano BMP (proteine osse
morfogenetiche) le quali inducono le
cellule mesenchimali a differenziarsi
verso la linea osteoblastica. Dopo 1012 giorni i fattori di crescita quali TGF
beta, FGF, IGF, VEGF iniziano a essere
sintetizzati dagli osteoblasti al fine di
mantenere un livello di cellule capaci di produrre matrice nel tessuto di
riparazione, mentre l’IGF stimola la
formazione di collagene di tipo 1 e il
VEGF stimola la neoangiogenesi.
Fig. 2 - Il sangue è stato quindi centrifugato per ottenere il CGF.
quest’ultimo strato ci sono le piastrine la cui concentrazione e volume seguono un volume crescente dalla superficie del liquido fino al buffy coat.
c) Accelerazione centrifuga: considerando che l’accelerazione è data da
a=v2/r dove V è il modulo della velocita tangenziale ed r la distanza dal
centro di rotazione si ottiene un valore di accelerazione espresso in m/
s2. Sebbene in letteratura sia spesso
riportata la velocita di rotazione senza considerare il raggio dell’apparecchio, il parametro di velocità è variabile tra i 200 rpm e i 5600 rpm.
d) Tempo di centrifuga: questo parametro dipende dal valore dell’acce-
Fig. 3 - Il concentrato come si presenta nei vari strati dopo la centrifugazione.
Il concentrato piastrinico, origine
ed evoluzione dei nuovi derivati
Nel corso degli anni sono stati proposti numerosi protocolli realizzativi
per il PRP. Le ricerche condotte a metà
degli anni ’90 da Robert E. Marx prevedevano un’applicazione esclusivamente ospedaliera con una quantità
di sangue prelevata compresa tra i
400 e 500 ml. Quindi la separazione
veniva eseguita durante l’intervento
di chirurgia con un procedimento
di plasmaferesi per ottenere un prodotto ricco di fibrina seguito dalla
reinfusione di altri componenti del
sangue. Anche Lowery e coll. nel 1999
proponevano con 150 ml di sangue
una doppia centrifugazione e ultrafiltrazione di concentrato piastrinico
in modo da ottenere un’ulteriore riduzione del volume del 60% dovuta
all’eliminazione di acqua e sali con
preservazione delle molecole a più
alto peso molecolare (proteine, fattori di crescita e fibrinogeno). In questo
modo era possibile ottenere una concentrazione di piastrine e fibrina da 6
a 10 volte maggiore rispetto ai livelli
basali del paziente.
Via via negli anni sono state messe a
punto tecniche meno complesse che
permettessero un uso anche per la
chirurgia ambulatoriale e con prelievi di sangue contenuti. Le varie tecniche di prelievo si differenziano per:
a) Tipo di anticoagulante: in laboratorio analisi si usano delle sostanze miscelate con il sangue per impedirne la
coagulazione in modo reversibile così
da consentirne la separazione delle
fasi. La sostanza maggiormente im-
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Fig. 4 - Si è proceduto ad amalgamare
il CGF con il biomateriale con l’apposita
macchina.
piegata è il sodio citrato. Il composto
chela, il calcio blocca la coagulazione
in maniera analoga all’acido etilendiamminotetra-acetico (EDTA). L’uso
di questo anticoagulante è invece
controindicato in quanto danneggia
la membrana piastrinica impedendo
il normale processo di esocitosi dei
granuli. Una volta preparato il PRP
sarà sufficiente nuovamente aggiungere a esso il Calcio in concentrazione
ottimale al fine di consentire il ripristino della coagulazione.
b) Parametri di centrifugazione: la
centrifugazione è una procedura finalizzata alla rapida separazione del
sangue previamente trattato con sostanze anticoagulanti. La separazione
dei costituenti del sangue è dovuta
alla diversa forza centrifuga a cui essi
sono sottoposti, la quale è direttamente proporzionale alla massa del
corpo in rotazione. Al termine della centrifugazione nella colonna di
sangue saranno evidenti tre strati: il
piu profondo di colore rosso costituito dalle emazie che forma il 45% del
totale. Uno strato intermedio formato da cellule della serie bianca detto
buffy coat, che forma l’1% del totale.
Lo strato superficiale o supernatante
di colore giallastro ed è costituito dal
plasma formando il 54% del totale. In
lerazione della centrifuga adottato
per la centrifugazione e dalla massa
di sangue da centrifugare. A parità
di massa e lunghezza della provetta
l’accelerazione è direttamente proporzionale all’inverso del quadrato
del tempo.
e) Numero di centrifugazioni: tra i
vari protocolli molto interessante è
quello proposto da Pagni e Vannucci
nel 2001 che consente di ottenere con
volumi di sangue contenuti in soli 20
minuti dal prelievo una concentrazione piastrinica pari al 300% rispetto a quella basale. Nel 1999 Anitua ha
proposto la monocentrifugazione a
bassa velocità 1400 rpm per 7 minuti
a 280 g dimostrando che con questa
metodica è possibile ottenere, con
prelievi di volume ridotto, dei concentrati piastrinici adeguati. L’autore
suddivide il sovranatante in tre frazioni che chiama:
- PPGF: plasma poor in growth factors;
- PGF: plasma with growth factors;
- PRGF: plasma rich in growth factors;
Ad oggi la tecnologia ha consentito,
seguendo quelli che sono i principi
del PRP, di ottenere alcune evoluzioni
del prodotto quali il CGF (concentrated growth factors).
Il CGF è stato sviluppato da Sacco et
al nel 2006. È prodotto attraverso la
centrifugazione del sangue con una
centrifuga speciale simile a quella
del “gemello” PRP, ma con alcune
variazioni circa i parametri che abbiamo menzionato sopra (Medifuge,
Silfradent srl, Italy). Inoltre la velocità
diversa di centrifugazione consente
l’isolamento di una maggiore quantità di fattori di crescita e di fibrina.
Studi di Coetzee et al., 2005; Dohan
Ehrenfest et al., 2009; Rutkowski et
al., 2008 hanno dimostrato una maggior capacità di rigenerazione del CGF
rispetto ad altri derivati piastrinici.
La presenza abbondante di fibrina
consente da un lato la ritenzione di
piastrine leucociti e fattori di crescita
SR
e dall’altro la presenza di uno scaffold
per la migrazione cellulare.
Infine l’assenza di una attivazione del
prodotto ne rappresenta un punto in
favore.
Principi per l’uso dei derivati
piastrinici in chirurgia orale
Diversi studi hanno indicato che ogni
derivato piastrinico in chirurgia orale da risultati migliori se applicato secondo alcuni principi:
a. Il prelievo del sangue del paziente
deve essere eseguito immediatamente prima dell’intervento chirurgico. Le piastrine sono strutture molto delicate che risentono
delle variazioni chimico fisiche
dell’ambiente circostante andando incontro a degranulazione e
quindi a perdita dei fattori di crescita contenuti all’interno dei granuli.
b. Il concentrato piastrinico deve
essere attivato direttamente al tavolo operatorio in quanto con l’inizio del processo di gelificazione
le piastrine si aggregano e vanno
incontro a de granulazione.
c. Il concentrato deve essere usato
come matrice legante con osso del
paziente per ottenere migliori risultati clinici.
d. Il paziente non deve assumere
prima dell’intervento e nelle sei
ore successive nessun antinfiammatorio non steroideo perche
questo altererebbe l’agggregazione piastrinica.
Uso del CGF nel rialzo di seno
Il CGF rappresenta un valido ausilio
nel velocizzare i processi di rigenerazione ossea e dei tessuti molli operati.
Il suo uso è stato proposto in varie
situazioni che vanno dal riempimento di alveoli postestrattivi, al riempimento di cavità dopo cistectomie, o
nel rialzo di seno. Questo può essere
usato da solo o assieme all’osso particolato autologo o ai biomateriali. Alcuni autori suggeriscono di bagnare
la superficie degli impianti con CGF al
fine di accelerarne l’osteointegrazione. In questo breve case report è stato
proposto l’utilizzo del CGF in combinazione con del biomaterale nella tecnica del rialzo di seno. Alla luce delle
considerazioni sopramenzionate circa l’attività dei fattori di crescita noi
crediamo come una incorporazione
del CGF nel materiale da innesto sia
un enorme vantaggio per incrementare l’attivita osteoconduttiva dell’innesto stesso.
Come si evidenzia dalla Fig. 1 il paziente di sesso femminile (49 anni di
età) in buone condizioni di salute generale, necessitava di una procedura
di grande rialzo del seno mascellare
per posizionamento di impianti nel
settore diatorico sinistro. È stato utilizzato per questo caso un apparecchio di centrifuga del sangue (Medifuge, Silfradent, S. Sofia, Italia) che ha
permesso di ottenere il concentrato
ricco di fattori di crescita (Figg. 2, 3).
La letteratura ha evidenziato come
questo strumento differentemente
da altri consente l’ottenimento di un
CGF con una concentrazione di fattori di crescita nel buffy coat che supera del 300% i risultati ottenuti fino a
oggi dalle sistematiche più evolute
presenti sul mercato (Rondella et al
2010). Inoltre usando l’apparecchio
Medifuge, è possibile usare tutte le
fasi della separazione ematica, parti rosse comprese, che rappresenta
un’innovazione rispetto alle metodiche tradizionali.
L’altra caratteristica importante del
nostro intervento è stato il fatto che
il concentrato è stato miscelato con il
biomateriale all’interno della specifica centrifuga (Round-Up, Silfradent
srl, S. Sofia, Italia) in modo da ottenere
un composto ben amalgamato in cui
i fattori di crescita fossero equamente
distribuiti con il biomateriale (Fig. 4).
Ciò ha consentito di procedere al rialzo di seno ottenendo quindi risultati
ottimali (Figg. 5, 6).
Conclusioni
Sebbene la letteratura sia ancora incerta sui protocolli clinici di utilizzo
del concentrato piastrinico, a oggi
questo strumento sembra un valido
aiuto nel processo di riparazione ossea. Considerando il grande ruolo che
hanno i fattori di crescita sui processi
di differenziazione cellulare l’utilizzo
del concentrato diverrà sempre più
rilevante rispetto ad altri preparati.
In particolare a livello del tessuto osseo i fattori di crescita hanno attività
mitogena sulle cellule staminali e
ne possono influenzare la differenziazione verso la linea osteoblastica piuttosto che altra. In aggiunta
possono indurre l’angiogenesi e la
deposizione di collagene. Per questo
motivo è importante controllare il
rilascio di queste sostanze che sono
contenute nei granuli alfa delle piastrine in modo da poter applicare in
forma concentrata nel sito.
Nella nostra esperienza si evidenzia
l’uso del CGF rispetto agli altri preparati, dal momento che questo presenta molti vantaggi:
- maggior concentrazione dei fattori di crescita (3 volte superiore) rispetto ad altre sistematiche come
il PRF;
- possibilità di usare tutte le fasi
della separazione ematica, parti
rosse comprese;
- assenza di attivatore;
- inoltre l’ideale è combinare questo apparecchio con l’uso di un
omogeneizzatore in modo da consentire una eguale dispersione dei
fattori di crescita.
Fig. 5 - Particolare della radiografia
prima del rialzo di seno.fia nella zona
molare sinistra superiore.
Fig. 6 - L’ottenimento dell’aumento
osseo dopo 9 mesi.
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Speciale Regeneration 27
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Predicibilità chirurgica della rigenerazione ossea
verticale (GBR) nella mandibola posteriore edentula
Disegno, gestione e passivazione dei tessuti molli come chiavi principali di successo
M. Ronda*, C. Stacchi**
*MD, DDS - Libero Professionista, Genova
**DDS, MSc - Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Trieste
Introduzione
L’efficacia della Rigenerazione Ossea
Guidata (GBR), quale tecnica utilizzata al fine di promuovere la rigenerazione ossea orizzontale o verticale, è stata ben documentata già fin
dai lontani primi anni ’901-4 .
È stata inoltre ben dimostrata la stabilità dell’osso rigenerato e la sua
buona risposta nel tempo, una volta
sottoposto a carico funzionale5-8.
La GBR verticale è una tecnica con
un grande potenziale, ma che necessita di una minuziosa e attenta
applicazione del protocollo chirurgico, e che va affrontata da operatori in possesso di conoscenze e
manualità adeguate a garantire una
gestione ottimale dei tessuti molli.
Infatti, l’ottenimento di una chiusura dei lembi per prima intenzione e il mantenimento della stessa
durante tutto il periodo necessario
alla neoformazione e maturazione
ossea, è un pre-requisito necessario
a evitare esposizioni della membrana: tale evento comporta un’inevitabile contaminazione batterica del
dispositivo di barriera e determina,
quasi sempre, la compromissione
della procedura chirurgica di rigenerazione9,10. Numerosi studi hanno
descritto differenti protocolli clinici riguardanti la gestione dei tessuti
molli, sia nell’arcata superiore che
in quella inferiore11-17.
In questa analisi retrospettiva vengono descritte le tecniche chirurgiche di gestione dei tessuti molli
utilizzate durante l’esecuzione della
tecnica di GBR con membrane non
riassorbibili in 127 casi di difetti verticali della mandibola posteriore, e
valutati i risultati clinici ottenuti.
Materiali e metodi
Nel periodo compreso tra l’anno
2000 ed il 2012 sono stati trattati,
con l’utilizzo della tecnica di GBR
con membrane non riassorbibili, un
totale di 127 difetti ossei verticali in
mandibole posteriori edentule.
La tecnica è stata applicata con un
protocollo operativo che nel corso
degli anni ha subìto modeste variazioni. Dal 2000 al 2008 è stata
utilizzata, come dispositivo di barriera, una membrana non riassorbibile rinforzata in titanio in politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE)
(Gore-Tex TR9, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, USA ) in 72 casi (Fig. 1).
Dal 2009 al 2012 è stata utilizzata,
come dispositivo di barriera, una
membrana non riassorbibile rinforzata in titanio in politetrafluoroetilene ad alta densità (d-PTFE)
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SR
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28 Speciale Regeneration
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Nell’arco temporale preso in osservazione, sono stati utilizzati differenti materiali da innesto, da soli
o combinati, in associazione alle
membrane: osso autologo, fosfato
tricalcico, DBM (Dynagraft, Keystone Dental, Burlington, USA), MFDBA
(Puros, Zimmer Dental, Carlsbad,
USA ) o combinazioni di osso omologo mineralizzato e demineralizzato (MFDBA e DFDBA - enCore, Osteogenics Biomedical, Lubbock, USA).
Gestione Chirurgica
dei Tessuti Molli
Fig. 1
<< pagina 27
(Cytoplast TI250XL Osteogenics Biomedical, Lubbock, USA) in 55 casi
(Fig. 2). Tutte le membrane sono state fissate mesialmente e distalmente sul versante linguale utilizzando
dei pins in titanio (Helmut Zepf Medizintechnik, Seitlingen, Germania)
o delle mini viti (Pro-Fix, Osteogenics Biomedical, Lubbock, USA) (Fig.
3) e, dopo il posizionamento del materiale da innesto intorno agli impianti lasciati protrudenti dalla cresta (Fig. 4), sono state fissate anche
sul versante vestibolare con i medesimi dispositivi di fissazione (Fig. 5).
La preparazione dei siti implantari è
stata realizzata, per la porzione più
coronale dell’osteotomia, con l’uso
di frese rotanti e, per la porzione più
apicale e prossima all’area del nervo
mandibolare, con l’inserto piezoelettrico OT4 (Piezosurgery, Mectron,
Carasco, Italia) (Fig. 6). Gli impianti
osteointegrati (Spline Twist and Tapered Screw-Vent, Zimmer Dental,
Carlsbad, USA) sono stati inseriti lasciando la loro porzione più coronale protrudente dalla cresta per una
lunghezza pari alla rigenerazione
ossea verticale programmata. Solo
in alcuni casi, in cui non è stato possibile ottenere un’adeguata stabilità
primaria nell’esigua quota di osso
residuo, si è proceduto dapprima
alla rigenerazione ossea verticale e,
solo successivamente, al posizionamento delle fixture (Figg. 7, 8).
Si è proceduto quindi all’effettuazione di perforazioni multiple
della corticale creando dei fori di
osteopromozione con l’inserto piezoelettrico OP5 (Piezosurgery, Mectron, Carasco, Italia), per stimolare
l’afflusso ematico e cellulare dagli
spazi ossei midollari alla zona della
rigenerazione18,19.
Tutte le chirurgie e le visite postchirurgiche sono state eseguite da
un singolo operatore. Per ogni paziente è stato eseguito un progetto
terapeutico, analizzando ceratura
diagnostica e CT o CBCT scan eseguito con mascherina, con la finalità non solo di posizionare gli
impianti dove la quantità di osso
residuo lo consentisse, ma di posizionare le loro piattaforme su quella
linea ideale situata circa 2 mm al di
sotto della linea amelo-cementizia
dei denti adiacenti.
Dopo aver praticato un’anestesia
locale (articaina 4% con adrenalina
1:100.000, Septanest, Ogna, Muggiò, Italia), è stata eseguita un’incisione orizzontale mediocrestale
in gengiva aderente, a spessore totale, che si estendeva dal margine
distale dell’ultimo dente adiacente
alla regione da trattare alla branca
montante, continuando su di essa
per circa 1 cm coronalmente al pia-
no osseo del corpo della mandibola.
Il disegno del lembo terminava con
un’incisione di rilascio sulla faccia
esterna del ramo.
Nell’area del secondo molare, per
preservare l’integrità del nervo linguale, il bisturi deve essere inclinato approssimativamente di 45 gradi
con la punta in direzione vestibolare, e la lama deve essere in contatto
con la linea obliqua esterna durante
l’esecuzione dell’incisione in direzione distale e buccale.
Nella zona prossimale vestibolare,
l’incisione proseguiva intrasulcularmente a livello degli ultimi
due denti adiacenti alla regione da
trattare per terminare con un’incisione di svincolo verticale a mazza
da hockey, mentre a livello linguale
proseguiva intrasulcularmente a
livello dell’ultimo dente fino allo
zenith della sua parabola gengivale, per poi proseguire orizzontalmente per circa 1 cm nello spessore
della gengiva aderente.
I lembi venivano quindi scollati a
spessore totale e veniva isolata l’emergenza del nervo mentoniero.
La mobilizzazione e il rilascio del
lembo vestibolare veniva ottenuta
per mezzo di un’incisione orizzontale del periostio praticata con una
lama nuova per l’intera lunghezza
del lembo, dallo svincolo distale a
quello mesiale.
Questa incisione decorre longitudinalmente, circa 5 mm apicalmente
dall’incisione crestale, e deve coinvolgere le sole fibre periostali.
A questo punto, seguendo la tecnica già descritta dagli autori17, viene
individuata l’inserzione di uno dei
capi del muscolo miloioideo sulla
superficie interna del lembo linguale, circa 5 mm apicalmente alla linea
di incisione crestale.
Questa inserzione, con l’utilizzo di
uno strumento smusso, viene dapprima isolata (Fig. 12) e poi distaccata dal lembo applicando una leggera
forza di trazione. Questa manovra
consente di raddoppiare mediamente la passivazione del lembo
linguale, portando l’elevazione coronale dello stesso da circa 15 mm a
circa 30 mm. (Figg. 13, 14).
I lembi così passivati possono essere
suturati al di sopra della membrana
senza tensioni, usando due linee
di sutura differenti: una sutura a
materassaio orizzontale con filo in
d-PTFE di diametro 3/0 (4/0 Usp
percepito), circa 5 mm apicalmente
alla linea di incisione crestale (Cytoplast, Osteogenics Biomedical, Lubbock, USA) e una serie di punti staccati con filo in d-PTFE di diametro
4/0 (5/0 Usp percepito) a completamento del sigillo dei lembi.
I tagli di scarico vengono suturati
con fili riassorbibili (6/0 - 7/0) (Serafit, Serag Wiessner, Naila, Germania). Le suture vengono rimosse
dopo circa 12/15 giorni e durante
questo periodo il paziente esegue
sciacqui con clorexidina 0,2%, due
volte al giorno per un minuto.
Viene inoltre prescritta terapia antibiotica (amoxicillina/acido clavulanico 875+125mg) e antinfiammatoria (ibuprofene 600 mg) per una
settimana. Dopo un periodo di circa
sei mesi, durante il quale si ottiene
e si completa la neoformazione ossea, il paziente viene sottoposto al
secondo step chirurgico durante
il quale si rimuove la membrana,
i suoi sistemi di fissazione e si procede alla gestione dei tessuti molli.
(Figg. 15, 16).
Risultati
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
La passivazione del lembo vestibolare così ottenuta permette un’elevazione coronale media del lembo di
circa 20 mm, che sono la risultante
della quota di tessuto presente al di
sopra della linea di incisione periostale (5 mm), sommata alla distensione del lembo a seguito dell’interruzione del periostio (15 mm) ( Figg.
9, 10). Il lembo linguale è sollevato
anch’esso a tutto spessore fino a
raggiungere la linea miloioidea.
Questa manovra consente di ottenere un’elevazione coronale media
dello stesso di circa 15 mm (Fig. 11).
Fig. 5
Fig. 7
Fig. 6
Fig. 8
Fig. 9
SR
I risultati di questo studio vogliono
essere la registrazione delle complicanze verificatesi in fase chirurgica
e postchirurgica in 127 casi di GBR
verticale con barriere non riassorbibili, fino al momento della rimozione della membrana: questi eventi, in una notevole percentuale dei
casi, possono portare al fallimento
dell’intera procedura rigenerativa.
Per l’elencazione e l’analisi delle
complicanze, è stata utilizzata la
classificazione proposta da Fontana
et al. (2011).20
Per ciò che concerne le complicazioni chirurgiche, al di là delle normali
sequele transitorie legate all’atto
chirurgico (edema, stravaso ematico ed ematomi), si sono registrate
delle complicanze di carattere neurologico (B secondo Fontana 2011)
in 3 casi (2.4%). Si è trattato di parestesie, dovute alle manovre di passivazione del lembo vestibolare che
hanno verosimilmente provocato
uno stiramento di alcune fibre del
nervo mentoniero.
I sintomi parestesici sono scomparsi in tutti e tre i casi entro un mese
dalla chirurgia.
>> pagina 29
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Speciale Regeneration 29
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
<< pagina 28
Per quel che riguarda il periodo di
guarigione, non si sono verificate
in nessun caso esposizioni della
membrana (nessuna complicanza
di classe I, II e III secondo Fontana),
mentre in 9 casi (7.1%) si è verificata
una sepsi nella zona dell’innesto in
assenza di esposizione della membrana (classe IV secondo Fontana).20
Tutte le complicanze di tipo IV si
sono verificate entro il primo mese
dall’effettuazione della chirurgia
rigenerativa.
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17 - Rx post-operatorie.
Fig. 18 - Mineralizzazione osso neoformato completata.
Discussione
Lo scopo di questo lavoro retrospettivo è quello di porre l’attenzione
sulle complicanze della tecnica chirurgica di rigenerazione verticale
con membrane non riassorbibili,
per valutare il livello di predicibilità chirurgica che questa tipologia
di soluzione terapeutica può garantire al clinico, malgrado essa sia
comunemente considerata ad alta
difficoltà operativa. Dall’analisi dei
risultati descritti si osserva come la
percentuale generale di insuccesso
si attesti, relativamente alla casistica proposta, al 7,1%. Appare però evidente che, con l’applicazione delle
convenzionali tecniche di passivazione e l’introduzione della nuova
tecnica di management del lembo
linguale, l’entità dello spiazzamento coronale dei lembi garantisce al
clinico una quota di tessuto sufficiente a suturare i lembi al di sopra
dell’area di rigenerazione in modo
passivo e privo di tensioni. Ciò viene
confermato dal fatto che, nella serie
di casi esaminati, non si è registrata
alcuna esposizione della membrana
in 127 siti trattati. La causa principale di fallimento di questa tecnica,
dall’esame dei nostri dati, risulta
essere la contaminazione batterica
del complesso impianti-innestomembrana. La contaminazione
microbica può avvenire già in fase
operatoria (gestione inadeguata
dello strumentario chirurgico, contaminazione dell’innesto da batteri
presenti nella saliva) o in fase postchirurgica (mancata chiusura per
prima intenzione dei lembi o esposizione precoce della membrana).
Come si è visto, un’adeguata tecnica
di gestione dei tessuti molli consente, se eseguita correttamente, di
ottenere una chiusura primaria dei
lembi assolutamente passiva ed ermetica e di mantenerla per l’intero
periodo di guarigione. Il problema
C
ancora irrisolto resta quello dei casi
M
in cui la sepsi dell’innesto ha luogo
Y
nonostante la chiusura dei lembi
sia perfettamente mantenuta: CMin
quest’evenienza, che si presenta
MY
sempre nel corso del primo mese
CY
dopo l’intervento, gioca un ruolo
CMY
fondamentale la contaminazione
intraoperatoria dell’innesto. Vista
K
la complessità del mantenere perfettamente isolato il campo operatorio da contaminazioni salivari
durante interventi di GBR (soprattutto nella mandibola posteriore), la
riduzione dei tempi operatori è una
delle chiavi su cui agire per minimizzare il rischio infettivo.
In quest’ottica può essere utile prelevare osso autologo da un sito dona-
tore diverso dall’area della rigenerazione, prima di iniziare le procedure
di GBR (con un inevitabile aumento
della morbidità), o utilizzare graft
del commercio da soli, allo scopo
di eliminare del tutto il prelievo
di osso autologo e, con esso, i rischi infettivi connessi all’allungamento dei tempi della procedura.21
Imp_Tribune_cm21x12,8.pdf
1
Conclusioni
Le attuali tecniche di passivazione
dei lembi a disposizione del clinico
hanno ridotto notevolmente la percentuale di insuccesso relativa all’esposizione precoce delle membrane.
Possiamo quindi ritenere che la tecnica di GBR verticale sia una soluzione
realisticamente percorribile per ciò
01/09/12
08:32
che riguarda il successo chirurgico
(la stabilità nel tempo dei risultati terapeutici è stata già ampiamente dimostrata), malgrado la tecnica venga
considerata molto “operatore-sensibile”. Non è infatti assolutamente da
sottovalutare il fatto che la GBR verticale resti una tecnica impegnativa,
che richiede adeguate conoscenze,
C’È CHI
NON HA MAI
TEMPO LIBERO
e che la sua applicazione dovrebbe
esprimersi al termine di una adeguata curva di apprendimento, che porti
il clinico ad acquisire un completo
bagaglio di conoscenze teoriche e
pratiche, in ambito sia parodontale
che implantare.
La bibliografia è disponibile presso l’Editore.
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30 Speciale Regeneration
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Onlay orizzontale con l’utilizzo di blocco osseo
eterologo e membrana riassorbibile in pericardio
A. Materni, M. Surti
Case Report
Premessa
Gli interventi di rigenerazione ossea permettono di ripristinare le carenze praticamente in
tutte le zone atrofiche. Il posizionamento implantare per ristabilire il carico masticatorio ne
risulta facilitato, senza compromissioni funzionali ed estetiche. La ricerca di biomateriali da
innesto in grado di osteointegrarsi, mantenere
un volume osseo e ridurre le numerose complicanze dovute all’impiego di osso autologo (gold
standard) ha indirizzato la chirurgia rigenerativa verso un innesto che consente un’ottimale
rigenerazione, tale da permettere il corretto
posizionamento implantare. In questo case report è stato eseguito un rialzo di seno e un onlay
orizzontale mascellare con innesto di materiale
collagenato di derivazione equina, deantigenato
con trattamento polienzimatico.
Scopo
Lo scopo del presente lavoro è stato poter posizionare impianti in modo protesicamente guidato, eseguendo una rigenerazione ossea con
solo materiale eterologo: un rialzo di seno e un
onlay orizzontale. Si è deciso per l’innesto di un
materiale di derivazione equina deantigenato
per via enzimatica e l’utilizzo di una membrana
in pericardio a copertura, per valutare l’inserimento implantare in una zona d’osso opportunamente rigenerata, senza ricorrere a prelievi
intra- ed extraorali.
Materiali
È stato innestato sul versante vestibolare un
blocchetto osseo spongioso 10x20x5 mm opportunamente modellato (Osteoxenon®, Bio-
teck, Italy). Le membrane impiegate sono in
pericardio equino (Heart®, Bioteck, Italy ). Nel
sito rigenerato sono stati posizionati impianti
(Straumann, Swiss). La sutura è stata eseguita
con filo in Goretex.
Metodi
La paziente di 67 anni con carenza ossea nel II
quadrante di circa 5 mm in senso vestibolo-palatino e verticale di circa 10 mm (Fig. 1), con formula dentaria mancante del 23, 24, 25, 26 (Fig. 2)
richiede una riabilitazione protesica di tipo fisso
con ripristino dell’occlusione.
La paziente risulta in buona salute e all’anamnesi non c’è nulla da segnalare (ASA1).
Nel trattamento prechirurgico, la paziente ha
effettuato sciacqui con Clorexidina 0.2% per 1
minuto, inoltre le sono stati somministrati 2 g di
Amoxicillina e Acido Clavulanico (Augmentin,
GlaxoSmithKline, Italy) un’ora prima dell’intervento come profilassi antibiotica. L’intervento è
stato eseguito in anestesia locale con Articaina
1:100.000. Dagli esami radiografici preliminari
è stato possibile pianificare l’intervento implantologico. Considerato lo spazio disponibile per
l’inserimento implantare e il ridotto spessore
della cresta residua, si è scelto l’inserimento degli impianti in un unico step contestualmente
al rialzo di seno (Fig. 1), invece nella cresta si è
deciso di eseguire un onlay orizzontale per ripristinare il difetto e inserire gli impianti in un
secondo tempo. Per il rialzo di seno è stata eseguita un’incisione crestale con svincolo in zona
mesiale al difetto, per una migliore gestione dei
tessuti molli. Si è poi proceduto allo scollamento
completo della membrana di Schneider fino alla
parete nasale ed è stato inserito il particolato
(OX Granuli, Bioteck, Italy) e i primi due impianti (in zona 26 Tissue Level Wide Neck 4,8x10 mm
e in zona 25 Tissue Level Regular Neck 4,1x10
mm, Straumann, Italy). Si è quindi preparato
il sito per la rigenerazione orizzontale. È stato
traforato l’osso preesistente con frese a rosetta
diametro 0.8 mm (Fig. 3) ed è stato apposto un
blocchetto di osso equino deantigenato per via
enzimatica modellato opportunamente e fissato con due viti da osteosintesi di lunghezza 8
mm (Fig. 4). Si è coperto l’innesto con 2 membrane in pericardio che non richiedono l’impiego di
viti di fissaggio per le loro proprietà di adesione
(Fig. 5). La sutura è stata eseguita senza tensioni e
si è ottenuta una guarigione per prima intenzione. Dopo 4 mesi è stato riaperto il sito e sono state rimosse le viti. L’innesto appariva ben vascolarizzato; non si è notato alcun riassorbimento,
è stato quindi mantenuto il volume innestato. Si
noti infatti che le teste delle viti sono a filo con
l’innesto (Fig. 6).
Per verificare la qualità dell’innesto è stata prelevata una biopsia nella zona in cui era presente
una vite di fissaggio ed è stata inviata al laboratorio di riferimento per l’analisi istologica.
A questo punto sono stati inseriti altri 2 impianti
(in zona 24 Tissue Level Regular Neck 4,1x10 mm
e in zona 23 Bone Level Narrow Crossfit 3,3x10
mm Straumann, Swiss) e successivamente è
stata eseguita una protesizzazione immediata.
A distanza di tre mesi si sono posizionati gli
elementi protesici definitivi (Fig. 8). Dall’analisi
istologica è risultato che la carota bioptica era vitale, con lacune popolate da osteociti, il tessuto
connettivo presente era irrorato da vasi sanguigni e vi era assenza di tessuto cartilagineo.
Un quadro compatibile con il processo di ossificazione diretta in corso. Erano presenti anche alcuni frammenti sparsi di biomateriale destinati
al rimodellamento (Fig. 9).
Conclusioni
La necessità di ristabilire la funzionalità di un
mascellare atrofico spinge l’odontoiatra a considerare il posizionamento implantare a rischio
a fronte del difetto osseo presente. Per questo
si sceglie di intervenire tramite una rigenerazione ossea con l’impiego di biomateriali, che
si dimostrino in grado di soddisfare le esigenze
di volume e di stabilità richieste e di dare risultati comparabili all’innesto di osso autologo. Il
biomateriale eterologo di derivazione equina,
deantigenato con una miscela polienzimatica
utilizzato sia per il rialzo del seno, in granuli,
che per l’onlay orizzontale, in formato di blocchetto, ha permesso di posizionare gli impianti
richiesti per garantire il carico appropriato e la
stabilità adeguata, nonché uno spessore osseo
attorno agli impianti sufficiente per garantirne la stabilità a lungo termine. L’utilizzo a copertura dell’innesto di una membrana a lento
riassorbimento ha permesso il fisiologico rimodellamento e la protezione dall’invasione delle
cellule epiteliali, effetto che si è mantenuto per
il tempo necessario. L’orientamento corretto
degli impianti posizionati è stato possibile solo
grazie al grado di rigenerazione ossea ottenuta
con l’innesto del biomateriale (Fig. 10).
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Nota: Il materiale protesico (corone in zirconio in porcellana
tutte singole) è stato realizzato da Massimo Surti.
bibliografia
1. Hämmerle C, Karring T. Guided bone regeneration at oral implant sites. Periodontol 2000 1998;17:151-175.
2. Collinns TA. Onlay bone grafting in combination with Branemark implants Oral and maxillofacial surgery clinics
of North America. 1991;3:893-902.
3. Cordaro L, Amade DS, Cordaro M. Clinical result of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts
in partially edentulos patients prior to implant placement. 2002;13(1):103-11.
4. D. Stievano, D. A. Di Stefano, M. Ludovichetti, S. Pagnutti, F. Gazzola, C. Boato, E. Stellini Maxillary sinus lift
through heterologous bone grafts and simultaneous acid-etched implants placament. Five year follow-up. Minerva
Chirurgica. 2008 63:79-91.
Per maggiori informazioni contattare:
Fig. 9
Materni Dott. Alberto: alberto.materni@fastwebnet.it
Massimo Surti: surtimassimo@libero.it
Pagnutti Dott. Stefano: s.pagnutti@bioteck.com
Fig. 10
SR
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Speciale Regeneration 31
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Rigenerazione ossea guidata:
focus sulle membrane
Quali condizioni deve soddisfare
una membrana per la rigenerazione
ossea guidata (GBR)?
Quali sono le proprietà più importanti per i leader in implantologia e
parodontologia?
Questi sono solo un paio degli interrogativi discussi da un gruppo di
massimi esperti che si sono riuniti
per il secondo International Expert
Meeting sulle membrane organizzato da Geistlich Biomaterials a
Lucerna alla fine dello scorso anno.
Ventuno specialisti di spicco hanno
presentato i risultati più aggiornati
del loro lavoro scientifico e clinico
e affrontato questioni controverse
come la durata ideale della funzione barriera o le caratteristiche essenziali di una membrana.
Ripercorriamo i momenti cruciali
di questo meeting per analizzare in
dettaglio i fattori che bisogna considerare attentamente per raggiungere i migliori risultati per i pazienti.
Le basi biologiche della GBR e il
processo di guarigione ossea sono
stati ripresi e ricordati dal Prof. Jan
Lindhe.
Sulla base di uno studio su cane,
sono state illustrate le diverse fasi
del processo di rigenerazione ossea,
mostrando che il 90% della stabilizzazione dell’innesto si ottiene già
dopo 4 settimane, periodo di durata
ideale di una membrana per GBR.
Aggiornamenti e tendenze in implantologia sono stati presentati
dal Prof. Daniel Buser, per il quale
l’impiego della GBR è ormai una
procedura che si può eseguire contestualmente all’inserimento degli
impianti sul 95% dei propri pazienti. La conoscenza del comportamento biologico dei biomateriali e
un’impeccabile preparazione dell’operatore sono stati presentati però
come elementi imprescindibili per
il successo del trattamento.
Il Prof. Dr. Jürgen Becker ha sottolineato
come
l’angiogenesi
transmembranosa sia una caratteristica importante per la stabilizzazione dei tessuti molli.
I suoi studi hanno dimostrato che,
fra tutte le membrane esaminate,
Geistlich Bio-Gide® è quella che si
vascolarizza più rapidamente e più
omogeneamente. Inoltre, l’utilizzo
di questa membrana in collagene
naturale favorisce la neoformazione di tessuto osseo non solo alla
base del difetto osseo, ma anche in
modo diretto al di sotto della membrana grazie alla continua vascolarizzazione.
Allo stesso tempo la membrana
esercita un’eccellente funzione barriera che non crea problemi durante
la guarigione, anche in caso di deiscenza.
In merito alla morfologia del difetto, i partecipanti sono giunti alla
conclusione che l’impiego di una
membrana in difetti a 2 e 3 pareti
determina regolarmente un successo predicibile.
Il Dr. Istvan Urban utilizza le membrane in collagene anche per il trattamento di difetti a 1 o 0 pareti.
Vascolarizzazione precoce e omogenea con Geistlich Bio-Gide ® (a sinistra) o incompleta con una membrana
impermeabile (a destra).
>> pagina 32
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and other Biomaterials Market, 2011.
iData Research Inc., European Dental Bone Graft
Substitutes and other Biomaterials Market, 2010.
SR
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www.bio-oss.com
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32 Notizie dalle Aziende
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
<< pagina 31
Alpha-Bio Tec
Nuovo Multi-function Implant PackageTM
L’innovativo confezionamento consente al Professionista di scegliere la modalità di
inserimento iniziale dell’impianto che meglio soddisfa le sue esigenze
Petach Tikva (Israele), luglio 2012 – Alpha-Bio Tec è lieta di
annunciare al mercato un confezionamento di ultima generazione per la propria linea implantare, il sistema Multifunction Implant PackageTM, dotato di supporto per impianto brevettato. Risultato di un intenso lavoro di ricerca
e sviluppo, il nuovo confezionamento mantiene tutti i vantaggi del precedente, con l’aggiunta di nuove caratteristiche tese a semplificare la pratica implantologica, ottimizzandone costi e tempi operativi. Conservando il concetto di
semplicità, il Multi-function Implant PackageTM consente al
Professionista, in fase di inserimento iniziale dell’impianto, di scegliere fra due modalità: hands-free o manuale.
Opzione Hands-free (novità) – con motor mount per
contrangolo per rimuovere l’impianto dal supporto in
plastica e procedere all’inserimento iniziale in modalità non-manuale (come illustrato). L’intera procedura
risulta semplificata, consentendo al dottore di utilizzare complessivamente un solo strumento.
Opzione manuale – l’impianto viene rimosso dal supporto e inserito manualmente (come illustrato). Già
presente nel precedente confezionamento, questa caratteristica è stata mantenuta per i Professionisti che
preferiscono lavorare in opzione manuale.
Oltre alle opzioni sopra menzionate, il Multi-function
Implant PackageTM garantisce agli utilizzatori ulteriori vantaggi:
- Semplicità: apertura semplice, facilità di accesso all’impianto e alla vite
tappo.
- Funzionalità: il Multi-function Implant PackageTM riporta tutti i dettagli
necessari sia sull’etichetta per il passaporto implantare che sull’etichetta rotonda collocata in fondo alla fiala, entrambe chiaramente visibili
dall’esterno del confezionamento.
- Trasparenza: come per il package precedente, la fiala è in materiale plastico trasparente e blisterata a sua volta in confezionamento trasparente,
consentendo un’ottima visibilità dell’impianto.
HTD Consulting Srl
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Alta-Tech Biotechnologies
Chirurgia guidata:
semplicità e precisione
con il Camlog® Guide System
La sua “sausage technique” prevede di fissare la membrana sopra l’innesto mediante pins in
titanio*.
Il Dr. Jean-Louis Giovannoli ha
presentato invece un nuovo
approccio di trattamento della
perimplantite con i biomateriali Geistlich mostrando i primi
risultati positivi a lungo termine*. In ambito estetico, invece,
è stato raggiunto un consenso
sull’utilità dell’impiego delle
membrane per ottimizzare il
risultati. Geistlich Bio-Gide® è
quindi risultata la membrana
migliore per l’insieme unico
delle sue qualità: biocompatibilità, velocità di vascolarizzazione, stabilizzazione della
ferita, l’integrazione ottimale
nei tessuti, semplicità di manipolazione e guarigione priva di
complicanze.
*La descrizione dettagliata di queste tecniche chirurgiche è disponibile nelle Schede di Indicazioni
cliniche Geistlich Biomaterials.
È possibile richiederle via mail a
info@geistlich.it.
Ampia diffusione
impianti coreani
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Atene, Congresso EAO 2011. Presentazione degli impianti DIO Implants. I produttori coreani di impianti dentali guardano sempre di più ai mercati oltremare.
(DTI/Photo Annemarie Fischer, Germany)
Toronto. Negli ultimi anni gli impianti dentali prodotti nella Corea del Sud
hanno guadagnato una significativa quota di mercato. La Millennium Research Group (MRG) canadese prevede che produttori di questo paese potrebbero dominare il mercato di impianti dentali nella regione del Sud Est
Asiatico già entro il 2016 grazie ai prezzi più vantaggiosi.
Gli impianti provenienti dalla Corea guadagnano terreno anche dal punto
di vista clinico, riferisce la MRG, un aspetto che li renderà sempre più graditi agli implantologi dell’area. L’intero mercato per impianti dentali supererà gli 800 milioni di dollari nel 2016: in Australia, mercato storicamente
sottosviluppato, per il quale MRG prevede una crescita annuale del 10%. Il
Giappone, il più grande mercato dell’area, subirà un rallentamento nelle
vendite malgrado l’incremento globale nelle procedure implantari. Con la
Germania e Israele, la Corea del Sud ha attualmente uno dei tassi più elevati pro capite al mondo di impianti dentali, una saturazione di mercato che
ha obbligato recentemente molti produttori a cercarne altri oltreoceano.
Mentre le esportazioni verso i paesi occidentali sono rimaste relativamente fiacche, produttori coreani come OSSTEM già rivali hanno introdotto
fornitori come Straumann e Zimmer Dental in paesi asiatici come Pakistan, Malesia o Hong Kong. Altre aziende importanti presenti nel mercato
dell’area sono DIO Implants, azienda in parte appartenente a Dentsply, così
come MegaGen e Shinhung.
Daniel Zimmermann, DTI
[33] =>
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Meeting & Congressi 33
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Il valore aggiunto in implantologia:
Dall’eccellenza a soluzioni sostenibili
per tutti i pazienti
Con un tema di forte attualità clinica
e sociale, il Simposio che Nobel Biocare si appresta a celebrare a Rimini il 19
e 20 ottobre si impone già all’attenzione non solo per la valenza scientifica del programma presentato, ma
anche per la scelta di avvalersi delle
tecnologie più avanzate nell’ambito
della comunicazione. È questo il caso,
per esempio, del filmato in cui Mauro
Merli, chairman scientifico del Simposio, invita alla partecipazione.
Nel filmato, visionabile sul sito www.
simposionobel.it, Merli illustra gli
obiettivi che sottendono al tema del
Simposio “L’intento è chiaro: oggi più
che mai, in un contesto economicosociale così complesso, dobbiamo
essere in grado di offrire soluzioni
riabilitative di qualità in base alle specifiche esigenze e desideri espressi dal
paziente che si affida a un professionista odontoiatra o a un team di professionisti.
Per questa ragione, sono state realizzate più sessioni: sessioni comuni
(medici e tecnici) e da un’ulteriore
sessione specifica nella seconda parte
del venerdì mattina per gli odontotecnici. Il venerdì mattina sarà dedicato alla descrizione delle possibili
soluzioni per soggetti-edentuli totali.
Con uno stile espositivo chiaro e motivante, Merli continua a illustrare
gli argomenti che accompagneranno i partecipanti nel percorso verso
l’eccellenza. La lectio magistralis è
stata affidata al Prof. Jorg Strub, noto
clinico e ricercatore di fama internazionale, direttore della facoltà di
Friburgo, che descriverà le varie soluzioni disponibili oggi nell’era dell’odontoiatria digitale. Quindi seguirà
il ticket Giovanni Polizzi/Tommaso
Cantoni. A questo punto, il simposio
prevede due sessioni parallele: quella
per medici-odontoiatri, dedicata alla
chirurgia, con relazioni tenute da Pier
Francesco Nocini, Luca Francetti, Roberto Villa. Parallelamente, Roberto
Bonfiglioli e Matias Kern affronteranno tematiche di grande attualità.
Il venerdì pomeriggio sarà dedicato
alle varie soluzioni per soggetti edentuli parziali. Si parlerà delle aspettative prognostiche delle riabilitazioni
implanto-protesiche, argomento affidato a Isabella Rocchietta, dopodiché
il programma prevederà l’approfondimento degli step principali della
riabilitazione implanto-protesica. Dal
progetto virtuale all’applicazione del
provvisorio, i criteri di scelta della
sovrastruttura protesica e la soluzione estetica finale, rispettivamente
trattati da Keng Mun Wong, Stefano
Valbonesi e Mauro Fradeani. Inoltre,
l’offerta formativa sarà estesa anche
agli igienisti dentali e alle assistenti
alla poltrona riguardo la comunicazione nello studio odontoiatrico.
Nell’ambito delle moderne tecnologie di comunicazione, Merli presenta
con entusiasmo la sessione comune
del sabato mattina dedicata alla visione di video 3D realizzati in modo
esclusivo e mostrati per la prima
volta riguardanti soluzioni riabilitative implanto-protesiche in un’ottica
sia chirurgia che protesica. “Abbiamo immaginato, insieme agli altri
membri del comitato scientifico, di
costruire un’intera sessione proprio
attorno ai video 3D, chiedendo a professionisti di chiara fama in chirurgia
e in protesi di individuare soggetti-
pazienti con problematiche interessanti per la comunità odontoiatrica.
Questa sessione, ideata alcuni mesi
fa, ha consentito ai relatori invitati di
poter selezionare il caso clinico più
appropriato di soggetti edentuli parziali ed edentuli totali, e di costruire
la relativa sceneggiatura ad hoc.
>< pagina 34
Lo stesso corpo originale,
più opzioni.
Due nuove connessioni tra
cui scegliere.
Progettato per migliorare
il volume dei tessuti molli.
Corpo dell’impianto conico
dimostrato clinicamente.
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1
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© Nobel Biocare Services AG, 2012. Tutti i diritti riservati. Nobel Biocare, il logo Nobel Biocare e tutti gli altri marchi di fabbrica sono, salvo diversa dichiarazione o evidenza dal contesto in un caso specifico, marchi di
fabbrica di Nobel Biocare. Esclusione di responsabilità: alcuni prodotti potrebbero non avere l’approvazione o l’autorizzazione alla vendita da parte degli enti normativi in tutti i mercati. Rivolgersi all’ufficio vendite locale
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34 Notizie dalle Aziende
<< pagina 33
In passato, ho avuto modo di visionare alcuni interventi chirurgici in altre branche
mediche ripresi con tecnologia 3D.
Fin da subito ho intuito la grande potenzialità che tale metodica avrebbe avuto
nell’ambito della didattica frontale e a distanza. Quindi, avvalendomi della professionalità ed esperienza di Salvatore Bellocco
(GDS) ho deciso di applicare tale tecnologia
in chirurgia ossea ricostruttiva, che pratico
quotidianamente. I dettagli anatomici delle
aree sottoposte ad intervento, l’inclinazione degli strumenti chirurgici, la profondità
di campo sono solo alcuni degli aspetti che
rendono l’utilizzo di tale tecnologia particolarmente efficace in ambito chirurgico,
in quanto è possibile apprezzare alcuni particolari che viceversa non sarebbe possibile
percepire tramite riprese convenzionali”.
Tra le altre novità del Simposio, si segnala
la Clinical Competition che si terrà nel pomeriggio di sabato. I protagonisti di questa
sessione saranno professionisti che presenteranno i loro casi clinici davanti alla platea
e a un’apposita commissione che, tra tutti i
contributi selezionati e accettati per la loro
valenza clinica, premierà quelli di maggior
rilevanza. Ancora una volta, Nobel Biocare
conferma il proprio impegno a proporre
un’ampia gamma di soluzioni tra cui scegliere, tutte scientificamente validate e
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dati DICOM (su carta speciale a colori o acetato), elaborazione 3D dei volumi, elaborazioni
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e segmentazioni/pianificazioni per diversi
sistemi di chirurgia guidata (SimPlant, Facilitate, ExpertEase, Camlog, Navigator), nonché
repliche anatomiche/modelli medicali (anche
di tutto il cranio e in materiali diversi sterilizzabili).
Usufruire di questi servizi è molto semplice.
Infatti è sufficiente collegarsi al sito www.
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sito ed aver ottenuto i dati di accesso. I professionisti registrati possono accedere all’area
riservata e scaricare oltre i servizi richiesti anche software e documentazione utile a chi approccia alle ultime metodiche 3D. La privacy
è rispettata grazie al modulo di sottoscrizione
da accettare durante l’atto di iscrizione al sito.
Se nella compilazione del form di registrazione è stato inserito il numero di cellulare, al
momento del posizionamento nel casellario
del servizio, il professionista riceverà un sms
di avviso e contemporaneamente una e-mail
che avviserà il richiedente del posizionamento nell’area riservata e consentirà di accedere
al relativo download.
Normalmente, il servizio richiesto viene eseguito nell’arco delle 8/16 ore lavorative.
Questo servizio è riservato agli odontoiatri ed
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Gealize è stata sviluppata da Geass
per le sue due linee implanto-protesiche, Way e Kentron. Way è un
sistema implantare che prevede un
unico protocollo chirurgico per tre
connessioni diverse, da scegliere in
funzione del caso clinico e delle necessità. Caratteristiche di Way sono
la superficie trattata al laser Synthegra®, il colletto con microfiletto e il
platform switching.
L’impianto Kentron, invece, presenta superficie sabbiata, colletto liscio
e connessione flat to flat.
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computer assistita che fornisce agli
odontoiatri le coordinate per pianificare in modo preciso il successo implantare, soprattutto nei casi
caratterizzati da situazioni anato-
Forza e stabilità
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Il Foro
Nei settori distali, lasciati conquistare dalla solidità di way Roma, l’impianto transmucoso che permette una corretta protesizzazione
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posta a livello dei tessuti molli, alla connessione conica interna e alla superficie strutturata al laser SYNTHEGRA.
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chirurgico degli impianti Geass e
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è sicura, dato il numero ridotto di
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inclinazione e profondità delle osteotomie per gestire il protocollo chirurgico in modo semplice.
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Meeting & Congressi 35
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Simposio Europeo BioHorizons
La Class Implant ha il piacere di presentare il “Simposio Europeo Biohorizons” che si svolgerà in Italia, nella splendida
cornice della capitale, il 18,19 e 20 ottobre 2012.
La Biohorizons azienda che, offrendo soluzioni scientificamente supportate da studi sperimentali e da ricerche cliniche
di alta rilevanza internazionale, si sta confermando sempre
più leader nel settore; per il 2012 ha deciso infatti di organizSymposium2012 17-02-2012 16:33 Pagina 1
zare l’annuale Simposio Europeo a Roma. Relatori stranieri
del calibro di Leziy, Misch, Pikos, Ricci, e italiani tra i quali
Barone, De Leonardis, Parma Benfenati, Rasperini, Rebaudi,
si alterneranno sul palco per confrontarsi su argomenti che
vanno dall’estetica implantare, alle superfici implantari bioattive, dalle tecniche chirurgiche più affidabili, alla gestione
dei piani di trattamento complessi, per dare vita a quello
C
M
Y
CM
MY
CY CMY
che già in partenza si presenta come il primo grande evento
odontoiatrico internazionale del 2012.
Riteniamo che questo possa rappresentare anche un’occasione importante per rimanere al passo con i più recenti sviluppi in campo implantologico e un’opportunità di aggiornamento godendo, allo stesso tempo, del meraviglioso contorno
di Roma.
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Antonio Barone, Dario De Leonardis,
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36 News & Commenti
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
La formazione in Odontoiatria,
il quadro europeo
Abbiamo vissuto dei momenti frenetici negli
ultimi mesi, come Associazione Italiana Odontoiatri, che sono stati provocati dalla necessità di dare una risposta forte e determinata
nei confronti di un’iniziativa che proponeva
una nuova Università privata per la formazione di Odontoiatri, in numero consistente,
fuori dagli schemi regolamentari dell’accesso
programmato ma che vedeva come unico requisito di iscrizione la capacità economica di
onorare una retta annuale consistente.
Mi riferisco alla istituzione in Italia di una filiazione dell’università portoghese Fernando
Pessoa, con riferimento specifico a un corso di
laurea in odontoiatria, che per l’azione di tutte le forze Odontoiatriche sia professionali sia
universitarie sia studentesche è stata bloccata
dal TAR e ci consente, per ora, di vedere il nostro assetto organizzativo per la formazione
di nuovi professionisti ancora coerente e regolamentato. Un ulteriore passo sarà determinato dal parere della Corte Costituzionale che
ora dovrà esprimersi.
Quanto accaduto non ci deve indurre ad abbassare la guardia, è probabile che nel prossimo futuro ci troveremo ad affrontare situazioni simili, per questo è necessario che si
avvii una profonda riflessione sulle dinamiche formative in un’ottica che preveda un’analisi non solo nazionale ma estesa a tutti i
paesi della comunità europea.
Analizzando i dati contenuti nell’“EU Manual
of Dental practice” del CED (Council of European Dentists) aggiornato al 2008, si evincono
diversi aspetti molto interessanti sulla realtà
dei corsi di laurea in odontoiatria e si evidenzia come ci siano delle marcate differenze tra
i vari paesi. Il primo dato che salta all’occhio è
il fatto che l’Italia ha il peggior rapporto dentista/abitanti 1:1027 (peggio di noi solo la Grecia!) ben lontano dal rapporto ottimale indicato dall’OMS di 1:2000, al quale si avvicina il
Regno unito e la Spagna con rispettivamente
1:1974 e 1:1887. Come numero totale di denti-
sti, 58.000, siamo secondi solo alla Germania
e gli altri paesi come Francia e Regno Unito ci
seguono a notevole distanza con circa 20.000
professionisti in meno.
In questo senso da diversi anni si è adottato
un atteggiamento virtuoso degli accessi ai
corsi di laurea in Italia che si attesta ogni anno
in 800/900 nuovi iscritti. Ma non possiamo
non osservare che in paesi con un numero di
abitanti molto inferiori al nostro come Portogallo, Romania e Spagna siano disponibili posti per la formazione in Odontoiatria in eccesso (Spagna: 2900, Romania: 1500, Portogallo:
591).Questi posti in esubero sono appannaggio di alcune Università
private che, con diversi
livelli qualitativi di offerta formativa, accolgono
soprattutto iscritti “stranieri” che verosimilmente a fine percorso torneranno nel loro paese di
origine rendendo vana
la programmazione che
gli stessi hanno messo in
atto.
Appare chiaro che questo fenomeno non può
essere liquidato con un superficiale atteggiamento “aventiniano” di rifiuto della realtà ma è
necessario fare una valutazione oggettiva che
preveda due piani di discussione del sistema
in modo da portare delle iniziative percorribili e coerenti. La prima analisi va fatta sulle
varie proposte formative, esse si trovano in un
quadro europeo che le pone in concorrenza e,
sicuramente, porterà a una richiesta di formazione di alto livello rivolta verso le sedi che appariranno ai gradini più alti della scala gerarchica in base al livello qualitativo. La seconda
valutazione deve tendere a un’armonizzazione
dei percorsi, attraverso lo studio delle diversità esistenti, come l’abilitazione professionale
che in alcuni paesi è normata attraverso una
prova e in altri si ottiene già con il diploma di
laurea, e con una regolamentazione uniforme
degli accessi ai corsi di laurea per consentire a
tutti i cittadini/studenti europei di partire da
una piattaforma comune. Altro dato di rilievo
è rappresentato dal numero di sedi Universitarie, che ci vede di gran lunga al primo posto (36
sedi) con in seconda posizione la Germania (31),
che ha venti milioni di abitanti più dell’Italia, e
poi molto staccati tutti gli altri paesi compresa
Francia (21), Regno unito (17) e Spagna (15).
Questo dato risulta sbilanciato rispetto al
numero di studenti iscritti/anno. Se vogliamo veramente proporre un’armonizzazione
dell’offerta formativa in Europa credo che sia
opportuna una razionalizzazione delle risorse, al nostro interno, per rifondare
i corsi di laurea in modo
da renderli concorrenziali
e avere delle credenziali
inattaccabili per acquisire
un ruolo leader nell’impostazione di un progetto
che possa essere condiviso
e seguito da tutti i paesi
europei. Non vi è uniformità anche nella durata dei corsi di laurea infatti solo Italia, Austria e Olanda prevedono 6
anni, per conseguire il diploma, mentre tutti
gli altri hanno un percorso di 5 anni. Le scuole di specializzazione sono poche (2 a regime e
altre 2 che devono ancora partire) in confronto
alla media degli altri paesi europei dove spiccano Svezia, Regno Unito e Croazia con 8 specialità e Norvegia e Polonia con 7. I percorsi formativi post laurea possono rappresentare una
risorsa e soprattutto un’elevazione qualitativa
di una generazione di professionisti che porti
ad acquisire una maggiore consapevolezza dei
propri mezzi e del loro ruolo senza cedere alle
proposte lavorative sottopagate e con poche
gratificazioni professionali. In quest’ottica diventa prioritaria la revisione del percorso di accesso alla professione con una riforma profonda
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dell’esame di stato per l’abilitazione all’odontoiatria. È nell’interesse di tutte le componenti
coinvolte richiedere una vera valutazione della
formazione del futuro professionista che venga attuata da soggetti diversi dai formatori e
che facciano capo agli organismi professionali.
Tale abilitazione dovrà soddisfare determinati
requisiti, per il neolaureato, sia da un punto
di vista culturale, sia nella sua pratica clinica,
sia negli aspetti organizzativi, sia soprattutto nella sua formazione relazionale ed etica.
Per concludere vorrei sintetizzare i punti che
Aio ritiene fondamentali per un sistema formativo in odontoiatria che si inserisca nel
contesto europeo con l’obiettivo di venir riconosciuti come leader per una formazione di
eccellenza:
- Regolamentazione degli accessi alla formazione in Odontoiatria a livello Europeo;
- Selezione nel percorso formativo per ottenere dei professionisti di alta qualità superiore rispetto agli standard europei;
- Razionalizzare le risorse per la formazione
in modo da portare il numero degli atenei
su standard europei e riunire alcuni corsi
per ottenere maggiore performance nella
proposta formativa così da renderli attrattivi per tutti gli Europei;
- Regole certe per l’abilitazione all’esercizio
della professione, per tutti, con percorsi di
tirocinio e inserimento professionale e valutazione del saper fare e del saper essere
Odontoiatra;
- Formazione continua post laurea, in base
all’albo di appartenenza, per chi esercita la
professione e, di conseguenza, si impegna a
mantenere aggiornate le proprie conoscenze.
La “visione” di Aio si proietta verso il futuro
con il riconoscimento in un “valore” primario
che guidi le nostre scelte: la tutela della salute
dei cittadini.
Pierluigi
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News & Commenti 37
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Prevenzione e cura della osteonecrosi
dei mascellari da amino-bisfosfonati
Arriva la svolta: la Società Italiana di Patologia e Medicina Orale e la Società Italiana di Chirurgia Maxillo-Facciale
presentano un progetto nazionale di aggiornamento in collaborazione con la Commissione Albo Odontoiatri
L’osteonecrosi della mandibola e del
mascellare superiore associata al trattamento con bisfosfonati (BRONJ) è
un evento avverso farmaco-correlato
che può influenzare la qualità di vita
dei pazienti. A fine 2010 si è riunita
una Commissione (Alberto Bedogni,
Alessandro Agrillo, Giuseppina Campisi, Vittorio Fusco) impegnata nella
ricerca e gestione del paziente affetto da BRONJ. In 18 mesi ha elaborato
un documento sulla posizione delle
due Società sul problema basato sulle
più recenti conoscenze, con informazioni da articoli accettati/pubblicati
dal 2003 (i.e. position papers, reports
di serie cliniche, lettere ed editoriali) sino a fine 2012: per definire una
BRONJ coerente con le conoscenze
consolidate, una guida alla corretta
diagnosi, fattori e classi di rischio, raccomandazioni per la gestione odontoiatrica prima e durante la terapia con
bisfosfonati, raccomandazioni nel
trattamento del paziente affetto da
BRONJ. Già prodotti una monografia
in italiano (patrocinata dal Collegio
Docenti presieduto da A. Polimeni) e
un cd per la formazione Ecm in Italia
con la collaborazione della Cao (Presidente, G. Renzo). I bisfosfonati sono
impiegati in patologie che coinvolgono il sistema scheletrico in pazienti
oncologici ed ematologici e per il
trattamento di patologie osteometaboliche benigne (osteoporosi, morbo
di Paget), con alta fragilità scheletrica per alterato turnover osseo. Dopo
ampia disamina e consenso su definizione, diagnosi clinica, radiologica e
stadiazione della BRONJ, la Commissione ha stilato raccomandazioni per
la gestione odontostomatologica del
paziente prima o durante assunzione di BP o con BRONJ conclamata. La
prevenzione rimane l’approccio più
significativo per la tutela del paziente
bisognoso di bisfosfonati. Ma la non
completa conoscenza eziopatogenetica della BRONJ limita possibilità ed
efficacia dell’approccio preventivo
che si può rivolgere essenzialmente
ai fattori di rischio. Punto innovativo della monografia è la possibilità (e
indicazione) d’eseguire in sicurezza
estrazioni in terapia con BP, rispettando facili accorgimenti (vedi monografia). Infine ha affrontato il problema
delle terapie BRONJ, fino a poco fa
considerate quasi una palliazione.
Oggi grazie anche a evidenze da scuole italiane di provata efficacia si parla
di terapia medica antibiotica, medica
e chirurgica laser, chirurgica maggiore, se necessaria, con resezione ossea.
A Roma, il 6 ottobre, al Dip. di Scienze
Odontostomatologiche e Maxillo Facciali (Sapienza) si terrà un workshop
“Raccomandazioni clinico-terapeutiche sull’osteonecrosi dei mascellari
associata a bisfosfonati” per rifinire i
contenuti della monografia e del Cd
dinanzi ai Consigli Direttivi SipmoSicmf e a esperti di BRONJ.
La sua evoluzione in termini diagnoanni non sono passati invano, con ristici e terapeutici prova che almeno
cercatori impegnati in ipotesi di lavoImplant Tribune 210X297 27_04_11_Layout 1 27/04/11 11:20 Pagina 1
per le scuole universitarie italiane 8
ro, con e per i pazienti ed elaborazio-
ne di studi che consentono di saperne
di più, dare sistematicità e chiarezza
al problema e curare al meglio.
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Full Professor - President of Italian Society of Oral Medicine and Pathology.
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Orale
“Ciascuno di noi utilizzatori dell’implantologia computer
guidata ha le proprie convinzioni,
ma sa di far parte di un gruppo che
da molto tempo lavora con queste
tecnologie”, così il dottor Marco Rinaldi, Presidente SimPlant Academy
2012, presenta lo spirito che è alla
base del ricco programma scientifico
del prossimo Simposio internazionale della SimPlant Academy che si
terrà a Bologna nel mese di ottobre.
Con una forte impronta internazionale, l’edizione 2012 del Simposio si
preannuncia un evento fondamentale per fare il punto della situazione
sulle ultime applicazioni tecnologiche nell’ambito della chirurgia gui-
data e della pianificazione in 3D.
Diversi gli argomenti che saranno
trattati dai relatori italiani ed esteri:
dai modelli stereolitografici per l’implantologia computer guidata, alla
chirurgia maxillofacciale protesicamente guidata; dal trattamento dei
pazienti totalmente edentuli all’utilizzo del software SimPlant per i
protocolli di carico immediato; dagli
impianti zigomatici, all’applicazione
della pianificazione 3D in ortodonzia e chirurgia ortognatica; dall’implantologia minimamente invasiva
alla chirurgia ricostruttiva. Tanti i
relatori italiani e stranieri chiamati
a illustrare le potenzialità della chirurgia guidata e della pianificazione
digitale nelle diverse applicazioni. La
loro riconosciuta esperienza in questi ambiti è garanzia del fatto che il
programma scientifico di quest’an-
no costituirà un momento formativo di sicuro rilievo. Due intense
giornate che, nell’intento di Angelo
Mottola e Marco Rinaldi, membri del
Comitato Scientifico, permetteranno
ai partecipanti di approfondire i diversi aspetti clinici e di laboratorio
che, ottimizzati grazie all’utilizzo
delle moderne tecnologie, possono
concorrere alla predicibilità del risultato finale. Le relazioni proposte
saranno supportate dall’evidenza
scientifica e da casi clinici, con l’obiettivo di far emergere consigli e
indicazioni utilizzabili fin da subito
nella pratica quotidiana. Il convegno
è inserito nel Programma Nazionale
di Educazione Medica Permanente
del Ministero della Salute e dà diritto
ai relativi crediti per la professione di
Odontoiatra. L’accesso al convegno è
gratuito, l’iscrizione è obbligatoria.
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informare sui vantaggi della terapia implantare e
dissipare certi diffusi timori e luoghi comuni.
DURATA: 20 MIN. CIRCA
CAPITOLI
1. L’implantologia è...
2. Che rischi ci sono?
3. Chi fuma può fare l’impianto?
4. Con gli impianti c’è rigetto?
5. In caso di osteoporosi?
6. Quanto tempo dura un impianto?
7. È un intervento doloroso?
8. Il carico immediato
9. Costi e modalità di intervento
10. Tecnica implantare computerizzata
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presenta:
Moderne tendenze in implantologia:
miti commerciali o reali opzioni
terapeutiche per curare meglio
i nostri pazienti?
Presidente: Prof. Roberto Lodovico Weinstein
Direttore Del Corso: Dr. Tiziano Testori
Coordinatore Scientifico: Dr. Massimo Del Fabbro
Presentazione del corso
L’implantologia osteointegrata è diventata negli ultimi anni una metodica
largamente diffusa nella professione odontoiatrica.
La moderna implantologia richiede un solido bagaglio culturale accompagnato da un continuo aggiornamento, per soddisfare le esigenze della professione. L’Istituto Ortopedico Galeazzi in collaborazione con l’Università
degli Studi di Milano e la Fondazione Filarete, ha organizzato un master in
implantologia, strutturato in modo organico e completo.
Il master si avvale delle più moderne tecniche didattiche; durante il percorso formativo gli allievi seguiranno le lezioni frontali di autorevoli esperti
in implantologia e numerose sessioni video illustreranno step by step le
fasi chirurgiche e protesiche dei più comuni interventi di implantoprotesi.
Obiettivi del corso
Il master si propone l’obiettivo di fornire le più recenti acquisizioni negli
ambiti della biologia ossea e dei processi di guarigione, delle tecniche chirurgiche e protesiche dell’implantologia orale.
In particolare, al termine del master, i partecipanti saranno in grado di:
- apprendere le interrelazioni tra processi di guarigione e tecniche chirurgiche;
- utilizzare la moderna diagnostica per immagini;
- pianificare una riabilitazione protesica su impianti;
- pianificare un intervento di chirurgia implantare;
- utilizzare la tecnica chirurgica più idonea al caso clinico;
- conoscere i più accreditati protocolli di carico immediato;
- diagnosticare e trattare le atrofie ossee;
- diagnosticare e trattare le complicanze intra e postoperatorie;
- conoscere i più accreditati protocolli di mantenimento implantare
- conoscere gli aspetti medico-legali per prevenire il contenzioso;
- conoscere le più moderne tecniche di comunicazione con il paziente.
Argomenti affrontati nei 7 incontri
Basi di anatomia maxillo-facciale di interesse impiantare. Estrazioni atraumatiche, preservazione dell’alveolo, implanti post-estrattivi, preparazione
siti implantari. Tecniche chirurgiche in pazienti parzialmente e totalmente edentuli. La riabilitazione mini-invasiva della mandibola atrofica con
impianti angolati. Le atrofie del mascellare superiore: diagnosi e approcci
terapeutici mini-invasivi vs ricostruzioni ossee.
Il carico immediato in implantologia. Le cellule staminali, le proteine morfogenetiche e i fattori di crescita in implantologia orale.
La protesi implantare orientata biologicamente. Come comunicare, come
preparare il paziente, come gestire il contenzioso e come mantenere il successo clinico a lungo termine. L’occlusione, la postura e la terapia gnatologica in implantoprotesi: stato dell’arte.
Informazioni generali:
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7 incontri con didattica frontale e sessioni video.
Evento in fase di accreditamento.
Sede del corso : IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Via R. Galeazzi, 4 –
Milano.
Major Sponsor: Biomet, Curaden, Omnia, 3Diemme, Mectron, Geistlich,
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Publishing sponsor: Dental Tribune, Quintessenza, Acme, Italian Dental Journal, Videomed.
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Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2012
Notizie dalle Aziende 39
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brevettato Whitening Crystal, permette di sbiancare contemporaneamente
le arcate liberando i radicali idrossilici
presenti nel perossido d’idrogeno che,
penetrando nello smalto, realizzano lo
sbiancamento in modo rapido e sicuro.
A differenza delle altre lampade alogene utilizzate unicamente per lo sbiancamento, la lampada Sapphire è dotata
di filtri specifici che permettono un
adeguato assorbimento della potenza
senza il pericolo di emissioni di raggi
ultravioletti. I risultati sorprendenti
anche in presenza di condizioni difficili (ad esempio le macchie di tetraciclina) sono duraturi nel tempo, il risultato resta intatto fino a due anni.
Alla lampada Sapphire Plus può essere collegato lo strumento diagnostico
SLD (Sapphire Lasion Detection) che
tramite la fluorescenza delle lesioni del
cavo orale permette di diagnosticare
anomalie dei tessuti. Il riconoscimento
precoce dei cambiamenti della mucosa orale fa aumentare notevolmente la
possibilità di sopravvivenza nei casi di
tumore del cavo orale. Il riconoscimento precoce significa scoprire i cambiamenti dei tessuti prima che questi diventino visibili ad occhio nudo. L’SLD si
basa sulla visualizzazione diretta della
fluorescenza dei tessuti e sulla perdita
di fluorescenza delle cellule alterate.
L’FDA e la CAVO (Commissione Albo
Odontoiatri Nazionali) hanno approvato l’uso dell’SLD come complementare
all’esame orale convenzionale con luce
bianca, per identificare i tessuti orali
modificati, da parte dei medici, chirurghi e personale paramedico. Oltre allo
strumento diagnostico la Lampada
Sapphire Supreme Plus è anche laser
a diodi che è un dispositivo chirurgico
dentale a 3 Watt sia continuo che pulsato con puntali monouso di 400 µm. La
caratteristica principale di questo laser
è il diodo incorporato all’interno del
Importatore e distributore esclusivo - Italia
Intra-lock System Europa Spa
Via F. Pinto,16 - 84124 Salerno
Tel.: 089 9331021 - Fax: 089 9331022
www.intra-lock.it - lumineers@intra-lock.it
manipolo, ne consegue che la potenza emessa in uscita è uguale a quella erogata oltre ad essere leggero,
ergonomico, efficiente ed economico. Questo laser è
ideale sia per un principiante che per l’utente esperto.
Oltre al cordone che si collega alla Lampada Sapphire
Plus tale laser dispone anche di una versione portatile che ha il vantaggio di avere il ciclo pulsato pari ai 5
Watt. Il sistema Laser a Diodi Portatile Sapphire STM
è un dispositivo chirurgico dentale a 3 Watt a ciclo
continuo e 5 Watt a ciclo pulsato per la gestione dei
tessuti molli. Il sistema Laser a Diodi STM può essere
utilizzato in una varietà di terapie rivolte alla cura dei
tessuti molli e al tessuto paradentale come ad esempio: escissioni e incisioni, biopsie, gengivectomie,
gengivoplastiche, contornature gengivali, retrazioni
gengivali per impronte protesiche, papillectomie, disinfezione e courettage tasche paradontali, asportazioni e courettage tasche paradontali, asportazioni di
fibromi e altre neoformazioni benigne del cavo orale,
frenulotomie/frenulectomie labiali e linguali, sterilizzazione canali in endodonzia.
Laser a diodi
portatile:
leggero,
ergonomico,
efficiente.
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Navigation System.
La nostra soluzione: strutture guida per la crescita cellulare.
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Struttura naturale della membrana per una affidabile rigenerazione tissutale.
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rigenerazione, finalizzato alla formazione di nuovi tessuti.
Alta-Tech Biotechnologies Srl | Tel. 0444/461311 | info@alta-tech.it | www.alta-tech.it
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