Implant Tribune China No. 4, 2017
大脑指导的种植修复：到底是谁做了决定？
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种植论坛
IMPLANT TRIBUNE
香港，2017年12月28日出版
会员资料
第12卷第12期
大脑指导的种植修复：到底是谁做了决定？
Massimo Pasi，意大利
图1
图2
图3
图7
图4
图8
图5
图6
图9
图1：上下颌关系三维重建（r）和关注区域的矢状断面（l）。图2：CBCT数据重建正面图，可以对病人解剖结构进行全面检查。图3：设计种植体时，横切面显示上颌齿槽的长轴与牙根长轴。
图4：无牙下颌牙槽嵴吸收。图5：CBCT全景重建。图6：骨内看见折断的钻头。图7：CBCT数据的三维重建。图8：种植需要整形区域（红色箭头）。图9：轴向和3D重建显示IAN，4个植入点。
很明显，那些采用3D技术进行牙齿种植设计
道治疗过程是否复杂？
当评估可能的植入位点时，不仅仅要考虑
了多种信息，包括轴向、横截面、全景，三维重
和不采用该技术的医生之间仍然存在很大的分歧。
图1展示了精美的3D颌骨和下颌骨图像，
可用的牙槽骨，因为患者需要的是牙齿而不仅
建（图2），更多的是使用交互式软件作为辅助手
有一点是很清楚的，怎样诊断和治疗病人的决定可
在交互治疗设计软件（NobelClinician，Nobel
是植入物。临床医生必须学会进行“恢复性的种
段，来评估颊侧骨板厚度、骨密度，将牙与骨的
能是成功与失败的区别。最近，一个宣传教育计划
Biocare）中，横断面成像显示了上下颌牙和牙
植修复”——了解牙齿的位置应该与骨、种植体
长轴可视化，如果发现一个合适的位点，医生可
的网络广告称，种植体手术并不复杂，比其它大多
根。这个重要的信息可以让我们完全了解每名患
的关系有关。使用3D成像和软件可以更准确地
以植入植体，以得最佳预期修复支持（图3）。
数牙科手术都要简单，每个牙医都具备种植手术的
者独特的解剖结构，每个人的骨骼解剖、牙槽骨
完成这些工作，为临床医生提供有价值的诊断
因此，在该技术提供的更完善诊断信息的
技能。如果你能拔牙，就可以把牙植入进去！不需
内根的位置，牙的长轴可能与牙槽骨并不一致。
信息。这里所宣传的理念，比如“主观引导与锥
基础上，临床医生选择可行的治疗。不是二维模
要昂贵的智能引导设备，你可以在没有初期投入的
因此，如果没有这些信息，种植体位置可能会不
体束引导——谁更有效”，让临床医生相信这是
式，而是3D图像技术有助于医生的诊断更精确、
情况下进行学习。种植修复已经成为所有治疗中预
准确，从而导致并发症。因此，临床医生必须利
由电脑做出的抉择，而不是那些技术娴熟的临床
更一致，这并没有可比性的。诊断是种植成功的
后最肯定、最成功的方法之一。如果仅有的成像是
用最新CBCT 3D成像和交互治疗设计软件，充分
医生来提高他们的诊断能力。
关键因素，不应被忽略。正确的诊断需要使用我
二维全景或是平面放射图，那么临床医生怎么能知
了解每个患者独特的解剖结构。
采用CBCT成像技术为诊断和治疗计划提供
们的大脑而不是电脑。
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[2] =>
IMPLANT TRIBUNE
20 种植临床
图10
图10：横切面显示前联合处的空洞区域。
病例
74岁，男性，主诉无牙下颌疼痛，特别是在
右侧使用现有义齿咀嚼时（图4）。由于下颌牙槽
骨吸收，义齿几乎没有固位，如果没有义齿粘合
剂，白天基本不能佩戴。去看了一位当地牙医，
• 4/5标准直径植体，支持固定混合修复。
• 窄直径植体支持覆盖修复。
他主张下颌种植修复。
• 种植固定修复即刻负载。
• 不翻瓣或翻瓣手术来暴露牙槽骨。
• 2个标准直径植体支持覆盖义齿。
原来负责治疗的医生计划在下颌前牙区植入
• 4个标准直径植体支持覆盖义齿。
4个小直径植体支持覆盖义齿，但由于患者经济
对于这位病人来说，可以考虑的最初治疗
方案包括：
上不允许，采用了不翻瓣手术方案，根据全景图
进行定位。
无牙下颌骨的全景图可以为临床医师提供一
些骨的解剖信息，但在大多数病例中对于种植设
计来说，仅有这些信息是不够的。精确定位双侧
下牙槽神经的解剖位置是非常重要的，而全景X光
片不能准确提供这些信息。为了确定植体位置，
重要的是要了解可用牙槽骨解剖学结构，以便确
定植体的数量以及直径和长度。二维全景X光片
图像无法预测骨宽度、长轴或密度，也无法预测
覆盖软组织的厚度。因此，医生很难在二维成像
模式下做出真实、有依据的抉择。
直接穿过软组织进行先锋钻预备时，钻头折
断在“骨内”。根尖片证实钻头折断。打印X光片
见图6。医生告知患者后，决定中止治疗，转诊
到附近的口腔颌面外科医生处。外科医生对患者
进行检查，并决定先让术区痊愈，随后再进行新
的治疗计划。这时，外科医生做了一个CBCT，
以便更好地评估病情。患者不满意，不再信任该
医生，转而求助其他医生。
对CBCT数据初步评估，薄、锐利、锋利的刃
状嵴非常明显（图7），3D立体重建也显示了双侧
颏孔和下牙槽神经的位置（橙色）。
与全景X光片二维视图相反，3D图像和交互
式治疗设计软件使临床医生能够真正了解病人的
解剖结构。以无牙下颌骨为例，CBCT扫描显示，
牙槽骨骨嵴非常尖锐、不均匀。这并不适合采用
不翻瓣外科手术。事实上，为了便于确定植入位
置和修复治疗，将不规则的牙槽嵴修整扁平，有
利于获得合适和所需宽度（图8）。
CBCT数据为我们提供了更多的信息，临床医
生应予以考虑。CBCT扫描数据和使用设计软件来
模拟种植体的植入位置，如轴向和横断面图像。右
侧和左侧的下牙槽神经（IAN）可以确定种植体
前可用的骨宽度。根据患者要求，支持覆盖义齿
需要确定四个标准直径植体的植入位置（图9）。
在计划阶段，医生应该考虑基于3D图像数
据“蓝图”所提供的口腔组织和结构，模拟避开重要
解剖结构的种植位点。CBCT的数据图像通常有惊
人的效果，这是二维成像不能达到的。对CBCT数
据的初步评估显示，患者在扫描采集过程中定位
不正确。下颌骨下缘没有拍到。患者正确的姿势
是非常重要的，确保可以采集到所有诊断信息。
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[3] =>
IMPLANT TRIBUNE
图11a
种植临床
图11b
21
图12
图11a和b：剪切图像模拟植体，显示中空空洞区域。图12：下颌骨三维重建图，说明空洞区域和可能的植入位点。
幸运的是，这没有影响到种植体植入。
横断面图像显示，颊侧骨板厚薄不均匀，舌
侧骨板较厚。令人惊讶的是，在本应植入种植体
的前联合区有个空洞区！我们也注意到了其他的
这一点尤其重要，特别是在这个病例中，进行了
ent，图18）。覆盖富血小板纤维蛋白（PRF），
成熟的骨组织。完全暴露后，SmartPeg再次评估
两个阶段的手术方案。
无张力关闭软组织（图18）。术后愈合无异常。
ISQ值，与初始值进行比较，确定骨整合程度，
为了填充植体周围与牙槽嵴的空隙，采用了
术区恢复3个月后，中线切口，分离角化组
确认种植体稳定性（图19a和19b）。随着时间推
小颗粒合成的钙磷灰石材料（OsteoGen，Implad-
织，暴露种植区和植体，植体上覆盖有少量未
移，监测稳定性可以为临床医生提供关于每颗植
空洞区和骨内血管（见箭头，图10）。在3D重建
中，显示了前联合空洞区，在同一咬合平面模拟
了4个种植体。
通过三维立体重建，在下颌骨前联合区的空
洞可见“剪切”图像模拟种植（图11a和11b），这
种解剖学变异是无法用二维成像来确定的。一旦
了解了这一点，就可以根据患者的解剖结构来制
定种植计划。告知患者这些与解剖相关的问题，
正如CBCT扫描三维模拟的那样。这些图像对于
患者知情和提高接受程度是非常重要的，对优化
外科治疗方案也是极其宝贵的。通过三维成像和
模拟软件得到的诊断和治疗计划显示，采用不翻
瓣方式，狭窄的牙槽嵴将是一个难以逾越的障
碍，骨内空洞可能会是植入位点的巨大难题，影
响4颗种植体的稳定性。
根据CBCT数据和模拟交互治疗设计，采
用“徒手标记”的方法，在前联合区选择了4个植体
的手术位置。解剖学标志很清楚，可以准确确定植
入位点。刃状嵴需要进行全翻瓣手术（图13）。
折断的钻头位于牙槽嵴的舌侧，嵌入软组织
中。很明显，钻头从锐利的牙槽嵴顶偏离到了口
底，扭矩导致钻头断裂。幸运的是，这个钻头当
时没有造成直接并发症，因为口底有许多血管，
如果刺穿血管，可能会导致舌下血肿。如图14所
示，折断钻头很容易就取出。
一旦这个问题解决了，就开始降低刃状嵴高
度，以获得足够宽度。基于正中联合两侧颏孔的精
确位置，徒手完成操作。对CBCT扫描数据进行彻底
分析，前联合区的空洞也被暴露出来（图15）。
植入种植体前，用齿状刮匙和环形钻仔细
移除软组织。按照模拟计划，进行截骨术，为植
入覆盖义齿4颗种植体做准备。中间2颗植体直径
为4.0毫米，长度13毫米，两颗远端种植体直径
为3.5毫米，长度13毫米，这参照制造商标准（
AnyRidge，MegaGen）：植体位于牙槽骨顶端下
1-2mm。种植体依据三个因素准确植入：（1）
颊、舌侧骨板预期厚度；（2）移植体与骨顶端的
距离；（3）植体的螺纹设计（图16a和16b）。
用共振频率分析仪（RFA）测试每颗种植
体的稳定性，并记录稳定系数（ISQ）值（IDx
Osstell）。医生可能会考虑采用文献中的非破坏
性和证据充分的指标来评估种植体的稳定性。另
外，与植入扭矩不同的是，应持续监控ISQ值，
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[4] =>
IMPLANT TRIBUNE
22 种植临床
图13
图14
图15
图16a
图16b
图17
图18a
图18b
图19a
图19b
图13：完整全厚瓣，暴露了下颌骨牙槽嵴。
图14：断裂的钻头位于下颌骨舌侧。
图15：前联合区空洞。
图16a和b：AnyRidge螺纹设计（a），4个植体固定在前联合区（b）。
图17：SmartPeg来测量每颗植体稳定性。
图18a和b：可吸收钙磷灰石骨移植材料填充空隙和覆盖植体，覆盖富血小板纤维膜（PRF）。
图19c
图20
图19a-c：3个月愈合术区（a）。暴露植体，愈合颈部结构，术后SmartPeg测量（b）。翻开后SmartPeg测量（c）。
图20：4个基台支持全下颌弓义齿。
体健康情况的宝贵信息。足够的ISQ值使得修复体负载时
更有把握。颈部结构位置要便于软组织拉拢缝合。
病人最初的愿望是缓解义齿不能固位所引起的疼痛，
这是由于牙弓的形态和离牙槽嵴顶的神经太近。取模后进
行修复，覆盖义齿的基托保护义齿并防止神经压迫。为了
更舒适和便于清洁，最初就设法保留了有限的角化龈。
植入种植体时，记录RFA/ISQ值。如果需要即刻负载，
那么最初的值是可以接受的（超过70），这是由于种植体与
颊、舌皮质的螺纹设计所带来的极佳的稳定性，并与骨长度
相当。选择两段式手术是因为联合区的巨大空洞区，这个区
域进行了骨移植并覆盖了PRF膜。3个月后，发现种植体上
覆盖薄层不成熟的骨组织，而髓内区域似乎是坚固的。记
录第二次测量，以反映骨结合情况。所有值都显著提高，
证明骨结合正在形成，并且负载合理。义齿（MegRhein）
基托保护每颗种植体，不锈钢帽嵌入外壳嵌入义齿。
讨论
因为世界各地的临床医生可以获得越来越多的技术，
我们诊断和设计能力提高了准确性和一致性，这被认为是
收益颇丰。现在，对于群体执业者或者单个诊所，3D打印
是可以负担的一种选择，因此可以制造出精确的生物医学
模型，从而非常有助于诊断和治疗设计。DICOM数据可以
导出到标准文件中，在软件中进行管理，并控制3D打印机
制作下颌骨或上颌骨模型。本文中介绍的病例所演示的
CBCT数据作为标准的三角语言（STL）文件导出的，并
导入到3D打印机软件中（PreForm Formlabs；图21）。
一个真实模型的重要性是不可忽视的。对于这种特殊
情况，模型是用一种被称为立体3D打印机Form 2（Formlabs）的立体印刷技术制作而成。它的表面细节处理非常
出色，不仅提供了一种非常好的诊断辅助手段，而且还提
供了一种方法，可以根据这种可视、可触摸的实物模型，
向患者推荐治疗方案。实践证实，这些模型可以用于指导
其他的骨移植手术，如上颌窦提升或取材。虚拟的3D重
建模型见图22a，3D打印的模型见图22b。我们可以清楚
看到双侧颊孔位置，以及骨髓腔、前联合区的空洞。这
些模型也可以用来模拟实际手术方案，验证手术过程和
指导手术导板制作。
这一病例说明牙科种植治疗计划的许多重要方面。
缩短诊断过程、建议医生不必非要使用“昂贵的设备”作为
种植设计的辅助手段，这已不适用于如今的数字化工作流
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IMPLANT TRIBUNE
种植临床
23
图21
图21：预置软件设计支持制作两种不同的下颌模型。
表1：RFA/ISQ值变化表
图22a
图22b
图22a和b：虚拟模型（a）和实际3D打印模型（b）。
程，要尽量避免并发症，确保为患者提供正确治
疗。一些人认为，技术可以替代完善的思考，或者
是计算机可以来选择种植体的位置。当计算机辅助
制定治疗计划，而不是我们的大脑，或者计算机选
择植入位点，这些都是对先进技术的曲解。
如果使用得当，技术通过向医生提供必要的
信息，为患者做出明智决定，从而提高我们思考
能力。由于增加成本，或认为二维X光片对种植
设计已经足够，而否定技术 的使用，这是潜在的
危险，仅凭2D成像完成种植需要猜测，但当钻入
骨头时，是没有猜测余地的。医生是否使用“指
导”手术、外科导板或徒手植入植体，最低标准
是使用3D成像和交互治疗设计软件，提供一个成
功的设计方案，避免并发症，降低失败率，最终
制作的义齿，满足患者需求。记住：不是扫描，
而是设计！ IT
IT
作者信息
Scott D.Ganz医生，在美国新泽西州李堡
市拥有私人诊所，主要进行修复、面部修复和
种植，高级种植教育（AIE）主任，曾在美国
修复学院新泽西分院和国际计算机辅助口腔种
植学会担任主席。
Ganz医生在世界范围发表有关种植手术
和修复的演讲，并发表了大量相关文章。他被
认为是美国计算机和交互软件应用诊断和治
疗设计的首席专家，善于使用CT和新一代的
CBCT成像。
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