Implant Tribune China No. 4, 2014
前牙美观区的即刻种植治疗之手术考虑 / Er：YAG激光（2940nm）在激光辅助种植治疗中的应用
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香港，2014年12月28日出版
会员资料
前牙美观区的即刻种植治疗之手术考虑
第8卷第5期
Er：YAG激光（2940nm）在激光辅助种植治疗中的应用
即刻种植治疗由于其优点众多自1990年代开始，一直备受关注，但
牙科治疗中，激光在临床的应用范围越来越广。其在口腔手术中的应
是即刻种植治疗，尤其是前牙美观区的即刻种植治疗的成功，还需要考
用范围增长迅速。Er：YAG激光因其波长的安全性，如今在牙科激光的应
量诸多因素……
用中占主导地位……
第23页
第26页
前牙美观区的即刻种植治疗之手术考虑
陈鼎岳，中国
前牙美观区的即刻种植治疗从1990年代开
始，一直是种植治疗中最受注目的术式之一。它
的优点包括了缩短治疗时间、减少手术次数、不
需翻瓣、减少组织创伤、让患者可立即有固定临
时假牙、较容易维持软组织自然形态等等。但即
使有众多的好处，今天仍有许多医师对此术式持
保留质疑态度，因为此术式的技巧难度较高，而
且因为在前牙区，所以如果治疗过程中有任何问
题或疏失，往往造成难以挽救的不美观结果。因
此如何让前牙区的即刻种植治疗达成自然美观的
结果并能够长期的维持，成了非常重要的课题。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
在执行治疗前，正确的诊断决定了治疗的成
败。诊断时，笔者认为有三个因素对于一个案例
能否做即刻种植，和做了即刻种植后能否长期维
持美观有绝对的关系。这三个因素为拔牙窝洞的
颊侧骨头 (Buccal bone) 、邻牙骨头 (Interproximal
bone)、与拔牙窝洞上方的骨头 (Apical bone)。前
两者决定了正中牙龈与牙间乳头的位置，后者决
定了一个案例能否执行即刻种植。
首先，根据 Kan的研究报告，即刻种植时，
拔牙窝洞颊侧骨头可能的缺损分为三类（图1）：
V, U, UU。V型缺损是当颊侧骨缺损宽度只局限于
2-3 mm以内，U型缺损是当骨破坏程度涵盖整个
牙根的颊侧，从近颊线角到远颊线角时（图2），
而UU型是当骨头破坏除了需被拔掉的牙齿外，
连邻牙的 interproximal bone 也有缺损时（图3)。
报告指出，当患者有V型缺损时，在做了导引骨
再生术(GBR)与补结缔组织的术式后，结果产生
大于 1.5mm 颊侧牙龈萎缩的机率是8.3%。当有
U型缺损时，此牙龈萎缩的机率是42.8%，而当
有UU型缺损时，此机率是100%。因此，要避免
即刻种植后产生明显牙龈萎缩的现象，第一个
要件就是必须选择颊侧骨头是完好无缺的，或最
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Untitled
24 种植临床
IMPLANT TRIBUNE
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[3] =>
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种植临床
IMPLANT TRIBUNE
25
多只有V型缺损的病人。再者，Kan的研究指出龈
乳头的存在与否取决于种植牙两旁的自然牙的邻
面牙槽骨，与植体本身周围的骨头位置无关（图
4），因此当邻牙的邻面牙槽骨完整时，才可能
会有理想的龈乳头高度与美观。
第三个决定能否执行即刻植牙的要件是被拔
除的牙根上方的骨头(Apical bone) 的高度、宽度
与位置 。牙齿拔除后，种植体必须植入根尖端牙
槽骨4-5mm 以上，并且种植在较为厚实的腭侧骨
板内，才会有好的初期稳定度 (primary stability)，
所以拔牙窝洞上方的骨头最少要有5 mm 的高度与
图9
图10
6mm 的宽度（图5）。另外需注意的是，根据 Kan
的报告，上颚前牙区的根尖端牙槽骨如图5这般，
有很厚实的腭侧骨板的机率只有 81.1%，其他将近
两成的患者的腭侧骨板并不足够，因此在这些情
况下要做即刻种植，必须非常小心，有些甚至不
能做，需有CT扫描来确认骨头的实际形态，光从
根尖X光片或全景X光片来判定是不够的。
在执行即刻种植时，有几个临床步骤是非
常重要的。首先是微创拔牙 (Minimal traumatic
extraction)，微创拔牙的目的在于拔牙时不可以损
图11
图12
伤到窝洞颊侧的骨头 (buccal bone)。拔牙的方式为
将Periotome（图6 ）在四个线角的位置插入牙周膜
间隙（图7），再以锤子慢慢敲击，渐渐将牙齿周
围的牙周韧带撑断，以此将牙齿松脱后再拔出，
便不会伤到颊侧骨头。
在即刻种植时，种植体必须贴近腭侧骨板，
并以向腭侧骨板的方向植入（图8蓝线），如此
做的目的是要让种植体有比较好的初期稳定度。
在钻孔时，钻入点是在腭侧骨板的斜坡上，但因
图13
图14
为钻针会被这个斜坡向颊侧推，所以一开始必须
于种植深度的参考方式可以用手术导引板 (surgical
mm。虽然没有办法完全避免骨头的流失，但因
刻意往更腭侧的位置钻入（图8红线），这样子最
stent)，如果患者的牙龈与骨头的位置理想，则可
有补入不易吸收的骨粉，大部分的颊侧骨头的宽
后种植体才会在我们所希望的位置，而不是在偏
用它们来做依据。但不可用邻牙的 CEJ 做参考，
度与高度仍可保存下来。
向颊侧的位置。 根据 Evans (4) 的研究报告，当种
因为CEJ与牙龈位置通常不一致，不同牙位，
植体的位置太偏向颊侧时，发生牙龈萎缩的程度
CEJ位置也会不同，因此不会准确。
IT
作者信息
除了补骨以外，补软组织 (connective tissue
graft) 也非常重要（图12），因为根据 Kan和
远大于当种植体的位置在腭侧时。原则上，种植
种植体植入后，其颊侧的软、硬组织的处
Grunder 的研究，将从上颚取出的结缔组织补在种
体的平台外缘，最好距离颊侧骨表面1.5-2mm（图
理，对于美观有很大的影响，因为我们希望能够
植牙位的颊侧可以避免纵向与横向的牙龈萎缩，
9）。另外，通常种植体的角度会略向颊侧偏，原
长期维持牙龈与骨头的高度和厚度。根据 Araujo
可将薄的 Biotype 转换成厚的 Biotype，这个术式
则上种植体的长轴不宜偏差超过牙齿的长轴 15o（
的研究 ，牙齿拔除后，其颊侧的束状骨板会在很
可以弥补因骨头流失所造成的牙槽嵴萎缩，因此
图9 蓝线、紫线），才不会造成修复上的困难，或
短的时间内流失，结果造成牙槽嵴的明显萎缩。
能帮助长期维持美观的结果。
生物力学上的问题。
但根据 Roe 和 Degidi 的研究 ，拔牙后做即刻种
在做即刻种植时，如能参考以上之手术考
种植体植入的垂直深度则为所期望的游离
植，并在种植体与颊侧骨头间的空隙补入吸收速
虑，并搭配上个性化的临时基台、CAD/CAM氧
牙龈边缘 (Free gingival margin) 下约3mm处（图
度慢的骨粉 (如牛骨Bio-Oss) （图11箭头处），
化锆基台与全瓷牙冠，则较能达成理想的美观治
10），如果太浅不到3 mm 会难以做出好的穿龈形
可以将在种植体平台处 ( implant platform) 骨头的
疗效果。（图 13, 14）
态，如果太深超过 4 mm时则会造成骨头丧失。至
垂直丧失控制在约 0.8 mm ，横向丧失约 0.9 – 1.2
IT
陈鼎岳医师毕业于美国西北大学牙医学
院，之后于加州大学旧金山分校 (UCSF) 取得
修复专科医师证书及美国 Loma Linda 大学种
植牙专科院士学位，并任客座助理教授。陈医
师为美国加州执照牙医师，美国 Omicron Kappa
Upsilon 荣誉牙医学会会员与 Global Institute for
Dental Education (gIDE) 讲师。他曾任台湾植牙
医学会、台湾美容植牙医学会与台湾假牙学会
等学会理事。陈医师目前为台北安信牙科、秀
传101健康会所、上海禾新医院主治医师。
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26 种植临床
IMPLANT TRIBUNE
Er：YAG激光（2940nm）在激光辅助种植治疗中的应用
我们还能改变多少？
Avi Reyhanian，以色列
翻译：首都医科大学宣武医院口腔科 梁辰
摘要
牙科治疗中，激光在临床的应用范围越来越
广。其在口腔手术中的应用范围增长迅速。Er：
YAG激光因其波长的安全性，如今在牙科激光的
应用中占主导地位。Er：YAG激光是处理骨组织
最合适的激光之一。与传统治疗方式相比，Er：
YAG激光十分适用于种植治疗。本文的目的是，
理清有关激光治疗的难点问题，同时回答一些常
见的疑问：我们用激光能干些什么？这是个市场
化的产品还是被证明有效的治疗方式？现实与梦
想如何区分？新技术是否已经完全替代了传统治
疗？何种情况下我们还需要使用传统治疗，而不
是激光？
本文会说明Er：YAG激光在牙种植方面的安
全性和有效性。排除大家对其成为牙种植中重要
的新技术的疑虑。
前言
以骨结合为基础的种植，已经成为牙科临
床治疗中常规的治疗手段。在其广泛开展的三十
余年过程中，有报道的种植成功率已经高达90％
以上。其较高的成功率和可预期性使牙种植成为
了一种标准的治疗模式。和传统治疗方式相比，
利用Er：YAG激光辅助种植治疗具有很多优点，
其能减轻术后并发症，同时保证很高的成功率。
Er：YAG激光是最适合处理骨组织的激光类型
之一。Er激光能够充分的被牙体组织中的水分吸
收，高效率的进行组织切割，同时不产生明显的
热损伤。Er：YAG激光的波长在电磁谱中分布在
红外线区，其是一种热效应激光，具有很高的安
全性。在我日常的临床外科工作中，Er：YAG激
光已经广泛的应用于其中。目前，我们可以明确
的观察到激光在种植治疗中积极的应用效果，同
时很多医生并不明确激光准确的使用范围。
我们对于Er：YAG激光（2940nm）都了解什么
铒钇铝石榴石是2940nm波长激光，其位于
电磁光谱红外线波段中段，能够发出非同步脉
冲。其于1997年获得FDA认证应用于硬组织。
Er：YAG激光是一种热效应激光：激光和目标组
织的作用会产生热量。激光的连续脉冲宽度为
100-200微秒。该波长激光主要的作用物质是水，
这就使得其能应用于口腔内软硬组织的切割。激
光发射的能量能够被作用物吸收，之后转化为热
能，热效应使得组织发生广泛汽化和微爆破。这
些反应会引起组织结构破坏和消融，同时反应发
生时会伴随着“噗噗噗”的声音。Er：YAG激光在
临床使用中具有很高的安全性，使用中可采用水
冷却，明显的降低周围组织的热损伤。此外，
Er激光能分别采用接触和非接触两种模式工作，
对软组织和硬组织均能有效地起到消融作用。传
导系统的独特性--角度臂（Fotona），空心波导（
Lumenis），光导纤维（Biolaser，Doctor smile，
Hoya combio），或者没有传导系统（LiteTouch
Syneron medical ltd）。
在种植领域中，我们利用Er：YAG激光能
做些什么
1） 切 口 —牙 槽 嵴 顶 ， 垂 直 ， 龈 沟 内 （ 图
1,2,3,4）
2）去除肉芽组织（图5,6,7）
3）种植的定位和导向—局限于皮质骨（图
8）
4）GBR技术中去皮质骨过程（图9,10,11）
5）种植体周围软组织成型（图12,13,14）
6）潜入植体的暴露（图15,16）
7）不翻瓣种植（图17,18,19,20）
8）上颌窦侧壁开窗—骨开窗（图21,22）
9）种植体周围炎治疗（图23,24,25）
10）失败种植体治疗（图26,27）
11）感染位点即刻种植（图28,29,30）
1）Er激光可应用于软组织瓣的切口操作，可
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图1：龈沟内切口。
图2：牙槽嵴顶切口。
图3：垂直松弛切口。
图4：半月形切口。
图5：肉芽组织。
图6：Er激光去除肉芽组织。
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Untitled
种植临床
IMPLANT TRIBUNE
图7：术后即刻照片。
图8：种植位点定点。
图9：穿孔。
图10：Er激光去皮质骨。
图11：去皮质骨后。
图12：种植体周软组织塑形。
图13：术后即刻。
图14：手术完成。
27
应用于牙槽嵴顶切口，龈沟内切口或者垂直松弛
切口。Er激光切割是一种湿切割（少量出血），
而CO2激光切口为干切割（无出血）。工作尖选
择chisel工作尖，或者200μm的工作尖，工作模式
为接触模式，300mJ/25pps（7.5W）。当做垂直
切口时，避免将工作尖推进软组织内，而是要轻
柔的接触组织。操作时要注意一直照射软组织，
直到感受到接触到骨组织。
2）Er：YAG激光应用于翻瓣后肉芽组织的
清除有很高的工作效率，与二极管激光和CO2激
光相比基本不会对骨产生热损伤。应用Er激光
（LiteTouch Syneron Medical Ltd）去除肉芽组织
应选用1300μm的工作尖，采用非接触模式（工
作尖距目标组织的距离=1.5mm），能量设置为
400mJ/17pps（6.8W）。种植体植入前去除肉芽
组织的步骤是必不可少的，因为IPL（种植体根
尖周病变）的病因就是软组织进入到制备后的种
植窝内。
3） 利 用 Er激 光 在 非 接 触 模 式 下 （ 距 目 标
组 织 1.5-2.0mm） 可 以 为 种 植 体 定 位 和 导 向 ；
此过程激光作用只局限于皮质骨，能量设置为
300mJ/20pps（6W）。很重要的一点，激光并不
能完全代替导向钻，其作用只是创造出“导向孔”。
激光不能全程预备种植体窝，目前没有证据表明
能够在不利用旋转器械下全程激光预备种植窝。
然而，仍有一些医生报道能够利用Er激光全程预
备种植窝。这个观点存在两个问题：第一是如何
控制预备深度，第二点是很多相关骨手术中都要
关注的温度问题，激光预备如何防止温度升高超
过47℃，以避免损伤促进骨代谢细胞和延迟骨愈
合。Er:YAG激光应用于种植体位点的预备治疗，
还需要更多的临床和基础实验证明其的有效性和
安全性。有项20只老鼠的实验证实，与传统治疗
相比，Er：YAG激光辅助种植窝能预备能帮助种
植体周围新骨的形成，同时能显著提高骨种植体
界面的连接比例，但我们并未发现此种现象。
4）GBR-引导性骨再生治疗的一条金标准
是术区要具备充足的血供—皮质骨刺激：与皮质
骨表面进行打孔，能给术区提供血液和间充质干
细胞。当中的干细胞进一步分化为成骨细胞，和
骨形成中重要的骨细胞。去皮质骨过程应用Er：
YAG激光（LiteTouch Syneron Medical Ltd），工
作尖选择1300μm直径，能量设置为300mJ/25pps（
6W），治疗过程采取非接触模式。其优势是不存
在旋转器械的震动，减少病人的不适，提高手术
位点活力。总之，激光辅助GBR能够增强治疗效
果，同时减少口腔治疗的不适感。
5）牙种植的成功不仅仅是产生骨结合，同时
要保证周围结缔组织和上皮与种植体保持良好的
连接关系。结合上皮与种植体良好的连接是保证
粘膜周围软组织封闭的重要条件，这样才能限制
牙周围感染物质沿种植体向根尖方向播散，避免
骨吸收和种植体失败。如果软组织中具有足够的
角化上皮，我们建议在缝合前对种植体颈部软组
织进行塑形，以便获得更好的软组织封闭效果。
本治疗过程选用200μm直径工作尖，在接触模式
下，能量设置为250mJ/30pps（7.5W）。
6）Er：YAG激光，二极管激光，CO 2激光
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28 种植临床
IMPLANT TRIBUNE
图15：Er激光暴露潜入种植体。
图16：暴露种植体。
图17：Er激光照射软组织。
图18：软组织经过Er激光照射完成后。
图19：种植窝预备。
图20：植入种植体。
图21：Er激光辅助上颌窦侧壁开窗。
图22：Er激光处理上颌窦侧壁后。
和其他波长激光都能用来完成种植体二期手术。
与其他类型激光相比，Er激光因其配备水冷却功
能，能尽可能减少周围组织坏死发生。应用激光
代替手术刀进行切口具有以下几点优势：切口精
确，便于术后止血，能够利用产生的凝结物保护
伤口。根据医生和患者需求，可根据情况选择使
用或不使用局部麻醉。激光近距离处理组织后，
可将锥状组织完整去除。根据具体情况，工作尖
可选择200,400,500,800或者100μm直径。能量设
置为6W。
7）当牙槽嵴宽度多余7mm，我们就可以采
取不翻瓣种植的办法治疗。利用Er：YAG激光，
我们能去除直径6mm的锥形软组织（800μm直径
工作尖，接触模式，能量300/25pps=7.5W）。之
后，利用激光进行种植体定点和导向，操作局
限于皮质骨内，工作尖选择1300μm直径，非接
触模式（工作尖距组织5-2.0mm），能量设置为
300mJ/25pps（7.5W）。种植位点位置确定后，之
后的备洞过程需要使用传统旋转器械操作。
8）Er：YAG激光已经成为了上颌窦侧壁开
窗的重要手段。Er家族激光是唯一一种和水冷却
能同步操作的激光。这种特性对于骨组织切割是
十分重要的。工作尖选择1300μm工作尖，非接
触模式，工作尖末端距目标组织距离要9mm。能
量选择为200mJ/15pps（平均3W）。由于上颌窦
侧壁较薄，操作手柄时需要不停缓慢移动。因为
操作时接触时间短，同时操作深度较浅，使得激
光的止血效果不佳。操作中看的出血或者上颌窦
粘膜暴露时，我们需要将激光不断向前操作。当
激光距上颌窦粘膜距离越近时，操作中工作尖距
组织的距离需要越远（能量大小能根据工作尖距
目标组织的的距离远近而调整）。操作中要控制
激光水冷中的气流远离粘膜瓣的附着处，以减少
组织气肿发生的风险。利用Er：YAG激光进行侧
壁开窗术，形成一矩形骨窗。激光所开的骨窗不
能超过上颌窦的宽度。照射出骨窗的四边后，移
除掉骨块或者将骨块推入上颌窦内，术中注意不
要损伤上颌窦粘膜。之后小心地将上颌窦粘膜从
骨壁周围剥离，缓慢的将上颌窦粘膜抬起，创造
出充填不同骨移植材料的空间。
与传统旋转器械相比，激光操作中对周围
组织安全性更高，尤其发生上颌窦粘膜穿孔的风
险更小。
9）种植体周围炎是一中由龈下菌斑生物膜引
起的感染性反应。其能引起种植体周围软硬组织
的破坏，最后引起种植体周围支持骨的丧失。
激光治疗目标是从手术和消毒的方法上革
新临床技术的缺陷。松动的种植体还是需要拔
除的。
种植体周围炎传统的治疗方法和手术方案
包括：
1. 抗生素系统性治疗
2. 去除龈上菌斑
3. 塑料刮治器去除肉芽组织
4. 暴露表面的消毒
-机械刷
-空气研磨粉
-柠檬酸酸蚀
-洗必泰
-地莫匹醇
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种植临床
IMPLANT TRIBUNE
图23：Er激光去除肉芽组织。
图24：感染种植体螺纹消毒。
图25：消毒后暴露的种植体螺纹。
图26：两个相邻的松动种植体。
图27：Er激光去除病变，消毒位点。
图28：效果展示。
图29：Er激光去除肉芽组织，消毒位点。
图30：即刻种植。
29
-四环素表面应用
-低能量激光照射
5. 清除种植体周围牙周袋
6. 种植体周围硬组织再生（GBR）
7. 菌斑控制
与传统治疗方式相比，激光辅助治疗种植体
周围炎的疗效得到了大幅度的提高：
-Er激光做粘膜瓣切口
-清除肉芽组织
-利用低能量激光照射暴露的种植体螺纹，
可进行种植体表面和周围组织的消毒，同时不损
伤周围种植体表面。
-激光具有杀菌作用。Er：YAG激光用于治
疗种植体周围炎最重要的作用是其能够有效地清
除种植体表面和周围组织的细菌。
-Er：YAG激光能够清理骨组织：骨整形，骨
修整，坏死骨的清除。
10） 在 治 疗 失 败 种 植 体 的 过 程 中 ， Er：
YAG激光能够应用于做切口，清除肉芽组织，清
除坏死骨组织和GBR位点的消毒。
11）在感染位点进行种植体植入存在很多
风险，常规一般需要进行分阶段治疗。传统治疗
中，没有好的方法能够对周围组织进行清理消
毒：利用Er激光照射，能够有效地清理种植位点
的感染，减少医生的椅旁时间，甚至可以避免进
行分阶段种植手术治疗。
总结
对于当今的种植技术，Er：YAG激光已经成
为了不可或缺的治疗手段。
目前，Er激光已经成为了种植治疗过程中的
一项新技术。利用特定的操作参数和工具，激光
治疗是十分安全可靠地（能量，工作尖，手柄配
置，接触和非接触模式）。然而，在Er：YAG预
备种植窝方面，我们还需要更多的临床和基础研
究，来建立安全的有效地工作条件。 IT
IT
作者信息
Avi Reyhanian 以色列
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