Implant Tribune Bulgaria No. 2, 2018

ЦЯЛОСТНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ С ИМПЛАНТИ И НАДСТРОЙКИ ТИП MULTIUNIT / МЕНИДЖМЪНТ НА РЕЦЕСИИ ОКОЛО СЪСЕДНИ ИМПЛАНТИ, ПОСТАВЕНИ В ЕСТЕТИЧНАТА ЗОНА В ГОРНАТА ЧЕЛЮСТ ЧРЕЗ SCREW TENT-POLE ТЕХНИКАТА / ЛЕЧЕНИЕ НА НЕУСПЕШЕН ОПИТ ЗА ИМПЛАНТИРАНЕ В ЕСТЕТИЧНАТА ЗОНА ЧРЕЗ ЕКСПЛАНТИРАНЕ И ПОСТАВЯНЕ НА НОВ ИМПЛАНТ

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

dental-tribune.com
dentaltribune.bg
tribunemedia.bg
dental.tribune.bg

Implant Tribune
The World’s Newspaper of Implantology · Bulgarian Edition

декември 2018

#10

ЦЯЛОСТНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ С ИМПЛАНТИ
И НАДСТРОЙКИ ТИП MULTIUNIT
при пациенти, на които предстои
да загубят всички зъби
Д-р Виктор Жечков

Преди

Жена на 46 г., непушач, с хроничен генерализиран пародонтит, неколкократно подлагана на пародонтално лечение, но без успех. Множество възпаления, разрушени и подвижни зъби, халитоза, драматично нарушени естетика и функция.
В рамките на едно посещение бяха екстрахирани всички зъби и бяха поставени 12 импланта Alpha Bio
Tec SPI с multiunit надстройки. Още в същия ден бяха изработени хибридни протези с винтова фиксация. След 6 месеца бяха поставени окончателните винтово фиксирани конструкции – 3D принтиран
титанов скелет с адхезивно нанесен композит.

тези са недопустимо много и
имплантологичното лечение
се явява единствената възможна алтернатива.

Съществуват множество различни лечебни концепции за рехабилитация на тотално обеззъбени челюсти с помощта на
дентални импланти – All-on-4
(Nobel Biocare), Fast&Fix (Bredent),

Teeth Express (Bio Horizon), Trinia
(Bicon) и др. Независимо от предпочитанията на лекаря и избраната имплантна система познаването в дълбочина на хирургичните и протетичните протоколи е задължително.
В нашата клиника събрахме
значителен опит с лечение на цялостно обеззъбени челюсти посредством поставяне на имплан-

ти и циментирани конструкции върху тях. В тези случаи найчесто се използват класическите прави и наклонени надстройки и няма допълнителни протетични елементи, но въпреки изолацията и стриктния контрол
при циментирането ефективното почистване на излишъците от цимент остава несигурно.
Това е една от главните причини

при подобни клинични случаи да
се насочим към винтово фиксирани временни и постоянни конструкции върху импланти. В настоящия материал представяме няколко клинични случая, които са решени с импланти и надстройки multiunit на Alpha Bio Tec
(Alpha Immediate Screw).
Важно е да отбележим, че съществено се различава подходът
ни при тотална рехабилитация с импланти на вече напълно
обеззъбени пациенти и такива с
налични зъби, които подлежат
на екстракция.
При липса на зъби можем да използваме водена имплантна хирургия. Комбинирането и анализът на данните от CBCT (.dcm

НОВО
ИЗДАНИЕ

NEWMAN AND CARRANZA’S CLINICAL PERIODONTOLOGY,
13TH EDITION

13-ото издание на
Clinical Periodontology от Newman and Carranza’s
ще ви помогне да усвоите най-актуалната
информация и техники в пародонтологията!

345 ЛВ.

office@dental-tribune.net
0897 958 321

реклама

Т

оталното обеззъбяване представлява сериозно заболяване, което води до комплексно влошаване на качеството
на живот. Все още най-разпространеният метод за лечение при такива случаи е класическото подвижно протезиране. В България то има голяма социална значимост, защото се предлага на сравнително невисока цена и предполага по-ниска травматичност заради липсата на обемни хирургични манипулации.
Въпреки непрекъснатото разработване на нови материали за някои пациенти, особено
в по-млада възраст, недостатъците на „подвижните“ про-

Пациент 1

[2] =>

Implant Tribune Bulgarian Edition / декември 2018 г.

След

файл) и сканираните диагностични модели (.stl файл) в специализиран софтуер позволяват
изработването на точен хирургичен водач и временна конструкция преди започване на
лечението. Така хирургичният
етап може да бъде осъществен
flapless, т.е. без вдигане на мукопериостално ламбо.
При рехабилитация на цяла челюст с налични зъби, подлежащи на екстракция, предварителното планиране с цел използване
на хирургичен водач не е възможно, защото нивата на костните ръбове и редукцията не могат да се предвидят. При зъби, за
които има показания за наложителна екстракция, обикновено
има много инфектирани и патологично изменени тъкани, които трябва да бъдат почистени
и премахнати преди лечението
с импланти. Затова в такава ситуация вдигането на мукопериостално ламбо в пълна дебелина
е неизбежно. В нашата клиника

имаме разработени стриктни
протоколи за този тип лечения:
– предоперативен;
– хирургичен;
– протетичен – за поставяне
на временни конструкции;
– протетичен – за поставяне
на постоянни конструкции.
Екстракцията на всички зъби
при наличието на алтернативни методи на лечение с висок
процент на успеваемост е нежелателно и неприемливо. Съществено важно е да се осъзнават отговорността и необратимостта на този подход и при
създаването на лечебния план
отговорно да се обсъдят всички
други възможности, ако съществуват такива. Към рехабилитация с цялостна конструкция
върху импланти, предшествана
от пълна екстракция, може да
се пристъпи само след изчерпване на лечебния потенциал на помалко радикалните лечебни възможности.

Conical Narrow
Connection (CHC)

Conical Standard
Connection (CS)

ХИРУРГИЧЕН ПРОТОКОЛ
1. Маркиране на точки pogonion и subnasale.
Измерване.
2. Анестезия.
3. Повдигане на мукопериостално ламбо в пълна дебелина. Облекчителни разрези в срединната линия и ретромоларно. Идентифициране
разположението на Foramen mentale.
4. Екстракция на зъби.
5. Почистване на патологично изменените
тъкани, костна редукция, заглаждане с костни
клещи и фрези, оформяне на конкавен профил на
алвеоларния гребен.
6. Позициониране на водача за ориентир спрямо палатиналния и лингвалния ръб на алвеоларните гребени.
7. Въвеждане на имплантите (първо дисталните импланти, минимум 35 Ncm торк).
8. Окончателно завинтване на multiunit надстройките с торк 30 Ncm (0, 17 или 30 градуса,
като не трябва да излизат вестибуларно на бъдещата конструкция ).
9. Завинтване на оздравителните капачки
върху multiunit надстройките.
10. Шев (за предпочитане с резорбируеми конци).

11. Сваляне на оздравителните капачки и
позициониране на отпечатъчните трансфери.
12. Отпечатък с отворена лъжица с твърд
отпечатъчен материал.
13. Сваляне на трансферите и връщане на капачките.

ПРОТЕТИЧЕН ПРОТОКОЛ –
ВРЕМЕННИ
КОНСТРУКЦИИ
1. Позициониране на имплантните аналози
(специални за multiunit надстройки) в отпечатъка. Проверка за подвижност.
2. Отливане на гипсов модел с гингивална маска.
3. Восъчни валове, адаптирани към аналозите.
4. Сваляне на прикус, височина.
5. Проба с наредени зъби, проверка на височината и оклузията.
6. Винтово фиксиране на временната протеза (с не повече от 20 Ncm торк), 10 зъба, без висящи тела, инцизивно водене, канинова защита, контакти само във фронта, конвексен
профил на розовата част.

Internal Hex
Connection (IH)

Symplantology
във всичко,
което правим!
SPI

DFI

ATID

Решения за всички клинични случаи
реклама

Ексклузивен дистрибутор
на Alpha Bio Tec за България

www.medina-bio.com

Тел.: 0899 145 801
Тел.: 0899 145 805

Офиси в градовете:
София, Варна,
Пловдив, Габрово и
Бургас.

[3] =>

3

Implant Tribune Bulgarian Edition / декември 2018 г.

Преди

Фиг. 1 Водач

Фиг. 2 Аугментация
– графт, мембрана и PRF

След

Фиг. 3 Oтпечатъчни трансфери върху
надстройките multiunit

Пациент 2
Мъж на 60 г., пушач, множество хронични възпаления, пародонтално компрометирани и подвижни зъби, стари
фрактурирани конструкции. Нарушени естетика и функция.

Фиг. 4 Отпечатък с отворена лъжица Hager Werken

В условията на седация с помощта на анестезиолог бяха извадени всички зъби, след което поставихме 5 импланта в горна челюст и 6 в долна челюст. Беше извършена аугментация, при която използвахме костен графт, мембрани и PRF. В същия ден поставихме временни винтово фиксирани протези.
След 6 месеца поставихме постоянни винтово фиксирани конструкции от ПММА в горна челюст и металокерамика в долна челюст.

Голямото предимство на
така проведеното лечение с импланти и multiunit надстройки се изразява в това, че има
само един по-тежък хирургичен етап и пациентът получава временната конструкция
още в същия или на следващия
ден. Въпреки значителната хирургична намеса няма период
без налични зъби, тоест не се
смущава социалният живот
на пациента. Алтернатива на
описания подход е екстракциите да се направят предварително и имплантите да се поставят след завършване на оздравителния процес. Това обаче
предполага дълъг период без временни протези, което обикновено е неприемливо за по-младите, работещи и социално активни хора.
Друго предимство е цялостното елиминиране на патологичната флора около естествените зъби, особено при пародонтално компрометирани паци-

енти. Това намалява съществено риска от развитието на възпалителни процеси около имплантите, за разлика от случаите, в които запазваме естествени зъби и ги комбинираме с импланти.
Възможността за поставяне
на наклонени импланти в дисталните участъци на горната
и долната челюст и използването на multiunit надстройки
носят редица ползи:
избягват се големи аугментационни процедури;
съкращава се оздравителният период;
избягват се критични анатомични структури и участъци с напреднала резорбция;
не се налага повторно разкриване на имплантите в протетичната фаза след завършване на остеоинтеграцията;
фиксирането на multiunit надстройките по време на хирургичната фаза предотвратява многократното завива-

не и развиване на надстройка
и трансфер, т.е. потенциалното компрометиране на
резбата на импланта и връзката му с надстройката;
меките тъкани са напълно
оформени и отпечатъците
се вземат от нивото на
multiunit надстройките (а не
на нивото на имплантите),
което е далеч по-атравматично.
В заключение може да се каже,
че цялостната рехабилитация с импланти и multiunit надстройки при пациенти, на които предстои да загубят всички зъби, е отговорно, сложно и
високоспециализирано лечение,
което има много уникални предимства. При правилно поставена диагноза, планиране и изпълнение то дава възможност
на пациентите никога да не поставят плакови протези и дълги години да имат неподвижни
и високоестетични конструкции.

Фиг. 5 Временна винтово фиксирана протеза

За автора:
Д-р Виктор Жечков
Завършва дентална медицина в МУ– София през
2002 г. Собственик и управител на дентална клиника PROVYDENT, София (www.provydent.com). От 2005 г.
практикува дентална имплантология. Завършил е множество специализирани обучения – пълен имплантологичен курс със системата Bicon през 2006 г., всички нива
на обучение на IFZI през 2011 г., разширено имплантологично обучение за работа със системата Alpha Bio Tec
в Израел. Участник в множество курсове по естетична
дентална медицина и имплантология в Израел, Португалия, Украйна, Германия. Ментор в програмата Alpha Bio
Share Knowledge и водещ на обучения в областите: дигитална дентална медицина, протетика, цялостна рехабилитация на съзъбието върху импланти. Д-р Жечков
е член на множество национални и международни професионални организации. Носител на няколко награди в областта на естетичната дентална медицина и имплантология, включително победител в категория „Имплантологичен случай“ в конкурса „Усмивка на годината“, организирани от Dental Tribune Bulgaria през 2015 г.

[4] =>

4

Implant Tribune Bulgarian Edition / декември 2018 г.

МЕНИДЖМЪНТ НА РЕЦЕСИИ ОКОЛО
СЪСЕДНИ ИМПЛАНТИ, ПОСТАВЕНИ В
ЕСТЕТИЧНАТА ЗОНА В ГОРНАТА ЧЕЛЮСТ
ЧРЕЗ SCREW TENT-POLE ТЕХНИКАТА
Д-р Bach Le, DDS, MD, FICD, FACD

М

екотъканните рецесии около дентални импланти водят
до оголване на метала и могат да са голямо естетическо предизвикателство1,2,3. За
нещастие мекотъканните рецесии около импланти са често наблюдавани4. Едно изследване показва, че рецесии в естетичната зона, по-големи от 1
мм, се срещат при 61% от случаите5. Лечението и покриването на периимплантни мекотъканни рецесии може да бъде предизвикателство, независимо че
в литературата е показано, че
рецесии до 2 мм могат успешно
да бъдат коригирани с комбинация от коронарно преместено
ламбо и субепителна съединителнотъканна присадка1,3. Данните за дългосрочната успеваемост на тези техники са ограничени3,6,7.
Thoma и кол. са направили систематизиран анализ8 и доклад,
доказващи, че комбинацията
от апикално преместено ламбо/вестибулопластика и мекотъканна аугментация чрез свободна гингивална присадка, субепителна
съединителнотъканна присадка или колагенов
матрикс е довела до увеличаване на кератинизираната гингива от 1.4–3.3 мм. Като цяло съединителнотъканната аугментация дава най-добър резултат
в увеличаването на обема на меките тъкани около импланти
и при частично обеззъбени участъци – тя осигурява комбинация от по-добро прорастване
на папилата и по-високо ниво
на маргиналния гингивален ръб
в сравнение с неаугментирани
участъци около имедиатно поставени дентални импланти8.
Скорошен систематизиран литературен обзор9 не откри
нито едно надеждно рандомизирано клинично изследване в световен мащаб, което да посочи
най-оптималното позициониране на разрезите, техниките
на зашиване или материалите
за корекция или аугментация на
периимплантни меки тъкани.
Една от целите на процедурите за мекотъканна аугментация е да коригира рецесии на мукозата. За третиране на загуба
на кост и свързаната с нея гингивална рецесия около импланти в естетичната зона често
се извършва комбинация от направлявана костна регенерация
(GBR)10 и мекотъканна аугментация11. При поставяне на ня-

Фиг. 1

Фиг. 2

Фиг. 3

Фиг. 4

Фиг. 5

Фиг. 1–2 Пациент с гингивални рецесии и преоцветяване вследствие на разкриване на подлежащите
дентални импланти (на мястото на липсващите зъби 12, 11, 21) три години след имплантиране.
Обърнете внимание на липсата на кератинизирана периимплантна мукоза.
(Снимките са предоставени от д-р Bach Le.)
Фиг. 3–4 Пациент с гингивални рецесии и преоцветяване вследствие на разкриване на подлежащите
дентални импланти (на мястото на липсващите зъби 12, 11, 21) три години след имплантиране.
Обърнете внимание на липсата на кератинизирана периимплантна мукоза.
Фиг. 5 Отпрепариране на ламбо, показващо дехисценция на вестибуларната кост и разкриване на
имплантите.

колко импланта в естетичната зона често са нужни вертикална и хоризонтална костна
аугментация с повече от 2 мм
от платформата на импланта,
за да се преодолеят очакваното
ремоделиране на костта и евентуални мекотъканни рецесии12.
Използването на комбинация
от коронарно преместено ламбо и съединителнотъканна присадка понякога може да опорочи
естетиката на третираната
зона, като промени цвета и де-

белината на присадените тъкани13.
Използването на гранулиран
костен алографт, покрит с колагенова мембрана, за корекция
на гингивални рецесии е докладвано в денталната литература от Le, и кол.14. Този доклад на
клиничен случай демонстрира
иновативна хирургична техника за възстановяване на твърдите тъкани и увеличаване на
обема на мукозата, както и височината на кератинизирана-

та гингива около импланти, поставени в максиларната естетична зона, без да се наблюдава
несъответствие в цвета на мекотъканните присадки.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Пациентът е 22-годишен мъж
без придружаващи заболявания,
непушач, съобщаващ за фрактуриране на десния латерален резец и двата централни резеца
в резултат на травма. Зъбите

са екстрахирани и имедиатно
са поставени три дентални импланта с външна шестостенна връзка (Biomet 3i Dental, Palm
Beach Gardens, Gla.) Три години
след поставянето на окончателните възстановявания пациентът постъпва при нас със
следното оплакване: „Мога да
видя металната част на имплантите“. При прегледа се установяват дълги неестетични корони върху имплантите в
горна челюст с видима метална
част на надстройките и тъмни сенки по протежение на гингивалния сулкус (фиг. 1–4). Направени са клиничен и рентгенологичен преглед и оценка, за да се
установят състоянието на меките тъкани, позицията и профилът на изникване на имплантите спрямо алвеоларната
кост и съседните зъби, гингивалният контур, нивото на видимата част от гингивата при
усмивка и формата на изкуствените и естествените корони. Няма признаци на възпаление или инфекция около периимплантната мека тъкан и трите импланта изглеждат да са в
добра триизмерна позиция. Планиран е двуетапен хирургичен
подход. Първият етап ще включи аугментация на липсващата вестибуларна кост чрез направлявана костна регенерация
с tenting винтове (screw tent-pole
техника, описана от Le и кол.),
последвано от втори хирургичен етап за премахване на средния имплант с допълнителна
костна аугментация, за да се оформи мястото на бъдещото мостово тяло. След периода на оздравяване ще се използват временни конструкции за оформяне на меките тъкани преди поставянето на окончателните
протезни възстановявания.
В деня на операцията пациентът е помолен да изплакне с
0.12% разтвор на хлорхексидинов глюконат (15 мл) преди седацията. Направи се крестален разрез около имплантите,
който продължи вертикално
дистално на съседния зъб. Отпрепарира се мукопериостално ламбо15 в пълна дебелина, за
да се открие два-три пъти поголяма площ от третираната
(фиг. 5–6). Наблюдава се изразена загуба на вестибуларна кост
в предния участък на максилата с умерено оголване на резбата на двата съседни импланта.
Направи се деконтаминация на
имплантната повърхност, за-

[5] =>

Implant Tribune Bulgarian Edition / декември 2018 г.

щото не се наблюдават признаци на мукозит, периимплантит или гноен ексудат от периимплантния гингивален сулкус. Меките тъкани се отпрепарираха обширно, за да се осигури затваряне на ламбото без напрежение.
Преди поставянето на присадката се поставиха три награпавени титаниеви tenting
винта на 3–4 мм под имплантните платформи, за да се създаде ефект на палатка (tenting
effect) над мястото на присадката и да се намали напрежението върху присадката (фиг. 6).
Постави се минерализиран костен алографт в костните дефекти и се свръхконтурира с 20–
30%, за да се компенсират очакваните миграция и частична резорбция на присадения материал по време на костното ремоделиране (фиг. 7). Преди поставянето алографтният материал се хидратира според указанията на производителя и се смеси с кръвта на пациента, която
послужи като коагулант. След
аугментацията присадката се
покри с перикардна мембрана.
Мукопериосталното
ламбо се адаптира и заши. Постави се временна протезна конструкция, която пациентът
да носи по време на оздравителния период, който трае 4 месеца. Бяха дадени постоперативни инструкции, антибиотици
и аналгетици до контролния
преглед след 7 до 10 дни.
След изтичане на четиримесечния оздравителен период вторият хирургичен етап
се осъществи с цел премахване
на средния имплант (на мястото на максиларния десен централен резец), за да се оформи
мястото на бъдещото мостово тяло (фиг. 8–9). Отново се използва screw tent-pole техниката с минерализиран алографт
и колагенова мембрана за допълнителна вертикална аугментация в зоната на мостовото
тяло (фиг. 10–11). Периодът на
изчакване трая 12 месеца, за да
се гарантира правилната матурация на костта и надлежащата мека тъкан (фиг. 12). Използваха се завинтващи се временни
конструкции (фиг. 13) за 6 месеца, за да се оформи мекотъканната архитектура преди поставянето на окончателните
възстановявания (фиг. 14).
Окончателните
протезни
конструкции и мекотъканният профил са проследени 8 години (фиг. 15–16) и 13 години след
хирургията (фиг. 17) заедно със
CBCT и рентгенови снимки (фиг.
18–20). Не се наблюдаваха усложнения или неочаквани находки
по време на операцията или при
постоперативното оздравяване. Предоперативната костна
дебелина около двата импланта
се увеличи съответно с 1.8 мм и
2 мм приблизително година след
лечението. Беше постигнато
значително увеличаване в мекотъканната дебелина, ширината на кератинизираната гингива и височината на гингивалния
ръб, като тези резултати изненадващо се запазиха по време
на 12-годишното проследяване.

Фиг. 6

Фиг. 7

Фиг. 8

Фиг. 9

Фиг. 10

Фиг. 11

Фиг. 12

Фиг. 13

Фиг. 14

Фиг. 15

Фиг. 6 Винтова tent-pole техника за присаждане; поставяне на три титаниеви tenting (палаткови) винта
на 3–4 мм под гингивалния ръб
Фиг. 7 Поставяне на минерализиран алографт дефекта и покриване с перикардна мембрана.
Фиг. 8 Повторно разкриване 4 месеца след аугментацията показва отлично оздравяване на присадката и
възстановяване на предишния дефект.
Фиг. 9 Средният имплант в областта на липсващия максиларен десен централен резец бе премахнат
при втората хирургична интервенция, за да се оформи мястото на бъдещото мостово тяло.
Фиг. 10–11 Отново е използвана винтова tent-pole техника за присаждане, за да се подобрят
вертикалните размери на мястото на мостовото тяло. Минерализираният алографт бе покрит с
cross-link колагенова мембрана.
Фиг. 12 Оздравяване 12 месеца след премахването на импланта. Вземете под внимание подобрението
във вертикална посока на алвеоларния гребен и размерите на меките тъкани около имплантите в
областта на мостовото тяло.
Фиг. 13 Завинтващи се временни възстановявания.
Фиг. 14 Постоянни възстановявания.
Фиг. 15 Проследяване – 8 години.

ДИСКУСИЯ
Този клиничен случай показва неочаквани подобрения в размерите на периимплантните
меки тъкани след направлявана костна регенерация, за корекция на вестибуларна костна

дехисценция около импланти в
предния участък на максилата.
Периимплантната костна загуба може да доведе до мекотъканна резорбция, последваща акумулация на плака върху или близо
до връзката имлант–надстройка. Това може доведе до мекотъ-

канно възпаление с допълнителна костна загуба и гингивална
рецесия16-20. Доказано е, че нивото на гингивалния ръб зависи
от дебелината на гингивалните
тъкани и че тънкият биотип е
предразполагащ фактор за апикална миграция на гингивалния

ръб. За да се запази гингивалното здраве, се предлага запазване на адекватна ширина (~2 мм)
на кератинизирана гингива около дентални импланти16,19,21; съществуват обаче противоречиви мнения по този въпрос22.
Докладвана е взаимовръзка между наличието на кератинизирана гингива и нивата на плаката,
от една страна, и появата на
перимукозит, от друга20. Предположено е, че в зони с минимално количество кератинизирана
гингива е по-малко вероятна появата на пародонтални джобове20,23.
В предния участък на максилата при резорбцията на вестибуларната кост съществува загуба на меки тъкани около
импланта24. Умерени рецесии
могат да придадат тъмен оттенък в случай на тънки гингивални тъкани поради наличието на подлежащи метални
надстройка и имплант. Последващата костна загуба може да
причини оголване на метала над
гингивалния ръб. В общи линии
имплантите носят по-голям
риск от мекотъканни усложнения, когато са поставени при
пациенти с тънък биотип или
с вестибуларни наклони, когато вестибуларната пластина е
с дебелина <2 мм24-25. Има данни,
че използването на надстройки
без метален цвят като цирконий води до най-малка промяна
в цвета на гингивата с дебелина
<2 мм, докато всеки използван
материал за надстройки има задоволителни естетични резултати при дебелина на гингивата >2 мм.
Целта на процедурите на направлявана костна регенерация
в този случай бе да третира
вестибуларните костни дефекти, както и да възстанови естетичния гингивален ръб. Ефикасността на алографтните
костозаместители и направляваната костна регенерация при
лечение на алвеоларни дефекти
е документирана в денталната
литература. Докато някои алогенни30-31 и ксеногенни32 тъкани
са доказано ефикасни при комбиниране с мекотъканна аугментация, използването на колагенови мембрани с минерализиран
алографтен костен материал
за мекотъканна аугментация
не е добре документирано. В настоящия случай използването
на колагенова мембрана в комбинация с минерализиран костен
алографт доведе до увеличаване
на ширината на кератинизираната гингива и височината на
гингивата.
Независимо че целта на направляванaта костна регенерация бе да третира костните
дефекти, се наблюдавa подобряване не само на мекотъканната
дехисценция, но и на ширината
на кератинизираната гингива
и дебелината на меките тъкани. Минерализиран алографтен
материал, поставен около 1.5
мм титаниеви винтове (screw
tentpole техника), за да изолира мекотъканния матрикс и периоста, е използван за успешна
реконструкция на алвеоларния
гребен33. Въпреки че няма док-

[6] =>

6

Implant Tribune Bulgarian Edition / декември 2018 г.

ладвани случаи на направлявана костна регенерация, водещи
до клинично увеличаване на мекотъканните размери, съществуват ограничен брой ретроспективни изследвания14,24,34, докладващи увеличаване на дебелината на меката тъкан около импланти основно в предните участъци на максилата след
увеличаване на дебелината на
вестибуларната кост чрез направлявана костна регенерация.
Нещо повече, колагеновата
мембрана, поставена над минерализирания костен графт,
в този клиничен случай е на основата на колагенов матрикс,
близък до съединителнотъканна присадка, което увеличава дебелината на надлежащата тъкан35. Надраскването на периоста и подлежащата костна
тъкан преди поставянето на
присадката и реакцията тип
чуждо тяло могат да доведат
до образуването на цикатрикс,
който да увеличи мекотъканния профил. Днешната техника не е идеална за възстановяване на гингивалните ръбове около
недобре поставени импланти
или когато има изразено разкриване на резбата на импланта.
Например импланти, поставе-

Фиг. 16

Фиг. 17

Фиг. 18

Фиг. 19

Фиг. 20

Фиг. 16 Проследяване – 8 години.
Фиг. 17 Проследяването след
13 години показва дългосрочна
тъканна стабилност.
Фиг. 18–20 CBCT и сегментни
рентгенови снимки 8 години
след направляваната тъканна
регенерация показват стабилни
нива на костта и здрави тъкани
около имплантите.

ни извън алвеоларния гребен или
с изразен лабиален наклон, свързан с лабиална костна загуба,
трябва да се избягват.
Zucchelli и кол.36 докладват за
хирургично-протетично лечение на импланти с букална мекотъканна дехисценция в ес-

тетичната зона. Техниката
включва премахването на короната, скъсяване на надстройката, след което се третира дехисценцията с коронарно преместено ламбо и съединителнотъканна присадка36. След една
година средностатистическото покриване на мекотъканна
дехисценция е 96.3% с пълно покриване при 75% от третираните зони36. Докато пациентите
са доволни по време на краткосрочното проследяване, способността за скриване на костен
дефект със или без оголване на
резбата на импланта е много
ограничена без поддръжката на
подлежащата кост, което е основна причина за появата на мекотъканна рецесия 24,37-38.
В допълнение към мекотъканните рецесии загубата на маргинална кост е свързана с увеличена периимплантна концентрация на стрес в кресталната костна област. Във времето увеличената концентрация
на напрежение може да доведе
до допълнителна костна загуба
и допълнителни мекотъканни
рецесии39. Ако се остави нетретиран, увеличеното напрежение може да доведе до разхлабване на винта, умора на метала и
фрактура39-40. Импланти, поставени в предния участък на максилата с тънък биотип, са предразположени към маргиналната
костна загуба39-40.
Като заключение, използването на минерализиран костен
алографт и колагенова мембрана
ефективно увеличи размерите
на твърдите и меките тъкани в естетичната зона на максилата. Възстановяването на
липсващата букална кост намали риска от появата на периимплантит, причинен от бактериалния биофилм в областта на
връзката имплант–надстройка
и по разграпавената имплантна
повърхност. Второ, дебелината на меките тъкани се увеличи, което направи възстановените тъкани по-устойчиви по
отношение на бъдещи рецесии
и замаскира подлежащите титаниеви компоненти31,40-41. Трето, направляваната костна ре-

be the winner - register till december 1st 2018

реклама

till May 1st 2019
Условия за участие може да откриете на www.implanti.bg

генерация неочаквано увеличи
ширината на кератинизираната гингива, която е доказано, че
спомага за образуването на периимплантно мекотъканно запечатване срещу бактериална
инвазия в допълнение към осигуряване на резистентност срещу рецесии33.
Докато увеличението на дебелината на меките тъкани и
ширината на кератинизираната гингива е докладвано след поставяне на съединителнотъканна присадка и свободна гингивална присадка, този феномен
не е доказан след направлявана
костна регенерация около дентални импланти. Авторът съобщава, че е използвал техниката при 11 пациенти и е постигнал подобни резултати при
кратковременно проследяване14.
Докладите на клинични случаи са ценни поради факта, че
дори и невероятни, техните
изводи могат да предоставят
предварителни доказателства
за разработването на нови хипотези, които да доведат до пообширни рандомизирани клинични изследвания42, нужни, за
да се определи дали настоящият подход ще служи ефективно
като алтернатива на мекотъканната аугментация, в случай
че е нужно удебеляване на тъканите.
Редакционна бележка: Статията „Мениджмънт на рецесии около съседни импланти, поставени
в естетичната зона в горната челюст чрез screw tent-pole техниката“ е публикувана за първи път в сп.
Implants, бр.1, 2018 г.

За автора:
Д-р Bach Le е специализирал орална и лицево-челюстна
хирургия в Университета за здравни науки в Орегон (OHSU). В момента е асистент в Катедрата по
орална и лицево-челюстна хирургия към Университета на Южна
Калифорния, където е член на управата от 2000 г. Le е чел лекции на
международно ниво за костна регенерация и дентални импланти и
е преподавал на шест континента. Той е автор и съавтор на повече от 13 глави в учебници за костна регенерация и дентални импланти и има публикации в рецензирани научни списания. Le е редактор
на раздела за дентални импланти
на признатия учебник Forseca Oral
& Maxillofacial Surgery (трето издание), издаден през 2017г. Главните
му интереси са свързани с регенерацията на меките и твърдите
тъкани с цел подобряване на естетиката. Той е главен лектор на
няколко организации, включително American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons, the Academy
of Osseointegration, the American
Academy of Esthetic Dentistry,
American Academy of Implant
Dentistry, the American College of
Prosthodontists, the Greater New
York Academy of Prosthodontists and
the International Congress of Oral
Implantologists. Д-р Le e почетен
член на Американския колеж по протетика (ACP) от 2014г. и е получил награда Charles E. English Award
in Clinical Science за „най-значима
статия“, публикувана в Journal of
Implant Dentistry за 2008г. Той има
дипломи от American Association
of Oral and Maxillofacial Surgeons,
the American Dental Society of
Anesthesiologist и от International
Congress of Oral Implantologists.

[7] =>

Implant Tribune Bulgarian Edition / декември 2018 г.

ЛЕЧЕНИЕ НА НЕУСПЕШЕН ОПИТ ЗА
ИМПЛАНТИРАНЕ В ЕСТЕТИЧНАТА ЗОНА
ЧРЕЗ ЕКСПЛАНТИРАНЕ И ПОСТАВЯНЕ НА
НОВ ИМПЛАНТ
Д-р Мариан Грънчев

збрахме настоящия
Implant Tribune, за да
поместим един доста коментиран случай, който участваше в конкурса „Усмивка на годината“
2018 г. в една от най-оспорваните категории – „Имплантологичен случай“.
Резултатът от работата
на д-р Мариан Грънчев събра
много овации и позитивни коментари, след като клиничният случай бе излъчен от журито на 2-ро място в конкурса
заедно с още един подгласник
– клиничния случай на д-р Венцеслав Станков.
Решихме да споделим работата на д-р Грънчев на страниците на Implant Tribune, защото вярваме, че заслужава да
бъде видяна от читателската ни аудитория.

КРАТКО ОПИСАНИЕ НА
СЛУЧАЯ
Пациентка в депресивно състояние, подхождаща с голямо
недоверие и без желание за инициални снимки. Поставен преди 5 години остеоинтегрирал
имплант в областта на зъб 11,
вестибуларна позиция. Налична загуба на костен обем, прикрепена гингива и наличен перимукозит. Запазени папили и
апроксимални костни пикове.
Лоша орална хигиена, зъб 21 с
фистула.
Първа среща за обсъждане на
лечението: 2012 г.
Инициалните снимки бяха
направени през 2013 г.
Лечението стартира 2015 г.
Проведени бяха множество
срещи с цел изграждане и подобряване на доверието между лекар и пациент.
Цел: връщане усмивката на
пациентката.

ЕТАПИ НА ЛЕЧЕБНИЯ
ПЛАН:
1) Клинична орална хигиена и
мотивация. Лечение на зъб 21.
2) Сваляне на короната и надстройката; опит за развъртане на импланта с висок торк.
Поставен покривен винт и Мериленд мост.
3) Експлантиране. Раната
заздравява вторично. Загуба на
вестибуларна кост 5 мм.
4) Имплантиране (6 седмици
след експлантирането). 3D параметри: ширина: връх на алвеоларен гребен 3.4 мм, средна

Фиг. 1

Фиг. 2

Фиг. 4

Фиг. 3

Фиг. 5

Фиг. 6

Преди
трета 5.4 мм, височина 25.88
мм, разстояние между съседни зъби 5.69 мм. Нов имплант
3.5/14 мм. Водена костна регенерация ксенографт и колагенова мембрана, съединителнотъканна присадка. Първична стабилност 45 Ncm.
5) Разкриване след 7 месеца;
ролково ламбо и съединителнотъканна присадка. Преправен
профил на мостовото тяло.
6) ПММА корона, изработена
върху временната надстройка
с цел оформяне профила за изникване (продължителност 1
г.)
7) Хармонизиране размера на
короните на централните резци (восъчен проект, силиконов
ключ, фотополимер). Избелване и подмяна на обтурации на
зъби 13, 12, 21, 22, 23.
8) Отпечатък с индивидуализиран трансфер за индивидуална Zr надстройка и Zr корона с
винтово задържане.
9) Финална корона.
Основното
предизвикателство беше спечелване доверието
на пациентката за провеждане
на повторно имплантиране. Получен е добър естетичен резултат. Пациентката е щастлива
и се усмихва отново.

За автора:
Д-р Мариан Грънчев завършва дентална медицина през
2004 г. във ФДМ, МУ–София. Работи основно в областта на естетичната дентална медицина,
имплантологията, микроскопски
асистираната ендодонтия и хирургия, цялостното възстановяване на изтрито и увредено съзъбие. Завършил е множество курсове и квалификации в страната
и чужбина. Взема активно участие като лектор в научни конференции и симпозиуми в страната
и чужбина. Член е на Gide, USA, DSD
World Team – Certified Members,
съосновател на „Клуб по имплантология“ – София. Собственик на
дентална клиника МG Dental Clinic.

Фиг. 7

Фиг. 8

Фиг. 9

Фиг. 10

Фиг. 12

Фиг. 13

Фиг. 15

Фиг. 16

Фиг. 17

Фиг. 19

Фиг. 20

Фиг. 22

Фиг. 23

Фиг. 25

Фиг. 26

Фиг. 11

Фиг. 14

Фиг. 18

Фиг. 21

Фиг. 24

Фиг. 27

[8] =>

8

Implant Tribune Bulgarian Edition / декември 2018 г.

Преди

Фиг. 28

Фиг. 29

Фиг. 30

Фиг. 33

Фиг. 34

Фиг. 38

Фиг. 39

Фиг. 42

Фиг. 31

Фиг. 35

Фиг. 36

Фиг. 40

Фиг. 37

Фиг. 41

Фиг. 44

Фиг. 43

Фиг. 32

Фиг. 45

След

Фиг. 1

Фиг. 3

Фиг. 2

Фиг. 4

Фиг. 9

Фиг. 6

Фиг. 7

Фиг. 10

Фиг. 11

Фиг. 12

Фиг. 16

Фиг. 17

Фиг. 13

Фиг. 14

Фиг. 15

Фиг. 18

Фиг. 19

Фиг. 20

Фиг. 22

Фиг. 8

Фиг. 5

Фиг. 25

Фиг. 21

Фиг. 23

Фиг. 24

Фиг. 26

) [page_count] => 8 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 8 [format] => PDF [width] => 808 [height] => 1219 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => Implant Tribune Bulgaria No. 2, 2018

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => ЦЯЛОСТНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ С ИМПЛАНТИ И НАДСТРОЙКИ ТИП MULTIUNIT [page] => 01 ) [1] => Array ( [title] => МЕНИДЖМЪНТ НА РЕЦЕСИИ ОКОЛО СЪСЕДНИ ИМПЛАНТИ, ПОСТАВЕНИ В ЕСТЕТИЧНАТА ЗОНА В ГОРНАТА ЧЕЛЮСТ ЧРЕЗ SCREW TENT-POLE ТЕХНИКАТА [page] => 04 ) [2] => Array ( [title] => ЛЕЧЕНИЕ НА НЕУСПЕШЕН ОПИТ ЗА ИМПЛАНТИРАНЕ В ЕСТЕТИЧНАТА ЗОНА ЧРЕЗ ЕКСПЛАНТИРАНЕ И ПОСТАВЯНЕ НА НОВ ИМПЛАНТ [page] => 07 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )