Endo Tribune France No. 2, 2021
Canaux calcifiés : nouvelle approche d’un vieux problème / Navigation dynamique — L’avenir de l’endodontie mini-invasive
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ENDO TRIBUNE
The World’s Endodontics Newspaper · Édition Française
OCTOBRE 2021 | VOL. 13, NO. 10
www.dental-tribune.fr
Canaux calcifiés :
nouvelle approche d’un vieux problème
Dr Randolph Todd, États-Unis
En tant que chirurgiens-dentistes, nous
avons développé de nouvelles techniques
qui sont remarquables pour donner forme à
de merveilleux sourires. La possibilité de
conserver les dents naturelles ou de les remplacer par des implants ouvre des perspectives illimitées. En tant qu’endodontiste cependant, ma mission est de préserver autant que possible le fonctionnement des
dents. Dans ce cheminement, je privilégie la
fusion des besoins des patients et de la technologie. Aujourd’hui, les avancées réalisées
en médecine dentaire nous offrent de nouvelles options pour surmonter les anciens
obstacles. Pour beaucoup d’entre nous, les
canaux calcifiés sont l’un de ces obstacles.
En fait, cette pathologie limite souvent
notre capacité à traiter les dents atteintes.
Comme nous le savons tous, laisser des canaux infectés sans traitement est le meilleur moyen d’aller droit à l’échec et à l’extraction. Le traitement et la conservation de
racines dépulpées fortement calcifiées
constituent un défi même pour le praticien
le plus talentueux. Diverses techniques de
contournement des calcifications ont été
tentées, mais elles mènent fréquemment à
une préparation excessive, voire à une perforation. Une nouvelle approche de ce vieux
problème vaut la peine d’y jeter un coup
d’œil.
Tout traitement commence par une évaluation du symptôme principal, un examen
approfondi, une analyse des antécédents
médicaux et dentaires, un diagnostic et une
planification du traitement. Il importe de
garder à l’esprit que les canaux calcifiés
n’ont pas tous besoin d’un traitement endodontique. La raison d’entreprendre un tel
traitement repose sur les résultats de la recherche effectuée par Kakehashi et al. Il
n’est indiqué qu’en cas de contamination
bactérienne menant à une pulpite irréversible ou à une nécrose pulpaire.
Chaque problème ne demande pas nécessairement de réinventer la roue, la solution
peut se trouver dans une nouvelle façon
d’utiliser la technologie existante. Prenons
par exemple les guides chirurgicaux qui facilitent la pose d’implants. S’en servir pour
se diriger dans une racine calcifiée est simplement une utilisation repensée de la technique.
Le processus commence par une tomodensitométrie volumique à faisceau conique (CBCT) pour identifier et visualiser les
canaux radiculaires. La CBCT, une technique
d’imagerie 3D, fait souvent apparaître des
canaux que des radiographies périapicales
classiques en 2D ne permettent pas d’observer. On peut citer notamment le second
canal mésio-vestibulaire des molaires supérieures ou le second canal des incisives et
des prémolaires inférieures, qui sont fréquemment indéfinissables. Lorsqu’une calcification se développe dans les canaux, elle
commence généralement dans la cavité
pulpaire et progresse en direction apicale.
Dans une dent calcifiée, les canaux ne sont
pas visibles dans le tiers moyen et le tiers co-
1
Fig. 1 : L’empreinte numérique superposée à l’image CBCT montrant le trajet planifié.
ronaire de la racine, mais le sont dans le
tiers apical. Si l’on examine ces canaux sur
une image CBCT, bien qu’ils soient cachés, il
est possible d’imaginer un trajet rectiligne
entre la cavité pulpaire et la partie du canal
située dans le tiers apical de la racine. Aujourd’hui, il existe un logiciel, SICAT Endo,
permettant de reproduire ce trajet dans la
calcification jusqu’au canal subsistant. Le
service offert par ce logiciel simplifie fortement le processus.
L’acquisition de l’image CBCT est suivie
de la prise d’une empreinte numérique de la
même arcade. Les données de l’empreinte
numérique sont superposées à celles de
l’image CBCT. L’alignement des informations est réalisé par la sélection de quatre
points sur les deux arcades. Une fois les
données ajustées et reliées, le logiciel permet de mesurer précisément le trajet préalablement imaginé, depuis une pointe cuspidienne jusqu’au canal subsistant. Cette
donnée numérique peut être utilisée immédiatement pour créer un guide. L’étape suivante consiste à utiliser le logiciel pour
concevoir un modèle rigide adapté à la surface occlusale ou au bord incisif. Le modèle
doit s’étendre au-delà des deux faces laté-
2a
2b
2d
2e
rales de la dent traitée. Cette dimension
supplémentaire a pour but de garantir la
stabilité du modèle après sa mise en place
sur la dent. Le modèle est conçu avec un espace, au-dessus de la dent, qui permettra d’y
loger une douille métallique de 5 mm. L’alignement de la douille avec le trajet prévu
est réalisé au moyen de l’ordinateur. Le modèle est ensuite fabriqué dans une imprimante 3D, et la douille y est insérée. Des
forets adaptés au diamètre interne de la
douille doivent être sélectionnés en fonction de la longueur requise, pour atteindre
le canal subsistant. La préparation du guide
2c
2f
Figs. 2a-f : (a) Planification du trajet du guide à l’aide d’un logiciel CBCT. (b) Trajet planifié sur l’image CBCT. (c) Image d’une empreinte numérique dans un logiciel dentaire. (d) Guide endodontique et foret utilisé à faible vitesse. (e) Modèle avec guide et foret. (f) Mise en place du guide sur une dent.
[2] =>
14
NOUVELLE TECHNOLOGIE
est à présent terminée et il est prêt à être
utilisé. La mesure du trajet depuis le haut de
la douille jusqu’au canal visible, est effectuée à l’aide de l’ordinateur. L’accès au canal
s’effectue au travers du guide en utilisant
une pièce à main réglée à faible vitesse.
Après que le canal subsistant a été atteint, le
traitement se poursuit selon les pratiques
endodontiques standard.
Cette approche comporte plusieurs avantages. Elle réduit le risque d’une préparation
excessive du canal et de perforations. Le
chirurgien-dentiste peut utiliser le guide à
tout moment du traitement endodontique,
mais un guide devrait être réalisé pour
chaque canal. Le coût supplémentaire encouru par le patient pour la fabrication du
guide est largement inférieur à celui du
remplacement de la dent. Des canaux, qui
sinon ne pourraient pas être traités, peuvent
l’être de façon prédictible. Parmi les patients, très peu déclinent la possibilité de
conserver une dent.
Cet exemple d’application repensée de la
technologie existante, peut être utile dans
d’autres domaines de la médecine dentaire.
La seule limitation est notre imagination.
Pour donner un aperçu des années à venir,
j’ai élaboré une liste d’autres défis que nous
pourrions envisager de relever. Je souhaite
que vous lisiez cette liste sans attentes préconçues, mais plutôt avec un esprit ouvert à
ce qui pourrait se produire :
– Technologie d’aujourd’hui : les patients
sont suivis par de multiples dossiers médicaux électroniques reprenant leurs antécédents et leurs traitements/médicaments actuels. Dans le futur, on pourrait
également inclure les données sur l’ADN
dans un dossier.
– Applications potentielles de demain : on
disposerait d’un dossier médical unique
qui communiquerait efficacement les informations de santé aux chirurgiensdentistes. Il serait accessible et parfaite-
AD
Dental
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Specialty
magazines
Hybrid
exhibitions
online
dental news
WE CONNECT THE
DENTAL WORLD
Endo Tribune Édition Française | Octobre 2021
ment protégé par un système de reconnaissance d’empreintes digitales ou rétiniennes. Les informations permettraient
la prescription personnalisée de médicaments et l’utilisation plus précise des antécédents médicaux de chaque patient, ce
qui pourrait prévenir la survenue accidentelle de réactions allergiques, d’interactions indésirables et de surconsommation
de médicaments.
– Technologie d’aujourd’hui : les microscopes sont équipés de systèmes optiques
qui permettent l’affichage des images sur
un écran d’ordinateur.
– Applications potentielles de demain :
on devrait pouvoir examiner les radiographies, les images CBCT et les empreintes
numériques par le biais du microscope. Le
chirurgien-dentiste pourrait utiliser des
dossiers de suivi (visualisables en CBCT)
conjointement avec des images préopératoires ou peropératoires, pour orienter directement ou indirectement l’instrument
au cours d’une procédure guidée par imagerie.
– Technologie d’aujourd’hui : on devrait
mieux adapter les solutions d’irrigation
ultrasoniques ou photoactivées à base de
nanoparticules, à l’irrigation du système
canalaire.
– Applications dentaires potentielles : on
disposerait d’une irrigation ultrasonique
plus efficace qui éliminerait les bactéries,
les virus et les prions.
– Technologie d’aujourd’hui : on devrait envisager la fusion par laser de la dentine
pour l’obturation des canaux radiculaires.
– Applications dentaires potentielles : l’obturation endodontique permettrait le
scellement de la dentine et correspondrait
aux propriétés physiques de la racine, afin
de rétablir sa résistance. Le processus devrait pouvoir être inversé si un retraitement est nécessaire.
– Technologie d’aujourd’hui : la CBCT peut
identifier les canaux et être utilisée pour
mesurer leur longueur avec précision.
– Applications dentaires potentielles : on
devrait automatiser ce processus.
Même si les années futures voient des
avancées technologiques majeures, la technologie existante va continuer à ouvrir les
portes à de nouveaux traitements. La clé qui
permet de déverrouiller ces portes est notre
imagination.
Note de la rédaction : cet article a été initialement publié dans le magazine roots – international magazine of endodontics, volume
60 , numéro 4/2020.
Media | CME | Marketplace
Le Dr Randolph Todd
www.dental-tribune.com
est un diplomate de l’AEB
(American board of endodontics) inspiré par la technologie.
Sa carrière dentaire universitaire a commencé à la faculté
de médecine dentaire de l’université Tufts, Boston, États-Unis. Au terme de sa résidence en médecine dentaire à l’hôpital universitaire de North Shore et au centre médical juif de
Long Island (NSUH/LIJ), New York, États-Unis, il a
poursuivi sa spécialisation en endodontie à la faculté de médecine dentaire, connue sous le nom de
College of Dentistry, de l’université de New York
(NYU Dentistry). Durant les dernières quarante années, Todd a exercé dans son cabinet d’endodontie
privé spécialisé en microchirurgie à New York.
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NOUVELLE TECHNOLOGIE
Endo Tribune Édition Française | Octobre 2021
Navigation dynamique —
L’avenir de l’endodontie mini-invasive
Dr Kenneth S. Serota, Canada
Navigation chirurgicale
dynamique en temps réel
Les perspectives de développement de la
dentisterie sont aujourd’hui bouleversées
par l’imagerie, les diagnostics, les empreintes numériques, l’utilisation de la
conception/fabrication assistée par ordinateur (CAD/CAM) pour la création de prothèses, et des lasers pour l’augmentation
des tissus durs et mous.1–5 Cette réalité n’apparaît nulle part plus clairement que dans
les principes fondamentaux de l’endodontie.
Grâce aux propriétés de grossissement
et d’éclairage des microscopes opératoires
chirurgicaux, la préparation des cavités
d’accès et des ostéotomies microchirurgicales effectuées sous une navigation à main
levée devient de plus en plus précise. Cette
précision est à la base d’un processus transformationnel, menant à une préparation
plus conservatrice et plus limitée de la cavité d’accès endodontique,6 qui préserve ainsi
la structure dentaire coronaire et radiculaire en optimisant le point d’entrée du
grand axe, l’angulation du foret et le glide
path.
Limitations
Malgré ces progrès, les scénarios cliniques
endodontiques restent limités lorsqu’un
processus sclérogène corono-apical détériore les canaux et réduit l’espace pour l’accès chirurgical. Bien que l’expérience du clinicien joue un rôle favorable, un risque iatrogène est associé aux modifications verticales et latérales de l’angulation du grand
axe de la cavité d’accès endodontique. En
microchirurgie endodontique, un volume
osseux trop petit ou une mauvaise orientation de l’ostéotomie peut provoquer une lésion du nerf alvéolaire inférieur ou une perforation du sinus maxillaire et d’autres
structures anatomiques très importantes.7, 8
L’apparition de la tomodensitométrie à
faisceau conique (CBCT — fichiers DICOM)
et de l’impression 3D a transformé la planification du prétraitement. Les fichiers
DICOM sont convertis en fichiers STL, un
format utilisé dans les logiciels de stéréolithographie, pour créer des stents de navigation statique (produits par CAD/CAM). Ces
stents permettent de guider la préparation
de la cavité d’accès ainsi que l’orientation
des instruments microchirurgicaux, et par
conséquent d’éviter l’élimination inutile
des structures dentaires et osseuses (Figs. 1a
et b).
La navigation dynamique ouvre de nouveaux horizons aux protocoles endodontiques assistés par ordinateur. La meilleure
précision obtenue grâce aux retours d’information en temps réel, réduit l’impact complexe de la préparation de la cavité d’accès
de canaux calcifiés, d’un retraitement et des
procédures microchirurgicales.9–11
Toutefois, chaque protocole de navigation comporte des désavantages. La préparation d’un accès dento-osseux et la chirurgie effectuées sous navigation à main levée,
sont pilotées par le jugement clinique. La
navigation à main levée dépend de la visualisation du tableau anatomique, obtenu
grâce aux modèles et aux radiographies. Les
procédures sous navigation à main levée,
sont beaucoup plus chronophages que sous
1a
1b
Fig. 1a : Stent de navigation statique utilisé pour les préparations de cavité d’accès endodontique. Le stent préalablement planifié ne permet pas de réorienter le foret durant la préparation. Ceci peut avoir des répercussions sur l’accessibilité de canaux calcifiés et sclérosés. (Avec l’aimable autorisation du Dr
Paula Villa). | Fig. 1b : Stent imprimé en 3D pour servir de guide en navigation statique en vue de faciliter le retrait d’un instrument dans la région périapicale.
Les stents sont encombrants, volumineux et limitatifs dans les régions postérieures. Une fois planifié, le trajet de l’ostéotomie ne peut plus être modifié. (Avec
l’aimable autorisation du Dr Hugo Sousa Dias).
technique guidée, et la détermination de la
trajectoire canalaire est plus complexe.
Dans un protocole de navigation statique,
les stents stéréolithographiques utilisés requièrent une imagerie CBCT à champ d’exploration moyen. Les empreintes en polysiloxane de vinyle de l’arcade à traiter sont
coulées en plâtre-pierre, puis une image numérique 3D du modèle est fusionnée avec
les fichiers DICOM du patient. Il est préférable d’utiliser un scanner intraoral.
Dans le cas de la navigation dynamique,
la planification virtuelle de la préparation
de l’accès endodontique ou de l’ostéotomie
peut être affectée par la résolution de
l’image CBCT.12 Les défauts de fabrication
des stents de référence intégrés peuvent
entraîner une acquisition imprécise des
images.
Planification du flux de travail
TaP et enregistrement du tracé
Selon les estimations, la population mondiale compte 615 millions de personnes
âgées de plus de 65 ans.13
Avec les années, les dents et les maladies
parodontales peuvent avoir une incidence
sur la pulpe, les tissus périapicaux et périradiculaires. L’augmentation de la longévité va de pair avec la mosaïque de plus en
plus diversifiée de techniques endodontiques, car l’âge et les traitements induisent des modifications sclérotiques
dans l’espace du canal pulpaire. Comme
telle, l’utilisation de la navigation dynamique se révèle très intéressante pour la
multitude de protocoles de traitements
endodontiques.
Avant la visite
La première étape du flux de travail TaP
est l’importation des données CBCT du patient (sous forme de fichier DICOM) dans le
logiciel de planification de navigation dynamique, afin d’y enregistrer la dentition.
L’écran affiche une vidéo en continu, une
vue panoramique, une vue cible, un indicateur de profondeur, une vue vestibulo-
Innovation dans la navigation
La navigation dynamique simplifie la
technologie en temps réel guidée par ordinateur, grâce à l’importation de données
CBCT. Cette technologie est comparable à
l’utilisation du GPS et de toute navigation
satellite. Dans ce domaine, un système innovant assisté par ordinateur, Trace et Place
(TaP) a été développé par l’entreprise canadienne ClaroNav. La TaP écarte le besoin de
stents de référence et permet ainsi d’augmenter la précision de pénétration dentoosseuse. Un système optique (Fig. 2) localise
la mâchoire à traiter, grâce à un dispositif
appelé tracker-mâchoire, qui est équipé d’un
marqueur optique de traçabilité connecté à
la mâchoire du patient. Le système localise
également un tracker-forage, dont le marqueur optique de traçabilité est fixé à la
pièce à main utilisée pour la chirurgie.
L’image de la pointe de l’instrument est superposée à l’image CBCT de la mâchoire du
patient.
Le niveau élevé de précision offert par la
technologie TaP simplifie largement le traitement en cas de préparation limitée d’une
cavité d’accès, et minimise la taille de l’ostéotomie nécessaire à l’obtention d’une fenêtre osseuse corticale (pratiquée avec un
insert chirurgical ultrasonique pour Piezotome, ACTEON, à haute vitesse). Les inserts
ultrasoniques utilisés pour la préparation
à rétro des parties apicales radiculaires
peuvent également être suivis par le logiciel
de navigation dynamique.
2
Fig. 2 : Le capteur d’un système optique localise le tracker-mâchoire, le tracker-traceur, le trackerforage et l’instrument.
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AD
Endo Tribune Édition Française | Octobre 2021
linguale et une vue mésio-distale (Fig. 3). Le
point d’entrée, l’orientation et l’angulation
de l’axe, ainsi que la profondeur de la cavité
d’accès sont planifiés. Pour les procédures
microchirurgicales, la trajectoire de l’insert
du Piezotome repose sur l’ampleur de la pathologie osseuse au niveau de la région périapicale des racines (Figs. 4a–c). La phase de
planification peut être réalisée n’importe
quand avant la procédure, à condition que
PE9,
le fauteuil
universel
Nouvelle ergonomie.
Plus polyvalent.
Ambidextre.
3
4a
4b
4c
Fig. 3 : L’écran comporte (1) une vue panoramique, (2) une reconstruction 3D, (3) une vue axiale, (4) une
vue vestibulo-linguale et (5) une vue mésio-distale. | Fig. 4a : L’angulation planifiée de l’axe et l’orientation du foret virtuel sont des facteurs rigoureux pour le ciblage de canaux calcifiés. (Avec l’aimable
autorisation du Dr Bobby Nadeau). | Fig. 4b : La trajectoire virtuelle en rouge montre un décalage de
l’angle. (Avec l’aimable autorisation du Dr Bobby Nadeau). | Fig. 4c : Planification de l’insert du Piezotome (Avec l’aimable autorisation du Dr Bobby Nadeau).
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NOUVELLE TECHNOLOGIE
Endo Tribune Édition Française | Octobre 2021
l’image CBCT importée soit conforme à la
dentition existant au moment du traitement. Une étape préliminaire avant l’enregistrement du tracé consiste à choisir trois
(jusqu’à six) points de départ (repères) et de
les positionner sur les dents visibles et accessibles.
L’utilisation de la souris de l’ordinateur
sur le modèle 3D fait apparaître une vue en
coupe 2D. Un pointeur rouge cible chaque
repère et le positionne en son centre (Fig. 5).
Le logiciel informe le clinicien en cas de
suspicion d’une mauvaise position du repère.
Enregistrement du tracé
Le tracker-mâchoire (mandibule ou maxillaire) ou un tracker-tête (maxillaire uniquement) est fixé à la mâchoire à traiter (Fig. 6).
Il doit être noté que le tracker-mâchoire
peut être positionné à une certaine distance
de la digue en caoutchouc, contrairement à
un tracker-mâchoire fixé à un stent de référence, dont le positionnement est plus limité. Après la définition des trois repères, le
capteur du système optique localise le
tracker-traceur/tracker-forage au fur et à
mesure qu’il recouvre les repères présents
sur les faces vestibulaires, linguales et occlusales, de manière comparable à celle dont
des agents de mordançage ou des colles les
recouvriraient. Le logiciel montre le nombre
de points de contact sous forme d’un pourcentage (Fig. 7).
5
6
7
8a
8b
Étalonnage du foret
Le tracker-forage est fixé sur le contreangle, et l’axe ainsi que la pointe du foret
sont étalonnés. Le capteur du système optique localise en continu le tracker-forage, et
le logiciel affiche l’emplacement et l’orientation du foret ou de l’insert du Piezotome. Le
logiciel émet un avertissement si le trackerforage ou le tracker-mâchoire se trouve à
l’extérieur du champ visuel de la caméra
(Figs. 8a et b).
Navigation dento-osseuse
en temps réel
L’écran de navigation est actif lorsque
le système identifie l’instrument étalonné
qui s’approche de la mâchoire du patient.
La vue cible mesure la distance entre la
pointe de l’instrument et l’axe central du
point d’entrée de la cavité, le glide path ou
l’ostéotomie. La longueur de l’axe central
de la procédure planifiée est représentée
par le centre de la cible blanche statique, et
la pointe du foret est indiquée par la croix
noire mobile, qui suit le mouvement de
l’instrument. L’orientation en temps réel
du foret apparaît sous la forme d’un cône
dans l’embout de la pièce à main (Figs. 9a
et b).
La croix mobile et le cône sont suivis tout
au long du forage. Le cône devient vert
lorsque la pointe de l’instrument a pénétré
de 0,5 mm et présente une angulation inférieure à 3°, par rapport au glide path planifié ou à l’ostéotomie. Lorsque la pointe du
foret se trouve à 1 mm de la portion apicale
ou horizontale du repère de profondeur
planifié, l’indicateur de profondeur vire au
jaune.
Conclusion
La navigation dynamique est une valeur
ajoutée dans le flux de travail numérique.
Les protocoles mini-invasifs sont le prochain jalon de la trajectoire de la dentisterie
de demain et la navigation dynamique
s’avère être le pilote et le co-pilote de ce
jalon important dans le traitement des
patients. Toute innovation technologique
demande une évaluation approfondie des
9a
9b
Fig 6 : (1) Le tracker-mâchoire est mis en place. (2) Durant le traçage, le système présente le pourcentage échelonné jusqu’à 100 %. | Fig 7 : Le tracker-traceur et le tracker-forage sont fixés, le tracker-forage
est étalonné. Le logiciel montre le nombre de points de contact sous forme d’un pourcentage. | Fig. 8a :
Étalonnage de l’axe du foret et de la pointe de l’instrument. | Fig. 8b : Le tracker-forage (marqueur
optique de traçabilité). | Fig. 9a : Incisive centrale calcifiée : (1) le foret est vert ; (2) l’axe central du glide
path ou de l’ostéotomie ; (3) l’indicateur de profondeur ; (4) l’angle entre le foret et l’axe central de
l’ostéotomie planifiée. Lorsque le foret et l’axe central sont superposés, l’indicateur de profondeur vire
au jaune. (Avec l’aimable autorisation du Dr Bobby Nadeau). | Fig. 9b : Molaire supérieure : la position
planifiée du canal est sur la cible ( jaune : 0 mm). (Avec l’aimable autorisation du Dr Bobby Nadeau).
avantages et des inconvénients avant l’acceptation de cette nouvelle technologie en
tant que protocole majeur. La phase initiale
relève de l’osmose : l’acceptation générale
repose sur la diffusion. Les améliorations
apportées à la résolution des écrans d’ordinateur, des marqueurs optiques et des
structures de référence, sont le signal annonciateur d’un niveau de précision sans
précédent dans traitements endodontiques. Dans la norme sociétale, le numérique a supplanté l’analogique et la transition est en cours dans la profession dentaire.
Note de la rédaction : une liste des références
est disponible auprès de l’éditeur.
Cet article a été initialement publié dans le
magazine CAD/CAM – international magazine of digital dentistry, volume 10 , numéro
3/2019.
Le Dr Kenneth Serota
a obtenu son DDS à la faculté
de chirurgie dentaire de l’université de Toronto au Canada
en 1973. Il a obtenu son certificat en endodontie et son Master en sciences médicales au
centre de recherche dentaire du Harvard-Forsyth
Institute de Boston au Massachusetts, États-Unis. Il
se consacre activement à la formation en ligne depuis 1998, est le fondateur du forum ROOTS dédié à
l’endodontie (fondé en 2000) et du forum interdisciplinaire the NEXUS. Le Dr Serota est enseignant
clinique adjoint au département d’endodontie de
l’université de Toronto, où il est chargé des cours de
niveau postdoctoral. Il a participé à la rédaction et
est l’auteur d’articles cliniques publiés dans le magazine Roots depuis sa création en 2004.
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