Endo Tribune France No. 2, 2019

Endo Tribune France No. 2, 2019 / Complications du traitement endocanalaire et du sinus maxillaire / Actus produits

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ENDO TRIBUNE
The World’s Endodontics Newspaper · Édition Française

MAI 2019 | VOL. 11, NO. 5

CAS CLINIQUE

www.dental-tribune.fr

” Page 18
En réalité, un traitement endodontique peut être ponctué par
de nombreux accidents susceptibles de porter atteinte aux sinus, et ce, dès les phases de nettoyage
et de mise en forme. Une simple lime K
no 10 (Kerr Dental) peut traverser l’apex
et perforer la membrane qui tapisse le
sinus, ou membrane de Schneider.

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Les 49 journées de la Société française d’odontologie pédiatrique se déroulent à Paris les 24 et 25 mai 2019. Chaque praticien pourra parfaire ses connaissances
dans l’approche, la gestion de l’enfant,
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” Page 22

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CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Mai 2019

Complications du traitement endocanalaire et
du sinus maxillaire
Drs Valerie Batrouni, Pamela Kassabian, Edgard Jabbour et Philippe Sleiman, Liban

Introduction
Le sinus maxillaire est le sinus paranasal
le plus volumineux de la boîte crânienne et
recouvre le processus alvéolaire maxillaire.1
La relation topographique anatomique
entre les dents postérieures supérieures et
le sinus maxillaire exige la prise de grandes
précautions lors d’un traitement endodontique.
Il semble que l’incidence de la sinusite
d’origine dentaire est en augmentation. La
constatation de cette hausse apparente
peut être due en partie à l’accès des cabinets
dentaires à des techniques d’imagerie plus
perfectionnées, en particulier à la tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT).2
En réalité, un traitement endodontique
peut être ponctué par de nombreux accidents susceptibles de porter atteinte aux
sinus, et ce, dès les phases de nettoyage et
de mise en forme. Une simple lime K no 10
(Kerr Dental) peut traverser l’apex et perforer la membrane qui tapisse le sinus, ou
membrane de Schneider. Le desmodonte
lésé perd sa résistance à la pression et une
solution d’irrigation sous pression peut
ainsi facilement irriter la cavité sinusienne.
L’éjection accidentelle d’hypochlorite de
sodium dans le sinus maxillaire peut provoquer une sensation de brûlure, accompagnée d’un saignement de nez, d’une déglutition de sang et même d’une apnée.3 Ce
risque peut être évité grâce à l’utilisation
du système EndoVac (irrigation par pression négative ; Kerr Dental) qui entraîne les
solutions d’irrigation vers l’extrémité apicale des canaux radiculaires en toute sécurité.4
Pendant la phase d’obturation, l’utilisation de ciments de scellement à base
d’oxyde de zinc peut être un facteur favorisant la croissance d’aspergillus (champignon). Selon la littérature, la possibilité
d’une introduction de spores dans le sinus
par le biais du matériau d’obturation canalaire contaminé ne peut être exclue.5

Étude de cas 1
Un patient avait été adressé au cabinet
dentaire en raison de problèmes associés à
la fracture d’une lime. Il était pilote et était
sujet à des écoulements nasaux purulents
au cours des vols. La radiographie préopératoire (Fig. 1) a nettement montré la présence
de deux fragments d’une lime fracturée
dans les canaux mésiaux ainsi que d’un
cône dépassant de l’apex dans la racine palatine. Après la réalisation d’un scan i-CAT, il
est apparu clairement que le sinus gauche
était pratiquement rempli de liquide inﬂammatoire (Fig. 2) et que le cône présent
dans le canal palatin pénétrait dans la cavité
sinusienne. Les fragments de lime fracturée
dans les deux canaux mésiaux étaient
également bien visibles sur l’image en 3D
obtenue par CBCT (Figs. 3 et 4) ainsi qu’un
autre fragment pénétrant dans le sinus et
ne présentant aucun contact avec le canal
(Fig. 5). Il était possible de visualiser les fragments de lime au moyen de différents ﬁltres
(Figs. 6–9), ainsi que l’inﬂammation et le
fragment de lime fracturée à l’intérieur du
sinus. Nous avons en outre mieux circonscrit la position du cône qui émergeait du canal palatin et pénétrait dans le sinus.

Le plan de traitement prévoyait de résoudre le problème par une approche classique si cela était possible et, au besoin, par
une microchirurgie en vue de conserver la
dent. J’ai utilisé des limes H pour retirer le
cône de la racine palatine mais il était impossible de contourner les fragments de
lime présents dans la racine mésiale, ou
même de les atteindre avec des inserts ultrasoniques. Je me suis résolu à en rester là aﬁn
de ne pas créer un nouveau problème, tel
que le risque d’une perforation de la paroi
du canal radiculaire, et j’ai décidé d’obturer
le système canalaire (Fig. 10). La solution
d’une approche chirurgicale a été choisie
immédiatement pour les canaux mésiaux.
J’ai effectué une incision à 3 mm de la racine
mésiale à l’aide d’une pièce à main Impact
Air (SybronEndo), ce qui m’a donné l’accès à
une vue directe de la membrane de Schneider où le troisième fragment de lime était à

peine visible (Figs. 11 et 12). Je suis parvenu à
le saisir délicatement et à l’extraire (Fig. 13).
La ﬁgure 14 montre la situation postopératoire, après la ﬁn de la préparation à rétro
des canaux mésiaux.

Étude de cas 2
Le patient avait été adressé au cabinet
dentaire pour une douleur sourde qui affectait une molaire supérieure. La radiographie préopératoire nous a révélé la présence d’une série de matériaux d’obturation différents, notamment des monocônes, des masses de ciment résine et des
cônes d’argent, dont certains étaient déjà
fragmentés. Un fragment dépassait même
de la racine. Après un examen plus détaillé
du sinus et de la membrane de Schneider,
nous avons pu constater que cette
membrane avait été perforée en raison du
processus inﬂammatoire et de l’infection

qui avait mené au développement d’une sinusite (Fig. 15).
J’ai pratiqué l’intervention sous un microscope opératoire en me servant d’inserts
ultrasoniques et de limes rotatives K3 XF
(Kerr Dental). Je suis parvenu à extraire tous
les anciens matériaux d’obturation du système des canaux radiculaires puis j’ai mis
en place un tampon de ouate sec et du ciment provisoire car la durée prolongée de

[3] =>

Endo Tribune Édition Française | Mai 2019

cette visite avait causé beaucoup de fatigue
chez le patient (Fig. 16). La ﬁgure 17 laisse entrevoir quelques débris mineurs des cônes
d’argent qui avaient migré au-delà de l’apex
de la racine mésiale. Je me suis servi de la
macro-canule du système Endovac pour extraire un petit morceau du cône d’argent et
pour effectuer un nettoyage du système canalaire au moyen de produits chimiques.
La ﬁgure 18 montre la situation immédiatement après l’intervention et fait surtout le

19

CAS CLINIQUE

résultats d’autres études ont montré que les
racines mésio-vestibulaires des deuxièmes
molaires sont celles qui pénètrent le plus
profondément dans le sinus.8
Le diagnostic d’une sinusite maxillaire
d’origine dentaire requiert des examens cliniques et radiographiques approfondis. Il a
été avancé que l’incidence de la sinusite
d’origine dentaire est en augmentation9, ou
tout au moins on en fait aujourd’hui de plus
en plus la constatation. L’une des raisons
pourrait être l’accès des cabinets dentaires à
des techniques d’imagerie plus perfectionnées, en particulier à la tomodensitométrie
à faisceau conique (CBCT).10 La CBCT permet

de parvenir à une évaluation précise de la
qualité de l’os maxillaire et de la quantité de
cet os autour des apex radiculaires postérieures car elle écarte le risque de distorsion
des images et de superpositions résultant
de la présence des dents et des structures
adjacentes. Cette technologie peut nous
donner des informations très claires sur la
position des racines et des apex par rapport
à la cavité sinusienne et à la membrane de
Schneider. Si cette membrane présente une
épaisseur de 0,5 mm ou plus, en présence
ou en l’absence d’une radioclarté apicale, on
peut considérer que la dent présente une infection des canaux radiculaires. Les perfora-

tions de la membrane sinusienne peuvent
avoir diverses séquelles, notamment une réduction de la résistance aux infections, et le
plus souvent, des complications telles que
des saignements de nez, une obstruction du
sinus, et une sinusite aiguë ou chronique.13
Les études ont démontré qu’en présence
d’une lésion périapicale, il y a production de
puissants facteurs de virulence causée par
la nécrose pulpaire, ces facteurs étant notamment des enzymes lysosomales et collagénases qui favorisent la destruction du tissu périapical et sont susceptibles d’atteindre le sinus maxillaire.11 Les bactéries et
les toxines présentes dans les lésions apiAD

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REUNIT LES AVANTAGES D’UN
MATERIAU FLUIDE ET CONDENSABLE
19

point sur l’obturation des canaux mésiaux.
On peut observer clairement une légère
amélioration de la membrane de Schneider
et du sinus. La ﬁgure 19 a été prise au cours
de la visite de suivi à trois mois et montre
une fermeture presque complète de la
membrane et du tissu osseux au niveau du
plancher sinusien.

Discussion
Le sinus maxillaire est situé plus bas que
le plancher de la fosse nasale, et il est en rapport étroit avec les racines des dents supérieures.6 Certaines études ont mis en évidence que la racine palatine peut très souvent émerger à l’intérieur de ce sinus.7 Les

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lors de l’application et devient modelable immédiatement après
(technologie thermo-viscoélasticité)
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les parois et les contre-dépouilles
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Dispositif Médical pour soins dentaires réservé aux professionnels de santé, non remboursé par les organismes
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VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Allemagne · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

NOUVEAU

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20

cales peuvent inﬁltrer les sinus maxillaires
par le biais d’une diffusion directe à travers
l’os maxillaire poreux ou les vaisseaux sanguins et lymphatiques, et entraîner ainsi
un épaississement de la muqueuse sinusienne.12
Au cours d’une obturation, l’éjection des
matériaux de scellement hors des canaux
dépend de la technique endocanalaire utilisée et du savoir-faire du praticien : la racine
peut avoir fait l’objet d’une instrumentation excessive et un joint apical peut ne pas
avoir été créé. Ces conditions peuvent mener à l’éjection du matériau d’obturation
hors du canal et à sa pénétration dans le sinus. Des bactéries sont également susceptibles de coloniser la surface du matériau
éjecté et d’entretenir l’inﬂammation ou l’in-

Des souris et
des enfants.
En 2017 c’était à Marseille ;
En 2018 c’était à Brest.
Cette année, les 49es journées internationales de la Société française d’odontologie
pédiatrique (SFOP) se déroulent à Paris les
24 et 25 mai 2019.
Autour d’experts reconnus (chirurgien
dentistes comme autres professions médicales) chaque praticien pourra parfaire ses
connaissances aussi bien dans l’approche et
la gestion de l’enfant que dans l’utilisation
© Denis Kuvaev/Shutterstock.com

des nouveaux outils du numérique ou de
nouvelles thérapeutiques restauratrices et
endodontiques.
Pour la première fois à la SFOP, les e-posters (3 diapos en 3 minutes) permettront à
de très nombreux praticiens de présenter
de manière rythm.e, leur exercice ou leurs
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CAS CLINIQUE

fection apicale.14 De plus, lorsque les ciments de scellement endodontiques sont à
base d’oxyde de zinc, on considère leur éjection comme un facteur favorisant la croissance du champignon Aspergillus. La littérature évoque la possibilité d’une introduction de spores dans le sinus par le biais du
matériau d’obturation canalaire contaminé.15
Pour éviter les erreurs iatrogènes, les auteurs de publications préconisent la prise
des précautions suivantes :
1. Respecter la longueur de travail pendant
la procédure initiale de mise en forme canalaire et mesurer la longueur de travail
dès la première exploration des racines ;
2. Garantir le maintien de la longueur de travail sur les limes rotatives grâce à la mise

en place de deux butées en caoutchouc et
mesurer de nouveau la longueur de travail après l’évasement coronaire de la racine ;
3. Utiliser la technique par pression négative aﬁn d’écarter tout risque d’éjection de
produits chimiques hors de l’apex durant
la phase d’irrigation ;
4. Vériﬁer l’ajustage précis du maître-cône
par le test de résistance au retrait ou
« tug-back », et respecter le protocole
d’obturation aﬁn d’éviter toute éjection
du matériau hors de l’apex (éjection due à
un sur-remplissage) et sa pénétration
dans le sinus au cours de la phase d’obturation ;
5. Assurer le mélange approprié et le dosage
correct du ciment de scellement de façon

Endo Tribune Édition Française | Mai 2019

à obtenir un mélange crémeux et pas liquide – un bourre-pâtes ne doit pas être
utilisé pour pousser le ciment de scellement dans le canal.
Note de la rédaction : une liste des références
est disponible auprès de l’éditeur.

Dr Philippe Sleiman
est professeur adjoint à la faculté de médecine dentaire de
l’Université Libanaise de Beyrouth, Liban. Disponible via son
adresse électronique profsleiman@gmail.com.

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Endo Tribune Édition Française | Mai 2019

Le PE8+,

> Colgate Total
Colgate
Colgate Total nouvelle
génération. Une amélioration
scientiﬁquement prouvée,
pour la santé bucco-dentaire
de nos patients
Dans la prévention de la maladie carieuse,
nous savons tous que juste après le brossage, les bactéries se redéposent très rapidement sur l’ensemble des surfaces buccales, tant sur les tissus durs (qui représentent 20 % des surfaces) que les tissus

survie et à la croissance des bactéries. En
agissant ainsi, le dentifrice détruirait, selon Colgate, les bactéries dans la salive et
les bioﬁlms de plaque, qui se déposent
tant sur les tissus durs que mous. D’autre
part, Colgate nous fait savoir que les
études réalisées en interne ont prouvé que
le Colgate Total fortiﬁe les défenses naturelles des tissus mous, en déposant une
barrière protectrice dans toute la cavité
buccale. Ainsi, les tissus buccaux sont pro-

mous (types joues, gencives, langue, qui
représentent 80 %). Partant de ce principe,
le laboratoire Colgate nous présente le
nouveau dentifrice Colgate Total, formulé
à l’aide d’une combinaison dual zinc et arginine. Des études ont montré que cette
combinaison interfère avec le métabolisme des nutriments, qui est essentiel à la

tégés contre la ﬁxation et le développement des bactéries.
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recommander à nos patients maintenant !

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Pierre Fabre Oral care
L’haleine à la fraicheur givrée
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C’est l’histoire d’un pharmacien et d’un
chirurgien-dentiste qui se rencontre, de
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ACTUS PRODUITS

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rendre les adhésifs dentaires
extrêmement performants. Il
s’agit d’un monomère fonctionnel (phosphate d’hydrogène 10-méthacryloyloxydécyle) qui assure l’adhésion à la
structure dentaire, aux alliages
de métaux et à l’oxyde de zirconium.
Depuis l’introduction de PANAVIA en 1983, son succès est
mondial. La société Kuraray a
intégré le monomère MDP à
tous ses adhésifs. On le retrouvera tout naturellement
dans le dernier né de la
gamme, le CLEARFIL Universal Bond Quick.
De nos jours, plus de 30 ans
après son introduction, MDP
continue à jouer un rôle primordial en dentisterie adhésive. La technologie Silane de
Kuraray Noritake garantit une
solide adhésion aux (vitro)céramiques et aux composites.

Ce silane adhère aux particules de verre dans
le composite ou la céramique. Grâce à la
combinaison optimale du monomère MDP,
pour l’adhésion à la structure de la dent,
aux alliages et oxydes de métaux, et
du silane pour l’adhésion aux
matériaux céramiques et
composites, CLEARFIL Universal Bond Quick est donc à la
fois un primer, un adhésif, un
silane et un conditionneur métallique. Il sera indiqué pour
nos restaurations directes et indirectes, pour nos reconstitutions de moignons, et même
pour les réparations intra- et
extra-buccales. Il pourra s’utiliser avec la technique de mordançage de notre choix (automordançage, mordançage sélectif ou mordançage total).
Il sera possible d’apprécier sa
facilité d’utilisation. Son nouveau bouchon permet d’ouvrir,
de manipuler et de fermer le
ﬂacon à une main, et son embout original garantit une distribution contrôlée de l’adhésif, avec une minimisation des
pertes. Des optimisations que
vous saurez apprécier.

Une seule zircone monolithique
pour toutes sortes de prothèses
CFAO : bridges, couronnes,
facettes et onlays
Voilà une nouvelle génération de zircone
qui devrait nous séduire, tant par son rendu
esthétique que par sa résistance mécanique.
La société japonaise Kuraray Noritake
Dental a lancé le KATANA Zirconia Block.
Ce bloc de zircone multicouche allie une
grande translucidité et d’excellentes propriétés mécaniques,
ce qui en fait une bonne alternative aux prothèses à base de
disilicate de lithium.
Le bloc de zircone KATANA
est fabriqué à partir de la
poudre de zircone exclusive de
Kuraray Noritake Dental, assurant d’excellentes propriétés
esthétiques et de biocompatibilité. Grace à la technologie de
multicouche KATANA et un niveau de translucidité supérieur, ce bloc est capable
d’après le fabricant, de répondre aux exigences esthétiques tant au niveau du secteur postérieur qu’antérieur.
La résistance à la ﬂexion de
763 MPa est mécaniquement

> EURUS

> ZirClean

Belmont

Bisico

Belmont : Bientôt 100 ans et
toujours à la pointe des units de
soins dentaires
Fondée en 1921, l’entreprise Belmont a développé à partir des années 60, des fauteuils
dentaires avec une technologie hydraulique
avancée, que certains d’entre nous ont sûrement connus.
À travers son réseau de distribution international, Belmont est aujourd’hui à
l’écoute de l’industrie et des besoins locaux,
et s’efforce toujours de nous proposer,
presque 100 ans plus tard, des équipements
innovants et ﬁables, qui permettent d’amé-

liorer l’efﬁcacité de notre travail et de notre
productivité au quotidien.
Après trois années de recherche et développement, Belmont présente une nouvelle gamme de fauteuils dentaires, la série
EURUS. Portant le nom du dieu du vent
oriental, qui prodiguait une pluie bénie sur
les champs de céréales dans la mythologie
antique, la gamme EURUS a l’ambition de
proposer des produits de qualité japonaise
d’une grande ﬁabilité, aux dentistes du
monde entier. Cette nouvelle série avec un
bras transthoracique à fouets ou à cordons
pendants, est équipé de la technologie
Place Type brevetée par Belmont. La nouvelle interface
tactile couleur nous permettra d’effectuer simplement les réglages associés à
l’instrument sélectionné. La
nouvelle pédale de commande à variation d’intensité latérale est compacte et
équipée de la technologie
sans ﬁl.
Pour Belmont, cette nouvelle gamme est à la fois innovante (car elle intègre les
toutes dernières innovations technologiques et ergonomiques) et traditionnelle puisqu’elle reste ﬁdèle
aux valeurs fondamentales
qui font le succès historique de la marque depuis
bientôt 100 ans, à savoir
l’ergonomie, la ﬁabilité et la
longévité.

supérieure à la vitrocéramique, ce qui lui
permet de concevoir des restaurations plus
ﬁnes. Il est indiqué pour toutes types de restaurations unitaires : couronnes, onlays et
facettes. Et bien sûr, pour armatures de
bridge ou bridges de moyenne et longue
portée. Dans un four Cerec Speedﬁre, seulement 15 minutes d’usinage et 30 minutes de
sintérisation sont nécessaires, pour la préparation de la prothèse unitaire.

Comment améliorer nos
collages en zircone ?
Des études ont montré que la contamination de la salive durant l’essayage intra-oral,
diminuait l’adhésion à la zircone. Pour éliminer ces effets négatifs de la contamination salivaire, la société Bisico vient de sortir
ZirClean, un gel nettoyant universel.
Spécialement conçu pour le nettoyage
non-abrasif des surfaces de collage en zircone (ou autres surfaces prothétiques),
après essayage intra-oral, il aide, d’après le
fabricant, à rétablir, à maintenir ou à améliorer l’adhésion, lors des scellements adhésifs sur les surfaces en zircone (ou autres
surfaces en céramique vitreuse ou métalliques), contaminées par des phosphates au
cours des essayages intra-oraux. En 20 secondes seulement il éliminerait tous les
contaminants divers, dont la salive.
Bisico l’a volontairement conditionné en
seringue, pour permettre aisément son application. Son utilisation est très simple. Il sufﬁt
de rincer soigneusement la prothèse zircone
et de la sécher à l’air comprimé, une fois l’es-

sayage en bouche réalisé. Après quoi, il sufﬁt
d’appliquer au pinceau une ﬁne couche de
ZirClean dans l’intrados, le laisser agir 20 secondes, puis à nouveau rincer abondamment
à l’eau et sécher à l’air comprimé. Il ne reste
plus qu’à placer l’apprêt approprié dans l’intrados, conformément aux instructions du
fabricant du système de collage utilisé.

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®

Azento

Solution implantaire unitaire.

Une procédure simplifiée pour
des résultats optimaux.
Azento®, la toute première solution complète de restauration unitaire en implantologie,
condensée dans un coffret unique et personnalisable.
Grâce à un portail web intuitif et à des procédures simplifiées, les cabinets dentaires qui
utilisent Azento® peuvent rendre le traitement plus agréable et adapté pour chaque patient
tout en gagnant en efficacité.

Azento ® est un assemblage de dispositifs médicaux. Non remboursé par les organismes d’assurance maladie au titre de la LPPR. Reportez-vous
aux notices d’utilisation des dispositifs médicaux pour plus d’information. Rev. Mars 2019. * Le partenaire de toutes vos solutions dentaires.

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