Endo Tribune France No. 2, 2018

Concours Jeunes Talents / Tenons fibrés et renforcement dentaire: les données probantes de la littérature / Réparation non chirurgicale de perforations iatrogènes

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ENDO TRIBUNE
The World’s Endodontics Newspaper · Édition Française

MAI 2018 | VOL. 10, NO. 5

www.dental-tribune.fr

CAS CLINIQUE

FUTUR

Le concept de restauration des dents traitées endodontiquement ne cesse d’évoluer avec l’apparition de nouveaux
biomatériaux. La mise en place de
tenons ﬁbrés nécessite un protocole
méticuleux. Tutorat selon les données acquises de la science.
” Pages 14 | 15 | 16

Le pronostic d’une perforation endocanalaire dépend de
l’emplacement, de sa taille et du temps écoulé. Le MTA
apporte des propriétés intéressantes tant sur le plan physique que
biologique. Une molécule incontournable en dentisterie moderne.
” Pages 17 | 18 | 19

L’avènement de l’AMF NTi représente la plus grande avancée en endodontie de ces dernières années. De nouveaux
AMF à base de cuivre semblent très
prometteurs de par leurs propriétés
anti microbiennes sur les pathogènes. Un avenir bien prometteur !

Concours
Jeunes Talents
Présentez votre cas clinique et
devenez conférencier au congrès
ADF 2019
Après le succès de l’invitation lancée en 2017
aux étudiants en T1 et aux internes qui a
permis à plus de 800 d’entre eux d’assister au
programme scientiﬁque et de visiter l’exposition du congrès, l’Association dentaire française souhaite dénicher de nouveaux conférenciers et offrir ainsi un temps de parole à
des jeunes talentueux.
L’idée du Concours Jeunes Talents est née de
la volonté du président scientiﬁque, Christian
Verner, du comité de pilotage de l’ADF et du
Président du congrès 2018, Michel Pompignoli, de permettre à de jeunes confrères de s’exprimer et de se faire connaître via une tribune consacrée à leur
exercice clinique.
À vos smartphones !
Vous êtes un jeune
praticien
âgé
de
moins de 30 ans,
séduit par l’idée de réaliser une présentation à propos d’un cas
clinique ? Que vous
soyez étudiant ou diplômé, interne ou en
exercice libéral, ce
concours est fait pour
vous.
Pour faire acte de
candidature, il vous
sufﬁt de soumettre,
avant le 30 juin à l’ADF,
une vidéo de moins de 2 minutes dans laquelle vous présentez, seul, un cas clinique,
en langue française.
Les 10 meilleures présentations seront sélectionnées par un jury composé de membres
du comité scientiﬁque du congrès 2018. L’originalité, le dynamisme et la qualité d’expression et de présentation seront des critères de
choix pour les membres du jury.
Les 10 ﬁnalistes seront ensuite invités à
présenter leur travail au cours de la séance
Jeunes Talents du congrès ADF 2018 le mercredi 28 novembre. A l’issue de ces présentations, un lauréat sera distingué par le triple
vote du jury, de la salle et des internautes. Ce
jeune talent se verra offrir une invitation en
tant que conférencier pour le congrès 2019.
N’hésitez pas à tenter votre chance car, si ce
concours n’en récompense qu’un seul, il permettra sûrement au comité scientiﬁque et à
l’ADF de dépister bon nombre de jeunes talents pour les années à venir.
Retrouvez toutes les informations et le règlement du Concours Jeunes Talents sur
notre site www.adfcongres.com.

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CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Mai 2018

Tenons ﬁbrés et renforcement dentaire :
les données probantes de la littérature
Drs Leendert (Len) Boksman, Gary Glassman, Gildo Coelho Santos Jr. et Manfred Friedman, Canada
« L’opinion traditionnelle selon laquelle un
tenon n’est mis en place que pour ancrer une
reconstitution corono-radiculaire, le plus
souvent appelée inlay-core, et ne sert à rien
d’autre, n‘a peut-être plus de raison d‘être ».1
La préservation de la dentine lors de la
cavité d’accès, la mise en forme du canal, la
préparation de la racine pour y loger un tenon, et la restauration par une incrustation
coronaire de type onlay, ou une couronne de
recouvrement total, est primordiale pour la
longévité clinique et la réussite de la restauration déﬁnitive.2 Il ne fait maintenant plus
aucun doute que l’élimination excessive du
support dentinaire, non seulement au niveau
radiculaire mais aussi au niveau coronaire,
modiﬁe la réponse à la ﬂexion et la résistance
à la rupture, tout comme un évasement excessif du canal en vue d’obtenir un accès rectiligne aux canaux affaiblit le complexe dentinaire.3–6 La dentine coronaire doit être conservée non seulement pour assurer un support à
l’inlay-core,7, 8 mais également parce que la
survie de dents prises en charge par un traitement endodontique et restaurées au moyen
de tenons, est directement proportionnelle à
la quantité de dentine coronaire encore présente, ainsi que le démontrent les études cliniques et les essais in vitro.9, 10 La préparation
de l’espace canalaire pour y loger un tenon ne
doit pas mener à l’élimination accrue de dentine car ceci contribue à réduire la résistance à
la fracture (Fig. 1). Selon Ree et al. « Il faut veiller à ne pas éliminer plus de dentine que ce
qui est nécessaire pour accomplir le traitement endodontique. »11 Si cette recommandation doit être appliquée à la pratique clinique, il est évident que l‘utilisation de
tenons cylindriques doit être écartée de nos
protocoles cliniques, puisque ce type de
tenon requiert généralement l’élimination de
la dentine apicale radiculaire saine, et crée
des angles plats (180°) internes plus précis,
mais mène à une racine fragilisée et un risque

1

plus élevé de fracture radiculaire (Fig. 2).12 Par
ailleurs, un tenon cylindrique n’épouse pas la
conicité du canal préparé et contraint à utiliser un excès de composite de scellement dans
la portion coronaire du canal, qui peut diminuer l’efﬁcacité du collage et la résistance à la
dislocation (Fig. 3).13 Si nous respectons le
concept d’élimination minimale de la dentine dans la racine, et si nous admettons que
la plupart des canaux radiculaires sont de
forme ovoïde, une approche de traitement
entièrement différente de celle que nous
avons apprise par le passé est alors indiquée.
Boksman et al. ont préconisé l’utilisation d’un
maître-tenon en ﬁbres de quartz et de forme
conique (Macro-Lock Post Illusion X-RO, RTD
Saint-Égrève, France) simultanément avec
des tenons accessoires (Fibercone™, RTD,
Saint-Égrève, France), placés dans les irrégularités (espaces latéraux) du canal (Figs. 4 et 5).14
Cette technique est similaire à celle du
maître-cône de gutta-percha et de pointes de
gutta-percha accessoires, qui est une technique bien connue. Le recours à cette approche offre plusieurs avantages cliniques,15–19
notamment une meilleure résistance antirotationnelle, une réduction du volume de
composite ou de ciment sur le pourtour du
tenon qui permet de diminuer les contraintes
dues aux facteurs C et S (rétraction volumétrique), une meilleure adhésion aux parois
des canaux radiculaires qui réduit les micropercolations et accroît la résistance au délogement, ainsi qu’une probabilité plus faible
de perforation latérale. La combinaison d’un
ou de plusieurs tenons, qui transmettent la
lumière efﬁcacement, avec une puissance/
une durée de photopolymérisation sufﬁsamment élevées permet une prise plus efﬁcace
du composite.
L’inlay-core en or/métal/zircone, fabriqué
en technique indirecte, a été en grande partie
remplacé par l’inlay-core direct, mis
en place en une seule visite. Les tenons
ﬁbrés tels que le tenon UniCore Ultradent

(Ultradent), les tenons en ﬁbres de quartz fabriqués par la société RTD, France (SaintÉgrève, France), Macro-Lock X-RO (RTD, SaintÉgrève, France), et DT Light-Post (RTD, SaintÉgrève, France) présentent de nombreuses
propriétés physiques qui les rendent plus attractifs sur le plan clinique par rapport aux
tenons en métal et en zircone :
1. Le module de Young, ou module d‘élasticité
(rigidité d‘un matériau) des tenons ﬁbrés se
rapproche beaucoup plus de celui de la
dentine (18,6 gigapascals – GPa), ce qui autorise une légère ﬂexion en fonction, atténue les contraintes et diminue la probabilité d’une lésion radiculaire.20, 21 L’acier inoxydable possède un module d‘élasticité d’environ 200 GPa, les alliages de titane de
110 GPa et la zircone de 300 GPa.22 La rigidité
des tenons en métal et en zircone crée davantage de contrainte interne, des zones de
tension et de cisaillement pendant la fonction et les parafonctions,23 ce qui peut
mener à des fractures radiculaires catastrophiques, impossibles à restaurer.
2. Les tenons ﬁbrés présentent une résistance
élevée à la ﬂexion, et dans une étude réalisée par Stewardson, la résistance à la ﬂexion
de tenons endodontiques en composite
renforcé de ﬁbres (CRF) s’est avérée plus
élevée que la limite d‘élasticité de l’or et de
l’acier inoxydable, et deux des tenons CRF
étaient comparables à la limite d‘élasticité
du titane.24 Il doit être noté ici que les
tenons ﬁbrés ne possèdent pas tous les
mêmes propriétés. Il existe des différences
au niveau de la résistance à la fracture, de la
résistance à la ﬂexion, du diamètre des
ﬁbres, du rapport ﬁbre/matrice, du type de
ﬁbres (les tenons en ﬁbres de quartz ayant
une résistance à la rupture plus élevée), de
la transmission de la lumière, de la forme,
de l’adhésion des tenons aux surfaces, de la
qualité des ﬁbres, des défauts/vides structuraux et de la qualité de fabrication. Tous
ces éléments affectent l’issue clinique et la

2

3

Fig. 1 : Surtout dans les canaux ovoïdes (qui sont la norme), la préparation du tenon peut inutilement éliminer la dentine et mener à une fragilisation de la structure dentaire résiduelle tout en laissant la gutta-percha dans la partie latérale, ce qui compromet le collage/le
scellement. | Fig. 2 : L’insertion du tenon cylindrique dans le canal
conique requerrait une élimination supplémentaire de la structure
dentinaire apicale essentielle et fragiliserait inutilement la racine tout
en créant une zone de contrainte apicale | Fig. 3 : La conicité du tenon
Macro-Lock respecte la dentine et permet la mise en place d’une
quantité minimale et plus homogène de résine composite autour du
tenon, ce qui réduit les contraintes dues à la rétraction de polymérisation. | Fig. 4 : Dans les canaux irréguliers ou ovoïdes, la mise en place de
tenons Fibercone latéralement par rapport au Macro-Lock X-RO offre
de nombreux avantages cliniques, notamment l’augmentation de la
longévité. | Fig. 5 : Photographie clinique montrant la mise en place de
tenons Fibercone latéralement par rapport au tenon principal MacroLock, ce qui diminue le volume de composite nécessaire, ajoute des éléments antirotationnels, et diminue la micropercolation.
4

5

longévité.25–29, 16 C’est en connaissance de
cause que le clinicien doit choisir un tenon
ﬁbré – en fonction des meilleurs attributs
mentionnés ci-dessus – aﬁn de sélectionner
le tenon doté des propriétés idéales selon
les conclusions de recherches indépendantes. Le praticien dentaire doit également connaître les meilleures combinaisons d’adhésifs et de techniques car il existe
certaines incompatibilités entre un matériau pour inlay-core à polymérisation duale
et les adhésifs acides simpliﬁés, dues à l’acidité résiduelle. On constate des divergences
dans les résultats de la littérature scientiﬁque lors de l’évaluation des tenons ﬁbrés,
non seulement en raison des différences
entre tenons, mais également en raison des
systèmes adhésifs de scellement/collage
utilisés. À ce jour, de nombreux articles de
la littérature scientiﬁque appuient la proposition selon laquelle « seuls les combinaisons spéciﬁques d’adhésifs et de ciments de scellement dentinaire s’avèrent
efﬁcaces, les adhésifs requérant un mordançage total associés aux ciments (composites) à polymérisation duale, apparaissant être le meilleur choix. »30, 31
3. Les tenons ﬁbrés ne sont pas sujets à une
activité galvanique ou corrosive. La corrosion des métaux de base prédispose à un
pourcentage élevé d’échec lors de l’utilisation de tenons coulés, ce qui peut également mener à un mauvais résultat esthétique (noircissement de la racine et de la
limite cervicale) (Fig. 6a).32, 33 Milnar et
d’autres auteurs ont publié d’excellents articles démontrant que l‘utilisation d’un
tenon transmettant la lumière, peut éliminer ce problème esthétique courant. Ils permettent non seulement la transmission de
la lumière vers le bas du canal et éliminent
la coloration sombre de la gencive, mais
également la création d’une superbe esthétique clinique grâce à l’utilisation de couronnes de recouvrement en céramique

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6a

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CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Mai 2018

6b

7

8

Fig. 6a : L’échec esthétique courant lors de l‘utilisation de tenons métalliques se traduisant par une dyschromie de la structure dentaire, ainsi que du collet gingival. (Photo reproduite avec l‘aimable autorisation
du Dr Frank Milnar). | Fig. 6b : Le résultat de la mise en place d’un tenon ﬁbré transmettant la lumière avec une céramique translucide (Photo reproduite avec l‘aimable autorisation du Dr Frank Milnar). | Fig. 7 :
Le résultat caractéristique de la création d’une couronne de recouvrement total, avec une ferrule dans une cavité d‘accès endodontique légèrement conique. | Fig. 8 : La préparation d’une ferrule sur une dent tout
en évasant largement le canal, élimine complètement la dentine latérale et crée un inlay-core « libre », ce qui réduit considérablement le taux de réussite clinique.

translucide sur un inlay-core en composite
(Fig. 6b).34–36
4. Cliniquement, les dents fortement restaurées peuvent maintenir une fonction occlusale normale mais bon nombre d’entre elles
se fracturent en raison de la fatigue cyclique due aux contraintes fonctionnelles
répétées et au moment de torsion.21 Les
tenons ﬁbrés résistent mieux à la fatigue
que les tenons métalliques, et les tenons en
ﬁbres de quartz présentent une résistance à
la fatigue plus de deux fois supérieure à
celle des tenons en alliage d‘acier inoxydable et de titane.37 En présence de charges
de fatigue répétées, la résistance à la ﬂexion
des tenons métalliques peut diminuer de
40 %, tandis qu’elle diminue de seulement
14 % dans les tenons composites renforcés
de ﬁbres.38
5. Les protocoles endodontiques mènent à un
échec en cas de technique erronée,
de défaut d’accès ou de débridement
complet d’un canal, de micropercolation/
contamination bactérienne/exposition aux
endotoxines survenant après un traitement endodontique, mais avant la mise en
place de la restauration déﬁnitive (tous les
protocoles endodontiques devraient être
suivis d’une restauration immédiate),39, 40
ou encore en raison d’une fracture et d’une
micropercolation au niveau de la restauration coronaire. On estime que 25 % des retraitements impliquent l’utilisation d’un
tenon. Les tenons ﬁbrés sont éliminés de
façon atraumatique en quelques minutes
seulement, au moyen de certaines marques
de systèmes de forets disponibles sur le
marché.41–43
Aucun article sur la restauration d’une
dent gravement fracturée après un traitement endodontique ne devrait omettre la
description du concept du cerclage( ferrule),
qui est « une bague ou un anneau métallique
cerclant la dent aﬁn d’assurer une forme de
rétention, de résistance et de protection
contre la fracture ».44 La plupart des articles
publiés, reposant sur les données in vivo et in
vitro, indiquent qu’une hauteur du cerclage
de 2 mm est la plus appropriée pour accroître
la résistance à la fracture, celle-ci diminuant
signiﬁcativement lorsque la ferrule ne
mesure que 1 mm ou est absente.45–47 Toutefois, la hauteur de dentine résiduelle n’est pas
le seul facteur essentiel à la création d’une ferrule. La largeur de la dentine restante et le
nombre de parois sont tout aussi importants.
Comme le montrent les ﬁgures 7 et 8, les résultats sont extrêmement différents selon
que la préparation d’une ferrule s’effectue en
présence d’un canal qui est évasé légèrement
ou fortement. En présence d’un évasement
important, la préparation d’une ferrule élimine véritablement les parois dentinaires latérales et mène à un inlay-core « libre » qui
n’est protégé par aucune ferrule. Il est important de noter ici que les ciments verres iono-

mères et les verres ionomères modiﬁés par
adjonction de résine, sont démunis des propriétés physiques nécessaires à une utilisation comme matériaux d’inlay-core.48, 49 Dans
leur article « Repenser la ferrule », Jotkowitz
et al. fournissent parmi les meilleures analyses de régression et orientations cliniques
de la littérature fondées sur l’évaluation des
effets de la hauteur, du nombre de parois encore présentes, de leur épaisseur, et de la relation encore existante ou non, entre une paroi
mésiale/distale ou vestibulaire/linguale et les
contraintes fonctionnelles entrant en jeu.50
Un simple exemple serait la différence entre
d’une part, la perte de la paroi linguale d’une
incisive supérieure (même s’il lui reste trois
parois), qui peut s’avérer catastrophique en
raison du moment de torsion appliqué sur la
face linguale en fonction, et d’autre part la
perte d’une face interproximale n’ayant que
peu d’effet sur la fragilisation lorsqu’une
contrainte est appliquée sur la même face linguale. Selon la conclusion des auteurs, l’absence d’une ferrule est synonyme de « restauration impossible » et « Les protocoles cliniques devraient préciser des critères d‘inclusion bien déﬁnis, notamment la description
du nombre de parois coronaires restantes,
aux ﬁns d’une évaluation plus claire de l’inﬂuence de la structure dentaire résiduelle sur
les résultats du traitement ».51 Lorsque le
nombre de parois encore présentes se réduit,
la résistance à la fracture diminue si aucun
tenon n’est utilisé. Par contre, elle augmente
sensiblement lorsque des tenons ﬁbrés sont
mis en place – sauf s’il n’y a plus aucune
paroi.52 « le taux de réussite de tous les tenons
diminue considérablement en l‘absence
d’une paroi coronaire résiduelle ».51
Les déﬁnitions littérales de renforcement
proposées par diverses sources sont les suivantes :
• Un dispositif conçu pour offrir plus de résistance.
• Une consolidation par l’ajout d’un support
supplémentaire.
• Une augmentation de la robustesse.
• Une consolidation par l’ajout de pièces, d’un
support ou d’un matériau.
• Une augmentation de la solidité d’une
structure.
Une grande partie de la littérature dentaire
et de nombreux textes publiés depuis les
années 1970 jusqu’au début des années 1990
mentionnent qu’un tenon est mis en place
lorsque la structure résiduelle est insufﬁsante
pour maintenir un inlay-core / une couronne,
et que les tenons métalliques ne renforcent
pas la racine.53–56 Un examen rétrospectif de la
recherche sur des dents traitées endodontiquement au moyen de tenons métalliques
appuie assurément cette afﬁrmation.57, 58 Toutefois, des articles et publications de recherches plus récentes décrivent, un ensemble d’études démontrant que les tenons

ﬁbrés augmentent quant à eux la résistance à
la fracture de la racine et peuvent la renforcer.
Ce qui suit ne représente qu’une présentation
partielle et très brève de quelques-unes des
dernières études les plus pertinentes, appuyant le concept de renforcement au moyen
de tenons ﬁbrés.
D‘arcangelo et al.59 ont étudié la résistance
à la fracture et la ﬂexion de dents restaurées
par un tenon ﬁbré et préparées pour la pose
de facettes pelliculaires. L’étude portait sur
soixante-quinze incisives centrales supérieures humaines présentant des couronnes
anatomiques similaires : aucune préparation, préparation de la facette, accès endodontique obturé par un composite, préparation de l’accès endodontique avec le composite et la facette, et mise en place du tenon
ﬁbré (RTD, Endo Light Post) suivie de la préparation de la facette. Tous les échantillons ont
été soumis à un thermocyclage et à des tests
de résistance à la fracture au moyen d’un système de mesure du déplacement. La préparation de la facette a augmenté les valeurs de
ﬂexion des échantillons, mais la restauration
par tenon renforcé de ﬁbres avec préparation
de la facette, n’a indiqué aucune différence
statistiquement signiﬁcative par rapport à
l’incisive intacte non préparée.
Lors d’une étude de la résistance à la fracture et du mode de rupture de prémolaires
restaurées par de la résine composite et
divers tenons préfabriqués, Hajizadeh et al.1
ont utilisé 60 dents extraites réparties en
quatre sous-groupes : aucune préparation cavitaire, traitement endodontique avec restauration mésio-occluso-distale (MOD) et aucun
tenon, traitement endodontique avec tenon
DT Light-Post (RTD) et restauration MOD, et
pour le dernier groupe, traitement endodontique, tenon Fil-Post (Filhol Dental, RoyaumeUni) et restauration composite MOD. Les
dents restaurées au moyen du tenon DT
Light-Post et du composite étaient aussi robustes que la dent témoin (dent non préparée), et plus robustes que les dents restaurées
au moyen du composite seul, sans utilisation
de tenon, et que les dents restaurées au
moyen d’un tenon en titane et du composite.
Dans le groupe traité par le tenon DT LightPost, 86 % des fractures étaient « restaurables ». Ce taux était de loin supérieur aux
trois autres groupes. Selon les auteurs « Il apparaît de plus en plus clairement que les
tenons ﬁbrés offrent l’avantage supplémentaire d’une résistance accrue à la fracture ».
L’effet d’une mise en place de tenons
ﬁbrés sous des couronnes en céramique/
zircone a été étudié par Salameh et al.60
Quatre-vingt-dix deuxièmes molaires inférieures ont été réparties dans trois groupes
d’essai. Les dents présentaient divers degrés
de lésions coronaires et avaient fait l’objet
d’un traitement endodontique et d’une obturation par condensation verticale à chaud.
Une moitié des échantillons était restaurée

au moyen de composite, l‘autre moitié par un
tenon translucide en composite renforcé de
ﬁbres (CRF) (Rely-X Fiber Post, 3M ESPE) et
une reconstitution coronaire en composite.
L’insertion du tenon ﬁbré a accru l’efﬁcacité
du support sous les couronnes en zircone, ce
qui a augmenté la résistance à la fracture et
mené à un type de rupture favorable en comparaison d’un inlay-core en composite.
Maccari et al.61 ont utilisé 30 dents monoradiculaires, traitées endodontiquement, pour
étudier la résistance à la fracture de différents
tenons préfabriqués garantissant une qualité
esthétique, dont Aesthetic-Post (RTD), FibreKor Post (Jeneric Pentron) et CosmoPost (un
système de tenon en céramique fabriqué par
Ivoclar Vivadent). Ils ont conclu que la résistance à la fracture moyenne de ces tenons en
ﬁbre de verre préfabriqués esthétiques se révélait supérieure à celle d’un tenon en céramique, le niveau de résistance à la fracture du
tenon en céramique correspondant à moins
de la moitié de celui des tenons ﬁbrés.
La résistance à la fracture et le schéma de
rupture d’incisives supérieures traitées endodontiquement et restaurées au moyen de résine composite, avec et sans tenon composite
renforcé de ﬁbres placé sous différents types
de couronnes de recouvrement total, ont été
étudiés par Salameh et al.62 Cent vingt incisives supérieures ont été traitées endodontiquement et réparties dans quatre groupes
comprenant chacun 30 dents, puis de nouveau réparties dans deux sous-groupes de
restauration avec ou sans tenon ﬁbré (Postec
Plus, Ivoclar Vivadent). Les restaurations
étaient constituées de couronnes céramométalliques (PFM), Empress II, SR Adoro et
Cercon, toutes les préparations comprenant
une ferrule de 2 mm. Les tests de fracture ont
indiqué que le type de couronne n’était pas
un facteur important affectant la résistance à
la fracture, mais que la présence d’un tenon
l’était.
Selon les auteurs, « Quoique les manuels
traitant des prothèses ne prônent généralement pas la mise en place de tenons ﬁbrés
dans les incisives traitées endodontiquement, les résultats de cette étude indiquent
que l‘utilisation de tenons ﬁbrés dans ces
dents augmente leur résistance à la fracture
et améliore le pronostic en cas de fracture ».
Lors d’une étude réalisée sur 80 prémolaires supérieures traitées endodontiquement, avec ou sans tenons ﬁbrés, préparées
par des cavités MOD et restaurées au moyen
de différents types de couronnes, notamment des couronnes céramo-métalliques, en
disilicate de lithium, en composite renforcé
de ﬁbres ou en zircone, Salemeh et al,63 ont
soumis les restaurations à des charges jusqu‘à
atteindre la fracture et ont relevé les valeurs
maximales. Dans des conditions de charges
verticales, la résistance à la fracture des dents
restaurées par des tenons ﬁbrés s’est révélée
signiﬁcativement supérieure à celle des dents

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16

dépourvues de tenons, et les tenons ﬁbrés
ont sensiblement contribué au renforcement
et à la robustesse des dents dépulpées en agissant comme un support de la structure dentaire résiduelle contre les contraintes de compression verticales.
Il existe beaucoup plus d’études démontrant le renforcement de la structure dentaire
par des tenons ﬁbrés.64–73 Les résumer toutes
n’est pas possible mais il semble évident que
notre concept de restauration de dents traitées endodontiquement ne cesse d’évoluer au
fur et à mesure que de nouveaux produits et
procédés adhésifs apparaissent. Même
lorsque les types de tenons ﬁbrés utilisés
dans les études diffèrent, ainsi que les protocoles de scellement et de collage, il est incontestable que les tenons ﬁbrés peuvent renforcer la structure dentaire.
Pour être équitable dans cette revue de la
littérature, il faut souligner bien entendu que
certains articles scientiﬁques publiés ne mentionnent pas l’effet de renforcement par les
tenons ﬁbrés.7, 74, 75
Outre la déﬁnition traditionnelle du renforcement mécanique, qui correspond à la
restauration d’une dent compromise pour lui
conférer une résistance à la fracture égale ou
supérieure à celle de cette dent « non traitée », nous, cliniciens, devrions peut-être être
plus soucieux de la prévisibilité des résultats,
particulièrement dans les cas de scénarios les
plus défavorables. En d’autres termes, nous
devrions évaluer la contribution apportée par
un tenon par rapport à l’absence d’un tenon,
ou la seule présence d’un composite, aux
structures encore présentes. Au vu de ce qui
émerge de l’ensemble croissant des données
in vitro76–79 (et cliniques), nous pouvons surtout conclure que les échecs des tenons ﬁbrés
constatés in situ doivent plus probablement
être déﬁnis comme « non catastrophiques »
ou « réparables », ce qui n’est généralement
pas le cas avec des tenons à module élevé.
Les essais cliniques récemment publiés corrèlent en outre le taux de réussite avec le
nombre de parois dentinaires restantes.51, 80, 81
Les divergences de la littérature concernant les
tenons ﬁbrés portent sur les résultats de l’utilisation de dents naturelles ou de dents bovines,
les résultats in vivo par rapport aux résultats
in vitro, l’effet du desmodonte sur la réparti-

CAS CLINIQUE

tion de certaines contraintes, la technique de
charge (verticale, horizontale ou selon un
angle), le type et la qualité du tenon, l’identiﬁcation de la « boue dentinaire secondaire » et
la manière dont elle affecte l’adhésion, le type
de dentine radiculaire qui doit être collé, l’adhésif utilisé, la capacité du tenon de capter ou
de transmettre la lumière, le type de composite utilisé pour sceller le tenon, la quantité de
composite mis en place latéralement par rapport au tenon, la teneur en charges du composite et la quantité de dentine naturelle qui est
éliminée pour loger le tenon.
La liaison adhésive dans le canal radiculaire
comporte ses propres difﬁcultés en raison de
plusieurs facteurs : la structure dentinaire
présente dans ce canal (la dentine coronaire
se colle mieux que la dentine apicale), la
« boue dentinaire secondaire » formée par les
débris de gutta-percha et du matériau de scellement qui compromet la capacité de liaison
des systèmes simpliﬁés avec la surface radiculaire (menant principalement à une résistance frictionnelle), les effets des facteurs C et
S sur les contraintes dues au retrait de polymérisation, la polymérisation en profondeur
lors de l‘utilisation d’un composite à polymérisation duale (tous les composites à polymérisation duale ont un taux de polymérisation
plus élevé lorsqu’ils sont exposés à sufﬁsamment de lumière) qui conduit à de meilleures
propriétés physiques générales, et les incompatibilités entre matériaux.
Les techniques de restauration par tenon
ﬁbré requièrent un protocole méticuleux et il
est vivement conseillé au clinicien de consulter la littérature, non seulement pour s’informer du meilleur tenon ﬁbré disponible mais
également des meilleures techniques de mise
en place. Les matériaux et les techniques de
restauration par tenon ﬁbré de dents traitées
endodontiquement étant en constante évolution, les résultats cliniques s’améliorent sans
cesse pour nos patients.

Endo Tribune Édition Française | Mai 2018

Dr Leendert (Len) Boksman

Dr Santos

a obtenu son diplôme de docteur en chirurgie dentaire à la faculté de médecine dentaire (Université
Western Ontario (UWO)) en 1972. Après avoir exercé
7 ans dans son cabinet dentaire privé, il est devenu
professeur adjoint de chirurgie dentaire à la faculté
de médecine dentaire de l’UWO puis très rapidement a été nommé au poste de professeur associé
permanent. Il est l’auteur de plus de 100 articles et
de plusieurs chapitres de manuels scolaires. L‘Association dentaire canadienne l’a récompensé du prix
Award of Merit en 2005. Il a récemment été nommé professeur adjoint à la faculté de médecine dentaire de l’université de technologie en Jamaïque, où
il consacre beaucoup de son temps. Il est possible de
le contacter via son adresse électronique lenpat28@
gmail.com.

a obtenu son diplôme de Docteur en chirurgie dentaire (1986) et de Master en sciences en pratique clinique dentaire (1999) à l’université fédérale de Bahia. Il a également accompli son doctorat en dentisterie prothétique (2003) à l’université de Sao Paulo.
Le Dr Santos a été nommé professeur adjoint de la
section de dentisterie restauratrice de la faculté de
médecine et de chirurgie dentaire Schulich, université Western Ontario, en 2006. En 2011, il a été nommé responsable de chaire de la section de dentisterie restauratrice. Il est l’auteur de plusieurs publications dans des revues internationales. Durant sa
carrière, il a formé et encadré des étudiants de troisième cycle dans le domaine de la recherche des
biomatériaux. Il est possible de le contacter via son
adresse électronique gildo.santos@schulich.uwo.ca.

Dr Gary Glassman
a obtenu son diplôme à la faculté de médecine dentaire de l‘université de Toronto en 1984 et a été récompensé des prix James B. Willmott Scholarship,
Mosby Scholarship et George Hare Endodontic
Scholarship pour ses compétences en endodontie. Il
a obtenu un diplôme en 1987 dans le cadre du programme en endodonlogie de l’université Temple, à
Philadelphie en Pennsylvanie et a reçu le prix Louis I.
Grossman Study Club pour ses compétences académiques et cliniques en endodontie. Le Dr Glassman
est l’auteur de nombreuses publications et donne
des conférences internationales sur l’endodontie. Il
occupe un poste à l’université de Toronto où il enseigne l’endodontie aux étudiants de troisième cycle
de la faculté de médecine dentaire. Il est également
professeur adjoint de dentisterie et directeur du programme de spécialisation en endodontie à l’université de technologie de Jamaïque. Il est membre du
Collège royal des chirurgiens-dentistes du Canada
(CRCDC) et rédacteur d’articles sur l’endodontie
pour la revue Oral Health Dental Journal. Il exerce
dans son cabinet privé, spécialisé en endodontie, à
Toronto, Ontario, Canada. Il est possible de le contacter via son site internet www.rootcanals.ca.

Dr Manfred Friedman
a obtenu son diplôme à l‘université de Witwatersrand à Johannesburg en 1971 puis son diplôme de
docteur en chirurgie dentaire à l’université de Pretoria en 1980. Il a émigré au Canada en 1987 où il a
occupé un poste à plein temps à l’université Western Ontario (UWO) et a été nommé directeur du
service de dentisterie au centre Southwestern Regional Center pour les adultes présentant un retard
de développement de 1987 à 1994. Le Dr Friedman a
également été le directeur du programme endodontique de premier cycle de 1997 à 2002. Il exerce
actuellement à plein temps à London, Ontario et
restreint son activité professionnelle à l’endodontie.
Il est professeur adjoint à temps partiel à la faculté
de médecine et de chirurgie dentaire Schulich (Université Western Ontario) où il dirige les cours pratiques d’endodontie. Depuis qu’il occupe un poste à
l’UWO, il est également chargé des cours cliniques
en endodontie et s’intéresse particulièrement aux
instruments rotatifs, aux matériaux endodontique,
aux localisateurs d‘apex et à la restauration des
dents traitées endodontiquement. Il est possible de
le contacter via son adresse électronique friedmanm@rogers.com.

Note de la rédaction : une liste complète des
références est disponible auprès de l‘éditeur.

Aucune communication concernant le Dr
Gary Glassman.

Aucune communication concernant le Dr
Manfred Friedman.

Communications :
Le Dr Leendert (Len) Boksman est expertconseil à temps partiel pour Clinical
Research Dental and Clinician’s Choice.

Le Dr Gildo Santos est expert-conseil à temps
partiel (Recherche et développement) pour
Clinical Research Dental and Clinician’s
Choice.

Les auteurs tiennent à remercier Mme Laura
Delellis pour son travail de création des illustrations présentées dans cet article.

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CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Mai 2018

Réparation non chirurgicale
de perforations iatrogènes
Dr Arnaldo Castellucci, Italie
truction du parodonte, les perforations
doivent donc être scellées le plus rapidement possible, de préférence durant la
même visite de leur survenue.

Les perforations sont des communications
pathologiques ou iatrogènes entre le système des canaux radiculaires et le système
d’attache parodontale. Le clinicien doit surtout se soucier d’éviter une perforation dentaire au cours d’un traitement endodontique
car une perforation demandera un traitement supplémentaire. En cas de perforation,
la dent ne requiert pas nécessairement une
chirurgie, une réimplantation intentionnelle
ou une extraction ; un traitement conservateur peut en fait s’avérer efﬁcace et permettre à la dent de continuer à fonctionner,
comme si la perforation ne s’était jamais produite. Aujourd’hui, il n’existe aucune raison
de penser que cette complication entraînera
la perte prématurée de la dent.1
Une réaction inﬂammatoire est induite
dans la région parodontale qui entoure le
site de la perforation. Celle-ci découle du
traumatisme mécanique et de l’introduction de substances d’origine microbienne
qui accompagnent inévitablement la perforation. La perforation crée une porte de
sortie « supplémentaire » dans le système
des canaux radiculaires et, une fois repérée,
cette porte doit être scellée aussi rapidement que possible car l’atteinte du parodonte résultant de la perforation peut devenir irréversible avec le temps.
Le traitement d’une perforation peut souvent nécessiter une approche multidisciplinaire pour établir le plan de traitement approprié. Il y a lieu de décider de l’extraction
de la dent ou d’une tentative de retraitement non chirurgical, de réparation chirurgicale, ou des deux à la fois.

L’évaluation d’une dent perforée doit
tenir compte de 4 variables : le niveau, l’emplacement, la taille et la forme, et enﬁn le
temps.2
– Niveau. Les perforations peuvent se produire dans le tiers coronaire, le tiers moyen
et le tiers apical de la dent. Le pronostic
des perforations du tiers apical et du tiers
moyen des racines est nettement meilleur
que celui des perforations du tiers coronaire ou du plancher pulpaire des dents
pluriradiculées.1, 3–6
– Emplacement. Les perforations se produisent sur la périphérie des faces vestibulaires, linguales, mésiales ou distales des
racines. Ce paramètre est important si un
accès chirurgical est envisagé, il l’est moins
dans le cas d’un retraitement non chirurgical.
– Taille et forme. La taille et la forme de la
perforation inﬂuent surtout sur la mise en
place d’un joint de scellement ﬁable. Plus
la dimension de la fraise causant la perforation est importante, plus la surface à
sceller est étendue. De plus, des perforations latérales ne présentent jamais une
forme ronde mais elliptique, car la fraise
rencontre la paroi canalaire à un angle de
45 °. Enﬁn, la cavité formée par la perforation n’est pas conique et il est difﬁcile de
créer un joint apical correct sans altérer le
parodonte avoisinant.
– Temps. Comme indiqué, les perforations
induisent une réaction inﬂammatoire
dans les tissus adjacents et par conséquent
une perte d’attache. Pour enrayer toute
perte d’attache supplémentaire et la des-

de loger un tenon au moyen d’instruments
rotatifs tels que des forets Peeso, Gates-Glidden, Largo ou autres instruments similaires
(Fig. 2).
Dans le second cas, les perforations sont
plus fréquentes dans les molaires et sont
dues au non-respect de la technique dite
« anti-curvature ﬁling », dans laquelle les
instruments sont maintenus en appui sur la
paroi externe de la courbure pour minimiser leur action au niveau de la paroi interne,
décrite par Abou-Rass, Frank et Glick.7 Ce
non-respect de la technique signiﬁe que
l’accès au tiers apical n’est pas en ligne
droite. Ces types de perforations sont actuellement encore plus fréquents en raison
de la tendance dominante à travailler via
des cavités d’accès minimalement invasives, que l’on désigne également par « cavité d’accès ninja ». L’utilisation de telles cavités d’accès minuscules entraîne inévitablement un travail excessif des instruments au
contact de la paroi distale qui fait face à la
bifurcation. Les éléments le plus souvent
atteints sont les racines mésiales des molaires inférieures et les racines mésiovestibulaires des molaires supérieures, où
un instrument peut facilement amincir excessivement la dentine présente sur la paroi
distale opposée à la bifurcation, et mener
à l’abrasion iatrogénique de la paroi radiculaire, désignée plus couramment par stripping.8
Ces racines ne doivent jamais être élargies
pour y loger un tenon car le risque lié au
stripping ou à une perforation y est très élevé. Dans les molaires, Les racines les plus

Perforations du tiers apical
Celles-ci peuvent se produire au cours de
l’instrumentation de canaux courbes, en
raison du transport externe du foramen apical.
Si, après la perforation, l’endodontiste
réussit (au moyen de petits instruments
précourbés, d’une irrigation abondante et
de beaucoup de patience) à repérer le canal
original, la lésion résultant de la perforation
sera minimale car la cavité créée sera comparable à un canal latéral et sera aisément
obturée, particulièrement si la perforation
est de petite dimension.
Si le trajet du canal original est obstrué par
des débris dentinaires et si, à chaque passage,
l’instrument suit le mauvais trajet jusqu’à
la perforation, le canal doit faire
l’objet d’une obturation immédiate au
moyen de techniques traditionnelles, suivie
de l’élimination chirurgicale de l’apex comprenant la portion non traitée du canal. Cette
intervention est particulièrement nécessaire
dans une dent dont la pulpe est nécrotique
ou dans un cas de retraitement (Fig. 1).

Perforations du tiers moyen
Les perforations du tiers moyen de la
racine peuvent survenir pendant la préparation d’une cavité d’accès ou, plus souvent,
elles se produisent pendant le nettoyage et
la mise en forme du canal, ou encore pendant la préparation d’un espace permettant

Fig. 1a : Radiographie préopératoire de la première molaire supérieure droite. La dent
est douloureuse à la percussion et a besoin d’un nouveau traitement. | Fig. 1b : Pendant
le retraitement non chirurgical, le tuteur en plastique du système Thermaﬁl s’est brisé
et n’a pu être retiré. La tentative de le contourner a causé une perforation dans le tiers
apical. | Fig. 1c : Radiographie postopératoire du retraitement non chirurgical. | Fig. 1d :
Radiographie postopératoire prise après l’élimination chirurgicale de la partie apicale
de la racine comprenant la perforation et montrant l’obturation rétrograde par du MTA
blanc. | Fig. 1e : Visite de rappel après deux années.
Fig. 2a : Radiographie préopératoire de la première molaire inférieure droite. L’insertion
d’un tenon ﬁleté dans le canal de la racine mésio-vestibulaire a causé une perforation
au niveau du tiers moyen de cette racine. Une lésion et un trajet ﬁstuleux sont pré- 3a
3b
3c
3d
sents. | Fig. 2b : Le canal radiculaire a été obturé par condensation verticale de
gutta-percha chaude, uniquement dans la portion apicale allant jusqu’à la perforation.
La phase de remontée coronaire de la condensation verticale a été réalisée avec du MTA gris, jusqu’à l’oriﬁce du canal radiculaire dans la cavité pulpaire. | Fig. 2c : Visite de rappel après 17 années.
Fig. 3a : Radiographie préopératoire de l’incisive centrale supérieure droite. Un éclaircissement dentaire avait été entrepris avant l’accomplissement du traitement endodontique et un composite avait simplement été mis en place dans la partie coronaire du canal radiculaire, pour protéger le tissu périapical des agents d’éclaircissement. | Fig. 3b : Une sensibilité de la dent s’est manifestée et la procédure de retrait du
composite a causé une perforation importante au niveau du tiers coronaire. Le tissu de granulation est bien visible dans la cavité pulpaire. | Fig. 3c : Le traitement endodontique a été accompli et la perforation
a été scellée au moyen de MTA blanc. | Fig. 3d : Visite de rappel après 3 années.

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CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Mai 2018

Fig. 4a : Radiographie préopératoire de la première molaire inférieure droite. Un instrument fracturé est présent dans le canal de la racine distale et une perforation s’est
produite dans le plancher pulpaire, à côté de l’oriﬁce du canal. Une pointe de
gutta-percha a été introduite dans la perforation. | Fig. 4b : La pointe de gutta-percha
extrudée a été éliminée. | Fig. 4c : Une certaine quantité de gutta-percha thermoplastique a été introduite dans le canal à côté de la perforation, aﬁn d’éviter que le MTA n’y
tombe et bloque le canal. La perforation a également été scellée au moyen de MTA
gris. | Fig. 4d : La gutta-percha thermoplastique placée précédemment a été éliminée
et le canal radiculaire mésial a été obturé par condensation verticale de gutta-percha
chaude. | Fig. 4e : Radiographie postopératoire. Après l’élimination de l’instrument
fracturé, le canal de la racine distale a également été obturé. | Fig. 4f : Visite de rappel
après 7 années.

Fig. 5a : Radiographie préopératoire de la première molaire inférieure droite. Une
ancienne perforation du plancher pulpaire est présente ainsi qu’une lésion au niveau de la bifurcation. | Fig. 5b : La perforation a été scellée au moyen de MTA gris, malgré un très mauvais pronostic. | Fig. 5c : Visite
de rappel après 4 années…
Fig. 6a : Radiographie préopératoire de l’incisive centrale supérieure droite. Une lésion latérale due à la présence d’une perforation est bien visible. Une pointe de gutta-percha a été introduite dans le trajet
ﬁstuleux. | Fig. 6b : La perforation a été scellée chirurgicalement au moyen de MTA blanc. | Fig. 6c : Visite de rappel après 2 années.

sûres pour y préparer un espace destiné à un
tenon sont la racine distale des molaires inférieures et la racine palatine des molaires
supérieures. Toutefois, cet espace doit toujours être réalisé en fonction de l’inclinaison
de la dent, de la courbure du canal, de l’anatomie radiculaire, de l’épaisseur, ainsi que de
la dimension de la fraise.9 La préparation de
l’espace doit en outre se limiter à la simple
élimination du matériau d’obturation du
canal radiculaire. Le clinicien doit éviter de
toucher les parois dentinaires, même légèrement, et doit utiliser l’espace préparé par
l’endodontiste au cours de la mise en forme.

Perforations du tiers coronaire
et des bifurcations
Les perforations du tiers coronaire sont
assez fréquentes dans les incisives supérieures (Fig. 3), où l’utilisation d’une fraise
trop orientée en direction vestibulaire est
l’une des erreurs les plus courantes. Tandis
qu’il est physiquement impossible de
causer une perforation dans la paroi palatine (le bord incisif empêche une orientation trop palatine de la fraise), il est par
contre fréquent de constater une perforation au niveau de la paroi vestibulaire,
causée par l’orientation erronée de la fraise.
Le risque est accru si le clinicien n’utilise pas
un système de grossissement adéquat,
aujourd’hui un microscope opératoire,
surtout lorsqu’il tente de repérer l’oriﬁce
d’un canal apparemment calciﬁé en raison
d’un traumatisme antérieur.
Les perforations du tiers coronaire
peuvent également être observées au
niveau du plancher pulpaire des molaires
(Fig. 4) lorsque le clinicien recherche les oriﬁces des canaux radiculaires aux mauvais
endroits. L’entièreté du plancher peut être
perforée. Le traumatisme mécanique mène
à une destruction rapide du desmodonte.
On observe une résorption de l’os alvéolaire
immédiatement adjacent à la perforation,
suivie d’une perte osseuse dans la dimen-

sion verticale. Le processus inﬂammatoire
s’étend alors en direction coronaire par
rapport au site de la perforation, le long des
ﬁbres du desmodonte et se double d’une
destruction du ligament, de l’os alvéolaire
et des ﬁbres gingivales supracrestales. En
conséquence, il y a migration apicale de
l’attache épithéliale puis formation d’une
lésion parodontale grave (Fig. 5).10

Pronostic
Le pronostic des perforations dépend de
nombreux facteurs, notamment du niveau
(tiers coronaire, moyen ou apical), de l’emplacement (vestibulaire, palatin, mésial ou
distal), de la taille (petite ou grande) et du
temps écoulé entre la perforation et le scellement. De plus, le pronostic dépend du matériau utilisé pour la réparation de la lésion,
de la présence ou non d’une infection bactérienne concomitante, et de l’utilisation
éventuelle d’une quantité excessive du matériau pour obturer la perforation.
– Niveau. Comme indiqué précédemment,
les données de la littérature démontrent
que les perforations du tiers coronaire et
du plancher pulpaire présentent un pronostic moins favorable en raison de la
proximité du sillon gingivo-dentaire.3–6 Si
une quantité sufﬁsante de tissu conjonctif
et d’os est encore présente en coronaire
par rapport à la lésion, le risque d’une atteinte parodontale permanente est réduit
et la cicatrisation facilitée. C’est pourquoi
le pronostic est meilleur dans le cas d’une
perforation du plancher pulpaire dans les
molaires présentant un long tronc coronoradiculaire.
– Emplacement. L’endroit de la perforation
n’est pas important si la perforation peut
être traitée sans recourir à une chirurgie.
Par contre, l’endroit devient critique si le
traitement choisi exige un accès chirurgical. Il est simple de traiter une perforation
sur la face vestibulaire d’une racine mais il
est beaucoup plus difﬁcile, voire impos-

sible, de traiter une perforation similaire
des autres faces (mésiales, distales, palatines ou linguales). Sans accès, une extraction de la dent est indiquée.
– Taille et forme. Comme indiqué, une perforation de plus grande taille, non conique
et dont l’oriﬁce est ovoïde, ne facilite pas le
traitement. Il devient de plus en plus difﬁcile de créer un joint de scellement complet sans recourir à une obturation excessive. Pour cette raison, ces types de perforations requièrent le plus souvent une approche chirurgicale (Fig. 6).
– Temps. Les perforations induisent des réactions inﬂammatoires et une perte d’attache associée. La perte d’attache peut
mener au développement de lésions endoparodontales qui requièrent souvent un
traitement chirurgical associé à un mauvais pronostic. Le temps écoulé entre la
perforation et le traitement doit donc être
aussi court que possible ; en fait, il est vivement recommandé d’obturer cette
lésion immédiatement,11 durant la visite
au cours de laquelle la perforation se produit. Ceci permet de prévenir une contamination bactérienne et par conséquent
une atteinte des structures adjacentes
(c’est-à-dire l’attache épithéliale, le desmodonte et l’os). Si ces structures sont encore
intactes, elles peuvent servir de matrice et
éviter une obturation par trop excessive
au moment de la réparation.

Réparation d’une perforation
au moyen d’agrégat minéral
de trioxyde (MTA)
Le pronostic lié à une perforation s’est
considérablement amélioré grâce à l’utilisation du microscope opératoire12 et de l’utilisation de MTA pour sceller les lésions.13 Le MTA
est un ciment de scellement canalaire extrêmement biocompatible, hydrophile et capable de stimuler le processus de cicatrisation ainsi que l’ostéogenèse,14, 15 et il peut donc
être considéré comme le matériau de choix.

La séquence opératoire du traitement
d’une perforation de la racine ou du plancher pulpaire se déroule comme suit :
Première visite
– Isolement du champ opératoire au moyen
d’une digue en caoutchouc.
– Nettoyage du site de la perforation.
– En cas de contamination bactérienne,
traitement médicamenteux par de l’hydroxyde de calcium durant une semaine.
– Application d’une couche de MTA d’une
épaisseur de 2 à 3 mm.
– Radiographie pour vériﬁer le positionnement adéquat du matériau.
– Application d’un petit tampon de ouate
humide, en contact avec le MTA.
– Pose d’un ciment provisoire.
Seconde visite (24–48 heures après)
– Isolement du champ opératoire au moyen
d’une digue en caoutchouc.
– Retrait du ciment provisoire pour vériﬁer
la prise du MTA.
– Réalisation du traitement complet.
En ce qui concerne la séquence opératoire, il est important de faire la distinction
entre une perforation conﬁgurée comme
une cavité à 4 parois n’ayant aucun rapport
avec l’espace canalaire (par exemple, la perforation du plancher pulpaire dans une
molaire) et une perforation résultant d’un
stripping dans le canal radiculaire. La situation est en effet différente si la perforation
est située dans le plancher pulpaire et
constitue par conséquent une cavité totalement indépendante des oriﬁces canalaires, ou si la perforation est située dans le
tiers moyen d’une racine et résulte d’un
stripping dû à un élargissement excessif du
canal radiculaire. Dans ce cas, la perforation n’est pas indépendante du canal radiculaire mais se trouve à l’intérieur de celuici, dans l’une des parois. Elle ne représente
pas une cavité à quatre parois mais plutôt

[7] =>

Endo Tribune Édition Française | Mai 2018

un amincissement de l’épaisseur de la
racine.
Il est conseillé de commencer par sceller
la perforation avant l’obturation des
canaux radiculaires. Cette approche est
plus aisée et permet un gain de temps (Fig.
4c). Dans la mesure où un élément du pronostic est le temps écoulé entre la perforation et le traitement, plus le traitement est
retardé, plus la probabilité d’une contamination du site de la perforation sera élevée
et conduira à une atteinte du parodonte.
De petites quantités de gutta-percha thermoplastique sont mise en place au niveau
des oriﬁces canalaires au moyen de la seringue Beta 2 de B&L (ou s’il s’agit d’un cas
de retraitement, avant le retrait de l’ancien
matériau d’obturation), aﬁn de prévenir le
blocage des canaux par le MTA qui est utilisé, pour sceller complètement la perforation. Après vériﬁcation de la prise totale du
matériau lors de la seconde visite, le nettoyage, la mise en forme et l’obturation du
système canalaire sont accomplis selon le
protocole standard.
En cas de perforation par stripping, due à
un amincissement de la paroi dentinaire de
la racine, il est extrêmement difﬁcile de
sceller le site de la perforation au moyen de
MTA avant l’obturation du canal radiculaire,
sans risquer que le MTA bloque le canal. Il
est donc conseillé de commencer par obturer l’espace canalaire apical jusqu’à la perforation, puis de réparer la perforation au
moyen de MTA pour assurer le scellement
du site, et enﬁn d’obturer toute la partie coronaire du canal radiculaire jusqu’à son oriﬁce (Fig. 2b). À cet effet, il est nécessaire de
mesurer le niveau auquel se situe la perforation à l’aide du microscope opératoire, puis
de couper partiellement ou d’entailler le
cône de gutta-percha préajusté très légèrement, apicalement par rapport au niveau de
la perforation. Une fois introduit dans le
canal radiculaire, le cône de gutta-percha
est tourné manuellement, et en raison de sa
puissante résistance au retrait (familière-

Docteur Arnaldo Castellucci

a obtenu son diplôme en
médecine à l’université de
Florence en 1973 et a suivi une
spécialisation en dentisterie à
la même université en 1977. De
1978 à 1980, il a suivi des cours de formation permanente en endodontie à l’université de Boston
(School of Graduate Dentistry, dénommée aujourd’hui Henry M. Goldman School of Dental
Medicine) aux États-Unis. Parallèlement à son cabinet d’endodontie à Florence, Italie, le Dr Castellucci
est professeur d’endodontie à la faculté de médecine dentaire de l’université de Cagliari, Italie, et
professeur d’endodontie chirurgicale à la faculté de
chirurgie orale de l’université de Naples Federico II,
également en Italie. Il est le fondateur et le président du Warm Gutta-Percha Study Club et du
Centre de formation de micro-endodontique à
Florence, où il enseigne et donne des formations
pratiques. Il est l’ancien président de la Société italienne d’endodontie, l’ancien président de la Fédération internationale des associations endodontiques, membre actif de la Société européenne d’endodontologie, de l’Association américaine des endodontistes et de la Société italienne de dentisterie
restauratrice. Conférencier international, le
Dr Castellucci a publié plus de 60 articles et est l’auteur du livre intitulé « Endodontics ». Il est l’ancien
rédacteur du journal italien d’endodontie
« Giornale Italiano di Endodonzia » et de la
revue d’information endodontique « L’Informatore
Endodontico ». Il est également le rédacteur en chef
d’Endo Tribune Italy.

CAS CLINIQUE

ment, son tug-back), il se sépare en deux
parties : le fragment coronaire est retiré et
le fragment apical demeure dans le canal, en
position exactement apicale par rapport à la
perforation. Après la condensation du cône
de gutta-percha apical, le canal est obturé au
moyen de MTA jusqu’à son oriﬁce, ce qui
scelle automatiquement le site de la perforation.

Réparation d’une perforation au
moyen des nouveaux matériaux
biocéramiques
De nouveaux matériaux biocéramiques
sont apparus récemment et semblent pos-

séder diverses propriétés intéressantes tant
sur le plan physique que biologique.16
Les biocéramiques sont une combinaison
de silicate de calcium et de phosphate de calcium, et elles se prêtent à de nombreuses applications en dentisterie.17 Parmi ces matériaux, l’un des plus populaires est la biocéramique Endosequence BC Root Repair (Brasseler USA, Savannah, GA, États-Unis), utilisée
pour les traitements endodontiques depuis
2010. Elle peut être utilisée pour les obturations par voie rétrograde et pour la réparation des perforations iatrogènes. Le matériau
est constitué de silicate de calcium, de phosphate de calcium, d’oxyde de zirconium,

19

d’oxyde de tantale. De nombreuses études in
vitro et in vivo réalisées sur des animaux de
laboratoire18 ont démontré que ce matériau
est biocompatible, non toxique et cliniquement stable lorsqu’il est en contact avec les
tissus vivants.19–21 Selon la littérature, le MTA
et Endosequence offrent des résultats similaires.22, 23 Jusqu’à aujourd’hui toutefois, aucune étude clinique n’a encore été menée sur
des patients humains et le MTA demeure
donc le matériau de choix.

Note de la rédaction : une liste complète des
références est disponible auprès de l’éditeur.

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Concours Jeunes Talents / Tenons fibrés et renforcement dentaire: les données probantes de la littérature / Réparation non chirurgicale de perforations iatrogènes

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