Endo Tribune Bulgaria No. 1, 2018

Как да изберем дентален микроскоп? / Комбиниран хирургичен и нехирургичен подход / Как да изберем дентален микроскоп? / Er,Cr:YSGG лазер и вътрешна резорбция / Ключът е в почистването

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

www.dental-tribune.com, www.tribunemedia.bg

Специализирано издание на в. Dental Tribune

Как да изберем
дентален микроскоп?
Д-Р БОРИСЛАВ ЦАНЕВСКИ, БЪЛГАРИЯ

Т

ехнологичният

напре-

осветеност,

увеличение,

до-

дък в денталната меди-

кументация и, не на последно

цина през последното

място, улеснена комуникация с

десетилетие доведе до

пациента.

по-масово навлизане на денталния микроскоп (ДМ) в зъболекарската практика. И докато
преди време използването му
се свързваше само със специализираната помощ (ендодонтия),
напоследък става все по-широко приет от общопрактикуващи зъболекари, с желание да
изпълняват рутинни процедури с висока прецизност. Ползите от този начин на работа могат да се обобщят в подобрена ергономия, подобрена

Стигайки до решението за оборудване с микроскоп, лекарят по
дентална медицина е залят
със сериозно количество информация и предложения,
които е трудно да бъдат
осмислени по системен начин без необходимите познания. Целта на тази
статия е да изясни факторите и техническите
характеристики, които
са от значение при избора
на дентален микроскоп (ДМ).

Ендодонтско
релечение
на нетипичен
клиничен случай
Д-Р FRANCESCO MAGGIORE; ИТАЛИЯ

Er,Cr:YSGG лазер
и вътрешна
резорбция
Д-Р MIGUEL RODRIGUES MARTINS, ПРОФ. Д-Р MANUEL FONTES CARVALHO,
ПРОФ. Д-Р IRENE PINA-VAZ, ПРОФ. Д-Р MIGUEL ANDRÉ MARTINS, ПРОФ. Д-Р
NORBERT GUTKNECHT; ПОРТУГАЛИЯ/ ГЕРМАНИЯ

януари 2018 г./бр. 7

[2] =>

ЕТ2

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2018 г.

Комбиниран хирургичен
и нехирургичен подход
при ендодонтско релечение на нетипичен клиничен случай
Д-Р FRANCESCO MAGGIORE; ИТАЛИЯ

стр. 1

Макар мнозинството от ендодонтските случаи да се третират чрез някой от гореспоменатите подходи, понякога възникват клинични ситуации, при
които самостоятелно ортоградната или хирургичната терапия
не биха могли да почистят и дезинфекцират цялата корено-канална система и да осигурят херметично апикално запечатване. Тогава се налага прилагането
на комбинация от ортограден
и хирургичен подход. Много често това са случаи, при които е
проведена предишна ендодонтска терапия, която не е излекувала ендодонтската патология
и е нанесла морфологични нарушения на апикалната трета на
корена, и които налагат хирургично третиране. Настоящата
статия представя един нетипичен клиничен случай, при който
епроведено първо нехирургично
ендодонтско релечение, последвано от хирургично релечение с цел
да се отстрани метално чуждо
тяло от периапикалните тъкани и правилно да се третира апикалната трета на корена. Постфактум обектът беше идентифициран като неправилно позициониран ендосален имплант*,
който причиняваше оплакванията.

ОПИСАНИЕ НА КЛИНИЧЕН
СЛУЧАЙ
Към нашата клиника беше насочена 57-годишна пациентка с
цел лечение на симптоматичния
зъб #23. При клиничния преглед се
установи, че зъбът има предишна композитна обтурация, реагира отрицателно на тест за виталитет и е чувствителен при
перкусия и палпация. При прегле-

Фиг. 1 Фотография на вестибулума в лявата половина на горната челюст. Обърнете внимание на белега от предшестваща хирургична интервенция. Фиг. 2 Предоперативна рентгенография на горния ляв кучешки зъб. Обърнете внимание на периапикалната радиолуцентност около металния щифт. Фиг. 3 Снимка на металния пръстен в апикалната трета на корена. Фиг. 4 Интраоперативна рентгенография с пила, поставена в канала. Обърнете внимание на дължината на металния
щифт, екструдиран периапикално.
да на вестибулума беше открит
белег от предишно хирургично
лечение от лявата страна на
горната челюст (фиг. 1). От предоперативната рентгенография
се виждат предишно ендодонтско лечение на зъб #23, скъсяване на корена и апикална радиолуцентност, асоциирана най-вероятно с гутаперков щифт или с
радиоопакерен щифт отвъд апикалната трета на корена (фиг. 2).
Анамнестичните данни не бяха
от полза. На база на клиничния
и рентгеновия статус беше по-

ставена диагноза предишно ендодонтско лечение със симптоматична периапикална лезия. Тъй
като се считаше, че обектът в
апикалната трета е голям размер гутаперков щифт и той би
могъл да бъде премахнат с ортограден достъп, на пациентката беше предложено нехирургично ендодонтско релечение.
Бяха поставени анестезия и
кофердам и беше препариран ендодонтски достъп, за да се достигне кореновият канал. След
като беше отстранена стара-

та гутаперкова заплънка до апикалната трета, ендодонтската пила не можеше да навлезе
по-навътре и беше усетен твърд
стоп. Апикалната трета беше
ревизирана под микроскоп. При
голямо увеличение беше открит
метален пръстен, плътно вклинен в апикалната трета (фиг. 3).
Металният пръстен беше пълен
със стара гутаперка. Интраоперативната рентгенография с поставена в канала пила разкрива
дължината на металния щифт,
екструдиран в периапикалните

тъкани (фиг. 4). Многократните
опити да бъде премахнат металният обект през ортоградния
достъп бяха неуспешни. Беше
поставена временна вложка от
калциев хидроксид и пациентката беше насрочена за хирургично
лечение при следващата визита.
При следващото посещение зоната беше анестезирана, поставен бе кофердам, зъбът бе отворен и каналът беше запълнен със
сийлър и топла гутаперка, използвайки системата Obtura II
(Obtura Spartan Endodontics). След
обтурирането на канала последва хирургичната терапия. Парамаргинална инцизия бе направена (фиг. 5) и след отпрепарирането на меките тъкани под мукозата се разкри ендосален имплант (фиг. 6). Имплантът е бил
неправилно позициониран в субмукозата вместо в костта и
това е причинявало оплакванията на пациентката.
С цел да се премахне металният обект костта около щифта
бе внимателно кюртирана (фиг.
7) и бе приложена ултразвукова вибрация. Имплантът беше
много плътно вклинен в корена
и затова беше решено да се изреже апикалната част заедно с щифта. След като беше премахната апикалната част заедно с металния щифт (фиг. 8), на голямо
увеличение на микроскопа беше
ревизирана резецираната коренова повърхност, на която се виждаше метален пръстен, съответстващ на кухата част на импланта (фиг. 9). Понеже металният пръстен беше пълен със стара гутаперка, която вероятно бе
инфектирана, направихме опити да разхлабим пръстена чрез
обработка с ултразвукови накрайници (фиг. 10). Чрез тях металният пръстен беше премахнат (фиг. 11). Кореновата повърхност беше допълнително обра-

Фиг. 5 Беше повдигнато парамаргинално трапецовидно ламбо, за да се достигне апикалната трета на горния канин. Фиг. 6 След като ламбото беше повдигнато, под мукозата се разкри ендосален имплант.
Фиг. 7 Имплантът беше освободен отстрани.

стр. 2/стр. 2

[3] =>

януари, 2018 г.

ЕТ3

Endo Tribune Bulgarian Edition

Фиг. 8 Имплантът беше премахнат.
Фиг. 9 Оглед на резецираната коренова повърхност под голямо увеличение. Обърнете внимание, че металният щифт е запълнен с гутаперка на
дъното и е здраво вклинен в кореновия канал.
Фиг. 10 Ретроградна препарация с ултразвукови накрайници.
Фиг. 11 Металният пръстен беше
премахнат.
Фиг. 12 Оглед на канала след ретроградната препарация (20 пъти увеличение). Обърнете внимание на чистотата на каналните стени. Фиг. 13 Контрола на ретроградната заплънка с
МТА с микроогледалце (20 пъти увеличение). Фиг. 14 Ламбото беше зашито
с 7-0 монофиламентен конец.
ботена с ултразвук и обтурирана със сив минерал триоксид агрегат (МТА; фиг. 12 и 13). Ламбото
беше зашито с монофиламентен
конец 7-0 (фиг. 14). На постоперативната рентгенография веднага след приключване на хирургията се вижда добрата адаптация

на МТА към апикалната коренова повърхност (фиг. 15). Конците
бяха премахнати 48 часа след хирургическата интервенция (фиг.
16). На следващото контролно
посещение зъбът беше асимптоматичен и меките тъкани
заздравяваха добре. Пациентката беше повикана на контролни визити на първата и третата година след хирургията. На
контролните посещения зъбът
беше асимптоматичен и стабилен. На рентгенографията след
три години се вижда добра костна регенерация и реформиране на
ламина дура около ампутирания
корен (фиг. 17 и 18). Пациентката
бе препратена към нашата клиника след десет години за ендодонтско лечение на друг зъб. Зъб
#23 бе проконтролиран и продължаваше да бъде асимптоматичен, а рентгенографията след 10
години демонстрира стабилно
състояние на костта и липса на
апикална радиолуцентност (фиг.
19). При огледа на меките тъкани се забелязаха едва видими следи от инцизията (фиг. 20).

ДИСКУСИЯ

Фиг. 15 Постоперативна рентгенография.
Фиг. 16 Състоянието на меките тъкани преди премахването на конците.
Фиг. 17 Контролна рентгенография
три години след хирургичната интервенция. Обърнете внимание на добрата репозиция на костта и реформирането на ламина дура около ампутирания корен.
Фиг. 18 Контрола на меките тъкани
три години след хирургичната интервенция. Обърнете внимание на естетични я вид на меките тъкани. Зъби
#22 и #23 са с нови шиечни обтурации.
Фиг. 19 Контролна рентгенография десет години след хирургията. Състоянието на костта около зъба продължава да
бъде стабилно и няма видима радиолуцентност около апекса. Фиг. 20 Контрола на меките тъкани десет години след хирургията.

Настоящата статия доказва,
че понякога се налага комбинация
от ортограден и хирургичен подход, за да се третират вече ендодонтски лекувани зъби и да се
осигури дългосрочен добър резултат. Решението дали да се подходи хирургично или нехирургично понякога се взема спрямо интраоперативните
дадености.
Трябва да се отбележи, че СВСТ
не беше на разположение по време на хирургията. В днешно време предоперативното изследване със СВСТ предоставя ценна информация при диагностицирането и лечението на ендодонтски компрометирани зъби. Освен това този доклад подчертава изключителната важност на
микрохирургичния подход при
голямо увеличение на микроскопа заедно с употребата на подходящи ултразвукови накрайници и биосъвместими материали за дългосрочния успех на лечението.
*Бел. прев.: Най-вероятно става
дума за „ендодонтски ендосален имплант“. По нататък в текста авторът нарича този метален обект „имплант“ или „щифт“.

ЕНДОДОНТСКИ ЗАГЛАВИЯ ОТ ИЗДАТЕЛСТВО ELSEVIER
Cohen's
Pathways
of the Pulp:
Expert Consult

Problem Solving
in Endodontics –
Prevention, Identification
and Management

319 лв.

259 лв.

02/416 71 73
0897 958 321
office@dental-tribune.net

[4] =>

ЕТ4

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2018 г.

Как да изберем дентален микроскоп?
Фактори от значение при вземане на решение
Д-Р БОРИСЛАВ ЦАНЕВСКИ, БЪЛГАРИЯ

стр. 1
Съвкупност от критерии (фиг.1)
трябва да бъдат зачетени при избора на качествен ДМ. Разглеждайки микроскопа като дълготраен материален актив, качеството, съвременността и разходите за поддръжка са допълнителни фактори, които
също трябва да бъдат взети предвид.

Фиг. 1

Фиг. 2a

Фиг. 2б
Фиг. 4

ОПТИЧНА СИСТЕМА
Това е най-важната част от микроскопа и с качеството на нейните компоненти не би трябвало да се
прави компромис. Само най-висококачествената оптика с апохроматична корекция може да осигури висока
резолюция, голяма дълбочина на фокуса, високо преминаване на светлината и брилянтни снимки с естествено цветопредаване.

ползване без очила. Лекари с очила от друга страна, трябва да навият кръговете, тъй като очилата сами по себе си играят ролята
на дистанционер.

ДЪЛБОЧИНА НА ФОКУС И
НЕЙНОТО ЗНАЧЕНИЕ
Фиг.
Фиг.3а3а

Фиг. 3б

АПОХРОМАТИЧНА
КОРЕКЦИЯ
Преминавайки
през
оптична
леща, бялата светлина се разделя
на три спектрални компонента син, зелен и червен. Всеки от тях е
с различна дължина на вълната и
различен ъгъл на пречупване, поради което не се получава единна фокусна точка за всички цветове. Цвета с най-къса вълна (син) се пречупва под по-голям ъгъл, спрямо останалите (червен и зелен) и образува фокус по-близо до лещата. Като следствие, по-задната фокусна точка се
вижда размазана, водещо до лош контраст, хроматична аберация и ниска резолюция (фиг. 2а).
Апохроматичната корекция (фиг.
2б) позволява фокусиране на трите
компонента в почти една точка.
Като резултат се получава образ с
висока резолюция без видима хроматична (цветова) аберация.
Един обикновен тест може да
даде на стоматолога ясна представа дали даден микроскоп има оптика с апохроматична корекция. Черен текст с дребен шрифт (напримерт визитна картичка) се поставя на фокус с най-високо увеличение и
светлина. Образът от микроскопа
с апохроматична оптика в близост
до буквите не трябва да има „аура“ с
жълтеникав или друг цвят, а границите между надписа и фона трябва
да са ясни и отчетливи (фиг.3а- без
апохроматична корекция Leica M320
High End и фиг.3б- с апохроматична
корекция CJ-Optik Flexion Advanced).

Фиг. 5
избраната леща. Тогава обекта е
във фокусната точка на обектива. По-близкото работно разстояние означава по-високо увеличение
и по-добра резолюция. Когато обаче обекта не е във фокусната точка се налага клиницистът да свали микроскопа или да приближи
пациента в търсене на фокусното разстояние на обектива. Това е
неудобство, което насича работния процес и/или е в ущърб на ергономията. Решение на този проблем дава варио-обектива.

„ВАРИО“- ОБЕКТИВ

Обективът е основен оптичен
компонент в тялото на микроскопа. Обективите се различават по фокусното разстояние - тези с фиксирано фокусно разстояние са познати
като „твърди“ обективи, а тези с
променливо като „варио“- обективи.

За разлика от лещата с фиксирано фокусно разстояние, вариообектива е по-сложна оптична
система, предлагаща променливо фокусно разстояние. Последното може да варира в различни
обективи (напр. 215 мм до 28 5мм
или още повече - 200 мм до 350 мм) фиг. 4. Това осигурява широк диапазон от работни разстояния. Вече
не е необходимо да се вдига или снижава микроскопа или пациента за
да имаме обект на фокус – само със
завъртане на бутона на варио-фокуса е възможно да се фокусира от
инцизивите до последните молари без други движения. Без значение от естеството на работа варио-обектива е „екстра“, която си
струва заради спестеното време
и ергономията в дългосрочен план.

„ТВЪРД“ ОБЕКТИВ

СТЪПКОВ УВЕЛИЧИТЕЛ

ОБЕКТИВ

Фокусното разстояние най-общо
казано е равно на работното разстояние. Последното от своя страна обичайно е между 250 и 275мм,
което означава, че за да се вижда
обекта ясно, разстоянието между него и обектива трябва да е около 250 или 275мм, в зависимост от

По време на манипулациите е
необходимо да се променя увеличителния фактор, за да може от
общия преглед да се премине към
визуализиране на повече детайли на по-високо увеличение. За да
се постигне това има две технически решения: стъпков увели-

чител или безстъпкова увеличителна система. Обичайно, тялото на ДМ е оборудвано с първата
система от пет стъпки, съответстващи на пет увеличителни числа - 0.4, 0.6, 1.0, 1.6, 2.5. Трябва да се обърне внимание, че това
не са крайните увеличения на микроскопа, които се изчисляват
по-сложно. Разделяйки последния
на първия увеличителен фактор
(2,5:0,4) се изчислява диапазона от
увеличения, в случая от 1 до 6.25
пъти. Незапознатият купувач,
често се обърква или бива заблуден
в тези параметри и търси микроскопа с най-високото увеличение
като признак на най-високи възможности и качество. В действителност, в клиничната практика се работи в над 90% от времето
на ниските увеличения, а най-високите се ползват изключително
рядко, обикновено само за прецизно визуализиране на конкретен детайл. Като крайно най-високо увеличение повечето микроскопи постигат 24-29х. Както беше подчертано, това е маловажен критерий в сравнение с дълбочината
на фокус и размера на зрителното
поле - фактори, които ще бъдат
разяснени по-долу.

БИНОКУЛЯРЕН ТУБУС
Тялото на микроскопа по време на работа е в почти перпендикулярна позиция спрямо пациента. За да може да се осигури визуализация върху работното поле,
запазвайки комфортна и ергономична поза за клинициста, към
тялото на микроскопа е монтиран сгъваем и накланящ се бинокулярен тубус. Удобството зависи също и от дължината и инклинацията на този компонент, поз-

волявайки удобна поза за зъболекаря, без накланяне в принудителна
стойка към пациента (фиг.5). Допълнителна, но важна „екстра“ е
възможността за наклоняване в
ляво или дясно на тялото на микрокопа, запазвайки окулярите
хоризонтални. Това се осъществява с ротационна пластина, позната като “roto-plate”, която при някои брандове може да се завърта до
360 градуса.

ОКУЛЯРИ
Окулярите имат голямо значение за крайното увеличение, заради техния фиксиран увеличителен фактор от 10х или 12,5x. Подобно на лупа те увеличават образа, който вече е получен в тялото.
Окуляр с увеличение 10х обаче осигурява с около 20% по-голямо зрително поле, отколкото окуляр с
увеличение 12.5х.
Бипупилното разстояние варира при хората между около 50 и
80мм и възможността разстоянието между окулярите да се настройва индивидуално и да се запазва стабилно е от голямо значение. При некоректно ажустиране
на тази настройка, очите бързо
се уморяват и губят усет за триизмерност.
Окулярите обичайно са оборудвани с диоптрична корекция и дистанционни кръгове, което означава, че някои проблеми в зрението
могат да бъдат коригирани. Други
обаче, като например астигматизъм, не могат да бъдат преодолени с окулярите. Ето защо клиницисти, които ползват очила или
лещи трябва да продължат да ги
носят при работа с микроскопа.
Дистанционните кръгове трябва да бъдат изтеглени назад при

Когато гледаме през микроскопа, обектът на фокус лежи в равнина, където всичко е на фокус. Освен това, обекти, лежащи в други равнини под и над обекта, също
се виждат на фокус. Най-голямото разстояние между тези успоредни равнини се нарича дълбочина на фокуса. Това е важен параметър - комфортно е да се работи на
голяма дълбочина на фокус, защото това позволява по-добра пространствена ориентация. Същевременно, важно е да се знае, че помалките увеличения водят до поголяма дълбочина на фокус и обратното.
Важна добавка към оптичната
система, която някои микроскопи предлагат е диафрагмата. Последната позволява регулиране
на снопа светлина достигащ към
обекта - при затворена диафрагма
намалява зрителното поле, но се
увеличава дълбочината на фокус и
обратното (фиг.6а).
Дълбочината на фокус зависи и
от работното разстояние - колкото по-голямо е то, толкова по
голяма е дълбочината на фокус
(фиг.6б). Висококачествената оптична система осигурява относително голяма дълбочина на фокус при всички увеличения и води
до комфортна работа без умора за
очите.

ЗРИТЕЛНО ПОЛЕ
Зрителното поле се измерва в
милиметри и представлява диаметъра на видимото поле на определено увеличение. Големината му
зависи от увеличението, работното разстояние и дизайна на лещите в оптичната система на
микроскопа. Висококачествените
ДМ осигуряват по-големи дълбочина на фокус и зрително поле спрямо конкурентите си.

ОСВЕТЯВАНЕ НА
РАБОТНОТО ПОЛЕ
Светлинния източник на микроскопа е от голямо значение за
добрата визуализация по време на
работа и документиране. Два фактора са есенциални - интензитета (силата) на светлината и нейния цвят (температура). При работа с големи увеличения и голямо работно разстояние се изисква максимален интензитет.

[5] =>

Фиг. 6а

ЕТ5

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2018 г.

Фиг. 6б

В противен случай осветеността на обектите намалява, а оттам резолюцията и контраста.
Цветът би трябвало максимално да наподобява този на дневната светлина (5 500К). Макар на пазара да се предлагат качествени
микроскопи с ксенонова и халогенна светлина, LED технологията
напредна значително през последните години, предоставяйки някои допълнителни предимства.
На първо място LED източника е
значително по-компактен и може
да бъде вграждан в тялото на микроскопа, отхвърляйки нуждата
от светловод и шумни вентилатори за охлаждане. Качественото
LED осветление предлага висок интензитет с температура 5 500 К
за целия живот на микроскопа. В
допълнение LED източника е със
значително по-дълъг живот (70100 000ч.) спрямо този на ксенона
(5 000ч.) или халогена (50ч.). Микроскопите, снабдени с качествено
осветление, обичайно предлагат
гаранция за самия светлинен източник. Това дава спокойствие и
предвидимост на разходите, което е необходимо предвид сериозната инвестиция, представлявяща един ДМ.

ЕРГОНОМИЯ
Ергономията на микроскопа е
съвкупност от технически решения, позволяващи удобна работа на оператора и асистента за постигане на непрекъсван
и плавен работен процес. Рамената и ставите държащи тялото
на микроскопа трябва да са стабилни и добре балансирани, за да
позволят леко движение в процеса на настаняване на пациент и
стабилно стоене по време на работа. Това е съществен недостатък на микроскопи от ниския ценови клас - работата с такъв микроскоп се превръща в дразнещо
неудобство.

ка и компоненти. Качеството се
отплаща с времето заради безпроблемната работа и подобрената
ергономия. Естествено, изборът
трябва да бъде съобразен с индивидуалните нужди и определения
бюджет. От полза е микроскопа
да позволява бъдещо надграждане
и осъвременяване. Както беше подчертано по-горе, някои светлинни източници (халоген, ксенон) изискват периодична подмяна, разходът за която не е за пренебрегване. Гаранцията, качественият
монтаж и надеждната поддръжка
също трябва да бъдат съобразени
при покупката.

Фиг. 7

максималната за момента 4К резолюция (фиг. 7).

ЦЕНА И ПОДДРЪЖКА НА
ДЕНТАЛНИЯ МИКРОСКОП
Денталният пазар в България
предлага поне пет марки ДМ, все-

ки от които с възможности за
различни конфигурации и ъпгрейд.
Денталният специалист, който
е наясно с пътя и развитието на
практиката си трябва да се насочи към безкомпромисна апохроматична оптика, качествена сглоб-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последните петнайсет години в областта на ендодонтията се случи революция, сравнима
с експлозия, поради навлизането
на нови технологии, инструменти и материали. Развитието поз-

воли извършване на лечебни процедури с много по-висока прецизност. Този напредък спомогна клиницистите да провеждат лечения, които доскоро бяха смятани за невъзможни или отдаващи
се само на много талантливи зъболекари с голям късмет. Най-важният принос в тази революция беше
въвеждането, а след това и широкото разпространение на денталния микроскоп.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА АВТОРA:
Д-р Борислав Цаневски завършва ФДМ – София през 2003 г. Развива
частна практика с подчертан интерес към ендодонтията в гр. Варна. Към момента е специализант в мастър програма
по ендодонтия към King's College London.

ЕНДОДОНТСКОТО СЪБИТИЕ

НА 2018
Фирма „Ендо“ ООД има удоволствието да ви покани на 17 ноември
на най-значимото ендодонтско събитие за 2018-а

еднодневен лекционен курс с д-р Yoshi Terauchi
Кой е д-р Terauchi:

Yoshitsugu Terauchi, D.D.S., PhD, завършва своето дентално образование
през 1993 г. в Токио, а през 1995 г. получава професорска титла в областта
на ендодонтията. Автор е на главата Managing Iatrogenic Endodontic Events
в последното, 11-о издание на ендодонтската библия Pathways of the Pulp,
както и на десетки публикации в реномирани издания като Quintessence,
JOE, IEJ и др. Той е най-известният лектор в света по теми за релечение и
премахване на сепарирани инструменти от кореновите канали с помоща
на разработения от него кит TFRK и Yoshi Loop.

За повече информация и ранни записвания: office@endo.bg или 0877440685.

ДОКУМЕНТАЦИЯ И
КОМУНИКАЦИЯ С
ПАЦИЕНТА
Една от най-вълнуващите възможности, които се предлагат
от съвременния ДМ е опцията за
монтиране на дигитална камера,
чрез която образа под формата на
видео или снимки може да бъде запазен и/или предаван по време на
манипулациите. Това увеличава
доверието и мотивира нуждата
от лечение. В същото време е нужен висококачествен образ за да
се предадат детайлите на една усложнена манипулация (напр. отстраняване на канален инструмент) или една добре свършена работа (напр. обтурация). Техническото осъществяване на тази визуализация изисква прецизна система от оптика и огледала, позната под името бийм сплитер
и imaging port. Само най-съвършените такива могат да проведат

Оптика с апохроматично покритие
VarioFocus 200–350 mm
Вградено LED осветление, осигуряващо 5500 К
4K видеозапис
Подобрена ергономия на работа

Патентована MonoGlobe™ система
Солидна метална конструкция
Проектиран и произведен изцяло в Германия
по най-високи стандарти за качество
Отличен с награда за най-добър дизайн за 2017 г.

Фирма „Ендо“ООД е ексклузивен представител на CJ-Optik за България
За повече информация www.endo.bg, office@endo.bg или тел.0877440685

[6] =>

ЕТ6

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2018 г.

Er,Cr:YSGG лазер и вътрешна резорбция
Доклад на клиничен случай на ендодонтско лечение с прилагане на
радиалноизлъчващи накрайници
Д-Р MIGUEL RODRIGUES MARTINS, ПРОФ. Д-Р MANUEL FONTES CARVALHO, ПРОФ. Д-Р IRENE PINA-VAZ, ПРОФ. Д-Р MIGUEL ANDRÉ MARTINS, ПРОФ. Д-Р NORBERT GUTKNECHT; ПОРТУГАЛИЯ/ ГЕРМАНИЯ

Въпреки това съществуват
няколко клинични протокола за
лечение на коренова резорбция10,
чиято научна обоснованост се
ограничава само до няколко доклада на клинични случаи и няколко
презентирани техники за дезинфекция11-14.
Отдавна лазерите са признати като обещаваща алтернатива на конвенционалната ендодонтска терапия15. Всяка дължина на лазерната вълна има специфичен коефициент на абсорбция за различните тъкани16, а
ербиевите лазери имат висок коефициент на абсорбция във вода/
водни разтвори и хидроксилапатит17, 18. Причините ербиевият лазер да се използва в ендодонтията са накратко следните:
(1) заради способността на инфрачервените лъчи да взаимодействат с водни разтвори и да
предизвикват кавитация, която
може да отстранява замърсяващия слой, дентиновите отпилки и каналната заплънка от кореновите стени19-21, и
(2) заради способността на инфрачервената светлина да прониква в дентиновите тубули,
постигайки значителен бактерициден ефект на по-голяма дълбочина, отколкото химичните
дезинфектанти22, 23.
2.780 nm Er,Cr:YSGG лазер се е
доказал като ефективен метод
за отстраняване на замърсяващия слой и дентиновите отпилки, сравним с иригацията с ЕДТА,
ръчната и дори ултразвуковата
активация19, 24-27, благодарение
на което се постига значително
почистване на каналите/истмусите преди обтуриране28 и намалено микропросмукване на каналните обтурационни материали29. Освен това е доказано, че
е подходящ за дълбока кореновоканална дезинфекция и подобрява потока на иригантите в апикална посока22, 30-32. В допълнение към това Er,Cr:YSGG лазерното лъчение предизвиква клинично безопасно, плавно покачване на
температурата по протежение
на кореновите стени32-35, без да
води до увреждане на молекулярната структура на дентина, топене или карбонизация18, 34, 36.
Преди протоколите за лазерно
асистирана ендодонтия включваха употребата на обикновени
накрайници с праволинейна емисия на лъчението. Обикновено
тези накрайници се поставяха в
главния канал и се изтегляха от
апикално към коронарно с въртеливи движения. Тази техника
обаче се оказа прекалено чувствителна и даваща непостоянни резултати18,35, 37.
Проектирани да преодолеят
тези ограничения, радиално излъчващите накрайници (radial
firing tips – RFT) създават по-широк поток от лъчи благодаре-

Фиг. 1 Клинична фотография, изобразяваща инициалния външен вид на зъб 11. Фиг. 2 Инициална рентгенография на зъб 11, демонстрираща обширна апикална радиолуцентност и вътрешна резорбция. Фиг. 3 Рентгенография веднага след запълване на зъб 11.
ние на геометрията на върха
си, което позволява равномерното разпределение на енергията
по кореновите стени. За разлика от обикновените накрайници, RFT демонстрират постоянни и предвидими in vitro резултати. Те предават енергията в посока на дентиновите тубули22,
плавно повишават температурата27, предизвикват кавитация към каналните стени, без да
увреждат периапикалните тъкани38, много ефективни са при
премахване на бактериите и биофилма39, 40 и благоприятстват
движението на иригантите в
апикална посока, като преодоляват airlock ефекта41.
Въпреки че някои клинични изследвания доказват ползите и
дългосрочните резултати след
лазерно асистирана ендодонтска
терапия42, 43, няма представени случаи на лечение на вътрешна резорбция с лазери. Презентирането на по-специфични клинични случаи с продължително
проследяване на резултатите
би било допълнителна подкрепа
за утвърждаването на тази концепция.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
31-годишна пациентка постъпи в нашата практика за консултация във връзка с епизоди
на повтарящ се оток и болезненост в областта на зъб 11, които са били третирани с антибиотична терапия през последните няколко години. Пациентката нямаше придружаващи заболявания. Тя съобщи за травма
в областта на горните фронтални зъби, когато е била на 20 години. След клинична и рентгенологична оценка зъб 11 беше диагно-

стициран с пулпна некроза, вътрешна резорбция и апикален
периодонтит. Зъбът беше леко
чувствителен при перкусия, дълбочината на сондиране беше в
норма (< 3 mm) и не се наблюдаваше преоцветяване (фиг. 1 и 2).
Терапевтичният
протокол
получи одобрение (N_682/068). Вариантите за лечение бяха дискутирани и бе подписано информирано съгласие (съгласно Декларацията от Хелзинки, ревизирана в Единбург 2000). Нямаше допълнително заплащане, тоест
пациентката беше таксувана
като за стандартна ендодонтска терапия.
Под локална анестезия (2% лидокаин и 1:100 000 епинефрин,
Scandonest, Saint Maur des Fossés,
France) и с изолация с кофердам
(Hygenic Non-Latex Rubber Dam,
Coltène/Whaledent, Germany) беше
направен ендодонтски достъп
с турбинно карбидно борче(SS
White, Lakewood, NJ) и Zekrya
Endo борчета (DENTSPLY Maillefer,
Ballaigues, Switzerland). Работната дължина беше определена с апекслокатор (Root Zx mini,
Morita, USA) 1 мм по-късо от биологичния апекс на корена и беше
потвърдена на рентгенография.
Нямаше кървене от кореновия
канал. Проходимостта беше потвърдена с ISO#20 K-пила и каналът беше обработен с Protaper
машинни
пили
(DENTSPLY
Maillefer, Ballaigues, Switzerland) до
F5 (#50.05). Промивки бяха правени след всеки използван инструмент с 3 мл стерилен физиологичен разтвор (Monoject 27G,
Kendall–Covidien, USA). Не бяха използвани никакви химични дезинфектанти или медикаментозни вложки между посещени-

ята.
За премахване на замърсяващия слой и дезинфекция на канала се приложи вече описан в литературата протокол за приложение на лазерите в ендодонтията42, 43. След машинната обработка на канала той
беше изпълнен с дестилирана
вода и беше приложен 2.780 nm
Er,Cr:YSGG лазер (Waterlase MD;
Biolase Technology, San Clement,
CA) с радиално излъчващ накрайник (RFT2 Endolase, Biolase
Technology; калибриращ фактор
0.55), който е с диаметър 270 µm,
а настройките бяха, както следва: 0.75 W, 20 Hz (37.5 mJ), 140 µs
пулс, 0% вода и 0% въздух. Върхът
беше поставен на работна дължина, беше включено лазерното
лъчение и със скорост приблизително 2 mm/s бе изтеглен до достигане на най-коронарната част
на канала. Облъчването беше повторено четири пъти: 2 пъти каналът беше изпълнен с дестилирана вода (за премахване на замърсяващия слой, гранулационната/пулпната тъкан), след което два пъти при подсушен канал
(за постигане на дълбоко проникване в дентина и за дезинфекция)
с интервали от около 15 секунди
между облъчванията. След това
в пулпната камера беше поставено стерилно памуче и ендодонтският достъп бе запечатан с
подсилена цинк-оксид евгенолова
временна вложка (IRM, DENTSPLY).
При второто посещение след
седем дни пациентката се оплака от болка, чувствителност
при почукване и видим оток. Под
локална анестезия и изолация с
кофердам зъбът бе отворен повторно. Каналът бе изпълнен с
дестилирана вода и бе облъчен с

Фиг. 4 Проследяване след дванадесет месеца.
Фиг. 5 Проследяване след две години.
Фиг. 6 Проследяване след три години.
Фиг. 7 Проследяване след три години – дистален
аспект.

320 µm RFT (RFT3 Endolase, Biolase
Technology: калибриращ фактор
0.85) при следните настройки:
1.25 W, 20 Hz (62.5 mJ), 140 µs пулс,
0% вода и 0% въздух. Протоколът
на облъчване беше аналогичен на
този от предходното посещение. След лазерното лъчение бе
направена финална промивка с 3
ml стерилен физиологичен разтвор, каналът бе подсушен със
стерилни хартиени щифтове, за
да се провери за наличие на гной
или ексудат. Каналът бе запълнен с #50.05 auto-fit гутаперкови щифтове (DENTSPLY Maillefer,
Ballaigues, Switzerland) по техниката на down pack-backfill
(Calamus, DENTSPLY Maillefer) и канален сийлър (Topseal, DENTSPLY
Maillefer). Компактирането и
шприцването на гутаперката
беше извършено с минимален натиск и с повишено внимание поради отслабените канални стени. Рентгенография бе направена веднага след запълването (фиг.
3), след една (фиг. 4), две (фиг. 5) и
три години (фиг. 6 и 7). През периода на проследяване зъбът остана асимптоматичен и се установи оздравяване на периапикалната лезия.

ДИСКУСИЯ
Предвид скрития характер на
заболяването следните клинични находки доведоха до поставянето на диагнозата вътрешна
резорбция44: изначалната липса
на кървене от канала, потвърждаваща пулпната некроза, нормалната дълбочина на сондиране
(<3 mm) и пълното изчезване на
апикалната радиолуцентност
след ендодонтската терапия,
последвана от спиране прогресията на резорбтивния процес.
Поради недостатъчните клинични данни, доказващи предимствата на определен иригационен протокол, и недостатъчната яснота относно третирането на рядко срещани заболявания
като вътрешната резорбция докладите на клинични случаи са
от особена важност за презентирането на нови техники за
дезинфекция и техните клинични резултати3, 45.
При представения протокол се
използват Er,Cr:YSGG лазер и неактивни ириганти (физиологичен разтвор като иригант и дестилирана вода при лазерната активация). Това решение бе взето
изначално поради вероятността вътрешната резорбция да е
перфорирала външната канална
стена, без това да може да се открие на конвенционална рентгенография46, а тези анатомична
особеност е предпоставка за възникване на инциденти при промивка с натриев хипохлорид47.
Нашият протокол се различава от наскоро публикувания от
Christo и кол., при който се из-

[7] =>

ползва ниска концентрация на
натриев хипохлорид и активация с Er,Cr:YSGG лазер. Този протокол обаче не подобрява антибактериалните свойства на натриевия хипохлорид48 и следователно активацията на ириганта е безпредметна при лечение
на подобни случаи. В допълнение
към това доказано е, че активацията на ириганти като натриев хипохлорид и ЕДТА с Er,Cr:YSGG
лазер с по-голяма мощност може
да доведе до големи колебания в
налягането, което може да предизвика екструдиране на разтворите по време на лазерната активация49.
В борбата с бактериалната контаминация калциевият
хидроксид често се препоръчва
при лечение на вътрешни резорбции50-52. Въпреки това обаче калциевият хидроксид, използван
като интраканална вложка между посещенията, не успява да докаже своята ефективност клинично53-55. В настоящата публикация бихме потвърдили, че
калциевият хипохлорид не е съществен антимикробен агент
и не е от значение за спирането
прогресията на вътрешната резорбция.
Решението да не използваме калциев хидроксид като интраканална вложка по време на
лечението се базира на следните
факти: (1) не съществува иригационен протокол, който да е способен да отстрани напълно калциевия хидроксид в модел, симулиращ вътрешна резорбция14,
и (2) дългосрочното прилагане на
калциев хидроксид може да доведе
до значително отслабване на механичните свойства на радикуларния дентин56.
Поради биофизичните си свойства лазерите отдавна се считат като обещаващо дезинфекциращо средство в ендодонтията. Различните дължини на вълните обаче имат различно биофизично въздействие върху главните компоненти на радикуларния дентин15. Високият коефициент на абсорбция както във
вода, така и в хидроксилапатит,
обосновава избора на Er,Cr:YSGG
лазер (λ=2,780 nm) за премахване
на замърсяващия слой и за дезинфекция18. В литературата могат да се открият противоречиви мнения за прилагането на други дължини на вълните57, 58.
В настоящата публикация
протоколът за лазерно асистирана ендодонтска терапия се състои в две облъчвания с дестилирана вода в канала, последвани
от две облъчвания в сух канал с
цел респективно премахване на
замърсяващия слой и дезинфекция42. Смисълът зад това е, че
във воден разтвор Er,Cr:YSGG лазерът предизвиква ефекта на кавитация в кореновия канал, без
да води до екструзия на ириганти38. Освен това кавитацията
във водна среда е доказано високоефективна при премахването
на дентиновите отпилки в сравнение с конвенционалната или
пасивната ултразвукова иригация19, 38. След което, за да постигне максималния си бактерициден потенциал, Er,Cr:YSGG лазерът трябва да работи в суха
среда, при което енергията се
предава дълбоко в дентиновите

ЕТ7

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2018 г.

тубули22 и мигновено взаимодейства с водните молекули в
бактериалните мембрани и в ендодонтския биофилм39.
RFT преодоляват ограниченията на обикновените накрайници, като разпределят лазерната енергия в равномерен обръч
околовръстно33, 59. Както при
всяка иновативна канална терапия и за тази има няколко публикации, демонстриращи добрите дългосрочни резултати при
употребата на Er,Cr:YSGG лазер
с RFT. При все това Martins и кол.
твърдят, че RFT дават предвидими резултати, ако паралелно се
прилагат с 3% NaOCl и калциев

хидроксид при терапията на еднокоренови зъби с апикален периодонтит42, 43. Нашият случай
доказва, че RTF са безопасни при
зъби с широк апикален форамен,
като същевременно ефективно
достигат всички повърхности
на резорбтивната лезия.
Прогнозата при консервативно лечение на зъби с вътрешна
резорбция би следвало да се подобри предвид съществуващите алтернативни ендодонтски техники, съчетани с прилагането
на нови технологии (Al-Momani
& Nixon 2013, Khojastepour и кол.
2015, Nilsson и кол. 2013)2, 44, 46.
Следователно
клиницистите

могат да имат предвид лазерно асистираната терапия, когато избират подходящ протокол
за дезинфекция на ендодонциума
при зъби с вътрешна резорбция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Въпреки присъщите му методологични ограничения адекватно направеният доклад на единичен клиничен случай може или да
спомогне за разбирането на нетипично проявление на често
срещани заболявания, или да допринесе за въвеждането на нови
лечебни методи в клиничната
практика45. Настоящият доклад на клиничен случай пред-

ставя потенциалните ползи от
прилагането на Er,Cr:YSGG лазер и радиално излъчващите накрайници в ендодонтията. Нужно е да се проведат допълнителни клинични изследвания, които
ясно да докажат тяхната ефективност.

ЗА КОНТАКТИ
Dr. Miguel Rodrigues Martins, DDS, MSc, PhD
Endodontic Department, Faculty of Dental
Medicine, Universidade do Porto, Portugal
Rua Dr. Manuel Pereira da Silva,
4200-393 Porto, Portugal=
Tel.: +351 914610046;
miguel.ar.martins@gmail.com

[8] =>

ЕТ8

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2018 г.

Ключът е в почистването
AWS ALANI, ОБЕДИНЕНОТО КРАЛСТВО

П

ълното дезинфекцира-

ли свидетели на излекуване при
липсата на запълване, като зъбите се инструментират и иригират оптимално с изолация.
Сийлърите също имат антибактериални свойства, като целят
да запълнят празнините между
гутаперковия щифт и корено-каналната система. Една допълнителна опция би била да се осигури допълнително покритие на
отворите на канала. Това може
да се постигне чрез премахване
на 1 мм от гутаперковия щифт
и запълване с добра твърда смес
на IRM, компактиран с плугер.

не на корено-каналната система, когато се
вземат под внимание

всички фактори, е значително
предизвикателство. Ако я разгледаме на нанониво, има приблизително 76 000 дентинови
каналчета на квадратен милиметър. Всяко от тях може да
се превърне в дом на бактериални колонии. Освен това може да
има недостъпни анатомични
участъци като латерални канали, апикални делти или издатъци. Това са фактори, които
трябва да се вземат предвид,
като оставим настрана канал-

ЗАЩИТА НА ТУБЕРКУЛИ

ните кривини, които могат да

Осигуряването на коронарна възстановителна конструкция (ако е изпълнена оптимално) може да подобри коронарното уплътнение, докато и структурно защитава подлежащата
зъбна тъкан. Ендодонтското лечение води до намаляване на тъканното единство и устойчивост и рискът от фрактури нараства. В случаите, когато не са
нарушени медиалните и дисталните ръбове и кавитетът за
достъп е ограничен до оклузалната повърхност, може да не е необходимо възстановяване с корона. След като се наруши ръбът,
вероятността от пукнатини
или фрактури е висока. Често задаван въпрос е „Кога трябва да се
постави короната? Скоро след
лечението на кореновите канали или когато лечението се е доказало като успешно?“. Ако успехът на ендодонтското лечение е
под значително съмнение, това
трябва да бъде съобщено на пациента и може би най-добрият
вариант е добре уплътненото
директно възстановяване. В противен случай скоро след завършването на лечението трябва да
се изработи инлей или, ако зъбната тъкан е значително намалена, корона.

се забележат, но понякога остават скрити в проекцията на
рентгеновата снимка. Ясно е,
че извън контакта, който нашите пили осъществяват със
стените на кореновия канал,
има нужда от химическа дезинфекция, за да се намали допълнително бактериалното натоварване. Иригантите, освен че
дезинфекцират добре, смазват
инструментите и разтварят
пулпата. Натриевият хипохлорит е основният иригант, който се ползва от десетилетия.

През 80-те години на миналия
век колегите на Bystromand изследват ефекта на механичните
инструменти със и без допълнителното използване на хипохлорит. Те установяват без изненада, че когато се сравни с чисто
механично обработване, използването на хипохлорит в комбинация с ръчна инструментация
значително намалява бактериалния товар. По тази причина
химио-механичната обработка е
показала, че е от решаващо значение за ендодонтския успех. В
изследването се сравнява иригацията с физиологичен разтвор,
0.5% и 5% хипохлорит за пет последователни посещения. Интересното е, че няма разлика в намаляването на бактериалното
натоварване между 0.5 и 5% хипохлорит. Въпреки че това вероятно е достатъчно изчерпателен протокол за тези зъби, при 7
от 15-те проби в това проучване
все още са открити бактерии,
които биха могли да се развиват
до края на лечението. Наличието на култивирани бактерии
не означава непременно, че имаме неуспех – просто означава,
че може да има група бактерии,
които са устойчиви на лечението. Механичната обработка намалява самото бактериално натоварване – това е чрез физическо отстраняване на тъканите,
където се намират бактериите,
като същевременно се улеснява
разпръскването на иригационния разтвор в канала. Siquiera и
кол. открили, че разширяването
на канала от размер 30 до 40 води
до значително намаляване на ендодонтските патогени.
Изглежда, че иригацията и инструментацията са силно вза-

имосвързани при дезинфекцията
на каналите. Нека вземам като
пример измиването на вашата
кола. Ако я облеем само с вода и
я изплакнем, няма да се премахнат останките от насекоми и
птици. Необходимо е добро измиване с гъба, или ако сте много внимателни – почистване с
пароструйка! Това поражда още
един въпрос – как биха се почувствали пациентите ви, ако знаят, че същата или подобна на
нея течност, която те използват за почистването на тоалетната и банята, е тази, която използваме за почистване
на вътрешността на техните
зъби?
Хипохлоритът има бактерициден ефект, но не премахва размазания слой. Този слой е смес
от органичен материал (протеин, остатъци от пулпа, слюнка, микроорганизми) с неорганични компоненти, състоящи се
от минерали от дентина. Размазаният слой предпазва бактериите, намиращи се в дентиновите тубули, от експозия към иригационните агенти и освен това
намалява контакта между дентина и сийлъра при обтурацията. Следователно разумно е използването на EDTA за отстраняване на този слой, но след завършване на подготовката и инструментацията. В литературата се препоръчва предпоследна промивка с EDTA, след което
окончателно иригиране с хипохлорит преди подсушаването.

БАКТЕРИИТЕ И
БИОФИЛМЪТ
Противно на разпространени
в миналото схващания, бактериите не са самостоятелно разположени и отдалечени една от
друга. Де да бяха толкова антисоциални – тогава биха могли да се
отстранят една по една! Те обаче реално обединяват сили и създават симбиотични групи, споделят ресурси и се защитават
помежду си от външно влияние.
Това е общоизвестно като „биофилм“, който е тънък, но здрав
слой от лепкава материя, намиращ се на твърда повърхност,
обхващаща общността на микроорганизмите. Те не само спо-

делят ресурси, но също така споделят информация чрез РНК или
ДНК, която подобрява взаимното преживяване. Тъй като поголямата част от бактериите са капсулирани в този слой,
простата иригация без засягането на този слой е неефективна.
Думата „засягане“ е прекалено
мека за случая – този слой трябва да бъде разрушен, за да се разкрият неговите компоненти и
да се подложат на химическото
действие на белината. Методите на отстраняване на биофилма от корено-каналната система са се развили много през последните 10 години. По начина,
по който пароструйката може
да почисти по-бързо и ефективно от една гъба, активирането
на дезинфектанта води до по-добра чистота.

АКТИВАЦИЯ НА
ИРИГАНТА
Това може да стане по много
начини. Един от тях, който е
елементарен, но правилен, гарантира подходящ обмен на течността и изместване в кухините, където могат да се намират
въздушни джобове. Това може да
бъде постигнато чрез прилагане
на гутаперков щифт в обработения канал, за да измести и разпръсне разтвора.
Ултразвуковата иригация предава енергия с помощта на осцилиращ инструмент. Това води до
два различни феномена. Кавитация е растежът и последващото спукване на малки газови мехурчета, дължащо се на спадане
на налягането. Акустичният поток е рязко движение на течностите, като се създават вълни
от налягане, което предизвиква вихрово движение около бързо
движещия се осцилиращ инструмент. В резултат се създава налягане, което води до отделянето на биофилма.

ПОДДЪРЖАНЕ НА ЧИСТ
КАНАЛ
След иригация и обработка клиницистът има избор – да запълни за постоянно или да постави
временно медикаментозно средство. Някои може да твърдят,
че каналът е най-чист в края на

инструментацията и че за удобство организирането на запълването в едно посещение е най-добрият вариант. Както знаем, не
всички бактерии се отстраняват или убиват по време на лечението. Временното запълване на канала с калциев хидроксид може да продължи процеса на
ерадикация на остатъчните микроорганизми за период от 2 седмици. Изборът между двата подхода понякога се свежда до представените фактори в случая. В
случаите, когато зъбът е труден за инструментиране, има голяма лезия или е напълно хронично инфектиран с наличие на болка, тогава можем да помислим за
временно запълване. Ако един зъб
е обработен по нов начин и целите на лечението са постигнати без анамнеза за болка, тогава може да се използва лечение в
единично посещение.
Целта на запълването е да се
запечата каналната система, за
да се предотврати всякакво повторно заразяване и задържане
на бактериите, които не са ерадикирани, с помощта на химиомеханичната обработка. Ако запълването преминава през апекса, това може да има значителни последици. Гутаперковият щифт, който е извън апекса,
може да пренесе бактерии извън
канала и да изостри симптомите. Може да се развие и реакция
на чуждо тяло.
Трябва да помним, че прецизното запълване на канал, постигнато без кофердам и използване на физиологичен разтвор или
локално анестезиране, е под минимума на стандартното лечение. Трудно е да се оцени „качеството“ на терапията, когато в този контекст се гледа
рентгенография на „неуспешен“
зъб. Всъщност запълване, което е по-късо от рентгенологичния апекс и е извършено с кофердам със значителни количества
иригация, е по-вероятно да бъде
успешно в сравнение с първия вариант. Придаването на прекалено много значение на рентгенографския облик на заплънката е
признак за ограничено мислене.
Всъщност колегите в Katebzadeh
в края на 90-те години са стана-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Бактериите са враг номер
едно на денталните лекари. Дезинфекцирането на системата
на кореновите канали чрез иригация в комбинация с механично инструментиране е ключово за успеха на лечението. Предотвратяването на по-нататъшна инфекция или персистиране
на остатъчните бактерии след
стандартните стадии на терапията чрез временно запълване и качествено коронарно запечатване впоследствие са толкова важни, колкото и самото лечение на кореновите канали.

ЗА КОНТАКТИ
Aws Alani е консултант по възстановителна
дентална медицина в болницата Кингс Колидж–Лондон, Великобритания. Той води
двугодишен следдипломен курс по оперативна дентална медицина в Института
по дентална медицина на Кингс Колидж–
Лондон. Можете да се свържете с него на
awsalani@hotmail.com.

) [page_count] => 8 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 8 [format] => PDF [width] => 808 [height] => 1219 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => Endo Tribune Bulgaria No. 1, 2018

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => Как да изберем дентален микроскоп? [page] => 1 ) [1] => Array ( [title] => Комбиниран хирургичен и нехирургичен подход [page] => 2 ) [2] => Array ( [title] => Как да изберем дентален микроскоп? [page] => 4 ) [3] => Array ( [title] => Er,Cr:YSGG лазер и вътрешна резорбция [page] => 6 ) [4] => Array ( [title] => Ключът е в почистването [page] => 8 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )