Endo Tribune Bulgaria No. 1, 2016

Запазване на естественото съзъбие и замяна на липсващи зъби / Релечението и PIPS

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

www.dental-tribune.com, www.dental-tribune.net

Специализирано издание на в. Dental Tribune

октомври 2016 г./бр. 5

Запазване на естественото
съзъбие и замяна на липсващи зъби
Планиране на лечението
Д-Р SCOTT L. DOYLE, DDS, САЩ

З

апазването на естественото съзъбие е основната цел на денталната медицина. Публикува-

ните проучвания по темата сочат, че пациентите ценят зъбите си и обикновено предпочитат да ги запазят, пред това те
да бъдат екстрахирани, когато
това е възможно1, 2. Значителният технологичен и биологичен
напредък, отбелязан във всички
области на денталната медицина, прави дългосрочното съхраняване на естественото съзъбие далеч по-постижимо. Паци-

Фиг. 1a Предоперативна рентгенография на зъб 19 с пулпна некроза и симптоматичен апикален периодонтит. Пациентът желае рехабилитация на обеззъбеното
пространство. (Всички изображения са предоставени от ААЕ) Фиг. 1б Снимка след 3-годишно проследяване. Пациентът е доволен от ендодонтското лечение и имплантната терапия. С любезното съдействие на д-р Tyler Peterson и Факултета по дентална медицина на Университета в Минесота. Фиг. 2а Предоперативна рентгенография на зъб 29. Забележете рентгенопрозрачната зона латерално и комплексната коренова анатомия. Фиг. 2б Снимка след 2-годишно проследяване разкрива отлично ендодонтско възстановяване. Забележете, че латералната лезия е изчезнала. С любезното съдействие на д-р Joe Petrino.

ентите се доверяват на денталните специалисти да им дадат
подходящи препоръки за поддържане и възстановяване на тяхното орално здраве и функция.
По тази причина е от съществено значение да се прилага интердисциплинарен подход, базиран на доказателства, при който се вземат предвид интересите на пациента при определяне
на възможно най-добрия курс на
лечение.

През юли 2014 г. Американската
асоциация по ендодонтия (ААЕ) в
сътрудничество с Американския
колеж на протетиците и Американската академия по пародонтология бе домакин на двудневен симпозиум, озаглавен „Зъби за цял живот: интердисциплинарни доказателства за клиничен успех“. Близо 375 общопрактикуващи дентални лекари и специалисти се събраха в Чикаго, за да обсъдят проблемите и тенденциите в запазването на естественото съзъбие.
В научната програма бяха включени презентации за съвременните регенеративни техники, подобрените технологии за минимално инвазивни възстановителни методи и най-добрите практики за интердисциплинарно планиране на лечението. По думите на
председателя на Организационния комитет на симпозиума д-р
Alan Gluskin според резултатите
от проучванията запазването на
естественото съзъбие е първият
избор на клиницистите при разработване на лечебен план.
Денталните импланти са една
от най-значимите разработки
в съвременната дентална медицина. Тази иновация има огромен
ефект върху ендодонтското, па-

родонталното и протетичното
планиране на лечението и рехабилитацията на обеззъбени пациенти и такива със зъби с неблагоприятна прогноза3. Конструкциите върху импланти намаляват
ненужното изпиляване на здрави естествени зъби и позволяват
употребата на фиксирани протетични конструкции при липса на
подходящи крепители. С подходящо прилагане и подбор на случаи
имплантологията представлява
надеждна опция за замяна на липсващи зъби4, 5.
Свидетели сме на една нарастваща тенденция на заместване
на увредени зъби с импланти. Често пъти неадекватна или неподходяща индикация за екстракция
е довела до отстраняване на зъби,
които е можело да бъдат спасени6.
Зъби, които са компрометирани
от пулпно или пародонтално заболяване, са ценни и не бива да се
екстрахират без внимателна
оценка на потенциала им за възстановяване и задържане7.
Систематичен обзор, публикуван в журнала на Американската
дентална асоциация, задава един
много ключов въпрос: „Сравнима
ли е дългосрочната успеваемост
на зъбните импланти с тази на
пародонтално компрометираните естествени зъби, които биват третирани и поддържани

адекватно?“8. В анализа са включени деветнадесет проучвания с период на проследяване от поне 15
години.
Според резултатите оцеляването на имплантите не надвишава това на компрометираните, но адекватно лекувани естествени зъби. Тези открития
са подкрепени и от други проучвания, сравняващи дългосрочното
оцеляване на импланти и естествени зъби9, 10, които стигат до същия важен извод: пародонтално компрометираните зъби могат да бъдат спасени с качествено лечение и подходяща поддръжка. Следователно е препоръчително да се отложи имплантирането при пациенти, склонни към
развитие на пародонтит, за да
се използва пълноценно и увеличи
капацитетът на естественото
им съзъбие11.

ОПЦИИ ЗА ПЛАНИРАНЕ
НА ЛЕЧЕНИЕТО
Една от основните теми на
симпозиума беше вземането на решения относно планирането на
лечението по отношение на ендодонтската и имплантологичната терапия. Трябва ли един зъб с
пулпно възпаление да бъде запазен
с помощта на кореново лечение и
възстановяване, или да се екстрахира и на негово място да се поста-

Автори

Брой зъби

Период на проследяване (години)

Оцеляване (%)

Salehrabi & Rotstein (24)

1 463 936

8

97

Chen и кол. (25)

1 557 547

5

93

Lazarski и кол. (26)

44 613

3.5

94.4

Таблица 1 Степен на оцеляване след първоначално нехирургично кореново лечение (Таблицата е предоставена от ААЕ)

ви имплант? Това решение е предизвикателно и сложно и трябва
да бъде съобразено с нуждите и желанията на пациента12-14. Темата
е обект на значително внимание в
литературата, медиите и на курсовете за продължаващо дентално обучение.
Ендодонтското лечение и имплантологичната терапия не
бива да се разглеждат като взаимноотричащи се алтернативи,
а по-скоро като допълващи се възможности за лечение на пациента (фиг. 1а, б). Лечението на кореновите канали е показано при възстановими пародонтално засегнати зъби с пулпна и/или апикална
патология. Ендодонтската терапия на зъби с невъзстановими корони или с тежки пародонтални
лезии е противопоказна и с пациента трябва да се обсъдят други опции като поставяне на имплант15.
При вземане на решения за лечението зъболекарят следва да има
предвид няколко фактора, включително оценка на резултатите, локални и системни проблеми, конкретни за случая, разходи
за лечението, желанията и нуждите на пациента, естетиката,
евентуални неблагоприятни последствия и етични фактори16.

ОЦЕНКА НА РЕЗУЛТАТА:
УСПЕХ И ОЦЕЛЯВАНЕ
Резултатите от лечението
имат ключова роля в оценката
на различните терапевтични опции. Пациентите често питат
дали процедура ще бъде успешна
или не. Този въпрос може да бъде
предизвикателство за клинициста поради разнообразието на от-

четените резултати в литературата17. Има разлики в методологията и критериите за оценка
на резултатите от кореново лечение и поставяне на импланти,
което прави сравнението между
тяхната успеваемост трудно,
ако не и невъзможно18.
В миналото в ендодонтските
проучвания са се използвали понятията „успех“ и „провал“ като
мерило за резултатите, основавайки се на строга комбинация от
рентгенографски и клинични критерии19. За разлика от тях, в имплантологичната литература
преобладава определението „оцеляване“20, 21, което обозначава наличието или отсъствието на имплант. Ето защо е по-вероятно
имплантологичните проучвания,
които приемат единствено оцеляването на импланта като мярка за резултата на лечението, да
съобщават за по-високи нива на
успех, отколкото ендодонтските проучвания, които разчитат
на биологичното оздравяване и
фактори, свързани с цялостното възстановяване на зъба. За да
са възможни повече валидни и не
толкова предубедени сравнения,
трябва да се използват еднакви
критерии за оценка на резултатите. По-адекватно е да се сравнява оцеляването на асимптоматичен зъб или имплант, който
присъства и функционира в устата22, 23.
Множество мащабни проучвания, включващи милиони зъби, използват оцеляването за оценка
на резултата след кореново лечение.
стр. 2

[2] =>

ЕТ2

Endo Tribune Bulgarian Edition

октомври, 2016 г.

Фиг. 3 Сравнителен анализ на процента на оцеляване след лечение с възстановяване на ендодонтски обработен зъб (р=196) или възстановяване с единичен имплант (р=196), извършено в същата клиника. J
Endod 2006; 31. Фиг. 4a Предоперативна рентгенография на зъб 30 с предишно ендодонтско лечение и персистиращ апикален периодонтит. Първоначално е препоръчано зъбът да се екстрахира и замени с
имплант. Пациентът е потърсил второ мнение от ендодонтист, който е установил, че зъбът е лечим. Фиг. 4б Снимка след 4-годишно проследяване демонстрира апикално излекуване след нехирургично релечение. Правилната диагноза предотвратява ненужно лечение на зъб 31. С любезното съдействие на д-р Martin Rogers. Фиг. 5a Предоперативна рентгенография на зъб 19 с пулпна некроза и хроничен апикален абсцес. Фиг. 5б Снимка след 2-годишно проследяване демонстрира отлично ендодонтско лечение и излекуване на апикалния периодонтит. С любезното съдействие на д-р Deb Knaup.
стр. 1

Изследвания, позоваващи се на
база данни за над 1.4 милиона ендодонтски лекувани зъби, показват, че 97% от тях биват задържани в рамките на 8-годишен период на проследяване24. Други проучвания показват също толкова
високи нива за оцеляване (Таблица 1)25, 26. Епидемиологичният подход дава възможност за оценка на
оцелелите зъби при голяма извадка от пациенти, които са получили реално лечение в частни кабинети. Систематични обзори27 и
контролирани академични проучвания допълват предишните констатации. Две проспективни изследвания докладват 95% оцеляване на зъбите съответно четири28
и 4 до 6 години29 след първоначалното кореново лечение.

ПРЕДВИДИМО
ЗАДЪРЖАНЕ НА ЗЪБИТЕ:
КОНСЕРВАТИВНО
ЛЕЧЕНИЕ НА
КОРЕНОВИТЕ КАНАЛИ И
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ
Голяма част от ендодонтското лечение може да бъде извършено от общопрактикуващите
зъболекари с висока степен на успеваемост26. За по-сложни случаи пациентът се препраща към
специалист ендодонтист, който притежава нужните знания
и опит, с очакване за по-благоприятен резултат30 и по-висока удовлетвореност от страна на пациента31. Интердисциплинарната грижа е важна за управлението на ендодонтски лекувани зъби.
Ролята на денталния лекар е от
огромно значение за крайния резултат чрез осигуряване на подходящо и навременно възстановяване32. Лечението на кореновите канали не е завършено, докато зъбът не бъде коронарно запечатан и не е възстановена дъвкателната му функция. Множество изследвания потвърждават,
че окончателното възстановяване оказва значителен ефект върху оцеляването24, 25, 27, 28, 3. Следо-

вателно вероятността за благоприятен изход се увеличава с правилните ендодонтски грижи и
бързото възстановително лечение (фиг. 2а, б)34.
Напредъкът на технологиите помага за постигането високи нива на задържане на естествените зъби. Денталните микроскопи, никел-титановите инструменти, апекслокаторите,
подобрените протоколи за иригация и стратегиите за запазване
на дентина са примери за подобрения, които позволяват на клиницистите да управляват предсказуемо по-голям брой терапевтични опции. Освен това CBCT улеснява по-прецизната диагностика и
вземането на решения за управлението на ендодонтските проблеми35, 36.

СРАВНИТЕЛНИ
ИЗСЛЕДВАНИЯ:
ЕНДОДОНТСКИ
ЛЕКУВАНИ ЗЪБИ И
ЕДИНИЧНИ ИМПЛАНТИ
Мащабни систематични прегледи се фокусират върху относителните степени на оцеляване
на ендодонтски лекуваните зъби
и единичните импланти. Академията по остеоинтеграция проведе метаанализ на 13 проучвания (обхващащи около 23 000 зъба)
на възстановени ендодонтски лекувани зъби и 57 изследвания (обхващащи около 12 000 импланта)
на единични зъбни импланти. Резултатите не показват разлика
между двете групи за който и да
е от периодите на наблюдение37.
Друг систематичен преглед на
Американската дентална асоциация сравнява данните от ендодонтски третирани зъби с тези
от единични импланти с коронка, фиксирана частична протеза и без проведено лечение след екстракцията. В 97% от случаите
дългосрочното оцеляване е едно
и също при имплантологичното
и ендодонтското лечение. И двата варианта превъзхождат екстракцията и заместването на
липсващ зъб с фиксирана частична протеза38.
Редица ретроспективни проуч-

вания също сравняват резултатите от двата типа лечение.
Едно изследване, проведено от Университета в Минесота, прави съпоставка между данните от 196
възстановени ендодонтски лекувани зъба и 196 единични импланта върху съответните зъби39.
И при двете групи се докладват
94% оцеляване. Кривите на оцеляване при тези две групи са представени във фиг. 3. Изследване на
Университета в Алабама съобщава за подобни резултати40.
Въз основа на сходната степен
на оцеляване при вземането на решение за провеждане на ендодонтско лечение на даден компрометиран зъб или замяната му с имплант трябва да се вземат предвид и други фактори освен резултата от терапията37, 41. Няколко фактора могат наклонят везните в полза на едната или другата опция42-44. Следните списъци
предоставят общ преглед на различни специфични фактори, които трябва да се включат в избора
на лечение.

СИСТЕМНИ ФАКТОРИ

С
писъкът на потенциалните рискови фактори за периимплантит или загуба на имплант е дълъг. Той включва системни заболявания, генетични
предпоставки, хронична употреба на наркотици или алкохол, тютюнопушене, пародонтални заболявания, лъчетерапия, диабет, остеопороза, наличие на зъбна плака и лоша устна хигиена45.
Има няколко медицински със
тояния, които пряко влияят
на изхода от ендодонтското
лечение. Рисковите фактори,
които могат да бъдат свързани с по-ниската степен на оцеляване на ендодонтски лекувани зъби, включват тютюнопушене46, диабет28, 46, системна
стероидна терапия28 и хипертония47.
Пациентите, приемащи ан
тиангиогенни или антирезорбтивни (т.е. бифосфонати) лекарства, може да са изложени
на повишен риск от развитие

на остеонекроза на челюстта,
свързана с прием на медикаменти. Това може да повлияе на планирането и на имплантното, и
на ендодонтското лечение.
Обикновено се препоръчва да се
изчака приключването на зъбния и костния растеж, преди
да се пристъпи към имплантиране48.

ЛОКАЛНИ ФАКТОРИ
очна диагноза.
Т
Оценка на възстановяване
то: отстраняване на кариеси/
възстановявания; подходяща
вложка.
Стратегически характер на

зъба в цялостния възстановителен план.
Риск от образуване на кариес и
орална хигиена.
Пародонтална оценка: биотип

на тъканите, адекватна биологична ширина.
Наличие

на
пукнатина(и),
коренова(и) фрактура(и), резорбция.
Оклузия и парафункции.
Зъби с по-малко от два проксимални контакта и такива, които служат за фиксиране на частични протези, могат да имат
по-ниска степен на оцеляване27.
Необходимост от допълнително лечение (удължаване на клиничната корона, ортодонтско
екструдиране, синус-лифт, присаждане на кост и др.), което
може да повлияе върху финансовите разходи и продължителността на лечението.
Количество и качество на

костта.
Близост до анатомични структури (максиларен синус, алвеоларен нерв и др.)
Естетиката при имплант във
фронта може да се окаже предизвикателство за клинициста49.
В допълнение към системните
и локалните фактори е изключително важно и отношението на
пациента по време на лечението.
Сред най-честите съображения на
пациентите са цената и продължителността на лечението, удовлетворението от терапията и

вероятността от нежелани резултати.
Финансовите фактори и наличието на дентална застраховка50
могат да повлияят на решението на пациента при избор на лечение. Ендодонтската терапия и
възстановяване има предимства
от икономическа гледна точка51-53. Една от ползите на кореновото лечение е краткият времеви интервал, необходим, за да се
възстановят напълно денталната функция и естетика. В проучване сред около 400 пациенти възстановените с имплант единични зъби демонстрират по-дълъг
среден период за възстановяване
на функцията в сравнение с ендодонтски реставрираните зъби.
Освен това при групата на пациентите, лекувани с импланти,
се наблюдава по-висока честота
на усложненията след лечението,
изискващи последваща терапия39.
Това увеличаване на нуждата от
следоперативна грижа може да
промени решението на пациентите с оглед на допълнителните посещения, отсъствията от
работното място, които се отразяват на техните доходи, и непредвидените разходи за лечение.
Клиницистите
трябва
да
имат предвид предпочитанията на пациента, които често
са свързани с функция, комфорт
и естетика. Загубата на зъби е
свързана с нарушено качество
на живот54 и пациентите често заявяват своето желание да
се спаси естественото им съзъбие в случаите, когато това е възможно2. Проучвания на постендодонтски лекувани пациенти показват, че ендодонтското лечение не само запазва естествения
зъб, но също така значително подобрява качеството на живот на
пациента55. Над 97% от пациентите споделят, че са удовлетворени от ендодонтското си лечение31. Ако за възстановяване на
обеззъбено пространство се използва имплант, също толкова
висок процент от пациентите
докладват за положително мнение за имплантологичната терапия56. Освен това сравнителните

ЕНДОДОНТСКИ ЗАГЛАВИЯ ОТ ИЗДАТЕЛСТВО ELSEVIER

стр. 2/стр. 2

Cohen's
Pathways
of the Pulp:
Expert Consult

Problem Solving
in Endodontics –
Prevention, Identification
and Management

319 лв.

259 лв.

02/416 71 73
0897 958 321
office@dental-tribune.net

[3] =>

изследвания сочат, че пациентите съобщават за висока степен
на удовлетвореност от цялостното преживяване и при двете
процедури2, 15.
Въпреки високите степени на
оцеляване както ендодонтски лекуваните зъби, така и имплантите са податливи на усложнения.
Нелечим зъбен кариес, неуспешни
протези, пародонтални заболявания, фрактури на короната или
корена, както и други специфични
ендодонтски фактори са примери
за усложнения след кореново лечение57. Усложненията, свързани с
терапията с импланти и протези, включват: хирургични фактори, загуба на импланта, загуба на
костна маса, периимплантит на
меките тъкани, механични и естетични/фонетични проблеми58.
Ретроспективно проучване е направило директно сравнение между честотата на допълнителните интервенции, свързани с възникнали усложнения. При имплантологичните случаи се наблюдава значително по-висока степен на необходимост от последващи процедури и посещения за
поддръжка в сравнение със случаите на ендодонтски третирани
зъби40. Въпреки това според едно
по-ново проспективно проучване
при пациентите и от двете групи има минимални усложнения
при контролните прегледи една
година след проведеното лечение15.

ОПЦИИ ЗА
ЕНДОДОНТСКО
РЕЛЕЧЕНИЕ
Последиците от недобро и последващо лечение се различават
между ендодонтската и имплантологичната терапия. Ендодонтските случаи обикновено могат
да бъдат решени успешно при релечение, микрохирургия или чрез
екстракция и евентуално поставяне на имплант. Интервенциите след неуспешен имплант могат да варират от минимални
възстановителни процедури до
няколко коригиращи операции и/
или употребата на различни протези59.
Консервативното релечение,
или повторната оценка на случая,
често е първият избор за справяне с апикален пародонтит60, 61,
при условие че зъбът е подходящ
за по-нататъшно възстановяване и че то има добра дългосрочна
прогноза (фиг. 4а, б)62. Най-добрите
доказателства по темата към
момента предполагат, че оцеляването след нехирургично релечение е подобно на това при първоначалното и че двете терапии

ЕТ3

Endo Tribune Bulgarian Edition

октомври, 2016 г.

имат сходни прогнози63. Две проучвания правят оценка специално на оцеляването след релечение: епидемиологично проучване
на данни от 4744 зъба съобщава за
89-процентно оцеляване при петгодишно проследяване64, а проспективно проучване на 858 релекувани зъба докладва 95% оцеляване за
период от четири години28.
Съвременните техники и аргументи допринасят за отличните потенциални резултати от
релечението. Важен фактор при
обмисляне на релечение е възможността на клинициста да идентифицира и да се справи с етиологията на посттерапевтичните заболявания63. Основна причина за невъзможност за провеждане на релечение са устойчивите
вътреканални микроорганизми
или проникване на микроорганизми след лечение. Ако етиологията
на проблема се счита за поправима, релечението често е първи избор. В противен случай хирургическият подход може да бъде по-добрата опция65.
Съвременната
ендодонтска
микрохирургия претърпя значително технологично и процедурно развитие66, 67. Според скорошни проучвания микрохирургичните техники с биосъвместими обтурационни материали предоставят значителни предимства
в сравнение с традиционните методи. Метаанализ показва, че съвременните
микрохирургични
техники имат значително подобри резултати (94%) в сравнение с по-старите техники и инструменти (59%)68. Скорошен систематичен обзор, разглеждащ съвременната микрохирургия, констатира степен на оцеляване от
94% две до четири години и 88% четири до шест години след лечението, което означава, че лекувани чрез ендодонтска микрохирургия зъби оцеляват с по-голям успех във времето69. Микрохирургията при подходящо избрани случаи е предсказуема процедура за
лечение на зъби, които в миналото биха били считани за екстракционни.

ЕТИКА И
ДИСЦИПЛИНАРНИ
КОНСУЛТАЦИИ
Клиницистите са морално задължени да информират пациентите за всички разумни терапевтични опции, да обяснят възможните рискове и ползи и да получат информирано съгласие преди започване на лечението. Цялата тази информация трябва да
бъде предадена на пациента по

безпристрастен начин1. За пациентите е ценно да бъдат въвлечени в процеса на вземане на решения и трябва да бъдат насърчавани да упражняват своята автономност, като изразяват предпочитанията си70. Изборът на клинична терапия, независимо дали
става дума за ендодонтско лечение, или екстракция на зъб с последващо имплантиране, трябва
винаги да се прави с оглед на интересите на пациента и на базата
на най-добрите и актуални научни доказателства.
Ако е необходимо, може да се наложи ангажирането на други дентални специалисти, които да помогнат на клинициста за предоставянето на възможно най-висококачествените грижи за пациента (фиг. 5а, б). Стандартът на
качество на пациентските грижи трябва да се прилага еднакво
за всички клиницисти, общопрактикуващи дентални лекари и специалисти. Формулярът и насоките за сложност на ендодонтските случаи на AAE предоставят
ценна информация в помощ на зъболекаря при избор на случай и определяне дали да се заеме с лечението, или да пренасочи пациента. Всеки отделен случай заслужава да получи възможно най-добрия резултат. Интердисциплинарната комуникация и сътрудничество по време на планирането на лечението увеличават шансовете това да се случи.
Специалистите и денталните
лекари по възстановителна дентална медицина трябва да бъдат
считани за партньори, които работят в екип при планиране на
лечението. Ендодонтистите са в
уникалната позиция да направят
оценка на възстановимостта и
прогнозата на зъбите и да препоръчат дали да се опита запазване на естествения зъб, или да се
помисли за екстракция и замяна с имплант71. Ендодонтистът
трябва да е добре запознат и с имплантологичното планиране на
лечението, за да помогне на пациентите, препращайки ги към специалисти, като по този начин
им позволява да вземат самостоятелно информирано решение за
всички лечебни опции72, 73.
Ако един зъб е със съмнителна
прогноза, ендодонтистът става
важна част от екипа, планиращ
лечението, тъй като има опит
с различни възможности за терапия, която би могла да запази
естественото съзъбие. Често е
в интерес на пациента да се проведат консултации относно проблемния зъб, преди да се мисли за

екстракция. Ако прогнозата на
зъба, подлежащ на възстановяване, е определена като съмнителна или неблагоприятна спрямо
няколко фактора за оценка, евентуалната екстракция трябва да
се обсъди първо със съответните специалисти. Едва тогава решението за екстракция може да
бъде информиран избор. Екстракцията е необратима процедура,
но при необходимост денталните импланти предоставят отлична възможност за замяна на
липсващи зъби (фиг. 6а, б).

ДОКЛАД ОТ КЛИНИЧЕН
СЛУЧАЙ
Докладът от клиничен случай
(фиг. 7–10) показва алтернативна
опция за лечение на пациент, целяща запазване на естествен зъб.
70-годишна жена е посетила кабинета на ендодонтист с оплаквания от персистираща болка при
дъвчене. Зъб 31 има история на кореново лечение и коронарно възстановяване. При задълбочен преглед, включващ CBCT, се стига до
диагноза симптоматичен апикален периодонтит.
На пациентката е дадено подробно обяснение за рисковете и
ползите от всички опции за лечение. Тя изразява силно желание
да спаси зъба и се съгласява на интенционална реплантация. Зъб
31 беше атравматично екстрахиран и постоянно хидратиран с разтвор Hanks’ Balanced Salt
Solution. Зъбът е без видими пукнатини или счупвания. Извършена е апикална микрохирургия
екстраорално. Направена е апикална резекция на корена, който е
подготвен с ултразвук и запълнен
с МТА. След това зъбът се реплантира в алвеолата. Симптомите
на пациентката изчезват и тя е
много доволна от лечението.
Един скорошен преглед и метаанализ разкрива среден процент
на оцеляване от 88% на интенционалните реплантации.* С внимателен подбор на случаите реплантирането може да се окаже
един по-разумен и рентабилен вариант за лечение на зъби, чието
състояние не се подобрява след ендодонтско лечение. Съветват се
клиницистите да проучат всички възможности, преди да препоръчат екстракция. Препращането на пациента при ендодонтист може да помогне за спасяването на един компрометиран зъб.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В днешно време хората живеят
по-дълго, следователно запазването на естественото съзъбие е по-

Фиг. 6a Предоперативна рентгенография на зъб 14, за който клиницистът е убеден, че има вертикална фрактура на медиовестибуларния корен. Пациентът изявява желание за запазване на естествените зъби и рехабилитация на обеззъбеното
пространство. Фиг. 6б Снимка след 2-годишно проследяване демонстрира, че зъб 14
се нуждае от релечение и резективна хирургия на медиовестибуларния корен. Обеззъбеното пространство е възстановено с два импланта. С любезното съдействие
на д-р Brian Barsness и Факултета по дентална медицина на Университета в Минесота. Фиг. 7 Предоперативно изображение. Фиг. 8 Запълване на канала с МТА.
Фиг. 9 Следоперативно изображение. Фиг. 10 Изглед седем месеца след лечението.

важно от всякога. Да помогне на
пациентите да поддържат своите „зъби за цял живот“ е основната цел на денталната медицина, която често съвпада с желанията на пациентите. Разнообразието от ендодонтски процедури води до по-високо ниво на задържане на зъби в устата и по-голяма
удовлетвореност от страна на
пациентите. Множество проучвания силно подкрепят тезата,
че възстановеният, ендодонтски обработен зъб е предпоставка
за високата степен на предвидимост на дългосрочния подход към
запазване на „импланта на природата“ – зъб с интактен периодонтален лигамент.
По този начин отличното ендодонтско лечение, последвано от
висококачествено незабавно възстановяване, има потенциал да
предостави на пациентите необходимата функция, като същевременно се поддържа и добра
естетика в продължение на години. Резултатите от множеството проучвания показват, че
високите нива на оцеляване на
естествените зъби са сходни с
тези, отчетени за възстановяване с единичен имплант.
Поради тази причина клиницистите трябва да обмислят допълнителните фактори при вземане на решения при планиране на
лечението, които трябва да бъдат в интерес на пациента. Ендодонтското лечение и имплантната терапия не бива да се разглеждат като конкурентни алтернативи, а като допълващи се възможности за лечение, подходящи
за съответния случай.
Тази статия е първоначално публикувана в ENDODONTICS: Colleagues
for Excellence, пролет 2015 г. Преводът
на статията е извършен от Dental
Tribune Bulgaria и е публикуван с разрешението на Американската асоциация по ендодонтия/American Association
of Endodontists, ©2015. AAE не носи отговорност за точността и надеждността на превода, извършен от Dental
Tribune Bulgaria. Нюзлетъра на AAE
можете да намерите на www.aae.org/
colleagues.
Пълен списък с препратките е наличен при издателя и на www.aae.org/
colleagues.
Докладът от клиничния случай е
предоставен от д-р Robert S. Roda.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА АВТОРA:
Scott L. Doyle, DDS,
MS, получава бакалавърска степен от Уисконсинския университет през 1995 г. и докторска степен от Университета в Минесота
през 1999 г. Служил е във Военновъздушните сили на САЩ 7 години, през които е и
резидиращ преподавател по обща дентална медицина за напреднали. Д-р Doyle получава магистърската си степен и сертификацията си по ендодонтия от Университета в
Минесота през 2004 г. Към момента практикува в Metropolitan Endodontics в Минеаполис и е асоцииран професор по клинична ендодонтия в Университета в Минесота. Той е
дипломант на Американския съвет на ендодонтистите и бивш президент на Асоциацията на ендодонтистите в Минесота, председател на Комитета за продължаващо образование на AAE и работи като рецензент на
Journal of Endodontics. Написал е много статии за научни списания, както и глава на
тема Endodontic Applications of CBCT в учебно издание.

[4] =>

ЕТ4

Endo Tribune Bulgarian Edition

октомври, 2016 г.

Релечението и PIPS
Д-Р REID PULLEN, САЩ

елечението

може

да

бъде трудно и времеемко предизвикателство.
Първата задача на кли-

нициста при тази процедура
е да разбере защо първичното
кореново лечение е било неуспешно. Понякога отговорът е
налице след разговор с пациен-

тивен лазер се постига ефект на
цунами в главния коренов канал,
латералните канали, допълнителните канали, истмусите и
сложния комплекс на апикалната анатомия на лекувания зъб.
PIPS създава иригационна шокова
вълна, водеща до бактериална деструкция.

Фиг. 1 Предварителна снимка на зъб 18. Фиг. 2 Отстраненият интактен гутаперков щифт. Фиг. 3 Отстраненият с Hedström
пила интактен гутаперков щифт. Фиг. 4 PIPS в действие (снимка, предоставена от Tehnology4Medicine). Фиг. 5 Снимка на зъб
18 след лечението.

та, клиничния преглед и рентгенографския анализ.

В други случаи обаче неуспехът
на първичната терапия остава загадка. Някои от въпросите,
които трябва да си зададем, са:
използван ли е кофердам; налице
ли е коренова фрактура; има ли
пропуснат нелекуван канал; използван ли е натриев хипохлорид и спазени ли са правилните
методи за иригация; дали кореновият канал е компрометиран и/
или дали заплънката е с необходимата консистенция.
Има ли засягане на периодонциума? Ако поддържащият апарат изглежда здрав и коренът е
без фрактура, тогава неуспехът
от кореновото лечение произлиза от проблем в корено-каналната система. Като вземем предвид влиянието на всички тези
фактори, не е учудващо, че успехът на ендодонтското релечение е по-нисък с 10–20% в сравнение с първичното кореново лечение. Докато успехът на релечението варира между 70–90%,
при нехирургичното кореново
лечение този процент е около
90. Тази статия представя литературни данни за фотон-индуцирания фотоакустичен поток (Photon Induced Photoacoustic
Streaming, или PIPS) (Lightwalker;
Fotona) и разглежда клиничен случай, при който е използвана PIPS
иригационна техника с цел да се
увеличи нивото на успех.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА PIPS
ТЕХНИКАТА
PIPS е техника, при която се
използва Erbium:YAG лазер за активация на иригационния разтвор в корено-каналната система, като по този начин се предизвиква силен ефект на шокова вълна, което води до лизиране
на бактериалните клетки и премахване на биофилма. Чрез поставяне на PIPS накрайници с определен тейпър в иригационния
разтвор и използване на субабла-

ПРОУЧВАНИЯТА И PIPS
Статия от 2011 г. доказва, че
PIPS техниката е по-добра при
премахване на бактериите в
сравнение със стандартната иглена аспирация и пасивната ултразвукова иригация с 6% натриев хипохлорид, използвани при
екстрахиран премолар, препариран на пълна работна дължина
до размер 20 с тейпър 071. Друга статия представя 100-процентова инхибиция на бактериалния растеж на Enterrococcus
faecalis след употребата на PIPS
иригационна техника за 20 секунди с 6% натриев хипохлорид
при еднокоренов зъб. Тези зъби
са били накиснати в бульон от
Enterrococcus faecalis за четири седмици2. PIPS също ефективно е премахнал биофилма от вътрешността на корено-каналната система. При проучване, проведено върху биволски зъби, PIPS
надминава стандартната иригация с игла, EndoActivator и пасивната ултразвукова иригация при
премахването на биофилма от
засегнатия биволски дентин3.
Статия, публикувана тази година, демонстрира как PIPS премахва дебриса и повишава каналното пространство 2.6 пъти повече в сравнение със стандартната иглена иригация в зоната на
истмусите на долните молари4.

РЕЛЕЧЕНИЕТО И PIPS
Пациентка на 62 години изпитва хронична персистираща болка в долния ляв втори молар #18 в продължение на две седмици. Зъбът е претърпял ендодонтско лечение преди около две
години. Пациентката изпитва
силен дискомфорт при захапване
на зъб #18.
При клиничния преглед се установява, че зъб #18 е чувствителен при перкусия и при захапване, докато #19 и #20 реагират
нормално при всички тестове.
Рентгеновото изследване показ-

ва, че зъб #18 има адекватно запълнен канал без периапикална
лезия (фиг. 1). Заради положителните клинични тестове беше
решено да се проведе нехирургично ендодонтско релечение на зъб
#18. На пациентката бяха поставени анестезия и кофердам.
Композитното ядро беше премахнато с карбидни борери 701
и 557 с хирургична дължина. При
инспектирането на гутаперката тя имаше неинфектиран вид
със „здрав“ розов цвят и без никаква миризма, за разлика от повечето релечения, при които материалът е в смесица от черен
и розов цвят и има натрапчива
миризма.
Преди да приложим хлороформ,
използвахме ротационни пили
2 и 3 от системата ProTaper
Retreatment (DENTSPLY Tulsa) на
500 rpm, за да отстраним по-голямата част от гутаперката в
коронарната и средната трета
на канала. При два от трите коренови канала с пилите 2 и 3 отстранихме цялото запълване на
канала, което прави лечението
изключително ефикасно и дава
допълнително време, през което
6% NaOCl да попие в корено-каналната система.
Техниката беше следната:
внимателно пробихме гутаперката с ротационните пили за
релечение на 5–10 mm дълбочина и прекратихме ротацията.
Оставихме да се охлади за няколко секунди и след това с едната
ръка издърпахме главата на ротиращия наконечник, докато
другата предпазваше максиларните зъби от възможна травма,
ако главата на наконечника изле-

зе внезапно.
В някои случаи, ако е използван
единичен щифт и/или сийлърът
не се е втвърдил или е бил некачествено поставен, щифтът излиза цял.
В този случай два от трите
щифта бяха извадени абсолютно интактни, като използвахме описаната горе ротационна
техника. Третият щифт беше
премахнат с 35 пила Hedström,
отново цял (фиг. 2 и 3). Каналите
бяха подложени на PIPS техниката с 6% NaOCl като иригационен
разтвор. Работната дължина
беше определена с ръчни пили и
електронен апекслокатор. След
това каналите бяха реоформени
с реципрочната WaveOne Primary
пила (DENTSPLY Tulsa) и беше проведен финален PIPS протокол с
последователно използване на
6% NaOCl, дестилирана вода, 17%
EDTA и отново дестилирана вода
(фиг. 5). Случаят беше приключен
в едно посещение. За обтурация
на каналите бяха използвани
щифтове, покрити с Bioceramic
Gutta Percha, и сийлър Bioceramic
(Brasseler USA). Беше използвана и
модифицирана техника за топла
вертикална кондензация, за да се
подпомогне кондензирането на
гутаперката и сийлъра. Каналите бяха дозапълнени с топла гутаперка (фиг. 4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
PIPS е Er:YAG-подобрена иригационна техника, при която лазерната енергия се използва за
мощно активиране на каналния
иригант. Проучванията показват, че тази техника е много поефикасна при убиването на бак-

териите, премахването на бактериалния биофилм, отстраняването на дебриса и увеличаването на пространството в кореновия канал в сравнение със
стандартната иглена, звукова
или ултразвукова иригация.
Моят опит с „PIPS-ването“
при над 2000 случая показва подобро обтуриране на латералните канали и сложната апикална анатомия. PIPS помага и при
премахването на пулпни калцификати, дебрис от кореново лечение и счупени пили, които са
били предварително отслабени
с ултразвук. PIPS дава на клинициста увереността, че той прави всичко по силите си, за да почисти напълно корено-каналната система.
Списък с препратките е наличен
при издателя.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА АВТОРA:
Д-р Reid Pullen, DDS,
FAGD, завършва денталния факултет на
Южнокалифорнийския
университет през 1999
г. и служи три години като военен дентален лекар в Ландщул, Германия. Докато е в
армията, той завършва едногодишно засилено обучение по обща дентална медицина. След военната служба д-р Pullen работи като общопрактикуващ дентален лекар
за две години в Южна Калифорния, след
което започва специализация по ендодонтия в болницата за ветерани в Лонг Бийч
през 2004 г., която завършва през 2006 г.
През 2007 г. основава частна практика, тясно специализирана в ендодонтията, в Брея,
Калифорния. Д-р Pullen е сертифициран ендодонтист от 2012 г.

) [page_count] => 4 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 4 [format] => PDF [width] => 808 [height] => 1219 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => Endo Tribune Bulgaria No. 1, 2016

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => Запазване на естественото съзъбие и замяна на липсващи зъби [page] => 01 ) [1] => Array ( [title] => Релечението и PIPS [page] => 04 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

Запазване на естественото съзъбие и замяна на липсващи зъби / Релечението и PIPS

[cached] => true )