Endo Tribune Bulgaria No. 1, 2015

Влияние на изчеткващото движение върху устойчивостта на усукване и умора на системата TF Adaptive / Ендодонтски кавитети за гарантиран успех / Антибактериалният ефект на лазерите в ендодонтската терапия / Оптимална ергономичност с Planmeca Compact i Classic

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

Open Link

) ) [pdf_filetime] => 1729641705 [s3_key] => 66860-0ea76f47 [pdf] => ETBUL0115.pdf [pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/66860/ETBUL0115.pdf [pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/66860/ETBUL0115.pdf [should_regen_pages] => 1 [pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66860-0ea76f47/epaper.pdf [pages_text] => Array ( [1] => Untitled

www.dental-tribune.com, www.dental-tribune.net

Специализирано издание на в. Dental Tribune

октомври 2015 г./бр. 3

Влияние на изчеткващото движение върху
устойчивостта на усукване и умора на
системата TF Adaptive
ПРОФ. Д-Р ДЖАНЛУКА ГАМБАРИНИ, ИТАЛИЯ

Н

икел-титановата
(NiTi) сплав е въведена
в ендодонтията преди
повече от двадесет години, като прави оформянето
на кореновите канали по-лесно,
бързо и предвидимо. След 1993 г.
производителите започват да

променят основно дизайна на
напречното сечение и геометричните характеристики на
инструментите, за да подобрят издръжливостта им по
време на работа. През 2007 г. е
предложена друга стратегия за
постигане на тази цел – използ-

ването на нов производствен
процес за оптимизиране на микроструктурата
на
никелтитания чрез иновативна термомеханична обработка. Никелтитановите
инструменти,
изработени по тази система
(M-Wire, CM Wire, Twisted files и

др.), показват по-добри качества при работа, що се отнася до
тяхната гъвкавост и издръжливост на механичен стрес в сравнение с обикновената никел-титанова сплав и обработка.

Ендодонтски кавитети
за гарантиран успех
Д-Р Л. СТИВЪН БЮКАНЪН, САЩ

Г

решките в работата
ни се натрупват. Поради тази причина, ако не
положим усилия да постигнем добър ендодонтски
достъп в началото на кореновото лечение, това би имало много по-пагубни последици
от, да речем, недобрата адаптация на гутаперковия щифт
в самия край на лечението.
Пропуснете един канал и шан-

сът за успех на случая ви пада
стремглаво, независимо колко безупречно сте се справили
с останалите процедури. Направете перфорация и внезапно титаниевият имплант започва да изглежда едно отлично решение. Препарирайте огромни кавитети за ендодонтски достъп и можете да бъдете сигурни, че ще видите огромен брой коренови фрактури

в рамките на 5 години от лечението. Или пък просто изхитрувайте веднъж, като съкратите процедурата за подготовка на ендодонтския кавитет, и започнете инструментиране на каналите, преди да създадете идеален праволинеен достъп до орифициумите, и ще бъдете наказвани
всеки път когато пила, игла за
иригация, експлорер, гутапер-

ков щифт, хартиен щифт или
плъгер се пречупят и останат
в канала.
Това не е толкова критика, колкото признание за всички онези
случаи, когато зъбите и техният
ендодонциум са ме учили – обикновено по трудния начин – да отделям толкова време, колкото е необходимо, за да създам идеален достъп до каналите, преди да започна
да ги обработвам. И така, защо се

налага да си припомням това преди започването на всеки един ендодонтски кавитет – дори след
като работя вече повече от 35 години – за да бъда сигурен, че всичко на този етап ще бъде свършено
както трябва и ще мога спокойно
да продължа нататък.

Антибактериалният ефект на лазерите
в ендодонтската терапия
Д-Р СЕЛМА КРИСТИНА КЪРИ КАМАРГО, БРАЗИЛИЯ

Ендодонтска инфекция
Ендодонтското лечение има успех в 85 до 97% от случаите1. За
да бъдат постигнати такива резултати, са необходими адекватен лечебен протокол, знания
и контролиране на инфекцията
(фиг. 1)2. Всеизвестен е фактът, че
апикалният периодонтит се причинява от проникване на микроорганизми и техните вторични
продукти в околните периодонтални тъкани. За най-вероятен

път на ендодонтската инфекция
се счита директният досег на зъбната пулпа с устната кухина или
посредством аксесорни канали,
открити дентинови тубули или
пародонтални джобове2, 3.
Апикалният периодонтит не
се проявява клинично, преди некротичната тъкан да бъде инфектирана с микроорганизми4–6.
Изолирани са повече от 40 бактериални вида от кореновите канали. Коки, роди, филаменти, спи-

рохети, анаероби и факултативни анаероби са най-често откриваните микроорганизми при първична инфекция. Могат да бъдат
изолирани и гъбички2, 7. Ендодонтската микробиота може да бъде
открита в основните коренови
канали, прикрепена към каналните стени и дълбоко в дентиновите тубули на дълбочина до 300 µм
(фиг. 2). Отсъствието на цимент
води до драматично повишаване
на бактериалната инвазия в ден-

тиновите тубули8–1.
Установено е също, че бактерии се откриват и извън кореноканалната система, в кореновия
цимент и като биофилм върху
апекса12–15.

Изключителен
комфорт в
ендодонтската
работа.

Вижте на стр. 2

[2] => Untitled

ЕТ2

Endo Tribune Bulgarian Edition

октомври, 2015 г.

Влияние на изчеткващото движение върху
устойчивостта на усукване и умора на
системата TF Adaptive
ПРОФ. Д-Р ДЖАНЛУКА ГАМБАРИНИ, ИТАЛИЯ

В последно време трети фактор – използването на реципрочно движение вместо непрекъсната ротация – става особено важен
в търсенето на по-безопасни методи за инструментиране. Найактуалните данни от литературата сочат, че реципрочното
движение може да увеличи устойчивостта на усукване и умора на
никел-титановите инструменти, за разлика от непрекъснатото движение, тъй като намалява стреса при инструментиране. Всъщност при едно завъртане инструментът едновременно реже и докосва стените на ка-

нала, докато при реципрочното
движение (обикновено под по-малък ъгъл) инструментът е хлабав в канала и стресът е редуциран. По тази концепция са разработени нови ендомотори със специфични реципрочни движения и
техниките за обработване с една
пила са въведени в клиничната
практика. Въпреки това подобрение обаче акумулирането на целия стрес при инструментиране
върху една пила все още се счита
за опасно, в резултат на което е
разработено ново реципрочно движение, работещо последователно
с цел оптимизиране на работата
и безопасността.
TF Adaptive (TFA; Axis|SubronEndo),

пусната на пазара през 2013 г., използва иновативно движение,
различно от всички други досега
в ендодонтията, като комбинира предимствата на непрекъснатата ротация и реципрочното
движение. Когато TFA пилата не
е или е много слабо подложена на
стрес, движението може да бъде
описано като прекъсната продължителна ротация, позволяваща оптимална режеща ефективност и отстраняване на дебрис,
тъй като напречното сечение и
набразденият дизайн са предвидени да работят най-ефективно по
посока на часовниковата стрелка. За разлика от това, при прохождане на канала, поради пови-

Фиг. 1

Фиг. 3

Фиг. 2
шения стрес при инструментиране и умора на метала, движението на TFA пилата се променя в
реципрочно със специфично разработена ангулация по посока и обратно на часовниковата стрелка.
Освен това тези ъгли не са константни, а зависят от анатомичните особености и стреса,
създаден в кореновия канал. Следователно това адаптиращо се
движение е създадено, за да намали риска от грешки при обработката на кореновите канали, без да
влияе върху работата на инструмента чрез автоматично избиране на най-доброто движение за
всяка клинична ситуация от ендомотора (Elements Motor) (фиг. 1).
Други клинични фактори също
могат значително да повлияят
на издръжливостта на NiTi инструментите: анатомични предизвикателства, използване на
мотори с торк контрол, приложеното напрежение и различията в практиката на клиницистите, що се отнася до последователност, създаване на гладък път
и количеството на изчеткващи
движения (за създаване на коронарен флеър). Всички тези разлики са
трудни за преценка, тъй като зависят най-вече от индивидуалните умения, чувствителността и
избора на метод за работа. Интересно би било да се оцени до каква
степен издръжливостта на умора се влияе от разликите в клиничната употреба, като използването или не на изчеткващо движение, наречено още периферно
изпиляване. То има за цел да повиши коронарния флеър и да улесни
апикалната прогресия на следващия в поредицата инструмент,
подлагайки го на по-малък стрес.
Следователно целта на това изследване е да се направи сравнение
между издръжливостта на цикличната умора и усукването на
TFA системата след употреба, за
да се оценят клиничните ѝ предимства, ако има такива.

Фиг. 1 Ендомоторът Elements Motor.
Фиг. 2 Последователността на малките пили TFA.
Фиг. 3 Лечение на долен молар.

Методология
За изследването са използвани
двадесет опаковки малки (SM) TFA
пили (фиг. 2), разделени на случаен
принцип в две групи от по десет.
Всеки инструмент е използван
веднъж в последователност за
препариране на долен молар с три
коренови канала (фиг. 3). Следвайки препоръките на производителя за последователността на TFA
SM, е създаден гладък път до ръчна
K-пила ISO 15, присъстваща в пакета. Според „теорията на светофара“ е преценено обработката
да се спре до жълт инструмент и
да се използват само първите две
пили от поредицата – SM1 (зелен,
#20.04), следвана от SM2 (жълт,
#25.06). Всички инструменти са
използвани с патентования ендомотор TFA Elements Motor, който автоматично избира най-доброто движение (непрекъсната
ротация или реципрочно движение) според стреса, възникващ в
кореновия канал. Всички инструменти достигат работната дължина с нарастваща стъпка (от
1 мм), пасивно до апикалния лимит. Работната част на инструмента се почиства след всеки милиметър апикална прогресия.
Между всяка активна пила корено-каналната система се иригира
с натриев хипохлорид.
В първата група (А) не са използвани изчеткващи движения. Във
втората група (Б, с изчеткващи
движения) след достигане на работната дължина с SM1 е осъществено изпиляване по периферията за около 20 секунди във всеки канал с цел увеличаване на коронарния флеър. Изчеткващото
движение е осъществено с TFA
системата и с пасивното „внасяне“ на инструмента на 1 мм от
работната дължина, което позволява латерално срязване с минимално напрежение.
След оформянето на ендодонтското пространство използваните TFA инструменти (SM1 и SM2)

[3] => Untitled

са разгледани внимателно под микроскоп с 20-кратно увеличение,
за да се провери за знаци за усукване (разтегляне или деформация на
навивките). Всички деформирани
инструменти са изхвърлени, а останалите са подложени на тест
за циклична умора. Този тест е
проведен чрез устройство, одобрено при предходни проучвания,
проведени от автора1-5. Инструментите са използвани в криви
канали, докато не настъпи фрактуриране. След отчитане на времето за повреда са изчислени средните стойности и стандартното отклонение. За да се определи
някаква статистическа разлика между подгрупите, данните са
подложени на дисперсионен анализ с 95% интервал на сигурност
в измерената стойност.

Резултати
Резултатите от тестовете
за циклична умора на използваните TFA инструменти не показват статистически съществена разлика между SM1 пилите от
двете групи. Изчеткващото движение, приложено за 60 секунди,
не повлиява отрицателно на издръжливостта на инструментите. Пилите SM1 от група А имат
средно време на счупване 207 секунди, докато тези от група Б –
198 секунди.
От друга страна, сериозна статистическа разлика е открита
между инструментите SM2 от
двете групи. SM2 пилите от група
Б показват значително по-висока
издръжливост на циклична умора
(средно време от 139 сек.), сравнени с тези от група А (средно време
от 111 сек.). Причината за това е,
че коронарният флеър, предварително осигурен от изчеткващите движения на SM1 пилата, намалява стреса на усукване на SM2
пилата.
Деформация на навивките е установена само при три от SM2
инструментите от група А и
при нито един SM2 инструмент
от група Б. Възможно обяснение е,
че коронарният флеър, предварително осигурен от изчеткващото движение на SM1 пилата, е понижил стреса на усукване на SM2
пилата.

Дискусия
Това изследване показва, че експлоатационните качества на
ротационните и реципрочните
NiTi инструменти могат да бъдат свързани с техниката на работа. Предполага се, че всеки NiTi
инструмент може да бъде използван едновременно като разширител, работейки в апикална посока, и като Н-пила с изчеткващо
коронарно движение, за да се подобри коронарният флеър и/или периферното изпиляване на стените на кореновия канал. Предимството на изчеткващото движение е не само в повишаването на
контактната повърхност на каналните стени с инструмента
и създаване на форма с предсказуем тейпър, а също така и в осигуряването на по-голямо коронарно
разширение за по-безопасна прогресия на всеки следващ инструмент.

ЕТ3

Endo Tribune Bulgarian Edition

октомври, 2015 г.

Следователно предложената изчеткваща/периферно изпиляваща
техника е необходима за по-добра
препарация на овален коренов канал, демонстрирано в клиничния
случай. Дизайнът на инструментите е направен така, че да осигури овална форма на канала до достигане на работната дължина.
С цел оптимизиране на безопасността оформящите пили се използват като четка за латерално
и селективно срязване на дентин
при изваждането на инструмента, особено при овални канали.
В предходно изследване авторът демонстрира, че изчеткващото движение може да продължи до 30–60 секунди без или с минимален риск от повишаване на
умората на инструмента. Откритията на настоящото из-

следване относно използването
на TFA пилите и типичното за
тях движение са логично продължение на по-рано публикуваните
резултати6.
Настоящото изследване показва как изчеткващото движение с пила SM1 позволява по-безопасна прогресия на следващия NiTi
инструмент (SM2) от последователността до достигане на работна дължина. Инструментите SM2 от група А (без изчеткващи движения) показват значително повишаване на цикличната умора, отдаващо се на по-голям стрес при инструментиране в сравнение с група Б (където е било направено изчеткващо
движение с предходния инструмент). Деформация на навивките
е регистрирана само в група А SM2

пили. Това би могло да се дължи на

то при усукване, така и при огъ-

коронарния флеър поради изчетк-

ване. Изчеткващото движение

ващото движение на SM1 пилата,

(изпиляване по периферията),

което редуцира стреса при усук-

приложено в настоящото из-

ване на SM2 пилата.

следване (с продължителност
60 секунди), не оказва неблаго-

Заключение

приятен ефект върху механич-

Коронарният флеър, осигурен
от изчеткващото движение на
първия

канален

ната здравина на инструментите.

инструмент

(SM1), редуцира стреса при об-

Бележка от редактора: Пълната

работка с втория последовате-

библиографска справка е на разположе-

лен TFA инструмент (SM2) как-

ние в издателството.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА АВТОРA:
Проф. д-р Джанлука Гамбарини е професор по ендодонтия във Факултета
по дентална медицина на университета „Ла Сапиенца“ в Рим, Италия. Международен лектор и изследовател, който активно сътрудничи на голям брой
производители от цял свят в разработването на нови технологии, оперативни
процедури и материали за обработка на кореновите канали. Проф. Гамбарини
също така работи в частна ендодонтска практика в Рим.

[4] => Untitled

ЕТ4

Endo Tribune Bulgarian Edition

октомври, 2015 г.

Ендодонтски кавитети
за гарантиран успех
Д-Р Л. СТИВЪН БЮКАНЪН, САЩ

Дзен и изкуството на
ендодонтския достъп
В книгата си „Дзен и изкуството да поддържаш мотоциклет“
Робърт Пърсиг разказва как е бил
дълбоко потресен, когато един
болт се повредил и превъртял,
докато той се опитвал да свали
страничните капаци на двигателя на мотоциклета си, за да го
ремонтира и сглоби отново. Работата не можела да продължи,
докато той не намерел начин
да заобиколи проблема. Така или
иначе очаквал да посвети няколко дни на мисията по ремонта,
но въпреки това бил учуден от
яростта, която предизвикала у
него тази нова главоблъсканица.
Колкото повече мислел за своята
инстинктивна реакция, толкова по-неясна ставала тя, докато
накрая установил, че е реагирал
като ощипан, понеже дълбоко е
подценил този етап от дългата
процедура по ремонта, мислейки най-вече за по-сложните рутинни задачи по-нататък, като
пробиването на кутията на цилиндъра, хонинговането му, смяната на буталото и сглобяването на всичко в обратен ред след
това. Когато си дал сметка, че
абсолютно нищо от това нямало как да се случи, докато не свали страничните капаци, той започнал да разглежда проблема
като една отделна и важна мисия, чието изпълнение щяло да
му донесе удовлетворение и само
по себе си можело да се осъществи в рамките на следващите няколко часа.
Така е и в ендодонтията. Когато осъзнаете колко важно е качеството на нашите ендодонтски кавитети за крайния резултат на случая, ще реагирате,
все едно сте чули стържене на

Фиг. 1

Фиг. 2

Фиг. 3

Фиг. 1 Горен централен резец с цепковиден кавитет за ендодонтски достъп, препариран далеч от инцизалния ръб, точно под цингулума, и с тесен медиодистален размер. Фиг. 2 Долен премолар с цепковиден кавитет за ендодонтски достъп
при единичен коренов канал. Забележете как кавитетът е изместен към върха на функционалния туберкул и почти не засяга нефункционалния лингвален туберкул, като същевременно е центриран точно над кореновата структура. Фиг. 3 Сагитален срез на горен молар с медиално наклонен кавитет, паралелен на медиалната зъбна повърхност и изместен медиално от дисталната половина на зъба.

нокти върху дъска, ако някой се
втурне да обработва канал, преди да е осигурил идеален достъп
до него. Аристотел го е казал найдобре – съвършенството е навик,
а не черта на характера, така че
нека отговорим на въпроса – кои
са навиците за постигане на съвършенство в ендодонтския достъп през XXI век?

Липсата на план означава
сигурен провал
В книгата си „Манифест на
чеклиста“
(The
Checklist
Manifesto) Атул Гаванде описва
колко е важно да планираме не
просто какви процедури предстои да извършим, но и подробно
да предвидим всеки отделен техен етап – от начало до край, ако
нашата цел е винаги да постигаме перфектни резултати. Дали
предоперативната образна диагностика разкрива всички анатомични предизвикателства, дали
клиницистът разполага с адекватно увеличение и светлина,
дали са подбрани подходящите
режещи инструменти, определени ли са правилно позицията,
ъгълът и дълбочината на препа-

рацията още преди започване на
процедурата, дали са били маркирани максималните работни
дължини на борерите за достъп,
има ли протоколи за локализиране и прохождане на калцифицирали канали и т.н. С други думи репликата на Алфред Нойман: „Какво, аз да се притеснявам?“, не е
никак уместна при една толкова комплексна ситуация. И обратното, когато всички тези решаващи фактори са взети предвид при лечебното планиране и
осигуряването на идеален ендодонтски достъп, лечението става все по-просто с наближаване
на финалните му етапи.

Рентгенова диагностика
Кореново лечение би било немислимо без изобретения от
Рентген дентален рентгенов
апарат, така че не е нужно да
подчертавам необходимостта
от перфектна преоперативна
рентгенография. Една безупречна преоперативна рентгенова
диагностика трябва да включва
центраж, при който зъбът идеално да бъде отделен от съседите си в областта на медиалния

и дисталния апроксимален контакт – това може да бъде направено или на периапикална рентгенография, или на рентгенография в захапка (bitewing), освен
това поне една перфектна рентгенография с променена хоризонтална ангулация на лъча, която
да даде повече информация за лекувания зъб в трансверзалната
(вестибуло-лингвална) равнина.
В моята практика насочването на лъча от по-медиален
ъгъл работи добре при фронтални зъби и премолари, тъй като
така е много по-лесно да бъдат
снимани, отколкото с дистален ъгъл. При моларите е различно. Дисталният наклон на лъча е
за предпочитане, тъй като при
медиалния се суперпонира тялото на корена върху дисталната
му извивка. При дисталния наклон апикалната част на корена се изобразява встрани, където
може по-лесно да бъде видяна върху снимката.
Разбира се, конично-лъчевата
компютърна томография (CBCT)
дава едно нечестно предимство
на ендодонтиста в образната диагностика. Ако ме попитат как-

ендодонтски книги
331 лв.

Cohen's Pathways of the Pulp:
Expert Consult
Книгата на Коен е идеалното ръководство по ендодонтия. Известна е с това, че по достъпен начин покрива цялата съществена информация, необходимите материали и използваните техники. В нея се проследява ендодонтията от всички гледни точки – от
подготовката на клинициста и пациента за ендодонтско лечение до ролята на ендодонтиста в лечението на травматични увреждания на зъбните структури и особеностите в лечението при деца и възрастни пациенти. В новото 10-о издание не само
има пет нови глави по нашумели теми, но също така се предоставя и онлайн достъп.
Като издание на експертно ниво, Pathways of the Pulp на Коен ви дава възможност да
търсите из цялото съдържание на книгата на компютъра си, а в допълнение получавате пет онлайн глави, които не са включени в печатния формат. Също така са включени видеоклипове, колекция от снимки и други. Ако търсите доказателствено базирани ендодонтски проучвания и лечения, тук можете да намерите всичко на едно място.

259 лв.

во бих избрал – дали микроскоп,
или компютърен томограф, но
при условие че мога да имам само
едно от двете, без колебание бих
се спрял на компютърния томограф. Само с помощта на CBCT
могат да бъдат изследвани медиалните корени на зъбите – тя
дава образ, разкриващ „тайния
живот на кореновите канали“
във вестибуло-лингвалната равнина, която съдържа най-сложните анатомични структури.
Едно от най-големите удоволствия от това да имаш компютърен томограф в практиката си е
да знаеш със сигурност още преди започването на ендодонтския
достъп, че има един-единствен
канал в мезиобукалния корен на
горен молар. И обратното, едно
от малкото негативни изживявания с тази технология е, когато 3D реконструкцията покаже
два или три канала в корен, в който клиницистът след упорито
търсене открива само един.
Първият подарък, който донася CBCT диагностиката в сферата на ендодонтията, е установяването на всички канали в даден зъб. Вторият подарък е намаляването на ендодонтските
кавитети до най-малкия възможен размер, тъй като те не са
вече основен пункт за наблюдение в пулпната камера и отвъд
нея. Всъщност образната диагностика с компютърен томограф е
ЕДИНСТВЕНОТО необходимо средство за изследване на анатомичните особености на ендодонтското пространство, тъй като
позволява ендодонтските кавитети да бъдат използвани само
с лечебна цел, но не и за визуализация. В крайна сметка в процедурите за създаване на достъп
в ендодонтията ще започнат
да навлизат водачи за борерите,
които ще позволяват молари-

ОТ ИЗДАТЕЛСТВО
Problem Solving in Endodontics –
Prevention, Identification and Management
Петото издание на Problem Solving in Endodontics от д-р Джеймс Гутман и д-р
Пол Ловдал предлага осъвременени техники и доказателствено базиран подход
към процедурите, които най-често се извършват на зъболекарския стол. Книгата е идеална едновременно за ендодонтисти и общопрактикуващи. Изцяло
преработеното ръководство комбинира прецизността на качествената ендодонтска грижа и постижимия и безболезнен краен резултат за пациента. Всяка
глава е внимателно създадена така, че бързо да се ориентирате в анатомията, необходимите инструменти и процедурите, които трябва да бъдат извършени. В края на всеки раздел има като допълнение примерни клинични случаи и
полезни съвети. Отивайки отвъд разрешаването на клиничните проблеми, книгата засяга най-важните проблеми в анатомичен, възстановителен, пародонтален, травматичен и хирургичен аспект при запазването на зъба.

02/ 416 71 73 | 0897 958 321 | office@dental-tribune.net

[5] => Untitled

те да бъдат лекувани само през
3–4 малки кавитета от по около
1 мм вместо през широките
2–4 мм кавитети за ендодонтски
достъп, които прилагаме днес.

Форма на ендодонтския
кавитет
И така, какви са целите, които
си поставяме при планирането
на нашата инвазия в ендодонтското пространство? Общо взето, най-добрите ендодонтски кавитети се препарират в такава
форма, която да постига баланс
между консервативния подход и
удобството на работа. Отнемаме колкото е възможно по-малко зъбна тъкан, като в същото
време осигуряваме идеален праволинеен достъп до всеки канал. Тогава нашите цели при определяне на формата на ендодонтския
кавитет стават съвсем прости;
нужна ни е удобна форма, иначе
не бихме могли да си свършим работата, същевременно винаги
се борим да запазим структурната цялост на зъба. Смисълът
на всичко това кристализира до
три лесно запомнящи се цели:
1. При резци и премолари консервативната форма се постига
най-вече в медиодистално направление. Традиционно формата на ендодонтските кавитети при резците е била триъгълна заради медиалното и
дисталното пулпно рогче при
тези зъби – и това звучи логично, докато не вземем предвид и
влиянието върху структурата, ненужното отслабване на
коронарната зъбна тъкан, което причиняваме само за да почистим тези латерални рогчета, при положение че и наймалкият латерален подмол с
#2 борер на Мюлер или ултразвуковият накрайник Buc-1
(Spartan) са напълно достатъчни. Премоларите имат плоска
пулпна камера с формата на
длан, за щастие ориентирана
в буколингвална посока. Поради това ендодонтският кавитет за достъп има формата
на цепнатина, също ориентирана буколингвално, което същевременно прави формата му
и достатъчно консервативна.
При резците по-трудно се постига удобна за работа форма,
тъй като трябва да избягваме режещите ръбове, съобразявайки се с естетичните цели
на постендодонтското възстановяване. Това налага подълбоко изрязване на тъканта
под цингулума, за да бъде осигурен по-праволинеен достъп
до канала, като същевременно имаме предвид „забранената“ зона на режещия ръб. Найопасната грешка при оформянето на ендодонтските кавитети при резци е да не успеем
да препрарираме точно в рамките на „лингвалния дентинов триъгълник“ под цингулума (наречен така от Шилдър).
Адекватно извършена, такава препарация дава минимално структурно отслабване,
когато медиодисталният ѝ
размер не надвишава 1–1.5 мм
(фиг. 1).

ЕТ5

Endo Tribune Bulgarian Edition

октомври, 2015 г.

Фиг. 4

Фиг. 5

Фиг. 6

Фиг. 4 Кавитети за ендодонтски достъп на долен молар, нуждаещ се от кореново лечение (вляво). Постоперативна рентгенография (вдясно), демонстрираща красиво оформяне, почистване и обтуриране въпреки минималния размер на
кавитетите. Забележете запазения в голяма степен покрив на пулпната камера (случаят е предоставен от д-р Стив Берг). Фиг. 5 Постоперативна рентгенография на долен молар, лекуван през медиален кариозен дефект, и втори малък кавитет в централната ямка. Запазването на дентина между ендодонтските кавитети се нарича конфигурация с „подпора“ (случаят е предоставен от
д-р Джон Кадеми). Фиг. 6 Тази постоперативна рентгенография показва съвсем
малък ендодонтски кавитет без разкриване на медиалното и дисталното пулпно рогче по време на кореновото лечение и запълване на кавитета при постендодонтското възстановяване. Такъв резултат е повод за гордост сред членовете на клуба ЕКМК (случаят е предоставен от д-р Джеф Пафорд).

Фиг. 7
Фиг. 8
Фиг. 9
Фиг. 10
Фиг. 7 Долен молар с почти напълно калцифицирала пулпна камера преди кореновото лечение, извършено през два перфектно центрирани пункта за достъп,
които оставят 0.75 мм висок истмус на пулпната камера помежду си. Забележете крайния резултат от лечението в апикалните трети на всеки от каналите
(случаят е предоставен от д-р Н. Пушпак). Фиг. 8 Този възстановен ендодонтски кавитет представлява един смел опортюнистичен опит – в най-добрия смисъл на думата. Ендодонтският проблем на този пациент е бил решен почти без
никакво отнемане на тъкани и постоперативната структурна цялост на зъба
е била съхранена само с едно медиално консервативно възстановяване. Тук няма
нужда от корона за пълно покритие на коронарните структури (случаят е предоставен от д-р Михаел Трудо). Фиг. 9 Този долен молар е бил лекуван през ендодонтски кавитет с квадратна форма и ширина, по-малка от 2 мм, препариран
точно в основата на вътрешния триъгълен ръб на медиовестибуларния туберкул. Забележете крайния резултат от лечението в апикалните трети на всички 4 канала, независимо от ограничения размер на достъпа (случаят е предоставен от д-р Чарлз Мопен). Фиг. 10 Постоперативна рентгенография на долен
молар, лекуван чрез една модификация на конфигурацията с „подпора“ – „Х-образен“ ендодонтски достъп – този дизайн минимализира премахването на зъбна
структура в критичната централна част на зъба (случай на автора).

2. При дистални зъби – премолари и молари, е важно да помним, че оклузалните им повърхности не са центрирани
над кореновата структура, а
са изместени към нефункционалните им туберкули. Тъй
като пулпните камери се намират в центъра на кореновата структура, а не в центъра на дъвкателната повърхност, при дисталните зъби
най-добър достъп се осигурява
при препарация в близост до
върховете на функционалните туберкули и отстояние на

1–2 мм от нефункционалните
(фиг. 2).
3. При молари консервативната
форма се постига чрез избягване на дисталната половина
от оклузалната повърхност,
тъй като идеалният достъп
до дисталните канали на горните и долните молари е изместен силно медиално, и то
в такава степен, че работната дължина на дисталните канали на долните молари се измерва най-добре спрямо MV или
МL туберкул, докато дистовестибуларните канали на гор-

Фиг. 11

ните молари се измерват найдобре спрямо палатиналния
туберкул. Най-удобен достъп
се постига чрез препарация
на медиалната стена на ендодонтския кавитет паралелно
на медиалната стена на зъба
(фиг. 3).

Завръщане от бездната
Изучавал съм техниката на
Шилдър в Тихоокеанския университет при д-р Майкъл Сканамбло (Dr. Michael Scanamblo) и по
време на следдипломното ми обучение при д-р Клиф Ръдъл (Dr. Cliff
Ruddle). Разбрах огромното клинично значение, което д-р Шилдър е отдавал на препарацията на ендодонтските кавитети, така че адекватно да може
да бъде лекувана цялата канална
система по един предвидим начин, и ми доставяше удоволствие да работя през огромни ендодонтски кавитети и щедро разширени коронарно коренови канали, каквито той препоръчваше, докато бях внезапно пробуден от д-р Карл Райдър (Dr. Carl
Reider), добре известен лектор
в сферата на протетиката от
Южна Калифорния. Когато го попитах какво би желал най-много
от ендодонтиста, на когото изпраща случаите си, той отговори, че би искал просто да можехме да „извадим съдържанието
на пулпата, без да докосваме каквато и да било зъбна структура“. Докато говорехме, започнах
по-добре да разбирам колко е важно запазването на структурата за запазването на самия зъб
в дългосрочен план. Това ме поведе на дълга мисия за откриване на инструменти и методи,
които биха ми позволили да постигам системно същите перфектни ендодонтски резултати през по-малки отвори за достъп и по-консервативно разширение на коронарната част на
каналите. В крайна сметка това
бе вдъхновението ми да открия
максималния диаметър на коронарно разширение (Maximum
Flute Diatmeter – MFD) на машинните пили GT и GTX (Dentsply/
Tulsa Dental Specialties), метода
за разкриване на ендодонтския
кавитет с помощта на диамантените борери за воден достъп
(LAX Guided Access Diamond Burs)
на Sybron Endo, както и обтурационните методи с приложение на гъвкави инструменти за
кондензация, като топлинните
плъгери на System-B Continuous
Wave (Sybron Endo) и обтураторите GT/GTX (Dentsply/Tulsa
Dental Specialties).

Ендокомитет за миникавитети
Фиг. 12
Фиг. 11 Виртуално лечебно планиране за КТ направляван ендодонтски достъп
(CT–GEA). Зъбът, който предстои да бъде лекуван, се сегментира и отделя от
сканираните тъкани, след това се очертават идеални линии за достъп през
оклузалната му повърхност и се принтира 3D CT–GEA водач (от ляво на дясно).
Фиг. 12 Зъб #18 с коренова фрактура на самия автор; след екстракция зъбът е
включен в гипсов модел, принтираният CT–GEA водач е ажустиран върху него и
първият борер за достъп е включен в действие; с помощта на водача са препарирани два малки кавитета за достъп; последната рентгенография показва гутаперковите щифтове, адаптирани в каналите след тяхното прохождане и инструментиране (от ляво на дясно).

От това първоначално пробуждане през 80-те идеите ми
бяха като самотен глас в пустиня до последните десет години, през които едно ново поколение зъболекари и ендодонтисти,
вече сблъскали се с новата реалност на имплантологията като
алтернатива на ендодонтското
лечение, приеха предизвикателството да търсят дългосрочен
успех чрез по-добро запазване на

тъканите, като в крайна сметка се превърнаха в това, което
нарекох „Ендокомитет за миникавитети“. Както много често
се получава, един колега извън нашата специалност, общопрактикуващият зъболекар д-р Дейвид Кларк, започна да изнася лекции върху слонския ендодонтски достъп в стъкларския магазин на ендодонтията. Той успя
да въодушеви приятеля ми, д-р
Джон Кадеми, с възможностите,
които по-консервативните ендодонтски кавитети можеха
да предложат в нашата сфера, и
един по един цяла група млади ендодонтисти се включиха в надпреварата кой може да направи
най-добро кореново лечение през
най-малкия възможен кавитет,
като по този начин се превърнаха в една особена група от млади
таланти, основатели на ЕКМК
клуба.
Случаите, показани на фигури 4 до 10 – повечето от които
са предоставени от членове на
ЕКМК – ме правят много щастлив и същевременно ме плашат.
Какво, по дяволите, си мислят, че
правят, тези хора? Малки, дори
миниатюрни кавитети, които
оставят части от пулпния покрив непокътнати, също така
неразкрити латерални пулпни
рогчета или кореново лечение изцяло през стари кавитети, изработени за обтурации! След като
преодолях първоначалния си шок
от това, което бяха постигнали, започнах да разбирам, че бъдещето на ендодонтията е всъщност много светло в тези изключително талантливи ръце,
както и че процедурата, която
сам бях разработил – КТ ръководената ендодонтска хирургия
(CT–GES) – бе приложима също и в
конвенционалното ендодонтско
лечение (фиг. 11–12).
И така, утрото настъпи в света на ендодонтията.
Пълен списък с библиография е наличен при издателя.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА АВТОРA:
Д-р Л. Стивън Бюканън е дипломиран лекар по дентална медицина, член на Американския колеж по
дентална медицина,
член на Международния колеж по дентална медицина. Дипломант на Американския борд по ендодонтия, работи като хоноруван преподавател в
ендодонтските програми за следдипломно
обучение на UCLA и USC.
Д-р Бюканън притежава патентите върху
клещите „Ендобендър“ (Endobender Plyer
– Sybron Endo), методите и инструментите
за обтурация System-B и Continuous Wave
(Sybron Endo), системите за машинно
инструментиране GT и GTX (Dentsply/Tulsa
Dental Specialties), борерите за воден
достъп LA (LA Axxess Burs, Sybron Endo) и
ултразвуковите накрайници Buc (Spartan/
Obtura).
Д-р Бюканън живее в Санта Барбара, Калифорния, където се радва на практика с насоченост към конвенционалната и микрохирургичната ендодонтия и имплантология.
Той е основател на Лабораторията за дентално обучение – център за практическо
обучение в Санта Барбара, който ръководи
вече 28 години.

[6] => Untitled

ЕТ6

Endo Tribune Bulgarian Edition

октомври, 2015 г.

Антибактериалният ефект на лазерите
в ендодонтската терапия
Д-Р СЕЛМА КРИСТИНА КЪРИ КАМАРГО, БРАЗИЛИЯ

Фиг. 1 Успешно ендодонтско лечение:
наблюдава се оздравяване в апикалната зона.

При проследяване на случаите
след рутинна ендодонтска тера-

пия15 се установява провал на 20%
от невиталните зъби с апикален периодонтит16–18. Наличието
на бактерии след механичната и
химичната обработка или невъзможността за херметизация на
кореновите канали са причина за
неуспех2. Остатъчното замърсяване при ендодонтски лекувани
зъби поддържа процеса на инфекциозно възпаление в периапикалните
тъкани.
Релечението е първият избор в
случаите на неуспешно лекувани
коренови канали. Микробиотата,
открита при персистираща инфекция, се различава от тази при
първичната (фиг. 3). Най-често срещани са грам-позитивните (Гр+)
и грам-негативните (Гр-) факултативни анаероби и гъбички19–21.
Специално внимание се обръща на
Enterococcus faecalis, резистентен
Гр+ факултативен анаероб, представител на коките, който се открива в по-голямата част от случаите на ендодонтски неуспех23–25.
Значението на бактериалния контрол играе съществена роля в успеха на ендодонтското лечение. Необходима е подходяща и ефективна дезинфекция на корено-каналната система.

Ендодонтска терапия
Необходимо е активно елиминиране на бактериалната флора от
кореновите канали чрез комбинация от механична и химична обработка. Механичното инструментиране премахва повече от
90% от микробите26. Важно е да се
отбележи подходящото оформяне
на кореновите канали. След оценка на антимикробната ефективност от механичната обработка
Далтон и др.27 заключават, че инструментиране до апикален размер №25 води до елиминиране на
20% от бактериалния растеж. При
обработка до №35 60% показват негативен резултат.
Наред с механичната обработка
беше използван иригационен раз-

Фиг. 2 Първична инфекция:
черно пигментирани колонии и Г-роди.

твор за подпомагане на режещата ефективност на инструментите, отстраняване на дебриса и размазания пласт, разтваряне на органичната материя, почистване на недостъпните зони
и като антимикробен агент. Найчесто използваният иригант в ендодонтията е натриевият хипохлорид28. Има отличен почистващ и
антибактериален ефект, разтваря некротичните тъкани и в зависимост от концентрацията е с добра биологична поносимост. В комбинация с механичната обработка намалява броя на инфектираните канали с 40 до 50%. По време на ендодонтската препарация се използват и други иригационни разтвори.
EDTA е хелатор, използван основно
за премахване на размазания пласт
и дебрис от каналите, който няма
антимикробен ефект29. Хлорхексидин глюконатът има силен антимикробен ефект върху значителен
брой бактериални видове, дори върху резистентния E. faecalis, но не
разтваря протеините и некротичната тъкан както натриевия хипохлорид30.
Механичната обработка и иригационните разтвори не са способни
напълно да елиминират бактериите от корено-каналната система
– задължително условие при обтуриране на кореновите канали. Ето
защо бяха тествани допълнителни вещества и медикаменти, за да
се обърне внимание на пропуските
в стандартния ендодонтски протокол. Главната цел на междинните вложки в кореновите канали
е да се осигурят антибактериално действие и дълготрайни резултати31. Голям брой медикаменти
бяха използвани като междинни
вложки, като например формокрезол, хлорфенол камфор, евгенол,
йод-калиев йодид, антибиотици,
калциев хидроксид и хлорхексидин.
Калциевият хидроксид се използва в ендодонтската терапия от
1920 г.31 С високоалкалното си pH
(над 11) той индуцира минерализация, намалява микробното число
и разтваря тъканите. За удължен
антибактериален ефект pH-то му
трябва да се поддържа високо както в каналите, така и в дентина.

Фиг. 3 Персистираща инфекция.

Нивото на pH зависи от дифузията през дентиновите тубули32.
Въпреки че повечето микроорганизми загиват при pH > 9.5, някои от тях оцеляват при pH=11
или по-високо, като E. faecalis и
Candida.21 Резистентността на
тези микроорганизми към стандартния лечебен протокол и пряката връзка между наличието на
живи микроорганизми в каналната система и понижените лечебни резултати налага допълнително усилие в контрола на ендодонтските инфекции.

Лазерите в ендодонтията
Лазерите бяха въведени в ендодонтията като допълнителна
терапия към стандартното антибактериално лечение. Антимикробният ефект на Nd:YAG, диодните, Er:YAG лазери и фотоактивираната дезинфекция (PAD) са
обект на проучване от голям брой
изследователи. В следващите параграфи всеки лазер е подложен на
оценка с цел да се избере подходящ
протокол с високи шансове за успех при лечение на зъби с периапикален периодонтит.

Nd:YAG лазер
Nd:YAG лазерът е един от първите тествани лазери в ендодонтията. Той е полупроводников лазер. Активната му среда обикновено е итриевo-алуминиев гранат
(Y3Al15O12), където няколко Y3+
йони се заменят от Nd+3 йони.
Представлява енергийна система на четири нива, която излъчва непрекъснато лъчение или пул-

сираща инфрачервена светлина с
дължина на вълната 1.064 nm. Поради това лазерът се нуждае от
насочваща светлина по време на
клинично приложение. Енергията се доставя посредством гъвкави влакна с диаметър между 200
и 400 µm. Лазерът може да се използва за интраканални повърхности при контактен режим
(фиг. 4а и б). Типичната морфология на корено-каналните стени,
третирани с Nd:YAG лазер, показва разтопен глобуларен и гладък
дентин и няколко зони, покрити
с размазан пласт. На някои места се откриват дентинови тубули, запечатани от фузията на
дентина, и отлагания на минерални частици31, 34. Тази модификация в морфологията понижава значително дентиновата пропускливост35, 36. Тъй като лазерното лъчение е насочено по посока
на кореновия канал, а не латерално, не всички канални стени са облъчени, което прави по-ефективно действието в апикалната зона
на канала37. Само при използване
на високоенергийни параметри се
забелязват нежелани морфологични изменения, като карбонизация
и пукнатини.
Един от най-големите проблеми, що се отнася до вътреканалното облъчване, е повишаването
на температурата по външната
повърхност на корена. Лазерното лъчение упражнява термичен
ефект върху тъканите. Температурата е в директна зависимост
от използваната енергия, времето
и режима на излъчване. Повишава-

не на температурата с над 10º С в
минута може да предизвика увреждания на периодонталните тъкани,
като некроза и анкилоза.
In vitro оценка на Лан38 за повишаване на температурата по външната коренова повърхност след облъчване с Nd:YAG лазер със следните енергийни параметри: 50, 80 и
100 mJ при 10, 20 и 30 пулса в секунда. Повишаването на температурата е по-малко от 10º С. Същите резултати са отчетени от Бахман и
др.39, Кимура и др.40 и Гутнехт и др.41
За разлика от външната повърхност, вътреканалната температура драматично се покачва в апикалната зона, опосредстваща ефективно действие срещу бактериалната
контаминация. За Nd:YAG лазера
1.5 W и 15 Hz са безопасни енергийни параметри, що се отнася до температурните и морфологичните
изменения33, 41.
Основната употреба на Nd:YAG
лазерите в ендодонтията е фокусирана върху елиминиране на микроорганизмите в корено-каналната
система. Руни и др.42 правят in vitro
оценка на антимикробния ефект на
Nd:YAG лазера. Постигната е редукция на микроорганизмите, имайки
предвид енергийните параметри.
Изследователите разработват in
vitro модели, симулиращи очакваните организми в невитални заразени
зъби. Лъчението на Nd:YAG лазера
се оказва ефективно срещу Bacillus
stearothermophilus43, 44, Streptococcus
faecalis, Esherichia coli45, Streptococcus
mutans46,
Streptococcus
sanguis,
47
Prevotella intermedia и специфичния
резистентен на конвенционалната
ендодонтска терапия E. faecalis48–50.
Nd:YAG лазерът има антибактериална активност в дентина на дълбочина от 1000 µm (фиг. 5)50.
Разработени са още хистологични модели с цел оценка на отговора
на периапикалните тъкани след вътреканално Nd:YAG лазерно облъчване. Суда и др.51 демонстрират на кучешки модели, че Nd:YAG 30-секундно лъчение при 100 mJ /30 пулса в секунда е безопасно за околните тъкани. Мареска и др.52 използват човешки зъби, индицирани за апикална хирургия, и потвърждават резултатите на Суда51 и Янамото53. Коба и др.54

Фиг. 4а
Фиг. 4а и б Интраканално облъчване с Nd:YAG лазер.
Фиг. 5 Дълбоко проникване на Nd:YAG лазерното лъчение.

Фиг. 4б

Фиг. 5

[7] => Untitled

Фиг. 6а

Фиг. 6б

Фиг. 6а Диоден лазер с дължина на вълната 940 nm (Biolase).
Фиг. 6б Интраканално облъчване с диоден лазер с дължина на вълната 980 nm.
анализират хистопатологично възпалителния отговор след Nd:YAG облъчване при кучета с 1 и 2 W. Резултатите показват значително понижаване на възпалението на четвъртата и осмата седмица, сравнено с нетретираните групи.
Клинични проучвания от литературата потвърждават ползите
от интраканалното Nd:YAG лазерно облъчване. През 1993 г. Едуардо
и др.55 публикуват успешен клиничен случай, който комбинира стандартно ендодонтско лечение с
Nd:YAG лъчение при релечение, апикален периодонтит, остър абсцес
и перфорация. Клиничното и радиографското проследяване показват
пълно оздравяване след 6 месеца.
Подобни резултати са демонстрирани от Камарго и др.56 Гутнехт и др.57 докладват значително
подобрение в оздравителния процес на третираните с лазер инфектирани канали в сравнение с
нетретираните случаи.
Камарго и др.58 сравняват in vivo
антибактериалните ефекти на
стандартната ендодонтска терапия и конвенционалния протокол в комбинация с Nd:YAG лазер.
Асимптоматични зъби с апикално
просветляване и некротична пулпа са избрани и разделени в две групи – стандартно лечение и лазерно облъчени. Взети са микробиологични проби преди инструментиране, след препарация и/или лазерно облъчване и една седмица след лечение.
Резултатите показват значителен антибактериален ефект в
групата на третираните с лазер
в сравнение със стандартния подход. Тъй като не е използван друг
бактериален агент, е предположено, че Nd:YAG лазерът е изиграл решаваща роля за редуцирането на
микроорганизмите в хода на ендодонтското лечение.

Диодни лазери
Диодният лазер е твърдотелен
полупроводников лазер, който използва комбинация от галий, арсенид, алуминий и /или индий като
активна среда. Дължината на въл-

Фиг. 7а

ЕТ7

Endo Tribune Bulgarian Edition

октомври, 2015 г.

Фиг. 7б

ната за дентални цели варира между 800 и 1064 nm с непрекъснат и
регулярен пулсиращ режим чрез
оптично влакно, използвано като
енергийна система (фиг. 6а и б). Диодните лазери си извоюват значителна позиция в денталната медицина, дължаща се на тяхната компактност и приемлива цена. Комбинацията от премахване на размазания пласт и бактериите, както и понижаване на апикалното
просмукване са безспорни предимства на този лазер, които го правят приложим за целите на ендодонтското лечение. Излъчването на диодните лазери се основава на фототермичния принцип на
действие.
Термичният ефект върху тъканите зависи от режима на излъчване и настройките. Уанг и др.59 третират коренови канали in vitro, демонстрирайки максимално повишаване на температурата с 8.1º C
при 5 W за 7 секунди. Подобни резултати постига и Коста Риберио.60
Гутнехт и др.61 оценяват интраканалното облъчване с диоден лазер
при мощност 1.5 W и наблюдават
повишаване на температурата със
7º С по външната коренова повърхност, използвайки дължина на вълната 980 nm, мощност 2.5 W и непрекъснат режим – не са превишени 47º, което се счита за безопасно
за пародонталните структури41.
След интраканално облъчване
с диоден лазер62 са забелязани морфологични изменения в апикалната зона – чиста вътреканална дентинова повърхност със запечатани дентинови тубули, индикация
за стапяне и рекристализация. По
принцип близкият до инфрачервения спектър с дължина на вълната 1064 и 980 nm инициира фузия и
рекристализация на дентиновата
повърхност, запечатвайки дентиновите тубули.
Очевидният резултат е, че диодните лазери имат антибактериален ефект. В повечето случаи ефектът е пряко свързан с количеството на доставената енергия. В сравнително проучване на Гутнехт и
др.63 диодно излъчване с дължина на

Фиг. 7а Er:YAG лазер
(KaVo).
Фиг. 7б Er, Cr:YSGG
лазер (Biolase).

вълната 810 nm успява да намали
бактериалната контаминация с
до 88.38% при мощност 0.6 W и непрекъснат режим на излъчване. Такова излъчване има ефективност
между 77 и 97% при коренови канали, инфектирани с E. faecalis. Тествана е енергийна мощност от 1.7,
2.3 и 2.8 W. Ефективността е пряко свързана с количеството енергия и дебелината на дентина64.

Er:YAG лазер
Er:YAG лазерите са твърдотелни лазери с активна среда итриевo-алуминиев гранат
(Er:Y3Al15O12). Обикновено излъч-

Фотоактивирана
дезинфекция
Фотоактивираната дезинфекция (PAD) е друг метод в ендодонтията, базиран на принципа на
фотоактивирани субстанции,
които се активират от светлина с определена дължина на вълната, свързани с прицелни клетки. Формират се свободни радикали с токсичен ефект върху
бактериите. Толуидиново и метиленово синьо са пример за фотоактивирани субстанции. Толуидиновото синьо убива повечето орални микроорганизми. В
in vitro изследвания PAD е ефек-

Фиг. 8
Фиг. 9

Фиг. 10

Фиг. 8 Терапевтичен план Фиг. 9 Интраканална лазерна радиация на молар.
Фиг.10 Техника на интраканалното лазерно облъчване.
ват светлина с дължина на вълната 2940 nm в инфрачервения спектър. За разлика от Nd:YAG лазерите, мощността на Er:YAG лазерите е силно водно абсорбируема поради атомния резонанс. Дължината на вълната се абсорбира добре и от твърдите зъбни тъкани.
Тези лазери са одобрени за дентална употреба през 1997 г. със следните индикации: отстраняване
на размазания пласт, препарация
на кореновите канали и апикална
резекция (фиг. 7а и б).
Морфологията на дентиновата повърхност, облъчена с Er:YAG
лазер, се характеризира с чисти
зони с отворени дентинови дубули, без размазан пласт и глобулирана повърхност. Мориц и др.65 наблюдават редукция на микробния
растеж при използване на Er:YAG
лазерите.
Стабхолц и др.37 описват нов
ендодонтски накрайник, който
може да се използва като Er:YAG
лазерна система. Накрайникът
позволява по-скоро латерална
емисия на радиация, отколкото
директно излъчване от един отвор в края. Излъчването е от спирален връх по дължината на накрайника. При изпробване на ефективността на спиралния връх за
премахване на размазания пласт
под електронен микроскоп Стабхолц и др.66 откриват чисти вътреканални дентинови стени без
размазан пласт и дебрис.

тивна срещу фоточувствителни бактерии като E.faecalis,
Fusobacterium
nucleatum,
P. Intermedia, Peptostreptococcus
micros и Actynomycetemcomitans67,68.
От друга страна, Соуса и др.69
оценяват
антибактериалния
ефект на PAD като допълнение
към обработката/иригацията на
кореновите канали, инфектирани с E. faecalis, но не успяват да
докажат значително подобряване от гледна точка на вътреканалната дезинфекция. Необходими са още корекции в протокола
на PAD, както и сравнителни модели за допълнителни проучвания, преди фотоактивираната
дезинфекция да може да бъде препоръчвана за дентална употреба.

Обсъждане и заключение
Съществуват достатъчно добри причини, които насочват лечението на невитални контаминирани зъби към борба с микроорганизмите в кореновите канали. Шансовете за успешен резултат от лечението са значително по-високи, ако каналът е стерилен преди обтуриране. От друга
страна, наличието на персистиращи бактерии по време на запълване на каналите повишава риска
от ендодонтски неуспех. Следователно основна цел на лечението е
да се постигне пълно елиминиране
на всички бактерии от корено-каналната система2, 31.

В наши дни потенциалният антибактериален ефект на лазерното облъчване, свързано с биостимулация и усилен оздравителен ефект,
е добре познат. Проучвания в тази
област потвърждават напредъка в
протокола на ендодонтското лечение. Лазерната терапия в ендодонтията подобрява конвенционалната терапия чрез намаляване на апикалното просмукване, ефективното действие срещу резистентни
микроорганизми и апикалния биофилм и подобряване на оздравителните процеси на периапикалните
тъкани. Това е причината лазерите да бъдат въведени като допълнение към рутинната терапевтична
практика (фиг. 8).
Клинични проучвания доказват
ползата от лазерния протокол в
ендодонтията при лечение на апикален периодонтит. Протоколът
изисква стандартен подход за механично оформяне на кореновите канали най-малко до №35, антибактериални иригационни разтвори и вътреканално лазерно облъчване с контролирани параметри. За оптимален резултат са необходими също
перфектна херметизация на кореновия канал и подходящо коронарно
изграждане.
Използването на лазерите в ежедневната практика изисква малко
допълнително време. Облъчването
е опростено чрез използване на гъвкави оптични влакна с диаметър
200 µm. Влакното лесно достига апикалната трета на кореновия канал
дори в криви канали (фиг. 9). Освободената лазерна енергия повлиява
дентиновите слоеве и периапикалната зона отвъд апекса. Лазерният
ефект достига и до труднодостъпните зони, като биофилма по кореновата повърхност.
Техниката на облъчване трябва да бъде съобразена с някои стандартни принципи. Необходими са
влажен коренов канал и въртеливи движения от коронарната към
апикалната част на канала, както
и прилагане на контактен режим
към стените на канала (фиг. 10а–в).
Мощността и режимът на лазерно
излъчване зависят от избора на дължина на вълната.
Nd:YAG лазерите, диодните лазери с различна дължина на вълната,
Er:YAG лазерите и нискочестотните лазери намират приложение
в набор от процедури и показват
приемливи резултати. Използването на лазерната технология в денталната медицина се превърна в реалност. Разработването на специфични енергийни системи и еволюцията на лазерите в комбинация с
напредъка в лазерно направляваната тъканна интеграция повишават възможностите и индикациите за приложението им в ендодонтията.
Пълният списък с библиографски справки се предлага в издателството.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА АВТОРA:
Д-р Селма Кристина Къри
Камарго
Университет Сао Пауло
Ул. „Пинто Гонкалвес“,
85/54 Перджизис
Сао Пауло, СП 05005-010
Бразилия
sekmacris@me.com

[8] => Untitled

ЕТ8

Endo Tribune Bulgarian Edition

октомври, 2015 г.

Оптимална ергономичност
с Planmeca Compact i Classic
DENTAL TRIBUNE BULGARIA

Д

енталният
юнит
Planmeca CompactТМ
i Classic е отличен избор за разностранните нужди на общопрактикуващите дентални лекари.
Той съчетава всички необходими функции в един изгоден и
лесен за употреба комплект.
Planmeca CompactТМ i Classic е
високоергономичен, като предоставя първокласен комфорт
и функционален дизайн както
за потребителите, така и за
пациентите.
Никой не поставя под въпрос
значението на оптималната ергономичност в денталната медицина. Въпреки това дебатите
по въпроса могат да бъдат утежнени от празна реторика, тъй
като производителите и доставчиците на дентално оборудване
понякога не успяват да предадат
на денталните професионалисти
достатъчно ясно своето разбиране за цялостна ергономичност на
работното място.
Оптималната
ергономичност осигурява плавност във всеки етап от работния процес. От
правилната позиция на тяло-

то по време на работа през организацията на процеса на лечение
до създаването на спокойна обстановка за пациентите, подходящата ергономичност дава възможност на клиниките да подобряват своята дейност в различни аспекти.

Ергономичността е път
към ефикасността
Денталният юнит Planmeca
CompactТМ i Classic е проектиран
с оглед на принципите за ергономичност, като винаги предоставя ефикасност и комфорт. Ултрасветлата операционна лампа Planmeca SingLED® има широк
диапазон на движение и позволява гъвкаво позициониране – така
се осигурява осветяване на устната кухина, което следва посоката на погледа на зъболекаря. Ниският подглавник на юнита също
улеснява движението на главата
на пациента назад, което допълнително подобрява видимостта.
От друга страна, столовете за
зъболекаря на Planmeca предоставят изключителна стабилност
и комфорт за денталния екип.
Столовете поддържат гърба и

поставят тежестта в горната
част на бедрата на седящия, като
така гарантират правилна позиция на тялото във всеки един момент от работния процес. Леките инструменти на денталния
юнит помагат за предотвратяването на травми, дължащи се на
непрекъснатото натоварване и
физически стрес, на които са податливи зъболекарите.
Безжичният крачен контрол
на Planmeca CompactТМ i Classic
също допринася за ергономичната гъвкавост. Благодарение на
страничния повдигащ механизъм на юнита крачният контрол
може да бъде поставен точно под
стола, което позволява на денталния лекар да застане много
близо до пациента. Всички необходими функции могат да бъдат извършвани чрез крачния контрол,
което дава свобода на ръцете и
свежда замърсяването на повърхностите до минимум.

Лечението
е вид комуникация
Предотвратяването на травми вследствие на непрекъснато
натоварване и физически стрес

несъмнено е от съществено значение, но ефектът от оптималната ергономичност далеч не се ограничава до правилна позиция на тялото по време на работа. Ергономичността означава ефикасност
– минималните ефективни движения са полезни не само от анатомична гледна точка, но и от финансова. Добрата ергономичност
се равнява на икономичност, тъй
като дава възможност на зъболекарите да оптимизират потока
от пациенти и да обслужат пове-

че хора за по-кратко време.
Лечението е вид общуване, а зъболекарят, който се движи спокойно, без да се отдалечава физически от пациента, вдъхва увереност. Прецизните ергономични
процеси позволяват на денталните лекари и техните асистенти
да останат на мястото си, тъй
като всичко необходимо е на една
ръка разстояние. Така пациентите са спокойни и доволни – а така
се постигат най-добрите възможни резултати.

) [page_count] => 8 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 8 [format] => PDF [width] => 808 [height] => 1219 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => Endo Tribune Bulgaria No. 1, 2015

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => Влияние на изчеткващото движение върху устойчивостта на усукване и умора на системата TF Adaptive [page] => 01 ) [1] => Array ( [title] => Ендодонтски кавитети за гарантиран успех [page] => 01 ) [2] => Array ( [title] => Антибактериалният ефект на лазерите в ендодонтската терапия [page] => 01 ) [3] => Array ( [title] => Оптимална ергономичност с Planmeca Compact i Classic [page] => 08 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )