Printarea 3D: schimbarea paradigmei / Realizarea unei coroane unidentare din zirconiu în optzeci și două de minute folosind sistemul CEREC / Studiu preliminar cu utilizarea unei membrane de titan ca menținător de spațiu
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 83867
[post_author] => 0
[post_date] => 2021-11-24 11:34:42
[post_date_gmt] => 2021-11-24 11:34:42
[post_content] =>
[post_title] => DT Romania and Moldova No. 2, 2021
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => dt-romania-and-moldova-no-2-2021
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-24 05:19:07
[post_modified_gmt] => 2024-10-24 05:19:07
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dtro0221/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 83867
[id_hash] => 185afd510b7128be0d942a15c87902e6766cb36e0479c634bad0fb08a522bb8d
[post_type] => epaper
[post_date] => 2021-11-24 11:34:42
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 83868
[id] => 83868
[title] => DTRO0221.pdf
[filename] => DTRO0221.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/DTRO0221.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-romania-and-moldova-no-2-2021/dtro0221-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => dtro0221-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 83867
[date] => 2024-10-24 05:19:01
[modified] => 2024-10-24 05:19:01
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => DT Romania and Moldova No. 2, 2021
[cf_edition_number] => 0221
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 1
[to] => 1
[title] => Printarea 3D: schimbarea paradigmei
[description] => Printarea 3D: schimbarea paradigmei
)
[1] => Array
(
[from] => 2
[to] => 3
[title] => Realizarea unei coroane unidentare din zirconiu în optzeci și două de minute folosind sistemul CEREC
[description] => Realizarea unei coroane unidentare din zirconiu în optzeci și două de minute folosind sistemul CEREC
)
[2] => Array
(
[from] => 4
[to] => 7
[title] => Studiu preliminar cu utilizarea unei membrane de titan ca menținător de spațiu
[description] => Studiu preliminar cu utilizarea unei membrane de titan ca menținător de spațiu
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-romania-and-moldova-no-2-2021/
[post_title] => DT Romania and Moldova No. 2, 2021
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 83867-35faf36f/2000/page-0.jpg
[1000] => 83867-35faf36f/1000/page-0.jpg
[200] => 83867-35faf36f/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 83867-35faf36f/2000/page-1.jpg
[1000] => 83867-35faf36f/1000/page-1.jpg
[200] => 83867-35faf36f/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 83867-35faf36f/2000/page-2.jpg
[1000] => 83867-35faf36f/1000/page-2.jpg
[200] => 83867-35faf36f/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 83869
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-24 05:19:01
[post_date_gmt] => 2024-10-24 05:19:01
[post_content] =>
[post_title] => epaper-83867-page-3-ad-83869
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-83867-page-3-ad-83869
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-24 05:19:01
[post_modified_gmt] => 2024-10-24 05:19:01
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-83867-page-3-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 83869
[id_hash] => 31e0b4b2a6a386102eacb069d5a08d9bfe7c37b1b257fc5109ffac94184d55b2
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-24 05:19:01
[fields] => Array
(
[url] => https://www.dental-tribune.com/c/e-m-s-electro-medical-systems-s-a/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-83867-page-3-ad-83869/
[post_title] => epaper-83867-page-3-ad-83869
[post_status] => publish
[position] => 0.3125,50.328227571116,98.75,49.45295404814
[belongs_to_epaper] => 83867
[page] => 3
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 83867-35faf36f/2000/page-3.jpg
[1000] => 83867-35faf36f/1000/page-3.jpg
[200] => 83867-35faf36f/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 83867-35faf36f/2000/page-4.jpg
[1000] => 83867-35faf36f/1000/page-4.jpg
[200] => 83867-35faf36f/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 83867-35faf36f/2000/page-5.jpg
[1000] => 83867-35faf36f/1000/page-5.jpg
[200] => 83867-35faf36f/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 83867-35faf36f/2000/page-6.jpg
[1000] => 83867-35faf36f/1000/page-6.jpg
[200] => 83867-35faf36f/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 83867-35faf36f/2000/page-7.jpg
[1000] => 83867-35faf36f/1000/page-7.jpg
[200] => 83867-35faf36f/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729747141
[s3_key] => 83867-35faf36f
[pdf] => DTRO0221.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/83867/DTRO0221.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/83867/DTRO0221.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/83867-35faf36f/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
DENTALTRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · Romanian Edition
PUBLISHED IN BUCHAREST
www.dental-tribune.com
VOL. 17, NO. 2
Printarea 3D: schimbarea paradigmei
Florin Lazarescu, DDS, MSc
După ce am luat decizia de a cumpăra un sistem complet de cabinet, am
descoperit o nouă lume interesantă,
una pe care nu mi-aș fi putut-o imagina
anterior. După cum mi s-a sugerat,
mi-am permis o curbă de învățare confortabilă la început, începând cu cazuri
ușoare, dobândind treptat experiență
și familiarizare cu procesul, până când
am fost suficient de încrezător pentru a
face mai mult. Sistemele CAD/CAM
au evoluat rapid, iar în ultimii 10 ani
am fost martor la o evoluție accelerată
a trei generații de scanere și mașini de
frezat. Astăzi, nici măcar nu m-aș
gândi să deschid un nou cabinet fără,
IMPRINT
PUBLISHER AND CHIEF EXECUTIVE OFFICER:
Torsten R. OEMUS
CHIEF CONTENT OFFICER:
Claudia DUSCHEK
MANAGING EDITOR:
Magda WOJTKIEWICZ
EDITOR-IN-CHIEF:
Dr. Florin LĂZĂRESCU
ASSISTANT EDITOR:
Andreea MUNTEANU
DESIGNER:
Franziska SCHMID
PRODUCTION EXECUTIVE:
Gernot MEYER
ADVERTISING DISPOSITION:
Lysann REICHARDT
DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL
Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 48474-302 | Fax: +49 341 48474-173
General requests: info@dental-tribune.com
Sales requests: mediasales@dental-tribune.com
www.dental-tribune.com
Material from Dental Tribune International GmbH that
has been reprinted or translated and reprinted in this
issue is copyrighted by Dental Tribune International GmbH.
Such material must be published with the permission
of Dental Tribune International GmbH. Dental Tribune
is a trademark of Dental Tribune International GmbH.
All rights reserved. © 2021 Dental Tribune International
GmbH. Reproduction in any manner in any language, in
whole or in part, without the prior written permission of
Dental Tribune International GmbH is expressly prohibited.
Dental Tribune International GmbH makes every effort
to report clinical information and manufacturers’ product
news accurately but cannot assume responsibility for
the validity of product claims or for typographical errors.
The publisher also does not assume responsibility for
product names, claims or statements made by advertisers.
pinions expressed by authors are their own and may not
reflect those of Dental Tribune International GmbH.
imprimate rapid îmbunătățește percepția pacientului asupra procedurilor
chirurgicale, accelerează tratamentul
și ajută la obținerea de rezultate previzibile pentru fiecare caz. Imprimarea
3D reduce timpul de așteptare înainte
de operații.
© Ross Helen/Shutterstock.com
Când am descoperit tehnologia CAD/
CAM în urmă cu mai bine de 10 ani,
am fost uimit de lumea tehnologică
în care intram. A fost noutate și a
fost creativ; dar era și destul de
descurajantă. Anii mei de studenție
mi-au oferit câteva imagini abstracte
ale diferitelor scanere și mașini de
frezat care erau disponibile la acea
vreme, dar niciun caz real care folosea aceste tehnologii. Odată ce am
absolvit, sistemele erau mult prea
scumpe pentru micul cabinet în care
profesam inițial.
În trecut, era extrem de dificil să se
trateze pacienții cu edentație totală cu
pierderi osoase semnificative. În cele
din urmă, limitările comunicării stomatolog-tehnician au făcut procesul
lung și obositor, iar rezultatele au fost
adesea mai puțin decât satisfăcătoare.
De asemenea, a fost frustrant faptul că
în timpul acestei încercări consumatoare de timp pacientul nu a avut acces
la proteze provizorii. Protezele dentare
complete imprimate 3D, disponibile în
aceeași zi, oferă o soluție practică atât
pacientului, cât și dentistului. Scanerul, imprimanta 3D și un tehnician
in-house sunt ideale.
cel puțin, un scanner și, de preferință,
un sistem CAD/CAM complet inoffice.
Îmi amintesc că atunci când le-am
explicat pacienților mei beneficiile
tehnologiei CAD/CAM în urmă cu un
deceniu, nu m-am putut abține să mă
întreb ce urmează pentru medicul stomatolog și unde ne va conduce viitorul
profesiei.
În timp ce mă uit la domeniul în
curs de dezvoltare rapidă al imprimării
3D, am același sentiment de schimbare
a paradigmei pe care l-am avut atunci
când am descoperit prima dată tehnologia CAD/CAM. Boom-ul principal
al imprimării 3D dentare a început în
2015, în urma unor repere tehnologice
importante, cum ar fi prima imprimare
3D dentară în 2000, amprentele digitale pentru o lume analogică în 2005
și introducerea restaurărilor din ceramică integrală și a scanerelor desktop
în 2010.
Există 3 tipuri distincte de imprimare 3D care pot fi clasificate din
perspectivă tehnologică:
1. Fotopolimerizare cu materiale plastice termorigide. Un polimer termorigid, o rășină sau un plastic este
un polimer care este întărit ireversibil prin întărire dintr-un prepolimer
sau rășină lichid moale, solid sau
vâscos. Întărirea este indusă de căldură sau radiație adecvată și poate
fi promovată prin presiune ridicată
sau amestecare cu un catalizator.
Este, de asemenea, cunoscut sub
numele de Stereolithography și denumit în mod obișnuit SLA.
2. Sinterizarea cu laser atât pentru
metale, cât și pentru materiale ter-
moplastice este un proces de fabricație aditivă care aparține familiei
Powder Bed Fusion. Un laser sinterizează selectiv particulele unei
pulberi de polimer, fuzionandu-le
împreună și construind o piesă, strat
cu strat. Este cunoscut sub denumirea de sinterizare selectivă cu laser
și denumit în mod obișnuit un SLS
sau SLM. Sinterizarea cu laser este
foarte costisitoare, cu costuri mari
de întreținere, dar oferă rezultate
uimitoare.
3. Extrudarea este un proces de imprimare 3D care folosește un filament
continuu dintr-un material termoplastic. Este cunoscut sub denumirea de Fabricare a filamentului fuzionat sau Modelarea depunerii fuzionate și denumit în mod obișnuit
FDM. Această tehnologie se bazează pe alimentarea unui filament
de modelare printr-o duză încălzită
și imprimarea strat cu strat. Deși
sunt foarte accesibile, acuratețea și
calitatea serviciilor FDM sunt destul de limitate în ceea ce privește
aplicațiile dentare.
Diverse companii utilizează diferite categorii de tehnologie de fotopolimerizare:
1. SLA – Imprimarea stereolitografică
expune rășina lichidă la o sursă de
lumină laser.
2. LFS – Stereolitografia cu forță redusă poate fi descrisă ca succesorul
SLA. Utilizează un rezervor flexibil
și iluminare liniară pentru a polimeriza rășina lichidă.
3. DLP – Digital Light Processing
expune rășina lichidă la o sursă de
lumină a proiectorului DLP.
4. LED – Tehnologie nouă care folosește LED-ul în locul surselor de
lumină laser pentru fabricarea aditivă a pieselor metalice și optimizează imprimarea metalică 3D.
Cu toate acestea, principiul de
bază este același: o lumină polimerizantă întărește rășina într-un strat cu
strat solid. Tehnicile DLP sau LED
oferă rezultate mai rapide, în timp ce
modurile SLA și LFS oferă detalii
mai fine și mai fine, dar procesul este
semnificativ mai lent.
Există numeroase aplicații dentare
pentru imprimarea 3D. De fapt, există
multe aplicații care nu sunt posibile
fără imprimarea 3D (modele pentru
realizarea alignelor termoformabile
și a gutierelor pentru colaj indirect).
Imprimarea 3D poate îmbunătăți tehnicile tradiționale, cum ar fi ghidurile
chirurgicale, linguri de amprentă personalizate, modele de diagnosticare,
gutieră progresivă, modele de restaurare și provizorii. Și există oportunități
noi de imprimare 3D, cum ar fi proteze
dentare complete și restaurări indirecte
și directe.
În practica mea zilnică găsesc
multe situații în care imprimarea 3D
îmi permite să ofer serviciile existente
mai previzibil și mai rapid. Opțiunile
disponibile în prezent includ: restaurări provizorii de coroane și punți,
inlay-uri, onlay-uri și fațete.
Capacitatea de a imprima gutierele progresive, reprezintă un avantaj
extraordinar; o gutieră progresivă
adaptată în relația centrică poate fi
realizată într-o singură programare, în
timp ce trimiterea cazului la un laborator dentar este mult mai puțin eficientă
și mult mai costisitoare. Folosirea în
mod uzual a ghidurilor chirurgicale
Ca și în cazul oricărei tehnologii
noi, imprimarea 3D are o curbă de învățare. Este foarte recomandat ca practicianul să înceapă cu proceduri mai
simple și apoi să abordeze altele mai
complexe pe măsură ce se acumulează
experiență și încredere. Tehnologia
imprimării 3D este un schimbător de
paradigmă în industria stomatologică,
care va influența și modifica foarte
mult tratamentul pacientului în anii
următori.
Imprimarea 3D, împreună cu
CAD/CAM și CBCT, creează o trecere
cuprinzătoare către stomatologia digitală, o tendință care redefinește rapid
profesia stomatologică.
Notă editorială: O listă de referințe
este disponibilă la editor. Acest
articol a fost publicat prima dată
în revista Oral Health, și varianta
editată este publicată cu permisiunea Newcom Media.
Dr. Florin Lăzărescu
deține un lanț de
clinici în București
(România) unde practica sa este limiată
la estetica dentară cu
accent pe lucrări total
ceramice și proceduri de restaurare implantară. Este autorul a numeroase articole de
medicină dentară și este editor și autor al
cărții Incursiune în estetica dentară, publicată de Societatea de Stomatologie Estetică
din România în 2013 și republicată de
Quintessence în limba engleză în 2015 si în
limba chineză în 2017. Dr. Lăzărescu este
Editor-Șef al Dental Tribune România.
Dr. Lăzărescu este fostul Președinte al
Societății Europene de Cosmetică Dentară
și Secretar General al acestei societăți.
[2] =>
02
CLINICAL CASE
Dental Tribune Romanian Edition | 2/2021
Realizarea unei coroane unidentare din zirconiu în
optzeci și două de minute folosind sistemul CEREC
Dr Todd Ehrlich, SUA
1
2
3
Fig.1: Situație inițială: leziune carioasă mare pe suprafața distală a dintelui #16, restaurat în urmă cu 16 ani. Fig. 2: Scanarea și crearea modelului. Fig. 3: Propunere pentru restaurarea definitivă.
Prezentarea cazului
întregului dintele. Abfracția bucală
mare a fost, de asemenea, o preocupare pentru pacient, astfel că și-a
dorit acoperirea dintelui.
Un pacient de sex masculin în
vârstă de 58 de ani s-a prezentat la
cabinetul nostru cu o leziune carioasă
mare pe suprafața distală a dintelui
#16 (Fig. 1). Dintele a fost restaurat
cu un onlay CEREC din ceramică în
2003.
Nu prezenta probleme, însă leziunea era destul de mare, astfel încât
s-a recomandat o nouă restaurare a
4
Fig. 4: Propunere de restaurare definitivă, vedere bucală.
În timpul așteptării instalării
anesteziei, se poate efectua mare
parte din munca digitală. Cu CEREC
Primescan și CEREC Primemill
(ambele Dentsply Sirona), în prezent
este posibil să se efectueze doi pași de
lucru simultan (Fig. 2).
După scanarea și crearea modelului, a fost marcată și aprobată
marginea și efectuată propunerea.
Software-ul CEREC a analizat dinții
adiacenți pentru a găsi cea mai
bună formă anatomică pentru
pacient.
Au fost calculate strategiile de
frezare, iar propunerea a fost afișată așa cum s-ar freza dintele
(Figs. 3–5).
AD
Blue Family
Descoperă ofertele MEGAGEN pe
www.shop.megagen.ro
[3] =>
03
CLINICAL CASE
Dental Tribune Romanian Edition | 2/2021
5
6
7
Fig. 5: Propunerea de restaurare definitivă afișată așa cum ar fi frezată. Figs. 6 & 7: Procesul de frezare. Întregul timp de frezare a fost de 4,22 minute.
Proiectarea molarului a fost
trimisă la CEREC Primemill, unde
blocul CEREC Zirconia (Dentsply
Sirona) și frezele erau pregătite să
aducă la viață coroana. Întregul timp
de frezare a fost de 4,22 minute
(Figs. 6 și 7).
Zirconiul poate fi frezat în modul
super-rapid, într-un interval de timp
mai mic de 5 minute, reducând durata
procesului general cu aproximativ
10–15 minute. Deoarece CEREC
Primemill și CEREC SpeedFire
(Dentsply Sirona) sunt conectate
perfect, ciclul de sinterizare este automatizat și foarte eficient. Timpii
standard de sinterizare pot fi de doar
18 minute, în funcție de materialele
utilizate și proiectarea propunerii.
Restaurarea realizată a fost cimentată
cu ușurință cu un ionomer de sticlă
modificat cu rășină (Figs. 8 și 9).
Durata totală a tratamentului a
fost de 1,22 ore, cu tot cu pregătirea
dintelui și fabricarea restaurării.
Concluzie
Sistemul CEREC de efectuare
a lucrărilor de restaurare cât timp
8
pacientul se află pe scaunul stomatologic este renumit pentru rapiditatea
în realizarea unei restaurări. În acest
caz particular al unei singure unități,
este nevoie de obicei de doar câteva
secunde pentru a afișa prepararea.
După afișare, propunerea biogenerică durează aproximativ 15 secunde.
Medicul stomatolog poate face ajustări minore și modificări ale ocluziei,
dacă consideră necesar.
În cele din urmă, la punctul de
cimentare, procedura clinică este
rapidă deoarece CEREC vă sprijină
în producerea de rezultate previzibile
9
Fig. 8: Rezultatul final: o coroană completă de zirconiu foarte estetică. Fig. 9: Vedere bucală a restaurării definitive.
în ceea ce privește anatomia, contactul interproximal și ocluzia. Tehnologiile avansate care folosesc zirconiul
aduc o estetică din ce în ce mai bună
cu fiecare generație. Proiectarea
restaurării a permis ca lucrarea să se
potrivească interproximal și ocluzal,
fără nicio ajustare.
Dr Todd Ehrlich
practică medicina
stomatologică în zona
Austin din Texas,
SUA, din 1998.
A urmat University
of Texas Health
Science Center la
San Antonio School
of Dentistry, unde a absolvit magna cum
laude. Dr. Ehrlich este consultant și lector în
tehnologia de ultimă generație în domeniul
stomatologiei. Cursurile sale sunt foarte
cunoscute în lumea tehnologiei CAD/CAM.
AD
DE CE GBT?
1. O REVOLUȚIE ÎN PROFILAXIA
ORALĂ.
2. SĂNĂTATE ORALĂ BUNĂ =
PACIENT SĂNĂTOS.
3. CEL MAI BUN PROTOCOL CLINIC
= CELE MAI BUNE REZULTATE
CLINICE.
4. PACIENȚII VOR GBT. NIMIC ALTCEVA. NU MAI EXISTĂ FRICA DE
DURERE. FĂRĂ DISCONFORT.
5. CABINETE STOMATOLOGICE
DE SUCCES - REMUNERARE
CORECTĂ PENTRU O MUNCĂ
BUNĂ. PACIENȚII ENTUZIASMAȚI
VĂ RECOMANDĂ CABINETUL
CERTIFICAT GBT.
SCANAȚI AICI PENTRU A AFLA MAI MULTE
DESPRE GBT.
SAU CONTACTAȚI-NE LA:
raleksandrov@ems-ch.com
+40 756 088 554
[4] =>
04
CLINICAL CASE
Dental Tribune Romanian Edition | 2/2021
Studiu preliminar cu utilizarea unei membrane
de titan ca menținător de spațiu
și pentru asigurarea stabilității primare a implanturilor dentare în os rezidual cu înălțime mai mică de 1,5 mm,
în cazurile de inserție concomitentă cu liftingul de sinus maxilar.
Dr. Iulian Filipov, Dr. Federico Bolognesi, Dr. Lucian Chirila, Dr. Corina Marilena Cristache, Dr. Giuseppe Corinaldesi și Dr. Kwang Bum Park
Introducere
Scopul principal al reabilitării implanto-protetice, în zona laterală, este
restabilirea funcției masticatorii. Pierderea osoasă consecutivă extracției
dentare influențează negativ volumul
optim al osului alveolar necesar inserției implanturilor dentare. În zona laterală a maxilarului, osul alveolar poate
pierde semnificativ în volum datorită
pneumatizării sinusului maxilar în urma
extracțiilor dentare.1, 2
În multe cazuri, este indicată o procedură de augmentare suplimentară
pentru a reface volumul osos subantral.
Liftingul de sinus maxilar este o procedură chirurgicală descrisă inițial de
Boyne și James.3 Scopul acestei intervenții este elevarea membranei Schneider
și umplerea spațiului rezultat cu un
biomaterial pentru a restabili înălțimea
osului subantral. Condițiile prealabile
pentru această intervenție chirurgicală
o reprezintă evaluarea preoperatorie
atentă a integrității sinusului maxilar
pentru diagnosticarea unei eventuale
patologii. S-a demonstrat că radiografia
convențională este fiabilă doar în proporție de 73%,4 în timp ce tomografia
computerizată cu fascicul conic (CBCT)
este o investigație radiologică mai cuprinzătoare și mai precisă care este considerată indispensabilă în zilele noastre,
în cazurile în care este planificată o procedură de lifting sinusal.
Sunt multe aspecte anatomice care
trebuie luate în considerare în planificare
preoperatorie, cum ar fi: grosimea membranei Schneider, prezența septurilor
sinusale, unghiul dintre pereții vestibular
și palatinal, prezența dinților, a implanturile sau rădăcinile dinților adiacente sinusului.5 Orice contraindicații otorinolaringologice precum:
• Procese inflamatorii-infecțioase, inclusiv sinuzita maxilară recurentă sau
cronică;
• Boli specifice granulomatozice sistemice localizate la nivel nazo-sinusal;
• Patologia tumorală benignă sau malignă
nazo-sinusală;
• Deteriorări anatomo-structurale ale
pereților nazali și/sau mucoasei nazosinusale care pot interfera cu echilibrul
și funcționalitatea normală nazo-sinuzală
(ex. cicatrici post-traumatice sau postchirurgicale, sechele ale radioterapiei);
trebuie detectate preoperator și tratate
convenabil înainte de efectuarea intervenției chirurgicale de lifting sinusal.4
Chirurgia endoscopică funcțională a sinusurilor (Functional endoscopic sinus surgery
FESS) este considerată, în zilele noastre,
standardul de aurul pentru rezolvarea
chirurgicală a multor afecțiuni sinusale.
Numeroși autori au sugerat că grosimea
membranei Schneider a fi un indicator
semnificativ pentru evaluarea statusul
sinusului maxilar.6–8 Pentru a avea indicaţii concrete în ceea ce privește inter-
1a
Criteriile de includere locale, referitoare
la diagnosticul preoperator:
• Înălțimea osului subantral rezidual
nativ de 1,5 mm sau mai puțin la locul
destinat inserției implantului (evaluată
pe baza măsurătorilor CBCT);
• Absența oricăror patologii ale sinusului
maxilar.
1b
1c
1d
Fig. 1: Aspect clinic al zonei laterale a maxilarului superior (a); CBCT preoperator:
vedere coronală (b); vedere sagitală (c); vedere axială (d).
venția chirurgicală de elevare a planșeului sinusal, Tavelli a sugerat o clasificare
a membranelor Schneider bazată pe dimensiuni, după cum urmează5:
• Grosime favorabilă: 1,5–2,0 mm;
• Grosimea normală: 0,8–1,49 mm;
2,01–2,99 mm;
• Grosimea nefavorabilă: < 0,79 mm;
>3 mm.
Dacă stabilitatea primară optimă a
implantului la inserție ar putea fi atinsă în
aceeași etapă cu efectuarea intervenției
chirurgicale de lifting de sinus maxilar,
acest fapt ar reduce numărul de intervenții chirurgicale, costurile, morbiditatea și durata totală a tratamentului.
În mod tradițional, înălțimea subantrală
minimă necesară pentru abordarea în
aceeași etapă cu liftingul de sinus maxilar a inserției implantului este considerată a fi 4–5 mm.9–11 Cu toate acestea,
numeroși autori au raportat rezultate
favorabile în situații cu mai puțin de
4 mm înălțime a osului alveolar.12, 13
Neajunsurile considerate majore pentru
pacient în restabilirea funcționalității
și a esteticii în zona posterioară a arcadei maxilare sunt reprezentate de
morbiditatea și durata tratamentului.
S-au făcut diverse încercări de a oferi o
opțiune previzibilă pentru grefarea sinusului maxilar simultan cu inserția implanturilor în situații de pneumatizare
severă, însă niciuna nu s-a dovedit a fi
eficientă.14 Prin urmare, scopul acestui
studiu prospectiv a fost de a realiza o tehnică chirurgicală care să permită elevarea
sinusului maxilar și inserarea simultană
a implantului dentar în cazurile cu mai
puțin de 1,5 mm înălțime a osului alveolar, precum și evaluarea ratei de succes la
1 an după inserția piesei protetice finale.
și Conferința Internațională privind
Armonizarea Bunelor Practici în Clinică
(ICH-GCP). Studiul a fost desfășurată
la Brașov și aprobat de Comitetul de
Bioetică al Spitalului de Urgență „Regina
Maria”, Brașov, Romania, nr. 1926/2020.
În plus a fost obținut acordul scris, semnat în cunoștință de cauză, al fiecărui subiect participant. Un total de 15 pacienți
consecutivi (7 femei/8 bărbați) cu disfuncție masticatorie datorată unuia sau
mai multor dinți lipsă în zona laterală a
maxilarului (Fig. 1a) au fost selectați
pentru a fi înrolați în acest studiu. Toți
pacienții au fost examinați pentru a se
determina eligibilitatea acestora pentru
participarea în studiu.
Design-ul studiului
Acest studiu pilot prospectiv a fost
conceput pentru a evalua stabilitatea
biologică a implanturilor inserate concomitent cu elevarea sinusului maxilar
utilizând abordul lateral, iar stabilitatea
primară a implantului a fost asigurată
cu ajutorul unui dispozitiv de fixare
adjuvant.
Măsurători CBCT preoperatorii
Măsurătorile CBCT preoperatorii
au fost utilizate ca referință pentru toate
cazurile (Figs. 1b–d). Toate măsurătorile CBCT au fost efectuate utilizând
opțiunea de măsură a software-ului
Planmeca Romexis®, versiunea 3.2.7
(Helsinki, Finlanda). Pre operator, măsurătorile înălțimii osoase au fost efectuate de la marginea crestei alveolare
până la nivelul podelei sinusului maxilar, în secțiunea transversală, la nivelul
locului de inserare a implantului dentar.
Pe baza măsurătorilor, siturile implantare au fost repartizate într-una din
următoarele grupe: înălțimea osoasă
reziduală mai mică de 0,5 mm, între 0,5
și 1 mm și între 1 și 1,5 mm.
Criterii de includere
Criterii de includere referitoare
la subiecți
• Vârsta mai mare de 18 ani;
• Spații edentate unidentare sau multiple
în zona laterală maxilară;
• Fără contraindicații pentru chirurgia
orală legate de starea generale de
sănătate;
• Sunt incluși atât pacienții fumători și
cei nefumători;
• Acceptarea tratamentului propus și a
protocolului de dispensarizare, precum și
semnarea formularului de consimțământ.
Tehnica chirurgicală
După anestezia locală, s-a efectuat o
incizie orizontală de-a lungul mijlocului
crestei alveolare între dinții vecini breșei
edentate, urmată de două incizii oblice
extinse în vestibulul bucal. După decolarea lamboului trapezoidal cu grosime totală s-a expus peretele sinusului maxilar.
Toate resturile de țesut moale de pe suprafața vestibulară a osul au fost îndepărtat complet utilizând un decolator ascuțit.
Liftingul sinusului maxilar s-a efectuat
conform tehnicii descrise de Boyne și
James.3 După realizarea ferestrei osoase
laterale, fragmentul osos acoperitor a
2a
2b
2c
2d
Materiale și metode
Prezentul studiu a fost realizat în
conformitate cu principiile etice enunțate în Declarația Asociației Medicale
Internaționale de la Helsinki, raportul
Belmont, Consiliul pentru Organizaţiile
Internaţionale de Ştiinţe Medicale (CIOMS)
Fig. 2: Crearea ferestrei vestibulare și îndepărtarea capacului osos (a); Elevarea
membranei Schneider (b); Aplicarea materialului tip xenogrefă utilizat pentru
umplerea spațiului submucos (c); și implanturile inserate numai în materialul de
adiție și aplicarea de bonturilor intermediare cu înălțime corespunzătoare inserției
adecvate a implanturilor, 2—3 mm deasupra crestei osoase (d).
fost îndepărtat și conservat (Fig. 2a),
membrana Schneider a fost cu grija decolată și ridicată (Fig. 2b). Pentru a
marca locul osteotomiei pentru frezarea
neoalveolei s-a utilizat o freză pilot. A urmat secvența clasică de frezare recomandată de producător pentru inserția unui
implant cu diametru de 4 mm (AnyRidge,
MegaGen Implant Co., Daegu, Coreea).
Tehnica de grefare osoasă și pregătire a
membranei de titan în vederea stabilizării primare a implantului au fost descrise
în detaliu într-o publicație anterioară.15
După elevarea corespunzătoare a mucoasei sinusului maxilar, s-a aplicat o membrana resorbabilă de colagen (Collprotect
Membrane®, Botiss biomaterials GmbH,
Berlin, Germania) sub membrana Schneider.
Apoi, materialul de adiție compus din
particule minerale de os bovin deproteinizat (Cerabone®, Botiss GmbH, Berlin,
Germania) cu dimensiuni între 1 și 2 mm
amestecat cu 2 ml de soluție de metronidazol B 5 mg/ml a fost introdus în defect
(Fig. 2c).
După prepararea osteotomei, s-a
inserat câte un implant conic cu diametrul de 4,0 mm (AnyRidge, MegaGen
Implant Co., Daegu, Coreea) și lungimea fie de 10 mm, fie de 11,5 mm, utilizând un motor chirurgical (la 35 RPM),
până la aproximativ 0,5 mm sub nivelul
creastei osoase. Pentru a facilita îndepărtarea conectorului implantului, fără
mobilizarea acestuia, s-a utilizat o
pensă, întrucât stabilitatea primară în
acest moment era practic inexistentă. La
fiecare implant s-a conectat apoi un bont
intermediar “plat”de 1,5 până la 4,5 mm
(Kit I-Gen, MegaGen, Daegu, Coreea),
utilizând rotații digitale în sensul acelor
de ceasornic (Fig. 2d). Pentru a stabiliza
implantul s-a utilizat o membrană de
titan tip „fluture” (Kit I-Gen, MegaGen,
Daegu, Coreea), customizată pe loc
pentru site-ul implantar respectiv,
folosind un foarfece chirurgical.
Dispozitivul de ancorare tip „fluture”
(Figs. 3a–h) este compus dintr-un bont
intermediar “plat” (Fig. 3b), o membrană
de titan (Fig. 3e), un șurub de acoperire
(Fig. 3f) și două șuruburi corticale
(Fig. 3h). Sunt necesare două tipuri
de șurubelnițe pentru a fixa șuruburile
(Figs. 3c şi g): una pentru fixarea bontului
“plat” în implant (Fig. 3a) și alta pentru
fixarea membranei de titan în bontul
“plat” (Fig. 3d) cu șurubul de acoperire.
Trebuie avut grijă să fie lăsat cel puțin 1,5 mm de la marginile membranei de
titan până la dinții vecini pentru a evita
expunerea postoperatorie a membranei.
Pentru poziționarea și menținerea până
la fixare a membranei de titan deasupra
bontului “plat” și înșurubarea șurubului de acoperire s-a utilizat o pensă.
Strângerea șurubului în sensul acelor
de ceasornic a fost realizată până când
aripile membranei de titan au ajuns pe
suprafața osului alveolar. Pentru a fixa
„fluturele”, două șuruburi autoforante
(3 mm) transversale au fost plasate prin
[5] =>
Biodentine
™
NOU
Inversați
Ireversibilul!*
Pulpite Ireversibile
Biodentine salvează pulpa CHIAR și când există semne
și simptome de pulpită ireversibilă*
Biodentine™ aduce beneficii speciale pentru tratamentul
a până la 85%** din cazurile de pulpită ireversibilă:
● Terapia Pulpei Dentare permite formarea completă
de punți de dentină
● Tratament minim invaziv care păstrează structura dintelui
● Ameliorarea imediată a durerii pentru confortul pacientului
● Procedura de umplere “Bio-Bulk” pentru un protocol
mai ușor
Inovatoare prin natură
Vă rugăm să vizitați site-ul nostru pentru mai multe informații
www.septodont.ro
* Dacă hemostaza nu poate fi stabilită după pulpotomie completă, ar trebui realizată o pulpectomie
și un tratament de canal, cu condiția ca dintele să fie restabilit (ESE Position Paper, Duncan et al. 2017)
** Taha et al., 2018
[6] =>
06
CLINICAL CASE
ochiurile membranei în osul cortical,
unul dinspre palatinal și altul dinspre
vestibular (Figs. 4a şi b), realizând astfel
o stabilitate optimă pentru implantul inserat în totalitate în materialul de adiție.
S-au efectuat incizii de descărcare la
nivelul periostul de la baza lamboului
pentru a facilita închiderea primară fără
tensiune. Sutura dublu strat (saltea orizontală și sutură simplă) a fost efectuată
utilizând fire neresorbabile 5/0 (Vicryl,
Ethicon, New Brunswick, NJ, SUA).
Valoarea finală a fost calculată ca medie
a celor două măsurători.
3d
3a
3e
3b
3h
3c
3g
Fig. 3: Sistemul de ancorare tip „fluture” compus din: implant dentar (a); bont „plat” (b);
șurubelniță pentru bont plat (c); bont „plat” în poziție finală (d); membrana de titan (e);
șurub de acoperire pentru fixarea membranei de titan (f); șurubelniță pentru șurubul de
acoperire (g); șuruburi autoforante de 3 mm pentru fixarea membranei din titan (h).
MegaGen pentru AnyRidge) iar pentru
măsurători s-a utilizat frecvența rezonanțelor – dispozitivul Osstell ISQ. Măsurătorile
au fost făcute din două direcții diferite
(la unghi de 90 față de axa implantului).
La trei săptămâni după inserarea bontului
de vindecare a fost inițiată restaurarea
protetică. S-au utilizat bonturi protetice
prefabricate din titan adaptate situației
clinice respective și coroane sau punți
dentare de trei elemente pentru protezarea
edentațiilor. La o săptămână după inserarea finală a coroanei/punții s-a efectuat
o radiografie panoramică. O a doua radiografie panoramică s-a efectuat în toate
cazurile, la un an după prima, când pacienții au fost chemați la control (Fig. 6).
Faza de aplicare a bontului de vindecare
La 6 până la 9 luni după procedura chirurgicală, a fost efectuat un CBCT (Fig. 4c)
pentru a evaluează remodelarea osoasă și
eventualitatea apariția complicațiilor sinuzale.
S-a efectuat o incizie de-a lungul mijlocului crestei și două incizii laterale limitate
pentru a decola un lambou cu grosime totală și pentru a expune membrana de titan
(Figs. 5a şi b). S-au evidențiat și îndepărtat pe rând șuruburile autoforante transversale, șurubul de acoperire, membrana
de titan și bontul intermediar “plat” iar
implantul a fost expus (Figs. 5c şi d).
Pentru a măsura stabilitatea biologică
a implantului s-a inserat un SmartPeg
(corespunzător sistemului de implanturi
Evaluarea înălțimii osoase
a osului nou format
La 6 până la 9 luni după procedura
de lifting sinusal, înainte de momentul
Înălțimea măsurată
preoperator
(pe CBCT)
Înălțimea măsurată
postoperator
(prima măsurătoare)
Înălțimea măsurată
postoperator
(a doua măsurătoare)
Media valorilor
postoperatorii (±SD)
< 0,5
0,5–1
0,5–1
< 0,5
1–1,5
< 0,5
0,5–1
0,5–1
< 0,5
< 0,5
1–1,5
< 0,5
< 0,5
0,5–1
1–1,5
14
16
16
13
17
12
17
13
18
13
15
13
11
13
16
15
16,5
15
11
17
13
16
14
18
12
14
14
12
13
17
14,5 (± 0,71)
16,2 (± 0,35)
15,5 (± 0,71)
12 (± 1,41)
17 (± 0)
12,5 (± 0,71)
16,5 (± 0,71)
13,5 (± 0,71)
18 (± 0)
12,5 (± 0.71)
14,5 (± 0,71)
13,5 (± 0,71)
11,5 (± 0,71)
13 (± 0)
16,5 (± 0,71)
Tab. 1: Măsurarea înălțimii osului crestal preoperator și la 6 până la 9 luni postoperator.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Valoarea medie a înălțimii
osoase la inserția piesei
protetice (±SD)
Valoarea medie a înălțimii
osoase la un an de la inserția
piesei protetice (±SD)
Pierderea osoasă
marginală la un an
13,48 (± 0,36)
13,71 (± 0,45)
14,41 (± 0,05)
10,95 (± 0,62)
14,60 (± 0,38)
12,18 (± 0,30)
13,73 (± 0,55)
12,90 (± 0,08)
14,56 (± 0,47)
12,14 (± 0,71)
14,38 (± 0,06)
12,64 (± 0,12)
10,80 (± 0,60)
12,44 (± 0,06)
15,35 (± 0,31)
13,16 (± 0,18)
12,75 (± 0,32)
13,34 (± 0,14)
10,84 (± 0,06)
13,39 (± 0,40)
11,25 (± 0,36)
12,45 (± 0,33)
10,90 (± 0,09)
13,33 (± 0,17)
11,36 (± 0,02)
12,88 (± 0,13)
11,71 (± 0,20)
10,23 (± 0,06)
11,64 (± 0,33)
14,97 (± 0,14)
0,32
0,97
1,07
0,11
1,21
0,93
1,28
2,00
1,23
0,78
1,50
0,93
0,57
0,80
0,38
Tab. 2: Pierderea osoasă marginală medie la 1 an de la inserția piesei protetice finale.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Complicații
S-au înregistrat și evaluat toate
complicațiile care au apărut în timpul
intervenției chirurgicale (perforația
membranei Schneider) și postoperator
(expunerea șurubului de acoperire sau a
membranei de titan).
3f
Controlul infecției post chirurgicale
Tuturor pacienților li s-au prescris
antibiotice (amoxicilină și acid clavulanic
1 g/la fiecare 12 h), pe lângă un antiinflamator (ibuprofen 600 mg/la fiecare 8 h)
timp de 5 zile. În plus, pacienții au fost instruiți să evite periajul dinților vecini zonei
operate. Pentru igiena locală a fost prescrisă o soluție de clorhexidină (0,12%)
pentru clătire zilnică (de două ori pe zi,
timp de 1 min). Firele de sutură au fost
îndepărtate după 14 zile. Toți pacienții au
fost rechemați pentru controale clinice la
1, 3 și 6 luni după intervenția chirurgicală
de elevare a sinusurilor maxilare.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dental Tribune Romanian Edition | 2/2021
Măsurarea ISQ în direcție
mezio-distală
Măsurarea ISQ în direcție
vestibulo-palatinală
Valorile medii ale ISQ
(±SD)
73
76
68
70
73
69
71
72
74
76
70
71
69
68
70
71
74
71
73
72
68
71
69
76
75
68
72
72
65
74
72 (± 1,41)
75 (± 1,41)
69,5 (± 2,12)
71,5 (± 2,12)
72,5 (± 0,71)
68,5 (± 0,71)
71 (± 0)
70,5 (± 2,12)
75 (± 1,41)
75,5 (± 0,71)
69 (± 1,41)
71,5 (± 0,71)
70,5 (± 2,12)
66,5 (± 2,12)
72 (± 2,83)
Tab. 3: Măsurarea valorilor ISQ la 6—9 luni de la inserția implanturilor, înainte de inițierea protezării acestora.
inserției bontului de vindecare, s-au
efectuat măsurători ale înălțimii osoase
a osului regenerat de la marginea crestei
alveolare până la noul nivel al podelei
sinusului maxilar, în secțiunile transversale ale imaginilor CBCT, la nivelul fiecărui implant, utilizând instrumentul
de măsurare din software-ul Planmeca
Romexis®. Pentru fiecare site implantar,
înălțimea osului subantral a fost considerată valoarea medie a două măsurători de la nivelul crestei până la noua
poziție a planșeul sinuzal.
Evaluarea remodelării osoase pe 1 an
Software-ul tip deschis, Image J
(https://imagej.nih.gov/; accesat la 13
septembrie 2021), calibrat pentru fiecare
măsurătoare pe baza lungimii cunoscute
a implantului,16 a fost folosit pentru a
măsuara nivelul osului marginal periimplantar atât mezial cât și distal, pe radiografia panoramică efectuată la inserarea
pieselor protetice și la controlul efectuat
la un an. Calibrarea s-a făcut cu lungimea cunoscută a implantului iar punctele
de referință pentru măsurătoare au fost
vârful și coletul implantului. Pentru măsurătorile nivelului osos mezial și distal,
punctele de referință au fost apexului
implantului și limita coronară a osului în
zona de contact implant/bont. Pierderea
osoasă s-a calculat ca diferența între
măsurătorile la încărcarea protetică
(considerată referință) și cele la dispensarizarea de un an. S-au luat în calcul
valorile medii dintre măsurătorile meziale
și distale pentru fiecare implant.
Evaluarea stabilității implantului
Deoarece la momentul inserării implantului stabilitatea primară a fost considerată 0 (implantul fiind inserat exclusiv în os grefat), nu a fost efectuată măsurarea obiectivă a stabilității primare.
La 6 până la 9 luni de la inserția implantului și efectuarea liftingului de sinus
maxilar, înainte de inserarea bontului de
vindecare s-a evaluat stabilitatea biologică utilizând analiza frecvenței rezonanțelor cu ajutorul dispozitivului
Osstell ISQ (Integration Diagnostics,
Göteborg, Suedia), într-o manieră
obiectivă și calitativă. Două măsurători
diferite au fost efectuate folosind sonda,
Osstell ISQ. SmartPeg, calibrată corespunzător pentru Implantul AnyRidge ce
a fost înșurubată manual în implant.
Măsurătoarea s-a efectuat cu dispozitivul de măsură plasat la aproximativ
3 mm de SmartPeg, într-un un unghi de
90 față de axa implantului. S-au efectuat
două măsurători, perpendiculare între
ele (mezio-distal și vestibulo-palatal).
Analiza statistică
Pentru analiza statistică s-a folosit
software-ul statistic IBM SPSS (versiunea 20.0, SPSS, IBM Corp., Armonk,
NY, SUA). S-a efectuat analiza descriptivă a datelor și s-au întegistrat valorile
medii și deviația standard pentru osul
nou format și valoarea stabilității biologice. S-a utilizat coeficientul de corelație
Pearson pentru analiza corelației dintre
valoarea medie a ISQ-ul și valorile medii
ale înălțimii osoase. Normalitatea variabilelor a fost verificată folosind testul
Shapiro-Wilk. Datorită lipsei distribuției
normale a variabilelor, a fost utilizat coeficientul de corelație Spearman pentru a
evalua corelația între perioada de osteointegrare/remaniere osoasă (în luni) cu
celelalte variabile. Semnificația statistică
a fost stabilită la o valoare p < 0,05.
s-a impus utilizarea tehnicii „fluture” atât
pentru poziţia mezială a implantului cât
şi pentru cea distală. Cu toate acestea,
numai implanturile introduse în osul
nativ cu înălțimea mai mică de 1,5 mm
au fost incluse în analiza statistică.
Din cei 15 pacienți incluși în prezentul
studiu, doi erau fumători (mai mult de
15 țigări pe zi).
Evaluarea înălțimii osoase la locul de
inserția al implantului
Valorile înălțimii osoase preoperator și a înălțimii osului la 6 până la
9 luni postoperator pentru cele 15 implanturi se regăsesc în Tabelul 1.
Semnificația culorilor tabelului: maron
deschis – înățimea osului nativ < 0,5 mm;
gri – înățimea osului nativ de 0,5–1 și alb
– înățimea osului nativ de 1–1,5.
Evaluarea remodelării osoase la 1 an de
la inserția piesei protetice finale
Evaluarea pierderii osoase marginale poate fi observată în Tabelul 2 și a
fost calculată ca diferența dintre nivelul
osos la 1 săptămână de la inserția piesei
protetice finale și nivelul osului măsurat
la controlul după un an de la protezare.
Semnificația culorilor tabelului: maron
deschis – înățimea osului nativ < 0,5 mm;
4a
4c
4b
Fig. 4: Aspectul clinic al implantului fixat cu dispozitivul tip „fluture” (a); Desen
schematic al dispozitivului tip „fluture” (b); și CBCT la 7 luni postoperator (c).
Rezultate
Un total de 15 pacienți au fost înrolați în studiu, șapte femei și opt bărbați.
Vârsta medie a participanților la studiu a
fost de 46 de ani, variind de la 28 la 71 de
ani. Fiecare avut o intervenție chirurgicală de lifting de sinus maxilar cu inserarea concomitentă a unui implant în osul
alveolar, cu înălțime inițială mai mică de
1,5 mm. În total, 33 de implanturi au fost
inserate și stabilizate utilizând membrana de titan tip „fluture”. Cu toate că
s-au inserat mai multe implanturi la pacienți utilizând acest protocol, numai cele
inserate în os nativ cu înălțimea mai
mică de 1,5 mm, respectiv 15 implanturi,
au fost incluse în analiza statistică.
În șapte cazuri, respectiv 46,6% dintre
implanturi, osul nativ în care s-au inserat
a avut mai puțin de 0,5 mm înățime; în
cinci cazuri, respectiv 33,3% din implanturi, osul nativ a avut 0,5–1 mm; și în trei
cazuri, respectiv 20% dintre implanturi,
osul nativ a avut 1–1,5 mm. Două
(13,3%) implanturi au fost inserate în poziția celui de-al doilea premolar: nouă
(60%) implanturi în poziția primului molar și patru (26,6%) implanturi la nivelul
celui de-al doilea molar. Patru implanturi
au fost restaurate cu coroane unidentare
metalo-ceramice cimentate pe bonturi
prefabricate, trei la nivelul primul molar
și una la nivelul molarului al doilea
molar. Celelalte 11 implanturi au fost
restaurate cu punți metalo-ceramice de
trei elemente. În majoritatea cazurilor,
gri – înățimea osului nativ de 0,5–1 și alb
– înățimea osului nativ de 1–1,5.
Evaluarea stabilității implantului
Valorile medii ISQ înainte de inițierea restaurării protetice pot fi observate
în Tabelul 3. Pentru fiecare implant s-a
luat în considerare cea mai mică valoare
din trei măsurători succesive în direcție
mezio distală și vestibulo-palatinală.
Valoarea medie ISQ a fost de 71,3 (SD
2,51) și perioada medie de osteointegrare a fost 7,3 (SD = 1,23) luni. Înălțimea medie a osului după perioada de
vindecare a fost de 14,4 mm (SD = 2,05).
Pierderea osoasă marginală medie la
1 an după protezare a fost de 0,94 mm
(SD = 0,48). S-a găsit o corelație statistic
semnificativă între perioada de vindecare și valoarea ISQ (Spearman rho =
0,684, sig. = 0,005). Nu a fost găsită nicio corelație statistic semnificativă între
valoarea ISQ și înălțimea osului regenerat (Pearson r = 0,389, sig. = 0,152).
Semnificația culorilor tabelului: maron
deschis – înățimea osului nativ < 0,5 mm;
gri – înățimea osului nativ de 0,5–1 și
alb – înățimea osului nativ de 1–1,5.
Complicații
În trei cazuri (20%), membrana
Schneider a sinusului maxilar a fost perforată, iar diametrul perforației a fost
mai mic de 5 mm. În toate cele trei cazuri,
s-a fost folosită o membrană resorbabilă
pentru a restabili integritatea. Cu toate
[7] =>
acestea, perforația intraoperatorie a
membranei Schneider nu a influențat supraviețuirea sau rata de succes la 1 an
de la inserția pieselor protetice finale.
A existat un caz în care șurubul de acoperire ce fixa membrana de titan a devenit
expus după 7 săptămâni și un alt caz în
care șurubul de acoperire și o a membranei de titan au fost expuse după 13 săptămâni. Pentru cazul în care doar șurubul
de acoperire a devenit expus, pierderea
osoasă marginală evaluată a fost de
1,5 mm, în timp ce pentru cazul în care
atât șurubul de acoperire, cât și membrana de titan a devenit expusă, pierderea
osoasă a fost de 2 mm.
Discuții
Din evaluarea literaturii de specialitate, acesta este primul studiu clinic care
monitorizează inserarea implantului în
aceeași etapă cu liftingul de sinus maxilar in cazurile cu înălțimea osului
alveolar rezidual intre 0,5 si 1,5 mm.
Sunt descrise mai multe opțiuni de tratament pentru a surmonta problema volumului osos inadecvat pentru inserția implanturilor în zona laterală a maxilarului.17 Osul alveolar rezidual subantral
joacă un rol semnificativ în ceea ce privește alegerea celei mai convenabile opțiune chirurgicale cât și a momentul optim de inserare a implantului. Implanturi
scurte (definite ca implanturi cu o lungime intraosoasă de 8mm sau mai puțin)18, 19 au fost sugerate ca o opțiune favorabilă pentru a minimiza morbiditatea
și riscul unei proceduri mai invazive,
cum ar fi liftingul sinuzal. In orice caz,
este necesar un minim de 6 mm de os alveolar rezidual pentru inserția și asigurarea stabilității primare a unor implanturi scurte. În plus, rata complicațiilor
ulterioare este influențată de tipul piesei
protetice finale, fie coroană individuală sau piese protetice solidarizate.
S-a sugerat faptul că solidarizarea implanturilor acționează ca un factor pozitiv în succesul implanturilor scurte.20
Înălțimea osului alveolar rezidual și necesitatea unui anumit tip de piesă protetică restrânge indicația pentru inserarea
de implanturi scurte numai la o categorie limitată de cazuri.Pentru a restabili
suportul osos adecvat inserției implanturilor cu dimensiuni adecvate, liftingul
sinusului maxilar a fost descrisă ca
o procedură cu un grad ridicat de predictibilitate.3, 21–26
În prezent, două tehnici principale
de elevare a podelei sinusurilor maxilare, bazate pe dovezi clinice, sunt utilizate în implantologia orală. Tatum a
descris abordul lateral pentru creșterea
volumului osos prin elevarea mucoasei
sinusale, atât ca tehnică într-o etapă cât
și în două etape.27 Tehnica cunoscută
sub numele de liftingul sinusal cu abord
lateral este utilizat pe scară largă în prezent iar decizia de a aplica tehnica în
una sau două etape se bazează pe cantitatea de os rezidual subantral. Potrivit
cercetărilor clinice, procedurile simultane cât și cele întârziate prezintă
rate de supraviețuire similare.13, 21, 23, 24, 26
Liftingul sinusal într-o etapă a fost inițial
indicat în cazurile cu os alveolar rezidual
măsurând cel puțin 4–5 mm.9, 28 Summers
a considerat necesar ca osul rezidual să
aibă cel puțin 6 mm pentru a asigura
stabilitatea primară a implantului. Pentru
siturile implantare cu înălțime osoasă
reziduală mai mică de 6 mm, Summers a
propus o abordare în două etape.22 Cosci
a utilizat o tehnica modificată cu abord
crestal, într-o etapă, pe care a conside-
5a
5c
tală a implanturilor, fără niciun dispozitiv
adjuvant pentru stabilizare, nu ar fi fost
posibilă. Chiar dacă implantul poate să
nu aibă absolut niciun contact cu osul
subantral rezidual nativ, după atingerea
poziției sale finale, se poate obține o stabilitate primară optimă prin ancorarea
implantului în osul palatin și vestibular.
5b
5d
Fig. 5: Aspect clinic la șapte luni postoperator (a); aspect intraoperator după descoperirea decolarea lamboului (b); aspect intraoperator după îndepărtarea membranei
și șuruburilor transversale (c); și aspect intraoperator după îndepărtarea bontului
intermediar “plat” (d).
rat-o ca fiind foarte previzibilă și fiabilă
pentru un os rezidual de doar 3 mm.29
În mod tradițional, 4 mm a fost considerată o valoare minimă care ar facilita
realizarea unei stabilități primare optime
a implantului, calificând astfel un pacient
fie pentru o procedură chirurgicală într-o
etapă fie pentru lifting de sinus în două
etape. Cu toate acestea, aceasta este o
valoare stabilită arbitrară care aparent ar
garanta un volum osos convenabil pentru
a obține stabilitatea primară a implantului. Datele din literatură au arătat rezultate finale similare în cazurile cu 1 până
la 4 mm înălțimea a osului alveolar rezidual în care s-a efectuat elevarea sinusurilor într-o etapă.10, 12, 13, 30 Cha a arătat că
supraviețuirea cumulativă și ratele de
succes au fost de 98,91% atunci când
înălțimea osului alveolar rezidual a fost
de 4 mm sau mai puțin și 96,54% înălțimea osului alveolar a fost de 5 mm sau
mai mult.31 Potrivit unui studiu randomizat multicentric, s-a sugerat că nu s-au
observat diferențe statistic semnificative
între implanturile inserate utilizând procedura chirurgicală de lifting de sinus
maxilar într-una sau în două etape.32
Criteriile de includere pentru grupul de
testat au fost să aibă o înălțime a osului
nativ de 1 până la 3 mm și cel puțin 5 mm
lățimea osoasă, valori măsurate pe tomografii computerizate.
Chin a propus o tehnică în care implantul este „suspendat într-un mod semirigid” în centrul mediului de reconstrucție sau „camerei de formare osoasă”,
folosind o plăcuță de osteosinteză din titan cu grosime de 0,3 mm, fixată cu două
microșuruburi plasate bucal și atașată
la implant prin șurubul de acoperire.33
Tehnica a fost aplicată în diferite cazuri
clinice însă fără a dispensariza în mod
obiectiv pacienții după protezare. În
plus, sistemul de fixare propus au fost
plasate exclusiv vestibular, cu risc de
basculare a implantului pe timpul perioadei de vindecare, mai ales în condițiile în
care osul nativ este inexistent. Mai mult,
în unele cazuri, osul vestibular este subțire și predispus la resorbție34 cu consecințe estetice și funcționale severe, cum
ar fi expunerea filetelor implantului sau
pierderea stabilității acestuia și eșecul
osteointegrării. Plăcuța de osteosinteză
propusă de Chin pentru imobilizarea implanturilor este direct atașată la implant
prin intermediul șurubului de acoperire.33
Atașarea directă a plăcuței de osteosinteză la implant va duce la o presiune excesivă asupra osului vestibular
și va restricționa profunzimea de inserare a implantului până la nivelul
existent al osului crestal, limitând inserția acestuia într-o poziție optimă.
Dispozitivul tip „fluture” propus de noi
07
CLINICAL CASE
Dental Tribune Romanian Edition | 2/2021
are o dublă fixare (vestibulară și palatinală) și permite evitarea exercitării unei
presiuni excesive asupra osului vestibular, precum și un bont intermediar
„plat” de 1,5 până la 4,5 mm care permite o profunzime adecvată de inserare
a implantului.
În studiul de față, un criteriu de includere a fost înălțimea osului nativ
subantral rezidual de 1,5 mm sau mai
puțin la locul de inserție a implantului
(pe baza măsurătorilor CBCT). Prin urmare, conform protocolului de tratament
al ultimilor 40 de ani, opțiunea ar fi fost
să se efectueze un liftingul de sinus maxilar într-o etapă iar ulterior să fie inserat
implantul. Cu toate acestea, utilizând
tehnica descrisă mai sus, s-au realizat
ambele intervenții simultan, cu o rată de
supraviețuire de 100%. În cazurile cu o
înălțime osoasă reziduală mai mică de
1,5 mm, stabilitatea primară a implantu-
Deoarece membrana de titan este
localizată deasupra unui bont intermediar “plat” și nu direct pe umărul implantului, inserarea implantului poate fi
efectuată la diferite adâncimi sub creasta
osoasă, în funcție de înălțimea bontului
plat selectat (de la 1,5 la 4,5 mm).
Exceptând două cazuri, în care pacienții
au fost fumători, toate implanturile inserate au înregistrat o pierdere osoasă marginală medie acceptabilă la 1 an de monitorizare, conform criteriile de succes ale
lui Albrektsson et al. (pierderea osoasă
marginală < 1,5 mm în primul an de funcționare).38 Am luat în considerare în prezentul studiu nivelul osului alveolar la
încărcarea protetică a implantului. Trebuie avut în vedere faptul că prin utilizarea membranei de titan tip „fluture” și a
tehnicii descrise, câștigul osos obținut
concomitent cu osteointegrarea implantului a fost unul substanțial. În plus, toate
implanturile au fost introduse la 0,5 mm
sub osul crestal, într-un poziție ideală
pentru reconstrucția protetică.
În consecință, deoarece două (13,3%)
implanturi nu au îndeplinit criteriile de
succes conform criteriilor acceptate în
literatura de specialitate,38 rata de succes
considerată a fost de 86,6% și rata de
supraviețuire a fost de 100% la 1 an de
la resaturarea protetică a implanturilor.
Materialul de grefă osoasă utilizat în
6
Fig. 6: Radiografie panoramică postoperatorie la 1 an de la inserția pieselor protetice finale.
lui ar fi foarte imprevizibilă, dacă nu
chiar imposibil de realizat, fără proceduri
aditive (de exemplu, os tip bloc)35 sau
dispozitive de stabilizare. Volmer36 și
Grandi37 au propus anterior utilizarea
mini-plăcuțelor de osteosinteză pentru
imobilizarea implantului. Autorii însă nu
s-au limitat exclusiv la cazurile cu mai
puțin de 1,5 mm de os rezidual în studiul
lor. În plus, aplicabilitatea acestor
mini-plăcuțe este îndoielnică, deoarece,
în multe situații clinice, osul alveolar cu
o înălțime mai mare de 1,5 mm poate permite o inserare simultană a implantului
fără niciun dispozitiv suplimentar care
ar putea complică intervenția chirurgicală.12, 13 Mai mult, adaptarea plăcuțelor
de osteosinteză la situația clinică este o
procedură care implică un consum suplimentar de timp, este greu de realizat, mai
ales atunci când inserția implantului se
face la nivelul celui de-al doilea molar.
În schimb, în tehnica „fluture” propusă în
acest studiu, ancorajul implantului este
atât vestibular cât și palatinal. Având în
vedere faptul că înălțimea osului alveolar
rezidual a fost mai mică de 1,5 mm în cazurile noastre clinice, inserarea subcres-
studiul nostru a fost tip xenogrefă,
și anume os bovin deproteinizat.
În mod normal putea fi utilizat orice tip de
material de adiție osoasă, formarea osului
după procedura de lifting sinuzal nefiind
influențată de tipul de material de grefă
osoasă. În multe cazuri, un menținător de
spațiu, pentru păstrarea la distanță a
membranei Schneider ridicată și protejarea coagulului de sânge este suficient
pentru a permite regenerarea osoasă.39, 40
Din punct de vedere chirurgical, dispozitivul de ancoraj propus a asigurat implantului dentar o stabilitate primară optimă
în situația existenței unei înălțimi minime a osului alveolar rezidual. În plus,
rata de supraviețuire a fost similară cu
majoritatea studiilor clinice în care s-a
realizat o abordare în două etape.
În ciuda numărului limitat de cazuri tratate, rezultatele prezentului studiu preliminar indică faptul că tehnica propusă
a fost foarte eficientă în tratamentul atrofiei severe a crestei alveolare în zona
laterală maxilară. În plus, perforarea
accidentală a membranei Schneider nu
a restrâns posibilitatea elevării sinuzale
într-o singură etapă, atâta timp cât pe zona
de perforație a membranei a fost aplicată
o membrană resorbabilă de colagen.
Concluzii
Din prezentul studiu preliminar
se pot trage următoarele concluzii:
Tehnica s-a dovedit a fi eficientă pentru
efectuarea liftingului de sinus maxilar într-o singură etapă cu inserarea simultană
a implantului dentar, în cazurile cu mai
puțin de 1,5 mm înălțime a osului alveolar
rezidual. Tehnica propusă reprezintă o opțiune de tranziție fiabilă pentru a susține
stabilitatea implantului până când remanierea materialului de adiție permite osteointegrarea implantului. La 6–9 luni, toate
implanturile inserate au prezentat o stabilitate biologică optimă. La 1 an de la
inserția pieselor protetice finale, rata de
supraviețuire a implantului a fost de 100%.
Cu toate rezultatele promițătoare obținute
în acest studiul pilot, sunt necesare studii
clinice multicentrice suplimentare pentru
a valida utilizarea tehnicii.
Contribuțiile autorilor: Conceptualizare,
I.F. și K.B.P.; metodologie, I.F. și C.M.C.;
software, C.M.C., L.C. și F.B.; validare,
I.F., L.C., G.C., K.B.P. și C.M.C.; analiza formală, I.F.; investigare, I.F.; resurse,
K.B.P.; managementul datelor, G.C.; redactare—întocmirea manuscrisului original,
I.F.; scris — recenzie și editare, C.M.C.,
F.B. și G.C.; vizualizare, L.C.; supraveghere, K.B.P.; administrarea proiectului,
I.F.; achizitie finantare, K.B.P. Toți autorii
au citit și au fost de acord cu versiunea
publicată a manuscrisul.
Finanțare: Această cercetare nu a primit
finanțare externă.
Conflict de interese: Kwang Bum Park
este directorul executiv al MegaGen
Implant Co.
Citare: Filipov I, Bolognesi F, Chirila L,
Cristache CM, Corinaldesi G, Park KB.
Preliminary Study with the Use of a Titanium Mesh as Space Maker and Implant
Primary Stabilization for One-Stage Sinus
Lift in Cases with Less Than 1.5 mm
Residual Bone. Journal of Clinical Medicine.
2021; 10(21):4853. https://doi.org/10.3390/
jcm10214853
Notă editorială: O listă de referințe este
pusă la dispoziție de editor
Dr. Iulian Filipov – Departamenul de
Chirurgie Orala și Maxilo-Facială,
Spitalul Militar de Urgență “Regina
Maria”, Strada Pieții nr. 9, Brașov
500007, România și Deparamentul de
Tehnică Dentară, Facultatea de Moașe
și Asistență Medicală (FMAM), Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila”, B-dul Eroilor Sanitari
nr. 8, București, 050474 România;
iulian_filipov@yahoo.com
Dr. Corina Marilena Cristescu – Deparamentul de Tehnică Dentară, Facultatea de Moașe și Asistență Medicală
(FMAM), Universitatea de Medicină
și Farmacie “Carol Davila”, B-dul
Eroilor Sanitari nr. 8, București, 050474
România; corina.cristache@umfcd.ro
Dr. Federico Bolognesi – Unitatea de
Chirurgie Orală și Maxilo-Facială,
IRCCS Policlinico di Sant’Orsola,
str. Giuseppe Massarenti, 9, Bologna,
40138 Italia și Departmentul de
Științe Biomedicale și Neuromotorii
(DIBINEM), Universitatea din Bologna,
Str. S. Vitale 59, Bologna, 40100 Italia;
federico.bolognesi2@gmail.com
Dr. Giuseppe Corinaldesi – Departmentul de Științe Biomedicale și Neuromotorii (DIBINEM), Universitatea
din Bologna, Str. S. Vitale 59, Bologna,
40100 Italia; giuseppe.corinaldesi@
unibo.it
Dr. Lucian Chirilă – Departamenul de
Chirurgie Orală și Maxilo-Facială,
Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila” “Carol Davila”, Calea
Plevnei nr. 19, București, 010221
România; lucian.chirila@umfcd.ro
Dr. Kwan Bum Park – Departmentul de
Implantologie și Parodontologie, Daegu
Mir Dental Hospital, Jung-gu, Daegu
41934, Coreea; periopkb@imegagen.com
[8] =>
)
[page_count] => 8
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 8
[format] => PDF
[width] => 846
[height] => 1187
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![DT Romania and Moldova No. 2, 2021]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Printarea 3D: schimbarea paradigmei
[page] => 1
)
[1] => Array
(
[title] => Realizarea unei coroane unidentare din zirconiu în optzeci și două de minute folosind sistemul CEREC
[page] => 2
)
[2] => Array
(
[title] => Studiu preliminar cu utilizarea unei membrane de titan ca menținător de spațiu
[page] => 4
)
)
[toc_html] =>
Table of contents
[toc_titles] => Printarea 3D: schimbarea paradigmei
/ Realizarea unei coroane unidentare din zirconiu în optzeci și două de minute folosind sistemul CEREC
/ Studiu preliminar cu utilizarea unei membrane de titan ca menținător de spațiu
[cached] => true
)