DT Latin America No. 6, 2022
Cover / Editorial / Láser en Odontología / Productos / Láser en Odontología
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ESTÉTICA
REJUVENECIMIENTO
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ORTODONCIA
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CÍRUGÍA BUCAL
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Sin embargo, su uso no es tan extendido
en Odontología, razón por la cual en esta
edición presentamos una serie de artículos que explican los diversos usos que tiene la tecnología láser para mejorar los
resultados de múltiples procedimientos
en diversos campos de la estomatología.
Las propiedades terapéuticas del láser
son bien conocidas en Medicina, donde por su alta precisión se utiliza desde
hace décadas en Oftalmología para tratamientos como cirugía de la córnea
(cirugía ocular con Lasik para corregir
miopía y astigmatismo) o para reparar
el desprendimiento de la retina mediante fotocoagulación con láser.
Es la herramienta clínica de preferencia
para extirpar cálculos renales, pólipos,
la enucleación de la próstata e incluso
la remoción de algunos tumores de pulmón. También se utiliza para extirpar de
forma preventiva células cutáneas que
podrían ser cancerosas. Y, en Medicina
Estética, se usa con frecuencia para reducir las arrugas de la piel de la cara y el
cuerpo, remover venas varicosas, verrugas, manchas de sol, cicatrices y tatuajes.
Antoni España Tost, uno de los grandes
pioneros a nivel internacional en el uso
de la tecnología láser y fundador del
Máster de Láser en Odontología de la
Universidad de Barcelona, aceptó el reto
de ser el Director Invitado de esta edición especial, por lo que le estamos muy
agradecidos.
En su "Introducción al uso del láser en
Odontología", España Tost describe las
múltiples aplicaciones del láser y de
otros sistemas emisores de luz como los
LED, la importancia de la densidad de
potencia de cada tipo de láser, los parámetros de emisión adecuados y los detalles de su interacción con los tejidos orales. Explica también dos conceptos de
gran interés, como son la Fotodesinfección y la Fotobiomodulación, que confirman que el láser en uno de los dispositivos con mayor futuro en la Odontología.
España Tost aborda después en "Aplicaciones del láser en Cirugía Bucal", los
efectos terapéuticos que de este dispositivo en los tejidos bucales. Los diez casos clínicos que presentan prueban sin
lugar a duda la efectividad del láser para
tratar desde frenectomías a lesiones vasculares o angiomas o tumores. Además,
incide en la necesidad de conocer el nivel de daño térmico lateral que se debe
usar para controlar la hemorragia o la
debida precaución para evitar perder
información histológica en la biopsia
cuando se tratan lesiones malignas.
Kathrin Trelles y Mario A. Trelles, directores el centro de cirugía láser Vilafortuny Dental & Plastic Surgery Laser
Centre, en Dubai, explican en el artículo titulado "Rejuvenecimiento del labio
superior" la técnica que utilizan para
realizar el resurfacing de los labios, un
procedimiento complejo en el que las
complicaciones son frecuentes en manos poco expertas. Los autores abarcan
desde la selección del paciente, que
debe ser muy cuidadosa, a las diferentes
formas de tratamiento ablativo y no ablativo con láser, al igual que los cuidados
postoperatorios.
Daniel Abad-Sánchez, Coordinador del
Máster de Láser en Odontología en la
Universidad de Barcelona, destaca en
"La utilización del láser en Implantología" la capacidad de este dispositivo
para la desinfección y preservación alveolar, la preparación de colgajos quirúrgicos y la perforación del lecho óseo.
Resalta también su utilidad para la
exposición del implante sumergido en
los procedimientos quirúrgicos de dos
pasos y para la descontaminación de la
bolsa periimplantaria y la superficie del
implante.
[3] =>
la toma de impresiones o los trastornos
cráneomandibulares.
Alfredo Aragüés, periodoncista en exclusiva y experto en láser, apunta en "El
uso del láser en Periodoncia", que se
trata de una tecnología que no pretende
cambiar nuestra forma de trabajar, sino
contribuir al progreso de la especialidad
en la que se emplee. Su efectividad está
ampliamente demostrada en el raspado
y alisado radicular, la hipersensibilidad
dentinaria y, especialmente, en las gingivectomías, donde es una intervención
mínimamente invasiva e indolora que
no requiere de sutura.
María Jesús Pérez Rodríguez, Presidente de la Sociedad Española de Láser y
Fototerapia en Odontología, describe en
"Fotobiomodulación en Odontología" los
efectos biológicos de una terapia que sirve para modular procesos inflamatorios,
reducir el dolor, el edema y el trismo.
Una revisión de la literatura científica
sobre las indicaciones de esta forma de
estimulación celular en la práctica clínica respalda su utilidad y explica la gran
aceptación que tiene entre los pacientes.
Marta Pascual, Profesora en el Máster
de Periodoncia y Osteointegración de la
Universidad Rey Juan Carlos, describe
una tecnología que diferencia al láser de
cualquier otro dispositivo odontológico:
la Fotodesinfección. En "Terapia Fotodinámica ayer y hoy", explica desde el descubrimiento de los efectos bactericidas
de la luz, que le valió el Premio Nobel
de Fisiología y Medicina a un médico
danés, a los agentes fotosensibles específicos para la reducción microbiana en
infecciones de la cavidad oral.
Diana Montoya Guzmán, Profesora del
Máster de Láser en Odontología en la
Fundación Universitaria CIEO UniCIEO, explica en "Láser en Ortodoncia"
que el uso adecuado del láser en el consultorio acelera el tratamiento ortodóncico, reduce el número de citas y brinda
confort al paciente. El manejo del dolor
asociado a movimientos de ortodoncia,
la aceleración del movimiento dental y
el tratamiento de aftas son algunas de
las indicaciones para las cuales el láser
ha demostrado su eficacia terapéutica.
Josep Arnabat, Director del Máster de
Láser en Odontología de la Universidad
de Barcelona, muestra en "Láser en
Odontología Conservadora" que la tecnología láser es una técnica alternativa
al instrumental rotatorio para la preparación de cavidades y la eliminación de
las caries dentales de forma más selectiva y con una mínima remoción de la
estructura dental sana. Además, cita el
beneficio probablemente más apreciado
por los pacientes: el láser evita en muchos casos el uso de anestesia.
Estos 12 artículos sobre el uso de láser
en Cirugía Bucal, Estética facial, Implantología Oral, Periodoncia, Endodoncia, Ortodoncia y Prostodoncia, entre
otros temas, ofrecen una sólida perspectiva de las múltiples aplicaciones y beneficios que se pueden alcanzar mediante
esta avanzada forma de terapia, que utiliza la energía de la luz en sus diferentes
espectros y potencias, para cauterizar,
cortar, desinfectar, estimular y devolver
la estética a diversas estructuras del sistema odontoestomatológico.
Jaime Donado, ex Presidente de la
Asociación Iberolatinoamericana de
Endodoncia, expone en "Láser en Endodoncia" los beneficios de la desinfección de los conductos radiculares
con láser de diodo, la remoción de los
microrganismos y sus biopelículas del
interior del conducto o la flujometría
por láser Doppler, que sirve para monitorear el flujo sanguíneo microvascular.
Hernán Giraldo, Director del Postgrado
de Rehabilitación en la Fundación Universitaria UniCIEO de Bogotá, hace una
afirmación fundamental: que la luz es
un recurso esencial para la vida usado
desde hace cientos de años como herramienta terapéutica. En "Láser en Prostodoncia", describe los diversos tipos de
láser que son útiles para procedimientos
como la descementación de carillas estéticas, la preparación gingival previa a
BENEFICIOS DEL USO DEL LÁSER EN ODONTOLOGÍA
Serie de 12 artículos de Dental Tribune
Beneficios
del uso
del láser
Antoni España
Introducción
al uso
del láser
Aplicaciones
del láser en
Cirugía Bucal
Javier De Pisón
Utilización
del láser en
implantología
Kathrin
athrin Trelles
s & Mario Trell
Trelles
Rejuvenecimiento
del labio superiorr
Daniel Abad
El uso del
láser en
Periodoncia
Alfredo Aragüés
Terapia
Fotodinámica
Marta Pascual
Edición Especial dedicada a una de las grandes innovaciones
en el campo de la Medicina y de la Odontología.
Describe la utilización del láser en campos como la Cirugía bucal, la Ortodoncia,
la Endodoncia, la Periodoncia, la Prostodoncia o la Implantología oral.
Dirigida por Antoni España Tost, el mayor experto
internacional en Odontología Láser.
Explica la efectividad del láser para la Fotodesinfección, la Fotobiomodulación
y el Rejuvenecimiento estético facial.
Láser en
Odontología
Conservadora
Josep Arnabat
Láser en
Endodoncia
Jaime Donado
Láser en
Prótesis
Dental
Hernán Giraldo
Fotobiomodulación
en odontología
María Pérez
Láser en
Ortodoncia
Diana Montoya
[4] =>
En la Odontología actual, al igual que en
otras especialidades de las Ciencias de la
Salud, cada vez existe mayor evidencia
científica de que la utilización del láser
y de los sistemas lumínicos es beneficiosa para la resolución de ciertos tipos de
patologías.
En los más de 60 años transcurridos desde que aparecieron las primeras unidades láser en 1960, esta tecnología ha evolucionado considerablemente y cada vez
son más los dentistas que utilizan algún
sistema láser o LED.
En el panorama odontológico, el uso de
los sistemas lumínicos o el láser tienen
una aplicación muy transversal, pudiéndose utilizar en mayor o menor medida
en todas las disciplinas odontoestomatológicas. Es por ello que, en muchas ocasiones, se requieran diferentes unidades
emisoras para cubrir al máximo las ventajas que nos ofrecen.
Los láseres y sistemas de luz que se utilizan en Odontología suelen ser los mismos que se utilizan en otras disciplinas
médicas, pero para algunos tratamientos se precisan piezas de mano que puedan introducirse en la cavidad bucal. Así
pues, encontramos unidades emisoras
específicas para tratamientos odontológicos que incorporan instrumentación
propia para los tratamientos dentales o
de la región oral.
Cabe destacar que todos los sistemas
que se utilizan en Odontología emiten
luz en el espectro visible e infrarrojo.
Los ultravioletas no tienen indicaciones
claras en nuestra especialidad. En cuanto a los láseres y sistemas lumínicos más
utilizados, podemos resumirlos por sus
indicaciones generales:
650 nm (láser o LEDs) + Azul de metileno o Azul de toluidina
810 nm + Indocianina verde
Existen otras combinaciones en el mercado.
Láseres de diodo; 440 nm hasta 2000 nm.
Láser de Nd:YAG (1064 nm)
Láser de Er:YAG (2940 nm)
Láser de Er,Cr:YSGG (2780 nm)
Láser de CO2, 9300 nm, 10600 nm.
650 nm, 810 nm, 940 nm, 980 nm, 1064 nm.
Cualquier láser o fuente de luz (LED)
entre los 630 y 1100 nm, con baja densidad de potencia.
Láser de Er:YAG (2940 nm)
Láser de Er,Cr:YSGG (2780 nm)
Láser de CO2 (9300 nm)
Existen muchos aspectos relacionados
con el láser que lo convierten en uno
de los dispositivos con mayor futuro en
nuestra disciplina.
Los láseres de alta potencia se utilizan en cirugía prácticamente desde su
aparición en 1960, cuando Theodore
Harold Mayman describió el primer el
láser de rubí. En 1962, surgió el láser
de semiconductores descrito por Robert Hall. En 1964, el láser de cristal de
granate de itrio y aluminio dopado con
neodimio (Nd:YAG) por J. E. Gensic,
H. M. Marcus, L. G. Van Viteit y, en el
mismo año, el láser de dióxido de carbono (CO2), publicado por C. K. N. Patel. Transcurrió poco tiempo desde que
Mayman publicara el descubrimiento
del láser hasta que se empezó a trabajar
con láseres en el ámbito de las ciencias
de la salud.
Todos los láseres de alta potencia —
que son aquellos capaces de ser aplicados con alta densidad de potencia—,
pueden utilizarse en procedimientos
quirúrgicos sobre tejidos blandos.
Los láseres que se utilizan para ello
se encuentran principalmente en la
región infrarroja del espectro, si bien
hay algunos con emisión dentro del
espectro visible que también pueden
ser utilizados. Los láseres ultravioletas no se utilizan en la cirugía de la
cavidad oral.
En relación con el espectro de emisión, los más utilizados son aquellos
que emiten en el espectro infrarrojo,
ya que los que lo hacen con longitudes de onda visibles suelen producir
una contaminación lumínica que
impide la visión de lo que se está haciendo.
Hay que recordar que el efecto principal
del láser sobre los tejidos es un efecto fototérmico, es decir, la conversión de la
energía de la luz en calor.
[5] =>
Láser en Odontología
En los tejidos vivos, uno de los elementos
más abundantes es el agua. Si atendemos a la gráfica de absorción, podemos
comprobar que el agua posee su máximo
coeficiente de absorción en la longitud
de onda de 2940 nm, longitud de onda
del láser de Er:YAG, aspecto físico que es
determinante en la acción de este láser.
Hay que interpretar que algo tan transparente como el agua a la luz visible, se
convierte en algo muy opaco para longitudes de onda cercanas a los 3 µm. El
láser de Er,Cr:YSGG de 2780 nm (láser
de alta potencia de cristal de tipo «granate» que emite en modo pulsado con una
longitud de onda de 2780 nanómetros
en el infrarrojo del espectro electromagnético) también es muy absorbido por el
agua, pero si nos fijamos en la gráfica
logarítmica, su coeficiente de absorción
es menor que el del láser de Er:YAG, que
es tres veces más absorbido por el agua
que el láser de Er,Cr:YSGG.
Por ello, es muy importante tener claros
los conceptos sobre el manejo de los parámetros que podemos monitorizar en
las unidades emisoras que estemos utilizando. El incremento de la temperatura
en el tejido diana debe ser controlado
para evitar sobrecalentamiento y daño
térmico excesivo y, así, evitar complicaciones iatrogénicas.
Hay cosas que no podemos modificar: si
tenemos un único láser su longitud de
onda será invariable y solo podremos
modificar los parámetros de emisión.
La situación contraria sería disponer
de diferentes unidades, con diferentes
longitudes de onda, ya que podríamos
escoger aquella longitud de onda que
más se absorba en el tejido que vamos a
irradiar, o la que más nos interese según
la patología que queramos tratar.
La interacción del láser con los tejidos
está condicionada por tres factores básicos: la longitud de onda, la presencia de
cromóforos y la cantidad de energía por
unidad de tiempo y superficie, es decir,
por la densidad de potencia.
La longitud de onda del láser será invariable para el láser que hayamos seleccionado; por ello, y en función de los
cromóforos que se consideren más importantes, encontraremos una longitud
de onda que sea más absorbida.
Definimos como cromóforo a la parte o
conjunto de átomos de una molécula responsables de la absorción de ciertas longitudes de onda, lo cual, en el espectro visible,
determina su color. En los tejidos humanos
tenemos gran variedad de cromóforos.
Los cromóforos varían según sea el tejido diana. Por tanto, debemos hablar de
las propiedades ópticas de los tejidos.
Cuanto mayor es la absorción de una
longitud de onda, menor es su penetración. Y al revés, cuanto menor es la absorción de una longitud de onda, mayor
será su penetración.
La absorción de la energía láser se producirá en los cromóforos que se hallen en
el tejido a tratar y, éstos varían según el
tipo de tejido. En la gráfica de absorción
(Figura 1) aparecen algunos de los más
importantes: agua, melanina, oxihemog-
5
lobina, carboxihemoglobina e hidroxiapatita. Así pues, en función de la cantidad
de los cromóforos presentes en el tejido
diana, podemos seleccionar qué longitud
de onda nos conviene más. Para ello, solo
tenemos que recordar o mirar en la gráfica de absorción y ver en el eje de abscisas cuál es la longitud de onda que ofrece
mayor absorción para el cromóforo en
cuestión. Aquella que ofrezca mayor valor en el eje de las ordenadas (coeficiente
de absorción) será la que más se absorba.
La gráfica es de tipo logarítmico y conviene entenderlo bien para que nos sea útil.
será de 30 W durante el tiempo de emisión del pulso. Ahora, imaginemos un láser de Er:YAG (láser de cristal de granate
de itrio y aluminio contaminado con erbio) que esté trabajando a 4 W con una
frecuencia de 20 Hz; la energía de cada
pulso será de 200 mJ, si la duración del
pulso es de 50 µs, la potencia pico será de
4000 W. A partir de aquí podríamos ver
las diferencias en los valores de densidad
de potencia pico, valores que justificarían
la mayor efectividad del láser de Er:YAG
sobre los tejidos duros frente a la acción
del láser de CO2.
Pero no todo se basa en la absorción. Si
miramos el coeficiente de absorción que
corresponde al láser de CO2 de 10600 nm
veremos que se absorbe muy bien en hidroxiapatita. La hidroxiapatita está presente tanto en dientes como en hueso. ¿Quiere
ello decir que sería ideal para hacer una
ostectomía? La respuesta es NO, ya que el
láser de CO2 de 10600 nm es un láser de
emisión continua que, aunque pueda emitir en modo pulsado
, no es realmente pulsado. Hagamos unos cálculos:
imaginemos un láser de CO2 de 10600
nm con emisión en 30 W; en el momento que trabaje, a su máxima potencia de
30 W, en modo
, su potencia pico
Siguiendo el ejemplo anterior, si ambos láseres se aplicaran sobre una superficie de 0,8 mm de diámetro, los valores de densidad de potencia pico que
se obtendrían serían de 6000 W/cm2
en el caso del láser de CO2 y de 800000
W/cm2 para el láser de Er:YAG, aproximadamente.
Ello no quiere decir que el láser de CO2
de 10600 nm no haga nada sobre hueso. Lo cierto es que la mayor parte de
la energía láser se disiparía en forma
de calor, al no poder llegar a los valores
de densidad de potencia pico necesarios
para producir mayor ablación.
Si revisamos los coeficientes de absorción
de la mayoría de láseres de diodo, veremos que apenas son absorbidos por el
agua, incluso el láser de Nd:YAG presenta
una mínima absorción por el H2O. El láser de Nd:YAG tiene muy poca absorción
en los tejidos vivos, de ahí que sea el que
mayor penetración presenta. Es frecuente leer en algunos artículos que “el láser
de Nd:YAG es bien absorbido en hemogobina”; no es cierto: el láser de Nd:YAG no
es bien absorbido en hemoglobina pero
la hemoglobina es uno de los pocos cromóforos capaces de absorber la longitud
de onda de 1064 nm. El láser de Nd:YAG
se absorbe más en pigmentos negros o
negruzcos. En hemoglobina, los láseres
más absorbidos son el diodo azul 445 nm,
seguido del KTP 532 nm. También lo son
las longitudes de onda del láser de Argon:
488 nm (azul) y 514,5 nm (verde) que,
como hemos mencionado anteriormente, no se utilizan en odontología.
Los bajos coeficientes de absorción que
presentan muchas de las longitudes de
onda de los láseres de diodo hacen que
para su utilización como foto-bisturíes,
se deba recurrir a la iniciación o activación de la fibra. Esto consiste en inducir
la combustión de la fibra al hacer fluir
la energía del láser cuando la fibra está
en contacto con algún pigmento negro
(grafito, papel negro, corcho). Se inicia
la combustión de la fibra, apareciendo
un color negro característico, con lo que
la mayor parte de la energía liberada por
la unidad se acumula en la parte iniciada de la fibra, de forma que el láser
actúa de una forma más parecida a un
electrocauterio que a un láser, si bien la
transferencia térmica a distancia es menor en el caso del láser ya que podemos
optimizar los parámetros de emisión.
Ya hemos dicho anteriormente que las longitudes de onda que corresponden al color
azul del espectro visible (450 a 495 nm) presentan buen coeficiente de absorción en la
hemoglobina, seguidas por las longitudes de
onda de color verde (495 a 570 nm). Atendiendo a esta característica, podríamos
pensar que el mejor láser para tratar
lesiones con alto componente vascular y
debido a su gran contenido en hemoglobina, sería uno que emitiera en el color
azul del espectro visible.
[6] =>
sidad de potencia y la duración del pulso.
Está claro que no siempre nos interesará
minimizar el efecto térmico, pero suele
ser uno de los factores más relevantes de
los efectos iatrogénicos derivados de la
utilización de ciertos tipos de láser.
Pero hay que tener en cuenta que, a pesar de su alto contenido en hemoglobina, el porcentaje de agua seguramente
será superior al que pueda haber en
hemoglobina. Así pues, el láser que seleccionemos dependerá del tipo de intervención que queramos realizar.
No obstante, es importante conocer cómo
se comportará nuestro láser con anterioridad al inicio del tratamiento, teniendo
en cuenta el tipo de tejido a tratar y lo
que queremos conseguir, ya que de ello
dependerá el éxito de nuestra actuación.
Hemos hablado de la importancia que
tienen la longitud de onda y la densidad de potencia, pero nos falta hablar
de cómo seleccionar los parámetros
de emisión en nuestra unidad láser. El
efecto principal que se va a producir es
el efecto fototérmico y aquí es donde tenemos que ser precavidos. Básicamente, el efecto fototérmico depende del
tiempo de exposición, es decir, el tiempo en el que la luz láser interacciona
con el tejido.
Los conceptos básicos de: longitud de
onda, potencia, energía por pulso, duración del pulso, potencia promedio,
potencia pico, densidad de potencia promedio, densidad de potencia pico, densidad de energía por pulso y frecuencia,
así como los cromóforos más importantes en el tejido diana, son aspectos que
se deben tener en cuenta para la comprensión de la acción de cualquier láser.
Es habitual que no se preste demasiada
atención a la duración del pulso, principalmente cuando se trabaja con una
unidad que emite en modo continuo
(CW) de forma
. Esto es típico
de los láseres de diodo y, también, del láser de CO2. La percepción del tiempo de
cada uno de los disparos suele escaparse
a nuestra comprensión, ya que suelen
ser tiempos lo suficientemente breves
como para que apenas se le preste atención. Para nosotros, tiempos inferiores a
décimas de segundo pueden parecernos
muy breves, pero si realmente nos paramos a analizar la importancia de este
concepto, veremos que son tiempos muy
grandes en la interacción del láser con
los tejidos o la materia.
Desde hace unos años, se trabaja en oftalmología (no en odontología) con láseres de
femtosegundos. Un femtosegundo (10-15 s)
es el tiempo que tarda un haz de luz en recorrer 3 µm aproximadamente (recordemos
que la velocidad de la luz en el vacío es de,
aproximadamente, 300.000 km/s), concepto que se escapa a nuestra imaginación. Estos láseres, los láseres de femtosegundos, se
caracterizan por no producir efecto térmico
y por permitir una elevada tasa de disparos
por segundo respetando el tiempo de relajación térmica.
El tiempo de relajación térmica (TRT)
se define como el tiempo necesario
para que la temperatura de un cromóforo descienda a la mitad tras el calentamiento por un pulso lumínico. Este
concepto empírico no debe aplicarse a
los tratamientos que podamos hacer,
pero nos da idea de que la interacción
fototérmica va a producir, en mayor o
menor grado, un incremento de la temperatura. Si a esto le añadimos que cada
tejido tiene una capacidad diferente de
transmitir el calor y que hay tratamientos que requieren un cierto incremento
de temperatura, justifica el hecho de utilizar diferentes duraciones de pulso.
El problema aparece cuando no nos interesa producir ningún tipo de daño térmico lateral, y es aquí donde es importante
conocer el manejo de los controles de
nuestra unidad. Aunque los tiempos de
duración de un pulso nos puedan parecer
breves, como ya hemos comentado, son
tiempos grandes si atendemos a los fenómenos que se producen en la interacción.
Insistiremos una vez más en el concepto
de duración del pulso. Los láseres realmente pulsados permiten poca variación en este parámetro. Ya hemos dicho
que el efecto térmico para una longitud
de onda concreta sobre el mismo tejido
dependerá del tiempo de irradiación, o
lo que es lo mismo, de la duración del
pulso. En este sentido, láseres como el
de Er:YAG o el de Er,Cr:YSGG, son láseres que apenas producen incremento de
la temperatura del tejido remanente,
debido a su elevada potencia pico y a
su buena absorción. Por ello, estas unidades poseen diferentes duraciones de
pulso, es decir, son capaces de liberar
la misma cantidad de energía en cada
pulso, pero con una duración diferente.
Ello modifica claramente su comportamiento ya que se modifica su potencia
pico, por lo que se obtiene menor ablación y mayor efecto térmico.
A modo de ejemplo, comentaré que uno
de los láseres con los que trabajamos es
un diodo de 940 nm con una potencia
máxima de 10 W y una duración mínima
de disparo de 10 µs. Con estas características es posible hacer irradiaciones de
20.000 disparos por segundo (20.000 Hz)
con un tiempo sin emisión, entre disparos, de 40 µs, lo que supone una potencia media de 2 W y una potencia pico de
10 W (Ciclo de trabajo o
del
20%). Con estos parámetros se consigue
un mínimo incremento de la temperatura del tejido diana. Si con el mismo ciclo
de trabajo del 20% seleccionamos una
duración de pulso de 10 ms (1000 veces
más duradero), seguiremos trabajando
con una potencia pico de 10 W y una potencia promedio de 2 W, pero con una
frecuencia de 20 Hz. Evidentemente, la
diferencia básica será la temperatura
acumulada en el tejido diana.
También hay que tener en cuenta que
parte de la energía que se libera en cada
pulso solo producirá incremento térmico, por lo que, si la potencia pico es baja
solo conseguiremos aumentar la temperatura del tejido diana. Esto nos lleva
a decidir qué parámetros tenemos que
usar. Si por ejemplo trabajamos con un
láser de diodo en modo
y con
una potencia pico baja, es posible que
no consigamos cortar el tejido o que lo
cortemos generando un amplio daño
térmico por
. En cambio, si
utilizamos una potencia pico elevada en
modo
obtendremos mayor efecto de corte con el mismo daño térmico.
Así pues, el consejo cuando queramos
cortar un tejido con un láser de diodo
sería utilizar una potencia pico elevada
(según la potencia máxima del emisor)
utilizando la duración más breve posible
que nos brinde la unidad.
En este sentido, en el mercado hay láseres de diodo con duración de pulso de
1µs y potencia máxima elevada (> 30 W),
permitiendo irradiar en modo
con tasas de 200.000 disparos por segundo dejando 4 veces el tiempo de irradiación entre disparos.
No entraremos en el perfil del pulso. Actualmente disponemos de láseres de diodo capaces de emitir en “superpulso”,
con lo que se aumenta enormemente
la potencia pico, y tampoco mencionaremos los láseres que pueden emitir en
modo
.
Así pues, tenemos que considerar la relación longitud de onda y cromóforos presentes; recordemos que a mayor absorción menor penetración, así como, den-
Láseres como el Nd:YAG, a pesar de que son
pulsados, al no ser demasiado bien absorbidos por los tejidos humanos, son capaces
de generar mayor efecto térmico de forma
difusa, por el
que se produce.
En este sentido, una forma de aumentar
su efectividad en superficie es aplicar una
capa de tinta china o grafito, lo que resulta
en que la longitud de onda de 1064 nm será
absorbida y por lo tanto no penetrará tanto
en profundidad. Algunos artículos explican
este procedimiento para conseguir ablación en tejidos duros dentales.
El láser de Er:YAG y el láser de Er,Cr:YSGG
se acompañan de un espray de agua, lo
cual incrementa su acción en aquellos
tejidos con menor presencia de agua, a
la vez que refrigeran el tejido irradiado
preservando el incremento térmico que
pudiera producir la irradiación.
Si hablamos de Fotobiomodulación
(PBM, LLLT, LILT) o de fotodesinfección (Terapia Fotodinámica), la
perspectiva de utilización es distinta,
aunque el concepto sea el mismo. Para
estos tratamientos tenemos que utilizar
densidades de potencia que no resulten
lesivas, es decir, que no produzcan incrementos de la temperatura capaces de
lesionar los tejidos vivos.
[7] =>
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[8] =>
Hemos hablado en la Introducción sobre
el efecto fototérmico, pero hay que tener
presente cómo actuará nuestro láser con
anterioridad a su uso. El daño térmico lateral puede ser un recurso que nos ayude
en algunos tratamientos, mientras que
nos puede resultar perjudicial en otros.
Hay que ser prudentes cuando sospechemos que estamos ante un estado cancerizable o una lesión maligna, ya que al hacer
la biopsia podemos alterar los márgenes,
con lo que se pierde información histológica y, el anatomopatólogo, podría no diagnosticar posibles infiltraciones de lesiones
malignas. En este sentido, el diagnóstico
de presunción es muy importante, ya que
nos indicará si debemos ser más o menos
conservadores con el tejido biopsiado.
En la Tabla 2 podemos ver un cuadro sinóptico con las alteraciones de la mucosa oral
clasificadas según la impresión clínica que
nos producen. Las lesiones malignas y los estadios cancerizables aparecen en rojo, siendo
éstos con los que hemos de ser precavidos al
efectuar una exéresis-biopsia. Si nuestro láser
produce amplio daño térmico, como puede
ocurrir con los láseres de diodo y el de Nd:YAG,
a pesar de que el postoperatorio no será tan
favorable, es preferible utilizar el bisturí convencional, al igual que en lesiones extensas en
las que decidamos hacer biopsias incisionales.
Cuando tenemos la certeza casi absoluta de
que se trata de una lesión benigna, el daño
térmico deberá controlarse en el sentido
de no dañar más tejido que el necesario o
cuando estemos próximos a otras estructuras que pudieran lesionarse por nuestra
actuación, como pueden ser vasos sanguíneos, nervios, estructuras glandulares.
Las lesiones exofíticas (Figura 3) son una
indicación excelente para el uso del láser
debido a la facilidad de aproximar la fibra
del láser a la base de la lesión.
En las diferentes lesiones que pueden aparecer sin que estén sobreelevadas, es decir, lesiones planas, una vez que hayamos valorado
la posibilidad de utilizar algún tipo de láser o
utilicemos el bisturí convencional, podemos
optar por la exéresis-biopsia (Figura 4).
O bien por efectuar una o varias biopsias incisionales (Figura 5). Las muestras deben
comprender lesión y tejido sano circundante, aspecto importantísimo en el caso de lesiones sospechosas de malignidad, ya que el
estudio histopatológico podrá determinar
si la exéresis es completa o no.
Hay que recordar, una vez más, la importancia del control del daño térmico lateral.
En muchas ocasiones, el daño térmico
lateral nos ayudará a controlar la hemorragia, pero hay que tener en cuenta que
cuanto mayor daño térmico se produzca,
mayor será el tiempo de recuperación.
[9] =>
Los macrófagos deberán eliminar todas
las células que hayan quedado dañadas
por el calor, para dar paso a los fibroblastos en el proceso de reparación.
El papel de los macrófagos es crucial en el
proceso de cicatrización de las heridas. En la
Tabla 3 se muestra su función. En resumen,
según el láser que vayamos a usar conseguiremos el mínimo incremento térmico; con
el láser de diodo seleccionando la duración
más corta de emisión dejando más del doble
de tiempo entre disparos, siempre con la fibra
iniciada (según que longitudes de onda se inicia sola), puede no ser suficiente para evitar
estropear una muestra de biopsia. Con el láser
de Nd:YAG, aunque sea pulsado, es muy difícil
que el daño térmico no afecte la interpretación
histológica. Con el láser de dióxido de carbono
(CO2) seguimos el mismo criterio que con el
diodo (ambos son láseres continuos que pueden emitir en modo
). Con el láser de
Er:YAG es muy difícil obtener daño térmico,
incluso utilizando los modos de duración de
pulso largo es complicado causar hemostasia;
con el láser de Er,Cr:YSGG es preferible utilizar el pulso de corta duración, ya que al no ser
tan bien absorbido por el agua, penetra más y
produce un poco más de efecto térmico. Así y
todo, es posible hacer biopsias sin estropear la
muestra utilizando el láser de Er,Cr:YSGG.
Los láseres de alta densidad de potencia pueden ser utilizados, tal como ya hemos explicado, como sustitutos del bisturí convencional,
pero haremos especial mención a las lesiones vasculares de la cavidad oral, ya que es
donde puede ser interesante producir mayor
daño térmico, a la vez que es muy importante
planificar la intervención con anterioridad.
Es muy frecuente que las lesiones vasculares
estén comprendidas entre diferentes planos,
lo cual imposibilita su exéresis completa por
el riesgo a lesionar otras estructuras. Por ello,
cuando se sospeche que su relación anatómica pueda plantear problemas, se debe efectuar un estudio minucioso de su ubicación.
La resonancia magnética nuclear y la arteriografía selectiva, entre otras, son pruebas
que nos pueden ayudar a tomar la decisión
terapéutica más indicada.
En la cavidad oral es frecuente ver lesiones aisladas que se pueden excisionar con facilidad,
pero en algunas ocasiones su proximidad con
estructuras óseas puede ocultar un shunt vascular que podría complicar la intervención.
Una vez establecido el alcance topográfico
de la lesión, podemos optar por diferentes
técnicas: la biopsia excisional, la termocoagulación transmucosa o la termocoagulación intralesional.
En el caso de la biopsia excisional, podemos
utilizar cualquier láser quirúrgico, pero si queremos optar por la termocoagulación debemos
tener en cuenta los coeficientes de absorción.
Por ejemplo, en la Figura 6 se simula la termocoagulación transmucosa con diferentes
longitudes de onda. Podríamos suponer que
el láser más absorbido en hemoglobina podría
ser el más indicado, pero al ser más absorbido
también penetra menos. Por ello, ya que no
tendremos el control visual de la profundidad
de acción, puede resultar más efectiva una longitud de onda que sea menos absorbida.
En la Figura 7, con la irradiación intralesional, el alcance del efecto fototérmico
es más amplio cuando la absorción es
menor.
La estrategia a seguir en cada situación clínica debe ser evaluada, así como la longitud de onda y los parámetros a utilizar.
A continuación, mostramos algunos casos
de diferentes lesiones vasculares tratados
con láser de alta densidad de potencia.
La descripción del efecto fototérmico
del láser en la mucosa oral, y los casos
clínicos presentados, ofrecen una clara evidencia de las aplicaciones y de la
efectividad del láser en diversos procedimientos de Cirugía Bucal.
[10] =>
Caso 1. Lesión en el fondo vestibular
Caso 2. Lesiones en el cuadrante inferior
2A. Mujer parcialmente desdentada de
1A. Mujer edéntula de 76 años de
edad, que presentaba una lesión en
el fondo vestibular inferior izquierdo,
que coincidía con la inserción de su
prótesis completa inferior,
compatible con el diagnóstico
clínico de Épulis Fisurado.
1B. Se infiltró 1cc. de solución
anestésica de articaína con 0,5 mg%
de epinefrina en el fondo vestibular,
cerca del agujero mentoniano.
Se utilizó el láser de CO2 en modo
continuo a 7 vatios, trabajando de
forma focalizada para conseguir
efecto de corte.
68 años de edad, que presentaba dos lesiones en el cuadrante inferior izquierdo,
una más blanquecina, cerca de la línea
media de la mucosa queratinizada vestibular, redondeada, de 4 mm de diámetro, y otra de 1,5 cm de diámetro, pediculada y hemiesférica, con un aspecto eritematoso e inflamatorio, que rodeaba al
3.3, compatible con el diagnóstico clínico
de Épulis Telangiectásico.
2B. La lesión de mayor tamaño había
aparecido dos años atrás, según relató
la paciente. Sin utilizar ningún tipo de
solución anestésica, se procedió a la
exéresis de ambas lesiones. Se utilizó
el láser de Er,Cr:YSGG a 2W de
potencia (pulsos de 100mJ a 20
pulsos por segundo) con spray de aire
al16% y de agua al 8%.
Aspecto del
postoperatorio inmediato.
1C. Es conveniente reformar la prótesis
completa para evitar traumatizar la
herida. Una vez retocada la resina que
corresponde a la zona de la lesión, es
aconsejable rellenar la prótesis con
algún acondicionador de tejidos, de
esta forma se consigue mejor ajuste de
la misma.
1D. Imagen obtenida a las tres
semanas de la exéresis.
El informe histopatológico fue de
hiperplasia fibrosa, confirmando el
diagnóstico clínico.
La paciente no presentó ni dolor ni
edema en el postoperatorio.
Caso 3. Frenillo labial hipertrófico y diastema interincisal
3A. Niña de 9 años de edad,
remitida por su ortodoncista, que
presentaba un frenillo labial superior
hipertrófico con diastema interincisal
y signo de la papila positivo. El
aspecto del labio era normal, por lo
que se optó por practicar una
frenectomía simple, con láser.
2C. Imagen del postoperatorio
inmediato.
2D. Aspecto a las cuatro semanas
del tratamiento. El informe anatomopatológico fue de hiperplasia fibrosa
en el caso de la lesión más pequeña,
y de hiperplasia fibrosa combinada
con angiofibroma para la lesión de
mayor tamaño. La paciente no precisó tomar ningún tipo de medicación
durante el postoperatorio.
Caso 4. Lesiones en la mucosa labial inferior
4A. Niña de 8 años de edad que pre-
sentaba dos lesiones en la cara interna de la mucosa labial inferior, compatibles con el diagnóstico de mucoceles por extravasación. Se administró 0,5 cc. de solución anestésica de
articaína con 0,5 mg% de epinefrina,
infiltrada perilesionalmente.
Se utilizó el láser de CO2 a 5W de potencia de forma continua.
3B. Se infiltró 1cc. de solución
anestésica de articaína con 0,5 mg%
de epinefrina, repartida entre el
fondo vestibular de ambos lados y la
papila interincisiva. Se utilizó el láser
de Er,Cr:YSGG a 2,5W de potencia
(20 hertzios) con spray de aire al
16% y de agua al 8%.
4B. Aspecto que ofrecía en el
postoperatorio inmediato.
3C. Imagen del postoperatorio
inmediato.
3D. Imagen tomada a las tres
semanas del tratamiento.
El postoperatorio cursó sin ningún
tipo de molestia para la paciente
Aspecto a las tres
semanas del tratamiento.
4C. El informe del histopatólogo
confirmó el diagnóstico.
La paciente no presentó ningún tipo
de molestia durante el
postoperatorio.
[11] =>
Caso 5. Lesión en zona palatina del cuadrante superior
5A. Hombre de 72 años,
polimedicado, con antecedentes de
infarto agudo de miocardio, que
presentaba una lesión en la zona
palatina entre colmillo y primer
premolar del cuadrante superior
izquierdo.
Caso 6. Lesión en la zona vestibular superior
6A. Mujer de 76 años, con
antecedentes de infarto agudo de
accidente vascular cerebral, que
presentaba una lesión en la zona
vestibular superior, producida por
una prótesis completa.
5B. Se practicó una exéresis biopsia
con la utilización de anestesia local y
el láser de Er,Cr:YSGG.
6B. Se practicó una exéresis-biopsia
con la utilización de anestesia local y
el láser de CO2.
Aspecto del
postoperatorio inmediato.
5C. El tejido se remitió para su
Aspecto del
postoperatorio inmediato.
6C. El tejido se remitió para su
estudio anátomo-patológico.
estudio anátomo-patológico.
5D. Aspecto que presentaba el
6D. Aspecto que presentaba la
5E. La histología confirmó que se
Aspecto de la paciente a las
tres semanas de la exéresis.
6E. El informe histológico fue de
paciente a las dos semanas de la
intervención.
trataba de un granuloma periférico
de células gigantes.
paciente a la semana de la
intervención.
hiperplasia epitelial, típico de los
épulis fisurados.
Caso 7. Angioma deformante
7A. Mujer de 34 años de edad, sin
otros antecedentes de interés, que
presenta una asimetría facial por la
presencia de un angioma que le
deforma el labio superior derecho.
7D. La fibra del láser se introdujo en
el interior de la lesión con la ayuda
de una aguja, tipo endovenoso, para
poder dirigir y proteger la fibra
óptica.
7B. Se efectuó un estudio con
resonancia magnética nuclear en la
que se evidenció que la afectación
iba desde el plano cutáneo al
mucoso, lo cual dificultaba la
exéresis total de la lesión.
7C. Se optó por reducir el cuerpo
principal de la lesión con la
utilización de un láser de diodo de
980 nm.
7E. Con la técnica intralesional se
consiguió una reducción del
volumen, que en este caso fue
suficiente.
[12] =>
Caso 8. Lesión intraoral congénita
8A. Hombre de 54 años que acudió
por presentar una lesión intraoral
congénita.
Caso 9. Masa bilateral en el paladar
9A. Mujer de 58 años que acude por
presentar problemas con la fonación
y con la deglución por presentar una
masa bilateral en el paladar que fue
creciendo en los últimos años.
8B. Se efectuó la exéresis con un
láser de CO2, bajo anestesia local.
9B. La tumoración llegaba hasta la
zona retromolar en ambos lados.
8C. El paciente no presentó
molestias postoperatorias y mostró
este aspecto a las tres semanas del
tratamiento.
El informe anatomopatológico
confirmó el diagnóstico de angioma
cavernoso.
Caso 10. Abultamientos en la cara interna de la mandíbula
10A. Mujer de 41 años, sin
9C. Bajo anestesia local se practicó
la exéresis de la parte derecha de la
lesión con un láser de CO2.
antecedentes de interés, que
presenta abultamientos en la cara
interna de la mandíbula, compatibles
con el diagnóstico de “Torus
Mandibularis”.
10B. Bajo anestesia local se levantó
un colgajo mucoperióstico de grosor
total hasta exponer el hueso
hipertrófico.
Con un láser de Er,Cr:YSGG se
practicó una línea de osteotomía.
9D. A las tres semanas se realizó la
misma intervención en el lado
izquierdo.
10C. Una vez hecha la osteotomía, se
efectúa la ostectomía, regularizando
la superficie si es preciso.
9E. Aspecto del postoperatorio
inmediato.
10D. El hueso eliminado se envió
para su estudio. El resultado fue de
hueso normal, típico de estas
lesiones.
10E. Una vez eliminada la exostosis
se reposicionaron los colgajos y se
suturó.
9F. A las tres semanas la curación
había finalizado. El informe
histológico evidenció una reacción
fibroepitelial.
[13] =>
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European Master Degree in Oral Laser Applications
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LÁSER EN
ODONTOLOGÍA
Facultad de
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Ciencias de la Salud
El periodo de inscripción para la
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Degree in Oral Laser
Applications) CE
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evacapdevila@ub.edu
[14] =>
El envejecimiento cronológico es un
evento biológico natural que afecta a
todo el cuerpo y que por lo general es
más notorio en la cara. Los cambios en
las características anatómicas asociados
a su deterioro y al paso del tiempo —especialmente en lo que concierne a la calidad y disposición de las fibras de colágeno de la piel—, se traducen en una pérdida gradual de la integridad del tejido.
Inexorablemente, la piel sufre el empuje
permanente de la fuerza de la gravedad
y de la exposición a la luz solar, directa o
difusa. En particular, la exposición a la
luz azul de longitud de onda corta (alrededor de 420 a 400 nm), la ultravioleta
(UVA, entre 400 a 320 nm) y la UVB (entre 320 a 290 nm), acelera los procesos
del envejecimiento cutáneo.
Las arrugas faciales, que es la parte externa que “todo el mundo ve” y la que
es motivo de juicio, se pueden evitar hoy
mediante la intervención de la energía
láser, que consigue mejoras significativas (Figuras 1A-1C).
La actuación del láser como modalidad
complementaria en determinados procedimientos quirúrgicos estéticos ofrece
la posibilidad de potenciar los resultados
de la cirugía facial, al mejorar el efecto
final del tratamiento (Figuras 2A-2V).
En los labios, por ejemplo, los intentos de
corregir las arrugas —que producen cambios antiestéticos significativos— se solían
tratar con procedimientos quirúrgicos
(enfocados mayormente a estiramientos
de la piel facial), exfoliación química o
mecánica, inserción de prótesis y remodelación o eliminación de parte de piel
y/o mucosa, junto con correcciones para
recuperar volumen empleando inyecciones de relleno. Pero la epidermis, y la
presencia no solo de arrugas sino de trastornos pigmentarios, junto con cambios
en la textura y la apariencia externa de
la piel, no siempre obtenían correcciones
satisfactorias con las intervenciones quirúrgicas convencionales (Figura 3).
Desde la invención del láser en 1960, en
las últimas dos décadas sus aplicaciones
médico-quirúrgicas han experimentado
un enorme avance, en gran parte por los
progresos tecnológicos y por la experiencia que hemos adquirido a través de sus
aplicaciones, y principalmente porque
entendemos mejor los fenómenos de la
interacción láser/tejido y el mecanismo
de actuación del efecto térmico que por
absorción se produce en el tejido.
Hoy se toma como una autorización que los
dentistas “pueden tratar fuera de la boca”.
En España, por ejemplo, la Ley 10/86 cubre
la práctica de la estética que no se limita a
dientes y boca, sino que incluye maxilares y
“tejidos anejos”. El compendio de consejos
que ofrecemos se basa en nuestra experiencia y en el examen retrospectivo de las publicaciones que hemos realizado y que han
sido validadas por diferentes autores.
Es fundamental precisar y tener en cuenta
durante la entrevista el examen cuidadoso
de la totalidad del área de los labios, las características y el estado de conservación de la
piel (en la totalidad de la cara), comparán-
dola con la de otras regiones del cuerpo que
no hayan estado expuestas al sol (Figura 4).
Clasificar el grado de importancia de las
arrugas ayudará a seleccionar los parámetros y detalles del tratamiento (Figura 5).
Examinar con minuciosidad los detalles
de la piel y otros posibles defectos (principalmente las pigmentaciones), nos aproximará
a un pronóstico de cómo dirigir el tratamiento a fin de embellecer la piel y eliminar las
arrugas, evitando las posibles hiperpigmentaciones y cicatrices que pueden ser complicaciones del tratamiento láser (Figuras 6A-6B).
[15] =>
El labio superior no debe considerarse
como un área aislada sino más bien en
su conjunto; es decir, en compañía del
labio inferior. Consecuentemente, se
debe advertir al paciente sobre las arrugas y la presencia de pliegues en particular, por ejemplo, los labio-mentonianos,
que producen laxitud cutánea como parte de la genética del individuo y que son,
asimismo, producto de la gesticulación y
la mímica personal. Si fuera necesario,
se debe mostrar al paciente (ayudándose de un espejo) que sería recomendable
tratarlas, pues de no hacerlo quedaría
una señal residual notable, como una
frontera entre la parte sometida a
y la no tratada (Figuras 7A-7C).
Ofrecer explicaciones detalladas
nunca constituye tiempo perdido: a ser
posible, se deben mostrar imágenes de
resultados que permitan apreciar las
diferencias que obtiene el tratamiento.
Hay que recordar que la curación final
del tejido y la formación madura del colágeno solo es notable a los tres meses
de haberse realizado el
Es
válido mostrar fotos de fases intermedias para evitar comentarios descorazonadores, como: “Eso debería habérmelo
explicado” o, “si lo hubiera sabido”, o,
aún peor: “¿qué hago yo ahora con mis
compromisos?” (Figura 8).
En concordancia con el anterior
apartado, en las explicaciones hay que
advertir sobre las posibles complicaciones. A este fin y para evitarlas, se hace
totalmente necesaria la cooperación del
paciente, que debe seguir las instrucciones correspondientes en la fase post-tratamiento (Figuras 9A-9B).
Interrogar al paciente sobre sus expectativas y ser prudente al hacer promesas.
Si hay que predecir los resultados, mejor
ofrecer expectativas mesuradas (dando
estimaciones menos optimistas de la mejoría que se espera obtener). Dar un pronóstico precavido tiene ventajas: cuando
más discretos seamos, si el resultado es
mejor de lo esperado (y es probable que
lo vislumbremos basándonos en la experiencia), el paciente quedará gratamente sorprendido, contento y agradecido e
incluso es muy posible que recomiende
nuestro tratamiento (Figuras 10A-10B).
Tan pronto se vayan las costras, se
debe enseñar al paciente a disimular
el eritema. Primero, se debe explicar su
razón y el significado del mismo (Figura 11). Recomendar entonces, aplicar
una crema reparadora e hidratante que
incluya en sus ingredientes un protector solar y, además, la aplicación de un
maquillaje de color similar al tono de la
piel no tratada. Al fin y al cabo, un maquillaje de color es un buen protector solar por su efecto barrera y resultará primordial emplearlo con frecuencia en la
fase postoperatoria, iniciando su empleo
en cuanto la piel se vea libre de costras.
El sol no es precisamente un “amigo”
tras un procedimiento de
. La
piel se encuentra inflamada al igual que
los melanocitos, que reaccionan desarrollando hiperactividad y aumentando la
producción de melanina debido al efecto
quemadura del
Esto resulta
en que la piel tratada es hipersensible a la
radiación ultravioleta, por lo que puede
hiperpigmentarse con facilidad.
Avisar al paciente que es recomendable que revise frecuentemente el estado
de evolución del labio tratado, pero que no
será hasta los tres meses cuando las fibras
de colágeno desarrollen bandas anchas y
paralelas, y puedan vislumbrarse los resultados del tratamiento (Figura 12). No
obstante, un
con láser bien
ejecutado solamente mostrará los resultados finales beneficiosos obtenidos (y
su persistencia), alrededor de seis meses
después de la intervención.
Hay que tener en cuenta, y más si se
repasa la anatomía estructural del labio,
que fundamentalmente los labios prácticamente no tienen tejido subcutáneo
(Figura 13); es decir, que de la dermis
reticular se pasa al músculo orbicular,
lo cual nos enfrenta a una probable complicación: se insiste en pasar y pasar en
láser, creyendo que así se eliminarán
mejor las arrugas más profundas, se dejará al tejido sin recursos para su correcta recuperación y, al contrario, se terminará con cicatrices indeseadas. Por
lo tanto, se debe tener presente que se
trata de una cirugía electiva que persigue un fin estético y de rejuvenecimiento, por lo que las complicaciones deben
prevenirse.
Conviene marcar el área para
estando el paciente sentado. Al final
del tratamiento es aconsejable pasar más
rápido la pieza de mano en el límite donde
termina la marcación descargando pulsos
más espaciados, a fin de degradar la densidad de los disparos láser para que el procedimiento no deje líneas de demarcación
que muestren diferente tono y textura en
comparación con el área donde se ha realizado el
(Figura 14).
Desde que el
convencional
con láser se realizara por ablación de
la totalidad de la epidermis y parte de
la dermis papilar, han pasado muchos
años. Los láseres ablativos (el de CO2 y el
de Er:YAG, que continúan empleándose),
hoy lo hacen con una tecnología sofisticada preparada para mejorar el control del
efecto térmico del láser, que deposita su
energía en el tejido en un modo que conocemos como “fraccional”. Es más, el
modo de distribución de los impactos del
láser puede hacerse de forma secuencial
(un impacto al lado del otro, dejando entre ellos un puente de piel sin tratar), de
tal forma que el daño térmico, terapéuticamente controlado que se ejerce sobre
la piel, permita su más temprana recuperación y se eviten significativamente las
complicaciones.
En cuanto a los tratamientos de
no ablativos, los mismos atraviesan
la epidermis y la energía láser se deposita en la dermis (Figura 15). El calor que
se desarrolla en el tejido ejerce su efecto, con la consecuente inflamación al
producir lesiones por quemaduras, que
durante el proceso reparativo natural
del organismo estimulan la formación
de colágeno (Figuras 16.A - 16.F).
[16] =>
Sin embargo, si la diana de absorción
es la dermis, la epidermis deja de experimentar los beneficios de rejuvenecimiento que se observan con el
ablativo, cuya actuación comienza
por la capa más superficial de la piel. En
consecuencia, es preciso aumentar la
energía de los pulsos no ablativos para
prolongar el tiempo de disparo. Pero, si
tenemos en cuenta que el tiempo constituye un factor determinante para contener la propagación del calor, al emplearse pulsos de mayor duración para trasportar mayor energía, el efecto térmico
se propagará en todas direcciones desde
el interior de la piel (y, en consecuencia,
también hacia la epidermis), con lo cual
—como producto de un tratamiento más
energético— aparecerán externamente
en la piel costras finas, que al caer darán
paso a un aspecto más fresco y rejuvenecido de la epidermis (Figss. 17A-17C).
No obstante, insistimos que ambos tratamientos, ablativos y no ablativos, consiguen efectos de mejoría del tejido, lo
cual los hace tener sus defensores y detractores en lo referente a los resultados
que se consiguen con estas dos modalidades de
Por lo tanto, una clara y detallada explicación dada al paciente sobre los puntos
a favor y en contra de ambos modos permitirá convenir cuál tratamiento es el
que mejor le conviene.
El tratamiento en modo fraccional puede
ejecutarse de forma secuencial (Figura 18),
empleando disparos uno al costado del
otro, que asimismo serán definidos automáticamente por el sistema láser siguiendo una programación preparada por el fabricante. Su funcionamiento se ejecuta
por al software incorporado, que dispone la densidad o número de pulsos por
área tratada (según se desee), siguiendo
un patrón que incorpora cada láser. Los
láseres actualmente están preparados
para adecuar el tratamiento y que resulte lo más conveniente para cada tipo y
necesidad circunstancial de la piel, pero
siempre sobre la base de la experiencia
del usuario que es, al final, quien decide
los parámetros para el
Otros modos de disparo fraccional pueden programarse para actuar “aleatoriamente” o de forma “caótica”; pero los
diseños de tratamiento respetarán siempre el principio: “Ahí donde se ha disparado previamente, no se descargará
el próximo pulso”. Por lo tanto, cuando
más alejados los disparos láser se sitúen
uno del otro mejor, se dará más oportunidad para que ocurra disipación del
calor y se evitarán los riesgos que implica un depósito de energía térmica cuya
acumulación pueda poner en peligro la
correcta recuperación de la piel. Huelga decir que todos estos tratamientos se
realizan bajo algún tipo de anestesia, sea
tópica, inyectada localmente y, a ser posible con el paciente bajo leve sedación.
El modo RecoSMA de rejuvenecimiento
cutáneo (con el que se tratan arrugas y cicatrices) no se considera un
en toda regla, pues el tren ajustable de
pulsos del láser de Er:YAG de alta energía
que emplea consigue efectos de empuje
en la estructura de la piel. Las ondas que
entran en la piel resuenan y chocan entre
sí, creando una reacción de alerta biológica para que en la fase de reparación se
forme colágeno que tense el tejido. Pero,
con este sistema no solo se obtienen efectos en dermis, sino también una efectiva
ablación fina y controlada de unas pocas
capas de células epidérmicas que, en su
conjunto de efectos, logra una rápida
recuperación de la piel tratada, dándole
aspecto fresco y de rejuvenecimiento sin
prácticamente complicaciones; aparte
de que el tratamiento se soporta bien sin
necesidad de anestesia. (Figura 19).
La experiencia nos dice que alrededor
de un 50% de los beneficios del
se logran con el tratamiento láser en sí. Por eso, los cuidados han de
seguirse estricta y cuidadosamente por
parte del paciente. Un control cercano
para vigilar la evolución de la piel en las
diferentes fases de reparación de las heridas causadas terapéuticamente, completan el 50% restante para conseguir
una notable calidad en los resultados
finales. En consecuencia, el paciente
debe ser instruido para ser un colaborador activo y no limitarse a actuar pasivamente; además, debe estar atento a los
cuidados del tejido y listo para comunicar al médico cualquier incidencia y/o
alteración (Figuras 20A - 21).
El láser de Er,Cr:YSGG, ampliamente
empleado en odontoestomatología, ha
iniciado hace algunos años su incursión
en el terreno de la estética.
[17] =>
De su tradicional tratamiento de tejido
blando y duro de la cavidad bucal, ha pasado a ser usado para reparar los defectos que presentan los labios, en especial
a las características del envejecimiento,
como arrugas, textura y luminosidad
de la piel. La pieza de mano fraccional
(FHP) ofrece ventajas innegables, pues
al acoplársele al conector de la fibra
que transporta la energía láser, queda
lista para empleársele en la práctica de
(Figura 22).
La potencia de 6 W con que emite en una
frecuencia de 15 Hz, consigue una energía
respetable de hasta 400 mJ. Los disparos
láser pueden cubrir el 8% del área de tratamiento con un solo pase, y la maniobra de
disparo puede repetirse de acuerdo con la
intensidad de efectos que se persigue para
el tratamiento de los inesteticismos de los
labios. El tratamiento de
sirve
según su intensidad para “dar brillo al tejido”, eliminar líneas y pequeñas arrugas (y,
en el caso de atreverse con arrugas de grado más importante) puede pasarse más veces la FHP para conseguir mayor número
de disparos por área; es decir, una densidad
mayor de pulsos que consiga un depósito
térmico capaz de activar más musculosamente la formación de colágeno que estire
la piel y logre eliminar las arrugas. Y, si se
busca ser más prudente, existe la opción de
repetir el tratamiento una vez trascurridos
1-2 meses (Figuras 23 - 24E).
Ni que decir que el espray de agua y aire
que actúan durante el tratamiento, proporcionados a través de los conductos incluidos en el mismo “cordón-umbilical” que
conduce la energía láser, tiene múltiples
ventajas. El espray de aire y agua actúa de
igual modo que cuando se utiliza en la cavidad bucal, jugando un papel relevante en
disminuir drásticamente el dolor del tratamiento. Se debe tener en cuenta que el
espray de agua evita la desecación del tejido
y puede, de esta manera, usarse para la eliminación eficaz de capas de epidermis y de
la dermis papilar, hasta que se estime que
el tratamiento ha logrado su cometido.
[18] =>
No obstante, la durabilidad mecánica
de la fibra que conduce la energía láser
depende en gran medida de la limpieza
en su parte final en la que se acopla la
FHP. La punta para acoplar la pieza de
mano debe ser reemplazada en el tratamiento de cada nuevo paciente. La pulcritud del extremo de la fibra favorece su
funcionamiento como guía de las ondas
de energía láser, en tanto que la radiación se enfoca en la cara final de la fibra
para ser transmitida a la FHP. La densidad de radiación aumenta significativamente si se practican las mencionadas
maniobras, pues incluso los aditivos
más pequeños pueden ser críticos, y casi
siempre resultan en que la fibra óptica
se quema por la energía láser que es
detenida a este nivel (absorción = daño
térmico).
La radiación del láser de Er,Cr:YSGG)
está en el pico del espectro de absorción del agua, lo que hace que el coeficiente de absorción de su radiación
sea mayor que la del láser de dióxido de
carbono (CO2). No obstante, esta diferencia (siendo importante), no resulta
tan capitalmente significativa como
para cambiar por completo su mecanismo térmico de actuación. A partir de
este hecho puede sugerirse que su reacción se convertirá en aproximadamente similar a la del láser de CO2, en caso
de que la absorción de la radiación se
lleve a cabo en similares proporciones
en el tejido biológico. Lo dicho puede
lograrse si se maniobra con densidades de energía subablativas que consiguen acumular calor en la piel que, a
través del proceso inflamatorio que se
origina, logra efectos estimulantes de
reparación tisular que incrementan la
formación de colágeno. El nuevo colágeno “planchará” las arrugas de mayor
grado y proporcionará mejor textura a
la piel de los labios (Figuras 25A-25C).
Tratándose de este láser, en nuestra práctica hemos extendido su empleo a una
elegante forma de perforación limpia de
la epidermis, a fin de conseguir introducir medicación en el interior de la piel.
Sabiendo que en cuanto entramos en la
dermis la piel comienza a sangrar y la
absorción del láser de Er,Cr:YSGG ocurre
por el cromóforo de agua que contiene
la sangre, nos limitamos a elaborar canales con un doble paso de disparos con
la FHP. Al no observarse prácticamente
residuo térmico en el tejido adyacente,
la trans-epidermización de medicamentos es eficaz y potencia los efectos que
aporta la energía ablativa del láser,
extendiendo sus indicaciones a, por
ejemplo, el tratamiento de lesiones pigmentarias cutáneas de localización en
dermis que usualmente tienen carácter
recurrente (Figuras 26-29).
Dicho de otra forma, la interacción
luz-tejido y la capacidad de penetración
de la energía láser en la piel dependen
de las características ópticas de la piel
(cromóforo), y de la longitud de onda
del láser utilizado. Lo expresado nos
conduce a la amplia información que
recibimos sobre que el rejuvenecimiento ablativo láser produce muy buenos
resultados en el tratamiento de arru-
gas profundas asociadas con la piel
foto-envejecida y foto-dañada, pero el
tiempo asociado de inactividad para el
paciente por el eritema persistente, los
riesgos de complicaciones y los potenciales efectos secundarios, son factores
negativos. Por ello, se utilizan también
tratamientos no ablativos que tienen
un comportamiento “menos agresivo”
y ofrecen una variedad de modalidades
de disparo para realizar el
láser (Figuras 30A-30B).
Las longitudes de onda de diferentes
láseres no ablativos mejoran la condición de la piel y ayudan a incrementar los resultados post-quirúrgicos. Sin
embargo, no deberíamos considerar
sólo la mejoría producida por el tratamiento a corto plazo, sino los efectos
duraderos y el mantenimiento de la
calidad y persistencia de los efectos a
largo plazo. Y, en esto, el colágeno y las
fibras de elastina juegan un rol importante en la bondad y duración de sus
efectos en el tiempo.
El rejuvenecimiento no ablativo en todas las etapas de la reparación y en el
rejuvenecimiento de la herida cutánea
se produce bajo la protección biológica
de una epidermis intacta; no obstante,
y aunque se trate de láseres no ablativos, la banda de daño térmico residual
(RTD) debe estar siempre asociada con
un tratamiento de calidad. En los procedimientos ablativos láser este fenómeno
es evidente a continuación del
, porque este hecho estimula la remodelación de las fibras de colágeno y
las bandas de elastina, principalmente
en la porción de la dermis superior, que
son las que tensan la epidermis.
El ejercicio cabal del
comienza por conocer la piel como lugar
de tratamiento, junto con las indicaciones y limitaciones de las técnicas instrumentales a emplearse para conseguir
rejuvenecerla.
Los autores agradecen al Prof. Antoni España por su invitación para escribir este
trabajo de recopilación sobre nuestras
observaciones y consejos, que ofrecemos
a los que se inician en la terapia de
láser de los labios, deseándoles éxito en su práctica.
Expresamos también nuestra gratitud a
L.T. Cohen por su ardua labor y cooperación en la búsqueda y compilación de
las referencias abajo listadas, que han
servido para la elaboración del presente
manuscrito.
El texto refleja y comparte, en forma de
resumen, la experiencia en la práctica
de resurfacing realizados por los autores con una extensa variedad de sistemas láser.
Las Figuras son solamente material
ilustrativo de pacientes tratados por los
autores, que expresan la evolución y los
resultados conseguidos en el transcurso
del tiempo, con la sintomatología, valoración clínica, gráficos e histologías observadas.
[19] =>
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[20] =>
La expansión de la implantología oral y la
odontología láser en la práctica clínica son
más que evidentes. A medida que aparecen nuevas formas de usar esta tecnología
y que más profesionales se involucran en
la odontología de implantes, es lógico ver
el uso simultáneo de ambas tecnologías en
la práctica clínica. Las ventajas que proporciona la utilización del láser sobre los
tejidos blandos y duros hacen que sea una
tecnología muy beneficiosa para utilizarla
en los procedimientos implantológicos.
En este artículo vamos a resumir qué tipos
de láser y en qué fases implantológicas se
deben utilizar para aprovechar, al máximo, todo lo que nos ofrece esta magnífica
tecnología.
Las características ideales que deben tener
los láseres para utilizarlos en implantología son, fundamentalmente, provocar el
mínimo riesgo de daño en los tejidos periimplantarios (blandos y duros), no modificar la estructura del implante y tener
buena capacidad de desinfección.
En implantología podemos utilizar tanto
los láseres de alta como de baja intensidad
de potencia. Los primeros los utilizaremos
para preparar el lecho implantológico, en
segundas fases quirúrgicas, y para tratar
las enfermedades periimplantarias (mucositis y periimplantitis). En este grupo
destacaremos los láseres de erbio (Er:YAG
y Er,Cr:YSGG) y diodo (Nd:YAG y CO2). Los
láseres de diodo se utilizan para tratamientos de fotobiomodulación, ya sea para desinfectar el alveolo, previo a la colocación
de implantes durante el proceso de cicatrización alveolar y después de la cirugía
implantológica, con baja densidad de potencia, para acelerar la osteointegración y
mejorar el postoperatorio favoreciendo la
analgesia y disminuyendo la inflamación.
Uno de los problemas al que nos enfrentamos cuando vamos a hacer cirugía
implantológica es la cantidad y calidad
de hueso que encontramos. Todos sabemos que después de una extracción, el
alvéolo va a sufrir un proceso de reabsorción y remodelación durante los siguientes 6 meses.
La investigación experimental ha estudiado varios métodos para acelerar la regeneración ósea de defectos y fracturas
de hueso, incluida la estimulación mecánica, los campos electromagnéticos,
los ultrasonidos de baja intensidad, los
materiales bioactivos, los factores biológicos de crecimiento y la terapia con
láser de baja densidad de potencia o fotobiomodulación (PMB).
El uso de la PBM en el cuidado de la salud
se ha documentado en la literatura durante más de seis décadas. Numerosos estudios de investigación han demostrado que
la PBM es eficaz para algunas aplicaciones
específicas en odontología. Se ha utilizado
con varias densidades de potencia para
estimular la cicatrización de heridas. La
energía láser mejora la proliferación osteoblástica, la síntesis de colágeno por fibroblastos, la activación del sistema linfático, la proliferación de células epiteliales y
fibroblastos, el aumento de la angiogénesis
y la formación ósea1.
Las longitudes de onda de los láseres de diodo utilizados en los estudios con resultados
positivos son de 635, 685, 810 y 830 nm.
En estos estudios se obtuvieron resultados
satisfactorios cuando el número de aplicaciones oscila entre dos y doce sesiones,
aunque el efecto positivo de la PBM en la
reparación ósea depende del tiempo y la
longitud de onda que se utilice (Figura 1).
Los láseres quirúrgicos o de alta potencia
se pueden utilizar en los tejidos blandos
para la preparación de colgajos quirúrgicos y para perforar el lecho óseo antes de
la colocación del implante dental.
Las incisiones de tejidos blandos se pueden hacer con láser de dióxido de carbo-
no (CO2), diodo, Nd:YAG, Er:YAG y láseres
Er, Cr:YSGG, ya que todos ellos poseen
las características necesarias para su
ablación. Sin embargo, se debe tener en
cuenta que la sección debe ser lo más
fina posible, sin afectar el tejido óseo subyacente a la incisión. En este sentido, los
cirujanos generalmente prefieren usar
un bisturí convencional, y ningún estudio
ha recomendado los sistemas láser, mencionados anteriormente, para la incisión
y preparación del colgajo antes de la colocación del implante dental.
Una vez realizada la incisión y levantado el colgajo mucoperióstico, el lecho
óseo expuesto debe estar preparado
para la colocación del implante. El
método convencional para preparar el
lecho óseo periimplantario es utilizar
fresas de diferentes calibres y longitudes, adoptando una secuencia de perforación para la preparación del lecho
óseo ajustada al diámetro y longitud del
implante elegido.
[21] =>
óseas acelera las primeras etapas de la
osteointegración del implante, contribuyendo así a mejorar los resultados del tratamiento, sobre todo , cuando nos encontramos con huesos de baja calidad ósea o
poca estabilidad primaria3 (Figura 3).
Teniendo en cuenta que la energía de
irradiación láser puede ser fácilmente
absorbida por el agua y la hidroxiapatita, los sistemas utilizados recomendados
para este procedimiento son los láseres
Er:YAG y Er,Cr:YSGG, que son capaces de
producir ablación ósea sin carbonización
o fusión tisular.
Sin embargo, aunque los estudios in vitro y experimentales en animales ofrecen resultados
muy prometedores que indican que la PBM
es efectiva para asegurar una estabilidad del
implante más rápida y mejor, todavía hay pocos estudios clínicos en humanos que confirmen estos hallazgos. La correcta selección de
la dosis de irradiación y del número de sesiones es importante para establecer un protocolo correcto para el uso de PBM en la primera
fase de la cirugía de implantes dentales.
Los primeros estudios se remontan a
1999, cuando El-Montaser y cols. demostraron una correcta osteointegración del
implante en ratas después de la perforación ósea con el láser Er:YAG2.
En coincidencia con varios autores, estamos de acuerdo en que la preparación del
lecho óseo con el láser Er:YAG o Er,Cr:YSGG
es segura y no tiene ningún efecto negativo sobre el contacto hueso-implante.
Sin embargo, el láser implica tiempos de
operación más largos y riesgo de dañar estructuras sensibles como los nervios y los
vasos sanguíneos ubicados cerca del sitio
de perforación del láser.
Por ello, se sugiere la posibilidad de perforar
primero la capa cortical con el láser de erbio, y una vez iniciada la perforación ósea,
el procedimiento se puede completar con
fresas u osteotomías convencionales. Este
nuevo enfoque ofrece los beneficios del láser
en la zona cortical, al tiempo que acorta los
tiempos de perforación (Figura 2).
Otras aplicaciones en la primera fase
quirúrgica son el uso del láser de erbio
para la obtención de injertos óseos en
bloque, o para la apertura lateral del seno
maxilar. Aunque no existen estudios que
aporten evidencia científica que respalde
estos procedimientos, diferentes casos
clínicos justifican su utilidad.
Como hemos mencionado, diferentes autores
han recomendado el uso de láseres para desinfectar y limpiar la cavidad postextracción. En
este sentido, se puede utilizar el láser para eliminar el tejido de granulación y, al mismo tiempo,
desinfectar el hueso antes de la colocación inmediata del implante posterior a la extracción.
En esta primera fase quirúrgica, y una vez
el implante está en proceso de osteointe-
gración, se ha sugerido la utilización del
láser de baja densidad de potencia para
realizar la fotobiomodulación. Durante
la primera fase de colocación del implante, la PBM, ejerce un doble efecto: por un
lado, induce efectos antiinflamatorios y
analgésicos con el propósito de disminuir
el dolor, el edema y la inflamación en el
período postoperatorio y, por otro lado,
su efecto bioestimulante sobre las células
Aunque muchos tratamientos de implantes dentales se realizan actualmente en
una sola fase quirúrgica, la cirugía de
dos fases en algunos casos aún puede
ser aconsejable, dependiendo de las características del implante y las técnicas
quirúrgicas asociadas, como la cirugía
implantológica regenerativa. La cirugía
de implantes de segunda fase, aunque
generalmente no es tan agresiva como la
cirugía de primera fase, puede implicar
también molestias postoperatorias para
el paciente. En consecuencia, el uso de
láseres en cirugías de segunda fase puede
ser muy beneficioso, ya que el postoperatorio resultante es más cómodo, menos
doloroso y menos inflamatorio. Algunos
autores opinan que la exposición del
implante sumergido durante los procedimientos quirúrgicos de dos pasos sigue
siendo una de las principales aplicaciones del láser en implantología4.
[22] =>
Uno de los principales avances en el campo de la Medicina —y también de la Odontología— en el siglo XX fue el desarrollo
del láser. En mi opinión, la Periodoncia
es la base de la odontología moderna, ya
que se basa en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los tejidos de soporte de los dientes, al igual que de sus sustitutos, que son los implantes dentales.
En este artículo quiero centrarme en las
aplicaciones del láser como tratamiento
único y también como complemento del
tratamiento periodontal quirúrgico y no
quirúrgico en periodoncia.
La periodoncia y la implantología oral
son dos de las áreas de conocimiento de
la odontoestomatología que mayor interés
han despertado entre los jóvenes dentistas
y entre quienes empiezan su andadura
en este campo. Mientras que algunos se
empeñan en unir ambas disciplinas, otros
luchamos diariamente por conseguir que
la periodoncia y la implantología sean dos
áreas complementarias pero que no estén
englobadas en una misma unidad.
En un libro publicado en 1928 por Balint Joseph Orban y titulado
, aparecen los
conceptos básicos de la periodoncia que
hoy conocemos y las líneas de trabajo y
actuación que podríamos denominar
como periodoncia moderna. Desde entonces, el tratamiento y los objetivos del
propio tratamiento periodontal se han
mantenido prácticamente invariables.
Lo que sorprendió, o podríamos decir
que revolucionó, en el año 1953 fue el
protocolo de abordaje de la enfermedad
periodontal del profesor Sigurd Ramfjord. Este abordaje marcó la línea a seguir en cuanto al manejo del “enfermo”
y de la enfermedad periodontal como
una enfermedad crónica que requiere
un diagnóstico, una planificación y un
tratamiento específico, así como una
terapia de mantenimiento periodontal,
algo que es importantísimo para conseguir el éxito a largo plazo del tratamiento y del control de la enfermedad.
Uno de los objetivos principales del tratamiento periodontal sigue siendo controlar
la enfermedad, con la terapia más simple,
menos invasiva, más confortable para el
dentista y el paciente y con los menores
efectos negativos, y es aquí, donde el láser
puede complementar al tratamiento periodontal convencional y contribuir a su éxito.
El uso del láser en la odontoestomatología en general y de sus aplicaciones en
el área de la periodoncia en particular
ha sido de gran ayuda como tratamiento único y también como complemento de la técnica convencional o “gold
standard”. En este sentido, hay algo que
siempre debemos tener presente: el uso
del láser (o de cualquier otro instrumento, tecnología o incluso técnica) no viene
a competir ni a cambiar nuestra forma
de trabajar, sino a contribuir al progreso
de la especialidad en la que se emplee.
El láser es una herramienta que nos
ofrece una serie de ventajas respecto a
la técnica convencional para lograr los
objetivos del tratamiento. Dicho de otra
forma, el láser no sustituye a la técnica
convencional sino que la complementa.
Uno de los ejemplos más claros de esta
máxima en el campo de la periodoncia es
posiblemente el tratamiento más básico y
a la vez más importante de esta especialidad, el raspado y alisado radicular.
Este tratamiento se puede realizar mediante la técnica convencional (Figura 1),
o con el láser de erbio, bien sea YAG o
Er,Cr:YSGG (Waterlase) (Figura 2). Pero
el uso del láser no elimina ni sustituye a
las curetas, sino que las complementa,
mejorando y potenciando el resultado del
tratamiento (Figura 3).
El raspado y alisado radicular fue descrito hace muchos años por la Academia Americana de Periodoncia como
un tratamiento meticuloso, arduo y
que lleva tiempo, pero que al mismo
tiempo y según la evidencia, ha demostrado ser muy eficaz en el control
de la enfermedad periodontal. Si bien
debemos considerar este tratamiento
convencional como “gold standard”,
no es menos cierto que puede ser complementado, simplificado e incluso
mejorado con el láser.
[23] =>
La combinación del raspado y alisado
radicular con el láser produce una mejoría clínica moderada en comparación
con la técnica convencional, como constataron Borrajo y colaboradores1.
En otro estudio, Castro y colaboradores fueron más allá y concluyeron que
además de lo anterior, el láser de diodo puede ser utilizado rutinariamente
como complemento al raspado y alisado
radicular sin que dañe el cemento radicular2. Esto debe darnos tranquilidad
en cuanto al uso de esta tecnología en
este tratamiento concreto y llevarnos a
utilizarlo en nuestro día a día, siguiendo, eso sí, los parámetros de seguridad
adecuados.
Una de las preguntas más frecuentes es
si todos los tipos de láser están indicados y son seguros para las aplicaciones
clínicas que realizamos en la práctica
clínica diaria. Existe un gran número de
artículos en este sentido, entre los que
podemos citar el de Theodoro y colaboradores que compara el láser de diodo
con el de Er:YAG como complemento al
raspado y alisado radicular3.
El láser de diodo presenta ventajas comparado con el Er:YAG, ya que aunque
en ninguno de los casos se produjeron
cambios morfológicos ni aumentos en la
temperatura de la pulpa significativos,
las irregularidades en la superficie radicular fueron más pronunciadas tras la
irradiación con el Er:YAG3. Este es sólo
un ejemplo para ilustrar que se pueden
usar varios tipos de láser para un tratamiento dado, obteniendo en muchos
casos resultados similares pero no idénticos. Esto es aplicable tanto al raspado
y alisado radicular como a la mayoría de
los tratamientos periodontales y odontológicos en general.
Por otra parte, sabemos que independientemente de la técnica o del instrumental utilizado, algunos tratamientos
pueden tener aparejados efectos no
deseados. En el caso del raspado, alisado y pulido radicular, además de los
efectos “deseados”, también se generan
otros “indeseados” como la hipersensibilidad dentinaria. El láser es un buen
complemento para reducir o eliminar
consecuencias indeseadas como la hipersensibilidad (Figura 4). De hecho, la
aplicación del láser para la hipersensibilidad es más eficaz que otras técnicas,
tanto al finalizar el tratamiento como al
mes y a los 6 meses4. Kimura y colaboradores, en una revisión bibliográfica de
casi 15 años, concluyeron que la eficacia
del tratamiento de la hipersensibilidad
utilizando láser era mayor que con otras
técnicas5.
El uso del láser como refuerzo del tratamiento convencional es cada vez más común. Un buen ejemplo de ello es el uso
de la fotobiomodulación (antes llamada
bioestimulación) en el tratamiento de la
enfermedad periodontal (Figura 5), que
es muy utilizada debido a que acelera la
cicatrización de las heridas y a sus propiedades analgésicas, antiinflamatorias
y antiedematosas.
Cuando se complementa el tratamiento
convencional con la fotobiomodulación
lumínica, se acorta su duración y se consigue eliminar el dolor más rápido que
solo con el tratamiento convencional.
Asimismo, la reducción de la profundidad de la bolsa periodontal en las visitas
sucesivas es estadísticamente mayor en
el grupo tratado con láser que en el grupo control, siendo esta reducción aún
mayor en las bolsas más profundas6.
Uno de los principales motivos de consulta de los pacientes es la estética, y las
pigmentaciones de melanina son uno de
los síntomas más comunes que se quieren eliminar.
Varios tipos de láser, como el de Alejandrita, causan daño selectivo a las células cutáneas pigmentadas y se usan en
el tratamiento de estas lesiones. Por su
parte, el láser de diodo, afecta selectivamente a las estructuras pigmentadas,
siendo los melanosomas las células
diana de la radiación de este láser. La
especificidad del láser de diodo para la
melanina proporciona una gran base
biológica para el éxito del tratamiento
de las pigmentaciones cutáneas superficiales con este dispositivo7. En relación a este tema, se ha publicado una
investigación que afirma que la excesiva pigmentación de las encías de los
niños podrían estar asociadas con ser
fumadores pasivos8.
El tratamiento de estas pigmentaciones con el láser de diodo obtiene
buenos resultados a nivel estético, es
cómodo para el paciente durante y
después de la intervención, y los resultados son muy estables a lo largo del
tiempo (Figuras 6-8).
Pero la periodoncia no es solo se centra
en los tejidos blandos que rodean y dan
soporte a los dientes o implantes, sino
que también es la “encargada” del tejido duro. Por lo tanto, vamos a abordar
brevemente la aplicación del láser en los
tejidos duros no dentales.
[24] =>
Hace más de 3000 años que tenemos
constancia en escritos egipcios, indios y
chinos de la utilización de sustancias fotosensibles para la curación de enfermedades. Ya en el 1400 a.C. se describió en
un libro hindú sagrado “Atharva Veda”,
la utilización de productos vegetales para
mejorar los resultados mediante la terapia con luz. Se trataba de la utilización de
la planta del género
para tratar el vitíligo, aunque
probablemente fuera la pitiriasis versicolor, decoloración de la piel producida
por el hongo del género
. Se
ha demostrado in vitro que el extracto
de esta planta produce la inhibición del
complejo mitocondrial I, incrementando
el estrés oxidativo de la célula1.
Pero la era moderna de las reacciones fotosensibles no comienza hasta 1900, cuando un discípulo del farmacólogo austriaco
Hermann von Tappeiner, Oscar Rabb,
estudiando la toxicidad del compuesto
orgánico acridina sobre los paramecios
(organismos unicelulares), descubre que
sus resultados diferían dependiendo de la
hora del día en la que los realizaba, ya que
a mediodía los resultados eran extraordinarios. Se dio cuenta que una de las variables importantes dentro del estudio era la
cantidad de luz presente en el laboratorio,
lo que demostró que la toxicidad de la
acridina era más efectiva si las muestras
tratadas se mantenían al lado de la ventana por donde entraba más luz del exterior,
mientras que las que permanecían en la
oscuridad no obtenían los mismos resultados. Demostró así que el fotosensibilizante
absorbía las longitudes de onda de la luz y
era entonces cuando se activaba y producía su efecto tóxico2.
Más tarde, en 1912, el investigador
alemán Meyer-Betz se inyectó 200 mg
de hematoporfirina, comprobando así
le reacción fotosensible que su cuerpo
experimentaba ante la exposición del
sol durante 2 meses, hasta que la sustancia se eliminó por completo de su
organismo.
Durante el mismo año Herman von Tappeiner, director del Instituto de Farmacología de la Universidad de Munich, le
dio a este proceso el nombre de “acción
fotodinámica” o “efecto fotodinámico”3.
En 1896, el médico de la Facultad de
Medicina de Copenhague de origen danés Niels Ryberg Finsen fundó el Instituto Fototerapéutico en la capital danesa y
en sus investigaciones observó que la luz
de onda corta obtenida del sol o de una
concentración de luces eléctricas, podía
eliminar tanto a las bacterias en cultivo
como a las que se desarrollaban sobre la
piel. Alcanzó la fama por sus investigaciones sobre los efectos fisiológicos de la
luz, ya que descubrió las propiedades es-
timulantes y bactericidas de los rayos actínicos (azul, violeta y ultravioleta). Desarrolló una lámpara eléctrica de arco
voltaico conocida como luz de Finsen, o
lámpara de Finsen, para el tratamiento
del lupus tuberculoso y otras afecciones
cutáneas similares. En 1903, obtuvo el
Entre sus publicaciones más conocidas figuran una obra destinada a explicar la teoría general del efecto de la luz sobre el organismo vivo ("Sobre los efectos de la luz
en la piel", 1893) y otra sobre el empleo
médico del efecto químico de los rayos
concentrados ("El uso de rayos de luz químicos concentrados en medicina", 1896).
En 1905, von Tappeiner aplicó por primera vez la terapia fotodinámica en el tratamiento de cáncer de piel. A seis pacientes con carcinoma de células basales, se
le aplicó eosina al 1%, produciéndose la
curación de 4 pacientes a los 12 meses3.
La terapia fotodinámica antimicrobiana (TFDa) consiste en la aplicación de
una sustancia fotosensible (fotosensibilizador) sobre las superficie de las células diana, que tras la aplicación de una
fuente de luz a una determinada longitud de onda, y en presencia de oxígeno,
produce oxígeno singlete y otras sustancias citotóxicas que causan un daño celular irreversible4. El resultado produce
la fotooxidación de materiales biológicos con la subsiguiente muerte celular.
Este oxígeno singlete, extremadamente
tóxico para células y bacterias, causa
diferentes efectos sobre los microorganismos como: daño de los lípidos de la
membrana, destrucción de proteínas y
canales iónicos, eliminación de enzimas
metabólicas críticas, aglutinación de células e inhibición directa de factores de
virulencia exógenos, como lipolisacáridos, colagenasas y proteasas5.
[25] =>
La terapia TFDa necesita de tres componentes esenciales para poder producir
su acción: un fotosensibilizador (sustancia fotoactivable), luz y oxígeno.
La molécula de la sustancia fotosensible
absorbe la luz a una determinada longitud de onda. La molécula fotosensible
pasa de estar en un estado energético
inicial (S0) a un estado excitado (S1). En
este estado la molécula tiene tres posibles actuaciones:
(I) Volver a su estado inicial (S1) tras el
cese de la radiación (la energía de la luz
se convierte en calor).
(II) Volver a su estado inicial produciendo
fluorescencia (transferencia de energía).
(III) La molécula pasa de estar en un
estado excitado a un estado intermedio
denominado, estado de triplete T1 (intersystem crossing, ISC). En este estado
las moléculas son capaces de permanecer más tiempo en comparación con el
estado excitado S1, por lo que las células
de oxígeno de alrededor pueden producir radicales libres de oxígeno, como los
iones superóxido o los radicales libres
hidroxil, (Tipo I) u oxígeno singlete
(Tipo II; 1O2)6.
La molécula de oxígeno singlete es altamente reactiva y juega el papel más
importante en la terapia fotodinámica
antimicrobiana.
El mecanismo de acción bactericida
sobre la molécula puede explicarse mediante dos mecanismos distintos. Uno
de los mecanismos produciría un daño
sobre el ADN y el otro sobre la membrana citoplasmática de las bacterias. Parece ser que este último es el causante
mayor de la destrucción bacteriana7.
La luz o el fotosensibilizador por sí solos no desencadenan efectos citotóxicos
sobre las células bacterianas. Dependiendo de las células implicadas en cada
infección que queramos tratar, utilizaremos un fotosensibilizador específico y
una longitud de onda determinada, para
poder activar esta sustancia y que actúe
sobre la superficie de las células.
Con pequeñas dosis de estas sustancias fotosensibles podemos producir
muchos ciclos de reactivación del O2.
Estos fotosensibilizadores son inocuos
en sí, no producen su efecto hasta que
no se activa la luz, y una vez que dejamos de emitir la fuente de luz el efecto
termina.
La palabra cromóforo proviene del
griego (chroma) color y (phorós), que
quiere decir portador, y su significado según la Real Academia Española
hace referencia a un agrupamiento
químico, que causa la coloración de
una sustancia.
Un cromóforo es la parte o conjunto de
átomos de una molécula responsable
de su color. También se puede definir
como una sustancia que tiene muchos
átomos capaces de absorber energía o
luz visible, y excitarse para así emitir
diversos colores, dependiendo de las longitudes de onda de la energía emitida
por el cambio de nivel energético de los
electrones, de estado excitado a estado
fundamental o basal.
Cuando una molécula absorbe ciertas
longitudes de onda de la luz visible y
transmite o refleja otras, la molécula tiene un color. Un cromóforo es una región
molecular donde la diferencia de energía entre dos orbitales atómicos moleculares cae dentro del rango del espectro
visible. La luz visible que incide en el
cromóforo puede también ser absorbida
excitando un electrón a partir de su estado de reposo.
En las moléculas biológicas útiles para
capturar o detectar energía lumínica, el
cromóforo es la semimolécula que causa un cambio en la conformación del
conjunto al recibir luz.
Las zonas de la célula donde el fotosensibilizante es más activo son: el retículo endoplasmático, la mitocondria y los
lisosomas. Una vez captada la sustancia
fotosensible por estas partes de la célula,
y tras la aplicación de la fuente lumínica, se desencadenan una serie de fenómenos que llevan a la muerte celular,
de formas diferentes dependiendo de la
zona donde se produzca8.
La porfirina es una sustancia sensible
a la luz que transforma moléculas de
oxígeno activo en oxígeno reactivo. La
hemoglobina es una porfirina que presenta una molécula de hierro (Fe2+) en
su interior, que absorbe todo el espectro
de la luz visible, excepto el rojo, de ahí
que veamos la sangre de color rojo.
La clorofila también es una porfirina,
pero su átomo central está compuesto
por magnesio y absorbe todo el espectro
de luz visible excepto el verde, por eso
vemos las hojas de las plantas de color
verde.
Algunos de los fotosensibilizantes que
podemos encontrar en el mercado son:
Fotoporfirinas.
La hematoporfirina presenta fundamentalmente dos inconvenientes:
uno es que se mantiene en el cuerpo
hasta diez semanas y produce una grave reacción de fotosensibilidad en la
piel, y la segunda es que presenta una
absorción en un rango muy amplio
de longitudes de ondas comprendidas
entre 400-650 nm, siendo la más efectiva la ƛ de 630 nm. Por lo que no se
puede exponer el paciente a ninguna
luz dentro del espectro visible, hasta
ser eliminada toda la sustancia del organismo.
[26] =>
La tecnología láser es una técnica alternativa al instrumental rotatorio para realizar
la preparación de cavidades y la eliminación de las caries dentales. Esta técnica
permite eliminar la caries de forma más
selectiva, siendo un tratamiento mínimamente invasivo que produce una mínima
remoción de la estructura dental sana.
Sin embargo, no todos los láseres pueden
ser utilizados para este tipo de tratamiento en los tejidos duros dentales. Para que
el láser pueda ser utilizado en odontología conservadora, éste deberá tener unas
características especiales, principalmente una buena absorción tanto en agua
como en hidroxiapatita. La interacción
entre el láser y esmalte/dentina dependerá básicamente de las propiedades ópticas de los tejidos, así como de la longitud
de onda del láser que se utiliza. Para que
haya interacción, el haz de láser debe ser
absorbido por el tejido diana. Por ello, los
láseres que pueden ser utilizados en este
tipo de tratamiento son los láseres de erbio Er:YAG, con una longitud de onda de
2940 nm, y el Er,Cr:YSGG, de 2780 nm.
Estos dos láseres se corresponden con
los picos de mayor absorción tanto por el
agua como por la hidroxiapatitia1.
En la actualidad, han aparecido nuevos láseres de CO2 con longitudes de onda de 9300
y 9600 nm que también podrían ser utilizados en los tratamientos en tejidos dentales
duros, aunque de momento tienen pocas
publicaciones científicas que refrenden sus
resultados sobre dentina y esmalte.
llamado fragmentación fototérmica. Para
que este mecanismo se produzca, primero
la emisión láser debe ser absorbida por el
agua y por la hidroxiapatita, de esta forma
se incrementa la temperatura del agua produciéndose su evaporación, lo que genera
una alta presión de vapor que provoca micro explosiones del tejido dental por debajo
de su punto de fusión (aproximadamente
1.200º C). La vaporización del agua dentro
del sustrato mineral hace que el material
circundante explote literalmente2.
En Odontología conservadora deberemos
tener en cuenta la composición química
tanto del esmalte como de la dentina. El
esmalte es una estructura altamente mineralizada con una composición de un
85% de mineral, 12% de agua y un 3% de
material orgánico. Mientras que la dentina contiene un componente orgánico de
33% y de agua de un 20% mayor, y el componente mineral llega sólo al 47% del volumen total. Debemos recordar también
que en el caso que exista una caries con
pérdida de material orgánico, hay un
aumento tanto del agua como del componente orgánico, por lo que el volumen
de agua en una caries puede aumentar
al 27% y llegar en algunos casos al 54%.
Los láseres de la familia Erbium (2.94 y
2.78 μm) son altamente absorbidos en
el agua y por la hidroxiapatita, siendo la
longitud de onda del 2940 nm la más absorbida por el agua. Así pues, mientras el
láser Er:YAG penetra aproximadamente
7 μm en el esmalte y 5 μm en la dentina,
el láser Er,Cr:YSGG penetra tres veces
más en profundidad; 21 μm en esmalte y
15 μm en dentina (Figura 1).
El mecanismo de acción por el cual se produce la eliminación de la dentina y esmalte es un proceso termomecánico también
El esmalte irradiado con los parámetros correctos presenta una superficie rugosa sin
, y sin signos de fusión y carbonización, siendo su apariencia muy similar
al tipo 1 de grabado ácido convencional, con
los prismas del esmalte expuestos con profundas excavaciones centrales y márgenes
prominentes. Mientras que la dentina irradiada con el láser de Er:YAG o Er,Cr:YSGG
muestra una superficie irregular y rugosa,
con túbulos dentinarios abiertos, sin capa
de barrillo dentinario y con una dentina
peritubular prominente. Una de las desventajas que se pueden observar en la dentina tratada con el láser es la afectación
del colágeno, y por ello se debe tener en
cuenta a la hora de la elección del sistema
adhesivo, ya que la unión con el colágeno
disminuye de forma sensible tras la irradiación con láser3 (Figura 2).
[27] =>
En función de los parámetros utilizados se
puede producir el corte o ablación de esmalte o dentina, aunque si los parámetros
no llegan al umbral de ablación se produce
una modificación del esmalte o dentina que
puede ser ideal para mejorar la adhesión en
estas superficies tratadas con el láser. El valor umbral de ablación para el láser Er:YAG
en dentina dental es de 2,97 - 3,56 J/cm2,
mientras que para el láser Er,Cr:YSGG, es
2,69 - 3,66 J/cm2, con duraciones de pulso
entre 50 y 80 μs4 (Figuras 3.A - 3.F).
La elección correcta del sistema adhesivo
a emplear es de vital importancia en las
cavidades que han sido preparadas con el
láser. Ante todo, debemos elegir los parámetros ideales para evitar el sobrecalentamiento del tejido duro. La elección de
la energía por pulso conjuntamente con
la duración del pulso es muy importante para evitar el sobrecalentamiento del
tejido dentinario. La mayoría de los láseres de Er:YAG y Er,Cr:YSGG cuentan con
un spray de agua/aire para disminuir la
temperatura evitando así que se produzcan cracs, fisuras o fusión del tejido irradiado, a la vez que mejora el volumen de
ablación de la dentina irradiada5.
La respuesta de la pulpa a las cavidades
preparadas con láser Erbium, usando
espray de aire y agua es mínima, reversible y comparable a la respuesta
producida por las fresas de una pieza
de mano de alta velocidad. Diferentes
estudios han demostrado que cuando
se utiliza correctamente el espray de
agua/aire, el incremento de temperatura no supera los 5,5 °C, que es el valor
crítico para no producir daño pulpar
(Figuras 4.A - 4.F).
Una vez que se ha podido comprobar
que la temperatura no produce daños
pulpares y que la morfología de esmalte
y dentina son apropiadas para el tratamiento conservador, se debe evaluar
cuál es el sistema de adhesión que
mejor se adapta a la dentina y esmalte
irradiado con láser. Diferentes estudios
han evaluado los mejores sistemas adhesivos para ser utilizados con los láseres de Er:YAG o Er,Cr:YSGG. En algunos
de ellos los resultados son contrarios a
la utilización del láser, en gran medida
porque los parámetros que se han utilizado no son los más indicados, mientras que en otros la irradiación con el
láser produce mejores resultados que
con las técnicas habituales.
De hecho, en muchos estudios se logran
buenos resultados cuando se combinan
densidades de energía bajas con los sistemas de adhesión basados en los autograbantes tipo
de dos pasos.
Los estudios muestran que el sistema de
autograbado obtiene mayores fuerzas
de unión para las superficies irradiadas
con láser Er:YAG y Er,Cr:YSGG que los
sistemas basados en el grabado total.
Una de las mayores dificultades es la adhesión en dentina erosionada o esclerótica. Para estos casos, la irradiación con
láser de Er,Cr:YSGG logra aumentar la
adhesión en comparación con los sistemas convencionales. Los estudios de
Esteves-Oliveria en este tipo de dentina
demuestran que cuando se irradian con
bajas fluencias y el sistema de adhesivo
utilizado es un autograbante sus resultados son estadísticamente superiores que
cuando el diente es tratado con fresas
convencionales6 (Figuras 5.A - 5.F).
[28] =>
Recientes metaanálisis concluyen que
la filtración marginal que se produce
con el láser de Er,Cr:YSGG es similar
a la que se produce con material rotatorio convencional, independientemente del tipo de diente, cavidad y
material de restauración7. Sin embargo, la aplicación de un grabado ácido
en el esmalte conjuntamente con la
aplicación de adhesivos de tipo autograbante
es recomendable tras la irradiación con el láser de
Er,Cr:YSGG8 (Figuras 6.A - 6.D).
Otra de las ventajas que presenta el
láser en los tratamientos conservadores es el efecto bactericida sobre
la superficie dentinaria, con lo cual
podremos eliminar de forma muy significativa las bacterias que se pueden
acantonar en la dentina remanente.
Diferentes estudios han demostrado
la eficacia de los láseres de Erbium
en la eliminación de bacterias como
el
Este efecto
bactericida se produce al ser absorbido el láser por parte del agua que
contienen las bacterias, lo que provoca la descomposición física de la estructura celular bacteriana 9 (Figuras
7.A - 7.G).
La utilización de los láseres de Er:YAG
y Er,Cr:YSGG está indicada también
para la prevención de la desmineralización tanto de dentina como del esmalte. Esto es beneficioso para mantener el correcto estado de los tejidos
duros dentales, así como también
para la reducción de caries secundarias en los dientes tratados con el
láser, ya que el tratamiento con láser
incrementa la resistencia al ataque
ácido. Los mejores resultados en diferentes estudios se obtienen cuando
los tejidos son tratados con fluencias
bajas, lo cual es compatible con los
mejores resultados para obtener mejor adhesión10.
Otra de las ventajas de la utilización
del láser durante la preparación cavitaria es la posibilidad de realizar el
tratamiento sin anestesia o con escasa cantidad de anestésico local. Diferentes estudios han demostrado que
antes de preparar la cavidad se puede
hacer un pretratamiento con el propio láser para producir una analgesia previa a la irradiación. El estudio
de Poli y cols. demuestra que en un
80% de los casos es posible realizar el
tratamiento sin necesidad de anestesia practicando previamente un protocolo que utiliza energías por pulso
muy bajas entre 10 y 20 mJ y con una
distancia de separación de la punta al
diente a tratar de unos 10 mm. Con
estos tratamientos y otros similares
propuestos por diferentes autores se
puede reducir, o evitar en algunos
casos, la necesidad de anestesia, con
lo que se logra una mayor aceptación
por parte de los pacientes de este tipo
de tratamientos10.
[29] =>
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[31] =>
El paciente debe estar sentado en posición semi supina, libre de drogas incluyendo anestésicos locales, la luz ambiental debe ser similar en las diferentes
sesiones, y éstas se deben realizar a la
misma hora del día.
La terapia fotodinámica (PDT) es una
terapia que involucra tres elementos:
una fuente luminosa, un fotosensibilizador y el oxígeno, especialmente el intracelular. Se caracteriza por ser una intervención mínimamente invasiva, presentar baja toxicidad a los tejidos normales y
mínimos efectos sistémicos y no generar
mecanismos intrínsecos o adquiridos de
resistencia.
El mecanismo de acción es que el fotosensibilizador (PS) selectivamente
acumulado y retenido en la bacteria
es activado por la absorción de fotones de una luz con una longitud de
onda que concuerde con la banda de
absorción del colorante, llevándolo a
un estado electrónico excitado triplete, el cual le permite reaccionar con
el oxígeno por una de las dos diferentes vías fotoquímicas, llamadas Tipo
I y Tipo II. La Tipo I involucra una
transferencia de electrones para producir radicales hidróxilos, mientras
que la vía II involucra transferencia
de energía para producir oxígeno singlete, ambos son especies reactivas
de oxígeno (ROS) que pueden dañar
todo tipo de biomoléculas (proteínas,
lípidos y ácidos nucleicos) causando
estrés oxidativo, afectando la membrana plasmática celular, inhibiendo
la actividad de sus enzimas y el transporte a través de ella. O también causando oxidación de los constituyentes
celulares, que pueden terminar en la
muerte celular.
Vale la pena recalcar que cuando nos
referimos a los dos tipos de oxidaciones
fotosensibilizadas, el término sustrato
empleado originalmente no se refiere
al tejido, sino como se aclara más adelante, el sustrato es “la molécula a ser
oxidada”.
La PDT está relacionada con tres aspectos: (i) la capacidad de interacción
del fotosensibilizador con la membrana bacterial, (ii) la habilidad del fotosensibilizador para penetrar y actuar
dentro de la célula y (iii) la formación
de las ROS, especialmente del oxígeno
singlete reactivo, alrededor de la bacteria. En el primer punto es interesante recordar que la cadena respiratoria
aerobia se localiza en la membrana
plasmática de las bacterias. Además,
se debe tener en cuenta la diferencia
en su fisiología de las bacterias Gram
positivas y Gram negativas; las especies
Gram positivas tienen una membrana
citoplasmática rodeada por una pared relativamente porosa compuesta
por peptoglicanos y ácido lipoteicoico
que permite la penetración del PS. El
recubrimiento celular de las Gram negativas, sin embargo, consiste en una
membrana citoplasmática interna y
otra externa separadas por un periplasma que contiene peptoglicanos.
La membrana externa forma una barrera y tiende a restringir la entrada de
ciertos PS. Desde hace muchos años se
tiene claro que los PS aniónicos, catiónicos y neutros penetran y actúan sobre
las bacterias Gram positivas, pero solo
los catiónicos penetran en las Gram negativas. Recientemente se han presentado estrategias que permiten permeabilizar las Gram negativas, entre éstas
la utilización de ácido edético o EDTA.
Entre los fotosensibilizadores más ampliamente utilizados están el Azul de
metileno y el Azul de toluidina, que tienen un efecto sobre una amplia variedad de bacterias Gram positivas y Gram
negativas y también sobre hongos. La
concentración de Azul de metileno en el
rango de 0.01% a 0,001% es el más efectivo para producir la mayor cantidad posible de oxígeno singlete.
Las longitudes de onda que concuerdan con las bandas de absorción de
los diferentes colorantes, son, para el
colorante azul una longitud de onda
entre 630 y 660 nm, para el verde una
longitud de onda entre 800 y 830 nm y
para el amarillo una longitud de onda
de 450 nm.
Con respecto a las biopelículas, la actividad antimicrobiana de la PDT tiene
un efecto directo sobre las moléculas
extracelulares, por la acción del oxígeno
singlete que tiene una alta reactividad
química.
[32] =>
La luz es un recurso esencial para la
vida que ha sido utilizada desde hace
miles de años como herramienta terapéutica, ya que aporta energía y facilita
los procesos metabólicos en los seres vivos. Todos los seres vivos están expuestos
a la radiación natural, que afecta tejidos
y órganos a nivel intracelular y extracelular. Estos, a su vez, responden a la luz
solar con cambios metabólicos, como las
plantas a través de la fotosíntesis con la
clorofila.
El cuerpo humano es capaz de absorber
tanto la luz visible como las ondas ultravioleta (UV) y las infrarrojas (IR) emitidas por el sol, o, en forma artificial, la
que irradian las lámparas comunes o los
dispositivos láser.
Conociendo las características de los
láseres y sus componentes podremos entender que su aplicación en odontología
se sustenta en procesos físicos y biológicos. Todos los láseres emiten energía luminosa con una única longitud de onda
específica y, dependiendo de ella y de
dónde y cómo se aplique, se producirán
los diferentes fenómenos ópticos1.
Los láseres se suelen utilizar en dos
modos: en onda continua (CW, del
inglés
) y en onda
pulsada. La longitud del pulso varía
según la física del sistema de generación, pero puede ser acortada por
medios físicos o eléctricos (es decir,
modo de bloqueo).
Los láseres continuos (CW lasers) emiten una radiación electromagnética (fotones) de forma continua desde el resonador óptico; mientras que los pulsados
(
), emiten pulsos a manera de ráfagas de luz, con una duración
temporal fija, a una determinada tasa
de repetición (número de pulsos por segundo).
La consecución de pulsos todavía más
cortos, como pulsos de picosegundos
(10-12 s) y femtosegundos (10-15 s), y por
tanto con una mayor potencia pico, tuvo
que esperar hasta 1963 cuando Logan E.
Hargrove, Richard L. Fork y M.A. Pollack
demostraron por primera vez la técnica
de
. Mediante esta técnica se consigue poner en fase un número
máximo de frecuencias en la cavidad del
sistema, consiguiendo así pulsos ultracortos.
Los láseres de femtosegundos “no calientan ni funden” la materia, sino que
“la subliman”. Esto es extremadamente
importante cuando es necesario mucha
precisión en un corte. Imaginemos un
cirujano con un bisturí láser que quiere
cortar el tejido dañado y dejanr intacto
el tejido sano. Así fue como en 1995,
Gerard Mourou y Donna Strickland de
la Universidad de Michigan, coinventaron la técnica
(CPA). Como la potencia es
energía dividida por tiempo (W = J/s),
para no sobrepasar el umbral de daño
de los materiales, el pulso láser se “estira” temporalmente pasando de femtosegundos a cientos de picosegundos. Una
vez “estirado” se amplifica, “recomprimiéndolo” temporalmente en una última etapa hasta su duración temporal
original.
[33] =>
liza un espray de agua y aire que le permite cortar tejidos blandos y duros con una
adecuada refrigeración (Figura 3).
En el modo súper pulsado, un láser puede alcanzar hasta diez veces la potencia
pico de un láser de diodo estándar en
micropulsos cortos, con un ancho de
pulso de muy poca duración, para obtener la máxima eficiencia y seguridad de
corte. En este modo se emite la energía
a manera de ráfagas múltiples de alta
potencia que permiten cortar un tejido
blando de manera rápida y eficiente.
Para el corte de tejidos duros, tanto dentarios como de hueso, necesitamos trabajar
con un alto porcentaje de agua y aire y con
potencias medianas o elevadas. Contrariamente, para conseguir el efecto de corte en
tejidos blandos debemos disminuir tanto los
porcentajes de agua/aire, como la potencia.
Cuando la luz láser llega a un tejido, ésta
puede ser reflejada, refractada, transmitida, dispersada o bien, absorbida según
los gradientes ópticos del tejido y los parámetros del láser —como su longitud de
onda principalmente—, al igual que la
energía por pulso, la potencia, la duración del pulso y el modo de operación.
Para que ello suceda, debe haber en el
tejido cromóforos sensibles a la luz láser,
como el agua, la hemoglobina, la melanina y la hidroxiapatita, entre otros.
Se trata de un láser pulsado que utiliza
un elemento sólido como medio activo
en su cavidad de resonancia, un cristal
sintético conocido como granate. Este
láser emite con una longitud de onda de
2940 nanómetros, por lo que se absorbe muy bien en los tejidos duros y en el
agua presente en los tejidos duros y blandos, lo que permite tener buen control
sobre el daño térmico3 (Figura 4).
Es un láser de gas (dióxido de carbono)
utiliza para su emisión una descarga
eléctrica que excita una mezcla de helio,
nitrógeno y CO2 contenida en un tubo de
cuarzo. Su longitud de onda oscila entre
los 9800 y los 10600 nanómetros, lo que
lo ubica en el espectro infrarrojo lejano.
Por su alta absorción, tanto en hidroxipatita como en agua, está indicado en odontología conservadora (esterilización de
cavidades y exposiciones pulpares) y en
cirugía de tejidos blandos. Sin embargo,
la mayoría de este tipo de láseres emiten
en modo continuo, haciendo que se produzca un mayor efecto fototérmico sobre
los tejidos irradiados, por lo que poco uso
se conoce en odontología, aunque es de esperar que evolucionen a medio plazo.
Los efectos biológicos del láser dependen de diversos factores que determinarán su absorción y, en consecuencia, la
energía que es absorbida determinará a
su vez los efectos físicos sobre el tejido.
Dependiendo de la longitud de onda
y de la densidad de potencia de la luz
emitida, se puede asumir que un láser
utilizado a baja potencia que sea bien
absorbido por un tejido producirá efectos fotoquímicos sobre éste; es decir, favorecerá algunos procesos biológicos sin
necesidad de un incremento en la temperatura, mientras que si se aumenta la
potencia, entrará en una fase de interacción fototérmica, con la que dependiendo de la temperatura de la radiación, se
producirá en el tejido alguno de los efectos que describimos más adelante2.
La interacción láser/tejido muestra que
no todos los láseres producen los mismos
efectos, y que un mismo láser no produce
el mismo efecto sobre diferentes tejidos;
asimismo, un tejido dado no es sensible
tampoco a cualquier tipo de láser.
Este es un láser de estado sólido, con una
longitud de onda de 1064 nm, es decir,
emite en el espectro infrarrojo cercano.
Su medio activo es un sólido conformado
por una piedra de granate de itrio y aluminio dopado con neodimio. Dependiendo de su potencia, que es muy variable,
tiene múltiples formas de fabricación así
como múltiples aplicaciones que incluyen la cirugía ocular, la dermatocosmética, cirugía de tejidos blandos y hasta el
corte y soldadura de metales. Es también
uno de los láseres con mayor tiempo de
uso, desde 1964 (Figura 1).
Invitamos al lector a que conozca el láser de alta y de baja potencia, y la evidencia científica que respalda este conocimiento, para que siempre sea aplicado
con responsabilidad.
Estos láseres son los de mayor uso en el
campo odontológico, pero no los que tienen más aplicaciones. Su alta demanda
obedece a que son los láseres de bajo cos-
to económico que se usan en aplicaciones de alta y de baja potencia; en alta potencia son solamente selectivos por los
tejidos blandos, con ninguna aplicación
de corte de tejidos duros como el esmalte, la dentina o el hueso (Figura 2).
Este láser posee en su cavidad de resonancia un cristal tipo granate, el cual
emite en modo pulsado a una longitud de
onda de 2780 nanómetros en el infrarrojo del espectro electromagnético. Una de
sus características principales es que uti-
Gracias a los avances de la odontología
estética moderna y los protocolos de
adhesión, de la mano de la evolución
de los materiales cerámicos, hoy en día
muchos pacientes demandan las restauraciones con carillas estéticas para corregir las alteraciones de forma, color y
tamaño de los dientes; y a veces también
por simple capricho.
[34] =>
con láser, dentro de los parámetros que
sugiere la evidencia científica y acorde
con el biotipo gingival de cada paciente,
logra la separación gingival de manera
reversible, aprovechando el efecto fototérmico de la luz (Figura 6). Pero si se
aplica sin un previo conocimiento, una
complicación grave puede ser la retracción gingival irreversible6,7.
Desafortunadamente, la longevidad y
duración de estas restauraciones pueden verse afectadas por decoloración,
fractura, desgaste o filtración marginal
que, solas o acompañadas de procesos
como caries, pulpitis o, porque sencillamente no cumplen con las expectativas
del paciente, obligan a su remoción.
Por otra parte, cuando se tienen muñones sobre implantes, se pueden tocar los
elementos metálicos sin afectar la oseointegración, a diferencia de lo que sucedería con un electrobisturí (Figura 7).
Los altos valores de adhesión de los cementos, así como la dureza de los materiales empleados en las carillas, obligan
a usar fresas para su remoción, con el
riesgo de comprometer el esmalte y la
dentina remanentes en el lecho dentario. Sin embargo, existe la opción de utilizar láseres de dos tipos: Er,Cr:YSGG y
Er:YAG, que permiten seguir protocolos
y parámetros conservadores apoyados en
la evidencia científica.
Gracias a los efectos bioquímicos de la fotobiomodulación, el láser terapéutico o de
baja potencia (LLLT) es efectivo en el manejo de la disfunción craneomandibular.
La descementación de materiales cerámicos no es del todo nueva. En la última década del siglo XX ya se investigaba
la descementación de brackets fabricados en cerámica con láseres de CO2 y
Nd:YAG.
La actual aplicación de los láseres de la
familia de los “Erbios” se fundamenta
en su alta absorción por el agua y la hidroxiapatita, así como en la posibilidad
de usarlos en modo pulsado, con densidades de energía por pulso bien controladas (en el rango de los 5 J/cm2).
Con esto se busca que la luz irradiada
por el láser a una distancia de 3 a 5 mm
de la carilla, sin tocarla y cuidando de
no irradiar los tejidos sanos adyacentes,
penetre en el material cerámico (feldespato, leucita, disilicato de litio y hasta zirconia) y se absorba en el cemento
resinoso, no importando que sea de autocurado o de tipo dual. El efecto que se
persigue es que, por la interacción fotoquímica entre el agua absorbida por
el cemento en el medio bucal o los monómeros residuales también presentes,
se produzca la degradación de la capa
cementante, sin sobrepasar los 5°C de
temperatura.
Hecho así, se podrá remover la carilla
sin poner en riesgo el lecho dentario, ni
el tejido pulpar; incluso, en ocasiones la
carilla se puede rescatar intacta y volverse a usar, si las circunstancias lo permiten (Figura 5).
Los tiempos de irradiación son variables y a veces hay que ayudarse con
cucharillas y fresas para completar el
proceso. Lo que no debe hacerse es superar los valores de potencia y frecuencia que incrementen la energía por encima de los rangos recomendados, ya
que ello pone en riesgo el esmalte, la
dentina, la pulpa y los tejidos blandos
adyacentes4,5.
Cuando tomamos una impresión definitiva para una corona completa individual o para una prótesis parcial fija, así
como para la fabricación de incrustaciones, siempre se debe retraer o separar
el tejido blando adyacente a la línea terminal de las preparaciones o bien de los
implantes.
Los métodos comunes utilizados desde
tiempo atrás, incluyen:
Los hilos separadores, en varios calibres,
con y sin agentes hemostáticos.
Las siliconas inyectables en el surco gingival.
El electrobisturí, y,
El láser.
Se pueden usar láseres de diodo que emiten en el espectro visible (azul o rojo),
láser de diodo infrarrojo (810 a 970 nanómetros), el Nd:YAG de 1064 nanómetros, así como también el Er,Cr:YSGG,
el Er:YAG y el CO2. Este procedimiento
Esta patología, según reporta la American
Academy of Orofacial Pain, es un conjunto de problemas clínicos que, según su
origen, afecta las estructuras del sistema
estomatognático: músculos, dientes, y los
componentes de la ATM (disco articular,
ligamentos, cápsula, líquido sinovial).
Sus etiologías son múltiples, afectando
más a la población de entre 20 y 40 años.
Se manifiesta con síntomas como dolor
en los músculos maseteros, temporales y
la ATM, y signos como los sonidos (chasquido y crepitación), así como la desviación y la limitación en los movimientos
de apertura y cierre de la mandíbula.
Del 40 al 75% de individuos sanos tiene
al menos un signo, y el 33% un síntoma,
pudiendo estar asociados o no, a otras enfermedades como la artritis y la artrosis.
En el manejo de esta patología, el láser
tiene la ventaja de que está considerado
para otros procedimientos no invasivos
con los cuales puede acompañarse en
el manejo de la enfermedad, como las
placas oclusales, la terapia térmica, el
ultrasonido, el TENS, la terapia miofuncional, y puede suplir otros tratamientos
invasivos como la cirugía (en casos muy
específicos) y la farmacoterapéutica.
Uno de los mecanismos de alivio del
dolor cuando se usa LLLT en el tratamiento de trastornos de la ATM es la
mejora de la microcirculación en los
músculos temporales y maseteros. Esto
ayuda a eliminar los depósitos nocivos
asociados a la tensión de los tejidos.
El alivio del dolor también se siente al
normalizar la presión intramuscular
sobre las terminaciones nerviosas sensoriales. La penetración y la absorción
de la luz en el tejido dependerán de la
longitud de onda del láser y de allí se
derivarán sus efectos.
Generalmente se usan láseres de diodo cuya longitud de onda está entre
los 600 y los 980 nm, es decir, en el espectro rojo e infrarrojo cercanos8,9.
Son fácilmente tolerados y sus efectos
pueden verse después de una a seis
sesiones, en las que suelen usarse las
puntas desfocalizadas según el fabricante, para aumentar el área de irradiación y disminuir la densidad de
energía (Figura 8).
[35] =>
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[36] =>
Los dispositivos láser y LED son herramientas que nos ayudan a mejorar
nuestros tratamientos, disminuyendo
el dolor, la inflamación y mejorando la
cicatrización. La consecuencia directa
es una reducción del tiempo de tratamiento y una pronta recuperación del
paciente.
El primero que acuñó el término de Low
Level Laser Therapy (LLLT) fue el médico húngaro Endre Mester (1903-1984),
que es considerado “el padre de la Fotobiomodulación”. Sus primeros estudios
se remontan a 1967, cuando describió el
crecimiento del pelo en ratones afeitados en el área irradiada con un láser de
rubí de baja potencia, en contraposición
con el área no irradiada.
Hasta 2001, los dispositivos más empleados en medicina para terapias de baja
potencia en especialidades como traumatología, dermatología, fisioterapia y
odontología eran láseres cuyas longitudes de onda estaban en el espectro del
rojo e infrarrojo, con longitudes de onda
entre los 630 nm y los 1064 nm del infrarrojo lejano.
En 2004 se publicaron los primeros estudios sobre LED de la NASA, en los que
el uso de LED junto con oxígeno hiperbárico mejoró en gran medida el proceso natural de la cicatrización de heridas,
devolviendo más rápidamente a los pacientes al estado de actividad previo.
Esto ha hecho que los dispositivos LED
se hayan introducido en la terapia de Fotobiomodulación (PBM), con la ventaja
que son más económicos que el láser;
algunos de ellos cuentan con dosimetría
controlada que, como veremos, es uno
de los hándicaps a la hora de intentar
protocolizar en fotobiomodulación.
Hay varios factores que influyen en el éxito clínico de la fotobiomodulación, entre
las que están las variaciones anatómicas,
la localización precisa, la situación clínica y la variación individual. Para que
los resultados sean más predecibles es
necesario hacer una valoración de éstos y
tener una comprensión de los fundamentos biológicos y químicos de la PBM.
[37] =>
la respuesta inflamatoria. Esto generó
un aumento de los osteocitos que mejoraron la reparación ósea y formación de
tejido óseo, acelerando la regeneración
de los defectos.
Actualmente se habla del desarrollo de
ingeniería tisular con fotobiomodulación mediante láseres terapéuticos, lo
que permitirá que nuestro cuerpo repare o reemplace tejidos lesionados. Este
proceso biológico se basa en una tríada
de andamiaje, células y señales, en la
que la estimulación de células diana a
través de una combinación de señales
moleculares, mecánicas y físicas mediante la PBM, produce una diferenciación y síntesis de proteínas y liberación
de factores de crecimiento a nivel celular y tisular. La PBM tiene un papel fundamental en la regeneración de tejidos,
la inhibición de la inflamación y la reducción del dolor1.
De la resolución de los casos podemos
inferir que el efecto del láser de diodo
de 940 nm podría ayudar a acelerar la
cicatrización de los tejidos afectados
por la periodontitis apical. Se debe
tener en cuenta que la aplicación de
LLLT es un complemento a la terapia
de endodoncia convencional y no un
reemplazo.
Este estudio tenía el objetivo de evaluar las tasas de éxito clínico y radiográfico de la pulpotomía con hidróxido de calcio (CH) y bioestimulación, y
compararlas con las pulpotomías con
CH, formocresol (FC), agregado de
trióxido mineral (MTA) sin PBM en
molares primarios4.
Este artículo ofrece una revisión de la
literatura científica archivada en PubMed, Google Scholar y Scopus sobre el
término fotobiomodulación (PBM), que
incluye los dispositivos más empleados y
sus indicaciones en la práctica clínica.
Se han seleccionado artículos sobre procedimientos clínicos, de los cuales hacemos una breve referencia, destacando
el área de aplicación, el dispositivo empleado y el resultado de los autores. La
publicación de artículos relacionados
con los términos de la búsqueda ha aumentado en los últimos años y sólo en el
primer cuatrimestre de 2022, ya se habían publicado 73 artículos al respecto.
La pulpotomía es un tratamiento pulpar
vital que se realiza en caso de caries o exposición mecánica de la pulpa coronal,
siempre que la pulpa radicular aún esté
sana. Hay varias técnicas y materiales de
recubrimiento utilizados para la pulpotomía, pero el método estándard sigue
siendo controvertido en la actualidad. El
agente de recubrimiento ideal debe ser
biocompatible con la pulpa y los tejidos
circundantes; promover la cicatrización
de la pulpa radicular; ser bactericida,
fácil de usar, económico; y debe permitir el proceso fisiológico de reabsorción
radicular.
La extracción de terceros molares mandibulares y sus complicaciones ha generado un número importante de investigaciones, centradas en disminuir los
riesgos y complicaciones postoperatorias. Se han propuesto numerosos métodos para evitar las mismas, como farmacología, terapia con láser, acupuntura y
concentrados plaquetarios para mejorar
la calidad de vida de los pacientes en la
primera semana postextracción.
En este estudio2, los investigadores han
empleado, el láser de arseniuro de galio
y aluminio (GaAlAs; AMD Picasso, Dentsply Sirona) con una longitud de onda
de 810 nm, potencia de 0,5% ± 20% W y
densidad de energía de 4 J/cm2. El procedimiento de PBM fue aplicado en el sitio quirúrgico inmediatamente después
de la cirugía. La fibra del láser se colocó intraoralmente a una distancia de 1
cm del alvéolo dental extraído. Luego,
la punta se hizo circular continuamente
alrededor del alvéolo dental (en un área
de 2 cm de diámetro) durante 30 segundos. La energía total liberada fue de 12,8
J. Para el grupo de control, se aplicó el
mismo procedimiento, pero la punta
del láser no se activó. Cada paciente fue
irradiado tres veces con PBM, inmediatamente después de la cirugía y 1 y 2 días
después de la cirugía.
Los parámetros del láser utilizados en
este estudio son efectivos y pueden usarse como guía para el manejo del nivel
de dolor, la inflamación y el trismo después de la extracción dental con PBM.
Los resultados clínicos sugieren que
puede haber un vínculo entre una disminución en los niveles de IgA salival y
una disminución en los procesos inflamatorios después de la irradiación con
Los autores emplearon un semiconductor de baja intensidad (Doris Diode Laser, CTL 1106 MX; Varsovia, Polonia) de
PBM. Este dispositivo genera radiación
continua de 820 nm de longitud de onda
con potencia regulada. El diámetro del
haz del dispositivo es de 2,5 mm y la sonda tiene un ángulo de 45°. La intensidad
de energía dada a cada muñón pulpar se
ajustó a 2,5 J/cm2 aplicando una potencia de salida de 10 mW durante 12 s, colocando la sonda láser a 1 mm del tejido
objetivo con un área de tamaño de punto
de 0,047 cm2.
PBM, lo que significa que PBM tiene
el potencial de reducir la inflamación
y ayudar a la cicatrización después de
la extracción quirúrgica de los terceros
molares retenidos.
El láser de diodo se puede utilizar en endodoncia tanto por su efecto bactericida
dentro del sistema de conductos radiculares como para acelerar la reparación
del tejido óseo perirradicular mediante
fotobiomodulación.
La PBM utiliza energía de baja intensidad para inducir proliferación celular
y mejorar la diferenciación de las células madre. Las longitudes de onda de la
luz roja o del infrarrojo cercano son las
más utilizadas (600-1100 nm). Se ha demostrado que el uso de una fluencia en
el rango de 0.04-50 J/cm2 es apropiado
para generar una respuesta biológica
óptima3.
Las acciones efectivas sobre la pulpa
dental incluyen acelerar la cicatrización
de heridas, preservar la vitalidad. El uso
de PBM a los parámetros citados ha aumentado el éxito de la pulpotomía CH de
una manera clínicamente comparable a
MTA y FC. Además, en el éxito radiográfico, CH + PBM mostró resultados superiores en comparación con la pulpotomía
CH sin PBM, al no reducir la inflamación del tejido pulpar.
Los autores de estos dos casos revisados a
los 6 meses con CBCT, aplicaron 6J/cm2,
creando un efecto bioestimulante, así
como la aceleración de la reparación y
la neoformación ósea con la recuperación del espesor de la cortical lingual
y la fenestración en vestibular. Esto se
explica debido a que la energía de baja
intensidad estimula la liberación de los
factores de crecimiento implicados en
la formación de células epiteliales, fibroblastos, colágeno, y a la proliferación
vascular, así como a la disminución de
La expansión maxilar rápida (RME)
es el tratamiento de elección para la
corrección de la deficiencia maxilar
transversal y la mordida cruzada posterior en sujetos en crecimiento. Este tratamiento generalmente se realiza utilizando un dispositivo expansor maxilar
anclado al diente5.
[38] =>
La práctica odontológica cada día incorpora más tecnología en sus procedimientos, razón por la cual en la actualidad los
diagnósticos y los tratamientos son cada
vez más acertados, menos invasivos, más
cortos, más precisos y efectivos. El objetivo
de este artículo es presentar algunos usos
terapéuticos del láser en Ortodoncia, que
le brindarán al clínico alternativas de tratamiento y mayor confort a sus pacientes.
Actualmente, los pacientes que consultan
por un tratamiento de ortodoncia, quieren
obtener una oclusión perfecta, excelentes
resultados estéticos y funcionales y, adicionalmente, esperan que sea un tratamiento
poco perceptible, sin dolor y lo más rápido
posible. Por eso, el ortodoncista de hoy se enfrenta al desafío de tener que ofrecer los mejores resultados estéticos, oclusales y faciales
de manera eficiente, es decir, en menos
tiempo y sin afectar los objetivos planeados.
El uso adecuado del láser en el consultorio
puede ayudarnos a lograr resultados superiores, debido a que acelera el tratamiento,
reduce el número de citas y nos permite
brindar confort disminuyendo el dolor.
Los ortodoncistas buscamos permanentemente opciones que nos permitan acelerar
el tratamiento, por eso nos apoyamos en
tres pilares fundamentales que son: los procedimientos quirúrgicos, la farmacología
y los estímulos físicos. Los procedimientos
quirúrgicos se practican desde la década del
50, producen un fenómeno de aceleración
regional (RAP) como respuesta local a un estímulo nocivo, formando tejido más rápido
que en un proceso de regeneración normal.
En el caso de la farmacología, se han utilizado factores de crecimiento, inyecciones
de prostaglandinas, vitamina D, interleucinas, hormonas paratiroideas. Los estímulos
físicos, por su parte, incorporan corrientes
eléctricas, vibración, ultrasonido, láser, la
mayoría de los cuales dependen en gran
medida de la colaboración del paciente. Sin
embargo, el láser en ortodoncia, solo es utilizado por el clínico en el momento de la cita
y permite satisfacer las principales quejas,
como: alivio del dolor, disminución de la inflamación, aceleración del movimiento dental, disminución del tiempo de tratamiento
y, en el caso de los pacientes orto-quirúrgicos, van a tener un proceso de recuperación
más rápido, debido a que se estimula la regeneración tisular y nerviosa, por lo que es
muy bien aceptado por los pacientes.
Existen docenas de láseres que se pueden
utilizar para acelerar el movimiento, manejar el dolor y los tejidos blandos, y cada
uno tiene características especiales; por
ello, elegir el "mejor" láser es algo que
depende del tipo de consulta y los tratamientos que ofrece cada profesional. Las
siguientes consideraciones son importantes a la hora de seleccionar un láser:
• Determinar los procedimientos que se
van a realizar, los cuales pueden ser solamente aceleración del tratamiento y disminución del dolor, pero se debe tener en
cuenta que cuando se trabaja con un equipo multidisciplinar, el dispositivo pueden
también ser útil para los demás especialistas, ya que algunos láseres permiten hacer
cirugías menores, manejo de tejidos blandos, terapia fotodinámica.
[39] =>
• Identificar las características deseadas y
no deseadas en un equipo láser.
• Portabilidad del equipo.
• Costo
Uno de los sistemas más utilizados por los
ortodoncistas son los láseres de diodo, cuyas longitudes de onda más comunes son
810, 830, 940 y 980 nanómetros. La mayoría de estos equipos son muy versátiles
y ofrecen muchas ventajas, ya que permiten hacer procedimientos en tejidos blandos, como frenectomías, gingivectomías,
operculectomías, fotobiomodulación o
terapia fotodinámica. La razón de su
popularidad se debe a su buena relación
costo/beneficio, ya que son los más económicos y los más portables.
La familia de láseres de Erbio (Er:YAG,
Er,Cr:YSGG) sirve para remover la re-
sina de los brackets cerámicos y son
muy adecuados para el manejo de tejidos duros. Son útiles para los odontólogos que hacen procedimientos como
operatoria y cirugía. Estos láseres generalmente requieren refrigeración
por agua, tienden a ser voluminosos y
relativamente más costosos en comparación con otros tipos.
Las longitudes de onda del láser de de
dióxido de carbono (CO2) son bien absorbidas por el agua, y como la mucosa oral es más del 90% agua, es muy
eficaz en procedimientos quirúrgicos;
además, los láseres de CO2 a menudo
tienen una función de "superpulso",
que proporciona una energía relativamente alta en ráfagas cortas, lo que
ofrece un medio muy eficaz para la
ablación de tejidos blandos. Estps láseres suelen ser más grandes y costosos
que los de diodo.
Los láseres de granate de itrio-aluminio (Nd:YAG) se caracterizan porque su
energía se absorbe bien por hemoglobina y melanina, por lo que están indicados para la ablación de tejidos pigmentados y vasculares, como la mucosa oral.
Además, penetran más que el de diodo.
Los efectos de la radiación láser sobre
los tejidos dependen de la absorción de
su energía y de la transformación de
ésta en determinados procesos biológicos. Tanto la longitud de onda como las
características ópticas del tejido, forman
parte de los fenómenos que rigen la absorción, pero el efecto sobre la estructura viva depende principalmente de la
cantidad de energía y del tiempo en que
ésta ha sido absorbida, es decir, que la
potencia del láser desempeña un papel
fundamental.
Antes de empezar a irradiar el tejido se
deben tener claros varios aspectos:
• La longitud de onda del láser que se
va a utilizar.
• Propiedades ópticas del tejido y sus
cromóforos principales (melanina, oxihemoglobina, carboxihemoglobina).
• Energía liberada (se calcula en segundos por potencia).
• Área a irradiar (se calcula en cm2).
• Ubicar la punta lo más perpendicular
posible al tejido, ya que la energía irradiada se puede perder por efecto de la
reflexión de la luz.
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LÁSER Nº 1
EN EL MUNDO
PARA TODO
TEJIDO
La elección de los expertos
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