DT Israel No. 6, 2014 (5/14)
Dental Tribune Israel Edition
Table of contents
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 64242
[post_author] => 0
[post_date] => 2015-01-06 08:46:57
[post_date_gmt] => 2015-01-06 08:46:57
[post_content] =>
[post_title] => DT Israel No. 6, 2014 (5/14)
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => dt-israel-no-6-2014-514-0614
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 19:34:36
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 19:34:36
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dtisr0614/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 64242
[id_hash] => aa02afe0d6be56f1536e1d3c4672a63066b4a1b57d61066144ea2ef6bdc863b5
[post_type] => epaper
[post_date] => 2015-01-06 08:46:57
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 64243
[id] => 64243
[title] => DTISR0614.pdf
[filename] => DTISR0614.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/DTISR0614.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-israel-no-6-2014-514-0614/dtisr0614-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => dtisr0614-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 64242
[date] => 2024-10-22 19:34:30
[modified] => 2024-10-22 19:34:30
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => DT Israel No. 6, 2014 (5/14)
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 01
[to] => 16
[title] => Dental Tribune Israel Edition
[description] => Dental Tribune Israel Edition
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-israel-no-6-2014-514-0614/
[post_title] => DT Israel No. 6, 2014 (5/14)
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-0.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-0.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-1.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-1.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-2.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-2.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 64244
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[post_date_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content] =>
[post_title] => epaper-64242-page-3-ad-64244
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-64242-page-3-ad-64244
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 19:34:30
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-3-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 64244
[id_hash] => 7dab6175bc7c868e0cf83b22676ae30aedb2d50dc881d4ad03f5f4078e04d897
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dtstudyclub.com/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-3-ad-64244/
[post_title] => epaper-64242-page-3-ad-64244
[post_status] => publish
[position] => 5.37,25.68,71.11,70.22
[belongs_to_epaper] => 64242
[page] => 3
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-3.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-3.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 64245
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[post_date_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content] =>
[post_title] => epaper-64242-page-4-ad-64245
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-64242-page-4-ad-64245
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 19:34:30
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-4-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 64245
[id_hash] => fb2c3b6b6fe1c3422b59a296fa79b1ef31c20de65d50072c57beb0843824394d
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dtstudyclub.com/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-4-ad-64245/
[post_title] => epaper-64242-page-4-ad-64245
[post_status] => publish
[position] => 22.76,25.41,71.47,70.22
[belongs_to_epaper] => 64242
[page] => 4
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-4.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-4.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-5.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-5.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-6.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-6.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-7.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-7.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-8.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-8.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 64246
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[post_date_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content] =>
[post_title] => epaper-64242-page-9-ad-64246
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-64242-page-9-ad-64246
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 19:34:30
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-9-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 64246
[id_hash] => 02f585fa5a0fdad416619a698e7caea636b9fd4b5a66d5b036349d32c80472ae
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/articles/index/scope/news/region/international
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-9-ad-64246/
[post_title] => epaper-64242-page-9-ad-64246
[post_status] => publish
[position] => -0.43,0.55,98.91,99.72
[belongs_to_epaper] => 64242
[page] => 9
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-9.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-9.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[11] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-10.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-10.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-10.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-10.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-10.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-10.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 64247
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[post_date_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content] =>
[post_title] => epaper-64242-page-11-ad-64247
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-64242-page-11-ad-64247
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 19:34:30
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-11-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 64247
[id_hash] => 7b8b6507f35dec52c654831017925a4f34af84b43311c9b3771696f0a9a15381
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies/content/id/2628
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-11-ad-64247/
[post_title] => epaper-64242-page-11-ad-64247
[post_status] => publish
[position] => -0.43,0,100.07,100.27
[belongs_to_epaper] => 64242
[page] => 11
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[12] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-11.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-11.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-11.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-11.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-11.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-11.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[13] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-12.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-12.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-12.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-12.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-12.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-12.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[14] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-13.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-13.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-13.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-13.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-13.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-13.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 64248
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[post_date_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content] =>
[post_title] => epaper-64242-page-14-ad-64248
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-64242-page-14-ad-64248
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 19:34:30
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-14-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 64248
[id_hash] => 5cd0424837e604543550dbd329ece5a0274978698906ce68b9ccedab2d743de4
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies/4003_tribune_cme.html
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-14-ad-64248/
[post_title] => epaper-64242-page-14-ad-64248
[post_status] => publish
[position] => 23.53,24.32,69.54,72.13
[belongs_to_epaper] => 64242
[page] => 14
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[15] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-14.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-14.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-14.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-14.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-14.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-14.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[16] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/2000/page-15.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/1000/page-15.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/200/page-15.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 64242-dfd8ca45/2000/page-15.jpg
[1000] => 64242-dfd8ca45/1000/page-15.jpg
[200] => 64242-dfd8ca45/200/page-15.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 64249
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[post_date_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content] =>
[post_title] => epaper-64242-page-16-ad-64249
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-64242-page-16-ad-64249
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 19:34:30
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 19:34:30
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-16-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 64249
[id_hash] => efccb1c2efb5be69c18a1963d9a74ecb794a656443277f0a04bf18ce5875bfd9
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 19:34:30
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies/content/id/47
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-64242-page-16-ad-64249/
[post_title] => epaper-64242-page-16-ad-64249
[post_status] => publish
[position] => -0.04,0,98.91,100.55
[belongs_to_epaper] => 64242
[page] => 16
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729625670
[s3_key] => 64242-dfd8ca45
[pdf] => DTISR0614.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/64242/DTISR0614.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/64242/DTISR0614.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/64242-dfd8ca45/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
The World's Dental Newspaper • Israel Edition
December 2014, No. 6 Vol.1
דעות
זהירות ,תאגיד לרפואת שיניים
עמ' 2
www.dental-tribune.com
מגמות ויישומים
שבע דרכים להגברת חוזק קישור
לדנטין
PUBLISHED IN ISRAEL
מגמות ויישומים
הנתיב האסטתי
עמ' 5
עמ' 10
הכנס הדו יומי הראשון של המועדון הלימודי
קונפליקט ודיאלוג
בתאריכים 20-21בנובמבר,2014 ,
התקיים הכנס הדו יומי הראשון של המועדון
הלימודי קונפליקט ודיאלוג ובו הוצגו מספר
מושבים.
אחד מהמושבים החשובים היה מושב
חברתי שדן בסוגיה" :טיפולי שיניים בישראל,
למה בירכיים כן ושיניים לא?"
מנחה :דר' דבורה שוורץ ארד
משתתפים :גיא מרוז ,אורלי וילנאי ,דר' איציק
חן ,דר' תרצה רמון ,דר' מתן אביטל ,עו"ד דורון
דינאי ,מר רמי אדוט ,דר' מלכה אשכנזי ,דר'
פחרי חסון.
להלן מספר קטעים נבחרים מהכנס:
פאנל מושב חברתי:
מדברי -אורלי וילנאי וגיא מרוז :נתחיל בכך
שיש מכם רבים שלא אוהבים אותנו וכועסים
עלינו ולכן אני שמחה על המפגש ועל ההזדמנות
להסביר כי בסופו של דבר המכנה שלנו משותף
והוא עצום .הרצון לחיות בחברה סולידרית
ומתחשבת בכל אזרחיה ובכל השכבות .חברה
שרוצה את בריאות אזרחיה וילדיה .זה הרעיון
הבסיסי שמאחורי הקמפיין שאנחנו מנסים
להניע כבר כמה שנים.
בסופו של דבר אם נשתף פעולה אז הדבר הזה
יעבוד טוב ,הרעיון הבסיסי אומר מבחינתנו
שאין הבדל בין שיניים ובין בירכיים ובין כל איבר
אחר בגוף ולכן אין שום סיבה שמדינת ישראל
תחרים אותו ,תחרים אותם ,את השיניים ולא
תשתתף במימונם או במימון הטיפול הכל כך
אלמנטרי .מי כמוכם יודע שילד שגדל עם שיניים
לא בריאות הופך להיות מבוגר עם שיניים חולות
והתחלואה הזו הולכת ומחלחלת למקומות
אחרים.
הדרך צריכה להיות חכמה כזו שלא תפגע באף
אחד ובטח ובטח לא ברופאים משום שהם אינם
אשמים במציאות שישראל חיה בה.
אני נורא שמחה שחברנו יחד עם הסתדרות
רופאי השיניים כדי ליצור דיאלוג .ארוך אנחנו
עושים ,אגב גם עם משרד האוצר ,אני חושבת
שאנחנו מתחילים למצוא איזושהי נוסחה
שתהיה לטובת כולם.
אני שמחה על המפגש ועל ההזדמנות להסביר
מה מסתתר מאחורי האמרה למהברכיים כן
ושיניים לא?
אנחנו יודעים שיש כאלה שלא אוהבים אותנו
וכועסים עלינו אבל לדעתנו המכנה המשותף
שלנו הוא עצום .אם נשתף פעולה הדבר הזה
יעבוד טוביותר ,הדרך צריכה להיות חכמה ,כזו
שלא תפגע באף אחד ובטח ובטחשלא תפגע
ברופאי השיניים,כי אני חושבת שרופאי השיניים
אינם אשמים במציאות הזו.
אגב אני חושבת שאנחנו מתחילים למצוא
נוסחה יחד עם משרד האוצר שתהיה
נכונהלטובת כולם.
פאנל-גיא מרוז :רק לעדכן על התהליך שבו
אנחנו נמצאים ,כאמור התהליך שאנחנו רוצים
לעשות אותו יד ביד עם הסתדרות רפואת
השיניים בישראל .פתחנו במגעים מול האושיה
הבחירה ביותר במשרד האוצר ,ומול האחראית
על הביטוח בישראל בשני כיוונים :כיוון אחד:
לאפשר לכל בן אדם שיכול להרשות לעצמו
לעשות ביטוח לשיניים כפי שמקובל בארה"ב
למשל .המישור השני שבו אנחנו פועלים שנים
כמובן בכל התחומים ,זה המישור החברתי.
להעניק טיפול שיניים חינם לכל משפחה שאין
לה כסף .אנשים עניים שיש להם בעיות בלב
יגיעו לבית חולים ,יטפלו בהם רופאים טובים
שמטפלים בלב .כך אנחנו רוצים שיקרה
עם שיניים לגבי אוכלוסיה חלשה שידה
אינה משגת.
פאנל-אורלי וילנאי :אין לי ספק שרבים
מכם רואים את זה במרפאות בהן שאתם
עובדים אני יודעת כמה רופאים אני ניסיתי
לרתום דרך הסתדרות רופאי השיניים
לעבודות פרו-בונו ,אני בטוחה שרבים
מכם עושים את זה ועובדים בחינם ואין
שום סיבה שהדבר הזה יגיע לפתחכם
ותחליטו אם כן או לא וכמה טובים אתם
רוצים להיות וכמה אתם יכולים להרשות
לעצמכם .לא יתכן שאסירים שפשעו ,שרצחו
יקבלו טיפולים בחינם ואנשים שעובדים ,ישרים,
משלמים מיסים לא יוכלו להרשות לעצמם.
מנחה –דר' דבורה שוורץ ארד :שתי עובדות
חשובות :ההוצאה על רפואת שיניים הייתה
ונשארה במהלך השנים סעיף ההוצאה הגבוה
ביותר .משפחה בישראל מוציאה בבריאות הכי
הרבה על שיניים כ 30אחוז.
נגישות לרפואת שיניים לילדים מהווה הקלה על
התמודדות עם המרכיב משק הבית הכי גדול
בהוצאה על הבריאות ואנחנו שואלים האם זה
כך?
פאנל -דר' מלכה אשכנזי :הטיפול הטוב
ביותר והזול ביותר זה מניעה וחינוך.
כיום רופאי השיניים במסגרת ביטוחית לא
מתוגמלים כלל עבור חינוך והדרכה להיגיינה
אורלית.
אוטומטית בתת מודע רופא השיניים שלא
מקבל תמורה עבור משימה מסויימת יבצע
פחות.
משחת שיניים ומברשת שיניים חייבות להיות
בסל התרופות.
היעילות הקלינית של פלואוריד ומשחות שיניים
קיימת רק מעל ppm 1000רוב המשחות
שמקבלים בבתי הספר הן משחות שלא
מיועדות במיוחד לילדים.
יש חילוקי דעות כפי שאני למדתי מעבודתי
בחינוך להיגיינה אורלית.
אני מלמדת שבצחצוח שיניים צריך לספור עד
,10שינניות מלמדות לספור עד .5אני מלמדת
להשתמש בחוט ,השינניות מלמדות שאסור עד
גיל 18להשתמש בחוט .אז מישהו צריך לפקח
על הנושא הזה.
אין תמחור עבור זמן שמושקע בילד שאינו
משתף פעולה לכן אין מוטיבציה לשכנע ילדים
לקבל טיפול ולכן מבצעים טיפולים בסדציה.
קופות החולים הינם בגרעון בגלל טיפול שיניים
מסובסד ,הן מקבלות סכום כולל שלא מספיק
לטיפול .משך ההמתנה לטיפול בילד מגיע
לפעמים למספר חודשים".
פאנל-דר' איציק חן :כשעשו את ביטוח
רפואת השיניים שכחו דבר אחד קטן מאד ,את
רופאי השיניים .לא יתכן שבחסות החוק לקחו
במפגין את המקצוע מרופאי השיניים.
ממשיכים לפעול לבניית מונופול לקופות
החולים .במדינת ישראל קיימים היום כ4500
מרפאות שיניים 7000 ,רופאי שיניים .מה טובת
הילד? טיפול מיידי ,נגישות ,זמינות.
לגבי יוקר וההוצאות הכספיות ברפואת השיניים,
אף אחד לא שאל הרפואה היחידה מדינת
ישראל לא השקיעה גרוש ברפואת השיניים עד
?2010כשאדם נכנס לבית חולים לצנתור
או ניתוח שעלותם אלפי שקלים זה ממומן
ע"י הממשלה אבל את טיפולי שיניים לא.
למעשה אמרו לאזרחים שהם ישלמו לבד את
כל ההוצאות בטיפולי השיניים וככה בנו חלק
מהשנאה לתחום רפואת השיניים.
אם מנכ"ל משרד הבריאות רושם לי שרפואת
השיניים במדינת ישראל היא היקרה ביותר
באירופה .אני שואל ואומר מי אשם בזה?
רופאי השיניים? מי שאשם בזה זה מנכל משרד
הבריאות וכל הממשלה.
פאנל-גיא מרוז :מדינת ישראל הוציאה את
רפאות השיניים מחוץ לרפואת לרפואה השיניים
עודהציבורית עוד בתקופת היישוב ב .1917
אני מסכים עם כל מה שאתה אומר (מכוון
לדר' איציק חן) להוציא דבר אחד אף פעם
לא שמעתי או ראיתי הפגנות של רופאי שיניים
שאומרים מספיק כבר שרפואת השיניים מחוץ
לרפואה הציבורית .פעם ראשונה ששמענו את
רופאי השיניים כשעלתה הרפורמה ,שכנראה
שלא הייתה מספיק מוצלחת של מר ליצמן,
כנראה שהוא עשה שם לא מעט טעויות. ,
פאנל-דר' איציק חן :לפני שהרפורמה נכנסה
לתוקף הסתדרות רופאי השיניים שכרה שירותים
ציבוריים של אנשים רבים וטובים והכנו מודל
שאנחנו עכשיו בעצם חוזרים אליו .על מה
מדובר ,יש במדינת ישראל ברוך השם אנשים
שמצבם הכלכלי הוא טוב ,אותם אנשים יצטרכו
להסתפק בשיניים ויש להם אפשרות לעשות
ביטוח או לשלם עבור טיפולי שיניים .למה כן
מדינת ישראל יכולה .אני לא רוצה לזרוק סתם
סיסמאות בשביל להכניס את כל רפואת
השיניים בסל הבריאות מדובר על חמש ,שש,
שבע מיליארד שקל.
סימן שלא יישאר כסף לא לתרופות ולא לסרטן
ולא למה שרוצים ,אבל אותה אוכלוסייה חלשה
שלא יכולה למה אנחנו הבאנו את הדוגמא
שהקמנו את כל הדברים .אנשים שאין להם את
היכולת הם יכולים קודם כל דבר יסודי ,חופש
בחירה של הרופא המטפל ,הוא הולך לרופא,.
הוא יודע מה ההחזר שלו יהיה .הוא ימצא רופא
שמתאים לו .אנחנו עכשיו אי אפשר ללמוד
מה שיהיה בעתיד בלי לדעת מה היה בעבר.
ממשלת ישראל לא אני ולא את ,ממשלת
ישראל החליטה שבמקום להוציא ולזרוק
כסף מה שקופת חולים יצטרכו לעשות על
מנת לבנות מרפאות .יש 4500מרפאות
שיניים .אנחנו נקים תאגיד לא למטרות רווח
שבאמצעותו רופאי השיניים יוכלו לתת
שירותי רפואת שיניים.
החלטת הממשלה זה לא בא עד היום.
רק אתמול עלתה שאילתה בכנסת
ושרת הבריאות שאלו אותה למה למרות
ההחלטה למה אין חופש בחירה? היא
אמרה שהכל בסדר .אני לא מסכים.
אם אתם מזמינים אותי ,סליחה קודם את שרת
החינוך אני מוכן לבוא ואני מוציא הכל החוצה
למה שהיה ולמה זה נעשה.
אי אפשר לבנות שום דבר בנושא זה מבלי
לקחת בחשבון את הצד השני שצריך לעשות
את הטיפולים האלה .את שאלת שאלה :אני
רוצה לדעת האם הרפורמה הצליחה או לא?
לא מזמן לפני חודשיים הייתה ישיבה באולם
בכנסת בוועדת עבודה רווחה ובריאות שניהל
אותה חבר כנסת רוזנטל ,ונשאלה השאלה מה
קורה עם הרפורמה? ושם חד וחלק נאמר שזה
נכשל.
למה? מפני שאחד מהסיבות זה שההורים
אמרו שהם רוצים להביא את הילד לרופא שהם
מטפלים ,רופא שהם יכולים לבחור.
שאלה מהקהל :קוראים לי יניב ,אני רופא
6שנים ואני רוצה לומר לכם שאני רואה את
הפורום הסופר מכובד הזה מולי ,חסר לי כאן
דמות אחת בפאנל הזה וזה רופא בתחילת
דרכו ,שעובד במרפאות הסדר של ביטוחים
וקופות החולים.
אני לא דוגמא כי אני בעל מרפאה ,אבל זה
מאד חסר ,כי מי שרואה בסופו של דבר איך
נראית היום הרפואה הציבורית שניתנת ,או
הרפואה בקופות חולים יש לו המון מה לתת כאן
ולפחות מהסיפורים ששומעים על איך מתנהלת
הרפואה בקופות החולים ובמרפאות הסדר.
המצב הוא כ"כ חמור.
מנחה –דר' דבורה שוורץ ארד :יניב ,אני
מבינה שחסר ,אני רוצה להגיד על הפורום הזה
היות ואתה "בן ."6
הפורום הזה נועד בשביל שתדברו ,חסרים פה
הרבה נציגים ,אבל מה שחסר לנו זה לשמוע
מה דעתכם?
זה ההבדל בין כנס רגיל ,לקונפליקט ודיאלוג
שזהו מוסד שאתה יכול לדבר בו.
אני שמחה שהרגשת בחסר הזה אבל תגיד לנו
מה בעצם מה התנאים של אותו רופא?
קהל -יניב :אני יכול לומר ,כשסיימתי את
לימודי ,שלקח לי חודש בקופת חולים בשביל
לברוח משם כל עוד יכולתי ,כי ברגע שאתה
מבין שעבודתך נמדדת בתפוקה ,אתה מבין
שכרופא אתה לא יכול לתת כאן רפואה טובה.
לפחות זה מה שאני הבנתי.
פאנל -דר' פחרי חסן :יושב ראש אגודת
רופאי השיניים הערבים בישראל אבל מאחר
אני עובד במסגרת של קופת חולים ואחראי על
מרפאות הסדר .החברה מדברים מתוך חוסר
ידיעה מוחלטת.
לצערי הרב ,אף אחד לא מבקר את מרפאות
השיניים הפרטיות (אני בעד רופאי שיניים
פרטים) .לא משרד הבריאות ולא אף אחד .מאז
שחלה הרפורמה במרפאות הסדר ,יש לנו 400
מרפאות הסדר במגזר הערבי .הן מבוקרות
תמיד ,כל מרפאה שמתקבלת כמרפאת הסדר
חייבת לענות על דרישות של משרד הבריאות
ע"פ חוק של רפואת שיניים ותאגיד.
גם רופא פרטי יכול לבצע טיפול יתר.
הערה מהקהל -דפנה :אני נציגה של רופאי
קופ"ח ,אני עובדת משנת 1989רק בקופ"ח,
אני גאה מאד להיות רופאה כזאת.
מנחה –דר' דבורה שוורץ ארד :איך זה
מתיישב עם מה שיניב אמר? יושב פה רופא
צעיר –"אני ברחתי מהקופה כי ביקשו ממני
טיפול יתר?"
פאנל –דר' איציק חן :אי אפשר לבנות משהו
על חשבון משהו אחר ,לא יתכן שהחלופה לטפל
בילדים תהיה רק קופ"ח ולא רופאים פרטיים
שבמשך שנים רבות טיפלו בכל הילדים האלה.
למה לקחו מ 7000-איש את המקצוע?
הערה מהקהל -דפנה :לא קל להיות רופא
שיניים בקופ"ח ,אנחנו צריכים לעמוד על דעתנו,
אנחנו צריכים להיות עמדה לרפואת שיניים
טובה ,אנחנו צריכים לנקוט עמדה ליושר.
מנחה –דר' דבורה שוורץ ארד :זאת אומרת,
מה שאת אומרת שיש כל מני אוכלוסיות בתוך
הקופה.
שאלה מהקהל -דר' דן חפץ :יש שתי בעיות
עם התכנית של הטיפול בילדים.
לא נתנו לרוב הרופאים במדינה לטפל בילדים,
זה אפליה שפגעה ברופאים קשה מאד.
התקציב שנותנים מגוחך – משלמים לרופאים
שעובדים בקופ"ח ₪ 30לסתימה ולא
משלמים להם עבור בדיקות .רופא אם יש כסף
קודם כל נטפל בבעיות הכסף בתוכנית הקיימת
ונשלם לרופאים שעובדים בקופ"ח מחיר ריאלי
ולא מחיר מגוחך .אנחנו לא עבדים.
שאלה מהפאנל :אפשר להתפרנס מקופ"ח?
אני עובדת מדינה ,אני לא יודעת .אני עובדת
מדינה.
תשובה מהקהל –דר' דן חפץ :את לא יודעת
את המחירים שמשלמים? את עובדת משרד
הבריאות ,הם עובדים עבורכם ,אתם נותנים
להם את האחריות לטפל .אתם יודעים בדיוק
מה הם משלמים ואתם יודעים שהם משלמים
אפס כמעט לרופאים שעובדים ,וכדי שרופא
יתפרנס הוא צריך לעשות עשרה טיפולים
תוך שעה כדי להרוויח את ה .₪ 300 -האם
יש כסף גיא? קודם כל צריך לטפל בבעיות
הקיימות.
מערכת דנטל טריביון ישראל
[2] =>
2
דעות
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
זהירות ,תאגיד לרפואת שיניים תבעו ו/או טבעו
כל זאת כאמור בגוף המשותף לעסקני הר"ש,
ה"בוסים" של רופאי השיניים במרפאה.
הבריאות .ובכן הם בכל זאת תבעו .הם זה הר״ש וד״ר
האם זכור לכם מתי לאחרונה התחלף יו"ר עסקני האקדמיה וכן ,גם פקידי משרד
ד"ר גרשון הורוביץ
כאשר הבעתי התנגדות לכמה ממהלכי
הר"ש? מה דעתכם על דמוקרטיה מעין זו?
הר"ש יצחק חן יו״ר הר״ש
הר"ש מנסה להציג את מלחמתה למען האם שמעתם פעם על האופוזיציה בתוך בתוך פורסם באחד מעלוני הר"ש מאמר ממנו
התאגיד לרפואת שיניים כאילו זו תקוותם
הגדולה של רופאי השיניים .ברצוני להציג פן
אחר של הפתרון המוצע ע"י הר"ש.
גדולתו של מקצוע רפואת השיניים הוא בכך
שהוא מקצוע חופשי .לרופא השיניים אין "בוס".
כל עוד הרופא עובד במקצועיות ,ע"פ החוק
ולפי הכללים הרפואיים המקובלים ,אין מי
שיכתיב לו דברים כמו כמה זמן להקדיש לכל
מתרפא ,איזה ציוד לקנות ,באילו חומרים
להשתמש ,עם איזה טכנאי לעבוד
ובאיזה רמת מחירים .זה אחד הדברים
הנפלאים במקצוע הזה ,וזו אחת
הסיבות שרבים ואני בתוכם ,בחרנו בו.
למעשה אין הדבר שונה ממקצועות
חופשיים אחרים כגון :עורכי דין ,רופאים
פרטיים ,רואי חשבון וכיוצ"ב.
בשיטה זו יש כמובן גם יתרון גדול
לציבור הרחב .הציבור יכול לבחור
לאיזה עו"ד ,לאיזה רופא או לאיזו
מרפאה ברצונו לפנות וכמה ברצונו
לשלם עבור השרות .הציבור אינו
מטומטם .הציבור מבין שאין אפשרות
לבצע עבודה מתוחכמת במחיר זול.
כל אחד יכול להחליט באיזה
מכונית לנסוע .איש אינו משלה עצמו
שהתמורה במרצדס הינה אותה התמורה כמו
בפיאט .כל מתרפא מחליט מה טוב בשבילו.
לדעתי ,לו הר"ש היה גוף שמייצג את
האינטרסים האמיתיים של רופאי השיניים ,היה
עליו להתנגד להקמת תאגיד ולפעול כדי שכל
רופא שיניים יוכל להיות רופא שיניים עצמאי,
ללא תלות בקופ"ח או חברות ביטוח או תאגיד
כלשהו.
פעולותיה של הר"ש ,עלולות לסתום את
הגולל על חופש הבחירה שיש לרופאי השיניים.
מהכרותי העמוקה ורבת השנים עם עסקני
הר"ש ,אני לא בטוח שאני רוצה לראות אותם
כ"בוסים" שלי .למעשה אני אפילו די בטוח
שבצורה "הדמוקרטית" בה הר"ש מתנהלת
תהיה זו בכייה לדורות אם עסקני הר"ש יהיו גם
הר"ש? שמעתם על חילוקי דיעות? על ויכוחים?
כאשר אני הייתי יו"ר ועדת הביקורת ,קבענו
בתקנון שכהונת יו"ר הר"ש תהיה מוגבלת
לשתי קדנציות .טוב ,זו רק אחת הסיבות
שאני כבר לא חבר הר"ש .עסקני האקדמיה
ועסקני הר"ש חברו יחד כדי להביא לשלטון
יחיד אינסופי.
מי שאינו מבין מה ההשלכות ,למשל ,של חיסול
סניף באר שבע אינו מבין מה קורה בהר"ש.
סטלין וצ'אוסשקו היו גאים בשליטה כזו בארגון.
אגב סטלין וצ'אוסשקו ...שמעתם מה נאמר
ונכתב בפרוטוקול דיון( ,למעשה בשני
פרוטוקוטלים ,)...במועצה המדעית על "הטיפול"
ברופא שיניים" ,מתנגד המשטר"? ובכן ההצעה
שהועלתה ע"י איש אקדמיה ,פרופ' בכיר,
במועצה המדעית ,היתה לפנות לפסיכיאטר
המחוזי כדי לטפל באותו רופא שיניים ...למי
שאינו מכיר את הנהלים ,פונים לפסיכיאטר
המחוזי כאשר מבקשים אשפוז כפוי .אכן דרך
נפלאה לחסל יריבים פוליטיים .לגבי רופאים
ההליך הוא פשוט יותר .למשרד הבריאות מותר
להתלות את רשיונו של מי שחשוד שאינו שפוי...
ואם משרד הבריאות הוא גם משת"פ ,אז...
סטלין וצ'אוסשקו כבר אמרתי?
השתמע כאילו קניתי את אחד מתארי בכסף...
(הר"ש הפסידה בתביעת הדיבה ואתם ,חברים
יקרים ,שילמתם מדמי החבר שלכם ...תודה).
עכשיו אתם מבינים מדוע אין אופוזיציה בהר"ש?
עכשיו ,תחשבו שוב אם אתם רוצים שעסקני
הגוף הזה יהיו גם ה"בוסים" שלכם במרפאה.
חשבתם למשל מי יעבוד ,ימשיך לכופף את
הגב [תרתי משמע] ו"להוציא את העיניים" שעות
רבות ביום כדי להתפרנס ,ומי יהיו העסקנים
שיעשו עליו "ביקורות איכות",
"ביקורות ניהול"" ,ביקורות מבנה"
וכיוצ"ב?
אפילו מבלי להתייחס להתנהלותה
הכושלת של הר"ש ,הרעיון שהאיגוד
המקצועי הוא גם המעסיק זהו רעיון
אווילי ומסוכן .אם יהיו לרופא שיניים
בעיות עם המעסיק ,למי הוא יפנה
בתלונות? עיין ערך צ'אוסשקו...
כמובן ,אין הדבר שונה אם התאגיד
יהיה גוף שרק כפוף להר"ש ,או
חברת בת ,או גוף שנתון להשפעת
הר"ש ,או גוף שראשיו נבחרים
במשותף ע"י עסקני האקדמיה
והר"ש.
אגב ,אתם מכירים גוף שנקרא
"הר"ש בע"מ"? לא מכירים? מדוע? הרי אתם
חברי הר"ש .אולי באמת אין לרובכם ככולכם
מושג ירוק מה באמת קורה בהר"ש? את
האינטרסים של מי הר"ש באמת מייצגת? אותה
השאלה נכונה גם לגבי פקידי משרד הבריאות.
לדעתי ,על רופאי השיניים להתעשת ולנהל את
המאבק לא למען תאגיד אלא למען חופש
פעילות של כל רופא שיניים ואפשרות לטיפול
עצמאי בכל מתרפא ,בכל מסגרת :חוק ביטוח
בריאות ממלכתי או ביטוח פרטי או ללא
ביטוח ,ללא קשר לתאגיד כלשהו ,וללא אפלייה
בתנאים בין הרופאים השונים.
הזהרו מתאגיד הנשלט ע"י עסקני הר"ש
והאקדמיה!
ד״ר אמיל ליטבק
תבעו את ד״ר דן חפץ ואותי על ״הצגת
התובעים באור שלילי ומבזה ,הטלת דופי
בתפקודם וגרימת נזק לתובעים באמצעות
הפצת דברי בלע לציבור הרחב ו/או בפני
עמיתים למקצוע רפואת השיניים״ סוף ציתות
מגוף התביעה.
ניתן לקבל את דפי התביעה באימייל לכל
המעוניין.
שאלה ראשונה שרופאי שיניים עשויים לשאול
את עצמם זה מה מקור המימון של התביעה
והאם התקבלה כחוק במוסדות העמותה?
הר״ש זו עמותה .האם משתמשים בכסף שלנו
כדי לסתום פיות? ובכלל לאן הולך הכסף
שאנחנו משלמים להר״ש כדמי חבר .האם הר״ש
פרסמה דו״ח על פעולות שנעשות בכסף שלנו?
אני לא ראיתי זאת מעולם .בחודש יוני האחרון
קבלתי מכתב התראה על לשון הרע כלפי ד״ר
יצחק חן והר״ש .שלחתי מכתב תשובה ובו
בקשה להראות את המסמכים שעליהם מדובר
ואם חלה טעות אפרסם את התיקון באופן
בולט .ניחשתם נכון :המסמכים לא הגיעו .אני
מסיק מכך שמה שמעניין את הר״ש ואת ד״ר חן
הן לא פרסום עובדות אלה סתימת פיות.
התובעים טוענים באמצעות עורכי דין שהם
״פעלו במרץ וללא הרף ,והצליחו לחולל שינוי
חקיקה משמעותי בחוק ביטוח בריאות בכל
הנוגע למתן טיפולי שיניים בישראל ,אשר יאפשר
מתן טיפולי שיניים על ידי רופאים עצמאיים,
במסגרת סל הבריאות ,ושלא במסגרת קופת
חולים״ .״החל משנת , 2010עת התקבלה
החלטת ממשלה בעניין הקמת תאגיד ייעודי
שיאפשר מתן השירותים כאמור לעיל ,פעלו
מרשיי באופן עקבי ,סדור ,וללא מורא ,על מנת
לנסות ולקדם הקמתו של התאגיד הייעודי״.
ז״א 4שנים פעלו הר״ש וד״ר חן ולא הצליחו.
תארו לכם שממשלת ישראל פעלה במשך 4
שנים להשיג מטרות שהבטיחה לאזרחיה ולא
הצליחה .האם נחליף ממשלה זו בממשלה
אחרת בבחירות? נראה לי שכן .אם הר״ש וד״ר
חן לא הצליחו במשימתם במשך 4שנים ,כמה
זמן הם עוד ימשיכו לנסות? האם לא הגיע זמן
שצוות אחר ינסה? האם לא הגיע זמן לנסות
דרך אחרת?
ח״כ צחי הנגבי הגדיר זאת ״ כי למעשה ,המדינה
הפקיעה בפועל את מקצוע רפואת השיניים מידי
רופאי שיניים העצמאיים -בשלב זה ,לפחות
לגבי הילדים המקבלים טיפולי שיניים חינם
במסגרת סל הבריאות ,ובעתיד ,כשהשירותים
חינם יתרחבו לשכבות אוכלוסייה נוספות ,אף
מעבר לכך -מבלי שהמדינה שילמה לרופאי
שיניים העצמאיים כל תמורה או פיצוי בגין אותה
הפקעה בפועל״.
חברים ,אתם מבינים את זה? הפקיעו לנו את
המקצוע והר״ש לא מצליחים במשך 4שנים.
בימים אלה אני מגיש כתב הגנה .טיפול עו״ד
בתחום זה הינו יקר .כל מי שרוצה לתרום או
להרתם למאבק מוזמן.
dtiisrael@gmail.com
International Imprint
Regional Offices
Israel
DT Israel.
39 Jerusalem str.
Kiryat Ono 55423
Israel
Tel.: +972-58-5500109 · Fax: +972-3-7361025
Email: dtiisrael@gmail.com
Marketing & Sales Services: Mirit Matana
רח׳ ירושלים ,39
קרית אונו55424 ,
ישראל
טל · 058-5500109 :פקס03-7361025 :
דוא"לdtiisrael@gmail.com :
מנהלת שיווק ושירות :מירית מתנה
Asia Pacific
Dental Tribune Asia Pacific Ltd.
Room A, 20/F, Harvard Commercial Building,
105–111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong
Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199
The Americas
Dental Tribune America, LLC
116 West 23rd Street, Suite 500, New York, NY
10001, USA
Tel.: +1 212 244 7181 · Fax: +1 212 224 7185
Sabrina Raaff
Hans Motschmann
Torsten Oemus
Dan Wunderlich
Claudia Salwiczek
Sarah Schubert
Lars Hoffmann
Nadine Dehmel
Nicole Andrä
Esther Wodarski
)Matthias Diessner (Key Accounts
)Melissa Brown (International
)Peter Witteczek (Asia Pacific
Weridiana Mageswki (Latin
)America
)Hélène Carpentier (Europe
)Barbora Solarova (Eastern Europe
Karen Hamatschek
Anja Maywald
Manuela Hunger
Gernot Meyer
Publisher Torsten Oemus
Licensing by Dental Tribune International
Copy Editors
Group Editor/Managing
Publisher/President/CEO
Chief Financial Officer
Business Development Manager
Junior Manager Business Development
Event Manager
Marketing Services
Sales Services
Event Services
Media Sales Managers
Daniel Zimmermann
newsroom@dental-tribune.com
+49 341 48 474 107
Clinical Editor
Online Editors
Magda Wojtkiewicz
Yvonne Bachmann
Claudia Duschek
International Editorial Board
Dr Nasser Barghi, Ceramics, USA
Dr Karl Behr, Endodontics, Germany
Dr George Freedman, Esthetics, Canada
Dr Howard Glazer, Cariology, USA
Prof. Dr I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland
Dr Edward Lynch, Restorative, Ireland
Dr Ziv Mazor, Implantology, Israel
Prof. Dr Georg Meyer, Restorative, Germany
Prof. Dr Rudolph Slavicek, Function, Austria
Dr Marius Steigmann, Implantology, Germany
Israel Editorial Board
Accounting
Executive Producer
Dr Eli Fridvald, Periodontics, Implantology
Dr Oren Peleg, Maxillofacial surgery, Implantology
Dr Tzahi Abramovich, Endodontics
Dr Emil Litvak, Managing editor
The World's Dental Newspaper • Israel Edition
Dental Tribune International
Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 48 474 302 · Fax: +49 341 48 474 173
E-mail: info@dental-tribune.com
Internet: www.dental-tribune.com
Published by Dental Tribune Israel.
© 2013, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.
Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s
product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product
claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility
for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed
by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.
[3] =>
ניהול מרפאה 3
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
עבודה מול מבוטחי שיניים :כן או לא?
מאת :גבריאל אסולין
ישראל
כמעט שאין רופא שיניים אשר עובד מול
מבוטחים (או התקשרויות מול קופ"ח) אשר
לא שואל את עצמו האם הוא עושה את הדבר
הנכון .מה הפלא? תעריפי הביטוח המשולמים
לרופא על עבודתו נמוכים באופן משמעותי
מהתעריף של לקוח פרטי .התוצאה :רווחיות
נמוכה במקרה הטוב או הפסד כלכלי במקרה
הפחות טוב.
והנה סיפור מהשטח שממחיש את העניין:
לאחרונה ,ביקרתי במרפאת שיניים כחלק
מתהליך "אבחון עסקי" שביצעתי למרפאה.
כאשר שאלתי את בעל המרפאה מהו אחוז
העבודה מול מבוטחי השיניים לעומת הלקוחות
הפרטיים ,קיבלתי את התשובה המפתיעה –
70%מלקוחות המרפאה הינם מבוטחים! לא
פחות ולא יותר.
כאשר הגענו לבחון את השורה התחתונה
של המרפאה ,התוצאות לא היו מפתיעות:
המרפאה אמנם עובדת בתפוקה גבוהה מאוד,
אך ההכנסות והרווחיות נמוכות מאוד.
ובכן ,מצד אחד ,ישנם יתרונות רבים לעבודה מול
מבוטחי שיניים – המבוטחים מגיעים למרפאה
גם ללא פעולות שיווק וקידום מיוחדות (ויקרות),
הם גם עשויים להמליץ למכריהם הפרטיים
והמבוטחים על המרפאה ,וישנם טיפולים נוספים
אשר אינם מכוסים ע"י הביטוח שהמבוטחים
עשויים לבצע ולשלם עבורם באופן פרטי.
אגב ,בדיוק מהסיבות הנ"ל אני ממליץ
לכל מרפאת שיניים בתחילת דרכה ליצור
התקשרויות עם ביטוחים .הדבר עשוי להועיל
בייחוד ע"י הזרמת לקוחות חדשים למרפאה
במינימום השקעה.
אלא שמנגד ,ישנן חסרונות לא מעטים ולא
פשוטים לעבודה מול מבוטחי השיניים:
העבודה גוזלת אנרגיה ומשאבים רבים מצוות
המרפאה שכוללת בעיקר ,הרבה עבודת ניירת
ו"טופסיאדה" .ואם לא די בכך ,הרי שכאמור,
התגמול עבור הטיפולים מצד חברות הביטוח,
אינו גבוה במיוחד ואינו משאיר למרפאה אחוזי
רווח נאים ,אם בכלל.
לכל זה מתווספת בעיה אקוטית עוד יותר –
וזה מה שקרה לאותה מרפאה המוזכרת לעיל
הצוות כל-כך עסוק בעבודה השוטפתוהתובענית מול המבוטחים עד שלא נשאר להם
כוחות ואנרגיה לשרת ולסגור תכניות טיפול של
הלקוחות הפרטיים ,שהם לקוחות רווחיים הרבה
יותר למרפאה.
הרי ידוע שכדי לזכות בליבו ובכיסו של הלקוח
הפרטי והרווחי ,בעל תכנית הטיפול של שיקום
פה מלא ,צריך להקדיש לו את מירב תשומת
הלב :אסור שייכנס באיחור לבדיקה ,הרופא צריך
להקדיש לו יותר מרבע שעה ,וצוות המזכירות
אמור לענות על כל שאלה שיש לו ,רצוי על כוס
קפה .ידוע גם שזה לא קורה ולא יכול לקרות
כאשר היומן מפוצץ ויש עומס על המרפאה.
אפשר לומר כמעט באופן גורף :בכל מרפאה
שנבדקה על-ידינו נמצא שהיכן שיש הרבה
מבוטחים ויומנים מלאים ,יש אחוזי סגירה נמוכים
של תכניות טיפול גדולות של לקוחות פרטיים.
עבודה מול מבוטחים יכולה להיות אפקטיבית
למרפאה רק בתנאי שהצוות מיומן מאוד
בעבודה מול מבוטחים ,עבודת הרופאים מהירה
ומייצרת תפוקות גבוהות מבלי להתפשר על
האיכות ,והעבודה מול המבוטחים אינה גורמת
לפגיעה באיכות השירות (איחורים ,אי מענה
מהיר וכו') מול הלקוחות הפרטיים.
כדאי לזכור -ככל שאחוז המבוטחים שלך
גבוה יותר ,כך אחוזי הרווח שלך נמוכים יותר
מהפעילות הכוללת של המרפאה .ולכן ,כדאי
להקפיד שאחוז הלקוחות המבוטחים במרפאה
לא יהיה גבוהים מדי ביחס ללקוחות הפרטיים.
ניתן לומר באופן גורף כי מומלץ מאוד לכל
מרפאה לא לעבור את רף ה 30%-לקוחות
מבוטחים ביחס ללקוחות הפרטיים .אגב,
לפי נתונים מחברות הביטוח שנאספו בשנים
האחרונות עולה כי אחוז מבוטחי השיניים
בישראל עומד על כ 19%-בלבד.
למרפאה שאחוז לקוחותיה הינם מביטוחים
הוא גבוה מדי כדאי לנקוט באסטרטגיה הבאה:
ראשית ,כדאי לייעד חלק מצוות המרפאה
(רופאים ומזכירות) שיעבוד רק מול המבוטחים,
ויתר הצוות יעבוד מול הלקוחות הפרטיים .הנה
טיפ קטן וחשוב בהקשר זה – סמנו בצבע
ייחודי ביומן את הלקוחות המבוטחים .כך תוכלו
לדעת בדיוק מי מבוטח ומי לא ואת היחס בין
לקוחות מבוטחים לפרטיים.
בנוסף ,כדאי לאותן מרפאות לבצע מהלכי
שיווק וקידום כדי להשיג מספר רב יותר של
לקוחות פרטיים כדי לאזן את היחס מול
המבוטחים וזאת על-מנת להגדיל את הרווחיות
של המרפאה.
והנה הדבר החשוב ביותר -מעת לעת כדאי
לכל מרפאה לבחון כל התקשרות עם כל חברת
ביטוח מבחינת עלות מול תועלת ולהחליט האם
ההתקשרות כדאית .באחת המרפאות שאנו
מלווים גילינו לדוגמא ,שהתקשרות מול ביטוח
מסוים מייצרת 15%מהמחזור הכולל ,אך
מנגד !38%מתפוקות הטיפולים של המרפאה.
לא צריך להיות גאון במתמטיקה כדי להבין
שההתקשרות מול אותו הביטוח לא כדאית
למרפאה.
אגב ,לאחר שבעל המרפאה התגבר על
המחסום הפסיכולוגי וניתק את ההתקשרות
עם אותו הביטוח ,הוא גילה להפתעתו שמחזורי
המכירות של המרפאה עלו .מדוע? כי העומס
ירד והיה אפשר לטפל טוב יותר בלקוחות
הפרטיים ובשאר המבוטחים הרווחיים יותר.
לסיכום ,לא כדאי לרוץ ולהפסיק התקשרויות
עם ביטוחים .עבודה מול מבוטחים הוא עניין
חיובי ויכול לסייע למרפאה בפעילותה העסקית.
אך כמו בכל דבר טוב ,הכול תלוי במינון
ובעבודה נכונה .כדאי לנסות ולהתייעל ככל
שניתן אך מנגד ,צריך לבחון היטב את הכדאיות
הכלכלית של העבודה מול הביטוחים.
קשה להאשים בעלי מרפאות שנשארים לעבוד
מול ביטוחים למרות שיש להם תחושה שהרווח
מהם הוא שולי -לא מוותרים על הכנסה קבועה
ובטוחה כל-כך בקלות .אך בעסקים כמו
בעסקים ,ההכנסה לא רלוונטית ,רק הרווחיות.
שווקו ואמצו!
הכותב הינו בעליה של חברת "פתרונות עסקיים
למרפאות שיניים" המתמחה בליווי וקידום מרפאות
שיניים ,ומחבר הספר "כך תהפכו את מרפאת
השיניים שלכם לעסק מצליח" .לפרטים נוספים:
www.dentalmarketing.com
[4] =>
4
חדשות ישראל
המועדון הלימודי
קונפליקט ודיאלוג
שוורץ-ארד
ד"ר
ייסדה את המועדון
ד"ר שוורץ-ארד
לימודי "קונפליקט
ודיאלוג" בשנת 2009במטרה ליצור מועדון
לימודי המאפשר מפגש בין המומחים לקהל
העוסקים במקצועות השונים ברפואת השיניים,
לצורך הצגת נושאים שנויים במחלוקת ברפואת
שיניים ,ודיאלוג עם הקהל מול פאנל מומחים.
המועדון הלימודי "קונפליקט ודיאלוג" נרשם
כחל"צ (חברה לתועלת הציבור ללא מטרות
רווח) במאי ,2013כאשר ההכנסות מיועדות
לכיסוי הוצאות ומקווים כי בעתיד גם לתרומה
לסטודנטים/מתמחים ברפואת שיניים למלגות
לימוד ו/או מחקר.
"קונפליקט ודיאלוג" ,מתקיים 3פעמים בשנה
כערבי לימודי ופעם בשנה מתקיים כנס שנתי.
השנה התקיים הכנס הראשון ,אשר
הורכב מ 4-מושבים מתחומים שונים,
אנטיביוטיקה והשתלות ,אורתודנטיה ,נושא
חברתי ,ושיקום ואסתטיקה:
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
אנו מזמינים אתכם רופאי השיניים ,לבוא ,לקחת
חלק פעיל בדיון ובהעשרת הידע.
תוכנית לשנת 3 / 2015מפגשי ערב
שיתקיימו במלון דן אכדיה/הרצליה פיתוח
מפגש 1
מועד 3 :במרץ / 2015יום ג' 18:30-22:30
נושא All on 4 :לעומת אוגמנטציה/הרמת
סינוס ושתלים בלסת עליונה לצורך שחזור
קבוע .שיקולים כירורגים ,שיקומיים ואסתטיים.
מפגש 2
מועד 16 :ביוני / 2015יום ג' 18:30-22:30
נושא :טיפול "רדיקלי" לעומת "שמרני" :שימור
שן טבעית לעומת עקירה והשתלה,
מתי ניתן לנסות ולשמר שן ומהו הנגע הבלתי
הפיך?!
מפגש 3
מועד 1 :בדצמ' / 2015יום ג' 18:30-22:30
נושא :שתלים בגיל השלישי :האם יש מגבלת גיל
לטיפול בשתלים?
התמודדות עם הזנחה ,תחזוקה ומצבים שונים.
ד"ר דבורה שוורץ-ארד
אני מאמינה
רפואת השיניים היום ,הפכה ממקצוע רפואי
טכני לאחד ממקצועות ה"היי טק" על ידי
שילוב של ידע ,חומרים וטכנולוגיות מתקדמות
המשתנות בקצב מהיר.
אני מאמינה ומכירה בצורך הגובר בהקניית ידע
ובהתעדכנות על פי ההתקדמות הטכנולוגית
וזאת כדי להתמודד עם שינויים אלו.
מהן המטרות שאנו מציבים לעצמנו במהלך
שנות עבודתנו כרופאי שיניים?
בראש וראשונה אנו רוצים לטפל במטופלים
שלנו באופן הנכון והחדשני ביותר .אנחנו לא
רוצים ל"הישאר מאחור" .אבל כיצד נשיג את
הפער המואץ הנוצר ככל שחולפות השנים מיום
סיום הלימודים בבית הספר לרפואת שיניים
והמאפיל על יכולתנו להציג בפני המטופלים את
הטיפול החדשני ,המעודכן והמתאים ביותר?
כדי להשיג מטרה זו ,נוצר צורך להתעדכן בכל
תחומי רפואת השיניים.
כיצד נקנה את הידע הנחוץ?
רופא השיניים ,המעוניין לרכוש ידע ,פונה
לכנסים ,קורסים ולמידע כתוב ולומד מתוך
דברי המרצים המומחים בתחום.
במהלך ההרצאות מתעוררות שאלות ותהיות
על שיטות שונות ,דעות ודיווחים סותרים על
אותו נושא .יזמתי והקמתי את קונפליקט ודיאלוג
מתוך ההכרה בצורך לא רק להעביר ולחלוק
במידע מתקדם עם קהילת רופאי השיניים אלא
גם לדון דיון מעמיק בנושאים המועלים .נושאים
רבים בתחום רפואת השיניים הינם שנויים
במחלוקת וישנן דעות שונות ומגוונות לגבי
מהות הטיפול ,הדמיה ,חומרים והדרך הנכונה
והסדורה לטיפול המיטבי.
בקונפליקט ודיאלוג מוצגות דעות שונות
מפי מומחים בתחומם ולאחר מכן מתקיים
דיון מול פנל מומחים בשאלות המועלות על
ידי הקהל .על ידי כך ניתן להגיע להבנות מתי
ואיך להשתמש בכל שיטה ומהם היתרונות
והחסרונות בכל שיטה מוצעת .העיקרון והקו
המנחה של קונפליקט ודיאלוג כשמו כן הוא -
הצגת עמדות מנוגדות לסוגיה או טיפול מסוים
בתחום רפואת השיניים וקיום דיאלוג פורה עם
קהל המשתתפים להצגת והצפת היתרונות
והחסרונות של הגישות השונות.
אני מאמינה כי קונפליקט ודיאלוג יוצר אווירת
לימוד מאתגרת ובונה ,אשר מביאה להבנה
טובה יותר בסוגיות השונות המוצגות במועדון
לימודי זה.
חברי הדירקטוריון :פרופ' ניצן ביצ'צ'ו ,פרופ'
צבי שוורץ ,ד"ר רפי רומנו ,ד"ר הנרייטה לרנר
(גרמניה) ,פרופ' אדריאנו פיאטלי (איטליה),
פרופ' ארתור נובאס (ברזיל).
חברי הועדה מדעית:
פרופ' אריה קאופמן ,פרופ' חיים סרנת ,פרופ'
אדי גרפונקל ,ד"ר קולין גורפיל ,ד"ר ישראל
תמרי ,ד"ר בארי מרשק ,ד"ר נועם ירום ,ד"ר
עמיר ויסמן ,ד"ר צבי לסטר ,ד"ר מאיר רקוץ',
ד"ר סילביה גרון ,מר אילן ברוש ,גב' גבי מיצנר,
ד"ר יצחק טייב.
האתר:
http://conflictanddialogue.co.il
[5] =>
מגמות ויישומים 5
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
שבע דרכים להגברת חוזק קישור לדנטין
ד״ר דן פישר
ארה״ב
אם אתם נאבקים בשיחזורים רופפים ,רגישות
או דלף שולי שלאחר טיפול ,יתכן והבעיה היא
הדבקה/קישור חלש להדנטין .ישנם גורמים רבים
שיכולים להשפיע על איכות הקישור לדנטין,
שרבים מהם מתחת לרדאר או לא ידועים .יתר
על כן ,יתכן קושי מסוים לראות את השפעתם
של גורמים אלה בסביבה קלינית.
צוות המחקר ופיתוח במוצרי Ultradentביצע
עשרות אלפי בדיקות מעבדה על ידי בדיקת
משתנים מגוונים כדי למצוא את התהליך היעיל
ביותר להתקשר לדנטין .עם זאת ,לפני בחינת
צעדים אלה ,יש להבטיח קיום יסודות איתנים.
דרישות קישור בסיסיות
קישור צפוי מראש לדנטין יכול להתבצע רק על
דנטין מינרלי קשה .יש להסיר כל רקמת שן רכה/
פגומה כדי להשיג ערכי קישור הולמים ומיטביים.
רפואת שיניים זעיר פולשנית ,אדהזיבית אינה
מוכתבות על ידי עיצוב החלל ,אלא פשוט על
ידי סילוק רקמה נגועה.
שיקום משחזר איכותי המבוסס קישור ,יהיה
עמיד אם ניתן תשומת לב לפרטים.
טיפול נכון ברקמה הוא בעל חשיבות עליונה.
השגת שליטה על נוזלי פה הינו קריטי לפני
ביצוע פעולת קישור 2סכר גומי יכול להיות
לעזר רב ,אבל לפעמים זה פשוט לא מעשי.
שליטה על דימום ,רוק ונוזלי סולקולרי היא בעל
חשיבות עליונה למליטה צפויה .אני לא יכול
לדמיין ביצוע רפואת שיניים אדהזיבית בגובה
או מתחת לגובה חניכיים ללא ViscoStat,
Astringedent Xוטיפ Dento-Infusor
(כל .)Figs. 1a - d ;Ultradent
מקור אוויר נקי ויבש נדרש להתרחשות קישור
איכותי .ממליץ לרופאים להשתמש במזרק
באוויר ייעודי כדי למנוע דליפת מים ,אשר נפוצה
במזרקי שלוש פעולות.
הדרישה החשובה ביותר להבטחת קישור
איכותי ,בהנחה שמשתמשים בחומר איכותי
(למשל Peakהאוניברסלי בונד;Ultradent ,
או CLEARFIL SEבונד ,)Kuraray ,היא
מניעת הזיהום .ההגדרה של זיהום שלי היא כל
חומר שמגיע וחוצץ בין הדנטין המינרלי לבין
חומר קישור ( .)Figs. 2a - f
שטח שהוכן באמצעות לייזר בדנטין ואמייל לא
מייצר משטח אידיאלי למליטה .למעשה ,הכנת
לייזר עשויה לתרום להפחתת אחוזים 20בערכי
קישור ,בממוצע ,עקב שבירות מיקרוסקופיות
של המשטח .על מנת להחזיר את הערך הגבוה
ביותר ,הכרחי לרענן כל משטח שהוכן אמצעות
3-8
לייזר על ידי מקדח יהלום לפני צריבה.
עם הכללים הבסיסיים האלה המגדירים
התנהגות קלינית מצוינת ,רופאים יכולים
להגדיל את חוזק הקשר עוד יותר על ידי שילוב
ממצאים מבדיקות המעבדה של .Ultradent
כתוצאה מבדיקות מעבדה אלה הגדרנו שבעה
שלבים פשוטים להבטחת ערכי מליטה באיכות
הגבוהה ביותר ,המתוארים להלן.
.1צריבה לאורך זמן מתאים גם במקרים
של צריבה כוללת עם חומצת זרחן או צריבה
עצמית .רוב תכשירי הצריבה יצרבו עמוק מדי
אם יושארו זמן רב מדי על פני השטח.
חומצת זרחן עם סיליקט מעושן מהסוג של
Ultra-Etchהיא סלחנית יותר בעניין זה
( )Fig. 3
.2ודאו תנאי לחות דנטין אידיאליים .יצרני חומרי
קישור משתמשים בחומרים ממסים (אצטון,
אתנול ,מים) כדי לדקק עובי חומרי קישור וכך
להקל על זרימת חומרים אלה אל תוך מעמקי
האזור הצרוב.
הודות לתכונה הידרופילית (אוהבי מים),
הממסים יובילו את השרף לדנטין לח טוב יותר
מאשר להדנטין יבש .כל סוג ממיס פועל בצורה
שונה עם רמות לחות.
תנאים אידיאליים לכל ממיס מתוארים להלן.
מערכות קישור המכילות אצטון
ודא שלחות במשטח דנטין נוצצת .ניתן להשיג
זאת בקלות על ידי ספיגת עודף מים באמצעות
כדורית צמר גפן .דבקים המכילים אצטון רגישים
במיוחד לייבוש יתר .אם פני שטח השן לא יהיה
לח לפני הנחת חומר קישור ,זה יגרום הפסד
משמעותי בחוזק הקשר.
מערכות דבקים המכילים אתנול
מערכות דבקים המכילים אתנול אינן דורשות
לחות רבה יחסית .בשימוש בחומרים אלה
הלחות הנדקשת מושגת באמצעות שימוש
באויר של מזרק 3פעולות לא יותר משניה
אחת ,כדי לסלק את הלחות הנראת לעין.
נא לא לכוון אויר לאורך זמן לכוון פני שטח
הדנטין .משטח לבן או במראה גירי ,מיובש מדי
יגרום לאובדן חוזק קישור.
מערכות דבקים בצריבה עצמית
מערכות דבקים בצריבה עצמית (המכילה מים)
ניתן להניח על משטחי שן יותר יבשים יחסית.
המים בדבקים מסוג self-etchמשמשים
מוביל לחומצה .יש לייבש באמצעות אויר 1-3
שניות לפני הנחת חומר הקישור.
.3שימו לב ליישום טכניקה המתוארת על ידי
היצרן .בעיקר חשוב להשאיר את חומר הקישור
בהתאם להמלצץ החצרן .במרפאת שיניים
עסוקה ,קל לספור מהר מדי; הסתכלו בשעון
במקום לספור שניות .חיוני לאפשר לדבק זמן
חדירה והרטבת פני שטח השן לעומק הנדרש.
חומרי self-etchמכילים חומצה פחות
חומצית מחומצה זרחתית ולכן זקוקים לזמן
ארוך יותר כדי ולחדור לדנטין ואמייל כראוי .כמו
כן ,ודאו שאתם אכן משפשפיםאת פני שטח השן
אם היצרן ממליץ על כך .בדרך כלל ,קרצוף
דבקים לדנטין יגדיל את חוזק הקשר בכמה
אחוזים ויאפשר קישור אמין יותר לאורך זמן רב
יותר .לעומת זאת ,קרצוף יקטין במעט את חוזק
הקישור .כדאי לטפל באמאיל עדין יותר ובדנטין
אגרסיבי יותר במידת האפשר.
.4כדאי לדקק ולייבש את הדבק כראוי .כל
הדבקים אמורים לעבור ייבוש לפני פילמור.
משמעות הדבר היא כי כל הדבקים צריכים
להיות בעובי נייר דק ולאחר מכן מיובשים באוויר.
הדרך הטובה ביותר להשיג זאת היא באמצעות
זרם אוויר עדין ,תוך שימוש בחצי לחיצה ,ב
מרחק 3-5סנטימטר מפני השטח .חומר קישור
מדולל כראוי יראה מבריק ללא בועות .בועות
יתרמו לירידה משמעותית בחוזק הקישור בשל
ממסים לכודים .השארו את האוויר לזמן מספיק
בזרם עדין כך שאין תנועה בשרף ,רק ייבוש ,כדי
לסיים העלמת הממסים .זה מאפשר למונומרים
להתפלמר כראוי ליצירת חוזק הקשר הגבוה
ביותר האפשרי.
.5נסו לקרב את מקור האור קרוב ככל האפשר
לחומר הקישור .הדבר מבטיח כי החומרים
נחשפים למספיק אנרגיה לפלמור תקין .במרחק
של 25מ"מ ,רוב הנורות מייצרות 10אחוזים או
פחות אנרגיה בהשוואה למרחק של מ״מ .1רק
מעטים ממכשירי האור החדשים אכן משדרים
אורכי גל מגוונים מספיק.
זה חשוב בשל העובדה שחומרים קישור חדשים
רבים כוללים חומרי ייזום פילמור (כימיקלים
רגישים לאור) שמגיבים לצבעים של כחול עמוק
וסגול.
יצרנים משתמשים בנוסחאות מגוונות לקווי
המוצרים שלהם ,עם גווני להב שקיפות אמייל
המכילים לעתים קרובות כמויות שונות או
אפילו יוזמי פילמור שונים לגווני הדנטין /גוף.
נורות LEDבפס רחב מעוררות אמון רב יותר
במצבים אלה ,שכן הן פולטות כמה אורכי גל,
בדומה לנורות הלוגן קוורץ .נורת LEDבפס
רחב באיכות ללא תחרות הינה (VALO
.)Ultradent
.6השלב הראשון של חומר מרוכב כדאי להניח
בשכבה דק במיוחד על מנת להשיג שיחזור מונו
בלוק (שן ,דבק וחומר מרוכב פועלים כאחד) ,חשוב
שהשכבה הראשונה של חומר מרוכב לא תעלה
על 0.2מ"מ עובי כך שהתאמה יסודית ומוחלטת
יכולה להתרחש .אם שכבה ראשונה עבה יותר
מונחת ,סביר להניח כי חללים קלים ישארו מתחת
ויתרמו להווצרות נקודת כשל בהמשך.
לאחר השכבה הראשונה ניתן להניח שכבות של
1-2מ״מ .דרך נוספת לשפר את ההתאמה
לשכבת הדבק היא להשתמש בחומר מרוכב נוזלי
לשכבה הראשונה .עם זאת ,כדאי להימנע שוב
משכבה עבה מדי בשל בעיות הצטברות מתח.
.7לעולם אל תשתמשו במוצר שפג תוקפם
מכיוון שכל החומרים משקמים מכילים רכיבי
תגובה ,חשוב לשמור במקרר חומרים שאינם
בשימוש על בסיס יומי על מנת להאט את
תהליך ההתדרדרות .בטמפרטורה גבוהה יותר,
התגובה הכימית תהיה מהירה יותר ועשויה
להיות לא מתאימה לשימוש .י תאריכי תפוגה
של היצרנים מבוססים על נתונים שמראים מתי
המוצר הופך להיות בלתי מתקבל על הדעת
לשימוש.
ב ,Ultradent-אנחנו בדרך כלל מגדירים זמן
שלא פחות מ 90-אחוזים מביצועים החדשים,
כלומר שהביצועים של המוצר לא פחתו ביותר
מ 10-אחוזים מאז שיוצר .בדרך כלל ,זה אפילו
פחות מזה .כאשר תאריך התפוגה מגיע ,זה לא
אומר שהמוצר פתאום הפך רע ,אבל זה אומר
שהמוצר הגיע למצב שסומן על ידי היצרן.
מוצרים המכילים ממיסים כפופים לבעית אידוי.
הדקו את המכסים של מוצרים אלה היטב על
מנת להפחית את הסיכון של אובדן ממיס ,מה
שעלול להוביל לביצועי מוצר ירודים.
מסקנה
רופאים רבים יכולים להגדיל את ערכי חוזק
קישור לדנטין בפרקטיקה שלהם על ידי שילוב
כמה שיטות פשוטות בהתנהגות עם חומרי
קישור .חשוב להתחיל עם הבנה מוצקה של
יסודות מליטה .לאחר השגת בסיס איתן ,שבעה
שלבים שהוזכרו יתרמו רבות לשליטה והשגת
ערכי חוזק קישור סופי ,שילוב כל השלבים,
יגרום בסופו של דבר לעלייה או ירידה דרמטית
באיכות השיחזור.
הערת מערכת :רשימה של הפניות מלאה זמינה
מהמו"ל.
ניגוד עניינים :ד"ר דן פישר הוא נשיא ומנכ"ל של
Ultradent
Contact Info
ד"ר דן פישר
מעורב באופן נרחב
במחקר והפיתוח של
מוצרים רבים בשימוש
נרחב במקצוע רפואת
השיניים ,עם פטנטים בארה"ב ובמדינות
נוספות .בנוסף לתפקידו כמנכ"ל מוצרי
,Ultradentהוא משמש כמרצה מן החוץ
באוניברסיטת לומה לינדה ואוניברסיטת
טקסס בסן אנטוניו בארה"ב .ניתן ליצור קשר
עימו בדוא״ל .info.my@ultradent.com
Fig. 1d
Fig. 1c
Fig. 1b
Fig. 1a
Fig. 2d
Fig. 2c
Fig. 2b
Fig. 2a
Fig. 3
Fig. 2g
Fig. 2f
Fig. 2e
Fig. 1a: Bleeding preparation. Fig. 1b: ViscoStat syringe with the Dento-Infusor tip. Fig. 1c: Illustration of Dento-Infusor tip action on capillaries. Fig. 1d: Non-bleeding/clean preparation. Fig. 2a: Total-etch: etch for
20 seconds with Ultra-Etch, suction, rinse for 5 seconds and dry (A). Self-etch: scrub Peak SE Primer (Ultradent) into the preparation for 20 seconds and air thin (B). Fig. 2b: Place one to two drops of Peak Universal
Bond into the well. Fig. 2c: Dip the applicator brush into the well. Fig. 2d: Use the applicator brush to apply Peak Universal Bond, scrubbing for 10 seconds. Fig. 2e: Air-dry at half pressure for 10 seconds. Fig. 2f:
Light cure with VALO for 10 seconds in standard mode.—Fig. 2g: If using syringe, affix Inspiral Brush tip. Test expression before applying. Follow steps 2d–f. Fig. 3: Ultra-Etch.
[6] =>
6
מגמות ויישומים
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
האמנות והמדע של שחזורים מרוכבים Class II
ד"ר אבו חוסיין מוחמד ,יוון;
ד"ר Abdulghani Azzaldeen
ואבו ,Shilabayeh Hanaliירושלים
מבוא
שחזורי קלס IIהם אחד מההליכים הנפוצים
ביותר שמבוצעים ברפואת שיניים משמרת.
המוקד של מאמר זה הוא השימוש בחומרים
מרוכבים ,במיוחד,יישומם לשחזורי .II Class
ראשית המאמר דן בחומרים משקמים שונים
שרלוונטיים לשחזורי ,II Classלפני פירוט
השימוש בחומרים מרוכבים.
חומרים מרוכבים (קומפוזיטים) מציעים למטפל
הזדמנות לבצע שחזורים ישירים ,אסתטיים
בשניים קדמיות ואחוריות .המאמר דן בשאלה
מדוע חומרים מרוכבים מוקדמים היו מתאימים
רק לאזור הקדמי ,ובהתפתחויות משמעותיות
שחלו במדע שמאחורי חומרים מרוכבים,
מה שהוביל להתוויה של חומרים מרוכבים
כמצויינים לשחזורים האחוריים.
חומרים מרוכבים אחוריים עכשוויים הינם
פונקציונליים ,אסתטיים ובעלי יכולת קישור
יציב ומוצלח ,באופן מלא לאמייל והדנטין ללא
הצורך בהכנת צורה רטנטיבית .כך ,הקלינאי
יכול לבצע הליכים זעיר פולשניים שחוסכים
חומר שן בריא ,אמייל והדנטין ,תוך הסרת דנטין
נגוע ושחזור פונקציונלי של שיניים.
מאמר זה מספק סקירה של מטרות השיקום
ושיקולים בקביעה כי שיקום יבוצע באמצעות
חומר מרוכב ,כמו גם הכימיה ופילמור של
חומרים מרוכבים ,כמו גם נושא התכווצות
בפילמור ומתח הנוצר בעקבות כך והמדע
שהוביל להפחתה של אלא שהוזכרו כדי לשפר
את המאפיינים הפיזיים של שחזורים מורכבים.
עמדת מאמר זה היא ,שתוצאות קליניות
אופטימליות לשחזורי Class IIמרוכבים
דורשות :שיקול זהיר של החומרים המרוכבים
הזמינים ,מערכת קישור מתאימה ,השימוש
במטריצה שיעזור להשיג את הצורה האנטומית
הנכונה ,והטכניקה הנכונה של הנחת החומר
המרוכב.
תקציר
לעתים קרובות יש צורך בשחזורי קלס .II
השימוש בהם דורש שיקול של תכונות חומר
ובחירת הטכניקה שתשמש אותנו עבור
המטופל .שחזורים קלס IIמחומר מרוכב הם
שחזורים אסתטיים ,פונקציונליים הדורשים
טכניקה זהירה ובחירת חומרים נכונה לתוצאות
קליניות מוצלחות.
יש להעריך את הגודל והעומק של נגע העששת;
שימוש במטריצות שתסייענה להשגת צורה
אנטומית טובה לשיקום סופי; מערכת חומרי
קישור ,וחומר מורכב או שילוב של חומרים
מרוכבים ,וטכניקת יישום.
הקדמה
סיווג חללים של G.V. Blackמבוסס על
האתר של הנגע והשכיחות היחסית של עששת
שהוא צפה באתרים אלה .חללים מסוג Class
( IIטבלת )1הם אלה שנוצרים במשטחים
הפרוקסימליים של שיניים אחורית .אתרים אלה
מספקים סביבה מוגנת להווצרות ,התפתחות
ובגרות של ביופילם .אם יש למאחסן את גורמי
הסיכון הנדרשים למשל ,דיאטה בלתי רצויה,
היגיינת פה או כימיה רוק מסוימת אזי פלאק
אינטרפרוקסימלי עשוי להפוך לאצידוגני ולגרום
לדה מינרליזציה .במקרים רבים ,התפתחות נגע
עששת עשוי לדעוך ואף להתהפך אם פרופיל
סיכון עששת של המטופל מנוהל כראוי .גישה
פיזית ירודה למשטחים הפרוקסימליים משפיעה
על יכולתו של רופא השיניים לאבחן נגעים
התחלתיים ,כך נגעים הפרוקסימלי עשויים שלא
להיות מאובחנים עד שהם התקדמו לדנטין.
בשלב זה ,רהמינרליזציה של הנגע בדרך כלל
לא אפשרי ומבנה שן נגועה צריך להיות מנוקה
ומשוחזר.
המטרות של רפואת שיניים משמרת הן לשמר
רקמת שן בריאה; להסיר ולשקם את הרקמה
הנגועה ולשמור על תפקוד ,אסתטיקה ולאפשר
למטופל חיים ללא כאב .גישה מוגבלת
למשטחים הפרוקסימליים פירושה שהמטרה
הראשונה ברשימה נפגעת בשחזורי ,II Class
כי בד״כ יש להסיר אמייל ודנטין בריאים כדי
לקבל גישה לנגע עששת .Class II
דרישות רטנציה של חומרים משקמים מסוימים
ונפח חומר הולם כדי לספק עמידות בפני שברים,
פירושו שיש צורך להסיר כמות משמעותית של
דנטין ואמייל בריאים כדי להבטיח אריכות
ימים של שיקום .לחומרים מרוכבים תכונות
עדיפות על פני חומרים משקמים מתכתיים ,כי
ניתן לקשור אותם לאמייל והדנטין בריאים וזה
מאפשר עיצוב חלל יותר שמרני.
נשלב את זה עם יתרונות אסתטיים ברורים
וזה לא מפתיע כי השימוש בחומרים מרוכבים
לשחזור שיניים אחורית גדל באופן משמעותי
במהלך ה 30-השנים האחרונות .עם זאת,
חומר מרוכב הינו תובעני מבחינת יישום טכני,
וללא שיקול דעת מעמיק של מאפיינים ומגבלות,
כישלון מוקדם אינו הפתעה .מאמר זה יתאר את
השימוש בחומר מרוכב לשחזור חללים מסוג
,Class IIבמטרה למקסם הצלחה קלינית.
אפשרויות לשחזור חללי Class II
זהב
זהב שמש כחומר שחזור שיניים במשך מאות
שנים .ניתן להשתמש בו כשחזור ישיר או בלתי
ישיר .הכנת חלל טיפוסית היא יחסית לא
שמרנית ,כי חומר שן בריא עשוי להיות מוסר כדי
לספק שביל הכנסה .השיקום המוגמר מודבק
על ידי מלט ,פוספט אבץ או יונומר זכוכית.
סגסוגות זהב דנטליות הינן בעלות חוזק
והתנגדות שחיקה מעולים ,ושחזורים אלה
במיוחד מתאימים למצבים שבם יש לשחזר
תלוליות .אסתטיקה ועלות הן הסיבות העיקריות
לדחית שחזורי זהב כאופציה.
קרמיקה (חרסינה)
ישנן מערכות קרמיקה רבות זמינות לשחזור
חללי קלס ,IIהמבוססות על חומר קרמי
זכוכית ,תחמוצת אלומיניום או זירקוניה.
מטבעים שיגרתיים ומודלים מגבס משמשים
לייצור ,אם כי טכניקות CAD / CAMכבר
נמצאות בעשור השלישי שלהם .חשוב עד מאוד
להשתמש במלט המתאים למערכת הקרמיקה
בשימוש; ניתן להיעזר במלט lutingבמקרים
מסוימים ,בעוד שאחרים דורשים מערכות
דבקים המבוסס על שרף (.)resin-based
לדוגמא ,בשחזורי קרמיקה זכוכית קונבנציונלית
חייבים להשתמש במלט על בסיס שרף כערובה
להצלחה .הגורם הבולט לכישלון הינו שבר ,דבר
המחייב החלפת השחזור .בהשוואה לאסתטיקה
של שחזורים מתכתיים ,האסתטיקה של
השחזורי חרסינה הינה מצוינות.
ֲא ַמ ְלגַ ם
רוב המאה ה ,20-אמלגם היה למעשה חומר
שיקום סטנדרתי לשחזורים מסוג קלס ,II
ובהשוואה לחומרים זמינים אחרים הוא חומר
זול יחסית .הכנת חלל דורשת צורה מכאנית
רטנטיבית עם זאת ,טכניקות הכנה זו בדרך
כלל פחות תובענית בהשוואה לאלו של
שחזורים בלתי ישירים.
הודות לכך שאין צורך בשימוש במלט ,אמלגם
הוא חומר סלחני יחסית ,בעיקר באזורי בידוד
לא מושלם .תכונה זו מנוצלת במגוון רחב של
מצבים ,משחזורי קלס Vהקטנים ביותר ועד
לשיקום ִס ִגרי מלא של שיניים טוחנות .עם
כניסתם לשימוש של חומרי קישור אמלגם
לדנטין ואמאיל ,שחזורי אמלגם יכולים עכשיו
גם להיות קשורים לדנטין ואמייל ,אשר יוצר
שכבה היברידית -טכניקה שהוכחה כמובילה
להצלחות.
בעקבות פיתוח חלופות יותר אסתטיות השימוש
באמלגם יורד בעקביות בשלושת העשורים
האחרונים .גם מחלוקות כגון מחלות הקשורות
לאמלגם וההשפעה הסביבתית של פסולת
אמלגם השפיעו על ירידה בשימוש בחומר.
אמלגם נשאר חומר חשוב בשירותי בריאות
הפה בעולם הודות ליתרונו הכלכלי.
יונומר הזכוכית
מלט יונומר הזכוכית ( )GICנוצר כאשר אבקת
זכוכית aluminosilicateמגיבה עם תמיסה
מימית של פולימר של חומצה אקרילית.
התגבשות קורת על ידי תגובת חומצה-בסיס.
התוספת של שרף ,בדרך כלל HEMAמובילה
להווצרות תוצאות שרף זכוכית ( ,)RMGIשהוא
בעל יתרון נוחות על פני GICהקונבנציונלי
הודות לאפשרות יזום התגבשות בדרך פוטו-
כימית .כ״כ זהו חומר חזק יותר מאשר יונומר
זכוכית קונבנציונלי.
יונומר הזכוכית מתאים כשכבה פנימית של
שחזור ;Class IIעם זאת ,הם בדרך כלל לא
מומלצים לאזורי עומס כחומר משקם הבלעדי
ל קלס .II
חומרים מרוכבים
ניסיונות ראשונים באמצעות שרפים
מבוססי Bowen’s bisphenol glycidyl
,)methacrylate (Bis-GMAשפותחו
במהלך 1960במטרה לשחזורי שיניים ,היו
מלאות בעיות .כוח נמוך ,התנגדות נמוכה
לשחיקה והתכווצות גבוהה בפילמור בחומרים
מרוכבים המוקדמים הובילו לשחזורים עם
עמידות נמוכה ונטייה לדלף שולי ,וכתוצאה
מכך כאב ועששת מישנית .מוצרים ראשונים היו
מתאימים רק לשחזורים בשיניים קדמיות בגלל
המגבלות הפיזיקליות שלהם.
מאמץ ניכר הושקע בשיפור מאפיינים פיזיקליים
של חומרים אלו ,כמו גם באיכות הקישור
שלהם עם רקמת שן טבעית .עם תשומת לב
רבה לבחירת מקרה וטכניקת יישום ,הם יכולים
לשמש כדי לשחזר באופן אמין שיניים אחוריות.
רוב שחזורי שרף מרוכב הינם ישירים .הודות
ליכולת קישור למבנה שן ,הכנות יכולות להיות
שמרניות יותר מאלה הנדרשים לאמלגם (שבאופן
כללי דורש רטנציה מכאנית) או לשחזורים לא
ישירים (הדורשים שביל הכנסה) .הם גם יכולים
להיות מיוצרים במעבדה ומודבקים במלט שרף
באופן דומה לשחזורי קרמיקה.
השוואת ההישרדות של שרף מרוכב עם שחזורי
אמלגם לאורך זמן ,נוטים להראות תוצאות
טובות יותר עבור אמלגם ,עם זאת ,לאחרונה
נמצא במחקרים כי העליונות של אמלגם על
חומרים מרוכבים (או להיפך) משתנה בשחזורים
בעלי 3ו 4-משטחים ורמת סיכון עששת של
האדם .במחקר בו נבדקו 1,949שחזורים
גדולים ,כאשר 1,202היו אמלגם ו747-
חומרים מרוכבים ,נמצא שלאחר 12שנים24 ,
אחוזים מהסתימות אמלגם ו 15-אחוזים של
חומרים מרוכבים נכשלו .עששת משנית ושבר
הן הסיבות הנפוצות ביותר לכישלון שחזורי שרף
מרוכבים וגם שחזורי אמלגם.
הרכב שחזורי חומרים מרוכבים
חומרים מרוכבים מהווים שני מרכיבים כימיים
שונים המשולבים באמצעות מולקולה מקשרת.
הם מורכבים משרף מונומר אורגני ,חומרי
מילוי לא אורגני וחומר צימוד סילאןBis- .
GMAנשאר מונומר אורגני נפוץ בחומרים
מרוכבים ,אבל גם נוספים אחרים כמו
()dimethacrylate urethane (UDMA
נמצאים בשימוש .כדי לשפר את מאפייני נוחות
שימוש ,מונומר עיקרי משולב עם מונומר בעל
משקל מולקולרי נמוך כגון (dimethacrylate
triethylene glycol (TEGDMAאו
.HEMA
חומרי מילוי אורגניים המשמשים בחומרים
מרוכבים כוללים חלקיקים זעירים של סיליקה,
קוורץ וזירקוניה .שילובם לתוך המטריצה
האורגנית משמש לצורך שיפור התכונות
הפיסיקליות של החומר ,כוללים קשיות ,חוזק
וקשיחות ,תוך הפחתת מקדם התפשטות
תרמית וההתכווצות בפילמור של השרף עצמו.
חלקיקי מילוי עוברים הכנה באמצעות סילאן
כדי לשפר הדבקה בין חומר לא אורגני
ומטריצת השרף .עם זאת ,סילאן מתמוסס
במים (להידרוליזה) ,ותכונה זו עשויה לתרום
לירידה בחלקיקי חומר מילוי על פני השטח
ושחיקה מוגברת.
סיווג ומאפינים פיסיקליים
חומרים מרוכבים מסווגים לפי הגודל הממוצע
והמורפולוגיה של חלקיקי מילוי .חלקיקים עשויים
לנוע בין 5מיקרומטר עד 2ננומטר .טבלה 2
מראה טווחים אופייניים לגודל חלקיקי מילוי.
התכונות הפיסיקליות של חומרים מרוכבים
קובעים את היישום הקליני שלהם .באופן כללי,
ככל שיש יותר חלקיקי מילוי ,כך עולה הקשיות
וחוזק; נראה שהיתרון המקסימאלי הוא במילוי
נפח של כ .60%-בזכות חלקיקים קטנים,
חומרים מרוכבים מסוג מיקרו פילר הם בעלי
יכולת ליטוש מצוינת; עם זאת ,תוצאות של תוכן
מילוי נמוך תורם לחוזק נמוך יחסית ומשמעות
הדבר היא שהשימוש בם מוגבל לשחזורים
קטנים שאינם חשופים לכוחות מתח או שחיקה.
יצרנים שילבו תערובות של חלקיקי מילוי
בגדלים שונים כדי להשיג חוזק לחיצה גבוה
יותר ,מודול אלסטיות וקשיות בתנאי לחץ סיגרי
גבוה של שיניים אחורית ,תוך השגת שקיפות
ויכולת ליטוש הולמת לשימוש באזור האסתטי.
למעשה כמעט כל החומרים מרוכבים מודרניים
הם בני כלאיים מבחינה זו.
חומרים מרוכבים מסוג ( flowableנוזלי) זורמים
לחלל המוכן ובכך תורמים להפחתת זמן כיסא
ולהפחתת כיווץ בפילמור ומתח .יש להם בדרך
כלל מילוי מופחת ,מה שהופך אותם לזורמים
טוב יותר להכנת חלל; עם זאת התנגדות
לשחיקה נמוכה יחסית .לאחרונה ,הוכנסו
לשימוש חומרים מרוכבים מסוג flowable
אשר מולאו באופן הדוק יותר והם דומים יותר
לחומרים מרוכבים היברידיים מסורתיים מבחינת
חוזק לחיצה ,חוזק לכפיפה ושחיקה.
מערכות קישור חומר מרוכב
מערכות קישור היום משתייכות לאחת משתי
קטגוריות עיקריות :צרוב ושתוף (צריבה מלאה)
או דבקים מסוג צריבה עצמית .בתוך קטגורית
צריבה עצמית ,המערכת יכולה להיות חד או דו
שלבית מבחינת טכניקת יישום ,ואילו בקטגורית
צרוב ושתוף יש מערכות דו או תלת שלביות.
הבחירה תלויה בהאם המליטה תהיה לאמייל
או דנטין ,הסוג של דנטין והעדפה קלינית.
הצלחתו של כל שחזור תלויה ביכולת המטפל
להשיג בידוד מוחלט החלל המוכן מסביבת
הפה .התרחבות והתכווצות תרמית ותנועה
ִס ִגרית יגרמו ללחץ של נוזל בטובולי של דנטין,
אשר עשוי לגרום כאב .דלף שולי עשוי לאפשר
חדירה של חיידקים ,עם פוטנציאל לעששת
משנית ,רגישות וצביעה ,במיוחד בשולי דנטין.
אמייל ודנטין שונים משמעותית .אמייל הוא חומר
לא אורגני במעל מ 99-אחוזים ,בצורה של
גבישי הידרוקסיאפטית בסידור מנסרתי .מבנה
של דנטין פחות הומוגני ,הכולל כ 70-אחוז
הידרוקסיאפטית וכמויות משמעותיות של קולגן.
הוא חדור על ידי צינוריות המכילות נוזל תאי
ומים .יחס בין חומר אורגני ללא אורגני בדנטין
אינו אחיד ,קרוב יותר למך הטובולי רחבים יותר,
כך יש יותר מים ופחות חומר אורגני בהשוואה
לדנטין הקרוב לאזור סיגרי יותר.
הדנטין הוא רקמה חיונית (חיה) בעלת יכולת
תגובה לגירויים חיצוניים ,במיוחד כאשר מחסום
האמייל המגן נפרץ על ידי עששת או שחיקה.
בדנטין משני ההרכב שונה .לדוגמא ,בדנטין
הטרשתי ,צינוריות נמחקו על ידי השקעה של
דנטים פריטובולרי .זו עלול להתרחש כתוצאה
משחיקה כרונית .חומרים דנטליים המבוססים
על שרף הם למעשה הידרופוביים ,כך יש צורך
בטכניקות שונות כאשר מנסים להשיג הידבקות
של חומרים אלה לאמייל והדנטין.
מליטת שרף לאמייל
חוסר כמעט מוחלט של חומר אורגני באמייל
והמבנה המיקרוסקופי המסודר שלו מוביל
למליטה עם חומר הידרופוביBuonocore .
זוכה בכבוד לגילוי הצריבה של אמייל כדי
להשיג קישור מיקרו מכאני של אקריל לאמאיל.
טכניקת צרוב ושתוף כוללת את היישום של
חומצה זרחתית 37אחוזים לאמייל במשך 20-
30שניות ,ואחריו שטיפה וייבוש יסודי.
אמייל הוא ללא מינרלים ,אבל לא באופן אחיד.
במיקרוגרפים אלקטרונים של אמייל צרוב
בדרך כלל נראה אובדן של hydroxyapatite
בליבות או אזורי קישור .שרף ללא מילוי בצמיגות
גבוהה יכול לחדור לשטח זה ,וליצור קישור של
שרף לתוך פריזמות אמייל צרובות.
נראה שריכוזים שונים של חומרי צריבה
משפיעים מעט מאוד על חדירה של שרף וחוזק
הקשר .חומרי צריבה עצמית פחות מוצלחים
מאשר מערכות צרוב ושתוף באמאיל בלתי
נגוע .חומר מרוכב מונח על חומר קישור ויוצר
קשר כימי אליו במהלך פילמור.
מליטה שרף לדנטין
כמו באמייל ,אופי הקשר לדנטין הוא מיקרו
מכאני הודות לשילוב של שרף עם אי סדרים
מיקרוסקופיים בדנטין .בדטין הקרוב לשטח
חיצוני של השן הקשר חזק יותר בזכות שטח
פנים רב יותר בין טובולי .כוח הקשר יורד
באזורים קרובים למך השן או הדנטין שהיה נגוע
בעששת .הדבקה לדנטין מושפעת לרעה כאשר
פני השטח של דנטין לח מעט בזמן של הנחת
חומר קישור.
הגישה המסורתית היא טכניקת שלושה שלבים.
צריבה ושתיפה .ראשית ,הסרת שכבת מרח
שנשארת על דנטין לאחר פעולת מקדח .זאת
באמצעות חומר חומצי .זה גם צורב בקלות את
הדנטין הבין טובולרי וחושפף קצוות סיבי קולגן.
לאחר שטיפה וייבוש קל של דנטין ,השלב
השני הוא יישום של פריימר יחסית הידרופילי
בממס אורגני ,אשר יכול לחדור לטובולי דנטין
ולהתערבב עם הקולגן החשוף ובאותה עת
להיות מסוגל לקשר כימי עם עם חומר מרוכב
הידרופובי.
פריימרים יכולים להיות מבוססי hydroxyethyl
,)HEMA( methacrylateשאמנם מבחינה
טכנית הידרופובי ,הוא מסוגל ליצור הידרוג'ל
במגע עם מים .לבסוף ,שרף Bis-GMA
הידרופובי מונח ומפולמר ומוכן ליישום של חומר
המשקם .בעודה יעילה ,גישת שלושה שלבים
של המליטה השרף-דנטין נתפסת כמורכבת
ודורשת זמן רב ,אם כי חלק מהמחברים עדיין
מדווחים על יתרונות בשמירה על צעדים נפרדים
G. V. Black’s classification of cavities
Occlusal
Class I
Mesial or distal in posterior teeth
)(may or may not include occlusal surface
Class II
Class III Mesial or distal in anterior tooth
Mesial or distal in anterior tooth encompassing the
incisal edge
Class IV
Cervical
Class V
טבלת 1
Classification of composite resin by filler particle size
Occlusal
0.01 μm - 5 μm
0.01 μm - 1 μm
40 nm
5 nm - 20 nm
2 nm - 20 nm
0.6 μm - 1.4 μm
טבלת 2
Type
Hybrid
Microhybrid
Microfilled
Nanohybrid particles
Nanofilled individual particles
Clusters
[7] =>
מגמות ויישומים 7
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
Figure 4
Figure 3
Figure 2
Figure 1
Figure 8
Figure 7
Figure 6
Figure 5
Case No. 1
Fig. 1: Small WedgeGuard. (Photos/Provided by Lou Graham and John W. Strange). Fig. 2: WedgeGuard
in position. Fig. 3: WedgeGuard in place and initial preparation. Fig. 4: Conservative preparation with
retaining ring and matrix band in position. Fig. 5: Total-etch technique: application of etchant to enamel
and dentin. Fig. 6: Placement of SureFil SDR flow into the base of the preparation. Fig. 7: Layer of SureFil
SDK flow placed. Fig. 8: Enhance cup as a one-step finisher and polisher. Fig. 9: Final restoration from
occlusal aspect. Fig. 10: Contact point from buccal aspect.
Figure 10
של צריבה ,פריימר וחומר קישור.
דבקים של צריבה עצמית אינם דורשים צעדים
נפרדים של צרוב ושתוף ,כי מערכת קישור
כוללת חומר צריבה עצמי .שלא כמו עם טכניקת
צרוב ושתוף ,שכבת מרח משולבת לתוך חומר
קישור .לשיחזורי Class IIסטנדרטיים ,שתי
הטכניקות יובילו לתוצאות קליניות מוצלחות.
יונומר זכוכית והדבקה עצמית
שיטה שלישית לאיטום דנטין היא להשתמש
בשכבת ביניים של יונומר זכוכית .אם שולי חלל
נמצאים על דנטין כמו למשל בשוליים חניכיים
של חלל Class IIעמוק -יונומר הזכוכית יכול
להיות נוכח בשוליים ,ליצור שחזור מסוג "כריך
פתוח” .שלא כמו דבקים מבוססי שרף ,יונומר
הזכוכית מסוגל להדבק כימית גם למרכיבים
אורגניים וגם ללא-אורגניים של דנטין .ניתן להניחו
בשכבה עבה יותר מדבקים מבוססי שרף ,ולכן
להפחית נפח של שרף מרוכב הנדרש בחלל
ולמזער את השפעות הצטמקות בפילמור.
שחרור פלואוריד מיונומר הזכוכית תורם להגנה
מפני עששת משנית במקרה של דלף שולי.
תגובת של חומרים מרוכבים
לפילמור
פילמור מושג בדרך כימית או על ידי חשיפה
לאור נראה .ייזום כימי מתרחש כאשר מי חמצן
אורגני (הבסיס) מגיב עם אקטיבטור אמין
שלישוני ויוצר רדיקלים חופשיים .שני מרכיבים
אלה נמצאים בשתי משחות נפרדות של
ומעורבבים לפני שימוש .חומרים מרוכבים מסוג
זה נדירים היום.
רוב שרפים מרוכבים זמינים מסחרית היום
עוברים פילמור בייזום אור .היוזם במוצרים
אלה הוא בדרך כלל ,camphorquinone
אשר ,כאשר נחשף לאור בטווח הכחול של
הספקטרום הנראה ( 400-500ננומטר) ,נכנס
לשלב בו הוא יכול להגיב עם אמין שלישוני
ולשחרר רדיקלים חופשיים .מונומר אורגני של
שרף מרוכב לפני פילמור מכיל קשר פחמן
בלתי רווי כפול ( )C = Cבכל קצה.
רדיקלים חופשיים שהשתחררו לאחר ייזום
והפעלה ,מפצלים קצוות אלה ,אשר לאחר מכן
יוכלו להגיב עם אלה של מונומרים סמוכים.
התוצאה היא פולימר קשור צולב ,אם כי יש
לציין שלא כל הקבוצות משתתפות בפולימר
הסופי .אפילו בצורה אופטימלית ,ההמרה לא
יותר מ.75%-
המרה מושפעת מ:
‰עובי השכבה
‰הצבע של חומר מרוכב (גוונים כהים מאוד
ובהירים מאוד יכולים להחזיר אור ,לכן זמן
ארוך יותר נדרש).
‰יעילות של מקור האור (מקורות אור קוורץ-
ההלוגן צריכים לפלוט לפחות mW/cm2
)400
‰זמן חשיפה לאור (נא לעקוב אחר המלצות
יצרן)
השכבה מעוכבת החמצן על פני השטח של
שרף מרוכב טרי היא חשובה להשגת שיחזור
הומוגני בעת יישום החומר בשלבים; קבוצות
סוף שלא הגיבו זמינות עבור תגובה עם
השכבה הבאה כאשר היא מיושמת ומושפעת
מאור פילמור .על פני השטח השיקום ,לעומת
זאת ,שרף מרוכב מעוכב חמצן בעל תכונות
פיסיקליות ירודות ואינו רצוי.
ניתן להפחית את הבעיה על ידי (א) הקשית
התוספת הסופית תחת מטריצה או (ב) בניית
יתר ולאחר מכן להסיר את השכבה הפחות
מפולמרת תוך פעולת ליטוש.
חשוב לציין כי פילמור של שרף מרוכב מעוכב
על ידי חמצן וחומרים מבוססי אוגנולEugenol .
נוכח בכמה חומרים משקמים זמניים ומלט ,ולכן
אין להשתמש במוצרים כגון אלה אם האזור
מיועד לשחזור/שיקום על ידי שרף מרוכב או
מלט על בסיס שרף.
התכווצות בפילמור ומתח
הצטמקות של שרף מרוכב במהלך פילמור
יכולה להסתכם עד שלושה אחוזים בנפח של
שרפים מבוססי Bis-GMAותורמת להרבה
מהבעיות שהובילו לכישלון -למשל ,מתח
ומיקרו סדקים ,כישלון דבק ועיוות שן .הירידה
בנפח מתרחשת כאשר קשרים קוולנטיים
מורידים מרחקים מולקולאריים.
ההשפעות של הצטמקות פילמור יכולות להיות
מופחתות על ידי תשומת לב לטכניקה קלינית;
עם זאת ,מערכות מונומר חדשות מפחיתות את
ההתכווצות משמעותית .מונומרים Silorane
הם היברידיים של moieties and silaneו
;oxiraneאלה הוכנסו לתוך שרף מרוכב אחד
( )FiltekTM LS, 3M ESPEופולמרו על ידי
מנגנון טבעת-פתוחה .הם מפגינים הצטמקות
פילמור באזור של .0.9%
חידוש נוסף היה שרף מרוכב בעל מתח נמוך
(flow SureFil® SDR®, Dentsply
Figure 14
Figure 13
Case No. 1
Fig. 11: Preoperative X-ray: advanced
interproximal caries. Fig. 12: Narrow retaining
ring and matrix/wedge in position. Fig. 13:
Seamless transition of SureFil SDR flow to
SonicFill. Fig. 14: Final restoration with excellent
marginal ridge adaptation. Fig. 15: Radiograph:
dense fill for tooth #13. Fig. 16: Deep preparation
following caries removal, with Universal ring in
place. Fig.
Figure
8 17: Final restoration.
Figure 17
) caulkשמציע עד 70אחוזים ירידה
בלחץ התכווצות בהשוואה לזה של חומרים
קונבנציונליים וזרימה משופרת בהשוואה לזו
של חומרים מרוכבים אחוריים מסורתיים .הלחץ
המופחת בשרף methacrylate urethane
עשוי להיות קשור לקצב האיטי יחסית של
פילמור .זה מאפשר הקשיה יסודית יותר של
החומר ומפחית את לחץ הפילמור.
בנוסף ,ניתן להקשות את החומר הזה עד 4מ"מ
בעומק .ראוי לציין ,יחס בין פני שטח מקושרים
לבין פני שטח לא מקושרים C factor :משפיע
על רמת לחץ שולי .מאפיין מתח נמוך הוא
חשוב במיוחד באזורים של C factorגבוהים
יותר כגון Class Iו .Class II-חומרים נוספים
בעלי מתח נמוך הם (Venus diamond,
;Heraeus Kulzer; GC KaloreTM,
,SonicFillקר; bulk fill Tetric
.)Ceram®, Ivoclar Vivadent
הליך קליני
בחירת מקרה
באשר לכל שיקום שיניים ,על מנת למקסם את
תוחלת החיים של שיקום שרף מרוכב Class
,IIיש למצוא את המטופל האידיאלי עם שליטה
מצוינת בפלאק ומבקר אצל רופא שיניים
ושיננית באופן קבוע לשירותי אבחון ומניעה.
האתר והגודל של החלל העומד להיות משוחזר
עשוים להשפיע על בחירתו של רופא השיניים
בחומר המשקם .אם השחזור גדול במיוחד או
ממוקם בפיו של מטופל עם סימני ברוקסיזם ,או
עם הסטוריה של שבירת שיחזורים או שיניים ,אז
יש לדון עם המטופל באופציות שיחזור /שיקום
Figure 12
Figure 16
Figure 9
עמידות יותר.
עקרונות הכנת החלל
שחזורי שרף מרוכב מסתמכים על קשר לרקמת
שן לאיטום נאות; לכן ,בידוד הוא שיקול חשוב.
תקן הזהב למניעת זיהום רוק הוא השימוש
בסכר גומי ,וזה צריך להיות מיושם במידת
האפשר .בניגוד להכנות חלל לשחזורי אמלגם,
אלה עבור שרף מרוכב אינם דורשים רטנציה
מכאנית ,המאפשרים הכנה שמרנית יותר
ומבטל את הצורך בהסרת רקמת שן בריאה.
כדי למנוע ריכוז לחץ ולמזער את הסיכון של
חללים בזמן הנחת חומר שיחזור ,כל פינות
החלל צריכות להיות מעוגלות .שיפועים עשוים
להגדיל את שטח הפנים למליטה לאמייל; עם
הס ִגריים כי
זאת ,הם לא מומלצים על השוליים ִ
שכבה דקה של חומר מרוכב נוטה לשברים.
בסיום ההכנה של חלל ,Class IIתשומת לב
מיוחדת צריכה להיות לאמייל שנותר בשוליים
החניכיים; אם זה דק או חסר ,אז יש לשקול
להגנת אזור זה מדליפה באמצעות ,למשל,
יונומר זכוכית.
טכניקת הכריך ( (sandwichמנצלת שני
חומרים שונים בהכנה ,צמצום זמן כסא ואת
הצורך בשכבות דקות ,מצטברות של חומר
מרוכב .שתי שכבות של חומר מורכב כאשר
הראשון הוא קומפוזיט נוזלי או מלט יונומר
זכוכית ועליהם שכבה של חומר מרוכב בעל
חוזק גבוה להעמסה .ה״כריך״ יכול להיות פתוח
או סגור .עם טכניקת הכריך הסגורה ,השכבה
הפנימית של חומר מרוכב נוזלי או יונומר זכוכית
מכוסה לחלוטין על ידי השכבה החיצונית של
Figure 11
Figure 15
[8] =>
8
מגמות ויישומים
חומר מרוכב .במקרה של טכניקת הכריך
הפתוחה ,העומק של הצד הפרוקסימלי מכיל
רק חומר מרוכב נוזלי או יונומר הזכוכית ,אשר
חשוף בשולים של השחזור.
במקרה של יונומר זכוכית ,יש גם יתרון של
שחרור פלואוריד בשוליים וסלחנות ללחות שזה
שוב יתרון באזורים בהם בידוד מוחלט קשה
להשגה .הכנת המנהרה היא סוג אחר של עיצוב
חלל Class IIשיכול לשמש כאשר עששת
מינימלית בדנטין וללא עששת סיגרית .עיצוב
זה ימנע את הצורך להסיר אמייל והדנטין כדי
לייצר תיבה פרוקסימלית אבל גם טכניקה זו
רגישה טכנית .רובם המכריע של הכנות קלס II
הן בעלות עיצוב סטנדרתי.
מילוי והקשיה
ישנם מספר עיצובי וסוגי מטריצה זמינים עבור
שחזורי .Class IIמטריצות מסורתיות פותחו
במקור לאמלגם .בשנים האחרונות ,עיצובים
חלופיים הוכנסו שמתאימים בצורה אידיאלית
לביצוע נקודת מגע .קיים הבדל מהותי בין
ביצוע סתימות אמלגם לבין ביצוע שחזורי חומר
מרוכב ולאחרונה הופיעו חומרים מרוכבים
המקלים על היכולת להשיג צורה אנטומית
נכונה של שחזור שן.
עומק השפעה של נורות הקשית חומר מרוכב
הוא לא יותר מ 2-מ״מ ומכאן הצורך במילוי
חלל בשכבות .כמו כן ,רופא השיניים צריך
להיות מודע להשפעה של התכווצות פילמור
עם חומרים מרוכבים ,שיכול להסביר את
הצטמקות נפח של עד שלושה אחוזים.
השימוש בטכניקת ההשכבות עבור חומרים
מרוכבים הינה הכרחית להקשיה ולמזעור של
(א) היווצרות חללים בתוך החומר ,מה שעלול
להוביל לכאב בלחץ ,דלף ,רגישות ועששת
משנית (ב)מתח בשיקום ורקמות שן סביב
הנגרמים על ידי התכווצות של שרף מרוכב כנגד
משטחי השן.
בעוד שרוב הקומפוזיטים דורשים טכניקת
שכבות עם פילמור של שכבות של עד 2מ"מ
בעומק ,לאחרונה הופיעו חומרים כגון (SureFil
)SDR flow DENTSPLY Caulkהמציעים
הקשיה עד 4מ״מ ,ז״א צמצום מספר צעדים,
תוך חיסכון בזמן צימצום הסיכון של חללים
בתוך קומפוזיט עצמו.
התאמה שולית מרג׳ינלית היא גם נקודה
קריטית משום שהשכיחות הגדולה ביותר של
דלף שולי מתרחשת בשוליים קרובות לחניכיים.
זמן הקשיה משתנה עם העומק של השיקום,
מרחק מהאור לאזור המוקשה ,ריכוז האור
ועוצמת האור .חשוב להבין שאור באופן כללי
מאבד אנרגיה במרחקים של יותר מ 5-מ”מ.
התקנים בעלי יכולת ריכוז אור טובה מאבדים
פחות עוצמה אבל בכל זאת חלקה הולך
לאיבוד ולכן לעתים יש להקשות זמן ארוך
יותר .בנוסף ,הקשיה מופחתת הוכחה כגורמת
לתוצאות שליליות רבות ,ולכן חשוב לוודא
שהקומפוזיט עובר הקשיה לפחות במינימום
הזמן ובתוך עומק המומלץ על ידי היצרן.
פלמור של שרף מרוכב בהקשית אור מתחיל
במשטח הקרוב ביותר למקור האור; בהמשך
התהליך לעומק החומר ההשפעה היא התכווצות
החומר לכוון האור .כעיקרון כללי ,תופעות לוואי
של התכווצות פילמור יכולות להיות מופחתות
על ידי הצבת כל שכבה ,כך שתהיה בקשר עם
כמה שפחות משטחים ,באופן אידיאלי משטח
אחד בכל פעם .ואז אור אמור להיות מעמדה
שבה יש שליטה על כיוון ההתכווצות.
לאחר מיקום ,גימור וליטוש של שחזורים
מרוכבים המשטח החיצוני נראה מבריק .בנוסף
ליתרונות האסתטיים ברורים ,משטח חלק גם
יתרום פחות הצטברות פלאק וצביעת השחזור.
אפשרות נוספת היא השימוש בחומר איטום
נוזלי שגם אוטם את פני השטח וגם מקנה ברק.
מחקרים הראו כי איטום זה מקטין דלף שולי
ועשוי לשפר עמידות לשחיקה.
הצגת מקרים
רפואת שיניים מודרניות בתחום אדהזיה לשיניים
ממשיכה לנוע בכיוון שמשלב טכנולוגיות חדשות
העוסקות במורכבות של ביצוע שחזורי קישור
ישירים .די ברור שהתקדמות הולכת במגמה
גוברת של חומרי שיוצרים מתח נמוך שממזער
את הבעיות אותן ראינו עם חומרים מרוכבים
מסורתיים .מקרים להלן מדגימים את הטכניקות
והתוצאות שהושגו חומרים עם מרוכבים
האחוריים מודרניים בשחזורי . Class II
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
Figure 20
Figure 23
Figure 18
Figure 19
Figure 21
Figure 22
Case No. 3
Fig. 18: WedgeGuard in place for preplacement try-in. Fig. 19: After removal of the amalgam restoration. Fig. 20: Diagram of a wedge sealing the gingival line angle and
below the contact area. Fig. 21: Burnished matrix band, retaining ring and wooden wedge in position. Fig. 22: Transenamel curing. Fig. 23: Final composite restoration.
מקרה מס '1
מטופל בן 46הגיע למרפאה עם עששת
Class IIעל פני המשטח הדיסטלי של שן #
.15במצב קליני זה ,חשוב מאוד להמנע מנזק
לשן שכנה בזמן הכנת חלל .חשוב לא פחות
להכין את השן באופן שמרני על מנת לחסוך
ככל האפשר בחומר שן בריא .במקרה זה,
החריץ המרכזי הראה קריאה מספרית של
פחות מ 10-באמצעות (DIAGNOdent
)KaVoככלי אבחנתי נוסף ולכן הוחלט לא
לערב את החריץ המרכזי בשחזור .אלחוש
מקומי בוצע באמצעות קרפולה אחת של
,)Septocaine 1: 200,000( 4%וההליך
החל עם המיקום של WedgeGuardקטן
( )Palodent® Plus, Dentsplyמהצד
הבוקלי על מנת למנוע כל נזק למשטח השן
הסמוכה במהלך ההכנה (איורים .)1,2
ההכנה הראשונית בוצעה באמצעות מקדח
בגודל סטנדרטי ,בעל ממדים מינימאליים ,ובכך
לתרום להליך שמרני (איור .)3
הסרת עששת מבוצעת על ידי מקדח שיסיר רק
דנטין נגוע ,שעבר דהמינרליזציה .אפשרות אחת
היא ) ,)CeraBur® Kometמקדח קרמי
שעובד במהירויות של 1,200-1,500סל"ד
וקיים ב 4-גדלים .אפשרות שנייה היא מקדח חד
פעמי של ,))SmartPrep SS Whiteאשר
עובד במהירויות של כ 5000-סל"ד .מקדח
זה הוא בדרגת קשיות Barcolשהיא נמוכה
בהרבה מזו של דנטין בריא ,ובכך חוסכים דנטין
בריא במהלך הסרת דנטין נגוע.
לאחר ניקוי כל העששת מבצעים את השיפועים
בקצוות/זוויות החלל כולל זווית קו החניכיים
כדי לאפשר מליטה טובה יותר לפריזמותאמאיל .באמצעות מטריצה ()Palodent Plus
ניתן להבטיח מרווח חניכיים אטום ועל מנת
להבטיח כי המטריצה מיושרת עם הרכס השולי
הפרוקסימלי וסוגרת את קו זוויות כותרתי.
באמצעות מטריצה בעלת צורה אנטומית ניתן
להקל על ביצוע נקודת מגע אידיאלית (איור .)4
לאחר התקנת טבעת ההידוק יש להתאים את
המטריצה לרכס שולי של השן הסמוכה עם כלי
יד ולוודא יציבותה .אם הטריז יהיה מונח כותרתי
מדי אז נקודת המגע תהיה להבית מדי או שלא
קיימת כלל .אם המטריצה עצמה לא יציבה,
מומלץ להסיר את הטריז (טבעת הידוק תישאר
במקום) ולהכניס טריז גדול יותר דרך החריץ
" ."Vלעתים קרובות יהיה צורך להתאים תריז
אישית על ידי הסרת חלק מחומר העץ כדי
לאפשר מיקום אידיאלי של נקודת מגע.
במקרה זה נבחרה מערכת צריבה כוללת
וחומצה הונחה לשולי האמייל ל 10-שניות
ולאחר מכן גם לדנטין למשך 10שניות .לפיכך
20שניות של צריבת אמייל ו 10-שניות לדנטין
(איור ( .)5במקרה של בחירה בצריבה עצמית
במקום צריבה כוללת ,כדאי לבצע צריבה של
אמאיל בלבד למשך 20שניות ושטיפה וייבוש
טוב לאחר מכן .זה עשוי לשפר חוזק קשר
לאמאיל).
חומר צריבה מוסר באמצעות שטיפה טובה עם
מים וייבוש באמצעות יניקת כח .חומר קישור
מסוג ( )XP BOND®, Dentsplyהונח מתוך
קפסולה חד פעמית למשך 20שניות ולאחר מכן
מיובש עם זרם אוויר עדין במשך 5שניות ממרחק
של בערך 10ס״מ ,ולאחר מכן ייבוש אגרסיווי
יותר ישירות מעל השן לפחות עוד חמש שניות.
הקשיה למשך 10שניות בעוצמת אור 1750
.mwsהקשיה של עוד 10שניות באמצעות
סיבוב מקור האור מבוקל לפלטל (או בכוון
הפוך) במקום פשוט להחזיק את האור בתנוחה
אחת ,כדי להבטיח שכל הקירות עברו הקשיה.
חומר מרוכב נוזלי של ( )SureFil SDRמוזרם
לתוך תיבת ,Class IIעל ידי הצבת הקצה
של הצינורית על רצפה החניכית של ההכנה
בפינת זווית והזרקה איטית לתוך התיבה (עם
הקצה תמיד שקועב חומר כדי לצמצם את
הסיכון לבועות אוויר תוך הקפדה להשאיר 2
מ"מ כותרתיים עבור שכבת חומר מרוכב נוסף
שיונח מעל הנוזלי (איור .)6
פילוס עצמי של החומר הנוזלי דורש כחמש
שניות ,ואחרי זה הקשיה (איור .)7חומר מרוכב
נוזלי זה הוכח כמתאים לאטימה שולית מצוינת,
מפחית את המתח המתרחש מייד לאחר הקשיה
באופן משמעותי ויכול להיות מוקשה בעובי עד 4
מ"מ ,מה שתורם לצמצום מספר שלבי עבודה.
התוספת האחרונה במקרה זה הייתה חומר
מרוכב נוזלי בצמיגות נמוכה בעל מילוי
חלקיקים גבוה (Beautifil® Flow Plus,
,)Shofuבצבע ,A2אשר הוקשה באור מהצד
הסגרי.
טבעת הידוק ,מטריצה והטריז הוסרו ,ובוצע
פילמור נוסף של 10-20שניות מהצדדים
הבוקלי והלשוני לאורך זוויות קו דיסטלי.
ההשלמה של השחזור בוצעה על ידי קונטורינג
וליטוש הזוויות וצמצום אזורים ִס ִגריים עם מקדח
מתאים .סריטות הוסרו באמצעות מלטש
מסוג ()Enhance, DENTSPLY Caulk
(איור ,)8וליטוש סופי הושגו עם PDQ (Axis
) .)dentalהשחזור שהושלם היה אסתטי מאוד,
בעל צורה אנטומית מצוינת ונקודות מגע ראויות
(איורים .)9,10
מקרה מס׳ 2
במקרה זה מדובר במטופלת בת 98עם
עששת Class IIמתקדמת שלא נראתה
בבדיקת רנטגן קודמת לפני כ 18-חודשים .כפי
שניתן לראות בצילום רנטגן ,קיימים 3נגעים
מתקדמים (איור .)11
בהתחשב בהיקף העששת והעומק של הנגעים,
לאחר הכנת חלל ראשית בוצע מילוי שכבת
בסיס על ידי חומר מרוכב נוזלי בשכבות של 4
מ״מ ופילמור ולאחר מכן חומר מרוכב דחיס מעל
הנוזלי .בהתחשב בגיל המטופלת ,הוחלט לבצע
שחזור אחד בכל פעם ,בפגישה של 45דקות.
בביקור הראשון ,שן 24 #הוכנה כפי שתואר
לעיל .מטריצה ,טריז וטבעת הידוק שימשה
למקרה זה (כמו במקרה מס׳ )1כדי ליצור נקודת
מגע Class IIאידיאלית (איור .)12
במקרה זה ,לאחר צריבה ,הנחת שכבת חומר
מרוכב נוזלי והקשיתו ,השתמשנו בחומר דחיס
בעל מתח נמוך ( )SonicFill Kerrשהונח
בעזרת ידית אולטרסונית ,אשר מעלה צמיגות
החומר על מנת להופכו לדחיס יותר .לפני
הפילמור ,העודף הוסר והשכבה החיצונית
גולפה והוקשתה על ידי מכשיר אור.
לאחר הסרת הטבעת ,התריז והמטריצה ,אזורי
אינטפרוקסימלי שוב הואר ושחזור סופי הותאם
לסגר ולוטש (איורים .)13,14השחזור הסופי
נדחס בצפיפות ואומת בצילום רנטגן (איור .)15
שן 25 #טופלה בפגישה הבאה .נגע עששתי
היה עמוק יותר ולכן מורכב יותר לביצוע שחזור
(איור .)16לאחר הסרת עששת זהירה ,כדי
למנוע חשיפת מך ,טבעת אוניברסלית הונחה
על טריז עץ ,וזאת עקב אמברזורה גדולה .רצף
הפעולות היה כמו קודם ,עם צריבה ,חומר
קישור והנחת חומר מרוכב נוזלי (SureFil
.)SDRבשחזור זה ,חומר קישור הואר במשך
30שניות בגלל העומק.
בהתחשב בכך ששן זו משמשת כתומכת
לתותבת נשלפת ,אותו חומר מרוכב נוזלי שימש
אותנו גם בחלק הסגרי .היה קל יותר לתמרן
את התאמתו ,בהתחשב בגיל המטופלת,
שחיקה לא נתפסה כבעיה .לאחר הקשיה
באור ,מטריצה הוסרה והליך הקשיה נוסף בוצע
לאזור אינטרפרוקסימלי .השחזור הסופי ניתן
לראות באיור .17פגישה נוספת נקבעה כדי
לשחזר שן . #26
מקרה מס׳ 3
במקרה זה ,חלק מהטיפול בשן #15כלל סילוק
של שחזור אמלגם והחלפה בשחזור חומר מורכב.
לפני הסרת האמלגם ,אימתתי סגר קיים והכנסתי
WedgeGuardלניסיון שהוסר לאחר מכן
כדי למקם סכר גומי .האמלגם סולק באמצעות
מקדח קרביד מסורתי ,ולאחר מכן השתמשתי
במקדח קרמי כדי להסיר את הדנטין הנגוע.
לאחר שלב זה ,יצרתי שיפולים באמצעות
מקדח ליטוש כדי להשלים את הכנת החלל.
WedgeGuard.הוסר ומטריצה חדשה
הוכנסה יחד עם טבעת הידוק.
התאמתי מטריצה אנטומית וטבעת הידוק
והצבתי קווי מתאר של המטריצה כדי להבטיח
נקודת מגע נכונה .טריז עץ שימש לאטום הגבול
החניכי (איורים .)18-21
בחרתי בגישה טיפולית של שכבת חומר מרוכב
נוזלי ומעליה שכבת חומר מרוכב היברידי
עבור השחזור .הטכניקה כללה צריבה מלאה
עם שטיפה יסודית וייבוש בזרם אויר חזק.
חומר קישור מסוג (Prime & Bond. NT™,
)DENTSPLY Caulkלמשך 15-20שניות
ואותה טכניקת ייבוש על ידי אויר ,ואחריו 10
שניות הקשיה כאשר האור קרוב ככל האפשר
לשחזור ואז עוד 10שניות סביב השחזור
(בוקל-לינגואל).
חומר מרוכב מסוג SureFil SDRהונח
בשכבה של כ 3-מ"מ עובי ואפשרתי לחומר
פילוס עצמי .לאחר הקשיה באור ,הנחתי שכבה
דקה נוספת של חומר מרוכב נוזלי על רצפת
החלל קרוב בכוון מך השן וגם על שכבה
קודמת .שכבה שנייה זו לא פלמרתי בשלב
זה ,והנחתי שכבה של חומר מרוכב היברידי
מסוג TPH3, DENTSPLY Caulkודחסתי
אותו על השכבה השניה של החומר הנוזלי על
מנת להבטיח מעבר חלק מSureFil SDR-
מפולמר ללשכבה שמעליו.
לאחר עיבוי וגילוף בוצע פילמור מכל הצדדים
במשך 10-20שניות (איור .)22העודף הוסר
וסיום וליטוש בוצעו באמצעות מקדחי ליטוש,
דיסק יהלום ויחידות ליטוש (איור .)23
מסקנות
שימוש בחומרים מרוכבים בשחזורי שיניים
אחוריות הולך וגדל וזה דורש התייחסות
למספר גורמים .בחירת חומרים בעלי מקדם
התכווצות ומתח מופחתים לאחר פילמור ,כמו
גם חוזק גבוה ומאפייני נוחות עבודה ידנית .כל
אלה חשובים להצלחה קלינית ,כמו גם השימוש
בטכניקות קליניות טובות.
חומרים מרוכבים המשמשים אותנו לשחזורי
Class IIנכון להיום ,מציעים למטפל יכולת
לבצע שחזורים מרוכבים עמידים לטווח ארוך
ואסתטיים.
(איזכור שמות החומרים והיצרנים אינו מהווה
המלצה לשימוש בהם)
Contact Info
Lou Graham,
DDS, is a
graduate of
Emory Dental
School.
He is the past dental director
at the University of Chicago
and currently holds a part-time
faculty position there. Graham
is an internationally recognized
lecturer involved in continuing
education that focuses on
incorporating current clinical
advancements through
conservative dentistry. Graham
practices full time in Chicago.
You may contact him at
contentexpert@ dentallearning.net.
Contact Info
John W. Strange,
BDS, graduated
from the University
of Otago in New
Zealand in 1986.
He has spent most of his career
combining general dental
practice with dental education
in New Zealand, the United
Kingdom and Australia, but
since 2006 has been committed
full time to education and
research. You may contact him at
contentexpert@ dentallearning.net.
[9] =>
[10] =>
10מגמות ויישומים
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
הנתיב האסתטי
Oliver Brix, Bad Homburg, Germany,
Dr Sergey Chikunov, Moscow, Russia
מחשבות על השגת הרמוניה עם
האסתטיקה ״הוורודה״
ארכיטקטורת החניכיים משחקת חלק משמעותי
בשיקום אסתטי .גם כתר יפה לא יעמוד
בקריטריונים של אסתטיקה ,אם רקמות חניכיים
המקיפות אינן ברמת בריאות מספקת .אנחנו
יכולים להגיע להרמוניה רק אם השיקום מוטבע
במסגרת "ורודה" של רקמת חניכיים בריאה .עבור
מטרה זו ,יש צורך בשיתוף פעולה הדוק ותקשורת
מולטי דיסציפלינרית כבר בשלב תכנון השיקום.
מחשבות על אסתטיקה "לבנה"
למעשה אנו עולים על מסלול האסתטיקה
מוקדם מכפי שאנו חושבים .ברגע שאנחנו
לומדים על העיצוב והמבנה של השן הטבעית,
כבר עשינו צעד גדול קדימה .חתך אורכי של
שן עוזר לנו להבין את המאפיינים הטבעיים
שלה .על ידי הסתכלות והבנת פנים השן ,אנו
לתקשורת בנושא צבע .תמונות בשחור לבן סייעו
בקביעת ערך הבהירות וצל דנטין (איור .)6
התבנית גם הייתה לעזר רב בייצור שיקום ביניים
זמני .השיקום הזמני בוצע ביעילות והותאם וזאת
באמצעות חומר מרוכב (.(Telio® CS C&B
שיפור מיידי נצפה לשביעות רצון של כולם .איור
7מציג את השיפורים בתמונה ומספק תצוגה
מקדימה של התוצאה הראויה .בשלב זה ,כל
הפרמטרים (צורה ,פונקציה ,פונטיקה ,וכו') נבדקו
שוב (איור .)8תיקונים אינטראאורליים ניתן לבצע
בקלות בשלב זה ולא בהכרח נדרשת מעורבות
של טכנאי שיניים .שוב ,הרושם החשוב ביותר
היה לבדוק את סביבת פנים (איור .)9הושג יחס
הרמוני לקו השפתיים והחיוך .בדיקה נוספת בוצעה
על תמונת פורטרט חדשה עם קווי התייחסות,
המראים את כל תיקונים שנלקחו בחשבון בשיקום
הסופי (איור .)10
.® Variolink II
איור 14מראה את התוצאה .כל הפרטים התאחדו
ליצירת רושם הרמוני ושיקום משתלב בצורה חלקה.
זו עדות שיקום all-ceramשנוצר עם תשומת לב
והקפדה על כל פרט ופרט (איור .)15״קסם”
הושלם ,המטופלת הפכה ל"ברבור“ ונבחרה מיס
רוסיה בשנת ( 2010איור .)16ראיה גלויה מסוג
זה של אמנות רפואת שיניים היא מן הרגעים היפים
ביותר בחיים המקצועיים שלנו .לפעמים ,הקסם
ממשיך :בשנת 2011המטופלת שלנו הוכתרה מיס
עולם .האם אפשר לבקש יותר מזה?
יצירת דגם
ניתוח מפורט של המצב טרום-טיפולי ,גישה רב
תחומית שיטתית וחומרים מתאימים ,מאפשרים
לנו ליצור שחזורים שישתלבו בהרמוניה עם
מערכת השיניים טבעיות שמסביב .
שיקום שן אישי מוביל לרמה אסתטית גבוהה
מאוד המשתלב באופן הרמוני עם סביבת
המשנן הטבעי .מיכשור מכאני ותוכנות מחשב
יכולות לסייע בהשגת תוצאות אלה .בסופו של
דבר ,עם זאת ,הגורם האנושי והתיחסות ייחודית
לכל מקרה ,זה מה שיקבע את התוצאה.
היבטים רבים חייבים להילקח בחשבון על מנת
לעמוד בדרישות המטופלים ,או כדי לספק
ציפיות .ייצור סטנדרטי של תחליף שיניים ואפילו
העתק של השן הטבעית לא יספיק.
רעיון של "סימטריה" נכשל .במקום זאת,
אנחנו שואפים היום ל"הרמוניה" .להשיג מטרה
זו ,נדרשת גישה הוליסטית והבנת המורכבות
המערכת הסטומטוגנטית.
לאחר דיון עם המטופל הוצע טיפול הארכת כותרת.
קו החניכיים הוא חיוני כדי להשיג אפקט הרמוני,
ויחס אידיאלי בין רוחב וגובה השן .איור 3מציג את
המצב אחרי טיפול בקווי מתאר של רקמות רכות.
מודל גבס נוצר על מנת לדון בטיפול מנקודת
מבט תלת-ממדי .אחרי שכל הגורמים המעורבים
בטיפול היו מרוצים ,יצרנו “תבנית".
השטח/נפח ולהחליט אם אנו יכולים לנצל חומרים
שקופים,מצלשמור על הגוון או אפילו להשתמש
בחומרים עם אטימות מוגברות .אנחנו בחרנו
ב IPS e.max-מטיל מסוג MO 0במקרה זה.
התבניונים עברו ציפוי עם שכבה מותאמת לe.-
.max Ceramמעכשיו נותר צעד קטן לסיום
השיקום הסופי .כל הפרמטרים נמדדו והוצגו.
התוצאה היא שילוב הגיוני של האיכות ושל הכנה
מעבודתית ראשונית (איור .)13
כדי להימנע מישיבה קלינית נוספת לצורך
התאמה ,השתמשנו במפתח סיליקון שוב .במקרה
זה ,הכל הלך לפי התכנון .העברנו למרפאה את
הכתרים הבודדים העשוים all-ceramבתחושה
שעשינו את העבודה היטב.
השחזורים הורכבו על פי ההנחיות תוך שימוש
בסכר גומי .חומרים מרוכבים מושפעים מחמצן
המעכב פולימריזציה ראויה בשכבה החשופה
לאויר .כדי למנוע תופעה זו ,שולי ההכנה כוסו
בג'ל גליצרין ( .)Liquid Stripלאחר מכן
השיחזורים הורכבו על השיניים והודבקו באמצעות
בחירת מטיל מהווה את הבסיס ל הסתגלות
צל מוצלחת של -crownMockעד במקרה
זה ,התבנית נוצרה בואקום ועשויה מחומר (מ"מ
)1.5גמיש ותבנית זו גם שימשה לייצור הדגם.
לרופא השיניים הייתה הזדמנות להעריך את
הטיפול המתוכנן בחלל הפה ולבצע התאמות
הכרחיות תוך התחשבות בפרמטרים קליניים.
כתוצאה מכך ,המרחב הדרוש נוצר במקום "הנכון"
(איורים 4ו .)5-בעת ההכנה ,רקמות רכות היו
במצב בריא ,והעניקו מסגרת ״ורודה״ אידיאלית
לאסתטיקה "לבנה" של השיקום .תמונות שמשו
מדוע להשתמש ב ?all ceramic-אם נתבונן
שוב בחתך של השן הטבעית ,נראה רמזים כדי
לענות על שאלה זו .לדוגמא ,אנו יכולים לראות
את יחסי הגומלין בין אור והדנטין .שיניים טבעיות
מרשימות באינטראקציה עם אור .צבע שן נקבע
על ידי פיזור אור בתוך רקמת שן .המורכבות של
רקמת שן קשה משתלבת יחד כדי להעניק תכונות
אופטיות כגון השתקפות ,פיזור ,פלואורסצנטיות
ואופקיות כדי ליצור רושם כללי .המטרה שלנו היא
לשלב את יחסי גומלין אלה בבניה של שיחזורי שן.
לדעתנו ,זה אפשרי רק עם all ceramic.
הקונספט
פירוש תכונות אופטיות של אור הוא תנאי הכרחי
לבחירת חומר מתאים .הבסיס לתוצאה נקבע
בהתאם למסגרת ,שבה ניתן לבצע שינוי צבע
בהתאם למצב הראשוני .החומרים הקרמיים
השכבתיים ( )IPS e.max Ceramוהכישורים
שלנו מאפשרים לנו להשיג חיקוי ״כמו-בטבע״
של מבנה שן .אנחנו יכולים ליצור "שן" המשדרת
ויטליות ומבטיחה אסתטיקה ארוכת טווח הודות
לפני שטח הומוגניים.
כמו למרבית המטופלים שלנו ,גם המקרה
המתואר להלן זכה בשיחזור (IPX e.max
.)Pressבהקשר זה ,יש לציין כי מגוון רב של
הצגת מקרה מטופל טיפוסי
מקרה המטופל המתואר להלן מציג את "אגדת
שיניים" .הוא מספר את סיפורה של אישה צעירה
שהפכה מ “הברווזון המכוער" "ברבור“ יפה.
בדיקה ותכנון
המטופלת הגיעה למרפאה עקב אי נוחות
אסתטית .היא לא הייתה מרוצה ממראה שיחזורים
קיימים של שיניים קדמיות עליונות .בדיקה ואבחנה
נכונים סיפקו את הבסיס להמשך הטיפול בהתאם
לעקרונות שלנו .באופן כללי ,תמונת דיוקן היא
אידיאלית כדי להעריך את הרושם הכללי ולזהות
חוסר תאימות.
הערכה מתבצעת באמצעות קווי ייחוס ידועים.
היה קל לזהות את החסרונות בתמונות דיוקן של
המטופלת (איורים 1ו .)2-כתרים קיימים היו
גסים ונראו מגושמים.
אנו מעדיפים גישה ידנית לתכנון טיפול .לדעתינו
שיקום של מקרה מסוג זה הוא בלתי אפשרי ללא
ניסוי מעבדתי .הבקשות של המטופלת ושיפורים
אסתטיים שולבו בעבודת מעבדה והוגשו לרופא
כהצעת טיפול .אנחנו כטכנאים צריכים להיות
מודעים לעובדה שהחזון שיש לנו ,כטכנאי שיניים,
לא תמיד עולה בקנה אחד עם ציפיות המטופל,
שבראש ובראשונה ,לא רוצה לחוות יותר מדי כאב.
סיום
מודל העבודה מציין את מרחב עבודת השיקום
נדרשת (איור .)11מפתח סיליקון שימוש כדי
להעריך את כמות החומר הנדקשת (איור.)12
על מנת לבחור את החומרים אנו חייבים לדעת
בברור מהו השטח הפנוי עבור השיקום .מפתח
סיליקון מאפשר לנו לראות במדויק את כמות
מסקנה
טכניקות ייצור מתקדמות מהוות את הבסיס
לשיחזורי .all ceramicמגוון רחב של אפשרויות
זמינות מאפשר לנו להשיג תוצאות אסתטיות מאוד
ביעילות .בשילוב כישורים של הטכנאי ורופא שיניים
ניתן לייצר שיחזורים בהתאמה אישית .הצעדה
לעבר השיחזור האסתטי מתחילה בפגישה קלינית
ראשונה וממשיכה בניתוח מקיף של הרצונות
והצרכים של המטופל/ת ובתכנית טיפול נכונה .זהו
מסלול ידוע אשר ,עם זאת ,לא אומר שאין מקום
ליצירתיות .ההבנה של מערכת הסטומטוגנטית
( )stomatognathicוידע בתחום החומרים,
משלים את היצירתיות והכישורים שלנו.
Contact Info
Dr Sergey
Chikunov
2, Gukovskogo, pl-2
103062 Moscow
Russia
sergey.chikunov@gmail.com
מקבלים הרבה מידע על האסתטיקה "הלבנה".
הממצאים עשויים להיות מתסכלים עבורינו עקב
המחשבה שלעולם לא נצליח להעתיק טבע .עם
זאת ,הצהרה זו אינה מיועדת לייאש ,נהפוך הוא:
בואו לקבל השראה מהטבע .מערכות קרמיות
מתקדמות מאפשרות ליצור שחזורים דומים
ל"שן טבעית" באמינות רבה.
מחשבות על החומר
במעבדה שלנו משתמשים בe.max®-
allceramic IPSשנים רבות .מערכת זו
מציגה בתוכה את "עולם רפואת השיניים
במלואו” .מערכת זו מציע מגוון אינדיקציות,
החל מחזיתות ,מילואות ומילואות על (inlay,
,)onlayועד שחזורים מורכבים נתמכים שתלים.
מטילים שונים לא נועד לבלבל את המשתמש.
מגוון הגוונים מחושב היטב ומשקף את ידע
שנרכש על התכונות אופטיות של שיניים.
לדוגמא ,לשקיפות ולאטימות יש אפקט מנוגד
ולכן מטילים עם אטימות נמוכה יגרום לרמה
גבוהה של שקיפות ומטילים בעלי אטימות גבוהה
יספקו מידת השקיפות נמוכה .מטילים שקופים
מפגינים יכולות מיסוך מוגבלות -תכונה שצריך
לקחת בחשבון בשיחזור שן ששינתה צבע.
דפוס השכבות משפיע על ערכי צבע ובהירות
בכ 40אחוזים בלבד .החלק החיוני הוא ניתוח
הצבע של השן המיועדת לשיקום .כמו כן ,טכנאי
שיניים צריך את תכונות המטילים ותכונות
אופטיות קשורות .מפתח צבעים מותאם אישית
עשוי להיות לעזר רב ערך בתחום זה.
Contact Info
Oliver Brix
innovative dental
design Oliver Brix
Kisseleffstr 1a
61348 Bad Homburg
Germany
Oliver-Brix@t-online.de
To go directly to the iPad version:
Scan the QR code with
your iPad or enter the
following link:
http://www.ivoclarvivadent.
com/reflect
[11] =>
Saliva Tribune
[12] =>
12מחקר קליני
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
דיקלופנק ,דקסהמטזון או פוטוטרפיה באמצעות לייזר? (חלק ראשון)
Jan Tunér
Sweden
מבוא
במהדור מאי 2013של בטאון Photomedicine
,and Laser Surgeryכותרתו של מאמר
המערכת שנכתב על ידי פרופ׳ Tina Karuהיה
"האם זה זמן לשקול photobiomodulation
כשווה ערך לתרופות?" ובכן ,האם? בואו
להסתכל ולראות מה לספרות יש לומר על שתי
תרופות פופולריות מאוד:
( NSAIDsתרופות נוגדות דלקת שאינן
סטרואידים) הם התרופות שנמכרות ביותר
בכל הזמנים .הטווח הקצר של השפעה על
כאב ודלקת הן ברורות ובעלות ערך .ההשפעות
ארוכת הטווח ,לעומת זאת ,כבר נחקרו וזה
תקף במיוחד בהתחשב בתופעות הלוואי
הרבות של .NSAIDsמיליוני חולים משתמשים
בתרופות NSAIDsלטווח ארוך ,ואפילו לכל
החיים .ואכן ,אנשים רבים מתים מהתרופות
שלהם .אז נדרשת חלופה .אני מאמין שחלופה
זו כבר זמינה :פוטותרפיה בלייזר (!)LPT
ראשית ,בואו להסתכל על חוזקן של תרופות
ממשפחת NSAIDsכמנקודת מבט מדעית,
ושימוש בהן לטווח ארוך בפרט:
מטה-האנליזה שבוצעה על ידי Bjordal
( )1בנושא השפעת NSAIDsעל כאב
דלקת מפרקים ניוונית בברך עשויה להיות
חשוב להכרה ופיתוח עתידי של .LPT
הבה נקרא את התקציר :קבוצת המחקר
מסכמת כי תרופות לא-סטרואידיות נוגדות
דלקת ממשפחת NSAIDsכוללות מעכבי
cyclo-oxygenase-2
( ,)coxibsמפחיתות כאב לטווח קצר הקשור
לדלקת מפרקים ניוונית בברך רק מעט טוב
יותר מאשר פלצבו ,ויש להמנע משימוש
בחומרים אלה לטווח ארוך .עד לאנליזה נוכחית
היו 23ניסויי פלצבו מבוקרים שכללו 10845
חולים 7767 ,מהם קיבלו טיפול NSAID
ו 3,078-פלצבו 21 .מחקרים מומנו על ידי
תעשיית התרופות ,ותוצאות של 13המחקרים
הללו היו מסוננות על ידי הטיית פסילת
מטופלים משתמשי NSAIDאם הם לא הגיבו
בעבר טוב ל .NSAID-קריטריון שכזה לניפוי
של אלה שלא הגיבו ,לא נראה מעולם בניסוי
מבוקר של LPTאו טיפולים תרופתיים אחרים
שאינם פרמקולוגיים של דלקת מפרקים ניוונית.
בעשרת הניסויים הבלתי משוחדים שנותרו,
ההבדל בכאב מ NSAID-לפלצבו היה רק
5.9מ"מ על קנה מידה של 100מ"מ.
זה הרבה פחות מהמקובל על הבדלים
שנחשבים מינימאליים ( 9מ"מ) או בעלי
רלוונטיות קלינית ( 12מ”מ) ,בחולי דלקת
מפרקים ניוונית בברך .בנוסף ,באף אחד
מהניסויים לא נמצאה יעילות התרופה מעבר ל
13שבועות .תמיכה עגומה זה בשימוש לטווח
ארוך ב NSAIDs-היא תמיכה מצוינת לשיטות
שאינן תרופתיות ,כגון .LPTאחת התרופות
הנמכרות ביותר ממשפחת ה NSAIDs-היא
.Diclofenacכמה חוקרים השוו את היעילות
של LPTודיקלופנק.
מטרתו של מחקר על ידי ,)2( Marcos
הייתה להעריך את ההשפעות קצרות הטווח
של LPTאו טיפולי diclofenac sodium
על סמנים ביוכימיים ומאפיינים ביו-מכאניים
של גידי אכילס דלקתי .גיד אכילס של 6חולדות
Wistarטופלו בהזרקת מי מלח (קבוצת
בקרת) או collagenaseבאזור סביב גידי
אכילס .לאחר שעה אחת טופלו בעלי חיים
באמצעות שני מינונים שונים של LPT (810
(1j and 3j nmבאתרים של הזריקות סליין,
או עם diclofenac sodiumתוך שרירי.
לגבי סימנים ביוכימיים LPT ,גרם לירידה
משמעותית בסימנים גנטיים של COX-2,
,TNF-alpha, MMP-3, MMP-9וMMP-
,13כמו גם ייצור PGE2בהשוואה לקבוצת
.collagenaseמעניין ,טיפול diclofenac
הוריד רק רמות .PGE2מאפיינים ביו-מכאניים
נשמרו בקבוצות שטופלו בלייזר בהשוואה
ל collagenase-וקבוצות .diclofenac
)3( Ramosחקר את ההשפעות 810( LPT
ננומטר) במתח שרירי שלד בחולדה .חולדות
זכרים הורדמו על ידי halothaneלפני יצירת
מתיחת שריר .מחקרים קודמים קבעו שכוח
שווה ל 130%-ממשקל הגוף מתאים לכ-
80%מהקרע הסופי של יחידת גיד שריר.
בכל בעלי החיים ,רגל ימין קיבלה פציעת
מתח מבוקרת ,ורגל שמאל שימשה כבקרה.
משקל קטן המתאים ל 150%-ממשקל הגוף
חובר לרגל הימנית במנגנון מתאים והושאר
כדי לגרום למתיחת שריר פעמיים במשך
20דקות עם שלוש דקות הפסקה .מדד
הליכה ,C-reactive protein ,קריאטין
קינאז ,פעילות יתר של כלי דם והיסטולוגית
של כלי דם של שריר השוק בוצע לאחר שש,
עשר ו 24-שעות של אינדוקצית נגעLPT .
תלוי אנרגיה הוריד את אינדקס ההליכה,
מהשהוביל לאיכות תנועה טובה יותר .ייצור
חלבון C-reactiveנעצור לחלוטין על ידי
טיפול לייזר ,אפילו יותר מהנצפה בטיפול
במעכבי diclofenacנתרן (ביקורת
חיובית) .פעילות Creative Kinaseגם היא
קטנה באופן משמעותי על ידי טיפול לייזר.
לסיכום LPT ,הפועל ב 810-ננומטר תרם
להפחתה משמעותית של דלקת ונזק שריר
לאחר מתיחת שריר ניסיונית ,וגרם ללשיפור
משמעותי ביותר של פעילות הליכה.
מטרת המחקר של )4( Almeidaהייתה
לנתח את ההשפעות של diclofenac
( sodiumהנחה מקומית חיצונית) ,קריותרפיה
(טיפול בקור) ,ו LPT-על רמות ציטוקינים פרו-
דלקתיות לאחר מודל מבוקר של פגיעה בשריר.
לשם כך ,ביצענו טראומה יחידה בשריר
השוקתי הקדמי של חולדות .לאחר שעה אחת,
בעלי חיים טופלו ב diclofenacנתרן (11.6
מ"ג) ,קריותרפיה ( 20דקות) ,או ( LPTסופר
פולס של אורך גל 904נ״מ; 700הרץ; 60
mWכוח ממוצע) באנרגיה של j 1,3,6,9
במשך 17,50,100ו 150שניות) .הערכה
של interleukin-1וinterleukin-6
( IL-1ו )IL-6 -ורמות אלפא -פקטור בוצעה
בשש שעות לאחר טראומה וזאת באמצעות
שיטת .assay immunosorbentעם מנת
1Jשל ,LPTירד באופן משמעותי IL-1, IL-
,6ורמות TNF-alphaבהשוואה למטופלים
שלא טופלו ,כמו גם קבוצות diclofenac
וקריותרפיה .מצד השני ,טיפול בdiclofenac
וקריותרפיה לא הפחיתו רמות ציטוקינים פרו-
דלקתיות בהשוואה לבקבוצה בלתי מטופלת.
לכן ,החוקרים מסכמים כי ל LPT-עם מנת
1Jיש השפעות טובות יותר מיישום המקומי
של diclofenacאו קריותרפיה בשלב דלקתי
חריף לאחר טראומת שריר.
מטרתו של מחקר על ידי )5( Albertini
הייתה לחקור את ההשפעה של LPTעל
תהליך דלקת חריפה .חולדות זכרים היו
בשימוש .על ידי הזרקה של Carrageenan
באזור כף הרגל בוצעה דלקת יזומה.
נפח כף הרגל נמדד לפני ואחד ,שתיים ,שלוש
וארבע שעות לאחר ההזרקה ,באמצעות
.hydroplethysmometerכדי לחקור את
מנגנון הפעולה של לייזר GaAlAsעל בצקת
דלקתית ,מחקרים מקבילים בוצעו באמצעות
חולדות ללא בלוטת יותרת הכליה או חולדות
שטופלו ב.diclofenac sodium
פרוטוקולי הקרנת לייזר שונים בוצעו בצפיפויות
אנרגיה ( ,)Energy Densityזמני חשיפה
וקצב הישנות.
החולדות הוקרנו בלייזר ל 80-שניות בכל
שעה .צפיפיות אנרגיה אשר גרמו להשפעה
אנטי דלקתית היו 1ו ,J/cm 2.5-והפחיתו
בצקת ב 27%-ו ,45.4%-בהתאמה ED .של
J/cm 2 2.5מייצר השפעות אנטי דלקתיות
דומה לאלה של diclofenac sodiumמעכב
cyclooxigenaseבמינון של 1מ"ג /קילוגרם.
בעלי החיים ,adrenalectomisedהקרנת
הלייזר לא הצליחה לדכא הבצקת .תוצאות
אלו מצביעות על כך שיתכן ו LPT-מפעיל
את השפעותו האנטי דלקתית שלה על ידי גירו
ושחרור של סטרואידים מיותרת הכליה.
מטרת עבודתו של )6( Meneguzzoהייתה
לחקור את ההשפעות של nm 810אינפרא
אדום על תהליך דלקתי חריף על ידי הקרנה של
בלוטות לימפה ,תוך שימוש במודל הקלאסי של
ייזום בצקת כף רגל על ידי .Carrageenan
שלושים עכברים חולקו באופן אקראי לחמש
קבוצות .ייזום דלקת בוצע בכל הקבוצות על ידי
הזרקה של 1מ״ג חומר לכף רגל. .נפח נמדד
לפני ו 4 ,3 ,2 ,1ו 6 -שעות לאחר ההזרקה
באמצעות .plethysmometer
פעילות ) MPO) myeoloperoxidasנותחה
כסמן ספציפי של הצטברות נויטרופילים באתר
הדלקתי.
קבוצת הביקורת לא קיבלה כל טיפול (;)GC
קבוצת GDקיבלהdiclofenac sodium
( 1מ״ג /קילוגרם) 30דקות לפני הזרקת
;Carrageenanקבוצת GPקיבלה הקרנת
לייזר ישירות על כף הרגל (ג'אול 100 ,1
מיליוואט 10 ,שניות) שעה ושעתיים לאחר
הזרקת ;Carrageenanקבוצת נוספת
) )GLYקיבלה הקרנת לייזר (ג 'אול ,1
mW, 10 100שניות) על בלוטות לימפה
מפשעתיות; קבוצת GP + LYקיבלה הקרנת
לייזר לבלוטות לימפה וכף שעה ושעתיים לאחר
הזרקת .Carrageenanפעילות MPO
הייתה דומה ב ,diclofenac sodium-כמו
גם בקבוצות GPו ,GLYאך הנמוכות משמעותי
מקבוצות GCו .GP + LY-בצקת עוכבה
משמעותית בקבוצות GPו GD-בהשוואה
לקבוצות האחרות .מעניין לציין ,כי קבוצות GP
+ LYהציגו את הבצקת הגדולה ביותר ,אפילו
גדולה יותר מאשר בקבוצת הביקורתLPT .
הראה השפעה אנטי דלקתית כאשר ההקרנה
בוצעה באתר של נגע או בבלוטות הלימפה
המתאימות ,אך הראתה השפעה פרו-דלקתית
כאשר אתר הנגע ובלוטת לימפה הוקרנו
במהלך התהליך הדלקתי החריף.
מטרת המחקר )23( Barrettoהייתה
לחקור את פעילות שיכוך כאבים ופעילות
אנטי-הדלקתי של LPTמבחינה התנהגות
מוטורית נוסיספטיבית כמו גם היבטים
היסטומורפולוגיים הנגרמים על ידי הזרקה
של פורמלין ו Carrageenanלתוך מפרק
טמפורומנדיבולרי של חולדה .הזרקת פורמלין
בריכוז ( 2.5%קבוצת )FRGגרמה לתגובות
התנהגותיות מאופיינות על ידי שפשוף אזור
orofacialותנועות ראש מהירות ,שנמשכו
כ 45-דקות .טיפול סיסטמי מקדים על ידי
diclofenac sodiumבקבוצהDFN-
דיקלופנק ( 10מ"ג /קילוגרם ).i.pאו הקרנה עם
( LPTקבוצת LST, 780ננומטר,mW 70 ,
30של )J/cm 2 52.5 ,J 2.1אינפרא אדום,
הפחיתו משמעותית את התגובה ההתנהגותית
לפורמלין .בהזרקת Carrageenanב1%-
(קבוצת )CRGנגרמה תגובה דלקתית
שנמשכה מעבר לזמן המחקר ( 24שעות,
שלוש ושבעה ימים) המאופיינת על ידי הפרשות
דלקתיות עשירות בנויטרופילים ,אזורים מועטים
של נמק ובצקת בין תאית ,אזורים נרחבים
מדממים ,והגדלה של המרחב המשותף באזור.
קבוצות DFNו LST-הראו עוצמת התגובה
הדלקתית נמוכה באופן משמעותי מאשר
ב CRG-במהלך המחקר ,במיוחד בקבוצת
,LSTאשר הראתה שפע רקמה גרנולרית
בעלת וסקולריזציה והווצרות סיבי קולגן חדשים
(שלושה ושבעה ימים).
מטרת מחקרו של )7( Almeidaהייתה
לנתח את ההשפעות של diclofenac
sodiumבהנחה מקומית חיצונית ו LPT-על
היבטים מורפולוגיים וביטויים גנטיים של סמנים
דלקתיים ביוכימיים .החוקרים ביצעו טראומה
בודדת בשריר הקדמי של עצם השוק של
חולדות .לאחר שעה אחת ,בעלי חיים טופלו
ב 11.6( diclofenac sodium-מ”ג /גרם
של תמיסה) או LPTב 810-ננומטר המשכי ב
100מיליואט 1,3,9 ,ג׳אול במשך 10,130,90
שניות .ניתוח הסטולוגי וכימות של ביטוי גנטי
בוצע בשש ,עשר ו 24-שעות לאחר טראומה.
LPTבכל המינונים שיפור היבטים מורפולוגיים
של רקמת שריר ,והציג תוצאות טובות יותר
מקבוצות בקרת ודיקלופנק .המסקנה,LPT :
בעיקר עם מנה של J 9טוב יותר מהנחה
מקומית של diclofenacבדלקת חריפה
לאחר טראומת שריר.
עם זאת ,מחקר אחר של )8( Marcosחקר
אם טיפול בטוח כגון LPTיכול להפחית דלקת
בגיד ,והאם מסלול אפשרי יכול להיות באמצעות
עיכוב של cyclooxygenaseבדלקת.
לחולדות ( Wistarשש חיות לכל קבוצה)
הוזרק סליין (קבוצת בקרת) או collagenase
בגידי אכיל .טופלו בשלושה מינונים שונים של
IR LPTב 810-נ״מ 100מיליואט,10 ,
30,60שניות 3.57 ,ואט /סמ״ר 6 ,3 ,1 ,ג׳אול,
באתרים של הזריקות ,או הזרקה תוך-שרירית
של ,diclofenacמעכב NSAID COX /לא
סלקטיבי .נמצא כי מינון LPTשל 3Jצמצם
באופן משמעותי את דלקת באמצעות פחות
ביטוי נגזרות COX-2וייצור ,PGE2והיווצרות
בצקת פחות בהשוואה לקבוצת ביקורת לא
מוקרנת .קבוצת בקרות דיקלופנק הציגו ייצור
PGE2הנמוך באופן משמעותי רמות ציטוקינים
ב 6שעות .כפי הנראה LPTפועל על בדלקת
באמצעות עיכוב סלקטיבי של איזופורם COX-
2בגיד דלקתי בעקבות collagenaseייתכן
שיש לו LPTהפוטנציאל להפוך לחלופה חדשה
ובטוחה יותר שאינה תרופה.
מטרת המחקר של Paiva Carvalho
( )9הייתה להעריך את ההשפעה של טיפולים
בודדים ומשולבים ( ,LPTהנחה חיצונית של
diclofenacוהזרקה תוך שרירית) בהיבטים
תפקודיים וביוכימיים במודל ניסיוני של מתיחת
שריר מבוקרת בחולדות .מתיחת שריר נוצרה
על ידי עומס יתר על שריר קדמי של עצם השוק
בחולדות .קבוצות שנפצעו או לא קבלה טיפול ,או
קבלו טיפול יחיד עם diclofenacחיצוני או תוך
שרירית ( TDו ,)ID-או LPTשל 810ננומטר,
3ג׳אול 100 ,מיליואט ,שעה לאחר פציעה .כל
הטיפולים הורידו משמעותית COX-1וCOX-2
וביטוי גנטי בהשוואה לקבוצת הפציעה .עם זאת,
LPTהראה השפעות טובות יותר מאשר TD
וכך גם רמות .PGE2המחבר מסכם כי LPT
הינו בעל יעילות טובה יותר מאשר יעילות של
טיפולים אחרים שבוצעו בניסוי זה.
Crystalopathiesהם פתולוגיות דלקתיות
הנגרמות על ידי תגובת תאים לשקיעת
גבישים במפרקים .ההשפעה אנטי דלקתית
של לייזר Ne-Heושל תרופות אנטי-
דלקתיות הלא סטרואידים ()NSAIDs
,diclofenac, meloxicam, celecoxib
ו rofecoxib-נחקר בדלקת מפרקים אקוטיות
וכרוניות הנגרמת על ידי hydroxyapatite
ו pyrophosphate calcium-בחולדות.
הוכחה נוכחות של סמנים ביולוגיים:
פיברינוגן ,L-Citrullineתחמוצת חנקן,
ו.nitrotyrosine-
במחקר של ,)10( Rubioגבישים הוזרקו
לתוך מפרקי גפיים האחוריות של החולדות.
מינון של 8J/cm 2של אנרגיה מליזר
He-Neהוקרן במשך שלושה ימים בכמה
קבוצות ובמשך חמישה ימים בקבוצות
אחרות .הרמות של חלק מסמנים הביולוגיים
נקבעו על ידי ,spectrophotometryוזה
של nitrotyrosineנקבע על ידי .ELISA
בחולדות עם דלקת פרקים ,פיברינוגן,
,L-Citrullineתחמוצת חנקן ,ורמות
nitrotyrosineהיו גבוהות יותר בהשוואה
לקבוצת ביקורת ולקבוצות שטופלו בלייזר .כאשר
משווים פיברינוגן מחולדות עם דלקת פרקים
שנוצרה ביוזמת hydroxyapatiteלחולדות
בריאות ודלקת פרקים שטופלו ב,NSAIDs-
הלייזר הוא Ne-HEהירידה ברמות לערכים
דומים לאלה שראו בבקרה .סמנים דלקתיים
ולחץ חמצני בניסוי crystalopathyשונו
באופן חיובי על ידי .photobiostimulation
הערת הכותב :יהיה המשך לכתבה באמצעות
מחקרים נוספים על יעילות diclofenacושל
LPTוהמסקנות במהדורה הבאה.
רשימת רפרנס זמינה מהכותב.
Contact Info
Jan Tunér
Spjutvagen 11
772 32 Grängesberg
Sweden
jan.tuner@swipnet.se
[13] =>
13 Endo Tribune
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
בטיפולי שורש בילדיםMTA- וSAF שילוב
ניתן.הורדה מיותרת ממנה מחלישה את השן
להשתמש באמצעים כימיים כגון שטיפות סודיום
.היפוכלוריט וחבישת השן בקלציום הידרוכסיד
השורש רחבה יותר כך עולה הסיכוי להתגבר
.2,3על זיהום תוך תעלתי
אך בשיניים צעירות דופן השורש דקה וכל
בתוך הדנטין יש לסלק שכבת דנטין מפני
יש מחקרים שאף.1השטח הפנימיים של השורש
מצהירים שככל שההכנה המכאנית בקצה
.מקשה על הוצאת כל הרקמה השארית מתוכו
כדי.האתגר מחריף במקרה של שורש מזוהם
לסלק באופן מכאני את החידקים שהתישבו
ד"ר שלום ארביב:מאת
טיפול שורש בשיניים צעירות מציב אתגר
חלל המוך הרחב.טיפולי בפני רופא השיניים
5 איור
4 איור
3 איור
2 איור
1 איור
10 איור
9 איור
8 איור
7 איור
6 איור
; לאחר חבלה ישנה שלא טופלה11 שן:1 איור
סופי:3 ; איורSAF צילום אורך עם:2 איור
9 ריפוי מלא לאחר:4 בישיבה אחת; איור
. עם תהליך גדול21 שן:5 חדשים בלבד; איור
סופי בישיבה:6 ; איורSAF צילום אורך עם
קצה פייל אולטראסוני נשבר בקצה.אחת
ריפוי מלא לאחר שלשה:7 התעלה; איור
עם תהליך גדול21 שן:8 חדשים בלבד; איור
סופי בישיבה:9 וספיגה במרכז השורש; איור
חדשים4 ריפוי מלא לאחר:10 אחת; איור
אפקס, עם תהליך גדול11 שן:11 בלבד; איור
; איורSAF צילום אורך עם:12 פתוח; איור
שחורג מקצהMTA אפקסיפיקציה בעזרת:13
ביקורת לאחר:14 בישיבה אחת; איור,השורש
רפוי מתקדם. שלשה חדשים בלבד14 איור
13 איור
12 איור
11 איור
DTI EVENT PLANNER 2015
DATE
EXHIBITION/CITY
1 Quarter 2015
DATE
EXHIBITION/CITY
DATE
EXHIBITION/CITY
May 7–9
AACD/San Francisco
Sep 22–25
FDI World Dental Congress/Bangkok
Jan 13–15
Saudi Dental Society Meeting/Riyadh
May 7–9
British Dental Conference & Exhibition/Manchester
Sep 23–26
EAO/Stockholm
Jan 22–25
CIOSP/São Paulo
May 8– 9
WID/Vienna
Sep 24-26
Slovak Dental Days/Bratislava
Jan 29– 31
Yankee Dental Congress/Boston
May 8–10
SIDEX/Seoul
Sep 27–30
International Orthodontic Congress/London
Feb 6–7
SIO Congress/Milan
May 13–15
Buldental/Sofia
Sep 28-Oct 1
Dental-Expo/Moscow
Feb 17– 19
AEEDC/Dubai
May 14–16
CONSEURO/London
4 Quarter 2015
Feb 26–28
Chicago Midwinter Meeting/Chicago
May 14– 16
SSER/Bucharest
Oct 1-4
Sofia Dental Meeting/Sofia
Mar 5–7
Pacific Dental Conference/Vancouver
May 16–18
AAO Annual Session/San Francisco
Oct 8-10
Pragodent/Prague
Mar 10–14
IDS/Cologne
May 21–24
AAPD/Seattle
Oct 15-17
DentalWorld/Budapest
Mar 11–14
IADR/Boston
May 25–26
JDIQ/Montreal
Oct 15–17
ICOI/Berlin
Mar 19–21
Krakdent/Cracow
May
AMIC Spring/Mexico City
Oct 21-24
DenTech/Shanghai
Mar 25–29
Australian Dental Congress/Brisbane
May 21–23
Amici di Brugg/Rimini
Oct 22-24
BDIA Dental Showcase/London
Mar 26–28
Hinman Dental Meeting/Atlanta
June 3–6
EuroPerio/London
Oct 23
AAID/Las Vegas
June 9–12
Sino Dental/Beijing
Oct 23-24
Fachdental/Stuttgart
2 Quarter 2015
Apr 3– 5
APDC/Singapore
June 18–20
ADHA/Nashville
Oct
Expodental/Milan & DDS Europe
Apr 5–8
Dental South China/Guangzhou
June 18–21
AGD/San Francisco
Nov 5–7
ADA/Washington D.C.
Apr 10–11
Expoorto-Expooral/Madrid
3 Quarter 2015
Nov
AMIC Fall/Mexico City
Apr 16–17
Scandefa/Copenhagen
July 15–18
CIORJ/Rio de Janeiro
Nov 6-7
German Dental Day|id/Frankfurt
Apr 17–18
Dentistry Show/Birmingham
Aug 7-9
HKIDEAS/Hong Kong
Nov 12-14
Expo-Dentaria/Lisbon
Apr 20–23
Dental Salon/Moscow
Aug 20–22
CDA/San Francisco
Nov 12-14
Swedental/Stockholm
Apr 30–May 2
CDA/Anaheim
Sep 10-12
CEDE/Poznan
Nov
Dental Istanbul/Istanbul
May 6–8
Journées Dentaires/Nice
Sep 11-12
Fachdental/Leipzig
Nov 19-21
DENTA/Bucharest
May 7–9
Ontario Dental Association/Toronto
Sep 16–19
ESE/Barcelona
Nov 21-29
ADF/Paris
May 7–9
FDM/Barcelona
Sep 18-21
China Dental Show/Shanghai
Nov 29–Dec 2
GNYDM/New York
[14] =>
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
101–107
5
Marending, M., Luder, H.U.,
Brunner, T.J. et al. Effect of
sodium hypochlorite on human
root
dentine-mechanical,
chemical
and
structural
evaluation. Int Endod J. 2007; 40:
786–793
6
Grigoratos, D., Knowles, J., Ng,
Y.L., and Gulabivala, K. Effect
of exposing dentine to sodium
hypochlorite
and
calcium
hydroxide on its flexural
strength and elastic modulus.
Int Endod J. 2001; 34: 113–119
7
Andreasen, J.O., Farik, B., and
Munksgaard, E.C. Long-term
calcium hydroxide as a root
canal dressing may increase
risk of root fracture. Dental
Traumatol. 2002; 18: 134–137
8
The Self-adjusting File (SAF).
Part 1: Respecting the Root
Canal Anatomy—A New Concept
of Endodontic Files and Its
Implementation
9
Zvi Metzger, Ehud Teperovich,
Raviv Zary, Raphaela Cohen,
Rafael Hof Vol. 36, Issue 4, p679–
690
10
The Self-adjusting File (SAF).
Part 3: Removal of Debris and
Smear
Layer—A
Scanning
Electron Microscope Study
Zvi Metzger, Ehud Teperovich,
Raphaela Cohen, Raviv Zary,
Frank Paqué, Michael Hülsmann
The
Self-Adjusting
File
Optimizes Debridement Quality
in Oval-shaped Root Canals
Gustavo
De-Deus,
Erick
Miranda Souza, Bianca Barino,
Janaina Maia, Renata Quintella
Zamolyi, Claudia Reis, Anda Kfir
Journal of Endodontics, Vol. 37,
Issue 5, p701–705
11
Root Canal Preparation with a
Novel Nickel-Titanium Instrument
Evaluated with Micro-computed
Tomography:
Canal
Surface
Preparation over Time
Ove A. Peters, Claudia Boessler,
Frank Paqué
Vol. 36, Issue 6, p1068–1072
12
Time-dependent Antibacterial
Effects of the Self-Adjusting
File Used with Two Sodium
Hypochlorite Concentrations
Flávio R.F. Alves, Bernardo M.
Almeida, Mônica A.S. Neves,
Isabela N. Rôças, José F. Siqueira
Journal of Endodontics, Vol. 37,
Issue 10, p1451–1455
13
Parirokh, M. and Torabinejad,
M. Mineral trioxide aggregate:
a comprehensive literature
review—part
I:
chemical,
physical,
and
antibacterial
properties. J Endod. 2010; 36:
16–27
14
Parirokh, M. and Torabinejad,
M. Mineral trioxide aggregate:
a comprehensive literature
review—part
III:
clinical
applications, drawbacks, and
mechanism of action. J Endod.
2010; 36: 400–413
15
White
Mineral
Trioxide
Aggregate Induces Migration
and Proliferation of Stem Cells
from the Apical Papilla
Robert Schneider, G. Rex
Holland, Daniel Chiego, Jan C.C.
Hu, Jacques E. Nör, Tatiana M.
Botero
Journal of Endodontics, Vol. 40,
Issue 7, p931–936
effectiveness
of
increased
apical enlargement in reducing
intracanal bacteria. J Endod.
2002; 28: 779–783
3
Coldero, L.G., McHugh, S.,
MacKenzie, D. et al. Reduction
in intracanal bacteria during
root canal preparation with and
without apical enlargement. Int
Endod J. 2002; 35: 437–446
4
Lee, B.S., Hsieh, T.T., Chi, D.C.
et al. The role of organic tissue
on the punch shear strength of
human dentin. J Dent. 2004; 32:
Endo Tribune
ולסיים טיפול בפגישה אחת,מוקדי ניקוז מוגלה
.עם סיכויי הצלחה גבוהים מאד
להלן יובאו מספר מקרים של שיניים מזוהמות
שטופלו כולן בישיבה אחת תוך ניצול היתרונות
.הנ"ל
מקורות
Peters, L.B., Wesselink, P.R.,
Buys, J.F. et al. Viable bacteria
in root dentinal tubules of teeth
with apical periodontitis. J
Endod. 2001; 27: 76–81
2
Card,
S.J.,
Sigurdsson,
A., Orstavik, D. et al. The
1
אמורה להתבצע תוך כדי שטיפהSAF-עם ה
במשך.11 דקות4 מתמדת של התעלה במשך
זמן זה גם ריכוז נמוך של תמיסת נתרן תת
כלורי מספיק כדי לגרום הרג של חיידקים כמו
לעומת זאת הריכוז הנמוך פוגע.126% ריכוז של
.פחות בדנטין ופחות מחליש את השורש
כחומר איטום לתעלות שורשMTA-השימוש ב
יתרונות החומר.רחבות נפוץ כבר מספר שנים
החומר.13 החומר בסיסי ולכן בקטריוצידי.רבים
גורם לאינדוקציה,מפריש מולקולות הידרוכסיל
.14,15של יצירת עצם ואפילו מחזק את השורש
בטיפולי שורש בילדיםMTA- והSAF-שילוב ה
מאפשר לנו לטפל גם במקרים קשים של שיניים
מזוהמות עם תהליכים פריאפיקאליים ואף עם
14
סודיום.גם שיטה זו אינה חפה מחסרונות
היפוכלוריט בריכוז גבוה גורם להחלשת חומר
חבישה בקלציום הידרוכסיד גם היא.4,5השן
.6,7גורמת להחלשת השורש
שפותחה בישראל מבוססת עלSAF מערכת
הפוצר מתאים עצמו.8פוצר הבנוי בצורת רשת
: האחד. כמה יתרונות בדבר.לצורת חלל השורש
נוגע בקירות השורש הרבה יותר מאשרSAF-ה
בצורה: השני.כל פוצר או מכשיר סבב אחר
זו ניתן להוריד שכבה אחידה ודקה מקירות
.9השורש ולשמור ככל האפשר על עובי הדופן
משפרתSAF מחקרים מראים כי עבודה עם
את יכולת סילוק הרקמה מתוך תעלות בעלות
העבודה, לפי הוראות היצרן.10צורה אובאלית
[15] =>
חדשות מהעולם 15
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
גרין קארד באמצעות השקעה בדיקת רוק לגילוי אבולה בשלבי פיתוח
הזדמנויות עסקיות גלובליות חדשות עבור
שירותי בריאות ואנשי מקצוע אחרים
התרחבו גם לארה״ב ,שבה מהגרים
מכובדים כבוני החלום האמריקאיPeer .
Equitiesהינה חברת שירותי תמיכה
עסקית לרופאי שיניים ואנשי מקצוע אחרים,
משקיעה אסטרטגית במימון מטופלים
ורופא שיניים ,תקשורת שיניים ,טכנולוגיה,
ניהול ,ופרויקטים דומים הקשורים לרפואת
שיניים .היא השיקה תכנית -הגעה .שאיפה.
שגשוג .תכנית ,אשר מאפשרת לאנשים
מכל רחבי העולם להשקיע ,לחיות ולעבוד
בארה"ב באמצעות תכנית ויזה EB-5של
ממשלת ארה״ב ,משקיעים זרים המספקים
הון ל PAיכול לקבל את ההזדמנות לעבוד
באופן קבוע ולהתגורר בארה"ב
האפשרות המועילה לשני צדדים ,תכנית ,EB-5
אושרה בשנת 1990על ידי הקונגרס אמריקאי.
באמצעות התכנית ,אזרחים זרים מקבלים
אשרות מהגרים ,כלומר ,מעמד של תושב קבע,
עבורם ובני משפחותיהם באמצעות השקעות
יצירת-עבודה .תכנית EB-5מאפשרת גרין
קארד באמצעות השקעה של 1מיליון דולרים
בעסקים שמייצרים מינימום של עשרה מקומות
עבודה לאמריקנים .תכנית זו כבר הוכתרה
כהצלחה ב Businessweek Bloomberg
בשנת " :2011מאות מיזמים קטנים ברחבי
ארה"ב מוצאים תומכים באמצעות תכנית
הוויזה ,הידוע בשם ".EB-5
כך פועלת התכנית :אזרח זר מגיש בקשה
במסגרת תכנית EB-5להשקיע בעסק
למטרות רווח בארה”ב .אם הבקשה של
המשקיע מאושרת ,המשקיע ובן או בת הזוג
וילדים עד גיל 21ייקבלו אישור מגורים קבועים
מותנים למשך שנתיים .בתוך תקופה של 90
היום לפני שאישור ישיבת הקבע המותנה יפוג,
המשקיע חייב להגיש ראיות לכך שההשקעה
הנדרשת המלאה נעשתה וכי עשרה מקומות
עבודה נוצרו ונשמרו ,או יווצרו תוך פרק זמן
סביר .יש הגבלה של 700מהגרים לארה"ב
ממדינה מסוימת בכל שנה.
כמו בכל תהליך ביורוקרטי ,לתמרן דרך הניירת
הנדרשת יכול להיות הליך מסובך ומלחיץ; כך,
מועמדים רבים ל EB-5מקבלים בברכה סיוע
והכוונה מאלה עם ידע וניסיון בתחום .חברת
״מניות עמיתים״ Peer Aquities ,היא חברה
מובילה בתחום שירותי תמיכה עסקית לרופאי
שיניים ואנשי מקצוע אחרים והיא עוזרת לאלה
מאנשי מקצוע שמשקיעים $ 1,000,000לנווט
בתהליך EB-5בתכנית בלעדית :״הגעה.
שאיפה .שגשוג״ .עורכי דין מנוסים של החברה,
מתמחים בהכנה והגשה של עתירות לאשרת
EB-5למשקיעים בארה"ב עבור מחלקת
אזרחות והגירה ( ,)USCISומכינים את כל
המסמכים הדרושים בצורה מקצועית ומהירה,
כך מזרזים את הטיפול בעתירות אשרת מהגר
למשקיעי "מניות עמיתים״.
עם קבלתן של קרנות ההשקעה ,אישור
תביעת האשרה על ידי ,USCISוהנפקת
אשרות למשקיע ובני משפחתו ,צוות 'מניות
עמיתי״ עוזר לרופא השיניים ו או משפחת
להגיע לארה"ב ,והתכנית המקיפה ממשיכה
לתמוך ברופא השיניים ומשפחתו בהשתלבות
בקהילה בארה"ב .ידע של צוות "מניות עמיתים״
במקצוע רפואת השיניים ,תקנות ודרישות
בתחום ,עוזר לרופא השיניים להשיג סטנדרט
הסמכה בארה"ב ולאחר מכן להתאים אותו
או אותה בעסק קיים או לעזור לרופא השיניים
ליישם אחד חדש ,המאפשר לרופא השיניים
לשאוף להצלחה בתחום רפואת השיניים .ברגע
שהרופא השיניים כבר בעסק ,צוות 'מניות
עמיתים״ מספק תמיכה שוטפת עם שירותים
ומשאבי ניהול בפועל כדי לעזור בפועל לרופא
השיניים לשגשג.
אדם יכול לבחור כמובן לעבור את המשימה
המלחיצה של התמודדות עם כל עניני לוגיסטיקה,
ניהול ,הליכים משפטיים וחשבונאיים ,שיעלו זמן
יקר ומאמץ .עם זאת ,על ידי שיתוף פעולה עם
צוות של אנשי מקצוע והשותפים שלהם ב״מניות
עמיתים״ ,יש לרופאי שיניים את היתרון של להיות
עצמאי בארה"ב ,ולהנות מההדרכה ותמיכה של
אלה שחולקים את הידע שלהם ואת התשוקה
שלהם למקצוע ,ושיש להם את המומחיות
הנדרשת בלוגיסטיקה של הגירה וקבלת סיוע
בלוגיסטיקה של הגירה והקמת עסק בארה”ב.
התכנית מאפשרת לרופאי שיניים להעביר הון
שלהם להון עצמי במקצוע והעסקים שהם מבינים,
מה שהופך את זה להזדמנות בעלת סיכון נמוך
יחסית עם תשואה גבוהה .התכנית -הגעה.
שאיפה .שגשוג .תכנית Arrive.Strive.Thrive
מאפשרת לרופא השיניים גם לבחור האם לשמור
על ההשקעות בתוכניות "מניות עמיתים״ Peer
Aquitiesאו לקבל את ההשקעה בחזרה
בתוספת ריבית שנצברה.
ניתן למצוא מידע נוסף ב .www.dreb5.com
MANASSAS, Vaארה"ב :בשיתוף
פעולה עם שני מוסדות מדעיים
בארה"ב ,חברת ביוטכנולוגיה Ceres
,Nanosciencesהמתמחה במוצרי
אבחון ,מתכננת לפתח שיטה חדשה לזיהוי
הנוכחות של נגיף האבולה ברוק .השיטות
הקיימות לאבחון אבולה מסתמכות על
דגימות דם ,הפרויקט בן ארבעה חודשים
ומטרתו למצוא חלופה יעילה יותר ולא
פולשנית.
Ceresפיתחה ומיסחרה טכנולוגית ננו
חדשנית ,הנקראת ,Nanotrapאשר מתאימה
למגוון רחב של יישומים לאבחון ותפעול דגימות.
מדענים מאמינים שטכנולוגיה זו יכולה לשמש גם
כדי לענות על הצורך בשיטות בדיקה ואיבחון
טובות יותר לאבולה.
פתרון משכנע מאוד לזיהוי מהיר של אנשים
שנדבקו בשלב מוקדם יותר של זיהום" ,אמר
מייסד Ceresד"ר ,Emanuel Petricoin
שהוא גם פרופסור באוניברסיטת ג'ורג 'מאסון.
בעקבות כך Ceres ,משלבת כוחות עם
אוניברסיטת ג'ורג 'מאסון ומכון מחקר רפואי
בתחום מחלות זיהומיות של צבא ארצות
הברית כדי להעריך את היכולת של Nanotrap
לפתח בדיקת וירוס האבולה שתיהיה רגישה
יותר ובטוחה יותר על בסיס רוק במקום דם.
על פי ארגוני בריאות שונים ,מגיפת האבולה
2014היא הגדולה ביותר בהיסטוריה .הנתונים
האחרונים שפורסמו על ידי ארגון הבריאות
העולמית ב 3-בדצמבר מצטט 17145מקרים
של אבולה ,עם 6070הרוגים ,שדווחו בגינאה,
ליבריה ,מאלי ,סיירה לאונה וארה"ב מאז פרוץ
המגיפה ,שלראשונה נתגלה רשמית במרץ
בשנה זו.
"טכנולוגית חלקיקי Nanotrapשלנו מציגה
[16] =>
ללמוד .להתקדם .להרוויח.
מערכת הלייזר
החדשנית ביותר
בעולם רפואת שיניים
שני אורכי גל מושלמים ומשלימים ברפואת שיניים.
ER:YAG 2940 nm ND:YAG 1064 nm
מותאם לX-RUNNER-
פשטות הפעלה
תוצאות קליניות מצוינות
קיצור משמעותי בזמני טיפול
אפליקציות ייחודיות שלא
קיימות אצל מתחרים
hard and soft issue laser
twinlight endodontic treatment
twinlight perio treatment
patented touchwhite laser assited whitenning
snoring treatment
X-RunnerTM
נציגות בלעדית בישראל :דנום טכנולוגיות בע"מ
לפרטים0544-500109 :
פיתוח מערכת ה LightWalker-מבוסס על ניסיון של 49שנה בתחום טכנולוגיית לייזר של חברת .Fotona
המערכת הינה המתקדמת והמובילה בתחומה ומבוססת על מערכות הלייזר הטובות בעולם:
)
[page_count] => 16
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 16
[format] => PDF
[width] => 842
[height] => 1191
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![DT Israel No. 6, 2014 (5/14)]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Dental Tribune Israel Edition
[page] => 01
)
)
[toc_html] =>
Table of contents
[toc_titles] => Dental Tribune Israel Edition
[cached] => true
)