DT Israel No. 3, 2020
Dental Tribune Israel Edition No. 3, 2020
Table of contents
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 81332
[post_author] => 0
[post_date] => 2021-01-06 07:11:24
[post_date_gmt] => 2021-01-06 07:11:24
[post_content] =>
[post_title] => DT Israel No. 3, 2020
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => dt-israel-no-3-2020
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-24 01:44:08
[post_modified_gmt] => 2024-10-24 01:44:08
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dtisr0320/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 81332
[id_hash] => 83c3fb927877c435db60c86d7ed24a70a891bf82dd1465f8e048f5795484984a
[post_type] => epaper
[post_date] => 2021-01-06 07:11:24
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 81333
[id] => 81333
[title] => DTISR0320.pdf
[filename] => DTISR0320.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/DTISR0320.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-israel-no-3-2020/dtisr0320-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => dtisr0320-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 81332
[date] => 2024-10-24 01:44:02
[modified] => 2024-10-24 01:44:02
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => DT Israel No. 3, 2020
[cf_edition_number] => 0320
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 01
[to] => 16
[title] => Dental Tribune Israel Edition No. 3, 2020
[description] => Dental Tribune Israel Edition No. 3, 2020
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-israel-no-3-2020/
[post_title] => DT Israel No. 3, 2020
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-0.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-0.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-1.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-1.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-2.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-2.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-3.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-3.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-4.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-4.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 81334
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-24 01:44:02
[post_date_gmt] => 2024-10-24 01:44:02
[post_content] =>
[post_title] => epaper-81332-page-5-ad-81334
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-81332-page-5-ad-81334
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-24 01:44:02
[post_modified_gmt] => 2024-10-24 01:44:02
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-81332-page-5-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 81334
[id_hash] => f5549be6f6fe9d33e337b343e46824975fd63dcee47b4da07f58a516eaf881fe
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-24 01:44:02
[fields] => Array
(
[url] => https://www.dental-tribune.com/c/dentsply-sirona/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-81332-page-5-ad-81334/
[post_title] => epaper-81332-page-5-ad-81334
[post_status] => publish
[position] => 7.0987654320988,4.5851528384279,86.111111111111,91.048034934498
[belongs_to_epaper] => 81332
[page] => 5
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-5.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-5.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-6.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-6.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-7.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-7.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-8.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-8.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-9.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-9.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[11] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-10.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-10.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-10.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-10.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-10.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-10.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[12] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-11.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-11.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-11.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-11.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-11.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-11.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[13] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-12.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-12.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-12.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-12.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-12.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-12.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[14] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-13.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-13.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-13.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-13.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-13.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-13.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 81335
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-24 01:44:02
[post_date_gmt] => 2024-10-24 01:44:02
[post_content] =>
[post_title] => epaper-81332-page-14-ad-81335
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-81332-page-14-ad-81335
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-24 01:44:02
[post_modified_gmt] => 2024-10-24 01:44:02
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-81332-page-14-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 81335
[id_hash] => 1bae418f4c3542abbf51af3202c02c90b08b1223c7ac8367dbc6912a8cec8bc7
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-24 01:44:02
[fields] => Array
(
[url] => https://www.dental-tribune.com/c/e-m-s-electro-medical-systems-s-a/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-81332-page-14-ad-81335/
[post_title] => epaper-81332-page-14-ad-81335
[post_status] => publish
[position] => 5.5555555555556,48.908296943231,88.271604938272,48.25327510917
[belongs_to_epaper] => 81332
[page] => 14
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[15] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-14.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-14.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-14.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-14.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-14.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-14.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[16] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/2000/page-15.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/1000/page-15.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/200/page-15.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 81332-0b06095a/2000/page-15.jpg
[1000] => 81332-0b06095a/1000/page-15.jpg
[200] => 81332-0b06095a/200/page-15.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729734242
[s3_key] => 81332-0b06095a
[pdf] => DTISR0320.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/81332/DTISR0320.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/81332/DTISR0320.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/81332-0b06095a/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
DENTALTRIBUNE
The
The
World’s
World’s
Dental
Dental
Newspaper
Newspaper
· Israel
· IsraelEdition
Edition
PUBLISHED IN ISRAEL 08/2020 VOL. 17, NO. 3
טכנולוגיית הלייזר
במרפאות שיניים
ד"ר שרונית סחר הלפט
עמ׳ 1-4
המעבדה לזיהוי נגיף
הקורונה בצה"ל -איך
קרה שרופאי השיניים
הובילו את חזית מאבק
הקורונה בצה"ל?
ד"ר יעל ארבל,
ד"ר אלאור אברבוך-זהבי,
ד"ר ניקולאי רודיוק,
ד"ר נעם פרוטר
זכויות כלכליות לרופאי
השיניים בשל בעיות
רפואיות
עו"ד ליאור טומשין,
ד"ר חיים נוימן
ההתמודדות העסקית
של מרפאות השיניים
בישראל מול משבר
הקורונה
מחלות בלוטות רוק -
אבחנה וטיפול
ד"ר מיכאל אלתרמן
עמ׳ 10
גבריאל אסולין
עמ׳ 7
האם "הכל גנטי"?
פרופ' בני פרץ
עמ׳ 7
רופאי שיניים נוטים
להתאבד יותר מהממוצע
באוכלוסייה -עובדה או
מיתוס?
זירקוניה -
החומר המושלם?
סקירה -חלק א'
אולג רשקוביץ'
עמ׳ 11
ד"ר חיים נוימן
עמ׳ 8
החינוך הדנטלי צריך
להדגיש את נושא
הפרמקולוגיה
עמ׳ 14
משפטים בבית הדין
המשמעתי של משרד
הבריאות – עילות לתביעה
ותוצאות המשפטים
פרופ' בני פרץ
עמ׳ 8
ד"ר חיים נוימן
עמ׳ 10
עמ׳ 6
תערוכת עבודות
אמנות בביה"ס לרפואת
שיניים באוניברסיטת
תל אביב
כשהכל משתבש...
עו"ד אילנה מושכל
וד"ר טניה קצפ
מדנס
עמ׳ 12-13
עמ׳ 15
טכנולוגיית הלייזר במרפאות שיניים
ד"ר שרונית סחר-הלפט
המחלקה לאנדודונטיה ,בית הספר
לרפואת שיניים של האוניברסיטה
העברית ,הדסה עין כרם ,ירושלים
טכנולוגיית הלייזר התפתחה מאוד
בשנים האחרונות וחדרה לחיינו
בתחומים שונים.
עבודות מחקר רבות מתבצעות
במרכזים שונים ברחבי העולם
ומתפרסמות בירחונים מדעיים של
הרפואה ורפואת השיניים.
עבודותיו הראשונות של אלברט
איינשטיין ב ,)1( 1917-אשר עסקו
בנושא תיאוריות האטום על
קרינה מבוקרת ושחרור מואץ של
אנרגית קרינה ,היוו את אבן היסוד
להתפתחות הלייזר.
אלברט איינשטיין הראה כי ניתן ליצור
סוג מסוים של אור בתנאים מיוחדים,
אור שיהיה שונה מהאור הרגיל בכך
שיהיה בעל צבע אחד ,מרוכז ובעל
עוצמה חזקה מאוד .זה הוא אור
הלייזר.
המונח Laserמייצג את ראשי
התיבות שלLight Amplification by :
,Stimulated Emission of Radiation
ביטוי המתאר למעשה את אשר
מתרחש בתוך שפופרת הלייזר.
קרן הלייזר היא תוצאה של שינוי
אטומי בגביש ,המוביל לפליטה
מואצת של קרינה .בעקבות תהליך
זה נוצרת קרן אור בעלת עוצמה רבה,
עם תכונות שונות המבדילות אותה
מקרן אור רגילה.
במקור אור רגיל כמו נורת להט ,נפלט
האור לכל הכיוונים ובמגוון רחב של
צבעים (אורכי גל) ,לעומת זאת ,קרן
הלייזר היא קרן אור חזקה ,מתאפיינת
בצבע אחד (מונוכרומטית) ,כיוונה
מוגדר ועקבי ולכן ניתנת למיקוד לכיוון
המטרה .כאשר הקרן פוגעת במטרה,
אנרגית האור הופכת בחלקה לאנרגיה
תרמית ונוצרת אינטראקציה עם הרקמה.
תגובת הרקמה מושפעת מאורך הגל
של קרן הלייזר ,מצפיפות האנרגיה
(ליחידת שטח) וכן מתכונות ביולוגיות
של הרקמה .מערכות הלייזר הקיימות
ברפואה וברפואת שיניים הינן בעלות
אורכי גל הנעים בין קרינה בתחום
האינפרה אדום ,דרך תחום האור הנראה
עד לתחום קרינת האולטרה סגול.
סוגי הלייזרים
ברפואת השיניים
לייזר Nd:YAG
הלייזר הראשון שפותח במיוחד
עבור רפואת השיניים .זהו לייזר
שהחומר הפעיל בו הוא גביש של
)YAG( Yttrium-Aluminium-Garnet
המצופה ב .Neodymium-אורך הגל
של קרן הלייזר הוא ( 1064 nmננו-
מטר) בתחום האינפרה אדום .ניתן
להעביר את אנרגיית הלייזר בעזרת
סיב אופטי גם לאזורים בהם הגישה
בחלל הפה קשה .אנרגית הלייזר
המועברת בצורה פולסים מאפשרת
את קירור המכשיר ומניעת חימום
הרקמה יתר על המידה .קרן הלייזר
נבלעת היטב במים ובפיגמנטציה כהה.
החיתוך ברקמה רכה מבוצע בדייקנות
רבה וכמו כן מתאפשרת קואגולציה
של כלי דם קטנים באזור החתך ,מה
שמאפשר שדה עבודה נקי.
חדירת קרן הלייזר ברקמה קשה,
בזגוגית ובדנטין טובה מאוד ולכן יש
לעבוד בזהירות מרבית כדי למנוע נזק
למוך השן.
כאשר מפעילים את קרן הלייזר של
ה Nd:YAG-על רקמות השן הקשות
בעוצמה מתאימה ,מתקבלת התכה
( .(meltingהתקשות מהירה מחדש (רה
סולידיפיקציה) ,עשויה ליצור איטום
של תעליות (טיובולי) הדנטין ( .)2טיפול
מסוג זה עשוי להתאים להפחתת
רגישות דנטלית בצווארי השיניים.
לייזר Diode
לייזר בו החומר הפעיל הוא מוליך
למחצה ,על בסיס גליום וארסניד
( ,(AIGaASאור הופך אנרגיה חשמלית
לאנרגית אור .אורכי הגל של הלייזר
הם בין ( 800-980 nmננו-מטר)
בתחום האינפרה אדום.
האזור הפעיל של לייזר הדיודה הוא
קטן מאוד ולכן המכשיר מתאפיין
בגודלו הקטן ,נוחות העברתו ממקום
למקום ותפעולו בהתאם .אנרגית קרן
הלייזר מועברת בעזרת סיב אופטי
בצורה רציפה או מקוטעת .העבודה על
הרקמה מתבצעת כאשר הסיב במגע
עם שדה העבודה (.)contact mode
מדי פעם יש לקטום או להחליף
את קצה הסיב ולחדשו לצורך
העברה יעילה של האנרגיה .הגלים
באורכים אלו נבלעים היטב ברקמה
עם פיגמנטציה ושימושו העיקרי
של לייזר זה הוא בביצוע פעולות
כירורגיות ברקמה הרכה ובתחום
הלבנת שיניים (.)3
Low Level Laser
)Therapy (LLLT
מכשירי לייזר אלו מבוססים על דיודה,
הם פועלים על 1-500מיליוואט
וקטנים בגודלם ובעוצמתם בהשוואה
למכשירי הלייזר השונים שעוצמתם
גדולה בהרבה .קרן הלייזר היא בתחום
האור הנראה וכן בתחום האינפרה
אדום .אורך הגל הינו בין 600-900 nm
(ננו-מטר) ,בעזרת לייזר זה ניתן לבצע
פרוצדורות טיפוליות המאפשרות את
זירוז הבראת הרקמה הרכה וכן את
הורדת תחושת הכאב בצורה מהירה
ויעילה .דיווחים מצביעים על כך
שלייזר זה יעיל בעת טיפול ברקמות
הרכות של חלל הפה הנגועות בהרפס
וכן במתרפאים אשר סובלים מבעיות
של (temporo-mandibular joint) TMJ
(.)5
לייזר CO2
לייזר גזי בו החומר הפעיל הוא תערובת
של גזים המורכבים מפחמן דו חמצני
( )CO2חנקן ( )N2והליום .Heאורך הגל
הנפוץ ביותר הוא 10.6( µmמיקרומטר),
המשך בעמוד הבא
תמונה - 1חיידקים ושכבת מרח על גבי תעלת השורש
תמונה – 2תעלת השורש לאחר עבודה עם מכשיר Er:YAGלייזר בשילוב
עם 17% EDTAכחומר שטיפה בתוך התעלה .תעלת שורש נקיה ללא
המצאות שכבת מרח ,טיובולי דנטינלי נראים בברור
[2] =>
2
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
DENTAL TRIBUNE ISRAEL
טכנולגיית הלייזר במרפאות שיניים המשך מעמוד 1
EDITOR-IN-CHIEF:
Prof. Benjamin Peretz
bperetz@post.tau.ac.il
חריץ בצורת ספירלה ,דרכו עוברת
האנרגיה לצידי תעלת השורש.
השימוש בטיפ זה הוא לאחר הכנה
מכאנית של תעלת השורש .בעזרתו
ניתן לסלק את שכבת המרח ואת
החיידקים ולחטא את כל שטח פני
תעלת השורש.
GENERAL SECRETARY:
Dr. Tanya Katzap
PROJECT MANAGER:
Adv. Yaffa Zagdon
PUBLISHED BY THE ISRAEL
DENTAL ASSOCIATION
www.ida.org.il
Tel: +972-3-6283707
Fax: +972-3-5287751
EDITORIAL BOARD:
Dr.
Meir Adut
Dr.
Galit Almoznino
Dr.
Michael Alterman
Prof. Nitzan Bichacho
Prof. Nardi Caspi
Prof. Gabi Chaushu
Prof. Stella Chaushu
Prof. Israel Kaffe
Prof. Shlomo Matalon
Prof. Joseph Nissan
Prof. Aharon Palmon
Dr.
Rafi Romano
Prof. Moti Sela
Dr.
Boaz Shai
Prof. Adam Stabholz
Prof. Haim Tal
Prof. Ervin Weiss
LINGUISTIC EDITOR:
Miri Lavie
DESIGNER:
Nili Goldman
PRODUCTION:
New York New York (Israel) Ltd.
INTERNATIONAL HEADQUARTERS
PUBLISHER AND CHIEF EXECUTIVE OFFICER:
Torsten R. Oemus
CHIEF CONTENT OFFICER:
Claudia Duschek
Dental Tribune International GmbH
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 4847 4302 | Fax: +49 341 4847 4173
General requests: info@dental-tribune.com
Sales requests: mediasales@dental-tribune.com
www.dental-tribune.com
DENTALTRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · Israel Edition
MATERIAL FROM DENTAL TRIBUNE
INTERNATIONAL GMBH THAT HAS BEEN
REPRINTED OR TRANSLATED AND REPRINTED
IN THIS ISSUE IS COPYRIGHTED BY DENTAL
TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH. SUCH MATERIAL
MUST BE PUBLISHED WITH THE PERMISSION OF
DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH. DENTAL
TRIBUNE IS A TRADEMARK OF DENTAL TRIBUNE
INTERNATIONAL GMBH.
ALL RIGHTS RESERVED. © 2020 DENTAL TRIBUNE
INTERNATIONAL GMBH. REPRODUCTION IN ANY
MANNER IN ANY LANGUAGE, IN WHOLE OR IN
PART, WITHOUT THE PRIOR WRITTEN PERMISSION
OF DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH IS
EXPRESSLY PROHIBITED.
DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH
MAKES EVERY EFFORT TO REPORT CLINICAL
INFORMATION AND MANUFACTURERS’ PRODUCT
NEWS ACCURATELY BUT CANNOT ASSUME
RESPONSIBILITY FOR THE VALIDITY OF PRODUCT
CLAIMS OR FOR TYPOGRAPHICAL ERRORS.
THE PUBLISHER ALSO DOES NOT ASSUME
RESPONSIBILITY FOR PRODUCT NAMES, CLAIMS
OR STATEMENTS MADE BY ADVERTISERS.
OPINIONS EXPRESSED BY AUTHORS ARE THEIR
OWN AND MAY NOT REFLECT THOSE OF DENTAL
TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH.
פרסומים בעיתון זה ,לרבות תוכנם,
הינם באחריותו הבלעדית של
המפרסם ,כך שלא תוטל בגינם כל
אחריות ,מכל סוג שהוא ,על הר״ש ו/או
על הר״ש ייזום וניהול פרויקטים בע״מ.
כל חבר הר״ש מתבקש לבדוק את
הפרסום ולהחליט ,ע"פ שיקול דעתו,
אם הוא מעוניין בהצעה המועלית בו.
תמונה – 3טיפ לייזר
A new side-firing spiral tip
for endodontics
קיימים גם אורכים נוספים ,הידוע
ביניהם הוא ה .9.6 µm-הובלת
האנרגיה נעשית בעזרת צינור חלול
( ,(Hollow tubeשחרור אנרגית הלייזר
יכול להיות רציף או מקוטע ,ניתן
לשליטתו של הקלינאי.
יכולת הבליעה של קרן לייזר CO2
במים ובהידרוקסיאפטיט מצוינת
ולכן ניתן בעזרתה לחתוך ולאדות
רקמה רכה בצורה טובה מאוד .הקרן
אינה חודרת לעומק הרקמה ,מאחר
ורוב האנרגיה נבלעת על ידי המים
בפני השטח החיצוניים של הרקמה
הרכה .קרן הלייזר מהווה תחליף
אידיאלי לאזמל המנתחים ברקמות
רכות וניתן למקד אותה בדיוק רב
ולשלוט על סילוק הרקמה אותה
רוצים להרחיק .אנרגית קרן הלייזר
הופכת לאנרגיה תרמית כאשר היא
באה במגע עם הרקמה ובכך ,בעזרת
החום ,ניתן לקבל סטריליות .יתרון
נוסף בשימוש במכשיר לייזר CO2
הוא יכולת חיבור" ,הלחמת" כלי
הדם בשולי החתך ,כך שאיבוד הדם
בעת ביצוע פרוצדורה כירורגית
יהיה מינימאלי .סגירת הכלים
הלימפטיים בשולי החתך בעת
השימוש בלייזר זה מקטינה את
האפשרויות לזיהום.
לייזר Er:YAG
לייזר הפועל על בסיס גביש בו החומר
הפעיל הוא Yttrium-Aluminum-
Garnetהמצופה באירביום .Er -
אורך הגל הוא ( 2.94 µmמיקרומטר)
והוא בתחום האינפרה אדום .ניתן
להעביר את קרן הלייזר דרך צינורית
חלולה או בעזרת טיפ אשר מורכב על
הידיתן של הלייזר ועשוי מחומר ספיר
( .)sapphireדרך הצינורית המוליכה
ניתן להעביר גם אויר ומים ,אשר
חשובים בזמן קידוח ברקמה הקשה
ומסיעים בתהליך הקירור .אנרגית
הלייזר יכולה להישלח בצורה רציפה
או מקוטעת של פעימות עם יכולת
ויסות של עוצמתן ותדירותן .קרן
הלייזר Er:YAGנספגת היטב במים
ובהידרוקסיאפטיט .ב 1997-אושר
מכשיר לייזר זה על ידי הFDA-
האמריקאי כמכשיר המתאים לביצוע
פעולות דנטליות ברקמה הקשה ומאז
זכה לפופולריות רבה ביותר.
קידוח ופינוי רקמת שן קשה בעזרת
קרן הלייזר מתרחשים כאשר
אנרגית הלייזר נבלעת במולקולות
המים אשר ברקמה הקשה ונגרמת
התפשטות נפחית מהירה מאוד
של המים המתאיידים כתוצאה
מעליית טמפרטורה .נוצרים גלי
הלם המלווים בהתפוצצויות זעירות
( )micro explosionsאשר גורמים
לפירוק של הרקמה הקשה ופינוי
השברים הזעירים על ידי לחץ
האדים הנוצר (תהליך זה של פינוי
הרקמה הקשה נקרא .)Cavitation
בעזרת מכשיר זה ניתן לבצע סילוק
עששת והכנת חלל מינימלי באמייל
ודנטין .אנרגית הלייזר נבלעת גם
בהידרוקסיאפטיט ובכך נמנע מעבר
אנרגיה לרקמות בסביבה .התהליך
יוצר אבלציה (נידוף) של הרקמה
הקשה .בבדיקה תחת מיקרוסקופ
אלקטרוני ( ,)SEMניתן לראות על
פני רקמת הזגוגית תהליך של
כרסום פני שטח השן ()etching
ועל פני שטח הדנטין ניתן להבחין
בטיובולי דנטינלי פתוחים ונקיים
לאחר שהחומר האורגני עבר אידוי.
יכולת מכשיר הלייזר לסלק את
שכבת המרח מעל פני שטח התעלה
בעת תהליך לזירה ,הוצגה ופורסמה
על ידי פרופ' אדם שטבהולץ וחבריו
כבר לפני למעלה מ 12 -שנים
( .)6-12מאמרים אלו כוללים
צילומים של מיקרוסקופ אלקטרוני
( )SEMהמראים את יכולת מכשיר
הלייזר לסלק את שכבת המרח
מעל פני שטח התעלה (תמונות 1
ו ,2-בעמוד הקודם) .ניתן להתרשם
כי תעלת השורש נקיה לחלוטין
( .)8-14הקבוצה פרסמה כבר אז את
הרעיון של שימוש בטיפ ספירלי
A side-firing spiral tip for
,endodonticsאשר פותח במיוחד
לצורך הוצאת שכבת מרח בצורה
יעילה מהתעלה וכן לצורך חיסול
החיידקים .בשנה האחרונה ,התפרסם
מחקר המראה יעילות מרבית
בסילוק שכבת המרח וחיידקים
כאשר אנרגית הלייזר נמצאת
קרוב לרקמת המטרה ( .)15ממצאים
אלו מחזקים את רעיונותיהם של
פרופ' אדם שטבהולץ וחבריו בצורך
ליצירת טיפ מיוחד לטיפולי שורש,
כאשר האנרגיה מופנית וקרובה
לקירות התעלה .כיום ,בשיתוף עם
חברת Light instrument ;Yokneam,
Israelמיוצרת גרסה חדשה של הטיפ
האנדודונטלי ( )The Endo Tipלמכשיר
Er:YAGלייזר (תמונה .)3
הטיפ הוא למעשה סיב חלול ,אשר
סגור בקצהו המופנה לכיוון האפקס
כדי למנוע מעבר אנרגיה לרקמות
התומכות סביב השן בזמן ביצוע
לזירה ,אנרגית הלייזר מועברת
לקירות הלטרליים לאורך התעלה.
הדבר מתאפשר עקב מבנה הטיפ
המיוחד ,אשר לכל אורכו עובר
הצגת מקרה קליני 1
שימוש במכשיר Er:YAG
עם קצה טיפ ספיר
מתרפאת בת 25הגיעה עם כאבים
ללעיסה בשן מספר .46בבדיקה
קלינית :קיימת רגישות לניקוש
ומישוש ,כיס פריודונטלי תקין.
בצילום רנטגן נראה איטום כותרתי
תקין ,טיפול שורש בוצע לאורך
תעלות השורש .תהליך רדיולוצנטי
נרחב סביב חודי השורשים (תמונה
– 4צילום רנטגן אבחנתי) .בקשת
המתרפאת הייתה":לבצע ח.ט.ש.
להצליח בטיפול ולהציל שן זאת
מעקירה".
ביצוע הערכת המקרה מביאה
אותי למחשבה :כיצד אוכל לעזור
למתרפאת להוציא את החיידקים
בצורה יעילה והטובה?
בשלב ראשון ,התחלתי בהוצאת
חומר איטום ישן של תעלות
השורש בשילוב עם שטיפות
אנטיבקטריאליות .בצילום האורך
ניתן לראות הוצאת GPישן ,באורך
העבודה הרצוי ,בצילום זה ניתן
מקרה קליני 1
◄
תמונה :4
שן - 46צילום
רנטגן -אבחנה.
כותרת משוחזרת
עם חומר מרוכב,
איטום תקין של
תעלות השורש,
הצללה נרחבת
במיסב חוד
השורשים
▲
תמונה :6
לייזר עם טיפ ספיר בתוך תעלת שורש
[3] =>
3
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
גם להתרשם מגודל הנגעים סביב
השורשים (תמונה מספר .)5בסוף
הישיבה הראשונה הוחדר קלציום
הידרוקסיד למשך שבועיים.
בישיבה השנייה הוצאתי את חומר
החבישה .ביצעתי מדידה נוספת
של אורך העבודה עם ממקם חוד
אלקטרוני ולבסוף השתמשתי
במכשיר Er:YAGלייזר (תמונה
מספר )6עם טיפ ספיר למשך 60
שניות ,בשילוב עם חומר שטיפה
.EDTA 17%השן נאטמה בשילוב
.GPAH+
המתרפאת הגיעה לביקורת לאחר
7חודשים מתום הטיפול .בבדיקה
קלינית לא נמצאה רגישות לניקוש
ומישוש ,כיס פריודונטלי תקין.
בביקורת צילום רנטגן ניתן לראות
ריפוי מלא ומהיר של הנגעים בקצות
השורשים (תמונה .)7
הצגת מקרה קליני 2
למתרפא סיסטמי
בוצע במחלקת טיפולי שורש
בהדסה עין כרם עם המתמחה ד"ר
פבלו פריבולדה .היסטוריה רפואית
של המתרפאת :סבלה בשנת 2012
מ ,Multiple myeloma -טופלה
ב Aredia IV-למשך 3שנים .בשנת
2017חזרה מחלתה ובעקבות
כך חזרה לטיפולים סיסטמתיים
בהתאם.
המתרפאת הגיעה למחלקת טיפולי
שורש בהדסה עין כרם לבדיקה עם
"פצע בחניכיים שלא נרפא" .כשהיא
מצביעה על שן .13בבדיקה קלינית
של שן 13נראה :הרס כותרתי .קיים
סינוס-טראקט בחלק האפיקלי
של שן 13בקיר בוקאלי ,כ8 -
מ"מ מעל הפרי גינגיבה .בדיקת
ניקוש שלילית ,קיימת רגישות
למישוש ,כיס פריודונטלי תקין.
בבדיקת רנטגן נראה בשן 13ט.ש.
עם הצללה במסב חוד השורש,
צילום טרייסר אשר הוחדר דרך
הפיסטולה מוביל לחלק האפיקלי
של השן (תמונה .)8בעקבות מצב
הרפואי של המתרפאת (,)BRONJ
לא ניתן לבצע פעולות פולשניות
או עקירות .יכולת הריפוי של
המתרפאת איטית מאוד.
הוחל טיפול בשן 13ע"י ח.ט.ש,.
צילום אורך לאחר הוצאת סתימת
שורש ישנה (תמונה .)9בוצעו
מספר מפגשים של ניקוי ועיצוב
התעלה עם פוצרים ממונעים
מסוגים שונים בשילוב עם חומרי
שטיפה אנטיבקטריאליים ,בין
הישיבות הוחדרו מספר חבישות:
קלציום הידרוקסיד וכלורהקסידין
ג'ל 2%אך הסינוס טראקט לא
נסגר .משך הטיפול בשן נמשך
לאורך חודשים .המתרפאת הגיעה
עם מכתב בנוסח":הנ"ל מועמדת
להשתלת מח עצם ,בבקשה לבצע
הערכה ובדיקת הפה והשיניים
וטיפול במוקדים זיהומיים ,נא
לצרף אישור ,מחלקת השתלות מח
עצם" .מכיוון שהטיפול התרופתי
של המתרפאת לא אפשר את
עקירת השן ,הוחלט בשלב הזה
לערב אותי בשילוב עם מכשיר
הלייזר (תמונה .)10בוצעה לזירה
עם Er:YAGלייזר עם טיפ ספיר
למשך 60שניות בשילוב עם EDTA
.17%מיד לאחר פעולת הלזירה,
בוצע איטום סופי של השן (תמונה
.)11בביקורת לאחר שנתיים:
שן 13בקשת השיניים ,ללא
סינוסטראקט ,אין רגישות לניקוש
ומישוש ,כיס פריו תקין .בצילום
רנטגן נראית השן בתהליך ריפוי
במסב חוד השורש (תמונה .)12
המשך בעמוד הבא
מקרה קליני 2
► תמונה :8
שן - 13גדם כותרתי
עם שחזור לקוי ,סתימת
שורש ,הצללה במסב חוד
השורש ,קיים Sinus-tract
צילום טרייסר עם גוטה פרקה
מוביל לאזור האפיקלי עם
הצללה במסב חוד השורש
▲
תמונה :9
צילום אורך
▲ תמונה :5
צילום אורך עם
פוצרים בתוך
התעלות
►
תמונה :10
החדרת טיפ לייזר ספיר עם
חומר שטיפה לתוך התעלה
►
תמונה :7
ביקורת 7
חודשים לאחר
סיום ח.ט.ש.
עם לזירה
►
תמונה :11
סיום ח.ט.ש שן 13
◄
תמונה :12
ביקורת לאחר שנתיים,
השן נמצאת בחלל הפה.
Sinus-tracktנעלם אין סימנים
קליניים ,השן נמצאת
בתהליך ריפוי
[4] =>
4
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
3 מקרה קליני
3 הצגת מקרה קליני
לייזרEr:YAG עם מכשיר
עם קצה טיפ אנדו חדש
New side-firing
spiral tip for endodontics
:15 ▲ תמונה
New side-firing spiral tip for endodontics Er:YAG laser
EDTA בצילום נראה טיפ אנדו חדש אשר מוחדר לתוך תעלת השורש עם חומר שטיפה
:13 ▲ תמונה
גדם כותרתי- אבחנה14 שן
עם הצללה נרחבת בחלק
האפיקלי של השן
מתרפא הגיע למרפאה עם כאבים
,14 גדם שן: בבדיקה קלינית.14 בשן
,נמצאה רגישות גבוה לניקוש ומישוש
בצילום רנטגן.כיס פריודונטלי תקין
נראתה הצללה נרחבת במסבי חודי
.)13 השורשים (תמונה מספר
בוצע צילום.14 בשן.ש.הוחל ט
,)14 (תמונה מספר14 אורך בשן
לאחר ניקוי ועיצוב התעלה הוחדר
.קלציום הידרוקסיד למשך שבועיים
בפגישה השנייה בוצע לזירה
לייזר עם טיפ אנדוEr:YAG עם
New side-firing spiral tip החדש
בשילוב חומרfor endodontics
למשך דקהEDTA 17% שטיפה של
8 בביקורת לאחר.)15 אחת (תמונה
חודשים נראה נגע סב חודי בתהליך
אין רגישות במישוש וניקוש,ריפוי
.)16 (תמונה
סיכום
:16 ▲ תמונה
בביקורת14 שן
- חודשים8 לאחר
נגע סב חודי נראה
בתהליך ריפוי
References:
1. Einstein A. On the quantum
theory of radiation. Physiol Z
1917; 18:121-128.
2. Stabholtz A, Khayat A, Weeks
D, et al. Scanning electron
microscopic study of the
apical dentin surfaces lased
with Nd:YAG Laser following
apicectomy and retrofill. Int
Endodon J 1992; 25:288-291.
3. Sulieman M, Rees J S, M.
Addy. Tooth bleaching using
a diode laser. Surface and
pulp chamber temperature
rises during tooth bleaching
using a diode laser: a study
in vitro. Br Dent J 2006; 200:
631–634.
4. Buchallaa W, Attina T.
External bleaching therapy
with activation by heat,
בעולם קיימת פתיחות רבה למכשירי
ניתן.הלייזר השונים ברפואת שיניים
מאמרים,לראות זאת ע"י מחקרים
ותכניות לימוד של סטודנטים
באוניברסיטאות בארץ וכן תכניות
.לימודי מאסטר בעולם
בשנים האחרונות אנחנו עדים
להתפתחות תחום הלייזר ברפואת
הוקם2013 בשנת,שיניים בישראל
איגוד הישראלי ללייזר ברפואת
ISLD - Israel Society for - שיניים
וכן פעילות איגודLaser Dentistry
ISLD - International לייזר בין לאומית
.Society for Laser Dentistry
קרן הלייזר המופקת ממכשירים אלו
מאפשרת טיפל ייחודי ויעיל ברקמת
המטרה בהתאם ליכולת בליעת
הבנת הטכנולוגיה.האנרגיה ברקמה
מאפשרת עבודה במרפאות ביעילות
עקומת לימודה קלה ופשוטה,רבה
■ .ויוצרת הצלחה בטיפולים
:14 ▲ תמונה
14 צילום אורך שן
light or laser - A systematic
review. Dental materials
2007;23:586–596.
5. Schindl A, Neuman R.
Low-intensity laser therapy
is an effective treatment for
recurrent herpes simplex
infection. Results from a
randomized double-blind
placebo-controlled study.
J Invest Dermatol. 1999;
2: 221-223.
6. Stabholz A.: The role of
laser technology in modern
endodontics Excerpta
Medica, International
Congress Series.
1248:21-27, 2003.
7. Stabholz A., Sahar-Helft
S., Moshonov J.: Lasers in
endodontics. The Dental
Clinics of North America.
48:809-832, 2004.
8. Stabholz A., Moshonov
J. Incorporating laser
technology into endodontic
treatment. The Alpha
Omegan. 97(4):75-81, 2004.
9. Stabholz A., Sahar-Helft
S., Moshonov J.: The use
of lasers for cleaning and
disinfecting of the root
canal system. Alpha
Omegan. 101(4): 195-201,
2008.
10. Stabholz A., Rocca JP.:
Lasers in Endodontics,
p.101-109, Proceedings
of the 1st International
Workshop of Evidence
Based Dentistry on Lasers
in Dentistry, Quintessence
books, 2008
11. Stabholz A., Moshonov J.,
Sahar-Helft S., Rocca JP.
Endodontics Instruments
and Armamentarium; Lasers
in Endodontics, Chapter
26, p 857-869. Ingle's
Endodontics 6, Eds, Ingle J.,
Bakland LK., Baumgartner
CJ; BC Decker Inc, Hamilton
Ontario, 2008.
12. Stabholz A., Sahar-Helft S.,
Moshonov J.: Principles and
Practice of Laser Dentistry
2nd Edition, Chapter
13 p 220- 233 Lasers
in Endodontics. Robert
Convisar, Elsevier, 2016.
13. Sahar-Helft S, Sarp AS,
Stabholtz A, Gutkin V,
Redenski I, Steinberg D.
Comparison of positivepressure, passive ultrasonic,
and laser-activated
irrigations on smear-layer
removal from the root canal
surface.Photomed Laser
Surg. 2015; 33:129-35
14. Sahar-Helft S, Stabholtz
A, Moshonov J, Gutkin V,
Redenski I, Steinberg D.
Effect of Er:YAG laseractivated irrigation solution
on Enterococcus Faecalis
biofilm in an ex-vivo root
canal model. Photomed
Laser Surg. 2013;
31:334-4
15. Sahar-Helft S, Erez A,
Shay B, Assad R, Funk B,
Polak D. Enhancing Er:YAG
bactericidal effect against
Enterococcus faecalis biofilm
in vitro. Lasers Med Sci.
2019; 34:1717-1721.
[5] =>
-מודעה -
נוחות השימוש היא המטרה
ו Primescan-הוא התשובה שלי
,Florian Sobireyמעצב UX
Primescan
תוכנן עבור ביצועים מעולים
חדשנות דורשת מחויבות למצויינות :ה PRIMESCAN-מגדיר סטנדרטים חדשים בטכנולוגיית רפואת השיניים ,מה שהופך את הסריקה למדוייקת יותר,
מהירה וקלה יותר מאי פעם .תוכנן על מנת לבצע סריקה עבור כל סוגי הטיפולים ,משן אחת עד קשת מלאה .שדה ראייה רחב וטכנולוגיית סריקת
עומק דינמית מבטיחים צפיפות נתונים גבוהה מן הסריקה הראשונה .התוצאות המצוינות מוצגות מיד על מסך המגע הרחב .
עם ה PRIMSCAN-הסריקה האינטראוראלית קלה כפי שלא היתה מעולם.
Enjoy The Scan
למידע נוסףdentsplysirona.com/primescan :
לפרטים נוספים צור קשר עם סוכן המכירות שלך
או ב 1800-244-666-בדוא"לimplants@divident.co.il :
[6] =>
6
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
המעבדה לזיהוי נגיף הקורונה בצה"ל -איך קרה שרופאי
השיניים הובילו את חזית מאבק הקורונה בצה"ל?
ד"ר יעל ארבל ,ד"ר אלאור אברבוך-
זהבי ,ד"ר ניקולאי רודיוק ,ד"ר נעם
פרוטר
מחלת הקורונה אובחנה לראשונה
ב 31-לדצמבר בעיר ווהאן שבמרכז
סין .המטופלים אשר חלו במחלה
הציגו סימנים של שיעול יבש ,חום,
ותסנין ריאתי דו צדדי בהדמיות.
הגורם המחולל זוהה ממשטחי גרון
אשר בוצעו ע"י המרכז הסיני למיגור
מחלות (הCenter for Disease-
)Control - CDCונקרא .SARS-CoV-2
המחלה נקראה ע"י ארגון הבריאות
העולמי .COVID-19
ב 30-לינואר ,2020הכריז ארגון
הבריאות העולמי על התפרצות מצב
חירום בינלאומי ,אשר הציג סיכון
למדינות בעלות מערכת בריאות
שאינה יציבה .התפשטות המגיפה
ניתנת למיגור ע"י גילוי מוקדם,
בידוד ,טיפול מתאים ומעקב מגעים
אפידמיולוגי .המצג הקליני הלא
ייחודי של המחלה דרש שיטת גילוי
יעילה ומהירה.
כבר ב 1למרץ אובחן החולה הראשון
בצה"ל ומערכת הביטחון נדרשה לבצע
התאמות ,על מנת לעמוד באתגרים
הטמונים בהסתמכות על מערך דיגום
ומעבדות אזרחיות.
היתרונות בהקמת מעבדה צה"לית
כללו שיפור בזמינות ,תיעדוף בדיקות
פנים צה"לי על בסיס סדרי עדיפויות
מבצעיים ,שליטה על התשובות
המתקבלות וניהול הידע ,איתור
מוקדי התפרצות ,שמירה על ביטחון
מידע וסודיות רפואית של גופי
ביטחון חשאיים ,שימוש בכח אדם
מיומן ,מוכשר וזמין לביצוע המשימה,
בייחוד לאור המחסור הלאומי בעובדי
מעבדה ,ובסופו של דבר -הקלה בנטל
על המערכות האזרחיות.
מרגע שהוחלט עקרונית על הקמת
המעבדה ,היה ברור כי למרות קבועי
הזמן הקצרים להקמתה והדחיפות
במתן מענה לצורך ההולך וגובר
בבדיקות ,תעמוד המעבדה בתקני
האיכות והבטיחות המחמירים ביותר
ותזכה לאישור משרד הבריאות.
יחידה 6017לזיהוי חללים וחקר
מנגנוני המוות ,בפיקודו של סא"ל
ד"ר נעם פרוטר ,עוזר קצין הרפואה
הראשי לרפואת שיניים ,מפעילה
בעיתות חירום מנגנון זיהוי שכולל
בתוכו זיהוי ביומטרי נסמך ,DNA
המתבצע בבסיס הרבנות הצבאית
במעבדה הגנומית הצה"לית.
עם התפרצות המחלה וההבנה
שאיתור הנגיף המחולל מהווה גורם
מפתח בשליטה על התפשטותו,
הוחלט על הסבת מעבדת הDNA-
למעבדה לזיהוי נגיף הקורונה על
סמך מטענו הגנטי .RNA -ברור היה כי
נדרשות התאמות ,הן ברמת המיכשור
והחומרים המעבדתיים והן ברמת כח
האדם ,התשתיות והלוגיסטיקה.
במהלך שבוע עבודה אחד ,הפכה
המעבדה הגנומית למעבדת קורונה
המאושרת ע"י משרד הבריאות והחלה
לקלוט דגימות.
תהליך ההסבה כלל אוטומציה
של התהליך ושינוי הסקריפט של
מערכת הרובוטיקה במעבדה ,על
מנת להתאימה לעבודה עם .RNA
בוצע שינוי של מערכת הלחצים
בחדר הנקי ופותחה מערכת מחשוב
ייעודית לתהליך.
בנוסף ,כללו פיתוח והכשרת כח
האדם פתיחת קורס ייעודי להכשרת
סטודנטים לרפואת שיניים כעובדי
מעבדה ושיבוצם בחדר הנקי בעמדת
האינאקטיבציה של הנגיף .בהמשך
פותח קורס דומה עבור חובשים
צבאיים ואלו השתבצו כעובדי חדר
נקי במעבדה הצה"לית ,כמו גם
בעשרים מעבדות אזרחיות.
פתיחת המעבדה הצה"לית לעבודה
,24/7חייבה התאמות לוגיסטיות
ותוך מספר שבועות נפרשו מכולות
מגורים אשר שימשו להלנת כח האדם
בין המשמרות ,מקלחות ושירותים,
שירותי כביסה ,חדר אוכל לעובדי
המעבדה ,חדר התרעננות ומשרדי
עבודה.
מסלול הדגימה מבוקר וממוחשב
מרגע דגימתה ,עד לקליטה במעבדה,
כניסתה לחדר הנקי והפקתה
ברובוטים של חברת המילטון.
המעגל נסגר עם יציאת התוצאות
ממכשיר ה PCR-והעלאתן לאותה
מערכת מחשוב אשר מפיצה את
התוצאה למשרתי כוחות הביטחון
במסרון במידה והתוצאה שלילית,
או באמצעות שיחה טלפונית של
קצין בריאות הציבור הפיקודי במידה
והתוצאה חיובית.
בשל השיוך ליחידת הזיהוי וחקר
סיבות המוות ,תמכו רופאי השיניים
רובוט החיטוי שמשמיד את המזהמים
לפרטים054-5663610 :
נלחם בזיהומים במרפאות באמצעות קרינת UVGIהמחסלת ביעילות את המזהמים
•
בעל חיטוי מהיר ויעיל בכל סביבת החדר -גם ב 5-דקות של פעולה בלבד!
•
מחסל יותר מ 99.99%-מהחיידקים והנגיפים
•
ידידותי לסביבה ומגן על המטופלים והצוות
•
נוח ובטוח ,בעל ניידות גבוהה ותפעול אלחוטי קל
•
עלות-תועלת ללא תחרות!
בצה"ל את פעילות המעבדה מרגע
הקמתה ,בין אם בפיתוח מחשובי,
תהליכי רכש וציוד ,קליטת וניהול כח
אדם ,עבודת המעבדה עצמה ,תהליכי
תחקור ולמידה ועבודות מחקריות.
רופאי השיניים אותרו מקרב המומחים,
המתמחים ומפקדי מרפאות השיניים.
עם העלייה במקרי התחלואה ובמקביל
לצמצום השירותים של מערך רפואת
השיניים בצה"ל ,בהתאם להוראות
משרד הבריאות ,התנדבו רופאי
השיניים להוביל תהליכים נוספים
הכרוכים בהתמודדות עם המגיפה,
פתיחה של מוקד פניות ,חלוקת מזון
לאזרחים ,פיקוד על חמ"לים וסיוע
בניהול חקירות אפידמיולוגיות .כל
אלו בוצעו במשמרות מסביב לשעון
ותחת נסיבות מאתגרות שנבעו
מסגירת המשק והסגר שהוטל על
אזרחי המדינה.
עד היום ,הפיקה המעבדה יותר
מ 60,000-תוצאות בשבעה חודשי
עבודה ,היוותה מכפיל כח ברמה
הלאומית להתמודדות עם הנגיף
ומשמשת כזקיף לאיתור מוקדי
תחלואה ספציפיים ועלייה ברמת
התחלואה בצה"ל.
[7] =>
7
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
זכויות כלכליות לרופאי השיניים בשל בעיות רפואיות
עו"ד ליאור טומשין*
ד"ר חיים נוימן
רופאי שיניים רבים אינם מודעים
לקשת הבעיות הרפואיות שעשויות
להיות מוכרות לרופאי שיניים
השכירים ,העצמאיים והפנסיונרים
כפגיעות עקב עבודתם ,ואינם מודעים
לשיעור התגמולים וההטבות להם הם
עשויים להיות זכאים עקב בעיות
רפואיות שונות.
המאמר שלפניכם יעסוק בכל אלה:
.1בעיות רפואיות שעשויות להיות
מוכרות לרופאי השיניים כפגיעות
עקב עבודה
.2התגמולים מביטוח לאומי למי
שיוכר כנפגע עקב עבודתו (גם אם
ימשיך לעבוד ולהתפרנס כרגיל)
.3הזכאות לפטור ממס הכנסה עקב
בעיות רפואיות
המחלות שעשויות להיות
מוכרות לרופאי שיניים
כפגיעה בעבודה
א .בעיות אורטופדיות -תנוחת
הישיבה של רופא השיניים
והשימוש בתנועות חוזרות בעבודה
עם מכשירים שונים ,עשויים לגרום
לא מעט פגימות אורטופדיות
כפועל יוצא מכך ,דבר שיכול להיות
מוכר כפגיעה בעבודת הרופא .להלן
מספר פגיעות מוכרות לדוגמא:
.1פגיעה בעמוד שדרה צווארי -
עקב עבודה עם ראש מסובב או
תוך הרכנת הצוואר.
.2פגיעה בגב תחתון -עקב עבודה
בגוף מסובב או תוך כדי כפיפה.
.3פגיעה בשתי הכתפיים (על פי
רוב שחיקה או קרע בסופרא-
ספינאטוס) – עקב עבודה כשהיד
מורמת ומושטת לפנים.
.4פגיעה בשורשי כפות הידיים –
תסמונת התעלה הקרפלית ()CTS
או בעצב האולנארי (בשילוב
פגיעת מרפק) או בבסיס
האגודלים ( ,)CMC1עקב עבודה
עם כלים רוטטים או עבודה תוך
לחץ על הידיים .מחלות אלה
עשויות להיות מוכרות כפגיעה
בעבודה לרופאי שיניים וגם אצל
טכנאי שיניים ושינניות.
ב .פגיעה בעור -עקב חשיפה
לחומרים.
ג .פגיעה בריאות -עקב חשיפה
לחומרים .מעבר למחלות ריאות
רגילות ,שעשויות להיות מוכרות
עקב חשיפה לחומרים ,גם מחלת
הריאות ( IPFאדיופטיקפולמנרי
פיברוזיס) וגם סרקואידוזיס,
שלכאורה נובעות מגורם לא ידוע,
מוכרות כיום כפגיעה בשל עבודה
עם חשיפה למתכות שונות אצל מי
שעוסק בתחום.
ד .אי ספיקת כלי דם -בעיות של
כלי דם ודליות ברגליים ,בעמידה
ממושכת או עקב לחץ קבוע על
הפדאל.
ה .פרקינסון -עשוי להיות מוכר
כפגיעה בעבודה בקרב רופאי
וטכנאי שיניים בשל חשיפה
לחומרים הקיימים בתחום.
ו .מחלות שמקורן בהדבקה -קורונה,
שחפת ,איידס ,מחלת כבד ואפילו
פסוריאזיס (שהתפתח לאחר סיבוך
של דלקת גרון) ,עלולים לנבוע
מהדבקה מאחרים .מאחר שרופאי
השיניים חשופים עקב עבודתם
לנוזלי גוף ולהדבקה ממטופלים,
מחלות אלה עשויות להיות מוכרות
כפגיעה בעבודה ,גם בלי הוכחת
המקור המדביק.
ז .מחלות שמקורן בסטרס -אוטם
שריר הלב ,אירוע מוחי ,פסוריאזיס,
פגיעה נפשית או אפילו סוכרת
עשויות להתפרץ כתוצאה מלחץ
נפשי .מחלות אלה אינן אופייניות,
בהכרח לרופאי שיניים ,אולם רופא
שיניים שהתפרצה אצלו אחת
מהמחלות הללו לאחר ועל רקע
של סטרס בעבודה (על פי רוב עקב
סטרס אקוטי ולא מצטבר) ,עשוי
להיות מוכר עקב כך כנפגע עבודה.
ח .ירידה בשמיעה וטנטון -רופא
שיניים שסובל מירידה בשמיעה
וטנטון (צפצוף) באוזניו עקב
חשיפה לרעש ,עשוי להיות מוכר
בשל כך כנפגע עבודה.
התגמולים מביטוח לאומי
למי שפגיעה רפואית שלו
מוכרת כפגיעה בעבודה
כל מי שפגיעתו הוכרה כפגיעה
בעבודה ,שכיר ,עצמאי וגם פנסיונר
(בכל גיל) – יהיה זכאי לתגמול עקב
פגיעה בעבודה .הזכות לתגמול אינה
תלויה בשאלה האם הנפגע ממשיך
לעבוד או פרש ואינה תלויה בשאלה
האם יש פגיעה בהכנסה .כלומר,
גם רופא שיניים שמרוויח סכומים
גבוהים מאוד ומוסיף לעבוד ורווחיו
ממשיכים להיות גבוהים כבעבר ולא
נפגעו עקב בעייתו הרפואית ,יהיה
זכאי לתגמולים ,אם בעיה רפואית
שלו תוכר כפגיעה בעבודה.
שיעור התגמולים
.1בגין כל פגיעה שמוכרת כפגיעה
בעבודה ,זכאי רופא לעמוד בפני
ועדה רפואית שקובעת דרגת נכות.
שיעור דרגת הנכות והשכר לפני
תחילת הבעיה הרפואית ,יקבעו
את גובה התגמול .בצד כל פגיעה,
קבועה דרגת נכות .למשל – טנטון
באוזניים -יקנה 10%נכות ,הגבלה
בינונית בתנועת עמוד השדרה
הצווארי יקנו 20%נכות ו CTS-קל
יקנה 10%נכות בכל יד.
.2מענק חד פעמי -דרגת נכות של
19%-9%תקנה מענק חד פעמי.
שיעור המענק עולה ככל שדרגת
הנכות עולה .למשל ,נכות בשיעור
10%תקנה מענק בגובה השכר
ברוטו ,כפול .3.2כלומר רופא
שמרוויח ₪ 30,000ברוטו בחודש
ונקבעו לו 10%נכות ,יזכה למענק
של .₪ 96,000דרגת נכות של 19%
תקנה תגמול בגובה הברוטו כפול
.6.3כלומר ,רופא ששכרו ₪ 30,000
ברוטו ותיקבע לו דרגת נכות של
,19%יקבל מענק חד פעמי בסך
.₪ 189,000
.3קצבה חודשית -נכות קבועה
בשיעור 20%ומעלה תקנה קצבה
חודשית לצמיתות .הנוסחה לחישוב
קצבת הנכות היא :שכר ברוטו,
בניכוי רבע ,כפול אחוזי הנכות.
למשל ,רופא שמרוויח ₪ 40,000
ונקבעו לו 20%נכות ,יקבל ₪ 6,000
לחודש לצמיתות ( ₪ 40,000בניכוי
רבע כפול .)20%לקצבה החודשית
מביטוח לאומי כתוצאה מפגיעה
בעבודה יש תיקרה והיא אינה יכולה
לעלות על ₪ 42,000לחודש.
.4התגמולים מביטוח לאומי פטורים
ממס.
.5אין התיישנות על תביעות ביטוח
לאומי – אפשר להגיש תביעה גם
לאחר שנים ארוכות ,ללא הגבלה,
אבל תגמולים רטרואקטיבית
משולמים לשנה אחת בלבד.
כלומר -אם מישהו חלה/נפגע
בשנת 2000הוא יוכל להגיש תביעה
גם ב ,2020-אבל תגמולים לעבר,
במקרה של קיצבה חודשית ,הוא
יקבל החל משנת 2019והלאה.
.6אין הגבלת גיל על תביעה להכרה
בפגיעה בעבודה -גם בגיל 70או
80ניתן להגיש תביעה ,גם מי שכבר
אינו עובד שנים זכאי להגיש את
התביעה .חישוב התגמולים למי
שכבר אינו עובד ייעשה מהשכר
האחרון אותו הרוויח כשעבד.
בעיות רפואיות
ופטור ממס הכנסה
מי שדרגת נכותו המצטברת מגיעה
ל 90%-ומעלה ,זכאי לפטור ממס
הכנסה בגין הכנסה מעבודה/מפנסיה/
תגמולי אובדן כושר עבודה (עד
הכנסה חודשית של כ₪ 52,000-
פטורה ממס) ,או מהכנסות אחרות
(שוק ההון ,שכירות וכו').
רבים סבורים כי לדרגת נכות גבוהה
כל כך זכאים רק בודדים שחולים
במחלות קשות מאוד .בפועל ,הדברים
שונים לגמרי .למשל ,סוכרת עם
סיבוכים (בלב או כליות או עיניים או
נוירופתיה או פגיעה בתפקוד מיני),
מזכה לבדה ב 65%-נכות ,יתר לחץ
דם יזכה ב 10%-נכות ,צלקת מכערת
ב 10%-נכות ,אובדן כל השיניים
ב 20%-נכות ,דום נשימה בשינה 10-
40%נכות ,בהתאם לחומרה ,הפרעות
שינה ב 20%-נכות ותכיפות במתן שתן
ב 20%-נכות .זוהי כמובן רק רשימה
חלקית ביותר .לכן ,רבים מאוד אינם
מנסים לממש זכאות זו לפטור ממס,
ששווה אלפי או עשרות אלפי ₪מדי
חודש .מי שזכאי לפטור ממס יוכל
לקבל החזר רטרואקטיבי לתקופה
של עד 7שנים לעבר.
בכתבה זו ,לא יכולתי לפרט כמובן
את מלוא הזכויות שניתן לקבל עקב
בעיות רפואיות ,אולם בצד כל אלה
קיימות גם זכויות רבות אחרות
(תג נכה ,קצבת ניידות ,שירותים
מיוחדים ,קצבת סיעוד וזכויות רבות
מכוח פוליסות ביטוח) .בכל מקרה,
30שנות עבודה וייצוג של מאות
רופאים ,לימדו אותי שרבים אינם
ערים לזכויות שלהם ואינם ממצים
את מלוא הזכויות המגיעות להם
ולקרוביהם עקב הבעיות הרפואיות.
במסגרת שיתוף פעולה עם הסתדרות
רופאי השיניים – כל מי שסבור כי
לקה בבעיה רפואית שעשויה לזכות
אותו בתגמול/הטבה או רוצה לברר
את היתכנות זכאותו ,רשאי למלא
הטופס המצ"ב בקישור:
http://forms.spiralic.co.il/
Forms/CRM.aspx?id=194
או להשאיר שם וטלפון בהודעת
וואצאפ בטלפון ,055-7291257
ויקבל ייעוץ חינם ,אודות זכויותיו
עקב פגיעות רפואיות.
....................................
* עו"ד ליאור טומשין הוא בעליו של
משרד עו"ד מרקמן טומשין ,יו"ר
ועדת הנכים של לשכת עורכי הדין
בישראל ,מחבר הספר "תאונות עבודה
ומחלות מקצוע" בהוצאת נבו ,מגיש
תוכנית הרדיו "כבוד העו"ד" ברדיוס
,100 FMומומחה בתחום מימוש
זכויות רפואיות .משרד עו"ד מרקמן
טומשין ,מייצג ומטפל בהסדר מיוחד
ברופאי הר"ש וברופאי הר"י.
האם "הכל גנטי"?
פרופ' בני פרץ
ההמולה התקשורתית סביב פיצוח
הגנום האנושי לפני מספר שנים
וריבוי הידיעות על פריצות דרך
גנטיות פרטניות ,קרי אבחון מחלות
על פי האיפיון הגנטי שלהן ,הביא
בשנים האחרונות לתהייה מצד
הציבור :האם ,כאשר לכל מחלה יש
גן אחראי ,אזי "הכל גנטי" ואיננו
יכולים לשנות שום דבר שנקבע
מראש?
הרפואה החלה לתכנן טיפולים
פרטניים על פי הגנטיקה
האופיינית למחלות ,בני משפחה
נבדקים אם הם נשאים של גנים
מסוימים ועל פי זה מתוכנן טיפול
ועוד .אמנם מגמה זו החלה מזמן,
כאשר נשים בהריון ובעליהן נבדקו
לגבי נוכחות גנים מסוימים העלולים
להשפיע על העובר ,אך ללא ספק
המגמה התגברה בשנים האחרונות
בצורה שלא היה לה תקדים .תיקון
גן האחראי למחלות עוד לא נעשה
ונסיונות שבוצעו בגן האחראי
להופעת ציסטיק פיברוזיס למשל,
נכשלו .אך לאנשים שהם בסיכון
למחלות מסוימות ,מוצע פעמים
רבות טיפול שונה מאנשים שאינם
באותה קבוצת סיכון גנטית .בשטחים
רבים ,תרופות מותאמות לא רק
לאפיון הגנטי של המחלה ,אלא אף
לאפיון הגנטי של אופי השפעת
התרופה האינדיבידואלית.
ומה לגבי רפואת השיניים? אנו
שומעים על נסיונות לתקן גנים
פגומים במחלות בלוטות
הרוק למשל ,אך הללו
לא הבשילו עדין לכלל
פרוטוקול טיפולי מסודר.
מאידך ,באותו "עניין גנטי",
תוהים רבים בציבור למה צריכים
להקפיד כל כך על נושאים כמו
צחצוח מושלם ,דיאטה נכונה וכו'
כדי למנוע מחלות פה ושיניים ,אם
"הכל גנטי" וממילא אין מה לעשות...
ואם בעששת מדובר ,הרי ממילא
תתפתח עששת .או לחילופין ,אם
נגזר על מישהו שתתפתח אצלו
מחלת חניכיים ,כך יקרה...
ובכן לא ממש כך .כמו בכל נושא,
האמת היא לא בשום קצה .לאפיון
הגנטי חשיבות רבה ביותר ,אך
מתברר שלהתפרצות או הופעת
הופעת
סביבה
מחלה
גנטיקה
מחלה צריך שיהיו לעיתים קרובות
תנאים סביבתיים מתאימים .תנאים
סביבתיים יכולים להיות זיהום
אויר ,אורח חיים ,הרגלי תזונה או
התנהלות יומיומית.
סביבה חיובית "מתאימה" יכולה
להקטין תדירות הופעת מוקדי
עששת ,כשם שסביבה שלילית
"מתאימה" עלולה להביא להגברת
תדירות הופעת מוקדים חדשים
של עששת .וכך גם לגבי
החומרה :סביבה נכונה
יכולה להקטין חומרת
נגעים עששתיים וסביבה
אחרת יכולה להביא
לנגעים חמורים .דוגמא
בולטת היא תנאי סביבה כמו
עישון ,היכולים להשפיע על מחלות
רבות ,לרבות מחלות פה ורקמות
רכות ,או לשנות את הריפוי כאשר
נעשים בהם טיפולים.
לכן ,אל לנו להמעיט בחשיבות
הנושא הסביבתי כמסייע להופעת
מחלות ,גם אם הוא פחות מתוקשר
ולהמשיך ולחנך את המטופלים
שלנו לשאוף לתנאי סביבה אשר
לא יהיו מתאימים להופעת מחלות
פה ושיניים.
[8] =>
8
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
ההתמודדות העסקית של מרפאות
השיניים מול משבר הקורונה
גבריאל אסולין
נכון להיום ,נראה שענף רפואת
השיניים שורד בהצלחה יחסית את
משבר הקורונה ,אלא שמוקדם מדי
לשמוח – הזמן לא פועל לטובתנו
והמגמה עלולה להשתנות ככל
שהמשבר הזה ימשך.
בוובינרים שקיימתי לרופאי שיניים
בישראל וברחבי העולם בתקופת
הסגר ,צפיתי שמיד עם פתיחת
הסגר ,יצליח ענף רפואת השיניים
להתאושש במהירות .לשמחתי ,אכן
כך קרה ,ואפילו ברמות הרבה יותר
גבוהות ממה שהערכתי.
ההתאוששות המהירה של הענף מאז
פתיחת הסגר נובעת מכמה סיבות
עיקריות ומאוד אובייקטיביות:
.1הציבור יכול לדחות רכישה של
רכב חדש ,או את הטיול לתאילנד,
אבל יש גבול לכמה זמן הוא יכול
לדחות טיפולי שיניים.
.2הציבור לא טיפל בשיניים במשך
החודשיים של הסגר ובעיות שיניים
כידוע לא נפתרות מאליהן ,הבעיות
רק מחמירות ומצטברות.
.3מרפאות השיניים של קופות
החולים ,שפועלות בתפוקות
גבוהות בימים רגילים ,לא יכלו
לעמוד בעומס הביקושים לטיפולי
שיניים מיד אחרי הסגר והותירו
מטופלים רבים ללא מענה או עם
תורים במועדים רחוקים .מטופלים
אלה פנו לקבל טיפולים במרפאות
הפרטיות שיכלו ושמחו לקבל אותם
מוקדם יותר ממה שהוצע להם ע"י
קופות החולים.
.4עניין נוסף שלא מרבים לדבר עליו
הוא שבתקופת המשבר ,הציבור לא
בזבז כסף שהוא נוהג לבזבז בימים
רגילים -לא נופשים בחו"ל בחופשת
הפסח ובחופשת הקיץ ,לא ארוחות
משפחתיות ולא גיהוצים בקניונים
שהיו סגורים זמן רב .שימו לב לדוגמא
לנתון המדהים הבא :ביולי אוגוסט
בשנה שעברה 2.4מיליון! ישראלים
יצאו לחו"ל .אותם 2.4מיליון ישראלים
נשארו הקיץ בישראל ,יחד עם כל
הכסף שלא בזבזו על טיסות ,מלונות
וקניות בחו"ל.
כל האמור לעיל יצר 3חודשים
של עדנה עבור מרפאות השיניים
הפרטיות בישראל ,אך בשלב זה
בערך נגמרת העדנה והתחזית
האופטימית – ההתאוששות ,בהחלט
עלולה להשתנות ככל שהמשבר
הזה ימשך ,על אחת כמה וכמה אם
מגמת ההדבקה לא תיחלש .הזמן לא
פועל לטובה בהיבט הכלכלי ,נתוני
האבטלה גואים ויש גבול כמה זמן
המדינה תוכל לממן דמי אבטלה
ולחלק מענקים לציבור.
בנוסף ,הכלכלה כמעט בכל מדינות
העולם עוברת טלטלה לא קטנה ,דבר
שללא ספק עומד להשפיע עלינו,
כמדינה שנשענת במידה רבה על
ייצוא.
כאן כדאי גם לציין את העובדה
שהתחרות בענף הדנטלי במחוזותינו
אינה פשוטה גם בימים רגילים ,כך
שאם נוסיף לזה את המצב הכלכלי
המורכב ,האיום בסגרים נוספים,
החשש ממערכת בחירות נוספת,
נראה שהולכת להיות תקופה לא
פשוטה ומאוד מאתגרת עבור
מרפאות השיניים .ככל שייקח זמן
רב יותר עד שיפציע החיסון הנכסף
שיצליח לשנות באופן משמעותי את
המשוואה ,הרי שהולך להיות קשה
יותר ומורכב יותר.
חשוב לזכור – הציבור ימשיך
לצרוך רפואת שיניים גם בחודשים
הקרובים ,אלא שכנראה ,והלוואי
ואתבדה ,תצטמק הצריכה והעוגה
תקטן בהשוואה לתקופת טרום
המשבר .כך שכדי להצליח ,כל
מרפאת שיניים תצטרך להשתפר
ולהיות טובה יותר ויעילה יותר בכל
הפרמטרים השיווקיים והעסקיים.
אז מה עושים? קודם כל עושים!
בתקופות משבר יש שתי אופציות:
.1לנהל את המשבר – לקחת אחריות
וליזום פעולות שיווק התקפיות,
לבצע מקצה שיפורים בהתנהלות
המרפאה ,לנצל הזדמנויות שנוצרות
מהמשבר ולהכין את הקרקע ליום
שאחרי המשבר.
.2לתת למשבר לנהל – להיכנס
לפסימיות ,לחפש אשמים במצב
ולהיכנס למגננה ולכוננות ספיגה.
במסגרת העבודה שלנו בליווי עסקי
למרפאות שיניים ,ראינו בחודשים
האחרונים את ההבדל בתוצאות
העסקיות שכל גישה מייצרת – אלה
שניהלו את המשבר הצליחו למזער
נזקים בצורה מרשימה ואפילו
לשבור שיאי מכירות ולעומתם,
אלה שנתנו למשבר לנהל אותם
ספגו ירידה משמעותית במכירות
וברווחיות של המרפאה.
יש לא מעט פעולות שניתן לנקוט
כדי להתמודד עם המצב .לדוגמא,
דווקא עכשיו ,מרפאות שלא
מפרסמות צריכות לפרסם ומרפאות
שמפרסמות צריכות להמשיך
לפרסם .דווקא עכשיו ,עבודת שימור
הלקוחות ובעיקר re-callלמטופלים
שלא ביקרו במרפאה זמן רב ,חייבת
להיות חזקה יותר ואקטיבית יותר.
דווקא עכשיו ,כל "שרשרת השירות
והמכירה" חייבת לעבוד בצורה
מקצועית יותר ומסונכרנת יותר,
החל מהטלפון הנכנס למרפאה
ועד לשלב סגירת תכנית הטיפול ,כי
לאף אחד אין עכשיו את הלוקסוס
לפספס תוכניות טיפול.
לסיכום ,כדאי לשמור על אופטימיות
ולהבין שמשבר הוא עניין זמני ,אך
במקביל ,ליזום פעולות אקטיביות
שיצליחו למזער את נזקי המשבר
ושיכינו את מרפאת השיניים ליום
שאחרי המשבר.
----------הכותב הוא בעליה של חברת הייעוץ
הבינלאומית לליווי עסקי למרפאות
שיניים "פתרונות עסקיים למרפאות
שיניים בע"מ" ומחבר הספר "כך
תהפכו את מרפאת השיניים שלכם
לעסק מצליח".
www.dentalmarketing.co.il
החינוך הדנטלי צריך להדגיש את נושא הפרמקולוגיה
פרופ' בני פרץ
באופן מסורתי ,כולל החינוך הדנטלי
מספר שנים המכונות "פרה-
קליניות" ,הווה אומר ,שנים בהן
מתמקד הלימוד בנושאים כלליים
כגון כימיה ,פיזיקה ,פיזיולוגיה,
אנטומיה ,פרמקולוגיה ,פתולוגיה
ועוד .מטבע הדברים ,לומדים
תלמידי רפואת השיניים במרבית
המקומות ביחד עם תלמידי הרפואה
וההוראה בנושאים אלו ניתנת על ידי
מורים שזהו עיסוקם.
מדור זה רוצה להאיר נושא אחד ,אשר
דומה כי ההוראה והלימוד בו צריכים
לקבל דגש מיוחד :הפרמקולוגיה.
ההתקדמות הרבה ברפואה יצרה
גידול ביכולת לטפל במחלות רבות,
תרמה לשיפור איכות החיים של רבים
הסובלים ממחלות אשר לא היה להן
טיפול בעבר ואפשרה התרחבות של
הידע הרב שנצבר במחקר כלל עולמי.
הפועל היוצא מכך הוא שמטופלים
דנטלים רבים נוטלים תרופות.
רבות מתרופות אלו הן תרופות
חדשות לגמרי ,אשר יוצאות לשוק
הרפואה חדשות לבקרים (לאחר אין
סוף מחקרים ואישורים מתאימים
כמובן) .תרופות חדשות למחלות
לב ,ליתר לחץ דם ,לסוכרת ,לסרטן,
למיגרנות ,למחלות נוירולוגיות,
לשיפור מצבים רגשיים ונפשיים
ועוד ,ניתנות למטופלים רבים.
נזכיר באותו עניין גם את התרופות
האנטיביוטיות הרבות הקיימות,
את התרופות הניתנות במצבים
הדורשים אנטיביוטיקה פרופילקטית
ואת התרופות הצריכות להינתן
למטופלים הרגישים לסוג מסוים
של אנטיביוטיקה .נזכיר גם את
הביפוספונטים למיניהם הנמצאים
בתרופות רבות ואשר על השלכותיהן
על טיפולי השיניים נכתב ים של
חומר .רבות מהתרופות החדשות
הן נגזרות של תרופות קודמות ,בהן
בוצע שינוי מסוים בהרכבן ,אך רבות
הן התרופות הפועלות במנגנונים
חדשים לגמרי ואשר לא היו קיימות
בעבר .התחרות בין חברות התרופות
היא רבה ,קצב ההתקדמות במחקר
ופיתוח של תרופות הוא מהיר
ולעיתים חברות התרופות מפתחות
בו זמנית מספר תרופות באותו נושא.
נשאלת השאלה האם לימוד
הפרמקולוגיה בשנה השלישית
למשל ללימודי רפואת השיניים
(כזכור – זו שנה "פרה-קלינית״),
די בו כדי להכשיר את הסטודנט
להכיר את התרופות ואת כל תופעות
הלוואי שלהן והשלכותיהן על
טיפולי השיניים השונים .הרי טיפולי
השיניים כוללים במרבית המקרים
החדרת חומרי אלחוש שהם תרופות
במובן הרחב של המילה ,חשיפה
לחומרים רבים העלולים להוות
גורמים אלרגניים ,גרימת פציעת
רקמות ודימומים ,סטרס ועוד ,אשר
עלולים לפעול ביחד עם התרופות
אותן נוטל המטופל ולהוות עבורו
סיכון ממשי .תרופות רבות גורמות
למשל לשינויים רגשיים למטופל
העלולים לשבש קשר טוב עם רופא
השיניים המטפל ועוד ועוד.
האם החינוך הדנטלי הכולל ,לימודי
פרמקולוגיה והלימודים הקליניים
בהמשך ,מכשיר את הרופא לעתיד
ללמוד באופן מתמיד ולהכיר את
התרופות אשר מטופליו נוטלים?
אנו חייבים להביא למצב בו לימודי
הפרמקולוגיה יכילו לימוד תרופות
עדכניות ומנגנוני הפעולה שלהן.
החינוך הדנטלי חייב להטמיע
אצל רופאי השיניים את המעקב
המתמיד אחר תרופות אשר
המטופלים נוטלים וללמוד היטב
את השפעותיהן והשלכותיהן על
הטיפול הדנטלי.
[9] =>
-מודעה -
סק
קור ליני
חיפויי חרסינה סגריים
קורס מתקדם בתפעול ופענוח CBCT
קורס הכולל טיפול במתרפא
קורס קליני חדש ,בהדרכת ד"ר אילן גלבוע וד"ר סיוון שוחר* – כל מה
שהייתם צריכים כדי לבצע ,Inlay, Onlay, Overlayכתר-אנדו
בבטחון והצלחה!
קורס המעניק למשתתפיו את הנדרש לעמידה בדרישות משרד
הבריאות בתפעול ואבחון ) CBCTנוהל – (2.8והרבה מעבר לכך!
שורת מומחים מובילים – ברפואת הפה ,אנדודונטיה ,כירורגיית פה
ולסתות ורנטגנולוגיה -ילמדו אתכם כיצד להוציא את המיטב
מהשימוש ב ,CBCT-כולל אבחון וביצוע שתלים ואוגמנטציה ,אבחון
CBCTאנדודונטי ,אבחון נגעים שונים ועוד.
הצטרפו לקורס בן 3מפגשים ,הכולל טיפול מלא במתרפא ,ללימוד
מעמיק של בחירת מקרה ,הבנת תהליכי הביצוע ,סריקה דיגיטלית
וחריטה ,פרוטוקולי הדבקה ועוד.
הקורס כולל 30שעות פרונטליות ) 4מפגשים( ,בנוסף על עבודת בית
ותרגול מעשי.
*ד"ר אילן גלבוע )לשעבר ראש האיגוד הישראלי לשיקום הפה( וד"ר סיוון שוחר )מומחית לשיקום הפה ,ארה"ב( הם חברי סגל
המחלקה לשיקום הפה באוניברסיטת ת"א.
מרצים:
ד“ר אילן גלבוע
מרצים:
ד"ר סיוון שוחר
פרופ' יהודה צדיק
ד“ר קרן יודוביץ‘
ד“ר ג‘ו בן יצחק
ד“ר מיכאל סולומונוב
תאריך פתיחה:
תאריך פתיחה:
04.11.20
02.12.20
ד“ר אולג לוינזון
חיים אלמוג
לפרטים והרשמה03-7979600/3 :
למידע מפורט וקורסים נוספיםwww.ids4u.co.il :
4 Koifman st. Tel Aviv 68012 Tel: 972-3-7979600, Fax: 972-3-5161547 ids@ids4u.co.il
Injection Molding Kit
המהפכה כבר כאן!
פותחים אפשרויות קליניות חדשות
באמצעות חומרים פורצי-דרך:
• יצירת תבניות לשחזורים
וציפויי קומפוזיט אסתטיים בהזרקה
• הגבהת סגר אחורי
• הדבקה מהירה של סמכים וקיבועים
מבצע
*Injection Molding Kit
במקום ₪ 500
רק ב₪ 380 -
בואו להכיר וליישם:
partial & full injection molding technique
בקורס
הרמת מנשך אחורי
מרצה :ד“ר הנרי רון
הקורס יתקיים בתאריכים:
14.12.2020 ,16.11.2020
*הקיט כולל:
במרכז ההשתלמויות ,IDSקויפמן 4ת“א
פרטים והרשמה בטל‘ 03-7979600/3
• 1שפופרת – Exaclearחומר מטבע ברמת שקיפות 97.3%
לפרטים03-7979610 :
• 3מזרקי – G-aenial Universal Injectableקומפוזיט בהזרקה
[10] =>
10
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
מחלות בלוטות רוק – אבחנה וטיפול
ד"ר מיכאל אלתרמן
מנהל המרפאה ,המחלקה
לכירורגיית פה ולסתות ,הפקולטה
לרפואת שיניים ,האוניברסיטה
העברית והדסה ,ירושלים
בשנים האחרונות חלה עלייה
משמעותית בכמות השירותים
הקליניים בישראל העוסקים באבחנה
ובטיפול במחלות הפוגעות בבלוטות
הרוק .בין היתר ,התפתחו טכנולוגיות
הדמייה וטיפול מתקדמות וזעיר
פולשניות ,זאת לצד מחקר עשיר ,בסיסי
וקליני ,המאפשר להבין טוב יותר את
המנגנונים הגורמים להתפתחותן של
המחלות השונות הפוגעות בבלוטות
הרוק ,כמו גם להתאים טיפול מוכוון
מחלה וטיפול מוכוון מטופל לעוד ועוד
מחלות של בלוטות הרוק.
בין החוקרים המובילים בעולם ניתן
למנות את פרופ׳ עודד נחליאלי ,מנהל
המחלקה לכירורגיית פה ולסתות
במרכז הרפואי ״ברזילי״ באשקלון,
שנחשב לחלוץ עולמי בתחום הכירורגיה
האנדוסקופית של בלוטות הרוק ,אשר
חקר ופיתח מערכות אנדוסקופיות
וכירורגיות מתקדמות והכשיר מנתחי
פה ולסתות רבים העוסקים בתחום.
בגוף קיימים שני סוגים של בלוטות
רוק:
.1בלוטות רוק קטנות – כ500-100-
בלוטות המפוזרות בכל חלל הפה,
לבלוטות אלו תפקידים רבים אולם
הן אחראיות לשיעור קטן יחסית
מכלל הפרשת הרוק לחלל הפה.
.2בלוטות רוק גדולות – קיימים
שלושה זוגות של בלוטות רוק
גדולות:
פרוטיד – בלוטות הממוקמותסביב האוזניים ואחראיות על
הפרשת כ– 25-30%מהרוק בפה.
תת לסתיות – בלוטות הממוקמותמתחת ללסת התחתונה
ואחראיות על הפרשת כ65-70%-
מהרוק בפה.
תת לשוניות – בלוטותהממוקמות ברצפת הפה מתחת
ללשון ואחראיות על הפרשת
כ 5-10%-מהרוק בפה.
בין המחלות שעלולות לפגוע
בבלוטות הרוק ,נכללים סוגים שונים
של גידולים שפירים וממאירים,
מחלות זיהומיות ממקור ויראלי או
חיידקי ,מחלות הגורמות לעודף
רוק בפה או ליובש פה ,מחלות
אוטואימוניות ועוד.
אחד התחומים המתפתחים ביותר
בתחום ,הוא האבחנה והטיפול
במחלות חסימתיות של דרכי הרוק.
באופן תקין הרוק מיוצר בבלוטות
הרוק בתגובה לגירויים מהמוח,
ומופרש לחלל הפה דרך מערכת של
צינוריות .בפה משמש הרוק לצרכים
רבים ,ביניהם למלחמה בחיידקים
ווירוסים ,הגנה על רקמות הפה ,סיכוך
המזון ועיכולו ,מינרליזציה ועוד.
במקרים מסוימים נוצרת חסימה
במערכת הולכת הרוק מן הבלוטות
לחלל הפה .החסימה עלולה להיות על
רקע אבני רוק ,הצירויות או כיפופים
של צינורות מערכת הולכת הרוק,
לאחר טיפולים כירורגיים באזור
האנטומי של צנרת הולכת הרוק או
בתגובה למגוון טיפולים תרופתיים.
תהליך האבחנה של מחלות חסימתיות
של דרכי הרוק כולל בדיקה מקיפה
של כירורג פה ולסתות ולעיתים גם
הדמיות שונות ,בדיקות איכותיות
וכמותיות של הרוק ועוד.
אבני רוק
ב 1.2%מן האוכלוסיה ,דרכי הרוק
נחסמות ע"י אבנים שנוצרות ברוק,
דבר שעלול להוביל להצטברות
רוק בתוך הבלוטה ,נפיחות ,כאבים
וזיהומים חוזרים.
האבנים הללו ,או בשמם המקצועי
סיאלוליטים ( – Sialolithsאבני
רוק) ,נוצרות במנגנונים שונים,
כמו ירידה במטבוליזם של סידן,
ירידה בחומציות הרוק ,התייבשות
או הימנעות משתיים מים ,ירידה
במסיסות של קריסטלואידים ומלחים
ועוד .כתוצאה מכל אלו נוצר משקע,
שעם הזמן נעטף בשכבות אורגניות
ואנאורגניות מהרוק ,עד שנוצר מבנה
מסוייד – אבן .האבן הזו יכולה לנוע
בדרכי הרוק ,עד שהיא מגיעה למעבר
שהיא לא מסוגלת לעבור יותר ,ומהווה
מחסום לזרם הרוק התקין.
דלקות חוזרות של בלוטות
הרוק אצל ילדים
אחת ממחלות בלוטות הרוק השכיחות
אצל ילדים מכונה Juvenile Recurrent
,Parotitisאו בעברית -מחלת דלקות
חוזרות של בלוטות הפרוטיד של
ילדים .הילדים החולים במחלה סובלים
מנפיחויות חוזרות ,מדי מספר שבועות
או חודשים ,של בלוטות הפרוטיד
(בלוטות הרוק סביב האוזניים) .המקור
למחלה אינו ברור וכולל עפ״י המקובל
בספרות מספר גורמים ,אולם ברור כי
המחלה מתאפיינת בירידה במסיסות
מלחי הרוק הגורמת ליצירת רוק סמיך
יותר וירידה באספקת הדם לצנרת
דרכי הרוק .שני מאפיינים אלו גורמים,
בסופו של דבר ,לירידה ביכולת להוליך
ולהפריש רוק לחלל הפה.
אנדוסקופיה של
בלוטות רוק
בימים עברו היה נהוג לטפל במחלות
החסימתיות של דרכי הראש בגישה
כירורגית פולשנית .בין היתר ,נהוג
היה להוציא את האבנים שהתפתחו
בצנרת המובילה את הרוק לפה ע"י
חתך ברצפת הפה .במקרים בהם
האבנים התפתחו בעומק בלוטות
הרוק ,או במקרים בהם המקור למחלה
החסימתית היה היצרויות או כיפופים
של צנרת הוק ,היה צורך בניתוחים
להוצאת בלוטות הרוק.
ניתוחים אלו טומנים בחובם לא מעט
סיכונים וסיבוכים ,ביניהם פגיעה
בעצבים ובכלי דם ,פגיעה אסתטית
משמעותית וכמובן ירידה משמעותית
בתפוקת הרוק במידה ובלוטת רוק
צריכה להיכרת.
בשנים האחרונים פותחו אנדוסקופים
ייעודיים ,צרים במיוחד (בקוטר של
1מ"מ ואף פחות מכך) ,המאפשרים
גישה לעומק דרכי הרוק ובמידת
הצורך אף לתוך בלוטות הרוק עצמן.
כך ,באמצעות מכשור ייעודי ניתן
לשלוף מתוך דרכי הרוק ומתוך
הבלוטות עצמן ,אבנים או גופים זרים
אחרים ,ללא צורך בניתוחים פתוחים
נרחבים .בנוסף ניתן להרחיב צינורות
רוק מוצרים ולטפל בשינויים מבניים
אחרים של צינורות הרוק.
המרפאה לטיפול במחלות
בלוטות הרוק במחלקה
לכירורגיה פה ולסתות
במרכז הרפואי הדסה
לפני כחמש שנים הוקמה במחלקה
לכירורגיית פה ולסתות במרכז הרפואי
הדסה עין כרם המרפאה לטיפול
במחלות בלוטות הרוק .ביוזמתו של
מנהל המחלקה פרופ׳ נרדי כספי,
הוכשר צוות המחלקה בקשת רחבה
של טכניקות כירורגיות מתקדמות
והמחלקה הצטיידה במגוון עשיר של
ציוד וטכנולוגיות חדשניים ,המאפשרים
להציע למטופלים קשת רחבה של
שירותים אבחנתיים וטיפוליים לכלל
מחלות בלוטות הרוק .בין היתר ניתן
לבצע במסגרת המרפאה:
1.1בדיקת מומחה לכירורגיית פה
ולסתות.
2.2הדמייה ממוחשבת של דרכי הרוק
( CTייעודי של דרכי הרוק) במסגרת
מרכז הדימות של הפקולטה לרפואת
שיניים והמחלקה לרפואת הפה.
3.3ניתוחים אנדוסקופיים של בלוטות
הרוק.
4.4ניתוחים באמצעות לייזר של אבנים
בבלוטות הרוק.
5.5טיפול זעיר פולשני במקרים של
דלקות חוזרות של בלוטות הרוק
אצל ילדים.
6.6טיפול בגידולים שפירים וממאירים
של בלוטות רוק בשיתוף צוות רב
תחומי ממספר מחלקות בבית
החולים המתמחה בניתוחי ראש
צוואר.
7.7טיפול בריור יתר (עודף רוק בחלל הפה).
השימוש בלייזר לטיפול
באבנים בבלוטות הרוק
לאבנים ,נשאר אתגר כירורגי לא
פשוט – כיצד להוציא אבנים גדולות
ועמוקות דרך פתחים קטנים ,לעיתים
פחות מ 2-3-מ"מ.
לצורך כך נוצר שירות חדש בהדסה,
משותף למנהל מרפאת בלוטות הרוק
ד"ר מיכאל אלתרמן ולסגן מנהל
המחלקה לאורולוגיה ומנהל היחידה
לאנדואורולוגיה וריסוק אבנים פרופ׳
מוטי דובדבני.
לאחר הגעה לאבן באמצעות
האנדוסקופ הדק ,מוחדר סיב לייזר
זעיר בקוטר 0.28מ"מ ,באמצעותו
מרוסקת האבן עד דק ,או לפחות עד
לרסיסים שניתן לשלוף באמצעות
המכשור הייעודי ,כך שיעברו דרך
דרכי הרוק הצרות.
הגישה המשולבת מאפשרת להתמודד
עם אבנים גדולות באופן זעיר פולשני,
תוך שימור בלוטות הרוק פעילות
בפה והימנעות מהסכנות הכרוכות
בניתוחים להוצאת אבנים גדולות או
בלוטות רוק.
מחלות בבלוטות הרוק
ורופא השיניים
במקרים רבים של מחלות בבלוטות
הרוק ,פונים המטופלים לרופאי
השיניים המטפלים שלהם כגורם
ראשון .לכן ,חשוב שרופאי
השיניים יוכלו להכיר ולאבחן
את המקור לתלונת המטופלים
בצורה טובה ולצד זאת יכירו
בקיומם של השירותים השונים
במחלקות לכירורגיית פה ולסתות
הזמינים לטיפול במחלות בלוטות
הרוק .אין ספק כי ההתקדמות
המחקרית ,הקלינית והטכנולוגית
של השנים האחרונות ,מאפשרת
היום להתמודד עם מספר הולך
וגדל של מחלות וכי שיתוף פעולה
עשיר בין רופאי השיניים בקהילה
לבין המחלקות לכירורגיית
פה ולסתות בבתי החולים הינו
נדבך משמעותי וחשוב בטיפול
במטופלים הסובלים ממחלות
בבלוטות הרוק.
במקרים מסוימים ,גם לאחר ההגעה
משפטים בבית הדין המשמעתי של משרד הבריאות –
עילות לתביעה ותוצאות המשפטים
ד"ר חיים נוימן
בפקודת רופאי השיניים (נוסח חדש
,)1979קבע המחוקק בפרקט' ,סעיף
משמעת – סעיף מס' 45כדלקמן:
"ראה השר ,על יסוד קובלנה של
המנהל או של אדם שנפגע ,כי
מורשה לריפוי שיניים עשה אחת
מאלה ,רשאי הוא בצו לבטל את
הרישיון או להתלותו לתקופה שיקבע
באותו צו ,או לתת למורשה לריפוי
שיניים נזיפה או התראה.
.1נהג בדרך שאינה הולמת מורשה
לריפוי שיניים.
.2השיג את רישיונו במצג שווא.
.3גילה חוסר יכולת או רשלנות
חמורה במילוי תפקידיו כמורשה
לריפוי שיניים.
.4התמיד להפר הוראות פקודה זו.
.5הורשע בעבירה פלילית שלא לפי
פקודה זו.
.6סירב ללא סיבה סבירה להציג לפני
המנהל תעודה שנדרש להציגה לפי
סעיף .60
.7הפר הוראה מהוראות חוק זכויות
החולה ,התשנ"ו .1996
לכשמגיעה תלונה למשרד הבריאות
על מורשה לריפוי שיניים ,מתקיים
בדרך כלל שימוע מקדים (בנוכחות
עורך דין או ללא עורך דין) .היה
והוחלט שיש בסיס להגשת קובלנה,
תועבר התלונה ליחידת הדין
המשמעתי ,לשם הגשת קובלנה .בית
הדין המשמעתי פועל כבית משפט
שלום ומונה 3דיינים:
.1נציג האגף לבריאות השן.
.2נציג היועץ המשפטי לממשלה.
.3נציג ההסתדרות לרפואת שיניים.
רופא השיניים הנקבל ,רשאי לייצג
את עצמו בדיון או להיות מיוצג על
ידי עורך דין.
https://www.health.gov.il/
LegislationLibrary/Shinaim13.pdf
הסיבות להגשת הקובלנות
.1התנהגות שאינה הולמת מורשה
לריפוי שיניים (עבירות פרסום ושילוט,
התעלמות ואי מתן תשובה לדרישות
האגף לבריאות השן ,אי מסירת
רשומות/העתק תיקים של מטופלים).
.2הרשעה בעבירות פליליות (תקיפה
בנסיבות מחמירות ,אונס ,קבלת
דברים במרמה ,מעשה מגונה ,קשירת
קשר לביצוע פשע ,התחזות ,זיוף
מסמכי טיפול ,חברות בהתארגנות
אסורה ועבירות מס למיניהן).
.3חוסר יכולת ורשלנות רפואית חמורה.
.4הפרת חוק זכויות החולה (אי
מסירת העתק תיק רפואי למתרפא
תחת דרישה כזאת).
.5הרשעה בבית דין צבאי.
במקרים רבים ,בנסיבות האירוע ,יש
שילוב של מספר עבירות הכלולות
באותה קובלנה.
משנת 2007ועד היום ,נידונו סך הכל
כ 70-קובלנות כשמתוכן ,זוכה רופא
השיניים הנקבל בחמישה מקרים בלבד.
התפלגות הסיבות לקובלנה
47
התנהגות שאינה הולמת
12
הרשעה בעבירות פליליות
חוסר יכולת ו/או רשלנות חמורה 22
2
הפרת חוק זכויות החולה
1
הרשעה בבית דין צבאי
התפלגות העונשים
*51
התליה לזמן קצוב
9
נזיפה
התראה
ביטול רישיון לצמיתות
1
4
* (משבועיים ועד 10שנים)
סיכום ומסקנות
מקורן של מרבית התלונות בעבירות
שילוט ופרסום ,באי העברת העתקי
תיקים של מתרפאים לאחר
שנדרש להעבירם למשרד הבריאות
ובהתעלמות מתכתובות של נציגי
משרד הבריאות אל הרופאים.
על כן ,מן הראוי ,שכל רופא שיניים יקרא
את תקנות הפרסום וינהג בהתאם:
https://www.health.gov.il/
LegislationLibrary/Shinaim05.pdf
בכל פעם שנציג האגף לבריאות השן
פונה אליכם ,אין להתעלם מהפניה.
ההתעלמות רק מחמירה אח"כ את
העונש המוטל.
[11] =>
11
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
זירקוניה -החומר המושלם?
סקירה -חלק א'
אולג רשקוביץ'MDT -
מנכ"ל ,DENTAL STUDIO ltdמעבדת
שיניים ,רמת גן
ייצור שחזורים כל-קרמיים ,עם או
ללא ציפוי חרסינה פלדספטית ,הוא
הגביע הקדוש בחיפוש אחר אסתטיקה
מבוקשת ונדרשת במקצוע שלנו.
המטרה הסופית הינה פיתוח של חומר
מונוליטי בעל תכונות אופטיות הזהות
לשן הטבעית ,ללא צורך בשכבות
ציפוי נוספות של חרסינה .סקירה זו
בוחנת את סוגי הזירקוניה מן הדור
החדש ,נבחן את האספקטים הטכניים
במעבדה ,המשפיעים על האסתטיקה,
לרבות הערכת משמעותם של צביעה,
סנטור ,עיבוד וליטוש ונאמוד את
השפעותיהם על תכונות השקיפות,
החוזק והגמישות הראשוניות של
הזירקוניה.
נתחיל עם שחזורים קדמיים בודדים
מזירקוניה וחומרים אחרים:
צמיחת הדרישה לאסתטיקה נטולת
מתכת ושחזורים קרמיים מבוססי
זירקוניה ,הפכו לאחת האלטרנטיבות
לשחזורי .PFM
הזירקוניה הינה חומר בלתי יציב,
המופיע בשחזורים דנטליים בשלוש
צורות של גבישים :טטרגונלי ,מונו
קליני ומעוקב) קובייתי( .בענף
הדנטלי ,נעשה שימוש בזירקוניה
בצורת גבישים קובייתיים ,אשר
מיוצבים באמצעות תחמוצת
איטריום .החוזק לשבירה אשר
מתקבל לאחר סנטור הזירקוניה
בעלת הגבישים הרבועים הינו
כ 1200-מגה פסקל ,אולם צבעה הינו
לבן-אטום .למרות שניתן לשפר את
תכונותיה האופטיות במספר דרכים,
כדאי לבחור/לשלב את הדרך הנכונה
ביותר לשינוי והתאמת צבעה:
• צביעה לפני הסנטור (התכה ממצב
של גיר קשה למצב זגוגי) ועיבוד,
ליטוש וצביעה בסיום.
• שימוש בבלוק זירקוניה רב שכבתי
בעל שכבות אלומינה במינונים שונים,
לצורך קבלת רמת שקיפות מדורגת.
• שימוש בזירקוניה מונוליטית תוך
הסרה ייעודית במקומות הנדרשים
)בד"כ באזור הקדמי האסתטי של
הפה) והשלמתה באמצעות חרסינה
פלדספטית צבעונית.
כל אחת מן השיטות מתאימה למקרה
שונה ,רצוי לבחור עבור כל מקרה את
שיטת ההתאמה האופטית ההולמת
ביותר את המקרה ,תוך התחשבות
ביתרונות והחסרונות של כל אחת
מהן.
לרוב ,בשיניים אחוריות ,ניתן
להסתפק בזירקוניה מונוליטית בעלת
מקדם השבירה הגבוה ביותר (1200
מ.פ) ,תוך שימוש בצביעה חיצונית
וללא שימוש בבלוקים עם תוספת
האלומינה המחלישה .כיום קיימים
בלוקים של זירקוניה לחריטה בעלי
±השן המושחזת
≥ תוצאה טובה בכתר מונוליטי עם צביעה בלבד ,הודות לצבע המשנן
הסובב
≤ תוצאה טובה בכתר מונוליטי עם צביעה בלבד ,הודות לצבע המשנן
הסובב
¥בלוק רב שכבתי עם שקיפות של האלומינה בלהב
µבלוק 3Dהשקיפות המובנית עלולה לגרום לאפרוריות יתר בגלל הרקע
הכהה של חלל הפה
µעומק צבע טבעי יותר ,הודות לציפוי חרסינה מלא של השישייה
הקדמית
ארבע שכבות ורמות שקיפות ,בהתאם
לכמות תוספת האלומינה .אמנם
ניתן להגיע לרמת שקיפות מתגברת
לקראת להב השן ,אך אין לשכוח כי
זה יושג במחיר הורדת רמת הקושי/
חוזק לאזור ה 500-מ.פ.
בהתאמה .לכך יש להוסיף את התכונה
הפיזיקלית של החומרים .בפרק זמן
של 3-4שנים מתרחשת תופעת
"עייפות החומר" ) ,(Fatigueהמורידה
את תכונות החוזק/קושי שלו בכ-
.30%-40%
במקרים מסוימים ,בהתאם לדרישות
המקרה ,ניתן להגיע לתוצאה
אסתטית מספקת גם בשיניים
קדמיות ,תוך שימוש בזירקוניה
מונוליטית וצביעתה בלבד .בגשרים
טוטליים יש לכך משמעות של
שמירה על חוזק מירבי בשיניים
הטוחנות ,הנתונות לעומסי לעיסה
גבוהים (כאשר לא ניתן לחלק את
הגשר) .אולם ,במקרים בהם המטרה/
הדרישה הינה להגיע לאיכות אופטית
גבוהה באזור הקדמי או בכלל ,ניתן
להסיר את הכמות הרצויה ()Cutback
של הזירקוניה המונוליטית הקשה
ולהשלימה בחרסינה פלדספטית
בעלת אפשרויות צבע בלתי מוגבלות,
אולם חלשה בהרבה ,בסביבות 70
MPaפחות או יותר -פלוס-מינוס
כ 10%-פחות.
קיימים כמובן הבדלים רבים
מבוססי מקרה בשיקולים של בחירת
החומרים ,כמו גם חומרים קרמיים
נוספים מבוססי Lithium disilicate
או זירקוניה ,כגון IPS E-max ,VITA
ENAMIC VITA AMBRIA ,VITA
SUPRINITYועוד ,המתאימים בעיקר
לאזורים הקדמיים האסתטיים,
או לסוגי מילואות (inlay, onlay
,),overlayשגם אותן ניתן לצפות
בשכבה של חרסינה פלדספטית.
תכונות השקיפות של חומרים אלה
טובות יותר מזירקוניה מונוליטית,
אך עובדה זו יכולה להוות חסרון
במקרים של גדם כהה של השן
המושחזת וגם בהם קיימת אפשרות
של הסרה ייעודית והשלמה עם
חרסינה פלדספטית ,אם כי יש
לזכור כי קשיחותם של חומרים אלה
נעה בין Mpa 400-500בלבד וציפוי
החרסינה הפלדספטית סובב סביב
,MPa 70לכן הם מתאימים רק
לשחזורים בודדים או גשרים קצרים
במקרים מסוימים.
בחלק הבא תהיה סקירה של גשרים
ארוכים או טוטליים ,החרוטים
מסוגי זירקוניה שונים ,יתרונותיהם
וחסרונותיהם בהשוואה לגשרי
חרסינה מאוחים למתכת במקרים
של שיקומים מוברגים או מודבקים
והיבטים על שיקולי הבחירה
של החומר המתאים למקרה
הספציפי.
[12] =>
12
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
עבודות של הגר יצחקי
שלט התערוכה
שעוצב ובוצע
על ידי יוזמת
התערוכה,
רבקה בן עזרא
צילומים של ד"ר מרינה רחמנוב
צילומים ורישומים של פרופ' בני פרץ
תערוכת עבודות אמנות
בביה"ס לרפואת שיניים
באוניברסיטת תל אביב
ב 8-בספטמבר נפתחה תערוכת עבודות אמנות של רופאי
ועובדי ביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב.
התערוכה קרויה "הקו המחבר" ( )Connecting lineוהוצגו
בה עבודותיהם של פרופ' חיים טל (פסלים) ,פרופ' בני פרץ
(צילומים ורישומים) ,ד"ר מרינה רחמנוב (צילומים) ,רבקה
בן עזרא (ציורים על קנבס עם אקריל ותמונות עם אבני ים),
מבט כולל על התערוכה
[13] =>
13
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
עבודה של יעל סניור
יעל סניור (בובות) והגר יצחקי (קערות) .הקו המחבר
בין כל היוצרים הוא שהם מגיעים מכל הקשת של
סגל ביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב,
כל אחד עוסק במדיום אחר ובנושאים שונים.
תערוכת עבודות האמנות היא פרי יוזמתה של
רבקה בן עזרא ,אשר הגתה את הרעיון כבר לפני
שנה ,ובנחישות יוצאת דופן קידמה אותו והוציאה
אותו לפועל.
התערוכה נפתחה במעמד ראש ביה"ס פרופ' שלמה
מטלון ,ראשת המינהל רויטל לוסקי .האמנים ,וסגל
העובדים.
עבודות של רבקה בן עזרא
מימין לשמאל :ד"ר מרינה רחמנוב ,פרופ' חיים טל,
פרופ' בני פרץ ,רבקה בן עזרא ,פרופ' שלמה מטלון
(ראש ביה"ס) ,והגר יצחקי
פסליו של פרופ' חיים טל
[14] =>
14
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
רופאי שיניים נוטים להתאבד יותר
מהממוצע באוכלוסייה -עובדה או מיתוס?
ד"ר חיים נוימן
הדעה הרווחת בקרב הציבור הכללי
ובקרב עובדי רפואה שונים ,היא
שלרופאים יש נטייה גדולה יותר
להתאבד מהממוצע באוכלוסייה.
האם כך הדבר גם לגבי רופאי שיניים?
הדעה הרווחת בקרב הפסיכיאטרים
היא שבמקרה של אובדנות ,ב90%-
יש שילוב של פסיכופתולוגיה קודמת
(הפרעה נפשית ,הפרעה במצב הרוח,
הפרעת חרדה ,דיכאון) ,בשילוב עם
אירוע דחק שלילי.
רק ב 10%-די באירוע דחק שלילי
כדי לגרום לאובדנות .כמו כן מראה
הסטטיסטיקה ,שגברים מתאבדים פי
כמה יותר מנשים.
נוטים לייחס את האובדנות אליה
מגיעים רופאי שיניים לשחיקה
בעבודה .השחיקה גורמת לתחושת
תשישות נפשית ,גופנית ושכלית
ומקורה בהתרחשות היום יומית
במקום העבודה.
תסמיניה המוכרים הם עייפות כרונית,
דיכאון ,חוסר אונים וחוסר תקווה.
הסיבות לשחיקה בקרב רופאי שיניים
הן רבות :חלק גדול מרופאי השיניים
(בניגוד לעבודה במחלקות של בתי
חולים) ,עובדים ללא אינטראקציה עם
רופאים אחרים ,מצב שגורם להכרח
לקבל החלטות בלי יכולת להתייעץ
ולחלוק דילמות עם עמיתים למקצוע.
השאיפה לפרפקציוניזם מצד אחד
והמציאות של לוח זמנים לחוץ
שדוחף להתפשר ,גורם לתחושת
תסכול ומפח נפש.
נוטים לחשוב שרופא שיניים עובד
ב"סביבת עבודה עוינת" ,היות וטיפול
שיניים אינו חוויה שהמתרפא אוהב
וכל רצונו הוא שהטיפול יסתיים
מהר ככל האפשר והוא יוכל לעזוב
את המרפאה.
הלחץ הנפשי שבו נמצא המטופל בזמן
הטיפול ,מוקרן על הצוות המטפל.
משפט שרבים מאיתנו זוכים לשמוע
מהמתרפאים הוא "אני מקווה לא
להתראות איתך בקרוב"...
סיבה נוספת לתסכול היא היעדר
משוב חיובי .המתרפאים שונאים
להגיע למרפאה ומראים את זה ,מה
גם שלאחר הטיפול הם לא במצב
להחמיא או להודות לרופא.
בישראל מתאבדים כ 400-איש בשנה.
נהוג לחשוב שכ 1.4%-ממקרי המוות
אבחון
01אבחון
01
הם מקרי אובדנות.
על פי נתוני האגף למידע במשרד
הבריאות ,בין השנים 2000-2016
התאבדו בישראל 50רופאים בעלי
רישיון ,מהם 41היו גברים .שיעור זה
גבוה משיעור ההתאבדות באוכלוסייה
הכללית.
הרופא הנמצא בסיכון הגבוה ביותר
לאובדנות הוא גבר בגילאי 45-65
שנים .בשנה האחרונה היו מספר
מקרי אובדנות בקרב רופאי שיניים
בישראל .מאז סיום לימודיי ,בשנת
,1979הייתי עד ל 6-מקרי אובדנות
בקרב רופאי שיניים בישראל.
בגלל הסטיגמה השלילית של אובדנות,
אנו ממעטים לדעת האם סיבת המוות
של עמיתים למקצוע הייתה אובדנות
או סיבה אחרת .קיים תת דיווח של
רופאים בתעודת הפטירה על מקרה
אובדנות של רופא עמית ,מתוך
הזדהות עם החבר ומשפחתו.
פניה לאגף לבריאות השן ,להסתדרות
GBT
88השלבים של פרוטוקול GBT
חיקרו ושקפו כל מקרה קליני
חקור ושקף כל מקרה קליני
08
חוזרים
ביקורים
08
מטופלים בריאים = מטופלים מאושרים
07
בקרה
07
המטופל שלכם
דאגו לחיוך
02חשיפה
חשפו את הרובד החיידקי
02גילוי
הציגו למטופלים את הרובד החיידקי שנחשף
לחייך
בצעו גרום
שאריות רובד חיידקי
למטופל של
בדיקה סופית
בצע בדיקה סופית של שיירי ביופילם
וודאו שהאבנית הוסרה במלואה
ודא שהאבנית הוסרה במלואה
בדיוק רב
עששת
מדויקת
אבחנובצורה
אבחן עששת
באמצעות פלואוריד
השיניים
הגנו על
פלואוריד
באמצעות
הגן
חשוף ביופילם
החיידקי
הרובד
אתכםאתבהסרת
ינחה
שנחשף
הביופילם
למטופל
הצבעהצג
הביופילםלאתר אבנית
החיידקי ,קל יותר
הרובד
ינחה בהסרת
מרגע שהוסרהגוון
מרגע שהוסר הביופילם ,קל יותר לאתר אבנית
העלה מודעות והדרך את המטופל
בהגיינה דנטלית
שלכם
המניעה
המטופליםהיבט
הדריכו את הדגש את
סונית
שיניים
מברשת
על
למטופלים
בנוגע להיגיינה דנטלית של
המליצו מטופלים
הדרך
בין-שיניות,
ומברשות
חשמלית
שיניים
במברשת
Sonicare
השיניים
מברשת
המלץ על
ושימושEMS
Ultra
אינטרדנטליות או
לניקוי ביןומברשות
Airflossסילון מים
ניקוי עם
פרוקסה-ברש או
השיניים או
◄ עמותת ער"ן ,עזרה ראשונה נפשית,
טל'1201 :
◄ בשביל החיים ,סיוע למשפחות
שיקיריהן התאבדו ,טל03-7487771 :
◄ סה״ר ,סיוע והקשבה ברשת:
www.sahar.org.il
מטופל בריא = מטופל מאושר
בהתאם
הביקורים
תזמן את
החוזריםהחוזרים
הביקורים
תדירותתדירות
תזמנו את
סיכון
להערכות
הסיכון
הערכת
על פי
מהטיפול
על הם
המטופלאם
המטופלים
שאל
שלו
נהנוהטיפול
חווית
אתאת
שאלו
שיניים בריאות עששת דלקת חניכיים
שיניים בריאות ,עששת ,דלקת חניכיים ,דלקת מסב
בריאים
שתלים
)פריודונטיטיס(
דלקת מסב השן
דלקת הקרום
בריאים,
)פריודונטיטיס( ,שתלים
השן
דנטליים
בשתלים
דלקת
)מוקוסיטיס(
הרירי הרירי
דלקת הקרום
)מוקוסיטיס( ,דלקת בשתלים דנטלים
כלורקסידין.
באמצעותמי פה,
בשטיפהבאמצעות
התחלבשטיפה
התחילו
מי-פה BacterX
מוטיבציה
03מוטיבציה
העלו מודעות והדריכו את המטופלים
לרפואת שיניים ולפסיכיאטרים
שמתמחים באובדנות ,בניסיון לבדוק
מספרית את מקרי האובדנות בקרב
רופאי שיניים לא הניבה כל מידע.
על כן ,נוטה כותב מאמר זה להיצמד
לדעה המקובלת בישראל וגם בעולם,
לפיה אחוז מקרי התאבדויות של
רופאים הינו גבוה יחסית למשקלם
באוכלוסיה ,אך אין בידינו די מידע
לגבי רופאי שיניים.
בתכנית הלימודים של בתי הספר
לרפואת שיניים בישראל אין סדנאות
שבהן מלמדים סטודנטים כיצד
להתמודד עם לחצים ,תסכול ודיכאון
שמקורם בעבודה כרופא שיניים.
האם הקמת "קו חם" שיהיה מאויש
24/7ושאליו יוכל להתקשר רופא
שיניים שנקלע למצוקה כדי לקבל
יעוץ ועזרה ,תוכל למנוע את מקרה
האובדנות הבא?
R
R
04התזת אויר
®
AIRFLOW 04
AIRFLOW
הסירו את הרובד החיידקי ,כתמים ואבנית
®PIEZON
® 06
PIEZON
הסר אבנית נותרת
אבנית EMS
פולשני PS
הסירו זעיר
יש להשתמש במכשיר
שאריות
מ”מ.
10
עד
לחניכיים
מעל ומתחת
באמצעות שימוש בטיפ PSמעל
מ”מ
10
מעל
של
כיסים
נקהומתחת לחניכיים עד 10ממ.
באמצעות מיני-מגרד.
סקיילר
סביבמיני
על ידי
כיסים מעל
יש נקו
שתלים
ממPI
במכשירEMS10
להשתמש
פה.סביב שתלים ושיקום.
ושיקומי PI
יש להשתמש בטיפ
®
הסר ביופילם ,כתמים ואבנית טרייה
שיקוםושתלים
טבעיות,שיקום
שינייםטבעיות,
שיניים
ושתלים
לחניכיים עד 4
ומתחת
ביופילם
הסירו אתהסר
מ”מ 4,ממ,
לחניכיים עד
ומתחת
מעלמעל
החיידקי
הרובד
אבקת μm
באמצעות
Plus.PLUS
14 14
אבקת
באמצעות
הסר את הכתמים הנותרים על זגוגית השן
זגוגית השן )אמייל(
באמצעות על
הכתמים שנותרו
אבקת
הסירו את )אמייל(,
קלאסיק קומפורט
באבקת
על ידי שימוש
.CLASSIC COMFORT
מהחניכיים ,לשון
וכןכמו כן,
וחך.לשון וחך.
מהחניכיים,
ביופילםהחיידקי
הסרהרובד
הסירו את
®
PERIOFLOW
05
®
4-9PERIOFLOWממ
05את הרובד החיידקי מכיסים בעומק
הסירו
בניקוי4-9
בעומק של
מ”מושתלים.
שיניים
מכיסיםPLUS
ביופילםבאבקת
הסרשימוש
על ידי
יש להשתמש באבקת PLUSעל שיניים ושתלים.
כמו כן ,הסירו את הרובד החיידקי האינטרדנטלי.
כמו כן ,הסר ביופילם אינטרדנטלי.
עומק
להשתמש בזרבובית
יש השתמש
סימוןעומק
עם סימון
בזרבובית עם
®
®
PERIOFLOW
PERIOFLOW
MAKE ME SMILE.
פרסום זה ,לרבות תוכנו ,הינם באחריותו הבלעדית של המפרסם ,כך שלא תוטל בגינו כל אחריות ,מכל סוג שהוא ,על הסתדרות רפואת השיניים ו/או על הר«ש ייזום
וניהול פרויקטים בע«מ.
כל חבר הר«ש מתבקש לבדוק את הפרסום ולהחליט ,ע«פ שיקול דעתו ,אם הוא מעוניין בהצעה המועלית בו.
גורמת לי לחייך
ems-dental.com
Copyright: 2019 EMS. Electro Medical Systems.
[15] =>
15
DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 08/2020
כשהכל משתבש...
מאת :עו"ד אילנה מושכל
וד"ר טניה קצפ
מדנס
מקרה שהיה כך היה:
התובעת ,בת 17במועד האירוע,
פנתה למרפאתו של הרופא המטפל,
מומחה לכירורגיית פה ולסת ,לשם
עקירת שן בינה תחתונה .הרופא
המטפל המליץ לתובעת לעקור את
כל ארבעת שיני הבינה בפרוצדורה
ניתוחית אחת .מאחר שהתובעת
פחדה מאוד מהעקירות ,הוצע לה
לבצע את הטיפול תחת הרדמה מלאה
והיא הופנתה לביצוע כל הבדיקות
הרלבנטיות בהקשר.
כעבור כשבועיים ,הגיעה התובעת לתור
שנקבע לצורך ביצוע הטיפול .באותו
מועד חתמה על טופסי הסכמה לביצוע
עקירת שן בינה והרדמה .חשוב לציין,
כי החתמת התובעת על הטפסים
נעשתה על ידי מזכירתו של הרופא
המטפל וצוין בכתב יד על גבי טופס
ההסכמה להרדמה" :מסרבת לביצוע
הרדמה כללית" .בנוסף ,הסתבר כי
התובעת לא פגשה ולא נבדקה על ידי
המרדים טרם תחילת הטיפול .משקלה
של התובעת באותו מועד היה כ40-
ק"ג בלבד.
בתחילת ההליך הטיפולי ,קיבלה
התובעת מהמרדים תרופות הרדמה
והרופא המטפל התחיל בטיפול עקירת
השיניים .לאחר תום העקירה של שן
הבינה השנייה ,החלה התובעת לנוע
ולהזיז ידיים.
המרדים מחליט לתת לה מנה
נוספת של 20מ"ג פרופופול ,זאת
מעבר למנה של 120מ"ג פרופופול
שניתנה לה קודם לכן .זמן קצר לאחר
מכן ,הפסיקה התובעת לנשום ,ריווי
החמצן ירד ל 40%-והדופק ירד ל30-
פעימות לדקה .הטיפול הופסק והחלה
החייאה שכללה הנשמה מלאכותית
עם 100%חמצן ועיסוי לב .במקביל,
הוזרקו תרופות החייאה שכללו 1מ"ג
אטרופין ו 50-מ"ג אפדרין.
היות והמצב לא השתפר בתוך כ2-
דקות ,ניתנה מנה נוספת של אטרופין
ולאחר מכן הוזרק 1מ"ג של אדרנלין.
בעקבות ההחייאה עלו הדופק ,לחץ
הדם והסטורציה.
בשלב זה הוכנס צינור לקנה הנשימה
לשם המשך הנשמה ושליטה על נתיב
האוויר .מיד לאחר הכנסת הצינור לקנה
הנשימה ,הופיע קצף בצינור התוך-קני.
בשלב זה הוזעקו כוחות של טר"ם ושל
מד"א .צוות טיפול נמרץ של מד"א
מצא את התובעת מחוסרת הכרה,
מונשמת ידנית דרך צינור תוך קני,
עם אישונים מורחבים ,דופק מהיר
( 160פעימות לדקה) ולחץ דם שנימוש
היטב.
התובעת הגיעה לבית החולים כשהיא
מחוסרת הכרה ועם אישונים מורחבים.
בשל ההתרשמות מצד צוות בית
החולים ,כי התובעת סובלת מנזק מוחי
נרחב עקב אירוע של ירידה בחמצון
המוח ,היא הועברה לטיפול נמרץ לשם
הורדת חום הגוף בניסיון לצמצם את
הנזק המוחי.
התובעת אושפזה במחלקת טיפול
נמרץ כ 10-ימים ולאחר מכן הועברה
למחלקה פנימית בבית החולים.
במחלקה הפנימית התברר כי
התובעת סובלת ממכלול פגיעות ,כגון
זיהומים בריאות ,פגיעה מוטוריתמשמעותית המלווה באי שקט
שהצריך מתן תרופות הרגעה ,ירידה
בתפקוד הלב ,נזקים לכבד ועוד .לאחר
שבועיים של אשפוז ,משהסתבר כי
אין עוד יכולת לבית החולים לסייע
לתובעת ,היא הועברה לבית חולים
שיקומי ,כאשר היא במצב וגטטיבי
וללא הכרה.
לאחר אשפוז של חצי שנה במחלקת
טיפול נמרץ ושיקום ההכרה ,הועברה
התובעת לניסיון שיקומי במחלקת
שיקום חבלות מוחיות .כ 4-חודשים
לאחר מכן ,הועברה התובעת להמשך
שיקום במסגרת אשפוז יום במחלקת
השיקום של בית החולים .לאחר כ9-
חודשים ,שוחררה התובעת מאשפוז
יום להמשך טיפול אמבולטורי.
התובעת הגישה תביעה נגד הרופא
המטפל בבית המשפט המחוזי,
באמצעות הוריה שמונו לאפוטרופוסים
שלה.
במהלך הזמן שחלף ממועד הטיפול
ועד מועד הגשת התביעה ,נפטר
הרופא המרדים.
הרופא המטפל הגיש הודעה לצדדים
שלישיים כנגד עזבונו של הרופא
המרדים בגין מעורבותו בטיפול.
טענות מומחי התביעה
לכתב התביעה צורפה חוות דעתו
של מומחה בתחום ההרדמה וטיפול
נמרץ ,אשר קבע כי קיימים כשלים
רבים בטיפול שניתן לתובעת בעת
ההרדמה ,הן בתפקוד הרופא המטפל
והן בתפקוד הרופא המרדים.
בעת הליך החתימה על הסכמה מדעת
לניתוח ,הביעה התובעת בכתב את
התנגדותה להרדמה כללית ,התנגדות
ממנה התעלם הצוות המטפל.
התובעת הוחתמה על טופס ההסכמה
מדעת לניתוח על ידי המזכירה ולא על
ידי הרופא עצמו ,כנדרש .בנוסף לכך,
הרופא המטפל לא חתם בעצמו על
טופס ההסכמה לניתוח.
ההערכה הטרום ניתוחית נעשתה
על טופס מאולתר ולא כללה בדיקה
פיזיקלית ממוקדת ,כנדרש .מגוון
התרופות ומינונן ,כמו גם תוספת
ההרדמה שניתנה לתובעת בהמשך,
מעידים על כך שהתובעת עברה
במכוון הרדמה כללית עמוקה .לא
ברור אם נעשה שימוש בהרדמה
מקומית אפקטיבית של אזור
העקירה .הרדמה מעין זו הייתה
יכולה להקטין משמעותית את
כמות התרופות שנדרשה להשראת
ההרדמה הכללית.
למרות הסיכון הכרוך בהרדמה
כללית ובניגוד גמור להנחיות משרד
הבריאות ,לא נעשה שימוש במכשיר
המנטר את רמות ה PCO2 -אשר
עשוי היה לתת התראה מוקדמת על
התפתחות דיכוי נשימתי ו /או חסימה
של דרכי האוויר.
ההתדרדרות הנשימתית שהתפתחה
במהלך ההרדמה הכללית העמוקה,
הביאה את התובעת למצב גבולי
ביותר אשר בו גם תוספת קטנה של
תרופת הרדמה גרמה לדום נשימה
ודום לב מידיים .דום הלב שנגרם
עקב ובמהלך ההרדמה ,גרם לפרק
זמן ארוך של אי אספקת חמצן
למוח ,שהוביל לנזק המוחי הקשה
והבלתי הפיך ממנו סובלת התובעת
עד היום.
טענות מומחי ההגנה
מטעם הרופא המטפל
לכתב ההגנה צורפה חוות דעתו של
מומחה לכירורגיית פה ולסת אשר
קבע ,כי התובעת קיבלה הסבר מלא
מהרופא המטפל וחתמה על טופס
הסכמה מתאים לטיפול.
ביצוע הסדציה ,כמו גם ניטור המטופל
הינו באחריות הרופא המרדים.
הרופא המטפל נתן הרדמה מקומית
לתובעת לאחר מתן הסדציה וטרם
ביצוע הניתוח.
מיד עם זיהוי המצב של דום נשימה,
סייע הרופא המטפל למאמצי
ההחייאה של הרופא המרדים.
למרבה הצער ,נותרה התובעת עם נזק
מוחי קבוע .הרופא המטפל לא גרם
למצב זה ולא היה בכוחו למנוע אותו.
כמו כן ,צורפה חוות דעתו של מומחה
בתחום הנוירולוגיה אשר קבע כי
התובעת הייתה במצב וגטטיבי תקופה
ממושכת ,אולם נראה כי חל שיפור
מסוים במצבה.
לאור גילה הצעיר והשיפור במצבה
מאז האירוע ,יש להבין כי מצבה
עדיין זמני ,שכן קיים עדיין פוטנציאל
שיקומי ניכר.
בהתאם לכך ,העריך המומחה את
נכותה הנוירולוגית הזמנית של
התובעת בשיעור 100%לתקופה של
שנתיים .בתום תקופה זו יהיה צורך
לבצע בדיקה נוירולוגית חוזרת להערכת
נכותה הצמיתה וקיצור תוחלת החיים
בהתאם.
על טופס הסכמה לאחר שקיבלה את
מלוא ההסברים ,אשר ניתנו על ידי
הרופא המרדים.
מינון התרופות בהן נעשה שימוש היה
מקובל במקרים דומים .הופעת דום
הנשימה-לב לא נבעה ממינון יתר של
תרופות אלא מתגובה חריגה למינון
המקובל.
המעבר מסדציה להרדמה כללית
הוא תופעה מוכרת ואינו תוצאה של
רשלנות בטיפול ,אלא תלוי בתגובות
המטופל לתרופות שקיבל ,תגובה
שהינה אינדיווידואלית ומשתנה בין
מטופל למטופל.
במצב של הכרה מעורפלת ,עלול
המטופל לזוז ולהפריע להמשך
הפעולה הניתוחית ולכן על הרופא
המרדים להוסיף תרופות על מנת
לאפשר את סיום הפעולה
פעולות ההחייאה החלו מיד עם
אבחון הסיבוך והן הצליחו להחזיר
את פעילות הלב למצב תקין .למרבה
הצער ,חוסר החמצון של המוח בעת
דום הנשימה והלב גרם לנזק מוחי
בלתי הפיך.
שימוש במכשיר לניטור רמת דו
תחמוצת הפחמן באוויר הננשף ,היה
ללא ספק עוזר לגילוי מוקדם יותר
של דום הנשימה ,אולם המרפאה לא
דאגה לרכישת המכשיר ,דבר שלא היה
בשליטתו של הרופא המרדים.
הנזק שנותר לתובעת
התובעת צירפה לכתב התביעה גם
את חוות דעתו של מומחה בתחום
השיקום ,אשר התייחס לנזקיה של
התובעת ולצרכיה בתחום וקבע כי:
•התובעת זקוקה לטיפול צמוד
ומלא בכל התפקודים הבסיסיים
היומיומיים ,לרבות האכלה
(גסטרוסטום).
•התובעת אינה שולטת על צרכיה.
•יש לבצע התאמות דיור על מנת
לספק את צרכיה של התובעת ושל
המטפלת הצמודה.
•התובעת סובלת מאובדן כושר
עבודה מלא.
•התובעת זקוקה למגוון רחב של
המשך מעקב ,טיפול רפואי שכולל,
בין היתר :רופא משפחה ,רופא
שיקום ,מומחה לפגיעות ראש,
פיזיותרפיה ,תרופות ,ליווי וטיפול
נפשי של פסיכולוג.
•התובעת זקוקה לאפוטרופוס לניהול
ענייניה המנהליים והכספיים.
•התובעת זקוקה לציוד רפואי אשר
יש להחליפו בתדירות גבוהה הכולל:
כיסא גלגלים ,מיטה ,כיסא שירותים,
מערכת מיקוד מבט ,אופני כושר
מותאמים וסדים מותאמים לשמירת
טווחי תנועה.
דיון
מדובר בטיפול פשוט וסטנדרטי
לחלוטין ,אשר מבוצע כבדרך שגרה
באלפי מרפאות ועל ידי רופאים רבים
מדי יום .עינינו הרואות ,שגם טיפול
כזה יכול להסתבך ולהותיר מטופל
כשהוא סובל מנזקים משמעותיים
וקשים ביותר .בבואנו לנתח את המקרה
מנקודת מבטו של רופא השיניים אשר
מעורב בטיפול ,להלן נקודות חשובות
שיש לתת עליהן את הדעת ,טרם
ביצוע טיפול רפואי למטופל אשר כולל
סדציה ו/או הרדמה מכל סוג שהוא:
יש לוודא שהמרפאה עומדת באופן
מלא בהנחיות משרד הבריאות בכל
הנוגע למתן טיפול בסדציה/הרדמה,
לרבות קיומו של מכשור מתאים (ראו
לעניין זה חוזר מס' 8/2019של חטיבת
הרפואה בנושא סדציה והרדמה כללית
ברפואת שיניים).
יש לברר האם קיים צורך רפואי
בביצוע הרדמה ו/או סדציה והמסגרת
המתאימה לביצוע הטיפול (לרבות
הפניית המטופל לבית חולים).
יש לדון עם המטופל אודות
חלופות הטיפול ולהסביר אודות כל
הסיכונים והסיבוכים הטמונים בכל
אחת מהחלופות .ההסבר יינתן על
ידי הרופא המטפל/המרדים בלבד
והטפסים הרלבנטיים יחתמו מול
המטופל בסיום מתן ההסברים ולאחר
שהובהר כי המטופל הבינם כהלכה.
יש לוודא שהאנמנזה הרפואית נלקחה
במלואה ולשוב ולבדוק טרם תחילת
הטיפול ,לרבות כל ממצאי הבדיקות
אליהן הופנה המטופל .יש לדאוג
לעבוד מול מרדים בעל מומחיות
וניסיון ,לרבות בחינת כל האישורים
הרלבנטיים (רישיון בתוקף ,ביטוח
אחריות מקצועית).
טענות מומחי ההגנה
מטעם הרופא המרדים (ז"ל)
לכתב ההגנה בהודעה לצד שלישי
צורפה חוות דעתו של מומחה בתחום
ההרדמה אשר קבע כי הסיבוך שאירע,
דום נשימה ודום לב ,הוא סיבוך נדיר
ביותר אצל חולים שבריאותם תקינה,
אם כי ידוע ומוכר.
בניגוד לנטען על ידי התביעה ,התובעת
אכן נבדקה ע"י הרופא המרדים לפני
ביצוע הטיפול הרפואי והיא הוחתמה
במקרה שבו קיימים מס' גורמים אשר גרמו במעשה אחד נזק
לתובע תוך הפרת חובה ,אזי כל אחד מאותם גורמים (לדוגמא:
רופא השיניים והמרדים) חשוף לכך שבית המשפט יטיל אחריות
"ביחד ולחוד" קרי כל אחד מהגורמים אחראי כלפי התובע על
מלוא הנזק.
[16] =>
-מודעה -
)
[page_count] => 16
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 16
[format] => PDF
[width] => 842
[height] => 1191
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![DT Israel No. 3, 2020]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Dental Tribune Israel Edition No. 3, 2020
[page] => 01
)
)
[toc_html] =>
Table of contents
[toc_titles] => Dental Tribune Israel Edition No. 3, 2020
[cached] => true
)