DT Israel No. 14, (3/16) 2016
Dental Tribune Israel Edition
Table of contents
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 70351
[post_author] => 0
[post_date] => 2016-11-30 10:25:06
[post_date_gmt] => 2016-11-30 10:25:06
[post_content] =>
[post_title] => DT Israel No. 14, (3/16) 2016
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => dt-israel-no-14-316-2016-1416
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 06:07:59
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 06:07:59
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dtisr1416-3/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 70351
[id_hash] => 1946b8de0e2701aef476a3387d7ec0302b8049f70996fd0ac4dc9fe679720bb0
[post_type] => epaper
[post_date] => 2016-11-30 10:25:06
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 70352
[id] => 70352
[title] => DTISR1416 (3).pdf
[filename] => DTISR1416 (3).pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/DTISR1416 (3).pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-israel-no-14-316-2016-1416/dtisr1416-3-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => dtisr1416-3-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 70351
[date] => 2024-10-23 06:07:53
[modified] => 2024-10-23 06:07:53
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => DT Israel No. 14, (3/16) 2016
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 01
[to] => 01
[title] => Dental Tribune Israel Edition
[description] => Dental Tribune Israel Edition
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-israel-no-14-316-2016-1416/
[post_title] => DT Israel No. 14, (3/16) 2016
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-0.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-0.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-1.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-1.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-2.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-2.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-3.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-3.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-4.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-4.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-5.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-5.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-6.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-6.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-7.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-7.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-8.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-8.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-9.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-9.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[11] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-10.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-10.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-10.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-10.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-10.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-10.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[12] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-11.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-11.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-11.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-11.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-11.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-11.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 70353
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 06:07:53
[post_date_gmt] => 2024-10-23 06:07:53
[post_content] =>
[post_title] => epaper-70351-page-12-ad-70353
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-70351-page-12-ad-70353
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 06:07:53
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 06:07:53
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-70351-page-12-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 70353
[id_hash] => d7231dca711e5fba1e3e1966a67369ed0dea2ded5d39d852ebac270f103bbb69
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 06:07:53
[fields] => Array
(
[url] => http://intl.dental-tribune.com/company/mis-implants-technologies-ltd/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-70351-page-12-ad-70353/
[post_title] => epaper-70351-page-12-ad-70353
[post_status] => publish
[position] => -0.43,0.27,98.91,99.73
[belongs_to_epaper] => 70351
[page] => 12
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[13] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-12.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-12.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-12.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-12.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-12.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-12.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[14] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-13.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-13.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-13.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-13.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-13.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-13.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[15] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-14.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-14.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-14.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-14.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-14.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-14.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[16] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/2000/page-15.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/1000/page-15.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/200/page-15.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70351-75e403df/2000/page-15.jpg
[1000] => 70351-75e403df/1000/page-15.jpg
[200] => 70351-75e403df/200/page-15.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 70354
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 06:07:53
[post_date_gmt] => 2024-10-23 06:07:53
[post_content] =>
[post_title] => epaper-70351-page-16-ad-70354
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-70351-page-16-ad-70354
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 06:07:53
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 06:07:53
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-70351-page-16-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 70354
[id_hash] => c3cbe0d3d8bba631e08d4dc859a1e8870f2468cb2036f24e67a5f16a15ad21ba
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 06:07:53
[fields] => Array
(
[url] => http://intl.dental-tribune.com/company/dentsply-sirona/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-70351-page-16-ad-70354/
[post_title] => epaper-70351-page-16-ad-70354
[post_status] => publish
[position] => -0.43,0.27,99.69,99.18
[belongs_to_epaper] => 70351
[page] => 16
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729663673
[s3_key] => 70351-75e403df
[pdf] => DTISR1416 (3).pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/70351/DTISR1416 (3).pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/70351/DTISR1416 (3).pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70351-75e403df/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
DENTALTRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · Israel Edition
Published in Israel
11/2016 vol. 13, No. 4
Predictable
perfect
impressions
Tooth or
implant
פנל מומחים
דילמות
בפריודונטיה
Prof. Liran Levin
Dr. Mirela Feraru,
Dr. Galit Talmor,
Prof. Nitzan Bichacho
פרופ .חיים טל
עמ׳ 3
עמ׳ 8
עמ׳ 6
עד כמה החלל
צריך להיות נקי
ד"ר מיכל
דקל -שטיינקלר
עמ׳ 10
רפואת השיניים בישראל ,הווה ועתיד
רב-שיח בחסות ׳דנטל טריביון׳ ישראל
משתתפי הרב-שיח משמאל לימין :עו״ד יפה זגדון ,פרופ' ישראל קפה ,ד״ר יצחק חן ,פרופ' ארוין וייס ,פרופ' אהרון פלמון ,ד״ר טניה קצפ ,ד״ר אלדד הלפט ,פרופ' בני פרץ
מנחה :פרופ' בני פרץ
עורך ׳דנטל טריביון׳ ישראל
משתתפים :ד״ר יצחק חן ,יו"ר הר"ש;
פרופ' ארווין וייס ,ראש בית הספר
לרפואת שיניים ע"ש מוריס וגבריאלה
גולדשלגר ,אוניברסיטת תל אביב;
פרופ' אהרון פלמון ,דיקן הפקולטה
לרפואת שיניים ,האוניברסיטה
העברית והדסה; פרופ' ישראל קפה,
יו"ר המועצה המדעית של הר"ש; ד״ר
אלדד הלפט ,נגיד אחוות אלפא אומגה
ישראל; ד"ר טניה קצפ ,מזכירת המערכת;
עו״ד יפה זגדון ,מנהלת הפרויקט.
פרופ' בני פרץ בפתיחת המפגש:
אנו שמחים לפתוח את הרב-שיח
הראשון בחסות ה׳דנטל טריביון׳
הישראלי בנושא עתיד רפואת
השיניים בישראל .הטריביון כשמו כן
הוא ,ואנו רואים בו במה מקצועית
להעלאת דעות בנושאים הקרובים
לחברים.
הפורום המשתתף בדיון כולל את
נציגי החותמים על אמנת הפורום
הישראלי לרפואת שיניים ,שנחתמה
בשנת 1999בין בתי הספר לרפואת
שיניים בישראל ,המועצה המדעית,
הר"ש ואחוות אלפא אומגה .אני
מאמין שרב-שיח זה הינו בבחינת
יריית פתיחה למפגשים קבועים
בהם ילובנו סוגיות הקשורות למקצוע.
בכוונתנו להזמין בעתיד לדיונים מעל
במה זאת נציגים של משרד הבריאות,
קופות החולים ,צה״ל וגופי מפתח
נוספים שיש להם נגיעה לעניינינו.
הפורום שם לפניו את המטרות הבאות:
.1לשמור על רפואת השיניים כערך
עליון ,לשפר בהתמדה את רמתה
ולהעניק שירותי רפואת שיניים
נאותים לאזרחי מדינת ישראל.
.2לארגן ולבצע לימודי המשך לכל
רופאי השיניים בישראל במסגרת
אקדמית.
.3להרחיב התמחות בתחומים
דנטליים שונים ולשמור על הסטטוס
של שני בתי הספר לרפואת שיניים,
באוניברסיטת תל אביב ובאוניברסיטה
העברית בירושלים ,כמקומות
העיקריים למטרה זו.
.4לשמור על רפואת השיניים כמקצוע
חופשי בלתי תלוי ולהיאבק ללא
פשרות בגורמים מסחריים המנסים
להשתלט עליו.
.5לקיים באופן שוטף וקבוע קשר
עם משרד הבריאות ,על מנת לייצג
את עמדת מקצוע רפואת השיניים
בתחומים שונים.
.6לפעול בתחום החקיקה על מנת
לקדם את רפואת השיניים בישראל
לרמה הנהוגה במדינות המפותחות.
.7לנהל בקרב תושבי ישראל מסע
הסברה בכל הקשור לרפואת שיניים
מונעת.
.8לעודד את רופאי השיניים לפעילות
התנדבותית בקהילה למען בריאות
הציבור בארץ.
כסעיף ראשון ברב-שיחה הנני לבקש
מכל אחד מהנוכחים להצהיר על
כוונותיו ,לבטא את מי ומה הוא מייצג
ואת התיחסותו למטרות האמנה.
ד״ר חן :הקמת הפורום הינה הישג
גדול לכשעצמו .נציגי הגופים
החתומים הכירו בצורך לפעול יחד,
כאשר לפני כן כל גוף פעל לעצמו.
בזכות הפורום פתרנו בצורה מוצלחת
בעיות ומשברים רבים ,כולל משברים
שעברו בשנים האחרונות בתי הספר
לרפואת שיניים .בעבודה משותפת
הצלחנו לשמור על האקדמיה ונמשיך
לפעול יחד למען המטרות ,גם אם
לעתים יש בינינו חילוקי דעות פנימיים.
בין הסעיפים החשובים באמנה
אפשר למנות את השאיפה לשמור
על רפואת השיניים כמקצוע חופשי
ובלתי תלוי .ההסתדרות לרפואת
שיניים פועלת לשיפור המצב
התעסוקתי-כלכלי של חבריה בכל
המישורים האפשריים .כך ,במאבק
עיקש ,הצלחנו לקבל את הסכמתו
של שר הבריאות להסיר למינימום
את הדרישות להון עצמי וערבויות
לצורך הקמת התאגיד הייעודי
ברפואת שיניים .הפעלת תאגיד
זה תאפשר גם למרפאות פרטיות
לספק טיפולי שיניים חינם לילדים
במסגרת חוק בריאות ממלכתי.
ברם אולם ,למרות ההתקדמות
במשא ומתן עם שר הבריאות לא
הוקם עד היום התאגיד הייעודי!
משרד הבריאות הקים מחסום חדש:
ביטול הדרישה לרישום אקטיבי,
שמשמעותו שכל ילד הזכאי לטיפול
במסגרת החוק יירשם בקופת החולים
אליה הוא משתייך או בתאגיד,
ובכל מקרה לא יאבד את זכויותיו
בקופ"ח .פירושו של דבר שקופות
החולים ימשיכו לקבל כספים עבור
כל הילדים החברים בהן ללא קשר
לקבלה או אי קבלת הטיפול הדנטלי.
בפועל ,בהנחה שרק 30-40%מהילדים
מגיעים לקבלת טיפול במרפאת
שיניים ,נוצרות בקופות החולים
רזרבות .לעומת זאת ,בתאגיד המדובר
יירשמו רק הילדים הזקוקים לטיפול
– והעברת התקציבים תהיה בהתאם.
לא נוכל להסכים לכך ואנו ממשיכים
אמנת הפורום הישראלי לרפואת שיניים
להיאבק על תנאים שוויוניים.
ד״ר הלפט :אחוות אלפא אומגה
משתנה עם השנים .לאחרונה מושם
דגש על ׳תיקון עולם׳ באמצעות עזרה
כלכלית לסטודנטים נזקקים ,סיוע
לרופאים צעירים להשתלב בשוק כמו
גם סיוע לרופאים ותיקים בלימודי
המשך והתעדכנות מתמדת בידע
המקצועי .אלפא אומגה מסייעת גם
לקהילות המתקשות לקבל טיפולי
שיניים מסיבות כלכליות או חסרות
ביטוח בריאות ,וזאת באמצעות חינוך
לבריאות וכן בטיפולי שיניים .הנני
רואה בדאגה את עתיד הרופאים
[2] =>
2
Dental Tribune Israel | 11/2016
DENTAL TRIBUNE ISRAEL
editor-In-Chief:
Prof. Benjamin Peretz
bperetz@post.tau.ac.il
Project Manager:
Adv. Yaffa Zagdon
General Secretary:
Dr. Tanya Katzap
Published by The Israel Dental
Association
www.ida.org.il
Tel: +972-3-6283707
Fax: +972-3-5287751
EDITORIAL BOARD:
Dr. Meir Adut
Prof. Nitzan Bichacho
Prof. Gabi Chaushu
Prof. Nardi Caspi
Dr. Nathan Fuhrmann
Prof. Haim Tal
Prof. Israel Kaffe
Prof. Yossi Nissan
Prof. Aharon Palmon
Prof. Micha Peled
Prof. Moti Sela
Prof. Adam Stabholz
Prof. Ervin Weiss
Designer:
Michal Hirsh
Production:
New York New York (Israel) Ltd.
Publisher:
Torsten OEMUS
Group Editor/Managing
Editor DT AP & UK:
Daniel ZIMMERMANN
newsroom@dental-tribune.com
Clinical Editor:
Magda WOJTKIEWICZ
Online Editor:
Claudia DUSCHEK
Assistant Editors:
Anne FAULMANN,
Kristin HÜBNER
Copy Editors:
Sabrina RAAFF,
Hans MOTSCHMANN
President/CEO:
Torsten OEMUS
CFO/COO:
Dan WUNDERLICH
Media Sales Managers:
Matthias DIESSNER
Peter WITTECZEK
Maria KAISER
Melissa BROWN
Weridiana MAGESWKI
Hélène CARPENTIER
Antje KAHNT
Marketing & Sales Services:
Nicole ANDRAE
Accounting:
Karen HAMATSCHEK
Business Development:
Claudia SALWICZEK
Executive Producer:
Gernot MEYER
Published by DT Asia Pacific Ltd.
Dental Tribune International
Holbeinstr. 29, 04229,
Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 48474-302
Fax: +49 341 48474-173
info@dental-tribune.com
www.dental-tribune.com
DENTAL TRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · United Kingdom Edition
All rights reserved. Dental Tribune
makes every effort to report clinical
information and manufacturer’s
product news accurately, but
cannot assume responsibility for
the validity of product claims,
or for typographical errors. The
publishers also do not assume
responsibility for product names
or claims, or statements made by
advertisers. Opinions expressed by
authors are their own and may not
reflect those of Dental Tribune
International. Scan this code
to subscribe our weekly Dental
Tribune AP e-newsletter.
הצעירים ,שברובם נטולי הכשרה
לניהול עסק ,התנהלות מול רשויות
המיסים ,פרסום וכיו״ב .יצוין שאחוות
אלפא אומגה מסייעת בהעברת
קורסים והשתלמויות בנושאים אלה.
פרופ' קפה :כל המטרות שצוינו כאן
הן נכונות וראויות .חשובה השמירה על
רפואת השיניים כמקצוע חופשי ולא
פחות חשוב שרופאי השיניים יתוגמלו
כראוי על עבודתם .ראוי להדגיש היבט
נוסף ,קידום הפריפריה .לשם כך יש
לעבוד עם משרד הבריאות.
פרופ' פלמון :בתי הספר מהווים את
התשתית להשכלה ,למחקר ולעזרה
לקהילה .תחומים אלה משולים
לכלים שלובים :כל תחום חשוב
לעצמו וחשוב השילוב ביניהם .בתי
הספר מספקים את לימודי רפואת
השיניים ,את ההתמחויות השונות
ואת לימודי ההמשך .החינוך הדנטלי
שמעניקים בתי ספר אלה שם דגש
על עזרה לקהילה ,כאשר הסטודנטים
מכוונים לעזור לזולת תמיד ,גם
אם אינם מקבלים תשלום על כך.
בתי הספר עוסקים במחקר ,אחד
הבסיסים בפיתוח ׳כלי עבודה׳ חדשים
לקהיליית רופאי השיניים.
פרופ' וייס :אני מברך על הקמת
הפורום .הידברות בין אנשי מקצוע
בעמדות מפתח ,שיכולים להשפיע,
הינה מבורכת.
רפואת השיניים לא קיבלה את מקומה
הראוי בין מקצועות הרפואה .שתי
המחלות הזיהומיות הנפוצות ביותר
באדם הן עששת ומחלת חניכיים ,הן
משפיעות על איכות החיים של מרבית
האוכלוסיה בעולם ולמרות זאת רפואת
השיניים בעמדת נחיתות .ויש לכך נסיבות
היסטוריות :בימי הביניים היה הטיפול
בחלל הפה נתון בידי ספרים ובלנים
ורק בסוף המאה ה 19-ניתנו לראשונה,
באוניברסיטת הרווארד בארה״ב ,תארי
ד״ר ברפואת שיניים .עלינו לפעול כדי
להעמיד את רפואת השיניים בשורה
אחת עם שאר מקצועות הרפואה.
אני מבקש לשמש ׳קול׳ לדור הצעיר,
לנכדינו שיתבגרו ,ולהשפיע על רמת
רפואת השיניים שתינתן להם בעוד
שניים-שלושה עשורים .מה שנקבע
היום ,אם במעשה ואם במחדל ,יקבע
את איכות רפואת השיניים בארץ
לדורות הבאים.
פרופ' בני פרץ :איך אתם רואים את
רפואת השיניים בישראל בעוד עשר
שנים ,ובהקשר של הכנסת טיפולי
שיניים לסל הבריאות?
ד״ר חן :הכנסה של טיפולי שיניים
לילדים עד גיל 14לסל הבריאות היא
דבר חיובי ובאה להנגיש את רפואת
השיניים לאוכלוסיות חלשות שלא היו
מגיעות לכך לפני כן .עם זאת ,ראוי
לציין כי לאחר שש שנים מהחלת חוק
ביטוח בריאות ממלכתי ילדים יכולים
לקבל את הטיפול אך ורק במרפאות
השיניים של קופות החולים ומטבע
הדברים רופאי השיניים העצמאיים
נפגעים .קיימת כאן פגיעה בחופש
העיסוק ונמנעת מהאזרח האפשרות
לבחור היכן לטפל בשיניו .הר"ש
שואפת להקמת התאגיד הייעודי
ברפואת שיניים ,שיאפשר גם לחבריה
העצמאים לתת במסגרת החוק
שרותים באותם תנאים של קופות
החולים .הר"ש פועלת בנושא מול
משרד הבריאות ומשרד האוצר ,יש
התקדמות ומכשולים רבים הוסרו.
ולגבי השאלה איפה רפואת השיניים
בעוד עשר שנים :לאור ההתפתחות
העצומה בטכנולוגיות ובשיטות
הטיפול ,וכדי שנוכל להיות תחרותיים
מול גופים מסחריים ,חשוב לרופא
השיניים להיות עצמאי להתמיד
בקשר עם רופאי שיניים מומחים .בכך
ניתן יהיה לספק פתרונות מורכבים
ומיטביים למטופלינו .חשוב לזכור
שאין תחליף לרופא שיניים אישי,
ואין גוף מסחרי שיכול להתחרות
ביחס אישי ומתמיד בין רופא שיניים
למטופל.
ד״ר הלפט :בהמשך לדבריו של ד״ר
חן ,קיימת חשיבות רבה ללימודי
המשך והתעדכנות של רופאי השיניים
בחידושי המקצוע .לרופא שיניים
שלומד ומתעדכן ערך מוסף .על
הלימוד המתמיד להישמר גם במסגרת
התאגידים השונים ,וכך יישמר גם הקשר
האישי בין המטופל לרופא השיניים.
אשר לרפואת שיניים ושילובה בסל
הבריאות ,יש לאפשר גם לאוכלוסיות
חלשות לקבל טיפולי שיניים ולהגדיל
את סל הבריאות בתחום.
פרופ' קפה :ברור שיהיו שינויים,
ועלינו לשאוף להיות חלק מהרפואה
בארץ ,לוודא שמקומו של רופא
השיניים יהיה זהה למקומו של רופא
משפחה ובמקביל להרחיב את מספר
המומחים .עם הקידמה שיש היום לא
מספיקה הכשרה של שש שנים ואני
סבור שיש צורך בהתמחויות נוספות.
זה עוד לא קרה .ייתכן שהשינויים
ייקחו יותר מעשר שנים.
פרופ' פלמון :כנאמן לתפקידי
באקדמיה מחובתי-חובתנו לראות
את העתיד ולהיערך לו .השינויים יהיו
בשני תחומים :ראשית ,טכנולוגיות
חדשות יהיו זמינות ויחייבו בהתאם
שינוי בדרכי עבודה .שנית ,יחול שינוי
בתפיסה הטיפולית .כיום הטיפולים
הינם בעיקרם מכניים ,ללא הבנת
תהליך המחלה והטיפול בו ,וזאת
בשונה מהרפואה הכללית .עלינו
להיערך לטיפולים חדשים שעדיין
אינם מוכרים לנו .האתגר שלנו
באקדמיה הוא לתת תשובה לרופאים
באמצעות לימודי המשך ,נושא שעד
היום לא ניתן לו דגש מספיק.
פרופ' וייס :עלינו למצוא את הדרך
להפוך את לימודי ההמשך לחובה
ולשמור על התעדכנות מתמדת.
אנשי מקצוע שלא ממשיכים ללמוד
ואינם מתעדכנים דורכים במקום
ובסופו של דבר נסוגים לאחור.
זאת ועוד :רופאי שיניים שיעבדו
לבד במרפאות פרטיות לא ישרדו
כלכלית ,ומכאן שעליהם להתייעל
ונראה על כן התארגנויות של קבוצות
רופאים לשם עבודה משותפת.
התארגנויות כאלו יהיו צורך קיומי
בעידן בו עלויות הטיפולים כמו גם
השימוש בטכנולוגיות מתקדמות
ושיטות חדשות ,ירקיעו שחקים.
התארגניות אלו יאפשרו לרופאי
השיניים הפרטיים לספק לאוכלוסיה
רפואת שיניים איכותית ברמה
גבוהה ביותר ובעלויות סבירות.
תפקיד האקדמיה בעת הזו היא
לחנך את הסטודנט לעבודת צוות
יעילה הן מבחינת הזמן והן מבחינת
איכות הטיפול והטכנולוגיות.
באשר לשילוב רפואת השיניים בסל
הבריאות ,ד״ר חן העלה נקודות
נכונות וכואבות ואני מקווה שהללו
יקבלו מענה במהרה .אחת הנקודות
המרכזיות שלא מקבלות מענה הולם
בסל הבריאות היא מניעה ראשונית
ושניונית ,כמו גם רפואת שיניים
מותאמת אישית .אנו מחויבים לפעול
על מנת שהמחוקק יתמחר נכון את
טיפולי המניעה ברפואת שיניים ויבקר
את יישומם ,כשם שהדבר נעשה
במקצועות רבים ברפואה הכללית.
סיכום
פרופ' פרץ :במפגש זה נגענו במקצת
מהסוגיות הקשורות לרפואת השיניים
בישראל ובמטרות שהפורום הציב
לעצמו .ד״ר חן הדגיש את חשיבות
רפואת השיניים כמקצוע חופשי
ואת חשיבות ההקמה של תאגיד
ייעודי שיספק טיפולי שיניים
פרטיים במסגרת סל הבריאות;
ד״ר הלפט ציין את חשיבות העזרה
לאוכלוסיות נזקקות ואת תמיכת
אחוות אלפא אומגה ברופאים
צעירים וותיקים; פרופ' קפה הדגיש
את חשיבות קידומה של הפריפריה
וחיזוק ההתמחויות; פרופ' פלמון
הדגיש את חשיבות החינוך הדנטלי
והמחקר ופרופ' וייס ביקש לאמץ
גם את זווית הראייה של המטופלים
בדורות הבאים ולהשפיע כבר היום
על הטיפול הדנטלי שיינתן להם .כן
הדגיש את חשיבותם של טיפולי
המניעה ברפואת שיניים.
חדשות הFDI-
ה FDI-קובע הגדרה אוניברסלית
חדשה לבריאות הפה ()Oral health
ארגון הבריאות FDIקבע הגדרה חדשה
למונח בריאות הפה ,המכלילה אותו
כחלק אינטגרלי מהבריאות הכללית.
ההגדרה אושרה על ידי יותר מ200-
ארגוני רפואת שיניים בעולם ותופץ
בקרוב לקהיליה המקצועית כולה.
על פי ההגדרה החדשה ,בריאות הפה
הינה רב תחומית וכוללת את היכולת
לדבר ,לחייך ,לטעום ,לגעת ,ללעוס,
לבלוע ולהעביר מגוון רחב של רגשות
באמצעות הבעות פנים בביטחון ,ללא
כאבים או אי נוחות וללא מחלות של
הקומפלקס הקרניו-פציאלי ,ואינה
מוגבלת רק לכך.
בריאות הפה מהווה מאז ומעולם
מרכיב יסוד בבריאות הגופנית
והנפשית של האדם .הינה מושפעת
מהערכים והגישות של האדם והסביבה,
משקפת את המאפיינים הפיזיולוגיים,
החברתיים והפסיכולוגיים שלו,
החיוניים לאיכות חייו וכך גם את
הניסיון ,התפיסות ויכולת ההתאמה
שלו לנסיבות.
ההגדרה החדשה נקבעה במסגרת
ועדה מיוחדת ,בראשה עומדים פרופ'
מייקל גליק ופרופ' דיוויד וויליאמס.
הוועדה נועצה במגוון רחב של עדים
ובכלל זה מטופלים ,רופאי שיניים ,נציגי
ארגונים של רפואת שיניים בעולם,
נציגים מעולם הרפואה הקהילתית,
מהאקדמיה ,מהממשל ,מתעשייה
ומהביטוח .פרופ' גליק ופרופ' וויליאמס
טוענים כי ההגדרה החדשה המוצעת
משיקה להגדרות בהן משתמשים
ארגוני רפואת שיניים רבים בעולם
כמו גם ארגון הבריאות העולמי ,ועל כן
״אינה בגדר רבולוציה ,אלא אבולוציה".
באמצעות ההגדרה החדשה תעלה
המודעות העולמית להיבטים השונים
של בריאות הפה ותודגש העובדה כי
תחום זה אינו עוד מבודד ,כי אם מוטמע
במכלול מרכיבי הבריאות.
בשלב הבא מתוכנן ב FDI-להפיץ את
הגדרת בריאות הפה החדשה כדי
ליצור כלי מדידה סטנדרטי חדש,
שיכול יהיה להיות מיושם במדינות
רבות כבר ב 2017-ויאפשר הערכה
של צרכי הפרט והקהילה ,שמצדם
יניעו פיתוח מדיניות לטובת בריאות
הפה.
[3] =>
3
Dental Tribune Israel | 11/2016
Revisiting the channeled - putty/wash technique
for predictable, flawless perfect impressions
Dr. Mirela Feraru
Dr. Galit Talmor
Prof. Nitzan Bichacho
Abstract
A prerequisite for any long-lasting
indirect restoration is a perfect
marginal fit, which requires a
precise impression.
This article describes a technique
of polyvinyl siloxanes impression
making, originally implemented
with condensation-type silicones
known also as the “correcting
impression technique” (1). The
technique provides a predictable
perfect impression and minimizes
drastically the need for remakes.
This article describes the
channeled-putty/wash technique
highlighting its advantages and
pitfalls.
Introduction
A perfect impression should
capture, in an un-deformed
manner, the entire configuration
of the prepared tooth as well as
some of the pristine tooth structure
peripherally to the finishing line.
Even though digital scanning
popularity is increasing, traditional
impressions utilizing elastomeric
materials still dominate the market
(2, 3). The advantages of digital
scans over physical elastomeric
material impressions are obvious
for dentists and laboratory
communication purposes, yet
current digital scans have limitations
and also due to the pricing of the
technology, traditional impressions
still dominate the dental market,
nonetheless the tendency towards
digital intra-oral scanning is clear.
One can reasonably assume
that once the necessary physical
tissue retraction will be digitally
resolved - their popularity will
drastically increase. The accuracy
of elastomeric material impressions
is influenced by the properties of
the materials used, as well as
the implemented technique. The
elastomeric impression materials
most commonly used in the last
decades for accurate impression
are polyvinyl siloxanes (PVS)
and polyethers (PE). Due to their
optimal resistance to deformation,
accuracy, good dimensional
stability, tear resistance, the option
for a putty- wash technique and
their pricing, PVS are still the
material of choice for most dentists
(4) and putty/wash is the most
popular technique.
This article addresses a different
PVS impression technique for the
two-step putty/wash method.
A common problem in elastomeric
materials impressions is air
entrapment at the interface of
the preparation margins and the
impression material, which results
in an incomplete and deficient
impression. Several techniques
have been described to deal with
this phenomenon (injection pattern
of the light body, simultaneous
cord removal with the light body
injection, utilizing air spray, etc.) but
the step of injecting the light body
material surrounding the teeth into
their sulci has been a challenge
for the majority of clinicians.
Hence the more abutments to
be captured - the more stressed
the clinician becomes, due to
unpredictable results caused by the
risk of air entrapment. This problem
occurs irrespective of whether
the clinician employs a single
medium-body impression, a double
mix (putty+light or heavy+light)
technique or a traditional two-step
putty/wash technique. The following
described technique eliminates the
need for the intra-oral light body
injection and utilizes instead the set
putty as a perfect vehicle/matrix to
transfer the light body into all the
subgingival abutments areas with
no voids. Another prerequisite of
the two- step impression technique
is the need to eliminate (or
minimize) the stress that occurs in
the set putty during its reinsertion.
To do so, one should create enough
space in the putty for the light body
material. There are several ways
(5, 6) to obtain sufficient space,
including using a 2 mm controlled
relief (which usually is achieved by
the use of the provisional crowns)
or the use of a polyethylene spacer.
Here we describe a step-by-step,
two-step impression technique
utilizing PVS and venting channels
in the set putty, with no preliminary
spacer, resulting in consistent,
accurate, flawless and predictable
perfect impressions.
Gingival management
Regardless of the technique or
material used, a major factor for
the success of impression making
is the gingival manipulation. The
intra-sulcular finishing line, which
corresponds to the majority of
clinical situations, requires proper
gingival deflection in order to
provide space for the impression
material to embrace its whole
circular profile and some pristine
tooth structure beyond it. During
this procedure, one must avoid
an irreversible damage to the
connective tissue attachment. A
careful inspection of the tissues
should be first conducted. The
tissue should show no signs of
inflammation and care should
be taken not to damage it during
tooth preparation, provisional
restorations fabrication and during
the impression procedure. The
waiting period between the teeth
preparation and the impression
timing is site specific dependent
Pic. 1a
Pic. 1b
Pic. 1c
Pic. 1d
Pic. 2
Pic. 3
Pic. 4
Pic. 5
Pic. 6
Pic. 7
Pic. 8
Pic. 9
and is left up to the clinician’s
discretion. Whenever an injury
occurs to the periodontal tissues
during preparation, it should be
left to heal completely before the
impression procedure. Positioning
a cord in a traumatized tissue
might cause further damage and
bleeding, hindering impression
making. Furthermore, an
aggressive insertion of a cord might
also cause irreversible damage to
the periodontal tissues, especially
of the thin and highly scalloped
biotype. The same injury might also
occur when oversized retraction
cords are brutally inserted into the
sulcus, which might induce indeed
an impressive tissue retraction,
but at the price of irreversible
detrimental changes of the gingival
margin’s position (i.e., iatrogenic
gingival recession). Therefore,
a preliminary routine mapping
of the sulcus and the resultant
proper selection of cords size and
their positioning is mandatory.
According to the position of the
preparation margins, a decision
regarding the use of a single, or
a double-cord technique should
be taken, keeping in mind that
for a juxtagingival preparation - a
single cord is usually sufficient to
ensure the slight apicalization of
the gingival margins needed for
sufficient exposure of the finishing
line to the impression material.
Pic. 1a-d: Preoperative view of the anterior dentition prior to interdisciplinary ortho-perio-pros full mouth rehabilitation treatment. Defective restorations, crooked teeth and a traumatized soft tissue are
evident. Pic. 2: Incisal mirror view - Tooth #11 (8) was prepared for a full crown. #21(9) was prepared for a circumferential veneer. A first cord was inserted a-traumatically. Pic. 3: Facial view of the
prepared teeth when the first cord is placed intra-crevicularly. Pic. 4: A P.V.S. Putty impression was taken over the teeth with no separation medium, while the first cord is in place; Pic. 5, 6: Insertion
of the second superficial wider diameter cords was performed with gentle rolling movements strokes; Pic. 7: Incisal mirror view - The second cords in place deflecting the free gingiva laterally; Pic.
8: The interdental ‘papillae’ were cut away and removed from the set putty to eliminate all undercuts; Pic. 9:This carving is performed using a Putty Cut (Zhermack clinical) or Deta-Cut core removal
knife (Detax Dental GmbH &CO.KG) (pic. 10;11).
[4] =>
4
Dental Tribune Israel | 11/2016
Pic. 10
Pic. 11
Pic. 12
Pic. 13
Pic. 14
Pic. 15a
Pic. 15b
Pic. 16
Pic. 10: Channels were cut through the putty in vertical directions buccal and palatal to all teeth; Pic. 11: Channels were cut also at the buccal and lingual internal walls of the prepared teeth
impression; Pic. 12: The modified putty is almost ready for reinsertion after all undercuts were removed and the escape channels created. Remaining debris from the cut putty material should be
still removed. Pic. 13: The light body was injected over the putty. No need for intra-oral light body administration. At this stage the superficial cords were removed and the tray was then reinserted
over the teeth, to its original position; Pic. 14: Final impression. Note the first deeper cords attached to the light body beyond the preparations margins (finishing lines). No need to detach them from
the impression material. Only the loose parts should be cut away with caution; Pic. 15a: A buccal view of the alveolar (‘Geller’) master model. Pic. 15b: Palatal view – note the different position of
the preparation margins of the prepared teeth; Pic. 16: e.max monolithic stained restorations on the master model.
Cord insertion is recommended
not only to temporarily deflect the
tissue laterally and retract it apically,
but also as a security measure
to remove thin remnants of torn
impression material that might have
been entrapped in the narrow sulci
after the impression tray removal,
which are inconspicuous to detect.
Such remnants might result in a
foreign body reaction of the tissue
resulting in an inflammation and
periodontal destruction.
The Double-cord technique
In the double-cord technique - the
free gingiva and papillae should be
properly and efficiently deflected in
order to obtain an accurate and fully
detailed blueprint of the prepared
teeth. The size of the chosen cords
depends on the tissue biotype and
on the preparation depth into the
sulcus. The first apically located
cord is in general of smaller
diameter and will remain in place
during the entire procedure. The
purpose of the first cord is to retract
the tissue in an apical direction,
to seal the sulcus from crevicular
fluid seepage and to block (and
then remove) any entrapped torn
remnants of impression material
upon removal of the impression. It
is recommended to start rolling the
cord gently from the interproximal
area, where the depth of the sulcus
is larger and the tissue (papilla
versus free gingival margin) is
stiffer, which allows the cord to
be initially fixed easier. It is also
recommended by the authors to
roll the cord gently with very light
strokes, beyond the finishing line, by
utilizing a very thin flexible spatula
that ensures its delicate insertion
without exerting any unnecessary
pressure. The tip of a thin spatula
should be located over the cord,
close to the tooth structure, and
not in the middle of the cord width,
to enable a controlled and easy
sliding in a semi-rolling movement
into the sulcus. There is no need
to impregnate the first cord with
a hemostatic solution (particularly
if multiple abutments are to be
treated) since the hemostatic or
astringent solutions kept in contact
with the tissue for a long time,
might cause an adverse effect on
the periodontal tissues (7, 8). The
cord is inserted either dry or wetted
with sterile saline solution. If the
clinician decides to impregnate the
cord with a hemostatic/astringent
solution it should be kept in the
sulcus no longer than 15 min, in
order to avoid any damage to the
periodontal tissues (9, 10).
The second superficial cord is
impregnated in most cases with
hemostatic/astringent solution or
gel and is placed at the level of the
finishing line, so that its superficial
part must always be visible after
insertion. The superficial cord is
typically thicker than the first cord
and is aimed to laterally deflect
the gingiva and to create enough
space for the light body impression
material to embrace and capture
the preparation margin. In cases
where the superficial cord is not
completely visible – predominantly
in the interproximal areas – an
additional cord should be placed
to deflect that part of the tissue
away from the prepared tooth,
and to prevent the collapse of
the papillae tips. No rebound of
the gingiva over the second cord
should be allowed since it might
block the light body material
from penetrating areas apically
to that tissue. After the insertion
of the cord (or cords) a sufficient
space should be created for the
light body impression material to
accommodate it. The width of the
crevicular space obtained for the
light body is influenced also by the
time the second superficial cord
remains in the sulcus. To create
a minimum width of 0.2 mm - the
cord should remain in the gingival
crevice for at least 4 min prior to
its removal before the impression
(11, 12). This minimum width is
necessary to ensure the minimal
thickness of the light body required
to prevent tearing of the material
upon removal (regardless of the
chosen technique) (13).
The Clinical steps
A case of two central maxillary
incisors, as part of an
interdisciplinary full mouth
rehabilitation - one prepared
for a crown and the second
for a circumferential veneer is
demonstrated, in order to describe
the technique (Pic. 1). In cases in
which multiple abutments need to
be imprinted, a definitive path of
insertion/removal of the set putty
is mandatory in order to facilitate
reinsertion of the tray loaded
already with the set putty with no
pressure on the putty material. Strict
moisture control and cleansing the
teeth from any temporary cements
or debris is imperative (14). First,
the teeth are properly cleansed
with chlorhexidine solution
(Ultrascrub, Ultradent Products,
Inc. USA). In addition, an optional
hemostatic solution might be used
in some situations in order to arrest
occasional local gingival bleeding
(Viscostat, Ultradent Products,
Inc. USA). The teeth are then
thoroughly washed with copious
amount of water and dried.The
cords are chosen according to the
previously performed mapping
procedure.
Step 1: In order to expose the
margins of the preparation, a small
diameter first cord was chosen and
gently inserted (000 Ultrapack,
Ultradent Products, Inc. USA)
(Pics. 2, 3).
After the first cord was placed, an
initial impression (putty material,
Zhermack, Spa, Italy) of the teeth
was taken with a rigid stock tray,
with no separation medium directly over the teeth (Pic. 4).
Step 2: The diameter of the second
cord should be chosen according
to the degree of deflection needed,
taking under consideration the
gingival biotype. Due to the
difference in the positioning of the
finishing line of the two treated
teeth into the sulcus, two different
diameters for the second cords
were chosen. For tooth #11(8)
being prepared for a full crown, that
would need more deflection of the
soft tissues in order to expose the
preparation margin, a #0 cord size
(Ultrapack, Ultradent Products,
Inc. USA) was chosen. For tooth
# 21(9) that was more minimally
prepared for a circumferential
veneer, a thinner cord #00 would
ensure the necessary deflection
(Pics. 5-7). The cords selected
deflected the tissues horizontally
and provided enough space for an
easy penetration of the light body
impression material. The insertion
of the second cords followed
the initial putty impression right
after its removal. The cords were
impregnated with a hemostaticbuffered aluminum chloride solution
(Hemodent Gingival retraction cord,
Premier Dental Products, U.S.A).
Step 3: Modifications should then
be made at the set putty. These
alterations are imperative in order
to create adequate space and
routes of venting escapement for
the light body material later on, but
moreover - to enable its reinsertion
to the same exact place over the
teeth, with no disturbance of any
undercuts. These modifications
included cutting out all the
undercuts of the interproximal
gingival embrasures (Pic. 8)
utilizing a 15C blade scalpel (or
an 11 blade or any similar sharp
knife). The interproximal release
should ensure an easy and oneway insertion path of the set
putty, which is crucial for avoiding
distortions, pressure and even a
possible folding or tearing of thin
areas of the putty material. Then
channels were carved in order to
allow for the excess of the wash
material to be vented away later
and to avoid unnecessary hydraulic
pressure that might disturb a
proper seating of the loaded tray.
This carving is performed using
a Putty Cut (Zhermack clinical)
(pic.9) or a Deta-Cut core, removal
knife (Detax Dental GmbH &CO.
KG) (pic. 10;11). The channels at
the set putty were performed both
externally to and within the areas
of the abutments, at their axial
and occlusal walls (Pics. 10-12).
While doing so - special attention
is required to avoid damage to the
finishing line, captured already
partially in the set putty. Following,
an insertion verification test of the
set putty tray was done to check
the adequate release of the putty
material from all undercuts and to
indicate some landmarks of the
tray relative to the jaw, to enable
a precise and rapid insertion of
the light body loaded tray at the
following second impression step.
Step 4: The second cord was
gently removed and at the same
time the low-viscosity light body
PVS material was injected onto the
set putty (Pic. 13). The loaded tray
was then reinserted intraorally and
placed over the prepared teeth and
brought to a full seat, while the first
deeper cords remained in place.
The tray seating should be firm
and straightforward utilizing the
previously determined landmarks
for its accurate positioning. After
the setting of the light body
material, the tray was removed. In
order to break any vacuum seal
between the set PVS and the
intraoral tissues, before the tray
removal, it is recommended to
insert the tip of the triple syringe
internal to the putty flange and blow
in delicate air pressure in several
locations. The impression was
checked for any voids, distortions
or other defects and was found to
be flawless. Circumferential margin
details should extend beyond the
preparation margins. Often, the
first cord might be removed along
with the impression, which should
not cause any problem for the
technician as long as it is attached
to the material and remains beyond
[5] =>
5
Dental Tribune Israel | 11/2016
Pic. 17a
Pic. 17b
Pic. 17c
Pic. 18
Pic. 19
Pic. 20
Pic. 21
Pic. 22
Pic. 25
Pic. 17a: 2 years post op smile with the
bonded e.max restorations. Note the perfect
gingival and esthetic integration. The other
teeth were also treated (orthodontically and
restoratively) as part of the overall treatment;
Pic. 17b: 2 years post op retracted view; Pic.
17c: Radiographic control at 2 years follow up.
Pics 18-25: The channeled-putty / light body
wash technique is implemented in numerous
various impressions in a structured systematic
approach for predictable perfect results.
Pic. 23
the margins of the prepared teeth
(Pic. 14). A loose non-attached
cord should be gently removed or
partially cut using delicate, sharp
scissors. In the case of the cord
remaining at the sulcus bottom it should be gently removed with
the aid of a dental explorer and
tweezers. The impression was then
poured with a dental plaster to be
used as a working model (Pics. 15a,
b) on which the technician, Vincenzo
Musella, DDS, MDT, Modena, Italy,
produced two e.max restorations –
monolithic and externally stained (Pic. 16) that were later adhesively
bonded to the teeth, under a rubber
dam isolation (Pics. 17a-c).
Discussion
Various studies (1-4), confirm the
single-step technique with PVS
or PE to produce very accurate
impressions; Several in vitro
studies (8-11) have shown that
the two-step putty/wash technique
performed with PVS resulted in
very accurate stone dies when a 2
mm relief was left in the preliminary
putty impression. The use of a
spacer during the preliminary putty
impression has been also shown to
provide as accurate results as the
single-step technique (5).
The accuracy of a two-step
impression technique depends
also on the ability to reduce the
stress generated in the set putty
during its reinsertion, and on the
ability to provide sufficient space
for the light body material. These
steps are mandatory so that the
pressure exerted on the set putty is
as minimal as possible, in order to
prevent any distortion, as upon its
removal - the set putty will revert
to its original dimensions. The
technique described in this article
utilizes undercuts elimination as
well as venting channels in the set
putty, to ensure just a minimal space
for the light body and to enable free
Pic. 24
flow of all excess material. This
minimizes the pressure exerted on
the light body by the set putty. The
light body material is not injected
intra-orally but rather chairside,
onto the set putty at the tray which facilitates dramatically this
delicate step. After insertion it fills
the putty channels and captures
the configuration of the prepared
teeth up to the area of the deeper
first cord, resulting in an accurate
bubble-free perfect impression, in
a simple and controlled manner.
This technique may be more
time consuming than the one
step, due to the time required for
the modification of the set putty.
However, the technique described
is not as sensitive as the traditional
one-step and wash techniques,
particularly when several teeth
are to be treated. The light body
material is more easily injected
only onto the set putty chairside,
rather than around the teeth
intraorally. For these reasons the
risk of air entrapment in the final
impression, as might happen with
the one-step or the traditional wash
techniques, is eliminated. The set
modified putty serves as a perfect
matrix to direct and guide the light
body to all areas between the putty
and teeth structures, and to fill it,
in its entirely, with no voids. The
channeled – putty/wash technique
has been utilized successfully by
the authors, along with the various
traditional techniques, for more
than 30 years, for all indications
of prepared teeth impressions,
with excellent accurate results and
with minimal adverse effects to the
periodontium, in thousands of such
impressions (Pics. 18-25).
One should follow up meticulously
each step of the described
technique to avoid any uncontrolled
effects. There is a learning curve
to this technique, mainly due to the
correct preparation/ modification of
the set putty, prior to its reinsertion,
and due to the individual force
applied when sitting the light body
loaded putty during the second
insertion step. It should be stressed
that this type of impression ends
up in some very thin volumes of
the light body and in some areas
it might be completely missing,
but the relief of the putty and the
created channels enable a stress
free venting of the light body
excess, that results in perfectly
accurate clinical results, as
experienced by the authors.
Conclusion
Traditional elastomeric material
impressions are still the technique
of choice for most dentists, PVS
being the most popular. The putty/
wash technique has been reported
to be preferred by most dentists
when prepared teeth have to be
imprinted. However, impressions are
troublesome, mainly due to voids at
the abutment margins and due to
insufficient gingival deflection that
prevents the material from reaching
the whole apical area of the teeth.
This article re-visits a previously
described technique originally utilized
for condensation-type silicones, that
has been modified and matched to
modern PVS. The technique is simple
to use and, when applied properly,
causes no harm to the surrounding
periodontium and provides consistent
voids-free, predictable, accurate
and flawless perfect impressions of
prepared teeth.
Acknowledgment
The authors thank Vincenzo
Musella, DDS, MDT, from
Modena, Italy, for an outstanding
collaboration and for the artistic
ceramic creations presented here.
References
1.Radicev I. Knife for groove
cutting for escaping of the
excessive correction silicon
in two-phase two-layer
impression with silicones.
Stomatologia (Sofia) 1989;
71(1): 69-71.
2.Ting-shu Su. Sun Jian.
Intra-oral digital impression
technique: a Review. Journal of
Prosthodontics 2014; 9.
3.Seelbach P, Brueckel C,
Wostmann B. Accuracy of
digital and conventional
impression techniques
and workflow. Clinical Oral
Investigations 2012; 10.
4.Fradeani M, Barducci G.
Esthetic rehabilitation in fixed
prosthodontics, Quintessence
2008; 2.
5.Nissan J, Gross M, Shifman A,
Assif D. Effect of wash bulk on
the accuracy of polyvinyl siloxane
putty-wash impressions. Journal
of Oral Rehabilitation 2002; 4:
357-361.
6.Nissan J, Laufer BZ, Brosh
T, Assif D. Accuracy of three
polyvinyl siloxane putty-wash
impression techniques. Journal
of Prosthetic Dentistry 2000;
83: 161-165.
7.Kopac I, Cvetko E, Marion
L. Gingival inflammatory
response induced by chemical
retraction agents in beagle
dogs. Int J Prosthodont 2002:
5(1): 14-19.
8.Hung SH, Purk JH, Tira
DE, Eick JD. Accuracy of
one-step versus two-step
putty wash addition silicone
impression technique. Journal
of Prosthetic Dentistry 1992;
67(5): 583-589.
9.Idris B, Houston F, Claffey N.
Comparison of the dimensional
accuracy of one- and two-step
techniques with the use of
putty/wash addition silicone
impression materials. Journal
of Prosthetic Dentistry 1995;
74(5): 35-541.
10.Caputi S, Varvara G.
Dimensional accuracy of
resultant casts made by a
monophase, one-step and
two-step, and a novel two-step
putty/light-body impression
technique: an in vitro study.
Journal of Prosthetic Dentistry
2008; 99(4,): 274-281.
11.Nissan J, Rosner O, Bukhari
MA, Ghelfan O. Pilo R-Effect of
various putty-wash impression
techniques on marginal fit of
cast crowns. Int.J Periodontics
and Restorative Dent 2013;
33(1): 37-42.
12.Franco EB, Da cunha LF,
Herrera FS, Benetti AR.
Accuracy of single – step
versus 2 step double-mix
impression technique ISRN
Dent 2011.
Dr. Mirela Feraru D.M.D. *
Dr. Galit Talmor D.M.D. *
Prof. Nitzan Bichacho D.M.D. **
* Private Clinic, Tel Aviv, Israel
** Head - RE Goldstein Center
of Esthetic dentistry, Dept. of
Prosthodontics, Hadassah Faculty
of Dental Medicine and the Hebrew
University, Jerusalem; Private
Clinic, Tel Aviv, Israel
[6] =>
6
Dental Tribune Israel | 11/2016
Tooth or implant: what do you prefer?
Prof. Liran Levin
Head, Division of Periodontology,
School of Dentistry, Faculty
of Medicine and Dentistry
Universality of Alberta, Canada
Perio-prosthetic implant treatment
plan is usually based on tooth
prognosis evaluation and its
comparison to the anticipated
long-term implant survival. Different
approaches for determining tooth
prognosis were described in the
literature. Over the past decade,
the use of osseointegrated
implants as a foundation for
prosthetic replacement of missing
teeth has become widespread.
However, there is an increasing
trend toward replacing diseased
teeth with dental implants.
When planning a treatment, the
first step should be treating the
disease. Proper diagnosis followed
by the appropriate treatment for
disease control must come before
planning the reconstructive phase.
Only after achieving a stable and
disease-free conditions, the next
step of the treatment should be
planned. Unfortunately, nowadays,
many times we are drawn to initiate
a ׳definitive ׳treatment plan before
controlling the disease. This leads
frequently, to extraction of teeth that
we would have saved and treated
in the past in favor of placing
implants. An implant should be a
tool to replace a missing tooth and
must not be a major consideration
in the decision to extract a tooth.
Proper periodontal and dental
treatment should be performed first
in order to try and keep our patients’
own dentition and only after all our
reasonable efforts failed, we should
turn to the alternative of extraction
and replacement of the tooth. Tooth
extraction should be regarded as
amputation of an organ and not
as a routine, unpreventable, way
of treatment (1). Furthermore,
careful look at the available tooth
prognosis evaluation systems, it
seems that we cannot really predict
tooth prognosis in a good way, and
too frequently we underestimate
our ability to treat and maintain
teeth (2). This, together with
the lack of real long-term good
evidence for implant success
without complications (3) and with
the raising awareness to periimplant disease (4) should serve
as a warning sign for us to try better
to preserve the natural dentition.
It should be kept in mind that
extraction of a tooth will always be
possible along the road, however,
once extracted, there is no way
back.
We, as dental professionals,
should avoid basing our treatment
planning on thoughts and beliefs
and stick as much as possible
to evidence based practice. We
should also do our best to treat and
cure our patients rather than fixing
and replacing their organs
with prosthetic appliances (5).
Quintessence International
2013; 44: 643.
5. Levin L. Cure – don’t just fix.
Quintessence International
2016; 47: 179.
Referencec
1. Levin L. Give Teeth a Chance.
Quintessence International
2013; 44: 383.
2. Halperin-Sternfeld M, Levin
L. Do We Really Know How
to Evaluate Tooth Prognosis?
A Systematic Review and
Suggested Approach.
Quintessence International
2013; 44: 447-456.
3. Levin L, Halperin-Sternfeld M.
Tooth preservation or implant
placement: A Systematic
Review of Long Term Tooth
and Implant Survival Rates.The
Journal of the American Dental
Association (JADA) 2013; 144:
1119-1133.
4. Levin L. Peri-implantitis:
The disease of the future.
Prof. Liran Levin
[7] =>
7
Dental Tribune Israel | 11/2016
רשמים מהכנס החצי שנתי
של האיגוד הישראלי לרפואת חניכיים
מאת ד"ר מאיר אדוט
מומחה לפריודונטיה ,יו"ר לשעבר
של האיגוד ויו"ר הוועדה ללימודי
ההמשך בהסתדרות לרפואת
שיניים בישראל
באמצע ספטמבר השנה נערך
במרכז הקונגרסים ׳אווניו׳ בקרית
שדה התעופה ,הכנס החצי שנתי
של האיגוד הישראלי לפריודונטיה
ואוסאואינטגרציה .נושא הכנס היה
׳צעדים קטנים להצלחה גדולה׳
והוא אורגן על ידי ועד האיגוד,
בראשות יו"ר הכנס ומזכירת
האיגוד ד"ר נירית תג'ר-גרין .את
האירוע כיבדו בנוכחותם כ300-
רופאי שיניים ,בהם מרצים מחו"ל
ומהארץ ,כמיטב המסורת של האיגוד.
במסגרת הכנס הוצגה במקום
תערוכה דנטלית גדולה ,בה ניתן היה
להיחשף לחידושי החברות המובילות
בשוק הדנטלי .חסויות לכנס נתנו
החברות ׳אורל בי׳ ,׳דיבידנט׳ ,׳מיס׳,
׳דקסל פארמה׳ ,׳אלפא ביו׳ ,׳אי בי
דנטל׳ ,׳קולגייט׳ ,׳בוטיס׳ ו׳כצט׳.
ההרצאות בכנס
z zפ ר ו פ ׳ פ ר נ צ ׳ ס ק ו ק א י ר ו
מאוניברסיטת פירנצה ,איטליה,
העביר שתי הרצאות קליניות מצוינות
על כירורגיה מוקו-ג'ינג'יבלית
(פריודונטלית פלסטית) ברצסיות
סביב שיניים וסביב שתלים דנטליים
באזורים האסתטיים.
z zד"ר רונית קגן ,מומחית בכירורגיית
פה ולסתות מהמרכז הרפואי מאיר
בכפר סבא ,שפכה אור על סיבוכי
הסינוסיטיס בהקשר של שיניים
ושתלים דנטליים .כמו כן הציגה את
הטיפול המשולב בסיבוכים על ידי
כירורג פה ולסת ומומחה אף אוזן
וגרון בחדר הניתוח.
z zד"ר גיא כרמלי וד"ר רן הרצברג,
מומחים בפריודונטיה ,שיתפו בשורת
טיפים קליניים חשובים ,מבוססי
ספרות ,המשפרים את התוצאות
הקליניות של כל רופא שיניים שעוסק
בכירורגיה.
z zד"ר טומי ואן דה ולדה מאוניברסיטת
גנט ,בלגיה ,הדגים כיצד להימנע
מכשלונות אסתטיים סביב שתלים,
בדגש על סיבוכי רקמה רכה.
z zד"ר אלי פרידוולד ,מומחה
בפריודונטיה ,שיתף אותנו בנסיונו
הקליני כיצד לתקן כשלונות כירורגיים.
z zעורכת הדין צחית פרידמן ,מנהלת
מחלקת התביעות ב׳מדנס׳ ,הרצתה
בנושא החשוב ניהול סיכונים ברפואה
ובעיקר ברפואת שיניים .הציגה
מקרים של התנהלות בתביעות
משפטיות ,השונות כל-כך מאופי
עבודתנו ברפואת שיניים .פרידמן
הדגישה את השקעתם של רופאי
השיניים בשיפור בטיחות הטיפול
לצד מודעות להיבטים מדיקו-לגליים,
המשפרת באופן ניכר את היכולת
להגן עליהם במקרים בהם מוגשת
נגדם תביעה בגין רשלנות רפואית
(בגיליון זה מתפרסמת רשימה
העוסקת ומרחיבה בנושא).
z zד"ר ערן פרונט ,פריודונט מומחה
מהמרכז הרפואי פוריה ,חלק את
נסיונו ,כולל כשלונותיו ,בטיפול
ברצסיות פריודונטליות .מעניין
היה לראות את השימוש ברקמת
שומן לצורך כיסוי רצסיות נרחבות.
ולקינוח :פאנל מומחים
הכנס ננעל בפאנל מומחים שעסק
בהצגת דילמות קליניות ,נכחו בו כל
המרצים בכנס והוא התנהל בהנחיית
פרופ' חיים טל ,ראש המחלקה
לפריודונטיה והשתלות דנטליות בבית
הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת
תל אביב .פאנל המומחים והמרצים
נתנו את הפרשנות האישית והשונה
שלהם לפתרונות הקליניים.
וכבר מתכוננים לכנס השנתי
ועד האיגוד לרפואת חניכיים ,הכולל
את יו"ר הוועד ד"ר שי פרנקנטל ,היו"ר
בעבר ד"ר אורלי ניר שפירא ,סגנית
היו"ר ד"ר טלי שקרצ'י וגזבר האיגוד
ד"ר רון לב ,מזמינים את החברים
לכנס השנתי של האיגוד שייערך
ב 2-1-בפברואר ,2017בימים ד-ה,
במלון ׳דיוויד אינטרקונטיננטל׳ בתל
אביב.
בכנס יקחו חלק המרצים המובילים
בעולם לצד מרצים ישראלים מעולים.
כבר הבטיחו את השתתפותם כירורג
פה ולסתות פרופ׳ דניאל בוזר,
הפרותטיקאית פרופ׳ אירנה סיילר
שתעסוק ברפואת שיניים דיגיטלית,
והפריודונטים פרופ' סנדרו קורטליני
ופרופ' מאוריציו טונטי ,ראש המחלקה
לרפואת פה וחניכיים בבית הספר
לרפואה של אוניברסיטת קונטיקט,
ארה״ב.
להתראות בכנס השנתי!
[8] =>
8
Dental Tribune Israel | 11/2016
פאנל מומחים:
דילמות ורב שיח מומחים שהתקיים במסגרת הכנס החצי שנתי
של האיגוד הישראלי לפריודונטיה ואוסאואינטגרציה ,ספטמבר 2016
מנחה :פרופ' חיים טל
ראש המחלקה לפריודונטיה,
בית הספר לרפואת שיניים ע"ש
מוריס וגבריאלה גולדשלגר,
אוניברסיטת תל אביב
בכנס החצי-שנתי ,שעסק בנושא
׳צעדים קטנים להצלחה גדולה׳,
הוקדש פרק מיוחד להעלאת דילמות
מקצועיות בפני פאנל מומחים .בפני
חברי הפאנל ובנוכחות קהל משתתפי
הכנס ,הוצגו שלושה מקרים ,לכל
אחד מהם יותר מאפשרות טיפול
אחת .חברי הפאנל הוזמנו להציע
הצעות טיפול מנומקות .המקרה
הראשון המוצג כאן הובא להצגה
ודיון ע״י המנחה וכולל תמונת מצב
בעת קבלת מטופל לבדיקה ראשונה,
תכנית טיפול ראשונה ,סיכום טיפול
ומעקב ,שני המקרים הנוספים הובאו
לדיון על ידי הנהלת הכנס והם כוללים
רק את תמונת המצב הראשונה ונתוני
הבדיקה ,כאשר הדילמות והרב-שיח
יבואו אחר כך .יצוין כי המקרים מוצגים
כאן באדיבות האיגוד הישראלי
לפריודונטיה ואוסאואינטגרציה.
מקרה ראשון
נער בן ,13בריא בדרך כלל ,עוסק
בספורט ימי ,הופנה למרפאה על ידי
רופא שיניים מומחה לילדים לשם
הערכת מצב של שן .14#חוות דעת
שהביא עמו ממומחה לפריודונטיה
המליצה על עקירת השן לשם
הפסקת ההרס הפריודונטלי והתקנת
שומר מקום עד הגיע הנער לבגרות
סקלטלית ,אז ניתן יהיה לבצע שיקום
(כתר) הנתמך על גבי שתל .בדיקה
קלינית הראתה דלקת אקוטית ,נסיגת
חניכיים חמורה ,דימום בבדיקת
מחדר ,ניידות דרגה ,IIכיסים בעומק
משתנה של 8-6מ"מ ,אובדן תאחיזה
של 11-8מ"מ ,ללא כאבים (תמונה .)1
בתצלומי רנטגן ניכר אובדן עצם
היקפי מתקדם (תמונה .)2
סובלת מרגישות לקור וחום.
בבדיקה קלינית נמצאו רצסיות בוקליות
חמורות מסוג מילר דרגות I / IIבאספקט
הבוקלי של שיני הלסת התחתונה,
חניכיים (ביוטייפ) דקות ביותר כאשר
עיקר הנסיגה בין הניבים ,כולל (תמונה . )5
תמונה :1בצילום ניתן לראות דלקת
אקוטית ,נסיגת חניכיים חמורה ,דימום
בבדיקת מחדר ,ניידות דרגה ,IIכיסים
בעומק משתנה של 8-6מ"מ ,אובדן
תאחיזה של 11-8מ"מ ,ללא כאבים
הוחלט להסביר למטופלת את כל
אופציות הטיפול ולהמליץ בשלב ראשון
על ביצוע שתל חניכיים חופשיים ,כדי
להגדיל את כמות הרקמה המקורנת.
מקרה שלישי (תמונה .)6
תמונה :3ניתוח הטריה /הקצעה
והשתלת שתל חניכיים חפשי
כיום ,בגיל ( 17תמונה ,)4נצפה שיפור
ניכר בכל המדדים :השן יציבה ומציגה
ניידות פיזיולוגית ,עומק מחדר 3-2
מ"מ ,גובה ממוצע של חניכיים מקורנות
3-2מ"מ .הוחלט בשלב זה לא לבצע
עקירה או השתלה.
תמונה :2בתצלום הרנטגן ניכר אובדן
עצם היקפי מתקדם
תכנית הטיפול שהוצעה נועדה לשמר
את השן ככל האפשר ,וזאת במטרה
להגיע לשלב בו ניתן יהיה לבצע בבטחה
את השתל .על פי ההמלצה יימשך
הטיפול השמרני כל עוד המדדים
מצביעים על חוסר התקדמות של ההרס
הפריודונטלי .המשך או התחדשות
ההרס יזמינו הערכה מחדש .הטיפול
כלל הנחיות ברורות לשמירה על היגיינה
תוך שימוש באבזרים תואמים .נקבע
שסילוק אבנית והקצעה או הטריית
שורשים ,וכן ביצוע שתל רקמת חיבור
המיועד לייצר רצועת חניכיים בוקלית,
יבוצעו בישיבה אחת (תמונה .)3
קלאסי של אפשרות רב-טיפולית.
יש להציג למטופלת את מגוון
האפשרויות ולהניח לה לבחור בחירה
מושכלת ומונחית.
תמונה :4ניכר שיפור בכל המדדים
מקרה שני
אשה בת ,25בריאה בדרך כלל,
הגיעה למרפאה שמונה שנים לאחר
טיפול אורתודונטי .המטופלת העידה
על התפתחות של נסיגות חניכיים
(רצסיות) רבות במהלך השנה האחרונה
והביעה דאגה רבה מהתופעה.
מבחינתה ,חזרה על טיפול אורתודונטי
אינה באה בחשבון .לאחרונה החלה
תמונה :5תצלום קליני המראה
נסיגת חניכיים בצד הלביאלי של
הניבים והחותכות התחתונות
נקודות שהועלו על ידי חברי הפאנל:
רצסיות הן עניין מולטיפקטוריאלי.
הובעה דאגה מכך שרצסיות מסוג
זה קשות לטיפול היות שאין רקמה
מקורנת (.)Keratinized tissue
השארת המצב ללא טיפול אפקטיבי
עלולה להחמיר את רגישות השורשים
לקור וחום ,מה שעלול להוביל לצורך
בטיפולי שורש.
הצעות לטיפול:
.1הוצע להגדיל את רוחב החניכיים
באמצעות שתל ריקמה רכה ,אם
בטכניקת התעלה ,או באמצעות שתל
רקמת חיבור או שתל חניכיים חופשי.
.2כן הוצע לקחת מטבעי לימוד
ולחזור ולבדוק את המטופלת כעבור
שישה חודשים כדי לראות אם חל
שינוי כלשהו ,ואז להחליט אם לבצע
subgingival CT graftוכיסוי של
הנסיגות ,ולו חלקי.
בעקבות ההצעות לטיפול הובע חשש
מירידת הפפילה לאחר ניתוח והיווצרות
׳משולשים שחורים׳ בין השיניים .כן
הוצגה שאלת ההיבט המשפטי :מה
נכון עשות – ביצוע פעולה כירורגית
או השארת המצב כמות שהוא.
עורכת הדין אילנה מושכל מחב׳הביטוח ׳מדנס׳ השיבה :אין כאן
מצבים של שחור-לבן .זהו מקרה
אשה בת ,54מעשנת בעברה.
מהיסטוריה הרפואית שלה נלמד
ששמונה שנים לפני הבדיקה הנוכחית
עברה אירוע של סרטן שד .כיום אינה
מעשנת ואינה נוטלת תרופות.
תמונה :6תצלום רנטגן המצביע על
אבדן עצם חמור ומתקדם סביב שתלים
בעמדות .16#/15# ,14#
נקודות שהועלו על ידי חברי הפאנל:
השתלים בשיניים 15 ,14נכשלו.
לאור היסטוריית המחלה ראוי לברר
אילו תרופות קיבלה המטופלת
בעבר בכלל וביפוספנטים בפרט.
ידוע שביספוספונטים עלולים לגרום
להופעה מאוחרת של תופעות ספיגה.
הצעות לטיפול:
.1הוצאת השתלים ,אוגמנטציה
והמשך בהתאם לתוצאות.
.2ביצוע גשר כטיפול זמני עד לריפוי ,או
אפילו לשקול גשר קבוע כטיפול סופי.
.3בעת הוצאת השתלים לקחת
ביופסיה מהרקמה הרכה שסביבם,
כדי לשלול גרורות.
הוחלט ,חרף המחלוקות ,על הוצאת
השתלים והתקנת גשר זמני.
כנס ,IADR/PERירושלים 2016
שימוש יתר בסוכר:
אתגרים בהערכת תכניות לקידום בריאות הציבור
כנס ה IADR/PER -השנתי של
האיגוד העולמי למחקר דנטלי
התקיים השנה בספטמבר בבנייני
האומה בירושלים .בכנס הוצגו בין
השאר אתגרים בהערכת תכניות
לקידום בריאות הציבור לגבי
סוכר .המרצה ,פרופ' ריצ'רד וואט
מהמחלקה לאפידמיולוגיה ובריאות
הציבור של אוניברסיטת לונדון ,ציין
בתחילת דבריו את הסכנה שבצריכת
סוכר על בריאות הציבור ודיבר על
השמנת יתר וסוכרת סוג ,2הקשורות
לצריכת סוכר גבוהה .בהמשך ציין את
האתגרים העתידיים.
פרופ' וואט הראה כי צריכת הסוכר
בבריטניה למשל ,גבוהה הרבה
מהמומלץ בקרב גברים ונשים כאחד
בכל הגילאים .הוא הציג מערכת
מורכבת של גורמים שונים המשפיעים
על מזונות שמשק הבית יכול לרכוש,
מזונות שמשק הבית בוחר לרכוש
ומזונות הנצרכים בסופו של דבר על
ידי הפרט .לדברי פרופ' וואט ,בעיות
מורכבות דורשות פתרונות מורכבים
ברמת הפרט ,רמת הקהילה ,תשתית
השירותים בקהילה ובסופו של דבר
ביצוע השינויים הנדרשים בהתאמה
למצב הכלכלי ,התרבותי והסביבתי.
מהו טווח ההתערבות
האפשרי בתכניות לקידום
הבריאות?
גם כאן הראה פרופ' וואט תרשים
פעולה מורכב הכולל שש פעימות:
.1לייצר ולייבא פחות מזונות מכילי סוכר.
.2על התעשייה למצוא דרכים להפחית
את כמות הסוכר במוצריה ,או לפחות
למצוא תחליפי סוכר נטולי קלוריות.
.3להטיל מיסים על מוצרים המכילים
סוכר ולצמצם את גודל המנות
במזונות מכילי סוכר.
.4לשווק פחות מזונות מכילי סוכר.
.5לצאת במסע פרסום שייתן לאזרחים
מידע ויעלה את המודעות הציבורית
לסכנות שבסוכר.
.6לצרוך פחות סוכר.
אתגרים בהערכה של תכניות
לבריאות הציבור
גם כאן מתקיימת מערכת רבת גורמים,
הערוכים במעין משוואה שמרכיביה
אינם קלים או פשוטים.
ראשית יש לוודא מי יפיק תועלת
מהתכנית ומי יקח בה חלק .לאחר מכן
יש לבחון את מידת יעילותה בפועל.
בשלב הבא יש לבחון אילו מערכות
יוכלו לאמץ את תכניות המניעה וכמובן
ליישמן בצורה קבועה .השלב האחרון,
שאינו נופל בחשיבותו מהאחרים ,הוא
שלב התחזוקה והשימור.
ברמה הבינלאומית ,הצלחת תכניות
מניעה מורכבות מסוג זה תלויה
במדינות בהן הן מבוצעות ,כיצד ועל
ידי מי .יש להכיר בקשיים שבהשגת
שינוי בהתנהגות בריאותית ובצורך
בהתערבות רב מערכתית.
בארגון הבריאות העולמי טוענים כי
השימוש במחקרים מבוקרים אקראיים
בלבד להערכת יוזמות לקידום בריאות
אינו מתאים ,מטעה ואף יקר במרבית
המקרים .על קובעי המדיניות לתמוך
בשימוש בשיטות מגוונות להערכת
קידום הבריאות.
[9] =>
[10] =>
10
Dental Tribune Israel | 11/2016
טיפול בעששת:
עד כמה החלל ( )Cavityצריך להיות נקי
ד״ר מיכל דקל-שטיינקלר
המחלקה לשיקום הפה,
בית הספר לרפואת שיניים ע"ש
מוריס וגבריאלה גולדשלגר,
אוניברסיטת תל אביב
עששת היא מחלה זיהומית ,מדבקת
וכרונית .כמו כל מחלה כרונית,
הטיפול בה מתבצע בגישה רפואית:
זיהוי גורמי הסיכון הספציפיים
למטופל ,צמצומם ושליטה במחלה
באמצעות שליטה בחידקים ,ריפוי
נגעים פעילים כמו גם תחזוקה ומעקב
המותאמים אישית למטופל ,בהתאם
לדרגת גורמי הסיכון שלו .במחלה
זיהומית כרונית כמו עששת כריתה
של הנגע בלבד אינה מטפלת במחלה
וקצב ,התקדמותה יימשך למרות
ביצוע שחזורים .יש על כן להבחין בין
העששת כמחלה לבין נגעי העששת
עצמם ,המהווים את הביטוי הקליני
שלה .ההתייחסות לטיפול בנגעי
עששת בספרות העדכנית מדברת
על שינוי בגישות הטיפול ,מגישה
אגרסיבית של הסרה טוטלית של
רקמה עששתית (Total excavation
)or complete Caries excavation
עד לדנטין הקשיח ,לגישה שמרנית
יותר.
במאמר Managing carious lesions
Consensus recommendations
( on terminologyניהול נגעים
בשיניים פגועות :המלצות לקונצנזוס
לגבי המינוח) ,הובא ספקטרום מונחים
רחב המתאר סילוק עששת ,כמו
סילוק לא סלקטיבי (טוטלי) ,סילוק
סלקטיבי (חלקי) ,סילוק הדרגתי ואף
אי סילוק רקמה עששתית.
המטרה של מאמר זה לרכז את
הטרמינולוגיה והפילוסופיה המלוות
את הטיפול הנכון ברקמת דנטין
עששתית ,להציג את ההיגיון הביולוגי
שמאחורי ההחלטה על טיפול כזה או
אחר בנגע -כמה להסיר ומה להשאיר,
ולהציע טיפול שמרני יותר המבוסס על
עקרונות ביולוגיים מוכחים קלינית ,ולא
רק על עקרונות מכניים.
הסתיידות וגם בנייה של דנטין שיגן
על המוך .סרנת ומאסלר דיברו על
דנטין מזוהם ( ,)Infectedדנטין נגוע
( )Affectedודנטין בריא (.)Sound
תאור אחר של השכבות השונות בנגע
עששתי מציג שלוש דרגות :דנטין רך
ומעוות המגורד בקלות ,דנטין במרקם
׳עורי׳ שאינו מתעוות אך ניתן להסרה
בגירוד ללא הפעלת כוח רב ומהווה
גבול בין הדנטין הרך לחזק ,ודנטין
קשה וחזק ,שיש צורך ללחוץ עליו בכוח
באמצעות מכשיר ידני .מתחת לשכבות
אלו יש את הדנטין הקשיח הבריא.
עד כמה החלל
צריך להיות נקי?
מהו מניע את
התקדמות הנגע?
בשנת 1908טען ,GV Blackהגורו
הראשון של רפואת השיניים ,כי עדיף
לחשוף את מוך השן מאשר להשאיר
אותו מכוסה בדנטין רך בלבד .מנגד
טען ג'והן תומס עוד בשנת ,1859כי
עדיף להשאיר כמות מסוימת של
רקמה עששתית בחלל כדי לשמר את
חיות המוך .רפואת השיניים אימצה
את גישתו של Blackועד היום,
כבר למעלה מ 100-שנה ,רוב רופאי
השיניים מסלקים את כל הנגע כולל
אזורים רכים ומוכתמים.
ראוי לציין כי בשנת 1965ציינו
פרופ׳ חיים סרנת וד״ר מורי מאסלר,
בעקבות מחקר שביצעו ,כי הם
תומכים בהיפותזה לפיה השכבה
שמתחת לשכבת העששת הברורה
והנראית לעין הינה נגועה ,אך חופשיה
מחידקים ויכולה לעבור רמינרליזציה,
ההחלטה כמה דנטין להסיר תלויה
בהבנה מה מניע את התקדמות הנגע.
בניגוד לאינטואיציה הקלינית שלנו ,מה
שאחראי לאובדן המינרלים ולהיווצרות
נגע הוא הפעילות המטבולית של
הרובד בפני שטח החלל .כלומר ,דה
מינרליזיה של רקמות קשות הינה
השתקפות של התהליך המטבולי
הדינמי של הביופילם.
מחקרים קליניים רבים שעסקו
בהסרה חלקית ושחזור קבוע הראו אי
הימצאות חידקים ,או לפחות ירידה
דרמטית בכמותם .מחקרים אחרים
הראו כי הדנטין הנותר הינו כהה וקשה
והנגע לא גדל רנטגנית.
מחקר שנערך על ידי קבוצת קוכראן
הבריטית ()Cochran Collaboration
הראה כי בסילוק עששת מלא
התרחשה חשיפת מוך ב 40-עד 53%
מהשיניים שנבדקו .מנגד ,לאחר
סילוק עששת חלקי לא נראתה כל
חשיפת מוך באף שן מתוך 125
מקרים .מסקנת החוקרים ממחקר זה
וממחקרים אחרים הייתה כי בשיניים
ויטליות אסימפטומטיות ,ראשוניות
או קבועות ,סילוק סלקטיבי של
העששת מפחית משמעותית את
הסיכון לחשיפת מוך ולא בהכרח גורם
לסימפטומים פולפריים .החוקרים
הסיקו כי סילוק טוטלי של עששת
הינו טיפול יתר.
טכנולוגיות חדשות
כיצד ניתן להחליט כמה דנטין להסיר
וכיצד להבחין בין עששת ׳רכה׳
לעששת במרקם ׳עורי׳? העיקרון
המנחה צריך להיות שימור השן
ובריאות המוך עד כמה שאפשר.
טכנולוגיית סילוק עששת כמו-מכני
(CMCR - Chemo mechanical
)Caries Removalמאפשרת זאת,
ומאפשרת להבחין בין דנטין מזוהם
לבין דנטין נגוע .הדנטין הבריא מורכב
מ 20%-חומר אורגני ( 18%קולגן).
הקולגן עשוי מטריפל הליקס (Triple
)Helixשל שרשרות פולי-פפטידיות.
היחידות הללו יוצרות פיבריל.
העששת גורמת לדמינרליזציה ופירוק
של חומר אורגני וקולגן .החומרים
בשיטת CMCRגורמים לדגרדציה
סלקטיבית רק של קולגן שעבר
דגרדציה חלקית.
z zאופן השימוש בטכנולוגיית
:CMCRיש להניח את החומר למשך
30שניות ,לגרד את הדנטין העששתי
הרך בעזרת אקסקבטור (רצוי חד
ומותאם לשיטה) עד שנראה ג׳ל
עכור ,ולנגב את החלל .ניתן לחזור
על התהליך עד שהג'ל נשאר צלול.
z zיתרונות השימוש בטכנולוגיית
:CMCRבין יתרונות השיטה ניתן
למנות מניעת טיפול יתר ,מניעת
ההסרה הכואבת והלא נחוצה של
דנטין נגוע ,אפשרות לשימוש מופחת
באלחוש מקומי ,הפחתת הסיכון
לרגישות פוסט-אופרטיבית וכפועל
יוצא של כל אלה הגברת שיתוף
הפעולה של המטופל.
ובחזרה להבדלים בין דנטין מזוהםודנטין נגוע :הדנטין המזוהם היני רך
ומלא בחידקים .דגרדציית הקולגן
בלתי הפיכה ,לא יכולה להתרחש בו
רמינרליזציה ,הוא חסר תחושה וחייב
להיות מסולק .הדנטין הנגוע נמצא
מתחת לשכבת הדנטין המזוהם ,הינו
קשה יותר ובעל מרקם ׳עורי׳ ,נטול
חידקים ,עבר דמינרליזציה חלקית
כך שהקולגן בו אינטקטי ,יכול לעבור
רמינרליזציה ,הינו חי ,רגיש ויכול
להישאר מתחת לשחזור.
z zחסרונות השימוש ב:CMCR -
השיטה אורכת זמן רב בהשוואה
להסרה לא סלקטיבית ,לחומר יש ריח
וטעם שעלולים להיות לא נעימים.
עשר עובדות על שתלים דנטליים
מאת פרופ׳ סבסטיאן סאבא
עורך Implant Tribune
Canada Edition
חברות המשווקות שתלים דנטליים
מציינות לעתים קרובות את הפשטות
שבפרוצדורה ,ובכך ממעיטות
מהמורכבות המובנית הן בפרוצדורה
והן בחוויית המטופל .שיקום פרותטי
אינו עניין פשוט ,ורק לעתים רחוקות
נתקלים המטופלים ב׳בעיות פשוטות׳.
סיבוכים פוטנציאליים רחוקים
מלהיות פשוטים או קלים לתיקון.
כדי להקל על ההבנה בכל הקשור
למורכבות הפרצדורה של התקנת
שתלים דנטליים מובאים להלן עשר
נקודות ליבה שיש להתגבר עליהן,
וזאת בהסתמך על מחקר מוכח:
.1עיצוב פני שטח השתל :יש לבחור
בשתלים בעלי מיקרו-טופוגרפיה ופני
שטח ביואקטיביים המחזקים את
המגע עם העצם ויש להם מאקרו-
טופוגרפיה (צורה כללית) המייצבת
בצורה נאותה את מתאר העצם ,תוך
שמירה על גובה העצם או אובדן
מינימלי שלה.
.2חיבורים למבנה :חיבורים פנימיים
של המבנה לשתל מקלים על החדרת
המבנים .אם המגע בין המבנה לשתל
הינו המשכי עם פני שטח החיבור
החיצוני ,יתפתח אזור של רקמת
חיבור .התוצאה היא שיפור בשימור
העצם .כדי להביא את המבנים
למיקום נכון עליהם להיות מחוזקים
באמצעות מכשיר טורק מיוחד ,וכן עם
ברגי מבנה מעוצבים במיוחד שעוזרים
בהשגת יציבות ארוכת טווח.
.3שלב שחזורי המעבר :בעבר
נחשב שלב זה כאופציונלי בלבד.
היום שלב שחזורי המעבר מהווה
כלי אבחון קריטי שבא לוודא קיום
אוסאואינטגרציה ,סגר ,אסתטיקה,
אופי הרקמה הרכה ,היגיינה ,תכנון
פרותטי ובחירת המבנה.
.4אופציות השחזור -הברגה מול
הדבקה :מספר חברות מעודדות
אופציה ׳קלה׳ של הדבקה בלבד,
אך חשוב לזכור כי הימצאות צמנט
תת חניכי עלולה להוות בעיה .על
הרופא המטפל לתכנן את השיקום
כך שתצטמצם האפשרות לסיבוכים.
.5אוסאואינטגרציה מוקדמת
ושלבי השחזור :פני שטח משופרים
וצורה משופרת של שתלים תורמים
ליציבות ראשונית בעצם ומעודדים
אוסאואינטגרציה .כיום העמסה
מוקדמת זמינה יותר .על הרופא
המטפל לבחור את המקרים בזהירות.
.6הטיפול ברקמה הרכה וברקמה
הקשה :בעיתוי נכון ,ביצוע שחזורי
מעבר יכול להשפיע על מתאר
הרקמה .חידושים בשתלי עצם
ובשימור רקמה מסייעים לשמר את
הרקמה הרכה ,לתחזק מתאר אנטומי
של העצם ולשפר אסתטיקה של
החניכיים.
.7שיווק מוגבר :שתלים ברפואת
שיניים משווקים בצורה אגרסיבית,
ועם זאת מחירם עדיין גבוה עבור
מטופלים בעלי הכנסה ממוצעת.
חשוב שהמטופל יכיר בכך שמחיר
השתלים אמנם גבוה ,אך יעילות
הטיפול באמצעותם גבוהה.
.8שיפורים טכנולוגיים :כתרי
זירקוניה ו CAD/CAM-היוו פריצת
דרך בעיצוב ,בהתאמה אישית
ובשיפור האסתטיקה .הזירקוניום
עשה לאסתטיקה מה שהטיטניום
עשה לאוסאואינטגרציה.
.9שתלים מונחי מחשב :אין להתכחש
לערכן של תוכנות תלת-ממד שעוזרות
למדוד ולמקם מבנים אנטומיים כגון
עצב מנדיבולרי ,חללי סינוסים ורצפת
האף .עם זאת ,מרבית השתלים עדיין
מבוססים על רדיולוגיה קונבנציונלית.
.10מחקרים ארוכי טווח :יצרניות
השתלים מספקות ללקוח (רופא
השיניים) קורסים ,מחקרים ותמיכה.
הטמעת ידע עדכני לפעולות
הקליניות אותן מבצע הרופא מדי
יום מרחיבות את טווח האפשרויות
העומדות בפניו ,הוא יכול לחזות טוב
יותר את התוצאה ובכך לשפר את
תהליך קבלת ההחלטות לגבי שתלים
דנטליים.
[11] =>
מדור פרסומי
[12] =>
[13] =>
13
Dental Tribune Israel | 11/2016
פרופ׳ :Per-Ingvar Brånemark
רפואת השיניים איבדה פורץ דרך
מאת פרופ' תומס אלברקטסון
שבדיה
לפני כשנתיים ,ב 20-בדצמבר ,2014
נפרדה קהילת רופאי השיניים בעולם
מאחד מפורצי הדרך שלה ,האורטופד
השוודי פרופ׳ פר-אינגבר ברנמרק,
שנפטר בגיל .85להלן דברים לזכרו
במהלך הקריירה שלו כחוקר התגבר
פרופ׳ פר-אינגבר ברנמרק על
התנגדות עזה מצד קהילית רופאי
השינים בעולם לשתלים דנטליים
ושיטות מהפכניות לטיפול באנשים
מחוסרי שיניים .כמדען מחונן ,ברנמרק
היה גם שנון ומהיר תגובה .בית
ההוצאה Readers’ Digestפירסם
מסוף שנות השישים ,בשפות שונות,
מחקר שלו בנושא מיקרוסירקולציה,
זרימת הדם הזעירה .ב ,1969-בתום
ההרצאה הראשונה שלו בנושא שתלים
דנטליים בלאנדסקרונה ,שוודיה ,קם
באולם איש אקדמיה מכובד בקהיליית
רפואת השיניים השוודית ואמר" :זה
מדע פופולרי ואני לא מבין אנשים
שמפרסמים עצמם בReaders’ -
Digest״ .אותו איש אקדמיה,
שהתפרסם כממליץ על קיסמי שיניים
מתוצרת מסוימת ,לא ציפה לתגובתו
המיידית של ברנמרק" :ואני לא מבין
אנשים שמפרסמים עצמם על אריזות
של קיסמי שיניים" .הייתה זאת יריית
פתיחה לקרב בן שמונה שנים מול
הקהילייה הדנטלית .שנים מאוחר יותר,
כששמו הוכפש על אי היותו קלינאי,
השיב ברנמרק" :ללמד אותם אנטומיה
מספיק טוב עבורי".
ברנמרק סיים בשנת 1959לימודי
רפואה באוניברסיטת לונדון,
אנגליה ,עם תזת דוקטורט שעסקה
במיקרוסירקולציה בפיבולה של
ארנבות .שיוף העצם עד למצב של
שקיפות איפשר שימוש במיקרוסקופ
כדי לחקור את זרימת הדם בעצם
וברקמת מח העצם .התזה ,שזכתה
להכרה נרחבת הן בשוודיה והן
בעולם ,העניקה לברנמרק מינוי
במחלקה לאנטומיה באוניברסיטת
גטבורג ,שוודיה ,ב 1963-הוא הוכר
כפרופ׳ חבר באותה מחלקה ומאוחר
יותר התקבל כפרופ׳ מן המניין ,מה
שאיפשר לו לקבל מעבדות משלו
ולהקיף עצמו בצוות חוקרים .ברנמרק
המשיך במחקרי מיקרוסירקולציה
במודלים של חיות ולבסוף בבני אדם.
בטכניקה של כירורגיה פלסטית הכין
מעין גלילים של רקמה רכה ,אותם
החדיר לחלק הפנימי של הזרוע
אצל מתנדבים גברים ,ובהמשך
החדיר מתקנים אופטיים עטופים
טיטניום שאיפשרו מיקרוסקופיה
של המיקרוסירקולציה בתוך הרקמה.
לקראת סוף שנות השישים של
המאה הקודמת היה ברנמרק מסוגל
לייצר תמונות של מיקרוסירקולציה
בבני אדם ברזולוציה הגבוהה ביותר
בהיסטוריה של הרפואה .הוא השתמש
במתקן אופטי חלול עטוף טיטניום כדי
ללמוד את זרימת הדם הזעירה בעצם
של ארנבת ,שאיפשר גדילה הן של
העצם והן של כלי דם .בבדיקה תחת
מיקרוסקופ אור הוא מצא שהמתקן
האופטי התאחה עם העצם .ברנמרק
הבין מיד שלגילוי זה פוטנציאל קליני,
החליט להתמקד בפיתוח שתלים
דנטליים וכינה את התהליך בשם
אוסאואינטגרציה – אינטגרציה בין
עצם הלסת לגוף השתל .בשנת ,1965
שלוש שנים לאחר הגילוי המפתיע,
ביצע את ניתוח האוסאואינטגרציה
הראשון במטופל שלו.
הקהיליה האקדמית התייחסה בחוסר
אמון ובעוינות לגישה החדשה .הוויכוח
נמשך עד ,1977כאשר שלושה
פרופסורים נחשבים מאוניברסיטת
אומאו בשוודיה הכריזו כי שיטת
ברנמרק היא קו הטיפול הראשון.
ההתנגדות פחתה גם במדינות אחרות
ושתלים דנטליים ,שיוצרו לראשונה
על ידי מכונאים במרתף המחלקה
לאנטומיה ,זכו להכרה בינלאומית.
כיום מבוצעים בכל שנה בין 15ל20-
מיליון שתלים דנטליים ,וכנסים רבים
רבי משתתפים מתקיימים ברחבי
העולם בנושא זה .אוניברסיטת גטבורג
בשוודיה מקיימת תערוכה מתמדת
בתחום ,בפקולטה לרפואת שיניים
באוניברסיטת ג'יאוטונג שיאן בסין
קיים מוזיאון לזכרו של ברנמרק ובסאו
פאולו בברזיל פועל מכון על שמו.
לא רק רפואת שיניים
בשנות השבעים של המאה הקודמת
החל ברנמרק בשיתוף פעולה
עם מומחי אוזניים באוניברסיטה
הטכנולוגית צ'אלמרס בשוודיה,
במטרה לחקור את פוטנציאל
האוסאואינטגרציה של שתלי שמיעה
המוכנסים מאחורי האוזן .מאות
אלפי מטופלים בכל העולם נותחו
בטכנולוגיה זו של ברנמרק .לעולם לא
נשכח את אותה נערה שסבלה מאובדן
שמיעה בעקבות טיפול בתלידומיד...
וכך ,מצוידת במכשיר השמיעה החדש
היא למדה לדבר באופן שוטף .הצוות
התמקד גם בעיוותי פנים ,כאשר
שתלים שהוכנסו לקרניום שימשו
להידוק מיטבי של שתלי סיליקון,
פתרון טוב בהרבה מזה שהיה נהוג
עד אז – חיבורם למשקפי המטופל.
שתלי טיטניום המוחדרים לעצם
הפמור היו השלב הבא במחקריו של
ברנמרק ואיפשרו לאנשים שרגלם
נכרתה לשוב ולהלך.
הערכה עולמית
עזרה לאנשים שהטיפול בהם נראה
חסר תקוה הייתה תמיד מטרתו של
ברנמרק .רבות מהתגליות הקליניות
שלו באו בתגובה למצבים שנחשבו
אבודים לכאורה .גאונותו והמצאותיו,
כמו גם מסירותו להתחייבויות
החברתיות של הקהיליה האקדמית,
גברו על כל ההתנגדויות של רבים
מעמיתיו .העולם הכיר בברנמרק והוא
כובד בתואר דוקטור של כבוד על ידי
29אוניברסיטאות ,ובחברות כבוד
ביותר מ 30-אגודות מקצועיות .ראוי
לציין את המדליה שקיבל מהאקדמיה
המלכותית השוודית למדעי ההנדסה
עבור חדשנות טכנית ,את פרס
סודרברג של האגודה השוודית
לרפואה ,את פרס הממציא האירופי
למפעל חיים ופרסי הצטיינות רבים
אחרים בכל העולם.
הערה :המאמר התפרסם לראשונה
במרץ 2015בגיליון מס׳ 1של המגזין
Implant Tribune
תכנון פיננסי מבית ׳מדנס קפיטל׳
מאת גרופ מדנס קפיטל פתרונות
כלכליים בע"מ מקבוצת מדנס.
אורלית הררי ,מנכ"ל מדנס קפיטל.
׳גרופ מדנס קפיטל׳ נוסדה בשנת
2014ע״י אוהד מדנס ואורלית הררי.
חזון המייסדים היה להקים חברה
שעיסוקה יהיה בתכנון פיננסי,
כלומר טיפול בכל הצרכים הפיננסיים
והאירועים הכלכליים של הלקוח
ויצירת פתרון כלכלי הוליסטי מנוהל,
מבוקר ומתמשך בעבורו.
׳גרופ מדנס קפיטל׳ פועלת על פי
מתודולוגיה בינלאומית ,שמתוך
ראייה כוללת מזהה ומכמתת את
הצרכים והיעדים הכלכליים של התא
המשפחתי אל מול נכסיו השונים ,בהם
פיננסיים ,פנסיוניים ,ריאליים ואחרים.
המטרה היא להגיע לתוכנית כלכלית
אישית אופטימלית שבה נכסים אלה
ינוהלו באופן מיטבי וישרתו את
המטרות והצרכים שהוצבו.
התוכנית הכלכלית האופרטיבית
שתותאם לתא המשפחתי תיתן מענה
מקצועי בתחומים הבאים:
z zניהול תזרימי שוטף של הכנסות
אל מול הוצאות ,וכפועל יוצא תיעול
אופטימלי של הכנסה עודפת לטובת
הגדלת נכסי האקוויטי (הון פרטי הכולל
חסכונות ,נדלן ,פנסיה ,ירושה וכו׳).
z zתכנוני מס חכמים המאפשרים
מזעור נזקי מס ,ניצול מקלטי מיסוי
וכפועל יוצא הגדלת הון פנוי.
z zתכנון מיטבי של הנכסים
הפנסיוניים ,הקצבתיים וההוניים,
תוך יישום הלכה למעשה של
שינויים תכופים ברגולציה .כל
זה יאפשר בחירה מושכלת של
פתרונות פנסיוניים מתוך מגוון רחב
של פתרונות שהבנתם לא פשוטה
ובחירתם מצריכה ידע רב באקטואריה,
ניהול סיכונים ,מיסוי ורגולציה
פנסיונית ,המשתנים בקצב מסחרר.
z zתכנון משפטי שיאפשר הגנה
על הנכסים הפנסיוניים ,הפיננסיים
והריאליים ובמיוחד בהעברה בין
דורית (ניהול עיזבון).
z zתכנון מתמשך של ההגנות
הביטוחיות הנדרשות בחיינו ,שבחירתן
מונעת לרוב משיקולים של פחד ופחות
משיקולים הגיוניים ,וצריך להעמידן
אל מול הצרכים המשתנים של הלקוח,
מצבו הרפואי ,המשפחתי והיקף נכסיו.
z zבחירה מושכלת בכל נקודת זמן
של פתרונות השקעה נכונים ,שיכולים
להיות פיננסיים (בארץ ובעולם),
ריאליים או אלטרנטיביים.
z zבקרה שוטפת ומגיבה בזמן
אמת על מבנה הסיכונים בו מתנהל
הלקוח אל מול השינויים בחייו ויעדיו
הכלכליים כמו גם אל מול סיכוני
השוק והרגולציה הפוקדים אותנו
תכופות ומצריכים תגובה מיידית
בזמן אמת ,וזאת כדי להימנע מנזקים
בלתי הפיכים.
z zבין לקוחות ׳מדנס קפיטל׳ נמנים
רופאים רבים המבינים שבעולם כל
כך מורכב מבחינה פיננסית ,פנסיונית
ורגולטורית קיימת חשיבות רבה לידע
ומקצועיות של מומחים בתחום.
המתכננים הפיננסיים של ׳גרופ
מדנס קפיטל׳ הינם רואי חשבון ,אנשי
השקעות וכלכלנים המצויים בכל הידע
הנדרש והמורכב ומאפשרים ללקוחות
החברה להפיק את המיטב מתהליך
ניהולי מבוקר וקפדני .מדובר בתהליך
המבוסס על ידע אקטואלי וניסיון רב
המאפשר להתאים לכל לקוח ולקוח
תהליך ניהולי אישי שבסיסו בניית תכנית
כלכלית מקיפה הלוקחת בחשבון את כל
הפרמטרים המצוינים לעיל.
כדי לייצר דרך
צריך להגדיר מטרה
המטרות שלנו בחיים משתנות
ובהתאמה גם הדרך שלנו להשיגן.
אחד הסיכונים הגדולים בעולם
הכלכלי הינו חוסר היכולת לקבל
החלטה בזמן אמת .החלטה כלכלית
חייבת להיעשות מתוך ידע כלכלי.
החלטות הנובעות מפחד ואי הבנה
מהוות הימור הטומן בחובו סיכון
ממשי להפסד אפשרי.
נכסי הקפיטל שצברנו לאורך החיים
הינם האמצעים שלנו להגשמת
היעדים והמטרות שרצינו בהם ,ועל
כן עלינו לפעול ולקבל בגינם החלטות
אחראיות שיאפשרו את הגשמתם
העתידית .החלטות אחראיות אלו
יהפכו לתכנית כלכלית כזו שתיבנה
ותלווה על ידי אנשי מקצוע ראויים
הרואים את עצמם כשומרי הסף של
התא המשפחתי .אנשי מקצוע שהם
בעלי יכולת וידע ,עם נגישות למערכות
מידע ופתרונות מגוונים וחדשים,
שמבינים את האחריות המוטלת
עליהם ,רואים את האינטרס הכלכלי
של הלקוח ונאמנים לו לחלוטין.
בעתיד נציג בפניכם הלכה למעשה
כלים שיאפשרו קבלת החלטות
בנושאים שנמצאים כרגע על הפרק:
z zיישום תיקון 190והשלכותיו על
האופן בו ננהל את נכסינו הפיננסיים
והפנסיוניים.
z zיישום תיקון 190והשפעותיו על
תכנון מענק הפרישה.
z zיישום תיקון 190ויישומו הלכה
למעשה במזעור המס שנשלם על
מענק הפרישה.
[14] =>
14
Dental Tribune Israel | 11/2016
חדשות מכנס ה fdi-בפוזנן ,פולין ,ספטמבר 2016
עששת :תובנות חדשות-ישנות
אתיולוגיה ופתוגנזה
עששת הינה כידוע מחלה רב גורמית
הנגרמת מאינטראקציה בין פני שטח
השן והביופילם הדנטלי (הפלאק
הדנטלי) בנוכחות סוכרים שבמזון.
מיקרואורגניזמים שבביופילם
מעכלים סוכרים ומייצרים חומצות
הגורמות לפגיעה בשלמות האמייל
( .)1בשלביה הראשונים העששת ניתנת
לעצירה ואפילו לריפוי ,קרי הפיכת
המצב והחזרתו לקדמותו ,אך בשלבים
המאוחרים של התקדמות הנגע נוצר
חור בשן .בשלב זה הטיפול חיוני
ומטרתו החזרת השן לתפקוד מלא.
אם הנגע חלילה אינו מטופל עלולה
המחלה להביא להרס נרחב של השן,
לדלקות ולכאבים (.)1
מרבית הגורמים המביאים לעששת
ניתנים לשינוי הן ברמת הפרט והן
ברמת הקהילה .שינוי בהרגלי תזונה
לדוגמה ,כמו גם הפחתת כמות
הסוכרים ותדירות צריכתם ,יובילו
להפחתה בכמות החומצה הנוצרת
על פני שטח השן .חשיפה טובה
לפלואוריד עוזרת בהגנה על פני
שטח האמייל ואף בתיקון וריפוי
נגעים התחלתיים .להיגיינה אורלית
טובה השפעה חיובית על החידקים
בביופילם וכך גם לגורמים חיצוניים
כמו סביבת מגורים ותנאים סוצאיו-
גיאוגרפיים ,תנאי סניטציה ,גישה
למים זורמים וכן נגישות לטיפול
דנטלי (.)1
אפידמיולוגיה
למרות שהעששת ניתנת לעצירה,
לפחות ברובה ,מדובר במחלת הפה
השכיחה בעולם מבין ׳המחלות
שאינן מועברות׳ ( NCD - Non
.)communicable diseasesנתונים
אחרונים העולים ממחקר שבדק
את הנטל הגלובלי של העששת ()2
מראים ,כי עששת לא מטופלת פוגעת
בכ 45%-מאוכלוסיית העולם ,שכיחות
גבוהה פי 2ממחלות NCDאחרות,
כמו כאבי ראש הקשורים למתח (,)21%
פריודונטיטיס חמור ( )11%או סוכרת
( .)8%כן נמצא ,כי אנשים משכבות
סוציו-אקונומיות נמוכות נפגעים יותר.
עששת נמדדת ומדווחת באמצעות
מדד ,DMFTהרושם את מספר
השיניים הנגועות בעששת (, )D
מספר השיניים החסרות ( )Mומספר
השיניים המשוחזרות ( .)Fעם זאת,
שיטות קלסיפיקציה של עששת אינן
אוניברסליות ,וסף האבחון של מחלה
זאת תלוי במדינה ובמערך הדנטלי
שלה .התוצאה היא קושי רב בהערכת
נתונים ובהשוואתם.
תפיסה אחידה
של גורמי סיכון
למחלות שיניים ,ובכלל זה עששת,
מספר גורמי סיכון ,בהם גיל וגנטיקה
למשל ,אינטרינזיים ( )Intrinsic
מטבעם ,כלומר שוויוניים ובסיסיים
עבור כל אדם ואינם ניתנים לשינוי.
גורמים אחרים ,כמו תזונה לא בריאה,
במיוחד עשירה בסוכרים ,צריכת
יתר של אלכוהול וטבק ,נחשבים ברי
שינוי אך מחייבים עבודה פרטנית על
התנהגות בריאותית.
בנוסף להתנהגות בריאותית ושינוי
גורמי סיכון הקשורים לאורח חיים
קיימת שורה ארוכה של גורמים
המשחקים תפקיד בהשפעה על
עששת ,בהם השכלה נמוכה ,תנאים
סוציו-אקונומיים קשים וסניטציה
גרועה ,אבטלה ונגישות מוגבלת
לשירותים רפואיים .גורמים אלה
קשורים גם למחלות NCDאחרות,
כגון מחלה קרדיו-וסקולרית ,מחלות
נשימה כרוניות ,סרטן וסוכרת.
העיקרון המדבר על תפיסה אחידה
של גורמי סיכון יאפשר הקניית
בסיס אחיד להכללת מחלות הפה
בקטגוריית ,NCDמה שיאפשר
הכללתן בתכניות מניעה .האמת
חייבת להיאמר :שינויי התנהגות
הכוללים שמירה על בריאות תזונתית
ואימוץ אורח חיים נכון אכן קשים
לביצוע ללא תמיכה חיצונית ,ועל כן
למדיניות המתרכזת אך ורק בשינוי
התנהגות הפרט יעילות מוגבלת.
גישות הטיפול בעששת
בראי האבולוציה
היסטורית ,רפואת השיניים תמיד אימצה
גישה טיפולית יותר מאשר מניעתית .עם
זאת ,בהקשר לעששת התרחש מעבר
תפיסתי מפאזה של עקירת שיניים
לכיוון שחזור ,שימור ומניעה.
נייר עמדה של ה FDI-משנת ,2012
שעניינו ׳קלסיפיקציה של נגעי
עששת ומשטחי שן ושיטות לניהול
עששת׳ ,מכיר בכך שהמחלה בשלביה
הראשונים ניתנת לעצירה ואף לריפוי
ללא צורך בשחזור (כלומר ללא טיפול
כירורגי לשן) .מכאן ,שלאבחנה
ראשונית נכונה חשיבות רבה .הFDI-
תומך בגישה של התערבות מינימלית
בטיפול בעששת ומכאן ,שבנוסף
לצורך באבחנה מוקדמת ונכונה יש
להתחשב גם בגורמי הסיכון הייחודיים
לכל מטופל .גישה כזו תביא ליישום
שיטות התערבות ממוקדות-מטופל,
תתרום לעצירה ואף לריפוי התהליך
העששתי ובמקרים רבים לדחיית
הטיפול השחזורי ( .)3הערכת סיכון
לעששת יחד עם אבחון מוקדם הם
הבסיס לרפואת שיניים מותאמת
אישית לכל מטופל.
Referencec
1. FDI World Dental Federation
(2015) eds. The Challenge of
Oral Disease – A call for global
action. The Oral Health Atlas,
2nd ed. Geneva, accessed
21 June 2016 (http://www.
fdiworldental.org/publications/
oral-health-atlas/oral-healthatlas-(2015).
2. Marcenes W, et al. Global
burden of oral conditions
in 1990-2010: A systematic
analysis. Journal of Dental
Research 92(7): S592-S597,
2013.
3. Zero DT, et al. Dental caries
and pulpal disease. Dental
Clinic of North America 55(1):
S29-S46, 2011.
המחלקה לתביעות בגין רשלנות רפואית ()MCI
מקבוצת ׳מדנס׳ מקימה יחידה ייעודית לרופאי שיניים
מאת עו"ד צחית פרידמן,
עו"ד אילנה מושכל ,דר' טניה קצפ
המחלקה לתביעות בגין רשלנות
רפואית ( )MCI׳מדנס סוכנות לביטוח
בע"מ׳ הודיעה על הקמת יחידת ייעוץ
ייעודית לשירות רופאי השיניים
המבוטחים באמצעות הסוכנות .צוות
היחידה מורכב מעורכות דין ,יועצים
רפואיים ומנהלות סיכונים .כל אנשי
הצוות בעלי ידע רב ובקיאות בתחום
רפואת השיניים ,וכן ניסיון מקצועי
בטיפול בתביעות ומתן ייעוץ והדרכה
בתחום.
נתוני ׳מדנס׳ מצביעים על מגמת
עלייה במספר התביעות השנתיות
המוגשות לבתי המשפט כנגד רופאי
איור :2גידול (ב )%-בתשלומי הפיצוי השנתיים בתיקים הדנטליים
בין השנים 2015-2005
שיניים בגין רשלנות רפואית ,וכן על
עלייה מתמדת בתשלומי הפיצויים
השנתיים (איור ,1איור .)2
איור :1נתוני הגשת תביעות דנטליות בין השנים 2015-2005
עוד ניתן ללמוד מנתוני מדנס על
האופן בו מתפלגות התביעות בהתאם
לתחומים הדנטליים (איור )3
ההחלטה על הקמת היחידה נובעת
מהצורך להתמודד עם ההתפתחויות
המדיקו-לגליות האמורות בתחום
רפואת השיניים .את העלייה
המשמעותית במספר התביעות
המוגשות ,כמו גם בסכומי הפיצוי
המשולמים לתובעים ,ניתן ליחס
לגורמים משפטיים ,רפואיים
וחברתיים .הסיבות המשפטיות
כוללות את ההחמרה בפסיקת בתי
המשפט וחקיקה המחזקת את מעמד
המטופל (לדוגמה ,חוק זכויות החולה).
בין הסיבות החברתיות ניתן למנות את
העלייה במספר עורכי הדין העוסקים
בתחום ,הנגישות למידע רפואי זמין
באינטרנט ופרסומים רבים העוסקים
בתביעות בגין רשלנות רפואית .בין
איור :3התפלגות התביעות בבית המשפט בתחום הדנטלי בין השנים 2015-2005
הסיבות הרפואיות ניתן לציין את
ההתפתחות הטכנולוגית ומורכבות
הטיפולים המבוצעים ,שהפכו אותם
למועדים יותר לסיבוכים .כל אחד
מההיבטים הנזכרים מעלה ,בשילוב
העלייה הניכרת בעלות הטיפולים
הדנטליים ,תרמו לעלייה ברמת
הציפיות מצד המטופלים ,שאינם
מוכנים להשלים עם תוצאה שאינה
מושלמת מבחינתם (איור .)3
היחידה הייעודית בה מדובר באה
לתת מענה ולסייע לרופאי שיניים
המבוטחים במצב של אירוע חריג
וחשש מתביעה ,כאשר מטופל דורש
רשומה רפואית ,כאשר מטופל מתלונן
על הטיפול הרפואי ודורש פיצוי כספי
ובמקרה בו הוגשה תביעה נגד הרופא.
בנוסף לייעוץ ולטיפול בבעיה אליה
נקלע רופא השיניים ימשיכו מומחי
היחידה הייעודית לעדכן ולהפיץ
טפסי הסכמה-מדעת ולקחת חלק
בכנסים ,הרצאות והשתלמויות.
כמו כן תביא היחידה הייעודית
מעל במה זו עדכוני פסיקה ,תיאורי
מקרים ותשובות לשאלות נפוצות.
רופאי השיניים המבוטחים באמצעות
סוכנות ׳מדנס׳ יכולים לפנות אל צוות
היחידה בכל סוגייה או התלבטות
בעניינים מדיקו-לגליים.
[15] =>
[16] =>
)
[page_count] => 16
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 16
[format] => PDF
[width] => 842
[height] => 1191
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![DT Israel No. 14, (3/16) 2016]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Dental Tribune Israel Edition
[page] => 01
)
)
[toc_html] =>
Table of contents
[toc_titles] => Dental Tribune Israel Edition
[cached] => true
)