DT Israel No. 12, 2016 (1/16)
Dental Tribune Israel Edition
Table of contents
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 68138
[post_author] => 0
[post_date] => 2016-03-02 12:27:33
[post_date_gmt] => 2016-03-02 12:27:33
[post_content] =>
[post_title] => DT Israel No. 12, 2016 (1/16)
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => dt-israel-no-12-2016-116-1216
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 02:17:44
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 02:17:44
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dtisr1216-1/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 68138
[id_hash] => 04fecd331ad7a138a8da6b76bca2b6b1363412d17c9da70679d42f8020b8e6a6
[post_type] => epaper
[post_date] => 2016-03-02 12:27:33
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 68139
[id] => 68139
[title] => DTISR1216 (1).pdf
[filename] => DTISR1216 (1).pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/DTISR1216 (1).pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-israel-no-12-2016-116-1216/dtisr1216-1-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => dtisr1216-1-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 68138
[date] => 2024-10-23 02:17:38
[modified] => 2024-10-23 02:17:38
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => DT Israel No. 12, 2016 (1/16)
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 01
[to] => 16
[title] => Dental Tribune Israel Edition
[description] => Dental Tribune Israel Edition
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-israel-no-12-2016-116-1216/
[post_title] => DT Israel No. 12, 2016 (1/16)
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-0.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-0.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-1.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-1.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-2.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-2.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 68140
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 02:17:38
[post_date_gmt] => 2024-10-23 02:17:38
[post_content] =>
[post_title] => epaper-68138-page-3-ad-68140
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-68138-page-3-ad-68140
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 02:17:38
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 02:17:38
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-68138-page-3-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 68140
[id_hash] => df0c19445e2e9d365e1fdcb6ded350a4831813414707d4efad3a556d666b6676
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 02:17:38
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/articles/index/scope/news/region/international
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-68138-page-3-ad-68140/
[post_title] => epaper-68138-page-3-ad-68140
[post_status] => publish
[position] => 6.14,25.41,70.34,70.49
[belongs_to_epaper] => 68138
[page] => 3
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-3.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-3.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-4.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-4.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-5.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-5.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 68141
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 02:17:38
[post_date_gmt] => 2024-10-23 02:17:38
[post_content] =>
[post_title] => epaper-68138-page-6-ad-68141
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-68138-page-6-ad-68141
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 02:17:38
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 02:17:38
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-68138-page-6-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 68141
[id_hash] => 62a5b9081ecdcc68a4cbe852e733c20a2acd4abfc272c8dbbaa65584cac27851
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 02:17:38
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/articles/index/scope/news/region/international
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-68138-page-6-ad-68141/
[post_title] => epaper-68138-page-6-ad-68141
[post_status] => publish
[position] => 5.76,72.95,88.09,22.95
[belongs_to_epaper] => 68138
[page] => 6
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-6.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-6.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-7.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-7.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-8.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-8.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-9.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-9.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[11] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-10.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-10.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-10.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-10.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-10.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-10.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[12] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-11.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-11.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-11.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-11.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-11.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-11.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[13] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-12.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-12.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-12.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-12.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-12.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-12.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 68142
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 02:17:38
[post_date_gmt] => 2024-10-23 02:17:38
[post_content] =>
[post_title] => epaper-68138-page-13-ad-68142
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-68138-page-13-ad-68142
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 02:17:38
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 02:17:38
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-68138-page-13-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 68142
[id_hash] => 0a51be8f125789dd6f67d7b1b5a5458ac091543577ff1dcf76b9862574eef492
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 02:17:38
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies/3873_croixture.html
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-68138-page-13-ad-68142/
[post_title] => epaper-68138-page-13-ad-68142
[post_status] => publish
[position] => 5.37,24.59,71.88,71.31
[belongs_to_epaper] => 68138
[page] => 13
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[14] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-13.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-13.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-13.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-13.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-13.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-13.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[15] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-14.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-14.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-14.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-14.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-14.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-14.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 68143
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 02:17:38
[post_date_gmt] => 2024-10-23 02:17:38
[post_content] =>
[post_title] => epaper-68138-page-15-ad-68143
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-68138-page-15-ad-68143
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 02:17:38
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 02:17:38
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-68138-page-15-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 68143
[id_hash] => b190e99839338368318b28df685c359e92340da1b8e93a89445bd67090d975ce
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 02:17:38
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dtstudyclub.com/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-68138-page-15-ad-68143/
[post_title] => epaper-68138-page-15-ad-68143
[post_status] => publish
[position] => 0.73,0.27,97.75,99.18
[belongs_to_epaper] => 68138
[page] => 15
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[16] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/2000/page-15.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/1000/page-15.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/200/page-15.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 68138-fe518d53/2000/page-15.jpg
[1000] => 68138-fe518d53/1000/page-15.jpg
[200] => 68138-fe518d53/200/page-15.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 68144
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 02:17:38
[post_date_gmt] => 2024-10-23 02:17:38
[post_content] =>
[post_title] => epaper-68138-page-16-ad-68144
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-68138-page-16-ad-68144
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 02:17:38
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 02:17:38
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-68138-page-16-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 68144
[id_hash] => b039f2a8bd8b1ee56aa6a1cd35cdabcc70f9531cf51f6b4c6a58ce5e97644240
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 02:17:38
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies/content/id/47
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-68138-page-16-ad-68144/
[post_title] => epaper-68138-page-16-ad-68144
[post_status] => publish
[position] => -0.04,0,98.91,100.27
[belongs_to_epaper] => 68138
[page] => 16
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729649858
[s3_key] => 68138-fe518d53
[pdf] => DTISR1216 (1).pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/68138/DTISR1216 (1).pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/68138/DTISR1216 (1).pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/68138-fe518d53/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
The World's Dental Newspaper • Israel Edition
February 2016, No. 12 Vol.3
ההיגיון בבסיס הצעה להשתמש במגזרי
יתדות סיביים בבנית מבנים מחומר
מרוכב בשיניים לאחר טיפול שורש
www.dental-tribune.com
טיפול במקרי טראומה
דנטלית
עמ' 3
מאת :ד״ר דן חפץ
אחד מעקרונות היסוד של הדמוקרטיה הוא
שאם הנהגה לא מוצלחת או רעה נבחרה ,ניתן
להחליפה בסוף כהונתה .חלק מדמוקרטיה ,זה
שאם אין אפשרות באמצעות הכללים המקובלים
להפיל את ההנהגה במהלך כהונתה ,נצטרך
לשאת הנהגה גרועה ,בידיעה כי בסוף הכהונה ניתן
יהיה להחליף הנהגה זו בבחירות הוגנות ופתוחות.
גופים אוטוקרטים רבים ,שלעתים קרובות
מכנים את עצמם דמוקרטיים ,מקיימים בחירות
מניפולטיביות כדי לייצר את התוצאות הנדרשות.
מטרת הבחירות האלה הן להסיט ביקורת על
האוטוקרטיה .הם יכולים לטעון כי הם דמוקרטיים
כי נערכות בחירות .דוגמאות לחברות כאלה הן
הרפובליקה הדמוקרטית הגרמנית( ,במזרח גרמניה
לשעבר) ,ברית המועצות לשעבר ,והרפובליקה
הדמוקרטית של קוריאה (צפון קוריאה).
דמוקרטיה אינה מוגבלת רק לממשלות ,זהו
עיקרון מנחה לניהול ארגונים לא ממשלתיים גם
כן .ארגונים לא ממשלתיים ,הידועים בישראל
כעמותות ,נדרשים על פי חוק לפעול בהתאם
לעקרונות דמוקרטיים.
ההסתדרות לרפואת השיניים בישראל( ,הר"ש) היא
ארגון לא ממשלתי (עמותה) .כל מי שמשלם דמי
חבר ,כ 4,000-רופאי שיניים ,הם חברי עמותה.
הר״ש מקיימת בחירות ב 26-בפברואר .2016
כל עמדות מנהיגות של הר״ש עומדות לבחירה.
עם זאת רק 117נציגים רשמיים יצביעו .ל4000-
חברי הר״ש לא יהיה חלק בבחירת ההנהגה שלהם
במשך ארבע השנים הבאות.
החברים ,בנושאים אלה ,והוא סירב .התירוץ
שלו שלא היה זמן .לדעתי ,אם זה חשוב ,ניתן
למצוא זמן .הרצאה אחת פחות על שתלים או
אורתודונטיה ויש זמן.
איך זה שרק 117חברי הר״ש מצביעים בבחירות?
מי הם 117רופאי שיניים אלה וכיצד הם נבחרו?
הר״ש מחולקת למחוזות ולכל מחוז יש מספר
צירים ,בהתאם למספר חברים במחוז .בכל מחוז
מתקיימת פגישה שבה נבחרים הצירים .על פי
תקנון הר״ש ,מועד הפגישה האזורי חייב להתפרסם
לחברים לפחות 30ימים מראש .חברים מקבלים
10ימים כדי להציג מועמדות להיות ציר .המפתח
לסיכוי להיבחר לכהונת במוסדות הר״ש הוא
בבחירות צירים אזוריים .אתה צריך תמיכה של
הצירים .אין חשיבות לתמיכה של חברי הר״ש
באופן כללי.
כחבר במחוז המרכז ,קיבלתי מכתב בדואר
שהודיע לי על פגישה במחוז 20ימים לפני מועד
הישיבה ,ויום אחד לפני המועד האחרון להצגת
מועמדות להיות ציר .בקשתי להיות מועמד להיות
ציר אבל מעולם לא קבלתי כל הודעה על תוצאות
הבחירות המחוזיות .לא יכולתי להשתתף בפגישה
עקב אירוע משפחתי בחו״ל.
ברור שיש סיבה מדוע ההנהגה הנוכחית מחכה
עד לרגע אחרון כדי להכריז על הפגישה .על
מנת להפוך את הניסיון להיבחר תחת המערכת
הנוכחית לניסיון רציני ,יש לקבל תמיכה מצירים
שנבחרו .לכן הכרחי לארגן כמה שיותר משתתפים
באזור הבחירה שלך שירצו להיות צירים ולהצביע
עבור צירים נוספים .ארגון זה לוקח זמן ,ואם קבלת
הודעה יום אחד לפני המועד אחרון ,זו משימה
זכות הציבור (רופאי שיניים בעיקר) לדעת
מאת :ד״ר גרשון הורביץ
בגליונות קודמים של "דנטל טריביון" ישראל
פורסמו כתבות בין היתר על התנהלות הר״ש
בישראל ובהן הושמעה דעה שניתן היה לעשות
יותר לקידום מעמדם של רופאי שיניים הפרטיים.
נאמר לנו כי הר״ש פעלה ופועלת רבות בנסיון
לשלב רופאי שיניים פרטיים בישראל במסגרת
הרפורמה בתחום טיפולי שיניים ואף צייננו באחת
הכתבות כי יש לברך על כך .אחד ההישגים בתחום
זה הוא התיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ,אשר
עשוי לאפשר בעתיד לרופאי שיניים עצמאיים ליתן
שירות במסגרת סל שירותי בריאות.
מבדיקה מעמיקה ומשיחות עם המעורבים בדבר
התברר לנו כי משרד הבריאות מערים קשיים
אמיתיים על נסיונותיה של הר״ש להקים תאגיד
ייעודי לרפואת שיניים.
מובן כי בכתבות אלה המטרה לא הייתה דווקא
לפגוע בהר״ש והעומדים בראשה ואם מישהו "לא
מעורב" חש נפגע מהדברים -אנו מצרים על כך.
כל הכתבות פורסמו במסגרת תפקיד עיתונאי של
״זכות הציבור לדעת״ וזאת למרות שמעשים בהם
עסקו הכתבות התרחשו לפני זמן רב יחסית.
השאיפה לשקיפות במערכות ציבוריות מחייבת
הסקת מסקנות ממעשים בעבר.
בצער רב נודע לנו כי חלק מחברי האקדמיה
נפגעו מכך שנכתב כי "האקדמיה היא האויב".
אנו כמובן מצטערים על כל מי שנפגע מהכתבות
על לא עוול בכפו אך רצינו להבהיר לנעלבים את
עמדתנו.
ברור לנו כי לא כל אנשי האקדמיה הם אויבים של
רופאי השיניים ,השאלות הן שתיים :האם האקדמיה
כקבוצה מייצגת אינטרסים המנוגדים לאינטרסים
של כלל רופאי השיניים והאם קבוצה של אנשי
אקדמיה בכירים ביצעה מעשים חמורים כאשר
היא ניצלה מינויים שניתנו לה בתוקף תפקידם
כאנשי אקדמיה.
יתרה מזו ,מטרת הכתבות הינה לבדוק האם
מעשי שחיתות ציבורית שנעשו בעבר על ידי או
בהשתתפות פעילה של אנשי אקדמיה בכירים,
פגעו ופוגעים עד היום באינטרסים הבסיסיים
של כלל רופאי השיניים .אנשי אקדמיה בכירים
שנשלחו מטעם האקדמיה כנציגי האקדמיה.
היה מקום לפרסם את סדרת הכתבות הללו גם
אלמלא היינו משוכנעים כי למעשים הנחשפים
יש השפעה מהותית עד היום על מצבם של
כלל רופאי השיניים במיוחד של רופאי השיניים
הצעירים .ברור שיש הצדקה לפרסם את סדרת
הכתבות אם אנו משוכנעים כי לא ניתן כיום להבין
מדוע הר"ש אינה פועלת דיה לשיפור מצבם של
רופאי השיניים השכירים בקופות החולים ,מדוע
אין פעולה מהותית נגד חברות הביטוח או לתיקון
התחרות הבלתי הוגנת בין רופאי שיניים עצמאיים
לבין מרפאות שיניים של מערכות שירותי בריאות.
לא ניתן כיום להבין זאת מבלי להבין את החשדות
לשחיתות במתן תוארי מומחה בהם היו מעורבים
בכירים באקדמיה ,משרד הבריאות והר"ש.
לא ניתן להבין את מצבם העגום של רופאי
השיניים הצעירים היום ואת חוסר יכולתם למצוא
תכנון השתלה משפיעה על
פריאימפלנטיטיס
עמ' 11
עמ' 6
בחירות להר״ש .את מי זה מענין?!
אפשר להתווכח אם ההנהגה הנוכחית עשתה
עבודה טובה או עבודה גרועה בארבע השנים
האחרונות .כבר במשך שש שנים רצופות רפואת
שיניים בישראל ,כמקצוע חופשי ,מותקפת על
ידי מדיניות ממשלתית לא הוגנת .מרופאי שיניים
עצמאיים ,שהם כ 85%-מכוח עבודה בתחום,
נמנעו טיפול בילדים במרפאות הפרטיות שלהם
על פי חוק ביטוח הבריאות הממלכתי ,תוך פגיעה
כלכלית משמעותית .רופאי שיניים העובדים במגזר
הציבורי ,מרפאות קופות חולים למשל ,מקבלים
שכר עבדים ,בעיקר מכיוון שתשלומי קפיטציה
ממשלתיים אינם מספיקים( .אני לא אכנס לנושא
ההשפעה המזיקה שיש לכך על איכות טיפול לילדי
ארצינו) .קופות החולים רשאיות להציע תוכניות
ביטוח משלים אשר במסגרתן הן מציעות טיפול
שיניים כמעט חינם ,אשר באופן משמעותי משפיע
על אופן התנהלותם של רופאי שיניים עצמאיים.
אלה סוגיות בעלות עניין עבור רופאי שיניים
בישראל ,אשר חלקם חברים בהר״ש .האם להר״ש
הייתה הצלחה בהתמודדות עם בעיות מקצועיות
בארבע שנים אחרונות? האם נעשה מאמץ אמיתי
כדי להתמודד עם בעיות אלה?
האם הנהגת הר״ש ניהלה דיאלוג עם חבריה על
סוגיות אלה ב 6-4שנים האחרונות? (דיאלוג,
לא מונולוג) .האם אירגנו כנס של חברי הר״ש כדי
לדון בנושאים אלה ולקבל משוב? האם ניצלו את
ההזדמנות לקיים דיאלוג כזה בכנסים שנתיים?
לדעתי ,את התשובה לכל השאלות הללו היא לא.
במשך שלוש שנים אחרונות אני אישית ביקשתי
מד"ר יצחק חן ,יו"ר הר״ש ,לתרום שעה אחת
בוועידה השנתית לדיון פתוח בין ההנהגה לבין
PUBLISHED IN ISRAEL
די מקומות התמחות מבלי להבין את הבסיס
המושחת עליו מושתתת כל המערכת.
"דנטל טריביון" הינו כלי התקשורת היחיד המיועד
לרופאי השיניים שאינו קשור בצורה זו או אחרת
להר"ש ואי לכך אנו סבורים כי זו חובתנו להמשיך
ולפרסם את סדרת הכתבות.
ברצוני להבהיר לאנשי האקדמיה שנפגעו ,מהי
שחיתות ציבורית ולצורך ההסבר אביא מספר
ציטוטים:
שלמה גור מנכ"ל משרד מבקר המדינה הגדיר
שחיתות ציבורית כמצב בו עובד ציבור מנצל
לרעה את הכוח והמעמד שניתנו לו מתוקף
תפקידו לקידום אינטרסים זרים ,ובעיקר אינטרסים
אישיים שלו או של מקורביו.
משרד המשפטים מנסח הצעת חוק שתקבע מהי
שחיתות ציבורית הצעת החוק החדשה מגדירה
ארבעה מקרים הנחשבים מרמה והפרת אמונים:
קבלת טובת הנאה ישירות על ידי עובד הציבור,
זאת במסגרת תפקידו הציבורי .שימוש במידע
פנימי שהגיע לעובד הציבור במסגרת תפקידו
לשם קידום עניין אישי .מסירת דיווח של מידע
כוזב ,יצירת מצג שווא ,או הסתרת מידע שהיה
עליו לגלות.
דניאל קופמן ,לשעבר הכלכלן הראשי של הבנק
העולמי ,הגדיר שחיתות חוקית כמאמצים של
חברות ופרטים לעצב את החוקים ואת המדיניות
לטובתם באמצעות מתן טובות הנאה( .הגדרה
חלקית).
שימו לה במיוחד ל"הסתרת מידע"" ,עיצוב
בלתי אפשרית .מנגד ,להנהגה המכהנת יש מנגנון
שפועל לפני ההכרזה ,ומבטיח כי הרשימות של
הצירים שלהם ייבחרו.
באשר לבחירות עצמן ,ברגע שהצירים נבחרו,
התוצאות נקבעו מראש .הנהגת הר״ש המתינה
עד לרגע האחרון כדי לפרסם את הבחירות .שוב
קיבלתי את המכתב יום אחד לפני המועד האחרון
להעמיד את עצמי כמועמד .באופן רשמי אני רץ
להיות חבר הוועד המרכזי ,אבל כמובן אין לי סיכוי
לנצח ,בגלל האיפול של רשימת הצירים .בקשתי
את הרשימה מהר״ש והם בחוסר רצון שלחו אליי
את הרשימה לפני כמה ימים ,עם אזהרה לא
להראות את זה לאף אחד.
כל חבר נוכחי של הוועד המרכזי בהר״ש הוא
ציר ,ובהם יושב ראש ,ד"ר חן .כל בעל תפקיד
אחר ,כפי שרשום ביומן הפגישות 2016שנשלח
לעמיתים ,הוא גם ציר .רוב אם לא כל ממלאי
מקום של הוועד המרכזי גם הם ברשימת הצירים.
ואני לא אתפלא אם רשימת הצירים כמעט זהה
לרשימה מהבחירות הקודמות .לפחות 35מתוך
117הצירים הם בעלי תפקידים נוכחיים שרוצים
להיבחר מחדש.
היום ,ה 15בפברואר ,נשלחה אלי רשימת
המועמדים בבחירות .הייתי צריך להתחנן
(ולאיים בתביעה משפטית) על מנת שהר״ש
ישלחו לי אותה .אעיר רק על הבחירות לועד
המרכזי ,כי אני מועמד להבחר לשם .תחת
הכותרת הגדולה ״הועד המרכזי״ יש עוד רשימה
שכותרתה ״מועמדים מוסכמים״ .תחת הכותרת
הזו יש רשימה של 19שמות 16 ,מתוכם הם כיום
חברי הוועד המרכזי( .ישנם 19מקומות בוועד
המרכזי) .תחת רשימה זו יש עוד רשימה בשם
״ממלאי מקום״ ובה 12שמות נוספים .בסוף הדף
יש רשימה שכותרתה חברים שהגישו מועמדותם
באופן עצמאי .ברשימה זו 3שמות ,כולל שלי.
ז״א שהנהגה הנוכחית של הר״ש למעשה מציינת
מאוד ברור עבור מי הצירים אמורים להצביע.
פקידי הר"ש יגידו שהכל נעשה כחוק על פי תקנון
הר״ש .הם יאמרו כי תקנון הר״ש זמין לקריאה
לכולם ,והם לא אחראים אם רוב החברים לא
קראו אותו ולכן אין להם כל מידע עבור הליך
הבחירות.
השאלה שלי היא ,כאשר רופא שיניים מצטרף
כחבר חדש להר״ש ,האם הוא מקבל עותק של
התקנון? האם התקנון נגיש באתר ההר"ש לכלל
חברי הר״ש? התשובה היא לא.
לפני כשנתיים ביקשתי עותק של תקנון הר״ש .זה
לקח יותר משלושה חודשים ותזכורות רבות עד
שקיבלתי את התקנון המבוקש .אחד התירוצים
שניתנו על העיכוב זה שיש תיקונים לתקנון .אם
ההנהגה הנוכחית מתקנת תקנון ,לא צריך לשתף
את חברי הר״ש? אולי יש למי מהחברים הצעה?
שאלה נוספת שיש לי זה מתי נבחר המנגנון הנוכחי
של מערכת הבחירות ומי מפקח עליו? יש לי הרגשה
שזה קרה בתקופת כהונתו הארוכה של ד"ר חן.
מערכת זו מנציחה את עצמה .ההנהגה המכהנת
שולטת בעיתוי שיחרור מידע רלוונטי למועמדים
פוטנציאליים אחרים מאשר חברים מכהנים ,וזה
נעשה ברגע האחרון ,מה שהופך כל שינוי בלתי
אפשרי .במילים פשוטות:
אלה בחירות מזויפות !!! SHAM -
אם הנהגת הר״ש הייתה דמוקרטית ומעוניינת
בחירות הוגנות ,כל המידע היה צריך להיות
מפורסם זמן רב ככל האפשר לפני כדי להעניק
לכל המעונינים להתמודד .תהליך הבחירות היה
צריך להיות מוסבר מבעוד מועד לכלל החברים.
ולבסוף ,סוג מנגנון בחירות הזה לא היה צריך
להיות מאומץ מלכתחילה.
המדיניות" ו"שימוש במידע פנים" .נחזור לנושאים
אלו בהמשך סידרת הכתבות בהקשר ישיר לאנשי
האקדמיה הבכירים ולראשי משרד הבריאות.
לידידי (בלא שמץ של ציניות) באקדמיה שנעלבו
מהכתבות וטוענים כי לא היתה להם כל מעורבות
במעשים אלו.
הפילוסוף אדמונד ברק אמר כי כדי שהרעים
יצליחו צריך רק שהטובים ישתקו.
דנטה אליגרי ב"קומדיה האלוהית" כתב על מקום
מיוחד ונמוך בגיהינום המיועד ל"בלתי מעורבים".
ידידי באקדמיה .אני מצטער מאד ,בכנות ,אני
מצטער מאד על כל "בלתי מעורב" שנפגע ,אך
אנא בידקו עצמכם האם אתם כאנשי אקדמיה,
בדקתם לעומק את התלונות לפני שנעלבתם ?
האם העליתם בדעתכם כי קולות העלבון והדרישה
לגניזת הכתבות היא בעצם דרכם של בכירי
האקדמיה לנסות להשתיק אותנו ולטייח שחיתויות ?
לפני תחילת פרסום סדרת הכתבות ,ישבנו עוה"ד
של העיתון ואני יחד עם הכתב לבדוק על סמך מה
הוא מבקש לפרסם את סדרת הכתבות .הכתב
הביא קלסר עב כרס והראה לנו עשרות מסמכים.
בין המסמכים שהוצגו בפנינו היה פרוטוקול ישיבה,
בהשתתפות בכירי הר"ש והאקדמיה )בידיעת
משרד הבריאות) ,מהפרוטוקול משתמעת הצעה
לפעול כדי לאשפז בכפיה (פנייה לפסיכיאטר
המחוזי) אחד ממתנגדי המשטר בהר"ש .קראנו
על ועדה רשמית של משרד הבריאות בהשתתפות
בכירי האקדמיה ,שדנה בנושאים אלו ,שהתנהלה
(במתכוון?) בלי פרוטוקולים .אתם תקראו על
ועדה זו בהמשך ...שמענו על מכתבים החשודים
כמזויפים שהוצגו בפני בכירי האקדמיה והללו
העדיפו להתעלם.
ידידי באקדמיה ,אתם רוצים שגם אנחנו נתעלם ?
ידידי מהאקדמיה ,שימו לב .במכתבם של ראשי
האקדמיה נכתב כי הדברים שפורסמו ב"דנטל
טריביון" הם דברי הבל ,נכתב שהם עוסקים
בעבר ,נכתב שהכותב מתוסכל ,רק דבר אחד
לא נכתב ,לא נכתב שהדברים שפורסמו אינם
דברי אמת...
הצעתי לראשי האקדמיה וראשי משרד הבריאות.
הבה נקים במשותף ועדת בדיקה רישמית
שתקבל לידיה את כל החומר הרלוונטי ,תבדוק
את כל התיקים ותהיה לה סמכות לזמן עדים
ולבדוק תיקים .את התוצאות נביא לידיעת כלל
רופאי השיניים.
ועדת בדיקה ,שתבדוק האם במודע ,במתכוון,
ראשי הר"ש ,האקדמיה ומשרד הבריאות העלימו
מידע מכלל רופאי השיניים כדי שלא יוכלו לקבל
תוארי מומחה על פי התנאים שהמקורבים
לצלחת קיבלו!!!
כמחווה של רצון טוב ,כדי להבהיר שאין זו מטרתנו
לנגח את האקדמיה החלטתי לא לפרסם החודש
את הכתבה הנפלאה) שדנה בשאלה מה משרד
הבריאות ידע (שימו לב ,ידע !!!) על הענקת
תואר המומחה ליו"ר הר"ש כדי לאפשר הקמת
ועדת בדיקה רשמית (!!!) מטעם משרד הבריאות
והאקדמיה.
מטרת ההצעה היא לבדוק האם ראשי האקדמיה
ומשרד הבריאות באמת נעלבו או שמטרתם רק
לטייח שחיתויות!
ידידי ה"בלתי מעורבים" מהאקדמיה ,אם לא
תהיה הסכמה כזו ,ואנו נמשיך בסדרת הכתבות,
הסיקו את המסקנות בעצמכם ובבקשה אל
תעלבו ,לא זו היתה כוונתנו ואנחנו מצטערים אם
נפגעתם...
מה דעתכם ?
[2] =>
2
דעות
Dental Tribune Israel Edition
עמדת עמותת רפואי השיניים הערבים בישראל בנושא התאגיד החמישי
חברות וחברים יקרים,
בעקבות תיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת
2010ולפיו כל ילד במדינת ישראל יהיה זכאי
לטיפול שיניים חינם עד גיל ,14עמותת רופאי
השיניים הערבים בישראל בירכה צעד זה היות
וטומן בתוכו עזרה אדירה למעוטי יכולת בישראל
ולאוכלוסיות החלשות יהודים וערבים כאחד
ומביא יותר פרנסה לרופאי השיניים .יחד עם זאת,
עמדתה של עמותת רופאי השיניים הייתה ונשארה
שרופאי השיניים הפרטיים במרפאות הפרטיות ייהנו
גם הם מחוק זה ושההתחשבנות מול הרופאים
תהיה באמצעות גוף ממשלתי כלשהו לדוגמא
ביטוח לאומי או מס הכנסה או כל גוף אחר
שבאחריות ובערבות המדינה ,והתנגדנו בתוקף
שגופים מסחריים אינטרסנטים יכנסו לתחום זה.
עמדתו של משרד הבריאות הייתה ונשארה שיישום
החוק יהיה דרך קופות החולים בגלל שלא חוקק
חוק חדש אלא נעשה תיקון לחוק ביטוח בריאות
ממלכתי (חוק חיים רמון) שקבע שכל אזרח
במדינת ישראל זכאי לקבל טיפול רפואי ללא
תשלום (למעט רפואת שיניים) ושטיפול זה יינתן
על ידי 4קופות החולים .בשנת 2010נעשה תיקון
לחוק זה כאשר הוחלפה המילה "למעט רפואת
שיניים" ל"כולל רפואת שיניים" ולא צלחו מאמצינו
לשכנע את משרד הבריאות שטיפול זה יינתן ע"י
כל הרופאים ישירות מול המדינה.
במקביל ,ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל,
אשר בהתחלה הביעה התנגדות לחוק ובהמשך
נאלצה להסכים לו ,הציעה והפעילה לחצים
פוליטיים להקמת קופה חמישית או מה שנקרא
תאגיד חמישי ,אשר יהיה בבעלות פרטית ולא
ישתייך לגוף ממשלתי כלשהו.לזה עמותת רופאי
השיניים הערבים התנגדה באופן מוחלט בגלל
שניסיון העבר עם חברות מסחריות פרטיות מלמד
שהאינטרס שלהן אחד ויחיד והוא הרווח הכלכלי
של אותן חברות ולא טובת רופאי השיניים אוכלל
הציבור .בשנת ,2011פרסם משרד הבריאות קול
קורא להקמת תאגיד חמישי ,אף חברה מסחרית
לא נענתה לפרסום ולא הוגשה אף הצעה בנושא
זה .חלק מהחברות המסחריות בחנו את נושא
הרווח והפסד של פרויקט זה והגיעו למסקנה
שתאגיד כזה לא יהיה רווחי מבחינתם.
היחיד שעמד ולחץ להקמת קופה חמישית היה
דר' יצחק חן ,יו"ר הר"ש ,שיושב בתפקיד זה כ
30שנה ברציפות,ואף הציע ששני חבריו רופאי
שיניים ישראלים מוכרים ,דר' חיים דורון ופרופ' עדי
גרפונקל ,יקימו את התאגיד החמישי ,והגישו הצעה
למשרד הבריאות שנפסלה מסיבת חוסר יכולת
כספית של דר' חיים דורון ופרופ' עדי גרפונקל
לממן פרויקט זה.
דר יצחק חן והנהלת הר"ש שידעו היטב את עמדת
משרד הבריאות והיכולות הכספיות של אותם
חברים ,החליטו להעביר סך של שני מיליון ₪
מכספי חברי הר"ש (כספים שנמצאים בחברה
מסחרית שהקימה הר"ש בשם הר"ש בע"מ)
לחברה שבבעלות חיים דורון ועדי גרפונקל ,דבר
אשר אילץ את חבר הר"ש דר פח'רי חסן לעתור
לביהמ"ש המחוזי בלוד כדי למנוע מהלך זה ואכן
נמנע ונעצר הניסיון להעביר כספים ששייכים
לחברי הר"ש לצד ג.
יצחק חן והנהלת הר"ש לא התייאשו גם הפעם
והפעילו לחצים פוליטיים כדי שהממונה על
הגבלים עסקיים יאשר להר"ש להקים בעצמה את
התאגיד החמישי ואכן הממונה נענה ואישר להר"ש
להקים את התאגיד.
וכאן עולות השאלות:
האם באמת האינטרס של רופאי השיניים
•
הפרטיים הוא זה שמניע את יצחק חן וזה
מה שעומד לנגד עיניו? האם יש הישג אחד
במקצוע רפואת השיניים שרופאי השיניים
בישראל יכולים לזכור ולזקוף לטובת יצחק
חן והנהלתו במשך 30שנות כהונה?
מהו מקור הכספים שנמצאים בהר"ש
•
בע"מ? וכמה כסף יש שם? האם הנהלת
הר"ש יכולה לפרסם לחברים דו"ח כספי
מפורט לגבי הכספים שנמצאים בהר"ש
בע"מ?
האם כספים אלו מספיקים כדי להבטיח
•
הקמת תאגיד חמישי שלא יכריז על פשיטת
רגל שנתיים /שלוש לאחר הקמתו?
• יעמוד בראש התאגיד החמישי? האם
מי
יצחק חן בעצמו או אחד ממקורביו?
האם רצונו של יצחק חן והנהלתו להעביר
•
את כל הכספים שנמצאים בהר"ש בע"מ
לתאגיד החמישי שהוא יעמוד בראשו או
אחד ממקורביו?
• מבטיח לנו שתאגיד זה לא יכריז על
מי
פשיטת רגל לאחר שיצחק חן ירוקן את
קופת הר"ש והר"ש בע"מ ואז יבוא כהרגלו
ויודיעשכולם אשמים חוץ ממנו?
מי מבטיח שתאגיד חמישי יהיה יותר טוב ויעניק
תנאי העסקה יותר טובים לרופאים מאלה
שקופות החולים מעניקות עכשיו? בטוח שיוכלו
לתת פחות!קופות החולים הקיימות הן בערבות
המדינה ואין סיכון שיכריזו על פשיטת רגל בעתיד,
לעומת התאגיד של יצחק חן והחברות המסחריות
שלגביהם קיים ספק רב.
לקופות החולים חברים רבים אותם מפנים
למרפאות ההסכם לטיפול .לתאגיד החמישי אין
בינתיים אפילו חבר אחד .הוא ירצה לקחת את
המטופלים שלכם כחברים שלהם!
היום רופא שרוצה להשאר רק רופא שיניים פרטי,
שום דבר לא מונע ממנו את זה .אחרי הקמת
התאגיד החמישי ,המטופלים הפרטיים ירצו
שתצטרפו לתאגיד החמישי כדי שתטפל בהם רק
עבור השתתפות עצמית להם והרופא יקבל את
התשלום הנמוך של התאגיד.
חברות וחברים יקרים,
לאור כל הנתונים האלו ולאחר שיקול דעת עמוק
ומתוך דאגה לאינטרס הציבורי ולטובת רופאי
השיניים ,יהודים וערבים כאחד ,עמותת רופאי
השיניים הערבים בישראל החליטה להתקשר
בהסכמים עם קופות החולים ,והיום ילדי ישראל
נהנים לקבל טיפול שיניים חינם עד גיל 14
במרפאות השיניים השייכות לקופות החולים
ושמעסיקות יותר מ 1200-רופאי שיניים בארץ,
בנוסף לכ 600-מרפאות הסדר עם קופות החולים
במגזר הערבי והיהודי ,ושמעסיקות יותר מ700-
רופאות ורופאי שיניים .היינו יותר שמחים אם הייתה
הממשלה לוקחת על עצמה את נושא ההתחשבנות
מול הרופאים כמו שהודענו קודם ,אבל במצב
שנוצר ולפיו רופאי השיניים בישראל נאלצו לבחור
בין קופות החולים לבין יצחק חן ותאגידו ו/או חברות
מסחריות ,בחירתנו המועדפת ,ללא ספק ,קופות
החולים .עמותת רופאי השיניים הערבים בישראל,
ממליצה לרופאי השיניים הערבים והיהודים לא
ללכת בעקבות דברי יצחק חן ,ולבדוק את כל
הנושא הזה לעומק מכל הכיוונים .חוק התאגיד
החמישי נולד מת וטומן בתוכו סיכונים רבים.
בכבוד רב ,הנהלת העמותה
קצפי על ד"ר ליאור קצפ
יצא
מאת :ד״ר גדעון הכט
ד"ר ליאור קצפ מעיד על עצמו כחבר פעיל בהר"ש מזה 20שנה .ד"ר קצפ העלה סטטוס שחצני
וכועס על כל המלינים על הר"ש .כמה אירוני שהנ"ל מזכיר את חברותו הפעילה בהר"ש מזה 20
שנה ובבת בעת מזכיר לנו 20פעולות חשובות שהר"ש דואגת לרווחת חבריה ...
אז ד"ר קצף ,אתה וחן וכל מלחחי הפינכה אתם הם הסיבה לאי חברותי בהר"ש.
כל אותם 20נקודות שציינת שהר"ש עושה למען חבריה ,הם כלום לעומת הדברים החשובים שהיא
אינה עושה .איך אתה מצדיק את היותך באגוד עותומני ,לא שקוף שאת דוחותיו השנתיים אי אפשר
לראות? איך אתם מעיזים לבצע בחירות במחטף ואיך זה שתמיד אותו אדם נבחר לייצג אותנו?
אתה מדבר על כנס שנתי של הר"ש אז מדוע הר"ש ואידן לא מקיימים אותו ביחד כשהתאריכים
של שני הארועים תמיד סמוכים.בינינו אנחנו הרי אנחנו יודעים מהספקים מה רוחש מאחורי הקלעים
(אינטריגות כסף כמו בפוליטיקה תתביישו) .האם אתם לא מתביישים להתעמר ברופאים שקצת גילו
את ערותכם אם יש לכם כסף לעו"ד פרטיים כדי להלחם ברופאי שיניים ישירים והגונים ,תשתמשו בו
לרווחתנו ולא נגדנו .מתי אתם תתחילו לייצג אותנו מול חברות הביטוח?
מתי תהיו דומים לגוף הלוחמני הזה שקרוי הר"י( בינינו כפי שאתם נראים כרגע זה לא יקרה לעולם)?
מה אתה מוכר לי על הטבות בביטוח לחברי הר"ש כשאת ההטבות הנ"ל אפשר לקנות בפרוטות?
את ההמדבר על תקנון הר"ש שבו אתם מתחייבים לקדם את רווחתם הכלכלית של רופאי השיניים
איפה זה בא לידי ביטוי? אתה שמעת על זעקת רופאי השיניים בקופ"ח? אתה הבחנת בגל השביתות
של אותם רופאים מקופחים ,מה בדיוק עשיתם? כנראה חלקתם את יומן הרופא כחלק ממהטבות
לרופאים הצעירים .מר קצפ לך ללמוד קצת מארגונים אחרים ,לך תבחר לנו מנהיג אחר ,הספינה
שלנו טובעת ואתה שר שירי הלל.
International Imprint
Dental Tribune International
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 48 474 302 | Fax: +49 341 48 474 173
info@dental-tribune.com | www.dental-tribune.com
Dental Tribune Asia Pacific Ltd.
Room A, 20/F, Harvard Commercial Building,
105–111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong
Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199
Tribune America, LLC
116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011,
USA
Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 244 7185
Anne Faulmann
Kristin Hübner
Sabrina Raaff
Hans Motschmann
Israel
DT Israel.
39 Jerusalem str.
Kiryat Ono 55423
Israel
Tel.: +972-58-5500109 · Fax: +972-3-7361025
Email: dtiisrael@gmail.com
Marketing & Sales Services: Mirit Matana
רח׳ ירושלים ,39
קרית אונו55424 ,
ישראל
טל · 058-5500109 :פקס03-7361025 :
דוא"לdtiisrael@gmail.com :
מנהלת שיווק ושירות :מירית מתנה
Editorial Assistants
Group Editor
Copy Editors
Torsten Oemus
)Matthias Diessner (Key Accounts
)Melissa Brown (International
)Antje Kahnt (International
)Peter Witteczek (Asia Pacific
)Weridiana Mageswki (Latin America
)Maria Kaiser (North America
)Hélène Carpentier (Europe
)Barbora Solarova (Eastern Europe
Media Sales Managers
Dan Wunderlich
Serban Veres
Claudia Salwiczek
Sarah Schubert
Tom Carvalho
Christiane Ferret
Marc Chalupsky
Nicole Andrä
Esther Wodarski
Karen Hamatschek
Anja Maywald
Manuela Hunger
Gernot Meyer
Marius Mezger
Daniel Zimmermann
newsroom@dental-tribune.com
Tel.: +44 161 223 1830
Magda Wojtkiewicz
Claudia Duschek
Publisher/President/CEO
Chief Financial Officer
Chief Technology Officer
Business Development Manager
Jr. Manager Business Development
Project Manager Online
Event Manager
Education Manager
International PR & Project Manager
Marketing & Sales Services
Event Services
Accounting
Lars Hoffmann
Regional Offices
Publisher Torsten Oemus
Licensing by Dental Tribune International
Clinical Editor
Online Editor/Social Media Manager
International Editorial Board
Dr Nasser Barghi, Ceramics, USA
Dr Karl Behr, Endodontics, Germany
Dr George Freedman, Esthetics, Canada
Dr Howard Glazer, Cariology, USA
Prof. Dr I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland
Dr Edward Lynch, Restorative, Ireland
Dr Ziv Mazor, Implantology, Israel
Prof. Dr Georg Meyer, Restorative, Germany
Prof. Dr Rudolph Slavicek, Function, Austria
Dr Marius Steigmann, Implantology, Germany
Israel Editorial Board
Dr Emil Litvak, Managing editor
The World's Dental Newspaper • Israel Edition
Published by Dental Tribune Israel.
© 2013, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.
Executive Producer
Advertising Disposition
Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s
product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product
claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility
for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed
by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.
[3] =>
Implant tribune
Dental Tribune Israel Edition
3
ההיגיון בבסיס הצעה להשתמש במגזרי יתדות סיביים
בבנית מבנים מחומר מרוכב בשיניים לאחר טיפול שורש
Drs Leendert Boksman & Gary
Glassman, Canada
שיקום שיניים באמצעות חומרים מרוכבים
עדיין מציג מספר עצום של אתגרים קליניים
עבור רופא שיניים .זה נכון במיוחד בשיניים
שבורות עם אבדן נרחב של חומר שן וכן
בשיניים לאחר טיפול שורש .יתדות סיביים
כגון quartz Macro-Lock Illusion
X-RO post (Recherches Techniques
Dentaires—RTD) UniCore Fiber
post (Ultra- dent), and DT Light )RTD( Postהנחשבים עכשיו ליתדות בחירה
לשיקום ישיר של שן לאחר טיפול שורש בפגישה
אחת .מחקר נוכחי תומך בפרוטוקול של צריבה
Fig. 1a
Fig. 1b
Fig. 2
Fig. 1a_Schematic diagram of a molar with
conservative access opening, which when restored
with a core only, will leave sufficient width and
height of dentin to act as a ferrule
resisting failure. Fig. 1b_The same tooth with a
widely divergent access opening, restored
with Macrolock posts and composite core, when
prepared for a full coverage restoration will not
leave sufficient dentine (no ferrule), resulting in a
stand-alone core which will drastically influence
failure rate. Fig. 2_Schematic diagram of the
molar in Figure 1a, but with Macrolock Fiber Post
segments as inserts to decrease composite volume
and increase polymerisation factors
Fig. 3_Radiographic presentation of a patient with
pain in the lower left second molar, which has been
minimally restored.
ושטיפה ,עם חומר קישור תואם וחומר מרוכב
בהקשיה כפולה שיכול להיות מנוצל גם לבנית
ליבה עם תוצאות עדיפות (—Cosmecore
;Cosmedent
;CoreCem—RTD
.)Zircules—Clinician’s Choice) (1,2
באופן מסורתי ,שיניים לאחר טיפול שורש
שמרני ,ז״א ללא פגיעה נרחבת בחומר שן
כותרתי אם עקב עששת או עקב שבר ,טופלו
מינימאלית אך ורק עם ליבת חומר מרוכב,
ללא יתד .החלטה זו חייבת להיות מבוססת על
כמות חומר שן שאבדה ,והאם שיקום בכיסוי
מלא יבוצע מייד או בעתיד .הרוחב והגובה
של טבעת חביקה ( )ferruleהם קריטיים
להצלחת השיקום (איור 1א ,ב) כמו גם מספר
קירות שן הרוסים ,לאחר הכנה ,אשר משפיע
על התוצאה השיקומית לטווח הארוך באופן
משמעותי (איור .)6-8( )2
בסקירת 41מאמרים שפורסמו בין 1969ו
( -1999רובם משנות ה ,)90קובע Heiling
כי "הספרות מצביעה על כך שניתן לשפר
פרוגנוזה של שיניים שטופלו טיפול שורש על
ידי איטום התעלה ומזעור הזליגה של נוזלים
וחיידקים מחלל הפה לאזורי פרי רדיקולרי
בהקדם לאחר השלמת טיפול שורש ((.9
בסקירת דומה שעשה Saunders et alגם
הם הגיעו למסקנה כי דליפה כותרתית של
תעלות שורש היא אחד הגורמים העיקריים
לכישלון טיפול שורש ( Sritharan .)10קובע
כי “כבר הועלתה הסברה שדליפה אפיקלית
עשויה להיות לא הגורם העיקרי שמוביל לכישלון
של טיפול שורש ,סביר יותר משמעותית
שדליפה כותרתית היא הקובעת העיקרית של
הצלחה או כשלון קליני ( .)11דליפה כותרתית
שולית עלולה להתרחש בעקבות שיקום לא
איכותי (בשל דלף שולי כתוצאה מהתכווצות
בפולימריזציה ,מלט שנשטוף ,כתר לא מותאם
היטב ,גמישות יתר וכו’) ועששת משנית (.)12
הצטמקות בעקבות פולימריזציה
(התכווצות)
סוגים רבים ושונים של חומרים מרוכבים עומדים
לרשות רופא השיניים :כולל microfills,
,macrofills, hybridsו hybridsחלקיקים
nanofills,
nanohybrids
קטנים,
.),microhybrids (13למרות שניתן להתאים
נוסחאות כימיות לדחיסה ,זרימה או עיצוב,
הצטמקות בעקבות פולימריזציה או מתח
התכווצות זה עדיין האתגר הקליני החשוב
ביותר ( .)14,15הצטמקות או התכווצות
והלחץ שנוצר בעקבות כך ,משתנה בין חומר
לחומר ויכול להיות מושפע מ :סוג מילוי והתוכן,
[4] =>
4
Implant tribune
Fig. 5
Dental Tribune Israel Edition
Fig. 4
Fig. 4_The clinical presentation of the second molar which would demonstrate
sufficient tooth structure remaining after root canal treatment so that a fibre post and
core is not required. Fig. 5_Magnified view of the distal ridge of the second molar
demonstrating a vertical crack.
Fig. 8
Fig. 7
Fig. 6
Fig. 6_Completion of the debridement of the canals after rubber dam isolation with a better view of the extent of the distal crack
line. Fig. 7_The root canals have been obturated with gutta percha, a couple of mm below the level of the pulpal floor. Fig. 8_ After
placement of the phosphoric acid (UltraEtch Ultradent) a microbrush is used to agitate the acid to clean the dentin, rinsed and
lightly dried.
מטריצת השרף ומשקלה המולקולרי ,צבע
ואטימות ,צורת הכנת החלל (-Cפקטור)
רוחב ועומק ,עובי החומר המרוכב ,מודולוס
האלסטיות של השן והחומר ,זמן פולימריזציה
ואיכות הארה ,פלט ספקטרלי של אור פילמור,
מיקום האור ,מילוי חלל בשכבות או בפעם
אחת ,קצב התפתחות כוחות בתוך החומר
כתגובה לאיכות האור ,מערכת יזום הקשיה,
ומידת המרה בתוך חומר מרוכב (.)16-25
במחקרים שפורסמו ,ערכי הצטמקות של
חומרים שונים דווחו כ 2.00-5.63אחוז ()26
ו 1.67-5.68אחוזים ( )27כאשר קומפוזיטים
נוזליים מפגינים את הצטמקות הגבוהה ביותר
עם מתח התכווצויות שנמדד מ 3.3עד
23.5מגהפסקל ( .)26לא כל הקומפוזיטים
המפורסמים כבעלי הצטמקות נמוכה אכן
צומצמה הצטמקותם .הערכה של שבעה סוגי
חומרים מרוכבים המוגדרים בעלי הצטמקות
נמוכה גלתה ש Aelite LS Posterior and
N’Durrance
הציגו ערכי הצטמקות גבוהים יחסית (.)28
הצטמקות בזמן פלמור ומתח התכווצות הנוצר
בעקבות כך ,כפי שנדון קודם ,יכול לייצר כוחות
מתיחה במערכת חומר קישור שעשויה לא רק
לשבש את הקשר לקירות החלל)29,30( ,
אלא גם לגרום שבר אמייל לאורך המנסרות
(קו לבן בשולים) ( .)31כישלון זה יכול להוביל
לעששת ,רגישות בשיניים ויטליות ,ודלף זעיר
המאפשר חדירת חיידקים ,נוזלים ורעלים
שעלולים להשפיע על הצלחת טיפול שורש
(דליפה כותרתית) ( Braga et al .)32קובע
כי "התפתחות מתח התכווצות חייב להיחשב
תופעת רב גורמית וכי נפח התכווצות החומר
המרוכב הופך למשתנה שיש להתחשב בו’
( Unterbrink .)33ו Liebenbergמציינים
במאמרים שלהם כי מתח התכווצות עולה
כאשר -Cפקטור עולה ושגודל החלל המשוחזר
הוא גורם חשוב כאשר השחזור מבוצע בחומרים
מסוג .)bulk filling (34מחקרם גם מראה כי
מילוי בשכבות מוריד את השפעת ה -Cפקטור
ושזה טוב יותר מאשר מילוי bulkבגלל קשר
טוב יותר לקירות החלל ,הקטנת הדלף שולי
והגדלת מידת ההמרה .במחקר שבדק דלף
שולי וגודל החלל ,נמצא כי ערך הדלף השולי
קשור לנפח השחזור ולא לפקטור .)C (36
בטכניקת שחזור ,bulkהקשיות או המרה של
חומרים מרוכבים הן באופן משמעותי נמוכות
מטכניקת מילוי בשכבות (Watta et al .)37
)(38ממליצים כי נפח החומר המשחזר יקבל
התייחסות מאוזנת כאשר מתרגמים ממצאים
מדעיים של הצטמקות להמלצות קליניות .
לאחר כל ההקדמה הזאת איך אנו משנים
את טכניקת שחזור של שיניים לאחר טיפול
שורש? נכון לעכשיו ,כאשר יש מספיק קירות
וחומר ,רופאים רבים יניסו חומר מרוכב מסוג
bulkעם הקשיה כפולה לתוך אזור לשכת
המך וחלל הגישה האנדודונטי (אותו החומר
המשמש להדבקת יתדות סיביים) ולאחר מכן
להקשות באור את כל זה ב פעם אחת עם אור
.LEDכפי שכבר הוזכר ,מילוי נפח לא רק יוצר
אתגר להקשיה לעומק והשגת תכונות פיזיקליות
מיטביות בזמן פלמור ,נושא אשר יקבל התיחסות
בהמשך מאמר זה ,אלא שהכמות הגדולה של
חומר מרוכב שהוכנסה ,משפיעה באופן שלילי
על שלמות הקישור ומגבירה דלף שולי .חלל
הגישה האנדודונטלי הטיפוסי ,שהוא למעשה
הכנת חלל עמוקה מאוד ,לא רק דורשת כמות
גדולה של חומר מרוכב ,אבל גם למעשה נמצא
ברמה הגבוהה ביותר של פקטור סי שהיא .5
[5] =>
Implant tribune
Dental Tribune Israel Edition
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 9_MPa bonding agent is applied to a microbrush and agitated into the tubules, followed by evaporation of the solvent with an
air-only line. Fig. 10_The bonding agent is cured for 10 seconds with a Valo curing unit (Ultradent).
Fig. 13
מתח גבוה בזמן הצטמקות ומתח הנוצר
במהירות כבר בהתחלת הפלמור גורמים
לכוחות מתיחה בחומר תוך אפשרות פגיעה
בקשר בין חומר קישור לחומר שן״ ( .)67ממצא
זה אושר על יד חוקרים רבים נוספים וכתוצאה
מכך המלצה להתחיל את הליך הפלמור באור
עדין בעל עצמה נמוכה יחסית ולזמן ארוך
יחסית ( Miller .)68,69קובע כי “יצרנים
ממשיכים להשמיע טענות מופרכות של יכולות
פלמור החומרים שלהם ,שרובם נופלות להגדרה
"טוב מכדי להיות אמיתי״ ( )70ו Swiftמסכם
כי “יתכן כי זמני פלמור המומלצים על ידי יצרנים
לא מספקים את כמות האנרגיה הדרושה
לפלמור ראוי של חומרים מרוכבים וזאת גם
בתנאי המעבדה האידיאליים" ,כי “זמני פלמור
קצרים מאוד אינם רעיון טוב ברוב המצבים
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 11_Multiple MacroLock X-RO (Clinical Research Dental) fibre post segments (covered with a bonding agent which is first light cured) are verified for fit into the distal and
two mesial canals. Fig. 12_The Cosmecore A2 is injected into the bottom of the pulpal area filling to one half of the crown height, followed by the placement of the MacroLock X-RO
segments at the canal orifices. Fig. 13_Occlusal view of the Cosmecore placed half way up the coronal tooth structure with the three segments placed. This first layer was light
cured and followed with the completion of the final Cosmecore layer cured for 20 seconds.
רק כאשר משתמשים בחומר מרוכב עמוק
בתעלות שורש ,יש טענה ש -Cפקטור גבוה
יותר מ .)39( 200
הפתרון המוצע למתח גבוה הנגרם על ידי מילוי
נפח בחלל גישה הוא להפחית את המסה על
ידי הצבת מספר מגזרי יתדות סיב לתוך מסת
החומר המורכב ,לפני פלמור עם אור .LED
הוכח באופן חד משמעי ,כי גם כאשר -Cפקטור
הוא ,200או יותר בתעלת שורש יש תוצאה
חיובית למזעור עובי או נפח החומר המרוכב
בהורדת מתח תוך חומרי ( )s-factorובכך
להגביר קישור לקירות ולהוריד דלף שולי (40-
.)43
כמובן הכנסת מגזרי יתדות סיב הוא לא רעיון
חדש .הוספת זכוכית וקוורץ בטא לחומרי
קרמיקה כבר בשימוש כדי להקטין את נפח
החומר המרוכב ומאוחר יותר סיליקה וקרמיקה
הוציגה כשיטה להקטנה נפחית של יתד
קומפוזיט ( .)44-46טכניקות אלה הפגינו חוזק
גבוה יותר של שולי השחזור ופחות דלף שולי,
אבל נוצרה בעיה של ליטוש וקשר בין קומפוזיט
למגזרי יתדות סיב ( .)47,48חומרים מרוכבים
עם חלקיקי מילוי גדולים הוכנסו לשימוש מאוחר
יותר ולמעשה היו פתרון לבעית קישור בין חומר
מרוכב לבין מגזרי יתדות סיב שעשוים חומר
אחר ( .)49,50מחברי מאמר זה מציעים
החדרת מגזרי יתדות סיב בעלי איכות גבוהה,
קיבולת גבוהה ויכולת העברת אור גבוהה (לא
כל יתדות סיב מעבירות אור ביעילות (.)51,52
זאת לא רק כדי לצמצם את נפח החומר
המורכב ,ובכך לצמצם את פוטנציאל הדלף
השולי אלא באותה המידה גם חשוב מאוד
להשתמש במוליכות אור של מגזרי יתדות סיב
להגדלת מידת פילמור של קומפוזיט הקשיה
כפולה באופן משמעותי בעומק הליבה של חלל
הגישה ,ובכך למקסם תכונות פיזיקליות (.)53
בסקירתם של הצטמקות בפלמור ,דנו Cakir
et alבהחלשות עוצמת הארה בשכבות
עמוקות של קומפוזיט ובתכונות פיזיקליות
נחותות של שכבות עומק בעקבות כך כאשר
משתמשים בטכניקת מילוי נפח (.)54
אחרים הראו כי נפח ועומק גבוהים גורמים
לירידה משמעותית באיכות הפלמור ללא קשר
לזמן ההארה ( .)55סקירת מקצועית של חומרים
שבוצעה על ידי ADAעל חומרים משחזרים
העריכה את עומק הפלמור של 38חומרים
מרוכבים לסוגיהם לעומק ,של 1.2-5מ"מ.
CompCoreAF syring Mixנוזלי ()W
הראה עומק פלמור הקטן ביותר .רק 1.2מ״מ.
כמו כן נכללו במחקר מדידות של הצטמקות
לאחר פלמור שהראו כי ב LuxaCore Dual
Smartmix Wהיה המתח הגבוה ביותר מבין
כל חומרי הליבה שנבדקו ,ו (Clearfil Photo
Fig. 15_Occlusal view of the final restoration, trimmed and adjusted to the occlusion.
The tooth is now ready for a full coverage crown or onlay to protect the clinical crack.
Core (Tהציג את קצב ההתפתחות מתח
התכווצות הגבוה ביותר (.)56
חומרים מרוכבים עם תכונת הקשיה כפולה
הראו תכונות פיזיקליות טובות ביותר ותכונות
פלרמור טובות לאחר חשיפה מספקת לאור
למרות טענת היצרנים שהם עוברים פלמור גם
ללא אור ( )57-61ושאין ראיות לפולימריזציה
כימית משמעותית לאחר סיום חשיפה לאור
( .)62מציאות זו היא קריטית במיוחד עבור
Maxcemו ,RelyX Unicemאשר מציגים
במידה טובה יותר של המרה כאשר מופעלים
באמצעות אור ,עם סיום הפעלת אור יורדת
המרת מונומר ב -25עד 40אחוז ( )63ואפילו
בתכונת הקשיה כפולה שלהם מידת פלמור
במקרה הטוב ביותר לא עולה על 41.52%
( .)64-66כך שאם נשחזר את השן לאחר
טיפול שורש על ידי חומר מרוכב בעל תכונת
הקשיה כפולה כאשר נשים אותו על רצפת
חלל גישה אנדודונטי ומעליו מספר מגזרים
של יתדות סיב מרובים שנושאים אנרגיית אור
מספיק לעומק של רצפת חלל גישה ,נגדיל
המרה בעקבות פלמור ,ונקבל חומר מרוכב עם
תכונות פיזיקליות מעולות לשחזור שלנו.
לסיום אציין שהוכח שפלמור חזק ומהיר יוצר
את המתח הגדול ביותר Llie et al .קובע
ש״כחות הנוצרים במהירות בזמן הצטמקות,
הקליניים “ וכי “דרושים זמני הארה ארוכים
יותר״ ( .)71כמו כן ,סוויפט קובע כי “ידית
הטורבו למעשה מקטינה את כמות האנרגיה
המגיעה לחומר מרוכב כדי להתחיל את הליך
הפלמור (.)72
הצגת מקרה
בת ,64הגיעה למרפאת שיניים המתמחה
בטיפולי שורש עם היסטוריה רפואית ללא
אירועים מיוחדים .תלונתה העיקרית הייתה על
כאבים ספונטניים בצד שמאל תחתון במשך
שבוע אחד ,שהקרין לכוון זווית הלסת וגורמים
לכאבי ראש .היא גם התלוננה על רגישות
לחום וכאב בנשיכה .בדיקות קליניות חשפו
כאב לקור ,שנמשך כחמש דקות וכאב חד
דמוי חשמל שהופק מניקוש על תלולית דיסטו
לינגואלית .סדק דיסטלי נראה קלינית .לא היה
כיס חניכיים .כל יתר השיניים בצד שמאל של
לסת תחתונה ועליונה שנבדקו היו ויטליות
וללא תסמינים .תצלום רנטגן גילה שחזור
אמלגם קטן ורדוד שבוצע בפולשנות זעירה
(איור .)3האבחנה הייתה Cracked Tooth
Syndromומך השן דלקתי במצב בלתי הפיך.
הוסבר לחולה כי הפרוגנוזה לטווח ארוך של
שיניים סדוקות בהנחה שהסדק עשוי להגיע
לשורש ובעית חניכיים תתפתח ,היא שיהיה
צורך בעקירת השן וביצוע שתל .לכן כדאי לבצע
טיפול לשמירת השן.
Fig. 14_Post-operative radiograph of the completed restoration.
5
בשל הפולשנות המזערית של שחזור האמלגם
הקיים צפוי שלאחר טיפול שורש יהיה מספיק
חומר שן כדי לאפשר שיקום כיסוי מלא עם
ferruleשל לפחות + 2מ"מ בגובה ,כמו
גם ברוחב (איור .)4איור 5מראה בהגדלה
את הסדק האנכי הדיסטלי וגם את התלולית
הלינגואלית השחוקה המצביעה על צד וסוג
העבודה .טיפול שורש בוצע בשילוב מיקרוסקופ
ולאחר הטרייה יסודית ועיצוב תעלת השורש
(איור ,)6בוצעה אטימה עם גוטה פרקה
באמצעות טכניקת דחיסה ״הגל המתמשך״
בגובה 2מ"מ מתחת לרצפת לשכת המך
(איור .)7בוצעה צריבה עם חומצה זרחתית
מסוג )Ultra-Etch Etchant (Ultradent
וערבוב על ידי מיקרובראש כדי לגרום
לאינטימיות יתר לקירותת דנטין ,שטיפה יסודית,
וייבוש אוויר קל (איור .)8איור 9מציג את הנחת
חומר קישור מסוג MPaשל (Clinical
)Research Dentalושוב ערבוב שיפשוף
עם מיקרובראש כדי לעודד חדירה טובה יותר
של חומר קישור לדנטין ,ואחריו אידוי של חומר
ממס למשך עשר שניות .חומר קישור הואר
באמצעות ( Valo (Ultradentלעשר שניות
תוך ניצול עדשות ( Proxiball Valoאיור
.)10מגזרי X-RO-Lock Macroהותאמו
לשלושת פתחי התעלה ,ונמרחו באמצעות
חומר קישור והוארו למשך 10שניות מחוץ לשן
(איור .)11חומר מרוכב מסוג Cosmecore
(Cosmedent) A2הוזרק לתוך חלל גישה
ולשכת המך עד חצי גובה כותרת (איור
.)12מגזרי X-RO-Lockהוכנסו לתוך
Cosmecoreוהוארו שוב למשך 10שניות עם
Valoלמשך 10שניות (איור .)13חומר מרוכב
זהה הוזרק לשאר החלל והואר באופן יסודי
למשך 20שניות .איור 14הוא תצלום רנטגן
שלאחר ההליך ומראה את המיקום של מגזרי
סיבים בתוך ליבה .השיקום הסופי של פתח
גישת ִס ִגרי מוצג באיור 15לאחר התאמתו
ואיזונו הסגרי .עכשיו שן לאחר טיפול שורש
מוכנה לשיקום סופי.
במאמר זה הומלץ לשחזור שיניים שעומדות
בקריטריונים בהם שן לא זקוקה ליתד מבנה
סיבי הודות לכמות חומר שן מספקת לאחר
טיפול שורש ,תוך שימוש במגזרי יתד סיבי
שהוכנסו לתוך ליבות חומר מרוכב בעל תכונת
הקשיה כפולה ,והמלצה זו מבוססת על עדויות
לעיל .זה יקטין את היווצרות התכווצות פלמור
ומתח כללי ,ובכך להפחית דלף שולי ,ובו בזמן
לגרום לחומר מרוכב בהקשיה כפולה לפלמור
והמרה טובים יותר ולתכונות פיזיקליות עדיפות.
The authors wish to thank Mrs. Laura
Delellis for her work in creating the
figures used in this article.
Editorial note: A complete list of
references is available from the
publisher.
This article is reprinted with permission
from Oral Health Dental Journal (May
2014).
Contact Info
)Dr Leendert (Len Boksman
DDS, BSc, FADI,
FICD, is retired and a free lance
consultant to
various dental manufacturers. He
can be reached at
lenpat28@gmail.com
Dr Gary Glassman DDS,
FRCD(C) The author of
numerous publications, Dr
Glassman lectures globally
on endodontics, is on staff at the
University of
Toronto, Faculty of Dentistry in
the graduate department
of endodontics, and is Adjunct
Professor of
Dentistry and Director of
Endodontic Programming
for the University of Technology,
Kingston, Jamaica.
He can be reached at
gary@rootcanals.ca.
[6] =>
6
Trauma tribune
Dental Tribune Israel Edition
טיפול במקרי טראומה דנטלית
Asgeir Sigurdsson
במקרים רבים של טיפול חבלות דנטליות,
זמן הוא גורם בעל חשיבות להצלת השן .לכן,
חשוב שכל רופאי השיניים יבינו כיצד לאבחן
את הפגיעות השכיחות ביותר בשיניים ,וכיצד
לטפל בהן .הדבר קריטי במיוחד בשלב
החירום של הטיפול.
לעתים קרובות ניהול נאות של מקרה חבלה
בשן הוא עבודת צוות בה רופאי שיניים כלליים,
רופאי שיניים לילדים או מנתחי פה ולסת בקו
הקדמי של שירות חירום ,ביחד עם מומחה
בטיפולי שורש עושים יד אחת כדי לשמר את
שטופלו תוך היצמדות להנחיות ,בהשוואה
למקרים שטופלו ללא היענות להנחיות ,התקבלו
תוצאות מבטיחות יותר ,כולל שיעורי סיבוכים
נמוכים באופן מובהק .במחקר נמצא גם כי
ביקורי מעקב מוקדמים היו חיוניים כדי להבטיח
טיפול מהיר בסיבוכים ,כאשר הם הופיעו3.
טיפול חירום
לפני טיפול כלשהו ,חובה להעריך ביסודיות את
הפגיעה ,באמצעות בדיקה קלינית ורדיולוגית
קפדנית .מומלץ לפעול על-פי רשימת תיוג כדי
לוודא שנאסף כל המידע הנחוץ לגבי המטופל
והפגיעה ,כולל:
ונמצאת מחוץ למכתשית שלה ,יש להכניס מיד
את השן לתמיסה פיזיולוגית או לחומר מיוחד
(למשל תמיסת מלחים מאוזנת על שם הנק
) Hank’s Balanced Salt Solutionאו
לחלב ,או לסליין ,אם האפשרויות הקודמות
אינן זמינות .יש להשיג את פרטי המטופל רק
לאחר שהשן בטוחה בתמיסה .ברגע שהמטופל
יושב בכיסא המתרפא ,יש להעריך במהירות
את מערכת העצבים המרכזית ,לפני שעוברים
להערכות נוספות.
לעתים קרובות רופא השיניים הוא איש הצוות
הרפואי הראשון שרואה את המטופל לאחר
פגיעת ראש (על-פי ההגדרה ,כל פגיעה
Fig. 1a_Clinical case of two uncomplicated crown fractures in which the two broken pieces were located and reattached. (Photos/
Provided by American Association of Endodontists) Figs. 1b, c_ After the two pieces had been attached, a chamfer was cut along
the fracture line and additional composite cured in place. This will both increase the strength of the attachment and better hide the
fracture line.
Fig. 2a_Schematic diagram of minimal pulpotomy, where an approximately 2-mm reservoir is cut with a high-speed diamond
bur and copious water cooling and calcium hydroxide mixed with sterile water placed. (Schematic drawings/ Provided by Dr.
Sigurdsson) Fig. 2b_Glass ionomer or a protective liner is placed over the pulp capping agent to ensure it stays in place during
etching and bonding. Fig. 2c_Clinical pictures of the minimal pulpotomy.
השן על מרכיביה -מוך השן ,חלל המוך
והשורש .מאמץ מושכל ומתואם של כל חברי
הצוות מבטיח שהמטופל יקבל את הטיפול
היעיל והמועיל ביותר.
חבר מומחים חברי האיגוד האמריקני
לאנדודונטיה הכין לאחרונה גרסה מעודכנת
של הנחיות לטיפול בחבלות בשיניים1,2.
הנחיות אלה התבססו ,בחלקן ,על ההמלצות
הנוכחיות של האיגוד הבינלאומי לחבלה
דנטלית (מידע נוסף מופיע באתר www.
.)iadtdentaltrauma.orgבמאמר זה
מובאת סקירה של הנחיות האיגוד האמריקני
לאנדודונטיה ( .)AAEאת ההנחיות המלאות
ניתן להוריד חינם בכתובת www.aae.
org /clinical-resources / trauma.resources.aspx
התועלת מהיצמדות להנחיות לטיפול בחבלה
דנטלית הוכחה לאחרונה במחקרם של
Bucher et al..3במחקר נמצא כי במקרים
שם המטופל ,גיל ,מין ,כתובת ומספרי
•
קשר (כולל משקל של מטופלים צעירים).
תסמינים הקשורים עם מערכת העצבים
•
המרכזית שנראו לאחר הפגיעה.
מצב הבריאות הכללי של המטופל.
•
מתי ,היכן וכיצד התרחשה הפגיעה.
•
טיפול שהמטופל קיבל במקום אחר.
•
עבר של פגיעות קודמות בשיניים.
•
הפרעות במנשך.
•
תגובת השיניים לשינויי טמפרטורה או
•
רגישות למתוק/חמוץ.
האם השן כואבת במגע או בעת אכילה.
•
האם המטופל חש כאב עצמוני בשן.
•
לאחר שכל המידע הזה נאסף ,ניתן לקבוע
אבחנה ולהגיש טיפול מתאים .אם הנפגע
אינו מטופל רשום ,יש לאסוף את כל המידע
הדמוגרפי הנחוץ ברגע שהמטופל מגיע ולפני
ביצוע הערכה כלשהי .במקרה של שן שנעקרה
בשיניים היא פגיעת ראש) והוא חייב להעריך את
הסיכון לזעזוע מוח או לדימום .על-פי מטה-
אנליזה שבוצעה ,משערים שהימצאות דימום
תוך-גולגולתי לאחר פגיעת ראש קלה היא 8
אחוזים ,והתסמינים עשויים להתעכב ולהופיע
אחרי דקות או שעות 4.התסמינים השכיחים
ביותר לזעזוע מוח רציני או לדימום רציני הם
אבדן הכרה או שיכחון שלאחר חבלה .בחילות/
הקאות ,נזילת נוזלים מהאוזן/האף ,בלבול
מצבי ,ערפול ראייה או אישונים לא שווים ,וקושי
בדיבור ו/או דיבור לא ברור עשויים גם הם ללמד
על פגיעה רצינית5.
ברגע שברור שאין למטופל בעיות הקשורות
עם מערכת העצבים המרכזית ,יש להעריך את
החבלה בשן .המפתח הוא להשיג מידע כולל
על הפגיעה .כדי לעשות זאת ,חובה לבצע
בדיקות קליניות חוץ ותוך אורליות וכן הערכות
רדיוגרפיות מתאימות.
בהנחיות החדשות של האיגוד האמריקני
לאנדודונטיה מומלץ לצלם צילום אוקלוזלי אחד
ושני צילומים פריאפיקליים מזוויות צדיות שונות
עבור כל הפגיעות הדנטליות ,כולל שברים
בכותרת .אם קיימת טומוגרפיה ממוחשבת עם
קרן קונית ,יש לשקול לערוך בדיקה זו כשמדובר
בפגיעות רציניות יותר ,למשל שברים בכותרת/
בשורש ,בשורש ובמכתשית ,וכן בפגיעות נקיעה.
בנוסף ,יש לערוך בדיקות חישה לכל השיניים
המעורבות ,וכן לשן הנגדית .בצעירים מומלץ
לערוך בדיקת קור ולא בדיקה חשמלית של מוך
השן 6.עם זאת ,יש לשקול לערוך את הבדיקה
בשתי השיטות ,במיוחד כאשר אין תגובה לאחת
מהן .המוך עלול לא להגיב במשך מספר
שבועות לאחר חבלה ,ולכן יש לבצע בדיקת
מוך בכל בדיקת מעקב ,עד שמתקבלת תגובה
תקינה7.
ברגע שהאבחנה מאושרת ונשללו סיבוכים
רציניים יותר ,כמו פגיעה במערכת העצבים
המרכזית ובלסת או שברים בעצמות פנים
אחרות ,יש להתחיל את שלב החירום של
הטיפול .מטרת טיפול בחבלה דנטלית צריכה
להיות לשמור על חיוניות מוך השן שנחבלה או
להשיב את החיוניות .הסיבה לכך היא שלעתים
קרובות חבלה בשן מתרחשת בצעירים לפני גיל
ההתבגרות ובמתבגרים צעירים אצלם השיניים
עדיין לא התפתחו במלואן ,וללא מוך חיוני
תיפסק התפתחות השורש.
דוגמאות קליניות
חבלות בשיניים ניתן לחלק באופן גס לשתי
קבוצות :שברים ונקיעות .גם את השברים
אפשר לחלק לפי סוגים :שבר כותרת ,שבר
כותרת/שורש ושבר בשורש .אם המוך חשוף
לסביבת הפה ,מדובר בשבר מורכב .אם הוא
אינו חשוף ,מדובר בשבר פשוט.
שברים בכותרת :הדבר הראשון שיש לעשות
בכל שבר כותרת או כותרת/שורש הוא להביט
בחתיכת השן שנשברה .בטכנולוגיות הדבקה
מודרניות אפשר להדביק מחדש את השבר לשן,
וזה הפתרון הטוב ביותר מבחינה אסתטית.
לפני חיבור מחדש של מקטע השן יש להעריך
מחדש רדיולוגית וקלינית את מלוא עובי שארית
השן המכסה את המוך וצמודה אליו.
אם נותר לפחות 0.5מ"מ דנטין ,אין צורך
לכסותו בשכבת מגן .אם מעריכים שעובי
הדנטין שנותר ָּפחּות מ 0.5-מ"מ ,מומלץ
לכסות בחומר כיפוי מך את החלק העמוק
ביותר ,הקרוב ביותר למוך ,ואז ליצור במקטע
השן גומות בהתאם 8,9.אם מקטע השן נשמר
יבש ,יש להשיב לו את הלחות במים מזוקקים
או בסליין במשך 30דקות לפני החיבור מחדש.
תהליך זה יגביר את כוח ההדבקה שלו10
(תרשימים .)1a-c
בשבר מורכב המטרה היא ליצור סגירה אטומה
לחיידקים ,כדי להגן על המוך .יש לעשות זאת
לאחר שמוודאים שהפצע במוך נקי וכל הרקמה
הדלקתית הוסרה 11,12.שני חומרי הכיסוי
[7] =>
Trauma tribune
Dental Tribune Israel Edition
Fig. 3a_Schematic drawing of a common situation after root fracture: The crown portion is displaced inward toward the palate and the
fractured piece is stuck to the facial cortical plate. Figs. 3b, c_It is impossible to move the coronal portion back to its original location
without releasing it from the cortical plate. This is accomplished by pulling the coronal portion down and then repositioning it. Fig. 3d_ A
periapical radiograph of a root fracture a few hours after the injury. It was established that both fragments were in good approximation
of each other. Splinting was done for two weeks. Fig. 3e_ At the nine-month recall, internal root resorption was noted, but no defect in the
PDL or adjacent bone, indicating a ‘normal’ healing process. Fig. 3f_Five-year recall, no endodontic treatment was needed.
Fig. 4a_In lateral luxation injuries of maxillary teeth, the apex is frequently pushed through the cortical plate facially. Figs. 4b, c_To
reposition the tooth, it has to be released prior to moving the crown forward. Fig. 5_Once the tooth has been repositioned, the patient
)bites into a softened pink wax plate that had been previously rolled one or two times. This will ensure that the luxated (or avulsed
tooth stays in place while being splinted. In this case, a 16-pound fishing line was used as the splint on the luxated tooth.
Fig. 6a_ An immature tooth that was laterally luxated, as can be seen by the empty socket space around the apex on the radiograph.
Fig. 6b_The tooth was repositioned and splinted for two weeks. Fig. 6c_ At the six-month recall there is good evidence that the apex
is maturing and the pulp responds normally to cold. At the three-year recall the pulp chamber is completely calcified; however, the
tooth responds normally to EPT and there is no apical pathology. Fig. 7_ Ankylosis or replacement root resorption, in which the root
structure is lost and replaced by bone. Note that no apparent PDL space is seen. Fig. 8a_Inflammatory root resorption secondary to
pulpal necrosis and infection in the pulpal space after avulsion. If diagnosed in time, it is possible to arrest the root resorption and
maintain the tooth. Extensive inflammatory root resorption on a tooth that was avulsed and reimplanted, but no further treatment
done for six weeks. Fig. 8b_Calcium hydroxide was placed in the tooth for three months. Apparent healing of the peri-root lesions and
some reconstitution of a normal looking PDL.
הטובים ביותר הזמינים כיום הם סידן הידרוקסיד
ומינרל טרי אוקסיד אגרגט ( MTA),13,14אך
חומרים ביוקרמיים חדשים יותר נראים מבטיחים
ליישום זה .מומלץ ליצור במוך מאגר של 1-2
מ"מ באמצעות מקדח יהלום במהירות גבוהה
וקירור בהרבה מים ,להכניס את חומר הסתימה,
ואז לחבר מחדש את מקטע השן או לשחזר את
הכתר בשרף מרוכב (תרשימים .)2a-c
שברים בכתר ובשורש :אחד מסוגי השברים
המאתגרים ביותר לטיפול הוא שבר בכתר
ובשורש מכיוון שכדי לשחזר את השן ,יש לחשוף
את שולי השבר מסביב לשן/כתר .אם קו השבר
נמצא במענית ( ,)sulcusניתן להשיג זאת
באמצעות ג'ינג'יבקטומיה .במקרים קיצוניים
יותר ,יש צורך בבקיעה מאולצת או למקם
אותה מחדש בניתוח .בטיפול החירום ,אם
המוך חשוף ,יש צורך להגן עליו באותו אופן כמו
בשברים מורכבים בכתר .אם המוך אינו חשוף,
יש לכסות את כל אזורי דנטין השן הנגישים
החשופים ,למען נוחות המטופל.
הישרדות המוך בכל סוגי השבר האלה היא
בדרך כלל טובה .עם זאת ,ייתכן שמאוחר יותר
תהיה התוויה לטיפול שורש 15,16.לכן ,חשוב
ביותר להקפיד לקיים לוח זמנים לביקורת,
ולערוך בכל פעם בדיקה של השן שנחבלה.
בטבלאות 1ו 2-מתוארות התדירויות
המומלצות לפגיעות השכיחות בשיניים .לא נדיר
שאין תגובה לבדיקות חיוניות במשך עד שלושה
חודשים ,ולא תמיד היעדר תגובה בבדיקות
חיוניות מראה שנחוץ טיפול בתעלת השורש
במיוחד בשן צעירה ובלתי בשלה .במקוםזאת ,מומלץ לחפש לפחות סימן אחד נוסף
לנמק של המוך ,כמו נפיחות וסטיבולרית ,נגעים
מסביב לחוד-השורש ו/או שינוי צבע דרמתי של
הכותרת .אם אין סימנים ,יש להמשיך לנטר את
המטופל בביקורים רגילים מדי שלושה חודשים,
במשך עד שנה.
שברים בשורש :המוך נפגע בכל השברים
בשורש .אף על-פי כן ,אם מקרבים את השברים
מיד לאחר קרות השבר ,יש סיכוי טוב שלא
יהיה צורך בטיפול שורש ,רק בהשגחה .כאשר
הקירוב טוב ,סביר שייווצרו מחדש במוך כלי דם
לרוחב השבר ,בלי קשר לגיל המטופל17,18
(תרשימים .)3a-fבמחקר רטרוספקטיבי עדכני
נכללה הערכה של סוג התקנת הסד וזמן השבר
בשורש .במחקר נקבע שאם החלק הצווארי של
השן יציב לאחר קירוב שתי החתיכות ,התוצאה
הטיפולית הטובה ביותר מתקבלת מאי-התקנת
סד או מהתקנת סד גמיש למשך שבועיים2,18.
מומלץ להניח סד לזמן ארוך יותר רק כאשר
השבר סגור לאזור הצווארי.
פגיעות נקיעה :כל פגיעות הנקיעה פוגעות
במידה מסוימת ברצועת מיסב-השן ,ובמקרים
מסוימים ,גם במוך .הטיפול המיידי הוא להגביל
נזק נוסף ברצועת מיסב-השן ולאפשר את
הריפוי הטוב ביותר שניתן להשיג .המעקב חיוני,
כמו בכל הפגיעות בשיניים .סיבוכים מאוחרים,
כמו ספיגה פנימית או חיצונית של השורש ,הם
תדירים יחסית ומצריכים טיפול שורש ,במיוחד
בפגיעות חמורות יותר .ברבים ממקרים אלה,
כדאי להפנות את המטופל למומחה לטיפולי
שורש .פגיעות נקיעה מחולקות לתת-קבוצות,
בעיקר על-פי דרגת חומרה .שתי הקבוצות
הקלות נקראות "זעזוע" ו"תת-תזוזה" .במקרים
אלה ,השן עדיין במקומה המקורי ,אך היא
רגישה לניקוש ו/או ,במקרה של תת-תזוזה,
ניידת מעבר לרגיל .אמנם בפגיעות אלה אין
צורך בטיפול מיידי ,אך חיוני לקיים מעקב מכיוון
שהמוך עלול להימק ,ואז חשוב ביותר לבצע
טיפול שורש.
כאשר חבלה הזיזה את השן אל מחוץ למקומה
הרגיל ,יש צורך להחזירה בעדינות למקומה
בהקדם האפשרי .היוצאים מן הכלל היחידים
הם מקרי דחיקה בהם ייתכן שלא יהיה אפשרי
או מומלץ לתמרן את השן מיד .כאשר שן בשלה
נדחקת עד 7מ"מ ,מומלץ להמתין שלושה
שבועות ולראות אם קיימים סימני בקיעה
חוזרת .אם אין סימנים ,ניתן להתחיל בהחזרה
למקום אורתודונטית .כשמדובר בדחיקה של
יותר מ 7-מ"מ ,יש להחזיר את השן למקומה
באמצעים כירורגיים או אורתודונטיים בתוך
שלושה שבועות .במקרה של שן
דחוקה עם חוד-שן סגור ,קיימת
אפשרות לבקיעה חוזרת אם
השן קצת דחוקה (פחות מ3-
מ"מ) וגיל המטופל פחות מ17-
שנים .עם זאת ,אם השן אינה
זזה אחרי שבועיים עד שלושה,
מומלץ לבצע הבקעה מאולצת
או עקירה והרכבת שחזור .אם
שן שחודה סגור נדחקת יותר
מ 3-מ"מ ,יש להחזיר את השן
למקומה באמצעים כירורגיים
או אורתודונטיים בתוך שלושה שבועות .בכל
הדחיקות קיימת סכנה שהשן הדחוקה תתאנקל
בתת-מיקום .ברגע שהדבר מתחיל ,ייתכן שניתן
יהיה להזיז את השן רק בניתוח .כדאי ליידע
את המטופל וההורים/האפוטרופוסים שלא
ניתן להעריך את התחזית לטווח ארוך של שן
שנדחקה ,מכיוון שכנראה בסופו של דבר היא
תאבד בגלל אנקלוטיות19-21.
מומלץ להתקין סד לשן שנדחקה רק כשמדובר
בשן שעדיין ניידת לאחר החזרתה למקום .בכל
הסוגים של מקרי חבלה ,סד חייב לאפשר
תנועה פיזיולוגית( 22,23.מידע לגבי התקנת
סד מופיע בתרשימים 4a-cו ,5-ובטבלה ).3
כאשר מעריכים חבלת נקיעה ,חשוב להתחשב
בבשלות חוד-השן .אם הוא עדיין פתוח ,יש סיכוי
שהמוך ישרוד את החבלה או שיצמחו בו כלי
דם חדשים ,אשר יאפשרו לשן להמשיך לגדול
(תרשימים .)6a-c
אם חוד-השורש סגור ,כנראה שיש צורך בטיפול
שורש .מומלץ לעקוב אחר המטופל מקרוב
(טבלה )1או להפנותו להערכה נוספת אצל
מומחה לטיפולי שורש .בגלל הפגיעה ברצועת
מיסב-השן ,אם המוך הנמקי מזדהם עלולה
להתרחש ספיגה מהירה (בתוך ימים או מספר
שבועות) של שורש דלקתי .כשמדובר בשן
בשלה שאובחן שהמוך שלה נמקי ,מומלץ
שלפני הסתימה יוכנס סידן הידרוקסיד למשך
שבועיים עד ארבעה .עם זאת ,יש לאפשר
לרצועת מיסבהשן להחלים במשך שבועיים
לפני ההכנסה (ראה להלן ,טיפול בעקירה).
לשן עם חודים פתוחים מומלץ לערוך חיוד או
רווסקולריזציה24,25.
חשוב לזכור שלא תמיד פגיעות בשיניים שייכות
לקבוצה אחת .לעתים קרובות הן שייכות
למספר קבוצות .פגיעות מקבוצות מרובות
ישפיעו על התוצאה .למשל ,לאחרונה הודגם
קיום פגיעת נקיעה במקביל לשבר לא מסובך
בכותרת והתפתחות מלאה של השורש הן גורמי
סיכון משמעותיים לנמק של המוך26.
עקירה :הגורם הקריטי ביותר להישרדות של
שן עקורה הוא משך הזמן בו היא נמצאת
מחוץ למכתש .אם שותלים מחדש את השן
בתוך 30דקות ,או לחלופין שומרים אותה
בתמיסה פיזיולוגית או בחלב במשך מספר
שעות ,התחזית שלה טובה יחסית 27,28.אם
השן הייתה יבשה במשך יותר משעה אחת ,לא
ניתן לצפות שרצועת מיסב-השן תשרוד וכנראה
שהשן תהפוך לאנקלוטית (תרשים .)7
את רוב השיניים שנשתלות מחדש יש לייצב
בסד פיסיולוגי במשך שבועיים29.
אם לשן העקורה יש חוד פתוח והיא נשתלה
מחדש בתוך שעה ,יש סיכוי שכלי דם יצמחו
מחדש במוך .במקרה זה ,בשלב החירום מומלץ
לדחות את טיפול השורש .טיפול שורש יש
לערוך מאוחר יותר רק אם יש אישור לסימנים
לנמק של המוך ,ספיגת השורש ו/או עצירה של
התפתחות השורש.
במקרה של חוד סגור ,אין לצפות לצמיחה מחדש
של כלי דם .לכן ,חובה לערוך טיפול שורש
שבועיים לאחר שתילה מחדש של השן ,ולפני
הסרת הסד .אין להתחיל טיפול מוקדם יותר
מכיוון שכל תמרון נוסף של השן לפני שתילתה
מחדש או מיד לאחר מכן עלול לגרום לנזק נוסף
לרצועת מיסב-השן .בנוסף ,הוכח שהכנסת
סידן הידרוקסיד כתרופה תוך-תעלתית מיד
לאחר השתילה מחדש יעודד דלקת העלולה
לפגוע ברצועת מיסב-השן 30.אם השן נשמרה
יבשה במשך יותר מ 60-דקות ,קיימת התוויה
לטיפול שורש לפני השתילה מחדש31.
לאחר הטיפול במצב החירום וייצוב השן/השיניים
מתחיל השלב השני .בשלב זה יש להעריך
בקפידה את מצב המוך והסבירות לספיגה של
השורש ,ולעקוב אחר המטופל במשך מספר
חודשים ,אם לא שנים .חיוני לקבוע לוח זמנים
7
למעקב כדי שניתן יהיה להתערב אם יופיעו
סימנים לסיבוכים .במקרים כאלה חשובים
ניסיונו והכשרתו של המומחה לטיפולי שורש.
אבחנה ,מניעה וטיפול של כל סיבוך במוך הם
חלק בלתי נפרד מההכשרה בטיפולי שורש וכך
גם הביצוע של הליכים לשימור המוך וטיפול
בספיגה דלקתית של השורש (תרשימים .)8a, b
מסקנה
חבלות בשיניים מציגות אתגרים קשים הן עבור
המטופל והן עבור רופא השיניים .עדויות עדכניות
מאפשרות לאיש הצוות ברפואת שיניים לטפל
במצבים אשר בעבר נגמרו לעתים קרובות
בפגיעה במנשך ובמראה לא יפה .טיפול נאות
יכול להפוך מצב שבמבט ראשון נראה חסר
תקנה ,לתוצאה משביעת רצון ביותר עבור
המטופלים .המומחה בטיפולי שורש יכול למלא
תפקיד חשוב בגישת הצוות לטיפול במטופלים
עם חבלות בשיניים.
Contact Info
Asgeir
Sigurdsson, DDS,
MS, was born
and raised
in Reykjavik,
Iceland. He received a dental
degree from University of Iceland,
Faculty
of Dentistry, in 1988. After
one year in private practice in
Iceland, he moved to Chapel
Hill, N.C. He graduated from
University of North Carolina
(UNC) at Chapel Hill in 1992
with a certificate in endodontics
and a master of science with
emphasis on neurobiology
and pain perception. He was a
full-time faculty member at UNC
School of Dentistry from 1992
until 2004, first as an assistant
professor and then associate
professor with tenure beginning
in 2000. He was appointed as the
graduate program director
)of endodontics (specialty training
in 1997 and served in that
position until 2004. From 2004
to 2012 he was in a private
endodontic practice in Reykjavik,
Iceland, and London, England.
In September 2012 he became the
chairman of the department
of endodontics at New York
University College of Dentistry.
Additionally, he holds the
following academic positions:
From 2004 adjunct associate
professor at UNC; honorary
clinical teacher in endodontology,
UCL Eastman Dental Institute,
London, from 2006; and from 2011
honorary clinical associate
professor in the Faculty of
Dentistry, the University of Hong
Kong. He has lectured extensively
around the world on dental
trauma, endodontics, pain
diagnosis and forensic dentistry.
He is active in many professional
organizations and is past president
of the International Association
for Dental Traumatology
(IADT). He received the Edward
M. Osetek Educator Award from
the American Association of
Endodontists in 1998.
[8] =>
8
NiTi tribune
Dental Tribune Israel Edition
קיצור תולדות מהפכת הNiTi-
Fig. 1_The best known elastic deformable material.
Author_ Dr Barbara Müller,
Germany
התקדמות טכנית בתחום טיפולי שורש היא
המהירה ביותר מכל יתר דיסציפלינות של
רפואת שיניים .פיתוח פוצרי ניקל-טיטניום
גמישים ( )NiTiבשנות השמונים המאוחרות
יצרה הזדמנויות חדשות לגמרי להכנה
מכאנית של תעלות שורש שלא היו מוכרות
עד כה .המאמר הבא מספק מידע המתאר
.
הבדלים טכניים מכריעים בין מערכות פוצרים
קונבנציונליות לבין הדור החדש של המכשירים.
המאמר בוחן את ההזדמנויות העומדות בפני
מומחים לטיפולי שורש כמו גם עבור רופאי
שיניים מתחילים דרך משקפי יישום חכם של
מערכות NiTiמודולרית במצבי טיפול שונים.
חידושים רבים תרמו משמעותית להקלה
בתחום טיפולי שורש לאורך השנים האחרונות.
ללא ספק כי הנהגת פוצרים סיבוביים עשויים
סגסוגת ניקל-טיטניום הוא ציון דרך חשוב.
אבל מה בדיוק הסוד מאחורי חומר רב גוני זה?
סגסוגות Nitinolמורכבות בדרך כלל מ 55%
ניקל ועוד 45%טיטניום .זהו השילוב שמעניק
לחומר את המאפיינים הפסאודו אלסטיים שלו.
התכונה הבולטת השנייה היא האפשרות לתכנן
לחומר זיכרון צורה .בשנת 2011מומחים של
חברת Colteneהשויצרית כבר פתחו שיטת
לשינוי ה ' 'DNAשל חומר ,NiTiשבה הפוצרים
קיבלו זכרון צורה אמיתי ובכך התאפשרה
עבודה מדויקת במיוחד .בעתיד ,רופאי שיניים
יהיו במצב שבו אפילו תעלות מעוקלות מאוד
יזכו להכנה בטוחה מבלי לחשוש מפני שבירה
לא צפויה של מכשיר .התנהגות דור חדש זה של
פוצרים ,כמעט ללא מתח ,גרמה די סנסציה
בענף ,כי עד כה לא היתה יכולת פשוט לכופף
פוצרי NiTiביד .השימוש המגוון מדי במינוחים
פיזיקליים לאורך השנים תרם לבלבול ,לכן כדי
להעניק הבנה ברורה של מה מערכת NiTi
עם אפקט “זיכרון נשלט״ יכול להציע ,משתלם
להסתכל עמוק יותר בקשרים פיסיקליים
ומולקולריים.
שני סוגים של עיוות
שימוש בפוצרים בתעלות שורש מוביל באופן
בלתי נמנע לדפורמציה של חומר הפוצר .אם
אקח גומי קלסי ,כנראה החומר בר-עיוות
אלסטי הידוע ביותר ,הנושא הוא ברור :אם
נמתח גומייה אלסטית (איור )1היא תחזור
בדרך כלל לצורתה הקודמת בעצמה בהקדם
לאחר שכוח המתיחה כבר לא מיושם .במהלך
תהליך זה ,בריחת האנרגיה שהושקעה ניתנת
למדידה בבירור ברמה פיזיקלית .באמצעות
מדחום ,ניתן למדוד עליה קלה בטמפרטורת
החומר בזמן ההיפוך של תהליך המתיחה
(איור .)2a .סוג זה של עיוות הוא אלסטי
והפיך לחלוטין בעת ובעונה אחת .בחינת
המבנה המולקולרי של גומי מראה שאין שינויים
בקשרים המולקולאריים .דוגמא דומה עבור
דפורמציה אלסטית של מתכות היא הספירלה
שהיא צעצוע של ילדים ממתכת דקה ,אשר,
לאחר דחיפה ראשונית ,רצה במורד מדרגות
אוטומטיות שוב ושוב כמה פעמים בלי להראות
שום סימנים גלויים של עייפות החומר (איור.)2b .
הסוג השני של עיוות היא דפורמציה פלסטית.
סוג זה של דפורמציה פלסטית ידוע היטב לכל
מי שאי פעם היה מעורב בתאונת דרכים עם נזק
לגוף של המכונית .הנזק הוא בדרך כלל בלתי
הפיך ,גם אם שקעים תוקנו ונצבעו .הסיבה לכך
הוא השינוי במבנה המולקולרי של המתכת
(איור )3 .שבו הקשרים משתנים והמולקולות
מתפזרות (איור .)4 .במקרה של התנגשות חוזרת
עם רכב שניזוק בעבר ,הדלת או חלק פגוע אחר
של מכונית יתמוטט בקלות רבה יותר כי למבנה
מולקולרי חדש יש השפעה שלילית מובהקת
על היציבות הכוללת של חומר .למיותר לציין
כי צביעת עקבות תאונה מוסיף אך התנגדות
מכאנית קטנה מאוד למכונית; ברפואת שיניים,
הבחנה בין דפורמציה אלסטית רגעית לבלתי
Fig. 2a_Energy escaping can be measured physically
Fig. 3_Change in molecular structure.
Fig. 2b_Metal spiral children's toy.
Fig. 4_Plastic deformation of metal.
[9] =>
NiTi tribune
Dental Tribune Israel Edition
Fig. 5_’Controlled memory’ effect.
הפיכה ,פלסטית היא חשובה לא פחות .פוצר
NiTiמעוות באופן פלסטי ישבר בקלות רבה
מדי בגלל עייפות חומר ,ודפורמציה פלסטית לא
ניתנת לגילוי גם במקרוסקופ או מגדלת לא כל
שכן בעין בלתי מזוינת ,זאת בשל אפקט החזר
אור גבוה של חומר NiTiקונבנציונלי .מיקרו
שברים הנוצרים בפעילות וגם כאלה שנוצרים
כבר בזמן ייצור הפוצר יכולים להגביר את
הסיכון של שבירה לא צפויה של מכשיר .במילים
פשוטות ,זה אומר שגמישות מדומה של פוצר
NiTiרגיל לעתים קרובות ממסכת דפורמציה
פלסטית :למראה פוצר פגום אינו שונה מן
הפוצר הלא משומש ,אך התוצאות במהלך
ההכנה יכולות להיות רציניות .עד עכשיו ,לרופא
השיניים המטפל לא היתה אפשרות לבדוק את
המצב האמיתי של המכשירים המשמשים אותו,
אפילו השימוש בפוצרים חד פעמיים לא מציע
שום ערובה ,על אף שאלה מציעים בטיחות
גבוהה במידת מה.
זיכרון צורה מגביר בטיחות
עם התפתחותו של דור חדש של פוצרי ,NiTi
חברת COLTENEפתרה את בעית בקרת
איכות עם טריק פשוט מאוד .בשלב זה ניתן
להבדיל בין פוצרים שעברו שינוי פלסטי לבין
אלה שעברו שינוי אלסטי .כדי להשיג זאת ,חומר
המשמש לייצור הפוצרים צריך להיות בעל
זיכרון צורה אמיתי .בסופו של דבר ,זיכרון צורה
זה ״אימון״ החומר לזכור צורה מסוימת בתנאים
שונים .לאחר עיוות החומר באמצעות כיפוף
או פעולה דומה ,חומר עם זיכרון צורה חוזר
אוטומטית לצורתו המקורית כאשר התנאים
החיצוניים השתנו .סטיות טמפרטורה או לחץ
הם דוגמאות לפרמטרים חיצוניים .לחלופין,
אפשר לגרום לחזרה למצב המקורי באמצעות
מגנטיות או באמצעות תהליך כימי פשוט.
בתרגום לשפת טיפולי שורש ,היתרונות המעשיים
של העיקרון הזה הם שפוצר NiTiעם האפקט
״זיכרון נשלט״ ,מאמץ את הצורה האנטומית
של תעלת השורש במהלך הטיפול .במקרה של
התנגדות או חסימה של התעלה ,הפוצר יעקוף
מצב לחץ זה על ידי תכונת ספירלות שתשנה
את צורת החתך שלו .לאחר שימוש ,פוצר עובר
שינוי בתנאי טמפרטורה חדשים במהלך עיקור
באוטוקלב .השפעת החום באופן אוטומטי
מחזירה את המכשיר לצורתו המקורית .עם
זאת ,אם המבנה הספירלי האחיד כבר לא יכול
להיות ממוחזר ,אז הקובץ הוא מעוות פלסטית
וכבר לא מיועד לשימוש .בפעם הראשונה
אפשר להבחין בבירור בין עיוות אלסטי לפלסטי
בעין בלתי מזוינת ,זיהוי אשר מוסיף באופן
משמעותי לבטיחות היישום בפועל בטיפולי
שיניים .הערכת המצב היא כל כך פשוטה שגם
בתנאי עבודה לחוצה וגם בתנאי משתמשים
רבים ניתן לבחון ולהעריך במהירות את מצב
הפוצר ,וזה ללא ספק יתרון משמעותי במהלך
ימי טיפול לחוצים.
כמו עוף החול מתוך האפר
הסיבה שניתן ״לאמן״ את ה Nitinolטמונה
במבנה הפנימי שלו .סגסוגות NiTiקיימת
בשתי צורות קריסטלוגרפיות :צורת austenite
בטמפרטורות גבוהות ,וצורת martensite
בטמפרטורות נמוכות יחסית .בשלב מרטנסייט,
Nitinolיכול להיות כפוף לתוך מבנים
מסובכים ללא מאמץ .ללא השפעות חיצוניות
נוספת NiTi ,הכפוף עם אפקט "זיכרון
מבוקר" ישאר בתנוחה זו בטמפרטורת החדר.
בשלב ,austeniteדהיינו בטמפרטורות
גבוהות ,חומר מאמץ את המבנה המקורי שלו
והמולקולות מייצרות מבנה סריגי של קוביה
מרוכזת פנימה .חימום גורם לשינוי הפאזה
בפוצר החוזר למצבו המקורי במהלך העיקור.
אפקט חזרה למצב מקורי יכול להיות מודגם
אפילו באמצעות מצת רגיל .כאשר מונח על
הלהבה ,המכשיר המחומם משנה את צורתו
הכפופה לצורה ישרה קודמת תוך מספר שניות
(איור.)5 .
בהתבסס על התובנות הללוCOLTENE ,
Fig. 6_Surface of the HyFlex EDM under the microscope.
הציגה את סדרת פוצרי CM HyFlexשלה
בפעם הראשונה בשנת .2011קיצור ''CM
מייצג את האפקט - controled memory
“זיכרון נשלט' .תוצאה מיוחדת זו מעניקה עד
300%יותר התנגדות לעייפות החומר לעומת
פוצרי NiTiקונבנציונליים ,עם גולת כותרת
נוספת CM HyFlex :מצטיינת בגמישות
הקיצונית שלהם .בשל מאפייניו המיוחדים
הפוצר מסתגל באופן מושלם לצורה אנטומית
של תעלה ובכך מפחית באופן משמעותי את
הסיכון לנקב .בנוסף ,המכשיר עובר באופן
מושלם במרכז התעלה .התוצאה היא ניקוי
מושלם והכנת תעלת השורש לאטימה שלאחר
מכן .כמו עוף חול מתוך אפר ,פוצר NiTiנוצר
מחדש על ידי עיקור ומוכן לשימוש הבא שלו
עד שהוא מגיע לסוף מחזור החיים שלו על ידי
הצגה ברורה של צורה אחידה ,כפופה .הפוצרים
זמינים מראש בצורה לא-מעוקרת עבור רופאי
שיניים אשר מעדיפים לעבוד עם מכשירים
חד פעמיים ובמיוחד למומחים בתחום האנדו
שרוצים להנות מבטיחות וגמישות היוצאת דופן
של .HyFlex
יתרונות מעשיים של מערכות NiTi
מודולריות
במבט אל העתיד ,המגמה בהחלט הולכת לכיוון
מערכות NiTiמודולריות .היתרון של ערכות
כלים משתנות מסוג זה הוא בעיקר הודות
לרמת הגיוון שלהן .המורכבות האנטומית של
תעלות שורש תמיד מציגה אתגר לרופאי שיניים.
תעלות לטרליות ,הסתעפויות חבויות ,תעלות
אופקיות ,יכולות להפוך טיפול שורש למסע אל
הלא נודע ,במיוחד בהתאם לסוג ומיקום של שן,
ממצאי רנטגן לא תמיד מאפשרים זיהוי ברור.
מערכות NiTiמודולריות מאפשרות עבודה עם
אמון כמעט בכל מצב .בהתאם למצב אנטומי,
רופא שיניים יכול לבחור בין עבודה מהירה עם
רק כמה פוצרים או טיפול מדויק מאוד בעיצוב
התעלה כאשר משולב הידע והניסיון יחד עם
פוצרי NiTiשונים.
ביצועי עלית
פוצרי HyFlex EDMשהם דור חמישי של
פוצרי NiTiהוצגו לאחרונה ב .IDS 2015
שיטת ייצור חדשה בשם Spark Erosion
יוצרת משטח ייחודי ,מוקשה ,אשר משפר חיתוך
ויצבועים עוד יותר (איור .)6
Fig. 7_File sequence
9
התוצאה של תהליך חדשני זה היא פוצר בלתי
שביר ,נועד עבור רופאי שיניים המבקשים לממש
תוצאות טיפול אמינות במהירות עם רצף
פוצרים מופחת .בפרט ,פוצרי HyFlex EDM
מקלים על רופאי שיניים מתחילים בתחום
טיפולי שורש :בשל הגמישות העצומה שלהם,
ניתן להפחית את מספר הפוצרים שבשימוש
מבלי לעשות פשרות בהסתגלות לאנטומיה
טבעית של תעלת השורש .במקרים פשוטים,
שני פוצרים מספיקים כדי לנקות ביעילות ולהכין
את השורש כמו עם השיטה הקלסית .כל מה
שנדרש ,הוא ידית במהירות איטית אשר ניתנת
להפעלה במהירות של עד 500rpmבמומנט
מומלץ של עד .2.5Ncmכדי להכין מסלול
כדאי להשתמש בפוצר 10/0.5באורך עבודה
מלא עם תנועות מעלה/מטה ב.rpm 300
כאשר מורגשת התנגדות ניתן להשתמש בפוצר
ידני . 20/0.2הכנה סופית מבוצעת על ידי
. ./HyFlex EDM 25פוצר אחד (400-
)rpm 500עם תנועות מעלה/מטה עדינות
ללא לחץ עד אורך עבודה (איור .)7הודות
ליעיליות חיתוך גבוהה חשוב להתקדם כל פעם
1-2מ״מ ללא יישום לחץ כאשר בין השלבים
מנקים את הפוצר ושוטפים היטב את התעלה( .
הפוצרים מוצגים ב איור .)7
מערכות ושיטות חדשות מסוג זה הפכו את
שאלת רצף הפוצרים האידיאלי לבעיתי פחות.
טיפול לא מסובך זה תורם רבות לרופאי שיניים
להבין משמעות עליונה של שימור שן ,וההכשרה
של צוות הרופאים קלה יחסית.
סיכום
בטווח הארוך ,מכשירים מודרניים יתמכו
משמעותית ביישום טיפולי שורש בעבודה
היומיומית .חומרים מתוחכמים עם תכונות שלא
נחקרו עד כה הם בעלי פוטנציאל של הגדרת
סטנדרטים חדשים עבור טיפולי שורש נמצאים
במרחק של כמה שנים בלבד .אנו עשויים
להתמודד בקרוב עם עוד שינוי פרדיגמה כאשר
שיטות עתירות אנרגיה או אפילו לחלוטין כימי-
ביולוגי יגיעו למקצוע .טעימה ראשונה לבאות
ניתנת כיום על ידי מערכות מילוי ,2-in-1בו
מגע עם הנוזלים יוצר גבישי אפטיט הידרוקסיל,
אשר תומכים גם בהתחדשות בתוך תעלת
השורש .זוהי עדיין אבן דרך נוספת במחקר
חומרים בדרך לטיפול שורש אופטימלי .ניצול
תהליכים טבעיים ,בשילוב עם שימוש מושכל
באפשרויות טכניות נוכחיות ,יעזור גם לרופאי
שיניים מתחילים ליצור פתרונות ברי קיימא
עבור מספר רב של אבחנות.
Contact Info
Dr Barbara
Müller, Studies
in Agricultural
Biology at the
University
Hohenheim and Master of Science
;at the University of Georgia, USA
_1993 PhD at the University of
Ulm; 1996–2010 R&D Manager
at Coltène/Whaledent GmbH +
Co. KG, among others, including
responsibility for the development
of products such as RoekoSeal,
GuttaFlow or the HyFlex CM
NiTi files; _Manager Business
Unit COLTENE ENDO; _Guest
speaker at numerous events of the
European Dental and Endodontic
Societies.
[10] =>
10
Research tribune
Dental Tribune Israel Edition
הורדת רמות נחירות ותסמונת דום נשימה
Dr Jaana Sippus, Finland
הערכה גסה היא ש 30-50%מאוכלוסית
ארה״ב נוחרים וכשליש סובלים מתסמונת דום
נשימה .למרות זאת רק 5%אובחנו וטופלו (1-
).2נחירות ותסמונת דום נשימה הם תוצאה
מהצרות דרכי נשימה .הגורמים לכך רבים
ומגוונים ובינהם מצב אנטומי לקוי ,גידולים,
שקדים גדולים ,אלרגיות ,אדנואיד (שקד האף/
שקד שלישי) מוגדל ,ענבל גדול וחך רך ארוך
( .)3-6נחירות קשות או כפי שהן מכונות לעתים
״הרואיות״ עשויות להשפיע על בני זוג ואף לגרום
סיכסוכי נישואין.
נחירות הן לא תסמונת דום נשימה ולהיפך
ועדיין אנשים שנוחרים בקולניות סובלים
גם מתסמונת דום נשימה ( .)OSAבדיקת
פוליסומנוגרפיה מומלצת לנוחרים כבדים על
מנת לברר האם הם בקבוצת תסמונת דום
נשימה בשינה .הפרמטרים הנבדקים במהלך
הבדיקה הם :מספר ואורך של אירועי דום
נשימה ,רמות חימצון ,קצב לב ( ,)EKGתנוחת
הגוף וברוקסיזם .הגישה הטיפולית נדונה לאחר
הערכת ממצאי בדיקת פוליסומנוגרפיה.
במהלך אירועי תסמונת דום נשימה ניתן לעתים
לאבחן ירידה ברמות חמצן בדם והפרעות קצב
לב .זו תסמונת מסכנת חיים הכוללת תופעות
שליליות ארוכות טווח בלב וריאות ( .)7בעיה
נוספת אפשרית היא הפרעה להליך REM
שהוא הליך הכרחי במהלך השינה ונחשב הליך
מח משקם וכתוצאה מהפרעה זו להשפיע
לשלילה על יכולת ריכוז ,זיכרון ומצבי רוח.
ישנוניות במהלך היום ,כאבי ראש בבוקר,
הפרעות בפעילות מינית ,הזיות ואף אבדן זכרון
לטווח קצר אלה בעיות הקשורות ל OSA (7-
.)9
טיפולים לא פולשניים בתסמונת דום נשימה
כוללים התקנים אורליים ,ירידה במשקל ,רפואה
אלטרנטיבית והתקן .)CPAP (10פעולות
כירוגיות כוללות שיתלי חך ,פלסטיקה בשילוב
לייזר של הענבל והחך ולעתים גם עם מעורבות
לוע וטיפול באמצעות גלי רדיו (.)12-14
אפשרות טיפוליתNightlase :
בנוסף לטיפולים שהוזכרו יש אפשרות נוספת
והיא טיפול זעיר פולשני באמעצות קרן לייזר.
בשיטה זו קרן לייזר משמשת לחימום הרקמה
וכתוצאה מכך לכווץ של הרקמה המטופלת.
כתוצאה מכך דרכי אויר נפתחות ויש ירידה
בנחירות ואירועי תסמונת דום נשימה .יש
תועלות רבות מהטיפול המוצא Nightlase
)(Fotonaכגון אין צורך באלחוש ,אין כאב ורק
כ 20דקות טיפול עם תוצאה מיידית .הצגות
מקרה בהמשך מדגימות טיפול באדם הסובל
מתסמונת דום נשימה וזאת באמצעות לייזר
Er:YAGעם מעקב של 28-36חודשים.
המקרים המוצגים הם חלק ממחקר לא מבוקר
הנועד להעריך תועלתיות לייזר בטיפולי נחירות
לתסמונת דום נשימה.
Figs. 3a–c_Case #1. Pre-op Class 4 (a). Class 1 after three treatments (b). Class 2 at recall 36 months post-op (c).
Figs. 4a–c_Case #2. Pre-op Class 4 (a). Class 1 after three treatments (b). Class 1 at recall 28 months post-op (c).
חומרים ושיטות
בהצגת מקרה כאן כלולים מטופלים הסובלים
מדרגות שונות של תסמונת דום נשימה וכולם
מטופלים במרפאת שיניים פרטית 10 .מטופלים
נבחרו באופן אקראי וחמישה מקרים טיפוסיים
מוצגים כאן באמצעות תמונות לפני ,אחרי
ולאחר מעקב 3 .מטופלים השתמשו ב CPAP
לפני הטיפול .כל המטופלים הסכימו באופן
מודע לטיפול באמצעות פרוטוקול טיפולי של
ER:YAG laserוכ״כ לשימוש בתצולומיהם
במאמר זה .כל הטיפולים בוצעו החל בסוף שנת
2011ועד רבעון ראשון של .2012הטיפולים
Figs. 5a–c_Case #3. Pre-op Class 4 (a). Class 1 after three treatments (b). Class 1 at recall 36 months post-op (c).
Figs. 6a–c_Case #4. Pre-op Class 4 (a). Class 1 after three treatments (b). Class 2 at recall 28 months post-op (c).
בוצעו ללא אילחוש מקומי .השתמשתי בסווג
Malampatiלפני ואחרי הטיפולים (איור
.)1כל הטיפולים בוצעו באמצעות לייז מסוג
, Fotona Lightwalker ATיש לציין שגם
מודלים נוספים של Fotonaיכולים לשמש
למטרה זו .לפני כל טיפול הוסבר למטופל
הליך ואפקט של לייזר ( ER:YAGאיור 2א).
השתמשתי בקרן לייזר פרקציונלית (איור 2ב)
באמצעות ידית מסוג PS04ומפרמטרים זעיר
פולשניים של היצרן:
קרן לייזר מכוונת לרקמה תוך אורלית
•
בתדירות של hz 10ועם משך פולס
LP (600מילישניות) .קרן לייזר נשלטת
בידיים של רופא בכוון אופקי או אנכי
בהתאם לאזור הטיפול .מספר לזירות
מבוצעות באזורי הטיפול עם הדגשה
על חפיפה מוגדרת בין אזורים .הרקמה
המטופלת מקבלת את מנת החימום
הנדרשת וכתוצאה מכך מתכווצת.
מטופלים מוזמנים לביקורים נוספים
•
בטווח מוגדר
מספר פולסים נע בין 10000ל15000
•
מקרה מס׳ 1
מטופל גבר בן .46הסטוריה רפואית מגלה
תסמונת דום נשימה קשה המלווה בכאבי ראש
וישנוניות במהלך הים .בבדיקת חלל הפה רואים
סווג . Malampati 4תוצאה לאחר הטיפול
מראה סוג ( 1איור 3א-ג).
מקרה מס׳ 2
מטופלת אישה בת .42הסטוריה רפואית
כוללת תסמונת דום נשימה קשה ושימוש ב
. CPAPהבעיה הגדולה של המטופלת הייתה
נחירות קשות הגורמות להפרעה ביחסי זוגיות.
בבדיקת חלל הפה נראה . Malampati 4
תוצאה לאחר טיפול מראה Malampati 1
(איור 4א-ג).
מקרה 3
מטופל גבר בן 30ושחקן הוקי קרח לשעבר.
לאחרונה לא מסוגל להתאמן עקב בעית
נשימה שמקורן כנראה בתסמונת דום נשימה.
משתמש ב CPAPבשנתיים אחרונות ולא
מרוצה מהשימוש ממתקן .סיווג Malampati
4הפך לסיווג 1לאחר הטיפול (איור 5א-ג).
Fig. 1_Mallampati classification. Figs. 2a & b_NightLase treatment procedure.
מקרה 4
גבר בן 45שנחירותיו הרמות גרמו ליחסי זוגיות
Figs. 7a–c_Case # 5. Pre-op Class 4 (a). Class 1 after three treatments (b). Class 2 at
recall 36 months post-op (c).
רעויים .סיווג Malampati 4הורד ל 1לאחר
הטיפול (איור 6א-ג).
מקרה 5
מטופל גבר בן 56עם תסמונת דום נשימה
בינונית שגרמה לבעיות זוגיות ובעיות שינה עם
גרון יבש וכאבי ראש .סיוגג Malampati 4
הפך סיווג 1לאחר הטיפול (איור 7א-ג).
תוצאות
כל המטופלים שהשתמשו ב CPAPהפסיקו
שימוש בו לאחר טיפול ראשון .לאחר טיפול
שלישי מטופלים דיווחו על שיפור של מעל .85%
שיפור ממוצע לאחר טיפול ראשון היה 51%
ולאחר טיפול שני ( 61%איור .)8
כל המטופלים היו מרוצים וציינו שימליצו
לחבריהם על הליך ה . Nightlaseלא דווח
כל כאב או אי נוחות בזמן או לאחר טיפול .רק
מטופל אחד ציין מצב של פה יבש לאחר טיפול.
כל המטופלים דיווחו על יכולת נשימה קלה יותר
והעלמות של תשישות בתנועות .איכות החיים
השתפרה בזכות העלמות כאבי ראש.
במאמר זה הצגתי רמת הצלחה של .85%
התוצאה החיובית נשמרה גם לאחר 28-36
חודשים .הליך ה Nightlaseהינו קל לביצוע
וללא כאב בזמן או לאחר טיפול .ניתן לבצע
טיפולי המשך ותחזוקה הודות לקלות הטיפול.
הטיפול בטיחותי ולא דורש אלחוש או שימוש
בתרופות .כתוצאה מכך מתאפשרת שינה
טובה ואיכות חיים עולה גם למטופל וגם לבן/בת
זוג למיטה .למרות זאת יש לשים לב לבחירת
מטופלים בהתאם לאיבחון ובדיקת קריטריונים
להעדפה טיפולית.
מסקנה
טיפול ה Nightlaseהינו מוצלח ובטיחותי
המוריד רמות נחירות לתסמונת דום נשימה
ונתמך ברפואת שיניים . evidence-based
ההליך הוא זעיר פולשני ללא הכנות מיוחדות
לפני או אחרי הטיפול .הודות להעדר הצורך
באלחוש המטופלים מקבלים את הטיפול בצורה
טובה .תועלת לטווח ארוך 12-36חודשים
מוסיפה רבות לשביעות רצון המטופלים.
דיון
נחירות וגם תסמונת דום נשימה גורמים למספר
הפרעות בריאותיות ובעלי פותנציאל סיכון חיים
( .)8עדיין רוב מטופלים חוששים ולא רוצים
לעבור טיפולים בתחום עקב תופעות לוואי
קשות ,אי הצלחה טיפולית גם בדרך כירורגית
וגם לא כירורגית והליכם טיפוליים לא נעימים
(.)15
Contact Info
LaserEdu
Hovioikeudenpuistikko 20 B
65100 Vaasa, Finland
jaana.sippus@laseredu.fi
[11] =>
11 Implant tribune
Dental Tribune Israel Edition
תכנון השתלה משפיעה על פריאימפלנטיטיס
Author_Rainer Buchmann,
& Daniel Torres-Lagares
Guillermo Machuca-Portillo,
Germany & Spain
שתלים דנטליים הופכים נפוצים יותר ויותר
כאשר עלויות זולות יחסית תומכות בהתפתחות
זו .מספר הולך ועולה של מטופלים מעדיפים
פתרון מבוסס שתלים על פתרונות שיקומיים
אחרים .מגוון דרישות המטופלים ,התאמות
אישיות ,אפשרויות טיפול חלופיות וסיכון הקשור
לנזק גרמי או דלקות בעקבות השתלות דנטליות
מסנגרות בעד פתרונות שקופים ,מובנים
ועמידים לטווך ארוך.
טיפול באמצעות שתלים מתחיל בעקירה
זהירה ,טיפול באתר ההשתלה לפני ביצוע
ותכנון השתלה בהתאם לארבע נושאי מפתח:
החלטה מוקדמת כדי להבטיח תמיכה גרמית
למספר מינימלי דרוש של שתלים.
עקירת שן תוך שמירה על מבנה גרמי סובב.
דיוק האבחנה ומיקום השתלים באמצעות כלים
ויזואליים תלת מימדיים.
מעורבות כירוגית זעירה ושתלים קצרים בעלי
קוטר קטן כאשר אוגמנטציה מוגבלת לצרכים
שיקומיים בלבד.
תכנון
סוף מעשה במחשבה תחילה.
בהחלטה מקדימה מערבים גורמים אנטומיים,
תפקודיים וכלכליים.
אנטומיה :לאחר טיפול במחלת חניכיים
מתקדמת אומנם ניתן לצפות ליציבות
קלינית אך עם חסרונות גרמיים באזור בוקלי
ואינטרפרוקסימלי ,החשובים לשתלים ,עקב
דלקת קודמת באזור (איור .) 1,2
תפקוד :בעקבות מחלת חניכיים בלתי מטופלת
או בעקבות עקירת שיניים ,מתחיל הליך של
הטיה בגלל פעילות שרירית בלתי מאוזנת.
בעקבות אובדן הדרכה ניבית ,מתחילה הדרכה
אחורית ובהמשך ירידה בגובה אנכי כתוצאה
מהתקדמות בגיל וחוסר שימוש ().2
חובות :טיפול במחלת חניכיים כאשר אובדן
גרמי הינו מעל , 50%מסתיים לעתים קרובות
בהשתלות מאוחר יותר ובכך מוכפל המחיר
והמאמץ הטיפולי .נושא כלכלי אמור להפחית
כדאיות אסטרטגיה טיפולית זו.
נוחות אורלית :טיפול בשתלים בזמן ושיקום
פרוטטי נכון ,תורם ליציבות ,גהות הפה
ואסטתיות.
ניהול נכון של מרפאת שיניים כללית מדגיש
את הצורך בתכנון שמוכח בטווך ארוך עם ()i
עקירת שיניים פגועות באופן חמור )ii( ,טיפול
פריודנטלי השומר על שיניים נותרות ,כאשר
זה נתמך ב ( )iiiהתערבות כירורגית זעירה
בכיסים גרמיים עמוקים לפני השתלות על מנת
לשלוט באזורי דלקת (איור .)3,4תכנון מיקום
השתלים נעשה באופן טנטטיבי .החלטה סופית
תתקבל לאחר סיום התאמה תפקודית והערכה
דיגיטלית תלת מימדית של אנטומית עצם
המיועדת לשתלים.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 1_Severe periodontitis, residual inflammation and bacteremia. Poor hygienic capability, comfort and esthetics with furcation caries.
Fig. 2_Drawn-out expectation period in advanced periodontal disease at # 15, 16 with horizontal alveloar bone resorption at
assigned implant site (see Fig. 14).
רוצה להגדיל את הכנסות המרפאה?
עם
since 1998
כולנו יכולים
השיטה המתקדמת ליישור שיניים בסדים
שקופים באמצעות הדמייה ממוחשבת
מתאים לכלל רופאי השיניים
יתרונות השיטה:
•לא נדרשת השקעה כלכלית
•תכנון מדויק של ההתקן המבוצע באופן דיגיטלי
•כמעט ללא צורך בתחזוקה
•ניתן לראות תוצאה סופית לפני תחילת תהליך היישור
•משך טיפול קצר יחסית לשיטות אחרות
•הסד כמעט בלתי נראה ,סטנדרט גבוה במיוחד
•ניתן להסיר כשיש צורך
•שיפור משמעותי בהיגיינה אוראלית לעומת סמכים
אי ספיקה תפקודית
אבדן הדרכה ניבית באנשים מחוסרי שיניים
באופן מלא או חלקי ,בד״כ גורם לשחיקת
שיניים בשל הדרכה קבוצתית על טחנות
ומלטעות ( .)3תפקוד לקוי או הרגלים מחמירים
את המצב .הדרכה צידית אחורית מחמירה
בעיה פריודנטלית מתקדמת ,מפריעה לריפוי
לאחר טיפול ומחלישה את העצם האלואולרית
המיועדת לשתלים בהמשך .תכנון שתלים מראש
כולל נקודות מפתח הבאות:
בדיקת חלל הפה כוללת הערכת שרירי לעיסה
(טמפורליס ו מסטר) ופרק טמפורומנדיבולרי
עם דגש על מתח ,קשיות וכאב ללחץ.
בדיקת הפרעות פתולוגיות גרמיות באזור קרניו
קאודלי ( : )craniocaudalהחל בבדיקתמצב הגוף בתנוחות קיפול ,יציבה (מופרעת),
הליכה וכד׳ ,מטרתה לשלול מקורות סומטיים.
אם ישים יש לדאוג לטיפול תומך .לחלופין אם
בר השמה לבצע טיפול פיסיותרפי לשיפור
תפקוד פיסיולוגי ,כווני הגוף ,סימטריה ושיווי
משקל הגוף אשר הופרעו על ידי אי-ספיקה
תפקודית ממקור סומטי (.)4
הפחתה זהירה של נקודות מגע בכיר
בפרוטרוזיה וכך גם בתנועות לטרליות בצד
העומד להיות מטופל.
ביצוע סד מרגיע בלסת עליונה (במקרה של
מנשך עודף או עמוק בלסת תחתונה) וזאת
במטרה להקל על הפרעה תפקודית באמצעות
משטח המאפשר איזון ניבי והפרדה של 1מ״מ
בשיניים אחוריות (איור.)5-7
המטרה העיקרית היא לשפר את האי ספיקה
kissable
Smile
לפרטים טל 058-5500109 :׀ דוא"לillocal@ecligner.com :
[12] =>
Implant tribune
Dental Tribune Israel Edition
Fig. 3
Fig. 4
12
Fig. 5
Fig. 3_Surgical access to deep intrabony periodontal pockets securing
the residual dentition and safeguarding inflammation prior to implant
placement following completion of non-surgical periodontal therapy.
Fig. 4_Microsurgical revision using a vascular pedicle flap to maintain
interdental papillae and augment resting periodontal pockets with
autogenous bone. Usage of Osteora (antiinflammatory) or Emdogain,
if applicable.
Fig. 5_Relaxation appliance in the maxilla with a frontal plateau to
decompensate age and use related bite reduction prior to final implant
planning.
Fig. 6_Temporary relief from damage resulting from use (wear) and
habits by restoring a front-canine equilibration.
Fig. 7_Vertical release of 1 mm achieving premolar and molar relief to
promote bone healing following treatment of periodontal compromised
sites prior to implant surgery.
Fig. 6
Fig. 7
ממוחשבת תלת מימדית מעורבת במקרים
בהם המצב הקליני מצביע על חסר תמיכה
: שים לב.גרמית עבור טיפול עתידי בשתלים
לפני ביצוע השתלה יש להעריך את המאמץ
הזמן והמחיר של סוגי אוגמנטציה,הנוסף
וכירוגיה של רקמה רכה כמו גם את הדלקות
.אפשריות בעקבות כך
החדרת השתלים
)פרפוזיה (זילוח
עצם עשירה בכלי דם הכרחית כדי למנוע נזק
סביב שתל בעקבות פציעת עצם ספונגיוזית
דימום.)בזמן השתלה (כשלון שתל מוקדם
באתר החדרת השתל הינו הכרחי לריפוי יעיל
Fig. 8
על יציבות עצם קרסטלית,מבנים על שתלים
.)8,9( ורקמה רכה הינה ברמה תת קלינית
מרחק בין שתלים נקבע על ידי הדרישות
הכללים.)10( השיקומיות של המשנן הנותר
:בהתאם לאנטומיה הם
מרחק הקטן ביותר בין שתל לשיניים בעלות
. מ״מ7 שורש אחד כולל מלטעות הוא
מ״מ11 באזור הטוחנות המרחק הוא לפחות
.)11 (איור
אנטומיה גרמית במטופלים עם מנשך הפוך
,או לאחר נזק בעקבות מחלת חניכיים ארוכה
בד״כ אינו הולם תנאים להשתלה הנדרשת
הדמיה.)12-14 על יד צרכים שיקומיים (איור
Fig. 9
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
.)5,6( מ״מ1 טעות של עד
התועלת של הדמיה דיגיטלית תלת:דיוק
,מימדית מתבטאת בהליך השתלה מדויק יותר
יתרונות.מבוקר יותר ומקל על פעולה כירורגית
אלה כדאי שישמשו כל רופאי שיניים גם בעלי
.ניסיון רב
המרחק בין שתלים
הפפילה,אם שתל ממוקם בסביבת שן טבעית
בין שני שתלים המרחב הביולוגי ופפילה.תישאר
השפעת שתלים.)7( נעלמים בכל סוגי השתלים
, שתלים שקועים,platform switching עם
בעלי צוואר מלוטש או התנועות הזעירות של
השקעה של מחיר עבור הדמיה:מחויבות
דיגיטלית תלת מימדית על ידי מטופל מהווה
.גורם מעודד והסכמה עם תכנית טיפול
מטופלים צעירים ועובדי היי טק שואלים על
יתרונות הדמיה דיגיטלית תלת מימדית כבר
בביקור ראשון או שני כד לוודא התערבות
.כירורגית זעירה ככל האפשר
מידע על קירבת תעלת העצב:אנטומיה
מימדי הסינוס המקסילרי ומחיצה,המנדיבולרי
אופי ומידת מינרליזציה של אזור,אנטומית
המיועד לשתלים ומיקום בהתאם למיקום
למרות זאת.)9-10 השיניים הסמוכות (איור
יש לקחת בחשבון שהדמיה דיגיטלית מאפשרת
בעקבות תפקוד לקוי שמקורו בשימוש ובכך
לגרום לשיפור בהספקת דם ומינרליזציה
מיצוי עקבי של.גרמית לפני ביצוע השתלה
מבטיח העלמות חלקית לפחות1-4 שלבים
שבועות של4-6 של הרגלים שליליים תוך
תוך התחשבות בצרכי היגיינה.שימוש בסד
הסד,מחד גיסה וצורך ביציבות מאידך גיסה
מ״מ ומגיע עד לטוחנת ראשונה1.5 הוא בעובי
.)8 (איור
הדמיה דיגיטלית תלת מימדית
.הדמיה דיגיטלית פירושה מידע ובטיחות
הדמיה תלת מימדית דיגיטלית טומנת בחובה
: יתרונות3
Fig. 10
Fig. 8_Intraoral appliances are manufactured as strew splints in
a dimension of 1.5 mm with extension to the first molars (complete
dental arch).
Fig. 9_ Advanced horizontal alveolar bone atrophy in the mandible
with small ridge, vestibular sloping plateau, proximity to n.
alveolaris and small keratinized gingiva.
Fig. 10_Securing implant planning (implant length, positioning,
diameter and surgery) by DVT review (Cranium Bonn, Germany,
2014).
Fig. 11_Interimplant distances of 7 mm at front and premolar
sites with 11 mm in molars to safeguard vascularization and
periimplant damage, assigned from prosthodontics. Surgery: Dr
G. Kochhan.
Fig. 12_Inadequate implant bone support with vestibular bony
defect following tooth loss due to traumatic crossbite relationship
in the left upper maxilla.
Fig. 13_Initial setting (OPG) with combined vertical and lateral
alveolar bone defect. Augmentation using sinus floor elevation
(vertical) und BoneShield technique (lateral) with separate implant
placement # 25, 26, 27.
Fig. 14_Vertical implant bone defect # 16 as result of long-term
periodontal damage (see Fig. 2). Prevention of sinus elevation by
3-D analysis with implant placement close to sinus.
[13] =>
13 Implant tribune
Dental Tribune Israel Edition
ואינטגרציה של שתל לרקמה סובבת (איור
.)11( )15הוכחה יעילות טיפולית של השלבים
הבאים:
.1מקדח ראשון חד ובהמשך מקדחים רב
שימושיים המוחלפים פעם בשנה (אחרת קיימת
סכנה של כוחות קדיחה גבוהים שיגרמו להטיה
מציר קדיחה אנכי).
.2הכנת אתר השתל בהפסקות מלווה בקירור
קבוע עם מים פיסיולוגיים . 0.9%
.3לוודא שאתר השתל התמלא בדם לפני
החדרת השתל לאתר.
.4להרטיב את השתל בדם לפני החדרה.
.5הכנת האתר במהירות נמוכה מ 800
סיבובים לדקה והחדרה ידנית עם טורק מירבי
של 10-30ניוטון לס״ר (איור .)16
מומלץ מיקום נמוך במקצת מגובה העצם
הקרסטלית ( .)12יציבות מיידית הכרחית לריפוי
תקין עבור כל סוגי השתלים (גליל ,חרוט וכו״ב)
וכך גם איכות עצם ומיקום אנטומי .מחברי
מאמר זה ממליצים לא להבריג ביתר כדי
למנוע נזק רקמתי באזור מגע שתל-עצם (.)13
רקמה סובבת שתל
מצב החניכיים המקורנות בעקבות עקירת
שיניים ,מחלת חניכיים או חוסר תפקוד ונזקים
גרמיים הנלווים להליכים אלה ,אינו מספק (.)14
בתכנון השלב הכירורגי של השתלה גם כירורגיה
של רקמה רכה להגדלת כמות חניכיים מקורנות
באזור שתל חייבת להלקח בחשבון.
הגדלה:
ראשית תכנון השתלה ומיקום שתלים .חתך
של 1-2מ״מ בכוון חלל הפה על מנת להגדיל
כמות חניכיים מקורנות ,בד״כ מספיק .במקרים
של אוגמנטציה לטרלית הגדלת כמות החניכיים
הכרחית לעתים כתוצאה ממשיכת מטלית
לסגירת אזור אוגמנטציה .במהלך ריפוי ולפני
חשיפה ניתן לבצע כירורגיה וסטיביולופלסטית
על ידי לקיחת חניכיים מחך והעברתן לאזור
השתל וזאת בפגישה נפרדת (איור .)17-19
במקרים יוצאי דופן ולסת תחתונה מחוסרת
שיניים ניתן לבצע הגדלת נפח חניכיים בהליך
Edlan Mejcharכדי ליצור חניכיים מקורנות
לפני ביצוע השתלה .הליך זה יעיל גם כדי ליצור
הגנת שתלים באמצעות רקמה רכה (איור 20-
.)22
עיבוי:
מרווח גרמי עודף סביב שתל נחוץ יותר מאשר
עובי הרקמה הרכה .בעקבות עיבוי על ידי שתל
חניכיים מהחך או מטלית מסובבת צפוי אובדן
מרווח סובב שתל כתוצאה מהתכווצות ויצירת
רקמה צלקתית .עיבוי פריאימפלנטלי מוגבל
למטופלים ייחודיים עם צרכים אסתטיים באזור
קדמי של לסת עליונה .ניתן לפצות על חסרונות
צלקת ספיגה ביולוגית
ֿ
בעקבות ריפוי ,יצירת
נורמלית וכשל יציבות לטווך ארוך ,על ידי מבנים
וכתרים עם פרופיל יציאה רחב.
שתלים בעלי קוטר ואורך קטנים
שימוש בשתלים קצרים ,פחות מ 9מ״מ,
מאפשר הליך כירורגי זעיר .הליך ההשתלה
וריפוי ידידותיים למטופל .מכל מקום כירוגיה
זעירה דורשת תכנון בהדמית תלת מימד יעילה
ורגישה יותר .מידע קליני עבור שתלים קצרים
וצרים אינו עקבי ומעודד על ידי תעשיה דנטלית.
מחקר ביומכאני לא מעריך נכונה את ההתאמה
הפונקציונלית של עצם בתגובה לשתלים
( .)15,16קלינית ,בד״כ אנו עדים לאבדן עצם
אלואולרית אופקית:
לסת תחתונה:
אבדן גרמי נרחב באזור מלטאות וטוחנות (איור
.)23-29
קירבה לתעלה מנדיבולרית.
לסת עליונה:
קירבה אנטומית לסינוס.
לסת מחוסרת שיניים או אטרופית בעקבות
שימוש לאורך זמן בתותבת חלקית נשלפת.
בהליך ההשתלה מבוצע הליך המפצה על
אובדן עצם אלואולרית בעקבות מחלת
חניכיים ממושכת בכדי להמנע מאורך יתר
של מבנה מה שעלול לגרום לדלקות חוזרות
ברקמה רכה ( .)30שיקום קבוע על שתלים
מבוצע באופן מוברג כדי למנוע נזקים נוספים
כתוצאה מחומר דבק וגרימת פריאימפלנטיטיס.
שילוב במרפאת שיניים מבחינה קלינית הינו
מוצלח כאשר המיקוד הוא על ביולוגית רקמה
והתעלמות מתאוריות של רפואת שיניים
מכאנית ותאוריות נעילה .שתלים צרים (פחות
מ 4מ״מ) מאפשרים ריפוי ללא פתיחת מטלית
כירורגית .בהתאם לתכונות החומר ממנו עשוים
ה - minisשתלים צרים (שברים) ,ובהתאם
להתויה פרוטטית הם מוגבלים לשימוש
במטופלים בעלי בעיות בריאות ובעיות דנטליות
משותפות כגון לסת תחתונה מחוסרת שיניים,
סיכון גבוה בהליך כירורגי כמו למשל בחולי
סוכרת או מחלות דם ומטופלים נכים וזאת עקב
בעיות שמירה על הגיינה אורלית (.)17
Fig. 16
Fig. 15
Fig. 15_Promotion of perfusion and healing by micro-invasive implant surgery with implant abutment insertion into vascularized
blood-supplied alveolar bone. Fig. 16_Micro-invasive implant surgery to protect alveolar bone avoiding machined insertion and
implant fixation with torque wrench.
[14] =>
14
Implant tribune
Fig. 20
Dental Tribune Israel Edition
Fig. 19
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 17_Sinus elevation # 26 with implant placement prior to periimplant enlargement.
Fig. 18_Periimplant soft tissue extension with apical fixation prior to free gingival grafting during implant
healing.
Fig. 19_Free gingival graft in situ prior to suturing.
Fig. 20_Unstable periimplant gingiva with poor hygiene capability, persistent inflammation # 34 and
chronic sensitivity.
Fig. 21_Plastic pedicle flap surgery (Edlan-Mejchar) to remodel free into attached periimplant mucosa.
Lack of buccal implant bone with oversized implant diameter.
Fig. 22_Unobtrusive healing for eigth weeks posttherapy with functional relief by enlargement and
periimplant stabilization.
Fig. 22
Fig. 21
Fig. 26
Fig. 25
Fig. 24
Fig. 23
Fig. 30
Fig. 29
Fig. 28
Fig. 27
Fig. 23_Indication for short and diameter-reduced implants in the mandible with unilateral tooth loss and low vertical alveolar bone height.
Fig. 24_Initial OPG (pre-therapy) with demineralization and lateral alveolar bone atrophy # 35, 36.
Fig. 25_Securing the implant planning and surgery by 3-D visualization with reduced implant length of 7 mm. Ridge resorption and vicinity to n. alveolaris (Radiology: Fürther Freiheit, Germany, 2014).
Fig. 26_Intrasurgical setting following placement of short implant abutments (7 mm) with diameter of 4.3 und 5.0 mm.
Fig. 27_Vertical enlargement of resorption-related thin periimplant gingiva by 1 mmm oral horizontal ridge incision during surgical implant exposure.
Fig. 28_Unobtrusive X-ray following surgical implant exposure with prevention of N. alveolaris avoiding augmentation.
Fig. 29_Single implant crown restoration (unlocked) with implanto-prosthetic relationship of 1:1.
Fig. 30_Long-cone implantoprosthetic abutments undergo no self-cleaning frequently initiating periimplant sensitivity.
אוגמנטציה ובקרת
Table 1_Key treatment issues to combat periimplant damage, to a large extent being
prevented by early and carefull implant planning.
Table 2_Surgical revision of advanced periimplant bony defects is limited to single
clinical settings due to the time and extent of surgery and additional patient expenses.
כמות האוגמנטציות בהליך שתלים הולך
ויורד בהתמדה למעט הליכי הרמות סינוס.
אוגמנטציות היום מוגבלות יותר ויותר לשיקום
גרמי בעקבות חבלות נרחבות או פגיעות
בעקבות נזקי מחלת הסרטן או צרכים שיקומיים
ואסטתיים אישיים של מטופל ( .)18התויות
לאוגמנטציה במהלך השתלה כוללות:
אבדן שן במשנן בעל מנשך הפוך.
פגמים גרמיים צדדיים באזורי מלטעות וטוחנות.
שינוי האזור הגרמי המיועד להשתלה בהתאם
לדרישות אסתטיות באזורים קדמיים
(.)emergence profile
מחברי המאמר דיווחו לאחרונה באופן מפורט
על נושא אוגמנטציה של עצם אוטוגנית וחלקי
עצם ספוגית והתחליפים הסנטטיים שלהם
בהליכי השתלה דנטלית (.)19
ההתפתחות הרגרסיבית של האוגמנטציה
לצורכי השתלה מבחינה קלינית ,משפיעה
על המלצות לבדיקה מחדש של פגמים
פריאימפלנטליים .מומלץ להשתמש בהליך
הבא (( )20טבלה.)1
מוקוזיטיס:
עומק פגם פחות מ 3-מ״מ:
הקפדה על היגיינה וניקוי השתלים על ידי שיננית.
עומק פגם 4-5מ״מ :חיטוי נוסף על ידי
כלורהקסידין 0.2%ו/או לייזר ER:YAGוזאת על
ידי רופא שיניים.
עומק פגם יותר מ 6-מ״מ :התערבות פריודנטלית
ופריאימפלנטלית וטיפול אנטיביוטי ססטמי.
פריאימפלנטיטיס:
נזק פריאימפלנטלי מתקדם עם אבדן עצם
בכל היקף השתל כולל עומק פגם של יותר מ
8מ״מ :הסבר ,בדיקה כירורגית (אם אפשרי).
במקרים בהם מבוצעת השתלה חוזרת או
אוגמנטציה בעקבות סילוק שתל קודם ,עם
שיקום ,יש לוודא הסכמה מדעת של מטופל.
כאשר הנזק הפריאימפלנטלי קיים ,ברורה
חשיבות הריפוי המהיר ובהמשך שימוש בשתלים
קצרים או צרים .הפרוטוקול הכירורגי המומלץ
במקרים בהם יש צורך אסטרטגי באיזון ניבי
בלסת מחוסרת שיניים הוא:
הסרת שיקום על שתלים אם השיקום מוברג
חתך אופקי על הרכס והרמת מתלה
מוקופריאוסטלי עם המשך אנכי מזיאלי
קורטאז׳ של הנזק בגרמי
שטיפה עם כלורהקסידין 0.2%בשילוב חיטוי
באמצעות לייזר ER:YAG
גירוי לקבלת דימום ,מילוי עם עצם אוטוגנית
וכיסוי באמצעות מתלה סיבובי.
תפירה ללא מתח וללא העמסה
טיפול אנטיביוטי סיסטמי
סיכום
מניעת פריאימפלנטיטיס מבוססת על ניתוח
מקרה מקיף ,הערכה ותכנון לפני ביצוע
השתלה .יש לאבטח את המשנן הטבעי הנותר
מפני התפתחות מחלת חניכיים ,לסלק בזמן
שיניים בעלות פרוגנוזה רעה ולתכנן תפקוד
עם דגש על איזון ניבי במהלך תכנון טיפול על
ידי שתלים .לפני השלב הכירורגי הכרחי לבצע
הדמיה דיגיטלית בתלת מימד אם צפויה קרבה
למבנים אנטומיים ובמקרה הצורך יש להשתמש
בשתלים קצרים וצרים כדי לשמור על מרחק
נכון בין שתלים .הצלחת השתלים תלויה
בהעמסה מינימלית של העצם הנושאת את
השתלים וביצוע פרפוזיה בזמן ההליך הכירורגי.
יש לעבות את הרקמה הרכה סביב שתלים בזמן
ריפוי השתלים על ידי שתל רקמה רכה מהחך
או מתלה פדיקלי .מומלץ שיקום מוברג באזורים
של מלטעות וטוחנות במטרה להקל על הסרת
השחזור במקרה של נזק סביב שתל .הפעולה
המתוזמרת לטיפול בפריאימפלנטיטיס על ידי
איזון תפקודי והתערבות כירורגית מינימלית
תורמת רבות להצלחת טיפול בשתלים ,מונעת
מחלת פריאימפלנטיטיס ומקדמת את המוניטין
של רופא השיניים בקהילה.
Contact Info
Prof. Dr Rainer Buchmann
Specialist Periodontics and Oral
Preventive Medicine
Königsallee 12
40212 Düsseldorf, Germany
Tel.: +49 211 8629120
Fax: +49 211 8629129
info@perioimplant.eu
[15] =>
[16] =>
ללמוד .להתקדם .להרוויח.
מערכת הלייזר
החדשנית ביותר
בעולם רפואת שיניים
שני אורכי גל מושלמים ומשלימים ברפואת שיניים.
ER:YAG 2940 nm ND:YAG 1064 nm
מותאם לX-RUNNER-
פשטות הפעלה
תוצאות קליניות מצוינות
קיצור משמעותי בזמני טיפול
אפליקציות ייחודיות שלא
קיימות אצל מתחרים
hard and soft issue laser
twinlight endodontic treatment
twinlight perio treatment
patented touchwhite laser assited whitenning
snoring treatment
X-RunnerTM
נציגות בלעדית בישראל :דנום טכנולוגיות בע"מ
לפרטים058-5500109 :
מעל 50שנות ניסיון
מעל 25000מערכות לייזר מותקנות ב 60-מדינות בעולם
)
[page_count] => 16
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 16
[format] => PDF
[width] => 842
[height] => 1191
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![DT Israel No. 12, 2016 (1/16)]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Dental Tribune Israel Edition
[page] => 01
)
)
[toc_html] =>
Table of contents
[toc_titles] => Dental Tribune Israel Edition
[cached] => true
)