DT Israel No. 10, 2015 (4/15)
Dental Tribune Israel Edition
Table of contents
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 66362
[post_author] => 0
[post_date] => 2015-08-18 10:49:30
[post_date_gmt] => 2015-08-18 10:49:30
[post_content] =>
[post_title] => DT Israel No. 10, 2015 (4/15)
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => dt-israel-no-10-2015-415-1015
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 23:09:38
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 23:09:38
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dtisr1015/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 66362
[id_hash] => 51b80f96135d953b814ebcbf72ef56f5d9285cf527b389b21a846e4ec613f015
[post_type] => epaper
[post_date] => 2015-08-18 10:49:30
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 66363
[id] => 66363
[title] => DTISR1015.pdf
[filename] => DTISR1015.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/DTISR1015.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-israel-no-10-2015-415-1015/dtisr1015-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => dtisr1015-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 66362
[date] => 2024-10-22 23:09:32
[modified] => 2024-10-22 23:09:32
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => DT Israel No. 10, 2015 (4/15)
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 01
[to] => 16
[title] => Dental Tribune Israel Edition
[description] => Dental Tribune Israel Edition
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-israel-no-10-2015-415-1015/
[post_title] => DT Israel No. 10, 2015 (4/15)
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-0.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-0.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-1.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-1.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-2.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-2.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-3.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-3.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-4.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-4.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-5.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-5.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-6.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-6.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-7.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-7.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 66364
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 23:09:32
[post_date_gmt] => 2024-10-22 23:09:32
[post_content] =>
[post_title] => epaper-66362-page-8-ad-66364
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-66362-page-8-ad-66364
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 23:09:32
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 23:09:32
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-66362-page-8-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 66364
[id_hash] => 64d2b09de7053e76fdd29ab0f363f8c1990a8e6d89dddd4fab3bfa0c8e0af168
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 23:09:32
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/articles/index/scope/news/region/international
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-66362-page-8-ad-66364/
[post_title] => epaper-66362-page-8-ad-66364
[post_status] => publish
[position] => 23.53,25.14,70.7,70.22
[belongs_to_epaper] => 66362
[page] => 8
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-8.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-8.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-9.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-9.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[11] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-10.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-10.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-10.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-10.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-10.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-10.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[12] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-11.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-11.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-11.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-11.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-11.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-11.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 66365
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 23:09:32
[post_date_gmt] => 2024-10-22 23:09:32
[post_content] =>
[post_title] => epaper-66362-page-12-ad-66365
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-66362-page-12-ad-66365
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 23:09:32
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 23:09:32
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-66362-page-12-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 66365
[id_hash] => 9d3bf3903c0cd3ad896ec3e80225140e87325281b998e6aef6514e30b48253af
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 23:09:32
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/articles/index/scope/news/region/international
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-66362-page-12-ad-66365/
[post_title] => epaper-66362-page-12-ad-66365
[post_status] => publish
[position] => 23.53,25.14,71.09,71.31
[belongs_to_epaper] => 66362
[page] => 12
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[13] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-12.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-12.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-12.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-12.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-12.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-12.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 66366
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 23:09:32
[post_date_gmt] => 2024-10-22 23:09:32
[post_content] =>
[post_title] => epaper-66362-page-13-ad-66366
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-66362-page-13-ad-66366
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 23:09:32
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 23:09:32
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-66362-page-13-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 66366
[id_hash] => 58ce5157c726763b664973fa37ee879d9cc0344843c977de07ac4d9171255f38
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 23:09:32
[fields] => Array
(
[url] => http://www.tribunecme.com/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-66362-page-13-ad-66366/
[post_title] => epaper-66362-page-13-ad-66366
[post_status] => publish
[position] => 5.76,25.14,70.33,70.49
[belongs_to_epaper] => 66362
[page] => 13
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[14] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-13.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-13.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-13.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-13.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-13.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-13.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[15] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-14.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-14.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-14.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-14.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-14.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-14.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[16] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/2000/page-15.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/1000/page-15.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/200/page-15.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 66362-3ba11641/2000/page-15.jpg
[1000] => 66362-3ba11641/1000/page-15.jpg
[200] => 66362-3ba11641/200/page-15.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 66367
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 23:09:32
[post_date_gmt] => 2024-10-22 23:09:32
[post_content] =>
[post_title] => epaper-66362-page-16-ad-66367
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-66362-page-16-ad-66367
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 23:09:32
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 23:09:32
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-66362-page-16-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 66367
[id_hash] => e67f1dc4fb911c849f5a3ff8fa0699d4e33569f76fa1f31ebc905eaffbcf0b6d
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 23:09:32
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies/content/id/47
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-66362-page-16-ad-66367/
[post_title] => epaper-66362-page-16-ad-66367
[post_status] => publish
[position] => -0.04,0.27,99.3,99.46
[belongs_to_epaper] => 66362
[page] => 16
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729638572
[s3_key] => 66362-3ba11641
[pdf] => DTISR1015.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/66362/DTISR1015.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/66362/DTISR1015.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/66362-3ba11641/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
The World's Dental Newspaper • Israel Edition
August 2015, No. 10 Vol.2
האם תחום רפואת השיניים
בישראל סובל משחיתות
מערכתית?
www.dental-tribune.com
:MiCDרפואת שיניים קוסמטית
זעיר פולשנית :ראשית לא להזיק
חלק א'
מחסומים להצלחה
עמ' 2
PUBLISHED IN ISRAEL
חלק ב'
כירורגיה פריודונטלית קוסמטית
עמ' 10
עמ' 3
רופאי שיניים מאושרים ,יש חיה כזאת!
דר' גדי כהן רפפורט ,פסיכיאטר.
מנהל מחלקה א' במרכז לבריאות הנפש
שלוותה של שרותי בריאות כללית.
באופן מסורתי מתעניינת הרפואה המערבית
במחלה ובחולה ופחות בקידום הבריאות
והבריאים .בריאות הנפש השתלבה במסורת
זו ועוסקת בעיקר בניסיון לאבחן את מצבי
החולי הנפשי ולמצוא להם טיפולים יעילים.
קו מחשבה זה הוביל בעשורים האחרונים
לתוצאות מרשימות במיפוי ההפרעות
הנפשיות ובמציאת דרכי טיפול יעילות
בהפרעות אלו .בדרכי הטיפול שנמצאו
כיעילות ניתן למצוא הן טיפולים תרופתיים
והן טיפולים שיחתיים מגוונים .במקביל,
בשנים האחרונות ,הולך ומתפתח העניין של
העוסקים בפסיכולוגיה האנושית באנשים
הבריאים ובקידום איכות החיים שלהם .תחום
זה זכה על ידי העוסקים בו לכינוי "פסיכולוגיה
חיובית" .למעשה אין העיסוק בתחום זה חדש
החיים ,השני עוסק בקשרים בין אישיים
והשלישי במתן משמעות לעיסוק המקצועי.
הרדיפה אחר הנאות החיים הינה מקור לא
מבוטל לצבירת רגשות חיוביים .מהן הנאות
החיים? הנאות החיים הן בדרך כלל אותן
רגעים של רגשות חיוביים שאנחנו משיגים על
ידי פעילות משמחת ומהנה .מגוון הפעילויות
המהנות רב והוא משתנה מאדם לאדם .מה
שמשותף לפעילויות מסוג זה שבחברה שלנו
הרבה פעמים הן כרוכות בחוויה צרכנית,
ברכישה של "סחורה" שאמורה לתת לנו
הרגשה טובה של הנאה והישג .דוגמא
לכך היא אותו אחד שרוכש לעצמו רכבים
מפוארים וחדשניים ,מכשירים משוכללים יותר
ומחשבים מהירים ומורכבים יותר .לכשעצמן
אין בחוויות אלו פגם שכן הן מאפשרות חוויות
של רגשות חיוביים .יחד עם זאת חשוב לדעת
כי חוויות מסוג זה אמנם מתגמלות אולם
התחושה הטובה שבאה בעקבותיהן היא
בדרך כלל קצרה ומייצרת אחריה תחושת
ביום ,בעבודה .אחד הקשיים של המטפלים
ברפואת שיניים הוא שהעיסוק מגביל את
ההזדמנויות ליצירת קשרים בין אישיים .רופאי
השיניים עובדים בדרך כלל לבד מה שמקטין
מאד את הסיכוי שיהיו בקשר עם עמיתיהם
למקצוע ויקבלו מהם פידבק .המטופלים
שלהם מוגבלים ביכולתם ליצור קשר במהלך
הטיפול שכן ניטלת מהם ,באופן זמני לפחות,
יכולת הדיבור .גם עם סיום הטיפול בדרך
כלל הקשר עם המטופלים מוגבל ,רוב
המטופלים מעדיפים ל"ברוח" כמה שיותר
מהר מזירת הטיפול ומיעוטם טורח לתת
משוב למטפליהם על תוצאות עבודתם .זאת
ועוד ,אופייה ה"קבלני" של מלאכת הטיפול
מכתיב קצב מהיר ו"חסכון" בכל אותם
מרכיבים בטיפול שמסייעים ביצירת קשר
כמו שיחה חופשית והיכרות אישית .לקשר
הבין אישי כמקור לאושר יתרון גדול על פני
המקור הקודם שציינתי ,החיפוש אחר הנאות,
שכן למקור זה השפעות מתמשכות וארוכות
טווח .מכל אלא עולה צורך להשקיע מחשבה
ותכנון בקידום מקור זה דווקא אצל העוסקים
ברפואת השן .הפתרון דורש מודעות תחילה
ובהמשך התאמת מבנה העבודה למטרה
המתבקשת ,יצירת קשר עם המטופלים ועם
עמיתים .פעולה זו דורשת גירוי מחדש של
הסקרנות האנושית והרצון לסייע לאחר כמו
גם משאבי זמן .היתרון בפיתוח משאבים אלו
הוא בתגמול שהם מביאים ,בסיפוק ובתחושת
שביעות הרצון.
הגורם שנמצא כתורם ביותר לתחושת
האושר ,במובנה העמוק יותר ,קשור
במשמעות שהאדם מייחס למה שהוא עושה
ולקהילה שאליה הוא שייך .רבים מאיתנו
הגיעו לעיסוק בו הם עוסקים מתוך רצון לעזור
לאחר ולטפל בו .ערכים אלו הולכים ונשחקים
לא פעם עם העיסוק השגרתי .החיבור מחדש
לערכים אלו נושא בחובו משמעות ויש בו כוח
רב בחיזוק תחושת האושר האישית .ברור כי
בכל עיסוק ,וברפואת השן בכלל זה ,קיים
מרכיב של שגרה שאיננה בהכרח מעניינת
ואין הכוונה להתעלם ממרכיב זה .הכוונה היא
להרחיב את העיסוק למקומות שבהם הנתינה
משמעותית יותר בין אם על ידי העמקת
הפעילות הטיפולית השגרתית ובין עם על ידי
הרחבתה .ההרחבה יכולה להיות לאוכלוסיות
אחרות על ידי התנדבות או עבודה במסגרות
של אוכלוסיות חלשות למשל ,או בעיסוק
חינוכי עם סטודנטים או עם הקהל הרחב.
פעילויות אלו מגבירות את תחושת המשמעות
ואיתה את תחושת האושר והערך.
חשוב להדגיש שהדרך אל האושר מורכבת
וכי אין מתכון אחד שמתאים לכולם .יחד אם
זאת מורכבות המשימה אינה צריכה להרתיע
וניסיתי לתת כלים פשוטים וברורים בדרך
להשגת המטרה גם בסביבה המורכבת של
הטיפול ברפואת השיניים.
מה דעתך על תפקוד ההסתדרות לרפואת שיניים?
בשנים אחרונות חלו שינוים משמעותיים במפת רפואת השיניים בישראל .אנו מבקשים לדעת את דעתכם על הצלחותיה,
הישגיה ותפקודה של ההסתדרות לרפואת שיניים על מנת לעזור בעתיד לנציגינו להתמודד עם שינויים אלה.
יש לתת ציון מ 1-עד 5כאשר 1לא שבע רצון ו 5-שבע רצון.
ניתן לציין שאין לך מספיק מידע כדי לענות על שאלות אלה.
.1תפקודה של הר״ש בהשוואת תנאי פעילות של מרפאות פרטיות לעומת מרפאות קופת חולים.
/ / / / / /
1
2
3
4
5
אין מספיק מידע
.2תפקודה של הר״ש בהגנה על אינטרסים של רופאי השיניים העובדים בקופות חולים.
/ / / / / /
1
ראה עמ' 2
כלל ועיקר והוא חובר למסורות עתיקות יומין,
מערביות ומזרחיות כאחד ,ששמות במרכז
עיסוקן את המשאלה האנושית לאושר .הנושא
רחב מאד וברור שמעבר לשאלה הבסיסית
באשר למהותו של האושר ,שלא כאן המקום
לברר אותה ,ישנם לאושר מקורות רבים
ומגוונים ודרכים רבות ושונות להתקרב אליו.
רופאי שיניים והעוסקים בטיפול בבריאות השן,
אינם שונים מהעוסקים במקצועות אחרים
בשאיפתם להגיע לאושר גם דרך עיסוקם
המקצועי.
העיסוק המקצועי של המטפלים ברפואת
השיניים כרוך בקשיים אינהרנטיים למקצוע
הגורמים לשחיקה הגבוהה של העוסקים
במקצוע .ברוח הפסיכולוגיה החיובית אבקש
הפעם דווקא לא לעסוק בגורמים אלו אלה
להתמקד בדרכים מעשיות שיכולות לקדם
את מידת האושר והסיפוק של העוסקים
במקצועות אלו .אבקש לחלק את הדרכים
לקידום האושר לשלושה מקורות עיקריים.
המקור הראשון הוא ברדיפה אחר הנאות
2
3
4
5
אין מספיק מידע
.3תפקודה של הר״ש בייצוג רופאי השיניים מול משרד הבריאות.
ריקנות ורצון לחפש אחר הריגוש הבא.
חסרון נוסף של הדרך הזו אל האושר היא
שהיא אינה יעילה כאשר התנאים החיצוניים
משתנים משום שההשפעה שלה קצרת מועד
ובעיקר משום שהיא אינה כרוכה ברכישת
נכסים אישיים ארוכי טווח .מקומו של התגמול
הכלכלי בהקשר זה ברור ,הוא אמנם מאפשר
לנו לרכוש דברים אך ההנחה כי הוא מביא
לאושר בר קיימא מופרכת.
מקור נוסף בעל משמעות להשגת תחושת
ערך ואושר כרוך באופן שבו האדם יוצר
קשר עם בני האדם סביבו .למידה בה אנו
נמצאים בקשרים מתגמלים עם סביבתנו
השלכות רבות על מגוון משתנים החל
בבריאותנו הגופנית וביכולתנו לשמור על
תפקוד קוגניטיבי לאורך זמן וכלה ברמת
הסיפוק והאושר שבה אנו חשים .טוויה זו
של חיינו בחייהם של האחרים איננה שמורה
רק למסגרות החברתיות והמשפחתיות
שבהן אנו שותפים ,היא משמעותית מאד
גם במקום בו אנו מבלים שעות ארוכות
/ / / / / /
1
2
3
4
5
אין מספיק מידע
.4תפקודה של הר״ש בייצוג רופאי השיניים מול חברות ביטוח שיניים.
/ / / / / /
1
2
3
4
5
אין מספיק מידע
.5כרופא שיניים מה מידת שביעות רצונך ממצב רפואת השיניים בישראל בהתייחס לתנאי עבודה והזדמנויות עסקיות (ללא קשר
לנושאים המקצועיים)
/ / / / / /
1
2
3
4
5
אין מספיק מידע
.6מה מידת שביעות רצונך מפעולות הננקטות על ידי משרד הבריאות בתחום רפואת השיניים.
/ / / / / /
1
2
3
4
5
אין מספיק מידע
את התשובות צלמו בסמארטפון ושילחו לדוא״ל dtiisrael@gmail.comאו למספר טלפון 058-5500109
[2] =>
2
דעות
Dental Tribune Israel Edition
האם תחום רפואת השיניים בישראל סובל משחיתות מערכתית?
ד"ר גרשון הורוביץ
לשעבר ,יו"ר ועדת הביקורת הארצית של
הר"ש.
על "שחיתות חוקית" ו"שחיתות ציבורית"
במערכת רפואת השיניים בישראל.
סידרת כתבות על מה שבאמת קרה וקורה
בתחום רפואת השיניים בארץ.
שלמה גור ,מנכ"ל משרד מבקר המדינה ,הגדיר
שחיתות ציבורית כמצב בו עובד ציבור מנצל
לרעה את הכוח והמעמד שניתנו לו מתוקף
תפקידו לקידום אינטרסים זרים ,ובעיקר
אינטרסים אישיים שלו או של מקורביו.
משרד המשפטים מנסח הצעת חוק ,שתקבע
מהי שחיתות ציבורית .הצעת החוק החדשה
מגדירה ארבעה מקרים הנחשבים מרמה
והפרת אמונים:
א .קבלת טובת הנאה ישירות על ידי עובד
הציבור ,זאת במסגרת תפקידו הציבורי; ב.
שימוש במידע פנימי ,שהגיע לעובד הציבור
במסגרת תפקידו ,לשם קידום עניין אישי; ג.
מסירת דיווח של מידע כוזב ,יצירת מצג שווא;
או ד .הסתרת מידע שהיה עליו לגלות.
דניאל קופמן ,לשעבר הכלכלן הראשי של הבנק
העולמי ,הגדיר "שחיתות חוקית" כמאמצים
של חברות ופרטים לעצב את החוקים ואת
המדיניות לטובתם ,באמצעות מתן טובות
הנאה (הגדרה חלקית).
שימו לב במיוחד ל"הסתרת מידע"" ,עיצוב
המדיניות" ו"שימוש במידע פנים" .נחזור לנושאים
אלו בהמשך סידרת הכתבות.
כוונתנו ,לפרסם כאן סידרת כתבות ,שתאפשר
לרופאי השיניים לדעת מה באמת קרה וקורה
בתחום רפואת השיניים בישראל.
במסגרת סידרת הכתבות ,כוונתנו לפרסם
בעיתון זה ,מסמכים שונים ממערכת רפואת
השיניים בישראל ,ממשרד הבריאות ,האגף
לבריאות השן ,המועצה המדעית ,ועדת
הביקורת ועוד.
במסמכים שנביא ניתן למצוא הסברים כיצד
חלק מראשי הר"ש ,האקדמיה וככל הנראה
גם ראשי משרד הבריאות ,קיבלו את תארי
המומחה.
ב 2ביולי ,2008פרסמה הר"ש במכתב לחבר
כי רופא מומחה הוא מי שקיבל תואר ממשרד
הבריאות בהמלצתה של המועצה המדעית של
הר"ש .נסביר מדוע נבחר נוסח זה!
תוכלו לקרא הסברים והבהרות כיצד ,לדעת
הכותב כמובן ,הענקת תארים אלו השפיעה
ומשפיעה עד היום על התנהלות משרד
הבריאות ,האקדמיה והר"ש .לדעתי ,ניתן להבין
מה קורה היום במערכת רפואת השיניים ,בין
היתר ,אם בוחנים את דרך מתן תארי המומחה
לבכירים שעדיין נמצאים בתפקידי מפתח.
ומה חשבו במשרד הבריאות על דרך מתן
התארים?
בוודאי תהיתם לא פעם מה באמת קורה בין
הר"ש למשרד הבריאות? מה טיב היחסים
ביניהם? כיצד הם משפיעים על ציבור רופאי
השיניים?
מה חושבים בצמרת משרד הבריאות על
פעילות המועצה המדעית?
בחודשים הבאים ,בכל גיליון נפרסם כאן מסמך
אחד או יותר ונסביר את משמעותם וחשיבותם.
ומה בנוגע לחזרה להפלרת המים? מדוע
(לדעתי) האגף לבריאות השן היה חייב לתמוך
בעמדת האקדמיה בהפלרת המים? האם שרת
הבריאות (לשעבר) היתה מודעת לנושא או
שהייתה "ממודרת"?
נשתדל להביא לכם את הנתונים כמה כסף
בזבזו (לדעתי) משרד הבריאות והאקדמיה על
ההרפתקה הכושלת של הפלואוריד.
אם קיבלתם את הרושם שראשי האקדמיה
תומכים בצורה "קצת מוגזמת" ביו"ר הר"ש,
אנחנו נספר לכם דברים מדהימים על תמיכת
האקדמיה ביו"ר הר"ש וננסה להסביר את
הרקע והמניעים.
אנסה להסביר מדוע ,לדעתי ,ראשי משרד
הבריאות ראו עצמם חייבים להגן על כל מעשה
במועצה המדעית ובהר"ש .חשוב יותר לרופאי
השיניים ,מדוע משרד הבריאות תומך בארגוני
המומחים.
מה הקשר ,לדעתי ,בין התמיכה בארגוני
המומחים לבין ההגבלות על רופאי שיניים
בפוליסות לביטוחי השיניים.
נספר לכם כיצד ראשי הר"ש מטפלים ב"מתנגדי
המשטר" .שמעתם שסטלין וצ'אוסשקו הכניסו
מתנגדי משטר לבתי חולים לחולי נפש? נספר לכם
על ניסיונות הפעולה של בכירי האקדמיה (כן ,כן
האקדמיה!!!) והר"ש( ,רמז ,לא כל כך שונה,)...
ותצטרכו להחליט אם בידי אנשים מסוג זה אתם
מוכנים להפקיר את הארגון היציג ואת התאגיד
לרפואת שיניים השולט גם בפרנסתכם .נסביר
לכם מה ,לדעתי לדעתנו ,היתרונות של התאגיד
לארגוני המומחים ולראשי הר"ש ומדוע התאגיד
גרוע לכלל רופאי השיניים .ואתם תחליטו...
אם לא הבנתם מי השולט האמיתי במערכת:
משרד הבריאות או המועצה המדעית או
האקדמיה ,על התנהלותם המושחתת ,אנחנו
נביא מסמכים וננסה להסביר.
נבקש ,כמובן ,תגובות מראשי האוניברסיטאות
ומראשי אחוות אלפא אומגה שמממנת את כל
השחיתות הזאת .לא בטוח שנקבל ,אך בכל
מקרה נעדכן את הקוראים.
נדון בשאלה המשפטית ,האם מי שלכאורה
העלים עין מהתנהלות לא תקינה וקיבל גם הוא
תואר מומחה באותה הדרך או בדרך דומה,
יכול להחשב כמקבל או נותן שוחד? האם
מי שהעלים עין כדי שרופאי שיניים מקורבים
מארגונו יקבלו תארי מומחה באמצעות "דרכי
קיצור" חסויות ונעלמות ,יכול להחשב כנותן
ומקבל שוחד? ( זוכרים את ההגדרה של מר
שלמה גור בתחילת הכתבה? "קידום אינטרסים
אישיים שלו או של מקורביו").
נדון בשאלה מה הייתה הכוונה המקורית במתן
האפשרות לקבלת תואר מומחה על סמך
מרצה בכיר ,מה היו התנאים בחוק/תקנות
לקבלת תואר מומחה על סמך מרצה בכיר
וכיצד זה יושם בפועל .אוי ,תחזיקו טוב ,אתם
הולכים ליפול מהכיסא...
כידוע ,המדינה דורשת החזר כספי ממי
שקיבלו תואר רב שלא כדין וקיבלו תוספת
שכר בעקבות תואר זה .נבדוק בנציבות שרות
המדינה ובאוניברסיטאות כיצד הם נוהגים במי
שקיבל תואר מומחה ב"קיצור דרך" ,שהיה
מקובל בזמנו ...כלומר" ,קיצור דרך" שהיה ידוע
רק למקורבים לצלחת...
אל תצפו בעניין זה לגדולות ונצורות ...אבל
נביא חוות דעת של עו"ד מהתחום.
בשיתוף עם המקומונים הרלוונטים ,ובעיקר,
גם בעזרתכם הקוראים ,נפרסם את שמות
המומחים הרלוונטים( ,למשל ,כאלה שרק
"וויתרו" להם על בחינה ,)...נאתר מטופלים
של רופאי שיניים שקיבלו תארי מומחה ללא
לימודים מלאים ו/או ללא בחינות ונראיין אותם
בנושא .אם יסתבר שהטיפול נכשל ,האם קמה
למטופל עילת תביעה כנגד ה"מומחה"? משרד
הבריאות? המועצה המדעית? האוניברסיטאות?
הרי זה לא משנה שמשרד הבריאות יטען שהוא
קיבל ההמלצה ואישר מתן תואר מומחה
ללא בחינות או ללא התמחות כלל עפ"י
נהלים סודיים (!!!) שהיו מקובלים עליו...לדעתי
ועפ"י חוות דעת משפטית שקיבלתי ,יש מקום
לתביעות על הטעייה מכוונת (!) של הציבור.
משרד הבריאות סרב למסור לי נתונים על דרכי
הענקת תארי המומחה למקורבים ,אך מה
יקרה בתביעה אזרחית נגד "מומחה" שמשרד
הבריאות יהיה בה צד נתבע? הולך להיות
מענין!!!
נעמיד לבדיקה משפטית את טיעוני משרד
הבריאות גם בעזרת עמותות הנלחמות
בשחיתות הציבורית בישראל.
אם תחום רפואת השיניים יקר לליבכם ,אנו
זקוקים לעזרתכם!!! שמות ,שמות ,שמות!
הכל כמובן בחיסיון עיתונאי מלא.
עפ"י המסמכים שנפרסם נדון עם עו"ד בשאלה
האם רופא שיניים שמפנה מתרפא למומחה
שלא למד ו/או לא נבחן לצורך קבלת התואר,
נושא גם הוא באחריות לכישלון הטיפול? האם
קיימת אחריות שילוחית?
בקיצור .הולך להיות ש מ ח !!!
גילוי נאות :המסמכים הגיעו אלי עקב ענין
אישי שהיה לי בנושא ,אך גם ,לדעתי ,משום
שלמישהו במשרד הבריאות (כמובן לא באגף
לבריאות השן )...נמאס ממה שקורה במערכת
רפואת השיניים והחליט להעביר אלי את החומר.
בהמשך אספר גם על נושא זה ואספר כיצד
משרד הבריאות הקים ועדה כדי לדון בעניני שלי,
מאילו "חברים" הוקמה הועדה ונביא לכם את
הפרוטוקולים שכתבה הועדה .הכינו כסא שלא
תפלו ....בהמשך.
הבהרה :ע"פ כמות המסמכים יהיה צורך לפחות
בשנתיים ,כתבה מדי חודש ,כדי למצות הנושא.
איננו יכולים להתחייב שבכל חודש תתפרסם
כתבה .כאשר נפרסם את המסמכים ,יתפרסמו גם
שמות האנשים הבכירים מאד (מאד ,מאד) בהר"ש,
באקדמיה ובמשרד הבריאות .כדי לפרסם כתבה
מעין זו יש צורך בפניה במכתבים רשומים לכל מי
שעלולים להפגע ולאפשר להם זכות תגובה .אני
בטוח שיהיו כאלה שיעשו כל שביכולתם ,כולל
פניה לערכאות משפטיות ,כדי שציבור רופאי
השיניים לא ידע את האמת .ייתכנו עיכובים.
בכתבה הבאה :מיהו הבכיר שקיבל תואר
מומחה בניגוד לנוהל ...ו ...מדוע !!!
רמז :הוא עדיין נושא תפקיד בכיר...
אתם יכולים להתחיל להתרגש.
יהיה מ ד ה י ם !
International Imprint
Regional Offices
Israel
DT Israel.
39 Jerusalem str.
Kiryat Ono 55423
Israel
Tel.: +972-58-5500109 · Fax: +972-3-7361025
Email: dtiisrael@gmail.com
Marketing & Sales Services: Mirit Matana
רח׳ ירושלים ,39
קרית אונו55424 ,
ישראל
טל · 058-5500109 :פקס03-7361025 :
דוא"לdtiisrael@gmail.com :
מנהלת שיווק ושירות :מירית מתנה
Asia Pacific
Dental Tribune Asia Pacific Ltd.
Room A, 20/F, Harvard Commercial Building,
105–111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong
Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199
The Americas
Dental Tribune America, LLC
116 West 23rd Street, Suite 500, New York, NY
10001, USA
Tel.: +1 212 244 7181 · Fax: +1 212 224 7185
Sabrina Raaff
Hans Motschmann
Torsten Oemus
Dan Wunderlich
Claudia Salwiczek
Sarah Schubert
Lars Hoffmann
Nadine Dehmel
Nicole Andrä
Esther Wodarski
Martin Bauer
)Matthias Diessner (Key Accounts
)Melissa Brown (International
)Peter Witteczek (Asia Pacific
)Weridiana Mageswki (Latin America
)Hélène Carpentier (Europe
)Barbora Solarova (Eastern Europe
Karen Hamatschek
Anja Maywald
Manuela Hunger
Marius Mezger
Gernot Meyer
Dr. Vladi Dvoiris
Publisher Torsten Oemus
Licensing by Dental Tribune International
Copy Editors
Group Editor/Managing
Publisher/President/CEO
Chief Financial Officer
Business Development Manager
Jr. Manager Business Development
Event Manager
Marketing Services
Sales Services
Event Services
Project Manager Online
Media Sales Managers
Daniel Zimmermann
newsroom@dental-tribune.com
+49 341 48 474 107
Clinical Editor
Online Editors
Magda Wojtkiewicz
Yvonne Bachmann
Claudia Duschek
International Editorial Board
Dr Nasser Barghi, Ceramics, USA
Dr Karl Behr, Endodontics, Germany
Dr George Freedman, Esthetics, Canada
Dr Howard Glazer, Cariology, USA
Prof. Dr I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland
Dr Edward Lynch, Restorative, Ireland
Dr Ziv Mazor, Implantology, Israel
Prof. Dr Georg Meyer, Restorative, Germany
Prof. Dr Rudolph Slavicek, Function, Austria
Dr Marius Steigmann, Implantology, Germany
Israel Editorial Board
Accounting
Advertising Disposition
Executive Producer
Translator adviser
Dental Tribune International
Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 48 474 302 · Fax: +49 341 48 474 173
E-mail: info@dental-tribune.com
Internet: www.dental-tribune.com
Dr Eli Fridvald, Periodontics, Implantology
Prof. Gabi Chaushu, Maxillofacial surgery, Implantology
Dr Tzahi Abramovich, Endodontics
Dr Emil Litvak, Managing editor
Dr. Vladi Dvoyris
The World's Dental Newspaper • Israel Edition
Published by Dental Tribune Israel.
© 2013, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.
Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s
product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product
claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility
for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed
by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.
[3] =>
Dental Tribune Israel Edition
Perio tribune
3
מחסומים להצלחה (חלק ב')
כירורגיה פריודונטלית קוסמטית
מאת ד"ר דיוויד ל .הוקסטר
עורך ראשי ,דנטל טריביון ארה"ב
זהו המאמר הרביעי בסדרת המאמרים הקליניים
העוסקים בכירורגיית חניכיים קוסמטית .בהמשך
לחלק 4 -א ,חלק 4 -ב בסדרה מתמקד
במחסומים בהם נעשה שימוש בכירורגיית
חניכיים קוסמטית .המאמר יציג שיטות לקבלת
תוצאות צפויות בעת כיסוי רגנרטיבי של רצסיות
חניכיים ,באמצעות כירורגיית חניכיים קוסמטית,
תוך שימוש בחידוש רקמות מודרך ( )GTRעם
ממברנות נספגות.
בחלק 4 -א ,התמקדתי אך ורק בשימוש
ופוליגלקטיות,
פולילקטיות
בממברנות
המשמשות לכיסוי השורשים באזורי החניכיים
בהם נראית נסיגת חניכיים קלינית .הצגתי
תוצאות קליניות אשר הושגו תוך שימוש
בממברנה הפולילקטית מתוצרת ,Guidor
להשגת תוצאות מצוינות בכיסוי רצסיות
חניכיים לאורך למעלה מ 10-שנים .עם זאת,
ראוי לציין כי מסקנת המחקר אשר פורסם
לאחרונה ב,Journal of Periodontology-
ובו נבדקו ממברנות Guidorלכיסוי רצסיות
חניכיים באותה שיטת GTRשתוארה בחלק -
4א ,הייתה כי לאחר 10שנים הרצסיה גדלה
אף מעבר לגודלה המקורי בטרם הטיפול.
שיטת "קוף-המחט" ()pin-hole technique
לכיסוי רצסיות ,אשר זוכה לאחרונה לפופולריות
גוברת בזכות הפצתה ברשת האינטרנט ,אינה
חדשה .שיטה זו הייתה בשימוש עוד בשנת
,1953ובדומה לימים ההם ,גם כיום לא נעשה
בה שימוש בממברנות על-מנת לסייע בהחזרת
אספקת הדם על פני שטח השורש שהיו חשופים
בעבר ,כפי שמדגישה סדרת מאמרים זו.
ללא חידוש רקמת החיבור ,נראה כי הרקמה
המכסה את השורש החשוף אחוזה במקומה
על-ידי הצמדות אפיתל צמתי ארוך (Long
– )Junctional Epitheliumזוהי אינה
תאחיזה רגנרטיבית ,ולפיכך לא יהיה מנוס
מנסיגת חניכיים חוזרת במקרים אלה בעתיד.
הממברנה מאפשרת הדרכה
סלקטיבית בחידוש מסב השן
האבוד
המחלה הפריודונטלית מובילה להרס היוצר
חלל ריק ,שנוכחות תאים בלתי-רצויים
בו מפחיתה את התאחיזה הפריודונטלית.
הכירורגיה הפריודונטלית לתיקון נגעים אלה
נסובה ,באופן אידיאלי ,על חידוש נכון ורציף
של הרקמה האבודה .חידוש מסב השן האבוד
טומן בחובו חידוש של כל רקמות האחיזה
האבודות ,הכוללות את העצם המכתשית,
רקמת החיבור ,האפיתל המקורן ,הליגמנט
הפריודונטלי והצמנטום .בהתקנת מחסום,
המגביל את התפשטות התאים הבלתי-רצויים
והמאפשרת את התרבות התאים התחיליים
( )progenitor cellsהרצויים ,נוכל להדריך
בצורה סלקטיבית את השחזור הרצוי של מסב
השן האבוד.
במשך כ 40-השנים האחרונות ,נחל חידוש
מסב השן – ובכלל זה העצם והרקמה הרכה –
הצלחה בזכות השימוש במחסומים .הממברנה
היא המחסום הפופולרי ביותר המצוי בשימוש
כיום ,וזאת למרות שגם מחסומים אחרים
שימשו לטיפול זה בעבר.
תפקידו של המחסום הוא יצירה ושימור של
מרווח בו יכולה להיווצר אספקת דם ראויה
ומספקת לחידוש רקמות .את החלל יש לשמר
במשך זמן מסוים ,ולאורך הזמן הזה על
המחסום להיות מקובע למקומו .מלבד שימור
מרווח זה ,על המחסום למנוע מתאי אפיתל
ורקמת חיבור לנדוד אליו .עם זאת ,על המחסום
להיות נקבובי על מנת שתוצרי חילוף החומרים
יוכלו לחדור דרכו ולשמור על חיוניות תהליך
הגדילה המתפתח במרווח שנוצר.
שיטת ה GTR-הפכה לפופולרית בזכות
עבודתו של ד"ר ס.ניימן (,)S.Nieman
ובאמצעותה אנו יכולים לעכב את הגורמים
לנגע פריודונטלי זה ולתמוך בחידוש התאים
הנחוצים .במסגרת השיטה ,נוצרת ממברנת
מחסום נקבובית המונעת את כניסתם של
תאים לא-רצויים ,אך מאפשרת הזנה דרך
הנקבוביות ,על-מנת לסייע לאכלוס החלל
הסלקטיבי על-ידי תאים מזנכימליים לא-
ממוינים ,אשר ישרתו את מטרת חידוש הרקמה.
ממברנות בלתי-נספגות דורשות
הליך כירורגי נוסף
חומרים שונים פותחו לאורך השנים על מנת
לשמש כמחסומים בשיטת ה .GTR-בתחילה,
נעשה שימוש בממברנות בלתי-נספגות .גור
( )Goreעשה שימוש נרחב בממברנת טפלון
נקבובית העשויה מe-PTFE (expanded-
.)polytetrafluoroethylene
ממברנת e-PTFEזו פעלה היטב ,כמו גם
המתחרה החסכוני יותר שלה,Sartorious ,
איור 1
איור 2
איור :1שימו לב לנסיגת החניכיים הבודדת הנראית היטב לעין באזור שן ;23#איור :2תוצאה
סופית לאחר 10שנות מעקב .השימוש בממברנת הקולגן בשיטת המתלה המורם כותרתית
מאפשרת את שחזור החניכיים הצמודות ,בצבע הלבן-וורדרד האופייני ,המתמזג בטבעיות
עם הרקמה הצדית הבריאה באזור .בנוסף ,שימו לב לכיסוי המוחלט של השורש אשר היה
חשוף בעבר ונראה צהבהב ,וכיום נראה בריא וטבעי והנו חלק מחיוך קורן אשר ניתן לתחזקו
באמצעות היגיינה אורלית נאותה.
איור 3
איור 4
איור 5
איור 6
איור 7
איור :3מראה לפני הטיפול של שיניים .23#-24#שימו לב לרצסיה
הגדולה החושפת את שורשי שתי השיניים; איור :4מתלה מוקוג'ינג'יבלי
כירורגי החושף את אזורי הרצסיות של שיניים ;23#-24#איור :5
התקנת מחסום רקמת חיבור באזור שן 23#בלבד; איור :6מתלה
ממוקם קורונלית התפור בגובה הרצוי ומכסה את כל אזורי הרצסיה;
איור :7תוצאה סופית לאחר יותר מ 10-שנות מעקב .כיסוי רצסיה
מוחלט בשן .23#ברם ,שימו לב כי חשיפת השורש עקב רצסיה בשן
24#חזרה לקדמותה ,כפי שהייתה בטרם הניתוח.
(כל התמונות באדיבות ד"ר דיוויד ל .הוקסטר).
ומחסומים בלתי-נספגים אחרים כגון סנני
.Milliporeעם זאת ,בהיותם בלתי-נספגים,
השימוש במחסומים אלה חייב ביצוע הליך
כירורגי נוסף לאחר סיום תהליך הריפוי (לרוב
לאחר מספר חודשים) ,להסרת הממברנות
הבלתי-נספגות .הליך נוסף זה חייב את
המטופל לקבל אלחוש נוסף ולעבור ,בסיומו,
תהליך ריפוי נוסף ולא נוח.
ממברנות טפלון נוספות ,לא נקבוביות ובלתי-
נספגות ,היו אמנם זמינות לשימוש אך לא התאימו
ל GTR-עקב היעדר הנקבוביות ,אשר מנע את
כניסת ההזנה הנחוצה ,ובכך עצר את חידוש
אספקת הדם למרווח .למעשה ,היו לממברנות
אלה מאפיינים רגנרטיביים דומים לסכר הגומי,
ולפיכך אין לעשות בהן שימוש ב.GTR-
אתגרים מעין אלה הובילו בסופו של דבר
לפיתוח ממברנות מחסום נספגות ,אשר ביטלו
את הצורך בהליך כירורגי נוסף ,דבר שהתקבל
בברכה על-ידי המטופלים והרופאים כאחד.
לממברנות הנספגות אותן פיתחו החברות היו
כל המאפיינים הרצויים של קודמותיהן הלא-
נספגות ,אך הן כבר לא חייבו הליך כירורגי נוסף
להסרתן .חומרים שונים מהם יוצרו הממברנות
התאפיינו בקצבי ספיגה שונים ,אשר הובילו
למשכי זמן שונים בהם נמנעה חדירת תאי
אפיתל ו/או רקמת חיבור .לפיכך ,ממברנות
מחומרים שונים עשויות להוביל לתוצאות
באיכות משתנה.
הממברנות הנספגות בהן נעשה שימוש תכוף
בכיסוי שורשים אסתטי מתחלקות לשלוש
קבוצות עיקריות ,בהתבסס על החומר ממנו
הן מיוצרות )1 :חומצה פולילקטית )2 ,חומצה
פוליגלקטית ו )3-קולגן.
הממברנות הפולילקטיות והפוליגלקטיות דומות
למדי ,מלבד נוכחות חומצה אסטרית ,ציטראט,
בממברנה הפולילקטית ,המאפשרת ריקוע של
הממברנה.
ממברנות פוליגלקטיות נספגות היו הממברנות
הנספגות הפופולריות הראשונות שזכו לאישור
רשות המזון והתרופות האמריקנית (ה.)FDA-
ממברנות אלה ,אשר יוצרו תחת השם המסחרי
Guidorופותחו במיוחד עבור הליכי ,GTR
עשויות מחומצה פולילקטית עם אסטר ,חומצה
ציטרית ,המאפשר ריקוע של הממברנה והמקל
על השימוש הקליני בה .חומר זה נספג בתהליך
של הידרוליזה ,ובמחקרים לא הודגמו תגובות
לוואי כלשהן של הרקמה הרכה במהלך הריפוי.
עם זאת ,הודגמה הפחתה בעומק הכיסים
ושיפור ממשי ברמת התאחיזה הקלינית.
האפשרויות :מאדם ,מפרה או מחזיר
מחקר זה מתמקד בממברנות קולגן נספגות,
המיוצרות משלושה מקורות :מקולגן אדם ,בקר
או חזיר .כל השלושה אמנם מתאימים לשימוש,
אך אני ,באופן אישי ,מעדיף קולגן ממקור אנושי.
קולגן מבקר נמצא בשימוש ומוביל לתוצאות
מוצלחות ,אך זהו קסנוגרפט (שתל שלא מבן
המין האנושי) ,כמו גם קולגן ממקור חזירי.
בנוסף ,איני משתמש בקולגן חזיר במרפאתי
הפרטית מתוך כבוד להשקפותיהם הדתיות של
רבים ממטופליי.
המחסום הלא-תאי הספציפי בו נעשה שימוש
במקרים המוצגים להלן משווק באמצעות
)Tissue Banks International( TBI
תחת שם המותג .TranzGraft® ACD
ישנן כמה חברות פופולריות הפועלות בתחום,
אך מוצר זה הינו שתל קולגן סטרילי ,בניגוד
ל Allograft-שאינו סטרילי.
יש להדגיש פעם נוספת כי בטרם כל הליך תיקוני
כירורגי ,על הרופא לטפל בגורמים האטיולוגיים
של נסיגת החניכיים.
מקרה קליני מס' 1
המטופל הגיע עם פגם בודד ברור של נסיגת
חניכיים באזור שן ( 23#תמונה .)1
שימוש בממברנת קולגן בשיטת המתלה
הממוקם כותרתית (coronal repositioned
)flapאפשר חידוש של החניכיים הצמודות
בצבע ורדרד-לבן המשתלב בטבעיות ברקמה
הצדית הבריאה באזור השן.
במעקב לאחר 10שנים נראה היה כי הכיסוי
המוחלט של השורש ,שסבל קודם לכן מנסיגת
חניכיים ,הינו טבעי לחלוטין ונראה בריא ,וניתן
להמשיך ולתחזקו באמצעות היגיינה אורלית
טובה.
מקרה קליני מס' 2
מקרה זה מתאר שני אזורי נסיגה באותו הפה ,אשר
הושפעו על-ידי הרכב רוק והרגלי היגיינה אורלית
זהים .בשני האזורים השתמשתי באותה שיטת
כירורגיה קוסמטית ,אך רק באחת מהרצסיות
עשיתי שימוש בממברנה (תמונות .)3-6
התוצאה לאחר יותר מעשור (תמונה )7מראה
כיסוי מוחלט של השורש על-ידי החניכיים בשן
,23#בההשתמשתי בממברנת הקולגן של
.TranzGraftבמלתעה הסמוכה ,מס' ,24#
בוצע בו-זמנית טיפול זהה של מתלה חניכיים
הממוקם כותרתית ,אך ללא שימוש במחסום
לרקמת החיבור.
התוצאות הקליניות מדגימות כי השימוש
במחסום סייע להשגת שחזור מלא של רקמת
החניכיים בשן שסבלה בעבר מרצסיה .טיפול
בשיטה זהה באותו המקרה ,אך ללא שימוש
בממברנה ,הוביל לחוסר כיסוי של השורש
(תמונה .)7
מקרה ספציפי זה עשוי לאשר את נחיצות
השימוש בממברנות לצורך קבלת תוצאות
צפויות יותר של כיסוי שורשים בשיטות אלה של
כירורגיה קוסמטית.
הערת העורך :חלק 1בסדרה זו פורסם
במהדורת ארה"ב של ה"דנטל טריביון",
כרך ,4גיליון ;13/14חלק 2פורסם בכרך
,4גיליון ;17חלק 3פורסם בכרך ,7גיליון
;11וחלק 4 -א פורסם בכרך ,8גיליון
.11ניתן לקרוא כרכים אלה בגרסתם
האלקטרונית או בקבצי PDFדרך קישור
ה "E-Paper"-בתפריט הניווט העליון באתר
www.dental-tribune.com
Contact Info
ד"ר דיוויד ל.
הוקסטר הוא
מנהל האקדמיה
הבינלאומית
לאסתטיקה דנטלית
ופציאלית ומשמש כמדריך קליני במחלקה
לפריודונטיה והשתלות שיניים באוניברסיטת
טמפל בפילדלפיה .הוא בעל תואר
דיפלומט מטעם הקונגרס הבינלאומי
להשתלות שיניים ,החברה האמריקנית
לאוסיאואינטגרציה והמוסד האמריקני
לרפואת שיניים אסתטית .הוא מרצה
ברחבי העולם ובעל פרסומים בעיתונות
המדעית האמריקנית והבינלאומית .הוא
חבר כבוד ב 12-ארגונים ,ביניהם הקולג'
האמריקני והבינלאומי לרפואת שיניים
והאקדמיה ע"ש פייר פושר .מרפאתו
הפרטית ,הממוקמת בשד' מדיסון 654
בניו-יורק-סיטי עוסקת בפריודונטיה,
השתלות וכירורגיה אסתטית .ניתן ליצור
עמו קשר בטלפון 1-212-355-0004או
בדוא"ל .drdavidlh@gmail.com
[4] =>
4
טכנולוגיה
Dental Tribune Israel Edition
כתרים כפולים מפולימר עתיר יכולות חדש
מאת ד"ר רולף וולמר ,ד"ר מרטינה וולמר,
מיכאל אנגר – טכנאי שיניים ,ד"ר ריינר ולנטין
גרמניה
שיקום שיניים באמצעות כתרים טלסקופיים
או קוניים הינה שיטה המצויה בשימוש במשך
עשורים רבים .בראשית עידן השיקום על-גבי
שתלים ,המידע אודות השימוש בשיטות אלה
בתותבות נתמכות שתלים היה דל למדי ,אך
למעשה ,בתקופה האחרונה אנו עדים לשימוש
הולך ומתגבר בשיקום טלסקופי או קוני גם
במקרים המשוקמים על-גבי שתלים.
מבוא
בשנות ה 70-וה 80-של המאה הקודמת,
טיפול הבחירה הראשון היה תותבת נתמכת
שתלים המחוברים על-ידי מסילה – דולדר-בר
(כפי שתואר על-ידי .)Ledermann, 1979
עם השנים ,תוארו בספרות מקרים רבים יותר
ויותר בהם נעשה שימוש בכתרים טלסקופיים
או קוניים מתחת לתותבות נשלפות נתמכות
שתלים .ניסיוננו מעיד בבירור כי שיקום נשלף
הנתמך על-ידי כתרים כפולים על-גבי ארבעה
שתלים הוא טיפול מתאים ללסת תחתונה
מחוסרת שיניים .הבחירה באפשרות זו ,תוך
שימוש באלקטרוליזה ,תוביל לתוצאות טובות
מאוד ויציבות לאורך זמן (תמונות 1א-ב).
האלטרנטיבות הטיפוליות ,המציעות מחברים
מסוגים שונים ,מייצבות את התותבת פחות
או יותר בהתאם למצב הלסת כולה .עם זאת,
יכולת קיבוע התותבת על-ידי מחברים נחותה
בדרך-כלל יחסית לשימוש בכתרים כפולים.
בייחוד נכון הדבר כאשר מדובר על שתלי
מונובלוק ,בהם השתל לעתים יהיה צר וקצר,
ומחובר לתותבת באמצעות כדור הנתפס
בטבעת גומי – דבר שכלל אינו לוקח בחשבון
שינויים מאוחרים יותר במבנים העל-גרמיים.
השיקום באמצעות כתרים כפולים מורכב
יותר לביצוע הן עבור הרופא והן עבור הטכנאי,
מצריך מאמץ רב יותר ועלותו גבוהה יותר.
במאמר זה תוצג טכניקה חדשה העושה שימוש
בחלקים שיקומיים מייצור תעשייתי ובחומר
חדש המאפשר לנצל את יתרונות הכתרים
הטלסקופיים או הקוניים בתהליכי ייצור ועיבוד
קלים למדי .ניתן להשתמש בשיטה זו גם כשיטה
תוך-מרפאתית עם עלויות מעבדה סבירות.
יתוארו גם אמצעים חדשים להימנעות משימוש
בהברגה בתותבות קבועות הניתנות לשליפה.
ההתפתחות ההיסטורית של מערכות
כתרים כפולים
ידוע מן הספרות שהיה זה ככל הנראה Starr
אשר דיווח ב 1886-על שימוש בגשר נשלף
הבנוי מכתרים כפולים .בספרות האנגלית דיווח
)1924( Peesoעל ההתוויות השונות לשימוש
בכתרים כפולים ,ואילו בגרמניה היו אלה Häupl
ב 1929-ו Böttger-ב .1961-פריצת הדרך
בשימוש בשיטה זו אירעה בגרמניה ב,1969-
כאשר )1988( Körberתמך בשימוש
בכתרים קוניים בעלי זווית התכנסות מוגדרת.
לאורך העשורים האחרונים הודבק ,לכן ,הכינוי
"כתר גרמני" לכתרים הקוניים וכינוי זה נמצא
בשימוש עד היום באזורים דוברי-הגרמנית .לפי
,)1988( Körberעל מערכות של כתרים
כפולים לכלול ,בין היתר ,אינטגרציה מותאמת
היטב של עמודי התמך; קיבוע שניוני אשר יכוון
את העומס הפריודונטלי בכיוון ציר אורך השן;
ותמיכה איתנה במהלך התפקוד ,יחד עם יכולת
להסרה בקלות לצרכי שמירה על היגיינה .יתר
על כן ,ייצור המערכת השיקומית צריך להיות
יעיל ככל הניתן ,והודות להישרדות ארוכת
השנים הצפויה לשחזורים כאלה ,יוביל הדבר
ליעילות כלכלית גבוהה.
)1988( Körberמבדיל בין סוגי השיקום
הטלסקופי על-פי צורתם:
טלסקופ צילינדרי (:)cylindrical telescope
בעל סבילות נמוכה לאי-דיוקים טכניים ,ולפיכך,
לדברי ,Körberמסווג כקשה לביצוע.
טלסקופ קוני (:)cone-shaped telescope
כאן ישנה סבילות גבוהה לתאימות השחזור,
דבר המאפשר את יצור החלקים השיקומיים עם
אחוז שגיאות נמוך.
טלסקופ חסין (:)resilience telescope
במקרה זה ,לחלקים הראשוניים והשניוניים
מוקנה רתע מסוים באזור הלעיסי ,על מנת
לאפשר להם מרווח בטחון בעת עומס סגרי.
טלסקופ מסוג זה יישא אף ורק בתפקידי
חיכוך וחיבור בלתי-ישיר בין השיניים המאחזות
(בדומה לסד).
הגדרת זווית הקונוס במערכות של
כתרים כפולים
שלושת המערכות – הכתר הטלסקופי ,הכתר
הקוני והטלסקופ החסין – הנן מערכות של
כתרים כפולים ,הנבדלות ביניהן בסוגי ההתאמה
והאדהזיה לשן המאחזת .הגורם הקובע את
חוזק האדהזיה הוא ,על-פי ,)1990( Heners
זווית ההתכנסות.
בראשית ימי השתלים הייתה עדיין סקפטיות
בנוגע לשימוש במערכות של כתרים כפולים על-
גבי שתלים .באותם הימים הציג רופא השיניים
ד"ר ניקולא לאוקס מהמבורג ,גרמניה ,את
השימוש בכתרים טלסקופיים על-גבי שתלים
(שתלים צילינדריים של )IMCב( 1984-תמונות
איור 1א
איור 1ב
איור 2א
איור 2ב
איור 3א
איור 3ב
איור 4
איור 5
איור 6א
איור 6ב
איור 6ג
איור 7
2א-ב) .ב ,1996-שניים מכותבי מאמר זה (ר.
וולמר ו-מ .וולמר) מסרו תותבת נשלפת ללסת
התחתונה הנתמכת באמצעות ששה שתלים
וכתרים טלסקופיים ,אשר חלקיהם השניוניים
בוצעו כבר אז מטפלון (תמונות 3א-ב).
החומר – PEEKסקירה היסטורית
חומרים פלסטיים מצויים בשימוש רפואת השיניים
במשך זמן רב .בין יתרונותיהם ניתן למנות את
משקלם הנמוך ויכולת העיבוד הקלה יחסית
למתכות וחומרים קרמיים .החומרים הפלסטיים
הנפוצים ביותר הם polyoxymethylene
( )POMוpolymethylmethacrylate-
(.)PMMA
לעומתם)polyetheretherketone( PEEK ,
הוא פולימר חדיש יותר המצוי בשימוש רפואי
מאמצע שנות ה( 90-תמונה .)5החומר פותח
ב 1978-ובאותם ימים שימש בעיקר לצרכי
הנדסת מכונות ובתעשיית הרכב .יחד עם
זאת PEEK ,משמש לייצור משתלים ביולוגיים
ברפואה – ביניהם חוליות מלאכותיות ,ברגי
עיגון ,מפרקים מלאכותיים וכיו"ב .מכיוון שצבעו
של החומר כהה ,בתחילה הוא לא נחשב
למתאים לשימוש דנטלי ,אך עם הזמן נרשמה
הצלחה בשינוי צבע החומר כך שיוכל לשמש
לשחזורים זמניים ומאחזות (.)Kirsch, 2002
תמונות 1א-ב :כתרים טלסקופיים בייצור אישי עם חלקים שניוניים שהותאמו באלקטרוליזה ,בטכנולוגיית ההושבה הפסיבית ,מודבקים למסגרת מתכת; תמונות 2א-ב :כתרים טלסקופיים על-גבי שתלי צילינדר של ( IMCד"ר ניקולא לאוקס,
;)1984תמונות 3א-ב :תותבת שלמה עם כתרים שניוניים מטפלון (ר .וולמר ו-מ .וולמר ;)1996 ,תמונה :4חלקים שיקומיים מ PEEK-שנחרטו מחלקי "בלאנק" (דיסקים דנטליים ,Tizian PEEK Blankמתוצרת ,Schütz Dentalגרמניה)
תמונה :5שימושי PEEKבגוף האדם (מקור ,elements :כרך ,39מהדורה ;)2/2012תמונות 6א-ג :תומכת PEEKשיוצרה במחרטת ( CNCמעבדת שיניים /מרכז חריטה אנגר ,רמגן ,גרמניה) .החלק העשוי PEEKאינו נראה בצילום הרנטגן;
תמונה :7חלקים ראשוניים בייצור תעשייתי ,בזוויות שונות ( ,Schütz Dental Company LTDרוסבאך ,גרמניה)
[5] =>
טכנולוגיה 5
Dental Tribune Israel Edition
איור 8א
איור 8ב
איור 8ג
איור 9א
איור 9ב
איור 9ג
איור 10
איור 11
איור 12
איור 13
איור 14
איור 15א
תמונות 8א-ג :מצב קליני עם אטרופיה קשה יותר באזור האחורי של המנדיבולה (א); הכנת תותבת שלמה ללסת התחתונה בטרם חשיפת השתלים (ב); סימון מיקום השתלים (ג); תמונות 9א-ג :הקבלת חלקי השיקום הראשוניים בפה (א);
צילום רנטגן לביקורת (ב); פינוי אקריל מן התותבת לצורך הדבקה (ג); תמונה :10חלקי השיקום השניוניים מ PEEK-בתוך הפה; תמונה :11כיפות PEEKמאוחות עם התותבת; תמונה :12מצב לאחר השתלה; תמונה :13חלקים שיקומיים
קוניים משניים לאחר הקבלה וקיבוע; תמונה :14מדידת חלקי ה PEEK-השניוניים; תמונות 15א-ב :מטבע של חלקי ה PEEK-יחד עם רישום סגרי בשלב אחד.
כיום ניתן למנות את ההתוויות הבאות לשימוש
בחומר :כיפות מלאות לכתרים בודדים ,גשרים
אנטומיים מלאים ,שלדים לגשרי וניר ,כתרים
ראשוניים ,מילואות ,גשרי מילואות וגשרי מרילנד.
עד כה אושר החומר לשימוש רק בתותבות
נשלפות או ניתנות לשליפה (מוברגות) ,ועל
כן ניתן לייצר מחומר זה תותבות ללא-
מתכת ,חלקים שניוניים ,מבני-על עם תותבות
משולבות ,כתרים מלאים על-גבי שתלים
באזורים אחוריים וגשרים מוברגים הניתנים
לשליפה בעת הצורך.
יש להבדיל בין PEEKטהור לבין PEEK
עם תוספות .לאחרונה ניתן לרכוש חלקים
תעשייתיים לא מותאמים – "בלאנק" (תמונה
– )4ולהשתמש בהם לתותבות קבועות
ונשלפות (לדוגמא ,הדיסקים הדנטליים
" "Tizian PEEK Blanksמתוצרת Schütz
,Dental LTDגרמניה) .החומר נקי מתוספים
ונמצא בשימוש רפואי במשך שנים רבות .היות
ו PEEK-טהור אינו מכיל תוספים – כגון בריום
סולפט – הוא אינו נראה בצילומי ביקורת
רנטגניים (תמונה .)6עם זאת ,יצרנים אחרים
משתמשים בתוספים מסוגו של בריום סולפט
במיוחד על מנת לאפשר הדמיה רנטגנית.
בנוסף ,בתחום שיקום הפה מציעות החברות
השונות חומר המכונה " PEEKלבן" .חומר זה
מעורבב עם עד 20אחוז דו-תחמוצת הטיטן,
ההופכת את צבעו לבהיר או לבנבן .בשיטה
זו עולה גם קשיות (החוזק לכיפוף) של החומר,
אך בו בזמן נפגעת יכולת ההחלקה שלו .עוד
חסרון הוא היפרדות של יוני טיטן בתמיסה ,ואלו
מתחילים להתנדף אחרי זמן מה של שחיקה –
ערך זווית ההתכנסות αבכתרים כפולים מסוגים שונים:
כתר טלסקופי( α=0° :מרווח בלבד)
כתר קוני0°<α<8° :
טלסקופ חסין α :יהיה בגודל שיאפשר הדבקה בלבד
זווית ההתכנסות הגדולה ביותר המומלצת היא α<10°
(במערכות כתרים כפולים ,לפי )Muhs, 2006
יתרונות שיטת הכתרים הכפולים
.1אפשרות להרחבה מיידית לאחר אובדן כתר ראשוני.
.2אפשרות לתיקון מחוץ לפה.
.3היגיינה פריודונטלית טובה וקלה יותר בהשוואה לתותבות קבועות
.4הקבלה טובה של שיניים מאחזות במקרה של הטיות
חסרונות שיטת הכתרים הכפולים
.1ייצור מורכב ,מדויק וטכני מאוד – דרישות גבוהות מן הטכנאי
.2עלות חומרים ועבודת טכנאי גבוהה (שימוש במתכות אצילות ,אלקטרוליזה)
.3לקבלת תוצאות אסתטיות ,יש צורך בהסרה משמעותית של חומר השן מן השיניים
המאחזות .במידה ולא יבוצע ,התוצאה באזורים הקדמיים של הלסת לא תהיה מספקת
מבחינה אסתטית.
.4סיכון בשימוש בציפויים קרמיים באזורים הקדמיים – סכנת שבר בחרסינה.
.5החלשת ההדבקה והשפעת כוחות משיכה לאחר זמן מה.
.6חוסר אפשרות או קושי בתיקון התותבת (לאחר האלקטרוליזה ,ייצור מחברים נוספים)
.7השימוש במתכת בסיס זולה (תרכובת בין מתכת לא-אצילה וזהב ממוחזר) עשוי להוביל
לקורוזיה ולחיכוך נרחב.
דבר אשר עשוי להוביל לצביעת החניכיים .לכן,
למרות הכל מומלץ להשתמש ב PEEK-רפואי
טהור גם לחלקים שיקומיים דנטליים.
תכונות הPEEK-
PEEKמאופיין ביציבות ממדית בטמפרטורה
של עד 152מעלות צלסיוס ,ומגיע לצורתו
המומסת לחלוטין בטמפרטורה של 334מעלות
צלסיוס .החומר עמיד למים ולקרינה מייננת ,ולכן
תכונותיו הפיזיות אינן משתנות גם בעת עיקור לח
בטמפרטורה של 170-180מעלות ,עיקור בחום
יבש ב 200-מעלות או עיקור בקרני גמא .הרכבו
הכימי מיטבי ,והוא מגיב אך ורק עם חומצה
גופרתית מרוכזת ( .)H2SO4לפיכך החומר
בטוח לשימוש בחלל הפה וקיבל את אישור CE
לשימוש במכשור רפואי .משקלו הסגולי הנמוך,
האלסטיות הדומה לעצם ,היעדר המתכות
והקשיחות ,יחד עם היעדר כמעט מוחלט של
עייפות חומר ושחיקה ,הופכים חומר זה לאידיאלי
לשימוש בשיקום הפה ושיקום על-גבי שתלים.
עיבוד PEEK
החומר הבסיסי המוגמר למחצה מיוצר בצורות
שונות ,כגון אבקות או כדוריות המיועדות לעיבוד.
שיטות העיבוד האפשריות של ה PEEK-הן:
⋅ אקסטרוזיה
⋅ הזרקה בחום
⋅ דבקוק ( )sinteringבררני בלייזר ()SLS
⋅ CAD/CAM
טכנולוגיית CAD/CAM
מאחר וניתן לעבד את החומר היטב באמצעות
מחרטות ,CNCייצור החלקים השיקומיים הסופיים
מתבצע בטכנולוגיית .CAD/CAMבכך ניתן
להימנע מהזמנות עבודה נרחבות מן הטכנאי ,ובכלל
זה בניית השלד ופולימריזציה של כל יחידה בנפרד.
משימות ומטרות
בהמשך יתואר יישום שיטת הכתר הכפול על
גבי שתלים .יש להשתמש ביתרונותיו של PEEK
שצוינו לעיל על מנת לייצר חלקים שיקומיים
לשתלים בייצור תעשייתי סטנדרטי .יש לשמר
את יתרונותיה של שיטת הכתר הכפול ולהימנע
מחסרונותיה ככל האפשר ,על מנת לקבל
שיקום הטומן בחובו יעילות כלכלית רבה.
נתאר שיטה המשלבת בין יתרונות הכתרים
הכפולים המסורתיים ,המוכנים לפי הזמנה עם
חלקים ראשוניים המיוצרים בנפרד ,לבין יתרונות
הכתרים הכפולים בייצור תעשייתי .נעשה שימוש
בתומכות ( )abutmentsקוניות ,בעלות זוויות
הטיה שונות ,על-גבי השתלים ,ועבורן תיוצרנה
בטכנולוגיית CAD/CAMכיפות PEEK
בעלות התאמה מושלמת.
התוויות שונות ותיאורי מקרה
מקרה :1תותבת נשלפת על-גבי שני
שתלים – פרוצדורה ישירה
ניתן להציב את החלקים הקוניים בפה המטופל,
במקביל האחד לשני ,ללא צורך בנטילת
מטבע והעברה למודל ,הגוזלים זמן רב .יבוצע
צילום רנטגן לביקורת על מנת לוודא את
הושבת התומכה .התותבת השלמה ללסת
התחתונה שהוכנה מראש (תמונות 8א-
ג) תסומן בסיליקון בעמדות יציאת השתלים
לאחר חשיפתם .לאחר מכן תבוצע חריטה
של התותבת (תמונות 9א-ג) והתאמתה
בפה המטופל לאבטמנטים על-גבי השתלים,
המכוסים בכיפות ( PEEKתמונה .)10
בשיטה זו לא ייתכן מתח בתותבת בשלב
מאוחר יותר .נשתמש באקריל על מנת להדביק
את כיפות ה PEEK-ישירות לתותבת (תמונה
[6] =>
6
טכנולוגיה
.)11הדבר מאפשר "הושבה פסיבית" של
התותבת הנשלפת .הודות להתאמה הטובה
של ה PEEK-לתומכות ,מתפתח אפקט של
ואקום בנוסף לחיכוך בין החלקים השיקומיים.
ניתן בעת הצורך גם לחספס את התומכות
באמצעות התזת חול ,על מנת להגביר את
החיכוך .יחד עם זאת ,במרבית המקרים הדבר
אינו נחוץ אם ישנם מספיק משטחים מקבילים.
במקרה דנן ,למרות האטרופיה הקשה בחלקה
האחורי של המנדיבולה ,התותבת הנשלפת
יוצבה בצורה מיטבית ,תוך הימנעות מתופעת
הלוואי הבלתי-רצויה של רוטציה מסביב לציר
המקשר בין השתלים.
מקרה :2תותבת נשלפת על-גבי ארבעה
שתלים – פרוצדורה חצי-ישירה
מטופלת מחוסרת שיניים בת 79קיבלה תותבת
תחתונה חדשה לפני כשנה .במשך כל התקופה
Dental Tribune Israel Edition
מאז היא לא הייתה מרוצה ,עד שאחד ממכריה
יידע אותה בדבר האפשרות לבצע השתלה.
לאחר הדרכה מתאימה ומדידת נפח העצם
השארי ,הותקנו בקדמת הלסת התחתונה של
המטופלת ארבעה שתלים (תמונה ,)12שנועדו
לשיקום באמצעות כתרים טלסקופיים ראשוניים
סטנדרטיים מטיטניום וכתרים שניוניים עשויי
.PEEK
לאחר שלושה חודשי ריפוי ,הוצבו תומכות
הטיטניום במקביל בפה המטופלת (תמונה
.)13כיפות ה PEEK-הותאמו לכתרים
הראשוניים (תמונה )14ונלקח מטבע
פונקציונלי עם רישום סגר בשלב אחד (תמונה
.)15בד בבד ,הותאמו לתותבת הקיימת
של המטופלת שתי כיפות PEEKוריפוד רך,
על מנת שלא יהיה צורך בהסרת התומכות
הראשוניות מן השתלים.
במפגש הבא בוצעה מדידת השעווה והתותבת
(תמונות 16א-ב) .לאחר בדיקת השעווה,
הוחזרו כתרי ה PEEK-השניוניים אל הפה
ובוצעה מדידת שלד המתכת שהוכן מראש.
מכיוון שההתאמה הייתה טובה מאוד ,בוצעה
הדבקת תומכות ה PEEK-לשלד המתכת
באמצעות חומר בעל הקשיה כפולה (תמונה
.)17
לאחר הסרת החלקים המודבקים ,הועברו
כל המרכיבים השיקומיים אל מודל העבודה
(תמונות 18א-ב) .לא נצפו סטיות או מתחים
כלשהם .כעת ,ניתן היה להשלים את העבודה
במעבדה הדנטלית ,על מנת למסור את
התותבת כבר בפגישה הבאה (תמונות 19א-
ב).
תומכות ה PEEK-מחליקות היטב על גבי
הכתרים הראשוניים .כתוצאה מכך ,לתותבת
יש התאמה איתנה מאוד ונטולת מתחים ,והיא
ניתנת להסרה בקלות על-ידי המטופל .במקרה
זה לא נצפו נקודות לחץ מתחת לתותבת.
מקרה :3תותבת קבועה או נשלפת על
תשעה שתלים – הברגה ,הדבקה או שום
דבר?
מטופלת זו הייתה בת 51כאשר קיבלה לפני
כ 14-שנים ,בשנת ,2000שתלים בלסת העליונה
והתחתונה .באותה תקופה ביקשה המטופלת
להיפטר מן התותבות הנשלפות שבפיה .מאוחר
יותר בוצע בלסת העליונה גשר קבוע מחרסינה
מאוחה למתכת .בלסת התחתונה הותקן גשר
אקרילי מחוזק מתכת בן 14יחידות ,אשר הוכן
ביחידה אחת .הגשר ניתן היה להוצאה ,שכן באזור
הקדמי נראה כבר אז פגם משמעותי ,לאחר
שאזור זה שימש לייצוב שיקום המעבר באמצעות
שתלים ביקורטיקליים זמניים.
עם זאת ,מכיוון שלאחר הריפוי הסתבר
שהשתלים הביקורטיקליים יציבים ואיתנים
איור 15ב
איור 16א
איור 16ב
איור 16ב
איור 18א
איור 18ב
איור 18ג
איור 19א
איור 19ב
איור 20
איור 21
איור 22א
איור 22ב
איור 23
איור 24א
איור 24ב
איור 24ג
איור 25
איור 26א
איור 26ב
לחלוטין ,הם הושארו בלסת ונכללו בשיקום
הסופי.
לאחר כעשור החלה המטופלת לסבול מבעיות
בשתל הקיצוני מימין ,אשר נבדק ונמצא רופף,
ולכן נזקק להוצאה (תמונה .)20לאחר תיקון
קל ,הותאם מחדש הגשר הקיים בפיה של
המטופלת.
כשל השתל נגרם ככל הנראה על-ידי תופעה
המכונה "העתקה מדיאלית" (תמונה )21של
המנדיבולה וגשר השלוחה (.)cantilever
לעתים נראית תופעה זו גם בגשרים בכל אזורי
הלסת התחתונה ,מן האזור הקדמי ועד לשיני
הבינה .אפקט זה של שחרור או דצמנטציה
מתרחש במיוחד במטופלים זקנים ,בהם
פוחתת צפיפות העצם במנדיבולה .לפיכך ,יש
לכלול נקודות הפרדה מתאימות בכל הגשרים
המנדיבולריים ,ולהימנע ככל האפשר משלוחות
קנטילבר.
תמונות 16א-ב :הדמיית שעווה של השיניים ומדידת התותבת השלמה; תמונה :17מדידת שלד המתכת והדבקתו בפה המטופל לקבלת הושבה פסיבית; תמונות 18א-ג :מיקום מחדש של שלד המתכת ובדיקת ההושבה הפסיבית; תמונות
19א-ב :גמר התותבת והושבה סופית בפה; תמונה :20מצב 10שנים לאחר השתלה מלאה .אובדן שתל אחד בצד ימין של המנדיבולה; תמונה :21העתקה מדיאלית על-ידי שרירי הלעיסה; תמונות 22א-ב :הגשר המקורי המיועד
להדבקה .סימני שחיקה ,אובדן צבע ,שריטות וסדקים; תמונה :23מצב קליני לאחר הסרת הגשר; תמונות 24א-ג :חלקים שניוניים חדשים עשויי ;PEEKשלד המתכת; תמונה :25מדידת שלד המתכת; תמונות 26א-ב :הדבקת שלד
המתכת לכיפות ה PEEK-השניוניות.
[7] =>
טכנולוגיה 7
Dental Tribune Israel Edition
איור 27
איור 28א
איור 28ב
איור 29א
איור 29ב
איור 30
איור 31
איור 32א
איור 32ב
איור 33
איור 34
איור 35
תמונה :27מטבע לקיבוע השיקום העל-גרמי; תמונות 28א-ב :השיקום הקבוע; תמונות 29א-ב :המצב הקליני; תמונה :30מצב קליני FP 3/4לפי ;C.E.Mischתמונה :31חלקי ה PEEK-על-גבי התומכות; תמונה 32א-ב :גשר
חרסינה מאוחה למתכת עם כיפות ה PEEK-לפני הדבקתם למקשה אחת; תמונה :33הגשר הסופי; תמונה :34שילוב בין מחברי ®Locatorוכתרים קוניים תעשייתיים ,לייצוב מיטבי; תמונה :35התותבת המנדיבולרית לאחר התאמה מחדש.
לאורך השנים התגברה ,משום מה ,רגישות
החניכיים של המטופלת ,והיא פחדה מאוד
לאבד שתלים נוספים בלסתת התחתונה .לכן,
היא נהגה להרכיב את הגשר הקיים כסוג של
גשר נשלף רופף .מכיוון שגשר זה היה מיועד
להדבקה זמנית לכל הפחות ,בסופו של דבר
הוביל שימוש חריג זה לשחיקה מוגברת וקילוף
ציפויי הווניר הפלסטיים הקדמיים ,עד אשר
לא ניתן היה לתקנם עוד (תמונות 22א-ב).
כיום ,בשנת ,2014כאשר המטופלת בת ,65
הוצעה תכנית טיפול חדשה באמצעות שלושה
גשרים מודבקים אשר יחליפו את הגשר הקיים.
המטופלת סירבה לתכנית הטיפול והתעקשה
לקבל שיקום נשלף או ,לחלופין ,לתקן את
השיקום הישן – דבר שלא התאפשר מסיבות
טכניות .במסגרת הדיון הוצעו פתרונות שונים,
וביניהם חלקים טלסקופיים ראשוניים חדשים
והתאמת החלקים השניוניים באלקטרוליזה.
המטופלת לא הסכימה גם לאפשרות זו ,בעיקר
משיקולים כספיים ,והצהירה אך ורק שהיא
מעוניינת במשהו דומה לגשר נשלף.
לאחר בדיקות נוספות ומדידת מקביליות על-
גבי המודלים הקיימים במעבדה הדנטלית,
הסתבר שקיימת אפשרות לעצב שיקום חדש
בעזרת כתרי PEEKשניוניים ושלד יצוק
לפונטיקים אקריליים ,ללא צורך בהסרת
התומכות המקוריות (תמונה .)23המטופלת
הסכימה להצעה זו.
ראשית ,בוצעה מדידה של כתרי הPEEK-
השניוניים (תמונות 24א-ג) .ההתאמה הייתה
טובה מאוד ,וגם השלד היצוק לתותבת התאים
בצורה מושלמת (תמונה .)25לכן ,שניהם
(ה PEEK-ושלד המתכת) חוברו יחדיו ישירות
בפה המטופלת (תמונות 26א-ב) .במקרה זה,
בוצע מטבע פיק-אפ בשיטה הכפולה (תמונה
,)27וכן בוצע רישום סגרי מעל שלד המתכת.
כתוצאה ,התקבל גשר ניתן להסרה בעל
התאמה טובה מאוד ,נטול מתחים ,המספק
נוחות לעיסה רבה אשר סיפקה את צרכיה
ורצונותיה של המטופלת (תמונות .)28-29
מקרה :4תותבת קבועה – גשר שלוש
יחידות על-גבי שני שתלים – הברגה,
הדבקה או שום דבר?
מטופלת בת 77זו כבר קיבלה בעבר מספר
שתלים ,וכעת הייתה מעוניינת להשלים את
חסר שיניים 23-25באמצעות גשר קבוע
(תמונה .)30מאחר והמקרה היווה התוויה
מסוג FP3על-פי ,Mischומאחר והיה צורך
בשיפור היגיינת הפה של המטופלת על-ידי
שיננית ,במקרה זה החלטנו לייצר ,בדומה
למקרה הקודם ,גשר נשלף אשר לא יהיה מוברג
או מודבק.
גם תהליך הטיפול היה דומה למקרה הקודם ,עם
ההבדל היחיד – במקרה זה השתמשנו בתותבת
העשויה מחרסינה מאוחה למתכת .הגשר הודבק
בתוך הפה לשתי כיפות ( PEEKתמונות ,31
32א-ב) ,ונוחות הלעיסה של המטופלת שופרה
משמעותית .יחד עם זאת ,השיננית יכולה להסיר
את התותבת בקלות רבה .בכך נמנעו כל
תופעות הלוואי הבלתי-רצויות של גשר מודבק,
ביניהן שאריות צמנט ,הדבקה חזקה מדי וקושי
בהסרה ,וכן נמנעו חסרונות הברגת הגשר .ניתן
בהחלט להשתמש בציפויי וניר קרמיים אשר
יאוחו עם החלקים השניוניים ,ללא חשש לשבר
החרסינה (תמונה .)33
מקרה :5תותבת נשלפת על-גבי ארבעה
שתלים עם מחברי - ®Locatorמטופל לא
מרוצה
המטופל ,בן ,81סבל במשך שנים מבעיות
קשות של התאמת והושבת התותבת השלמה
בלסתו התחתונה .בשל שיקולי עלות ,לא
נשקלה האפשרות לבצע דולדר-בר או שיקום
טלסקופי באמצעות אלקטרוליזה .למרות
ששני השתלים הקדמיים עם מחברים כדוריים
אכן ייצבו את התותבת ,המטופל סבל כעת
ממקרים חוזרים ונשנים של נקודות ופצעי לחץ
באזור האחורי של המנדיבולה ,אשר גרמו לו
לכאב .מאוחר יותר ,שני שתלים נוספים הותקנו
באזור הקדמי לאור בקשתו של המטופל
לשיפור יציבות התותבת .עם זאת ,מחברי
ה ®Locator-שהורכבו על-גבי השתלים
הובילו לשיפור קל בלבד במצב .המטופל עדיין
לא היה מרוצה לחלוטין ,למרות שהתותבת
רופדה והותאמה היטב ללסת .מאוחר יותר,
על מנת להימנע מתנודות בחלק האחורי שלה
לסת ,שניים ממחברי ה ®Locator-הוחלפו
על-ידי כתרים קוניים בייצור תעשייתי עם כיפות
( PEEKתמונה .)34
הייצוב המיידי וההתאמה המושלמת של
התותבת התחתונה היו מדהימים .סוף סוף
קיבל המטופל את התוצאה הרצויה ,שאף
התאימה לתקציבו האישי (תמונה .)35
דיון
Heldמדווח כי בשנים האחרונות מוצעות
למטופלים הצעות רבות לשיקום על-גבי
שתלים המתאים לכל כיס .אם בעבר ההערכה
הייתה כי נחוצים ארבעה שתלים לקבלת שיקום
יציב בלסת התחתונה ,כעת אנו נתקלים בשלל
®
קונספציות שיקומיות ,החל מAll-on-4-
(פאולו מאלו) ועד ""( "All-on-Oneעדיף
אחד מכלום") ,כמו במחקר הרב-מרכזי שנערך
על-ידי פרופ' מתיאס קרן מאוניברסיטת קיל.
מטרת מחקר זה הייתה לספק למטופלים רבים
ככל האפשר שיקום זול ופשוט בכמה התוויות,
ביניהן אטרופיה קשה מאוד של המנדיבולה
האחורית .באופן כללי ,חסרונם של פתרונות
חסכוניים הנשענים על מספר שתלים מופחת
נעוץ בכך שאובדן שתל אחד בלבד יוביל
להתחלה מחדש של כל התהליך השיקומי ,ויש
לקחת זאת בחשבון בעת תכנון הטיפול.
מבנה הנסמך על שני שתלים ,תוך שימוש
בחלקים מייצור תעשייתי ,הוא פשרה טובה –
בלסת התחתונה ,לפחות – בין פתרון מינימלי
(שתל אחד) בעל התוויה מוגבלת מאוד לשימוש
לבין פתרונות שיקומיים חסכוניים המבוססים על
ארבעה שתלים לפחות .הפולימר עתיר היכולות
החדש ,PEEKבשילוב עם כתרים קוניים ביצור
תעשייתי ,וביחוד בשילוב עם טכנולוגיית CAD/
,CAMמציע דרכים רבות להרחבת ההיצע
השיקומי בעלות נמוכה .כך ניתן להימנע גם
מתופעת הקורוזיה המתרחשת בעת שימוש
במתכות לא אצילות או בזהב ממוחזר.
סיכום
שיקום הלסת התחתונה הנתמך על-ידי דולדר-
בר ,כפי שהוצע על-ידי לדרמן ( )1979הוא כיום
הטכניקה השיקומית היחידה שזכתה לגושפנקא
מדעית .כל אחת מן הטכניקות האחרות
שתוארו לעיל זקוקה עדיין לבחינה קלינית
נוספת ולראיות מדעיות אשר תתמכנה בהן.
שיטת הטיפול המתוארת לעיל משלבת בין
יתרונות השיקום האיכותי ,נתמך-השתלים ,לבין
יצור פשוט וזול .השימוש במרכיבים תעשייתיים
מוכנים ובחומר חדיש בעלות נמוכה מאפשר
ייצור של חלקים שיקומיים יציבים ומותאמים
היטב ,במיוחד במקרים של אטרופיה מנדיבולרית
מתקדמת .התוויות חדשות ,כגון שיקומים קבועים
נטולי צמנטציה או הדבקה ,מעניינות ומאתגרות
במיוחד .כפי שהראינו ,ניתן לחבר ציפויי וניר
קראמיים ליחידות השיקומיות גם במקרים של
גשרים נשלפים ,תוך הימנעות משבירתם.
חומרים חדשים בתחום השיקום על-גבי שתלים
ימשיכו להציע אפשרויות חדשות נוספות .כמעט
שאין גבול לדמיונם של עמיתינו הרופאים בכל
הנוגע לפיתוחים חדשים – למשל ,השימוש
בציפויים קרמיים באזור הקדמי עדיין טומן
בחובו סיכון רב לשבר ,ועבודה רבה עוד לפנינו.
קדימה ,לדרך!
הערת העורך :רשימת מקורות ביבליוגרפיים
מצויה אצל המו"ל.
Contact Info
Dr. Rolf Vollmer
Nassauer Str. 1
57537 Wissen, Germany
Info.vollmer@t-online.de
Zahntechnik Michael Anger
Drususstrasse 8-9
53424 Remagen, Germany
info@ma-fraeszentrum.de
[8] =>
8
Implant tribune
Dental Tribune Israel Edition
יציבות ראשונית מול אילוץ בר קיימא :הצורך בהגדרה מחדש
מאת מיכאל ר .נורטון)ED( BDS, FDS, RCS ,
כל קורא מן המניין של הז'ורנל Oral Et
Maxillofacial Implantsאו של כל מאמר
אחר בנושא שתלים דנטליים לא יכול היה שלא
לשים לב כמה תשומת לב הושמה על יציבות
ראשונית .הרעיון שביציבות ראשונית אינו חדש; נכון,
עוד מראשית ,1970ישנם מחקרים המדגישים את
הצורך ליצור יציבות מכאנית ראשונית כדי לוודא
ריפוי בלתי מופרע של העצם .1זה היה בעיקר
בולט בספרות האורתופדית מאחר וזה התייחס
לשתלי ירך.2
עד שנות ,1990מספר רב של דיווחים פורסמו
על העמסה מיידית של שתלים דנטליים ,3-6ועבודה
החדשנית פורצת דרך של Neil Meredith
בנושא יישום אנליזה בתדירות תהודה ()RFA
עלתה למודעות 7-9עם הצהרות שהשגת יציבות
השתל היתה הדרישה המוקדמת לתוצאות חיוביות
לטווח ארוך.
בו בזמן Meredith ,גילה שיתכן ששתלים
היציבים קלינית בעלי יציבות אורכית/סביב ציר
האורך רעועה יכשלו .8ברור Branemark ,גילה
זאת עוד בתחילת עבודתו ,והציע תקופה של
ריפוי בלתי נראה/חבוי בשל חששותיו לערעור
כלשהו של שטח המגע עצם לשתל במשך שלב
הריפוי הראשוני .לעומת זאת ,היום ,אנחנו כולנו
מודעים לכך שפרוטוקולים מגנים כאלו לעיתים
אינם נחוצים ,עם הכרה נרחבת של לא רק ריפוי
טרנסמוקוזי אלא גם שיקום זמני מידיי ו/או העמסה.
אז איך אנחנו מגדירים יציבות ראשונית? ההגדרה
הכי פשוטה הינה של חיכוך מכאני בין שתל ועצם.
בוודאי ,כולנו יכולים להסכים שדבר זה נוגד עם
יציבות השתל השניונית בה יציבות שניונית מושגת
ע"י איחוי ביולוגי ,לדוגמא ,אוסטאואינטגרציה
(איחוי גרמי) .המעבר ההדרגתי בין יציבות ראשונית
ליציבות שניונית נמדד סביב שלושה שבועות .זו
כנראה נקודת הזמן הכי פחות יציבה בה הרפיית
מתחים ויסקואלסטיים של העצם יחד עם עיצוב
מחדש /רמודולינג יוצרת אובדן יציבות מכאנית
ראשונית 9אבל בנוסף גם ערעור היציבות השניונית
שנוצרה או אוסטאואינטגרציה.
זה בא לידי ביטוי גם בעקומות ,RFAשכמו
פעימות לב ,תמיד רושמות דפוס מסוים בעצם
בריאה שמשקף את איבוד היציבות הזה בשבוע
השלישי או הרביעי ,10ללא קשר לצפיפות העצם.
מה שאומר ,שאנחנו עדיין צריכים להגדיר מה
מהווה יציבות ראשונית ,לדוגמא ,מה שמייחד
אותה מאינטגרציה/שילוב ביולוגי .כפי שנאמר
לעיל ,יציבות מכאנית הינה כאשר נוצר חיכוך בין
שתל והעצם הסובבת לו ,מה שמוביל להתנגדות
בטורק בזמן ההחדרה.
התנגדות הטורק הזו היא פרופורציונאלית /מידתי
למאמץ הנדרש להושיב את השתל או שיא הטורק
בהחדרה; הם במהותם אחד ודומים ותלויים מאוד
בתכונות השתל ,צפיפות העצם והפרשי הגדלים
של החיתוך בעצם מאחר והוא נוגע בקוטר השתל.
מתמטית ,ניתן להגדיר זאת כדלקמן:
התנגדות טורק
2
= µ * P * H * D2
כאשר:
= H*ϖ*D2שטח הפנים של שתל שבמגע עם
עצם ,כאשר = Hגובה גליל השתל ו= D-
קוטר גליל השתל
= Pלחץ קריטי על העצם
= µמקדם חיכוך
הגורם החשוב במשוואה הנוכחית הוא ,Pהלחץ
הקריטי על העצם ,כשלחץ גבוה יוצר מתח לא
רצוי בעצם ,בעיקר בתוך מרכיבי הקורטקס.
לעומת זאת ,הנוסחה מצביעה על כך שהתנגדות
הטורק הינה פרופורציונאלית לקוטר ( )Dבמעלה
( 2שנייה) /בחזקת .2המשמעות הינה שאם אתה
מכפיל את הקוטר התנגדות הטורק גדלה פי 4
יותר .במילים אחרות ,אם נשתמש באותו טורק
בהחדרה בשתל ברוחב 3מ"מ ובשתל ברוחב
6מ"מ ,אז הלחץ הקריטי Pיקטן פי ארבע עבור
השתל הרחב יותר!
לדוגמא ,שתל בקוטר 3מ"מ המוחדר לעצם
קורטיקלית בעובי 1מ"מ בטורק של 20Ncm
יעביר את אותו הלחץ לעצם כמו שתל בקוטר 6
מ"מ שיוחדר לעצם קורקיטקלית בעובי 2מ"מ
בטורק של ( .Ncm 160זאת בהנחה ש 100אחוז
מהטורק נובע מהלחץ על העצם הקורטיקלית,
והתרומה לטורק מחיתוך העצם ,וכ"ו ,מוזנחת).
אך עדיין ,היצרנים מתעקשים במתן ערך יעד אחד
של טורק החדרה לכל טווח קוטרי השתלים שהם
מציעים.
לכן זה סביר לדון במעלות טורק ההחדרה ולשאול
את השאלה המרכזית :האם טורק ההחדרה
הוא מדד נכון שעל פיו נכמת יציבות ראשונית
אופטימלית? אחרי הכל ,עצם היא רקמה חיה ,לכן
כל מדד של יציבות ראשונית חייב גם לשקף את
חיות העצם העתידית.
זה ברור שטורק החדרה גבוה ממלא אחר הרצון
להשיג יציבות מכנית גבוהה כפי שמתפרש
מתפיסה ידנית .אכן ,זה נפוץ ליצרנים לספק
מספר הנחיות על טורק החדרה אופטימלי עם
מספר דגמי שתלים המיועדים ספציפית להעביר
טורק החדרה גבוה יותר ,מעבר ל .Ncm 75-זה
מייצר תחושת נוחות אצל המטפל שהשתל הינו
"יציב" מהתחלה.
לעומת זאת ,טורק כזה גבוה לא מהווה סימן טוב
כמיטיב עם העצם הסובבת .מספר רב של עבודות
פורסמו ומדגימות באופן ברור שהלחץ הקריטי
שטורקים כאלו גבוהים מייצרים מוביל למיקרו-
שברים של העצם 11,12עם ספיגה נטו מהאזור
הקורטיקלי 11,12,13ובהחלט ,תהליך לא רצוי
של החלמה מעוכבת עם מגע מופחת בין שתל
ועצם .14תגובה כזו יכולה להסיט את תהליך יצירת
היציבות השניונית ובכך לעכב או להאריך את
התקופה של הפגיעות הפוטנציאלית .ברור שזה
נוגד את המטרה שאנו מנסים להשיג בפרוטוקולים
של העמסה מידית או מוקדמת ,בעוד שאנו רוצים
לעבור מקיבוע מכאני פשוט לאוסטאואינטגרציה
מלאה בזמן הקצר ביותר שניתן.
ההיבט הכי מרתק בדיון הזה הינו חוסר ההתאמה
ביו טורק ההכנסה ומנת יציבות השתל ()ISQ
הנמדדת ע"י ,RFAשנראה כמנוגד .איך יתכן
שלשתל המוכנס ב Ncm 30יהיה אותו ISQ
כמו לשתל הדורש Ncm 100טורק? עם זאת,
הספרות הרבה מצביעה שכך הוא המצב.15-18
בגלל ש ISQמודדת קשיחות צירית ,צריך להיות
ברור שהתנגדות לחיכוך בסיבוב הינה פרמטר
אחר לגמרי .אחרי הכל ,אינני בספק שכולנו חווינו
את ה"ספינר" (שתל שמראה מעט או שום יציבות
בסיבוב) שהגיע לאוסטאואינטגרציה ,ויש מספר
עבודות שהתפרסמו המדווחות על שעורי הצלחה
גבוהים בהעמסה מידית בשתלים שהוחדרו בטורק
נמוך.19-22
לחילופין ,שתלים בעלי ISQהנמוך מ 50-לעיתים
רחוקות מגיעים לאינטגרציה מוצלחת ,וISQ-
[9] =>
Implant tribune
Dental Tribune Israel Edition
תואר כמנבא טוב להצלחה .23,24מצב זה של
דיכוטומיה הביא אותי לחשוב ולכתוב מאמר
מערכת זה .האם יתכן שקשיחות צירית/אורכית
הינה הרבה יותר רלוונטית מאשר חיכוך בסיבוב
ISQ
כאשר רוצים לוודא אינטגרציה של שתל? אנחנו
כבר יודעים מהספרות ששתל יכול לסבול רמה
Stability
65
60
55
Primary
Secondary
50
Weeks
10
8
6
4
2
0
45
Time
3 weeks
מסוימת של מיקרו –תנועה ,נחשב בסביבותµm
100-150 ,25,26וזה מה ש ISQבמהותו מודד.
עבודות הראו גם שטורק הכנסה מתאים בקרוב
לרמת המיקרו-תנועה .25אבל ,המטרה איננה
לבטל את המיקרו תנועה לחלוטין ,לקח שלמד
באורתופדיה .27אם ניתן לשים שתל עם טורק
הכנסה נמוך ועדיין להשיג קשיחות אורכית/צירית
עם ,ISQ>60אז בוודאי שזה נותן לנו הערכה
אופטימית יותר ליציבות ראשונית .המטרה שלנו
צריכה להיות התחלה מהירה של יציבות שניונית,
עם מינימום לחץ קריטי לעצם הקורטיקלית בעלת
הסקולריזציה המעטה כך שיימנעו ספיגה בלתי
רצויה ועיכוב בריפוי .בת בבת ,אנחנו צריכים
להשתמש במדד אובייקטיבי של אילוץ שבאופן
אמין מבטיח שהשתל יכול לעמוד בהעמסה
מוקדמת או מידית .ככה לאחרונה הוצע ע"י
רוצה להגדיל את הכנסות המרפאה?
עם
9
.Barewal et al17
אני סימנתי את המדד האובייקטיבי הזה כאילוץ בר
קיימא ( ,)vCשמטרתו העיקרית הינה להשיג/לקבל
רמת יציבות קלינית רלוונטית בשעה ששומרים
על לחץ קריטי נמוך על הרקמות הקורטיקליות
הפגיעות דרכן השתל מוחדר.
עצם איננה עץ .היא איננה דומם .חשוב שנזכור
זאת כולנו ,ונמנע מגישת הנגר ברפואת שיניים
לשתלים.
אז אנצל הזדמנות זו ואבקש שנחשוב במונחים
של אילוץ בר קיימא .זה כמובן ,יצריך מחקרים
מבוקרים פרוספקטיביים על מנת לקבוע את
התנאים האופטימליים ל ,vC-אבל לו הייתי
מהמר (ואני כזה בהחלט!) ,הנחוש שלי היה שתל
4.5מ"מ בעצם עם קורטקס בעובי < 1.0מ"מ
שמקסימום טורק של Ncm 20ו ISQ-של 60
מיצגים את המדדים האופטימליים שאנו מחפשים
להבטיח העמסה מידית בטוחה.
בעבר ,חשבנו שאורך הינו חשוב בשתלים ,בעוד
שהיום ההתמקדות הולכת וגוברת בשתלים
קצרים .אבל אציין שקיים יחס חזק /התאמה
חזקה בין ISQואורך השתל ,28,29,30ומאחר וכך,
להעמסה מידית ,אני גם מאמין ששתל ארוך יותר
עם ISQגבוה יותר ,המוחדר בטורק הכנסה נמוך
יותר ,יניב תוצאות טובות יותר.
הערה
תוכן זה הופיע במקור כמאמר מערכת ב
since 1998
כולנו יכולים
השיטה המתקדמת ליישור שיניים בסדים
שקופים באמצעות הדמייה ממוחשבת
מתאים לכלל רופאי השיניים
יתרונות השיטה:
•לא נדרשת השקעה כלכלית
•תכנון מדויק של ההתקן המבוצע באופן דיגיטלי
•כמעט ללא צורך בתחזוקה
•ניתן לראות תוצאה סופית לפני תחילת תהליך היישור
•משך טיפול קצר יחסית לשיטות אחרות
•הסד כמעט בלתי נראה ,סטנדרט גבוה במיוחד
•ניתן להסיר כשיש צורך
•שיפור משמעותי בהיגיינה אוראלית לעומת סמכים
kissable
Smile
לפרטים טל 058-5500109 :׀ דוא"לillocal@ecligner.com :
International Journal of Oral et
Maxillofacial implantsשפורסם ע"י
.Quintessence Publishing
סימוכין
Contact Info
Dr. Michael R.
Norton, BDS,
FDS, RCS(Ed),
graduated from
the University of
Wales, School of Dental Medicine,
in 1988. He runs a worldrenowned practice dedicated
to implant and reconstructive
dentistry in Harley Street, London.
He is a specialist in oral surgery
and, in 2007, was awarded a
prestigious fellowship of the Royal
College of Surgeons, Edinburgh,
without examination, for his
contribution to the field of implant
dentistry. In 2013, Norton was
made adjunct clinical professor to
the Department of Periodontology
at the Ivy League Dental School at
the University of Pennsylvania.
For more than 20 years, Norton
has led the way for implant
dentistry in the United Kingdom,
becoming one of the world‘s most
respected and renowned implant
surgeons. His considerable
portfolio of research has been
groundbreaking, and he has
become one of the most sought
after lecturers in his field. Since
1989, Norton has dedicated all
his clinical and postgraduate
time to the practice and study of
implant reconstructive dentistry.
He is secretary, board member
and fellow of the Academy of
Osseointegration (AO) and
)is past president (1999-2001
and honorary life member
of the Association of Dental
Implantology (ADI), UK. He is
past editor of the AO’s Academy
News and is currently associate
editor of the International Journal
of Oral & Maxillofacial Implants
(JOMI). He also serves as a referee
for a number of other peer-review
journals.
Norton is widely published in the
literature including one of the
earliest Quintessence textbooks
on the subject published in 1995.
From 1995 to 2010, he was joint
owner and editor of the journal
Dental Implant Summaries.
[10] =>
10
Cosmetic tribune
Dental Tribune Israel Edition
:MICDרפואת שיניים קוסמטית זעיר פולשנית:
ראשית לא להזיק (חלק א')
מאת ד"ר סושיל קוירלה,
נפאל
מבוא
הביקוש לרפואת שיניים קוסמטית ברחבי העולם
נמצא במגמת עליה .סיקור נרחב בתקשורת,
זמינות המידע החופשי ברחבי רשת האינטרנט
והעלייה במעמד הכלכלי של הציבור הובילו
לעלייה דרמטית בציפיות ,הרצונות והדרישות
האסתטיות של המתרפאים .חיוך בוהק ,בריא
ומלא חיים אינו עוד נחלתם של העשירים
והמפורסמים בלבד ,ולכן רופאי שיניים רבים
נאלצים כיום להכניס למרפאתם שיטות טיפול
קוסמטיות ואסתטיות שונות ,על מנת לענות על
הביקוש ההולך וגובר מצד המטופלים.
רפואת שיניים קוסמטית היא אמנות המבוססת-
מדע והמונחית על-ידי רצון המטופל .רופאים
צעירים רבים המתכננים לשלב תחום טיפולי
זה במרפאתם מתבלבלים בנוגע למטרה
אותה מעוניינים הם ומטופליהם להשיג .ראוי
לציין שעל שיטות הטיפול בכל מרפאה שהיא
לשאוף לשיקום הבריאות ולשימור גוף האדם,
על האסתטיקה ותפקודיו הטבעיים .עם זאת,
מדאיג לציין שהפילוסופיה ושיטות הטיפול
הנהוגות על-ידי רופאי שיניים קוסמטיים רבים
מסביב לעולם נוטות לפרוטוקולים טיפוליים
פולשניים ,ומיליוני שיניים בריאות עוברות הכנה
אגרסיבית מדי שנה לשם יצירת חיוכים יפיפיים.
פילוסופיית הטיפול הנהוגה על-ידי אנשי הצוות
מנחה בדרך-כלל את תפוקת העבודה הכללית
של המרפאה .רפואת שיניים קוסמטית זעיר-
פולשנית ( ,)MiCDפילוסופיה טיפולית הדוגלת
במניעת נזק ,בנויה מארבעה מרכיבים עיקריים:
איכות הטיפול ,איכות המטפל (רופא השיניים),
הפרוטוקול הטיפולי והטכנולוגיה הנבחרת ,ויש
לשים לב לכל ארבעת המרכיבים בעבודה
הקלינית היומיומית .אימוץ פילוסופיית טיפול
רפואית הוליסטית שכזו אינו משימה קלה ,שכן
הוא דורש שינוי בדפוסי החשיבה של רופאי
השיניים.
בחלקים 1ו 2-של מאמר זה ,אסביר את
עקרונות ,MiCDרפואת שיניים קוסמטית ללא
נזקים ,בהתבסס על קונספציית הVedic-
Smileשלי ,לפיה אני מטפל בהצלחה רבה
בנפאל במשך עשרים השנים האחרונות ,ואותה
אני מציג ברחבי העולם מאז ,2009במאמץ
איור 1
איור 2
להפיץ את MiCDברחבי העולם .ראוי לציין
ששני חלקי המאמר מבוססים על מדע בסיסי
(אמת מדעית מבוססת ראיות) ,על ניסיון
קליני ועל השכל הישר ,הנחוץ ברפואת שיניים
הוליסטית .חלק 2של מאמר זה יפורסם בגיליון
הבא.
במהלך העשורים האחרונים ,חלה מגמת
ירידה בהימצאות ובחומרת העששת בארצות
מפותחות רבות ,וכעת זולגת מגמה זו גם
אל הארצות המתפתחות .העלייה בסיקור
התקשורתי ,בזמינות המידע החופשי ברחבי
רשת האינטרנט ובמודעות הציבור מזינות את
הביקוש העולמי לרפואת שיניים קוסמטית.
כעת ,חיוך זוהר ,בריא ומלא חיים אינו עוד
1
נחלתם הבלעדית של העשירים והמפורסמים.
מספר האנשים המודעים למראם החיצוני
ולבריאות פיהם עולה מדי שנה ,ומידע ממקורות
שונים מראה שהדורות הבאים ,ביחוד של ילדי
המעמד הבינוני והגבוה ,יסבלו פחות מעששת
ויזדקקו לפחות טיפולי שיניים שיקומיים מורכבים
עם התבגרותם .שינויים אלה בצרכי הטיפול
הדנטליים יביאו עמם שינוי ניכר בסוג הטיפולים
הדנטליים השכיחים ,מטיפולים משקמים
שגרתיים לטיפולים קוסמטיים ומניעתיים.
הביקוש הגובר בקרב המטופלים לאסתטיקה
של החיוך מאלץ כיום את רופאי השיניים
לשלב את האמנות והמדע של רפואת השיניים
הקוסמטית בעבודתם .בשונה מאורתודונטיה,
פריודונטיה ,רפואת שיניים לילדים או התמחויות
אחרות ,רפואת שיניים קוסמטית אינה מוכרת
עדיין כהתמחות נפרדת .יחד עם זאת,
רפואת השיניים הקוסמטית היא מילה נרדפת
לרפואת שיניים רב-תחומית ,שכן להצלחותיה
ולכשלונותיה קשר הדוק למצבו הנפשי של
המטופל ,בריאותו ,תפקודו והאסתטיקה שלו.
יש חשיבות מכרעת להכשרת רופאי השיניים
במיומנויות של רפואת שיניים קוסמטית אתית
וברמה מקצועית גבוהה ,לשם פיתוח התחום
בשוק הגלובלי ההולך וגדל .בימינו ,נראה כי
שיטות הטיפול של רפואת השיניים הקוסמטית
המודרנית נוטות לפרוצדורות פולשניות יותר ,עם
שימוש יתר בכתרים שלמים ,גשרים ,ציפויי דנטין
וכירורגיה פריודונטלית אסתטית פולשנית ,תוך
הזנחה בטווח הארוך של בריאות הפה ,הצרכים
2
האסתטיים האמיתיים ומאפייני המטופל.
טיפולים אגרסיביים אלה פוגעים בעקיפין באמון
הציבור ברפואת השיניים ,בשל המגמה לסיפוק
דרישותיהם הקוסמטיות של המטופלים ללא
שיקול דעת אתי וללא הרקע המדעי המתאים,
תוך דבקות בדפוס חשיבה של "תחליף יותר
2
שיניים – תרוויח יותר" ,או "יותר זה יותר".
שינוי דפוסי החשיבה המקצועיים של רופא
שיניים מנוסה אינו מלאכה קלה; ניתן לדמות את
הדבר למעשן כבד המנסה להפסיק לעשן .על
מנת ליישם רפואת שיניים בריאה ,יש לגדל את
רופא השיניים עוד מלימודיו עם ערכים ומוסר,
נורמות אתיות גבוהות ,גישה חיובית ופילוסופיה
טיפולית שהמטופל במרכזה.
הסטודנט משקף את הלך הרוח של מוריו,
ובימינו ,בחינוך הדנטלי המוטה לגישה עסקית,
קשה למצוא מורה או מדריך כן ואנושי ,בעל
ידע וכישורים קליניים מקיפים .אני מאמין שידע
צריך להיות חופשי וטיפוח המיומנות צריך להיות
רופאי שיניים קוסמטיים רבים רואים במילים
"אסתטיקה" ו"קוסמטיקה" מילים נרדפות .יחד
עם זאת ,חשוב להבין את הבדל המשמעויות
הגדול .מילון אוקספורד 2מגדיר "אסתטיקה"
כ"ענף של הפילוסופיה הדן בסוגיות של יופי
וטעם אמנותי" ,ואילו "קוסמטיקה" היא "שיפור
המראה של דבר מה".
ברפואת השיניים" ,אסתטיקה" מגדירה את
טעמו הבסיסי של האדם בכל הנוגע ליופי ,ואילו
"קוסמטיקה" היא רק שדרוג חיצוני או שטחי של
היופי.
לפיכך ,רפואת השיניים האסתטית היא שירות
דנטלי המונע על-ידי צורך ,והיא לרוב מושפעת
ממינו ,גזעו וגילו של המטופל .לעומת זאת,
רפואת השיניים הקוסמטית ,המושפעת
מתפישתו ,אופיו וכמיהותיו של המטופל ,תסווג
כשירות דנטלי המונע על-ידי רצון או ביקוש.
לדוגמא ,ניתן לראות בבקשת המטופל להחליף
שחזורי אמלגם ישנים בשחזורים בצבע השן
מרבית בתי-הספר לרפואת שיניים בעולם
מתמקדים בהקניית ידע ומיומנויות ברפואת
שיניים ,המבוססות על המדע וטכניקות
העבודה המודרניות ברפואת השיניים .החינוך
איור 4א
איור 4ב
איור 5א
איור 5ב
איור 5ג
איור 6א
איור 6ב
איור 7א
איור 7ב
איור 8א
איור 8ב
איור 9א
איור 9ב
איור 10א
איור 10ב
רפואת שיניים קוסמטית – מגמה
עולמית
איור 3
שימושי ונגיש בקלות לרופאי השיניים הצעירים
ברחבי העולם .החינוך הדנטלי האוניברסיטאי
השנוי במחלוקת והקורסים הפרטיים היקרים,
המוטים מסחרית ,מקדמים פרוטוקולים
טיפוליים מסכני בריאות וטכנולוגיות יקרות
לאבחנה ,מניעה וטיפול .מגמה זו ,שמטרתה
למקסם את הרווחים ,גרמה לשינוי בדפוסי
החשיבה של רופאי השיניים ,וכתוצאה ממנה
הם אימצו שיטות טיפול אגרסיביות ופולשניות
יותר ,המובילות בטווח הארוך לפרקטיקה של
רפואת שיניים לא בריאה.
רפואת שיניים אסתטית מול רפואת
שיניים קוסמטית
בקשה או צורך אסתטי .לעומת זאת ,בקשתה
של אשה זקנה לשיניים בוהקות מלובן ולחיוך
בעיצוב אידיאלי מרחיקת לכת יותר מצורך
אסתטי בלבד ,ואנו חייבים לראות בה דרישה או
צורך קוסמטי.
בעבודתי הקלינית ,אני נוהג לחלק את המקרים
האסתטיים והקוסמטיים לשלוש קטגוריות
שונות:
.1טיפול מניעתי או תומך :הטיפול מונע או עוצר
מחלות ,פגמים ,הרגלים וגורמים אחרים
שעשויים להשפיע לרעה על אסתטיקת
החיוך העתידית של המטופל.
.2טיפול המדמה מצב טבעי ,או מבוסס צורך:
הטיפול מבוצע על מנת לשחזר או לחקות
את האסתטיקה הטבעית ,תוך לקיחה
בחשבון של מין המטופל ,גזעו וגילו ,והטיפול
משפר בדרך כלל את בריאותן ותפקודן של
רקמות הפה.
.3טיפול קוסמטי ,או מבוסס רצון :הטיפול
מבוצע לשם שדרוג או תוספת למרכיבים
האסתטיים של החיוך; כלומר ,בניגוד לטיפול
המדמה מצב טבעי ,תוצאת הטיפול
הקוסמטי עשויה שלא להשתלב באופן
הרמוני עם מינו ,גילו וגזעו של המטופל,
והטיפול הקוסמטי אף לא ייטיב בהכרח את
בריאותן ותפקודן של רקמות הפה.
הפילוסופיה הטיפולית ברפואת
השיניים :דפוס החשיבה המקצועי
[11] =>
[12] =>
12
Cosmetic tribune
Dental Tribune Israel Edition
איור 11א
איור 11ב
איור 11ג
איור 12א
איור 12ב
הדנטלי בבתי-הספר אינו מתמקד מספיק
בפילוסופיה טיפולית בריאה ,וזאת בשל מספר
גורמים ,ביניהם זכותו של כל אדם לבחור
פילוסופיית טיפול לעצמו ,וכן ההשתלטות של
רפואת השיניים מוטת הרווחים על השוק הדנטלי
העולמי ,על חשבון רפואת השיניים השירותית.
יחד עם זאת ,כל קלינאי טוב חולם תמיד על
פרקטיקה קלינית בריאה ואיכותית ,והקמת
פרקטיקה שכזו דורשת מרופא השיניים חזון
אישי ללא כל הטיה ,רצון ללמוד ולשרת את
הציבור וכן התמסרות רבה .עלינו להבין שאין
כל משמעות למדע ולאמנות רפואת השיניים,
אם רופא השיניים המבצע חסר אתיקה
מקצועית ואינו שם דגש על בריאות המטופל.
לכל התקדמות מדעית או טכנולוגית צדדים
חיוביים ושליליים – לכן ,קדמה טכנולוגית שאינה
זוכה לשימוש נכון עשויה להזיק למקצוע ואף
להפוך לאיום.
אני מאמין שמרפאה או מרכז רפואי צריכים
לקבוע את הפילוסופיה הטיפולית שלהם
בהתאם למטרותיהם .את דרכה של המרפאה
יתוו רצון הקלינאי וסוג הטיפולים אותם הוא
מעוניין להעניק למטופליו .למעשה ,ניתן לסווג
את הפילוסופיה הטיפולית ברפואת שיניים
לשתי קטגוריות שונות ,בהתאם להלך רוחו של
רופא השיניים המטפל.
רופאי שיניים ממוקדי-מטופל
רופאי שיניים כאלה לרוב מפעילים קליניקה
שחרטה על דגלה את הדיבר "אל תזיק"
(תמונה .)1כנות מקצועית ואנושיות הם
עקרונות היסוד של קליניקה שכזו .רופאי שיניים
כאלה נהנים לחלוק את הידע הקליני והמיומנויות
שלהם עם חבריהם ועמיתיהם הצעירים ,לקידום
הפרקטיקה ממוקדת-המטופל בחברה כולה.
קבוצת קלינאים זו מאמינה בגישה שיווקית
של "מפה לאוזן" ,ותמיד לוקחת בחשבון את
בריאותו ,תפקודו והאסתטיקה ארוכות הטווח
של המטופל .רופאי השיניים המיישמים רפואה
שאינה מזיקה ייהנו לרוב מחיים מקצועיים
שמחים ובריאים.
רופאי שיניים ממוקדי-רווח
רופאי שיניים אלה מתמקדים ברפואת שיניים
המניבה רווחים ,ומאמצים שיטות שיווקיות שונות
על מנת למכור את רפואת השיניים שלהם
כמוצר עובר לסוחר ,ולא שירות בריאותי .רופאי
השיניים המשתייכים לקבוצה זו יגיעו לרווחה
כלכלית במהירות ,בדרך כלל; יחד עם זאת,
נראה לעתים קרובות שהם מפתחים דחק
כרוני ,שחיקה ,דיכאון ,תסכול ואשמה מקצועית,
המובילים לפגיעה בבריאותם ,באושרם ובחיי
העבודה שלהם.
רפואת שיניים ודחק מקצועי
רפואת השיניים נחשבת זה מכבר למקצוע
מלחיץ .רופאי השיניים עצמם תופשים את
עיסוקם כמלחיץ יותר ממקצועות אחרים3.
על רופאי השיניים להתמודד עם גורמי לחץ
ומתח רבים בחייהם האישיים והמקצועיים4,
וישנן עדויות מסוימות בספרות המציגות
רמות גבוהות של דחק מקצועי בקרב רופאי
5-9
השיניים.
מחקר מצא כי 83אחוזים מרופאי השיניים
תופשים את רפואת השיניים כ"מלחיצה
מאוד" 10,וכמעט 60אחוזים חושבים שרפואת
11
השיניים מלחיצה יותר ממקצועות אחרים.
דחק זה עשוי לגרות תגובות פיזיולוגיות ונפשיות
משתנות בכל אדם .שחיקה מקצועית היא אחת
התוצאות האפשריות של דחק מקצועי מתמשך.
למרות שהשחיקה הנה מקצועית ,תהיה לה
לעתים קרובות השפעה שלילית על בריאותו
ויחסיו הבין-אישיים של האדם 12-13.לפיכך ,על
רופאי השיניים לדאוג לבריאות צוות העובדים
במרפאתם ולהתמקד בעבודתם היומיומית
ביצירת אווירת אושר מקצועי.
מובן שלכל רופא שיניים זכות מלאה לאמץ
פילוסופיה טיפולית על-פי בחירתו ,אך עם
זאת ,תמיד כדאי לנו להרגיל את עצמנו
להבנה ,ניתוח והשוואה של הפילוסופיה שלנו
עם אחרות .היה לי מזל רב לגדול על ברכיה
של הפילוסופיה הוודית ,העוסקת בחוקי הטבע,
והפילוסופיה הראשונה שפיתחה אצלי את
הציווי "אל תזיק" בבית ,בבית-הספר ובחברה.
ההנחיה וההדרכה הרוחנית שקיבלתי בביתי
ובבית-הספר מגיל צעיר סייעו לי להפוך לאיש
מקצוע עם פילוסופיה איתנה – לא להזיק;
ומכאן שהתחלתי לעסוק ברפואת שיניים
מצפונית בשלב מוקדם למדי בקריירה שלי .בכל
21שנותיי בפרקטיקה הפרטית ,תמיד חוויתי
אושר ושמחה אשר ,בשילוב עם שביעות רצון
גבוהה של מטופליי ,העניקו לי אמונה ובטחון
מלאים בפילוסופיה הטיפולית שלי ובפרוטוקול
ה MiCD-בו אני משתמש בעבודתי.
מסוף שנת ,2009אני מקדם את הפילוסופיה
הטיפולית ואת הפרוטוקול הקליני שלי בדרום
[13] =>
13 Cosmetic tribune
Dental Tribune Israel Edition
איור 13א
איור 13ב
איור 14א
איור 14ב
איור 14ג
אסיה ,ובסיועם של חבריי המיישמים שיטות
זהות של רפואת שיניים הוליסטית ברחבי
העולם ,הקמתי בשנת 2012את אקדמיית
MiCDהעולמית .משימתה העיקרית של
האקדמיה היא לחלוק ידע קליני ומיומנויות
קליניות בסיסיות בחינם עם כל רופאי השיניים
המעוניינים לבצע רפואת שיניים קוסמטית
שאינה מזיקה ,לשיפור הטיפול במתרפאיהם
ולמען האושר בחייהם המקצועיים.
טכנולוגיית החרסינה המאוחה למתכת בסוף
שנות ה 50-של המאה הקודמת ,שוכללה
הקונספציה לכדי "הרחבה לשם אסתטיקה
פונקציונלית" ,והיא זוכה לפופולריות רבה עד
היום ברפואת השיניים הקלינית .בתחילת שנות
ה 80-הוצגה קונספציית "החיוך ההוליוודי",
שיצרה את מושג ה"הרחבה לצורך קוסמטי"
ברפואת השיניים.
בשנת 2002תמך ארגון רופאי השיניים
הבינלאומי FDIבגישת רפואת השיניים הזעיר-
פולשנית ,אשר מתבססת על טיפול שמרני
בנגעי העששת ,מתוך עקרון של "הרחבה
מינימלית לשם הסרת הנגע" .למעשה ,מימיו
של ג.ו.בלאק ועד היום ,גישת ההרחבה ברפואת
השיניים שימשה אותנו למניעה ,אחיזה ,תפקוד,
צורך אסתטי ורצון קוסמטי ,יחד עם הסרת
העששת .זוהי עובדה קלינית שגם בעתיד נמשיך
להתמקד במושג ההרחבה ,שכן יש שוני בין
סיטואציה קלינית למשנתה ,ושיטות הטיפול
בהן ננקוט תלויות בגורמים רבים ,ביניהם
המבחן המשולש :שאלות למצפון
שלך
שני גורמים עשויים לגרום לרופאי שיניים
קוסמטיים לעבוד בצורה שגויה – הגורם הראשון
הוא חוסר ידע ומיומנות מקצועית נדרשים ,ואילו
הגורם השני הוא חוסר כנות מקצועית ואנושיות.
את הגורם הראשון ניתן למנוע באמצעות חינוך
דנטלי טוב והכשרה נאותה ,ואילו מניעת הגורם
השני דורשת שינוי מוחלט של דפוסי החשיבה,
לעבר רמה גבוהה של מודעות לאתיקה ולגישה
המקצועית וכבוד כלפי בריאותו ,תפקודו ויופיו
הטבעי של המטופל בטווח הארוך.
אני מציע מבחן פשוט ורב-עוצמה ,באמצעותו
אני בוחן את עצמי כאשר עליי להציע למטופל
תכנית טיפול דנטלית שתשמור עליי מפני מתח
ואשמה ותישאר במגבלות האתיקה המקצועית,
הכנות והאנושיות .רופאי השיניים יכולים
להשתמש במבחן המשולש שלהלן בקלות,
על-ידי לקיחת נשימה עמוקה ועצימת העיניים
לכמה שניות ,תוך ניתוח תשובותיהם למטופל
(התשובה האמיתית שהם חושבים עליה)
מתוך אנושיות וכנות מקצועיות .אם מצפונך
עונה בחיוב לשלוש השאלות ,הצע את תכנית
הטיפול שתכננת למטופל וקבל על עצמך את
הטיפול במקרה ,אך אם תשובותיך לשאלות
אלה שליליות ,עליך לחשוב שנית אודות תכנית
הטיפול שהצעת ,על מנת לשמור על בריאותך
ובריאות המטופל ,תפקודו והאסתטיקה שלו,
בגישה קלינית סבירה יותר ופחות הרסנית.
המבחן המשולש כולל שלוש שאלות
בסיסיות:
‰האם אטפל בדרך זו בבן-משפחתי במצב
דומה?
‰האם אני כשיר מספיק לטפל במקרה?
‰האם המטופל יהיה מרוצה מן העלות
הביולוגית והפיננסית ומאורך הטיפול המוצע?
אני משתמש במבחן פשוט זה מאז שהייתי רופא
צעיר ,ואני נהנה מכל רגע בעבודתי הקלינית,
ללא כל דחק נפשי וללא רגשי אשמה לאחר
הטיפול .יתר על כן ,אני מוצא שהתוצאות
הסופיות של המקרים בהם טיפלתי גרמו
לי ולצוותי לשמחה רבה ,יחד עם שביעות
רצון גבוהה של המטופל .במהלך הרצאותיי
הבינלאומיות ,ההכשרות ,הסדנאות והסמינרים
שאני מנחה בתחום רפואת השיניים הזעיר-
פולשנית ,אני תמיד מעודד את קהל מאזיניי
לשפר את איכויותיהם כמטפלים (ידע ,מיומנות,
כנות ואנושיות) ,שכן אלה העמודים עליהם
נבנית רפואת שיניים זעיר-פולשנית מצליחה.
אני מאמין שאם הקלינאי יאמץ לעצמו את
ההרגל לבחון את תכנית הטיפול שלו במבחן
המשולש לעיל ,בטרם יציע אותה למטופל ,זה
בפירוש יכול לעזור לו לשפר את רמת האושר
הכללית במרפאתו ואת רמת שביעות הרצון של
מטופליו.
הרחבה – רפואת שיניים פולשנית
אם נבחן בקפידה את ההיסטוריה של רפואת
השיניים המשמרת ,נראה שרופאי השיניים תמיד
התמקדו במילה "הרחבה" ( )Extensionאו
"פולשנית" 14.קונספציית ה"הרחבה לשם מניעה
ואחיזה" (Extension for prevention
)and retentionהוצגה על-ידי ד"ר ג.ו.בלאק
לפני 100שנים ,והתאימה לחומרי השחזור
שהיו קיימים באותה התקופה .עם התפתחות
[14] =>
14
Cosmetic tribune
איור 14ד
איור 14ה
איור 14ו
איור 15א
איור 15ב
איור 15ג
גורמי המטופל (גוף ,נפש ,התנהגות וסביבה),
גורמי המטפל (ידע ,מיומנויות ,כנות ואנושיות),
גורמי הפרוטוקול הטיפולי (האמת ,הראיות,
הניסיון הקליני והשכל הישר) וגורמים טכנולוגיים
(בריאות ,אמינות ,נגישות ופשטות) .השימוש
במדע ובטכנולוגיה מצריך מודעות של המטפל
והמטופל – על המטפל להשתמש בידע
המקצועי ובמיומנויות שלו מתוך כנות ואנושיות,
על מנת לבחור בפרוצדורה ,בפרוטוקול הטיפולי
ובטכנולוגיה הכי פחות פולשנית לצורך הטיפול,
כך שההרחבה ברפואת השיניים תמיד תהיה
מינימלית ,בטוחה ובריאה.
פולשנות ההליכים שנבצע ברפואת השיניים
הקוסמטית תלויה בעוצמת הפגם האסתטי
בחיוך ,סוג עיצוב החיוך ,סוגי הטיפול המוצעים
ומורכבות הטיפול .בפרוטוקול MiCDייעשה
שימוש בהליך השמרני ביותר האפשרי לשדרוג
החיוך .ניתן לסווג את רמת הפולשנות ברפואת
השיניים הקוסמטית לארבעה סוגים – לא-
פולשנית ,מיקרו-פולשנית ,מיני-פולשנית
ופולשנית ,ואפשרויות הטיפול בכל אחד מן
הסוגים ,כולל המחיר הביולוגי שלהן ,מוצגות
בטבלה .1עקרון אחד בלבד צריך להנחות
אותנו בבחירת אפשרות הטיפול בMiCD-
– בחר תמיד בהליך כמה שפחות פולשני.
פרוטוקול MiCDעושה שימוש בהליכים
הטיפוליים הלא-פולשניים ,המיקרו-פולשניים
והמיני-פולשניים לסירוגין.
של בריאות ,תפקוד ואסתטיקה אופטימליים
תוך נקיטת פרוצדורות כמה שפחות פולשניות
ולהשגת שביעות רצון גבוהה של המטופלים.
קונספציית ה MiCD-והפרוטוקול הטיפולי
שלה מוסברים במאמר שכותרתו "רפואת
שיניים קוסמטית זעיר-פולשנית – קונספציה
ופרוטוקול טיפולי"; 25ואילו כאן ,במאמר זה,
אדון בקצרה רק בעקרונות הבסיס של MiCD
(טבלה ,)2בפרוטוקול הטיפולי ובטכניקה
הקלינית (תמונה .)2
על הדעת מבחינה אסתטית ,לרוב יתמקדו
שאיפותיו האסתטיות של המטופל בשינוי צבע
השיניים .ראוי לציין ששן המיושרת היטב בקשת
לרוב כמעט שלא תזדקק להכנה לצורך שינוי
מתארה (צורתה וגודלה) .הדבר מאפשר לרופא
השיניים להגיע לחיוכים אסתטיים תוך שימוש
בפרוצדורות מיני -או מיקרו-פולשניות ,הגובות
מחיר ביולוגי נמוך מאוד.
הלבנה :הלבנת שיניים או שינוי צבע השיניים
מבוצע ב MiCD-רק כאשר השיניים כבר
מצויות במיקום תקין ,אך לפני שינוי צורת השן.
רמת שינוי הצבע תלויה באיכות הצבע הנוכחי
של המשנן וברצון המטופל .ערכות להלבנת
שיניים ביתית או הלבנה תוך-מרפאתית הן
שיטות פופולריות לשינוי צבע השיניים .יחד עם
זאת ,במקרים מסוימים נשתמש בפרוצדורות
שונות ,כגון רה-מינרליזציה ,מיקרו-אברזיה,
הלבנה פנימית וחזיתיות דקות המודבקות על-
גבי האמייל.
עיצוב המתאר :הקונטור הוא קו המתאר
החיצוני של צורה כלשהי 28.ברפואת השיניים,
עיצוב המתאר כולל בתוכו את שינוי צורת
השיניים או החניכיים לקבלת צורה אסתטית.
שינוי מתאר קוסמטי יכול להתבצע בשתי
דרכים – באמצעות גריעת חומר שן או תוספת
לשן .שינוי מתאר באמצעות תוספות יעשה
שימוש בחומרי שחזור בצבע השן ,ביניהם
חומרים מרוכבים (לשחזורים ישירים ובלתי-
ישירים) או קרמיים (חזיתיות) ,ושינוי צורת
החניכיים באמצעות השתלות רקמה .שינוי
מתאר בגריעה כולל הסרת חומר שן בשפשוף
או שחיקה ,והסרת רקמת חניכיים בהליכים
כירורגיים סלקטיביים ,שאינם הפיכים מטבעם,
ולכן מחייבים זהירות רבה.
.2שחזור – שחזור הוא תהליך של החלפת
חומר שן חסר לשיפור הבריאות ,התפקוד
והאסתטיקה .השחזור מתבצע בשיטות טיפול
מיקרו -ומיני-פולשניות ,כגון שחזורים ישירים,
חזיתיות ,מילואות וגשרי מרילנד ,בהתאם לגודל
וחומרת הפגם בחיוך (תמונות 10א-ב11 ,א-
ג).
.3שיקום – שיקום הוא תהליך של בניית
החיוך מחדש ,לשיפור המצב הנפשי והבריאותי,
התפקוד והאסתטיקה ,תוך שימוש באמצעים
Dental Tribune Israel Edition
טבלה – 2עקרונות הבסיס של MiCD
עדיף מוקדם ממאוחר נקוט בגישה של אבחנה ,מניעה והתערבות מוקדמות
גישת גלגל עיצוב החיוך הבן את המצב הנפשי ,מסד את הבריאות ,שקם את התפקוד ושפר
את האסתטיקה ( – PHFAרצפי הטיפול ע"פ גלגל עיצוב החיוך)
בחר באפשרויות הטיפול השמרניות ביותר ,למזעור הנזק הביולוגי
אל תזיק
האפשרי
בחירה על בסיס ראיות בחר חומרים ,כלים ,שיטות ופרוטוקולים טיפוליים בהתבסס על
ראיות מדעיות
עודד את המטופלים להגיע למעקב ותחזוקה קבועים
שמור על קשר
טבלה 3
הרכיבים האסתטיים
פרוטוקול הטיפול והטכניקה הקלינית
ברפואת שיניים קוסמטית זעיר-
פולשנית
רפואת השיניים הזעיר-פולשנית פותחה לפני
יותר מעשור על-ידי מומחים לרפואת שיניים
משמרת ,בהתבסס על עקרונות איתנים וראיות
מדעיות 15-24.בתחילה ,היא התבססה בעיקר
על מניעה ,רה-מינרליזציה וטיפול זעיר-פולשני
בנגעי העששת ,ללא התייחסות מספקת לבעיות
בריאותיות אחרות של חלל הפה .מסיבה זו
פיתחתי ב 2009-את קונספציית הMiCD-
ואת הפרוטוקול הטיפולי שלה ,המשלב את
הפילוסופיה הזעיר-פולשנית מבוססת הראיות
ברפואת השיניים האסתטית ,מתוך תקווה
שהדבר יאפשר לרופאי השיניים להשיג תוצאות
הטכניקה הקלינית של MiCD
הצערה ,שחזור ,שיקום ותיקון
הטכניקה הקלינית של MiCDמתמקדת
1
בפירמידה האסתטית של גלגל עיצוב החיוך
(תמונה .)3המרכיבים האסתטיים ברפואת
השיניים נחלקים ל 3-קבוצות עיקריות:
‰מאקרו-אסתטיקה
‰מיני-אסתטיקה
‰מיקרו-אסתטיקה
כל קבוצה אסתטית עוסקת ברכיב שונה של
אסתטיקת החיוך (טבלה ,)3וכל רכיב חייב
להיות הרמוני בסוף הטיפול .בהתאם לפגם
בחיוך ולדרישות המטופל MiCD ,מציעה
ארבע דרכים לשדרוג אסתטיקת החיוך:
.1הצערה – ב ,MiCD-הכוונה היא לשיפור
אסתטיקת החיוך באמצעות שינויים מינוריים
במיקום ,צבע וצורת השיניים – הידועים
גם כעקרונות ה ,ABC-כלומרAlign, :
( Brighten and Contourיישור ,הבהרה
ומתאר) (תמונות .)4-9
יישור :ניתן לקבל במקרים רבים חוסר
התאמה קל בין קו אמצע הפנים לקו אמצע
השיניים 26.יחד עם זאת ,קו אמצע נטוי יהיה
בולט יותר 27,ולפיכך הוא פחות מקובל
ברפואת שיניים קוסמטית .בהתאם לכך ,חוסר
הרמוניה בהגדלה הטבעית של הטיית השיניים
או בזווית ההטיה של השיניים הקדמיות משפיע
על התוצאה האסתטית של החיוך .תיקון קו
האמצע וההטיה הצירית (אקסיאלית) של
השיניים ,והשינויים ההכרחיים במיקום השיניים
הקדמיות ,יבוצעו באמצעים אורתודונטיים,
תוך שימוש במכשירים קבועים או נשלפים.
ברגע שהשיניים הקדמיות יהיו במיקום מתקבל
טבלה – 1אפשרויות הטיפול ,ההליכים הטיפוליים והנזק הביולוגי ברפואת שיניים קוסמטית
אפשרויות הטיפול
ההליכים הטיפוליים
הנזק הביולוגי
אין
‰תרגול החיוך
טיפול לא-פולשני :כאשר אין הכנה
‰
רה-מינרליזציה של נקודות לבנות
של רקמות רכות וקשות במהלך הטיפול
‰
מכשירים נשלפים וסדי לילה
לשיפור החיוך
‰
תותבות נשלפות שאינן דורשות התאמה של הרקמה התומכת
‰מיסוך חניכיים
קטן מאוד
‰טיפול קוסמטי כימי ,כגון הלבנה ומיקרו-אברזיה
טיפול מיקרו-פולשני :כאשר הרקמות
הרכות והקשות זוכות להכנה מיקרוסקופית ‰שחזורים קוסמטיים עם הכנה כימית של השן ,כגון קישור ישיר ,חזיתיות אולטרה-
דקות ,גשרי מרילנד ומילואות עם כיסוי מלא של התלוליות.
במהלך הטיפול לשיפור החיוך
קטן
‰שינוי מתאר קוסמטי (של השיניים ו/או החניכיים)
טיפול זעיר-פולשני :כאשר מתבצעת
הכנה מינימלית או שטחית לרקמות הרכות ‰שחזורים קוסמטיים עם הכנה מינימלית של השן ,כגון חזיתיות דקות ,מילואות,
כתרים חלקיים ,תותבות חלקיות וגשרים נסמכי מילואות.
והקשות במהלך הטיפול לשיפור החיוך
‰טיפול אורתודונטי קונבנציונלי ו MiCD-שאינו כולל עקירות.
‰מיני-שתלים (בקוטר קטן)
‰הסרת פיגמנטציה מן החניכיים
נזק רב
‰הכנת שיניים לכתרים ,גשרים וחזיתיות עבות
טיפול פולשני :כאשר מתבצעת הכנה
‰טיפול אורתודונטי הכולל עקירות שיניים
מעמיקה יותר לרקמות רכות וקשות
‰שתלים דנטליים
במהלך הפרוצדורות הטיפוליות
‰טיפולים כירורגיים אסתטיים ,כגון ניתוחים פריודונטליים ,אורתוגנטיים וניתוחי פנים
מדדי עיצוב החיוך
קו אמצע הפנים
מאקרו-אסתטיקה :עוסקת במבנה הפנים
הכללי ויחסו לחיוך .על מנת לקבוע את הרכיבים שלישי הפנים
הקו בין האישונים
המאקרו-אסתטיים של כל חיוך ,המרחק
להסתכלות המאקרו-אסתטית צריך להיות יותר הזוית הנאזולביאלית
מישור ה E-של ריקט
מ 1.5-מטר
במצב מנוחה:
מיני-אסתטיקה :עוסקת ביחס האסתטי בין
גובה הקומיסורה
השפתיים ,השיניים והחניכיים במצב מנוחה
ובחיוך .ניתן לקבוע במדויק את היחס האסתטי גובה הפילטרום
בהסתכלות ממרחק קרוב יותר מאשר במקרה נראות החותכות העליונות
של המאקרו-אסתטיקה .המרחק להסתכלות במצב חיוך:
המיני-אסתטית דומה למרחק "מעבר לשולחן" ,קשת (קו) החיוך
קו אמצע השיניים
העומד בדרך-כלל על 60ס"מ עד 1.5מטר
סימטריית החיוך
הפרוזדור הבוקאלי
אזור התצוגה ומראה השיניים
מדד החיוך
קו השפה
מיקרו-אסתטיקה :עוסקת במבנה האסתטי החותכות העליונות המרכזיות (יחס גודל השן)
עקרון חתך הזהב
העדין של השיניים והחניכיים (תמונה .)8ניתן
הטיה אקסיאלית
לבחון את המיקרו-אסתטיקה ממרחק של
פחות מ 60-ס"מ ,או מן המרחק הנהוג בעת אמברזורות להביות
התקדמות נקודות המגע
איפור.
התקדמות מחברים
התקדמות הגוון
מיקרו-טקסטורה של פני שטח השיניים
טבלה – 4העשירייה המסכמת של MiCD
עשרת הקריטריונים דירוג
הערכה עצמית של החיוך טוב
דירוג ה HFA-של החיוך תקין
מיקרו
סיווג אסתטי
פשוט
מורכבות הטיפול
התקבל
הטיפול המוצע
שיפור
התוצאה הסופית
מניעתי
סוג השיפור
ללא
הנזק הביולוגי
מצוינת
שביעות רצון המטופל
בסיום הטיפול
מצוינת
הצלחה קלינית
בלתי מספק
מספק
HFAבלתי מספק
Aבלתי מספק
מאקרו
מיני
מורכב
בינוני
שונה
הותאם
החמרה
ללא שינוי
מדמה מצב טבעי קוסמטי
גדול
קטן
קטן מאוד
בלתי מספקת
מספקת
טובה
טובה
מיקרו -או זעיר-פולשניים ,למזעור הנזק
האפשרי לרקמות הביולוגיות .שחזורים ישירים
ובלתי-ישירים מחומר מרוכב ומחרסינה
פלדספטית הנם חומרי הבחירה לשיקום על-פי
פרוטוקול ( MiCDתמונות .)12-14
.4תיקון – לתיקון תפקיד חשוב ברפואת השיניים
המשמרת .כל החלפה של שחזור קיים תגדיל
בדרך כלל את גודל הפגם ב 15-20-אחוזים.
לכן ,פרוטוקול MiCDממליץ לבצע תיקונים
היכן שהדבר מתאפשר מבחינה אסתטית ,תוך
שימוש בחומרי שחזור אדהזיביים מתאימים ,על
מנת שלא לסכן חומר שן בריא ,תוך שמירה על
תפקוד ואסתטיקה (תמונות 15א-ג).
העשירייה המסכמת של MiCD
לאחר סיום כל מקרה קליני בשיטת ,MiCD
יש להעריך את שביעות רצונו של המטופל
ואת ההצלחה הקלינית .לשם בחינת המקרים
הקליניים בצורה מקיפה ומעשית על-פי
פרוטוקול ה ,MiCD-מומלץ לרופא השיניים
לסכם את המקרה הקליני על-פי עשרת
הקריטריונים המפורטים בטבלה ,4הקרויים
"העשירייה המסכמת של MiCD" (MiCD
.)summary ten
סיכום
על מנת לטפל ברפואת שיניים קוסמטית שאינה
מזיקה ,על רופא השיניים להיות בעל שאיפות,
חזון ,מסירות וכוח רצון מספיקים כדי להפוך
לאיש מקצוע כן ואנושי ,שכן כנות ואנושיות הם
מספקת
טעונת שיפור
עמודי התמך עליהם נשענת רפואת השיניים
הקוסמטית הלא-מזיקה ,וזאת מכיוון שהתודעה
משפיעה על כל יתר הגורמים בעבודה הקלינית.
על רופא השיניים להבין שכנות ואנושיות אינם
מדע מדויק ,ובניגוד לידע ולמיומנות ,לא ניתן
ללמוד אותם ,להעתיק וליישם מיד במרפאה.
כנות ואנושיות הן תכונות אופי ,הקשורות קשר
הדוק למצפון האדם ,ובאות לידי ביטוי בדרך
כלל בצורה של הרגלים וגישות .לפיכך ,עלינו
לרכוש תכונות אלה בבית ובבית-הספר ,מן
המקצוע ומן החברה.
על מנת ליישם את עקרונות רפואת השיניים
הקוסמטית הלא-מזיקה במרפאתך ,יש צורך
חיוני בהערכה עצמית ובהבנת מידת האושר
הפנימי שלך בעבודתך הקלינית היומיומית.
הערת המערכת :רשימה ביבליוגרפית מלאה
זמינה במערכת.
Contact Info
ד"ר סושיל קוירלה
הוא יושב-הראש
והמדריך הראשי
של המכון הוודי
לאסתטיקה של החיוך.
הוא בעל מרפאה פרטית מצליחה בקטמנדו,
נפאל .ניתן ליצור עמו קשר בכתובת הדוא"ל
.drsushilkoirala@gmail.com
[15] =>
חדשות מן העולם 15
Dental Tribune Israel Edition
אבחנה וטיפול טובים לאחר 50שנה רשויות בארה״ב מורידות כמות פלואור במי שתיה
יותר לסינדרום סיוגרן
וושינגטון ,ארה״ב :רשויות בריאות בארה״ב מ״ג/ליטר ובכך הכנסת פלואור למי שתיה תקטן שביותר מ 20אחוזים מאנשים בגיל 6-49יש לעיכוב התפתחות נוירולוגית בילדים ובהתפתחות
ברגן ,נורבגיה :סימפטומים נפוצים של סינדרום
סיוגרן הם כאבי שרירים ,יובש פה ,עייפות וקשיי
בליעה .במהלך הסימפוזאום ה ,13-שקבל את
שמו בזכות רופא עיניים שוודי ,Henrik Sjogren
על סינדרום סיוגרן אשר יתקיים בעיר ברגן
בנורבגיה ,מדענים וארגוני חולים יתמקדו בדיונים
על המחלה .למרות היות המחלה אחת הנפוצות
מבין מחלות כרוניות ראומטיות דלקתיות ,מידע
מועט זמין עבור המחלה .אתיולוגיה מדויקת של
המחלה אינה ידוע אך מאמינים שהיא שילוב של
גורמים גנטיים ,סביבתיים ונוספים .הערכה היא
שכ ,0.05%באוכלוסיה ,בעיקר נשים ,סובלים
ממחלה זו אך עקב חוסר מידע אנשים רבים לא
מודעים למחלה שהם סובלים ממנה.
פרופ׳ רולנד ג׳ונסון ,ראש המעבדה ע״ש ברוגלמן
במחלקה למדעיים קליניים באוניברסיטת ברגן,
אומר ש״המחלה פוגעת בבלוטות ובעיקר
בבולוטות רוק ודמעות והתוצאה היא ירידה בייצור
רוק ודמעות .אך עקב סימפטומים כלליים ושונים
אבחנה של המחלה עשויה לקחת זמן רב״.
הנושא העיקרי בדיוני הכנס הוא טיפול מבוסס
תרופות ביולוגיות .למחלה זו אין ריפוי ולכן הטיפול
מתמקד בהקלה של סימני המחלה.
מטרת הסימפוזיאום היא דיון על ממצאים מדעיים
עדכניים על המחלה כדי לשפר אבחנה וטיפול.
התכנית המדעית כוללת הרצאות על נוגדנים,
ביוסמנים חדשים ,עקרונות מיון המחלה וגם כלים
אבחנתיים חדשים וטיפולים מאופינים אישית.
כ 250-משתתפים מכל העולם ,כולל מספר חולים
בסינדרום סיוגרן שישתתפו בפרויקט מחקרי ,צפוים
להגיע לכנס דו שנתי במלון רדיסון בלו רויאל בעיר
ברגן .תקוות המארגנים היא שהמפגש יקדם שיתוף
פעולה עתידי בין דיסציפלינות שונות כגון ,אימונולוגיה,
ראומטולוגיה ,פתולוגיה ,רפואת עינייים ושיניים.
למידע נוסףwww.sicca.org :
חומצת אמינו טבעית
כאמצעי חדש לשליטה
על biofilmשיניים
אן ארבור ,מישיגן ,ארה"ב /ניוקאסל ,בריטניה.
-Lארגינין ,חומצת אמינו טבעית המצויה
במוצרי בשר אדום ,עופות ,דגים ומוצרי חלב,
עשוי להחליף חומרים המשמשים לשליטה
על פלאק כגון chlorhexidineוחומרים
אנטימיקרוביאליים נוספים במוצרי בריאות
בעתיד .על פי מחקר שפורסם לאחרונה ,ל-L-
ארגינין השפעה פותנציאלית המערערת ביופילם
ויכולה להפסיק הווצרות רובד על שיניים.
במסגרת המחקר ,חוקרים השתמשו במערכת מודל
המחקה את חלל הפה ,שאיפשר לצוות לגדל יחד
חיידקים מזנים רבים הנמצאים ברובד שיניים ברוק
אנושי ,במעבדה .ל biofilms-אלה הוזרק לאחר
מכן -monohydrochloride Lארגינין בריכוזים
גבוהים ,בין 50עד 500מ"מ ,במשך 22שעות.
החוקרים ציינו כי הארכיטקטורה של biofilms
השתנתה באופן משמעותי במהלך תקופת
המחקר .הם דיווחו כי -Lארגינין עירער את
biofilmבאופן תלוי ריכוז והציעו שחומצת אמינו
מעכבת התפתחות חיידקים במידה מסוימת.
יש צורך במחקר נוסף ,עם זאת ,כדי להבין את
המנגנון שבאמצעותו -Lארגינין גורם התפוררות
biofilmאוראלי .לא ברור האם חיידקי biofilm
יכולים לפתח עמידות להשפעות -Lארגינין.
שיטות רבות לשליטת על biofilmאוראלית
מסתמכות על השימוש בחומרים כימיים כדי
להשפיע באופן בקטריצידי או בקטריוסטטי ישיר.
עם זאת ,מומחים העלו יותר ויותר חששות ששימוש
יתר בשיטות אלה מקדם התפתחות תנגודת
חיידקים ,בעיה הולכת וגדלה ברפואה שיניים
ובתחומים אחרים בעולם הבריאות .כך השילוב
של -Lארגינין ,שכבר נמצא בשימוש במוצרי
שיניים לרגישות שן ,יכול להיות דרך כדי לענות
על הצורך לבקרת biofilmמשופרת חלופית ,כי
החיידקים שיתפזרו יבלעו או יוצאו ביריקה במהלך
טיפולי ניקוי ,אומרים החוקרים.
המחקר ,שכותרתו "L-Arginine Destabilizes
Oral Multi-Species Biofilm Communities
"Developed in Human Salivaשפורסם
באינטרנט ב 6-במאי בכתב עת PLOS ONE
נערך על ידי חוקרים מאוניברסיטת מישיגן בארה"ב
ואוניברסיטת ניוקאסל בבריטניה.
עידכנו קוים מנחים על ריכוז פלואור במי
שתיה וההמלצה עכשיו היא ריכוז של 07
מ״ג לליטר .בעקבות מצב של יתר נגישות
לפלואור במשחות שיניים ותמיסות שטיפת פה
ובעקבות עליה בפלואורוזיס הקשורה לעודף
פלואור ,מחלקה לבריאות ושירות ציבורי משנה
את ההמלצות אשר ניתנו ב.1962-
מאז שנות השישים תוספת פלואור למי שתיה
זכתה להיות נפוצה מאוד בארה״ב .כמעט כל
המערכות הציבוריות השתמשו בפלואור במי
שתיה בריכוזים בין 0.8ל 1.2מ״ג/ליטר .העידכון
האחרון ממליץ להוריד ריכוז ב 0.1-עד 0.5
ב 25%-לערך .סה״כ ירידה מומלצת בהכנסת
פלואור היא כ.14%-
על פי הדו"ח של הממשל שהונפק ב27-
באפריל ,הריכוז האופטימלי החדש של 0.7מ"ג
/ליטר נבחר כדי לשמר יתרונות מניעת עששת,
אך להפחית את הסיכון לפלואורוזיס דנטלי.
למרות שמספר המחקרים מצאו כי הפלרת
מי שתיה בקהילה הובילה לירידה משמעותית
בשכיחות וחומרת עששת ,נתונים מסקר
בריאות בשנים 1999-2004על הרגלי תזונה
לאומיים וסקר לאומי על בריאות הפה בשנים
1986-1987בארה"ב מצביעים על על כך
צורה כלשהי של פלואורוזיס שיניים.
נכון היום ,כמעט 75אחוזים מהאמריקנים
שמשתמשים במערכות מים ציבוריות מקבלים
מים מופלרים .בשנת ,2012המרכז לבקרת
מחלות ומניעתן העריך כי כ 200-מיליון בני
אדם בארה"ב השתמשו במערכות מים של
12341קהילות שהוסיפו פלואוריד למים או
רכשו מים עם פלואוריד ממערכות אחרות.
הפלרה מלאכותית של מי שתייה נשארה שנויה
במחלוקת כאמצעי לבריאות ציבור ,כבר הוצע
שפלואוריד בעודף עלול להיות בעל השפעה
שלילית על בריאות .לדוגמא ,זה כבר נקשר
של הפרעת קשב וריכוז רק לאחרונה.
בניגוד למדיניות ההפלרה בארה"ב ,מדינות
מערביות רבות באירופה ,בהן אוסטריה ,בלגיה,
פינלנד ,גרמניה ושוודיה ,לא מוסיפות פלואור
במי שתיה כלל .מדינות אחרות באירופה ,כמו
אירלנד ובריטניה ,כן מוסיפות פלואוריד למי
שתייה ברמות בין 0.2-1.2מ"ג /ליטר.
הדו"ח המלא ,שכותרתו "המלצת שירות
הבריאות האמריקנית לריכוז פלואוריד במי
שתייה למניעת עששת שיניים ",ניתן לראות
בw w w.publichealthreports.org /-
fluorideguidelines.cfm
[16] =>
ללמוד .להתקדם .להרוויח.
מערכת הלייזר
החדשנית ביותר
בעולם רפואת שיניים
שני אורכי גל מושלמים ומשלימים ברפואת שיניים.
ER:YAG 2940 nm ND:YAG 1064 nm
מותאם לX-RUNNER-
פשטות הפעלה
תוצאות קליניות מצוינות
קיצור משמעותי בזמני טיפול
אפליקציות ייחודיות שלא
קיימות אצל מתחרים
hard and soft issue laser
twinlight endodontic treatment
twinlight perio treatment
patented touchwhite laser assited whitenning
snoring treatment
X-RunnerTM
נציגות בלעדית בישראל :דנום טכנולוגיות בע"מ
לפרטים058-5500109 :
מעל 50שנות ניסיון
מעל 25000מערכות לייזר מותקנות ב 60-מדינות בעולם
)
[page_count] => 16
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 16
[format] => PDF
[width] => 842
[height] => 1191
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![DT Israel No. 10, 2015 (4/15)]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Dental Tribune Israel Edition
[page] => 01
)
)
[toc_html] =>
Table of contents
[toc_titles] => Dental Tribune Israel Edition
[cached] => true
)