DT France No. 5, 2016

Édito / Planète detaire / « Vision et Nutrition pertinente» Rôle « à la Loupe » de Lutéine et Zéaxanthine / L’ergonomie avec des loupes / Fermeture de diastème: Importance du choix des matériaux / Actus Produits / Provisoires et Progiciel - le duo d’experts / « Le rôle de l’assistant(e) évolue avec le numérique ». / Un dentiste qui chausse du 42... - 195 ! / Asepsie et traçabilité / Planète detaire / Chirurgie Tribune Édition Française / Endo Tribune Édition Française

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DENTAL TRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · Édition Française

MAI 2016 – Vol. 8, No. 5

www.dental-tribune.fr

POUR LES DENTISTES PAR DES DENTISTES

ERGONOMIE

CAS CLINIQUE

STÉRILISATION

Ergonomie et loupes :votre position est conditionnée par l’emplacement de ce que vous regardez. Si le Dr David Blanc
n’avait qu’un seul conseil à vous donner lors du choix de vos loupes ce serait : Le patient à 30 cm
de vos yeux et comparez !

Des progiciels proposent un sourire « sur mesure »,visualisable
avant traitement. le Dr Yassine Harichane à l’aide de ces outils
réalise des dents provisoires ExperTemp
de chez UltraDent, qui seront validées
par son patient, le résultat est bluffant.

” Page 6

” Page 10

Le respect de la chaine d’asepsie doit être
compris et intégré par l’équipe soignante. Le
Dr Patrick Bonne apporte toute son expertise
et rappelle les normes à appliquer dans nos
cabinets. Asepsie et traçabilité, les fondamentaux d’aujourd’hui.
” Pages 16 | 17

DENTAL TRIBUNE

P 1 À P 20

Édito du Dr Revise
P1
Planète dentaire
P 2 | 18
Homéopathie
P4
Ergonomie
P6
Trucs et Astuces de
l’académie du sourire
P8
Actus produits
P 9 | 11
Cas Clinique du Dr Y. Harichane
P 10
Générations Numériques
P 12
Talents : « Le marathonien »
le Dr .M. Fillion
P 14
Stérilisation par le Dr P. Bonne P 16 | 17

CHIRURGIE TRIBUNE

P 21 À P 36

ENDO TRIBUNE

P 37 À P 44

Planète dentaire
P 37
Actus produits
P 38
Cas clinique des Drs T. McMahon
et J. Pruvot
P 39 | 40
Cas clinique du Dr. P.Sleiman
P 42 | 43

ÉDITO
L’hybridation entre machine
et intelligence artiﬁcielle
conduira-t-elle à la suprématie
des robots ?
Par leur puissance de calcul, les ordinateurs
nous donnent accès à des possibilités infinies
dont certaines ne sont pas encore imaginées. Associés à la robotique, nous voyons apparaître de
nouvelles technologies dont certaines sont déjà
une réalité comme la CFAO et la chirurgie guidée. L’intelligence artificielle n’est plus un mythe et nous savons que l’ordinateur a la capacité
de prendre des initiatives. En 1997 Kasparov
était vaincu aux échecs par Deep Blue, création
d’IBM, capable d’anticiper 200 millions de
coups à la seconde ! En octobre 2015, à Londres,
c’est DeepMind, créature de Google qui bat Fan
Hui au jeu de Go. Cet exploit a justifié un article
dans la célèbre revue Nature de janvier. A Séoul,
le 15 mars, ce même programme, AlphaGo, ravissait le rang divinde « grand maître »du go au
champion du monde en titre, le coréen Lee Se-

dol. Qu’en est-il de
la médecine 2.0 ?
Doit-on penser
comme Laurent
Alexandre, à propos
du médecin, qu’ « on ne
peut pas exclure que son rôle
consistera à signer des ordonnances conçues par
des algorithmes, ce qui revient à jouer un rôle de
coach et d’assistance sociale ? » La question n’est
probablement pas de savoir si cela existera,
mais plutôt qui contrôlera les outils, qui développera les algorithmes ? Il est vraisemblable, sinon évident que seuls, des acteurs mondiaux,
tels Google, Amazon, Baidu... et aussi Segway, Intel, Ninebot, IBM... auront les moyens d’engager
des recherches. Il est certain que la HAS, et l’Ordre seront vite dépassés par les problèmes d’éthique et que ces logiciels de diagnostic et de
traitement ne seront pas contrôlables par les
états et, qu’une fois de plus, ce sont les géants du
Web qui imposeront leur modèle comme c’est
déjà le cas pour le commerce en ligne. De plus en
plus d’outils technologiques nous sont proposés vantant des qualités de fiabilité, de reproductibilité, de facilité de mise en œuvre allant
jusqu’à ne plus être « praticien-dépendant ».

Des logiciels prennent en charge nos
empreintes optiques et modélisent
facettes esthétiques, gabarits de préparation, gouttières d’orthodontie,
etc. Aujourd’hui, dans notre domaine, nous sommes les acteurs incontournables des soins prodigués à Dr Marc Revise
m.revise@dental-tribune.com
nos patients, et ces outils ne sont pour
l’instant que des aides au diagnostic, des machines robotisées à notre service, mais des géants
industriels mondiaux préparent déjà la dentisterie de demain. Si Google, pour des raisons d’image et de rentabilité encore trop incertaine à
court terme, chercherait à se séparer des robots
humanoïdes de Boston Dynamics, la voiture
sans chauffeur, voire la médecine sans médecins, la dentisterie sans dentistes n’est pas pour
demain, mais peut-être pour après-demain ! Et
si ce devait-être l’avenir, alors, il nous faudra inventer une nouvelle relation thérapeutique, et
toujours trouver la place pour l’humanité et
l’empathie qui fait la beauté de nos professions...
Laurent Alexandre est chirurgien urologue, fondateur du
site doctissimo.fr, il dirige DNAVision, société de séquençage
de l’ADN. Auteur de livres d’anticipation, il dénonce les
géants du Web mus par une idéologie transhumaniste
(Google démocratie éd. Naïve) et prédit un allongement
considérable de l’espérance de vie grâce aux NBIC.

DENTAL TRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · Édition Française

Dental Tribune édition française

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ISSN : 2105-1364

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[2] => DTF0516_01-44.pdf

PLANÈTE DENTAIRE

Henry Schein parmi les
sociétés 2016 les plus
éthiques au monde.
Cette année marque le 10ème anniversaire
d’Ethisphere qui récompense les entreprises
qui orientent leurs actions selon leurs principes, qui ne ménagent aucun effort pour que
la confiance s’inscrive dans leur ADN, et qui,

5ème année consécutive que Henry Schein
figure dans ce palmarès, ce qui souligne son
engagement de longue haleine pour mettre
en place des pratiques et des standards en faveur d’un commerce éthique. « Henry Schein

ainsi, façonnent les futurs standards de leur
secteur en introduisant aujourd’hui les bonnes pratiques de demain. Henry Schein
est l’un des 300 candidats distingués par
Ethisphere, qui représentent 54 secteurs
d’activité, 21 pays et 5 continents. C’est la

accorde une attention admirable à la durabilité environnementale dans ses bureaux et ses
centres de distribution... et montre des efforts
pour promouvoir l’accès aux soins de santé
des populations mal desservies ou à risque
dans le monde entier ainsi que des sponsorisations et de la reconnaissance envers ceux
qui favorisent cet accès...», a indiqué Timothy
Erblich, le directeur d’Ethisphere.

Après 50 ans,
l’année 2015 en chiffres !
– 280 000 enfants sensibilisés
– Plus de 300 journées d’actions de formation et d’intervention en EHPAD ;
– 59 interventions dans les centres pour personnes en situation de handicap ;

– 26 interventions dans les centres pour personnes en situation de précarité ;
– 242 séances éducatives auprès des apprentis dans les centres de formation des apprentis ;

– Plus de 6 700 apprentis sensibilisés et
4 050 dépistés ;
– 85 sessions de formation et DPC avec 1350
participants ;
– 1 colloque de sante publique ;
– 1 séance scientifique au
congrès de l’ADF ;
– 5 numéros du magazine Pratiques Dentaires adressés aux
de 38 000 chirurgiens-dentistes installés ;
– 54 partenariats institutionnels, ONG, entreprises, industriels de l’hygiène bucco-dentaire, de la filière dentaire et
agroalimentaire.

1966 – 2016 : 50 ans de prévention – 50 ans de
proximité – 50 ans de sourires

L’implantologie avec
passion ...
Le 17 mars, quatre conférenciers de
talents se sont accordés pour nous offrir sous l’égide du COEFI, une soirée
passionnante. Le Dr Sylvain Altglas a
ouvert la soirée et nous a surpris avec
sa technique d’extraction dite « tournevis parker » avant implantation, in- De Gauche à Droite les Drs S. Altglas ; H. Zeitoun ; G. Khoury ;
JJ. Tracol ; M. Mongeot
sistant sur le switching-paltform. Il
comblement par abord crestal : technique
nous conseille également un désinfectant de
Ostéosafe ou hydraulique. Le Dr Georges
la classe des fluoroquinolones (Oflocet) distriKhoury conclut la séance avec les comblebué en pharmacie pour d’autres spécialités.
ments par voie latérale, sinus lift piezo, et
Suit le Dr Marc Mongeot qui extrait au Benex,
compare les différentes greffes : allogéniques,
avant implantation immédiate et nous rapxénogéniques... Il nous propose la lecture de
pelle que les fumeurs augmentent le risque
« Sinus Grafting Techniques, A Step-by-Step
d’échec par 2,5 ! Le Dr J. Jacques Tracol préGuide » (éd. Springer 2015).
sente des cas de chirurgie mini-invasive avec

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

Sous-estimons-nous la
quantité de sucre présent
dans nos aliments ?
L’ACFF et Colgate nous présente le résultat
de leur enquête. La quantité de sucre quotidienne recommandée est inférieure de 10 % à
l’apport énergétique total, l’idéal étant inférieur à 5 %. Mais plus de 60 % des Européens
admettent en consommer davantage.
Consommez-vous plus de sucre que vous ne le pensez ? Des
Européens sous-estiment ces
quantités... Que fait le sucre à
vos dents ? 59 % des Européens
aimeraient collaborer avec leur
équipe dentaire afin d’améliorer leur hygiène bucco-dentaire. 63 % des Européens aimeraient que leur équipe dentaire
utilise un système de notation
pour mieux leur expliquer leur
risque de caries. 4 étapes simples pour réduire la consommation de sucre : vérifier les étiquettes des produits, boire de
l’eau, éviter de grignoter entre
les repas, et demander conseil à

son chirurgien-dentiste. L’ACFF soutient les
chirurgiens-dentistes dans l’amélioration
des méthodes de prise en charge de la maladie carieuse en recommandant l’International Caries Classification and Management
System (ICCMS).

Sans tenon ni couronne...

Rambam France accueillait le jeudi 7 avril
les participants venus écouter Gil Tirletsur la
dentisterie adhésive. Le concept présenté,
ambassadeur de la dentisterie contemporaine, impose un changement de paradigme.
Préserver l’émail, la pulpe, être le moins invasif sonne comme le fil
conducteur de cette présentation. Gil Tirlet passe
en revue les concepts de
bioémulation, biomimetic, mais aussi les guides de
préparation et Mocks-up,
ainsi que la temporisation
avec restauration par collage partiel puis sa technique dite « destroyed »

pour la retirer (dépose des
masques). Bien entendu, il
insiste également sur l’incontournable digue, l’utilisation de pinceaux, bistouri et autres astuces
pour que les préparations
et collages soient à la portée de tous. Il aura été
rendu un bel hommage à
Michel Degrange pour ses
travaux, ainsi qu’à Pascal Magne pour son approche biométrique des restaurations adhésives. Nous devons réellement penser différemment : préférer la longévité de la dent
plutôt que la pérennité de la restauration et
se garder des possibilités de réintervention.

Des bagues et des brackets
En 2015, vous avez adressé 63.287 bagues et
brackets à Ortho Clean soit 17.000 unités de

plus qu’en 2014. Cette belle progression a permis, dans le cadre du partenariat Ortho
Clean/AOI, le versement à l’AOI de 5000 € en
soutien aux projets en Haïti et à Madagascar.
Rappelons également que les bagues et brackets sont envoyés dans les pays en développement et vendus au seul coût du recyclage. Un
grand merci à tous les praticiens ayant participé et à notre partenaire. Pour 2016, envoyer
vos bagues et brackets à : Ortho Clean, Opération AOI, 5 Impasse Jeanne d’Arc, Bassins
35565 Carbon Blanc ; marc@orthoclean.com. Un justificatif fiscal vous sera envoyé par l’AOI en mars 2017.

[3] => DTF0516_01-44.pdf

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HOMÉOPATHIE

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

« Vision et Nutrition pertinente»
Rôle « à la Loupe » de Lutéine et Zéaxanthine
ACTION des caroténoïdes dans notre alimentation « pour la vue »:
1–Cas clinique dans l’exercice au fauteuil dentaire :
Pensons à nous préserver
– Un patient vient pour réaliser un soin
bucco-dentaire.
– Son praticien utilise régulièrement des loupes grossissantes.
– Le chirurgien-dentiste, le stomatologiste, le
chirurgien maxillo-facial sollicite en permanence sa concentration, sa vue et l’adaptation de son champ de vision aux différents types d’actes que nous avons à pratiquer.
– Penser à préserver nos yeux est un acte de
prévention et de pérennité de notre santé
oculaire au regard de notre exercice courant au fauteuil dentaire.
Nous allons aborder l’intérêt dans notre
exercice professionnel au cabinet dentaire
de prendre soin par la nutrition ciblée, de nos
yeux,
Ce plus nutritionnel de santé pour nos
yeux accompagne tout l’arsenal technique
à notre disposition sur le plan visuel pour
optimiser notre art dentaire quotidiennement.

2–Alimentation ciblée et
simple vers la santé des
yeux : les caroténoïdes
De nos jours, il est établit au regard des études progressives et croissantes en nutrition
que :
La nutrition joue un rôle essentiel pour
soutenir nos yeux à réagir contre les effets
de stimuli plus ou moins agressifs tels que la
pollution, les variations climatiques, le
vieillissement ou encore la lumière et la sollicitation excessive de sa vue dans son exercice
professionnel.
Les nutriments notamment étudiés et qui
concernent la vue du praticien en exercice,
sont les pigments Lutéine, Zéaxanthine.
D’autres nutriments participent également à la vue.
Néanmoins, nous allons insister sur ces
caroténoïdes.

3–Présentation de Lutéine
et Zéaxanthine au sein de
la rétine
Lutéine et Zéaxanthine :
Définition: des pigments.
Famille d’appartenance : les caroténoïdes.
Couleur usuelle : le plus souvent orange,
jaune et aussi vert (via les légumes vert)
Ces pigments sont synthétisés par les végétaux.
La rétine, membrane qui tapisse la face
interne de l’œil est constituée en son centre,
d’une zone appelée la macula.
La macula est une tâche jaune au sein de la
rétine qui est constituée de trois caroténoïdes :
La lutéine,
La zéaxanthine

La meso-zéaxanthine.
Ces trois caroténoïdes at© BlueRingMedia/Shutterstock.com
tribuent cette couleur jaune
à cette zone.
Les proportions respectives sont au sein de la rétine:
41 % pour la Lutéine
Sclère
33 % pour la Zéaxanthine
26 % pour la Meso-zéaxanRétine
thine
Macula
Corps ciliaire
Cette macula donne la viVitré
Iris
sion la plus précise en éclairage de jour.
Chambre antérieure
La lutéine serait capable de
Artère
Pupille
filtrer la lumière bleue particulièrement agressive pour
Cornée
les photorécepteurs.
Nerf optique
Cristallin
En résultante, la lutéine
permettrait d’en limiter les
effets négatifs.
En outre, la lutéine aurait
Veine
également des propriétés
anti-oxydantes selon les
nombreuses études.
Des études croissantes ont
Rectus medialis
permis de mettre en exergue
le rôle bénéfique d’un apport en lutéine pour limiter
Ora serrata
la survenue de la DMLA, dégénérescence maculaire liée
Macula, zone de couleur jaune dans la rétine, en rapport avec les caroténoïdes Lutéine et Zéaxanthine notamment
à l’âge.
Ainsi, nous assurons une
conservation de la macula qui a un rôle capi– Site article santé : Lutéine, caroténoides et viL’indication majeure des caroténoïdes pour le
tal dans la vision.
sion, http://www.aprifel.com/articles-sante,
chirurgien-dentiste :
detail.php ?&a=1105
– Entretenir sa vision :
– Masssacesi AL, Faletra R, et al. : “The effect of
Par une alimentation quotidiennement rioral supplementation of macular caroteche en lutéine, zéaxanthine
noids (lutein and zeaxanthin) on the preven– Conserver une bonne vue au fil des années :
tion of agerelated macular degeneration: 18
Lutéine et zéaxanthine sont deux bouL’organisme humain ne sait pas synthétimonths of follow up study. “, Assoc Res Vision
cliers pour la santé des yeux
ser la lutéine et la zéaxanthine.
Ophthalmol 2001;42:S234. Étude mentionLes caroténoïdes ne sont pas suffisants mais
Par conséquent, l’individu, le praticien
née et résumée dans : Anonyme. Lutein and
nécessaires pour une bonne vue
doit les trouver dans son alimentation.
zeaxanthin. Monograph. Altern Med Rev.
2005 Jun;10(2):128-35. Texte intégral :
Prenons soin de nous, de notre « capital
Les besoins journaliers en lutéine :
www.thorne.com
santé » dans l’intérêt de notre exercice quoti1 à 2 mg par jour dans les pays industrialisés
– Richer S.et al. :”Double-masked, placebodien au fauteuil dentaire
controlled, randomized trial of lutein and
Toutefois, il est à savoir que suite à des étuantioxidant supplementation in the interdes épidémiologiques, il a été remarqué que
vention of atrophic age-related macular deBibliographies :
– des effets bénéfiques vis-à-vis de la DMLA
generation : the Veterans LAST study (Lutein
– Aleman TS, Duncan JL, et al. : « Macular pigétaient notables avec une consommation
Antioxidant Supplementation Trial). “, Optoment and lutein supplementation in retinicomprise entre 6 et 10 mg par jour.
metry 2004 ; 75 : 216-30.
tis pigmentosa and Usher syndrome »,
– Seddon J. M. et al. : “Dietary fat and risk for adInvest Ophthalmol Vis Sci. 2001
vanced age-related macular degeneration. “,
Jul;42(8):1873-81.
Arch Ophthalmol 2001 ; 119 : 1191-9.
– Borel Patrick : « Mécanisme d’action de la lutéine au niveau de l’œil ». U 476 Inserm MarEn première intention :
seille. 2002
Les aliments à la Loupe à rechercher ! Vers
– Dagnelie G, Zorge IS, McDonald TM.:” Lutein
une bonne Vue !
improves visual function in some patients
with retinal degeneration: a pilot study” via
Les formes alimentaires sont particulièreHoméopathie clinique pour
the Internet.Optometry. 2000 Mar;71(3):
ment :
le chirurgien-dentiste
147-64.
– Légumes :
– Koh H.H. et al. :”Plasma and macular responPoivrons : rouges ou jaunes, oranges
Dr Florine BOUKHOBZA
ses to lutein supplement in subjects with and
Légumes verts à feuilles :
· Chirurgien-dentiste homéowithout age-related maculopathy : a pilot
Choux, brocolis, épinards, laitues, salades à
pathe et phytothérapeute
study. “, Exp Eye Res 2004 ; 79 : 21-27.
feuilles, courgettes, petits pois
· Présidente de l’Academy Des
– M.APFELBAUM, M.ROMAN, M. DUBU, « DiétéNavets
Savoirs
tique et Nutrition », . 6ème édition. Editions
– Fruits :
· Présidente du Pôle bucco-denMASSON.
Papayes
taire et Stomatologie de l’IHS
·
Vice-Présidente de l’Institut
– Landrum JT, Bone RA, Joa H, Kilburn MD,
Homéopathique
Scientiﬁque,
Moore LL, Sprague KE : « A one year study of
En deuxième intention :
IHS
the macular pigment : the effect of 140 days
Les compléments alimentaires en lutéine et
· Vice-Présidente de la Société
of a lutein supplement. », Experimental Eye
en zéaxanthine pour palier à une carence, si
Française d’Homéopathie,
SFH
Research, 1997 Jul;65(1):57-62
nécessaire

4–Nécessité des caroténoïdes : besoins journaliers

5–Aliments pour un apport
en Lutéine et Zéaxanthine :

[5] => DTF0516_01-44.pdf

L’ UNITÉ PANORAMIQUE DE DEMAIN
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[6] => DTF0516_01-44.pdf

ERGONOMIE

L’ergonomie avec des loupes
Les aides optiques sont souvent recherchées
afin d’améliorer l’acuité visuelle, et d’éviter de
se rapprocher de son patient. La définition de
l’ergonomiec’est adapter le travail à l’homme,
or trop souvent les praticiens se rapprochent
du patient pour voir plus gros, au détriment de
leur dos ou leurs cervicales. Hormis le microscope, les loupes binoculaires sont en général le
premier choix d’aide optique fait par les praticiens. D’une part probablement pour des raisons de coût, mais d’autre part pour une conservation d’un champ de vision compatible avec
l’omnipratique.
Il y a différents éléments à prendre en compte
pour le choix de vos loupes. Le premier est la

distance de travail :
Avant tout il faut que l’œil soit emmétrope ou
corrigé, que ce soit par des lentilles de contact
ou des corrections intégrées aux loupes.
La distance de travail est souvent déterminée
par les distributeurs d’aides optiques à l’aide de
la distance de Harmon. C’est la distance entre le
coude et la pince pouce/index. Cela correspond
à la distance recommandée pour la lecture
mais cela donne une indication théorique.
Cette distance varie donc en fonction de la taille
du praticien. Or cela n’a pas de rapport avec la
capacité de convergence et d’accommodation
de l’œil humain. L’anatomie de l’œil humain
n’est pas différente en fonction de la taille du sujet. Donc il s’agit d’une distance de confort pour
le coude, et pas pour l’œil !
En horlogerie de luxe, en joaillerie, beaucoup
d’artisans travaillent en permanence à 25 cm
avec des loupes binoculaires, ils conservent
cette distance pendant de nombreuses heures.
Cependant une fatigue peut apparaître en fin
de journée.
L’activité de chirurgie dentaire est différente
de la lecture ou de la joaillerie, nous ne sommes
pas focalisés en continu sur la zone de travail, il
y a souvent des variations de distance de vision
tout au long d’un acte, pour de multiples raisons : lorsque l’on parle à l’assistante, lorsqu’on
change d’instrument, lors de la prise d’une empreinte, lorsqu’on regarde l’écran d’ordinateur,
etc… Ce qui repose les yeux. Une distance courte
est donc tout a fait compatible avec notre activité, puisqu’elle n’est pas permanente. Certains
ophtalmologistes recommandent la règle des
3/20 : regarder toutes les 20 minutes à 20 mètres pendant 20 secondes.
Rechercher une distance la plus courte possible est important pour effectuer un grossissement, mais aussi pour éviter de trop baisser la
tête et les yeux. Plus le patient sera bas, plus il faudra baisser les yeux ou la tête. Plus on monte le
patient, plus notre regard se relève. (Fig. 1 a et b)

4
Fig. 3 : Loupes Galiléennes. | Fig. 4 : Loupes Kepler.

Une distance de travail (ou distance focale)
de 35 cm paraît être un bon compromis. Mais
attention,cela correspond étonnamment à une
distance de 30 cm entre notre œil et les incisives
centrales du patient.En effet, d’une part avec un
patient monté à 30 cm, les molaires mandibulaires vont se trouver à 35 cm. D’autre part en vision indirecte le miroir va être positionné le plus
loin possible, parfois contre les dents mandibulaires, parfois dans le vestibule mandibulaire,
voire hors de la cavité buccale afin d’éviter les
projections. Le miroir sera donc à 5 cm ou plus de
la dent, et l’image virtuelle vue sera à 5 cm ou
plus au fond du miroir, et la distance totale de
travail sera alors de plus de 40 cm !
Faites le test, quand vous vous brossez les
dents debout dans votre salle de bains, si vous
êtes à un mètre du miroir, votre image sera à un
mètre derrière celui ci ! (Fig. 2)
En conclusion il faudra demander à votre
fournisseur de loupes une distance focale d’environ 30 à 35 cm, et surtout monter votre patient à 30 cm de vos yeux !

L’installation du patient :
Pour pouvoir monter votre patient à 30cm,
en ayant un axe de vision acceptable, il faudra
qu’il soit totalement allongé sur une table de
soins dentaires ou un fauteuil permettant de le
transformer en table, et que sa tête soit en extension à partir de l’occiput. Si vous conservez
un patient demi assis, vous ne pourrez pas obtenir une distance de travail courte, votre patient se retrouvera comme chez la plus part des
praticiens à 50 cm, sa tête sur vos genoux, le
dossier gênant vos cuisses, et vos cervicales ou
lombaires trop fléchies.

L’angle d’inclinaison
des loupes :
Il est parfois imposé par le fabricant, mais devrait être réglé sur mesure, car il dépend de la
hauteur à laquelle vous positionnez votre patient. En montant ce dernier à 30cm de vos yeux
comme il se doit, cet angle d’inclinaison sera
plus faible que dans les modèles de loupes standard. Mais il est important de l’adapter car cela
vous évitera de faire un effort pour baisser les
yeux toute la journée.
Selon les marques cet angle peut être réglé
puis fixe, mais aussi modifié selon l’acte à effectuer au cours du soins.

Quel grossissement ?
2
Fig. 1 a et b : Plus on monte le patient plus on relève la tête et le regard. | Fig. 2 : L’image virtuelle
se trouve au double de la distance entre la dent
et le miroir.

*www.ergonomie-dentaire.com

Classiquement on recommande un grossissement d’environ x 2.5 pour l’omnipratique, ce
qui est réalisé grâce à des systèmes Galiléens
plus légers (Fig. 3). Au delà et jusqu’à x 5 à x 6 le
système est de type Kepler (Fig. 4).

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

Dr David Blanc*

Plus le grossissement est important plus la
largeur et la profondeur champ de vision se réduit. Le système Kepler est aussi plus lourd et
plus encombrant avec un bras de levier plus important pour les cervicales. Il est donc à réserver
à des actes bien particuliers, et d’utilisation
ponctuelle. Les systèmes Galiléens sont plus légers et donc utilisables tout au long de la journée.
Mais attention, d’après une étude de NEUHAUS K.M. et al en 2013, en fonction des
marques le grossissement annoncé peut être
différent du grossissement mesuré. Le champ
de vision peut paraître alors plus grand grâce à
un grossissement plus faible qu’annoncé. Cela
pourra convenir à certains, mais lors de votre
choix il faudra comparer les différentes loupes
afin de trouver ce qui vous convient le mieux en
termes de grossissement et de champ visuel, en
fonction de votre activité et de vos préférences.

Faut il des transﬁxées (TTL),
des Flip-up, un casque ?
La nécessité d’une correction optique peut
être un critère déterminant pour le choix.
Les Flip-up sont des systèmes relevables (Fig.
3 ou 4), pour lesquels la correction optique est
gérée facilement en 1h par les opticiens. Par
contre il est préférable d’utiliser une monture
rigide et confortable, et d’éviter les montures de
type sport. Toutes les Flip up ne sont pas beaucoup plus lourdes que les TTL, n’hésitez pas à
comparer chaque marque.
Les TTL sont des loupes qui traversent le
verre de la monture, leur position est fixe, ce
qui demande une mesure de la distance inter
pupillaire, et fige l’angle d’inclinaison des loupes. Avec les TTL il est beaucoup plus long de refaire une correction optique, et passé 40ans la
presbytie augmente régulièrement jusqu’à la
retraite. Elle sont donc peut être plutôt réservées aux praticiens les plus jeunes, sauf si vous
êtes un inconditionnel des TTL, auquel cas il
vous faudra vous en passer régulièrement pendant 3 semaines pour refaire votre correction. Il
existe cependant des clips de correction pour
vision de près et intermédiaire, qui peuvent
être changés à chaque évolution de votre vue.
Les TTL ont une lentille plus proche de l’œil
que les flip-up, ce qui en théorie permet d’avoir
un champ de vision plus large. Cependant encore une fois il faut comparer les différentes
marques en testant dans les mêmes situations
sur la même bouche, il peut y avoir des surprises.
On recherche souvent la légèreté, mais il faut
préférer le confort au niveau de l’élastique derrière la tête, les branches, le type appui en silicone pour le nez , etc…
Les casques sont à utiliser si on préfère un appui sur la tête plutôt que sur le nez et les oreilles,
et que l’on veut éviter les lunettes, mais il faudra
de toutes façon des lunettes de protection. Ce
système atteint ses limites avec le port de la
charlotte. Il est surtout utile lorsqu’il y a plusieurs praticiens qui l’utilisent.

Profondeur, largeur de
champ et précision d’image:
Certaines marques ont fait le choix de la précision de l’image, au détriment de la profondeur du champ (5 cm), d’autres ont fait le choix
de privilégier la profondeur de champ (10 à
15 cm) au détriment de la précision.
Ce deux notions paraissent difficiles à obtenir en même temps, les verres Zeiss aurait tendance à privilégier la précision et les verres
Leïca la profondeur de champ,comme c’est le
cas pour les loupes 3MC concept ®.

Fig. 5 : Aberrations chromatiques. On remarque
le doublement par des lignes bleues. | Fig. 6 :
Aberrations géométriques. Il y a une distorsion
de l’image.

Profondeur et largeur de champ doivent
être mesurés à distance de travail égale, en effet, cette largeur augmente si la distance focale
est grande. Donc comparez, faites vos mesures
avec des loupes qui ont la même distance focale. Ne vous laissez pas convaincre par une
profondeur de champ de 20cm si elle est mesurée à 50cm, alors que vous avez compris qu’il
faut monter votre patient à 30cm de vos yeux.

L’éclairage :
Il est indispensable d’utiliser un éclairage
LED avec les loupes. Le grossissement va diminuer la luminosité. Il faut qu’il soit placé au plus
près de l’axe inter pupillaireafin d’éviter les défauts d’axes d’éclairage, et les zones d’ombre. Le
faisceau lumineux va alors se réfléchir dans le
miroir afin d’éclairer la zone qui est observée.
L’ajout d’un filtre inactinique peut être utile
pour éviter la polymérisation prématurée des
composites.
Le poids de l’éclairage souvent de 5 g est négligeable. Par contre la présence d’un fil et d’une
batterie externe est à prendre en compte. Il
existe des modèles chez Orascoptic® avec batteries intégrées dans les branches, ce qui peut
être intéressant si cela ne pose pas un problème
de poids sur les oreilles.

La qualité des loupes :
Les loupes d’importation chinoise à bas prix,
posent un réel problème d’aberrations chromatiques (Fig. 5), et de distorsion de l’image (Fig.
6). Le grossissement mesuré est aussi inférieur
au grossissement réel, ce qui donne une fausse
impression de champ large. Ces aberrations
chromatiques vont donner un contour de
champ gris, bien visible sur la périphérie.
Il existe des verres « achromatiques » qui corrigent le bleu, le vert et le rouge. Zeiss® propose
des verres « apochromatiques » qui corrigent
toutes les couleurs sur leurs loupes Galiléennes
en Flip-up. Certaines marques sont avec un traitement de surface qui augmente la luminosité
et un traitement anti reflet.

Conclusion :
Les loupes vont permettre d’améliorer la précision de votre travail mais aucunement votre
ergonomie si vous ne remontez pas votre patient vers vos yeux. Votre position est conditionnée par l’emplacement de ce que vous regardez.Que vous ayez un grossissement ou pas,
si la tête de votre patient est sur vos genoux
vous serez obligés d’orienter les yeux et la tête
vers le bas. Donc remontez votre patient à
30 cm de vos yeux et faites votre choix parmi
toutes les marques proposées. Ne cédez pas à la
tentation du prix des loupes standard qui ne
permettent aucun réglage, alors qu’il faut absolument qu’elles soient réalisées sur mesure !
Angle d’inclinaison, distance focale, distance
inter pupillaire, correction optique, feront des
loupes un outil personnalisé dont vous ne
pourrez plus vous passer !

[7] => DTF0516_01-44.pdf

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8

TRUCS ET ASTUCES

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

Fermeture de diastème:
Importance du choix des matériaux

1

2

3

4

Fig. 1 : La présence d’un diastème inter-incisif chez
un adulte peut constituer un élément disgracieux
dans l’apparence de son sourire. Les options de traitement sont diverses: Les techniques directes de restaurations en composite peuvent contribuer à obtenir un résultat clinique prévisible et pleinement
concluant mais cette pratique reste redoutée quant
à sa mise en oeuvre. Voici donc quelques « trucs et
astuces » pour simpliﬁer cette procédure :

Fig. 2 : 1°) Une isolation rigoureuse, à l’aide d’un
champ opératoire renforcé de ligatures, est conseillée pour:
– prévenir tout risque de saignement de cette zone
sensible et maintenir une étanchéité à la jonction
gingivale,
– assurer une rétraction temporaire des tissus gingivaux et pouvoir insérer une matrice, sufﬁsamment
en sous-jacent, étape indispensable pour donner
un aspect galbée à la future restauration.

Fig. 3 : 2°) La réalisation d’un wax-up (redéﬁnissant
les formes et proportions) associé à une clef siliconée
reste un préalable incontournable pour guider la
confection du mur palatin et mieux visualiser la position du milieu inter-incisif au cours du montage.
Ne nécessitant que peu ou pas de préparation, cette
thérapeutique est ultraconservatrice.

5

6

7

8

Fig. 5 : 4°) Modelage de l’émergence cervicale par injection contrôlée d’un composite de restauration
ﬂuide, de teinte dentine, aﬁn d’avoir un mimétisme
similaire à la racine.
Les éventuels excès palatins sont simplement éliminés à l’aide d’un pinceau.

Fig. 6 : 5°) L’usage de matrices anatomiques favorise
une meilleure maitrise du collage dans la zone cervicale et permet d’obtenir des points de contact idéalement fermés, guidant le tissu gingival présent, initialement, dans des zones de « trous noirs ».
La ﬁnalisation du montage se poursuit de manière
classique.

Fig. 7 : 6°) Etapes facilitées de dégrossissage, polissage, lustrage avec une mise en valeur des lignes de
transition nouvellement créées: La matrice apporte
un effet de glaçage au matériau composite qui
présente alors un état de surface parfaitement lisse
et poli.
L’absence de rugosité au niveau de cette jonction assure une meilleure biocompatibilité avec la gencive
en contact de cette restauration et donc un bon
rendu esthétique ﬁnal.

Fig. 8 : Les matériaux d’aujourd’hui sont esthétiques
et durables tant pour la stabilité de leur couleur que
pour leurs propriétés face à l’usure.
Grâce à ces évolutions, la fermeture de diastèmes par
des restaurations directes en composite stratiﬁé peut
être une modalité de traitement qui permet
d’améliorer l’aspect d’un sourire.

teurs et courbures pour répondre à toutes les anatomies et proﬁls d’émergence, ce système facilite l’élaboration de la crête proximale.
Eviter les pièges:
– Sélectionner la matrice appropriée,
– concevoir une «boite» étanche en utilisant de la digue liquide photopolymérisée à l’aplomb de la matrice, la limite cervicale étant retenue dans le sulcus,
Fig. 4 : 3°) Le matriçage est simpliﬁée par l’usage de – effectuer la procédure d’adhésion avant la mise en
matrices anatomiques sectionnelles préformées place d’une matrice,
type bioclear (BISICO): Comportant plusieurs hau- – protéger la dent adjacente.

[9] => DTF0516_01-44.pdf

ACTUS PRODUITS

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

Guided Bioﬁlm Therapy
EMS

Une nouvelle approche
de la prophylaxie
professionnelle
EMS a développé une nouvelle approche
systématique pour la prophylaxie professionnelle dénommée « Guided Biofilm The-

velle poudre AIR-FLOW PLUS (à base d’érythritol). Par la suite, les dépôts durs, qui sont
maintenant clairement visibles, seront éliminés à l’aide de la technologie par ultrasons
PIEZON NO PAIN. Cette procédure garantit
un nettoyage complet, même dans les zones
les plus difficiles d’accès, en préservant les

la nouvelle vision du confort
pour votre quotidien et vos patients.
Le nouveau PACIFIC
est maintenant en
version ambidextre,

rapy ». Cette nouvelle approche ne se
concentre pas uniquement sur les nouveaux
outils pour l’élimination de dépôts durs et
mous, mais également, sur l’ordre modifié du
traitement. Tous les dépôts mous et le biofilm sont, dans une première étape, éliminés
avec AIR-FLOW en combinaison avec la nou-

tissus et le polissage ultérieur à l’aide d’une
pâte à polir peut être évité ; vous gagnerez du
temps et préserverez les prismes d’émail très
souvent endommagés avec les pâtes à polir.
Par ailleurs, les patients apprécieront ce traitement doux et indolore et se présenteront
sans crainte aux séances de prophylaxie.

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[10] => DTF0516_01-44.pdf

CAS CLINIQUE

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

Provisoires et Progiciel,
le duo d’experts
Dr Yassine HARICHANE

Fig. 1 : Situation initiale. | Fig. 2 : Simulation numérique du sourire en fonction de la situation initiale. | Fig.
3 : Simulation numérique du sourire idéal. | Fig. 4 :Wax-up numérique. | Fig. 5 : Modèle de travail en stéréolithographie. | Fig. 6 : Isomoulage du modèle de travail stéréolithographique. | Fig. 7 : Pistolet et cartouche
pour provisoires ExperTemp (UltraDent). | Fig. 8 : Couronne provisoire ExperTemp (UltraDent). | Fig. 9 :
Comparaison des situations initiale et ﬁnale. | Fig. 10 : Comparaison du wax-up numérique, du modèle stéréolithographique et de la situation ﬁnale.

Introduction

ment. Au delà de cela, sa consommation tabagique importante provoque une coloration
marquée sur l’ensemble des provisoires et
tout particulièrement les incisives centrales
avec une coloration tabagique avec un point
de départ punctiforme (Fig. 1). Nous avons
proposé de refaire gracieusement ses provisoires afin de lui redonner le sourire au sens
propre et figuré, lui permettant ainsi de retrouver une estime de soi et une levée de son
complexe dentaire. Bien que la forme des provisoires était acceptée par le patient, elle ne
correspondait pas à son sourire initial. Il lui a
été proposé de rendre ses provisoires plus naturelles à condition de pouvoir fournir une
photo montrant son sourire d’origine. Malgré
des recherches poussées, le patient n’a pas été
en mesure de fournir des photographies de
ses jeunes années. C’est donc à partir de la description orale du patient qu’un sourire sera
conçu informatiquement et amènera à l’élaboration d’un nouveau jeu de provisoires ExperTemp (UltraDent).

La réhabilitation du sourire est un véritable défi professionnel pour le dentiste. Toutes les connaissances médicales sont mises
en jeu pour aboutir à un résultat harmonieux. D’un point de vue du patient, il s’agit
plutôt d’une situation difficile à appréhender dans le sens où il ne visualise pas forcément le résultat final. De nos jours, cet obstacle psychologique est surmontée grâce aux
nombreux logiciels de simulation du sourire
comme « Envision a Smile », « Digital Smile
Design » ou encore « Dental GPS » pour ne citer qu’eux. Ainsi, avant même de commencer
la planification du traitement il est possible
d’avoir une prévisualisation du résultat final
à valider avec le patient. Ces progiciels proposent un nouveau sourire pour le patient issu
soit d’une banque de données soit d’un
schéma directeur basé sur la forme actuelle
du visage. Le praticien obtient alors un sourire « sur mesure » qu’il peut montrer au patient grâce à un savant montage informatique. Néanmoins, il est possible d’aboutir à
un résultat encore plus naturel si le patient
est en mesure de procurer une photo de son
sourire d’origine. Les technologies actuelles
permettent, à partir d’une photo du patient
plus jeune ou d’une autre référence, de réaliser une simulation informatique du sourire
qui sera ensuite reproduite en bouche.

Cas clinique
L’histoire décrite dans cet article est celle de
Bernard (le nom du patient a été changé), un
jeune père de famille discret et courtois. Sa venue en consultation porte sur une prise en
charge de lésions carieuses mais l’examen clinique révèle un complexe à sourire. En effet, le
patient porte des couronnes provisoires sur le
bloc antérieur en attendant d’avoir les
moyens financiers de finaliser son traite-

Temps par temps
Les photographies du patient sont analysées en terme de forme, dimension, position.
Le contour des couronnes est tracé à l’aide
d’un progiciel (Fig. 2), puis isolé sur un fond
monochrome pour mieux percevoir les formes. Une mesure numérique est effectuée
pour analyser le rapport largeur/longueur
des couronnes dans le plan frontal. Une maquette virtuelle en 2 dimensions est conçue
et idéalisée, le contour des dents est déformé
pour obtenir un ratio largeur/longueur idéal
(Fig. 3). A partir du modèle numérique du patient, un waxup digital est donc conçu (Fig. 4).
C’est à ce moment que l’on va passer de 2 dimensions à 3 dimensions, la forme globale
des couronnes et leur position est déterminée en fonction de l’espace disponible mais
également de l’occlusion avec l’arcade anta-

goniste. L’étape la plus saisissante pour l’opérateur va être la conversion d’un modèle virtuel en un modèle physique. Le wax-up digital est donc imprimé en 3D à l’échelle dans un
matériau suffisamment rigide pour supporter une manipulation au laboratoire et au cabinet dentaires (Fig. 5). La résolution spatiale
doit également être suffisante pour la reproduction fidèle des détails. Une empreinte en
silicone du modèle imprimé est effectuée et
permet d’obtenir une réplique en négatif qui
servira de support à l’élaboration des provisoires (Fig. 6). Les anciennes provisoires sont
déposées et les moignons nettoyés. Les nouvelles provisoires sont conçues à l’aide d’un
composite auto-polymérisable. Notre choix
s’est porté sur l’ExperTemp (UltraDent) pour
ses propriétés optiques et physiques compatibles avec des restaurations antérieures de
qualité (Fig. 7). La facilité de manipulation du
produit, permet de réaliser les provisoires au
cabinet dentaire une par une sans effort et
avec un aspect poli quasiment instantané
(Fig. 8). La position du bord libre par rapport
aux lèvres est corrigée en fonction de la prononciation des consonnes fricatives. L’occlusion est contrôlée avant scellement temporaire
Le résultat obtenu est à la fois naturel et satisfaisant (Fig. 9). De par ses défauts volontaires de position des incisives latérales, le sourire retrouve une certaine authenticité avec
les caractéristiques reconnaissables des patients d’orthodontie en classe II division 2
(Fig. 10). De plus, le sourire traduit la personnalité du patient, à la fois discret et légèrement replié sur soi. En comparaison avec la situation initiale, le résultat est conforme aux
attentes du patient et l’encourage à finaliser
rapidement son traitement prothétique.

Discussion
Le but de l’article n’est pas de donner les
techniques permettant de concevoir un sourire formaté ou dénué d’imperfections. L’objectif affiché ici est de montrer qu’il est possible pour tout praticien d’utiliser un matériau
du quotidien, le composite à provisoires Ex-

perTemp (UltraDent), et de l’associer avec les
nouvelles technologies lors des réhabilitations antérieures. Les caractéristiques atypiques du sourire du patient donnent un résultat naturel, et la qualité du matériau à provisoires donne un confort inégalé pour le patient. Le praticien ne peut que se réjouir d’être
guidé dans son travail en suivant une maquette numérique validée par le patient
avant tout travail en bouche. C’est un changement de stratégie thérapeutique qui
consiste, non pas à aller de l’avant et progresser dans le délabrement dentaire mais plutôt
à revenir en arrière et tenter de rétablir la situation d’origine du patient. Le but visé est
donc de revenir en arrière en atteignant le
point de départ de la manière la moins invasive possible.
La situation optimale consisterait à prendre et archiver une empreinte de la denture
du jeune adulte ou encore de disposer de
photographies détaillées. Cependant, pour
des raisons organisationnelles et financières,
il n’est pas toujours possible de stocker tous
les modèles de tous les patients pour une durée indéterminée en attendant un éventuel
évènement comme un trauma pour restaurer le sourire du patient. Gageons qu’avec l’avènement de l’empreinte optique et l’amélioration du temps d’acquisition, il sera possible pour tous les praticiens de stocker numériquement les données anatomiques
d’un patient et les réutiliser aussi bien pour
des raisons esthétiques, comme la réhabilitation du sourire, ou même judiciaire, comme
l’identification des corps.
Nous tenons donc à encourageons nos
confrères équipés de matériel d’empreinte
optique à archiver le sourire de leurs patients.
Retrouver le sourire de ses 20 ans devrait être
un droit pour tous.
L’auteur déclare l’absence de conflit d’intérêt.
L’auteur remercie chaleureusement Delphine
Cruveilher & Julien Cachet (Ultradent, France)
pour leur soutien logistique et amical, ainsi
que les laboratoires Symbiose Dentaire (Le
Mans) & Bongert (Mouilleron-le-captif) pour
leur expertise technique.

[11] => DTF0516_01-44.pdf

ACTUS PRODUITS

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

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dans les dents Aisthesis par la stratification
naturelle des couches. La gamme Aisthesis a

été développée pour les restaurations amovibles ou implanto-portées. Les formes sont
adaptées aux différentes caractéristiques faciales des patients. Grâce au matériau à double réticulation de haute performance, les
dents montrent une dureté élevée et une
haute résistance à l’usure, à la plaque dentaire et au bruxisme. Chacun de ces éléments
contribue, à sa manière, à allonger la durée de
vie de cette ligne de dents. Les dents sont faciles à meuler, biocompatibles, et elles offrent
une très grande stabilité de teinte ainsi
qu’une adhésion excellente avec la résine. La
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GÉNÉRATIONS NUMÉRIQUES

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

« Le rôle de l’assistant(e) évolue
avec le numérique ».
Interview du Dr Ellenberg, Paris 14e
Bonjour, Dr Ellenberg, pouvez –vous nous présenter votre cabinet et votre activité ?
Bonjour, Je suis omnipraticien sur Paris. Je
suis passionné par les nouvelles technologies. Elles nous apportent énormément de
souplesse et de facilité dans notre profession. Mon cabinet est équipé du système
CEREC, d’un LASER diode, d’un Cone Beam et
je possède deux fauteuils. J’ai un exercice à 4
mains avec une assistante qui à un rôle ma-

tients qui ont perdu leur provisoire. Le regard des patients et l’intérêt qu’ils portent à
la personnalisation de leur restauration est à
chaque fois un plaisir ; ils se sentent en sécurité car ils sont face à une équipe soignante
qui s’occupe d’eux en accord avec les dernières données acquises de la science. Cela augmente la tolérance des patients les plus difficiles et cela encourage d’autres à réaliser des
soins qu’ils ont retardés faute de temps.

couronnes et à compris l’intérêt de l’entretien des diﬀérents éléments de l’usineuse.
CEREC ne fut pas une révolution de notre
exercice dans notre cabinet mais plutôt une
évolution de celui-ci.
Quel est le rôle de votre assistante dans cette
utilisation d’un système Cerec ?
Il existe plusieurs « workflows » (modes
opératoires) pour intégrer le CEREC, on a ra-

au travail à 4 mains. Elle pratique évidement
la stérilisation et l’installation/désinstallation du patient, mais c’est le CEREC qui a tout
changé. Son rôle dans le cabinet a évolué, sa
pratique est complètement en accord avec
la mienne. On est en synchronisation, elle
sait si on peut prendre une urgence, elle sait
de combien de temps on dispose pendant
l’usinage et entre l’usinage et le maquillage
afin de placer d’autres patients ou d’autres
soins sur notre agenda. L’organisation de l’agenda est une chose essentielle et l’agenda
d’un CERECiste demande encore plus de rigueur.
L’ avis de l’assistante.

Le choix du bloc et de la teinte par le Dr Ellenberg.

Elodie, assistante dentaire place le bloc à usiner dans le Cerec.

Bonjour, Madame Delorme Élodie, qu’est ce
qui a changé dans votre activité avec l’arrivée
du Cerec ?
Le CEREC m’a permis de faire évoluer
mon travail, de me donner plus de responsabilités au sein du cabinet. Je prends beaucoup de plaisir à maquiller les pièces usinées et ainsi de prendre une part importante dans l’organisation de la journée de
travail.
A l’inverse du travail en amont avec notre
prothésiste, c’est à dire commandes des matériaux à empreinte, des matériaux pour

jeur dans ma bonne pratique, elle met en
place tout le plateau technique et m’assiste
tout au long du soin. Malgré les charges de
travail qui lui incombent comme la stérilisation, l’installation et la désinstallation du patient, elle est devenue une « CAD/CAM assistante ».
Vous êtes utilisateur d’un système de CFAO
Cerec, quelles sont les raisons qui vous ont
amenées à vous équiper et quel est l’apport
dans votre pratique quotidienne ?
Je me suis souvent retrouvé dans des situations compliquées où l’apport d’un système
de CFAO serait susceptible de me rendre service. Et, depuis que le CEREC est installé dans
ma pratique, son intégration devient une
évidence. J’ai une pratique centrée sur le
« biomimétisme » avec l’utilisation exclusive de restaurations céramiques et
quelques restaurations composites suivant
les indications.
J’avais entendu parlé du système CEREC
avec la réalisation de restauration céramique au fauteuil avant l’arrivée de l’omnicam, le concept me plaisait mais je m’inquiétais de l’investissement, du temps d’usinage
et de maquillage. C’est sous l’impulsion de
mon assistante que j’ai franchi le pas.
La CFAO par le système CEREC est devenu
un atout pour mon exercice, c’est un bénéfice pour le patient et pour ma pratique. Je
me sens plus serein, je dors sur mes deux
oreilles, et cela m’apporte une satisfaction
professionnelle et personnelle. Je gagne du
temps et même si je prends des rendez-vous
plus longs de 10 à 15 minutes, le temps opératoire est raccourci car le patient ne vient
qu’une seule fois avec une seule anesthésie
et plus besoin de faire des provisoires. J’ai
donc plus de places pour prendre de vraies
urgences et ainsi éviter de prendre les pa-

Polissage mécanique de la prothèse usinée.

Comment ce nouveau système a été reçu par
votre équipe ?
Comme je l’ai dit précédemment, c’est
mon assistante qui m’a motivé pour le
CEREC, je connaissais évidemment la machine mais en tant que praticien isolé avec
une assistante, je me voyais dans une impasse quand à sa rentabilité. Alors, nous
avons commencé par sonder nos patients,
on leur a demandé s’il existait un système
qui permettrait de prendre une empreinte
sans pâte, de réaliser une restauration en céramique pure en une séance d’1h30. cela
permettrait de réduire le nombre des anesthésies et les provisoires. Ils ont tous été
épatés par cette technologie et m’ont motivé pour l’intégration du système. A l’arrivée du CEREC dans le cabinet, l’excitation
était à son maximum, Elodie, mon assistante, a suivi les mêmes formations qui
étaient proposées avec l’achat de la machine. Elle a pris du plaisir à maquiller les

Le maquillage pour un rendu esthétique optimal.

pidement conclu qu’il serait plus aisé pour
nous de se répartir les charges.
Mon assistante commence par créer le
dossier CEREC dans le logiciel en début de
journée pour les nouveaux cas, ensuite elle
place le bloc nécessaire à la réalisation de la
restauration ; récupère celui-ci une fois
usiné et retire le picot d’attache à l’aide d’une
fraise montée sur bague rouge. elle procède
ensuite au polissage de la pièce usinée par
une succession de meulages afin d’obtenir
une restauration lisse et brillante.
Une fois cette étape réalisée, elle exécute
un maquillage de la surface céramique que
l’on a standardisé dans le cabinet. Au retour
du patient au fauteuil, elle met en place le
protocole de collage.
Pensez-vous que l’arrivée d’un Cerec dans votre
cabinet a été un bénéfice pour votre équipe ?
C’est une évidence! Pour Elodie, son travail ne se limite plus à la simple aspiration et

provisoires, préparation et désinfection des
empreintes silicone ou alginate, transcription des doléances du praticien sur les fiches
de prothèse, surveiller les délais de réception
des prothèses et les perpétrer pour les poser
en bouche, la CFAO a facilité mon travail en le
rendant plus attrayant.
Peut –on conclure que la CFAO de manière générale valorise votre rôle dans le cabinet dentaire ?
La CFAO est incluse dans notre activité
quotidienne, elle me permet d’avoir un rôle
prépondérant dans la prise en charge du patient avec un retour toujours positif de celuici sur notre pratique. Cette reconnaissance
valorise mon travail, mes actes prennent
une place importante et au delà des gestes
« classiques » d’assistante dentaire, la satisfaction d’un patient traité par CFAO est perceptible. Pour conclure, je dirais vive la
CFAO !

[13] => DTF0516_01-44.pdf

7
ans

ICE

E

SE

RV

RANTIE

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PRIV

IL

[14] => DTF0516_01-44.pdf

Passion de dents,

TALENTS

passion dehors

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

Si 42 kilomètres paraissent irréalisables, voire insensés, il suffit d’avoir terminé une seule fois
un marathon pour comprendre que c’est possible. Mais ce que l’on apprend très vite, c’est
qu’au-delà de l’épreuve qui demande un très bon mental et de bonnes jambes, il aura fallu la
force de caractère pour s’entrainer jour après jour, qu’il neige, qu’il vente ou qu’il gèle, sous une
chaleur de plomb, sous la pluie, tôt le matin avant le travail ou tard le soir quand on rêverait
d’un apéro entre copains après une semaine de cabinet. C’est aussi une surveillance sans faille
de son alimentation et son hygiène de vie. Coureur du dimanche moi-même, et humble marathonien, j’ai également compris la difficulté de gagner quelques minutes, j’ai saisi que chaque
seconde gagnée au kilomètre se mesurait en efforts quotidiens. C’est en ce sens que le parcours
de Mathieu Fillion, dentiste à Clermont-Ferrand, est un bel exemple de pugnacité ! Je l’ai interviewé à l’arrivée du marathon de Paris 2016 alors qu’il finissait en 2:43:23...

Un dentiste qui chausse du 42... ,195 !
par le Dr Marc Revise

Marc Revise : Impressionnant ! Bravo ! Tu es
presque frais malgré les 16° aujourd’hui.
Mathieu Fillion : Chaque nouvelle course
est un défi à la hauteur de la satisfaction personnelle de franchir la ligne d’arrivée. Aujourd’hui, la barrière des 2h45, sésame pour
les championnats de France, restait un objectif difficile à atteindre...
Tu finis sous cette limite, à 2 minutes près ;
143ème, es-tu satisfait ?
Sous les premiers rayons de soleil d’une
belle journée printanière, je rejoins le sas préférentiel à quelques mètres des intouchables
« kenyans ». Après le coup de feu tant attendu,
le premier semi a été avalé à toute allure. Parti
trop vite, comme beaucoup d’autres, le second semi ralliant la ligne d’arrivée m’a semblé extrêmement long. Après le 35e kilomètre,
ne pouvant plus compter sur mes jambes,
tout s’est fait au mental. Encore en avance à la
borne du 42, j’étais sur une autre planète phy-

siquement et mentalement pour franchir à
bout de force la ligne. L’immense joie du devoir accompli m’a redonné vie en quelques
minutes… c’est la beauté de ce sport.
Revenons au tout début, comment tout cela
a-t-il commencé pour toi ?
En janvier 2007, une associée du cabinet
me propose une place pour le marathon de
Paris en avril. Je n’étais alors qu’un coureur du
dimanche, et encore... pas tous les dimanches !
Une première expérience, on peut dire sans véritable préparation...
En effet, après une préparation plus qu’approximative me voilà dans le sas 4h30 à
quelques mètres de l’Arc de Triomphe. 3h40
plus tard, je retrouve le même monument,
face à moi, avec une étrange sensation de joie
et de tristesse. Les batteries étaient complètement déchargées et même si j’avais l’enthousiasme d’avoir accompli un défi, les 10 derniers kilomètres m’ont surtout laissé l’envie
de ne plus jamais recommencer une telle
course.

même marathon, je bouclais ce célèbre parcours en 2h58.
Moins de 3 heures, j’hallucine ! Et ensuite ?
Chaque année m’a permis de grignoter
quelques minutes en usant mes chaussures
sur des marathons tels New York, Berlin et
Buenos Aires. En comprenant les méthodes
et plans d’entraînement, j’ai pu franchir les
seuils psychologiques de 2h55 puis 2h50.
Et maintenant ?
La course à pied est devenue l’élément indispensable à mon épanouissement personnel, tout en me permettant de me projeter sur
des objectifs annuels. Le sport favorise mon
équilibre entre vie personnelle et vie professionnelle.

Au sommet du Grepon a Chamonix.

Alors quelle mouche t’a piqué depuis ?
De retour au centre de soins dentaires de
Clermont-Ferrand où j’étais assistant, le Pr
Alain Woda physiologiste et marathonien
m’annonce qu’au vu de ma médiocre préparation et de mon chrono, je pourrais vraisemblablement franchir la barrière mythique des
3 heures. La motivation ravivée, je pris la
chose au sérieux et un an plus tard sur le

Et ta vie hors des chaussées bitumées justement ?
Je fais attention à ne pas rompre l’équilibre
avec une pratique sportive rognant sur les heures de cabinets ou la vie de famille, déjà soumise à rude épreuve pendant les mois de préparation ! Par ailleurs, passionné par mon métier et par la pédagogie, je prends plaisir à lire,
préparer des conférences et rédiger des articles. La richesse des échanges avec mes confrères demeure essentielle à mon exercice…

La Western avec Thomas Lorblanchet.

Auteuil : plus que 7 kilomètres.

A quelques foulées de l’arrivée

As-tu l’intention d’évoluer vers d’autres disciplines d’endurance ?
Oui, ma pratique a déjà évolué vers le trail.
J’ai accompagné en tant que « pacer » mon
ami Thomas Lorblanchet à la Western State
100 miles où j’ai pu courir avec les grands
champions de la discipline. Thomas a été
champion du monde de trail en 2009 et quadruple vainqueur du grand trail des templiers. C’était mon « lièvre » aujourd’hui, je le
remercie. Je pratique aussi le vélo et je suis un
passionné de montagne : j’ai quelques belles
courses de haute montagne à mon actif dans
la vallée de Chamonix.
Si tout coureur qui passe la ligne d’arrivée
après 42,195 km peut se prévaloir du titre de
marathonien, on ne peut parler de sport de
haut niveau qu’en dessous des 3 heures, sachant que personne n’a jamais couru à ce jour
cette épreuve en moins de 2:02:57*
Le Kényan Dennis Kimetto en septembre 2014
à Berlin et, 2:17:42 pour les femmes par Paula
Radcliffe (UK) à Londres en 2005.
Mathieu termine 143ème sur plus de 50.000
inscrits. À suivre...

Contact :
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Thomas et Mathieu.

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STÉRILISATION

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

Asepsie et traçabilité
La chaine de stérilisation est connue de
tous pourtant certaines étapes sont parfois
mal réalisées.
Nous évoquerons quelques rappels sur le
nettoyage entre deux patients, le traitement
de l’aspiration et des PID (porte instrument
dynamique) ainsi que le lavage des mains
pour permettre l’usage des gants incontournable pour tous ces points. Ces quelques
exemples montrent comme toujours, l’utilité de l’écriture des procédures. Celles-ci permettent la reproductibilité sans faille des étapes, quelque soit la personne qui les exécute,
l’assistante attitrée ou la remplaçante occasionnelle. La chaine de stérilisation représente donc le premier stade d’apprentissage
de la mise en place d’une démarche qualité.
Réfléchir, écrire (selon les recommandations), tester, et améliorer des procédures
pour la sécurité de tous. Cette chaine débute
par l’asepsie : des mains de l’équipe soignante, des meubles et à l’ensemble du matériel qui permettent la réalisation des soins.

Elle se termine par une étape fondamentale
qui est la traçabilité de la stérilisation.
Pour de nombreux praticiens ce dernier
point ne représente qu’une perte de temps
sans réel intérêt. Pourtant après avoir réalisé
correctement votre chaine de stérilisation, y

avoir passé du temps dépensé de l’argent,
n’est-il pas utile de pouvoir prouver que tout
ce travail contribue à la sécurité des soins
dans votre cabinet ? C’est la fonction première de cette traçabilité. Nous évoquerons
en quoi elle consiste.

L’asepsie au cabinet dentaire
Elle commence par le nettoyage quotidien de la structure. Le bionettoyage qui
concerne la salle des soins, le mobilier, les appareils de soins (fauteuils, plan de travail) et
le laboratoire de stérilisation, est réalisé en
utilisant exclusivement des produits spécifiques capables de réaliser en un seul temps,
la détergence ET la désinfection. La liste positive des produits désinfectants en dentaire
(LPPDD) réactualisée annuellement par
l’ADF vous permet de choisir les produits efficaces et sûrs. [1]) Exit donc les « vigor et eau de
Javel » classiques en ce qui concerne le nettoyage des sols de ces pièces dites protégées.
Les autres surfaces et les fauteuils seront également nettoyés au détergent désinfectant.
Pour le reste de la structure, un détergent
classique suffit. Attention aux lingettes qui
finissent dans le temps par déposer un biofilm grâce à l’alcool qu’elles contiennent. Préférez des solutions à préparer beaucoup plus
économiques, mais surtout, respectez les recommandations des fabricants en ce qui
concerne les dilutions, les temps d’application, et les dates de péremption de ces produits. Les flacons fabriqués ne doivent pas
être de type alimentaire (bouteille d’eau minérale) mais surtout ils doivent comporter le
nom du produit, sa dilution, sa date de fabrication et de péremption.
Il est également très important pour faciliter cette asepsie d’organiser les pièces pour
faciliter leur nettoyage. Plus elles seront sobres et dépouillées, plus vous gagnerez en rapidité et efficacité. Dans cet objectif, veillez à
encombrer au minimum tous vos plans de
travail : les appareils incontournables
comme les mélangeurs de silicones, les distributeurs de gants, et de solutions hydro alcooliques etc… seront fixés si possible aux
murs [2]. Mais conservez par exemple les vibreurs et quelques flacons comme les désinfectants (chlorhexidine) et bains de bouche.

(2) Appareils ﬁxes au mur.

(3) Traitement de l 'aspiration.

Par contre vous pouvez ranger dans vos meubles les appareils réchauffe gutta (thermaprep) ou les localisateurs d’apex. Enfin abandonnez les bouliers de fraises sans couvercle
toujours disposés au plus près du patient et
donc pollués lors des soins. Si vous ne pouvez-vous en passer, choisissez les bouliers
munis de couvercles ou préférez les séquenceurs dans des cassettes.

Le traitement de l’aspiration
Un autre élément également important de la
chaine d’asepsie est
le nettoyage et
l’entretien des

systèmes d’aspiration. Comme tout dispositif médical (DM) participant aux soins l’aspiration doit être parfaitement entretenue.
L’aspiration recueille de nombreux déchets
minéraux, métalliques et organiques. Les
plus gros déchets sont retenus en général au
niveau de plusieurs filtres classés en deux types : les lavables et les jetables. Les éléments
retenus doivent être exempts d’amalgame.
Dans le cas contraire le filtre lavable est rincé
à l’eau courante et son contenu métallique
vidé dans le container des déchets humides
d’amalgame contenant également de l’eau de
Javel pour être revalorisés ultérieurement
ainsi que les cassettes des séparateurs à amalgame et les filtres jetables. Les déchets orga-

(4) Grille technique de stérilisation ADF 2015.

[17] => DTF0516_01-44.pdf

(5) Traitement des fraises diamantées.

autoclave de classe « S »), permet de s’affranchir du passage à l’autoclave de classe B pour
les actes NON CHIRURGICAUX. (Soins, détartrage léger)[7]. Dans le cas contraire les PID
traités seront conditionnés et subiront un cycle prion classique en autoclave de classe B.
Ces deux méthodes démontrent bien la nécessité de posséder plusieurs PID identiques
pour permettre leur traitement entre deux
patients. Pour améliorer la pré désinfection il
est préférable de commencer par le traitement des PID juste après les soins, jusqu’à
l’enveloppement à la lingette, puis de réaliser
le nettoyage de la salle de soins entre deux patients. Ce qui augmentera le temps de contact
avec le détergent désinfectant.

Le traitement des mains

(6) Sigle compatible laveur sur PID.

niques qui ont tendance à colmater les
tuyaux, seront traités par des produits utilisés fréquemment selon les recommandations des fabricants. On en compte généralement deux : un désinfectant à utiliser deux
fois par jour 4 jours par semaine (le midi et
surtout le soir pour les laisser agir la nuit), et
un détergent deux soirs de la semaine. [3]
Attention au piège des chirurgies classiques, il ne faut jamais utiliser ces deux produits pour traiter les canalisations après
chaque acte chirurgical. Seule l’aspiration
d’un à deux gobelets d’eau est suffisamment
efficace et moins destructrice pour l’installation, qu’une utilisation excessive des détergents désinfectants corrosifs.

Le traitement des PID
Il doit être pratiqué systématiquement
entre deux patients. Quel que soit la méthode, manuelle ou avec des automates, les
PID doivent subir une pré désinfection suivie
d’une stérilisation. Selon les recommandations du guide de l’ADF (grille technique d’évaluation pour la prévention des infections
liées aux soins 2015) [4]. Le trempage nécessaire à la première étape ne peut être ici réalisé (selon les fabricants). Il sera remplacé
par un enveloppement de l’instrument dans
un support saturé en détergent désinfectant
(généralement une lingette). De nouveau le
temps d’action doit être respecté selon les indications imprimées sur le flacon.
La technique manuelleconsiste donc après
le soin, à purger le PID 20 secondes fraise en
place, puis a nettoyer celle-ci avec la pierre
prévue à cet effet (pour les diamantées). La
fraise alors démontée et placée sur son séquenceur avec les autres fraises non diamantées, [5] puis l’ensemble part en bac de pré
désinfection classique.Le corps du PID doit
être frotté avec une lingette dans un premier
temps pour sortir toutes les salissures. Puis
pour la pré désinfection, l’instrument sera
enveloppé dans une lingette propre pour 15
minutes classiquement. L’étape suivante
sera le graissage puis la mise sous sachet et le
passage à l’autoclave de classe B pour subir un
cycle Prion.
En méthode avec automate, les premières
étapes sont identiques sauf pour le graissage
qui est réalisé par la machine. (Assistina, xcid
etc….). Il existe également deux variantes :
pour le lavage il est possible d’utiliser un laveur désinfecteur (improprement appelé
thermo désinfecteur) si le PID possède le logo
compatible, [6], et pour la désinfection de
haut niveau, l’utilisation du DAC (qui est un

STÉRILISATION

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

(7) Traitement de PID pour actes non chirurgicaux.

Sujet amplement décrit dans la littérature,
les recommandations toujours issues du
guide de l ADF rappellent que le nettoyage
des mains doit toujours être réalisé avant de
mettre n’importe quels gants et après les
avoir retirés. L’utilisation de l’eau chaude est
à proscrire pour éviter les dermatites.
Les mains doivent être exemptes de tous
bijoux et de vernis à ongle.
Les savons liquides doivent être doux et
bien rincés. Le séchage avec des serviettes jetables à usage unique est incontournable en
remplacement des supports en tissu. L’asepsie est réalisée ensuite par une ou des frictions avec des solutions hydro alcooliques,
comme cela est recommandé par les fameuses 7 fiches de la DGS. Celles-ci sont disponibles sur le site du conseil de l’ordre, et leur affichage est OBLIGATOIRE en salle de stérilisation en cas de contrôle des ARS. La forme gel
est préférable pour votre confort. Attention
pour être efficaces ces frictions ne seront réalisées que sur des mains propres, non
mouillées et non poudrées. En cas d’irritation, changez de marque de produit parce
qu’ils n’utilisent pas tous les mêmes colorants ou émollients responsables de ces inconforts. En ce qui concerne les risques liés à
une utilisation excessive de ces solutions, ils
retournent plus de légendes urbaines que
d’une réalité scientifique comme cela a été
expliqué par le professeur Martine Bonnaure-mallet responsable de la LPPDD lors
du dernier congrès de l’ADF en complément
des recommandations de la direction générale en santé (DGS).

La traçabilité
de la stérilisation
Elle représente la dernière étape incontournable de la chaine de stérilisation. En
effet quel est l’intérêt d’avoir réalisé des tests
(prion et hélix), de faire des requalifications
obligatoires et onéreuses, si vous ne conservez pas les preuves que tout est conforme aux
dernières recommandations en matière de
stérilisation dans votre cabinet.
La traçabilité de la stérilisation consiste à
associer un dispositif médical stérilisé à un
numéro de cycle de l’autoclave et au dossier
d’un patient.
Cette procédure permet de réaliser la traçabilité descendante symbolisée par les fameuses étiquettes à codes à barres rattachées
au dossier du patient. Si cette étape est généralement facile à réaliser, la suivante utilisée
lors de recherches de traçabilités est un peu
plus complexe et fort heureusement reste
exceptionnelle .
Il s’agit de la traçabilité ascendante de la
stérilisation. Ici le principe consiste à partir
d’un instrument utilisé pour un soin à une
date précise,à retrouver les preuves que ce
DM était bien stérile. Pour ce faire grâce à l’informatique il sera possible d’obtenir la fiche

(8(3) ) Fiche de stérilisation créée à chaque stérilisation puis à scanner.

de laboratoire de stérilisation sur laquelle figure le DM en question. Cette fiche avait été
créée lors de la stérilisation de celui-ci. Sur ce
document scanné on retrouve le nom de l’autoclave, le numéro du cycle prion réalisé, le ou
les tests réalisés : l’intégrateur prion systématique, et le test hélix (une fois par semaine
ou tous les 6 cycles) puis le contenu de la
charge et enfin la signature de la personne
qui avait réalisé cette stérilisation. Cette fiche
complète [8] doit être conservée dans vos archives pendant 20 ans selon les dernières directives du conseil national de l’ordre (depuis
La lettre N° 143 de Décembre 2015).
L’utilité de cette traçabilité ascendante est
de pouvoir prouver en cas de litige que vous
n’êtes pas responsable de l’infection transmise au patient.
Sans informatique la traçabilité de la stérilisation est comparable aux 12 travaux d’her-

cule, surtout pour l’ascendante. D’où l’intérêt
de posséder un logiciel dentaire capable de la
réaliser aisément. Mais il sera nécessaire de
prendre le temps de le paramétrer selon vos
procédures (liste des sachets réalisés régulièrement pour votre exercice), et de suivre des
formations (ou de lire la notice ;-)).Une fois
bien maitrisée, la réalisation quotidienne devient un jeu d’enfant.

Dr Patrick BONNE
· Expert AFNOR ADF en stérilisation
· Réfèrent scientiﬁque de
l’UFSBD
· Coordonnateur du D.U. management de la démarche qualité en cabinet dentaire
· Université de Bordeaux.

[18] => DTF0516_01-44.pdf

PLANÈTE DENTAIRE

Dental Tribune Édition Française | Mai 2016

Anthogyr et Straumann Eurovision France 2016 :
annoncent un partenariat Amir - « J’ai cherché »
Anthogyr et Straumann ont annoncé un accord de partenariat qui permet au groupe
suisse d’investir au capital du fabricant français à hauteur de 30 %. Anthogyr, déjà présent

sur le marché chinois, offre une option associant un positionnement de haute qualité à un
prix attractif.L'accord envisage le transfert à
Straumann d'ici le milieu de l'année, de la dis-

tribution en Chine des produits d'implantologie Anthogyr, lui donnant ainsi accès au segment de marché « value » en forte croissance
dans ce pays. L’alliance des compétences commerciales des deux sociétés devrait créer la masse
critique permettant de
faire face à la concurrence. Straumann, déjà
leader du segment « premium » sur le marché
chinois, a récemment
mis en place dans ce pays
une nouvelle organisation ainsi qu’un réseau de
distributeurs couvrant
toutes les provinces. De
plus, Straumann devrait
offrir à Anthogyr des opportunités d’affaires sur
d’autres marchés au sein de la plateforme d’activité Instradent que Straumann développe
afin de couvrir le segment « value » au niveau
mondial avec différentes marques.

Dental Tribune lui consacra son
éditorial en février 2014 alors qu’il
enchantait le public de « The Voice »
par son interprétation de Candle in
the Wind d’Elton John. Amir Haddad, chirurgien dentiste, revient sur
le devant de la scène pour représenter la France au concours de l’Eurovision le 14 mai 2016 à Stockholm.
Né en 1984 à Paris, Amir est le fruit
d’une culture plurielle, française et
méditerranéenne…

Faire et faire savoir

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Quand le brossage devient
un jeu d’enfant !
Avec l’appli et la brosse à dents équipée de la
technologie Bluetooth, l’enfant bénéficie d’un coaching personnalisé : il est accompagné dans
son brossage quotidien par
Sparkly, personnage central
de l’environnement éducatif et ludique créé pour l’appli. En temps réel, sur une tablette ou un téléphone,
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bucco-dentaire. Comme un
véritable coach, il soutient les
parents pour rendre les séances
de brossage efficaces. Ce petit spécialiste de l’hygiène dentaire stimule les enfants

avec finesse et efficacité
pour les amener à s’impliquer progressivement et
joyeusement dans leur hygiène dentaire. Comme
dans l’univers des jeux vidéo, Sparkly reçoit au fil des
brossages des récompenses virtuelles permettant
notamment de customiser
son apparence (couleur, lunettes, chapeau...). Les parents conservent la supervision des brossages réalisés et gardent leur rôle de transmission des bonnes habitudes. Ils peuvent aussi mettre en place
des paliers de progression dotés de récompenses afin de motiver leur enfant avec la tendre
autorité qu’aucun personnage virtuel ne saurait remplacer.

Dans un cabinet

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une ONG de santé expriment leur volonté d’engagement à leur côté. Pour l’AOI, qu’ils s’impliquent dans le fonctionnement de l’association
ou participent financièrement, ils sont ceux sur
qui repose la pérennisation des projets en cours.
Parce que ce rôle est le plus souvent méconnu des
patients et pour remercier les chirurgiens-dentistes engagés en tant que Cabinet Partenaire,
l’AOI leur propose gracieusement un chevalet
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possibilité d’échanger leurs expériences en
soins dentaires au laser. Qu’il s’agisse de problèmes, d’approches thérapeutiques ou de
conseils au quotidien, la communauté est invitée à discuter ouvertement de toutes leurs
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CHIRURGIE TRIBUNE
The World’s Chirurgical Newspaper · Édition Française

MAI 2016 – Vol. 8, No. 5

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” Pages 21 | 22

En présence de dents de sagesse incluses chez l’adulte, l’importance des anomalies constatées (ectopie, ankylose, lacunes kystiques,proximité nerveuse)
impose un devoir d’information accrue. Le Dr Benoit Philippe vous transmet son expérience.
” Pages 28 | 29

Comment s’y retrouver devant la multiplicité des biomatériaux de comblements osseux existants ? le Dr Elias Khoury liste
les différents matériaux de comblement sinusien et au travers de cas cliniques vous guide dans vos procédures
chirurgicales. On s’élève ?
” Pages 32 | 33 | 34

Résultats du comparatif en collaboration avec

Les loupes binoculaires transﬁxées
En Odontologie, l’utilisation des aides
optiques dentaires ne cesse de se développer.
En effet, les loupes binoculaires et lunettes
chirurgicales apportent au praticien une solution intéressante aux contraintes visuelles
et ergonomiques auxquelles il est confronté
au quotidien.
Associées à une source de lumière LED, le
gain d’informations recueillies est époustouflant, ce qui permet de repousser les limites

imposées par le manque de visibilité et
donc d’optimiser la qualité des soins.
Les dernières études statistiques réalisées
sur les aides optiques en France montrent
que 18 % des praticiens utilisent des loupes
dans leur activité quotidienne. 2 % des chirurgiens-dentistes ont répondu à notre questionnaire. Parmi eux, près de 91 % utilisent les
loupes binoculaires et pour 55,56 % depuis
plus de cinq ans. La plus part des cliniciens

commencent par des loupes de grossissement X 2.5 parce que le champs de vision
large et profond produit moins de fatigue
oculaire et réduit la frustration par un apprentissage du positionnement approprié.
Une fois habitués aux loupes, beaucoup de

cliniciens augmentent l’agrandissement et
rajoutent la lampe frontale. 63,96 % associent leurs loupes à un système de lumière, de
ce fait 64,81 % équipent leur aide otique d’un
serre tête pour mieux répartir le poids.
Suite page 22

[22] => DTF0516_01-44.pdf

22

COMPARATIF

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Suite de la page 21

53,64 % d’entre vous ont choisi le système transfixé TTL et 40 % le système relevable. Le grossissement de 2,5 est privilégié par 51,89 % d’entre vous, c’est pourquoi nous avons choisi de comparer
des marques présentant ce système à ce grossissement.
SurgiTel Micro250 HDL.
Oakley Flak Jacquet
BISICO

Orascoptic 2,8 HDL.
Legend Titane
C’DENTAIRE

PeriOptix MicrolineX2,
3.Perivista
TBR

Univet 2,5 Pro.Ash
UNIVET

TTL SMART
ZEISS/VET

POIDS

23,5 g

46 g

36 g

40 g

36 g

DISTANCE DE TRAVAIL : DT (mm)

25 à 75

Sur mesure

28 à 63

30 à 50

35, 40, 45

PROFONDEUR DE CHAMPS (cm)

20 à 50

10 à 14

8,3 à 14,1

7,8 à 20

NC

Intensité (mA)

2–15

1–10

1–10

6–10

LARGEUR DU CHAMPS DE VISION
(cm)

8 à 21
(1): pour une DT de 35: 80

10 à 14
(1) : pour une DT de 37 : DT: 85

10 à 16
(1) : Pas testée

9 à 14,8
(1) : Pas testée

75, 85, 94
(1) : Pas testée

GROSSISSEMENT

X2, 5

X2, 8

X2, 3

X2, 5

X2, 5

PARTICULARITES

Optique Haute Définition étanche,
3 tailles de cadre et 2 hauteurs de
Traitement anti-rayures, antireflets, verre Ajustements : appui-nez et
antibuée.
branches
Profondeur de champ, largeur de
champ et angle de déclinaison.
Sur mesure (écart pupillaire, distance de travail, corrections, angle
de déclinaison). Système Three Pont
Fit Oakley

Branches ajustables en 3 positions
et le soutien nasal en 2 positions
Les optiques représentent 1/3 de la
taille des optiques conventionnelles

Montures en fibre de carbone

Système optique achromatique
Disponible sur monture titane ou
sport
Correction optique intégrable

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binoculaire et sur l’étanchéité.

Les améliorations continues des loupes et des éclairages sont plus faciles à utiliser et plus confortables à porter. N’hésitez plus !
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(1) Substantial difference between declared and real magnification in medical loupes Klaus W Neuhaus, Philippe Perrin and Adrian Lussi

[23] => DTF0516_01-44.pdf

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[24] => DTF0516_01-44.pdf

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Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

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Poster présenté lors de la première édition du congrès scientiﬁque qui s'est déroulé à Marseille le vendredi 3 juillet dernier. Ce congrès est destiné aux étudiants, internes et jeunes praticiens. La prochaine édition se
tiendra à Bordeaux les 7 et 8 juillet prochains.

[25] => DTF0516_01-44.pdf

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[26] => DTF0516_01-44.pdf

COMPARATIF

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Comment choisir ses loupes ?
En odontologie, les marques d’aides optiques sont de plus en plus nombreuses chaque année. Elles deviennent
indispensables pour la pratique de la chirurgie dentaire. Les loupes augmentent considérablement la précision du
diagnostic et du traitement en permettant au praticien de voir des détails invisibles à l’œil nu sans aucune fatigue
visuelle. De plus, elles permettent d’améliorer la position de travail et donc de soulager la colonne vertébrale, les
lombaires ou encore les cervicales (Fig. 1). Le but de cet article est de vous permettre de choisir vos aides optiques en
fonction de vos besoins. Ne vous loupez pas ?
Tout d’abord, il est important de connaitre
les différents termes techniques vous permettant d’évaluer la qualité d’un système optique.

Déﬁnitions
Grossissement :
La notion de grossissement est employée
pour l’observation visuelle avec un instrument optique. C’est le rapport entre la taille
de l’image observée à travers les loupes et
Fig. 4 : Quand la tête est droite, un axe horizontal
passant par les yeux regardant droit devant peut
être tracé. En baisant les yeux on crée un angle entre
l’axe visuel et l’horizontale : c’est l’axe de déclinaison.

Fig. 3 : Image qui permet de visualiser la distance de travail, la profondeur et le champ de vision.

Fig. 1 : Les loupes binoculaires apportent au praticien une solution intéressante aux contraintes visuelles et ergonomiques auxquelles il est
confronté au quotidien.

– Le système Galiléen, qui est composé d’un
objectif (lentille convergente) et d’un oculaire (lentille divergente) permettant de redresser l’image. Ce type de construction
n’est utilisable en chirurgie-dentaire qu’à
de faibles grossissements X2, 5 maximum.
– Le système Képlérien y adjoint un diaphragme, des prismes internes et un oculaire
convergent. Ce système autorise des grossissements plus importants de X3 à X8 pour des
distances de travail de 19cm à 35 cm.
La résolution :
C’est la capacité à visualiser nettement de
petite structures. Pour un même grossissement, la loupe qui aura la meilleure résolution donnera l’image la plus nette.
Distance de travail :
C’est la distance réelle entre l’œil et l’objet
observé. La distance est propre à chacun, il
faut donc mesurer sa distance œil praticien/patient dans sa position de travail
idéale. (Fig. 3)

Fig. 2 : La dent vue à travers une loupe binoculaire
de grossissement X2, 5.

la taille réelle de l’objet observé à l’œil nu.
(Fig. 2) Par exemple une longue vue qui grossit 20 fois permet d’observer un objet éloigné
comme si il était à une distance 20 fois moins
grande. Par convention, pour les petits objets
on considère que l’œil humain fournit des
images nettes en s’approchant jusqu’à
250 mm de l’objet observé. Un microscope
qui grossit 100X permet d’obtenir sur la rétine une image semblable à celle qu’on aurait
si c’était possible, en approchant l’œil à la distance de 2,5 mm de l’objet (250/100). La partie
optique peut être construites avec :

La largeur du Champ:
Il est défini par la dimension de la zone
observée à travers les loupes. Il se caractérise
par deux valeurs : une au début de la plage de
netteté et une autre à la fin de la plage de netteté. Un large champ de vision permet de voir
une plus grande portion de travail. Ce dernier
est le rapport entre le grossissement et la distance de travail. Un grossissement de X2, 5
peut balayer une zone d’environ 6cm de diamètre (toute la cavité buccale). (Fig. 3)
A grossissement égal on choisit la loupe qui a
la plus grande largeur de champs.
Profondeur de champ :
C’est la limite ou l’image reste nette. Tout
comme le champ de vision, à paramètre égal,
moins le grossissement est fort et plus la profondeur de champ est importante. Il est défini par deux valeurs (de 25 à 70 cm par exemple). (Fig. 3)
Angle de déclinaison :
C’est l’angle de travail idéal pour le praticien calculé en fonction de ses caractéris-

celui des yeux du praticien à sa distance de
travail naturelle.

tiques naturelles. (Fig. 4) Plus l’angle est élevé
plus la nuque est protégée.

Les montures

Angle de convergence :
Les yeux étant décalés sur le plan horizontal, pour fixer un point précis proche simultanément, il est nécessaire de donner un angle à chaque œil avec les loupes, identiques à

Type paire de lunettes
Les plaquettes nasales doivent être ajustables. Le fournisseur doit être en mesure de
proposer plusieurs modèles de monture afin
que l’angle de déclinaison vous soit le plus
adapté.

CHOIX DE SA LOUPE :
0° Avant toute chose faites contrôler votre vue ! La capacité d’accommodation diminue
avec l’âge, vous devez peut être porter des lunettes correctrices.

1° Pour quelle utilisation ?
Pour des actes en zone large comme la parodontie, des contrôles :un faible grossissement
(X2, X3, 5) sera parfait.
Pour des actes en zone précise comme l’endodontie, les soins conservateurs, la prothèse…
un fort grossissement de (X3, 5 à 5) sera recommandé.

2° Calculer sa distance de travail : Pour ce faire votre assistante mesure la distance entre

vous et le bord incisif maxillaire de votre patient, tous les deux en position de travail ergonomique et idéale pour vous. Le dos et les bras sont en positions confortables. Pour un fort
grossissement réaliser plusieurs mesures différentes dans des actes cliniques variés.

3° Comparer les largeurs de champs des loupes de même grossissement. Utilisez une

feuille de papier millimétré placée à votre distance de travail, puis en gardant cette position,
mettre les loupes et marquer au crayon les limites de votre champ visuel.

4° Régler la distance inter-pupillaire, variable selon les praticiens, de manière à faire coïncider parfaitement les deux images perçues par chaque œil. Cette distance est dépendante de la variation de la distance de travail à l’intérieur de la profondeur de champs des
loupes.
5° Lunettes ou casque ? Si on utilise un éclairage le casque peut s’avérer plus confortable

sur une intervention longue.

6° TTL ou Flip up ? Le Flip up est plus personnalisable et évolutif
7° Les loupes sont elles réalisées totalement sur mesure/ demi mesure ou préfabri-

quées ?

8° Quel type de verre est utilisé. Est t’il Haute Définition (HD) ? Sa surface est elle traitée

anti rayure, anti reflet ? Ces éléments conditionnent la qualité de l’outil et donc de l’image.

9° Vérifier le lieu de fabrication du verre. La garantie sur les montures. Est ce que le fabri-

cant de la loupe développe aussi la monture ? Tous ces éléments qui assurent de la qualité
des aides optiques.

10° Pouvoir en tester une première sur deux jours au moins et pendant un temps de port
suffisamment long, puis une deuxième avec les modifications qui se sont avérées nécessaires avec la première.

[27] => DTF0516_01-44.pdf

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

COMPARATIF

Casque ou serre tête
– Inconvénients :
· Plus encombrant que des lunettes
– Avantages :
· Meilleure répartition du poids occasionné
par l’adjonction d’un éclairage
Face relevable (Flip-up ou FLM : Front Lens
Mount) (Fig. 5) :
Le système des loupes est relié à une monture ou un casque par une articulation permettant de le relever hors du champs visuel.
Certaines marques proposent en plus de l’articulation, la possibilité de faire bouger le
dispositif dans le sens vertical. L’ajustement
est donc bien meilleur.
– Avantages :
· L’angle loupe/verre réglé manuellement
est modifiable à tout moment
· Changement rapide des verres au fur et à
mesure de l’évolution de la correction optique
· Les loupes peuvent être interchangeables
d’un grossissement à un autre en fonction
de l’activité.
– Inconvénients :
· Le poids des loupes se trouve à 80 % sur le
nez. Le système à charnière doit être léger
et les connexions serrées pour que les lunettes ne tombent pas vers l’avant. Malgré
tout 10% plus lourd que les TTL.
· Le risque de contamination croisée est
plus élevé car le serrage des charnières
oblige l’utilisation des doigts. Pour palier à
cet inconvénient, certaines marques fournissent une tige à usage unique qui permet de relever les loupes sans les toucher.
Transfixées (TTL : Through The Lens)
(Fig. 6) :
C’est un système optique fabriqué sur mesure où les loupes sont insérées directement

dans le verre de la lunette. Cela permet entre
autre de placer le système grossissant à la distance optimale des pupilles de l’utilisateur.
– Avantages :
· Plus légères
· Le poids des loupes mieux réparti
· La faible distance entre la loupe et l’œil permettait de meilleures qualités optiques,
mais cette différence s’estompe aujourd’hui avec des FLM de qualités optiques irréprochables
– Inconvénients :
· Il faut néanmoins vérifier que les loupes
puissent s’adapter à votre vue si vous avez
une correction optique.
La qualité des systèmes optiques se définit
grâce à plusieurs points essentiels :
– La définition de l’image : L’image doit être
nette et lumineuse. Celle-ci influence directement le confort visuel.
– Le poids : Le verre minéral est une matière
assez lourde. Le poids doit donc être réparti
au mieux afin de permettre à l’utilisateur
d’obtenir une sensation de légèreté.
– Le design : De plus en plus de fabricants optent pour un design sportif « 3 Point Fit » Oakley qui réparti le poids sur 3 points. Le cadre
doit être adapté en largeur avec une taille de
verres suffisante. L’angle entre la branche
des lunettes et le plan des verres inférieurs
doit être < à 90°. il ne faut néanmoins pas lésiner sur la solidité de la monture.
– L’éclairage (Fig. 8) : Associées à une source de
lumière LED, le gain d’informations recueillies est époustouflant, ce qui permet de
repousser les limites imposées par le
manque de visibilité et donc d’optimiser la
qualité des soins.il est préférable d’utiliser
un système LED compatible avec les loupes
(car plus confortable). Celui-ci doit être
compact et léger.

Fig. 5 : Plusieurs montures de lunettes. BISICO

Fig. 7 : Loupe Flip-up. UNIVET

Fig. 6 : Modèle casque. ZEISS

Un grand remerciement à Damien Recouvreur (UNIVET), Sébastien Picavet (BISICO) et
Philippe Ducreux (VET) pour leurs conseils
précieux et l’aide à la rédaction.
Bibliographie :
Les aides optiques : impacts sur l’organisation
du travail et sur la santé du chirurgien-dentiste. Dr Maxime Curet, Thèse présentée à l’université de Nantes en 2013
Du rôle de l’ergonomie et le port quotidien de
loupes sur eugénol.com

Fig. 8 : Loupe TTL. TBR

[28] => DTF0516_01-44.pdf

CAS CLINIQUE

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Dents de sagesse incluses de l’adulte.
Stratégie et prise en charge à partir
d’un cas rare.
Dr Benoît PHILIPPE

et post-opératoires devant un tel tableau, l’avulsion des dents de sagesse mandibulaires
et l’avulsion de la dent de sagesse maxillaire
gauche sont confirmées.
En effet, concernant 38 et 48, le développement inéluctable des lacunes osseuses (lésions kystiques) expose inévitablement à :
– à une fracture mandibulaire
– à une décompensation infectieuse imposant une avulsion en urgence (avec un
risque accru de complications peropératoires du fait de la faible accessibilité engendrée par le trismus qui accompagne l’infection),
– à la destruction progressive et irrécupérable du nerf alvéolaire inférieur (on note à
droite comme à gauche la disparition du canal osseux au voisinage des kystes péricoronaires. L’existence d’adhérences entre l’enveloppe kystique et les pédicules favorise
(outre le risque hémorragique) les traumatismes nerveux. (Figs. 3d et 2d)

sions kystiques étendues favorisant les fractures iatrogènes immédiates ou secondaires.
L’objectif de cette publication consiste à
partir d’un cas exemplaire par l’importance
et la bilatéralité des anomalies constatées à
présenter la réflexion qui a précédé la procédure chirurgicale ainsi que l’exécution du
geste opératoire.

Concernant 28, le développement subtotal de la lésion kystique endosinusienne expose dans un avenir proche à une décompensation infectieuse brutale par obturation complète du sinus. En raison du risque
élevé de communication buccosinusienne,
18 asymptomatique sur le plan clinique et
radiologique est conservée en l’état (il
n’existe en particulier aucune image endosinusienne).

Les extractions des dents de sagesse incluses de l’adulte sont connues pour présenter
parfois certaines particularités en particulier l’ankylose et une fréquence accrue de lé-

Circonstances diagnostic
Un adulte de sexe masculin âgé de 48 ans,
sans antécédents médicaux et chirurgicaux
particuliers est adressé pour avis et une éventuelle prise en charge chirurgicale concernant ses dents de sagesse incluses asympto-

Scanner :
L’examen scannographie précise le diagnostic et confirme la difficulté opératoire de
ces extractions.

A la mandibule :
– 38, outre sa proximité immédiate avec le pédicule dentaire, présente un kyste péricoronaire au contact du nef alvéolaire inférieur
Sa couronne, inversée et particulièrement
volumineuse souligne son caractère rétentif. (Figs. 2a à 2d)
– 48, verticale est située sur le versant lingual
du nerf alvéolaire inférieur ; ses racines
contenues dans la table linguale. Les apex
sont situés sous le muscle mylohyoïdien au
contact immédiat de la glande submandibulaire et à proximité de « l’artère faciale
qui parcourt la partie postéro-supérieure
de la glande avant de contourner le bord inférieur de la mandibule » (1). 48 présente un
kyste péricoronaire développé principale-

matiques. Le silence clinique contraste avec
le tableau radiographique constaté.

ment sur le versant distal de sa couronne.
(Figs. 3a à 3d)

Panoramique dentaire :
4 dents de sagesse incluses sont mises en
évidence. 38 est positionnée le long du pédicule dentaire, inversée et présente un kyste
péricoronaire au voisinage du nerf dentaire.
48 verticale est particulièrement bas-située,
ses racines se projetant sur l’aire du rebord
basilaire. 28 et 18 incluses haut-situées, présentent des racines divergentes positionnées
dans les cavités sinusiennes. Une ankylose radiculaire est objectivée devant l’absence
d’espace radioclair périradiculaire. (Fig.1)

Au maxillaire :
Deux dents de sagesse maxillaires incluses haut-situées, adossées aux jonctions
ptérygo-tubérositaires et dont les racines
endosinusiennes sont divergentes. 28 présente une très volumineuse lésion intra-sinusienne de densité liquidienne, non visible au panoramique dentaire, obturant la
presque totalité de la cavité sinusienne.
(Figs. 4a et 4b)
Bien qu’asymptomatique et malgré un
risque non négligeable de complications per

Information et consentement éclairé renforcés:
L’indication opératoire est confirmée au
patient malgré l’absence de symptomatologie. L’anesthésie générale est retenue en raison de la difficulté du geste opératoire.

Stratégie chirurgicale
Afin d’intervenir dans les meilleures
conditions techniques (en particulier en l’absence de trismus consécutif à une décompensation infectieuse) il est préconisé de réaliser ces avulsions « à froid » et en deux
temps (risque fracturaire élevé). 38 et 28 sont
programmées dans une première phase et 48
dans une seconde phase à 6 mois.

Procédures chirurgicales
et d’anesthésie
Afin de disposer de la meilleure accessibilité, l’intubation est réalisée à l’aide d’une
sonde endonasale au cours des deux interventions.
Concernant 38 : plusieurs particularités
techniques méritent d’être mentionnées :
– La voie d’abords et le décollement sont élargis (l’incision concerne la totalité du sulcus
de 37 et du triangle rétromolaire et est complétée par deux longues incisions de décharge)
– le recours aux ultrasons permet de réaliser
en raison de l’ankylose un clivage économe
entre le tissu dentaire et le tissu osseux
– le décollement de la lésion kystique est réalisé à la microrugine contre-coudée sur le
plat. Compte tenu des adhérences inflammatoires, une attention toute particulière
est donnée en regard du pôle inférieur de la
lésion kystique
– l’énucléation du kyste péricoronaire est réalisée sans aucune traction sur son enveloppe.
Concernant 28 ; l’incision sulculaire s’étend de 26 à la tubérosité incluse, complétée

Compte tenu des lésions anatomiques
mandibulaires observées et en particulier
leur bilatéralité, l’information présentée au
patient insiste sur le risque accru de fracture
mandibulaire per et post-opératoire et de
destruction du nerf dentaire par atteinte directe (section, brûlure) ou indirecte (déchirure en cas de fracture). L’information insiste
de la même manière sur le risque d’atteinte
directe ou indirecte du nerf lingual lui-même
particulièrement fragile et situé au voisinage
immédiat des racines de 48. En raison du caractère haut-situé de 28 et de la divergence de
ses racines, le risque de communication
bucco-sinusienne est clairement indiqué.

[29] => DTF0516_01-44.pdf

CAS CLINIQUE

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

par deux larges incisions de décharge verticales menées jusqu’au fond du vestibule. L’ostectomie vestibulaire, réalisée à la piézochirurgie, s’étend sur toute la hauteur de 28. La
lésion kystique (polype) est énucléée dans sa
totalité. (Fig. 5)
Concernant 48
En dépit d’une voie d’abord élargie (en 47,
l’incision sulculaire vestibulaire et linguale
est prolongée depuis la face distale de la dent
jusqu’au bord antérieur de la branche montante), la procédure vise à conserver intacte
la table externe et le rebord basilaire de la
mandibule. L’avulsion est réalisée par voie
linguale. Le décollement sous-périosté soigneux concerne la table linguale en regard
de 47 et du triangle rétromolaire. Une lame
malléable destinée à protéger le nerf lingual
est positionnée progressivement dans
l’espace de décollement. La double ostéotomie verticale de la table linguale encadrant
48 incluse est réalisée aux ultrasons sous irrigation abondante au sérum réfrigéré. Une
fracture contrôlée du volet osseux lingual
réalisé à la rugine d’Obwegeser complète la
procédure. 48 est luxée lingualement. (Figs.
6a à 6c)
Outre les recommandations systématiques données au patient, l’information préopératoire et post opératoire insiste particulièrement sur la prévention de la fracture
mandibulaire secondaire (alimentation
molle durant 45 jours) et sur la prévention de

Fig. 5 : 28, kyste péricoronaire et polype endosinusien. | Fig. 6a : Double ostéotomie de la table linguale aux ultrasons. | Fig. 6b : Hernie de la glande submandibulaire dans le site d’extraction. | Fig 6c : 48, volet lingual alvéolaire et trigone rétromolaire (2 fragments).

la communication bucco-sinusienne (éternuements bouche ouverte et mouchage
doux durant 45 jours).
L’analyse histologique des lésions mandibulaires confirme le diagnostic de kystes à revêtement malpighien et écarte tout élément
atypique ou suspect de malignité.

7
Fig. 7 : Cliché de contrôle (18 mois côté droit) et (24 mois côté gauche).

Suites opératoires,
Suivi à moyen terme
En dehors d’un épisode douloureux aigu
survenu au cours de la mastication à la troisième semaine post opératoire du coté droit
(sans trouble de l’occlusion ni image radiographique pathologique), aucune complication n’a été constatée en particulier aucune
fracture ou symptomatologie nerveuse (nerf
dentaire, nef lingual) en post-opératoire immédiat et en post-opératoire secondaire (du
fait des mécanismes cicatriciels au voisinage
des pédicules nerveux).
Le cliché panoramique de contrôle tardif
permet de constater une cicatrisation osseuse satisfaisante ; en particulier la disparition des images radioclaires en 38 et 48 et
l’absence d’opacité dans la cavité sinusienne
gauche témoignant de sa bonne ventilation.
(Fig. 7)

voir d’information accrue. Néanmoins, face à
des lésions dont le risque de décompensation
infectieuse aiguë ne peut être écarté, l’extraction préventive en l’absence de trismus d’origine infectieuse parait devoir être préconisée. La bilatéralité des lésions impose une
procédure en deux temps. Malgré la mise en
œuvre d’une séquence et d’une technique
chirurgicale adaptée, des complications nerveuses ou fracturaire sont toujours possible
en raison des adhérences, de l’ankylose et des
pertes de substance osseuses kystiques préopératoires ou iatrogènes postopératoires.
Bibliographie
P. Kamina Précis d’anatomie clinique. Tome II
2ème édition Maloine 204 302-303
Lien d’intérêt : Aucun

Conclusion

Dr Benoît PHILIPPE

En présence de dents de sagesse incluses
chez l’adulte, l’importance des anomalies
constatées (ectopie, ankylose, lacunes kystiques, proximité nerveuse) impose un de-

Chirurgie Maxillo-faciale et
Stomatologie,
19 rue de Téhéran, Paris 8ème
www.dr-benoit-philippe.fr
drbp@dr-benoit-philippe.fr

[30] => DTF0516_01-44.pdf

30

ZOOM

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Régénérer l’os perdu, sculpter la gencive
pour mieux réhabiliter prothétiquement
1ère partie
Dr Elias KHOURY, Dr Georges KHOURY

Introduction
A tout âge, l’os lésé, a cette étonnante
capacité d’autorégénération; il se répare et
retrouve ainsi toutes ou parties de ses particularités fonctionnelles.
Comme le cartilage, au quotdien, l’os est en
remaniement permanent : le capital osseux
s’adapte ainsi aux sollicitations biomécaniques, en remplaçant le tissu ancien par du
tissu nouveau. Le tissu osseux est composé
de cellules (ostéocytes) enveloppées d’une
matrice extracellulaire minéralisée.
Cette matrice osseuse se renouvèle en permanence grâce à l’équilibre entre l’action de
deux familles de cellules : les ostéoblastes et
les ostéoclastes. Les ostéoblastes synthétisent la matrice osseuse tandis que les ostéoclastes éliminent les tissus osseux vieillissants sous le contrôle de différentes hormones et des sollicitations mécaniques (remodelage).
Grace à ses propriétés régénératives un
nouveau tissu est formé suite aux extractions dentaires. Cette ostéogenèse vise à
combler le défaut et restaurer l’efficacité
fonctionnelle de l’os.
La formation - guérison de l’os est contrôlée par des facteurs systémiques et locaux ;
elle se déroule en deux étapes majeures :
– formation d’un tissu osseux immature en
différents sites dans le but de colmater et
remplir le défaut
– modelage et minéralisation de cet os immature qui va se transformer en os lamellaire
résistant
Mais dans certains cas, ce processus naturel d’autoréparation est perturbé : en fonction de l’origine et l’étendue de la lésion, des
problèmes mécaniques ou biologiques empêchent cette régénération. De même, certaines pathologies (fractures...) ou interventions chirurgicales (extractions, ablations de
tumeurs ou de kystes, éliminations de foyers
infectieux.) peuvent aboutir à des pertes de
substances osseuses plus ou moins étendues.
Dans ce cas, la reconstruction de l’os doit être
assistée : c’est l’enjeu de la bio-ingénierie et la
bio-stimulation osseuse. Les praticiens et les
spécialistes des matériaux combinent leurs
connaissances dans le but de reconstruire des
tissus squelettiques fonctionnels, dotés de
bonnes propriétés biologiques et mécaniques visant en finale à recevoir des implants dentaires.

d’intégration du greffon dépend alors en
bonne partie de facteurs locaux : nutrition,
migration cellulaire, sa revascularisation ; les
vaisseaux apportent l’énergie et les nutriments nécessaires à la prolifération cellulaire. Il est par contre établi que le tissu greffé
contienne des facteurs de croissance et autres agents qui peuvent faciliter le processus
de cicatrisation. C’est la grande différence
avec les substituts osseux.
Par ailleurs, l’autogreffe suppose un second site opératoire (pour le prélèvement)
qui peut occasionner certains inconforts ou
complications (douleurs, infections, abcès,
névralgies). La taille du greffon nécessaire au
comblement présente une autre limite importante.
Les sites fréquemment choisis pour le prélèvement du greffon peuvent être intra ou extra buccaux. Le prélèvement endo buccal s’effectuera de préférence dans la région rétro
molaire - angulaire, ou symphysaire mandibulaire.
Concernant les prélèvements extra buccaux le site iliaque est plus ou moins abanSites de prélèvements osseux

1

Peut-on régénérer l’os
perdu ?
Le prélèvement autogène
La première solution envisagée pour réparer un os était le prélèvement d’une fraction
osseuse dans le propre corps du patient, sous
forme de greffe ; on parle alors d’autogreffe
osseuse. C’est la technique de référence
consistant à transférer une pièce osseuse là
où le comblement est nécessaire.
L’autogreffe ne produit pas de réaction immunitaire de défense, puisque le tissu provient du patient. Cependant le prélèvement
d’une greffe osseuse libre provoque une
interruption de la microcirculation et la mort
d’un grand nombre de cellules. La capacité

2

3
Fig. 1 : Prélèvement pariétal. | Fig. 2 : Prélèvement
retromolaire. | Fig. 3 : Prélèvement symphysaire.

donné laissant place au prélèvement pariétal.
Un bloc spongieux (médullaire), cortical
ou cortico spongieux peut être prélevé. Le résultat obtenu et le bénéfice attendu pourraient être variables en fonction du type de
l’implant choisi. Les processus de revascularisation sont nécessaires pour la formation et
la maturation osseuses. Ils sont différents
pour l’os médullaire et l’os cortical en raison
des variances morphologiques : L’angiogenèse se produit entre et le long des trabécules
osseux de l’os médullaire alors que l’activité
ostéoclastique est nécessaire avant qu’une
revascularisation osseuse corticale ne puisse
avoir lieu.
L’os cortical est plus dense et moins vascularisé que l’os spongieux ; ce dernier représente une fois transplanté un réservoir de
cellules souches capables de fabriquer du
tissu osseux, dans le cas ou la survie cellulaire
est possible ( greffe pédiculée..).
Les Substituts osseux
L’avantage premier des substituts osseux
est qu’il n’est pas nécessaire de recourir à un
site donneur pour le prélèvement.
Les biomatériaux de substitution osseuse
ont permis de repousser les limites de l’implantologie et de rendre plus accessibles aux
patients certaines techniques d’optimisation volumétrique jadis refusées du fait de la
nécessité du deuxième site opératoire.
Les substituts osseux naturels (organiques) ou synthétiques (alloplastiques) ont
été testés dans différentes situations cliniques et les résultats prouvés par des études
histologiques de biopsies provenant de patients et de modèles animaux.
Les résultats ne sont pas toujours à la hauteur de l’espérance des chirurgiens. Plusieurs
facteurs sont à l’origine de ces échecs :
– la non compréhension de la physiologie osseuse,
– la méconnaissance des biomatériaux, de
leur intégration et de leur mode de fonctionnement
– l’absence de technique chirurgicale adaptée
– l’absence d’un site hôte bien vascularisé
– l’absence du microenvironnement qui va
conférer à ce matériau la capacité de se résorber laissant place progressivement à la
formation osseuse
La maîtrise de l’opérateur doit être multidisciplinaire ; elle exige non seulement la
connaissance des propriétés structurales,
physico chimiques et thermodynamiques
des biomatériaux mais aussi une gestion chirurgicale appropriée : Comment peut-on réussir une greffe en négligeant une bonne gestion des tissus mous ?
Un matériau implanté dans un milieu biologique va déclencher une série de messages
qui vont induire les réponses protéiniques,
cellulaires et à une échelle plus clinique, tissulaires.
Cette réponse est liée aux facteurs propres
intrinsèques du matériau, à la nature du site
receveur, à l’état général du patient et à certains
phénomènes iatrogènes qui peuvent perturber le bon déroulement de la cicatrisation.

Lors de la mise en place d’un matériau,
deux phénomènes peuvent s’y produire :
– Action du vivant receveur sur le biomatériau (dégradation, élimination, encapsulation ou stockage...)
– Action du biomatériau sur le vivant (adsorption des protéines, bioactivité, produits de relargage, thrombogénicité, cancérogénicité...). En effet les cellules ne communiquent avec les matériaux qu’à travers leur
surface.
L’hydrophilie ou l’hydrophobie, la charge
électrique et la rugosité de surface, la densité,
la porosité, la répartition des sites récepteurs, la composition chimique, sont autant
de facteurs qui peuvent déterminer le comportement d’un matériau, son mode de dégradation et les éventuelles réactions immunes qu’il peut engendrer.
Réalités sur la résorbabilité d’un matériau :
La résorbabilité se définit comme la capacité de certains biomatériaux à se dégrader
laissant progressivement la place à une formation osseuse (apposition).
Les phénomènes qui régissent cette dégradation sont complexes ce qui rend difficile
d’évaluer avec exactitude les délais de transformation des matériaux. Certains matériaux réputés résorbables peuvent se retrouver (dans certaines conditions) non transformés même après de longues années. De
même des matériaux supposés non résorbables peuvent subir des transformations et
une résorbabilité relative au contact des fluides biologiques.

Facteurs influençant la
transformation des matériaux :
Facteurs intrinsèques des matériaux
Porosité relative, interconnexions des pores, densité, taille des granules, composition physico-chimique, contamination de
surface
Facteurs en rapport avec l’état général du
patient
Troubles du métabolisme, pathologies osseuses ou générales, affections rénales ou
parathyroïdiennes, déficit en vitamine D,
maladies auto-immunes
Facteurs loco et régionaux
Recouvrement de la greffe, le site receveur
assaini et son potentiel vasculaire, qualité
des tissus mous (biotype fin ou épais), état
du périoste, traumatisme chirurgical, stabilisation du greffon, causes iatrogènes
post-opératoires (prothèses amovibles
compressives, tabac, alcool....), hygiène
post chirurgicale

Deux phénomènes majeurs régissent la résorbabilité d’un matériau :
– Activité cellulaire adéquate (nécessité d’un
micro environnement favorable)
– Dissolution dans les fluides biologiques.
La finalité d’un matériau résorbable sera
de régénérer l’os perdu et favoriser la pose ultérieure d’implants.

[31] => DTF0516_01-44.pdf

ZOOM

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Les mécanismes d’intégration des matériaux
Trois types de mécanismes peuvent être
décrits :
– Ostéogénèse : c’est la transposition de cellules osseuses viables, phénomène probable
lors des greffes autogènes (os propre du patient prélevé dans un second site) ; seul l’os
est capable à l’heure actuelle de déclencher
une formation osseuse. Les sites de prélèvement peuvent schématiquement être classés en prélèvement intra buccaux (symphyse mentonnière, région rétro molaire,
tubérosité) et extra buccaux (crête iliaque,
voûte crânienne, os tibial...). Le choix se fera
essentiellement en fonction du type d’os à
prélever (cortical, spongieux, cortico-spongieux), de la quantité de greffon nécessaire,
du potentiel vasculaire de l’hôte et du souhait du patient de subir ou non un
deuxième site opératoire (site de prélèvement).
– Ostéoconduction : c’est la formation osseuse directe à la surface du matériau. Le matériau sert de support passif à la repousse et
à la croissance osseuse. Une fois implanté,
sous certaines conditions physico chimique, il va subir une série de transformations : dissolution, résorption, phagocytose
et enfin remplacement par du tissu osseux
jeune qui va se minéraliser progressivement. Le matériau implanté va ainsi servir
de canevas à la prolifération osseuse par un
mécanisme qu’on pourrait décrire comme
une « substitution rampante ».
– Ostéoinduction : Certains facteurs (hormones, facteurs de croissances, BMPs...) ont la
capacité d’induire la transformation des
cellules mésenchymateuses indifférenciées en cellules osseuses. Ces facteurs dont
la libération s’effectue par déminéralisation du matériau déclenchent la cascade
biologique nécessaire à la formation osseuse et peuvent être à l’origine de la différentiation des cellules souches en cellules
osseuses.
Indications des biomatériaux de substitution osseuses
Dans cet article par biomatériaux nous
évoquerons les matériaux de substitution
osseuse.
Le champ d’utilisation des biomatériaux
ne cesse de s’élargir ; Non seulement nous
chercherons à combler les poches inter dentaires et lésions en parodontologie, à réparer
les pertes de substances en chirurgie orale
(résections apicales, exérèses de kystes, extractions dentaires) mais aussi à reconstruire
un os précédemment perdu dans l’optique de
remplacer les dents absentes par des implants.
Les matériaux actuellement disponibles
sont nombreux ayant pour chacun des indications, des avantages et des limites. Les
connaissances sur ces substances sont elles
mêmes en évolution au même titre que la législation.
Il semble donc intéressant d’évoquer de façon non exhaustive des situations cliniques
et certaines options de traitements.
Cas de l’extraction, implantation et mise en
charge immédiates
En règle générale dans le cas des extractions dentaires ou quelconque acte chirurgical, la gestion minutieuse et conservatrice
des tissus sera préférée à toute régénération
ultérieure. Il s’agit donc de protéger au mieux
le capital osseux et de respecter les règles élémentaires de préservation tissulaire tant en
terme d’incisions que de décollement ou de
sutures.
L’extraction implantation immédiate est
possible quand:

– Le volume osseux péri radiculaire le permet, un minimum de 3 mm d’os est indispensable pour assurer une bonne stabilité apicale de l’implant
– L’alvéole de la dent est de faible diamètre
pour permettre un maximum de contact de
l’implant avec les parois osseuses
– Les tables osseuses non altérées par un facteur iatrogène (fracture, problème parodontal…)
– Le biotype gingival le permet
– La pose de l’implant et l’émergence du pilier
sont possibles en situation plus palatine
que la racine. Un comblement du hiatus
vestibulaire par des biomatériaux contiendrait la résorption osseuse.
Un bilan radiologique précis (scanner ou
cone beam) est nécessaire afin d’évaluer tous
ces paramètres et de planifier la chirurgie.
La mise en charge immédiate est parfois
possible; une prothèse provisoire fixée implanto-portée (unitaire, partielle ou totale)
sera posée le même jour ou sous un délai très
bref permettant de restaurer l’esthétique et
la fonction.
La motivation du patient est primordiale.
En fonction de la situation clinique, des forces occlusales et risques de surcharges (espaces prothétiques réduits ou bruxisme, occlusion serrée..) de pathologies particulières pouvant influencer le processus d’ostéointégration (guérison osseuse plus ou moins altérée)
Il est à noter qu’une hygiène rigoureuse est
requise.

l’exosquelette de corail (porites), un carbonate de calcium aux propriétés ostéoconductrices et biomécaniques intéressantes.
Ces matériaux subissent une série de traitements chimiques et physiques pour assurer une innocuité totale éliminant ainsi, dans
les connaissances actuelles de la science, tout
risque de transmission virale.

8
Fig. 1 : Panoramique mettant en évidence la fracture horizontale radiculaire de la 21. | Fig. 2 : Aspect
clinique avant l’extraction de 21. | Fig. 3 : Extraction
minutieuse préservant les tables osseuses. | Fig. 4 :
Logement implantaire plus palatin que l’alvéole
dentaire. | Fig. 5 : Comblement du hiatus en vestibulaire de l’implant. Pilier provisoire et mise en
charge immédiate. | Fig. 6 : Aspect tissulaire en ﬁn
de cicatrisation. | Fig. 7 : Stabilité osseuse péri-implantaire. | Fig. 8 : Réalisation prothétique ﬁnale.

Cas d’extraction implantation et mise en charge
immédiates

Dans le cas ou la stabilité primaire ne peut
être obtenue, une régénération osseuse s’avère nécessaire.
Nous avons toujours appris « qu’il ne peut
y avoir de bonne greffe sans bon lit ni bonne
couverture ». Cet adage, peut être un peu désuet, a au moins le mérite de fixer certaines
règles. Pas de biomatériaux :
– dans un site infecté
– dans un site mal vascularisé
– sans immobilisation correcte
– sans bonne couverture et protection correcte du site.
Plus simplement, connaître les gestes de
base de la chirurgie nous mettra à l’abri d’un
grand nombre de complications et nous permettra de tirer pleinement bénéfice de nos
matériaux.
Plusieurs types de matériaux sont utilisés
comme canevas à la future colonisation cellulaire et tissulaire : des céramiques naturelles ou synthétiques mimant la composition
chimique de la phase minérale de l’os. Le tissu
osseux présente une phase organique et une
phase minérale, cette dernière prenant la
forme de phosphate de calcium apatitique
(les deux tiers du poids sec de l’os).
Les biomatériaux synthétiques les plus utilisés pour le comblement des défauts osseux
sont l’hydroxyapatite HA, les phosphates tricalciques TCP, les produits biphasés (association d’HA et de TCP), espèces minérales de la
famille des phosphates. Ils peuvent être préparés sous forme de blocs, de granules mélangés ou non au collagène. Les bio-verres
présentent aussi des propriétés conductrices
intéressantes.
La maîtrise de la densité, de la taille des granules, de la porosité et de l’interconnexion des
pores (surface spécifique développée) déterminera le comportement du matériau in vivo.
Les biomatériaux d’origine naturelle se rapprochent de cette phase minérale et sont de
provenances diverses :
– de la même espèce que l’humain (allogéniques) ou
– d’une espèce différente (xénogéniques) :
L’os bovin, porcin ou équin céramisé ou

Qualités du biomatériau : porosité et résorbabilité :
Le biomatériau sert de support physique sur
lequel des cellules adhèrent, migrent, profilèrent et se différencient. Il est poreux et résorbable. La porosité du matériau est un des éléments clés du succès. Son volume de porosité
(volume de vide à l’intérieur) ou surface spécifique développée, la taille des pores et leur
interconnexion ont une influence majeure sur
la capacité du matériau implanté à se vasculariser et se résorber progressivement. Il est fondamental que la résorption du biomatériau et
la néoformation osseuse s’effectuent de façon
concomitante. En effet, si le matériau-support
se dégrade trop vite, il ne servira pas de support à la formation osseuse et l’on obtiendra un
tissu fibreux impropre à une réhabilitation
implanto-portée. A l’inverse, s’il se dégrade
trop lentement, la persistance du biomatériau
au sein du défaut osseux va empêcher la formation osseuse par manque de place.
Le comblement des défauts osseux, le
choix de la technique chirurgicale et du matériau doivent se discuter en fonction de :
– la taille du défaut
– sa situation : intra cavitaire ou effondrant
les parois osseuses (évaluations des parois
atteintes)
– l’incidence esthétique et fonctionnelle
– l’intégrité des tissus de recouvrement, tissu
gingival et plus particulièrement le périoste qui joue un rôle primordial dans l’apport vasculaire au matériau greffé
– la vascularisation du site receveur...
Les pertes de substance de la région alvéolodentaire
En présence de lésions osseuses ou suite à
des extractions les tissus alvéolaires durs et
mous subissent des altérations tridimensionnelles et structurelles. La plupart de ces
modifications surviennent les premiers
mois qui suivent les extractions.
Dans un défaut inter dentaire circonscrit, Il
est illusoire de penser pouvoir recréer un os
stable plus coronaire que l’attache épithéliale des dents bordant l’édentement (comblement au contact d’une racine adjacente
dénudée). De plus le résultat obtenu dépendra en grande partie de la bonne gestion tissulaire et de l’immobilisation du greffon. Il
faudra dans tous les cas éviter toute pression
des prothèses amovibles et limiter au maximum les facteurs iatrogènes (tabac alcool...).
A travers quelques cas cliniques, nous allons discuter des plans de traitements et des
protocoles choisis dans la gestion tissulaire
des défauts.
La régénération osseuse guidée:
En présence d’un défaut osseux, une régénération osseuse guidée peut être envisagée.
Le principe de la technique proposée par Buser et son équipe en 1993, consiste à placer le
biomatériau, quelle que soit son origine,
dans le site à recréer. Une membrane de régénération galbant et recouvrant le dit matériau permettrait d’isoler les cellules gingivales à prolifération plus rapide que les cellules
osseuses du site corrigé. Les membranes le
plus souvent utilisées sont résorbables avec
des durées de désintégration variables. Une
fois la cicatrisation osseuse et l’intégration
des matériaux terminées un nouveau volume osseux est crée. La pose d’implants dans

[32] => DTF0516_01-44.pdf

Cas de régénération osseuse guidée ROG

ZOOM

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

L’objectif étant de réparer le défaut intra cavitaire crée par la présence d’un tissu de granulation. Le site d’extraction, non infecté, est
assaini. La pose simultanée d’implants est
rendue possible grâce à une bonne gestion
des tissus mous lors des incisions et décollement, à la préservation d’une paroi crestale
corticale (même si elle est interrompue), au
dessin implantaire à rétention apicale importante (implant Kontact® - Biotech dental),
à son état de surface favorisant la prolifération cellulaire, aux biomatériaux résorbables
(Gen-Os-OstéoBiol®) convenablement isolées de la gencive par la membrane (Evolution®) et aux bonnes sutures hermétiques.
Nous observons en fin de cicatrisation un
maintien tissulaire permettant une réhabilitation prothétique, esthétique et fonctionnelle.
Le suivi radiologique montre à 3 ans l’intégration et la stabilité de ce biomatériau.
Traitement d’un défaut horizontal : la
perte osseuse post extractionnelle prémaxillaire est centripète. L’effondrement de la paroi vestibulaire doit être corrigé préalablement à toute pose d’implant. En fonction de
l’importance du défaut vestibulo palatin, de
la présence d’os cortical ou spongieux résiduel, du potentiel tissulaire de recouvrement, plusieurs options chirurgicales peuvent être envisagées :
– Expansion osseuse unitaire ou plus étendue, comme décrite initialement par le Dr
Hilt Tatum en 1979
– Régénération osseuse guidée préalablement ou simultanément à la pose d’implant
– Greffe d’apposition de plaques osseuses
autogènes, allogéniques ou xénogéniques.
Ne pouvant être exhaustifs dans cet article,
nous avons souhaité nous limiter à présenter
3 techniques différentes d’optimisation volumétrique prémaxillaire :

un environnement volumétrique et un axe
prothétique convenables peut être envisagée. Les conditions sinéquanones d’une
bonne régénération sont le milieu cohésif du
biomtériau sur la surface implantaire et la
fermeture étanche légèrement compressive
mais non tensive sur le matériau.
Lors d’extractions dentaires, cela permettrait également d’éviter une fonte osseuse ; la
cicatrisation osseuse peut se faire simultanément à l’intégration implantaire, dans de
bonnes conditions, ce qui permettrait de réduire les étapes chirurgicales et d’éviter l’effondrement du volume osseux.
C’est pourquoi la planification préopératoire et la connaissance préalable de la situation clinique permettraient de déterminer
les différentes étapes du traitement. L’objectif premier étant une préservation tissulaire
volumétrique.

2
Cas d’extractions implantations immédiates et
régénération osseuse

3
1

4
2

Gestion d’une crête concave consécutive à
l’agénésie d’une incisive latérale 22.
Regalber la paroi vestibulaire aboutirait à
la création d’un volume osseux permettant
une pose d’implant dans un axe prothétique
convenable. Une plaque osseuse corticale,
prélevée au piezotome lors de l’extraction
d’une dent de sagesse incluse est apposée
dans le défaut à corriger. Deux vis d’ostéosynthèse (FixIn- Biotech Dental) maintiennent le
greffon en contact intime avec le site receveur. Les défauts périphériques sont comblés
à l’aide de granules de Gen-Os-OstéoBiol ®.

Après 5 mois de cicatrisation l’implant est
posé dans un environnement amélioré. Les
ponts osseux reliant les granules de biomatériaux sont visibles. L’os est de densité et volumes adéquats. Le contrôle radiologique à 36
mois confirme le maintien de ce volume osseux et son intégration parfaite.

Gestion d’une perte horizontale étendue
dans un site d’extractions anciennes par
greffe d’apposition
Les examens cliniques et radiologiques
préalables ne laissent aucun doute sur la nécessité d’optimiser le volume osseux. Bien entendu le cas présenté aurait pu être traité par
différentes techniques. Celle choisie consiste,
après avoir réalisé une incision réfléchie et un

7
Fig. 1 : Scan pré-opératoire 5 mois après dépose implant et comblement Fibrose du materiau. | Fig. 2 :
Radiographie pré-opératoire objectivant le
manque de densité dans le site de 26 après dépose
implant et comblement. | Fig. 3 : Défaut crestal associant le mur vestibulaire et palatin, après curetage de la ﬁbrose. | Fig.4 :Comblement allogénique
(BioBank) avec Membrane collagénique.| Fig. 5 :
Compression du biomateriau et stabilisation de la
membrane collagénique avec pins apical. | Fig. 6 :
Sutures hermétiques compressives mais non tensives. | Fig. 7 : Contrôle de la ROG avec Os allogénique
(BioBank).

Fig. 1 : Aspect clinique lors de la première consultation. | Fig. 2 : Rétro alvéolaire de départ. | Fig. 3 : Coupes
coronales mettant en évidence le défaut osseux à cureter et à régénérer. | Fig. 4 : Extractions minutieuses.
Nous remarquons au niveau de la 11 la perte de la corticale vestibulaire. | Fig. 5 : Elimination du tissu de
granulation. | Fig. 6 : Etat des alvéoles assainies. | Fig. 7 : Pose simultanée des implants à apex rétentifs assurant une bonne stabilité. | Fig. 8 : Comblement des hiatus péri implantaires par du Gen-Os et recouvrement par une membrane de régénération osseuse Evolution. | Fig. 9 : Sutures hermétiques. | Fig. 10 : Cicatrisation tissulaire. | Fig. 11 : Radiographie rétroalvéolaire post opératoire. | Fig. 12 : Aménagement tissulaire autour des piliers prothétiques. | Fig. 13 : Proﬁl tissulaire et réhabilitation prothétique. | Fig. 14 : Rétroalvéolaire consécutive à la pose des couronnes. | Fig. 15 : Nouveau contour osseux en vue axiale. |
Fig. 16 : Coupe coronale 3 ans après la régénération osseuse.

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33

ZOOM

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Apposition de greffon autogène dans défaut
circonscrit vestibulaire

Greffe d’apposition allogénique

5

10
1

1

11

6

2

2

7

12

Fig. 1 : Crête prémaxillaire résorbée. | Fig. 2 : Radio
panoramique montrant une bonne hauteur osseuse. | Fig. 3 : Défaut horizontal matérialisé par
les coupes coronales. | Fig. 4 : Aspect osseux avec
double concavité. | Fig. 5 : Blocs cortico spongieux allogéniques BioBank adaptés et stabilisés. | Fig. 6 : Granules de GenOs en 6 comblement
des vides périphériques. | Fig. 7 : PRF en recouvrement de la greffe dans le but d’accélérer la cicatrisation tissulaire.

3
3

13

Suite page 36 

4

4

14

5

15

6

7

8

9

Fig. 1 : Panoramique avant traitement. | Fig. 2 : Situation clinique. | Fig. 3 : Coupe coronale au niveau
de la 22. | Fig. 4 : Concavité osseuse à régénérer. |
Fig. 5 : Prélèvement d’un greffon osseux lors de l’extraction d’une dent de sagesse incluse. | Fig. 6 :
Comblement à l’aide de Gen-Os du site d’extraction et de prélèvement. | Fig. 7 : Adaptation et immobilisation du greffon. | Fig. 8 : Biomatériaux
remplissant les hiatus qui bordent le greffon. | Fig.
9 : Nouveau volume osseux. | Fig. 10 : Volume osseux créé en ﬁn de cicatrisation. | Fig. 11 : Pose de
l’implant dans l’os régénéré et bonne stabilité primaire. | Fig. 12 : Panoramique après pose de l’implant. | Fig. 13 : Nouveau contours gingivaux kératinisés. | Fig. 14 : Réalisation prothétique. | Fig. 15 :
Contrôle 3D à 3 ans montrant une stabilité et une
parfaite intégration du greffon.

décollement muco périosté de grande étendue, à apposer, après stimulation du site receveur, des plaques d’os cortico spongieux allogéniques BioBank®, en comblant les défauts
résiduels.
Un prélèvement sanguin concomitant à la
chirurgie de régénération osseuse est effectué et sa centrifugation aboutit à l’extraction
d’un caillot de fibrine appelé Platelet Riche Fibrin ou Fibrine riche en plaquettes. Le PRF est
censé libérer de manière progressive et constante des facteurs de croissance ou cytokines
dans le milieu (VEGF, PDGF, TGF Beta..) et accélérer la cicatrisation tissulaire.
Après un délai de cicatrisation de six mois,
le prémaxillaire est redessiné et les nouveaux contours ouvrent la voie à une chirur-

mp3®

Evolution

Excellence de la performance
et de la manipulation

Lévolution naturelle
des membranes en collagène

Mélange pré-hydraté dos porcin
cortico-spongieux avec collagène

Tissu hétérologue
mésenchymateux

Biomatériaux résorbables naturels pour le succès de votre régénération

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ZOOM

Expansion prémaxillaire

8
1

2
9

3
10

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

Les contrôles radiologiques systématiques
confirment une fois de plus le rôle des biomatériaux dans les reconstitutions osseuses
correctrices.
Gestion de la région maxillaire postérieure
sinusienne
Le cas particulier du sinus tient au fait de
la géométrie du site à compenser. En effet il
s’agit d’avantage de comblement dans un
défaut à plusieurs parois que la régénération à la surface d’un os. Toutefois les biomatériaux dans le sinus en fonction de leur
nature physico-chimique , auront des comportements à moyen et long terme diférents.
Il est admis que plus faible est la résorbabilité du matériau plus sa tenue dans le temps
est stable. Toutefois une trop forte densité
pourrait entrainer des réactions inflammatoires de fibrose, le remodelage ne pouvant
avoir lieu.
Les matériaux non résorbables sont actuellement abandonnés au profit de matériaux à faible ou moyenne résorbabilité. Le
cas clinique ci-dessous décrit les principales
étapes d’une correction sous-sinusienne associée à la pose d’implants. La pose d’implants dans une faible hauteur impose une
rétention forte au col, par l'intermédiaire de
microfiletage ou de forme d’implant de type
conique ou cylindro-conique.
Retrouvez nous dans l'édition de juin pour la
suite...

5
Comblements sous sinusiens

12
11

6
1
13
Fig. 8 : Contours osseux vestibulaires recréés. |
Fig. 9 : Coupes coronales d'évaluation du nouveau
volume osseux au moment de la planiﬁcation implantaire. | Fig. 10 : Nouveau volume osseux cicatrisé et positionnement de l’ancien appreil provisoire qui servira de guide prothétique. | Fig. 11 : Soudure parfaite des greffons au site receveur et
aspect de la vascularistaion des futurs sites implantaires. | Fig. 12 : Mise en place des implants. |
Fig. 13 : Stabilité osseuse à 7 ans.

gie implantaire et une réhabilitation prothétique conventionnelles.
Gestion d’une perte horizontale étendue
dans un site d’extractions anciennes par expansion osseuse
La pose d’implants et leur émergence dans
le couloir prothétique ne peut s’effectuer
dans le cas discuté sans avoir recours à une optimisation volumétrique. Plusieurs techniques peuvent être envisagées. Celle retenue
présente l’avantage de déplacer la paroi vestibulaire par une technique de stimulations osseuse et vasculaire internes. Les biomatériaux
qui comblent le défaut crée (en sandwich)
sont immédiatement revascularisés accélérant leur intégration. A l’aide d’un dispositif
particulier (expanseur horizontal Meissinger) et après une ostéotomie verticale au piezotome, d’une profondeur de 11 mm environ
les 2 parois palatines et vestibulaires sont
écartées, ouvrant les puits vasculaires. La corticale vestibulaire est soufflée vestibulairement pour recréer les contours osseux perdus
et l’espace médullaire est comblé à l’aide de
granules de Gen-Os-OstéoBiol®. Les vis transfixiantes vestibulo palatines ont pour rôle d’éviter l’écrasement par la prothèse amovible
provisoire et la réduction du volume corrigé.

7
2

3
9

12
Fig. 1 : TDM préopératoire objectivant l’os résiduel
et le caractère sain des sinus maxillaires. |
Fig. 2 : Incision décalée en palatin avec décharges a
minima. | Fig. 3 : Ostéotomie au Piezo Mectron
avec insert diamanté rectangulaire. | Fig. 4 : Com
plément d’ostéotomie à l’insert boule diamanté
en cas de paroi épaisse aﬁn de visualiser la muqueuse. | Fig. 5 : Décollement des bords de la paroi
avec insert en trompe d’éléphant. | Fig. 6 : Forage
du site implantaire après décollement complet de
la membrane. | Fig. 7 : Comblement Xénogénique
BioOss préalable à la pose des implants. | Fig. 8 :
Pose des implants. | Fig. 9 : Fermeture de la fenêtre
par membrane de collagène. | Fig. 10 : Fermeture
hérmétique du lambeau non tensive. | Fig. 11 :
Comblement sinus bilatéral avec pose des implants en secteur 1. | Fig. 12 : Tomodensitométrie
post op objectivant l’aspect en dôme du comblement.

10
Fig. 1 : Aspect préopératoire de la crête osseuse à régénérer. | Fig. 2 : Panoramique préopératoire. |
Fig. 3 : Crête ﬁne de 4 mm d’épaisseur. | Fig. 4 : Optimisation osseuse prémaxillaire à l’aide d’expanseurs Meissinger. | Fig. 5 : Maintien de l’écartement
des parois corticales à l’aide de vis d’ostéosynthèse.
Comblement en sandwich à l’aide de Gen-OsOstéoBiol®. | Fig. 6 : Protection du site à l’aide d’une
membrane résorbable Evolution. | Fig. 7 : Nouveau
volume osseux, à noter la différence de densité entre les parois osseuses et la zone expansée régénérée contenant un os jeune en cours de minéralisation. | Fig. 8 : Coupes axiales de la perte horizontale
corrigée. | Fig. 9 : Implants posés dans le nouveau
volume oseux. | Fig.10 : Contrôle 3D deux ans après
la ﬁn de la réalisation prothétique mettant en évidence la stabilité osseuse volumétrique.

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testeurs contactez par
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construction fiable et avantageuse, une intégration parfaite en bouche : haute résistance
à la fracture grâce à l’utilisation de produits
de qualité : résine Ivoclar Vivadent, Dents
Vita MFT. Parfaite adaptation en bouche
grâce à la compensation du retrait de polymérisation. Excellente tolérance tissulaire
du fait de la teneur réduite en monomère résiduel. Excellente adhésion de la résine à la
dent artificielle. Répond au plus grand nombre de cas cliniques, cette prothèse amovible
est disponible en finition directe ou indirecte.

Arseus Lab
au Dental Forum 2016
L’exposition s’est tenue du 7 au 9 avril au
Parc Floral de Paris Vincennes. Arseus Lab a
présenté une section spéciale consacrée à la
CFAO avec des systèmes et des solutions numériques tels Novux, AmannGirrbach,
et Bego. En partenariat avec des fournisseurs renommés,
l’entreprise nous
proposait des
produits haute
de gamme. Sur le
stand, également
un grand nombre de marques
connues ainsi
qu’un large éventail de produits
des propres marques Selexion et
CEKA PRECI-LINE
étaient présentés. Pendant l’exposition,
Arseus Lab a organisé deux ateliers CAD/
CAM sur son stand : « La mise en esthétique
immédiate et prothèse de fonction » et
« Découvrir et maîtriser les couleurs sur la
Zolid FX ». Le Dental Forum est devenu un des

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ACTUS PRODUITS/PLANÈTE DENTAIRE

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016

principaux événements professionnels dentaires en France.

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7
ans

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SE

RV

RANTIE

ÈG

GA

PRIV

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ENDO TRIBUNE
The World’s Endodontics Newspaper · Édition Française

MAI 2016 – Vol. 8, No. 5

www.dental-tribune.fr

PLANETE DENTAIRE

CAS CLINIQUE

Quelles sont les nouvelles tendances qui se profilent dans
les traitements endodontiques ? Quels sont les outils qui facilitent une meilleure visualisation de
l’anatomie radiculaire ? De nouveaux
matériaux vont ils détrôner la gutta ?
Quoi de neuf sur la planète endo ?
” Pages 37 | 38

L’apparition du nickel titane en Endodontie a révolutionné
l’étape de préparation canalaire et permis de simplifier la procédure de désobturation. Les Drs Tara
Mc Mahon et Jean Pruvot relèvent le
défi à l’aide des instruments R1, R2, R3 de
chez MICRO-MEGA.
” Pages 39 | 40

Le système de canaux radiculaires présente une
anatomie très complexe qui est souvent indécelable
sur les radiographies. Parvenir au point
00.00 est le challenge quotidien
comme vous le présente le Pr Philippe
Slelman. En route vers l’apex !
” Pages 42 | 43

Le congrès international de la Société Italienne
en Endodontie se déroulera à Rome.
ROME, Italie : Suite à la réussite du congrès
qui s’est déroulé à Rome en 2011, la société italienne d’endodontie (SIE) revient dans la capitale italienne pour son congrès international
2016 qui se déroulera du 10 au 12 novembre.
Cette année le thème portera sur « sauvez les
dents : le challenge de l’endodontie ». C’est l’objectif des endodontistes qui apprécient d’associer les connaissances scientifiques avec les expériences culturelles dans d’autres pays.
La SIE a organisé un programme scientifique exhaustif avec plus de quinze orateurs
dont trois sommités en endodontie que sont

le Pr Giuseppe Cantatore, le Dr Gilberto Debelian et le Dr Samuel
Kratchman. Pendant les sessions du
pré congrès, ils aborderont l’utilisation des matériaux bios actifs.
En plus des séances plénières, le
programme comprendra la remise
des SIE Awards (ouverts à tous les
participants), des ateliers, plusieurs
sessions cliniques encadrées par les
principaux sponsors ainsi que de
nombreux posters et présentations.

Le congrès de la SIE se déroulera à Rome.
Le Colisée est le monument classique le
plus emblématique de la ville.

L’IFRO ouvre son appel à projets
modiﬁé pour 2016 : derniers jours !
L’Appel à Projets fait peau neuve et se décline sous 2 formes : un projet générique et un
projet spécifique soutenus par les industriels
partenaires : Colgate et Pierre Fabre. Un projet générique sur le thème
« Santé générale et Maladies
bucco-dentaires » et un Projet spécifique soutenu par
Colgate et Pierre Fabre sur le
thème « Épidémiologie et
Impact économique de la
Maladie parodontale associée aux Maladies systémiques en
France ». L’IFRO financera des projets d’un
excellent niveau scientifique proposés par
des équipes de recherche ou des pôles hospi-

taliers. L’Institut français pour la Recherche
odontologique permet de soutenir des projets scientifiques et cliniques ambitieux, de
répondre aux nouvelles exigences des pratiques et des approches
technologiques, et de favoriser les collaborations inter-équipes. La
date de clôture pour le
dépôt des dossiers est
fixée au 27 mai 2016. La
durée des projets financés est de un an. Les travaux financés seront
présentés par les lauréats lors du congrès ADF
2017. Les dossiers sont à retourner par courriel à contact@ifro.eu.

La carie en tant que maladie non transmissible établit un nouveau repère dans
la communication dentaire européenne.
L’Alliance pour un Futur Sans Carie (ACFF) a
lancé un appel urgent au niveau européen
pour prendre toute la mesure de l’impact du
classement des caries comme maladie non
transmissible dans l’éducation et la formation

bucco-dentaires ainsi que sur les approches de
santé publique. Le but est d’inviter les chirurgiens-dentistes à sensibiliser leurs patients à la
prévention comme catalyseur de santé. Nous
devons à présent aborder la carie comme une
maladie non transmissible courante, complexe et chronique, dans
laquelle le biofilm, le sucre et les
comportements individuels jouent
un rôle clé. La prévention des caries
devrait donc être associée dans
l’esprit du public au contrôle de l’obésité et du diabète, et des conseils
devraient être prodigués dans le cadre des visites de routine avec
l’équipe de soins dentaires…
Conseil de concertation européen de
l'ACFF, Copenhague, Février 2016

Un programme social intéressant, une restauration italienne de
qualité et des visites guidées de
Rome agrémenterons ces trois
jours.
Le congrès se déroulera à l’Auditorium de Massimo à Rome, qui
peut accueillir jusqu’à 1000 participants. L’anglais et l’italien seront
les langues officielles de ce congrès,
des traductions simultanées dans
les deux langues accompagneront
les interventions.

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ACTUS PRODUITS

Endo Tribune Édition Française | Mai 2016

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Parce qu’ils connaissent
l’endo !
Afin de proposer une solution complète
pour répondre aux besoins des chirurgiens-dentistes, DENTSPLY enrichit sa
gamme d’irrigation avec le lancement de
pro.rinse, une aiguille d’irrigation à ouver-

guilles classiques à extrémité
ouverte). Aiguille stérile et à
extrémité arrondie permettant une sécurité d’utilisation, avec système Luer-Lock
pour une plus grande praticité. Disponible en boite de
100 aiguilles.

ture latérale et à extrémité
arrondie et fermée, conçue
pour les canaux radiculaires
et les poches parodontales.
Les principaux avantages de
pro.rinse sont les suivants :
meilleure évacuation des
débris (par rapport aux ai-

MELAtrace
MELAG
France

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des données graphiques et analogiques de la
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CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Mai 2016

Le retraitement simpliﬁé grâce à la
désobturation mécanisée
Tara Mc Mahon, Jean Pruvot
L’Endodontie moderne permet de pratiquer une dentisterie toujours plus conservatrice. En effet le retraitement endodontique
devient la solution de choix lorsqu’un échec
du traitement initial est observé. Au quotidien les praticiens retraitent donc significativement plus de dents.
En 1998 Garry Carr (1) définit le retraitement comme une procédure visant à rétablir
un périapex sain. Ceci implique la désobturation des canaux traités, leur réinstrumentation ainsi que la mise en forme des canaux
éventuellement non-travaillés lors du premier traitement. Cette procédure a pour but
de regagner un accès au foramen apical permettant une irrigation efficace avant l’obturation de l’espace endodontique (2).
L’objectif est l’élimination ou la diminution significative de l’infection bactérienne
afin d’obtenir une guérison des tissus avoisinants, une dent asymptomatique et fonctionnelle pour le patient.
Comprendre les causes d’échec d’un traitement initial optimise les chances de réussite
du retraitement. Celles-ci étant nombreuses:
percolation de l’obturation canalaire et/ou
coronaire, canal non-traité, canal sous/sur
obturé, anatomie canalaire complexe, carie
secondaire, etc… (3) L’absence de restauration
coronaire prothétique ainsi que l’absence de
restauration convenable des points de
contacts proximaux sont également des
facteurs responsables d’échecs endodontiques. (4)

Connaitre le taux de succès d’un retraitement est essentiel avant d’entreprendre celui-ci : lorsque le traitement initial est mauvais le taux de succès du retraitement est de
87 % et lorsqu’il est bon celui ci tombe à 68 %.
En l’absence de lésion périapicale, le pronostic de réussite du retraitement est de 92–97 %
alors qu’en présence de lésion il chute de
68–78 %. Par contre la présence d’une perforation compromet le taux de réussite d’un retraitement qui tombe alors à ± 42 % (S. Friedman, 2004, The Toronto Study),
En moyenne, le taux de succès d’un retraitement endodontique tourne aux alentours
de 81 %, il peut donc être entrepris en toute
confiance quand il est indiqué.
L’indication d’un retraitement canalaire
est le plus souvent lié à un signe clinique ou
radiologique de présence bactérienne: douleurs aiguës ou chroniques, gonflement, présence d’une fistule ou d’une lésion périapicale. Il est également indiqué avant la pose
d’un élément prothétique lors de la suspicion d’un premier traitement inadéquat ou
d’infiltration salivaire.
Après avoir pris en compte les différents
paramètres et posé l’indication du retraitement, le retrait du matériau d’obturation
constituera souvent la première difficulté
rencontrée.
La radiographie préopératoire donne une
indication importante sur la qualité initiale de
l’obturation. En effet lorsqu’un un cône de
gutta percha semble non-condensé dans un

canal, il est préférable de le retirer en entier
sans utiliser de solvant. Par contre, si l’obturation semble plus dense, le canal sera divisé en
trois parties: tiers coronaire, tiers médian et
tiers apical et un solvant pourra être utilisé
dans le tiers coronaire lors de la désobturation.
Dans la première situation, l’utilisation de
limes K et H est suffisante pour retirer le cône
de gutta percha. Alors que dans la deuxième
situation l’utilisation d’instruments rotatifs
permet d’éliminer la gutta percha de façon significativement plus rapide que la technique
manuelle. (3) (4) (5) Il est donc nécessaire d’analyser convenablement la radiographie préopératoire et la situation clinique afin d’éliminer le matériau d’obturation de façon appropriée sans provoquer de fracture instrumentale, de fausse voie ou d’extrusion de
débris et permettre de retrouver le trajet originel du canal.
Les différents systèmes mécanisés de retraitement, tel que le système R-ENDO® de
MICRO-MEGA®, éliminent la gutta percha en

la ramollissant par friction. L’élimination est
plus efficace sur l’ensemble du réseau canalaire et particulièrement au niveau apical
lorsque les systèmes mécaniques sont comparés à la désobturation manuelle. (6) (7) (8)
Aucune différence n’est observée quand au
type de matériau présent. En effet le système
de retraitement R-ENDO® est aussi efficace
pour désobturer de la gutta percha simple,
une obturation canalaire avec tuteur ou du
resilion. (3) (8) (9)
En ce qui concerne l’extrusion de débris
apicaux, les systèmes mécanisés en provoquent moins entrainant significativement
moins de douleurs post-opératoires. (10) (11)(12)
La séquence instrumentale proposée par
MICRO-MEGA® : R-ENDO® se compose de
trois instruments de désobturation: R1, R2 et
R3. Cette séquence se base sur le principe du
crown down pour effectuer la désobturation
canalaire. (Fig. 1) Ces instruments s’utilisent
par pénétrations répétées de poussées apicales contrôlées.

[40] => DTF0516_01-44.pdf

40

Avant l’utilisation du premier instrument,
il peut être intéressant d’utiliser le Rm pour
créer une encoche pour le Re (Fig. A–D) Le Re,
diamètre 25/100ème, conicité 12 %, permet
de redresser les parois de la cavite d’acces et
d’amorcer la désobturation pour faciliter la
pénétration du R1. (Fig. E–F)
R1 : caractéristiques: la longueur totale
= 15 mm, partie active = 8 mm, diamètre
25/100ème et conicité 8 %. Il permet d’éliminer
les contraintes et les materiaux présents au
niveau du tiers coronaire et de mettre en
forme pour le passage de l’instrument suivant : le R2.
Le canal est ensuite irrigué à l’hypochlorite
de sodium (NaOCl) et une lime 10 est placée
dans le canal. Cette dernière sert à la fois de
lime de reconnaissance et de lime de perméabilité. (Fig. G–H)
Ensuite le tiers médian est instrumenté à
l’aide du R2.
R2 : caractéristiques: la longueur totale
= 19 mm, partie active = 12 mm, diamètre
25/100ème et conicité 6 %. C’est donc une lime
plus longue mais de conicité plus faible, ceci
permet un accès plus aisé au tiers médian du
canal et d’effectuer la désobturation de celuici. Le R2 sera emmené au moins jusqu’à la longueur de pénétration de la lime MMC 10,
après le passage du R1.
Le canal est alors irrigué à l’aide de NaOCl et
la longueur de travail est recherchée à l’aide
d’une lime MMC n°10. (Fig. I–J)
Le dernier instrument, R3, de conicité 4 %
et de longueur de 23 mm permet de réaliser la
désobturation du tiers apical. Il s’utilise avec
un appui pariétal et est amené jusqu’à l’apex
si la longueur de travail a pu être déterminée.
(Fig. K–L)
Enfin, le canal sera abondamment rincer
au NaOCl et une mise en forme finale est réalisée à l’aide de Revo-S™ (SU, AS30, AS35) ou
de One Shape® (OS25, OSA30, OSA37).
Le diamètre et la conicité de la préparation
canalaire doit permettre un accès aisé de l’aiguille d’irrigation jusqu’à l’apex. (Fig. M–O)

CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Mai 2016

4) Tooth survival following non-surgical root
canal treatment: a systematic review of
the literature. Y-L Ng, V Mann, K Gulabivala. IEJ 43, 171–189, 2010
5) The efficacy of R-Endo rotary NiTi and
stainless-steel hand instruments to remove gutta-percha and Resilon; G. Fenoul, G. D. Meless, F. Pérez; IEJ, 2010, 43,
135–141
6) Comparison of Time Required by D-RaCe,
R-Endo and Mtwo Instruments for Retreatment: An in vitro Study. Garg A, Nagpal A,
Shetty S, Kumar S, Singh KK, Garg A. J Clin
Diagn Res. 2015 Feb;9(2)
7) Comparative Evaluation of the Efficiency
of Manual and Rotary Gutta-percha Removal Techniques. Colaco AS, Pai VA; J
Endod. 2015 Nov:41(11):1871-4
8) Efficacy of ProTaper Universal Retreatment Files in Removing Filling Materials
during Root Canal Retreatment V Giuliani,
R Cocchetti, G Pagavino; J Endod. 2008
Nov: 34 (11):1381-4
9) Efficacy of Different Rotary Instruments
for Gutta-Percha Removal in Root Canal

seulement révolutionné l’étape de préparation canalaire mais a également permis de
simplifier la procédure de désobturation.
Celle-ci peut s’avérer être un obstacle important voir difficilement surmontable lors du
retraitement endodontique. La séquence
proposée dans cet article permet d’atteindre
la zone apical de manière sûre et rapide si les
précautions d’usage lors d’un traitement
endodontique sont prises.

Bibliographie
1) New definition of retreatment, G. Carr. In:
S. Cohen, RC Burns: Pathways of the pulp.
Saint-Louis: Mosby Co. 1998.
2) Retraitement orthographe des échecs
endodontiques, D. Martin, P. Machtou;
Endodontie, JPIO, Editions CdP; 295-320
3) Analysis of the cause of failure in nonsurgical endodontic treatment by microscopic inspection during endodontic microsurgery. M Song, H-C Kim, W. Lee, E Kim. JOE
37: 1516-1519, 2011

Retreatment, J F Schirrmeister, K T Wrbas, K
M. Meyer, M J. Altenburger, E Hellwig; J
Endod. 2006 May: 32 (5): 469-72
10) Effectiveness of Three Different Retreatment Techniques in Canals Filled With
Compacted Gutta-Percha or Thermafil: A
Scanning Electron Microscope Study C Pirani, G A Pelliccioni, S Marchionni, L Montebugnoli, G Piana, C Prati, J Endod 2009
Oct:35 (10) 1433-40
11) Evaluation of Debris Extruded Apically during the Removal of Root Canal Filling Material Using ProTaper, D-RaCe,and R-Endo
Rotary Nickel-Titanium Retreatment Instruments and Hand Files, H S Topçuoglu,
A Aktı, O Tuncay, A N Dinçer, S Duzgun, G
Topçuoglu; J Endod 2014 Dec: 40 (12), 2066
- 69
12) Reciprocating Versus Rotary Systems for
Root Filling Removal: Assessment of the
Apically Extruded Material , J Nogueira
Leal Silva, L Sá, F Gonçalves Belladonna, A
A. Neves, T. Accorsi-Mendonça, V T.L. Vieira,
G. De-Deus, E J. Moreira; J Endod 2014 Dec:
40 (12), 2077 -80

Les limites de conservation des dents sont
chaque jour repoussées ce qui nous permet
d’envisager plus d’options thérapeutiques
lors de soins prodigués à nos patients. L’apparition du nickel titane en Endodontie a non
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Non remboursé par les organismes de santé. Laboratoire Itena Clinical 83 avenue Foch 75 116 Paris. Mars 2016.

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CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Mai 2016

Parvenir au point 00.00
Pr Philippe Sleiman, Liban
Tous les jours, nous continuons à tirer bien
des leçons de l’anatomie et de la nature. Quoi
qu’il devienne un acte routinier, le traitement canalaire réserve des surprises qui peuvent parfois aller dans la direction opposée à

tiste, indiquait un traitement canalaire réalisé dans les règles, qui n’expliquait pas les
signes cliniques, mais si l’on regardait mieux
la partie apicale, on pouvait noter que le matériau d’obturation placé dans l’apex était

celle que nous attendions. Cet article me permet de vous présenter deux cas inhabituels
traités dans mon cabinet.

Cas 1
Selon mon expérience, le premier cas clinique relevait plutôt du défi. Le patient avait
été adressé à mon cabinet pour une paresthésie affectant la moitié de la lèvre inférieure,
du côté où un traitement canalaire de
la deuxième molaire inférieure avait été réalisé.
La radiographie préopératoire (Fig. 1), qui
avait été envoyée par son chirurgien-den-

très proche du canal mandibulaire. Un retraitement immédiat s’imposait. Malheureusement, le matériau qui avait été utilisé
était le tuteur plastique enrobé de gutta-percha Thermafil (DENTSPLY). Il s’étendait le
long du nerf, causant une inflammation qui
elle-même comprimait le nerf. Le matériau
Thermafil a été extrait des canaux – ce qui
n’est jamais chose simple – à l’aide de limes
K3XF (SybronEndo ; Fig. 2), sans utilisation de
solvant, afin de prévenir toute lésion supplémentaire du nerf en cas d’infiltration. J’ai réglé le moteur Elements à mouvement adaptatif (Kerr Endodontics ; Fig. 3) sur le mode
K3XF et j’ai d’abord utilisé une lime de dia-

mètre de pointe 25/ conicité 06 dans la partie ramollie de gutta-percha avec le fouloir
System B. J’ai pris toutes les précautions
pour ne pas enfoncer davantage le tuteur
dans le nerf et ne pas endommager le plastique, afin de ne pas perdre le contrôle. J’ai
ensuite utilisé une seconde lime K3XF de diamètre de pointe 25/ conicité 04, pour éliminer davantage de gutta-percha et dégager le
tuteur.
L’instrument a été utilisé pour maintenir le
tuteur et l’extraire du canal (Fig. 4).Après le retrait du Thermafil et la détermination de la
longueur de travail exacte à l'aide du localisateur d'apex Apex ID (Axis, SybronEndo, Fig. 5),
les canaux ont été mis en forme selon la
séquence pour petits canaux (SM) en mode
TF Adaptive, jusqu’à la longueur de travail.
J’ai utilisé le système d’irrigation EndoVac
(SybronEndo, Fig. 6) avec une solution saline
physiologique froide, en vue de diminuer
l’inflammation par un refroidissement des
racines. Tous les canaux ont été irrigués avec
la solution saline froide pendant au moins
20 minutes. J’ai utilisé cette technique dans le
but de parvenir à une réduction immédiate
de l’inflammation présente dans le canal
mandibulaire mal innervé. L’inflammation
du nerf lui-même et de l’espace environnant
peut prendre un certain temps pour disparaître, et je devais la réduire le plus rapidement
possible. Un tampon de ouate a été placé à
l'intérieur de la cavité d'accès, puis surmonté
d’un joint hermétique pour maintenir les canaux vides.
J’ai aussitôt demandé un examen
tomodensitométrique (I-Cat, Imaging Sciences International) afin d’examiner le cas. À ma
surprise, j’ai constaté que le canal mandibulaire était positionné différemment par rapport au canal controlatéral, et qu’il était en

contact avec l’apex de la
deuxième molaire concernée par
le traitement canalaire (Fig. 7).
Des anti-inflammatoires ont
été prescrits au patient et ce dernier a fait l’objet d’un suivi. Après
quelques jours, il subsistait une
certaine insensibilité de la lèvre
mais la fonction était normale.
Une nouvelle tomodensitométrie a été réalisée trente jours
après l’intervention (Fig. 8), afin
de contrôler l’inflammation du
nerf lui-même, mais entretemps, nous avions continué à
irriguer les canaux avec une solution saline physiologique
froide tous les trois jours.

Au moment où le patient a indiqué un retour de la sensibilité, j’ai décidé de sceller les
canaux, et c’était pour moi la minute de vérité. Je savais en effet que je devais non seulement sceller les canaux jusqu’au repère
00.00, mais aussi placer un petit bouchon de
matériau de scellement à l’extrémité. Des
maîtres-cônes ajustés avec précision ont été
placés à l'intérieur des canaux, de telle façon
qu'une résistance au retrait (tug-back) très
marquée puisse être ressentie lors d’un test
de désinsertion. La quantité exacte de matériau de scellement a été utilisée afin d’éviter
tout excès, et une obturation à chaleur modérée a été réalisée avec l’unité d'obturation Elements (SybronEndo). L’intégrité de l’obturation a été vérifiée par tomodensitométre volumique à faisceau conique (CBCT) (Figs. 9 et
10).
Six mois plus tard, une radiographie classique a été réalisée (Fig. 11) dans le cadre du
suivi de ce cas ; le patient se sentait très bien
et sa lèvre avait récupéré toute sa fonctionnalité et sa sensibilité. La dernière radiographie
montrait un espace canalaire bien scellé
et aucune trace résiduelle du matériau de
scellement dans le canal mandibulaire.
Ce cas nous permet de conclure que nous
ne saurons jamais pourquoi il existe une telle
différence entre la position du canal mandibulaire droit et celle du canal mandibulaire
gauche. Il nous faut simplement respecter le
repère 00.00 de la longueur de travail dans
les racines, ni plus ni moins. Mais la conclusion la plus importante est cependant que la
nature et le corps humain sont dotés d’une
puissance de guérison réellement surprenante, une fois que la cause de l’inflammation a disparu.

Cas 2
Le second cas clinique est celui d’un patient
qui s’est présenté au cabinet dentaire en raison d’une douleur masticatoire au niveau de
sa molaire et d’une fistule sur la face vestibulaire de sa première molaire inférieure. À première vue, la radiographie préopératoire indiquait un traitement canalaire satisfaisant
et réalisé conformément aux recommandations (Fig. 12). Cependant, après un examen
plus minutieux du cliché radiographique, il
était clair que quelque chose n’était pas
normal dans la région apicale des canaux
mésiaux. L’examen approfondi a permis de
conclure à un certain état pathologique de la
partie coronaire du canal distal, et la possibilité d’une résorption cervicale ou d’une résorption interne susceptible d’expliquer la
présence de la fistule dans cette zone.
Pour le retraitement de ce cas, nous avons
de nouveau utilisé des limes K3XF ainsi que la
technique d’irrigation appropriée par EndoVac. Le moteur étant réglé sur le mode
TF Adaptive, une lime de diamètre de
pointe 50/ conicité 04 ou la lime ML3 a été utilisée pour la mise en forme des 3 derniers
millimètres des canaux. Des maîtres-cônes
appropriés ont été préparés de façon à obtenir une très forte résistance au retrait (tugback), à 0,5 mm de la longueur de travail. Mon
choix s’est porté sur l’unité d’obturation Elements pour réaliser le scellement du système
radiculaire. Pour le fouloir, j’ai sélectionné le
plus grand instrument afin de parvenir à
5 mm de la longueur de travail dans chaque
canal, y générer une pression hydraulique et
effectuer un scellement tridimensionnel
pendant la phase de descente de la condensa-

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CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Mai 2016

Céramique – une solution
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BRILLIANTE dans le cabinet.

tion verticale, c’est-à-dire la première phase
de l’obturation. Des fouloirs manuels ont
également été ajustés afin de parvenir à
5 mm et 10 mm de la longueur de travail. Une
cartouche de viscosité moyenne, dotée d’une
grande ouverture, a été choisie et l’extrudeur

a été réglé sur 2 flèches (injection rapide). Le
matériau de scellement a été appliqué sur les
cônes qui ont ensuite été insérés dans les 4 canaux. La première phase de la condensation a
été réalisée successivement dans les 4 canaux, et le fouloir manuel qui était parvenu à
5 mm de la longueur de travail a ensuite été
utilisé pour vérifier le bouchon apical. Le matériau de scellement a été placé à l’intérieur
du canal. La cartouche préchauffée a été introduite très lentement, sans exercer de
pression sur l’aiguille, vu qu’il fallait parvenir
à 7 mm de la longueur de travail. Cinq mm de
matériau ont été injectés dans chaque canal
et des fouloirs manuels ont été utilisés pour
condenser cette partie. Le scellement final du
canal radiculaire a été réalisé et le matériau a
également été foulé à la main. Les forces hydrauliques générées au moyen de cette technique étaient suffisantes pour obturer les canaux latéraux et accessoires et, bien évidemment, combler la résorption dans le canal distal que l’on peut observer sur le dernier cliché
radiographique postopératoire (Fig. 13).
Le système de canaux radiculaires présente une anatomie très complexe qui est
souvent indécelable sur les radiographies. Le
traitement partiel du canal radiculaire et la
mise en place d’un seul cône ne sont
pas le modèle d’excellence du traitement
endodontique. Si le scellement du système
radiculaire est l’étape finale que réalise l’endodontiste pour terminer le traitement, il
doit aussi être achevé par la mise en place
d’un joint hermétique à l’extrémité des canaux traités.

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