DT France No. 4, 2018

Édito / Planète dentaire / Scanner intra-oral Condor : L’histoire d’une révolution / Comment réaliser des dents provisoires avec une désaturation naturelle / Valeur juridique des recommandations de bonnes pratiques émanant d’autorités publiques. Implications pour le praticien. / Actus Produits / Implant Tribune Édition Française / Chirurgie Tribune Édition Française

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DENTAL TRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · Édition Française

www.dental-tribune.fr

EXPÉRIENCE CONDOR

TRUCS ET ASTUCES

DROIT

Plateforme d’échanges entre praticiens, assistantes, laboratoires et patients, Condor est un acteur majeur de l’empreinte
optique. Les ﬁchiers obtenus sont ouverts et compatibles avec tous les systèmes du marché. Poursuivons la
saga condor ce mois-ci encore.
” Page 4

L’excellence d’un bout à l’autre lors de la réalisation d’un
bridge. Retrouvez toutes les astuces pour sublimer la réalisation des dents provisoires, avec
une technique d’auto moulage.
Reverrons-nous le patient ?

Le praticien doit prodiguer des soins conformes aux données acquises de la science, et doit satisfaire à son obligation de moyens. Quelle est la valeur
juridique des recommandations de
bonnes pratiques et quelles sont les
implications pour le dentiste ?
” Pages 8 | 10

DENTAL TRIBUNE

P 1 À P 12
P1
P2
P4

Édito du Dr Petitbois
Planète dentaire
Expérience Condor
Trucs et Astuces
de l’académie du sourire
Droit
Actus Produits

P6
P8 | 10
P11

IMPLANT TRIBUNE

P 13 À P 28

Planète dentaire
Cas clinique du Dr Zarrine
Cas clinique des
Drs Aalam et Choukroun
Cas clinique du
Dr Reuss
Zoom

P 18 | 20 | 21

P 13
P 15 | 16

P 21 | 22 | 24
P 26 | 27

CHIRURGIE TRIBUNE P 29 À P 40
Planète dentaire
P29
Cas clinique du Dr Ganz P 30 | 31 | 32 | 34
Cas clinique du Dr Fuksa
P 34 | 35
Radiologie
P 36 | 38

DENTAL TRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · Édition Française

DENTAL TRIBUNE ÉDITION FRANÇAISE
Les articles provenant de Dental Tribune International,
Allemagne, repris dans ce numéro sont protégés par les droits
d’auteur de Dental Tribune International Gmbh. Tous droits de
reproduction réservés. La reproduction et la publication, dans
quelle langue que ce soit et de quelque manière que ce soit,
en tout ou en partie, est strictement interdite sans l’accord
écrit de Dental Tribune International GmbH, Holbeinstr 29,
04229 Leipzig, Allemagne. Dental Tribune est une marque
commerciale de Dental Tribune International GmbH.Dental
Tribune édition française est une publication de MMG SAS
société de presse au capital de 10.000 Euros.

DIRECTION :
Dental Tribune International
6 rue du Château
54160 AUTREY SUR MADON
France
DIRECTEUR DE PUBLICATION :
Torsten OEMUS
RÉDACTEUR EN CHEF :
Dr Laurence BURY
ASSISTANTE RÉDACTIONNELLE :
Nathalie SCHÜLLER
CONSEILLER SCIENTIFIQUE :
Dr Thierry LACHKAR
JOURNALISTES SCIENTIFIQUES :
Dr Norbert BELLAÏCHE
Dr David BLANC
Dr Florine BOUKHOBZA
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SERVICES ADMINISTRATIFS :
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MAQUETTE :
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IMPRIMERIE :
Dierichs Druck+Media GmbH
Frankfurter Str. 168,34121 Kassel – Allemagne
DÉPOT LÉGAL : JUILLET 2011
ISSN : 2105-1364

” Page 6

ÉDITO

La réﬂexion, l’organisation, l’anticipation, le
calcul et bien d’autre choses ont fait évoluer
nos ancêtres. Cette évolution s’effectue
par à-coups, et souvent par accélération
due à l’effet d’innovations de rupture.
Ainsi, les progrès de l’électronique et de l’informatique ont brutalement transformé
notre monde en une génération. Cette accélération va nous faire connaître à nouveau
des bouleversements. L’intelligence artiﬁcielle et la manipulation génétique en particulier, en sont des exemples importants.
À notre niveau, le monde de l’implantologie
évolue constamment aussi bien scientiﬁquement que technologiquement certes,
mais face aux problèmes de société rencontrés, il se crispe et pourrait avoir une tendance à se replier sur lui-même.
Alors que faire ? Que pouvons-nous attendre de l’implantologie dentaire pour
les vingt ans à venir ?
C’est la question qui est posée aux
35 conférenciers qui nous ont fait l’hon-

neur et l’amitié de venir du monde entier,
pour participer au congrès Euro Implanto
2018 ; ils vont tenter, à travers leurs expériences, de nous apporter des éléments de
réponse.
Je suis très honoré d’être le président
du 4e Congrès Euro Implanto organisé
dans le magniﬁque cadre du Palais de la
Méditerranée à Nice, les 26 et 27 avril 2018.
Le contenu scientiﬁque de notre programme nous permet d’exposer aux
acteurs de notre profession une grande
variété de situations et de concepts biocliniques, médicaux, chirurgicaux et prothétiques, dans le cadre des fulgurants progrès actuels avec leurs indications, leurs
résultats, leurs implications techniques,
économiques et réglementaires. Toutes
les facettes de notre spécialité seront abordées : cellules souches, BMP, biomatériaux, membranes, cone beam, lasers,
CFAO, implantologie basale, nouveaux implants, péri-implantites, etc.
Cette année nous organisons le mercredi 25 Avril pour la première fois un
workshop exceptionnel sur le thème de la

© ShustrikS/Shutterstock.com

AVRIL 2018 | VOL. 10, NO. 4

gestion des tissus mous périimplantaires. Il sera animé par le
Dr Alexandre Aalam de Los
Angeles USA ; au programme :
cours, chirurgie en direct, TP sur
tête de porc.
L’exposition, organisée con- Dr Renaud Petitbois
jointement avec nos partenaires,
regroupe l’ensemble des acteurs européens
de notre spécialité. Elle permettra à tous de
suivre les évolutions technologiques au
plus près, en apportant à chacun toutes les
informations concrètes et nécessaires à ces
choix d’évolutions thérapeutiques.
Notre congrès est au service de
l’ensemble de l’équipe soignante :
chirurgiens-dentistes, prothésistes dentaires et assistantes. Vous allez passer en
notre compagnie deux journées exceptionnelles, intenses, pleine de savoirs,
d’échanges et de plaisirs !

Bienvenue au quatrième
congrès Euro Implanto !
Dr Renaud Petitbois, président

[2] => DTF0418_01-40.pdf

PLANÈTE DENTAIRE

Dental Tribune Édition Française | Avril 2018

« Les mots rebondissent ». Le nouveau livre du
Pr Simon Berenholc à se procurer de toute urgence
Après un livre de biosociologie :
« L’homme social, à son corps dépendant », paru aux éditions l’Harmattan en
2015, Le Pr Simon Berenholc nous revient
aujourd’hui avec un nouvel ouvrage « les
mots rebondissent », qui nous rappelle
l’humour d’un Raymond Devos et l’élégance littéraire d’un Ionesco.
Simon Berenholc, Professeur émérite
des universités a un des CV les plus
impressionnants de la profession. Diplômé de l’Institut Pasteur de Paris, ex pré-

sident du Comité National Odontologique
d’Éthique, ancien président et membre
d’honneur de l’Académie Nationale de
chirurgie dentaire, il est également décoré
ofﬁcier de la Légion d’honneur, chevalier
de l’Ordre national du mérite, chevalier de
l’Ordre des palmes académiques et Médaille de vermeil de la ville de Paris. Rien
que ça !
Dans son nouveau livre « Les mots rebondissent : La saveur des mots, par le
goût du savoir », le lecteur se délectera au

L’AOI recherche des praticiens
bénévoles en région parisienne
L’AOI (Aide Odontologique Internationale)
est une ONG qui contribue à l’amélioration
de la santé bucco-dentaire des populations
défavorisées. En 30 ans, l’association a

évolué. Elle a acquis un savoir-faire et une
expertise reconnue, grâce à une expérience
acquise dans différents pays (Haïti, Burkina
Faso, Mali, Niger, Madagascar, Cambodge,

Laos, etc.) et aussi en France. L’association
accompagne des dynamiques locales et travaille en réseau avec les différents acteurs
concernés: professionnels, universitaires,
institutionnels…
L’AOI se positionne en tant que facilitateur et apporte un soutien technique et ﬁnancier aux partenaires, aﬁn qu’ils mènent
à bien leurs projets.
Pour le réseau social dentaire du Val
de Marne, l’AOI recherche des praticiens bénévoles (retraités ou en exercice), susceptibles de donner un peu
de temps pour renforcer ses activités
d’accompagnement à l’accès aux
soins.
L’objectif du réseau est de permettre à des personnes en renoncement aux soins dentaires pour des raisons ﬁnancières et/ou socioculturelles,
et en situation de vulnérabilité socioéconomique, de reprendre une démarche
de santé dentaire dans des structures de
soins de droit commun, adaptées aux spéciﬁcités de leur situation médico-sociale.
Pour plus d’informations appeler le
01 57 63 99 68 ou contactez :
contact@aoi-fr.org.

Formation inédite aux lasers
savoir les utiliser en toute sécurité, pour
La société scientiﬁque LEI (Laser Esthétique
nous et pour nos patients. Pendant deux
Institut) organise une formation inédite sur
jours intensifs (jeudi 26 et vendredi 27 avril
deux jours au sein du laboratoire de pro2018), les participants apprécieront l’intérêt
thèse High tech Crown Ceram en Alsace.
des lasers au travers de soins sur patient
Les deux formateurs expérimentés (Dr
(pose d’implants, mise en place de bague de
Thierry Maleca et Dr Thierry Lachkar) altercicatrisation en second temps chirurgical,
neront séances cliniques (soins en direct sur
préparation périphérique, empreinte nupatient), conférences théoriques et manipumérique et pose de la céramique réalisée
lation en travaux pratiques avec laser diode
sur place par le laboratoire Crown Ceram).
et erbium de chez Biolase.
Des séances de TP perCette formation permetApport des lasers
mettront de prendre en
tra aux praticiens de mieux
FOQSPUIÃTFæYF
main les lasers et de sentir
intégrer toutes les indicaDr. Thierry Maleca & Dr. Thierry Lachkar
leur fonctionnement, avec
tions des lasers dans ses
Formation inédite, à la fois théorique et pratique,
une place particulière pour
actes au quotidien (tant en
sur le thème de l’utilisation du laser en omnipratique
les traitements endodonchirurgie, qu’en prothèse,
tiques (TP avec instrumenen endodontie, dans les
tation de MICRO-MEGA).
soins conservateurs, en esLe nombre de places est
thétique etc.).
limité. Les paiements par
Fort de leurs succès
chèques (1 000 € pour les
dans les autres disciplines
deux jours) sont à adresser
médicales (dermatologie,
à LEI : Cabinet du Dr Maleca
ophtalmologie, ORL, gyné– 166 rue de Crequi – 69003
cologie, etc.) les lasers
NOMBRE DE PLACES LIMITÉ
Lyon. Contact : thierrys’imposent aujourd’hui
maleca@wanadoo.fr ou à
aux chirurgiens-dentistes.
info@crownceram.com.
À condition bien sûr de
Dans l’environnement unique d’un laboratoire de prothèses dentaires
moderne, venez découvrir le laser et ses applications.
Sur 2 jours, entre séances théoriques et pratiques, le programme vous fera
découvrir comment le laser peut devenir un outil indispensable de votre
cabinet.

travers d’une réﬂexion humoristique sur
la vie, la politique, la religion.
« La dent, sans sa pulpe, est sans vitalité
ostentatoire, sans souffrance, sans réaction au chaud, au froid, mais tel un monument funéraire resté en place, peut même
être couronnée ! ».
« Serrer les dents, pour l’art d’en taire. »
« L’être humain possède en moyenne
206 os, à cause d’un humérus clausus. »
À lire sans modération!

Prix Meridol 2018 : inscrivez vous !
Depuis 15 ans, la société Colgate met à l’honneur chaque année, avec le Prix Meridol, des
travaux de hautes qualités en parodontologie et/ou en implantologie, issus de jeunes
cliniciens ou chercheurs provenant de toutes
les UFR d’odontologie de France.
Le Prix Méridol 2018 se présentera sous
forme d’une session de 2h de communications orales en parodontologie et/ou implantologie, au Collège national des enseignants
en parodontologie (CNEP) à Montpellier, le
15 Septembre 2018.
Deux lauréats seront désignés par un jury
scientiﬁque et par le public (Prix du Jury et
Prix du public) et auront le plaisir d’être invités au congrès annuel de l’American Academy of Periodontology (AAP), qui se tiendra
du 2 au 5 novembre 2019 à Chicago, aux
États-Unis.
Ces communications donneront l’occasion
au candidat de présenter un travail en parodontologie et/ou implantologie, et de se faire
connaître auprès de ses pairs et confrères le
jour du CNEP, présidé par le Pr Sylvie Jeanne.
Les communications présentées doivent
être sous forme de cas clinique, de recherche
fondamentale ou clinique, ou tout autre
sujet lié à la parodontologie et/ou l’implantologie (travaux pédagogiques, revue de la
littérature, etc.).

Étudiant en D.U de parodontologie ou implantologie, DEA, M1 ou M2, interne ou
attaché, assistant hospitalo-universitaire
(enseignants titulaires exclus), vous pouvez
vous inscrire dès à présent sur le site
www.colgateprofessional.fr.
Date limite d’inscription 15 juin 2018.

Dentsply-Sirona
primé « Top Employer »
Dentsply Sirona, fabricant de
produits dentaires, a de nouveau reçu cette année la prestigieuse certiﬁcation « Top Employer » du Top Employers Institute. La société de certiﬁcation domiciliée aux Pays-Bas
récompense les meilleurs employeurs du monde entier
depuis 1991. Toutes les entreprises participantes sont soumises à un processus d’examen
uniforme, à l’échelle mondiale.
Les entreprises doivent satisfaire à des exigences élevées et se conformer à d’excellentes normes, aﬁn d’obtenir une certiﬁcation. Cette année, Dentsply Sirona a une
nouvelle fois reçu la distinction de Top Employer pour l’Allemagne et la Chine, et pour
la première fois également pour la Suisse.
À l’issu de cet audit, Steffen Neefe,
Country Manager DACH du Top Employers
Institute, a déclaré « Des conditions de travail idéales permettent aux personnes

d’évoluer dans leur vie professionnelle et privée. Notre étude
détaillée a permis de mettre en
évidence que Dentsply Sirona a
créé un environnement de travail exceptionnel pour ses collaborateurs, et œuvre continuellement à optimiser cet environnement. Cela inclut l’offre
d’avantages secondaires innovants, la création de conditions
de travail modernes et ﬂexibles,
et une gestion efﬁcace des performances en totale harmonie avec la
culture d’entreprise. »
Conﬁrmé en tant qu’employeur couronné de succès, Maureen MacInnis, Senior
Vice President et Chief Human Resources
Ofﬁcer chez Dentsply Sirona résume la situation comme suit : « Nous sommes très
ﬁers de faire partie, une fois de plus, du
cercle très restreint des Top Employers. Nos
employés sont, et resteront notre meilleur
atout. »

[3] => DTF0418_01-40.pdf

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VSHFWUHFHUWLILpLOOXPLQDQW'

VOTRE EXPERTISE MÉRITE SA LUMIERE
5

BIEN VOIR et TRAVAILLER FACILEMENT
_Choix exact de la couleur, au fauteuil et à toute heure
_Vision exacte des dents naturelles pendant la reconstruction
_pas d’accélération de la pré-polymérisation des composites et des colles
_pas d‘ombres portées, pas d’éblouissement des patients

5

NE PLUS FATIGUER
_spectre assurant bien-être et régulation du cycle circadien
_lumière du nord : pas d’éblouissement ni de contrastes

RESTER EN FORME ET BIEN VIEILLIR
_pas de pointe des bleus HEV toxiques pour l’œil : préservation de la santé des yeux
_spectre de la lumière naturelle : très bon fonctionnement de l’horloge photobiologique
_parfait fonctionnement de l’œil & acuité visuelle optimale

SPECTRE
D65
CERTIFIÉ

MÉTAMÉRISME

D65
répartition chromaticité
&
certification
spectrale
complète :

CLASSE A

3ODIRQQLHUj/('FHUWLILp,OOXPLQDQW&,('SRXUVDOOHVGHVRLQVGHQWDLUHV_1RXYHOOHWHFKQRORJLHH[FOXVLYH/('FRPSOH[HVH[HPSWHVGXSLFGHEOHX
WR[LTXH +(9 _eFODLUDJHGLUHFWLQGLUHFWOX[VWDELOLVpV_/XPLQDQFHSUDWLFLHQFGPñ8*5_1RUPHVHXURSpHQQHV(11)
(1 VpFXULWpSKRWRELRORJLTXH _6ZLVVPDGH_¬LQVWDOOHUjFPGXVROGDQVOHVHQVGXIDXWHXLOăOLUHDWWHQWLYHPHQWOHVLQVWUXFWLRQVGHODQRWLFH

'HJUp._UXHGH-DUHQWH3DULV_7pO_GHJUHN#GHJUHNFRP

Photos : Christian Baraja - autres images : DR | maquette :03/2018

5

[4] => DTF0418_01-40.pdf

EXPÉRIENCE CONDOR

Dental Tribune Édition Française | Avril 2018

Scanner intra-oral Condor : L’histoire d’une révolution
Applications et indications
Compatible avec les applications implantoportées, dento-portées, orthodontiques et
de chirurgie guidée, le scanner intra-oral
Condor multiplie les valeurs technologiques et innovantes.

Mise en place de la couronne transvissée.

Pièces prothétiques
traitement.

après

usinage

Inlays

Implanto-portée
Pour offrir le maximum de solutions de
scannage, un Scan Body optimisé pour le
scanner intra-oral Condor a été développé. Il
est compatible avec la gamme d‘implants de
Biotech Dental. Le Scan Body s‘insère facilement dans l‘implant, sans rentrer en contact
avec les dents adjacentes. Sa forme a été spécialement développée pour être le plus visible par le scanner, et le plus facilement repositionnable dans les logiciels de CAO.
Toutes les bibliothèques sont disponibles
sur les logiciels de laboratoires Exocad,
Dental Wings, 3Shape, Sirona…

Inlays/onlays
Vue PLY de
Vue PLY de
l’empreinte de l’onlay. l’onlay après collage.

Vues PLY de la couronne en place.

Pose de la couronne
transvissée et de
l’onlay.
L’utilisation du scanner intra-oral Condor
en qualité d’outil de communication prend
ici toute sa valeur.
Il est possible d’expliquer et de montrer
au patient quels ont été les travaux réalisés
et la qualité de ces mêmes travaux.
Utilisation médico-légale du scanner
intra-oral.

La différence Condor :

• Processus simple et efﬁcace.
• Bon positionnement de la
couronne.
• Points de contact parfaits.
• Proﬁl d’émergence idéal.

Contrôle radio des éléments en place.

Cas couronne sur implant + onlay
Vues PLY et STL de l’empreinte du Scan Body
et la préparation de l’onlay.

Implants
Vues PLY et STL de l’empreinte du Scan Body.

Dento-portée
Le scanner allie également précision et fonctionnalité pour les restaurations dentoportées.
Vue STL de l’antagoniste.

Modélisation de la couronne transvissée.

Couronnes
Modélisation
du projet
prothétique.
Couronne transvissée après usinage et collage sur un Ti-Base.

Bridge

Véritable plateforme d’échanges entre praticiens, assistantes, laboratoires et patients,
Condor est un acteur majeur de l’empreinte
optique.
Considéré comme un outil pédagogique, le
scanner intra-oral Condor est à la fois un outil
d’aide au diagnostic et de prises d‘empreintes
optiques, permettant l‘acquisition de ﬁchiers
STL et PLY pour la production de pièces prothétiques en CFAO (via un ﬂux digital complet). En effet, la prise d’images en intra-oral
repose sur une technologie (de capture) appelée la stéréophotogrammétrie ou stéréoscopie dynamique, en couleurs réelles, sans
risque de perte d‘informations par dégradation des clichés.
L‘atout majeur de Condor réside dans son
ergonomie, la légèreté de sa pièce à main qui
se tient comme contre angle, et dans son très
faible encombrement : il s‘agit véritablement
du scanner intra-oral le plus léger et ergonomique du marché.
Toute la technologie de Condor est gérée
directement par le logiciel, ce qu’on appelle
également « software dépendant ». L‘enregistrement se fait de manière ﬂuide et le traitement des données est immédiat. Ainsi, des
mises à jour sont faites régulièrement, permettant au scanner d’augmenter ses performances en termes de précision, de facilité de
manipulation, d’options de traitements et
d’envois des ﬁchiers.
Les ﬁchiers obtenus sont ouverts, STL et PLY,
compatibles avec tous les systèmes de CAO ou
de planiﬁcation implantaire du marché, et
peuvent être transférés sur tous les supports
classiques, par exemple un serveur FTP.
C‘est pourquoi Condor est aussi présent
comme outil d’aide au diagnostic : les ﬁchiers
peuvent être, par exemple, adressés à un
confrère pour avis clinique, à un laboratoire
en vue de conception ou de validation technique, ou bien présentés aux patients pour
expliquer un traitement, ou même envoyés
aux patients via « Perspective ».
Condor est de conception et de fabrication
entièrement française ; il est d‘ailleurs le seul
sur le marché.
Enﬁn, et ce n‘est pas le moindre de ses avantages, le produit ne donne lieu à aucun droit
annuel de licence supplémentaire et les mises
à jour sont gratuites.

[5] => DTF0418_01-40.pdf

®

DIGITAL SMILE DESIGN

Dessine-moi un sourire

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[6] => DTF0418_01-40.pdf

TRUCS ET ASTUCES

Dental Tribune Édition Française | Avril 2018

Comment réaliser des dents provisoires avec
une désaturation naturelle

Fig. 1 : Les coiffes céramo-métalliques 23-24-25
doivent être remplacées pour des raisons esthétiques et d’ajustage. Les coiffes d’usage seront entièrement en céramique.

Fig. 2 : État des préparations après dépose des
coiffes. On peut noter les traces d’inﬁltration au
niveau du joint (et bien sûr la carie sous l’amalgame de la 26).

Fig. 3 : Pour créer ces restaurations provisoires, on
va utiliser la technique d’auto-moulage avec deux
résines bisacryl différentes (LuxaTemp teintes A1 et
A2). On voit très nettement sur cet échantillonnage
la différence de saturation des deux produits.

Fig. 4 : Dans un premier temps, la saturation A1
(c’est-à-dire la saturation la plus lumineuse) est
utilisée pour combler la partie occlusale des dents
à restaurer.

Fig. 7 : Une très légère touche de colorant orange a
été passée dans la zone des embrasures. Sur la partie vestibulaire, on voit nettement la désaturation
progressive du bord cervical vers le bord occlusal.

Fig. 8 : Les restaurations transitoires en situation,
une semaine après leur mise en place : on constate
une intégration de ces éléments qui ont un aspect
naturel, analogue à celui de la 22.

Fig. 5 : Dans un deuxième temps, cette couche lu- Fig. 6 : Les dents provisoires, lors de leur dépose : on
mineuse est recouverte par la teinte A2 (la plus aperçoit une différence de teinte entre la partie cersaturée) dans la partie cervicale de l’empreinte. vicale et l’intérieur correspondant à la partie occluAinsi, lors de la remise en place de l’empreinte, A1 sale.
et A2 vont être mêlées dans le but d’établir une
désaturation.

Grand Cours
André-Jean FAUCHER

Tours
Thèmes abordés au cours de ces deux jours de conférences :

31 mai &1er juin 2018

Jean-Christophe PARIS

Dentisterie esthétique, comment l'appliquer au quotidien

Académie du Sourire
9, avenue Malacrida - 13100 Aix en Provence
Tel : +(33)6 10 37 86 88
nathalie.negrello@academie-du-sourire.com
www.academie-du-sourire.com

Olivier ETIENNE

– comprendre et analyser la demande du patient
– comprendre les paramètres esthétiques du sourire
– faire le point sur les techniques d’éclaircissement
– connaître les technologies modernes du relevé de couleur
– mieux comprendre les systèmes céramo-céramiques
– évaluer les facteurs à risque en implantologie
– faire le point sur les différents adhésifs en pratique quotidienne
– apprendre à maîtriser une méthode de stratiﬁcation applicable
aux restaurations antérieures et postérieures
– simpliﬁer la réalisation des inlays-onlays
– réaliser des facettes en pratique quotidienne

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LEÇON N°5

“ Lui ouvrir très grand les bras... ”

[8] => DTF0418_01-40.pdf

8

DROIT

Dental Tribune Édition Française | Avril 2018

Valeur juridique des recommandations
de bonnes pratiques émanant d’autorités
publiques. Implications pour le praticien.
De nos jours, pour le professionnel de santé qui doit prodiguer des soins conformes aux données acquises de la
science, et qui doit satisfaire à son obligation de moyens, l’évolution exponentielle des connaissances et de la
technique est susceptible d’être vécue comme une réelle difﬁculté.
Dans le but d’aider le praticien à faire des choix thérapeutiques, tout en maîtrisant le progrès médical et son
impact économique, des autorités publiques dont la Haute autorité de santé (HAS) et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ont été missionnées, aﬁn d’établir des recommandations de
bonnes pratiques.
Mais quelle est leur valeur juridique ? Et quelles sont les implications pour le professionnel de santé ?
Sur la valeur juridique des
recommandations de bonnes
pratiques émanant d’autorités
publiques :
Hormis pour les recommandations médicales opposables (RMO), aucune réponse
certaine n’était apportée s’agissant de la valeur juridique des recommandations de
bonnes pratiques, « le code de la santé
publique restant muet à ce sujet ».1 Appré-

Le Conseil d’État se prononce pour la première fois sur les recommandations de
bonnes pratiques d’autorités publiques
dans son arrêt du 12 janvier 2005. Saisi par
un médecin pour notamment annuler la
sanction de 4 mois d’interdiction d’exercice
émise par Conseil national de l’ordre des médecins pour s’être abstenu de prescrire un
acte de dépistage de cancer pourtant préconisé « par les recommandations de bonnes

science telles qu‘elles résultent notamment
des recommandations de bonnes pratiques
élaborées par l‘Agence nationale pour le développement de l‘évaluation en médecine
puis par l‘Agence nationale d‘accréditation
et d‘évaluation en santé », en estimant donc
qu’il n’y avait pas eu d’erreur de droit.2
Pour le Conseil d’État, le médecin était
condamnable non pas parce qu’il n’avait
pas respecté la recommandation, mais

Le 26 septembre 2005, le Conseil d’État se
prononce ensuite sur les recommandations
médicales opposables qui ont un caractère
impératif4 :
« Si les recommandations de bonnes pratiques ainsi déﬁnies, qui visent normalement à donner aux professionnels et établis-

pratiques élaborées par l‘Agence nationale
pour le développement de l‘évaluation en
médecine (ANDEM) puis par l‘Agence nationale d‘accréditation et d‘évaluation en santé
(ANAES) » et avoir ainsi failli aux articles 8 et
32 du code de déontologie (devenus depuis,
respectivement : articles R. 4127-8 et R. 412732 du Code de la santé publique), en référence à la délivrance « de soins….fondés sur
les données acquises de la science…. », le
Conseil d’État conﬁrme la condamnation
disciplinaire du conseil de l’ordre au motif
du non-respect « des données acquises de la

parce qu’il n’avait pas respecté les « données acquises de la science » (rappelées
présentement dans l’article 32 du code de
déontologie) qui ﬁguraient « notamment »
dans la recommandation de l’ANAES et
l’ANDEM.3
Ainsi, cette décision du Conseil d’État n’octroie pas aux recommandations de bonnes
pratiques de valeur impérative et n’en fait
pas la source unique des données acquises
de la science. Dans cette affaire, le Conseil
d’État conﬁrme simplement une condamnation disciplinaire d’un médecin au motif du

sements de santé, des indications et orientations pour l‘application des dispositions législatives et réglementaires relatives à l‘accès
des patients aux informations médicales,
n‘ont pas en principe, même après leur homologation par le ministre chargé de la santé, le caractère de décision faisant grief, elles
doivent toutefois être regardées comme
ayant un tel caractère, tout comme le refus
de les retirer, lorsqu‘elles sont rédigées de façon impérative. »
En 2005, le juge se fonde donc sur le caractère impératif de la recommandation de

non-respect des données acquises de la
science.

© ShustrikS/Shutterstock.com

hender la valeur juridique des recommandations de bonnes pratiques revient alors à
analyser la jurisprudence, c’est à dire les décisions émises par les juges sur des dossiers
en relation avec lesdites recommandations.
Une autorité publique étant une institution administrative, il est pertinent de se
pencher essentiellement sur les jugements
(en relation avec les recommandations de
bonnes pratiques d’autorités publiques)
rendus par le Conseil d’Etat qui est la juridiction suprême administrative et qui de
surcroit juge en droit uniquement.

[9] => DTF0418_01-40.pdf

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[10] => DTF0418_01-40.pdf

bonne pratique (donc par sa formulation)
pour lui attribuer le statut « d’acte faisant
grief ». Il en découle ainsi que toute recommandation médicale opposable s’impose
réellement aux praticiens.
Le 27 avril 2011,5 saisi par FORMINDEP
(acronyme de : Association pour une
FORMation médicale INDEPendante), suite
au refus de la HAS d’abroger la recommandation relative au traitement médicamenteux du diabète de type 2, diffusée en novembre 2006, le Conseil d’État est sollicité
aﬁn d’enjoindre la HAS à abroger cette
recommandation litigieuse au prétexte
qu’elle avait été émise dans le non-respect
des procédures de gestion des conﬂits d’intérêts; certains auteurs de la dite recommandation entretenant des relations prohibées avec des entreprises pharmaceutiques.
Le Conseil d’État (qui statue en droit) prononce l’annulation de la décision (de refus
d’abrogation) de la HAS et l’enjoint à abroger
cette recommandation professionnelle.
Pour le conseil d’État, « eu égard à l‘obligation déontologique, incombant aux professionnels de santé en vertu des dispositions
du code de la santé publique qui leur sont
applicables, d‘assurer au patient des soins
fondés sur les données acquises de la
science, telles qu‘elles ressortent notamment de ces recommandations de bonnes
pratiques, ces dernières doivent être regardées comme des décisions faisant grief susceptibles de faire l‘objet d‘un recours pour
excès de pouvoir… ».
Ainsi, les recommandations de bonnes pratiques en s’imbriquant à l’obligation déontologique du professionnel de santé de prodiguer des soins conformes aux données acquises de la science deviennent de facto opposables
au
praticien
avec
pour
conséquences :
• la responsabilité du praticien pour faute
en cas d’inobservance,
• la responsabilité des auteurs des recommandations via le recours pour excès de
pouvoir. Le recours pour excès de pouvoir
est un recours par lequel le requérant demande au juge administratif de contrôler
la légalité d’une décision administrative et
d’en prononcer l’annulation si elle est illégale, et ce, dans l’intérêt général. C’est sous
cette condition que le conseil d’Etat pourra dans ce cas précis contrôler le principe
d’impartialité des auteurs.
Ainsi, toutes les recommandations de
bonnes pratiques sont des actes faisant grief,
et donc susceptibles de recours pour excès
de pouvoir.
On constate depuis une tendance au
contrôle juridictionnel des recommandations de bonnes pratiques qui semblent
donc devenir attaquables. Le Conseil d’État
élabore désormais une jurisprudence positive en la matière.

Les implications juridiques pour
le praticien :
Contraintes exercées sur le professionnel
de sante via le truchement des données acquises de la science :
La décision du 12/01/2005 du Conseil
d’État ne donnait pas aux recommandations de bonnes pratiques de valeur impérative, et n’en faisait pas la source unique des
données acquises de la science.
Cependant les recommandations constituent pour les juges l’élément central d’appréciation du respect par le professionnel,
de son obligation de délivrer des soins
conformes aux données acquises de la
science, même en l’absence, en droit, de
valeur normative des recommandations :

DROIT

Ainsi, la cour d’appel de Montpellier (juridiction civile) considère que « si les recommandations de l’HAS n’ont pas une valeur normative juridique, elles n’en sont
pas moins une valeur scientiﬁque, au
même titre que les données acquises de la
science… »,6 dans une affaire où, suite à une
intervention chirurgicale, un patient qui
avait subi une infection reprochait au
chirurgien le non-respect des conditions
d’asepsie déterminées par une recommandation de la HAS.
Elément aisément transposable à notre
activité de chirurgie implantaire, sous inﬂuence notamment de la recommandation
de la HAS, relative à l’environnement technique.7
Ainsi, le non-respect d’une recommandation constituerait donc pour les juges une
présomption de faute.
Contraintes exercées par la CPAM sur le
professionnel de santé :
En dehors de tout litige patient/praticien,
« les lois de ﬁnancement de la Sécurité sociale font référence aux recommandations
de bonnes pratiques, depuis au moins le début des années 2000. C’est le cas également
de plusieurs articles du code de la Sécurité
sociale et de la loi HPST de 2009. Dans ces
différents textes législatifs, le remboursement des actes de soins par l’assurance
maladie est de plus en plus étroitement
conditionné par le respect des bonnes pratiques ».8
Les professionnels de santé sont encadrés
par leurs pairs (médecins ou dentistes
« conseils ») et par leurs patients « consommateurs de soins » qui auront tout intérêt à
recourir aux actes indiqués par les RBP, aﬁn
de bénéﬁcier du remboursement à 100 %
du régime de l’ALD (Affection de longue
durée). Car pour ces derniers, les RBP sont
garantes de « bonnes pratiques ». Alors qu’il
y a une volonté notoire d’inﬂéchir le comportement des professionnels de santé dans
le sens d’une réduction des coûts.
On peut se surprendre à penser que l’avènement de la CCAM (Classiﬁcation commune des actes médicaux) pourrait permettre une analyse plus ﬁne des actes des
professionnels de santé aﬁn de potentiellement les sanctionner.
L’article L145-1 du code de la Sécurité
sociale permet ainsi de sanctionner le professionnel de santé : « Les fautes, abus,
fraudes et tous faits intéressant l‘exercice
de la profession, relevés à l‘encontre des médecins, chirurgiens-dentistes ou sagesfemmes, à l‘occasion des soins dispensés
aux assurés sociaux, sont soumis » à la section des assurances sociales de la chambre
disciplinaire de première instance et en appel à la chambre disciplinaire nationale du
conseil national de l‘ordre compétent. C’est
l’apanage du droit administratif.

Les implications cliniques pour
le professionnel de sante :
Sur la justesse et la crédibilité des recommandations de bonnes pratiques :
Mais qu’en est-il de la crédibilité et de la justesse des recommandations de bonnes pratiques :
• Quand elles deviennent obsolètes, sachant
que le développement des connaissances
médicales connaît rapidement un développement exponentiel ? Les recommandations de bonnes pratiques ne représentent en fait qu’un instantané des données acquises de la science, uniquement
au moment de leur rédaction et elles ne
sont pas actualisées régulièrement.
• Quand elles sont potentiellement dangereuses ?

Certaines recommandations de bonnes
pratiques sont potentiellement dangereuses « lorsqu’elles reposent sur des données erronées, ou lorsque les données sur
lesquelles elles reposent ne sont pas actualisées alors que des éléments nouveaux ont été publiés. »9
• Quand les économies de santé imposent
leur loi ?
Étienne Caniard faisait état dans son
rapport au ministre Kouchner de recommandations « économiquement satisfaisantes » !10
Mais soins « au rabais » et maîtrise uniquement comptable des dépenses de santé ne peuvent permettre l’adhésion de
l’opinion publique et des professionnels
de santé.
En effet, la notion de maîtrise économique du coût de la santé se confronte à
l’obligation de moyens du professionnel de
santé, qui doit prodiguer à son patient les
soins les plus adaptés.
En pratique : approche déontologique :
Le Conseil national de l’ordre des médecins,11 tout en commentant l’article 32 du
code de déontologie (renommé R. 4127-32 du
code de la santé publique), et en particulier
l’expression « données acquises de la
science » nous apporte un avis éclairant sur
les recommandations de bonnes pratiques :
« …cette science médicale ne doit pas se
voir attribuer une portée absolue. Elle donne
des indications générales, guidant le médecin face à un patient particulier et n‘impose
pas qu‘on les applique sans esprit critique.
Cela signiﬁe qu‘elles seront suivies simplement dans la plupart des cas, tandis que
pour les autres patients le médecin s‘en inspirera pour personnaliser une conduite à tenir en y apportant les nuances de l‘art médical. Ces nuances ne sont pas le fruit d‘une
inspiration personnelle extemporanée, elles
doivent pouvoir être justiﬁées sur des critères objectifs. »
Il semble donc indispensable pour le professionnel de santé d’adapter les recommandations de bonnes pratiques émanant
des autorités publiques en fonction :
• pour ces recommandations :
· de leur validité au moment du traitement ;
· de la pertinence de leur contenu.
• pour le praticien :
· de ses connaissances scientiﬁques solidement étayées (enseignement, publications de niveau de preuve élevé, recommandation très récente de société savante, consensus, conférences suivies notamment dans le cadre de sa formation
continue impérative, consacrée par le
code de déontologie) ;
· de son éthique ;
· du cas particulier du patient ;
· voire même du refus12 de ce dernier de se
voir prodiguer un traitement pourtant
préconisé par une recommandation de
bonne pratique, tout en sachant que le
non-respect des recommandations devrait constituer aux yeux du juge une
présomption de faute du praticien. Dans
ce cas, il appartiendra au médecin poursuivi de prouver que lesdites recommandations ne correspondent pas ou plus
aux données acquises de la science au
moment du comportement présumé
fautif, ou qu’elles ne correspondent pas
au cas particulier du patient.
En conclusion, hormis les recommandations médicales opposables (RMO) intégrées
dans des arrêtés ministériels ainsi que
le rappelle le législateur dans les articles
L1111-2 et L1111-9 du code de la santé

Dental Tribune Édition Française | Avril 2018

publique, les recommandations de bonnes
pratiques émanant des autorités publiques
sont des instruments de droit souple à la juridicité incertaine, évoluant au gré des jurisprudences.
Créées initialement pour guider le praticien dans ses choix thérapeutiques, tout en
maîtrisant le progrès médical et son impact
économique, elles sont désormais considérées comme « faisant grief » potentiellement au patient, au praticien, voire à un établissement de soins, en vertu de leur formulation impérative (RMO) ou de leurs effets.
Le Conseil d’État semble accepter de se
pencher sur elles, aﬁn vraisemblablement
de ne pas laisser les autorités publiques s’octroyer un pouvoir en l’absence de tout
contrôle juridictionnel.13 Ainsi, le recours en
excès de pouvoir devient possible.
Bien qu’elles exercent une contrainte majeure sur le professionnel de santé, les juges
reconnaissent cependant qu’elles ne sont
pas la source unique des données acquises
de la science, ouvrant ainsi la possibilité au
praticien poursuivi de justiﬁer ses choix
thérapeutiques dès lors qu’ils divergeraient
desdites recommandations.

David Jacotot. Quelle valeur accorder aux recommandations de la HAS ? La lettre N°100,
Septembre 2011 pages 29 à 31.
2
Bery A, Cantaloube D, Delprat L. Expertise
dentaire et maxillo-faciale. Principes, conduite et indemnisation, EDP sciences, 2010,
403p.
3
Claudot F, Juillière Y. La portée juridique des
recommandations de la HAS : les appliquer
ou ne pas les appliquer ? CONSENSUS CARDIO pour le praticien- N°72. Octobre 2011, pages 30 à 32.
4
Conseil d’État 26 septembre 2005, 1re et
6e sous-sections réunies. N°270234.
5
Conseil d’État, 1re et 6e sous-sections réunies,
27/04/2011, N° 334396 (arrêt formindep).
6
CA Montpellier. 26 novembre 2013,
n°12/06098
7
Conditions de réalisation des actes d’implantologie orale : environnement technique :
HAS 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/
docs/application/pdf/2008-07/rapport_
implantologie_orale_vd.pdf
8
Rolland C, Sicot F. Les recommandations de
bonnes pratiques en santé. Du savoir médical au pouvoir néo-managérial. Gouvernement et action publique. 2012/3 (n°3), p. 5375. (Presses de Sciences Po).
9
Diévart F. Les recommandations de bonnes
pratiques : vers une situation potentiellement paradoxale ? Réalités Cardiologiques
n°300, mars/avril 2014, p. 8 à 12.
10
Caniard Etienne. Les recommandations de
bonnes pratiques : un outil de dialogue, de
responsabilité et de diffusion de l’innovation. Rapport à M. Bernard Kouchner, Ministre
de la Santé. Avril 2002. 93 p.
11
Site internet du Conseil national de l’ordre
des médecins. Commentaire sur l’article 32
du code de déontologie (article R.4127-32 du
code de la santé publique) 11/10/2012.
https://www.conseil-national.medecin.fr/
article/article-32-qualite-des-soins-256.
12
Simonet P, Missika P, Pommarède P. Recommandations de bonnes pratiques en odontostomatologie- Anticiper et gérer la contestation. Editions Espace ID, 2015, 416p.
13
Véron Paul. L’évolution du contrôle des recommandations de bonnes pratiques, Médecine & Droit 2015 (pages 53 à 62).

Dr Sylvie Cohen-Tanugi Sebag

· Docteur en chirurgie dentaire,
diplômée de l’université de Paris 7.
· CES de biomatériaux, de prothèse ﬁxée,
de parodontologie de l’université Paris 7.
· DU de prothèse ﬁxée de Paris 7.
· DU d’implantologie de l’université d’Evry-Val
d’Essonne Paris 12.
· DU d’expertise en médecine dentaire de
l’université Paris Diderot - Paris 7.

[11] => DTF0418_01-40.pdf

Dental Tribune Édition Française | Avril 2018

> Initial

> CERALOG

Les céramiques Initial de chez GC
en tournée dans toute l’Europe.
Parlez en à votre prothésiste !
En 2018, GC Initial fête son 15e anniversaire.
Ce système céramique unique en son genre,
propose aux prothésistes dentaires un haut
degré de ﬂexibilité et un large éventail d’ap-

plications, des restaurations monochromes
aux restaurations bio-esthétiques.
Pendant les 15 prochains mois, des prothésistes dentaires de renom donneront des formations dans toute l’Europe, le « GC Initial
on Tour » pour transmettre à leur collègue
les avantages de ce système, qui permet d’obtenir le résultat souhaité pour chaque restauration avec la même approche systématique,
quel que soit le type de restauration ou le
procédé utilisé, et sans aucun compromis de
qualité. Chaque céramique GC Initial est

Henry Schein

adaptée pour répondre aux besoins de son
processus de fabrication et de son armature,
tels que son coefﬁcient d’expansion thermique, son adhésion et ses teintes. Ce
concept unique est la base de son succès. Les
prothésistes dentaires qui ont déjà travaillé
avec GC Initial l’apprécient particulièrement
en raison de sa tolérance technique maximale et de sa facilité
d’utilisation, garantissant ainsi
une reproductibilité et une ﬁabilité élevées.
La gamme de produits GC
Initial – de IQ One Body à l’Initial
Expert – permet aux laboratoires
dentaires de calculer des prix différenciés et d’exercer un haut
degré de ﬂexibilité. Pour chaque
cas, le degré d’individualisation
peut être adapté aux exigences et
aux besoins de chaque client,
sans avoir à faire de sacriﬁces en
termes de qualité de matériaux. L’esthétique
rose est également couverte par une large
gamme de nuances, ce qui est particulièrement intéressant pour les laboratoires qui
traitent une grande part de cas d’implants.
Si vous recherchez les formations à venir
« GC Initial on Tour », sélectionnez sur le site
www.initialontour.com le lieu, le conférencier et/ou le sujet de votre choix et initialisez-vous avec GC. Ne tardez pas à vous inscrire car le nombre de participants est limité,
aﬁn d’optimiser l’expérience pratique.

> One curve

À l’occasion du congrès dentaire AEEDC
à Dubaï, aux Émirats arabes unis, et un an
après le lancement de 2Shape mettant en
œuvre deux instruments séquentiels, le
célèbre fabricant français MICRO-MEGA
dévoile One Curve, un instrument NiTi de
mise en forme canalaire tout-en-un, jetable,
avec traitement thermique C.Wire inédit, et
en approche directe de l’apex.
Pourquoi le One Curve est présenté
comme un instrument intelligent, efﬁcient
et conservateur ?
– Intelligent : Par l’utilisation d’une seule
lime en approche directe de l’apex et à
usage unique. Ceci réduisant de façon signiﬁcative le temps de préparation méca-

Des implants tout
céramique
La société Henry Schein,
bien connue dans la distribution de matériel et de
consommable de produits
dentaires, nous propose
désormais des implants
en céramique éprouvés
CERALOG (à base d’oxyde
de zirconium). Il en existe
deux sortes. Le premier est
le CERALOG Hexalobe de
CAMLOG : il repose sur un
véritable système en deux
parties, associées à un pilier en polymère
PEKK réversible et vissable par le biais d’une
vis en titane ou en or, au choix. Le second
est le CERALOG Monobloc, pour les solutions entièrement en céramique. Les deux
implants sont disponibles en 8, 10 et 12 millimètres de long, pour un diamètre 4 millimètres. La couleur ivoire du matériau est
très proche de la teinte naturelle de la dent.
La texture de surface de l’implant
CERALOG associe deux types de rugosité
bien déﬁnis, sur un même implant. Les implants sont moins rugueux au niveau de la
zone cervicale, aﬁn de favoriser l’adaptation
des tissus mous. La zone endo-osseuse
du corps d’implant est dotée d’une texture
micro-rugueuse pour une attache ciblée des
cellules osseuses. Ceci est possible grâce au
« Ceramic Injection Molding (CIM) », procé-

dé unique de moulage par injection de céramiques, avec lequel les implants CERALOG
sont fabriqués. Cette technologie de pointe
permet de fabriquer des formes complexes
avec différentes textures de surface, et ce
sans aucun traitement abrasif ultérieur nécessaire.
Le pilier CERALOG Hexalobe est compatible avec les deux ; il est en polymère PEKK
de très haute performance et est idéal pour
les sollicitations extrêmes engendrées
notamment par les forces masticatoires.
La connexion Hexalobe a été spécialement
développée et optimisée pour ce matériau.
À cet effet, les forces de vissage sont introduites dans l’axe tangentiel de l’implant, ce
qui permet de transmettre un couple de serrage beaucoup plus élevé que pour une
connexion hexagonale par exemple.

> Gel dentifrice enfant

MICRO-MEGA

One curve :
performance maximale

ACTUS PRODUITS

BUCCOTHERM

nique des canaux radiculaires et éliminant tout risque de contamination croisée.
– Efﬁcient : Le post-traitement thermique
inédit appelé C.Wire confère au NiTi
les propriétés de mémoire de forme et
d’hyper-ﬂexibilité, tout en améliorant
de façon exceptionnelle sa résistance à
la fracture. One Curve est ainsi précourbable et cette courbure est maintenue
pour supprimer les contraintes d’accessibilité aux canaux. Pas étonnant que ce
traitement thermique exclusif soit présenté MICRO-MEGA comme « veritable
ADN du One Curve ».
– Conservateur : Couplé au mouvement de
rotation continue dont l’efﬁcacité n’est
plus a démontré, le design de l’instrument
garantit une trajectoire
parfaitement centrée et
une grande efﬁcacité de
coupe et de remontée des
débris.
Avec One Curve, la société française MICRO-MEGA
nous offre ainsi un tout
nouveau système, qui
s’inscrit dans la famille des
instruments uniques à
rotation continue parmi
les plus performants du
marché. « L’essayer c’est
l’adopter » disait le célèbre
slogan…

Son premier dentifrice sera BIO
BUCCOTHERM est la seule gamme de
soins bucco-dentaires naturelle formulée à
base d’eau thermale de Castéra-Verduzan.
Cette eau, riche en sels minéraux et en
oligo-éléments, est dotée de vertus apaisantes et reminéralisantes, que l’on va
retrouver intactes
dans tous les produits de la gamme
BUCCOTHERM.
L’ensemble des produits de la gamme
est fabriqué sur le site thermal.
Il n’est pas toujours facile de donner de
bonnes habitudes aux enfants, en particulier quand on parle du brossage de dents. Et
pourtant nous le savons si bien, c’est depuis
le plus jeune âge qu’il faut adopter les bons
réﬂexes en hygiène bucco-dentaire. La
gamme BUCCOTHERM déjà présente pour
les 7–12 ans avec la gamme Junior, s’enrichit
aujourd’hui d’un dentifrice pour les enfants
âgés de 2 à 6 ans. D’une belle couleur
jaune-orangée, exotique et gourmand,

l’arôme mangue est particulièrement apprécié des enfants.
Grâce au pH basique de l’eau thermale de
Castéra-Verduzan, qui le compose à 55 %, il

protègera les dents et les muqueuses des attaques acides. Recommandé par les experts
de l’UFSBD, sa concentration en ﬂuor
(500 ppm) est adaptée pour les dents de lait.
Il ne contient ni parabène, ni alcool, ni
sodium lauryl sulfate.
« Mon premier dentifrice » BUCCOTHERM
devrait contribuer à leur donner le goût du
brossage des dents, et à faire de ce moment
un rendez-vous biquotidien incontournable
et très attendu.

[12] => DTF0418_01-40.pdf

[13] => DTF0418_01-40.pdf

IMPLANT TRIBUNE
The World’s Implant Newspaper · Édition Française

www.dental-tribune.fr

CAS CLINIQUE

ZOOM

La ﬁbrine riche en plaquettes (A-PRF), représente une nouvelle génération de facteurs de croissance dérivés du sang.
Cet article décrit une technique
simple et reproductible de recouvrement radiculaire à l’aide du concept
FASTP. Très prometteur !
” Pages 15 | 16

Aujourd’hui il est possible de concevoir virtuellement le design des infrastructures en
fonction des propriétés mécaniques des
matériaux désirés, des préparations dentaires
et des différentes émergences implantaires.
Le monde en 3D continue son ascension.
” Pages 18 | 20 | 21

Le rôle d’une suture est d’accompagner la cicatrisation
en offrant un soutien aux tissus, pendant toute la phase
critique. Le choix d’un ﬁl de suture
s’avère difﬁcile et dépend de nombreux critères et exigences. Florilège
des différents matériaux.
” Pages 26 | 27

L’ADN du tartre dentaire révèle que l’homme de Néandertal
ingérait des analgésiques naturels

Adélaïde, Australie/Liverpool, Royaume-Uni :
L’étude de l’ADN fossile prélevé sur la plaque
dentaire calciﬁée des hommes de Néandertal
– l’espèce éteinte du genre Homo la plus
proche de l’homme contemporain - brosse
un nouveau tableau de leurs comportements,
de leurs régimes alimentaires et de leur évolution. Une équipe de chercheurs internationale a analysé des échantillons d’ADN contenu dans la plaque dentaire de quatre Néandertaliens découverts dans des sites archéologiques de Belgique et d’Espagne, datés de
42 000 à 50 000 ans. Ces échantillons ont révélé le comportement complexe de nos ancêtres, notamment leur connaissance des
médicaments à base de plantes, et leurs différents modes alimentaires.
Selon les chercheurs, l’ADN préservé dans
la plaque dentaire des néandertaliens est une
source notable d’information sur le comportement et la santé des anciens hominiens.
L’analyse des échantillons de l’ADN a appris
aux chercheurs que l’homme du Néandertal,
découvert dans la grotte de Spy en Belgique,
consommait du rhinocéros laineux, du mouton sauvage européen (mouﬂon) et des
champignons sauvages. Par contre, celui de la
grotte d’El Sidrón en Espagne semblait plutôt
pratiquer une alimentation végétarienne,

constituée de mousses, de champignons, de
pignons de pin et d’écorce d’arbre. Aucun
signe de consommation de viande n’était décelable. Ces résultats démontrent les régimes
alimentaires très différents, adoptés par ces
deux groupes.
« La plaque dentaire piège les microorganismes qui colonisent la bouche ainsi
que les pathogènes que l’on trouve dans les
voies respiratoires et gastro-intestinales. Elle
piège également les petits débris d’aliments
demeurés entre les dents - ce qui préserve
l’ADN pendant des milliers d’années » a expliqué l’auteur principal de l’étude, le Dr Laura
Weyrich, récompensée du prestigieux prix
Australian Research Council Discovery Early
Career Research Fellow du centre australien
ACAD (Australian Centre for Ancient DNA) de
l’université d’Adélaïde.
Elle a ajouté « C’est toutefois un Néandertalien d’El Sidrón qui nous a offert l’une des découvertes les plus surprenantes. Il souffrait
d’un abcès dentaire toujours visible sur l’os
de la mâchoire. La plaque avait également
piégé un parasite intestinal connu pour être
responsable de diarrhée aiguë. L’homme était
donc réellement malade. Il mangeait du
peuplier qui contient de l’acide salicylique
aux propriétés analgésiques (le principe actif

de l’aspirine), et nous
avons également pu détecter une moisissure (le penicillium, un antibiotique naturel) qui n’était pas présente dans les autres
échantillons ».
Les différences d’alimentation ont en outre été
associées à un changement
général de la composition
du microbiote buccal et
cette évolution marquante
semble être corrélée avec la
consommation de viande.
Le tartre dentaire de l’homme de Néandertal révèle l’utilisation d’anal« Non seulement nous gésiques naturels.
pouvons maintenant accéceci continue à avoir des conséquences
der directement à la preuve de ce que manfondamentales sur notre santé et notre biengeaient nos ancêtres, mais les différents réêtre ».
gimes alimentaires et modes de vie semblent
L’étude, intitulée « Neanderthal behaviour,
également se reﬂéter dans la ﬂore commendiet, and disease inferred from ancient DNA
sale qui colonisait la cavité buccale des Néanin dental calculus [Comportement, régime
dertaliens et des hommes contemporains »
alimentaire et affections de l’homme du
explique Keith Dobney, professeur de l’uniNéandertal déduits de l’ADN fossile du tartre
versité de Liverpool et coauteur de l’étude.
dentaire » a été publiée le 20 avril dans la re« Les changements majeurs de notre alimenvue Nature. Elle a été menée par l’ACAD, en
tation ont cependant modiﬁé considérablecollaboration avec l’université de Liverpool
ment l’équilibre de ces communautés microau Royaume-Uni.
biennes en quelques milliers d’années, et

Traitement implanto prothétique avec Henry Schein ﬁgure encore en 2018
ﬂux numérique en live sur youtube.
parmi les World’s most ethical compaAC, qui a été utilisée pour créer la proposition
La technologie Dentsply Sirona
nies, nommées par l’institut Ethisphere
de conception prothétique. Ces données
100 %, du début à la ﬁn du
traitement

Après le succès du streaming en live pour la
mise en place de deux implants, Dentsply Sirona XiVE, réalisée à l’aide d’un guide chirurgical SICAT OPTIGUIDE le 6 décembre 2016
par le Dr Gerhard Werling, implantologue expérimenté qui utilise CEREC depuis longtemps, plus de 30 000 spectateurs supplémentaires de la vidéo ont été enregistrés pour
la synthèse du traitement prothétique ﬁnal.
L’implant a été planiﬁé lors de la première
séance, à partir d’un scan CBCT réalisé à l’aide
de l’unité de radiographie Orthophos SL 3D.
La prise d’empreinte numérique de la situation intra-orale a été réalisée avec la camera
CEREC Omnicam et l’unité d’imagerie CEREC

CFAO ont alors été superposées dans le logiciel de conception Galileos Implant avec les
données de radiographie 3D, aﬁn d’aligner
virtuellement le plan chirurgical et le plan
prothétique, et ont permis de concevoir le
guide chirurgical SICAT OPTIGUIDE.
Au cours de la deuxième séance, le Dr Werling a posé les implants XiVE basés sur le
guide chirurgical OPTIGUIDE. Une fois posés,
il a immédiatement utilisé le SiroLaser Blue
comme un biostimulant, car la lumière laser
bleue garantit une coagulation rapide, réduit
le nombre de germes et de bactéries et assure
une meilleure cicatrisation des plaies, tout en
réduisant les douleurs postopératoires. La
troisième séance comportait la pose de la restauration prothétique ﬁnale, après un temps
de cicatrisation approprié, et une nouvelle vériﬁcation de la position de l’implant et de la
cicatrisation par l’image intraorale numérique, avec le capteur Xios XG Supreme. La
prothèse ﬁnale a été créée au cours de la
même séance, avec deux couronnes vissées.
Vous retrouverez facilement la vidéo (synthèse complète du cas du patient, de la situation initiale jusqu’à la restauration ﬁnale) sur
la chaîne YouTube de Dentsply Sirona.

Pour la septième année consécutive,
Henry Schein a été distinguée par l’Institut
Ethisphere, l’un des leaders mondiaux pour
ce qui est de déﬁnir et de favoriser des normes
de pratiques commerciales éthiques, comme
l’une des World’s Most Ethical Companies (sociétés les plus éthiques au monde) pour 2018.
Cette distinction récompense les entreprises
faisant preuve d’intégrité dans leur écosystème.
Au total ce sont 135 entreprises qui ont été
distinguées, représentant 23 pays et
57 branches différentes. Les résultats sont
générés en cinq catégories principales :
programme éthique et conformité (35 %),
citoyenneté et responsabilité d’entreprise
(20 %), culture éthique (20 %), gouvernance
(15 %) et leadership, innovation et réputation
(10 %).
Seule société parmi les distributeurs du
secteur de la santé a avoir été récompensée,
Timothy Erblich, CEO d’Ethisphere a félicité
« Henry Schein, tout spécialement, a été une
voix puissante en élargissant l’accès aux
soins pour les populations défavorisées dans
le monde entier. Je félicite l’équipe de Schein
pour leur place méritée parmi les World’s

Most
Ethical
Companies » a
t-il déclaré.
« Chez Henry
Schein,
nous
nous sentons
très
honorés
d’être
distingués parmi les World’s Most Ethical Companies pour la septième fois (…). Cela renforce
notre engagement d’être à la hauteur de
notre responsabilité en tant qu’entreprise citoyenne, en le rendant bien aux professionnels et aux collectivités que nous servons », a
commenté Stanley M. Bergman, Chairman of
the Board et CEO chez Henry Schein. « Depuis
notre création en 1932, nous poursuivons
l’idéal “doing well by doing good”, et nous restons convaincus que la vraie réussite peut
être réalisée tout en étant au service des besoins de la société, en nous conformant
constamment aux normes éthiques les plus
exigeantes, en bâtissant notre succès sur la
conﬁance et la coopération”. Une récompense
bien méritée pour des initiatives engagées
que nous ne manquons pas de relayer ici.
Bravo !

AVRIL 2018 | VOL. 10, NO. 4

[14] => DTF0418_01-40.pdf

I AM
POWERFULLY
RESPONSIVE
*

-HVXLVSXLVVDQWHWU«DFWLI

Adaptation dynamique de la puissance
pour une chirurgie osseuse de qualité

ȏ(ɚFDFLW«HWV«FXULW«PD[LPDOHVSDUXQDMXVWHPHQW
automatique de la puissance (Technologie D.P.S.I.)
ȏ Chirurgies plus rapides avec une pièce à main
&8%(/('DP«OLRU«H SDVWLOOHVF«UDPLTXHV 
ȏ(ODUJLVVH]YRVFRPS«WHQFHVFKLUXUJLFDOHV
avec des inserts exclusifs
ȏFavorisez l’acceptation des patients grâce
à des chirurgies atraumatiques

Dynamic
Power
System
Inside**

6\VWªPHLQW«JU«GȇDMXVWHPHQWDXWRPDWLTXHGHODSXLVVDQFH

&HGLVSRVLWLIP«GLFDOHVWFODVV«,,DVHORQOD'LUHFWLYH(XURS«HQQHDSSOLFDEOHHQYLJXHXU,OSRUWHOHPDUTXDJH&(
2UJDQLVPH QRWLȴ«  /1(*0('  &H GLVSRVLWLI P«GLFDO SRXU VRLQV GHQWDLUHV HVW U«VHUY« DX[ SHUVRQQHOV GH
VDQW«LOQȇHVWSDVUHPERXUV«SDUOHVRUJDQLVPHVGȇDVVXUDQFHPDODGLH&HPDW«ULHOD«W«FRQ©XHWIDEULTX«VHORQ
XQ V\VWªPH GȇDVVXUDQFH TXDOLW« FHUWLȴ« (1 ,62  /LUH DWWHQWLYHPHQW OH PDQXHO GȇXWLOLVDWLRQ GLVSRQLEOH VXU
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[15] => DTF0418_01-40.pdf

CAS CLINIQUE

Implant Tribune Édition Française | Avril 2018

Le High Tech au service de l’implantologie
Dr Sepehr Zarrine
L’impression tridimensionnelle n’appartient plus à la science-ﬁction depuis la ﬁn du
20e siècle. Elle n’est plus réservée au prototypage industriel depuis le début du
21e siècle. Les industries automobiles, aéronautiques et spatiales ont été les premières
à utiliser des produits ﬁnis issus de cette
technologie. L’armée américaine investit
toujours d’avantage pour développer son
utilisation.
Dans le domaine de la recherche médicale, l’impression de cellules souches pour
réparer les tissus humains lésés avance à
grands pas.
Ainsi, le domaine de la dentisterie qui utilisait déjà cette technique pour produire des
éléments prothétiques, l’utilisera pour soigner les tissus dentaires, gingivaux, et remplacera les dents absentes.
Alors en attendant de poser nos derniers
implants en titane remplacés par des « implants vivants », utilisons déjà le High
Tech et les éléments tout droit sortis des
imprimantes 3D, pour améliorer nos
chirurgies.
L’article paru dans l’Information Dentaire
en Mars 2014, « Impression 3D et pédagogie »,

a démontré cette application dans l’enseignement pratique.4
Nous allons voir à présent les différentes
applications « Hi Tech » en implantologie
au travers d’un cas, tant d’un point de vue
clinique que pédagogique.
Notre patiente a une cinquantaine d’années, elle est en bonne santé et non fumeuse.
Elle porte un appareil amovible au maxillaire, côtoyant 5 dents naturelles. Elle souhaite une solution ﬁxe (Figs. 1, 2, 3).
Après empreintes, mise en articulateur et
confection d’un guide radiologique, un examen 3D est réalisé. L’analyse des ﬁchiers
DICOM’s transférés sur le logiciel de planiﬁcation CoDiagnostiX, conﬁrme un faible volume osseux.5 Les sinus ont fortement
pneumatisé le maxillaire et les parois antérieures sont au niveau des canines.
Deux plans de traitement sont proposés :
– Traitement sectoriel : double greffe de sinus, puis pose des implants dans les secteurs édentés, mise en charge conventionnelle des implants après ostéointegration
dans une zone greffée.

La durée totale sera à peu près de 12 mois
avant d’avoir une solution ﬁxe.
– Traitement de l’arcade complète : extraction des dents restantes, répartition de 6
implants. Mise en charge immédiate avec
un bridge ﬁxe transvissé dans la journée.
(Fig. 4).
Le taux de succès de la mise en charge immédiate d’une arcade complète n’est plus à
démontrer dans la bibliographie.7
De même au dernier consensus de l’ITI, la
MCI déﬁnie comme complexe, est reconnue
pour les édentements maxillaires et mandibulaires. Les conditions de réussite sont un
protocole rigoureux, alliés à la compétence
et l’expérience du praticien.10
Après concertation et plusieurs rendezvous de bilan avec notre patiente, la décision ﬁnale est la seconde solution.
L’objectif est d’utiliser le prémaxillaire
pour placer 6 implants sans greffe. Pour gagner en étendue et rétablir une arcade dentaire allant de la 16 à 26, les 2 implants d’extrémité seront inclinés avec une sortie en
position de 2e prémolaire. Ainsi, le cantilever sera réduit.

L’article de Krekmanov démontre qu’une
extension plus grande sur un implant droit
a de moins bons résultats qu’une petite
extension sur implant incliné.8
D’autres articles prouvent également l’excellent pronostic de ces implants et le niveau osseux équivalent dans le temps par
rapport aux implants droits.1
Notre difﬁculté est d’utiliser le volume osseux au maximun, et de reculer le plus possible les implants distaux. Une telle chirurgie n’est possible que par une planiﬁcation
rigoureuse sur un logiciel, pour avoir une
vue d’ensemble, et de voyager millimètre
par millimètre dans le maxillaire dans
toutes les directions de l’espace.
Ayant moins de volume dans le secteur
droit, nous décidons de poser notre implant
distal dans la paroi antérieure du sinus.
Quelques spires seront dans le sinus mais
avec un excellent ancrage. C’est exactement
ce même résultat qui est obtenu lorsqu’un
implant est placé dans un septum sinusien.6
La corticale vestibulaire des insicives est
d’une ﬁnesse extrême.

Fig. 1 : Sourire non gingival de la patiente. | Fig. 2 : Stellite remplaçant 9 dents. | Fig. 3 : Radiographie panoramique de la situation initiale. | Fig. 4 : Planiﬁcation sur le logiciel de planiﬁcation CodiagnostiX après
Cone Beam avec gouttière radio-opaque. | Fig. 5 : Gouttière pour empreinte fractionnée en ﬁn de chirurgie. | Fig. 6 : Modélisation par Vizua du modèle denté… | Fig. 7 : …et avec des extractions virtuelles. | Fig. 8 :
Entraînement sur la mâchoire imprimée en 3D par la Sapo d’après les ﬁchiers DICOM’s. | Figs. 9 et 10 : Vériﬁcation 3D après chirurgie sur CodiagnostiX, situation très proche de la planiﬁcation initiale. | Fig. 11 : Mise
en charge du bridge provisoire transvissé le jour de l’intervention. | Fig. 12 : Radiographie après la période d’ostéoactivation.

[16] => DTF0418_01-40.pdf

CAS CLINIQUE

Implant Tribune Édition Française | Avril 2018

Fig. 13 : Armature Cadcam Createch Straumann. Noter l’ossiﬁcation autour des implants ayant soulevé la membrane sinusienne. | Fig. 14 : Bridge céramométallique transvissé avec une fausse gencive. | Fig. 15 :
Sourire de notre patiente.

La résorption postextractionnelle étant
inévitable comme l’a démontré Arujo,2 nous
voulons préserver l’os en extractionimplantation immédiate.
Pour la réussite de cette technique, plusieurs règles sont essentielles :3
– Des avulsions les plus délicates possibles.
Chaque extraction risque de provoquer
une fracture de la table osseuse.
– Ne pas fermer l’alvéole avec un implant
large mais laisser un gap vestibulaire.
– Combler le gap. Nous utiliserons de l’os
autogène récolté localement. La table vestibulaire nous sert de membrane naturelle et protégera les copeaux d’os comme
une ROG.
L’important est de reproduire par l’empreinte en ﬁn de chirurgie, l’occlusion enregistrée des semaines auparavant. La technique utilisée sera l’empreinte fractionnée,
grâce à une gouttière callée sur des repères
ﬁxes que nous retrouvons en ﬁn d’intervention (Fig. 5). Cette méthode a été décrite par

Luc Gillot et Bernard Cannas qui font partie
des pionniers de la MCI en France.9, 11
Ce cas clinique est complexe. Comme
toute chirurgie, nous n’avons pas le droit à
l’erreur. La planiﬁcation sur ordinateur a
permis de se familiariser avec les volumes
osseux. Simuler la chirurgie permettrait
d’éviter les pièges d’une anatomie complexe. En partenariat avec l’équipe Vizua et
la Sapo implant, nous imprimons le maxillaire de notre patiente en individualisant
les dents pour visualiser les alvéoles d’extraction (Figs. 6 et 7). Puis nous procédons
au forage dans ce modèle imprimé en résine, en suivant notre planiﬁcation. Nous
appréhendons les difﬁcultés de ce cas : la
ﬁne corticale du bloc incisif, la position
exacte de l’implant en 15 dans la paroi antérieure du sinus droit… Quelle meilleure préparation que la simulation sur modèle ?
(Fig. 8)
Finalement la chirurgie, qui est effectuée
lors d’une formation, n’est plus qu’une
concrétisation de la planiﬁcation 3D asso-

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ciée à l’entraînement sur la mâchoire 3D. Les
sensations de forage sont très proches entre
modèle imprimé et l’os.
L’ensemble de l’intervention se passe
donc comme prévu lors de la retransmission en direct. La surface SLActive des six
implants Straumann Bone Level RC nous assurera une ostéointegration plus rapide.
Elle nous permettra une diminution de la
période critique de transition entre stabilité
primaire et secondaire.12
Une radiographie panoramique et un bilan cone beam nous conﬁrme le résultat
conforme à nos étapes en amont (Figs. 9 et
10).
L’empreinte est traitée en ﬁn de matinée
au laboratoire de prothèse où sont formés
les prothésistes en parallèle des praticiens
en formation.
La mise en charge est effectuée le soir
même. Quelques réglages d’occlusion nous
permettent de répartir les contacts sur l’ensemble de l’arcade (Fig. 11).
Notre patiente est emballée par ses nouvelles sensations de bridge ﬁxe, par son sourire, par l’absence de palais.
Le lendemain de cette première journée
de formation, les travaux pratiques
consistent à extraire 5 dents, placer 6 implants dans un maxillaire avec des volumes
osseux réduits, connecter les piliers droits
et inclinés en vue d’un bridge transvissé.
Les participants ont les images du logiciel
de planiﬁcation et peuvent prendre des mesures. L’énorme intérêt pédagogique est que
ce TP se fait sur la mâchoire de notre patiente, opérée la veille en direct. En effet,
nous travaillons sur les répliques imprimées en 3D.
Après 2 mois d’ostéointegration (Fig. 12),
commence la phase prothétique où le Hi
Tech permet de ﬁnaliser un bridge céramique transvissé sur piliers multibases
Straumann.
L’armature est conçue et fabriqué par ordinateur par Createch (laboratoire Straumann), d’après le wax up de notre laboratoire de prothèse validé en bouche. La précision Cadcam est extrême et l’ajustage parfait (Fig 13).
La céramique est maquillée pour s’approcher de l’aspect de dents naturelles. Une
fausse gencive rose permet de palier au
manque tissulaire préalable (Figs. 14, 15 et 16).
Notre patiente a retrouvé ses dents et ne
sera restée sans denture ﬁxe que quelques
heures. Les suites opératoires auront été
minimes et la durée totale du traitement
été de 4 mois.

Conclusion
Quels sont les outils qui sont à notre disposition aujourd’hui, pour assurer un maximum d’efﬁcacité lors d’un plan de traitement implantaire ?
Un plan de traitement complexe et global
ne peut être envisagé sans logiciel de planiﬁcation.

De plus, au delà de la simulation sur ordinateur, la chirurgie peut être pratiquée en
entraînement, testée sur la mâchoire de
notre patient imprimée en 3D, presqu’aussi
vraie que nature.
Lors de la phase prothétique, l’armature
de bridge complet ne doit plus être réalisée
par la technique de la cire perdue. La technologie Cadcam donne une précision qui
dépasse la métallurgie sur d’aussi petits éléments.
Enﬁn, la touche ﬁnale sera l’empreinte
optique, déjà efﬁcace sur plusieurs implants
et bientôt opérationnel sur une arcade complète dans un avenir très proche.
À suivre…

Aparicio C , Perales P , Rangert B .
Tilted implants as an alternative to maxillary
sinus grafting : a clinical, radiologic, and periotest study.
Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3(1):39-49.
2
Araújo MG, Wennström JL, Lindhe J.
Modeling of the buccal and lingual bone
walls of fresh extraction sites following implant installation.
Clin Oral Implants Res. 2006 Dec;17(6):60614.
3
Brownﬁeld LA1, Weltman RL.
Ridge preservation with or without an osteoinductive allograft : a clinical, radiographic, micro-computed tomography, and
histologic study evaluating dimensional
changes and new bone formation of the alveolar ridge.
J Periodontol. 2012 May;83(5):581-9.
4
Cannas B, Boutin N, Tran M-L, Bouhelal O. Impression 3D et pédagogie. Information Dentaire 2014 ; 96 : 22-25.
5
Casap N, Wexler A, Persky N, Schneider A,
Lustmann J. Navigation surgery for dental
implants : assessment of accuracy of the
image guided implantology system. J Oral
Maxillofac Surg 2004 ; 62(9 Suppl 2) : 116-9.
6
Gaudy JF. Atlas d’anatomie implantaire. Masson. 2006. Page 61-67.
7
Gillot L, Cannas B, Buti J, Noharet R.
A retrospective cohort study of 113 patients
rehabilitated with immediately loaded maxillary cross-arch ﬁxed dental prostheses in
combination with immediate implant placement.
Eur J Oral Implantol. 2012 Spring;5(1):71-9.
8
Krekmanov L , et al.
Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 MayJun;15(3):405-14.
9
Noharet R, Cannas B, Gillot L. Transfert de
la relation intermaxillaire lors de la mise en
fonction en implantologie : méthodologie.
Implant 2009;15 : 121-129.
10
Wismeijer D, Buser D, Belser U.
ITI Treatment Guide Volume 4 : Protocoles
de mise en charge en implantologie dentaire.
Quintessence. 2010.
11
Zarrine S. Piliers Multi-base de Straumann :
de la mise en charge immediate à la prothèse
deﬁnitive. Implant 2011 ;17 :59-65.
12
Zöllner A, Ganeles J, Korostoff J, Guerra F,
Krafft T, Brägger U. Immediate and early
non-occlusal loading of Straumann implants
with a chemically modiﬁed surface (SLActive) in the posterior mandible and maxilla:
interim results from a prospective multicenter randomized-controlled study. Clin Oral
Implants Res. 2008 May;19(5):442-50.

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18

CAS CLINIQUE

Implant Tribune Édition Française | Avril 2018

Technique innovante dans le recouvrement
des racines dentaires : le concept FASTP
(Fibrin-Assisted Soft-Tissue Promotion Concept)
Drs Alexandre-Amir Aalam, Alina Krivitky Aalam, Joseph Choukroun

Résumé
Le but de la chirurgie plastique parodontale est la correction des déformations des
tissus mous associées à la perte des tissus
attachés et kératinisés. La littérature décrit
de nombreuses techniques efﬁcaces de manipulation de lambeaux pour les greffes
épithélio-conjonctives, mais celles-ci sont
caractérisées par une morbidité certaine et

1

2

parodontal et peut conduire à des complications dentaires et pulpaires. La chirurgie
plastique parodontale ayant pour but le recouvrement radiculaire, correspond à une
série de techniques permettant la correction des déformations des tissus mous d’origine traumatique, ou suite à la présence de
plaque. Les objectifs ultimes du recouvrement radiculaire sont la résolution du dé-

3

Fig. 1 : Tube pour A-PRF. La centrifugation lente de courte durée
piège plus de cellules dans le caillot de ﬁbrine.
Fig. 2 : Caillot d’A-PRF placé dans la PRF Box avant d’être pressé. La
PRF BOX permet la préparation de membranes homogènes compatibles avec une utilisation en clinique.
Fig. 3 : Membranes d’A-PRF préparées avec la PRF Box.
Fig. 4 : Manipulation d’une membrane d’A-PRF. Les membranes
préparées sont prêtes à être insérées sous le lambeau. Trois ou
4 membranes par couple de dents offrent un volume et une libération cellulaire adéquates.

4

des difﬁcultés pour prélever des tissus de
qualité, ce qui a incité les cliniciens et les
chercheurs à rechercher des approches alternatives. La ﬁbrine riche en plaquettes
(A-PRF), qui s’utilise largement en médecine
et en chirurgie orale, représente une nouvelle génération de facteurs de croissance
dérivés du sang. Cet article décrit une technique simple et reproductible de recouvrement radiculaire à l’aide du concept FASTP.
La chirurgie plastique parodontale joue
aujourd’hui un rôle de plus en plus important en parodontologie. Aux États-Unis,
90 % de la population âgée de 60 ans aura
au moins 1 dent avec une récession de 1 mm,
tandis que 40 % de cette même population
aura au moins 1 site avec une récession supérieure à 3 mm.1, 2 Sans traitement, la récession gingivale progressive aggrave l’état

faut par un tissu kératinisé et attaché plus
épais, la restauration d’un tissu esthétiquement harmonieux, et le rétablissement
d’un tissu attaché fonctionnel.3
Lorsque la récession gingivale implique
plusieurs dents adjacentes, un seul traitement chirurgical est indiqué pour gérer
tout le secteur en même temps.4 Une greffe
de tissu conjonctif prélevée au palais et
combinée avec un lambeau pédiculé (lambeau de repositionnement coronaire ou latéral), est une alternative fréquente pour le
traitement des récessions gingivales. Des
facteurs limitants (par exemple, une quantité insufﬁsante de tissu conjonctif, refus du
patient de subir une deuxième chirurgie,
morbidité) ont entraîné l’emploi de substituts pour les tissus conjonctifs autogènes.3, 4
En chirurgie plastique parodontale, les

greffes allogènes et des xénogreffes sont typiquement utilisés en clinique avec succès,
comme substituts pour les tissus dermiques. Servant d’échafaudage et permettant la ﬁbroconduction, la nature du tissu
attaché obtenu et la quantité de tissu kératinisé sont controversés.4
Des produits dérivés de la matrice amélaire (EMD) d’origine xénographique utilisés comme agents « boostant » ont donné
des résultats clinique et histologique positifs, lorsqu’ils sont associés avec un lambeau de repositionnement coronaire pour
induire une régénération parodontale. Les
résultats cliniques sont signiﬁcatifs seulement en comparaison avec un lambeau de
positionnement coronaire utilisé seul.4 Il
n’y a pas de preuves en faveur de l’emploi
des EMD, lorsque des greffes de tissu
conjonctif ou des allogreffes sont utilisés
comme sites de contrôle.
Au cours de la dernière décennie, des modiﬁcateurs biologiques dérivés des plaquettes sanguines ont été utilisés, pour
améliorer la cicatrisation des tissus durs et
des tissus mous. Le plasma riche en plaquettes (PRP) représente la première génération de ces « boosters ». Un manque de
facteurs de croissance des tissus durs, un
protocole compliqué et une libération rapide, expliquent en partie ces résultats imprévisibles dans la reconstruction des tissus
durs et des tissus mous maxillo-faciaux.6
Les résultats obtenus avec l’emploi des
PRP pour le recouvrement radiculaire et
des chirurgies muco-gingivales sont équivoques.
En 2013, Choukroun a introduit les facteurs de croissance d’origine plaquettaire,
connus sous le nom d’A-PRF (advanced
platelet-rich ﬁbrin). La facilité d’emploi (une
centrifugation unique sans agent anticoagulant), la présence de protéines morphogénétiques osseuses, et des propriétés physiques bénéﬁques, font de l’A-PRF l’un des
facteurs de croissance dérivés des plaquettes sanguines concentrées les plus utilisés aujourd’hui en chirurgie maxillofaciale.7
Cet article présente les bénéﬁces et les applications cliniques de l’A-PRF en chirurgie
plastique parodontale, en particulier pour
le recouvrement radiculaire.

Bases fondamentales :
PRF et A-PRF
Le PRF (platelet-rich ﬁbrin) est un concentré de plaquettes de deuxième génération,
préparé à partir d’une seule centrifugation,
sans ajout d’agent anticoagulant. Le caillot
PRF obtenu est une matrice physiologique
tridimensionnelle, saturée en plaquettes
et leucocytes. Les granules alpha secrétés
par les plaquettes piégées dans les
membranes secrètent leurs facteurs de
croissance, permettant une résorption naturelle des membranes à un taux lent
(15 jours).8, 9 Les facteurs de croissance suivants sont libérés : PDGF (platelet-derived
growth factor), TGK-beta (transforming
growth factor beta), VEGF (vascular endothelial growth factor), EGF (epidermal

growth factor) et IGF-1 (insulin-like growth
factor-1).8–11
L’A-PRF7 est basé sur le même protocole ;
cependant, la composition des tubes est différente (en verre, au lieu de plastique, aﬁn
d’augmenter l’effet de chélation [Fig. 1]) et la
durée et la vitesse de centrifugation sont réduites (de 2 700 tr/mn/12 minutes à 1 300 tr/
mn/8 minutes). Grâce à la modiﬁcation de
ces deux paramètres, Choukroun et al.7 ont
démontré des taux plus élevés dans l’APRF
de VEGF (responsables d’une néovascularisation rapide), de monocytes (responsables
de la libération des BMP), et de la matrice
extracellulaire (ﬁbronectine).
D’après Omar et al.12 et Rocher et al.13, les
monocytes sont une source importante de
BMP-2 (bone morphogenetic protein-2) et
de BMP-7 (bone morphogenetic protein-7),
ce qui fait que l’A-PRF est, un facteur de
croissance concentré plaquettaire meilleur
et plus puissant que le PRF.

Application parodontale du
PRF/A-PRF : Etudes in vitro
Tsai et al.14 ont étudié les effets biologiques du PRF sur les ﬁbroblastes gingivaux
humains, les cellules du ligament parodontale, les cellules épithéliales orales, et les ostéoblastes. En culture cellulaire, la prolifération cellulaire a été stimulée par le PRF (augmentation de 20 %), tandis que la prolifération de l’endothélium (en raison de l’emploi
de TGF-beta) a été réduite. Ceci suggère que
les membranes PRF pourraient être bénéﬁques pour la régénération du parodonte.
He et al.15 ont étudié les effets du PRF sur
l’adhésion, la prolifération et la phosphorylation cellulaire, à l’aide d’ostéoblastes
humains. Le PRF était capable d’augmenter
l’adhésion et la prolifération des ostéoblastes, tout en activant la production de
« collagen-related protein » (protéine liée
au collagène), ce qui pourrait promouvoir la
régénération osseuse.
Les travaux de Kang et al.16 soutiennent le
rôle unique du PRF en tant qu’échafaudage
et réservoir de facteurs de croissance pour
la régénération tissulaire. Un extrait de PRF
(PRFe) augmente la prolifération et la migration, et favorise la différentiation des cellules souches alvéolaires humaines. De plus,
la transplantation de PRF fraîche dans la calotte crânienne de souris a amélioré la régénération du défaut de taille critique. Dans
l’étude de Chang et Zhao17, l’activation par
PRF a entraîné l’expression de la protéinekinase (p-ERK) phosphorylés à régulation de
signal extracellulaire, et de l’ostéoprotégérine (OPG), preuve de ses actions bénéﬁques
pour la régénération osseuse. De plus,
Huang et al.18 ont démontré que le PRF stimule la prolifération et la différentiation
des cellules dentaires pulpaires, par augmentation de l’expression de l’OPG et de
l’ALP. Une étude plus récente17 a conclu que
l’amélioration de l’expression de p-ERK,
d’OPG et d’ALP est susceptible d’être bénéﬁque pour la régénération parodontale.
Plusieurs études ont évalué l’emploi de
PRF comme matériel de régénération pour
le traitement des défauts parodontaux.

[19] => DTF0418_01-40.pdf

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[20] => DTF0418_01-40.pdf

CAS CLINIQUE

Implant Tribune Édition Française | Avril 2018

Fig. 5 : Vue préop. Récession traumatique de
classe II Miller avec malposition dentaire associée. | Fig. 6 : Incision et relâchement du lambeau.
Incision vestibulaire pour accès sous périostée (incision muqueuse horizontale) permet une dissection horizontale de pleine épaisseur. Le relâchement total du lambeau permet au clinicien
d’éviter une pression incontrôlée du lambeau sur
les membranes A-PRF et permet le positionnement coronaire complet et passif des tissus
mous. | Fig. 7 : Mise en place d’une membrane d’A10
11
PRF. La technique « distal-mesial backpack » ga- 9
rantit le remplissage total par des membranes
d’A-PRF de la poche créée. Trois ou 4 membranes sont recommandées par couple de dents à traiter. | Fig. 8 : La suture périostée apicale en-dessous de la jonction muco-gingivale va « élever » le complexe A-PRF/
lambeau en direction coronaire. La proximité intime entre les membranes d’A-PRF et les ligaments parodontaux permettra une libération lente des facteurs de croissance, favorisant ainsi la kératinisation.
| Fig. 9 : Deux ans postop. Noter le recouvrement radiculaire complet et l’augmentation de la zone de tissu attaché et kératinisé. | Figs. 10 et 11 : Vues pré- et postop (2 ans). Noter l’augmentation tridimensionnelle
de la zone de tissu kératinisé et attaché, ayant pour résultat la restauration de la perte d’attachement et la correction de la déformation gingivale en hauteur et en largueur.

Dans leur étude de cas, Chang et Zhao17 ont
évalué les modiﬁcations cliniques et radiographiques des défauts intra osseux parodontaux traités à l’aide de PRF. Ces auteurs
ont conclu que le PRF représente une modalité thérapeutique efﬁcace, car son application a entraîné une réduction des poches et
une augmentation de l’attachement clinique, de même qu’une augmentation de la
densité radiographique postop dans les défauts traités. Sharma et Pradeep19 rapportent une plus grande réduction de la
profondeur de sondage, une plus grande
augmentation du niveau d’attachement parodontal, et un plus grand remplissage des
défauts intraosseux impliquant les 3 parois
après traitement par PRF et débridement
avec lambeau ouvert, comparé aux cas traités avec de l’OFD seul. Dans une autre
étude20 sur le traitement des atteintes de
furcation mandibulaire de grade II, ces
mêmes auteurs ont démontré une amélioration statistiquement signiﬁcative pour
des sites traités avec des PRF et de l’OFD,
comparé aux sites traités avec de l’OFD seul.
Cependant, dans l’étude de Pradeep et al.,21
qui ont étudié l’efﬁcacité clinique et radiologique des PRF et des PRP autologues pour le
traitement des défauts intra osseux chez
des patients atteints de maladie parodontale chronique, il n’y avait aucune différence signiﬁcative entre les deux concentrés
de plaquettes.

Techniques de
chirurgie plastique parodontale
Très peu d’informations existent dans la
littérature. Aroca et al.22 ont comparé les résultats obtenus chez 20 patients traités avec
un lambeau à repositionnement coronaire,
avec et sans membranes PRF. Après 6 mois,
le groupe test a présenté une augmentation
de la zone de tissu kératinisé, mais le taux
de recouvrement radiculaire complet était
plus bas. Aleksic et al.23 et Jankovic et al.24
ont comparé le tissu conjonctif au PRF
comme matériel de greffe pour le traitement de 19 patients, avec des atteintes
Classe I et Classe II de Miller. Après 6 mois,
aucune différence signiﬁcative n’a été trouvé entre les deux groupes en ce qui concerne
le degré de recouvrement radiculaire ou
l’augmentation de la zone de tissu kératinisé. Cependant, la technique a été jugée plus
facile à tolérer et a été associée à moins de
complications postopératoires dans le
groupe traité par PRF, car il n’y avait pas de
site donneur intraoral ; ces différences

étaient
statistiquement
signiﬁcatives.
25
Tunali et Ozdemir ont effectué une étude
prospective « split mouth » aﬁn de comparer le PRF et les greffes de tissu conjonctif
chez 20 patients, sur une période de
20 mois. Les deux méthodes de traitement
ont réduit de manière signiﬁcative le pourcentage de récession (respectivement 76 %
et 77 %) et ont augmenté les niveaux d’attachement clinique (respectivement 2.90 mm
et 3.04 mm).

Mécanisme d’action
Le plus grand problème rencontré dans
notre analyse de la littérature concerne la
comparaison de PRF/A-PRF avec une greffe
de tissu conjonctif. Bien que ces deux matériaux aient des caractéristiques physiques
similaires, leurs modes d’action et les produits ﬁnis obtenus diffèrent.
Une greffe de tissu conjonctif prélevé au
palais va transférer son expression génétique (kératinisation) du site donneur au
site receveur. Karring et al.20 ont décrit ce
concept à l’aide d’un modèle animal. Le site
receveur ne contribue en rien à la qualité
ou à la quantité du tissu obtenu. Nous appelons ce mécanisme d’action la « ﬁbrogenèse ».
Le modèle A-PRF fonctionne d’une autre
manière. Il faut considérer la ﬁbrine comme
une matrice biologique ; grâce à une source
plus riche en VEGF et facteurs de croissance,
l’A-PRF favorise et induit la formation d’un
nouveau tissu à partir du site receveur. La
qualité des tissus mous du site receveur est
donc critique pour le succès de la technique.
S’il existe déjà une bande de tissu kératinisé,
nous allons promouvoir la fabrication d’encore plus de tissu kératinisé. Si, au contraire,
il n’y a qu’un tissu muqueux non attaché
lâche, nous allons favoriser la formation du
même type de tissu de mauvaise qualité.
Nous appelons ce mécanisme d’action la
« ﬁbropromotion ».
Pour que la ﬁbropromotion puisse se produire, il faut satisfaire deux conditions : la
biotenségrité et le volume. Ces facteurs s’appliquent aux procédures d’augmentation
faisant appel à un quelconque modiﬁcateur
biologique. L’incapacité de satisfaire ces
deux paramètres aura pour conséquence
l’échec de l’A-PRF et donc une déception clinique.

Biotenségrité
Ingber , de la Faculté de Médecine de
Harvard, a démontré que les forces posi27

tives et négatives (tension et pression) générées à la surface cellulaire sont transférées via le complexe des ﬁlaments
d’actomyosine, à travers le cytosquelette
jusqu’au noyau. Il existe donc un équilibre
entre les forces extracellulaires et le compartiment intracellulaire, tant que les
forces appliquées sont dans les limites de
tolérance de chaque groupe de cellules,
donc organes.
La biotenségrité aide à guider la transmission des forces et à orchestrer la réponse, multimoléculaire aux stress de tout
calibre dans tous les systèmes d’organes.
Lorsque les forces mécaniques externes
appliquées sur la surface de la cellule
(mécano-récepteurs de surface cellulaire)
dépassent les limites de tolérance intracellulaire, une altération de la structure du
cytosquelette intracellulaire entraîne des
modiﬁcations de la biochimie intracellulaire et de l’expression génique, qui sont
donc différentes de l’expression programmée d’origine. L’une des applications cliniques translationnelles de ce concept est
l’impact de la tension du lambeau et la néo
angiogenèse.
À l’aide d’un modèle animal, Mammoto et
28
al. ont démontré que l’étirement de la muqueuse chez la souris réduit la quantité de
VEGF produite, et entraîne donc une réduction de la vascularisation du lambeau. Pini
Prato et al.29 ont conﬁrmé cette hypothèse
dans une étude clinique randomisée contrôlée, conçue pour mesurer la tension d’un
lambeau de repositionnement coronaire
avant la suture, et pour comparer la réduction de la récession, après un traitement par
repositionnement coronaire du lambeau
avec et sans tension. L’analyse statistique a
mis en évidence le fait qu’une tension de
lambeau minime (0.0 g à 0.4 g) favorisait
une réduction de la récession, tandis qu’une
tension de lambeau plus élevée (4 g à 7 g)
était associée à une réduction de la récession
moindre. Cet effet négatif de la tension du
lambeau s’observe dans les reconstructions
osseuses maxillo-faciales. Marx et al.30 ont
attribué le succès de leur technique d’augmentation verticale de l’os à un lambeau
passif « nontensile » (sans traction), qui
maintenait l’intégrité cellulaire du greffon
osseux.

Volume
La quantiﬁcation de toute ﬁbropromotion cliniquement pertinente à l’aide
d’A-PRF, nécessite la récolte d’une quantité

sufﬁsante de plaquettes, aﬁn qu’un certain
nombre de facteurs de croissance soit libéré.
Ces facteurs de croissance (voir ci-dessus)
présents dans le treillis de ﬁbrine serré et
bien organisé, seront libérés « goutte à
goutte » à un rythme constant et stable au
cours des 12 à 15 jours suivants (vitesse de
résorption des membranes d’A-PRF). C’est
pour cette raison que la qualité et la quantité de tissu mous obtenus après la chirurgie,
est en rapport direct avec la quantité de matrice de ﬁbrine greffée.
Dans leur analyse histomorphométrique
quantitative de la pénétration cellulaire,
Gahnaati et al.7 ont évalué la composition
des membranes d’A-PRF. Soixante-huit
pourcent des membranes d’A-PRF étaient
colonisés par les facteurs de croissance plaquettaires récoltés avec les échantillons.
Ces observations, corrélées avec l’expérience clinique des auteurs, les ont amener à
conclure qu’il faut 3 ou 4 membranes par
couple de dents, pour obtenir une ﬁbropromotion cliniquement visible (Figs. 2–4).

Traduction clinique
La technique chirurgicale que nous proposons est une simpliﬁcation de la technique d’accès sous périostée par incision
vestibulaire,31 et une amélioration de la
technique de tunnelisation.32
Incision
L’incision muqueuse verticale permet l’instrumentation horizontale (mésio-distale) et
apico-coronaire d’un lambeau de pleine
épaisseur, ce qui entraîne le relâchement
total et le déplacement coronaire passif du
complexe muco-gingival papillaire (Figs. 5, 6).
Préparation radiculaire et décontamination
Ce qui suit correspond aux mêmes indications déjà proposées pour les procédures
parodontales muco-gingivales. Une préparation radiculaire soigneuse va créer une
surface plane ou en négatif, permettant la
mise en place d’un plus grand volume
d’A-PRF, et une tension du lambeau moindre,
et donc, amenant à une résorption
membrane-A-PRF (biotenségrité) minime.
La décontamination radiculaire à l’aide
d’acide éthylène diamine tétra acétique
(EDTA) 17 % (double application pendant
2,5 minutes), enlèvera la boue dentinaire
créée par le surfaçage/préparation radiculaire et permettra l’exposition des ﬁbres de
collagène tubulaires, améliorant ainsi la
qualité du type d’attachement attendu.

[21] => DTF0418_01-40.pdf

CAS CLINIQUE

Implant Tribune Édition Française | Avril 2018

La chirurgie guidée
pour optimiser l’implantologie
Dr Jose Manuel Reuss, Espagne

Introduction
La réhabilitation des dents manquantes
par des implants dentaires, est une discipline prothétique assortie d’une composante chirurgicale. L’évolution de la dentisterie implantaire a mis les considérations de
restauration comme directeur du traitement, plutôt que de l’anatomie osseuse
comme c’était le cas avant.1 En ce sens, le
plan prothétique idéal est conçu au début et
toutes les étapes du traitement visent
à atteindre l’objectif prothétique prévu. Cependant, bien souvent, il arrive que le lien
entre la chirurgie et la prothèse ne soit pas
aussi clair, et des implants fonctionnelle-

ment intégrés peuvent ne pas correspondre
aux besoins du patient en termes de fonction, d’esthétique et de prédictibilité à long
terme.2 Il est donc essentiel pour le chirurgien de pouvoir concevoir le meilleur scénario pour la réhabilitation du sourire du patient.
Le concept de chirurgie guidée a été introduit pour apporter un gain de précision
dans le positionnement de l’implant selon
le plan de restauration initial.3–5 Il s’appuie
sur les deux grands principes suivants6 :
– La visualisation de l’anatomie osseuse et
du plan prothétique dans un environnement virtuel complet.

– L’ostéotomie et la mise en place des implants grâce à un modèle rigide selon le
plan virtuel précité.
Le développement de la radiologie dentaire a vu l’introduction de la Tomographie
Volumique à Faisceau Conique (TVFC ou
Cone Beam Computerized Tomography,
CBCT) dans le début des années 1990.
Un implant virtuel pouvait être déplacé le
long de la crête osseuse, aﬁn de déterminer
si le volume osseux était sufﬁsant pour placer un implant, ou si une greffe osseuse
était nécessaire. D’autres avancées ont permis d’ajouter l’anatomie dentaire et les tissus mous, ainsi que le wax-up de la future
restauration, dans la même plateforme
numérique. Au début des années 2000,
quelques systèmes étaient disponibles. Aujourd’hui, la plupart des principaux systèmes implantaires offrent la possibilité
d’élaborer le plan chirurgical et de produire
le guide.7

Planiﬁcation implantaire
virtuelle

Fig. 1 : On peut apprécier l’anatomie limitée dans le secteur postérieur maxillaire, ce qui complique
extrêmement la pose d’un implant dans cette région, sans recours à une greffe osseuse par élévation du
plancher sinusien. La chirurgie guidée nous permettrait, dans ce cas, de pouvoir poser l’implant dans la
protubérance.

Volume packing
Pour être signiﬁcatif cliniquement, le
clinicien doit utiliser un minimum de 3 ou
4 membranes par couple de dents. Le
concept de remplissage par l’arrière (backpacking) de distal en mésial, fournira un volume de membranes d’A-PRF de densité homogène (Fig. 7).
Grâce au relâchement du lambeau et au
remplissage dense de distal en mésial, le
lambeau va se positionner coronairement
de manière physiologique, sans tension ni
traction. Ce concept sans tension est au
centre de l’application clinique de la tenségrité.
Les sutures
Des points de matelassier périostés apicaux sont la clé de la technique de suture
et ont plusieurs objectifs : éviter toute
tension marginale des sutures sur les
membranes d’A-PRF, stabiliser et maintenir
les membranes sur les surfaces radiculaires,
et prévenir tout déplacement des membranes
dans la zone muqueuse (Fig. 8).
La reproductibilité clinique du procédé de
recouvrement radiculaire associé à une augmentation de la zone de tissu kératinisé dépend de plusieurs facteurs (Figs. 9–11).
L’un de ces facteurs est une bonne compréhension du mécanisme d’action de
l’A-PRF et de son principe biologique. De

plus, il faut exécuter avec précision la technique chirurgicale qui nécessite le relâchement du lambeau, un accès facile pour la
mise en place des membranes sur les racines (volume), le déplacement physiologique du lambeau (biotenségrité), et une
fermeture passive sans tension ou sutures.

Conclusion
Le concept de la promotion des tissus
mous assisté par la ﬁbrine pour le recouvrement radiculaire à l’aide d’A-PRF, représente
une avancée dans les techniques mucoNgingivales ; les principes fondamentaux
d’un tel concept résident dans la compréhension des principes avérés de cicatrisation des
plaies en médecine et l’application clinique
de ces principes. Ce modèle innovant nécessite d’autres études cliniques et histologiques
pour valider son intégration à long terme, car
le recul actuel n’est que de deux ans.
Note de la rédaction: une liste complète des
références est disponible auprès de l’éditeur.
Article traduit de l’anglais :
A novel technique in root-coverage procedures: the Fibrin-Assisted Soft-Tissue
Promotion Concept.
Drs Alexandre-Amir Aalam, Alina Krivitky
Aalam, Joseph Choukroun.
Compendium, April 2017, vol. 38 (4) : 220–226.

Il existe actuellement plusieurs techniques pour intégrer l’anatomie clinique,
les structures osseuses et le wax-up dans le
logiciel de planiﬁcation.
– La technique traditionnelle se limite à
l’imagerie radiologique ; tout d’abord, un
montage en cire des zones édentées est réalisé sur un modèle. Ce wax-up est dupliqué en résine acrylique et prend le nom de
guide radiologique, après l’ajout de marqueurs radiographiques spéciﬁques à la
résine. Le guide est placé dans la bouche
du patient et une première tomodensitométrie volumique (CBCT) est réalisée. sui-

vie d’une seconde du guide seul. Les ﬁchiers produits par le dispositif de balayage sont appelés ﬁchiers DICOM (Digital Imaging and Communication in
Medicine). Les deux analyses sont ensuite
jumelées dans le logiciel de planiﬁcation
et à ce stade, la planiﬁcation de l’implant
est effectuée.8
– La technique DICOM/STL implique une
analyse radiologique du patient et une numérisation de ses dents, de l’anatomie des
tissus mous, ainsi que du wax-up au
moyen d’un lecteur optique. STL,
qui signiﬁe Standard Tesselation Language, est un format de ﬁchier commun à
la plupart des outils de conception prothétique.9
Après l’intégration des trois composantes
de la phase diagnostique dans le logiciel
(anatomie de surface, wax-up et examen radiologique), le logiciel de planiﬁcation permet le positionnement virtuel des implants,
selon l’objectif prothétique ﬁnal et l’anatomie osseuse existante. Il permet souvent de
détecter un volume osseux insufﬁsant, ce
qui peut aider le clinicien dans sa décision
d’utiliser un implant spéciﬁque avant la
chirurgie. Des paramètres tels que l’angulation de l’implant, la position, l’espace prothétique et la distance entre les implants,
peuvent faciliter la pose adéquate de l’implant. L’identiﬁcation des structures anatomiques importantes permet en outre d’éviter ces obstacles au cours de la chirurgie.10–13

Positionnement implantaire
guidé
La position idéale de l’implant étant déterminée, le second aspect de la chirurgie

[22] => DTF0418_01-40.pdf

CAS CLINIQUE

Figs. 2a et b : Planiﬁcation pour réhabilitation implanto-portée du secteur postérieur mandibulaire droit (a). En vert, sortie du nerf mentonnier. Réhabilitation
prothétique (b).

Fig. 3 : La morphologie du guide doit être bien adaptée à l’anatomie du patient ; les excès de résine doivent être éliminés pour permettre une bonne adaptation
et un positionnement précis des implants. Les rectangles bleus montrent une protubérance de résine dangereuse, que l’on peut déjà détecter sur le logiciel.

Figs. 4a et b : Guide de marquage (a). Gabarit de forage (b).

guidée entre en jeu. Un modèle en résine
solide peut être fabriqué au moyen du plan
de traitement virtuel, aﬁn de guider l’ostéotomie et la mise en place des implants. Ce
guide chirurgical est généralement constitué de résine et il est fabriqué à l’aide d’une
imprimante 3D stéréolithographique. Il
peut être à appui dentaire, muqueux ou
osseux.

Considérations sur la précision
Il existe plusieurs systèmes guidés de positionnement de l’implant. La littérature
révèle que, d’une façon générale, la précision du positionnement implantaire guidé
est relativement élevée, même si des écarts

importants peuvent être observés.5, 14, 15 Divers éléments sont analysés aﬁn d’étudier la
précision de la planiﬁcation de l’implant :
mesures verticales, horizontales et d’angulations. Dans de nombreuses situations, ces
écarts peuvent être considérés comme cliniquement « non signiﬁcatifs ». Néanmoins,
une erreur d’angulation de 5° ou même une
différence de 1,5 mm de profondeur de l’implant risque d’entraîner des problèmes importants si par exemple, les exigences relatives au positionnement spéciﬁque de l’implant impliquent d’éviter une structure anatomique importante.
Aﬁn de diminuer les erreurs liées à la précision, différents aspects doivent être consi-

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dérés ; tout d’abord, le positionnement de
l’implant nécessite la prise en compte des
possibles conséquences dues à la forme du
guide chirurgical ; en fonction du système,
si, par exemple, un implant est placé profondément, le gabarit de guidage du guide peut
s’enfoncer dans l’espace interne, ce qui empêche la mise en place correcte du guide. Si
le clinicien ne détecte pas un tel problème,
l’assise du guide sur l’anatomie du patient
peut être modiﬁée involontairement, et les
implants seront donc mal positionnés.
D’autre part, le type de modèle inﬂue sur le
degré de précision. Une étude menée par
Vercruyssen en 2014 a révélé l’importance
du matériau du guide. Les guides classiques
sont fabriqués par stéréolithographie.16
Après polymérisation du matériau, un technicien de laboratoire, ou un robot, insère les
anneaux métalliques de positionnement et
les colle au guide. Ce procédé peut entraîner
une erreur de positionnement de l’implant.
Les systèmes de chirurgie guidée plus récents, permettent de fabriquer simultanément les guides et les gabarits de forage intégrés dans la résine. Cette étude in vitro a démontré la précision nettement plus élevée
de certains systèmes, lorsque les gabarits
étaient créés pendant l’impression 3D plutôt
qu’insérés à la ﬁn du processus.

Implant Tribune Édition Française | Avril 2018

D’autre part, l’assise du guide doit être totalement ﬁable. Ceci est relativement
simple à réaliser si les dents servent d’appui
au guide ; le clinicien doit observer l’assise
et ajuster le guide au moyen d’une pièce à
main. Cependant, si l’os ou la muqueuse
servent d’appui au guide, l’ajustement devient beaucoup plus délicat.4, 17 Dans le premier cas, les limites du lambeau, la consistance de l’os et la présence de sang,
peuvent inﬂuer sur l’ajustement du guide.
En outre, la qualité de la numérisation CBCT,
ainsi que le traitement des ﬁchiers auront
une incidence sur la qualité et la précision
de l’assise du guide. Dans le second cas
(appui muqueux), il est souvent difﬁcile
d’évaluer si le guide a été positionné correctement, en raison de la résilience des tissus
mous. Le clinicien doit ajuster le guide et réaliser les enregistrements appropriés avant
la chirurgie. Les irrégularités de la surface
interne et l’excès de matériau doivent être
éliminés, aﬁn d’obtenir une assise ﬁable
du guide. Une ischémie homogène doit être
observée à travers le modèle, lorsqu’il est
pressé contre les tissus mous. Dans la
mesure du possible, il est recommandé de
placer le guide avant l’anesthésie, aﬁn de
pouvoir détecter les points de pression susceptibles d’être insensibilisés par l’anesthésie locale.
Un autre facteur important est le processus de forage lui-même. En raison de la souplesse du guide et, dans le cas de guides à
appui muqueux, de la résistance de la muqueuse, la capacité du chirurgien à contrôler
le degré de pression sur le guide et sur l’anatomie du patient pendant le forage est cruciale. Malgré l’utilisation de tenons de ﬁxation pour éviter tout déplacement du guide,
celui-ci peut se déplacer et plier légèrement
lorsqu’il est pressé. Si, par exemple, les implants sont placés à une extrémité édentée,
le guide peut ﬂéchir légèrement et par
conséquent, la position de l’implant peut
être modiﬁée. Dans le cas de guides à appui
muqueux, il est important de respecter une
séquence de forage adéquate.17 Les implants
postérieurs doivent être placés en premier
lieu, aﬁn d’éviter le basculement du guide.
Le forage ne doit pas être effectué en
force ou si un frottement notable est détecté. Outre l’élasticité du guide et des tissus
mous, les gabarits de forage peuvent être
endommagés si l’axe de forage n’est pas parallèle à celui des manches. Les guides en
résine sans gabarit métallique sont, pour
des raisons évidentes, plus sujets à l’usure.
À titre d’exemple, si le positionnement de
l’implant dans le manchon n’est pas
exempt de tout frottement, des valeurs élevées de couple peuvent être générées uniquement par la friction entre le porteimplant et le manchon, plutôt qu’entre
l’implant et l’os.

Avantages de la
chirurgie guidée
La virtualisation du plan de traitement
complet permet de parvenir à une réhabilitation orale appropriée du patient. La possibilité d’envisager différents scénarios et
même d’y apporter de légères variations est
la clé pour éviter une improvisation au
cours du traitement.4, 18
La précision du positionnement de l’implant est l’un des facteurs les plus importants de la dentisterie implantaire. Dans de
nombreux cas, une erreur de seulement
1 mm ou 1° peut avoir des incidences fonctionnelles et/ou esthétiques. La chirurgie
guidée vise à réduire l’erreur humaine susceptible de se produire lors de l’ostéotomie
et de la pose de l’implant, grâce à un scénario préalablement déterminé.

[23] => DTF0418_01-40.pdf

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[24] => DTF0418_01-40.pdf

CAS CLINIQUE

Implant Tribune Édition Française | Avril 2018

peuvent être strictement liées à la friction
entre le transporteur de l’implant et le manchon, plutôt qu’entre l’implant et l’os.

Principales complications
chirurgicales
Les déviations entre le plan initial virtuel
et la position ﬁnale des implants ont été
évaluées dans une revue de la littérature récente.26 Les différences au niveau du point
d’entrée de l’implant dans l’os variaient de
0.91 mm à 1.35 mm (moyenne 1.13 mm, DS
0.31), au niveau de l’apex, ces différences variaient de 1.13 mm et 1.79 mm (moyenne
1.46 mm, DS 0.46), et les différences en
termes d’angulation de 2.60° à 6.53°
(moyenne 4.56°, DS 2.77).
5

Fig. 5 : Ostéotomie sans décollement de lambeau à travers le guide. | Fig. 6 : Pilier déﬁnitif individualisé selon les informations contenues dans le guide chirurgical. La ﬁabilité du système de chirurgie guidée, nous permet un positionnement précis de l’implant et en conséquence, la possibilité de fabriquer la prothèse
avant que l’implant n’ait été posé.

La chirurgie guidée permet la mise en
place des implants avec un niveau de
conﬁance relativement élevé. Si l’anatomie
le permet, les implants peuvent donc être
posés en toute sécurité, sans lambeau
(« ﬂapless »). Si le volume osseux est sufﬁsant, et si aucune autre modiﬁcation de
l’anatomie n’est nécessaire, le chirurgien n’a
aucun besoin de décoller le lambeau. Les
conséquences d’un décollement de lambeau sont amplement décrites dans la littérature. Le décollement du périoste entraîne
un processus inﬂammatoire qui entraîne
une résorption partiale de la surface de l’os,
des niveaux plus élevés d’inﬂammation, des
malaises, des douleurs, une cicatrisation
plus longue. Souvent, la chirurgie guidée
permet la pose des implants en toute sécurité sur des sites où uniquement des chirurgiens hautement qualiﬁés pourraient effectuer une telle procédure.
En termes de durée de traitement, la littérature décrit que l’utilisation de la chirurgie
guidée permet une réduction du temps opératoire. Même si le clinicien doit consacrer
plus de temps à la préparation du cas, le
temps réel au fauteuil est considérablement
réduit. Ceci peut être partiellement dû à
l’inutilité du décollement d’un lambeau, et
à la préplaniﬁcation des ostéotomies, qui
élimine la nécessité de contrôler le geste
exact de l’incision.
Outre ces paramètres, la chirurgie guidée
offre d’autres avantages liés à l’aspect prothétique de l’implant. La chirurgie peut être
effectuée sur un modèle, permettant au
prothésiste de connaître la position exacte

des implants. Si une mise en fonction immédiate des implants est prévue, le prothésiste peut même créer la restauration provisoire sur la base de ce modèle. En cas de restaurations implantaires plurales, une
conception spéciale ainsi que des pièces
spéciales doivent être utilisées. Ces composants offrent une certaine « souplesse
d’adaptation » et permettent l’assise de la
prothèse, même si une anomalie mineure
est présente. Le concept de préfabrication
de la prothèse présente l’avantage évident
de réduire la durée du temps de traitement.
Étant donné qu’aucune empreinte n’est nécessaire, et que le besoin d’ajustement est
généralement réduit au minimum, le clinicien peut réaliser la restauration temporaire dans un temps beaucoup plus court,
par rapport à la méthode classique de prise
d’empreinte et de fabrication de prothèse
provisoire.
D’autre part, un pilier définitif peut être
créé après obtention du « modèle guidé ».
Un élément prothétique définitif peut
être adapté à l’anatomie du patient. Il est
aussi possible de montrer au patient les
modifications de l’anatomie que le clinicien a prévues. Après la mise en place, le
clinicien aura uniquement besoin d’effectuer les réglages nécessaires. L’avantage de
l’utilisation de piliers définitifs au moment de la chirurgie, est défini dans la littérature et se rapporte principalement à
deux aspects :
La connexion du pilier ne se fait qu’une
seule fois. Plus le nombre de connexions et
déconnexions est important, plus le risque

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de perte osseuse péri-implantaire marginale existe.19, 21
Des matériaux tels que le titane ou la zircone sont plus biocompatibles que ceux utilisés dans les restaurations temporaires traditionnelles.22, 23 Cela pourrait être lié à une
réponse de cicatrisation plus contrôlée, à
une accumulation de plaque minimale et
à une meilleure préservation de l’os et du
tissu mou.

Frais
L’utilisation de la chirurgie guidée engendre des coûts supplémentaires. Une licence de logiciel annuelle doit être achetée
par l’utilisateur, et chaque guide commandé signiﬁe un coût supplémentaire pour la
procédure. Cependant, une planiﬁcation et
des gestes précis éviteront au clinicien de
commettre des erreurs cruciales. En outre,
les procédures peuvent être simpliﬁées si
l’os disponible est limité, et l’anatomie peut
être maximisée par une pose de l’implant
conservatrice et précise, à travers un guide.

Limitations
La chirurgie guidée est une discipline qui
exige une solide expérience.24 Le clinicien
doit apprendre à pratiquer la chirurgie guidée en plus de ses connaissances des
concepts d’implantologie et ses aptitudes
chirurgicales.
Les limitations peuvent venir du système
lui-même. Dans certains systèmes, la distance entre la plate-forme de l’implant et le
gabarit de guidage est ﬁxe. Si l’implant est
positionné trop profondément, le gabarit
s’enfonce dans l’espace interne, ce qui empêche le guide de prendre appui. La présence de structures métalliques dans la
cavité buccale, telles que des couronnes, peut produire des artefacts radiologiques,25 ce qui peut non seulement provoquer une déformation des images, mais
aussi entraver la lecture de l’anatomie par le
logiciel et le traitement des données Dicom
relatives au guide et au wax-up .
Le wax-up doit aussi être précis. Un diagnostic complet, assorti d’un plan prothétique viable, limite le besoin d’improviser
ou de corriger les erreurs liées à une mauvaise planiﬁcation. Une fois le wax-up intégré dans le système, le positionnement de
l’implant virtuel doit tenir compte de l’os
disponible et/ou des tissus mous, de l’existence ou non d’une modiﬁcation de l’anatomie clinique. Entre les complications plus
fréquentes se trouve la manque de stabilité
primaire.26 À titre d’exemple, s’il y a friction
pendant le placement de l’implant à travers
le manchon, des valeurs élevées de couple

Principales complications
postopératoires
Les taux de survie des implants posés par
chirurgie guidée, sont comparables à ceux
des implants posés par méthode traditionnelle (taux d’échec de 2.53 pour cent) après
un minimum d’un an. L’inﬂammation des
tissus mous (mucosite péri-implantaire) est
la complication biologique principale. Une
péri-implantite était présente dans 13.7 pour
cent des cas.27, 28

Complications prothétiques
Le taux de survie prothétique était de
83.9 à 100 pour cent après un minimum
d’un an.26 La complication la plus fréquente
était la fracture de la prothèse.28, 29

Conclusions
Les avances en médecine dentaire visent à
augmenter la prédictibilité des traitements
et servent aussi à améliorer la qualité de vie
des patients. L’avénement des nouvelles
technologies nous permet d’optimiser les
données du patient ayant pour objectif de
trouver le plan initial idéal pour les meilleurs résultats. Les systèmes de chirurgie
guidée nous permettent de faire une planiﬁcation compréhensive du traitement implantaire, en intégrant restauration et
chirurgie. Malgré une courbe d’apprentissage importante, ces systèmes nous permettent d’augmenter la précision du placement des implants, de réduire le temps
opératoire, et de diminuer l’incomfort pour
le patient. Cependant, nous devons bien
connaître les détails de cette philosophie de
traitement, pour pouvoir donner les meilleurs résultats possibles aux patients.
Note de la rédaction : une liste complète des
références est disponible auprès de l’éditeur.

Dr Jose Manuel Reuss,
a fait ses études de médecine dentaire à l’université
Complutense de Madrid. Il a obtenu un diplôme de
troisième cycle en implantologie à l’université de
Californie à Los Angeles (UCLA). Il est titulaire d’une
bourse de recherche accordée par l’académie américaine de dentisterie implantaire (AAID – American
Academy of Implant Dentistry). Il est professeur
associé à l’université Complutense de Madrid et à
l’université San Pablo CEU de Madrid. Il mène sa recherche dans les domaines de l’implantologie, de la
chirurgie guidée et de la préservation des tissus
péri-implantaires mous et durs. Il est membre de
l’académie américaine d’ostéo-intégration (AO –
Academy of Osseointegration), de l’académie européenne de dentisterie esthétique (EAED), de l’académie espagnole de prothèse dentaire et d’esthétique
(SEPES – Sociedad Española de Prótesis Estomatológica y Estética), et de l’académie espagnole de parodontologie (SEPA – Sociedad Española de Periodoncia). Actuellement, il travaille dans une clinique privée à Madrid.

[25] => DTF0418_01-40.pdf

THOMMEN Days
7 SEPTEMBRE 2018
AIX-EN-PROVENCE

Philippe DOUCET

Mathieu FILLION

Konrad MEYENBERG

Frédéric RAUX

Mathieu ROUSSET

Découvrez le programme complet et tous les renseignements utiles
sur le site Internet des Thommen Days

http://implant-thommen.fr/thommen-days/

0HOTO# 2-. 'RAND0ALAISMUSĖEDg/RSAY (ERVĖ,EWANDOWSKI

PRÉVENIR LES COMPLICATIONS EN IMPLANTOLOGIE

[26] => DTF0418_01-40.pdf

26

ZOOM

Implant Tribune Édition Française | Avril 2018

© Sherry Yates Young/Shutterstock.com

De ﬁls en aiguilles
Partie 1 : Les ﬁls de suture
La suture est le dernier temps chirurgical de
l’acte opératoire. Lors d’une chirurgie muco
gingivale ou dans la régénération tissulaire
osseuse et guidée, le ﬁl ne doit pas compromettre le processus de cicatrisation et doit
garder pendant le temps nécessaire ses propriétés physiques, pour permettre le maintien de la coaptation tissulaire. Le choix du
ﬁl de suture adéquat s’avère difﬁcile. Pour
ne pas vous perdre dans le labyrinthe de la
grande variété des références proposées,
laissez-vous guider par notre ﬁl conducteur.
Le rôle d’une suture est d’accompagner la
cicatrisation en offrant un soutien aux tissus, pendant toute la phase critique. Le
choix d’un ﬁl de suture dépend de nombreux critères et exigences.

Un ﬁl chirurgical
est caractérisé par :
• Sa structure
Les ﬁls de suture peuvent présenter deux
structures différentes : monoﬁl et tressé.
Les monoﬁlaments constituent un cylindre
compact tandis que les multiﬁlaments, ou
ﬁls tressés, constituent un assemblage de
nombreux monoﬁls ﬁns organisés en tresse,
en torsade ou torsade inversée. Tous deux
présentent des qualités organoleptiques
plus ou moins élevées :
Qualité

Tresse

Monoﬁlament

Origine

Monoﬁl/Tressé

Composition

Qualités

Solidité

+

+

Synthétique non résorbable

Monoﬁl
Fils gainés
Tressés

Polyamide

Bonne tolérance
Souplesse

Synthétique non résorbable

Monoﬁl

Polyéthylène

Synthétique non résorbable

Monoﬁl

Polypropylène

Bonne tolérance
Inaltérable

Lambeaux de grande étendue

Synthétique non résorbable

Monoﬁll

Fluorure de polyvinylidène
PVDF

Souple
Solide

Lambeaux de grande étendue

Synthétique non résorbable

Tressé, traité en surface
(Téﬂon/Silicone/XPA/
Polybutylate)

Polyesters

Très stable
Bien toléré
Grande résistance

Synthétique non résorbable

Monoﬁll

Polybutester

Souplesse
Grande élasticité

Lambeaux de grande étendue
Lambeaux de grande étendue

Résistance à la traction,
proportionnelle au
diamètre
Tolérance

+/–

+

Capillarité

+

–

Augmentation de volume
du ﬁl imprégné des
liquides tissulaires

Adhésion
bactérienne +

Glissance

+/-

+

Aptitude à glisser dans les
différents tissus en
limitant les traumatismes

Indications

Micro-chirurgie
Lambeaux de grande étendue

Souplesse

+

–

Bonne tenue du nœud,
maniable

+

–

Synthétique non résorbable

Monoﬁll

Polytétraﬂuoro éthylène
expansé PTFE-e

Très bonne compatibilité
tissulaire

Elasticité

–

–

Naturel non résorbable

Tressé

La soie

Capacité du ﬁl à revenir à
sa longueur initiale après
étirement

–

–

Souple
Peu élastique
Tolérance tissulaire +/–

Tenue au nœud

+

–

• Son matériau constitutif
Le choix du matériau est fondamental car
la composition chimique des ﬁls détermine
leurs propriétés physiques et biologiques,
notamment leur capacité de résorption. Les
ﬁls de suture peuvent être résorbables ou
non résorbables. La résorption, disparition
de la masse du ﬁl, s’effectue par hydrolyse
ou digestion enzymatique.
On distingue d‘une part le matériau principal composant le ﬁl, et d‘autre part dans
certains cas le matériau d‘enduction utilisé
pour faciliter la glisse intra-tissulaire des
ﬁls. Le titane en ﬁne couche vient de faire
son apparition comme enduit.
• Ses qualités physiques
Solidité, souplesse, élasticité, mémoire,
rugosité de la surface et passage intra-tissulaire, capillarité et qualité des nœuds et

Origine

Monoﬁl/Tressé

Composition

Qualités

Résorption complète

Indications

Synthétique résorbable

Tressé

Acide polyglycolique PGA

Très bonne tolérance

40 à 90 jours

Micro-chirurgie

Synthétique résorbable

Tressé

Polyglactine 910 ou
vicryl

Propriétés physiques ++
Excellente tolérance

40 à 90 jours

Micro-chirurgie

Synthétique résorbable

Tressé

Lactomer 9-1

Bonne tolérance
Résorption accélérée

70 jours par hydrolyse

Micro-chirurgie

Synthétique résorbable

Monoﬁll

Polydioxanone

Souple
Résistant
Surface très lisse :
Excellente tolérance

210 jours

Lambeau de grande
étendue

Synthétique résorbable

Monoﬁll

Le Glycolide Triméthylène Carbonate GTMC

Perte de 60 % de sa
résistance à 21 jours

180-270 jours

Lambeau de grande
étendue

Synthétique résorbable

Monoﬁll

Poliglecaprone 25

Grande souplesse
90-120 jours par
Perte totale de résistance hydrolyse
de 28 j

Lambeaux d’accès
Assainissement
thérapeutique
Chirurgie muco-gingivale

Synthétique résorbable

Monoﬁll

Glycomer 631

Grande souplesse
Perte totale de résistance
de 35 j

Lambeaux d’accès
Assainissement
thérapeutique
Chirurgie muco-gingivale

[27] => DTF0418_01-40.pdf

ZOOM

Implant Tribune Édition Française | Avril 2018

1 3

1 Le nom du matériau
2 Le nom commercial
3 La référence commerciale
4 La longueur réelle de
l’aiguille
5 Le schéma de l’aiguille
6 Les caractéristiques de la
pointe de l’aiguille
7 La longueur du ﬁl
8 Le diamètre du ﬁl
9 La dénomination USP
10 Les procédés de stérilisation
11 La date de péremption
12 Le n° de lot

• Ses qualités biologiques, c’est à dire ses
propriétés de résorption et sa biocompatibilité, découlent de la structure et du matériau constitutif comme il est démontré dans
les tableaux précédents. Le délai idéal en
chirurgie orale et parodontale pour retirer
les sutures se situe entre 5 et 7 jours. On recherchera donc un ﬁl résorbable qui conservera ses propriétés de résistance pendant au
moins ce délai.
• Ses dimensions,
• Sa couleur,
• Son mode de stérilisation,
• Sa présentation et son conditionnement.

À retenir
• L’utilisation d’un monoﬁlament permet de s’assurer de l’absence de transport des micro-organismes par capillarité.
• De par leur structure, les monoﬁls permettent un passage tissulaire plus aisé et moins traumatique.
• Les monobrins sont plutôt réservés aux chirurgies complexes
ou plus ﬁnes, de par leur glisse intra tissulaire a-traumatique et
leur a-capillarité limitant le risque infectieux, d’où une meilleure cicatrisation.
• Les monoﬁls sont plus difﬁciles à manipuler du fait de leur rigidité. Il est recommandé de laisser un chef de 5 à 8 mm.

• Les ﬁls tressés sont les plus utilisés en implantologie car ils sont
plus faciles à manipuler et le blocage des nœuds plus aisés mais
ils ont un effet de mèche dû à l’absorption de sang.
• Les ﬁls synthétiques présentent une meilleure biocompatibilité.
• Les enductions antiseptiques avec du Triclosan ou de la
Chlorhexidine montrent des résultats encourageants in vitro
sur la croissance bactérienne.
• L’opérateur reste maître dans le choix du ﬁl guidé par son sens
clinique et ses préférences.

Dental Tribune International

ESSENTIAL
DENTAL MEDIA
www.dental-tribune.com

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7
ans

ICE

E

SE

RV

RANTIE

ÈG

GA

PRIV

IL

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CHIRURGIE TRIBUNE
The World’s Chirurgical Newspaper · Édition Française

AVRIL 2018 | VOL. 10, NO. 4

www.dental-tribune.fr

CAS CLINIQUE

RADIOLOGIE

L’anatomie de chaque patient est particulière et unique. Le clinicien décide des solutions de traitement fondées sur des informations diagnostiques fournies par la
technologie. Toutes ces avancées ne remplaceront jamais l’intelligence humaine.
La preuve en images.
” Pages 30 | 31 | 32 | 34

Au cœur des salles de chirurgie, les éclairages opératoires sont
dévolus à une unique tache : apporter au praticien les conditions d’éclairement nécessaires pour
accomplir son geste. Pour éviter la
fatigue oculaire, des normes ont été
établies. Retrouvez-les !
” Pages 34 | 35

Le X-Mind trium développé par la société Actéon est un
système 3 en 1 qui associe tomographie par faisceau conique et
imagerie panoramique et céphalométrique. Conçu pour offrir une ergonomie optimale, il apporte confort au
patient et à son praticien. Découvrez –le.
” Pages 36 | 38

Une nouvelle étude vise à mieux comprendre la synergie
génétique dans la fente palatine
Washington, D.C. États-Unis : Comme
tous les stades du développement embryonnaire, la croissance du palais est un prodige
de la nature. Dans l’une des phases du processus, des bourgeons de tissu situés dans
les parties latérales de la face, prolifèrent
vers le bas, de chaque côté de la langue, puis
vers le haut, et ﬁnissent par fusionner sur la
ligne médiane pour constituer le toit de la
bouche. Si, généralement, le développement se déroule bien, il se dérègle pourtant
partiellement chez 2 650 bébés qui naissent
tous les ans aux États-Unis avec des fentes
palatines. Dans le reste du monde, des milliers d’autres enfants sont également touchés par cette affection.
Depuis près de vingt ans, les chercheurs
ont découvert qu’un gène appelé IRF6 est
impliqué dans la formation du palais. L’IRF6
intervient dans le développement de
l’épithélium (le tissu qui tapisse les cavités
et toutes les surfaces corporelles), y compris
du périderme, un tissu recouvrant la cavité
buccale et jouant un rôle important dans
l’embryogenèse. Une étude récente menée
par des chercheurs du centre médical Children’s National Health System ont tenté de
comprendre comment ce gène essentiel

t
n
a
n
e
v
r
Inte

peut réguler d’autres gènes qui interviennent également dans le développement
de l’embryon. Les chercheurs se sont particulièrement intéressés aux gènes qui régulent une cascade de signaux, appelée voie de
signalisation des récepteurs à activité tyrosine kinase.
La voie comprenant un grand nombre de
gènes, le Dr Kousa et ses collègues ont déduit qu’ils pouvaient conﬁrmer la présence
d’une interaction du gène IRF6 avec cette
voie, en vériﬁant si le gène interagit avec le
dernier élément de la cascade, un gène désigné par SPRY4. À cet effet, l’équipe a travaillé
sur des modèles expérimentaux qui présentaient une mutation des gènes IRF6, SPRY4,
ou des deux. Les scientiﬁques ont émis l’hypothèse qu’une interaction de ces deux
gènes, tous deux porteurs d’une mutation,
devrait mener à un résultat radicalement
différent de ce que l’on peut observer chez
un individu porteur d’une mutation monogénique.
Selon Kousa, l’équipe de recherche
entend continuer l’étude de cette interaction, aﬁn de mieux comprendre le cours des
événements qui mènent des perturbations
géniques à la formation d’une fente pala-

ponsables des problèmes
liés à la formation du palais.
Les chercheurs devront également vériﬁer si ces interactions se déroulent chez
l’homme d’une façon similaire à celle des modèles précliniques.
Ces résultats pourraient
contribuer à faciliter les
consultations
prénatales
personnalisées, le diagnostic
et le dépistage de la fente palatine, ainsi qu’à prévenir
cette anomalie pendant la
grossesse.
« Parvenir
à
Des études ont démontré que le gène IRF6 contribue à raison d’envi- mieux comprendre ce gène
ron 12 à 18 pour cent au risque de développement d’une fente palatine pourrait nous aider tôt ou
- un taux supérieur à celui de tout autre gène identiﬁé à ce jour.
tard à résoudre les déﬁcits
ou les perturbations du système qui est responsable de
tine. Quel gène ou quels gènes de la voie de
la formation du palais » a ajouté le Dr Kousa.
signalisation des récepteurs à activité tyroL’étude, intitulée « IRF6 and SPRY4 signasine kinase interagissent spéciﬁquement
ling interact in periderm development » [La
avec IRF6, est l’une des questions auxquelles
signalisation d’IRF6 et de SPRY4 interagit
ils souhaitent apporter une réponse.
avec le développement du périderme], a été
Puisque SPRY4 représente seulement l’expubliée en ligne le 21 juillet dans la revue
trémité de cette voie, les autres gènes situés
Journal of Dental Research.
en amont sont probablement les vrais res© Fleckstone/Shutterstock.com

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31 M
ÉVÉN AI 2018
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CAS CLINIQUE

Chirurgie Tribune Édition Française | Avril 2018

Reconstruction implantaire guidée
par le cerveau : qui prend les décisions ?
Dr Scott D. Ganz, États-Unis
Il apparaît qu’il existe encore un large fossé
entre ceux qui utilisent la technologie 3D
pour la planiﬁcation et la pose chirurgicale
des implants dentaires, et ceux qui n’y ont
pas recours. À l‘évidence, les décisions relatives au diagnostic et au plan de traitement
de nos patients peuvent faire la différence
entre réussite et échec. Il y a peu, une annonce en ligne prônant un programme éducatif, afﬁrmait que « La chirurgie implantaire n‘a rien de compliqué, elle est plus
simple que la plupart des autres disciplines
dentaires, et chaque chirurgien-dentiste
possède le savoir-faire pour poser chirurgicalement des implants. Si l’on sait extraire
des dents, on sait insérer un implant dentaire ! Nul besoin d’un équipement coûteux
pour celui qui pratique une chirurgie guidée par le cerveau, on peut l’apprendre sans
investissements lourds au départ ! ». L’implantologie est désormais l’une des modalités de traitement les plus prévisibles et les
plus efﬁcaces dans tout l’art dentaire. Mais
si la seule technique d‘imagerie utilisée est
une radiographie panoramique ou périapicale en deux dimensions, comment un clinicien peut-il réellement savoir si une intervention sera ou non compliquée ?
La Figure 1 montre l’image 3D magniﬁquement rendue d’un maxillaire et d’une
mandibule, ainsi que l’image transversale
des dents et racines présentes dans les deux
arcades, après traitement par un logiciel de
planiﬁcation (NobelClinician, Nobel Biocare).
Ces informations vitales montrent à quel
point l’anatomie de chaque patient est particulière et unique, et à quel point l’anatomie osseuse, la position des racines dans l’os
et le trajet des dents de chaque patient,
peuvent ne pas coïncider avec le processus
alvéolaire. Sans ces informations donc, la
pose d’implants peut être compromise et
mener à des complications, et c’est pourquoi les cliniciens doivent absolument utiliser l’imagerie CBCT 3D et un logiciel de planiﬁcation interactive les plus récents, pour
apprécier pleinement la nature particulière
de l’anatomie unique de chaque patient.
Lors de l’évaluation des sites potentiellement récepteurs d’implant, ce n‘est pas seulement la quantité d’os disponible qui doit
être considérée, car nos patients ont besoin
de dents et pas d’implants. Les cliniciens
doivent apprendre à pratiquer « la reconstruction implantaire guidée par la restauration » – et savoir où la position des dents
doit correspondre au tissu osseux et à l’implant éventuel. Cette démarche peut être
concrétisée avec plus de précision, grâce à
l‘utilisation de l’imagerie tridimensionnelle
(3D) et d’applications logicielles dotées d’outils qui offrent aux cliniciens ces précieuses
informations diagnostiques.
On voit des annonces qui promeuvent
des concepts tels que « Chirurgie guidée par
le cerveau versus chirurgie guidée par
le faisceau conique – laquelle marche le
mieux ? », et conduisent les praticiens à
croire que les décisions sont prises par l’ordinateur et non par les cliniciens, qui se
servent adéquatement de la technologie
pour parfaire leurs compétences diagnostiques.
Les méthodes de diagnostic et de planiﬁcation du traitement fondées sur la CBCT

Fig. 1 : Rendu volumique 3D de la relation maxillaire/mandibule (à gauche) et coupe sagittale (à droite) de cette région d’intérêt. | Fig. 2 : Vue de face de la
reconstruction volumique issue de l’ensemble de données CBCT, permettant l’examen complet de l’anatomie du patient. | Fig. 3 : Coupe transversale révélant
le trajet de l’alvéole maxillaire par rapport au trajet de la racine, lors de la planiﬁcation d’un implant. | Fig. 4 : Crête mandibulaire édentée et résorbée. |
Fig. 5 : Reconstruction panoramique issue d’une série de données CBCT. | Fig. 6 : Le foret-guide fracturé « dans l’os ».

permettent l’obtention d’un grand nombre
d’images, notamment des coupes axiales,
transversales, panoramiques, des reconstructions volumiques 3D (Fig. 2), et bien plus
encore grâce à l‘utilisation d’un logiciel interactif qui permet d’évaluer l’épaisseur de la
corticale vestibulaire et la densité osseuse,
de visualiser le trajet des dents par rapport à
l’os. Ensuite, si un site receveur se révèle approprié, le clinicien peut positionner l’implant, de façon à soutenir au mieux la restauration prévue (Fig. 3).
Ainsi, il appartient au clinicien de décider
des solutions de traitement disponibles, sur
la base des informations diagnostiques de
meilleure qualité fournies par la technologie.
Les technologies d’imagerie 3D aident les cliniciens à poser des diagnostics plus précis et
plus systématiques que toute autre modalité
en deux dimensions – il n’y a en fait aucune
comparaison possible. Le diagnostic est l’élément clé de la réussite du traitement implantaire et ne doit être minimisé en aucun cas.
Pour établir un diagnostic correct, les cliniciens doivent utiliser leur cerveau – l’ordinateur n’est pas celui qui décide.

Étude de cas
Un homme âgé de 74 ans s’est présenté
pour une consultation dont le motif principal était une douleur dans sa mandibule
édentée lorsqu’il mâchait avec sa prothèse
amovible complète, surtout du côté droit
(Fig. 4). La prothèse n’avait que peu, voire

aucune, rétention en raison de la résorption
de l’arcade mandibulaire, et ne pouvait
pratiquement être portée qu’en appliquant
un adhésif plusieurs fois pendant la journée. Le patient avait été examiné par son
chirurgien-dentiste qui avait suggéré la
pose d’implants, pour régler le problème de
la mandibule.
Initialement, les possibilités de traitement qui pouvaient être envisagées pour ce
patient étaient :
• Une prothèse hybride ﬁxe sur quatre/cinq
implants de diamètre standard.
• Une prothèse implanto-portée ﬁxe avec
mise en charge immédiate des implants.
• Une prothèse complète amovible sur deux
implants de diamètre standard.
• Une prothèse complète amovible sur
quatre implants de diamètre standard.
• Une prothèse complète amovible sur implants de petit diamètre.
• Une approche chirurgicale sans lambeau
ou une chirurgie avec lambeau, pour exposer l’os sous-jacent.
Pour certaines raisons, surtout ﬁnancières, le chirurgien-dentiste qui traitait le
patient avait conçu un premier plan de traitement, consistant à poser quatre implants
de petit diamètre dans le secteur antérieur
de la mandibule, aﬁn de stabiliser la prothèse complète existante par des attaches.
Le traitement prévu était un protocole
chirurgical sans lambeau avec positionne-

ment des sites implantaires au moyen d’une
radiographie panoramique.
La reconstruction panoramique de la
mandibule édentée peut renseigner le clinicien sur l’anatomie osseuse mais, dans la
majorité des cas, l’image n’est pas sufﬁsante
pour permettre une planiﬁcation d’implants. Il est indispensable de situer exactement et bilatéralement les sites anatomiques où le nerf alvéolaire inférieur (NAI)
émerge de la mandibule, et la radiographie
panoramique ne peut fournir ce type d’information avec précision. Pour planiﬁer la
mise en place d’implants, il serait très utile
d’avoir une idée claire de l’anatomie osseuse
présente, aﬁn de déterminer le nombre
d’implants à poser, ainsi que leurs diamètres
et leurs longueurs. La radiographie panoramique 2D ne peut estimer ni la largeur, ni le
trajet, ni la densité de l’os, ni même l’épaisseur du tissu mou sus-jacent. Pour un clinicien, il peut donc être très difﬁcile de prendre
des décisions réellement éclairées sur la base
d’une image en deux dimensions.
Lors du forage permettant la préparation
initiale de l’ostéotomie pilote directement
au travers du tissu mou, le foret s’était immédiatement brisé « dans l’os ». Une radiographie périapicale avait conﬁrmé la fracture du foret et sa position « dans l’os ». La
Figure 6 représente la copie papier tirée à
partir de la radiographie numérique. Le clinicien avait expliqué la situation au patient
et décidé d’interrompre tout le traitement.

[31] => DTF0418_01-40.pdf

Fig. 7 : Reconstruction volumique 3D issue des données CBCT.
Fig. 8 : Le besoin d’une réduction osseuse pour aplanir la crête en vue de la pose des implants (ﬂèches
rouges).
Fig. 9 : Vues axiales et reconstructions 3D montrant
les NAI et les quatre implants prévus dans la symphyse.
Fig. 10 : Les coupes transversales montrant les zones
« creuses » dans la symphyse.
Figs. 11a et b : La vue « tranchée » montrant les implants simulés révèle les zones « creuses » dans la
symphyse.
Fig. 12 : Les reconstructions volumiques 3D de la
mandibule illustrant les zones « creuses » et les
sites potentiellement receveurs des implants.

CAS CLINIQUE

Chirurgie Tribune Édition Française | Avril 2018

11a

Il avait adressé le patient à un chirurgien
oral et maxillo-facial local qui, après un examen, avait choisi de laisser la zone lésée se
cicatriser avant une visite de rappel ultérieure, destinée à élaborer un nouveau plan
de traitement. Lors de cette visite, le chirurgien avait réalisé un examen CBCT aﬁn de
mieux évaluer la situation. Le patient n’en
avait pas été heureux, avait perdu toute
conﬁance dans le clinicien et recherché une
autre opinion.
Le premier examen des données CBCT
a donné une image remarquable de la crête
alvéolaire mince, formant un angle vif
très marqué (Fig. 7). La reconstruction volumique 3D a également révélé la position des
foramens mentonniers et des nerfs alvéolaires inférieurs gauches et droits (indiqués
en orange).
Contrairement à la représentation 2D de
la radiographie panoramique, l’imagerie 3D
et un logiciel de planiﬁcation interactif,
donnent aux cliniciens une idée très nette
de l’anatomie existante du patient. Dans le
cas de cette mandibule totalement édentée,
le cliché CBCT a révélé l’angle très vif de la
crête osseuse sous-jacente et les irrégularités de son bord. Cette morphologie ne serait
certainement pas favorable à la pose d’implants au moyen d’une approche chirurgicale sans lambeau. En fait, pour faciliter la
mise en place des implants, et faciliter la
phase de restauration, il serait bénéﬁque
d’aplanir la crête irrégulière, de façon à obtenir la largeur appropriée et souhaitée, au
niveau de la crête alvéolaire (Fig. 8).
Les données CBCT nous apportent beaucoup plus informations et les cliniciens
doivent tenir compte de TOUS les aspects
produits par les données des images CBCT.
Ils doivent aussi utiliser les outils du logiciel
de planiﬁcation, notamment les coupes
axiales et transversales, pour simuler la po-

11b

sition des implants. Les nerfs alvéolaires inférieurs (NAI) droit et gauche ont été tracés
pour déterminer la largeur dont nous disposions pour poser les implants dans la région
symphysaire antérieure. Il est apparu que
quatre implants de diamètre standard pouvaient être mis en place pour servir de support à une prothèse amovible, selon le souhait du patient (Fig. 9).
Dans les phases de planiﬁcation, les cliniciens devraient se voir comme les ingénieurs et les architectes de la cavité orale,
créer un « modèle de réussite » reposant sur
les données fournies par l’imagerie 3D, et
être capables de simuler la position de
l‘implant, pour éviter l’anatomie vitale
adjacente. Les données CBCT peuvent souvent réserver d’énormes surprises que ne
peut faire surgir l’imagerie 2D. L’évaluation
initiale des données CBCT a révélé que le patient n’était pas positionné correctement
pendant l’acquisition des clichés numériques. Le bord inférieur de la mandibule
n’apparaissait pas sur les images. Il est très
important de bien positionner les patients
pour garantir que toutes les informations
diagnostiques pertinentes seront disponibles lors des examens. Heureusement, ceci
n’a eu aucune incidence sur la phase diagnostique concernant la pose des implants.
Les coupes transversales ont montré
la présence d’une corticale vestibulaire
épaisse dans certaines zones, plus mince
dans d’autres, et d’une corticale linguale généralement épaisse. La surprise nous attendait dans la symphyse, une zone envahie de
cavités dans la région centrale antérieure,
exactement où les implants devaient être
posés ! D’autres cavités et des vaisseaux
intra-osseux étaient aussi présents (voir les
ﬂèches sur la Fig. 10). Les zones « creuses »
de la région antérieure de la symphyse sont
visibles dans les reconstructions volu-

miques 3D avec simulation des quatre implants (vue occlusale).
Les cavités de la région antérieure de la
symphyse mandibulaire, ainsi que les implants simulés, sont représentés sur une
image « tranchée » des reconstructions volumiques 3D (Figs. 11a et b). Cette variante
anatomique n’aurait pu être déﬁnie par des
techniques d’imagerie 2D. Une fois le défaut
décelé, la planiﬁcation des implants pouvait
se poursuivre dans la connaissance parfaite
de l’anatomie particulière du patient. Ce
dernier a été informé du problème lié à son
anatomie, tel que le montrait la simulation
3D obtenue à partir de l’imagerie CBCT. La
valeur de ces images est inestimable pour
sensibiliser le patient et accroître son acceptation du traitement, et elle l’est également
dans le processus diagnostique, qui permet
de déterminer la meilleure approche chirurgicale. Le diagnostic et le plan du traitement
précis obtenus grâce à l’imagerie 3D et au
logiciel de simulation ont révélé que la crête
étroite aurait été un obstacle important
dans le cadre d’un protocole sans lambeau,
et les cavités osseuses auraient pu causer
des problèmes appréciables, lors de la mise
en place et de stabilisation des quatre implants ﬁnalement posés.
Sur la base des données CBCT et des simulations interactives du plan de traitement,
nous avons choisi de procéder à la pose
chirurgicale des quatre implants dans la région antérieure de la symphyse dans un esprit « liberté d’action diagnostique ». Les repères anatomiques étaient évidents et permettaient un positionnement précis des
implants. La crête à angle vif nécessitait
d’adopter une approche chirurgicale avec
lambeau de pleine épaisseur (Fig. 13).
Le foret fracturé a immédiatement été repéré en lingual par rapport à la crête alvéolaire, enfoui dans le tissu mou. Apparem-

ment, le foret avait dévié de la crête efﬁlée
vers le plancher de la bouche et le couple
appliqué avait provoqué sa rupture. Heureusement, le foret n’avait causé aucune
complication immédiate. Le plancher de la
bouche contenant de nombreux vaisseaux,
sa perforation aurait en effet pu mener à un
hématome sublingual. Le morceau restant
du foret fracturé, visible sur la Figure 14, a
été facilement éliminé.
Après le retrait de l’élément incriminé, le
plan consistait à aplanir la crête à angle vif,
pour obtenir la largeur appropriée à la pose
des implants. Nous avons effectué la réduction en conservant une liberté d’action en
fonction de la position et de l’emplacement
des foramens mentonniers, de part et
d‘autre de la symphyse. D’après l’examen
approfondi des données d’imagerie CBCT, la
zone osseuse envahie de cavités, attendue
dans la région antérieure de la symphyse, a
été exposée (Fig. 15).
Avant la pose des implants, le tissu mou
de la région antérieure de la symphyse a été
soigneusement éliminé, au moyen de curettes cannelées et de fraises boules, également cannelées. Le plan de simulation étant
terminé, les ostéotomies ont été préparées
pour la pose des quatre implants destinés à
supporter la prothèse complète amovible.
Les deux implants mésiaux avaient un diamètre de 4,0 mm pour une longueur de
13 mm, les deux implants distaux un diamètre de 3,5 mm pour une longueur de
13 mm, et ils ont été positionnés à environ
1 à 2 mm au-dessous de la crête osseuse,
conformément au protocole préconisé par
le fabricant (AnyRidge, MegaGen Implants).
Trois facteurs ont assuré la ﬁxation parfaite
de chaque implant : (1) l’épaisseur prévue
des corticales en vestibulaire et en lingual ;
(2) la longueur apicale des implants pénétrant dans le tissu osseux natif ; et (3) la

[32] => DTF0418_01-40.pdf

conception du ﬁletage du type d’implant
utilisé (Figs. 16a et b).
Chaque implant a été testé par une analyse de la fréquence de résonance (Resonance Frequency Analysis, RFA) aﬁn de mesurer sa stabilité. Celle-ci a été déﬁnie sur
l’échelle ISQ (Implant Stability Quotient
[quotient de stabilité de l‘implant]) au
moyen d’un dispositif SmartPeg adapté à
l’implant et d’un instrument Osstell IDx. Les
cliniciens feraient peut-être bien de réﬂéchir
à l’importance d’évaluer la stabilité de
chaque implant mis en place au moyen d’un
protocole non invasif et objectif, solidement
documenté dans la littérature scientiﬁque.
Un aspect d’autant plus sensible de l’échelle
ISQ, qui fait la différence avec les valeurs du
couple de serrage appliqué lors de l‘insertion, est la possibilité de surveiller les valeurs dans le temps, ce qui est particulièrement important lorsqu’une approche
chirurgicale en deux temps est prévue,
comme dans le cas présenté dans cet article.
Les espaces péri-implantaires et le dessus
de la crête alvéolaire ont été comblés avec
un matériau de greffe résorbable synthétique, constitué de ﬁnes particules d’apatite
de calcium (OsteoGen, Impladent Ltd. ; Fig.
18a). Les implants ont ensuite été enfouis
sous des couches de ﬁbrine riche en plaquettes (FRP) et le tissu mou rapproché, aﬁn
de fermer le site sans tension (Fig. 18b). La
cicatrisation postopératoire s’est déroulée
normalement.
Après avoir laissé le site se régénérer durant trois mois, une incision médiane a été
pratiquée pour ouvrir prudemment la bande
étroite de tissu kératinisé et exposer le site
greffé ainsi que les quatre implants sousjacents, qui étaient tous recouverts d’une
ﬁne couche d’os immature. Chaque implant
ayant été entièrement désenfoui, un SmartPeg y a de nouveau été ﬁxé aﬁn de mesurer
les valeurs ISQ. Celles-ci ont été comparées
aux mesures initiales pour évaluer le progrès
de l’ostéo-intégration et conﬁrmer la stabilité
implantaire (Figs. 19a et b). La possibilité de
mesurer la stabilité dans le temps fournit au
clinicien des informations très précieuses
sur la santé de chaque implant. Une valeur
ISQ favorable rehausse la conﬁance et aide à
déterminer le moment de la mise en charge
de l’implant et de sa restauration. Des coiffes
de cicatrisation ont été mises en place pour
permettre un rapprochement du tissu mou
et sa suture.
Le premier souhait du patient était un
soulagement de la douleur associée d’une
part à sa prothèse, dont la rétention était
compromise par la morphologie de l’arcade
et d’autre part, à la proximité entre le nerf
mentonnier et l’os crestal. La phase de restauration a été suivie de la phase des empreintes et de la mise en place de piliers destinés à ﬁxer la prothèse complète amovible
et prévenir une pression sur le nerf. La limi-

CAS CLINIQUE

Chirurgie Tribune Édition Française | Avril 2018

16a

16b

18a

18b

19a

19b

19c

Fig. 13 : Un lambeau de pleine épaisseur (mucopériosté) a exposé la crête à angle vif de la symphyse mandibulaire. | Fig. 14 : Le foret fracturé était en position
linguale par rapport à la crête osseuse de la mandibule. | Fig. 15 : La face antérieure de la symphyse révélant les zones « creuses ». | Figs. 16a et b : La conception
du ﬁletage de l’implant AnyRidge implant (a), quatre implants bien ﬁxés dans la symphyse mandibulaire (b). | Fig. 17 : Chacun des quatre implants a été
mesuré pour déterminer sa stabilité au moyen du SmartPeg. | Figs. 18a et b : Utilisation d’un matériau de greffe osseuse résorbable en apatite de calcium,
pour combler les vides et couvrir l’implant - Suivie par l’application de ﬁbrine riche en plaquettes (FRP). | Figs. 19a-c : Site cicatrisé à trois mois (a). Désenfouissement des implants intégrés, coiffes de cicatrisation et SmartPeg pour mesurer les valeurs ISQ après l’intervention (b). SmartPeg mesurant les valeurs ISQ
lors du désenfouissement (c). | Fig. 20 : Les quatre attaches destinées à ﬁxer la prothèse complète amovible mandibulaire.

tation en tissu kératinisé disponible a
d‘abord été traitée pour assurer la facilité de
nettoyage et le confort du patient.
Les conclusions de la RFA et les valeurs
ISQ ont été enregistrées au moment de la
mise en place des implants. En raison de
l’excellente stabilité découlant de la conception du ﬁletage des implants inséré dans la
corticale vestibulaire et linguale, et de la
longueur apicale dans le tissu osseux natif,
les valeurs initiales étaient en fait acceptables, si une mise en charge immédiate
était souhaitée (plus de 70). Les vastes zones
envahies de cavités dans la symphyse, qui
avaient reçu une greffe et été recouvertes de

FRP, ont cependant mené au choix d’un protocole en deux temps. Après trois mois, les
implants étaient couverts d’une mince
couche d’os immature et la zone inter-

médullaire semblait solide. Une seconde série de mesures a été effectuée pour évaluer
l’état de l’ostéointégration. Toutes les va-

22a

Tableau 1 : Analyse de la fréquence de résonance (RFA)/valeurs du quotient de stabilité implantaire
(ISQ) dans le temps.

22a

Fig. 21 : Le logiciel PreForm concevant les supports qui permettront de fabriquer deux modèles distincts de la mandibule. | Figs. 22a et b : Le modèle de surface virtuel (a), et l’impression 3D réelle du
modèle (b).

[33] => DTF0418_01-40.pdf

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CAS CLINIQUE

Chirurgie Tribune Édition Française | Avril 2018

L’éclairage en salle de chirurgie dentaire – le non-respect
fréquent des exigences de la norme sur l’éclairement
Dr Antonin Fuksa, République tchèque

Fig. 1a : Situation caractéristique dans une salle de chirurgie dentaire en Europe orientale :5 l’éclairage est conçu sur la base des exigences relatives à un environnement de travail en bureau. La plupart des critères
requis ne sont pas respectés (voir le Tableau 1). | Fig. 1b : Éclairement bien équilibré dans une salle de chirurgie dentaire grâce à une dalle lumineuse directionnelle / non directionnelle placée au-dessus du fauteuil
dentaire et de luminaires supplémentaires au plafond et sur les meubles (voir le Tableau 2).
Équipement chirurgical Luminaires Zone de tâche visuelle Zone environnante sur le pourtour de la zone de travail Zone de fond
Remarque : les nombres indiquent l’éclairement à maintenir pendant toute la durée de vie de l‘installation, en lx.
Note de la rédaction : article modiﬁé par rapport à la publication originale parue dans StomaTeam 2/2014. Tous droits réservés. Reproduit avec l’autorisation des éditeurs.

Un éclairage approprié joue un rôle important dans la plupart de nos activités puisque
nous recevons plus de 80 pour cent des informations par nos yeux. Des valeurs aussi
précieuses que la santé et le bien-être sont
intrinsèques aux soins de santé.
L’éclairage en salle de chirurgie dentaire
est déﬁni par la norme EN 12464-1: 20111 qui

spéciﬁe les exigences minimales en matière
d’éclairage sur les lieux de travail. Les versions nationales de cette norme harmonisée sont rendues obligatoires par les règlements nationaux des pays de l‘UE.2
La norme actuelle est en vigueur depuis
2011. Certains des systèmes d’éclairage
conçus selon la version précédente (2002)

ne sont donc plus conformes. Les exigences
de la norme doivent être considérées
comme le niveau minimal absolu d’hygiène,
car elles représentent un compromis entre
les besoins physiologiques moyens et le potentiel économique moyen. Selon les recherches ergonomiques, la plupart des personnes préfèrent travailler dans un environ-

nement dont l’éclairement lumineux atteint 1 000 lux (lx) ou plus, alors que le
minimum est de 500 lx selon la norme.
Celle-ci déﬁnit le niveau d’éclairement à
maintenir pendant toute la durée de vie
de l‘installation, Ɯm. Lorsque l’éclairement
moyen réel, E, est inférieur à Ɯm, il est nécessaire de procéder à un entretien : les lumi-

guage) et importé dans le logiciel de l’imprimante 3D (PréForm Formlabs ; Fig. 21).
L’importance d’avoir un réel modèle en sa
possession ne peut être sous-estimée. Pour
cette étude de cas particulière, l’impression
3D du modèle a été fabriquée au moyen
d’une imprimante 3D (Form 2 – Formlabs)
qui fait appel à la technologie appelée stéréolithographie. Les détails de la surface
sont exceptionnels et constituent non seulement une aide précieuse au diagnostic
mais aussi un moyen d’informer nos patients sur le plan de traitement préconisé,
puisqu’ils peuvent visualiser et toucher un
modèle physique. Il a été démontré que ces
modèles peuvent être utilisés avec succès
pour les applications de chirurgie guidée, et
pour d’autres guides de greffe osseuse, tels
qu’un guide d’élévation du plancher sinusien ou un guide de prélèvement. La reconstruction virtuelle du modèle de surface 3D
est présentée sur la Figure 22a et l’impression 3D du modèle sur la Figure 22b. La position des deux foramens mentonniers est
clairement visible, ainsi que l’os intramédullaire dans le ramus, et la région antérieure de la symphyse où les zones envahies
de cavités ont été observées. Ces modèles
peuvent également être utilisés pour simuler l’approche chirurgicale proprement dite
aﬁn de valider la technique et pour la fabrication du guide chirurgical.

Ce cas singulier illustre nombre d’aspects
importants sur le plan du traitement implantaire. Minimiser la phase du diagnostic et
donner à entendre que les cliniciens n’ont pas
besoin d’équipements « coûteux » pour les
aider à planiﬁer le traitement implantaire. Ce
sont là des arguments qui n’ont pas de mise
dans notre monde actuel de ﬂux de travail
numérique, où nous devons éviter toute
complication pour pouvoir garantir le traitement idéal à nos patients. Certains ont insinué que la technologie remplace un raisonnement sensé, ou que l’ordinateur décide du
positionnement des implants. Dire que
lorsque nous nous servons des ordinateurs
comme auxiliaires de planiﬁcation du traitement, nous n’utilisons pas notre cerveau, ou
que les ordinateurs prennent la décision de
poser les implants à tel endroit est une appréciation erronée des connaissances acquises
actuelles.
La technologie, lorsqu’elle est utilisée correctement, accroît la puissance de notre cerveau, en nous apportant les informations
nécessaires pour prendre des décisions
éclairées concernant nos patients. Rejeter
l‘utilisation de la technologie en raison des
« coûts élevés » apparents, ou afﬁrmer que
la radiologie 2D est sufﬁsante pour planiﬁer
le traitement implantaire est une vision potentiellement dangereuse – se ﬁer à l’imagerie 2D relève de l’approximation, et il n’y a

pas de place pour l’à-peu-près lorsque l’on
fore dans l’os. Que les cliniciens aient recours à la chirurgie « guidée », à des guides
chirurgicaux, ou se donnent toute « liberté
d’action » pour poser les implants, il importe que nos normes minimales soient
l’utilisation de l’imagerie 3D et d’outils logiciels de planiﬁcation interactifs pour créer
un « modèle de réussite », éviter les complications, réduire la morbidité, le tout avec
l’objectif ultime de faciliter la phase de restauration qui donnera aux patients ce qu’ils
attendent : des dents. N’oubliez pas : « Ce
n’est pas le scan, c’est le plan ! ».

leurs avaient sensiblement augmenté et
conﬁrmaient le progrès favorable du processus d’ostéointégration, ainsi que la possibilité d’une mise en charge. Les piliers de la
prothèse amovible (Meg-Rhein) ont été
ﬁxés sur chaque implant et des attaches en
acier inoxydable avec coiffes de rétention
ont été placées dans la prothèse.

Discussion
Au fur et à mesure que la technologie devient plus accessible aux cliniciens du
monde entier, notre capacité à diagnostiquer et planiﬁer plus précisément et systématiquement ne peut être vue que comme
un immense bénéﬁce. L‘utilisation de la fabrication additive, communément appelée
Impression 3D, est aujourd’hui un choix
abordable, tant pour les cliniques dentaires
que pour les praticiens autonomes. Elle permet donc de produire des modèles biomédicaux précis, qui améliorent largement le diagnostic et la planiﬁcation du traitement. Les
données DICOM peuvent être exportées vers
des ﬁchiers standards traitables par un logiciel qui pilote des imprimantes 3D et permet
la fabrication de modèles mandibulaires ou
maxillaires. L’ensemble des données CBCT
concernant l’étude de cas présentée dans cet
article a été exporté sous forme de ﬁchier au
format STL (Standard Triangulation Lan-

Le Dr Scott D. Ganz exerce dans son cabinet privé de
dentisterie prothétique, maxillo-faciale et implantaire à Fort Lee, New Jersey, États-Unis. Il est codirecteur de l’AIE (Advanced Implant Education). Il a été
président des associations New Jersey Section of the
American College of Prosthodontists et Computer
Aided Implantology Academy.
Le Dr Ganz donne des conférences internationales
sur les phases chirurgicales et restauratrices de l’implantologie, et ses publications sur le sujet sont
nombreuses. Il est considéré comme l’un des experts
américains les plus éminents dans l’évolution de
l’usage de l’ordinateur et des logiciels interactifs faisant appel à la tomodensitométrie et l’imagerie
CBCT de nouvelle génération pour le diagnostic et
la planiﬁcation du traitement.

[35] => DTF0418_01-40.pdf

Paramètre

Fig. 1

Fig. 2

Éclairement général de la salle de chirurgie

20–500 lx '

600–1 500 lx &

Uniformité lumineuse générale

Très faible '

Très bonne &

Éclairement du patient

300–500 lx '

1 000–3 000 lx &

Éclairement des instruments

500–700 lx

500–700 lx &

Éclairement de la zone de préparation du matériel

50–200 lx '

500–750 lx &

Éclairement de la table de bureau de l’assistant

20–200 lx '

500–750 lx &

Éclairement de la table de bureau du praticien

30–100 lx '

700–800 lx &

Éclairement de fond

20–500 lx '

600–1 000 lx &

70–80 '

> 90 &

Non '

Oui

Indice général de rendu des couleurs
Conformité avec la norme

Tableau 1 : Comparaison et évaluation de paramètres très élémentaires de l’éclairement.

naires doivent être nettoyés, les lampes
remplacées, les murs repeints, etc.
Un éclairement adéquat de la salle d’opération est crucial pour réaliser les interventions chirurgicales. La norme3 relative aux
scialytiques dentaires requiert un éclairement du champ opératoire compris entre
8 000 et 20 000 lx, sous forme d’une ellipse
de 50 mm x 25 mm (espace où est réalisée la
tâche visuelle, ou zone de travail) ; mais à
partir de 60 mm par rapport au centre de

CAS CLINIQUE

Chirurgie Tribune Édition Française | Avril 2018

Outre la tâche visuelle dans la cavité
orale, la salle de chirurgie dentaire comporte de nombreux autres éléments qui nécessitent un éclairement pour y effectuer
les tâches : les plateaux à instrument, les
commandes et les afﬁchages des outils diagnostiques, les zones de préparation du matériel, la table où est installé l’ordinateur,
l’armoire d’archivage, etc. Les exigences de
l’éclairement doivent aussi être satisfaites
au niveau de toutes ces endroits. Un éclaire-

Symbole

Déﬁnition
Finalité

Éclairement général

Éclairement du
patient

Ēm

Éclairement à maintenir
Niveau adéquat de lumière

500 lx

1 000 lx

UGRL

Indice de limite d’éblouissement UGR
Limitation de l’éblouissement, contraste acceptable

Uniformité de luminance minimale
Répartition acceptable de la lumière

0,6

0,7

Indice de rendu des couleurs général minimal
Distinction des couleurs requise

Exigences particulières
Selon la tâche ou la zone choisie

La lumière ne doit pas
éblouir le patient

Tableau 2 : Exigences en matière d’éclairage dans les salles de chirurgie dentaire, selon le tableau 5.48 de
la norme.1

environ 15 000 lx. Le plafonnier lumineux
directionnel/non directionnel à haut rendement, qui est placé au-dessus du fauteuil,
assure un éclairement de la zone de fond entourant la zone de travail d’environ 3 000 lx,
et produit un contraste de 1:5, ce qui est déjà
un niveau acceptable. Les apparences colorées plus froides de la lumière améliorent
encore plus le contraste perçu jusqu’à environ 1:4. Outre l’éclairement du patient,
Le plafonnier lumineux directionnel/non

des couleurs ou les effets non visibles de la
lumière et le contrôle de l’éclairage seront
examinés ultérieurement dans un article
consacré à ce sujet.
Le seul éclairage de la salle de chirurgie au
moyen de luminaires utilisés pour les bureaux n‘est pas sufﬁsant pour répondre aux
exigences élémentaires. Un éclairage utilisant un seul luminaire central puissant
fournit assez de lumière dans l’espace où la
tâche visuelle est accomplie, mais pourrait

Fig. 2a : Visualisation 3D de la situation présentée à la Fig. 1a. L’éclairage est conçu sur la base des exigences relatives à un environnements de travail en bureau. L’installation ne respecte pas les zones de tâche
supplémentaires. | Fig. 2b : Visualisation 3D de la situation présentée à la Fig. 1b. Un aperçu d’une salle modèle équipée d’une dalle lumineuse directionnelle / non directionnelle et d’autres luminaires supplémentaires aﬁn de tenir compte des zones de tâche supplémentaires.

l’ellipse, le maximum permis est de 1 200 lx
aﬁn d’éviter l’éblouissement du patient.
Une réadaptation constante de l’œil entre
des zones très lumineuses et très sombres
entraîne une fatigue oculaire et, ﬁnalement,
une fatigue générale du chirurgien-dentiste.
Un luminaire puissant suspendu au-dessus
du fauteuil dentaire atteint ou dépasse
l’éclairement minimal du patient prescrit
par la norme, à savoir 1 000 lx (correspond à
la zone environnante immédiate entourant
la zone de tâche visuelle : une bande d’au
moins 0,5 m sur tout le pourtour de la zone
de tâche visuelle). Un contraste plus faible
se traduit par un meilleur confort visuel au
chirurgien-dentiste.
Une apparence colorée froide est préférable car la vision périphérique est plus sensible à la composante bleue de la lumière.
Ceci entraîne une diminution du contraste
perçu. La norme requiert une lumière dont
l’indice de rendu des couleurs est élevé,
Ra 90. Les patients qui regardent directement le luminaire préfèrent des surfaces lumineuses mattes.
La salle de chirurgie modèle mesure
5 m x 6 m, avec une hauteur de plafond de
2,8 m. Le luminaire suspendu au-dessus du
fauteuil se trouve à une hauteur de 2,2 m par
rapport au sol. Les positions des autres luminaires sont un compromis entre fonctionnalité et esthétique.

ment général minimal de la salle de 500 lx
doit également être maintenu.
L’un des principaux articles de la norme
actualisée, concerne la zone de fond entourant la zone de travail du chirurgiendentiste, qui correspond à une bande d’une
largeur d’au moins 3 m sur le pourtour de la
zone environnante immédiate entourant
elle-même la zone de travail, dans les limites de l’espace disponible. Selon la norme,
l’éclairement de cette zone de fond doit correspondre au tiers (1/3) de l’éclairement de
la zone environnante immédiate. Les installations conçues selon l’ancienne norme répondent rarement à cette exigence. Un
éclairement de 5 000 lx dirigé sur le patient
peut être mesuré sous un puissant luminaire. L’éclairage de fond serait dans ce cas
de 1 670 lx, ce qui est assez coûteux à réaliser. Cette exigence n’était respectée dans
aucune des dix salles de chirurgie évaluées,
où un puissant luminaire directionnel était
suspendu au-dessus du fauteuil dentaire. La
norme actualisée nous aide à considérer la
salle comme un tout, et non comme un ensemble de zones de travail. Non seulement
l’éclairement du patient, mais aussi l’uniformité et un contraste acceptable dans tout
l’espace, sont importants.
Le faisceau centré du scialytique fournit
l’éclairement nécessaire au travail du
chirurgien-dentiste dans la cavité orale, soit

directionnel à haut rendement représente
un outil ergonomique pour le chirurgiendentiste, car il lui facilite les tâches demandant un effort visuel.
Les mesures réalisées en salle de chirurgie dentaire dans certains pays d‘Europe
centrale5 montrent clairement, que même
les exigences très élémentaires en matière
d’éclairement des tâches sont fréquemment négligées. L’éclairement de la zone de
fond entourant la zone de travail et l’éclairement général sont souvent aussi beaucoup trop faibles et les effets se répercutent
sur la fatigue oculaire et la fatigue générale.
Des niveaux aussi faibles, que 30 lx ont été
mesurés plusieurs fois dans les zones de
préparation du matériel et sur les tables
d’ordinateur. De nombreuses salles de
chirurgie installées dans des bâtiments
existants ont conservé les luminaires originaux (qui étaient utilisés pour l‘éclairage
de bureau), ce qui ne suit pas totalement le
projet d’éclairage. Ces systèmes ont souvent été prévus en fonction d’une ancienne
norme, qui exigeait un niveau aussi faible
que 300 lx pour les tâches de bureau. Les
économies sur l’éclairage ont tendance à
générer des dépenses ultérieures plus importantes. Le besoin en lumière augmente
avec l‘âge.
Les autres paramètres de l’éclairage, tels
que l’uniformité, l’éblouissement, le rendu

facilement ne pas répondre aux nouvelles
exigences. C‘est pourquoi des luminaires
supplémentaires sont nécessaires pour assurer l’éclairement de la zone de fond et
l’uniformité.

Références
1 EN 12464-1:2011 Light and lighting - Lighting
of work places - Part 1: Indoor work places.
2 Czech Government Regulation No. 361/2007
establishing the conditions of occupational
health protection.
3 EN ISO 9680:2007 Dentistry - Operating
lights (repl. 2014).
4 FUKSA, Antonín. Lighting in dental surgeries.
StomaTeam. 2/2014. ISSN 1214-147X.
5 SVOBODA, Filip. Lighting in dental surgeries
in Romania – a summary report. Personal
communication, 2015.

Dr Antonin Fuksa
a obtenu son diplôme (Master en Sciences, MSc) en
2000 à l’université technique tchèque de Prague,
faculté de génie électrique, dans la discipline
Mesures et Instrumentation. Il est actuellement
concepteur de luminaires et de systèmes d‘éclairage
intelligents ainsi que de dispositifs chronobiologiques destinés à la luminothérapie à Nasli.

[36] => DTF0418_01-40.pdf

RADIOLOGIE

Chirurgie Tribune Édition Française | Avril 2018

Une toute nouvelle dimension
dans l’imagerie de précision
Julia Maciejek, DTI
positionnement confortable du patient. Le
système est intégralement conçu pour offrir une ergonomie optimale et occuper très
peu d’espace dans le cabinet. Grâce au collimateur secondaire (tube à rayons X) installé, le patient n’est pas exposé à des mouvements de collimateur supplémentaires.

Excellente assurance qualité

Comme bien d’autres domaines de la
dentisterie, l’implantologie est en
perpétuelle transformation grâce aux
innovations technologiques depuis
ses humbles débuts, il y a plus d’un
demi-siècle. Les propriétés esthétiques et d’ostéointégration des matériaux d’implant n’ayant cessé de
s’améliorer, le nombre de patients
optant pour des implants dentaires a
augmenté de façon constante. Cette augmentation des interventions s’est accompagnée d’une demande pour une chirurgie
sûre et atraumatique, avec moins de complications postchirurgicales. Depuis 2005,
la société française ACTEON s’est imposée
en tant que leader dans le domaine de l’imagerie médicale numérique et des dispositifs
à ultrasons haute fréquence. Encouragé par
ses excellents résultats cliniques, le groupe
ACTEON continue à repousser les limites du
possible en matière d’implantologie, en
cherchant à fournir des produits qui optimisent l’expérience du patient et celle du
dentiste.
En mettant l’accent sur la recherche et le
développement en dentisterie et en médecine, ACTEON a étoffé son offre avec succès,
et introduit plusieurs nouveaux produits
en début d’année. Ses deux équipes pluridisciplinaires de recherche et développement et ses quatre usines de fabrication
sont toutes implantées en Europe de
l’Ouest : en France, à Mérignac (équipements et produits pharmaceutiques) et La
Ciotat (imagerie dentaire), en Allemagne à
Tuttlingen (imagerie médicale) et en Italie à
Milan (imagerie dentaire). Ces équipes travaillent en étroite collaboration et les processus de production sont étroitement
contrôlés en raison de leur proximité
géographique. Tout cela est renforcé par
une collaboration avec des chirurgiensdentistes internationaux, permettant ainsi
de proposer des dispositifs qui, selon
ACTEON, fournissent les meilleurs résultats
pour les patients, grâce à des traitements
peu invasifs et moins traumatisants.
ACTEON a permis à Dental Tribune International de découvrir les coulisses de son
usine de fabrication de 3 200 m2 à Milan, où
une grande partie des dispositifs d’imagerie
intra-buccale et extra-buccale de la société
sont produits. L’équipe était ﬁère de présenter son modèle phare : le X-Mind trium. Ce
dispositif de radiographie extrabuccale a
été présenté lors de l’IDS (International
Dental Show) en 2015 et a fait l’objet d’une
mise à jour importante juste avant le salon
2017. Il offre une gamme complète de solu-

tions innovantes pour le diagnostic et la
planiﬁcation du traitement. La qualité
d’image et son uniformité ont fait l’objet
d’une attention particulière, de même que
l’émission de rayons X, le traitement, la stabilité et la géométrie. « Le X-Mind trium associe tomographie par faisceau conique et
imagerie panoramique et céphalométrique,
d’où son appellation de dispositif trois-enun », explique Claudio Giani, directeur de la
recherche et du développement à l’usine de
Milan. Il a montré que la tomographie par
faisceau conique était obtenue à l’aide d’un
portique rotatif, d’une source de rayons X
ﬁxe et d’un détecteur. Il a également précisé
que, lors de la rotation, plusieurs images de
projection séquentielle, allant de 150 à 450,
sont acquises pour compléter l’arc. Cette
procédure diffère d’une tomodensitométrie médicale conventionnelle, qui utilise
un faisceau de rayons X en éventail et en
progression hélicoïdale pour acquérir des
images de coupe individuelles du champ de
vision (FOV), et empile ensuite les coupes
pour obtenir une représentation 3D.
Au premier abord, nous avons immédiatement remarqué l’ergonomie spéciﬁque
du X-Mind trium. Le dispositif possède un
bras en U extrêmement court, qui se déplace autour du patient pendant la phrase
d’acquisition des images. Il est équipé d’un
système cinématique et d’un mécanisme
de collimation brevetés, qui permettent un

ACTEON fabrique des produits haut de
gamme qui sont soumis à un processus de
contrôle qualité éprouvé. « La production
du X-Mind trium augmente mois après
mois, notamment depuis que nous avons
obtenu l’approbation de la Food and Drug
Administration (FDA) des États-Unis et depuis la commercialisation du X-Mind trium
sur le sol américain », ajoute Alvise Reither,
directeur de l’usine de Milan. Il nous a également expliqué que modiﬁer l’agencement
de l’usine et le ﬂux des matières a permis de
mettre en œuvre de nouveaux processus de
ﬂux de travail. L’usine de fabrication est en
constante expansion et avec des opérateurs
supplémentaires, elle est en mesure de répondre aux exigences du marché. « Dans
cette usine, nous appliquons le principe de
l’approche Kanban, ce qui signiﬁe que nous
produisons sur stock et nous ﬁnalisons le
produit en fonction de la commande. Nous
obtenons ainsi un équilibre entre la
demande et la capacité disponible », ajoute
Alvise Reither.
En outre, ACTEON applique des contrôles
qualité stricts dans tous ses processus,
de l’assemblage du cœur de la machine
jusqu’aux essais ﬁnaux, ce qui inclut la vériﬁcation des composants et de la conﬁguration de la station de travail. Selon le directeur de l’usine, cette procédure a été considérablement simpliﬁée par rapport à l’année dernière. Il nous a montré un grand
nombre de salles de test contenant des dispositifs en cours de contrôle. Faisant preuve
d’une concentration totale, les employés
face aux ordinateurs vériﬁent l’exactitude
de chacune des étapes avant la distribution
des unités X-Mind trium. C’est dans ce

contexte qu’une grande quantité de dispositifs X-Mind trium sont fabriqués, testés et
expédiés chaque semaine.
« Nous fournissons des produits d’excellente qualité. Nous souhaitons maintenir ce
niveau de qualité, c’est pourquoi nos employés se relaient sur les postes de travail.
Nous veillons également à ce que chaque
collaborateur connaisse et comprenne tous
les processus qui conduisent à la ﬁnalisation du produit, en mesurant l’importance
de chaque étape du montage. Enﬁn, nous
souhaitons que nos employés respectent la
norme qualité ACTEON. Cette volonté se reﬂète dans les deux étapes du contrôle de la
qualité : (1) vériﬁer que tous les câbles et
toutes les pièces sont correctement montés
et (2) tester le fonctionnement de la machine dans les salles de test. Nos responsables qualité examinent également les
composants au moment de leur arrivée et
avant leur stockage. Aucune pièce n’est
montée en externe. Certains composants,
câbles, pièces mécaniques, moteurs et capteurs sont montés manuellement. Cela fait
également partie de notre gestion de la qualité », ajoute Alvise Reither.

Des images nettes
Une excellente qualité d’image est essentielle à la planiﬁcation du traitement et au
diagnostic. Dans la tomographie par faisceau conique, l’exposition est incorporée
dans le FOV. Cela signiﬁe qu’une seule séquence de rotation du portique est nécessaire pour acquérir sufﬁsamment de données pour la reconstruction de l’image. En
implantologie, une image CBCT est indispensable pour simuler la planiﬁcation et déterminer l’emplacement exact du nerf. Une
seule image sufﬁt pour visualiser l’ensemble de l’arc dentaire, ce qui permet d’optimiser la planiﬁcation et le diagnostic.
X-Mind trium propose une gamme d’options FOV afﬁchées en détail et sans artefacts de mouvement. Alvise Reiser a insisté
sur le fait que le temps d’exposition est très
faible et que la reconstruction dure trois se-

[37] => DTF0418_01-40.pdf

SkyTaper.
Un niveau inédit de ﬂexibilité en endo.

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Pour toute information complémentaire
se référer aux notices d’utilisation.
www.komet.fr

[38] => DTF0418_01-40.pdf

condes. Nous avons constaté qu’avec une
image céphalométrique, toute la région
maxillo-faciale est afﬁchée, ce qui est idéal
pour les spécialistes en chirurgie buccale et
maxillo-faciale. De plus, la taille des voxels
est réduite (75 μm) et le temps de reconstruction est rapide (29 secondes). Le X-Mind
trium peut être équipé d’un ou deux capteurs, aﬁn que le ﬂux de travail soit le plus
efﬁcace possible.
Grâce à l’expertise d’ACTEON en imagerie
médicale, un algorithme analytique dédié a
été implanté sur le X-Mind trium. « Nous
avons obtenu des résultats exceptionnels
permettant de recueillir des indicateurs cliniques avancés qui, à l’avenir, s’avèreront
utiles pour les praticiens », ajoute ﬁèrement
Claudio Giani. « L’algorithme analytique a
été développé en fonction de l’unité de traitement graphique (GPU) et un type spéciﬁque de GPU est installé à l’intérieur de la
station de travail du X-Mind trium lorsque la
fonction CBCT est conﬁgurée », explique-t-il.
Cet algorithme sert à déterminer la déﬁnition de l’image apparente et la densité osseuse, aﬁn de faciliter la prise de décisions
cliniques. Les ﬁltres garantissent un enregistrement détaillé de l’acquisition des images
par les moteurs micro-pas silencieux.

Faible dose de rayonnement
Avec le X-Mind trium, les fortes expositions aux rayonnements appartiennent au
passé. Le protocole à faible rayonnement diminue d’un tiers la quantité requise d’émissions de rayons X, grâce à la technique de reconstruction algébrique. La dose de rayonnement pour le patient peut ainsi être réduite de 50 à 70 %. L’imagerie avec une faible
dose de rayonnement garantit un FOV
maximum, avec une exposition aux rayons
X minime pour le patient. « C’est important,
car nous ne nous soucions pas seulement de
la qualité des images, mais aussi du bienêtre des patients », ajoute Alvise Reither. De
plus, le logiciel de X-Mind trium surveille le
rayonnement et veille à ce que les niveaux
d’exposition restent faibles.

Un logiciel intuitif
N’importe quel informaticien dira que le
logiciel est aussi important que le matériel.
ACTEON propose un logiciel d’imagerie intuitif et ergonomique doté de toutes les

RADIOLOGIE

fonctions requises : numérisation, mesure,
édition, commentaire. Dans le sous-sol de
l’usine, Alvise Reither nous a décrit les fonctionnalités spéciales du logiciel ACTEON
Imaging Suite. Il a précisé que celui-ci peut
être associé à la plupart des logiciels de gestion de patients et à tous les produits d’imagerie ACTEON, comme le X-Mind trium, les
dispositifs de tomographie, les systèmes panoramiques et les scanners intra-buccaux. Il
est compatible avec MacOS (et bientôt iOS)
et Windows et dispose d’un pilote TWAIN,
pour une compatibilité totale avec tous les
logiciels d’imagerie. Cela permet aux praticiens de se déplacer et d’interagir directement avec leurs patients.
L’unité radiographique est fréquemment
utilisée dans la plupart des cabinets dentaires. Il est donc impératif de s’assurer que
les professionnels dentaires possèdent les
compétences nécessaires pour manipuler
correctement les appareils et prendre des
images de haute qualité avec les bons réglages. « Le logiciel intuitif permet aux
clients d’utiliser la station de travail fournie
ou leur propre station de travail. Il convient
toutefois de noter qu’avec la station de travail fournie, notre équipe de techniciens de

maintenance, professionnels et efﬁcaces,
peut établir des connexions à distance pour
résoudre les problèmes de conﬁguration ou
d’étalonnage. Nous voulons que nos clients
puissent choisir l’option logicielle qui leur
convient le mieux », explique Alvise Reither.

Sécurité des
interventions chirurgicales
Le X-Mind trium offre un champ d’action
élargi dans le domaine de l’implantologie,
ce qui en fait le dispositif idéal pour les traitements plus exigeants. Des informations
trompeuses ou insufﬁsantes obtenues par
radiographie peuvent conduire à la perte
d’un implant, l’un des pires scénarios pour
le patient et le dentiste. « Dans les procédures préimplantatoires, la précision des
mesures de densité et de volume osseux est
essentielle pour garantir un taux de réussite
élevé en implantologie. La fonctionnalité 3D
du X-Mind trium favorise également
une ostéointégration plus sûre », ajoute
Claudio Giani. La prise de décisions cliniques semble plus facile que jamais avec le
X-Mind trium.
Notre visite n’aurait certainement pas été
complète sans la célèbre marque de disposi-

Chirurgie Tribune Édition Française | Avril 2018

tifs à ultrasons Piezotome d’ACTEON. Des
milliers de dentistes dans le monde entier
ont adopté les célèbres appareils Piezotome
pour la chirurgie préimplantatoire, Piezotome Cube représentant le nouveau standard ACTEON. Il s’agit d’un puissant dispositif à ultrasons équipé d’un moteur rotatif,
d’une pièce à main et d’un insert, qui fournit des performances optimales. Le Dr
Angelo Trödhan, chirurgien-dentiste et implantologue de renom, utilise avec succès le
Piezotome Cube dans ses procédures de
traitement quotidiennes. « L’ergonomie du
Piezotome rend l’appareil intuitif et ﬁable.
De plus, il permet aux chirurgiens moins
expérimentés d’effectuer une variété de
traitements. Grâce à la sélectivité de coupe,
les tissus mous (membranes et nerfs) sont
préservés. En chirurgie piézoélectrique, la
ﬁnesse et la précision des coupes minimisent le risque de perte osseuse. Dans 98 %
des cas, les patients n’ont pas besoin d’analgésiques après l’opération, et les œdèmes
sont rares. Les interventions chirurgicales
réalisées avec Piezotome Cube préservent
la qualité de vie des patients », afﬁrme le
Docteur Trödhan.
En implantologie, le recours à des produits de greffe osseuse peut s’avérer nécessaire pour que l’implantation réussisse.
C’est la raison pour laquelle QUALIOS a été
développé et présenté pour la première fois
à l’IDS 2017. Ce matériau de comblement
possède une structure de soutien osseux
unique et une résistance mécanique élevée.
Ses larges pores interconnectés le rendent
propice à la colonisation osseuse, il est
100 % résorbable et permet une régénération osseuse de qualité. C’est un matériau
100 % synthétique, qui est donc exempt de
tout risque de contamination associé aux
produits d’origine animale ou humaine. Il
en ressort clairement que QUALIOS complète la gamme de produits d’implantologie
ACTEON.
Dans la quête d’ACTEON d’une gamme de
produits toujours plus large, le bien-être des
patients reste la priorité absolue. Nous
avons ressenti la passion avec laquelle les
collaborateurs travaillent au quotidien pour
soutenir les innovations d’ACTEON en imagerie et en chirurgie piézoélectrique. Ces
produits ont permis à la société d’atteindre
la position de précurseur dans le domaine
de la chirurgie buccale et de la dentisterie.
Moins invasifs, plus sûrs et plus rapides à
utiliser, ils constituent pour les patients et
les praticiens les meilleures options de traitement disponibles.

[39] => DTF0418_01-40.pdf

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