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Est
DENTAL TRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · Édition Française
DÉCEMBRE 2011 – Vol. 3, No. 12 · 1 €
www.dental-tribune.fr
CAS CLINIQUE : TRAXODENT
SPÉCIAL PÉDODONTIE : CAS CLINIQUE (SFE)
Compacte et multi – fonction,
la sélection de la rédaction…
Pourquoi ceux qui l’ont testée ne
peuvent plus s’en passer
Ou comment avoir des limites bien
définies dans tous les cas de
préparation de bridge et
couronne… Itena vous facilite la
tâche au quotidien.
Traitement des dents immatures
nécrosées suite à un choc …
Que faire ? Technique classique
d’apexification ou technique du
« bouchon apical » ?
” Page 3
” Pages 4 & 5
” Pages 14 & 15
MES INDISPENSABLES :
LA VISTASCAN MINI ?
DENTAL TRIBUNE
P1ÀP8
Édito du Dr Bury
P1
Actus produits – NTi
P2
Mes Indispensables – VistaScan Mini P3
Cas Clinique – Traxodent
P4 & P5
L’œil sur eux – Planmecca
P6
Comparatif –
autoclave instruments rotatifs
P7
SPÉCIAL ODONTOLOGIE
PÉDIATRIQUE
P 9 À P 16
Planète dentaire
Actus produit
Pas à Pas – Face Former
Cas Clinique – SFE
LASER TRIBUNE
Planète Laser
Cas Clinique – Dr Berrebi
Cas Clinique – Dr Reyhanian
P9 & P10
P11
P13
P14 & P15
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P17 & P18
P19 à 21
P22 & 23
ESTHTETIQUE TRIBUNE P 25 À P 32
SPÉCIAL ACIDE HYALURONIQUE
Interview EXCLUSIVE Dr Couzinou P25
Biologie –
Molécule Acide hyaluronique P26 & P27
Juridique – Dr Salama
P28
Pas à Pas – Dr Zbili
P30 & 31
Encarts jetés :
Vitale DENTAIRE et SFE
DENTAL TRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · Édition Française
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Société Dental Tribune International
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DÉPOT LÉGAL : JUILLET 2011
Commission paritaire : 0212T90301
ISSN : 2105-1364
Cette publication comporte trois cahiers.
ÉDITO
Tout arrive !
Des traumatismes aux petits bobos quotidiens, nous praticiens sommes confrontés régulièrement dans
nos cabinets aux parents inquiets,
qu’il faut souvent rassurer autant
que les enfants. Ce spécial pédodontie, au travers de connaissances pointues livrées par la Société Française
d’Endodontie, vous permet, sans
pour autant être spécialiste, d’obtenir les réponses les plus actuelles et
appropriées à une problématique
somme toute courante : l’atteinte
pulpaire de la dent de 6 ans.
En pédodontie aussi, le laser, technologie du futur, peut avoir toute son
utilité : traitement carieux, aseptie…
Dans LASER TRIBUNE, vous découvrirez comment, chez les plus
grands, pour pourrez pratiquer
l’éclaircissement tant souhaité par
une patientèle en quête d’un sourire
éclatant pour les fêtes et son action
sur les poches parodontales.
L’acquisition de lasers trouve un intérêt croissant auprès des confrères.
Les facultés ne s’y trompent pas, des
programmes d’enseignement sont en
train de se mettre en place. Le laser n’est
indispensable pour aucun acte dentaire, mais il apporte tellement (atraumatique, préservation des tissus…)
à ceux qui savent maîtriser la bête.
Enfin je vous propose, dans
ESTHÉTIQUE TRIBUNE, un dossier
complet sur l’acide hyaluronique. Il
comprend une interview EXCLUSIVE
sur le sujet du Président du Conseil de
l'Ordre, Dr Couzinou, et pour une
meilleure compréhension, le détail
de cette fameuse molécule, les
marques en présence, vos obligations
juridiques et un pas à pas du Dr Zbili,
pour démarrer vos premiers cas cliniques sereinement.
Les canons esthétiques ont toujours existé, quelle que soit l'époque
ou la civilisation. Les
sociétés dites « traditionnelles » se sont initiées à modeler le
corps humain, et plus particulièrement la sphère oro-faciale, comme
objet d’art, lui faisant alors subir déformations et mutilations. En effet, à
travers le monde et les civilisations,
les dents ont été ou sont encore
taillées, limées, incrustées, teintées,
recouvertes, avulsées ou déplacées.
Les lèvres et les gencives sont également sollicitées. Certaines ethnies les
tatouent, les perforent ou les étirent.
Aujourd’hui, les améliorations
techniques sans équivoque, l’évolution grandissante des connaissances
et les compétences acquises ont significativement transformé le métier de « chirurgien-dentiste ». À tous
ceux qui objectent à notre
capacité à réaliser de la médecine dentaire esthétique,
nous pouvons rétorquer
que c’est notre travail depuis
Dr Laurence Bury
la nuit des temps.
Mais les critères de beauté sont ambigus. La mode peut améliorer ou
contredire ce qui fait une personnalité. Chez les êtres humains, les dents
apparaissent dans le sourire lorsque
les lèvres les découvrent. Agir avec
tact et mesure est primordial. Ne pas
transformer nos patients en « femmes à plateaux », sous prétexte de
ressembler à des stars de cinéma, relève de notre devoir.
4 numéros par an pour 56 €
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ACTUS PRODUIT
Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
NTI, des fraises
pour tous les gôuts
Instruments MADC selon le
Dr Mark J Caldwell
Les éléments prothétiques tout
céramique, ou ceux produits par
CFAO, exigent un soin particulier
en ce qui concerne la préparation
clinique. La réussite d’une restauration dépend fortement du
satisfaites de manière sûre et rapide. Quatre instruments permettent de déterminer des profondeurs
de préparation de 0,6, 1,0, 1,5 et 2,0.
Les instruments MADC sont dotés, selon la profondeur, d’une
respect d’une épaisseur minimale
des parois de la restauration (Teamwork 6/2007 ; Dr Frankenberger
et al.).
Avec les instruments diamantés
« Caldwell » (selon le Dr Mark J Caldwell), ces conditions peuvent être
marque circulaire correspondante.
Ainsi, même en place dans le présentoir, ils sont parfaitement identifiables. Avec ces instruments, toutes les préparations à réaliser sont
systématiquement à la profondeur
nécessaire.
La prophylaxie globale
de NTI-Kahla GmbH
Ces brossettes sont spécialisées
pour une finition prophylactique
parfaite.
Avec trois degrés de dureté, on
procède ainsi à une élimination ciblée des dépôts de tartre chez tout
patient.
Les brossettes et polissoirs durs
sont destinés pour les dépôts et le
tartre coriaces.
La dureté moyenne des instruments permet d’obtenir des résultats parfaits pour les situations du
type standard.
Les brossettes et polissoirs
doux œuvrent de manière très
peu agressive.
Ils simplifient la prophylaxie
chez les patients sensibles et assurent un nettoyage en douceur
pour des dents et des gencives
déjà affaiblies.
Les instruments sont disponibles en tant qu’instruments déjà
montés, en versions Snap-on et
Screw-Type. Ceci permet une utilisation individualisée.
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MES INDISPENSABLES
Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
La radio numérique en toute simplicité
VistaScan Mini / Dürr Dental
Passer du film radiographique argentique à l’écran à mémoire numérique ?
Rien n’est plus simple ! Le déroulement de la radiographie
ne change pas, mais le diagnostic s’affine grâce à une détection optimale des détails et à un logiciel d’assistance judicieusement conçu. En effet, les écrans au phosphore à mémoire ressemblent étonnamment aux films radios habituellement utilisés. Fins et flexibles, ils sont agréables pour le patient et ont une longue durée de vie grâce a leur revêtement
spécial. Aucun fil de capteur ne les relie à un ordinateur. Tout
se fait ensuite par l’introduction du film dans le VistaScan
Mini. Cet appareil compact est particulièrement simple à
utiliser et ne prend que très peu de place, sa taille se rapprochant de celle d’une mini-chaîne stéréo, il peut donc être
placé dans la salle de soins du cabinet. L’avantage : radiographie et numérisation peuvent se faire à proximité directe du
fauteuil. Les écrans à mémoire réutilisables existent dans
tous les formats intra-oraux. Ils se manipulent plus facilement que les capteurs, se lisent en quelques secondes et offrent une qualité exceptionnelle. Grâce à une détection de
détails de 22 paires de lignes/mm, cette résolution d’images
est supérieure à celle des films de radiographie conventionnels, et permet ainsi par exemple la visualisation d’une lime
ISO-06 sur la radiographie.
L’écran à mémoire fin et souple est placé dans la bouche à
l’intérieur d’une pochette de protection, puis exposé. Ce
système permet l’utilisation des angulateurs, en option
avec les supports d’écrans à mémoire de Dürr Dental (Fig. 1).
Après une désinfection (Fig. 2), l’écran à mémoire est retiré
de la pochette et placé dans le scanner à l’endroit réservé à
cet effet (Fig. 3). Après quelques secondes, l’image s’affiche
au moniteur, alors que l’effacement des données d’image a
déjà débuté sur l’écran à mémoire (Fig. 4). L’écran à mémoire
est éjecté du VistaScan Mini et peut être utilisé pour la
prochaine radiographie – et ce plusieurs milliers de fois,
grâce à son revêtement spécifique. Grâce à l’écran, le dentiste et ses assistants ont continuellement sous les yeux les
principales données de radiographie, telles que le nom du
patient et les données d’image.
Via Ethernet ou USB, le VistaScan Mini peut être intégré facilement dans tous les systèmes informatiques.
L’équipe l’exploite avec le logiciel d’imagerie DBSWIN ou
alternativement avec tout logiciel de radiographie courant déjà disponible.
D’ici peu le VistaScan tournera en version Macintosh
et ce sans l’intermédiaire d’un PC comme chez ses
concurrents. Pour les utilisateurs Mac, c’est une grande première attendue depuis des années.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5 : Les caries ne pourront plus se cacher, les films n°2 ont été utilisés.
Fig. 6 : Bite wing.
Fig. 7 : Abcès péri apical.
Fig. 8 : Traitement canalaire sur une incisive inférieure, le film n°0 a
été utilisé.
Fig. 9 : Cliché occlusal avec un film n°4.
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CAS CLINIQUE
Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
Hémostase simple et efficace dans
le cadre de la préparation de bridges
et de couronnes
La préparation de limites bien définies,
ayant la bonne profondeur et une position
adéquate, est un défi quotidien important
dans la dentisterie prothétique fixe. Toutefois, une fois que ces limites ont été créées,
leur enregistrement avec une empreinte
peut être tout aussi difficile.
Une étude dirigée par Gordon Christensen
et publiée dans le Journal of the American Dental Association a signalé que le problème le
plus fréquemment rencontré par les prothésistes était la qualité très médiocre des empreintes. Des études ultérieures ont fait apparaître que la prévalence d’empreintes de qualité très médiocre pour les procédures de dentisterie prothétique fixe était répandue et
posait un problème important. Il existe un
grand nombre de facteurs d’imprécision dans
la réalisation des empreintes ; toutefois, le problème le plus souvent signalé semble avoir un
rapport avec la précision de l’enregistrement
des limites marginales de préparation.
Les limites d’une préparation de couronne
peuvent être difficiles à enregistrer dans une
empreinte du fait de la rétraction inadéquate
des tissus mous, ou du fait d’humidité ou de
mauvais contrôle du saignement. On utilisait
de préférence traditionnellement des fils de
rétraction pour obtenir la rétraction des tissus ainsi qu’une hémostase. Une étude couvrant plus de 1200 membres de l’American
College of Prosthodontists (tous spécialisés
en dentisterie prothétique) a fait apparaître
que 98 % d’entre eux utilisaient des fils de rétraction. Parmi ces derniers, 81 % les trempaient d’abord dans une solution hémostatique, et parmi ceux-ci 55 % utilisaient un
chlorure d’aluminium.
Pour bien placer le fil de rétraction, il faut le
mettre en place en début de préparation et
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
bien au fond du sulcus gingival. Des fils plus fins, tressés, sont
plus faciles à poser, ceci implique
aussi qu’il faut utiliser des instruments de mise en place très
fins. Le fil doit rétracter le tissu
horizontalement, pas le déplacer
verticalement. Le praticien doit
avoir une certaine pratique pour pouvoir tourner et enrouler le fil au fur et à mesure qu’il pénètre dans le sulcus, le cordon
doit par ailleurs rester dans le sulcus pendant
plus de 10 minutes pour obtenir une rétraction efficace et un contrôle hémostatique.
Ce processus compliqué et long a permis
l’introduction et l’adoption de techniques alternatives sans fil de rétraction. Le polyvinyle
siloxane expansé ainsi que les pâtes à base de
kaolin ont été introduits sur le marché en
promettant des rétractions plus rapides, plus
faciles et plus efficaces. Une étude récente a
même laissé penser que ces matériaux peuvent être plus efficaces à utiliser, car ils ont
beaucoup moins tendance à stimuler le saignement dans le sulcus gingival, que ce soit
durant la pose ou immédiatement après leur
retrait, que le fil de rétraction.
L’observation clinique suivante décrit l’utilisation d’un nouveau matériau, le Traxo-
dent du laboratoire Itena. Le Traxodent est
une pâte à base d’argile qui contient 15 % de
chlorure d’aluminium. La pâte est extrudée
directement dans le sulcus à la seringue
comme méthode alternative à une solution
hémostatique distincte et un fil de rétraction.
Elle peut être utilisée pour l’hémostase, ou en
combinaison avec des cotons de rétraction
(RetraCap d’Itena) si l’on désire obtenir une
rétraction gingivale plus importante. Il est
conseillé de laisser la pâte en place pendant
deux minutes avant de la rincer.
Le patient présentait des symptômes associés à des caries importantes dans la partie
distale de la deuxième prémolaire inférieure
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
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Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
droite (n° 45). Le patient a été adressé à un collègue endodontiste et la n°45 a reçu ensuite
un traitement radiculaire (Figures 1 à 3).
Après un traitement du canal, la dent a été
restaurée avec une reconstitution corono-radiculaire puis préparée pour une couronne
Lava zircone. L’étendue des caries signifie
Dr Michael N Mandikos
Spécialiste diplômé en
dentisterie prothétique.
Il a obtenu le diplôme de
Bachelor ofDental Science
avec mention de l’Université du Queensland, et a
suivi un programme de résident à l’Université de
New York à Buffalo (USA), en obtenant son diplôme avec un certificat en dentisterie prothétique et un Master en biomatériaux. Sa thèse
a porté sur les matériaux en résine composite
et il a publié plusieurs articles dans des journaux australiens et internationaux sur des sujets cliniques et portant sur des matériaux
dentaires.
Le Dr Mandikos est membre du Royal Australasian College of Dental Surgeons et un dentiste prothétique visiteur de l’Université de la
Queensland Dental School et de la Royal Australian Air Force. C’est un réviseur de l’Australian Dental Journal, Quintessence International and Clinica, ainsi qu’un évaluateur de produit pour plusieurs sociétés dentaires.
5
CAS CLINIQUE
que la limite distale se situait très profondément et dans une position sous-gingivale.
Ceci a provoqué un saignement important
pendant l’éviction gingivale avec la fraise (Figures 4 et 5).
Une hémostase efficace était nécessaire et
Traxodent a été injecté directement à la seringue dans le sulcus gingival et laissé en place
pendant deux minutes (Figures 6-8). Il a ensuite été rincé et l’on a constaté que le saignement avait cessé (Figures 9 et 10). Un fil de rétraction a alors été posé et l’empreinte prise.
Environ quatre semaines plus tard, le patient est revenu pour la mise en place de la
couronne définitive. Lors de ce rendezvous, on a constaté que la guérison des tissus mous était bien avancée, sans inflam-
mation résiduelle et sans récession gingivale. La couronne a été ajustée et installée à
sa place et la procédure a été exécutée dans
un environnement gingival sain (Figures 11
et 12).
L’auteur a trouvé ce matériau incontournable dans des situations de saignements
gingivaux excessifs. En particulier, dans le
cas de limites sous-gingivales ou lors d’électrochirurgie, j’ai constaté que Traxodent
fonctionne très rapidement et efficacement
pour contrôler les saignements.
Les six images suivantes (Figures 13-18)
montrent une première prémolaire supérieure droite (n°14) qui a perdu son cuspide
palatine du fait d’une fracture, presque 3 mm
en dessous de la ligne gingivale. Une combi-
naison d’électrochirurgie et de préparation
dentaire a provoqué un saignement important qui a ensuite été stoppé par l’application
de Traxodent pendant deux minutes. Après
avoir rincé le Traxodent, la surface du tissu
propre et sèche a alors facilité la prise d’une
empreinte précise pour la réalisation d’un inlay-core. La couronne finale a ensuite été fabriquée et scellée.
Remerciements
Je voudrais remercier les équipes de Prestige Milling Services et Slater Dental Studio
pour l’excellence de leurs compétences techniques qui ont permis la réussite de la restauration de ces deux cas difficiles.
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Fig. 15
Fig. 16
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L’ŒIL SUR EUX
Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
Les maîtres scandinaves de la dentisterie
PLANMECA – par Daniel Zimmermann, DTI
HELSINKI, Finlande/LEIPZIG, Allemagne. Être
une compagnie socialement responsable avec
une vision claire est une chose. Être leader du
commerce pendant plus de 40 années en est
une autre. Le fabricant dentaire finlandais
Planmeca semble se ranger dans les deux catégories.
Établie au début des années 70, quand l’informatique promettait d’ouvrir un nouveau
monde dans le design industriel, la compagnie
a été la première à incorporer des microprocesseurs dans ses unités dentaires. Depuis lors,
cette idée a engendré une nouvelle ère pour la
technologie de l’équipement dentaire et a fixé
la norme pour l’industrie entière, pour les décennies à venir.
De ce fait, on pourrait limiter les compétences de Planmeca aux seules unités de soins
dentaires, comme Compact i, lisse et ergonomique, ou leur produit phare le Sovereign.
Mais au fil des ans l’entreprise s’est également
régulièrement lancée dans un certain nombre
de systèmes de radiographie dentaire et de logiciels d’imagerie qui sont devenus des noms
familiers sur le marché, non seulement dans
les cabinets dentaires du monde entier, mais
aussi dans des lieux improbables comme des
bases militaires américaines. Globalement, le
Groupe Planmeca, avec ses six partenaires, génère un chiffre d’affaires de 700 M € dans le
monde (selon ses propres estimations), un
chiffre qui les met facilement à égalité avec les
autres géants de l’industrie dentaire, comme
Sirona Dental Systems ou KaVo.
Il peut sembler inhabituel que tous ces succès aient été générés et continuent de l’être
dans le site plutôt anodin d’Herttoniemi, un
vieux quartier industriel, à dix kilomètres à
l’est du centre de la ville d’Helsinki. Là, la compagnie a récemment terminé l’expansion de
ses locaux de plus d’un tiers, jusqu’à presque
50 000 mètres carrés, un domaine si important qu’il pourrait accueillir maintenant plus
de sept terrains de football. En dehors des bureaux administratifs, la nouvelle façade en
verre brillant, qui reflète le ciel bleu nordique
les journées ensoleillées, masque le bourdonnement des installations de production et un
entrepôt entièrement automatisé avec des
chariots élévateurs robotisés au rez-de-chaussée.
« La planification de la construction a commencé seulement en avril de l’année dernière,
Le scanner Planmeca PlanScan s’utilise en combinaison avec le fauteuil dentaire Sovereign (photo promotionnelle).
et malgré les conditions hivernales très rudes,
la construction a respecté le calendrier
prévu », a déclaré Heikki Kyöstila, président et
propriétaire, considérant les derniers 18 mois
écoulés. « Avec le nouveau site de production,
nous pouvons répondre à une demande accrue de façon plus efficace ».
Le Finnois, âgé de 65 ans et golfeur passionné, qui a fondé Planmeca en 1971 comme
une petite entreprise d’importation et est
resté son président et celui de sa filiale de matériel médical, Planmed, envisage un avenir
brillant pour son entreprise, surtout au vu du
nombre de nouveaux produits lancés à l’IDS de
Cologne, en Allemagne, cette année. La pièce
maîtresse récente du marché est son concept
d’Intégration Numérique Perfection, qui, selon Planmeca, offre un moyen révolutionnaire
de combinaison des données collectées à partir de différents appareils d’imagerie 3D pour
offrir aux chirurgiens-dentistes des connaissances cliniques plus détaillées dans la phase
préopératoire.
Côté matériel, les professionnels de soins
dentaires ont récemment vu le lancement de
Vue de l’extérieur des locaux agrandis et leur immense façade vitrée. (DTI / Photos Planmeca, Finlande)
deux nouvelles versions de l’unité du cone
beam Planmeca 3D ProMax qui offre maintenant un choix étendu de tailles de volumes 3D,
allant de 34 x 42 mm à 16 x 16 cm, et sont livrées
avec une unité de balayage du visage en 3D intégrée, appelée ProFace, qui permet aux cliniciens de capturer une photo réaliste en 3D du
visage du patient, tant en mode autonome
qu’en combinaison avec la tomodensitométrie. Selon le vice-président de l’imagerie numérique, Helianna Puhlin-Nurminen, le système ne réduit pas seulement l’exposition des
patients aux rayonnements, mais assure également des résultats cliniques et esthétiques
améliorés.
En outre, les données des surface intra-orales peuvent désormais être intégrées dans des
unités dentaires avec le nouveau scanner Planmeca PlanScan, disponible en version chariot
mobile et avec une connectivité ouverte, qui a
été conçu pour permettre aux dentistes de saisir les situations intra-orales complètes d’un
patient et de les enregistrer comme un modèle
3-D, pour la conception immédiate sans avoir
besoin de fabriquer de modèle physique.
Tout cela est rassemblé dans le logiciel Romexis, qui a récemment été étendu avec une
application stand-alone pour les appareils
iPhone et iPad afin que les cliniciens accèdent
et partagent des images en 2-D et 3-D via les réseaux mobiles dans le monde entier. Avec l’application iRomexis, pour la première fois, les
dentistes ont également une application native gratuite avec un véritable rendu 3-D du
modèle de surface dans la paume de la main, a
indiqué la compagnie.
Pour Kyöstila, cependant, ce n’est que le début d’une ère nouvelle en dentisterie. Selon lui,
tout se résume à une solution pensée dans son
entreprise, la passion pour la mettre en œuvre
et l’orienter pour optimiser un flux de travail
idéal pour les cabinets dentaires.
« Nous croyons que la meilleure façon de
concevoir des produits de pointe qui répondent réellement aux besoins de nos clients est
de les écouter attentivement », a-t-il conclu.
« Observer et apprendre de leurs flux de travail
nous aide à comprendre la signification des petits détails qui peuvent faire un monde de différence pour l’utilisateur ».
Les nouveaux locaux, y compris l’entrepôt présenté ici, sont plus grands que sept terrains de football réunis.
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Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
7
COMPARATIF
Ces automates qui respectent la chaine de
stérilisation tout en assurant une grande
longévité à vos instruments !
Depuis l’entrée en vigueur en
juillet 1998 de l’ordonnance sur
les dispositifs médicaux, les normes européennes concernant le
processus de stérilisation ont
alourdies de façon considérable
les obligations quotidiennes des
dentistes.
La qualité comme la sécurité
des soins dispensés par le praticien relèvent à la fois, de l'éthique
médicale mais également du
code de déontologie des chirurgiens-dentistes (article 3-1 et 62).
Ainsi, les praticiens doivent
prendre « toutes dispositions
propres à éviter la transmission
de quelques pathologies que ce
soit ».
Aujourd’hui, des autoclaves
permettent de simplifier les procédures de désinfection des instruments rotatifs et d’augmenter leur durée de vie. Pensez-vous
qu’ils apportent un réel confort
dans votre exercice ?
Participez à ce sondage afin
d’apporter des informations et
propositions intéressantes permettant de simplifier nos
contraintes journalières.
www.
dental-tribune.fr
ou par fax au
01 43 37 26 06
• Possédez-vous un autoclave pour instruments rotatifs ?
Oui
Non
Si OUI, lequel :
Quattrocare+, Kavo
X-Cid 2, Microméga
i-care+, NSK
Dac universal, W&H
Autre, précisez ___________________________________________________________________
Si NON, pourquoi ? ___________________________________________________________________
• Exercez-vous seul(e) ou en cabinet ? A combien ?
1
2
3
4
5 et plus
• Quels ont été les critères déterminants pour l’achat ?Citez les 3 principaux
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
• Depuis combien d’années le possédez-vous ?
Moins d’un an
entre 1 et 3ans
3 à 5 ans
6 ans et +
2
3
4
5
En êtes vous satisfait ?Notez de 1 à 5 (1 étant pas satisfait et 5, très satisfait) 1
Pourquoi ?__________________________________________________________________________
• Si vous avez rencontrées des pannes, quelles sont-elles ?______________________________________
• Pensez-vous que vos instruments s’abiment-ils plus vite ?
Oui
Non
• De combien d’instruments rotatifs disposez- vous ? ________________________________________
• Combien de cycles de désinfection réalisez-vous par jour
de 1 à 3
de 3 à 5
de 5 à 7
plus de 8
2
3
4
5
• Êtes-vous satisfait du SAV ? Notez de 1 à 5 (1 étant pas satisfait et 5, très satisfait) 1
• Y aurait-il des améliorations à apporter à ces autoclaves ?Si oui, lesquelles ?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
INFORMATIONS PERSONNELLES
À remplir afin que vos réponses puissent être comptabilisées.
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Tel ____________________________________________
Adresse e-mail __________________________________
Êtes-vous chirurgien-dentiste
Oui
Non
Si NON, précisez : _____________________________
Accepteriez-vous de faire partie de notre panel de praticiens testeurs ?
Oui
Nous vous remercions du temps que vous avez pris pour participer à ce comparatif.
Les résultats seront publiés dans notre édition de décembre.
Non
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VistaScan Mini – la vitesse
de manipulation d´un capteur
r
Premie
scan
r
u
s
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Mac O
AIR COMPRIMÉ
ASPIRATION
IMAGERIE
ODONTOLOGIE
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HYGIÈNE
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Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
9
PLANÈTE DENTAIRE
La santé bucco-dentaire chez les
enfants et les adolescents
Bien que sensibles à
l’importance de l’hygiène
dentaire, les français ne se
soucient pas encore
suffisamment de leurs
dents. Les campagnes de
prévention mises en place
depuis plusieurs années
commencent à porter
leurs fruits chez les enfants. Tour de France en
statistiques sur les dents
des enfants et des
adolescents.
L’indice CAO est l’indicateur permettant
de suivre l’évolution de la santé bucco-dentaire le plus couramment utilisé au niveau
international. L’indice CAO moyen est la
moyenne qui résulte du nombre total de
dents Cariées, Absentes pour cause de carie et
Obturées définitivement, d’une population
donnée rapportée au nombre de personnes
examinées.
L’indice CAO mixte moyen est établi en tenant compte des dents temporaires et permanentes de l’enfant.
L’objectif a été quantifié par comparaison
avec les données disponibles dans d’autres
pays d’Europe, en particulier les pays du
Nord, dont les indices CAO sont à l’âge de
12 ans très proches de 1. Les âges de 6 et 12 ans
ont été choisis car ils sont marqués par deux
étapes importantes de la poussée dentaire :
6 ans est l’âge moyen d’éruption de la première molaire permanente ; 12 ans est l’âge
moyen d’éruption de la 2ème molaire permanente et c’est aussi l’âge auquel les dents définitives sont en place, à l’exception cependant
des dents de sagesse. En outre, le CAO à l’âge
de 12 ans est l’indicateur de santé bucco-dentaire le plus couramment utilisé au niveau
international.
est plus fréquent que celui du matin. A partir de 13 ans, les habitudes s’inversent et celui du matin devient prépondérant.
– 89 % des jeunes ne se brossent jamais les
dents le midi.
– Les filles se brossent les dents plus souvent
que les garçons.
– 61 % n’ont pas mis les pieds dans un cabinet
dentaire depuis plus d’un an.
– 35 % des moins de 25 ans ont soigné une carie durant les six derniers mois.
La solution
– Le Bilan bucco-dentaire gratuit pour tous
les adolescents de 13 à 18 ans : 4,6 millions de
jeunes concernés.
– Six ados sur dix ne rencontrent aucun dentiste durant ces années-là.
Résultats
Une pathologie très inégalement répartie :
– 78,5 % des enfants de 6 ans ont des dents indemnes de caries.
– A 12 ans, 6 % des enfants non-indemnes cumulent 50 % des dents atteintes et 20 % cumulent 72 % des dents atteintes.
– La santé bucco-dentaire des adolescents
laisse à désirer : 80 % des jeunes de 15 ans ont
des dents cariées ou obturées.
– 18 % des 9-12 ans présentent une carie non
soignée.
– Les enfants qui fréquentent les établissements privés ont trois fois plus de risque
d’avoir des caries que ceux qui fréquentent
les établissements publics (p = 0,0007).
Des inégalités liées à la situation sociale des
parents :
– Les enfants d’agriculteurs, d’ouvriers et de
parents sans activité professionnelle, de
même que les enfants scolarisés en ZEP, ont
respectivement 2,8 et 2,7 fois plus de risque
d’avoir des caries que les enfants de cadres.
– Les enfants en cours de traitement orthodontique ont 2 fois moins de risque d’avoir
des caries que les enfants qui n’ont pas de
malpositions dentaires.
Les habitudes d’hygiène entrent en ligne de
compte :
– 62,5 % des ados pensent que la santé dentaire dépend du brossage des dents.
– 50 % assure un brossage correct deux fois
par jour : jusqu’à 12 ans le brossage du soir
wavebreakmedia ltd/Shutterstock.com
SPÉCIAL PÉDODONTIE
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10
PLANÈTE DENTAIRE
Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
SPÉCIAL PÉDODONTIE
La salive pourrait expliquer la défense
immunitaire plus faible des enfants
MALMÖ, Suède : les enfants ont moins de composants qui renforcent leurs défenses immunitaires que les adultes.
Cela a été démontré dans une cartographie
de la salive des enfants, effectuée à l’université de Malmö, en Suède. L’étude a peut-être
trouvé une explication à l’incapacité des enfants à lutter contre les infections.
La salive dans la cavité buccale est produite
par des grandes et petites glandes salivaires.
Les petites glandes salivaires sont censées générer quelque dix pour cent de la sécrétion.
Elles se trouvent partout dans les parois muqueuses de la cavité buccale, telles que la langue, les lèvres, les gencives et les joues. Les
glandes produisent une sécrétion continue
qui lubrifie les muqueuses et contient des
substances antimicrobiennes, qui font partie
des défenses immunitaires spécifiques et
non spécifiques. La sécrétion nous protège
contre les infections et conserve l’humidité
de la cavité buccale.
Mikael Sonesson, spécialiste en orthodontie et professeur à la Faculté d’Odontologie
de l’Université de Malmö, a fait des recherches avec ses collègues pour savoir si l’apparition dans la salive de composants de défense spécifiques et non spécifiques variait
avec l’âge.
La salive examinée a été recueillie avec un
papier filtre dans divers secteurs de la muqueuse, chez environ 200 sujets qui appartenaient à trois groupes: les enfants d’âge préscolaire, les adolescents et les jeunes adultes.
« L’objectif principal était d’étudier le flux
de salive et l’apparition de composants de défense dans la salive des petites glandes sali-
Des chercheurs suédois ont analysé la salive de 200 sujets et découvert que les enfants avaient moins de
composants qui renforcent leurs défenses immunitaires. (DTI/Photo: Nejron)
vaires pendant les années de croissance. Cela
n’a jamais été fait auparavant », a déclaré Sonesson.
Les résultats montrent que les enfants ont
une plus petite quantité que les adultes,
d’une substance spécifique : l’immunoglobuline A. Cependant, le nombre de certains
composants de défense non spécifiques était
similaire.
Selon les chercheurs, les différences peuvent être expliquées par le fait que la défense
immunitaire n’est pas pleinement développée chez les jeunes enfants. Ce développement a lieu à l’âge de dix à douze ans, bien que
certaines parties de la défense immunitaire
non spécifique semblent être matures,
même chez les enfants en âge préscolaire. Sonesson a souligné que cette explication est
donc loin d’être basée uniquement sur les résultats de cette étude préliminaire.
L’étude de Sonesson marque le début d’une
cartographie des composants de défense chez
les enfants sains. Les chercheurs ont expliqué
que dans les cas de maladies qui nécessitent
un traitement avec des médicaments immunosuppresseurs ou des irradiations de la tête
et du cou, la situation pouvait être différente.
Dans de tels cas, la fonction immunologique
des composants de défense est probablement
cruciale pour le développement de maladies
dans les tissus mous et durs.
« Il y a des différences qui peuvent être
d’importance et c’est une des choses qu’il serait intéressant d’étudier plus profondément », a déclaré Sonesson.
L’étude a également révélé des différences
de croissance entre les composants de défense spécifiques et non spécifiques.
« Il semble que cela prenne plus de temps
pour la défense spécifique d’atteindre le niveau adulte, à la fois dans la salive et dans les
petites glandes salivaires », a ajouté Sonesson, qui planifie une nouvelle étude pour
examiner la salive des enfants qui suivent un
traitement orthodontique.
« Mais d’autres études sont nécessaires
avant que nous puissions dire avec certitude
quelle est l’importance de ces différences ».
Y a-t-il des liens établis entre les modes
de vie et l’état de santé des enfants ?
Surpoids à Strasbourg, caries à Lille
Une enquête réalisée en 2005-2006
sur 23 000 enfants de grande section
de maternelle montre que les académies où les problèmes d’obésité ou de
caries sont les plus importants sont
celles où les enfants passent beaucoup
de temps devant la télévision et celles
aussi où les revenus des parents sont
les plus faibles.
Cette étude vise à décrire les disparités
géographiques de santé des enfants scolarisés en grande section de maternelle et à
réfléchir sur le lien entre l’état de santé et le
mode de vie des enfants.
On apprend qu’au niveau national 12 %
des enfants de 5-6 ans sont en surcharge
pondérale. Un chiffre qui varie selon le sexe
et selon les académies. Ainsi, 14 % des filles
ont une surcharge pondérale contre 10 %
des garçons. En outre, c’est dans l’académie
de Strasbourg que l’on constate le plus fort
taux de surcharge pondérale (15 %) alors
que la proportion est de 7 % pour celle de
Nantes. La plus forte surcharge pondérale
se trouve dans le nord et l’est de la France.
« La forte prévalence observée chez les enfants de 5-6 ans rejoint celle élevée des
adulte dans ces régions », analyse Thibault
de Saint Pol, l’auteur de l’étude.
En métropole, c’est encore au nord et à
l’est (dans les académies de Reims, Lille,
Strasbourg et Amiens) que la fréquence des
dents cariées est la plus élevée, ces dernières étant souvent non soignées. On constate que 2 % des enfants de cadres ont au
moins deux dents cariées non soignées
contre 11 % des enfants d’ouvriers.
L’étude montre que, dans le nord et l’est,
là où les prévalences d’obésité sont les plus
fortes, les enfants consomment le plus fréquemment des boissons sucrées (41 % à
Lille et 40 % à Strasbourg). Le temps passé
devant un écran est un indicateur de la sédentarité des enfants pouvant jouer dans
les problèmes de surpoids. En métropole,
c’est dans les académies de Créteil (34 %) et
de Lille (33 %) que les enfants sont les plus
nombreux à passer plus de trois heures devant les jeux vidéo ou la télévision les jours
sans école.
wavebreakmedia ltd/Shutterstock.com
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ACTUS PRODUITS
Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
SPÉCIAL PÉDODONTIE
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Hu-Friedy offre des solutions adaptées aux enfants
pour réaliser des extractions optimisant le confort du
patient et préservant les tissus mous et osseux délicats.
Le design innovant de ces instruments, précis et adaptés à la structure anatomique des dents d’enfants, garantit de bonnes performances et un soin bucco-dentaire pédiatrique optimal. Plein de vie, aux couleurs de
l’arc en ciel ils contribuent à réduire l’anxiété de l’enfant et à rendre la consultation plus agréable. Cette sé-
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rie offre une solution adaptée aux enfants pour l’extraction dentaire et elle est garantie à vie contre tout défaut de fabrication ou de matériaux.
Le thermoformage au service
de la prevention / Protège-Dent
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permet une
restauration
rapide, simple et
sûre des dents
temporaires
Crown Ceram
Conserver toutes ses dents,
même pour les plus turbulents !
Les praticiens jouent aujourd’hui un rôle
important dans la prévention, pour la santé
dentaire des sportifs, athlètes, jeunes sportifs. Sans protège-dents, les risques encourus par les sportifs peuvent avoir des
conséquences lourdes : coupures et lacérations des lèvres et des joues, fractures de la
mandibule, dents fracturées.
Le thermoformage, réalisé sur mesure pour chaque
patient, est la réponse sur-mesure du dentiste aux lacunes des produits standards en distribution.
Protéger les dents de son patient lors d’activités sportives
Les protège-dents sont préconisés dans le cas de pratique de sport à risque où des chocs au niveau de l’étage
inférieur de la face peuvent causer des traumatismes
dentaires. Il est également indiqué pour les plus jeunes
dans la pratique de leurs activités physiques. Effectivement, les première incisives définitives ayant toujours
un volume important au regard de l’anatomie général
de l’enfant, elles subissent fréquemment des dommages qui deviennent alors irréversibles.
A noter :
– Le protège-dent fabriqué individuellement à une durabilité dix fois plus grande qu’un protège-dent
« Boil+Bite » (bouillir et mordre).
Le laboratoire de prothèses dentaires Crown Ceram
s’engage à leur côté, en proposant un service de
thermoformage sur mesure avec des gouttières intégralement réalisées en France dans le laboratoire alsacien, sur empreinte.
Crown Ceram propose différents types de protègedents, adaptés à chaque type de sport : double couches
4mm pour les sports avec port de casque protégeant la
zone médiane de la face, double couches 6mm pour les
sports avec coup à plat sur les maxillaires (football,
handball, judo…), triple couches 4.8 mm et 6.8 mm
pour les sports avec chocs violents et durs (rugby, hockey sur glace, karaté…).
Un protège dents sur mesure, adapté, permet de
respirer même les dents serrées, présente un encombrement minimum (palais dégagé) et une protection
maximale des deux lèvres, des dents et chocs verticaux
dans les chocs frontaux et latéraux, des joues et de la
langue (pas de risques de morsure). Il diminue également le risque de luxation mandibulaire par la difficulté de glissement mandibulaire.
Procter & Gamble
Fluocaril Kids, dentifrice spécialement conçu pour les
enfants de 2-6 ans
Gel pour les dents de lait avec
une teneur en fluor de
La combinaison unique d’une protection de
préparation et d’une matrice sectionnelle pour les
obturations de classe II des dents temporaires.
FenderPrime est disponible
en deux tailles : long, vert
fluorescent et court, jaune
fluorescent.
Les adultes aimeront :
Fluocaril
Le bon dosage de fluor pour tous
les âges
Protection et matrice pour les dents temporaires
500 ppm qui est compatible avec l’ingestion régulière
de comprimés fluorés.
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Gout apprécié des enfants (arôme Fraise) pour inciter au brossage
Fluocaril Junior, dentifrice spécialement conçu pour
les enfants de 7 à 12 ans.
Gel avec une teneur en fluor de 1450ppm qui renforce l’email fragile des premières dents définitives.
Base nettoyante douce qui respecte l’email et les
gencives des enfants.
Goût apprécié des enfants (arômes Fruits rouges et Bubble) pour inciter au brossage
Protection et séparation
Matrice pour les obturations de classe II
Protection pour les préparations majeures
Agent exclusif
pour la France
CODIMED
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Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
13
PAS À PAS
SPÉCIAL PÉDODONTIE
FACE FORMER, l’écran labial actif pour
une gymnastique quotidienne
Relâcher les lèvres et les placer autour du coin labial.
Le coin labial est tiré vers le bas.
Le Face Former est utilisé dans le cadre de la
thérapie myofonctionnelle afin d’exercer les
muscles de la face, particulièrement importants pour les fonctions suivantes : mastication, déglutition, phonation, respiration, mimique, soutien de la peau et position des
dents. L’activation se fait via les lèvres et la
langue. Les exercices effectués avec le Face
Former améliorent de façon naturelle la tension de la musculature et celle des couches
cutanées qui la recouvrent. Le Face Former
permet en outre d’éviter ou d’éliminer de
mauvaises habitudes telles la succion du
pouce ou la respiration buccale.
Le coin labial est tiré vers le haut.
Les lèvres serrent fortement le coin labial.
Le coin labial est tiré vers l’avant.
Le Face Former se compose d’un coin labial
de forme anatomique et d’un bouclier vestibulaire, le tout en silicone élastique.
La consistance extrêmement souple du
matériau permet, si besoin, une adaptation
simple et individualisée du Face Former ; il
suffit de le découper soigneusement, à l’aide
de ciseaux, aux dimensions voulues
Le traitement avec le Face Former consiste
à faire des exercices de tension et de détente
musculaires, de correction et d’adaptation
fonctionnelles, et de stimulation des fonctions neurocérébrales. Ces objectifs thérapeutiques sont atteints en effectuant des
mouvements guidés et en créant une dépression à l’intérieur de la cavité buccale et au niveau du pharynx.
Les premières améliorations peuvent être
obtenues rapidement, en quelques jours. En
faisant quotidiennement des exercices avec
l’appareil, on parvient à une situation satisfaisante en 4 à 16 semaines environ. Si nécessaire pour obtenir un automatisme correct
des nouveaux schémas cinématiques et
comportementaux, la durée du traitement
peut être portée à 6 mois voire plus dans certains cas bien spécifiques – ce qui limite
considérablement les risques de récidive. Les
premiers jours, l’appareil peut générer des
douleurs musculaires (crampes) au niveau
de la face. Pour écarter ce risque, l’entraînement devra commencer doucement les trois
premiers jours, c‘est-à-dire : trois fois par
jour, répétition de l’exercice de base 8 à 10 fois
+ un exercice de traction.
Ensuite, trois fois par jour : 20 fois l’exercice de base + un exercice de traction.
Puis, au bout de 2 à 3 semaines environ,
quand la respiration nasale s’est améliorée
de façon perceptible : porter le « Face Former » aussi pendant la nuit.
Étant donné que dans un premier temps
un changement au niveau des habitudes doit
se faire, il est normal qu’au début, pendant la
nuit, le Face Former se défasse sans que l’on
s’en rende compte. Cela peut arriver de temps
en temps pendant les 2 ou 3 premières semaines. La respiration nasale coutumière requise s’installe progressivement à partir du
moment où l’on constate que le matin le
« Face Former » est toujours en place.
L A B O R AT O I R E D E N TA I R E D E P U I S 1 9 8 3
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14
CAS CLINIQUE
Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
SPÉCIAL PÉDODONTIE
Quels traitements pour les dents
immatures nécrosées ?
– mise en place d’une médication poly-antibiotique dans le canal (Ciprofloxacine, Metronidazole et Minocycline) laissée pendant 3 à 4 semaines ;
– puis provoquer un saignement au niveau
apical (à l’aide d’une lime endodontique
manuelle de petit diamètre), permettant la
formation d’un caillot sanguin à l’intérieur
du canal sur lequel reposera le MTA et la restauration coronaire étanche.
Cette jeune fille, âgée de 14 ans, se présente
au cabinet 3 mois après avoir subi un traumatisme sur la 11, avec une fistule en regard
de l’apex de cette dent (Fig. 1A), dont le trajet
est visualisé par un cliché radiographique
cône de gutta en place (Fig. 1C). L’anamnèse
révèle qu’elle n’a jamais consulté de dentiste
à la suite de son trauma, et qu’après avoir
reçu les soins d’urgence prodigués par les
médecins urgentistes lors de son accident,
rien n’a été fait. Une antibiothérapie a été
prescrite à ce moment, et rien d’autre. Ce qui
1A
Tous les cas publiés à ce jour ont montré
des suites postopératoires excellentes avec
disparition de la parodontite apicale, fermeture apicale et édification radiculaire (7).
1B
1C
Fig. 1: A Fistule sur la 21. B Cliché rétro-alvéolaire montrant une image apicale englobant les apex de 22 et 21. La 22 répond aux tests de sensibilité pulpaire.
C Cliché cône de gutta en place, objectivant le trajet fistulaire.
inquiétait sa maman, c’était le petit bouton
apparu il y a 15 jours et le changement de
teinte de la dent.
Quelle thérapeutique offrir
à cette patiente ?
1. Une technique classique d’apexification
des dents nécrosées immatures : ces techniques sont très bien codifiées depuis fort
longtemps, avec des taux de succès importants du point de vue de la formation d’une
barrière apicale obtenue en 5 à 20 mois,
dans 74 à 100 % des cas (1), mais avec des
échecs infectieux récurrents et des fractures cervicales dues à la fragilité des parois
dentinaires résiduelles.
2. La technique du « bouchon apical » en une
ou plusieurs séances (2-4). Le protocole clinique le plus souvent décrit se fait en
3 séances : désinfection à l’hydroxyde de
calcium pendant une semaine, réalisation
du bouchon apical de 3 à 5 mm au MTA, et
remplissage du canal à la gutta chaude injectée suivi d’une obturation coronaire
étanche.
3. Les techniques de revascularisation (lorsqu’il reste encore du tissu vivant au niveau
apical) / régénération (tissu nécrosé) : les
procédures d’édification radiculaire tridimensionnelle semblent être possibles aujourd’hui grâce au recrutement de cellules
souches de la papille apicale (5, 6). La reproductibilité et la fiabilité de ces techniques
ainsi que la nature des tissus qui se forment
lors de la fermeture des racines sont toujours en cours d’étude. Pour l’instant, les
différentes publications sont essentiellement des séries de cas qui montrent, avec
un recul de 1 à 5 ans, des taux de succès élevés avec édification apicale de la racine, fermeture de l’apex et formation pseudo-dentinaire-cémentaire intracanalaire (rétrécissement du diamètre canalaire).
Depuis le premier cas de revascularisation,
publié par Banchs et Trope (7), le protocole
opératoire s’est affiné et nécessite plusieurs
étapes :
– désinfection canalaire à l’hypochlorite de
sodium ;
Petrino et al (8) proposent des recommandations techniques pour cette procédure :
– employer un anesthésique sans vasoconstricteur pour obtenir un saignement plus
aisé ;
– utiliser une matrice de collagène (Pangen®,
par exemple) pour déposer le MTA au bon
niveau ;
– informer patient et parents que l’usage de la
Minocycline peut colorer les dents antérieures, mais en France, l’utilisation des
antibiotiques in situ n’est pas recommandée par l’AFSSAPS (9) ;
– demander que la coopération du jeune patient soit totale pour les différentes visites
de contrôle.
Boose et al (10) montrent que l’hydroxyde
de calcium placé dans la chambre pulpaire
donne de meilleurs résultats que s’il est placé
dans le canal, et que les résultats les plus performants sont obtenus avec le mélange d’antibiotiques. Une autre approche a été proposée par Nasseem Shah et al (11) avec un protocole beaucoup plus simple. Le protocole repose sur une désinfection à l’hypochlorite de
sodium et la mise en place pendant trois semaines d’un antiseptique fort (formo-crésol), puis saignement et mise en place de Ciment Verre Ionomère au contact direct du
caillot. Ils obtiennent 93 % de succès, avec
78 % de guérison complète, 57 % de réduction
du volume de l’endodonte et 71 % d’allongement radiculaire. Cependant, ces auteurs
sont aujourd’hui décriés par les endodontistes américains, du fait de l’utilisation de
formo-crésol comme agent désinfectant au
lieu des antibiotiques, et du manque de rigueur sur la prise des clichés radiographiques pour le suivi de l’apexification.
Après analyse des différents protocoles et
des contraintes liées aux directives françaises, nous avons mis au point un protocole utilisant une désinfection à l’hypochlorite de
sodium, suivi de la mise en place d’un antiseptique sur une boulette de coton (Crésophène®, Septodont) pendant 3 à 4 semaines.
Le caillot formé, une compresse de collagène
est placée dessus afin de servir de matrice au
matériau de « coiffage » qui sera soit du MTA
(Fig. 3) soit de la Biodentine (Fig. 4). Les résultats obtenus à ce jour, avec 3 années de recul,
sont très prometteurs.
Conclusion :
2A
2B
2C
Fig. 2: Patiente âgée de 8 ans, traumatisme avec fractures coronaires des 11 et 21. Les dents n’ont pas été reconstituées, une nécrose est survenue. A Les apex sont
immatures. B À 4 mois la 21 est obturée par un bouchon apical de MTA et la 11 est traitée par Ca(OH)2. C À 18 mois, on note la formation d’un apex sur la 21 alors
que sur la 11 (traitée par renouvellement de Ca(OH)2 et obturation à la gutta) une simple barrière apicale a été obtenue.
Alors que les potentiels de guérison et les
mécanismes de défense de la pulpe sont
connus depuis longtemps, l’intensité et la na-
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Dental Tribune Édition Française | Décembre 2011
15
CAS CLINIQUE
SPÉCIAL PÉDODONTIE
ture de l’infection restent les facteurs déterminants de succès de la revascularisation. Les
dents immatures, de par la présence d’un
tissu pulpaire jeune et en grande quantité,
avec un apex ouvert permettant une bonne
vascularisation, ont un potentiel de guérison
remarquable, qui n’a jamais pu être observé
pour des dents matures. La découverte et la
compréhension des mécanismes de fonctionnement des cellules souches pulpaires
nous éclairent aujourd’hui sur le potentiel de
guérison des dents immatures nécrosées. A
l’aide de meilleurs moyens de désinfection
3A
3B
Fig. 3 : Enfant de 8 ans, trauma avec luxation partielle de 22. A Abcès et lésion apicale. Revascularisation
(PCPC + MTA+ Composite). B 18 mois post opératoires : pont dentinaire sous le MTA, fermeture de la lumière canalaire et apicale. Légère croissance en longueur. (Cas du Dr Ricci)
4A
4B
4C
4D
Fig. 4 : Technique de revascularisation/ régénération. A Nécrose de la 21 de ce jeune patient âgé de 9 ans,
suite à la fracture du bord incisif. B Le caillot sanguin est « coiffé » avec une compresse de Pangen + Biodentine. Noter la faible radio-opacité du matériau « Biodentine ». C À 4 mois post opératoires, la fermeture
apicale est nette. D 8 mois post opératoires, remarquer l’épaississement des murs dentinaires. (Dr. C. Ricci)
canalaire, il semble que ce soit le bon moment pour établir de nouveaux protocoles
pour des thérapeutiques efficaces et adaptées à ces dents. Il est nécessaire de codifier les
modalités du traitement et d’en connaître les
taux de succès à long terme.
Toutefois, « les bénéfices obtenus sont tels
qu’il est inutile d’attendre pour mettre en
œuvre ces techniques de revascularisation. Si
un échec survient, ou s’il n’y a pas formation
de tissu au bout de 3 mois, il sera toujours
temps de mettre en œuvre une procédure
classique d’apexification » (7).
Dr MEDIONI Etienne
Dr RICCI Catherine
· MCU-PH,
Vice Doyen à la
faculté de Nice- Sophia
Antipolis.
· Ancien président de la SFE.
· Ancien assistant
à Paris 7,
attachée Hospitalo-Universitaire à Nice, Exercice
limité à
l'endodontie.
· Ancien président de la SFE.
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$ENTAL 4RIBUNE TIENT INFORMmS
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/| QUE VOUS SOYEZ $ENTAL 4RIBUNE VOUS APPORTE LES DERNInRES NOUVELLES DU DENTAIRE
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LASER TRIBUNE
The World’s Laser Newspaper · Édition Française
DÉCEMBRE 2011 – Vol. 3, No. 12
www.dental-tribune.fr
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ÉCLAIRCISSEMENT AU LASER PAS À PAS :
CHIRURGIE PARODONTALE ASSITÉE PAR LASER :
Les facs de plus en plus mobilisées
sur le sujet… Rennes, Garancières…
Renseignez-vous, l’ère du laser est
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procédure clinique, les résultats
prédictibles… tout ce qu’il faut
retenir sur un système de 3ème
génération
Les dernières informations sur le
sujet, technique par Laser Erbium :
YAG de Syneron. Dr Avi Reyhanian
apporte son expertise
” Page 17
” Pages 19 à 21
” Pages 22 & 23
Pour tous ceux que le LASER
intéresse de près ou de loin… Journée Laser
UFR d’Odontologie de Rennes
05 avril 2012 : À NE PAS MANQUER !
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Les lasers permettent de traiter aussi bien les tissus
durs que les tissus mous. Il en existe plusieurs sortes
dont les modes d’action diffèrent en fonction de leur
longueur d’onde. Ils sont encore peu connus des praticiens et peu présents dans les cabinets dentaires. Une
journée est organisée, le 05 avril 2012, à la faculté dentaire de Rennes, dont l’objectif est de présenter les différentes formes de lasers, leurs caractéristiques, leurs
indications. Cette journée associera des présentations
par des conférenciers et des travaux pratiques sur les
différents lasers.
Les conférenciers seront à la fois des praticiens utili-
Laser et
chirurgie dentaire :
une formation universitaire
Comparativement aux méthodes traditionnelles, la technologie laser dans la dentisterie quotidienne a de nombreux avantages: les opérations sont moins invasives et
presque indolores, donc nécessitent moins
d'anesthésique. L’effet hémostatique et
bactéricide du laser dans un environement
quasiment exsangue permet une guérison
plus rapide. D’autre part, l’absence de bruit
et de vibrations comme avec une turbine
fait de la visite chez son dentiste une consultation moins traumatisante qu’avant .
L’importance de l’éducation spécifique et
d’une formation pratique en dentisterie au
laser est l’objectif du cours organisé par l’Association de l’École de l’Odontologique Dentaire à la Faculté de Chirurgie de Paris-Garancières. Grâce aux connaissances expertes des
Drs Patrick Missika, Gérard Rey et Gianluigi
Caccianiga, ce cours se tiendra à Paris et décernera un « Certificat de compétence clinique en chirurgie assistée par laser dentaire » à ses participants. Le cours est articulé
en quatre modules, chacun d’eux accorde
une qualification spécifique pour chaque
sujet précis, allant de l’utilisation quotidienne dans la chirurgie à l’implantologie.
Pour recevoir plus d’informations sur le
programme et pour s’inscrire, contactez
l’université au 01 57 27 87 18 ou ligot@univparis-diderot.fr et visitez www.doctor-smile.
com.
sant quotidiennement les lasers dans leur exercice et
des universitaires spécialisés dans différentes disciplines, qui feront partager leurs expériences.
Les intervenants seront Jacques Berrebi, Gérard Bader, Dominique Glez, Jean-Bertrand Bruneau, JeanLouis Sixou et Asssem Soueidan.
– Nombre de places limité à 35.
– Renseignements par mail :
Jean-Louis Sixou :
jean-louis.sixou@univ-rennes1.fr
Jacques Berrebi :
jacques.berrebi@neuf.fr
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PLANÈTE LASER
Laser Tribune Édition Française | Décembre 2011
Syneron Dental poursuit sa conquête de
l’Europe. Après l’Italie, la Pologne, les Pays-Bas,
la République tchèque et la Serbie…
Syneron s’implante en Russie
Le 8 novembre 2011, la société a signé un accord avec Dentex Ltd pour promouvoir et
vendre le LiteTouch™ et le Laser-in-theHandpiece™ technologies. (Ce laser Er : Yag
d’une longueur d’onde de 2,940 nm dispose
d’une technologie qui a intégré l’ensemble
du mécanisme du laser, sans fibre, dans une
chambre de petite taille).
Depuis 1993, Dentex Ltd est une société
très active, offrant un large éventail de produits dentaires et qui a introduit les dernières
technologies à plus de 300 cliniques dentaires publiques et privées réparties sur toute la
Russie et dans les pays
voisins. Selon les termes
de l’accord, en plus de la
vente du matériel, ce
fournisseur assurera les
services de formation
complète auprès des
praticiens, le soutien
ainsi que le service
après-vente.
Des études récentes
montrent que le marché dentaire en Russie
est en plein essor, avec environ 150 millions
de patients se rendant chez plus de 80 000
dentistes à travers le pays. En outre, plus de
10.000 patients vont chez un dentiste privé
dans des cliniques qui achètent des équipements modernes comme les lasers dentaires.
« Nous sommes ravis de ce partenariat
avec Dentex », a déclaré Ira Prigat, Président
directeur général de Syneron Dental Lasers,
notre entreprise continue de se positionner
stratégiquement par l’élargissement de notre réseau de distributeurs, nos partenariats
partout dans le monde avec des universités et
notre souci constant d’assister des praticiens
dans l’utilisation du laser en dentisterie quotidienne.
Sirona : un laser facilite les débuts
dans la classe prémium
Le SIROLaser Xtend est le « petit frère » du
populaire SIROLaser Advance. Il offre toutes
les principales fonctions avec l’efficacité qui
caractérise ce système. Les débutants profitent d’un pilotage intuitif, d’un rapport qualité-prix avantageux et de la possibilité de
compléter ultérieurement l’équipement de
cet appareil au laser.
Les dentistes n’utilisant pas encore la technologie au laser en raison de l’importance de
l’investissement associé peuvent faire leurs
premiers pas avec cette approche thérapeutique innovante de manière confortable et
économique. En effet, avec SIROLaser Xtend,
la société Sirona, leader sur le marché de l’équipement de haute technologie pour le cabinet dentaire, a développé un laser à diode
supplémentaire qui non seulement satisfait
à toutes les exi-gences inhérentes à l’utilisation du laser en médecine dentaire, mais
aussi s’avère être particulièrement facile à
utiliser, tout en épargnant le budget du den-
tiste. Ce « petit frère » du SIROLaser Advance,
un système très populaire, est un modèle
idéal pour débuter qui, en dépit de ses simplifications techniques, est un investissement
tout à fait sûr. En effet, il est possible de compléter a posteriori le SIROLaser Xtend avec
toutes les fonctionnalités de l’Advance, à l’exception de l’interrupteur au pied.
Au niveau du pilotage, les utilisateurs du
SIROLaser Xtend n’ont pas de concession à
faire car le « petit » laser à diode est équipé,
tout comme le modèle professionnel Advance, d’un écran tactile en couleurs, d’un
menu clairement structuré et de symboles
immédiatement compréhensibles permettant une utilisation intuitive et facile. Le laser
est confortablement activé par une commande tactile intégrée dans la pièce à main
ergonomique. Le spectre d’utilisation ne
laisse également rien à désirer : les programmes thérapeutiques préenregistrés dans
l’appareil permettent un traitement rapide
et indolore des patients en parodontologie,
endo-dontie et chirurgie, mais également en
cas d’herpes, d’aphtes et de sensibilité au niveau du collet dentaire. Au besoin, un menu
d’assistance fournit au dentiste des informations supplémentaires sur les programmes. En outre, chaque dentiste peut
concevoir ses propres traitements : jusqu’à 24 applications peuvent
être programmées avec des
paramètres individuellement choisis.
Des simplifications minimales au niveau
des performances du laser, de la largeur de la
bande de fréquences du logiciel et des accessoires permettent au débutant de profiter de
l’excellent rapport qualité-prix du SIROLaser
Xtend, ce qui, selon le chef de produit de Sirona, Ingo Höver, ne signifie en rien une limitation pour l’utilisateur : « Notre expérience
montre que, souvent, les dentistes qui débutent avec la technologie laser n’utilisent pas
Le SIROLaser Xtend offre toutes les principales fonctions avec l’efficacité qui caractérise ce système.
toutes les fonctions immédiatement. Les exigences envers l’instrument augmentent en
même temps que l’expérience et l’assurance
de l’utilisateur. Ces exigences sont satisfaites
grâce à la possibilité de compléter a posteriori
le SIROLaser Xtend. »
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CAS CLINIQUE
Laser Tribune Édition Française | Décembre 2011
19
Technique d’éclaircissement
Éclaircissement dentaire au fauteuil
avec le système Smartbleach* / KTP
Pour accélérer le processus d’éclaircissement dentaire au fauteuil par l’application
de gel de peroxyde, on utilise la chaleur
comme vecteur d’activation de l’agent de
blanchiment. Celle-ci est la cause principale
des signes d’inconfort et d’hypersensibilité
décrits par le patient après le traitement. Il
est donc intéressant de considérer d’autres
alternatives pour potentialiser les effets du
gel.
Le choix de la source lumineuse est un facteur important.
Considérations
physico-chimiques
La libération de radicaux hydroxyles OH à
partir du peroxyde d’hydrogène H2O2 est accélérée par l’augmentation de la température selon l’équation H2O2 + 211 KJ/mol =
2 0H : cette réaction chimique est nommée
thermo-catalyse ; elle permet d’augmenter
l’efficacité de l’éclaircissement sur les tissus
dentaires selon un facteur de 2,2 pour
chaque élévation de 10 °C de la température
du gel.
C’est bien ce qui se passe quand une lumière est projetée sur le gel de peroxyde : une
fraction de celle-ci est absorbée et convertie
en chaleur.
Un autre phénomène physique permet
d’accélérer la libération des radicaux libres,
par excitation directe du gel H2O2 par la lumière : il s’agit de la photolyse ; cette libération s’effectue selon l’équation H2O2 + hu =
2 OH (avec u = fréquence de l’onde lumineuse
et h = constante de Planck).
Pour être efficace, l’énergie requise doit être
fournie par une lumière de haute fréquence,
correspondant à des longueurs d’onde
< 300 nm (domaine des UV), ce qui rend cette
alternative impossible à utiliser en bouche, du
fait du danger inhérent à l’utilisation d’une
source UV sur les tissus de la bouche.
Le rayonnement laser
Le système des lasers est fondamentalement différent des sources de lumière décri-
tes précédemment, car chaque laser émet
dans une longueur d’onde unique, et le rayonnement émis est monochromatique et cohérent : ceci expliquant les effets différentiels
d’un rayonnement laser sur un tissu cible.
On comprend donc que la notion d’absorption différentielle par un tissu d’un
rayonnement laser, selon sa longueur
d’onde, est capitale.
Pour ce qui nous concerne, ceci explique
que le rayonnement laser doit être bien absorbé par le gel de peroxyde, pour être « efficace » dans l’activation de ce gel ; et non pas
être diffracté et converti en chaleur.
Cet effet a été décrit par Lin et coll en 1988.
Ces auteurs ont démontré que la lumière
verte avait la particularité d’être bien absorbée par les chromophores en cause dans les
discolorations dentaires.
Schématiquement, sous l’effet de ce rayonnement vert, les molécules de chromophores
se trouvent réduites en de plus petites molécules (par fracture des liaisons) qui elles réfléchiront mieux la lumière : la dent apparaissant alors plus claire
Et justement le laser KTP émet dans le vert
(longueur d’onde = 532 nm), ce qui lui permet
d’avoir cet effet d’éclaircissement sur les tissus dentaires que nous appelons : photobleaching.
De plus, le pic d’absorption du laser KTP se
situe dans le rouge, ce qui lui donne un pouvoir d’éclaircissement supérieur sur les porphyrines et les quinones rouges présentes
dans les tissus dentaires lors des discolorations, par la tétracycline en particulier.
Enfin, grâce à l’application sur les dents à
traiter d’un gel de H2O2 de couleur rouge, le
KTP, de par sa bonne absorption dans le
rouge, est très efficace pour activer ce gel
rouge sans augmentation incontrôlée de la
chaleur ; car comme on l’a vu précédemment,
pour être efficace, l’énergie émise par un
rayonnement laser doit être bien absorbée
par le « milieu cible » et ne pas diffuser vers
les tissus sous-jacents en se transformant en
chaleur : toute l’action du rayonnement laser
sera ici localisée en surface sur le gel, avec peu
d’élévation de la température dans les tissus
dentaires sous-jacents.
Le gel de peroxyde
d’hydrogène H2O2
Comme on l’a vu, les modes d’activation
des gels de peroxyde dans les principaux systèmes d’éclaircissement dentaire au fauteuil,
s’accompagnent d’une augmentation de la
température à la surface de la dent et également dans la chambre pulpaire. Cette augmentation à l’intérieur de la pulpe ne devant
pas dépasser 3 °C selon Zach et Cohen . 1965 ;
pour éviter des dommages irréversibles à la
pulpe.
Or, depuis les années 60 et les expériences
de Nybord et Branstrom, on sait que l’utilisation du laser KTP directement sur la surface
dentaire (sans application de gel) avec une
puissance de 3 watts pendant 30 secondes,
entraîne une augmentation de température
intra pulpaire de 16 °C, alors que la même expérience avec l’application d’un gel incolore,
n’entraîne que 8,7 °C d’augmentation de la
température intra pulpaire : le gel joue donc
un rôle d’isolant pour la pulpe.
Step by step
1
Préparation du gel
* particularités du laser KTP : « le photo-bleaching »
On comprend alors l’importance du choix
du gel, de son ph, et de sa couleur dans les cas
d’utilisation du laser KTP.
Particularités du système
SB/ ICTP*
En choisissant ce produit d’éclaircissement on va chercher à activer H2O2 non plus
par la chaleur (effets néfastes sur la pulpe),
mais par l’action spécifique d’absorption du
rayonnement laser KTP sur un gel de composition originale et de couleur rouge.
1/ La composition : 53 % de H2O2 mélangé à
une poudre à base de rhodamine (rouge). Le
gel obtenu est basique avec un ph autour de
10, et la concentration en peroxyde est réduite à 35 %.
Il en résulte un gel moins agressif pour l’émail dentaire.
2/ L’effet de photo-bleaching : lorsque de
grosses molécules s’incorporent dans le tissu
dentaire, elles absorbent la lumière au lieu de
la réfléchir ; ce qui provoque une discoloration de la dent.
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20
Suite de la page 19
Et justement, le but de l’éclaircissement
dentaire est de casser ces grosses molécules
(par fracture des liaisons) en molécules plus
petites, qui elles réfléchissent plus la lumière : ce qui donne un aspect plus clair à la
dent.
C’est cette théorie optique appliquée aux
dents que Lin , Pitts et Burgess ont mise en évidence en 1988 : ils ont démontré que des
dents ayant subi des discolorations par la tétracycline pouvaient en 24 heures, sous le
seul effet d’un rayonnement lumineux,
retrouver un aspect plus clair.
Néanmoins, seules les longueurs d’onde
CAS CLINIQUE
égales à 510 nm et 534 nm (lasers argon et
KTP) ainsi que celles comprises entre 290 nm
et 365 nm (domaine des UV, non utilisable en
bouche) permettent cet effet de photo-bleaching.
En fait, la lumière verte du laser argon ou
KTP interagit avec le complexe tétracyclinehydrochloride présent dans le tissu dentaire,
en cassant cette grosse molécule en de plus
petites qui réfléchissent mieux la lumière : la
dent paraissant plus claire.
3/ Le protocole Smartbleach* / KTP associe
cet effet de photo-bleaching à un effet photochimique : l’utilisation du KTP (avec ses spécificités - rayonnement cohérent, monochro-
matique, de longueur d’onde 532 nm) sur le
gel décrit précédemment, induit une réaction photo-chimique produisant des radicaux perhydroxyles HO2 dans une solution
basique.
Cette fois, l’activation des molécules de
peroxyde est donc en grande partie chimique
par la bonne absorption du rayonnement du
KTP par le gel rouge.
H2O2 = H + HO2 :
ces radicaux perhydoxyles sont 50 % plus
actifs que les radicaux libérés lors de l’activation du gel sans laser.
Ainsi, le résultat est plus rapide, plus sûr, et
l’éclaircissement dentaire mieux contrôlé
avec des résultats plus prévisibles.
2
3
Teinte initiale
Application du gel après la pose d'une digue liquide
4
5
Laser KTP (rayonnement : 1 watt, 30 secondes par dent) jusqu’à disparition de la couleur rouge
Attendre 10 mn
6
7
Retrait de la digue liquide
Teinte finale et comparaison avec la teinte initiale
Laser Tribune Édition Française | Décembre 2011
4/ L’activation du gel de peroxyde par les
systèmes sans laser se fait le plus souvent
avec une augmentation de la température et
la libération de radicaux oxydants actifs pour
l’éclaircissement dentaire.
Cet effet photo-thermique existe également en utilisant Smartbleach* associé au laser KTP, mais à une moindre mesure car le
rayonnement du KTP est très bien absorbé
par le rouge du gel.
Ainsi, l’activation du gel de peroxyde s’effectue essentiellement par effet photo-chimique, sans que l’effet photo-thermique soit
trop important (peu d’augmentation de la
température à la surface de la dent et dans la
chambre pulpaire).
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La procédure clinique
Laurence J Walsh, de l’université de Brisbane – Australie, a montré dans une communication à Florence en 2004, que la température à la surface de la dent et à l’intérieur de la
chambre pulpaire augmente comme une
fonction exponentielle durant l’application
d’une lumière (ceci avec ou sans gel : l’augmentation étant plus rapide sans gel).
Concernant le protocole Smartbleach* et
KTP, il a pu vérifier que la température augmente très lentement durant les 30 premières secondes (en ne dépassant jamais les 3°C
qui est la limite permise pour l’innocuité pulpaire) avec une puissance du rayonnement
réglée sur 2 watts.
Aussi, les premiers protocoles d’éclaircissement dentaire avec Smartbleach* et KTP se
sont orientés vers des séquences d’application du rayonnement laser sur le gel à la surface de chaque dent à traiter = 30 secondes,
avec une puissance de 1 watt.
Aujourd’hui ces valeurs sont toujours en
cours, mais pour des teintes très grises la puissance préconisée est plus élevée = 3 watts, avec
des temps d’application du rayonnement de
10 secondes par dent à traiter.
L’irradiation du gel devra être arrêtée
juste après la disparition de sa couleur
rouge ; ce qui signe que l’absorption du
rayonnement laser par le gel, entraînant la
libération des radicaux actifs, est totale. Par
la suite si l’irradiation continue, le gel devenant incolore n’absorbe plus le rayon du
KTP, et celui-ci diffusera dans les tissus dentaires sous-jacents avec un éventuel échauffement pulpaire.
Durée moyenne d’une séance = 1 heure
Les dents saines mais pas assez claires naturellement, peuvent être éclaircies en 1 seule
séance.
Les dents ayant subi un traumatisme lors
de la formation intra osseuse de l’émail, peuvent être traitées en 1 seule séance.
Les discolorations de 1° degré dues à la tétracycline avec une teinte légèrement jaune,
grise, ou brune, nécessitent 1 seule séance.
Les discolorations de 2° degré avec des teintes plus marquées mais sans bandes, nécessitent souvent 2 séances.
Les discolorations de 3° degré avec de teintes intenses et la présence de bandes horizontales, nécessitent 3 séances voire plus.
En cas de séances multiples nécessaires : attendre 2 à 3 semaines entre chaque séance.
Contre-indications : les cas d’amélogénèse
imparfaite, de dentinogénèse imparfaite et
toutes les étiologies inter-
Dr BERREBI Jacques
Diplômé faculté Paris VII
Garancière – promotion
1985
férant sur la formation de la dent, sont des
contre-indications car l’intégrité de la structure même de la dent serait sévèrement compromise. Ces précautions sont identiques à
celles de tout autre système d’éclaircissement dentaire.
Discussion
Les systèmes d’éclaircissement dentaire
au fauteuil qui sont proposés aujourd’hui se
sont beaucoup améliorés et permettent d’obtenir des résultats de plus en plus prédictibles, avec des procédures de plus en plus rapides et sûres. Mais malgré ces progrès, les dentistes utilisateurs et leurs patients restent
souvent frustrés par les résultats obtenus.
Attaché de Consultation Laser dans le service
d'odontologie pédiatrique du Pr Sixou Rennes I
Depuis peu de temps, un nouveau système
a été développé en Europe et en Australie. Il
représente une étape majeure dans l’évolution des systèmes d‘éclaircissement dentaire
au fauteuil.
Il s’agit du 1° protocole photo-dynamique
associant l’effet de photo-bleaching de la lumière verte du laser KTP, avec un gel de peroxyde d’hydrogène unique dans sa composition.
Ce gel, de par sa couleur rouge, absorbe parfaitement lors de son activation le rayonnement du laser KTP : ce qui permet d’obtenir
un effet photo-chimique avec libération de
radicaux perhydroxyles plus efficaces pour
l’éclaircissement dentaire. Tout en limitant
la conversion en chaleur du rayon lumineux :
effet photo-thermique moindre ; donc
moins d’augmentation de la température intra pulpaire et diminution de l’hypersensibilité postopératoire.
Conclusion
Le système Smartbleach* / KTP est le premier système dit de 3° génération.
Il présente l’avantage d’être plus efficace
en termes d’éclaircissement et plus sûr pour
l’innocuité pulpaire.
L’inconvénient que nous pouvons relever est
qu’il nécessite l’acquisition d’un matériel de
haute technologie assez coûteux : le laser KTP .
Travail réalisé sous la direction du Pr
Nammour - Master E.M.D.O.L.A Liège.
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Degree in Oral Laser Applications (E.M.D.O.L.A) Directeur : Pr S.Nammour - promotion 2008
Chargé d'enseignement à la faculté dentaire
de Rennes 1
21
CAS CLINIQUE
Laser Tribune Édition Française | Décembre 2011
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CAS CLINIQUE
Laser Tribune Édition Française | Décembre 2011
Utilisation du laser erbium yttriumaluminium-garnet (2940 nm) pour la
chirurgie paradontale assistée par
laser (lambeau ouvert)
Introduction
Les maladies parodontales sont parmi les
pathologies de la bouche les plus répandues.
La parodontite chronique, caractérisée par
une inflammation locale due à une infection
par des bactéries pathogènes, détruit les
structures de soutien de la dent, y compris les
ligaments parodontaux, le cément, et l’os alvéolaire. Une maladie parodontale non traitée conduit alors à la perte des dents, parce
que le dispositif de fixation et les structures
de soutien de la dent sont détruits. Les objectifs du traitement parodontal sont d’arrêter
la progression de la maladie parodontale et
de régénérer les structures perdues suite à la
maladie.
Puisque les maladies parodontales sont
considérées à la fois comme chroniques et
destructrices, plus le diagnostic et le traitement seront précoces, meilleur sera le pronostic pour le patient. L’inflammation parodontale est réversible si elle est limitée aux régions des tissus mous (gingivite), mais
lorsque le tissu osseux de soutien est impliqué (parodontite), la situation ne s’inverse
pas si elle n’est pas traitée.
Pour atteindre ces objectifs, il est essentiel
d’éliminer les facteurs étiologiques comme
la plaque adhérente, le tartre dentaire et le cément malade de la surface de la racine et du
tissu conjonctif infecté dans les défauts intraosseux autour des dents. Récemment, diverses thérapies régénératives en conjonction
avec la chirurgie à lambeau ont été utilisées
pour le traitement de la parodontite avancée.
Fondamentalement, cependant, le succès de
ces thérapies dépend toujours d’un débridement complet de la surface de la racine contaminée et de l’élimination du tissu de granulation infecté.
L’objectif est de préserver la dent naturelle.
De nombreuses variables sont considérées
pour déterminer si une intervention chirurgicale de réduction de la profondeur des poches sera bénéfique pour l’hygiène buccale
du patient.
Chirurgie parodontale avec
un laser Erbium: YAG
Habituellement, l’élimination du tartre
et des tissus mous malades est réalisée avec
des instruments mécaniques. Cependant,
l’instrumentation traditionnelle mécanique à l’aide de curettes est encore très
technique, demande beaucoup de temps et
est parfois inefficace, et les détartreurs électriques du fait du bruit et des vibrations
causés sont une source de stress et d’inconfort pour les patients. Par ailleurs, la thérapie mécanique ne suffit pas à elle seule
pour préparer un site aseptique instrumenté.
Le traitement parodontal assisté par laser a
attiré l’attention récemment comme alternative potentielle ou complémentaire au
traitement mécanique conventionnel. Diffé-
rents types de lasers ont été étudiés pour
complémenter le traitement parodontal. Le
laser Er : YAG (erbium : yttrium, aluminium
et garnet), émettant à une longueur d’onde
de 2,94 μm, s’est révélé être utile à la fois pour
les tissus durs et les tissus mous. Le laser
Er : YAG a produit le résultat le plus prometteur et s’affirme comme l’un des lasers les
plus prometteurs utilisés en parodontie avec
un large éventail d’applications telles que :
– Incision pour le relèvement du lambeau.
– Détartrage.
– Grande capacité bactéricide.
– Ablation des tissus de granulation.
– Effet de désintoxication sur les lipopolysaccharides de la surface des racines malades.
– Ablation d’os : remodelage et façonnage,
sans effets secondaires thermiques importants, et facilite le conditionnement de la racine pour l’adhésion des fibroblastes.
– Conditionnement favorable de la racine
pour l’adhésion des fibroblastes.
Un essai clinique contrôlé a déjà été effectué par Schwarz et al. Ils ont montré que le
traitement de la poche parodontale avec un
laser Er : YAG avait obtenu des résultats équivalents ou meilleurs par rapport à la thérapie conventionnelle avec curettes mécaniques de type Gracey. En outre, Sculean et
al. ont signalé que le débridement par laser
Er : YAG du tissu de granulation dans les défauts intra-osseux pendant la chirurgie parodontale à lambeau était aussi efficace que
l’instrument mécanique conventionnel. Par
conséquent, la sécurité clinique et l’efficacité du laser Er : YAG ont été démontrées à la
fois pour la thérapie parodontale non chirurgicale et chirurgicale, et ce laser est devenu l’un des lasers les plus prometteurs utilisés en parodontie.
Le but de cette étude de cas est de démontrer l’efficacité de l’utilisation d’un laser
Er : YAG pour la chirurgie parodontale. L’approche classique consiste à faire une incision
avec un scalpel, puis utiliser une rugine pour
soulever un lambeau. L’ablation du tissu de
granulation avec des instruments manuels,
et le remodelage de l’os sont ensuite effectués avec des instruments rotatifs et des burins appropriés. L’utilisation d’un laser Erbium : YAG, le LiteTouch, pour la chirurgie parodontale est plus rapide et plus confortable
pour le patient. Cette étude de cas démontre
l’utilisation d’un outil, le LiteTouch, pour
toute la procédure, pour les tissus durs et les
tissus mous. Cet article montre que le laser erbium, LiteTouch, peut être utilisé comme
une alternative de traitement lorsque l’on
travaille avec l’os .
ments récurrents. L’examen clinique a montré un BOP avec des PPD de 5 à 6 mm (figure
1), des dents stables sans mobilité, et l’exsudation. La radiographie a révélé une perte
osseuse verticale et horizontale (figure 2).
Par conséquent, ce cas est classé comme SP .
L’hygiéniste dentaire a commencé le traitement par enlèvement de la plaque et SRP,
puis a demandé au patient de pratiquer une
hygiène buccale agressive. Six semaines
plus tard la situation a été réévaluée : il n’y
avait eu aucune amélioration clinique significative ni des PD ni en BOP. Une interven-
Figure 4 : Immédiatement après relèvement du
lambeau.
Figure 1 : Sonde parodontale indiquant des profondeurs de poches d’environ 5 à 6 mm.
Figure 5 : Pointe en saphir de 1 300 microns sans
contact pour l’ablation du tissu de granulation
400 mj, 20 pps.
Figure 2 : Radiographie initiale.
Figure 6 : Immédiatement après ablation.
Figure 3 : Incision avec laser Er : YAG par une pointe
en saphir de 600 microns en mode contact. Puissance paramétrée à 200 mj, 35 pps.
Figure 7 : Immédiatement après l’opération.
tion chirurgicale a été décidée qui impliquait un lambeau
Les caractéristiques de cet appareil comprenaient une émission à 2,94 μm, une gamme
d’énergie de sortie de 50 à 700 mJ/impulsion,
une fréquence maximale de répétition de 50
à 11 impulsions par seconde (Hz) et une durée
d’impulsion de 100 à 400 microsecondes
pour les tissus durs . L’appareil ne comprend
Étude de cas de chirurgie
Dispositif Laser
Un homme de 55 ans en bonne santé se
plaignait de mauvaise haleine et de saigne-
Le dispositif laser utilisé était un Laser Er :
YAG (laser LiteTouch, Syneron Medical Ltd).
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Laser Tribune Édition Française | Décembre 2011
alimentation en solution saline stérile pendant la chirurgie.
Figure 8 : Six mois post-opératoire.
Figure 9 : Un an et trois mois post-opératoire.
Figure 10 : Radiographie à un an et trois mois postopératoire.
Figure 11 : La pointe biseautée pour le détartrage.
Figure 12 : Utilisation d’une pointe biseautée en
chirurgie parodontale.
pas de fibre optique. Le dispositif de génération du laser est intégré dans la pièce à main.
L’appareil utilise également un système spécial de pulvérisation d’eau pour refroidir la
zone irradiée. L’eau mélangée à l’air est libérée coaxialement à la pointe de contact couvrant la zone cible pendant l’irradiation. Ce
système de pulvérisation d’eau permet une
distribution d’eau précise et adéquate. Un
système en option d’alimentation par bouteille a été intégré dans l’appareil pour une
23
CAS CLINIQUE
Les incisions intrasulculaire, palatines et
buccales ont été effectuées avec une pointe
de 600 microns sous anesthésie locale (figure 3). Un jet d’eau a été utilisé pour le refroidissement des tissus tout au long de la
procédure par laser erbium. Une pointe de
saphir de 600 microns a été utilisée avec
200 millijoules/35 PPS (= 7 W) en mode
contact à une profondeur intrasulculaire.
Après le soulèvement du lambeau (figure 4)
le tissu granulé a été enlevé par ablation et
vaporisation, en utilisant une pointe de
1 300 microns, en mode sans contact, à une
distance de 1 à 1,5 mm du tissu cible (figure
5). L’énergie utilisée pour cette procédure
était de 400 mJ/20 PPS (= 8 W). Dans les
embrasures étroites, où la pointe était trop
large, la pointe de 1 300 microns a été remplacée par une pointe conique plus étroite
(800 microns) et l’énergie a été réduite.
Puisque le laser est émis par l’extrémité de
la pointe et non par ses côtés, même
lorsque le côté de la pointe « s’appuie » sur
une autre dent pendant la libération du laser, la dent adjacente ne subit aucun dommage. Après l’ablation des tissus mous, le
tissu dur est traité : pour le remodelage osseux la puissance est réglée à 300 mj/
20 PPS (= 7 W), la pointe choisie est une
pointe de saphir de 1 300 microns appliquée en mode sans contact. Pour le lissage
de l’os, l’énergie appliquée est de 150 mj/
50 PPS (= 7,5 W), pointe saphir de
1 300 microns, en mode sans contact.
Avant de fermer le lambeau l’énergie laser
doit être appliquée sur les racines exposées
en mode sans contact sur les sites buccaux,
palatins, et interproximaux à une énergie
très faible de 100 mJ/35 PPS (= 3,5 W), en utilisant une pointe saphir de 1 300 microns
en mode sans contact (figure 6). Cette étape
est importante car elle a amélioré la fixation des tissus mous à la racine et réduit
considérablement l’endotoxine bactérienne de la surface de la racine. Une incision verticale de décharge n’était pas nécessaire parce que la réflexion du lambeau a
été suffisante. Cette procédure particulière
a été réalisée sans l’aide de curettes, de
dispositifs rotatifs, ou de burins. Si le tartre
sous-gingival avait été présent, cependant,
je l’aurais retiré avec une pointe biseautée
en saphir (figure 11). Des études montrent
que le tartre sous-gingival peut être enlevé
avec un laser Er : YAG.
Le patient est revenu le lendemain et a dit
qu’il ne ressentait plus de douleur, aucun
gonflement n’a été observé. Il a été prévu de
revoir le patient pour un traitement d’entretien à intervalles de trois mois pendant
une période de trois ans. Un an et trois
mois après les interventions, CAL, PPD,
une récession, une évaluation de la quantité de plaque et des saignements ont été
effectués. Aucune profondeur des poches parodontales ne dépassait 3 mm.
Les photos présentées dans les figures 1 à
10 décrivent les différentes étapes de
cette étude de cas.
Certains avantages observés avec l’utilisation des lasers en chirurgie parodontale :
– Moins de saignements durant la procédure.
– La décontamination du site chirurgical
- le laser est bactéricide (aucun antibiotique n’est nécessaire après la chirurgie).
– Suites postopératoires confortable moins de gonflement et moins de douleur. Des études montrent que ceci
peut être partiellement dû à la fermeture
de petits vaisseaux sanguins, vaisseaux
lymphatiques et des terminaisons nerveuses exposées.
– Nettoyage de l’os plus efficace.
– Achèvement plus rapide de la procédure
chirurgicale et manipulation facile.
– Pas de vibration de dispositifs rotatifs confort du patient.
Le laser erbium ne produit pas de boue
dentinaire, laissant une surface osseuse qui
est absolument propre, réduisant ainsi la
possibilité d’une infection secondaire.
De nombreuses études montrent que
lorsque les lasers erbium et d’autres sont appliqués à l’os, des facteurs de croissance sont
libérés qui améliorent une régénération osseuse : une réparation de l’os après l’irradiation plus rapide que le forage conventionnel
avec une fraise. Les implants insérés dans les
cavités pratiquées par le laser erbium peuvent présenter un plus grand contact avec l’os
que ceux préparés par les méthodes conventionnelles.
Points particuliers à retenir
Certains points méritent une attention
particulière lors de l’utilisation des lasers
pour le tissu osseux :
– Mouvement constant de la main pendant
l’émission laser - éviter l’application du
faisceau laser sur un seul endroit plus longtemps que nécessaire. Les lasers dentaires
sont par nature des dispositifs thermiques ;
une longue interaction entre le laser et les
tissus cibles augmente la température du
tissu. Des études montrent, cependant, que
lorsqu’il est correctement utilisé, la température générée par un faisceau laser n’est
pas plus élevée que celle générée par des outils rotatifs.
– L’utilisation d’une solution saline, par opposition à de l’eau distillée comme liquide
de refroidissement ; ceci afin de fournir au
tissu osseux un environnement isotonique.
– Le réglage de l’énergie du laser erbium devrait rester en dessous de 400 mJ (8 W), en
gardant la pièce à main en constant mouvement.
– L’application laser sur les tissus osseux doit
se faire sans contact, à une distance de 1 à
2 mm entre l’extrémité de la pièce à main et
le tissu cible, quand les incisions des tissus
recouvrant sont effectuées, il est recommandé d’utiliser le mode de contact jusqu’à
ce que vous sentiez le contact avec l’os. La
pulvérisation d’eau de refroidissement des
tissus doit être utilisée pendant toute la
procédure laser erbium.
Discussion
La chirurgie avec le laser erbium a nécessité
une durée d’intervention plus courte et a invariablement donné de meilleurs résultats
que les approches conventionnelles, ce qui a
pour résultat un patient globalement plus satisfait.
La définition d’un bon utilisateur de laser
dentaire est celui qui sait adapter la longueur
d’onde à la procédure, mais cela ne suffit pas!
L’énergie de la longueur d’onde et le mouvement et la position du rayon doivent aussi
être adaptés à la procédure. (Énergie électrique, densité d’énergie et temps d’irradiation). Le médecin doit être bien formé et qualifié.
Un niveau de qualité élevé pour l’enlèvement du tissu de granulation a été réalisé
avec le laser erbium, aucune boue dentinaire n’était présente, les tissus ont cicatrisé plus vite, et le patient se sentait mieux
après cette chirurgie parodontale assistée
par laser.
Conclusion
En conclusion, le laser Er : YAG, LiteTouch,
peut être utilisé sans risque et efficacement
pour la dégranulation et le débridement radiculaires en chirurgie parodontale à lambeau,
sans causer d’effets secondaires thermiques
importants sur la racine et les surfaces osseuses, ni de dommages pulpaires. Le laser LiteTouch possède des caractéristiques particulièrement adaptées au traitement parodontal, en raison de sa double capacité à réaliser
l’ablation des tissus mous et durs avec un minimum de dommages.
Le laser Er : YAG, LiteTouch, Syneron Medical System, semble être un outil efficace et
prometteur pour le traitement et la chirurgie
parodontaux et exerce un effet stérilisant sur
les structures dentaires. Ce laser est appelé à
devenir l’un des lasers les plus prometteurs
utilisés en parodontie.
Avi Reyhanian, D.D.S.
Netanya 42292, Israël
Tél :
+ 972-9-833-8825
Fax :
+ 972-9-833-9890
Email :
avi5000rey@gmail.com
www.avidentallaser.com
Le Dr. Reyhanian est diplômé de l’Université de
Bucarest, en Roumanie, en 1988. Il a ensuite
participé à un programme de bourses au Département oral et maxillo-facial de l’hôpital
Rambam en Israël. Il est un membre du personnel académique à l’Institut d’éducation
dentaire avancée de Haïfa, en Israël, et il
exerce actuellement la dentisterie générale et
la chirurgie buccale à Netanya, en Israël.
Le cabinet du Dr Reyhanian a utilisé des lasers
dentaires depuis début 2002. Il est membre de
l’ALD (académie de laser dentaires) et est un
membre de la Société israélienne d’implantologie dentaire.
Trois longueurs d’onde sont utilisées dans son
cabinet : Erbium : YAG, CO2 et Diode.
Le Dr.Reyhanian publie beaucoup et donne de
nombreux séminaires dans le monde entier
dans le domaine du laser dentaire. Il est une
sommité à Syneron, dans le domaine des lasers dentaires.
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SPÉCIAL ACIDE HYALURONIQUE
ESTHETIQUE TRIBUNE
The World’s Esthetic Newspaper · Édition Française
DÉCEMBRE 2011 – Vol. 3, No. 12
ACIDE HYALURONIQUE :
QUE DIT L’ORDRE ?
Interview EXCLUSIVE du Dr Couzinou, Président de l’Ordre National
des Chirurgiens - Dentistes
” Page 25
www.dental-tribune.fr
JURIDIQUE :
PAS À PAS :
Entre légimité et législation, que
pouvez-vous faire, comment et
quelles sont les limites
Dr Zbili, vous guide …
Les bons gestes, les bons conseils …
simple et didactique, tout ce que
vous devez savoir pour éviter les
faux-pas
” Page 28
” Pages 30 & 31
Interview du Dr Couzinou
Dental Tribune : Le conseil de l’Ordre a pris clairement position pour le droit aux chirurgiensdentistes d’intervenir sur la capacité à réaliser
des injections d’acide hyaluronique à visée esthétique dans la sphère buccale et péribuccale.
Mais certains confrères pratiquaient depuis de
nombreuses années, certes de façon confidentielle, ces techniques. Alors, d’où vient cette polémique qui fait qu’aujourd’hui, même les laboratoires pharmaceutiques n’osent pas communiquer auprès des dentistes ?
Dr Couzinou : Depuis la loi du 9 août 2004
le code de la santé publique a été modifié.
Une nouvelle définition de l’art dentaire
(Article L. 4141-1 du code de la santé publique)
comporte la prévention, le diagnostic et le
traitement des maladies congénitales ou acquises, réelles ou supposées, de la bouche, des
dents, des maxillaires et des tissus attenants
Le conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes a été consulté par les
conseillers du ministère de la santé en ce qui
concerne l’éclaircissement dentaire et les injections d’acide hyaluronique. Il est évident
que nous serons fermes sur notre capacité
professionnelle.
Pensez-vous que la puissance des lobbyings
des chirurgiens esthétiques puisse empêcher
les confrères chirurgiens-dentistes de pratiquer cet exercice ?
Non, il s’agit de la capacité, de la compétence et du territoire d’intervention dévolus
aux chirurgiens-dentistes. D’ailleurs, les
compagnies d’assurance RCP, pour le moins
de nature frileuse, couvrent nos confrères
dans ce domaine d’activité.
Tous les praticiens et les industriels sont dans
l’attente de textes clairs sur la légalité d’exercer cette pratique. Quand cela doit-il être débattu ? Avons-nous de grandes chances d’obtenir gain de cause ?
Nous obtiendrons gain de cause mais la
date de publication de ces trois décrets
reste pour l’heure inconnue du fait notam-
dans le respect des modalités fixées par le
code de déontologie de la profession.
Le 21 juillet 2009, la loi Bachelot insère un volet concernant la médecine esthétique au vaste
dispositif législatif, « Hôpital-patients-santéterritoire » dite HPST. Dans le cadre de cette loi,
le Dr Claude Le Louarn (président de la société
française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique) sollicitait une réponse précise concernant la possibilité pour les chirurgiens-dentistes, au regard de la réglementation
en vigueur, de pratiquer des injections à visée
esthétique sur le contour de la bouche.
ment des rivalités existantes entre les diverses spécialités médicales et entre les
médecins spécialistes et les médecins généralistes.
Pensez-vous que les techniques d’injection à
visée esthétique doivent être enseignées et à
quel niveau ? En effet, les praticiens en exercice
devraient-ils subir une formation et par qui ? Il
en est alors de même pour les étudiants en cursus terminal.
Comme pour le Méopa, les formations devront répondre à un cahier des charges sur lequel le conseil national de l’Ordre a entamé
une réflexion. Il serait opportun que les étudiants soient formés à ces techniques dans le
cadre de la formation initiale.
Se pose également, Mr le président, le problème de l’extension au niveau des garanties
par les assurances, et sur quels critères ?
L’injection d’acide hyaluronique est couverte par la RCP du praticien dans des conditions qui varient fortement d’une assurance
à l’autre.
Le seul problème qui se pose est un problème
éthique. Doit-on proposer une telle intervention, ou doit-elle être une demande formelle
du patient ?
Ces techniques esthétiques rentrent dans
notre panel de réhabilitation thérapeutique.
La responsabilité du praticien rentre dans le
choix de la molécule d’acide hyaluronique,
des adjuvants qui la composent et de la traçabilité de la molécule.
Mr le Président, c’est avec le sourire que j’aimerais terminer cette rencontre. Une problématique vous tient à cœur, où en sommes-nous
avec les bars à sourire ?
On s’achemine vers une législation
européenne qui permettrait un taux de
concentration en peroxyde d’oxygène inférieur à 0,1 % pour un usage libre et compris
entre 0,1 % et 6 % pour les chirurgiens-dentistes.
Il est extrêmement difficile d’obtenir la
fermeture de ces établissements. Il faut
qu’un huissier demande l’autorisation à un
juge du tribunal TGI de rentrer dans ces officines afin de récupérer les factures des produits utilisés pour en vérifier la concentration. C’est une lutte quotidienne.
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BIOLOGIE
Esthetique Tribune Édition Française | Décembre 2011
SPÉCIAL ACIDE HYALURONIQUE
Une molécule pas comme les autres :
l’acide hyaluronique ?
Dr Jean- Pierre Salama
Historique
Comme en matière de comblement de sinus, la courbe d’apprentissage a été longue,
les chirurgiens plasticiens ont d’abord utilisé
de la graisse autologue lors de lifting pour
combler les rides, comme les chirurgiensdentistes utilisaient de l’os autologue (crête
iliaque, ramus notamment) pour combler les
sinus maxillaires.
Ensuite des produits de comblement non
résorbables ont été utilisés avec plus ou
moins de succès et pour certains d’entre eux
des résultats catastrophiques. Certains ont
entraîné de fortes réactions granulomateuses, qui ne cédaient pas malgré des corticothérapies importantes et pour lesquelles
une correction chirurgicale devait être envisagée.
L’acide hyaluronique a d’abord été isolé
dans l’humeur vitrée de l’œil chez le bœuf.
L’étymologie de son nom le rappelle bien,
il vient du grec hyalos qui veut dire vitreux et
il contient aussi un important taux d’acide
uronique
Qu’est-ce que
l’acide hyaluronique ?
L’acide l’hyaluronique ou hyaluronate de
sodium est en réalité un polysaccharide complexe, appelé GLYCOSAMINOGLYCANE.
C’est une substance naturellement présente dans le corps humain puisqu’on la
retrouve notamment dans les articulations,
le placenta, l’œil, et enfin dans le derme avec
50 % de l’acide hyaluronique contenu dans le
corps.
L’acide hyaluronique fonctionne comme
une éponge en retenant les liquides circulant ; chaque molécule d’acide hyaluronique
peut absorber de 500 à 1 000 fois son volume
d’eau.
Mais avec l’âge, la quantité d’acide hyaluronique diminue, d’où l’intérêt de pouvoir y
avoir recours par un apport extérieur. À titre
d’exemple, l’acide hyaluronique est utilisé en
chirurgie ophtalmique (transplantation de
cornée, cataracte, glaucome, etc.) et pour traiter l’arthrose du genou.
En cosmétique, son pouvoir liftant, que
nous allons voir ci-après, est des plus intéressants. Biocompatible, l’acide hyaluronique
est également une substance biodégradable,
il est éliminé rapidement et naturellement
par l’organisme (par dégradation thermique,
enzymatique, radicaux libre, et par action
mécanique, dans les zones du visage qui froncent ou bougent beaucoup).
C’est une molécule non spécifique à une
espèce, il n’y a pas de différence entre la molécule endogène et exogène.
La molécule est enfin complètement résorbable en 8 à 12 mois, en fonction de la zone
injectée, de son irrigation sanguine, et en
fonction du degré de réticulation de la molécule.
L’acide hyaluronique est dégradé par le
système enzymatique (hyaluronidases) et
par les radicaux libres présents dans l’organisme. Il a ainsi, en piégeant les radicaux libres, des propriétés antioxydantes
Au cours du vieillissement, la quantité d’acide hyaluronique diminue et la modification de sa nature entraîne une détérioration
de la qualité tissulaire ainsi que du processus
de réparation.
L’acide hyaluronique possède des propriétés viscoélastiques qui jouent un rôle
important de renforcement de la matrice extracellulaire et d’amortissement. Toutes ces
propriétés rhéologiques facilitent la migration et la prolifération cellulaire et par làmême facilitent le processus de cicatrisation.
L’acide hyaluronique a de plus un effet préventif du vieillissement car il induit une importante synthèse de collagène restaurant
l’intégrité des fibroblastes, stimulant les facteurs de croissance et inhibant la synthèse de
collagénase (étude de Wang 2007).
La molécule d’acide hyaluronique libre
dans l’organisme a une demi-vie d’environ
48 h, c’est-à-dire qu’en environ 4 jours tout
l’acide hyaluronique libre injecté est complètement résorbé. C’est la raison pour laquelle on a pensé à réticuler l’acide hyaluronique, c’est-à-dire lier entre elles toutes les
molécules avec un réactif chimique ; dans le
but d’augmenter sa masse moléculaire et
ainsi limiter les mécanismes de dégradation.
Molécules d’acide hyaluronique libres.
Mis en présence d’acide hyaluronique libre, le réticulant va lier les molécules entres elles.
Le réactif utilisé est le BDDE (butanediol diglycidylether) : réticulant (molécule liant
deux autres molécules) choisi pour sa tolérance et sa facilité de manipulation... Mis en
présence d’acide hyaluronique libre, le réticulant va lier les molécules entres elles.
Le réactif n’ayant pas réagi est éliminé.
La réticulation a lieu dans le plan en 2 dimensions mais aussi dans l’espace à 3 dimensions, afin d’obtenir une matrice tridimensionnelle qui permet une tenue de l’injection
d’environ un an.
Plus un acide hyaluronique est réticulé,
plus il devient visqueux, passant de l’état liquide à celui de gel et enfin à l’état solide. Des
membranes biologiques formées d’acide
hyaluronique sont d’ailleurs à l’étude à des
fins de régénération osseuse guidée.
Leur durée de résorption est d’environ
8 mois.
Les premiers gels d’acide hyaluronique
étaient particulaires et de ce fait pouvaient
migrer des zones ou ils étaient injectés, la
consistance était granulaire ; aujourd’hui
nous disposons de gel à consistance homogène qui permettent une injection plus
fluide, plus aisée, avec un résultat beaucoup
plus stable.
L’acide hyaluronique est considéré
comme un dispositif médical car il agit par
action mécanique, alors qu’un médicament
agit par action pharmacologique, métabolique ou immunologique.
De ce fait il ne nécessite pas d’AMM mais un
simple marquage CE délivré par un organisme proche de l’AFSSAPS. L’utilisation de
tout dispositif médical est autorisée dans le
cadre de notre activité.
Rappels anatomiques !
Il est nécessaire de bien connaitre l’anatomie des muscles, des graisses, des nerfs et des
vaisseaux avant de pratiquer des injections
d’acide hyaluronique.
Il est important aussi de corréler les modifications de volume et les stigmates du
vieillissement afin de rétablir les volumes.
Les muscles qui sous-tendent la bouche et
les tissus attenants sont des muscles peaussiers.
Ils possèdent une insertion osseuse fixe
ainsi qu’une insertion cutanée mobile ; lorsqu’ils sont disposés autour d’un orifice, ils
ont une action dilatatrice ou constrictrice.
Seuls deux muscles peaussiers ne présentent aucune insertion osseuse, ils font partie
du système musculaire aponévrotique
superficiel (SMAS), ce sont le risorius et le platysma responsable de l’apparition avec l’âge
des chordes platysmales dans la région du
cou.
Les muscles peaussiers tissent un véritable
maillage sous le derme, ils sont continus avec
les muscles voisins.
Il est enfin important de comprendre la
physiologie du vieillissement, avec l’âge les
Dr Jean Pierre Salama
· Chirurgien-dentiste
· Diplômé d’un master
d’implantologie, NewYork Université
· Membre de l’Académie
d’osteointégration et de
l’Académie Américaine
d’implantologie
· Consultant auprès de différents Laboratoires
Pharmaceutiques.
· Responsable de l’enseignement pour CID formation
· Fondateur du Collège Européen de Rajeunissement Facial (CERF)
· Responsable de l’enseignement pour la Fédération Française d’Esthétique Médicale et
Dentaire
· Secrétaire Général de la FFEMD
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27
MARCHÉ
Esthetique Tribune Édition Française | Décembre 2011
SPÉCIAL ACIDE HYALURONIQUE
Sershei Starus/Shutterstock.com
Les marques en présence… Anteis
Quelles sont-elles ?
Comment les différencier ?
Anteis est l’un des acteurs majeurs spécialisé dans le développement, la fabrication et
la distribution de dispositifs médicaux injectables et innovants issus de la transformation de bio-polymères. Le siège social du
groupe est implanté aux abords de Genève,
en Suisse, depuis 2003 et compte aujourd’hui
190 employés (filiales comprises). En 2010, la
firme a reçu le « Red Dot Design Award » pour
l’Anteis Injection System qui est un système
d’injection électronique pour produits de
La dose se commercialise entre 50 et
100 euros. À ce jour, le nombre d’injections déclarées est estimé à 80 000 mais
leur nombre réel serait au moins 4 fois
plus élevé, d’autant que les chirurgiensdentistes ne sont pas encore réellement
rentrés dans les statistiques. Le marché
commence à être très bien couvert, mais
chaque praticien a ses préférences dans
le choix de la marque.
Filorga
est un pionnier du
marché en pleine expansion de l’anti-âge.
Cette maison a été fondée en 1978 par Michel
Tordjman, un médecin esthétique, passionné de biologie cellulaire. Avec un groupe
d’experts, il travaille sur le vieillissement cutané sous l’angle de la mésothérapie, axée sur
la revitalisation des cellules.
Allergan
est un laboratoire californien qui conçoit, fabrique et
commercialise des produits de spécialités
dans quatre domaines thérapeutiques : ophtalmologie, neurosciences, dermatologie et
esthétique médicale.
La fabrication et le conditionnement de
JUVEDERM ULTRA sont réalisés en HauteSavoie près d’Annecy, sur le site de Pringy. Le
but est de renforcer les capacités de production et de créer un centre d’Excellence Mondiale en Recherche & Développement.
muscles raccourcissent et chassent la graisse
des plans profonds vers les plans superficiels.
Cette graisse, sous l’effet de la gravitation,
a tendance à descendre, entraînant avec les
années une perte de l’ovale du visage ainsi
que sa squelettisation.
L’acide hyaluronique va permettre au chirurgien-dentiste d’atténuer les effets du
vieillissement d’un point de vue esthétique,
mais aussi d’un point de vue thérapeutique.
Depuis l’avènement de l’implantologie,
bon nombre de prothèses amovibles complètes sont remplacées par des bridges complets implanto-portés, avec peu de possibilité pour le praticien de soutenir les tissus
mous.
En effet, lors de la réalisation d’une prothèse complète nous prenions beaucoup de
temps pour régler le bourrelet de cire vestibulaire qui soutenait la lèvre, désormais
nous pourrons grâce à l’acide hyaluronique
corriger le volume des tissus mous lors du
passage à une prothèse fixée.
La compréhension du processus de vieillissement est primordiale pour entamer le processus de réhabilitation des tissus mous.
C’est grâce à l’analyse complète du patient,
ses doléances, son examen clinique que l’on
pourra choisir le produit de comblement le
plus adapté à son cas.
Cette collaboration avec notre patient sera
le gage d’une thérapeutique réussie.
Bien avant l’explosion du Botox, il développe des produits de comblement, utilisant
l’acide hyaluronique exclusivement pour les
professionnels, médecins, dermatologues et
esthétiques.
La marque reste française, même si elle
n’est plus aux mains de Michel Tordjman. Elle
continue son développement au même
rythme et souhaite d’ici 3 à 4 ans tripler encore de taille. Elle emploi actuellement plus
de 50 personnes en région parisienne.
La société commercialise ses produits d’acide hyaluronique sous la marque X-HA3.
Teoxane
ont
Les laboratoires
été créés en 2003 à Genève et sont spécialisés
dans la conception et la fabrication d’implants pour le comblement de rides. Face à la
demande croissante de l’ensemble de ses partenaires à travers le monde, la société
Teoxane a doublé en moins de 3 ans la surface
de son laboratoire.
Teosyal est une gamme exclusive de produits de comblement de rides 100% à base
d’acide hyaluronique.
comblement et de revitalisation (compatible
avec tous les produits de comblement).
La société commercialise ses produits
d’acide hyaluronique sous la marque Esthélis.
Laboratoires
Vivacy
Rajeunir, ou à tout le moins atténuer les rides et les défauts cutanés du visage, voilà
l’ambition des Laboratoires Vivacy. Un paradoxe pour cette très jeune entreprise qui elle-
Le traitement anti-âge Juvederm Extra
existe en 3 formules, selon les lieux d’injection et la profondeur des rides à effacer.
Galderma
, laboratoire
leader mondial dans la dermatologie, accélère son virage vers les traitements anti-rides. Il vient de racheter l’un des premiers fabricants mondiaux de produits de comblement de rides, Q-Med, spécialiste dans
l’acide hyaluronique. L’opération change les
rapports de force sur les marchés de l’esthétique. Elle relance aussi une guerre des prix
déjà vivace.
Galderma c’est
– 978 millions d’euros de CA en 2009
– 3000 salariés
– 3 centres de R&D dans le monde
même n’a pas encore soufflé sa quatrième
bougie. Le succès des Laboratoires Vivacy ne
tient pas seulement à son gel dûment déposé
et breveté, mais aussi à la rencontre de trois
entrepreneurs : Estelle Piron, Guy Vitally et
Michel Chéron. Tous travaillaient déjà dans le
secteur de la beauté. Ils ont associé leurs compétences complémentaires pour donner
naissance à un champion de la croissance.
Avec une organisation millimétrée, le trio
est parvenu en quelques mois à réaliser 6,3
millions d’euros de chiffre d’affaires pour
l’exercice 2009 et à dégager près de 1,5 million
d’euros de résultat. Mais ils restent très discrets
sur leurs volumes de vente, tout juste avouentils que l’entreprise opère beaucoup à l’export :
« Vivacy souhaite continuer à se développer
dans de nouveaux pays et compléter constamment sa gamme en lançant 1 à 2 nouveaux produits par an », confie Michel Chéron.
Stylage est la marque d’acide hyaluronique
de la société.
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JURIDIQUE
Esthetic Tribune Édition Française | Décembre 2011
SPÉCIAL ACIDE HYALURONIQUE
Du bon droit d’injecter de l’acide
hyaluronique dans une activité dentaire
Dr Jean-Pierre Salama
Les chirurgiens-dentistes ont la
capacité à faire des injections d’acide hyaluronique à visée esthétique. Ils sont tenus à une obligation de moyens mais pas à une obligation de résultat.
Les chirurgiens-dentistes constatent depuis une dizaine d’années une évolution de la demande
de leurs patients. Les consultations à motifs purement esthétiques sont de plus en plus nombreuses. L’évolution des techniques, l’amélioration de nos outils de travail nous permettent
aujourd’hui de changer la couleur
Photo de face au repos.
des dents, de modifier leur positionnement et leur aspect par la
pose de facettes, de réaligner des
Photo de 3 /4.
dents sans pose de brackets grâce a
des gouttières transparentes
(technique Invisalign).
Photo de face, en mimique forcée objectivant parfois
des cassures dermiques non visibles au repos.
Il est tout d’abord nécessaire de
faire une distinction entre les matériaux de comblements ou fillers
et la toxine botulique. Deux traitements
distincts
souvent
confondus par nos patients. Dans
un cas on rempli littéralement la
cassure dermique et épidermique que constitue la ride avec
de l’acide hyaluronique, dans
l’autre réservé au seuls chirurgiens-plasticiens, maxillo-faciaux, dermatologues, ophtalmologues, l’action du muscle est bloquée par la toxine.
Qu’en est-il de la
légitimité ?
L’amélioration de leur sourire
demeure une préoccupation primordiale de nos patients. Cependant le mot sourire ne concerne
pas uniquement les dents, le sourire c’est aussi l’aspect des lèvres
qui les recouvrent, des sillons nasaux géniens qui les entourent, la
présence ou non de ridules péri
buccales, de plis d’amertume. L’état des tissus attenant à la bouche
est déterminant pour achever nos
travaux de réhabilitation dentaire.
Les chirurgiens-dentistes ont
donc naturellement la légitimité
à traiter les tissus attenants à la
bouche et personne ne peut la
leur contester.
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Lito Christophilopoulou
+30 210 213 2084, +30 210 222 2637
E-mail: lito@omnipress.gr, omnipress@omnipress.gr
Web:www.omnicongresses.gr
Contact in the US:
Nena Puga
Tel.: +1 310 696 9025
E-mail: nena@gidedental.com
website: www.gidedental.com
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Initial deposit payable upon registration EUR 1.000
1st payment EUR 4.900, before 5rd Jan 12
2nd payment EUR 3.000, before 5rd May 12
En outre le code de santé publique modifié par la loi du 09 aout
2004 spécifie bien les tissus attenants dans le domaine de compétence des chirurgiens-dentistes.
Après l’autorisation d’avoir un
site internet, celle de pouvoir utiliser le MEOPA au sein de nos cabinets, notre conseil national de
l’ordre des chirurgiens-dentistes
a pris clairement position en publiant sur le bandeau défilant de
son site un article intitulé :
Les chirurgiens-dentistes ont la
capacité à faire des injections d’acide hyaluronique à visée esthétique.
Le conseil national a enfin écrit
au ministre de la santé afin de rap-
peler qu’en vertu du code de santé
publique, les praticiens de l’art dentaire disposent bien du droit et de la
capacité professionnelle pour réaliser des injections d’acide hyaluronique dans la sphère buccale et
autour de la bouche. Les compagnies d’assurance assurent les chirurgiens-dentistes pour ce type
d’acte.
Qu’en est-il
de la législation ?
Les
chirurgiens-dentistes,
concernant les actes de médecine
esthétique, sont tenus par une obligation de moyens, l’aléa thérapeutique devant être pris en compte ; il
n’y a pas d’obligation de résultat.
On peut aussi parler d’une obligation de moyens renforcée au vu de
la sévérité des magistrats en matière d’esthétique.
Comme en implantologie, un devis devra être établi pour tout acte
esthétique.
Il faudra enfin faire signer au patient un consentement éclairé reprenant les différents aléas pouvant être induits par les injections.
Il n’y a pas de délais de réflexion
entre l’établissement du devis et la
réalisation des actes comme en
chirurgie esthétique, cependant il
est important de s’assurer que le
patient a bien compris les termes
du consentement éclairé, et l’accomplissement des actes à distance de la date du consentement
sera un élément favorable en cas de
litige.
L’acide hyaluronique est une
molécule naturelle résorbable, les
effets secondaires sont donc rares
et transitoires, souvent liés à l’injection elle-même.
Le chirurgien-dentiste, avant de
pratiquer ce type d’acte, devra attester d’une formation et devra
souscrire une extension de sa police d’assurance responsabilité civile professionnelle auprès de sa
compagnie d ‘assurance.
Enfin, pour compléter le dossier
du patient il est nécessaire de prendre des photos AVANT et APRÈS au
repos face et profil ainsi qu’en mimique (les lèvres en propulsion en
« cul de poule »).
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PAS À PAS
Esthetique Tribune Édition Française | Décembre 2011
Le remodelage des lèvres
« Bien diagnostiquer pour bien traiter »
Cas clinique – Dr. Michel Zbili
Dr ZBILI, Michel
– Médecin Formateur :
Expert en techniques
d’injections de remodelage du visage.
– Médecin Consultant
– Président de l’I.H.T.A :
International Hands-on Training Academy®
– Présentations et participation au programme scientifique de Congrès Nationaux
et Internationaux.
– Cours supérieur d’anatomie des structures
superficielles de la face.
« Application aux techniques d’injection de
toxine botulique »
· Pr Santini, Dr P. Kestemont. Service d’ORL
CHU Nice
– Chargé de cours au D.I.U d’Implantologie
de Nice.
· Responsable Pr Gérard SCORTECCI
– Chargé de cours au D.I.U d’Odontologie
Restauratrice et Esthétique de Marseille.
· Responsable Pr André-Jean FAUCHER
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ajoutée à votre panoramique
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L’évolution naturelle de votre panoramique I-Max Touch, c’est l’acquisition de
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I-MAX TOUCH 3D
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P
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L
Le Programme Préliminaire
SALLE DE CONFÉRENCE
HORAIRES
INTERVENANTS
M. J-C ALLÈGRE
15h15-16hh15
M. Max BOSSHART
16h30-17h30
M. Julien BORY
THEMES
HORAIRES
INTERVENANTS
THEMES
JEUDI
Esthétique et numérique,
un couple au quotidien
Occlusion, Esthétique, Stabilité
masticatoire des prothèses
amovibles
15h15-16h15
La prothèse à l'étranger
16h30-17h30
La prise d’empreinte numérique et
le développement d’une provisoire
jusqu’au travail définitif
M. Enrico
STEGER
M. Eric
BERGER
Belles dents, Analyse
et Reproduction
VENDREDI
L'implantologie basale, l'activation
M. Germano
11h000-112h00
ostéogénique, la mise en charge
ROSSI
immédiate…
The evolution of dental ceramic on implant and natural teeth related to aes- 14h00-15h00 M. J-M MOAL
thetic results and Bridge on implants
Les céramiques Dentaurum en
réponse à la diversité des cas
rencontrés au quotidien
Pilliers anatomiques réalisés en 3D, les
bridges transvissés osteo-ancrés et les
différentes cosmétiques
Dr Thierry
COPPONNEX
Introduction aux nouveaux matériaux de synthèse pour la prothèse
10h30-11h30
M. Robert MANIÈRE &
Dr Renaud PETITBOIS
11h45-12h45
M. Max ZUPPARDI
14h00-15h00
M. Claude SIEBER
Visual elements pushed to the limits 15h15-116h115
15h15-16h45
M. Hilal KUDAY
Les différents points liés à l’esthétique
M. Eric
et à l’obtention d'un sourire, en accord 16h30-17h30
BERGER
avec les attentes du patient
SAMEDI
L’empreinte numérique avec Sirona :
Connexion directe en quelques minutes
entre cabinets dentaires et laboratoires
SAMEDI
11h15-12h15
M. Jacky PENNARD
L’esthétique en implantologie
13h00-14h00
Dr Guillaume BECKER et
M. Pierre JOUVENAL
Les clés du succès de la prothèse
implantaire par CFAO :
le couple dentiste / prothésiste
M. Richard ABULIUS et
M. Daniel CARMONA
CANDO
De l'ombre à la lumière : la couleur
dans l'exercice du quotidien, le choix,
la géographie de la couleur et
sa transmission.
Un PASS 3 jours* qui vous donnera accès à
toutes les conférences, à tous les espaces pour
visiter, découvrir, écouter, regarder, conquérir...
Pour vous inscrire, vous pouvez :
VENDREDI
14h15-15h15
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LA PLACE
JEUDI
14h00-15h000
POUR VOUS INSCRIRE
10h30-11h30
M. Serge
GRYNFAS
11h45-12h45 Dental Thema
Les procédés digitaux et matériaux
monolithiques
Intégration du CAD/CAM et chaine
numérique au laboratoire
Soit vous inscrire en ligne sur notre serveur
sécurisé à parir du site :
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> L'accès aux conférences de la grande Salle et
de la Place
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avec plus de 100 fabricants
> L'Espace Art
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