DT France No. 10, 2017

Édito / Planète dentaire / Notre Époque / Les traçabilités au cabinet dentaire / Réparation d’un bridge céramique par facette: Matriçage de l’inter / Méfi ez-vous de l’eau qui dort! / Actus Produits / Un remède « d’inflammation, d’oedème » Suite à une chirurgie et/ou une allergie: Mode d’emploi clinique au Cabinet dentaire / Prothèses dentaires d’importation. La satisfaction constante: un engagement de marque / Endo Tribune Édition Française / CAD/CAM Tribune Édition Française

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Table of contents

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DENTAL TRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · Édition Française

OCTOBRE 2017 | VOL. 9, NO. 10

POUR LES DENTISTES PAR DES DENTISTES

NOTRE ÉPOQUE

TRAÇABILITÉ

BONNES PRATIQUES

Les possibilités qu’offre la réalité virtuelle s’étendent à bien
d’autres secteurs que le simple divertissement. Cette technologie appliquée à la médecine est des
plus bluffant et l’on n’a pas encore
tout exploré ! Visite à 360° avec le Dr. Y.
Harichane.
” Page 4

Les traçabilités sécurisent notre exercice.
Une organisation rationnelle épaulée par
une bonne connaissance des fonctions de
notre logiciel nous facilitent la maitrise du
concept regroupant plusieurs traçabilités interdépendantes. N’est-ce pas Dr. P. Bonnes ?
” Pages 6 | 7 | 8

L’activité de la médecine bucco-dentaire ne peut se concevoir
sans eau. Le risque sanitaire, notamment infectieux, lié a l’eau
circulant dans les units dentaires est
un enjeu majeur. Florilège des moyens
de prévention mis en œuvre au quotidien.
” Page 12

DENTAL TRIBUNE

P 1 À P 20

Édito du Dr Bury
P1
Planète dentaire
P2
Notre époque par le Dr. Y. Harichane P 4
Traçabilité par le D. P. Bonne
P 6|7|8
Trucs et Astuces
de l’académie du sourire
P 10
Bonnes pratiques
P 12
Actus produits
P 14
Homéopathie du Dr. F. Boukhobza P 16
Interview Mr. G. Scialom/Labocast P 18

ENDO TRIBUNE

P 21 À P 32

CAD/CAM TRIBUNE

P 33 À P 44

Actus produits
P 21 | 30
Cas clinique des
Drs D. Guex et J. Y. Cochet P 22 | 23 | 24
Cas Clinique 2Shape et
EndoUltra MICRO-MEGA
P 25 | 26
Cas Clinique du Dr. F. Müller
P 28

Actus produits
P 33
Cas Clinique des Drs. Q. Mandelli
et C. Borromeo
P 34 | 35 | 36 | 37
Radiologie : le scanner CBCT
3D X-Mind Trium/Actéon
P 38 | 39
Cas Clinique du Dr. R. Acker
P 40 | 42

DENTAL TRIBUNE
The World’s Dental Newspaper · Édition Française

DENTAL TRIBUNE ÉDITION FRANÇAISE

Les articles provenant de Dental Tribune International, Allemagne, repris dans ce numéro sont protégés par les droits
d’auteur de Dental Tribune International Gmbh. Tous droits de
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écrit de Dental Tribune International GmbH, Holbeinstr 29,
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commerciale de Dental Tribune International GmbH.Dental
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320 rue St Honoré
75001 Paris
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Torsten OEMUS
RÉDACTEUR EN CHEF :
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l.bury@dental-tribune.com
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DÉPOT LÉGAL : JUILLET 2011
ISSN : 2105-1364

ÉDITO
Tuer la poule aux œufs d’or
C’est le feuilleton sanitaire de l’été 2017.
Confrontés aux poux rouges, des parasites
néfastes pour les poules, des élevages néerlandais, ont utilisé un antiparasitaire qui
contenait une substance illicite, le Fipronil.
Dans ce monde totalement aseptisé où la
productivité entraine des dérives mercantiles, une terre sans microbes serait un
cauchemar. Il en est moins de pathogènes
que de bons. Mais ce sont de ceux-là qu’il
nous faut se protéger. Sans nous nuire !
Certains bioﬁlms peuvent être dangereux
pour notre santé et provoquer près de 65%
des infections nosocomiales. Un centre
dentaire municipal en a fait les frais dernièrement. D’autres au contraire œuvrent
dans l’ombre pour la santé.
Toute l’équipe de cette édition d’octobre
s’est penchée sur les normes de bonnes
pratiques concernant la stérilisation, la désinfection et la traçabilité dans nos cabinets dentaires, car nous sommes des prati-

www.dental-tribune.fr

ciens, citoyens responsables, qui devons
tout mettre en œuvre pour permettre une
traçabilité irréprochable.
Le parcours professionnel du dentiste est
jalonné d’un ensemble de démarches intellectuelles et techniques qu’il nous faut
sans cesse repenser aﬁn de garantir la sécurité de nos patients. Ces éléments doi-

vent être pris en considération
lors des négociations qui vont reprendre avec Mme la ministre de
la Santé Agnès Buzyn, qui a repoussé d’un an les mesures du
règlement arbitral. En cette rentrée la profession marche sur des
Dr. Laurence Bury
œufs.
l.bury@dental-tribune.com

[2] => DTF1017_01-44.pdf

2

PLANÈTE DENTAIRE

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2017

Des chirurgiens-dentistes du monde entier se retrouvent chez VOCO
Pr Dr Reinhard Maletz, directeur du service
Recherche et Développement chez VOCO, a
présenté les Grandio blocs, qui font partie
des derniers résultats de la recherche sur les
matériaux composites pour la technologie
CFAO. D’autres thèmes très diversiﬁés
comme « Propriétés esthétiques d›Admira
Fusion », « Travailler avec les matériaux
composites au quotidien », « Scellement des
ﬁssures », « Utilisation de pivots en faisceau
renforcés de ﬁbres de verre » ou encore
« Matériaux en silicone pour les enregistrements d’occlusion » ont été présentés par
les autres intervenants.

Une quarantaine de chirurgiens-dentistes
venus des cinq continents se sont retrouvés pendant quatre jours à l’occasion de
l’« International Fellowship Symposium »,
organisé au siège social de VOCO à Cuxhaven. Après les mots de bienvenue prononcés par le gérant de VOCO, Olaf Sauerbier, le Pr Richard Price a présenté certains
de ses résultats lors de son exposé intitulé
« L’importance d’une bonne lampe de polymérisation ». Le Pr Price dirige les départements « Sciences dentaires cliniques » et
« Technique biomédicale » à la « Dalhousie
University » de Halifax (Canada). Le

Association DépendanceHandicap-Précarité Dentaire
en Nouvelle-Aquitaine
Le conseil national de l’Ordre (ONCD) se félicite de la création sous sa houlette, d’une
nouvelle association, l’Association Dépendance-Handicap-Précarité Dentaire en Nouvelle-Aquitaine. Cette association rassemble

l’ensemble des professionnels de santé –
Conseil Départemental de l’Ordre (64), UFR,
URPS, UFSBD - pour coordonner les actions

Elgydium protection caries
sponsorise le Dr Pierre Le Coq

de prévention, de formation et de soins à
mettre en œuvre pour répondre à tous les
besoins buccodentaires des personnes vulnérables. Ce partenariat vient récemment
d’aboutir à la création d’un plan d’action régional en faveur de l’accès
à la Santé Bucco-Dentaire
des personnes en situation de vulnérabilité.
Ce plan d’action opposable à la Nouvelle-Aquitaine doit permettre
d’améliorer l’accès à la
santé bucco-dentaire des
personnes en situation de
dépendance, de handicap
ou de précarité, en institution comme en milieu
ordinaire. Une initiative qui s’inscrit parmi
les priorités des nouveaux dirigeants des
pouvoirs publics

Le jeune dentiste, le docteur Pierre Le COQ,
de parents eux-mêmes chirurgiens-dentistes, mène en parallèle avec brio une carrière de véliplanchiste de haut niveau et ses

études en odontologie. En 2013, étudiant en
cinquième année à la faculté de Brest, il décrochera la troisième place aux championnats d’Europe. Diplômé en 2014, il réussira
la même année à remporter la coupe du
monde à Palma de Majorque (Baléares), et
l’année suivante, en
2015, la Coupe du
monde à Oman. Aux
JO de RIO en 2016, il
sera médaillé bronze
et se prépare dès
aujourd’hui pour les
prochains JO (Tokyo,
2020).
Les
laboratoires
Pierre Fabre Oral Care
ont choisi de l’encourager en le sponsorisant.
Nous
souhaitons
bonne chance à notre
champion de confrère !

Colgate engagé dans la prévention de la maladie carieuse
Plus de 1 700 participants venus de toute
l’Europe ont assisté en direct au second
e-Congrès #ColgateTalks Fit 4 Prévention le
10 juin 2017. Les discussions ont conﬁrmé
tout l’intérêt d’une intégration efﬁcace de la
prévention dans la pratique dentaire quotidienne et ont abordé la manière d’y parvenir en fonction des indications et des proﬁls

0

1

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4

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15

16

17

18

19

20

2TÅXGPVKQPFGNCOCNCFKGECTKGWUGGPHQPEVKQPFWTKUSWG
pour les patients de plus de 6 ans
RISQUE FA IBLE

RISQUE ÉLEVÉ

&GPVKHTKEGƃWQTÅ
1400 ppm

≥
2x/j

VerPKUƃWQTÅ
à 22 600 ppm

2x/an

1à
2x/j

5QNWVKQPFGPVCKre
ƃWQTÅGRRO

≥
2x/j

APPLICATION PROFESSIONNELLE

• &GPVKHTKEGƃWQTÅ
1450 ppm + Arginine/
ECTDQPCVGFGECNEKWO*
r&GPVKHTKEGƃWQTÅ
RRO¼RCTVKT
FGCPURGPFCPV
¼OQKU
*

patients. Les rediffusions de chacune des
conférences du e-Congrès ainsi que les vidéos des patients sont désormais disponibles sur www.colgatetalks.com.
Le 23 juin une première séance de
Travaux Pratiques sur l’indice visuel ICDAS
(International Caries Detections and Assessment System) a eu lieu à l’UFR d’Odontologie de Nancy conduite par le Docteur Dominique Droz, MCU-PH et le Docteur Céline
Clément, Responsable du Département de
Prévention-Epidémiologie de l’UFR Nancy.
Il s’agit d’évaluations visuelles des lésions
carieuses. Elles permettent de les classiﬁer
selon une échelle numérique simple et logique en 6 scores, depuis le score 1 (premier
changement visuel sur l’émail) jusqu’au 6

0

1

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20

%NCUUKƂEation ICDAS (International Caries Detection and Assessment Sytem) : Examen visuel*
0

Émail sain

1

2

Changement visible
sur l’émail après
séchage (blanc ou
marron)

Changement visible
distinct sur l’émail
sans séchage
(blanc ou marron)

3

Petite cavité
amélaire sans
dentine visible

4

Opacité
sous-jacente
visible sous l’émail

5

Cavité distincte
avec dentine
visible

6

Cavité dans la
dentine visible
sur plus de 50 %
de la surface

* Cet examen ICDAS est à compléter par un examen radiologique voire par une 3ème méthode diagnostique en cas de lésion suspecte - Photos UFR Odontologie de Nice

(cavité vaste avec dentine visible). Un usage
plus large de l’ICDAS en clinique et en recherche épidémiologique permettra de

standardiser les bases de données et de
faciliter la comparaison de résultats entre
différentes études. En fournissant une plus

grande précision des résultats cliniques
la cario-prophylaxie pour tous en sera améliorée.

[3] => DTF1017_01-44.pdf

PERMAFORM

®

La solution implantaire
permanente et ﬂexible

Précision
haute technologie
CFAO, usinage 5 axes

Facilité

CONCEPT DU «THIMBLE CROWN»
EN PROTHÈSE SUPRA-IMPLANTAIRE

de pose
de la prothèse
transvissée

Esthétique
de la prothèse
scellée

Sérénité
d’une solution globale
en «direct implant»

Résistivité
Et toujours
la performance reconnue
d’un service certiﬁé ISO 9001:2015
et d’une production ISO 13485:2012

des matériaux
(titane ou zircone)

+33 1 53 38 64 66
46-56, rue des Orteaux l 75020 PARIS l www.labocast.org

[4] => DTF1017_01-44.pdf

NOTRE ÉPOQUE

Dr VR Strange

Dr Yassine Harichane

Dr Yassine HARICHANE
VR, deux lettres qui sonnent étrangement
mais qui reviennent régulièrement dans
l’actualité. La Réalité Virtuelle ou VR désigne un procédé consistant à naviguer dans
un monde alternatif soit en répliquant le
monde réel soit en créant un environnement totalement artiﬁciel. L’utilisateur
porte un casque VR et se retrouve projeté
dans une autre dimension comme une
sorte de projection astrale. Il devient possible de sillonner Hong Kong ou d’arpenter
les rues de New York et de Londres tout en
restant confortablement installé chez soi.
Pour les plus cinéphiles d’entre nous, l’industrie du cinéma déborde d’idées pour
proposer une expérience immersive sous
différents formats faisant de la réalité que
nous connaissons, une parmi tant d’autres.
Concrètement, une expérience VR correspond à une vidéo à 360°. En portant un
casque dédié il est possible de visualiser une
scène dans les 3 sens de l’espace. En haut, en
bas, à gauche ou à droite, rien n’échappe au
spectateur. Pour ce faire, une caméra à 360°
est nécessaire. De nombreux constructeurs
proposent des dispositifs efﬁcaces, citons

tout particulièrement : Samsung Gear 360,
Nikon Keymission 360 (Fig. 1) ou encore
Homido Caméra 360. Après avoir enregistré
la vidéo, un logiciel de montage fourni par
le fabricant permet d’élaguer la séquence
(Fig. 2). Pour visualiser le résultat, un smartphone sufﬁt. Néanmoins, pour une immersivité maximale un casque VR est fortement
recommandé (Fig. 3).
Et la dentisterie dans tout cela ? Le lecteur
devrait plutôt se demander « Et la santé
dans tout cela ? ». En effet, les applications
et perspectives sont tellement étendues
qu’actuellement nous ne faisons qu’imaginer les possibilités.
Pour le patient, la VR est un outil pour
être pro-actif de sa propre santé. Il devient
possible de visiter une structure, que ce soit
un cabinet dentaire (Fig. 4) ou un hôpital,
pour mieux visualiser l’environnement de
soin et se motiver à y aller. Se faire soigner
au moyen des nouvelles technologies n’est
pas un mythe. De nombreux patients
craignent les soins qu’ils soient dentaires
ou non. La Réalité Virtuelle leur permettrait
de se retrouver installé au fauteuil dentaire

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2017

et ressentir des stimuli comme la lumière
du scyalitique ou entendre le bruit de la
turbine (Fig. 5) pour mieux se préparer au
rendez-vous. Prévenir pour mieux guérir.
Du côté du praticien, la formation continue est la force majeure de la VR. Participer
à une conférence à l’autre bout du monde
ou assister à une intervention dans la peau
du praticien, sont quelques exemples des
possibilités offertes. Combien d’entre nous
n’ont pas pu assister à un congrès par
manque de temps ou pour des raisons de
distance. La VR donne l’opportunité d’être
dans la salle et écouter les plus grands conférenciers internationaux. Sans compter que
des sous-titres peuvent être incrustés dans
la vidéo à 360° lorsque l’intervenant s’exprime dans une autre langue. Pour appliquer les enseignements dès le lendemain au
cabinet, la VR jour encore une carte maîtresse : la vidéo immersive. Revivez une
pose d’implant ou découvrez les différentes
caméras intra-orales à l’aide d’une vidéo
embarquée. Nous savons tous que l’intégration intellectuelle se fait plus rapidement
en observant à 360° les gestes techniques

est diplômé de la faculté de
chirurgie dentaire de l’Université Paris Descartes et a suivi un
parcours de recherche. Le Dr
Harichane est titulaire d’un
PhD. Il est membre du DCSG –
Dentisterie Cosmétique Study Group – rattaché à
l’université Paris Descartes.

d’un praticien chevronné (Fig. 6) plutôt que
se plonger dans un livre rébarbatif.
Au delà de l’aspect gadget que certains
technophobes lui accordent, la VR ouvre un
champ de possibilité inouï dont nous ne
percevons que des fragments. Nous observons le monde à travers un trou de serrure,
la Réalité Virtuelle pourrait être la clé pour
élargir notre vision. En changeant de réalité
il devient possible d’ouvrir notre esprit.
Contrairement au Dr Stephen Strange, il
n’est pas nécessaire d’avoir des connaissances mystiques ou des capacités cognitives hors du commun pour s’approprier la
VR. Un smartphone et un casque sufﬁsent
pour s’immerger dans une Réalité pas si Virtuelle que ça.

[5] => DTF1017_01-44.pdf

- Albédo LEDd65 spectre certifié illuminant D65

5

Choix exact de la couleur au fauteuil à toute heure.
Vision exacte des dents naturelles pendant la reconstruction

5

Pas de pointe des bleus HEV toxiques pour l’œil
Pas de polymérisation des colles et composites

5

Spectre idéal pour la régulation du sommeil,
de la mémoire et du cycle circadien

5

Lumière du Nord : éclairage direct/indirect pour une gestion
confortable des contrastes et un éblouissement minimum

5

Parfait fonctionnement de l’œil & acuité visuelle optimale

D65
certification
complète :

SPECTRE
D65
CERTIFIÉ
Technologie

répartition
spectrale

exclusive
LED complexes

chromaticité

Plafonnier à LED certifié Illuminant CIE D65 pour salles de soins dentaires | Nouvelle technologie exclusive LED complexes exemptes du pic de bleu
toxique (HEV) | Éclairage direct/indirect, 1500 lux stabilisés | Luminance praticien 1825 / 3074 cd/m², UGR<13 | Normes européennes EN NF 12464-1
& EN62471 (sécurité photobiologique) | Swissmade | À installer à 210cm du sol dans le sens du fauteuil – lire attentivement les instructions de la notice.

Degré K | 4, rue de Jarente 75004 Paris | Tél. : 01 71 18 18 60 | degrek@degrek.com

Photos : Christian Baraja - autres images : DR | maquette : 05/2017

Réussir sa Dentisterie Esthétique

[6] => DTF1017_01-44.pdf

TRAÇABILITÉ

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2017

Les traçabilités au cabinet dentaire
Certaines traçabilités en dentaire sont très
souvent non réalisées par ignorance de leur
nécessité.
Pourtant, les traçabilités servent à sécuriser votre exercice. Elles servent à améliorer
des produits ou des appareils médicaux.
Face à des industriels qui parfois ignorent
les alertes des utilisateurs, la réalisation par
exemple d’une déclaration de matériovigilance de ces défauts, (qui présentent un
risque pour votre santé ou celle de vos patients), auprès de l’ANSM (l’Agence Nationale de la Sécurité des Médicaments), permettra à celle-ci de faire pression sur les fabricants pour corriger ces dysfonctionnements.
Cet organisme qui gère une multitude de
traçabilités est directement sous la tutelle
du ministère de la santé, ce qui lui confère
un grand pouvoir exécutif vis-à-vis des fabricants. Le directeur peut après consultation de ses experts, décider du retrait de la
circulation d’un produit ou d’un appareil
présentant un risque grave pour la santé.
Les vigilances en dentaire à réaliser sont
la cosmétovigilance, la matériovigilance et
la pharmacovigilance.
Pour ces trois vigilances, il existe deux actions : le traçage quotidien, et la déclaration
en cas de risque d’accident ou de danger. Enﬁn pour être complet il faut réaliser également les traçabilités élémentaires qui sont
le dossier patient, et le document unique.
Le tableau suivant vous permettra de situer l’ensemble des traçabilités dans votre
exercice quotidien.

– Les renseignements administratifs.
– Le questionnaire médical complet, réactualisé en permanence ou une fois par an
en cas d’absence de changement de situation.
– Le schéma de la bouche initiale (réalisé à la
première consultation).
– Le plan de traitement envisagé.
– Les ordonnances et leurs motifs.
– Les devis de prothèses et le consentement
éclairé.
– Les soins réalisés avec les radiographies et
les images.
– Les comptes rendus des examens radiologiques, et des chirurgies.
– Les lettres des correspondants.
Pour vous aider dans ce fastidieux dossier, l’utilisation d’un scanner format A4 est
incontournable, si vous ne voulez pas crouler sous les papiers et désirez préserver les
arbres.

Lorsque vous cliquez sur le triangle jaune apparaissent avec l’ascenseur de droite : Le compte rendu, les traçabilités (matério et pharmacovigilances), et la traçabilité de la stérilisation pour cet
acte. Chaque ligne est modiﬁable par traitement
de texte pour s’ajuster à la situation.

La seconde traçabilité élémentaire est le document unique.
Dès l’embauche d’un premier salarié (la
technicienne de surface) le code du travail
vous impose la réalisation de ce document.
Il rassemble l’ensemble des informations
concernant la sécurité dans votre structure.
Il doit être rédigé en équipe à l’occasion de
réunion réalisées pendant le temps de tra-

Éléments scannés toujours disponibles : les devis
et consentements éclairés signés, les attestations
des droits, les bilans de santés signés, les lettres
des correspondants.w

vail. Ce document doit être toujours à la disposition du personnel pour pouvoir le
consulter à tout moment. Il sera exigé par
les services de contrôle de la médecine du
travail ou des ARS (Agences Régionales en
Santé). Il est réactualisé tous les ans ou dès
une modiﬁcation d’appareil ou de local
dans la structure. Il n’existe pas un formulaire type à adapter, chaque cabinet est particulier. Mais vous pouvez vous aider soit
par l’intermédiaire de formation et en utilisant les guides de l’ADF
Le principe est simple il faut identiﬁer
par pièce quels sont les risques présents
pour la santé des personnes, quel est leur niveau de dangerosité et la probabilité de leur
survenue et enﬁn quels sont les plans d’action que vous avez choisis pour éviter leur
apparition.
Ici encore le logiciel dentaire bien paramétré peut vous simpliﬁer la vie. En effet le
module gestion du matériel vous alertera
sur les maintenances des appareils à réaliser. Comme la réalisation du cliché radiologique de contrôle de qualité interne (à réaliser chaque trimestre), la date de péremption des produits de la trousse d’urgence, ou
la requaliﬁcation tous les 1000 cycles ou
tous les 2 ans de votre autoclave.
Vous devez également posséder toutes les
ﬁches de sécurité (FDS) de tous les produits
que vous utilisez pour les soins et pour l’entretient. Ces ﬁches sont disponibles gratuitement chez les fournisseurs et sur les sites
des fabricants. En les conservant au format
numérique PDF, elles seront accessibles via
le module gestion du matériel du logiciel
dentaire.

On utilise des couleurs différentes de celles choisies pour vos actes aﬁn de bien différencier qui a
fait quoi.

Ce tableau résume les traçabilités obligatoires à
réaliser au cabinet dentaire. Celles de gauche sont
imposées par le code de la santé et de déontologie
ainsi que le code du travail ; celles de droites par la
DGS direction Générale en Santé.

Paramétrage trimestriel des radios de contrôle de
qualité interne.

Au démarrage du programme des alertes
apparaissent :

Voyons dans le détail ces éléments et
l’aide que votre logiciel dentaire peut vous
apporter pour tout réaliser aisément.
Pour commencer n’hésitez pas à consulter la notice du logiciel ou suivre des formations pour le maitriser (au lieu de pester
face à une difﬁculté d’exécution). Les
exemples qui vont suivre proviennent du
logiciel Juliew (version Julie Pro & Expert)
que j’utilise au quotidien depuis 30 ans.

Les traçabilités élémentaires :
Pour les traçabilités élémentaires nous
débuterons par le dossier du patient. C’est
la plus réalisée par l’ensemble de la profession (car obligatoire). Ce dossier doit être le
plus complet possible. Nous retrouvons les
éléments suivants :

Le motif d’une ordonnance est une obligation. Les
indications inscrites à ce niveau apparaissent
dans l’historique des soins mais pas sur l’ordonnance.

Depuis cet écran vous pouvez éditer le tableau de
maintenance des appareils

[7] => DTF1017_01-44.pdf

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2017

TRAÇABILITÉ

des soins comme les instruments par
exemple.

ce travail est long, mais une fois les
connexions établies, la répartition des codes des produits de la nouvelle commande
est très rapide.

La ﬁche de poste doit être soumise à l’approbation du futur employé et signée par celui-ci. Attention de prévoir les évolutions du poste dans le
temps.

Le document unique comportera entre
autres :
– Le registre sur la sécurité incendie.
– Les rapports des Apaves (ou autre organisme certiﬁcateur) concernant :
· Les générateurs de Rayon X.
· La conformité de l’installation électrique
et des appareils branchés.
· Le contrôle des compresseurs.
– Les ﬁches d‘intervention sur les appareils
de la chaine de stérilisation :
· Qualiﬁcation à l’installation.
· Requaliﬁcation à 1 000 cycles pour les autoclaves.
· Maintenance des laveurs désinfecteurs,
des ultrasons, des soudeuses.
· Bons d’incinération des DASRI et déchets
mercuriels. (3 ans)
– Les FDS de tous les produits utilisés dans
le cabinet.
– Les tableaux de maintenance des appareils réalisés par l’équipe soignante.
– Le contenu de la trousse d’urgence et l’entretient des appareils associés :
· Médicaments, déﬁbrillateur, tensiomètre
électronique, bouteille à oxygène.
– La liste des formations suivies par l’équipe
dentaire :
· AGFSU (5 ans), hygiène et asepsie (5 ans),
radioprotection des patients (3 ans), etc…
– Une copie des carnets de vaccination.
– Les ﬁches de poste des salariés.
– Les procédures et processus réalisés par
l’équipe.

Voyons à présent les traçabilités
règlementaires.
Il y a deux niveaux :
– La trace : les éléments (les numéros de lot)
de certains produits sont notés dans le
dossier de soins des patients.

– Les déclarations d’incidents ou accidents
ou les risques d’apparition de ceux-ci
concernant des produits ou des appareils
servant aux soins. Elles sont transmises
par le praticien à l’ANSM (Agence nationale de la Sécurité des médicaments) pour
la sécurité de tous.
Ici également l’aide du logiciel dentaire
est précieuse à condition d’avoir pris le
temps de bien le paramétrer.
Commençons par la plus simple :
La cosmétovigilance
C’est la seule vigilance qui n’est pas à tracer. Elle concerne que les déclarations d’accidents pour les produits cosmétiques
(crèmes, gants, masques, produits de blanchiment, etc…). Cette déclaration se fait depuis le site de l’ANSM.

La pharmacovigilance :
Il faut tracer dans les dossiers de soins
tous les produits qui ont une AMM. (Autorisation de Mise sur le Marché). Pour
connaitre si un produit possède une AMM
vous devez vous rendre sur le répertoire des
médicaments disponible gratuitement sur
le site de l’ANSM.

Vous avez également une obligation de déclaration d’accident selon le CSP (le Code de
la Santé Publique), pour les produits ayant
provoqués des réactions graves non référencées dans la monographie du médicament.
Que vous ayez prescrit le produit ou non.
Dans le logiciel il sufﬁt d’associer les produits à tracer aux actes de soins. Au départ

Pour la saisie au niveau du fauteuil il sufﬁt d’enregistrer l’acte et ajuster la liste des
produits utilisés réellement.

Les écritures ne sont pas soulignées dans le logiciel, si la liste était plus longue en produits normalement prévus pour cet acte, il sufﬁra de les retirer
et ils seront aussitôt ré injectés dans le stock disponible.

La matériovigilance :
Il faut tracer les numéros de lot dans les
dossiers de soins de tous les produits qui
restent plus de 3 heures en bouche. Également ceux des DMSM (Dispositifs Médicaux Sur Mesure) :
– Prothèses, blocs cerec, implants, comblements osseux.
Comme pour la pharmacovigilance, les
produits seront associés aux actes depuis la
gestion des stocks.
Le logiciel Julie possède également une
passerelle appelée FIDELA avec le logiciel
des prothésistes dentaires Prothésis. Ainsi
pour plus de sécurité et limiter les erreurs
humaines de transcription, le devis de prothèse créé dans Julie et validé devient le bon
de commande pour le prothésiste ayant
prothésis. Puis celui-ci réalise la prothèse et
entre les numéros et codes de traçabilité
dans son logiciel. Par internet le praticien
récupère des « bons de prothèse Fidela » qui
inscrivent directement dans le dossier des
patients Julie la traçabilité des matériaux
des DMSM du patient.

Vous avez également une obligation de
déclaration d’accident selon le CSP, pour les
produits ayants provoqués des réactions
graves. Cette déclaration concerne également les dysfonctionnements et les risques
d’accidents des appareils et DM (Dispositifs
Médicaux) qui servent pour la réalisation

Dernière traçabilité à réaliser :
La traçabilité de la stérilisation :
Elle est obligatoire dans les hôpitaux depuis 2001. Elle est une partie de la matériovigilance.
Son utilité est de vous protéger en cas
d’accusation de transmission d’une infection liée aux soins.
Elle se limite au traçage, mais possède
deux axes :
– La traçabilité descendante : pratiquée au
fauteuil de soins, qui consiste à rattacher
un numéro de lot d’un DM à un cycle de
stérilisation et un dossier du patient. (Lire
les étiquettes).
– La traçabilité ascendante (appelée la traçabilité de la procédure de stérilisation) réalisée au laboratoire de stérilisation après
chaque cycle de stérilisation de l’autoclave.
Ces deux traçabilités seront à fournir lors
d’un contrôle des ARS. Ou d’un expert dans
le cadre d’une enquête pour suspicion de
transmission d’infection au cours des soins.
Réalisation de la traçabilité au laboratoire
de stérilisation

1 : choix du stérilisateur, 2 : récupérations des données du cycle, 3 : sélectionner les tests utilisés et
créer la liste des sachets contenus dans la cuve de
l’autoclave, 4 : enregistrer la liste des sachets, 5 :
bouton pour changer de fenêtre et passer à la validation de la charge, 6 : possibilité d’atteindre le
module gestion du matériel déjà évoqué précédemment dans cet article, pour compléter les tableaux de maintenance des appareils utilisés pour
ce cycle.

Deuxième partie de la traçabilité au laboratoire :
la validation de la charge.
1 : validation globale de la charge en un seul geste.
Il y a la possibilité de valider sachet par sachet
pour afﬁner et utiliser cette fonction en indicateur
de qualité (pour comptabiliser le nombre de
sachets défectueux). 2 : impression de la liste de la
charge stérile ; 3 cette liste complétée par les tests
est ensuite scannée dans le logiciel (par le bouton
4) et doit être conservée 20 ans, 5 : impression des
étiquettes code à barres à coller sur chaque sachet.

[8] => DTF1017_01-44.pdf

TRAÇABILITÉ

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2017

Récapitulatif des traçabilités de la stérilisation :

Sur la ﬁche de laboratoire : 1 : identiﬁcation de l’autoclave, date de stérilisation, numéro du cycle réalisé. 2 : liste des sachets validés, 3 : tests réalisés, 4 : signature de la personne exécutante.

En conclusion :
La réalisation des traçabilités est fastidieuse, mais tout à fait réalisable si vous maitrisez votre logiciel dentaire. N’hésitez pas à
suivre des formations sur votre logiciel au lieu
de le sous exploiter. Suivez également des formations sur les traçabilités aﬁn d’optimiser
leur réalisation et éviter un travail inutile.
Il est préférable de considérer toutes ces
obligations comme des éléments garantissant la sécurité des soins et de l’équipe dentaire que comme des contraintes pesantes et
improductives.

Dr Patrick BONNE

· Expert AFNOR ADF en
stérilisation
· Réfèrent scientiﬁque de
l’UFSBD
· Coordonnateur du D.U.
management de la démarche qualité en cabinet
dentaire
· Université de Bordeaux.

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TRUCS ET ASTUCES

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2017

Réparation d’un bridge céramique par facette:
Matriçage de l’inter

Fig. 1 : Mme SL se présente à la consultation suite
à un choc domestique sur sa 21, inter de bridge
sur dents vivantes. La décision est prise ne pas
démonter le bridge , mais de favoriser une thérapeutique moins agressive en réalisant une facette collée.

Fig. 2 : La préparation est identique à celle sur
dent naturelle, en essayant de ne pas atteindre
l’infrastructure en zircone, ce qui compliquerait
le collage.

Fig. 3 : La préparation est très délicate dans la
zone du collet car la céramique est très ﬁne dans
cette zone. L’autre difﬁculté de préparation se situe dans les zones de jonction du bridge car évidemment il n’est pas possible de passer un strip
métallique interdentaire.

Fig. 4 : A la dépose de la facette temporaire, un
fragment de céramique se détache dans la zone
du collet et complique la situation. Il est décidé
que le bout manquant sera compensé par le matériau de collage. Aﬁn que la surface contre la
gencive soit le plus possible lisse, une matrice
transparente en polyvinyle est modelée et maintenue par de la digue liquide.

Fig. 5 : La procédure de collage est identique sur
la facette et sur la préparation de l’inter.
Sablage : oxyde d’alumine 50 microns
Acide ﬂuorhydrique : Porcelain etch® Bisco®
Silane : 60 sec : Monobond® Ivoclar Vivadent®

Fig. 6 : L’assemblage se fait par apposition d’un
composite ﬂuide très chargé en charges cristallines (HRI UD2 Micerium® Bisico). La polymérisation du composite au contact de la matrice
garantit une polymérisation à l’abri de l’oxygène,
complète et par conséquent parfaitement lisse.

Fig. 7 : La ﬁnition se fait à la lame de bistouri N°
12, modiﬁée. La ﬁnition des bords est délicate et se
réalisera si possible sans instruments rotatifs,
sauf pour le polissage ﬁnal.

Fig. 8 : Le résultat ﬁnal est satisfaisant et l’objectif
thérapeutique est atteint : le traitement a été le
moins agressif possible pour l’organe dentaire
résiduel.

Grand Cours
André-Jean FAUCHER

Reims
Thèmes abordés au cours de ces deux jours de conférences :

16
6 &17
7 novembre 2017

Jean-Christophe PARIS

Dentisterie
ie
e esthétique, comment l'app
l'appliquer
uer
er au quotidien

Académie du Sourire
9, avenue Malacrida - 13100 Aix en Provence
Tel : +(33)6 10 37 86 88
nn@academie-du-sourire.com
www.academie-du-sourire.com

Olivier ETIENNE

– comprendre et analyser la demande du patient
– comprendre les paramètres esthétiques du sourire
– faire le point sur les techniques d’éclaircissement
– connaître les technologies modernes du relevé de couleur
– mieux comprendre les systèmes céramo-céramiques
– évaluer les facteurs à risque en implantologie
– faire le point sur les différents adhésifs en pratique quotidienne
– apprendre à maîtriser une méthode de stratiﬁcation applicable
aux restaurations antérieures et postérieures
– simpliﬁer la réalisation des inlays-onlays
– réaliser des facettes en pratique quotidienne

[11] => DTF1017_01-44.pdf

A-dec, l’essentiel et rien d’autre

Après une petite pause estivale,
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6W[LaWV\YSHÄHIPSP[tL[SHWLYMVYTHUJLKLSHNHTTL(KLJ

A-dec 500

Pour toute information, contactez votre concessionnaire A-dec sur www.a-dec.fr

[12] => DTF1017_01-44.pdf

BONNES PRATIQUES

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2017

Méﬁez-vous de l’eau qui dort !
La qualité de l’eau à la sortie des units est trop souvent sous-évaluée.
Il était une fois un centre dentaire municipal
qui décide de s’offrir quatre nouveaux fauteuils. Tout pourrait être parfait dans le meilleur des mondes et pourtant c’est là que les
ennuis ont commencé. Dès le début de la
mise en fonction des équipements, des
odeurs nauséabondes sont apparues. Après

lité +++ car on ne veut plus trouver trace de
pathogène spéciﬁques comme Pseudomonas aeruginosa ou Legionella p. qui à la base
ne sont pas recherchés dans l’eau potable).
C’est un réel enjeu de santé publique dont
nous sommes les principaux acteurs. Alors
jetez-vous à l’eau !

L’unit dentaire, un milieu
favorable au développement de
nombreux micro-organismes,
pourquoi ?

de multiples investigations et malgré l’utilisation de plusieurs types de désinfectants
destinés aux units dentaires, rien n’y a fait,
les odeurs persistaient. Après toutes ces tentavives pour essayer de venir à bout du problème sans voir d’amélioration, des analyses
de l’eau de sortie des units ont ﬁnies par
mettre en évidence un micro-organisme pathogène : le Pseudomonas aeruginosa. La
sanction tombe : il existe un risque de transmission de ce micro-organisme lors de la réalisation des soins, le centre doit fermer ses
portes ! La directrice du centre a remué ciel et
terre pour résoudre cette problématique que
même son technicien n’arrive à solutionner.
Toute cette affaire a mis au chômage technique toute une équipe de dentistes, assistantes et prothésiste, laissée des patients
sans soins dans leur petite ville et bien sûr
entrainée une perte de chiffre d’affaire
conséquente pendant trois mois. Et pourtant
aujourd’hui il existe une solution efﬁcace et
rapide qui aurait évité le désarroi de cette directrice si elle avait eu les informations pour
frapper à la bonne porte. Mais l’histoire se
termine bien, tout est rentré dans l’ordre et
c’est fort de son expérience qu’elle a voulu témoigner et nous apporter la solution clef en
mains aﬁn de nous éviter les errements chronophages et anxiogènes qu’elle a vécus.
L’exercice de la médecine dentaire expose
à des risques infectieux élevés. L’hygiène et
l’asepsie doivent être une démarche systématique à laquelle les chirurgiens-dentistes
ne peuvent déroger. Une bonne pratique en
secteur de soins passe nécessairement par
le traitement de l’eau circulant dans les
units dentaires aﬁn de se prémunir d’une
transmission possible d’une infection associée aux soins.
Savez-vous qu’il est possible aujourd’hui
vériﬁer simplement la qualité de l’eau qui
circule dans votre unit et de maintenir une
qualité adéquate avec des critères de potabi-

La conception des units favorise la stagnation de l’eau et
donc la formation de bioﬁlms et
la prolifération de la ﬂore hydrique. Des études ont montré
que la charge bactérienne de
l’eau non traitée des units peut
souvent excéder 104 à 105 UFC/
ml* et comporter des microorganismes potentiellement pathogènes tels
que Pseudomonas aeruginosa, Legionella
pneumophila. De plus, lors de la décélération des porte-instruments rotatifs, il se
produit une dépression qui peut engendrer
de l’aspiration des ﬂuides contaminés et
cela même en présence de valves anti reﬂux.

Quels sont les risques encourus
pour le patient et le personnel
soignant ?
Des infections respiratoires liées à l’inhalation de microgouttelettes d’eau contaminées par des bactéries gram négatif tels que
Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila sont susceptibles d’affecter des patients immunodéprimés, les très jeunes enfants, les personnes âgées et les patients diabétiques ou soignés pour un cancer. Des infections cutanéo muqueuses par un contact
direct avec l’eau contaminée peuvent
conduire à des septicémies.
Deux notions sont à distinguer : l’eau qui
entre dans l’unit (eau au point d’entrée) et
l’eau qui en sort.
La qualité de l’eau aux points d’entrée :
1. au moins égale aux critères de l’eau
potable avec une précision : Flore reviviﬁable à 22 °C 100 UFC/ml (Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en
Chirurgie Dentaire et en Stomatologie, Direction Générale de la Santé 2006)
2. au moins égale aux critères de l’eau
potable avec une ﬂore reviviﬁable à 22°C
100 UFC/ml + absence Pseudomonas aeruginosa (Guide Technique de l’Eau dans les
Etablissements de Santé, Ministère Santé
2005)
La qualité de l’eau aux points de sortie :
– Absence de norme européenne
– Des normes américaines (A.D.A.) : bactéries aérobies hétérotrophes < 200 UFC/ml
– Guide Technique de l’Eau dans les Etablis-

sements de Santé demande une qualité
d’eau supérieure : on parle d’Eau Bactériologiquement Maîtrisée : une ﬂore reviviﬁable à 22 °C 1 UFC/100ml + absence
Pseudomonas aeruginosa

Comment maitriser
parfaitement la qualité de l’eau ?
Des méthodes physiques (purges) et
chimiques (en amont et en aval du fauteuil)
sont employées pour maîtriser la qualité
microbiologique de l’eau des units.
La purge réalisée entre chaque patient
permet d’éliminer la majorité des ﬂuides
buccaux ayant pu pénétrer dans les circuits
d’eau des units dentaires au cours des soins.
Les purges des circuits d’eau de la seringue air/eau et des cordons (porte-instruments dynamiques retirés) sont :
– réalisées au début de la journée avant la
première utilisation de l’unit permet
d’évacuer les ﬂuides ayant stagnés pendant la période de repos et, elles permettent ainsi de réduire transitoirement
et de façon signiﬁcative le nombre de micro-organismes présents dans l’eau. Il est
donc recommandé d’effectuer une purge
au début de chaque journée d’utilisation
– sont réalisées entre chaque patient, pendant 20 à 30 s.
La ﬁltration permet d’améliorer la qualité
microbienne de l’eau qui va entrer dans
l’unit et y circuler. On utilise à cet effet des
ﬁltres de 0,22 μm qui sont placés sur un
point d’eau. C’est cette eau ﬁltrée que l’on va
traiter avec une solution dédiée aﬁn d’en
conserver la qualité jusqu’à la sortie de
l’unit.
Une manière efﬁcace d’assurer un niveau
de qualité d’eau correct est d’utiliser un système de traitement continu par des procédés chimiques qui vont inhiber la formation du bioﬁlm et éviter la prolifération des
micro-organismes.
La condition sinequanone pour mettre en
œuvre ces méthodes chimiques est la mise
en place d’un réservoir si l’unit dentaire
n’en est pas déjà équipé.

nir une eau dite « bactériologiquement
maîtrisée » qui va alimenter à l’entrée l’unit.
Filtre à changer tous les mois.
3e étape : réaliser une seule fois un choquage par un technicien habilité. Cette
étape est recommandée lorsque vous changez de fauteuil ou si l’analyse bactériologique révèle la présence d’une anomalie par
rapport aux critères attendus comme par
exemple la présence de micro-organismes
potentiellement pathogènes.

Kit BCS disponible auprès du technicien.

4e étape : Utilisation d’un réservoir d’alimentation du fauteuil (à remplacer tous les huit
mois) qui servira à employer une solution diluée avec l’eau ﬁltrée destinée aux soins.

1ere étape : Procéder à une analyse bactériologique de l’eau en sortie d’unit (à réaliser
au minium une fois par an par un laboratoire agréé aﬁn de s’assurer de la bonne qualité de l’eau de soin).
Si l’eau à la sortie de l’unit ne répond pas
aux critères attendus :
2e étape : Mise en place d’un ﬁltre « tous
germes » de 0,22 μm sur le robinet qui servira à alimenter le réservoir mais aussi à réaliser tous les traitements d’autres dispositifs
comme le trempage et rinçage de l’instrumentation. Ce type de ﬁltre permet d’obte-

Filtre sur le robinet avec la date, à changer tous les
mois.

Réservoir installé sur l’unit.

5e étape : Utilisation du réservoir avec une
autre solution qui s’utilise pure, destinée à
désinfecter les lignes d’eau de l’unit et éviter
la formation d’un bioﬁlm pendant les interruptions de travail de plus de 24 h (éliminant les dépôts organiques, anorganiques y
compris le calcaire). Temps de contact minimum de 12 h et maximum de 3 mois (idéal
pendant les vacances ou en cas de déménagement).
Suivez le courant !
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Lille 18 allée Lakanal, 59650 Villeneuve d’Ascq

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Kerr

Lancement du 2nd chapitre de la
campagne d’accompagnement
de la société Kerr
« How to » de Kerr se veut être un guide
étape par étape destiné à nous accompagner pour trouver des procédures cohérentes et adaptées à nos traitements les

plus fréquents (restauration, endodontie,
prévention). La première étape du parcours
« How to... » a exploré les résultats esthé-

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2017

Dentsply Sirona

tiques dans les restaurations directes et indirectes et a introduit des produits comme
Harmonize le composite universel nanohybride qui reproduit parfaitement l’aspect
de la dent naturelle. Harmonize est disponible en France depuis le mois de septembre. Et OptiBond XTR un agent adhésif
avec un ﬁlm de faible
épaisseur. Kerr lance la
seconde étape de ce programme axé sur la façon
de simpliﬁer notre travail. Ce nouveau chapitre intègre des vidéos
animées et des preuves
cliniques pour démontrer comment les technologies innovantes,
combinées aux bons
produits, permettent de
simpliﬁer même les procédures même les plus complexes. Une approche didactique intéressante pour notre
quotidien.

> Elgydium Phyto

Pierre Fabre Oral Care

Dentsply Sirona sort le
premier bloc Zirconia pour des
couronnes transvissées directes
en CFAO au cabinet. CEREC
Le bloc meso CEREC Zirconia est composé
d’oxyde de zirconium translucide préalablement teinté A1, A2, A3 et A3,5. Avec le nou-

Fire. Rappelons que la zircone a fait toutes
ses preuves tant sur sa grande biocompatibilité, que sur l’esthétique ou son excellente
solidité. Pour les cabinets équipés d’usineuse Cerec, ils pourront à présent étudier
la possibilité de mettre en place l’implant et
la prothèse transvissée full zircone sur me-

veau ﬂux de travail CEREC Zirconia, les couronnes et les bridges conçus dans ce matériau peuvent être réalisés directement dans
le cabinet en combinaison avec les TiBases
appropriées de manière sûre et rapide. En 24
minutes environ dans le four CEREC Speed-

sure en une seule séance. Une première en
CFAO, pour un réel confort pour nos patients.
Le bloc meso CEREC Zirconia est un oxyde
de zirconium translucide pré-teinté destiné
à la pose d’implants au fauteuil.

> Kompoline
KOMET

Des polissoirs à géométrie
innovante pour les composites

Elgydium Phyto désormais
disponible
Le laboratoire Pierre Fabre ORAL CARE,
fort de son expérience botanique propose
ELGYDIUM PHYTO, un dentifrice à base
d’extraits naturels de myrte. Le myrte est
un arbuste des régions méditerranéennes
aux fruits noir bleuté et charnus. Le myrte
du Maroc a été sélectionné pour la richesse
de ses feuilles. La récolte des feuilles se fait
manuellement dans le respect des populations locales et de la pérennité de l’espèce.
Elles sont ensuite séchées naturellement
sur des bâches, puis expédiées dans le Tarn,

dans les laboratoires Pierre Fabre, pour en
extraire un actif qui, en association avec le
Fluorinol, a des propriétés antibioﬁlm innovantes. Le Fluorinol est une amine ﬂuorée 2e génération qui renforce l’émail : 5 fois
plus de Fluor ﬁxé dès la 1ère minute de brossage (vs Fluor minéral). En association avec
le Fluorinol, le Myrte a prouvé son action
antiplaque, par l’inhibition de l’adhésion
du bioﬁlm , et par une diminution de la population bactérienne . Elgydium Phyto est
sans menthol et sans camphre, le rendant
ainsi compatible avec les traitements homéopathiques.

> Limes HyFlex EDM NiTi
COLTENE

Une résistance à la rupture
jusqu’à 700 % supérieure
Les nouvelles limes HyFlex EDM sont les
limes pour canaux radiculaires de 5ème génération. En NiTi, elles ont des caractéristiques
totalement nouvelles en raison de leur procédé de fabrication innovant reposant sur
l’usinage par électroérosion. La forme de

l’instrument est générée par l’application
d’une différence de potentiel générant un
arc électrique provoquant la fusion et l’évaporation contrôlée du métal. Cela crée la
surface unique des nouvelles limes en
NiTi. Les limes sont ainsi plus solides et plus
résistantes à la rupture. Cette association
réellement unique de souplesse et de résis-

Komet vient de créer des nouvelles cupules
de polissage avec une forme spirale originale, qui vient compléter la gamme Kompoline déjà largement approuvée par la
profession. Ces spirales sont
dotées d’un seul rang
d’ailettes pour garder
une grande ﬁnesse
tout au long de leur
durée de vie. Les extrémités des ailettes sont
larges pour garantir une
bonne longévité. Le volume
de matière ainsi obtenu va permettre de réaliser plus de travail
qu’une forme classique ﬁne. Le
proﬁl des ailettes est courbe pour épouser
la morphologie des dents et s’adapter aux
différentes duretés des composites sur le
marché. La géométrie innovante de ces

nouveaux polissoirs va assurer une meilleure longévité que les précédentes, tout en
permettant aux praticiens une large polyvalence
d’utilisation dans différentes situations cliniques.

tance à la rupture permet de réduire le nombre de limes nécessaires pour le nettoyage et la
mise en forme pendant le traitement canalaire sans renoncer
à la préservation de l’anatomie
du canal radiculaire. Tout
comme les limes HyFlex CM, les
limes HyFlex EDM sont dotées
de l’effet de contrôle de la mémoire de forme du matériau
(CM). Ses propriétés sont très
semblables en termes de souplesse et de régénération.

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[16] => DTF1017_01-44.pdf

HOMÉOPATHIE

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2017

Un remède « d’inﬂammation, d’œdème »
Suite à une chirurgie et/ou une allergie :
Mode d’emploi clinique au Cabinet dentaire
Dr Florine BOUKHOBZA

ACTION de APIS MELLIFICA
1–Cas clinique dans
l’exercice au quotidien :
Un patient va subir une chirurgie de
greffe osseuse.
Il prévient le praticien qu’il a tendance à
faire des œdèmes, à gonﬂer après les chirurgies qu’il a déjà subi pour ses problèmes de
gencive. Il évoque un terrain plus ou moins
allergique, ou d’intolérance alimentaire.
Dès lors, tout chirurgien-dentiste et tout
stomatologue peuvent alors, utiliser dans
l’arsenal thérapeutique homéopathique un
remède qui va permettre en postmédication d’aider la récupération en minorant
l’inﬂammation, l’œdème post-opératoire
pour le patient. Apis soulagera aussi la dou-

Famille : des Abeilles, insectes piqueurs de
l’ordre des Hyménoptères et de la super
famille des Apidés.
L’expérimentation
initiale
utilisant
l’abeille en thérapeutique date du XIXème
siècle avec C. HERING et ses collaborateurs,
en 1898 environ. Dans son étude, il est
constaté que l’abeille entière, diluée après
macération dans de l’alcool était plus efﬁcace au niveau clinique que l’utilisation du
venin seul, dans le cadre de piqûre d’insecte,
d’oedèmes.
– Description :
Ce remède correspond à des abeilles ouvrières vivantes entières.
Seules les ouvrières sont utilisées pour

Son indication est tout particulièrement
recommandée dans les suites d’inﬂammations aigues, subites.
Les douleurs sont souvent piquantes et
brûlantes, avec un œdème rosé ou de couleur translucide selon les cas.
Deux actions ciblées :
Apis melliﬁca contribue à diminuer les
œdèmes causés par les inﬂammations
post-chirurgicales.
Apis melliﬁca participe à prévenir les
risques allergiques post-chirurgicaux.
En dentaire, il est pertinent d’envisager
ce médicament dans le traitement des

macien saisit qu’il s’agit du remède Apis
melliﬁca.
– Apis melliﬁca existe sous plusieurs
formes pour l’usage homéopathique :
· La forme de gros granules dans un tube :
9 granules par jour en moyenne en une
ou trois prises de 3 grains ; il y a en
moyenne 60 à 80 granules par tube.
· La forme de dose : la dose intégrale se
prend en une seule prise ;
˙ La forme de dose d’ampoule buvable,
dans de l’eau distillée, en une seule
prise, aussi.
Concernant les modalités de prise :
– en prémédication :
· Apis 15 CH : deux doses
une dose la veille et une dose le lendemain matin de l’intervention si le patient
nous informe être sujet à des inﬂammations prononcées et/ou ayant un terrain
potentiellement allergique
– en post-intervention d’acte chirurgical
générant de l’inﬂammation :
· Apis en 15 CH : trois tubes
3 granules à laisser fondre toutes les cinq
minutes puis à espacer les prises en fonction de l’amélioration
Retenir :
L’ampoule buvable dans l’eau distillée
conviendra au diabétique du fait de l’absence de saccharose.
Cette forme remplacera alors celle de
dose ou celle de tube.
Le patient ressent très rapidement que
l’œdème cesse de se développer puis que les
douleurs s’estompent, et que ﬁnalement
l’œdème régresse entre quelques minutes à
48 h maximum.
L’indication majeure de ce remède pour
l’usage au cabinet dentaire :
Apis melliﬁca possède une action ciblée
dans le traitement de l’inﬂammation
aigüe, l’œdème post-opératoire et sur terrain à potentialité allergique.
Ce remède est un des remèdes à retenir
dans les pathologies bucco-dentaires
d’ordre inﬂammatoire.

Abeille ouvrière entière utilisée pour constituer le remède homéopathique Apis melliﬁca

leur de l’inﬂammation post-intervention de
la greffe osseuse.
Celui-ci est reconnaissant de cette solution d’accompagnement dans le traitement
global.
Il s’agit du remède Apis melliﬁca que
nous allons présenter.
En clair, le chirurgien-dentiste, le stomatologue peuvent ainsi activer une solution
médicale homéopathique simple par l’emploi du remède APIS MELLIFICA :
Pour atténuer l’œdème post-opératoire
notamment sur un terrain de patient allergique, entre autres.

2–Origine de Apis Melliﬁca :
– L’origine de Apis melliﬁca est :
Nom latin :
Apis Melliﬁca désignant Abeille

constituer les remèdes homéopathiques
Apis melliﬁca.
La partie utilisée est l’abeille entière qui
est consacrée à l’usage médical.
Les constituants principaux se résument
ainsi :
· Dopamine
· Adrénaline
· Nor-adrénaline
· Histamine en petite quantité
· Sérotonine, entre autres.
Apis Melliﬁca possède une action immunogène.

3–Indications dentaires :
Ce médicament homéopathique est un
remède d’action limitée.

œdèmes post-chirurgicaux, des inﬂammations et aussi dans le cadre d’œdème allergique en accompagnement d’un traitement allopathique.
Les douleurs sont ressenties comme aggravées par la chaleur et améliorées par le
froid.
La bouche est sèche à l’observation clinique avec cependant une absence de soif.
Le remède Apis melliﬁca agit rapidement
dans ce cadre d’indication. L’effet est rapide.

4– Formes galeniques
et Posologie :
– Les formes usuelles pour l’usage homéopathique sont : tube, dose, ampoule buvable.
– Pour Apis melliﬁca, le praticien rédige sur
l’ordonnance uniquement Apis et le phar-

Homéopathie clinique pour
le chirurgien-dentiste
Dr Florine BOUKHOBZA

· Chirurgien-dentiste
homéopathe et phytothérapeute
· Présidente de l’Academy Des Savoirs
· Présidente du Pôle bucco-dentaire et Stomatologie de l’IHS
· Vice-Présidente de l’Institut Homéopathique
Scientiﬁque, IHS
· Vice-Présidente de la Société Française d’Homéopathie, SFH

[17] => DTF1017_01-44.pdf

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[18] => DTF1017_01-44.pdf

INTERVIEW

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2017

Prothèses dentaires d’importation. La satisfaction constante : un engagement de marque
Dans un cadre réglementaire qui se resserre, de nombreux chirurgiens-dentistes trouvent dans la prothèse dentaire d’importation la solution à leur problématique : maintenir la qualité des soins tout en préservant la pérennité du cabinet. Mais, au milieu d’une offre aussi multiple que diverse, comment s’y retrouver?
Nous avons posé 5 questions à Grégory Scialom, Président du Laboratoire LABOCAST, leader et expert français de
la prothèse d’importation.

Que répondez-vous aux chirurgiens-dentistes qui se méﬁent encore de la prothèse
dentaire d’importation ?
Je leur réponds que je les comprends.
Tout est fait pour les mettre dans une situation de plus en plus inconfortable, entre
l’exigence absolue de qualité du soin et les
contraintes réglementaires, budgétaires, logistiques… Et je ne parle pas des discours de
culpabilisation.
Mais je voudrais aussi leur dire, qu’il n’y a
pas de fatalité, qu’il est possible de travailler
sereinement, en toute conﬁance. Depuis
sa création, il y a 30 ans, le laboratoire
LABOCAST a pris le parti de communiquer
en toute transparence. Nos prothèses,
conceptualisées en France, sont assemblées
en Chine, à Madagascar ou en Allemagne.
Nous assumons cette clarté car une seule
exigence nous anime : le respect absolu des
praticiens et de leurs patients. Ce respect se
passe bien sûr dans l’écoute attentive des
besoins, mais aussi et surtout dans un devoir essentiel d’information : délivrer une
information juste, claire et précise, c’est permettre à chacun de faire ses choix en toute
liberté.
Les praticiens ne reçoivent pas une simple
prothèse en provenance de Chine ou d’ailleurs. Ils bénéﬁcient d’un accompagnement
personnalisé animé par une équipe française pluridisciplinaire : un chirurgien-dentiste, qui fait de l’aide au plan de traitement,
un prothésiste qualiﬁé et expérimenté pour
la gestion des cas en cours, un délégué médical en région, une assistante commerciale
totalement dédiée.
Cette équipe, et ce service unique dans
votre profession, qui font rimer importation
et proximité, expliquent la conﬁance renouvelée, chaque semaine, de 1 400 chirurgiens-dentistes.
Quelles garanties offre cette prothèse d’importation ?
La prothèse dentaire d’importation a
beaucoup évolué aﬁn de répondre aux exigences européennes notamment.
Notre laboratoire utilise exclusivement
des matériaux marqués CE, d’origine
européenne, américaine ou japonaise (3M,
Ivoclar, Noritake…). Il est, de plus, certiﬁé
ISO 13485. C’est la plus haute norme relative
aux dispositifs médicaux. Cela veut dire que
le laboratoire certiﬁé conçoit ses dispositifs
médicaux selon une politique de qualité et
de sécurité rigoureuse. Et cette qualité est
constante. La norme l’exige. Elle certiﬁe que
le laboratoire a mis en place les processus

nécessaires à la reproductibilité des standards de qualité.
La parfaite conformité avec les normes et
la réglementation est la première mission
de toute marque de santé. Les contrôles de
l’ANSM ont toujours attesté de l’absence totale de non-conformité sur tous nos sites de
production. La seconde consiste à nouer des
partenariats durables avec des acteurs reconnus de la Profession, tels Straumann,
3Shape, Ivoclar ou encore 3M… Enﬁn, la troisième est de délivrer une traçabilité précise
du dispositif médical, aﬁn de collaborer en
conﬁance, pour le plus grand bénéﬁce des
patients. La partie détachable pour ce dernier nous permet d’aller encore plus loin
dans la transparence.
Quelles sont les performances techniques de
ces prothèses ?
A Paris, une quinzaine de prothésistes
traitent vos empreintes et vous conseillent
pour vos restaurations adjointes, conjointes
ou implantaires, au sein d’une large gamme
de restaurations : cérame-métallique sur alliage chrome-cobalt, tout céramique (e-max,
zircone, vita enamic…), résine ﬂexible, stellite avec la possibilité de travailler les complets en titane…
Notre spéciﬁcité est d’être à même de vous
délivrer des restaurations implantaires scellées ou transvissées, standard ou anatomiques, sur la plupart des systèmes implantaires. Usinées sur des systèmes de hautestechnologies (agréés 3M et Ivoclar), à partir de
matériaux haut de gamme (Noritake, Ivoclar,
GC, 3M…), aux propriétés mécaniques reconnues (zircone, e.max…), ces restaurations, parfaitement biocompatibles, allient résistance
éprouvée et précision esthétique.
Mais, chez LABOCAST, la réelle valeur de
cette performance n’est pas seulement dans
l’exploit technique : elle est dans la régularité du résultat. Être capable, à chaque fois, de
fournir le même service, de même qualité,
au même praticien : la réussite réelle est durable.
La prothèse dentaire d’importation n’est
donc pas une. Sous cette dénomination,
existe une diversité de solutions, qu’il faut
évaluer, tester aﬁn de choisir celle qui saura
répondre efﬁcacement aux exigences du
praticien et aux attentes de ses patients.
Mais quel(s) service(s) pour un laboratoire à
l’autre bout de la planète ?
Le laboratoire est à Paris. Le service est à
Paris. L’équipe, constituée des prothésistes
dédiés et d’une assistante commerciale, est

basée à Paris. Un délégué médical est présent sur la plupart
des départements. Seul l’assemblage s’opère en Asie.
Mais je vous remercie d’évoquer ici le service, car je suis
convaincu qu’il est au cœur de
nos métiers. Nous ne sommes
pas de simples importateurs.
Nous sommes des fabricants,
des hommes et des femmes au
service de praticiens avec lesquels nous partageons le
même souci : le bien-être du
patient.
Toutes nos actions sont animées par cette ﬁnalité.
Aussi travaillons-nous, jour
après jour, wà réduire les délais,
à garantir des résultats reproductibles, à faciliter l’intégration en bouche de nos prothèses, pour réduire le temps de
pose et les coûts au cabinet. Car
nous voulons que les chirurgiens-dentistes soient investis
dans leur mission : le soin.
Alors, quand j’entends agiter
l’épouvantail de la prothèse

chinoise pour dénoncer le Règlement arbitral, je ne peux m’empêcher de penser que
les praticiens qui tiennent ce discours oblitèrent la véritable valeur de leur mission. Le
soin dentaire de qualité est fondamental
pour la physiologie entière de l’organisme.
Leur action est essentielle, vitale. Leur expertise est précieuse. Leur équipement de pointe
leur assure une précision clé dans la pratique
d’une médecine de haut niveau. Tout cela a
une valeur. Tout cela a un coût. Voilà ce que
nous défendons. La dentisterie restauratrice
ne se limite pas à l’achat d’une prothèse.
C’est pourquoi, depuis le début, nous
sommes solidaires, contre notre intérêt immédiat, du mouvement de protestation.
Nous irons en région, partout en France, dès
le mois d’octobre 2017, pour soutenir les
chirurgiens-dentistes, et surtout construire
ensemble des solutions durables, pour que
cette médecine demeure encore longtemps
aussi exigeante.
Quels critères pour distinguer une bonne
marque de prothèses d’importation ?
La longévité et la transparence.

Les laboratoires de fabrication de prothèses
dentaires à l’étranger sont légion. La concurrence est importante et la tentation du
mieux-disant facile. Mais nos métiers exigent
de la conﬁance et de la sérénité. Et cela se
construit dans le temps.
L’année prochaine, nous fêterons nos
30 ans. Nous collaborons depuis plus de
25 ans avec le même fabricant en Chine : Modern Dental Group. Nos praticiens le
connaissent et sont invités à le visiter lors du
World Dental Forum. Nous sommes ﬁers de le
nommer, car nos relations sont si fortes qu’aujourd’hui nous faisons partie, avec l’Allemagne et le Benelux, du même Groupe en Europe. Nous ne sommes plus dans une logique
de sous-traitance. C’est la poursuite idéale
d’une collaboration heureuse pour toutes les
parties : laboratoire, praticiens, patients.
La constance, la régularité de notre service,
l’engagement continu à réduire les délais, le
temps-fauteuil, nourrissent des relations qui
se renforcent progressivement. Nombreux
sont les clients à nos côtés depuis plus de
25 ans. Cette loyauté nous est précieuse : c’est
l’ADN de notre marque.

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OCTOBRE 2017 | VOL. 9, NO. 10

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PLANÈTE DENTAIRE

CAS CLINIQUE

Les inscriptions pour le ROOTS SUMMIT qui se tiendra à
Berlin du 28 juin au 1er juillet 2018 sont ouvertes. Rejoignez-nous pour suivre la nouvelle
édition de ce forum global, international, entièrement dédié à l’endodontie. www.roots-summit.com.
” Page 21

Le laser Erbium YAG répond aux objectifs d’irrigation, de désinfection de l’endodonte, du réseau canalaire, des isthmes
intercanalaires et des tubili dentinaires. Un bouleversement dans nos
concepts de préparations selon les
Drs. D.Guex et J.Y Cochet
” Pages 22 | 23 | 24

L’évolution en endodontie a permis de simpliﬁer les traitements canalaires et de les rendre prédictibles. La séquence
2Shape(MICRO-MEGA), associée à un
dispositif endodontique ultrasonique de désinfection canalaire : l’EndoUltra rapprochent de l’excellence.
” Pages 25 | 26

> LegacyENDO > TriAuto ZX2
D&S Dental

Morita

Allier le passé et l’avenir
Derek (Heath) & Steve (Treadway) : D&S
Dental est un fabricant américain de limes
endodontiques Nickel/Titane depuis plus
de trente ans. De ses usines sont fabriquées
des limes pour les grandes marques sur le
marché endodontique et cette entreprise
détient plusieurs brevets sur les limes NiTi,
dont le système universel tronconique utilisé dans le monde entier.
LegacyENDO a trouvé son origine dans un
groupe de réﬂexion qui s’interrogeait sur le
rôle du ‘Big Endo’. Combien de fois les praticiens sont forcés de choisir un nouveau système de limes endodontiques alors que
l’ancien système ne pose aucun problème ?
Sa mission consiste à fournir des produits
endodontiques de qualité éprouvée et des
solutions pour la pratique quotidienne, le
tout à des prix raisonnables en cherchant
à réduire les frais et les coûts. Vous avez
même l’opportunité de créer vous-même
votre propre système Legacy.

Arrivée sur le marché
du TriAuto ZX2
Le fabricant dentaire japonais Morita,
spécialisé dans le matériel d’endodontie
depuis 1991, vient de sortir un nouveau
moteur d’endodontie, le TriAuto ZX2. Moteur sans ﬁl avec localisateur d’apex d’intégré, il comprend désormais une fonction

innovante pour
une sécurité accrue : la fonction Optimum Glide Path (OGP). Elle permet d’optimiser en toute sécurité la progression instrumentale canalaire, en particulier lors du cathétérisme mécanique.
Cette nouvelle fonction facilitera aux praticiens l’étape du cathétérisme tout en maintenant la perméabilité apicale. Les résultats
déﬁnitifs du traitement canalaire en seront
ainsi notablement améliorés. La fonction
OTR, bien connue et tant appréciée des utilisateurs du modèle précédent TriAuto ZX

est toujours
présente dans ce nouveau moteur. La fonction OTR rappelons le, modiﬁe le sens de rotation si le niveau de couple maximal est dépassé. Combinée à une très faible rotation angulaire, le
risque de fracture instrumentale est ainsi
minimisé, tout en permettant une parfaite
élimination des débris radiculaires. L’ergonomie a elle aussi été améliorée : petite tête
(bien pratique pour les accès difﬁciles
comme 2nde molaire maxillaire), léger
(140 g), écran large LCD et une technologie
sans ﬁl. Présenté en exclusivité à l’IDS 2017,
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* vs. Reciproc®
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1. Moyenne pour les instruments R25, R40 et R50. Rapport de laboratoire (Lab. Report 16-HO-003) pages 15-17 – Mai 2016
Dispositifs Médicaux pour soins dentaires, réservés aux professionnels de santé, non remboursés par les organismes d’assurance maladie. Lisez attentivement
les instructions figurant dans la notice ou sur l’étiquetage avant toute utilisation. Il est obligatoire d’isoler la dent à traiter à l’aide d’une digue dentaire avant tout traitement. Instruments RECIPROC® blue. Indications : Instruments pour la préparation et le retraitement du
système radiculaire (retrait du matériau d’obturation et d’obturateurs
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CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Octobre 2017

L’effet photoacoustique en endodontie
Dr David Guex et Dr Jean-Yves Cochet, France

L’éternel problème de désinfection du système canalaire est toujours d’actualité. La
colonisation de l’endodonte n’est pas sans
effets négligeables, tant sur l’origine de pathologies induites connues, que sur les destructions tissulaires immédiates, osseuses
et parodontales.
Différentes études montrent la capacité
des bactéries à survivre dans un endodonte
désinfecté, nettoyé et obturé de façon
étanche. Figdor et al.1 ont démontré qu’Enterococcus faecalis a la capacité de survivre
dans des environnements sans nutriments,
et à prospérer lorsque la source d’éléments
nutritifs est rétablie. Dans une étude ex
vivo, Sedgley et al.2 ont montré qu’Enterococcus faecalis a la capacité de récupérer
d’un état de famine prolongée, même séquestrée dans des canaux traités. Inoculée
dans les canaux, en l’absence de nutriment,
elle reste vitale pendant 12 mois et garde son
potentiel pathogène.
Ainsi, les Enterococcus faecalis viables ensevelis au moment du remplissage canalaire, peuvent fournir à long terme un nid
pour une infection ultérieure. Dans ce
contexte, la multiplicité des instruments
existants sur le marché pour activer les solutions d’irrigation, montre que malgré
tous nos efforts, nous n’avons pas forcément les résultats escomptés. D’ailleurs, le
mot énergie serait peut-être complémentaire à celui de la désinfection, pour devenir
une synergie incontournable.
L’hypochlorite chauffée est plus efﬁcace,
car l’énergie fournie sous forme de chaleur,
potentialise son efﬁcacité. Le fait d’apporter
de l’énergie aux solutions d’irrigation va
permettre :

fermés d’un côté, suggérant qu’en raison de
la pression atmosphérique, quand un irrigant est introduit à l’intérieur, la solution
est empêchée d’atteindre l’extrémité.7 Les
paramètres physiques affectant l’air emprisonné dans le canal, sont l’angle de contact
du liquide d’irrigation et de l’angle des pa-

tique a été mise en évidence par les planche
de W. Hess (1925) avec de l’encre de chine.10
Peters11 montre que « sur les molaires
maxillaires, quelle que soit la technique utilisée, plus de 35 pour cent des surfaces canalaires demeurent non-instrumentées. » Ce problème physique et anato-

– De les véhiculer jusqu’à l’apex.
– De les faire diffuser dans les canaux accessoires.
– De les rendre plus ﬂuides.
– De les rendre plus actives.
Dès qu’un instrument rotatif va à l’apex,
il crée deux effets : un bénéﬁque et le second négatif. L’effet bénéﬁque est celui de
couper une section de la dentine contaminée par les bactéries via les tubuli dentinaires sur plusieurs microns. L’absence de
cette dentine contaminée optimisera l’obturation par une meilleure adaptation. L’effet
négatif est que toute pénétration instrumentale provoque un passage d’air et une
compression de cet air dans un système fermé, par les tissus parodontaux si la dent est
pulpée, ou inﬂammatoires, granulomateux
voire kystiques si celle-ci est nécrotique. À
ce stade, l’air a totalement pénétré dans le
canal, et il va empêcher les irrigants de diffuser jusqu’à la zone apicale ; le bouchon
d’air est en place, c’est l’effet physique
« Vapor lock ».
Les premiers rapports sur l’effet de piégeage de gaz ou de l’air dans des systèmes
fermés ont été réalisés par Deutsch3 d’un
point de vue théorique et Pesse et al.4 à partir d’une version expérimentale. La solution
d’irrigation délivrée à la seringue sans coincer l’aiguille dans le canal ne va pas plus loin
que le bout de l’aiguille, en raison de la
présence de la colonne d’air5 dont étonnamment, on redécouvre l’importance
aujourd’hui.6 Depuis lors, de nombreux
articles ont décrit l’effet de verrouillage de
la vapeur dans les canaux et dans des tubes

Fig. 1 : Plasma d’eau (Courtoisie Syneron).

rois du canal.8 Par exemple un canal avec
des parois ayant un angle fermé ne permet
pas au liquide d’irrigation d’évacuer l’air
emprisonné. Une façon possible d’éliminer
les bulles initiales est l’utilisation d’une
lime de perméabilité, car les résultats de
cette étude9 ont montré que le maintien de
la perméabilité apicale dans des canaux
larges, mène à minimiser de manière signiﬁcative la présence de bulles de gaz dans les
tiers moyen et cervical. Mais cette étude
parle de canaux larges, alors qu’advient-il
des canaux étroits ?
En faisant des tests sur des dents rendues
transparentes selon la technique d’Augusto
Malentacca, les solutions d’irrigation diffusent très mal vers l’apex. Dès que nous irriguons le canal instrumenté, il reste en permanence une bulle d’air dans la région apicale. Grâce à la lime de perméabilité utilisée
entre chaque instrument manuel ou rotatif,
nous arrivons à la déplacer, mais il est impossible de l’éliminer.9 Malheureusement, à
l’exclusion de quelques monoradiculées,
nous avons à faire à un système canalaire complexe. Cette anatomie endodon-

mique, est compliqué par la colonisation
bactérienne de ce réseau canalaire labyrinthique.
Dans un premier temps, les bactéries progressent par division plutôt que par déplacement.12 Ce qui signiﬁe que pour arriver à
l’apex, leur nombre doit croître. Et ce que
nous trouvons à l’apex, ce sont les bactéries
les plus pathogènes.13 Ainsi, la conjonction
entre l’anatomie endodontique et le degré
de contamination bactérienne met en évidence qu’il va nous falloir de l’énergie d’irrigation, et pour déstructurer le bioﬁlm bactérien, et pour faire diffuser nos produits
dans les tubuli dentinaires. Et plus les bactéries sont en place depuis longtemps, plus
elles sont résistantes grâce à un système de
protection : le bioﬁlm bactérien. Car bien
évidemment, lorsque nous leur laissons du
temps, les bactéries vont s’organiser en un
bioﬁlm. Un bioﬁlm est constitué en volume
d’environ 15 pour cent de bactéries et de
85 pour cent de matrice.14 La ﬂore endodontique comprend plus de 500 espèces, et
ce bioﬁlm devient 1 000 à 2 000 fois plus résistant aux solutions antiseptiques.15 Par

exemple, la concentration nécessaire d’antibiotique pour tuer les souches bactériennes
dans un bioﬁlm est 250 fois plus importante
que pour des souches bactériennes à croissance planctonique.16 La conclusion de ces
études montre que notre problème majeur
est le faible contact des solutions d’irrigation contre les parois dentinaires dans la région apicale, le tout corrélé à deux problèmes bactériens majeurs :
Les bactéries les plus pathogènes se
trouvent dans les derniers millimètres apicaux.13
Les bactéries se situent à la fois le long des
parois mais aussi à l’intérieur des tubuli
dentinaires, dans des profondeurs variant
de 300 à 1 500 μm.17
Lorsque nous parlons d’énergie transmise
aux solutions d’irrigation, nous pouvons
penser à l’énergie délivrée par différents
systèmes, dont les lasers. Il existe différents
lasers, mais actuellement, un faisceau
d’études se concentre sur l’utilisation du laser Erbium YAG. En effet, dès 1998, Hirono
Takeda a montré qu’en endodontie, le laser
le plus efﬁcace est le laser Erbium YAG, pour
l’élimination des débris et de la boue dentinaire.18 Comment pouvons-nous expliquer
ces résultats ?
Lorsque nous plongeons la ﬁbre dans la
solution contenue dans la chambre pulpaire
et que nous appuyons sur la pédale de la
machine, la « chambre » génère une série de
photons excités à une longueur d’onde précise : 2 940 nm. Les molécules ont intrinsèquement des courbes d’absorption, et il se
trouve que cette longueur d’onde de
2 940 nm est maximalement absorbée
(= pic d’absorption) par l’eau et l’hydroxy
apatite. Lorsque les photons excités à
2 940 nm rencontrent une molécule d’eau,
cette molécule d’eau va être sublimée. Le
laser Erbium YAG marche par l’implosion de
la molécule d’eau. Cette sublimation de la
matière s’appelle le plasma (Fig. 1).
Le plasma correspond au quatrième élément constituant l’univers, les 3 autres
étant les éléments liquides, gazeux et solides. Notre soleil est un plasma. En fait, le
plasma ne sort pas du bout du
tip, le plasma est une transformation de la
matière par l’énergie photonique. Il y a différents plasmas : plasma d’eau, plasma de
dentine, plasma de sang, cela dépend quelle
est la matière entrée en contact en premier
par les photons. Ce plasma d’eau dans la
chambre pulpaire a une température supérieure à 1 500 °C mais sur une durée très
courte : 30 micro secondes. C’est l’absorption des photons (excités à 2 940 nm) dans
l’eau qui génère de la thermie. Mais c’est le
laser Erbium YAG qui génère le moins de
thermie par rapport aux autres lasers. En
effet, plus la longueur d’onde des photons
est haute et moins les photons sont énergétiques.
Récapitulons, nous insérons le tip dans
l’eau, l’eau est sublimée en plasma à 1 500 °C,
le plasma étant dans l’eau et ayant une température de 1 500 °C, l’eau se transforme en
vapeur et crée une bulle : une bulle de vapeur, cette bulle grossit et par conséquence
elle augmente la pression liquidienne de la
chambre pulpaire. Certaines bulles s’amalgament les unes aux autres pour en former
de plus grosses, puis elles partent dans le liquide, et par conséquence dans le canal
principal (Fig. 2).

[23] => DTF1017_01-44.pdf

Endo Tribune Édition Française | Octobre 2017

uve

L’activation du laser dans un environnement aqueux génère de larges bulles qui
grossissent puis explosent. Cette expansion cause une haute pression dans les
ﬂuides : c’est l’effet de cavitation.19 L’augmentation de la pression intraliquidienne
se manifeste par un phénomène visible :
l’effet Venturi. L’effet Venturi (du nom du
physicien italien Giovanni Battista Venturi)
est le nom donné à un phénomène de la dynamique des ﬂuides où les particules gazeuses ou liquides se retrouvent accélérées
à cause d’un rétrécissement de leur zone de
circulation. Plus le tip est loin de l’entrée canalaire, et plus cette accélération est efﬁcace.
Juste à la sortie de la pointe du tip, l’énergie de l’irradiation de l’Erbium YAG est
presque complètement absorbée dans
l’eau sur une profondeur de 10 μm. L’eau
est immédiatement chauffée à une température d’ébullition et transformée en vapeur en une microseconde. Cette bulle de
vapeur commence à se dilater et former un
vide en face de la pointe du tip. Comme la
bulle de vapeur se dilate jusqu’à ses possibilités d’expansion, on pense que l’émission laser continue passe à travers le vide
et évapore la surface de l’eau à la frontière
de cette bulle de vapeur.20–21 C’est ce qu’on
appelle l’effet de Moses.22 Mais cette bulle

voquer des dommages internes ayant des
effets à retardement. De plus une onde
choc générée dans l’eau est plus dévastatrice que dans l’air car l’eau est incompressible.

Pendant l’affaissement des bulles, en raison de l’interaction entre les bulles et leur
substrat et ou de l’interaction des bulles
sans leur substrat, un jet de liquide à haute
vitesse est formé.24–25 Ces ondes de choc et
le mouvement rapide de liquide (acoustic
streaming) se traduisent par une grande
contrainte de cisaillement agissant sur la
paroi du canal radiculaire. Cela élimine les
débris et joue ainsi un rôle clé dans une efﬁcacité de nettoyage accrue.24 Après la première grande vague de disparition des
bulles de vapeur, l’onde de choc change
brusquement et modiﬁe largement la pression de l’eau autour de la pointe au laser, ce
qui entraîne la nucléation d’un certain
nombre de nouvelles bulles de cavitation.
Ce phénomène est généralement appelé
l’effet rebond.26–27

T VÄles to shape*
Tw

La formation très rapide du plasma crée
l’onde de choc et l’onde de choc est plus
violente dans l’eau que dans l’air car l’eau
est incompressible. L’onde de choc aug-

Traitement thermique,
T
exclusivité MICRO-MEGA
Gain de Åexibilité
Augmentation
de la résistance
à la fracture
6

Fig. 4 : Smear layer (Courtoisie Dr Sharonit Sahar). | Fig. 5 : Paroi canalaire exempte de smear layer
après activation de l’EDTA par le laser Erbium YAG (Courtoisie Dr Sharonit Sahar). | Fig. 6 : Élimination
des bactéries intracanalaires après activation de l’hypochlorite de sodium par le laser Erbium YAG
(Courtoisie Dr Tomov). | Fig. 7 : Contamination bactérienne intratubulaire (Courtoisie Dr Haapasalo).

de vapeur ne peut pas s’étendre à l’inﬁni,
car la pression extérieure du liquide exerce
une force contraire à cette expansion.
Quand la bulle est au maximum de son
diamètre, la pression extérieure liquidienne reprend le dessus et effondre cette
bulle. Lorsque l’irradiation cesse, la bulle
de vapeur commence à rétrécir. L’eau entourant la bulle de vapeur s’enfonce fortement à l’intérieur de cette bulle de vapeur
qui se décompresse. Au moment de cet effondrement violent, des ondes de pression
à vitesse supersonique (ondes de choc)
sont générées au début, puis des ondes
de pression à la vitesse du son (ondes
acoustiques) sont générées secondairement (Fig. 3).23
Ces ondes de choc sont aussi appelées
blast. Le blast est un terme militaire désignant une explosion provoquant une
onde de surpression. Cette onde de choc
dans l’air percute la personne et provoque
une onde de choc dans son corps (réfraction) ; cette onde de choc interne peut pro-

mente la pression intracanalaire et favorise
ainsi une meilleure élimination des débris
dentinaires.24 Ce constat physique est validé par différentes études cliniques in vitro,
celle de Tokeda citée précédemment, et par
les dernières études des docteurs Stabholtz
et Sahar. Figs. 4 et 5).28 Mais si ce nettoyage
est très efﬁcace dans les canaux principaux
et accessoires, qu’en est-il du nettoyage intratubulaire ?
L’effet de cavitation : Gordon et al.29 ont
constaté que l’effet de cavitation permettait de réaliser l’expansion et l’effondrement de l’eau intratubulaire aussi profondément que 1 000 μm ou plus. Mais qu’en
est-il de l’effet de ces ondes de choc sur les
bactéries ?
Le fait d’aspirer cette eau intratubulaire
nous permet d’aspirer les bactéries présentent dans les tubuli dentinaires. La longueur d’onde de 2 940 nm est absorbée
dans l’eau du cytoplasme bactérien, cela
génère une augmentation de la pression
intra bactérienne, provoquant la rupture

Sécurité
Qualité de nettoyage
Ergonomie
Cas clinique

Mise en forme avec 2Shape : TS1 et TS2. Dr.
r Jean-Philippe Mallet, France

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Conclusion

[24] => DTF1017_01-44.pdf

CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Octobre 2017

Application clinique
du laser en endodontie

Fig. A : L’énergie est véhiculée dans les dernières zones apicales et assurera le nettoyage des canaux latéraux. | Fig. B : Les structures apicales sont débarrassées des tissus nécrotiques, et l’obturation de ces zones
complexes, au-delà des zones instrumentées, peut être effectuée. | Fig. C : Le compactage de gutta chaude, assure l’obturation des isthmes apicaux. | Fig. D : Endal et al.38 ont souligné les difﬁcultés de nettoyage
des zones non-instrumentées, et des isthmes. Ici le nettoyage des isthmes et canaux latéraux sous la synergie « Laser – irrigation » se superpose parfaitement à cette étude. | Fig. E : L’activation laser permet le
nettoyage des zones non-instrumentées, et de manière étonnante, le débridement et l’obturation de canaux qui n’avaient pas été trouvés.

de la membrane lipidique bactérienne.
Cette micro-impulsion, induite par l’absorption, a été capable de produire des
ondes acoustiques assez fortes, pour perturber et détruire les bactéries intratubulaires (Fig. 6).
Ces résultats sont signiﬁcatifs puisque les
bactéries ont été identiﬁées à des profondeurs de 1 000 μm (Kouchi et al.,30 et à
des profondeurs de 800 μm pour E. faecalis
[Fig. 7] ).

Action sur l’hypochlorite
Nous utilisons l’hypochlorite de sodium
pour son action bactéricide. L’avantage de
tirer dans l’hypochlorite est multiple :
– L’hypochlorite est désinfectante.
– Les ondes de choc permettent de la faire
diffuser.
– La création d’un plasma d’eau génère de
l’oxygène singulé et triplé : ce sont des
molécules très réactives, cela permet
d’hyper oxygéner l’hypochlorite et de la
propulser.
– En chauffant l’hypochlorite, nous la rendons plus active. Certaines études
montrent que lorsque nous activons au
laser Erbium YAG de l’hypochlorite de
sodium à 25 °C dans la chambre pulpaire,
la température de l’hypochlorite dans le

Différentes études convergent pour montrer que le laser Erbium YAG est supérieur
aux autres techniques classiques pour activer les solutions d’irrigation :

l’endodontie moderne. Ceci va bouleverser
nos concepts, de « sur préparation » trop
souvent ancrés, et répondre aux critères
d’économie tissulaire.

Note de la rédaction : une liste complète des
références est disponible auprès de l’éditeur.
Article paru dans le DT Study Club Magazine
1-2016

Dr David Guex

Dr Jean-Yves Cochet

– La dissolution des tissus pulpaires est
beaucoup plus rapide.31, 32
– Il y a d’avantage de débris dentinaires éliminés, donc un meilleur nettoyage.33
– Meilleure efﬁcacité pour l’élimination des
médications intracanalaires temporaires
tels que l’hydroxyde de calcium.34
– Le laser a une action puissante sur l’activation de l’hypochlorite.35
– Meilleure élimination des bactéries canalaires et intratubulaires.36

est diplômé de la faculté dentaire de Lyon ainsi que
de la SAPO clinique et implant.
Il a été par la suite diplômé du
DU d’anatomie et dissection
du massif cânio-cervico-facial du professeur Gaudy.
Dr Guex est omnipraticien à Villié-Morgon et pratique également en tant qu’endodontiste exclusif à
Bron. Il peut être contacté à l’adresse suivante :
34 rue Pasteur, 69910 Villié Morgon

est endodontiste. Ancien assistant hospitalo universitaire Paris 7. Professeur invité à la Nova
Southeastern University of Florida, États-Unis.

tiers apical est montée à 40 °C après 20 secondes d’activation.37

Conclusion
Longtemps décrié et controversé, le laser
prend progressivement sa place en endodontie, et tout particulièrement l’Erbium
YAG qui répond aux exigences et aux objectifs d’irrigation, de désinfection de l’endodonte, du réseau canalaire, des isthmes
intercanalaires et des tubili dentinaires.
L’exacerbation de la dynamique d’irrigation
va permettre de véhiculer l’irrigant
jusqu’au foramen, en assurant sa stérilisation et en répondant aux objectifs de

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Endo Tribune Édition Française | Octobre 2017

CAS CLINIQUE

La séquence 2Shape de MICRO-MEGA
Auteurs : Diemer F.1,2, Mallet J. P.3, Nehme W.4
1

Professeur des Universités – Praticien hospitalier au CHU de Toulouse, 2 Groupe SUMO, Institut Clément Ader de Toulouse, 3 Chargé d’enseignement à la Faculté de
chirurgie dentaire de Toulouse, 4 Chargé d’enseignement, Département d’Endodontie, Université Saint -Joseph, Beyrouth, Liban

Les instruments 2Shape s’utilisent avec
Instruments de préparation initiale :
L’évolution des séquences d’instruments
une vitesse de rotation de 300 à 400 tr/mn
– TS1 : Le premier instrument (2Shape 1) a
endodontiques a permis, ces vingt dernières
sans pression ou avec une très faible presune conicité de 4 %, une longueur active
années, de simpliﬁer les traitements canasion apicale. Ils peuvent être montés sur un
de 17,5 mm, un pas et un angle d’hélice valaires et de les rendre prédictibles. La géomoteur avec ou sans contrôle de couple
riable de la pointe à la tige.
métrie instrumentale est de plus en plus
(lorsqu’un contrôle de couple est utilisé,
– TS2 : Le deuxième instrument (2Shape 2) a
complexe pour répondre aux nécessités
le couple conseillé est compris entre 2 et
une conicité de 6 %, une longueur active
d’efﬁcacité de mise en forme. Leurs proprié3 N.cm) et entrainé en rotation continue.
de 17,5 mm (pour les TS2 de 21 mm de long)
tés mécaniques ont aussi été optimisées par
La dynamique d’utilisation de ces deux insou 20,5 mm (pour les TS2 de 25 et 31 mm de
l’utilisation de traitements thermiques qui
truments est un mouvement de descente
long), un pas et un angle d’hélice variable
modiﬁent la phase cristalline du nickel-tilente jusqu’à la contrainte canalaire initiale,
de la pointe à la tige.
tane. Les principaux avantages étant l’obtention d’un instrument plus
souple et plus résistant à la faProtocole
tigue cyclique. La nouvelle séquence 2Shape de MICRO-MEGA
utilise toutes ces avancées technologiques avec notamment le
nouvel alliage T-Wire qui est particulièrement souple et résistant à
la fatigue cyclique mais qui
conserve une capacité d’utilisation en brossage pariétal.
Les deux instruments de la séquence de mise en forme initiale
2Shape ont une section en triple
hélice dissymétrique à lame active
et à angle d’hélice progressif. La
pointe des instruments de 25/100°
est passive avec un effacement de
l’angle de transition. Les longueurs travaillantes sont adaptées
au diamètre du ﬁl de la tige de
l’instrument. Tous les instruments sont électropolis, avant le
traitement thermique, aﬁn d’éliminer les stries d’usinage parfois
initiatrices de fracture instrumentale et à l’origine de rétention de 1
débris dentinaires. La dissymétrie
de leur section est innovante. Elle CAS CLINIQUES
est réalisée par le décalage de l’une
des trois arêtes de coupe de l’instrument qui est taillée en retrait
d’environ 6/100 de mm. Cette
lame décalée apporte une pénétration facilitée, une libération des
débris dentinaires et une progression libérée de la pointe instrumentale. De plus, cette dissymétrie de la partie travaillante permet de diminuer les contraintes
instrumentales1 et d’utiliser des
instruments qui ont une capacité
3
de nettoyage supérieure avec 2
l’évacuation favorisés des débris
dentinaires et leur utilisation pos- Fig. 1 : Protocole d’utilisation de la séquence 2Shape.
sible en appui pariétal de remon- Fig. 2 : Radiographies d’une première molaire maxillaire nécrotée. Ainsi, le nettoyage des anfrac- sée : préopératoires centrée (A) et excentrée (B) ; identiﬁcation
tuosités voire des isthmes sera ré- d’une contrainte canalaire initiale du canal mésio-vestibulaire
(C) indiquant l’utilisation préalable de One Flare pour faciliter la
alisé de manière plus efﬁcace.
pénétration de la lime K n°10 (D).

Description
Tous les instruments 2Shape
existent en longueur 21, 25 et
31 mm et présentent une section
en triple hélice à arête de coupe décalée. Ils sont utilisés après une exploration canalaire avec une lime
K de 10/100 de millimètre (Fig. 1) et
une sécurisation de la trajectoire
endodontique avec soit une lime K
N°15, soit un instrument de cathétérisme en rotation continue
comme One G (3 % de conicité et
14/100 de mm de diamètre de
pointe).

Fig. 3 : Radiographie (A) et photographie (B) peropératoire cônes
de gutta-percha en place correspondant à une ﬁnition apicale en
F35 (canal palatin), F40 (canal disto-vestibulaire) et TS2 (canal
mésio-vestibulaire ; notez que la résistance au retrait est obtenue avec un cône de gutta-percha n°30 suite à la mise en forme
efﬁcace et l’appui pariétal du TS2).
Fig. 4 : Radiographies d’une molaire mandibulaire en pulpite :
préopératoire (A ; notez la forte courbure apicale nécessitant une
sécurisation de la trajectoire canalaire par un instrument One G),
peropératoires (B – lime K 15 en place ; C – TS1 en place ; D – TS2 en
place) et post-opératoires centrée (E) et excentrée (F).

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4

suivi d’un mouvement de brossage pariétal
(3 coups circonférentiels) puis une progression en deux à trois vagues de 0,5 à 1 mm
d’amplitude. Après chaque progression,
l’instrument est retiré du canal et nettoyé.
Le canal est alors abondamment irrigué à
l’hypochlorite de sodium. Généralement, la
limite apicale de préparation est atteinte en
deux à trois progressions. Lorsque l’instrument atteint la longueur de travail, une série de mouvements d’appui pariétal sélectif
de remontée doit être réalisée
pour ﬁnaliser le nettoyage et la
mise en forme. Une irrigation
abondante clôture la mise en
forme.
Instruments de ﬁnition apicale:
l’utilisation de ces instruments
est optionnelle.
F 35 et F 40 : Les deux instruments
de ﬁnition apicale ont un diamètre de 35/100 et 40/100 de
mm. Ils ont une conicité respective de 6 % et 4 %. La dynamique
appliquée à ces instruments est
identique à celle des instruments
de préparation initiale. Lorsque
c’est nécessaire, une série de mouvements d’appui pariétal sélectif
de remontée peut être réalisée
pour ﬁnaliser le nettoyage et la
mise en forme. Une irrigation
abondante clôture toujours la
mise en forme.

SÉQUENCE 2Shape
Nombre de limes
La séquence de traitement endodontique avec 2Shape est une
séquence en 2 limes Ni-Ti qui
suivent un cathétérisme initial
avec une lime 10/100 et une sécurisation de la trajectoire canalaire
à 15/100 de millimètres. Elle peut
être complétée par le passage
d’un seul instrument de ﬁnition
apicale à choisir parmi les deux ﬁnisseurs.
Traitement endodontique initial
Une mise en forme apicale en
25/100 et 6 % correspond aux impératifs mécaniques minimum2
aﬁn de mettre en œuvre une stratégie d’irrigation efﬁcace (pénétration de l’aiguille proche de la
constriction)4, 7 pour atteindre les
objectifs biologiques nécessaires à
la cicatrisation apicale3, 4. L’objectif
des instruments endodontiques
est de réaliser la mise en forme
nécessaire au nettoyage du canal
et à son obturation dans des
conditions optimales5. La conicité
apicale voisine de 6 % reste donc
idéale pour des diamètres de
pointe instrumentale de 25 à
35/100. Elle peut être restreinte à
4 % dans certains cas de courbure
canalaire importante, mais une
augmentation de diamètre à
40/100 est alors préconisée6.
En fonction du cas clinique, de
la septicité, de la minéralisation et
de la courbure du canal, la ﬁnition

[26] => DTF1017_01-44.pdf

apicale sera ainsi choisie en 25, 35 ou 40/100
de mm. En effet, dans la plupart des cas, la
séquence de base permet une mise en forme
et une asepsie sufﬁsante. Dans les cas particuliers d’infections endodontiques sévères,
lorsque la dentine pariétale apicale doit être
spéciﬁquement éliminée, ou dans les cas de
canaux larges, l’utilisation d’un ﬁnisseur
peut être recommandée. Le choix du ﬁnisseur se portera sur le F35 pour les canaux relativement droits et sur le F40 pour les canaux dont la courbure est marquée.

Conclusion
Cette nouvelle séquence de MICROMEGA, dédiée aux traitements initiaux,
n’est pas appropriée aux retraitements endodontiques. Elle correspond aux concepts
modernes de mise en forme et utilise les
dernières avancées technologiques (dissy-

CAS CLINIQUE

métrie, électro-polissage et traitement thermique). L’utilisation de chaque instrument
peut être multiple, cependant la surveillance d’un dévrillage ou d’une perte de capacité de coupe entrainera une limitation
des réutilisations. La séquence d’un nombre
très faible d’instruments, permet d’obtenir
une préparation canalaire d’excellente qualité avec une sensation d’efﬁcacité, de sécurité et de souplesse. Elle sera complétée par
une irrigation abondante qui devra être potentialisée par l’utilisation des ultrasons
avec un dispositif de type EndoUltra. La
mise en forme optimale avec cette séquence
2Shape facilite l’étape suivante : l’obturation.
Bibliographie :
1
Diemer F, Michetti J, Mallet JP, Piquet R. Effect
of asymmetry on the behavior of prototype

Endo Tribune Édition Française | Octobre 2017

rotary triple helix root canal instruments.
Journal of endodontics 2013, 39(6), 829-832.
2
Baugh D, Wallace J. The role of apical instrumentation in root canal treatment: a review
of the litterature. Journal of Endodontics,
2005, 31(5):333-40
3
Coldero LG, McHugh S, MacKenzie D, Saunders WP. Reduction in intracanal bacteria
during root canal preparation with and without apical enlargement. Int Endod J. 2002
May;35(5):437-46.
4
Falk KW, Sedgley CM. The inﬂuence of preparation size on the mechanical efﬁcacy of
root canal irrigation in vitro. J Endod. 2005
Oct;31(10):742-5.
5
Diemer F, Sinan A, Calas P. Penetration depth
of warm vertical Gutta-Percha pluggers: impact of apical preparation. J Endod. 2006
Feb;32(2):123-6.
6
Plotino G, Grande NM, Tocci L, Testarelli L,
Gambarini G. Inﬂuence of Different Apical
Preparations on Root Canal Cleanliness in
Human Molars: a SEM Study. J Oral Maxillofac Res 2014;5(2):e4

Vinel A, Sinan A, Dedieu M, Laurencin-Dalicieux S, Diemer F, Georgelin-Gurgel M. Effect of
apical preparation on different needle depth
penetration. Giornale Italiano di Endodonzia
2016, 30(2), 96-100.

Franck DIEMER
Jean Philippe MALLET
Walid NEHME

EndoUltra par MICRO-MEGA, un complément indispensable
à l’instrumentation rotative de mise en forme canalaire
Auteurs : Cardinali F.1,2,3,5, Tonini. R.1,2,4,5,6
1
Chirurgien-dentiste en Italie – 2 Membre ISE (Italian Society of Endodontics) et Style Italiano Endodontics, 3 Membre ESE (European Society of Endodontology) et AAE (American Association of Endodontists), 4 Membre SMD (Society of Microscopic Dentistry), 5 Chargé d’enseignement, Conférencier en Italie et à l’étranger, 6 Inventeur de ProTrain®
radiculaires par le travail des limes, est la
contribution essentielle au succès de la procédure endodontique.
La durée et la qualité de nettoyage sont
également déterminantes : les instruments
rotatifs actuels permettent la mise en forme
complète d’un canal en seulement quelques
minutes, durée jugée trop courte pour obtenir un nettoyage optimal par la simple irrigation entre deux passages successifs d’une
lime.
Au travers de la cavitation et des courants
acoustiques qu’elle produit dans l’irrigant,
l’irrigation passive ultrasonique
(PUI) est une technique rapide et efﬁcace pour débrider et désinfecter
les zones non instrumentées, éliminer la boue dentinaire et obtenir
ainsi un nettoyage en profondeur.
Aujourd’hui, un clinicien peut tirer bénéﬁce de manière très simple
et très ergonomique de tous les
avantages de l’activation passive ultrasonique avec EndoUltra™, une
pièce à main ultrasonique sans-ﬁl,
spécialement conçue pour l’activa1
tion canalaire lors du rinçage ﬁnal.
EndoUltra™ est le premier dispositif endodontique ultrasonique
sans-ﬁl capable de générer le phénomène de cavitation hydrodynamique à l’intérieur d’un canal, ainsi
que des micro-courants acoustiques
par la propagation d’ondes ultrasoniques de fréquence de 40 000 Hz
sur toute la longueur de l’insert métallique (20/02). Il s’agit d’un point
vraiment important à souligner,
dans la mesure où les dispositifs
subsoniques et soniques associés à
2
des inserts plastiques « n’activent »
Fig. 1 : Activation visible de la solution d’irrigation durant le proto- pas réellement l’irrigant mais
cole de rinçage ﬁnal. | Fig. 2 : Mise en évidence de la dispersion de la brassent le liquide, tel un cône de
solution d’irrigation dans les anastomoses grâce aux effets de cavita- Gutta Percha déplacé de haut en bas
tion et de courants acoustiques, effet invisible in vivo.
dans le canal.
EndoUltra™ est un équipement
sûr, il ne présente aucun risque de casse de
les espaces périphériques tels que les
l’insert, la puissance pré calibrée, non ajusisthmes, les canaux delta, latéraux et acces1
table par l’utilisateur, ayant été spéciﬁquesoires, qui selon Peters , représentent plus
ment dimensionnée pour cet insert lors de
de 50 % du réseau canalaire. L’élimination
la conception. EndoUltra™ dispose égaledes tissus infectés persistants dans les difﬁment d’un éclairage LED qui assure une visicultés anatomiques non instrumentées ainbilité sur le champ opératoire.
si que des débris accumulés sur les parois
Le succès sur le long terme d’un traitement
radiculaire est étroitement lié à une désinfection adéquate de l’espace endodontique
au cours de la mise en forme canalaire ainsi
qu’à l’issue de cette étape.
Tout praticien soucieux d’utiliser les dernières techniques de traitements endodontiques a nécessairement conscience de la
réelle complexité du système canalaire, de
la durée et des techniques requises pour
nettoyer un tel espace.
Les limes rotatives visent le traitement du
canal principal mais ne peuvent atteindre

La facilité d’utilisation associée à son efﬁcacité fait d’EndoUltra™ un dispositif vraiment intelligent pour le praticien soucieux
de mettre en œuvre les derniers moyens
thérapeutiques endodontiques.
Bibliographie :
1
Effects of four Ni-Ti preparation techniques
on root canal geometry assessed by micro
computed tomography. Peters O.A., et coll. - J
Endod – 2001

Filippo CARDINALI
Riccardo TONINI

Cas clinique illustrant la mise en forme canalaire avec l’instrumentation
2Shape de MICRO-MEGA et l’activation des solutions d’irrigation avec
EndoUltra

Fig. 1 : Radiographie préopératoire de la dent 37. La forme de la racine et les sillons canalaires suggèrent la présence de plusieurs canaux se rejoignant dans la zone apicale. | Figs. 2 et 3 : Après l’utilisation de One Flare, la présence de canaux fusionnés est conﬁrmée
lors de la détermination de la longueur de travail. Il est alors très
important de décider quel canal présente le moins de contraintes et
de difﬁcultés pour la mise en forme jusqu’à l’apex. Les autres canaux seront mis en forme jusqu’au point de jonction. | Figs. 4 et 5 :
Une fois la trajectoire de descente conﬁrmée avec One G, l’instrument 2Shape TS1 (25.04) est utilisé sur toute la longueur de travail
dans le canal distal et jusqu’au point de jonction dans le canal mésial. Une radiographie peropératoire est nécessaire pour conﬁrmer
la longueur de travail avant la ﬁnalisation de la préparation cana- 7
laire avec 2Shape TS2 (25.06). | Figs. 6 et 7 : A l’issue de la mise en forme et juste avant l’obturation, un
nettoyage en profondeur du réseau canalaire complet est réalisé avec NaOCl et EDTA activés avec
EndoUltra™ (dispositif sans-ﬁl ultrasonique). L’efﬁcacité de cette action est mise en évidence sur la
radiographie postopératoire : un canal latéral a pu être nettoyé grâce à l’activation des solutions
d’irrigation puis obturé de manière étanche à l’aide d’un cône de gutta-percha et d’un ciment.

[27] => DTF1017_01-44.pdf

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CAS CLINIQUE

Endo Tribune Édition Française | Octobre 2017

Racine en S – risques relevant
d’un déﬁ majeur en endodontie
Dr Friedrich Müller, Allemagne
Une patiente âgée de 81 ans s’est présentée
avec une douleur typiquement causée par
une pulpite dans le secteur mandibulaire
droit.
Les résultats du test de sensibilité étaient
positifs et durables pour la 2e prémolaire inférieure droite (n° 45) et négatifs pour la 1re
prémolaire inférieure droite (n° 44). Ceux
du test de percussion étaient contradictoires, négatifs pour la dent 45 et légèrement positifs pour la dent 44. Une radiographie révélait une lésion apicale d’origine en-

dodontique dans la dent 44 et aucun signe
diagnostique dans la dent 45.
Au vu de sa dimension, la lésion endodontique de la dent 44 devait probablement
être présente depuis plusieurs mois. Pourtant, la cause de la douleur aiguë siégeait
dans la dent 45. La radiographie montrait en
outre une morphologie radiculaire en S de
la dent 44 qui laissait présager un traitement endodontique, non simplement difﬁcile, mais relevant d’un véritable déﬁ majeur.

La cavité pulpaire de chacune des dents a
été ouverte après une anesthésie et l’examen intracoronaire a conﬁrmé le diagnostic
de pulpite irréversible dans la dent 45, et de
nécrose infectée dans la dent 44. On pouvait
observer un saignement intracanalaire
constant dans la dent 45 et une remontée de
pus dans la dent 44.
À la suite d’une irrigation avec une solution d‘hypochlorite de sodium à 3 %, le localisateur d‘apex a indiqué une longueur de
travail de 21 mm dans la dent 45. Le nettoyage et la mise en forme du canal radicu-

laire de la dent 45 ont été accomplis durant
la première visite. Un mélange de tétracycline et de cortisone a été introduit jusqu’à
l’extrémité du canal radiculaire.
La dent 44 a été sondée avec une lime de
Hedström (ISO 08/0,02) aﬁn de drainer le
pus. Au cours de la deuxième phase du traitement, la dent 44 a de nouveau été sondée
et irriguée, et la longueur de travail a été explorée avec un localisateur d‘apex qui a déterminé 21 mm.
Après un nettoyage et une mise en forme
réalisés manuellement avec des limes de
Hedström, suivis par une nouvelle irrigation et une préparation accomplie au
moyen de mouvements alternatifs, une radiographie a été prise pour vériﬁer la longueur du canal radiculaire.
Au cours de la troisième phase endodontique, la longueur de travail a été reconﬁrmée et les deux canaux radiculaires ont été
obturés avec de la gutta-percha, en une série
de condensations à chaud et à froid.
Comme on peut le noter, un risque majeur dans le cas de racines en S est le redressage de la courbe et la préparation du canal
ne doit donc pas excéder un diamètre
ISO 25, aﬁn d’éviter une fragilisation ou une
perforation accidentelle par stripping, provoquée par l‘abrasion de la paroi radiculaire
de la courbe interne.
Article paru dans le DT Study Club Magazine
2-2015

Dr Friedrich Müller
Spécialiste en parodontologie, implantologie
et endodontie
Cabinet dentaire privé
Dr Janine + Dr Friedrich Müller
Tannenring 76, 65207 Wiesbaden-Auringen
Allemagne
www.muellerzahnaerzte.de

Fig. 1 : Radiographie diagnostique de la dent 45 et de la dent 44. | Fig. 2 : Radiographie avec pointe-maître dans la dent 45 et lime de Hedström dans la dent 44. | Fig. 3 :
Radiographie avec pointe-maître dans la dent 44. | Fig. 4 : Radiographie des obturations canalaires de la dent 45 et de la dent 44. | Fig. 5 : Ouverture de la cavité pulpaire
et accès canalaire. | Fig. 6 : Scellement de la couronne par un matériau composite.

Pour devenir un
de nos testeurs
contactez par mail
Dr Laurence BURY
l.bury@dentaltribune.com

[30] => DTF1017_01-44.pdf

ACTUS PRODUITS/PLANÈTE DENTAIRE

Endo Tribune Édition Française | Octobre 2017

> Fauteuil Intego PRO
DENTSPLY SIRONA

Enﬁn des fauteuils équipés de
moteurs d’endo
à mouvement réciproque
SIRONA DENTSPLY équipe dorénavant ses
fauteuils Intego pro et Intego Pro Ambidextrous de moteurs d’endodontie utilisant la
fonction mouvement réciproque. On pourra utiliser les systèmes de lime Dentsply Sirona Endodontics (WAVE ONE) et VDW (RECIPROC). Cette fonction pourra être sélectionnée et contrôlée via l’interface utilisateur du poste de traitement. La préparation
du canal radiculaire avec un mouvement réciproque est aujourd’hui considérée comme
la méthode la plus sûre, la plus efﬁcace et la
plus simple existant sur le marché. Avec le

localisateur d’Apex : ApexLocator, le praticien bénéﬁcie d’un traitement endodontique précis et sécurisé. La commande du
système d’endodontie se fera via un
écran « EasyTouch », avec des programmes
déjà préréglés. « Last but not the least », notons que ces units sont équipés de nouveaux écrans 22Ǝ possédant une surface en
verre continue pour une meilleure prévention des infections.

La société Produits Dentaires (PD) se développe en endodontie
La société Produits Dentaires (PD) est synonyme de qualité suisse en dentisterie. Dans
plus de 100 pays, l’entreprise propose aux
dentistes une large gamme de produits de
haute qualité pour l’endodontie, la dentisterie restauratrice, la prophylaxie, les prothèses et la parodontologie. Lors du dernier
Salon dentaire international (IDS), Dental
Tribune a eu l’occasion d’en apprendre davantage sur les stratégies commerciales et le
portefeuille produits de l’entreprise suisse.
PD est une entreprise familiale qui œuvre

de gamme destiné aux spécialistes est fabriqué depuis plus de dix ans. Avec MAP One,
Produits Dentaires offre maintenant aux
omnipraticiens qui effectuent des travaux
d’endodontie une version utile, économique et facile à utiliser du MAP System.
Avec ce nouveau produit, par exemple, nous
sommes en mesure d’offrir à un public
beaucoup plus large un accès à nos produits.
C’est un aspect important de notre vision
et nous continuerons dans cette direction,
a déclaré Michel Rufﬁeux, directeur

Produits Dentaires
Swiss quality dental products

tion. L’entreprise fournit des informations
et un soutien dans le monde entier grâce à
une équipe d’experts nationaux et internationaux composée de dentistes, d’hygiénistes dentaires et d’autres spécialistes du
domaine médical, avec lesquels elle organise régulièrement des ateliers de travaux
pratique et des conférences. En outre, plusieurs projets de recherche sont menés en
étroite collaboration avec des universités et
des hautes écoles en Suisse et dans le monde
entier.
Grâce à nos collaborations, nous cherchons à créer quelque chose de nouveau,
des produits à valeur ajoutée. Nous pensons
que les innovations doivent être expliquées
non seulement aux distributeurs, mais aussi aux utilisateurs. Nous ne voulons pas

simplement mettre les produits dans un catalogue, nous voulons nous assurer que la
formation de nos produits se fait correctement », a déclaré Gehrig. Notre mission générale est de rendre la dentisterie plus
simple et plus accessible à tous », a t’il
conclut.
L’entreprise a organisé pour la première
fois cette année un espace atelier pratique
sur son stand à l’IDS. Tous les jours pendant
le salon, Produits Dentaires a offert des
conférences et des ateliers gratuits, qui ont
été présentés par des leaders d’opinion de
Style Italiano, par exemple, et très bien accueillis.
Vous trouverez de plus amples informations sur l’entreprise sur www.pdsa.ch.

Le display MAP System exposé à l’IDS. (Photographie: Robert Strehler)

dans le domaine dentaire depuis
77 ans. « Cependant, il s’agit d’un IDS spécial
pour nous car nous entrons dans une nouvelle phase. Lors de ce salon, nous avons
présenté notre vision de l’avenir » a déclaré
Yann Gehrig, co-directeur général de
Produits Dentaires, avec son frère Nicolas,
à Dental Tribune. Notre gamme de produits
a été très large par le passé. Maintenant,
nous nous concentrons sur un domaine
particulier : l’endodontie. »
Le MAP System (Micro-Apical Placement),
par exemple, est un système unique pour
placer efﬁcacement les matériaux de réparation du canal radiculaire. Ce produit haut

des ventes et du marketing chez Produits
Dentaires.
Au cours des dernières années, Produits
Dentaires a développé un vaste réseau de
distribution composé d’agents, de grossistes et de fournisseurs de produits dentaires, rendant ainsi ses produits facilement
disponibles dans le monde entier. En ce qui
concerne la rencontre avec nos partenaires
et l’établissement de nouvelles relations
d’affaires, l’IDS a été la clé pour nous. C’est
la seule véritable exposition mondiale »,
a commenté Rufﬁeux.
Un autre élément clé de la stratégie commerciale de Produits Dentaires est l’éduca-

Dr Riccardo Tonini (Style Italiano) a tenu un atelier sur le stand de Produits Dentaires à l’IDS. (Photographie: Robert Strehler)

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CAD/CAM TRIBUNE
The World’s Dental CAD/CAM Newspaper · Édition Française

OCTOBRE 2017 | VOL. 9, NO. 10

www.dental-tribune.fr

PLANETE DENTAIRE

CAS CLINIQUE

RADIOLOGIE

Le salon international Aria CAD-CAM vous donne rendez-vous
les 5/6/7 octobre à Lyon pour vous offrir un panorama complet de la chaine numérique du cabinet dentaire au laboratoire de prothèse. Un
évènement passionnant à suivre ou
à découvrir.

L’utilisation de systèmes de grossissement permettent de
vériﬁer l’adaptation parfaite de la suprastructure sur la
barre des prothèses supra-implantaires et le fonctionnement adéquat
des attaches de rétention. Retrouvez
toutes ces superbes iconographies.
” Pages 34 | 35 | 36 | 37

Disposer de son propre CBCT dans le cabinet offre de nombreux avantages. Plus on
découvre les fonctionnalités, plus on les
apprécie pour notre activité et nos patients.
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avec X-Mind Trium de chez Actéon.
” Pages 38 | 39

> CEREC 4.5

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Doté de son nouveau logiciel, la planiﬁcation et la fabrication d’une restauration
CEREC n’auront jamais été aussi simples. Il
met à la disposition des débutants une
grande visibilité et de nombreuses aides,
alors que les utilisateurs expérimentés apprécieront les fonctionnalités spéciales faciles à trouver et à utiliser. Grâce à l’ouverture du système à l’exportation des données
de scan les dentistes peuvent à présent utiliser les scans de la CEREC Omnicam en combinaison avec leur laboratoire dentaire ou
avec un autre logiciel de planiﬁcation clinique. Tout ceci est rendu possible grâce à

des outils intelligents présents dans le logiciel. Des barres de symboles compactes, qui
afﬁchent une vue d’ensemble de toutes les
options, permettent de ne pas perdre de
temps en recherche et en déﬁlement. De
nombreuses étapes se déroulent automatiquement, les restaurations comme les inlays, les onlays, les couronnes ou les facettes
sont détectées automatiquement par le logiciel et l’axe d’introduction est déﬁni automatiquement. Les premières propositions
biogénériques encore optimisées, qui, grâce
à l’algorithme « Biokiefer », s’adaptent parfaitement à l’anatomie du patient, sont garantes de sécurité, même en cas de situations anatomiques difﬁciles. Pour l’évaluation de la couleur des dents, le logiciel utilise
la fonction « Shade Detection » (détection
des couleurs) pour analyser le scan et restitue la couleur des dents sous forme de Vita
Classic ou de Vita 3D Master. Pour le praticien, cela signiﬁe dans l’ensemble une évaluation encore plus sûre de la situation intra-orale.
La restauration est ensuite préparée en
seulement deux étapes au lieu de quatre : il
sufﬁt de régler l’axe du modèle et de tracer
les délimitations de la préparation à l’aide
du localisateur d’arête, et le tour est joué.
Après un contrôle des contacts occlusaux et
proximaux de la restauration souhaitée, les
processus de meulage et de fraisage encore
plus sophistiqués ont permis d’améliorer les
ajustements, notamment dans les réalisations complexes et peuvent être alors démarrés. Vous avez dit intelligent ?

une nouvelle ère pour les méthodes de stérilisation :
celle de la technologie DuraSteam. Une conquête innovante qui convainc par ses
caractéristiques remarquables : sa longévité, sa sécurité contre les défaillances, son
entretien facile – autant de qualités qui la rendent particulièrement économique.
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ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

HYGIÈNE

[34] => DTF1017_01-44.pdf

CAS CLINIQUE

CAD/CAM Tribune Édition Française | Octobre 2017

Évaluation de l’adaptation de prothèses amovibles
au moyen de systèmes de grossissement
Dr Qualtiero Mandelli et Carlo Borromeo, Italie
De nos jours, les prothèses supra-implantaires font de plus en plus partie du quotidien
des gens et, en cas de restauration majeure,
les prothèses amovibles offrent de nombreux avantages esthétiques et fonctionnels,
surtout lorsqu’un soutien des tissus mous est
nécessaire.

Le présent article traite particulièrement de
l’analyse et de la conception prothétique qui
permettront d’obtenir des résultats prévisibles
et reproductibles. Au cours de la construction
de la structure et de la suprastructure, le microscope jouera un rôle central dans l’obtention de la plus haute précision.

Introduction
Les prothèses amovibles occupent une
place de plus en plus importante dans la
pratique quotidienne ; dans bien des cas, il
est possible d’obtenir d’excellents résultats
esthétiques et fonctionnels même si le
nombre d’implants est réduit parce que le

patient souhaite une restauration complète
stable sans qu’il soit nécessaire de poser de
nombreux implants. Après la construction
d’une prothèse mandibulaire complète provisoire et l’évaluation de tous les problèmes
et attentes du patient, une prothèse complète amovible stabilisée par une barre vis-

Fig. 1 : Prothèse amovible mandibulaire stabilisée par une barre en cobalt/chrome fraisée par CFAO, pourvue d’attaches à 2 degrés d’inclinaison ﬁxées par des micro-vis et d’une suprastructure en cobalt/chrome
coulée incorporée dans de la résine. | Fig. 2 : Après la préparation du maître-modèle monté en articulateur, le montage diagnostique est élaboré aﬁn de rétablir l’esthétique et la fonction, indépendamment de la
position et du type des implants. | Fig. 3 : Un gabarit en résine est créé sur le maître-modèle après positionnement des quatre transferts d’implant métalliques. Après durcissement, il a été taillé aﬁn d’éliminer
tout effet de rétraction ou imprécision survenu pendant la polymérisation ; le guide a été envoyé à la clinique. | Figs. 4 et 5 : Après l’essayage du gabarit en bouche, le wax-up a été vissé sur les transferts et un
modèle d’essai a été élaboré aﬁn de vériﬁer la précision et la passivité de la structure à réaliser. | Fig. 6 : L’adéquation entre la position du wax-up et celle des implants posés dans la cavité orale est examinée au
moyen du gabarit en résine ; ensuite, le montage diagnostique des dents, le modèle et la position des implants ont été scannés. | Fig. 7 : Après avoir rendu le montage diagnostique des dents translucide, la conception de la structure a commencé en fonction des espaces disponibles et de la position des dents et des implants. Le plan masticatoire a également été évalué au regard du plan principal de la structure. |
Fig. 8 : Le projet de la barre se poursuit par la vériﬁcation de tous les détails avant l’envoi du dossier numérique. Même le choix du type d’ancrage doit être soigneusement évalué selon le type de structure et les
espaces disponibles. | Fig. 9: Après l’envoi du dossier, la structure a été fabriquée par le centre de fraisage. La première vériﬁcation doit porter sur la précision et la passivité. Ce test a été réalisé sur le modèle d’essai construit au moyen du gabarit en résine. | Fig. 10 : Détail de la structure positionnée sur les gencives en silicone, examen des zones péri-implantaires et adjacentes à la barre aﬁn de déterminer la position
adéquate. | Fig. 11 : La barre étant terminée, la clé en silicone du montage diagnostique est positionnée et les espaces disponibles sont examinés. | Fig. 12 : La possibilité de visser et de dévisser les attaches de rétention permet non seulement de les changer en cas d’usure, ultérieurement mais également à tout moment pendant la conception de la suprastructure.

[35] => DTF1017_01-44.pdf

sée sur quatre implants lui a été proposée
(Fig. 1).

Procédure étape par étape
Après la chirurgie implantaire guidée par
une réplique de la restauration provisoire, la
première phase comprenait la prise de l’empreinte déﬁnitive suivie de la fabrication d’un
montage diagnostique destiné à rétablir l’es-

CAS CLINIQUE

CAD/CAM Tribune Édition Française | Octobre 2017

thétique et la fonction (Fig. 2). Durant l’essayage, le gabarit de positionnement qui
avait été préparé au laboratoire sur le
maître-modèle a également été vériﬁé (Fig. 3)
aﬁn de s’assurer de l’adéquation entre les implants et le wax-up. Le gabarit a été vissé sur
les implants et stabilisé au moyen de résine
aux endroits où il n’était pas ajusté ; on peut
de la sorte être assuré de la position des im-

plants. Le gabarit a été renvoyé au laboratoire
pour vériﬁer la précision de la position du
wax-up et son adaptation passive sur le
maître-modèle (Figs. 4 et 5). À ce stade, après
vériﬁcation du montage diagnostique et du
positionnement adéquat du wax-up, le modèle, le pilier de scannage et le montage diagnostique des dents (Fig. 6) ont été scannés.
Le montage diagnostique des dents devenu
translucide, la modélisation de la barre a
commencé, compte tenu des espaces disponibles et du modèle de prothèse qui devait
être créé (Fig. 7). Une barre doit être conçue
avec précision jusque dans le moindre détail,
y compris les surfaces en regard des gencives,
de façon à permettre au patient de nettoyer
ses dents quotidiennement. C’est à ce stade
seulement qu’il est possible d’identiﬁer le
type d’attaches à utiliser et où les placer aﬁn

de parvenir à une rétention satisfaisante et à
une fonction adéquate (Fig. 8).
La conception terminée, le dossier numérique a été expédié au centre de fraisage qui a
fabriqué la barre dans un alliage chrome/cobalt puis l’a envoyée au laboratoire où une
première vériﬁcation de la passivité et de la
précision a été effectuée au moyen d’une
jauge (Fig. 9). Après conﬁrmation de la passivité sur le maître-modèle, un autre test a été
effectué essentiellement sur les zones péri-implantaires (Fig. 10). La clé linguale en silicone placée sur le modèle a permis d’examiner l’espace disponible pour la construction
de la suprastructure et de la prothèse ; à ce
point, il est encore possible d’apporter des
modiﬁcations au projet.
Les structures ont été envoyées au chirurgien-dentiste pour des essais en bouche (Fig.

Fig. 13 : Après tous les contrôles nécessaires, la structure est polie avant la fabrication de la suprastructure. | Fig. 14 : Après le polissage, la maintenance de l’hygiène est vériﬁée sur toute la longueur de la barre. |
Fig. 15 : Après le polissage, la structure a été fabriquée directement sur la suprastructure au moyen d’un modèle en résine et d’éléments préformés coulables, et le tout a été vériﬁé à l’aide de la clé en silicone
palatine. | Fig. 16 : La suprastructure pourvue des tiges de coulée principales et secondaires ainsi que de la barre de stabilisation. | Fig. 17 : La suprastructure coulée. | Fig. 18 : La suprastructure est examinée au moyen
d’un spray de marquage pour déceler les zones de friction et les mauvais points de contact en vue de l’adaptation correcte sur la barre. | Fig. 19 : Détail d’une zone de précontact pendant l’insertion de la suprastructure sur la barre. À ce stade la barre ne comportait pas encore de coiffes de rétention. | Fig. 20 : Vue au microscope des zones de friction de la suprastructure ; pendant le test, il est possible d’observer les
zones vertes et les surfaces d’abrasion. | Fig. 21 : Les surfaces d’abrasion qui doivent être polies à l’aide de fraises appropriées aﬁn d’obtenir le degré adéquat de friction sont recherchées sous un plus fort grossissement. | Fig. 22 : L’adaptation correcte de la suprastructure a été réalisée sans les attaches aﬁn d’éviter toute interférence et permettre la recherche de l’interface adéquate. | Fig. 23 : Après vériﬁcation du degré
satisfaisant de friction de la suprastructure, toutes les coiffes de rétention fabriquées par le laboratoire ont été mises en place. La barre et les attaches ont de nouveau été pulvérisées avec le spray de marquage
et l’adaptation correcte a été vériﬁée. | Figs. 24 et 25 : Après le retrait de la suprastructure, les zones rétentives des attaches ont été examinées au microscope ; les surfaces de contact inadéquates des attaches
indiquent leur degré d’inefﬁcacité. La cause est due à la présence sur la structure de certains points qui doivent être éliminés car ils contrarient l’insertion de la barre.

[36] => DTF1017_01-44.pdf

11). Durant la conception, les zones précises
où les attaches devaient être positionnées
avaient été soigneusement déterminées et il
avait été demandé au centre de fraisage d’usiner les ﬁletages internes de la barre aﬁn de
pouvoir y visser directement les attaches
après le polissage et la ﬁnition ; les attaches
les mieux appropriées ont alors été vissées en
vue d’obtenir le niveau de rétention visé préalablement (Fig. 12). Le polissage terminé, la
suprastructure de la barre pouvait être fabriquée (Fig. 13). Une étape délicate est l’afﬁnage
et le polissage parfait des zones avoisinant les
implants et les tissus mous car la suprastructure ne doit exercer aucune pression (Fig. 14).

CAS CLINIQUE

Il est possible d’élaborer la suprastructure au
moyen d’une technique indirecte permettant
de répliquer le modèle, ou par CAO, ou encore
au moyen de résine appliquée directement
sur la structure, comme c’est le cas dans cet
article. Ceci fait et avant la coulée de la structure, une vériﬁcation supplémentaire des volumes et espaces disponibles (Fig. 15) a été réalisée à l’aide des clés en silicone. Ensuite, des
tiges de coulée et une barre de stabilisation
ont été ﬁxées dans la zone postérieure de la
suprastructure (Fig. 16).
Immédiatement après la coulée, toutes les
parties de la suprastructure ont été examinées quant à la qualité de l’alliage. Un spray

CAD/CAM Tribune Édition Française | Octobre 2017

de marquage a été utilisé pour contrôler si
l’ajustement de la suprastructure sur la barre
s’effectuait avec une pression minimale (Figs.
17 et 18). Des systèmes de grossissement ont
été utilisés pour déceler toutes les zones de
friction ou de pression inadéquate, tant sur la
barre que la suprastructure ; grâce à cette
technique, il est possible de vériﬁer si la structure et les attaches de rétention fonctionnent
au niveau maximal (Figs. 19 et 20). Les dispositifs de grossissement, tels que des microscopes, permettent une meilleure distinction
entre les zones à éliminer et les zones qui ne
doivent être que polies car il est indispensable de supprimer toutes les traces d’abra-

sion métallique (Fig. 21). Si tous ces éléments
sont bien maîtrisés, le résultat sera une adaptation parfaite de la suprastructure, assortie
d’une friction négligeable, et des attaches parfaitement centrées dans les boîtiers, comme
illustré dans la Fig. 22. C’est à ce moment seulement que les coiffes noires du laboratoire
ont été mises en place et que la suprastructure a été placée sur la barre après l’application d’un spray de marquage ; celui-ci
permet de contrôler le fonctionnement
des attaches durant l’insertion (Fig. 23). La
suprastructure a été retirée et les attaches ont
été examinées au microscope. Il s’est avéré
que certaines zones étaient inadaptées ; en

Fig. 26 : Après la correction des points qui perturbent le fonctionnement adéquat des attaches, la suprastructure est parfaitement
adaptée sur la barre, ce qui est indiqué par les surfaces de contact
adéquates sur les attaches. | Fig. 27 : Après tous les tests fonctionnels
sur la structure et la suprastructure, les espaces disponibles sont vériﬁés à l’aide de la clé linguale en silicone. | Fig. 28 : Les dents ont été
repositionnées au moyen de la clé vestibulaire en silicone. | Fig. 29 :
La structure et la suprastructure ayant été fabriquées au moyen des
clés en silicone, le repositionnement des dents est aisément réalisé
vu la disponibilité de l’espace nécessaire, sans porter atteinte aux
dents. | Fig. 30 : Détail du modelage des tissus mous après le repositionnement des dents. | Fig. 31 : Le modèle et la prothèse ont été introduits dans le mouﬂe aux ﬁns de traitement. | Fig. 32 : La su39
prastructure est traitée par sablage et enduite de primer et d’une 38
couche d’opaque. | Figs. 33 et 34 : Détails de la prothèse après l’injection de résine. | Fig. 35 : L’intrados de la suprastructure a été poli et toutes les coiffes de rétention ont été insérées. Pendant l’essayage, il sera décidé s’il ya lieu de les remplacer par un nombre plus élevé ou moins
élevé de coiffes de rétention. | Fig. 36 : La prothèse et les structures ont été polies et sont prêtes pour le test ﬁnal. | Fig. 37 : La structure vissée en bouche. | Figs. 38 et 39 : Prothèse dans la bouche du patient. |
Fig. 40 : Examen ﬁnal après l’insertion de la prothèse ; à ce stade, la stabilité de la prothèse est vériﬁée.

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CAD/CAM Tribune Édition Française | Octobre 2017

la prothèse ont été placés dans le mouﬂe à injection, et ﬁxé au moyen d’une base en silicone (Fig. 31). La cire a été éliminée, le modèle
nettoyé et isolé, puis les dents ont été repositionnées dans la clé en silicone, la suprastructure a été sablée, traitée par un primer, un
opaque, polymérisée et replacée sur le modèle (Fig. 32). La résine a été injectée dans le
mouﬂe et après sa polymérisation, la prothèse terminée a de nouveau été vériﬁée sur
l’articulateur avant d’être polie (Figs. 33 et 34).
Même l’intrados a été afﬁné et poli, et seulement après ces dernières préparations, les
coiffes de rétention ont été insérées dans la
prothèse. Ces coiffes assurent la rétention

effet, le retrait du vernis-laque (Figs. 24 et 25)
entourant les attaches laissait entrevoir des
contacts inappropriés. En conséquence, les
coiffes ne seraient pas efﬁcaces dans les zones
rétentives des sphères en raison de certains
points de la barre compromettant l’insertion
de la suprastructure. Après l’élimination de
ces points de friction et un second test, la
structure était mieux adaptée sur les attaches
(Fig. 26).
À ce stade, la prothèse pouvait être ﬁnalisée
en utilisant la clé en silicone pour vériﬁer les
espaces et repositionner les dents (Figs. 27 et
28). L’importance que revêt l‘utilisation des
clés en silicone pendant la conception et la ﬁnition est visible dans la Figure 29, où l’on observe clairement l’espace disponible pour le
repositionnement des dents. Le montage diagnostique est reproduit efﬁcacement et rapidement sans endommager les dents, tout en
conservant toutes les fonctionnalités du projet initial (Fig. 30).
Après le repositionnement et l’élaboration
du nouveau modèle en cire, celui-ci ainsi que

Dr Gualtiero Mandelli
Diplômé en médecine et en
chirurgie à l’université de Milan en 1985. Après ses études, il
a accompli trois spécialisations
de troisième cycle en orthodontie, stomatologie et pédiatrie à la même université. Il a été professeur invité à
la faculté d’orthodontie de l’université de Parme
entre 2003 et 2010 et depuis 2011, il est professeur
invité à l’université de Brescia dans le cadre de cours
de spécialisation en orthodontie. Il exerce dans son
cabinet dentaire privé en Lombardie. Il est membre
de la SIDO (Società Italiana di Ortodonzia) depuis
1995. Le Dr Mandelli est également l’auteur de divers ouvrages scientiﬁques et a participé à des exposés et présentations à l’occasion de nombreux
cours et congrès.

Carlo Borromeo
a fondé le laboratoire dentaire
italien Borromeo en 1988, spécialisé en fabrication de prothèse sur implants au moyen
de la CFAO. Il coopère avec Nobel Biocare Procera, Dental
Wings, Rhein’83 et d’autres entreprises aﬁn d’accroître son expertise dans leurs matériaux. Il est un
auteur largement publié dans l’industrie de l’édition, et présente et participe à de nombreux cours
et conférences dans le cadre de laboratoires dentaires.

CAS CLINIQUE

souhaitée par le patient et prévue pour le projet (Fig. 35). Le polissage terminé, la structure
a été envoyée au clinicien ; le polissage est
une phase délicate du processus qui vise à
éviter l’adhérence de la plaque (Fig. 36).
Au cours du test ﬁnal, la barre étant vissée
dans la bouche du patient, il est préférable de
revériﬁer les zones péri-implantaires et les espaces appropriés à une hygiène quotidienne
(Fig. 37). Après l’insertion, la prothèse est de
nouveau examinée et éventuellement refusée ou remodelée ; Quelques jours après, le
patient s’est représenté, extrêmement satisfait du travail accompli et un large sourire
aux lèvres (Figs. 38–40).

Conclusion
Comme il ressort de cet article, l’importance
que revêt l’utilisation de systèmes de grossissement est ﬂagrante, y compris pour les prothèses amovibles, car ils permettent de vériﬁer
l’adaptation parfaite de la suprastructure sur
la barre et le fonctionnement adéquat des attaches de rétention. Il est ainsi possible de protéger le système entier des tensions internes
négatives susceptibles d’être transmises aux
implants et, par conséquent, de prolonger la
vie des attaches et de toute la prothèse.
Article paru dans le
CAD-CAM Magazine 1-2017

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CAS CLINIQUE

CAD/CAM Tribune Édition Française | Octobre 2017

Une semaine dans notre cabinet dentaire avec
le scanner CBCT 3D X-Mind Trium
Dr Diyari Abdah

De plus en plus d’articles démontrent la supériorité de l’imagerie 3D par rapport à la 2D en
matière de diagnostic. C’est pourquoi de nombreux cliniciens se
tournent aujourd’hui vers l’imagerie 3D, mais ils sont contraints
d’envoyer leurs patients vers un
centre de radiologie. Disposer de
son propre CBCT offre de nombreux avantages, dont le confort inégalé d’un service à la demande à tout moment (avant ou pendant et après une intervention, selon les besoins), l’apprentissage
d’un seul logiciel et l’utilisation de l’en-

mettent de décider plus facilement où et
quand l’utiliser, ce qui réduit le dosage et
améliore les diagnostics et la planiﬁcation.
Nous devons à nos patients la plus faible
dose possible avec une valeur diagnostique acceptable. Parfois, une image 2D ne
sufﬁt pas pour donner une valeur diagnostique satisfaisante. L’imagerie 2D implique
souvent une grande part de supposition,
ce qui peut avoir un impact sur la prise de
décision et la planiﬁcation du traitement.
Il est important de juger tous les cas de
manière individuelle aﬁn que les avantages de l’utilisation d’un scanner CBCT
soient plus importants que les risques po-

Aﬁn de montrer comment un scanner
CBCT peut impacter l’activité quotidienne
d’un petit cabinet dentaire, il peut être
utile de partager le journal de bord d’une
semaine de travail, en gardant à l’esprit
que les besoins de chaque cabinet sont différents, mais qu’il existe une règle commune importante : chaque cas doit être
évalué de manière individuelle et les scans
3D ne doivent jamais être réalisés de façon
routinière, malgré leurs avantages évidents.
Lorsqu’une image 3D est nécessaire, les
patients apprécient les informations et les
enseignements que vous leur communiquez tout en visualisant les structures vitales et les solutions en 3 dimensions par
rapport à une imagerie 2D dépassée qui
n’a, dans la plupart des cas, aucun sens
pour des personnes non initiées.
Voici donc une petite sélection de cas
sur une semaine de travail abordant l’utilisation du scanner CBCT 3D X-Mind Trium
en clinique (Davantage de scans CBCT ont
été réalisés chaque jour. Cependant, et en
raison du manque d’espace dans cet article, seuls un à deux cas par jour ont été
sélectionnés).

Jour 1

semble de ses fonctionnalités, préférable à
l’apprentissage de différents logiciels pour
différents fabricants de CBCT, sans jamais
en exploiter pleinement leur potentiel.
Sans oublier les patients, qui apprécient
de ne pas avoir à se déplacer dans un autre
endroit et voient, dans le fait que vous disposiez d’un CBCT au sein de votre cabinet
dentaire pour assurer leur confort et le
vôtre, un signe d’attention particulier de
votre part.
Nous utilisons depuis peu le CBCT
X-Mind Trium d’Acteon. Nous devons encore apprendre à en exploiter toutes les
fonctionnalités, mais nous découvrons
tous les jours de nouvelles utilisations et
de nouveaux avantages pour nos patients
grâce à cette imagerie 3D.
Les dernières données d’experts concernant l’utilisation de l’imagerie 3D per-

tentiels liés à l’utilisation d’un appareil à
rayons X, quel qu’il soit.
Un appareil CBCT moderne doit permettre d’utiliser différents champs (FOV),
aﬁn de minimiser la dose reçue par le patient.
Grâce à la possibilité de choisir entre
quatre réglages de champ différents sur le
X-Mind Trium, et de déﬁnir d’autres paramètres qui réduisent le rayonnement de
manière signiﬁcative, l’évaluation individuelle de chaque cas reste très importante
aﬁn de tirer le meilleur parti de l’image 3D
sans exposer le patient à des rayonnements superﬂus.
Dans de nombreux cas, un champ réduit
sufﬁsant pour une à quelques dents peut
être équivalent à quelques radiographies
péri-apicales, mais avec une valeur de diagnostic beaucoup plus précise.

Toutes les dents inférieures du patient
ont été extraites il y a plusieurs mois, en
raison de leur mobilité et d’infections. Le
patient a préféré opter pour une solution
ﬁxe à l’aide d’implants.
Le patient porte actuellement une prothèse inférieure temporaire bien adaptée.
Au départ, l’idée était de prendre un
scan de la prothèse existante avec des marqueurs radio-opaques (de la gutta-percha
dans 6 à 8 trous pratiqués dans la prothèse) aﬁn de planiﬁer la phase de placement. Cependant, il a été décidé de reproduire la prothèse existante à l’aide d’un
mouﬂe dentaire de duplication Lang et de
fabriquer un guide radiographique en
acrylique transparent (Figs. 1 et 2).
Un scan 3D a été obtenu à l’aide du scanner CBCT 3D X-Mind Trium. Cette ressource inestimable va être utilisée pour
planiﬁer le traitement du patient. Grâce au
scan, le type et la position des implants par
rapport à la densité de l’os environnant
ont été vériﬁés.
Le logiciel AIS 3D, fourni avec le dispositif, comprend une bibliothèque intégrant
les implants les plus courants sur le marché, ce qui permet de placer le bon implant
dans l’angulation appropriée, ainsi que les
couronnes et les points d’appui, et d’accroître la prévisibilité du positionnement
des implants, améliorant ainsi le niveau de
réussite.
Pour les cliniciens qui utilisent plusieurs systèmes d’implant, il sufﬁt, pour
changer le modèle d’implant qui a été inséré à partir de la bibliothèque, de cliquer
au milieu de l’implant pour ouvrir à nouveau la bibliothèque d’implants et choisir
un autre modèle ; le logiciel conservera le
même point d’insertion et la même orientation que pour l’implant précédent.
En outre, le logiciel évalue la densité osseuse autour de l’implant.
L’objectif est d’afﬁcher les valeurs avant
de commencer la chirurgie, à la fois par le

biais de couleurs et sous forme numérique
(Figs. 3 et 4). (Vert si les valeurs sont acceptables et élevées, Rouge si les valeurs sont
faibles – Fig. 5 ), ce qui permet au clinicien
de prendre la bonne décision.
Cela peut également représenter un excellent outil pédagogique pour montrer
aux patients leur densité osseuse potentielle autour des implants.
Selon notre expérience, les patients apprécient cette fonctionnalité une fois
qu’on leur a expliqué à quoi elle sert.

Jour 2
Il est prévu de remplacer une molaire inférieure manquante par un implant. Or, la
position du canal mandibulaire n’est pas
très claire sur une image 2D (même sur
l’image 3D, la position reste encore un peu
confuse). Nous avons alors décidé d’utili-

[39] => DTF1017_01-44.pdf

CAD/CAM Tribune Édition Française | Octobre 2017

ser l’option « FlyMode » du logiciel AIS, qui
se comporte comme un endoscope virtuel.
Il suit le trajet du canal mandibulaire de
l’intérieur et permet de le clariﬁer et de vériﬁer si notre tracé est correct (Fig. 6).
Il s’agit de l’une des fonctionnalités
uniques du logiciel vous permettant de
clariﬁer et de contrôler le tracé du nerf.

Jour 3
La bonne position et la bonne trajectoire
d’une canine supérieure incluse ont été
obtenues selon la méthode traditionnelle
en prenant différentes images 2D (péri-apicales) selon différents angles et, en
effectuant un cliché occlusal aﬁn de déterminer la position correcte au niveau bucco-palatal, ce qui a également nécessité un
travail de supposition.
L’imagerie 3D est d’une aide précieuse
dans ce cas. Le patient a refusé l’extrusion
orthodontique de la canine supérieure
gauche et voulait que les deux canines (déciduale et permanente) soient extraites
pour les remplacer par une couronne sur
implant. Lors de la planiﬁcation de ce cas,
un scan CBCT a été réalisé à plusieurs ﬁns,
notamment l’évaluation des positions et
de tout élément anatomique ou osseux
entourant ces dents. Depuis que cette
image a été prise, les deux dents ont été
extraites et l’alvéole a été greffée entièrement aﬁn de préparer le site pour un placement ultérieur. (Figs. 7 et 8)

Cas 2
Le retrait d’un bridge cassé et mal ﬁxé
était prévu. La deuxième molaire inférieure
gauche qui a servi de dent de butée pour le
bridge le plus postérieur ne pouvait pas
être sauvée (contrôle visuel et sondage).
L’imagerie 3D a aidé à planiﬁer ce cas.
Elle a permis de tracer la position du canal
mandibulaire par rapport aux implants
proposés (Figs. 11 et 12).
En outre, la densité de l’os a également
été vériﬁée (Fig. 13), indiquant qu’un implant plus large constituait un meilleur
choix pour une intégration renforcée par
rapport à celui actuellement utilisé provenant de la bibliothèque d’implants. Cela
nous conduira peut-être à décider d’entreprendre une sous-préparation du site de
l’ostéotomie pour que l’implant s’engage
mieux dans l’os. Cela dépendra évidemment du type d’implant utilisé et d’autres
facteurs bien connus des experts cliniques.

Jour 5
Ce cas a été pris en charge par un autre
clinicien qui espérait obtenir une bonne intégration après avoir placé deux implants
antérieurs avec du matériel de greffe.
Selon lui, la stabilité primaire était bonne
au moment de la mise en place et les implants ont été positionnés dans l’os avec
quelques fenestrations buccales, expliquant
la greffe. Tout indiquait alors une réussite.
Après que le patient se soit plaint de voir
quelques ﬁls à travers les tissus mous, le
clinicien a suggéré de réaliser une greffe
supplémentaire aﬁn de « sécuriser » les
implants.
Un scan CBCT a été réalisé (Fig. 14) dans
le cadre de la planiﬁcation du cas et l’analyse a clairement montré que cette opération pouvait se révéler difﬁcile, ou au
moins assez complexe. En outre, sur
l’image 3D, nous avons remarqué que la
pointe de l’implant sur le côté gauche pouvait entrer en collision avec la racine de la
dent adjacente, avec, en conséquence, une
incertitude sur le long terme (Fig. 15).

Sur cette coupe de scan (Fig. 16), nous
avons également remarqué la difﬁculté
que représentait la greffe de cet implant,
ce qui indique qu’une longue réﬂexion
doit être menée et qu’une planiﬁcation
minutieuse doit être réalisée aﬁn de permettre la réussite de cette intervention.
Cependant, et malgré les résultats obtenus à ce jour avec ces deux implants, le patient a apprécié la valeur ajoutée de la
technologie 3D et la possibilité de voir le
problème de manière claire et selon différentes perspectives, éliminant le travail de
supposition qui pourrait affecter le résultat ﬁnal et orientant le traitement dans la
bonne direction.

Conclusion
Ces cas et bien d’autres sont traités
chaque semaine au sein des cabinets dentaires, qui reçoivent des patients espérant
proﬁter du meilleur traitement disponible, dans les meilleures conditions (clinique, délai, coût…).
Nous savons que l’imagerie 3D va perdurer, et aﬁn de rendre les traitements plus
sûrs et plus prévisibles pour nos patients,
nous devons nous engager dans ces technologies et impliquer davantage les patients en leur montrant leurs situations
cliniques et peut-être aussi les limites
(anatomiques, structurelles, etc.), ainsi
que d’autres facteurs qui peuvent avoir
une incidence sur la planiﬁcation et le résultat du traitement.
Nous souhaitons pouvoir utiliser notre
scan CBCT à d’autres ﬁns, en particulier en
endodontie, où pour certains cas difﬁciles,
nous avons à quelques reprises obtenu des
résultats étonnamment positifs à l’aide
d’un scan CBCT depuis que nous avons acquis cette technologie 3D.
Le scanner 3D X-Mind Trium représente
l’avenir et nous aurions aimé le posséder
bien plus tôt.
Article paru dans le
CAD-CAM Magazine 1-2017

Références
– Ludlow JB, Laster WS, See M, Bailey LJ, Hershey HG. Accuracy of measurements of
mandibular anatomy in cone-beam computed images. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2007;103:534-542.
– Farman GA, Scarfe WC. The basics of maxillofacial cone beam computed tomography.
Semin Orthod 2009;15:2-13.
– Holroyd JR, Gulson AD. The radiation protection implicatios of the use of cone beam
computed tomography (CBCT) in Dentistry – What you need to know. SEDENTEXCT
2009
– Harris D, Horner K, Grondahl K, et al. E.A.O
Guidelines for th use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus
workshop organized by the European Association for Osseointegration at the Medical
University of Warsaw. Clin Oral Implants
Res 2012;23:1243-1253.
– Hultin M, Svensson KG, Trulsson M. Clinical
advantages of computer-guided implant
placement: A systematic review. Clin Oral
Implants Res 2012;23(Suppl 6):124-135.

Dr. Diyari Abdah
DDS DDS MSc ImpDent
Expert en esthétique et en implants en cabinet privé à Cambridge (Royaume-Uni).
Passionné par la recherche et l’innovation, notamment dans les domaines de l’implantologie et de
l’imagerie 3D. Il gère tous les aspects de l’implantologie et des techniques de greffe et fait la promotion active et enseigne l’implantologie aux dentistes du monde entier depuis plus de 15 ans, à travers des conférences, des ateliers, des articles et des
programmes de mentorat. Il est professeur invité de
la faculté de médecine de l’université de Warwick
(Royaume-Uni) et dirige avec succès un programme
de mentorat destiné à éviter et à résoudre les problèmes en implantologie.
Il fait actuellement partie du comité éditorial de
plusieurs revues dentaires.
Il a reçu deux fois le Trophée du meilleur auteur et a
été nommé aux Emmy Awards pour son documentaire sur l’action humanitaire.
Pour contacter Dr Abdah :
www.dentalCBCTtraining.com

FREE

Jour 4
Cas 1
Un cas concernant une molaire inférieure est en cours de planiﬁcation. La position du canal mandibulaire a été repérée.
À ce stade, différentes tailles d’implants
ont été testées aﬁn d’obtenir un ajustement parfait et le meilleur pronostic d’intégration possible pour plus tard.
Le logiciel AIS d’ACTEON® a indiqué que
le premier implant était trop long et qu’il y
avait un risque de lésions nerveuses (Fig.
9). Une autre taille d’implant a donc été
choisie pour permettre un dégagement
sufﬁsant au-dessus du nerf, et la densité
osseuse a été sélectionnée en parallèle indiquant des valeurs correctes compréhensibles par le patient (Fig. 10)
Tous ces outils peuvent permettre au patient de prendre conscience de la situation
et leur engagement peut inﬂuencer positivement le résultat.

CAS CLINIQUE

– education everywhere
and anytime
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webinars
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courses
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forum
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the practice
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and case reports
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credit administration

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providers of continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors,
nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry.

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CAS CLINIQUE

CAD/CAM Tribune Édition Française | Octobre 2017

Réhabilitation esthétique antérieure
par CFAO directe : à propos d’un cas clinique
Dr Rodolphe Acker, France

Étude du cas
Madame R. âgée de 48 ans se présente en
consultation pour une amélioration de son
sourire. Elle se plaint de douleurs au niveau
de son incisive centrale gauche et est gênée
par la couleur de ses dents. Une approche
globale des soins lui est proposée, avec des
étapes chronologiques suivant le plan de
traitement.
L’examen clinique des dents et des tissus
mous révèle une occlusion stable mais une
mésioversion des dents 11 et 21, des composites et amalgames défectueux sur de nombreuses dents, ainsi qu’une teinte de base
très colorée 3M2 (Fig. 1). La palpation vestibulaire est douloureuse en regard de l’apex
de la dent 21. L’examen radiologique révèle
un manque de traitement endodontique
ainsi qu’une image radioclaire apicale sur la
dent 21 (Fig. 2). Il a été décidé que l’ensemble
des restaurations défectueuses sera repris
mais nous aborderons uniquement l’aspect
antérieur de ce cas clinique (Amalgames inﬁltrés sur 13, 14, 15, 16, 24, ainsi qu’une couronne céramo-métallique sur 25).
Le plan de traitement se décompose ainsi :
1. Retraitement endodontique et reconstitution de la dent 21.
2. Eclaircissement des dents visibles.
3. L’orthodontie n’étant pas souhaitée par la
patiente, nous réaliserons un mock-up direct pour régler le problème de version
des incisives. Cette technique permet de
valider l’esthétique, avant de réaliser les
restaurations céramiques d’usage.
4. En dernier lieu, nous réalisons et collons
en CFAO directe une couronne céramo-céramique sur 21 et une facette céramique
sur 11.
Le retraitement endodontique
Effectué sous digue, ne révèle pas de difﬁculté particulière concernant la désobturation canalaire. Nous utilisons le système
ProTaper D1 D2 D3, associé entre chaque
passage d’instrument d’une irrigation à
l’hypochlorite de sodium, dont la solution
est activée par cavitation, grâce à un laser
lokki mode C+ (5 Hz, 450 mJ) avec une ﬁbre
de 200 microns.1 La mise en forme ﬁnale du
canal est réalisée avec le système ProTaper
F3. On réalise une irrigation à l’EDTA pen-

dant 60 secondes, puis un rinçage ﬁnal à
l’hypochlorite de sodium, avec une dernière
activation laser à la longueur de travail
moins 2 mm mode C– (5 Hz, 10 mJ).
Le séchage du canal est réalisé avec les
cônes de papier stérile F3 ; pour l’obturation
on a utilisé un ciment sans eugénol AH-Plus
(DENTSPLY) et un cône F3 en condensation
thermo-mécanique. La réalisation de l’étanchéité coronaire est réalisée dans le même
geste, sans avoir à déposer le champ opératoire, ce qui est un gage de succès à long
terme, et d’optimisation du temps de travail
(Fig. 3).2

Éclaircissement
Éclaircissement par technique ZOOM
combiné fauteuil (4 applications de 15 minutes de gel de peroxyde d’hydrogène à
6 %), suivi de 5 applications ambulatoires de
10 % de peroxyde de carbamide à l’aide de
gouttières thermoformées durant 8 heures
(Figs. 4–6). Le traitement nous a permis de
passer, avant éclaircissement d’une teinte
3M2 au bloc incisif et 4M2 pour les canines,
à une teinte générale de 1,5M1, hormis la
dent 21 bien sûr (Fig. 7).
Mock-up
La deuxième phase de réhabilitation esthétique consiste à réaliser 4 semaines
après l’éclaircissement, un mock-up en
technique directe que la patiente conservera 2 à 3 semaines, pour pouvoir prendre la
mesure du changement. Cela permet également de le faire valider par son entourage.
Technique utilisée : On choisit d’utiliser
un adhésif One Step (Bisico) sans préparation de l’émail, et de rajouter un composite
teinte B1 (Saremco) par couches successives,
pour remodeler les deux incisives. L’objectif
est de diminuer l’aspect trop triangulaire et
la version des incisives centrales (Figs. 8 et
9). Le bord libre est allongé de 1 mm, et l’axe
interincisif est réaligné selon la symétrie du
visage, perpendiculaire à la ligne bipupillaire. Cela nous permet de retrouver symétrie et harmonie selon la règle des proportions du nombre d’or.3
Après mise en place du mock-up, le changement visuel plaît beaucoup à la patiente.
Trois semaines plus tard, elle nous livre ses
impressions après en avoir discuté avec ses

Fig. 1 : Sourire initial. | Fig. 2 : Radiographie préopératoire. | Fig. 3 : Radiographie postopératoire.

proches. Nous décidons de conserver une légère animation des ses incisives et de les réaliser un peu moins lumineuses.
Quant au choix de la teinte et du matériau, nous avons choisi des blocs de
céramique en disilicate de lithium de
chez Ivoclar (e.max®CAD) avec une teinte
Impulse Value 1, adaptée aux dents claires.
Ces blocs de céramique offrent un excellent
compromis entre solidité (résistance à
la compression de 360 MPa) et esthétique
(Fig. 10).
CFAO directe pour collage de la couronne
Nous procédons à la réalisation des deux
centrales par technique CFAO directe grâce a
la caméra Bluecam de chez Sirona, associée
au logiciel 4.2.

Le système permet de répondre à nos attentes : nous avons réalisé une empreinte
optique de la situation initiale enregistrée
dans l’onglet Biocopie (Fig. 11), à laquelle
nous pouvons nous référer à tout moment.
La technique de préparation bien décrite
par Magne,4 permet une plus grande conservation tissulaire, ce qui est le but recherché,
notamment pour conserver la vitalité de la
dent 11. On prépare au travers du mock-up,
grâce à des fraises boule permettant une
préparation contrôlée, puis on rejoint les
gorges réalisées pour ﬁnir la préparation
(Figs. 12 et 13).
L’empreinte optique est réalisée en suivant. Cette technique de visualisation en 3D
nous permet en effet de permettre à tout

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FHUWDLQHVVLWXDWLRQV HWVRXVFRQGLWLRQV 'LVSRVLWLIVP«GLFDX[U«JOHPHQW«VIDEULTX«VSDU3/$10(&$TXLSRUWHQWOHPDUTXDJH&(2UJDQLVPHQRWLȴ«6*6)LPNR

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CAS CLINIQUE

CAD/CAM Tribune Édition Française | Octobre 2017

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Fig. 10 : Blocs Impulse Value 1. | Fig. 11 : Biocopie avant mock-up. | Fig. 12 : Vue 3D préparation 11 et couronne 21. | Fig. 13 : Vue 3D préparation 21 et facette 11. | Fig. 14 : Facette en transparence sur modèle non préparé. | Fig. 15 : Photo occlusale. | Fig. 16 : Vue occlusale logiciel. | Fig. 17 : Facette et couronne sur logiciel 4.2. | Fig. 18 : Four Programat CS. | Fig. 19a : Proﬁl gauche initial. | Fig. 19b : Proﬁl gauche ﬁnal. | Fig. 20a : Proﬁl
droit initial. | Fig. 20b : Proﬁl droit ﬁnal. | Fig. 21a : Vue de face initiale. | Fig. 21b : Vue de face ﬁnale.

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moment de superposer les différentes
images, en jouant sur les transparences
pour contrôler notre travail. Cela est illustré
sur la ﬁgure 14, où l’on visualise bien la superposition de la facette de 11 en transparence sur la situation initiale en gris foncé.
Sur la ﬁgure 17, on peut voir le modèle préparé en jaune, la biocopie initiale en gris, la
couronne céramo-céramique de la 21 et la
facette de la 11 en transparence.
Au ﬁnal, la photo occlusale (Figs. 15 et 16),
illustre la parfaite corrélation entre les détails rendus par le logiciel CEREC et la réalité.
Le rendu ﬁnal a été obtenu par une cristallisation ﬁnale dans le programme rapide
du four Programat (Ivoclar), en seulement
14 minutes, avec un glaçage et maquillage
Lustre Pastes de chez GC (Fig. 18).
L’assemblage est ensuite réalisé, après un
mordançage de l’émail à l’acide orthophosphorique pendant 60 secondes. Un traitement de la céramique est réalisé à l’acide
ﬂuorhydrique pendant 30 secondes, rinçage
puis silanisation pendant une minute. Enﬁn, une application de l’adhésif All Bond (Bisico) et d’une colle d’assemblage Multilink

Veneer transparente, puis photopolymérisation ﬁnale de 60 secondes par face.
Le résultat est valorisant pour la patiente
et toute l’équipe soignante car toutes ces
étapes sont réalisées avec sécurité et prédictibilité, grâce à ces techniques actuelles
(Figs. 19a–21b).
Note de la rédaction : une liste complète des
références est disponible auprès de l’éditeur.
Article paru dans le DT Study Club Magazine
1-2015

Dr Rodolphe ACKER
Utilisateur CEREC depuis 2009.
Chirurgie guidée
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