DT Czech and Slovak Republic No. 6, 2016
Fyzikální cévní terapie BEMER® v zubní ordinaci / Mezi BOPT a BTA: Kazuistika zaměřená na tvarování gingiválního okraje kolem přirozených zubních pahýlů pomocí provizorních pryskyřičných korunek
Table of contents
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 70326
[post_author] => 0
[post_date] => 2016-11-29 08:35:10
[post_date_gmt] => 2016-11-29 08:35:10
[post_content] =>
[post_title] => DT Czech and Slovak Republic No. 6, 2016
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => dt-czech-and-slovak-republic-no-6-2016-0616
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 06:04:51
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 06:04:51
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dtcz0616/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 70326
[id_hash] => 04c99cae00022c5d4b3593ab867bd229836a0315ca0ae6339f4d48e738e2a44c
[post_type] => epaper
[post_date] => 2016-11-29 08:35:10
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 70327
[id] => 70327
[title] => DTCZ0616.pdf
[filename] => DTCZ0616.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/DTCZ0616.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-czech-and-slovak-republic-no-6-2016-0616/dtcz0616-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => dtcz0616-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 70326
[date] => 2024-10-23 06:04:45
[modified] => 2024-10-23 06:04:45
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => DT Czech and Slovak Republic No. 6, 2016
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 01
[to] => 02
[title] => Fyzikální cévní terapie BEMER® v zubní ordinaci
[description] => Fyzikální cévní terapie BEMER® v zubní ordinaci
)
[1] => Array
(
[from] => 03
[to] => 10
[title] => Mezi BOPT a BTA: Kazuistika zaměřená na tvarování gingiválního okraje kolem přirozených zubních pahýlů pomocí provizorních pryskyřičných korunek
[description] => Mezi BOPT a BTA: Kazuistika zaměřená na tvarování gingiválního okraje kolem přirozených zubních pahýlů pomocí provizorních pryskyřičných korunek
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-czech-and-slovak-republic-no-6-2016-0616/
[post_title] => DT Czech and Slovak Republic No. 6, 2016
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70326-0955f61d/2000/page-0.jpg
[1000] => 70326-0955f61d/1000/page-0.jpg
[200] => 70326-0955f61d/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70326-0955f61d/2000/page-1.jpg
[1000] => 70326-0955f61d/1000/page-1.jpg
[200] => 70326-0955f61d/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70326-0955f61d/2000/page-2.jpg
[1000] => 70326-0955f61d/1000/page-2.jpg
[200] => 70326-0955f61d/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70326-0955f61d/2000/page-3.jpg
[1000] => 70326-0955f61d/1000/page-3.jpg
[200] => 70326-0955f61d/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70326-0955f61d/2000/page-4.jpg
[1000] => 70326-0955f61d/1000/page-4.jpg
[200] => 70326-0955f61d/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70326-0955f61d/2000/page-5.jpg
[1000] => 70326-0955f61d/1000/page-5.jpg
[200] => 70326-0955f61d/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70326-0955f61d/2000/page-6.jpg
[1000] => 70326-0955f61d/1000/page-6.jpg
[200] => 70326-0955f61d/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70326-0955f61d/2000/page-7.jpg
[1000] => 70326-0955f61d/1000/page-7.jpg
[200] => 70326-0955f61d/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70326-0955f61d/2000/page-8.jpg
[1000] => 70326-0955f61d/1000/page-8.jpg
[200] => 70326-0955f61d/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 70326-0955f61d/2000/page-9.jpg
[1000] => 70326-0955f61d/1000/page-9.jpg
[200] => 70326-0955f61d/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729663485
[s3_key] => 70326-0955f61d
[pdf] => DTCZ0616.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/70326/DTCZ0616.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/70326/DTCZ0616.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/70326-0955f61d/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
Fyzikální cévní terapie BEMER
v zubní ordinaci
®
Dr. med. dent. Armin Diermeier | Jan Fürst
Obr. 1
Fyzikální cévní terapii BEMER® využíváme v naší společné praxi s celkem
šesti ošetřujícími zubními lékaři a lékařkami již sedm let. Naše spektrum
výkonů zahrnuje celou klasickou stomatologii (konzervační lékařství, náhrady zubů, léčba parodontu, péče o
pacienty v dětském i pokročilém věku,
dentoalveolární chirurgie atd.) mimo
ortodoncie a klade důraz na integrální
koncept. Prezentovaný příspěvek si neklade žádný nárok na úplnost a měl by
především sloužit k základní orientaci
pro kolegy stomatology.
Indikace pro terapii pomocí přístroje
BEMER® jsou v naší praxi následující:
▪ Léčba parodontitis
▪ Kraniomandibulární dysfunkce
(CMD)
▪ Neuralgie v oblasti obličeje
▪ Registrace skusu
▪ Doprovodná terapie během ortodontické léčby
▪ Dentoalveolární chirurgie
V zubním lékařství hraje v principu podstatnou roli funkční mikrocirkulace. Důležitým regulačním mechanismem pro
adekvátní mikrocirkulaci je vazomoce
nejmenších prekapilárních arteriol, kapilár a venul, jež dohromady tvoří 74 %
cévního systému. Ty jsou stimulovány
specifickými signály z přístroje BEMER®.
Během běžných zubních výkonů může
na základě prezentovaného patogenního
mechanismu docházet k poruchám mikrocirkulace (např. poruchy hojení ran
u diabetiků). Dále může být fungující
mikrocirkulace vyvedena z rovnováhy
iatrogenním působením (např. chirurgické zákroky). Cílem v naší praxi je
86
Obr. 1: Osteotomie u zubu 48. levo nahoře: situace během zákroku; vpravo: extrahovaný
zub 48; vlevo dole: 2. den po zákroku; vpravo: 3. den po zákroku.
optimalizovat klasické koncepty ošetření
za pomoci podpůrné terapie přístrojem
BEMER®.
Oblasti použití
Léčba parodontitis
Příčinou onemocnění závěsného aparátu
zubu je ve většině případů porušená rovnováha mezi bakteriemi na jedné straně
a imunitním systémem na straně druhé.
Stimulací mikrocirkulace se ve tkáních
zlepšuje přítomnost imunitního systému
(zvýšená diapedéza leukocytů). Ve spoje-
ní s klasickou kyretáží pak navíc dochází
k rychlejšímu zhojení ran.
Kraniomandibulární dysfunkce
(CMD)
Dysfunkce mohou vycházet jak ze svaloviny (myogenní) tak z čelistního kloubu
(artrogenní). Incidence těchto onemocnění postupně přibývá a i nadále panuje
v některých bodech nejednotnost, co se
týče terapie. Zpravidla se provádí léčba
pomocí dlah, jež se případně doplňuje
fyzioterapií. V této souvislosti je přístroj
BEMER® vhodným týmovým hráčem.
Úleva od bolesti probíhá dle našich zku-
StomaTeam 6 | 2016
[2] =>
Závěr
Obr. 2
Obr. 2: Vlevo: předoperační rentgenový snímek před implantací do oblasti 22, 23; vpravo: klinická situace 7. den po implantaci
B.BOX Classic
Celkově vzato jsou možnosti použití fyzikální cévní terapie BREMER® v oblasti
stomatologie velmi rozmanité a podařilo
se je v naší praxi velmi integrovat do každodenní práce. Velmi zajímavé by bylo
vědecké zpracování tohoto tématu, aby
bylo možno přehodnotit naše jednotlivá
pozorování. To by mohlo být provedeno
v rámci randomizované, dvojitě slepé
studie kontrolované placebem. DT
B.BOX Professional
O autorech
šeností výrazně rychleji a je jí dosaženo
již po několika málo použitích. Připisujeme to zlepšené výměně látek v postižené
svalovině. Zvláště při akutním ošetření
křečí žvýkacích svalů vidíme obzvláště
zajímavou možnost použití.
Dentoalveolární chirurgie
Jako hlavní oblast použití přístroje BEMER® v naší praxi shledáváme chirurgické zákroky. To zahrnuje:
▪ Osteotomii při extrakci zubů moud-
rosti
▪ Komplexní vícečetné či sériové extrakce zubů
▪ Odstraňování cyst v čelistní oblasti
▪ Zavádění zubních implantátů (včetně
augmentačních opatření)
▪ Slizniční a vazivové štěpy
U většiny výkonů musí být zvoleno specifické vedení řezu, jež samo o sobě vede
k porušení krevního zásobení v operované oblasti. Současné mikroinvazivní
techniky mají za cíl zachovat způsobované trauma co nejmenší, avšak nelze se
mu zcela vyhnout. Následkem je více či
méně narušené krevní zásobení v operované oblasti. Stimulací vazomoce a tím
i mikrocirkulace se tento nesoulad kom-
StomaTeam 6 | 2016
penzuje. Jako následek pozorujeme lepší
hojení, což má velký význam i v případě
vazivových štěpů. Navíc předpokládáme, že menší pooperační otoky lze dát
do souvislosti se zvýšeným lymfatickým
prouděním. Především nás však naši pacienti informují o výrazně menších pooperačních obtížích (lepší kvalita života).
Dva případy z praxe
Dva případy z naší praxe názorně ukazují úspěšnost ošetření pomocí přístroje
BREMER® u chirurgických zákroků.
Dr. med. dent. Armin Diermeier
Jako zubní lékař je ve své
vlastní praxi aktivní již od roku
1994, se zaměřením na chirurgii a protetiku. Od roku 2007
vybudoval
společnou
praxi
s rozšířeným spektrem zubních
výkonů. Již dobrých 15 let se
zabývá použitím fyzikální léčby,
je doporučujícím lékařem a odborným přednášejícím fyzikální
cévní terapie BEMER®.
Jan Fürst
je zubní lékař se zaměřením na
implantologii a také doporučuje
fyzikální cévní terapii BEMER®.
Kontakt
hlavac@fangdent.sk
www.pm-solution.bemergroup.com
Extrakce zubu moudrosti
První případ ukazuje nepatrný otok po
extrakci zubu moudrosti, jenž obvykle
dosahuje svého maxima 3. den po zákroku (obr. 1).
Ošetření pomocí implantátů
Druhý případ ukazuje ošetření horní čelisti pomocí implantátů v redukovaném
chrupu. V rámci zákroku byl navíc proveden sinus lift, aby se doplnilo chybějící
množství kosti. Nápadné je rychlé a zánětu prosté hojení, jež si v mnoha případech může vyžádat více času (obr. 2).
87
[3] =>
Mezi BOPT a BTA: Kazuistika zaměřená na tvarování
gingiválního okraje kolem přirozených zubních pahýlů
pomocí provizorních pryskyřičných korunek
Obr. 1
Obr. 3
Obr. 2
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 6
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 1: Pohled zpředu na úsměv pacientky před ošetřením
Obr. 2: Fotografie před ošetřením zachycující okluzální vztah frontálních zubů
Obr. 3: Fotografie horních frontálních zubů před ošetřením
Obr. 4: Fotografie frontálního úseku horního zubního oblouku před ošetřením
Obr. 5: Nakloněná osa zubu by vedla k neuspokojivému estetickému výsledku
Obr. 6: Labiální strana náhrad by byla posunuta ventrálně
Obr. 7: Hloubka gingiválního sulku při sondování kolem horního levého středního řezáku byla 3 mm
Obr. 8: Hloubka gingiválního sulku při sondování kolem horního pravého středního řezáku byla 1 mm
88
Dr. Feng Liu, Čína
Tvarování obrysu měkkých tkání kolem
implantátů po jejich zavedení pomocí
provizorních pryskyřičných korunek se
stalo v implantologii často používanou
technikou. U většiny náhrad nesených
implantáty je kolem implantátu a náhrady 3 až 4 mm transmukózní připojení. V implantologii se proto stala běžnou praxí úprava gingiválního okraje
a dosažení optimálního estetického
výsledku rekonstrukcí krčkové partie
pomocí provizorních korunek.
S ohledem na zdraví tkání parodontu kolem přirozených zubů se okraj korunky
umisťuje spíše supra- nebo paragingiválně, aby obrys náhrady neovlivňoval obrys gingivy. V případě nutnosti překrytí
původní barvy pilířového zubu, vytvoření ochranného uzávěru, a/nebo zlepšení
retence a odolnosti je však možné umístit okraj korunky subgingiválně. Protože
hloubka sulku kolem zdravého přirozeného zubu je zhruba 1 mm, umisťuje se
preparační hranice pro korunku obvykle
0,5 mm pod volný gingivální okraj. Na
rozdíl od korunky nesené implantátem
tak může korunka kotvená na zubu jen
stěží ovlivnit gingivální obrys.
Nicméně, je-li hloubka sulku kolem pilířového zubu dostatečná, jako v případě
silného gingiválního biotypu, je možné
vytvarovat gingivální obrys kolem pilířových zubů pomocí provizorních pryskyřičných korunek. Postup ošetření bude
předveden v tomto článku na typickém
případu formou sedmileté retrospektivní
studie.
Kazuistika
48letá pacientka, jejíž celkový zdravotní
stav byl dobrý, byla v roce 2008 odeslána
na stomatologickou kliniku Pekingské
univerzity v Beijingu, v Číně. Hlavním
zájmem pacientky byla rekonstrukce
horních frontálních zubů, které kvůli
rozsáhlé kariézní destrukci byly endo-
StomaTeam 6 | 2016
[4] =>
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 13
Obr. 15
Obr. 16
Obr. 14
Obr. 9: Pohled zpředu na model před ošetřením
Obr. 10: Na modelu byl vyznačen průběh
gingivy
Obr. 11: Gingivální obrys byl upraven na
modelu
Obr. 12: Wax-up zachycující gingivální
okraj posunutý nahoru
Obr. 13: Pohled na okluzi diagnostického
modelu
Obr. 14: Wax-up zachycující labiálně posunuté náhrady
Obr. 15, 16: Preparace zubů se řídila silikonovým klíčem
donticky ošetřeny. Pacientka měla pocit
nepohodlí a žádala nejen rekonstrukci
defektních frontálních zubů, ale rovněž
estetický výsledek. Nicméně její finanční
možnosti neumožňovaly komplexní vyřešení všech problémů se zuby.
Stomatologické vyšetření zjistilo, že zub
22 chybí a jeho pozici zaujal zub 23. Na
zubech 12, 11 a 21 jsou patrné defekty.
Zuby 12 a 21 stojí oproti oběma špičákům výrazně palatinálně. Při vyšetření
okluze byl zjištěn hluboký skus v řezákovém úseku a obrácený skus v oblasti zubů
21 a 33. Navíc měla pacientka neharmonický průběh gingivální linie. Tato asymetrie je patrná při úsměvu (obr. 1–4).
Plán ošetření
U pacientů s malokluzí nebo s nepravidelným postavením zubů by se měly
procedury rekonstrukce provádět až po
skončení primární ortodontické léčby.
Vzhledem k délce léčby a finančním
možnostem však pacientka ortodontickou léčbu odmítla a akceptovala pouze
protetické řešení. Protože by mohla neharmonická gingivální linie v horním
frontálním úseku rušit konečný estetický
výsledek, byly před preparací zubů zváženy některé metody zlepšení.
Za účelem zlepšení průběhu gingivální
linie se nejčastěji využívá apikální prodlužování korunek. I kdyby však bylo
možné upravit obrys gingivální linie
chirurgickým zákrokem na parodontu
ve vertikálním směru, palatinální sklon
dlouhých os řezáků v sagitálním směru
by zůstal beze změny. Bylo by proto velmi
StomaTeam 6 | 2016
89
[5] =>
MŮ J DEN N Í RIT UÁL
Martina Hingis a její CS 5460.
Lepší zdraví, větší úspěch.
90
ČIŠTĚNÍ ZUBŮ.
JE TVRDÁ HRA.
UDĚLEJ Z NÍ ZÁBAVU.
CS 5460
www.curaprox.com
N A StomaTeam
V Š T I V 6A| 2016
VYHRAJ.
[6] =>
Obr. 17
Obr. 18
Obr. 19
Obr. 20
Obr. 21
Obr. 22
Obr. 23
Obr. 24
Obr. 25
Obr. 26
Obr. 27
Obr. 17: Hotová preparace zubů
Obr. 18: Provizorní náhrady replikující diagnostickou voskovou modelaci
Obr. 19: Provizorní náhrady nasazené v ústech
Obr. 20, 21: Gingiva byla překryta labiálně extendovaným okrajem provizorních náhrad
Obr. 22: Gingiva byla překryta labiálním okrajem provizorních náhrad (schematický
nákres)
Obr. 23: Provizorní náhrady vypadaly, jako by se z gingiválního sulku právě prořezaly
(schematický nákres)
Obr. 24: Dva týdny po nasazení provizorních náhrad se začal gingivální obrys předběžně
remodelovat a obnažil se okraj pilířových zubů
Obr. 25: Nepřímá kořenová nástavba odlitá ze zlaté slitiny
Obr. 26, 27: Druhé provizorní náhrady za účelem další remodelace gingiválního obrysu
Obr. 28: Dva týdny po nasazení druhých provizorních náhrad došlo k další úpravě
StomaTeam 6 | 2016
Obr. 28
91
[7] =>
Obr. 29
obtížné dosáhnout ideálního estetického
výsledku (obr. 5). V tomto případě bylo
třeba celou labiální plochu nových korunek posunout ventrálně tak, aby bylo
možné zlepšit výšku marginální gingivy
(obr. 6). Uvažovali jsme tedy o nějaké
vhodnější možnosti ošetření.
Obr. 30
Obr. 29: Čtyři týdny po nasazení druhých provizorních náhrad – vztah gingivy
a okraje korunek byl uspokojivý
Obr. 30: Jakmile byly odstraněny druhé
provizorní náhrady, bylo vidět ideální gingivální obrys
Obr. 31: Obvodová gingiva kolem pilířových zubů
Obr. 32: Kolem zubů 12 a 11 nebyl vytvořen běžný schůdek
Obr. 33, 34: Náhrady vykazující značnou
transgingivální konvexitu
Obr. 34, 35: Transgingivální obrys náhrady odpovídal gingiválnímu obrysu na
modelu
Obr. 36: Transgingivální obrys náhrady
odpovídal gingiválnímu obrysu v ústech
Obr. 37: Definitivní náhrada nasazená ve
frontálním úseku horního zubního oblouku
Obr. 31
92
Během dalšího vyšetření jsme zjistili, že
pacientka má silný biotyp dásní s 3 mm
hlubokým gingiválním sulkem kolem
horního pravého postranního řezáku
a horního levého středního řezáku a 1
mm kolem horního pravého středního
řezáku (obr. 7, 8). V implantologii, jsou-li
měkké tkáně kolem implantátu silného
biotypu, se jako účinná metoda zlepšení estetického výsledku osvědčila úprava obrysu měkkých tkání vytvarováním
pomocí provizorní pryskyřičné korunky
určitého tvaru. Nicméně, v případě rekonstrukce defektních přirozených zubů
není dostatek klinických důkazů, které
Obr. 32
Obr. 33
Obr. 34
Obr. 35
Obr. 36
Obr. 37
StomaTeam 6 | 2016
[8] =>
by prokazovaly, zda jsou toho provizorní pryskyřičné korunky schopné. Takový
protokol ošetření jsme brali v tomto případě tedy jako pokus.
Obr. 38
Wax-up
Abychom získali náhled na očekávaný
výsledek a měli vodítko pro celý postup,
připravili jsme wax-up. Na modelu byly
incizní hrany obou středních řezáků
umístěny do optimální pozice ve vertikálním i horizontálním směru vzhledem
k hranici červeně a sliznice dolního rtu.
Podle různé hloubky gingiválního sulku
při zachování biologické šířky bylo třeba posunout apikálním směrem okraj
marginální gingivy horního pravého
postranního řezáku o 2,5 mm, horního pravého středního řezáku o 0,7 mm
a horního levého středního řezáku o 2,5
mm. Nové korunky budou angulovány
labiálně o 1,5 až 2 mm, aby palatinálně
skloněné kořeny nerušily estetický výsledek (obr. 9–14).
Obr. 39
Obr. 40
Obr. 42
StomaTeam 6 | 2016
Obr. 41
Obr. 43
Preparace zubů a provizorní náhrada
Podle wax-up byly vyrobeny dva silikonové klíče. Jeden z klíčů byl oříznut v labiolinguálním směru, aby se podle něj
řídila preparace pilířových zubů. Okraj
náhrad byl navržen 0,5 mm subgingiválně (obr. 15–17). Provizorní náhrady by
měly být vyrobeny podle druhého silikonového klíče, na kterém již bude jasně
viditelné zlepšení estetického výsledku.
Nicméně tvar provizorních náhrad byl
navržen tak, aby krčkové partie korunek
překrývaly gingivu labiálně. Po dlouhé
době remodelace a regenerace bude teprve určen tvar ošetřovaných přirozených zubů (obr. 22, 23). Současně byly
zhotoveny otisky pro nepřímé kořenové
Obr. 38: Pohled zleva na úsměv pacientky
po nasazení náhrady
Obr. 39: Pohled zprava na úsměv pacientky po nasazení náhrady
Obr. 40: Fotografie horních frontálních
zubů jeden týden po ošetření
Obr. 41: Pohled zpředu na úsměv pacientky po ošetření
Obr. 42: Fotografie úsměvu pacientky zleva, jeden týden po ošetření
Obr. 43: Fotografie úsměvu pacientky
zprava, jeden týden po ošetření
93
[9] =>
Obr. 44
Obr. 45
Obr. 46
Obr. 47
nástavby s výrazným labiálním sklonem,
pro které byla zvolena zlatá slitina.
Tvarování gingiválního obrysu
Pacientka se dostavila na kontrolu dva
týdny po nasazení provizorních náhrad.
V té době ukázalo intraorální vyšetření
recesy gingivy a obnažení okrajů preparace na labiální straně zubu 21 a zubu
12 (obr. 24). Okraje preparace u zubu 11
byly také viditelné a gingiva byla zdravá.
Při tomto sezení byly umístěny kořenové
nástavby (obr. 25 )a byla provedena další
preparace, kterou se posunuly schůdky
apikálním směrem. Byly vyrobeny nové
provizorní náhrady za účelem zvětšení
konvexity krčkové části a posílení účinku tvarování gingiválního obrysu. Podle přání pacientky byly incizní hrany
korunek zkráceny zhruba o 1 mm (obr.
26–27).
Za další dva týdny se pacientka na naši
kliniku vrátila a vyšetření zjistilo, že se
gingivální obrys výrazně změnil a rekonstrukce měkkých tkání byla téměř kompletní. Dáseň kolem náhrad byla zdravá
(obr. 28). Byly upraveny transgingivální
části náhrad a incizní hrany byly zkráceny s ohledem na přání pacientky.
94
Obr. 44: Gingiva kolem zubů 21, 11 a 12 byla zdravější než gingiva kolem ostatních
zubů – fotografie byla pořízena sedm let po ošetření
Obr. 45, 46: Kontrola po sedmi letech zjistila, že gingiva u horních frontálních zubů byla
zdravá
Obr. 47: Srovnáme-li fotografii sedm let po ošetření (vlevo) s fotografií bezprostředně po
ošetření (vpravo), je gingivální obrys a pozice gingivy kolem zubů 21 a 12 jednoznačně
stabilní
Dva týdny po nasazení nových provizorních korunek se pacientka vrátila
na naši kliniku k dalšímu ošetření. V té
době pacientka vyjádřila spokojenost jak
s gingivální estetikou, tak s pozicí incizních hran (obr. 29). Po odstranění provizorních korunek byl obrys gingiválních
tkání kolem pilířových zubů podobný
měkkým tkáním kolem dentálních implantátů. Pro výrobu hlavního modelu
byl zhotoven definitivní otisk, který by
měl přesně reprodukovat průběh gingivy
(obr. 30–32). Na základě hlavního modelu byly vyrobeny definitivní celokeramické korunky.
korunek, tvar a body kontaktů, soulad
transgingiválních obrysů náhrad a gingivální tkáně kolem pilířových zubů.
Krčkový profil náhrad by měl udržet tvar
gingivy, ale neměl by na ni tlačit, aby si
gingiva zachovala své zdraví a obrys měl
dlouhou životnost (obr. 36–38).
Dokončení definitivních náhrad
Jakmile byly dokončeny definitivní náhrady, bylo zřetelně vidět transgingivální
obrysy korunek, které byly konzistentní
s tvarem gingiválních uzávěrů kolem pilířových zubů na hlavním modelu (obr.
33–35). Během zkoušky v ústech bylo
pečlivě zkontrolováno dosednutí okrajů
Pacientka se bohužel nedostavila na žádnou z dalších kontrol, přišla až sedm let
po nasazení definitivních náhrad. Při
této návštěvě vyšetření odhalilo nežádoucí stav dutiny ústní s Debirsovým
indexem (+) a indexem zubního kamene
(++). Gingiva byla mírně zarudlá a oteklá. Zdraví gingivy kolem zubů 21, 11 a 12
Kontroly
Při kontrole jeden týden po nasazení
definitivních náhrad bylo zjištěno, že je
gingiva kolem korunek zdravá a stabilní.
Ve srovnání s intraorálními fotografiemi
před ošetřením byl estetický výsledek výrazně lepší (obr. 1, 3, 40–43).
StomaTeam 6 | 2016
[10] =>
bylo nicméně lepší než kolem ostatních
zubů. V oblasti zubů 21 a 12 byla gingiva
zdravá a stabilní bez zjevných gingiválních recesů. Kolem zubu 11 byl zjištěn
mělký gingivální reces s mírným zarudnutím a otokem gingivy. Estetický výsledek upraveného gingiválního obrysu
však byl zachován (obr. 44–47).
Diskuze
Tvarování transmukozálního obrysu
kolem implantátů pomocí provizorních
korunek se v implantologii používá často. Pomocí individualizované přenosové
krytky lze přesně replikovat obvodový
obrys měkkých tkání na pracovní model.
Tímto způsobem bude obvodový obrys
definitivní náhrady přesně odpovídat obrysu měkkých tkání, což zajistí dlouhodobou stabilitu tvaru a pozice měkkých
tkání kolem implantátu.
V našem případě byl vypracován postup
ošetření na základě zkušeností s procesem u korunek nesených implantáty.
Bylo využito relativně hlubokého gingiválního sulku a silného biotypu gingivy
a pomocí provizorních korunek byly
trojrozměrně vytvarovány gingivální obrysy kolem pilířových zubů a bylo dosaženo ideálního estetického výsledku.
Navzdory relativně dlouhé době mezi
kontrolami byla gingiva kolem horního
pravého postranního řezáku a levého
středního řezáku s jejich větší transgingivální hloubkou a konvexností poměrně
stabilní. Stabilita gingivy kolem těchto
dvou zubů byla větší, než kolem horního pravého středního řezáku s jeho relativně mělkou transgingivální hloubkou
a menší konvexností. Navíc byla gingiva
zdravá, což dokazuje účinnost použitého
postupu ošetření.
V tomto případě spočívá protokol ošetření někde mezi koncepcí biologicky orientované preparační techniky (BOPT)
a biologickou adaptací tkání (BTA), přičemž oba protokoly dosahují postupného
přijetí. Přístup BOPT navrhuje úpravu
gingiválního límce pomocí provizorních
náhrad. Jakmile se dosáhne ideálního
tvaru gingivy, zhotoví se její replika pro
přesnou výrobu definitivních náhrad.
Přístup BOPT navrhuje zakončení pre-
StomaTeam 6 | 2016
parace zubu bez výrazného schůdku,
takže je možné volně upravit gingivální
okraj náhrady. U předloženého případu
byl preparován horní pravý postranní
řezák a horní levý střední řezák bez výrazného schůdku, čímž jsme vyhověli
požadavkům BOPT přístupu na preparaci zubu. Nicméně u BOPT přístupu by
měla být konvexita definitivní náhrady
podobná konvexitě přirozených zubů
a měla by hrát roli v remodelaci cementosklovinného spojení. U předloženého
případu byla konvexita definitivních náhrad větší než u přirozených zubů, a tím
se daný protokol ošetření lišil od BOPT.
Protokol BTA navrhuje za účelem dosažení ideálního gingiválního obrysu řez
a úpravu na gingivě, a až poté zhotovení
provizorních náhrad s větší konvexností
v krčkové oblasti zajišťující remodelaci
gingivy. Jakmile je gingivální okraj stabilní a splňuje požadavky, nasadí se definitivní náhrada se stejným transgingiválním obrysem, která již dosažený tvar
gingivy udrží.
Podle přístupu BTA může přímá excize
části gingivy narušit biologickou šířku
a gingiva je tak stimulována k tomu, aby
dorostla. Nicméně, větší labiální konvexita krčkové oblasti provizorní nebo
definitivní náhrady bude narušovat regeneraci gingivy ve vertikálním směru. Gingiva bude schopna regenerace
pouze podél obrysu náhrad a vytvoří se
tak gingivální sulkus s funkcí utěsnění
a gingivální obrys bude shodný s tvarem
náhrad.
estetické výsledky než horní pravý střední řezák, u kterého se použitá procedura
blížila spíše konvenční metodě ošetření.
Takovýto výsledek vzbuzuje jistou pozornost. DT
Redakční poznámka: Úplný seznam použité literatury je k dispozici u vydavatele.
O autorovi
Dr. Feng Liu je profesorem
a zástupcem ředitele klinického
oddělení Pekingské univerzity
a stomatologické kliniky. Je také
ředitelem klinického oddělení
školicího centra pro estetickou
stomatologii.
V přístupu BTA jsou vztahy mezi dásněmi a alveolem definovány jako trojrozměrná biologická šířka a vztah mezi
gingiválním profilem a náhradami je
považován za stabilní. V předloženém
případě se protokol ošetření od BTA lišil,
výsledek s definitivními náhradami však
byl podobný.
Oba přístupy BOPT a BTA jsou kreativními koncepcemi ošetření gingivy,
které byly zavedeny v posledních letech.
Protokol použitý v této studii je někde
mezi oběma. Po sedmiletém sledování
vykazoval horní pravý postranní řezák
a horní levý střední řezák lepší výsledné
95
)
[page_count] => 10
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 10
[format] => PDF
[width] => 595
[height] => 842
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![DT Czech and Slovak Republic No. 6, 2016]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Fyzikální cévní terapie BEMER® v zubní ordinaci
[page] => 01
)
[1] => Array
(
[title] => Mezi BOPT a BTA: Kazuistika zaměřená na tvarování gingiválního okraje kolem přirozených zubních pahýlů pomocí provizorních pryskyřičných korunek
[page] => 03
)
)
[toc_html] =>
Table of contents
[toc_titles] => Fyzikální cévní terapie BEMER® v zubní ordinaci
/ Mezi BOPT a BTA: Kazuistika zaměřená na tvarování gingiválního okraje kolem přirozených zubních pahýlů pomocí provizorních pryskyřičných korunek
[cached] => true
)