DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2018
Možnosti ošetření bezzubého oblouku
Table of contents
Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 75243
[post_author] => 0
[post_date] => 2018-10-15 19:31:01
[post_date_gmt] => 2018-10-15 19:31:01
[post_content] =>
[post_title] => DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2018
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => dt-czech-and-slovak-republic-no-3-2018
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 15:08:36
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 15:08:36
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dtcz0318/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 75243
[id_hash] => 46beffee5e6c4678abc13e8e9943920238c6617a1e3a3460fb3e533865fbbd6a
[post_type] => epaper
[post_date] => 2018-10-15 19:31:01
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 75244
[id] => 75244
[title] => DTCZ0318.pdf
[filename] => DTCZ0318.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/DTCZ0318.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-czech-and-slovak-republic-no-3-2018/dtcz0318-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => dtcz0318-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 75243
[date] => 2024-10-23 15:08:30
[modified] => 2024-10-23 15:08:30
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => No. 3, 2018
[cf_edition_number] => 0318
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 01
[to] => 07
[title] => Možnosti ošetření bezzubého oblouku
[description] => Možnosti ošetření bezzubého oblouku
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-czech-and-slovak-republic-no-3-2018/
[post_title] => DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2018
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75243-a4e01eae/2000/page-0.jpg
[1000] => 75243-a4e01eae/1000/page-0.jpg
[200] => 75243-a4e01eae/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75243-a4e01eae/2000/page-1.jpg
[1000] => 75243-a4e01eae/1000/page-1.jpg
[200] => 75243-a4e01eae/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75243-a4e01eae/2000/page-2.jpg
[1000] => 75243-a4e01eae/1000/page-2.jpg
[200] => 75243-a4e01eae/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75243-a4e01eae/2000/page-3.jpg
[1000] => 75243-a4e01eae/1000/page-3.jpg
[200] => 75243-a4e01eae/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75243-a4e01eae/2000/page-4.jpg
[1000] => 75243-a4e01eae/1000/page-4.jpg
[200] => 75243-a4e01eae/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75243-a4e01eae/2000/page-5.jpg
[1000] => 75243-a4e01eae/1000/page-5.jpg
[200] => 75243-a4e01eae/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 75245
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-23 15:08:30
[post_date_gmt] => 2024-10-23 15:08:30
[post_content] =>
[post_title] => epaper-75243-page-6-ad-75245
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-75243-page-6-ad-75245
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-23 15:08:30
[post_modified_gmt] => 2024-10-23 15:08:30
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-75243-page-6-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 75245
[id_hash] => 1354b9c9152add24eab5024e965dab7001cc88cab3ba4adafddb2fd5420d1ac4
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-23 15:08:30
[fields] => Array
(
[url] => https://www.dental-tribune.com/company/curaden-ag/
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-75243-page-6-ad-75245/
[post_title] => epaper-75243-page-6-ad-75245
[post_status] => publish
[position] => 0.29761904761905,0.42105263157895,99.404761904762,99.157894736842
[belongs_to_epaper] => 75243
[page] => 6
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75243-a4e01eae/2000/page-6.jpg
[1000] => 75243-a4e01eae/1000/page-6.jpg
[200] => 75243-a4e01eae/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75243-a4e01eae/2000/page-7.jpg
[1000] => 75243-a4e01eae/1000/page-7.jpg
[200] => 75243-a4e01eae/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 75243-a4e01eae/2000/page-8.jpg
[1000] => 75243-a4e01eae/1000/page-8.jpg
[200] => 75243-a4e01eae/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729696110
[s3_key] => 75243-a4e01eae
[pdf] => DTCZ0318.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/75243/DTCZ0318.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/75243/DTCZ0318.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/75243-a4e01eae/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
untitled
0RåQRVWLRãHWĜHQt
EH]]XEpKRREORXNX
Autor: Dr. Mark Montana, USA
Pokud v minulosti pacientova situace v ústech vyústila v kompletní ztrátu zubů, bylo ošetření omezené na totální náhradu bez jakékoliv naděje na
zlepšení stavu. Největší výzvou, zejména v dolní čelisti, pak bylo zhotovení náhrady s dostatečnou stabilitou a retencí. Výsledek velmi záležel na schopnostech lékaře, ale taktéž na neuromuskulární
kondici pacienta, jeho podpůrných tkáních a celkovém přístupu k problému. Ošetření bezzubých pacientů nicméně prodělalo v důsledku narůstající
popularity zubních implantátů určitou revoluci,
a tak je dnes standardem u ošetření mandibuly náhrada kotvená implantáty.
Spektrum protetických modalit vyvinutých od
začátku příchodu nitrokostních implantátů na trh
sahá od velmi jednoduchých po neuvěřitelně komplexní. V běžné praxi pak začaly metody vynikající
svou reprodukovatelností a časovou nenáročností
dominovat nad komplexními řešeními. Obvykle je
dle finančních možností pacientům nabízena náhrada kotvená na implantátech či hybridní náhrada.
I když jsou obě řešení poměrně úspěšná, mají své
nedostatky.
Hybridní náhrada
Hybridní náhradu lze popsat jako protetické řešení,
které pokrývá měkké tkáně a je jimi drženo a zároveň je stabilita náhrady podpořena zubním implantátem. Toto řešení je tedy chápáno jako implantátem podpořené, spíše než implantátem nesené.
V bezzubé dolní čelisti je běžné zavedení dvou až
tří implantátů s důrazem na vytvoření většího anteroposteriorního (AP) rozměru. Pokud jsou do malého prostoru (v rámci AP vztahu) natěsnány více
jak dva implantáty, náhrada se nemůže volně pohybovat kolem jediné rotační osy a může dojít k jejímu uvolnění.
72
Vytvořením rotačního bodu na zadních pilířích
bude náhrada při funkci rotovat, což vyústí v uvolnění protézy a předčasné opotřebení retenčních
prvků. Navýšení počtu implantátů tedy nemusí
nutně přinést lineární zvýšení retence a stability.
Dokonce opak může být pravdou. Jelikož je náhrada držena samotnou mandibulou, resorpce
podpůrných tkání povede k pohybu náhrady při
funkci a k jejímu vypadnutí. K zajištění optimálního
stavu si pak musí být zubní lékař spolu s pacientem
dobře vědom potřeby pravidelné rebaze náhrady.
Doporučeno je tedy zavedení dvou implantátů
do frontálního úseku mandibuly tak, abychom získali pouze jednu osu rotace. Tyto implantáty by taktéž měly být postaveny tak, aby se v budoucnu daly
zavést i další, pokud by se pacient rozhodl pro jiné
na implantátech založené řešení.
Implantáty nesená náhrada
Implantáty nesená náhrada je plně kotvena implantáty a není tedy ovlivněna resorpcí alveolárních hřebenů. Získala na popularitě díky tomu,
že technicky náročné zlaté konstrukce byly nahrazeny CAD/CAM titanovými konstrukcemi, a také
díky úspěchu šikmo zavedených implantátů, které
rozšiřují anteroposteriorní rozměr mezi pilíři. Protože má řešení kovovou konstrukci, lze za poslední
pilíř v zadním úseku navrhnout do protézy volný
člen, což prodlouží funkční oblouk.
Nicméně, estetické součásti tohoto řešení – jmenovitě umělé zuby a akrylová pryskyřice – jsou poměrně málo odolné materiály, původně určené
k použití u částečné snímatelné a totální náhrady,
kde je funkční zatížení podstatně menší. Pokud
není mezi oblouky dostatek místa, je riziko ulomení
či uvolnění umělých zubů či pryskyřičné báze
StomaTeam 3 | 2018
[2] =>
untitled
[3] =>
untitled
Obr. 1
Obr. 1: Předoperační snímek pěti
stěsnaných implantátů ve frontálním
úseku mandibuly
Obr. 2: Klinický obraz pacienta.
Za povšimnutí stojí opotřebení
kovových abutmentů z důvodu
uvolnění nylonových matric kvůli
rotaci náhrady ve funkci.
Obr. 2
vysoké, jelikož materiály budou přítomny v příliš
malé tloušťce na to, aby odolaly působícím silám
ve funkci, zejména pak v parafunkci.
Bohužel tento jev sledujeme čím dál častěji,
hlavně u ošetření maxily fixní náhradou. Nevhodně
umístěné otvory pro přístup šroubu u šroubované
náhrady mohou ještě více oslabit umělé zuby.
Oprava zlomeného či ztraceného zubu obnáší
sejmutí fixní náhrady a její úpravu v zubní laboratoři. Zubní lékař musí být připraven sundat konstrukci a po opravě ji opět nasadit. Pacient zároveň
musí přijmout fakt, že než zubní technik problém
odstraní, bude jistou dobu bez zubů. Pokusy předejít zlomením konstrukcí navýšením tloušťky pryskyřice jsou limitovány dostupným místem. Pokud se
setkáme s nedostatečným prostorem, korekce pomocí ztluštění materiálu nemůže být provedena.
Spíše bude potřeba zvolit jiný, pravděpodobně
dražší, typ ošetření. Dále, pokud jsou náhrady
v horní čelisti, může nastat konflikt při snaze vylepšit estetický a fonetický výsledek uložením okraje
náhrady před hranici alveolárního hřebene, což navíc ztěžuje podmínky i pro ústní hygienu.
Koncept Atlantis Conus: snímatelný,
implantáty kotvený můstek
Jak již bylo popsáno výše, měkkými tkáněmi kotvená
náhrada vykazuje nejlepší výsledky právě se dvěma
implantáty v předním úseku. Pokud jsou umístěny
více jak dva implantáty, cílem by mělo být řešení
plně kotvené na implantátech. Koncept Atlantis
Conus (Dentsply Sirona) disponuje stejnými funkčními výhodami jako fixní náhrada, ale taky umožňuje
pacientovi bezproblémovou ústní hygienu, nehledě
na míru přesahu alveolárního výběžku náhradou.
Vlastně se jedná o náhradu, kterou může pacient sejmout, ovšem se stabilitou fixního můstku.
Koncept je založen na individuálně zhotovených,
v oblouku mezi sebou paralelních abutmentů, majících 5° kónicitu. Doporučeno je zavést alespoň
čtyři implantáty do dolní a čtyři až pět implantátů
do horní čelisti.
74
Tyto unikátně navržené kónické abutmenty jsou
osazeny kovovými SynCone čepičkami (Dentsply
Sirona), které jsou inkorporovány do protézy. Výsledkem je těsně padnoucí, stabilní, retenční a plně implantáty nesený můstek, který zůstává snímatelný
pacientem. Nejsou potřeba žádné speciální kotevní
prvky. Pacient pouze nasadí můstek vertikálním pohybem proti abutmentům a opačným pohybem jej
sundá. Protože jsou abutmenty součástí Atlantis
portfolia (Dentsply Sirona), jsou dostupné pro
všechny hlavní implantologické systémy.
Navíc díky tomu, že jsou abutmenty zhotoveny
na míru, je možná korekce šikmo zavedených implantátů až do 30 stupňů. Dva důležité předpoklady jsou však nezbytné: zubní lékař musí provést
přesný otisk na úrovni implantátů a musí být zhotoven sken vyzkoušeného a odsouhlaseného modelu
náhrady nebo již hotové náhrady pro její zpětné
nasazení. Abutmenty Atlantis Conus jsou pak navrženy tak, aby byly optimálně usazeny v rámci mezí
budoucí náhrady. Tato fixní, ale přesto snímatelná
náhrada, má výhody excelentní žvýkací funkce,
zlepšené estetiky, odolnosti proti zlomení (nejsou
přítomny žádné otvory pro šrouby) a optimálně dotváří obličejové kontury bez toho, aniž by kompromitovala pacienta v ústní hygieně.
Kazuistika
73letá žena s již 11 let kompletně bezzubou horní
a dolní čelistí a pěti nitrokostními implantáty
ve frontálním úseku mandibuly se dostavila s nedržící a nestabilní náhradou v dolní čelisti. Implantáty
Brånemark byly standardního průměru s vnějším
šestihranem. Pacientka měla mírnou resorpci horního i dolního alveolárního hřebene (obr. 1).
Pacientka měla kostní resorpci v oblasti zavedených implantátů. Avšak při srovnání s dostupnými
rentgenovými snímky z dokumentace zhotovenými v průběhu let to vypadá, že ztráta kosti nastala ihned po zavedení implantátů a žádná větší
změna již poté nenásledovala.
StomaTeam 3 | 2018
[4] =>
untitled
Obr. 3
Obr. 4
Oněch 11 let její historie ošetření zahrnovalo osazení implantátů totální náhradou, kotvenou pomocí LOCATOR systému (Zest Dental Solutions),
přičemž maxila byla ošetřena pomocí celkové snímatelné náhrady. Pacientka konstatovala, že výsledek byl neuspokojující, jelikož se dolní náhrada
ve funkci uvolňovala.
do laboratoře pro zhotovení duplikátů. Po vyhotovení byly okraje protéz zkráceny o 2 mm, aby se vytvořil prostor pro jejich domodelování. Na duplikátu náhrady dolní čelisti bylo možno jasně vidět
pozice LOCATOR spojů, a tedy i zubních implantátů.
Do duplikátní náhrady byly vypreparovány otvory
adekvátní velikosti, aby ji bylo možno při otisku přiložit přes otiskovací pilíře (obr. 3). Vnitřní povrch
obou duplikátních náhrad byl dále odlehčen,
aby byl vytvořen prostor pro otiskovací materiál.
Dále lze z historie ošetření vyčíst, že systém
LOCATOR byl nahrazen spoji PRECI-CLIX (Ceka attachmenty), ovšem bez valného efektu. Pacientka
byla později znovu ošetřena stejným lékařem pomocí zcela nových náhrad pro horní a dolní čelist,
kdy protéza v mandibule byla fixována novými
LOCATOR spoji. Attachmenty, které se vsunují do
protézy, byly zajištěny uvnitř úst samopolymerující
pryskyřicí tak, aby bylo zabráněno možnému
vzniku chyby v laboratoři.
Pacientka i nadále pociťovala problémy s uvolňováním protézy během funkce a potřebovala častou
výměnu matric. Jejich náhrada za tzv. Extended
Range (typ produktu) matric však nevedla ke zlepšení. Kovové pilíře navíc taktéž dostály značnému
opotřebení. Ani doplnění náhrady bohužel nevedlo ke zlepšení kotevních vlastností. V následujícím sezení tak bylo pacientce nabídnuto ošetření
pomocí konceptu Atlantis Conus, jakožto potenciální řešení jejího problému. V rámci léčebného
plánu byla obeznámena i s možností fixní náhrady
a náhrady kotvené pomocí třmenu na dvou implantátech. Ty byly ovšem vzhledem k suboptimálnímu prostoru mezi oblouky, vyžadujícímu kompromisní řešení, odmítnuty. Pacientka se obávala
nedostatečné opory obličeje a chtěla mít možnost
řádné ústní hygieny a údržby náhrady. Dohodnuto
tak bylo zhotovení zcela nové horní a dolní náhrady, přičemž fixace té dolní by byla zajištěna
abutmenty Atlantis Conus.
Ordinační a laboratorní postup
Protože existující náhrady byly zhotoveny v posledních pěti letech a byly akceptovatelné, co se týče
pozice zubů a vertikálního rozměru, byly zhotoveny
průhledné duplikáty každé náhrady z akrylátové
pryskyřice, které měly sloužit jako individuální lžíce.
Byly zhotoveny otisky obou protéz a dopraveny
StomaTeam 3 | 2018
Obr. 3: Duplikát vyhovující náhrady
slouží jako individuální lžíce.
Pro umožnění otisku pilířů byly
vypreparovány otvory patřičných
rozměrů.
Obr. 4: Otiskovací pilíře usazené
na implantátech. Jeden implantát
je vyřazen z návrhu a překryt
vhojovacím válečkem.
Pacientka se dostavila na finální otisk, kde jí byly
odmontovány LOCATOR abutmenty a uchovány
ve správném pořadí, aby se zabránilo zmatku při jejich opětovném nasazení během konečného sezení. Ke všem implantátům, až na jeden, který byl
zaveden poměrně mělce a s kostní resorpcí, a proto
byl vynechán, byly připojeny otiskovací pilíře.
Báze každého pilíře byla potažena silikonovou otiskovací hmotou (typ A) řídké konzistence, střední
konzistencí byla vyplněna individuální lžíce.
Lžíce byla s ohledem na perfektní přístupnost
otiskovacích pilířů usazena skrze dříve vypreparované otvory. Pacientka pro dosažení řádné extenze
okrajů prováděla funkční pohyby tváří a jazykem.
Aby pilíře pevně držely v otiskovací lžíci, byly dokola
nastříknuty materiálem pro registraci skusu Regisil
Rigid (Dentsply Sirona). Tento krok je zásadní vzhledem k tomu, že spoléhat na flexibilní otiskovací materiál může vyústit v chybu při zhotovování pracovního modelu.
Po zatuhnutí otiskovací hmoty, byly vyšroubovány
piny z otiskovacích kapen a finální otisk s individuální
lžící byl vyjmut (obr. 5 a 6). Všechny LOCATOR pilíře
byly znovu usazeny a dotaženy. Finální otisk maxily
byl vyhotoven silikonovým tmelem + krémem.
Po vyhotovení byla pacientka propuštěna.
V laboratoři byly k otiskovacím pilířům připojeny
analogy implantátů, kolem nichž byla v adekvátním
množství nastříknuta gingivální maska, která zcela
zakryla rozhraní pilíř–analog. Otisk byl vložen do voskového boxu a vylit sádrou typu stone z vakuové míchačky. Po zatuhnutí byly odstraněny otiskovací
šrouby a otisk byl oddělen od vytvrzené sádry.
75
[5] =>
untitled
Obr. 5 a 6: Finální otisk zhotovený
pomocí individuální lžíce a A silikonu
střední a řídké konzistence.
Okolo otiskovacích pilířů je nanesen
rigidní materiál pro registraci
skusu, aby se zabránilo jakémukoliv
pohybu pilířů.
Obr. 5
Obr. 6
Následovaly standardní laboratorní postupy v očištění a ořezání pracovního modelu. Na otisku byla
zhotovena báze náhrady a voskové valy. Kvůli zhotovení skenu byl otisk sejmut z duplikátní náhrady
a usazen zpět na model dolní čelisti. Byla zkompletována on-line objednávka, zahrnující identifikaci použitých implantátů, a odeslána do Dentsply Sirona pro
návrh a výrobu abutmentů Atlantis Conus.
že zubnímu lékaři ani laboratoři nevznikají žádné
poplatky, dokud není návrh schválen a dáno potvrzení k výrobě. Abutmenty jsou na míru vyrobeny
tak, aby specificky seděly do nově modelované náhrady či dodané duplikátní náhrady. Neexistují
žádné velikosti, rozměry či úhly pro vybrání z katalogu a tím pádem ani neexistuje riziko jejich chybné
volby.
Pracovní model, spoje analogů implantátů a duplikátní náhrada byly oskenovány v produkčním
místě Atlantisu. Abutmenty byly individuálně navrženy za pomoci Atlantis VAD (Virtual Abutment
Design) softwaru k zajištění, že všechny budou navzájem k sobě paralelní. Okraj každého abutmentu
byl umístěn do blízkosti měkkých tkání obklopujících implantát, ale vždy supragingiválně tak, aby
bylo garantováno hladké dosazení konečné práce.
Po obdržení byly Atlantis Conus abutmenty připevněny k pracovnímu modelu šrouby, společně
se čtyřmi SynCone čepičkami (obr. 8 a 9). Čepičky
byly usazeny na abutmenty a odeslány do laboratoře k otisku. Otisk byl vylit dvakrát. Jednou sádrou
typu stone a podruhé zatmelovací hmotou pro
zhotovení kovové konstrukce. Během čekání na hotovou konstrukci proběhly v ordinaci konečné
zkoušky náhrad. Ty byly pacientkou posléze schváleny.
Každý abutment byl vyhotoven v 5° kónicitě, aby
pasoval do SynCone čepiček a aby byl zajištěn těsný
dosed. Po dokončení návrhu abutmentů byly před
jejich výrobou pořízeny obrázky jejich designu pro
revizi a schválení. Poté, co byl prezentovaný návrh
shledán jako vyhovující, byla odsouhlasena výroba
individualizovaných abutmentů. Je důležité zmínit,
Náhrady byly navráceny do laboratoře spolu s finálním skusovým otiskem, kovová konstrukce byla
usazena na vylepšený sádrový odlitek a oblasti kolem SynCone čepiček předem vyblokovány.
Čepičky totiž budou dosazeny až intraorálně,
nikoliv v laboratoři. Všechna práce byla provedena
Obr. 7: Obrázky návrhu ukazující
konturu a pozici zubů duplikátní
náhrady a podobu abutmentů
Atlantis Conus
76
StomaTeam 3 | 2018
[6] =>
untitled
ZU
UBNÍÍ PA
ASTTA «V
VŠE V JEDN
NOM
M».
ŠEESTT PŘŘÍC
CHU
UTÍ. JEDN
NO SLLOŽEENÍ.
Dloouhootr vaj íc í
s v ě že s t
Čiss těte
s chu t í
Bak ter iáální
roovnováha
St e j n é
sloožení v šes t i
př íchutíích
#curaproxbeyou curaprox.com
Enzz ymaticcké
běleení
[7] =>
untitled
Obr. 8: Abutmenty Atlantis Conus
na pracovním modelu. Každý
abutment má na své bukální straně
číslo příslušného zubu.
Obr. 9: SynCone čepičky usazené
na abutmentech na pracovním
modelu. Tato situace je otisknuta
pro tvorbu kovové konstrukce, která
zesílí finální náhradu.
Obr. 10: Hotová náhrada.
Oblouk je ukončen první molárem,
aby se zabránilo přílišnému
páčení protézy. Kovová konstrukce
je na funkční straně potažena
opakerem k zabránění průsvitu
šedého zbarvení.
Obr. 11: Kompletní náhrada
s kovovou konstrukcí a dutinami
pro usazení SynCone čepiček
Obr. 12: Dosazené abutmenty
Atlantis Conus. Povšimněme si,
že „okraje“ abutmentu a bod,
kde začíná paralelní preparace,
leží supragingiválně.
Obr. 13: SynCone čepičky
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 11
na odublovaném sádrovém modelu, nikoliv na původním pracovním modelu. Na kovovou konstrukci
byl aplikován opaker pro zabránění průsvitu šedého zbarvení. Navržené náhrady byly adaptovány
na model s kovovou konstrukcí a definitivně vyhotoveny (obr. 10 a 11).
covním modelu zhotovena průhledná forma.
Každý abutment byl označen pomocí jedné, respektive dvou, tří či čtyř teček dle své pozice na
modelu. Průhledná forma byla usazena přes tyto
abutmenty a i na ni byly nakresleny korespondující
černé tečky pro identifikaci abutmentů. Hotová
forma byla otisknuta zubním technikem a nástřikem z pistole byla vyhotovena její kopie z akrylátové pryskyřice.
Jelikož koncept Atlantis Conus vyúsťuje v plně
implantáty kotvenou protézu, byly finální náhradě
značně ubrány periferní okraje a funkční oblouk byl
ukončen prvním molárem. Délka funkčního oblouku přesně sleduje principy antero-posteriorního
vztahu používaného u hybridních náhrad k zabránění vzniku příliš velkých páčivých sil.
V tomto momentu je výsledná práce můstkem
a nikoliv hybridní náhradou. Pro snazší usazení
abutmentů na pacientovi byla na původním pra-
Pacientka byla objednána na dokončení ošetření.
LOCATOR abutmenty byly opět sundány a implantát, který byl vyjmut z návrhu ošetření, byl zakryt
teflonovou páskou. Abutmenty byly dosazeny do
implantátů a průhledná akrylátová matrix nasazena
přes ně. Kontrolou překrývajících se černých teček
na abutmentech a formě byla zajištěna ideální orientace abutmentů.
jsou nasazeny na abutmenty,
aby se potvrdilo hladké spojení
a kompletní dosed
Obr. 14: Přes abutmenty je umístěn
kofferdam, aby se zabránilo zatečení
fixačního materiálu do podsekřivin
pod okrajem abutmentu. SynCone
čepičky jsou dosazeny a připraveny
na vsunutí do protézy.
Obr. 12
Obr. 13
78
Obr. 14
StomaTeam 3 | 2018
[8] =>
untitled
Po ověření pozice byly abutmenty utaženy na
20 Ncm, což je ideální vzhledem k použitým implantátům. Umístěny byly taky SynCone čepičky.
Zvětšením bylo zkontrolováno, že se čepičky všude
nacházejí supragingiválně (obr. 13). Protéza byla dosazena přes čepičky, aby se ověřilo, že jde nasadit
bez problémů. Poté byla náhrada sejmuta a skrz její
bukální kontury byly vypreparovány odtokové kanálky pro zmenšení hydraulického tlaku, vznikajícího během dosazování protézy na čepičky.
SynCone čepičky byly sundány, přes abutmenty byl
přetažen kofferdam, aby se zabránilo průniku fixační
pryskyřice do podsekřivin, a zpět nasazeny (obr. 14).
Do dutiny protézy byla aplikována speciální attachmentová hmota (Chairside, Zest Dental Solutions)
a protéza byla dosazena na SynCone čepičky. Dosazena byla taktéž protéza horní a pacient byl nainstruován ke skusu do plné okluze a udržení této
polohy po dobu dvou minut, aby materiál patřičně
ztuhnul. Po dvou minutách byla zkontrolována
tvrdost fixační pryskyřice a po další minutě byla
protéza připravena na sejmutí. Sundání proběhlo
bez komplikací i přes značnou retenci náhrady.
Sejmutí můstku může totiž proběhnout jen podél
dlouhé osy abutmentů. Jakýkoliv posun či rotace
není možný (obr. 15 a 16).
Obr. 15
Po sejmutí byly odstraněny přebytky fixačního
materiálu a můstek byl dle potřeb řádně vyleštěn.
Abutmenty byly vyplněny teflonovou páskou
3 mm pod jejich povrch a do zbývajícího prostoru
byl aplikován kompozitní materiál (obr. 17).
Pacientka byla poučena, jak náhradu nasazovat
a sundávat, a cvičně si tento proces zkoušela do té
doby, než jsme si byli jisti, že s tím nebude mít
žádné potíže. Průhledná, duplikátní kopie náhrady,
byla dosazena na abutmenty za současné aplikace
rebazovací hmoty (obr. 18).
Tato kopie slouží jako dočasné řešení, které pacientka využije v době, kdy čistí definitivní můstek,
nebo při spánku, aby uchránila jazyk před oděrem
o abutmenty. Po dokončení ošetření byl pořízen
panoramatický snímek (obr. 19).
Pacientka se po týdnu vrátila, a ještě jednou po
šesti týdnech, přičemž konstatovala, že se dolní náhrada ve funkci vůbec nehýbala a zůstala na místě,
dokud ji sama nesundala. Okomentovala, jak
snadné je čištění zubů a nezmínila se o jakémkoliv
diskomfortu či usazování jídla. Celkově byla pacientka s výsledkem velmi spokojena (obr. 20).
Obr. 16
Obr. 15: Kompletní most se
SynCone čepičkami na svém místě.
Protože byly čepičky dosazeny
intraorálně, nedošlo k žádné
nepřesnosti. Čepičky mají excelentní
retenci a dovolují sejmutí protézy
pouze ve vertikálním směru.
Obr. 16: Hotová náhrada. Evidentní
je absence přístupových otvorů pro
šrouby v jednotlivých korunkách, díky
čemuž konečné řešení vypadá jako
protéza, ale sedí jako můstek.
Obr. 17: Abutmenty Atlantis Conus
utaženy na požadovanou úroveň
a obturovány pomocí teflonové pásky
a kompozitního materiálu
Obr. 18: V laboratoři zhotovený
průhledný duplikát protézy se
silikonovým rebazovacím materiálem
pro lepší retenci. Duplikát bude
využit v noci během spánku, aby se
zabránilo oděru jazyka o ostré hrany
abutmentů.
Obr. 19: Panoramatický snímek
abutmentů usazených na
Obr. 17
Obr. 18
implantátech. Jelikož je řešení
navržené jako plně implantáty
nesené, postupná resorpce
alveolárního hřebene nebude mít
pro pacientku žádné následky.
Obr. 20: Hotový usazený most.
Obr. 19
StomaTeam 3 | 2018
Obr. 20
Rozměry těla náhrady zabraňují
retenci kousků jídla a vytváří oporu
pro tváře a ret. Protože se jedná
o řešení snímatelné, nijak toto větší
tělo nebrání ústní hygieně.
79
[9] =>
untitled
Diskuze
Počet zavedených implantátů bezzubému pacientovi by se měl odvíjet od toho, zdali je návrh koncipován jako implantáty podpořený nebo implantáty nesený. Pokud je cílem minimalistický design
s využitím měkkých tkání pro podpoření protézy, je
pro fixaci dolní náhrady a zdařilý výsledek adekvátní použití dvou implantátů a attachmentů typu
LOCATOR. Nicméně, pokud jsou využity více jak
dva implantáty a pevné retainery, nedojde k patřičnému lineárnímu navýšení retence a výsledek tak
může být kompromitován. Tedy, je-li naplánováno
zavedení alespoň čtyř implantátů, řešení by pro co
největší maximalizaci pacientovy investice mělo
být koncipováno jako implantáty nesené.
Tento článek pojednává právě o takovéto situaci,
kdy pacientka opakovaně pociťovala nedostatečnou protihodnotu za svoji investici do pěti implantátů. Změnou návrhu ošetření na implantáty kotvené řešení za využití konceptu Atlantis Conus bylo
docíleno úspěšného výsledku. Finální výsledek byl
funkčně srovnatelný s fixním řešením při současném poskytnutí opory tváři a rtům, což je vlastnost
charakteristická pro snímatelnou náhradu. Ústní hygiena přitom nebyla nijak zkomplikována či obstruována.
Teleskopický design konceptu Atlantis Conus disponuje výtečnou retencí protézy během funkce, jelikož bezzubí pacienti kousají v relativně plochém
eliptickém vzorci a náhrada může být sundána
pouze vertikálním pohybem. Pilíře samy o sobě
jsou individualizované a mohou být zhotoveny pro
všechny hlavní implantologické systémy, což nabízí
řešení mnoha frustrujícím případům na implantátech založených náhrad.
Dokud existuje dostatek prostoru mezi oblouky
(minimálně 12 mm), mohou být skrz abutmenty
Atlantis Conus znovu dosazeny i aktuální náhrady,
což potenciálně snižuje cenu pro pacienta a nabízí
stabilní výsledek. Pro všechny nové Atlantis Conus
náhrady je doporučeno zakomponování kovové
konstrukce, jelikož výrazné zesílení pevnosti mostu
díky kovové konstrukci více než dostatečně převyšuje mírné navýšení ceny, nehledě na to, že pak
může pro dobrý výsledek stačit i méně prostoru
mezi oblouky.
Zhotovovací procedura je v praxi relativně
snadná, srovnatelná s procesem zhotovení jiných
typů náhrad nesených na implantátech. Nicméně
vzhledem k tomu, že abutmenty jsou specifické
pro každého pacienta, musí být před začátkem jejich návrhu přesně stanovena pozice zubů.
Shrnutí
Pacientka s 11letou historií frustrace z její investice
do implantátů byla zdárně ošetřena pomocí konceptu Atlantis Conus, využívajícího individuální
abutmenty a čepičky SynCone. Pacientce tak byl
vyhotoven implantáty nesený, snímatelný most se
všemi benefity fixního návrhu a žádnými limitacemi.
Poděkování
Autor by za jejich posudek a informace rád poděkoval Fredu Sennenovi, Johnu Bergstresserovi a Seanu
Fergusonovi. Autor by také rád poděkoval Tomu
Wiandovi a talentovanému týmu v laboratoři
Wiand Dental za jejich práci a produkty popsané
v tomto článku._
Ediční poznámka: Tento článek byl poprvé publikován
v CAD/CAM magazine 2/2017.
O autorovi
Dr. Montana absolvoval School of Dentistry, University of Southern California v roce 1987
a získal certifikát z pokročilé protetiky z USC v roce 1989. Od roku 1989 spravuje privátní praxi
v Tempe v Arizoně na plný úvazek s důrazem na fixní, snímatelnou a implantologickou protetiku.
Během docházení na USC byl klinickým instruktorem a momentálně je klinickým instruktorem
a přednášejícím v programu pokročilého vzdělávání v praktickém zubním lékařství na škole
Arizona School of Dentistry and Oral Health. Je členem studijního klubu Dentsply Implants
PEERS North America (Dentsply Sirona), American College of Prosthodontists, the American
Academy of Fixed Prosthodontics, the Pacific Coast Society for Prosthodontics, the Academy
of Osseointegration, American Dental Association a Arizona Dental Association. Rozsáhle
přednášel na témata implantologické, fixní a snímatelné protetiky v celé Severní Americe.
Lze jej kontaktovat na adrese office@markmontanadds.com.
80
StomaTeam 3 | 2018
)
[page_count] => 9
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 9
[format] => PDF
[width] => 595
[height] => 842
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2018]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Možnosti ošetření bezzubého oblouku
[page] => 01
)
)
[toc_html] =>
Table of contents
[toc_titles] => Možnosti ošetření bezzubého oblouku
[cached] => true
)