Britští vědci vyvinuli způsob - jak plombovat bez vrtání / Kompobond: Vývoj nového dentálního výplňového materiálu – část II: / 3Shape LABcare™ – nedílná součást Vašeho systému 3Shape / Analýza odstínu zubů a sdílení získaných informací: 2012 / Pasívna výnosná prax / Implant Tribune / Ortho Tribune
Britští vědci vyvinuli způsob - jak plombovat bez vrtání
01 - 01 viewKompobond: Vývoj nového dentálního výplňového materiálu – část II:
01 - 04 view3Shape LABcare™ – nedílná součást Vašeho systému 3Shape
05 - 05 viewAnalýza odstínu zubů a sdílení získaných informací: 2012
06 - 09 viewPasívna výnosná prax
11 - 11 viewImplant Tribune
12 - 17 viewOrtho Tribune
18 - 20 viewArray
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 58346
[post_author] => 0
[post_date] => 2012-10-25 10:57:27
[post_date_gmt] => 2012-10-25 10:57:27
[post_content] =>
[post_title] => DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2012
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => dt-czech-and-slovak-republic-no-3-2012-0312
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 00:19:30
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 00:19:30
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dtcz0312/
[menu_order] => 0
[post_type] => epaper
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 58346
[id_hash] => f6d4ccd2a3218100413f943752a0e69e4db28d02f6e72a7514e5cb456d2224e4
[post_type] => epaper
[post_date] => 2012-10-25 10:57:27
[fields] => Array
(
[pdf] => Array
(
[ID] => 58347
[id] => 58347
[title] => DTCZ0312.pdf
[filename] => DTCZ0312.pdf
[filesize] => 0
[url] => https://e.dental-tribune.com/wp-content/uploads/DTCZ0312.pdf
[link] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-czech-and-slovak-republic-no-3-2012-0312/dtcz0312-pdf-2/
[alt] =>
[author] => 0
[description] =>
[caption] =>
[name] => dtcz0312-pdf-2
[status] => inherit
[uploaded_to] => 58346
[date] => 2024-10-22 00:19:23
[modified] => 2024-10-22 00:19:23
[menu_order] => 0
[mime_type] => application/pdf
[type] => application
[subtype] => pdf
[icon] => https://e.dental-tribune.com/wp-includes/images/media/document.png
)
[cf_issue_name] => DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2012
[contents] => Array
(
[0] => Array
(
[from] => 01
[to] => 01
[title] => Britští vědci vyvinuli způsob - jak plombovat bez vrtání
[description] => Britští vědci vyvinuli způsob - jak plombovat bez vrtání
)
[1] => Array
(
[from] => 01
[to] => 04
[title] => Kompobond: Vývoj nového dentálního výplňového materiálu – část II:
[description] => Kompobond: Vývoj nového dentálního výplňového materiálu – část II:
)
[2] => Array
(
[from] => 05
[to] => 05
[title] => 3Shape LABcare™ – nedílná součást Vašeho systému 3Shape
[description] => 3Shape LABcare™ – nedílná součást Vašeho systému 3Shape
)
[3] => Array
(
[from] => 06
[to] => 09
[title] => Analýza odstínu zubů a sdílení získaných informací: 2012
[description] => Analýza odstínu zubů a sdílení získaných informací: 2012
)
[4] => Array
(
[from] => 11
[to] => 11
[title] => Pasívna výnosná prax
[description] => Pasívna výnosná prax
)
[5] => Array
(
[from] => 12
[to] => 17
[title] => Implant Tribune
[description] => Implant Tribune
)
[6] => Array
(
[from] => 18
[to] => 20
[title] => Ortho Tribune
[description] => Ortho Tribune
)
)
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/epaper/dt-czech-and-slovak-republic-no-3-2012-0312/
[post_title] => DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2012
[client] =>
[client_slug] =>
[pages_generated] =>
[pages] => Array
(
[1] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-0.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-0.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-0.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-0.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-0.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-0.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[2] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-1.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-1.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-1.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-1.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-1.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-1.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[3] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-2.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-2.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-2.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-2.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-2.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-2.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[4] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-3.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-3.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-3.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-3.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-3.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-3.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[5] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-4.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-4.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-4.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-4.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-4.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-4.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 58348
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 00:19:23
[post_date_gmt] => 2024-10-22 00:19:23
[post_content] =>
[post_title] => epaper-58346-page-5-ad-58348
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-58346-page-5-ad-58348
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 00:19:23
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 00:19:23
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-58346-page-5-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 58348
[id_hash] => 27f24dd68ce288d5b76dc6417fe66a31124e96a9252ce5aea0318318826747b0
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 00:19:23
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies_3367_3shape_as_headquarters.html
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-58346-page-5-ad-58348/
[post_title] => epaper-58346-page-5-ad-58348
[post_status] => publish
[position] => 6.14,27.32,67.24,68.85
[belongs_to_epaper] => 58346
[page] => 5
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[6] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-5.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-5.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-5.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-5.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-5.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-5.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[7] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-6.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-6.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-6.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-6.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-6.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-6.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 58349
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 00:19:23
[post_date_gmt] => 2024-10-22 00:19:23
[post_content] =>
[post_title] => epaper-58346-page-7-ad-58349
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-58346-page-7-ad-58349
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 00:19:23
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 00:19:23
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-58346-page-7-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 58349
[id_hash] => b186f9f9f00c340651a1fbbdd64c8aafabdc8ba8e0c171f03822839689e93f79
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 00:19:23
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies/content/id/164
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-58346-page-7-ad-58349/
[post_title] => epaper-58346-page-7-ad-58349
[post_status] => publish
[position] => 23.92,25.14,70.31,70.22
[belongs_to_epaper] => 58346
[page] => 7
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[8] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-7.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-7.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-7.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-7.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-7.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-7.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[9] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-8.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-8.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-8.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-8.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-8.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-8.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[10] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-9.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-9.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-9.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-9.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-9.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-9.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[11] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-10.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-10.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-10.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-10.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-10.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-10.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[12] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-11.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-11.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-11.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-11.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-11.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-11.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[13] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-12.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-12.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-12.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-12.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-12.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-12.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[14] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-13.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-13.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-13.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-13.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-13.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-13.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[15] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-14.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-14.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-14.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-14.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-14.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-14.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[16] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-15.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-15.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-15.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-15.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-15.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-15.jpg
)
[ads] => Array
(
[0] => Array
(
[post_data] => WP_Post Object
(
[ID] => 58350
[post_author] => 0
[post_date] => 2024-10-22 00:19:23
[post_date_gmt] => 2024-10-22 00:19:23
[post_content] =>
[post_title] => epaper-58346-page-16-ad-58350
[post_excerpt] =>
[post_status] => publish
[comment_status] => closed
[ping_status] => closed
[post_password] =>
[post_name] => epaper-58346-page-16-ad-58350
[to_ping] =>
[pinged] =>
[post_modified] => 2024-10-22 00:19:23
[post_modified_gmt] => 2024-10-22 00:19:23
[post_content_filtered] =>
[post_parent] => 0
[guid] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-58346-page-16-ad/
[menu_order] => 0
[post_type] => ad
[post_mime_type] =>
[comment_count] => 0
[filter] => raw
)
[id] => 58350
[id_hash] => 06d982e0fcbd5a45286a7b32adf0abf3e412564171d783adac4cfcdf7108cfa9
[post_type] => ad
[post_date] => 2024-10-22 00:19:23
[fields] => Array
(
[url] => http://www.dental-tribune.com/companies_994_greater_new_york_dental_meeting.html
[link] => URL
)
[permalink] => https://e.dental-tribune.com/ad/epaper-58346-page-16-ad-58350/
[post_title] => epaper-58346-page-16-ad-58350
[post_status] => publish
[position] => 23.92,24.86,70.31,70.22
[belongs_to_epaper] => 58346
[page] => 16
[cached] => false
)
)
[html_content] =>
)
[17] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-16.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-16.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-16.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-16.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-16.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-16.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[18] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-17.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-17.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-17.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-17.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-17.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-17.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[19] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-18.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-18.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-18.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-18.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-18.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-18.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
[20] => Array
(
[image_url] => Array
(
[2000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/2000/page-19.jpg
[1000] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/1000/page-19.jpg
[200] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/200/page-19.jpg
)
[key] => Array
(
[2000] => 58346-e3531101/2000/page-19.jpg
[1000] => 58346-e3531101/1000/page-19.jpg
[200] => 58346-e3531101/200/page-19.jpg
)
[ads] => Array
(
)
[html_content] =>
)
)
[pdf_filetime] => 1729556363
[s3_key] => 58346-e3531101
[pdf] => DTCZ0312.pdf
[pdf_location_url] => https://e.dental-tribune.com/tmp/dental-tribune-com/58346/DTCZ0312.pdf
[pdf_location_local] => /var/www/vhosts/e.dental-tribune.com/httpdocs/tmp/dental-tribune-com/58346/DTCZ0312.pdf
[should_regen_pages] => 1
[pdf_url] => https://epaper-dental-tribune.s3.eu-central-1.amazonaws.com/58346-e3531101/epaper.pdf
[pages_text] => Array
(
[1] =>
www.dental-tribune.com
ročník 8, č. 3/2012
MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096
Analýza odstínu zubů a sdílení
získaných informací
Endodonticko-implantologický algoritmus založený na důkazech
Chirurgicky akcelerovaná
ortodontická terapie
Prof. Edward A McLaren
Kenneth S. Serota DDS, MMSc
F. Brugnami a A. Caiazzo
strana 6
Britští vědci vyvinuli způsob,
jak plombovat bez vrtání
DTI
LEEDS, Spojené království: Mnoho
lidí při pomyšlení na vrtání zubů návštěvu svého zubního lékaře odkládá, a to i v případě, kdy potřebují
pouze kontrolu, nikoliv ošetření.
Vědci z univerzity v Leedsu oznámili
objev bezbolestného způsobu řešení
zubních kazů, který dokáže zvrátit
kyselinou způsobené poškození zubu
a obnovit ho do původního stavu.
Tato průkopnická metoda slibuje
změnu přístupu k plombování zubů
už navždy.
K zubnímu kazu dochází, když kyselina vytvářená bakteriálním plakem
rozpouští v zubech obsažené minerály,
čímž způsobuje vznik mikroskopických otvorů, respektive „pórů“. S postupujícím rozvojem zubního kazu tyto
mikropóry narůstají velikostně i početně. Nakonec se může stát, že kariézní
ložisko je nutné z důvodu prevence
vzniku bolesti vypreparovat a ošetřit
výplní či zub dokonce extrahovat.
Tuto „kouzelnou“ tekutinu navrhla Dr.
Amalia Aggeli spolu s dalšími vědci chemické fakulty. Obsahuje peptid
s názvem P 11-4, který se za určitých
podmínek spojuje do vláken. V praxi
to znamená, že když tuto tekutinu aplikujeme na zub, vsákne se do kyselinou
vyhloubených mikropórů, kde spontánně vytvoří gel. Z toho potom vzniká
lešení nebo konstrukce, která na sebe
váže vápník a regeneruje zubní minerály zevnitř, čímž umožňuje přirozenou
a bezbolestnou nápravu.
Vědci techniku testovali na malé skupině dospělých, u nichž zubní lékaři
identifikovali prvotní znaky zubního
kazu. Z výsledků tohoto prvního pokusu podle vědců vyplynulo, že P11-4
opravdu může poškození zubu zvrátit
a zubní tkáň regenerovat.
„Výsledky našich dosavadních testů jsou velice slibné,“ řekl Prof. Paul
Brunton, který na testování pacientů na
Zubním institutu v Leedsu dohlíží. „Po-
strana 12
Kompobond:
Vývoj nového dentálního výplňového materiálu – část II:
Dr. Irfan Ahmad
Velká Británie
Pokračování z DT 1/2012.
bolcích), byly upraveny a vyleštěny
leštítkem Opti1Step Polisher (KerrHawe SA, obr. 22 a 23).
Protože by mělo být Vertise Flow
z důvodu zachování dlouhodobé životnosti a optimálního výkonu skladováno v chladničce, doporučuje se
Malé, žvýkacím tlakem
nezatížené, nekontaktní kavity
Malé kavity v oblastech s minimálním
okluzním zatížením jsou ideálními
Obr. 18a
kud tyto výsledky zopakujeme na větší
skupině pacientů, nemám vůbec žádné
pochybnosti o tom, že za dva až tři roky
budou mít zubní lékaři tuto techniku
k dispozici ve své denní praxi.”
Podle Prof. Bruntona je důvodem, proč
lidé nenavštěvují svého zubaře pravidelně, strach. „Pokud můžeme nabídnout ošetření, které je naprosto neinvazivní, které nezahrnuje mechanickou
preparaci, pak můžeme onu vnímanou
souvislost mezi zubním ošetřením
a bolestí změnit. Jde opravdu o víc než
jen o ošetření bez preparace, je to novátorský přístup, který pacientům umožní
zachovat si vlastní zuby,“ uvedl.
Studii financuje švýcarská společnost
Credentis AG, která je vlastníkem licence k této technologii. DT
ty byla provedena za použití malých
diamantových brousků navržených
speciálně tak, aby minimalizovaly odstranění hmoty zubu (obr. 25).
Současný výzkum ukazuje, že je
zbytečné odstraňovat veškerý kariézní dentin. Místo toho stačí jasně
vymezit okraje kavity pro vytvoření
Obr. 18b
Obr. 18a: Do fisur je aplikován Vertise Flow. – Obr. 18b: Vertise Flow je nanesen na celou okluzní plošku.
jej předem nechat ohřát na pokojovou
teplotu. Bylo naneseno hojné množství Vertise Flow odstínu Translucent
(obr. 18a, b) a štětečkem rozetřeno po
sklovině, aby byl zajištěn těsný kontakt materiálu s povrchem skloviny,
poté byl materiál rozprostřen do tenké
vrstvy menší než 0,5 mm (obr. 19a, b).
Takto ošetřené povrchy byly vytvrzovány světlem po dobu 20 sekund polymerační lampou o výkonu 800 MW/
cm2 (obr. 20). Poté byl odstraněn kofferdam a artikulačním papírem zkontrolovány okluzní kontakty (obr. 21).
Všechny otisky artikulačního papíru,
kromě těch na bukálních hrbolcích
(u horních zubů na palatinálních hr-
kandidáty pro minimálně invazivní
mikro-stomatologii. Počínající kariézní léze je buď možné sledovat, jsou-li
u daného pacienta nízké rizikové faktory, anebo mohou u pacientů se sklonem k vzniku zubního kazu vyžadovat
zásah. V tomto případě byla ošetřena
13letá pacientka, která zubního lékaře navštěvovala pouze příležitostně
a k stomatologickému ošetření se stavěla poměrně lhostejně.
Při vyšetření počátečního stavu byly
zjištěny okluzní kavitace v druhém
horním premoláru a prvním moláru
a stará vadná kompozitní okluzní výplň moláru (obr. 24). Preparace kavi-
Je možné, že v budoucnu nebude zapotřebí zuby vrtat. Vědci totiž objevili
bezbolestný způsob řešení zubních kazů. (DTI/foto s laskavým svolením
Hasloo Group Production Studio/Shutterstock).
Vědci vyvinuli nový revoluční způsob
ošetření prvních známek zubního kazu.
Zubní lékaře chtějí vyzbrojit tekutinou
na bázi peptidu, který se natře na povrch postiženého zubu. Tato peptidová
technologie vychází především ze znalosti toho, jak zub vzniká, a stimuluje
regeneraci zubu.
„Možná to zní až příliš dobře, aby to
byla pravda, ale my v podstatě pomáháme kyselinou poškozeným zubům,
aby se samy zregenerovaly. Je to zcela
přirozený ozdravný proces bez lékařských zásahů, který je zároveň zcela
bezbolestný,” uvedla Prof. Jennifer
Kirkham ze Zubního institutu v Leedsu (Leeds Dental Institute), která vývoj
této nové techniky vedla.
strana 18
Dental Tribune na Facebooku!
Nechodí vám noviny Dental Tribune a chcete je?
Oznamte nám e-mailem svou adresu a budou zdarma a pravidelně vaše!
Nebo vám naopak chodí a nechcete je?
Učiňte totéž a DT již ve své schránce neuvidíte.
Podmínkou je profese zubního lékaře nebo dentální hygienistky. Vaši doručovací
adresu zašlete na dt@stomateam.cz s předmětem Dental Tribune objednávka
nebo Dental Tribune zrušení.
Dental Tribune vycházejí 4x ročně a jsou zdarma rozesílány do ordinací zubních lékařů
a dentálních hygienistek v ČR a v SR.
hermetického uzávěru bránícího negativním účinkům zubního biofilmu,
který trvale osidluje povrch zubu.30
Jak již bylo zmíněno, lze okraje
z důvodu zlepšení pevnosti vazby
k aprizmatické sklovině buďto naleptat nebo sešikmit (obr. 26). První vrstva Vertise Flow by měla být tenčí než
0,5 mm a vtlačena do hloubky dna
kavity a k jejím stěnám (obr. 27a, b).
První vrstva Vertise Flow byla před
vyplněním kavity dalšími vrstvami
nejprve vytvrzena světlem (obr. 28).
Na závěr byla výplň vyleštěna leštítkem Opti1Step Polisher a kartáčkem
OptiShine (KerrHawe SA), čímž bylo
dosaženo vysokého lesku (obr. 29).
Kavity V. třídy
a malé bukální kavity
Kavity V. třídy vypadají různě. Obnažený dentin u kavit V. třídy může
být důsledkem ztráty skloviny vlivem eroze, abraze, abfrakce nebo
kariézního procesu. Reakce dentinu je velmi nevyrovnaná, což často
vede ke vzniku hypermineralizovaného sklerotického dentinu, který je
odolný a méně citlivý vůči adhezi.31
V případě přítomnosti sklerotického dentinu jsou proto všechna DBA
méně účinná a představují výzvu
ohledně vytváření vazby s dentinem.
Z tohoto důvodu je Vertise Flow nevhodné pro léze V. třídy s očividně
hypermineralizovaným sklerotickým dentinem.
DT
strana 2
[2] =>
2
DT
pokračování ze strany 1
Není-li přítomen sklerotický dentin,
je adheze s DBA vynikající (28 MPa),
ve srovnání s kompomery (15 MPa)
nebo skloionomery (2,5 MPa).32
Pro malé bukální kavity omezené na
sklovinu, představuje Vertise Flow
materiál volby, což dokumentuje následující klinický případ.
Před ošetřením se pomocí artikulačního papíru ověřilo, že je bukální
léze bez okluzně zatížených kontaktů (obr. 30). Po izolaci kofferdamem byl zub vyčištěn pemzou
(obr. 31) a kavita byla vypreparována se sešikmením sklovinných hran
(obr. 32). Konečný výsledek zachycuje výplň kavity z Vertise Flow
odstínu A3 po vyleštění leštítkem
Opti1Step Polisher (obr. 33).
Napětí uvolňující podložky
Stress breaker
Důvodem pro použití různých kompozitních materiálů na různé vrstvy
výplně je to, že tyto materiály mají
vlastnosti podobné přirozenému
dentinu a sklovině, kterou nahrazují. Dentin má nižší MOE a tudíž
vstřebává napětí lépe než sklovina.
Z tohoto důvodu, v případě že kavita zasahuje do dentinu, by měla mít
první vrstva kompozita, podobně
jako dentin, absorpční schopnosti.
Polymerační pnutí, ke kterému dochází při polymeraci kompozitní
pryskyřice přímo souvisí s obsahem plniva, který rovněž ovlivňuje
jeho mechanické vlastnosti, jako je
odolnost vůči abrazi a MOE. Vysoký
obsah plniva má za následek menší
kontrakci, což má za následek lepší
okrajový uzávěr. 33 Flow materiály
mají přibližně o 25 % méně plniva
než jejich nezatékavé protějšky a dochází u nich proto k větší objemové
kontrakci. Protože ale mají flow materiály o 50 % nižší MOE než materiály nezatékavé, mohou absorbovat
více napětí a teoreticky si tak zachovávají vynikající celistvost okrajů.34
Obr. 19b
Obr. 19a
Obr. 19a, b: Štěteček je použit k adaptaci Vertise Flow k povrchu skloviny
po dobu 15–20 sekund (a) a k získání vrstvy silné <0,5 mm (b).
Obr. 20
MOE se u flow materiálů pohybuje
v rozmezí od pouhých 1,4 GPa (nízký obsah plniva) až po 12,5 GPa (vysoký obsah plniva). 35 Kromě obsahu
Obr. 21
Obr. 22
Obr. 20: Vytvrzené Vertise Flow po fotopolymeraci. – Obr. 21: Artikulační papír slouží k verifikaci případných prematurních bodů kontaktu. Všimněte si modře zbarvené plošky na laterální části okluzální plošky zubu. – Obr. 22:
U dolních zubů jsou odstraněny všechny prematurní okluzální kontakty, s výjimkou kontaktů na bukálních hrbolcích. Všimněte si, že modře zbarvené plošky na laterální části okluzální plošky zubu byly odstraněny.
Obr. 23
Obr. 24
Obr. 25
Obr. 23: Snímek po skončení ošetření zachycující zapečetěné fisury a vysoký lesk získaný vyleštěním leštítkem
Opti1Step (porovnejte s obr. 11). – Obr. 24: Snímek před ošetřením zachycující kavitace v okluzních ploškách horního moláru a premoláru. Molár potřebuje také výměnu poškozené okluzální kompozitní výplně. – Obr. 25: Preparace
kavit pomocí mikrodiamantových brousků pro minimálně invazivní odstranění hmoty zubu.
Obr. 26
Obr. 27a
Obr. 27b
Obr. 26: Všechny aprizmatické okraje skloviny jsou opatrně zešikmeny. – Obr. 27a, b: Iniciální vrstva Vertise Flow
by měla být tenčí než 0,5 mm (a) a měla by být rozprostřena štětečkem, aby byl zajištěn těsný kontakt se stěnami
kavity a zešikmenými sklovinnými okraji (b).
plniva ovlivňují konečný MOE materiálu také další složky, jako je druh
a kvalita pryskyřice, světelné iniciátory a akcelerátory. Obecně mohou
flow materiály s nižším MOE působit jako „drtiče“ napětí, a to tehdy,
jsou-li umístěny jako samostatně vytvrzená podložka pod dalšími vrstvami nezatékavého kompozita. Současné studie jsou ale, co se týče této
prospěšné vlastnosti, neprůkazné 36, 37
a k objasnění tohoto problému je zapotřebí dalšího výzkumu.
V následujícím případě byly rekonstruovány rozsáhlé kavity I. třídy
u dvou dolních molárů za použití
Vertise Flow coby první vrstvy působící jako „drtič“ napětí a výplň
byla dokončena nanesením dalších
vrstev nezatékavého kompozita.
Tento případ zachycuje druhý a třetí
dolní molár s defektními amalgámovými výplněmi, které bylo nutné
nahradit. Tyto zuby také navíc vykazovaly projevy bruxismu a s ním
související abrazi a ztrátu skloviny
v okluzálních partiích zubů. Před
umístěním kofferdamu a odstraněním amalgámových výplní byly nejprve zkontrolovány okluzní kontakty
(obr. 34). Všimněte si rozsáhlého
kazu na třetím moláru (obr. 35).
Vzhledem k tomu, že moláry jsou
vystaveny velkým okluzálním silám, není vhodné u nich přistupovat
k zešikmení okrajů skloviny, protože tenká vrstva periferní kompozitní
pryskyřice je při žvýkání náchylná
k prasknutí. Z důvodu získání účinné vazby s aprizmatickou sklovinou
je nicméně rozumné okraje naleptat
a současně zachovat pravé úhly mezi
stěnami kavity a povrchem zubu
(obr. 36).
DT
strana 3
SEMINÁŘ
DENTÁLNÍ HYGIENY
12. – 13. 10. 2012
KŘIŽÍKOVY PAVILONY B a C • VÝSTAVIŠTĚ PRAHA-HOLEŠOVICE
Přihlášení
Elektronický formulář: www.stomateam.cz
E-mailem na: info@stomateam.cz
Telefonicky na číslech: + 420 222 250 366, + 420 606 792 458
Bc. Zuzana Zouharová
MUDr. Adel El - Lababidi, Ph.D.
Bc. Martina Kocánová
MUDr. Gabriel Pallay, CSc.
Andrea Zoulová, DiS.
Konference pro dentální hygienistky a zubní sestry
Organizátor:
Stornopoplatky při zrušení účasti: 6 dnů a více před zahájením akce 30 %, 5 dnů
a méně 100 % z celkové částky účastnického poplatku.
Každá účastnice obdrží dárkový balíček od společnosti
Ultradent v hodnotě 998 Kč
Partneři:
Podrobný program a instrukce naleznete na:
www.stomateam.cz
[3] =>
3
pokračování ze strany 2
Po důkladném opláchnutí a osušení
byl u obou kavit zřetelně viditelný
okraj naleptané skloviny (obr. 37,
38). Do kavity bylo naneseno Vertise Flow, rozprostřeno štětečkem, aby
byla vrstva materiálu rovnoměrná
na všech stěnách a dně kavity a její
tloušťka nepřesáhla 0,5 mm (obr. 39
–40b). Tato první vrstva Vertise Flow
byla vytvrzena světlem po dobu 20
sekund a působila jako „drtič“ napětí
(obr. 41). Další vrstvy výplně tvořil konvenční kompozitní materiál,
Herculite XRV Ultra (Kerr), který
nahradil dentin a poté z něj byly
postupně domodelovány bukální
a lingvální hrbolky 38, samostatně
bez kontaktu s antagonisty (obr. 42).
Spornou otázkou je probarvování
fisur. Někteří pacienti jsou k této
součásti ošetření lhostejní, zatímco
jiní neústupně odmítají mít zabarvené zuby. U pacientů, kterým to
nevadí, dodává doplnění individualizací do fisur výplním realistický
vzhled. Technika zahrnuje použití
různých barviv, například Kolor
+ Plus (Kerr), která se zapouští do
nevytvrzeného kompozita pomocí
reameru nebo dalšího endodontického nástroje (obr. 43 a 44). Po dokončení individualizace byl materiál
vytvrzen světlem (obr. 45 a 46). Po
sejmutí kofferdamu byl použit artikulační papír ke kontrole okluzních
kontaktů (obr. 47) a byly provedeny
nezbytné úpravy pro zajištění okluzní harmonie. Poslední fází bylo získání vysokého povrchového lesku
a textury s pomocí Opti1Step Polisher. Snímek po ošetření zachycuje
kompozitní výplně napodobující
přirozené hrbolky a průběh fisur,
s nepostřehnutelným přechodem
mezi kompozitní výplní a okolní
sklovinou (obr. 48).
Vykrývání neboli vyblokovávání
podsekřivin
Dalším užitečným použitím flow
materiálů je vyblokování nežádoucích podsekřivin před zhotovením
Obr. 28
Obr. 30
Obr. 29
Obr. 28: Iniciální vrstva Vertise Flow je před nanášením dalšího materiálu vytvrzena světlem. – Obr. 29: Dokončené výplně se vyleští do vysokého lesku, čímž se zajistí jejich plynulý přechod s okolní sklovinou. – Obr. 30: Kontrola
okluzálních kontaktů před zákrokem, při níž se ověřuje, zda se kavita nenachází v oblasti zatížené příliš velkým
žvýkacím tlakem.
Obr. 31
Obr. 33
Obr. 32
Obr. 31: Po izolaci kofferdamem je k vyčištění zubu použita pemza. – Obr. 32: Kavita je preparována se zešikmením
sklovinných hran. – Obr. 33: Snímek po ošetření zachycuje kavitu vyplněnou Vertise Flow odstínu A3.
Obr. 34
Obr. 35
Obr. 36
Obr. 37
Obr. 38
Obr. 39
Obr. 34: Snímek před ošetřením zachycující defektní amalgámové výplně u dvou dolních molárů. Před umístěním
kofferdamu byly zjištěny okluzní kontakty. – Obr. 35: Staré amalgámové výplně byly odstraněny. – Obr. 36:
Po odstranění změklého kariézního dentinu byla do pravého úhlu mezi kavitou a povrchem dokončena preparace
sklovinných okrajů kavity. Ty byly následně naleptány kyselinou fosforečnou, a to po dobu 15 sekund. – Obr. 37: Na
druhém dolním moláru jsou zřetelně viditelné okraje naleptané skloviny. – Obr. 38: Na třetím dolním moláru jsou
zřetelně viditelné okraje naleptané skloviny. – Obr. 39: Do kavity je aplikován Vertise Flow.
Obr. 40a
Obr. 40b
Obr. 41
Obr. 40a, b: K adaptaci Vertise Flow na stěny kavity (a) a jejího dna slouží štěteček, čímž je zajištěno rovnoměrné rozprostření materiálu ve vrstvě tenčí než 0,5 mm (b). – Obr. 41: Iniciální vrstva „podložky“ z Vertise Flow je
fotopolymerována.
p
nraešVí m
enz
táa
t
uep
sitv
rse
sre
u
oe
11.–13.10.'12
PRAGODENT
acte m
Nejvyšší kvalita vyráběná v Německu
Ɣ V\VRFHNYDOLWQtVNORLRQoPHUQtFHPHQW\
KigK quality glDVV ionomer FHPHntV
Ɣ 3UYRWĜtGQtNRPSR]LWD
fiUVt FlDVV FompoViteV
Ɣ ,QRYDWLYQtNRPSRPHU\
innovative FompomerV
Ɣ 0RGHUQtYD]HEQpV\VWpP\
modern Eonding V\VWHmV
ou profylaxi
Ɣ 0DWHULiO\SURGORXKRGREou
materialV for long-term propKylaxiV
Ɣ 3URYL]RUQtĜHãHQt
temporary VolutionV
Ɣ 3URGXNW\QDEČOHQt«
ElHDFKing produFWV …
RGXNW\SĢHVYďGĀt
Všechny naše prRGXNW\SĢHVYďGĀt
6WĜtEUHPY\]WXåHQêVNORLRQRPHUQtFHPHQW
All our products convince by
Silver-reinforFed
glaVVionomer Fement
Ɣ V\QLNDMtFtPLI\]LNiOQtPLYODVWQRVWPL
Ɣ Rychlá
a snadná
aplikace
fast
and easy
directSĜtPi
application
H[FHllent pKyViFal propertieV
workability
similarpodobná
to amalgam
Ɣ Zpracovatelnost
amalgámu
Ɣ 'RNRQDOHHVWHWLFNêPLYêVOHGN\
perfect
marginal
seal
Ɣ Dokonalá
WČVQRVW
SĜL okrajích
pHUIHFt DHVWKetiFal rHVultV
tooth-like
Ɣ Tepelnáthermal
expanzeexpansion
podobná zubu
3520(',&$'HQWDO0DWHULDO*PE+
PROMEDICA
Dental Material GmbH
nepřímých náhrad. Podsekřiviny
často komplikují mnoho klinických
a laboratorních postupů, například
otiskování nebo zhotovování náhrad.
Nežádoucí ostré linie úhlů nebo nedostatky, jakými jsou dutiny, je možné snadno vyblokovat a vykrýt lehce
adaptovatelnými flow kompozity,
a to jak u intra-, tak i u extrakoronálních preparací zubu.
V následujícím případě bude rozsáhlá amalgámová výplň s hlubokým
recidivujícím kazem revidována
a vyměněna za keramickou onlej. Po
izolaci kofferdamem byla z horního
moláru odstraněna amalgámová výplň, která odhalila rozsáhlý kariézní
dentin (obr. 49). Byl odstraněn veškerý změklý a kariézní dentin, po
němž zůstaly očividné podsekřiviny
(obr. 50). Za velké opatrnosti nebyl
odstraněn veškerý tvrdý, hluboký
kariézní dentin, protože hrozilo obnažení dřeně. V tomto případě má
Vertise Flow dvojí funkci: zaprvé,
vyblokovat podsekřiviny a zadruhé,
působit jako „drtič“ napětí pro následnou nepřímou keramickou inlej
(obr. 51).
Opravy
Nakonec lze Vertise Flow použít
také na drobné opravy buďto v ordinaci či v laboratoři vyrobených
pryskyřičných provizorních náhrad,
jako jsou korunky se případnými
vzduchovými bublinami, prasklinami nebo frakturami, ke kterým může
dojít po určitém čase od tmelení
v ústech. Opět, postup opravy je
jednoduchý a předvídatelný, sestává
z jednoho kroku, navíc s výhodou
SE vazebného prostředku, který je
součástí Vertise Flow.
Další forma oprav zahrnuje stále problematičtější praskliny keramických
náhrad, jako jsou korunky nebo inleje. Vzhledem k tomu, že tyto typy
celokeramických nepřímých náhrad
se stávají stále oblíbenější, začínají
se také stále častěji objevovat proDT
S eMt e
k et
jt
DT
phone:
fax +49
+4943
4321/5
21/519
190808• eMail:
· eMail:
info@promedica.de
· Internet:
www.promedica.de
Telefon:+49
+4943
43 21/5
21/5 41
41 73
73 •· fax
info@promedica.de
• Internet:
www.promedica.de
Seznamte
se s naším zástupcem
Meet our representative
JANDA-Dental s.r.o.
s.r.o
JANDA-Dental
www.janda-dental.cz
www.janda-dental.cz
phone:
(+420)
tel.:
(+420)
415415
653653
201201
na at
35$*2'(173rague
YêVWDYČ35$*2'(173UDKD
0DWHULiOQDSURYL]RUQtNRUXQN\DPĤVWN\
Ɣ Délka zpracování PpQČ QHå 5 minut
Ɣ7HPSRUDU\FURZQ
Snese silné IXQNþQt EULGJHPDWHULDO
]DWtåHQt
less
than 5dlouhodobá
min. processing
estetikatime
Ɣ Dokonalá
strong
functional
load
Ɣ Vynikající biokompatibilita
perfect long-term
aesthetics
excellent
biocompatibility
Silver-reinforFed glaVVionomer Fement
6WĜtEUHPY\]WXåHQêVNORLRQRPHUQtFHPHQW
nobez
hyperacidity
Ɣ water-mixable:
Mísitelný s vodou:
SĜHN\VHOHQt
excellent
compressive
Ɣ Vynikající pevnost v tlaku a v tahu
and tensile strength
Ɣ Postupné XYROĖRYiQt ÀXRULGĤ
continuous fluoride release
strana 4
[4] =>
4
Obr. 42
Obr. 43
Obr. 42: K nahrazení dentinu
a dostavbě jednotlivých bukálních
a lingválních hrbolků je v několika
vrstvách použit konvenční kompozitní materiál Herculite XRV Ultra. –
Obr. 43: Do nevytvrzeného kompozita je zanořen kořenový nástroj
s hnědým barvivem Kolor + Plus,
kterým se u výplně druhého moláru v oblasti fisur vytvoří jejich individualizace. – Obr. 44: Do nevytvrzeného kompozita je zanořen kořenový nástroj
s hnědým barvivem Kolor + Plus, kterým se u výplně třetího moláru v oblasti fisur vytvoří jejich individualizace.
Obr. 44
DT
pokračování ze strany 3
blémy s jejich případnými prasklinami, neboť jejich výměna je technicky
i finančně velmi náročná. Tradičně
se skládala oprava prasklé keramiky
z několika fází, které tvořilo leptání
kyselinou fluorovodíkovou, silanizace a oprava konvenčními kompozity
na bází pryskyřice buď ve flow variantě nebo v konvenční variantě.
Jak již bylo zmíněno, Vertise Flow
obsahuje monomer kyseliny fosforečné, který se chemicky váže
k mnoha keramickým hmotám, jako
je oxid křemičitý, aluminum a zirkon. Po zdrsnění oblasti praskliny
diamantovým brouskem proto stačí
s pomocí Vertise Flow, které kombinuje chemickou vazbu a opravný
kompozit k „zahojení“ praskliny,
jediný krok.
Následující klinický případ ukazuje
opravu odlomené korunky s kapnou
z oxidu aluminia, fazetovanou keramikou s oxidem křemičitým (živcovou keramikou).
Pacient si stěžoval na odlomení
distálního růžku u celokeramické
korunky na horním levém velkém
řezáku (obr. 52). Odstín byl analyzován s pomocí vzorníku Vita Classic
(VITA). Na tělo korunky bylo vybráno Vertise Flow odstínu A2 a na
translucentní incizální hranu odstín
Translucent (obr. 53). Prvotní vyčištění odstraňující vrstvu plaku bylo
provedeno pemzou (obr. 54).
Za účelem zvětšení adhezivní plochy
je výhodné odlomenou keramiku
předem zdrsnit, a to buď mechanicky, nebo chemicky. Volba je závislá
na osobních zkušenostech zubního
lékaře a jeho preferenci určité techniky. Mechanické zdrsnění spočívá
v použití rotačního nástroje následovaném vyčištěním oblasti kyselinou
fosforečnou (obr. 55), která keramiku neleptá, ale odstraňuje veškeré
zbytky nečistot (obr. 56).
Chemická metoda spočívá v leptání
keramiky kyselinou fluorovodíkovou po dobu tří minut. Je důležité
poznamenat, že kyselinou fluorovodíkovou lze leptat pouze křemičitou
keramiku a zasahuje-li prasklina
hlouběji do aluminia nebo zirkonu,
bude stejně nutné mechanické zdrsnění diamantovým brouskem.
Dalším krokem je obvykle aplikace
kyseliny fluorovodíkové a silanu,
které vytvoří vazbu křemík-silan.
Při použití Vertise Flow je toto ale
zbytečné, neboť obsahuje monomer
kyseliny fosforečné, který se váže
na oxid křemičitý i na aluminiovou
a zirkonovou keramiku. Vertise Flow
odstínu A2 byl nanesen přímo na
naleptanou část praskliny (obr. 57)
a důkladně rozprostřen tak, aby byl
zajištěn pevný kontakt s keramikou
(obr. 58). Z důvodu napodobení průsvitnosti incizální hrany byl v této
oblasti použití Vertise Flow odstínu
Translucent (obr. 59), který byl aplikován s mírným přesahem, kompenzujícím úbytek materiálu při leštění
(obr. 60). Dokončování a leštění
bylo provedeno pomocí postupně
jemnějších zrnitostí disků OptiDisc
(Kerr) (obr. 61), čímž bylo dosaženo drsnosti povrchu (Ra) zhruba
0,2 µm, shodné či menší než je hranice stanovená pro ukládání bakterií
a plaku (Ra = 0,2 µm). 39 Výsledek
po ošetření zachycuje vyleštěnou
opravu harmonicky ladící s okolní
keramikou (obr. 62).
Obr. 51
Poznámka redakce: Úplný seznam
použité literatury je k dispozici u vydavatele.
Obr. 46
Obr. 48
Obr. 49
Obr. 52
Obr. 47
Obr. 50
Obr. 53
Obr. 45: Po dokončení individualizace okluzální plošky druhého moláru se na řadu dostává fotopolymerace materiálu. – Obr. 46: Po dokončení individualizace okluzální plošky třetího moláru se na řadu dostává fotopolymerace
materiálu. – Obr. 47: Po sejmutí kofferdamu se pomocí artikulačního papíru ověří případné prematurní kontakty.
– Obr. 48: Výplň se vyleští do vysokého lesku leštítkem Opti1Step Polisher, čímž je zajištěn plynulý přechod mezi
kompozitní výplní a okolním přirozeným zubem. – Obr. 49: Po odstranění staré amalgámové výplně je u horního
moláru patrný hluboký recidivující kaz. – Obr. 50: Po exkavaci změklého kariézního dentinu jsou patrné podsekřiviny. – Obr. 51: Vertise Flow slouží k vyblokování podsekřivin a působí jako „drtič“ napětí neboli stress breaker.
– Obr. 52: Snímek před ošetřením zachycující frakturu části distálního růžku horního levého středního řezáku.–
Obr. 53: Analýza odstínu za účelem zjištění barvy stávající korunky. K opravě odlomené keramiky bylo vybráno
Vertise Flow odstínu A2 a Translucent.
Obr. 54
Obr. 55
Obr. 56
Obr. 57
Podobně jako keramiku lze snadno
opravovat také praskliny nebo diskolorované okraje kompozit (u přímých
i nepřímých náhrad). Postup je minimálně invazivní, úsporný, rychlý
a ušetří pacientům čas strávený v ordinaci v případě výměny celé náhrady, kterou lze místo toho pouze sledovat při pravidelných kontrolách.
Závěr
Tento článek představil vývoj nového dentálního výplňového materiálu,
kompobondu. Diskuze se zaměřila
na důvody vývoje kompobondů, citovala technologický pokrok u DBA
i složení kompozitních pryskyřic.
Kromě toho je jako první generace
flow kompobondů podrobně popsán
Vertise Flow, včetně jeho klinického
použití shodného se stávajícími flow
kompozity avšak s určitými indikačními inovacemi, jako jsou přímé,
intraorální opravy prasklé keramiky.
Výhody kombinace SE DBA s kompozitní pryskyřicí odstraňují postupy
citlivé na techniku související s vazbou na dentin a činí celý proces jednodušším a předvídatelnějším. Nicméně, stejně jako u všech nových
materiálů, účinnost kompobondů
potvrdí až další vědecké výzkumy
a klinické studie, a budou-li úspěšné,
budou v zjednodušení přímých kompozitních výplní razit cestu nezatékavým variantám. DT
Obr. 45
Obr. 58
Obr. 59
Obr. 54: K vyčištění korunky a odstranění vrstvy
plaku je použita pemza. – Obr. 55: Povrch keramiky
je mechanicky zdrsněn diamantovým brouskem a poté
vyčištěn kyselinou fosforečnou. – Obr. 56: Připravený povrch poškozené keramiky. – Obr. 57: K opravě
poškozené keramiky je použit Vertise flow odstínu A2.
– Obr. 58: K rozprostření Vertise Flow v oblasti opravy
je použit štěteček.
Obr. 60
Obr. 59: K dostavbě incizální hrany je použit Vertise Flow odstínu Translucent. – Obr. 60: Palatinální pohled zachycující přesah opravy před její úpravou a zaleštěním.
Obr. 61
Obr. 62
Obr. 61: Leštění je prováděno disky OptiDisc s různou zrnitostí, až do dosažení vysokého lesku. – Obr. 62: Snímek
po ošetření zachycující „neviditelnou“ opravu s hladkou texturou a vysokým leskem, zcela splývající s okolní keramikou.
[5] =>
5
3Shape LABcare™ – nedílná součást Vašeho systému 3Shape
Zálohování našich uživatelů – péče, technologie a odborné znalosti
PR, 3Shape
3Shape věří, že by si měly investice laboratoří do CAD/CAM systémů dlouhodobě udržet na vysokých
hodnotách. Bez ohledu na zvolený
systém, úspěšné využívání digitálních technologií nekončí pouze jeho
zakoupením a instalací. Průběžné
vzdělávání pomůže zubním technikům plně využít potenciál mnoha
funkcí jejich systému. Každá laboratoř by měla mít v záloze okamžitou
a účinnou podporu, pokud možno
v rodném jazyce, která by zajisti-
Věděli jste, že společně s 3Shape
Dental System™ získáváte automaticky také balíček LABcare?
3Shape LABcare je pro zubní laboratoře velice hodnotný, protože
je určen k podpoře, školení a aktualizacím – 3 kritickým oblastem
pro laboratoře využívající digitální technologie.
3Shape LABcare™ tvoří Dental
System™ bezpečnou investicí do
budoucna
la optimální načasování a ochranu
před zpožděním služeb. Nakonec,
laboratoř by se také nemusela starat
o schopnost svého softwaru soutěžit s novějšími systémy. Za účelem
přímého řešení všech těchto obav je
balíček LABcare™ navržen tak, aby
chránil investice laboratoře do CAD/
CAM systému a pomohl zajistit jeho
trvalý a budoucí úspěch v digitální stomatologii. Laboratoře mohou
dělat, co umí nejlépe a o zbytek se
nechat postarat 3Shape.
3Shape Dental System™
Nestárnoucí nadčasové řešení, na které se můžete spolehnout
#RNKMCEG/QFGN$WKNFGT
8[VX½įÉ NCDQTCVQTPÉ OQFGN[ RįÉOQ \ OQFWNW 64+15 ® C KPVTCQT½NPÉEJ UMGPŃ \G \CįÉ\GPÉ LKPÙEJ XÙTQDEŃ 0CXTJWLG OQFGN[
KORNCPV½VŃCXwGEJP[V[R[FøNGPÙEJOQFGNŃMVGTÅN\GKJPGFRQWzÉVPCRįÉUVTQLÉEJWTêGPÙEJMXÙTQDøVøEJVQOQFGNŃ
5MGPGTQVKUMŃCOQFGNŃRTQMCzFQWNCDQTCVQį
5MGPGT&UGFXøOCMCOGTCOK OGICRKZGNŃ WOQzĢWLGX[UQMQW
RįGUPQUVUPÉO½PÉs\CEJ[VÉKLGOPÅVGZVWT[CVWzMQWRUCPÅRQ\P½OM[C
\PCêM[4[EJNÅCTQDWUVPÉ\CįÉ\GPÉ&LG\COøįGPQ\GLOÅPCPCX[UQ
MQWXÙMQPPQUV
[6] =>
6
Analýza odstínu zubů a sdílení získaných informací: 2012
Nejdůležitější kroky při výběru barvy zubů a sdílení získaných informací s dalšími zúčastněnými stranami
Prof. Edward A McLaren
USA
Žijeme v době s neustále rostoucími požadavky na estetiku ve
stomatologii, kdy pacient vyžaduje, aby keramická zubní náhrada
byla k nerozeznání od přirozených
zubů. S takovými požadavky také
nebývale roste potřeba přesného
výběru barvy a jejího efektivního sdělení zubnímu technikovi.
Bezchybný výběr barvy je dnes
stejně tak uměním, jako vědním
oborem.
Přestože na toto téma již bylo napsáno mnoho článků, a dokonce publikovány celé knihy, zubní technici
uvádí ve stovkách průzkumů chybný
výběr barvy jako druhý důvod k předělávání protetiky, přičemž prvním
jsou problémy při preparaci a otiskování.
Na této nepříjemné skutečnosti se
podílí mnoho faktorů: parametry použitého osvětlení ovlivňující vnímání barevných odstínů; existence celé
řady systémů pro určování odstínů
barev, se kterými barevně nekorespondují různé systémy materiálů;
odlišnosti v individuálním vnímání
barev; nedostatečné chápání zákonitostí týkajících se barev, zejména pokud jde o odstíny zubů; a schopnost
přenést informaci o přesném odstínu
barvy do způsobu vrstvení keramiky.
Každému z uvedených témat by bylo
vhodné věnovat samostatný článek.
V odborné stomatologické literatuře,
a nejen tam, existuje k problematice
barvy a jejího vnímání mnoho odkazů. Cílem tohoto článku není podat
vyčerpávající přehled těchto témat,
ale poukázat na základní aspekty správného určení odstínu barvy
a jeho sdělení všem zúčastněným.
Tento článek se zaměřuje na:
• pochopení toho, jak umělé osvětlení ovlivňuje vnímání barev,
a zejména na nejvhodnější způsob eliminace jeho nepříznivého
vlivu;
• pochopení těch parametrů barev, které jsou nejdůležitější při
určování barevného odstínu,
a způsobu, jak k těmto parametrům přistupovat v souvislosti
s barvou zubů;
• ideální nastavení a používání moderních vzorníků barev;
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 1: Použití dvou lamp OttLite ve vzdálenosti 61 cm od pacienta. Lampy zajistí vhodnou teplotu chromatičnosti osvětlení. – Obr. 2: Použití přístroje
Trueshade s lampou a zvětšovacím sklem. – Obr. 3: Snímek dvou odstínů ze stejných vzorníků s různou povrchovou strukturou. Všimněte si, že odstín
s odlišnou strukturou je vnímán jako barevně odlišný.
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 6
Obr. 7
Obr. 4: Barevný snímek vzorníku Classical se správným seřazením jasu. Všimněte si, jak u odstínů s odlišnými
hodnotami intenzity vnímáte odlišnou hodnotu jasu. – Obr. 5: Černobílý snímek vzorníku Classical se správným
seřazením jasu. – Obr. 6: Použití vzorníku Classical seřazeným podle jasu. Postupnou eliminací nepravděpodobných odstínů získáme čtyři odstíny pokrývající rozpětí jasu posuzovaného zubu. – Obr. 7: Použití vzorníku Classical
k volbě úrovně intenzity.
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 11
• použití digitální fotografie pro
sdílení informací;
• využití zařízení na počítačovou
analýzu barev při určování odstínu zubů a sdílení získaných
informací s dalšími zúčastněnými
stranami.
Pochopení vlivu umělého osvětlení
na vnímání barev
Vnímání barev je ovlivněno třemi
základními faktory:
• charakterem světla
• pozorovatelem
• vnímaným objektem
Obr. 8: Vzorník 3D-Master pouze s odstíny M a hodnotami jasu 0–5. – Obr. 9: Výběr jasu u konkrétního pacienta.
– Obr. 10: Použití vzorníku Linearguide k výběru jasu. – Obr. 11: Použití vzorníku Linearguide k určení jasu.
Změněné podmínky u kteréhokoliv
ze tří uvedených faktorů způsobí
změnu ve vnímání barvy. Změněné podmínky při pozorování jako
je změna světla nebo změna pozice mohou ovlivnit vnímání. 8 Není
možné vybírat barvu pomocí vzorníku pod každým typem osvětlení
a při každé poloze pacienta. Takový
výběr by měl probíhat za podmínek
co nejpodobnějších podmínkám, za
nichž bude zubní náhradu vnímat
okolí. Pokud jde o polohu pacienta
při výběru, nejpřirozenější je pozice vestoje ve vzdálenosti jako při
běžném rozhovoru. Až příliš často
je správný odstín vybírán při poloze
vleže, čímž se zvyšuje riziko omylu.
Důvodem jsou odlišné optické vlastnosti vzorníků barev a přírodních
zubů. Při pohledu z různých úhlů
se odstín stejného zubu jeví různě
a může se stát, že při pouhé změně
úhlu nebude původní zvolený odstín
odpovídat.
Výběr odstínu – pravidlo 1
Při výběru barvy pacient sedí v „konverzační“ vzdálenosti, oči pozorovatele i pacienta jsou ve stejné výšce.
Každý člověk se za různých situací
pohybuje v různých typech světla.
Stejně tomu bude i u vašich pacientů a zubních náhrad, které zhotovíte.
Barevné vzorníky jsou při výrobě
srovnávány se standardem za přesně
stanovených světelných podmínek.
Pokud jde o teplotu chromatičnosti
(barevnou teplotu) použitého světla,
názory se různí, přičemž její hodnota
se pohybuje od 5000 K přes 5500 K
až po 6500 K. 9–12 Většina barevných
vzorníků je vyrobena tak, aby odstínům přírodních zubů odpovídala při
použití světelného zdroje 5500 K.
Jak už bylo řečeno, vzorníky barev
nemají stejné optické vlastnosti jako
přirozené zuby. Znamená to, že za
všech světelných podmínek neodráží světlo stejným způsobem jako
by tomu bylo u zubu odpovídajícího odstínu. Výběr barvy zubu okem
podle vzorníku by tedy měl probíhat
výhradně v prostředí s osvětlením
o teplotě chromatičnosti přibližně
5500 K. Dle mé zkušenosti, pokud je
vzorník barev kalibrován při 5500 K,
lze jej vhodně použít u většiny typů
světla. Pokud je však kalibrován při
specifických podmínkách (například
DT
strana 7
[7] =>
7
DT
pokračování ze strany 6
světlo s posílenou modrou složkou),
bude odstín zubní náhrady odpovídat
pouze v takovém typu světla.
Existuje celá řada firem dodávajících zářivkové osvětlení. Plnospektrální světelné zdroje s teplotou
chromatičnosti okolo 5500 K jsou
pro výběr barvy okem nejvhodnější.
V ideálním případě je vhodné vybavit pracovní prostor tímto typem
osvětlení, finančně nenáročným
řešením je však použití dvou lamp
OttLite (obr. 1) ve vzdálenosti 61 cm
od pacienta ve výši zubů. Ve stomatologii je rovněž k dispozici několik
přístrojů z oblasti osvětlení. Pro tento účel dobře vyhovuje zařízení Optilume Trushade (výrobce Optident
Dental Products) se zvětšovacím
hledáčkem (obr. 2).
Existuje celá řada dalších aspektů,
které by při volbě vhodných pozorovacích podmínek mohly být brány
v úvahu. Velmi důležité je množství
světla a hydratace zubů. Při výběru
barvy podle vzorníku v každém případě eliminujte všechny viditelné
stíny jak na zubech, tak na vzorníku,
a barvu nevybírejte za silného světla, které by vytvářelo odlesky. Rovněž je třeba, aby zuby nebyly suché.
Slinný povlak na zubech rychle usychá, zejména při použití retraktoru.
K navlhčení zubů a vzorníku použijeme středně viskózní glazovací
tekutinu (Smile Line Glaze Liquid,
Smile Line USA). Je důležité navlhčit jak zuby, tak vzorník, protože
rozdíl v povrchové struktuře může
způsobit odlišné vnímání barvy. Použití stejné tekutiny může tento jev
eliminovat (obr. 3).
se jeví jako tmavší neboli s nižším
jasem.
U barvy existuje i čtvrtý parametr,
translucence, která je důležitá při
posuzování odstínu zubů, protože
zuby jsou translucentní a translucence přímo souvisí s vnímáním jasu.
Při výběru barvy je nejdůležitějším
parametrem jas, ihned následovaný
translucentními zónami. V hodnocení důležitosti následují barevné
intenzity v posuzovaných zubech.
Nejméně důležitým parametrem při
výběru barvy podle vzorníku je barevný tón. U přírodních zubů je roz-
sah odstínů velmi malý a podle mojí
zkušenosti není volba specifického
odstínu důležitá, pokud jsou správně
zvoleny hodnoty jasu/translucence
a intenzity. V diskusi o vzornících
barev a jejich použití uvedu podrobný postup určování jasu, translucence a intenzity při výběru barvy.
Ideální nastavení a používání současných vzorníků barev
VITA Classical Shade Guide (VITA)
se jako standardní vzorník pro výběr
barvy používá již několik desítek
let. Pro stejný účel se později objevil vzorník VITA 3D-Master Shade
Guide a v poslední době i jeho významně inovovaný nástupce VITA
Linearguide. 14 Vzorníky 3D-Master
a Linearguide vychází ze spektrofotometrické analýzy přírodních zubů
15
a používám je nejraději. 50 % zubních lékařů však stále používá vzorník Classical, a proto popíšu jeho
optimální nastavení a použití. Poté
se budeme podrobně věnovat použití
novějších vzorníků.
Vzorník VITA Classical
Shade Guide
Každý zubní lékař a technik dobře
zná vzorník VITA Classical. Jeho
Brilantní
-DNRQHMSURP\äOHQĚMätVWRPDWRORJLFNp
RSHUDÿQtVYĚWORQDVYĚWĚNRPELQXMHQRYp$GHF
/('VYĚWORPLPRŐiGQëVYĚWHOQëYëNRQY\VRNë
LQGH[SRGiQtEDUHYSURSŐHVQRXDQDOë]XWNiQt
DLQRYDWLYQtUHæLP]DEUDŁXMtFtSŐHGÿDVQpPX
Y\WYU]HQtIRWRNRPSR]LWSŐLSOQpPRVYĚWOHQt
3ŐHGVWDYXMHPH$GHF/('RSHUDÿQtVYĚWOR
H[FHOHQWQt]GURMRVYĚWOHQtSURYäHFKQRFR
GĚOiWH
3UREOLæätLQIRUPDFHR
NYDOLWQtP/('RVYĚWOHQt
YHVWRPDWRORJLFNp
RUGLQDFLNRQWDNWXMWHVYpKR
QHMEOLæätKRDXWRUL]RYDQpKR
$GHF]iVWXSFH1HER
QDYäWLYWH$GHFFRP/('
Výběr odstínu – pravidlo 2
Použití plnospektrálního osvětlení,
přiměřeně vlhký vnitřek úst po celou
dobu výběru barvy.
Pochopení těch parametrů barev,
které jsou důležité při výběru
správného odstínu
Pro správné posouzení odchylek od
vzorníku barev a sdělení všech informací o barvě zubu zubnímu technikovi je nezbytná základní znalost
terminologie z oblasti barev. Pojem
barva byl až do dnešní doby definován mnoha různými způsoby. Nejrozšířenější systém určování a popisu barev používaný ve stomatologii,
zavedl Munsell, který definoval barvu pomocí tří parametrů:
• barevný tón (hue) – specifická vlnová délka světelné energie, která
je označena jako červená, zelená
nebo modrá a vše mezi těmito
barvami
• intenzita (chroma) – koncentrace
nebo množství daného odstínu
(například světle modrá nebo sytěji žlutá)
• jas (value) – neboli světlost či
tmavost barvy
Jinými slovy, jestliže zrakem vnímáme intenzivnější světlo odražené od
nějakého předmětu, předmět se bude
jevit jako zářivější, neboli s vyšším
jasem. Oproti tomu, je-li intenzita
odraženého světla nízká, předmět
'HQW$OO
=iKUDGQi
3UHäRY
7HO
(PDLO GHQWDOO#GHQWDOOVN
:HE ZZZGHQWDOOVN
KK Dent
'XFKRYLÿRYRQiP
3UHäRY
7HO
(PDLO NNGHQW#QH[WUDVN
:HE ZZZNNGHQWVN
Dent Unit
2EYRGQt
+UDGHF.UiORYp
(PDLO LQIR#GHQWXQLWF]
:HE ZZZGHQWXQLWF]
3XUR.OLPD$OO'HQW
ãWĚFKRYLFNi
3UDKD
SWHULQJO#SXURNOLPDF]
:HE ZZZSXURNOLPDF]
(YHU\GHQWVUR
6WUDäQLFNi
3UDKD
7HO
LQIR#HYHU\GHQWF]
ZZZHYHU\GHQWF]
,QJ0LODQ.XSND
,QJ3HWU+DFK
.UHVOi
8QLW\VNRQFRYNDPL
6YHWOi
'UæLDN\PRQLWRUD
$PEXODQWQëQiE\WRN
.RQFRYN\
ÓGUæED
první verze se objevila už před několika desítkami let, přičemž naposledy byl modifikován v šedesátých
letech minulého století. Ve své době
odpovídal potřebám, ale analýza tohoto vzorníku ukazuje na několik
problémů vedoucích k celé řadě stále
se opakujících chyb ve výběru barvy.
Zaprvé, uvedený vzorník nedostatečně pokrývá celé barevné rozpětí
přirozených zubů. 16 Tuto skutečnost
nelze eliminovat jinak než použitím
jiného vzorníku. Druhým problémem je uspořádání jasu. Informace
DT
strana 8
[8] =>
8
DT
pokračování ze strany 7
uváděné v této souvislosti výrobcem
neodpovídají výsledkům měření.
16
Obrázky 4 a 5 ukazují uspořádání jasu tak, jak jsme jej změřili jak
v šedé škále, tak na barevných snímcích. Námi naměřená hodnota jasu
u A1 je vyšší než u B1 a hodnota jasu
D2 je nižší než u A3. Pravděpodobně
si všimnete, že na barevné fotografii bude uspořádání jasu stěží uvěřitelné, protože u odstínů, které jsou
umístěny hned vedle sebe a mají
významně odlišnou hodnotu intenzity, se hodnoty jasu jeví jako velmi
odlišné, přestože jsou ve skutečnosti
velmi podobné. Uvedený problém
je způsoben nedostatkem v lidském
vnímání, který dosud nebyl ve stomatologii diskutován: pokud dva objekty mají podobnou hodnotu jasu,
ale rozdílnou sytost, pozorovatel
bude u objektu s vyšší sytostí vnímat
nižší jas, přestože jeho hodnota nižší
není. K tomuto jevu dochází právě
při srovnání A1 a B1 (obr. 5). Jak již
bylo uvedeno, u A1 je intenzita vyšší
než u B1, a jas se tudíž u tohoto odstínu jeví jako nižší, i když opak je
pravdou. Ke stejnému zkreslení dochází i v dalších oblastech vzorníku
Classical. Podle mého názoru se jedná o hlavní důvod chyb při výběru
barvy s jeho pomocí.
Prvním krokem k minimalizaci tohoto problému a efektivnímu používání
tohoto vzorníku je seřazení odstínů
podle jasu tak, jak je zde uvedeno.
Jak již bylo řečeno, nejdůležitějším
je určení správného jasu stejně jako
zaznamenání jednotlivých zón jasu
u posuzovaného zubu. Po seřazení
vzorníku podle jasu lehce navlhčete zuby a vzorník čirou glazovací
tekutinou. Nejlepším způsobem výběru barvy není okamžité hledání
nejvhodnějšího odstínu, ale naopak
nalezení zřetelně odlišných odstínů
a jejich vyřazení ze vzorníku. Cílem
je vyřazení dostatečného počtu odstínů tak, aby u zbývajících odstínů
byl jeden s mírně vyšším a jeden
s mírně nižším jasem. Podle zkušeností k výběru takového rozpětí jasu
jsou potřeba nejméně čtyři odstíny
(obr. 6). Další kapitola obsahuje několik snímků znázorňujících tento
postup včetně vysvětlení významu
kalibrovaných snímků. Kromě toho,
pro zúžení a zjednodušení volby intenzity a barevného tónu používám
běžným způsobem druhý vzorník
VITA Classical, tj. skupiny A, B, C
a D. V této fázi jsem zjistil, že mohu
pracovat pouze se skupinami A a B.
Přiložením k zubům posoudím odstíny A, které jsou v červeno-žluté
(oranžové) škále, a pak odstíny B.
Určím, zda se barevný tón zubů jeví
spíše jako oranžový nebo žlutavý.
V případě žlutavého barevného tónu
použiji skupinu B. Pokud se zuby
jeví jako červenavé nebo do oran-
žova, použiji odstíny A. Poté přiložením k zubům zvolím mezi odstíny
A nebo B vhodnou úroveň intenzity
a zhotovím snímek pro posouzení
tohoto parametru (obr. 7).
Vzorníky VITA 3D-Master a Linearguide
Vzorník 3D-Master byl vyvinut tak,
aby pokrýval celé rozpětí odstínů
přirozených zubů. 15 Stejný výrobce
o něco později přišel se vzorníkem
Linearguide. Obsahuje stejné odstíny jako 3D-Master, avšak jejich
uchycení v nosiči je praktičtější
a umožňuje přesnější polohování a
tím i posouzení. Vzhledem k podobnostem obou vzorníků popíši jejich
použití současně. Díky více než desetileté osobní zkušenosti považuji
tento systém pro výběr barvy za nejlepší.
Vzorníky jsou seřazeny tak, aby nejprve proběhl výběr jasu, který je zde
v šesti úrovních. Ty jsou odstupňovány v intervalu 5 ΔE v barevném
prostoru. 14 ΔE je matematická jednotka vzdálenosti mezi dvěma body
v barevném prostoru – lidské oko
dokáže odlišit pouze body, které jsou
od sebe vzdáleny nejméně 2 ΔE.
Zjistil jsem, že odstíny L a R lze ze
vzorníku vyřadit a ponechat pouze
odstíny M (obr. 8). Tímto způsobem se významně zjednoduší celý
pracovní postup. Nejlepší je provést
výběr jasu vyřazováním popsaným
výše. Výsledkem jsou dvě nebo tři
nejpravděpodobnější skupiny jasu,
a to od lehce vyššího po lehce nižší jas v porovnání s posuzovanými
zuby (obr. 9). U vzorníku Linearguide je tento postup ještě jednodušší. Každá ze šesti skupin jasu je
v samostatném nosiči, a jednotlivé
odstíny lze proto posuzovat snadněji
DT
strana 9
Obr. 12
Barvy pod kontrolou
Obr. 13
Obr. 14
Obr. 15
VITA Easyshade Advance
®
Obr. 12: Snímek názorně ukazující úrovně intenzity u
vzorníku 3D-Master. – Obr. 13: Snímek názorně ukazující úrovně intenzity u vzorníku Linearguide. – Obr. 14:
Výběr intenzity u konkrétního pacienta. Stejný snímek
lze použít k určení toho, zda jsou zuby červenavější nebo
žlutavější než použitý barevný tón M. – Obr. 15: Snímek
navlhčených zubů s konkrétním odstínem ze vzorníku.
Akční cena: 39.990 Kč
(Nelze kombinovat s dalšími slevami)
($6<6+$'(LQGG
INTERDENT
®
100 00 Praha 10, Foerstrova 12 • tel./fax: 274 783 114 • www.interdent.cz
[9] =>
9
DT
pokračování ze strany 8
(obr. 10). Opět doporučuji eliminovat nejméně pravděpodobné odstíny
a zvolit dva nebo tři nejbližší (obr.
11). Poté zhotovte několik snímků
k posouzení jasu.
Dalším krokem je určení úrovně intenzity, přičemž u většiny odstínů M
nalezneme tři. Jsou označeny čísly 1,
2 a 3 (obr. 12). Nejlépe je opět použít
proces eliminace a zaznamenat nejpravděpodobnější volbu, případně
si všimnout, že se pohybujeme mezi
dvěma úrovněmi intenzity. Úrovně
intenzity jsou od sebe v barevném
prostoru naprosto stejně vzdáleny.
U vzorníku Linearguide jsou různé
úrovně intenzity všech barevných
tónů ve zvláštním nosiči (obr. 13).
Použití tohoto systému usnadňuje
určení případů, kdy se příslušná intenzita pohybuje mezi dvěma hodnotami. Přiložím k sobě nejpravděpodobnější sadu intenzit ze vzorníku
a měřené zuby, přičemž vyfotografuji dvě hodnoty, které se jeví jako
nejbližší (obr. 14).
Posledním krokem je volba barevného tónu. Zkušenost ukazuje na to, že
jestliže je správně zvolen jas a intenzita, pozorovatel si nevšimne špatně
zvoleného barevného tónu, pokud
se pohybuje v běžném barevném
rozpětí přirozených zubů. Stojí však
za povšimnutí, zda zuby mají červenavý, naoranžovělý nebo žlutavý
barevný tón. Existují tři specifické
barevné tóny: střední (naoranžovělý), který odpovídá střední škále přirozených zubů, žlutější a červenější
barevný tón, které mají od středního
úplně stejnou vzdálenost v barevném
prostoru. Jako první bych posoudil
barevný tón M u vybrané nejpravděpodobnější hodnoty jasu (obr. 14),
přičemž bych rozhodl, zda odpovídá,
nebo je červenější, případně žlutější.
Hodnotu zvoleného barevného tónu
zaznamenám. Konečné určení barevného tónu bude provedeno z fotografie a počítačové analýzy popsané
v následujících kapitolách. Specifické charakteristiky (jako jsou praskliny nebo odvápnění) lze zaznamenat
pomocí kvalitní fotografie.
Digitální fotografie jako nástroj
sdílení informací o odstínu barvy
Druhá část mého pracovního postupu
pro zjišťování odstínu zubů je použití
digitální fotografie pro zhotovení již
dříve popsaných snímků pro analýzu
intenzity a jasu. Podrobné informace
ohledně fotoaparátů, výběru blesku
a specifického nastavení fotografického přístroje jsou k dispozici z mnoha zdrojů. Je však třeba, aby čtenář
věnoval pozornost i referencím. 17–19
Zde jsou nejdůležitější body:
• použijte digitální zrcadlovku
s výměnnými objektivy
• ukládejte snímky ve formátu
RAW
• pokud možno ručně kontrolujte
expozici a vyvážení bílé při specifické vzdálenosti blesku od fotografovaných objektů
Pro sdílení informací o odstínu zubu
se zubním technikem jsou třeba čtyři
snímky. Jeden snímek obsahuje dvě
nebo tři nejpravděpodobnější úrovně
jasu ze vzorníků 3D-Master nebo Li-
Obr. 18
Obr. 17
Obr. 16
Obr. 20
Obr. 19
Obr. 16: Snímek v modulu Camera Raw programu Photoshop. Kliknutím je aktivován nástroj pro vyvážení bílé a další kliknutí na referenční šedou kartu
eliminuje barevné zkreslení. – Obr. 17: Snímek s pozadím neutralizovaným programem Photoshop. Tímto způsobem lze mnohem snadněji posoudit barvu.
– Obr. 18: Použití přístroje Easyshade. – Obr. 19: U této korunky si pacient stěžoval na příliš nízkou hodnotu jasu. Snímek před zákrokem. – Obr. 20:
Snímek po zákroku. Střední řezák zhotovený pomocí VM 13 (VITA).
nearguide přiložené k posuzovaným
zubům (obr. 9). V případě vzorníku
Classical by na takovém snímku
měly být čtyři nejbližší úrovně jasu
(obr. 6). Mějte na paměti, že cílem
je pracovat s určitým rozpětím jasu.
V ideálním případě by jeden odstín
měl mít lehce vyšší a jeden lehce
nižší úroveň jasu. Druhý snímek
obsahuje dvě úrovně intenzity, které jsou k daným zubům nejbližší.
I v tomto případě má jeden odstín
o něco vyšší a jeden o něco nižší
úroveň intenzity. Na třetím snímku zaznamenejte nejbližší hodnotu
jasu, a to s použitím digitální šedé
referenční karty připevněné k jednomu z odstínů vzorníku (lze to udělat
i u prvního snímku k posouzení jasu).
Referenční kartu připevňuji pomocí vosku (obr. 6). Použití této karty
mi dává možnost korigovat barevné zkreslení, které je nevyhnutelné,
protože všechny fotografické blesky
mají lehce odlišnou teplotu chromatičnosti (barevnou teplotu) a úroveň
nabití kapacitoru blesku může tuto
hodnotu také ovlivnit. Tento postup
korekce probereme později. Čtvrtým
snímkem (obr. 15) je snímek navlhčeného připraveného zubu s přiloženým vzorníkem. Slouží k tomu, aby
zubní technik viděl preparační barvu
a mohl tak podle potřeby upravovat
build-up nebo základní barvu, a korigovat tak preparační barvu.
Je nezbytné, aby všechny snímky
byly zhotovené se vzorníkem a zuby
ve stejné vertikální rovině, protože
objekty blíže k fotoaparátu budou
vnímány jako jasnější a vzdálenější objekty jako tmavší. Jak už bylo
zmíněno, vzorník i zuby by měly být
navlhčeny glazovací tekutinou. Tyto
fotografické informace budou zubním technikem použity k vizualizaci
kontrastů mezi vzorníkem a přirozenými zuby.
Program Photoshop pro práci
se snímky
Existuje mnoho způsobů použití pro-
gramu Photoshop (Adobe) ke správě a úpravě snímků. Rozsah tohoto
článku mi neumožňuje popsat ovládání tohoto softwaru pro zmíněnou
problematiku. Photoshop nebo jeho
součásti se při analýze barvy zubů
a sdílení získaných informací používají pro dva konkrétní účely.
Chcete-li provést korekci vyvážení
barev, otevřete snímky s jednotlivými odstíny barev v zásuvném modulu Camera Raw a poté klikněte
na tlačítko „select all“. Klikněte na
nástroj k vyvážení bílé (white balance tool – obr. 16) v levém horním
okně aplikace Camera Raw a poté na
šedou referenční kartu na obrázku.
Pokud je na snímku barevné zkreslení, dojde k opětovnému vyvážení barev. Stejný postup opakujte u všech
snímků.
Program Photoshop je ideálním nástrojem pro izolování odstínů vzorníku a analyzovaných zubů od jejich
pozadí (obr. 17). Čtenář může pro
tento účel využít dříve publikovaný
podrobný pracovní postup. 18
Využití zařízení pro počítačovou
analýzu odstínů
Třetí a stejně významný aspekt mého
postupu při výběru barvy zubů je využití počítačové technologie vyvinuté pro tento účel. Počítače, internet
a veškeré digitální technologie pronikají do všech oblastí života, přičemž
stomatologie není výjimkou. V tomto oboru již bylo představeno několik technologií pro výběr barvy. Dnes
bychom nebyli bez jednoho z digitálních systémů pro výběr barvy schopni pracovat, vývoj těchto systémů
však zatím nedosáhl takové úrovně,
aby mohl nahradit lidské vnímání.
V článku tohoto typu by nebylo vhodné podrobně se věnovat vědeckým
a technologickým aspektům různých
systémů, spíše je na místě se zmínit
o jejich praktickém využití při moderní analýze barvy zubů a předávání
takto získaných informací.
Počítačové systémy testované
u nás na pracovišti umí lépe vyhodnotit základní odstín než jejich
průměrný lidský protějšek. Člověk
je však schopen lépe odhalit jemné
odlišnosti barvy zubů. Na základě
zkušeností proto soudíme, že počítače lze využít k analýze základních
odstínů, poté je však na místě vizuální posouzení a kvalitní digitální
fotografie. Výsledkem těchto tří
způsobů využitých společně budou
přesné informace o barvě zubu pro
zubního technika. Sám vizuální posouzení provádím jako první ještě
před počítačovou analýzou odstínu,
aby nedocházelo k ovlivnění mého
vnímání. Na univerzitě UCLA
(University of California, Los Angeles) máme několik systémů;
VITA Easyshade (Vident), Shade-X
a Shade-Rite (oba vyrábí X-Rite)
a Crystal Eye (Minolta), přičemž na
trhu je i několik dalších. Všechny
tyto systému fungují do jisté míry.
Na základě zkušenosti jsme dospěli k názoru, že zařízení by mělo
být jednoduché a dávat přesný základní odstín. Easyshade (obr. 18)
je dle našeho testování pro výběr
základního odstínu nejjednodušší
a ukázalo se, že jeho výsledky jsou
u základního odstínu přesnější než
výsledky průměrné vizuální analýzy provedené skupinou zubních
lékařů. Pokud nejsou zhotoveny
fotografie (což se nedoporučuje),
zařízení Crystal Eye rovněž podá
dobré informace o odstínu včetně
digitálního snímku, systém je však
mnohem nákladnější. Na obrázcích
19 a 20 vidíme střední řezák zhotovený s použitím této technologie
před a po nasazení.
Shrnutí
Tento článek podrobně popisuje třífázový systém výběru barvy zubů
a sdělení získaných informací dalším zúčastněným stranám. Všechny tyto fáze spolu vzájemně souvisí
a jsou-li používány společně, redukují nutnost předělávání protetiky
v Centru estetické stomatologie
UCLA o 80 %. DT
Poznámka redaktora: kompletní seznam referencí je k dispozici
u vydavatele.
O autorovi
Prof. Edward A McLaren
Provozuje soukromou praxi v oboru protetické a estetické stomatologie. Je ředitelem UCLA Center for
Esthetic Dentistry UCLA, které
poskytuje studijní programy pro
absolventy oboru zubní lékařství.
Rovněž je zakladatelem a ředitelem UCLA School for Esthetic
Dental Design. Prof. McLaren
je členem American College of
Prosthodontics, Pacific Coast Society for Prosthodontics, International College of Prosthodontics,
American Academy of Esthetic
Dentistry, International Society
of Dental Ceramics, International
Association for Dental Research,
American Association for Dental
Research, American Dental Association a California Dental Association. Aktivně se účastní výzkumu
v oblasti protetické stomatologie
a materiálů a publikoval několik
článků. Vede probíhající klinický
výzkum týkající se různých systémů zubních náhrad. Má za sebou četnou přednáškovou činnost
a vedl celou řadu praktických
kurzů pro řádné a postgraduální
studenty týkajících se keramiky
a estetiky.
Prof. Edward A McLaren
UCLA Continuing Dental Education, Box 951668, Room A0-121
CHS, Los Angeles, CA, USA
[10] =>
10
[11] =>
Pasívna výnosná prax
Dr. Phillip Palmer
Austrália
Plánovanie odchodu do dôchodku
bolo tradične jednoduchou úlohou pre zubných lekárov. Voľby,
ktorým zubný lekár čelil, boli buď
postupne znižovať množstvo odpracovaných dní, a tak pozvoľne
odísť do dôchodku, alebo pracovať
do troch až šiestich mesiacov pred
plánovaným ukončením praxe,
a potom inzerovať predaj praxe. Po
vyjednávaní s kupcom zubní lekári prax predajú a odídu – podobne
ako pri predaji domu. V niektorých
situáciách prebieha odovzdanie pacientov a personálu bez problémov,
no niekedy je tento proces menej
než ideálny.
V súčasnosti sa stali dostupnými aj
iné možnosti plánovania odchodu do
dôchodku. Napríklad počas posledných troch až štyroch rokov veľa zubných lekárov v Austrálii síce predalo
svoju prax, ale zostali pracovať ako
zamestnanci u nového vlastníka. Tento model má v súčasnosti narastajúcu
popularitu najmä u právnických osôb
ako častých kupcov. Iný model je
odložená kúpa/zamestnanec s vyhliadkou vlastníctva. Nový zubný lekár
(Dr. Junior) pracuje rok ako zamestnanec pre odchádzajúceho zubného
lekára (Dr. Senior). Ak ide všetko
podľa plánu, je podpísaná zmluva na
kúpu polovice (alebo dokonca celej)
praxe za niekoľko rokov. Zamestnaný zubný lekár pokračuje aj naďalej
v práci ako spolupracovník a transakcia sa dohodne po stanovenom čase.
Táto technika zaisťuje pre Dr. Seniora
budúceho kupca aj extra príjem od Dr.
Juniora počas rokov, keď u neho bude
pôsobiť ako zamestnanec. S využitím
techniky narastajúcich percent sa po
určitej skúšobnej dobe menia zmluvy
o vlastníctve praxe a každým rokom
sa presúvajú ďalšie percentá Dr. Seniora do rúk Dr. Juniora.
V každom prípade, po tom, ako je
prax predaná, bývalý majiteľ obyčajne
vezme peniaze, ktoré dostal z predaja,
ide na dovolenku a potom investuje
do nehnuteľností alebo burzy cenných
papierov, aby mal zabezpečený zdroj
financií počas dôchodku. Za prax
v Austrálii to činí 800 000 AUS$ ročne,
ak sa predáva na voľnom trhu, môže
priniesť nad 500 000 AUS$. Ak bude
táto celková čiastka použitá na kúpu
obytného investičného majetku, dotyčný bude šťastný, ak získa viac ako
30 000 austrálskych dolárov ročne,
a pravdepodobne menej, na financovanie svojho dôchodku.
Ďalšou možnosťou pre zubného lekára, ako naplánovať odchod z praxe
a pritom získať zdroj na financovanie
dôchodku, je založiť prax s pasívnym
príjmom, tiež známu ako „nepredajný
koncept“. Pri použití tejto metódy je
dostatočne rozvinutá prax nastavená
tým spôsobom, aby bola sama riadená
len s malou pomocou (1deň/mesiac)
potrebnou od vlastníka. Zisk z praxe
pritom môže dosiahnuť okolo 30 %
po zaplatení všetkých bežných výdavkov a výplat zamestnaných zubných
lekárov.
Ak je prax udržiavaná a všetko poriadne funguje, nie je dôvod očakávať návratnosť menej ako 200 000
AUS$ z 800 000 AUS$ praxe (a stále
si udržiavať výnosnú cenu najmenej
500 000 AUS$).
Samozrejme, pre túto variantu práce, prax aj celý personál musí byť
trénovaný na samostatné riadenie
a poskytovanie určitej úrovne služieb
a komunikácie. V zásade potrebujú
získať hlboké vedomosti a porozumieť
systémom potrebným na chod praxe.
Určitý stupeň (čím vyšší, tým lepšie)
manažmentu, vedenia a obchodných
znalostí sa očakáva tiež od vlastníka,
vrátane schopnosti rozoznať a analyzovať správne čísla, alebo motivovať
kľúčový personál a prezentovať prax,
použitím vhodných motivačných prostriedkov, vrátane dobre navrhnutého
bonusového systému. Tým, že zubný
lekár (vlastník) nie je viac po celý čas
prítomný v ambulancii, je tiež potrebný pravidelný tréning v komunikácii
a zabezpečovaní servisu, napr. klinický tréning.
11
Je nevyhnutné, aby bol v praxi zamestnaný viac ako jeden zubný lekár.
Pretože pri malom počte zamestnancov sa len zriedka dosiahne postačujúci zisk na chod praxe ako výnosného obchodu a súčasne zabezpečenie
výplaty pre zamestnaného zubného
lekára.
Existuje množstvo hrôzostrašných
príbehov, obzvlášť po globálnej finančnej kríze, ktoré opisujú zubárovdôchodcov, ktorí boli nútení vrátiť sa
robiť späť do ambulancie, keďže predaj praxe im nezabezpečil finančne
dôchodok tak, ako očakávali. Koncept
„nepredajnej praxe“ predstavuje nový
spôsob pohľadu na výhody vašej pra-
xe a spôsob ako si zabezpečiť zisk aj
dlho po skončení klinickej kariéry. DT
Autor
Bývalý zubný lekár Dr. Phillip
Palmer je v súčasnosti riaditeľom
spoločnosti pre súkromné praxe
a hľadanie pracovných pozícií pre
zubných lekárov a je považovaný za hlavného experta na biznis
v zubnom lekárstve v Austrálii.
Kontakt:
info@primepractice.com.au
[12] =>
www.dental-tribune.com
ročník 8, č. 3/2012
MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096
Zpět k počátku…
Část II: Endodonticko-implantologický algoritmus založený na důkazech
Kenneth S. Serota
DDS, MMSc
Obr. 1
koli situaci určenou k ošetření více
než 2000 implantátů, lišících se
povrchem, tvarem, délkou, šířkou
a tvarem. Systematický přehled,
který zpracoval Berglundh a kol., 5
vyhodnocoval ze zkoumaných studií
zabývajících se implantáty zaznamenané biologické a technické komplikace. Z jejich zjištění vyplynulo,
že zatímco zachování nebo ztráta
implantátu byly sledovány ve všech
studiích, biologické obtíže, jako jsou
smyslové poruchy, komplikace na
měkkých tkáních, periimplantitida/
mukositida a úbytek kosti alveolárního hřebene byly sledovány pouze
u 40 až 60 procent studií.
„Zákony přírody jsou matematickými
myšlenkami Boha…“ – Eukleidés
Před čtyřmi tisíci lety bylo několik
babylonských zákonů sestaveno
v to, co se proslavilo jako Chammurapiho zákoník.
Jeden z nich je věnován odpovědnosti za bezpečnost při výstavbě domů:
navrhne-li stavebník dům, který
nebude pevný, stavba se zhroutí
a způsobí smrt majitele, bude i stavitel potrestán smrtí.
My všichni jsme stavitelé nebo projektanti různých věcí, na počítadle
svého mozku počítáme dráhy našich
rukou a nohou, chytáme baseballové a fotbalové míče s větší spolehlivostí, než ty nejvyspělejší obranné
systémy zachycují střely. V našem
profesním životě ale na rozdíl od
paradigma stomatologie založené na
důkazech, při svém stavitelském úsilí často spoléháme pouze na osobní
zkušenosti, intuitivní poznání a neoficiální výsledky úspěšných strategií.
Výzvy vznikající při plánování implantologického ošetření vyžadují,
abychom vnímali interakce mezi
jednotlivými subjekty v oblasti výzkumu a vývoje, výroby a distribuce
a předními ideologicky rozmanitými obory. Dočasné posuny a trendy
v nabídce služeb jsou součástí vývoje umění a vědy na pozadí stomatologie. Implantologie do určité
míry zasáhla srdce a mysl těch, kteří
nejsou zastánci zachování přirozené
hmoty zubu v ekosystému dutiny
ústní, a kteří dávají přednost ortobiologickým náhradám. Korporace,
které nám poskytují nástroje, příliš
často nedokážou rozeznat bod, kde
končí věda a začíná politika.
Zařazením obhájců a pochvalných
článků do čela marketingových
kampaní mají tyto korporace vliv na
změny. Jejich podpora vzdělávání
je však zaměřena na šíření výrobku,
nikoli na zásady a základy biologických požadavků. Vždy je nutné srovnat relevantní klinické studie s jasně
stanovenými kritérii, s informacemi
o kvalitě života, ekonomických důsledcích a alternativní základní způsob ošetření. Tyto studie vyžadují
odborné znalosti, čas a finanční podporu od mnoha zúčastněných stran,
jako jsou odborníci v oboru a výrobní korporace. 1
Obr. 1: Termín „bod zvratu“ označuje okamžik kritického množství, prahovou hodnotu, bod varu. Pořadí barev označuje jednotlivé diagnostické kroky, které je třeba dodržet v každém algoritmu bodu zvratu u uvedených patologických
stavů. (Fotografie / Poskytl Dr. Kenneth Serota)
„Autorita těch, kdo učí, je často překážkou pro ty, kteří se chtějí učit.“
– Cicero
Námitky protetiků, že náklady na
zachování endodonticky opakovaně
ošetřovaných zubů neustále stoupají, a přesto je léčba poměrně často
ukončena extrakcí, vyvolává otázku,
zda by takové zuby neměly být obětovány dříve. Ruskin a kol. dospěli
k závěru, že implantáty jsou úspěšTabulka I
nější než endodontické ošetření,
jejich funkce je lépe předvídatelná
a stojí méně, počítáme-li s „nevyhnutelným“ selháním počátečního
ošetření, dalším ošetřením a periapikálním chirurgickým zákrokem.
2
Je to zodpovědná léčba nebo nezodpovědná vypočítavost, která
vede v úplném počátku k odstranění
a rekonstrukci takového zubu pomocí implantátu? Je etické se dohadovat, zda je extrakce oprávněná, když
Tabulka II
Indikace pro
podání antibiotik
Podmínky nevyžadující podání
antibiotik
Horečka > 38 °C
Bolest a projevy infekce
Nevolnost
Symptomatická ireverzibilní pulpitida
Lymfadenopatie
Akutní periodontitis
Truismus
Zuby s nekrotickou dření a periapikálním projasněním na RTG snímku
Nadměrný otok
Zuby se zahnutým kanálkem (chronický absces v okolí kořene)
Zánět pojivové
tkáně
Lokalizované měnící se otoky
Osteomyelitida
jsou finanční náklady na ortodontickou extruzi/chirurgii měkkých tkání,
opakované endodontické ošetření
a výrobu čepu/pahýlu/korunky vyšší
než na extrakci s následným zavedením implantátu, navíc s největší
pravděpodobností s daleko lepší
předvídatelností výsledku? 3
Jokstad a kol. 4 našli na dentálním
trhu více než 220 značek implantátů. Potenciálně existuje pro jakou-
Tabulka I: (Velikost / Úspěšnost) Jak uvedl Chugal a kol., největší
vliv na hojení po ošetření má přítomnost a závažnost apikální
periodontitidy před ošetřením. – Obr. 2a: Použití barviv, zabarvovacích prostředků a mikroleptání je při vizualizaci podezřelých
prasklin v struktuře zubu zcela neocenitelné. Cohen a kol. zjistili,
že při použití premolárů coby kotevních pilířů pro můstek, trpěl
překvapivý počet těchto pilířů vertikální zlomeninou kořene.
(J Am Dent Assoc 2003, 134(4)434-441). – Obr. 2b: Odborná
literatura uvádí statisticky vyšší přesnost odhalení vertikálních
zlomenin kořene pomocí cone beam CT než při použití samotného
periapikálního RTG snímku. – Obr. 2c: Rozličný původ endodonticko-implantologického algoritmu poukazuje na nutnost použití
CBCT k odhalení a vyhodnocení periapikálních patologických
stavů. Trojrozměrná analýza velikosti, rozsahu, původu a polohy
periapikálních a resorpčních lézí je nezbytná pro optimální úroveň standardu v diagnostice.
Obr. 2a
Technickými komplikacemi, jako je
spojení a selhání suprastruktury, se
zabývalo pouze 60 až 80 procent studií. Jsme jako profese tou, která stojí
se založenýma rukama a jen sleduje
tlaky marketingu, zkusmo rozhoduje
o způsobu ošetření pomocí neozkoušených materiálů a technik? Mezi těmito událostmi a prvními dny vývoje
implantátů je zneklidňující podobnost. 6
Endodontisté tvrdí, že většina dosud
zveřejněných studií nenaznačuje, že
by byl rozdíl v dlouhodobé prognóze
náhrady jednoho zubu implantátem
a zubů s ošetřeným a rekonstruovaným kořenovým kanálkem. Ve
skutečnosti, bez ohledu na podobnost výsledků ošetření, převaha
komplikací po ošetření hovoří spíše
pro upřednostnění endodontického
ošetření. Rozhodnutí, zda zub ošetřit
endodonticky nebo zavést implantát
jako náhradu jednoho zubu, by proto
mělo být založeno na několika kritériích, jako je míra možné rekonstrukce zubu, kvalita a množství kosti,
estetické požadavky, poměr nákladů
a přínosu pro pacienta, systémové
faktory, možné nepříznivé vlivy a na
tom, čemu by dal přednost pacient. 7–11
V přehledu výsledků endodontických
ošetření, který zpracovali Friedman
a Mor 12, byly jako parametry určující
úspěšnost ošetření použity nepřítomnost onemocnění na RTG snímcích
a nepřítomnost klinických příznaků
a projevů. Došli k tomu, že zub je po
selhání prvotního endodontického
ošetření, opakovaném ošetření a současně provedené apikální chirurgii
nutné extrahovat zhruba u jednoho
z 500 případů.
Rozmluva srovnávající „endodontické ošetření s ošetřením implanto-
Obr. 2b
Obr. 2c
strana 13
[13] =>
13
pokračování ze strany 12
logickým“ ovšem přehlíží zásadní
skutečnost, že pro výsledek ošetření
je často určující kvalita a prognóza
náhrady a nikoli endodontická prognóza sama o sobě. Základním biologickým požadavkem každého zásahu
do dutiny ústní je zachování zdravého orofaciálního ekosystému. Tohoto
základního cíle od samého počátku
dosahují klíčové postupy používané
při chirurgickém a nechirurgickém
endodontickém ošetření. Friedman
poznamenal „pacient zvažující úspěšnost jednoho zákroku oproti jiným se
může mylně domnívat, že se jedná
o zákroky srovnatelné, a vybrat si tu
alternativu ošetření, u níž se zdá, že
nabízí lepší šance na úspěch.“ 13 Výzkumní pracovníci, stejně jako lékaři
také zápasí se stále častějším zahrnutím vědecky nepodložených emocí.
Tento článek se bude zabývat nechirurgickým a/nebo chirurgickým řešením selhání prvotního endodontického ošetření a dřívější i současnou
snahou dentálního průmyslu úspěšně
zkonstruovat biomimetické náhrady
přirozených zubů a kopírovat strukturální vlastnosti, které zahrnují algoritmus nahrazení kosti, měkkých
tkání a zubu. Důkazy je v zubním
lékařství nutné doložit hned na několika úrovních. Účelem tohoto článku
je zajistit, aby byly v rovnici základní
stomatologie dobře chápány všechny
proměnné ošetření-plánování a měly
stejnou váhu při procesu rozhodování
o komplexní péči.
Je-li to jen trochu možné, měl by být
způsob ošetření zvolen tak, aby se pokusil za využití multidisciplinárního
přístupu celého týmu zub zachránit,
a odložit přitom veškeré předpojatosti
a zaujatosti. Nabízené možnosti by se
neměly řídit financemi. Kromě toho
je vhodné vzdát se klinické „konzervativnosti“. Ošetření by nemělo být
zahájeno bez kritického zhodnocení
všech souvisejících faktorů, které přispívají k pozitivnímu výsledku. Je-li
to třeba, musí se aplikovat všechny
dostupné diagnostické postupy, někdy
i invazivnějšího charakteru (obr. 1).
Před určením konečné diagnózy
a naplánováním ošetření by měl lékař získat souhlas pacienta k odstranění výplní, které bude třeba k vyhodnocení zbytkové struktury zubu
a k posouzení spolehlivosti a předvídatelnosti ošetření. Pacient musí
zcela přesně porozumět způsobu provedení a rozsahu úspěšnosti každého
z nabízených způsobů ošetření. 14
V literatuře zabývající se endodoncií
existuje jen velmi málo studií, které
analyzují důvody pro extrakci endodonticky ošetřených zubů. Zuby
s kořenovou výplní jsou vlivem
neobnovitelného narušení kazem
a zlomení nechráněných hrbolků
vždy náchylnější k extrakci. Tamse
a kol. zjistili, že byly mnohem častěji extrahovány první moláry dolní
čelisti než první moláry horní čelisti; nejvýznamnějším rozdílem, co se
týče příčin, byl výskyt vertikálních
zlomenin kořene (VRF – 1,8 procent
u molárů horní čelisti, 9,8 procent
u molárů dolní čelisti). 15 Zuby, které
nebyly po obturaci opatřeny korunkou, byly extrahovány šestkrát častěji, než zuby rekonstruované pomocí plnohodnotných náhrad. 16
Míru úspěšné obnovy funkce zubu
narušují chyby v pracovním postupu, iatrogenní perforace, idiopatická
resorpce, úrazy a onemocnění parodontu. Hlavním biologickým faktorem ovlivňujícím selhání endodontického ošetření vedoucí případně
i k extrakci, se zdá být rozsah mikrobiologického poškození dřeně a periapikálních tkání, který lze určit při
periapikální diagnostice a podle rozsahu poškození periapikálních tkání. 17
(tabulka I) (obr. 2a, 2b, 2c).
Dentin je nejhojněji zastoupenou
mineralizovanou hmotou lidského
zubu. Navzdory jeho důležitosti, nedokázaly výzkumy po více než půl
století přiřadit dentinu odpovídající
hodnoty mechanických vlastností.
V klinické stomatologii je znalost
těchto vlastností rozhodující pro
značný počet proměnných, počínaje
novými způsoby preparace a konče výběrem bondovacích materiálů a jejich metod. Youngův modul
(míra tuhosti izotropního elastického materiálu) a modul pružnosti
ve smyku (modul tuhosti) jsou při
fyziologické (funkční) rychlosti
deformace snižovány viskózně-elastickou reakcí (uvolnění napětí
v závislosti na čase). Údaje o pevnosti v tahu naznačují, že selhání terapie
má původ v trhlinách. Tyto trhliny
mohou být vnitřní, pravděpodobně
v oblasti se změněnou mineralizací,
nebo vnější, způsobené preparací
kavity nebo kanálu pro čep, opotřebením nebo poškozením. Odolnosti
vůči lomu a opotřebení je věnováno pouze několik málo studií. 18
Nakonec, velice málo se ví také
o biomechanických vlastnostech
dentinu změněného následkem zubního kazu, vlivem irigačních rozto-
ků, chemických látek a použitých
technik vytvrzování připevněných
náhrad. 19
Studie naznačují, že existují nejméně dvě formy transparentního nebo
sklerotického dentinu – forma spojená se zubním kazem a forma spojená
se změnami v kořeni souvisejícími
s věkem. Dopad na pevnost zubu,
coby následek těchto změněných forem dentinu, není dosud znám. Dlouhodobou předvídatelnost funkce zbývající koronální struktury zubu, která
by odpovídala požadavkům orofaciálního ekosystému, může být nutné
znovu posoudit ve světle zjištění, že
sklerotický dentin nemá na rozdíl od
normálního dentinu odolnost vůči
poškození a dlouhodobá odolnost
je vážně narušena vysokou mírou
napětí. 20 Mechanismus pohlcování
energie a odolnost vůči šíření trhlin
běžná u mladého dentinu, u starého
dentinu chybí. Metody a techniky
používané při rekonstrukcích, zejména pak související s ochranou
endodonticky ošetřených zubů, by
měly počítat se skutečností, že odolnost dentinu vůči šíření únavových
trhlin klesá s věkem 21 (obr. 3).
Při řešení nejčastějších klinických
problémů, které postihují všechny endodonticky ošetřené zuby je
nezbytná znalost mechanických
vlastností zubů; zlomení může být
navzdory minimální ztrátě struktury
zubu tak vážné, že jej lze řešit pouze extrakcí. 22–24 Hypotéza, že lámavost dentinu zvyšuje snížený obsah
vlhkosti, byla zatlačena do pozadí;
základní podmínkou prevence zlomení je zachování velkého objemu
dentinu.
Obr. 3
Obr. 3: Dva různé opakovaně ošetřené zuby – dva různé potenciální výsledky
ošetření. U obou zubů byl v celém anatomickém rozsahu upraven systém kořenových kanálků, ale výsledek obou ošetření pravděpodobně nebude stejný.
Problém mohou jednou pomoci vyřešit regenerační technologie využívající
mezenchymální kmenové buňky získané ze zubních tkání.
Obr. 4
Obr. 4: A) Méně porézní, méně hydratovaný a silně mineralizovaný vnější
dentin. B) Dřeňový prostor kanálku. C) Poréznější, více hydratovaný a méně
mineralizovaný vnitřní dentin. D) Voda v dentinových kanálcích a v dřeňovém prostoru je v uzavřeném prostředí držena pod hydrostatickým tlakem.
Obr. 5
Kuttler a kol. zjistili, že tloušťka
dentinu je u distálních kořenů molárů dolní čelisti nepřímo úměrná
průměru prostoru pro čep. 25 Vrtáček Gates-Glidden #4 způsobil
v 7,3 procentech sledovaných kanálků stripping. Autoři doporučují nepoužívat vrtáčky Gates-Glidden větší než velikost #3. V 82 procentech
sledovaných distálních kořenů byla
po endodontickém ošetření tloušťka
dentinu v oblasti furkace menší než
1 mm (obr. 4).
Existují příčiny primární, které činí
zuby náchylnými ke zlomení celkově, a příčiny sekundární, které činí
zuby náchylnými ke zlomení po
určité době (obr. 5). Endodoncie je
součástí interdisciplinárního procesu
a řetěz je tak silný, jako jeho nejslabší článek. Po jakémkoli endodontickém postupu závisí velikost napětí
a napětí v tahu uvnitř endodonticky
ošetřeného zubu na 1) materiálových
vlastnostech korunky, čepu a materiálu zvoleného na kořenovou nástavbu, 2) tvaru čepu, 3) pevnosti vazby
100
mezi korunkou-zubem, nástavbouzubem
a nástavbou-čepem, rozhra95
ním čepu-zubu, 4) velikosti a směru
žvýkacího
tlaku, 5) množství do75
stupné struktury zubu a 6) anatomii
zubu. Při jakékoli kombinaci vektorové koncentrace napětí a vysokého
25
napětí v tahu by byly tyto zuby bez
adekvátně
vedeného postupu ošetře5
ní předurčeny k prasknutí.
0
strana 14
Obr. 5: Mezi základní příčiny zlomení patří příliš velká ztráta struktury zubu, ztráta volné nevázané
vody z dutin kořenového kanálku
a dentinových kanálků, věkem vyvolané změny v dentinu a rekonstrukce a postupy rekonstrukce
chrupu. Mezi sekundární příčiny
zlomení patří působení endodontických irigačních roztoků a medikamentů na dentin, účinky bakteriální interakce s podkladem dentinu
a biokoroze kovových kořenových
dostaveb.
Obr. 6
Obr. 6: Snímek vlevo je obvyklým periapikálním RTG snímkem, snímek napravo je snímkem získaným pomocí volumetrické CBCT (Kodak 90003D,
Kodak Dental Systems, Woodbridge Conn.). Rozdíl ve vizualizaci periapikálních patologických stavů na 3-D a 2-D snímcích je 2:1 (Estrela a kol.,
2009).
Obr. 7
Obr. 7: Počáteční endodontické ošetření bylo nedostatečné a selhalo. Reendodoncie (včetně provizorního ošetření hydroxidem vápenatým) zajistila
optimální odstranění mikroflóry z prostoru kořenového kanálku a obturace
definitivní uzavření apexu. Přetrvávající obtíže byly napraveny chirurgicky.
[14] =>
14
pokračování ze strany 13
Reendodoncie
Reendodoncie u ošetřeného zubu
s negativními výsledky je významnou
součástí moderních endodontických
postupů. Přítomnost apikální periodontitidy může nebo nemusí mít vliv
na počáteční endodontické ošetření; 26
odborníci se nicméně shodují na
tom, že apikální periodontitida je
nejdůležitější veličinou ovlivňující
pozitivní výsledek dalšího nechirurgického i chirurgického ošetření. 27–29
U některých zubů jsou pozitivní výsledky ošetření pravděpodobnější za
použití kombinace obou postupů,
než pouze za použití jednoho z nich
(obr. 6).
Předpoklad, že opakované nechirurgické ošetření zlepšuje výsledky
periapikální chirurgie, byl ověřen
dřívějšími i současnými studiemi.
Apikální chirurgické zákroky mohou zbytky patogenní mikroflóry
v kanálku izolovat, ne však zcela odstranit. Chirurgické zákroky by proto
měly být vyhrazeny pro situace, kdy
není etiologie závislá na systému
kořenových kanálků. V případě, že
Obr. 8
Obr. 8: Pevnost „vejcovité“ koronární hmoty zubu odolá značnému
okluzálnímu napětí a síle. Po endodontickém ošetření, kdy je při preparaci vstupu narušena celistvost
„střechy“ dřeňové dutiny, přesto
vždy dojde k statisticky významné
míře vzniku prasklin. 16
Obr. 9
Obr. 9: Oblouk odstraňuje tahové
napětí v klenutém otevřeném prostoru, protože všechny síly jsou rozloženy do tlakového napětí. Aby měla
struktura samoopěrnou schopnost,
musí všechny její prvky držet pohromadě. Využitím těchto poznatků
vznikly implantáty s abutmenty napodobujícími tři v pólech zploštělé
kulovité tvary – jeden vertikální, dva
horizontální. Cílem je zajistit, aby
bylo axiálně směřované tlakové napětí v idealizovaném tvaru, který je
strukturálně posílen přesným spojením využívajícím tření.
nelze vyloučit infekci v kořenových
kanálcích, je vhodné využít možností dnes velice sofistikovaných metod
a materiálů, které má endodontista
k dispozici a nechirurgické ošetření
opakovat. Časové omezení ani finanční tlaky by však neměly posunout chirurgické řešení jako terapii
první volby (obr. 7).
Proměnné spojené s nechirurgickým
opakovaným ošetřením jsou nesčetné a endodontické studie zabývající
se výsledky ošetření jsou nehorázně
zneužívány těmi, kteří chtějí snižovat hodnotu reendodontického ošetření přirozených zubů. Mnoho studií
zařadilo zuby s kazem, zlomeninami,
onemocněním parodontu a nekvalitními koronálními výplněmi mezi
endodontická ošetření s negativním
výsledkem. 34, 35
Vše naznačuje tomu, že úspěšnost
ošetření závisí na komplexním
naplánování, stejně jako na technických znalostech, které umožní
vyhnout se chybám při pracovním
postupu,36 vyhovět požadavkům týkající se okluzních vztahů 37 a zvolit
vhodný výplňový materiál 38. Studie
založené na důkazech nebo kontrolované studie s důkazy by měly
v tomto směru uvádět, že se jedná
o neendodontické příčiny selhání
ošetření a že úspěšnost samotného
endodontického ošetření je vysoká
a předvídatelná.
Kvist a Reit 39 dokázali, že ačkoli
může být u případů řešených chirurgicky počáteční hojení rychlejší než
v případě nechirurgického ošetření,
po čtyřech letech nebyl mezi těmito
dvěma způsoby ošetření v „pozdějším“ selhání ošetření žádný rozdíl.
Míra selhání v závislosti na velikosti
ošetřované léze se zdá být v případě
chirurgického ošetření podobná míře
selhání reendodontického ošetření.40
Rozdíl v úspěšnosti výsledků chirurgického ošetření spočívá ve stupni
apikální resekce 41 a typu retrográdního výplňového materiálu; 42 nebyla
ale dostatečně zaznamenána technika použití kompozita s vazbou na
dentin ani použití kompomerových
materiálů. Tím, že se za použití těchto technik vyplní kořen po resekci
a zablokují obroušené kanálky, se
může ukázat, že se jedná o ze všech
nejúčinnější retrográdní chirurgické
postupy. Co se týče periapikálních
opakovaných chirurgických zákroků, je literatura nejasná.
Gagliani a kol. 43 srovnávali po více
než pětileté období kontrol periapikální chirurgii a opakovanou chirurgii. Za použití zvětšení a mikrochirurgických kořenových preparátů
byl pozitivní výsledek zjištěn u 86
procent primárních chirurgických
zákroků a u 59 procent opakovaných chirurgických zákroků. Ačkoli
jiní dokázali, že opakované chirurgické zákroky mají pozitivní výsledek, proces rozhodování se odvíjí
od zvláštností jednotlivých případů.
I přes maximální úsilí může mít endodontické ošetření negativní výsledek a nedílnou součástí moderního
základního plánování ošetření je
ortobiologická náhrada zubů a jejich
okolních kotevních prvků.
Nedávno zveřejněný článek od Assuncao a kol. 44 popisuje technické
metody používané ve stomatologii
k vyhodnocení biomechanických
vlastností implantátů po oseointegraci. K určení faktorů podílejících se
na koncentraci napětí v nepravidelných tvarech se využívá fotoelasticity. Použití tenzometrických metod
u dentálních implantátů poskytuje
výsledky měření napětí při statickém
i dynamickém zatížení, a to jak in
vitro, tak i in vivo. Při analýze vybraných prvků lze na počítačovém
modelu simulovat napětí a zjistit
jeho hodnotu, stejně jako hodnotu
deformace a posunu.
Analýza vlivu mechanických/technických rizikových faktorů na rekonstrukce nesené implantáty je nad
rámec tohoto článku; náhrada ztracených zubů implantáty by nicméně
měla, a to bez výjimky, poskytovat
pocit obnovení původního stavu.
Prostředky, které lze uplatnit při obnovování původního stavu ideálního
rozhraní „korunka/kořen“ budou popsány detailně.
„Struktura a složení zubů jsou dokonale přizpůsobené požadavkům na
funkci úst a ve srovnání s jakýmkoli
umělým materiálem jsou vždy nadřazené. Takže je především neohrožujte…“ – Anonym
Zpět k počátku
Větší množství homogenního koronárního dentinu výrazně zesiluje
odolnost endodonticky ošetřených
zubů vůči zlomení, bez ohledu na
systém použitých čepů nebo materiál
zvolený pro krycí náhradu. 45 Nedávno zveřejněný článek Coppede a kol.
ukázal, že upevňovací třecí mechanismy a pevná konstrukce vnitřních
kónických abutmentů poskytuje při
zatížení bočním tlakem ve srovnání
s šestihrannými abutmenty větší
odolnost vůči deformaci a zlomení. 46
Tato dvě „zdánlivě“ nesourodá pozorování definují základní kontinuum
mezi konstrukcí přirozeného zubu
a principy nezbytnými pro konstrukci ortobiologické repliky přirozeného stavu.
Využití ferrule efektu a vhodné rekonstrukce jádra s vhodným čepem
má obnovit funkci endodonticky
ošetřeného zubu, což se podobá použití dlouhého, zužujícího se třecího
rozhraní s fixačním šroubem (Morseův kužel) pro připevnění abutmentu k fixtuře implantátu. V obou případech je úkolem kontaktního tlaku
mezi dosedacími plochami vytvářejícími třecí odpor poskytnout pevné
spojení. Prokázalo se, že to má vliv
na dlouhodobou stabilitu krestální
kosti, která poskytuje oporu přilehlým gingiválním tkáním a udržuje
zdravý ochranný a estetický aparát
periodontálního attachmentu. 47
Popis perfektních proporcí lidského
těla v geometrických vztazích římského architekta jménem Vitruvius
(Marcus Vitruvius Pollio) byl zdrojem inspirace pro Leonarda da Vinci,
kterému se podařilo nakreslit proporce popsané v jeho díle „De Architectura“. Výsledek, „Vitruvian Man“
je jednou z nejuznávanějších kreseb
strana 16
Obr. 10a
Obr. 10a: Základy stomatologie praví, že ortobiologická náhrada musí odpovídat biologickým a funkčním vlastnostem přirozeného zubu.
Obr. 10b
Obr. 10b: Protože neustále narůstá počet náhrad samostatných zubů nesených implantáty, měl by tvar spojení implantátu a abutmentu zajistit to, aby
byla replika okluzních plošek, co se týče rozměru a sklonu hrbolků srovnatelná se sousedními přirozenými zuby.
Obr. 11a
Obr. 11b
Obr. 11a: Složení biologických tkání v okolí implantátu. Hloubka sulku (SD)
– vzdálenost od okrajů sliznice v okolí implantátu (PM) k nejkoronálnějšímu bodu spojovacího epitelu (cJE). Spojovací epitel (JE) – vzdálenost od
cJE k nejapikálnějšímu bodu spojovacího epitelu (aJE). Zóna pojivových
tkání (CT) – vzdálenost od aJE k prvnímu místu kontaktu kosti a implantátu
(BC). [Zdroj: The influence of mucosal tissue thickness on crestal bone stability around dental implants. Tomas Linkevicus, Riga Stradins University]
– Obr. 11b: Použije-li se odpovídající velikost implantátu a abutmentu, je
infiltrát zánětlivých buněk umístěn na vnějším okraji spojení mezi implantátem a abutmentem v blízkosti krestální kosti; tato těsná blízkost může při
biologickém a radiologickém pozorování částečně vysvětlovat úbytek krestální kosti nebo vytvoření ploché dutiny v kosti kolem implantátů. Nejedná
se o periimplatitidu ani o mukositidu. Všechny oblasti, nepřístupné běžným
hygienickým postupům, v nichž se hromadí a městnají bakterie, jsou nicméně
rizikovým faktorem pro podráždění.
Obr. 11c
Obr. 11c: Připojení fixtury implantátu Ankylos C/X (vnitřní index) pomocí Morseova kužele rozkládá šikmé a horizontálně působící síly na velkou
plochu spojovacího povrchu matrice uvnitř implantátu. Spojení je proto zatíženo pouze ve vertikálním směru. Na průřezu není mezera mezi zúžením
abutmentu a implantátem, což brání mikro-uvolňování. Toto je rozdíl oproti
systémům s vnitřním šestihranným spojením (dosednutí s mezerou), u nichž
dochází k mikro-pohybům a drobným rotacím, a jsou tudíž právě vlivem
těchto mikroskopických netěsností náchylné k zánětlivým reakcím v oblasti
spojení implantátu a abutmentu.
[15] =>
ÀWâDBSTLÈLWBMJUBBUSBEJDF
vstupuje na český a slovenský implatologický trh
B. S. Dental s.r.o.
– distributor švýcarského implantačního systému
tKFEOJŘLBOBOŞNFDLZIPWPżÓDÓDIUS[ÓDI
tKFEOPEVDIâDIJSVSHJDLâQSPUPLPM
tQPVäJUÓQSPWÝFDIOZJOEJLBDFWJNQMBOUPMPHJJ
tÝJSPLÏQSPUFUJDLÏNPäOPTUJQSPmYOÓ
JTOÓNBUFMOPVQSPUFUJLV
1żJKśUFOBQżFEOÈÝLV
%S,BSM-VEXJH"DLFSNBOOa
Téma: 4PDLFUBOESJEHFQSFTFSWBUJPOBGUFSUIFFYUSBDUJPO
Následně je možné zúčastnit se praktické části
oMJWFTVSHFSZQPEWFEFOÓN.6%S7PKUŞDIB4MF[ÈŘLB
%BUVNożÓKOB
.ÓTUPLPOÈOÓ QżFEOÈÝLB
Pachtův Palác, Karolíny Světlé 34, Praha 1
ėBTLPOÈOÓ5. 10. 2012 od 18.00 hod
.ÓTUPLPOÈOÓ QSBLUJDLÈŘÈTU
Dental-Office, Hvězdova 33, Praha 4
ėBTLPOÈOÓ6. 10. 2012 od 10.00 hod
7TUVQ[EBSNB
4WPVÞŘBTUQPUWSśUFOBVWFEFOâLPOUBLU
Distributor: B. S. Dental s.r.o., Křižíkova 185/35, 186 00 Praha 8, Tel.: +420 724 122 988
e-mail: bsdental@volny.cz www.bsdental.cz
15
[16] =>
16
pokračování ze strany 14
světa a je přijímána jako standard lidské fyzické krásy. Vitrivius se domníval, že základní symetrie lidského těla
rozšířená o ruce a nohy by měla zapadat do dokonalých geometrických
tvarů, kruhu a čtverce. Leonardu da
Vinci dlouho trvalo, než si uvědomil,
že kruh a čtverec jsou pouze tečnami
jednoho místa, základny. Prohlédněte
si obrázek vložený do obr. 8. Pevná
základna naznačeného lidského těla
u této tečny začíná; průsečnice je graficky podobná přechodu jednotlivých
struktur v zubu.
strukce nesené implantáty a zuby vs.
nesené pouze implantáty, upevnění
pomocí abutmentu s Morseovým kuželem vs. rozhraní se styčným kloubem a titanové abutmenty vs. estetické abutmenty v klinických případech,
v nichž je prvořadým úkolem estetika.
Bylo prokázáno, že kónický šroubovací abutment redukuje mikropohyby tím, že snižuje zátěž prvků, které
mají největší tendenci se uvolnit nebo
prasknout. To umožňuje určení vlivu
parametrů, jako je tření, geometrické vlastnosti šroubku, úhel zúžení
a pružnost materiálů, na mechaniku
systému. Lze pak hlavně určit vztah
mezi utahovacím momentem a předpětím šroubku. Bylo také prokázáno,
že při typických hodnotách těchto
parametrů je uvolňovací točivý moment menší než utahovací moment.
Většinu zátěže při utahování nese
zužující se část abutmentu a při určitých kombinacích parametrů může
být předpětí ve šroubku nulové. Toto
spojení pomocí zúženého abutmentu poskytuje vysokou odolnost vůči
ohnutí a točivému momentu při klinické funkci, což výrazně snižuje
možnost prasknutí nebo uvolnění
šroubku.
Relativní jednoduchost tohoto obrazce posiluje to, co je zřejmé. Porovnáme-li tvar živých organismů
s umělými tvary, kterým byly inspirací, objeví se překvapivá shoda. Téměř
všechny produkty lidských technologií nejsou ničím jiným, než imitací
přírodních prvků a obvykle se ani nepodaří je vytvořit tak, aby odpovídaly
perfektnímu tvaru živých organismů.
Biomechanika
„Semínko stromu pochází z větve nebo větvičky nebo pupenu. Je
to část stromu, ale pokud se oddělí
a zasadí do země, kde bude lépe vyživované, zárodek nebo mladý strom
zapustí kořeny a vyroste z něj nový
strom.“ – Newton
Tlak na krčkovou kortikální destičku, mikro-pohyb rozhraní fixtury
abutmentu (FAI), stejně jako pronikání a kolonizace mikroflóry na
a uvnitř FAI patří mezi patologické
faktory související s remodelací kosti, vůči dentálním implantátům jak
7KH/DUJHVW
'HQWDO0HHWLQJ
([KLELWLRQ&RQJUHVV
LQWKH8QLWHG6WDWHV
MARK YOUR CALENDAR
ScienƟĮc MeeƟng:
Friday - Wednesday,
November 23 - 28
Exhibit Dates:
Sunday - Wednesday,
November 25 - 28
AããÄ Aã NÊ CÊÝã
V geometrii je ovál křivka připomínající vejce nebo elipsu. Již od druhého tisíciletí před naším letopočtem
používají architekti a inženýři hladké
vejčité křivky k rozložení hmotnosti
struktur vedených přes volný prostor. Tyto oblouky je možné vidět na
klenbách a kopulích budov a mostů
po celém světě; nejvýraznějším příkladem jsou základy oblouků používané Římany při stavbě akvaduktů
a mlýnů.
Je možné tento zázrak výtvorů přírody biomimeticky napodobit při výrobě
implantátů určených k oseointegraci?
Co se týče optimálních vlastností pro
tvar implantátů, existuje řada modelů, které jsou mezi zubními lékaři
a vědeckou obcí neustálým podnětem k diskuzi. Předmětem diskuze je
hladký vs. hrubý povrch, zanořené vs.
nezanořené techniky zavádění, kon-
strana 17
1R3UH5HJLVWUDWLRQ)HH
Ukázkou dokonalého výtvoru je vejce. Síla vejce spočívá v zploštělém
kulovitém tvaru jeho pólů. Při úderu do boku vejce ostrým předmětem vznikne na tenké skořápce tlak
a ta se snadno rozbije. Zmáčkne-li
se ale vejce přímo na pólech, tlak
se rozloží po celé struktuře povrchu
a skořápkou nepronikne; na rozbití
vejce by bylo třeba vynaložit mimořádnou sílu. Pokud je ale celistvost
pólů narušena, byť pouze propíchnutím špendlíkem, tlak vejce rozbije tak
snadno, jako by jej rozbil prudký úder
do boku.
Oblouk rozvádí díky svému tvaru
tlak tak, že stlačuje materiál, z něhož
je postaven. I betonový blok snadno
rozbijete kladivem, udeříte-li do něj
ze strany. Působí-li na něj ale tlakové
síly shora, je blok neuvěřitelně silný
a nepoddajný. Mnoho z vás si bude
ze základní školy pamatovat pokusy
se zatížením trojnožky, kde je jednou
z opěrných dřevěných noh čtvercového průřezu vejce a trojnožka se
postupně zatěžuje knihami. Než se
vejce pod zátěží rozbije, unese tato
soustava více než 60 knih, zhruba
o 20 librách (cca 9 kg – pozn. red).
Stačí se podívat na tvar kořene a koronální část zubů s více kořeny a je
jasné, že pevnost zubu závisí na integritě a tvaru oblouku (obr. 8, 9).
krestální tak i periferní. 48 Požadavky stran průběhu okluze zahrnuté do
tvaru fixtury by měly z důvodu trvale
stabilního zatížení při funkční zátěži
zajistit optimální rozložení tlaku,
snížit přenos funkčního napětí na
styčné tkáně a posílit biologickou reakci styčných tkání na přenos napětí
vznikajícího na okluzi. 49 Budoucí
úpravy biomechaniky implantátů by
se měly zaměřit na tvary, u nichž by
se trámčitá kostní konstrukce zajišťující pevnou část přizpůsobila velikosti a směru působících mechanic-
Never a pre-registraƟon fee at the
Greater New York Dental MeeƟng
MÊÙ ãHÄ 600 EXH®B®ãÊÙÝ
Jacob K. Javits ConvenƟon Center 11th Ave.
between 34-39th Streets (ManhaƩan)
,QçÙãÙÝ ,Êã½
New York MarrioƩ Marquis ,otel
L®V DÄã®ÝãÙù AÙÄ - NÊ Tç®ã®ÊÄ
LãÝã DÄã½ THÄʽʦù
Ι S®Ä㮥® AVÄÝ
MÊÙ THÄ 350 S®Ä㮥® PÙʦÙÃÝ
Seminars, ,ands-on Workshops, Essays
& ScienƟĮc Poster Sessions as well as
Specialty and Auxiliary Programs
Eçã®ÊĽ PÙʦÙÃÝ
®Ä VÙ®ÊçÝ ½Ä¦ç¦Ý
SÊ®½ PÙʦÙÃÝ ¥ÊÙ ãH EÄã®Ù Fî½ù
EĹÊù Nó YÊÙ» C®ãù ã ®ãÝ BÝã
çٮĦ ãH ÃÊÝã ¥Ýã®V ã®Ã
Ê¥ ãH ùÙ!
:::*1<'0&20
Sponsored by the New York County Dental Society and the Second District Dental Society
FOR MORE INFORMATION:
Greater New York Dental MeeƟng®
570 Seventh Avenue - Suite 800
New York, NY 10018 USA
Tel: (212) 398-6922 / Fax: (212) 398-6934
E-mail: victoria@gnydm.com
[17] =>
17
„Neexistuje žádný logický způsob, jak
objevit elementární zákony. Jediným
způsobem je intuice, které pomáhá cit
pro pořádek na pozadí jevů.“ – Einstein
Obr. 12a
Obr. 12a: Konstrukce s „přesunem“ základny brání mikro-pohybům a následné resorpci kosti. Cílem ortobiologické náhrady je idealizované zpodobnění přirozeného stavu.
Obr. 12b
Přesun základny:
standardní nebo daný tvarem
Teorie přesunu základny předpokládá, že při použití abutmentu
menšího průměru než je rozměr
okrajů fixtury implantátu, sníží horizontální přemístění spojení implantátu
a abutmentu nutnost remodelace
a resorpce krestální kosti po zavedení
a zatížení implantátu. Tato koncepce předpokládá, že stabilita tvrdých
tkání v okolí implantátu napomůže
zachování měkkých tkání a papily.
Maeda a kol. zaznamenali, že napětí v kosti periferně od fixtury bylo
výrazně sníženo v případě použití
abutmentu malého průměru ve srovnání s velikostí odpovídající průměru fixtury. 55 Autoři došli k závěru,
že výhoda koncentrace napětí z cervikální oblasti minimalizuje jeho
dopad na biologický rozsah tvrdých
a měkkých tkání ležících apikálně
od FAI (obr. 11a, 11b, 11c). Podstatnou nevýhodou je to, že posouvá napětí na šroubek abutmentu, který se
pak může potenciálně uvolnit nebo
zlomit.
Ericsson a kol. 56 zjistili v oblasti pojivové tkáně přiléhající k rozhraní
implantátu a abutmentu přítomnost
neutrofilního infiltrátu. Způsob, jímž
přesun/posun základny snižuje úbytek kosti v okolí implantátů, zkoumal Lazzara a kol. 57
Obr. 12b: Očekávání přesného kuželovitého spojení mezi fixturou a abutmentem souvisí s tím, že krestální kost přeroste základnu fixtury a zůstane
v této poloze bez ohledu na to, zda byl implantát zaveden do transplantované
oblasti nebo ihned po extrakci do místa extrakce. Odumření nebo vytvoření
ploché dutiny v kosti není důležité.
pokračování ze strany 16
kých sil, vyrovnala se se zatížením
mimo osu, kompenzovala by okluzní
rovinu u poměrně rozdílných výšek
implantátů, a také by se přizpůsobila
flexi a torzi dolní čelisti. 50
V současné nové éře plánování implantologického ošetření by měly
být fixtury implantátů navrženy tak,
aby byly opěrným nosným prvkem
samostatné korunky namísto spojení jakéhokoli rozsahu ve formě
implantát/implantát nebo implantát/
zub. Takto lze minimalizovat zátěž působící na přechod implantátu
a abutmentu, která je způsobena torzními silami a omezit vznik oblastí
s nedostatečným množstvím kosti.
Cílem by mělo být v co největší míře
napodobit přirozený stav (obr. 10a,
10b) s ohledem na nosnost.
Kritériem pro posouzení úspěšnosti
ošetření a zdraví je stabilita stavu
krestální kosti v orofaciálním ekosystému, zda se vyrovná retenci přirozených zubů nebo náhrad. Je proto
překvapivé, že normy výsledků ošetření pomocí oseointegrace akceptují
během prvního roku po zavedení fixtury implantátu a nasazení protetické
náhrady remodelaci krestální kosti
a resorpci až 1,5–2 mm. 51
Pojem „biologické šíře“ označuje
minimální rozsah měkkých tkání
fyziologicky potřebných k ochraně
a oddělení kostního hřebene od zdravých gingiválních okrajů okolních
zubů a prostředí kolem implantátu.
Důležitými faktory v prevenci úbytku cervikální kosti jsou také utěsnění
vůči přístupu bakterií, nepřítomnost
mikropohybů souvisejících s třecím
rozhraním a minimálně invazivní
chirurgie druhého stupně (je-li indikována) bez jakýchkoli větších poranění periostálních tkání. Literatura
nasvědčuje tomu, že stabilita rozhraní implantátu a abutmentu může
mít důležitou roli při posuzování
množství krestální kosti. 52 Tarnowova klíčová studie výšky krestální
kosti ve vztahu k mezizubní papile
jasně prokázala vliv hřebene kosti na
přítomnost nebo nepřítomnost papil
mezi implantáty a přilehlými zuby. 53
O dvacet let později se logicky předpokládá, že časný úbytek krestální
kosti a pomalý soustavný úbytek během následujících let by měl vycházet ze substitučního algoritmu pro
tkáně v okolí implantátů. 54
Autoři předpokládali, že odpovídá-li
průměr abutmentu implantátu, tvoří
se infiltrát zánětlivých buněk v pojivové tkáni přiléhající k mikroskopické mezeře při FAI. Je-li k širšímu
krčku implantátu připojen abutment
menšího průměru, posune se FAI
dál od vnějšího okraje implantátu,
čímž dojde k oddálení infiltrátu zánětlivých buněk od kosti. Hypoteticky vzato, očekává se menší úbytek
krestální kosti a větší nepoměr mezi
implantátem a abutmentem zajistí
stabilnější integraci měkkých tkání
v okolí implantátu.
Baggi a kol. provedli analýzu metodou konečných prvků, při níž chtěli zjistit rozložení a velikost napětí
v krestální oblasti kolem tří běžně prodávaných implantátů: ITI Straumann®
(Institut Straumann AG, Basel CH),
Nobel Biocare® (Nobel Biocare AB,
Goteborg SE) a Ankylos® C/X (Dentsply-Friadent, Manheim, DE). 58
Z CT snímků byly vytvořeny numerické modely částí kosti v oblasti
horních a dolních molárů, které byly
z důvodu posouzení rizik souvisejících s přetížením kosti vystaveny
lokálnímu napětí. Byly rovněž vymodelovány různé tvary krestálních
kostí. Kvalita kosti se blížila typu II
a počítalo se s úplnou oseointegrací. Došlo se k závěru, že implantát
Ankylos C/X prokázal díky způsobu
přesunu základny a subkrestálnímu
zavedení lepší reakci na působení
napětí a nižší riziko přetížení kosti
než jiné zkoumané systémy implantátů.
Přesun základny, společně se stabilním spojením implantátu a abutmentu, jsou stále více přijímány
jako základní konstrukční vlastnosti
implantátu potřebné ke snížení nebo
odstranění časného úbytku krestální
kosti. Důležitými faktory v prevenci úbytku cervikální kosti jsou také
utěsnění vůči přístupu bakterií, nepřítomnost mikropohybů souvisejících s dlouhým třecím zúženým
kanálem a minimálně invazivní chirurgie druhého stupně (je-li indikována) bez jakýchkoli větších poranění periostálních tkání. Předem daný
směr přesunu základny má výrazný
vliv na estetiku implantologického
ošetření, protože nejenže je zachován biotyp tkání, ale ukázalo se, že
napomáhá vývoji kosti kolem fixtury
implantátu (obr. 12a, 12b). 59, 60
Endodonticko-implantologický algoritmus se podobá otázce, „Co bylo
první, slepice nebo vejce?“, coby
příklad rotující příčiny a následku.
je naším úkolem zajistit to, abychom
při úpravách přírody vždy dodržovali
její pravidla, logiku a základy.
Není to zrovna jednoduchý úkol,
protože vytřídit ty nejlepší důkazy
z celé řady zdrojů, předkládajících
jasné, komplexní analýzy a začleňujících zkušenosti pacientů, je herkulovský úkol. V mnoha ohledech je to
podobné „Alence v říši divů“, protože tolik z toho co děláme je stále
zajímavější a zajímavější, a každá
nová inovace vyžaduje, abychom
prošli zrcadlem a zjistili, co za ním
objevila Alenka.
„Nemá cenu se snažit,“ řekla Alenka.
„Člověk nemůže věřit nemožnému.“
„Troufám si říci, že jsi toho moc nevyzkoušela,“ řekla Královna. „Když
jsem byla ve tvém věku, zkoušela
jsem nemožné půl hodiny denně. A
někdy jsem před snídaní uvěřila až
šesti nemožným věcem.“ – Lewis
Carrol
Šlo by to přeformulovat takto: „Co
bylo první, X které nemůže být bez
Y, nebo Y které nemůže být bez
X?“ Obdobná situace známá jako
zacyklený odkaz nastává ve strojírenství a vědě, kdy je vyžadován
parametr, na základě kterého je třeba
samotný parametr vypočíst. Toto je
podstata základní stomatologie.
Vytvoří-li příroda ideál, nejsme my
jako lékaři zodpovědní za to, že při
nápodobě ideálu mohou nepříznivé
podmínky přírodu nevratně změnit
a musíme ji nutně odstranit?
Příroda moudře vytvořila strukturu, která harmonicky spojuje tvrdé
a měkké tkáně, funguje jako vstup pro
výživu a komunikaci těla a je strážným, který je neustále ve střehu a pracuje celý náš život. Z tohoto pohledu
O autorovi
Kenneth S. Serota, DDS, MMSc
(kendo@endosolns.com) je endodontistou v Missassauga, Ontario.
Chtěl by poděkovat členům fóra
ROOTS a IMPLANTS
(ls.rxdentistry.com, www.rxroots.
com a www.rximplants.com) za
přispění k zde uvedenému materiálu.
6x ROČNĚ ZA PŘEDPLATNÉ 297 Kč
Máte StomaTeam předplacený nebo
KTUFPCESäFMJQPV[FQSPQBHBǏOÓWâUJTL
Obdrželi jste propagační výtisk časopisu StomaTeam?
Tento výtisk vám byl zaslán na základě náhodného výběru a časopis
PŘEDPLATNÉ
6 VYDÁNÍ
ČASOPISU
297 Kč/12
již nebude
zasílán pravidelně.
Dovolujeme
si vás upozornit,
že €se vás
netýkají výhody předplatitele časopisu StomaTeam.
Máte StomaTeam předplacený? Zde jsou vaše výhody!
Výhody
Výhody předplatitele:
předplatitele:
t
WZEÈOÓǏBTPQJTV4UPNB5FBNSPǏOǔ
• 6 vydání časopisu StomaTeam ročně
t
4MFWBOBWFÝLFSÏLOJIZ[OBCÓELZ4UPNB5FBNV
• Sleva
15 % na knihy z nabídky StomaTeamu
t
4MFWB,ǏOBWFÝLFSÏW[EǔMÈWBDÓBLDF4UPNB5FBNV
• Sleva 200 Kč/8 € na veškeré vzdělávací akce StomaTeamu
t 4MFWB EMFDFOÓLVJO[FSDF OBQSPQBHBDJWBÝÓPSEJOBDFǏJ
• Sleva 50 % (dle ceníku inzerce) na propagaci vaší ordinace či
MBCPSBUPDzFWUJÝUǔOâDIJFMFLUSPOJDLâDINÏEJÓDI4UPNB5FBNV
laboratoře v tištěných i elektronických médiích StomaTeamu
t 4QFDJÈMOÓTMFWZWZCSBOÏIP[CPäÓOBQPSUÈMVWâIPEOâDIOBCÓ• Speciální slevy vybraného zboží na portálu výhodných nabídek
EFLXXXEFOUBMNBSLFUD[
www.dentalmarket.cz
Další výhody
výhody předplatitele
Další
předplatitele připravujeme
připravujeme––výhody
výhodyse
semohou
mohouzměnit,
změnit,jejich
jejich
aktualizaci
naleznete
v
každém
vydání
časopisu
StomaTeam
nebo
aktualizaci naleznete v každém vydání časopisu StomaTeam nebona
na
www.stomateam.cz
www.stomateam.cz (.sk)
Jak uplatnit výhody předplatitele? K objednávce výše uvedeného
zboží či služeb uveďte poznámku: Předplatitel StomaTeamu
+BLTJ4UPNB5FBNQDzFEQMBUJU
7ÓDFOBXXXTUPNBUFBND[
Jak si StomaTeam předplatit? Více
na www.stomateam.cz (.sk)
Pozn.: Pokud jste se v minulých 12 měsících zúčastnili některé ze vzdělávacích akcí
StomaTeamu, získali jste předplatné časopisu StomaTeam automaticky.
Navštivte naši stránku na Facebooku
www.facebook.com/stomateam.cz
[18] =>
www.dental-tribune.com
ročník 8, č. 3/2012
MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096
Chirurgicky akcelerovaná ortodontická terapie jako
součást multidisciplinární implantologické léčby
Federico Brugnami a Alfonso Caiazzo
Itálie
Multidisciplinární léčba vyžaduje
vynikající komunikaci a koordinaci odborníků různých specializací.
I když z počátku může být obtížné
spolupráce všech odborníků dosáhnout, je to možnost, jak zajistit
efektivní terapii, kterou ocení a ze
které profituje především pacient.
Při správné koordinaci může práce jednotlivých specialistů usnadnit práci ostatním členům týmu.
Například ortodontisté mohou
být značně nápomocni při parodontologické a protetické terapii.
Ortodontická léčba může usnadnit parodontologovi a protetikovi
dosažení jejich cílů. Například se
vyrovnáním jednotlivých zubů
vytvoří podmínky pro nasazení
protézy, nebo se nastolením fyziologické topografie alveolárního
hřebene usnadní parodontální
chirurgie. Ortodontická terapie
tak může mít pro pacienta zásadní
přínos. Mnozí dospělí, kteří vyhledají běžné stomatologické ošetření, mají nepravidelný chrup. Ten
kompromituje konečný estetický
výsledek léčby a omezuje možnosti
čištění dentice.
Ortodontické aparáty se postupně zmenšují, jsou méně viditelné
a snadněji se v průběhu léčby udržují. “Neviditelné” nebo lingvální
aparáty dále usnadňují přijetí terapie dospělými pacienty. Díky těmto
terapeutickým možnostem mohou
dospělí nyní podstoupit vyrovnání
chrupu pro zlepšení žvýkací funkce a estetiky úsměvu jen s malým
negativním estetickým dopadem
v průběhu léčby. Kromě toho, dentální implantáty se staly hlavní součástí léčebného plánu pro dospělé
s defektem chrupu. Pokud došlo
k posunu sousedních zubů do bezzubé oblasti, ortodontická terapie
může zajistit dostatečný prostor pro
zavedení implantátu a pro protetickou rehabilitaci. Jednou z hlavních
námitek dospělých pacientů proti
ortodontické terapii je délka jejího
trvání. Zde může ortodontistovi pomoci parodontolog či ústní chirurg,
kteří svým zásahem usnadní práci
ortodontisty a tím redukují celkový
čas ošetření.
Intraoseální implantáty mohou být
použity k posílení kotvení a zvýšení kontroly ortodontického pohybu
zubů. Kromě toho může být struktura alveolární kosti upravena paro-
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4
bodů A a B při hodnocení bočního dálkového snímku. 17 V průběhu PAOO terapie musíme pacienta
pravidelně vídat a měnit oblouky,
protože zuby se pohybují mnohem
rychleji, než jak jsme zvyklí u běžné ortodontické léčby. Použití segmentálních kortikotomií (pokud
byly provedeny u zubů, u kterých
je plánovaný velký pohyb) může
dramaticky změnit vztahy mezi skupinami zubů. 18 To je třeba mít na
paměti při plánování kotvení během
celé ortodontické léčby. Zuby v místě, kde byla provedena segmentální
kortikotomie, se pohybují mnohem
rychleji než zuby v ostatních částech
chrupu.
Obr. 5
Obr. 1: Velmi resorbovaný alveolární výběžek v bezzubé
oblasti, kostní dehiscence na zubech 31, 42, 44. Regenerace byla provedena za pomoci xenogenní bovinní kosti
(Endobone, Biomet 3i, USA) a vstřebatelné membrány
(Osseoguard, Biomet 3i, USA). – Obr. 2: Šest měsíců po
operaci byl zaveden jeden osteointegrovaný implantát
(Biomet 3i, USA) do augmentované oblasti. Regenerace
kostní fenestrace na zubu 42 byla také evidentní, zatímco stav v místě kontrolního zubu 44 zůstal nezměněn. –
Obr. 3: Před zavedením dentálního implantátu je nutná
ortodontická léčba. – Obr. 4: V průběhu implantace byla provedena kortikotomie s cílem urychlit ortodontický
pohyb a usnadnit rekonstrukci chrupu dentálním implantátem. Spolu s implantací byla provedena regenerace kosti
alveolárního výběžku – první vrstva byla zhotovena z autologního kostního transplantátu shromážděného během
preparace, která byla pokryta xenologním materiálem a vstřebatelnou membránou (Endobone a Osseoguard byl
Biomet 3i, Palm Beach Gardens, USA). – Obr. 5: Provizorní korunka.
dontálně akcelerovanou osteogenní
ortodontickou augmentací (PAOO)
– operací, která způsobí regionální
akcelerační fenomén (RAF), 1,2 jež
má za následek obrovské zvýšení
osteoblastické a osteoklastické činnosti. Jejím biologickým výsledkem
je osteopenie (úbytek mineralizace
kosti bez ztráty objemu). Klinickým výsledkem je “měkčí” kost, což
umožňuje rychlejší pohyb zubů. 3,4
Při multidisciplinární léčbě dospělých pacientů je malokluze někdy
spojena se ztrátou zubů, resorpcí
alveolární kosti etc., pročež je třeba
zavést implantát či je nutná parodontologická léčba a kostní augmentace.
Především v těchto případech může
být efektivní interdisciplinární spolupráce velkým přínosem pro pacienty. 5–12 Urychlení ortodontického
pohybu, jak jej popisuje Wilcko, je
výhodné především v těch multidisciplinárních případech, jejichž léčba
vyžaduje ortodontickou terapii stejně
tak jako ústní nebo parodontální chi-
rurgický zákrok. V těchto případech
může být kortikotomie kombinována s extrakcí zubu moudrosti a/nebo
s regeneračními technikami, jako je
například řízená kostní regenerace
(ŘKR), čímž se omezí počet operací.
Nedávno bylo v průběhu určité ortodontické léčby, tzv. “low-friction”
terapie, klinicky a rentgenologicky
prokázáno, že je možné rozšířit zubní oblouky bez poškození parodontu
remodelací alveolárních výběžků.
Melsen et al. 13 potvrdili svým výzkumem předpoklad, že zub se bude
pohybovat s okolní kostí a ne skrz
kost, zvláště tehdy, jsou-li aplikovány jen malé ortodontické síly. Zub se
pohybuje spolu s okolními tkáněmi
a v případech, kdy zdravého parodontu není dostatek, hrozí riziko
vytvoření recesu a ztráty dentogingiválního uzávěru. 14 Dehiscence a fenestrace, které lze jen stěží diagnostikovat před operací, mohou použití
této techniky limitovat. Nedávná stu-
die provedená na lebkách moderní
americké populace zjistila, že dehiscence byly přítomny u 40,4 %
ze všech lebek, fenestrace byly diagnostikovány u 61,6 % lebek. 15 Promítneme-li tento údaj do klinické
léčby, znamená to, že potenciálně
cca 50 % ortodontických pacientů
podstupujících expanzi by mohlo
být ohroženo vznikem recesů a poškozením parodontu. Proto by bylo
vhodné zhotovovat 3D rentgeny
jako rutinní součást předoperačního
vyšetření (tj. cone beam CT).
Cone beam rentgenové vyšetření,
které má nižší dávky záření v porovnání s klasickým CT s vějířovitým
paprskem a lepší rozlišení, 16 by mělo
být používáno rutinně u pacientů se
slabým fenotypem parodontu, kde je
riziko vzniku recesů vyšší. Výsledky
PAOO augmentační techniky pro řešení dehiscencí a fenestrací v místě
kořenů jsou nejen předvídatelné, 17
ale také vyvolají měřitelnou změnu
Závěr
Pokud léčebný plán zahrnuje ortodontickou léčbu spolu s některými
výkony z oblasti ústní či parodontální chirurgie, je možné kombinovat
kortikotomii s extrakcí zubu moudrosti a/nebo s regeneračními technikami, jako je ŘKR. Tak lze předejít
několika chirurgickým zákrokům
a optimalizovat konečný výsledek
terapie. Další indikací jsou případy, kdy je riziko vzniku dehiscence
v místě kořene u pacientů se slabým
fenotypem parodontu velmi vysoké
i při aplikaci malých ortodontických
sil a pomalém pohybu zubu. Kostní
recesus může vzniknout i bez klinické manifestace gingiválního recesu.
Efektivní multidisciplinární přístup
u pacienta s komplexním problémem
může vést k rychlejší a lepší léčbě.
PAOO technika může být použita
pro zrychlení pohybu zubů, k léčbě a prevenci parodontálních obtíží
a regeneraci defektů alveolárního
výběžku, což umožní zavedení dentálního implantátu.
Poznámka editora: Seznam literatury
je možné si vyžádat u nakladatele.
Kontakt
Federico Brugnami, DDS
Piazza dei prati degli Strozzi 21
00195 Roma, Italy
Tel.: +39 06 39730191
Fax: +39 06 39730195
fbrugnami@gmail.com
Alfonso Caiazzo, DDS
Private Practice, Salerno, Italy
[19] =>
19
Redukce “gummy smile” zvýšením skusu
Dr. David S. Frey
USA
Obr. 1a: před
Poznatek překladatele:
U obou zde prezentovaných pacientek by bylo vhodné vytváření
léčebného plánu konzultovat s ortodontistou. Ortodontická či kombinovaná ortodonticko-chirurgická
terapie zvyšování skusu by mohla
být alternativou (byť časově náročnou) ke zde představenému proteticko-chirurgickému řešení. Nicméně některá vyšetření a informace v
článku prezentované mohou doplnit
diagnostiku pacientů s gummy smile
a hlubokým skusem.
Tradiční metoda korekce dásňového úsměvu (gummy smile) s nevyhovujícím poměrem “dáseň versus
zuby” při úsměvu je nesmírně invazivní. Zahrnuje odklopení měkkých tkání a částečné snesení kosti
alveolárního výběžku, poté je dásňový lalok fixován zpět.
Hojení vyžaduje šesti až osmitýdenní
rekonvalescenci a je nejen bolestivé,1
ale i esteticky hendikepující.
někdy mohou být dále zhoršeny nevyhovující vertikální dimenzí chrupu
a potřeba chirurgického zákroku se
minimalizuje úpravou hloubky skusu.
Obr. 1b: po
Při změně výšky skusu musíme
u každého pacienta dbát na dosažení funkční okluze. Pro přesné určení
klidové polohy mandibuly je možné
použít metodu svalové relaxace dolní čelisti, kterou vyvinul Jankelson.5
Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) (J5 Myomonitor) po
dobu 30–40 minut umožňuje dokonalé uvolnění žvýkacích svalů inervovaných hlavovými nervy.5, 7
Obr. 3
Zubní lékaři jsou překvapivě nejednotní ve svých názorech na fyziologii okluze, ale shodují se v tom, že
Jankelsonova metoda určení fyziologické klidové polohy dolní čelisti
(FKP) je vysoce účinná. FKP je objektivně ověřena pomocí povrchové
elektromyografie a počítačového
monitorování polohy dolní čelisti
(K7 Evaluation System).
Obr. 2
Obr. 4
Obr. 5
Další metoda řešení dásňového úsměvu, která mění postavení horního rtu
incizemi ve vestibulu, je obdobně invazivní s dlouhou dobou hojení.2
Zubní lékaři zabývající se estetikou
úsměvu provádí kvůli úpravě výrazného gummy smile gingivektomii
pomocí klasického skalpelu, vysokofrekvenčního elektrického proudu či
diodového laseru. Nicméně výsledky
této metody jsou závislé na množství a šířce volné gingivy u každého
jednotlivého pacienta.3 Po odstranění přebytku měkkých tkání musí být
vrchol kosti alveolárního výběžku
kryt dvěma až třemi milimetry dásně.
Kvůli tomuto omezení biologickou
šířkou gingivy je obvykle nutné si
vybrat jednu ze dvou následujících
možností:
Buďto musí být pacient podroben invazivnímu chirurgickému zákroku,
kdy je elevován gingivální lalok a odstraněna kostní tkáň, nebo se musí spokojit s velmi malou změnou v poměru
dásně k zubům. Pokud u pacienta nalézáme výrazně malý vertikální index
(měřeno od cementosklovinné hranice
zubů 11 nebo 21 k cementosklovinné
hranici zubů 31 nebo 41), může být
úprava gummy smile pouhou gingivektomií nedostatečná.
Zubní lékaři jsou tradičně školeni
pouze v řešení horizontálních nepravidelností úsměvu, jako jsou stěsnání
či tremata. Myšlenka změny vertikálního rozměru v rámci zlepšení
dentofaciální estetiky však není nová.4 I když se mohou názory a teorie
fyziologie okluze mezi jednotlivými
odborníky lišit, všichni se shodnou
na tom, že je nutné při změně výšky
skusu vzít v úvahu okluzní poměry
již při diagnostice, aby se zabránilo
iatrogennímu poškození pacienta.
www.dentalmarket.cz
Naše exkluzivní ceny,
Vaše chytré nákupy
• Výhodné nabídky
• Zaváděcí ceny
• Exkluzivní slevy přístrojů a materiálů
pro stomatologické ordinace a zubní laboratoře
www.facebook.com/dentalmarket.cz
Zvětšení výšky skusu může přinést
dramatické estetické zlepšení gummy
smile u pacienta s výrazným rozdílem
mezi pozicí dolní čelisti v habituální
okluzi a jejím postavením v maximální interkuspidaci. Pokud se zvětší poměr výšky klinických korunek
k množství viditelné dásně je účinně
redukován i gummy smile.
Výsledky léčby prezentované v další části článku poukazují na to, že
abnormality jako je dásňový úsměv
Podle dat, která nám K7 Systém
poskytuje, rozlišujeme fyziologickou klidovou polohu a habituální
klidovou polohu. Výpočty ukazují,
o kolik může být změněn vertikální
index nebo o kolik může být zmenšena klidová mezera bez negativního
ovlivnění skutečné fyziologické klidové polohy dolní čelisti u daného
pacienta.
Obavy, že komplexní změna výšky skusu v průběhu celého zubního
oblouku bude mít negativní efekt,
jsou neopodstatněné ze dvou důvodů. Za prvé je nově diagnostikovaná
poloha dolní čelisti ověřena pomocí
nákusné dlahy ještě před ovlivněním
polohy zubů. Za druhé, je tato technika léčby gummy smile založena na
zvýšení skusu.
strana 20
[20] =>
20
pokračování ze strany 19
Obr. 6
Obr. 7a
Obr. 7b
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Pokud je zvýšení skusu provedeno
v průběhu celého zubního oblouku,
zásah do přirozeného chrupu je minimální, protože keramické onlaye
jsou fixovány na okluzní plochy
zubů.
Podle zkušeností autora článku a jak
je demonstrováno na zde přiložených kazuistikách, pokud je určena
FKP dolní čelisti, zvětšení poměru
zuby-dáseň má větší estetický efekt
než pouhá gingivektomie. Je však
nutné zde poznamenat, že v případě
malého rozdílu mezi pacientovou
FKP po TENS relaxaci a habituální
polohou máme k dispozici jen velmi
malou změnu výšky skusu pro tento
postup.
Použití Zlatého řezu k vytvoření
estetického výsledku můžeme najít
v umění, architektuře a různých vědeckých oborech po staletí. Používá se i v zubním lékařství nejméně
25 let.6
Stejně jako u okluzní filozofie zpochybňují někteří odborníci jeho
význam.7,8 Pravidlo Zlatého řezu je
však v dnešní době používáno v plastické chirurgii, ortodoncii a estetické
stomatologii jako součást léčebného
plánu pro vytvoření optimální obličejové estetiky a, dle autorových
zkušeností, jsou pacienti velmi spokojeni s výsledkem.
Rovnice Zlatého poměru může být
také aplikována na tvar zubu a ukáže, zda můžeme dosáhnout „zlatého“
vertikálního indexu prostřednictvím
kombinace změny výšky skusu
a gingivektomie. Tyto jednoduché
výpočty ukazují, zda vertikální dimenze úsměvu pacienta bude esteticky uspokojivá po provedení korekce.
(Šířka středního řezáku) ÷ 1,618
= “zlatá” délka středního řezáku
(Délka středního řezáku) x 1,618
= “zlatý” vertikální index
Na základě těchto dvou výpočtů je
pro pacienta na horní zuby zhotovena nákusná dlaha imitující chrup
v optimální skusové poloze – optimální jak pro estetiku tak funkci.
Nákusnou dlahu pacient nosí po
dobu přibližně jednoho měsíce, aby
bylo jisté, že zvýšení skusu nezpůsobí žádné bolesti hlavy či krční páteře,
bruxismus nebo žvýkací obtíže. Toto
období také poskytuje pacientovi čas
na adaptaci na větší délku zubů ještě
před gingivektomií a aplikací fazet.
Pokud není pacient spokojen s poměrem délky a šířky zubů v nákusné
Obr. 11a
Obr. 11b
dlaze, lze na ní provést úpravy před
zahájením léčby.
Korekce skusu před provedením gingivektomie přináší pacientovi lepší
estetický výsledek, protože výrazně
snižuje množství viditelné dásně. Je
třeba poznamenat, že umístění “porcelánu” na moláry pro zvýšení skusu
je extrémně konzervativní, protože
onlay je fixována na okluzní plochu
stávajících zubů.
I když máme k dispozici velké
množství volné gingivy, úprava skusu umožní zubaři odstranit menší
množství dásně během gingivektomie. Pokud je to vhodné může být
provedena i frenulektomie. Při tomto
zákroku je odstraněna malá část frenula diodovým laserem. To umožňuje větší pohyb rtu kaudálně a může
dodatečně snížit množství exponovaných dásní, které musí být odstraněny v průběhu gingivektomie.
Kazuistika 1
Žena, 27 let, s vertikálním indexem
(VI) 13 mm, požadovala úpravu
nebo zmenšení gummy smile. Průměrný VI je 17 až 21 mm. Proto by
pro zlepšení estetiky měl být její VI
zvětšen nejméně o 4 mm, čímž dojde
ke snížení poměru dáseň-zuby.
Střední řezáky pacientky vykazovaly
nepoměr délky k šířce (cca jedna ku
jedné, oproti optimálním hodnotám
75 až 80 % šířky k délce). Měla rozsáhlý zánět dásní. Proto byla nejprve
Vydáva Dental Tribune International
Group Editor
DANIEL ZIMMERMANN
newsroom@dental-tribune.com
+49 341 48 474 107
Clinical Editor
MAGDA WOJTKIEWICZ
Online Editor
YVONNE BACHMANN
Editorial Assistance
Claudia Duschek
Copy Editors
SABRINA RAAFF
HANS MOTSCHMANN
Publisher/President/CEO
TORSTEN OEMUS
Director of Finance & Controlling
DAN WUNDERLICH
se pacientky VI zvýšil pouze na 15
mm, což by nestačilo na redukci
gummy smile (obr. 4).
Měření centrálních řezáků ukázalo,
že jejich šířka v poměru k délce je
téměř identická (obr. 9).
Hodnocení FKP pomocí K7 Systému ukázalo, že pacientčin VI může
být zvýšen na 17 mm bez jakéhokoliv zásahu na měkkých tkáních. Pacientky optimální “zlatý” vertikální
index, vypočtený pomocí rovnic zlatého řezu, byl 16,7 mm, při použití
nákusné dlahy bylo dosaženo 17 mm
(obr. 2).
Po aplikaci lokální anestezie, byla
provedena frenulektomie kvůli uvolnění horního rtu a dalšímu snížení
poměru zuby-dáseň (obr. 5).
Myomonitor a K7 Systém hodnocení skusu určil, že zvýšením skusu by
mohl VI stoupnout na 17 mm, což
by znamenalo zvýšení o 5 mm oproti
původnímu VI. Pacientka nosila nákusnou dlahu po dobu jednoho měsíce, následovalo opětovné zhodnocení skusu a aplikace dočasných fazet
a onlayí (obr. 10).
Dalším vyšetřením bylo zjištěno, že
pacientka bude mít ještě lepší estetický výsledek radikálnějším zvýšením poměru zuby-dáseň. Sondováním byla stanovena šířka dásně,
kterou lze bezpečně odstranit, na
2 mm, následně byly pomocí diodového laseru odstraněny další 2 mm
měkkých tkání.
Diodový laser okamžitě kauterizuje tkáň a způsobuje menší krvácení
a menší pooperační diskomfort pro
pacienta než ostatní metody gingivektomie.
Na obrázku 3 je gingivální tkáň odstraněna ze tří zubů, což umožňuje
srovnání jejich délky se zbývajícími
zuby. Hojení po gingivektomii diodovým laserem trvá přibližně dva
týdny.
Sondováním bylo zjištěno, že gingivektomií je možné odstranit ne více
než 2 mm dásní. V tom případě by
Následně byla znovu provedena
kontrola skusu a byly nasazeny provizorní fazety a onlaye. V konečném
důsledku po zvýšení skusu, frenulektomii a gingivektomii se pacientčin
VI zvýšil o 6 mm na výsledný VI 13
až 19 mm. Vyhovující by byl už VI
17 mm, ale další 2 mm byly přidány pro výraznější estetické zlepšení
(obr. 6).
Po nasazení fazet a zhojení dásně pacientka zaznamenala signifikantní redukci gummy smile, dásně byly zdravé s výrazným stipplingem (obr. 7a
a b).
Sondováním bylo zjištěno, že je možné odstranit 2 mm dásní. Po frenulektomii a gingivektomii diodovým
laserem, při které byly odstraněny
2 mm měkkých tkání, se VI pacientky
zvýšil na 19 mm – což odpovídá korekci gummy smile o 7 mm (obr. 11a
a b).
Redakční poznámka: Seznam literatury je k dispozici u vydavatele.
Kazuistika 2
Pacientka, 37 let, VI 12 mm, stěžovala si na gummy smile. Přestože její
dásně byly zdravé, byla i ona nejprve
objednána k dentální hygienistce na
důkladné čištění.
Šířka jejích středních řezáků byla
9 mm, zatímco podle pravidla Zlatého řezu by měla být 11,6 mm. Pacientky VI podle Zlaté proporce byl
18,8 mm, rozdíl byl celých 6,8 mm
oproti jejímu aktuálnímu VI (obr. 8).
Kontakt
Dr. David S. Frey
drfrey@drfreydds.com
© 2012, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096 Dental Tribune vychází čtyřikrát ročně. Vlastníkem autorského práva pro Čechy a Slovensko je StomaTeam s. r. o. Všechna práva
vyhrazena. Dental Tribune se snaží o maximální přesnost klinických informací a informací o produktech výrobců, ale nemůže nést odpovědnost za platnost tvrzení o produktech nebo za typografické chyby. Vydavatelé též nepřebírají
odpovědnost za názvy produktů nebo tvrzení a prohlášení inzerentů. Názory vyjádřené autory jsou jejich vlastní názory a nemusí vyjadřovat názory Dental Tribune.
Sales & Marketing
PETER WITTECZEK
MATTHIAS DIESSNER
Media Sales Managers
MATTHIAS DIESSNER
VERA BAPTIST
PETER WITTECZEK
MARIA KAISER
Marketing & Sales Services
NADINE DEHMEL
License Inquiries
JÖRG WARSCHAT
Accounting
MANUELA HUNGER
Business Development Manager
BERNHARD MOLDENHAUER
Executive Producer
GERNOT MEYER
odeslána na hygienu, kde podstoupila čištění, hloubkovou kyretáž a odstranění nekrotických tkání (obr. 1).
International Editorial Board
Regional Offices
Dr Nasser Barghi, USA – Ceramics
Dr Karl Behr, Germany – Endodontics
Dr George Freedman, Canada – Aesthetics
Dr Howard Glazer, USA – Cariology
Prof Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative Dentistry
Dr Edward Lynch, Ireland – Restorative
Dr Ziv Mazor, Israel – Implantology
Prof Dr Georg Meyer, Germany – Restorative
Prof Dr Rudolph Slavicek, Austria – Function
Dr Marius Steigmann, Germany – Implantology
Asia Pacific
Dental Tribune Asia Pacific Limited
Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson
Road, Wanchai, Hong Kong
Tel.: +852 3113 6177 | Fax +8523113 6199
The Americas
Dental Tribune America
116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011, USA
Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185
© 2012, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.
Dental Tribune International
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 4 84 74 302 | Fax: +49 341 4 84 74 173
www.dental-tribune.com | info@dental-tribune.com
Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility
for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or
statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their
own and may not reflect those of Dental Tribune International.
StomaTeam s. r. o.
Terronská 727/7, 160 00 Praha 6
tel.: +420 222 250 367, info@stomateam.cz
www.stomateam.cz/.sk
Publisher
Ing. TOMÁŠ TRUNEČEK, Ph.D.
+420 728 577 258
trunecek@stomateam.cz
Account & Project Manager
Ing. BARBORA MACIKOVÁ
(SOLÁROVÁ), ArtD.
+420 602 322 143, +421 911 577 258
solarova@stomateam.cz
Marketing & Account Manager
LIBOR KOKŠAL
+420 603 541 965
koksal@stomateam.cz
Editor-in-chief
MUDr. ADEL EL - LABABIDI, Ph.D.
redakce@stomateam.cz
Editor-in-chief (Ortho Tribune)
MUDr. WANDA URBANOVÁ
Editor
DAVID MONDOK
mondok@stomateam.cz
Editorial manager
MDDr. HANA KUKAČKOVÁ
redakce@stomateam.cz
)
[page_count] => 20
[pdf_ping_data] => Array
(
[page_count] => 20
[format] => PDF
[width] => 842
[height] => 1191
[colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED
)
[linked_companies] => Array
(
[ids] => Array
(
)
)
[cover_url] =>
[cover_three] =>
[cover] => ![DT Czech and Slovak Republic No. 3, 2012]()
[toc] => Array
(
[0] => Array
(
[title] => Britští vědci vyvinuli způsob - jak plombovat bez vrtání
[page] => 01
)
[1] => Array
(
[title] => Kompobond: Vývoj nového dentálního výplňového materiálu – část II:
[page] => 01
)
[2] => Array
(
[title] => 3Shape LABcare™ – nedílná součást Vašeho systému 3Shape
[page] => 05
)
[3] => Array
(
[title] => Analýza odstínu zubů a sdílení získaných informací: 2012
[page] => 06
)
[4] => Array
(
[title] => Pasívna výnosná prax
[page] => 11
)
[5] => Array
(
[title] => Implant Tribune
[page] => 12
)
[6] => Array
(
[title] => Ortho Tribune
[page] => 18
)
)
[toc_html] =>
Table of contents
-
Britští vědci vyvinuli způsob - jak plombovat bez vrtání
01 - 01
view
-
Kompobond: Vývoj nového dentálního výplňového materiálu – část II:
01 - 04
view
-
3Shape LABcare™ – nedílná součást Vašeho systému 3Shape
05 - 05
view
-
Analýza odstínu zubů a sdílení získaných informací: 2012
06 - 09
view
-
Pasívna výnosná prax
11 - 11
view
-
Implant Tribune
12 - 17
view
-
Ortho Tribune
18 - 20
view
[toc_titles] => Britští vědci vyvinuli způsob - jak plombovat bez vrtání
/ Kompobond: Vývoj nového dentálního výplňového materiálu – část II:
/ 3Shape LABcare™ – nedílná součást Vašeho systému 3Shape
/ Analýza odstínu zubů a sdílení získaných informací: 2012
/ Pasívna výnosná prax
/ Implant Tribune
/ Ortho Tribune
[cached] => true
)