Cosmetic & Endo Tribune Italy No. 2, 2019

Cosmetic & Endo Tribune Italy No. 2, 2019

Cover / Notizie dalle aziende / Irrigazione Laser Attivata (LAI): tecnica SWEEPS / Gli strumenti sonici in odontostomatologia / Il benessere del sorriso e la laserterapia con laser a diodo 810 SWH-1

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Table of contents

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Cosmetic & Endo
Tribune
The World’s Cosmetic & Endodontic Newspaper • Italian Edition

Novembre 2019 - anno I n. 2

Allegato n. 1
di Dental Tribune Italian Edition - Novembre 2019 - anno XV n. 11

Pratica & Clinica
Irrigazione Laser Attivata (LAI):
tecnica SWEEPS
Pratica & Clinica
Gli strumenti sonici
in odontostomatologia
Case Report
Il benessere del sorriso
e la laserterapia con laser
a diodo 810 SWH-1

www.dental-tribune.com

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12 Notizie dalle aziende

Cosmetic & Endo Tribune - Novembre 2019

dentsPLY sironA itALiA

Dentsply Sirona lancia la soluzione
TruNatomy™, rideﬁnendo il trattamento
del canale radicolare
Combinando precisione svizzera e ingegneria avanzata, la gamma TruNatomy offre al clinico una soluzione che
fornisce prestazioni efficienti ed un
maggiore rispetto dell’anatomia del
dente, combinata con la facilità d’uso.
Con una serie di caratteristiche uniche, TruNatomy™ offre una serie di
vantaggi, tra cui:
- Migliori prestazioni e più spazio
per lo sbrigliamento e la rimozione

dei detriti grazie al nuovo design dello
strumento con una sezione trasversale eccentrica migliorata, una lega
NiTi più sottile e sottoposta a speciale
trattamento termico. La sua maggiore velocità (500 rpm) garantisce una
maggiore efficienza con meno torque.
- Rispetto dell’anatomia naturale del dente grazie alla sua superiore
capacità di centratura del canale. Lo
strumento si adatta al canale (e non

viceversa).
- Mantenimento dell’integrità del
dente grazie alla combinazione tra
la geometria dello strumento, la lega
sottile, la maggiore flessibilità ed un
manico più corto (9,5 mm), permettendo di eseguire trattamenti canalari
efficienti senza accesso diretto, rimuovendo la dentina solo dove clinicamente necessario.
- Un sistema completo che compren-

de, oltre agli strumenti
per la preparazione
e la sagomatura del
canale, anche un
puntale dedicato per
l’irrigazione, punte di
carta corrispondenti
e punte di guttaperca
dedicate prodotte con la nuova tecnologia Conform Fit per una migliore adattamento e la precisa risposta di tug back.

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Tel.:>0376.267811
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dentsPLY sironA itALiA

La rivoluzione SphereTEC® continua…
Nuovo Ceram.x Spectra™ ST ﬂow: il composito ﬂuido
estetico più semplice e versatile
Con il lancio di Ceram.x Spectra™
ST flow Dentsply Sirona estende i
vantaggi della tecnologia brevettata
di riempitivi SphereTEC® ai compositi fluidi. L’eccellente effetto camaleontico consente con sole 5 tinte
di coprire l’intera scala VITA®* e la
gestione del flow controllata offre
maggiore versatilità in tutte le situazioni cliniche rispetto ai fluidi
tradizionali.
Nel 2015 Dentsply Sirona lancia
sul mercato il composito ceram.x®
Universal e introduce SphereTEC®,
l’innovativa tecnologia avanzata di
riempitivi sferici. Dopo oltre 14 milioni di restauri realizzati, Dentsply
Sirona utilizza la stessa tecnolo-

gia per il nuovo composito fluido
Ceram.x Spectra™ ST flow. In questo
modo, la linea completa di compositi universali Ceram.x Spectra™ ST
si arricchisce, dando l’opportunità
ai clinici di poter usufruire di tutti
i vantaggi della tecnologia SphereTEC®, primi tra tutti l’eccellente
lavorabilità e l’ottimo effetto camaleontico, che assicura una resa cromatica eccezionale e la lunga durata
del restauro.
I riempitivi SphereTEC®, su cui
si basa la tecnologia brevettata da
Dentsply Sirona, sono riempitivi
pre-polimerizzati in forma sferica
prodotti con vetro di bario submicronico che consentono un ec-

cellente adattamento alle superfici
della cavità e lavorano insieme a
particelle di riempitivi di forma
irregolare più piccole per ottenere
una gestione del fluido controllata
grazie alla viscosità del materiale.
La perfetta corrispondenza del riempitivo SphereTEC® con la matrice
resinosa Ceram.x Spectra™ ST flow
crea un eccellente effetto camaleontico e un abbinamento perfetto
con le tinte del composito universale Ceram.x Spectra™ ST. L’esclusiva
struttura dei riempitivi SphereTEC®
massimizza la resistenza e la durata,
mentre la dimensione delle particelle primarie sub-microniche assicura un’estetica e una lucidabilità

senza paragoni.
Il nuovo composito Ceram.x
Spectra™ ST flow utilizza cinque
tinte universali CLOUD dalla A1 alla
A4 che coprono l’intera scala VITA®*
Classic, ottimizzando l’assortimento di colori in studio e garantendo
risultati clinici altamente estetici, grazie all’effetto camaleontico.
Il composito Ceram.x Spectra ST
flow offre anche una tinta per denti sbiancati (BW), due tinte dentina
opache (D1 e D3) e una tinta di smalto traslucido (E1) per soddisfare le
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Migliora la qualità delle preparazioni
con sistematica rotante con il nuovo
file VDW.ROTATE™.
Confermando la nostra storia di
successo in campo endodontico, abbiamo sviluppato un nuovo sistema
di file rotanti a movimento continuo
partendo dai risultati raggiunti con i
sistemi endodontici precedenti e integrandoli con le ultime innovazioni
tecnologiche nel campo dei materiali
e del design dello strumento, in modo
da ridefinire gli standard della strumentazione canalare rotante e portarla ad un livello qualitativo superiore.

VDW.ROTATE™ è un sistema di file
rotanti a movimento continuo che
consente di lavorare al massimo delle
potenzialità in tutte le situazioni cliniche, da quelle più semplici a quelle
più complesse. Confermando il nostro
approccio di offerta di sistema, la linea
VDW.ROTATE™ include punte di carta
e otturatori delle medesime dimensioni degli strumenti.

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in NiTi VDW.ROTATE™ offre molte-

plici benefici per un trattamento endodontico semplificato ed efficiente,
grazie ad una sequenza base intuitiva
formata solo da 3 strumenti: un file
per il glide path e due file per la sagomatura. Inoltre, la vasta gamma di
diametri e conicità di file accessori disponibili consente al clinico di creare
la propria sequenza personalizzata in
funzione dell’anatomia canalare.
Confrontato con altri sistemi rotanti della VDW, il nuovo trattamento termico della lega consente una
maggiore flessibilità dello strumento
senza comprometterne l’efficienza di

taglio. La combinazione tra flessibilità ed efficienza con la sezione trasversale a forma di S decentrata di VDW.
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14 Pratica & Clinica

Cosmetic & Endo Tribune - Novembre 2019

Irrigazione Laser Attivata (LAI): tecnica SWEEPS
Giovanni Olivi*, Matteo Olivi**
* Università Cattolica del Sacro Cuore Master Laser Dentistry
** Attività privata in Roma
L’Endodonzia si è progressivamente giovata dell’introduzione delle nuove tecnologie. La diagnosi radiologica tridimensionale pre e post-operatoria (Cone-Beam) è di grande aiuto
nel dirimere dubbi diagnostici-prognostici sulla terapia. A
livello intraoperatorio, il microscopio ed il rivelatore elettronico apicale ci aiutano a rispettare l’anatomia a diversi
livelli dell’elemento dentale, dalla cavità d’accesso al terzo
apicale. Nuovi protocolli di sagomatura ed utilizzo di leghe
nichel-titanio molto performanti permettono preparazioni
semplificate dei canali a diametro/conicità ridotta, con riduzione dei tempi di lavoro e maggiore conservazione della struttura dentale. La ridotta durata della terapia e la diminuita strumentazione meccanica, hanno ridotto però il
tempo di contatto delle superfici canalari con gli agenti decontaminanti (detersione chimica e meccanica), ed in questa ottica, migliorare la fluidodinamica degli irriganti nello
spazio endodontico ha un ruolo importante.
Peraltro, la detersione meccanica operata dalla strumentazione si è dimostrata parzialmente inefficace lasciando
porzioni significative della superficie canalare non toccate
dagli strumenti 1. La complessa anatomia dei canali radicolari e la limitata profondità di penetrazione degli irriganti
comunemente utilizzati nello spazio endodontico, limitano
poi la loro capacità di detergere e disinfettare completamente il sistema canalare tridimensionalmente2, 3 . È stato
riportato come la preparazione chemo-meccanica rimuova
solo parzialmente i tessuti vitali e necrotici dall’ingresso
dei canali laterali e delle ramificazioni apicali, lasciando i
tessuti adiacenti infiammati con associata patologia periradicolare 4 .
Nel presente lavoro viene spiegato il ruolo del laser
nell’implementare l’attività degli irriganti comunemente
usati in endodonzia (LAI), come alternativa ai metodi attualmente utilizzati quali, agitazione manuale (HDI), riscaldamento, passive ultrasonic irrigation (PUI), sistemi sonici (SI),
irrigazione a pressione negativa (ANP). Attualmente ci sono
diverse tecniche laser per attivare gli irriganti endodontici
(LAI), frutto delle diverse ricerche e diverse tecnologie utilizzate, che variano per alcuni punti fondamentali.

Lunghezza d’onda
Il minimo comune denominatore della LAI è la lunghezza
d’onda utilizzabile a tale scopo: i laser della famiglia Erbium
(Er,Cr:YSGG 2780nm e Er:YAG 2940nm) sono infatti gli unici
assorbiti dall’acqua, componente base degli irriganti (83% e
95% delle comuni soluzioni irriganti di EDTA 17% e NaOCl 5%),
e quindi in grado di interagire con essa. Quanto maggiore è il
coefficente di assorbimento della molecola per una lunghezza
d’onda tanto minore sarà l’energia necessaria per ottenere il
suo assorbimento (Fig. 1). L’energia laser viene assorbita dall’acqua delle soluzioni irriganti, che aumenta rapidamente di temperatura sino a raggiungere l’ebollizione con la formazione
delle tipiche bolle di esplosione (fenomeno primario foto-termico/foto-acustico) che in rapida successione generano il successivo fenomeno di cavitazione nel lume canalare5-8 (Fig. 2).

una irradiazione della soluzione acquosa irrigante (ipoclorito
di sodio o EDTA) che attivata esercita più efficacemente la sua
attività (decontaminate, detergente, chelante). La punta può
essere in movimento nel canale e ritirata lentamente verso
la camera pulpare o può essere utilizzata ferma o con piccoli
movimenti nel terzo apicale o terzo medio del canale9, 10. Grazie all'elevata potenza di picco prodotta anche a bassa energia
(200-400 W a 10-20 mJ con impulsi di 50 microsecondi, SSP
con laser Er:YAG), la tecnica PIPS prevede invece lo specifico
posizionamento della punta laser, non inserita nel canale, ma
tenuta ferma in camera pulpare dove avviene l’attivazione
dell’irrigante.

Vantaggi correlati con l’utilizzo della sorgente laser in
cavità d’accesso
Fig. 1 - A circa 3000 nm di lunghezza d’onda (Erbium YAG a 2940
nm), l’asse delle ascisse incrocia, sull’asse delle ordinate, il picco del
coefficente di assorbimento dell’acqua. Il laser Er,Cr:YSGG a 2780
nm presenta un assorbimento per l’acqua 3 volte inferiore.

Fig. 2 - Rappresentazione sperimentale del fenomeno primario di
esplosione-implosione, utilizzando laser Er:YAG LightWalker AT,
Fotona e punta SWEEPS-Radial 400 micron). A sinistra esplosione
dell’acqua intorno alla punta laser a pochi microsecondi dall’impulso generato. Al centro implosione della bolla; notare le bollicine di
cavitazione già presenti nello spazio canalare. A destra, formazione
di bolle di cavitazione secondaria dopo l’implosione della bolla.

Fig. 3 - A sinistra: impulso
di 20 mJ emesso con impulso SSP di 50 microsecondi. A destra: impulso di

Peak Power ed energia subablativa

20 mJ emesso con impulso

Concetto fondamentale, che spiega l’efficienza di un sistema
rispetto ad un altro, è la potenza di picco emessa dall’impulso
laser, funzione dell’energia applicata e della durata dell’impulso, secondo la formula:

USP di 25 microsecondi. A
parità di energia emessa,
un impulso più corto produce un PeakPower doppio,
con bolla di volume mag-

potenza picco =
energia/durata impulso
Mantenendo l’energia applicata a livelli subablativi, per evitare
effetti termici ed ablativi indesiderati (20 mJ o meno), impulsi
di durata molto corta (25-50 microsecondi) produrranno nella soluzione irrigante un efficente fenomeno di esplosioneimplosione con generazione di cavitazione nel sistema a valle
dell’area di appllicazione. Maggiore è la potenza di picco di
ogni impulso, maggiore sarà la spinta pressoria generata dal
fenomeno primario di esplosione della bolla (Fig. 3). La potenza di picco di un laser dipende dal livello tecnologico di costruzione dei diversi macchinari.

giore e superiore efficenza
fluidodinamica.

Posizione della punta laser
Una potenza di picco elevata, strettamente correlata alla durata di impulso dei diversi laser ad Erbium utilizzati, spiega il
perchè della diversa energia utilizzata e della diversa posizione
della punta, posizionata a diversi livelli nel canale, nelle diverse tecniche pubblicate in letteratura. Impulsi generati con alta
potenza di picco creano fenomeni primari di esplosione e secondari di cavitazione anche a distanza dall’area di interesse
(terzo apicale). Non si ha più una irradiazione diretta della superfice canalare, con i suoi effetti collaterali indesiderati, bensì

La posizione della punta in camera pulpare comporta innumerevoli vantaggi, proponendo nuove possibilità terapeutiche in
endodonzia. L’irrigazione laser attivata in camera pulpare:
- può iniziare già dopo l’apertura della cavità d’accesso con
progressiva riduzione della carica batterica, prima ancora del
sondaggio e preparazione dei canali;
- potenzia l’attività di dissoluzione del tessuto pulpare del
NaOCl sin dall’inizio della terapia, riducendo la possibilità di
dislocare residui pulpari lateralmente ed apicalmente durante
la strumentazione;
- permette di irrigare canali sottili e/o lunghi con la stessa
semplicità di canali larghi;
- produce in canali sottili, in accordo con i principi della fluidodinamica, un più efficace e veloce flusso di fluidi in direzione apicale, ma con ridotta forza pressoria (paradosso idrodinamico o effetto Venturi);
- fornisce irrigazione in tutto lo spazio endodontico allo
stesso tempo, distribuendo e quindi diminuendo la pressione
idrodinamica emessa;
- è di grande aiuto in canali calcificati o nei ritrattamenti.
Questa tecnica è stata descritta la prima volta nel 2006
come tecnica PIPS (Photon-Induced-Photoacoustic-Streaming)
e pubblicata dal 201011-13. Oggi la tecnologia PIPS è stata aggiornata, migliorata e presentata come tecnica SWEEPS (Shock-Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming).

Vantaggi correlati con l’utilizzo della LAI
L’ipoclorito di sodio (NaOCl) è l’irrigante più comunemente
usato in endodonzia per la sua attività antimicrobica e di dissoluzione tessutale. Molti fattori influenzano la sua efficacia:
l’ottimizzazione della tensione superficiale, la sua concentrazione, la temperatura, la sua agitazione e flusso. Studi hanno
dimostrato che l’effetto dell’agitazione sulla soluzione di NaOCl è risultato più efficace di quello della temperatura, producendo una dissoluzione tessutale più veloce14 . Altri studi hanno comparato diverse tecniche di attivazione dell’ipoclorito di
sodio: concentrazione, pH, tempo, PUI e LAI, verificando che
l’attivazione laser dell’irrigante ha prodotto una maggiore
velocità di reazione del NaOCl nel produrre ioni cloro attivi15.
La maggiore attività dell’ipoclorito di sodio dopo attivazione
laser si traduce clinicamente con superiore possibilità di detersione e decontaminazione dei canali radicolari e con un contenimento dei tempi, come riportato in diversi studi comparativi di diverse tecniche LAI e PUI6, 13, 16-20.

Tecnologia SWEEPS
SWEEPS rappresenta l’evoluzione tecnologica di PIPS. Il laser è
lo stesso Er:YAG (2940 nm), le punte utilizzabili sono due, cilindriche con terminale piatto o con terminale conico-radiale.
Dopo numerosi studi, il diametro ottimale scelto è di 400 micron, con due lunghezze, per denti anteriori e posteriori (9-14
mm). La punta va posizionata sempre nella cavità d’accesso.
L’impulso singolo di 50 microsecondi di PIPS (Super Short Pulse, SSP), è ora affiancato da un impulso più corto (25 microsecondi UltraShort Pulse, USP) per potere gestire clinicalmente
al meglio la potenza di picco e conseguentemente l’onda pressoria di irrigante generata. Oltre all’impulso singolo ultracorto è stata introdotta l’emissione dell’impulso doppio, con
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Pratica & Clinica 15

Cosmetic & Endo Tribune - Novembre 2019

<< pagina 14

il secondo impulso che in rapida
successione segue il primo. L’intervallo di emissione tra un impulso e
l’altro varia in modo random da 250
a 600 microsecondi (SWEEPS Auto)
(Fig. 4). Più sofisticata è l’emissione
del secondo impulso in risonanza
col primo (X-SWEEPS), cioè con il
ritardo del secondo impulso che
cade esattamente quando la prima
bolla è ancora in fase di implosione,
implementando la cavitazione prodotta. Questa tecnologia permette
di ottimizzare le onde pressorie
prodotte tarando l’emissione del
secondo impulso in base al volume
della cavità d’accesso dell’elemento
da trattare.

una maggiore spinta sul fluido generata dal fenomeno della doppia
esplosione. L’onda pressoria generata non produce differenze pressorie
significative a livello apicale, mentre
a livello del terzo coronale e medio
l’effetto pressorio e cavitazionale
è decisamente aumentato. Questo
permette di implementare l’azione di detersione a livello del terzo
coronale e terzo medio, soprattutto nella detersione in presenza di
istmi-comunicazioni ed in caso di
ritrattamento per la rimozione di
residui di sealer/guttaperca.

Conclusioni
La irrigazione laser attivata rappresenta un passaggio determinante
nell’evoluzione
dell’Endodonzia
moderna, dove alla più veloce e performante strumentazione meccanica si deve associare una efficente
irrigazione chimica in grado di ottemperare alla richiesta detersione
e decontaminazione in modo ottimale e in tempi ridotti.

della prima bolla e cavitazione
secondaria. Al centro: quando
l’implosione della prima bolla
non si è completata, un secondo impulso è generato e si
sovrappone alla prima bolla.
A destra: l’esplosione della seconda bolla ingloba la prima
spingendo più apicalmente
la prima bolla; si generano
onde d’urto visibili (frecce
rosse) e maggiore pressione in

La bibliografia è disponibile presso
l'editore.

direzione apicale (vedi liquido
al terzo apicale).

Tecnologia SWEEPS

co pri
n mo
te
ch co
no mp
lo os
gi
a ito
te al
rm m
ov on
isc do
os
o

Prima
fluido, poi
modellabile

- Modalità a singolo impulso (SSP e
USP);
- Modalità a doppio impulso (AutoSWEEPS e X-SWEEPS)

Vantaggi dell’irrigazione laser
attivata SWEEPS

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durante l’applicazione e può essere modellato immediatamente dopo
(Technologia termoviscoso)

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Un flusso continuo di irriganti aiuta
a dissolvere il tessuto organico infiammato e/o necrotico, a disinfettare le pareti del canale da batteri/
biofilm e a detergere le pareti canalari dai detriti e dal fango dentinale
prodotti, ed è quindi essenziale per
il successo terapeutico2. La tecnica
SWEEPS, posizionando la punta nella
cavità d’accesso, permette di risolvere i problemi correlati con la complessa anatomia dei canali radicolari.
L’efficente attivazione degli irriganti
permette di aumentare la profondità di penetrazione nello spazio
endodontico sino ad una media di
900 micron a livello apicale21. Questa tecnologia permette di affiancare
un’irrigazione attiva, utilizzando i
benefici della chimica degli irriganti
e dell’azione meccanica delle onde
di cavitazione, alla strumentazione
convenzionale, sin dai primi step della cura. La precoce rimozione di residui pulpari e detriti di strumentazione, facilita la corretta sagomatura
canalare evitando più facilmente la
formazione di dentin plug apicali
e false strade. La decontaminazione endodontica inizia già dai primi
momenti della cura, riducendo la
possibile trasposizione apicale di carica batterica. L’utilizzo dell’impulso
singolo SSP di 50 microsecondi (PIPS)
per l’attivazione del NaOCl ha prodotto effetti di elevata decontaminazione canalare riportati da numerosi
studi18-20. L’utilizzo per l’attivazione
del EDTA ha prodotto una detersione
della superfice canalare significativamente superiore agli standard attuali comparati13. L’introduzione di
un impulso singolo ultra corto di 25
microsecondi (USP) consente di raddoppiare la potenza di picco di PIPS
(a 800 W) mantenendo l’energia a 20
mJ, o di mantenere il medesimo picco di potenza di PIPS (400 W) utilizzando energia inferiore (10 mJ). Queste maggiori possibilità di settaggio
e controllo consentono di gestire
al meglio l’onda pressoria in caso
di canali particolarmente larghi ed
apici rimaneggiati di ampie dimensioni. La modalità d’impulso doppio
è stata progettata per permettere

Fig. 4 - A sinistra: esplosione

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16 Pratica & Clinica

Cosmetic & Endo Tribune - Novembre 2019

Gli strumenti sonici in odontostomatologia
Emanuele Ruga*, Ettore Amerio**, Vincenzo Carbone***
* Odontoiatra; Specialista in Chirurgia Odontostomatologica. Responsabile Scientifico Accademia Internazionale di Odontostomatologia Laser Assistita. Tutor presso la
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Orale dell’Università degli studi di Torino.
** Odontoiatra; Specialista in Chirurgia Odontostomatologica. Socio Ordinario Accademia Internazionale di Odontostomatologia Laser Assistita. Department of Periodontology, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, Spain.
*** Medico Chirurgo; Specialista in Odontostomatologia ed in Chirurgia Odontostomatologica. Dirigente Medico di Primo Livello S.C.D.U. Odontostomatologia e Chirurgia
Odontostomatologica. Azienda Ospedaliera S. Luigi Gonzaga – Orbassano (To).

Introduzione
I dispositivi sonici sono strumenti dotati di precisione micrometrica utilizzabili nelle diverse
branche dell’odontostomatologia.
Condividono numerosi vantaggi con
gli strumenti piezoelettrici, ma non richiedono necessariamente un motore
dedicato1, 2.
Gli strumenti manuali e quelli rotanti rivestono ancor oggi un ruolo
fondamentale in odontoiatria, restano
insostituibili nonostante una serie di
avanzatissimi strumenti e dispositivi,
tra cui radiobisturi, ultrasuoni e laser
con diverse lunghezze d’onda abbiano
avuto larga diffusione in ambito medicale3, 4.
L’approfondimento circa i diversi
laser medicali ad uso odontoiatrico
per il trattamento dei tessuti duri e
molli del cavo orale richiederebbe un
ampio spazio dedicato. L’attenzione
vuole essere concentrata sugli strumenti ultrasonici, anzi su quelli sonici
ancor oggi sconosciuti ai molti.
Attraverso una sintetica panoramica circa la storia e le caratteristiche della strumentazione piezoelettrica e ad

aria/pneumatica, si vuole introdurre
il clinico nel territorio degli strumenti
sonici. Vengono quindi presentati i più
recenti studi e alcuni casi clinici esemplificativi delle possibili applicazioni
multidisciplinari odontoiatriche.

Approfondimento:
strumentazione ultrasonica e
strumentazione sonica
Gli strumenti ultrasonici si basano su un fenomeno fisico chiamato
piezoelettricità e pertanto vengono
anche chiamati piezoelettrici. I dispositivi piezoelettrici sfruttano la deformazione dei cristalli ceramici che provocano delle vibrazioni amplificate e
trasmesse alla punta di specifici manipoli per mezzo di un trasduttore. Nei
dispositivi elettromedicali il cristallo
è contenuto all’interno del manipolo
su cui vengono montati gli inserti e la
sua natura determina la frequenza di
vibrazione. Tali frequenze si trovano
sopra la soglia dei 18.000 Hz limite
udibile per l’uomo e pertanto vengono definite ultrasoniche. La strumentazione piezoelettrica è utilizzata
con successo da decenni nelle diverse

branche dell’odontoiatria.
I primi lavori riguardanti l’utilizzo di un manipolo piezoelettrico per
l’esecuzione di osteotomie risalgono
agli anni ’705. Il primo moderno dispositivo per la chirurgia ossea è stato
introdotto grazie all’opera di Tomaso
Vercellotti6 intorno agli anni 2000.
I moderni sistemi chirurgici piezoelettrici sono utilizzati con successo in
odontoiatria, chirurgia ortopedica,
maxillo-facciale ed in neurochirurgia.
Gli strumenti ultrasonici offrono
alcuni indiscutibili vantaggi rispetto
ai classici strumenti rotanti tra cui il taglio selettivo sui tessuti duri (che si verifica per frequenze inferiori a 50.000
Hz) una maggiore accuratezza data dalla minore forza necessaria da imprimere al manipolo durante il loro utilizzo e
una minore invasività. Tuttavia si rilevano spesso meno efficienti in termini
di tempo degli strumenti rotanti.

Gli strumenti sonici
Il funzionamento dei manipoli
sonici è in linea teorica più semplice
ma altrettanto efficace e dipende fondamentalmente dall’aria compressa

derivante dal riunito dentale, che incanalata al suo interno induce il movimento della punta azionando un complesso di lamelle. Si tratta pertanto di
un sistema di tipo pneumatico. Non è
pertanto strettamente necessario dotarsi di un’apparecchiatura dedicata,
potendo essere collegati direttamente al riunito odontoiatrico. I primi
modelli di manipoli sonici sono stati
rappresentati da comunissimi ablatori
ad aria. Nei manipoli di moderna concezione, destinati anche ad un uso chirurgico, l’aria compressa richiesta per
l’azionamento dello strumento non
viene liberata sul campo operatorio
ma fuoriesce lateralmente o in coda
al manipolo. La presenza di una monoscocca e di specifiche guarnizioni
scongiura inoltre indesiderate perdite
di flusso e quindi di potenza, a tutto
vantaggio dell’efficacia clinica.
Con la strumentazione sonica l’azione di taglio viene ottenuta tramite
l’oscillazione di una punta che vibra
a frequenze soniche dell’ordine di
5.000-9.000 Hz7. A differenza degli
strumenti ultrasonici, caratterizzati
da un movimento prevalentemente li-

Strumenti rotanti

Strumenti ultrasonici
(24-32 KHz)

Velocità

Taglio selettivo sui tessuti duri (Schaeren 2008, Bovi 2010) Vantaggi e applicazioni cliniche degli strumenti ultrasonici

Affidabilità clinica ampiamente comprovata

Maggiore accuratezza e minore invasività

Non richiedono un motore dedicato

Economicità

Campo operatorio esangue (effetto)

Utilizzabile nella quasi totalità dei pazienti

(Im)precisione

Migliore guarigione tissutale
(Preti 2007, Gulnahar 2013, Silvia Neto 2014)

Precisione

Lesività nei confronti dei tessuti molli

Movimento Prevalentemente longitudinale

Movimento orbitante tridimensionale

Potenziale trauma meccanico e termico;

Tempi più lunghi rispetto agli strumenti rotanti

Scarsa letteratura a supporto

Strumenti sonici (5-6,5 KHz)

neare, la punta dell’inserto compie un
movimento tridimensionale di natura
orbitante7 con oscillazioni comprese
tra i 60 e i 1.000 µm15. Ci troviamo di
fronte a una vibrazione con una frequenza nettamente più bassa rispetto
a quella ultrasonica, ma con una maggior ampiezza nel movimento.
Gli strumenti sonici da tempo utilizzati in parodontologia sono stati
introdotti in protesi, odontoiatria restaurativa, endodonzia e recentemente in chirurgia orale.
L’impulso per l’applicazione della
strumentazione sonica in chirurgia
orale e implantare si deve all’intuizione ed allo sforzo di Ivo Agabiti8, 9 che per
primo utilizzò inserti per applicazioni
chirurgiche su manipoli ad aria. Seguirono quindi i primi studi8, 9 e la realizzazione di manipoli ed inserti dedicati.
Oggigiorno alcune tra le più importanti case produttrici di strumentario
odontoiatrico e chirurgico offrono a
catalogo specifici modelli di manipoli ad aria impiegabili in applicazioni
odontoiatriche generali e chirurgiche.
>> pagina 17

Requisiti per l’utilizzo di inserti
sonici di precisione in chirurgia
orale:
Riunito odontoiatrico con cordone –
attacco rapido turbina (kavo/other)
Manipolo sonico (dotato di
specifiche caratteristiche)
Pressione operativa 2.4 ÷ 4.5 bar

Richiedono un motore dedicato

Adattatore per irrigazione sterile

Non utilizzabili in tutti i pazienti
(Peace maket, defribillatori...)

Inserti chirurgici

Tab. 1 - Comparativa tra strumentazione manuale (colonna di sinistra), ultrasonica/piezoelettrica (colonna centrale) e sonica (colonna di destra).

Tab. 2 - Requisiti per l’utilizzo di inserti
sonici di precisione in chirurgia orale.

Fig. 3 - In caso di necessità è possibile
escludere l’irrigazione proveniente dal
Fig. 1 - L’immagine mostra un moderno manipolo sonico dotato di illuminazione, idoneo per applica-

Fig. 2 - Ghiera con selettore di potenza presente alla base di un

riunito odontoiatrico ed utilizzare un

zioni chirurgiche. È equipaggiato con un inserto conico diamantato dotato di indicatori di profondità

manipolo sonico ad aria.

raccordo per l’irrigazione esterna ste-

a 8 mm,10 mm,13 mm,15 mm.

rile, indicata in un contesto chirurgico.

[7] =>

Pratica & Clinica 17

Cosmetic & Endo Tribune - Novembre 2019

<< pagina 16

Applicazioni cliniche della
tecnologia sonica
Le punte a vibrazione sonica coprono un’ampia gamma di indicazioni
cliniche in odontostomatologia:
dalla parodontologia alla protesi. Il
movimento oscillante che si ottiene
su appositi inserti è, come visto in
precedenza, generato dalla pressione

dell’aria che attraversa il manipolo.
Si genera un movimento ellittico
tridimensionale che consente un’efficace rimozione dei tessuti duri, ottimizzando così i tempi operativi.
Gli strumenti sonici e ultrasonici possono essere applicati
in diverse situazioni cliniche in
odontoiatria, ottenendo particolari vantaggi laddove sia richiesta
una selettività di taglio e/o par-

ticolare precisione. Si deve a due
italiani l’applicazione di queste
tecnologie in chirurgia orale.
Gli strumenti sonici, così come
gli ultrasonici, possono essere utili
in vari contesti chirurgici in cui sia
richiesta una particolare precisione:
- durante il prelievo di innesti ossei;
- durante le procedure di espansione di cresta;
- durante l’esecuzione dell’an-

trostomia e lo scollamento della
membrana sinusale negli interventi di rialzo di seno mascelare;
- durante lo scollamento di lembi mucoperiostei;
- durante la rimozione di tessuto
di granulazione dagli alveoli postestrattivi;
- durante l’enucleazione di lesioni cistiche;
- in chirurgia exodontica in siti a

particolare rischio di danno vascolo nervoso o nel caso di elementi
anchilotici.
È possibile inoltre adottare tali
strumenti nella preparazione del
sito implantare attraverso l’utilizzo di inserti dedicati.
Per le possibili applicazioni in
ambito odontostomatologico degli
strumenti sonici si rimanda alla
tabella 3.

CAMPI DI APPICAZIONE

PROCEDURE

Parodontologia

Scaling, soft scaling, root planing, debridement, trattamento peri-implantare

Endodonzia7, 10

Rimozione strumenti fratturati, rimozione di calcificazioni agli imbocchi canalari, allargamento orifizi canalari, attivazione sonica degli irriganti; endodonzia chirurgica

Protesi

Posizionamento e rifinitura dei margini di preparazione; preparazione protesica, preparazione per veneers

Restaurativa11

Fissurotomie, micro-preparazioni cavitarie, rifinitura dei box interprossimali, preparazione minimamente invasiva di cavità interprossimali; shaping

Pedodonzia

Fissurotomie, micro-preparazioni cavitarie.

Ortodonzia

Stripping ortodontico, osteotomie-corticotomie

Chirurgia orale
(ed implantare)8, 9, 12, 13, 14, 15

Chirurgia estrattiva, chirurgia preprotesica, chirurgia parodontale, chirurgia implantare, odontotomie, osteotomie, osteoplastiche, prelievi ossei, scollamento dei tessuti molli dai
tessuti duri

Tab. 3 - Principali procedure e campi di applicazione degli strumenti sonici in odontostomatologia.

Gli studi clinici recenti
La letteratura scientifica è ricca di lavori circa le applicazioni
piezoelettriche in odontoiatria e
chirurgia orale5, 1, 6. Esiste una relativa carenza di lavori circa le applicazioni odontostomatologiche
degli strumenti sonici. Segue la
citazione di alcuni lavori di rilievo dell’ultimo decennio.
Plotino e collaboratori hanno
confermato l’efficacia degli strumenti sonici nel corso di applicazioni endodontiche in un recente
studio del 201910. Nel 2014 Weitz 15
ha indagato circa l’incidenza
di perforazioni della membrana sinusale durante il rialzo del
pavimento del seno mascellare
eseguiti con strumenti sonici. Lo
studio ha dimostrato la sicurezza
e l’efficacia della combinazione di
strumenti manuali e sonici con
una ridotta comparsa di complicanze.
Agabiti e collaboratori (2014)
hanno studiato l’efficacia delle osteotomie verticali per supportare i movimenti ortodontici
di elementi dentari anchilotici.
L’utilizzo di inserti microsaw ad
attivazione sonica si è dimostrata un’alternativa efficace e sicura rispetto alla strumentazione
manuale, rotante e piezoelettrica
tradizionale. Lo stesso autore in
uno studio del 2017 sull’espansione crestale con strumentazione
sonica ha confermato l’utilità di
una tecnica in due tempi, in particolare nei settori mandibolari
posteriori.
Sono ancora una volta italiani due studi recenti provenienti dall’Università degli studi di
Torino, pubblicati sul Journal of
Craniofacial Surgery e sul Journal
of Osseointegration nel 2017.
Gli autori hanno studiato ex
vivo (Fig. 4) ed in vivo gli aspetti
fisici ed istologici legati all’utilizzo di strumenti sonici, ultra-

sonici e rotanti nell’esecuzione
di osteotomie lineari ed implantari. È stata indagata l’accuratezza degli strumenti rilevata da un
punto di vista fisico ed istologico, sono stati studiati i tempi
operativi, altresì sono stati misurati gli aspetti termici (Grafico 1) rilevando gli incrementi di
temperatura anche in relazione
alla pressione applicata. Da un
punto di vista istologico, i diversi
strumenti, si sono dimostrati sicuri, senza aver provocato fenomeni di necrosi o danno termico
tissutale. È stata riscontrata una
maggior regolarità dei margini
di incisione, seppur non statisticamente significativa, nel caso
dell’utilizzo di inserti sonici.
Gli strumenti sonici si sono
dimostrati i più precisi, con risultati statisticamente significativi,
seguiti dagli ultrasonici e dai rotanti (Grafico 2). Hanno determinato un ridotto incremento della
temperatura durante le fasi di
osteotomia, similmente a quelli
rotanti. Il maggior incremento di
temperatura è stato rilevato per
gli strumenti piezoelettrici che
quindi dovrebbero essere utilizzati con pause intermittenti e
senza mai essere privati dell’irrigazione con soluzioni refrigerate.
I rotanti hanno dimostrato di essere i più rapidi in tutte le situazioni, seguiti dagli ultrasonici e
dai sonici.
>> pagina 18

Grafico 2 - Precisione dello strumento
nell’esecuzione di osteotomie lineari2.

[8] =>

18 Pratica & Clinica

Cosmetic & Endo Tribune - Novembre 2019

<> pagina 17

CASI CLINICI

Considerazioni e conclusioni
Nella nostra esperienza gli strumenti
sonici si sono rivelati utili in numerose situazioni cliniche in diversi campi
dell’odontostomatologia.
Vantaggi
quali il movimento controllato, la precisione, il taglio selettivo sui tessuti
duri e l’ergonomia di questi strumenti
consentono al clinico di ottenere risultati efficaci con un’invasività minima.
Questi vantaggi uniti al ridotto costo
d’esercizio fanno degli strumenti sonici un utile e pratico dispositivo di
cui avvalersi nella pratica quotidiana.
Rimane comunque prerogativa dell’operatore la scelta dello strumento idoneo nello specifico contesto clinico.
La bibliografia è disponibile presso
l'editore.

[9] =>

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20 Case Report

Cosmetic & Endo Tribune - Novembre 2019

Il benessere del sorriso e la laserterapia con laser a
diodo 810 SWH-1
Ipersensibilità, debridment, sbiancamento: case report
Gianna Maria Nardi, Ricercatore Universitario Confermato Università di Roma Sapienza
Il management della salute del cavo orale è
complesso poiché è condizionato dagli stili
di vita e dalla salute sistemica del paziente, che subisce delle evoluzioni. I controlli
frequenti di igiene orale professionale sono
indispensabili per monitorare le condizioni
cliniche del paziente e scegliere terapie di
prevenzione “personalizzate” che,attraverso
tecnologie ergonomiche ed efficaci, permettano un efficace mantenimento.
Si presenta alla nostra attenzione una
paziente di anni 30 in apparente buono
stato di salute sistemica (Fig. 1). La paziente
era stata sottoposta a cura ortodontica diversi anni prima e per il suo trasferimento
all’estero non avevamo avuto occasione di
sottoporla a follow-up. La paziente lamenta
una forte sensibilità che a suo dire non le ha

permesso un efficace controllo di placca, e
richiede di poter migliorare la luminosità
del suo sorriso prima di ripartire all’estero
dove ormai risiede. All’esame obiettivo presenta aree di demineralizzazione, gengivite
placca-correlata localizzata, presenza di tartaro nella parte linguale, dove è posizionato
uno splintaggio post terapia ortodontica.

Materiali e metodi
La paziente viene sollecitata a riferire quali
cambiamenti ha avuto nei suoi stili di vita
alimentari e riferisce di essersi sottoposta
ad una dieta ferrea autonoma, non specialista condotta, poiché in evidente sovrappeso.
Alla domanda su cosa prevedesse la dieta ha
riferito di averla trovata sul web e che prevedeva settimane di alimentazione di frutta e

non ben identificati integratori soft drinks
suggeriti dal personal trainer in palestra. Al
test sulla ipersensibilità Shiff air index ha
valore 2.
Sollecitiamo la paziente a farsi seguire
nella dieta da uno specialista e le facciamo
notare le aree di demineralizzazione e il test
salivare eseguito evidenzia un pH salivare
acido probabilmente dovuto a errati stili di
vita alimentare. Documentiamo fotograficamente il caso e “condividiamo” le modifiche cliniche a confronto con le sue immagini archiviate precedentemente.

Descrizione
- Terapia Parodontale non Chirurgica;
- Desensibilizzazione;
- Sbiancamento;
- Biostimolazione.
Montiamo un divaricatore trasparente per avere un perfetto divaricamento e
favorire una migliore visualizzazione. Al
paziente viene chiesto di osservare le sue
condizioni cliniche grazie all’utilizzo della
videocamera intraorale, che mostra una ritenzione di biofilm batterico sulle superfici
occlusali.
Eseguiamo la terapia parodontale non
chirurgica con approccio clinico D-Biotech:
osserviamo la topografia del biofilm batterico presente (Figg. 2a, 2b) utile per un
rinforzo motivazionale del paziente a migliorare l’igiene orale domiciliare nei siti
più ritentivi, “scegliere” le tecnologie e gli
approcci clinici di deplaquing e debridment
più idonei e minimamente invasivi per la
presenza di ipersensibilità e intercettare i
siti più a rischio di infiammazione e procedere seguendo la topografia del biofilm batterico rilevato.
Procediamo con un rapido deplaquing
con air-polishing Combi-touch con l’utilizzo
della polvere Prophylaxis Power Sensitiveglycine powder, interagendo con la sopportabilità all’esecuzione da parte della paziente (Figg. 3a, 3b). Al sondaggio si rileva una
tasca di 4 mm.

Laser Terapia con laser a diodo 810 SWH-1
Si esegue una biostimolazione con luce laser. Il protocollo per quanto riguarda la biostimolazione laser è individuato utilizzando
un laser di alta qualità di luce (alta brillanza)
con emissione a 810 nm che consente l’uso

di potenze più basse pur mantenendo efficacia e permettendo aderence del paziente
ai protocolli operativi senza l’utilizzo di
anestetico.
Con manipolo defocalizzato (Fig. 4a), potenza di 1 Watt in modalità onda continua
per 60 secondi, dall’esterno della tasca,
effettuiamo dei cerchi a circa mezzo centimetro di distanza dal sito interessato. Successivamente con l’ablatore in modalità soft
eseguiamo lo scaling e root planing (Fig. 4b).
A seguire utilizzando delle siringhe con ago
cavo per immettere, “intramucosalmente”,
prima dell’acido ascorbico e successivamente del iodopovidone (Fig. 4c); il primo
per biostimolare la prolina presente nei fibroblasti e il secondo per amplificare la terapia fotodinamica/decontaminativa del
laser. A questo punto, utilizziamo fibra da
300 micron non attivata, laser con potenza
di 1 Watt in modalità onda continua, entreremo nella tasca per 60 secondi divisi in 3
spot successivi di 20 secondi ognuno (Fig.
4d) muovendoci orizzontalmente dalla zona
mesiale a quella distale e viceversa.
A conclusione ripeteremo l’operazione di
biostimolazione come sopra. Se necessario
si ripeterà l’operazione per altre due sedute, con decontaminazione della tasca, e due
successive per la sola biostimolazione, con
incontri a frequenza settimanale.
Il sondaggio dei siti trattati non dovrebbe
essere eseguito prima di tre mesi dall’ultimo trattamento perché la guarigione, iniziata dalla base della tasca a salire, è costituita di nuovo tessuto epiteliale che rimane
fragile per tale periodo di tempo.
Fasi operative laser terapia
- Deplaquing e successivo sondaggio;
- Biostimolazione prima del debridment;
- Debridmement - scaling e root planing;
- Introduzione intramucosale della Vivin C;
- Introduzione intramucosale del betadine;
- Decontaminazione con la fibra;
- Biostimolazione finale.

Desensibilizzazione dentinale
- Fibra: fibra 300 micron con manipolo
chirurgico, attivata;
- Potenza: 0.3 Watt;
- Tempo: 1 minuto.
>> pagina 21

[11] =>

Case Report 21

Cosmetic & Endo Tribune - Novembre 2019

<< pagina 20

Preparariamo la zona da desensibilizzare con delle toccature di
garza impregnata di acqua ossigenata: questo permette un’apertura dei tubuli dentinali. Il secondo step ha previsto la copertura
dell’area con un gel a base di fluoro g (Fig. 5a). Utilizzo del laser con i
parametri di cui sopra facendo dei
piccoli cerchi su tutta l’estensione
della zona ricoperta con il Cervitec
gel (Fig. 5b) sfiorandola. Abbiamo
testato la sensibilità del paziente
dopo 10 minuti del trattamento
con lo Shiff air index ed abbiamo
ripetuto l’azione desensibilizzante, informando la paziente che
l’effetto di questa terapia viene
amplificato nei giorni successivi,
grazie alla autoproduzione di dentina secondaria.

all’estero da un team che desse giusto
valore alla prevenzione.
Dopo aver posizionato la diga
liquida, e successivamente il gel
con perossido di idrogeno ad alta
percentuale (Fig. 6a), si effettuano i
passaggi con il laser (Fig. 6b).
- Fibra: manipolo sbiancamento
con lente da posizionare su singolo
dente
- Potenza: 2,5 Watt in modalità
onda continua;
- Tempo: 30 secondi a dente, senza contatto della lente del manipolo
dedicato con il gel.

Biostimolazione
A conclusione delle procedure terapiche viene rilevato il colore (Fig. 7a).
Passiamo ad effettuare il trattamento di biostimolazione con il laser per
ridurre lievi eventuali stati infiammatori e creare una condizione di
analgesia fisiologica. Utilizziamo manipolo defocalizzato (Fig.4a) potenza
di 1 Watt in modalità onda continua
per 60 secondi dall’esterno della mucosa con piccoli cerchi per circa un
minuto per arcata, sia nelle zone eterne (vestibolari) sia per le zone interne
(palatali e linguali).

Alla paziente è stato consigliato l’uso
di uno spazzolino sonico GUM activital sonic (Sunstar) e un gel e colluttorio con azione anestetica, antifiammatoria, antiedemigena, antisettica e
cicatrizzante, gel all'ozono Ialozon da
utilizzare 3 volte al giorno per 15 giorni, a base di olio ozonizzato.
Al controllo dopo 2 settimane la paziente riferisce grande soddisfazione
della terapia e mostra il suo sorriso
luminoso e sano (Figg. 1, 8).

Conclusioni
La professionalità del team odon-

toiatrico non può non considerare l’ascolto dei bisogni cosmetici
del paziente, anche quando i protocolli abituali porterebbero a
scelte differenti nelle procedure
e nel timing. Tutto ciò è possibile
grazie all’esperienza clinica degli
operatori, la conoscenza e la scelta
di tecnologie altamente ergonomiche, performanti e sicure. Aggiornare i protocolli operativi con
la scelta di tecnologie opportune
permette di esprimere efficienza
ed efficacia per conservare il benessere del paziente.

Sbiancamento
Abbiamo chiesto alla paziente di prendere un successivo appuntamento per
sottoporsi allo sbiancamento dentale,
ma la stessa ha chiesto di poterlo fare
nella stessa seduta prima di partire
all’estero per un tempo prolungato. È
stato ripetuto lo Shiff air index e dopo
aver registrato un valore 0, l’odontoiatra ha deciso di accontentare la paziente, ed ha sollecitato l’igienista dentale
a rinforzare l’approccio motivazionale
a corretti stili di vita ed a frequenti
follow-up, scegliendo di essere seguita

Fig. 6a

Fig. 6b

Fig. 7a

Fig. 8

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