CAD/CAM Italy No. 3, 2019
Copertina
/ Editoriale
/ Editoriale
/ La realtà virtuale in Odontoiatria
/ L’intelligenza artificiale come strumento per prevedere la possibilità di sopravvivenza al cancro orale
/ Profili gengivali in protesi: approccio full-digital
/ Gestione di un caso - Full Arch con flusso digitale
/ Analisi meccanica delle caratteristiche di tre diversi dispositivi di ritenzione protesica su impianti
/ Diagnosi e pianificazione digitale pre-chirurgica in Rigenerazione Ossea Guidata (G.B.R.): descrizione di un caso clinico
/ M30 Lab Mill camcube Una nuova generazione di fresatrici
/ Ceramill Matik: tempo a vantaggio dell’odontotecnico
/ News
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CAD/CAM Italian Edition, anno 8, vol. 3
Supplemento n. 3 di Dental Tribune Italian Edition, anno XV n. 11
Novembre 2019
CAD/CAM
digital dentistry
international magazine of
3
2019
| expert article
Profili gengivali in protesi:
approccio full-digital
| expert article
Gestione di un caso Full Arch con flusso digitale
| case report
Diagnosi e pianificazione digitale
pre-chirurgica in Rigenerazione Ossea Guidata
[2] =>
M30 Lab Mill
Fresatrice CNC a 5 assi
La fresatrice
“senza limiti”
ideale per il
laboratorio
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[3] =>
editoriale _ CAD/CAM
L’intelligenza artificiale
nella pratica clinica
Il dizionario della lingua inglese di Oxford definisce l’intelligenza artificiale (IA) come “la teoria e lo
sviluppo di sistemi informatici in grado di svolgere compiti che normalmente richiedono l’intelligenza
umana, come la percezione visiva, il riconoscimento vocale, il processo decisionale e la traduzione tra
le lingue”. Ma cosa significa davvero? E come può questa tendenza tecnologica influenzare lo studio
dentistico?
Magda Wojtkiewicz
Managing Editor Cad Cam International
Solo pochi anni fa, l’IA era ritenuta pura fantascienza, e nessuno considerava davvero la possibilità
di utilizzarla nello studio dentistico. Oggi, l’IA si trova ovunque nella tecnologia di consumo - molti di
noi la possono trovare nei nostri smartphone o device - ed è presente anche nello studio dentistico,
come dimostrato all’International Dental Show di Colonia nel marzo di quest’anno.
Consideriamo alcuni esempi dell’uso dell’IA in odontoiatria. Gli algoritmi supportano gli strumenti
diagnostici di tomografia computerizzata (TC) e consentono al dentista di risparmiare tempo e fatica
nell’analisi delle immagini TC permettendogli di concentrarsi sul trattamento, in modo da offrire al
paziente la soluzione migliore mantenendo il controllo del risultato.
Altri prodotti utilizzano l’IA per simulare i risultati del trattamento e questo può essere molto
efficace nel motivare i pazienti a seguire il piano di trattamento. Infatti, alcuni software non solo facilitano la scelta da parte del paziente partendo da una simulazione precedente, ma monitorano e documentano i progressi durante tutto il periodo di trattamento favorendo la compliance del paziente.
L’intelligenza artificiale viene utilizzata anche nella progettazione del “sorriso digitale” e sono già
presenti applicazioni che aiutano i professionisti a scegliere i migliori sorrisi per i loro pazienti. Quindi,
possiamo ritenere con abbastanza certezza che questo è solo l’inizio di una nuova Era in odontoiatria.
Tuttavia, pur essendo l’IA solo una branca dell’ingegneria informatica, progettata per creare macchine
che si comportano in modo sempre più simile agli umani, manca ancora di un aspetto essenziale del
nostro comportamento, cioè l’emozione. E l’odontoiatria è molto più di una semplice analisi dei dati
(anche se ciò è molto utile); si tratta di dare un sorriso sano ai pazienti.
_Magda Wojtkiewicz
3_2019
03
[4] =>
sommario _ CAD/CAM
06
| editoriale
03 L’intelligenza artificiale nella pratica clinica
_Magda Wojtkiewicz
| trends
_realtà virtuale
06 La realtà virtuale in Odontoiatria
_Dental Tribune Italia
08
_intelligenza artificiale
L’intelligenza artificiale come strumento per prevedere
la possibilità di sopravvivenza al cancro orale
_Dental Tribune International
| expert article
_AIOP
10 Profili gengivali in protesi: approccio full-digital
08
10
| case report
_G.B.R.
38 Diagnosi e pianificazione digitale pre-chirurgica in
Rigenerazione Ossea Guidata (G.B.R.): descrizione di
un caso clinico
_G. Tarquini
| aziende
44 _news
| eventi
48 _Istituto Stomatologico Toscano
| l’editore
50
_gerenza
_A. Appiani, S. Gracis, M. Imelio
20
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Gestione di un caso Full Arch con flusso digitale
_R. Rossi, D. Bertazzo, A. Conti
| special
_materiali dentari
30 Analisi meccanica delle caratteristiche di tre diversi
dispositivi di ritenzione protesica su impianti
Immagine di copertina:
© LuckyStep
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_G. Cervino, G. Risitano, M. Cicciù
20
04
3_2019
30
38
[5] =>
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TRA TECNOLOGIA E DESIGN.
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[6] =>
trends _ realtà virtuale
La realtà virtuale
in Odontoiatria
Prof Luigi Rubino immerso nella
realtà virtuale, con visori e guanti.
Il team di lavoro di VRubino
06
3_2019
Sabato 21 settembre 2019 alle ore 9:00 il Prof.
Luigi Rubino ha illustrato per la prima volta, la sua
invenzione “VRubino” relativa alla realtà virtuale in
campo Medicale nell’ambito del Congresso Biomax
al Palazzo della Gran Guardia di Verona davanti ad
oltre 1000 odontoiatri.
L’uomo rappresenta il 3D ricorrendo ai 3 assi cartesiani XYZ dove la zeta sta ad indicare la profondità.
Questo ci permette di raffigurare i 3 piani dello
spazio su un foglio o su di un monitor che per loro
natura sono 2D, cioè non hanno la profondità. In
questo modo l’operatore progetta avvalendosi di
una rappresentazione grafica di difficile gestione;
si pensi al CAD 3D, che richiede una lunga curva di
apprendimento affinché qualunque modifica su un
piano sia adeguatamente raffigurata negli altri due.
Se però si convertono i dati CAD 3D in realtà aumentata o virtuale mediante l’uso di un visore 3D, è
possibile ottenere una rappresentazione che simula
la realtà, cioè un oggetto verrà visto dall’operatore
come se fosse reale e dotato di profondità.
A Verona al Palazzo della Gran Guardia il professore ha mostrato per la prima volta l’applicazione
di questa metodica applicata al campo medicale ed
in particolare all’implantologia dentale coadiuvati
dall’Arch. Raffaella Renzoni (Responsabile Sviluppo
VRubino) e dalla Italia 3D Academy di Pisa - Paolo
Benvenuti, Jeevan Badagliacca, Nico Birindelli e Rosario Esposito, capitanati da Giulio Luzzi e Giampiero
Turchi - che vanta nel suo curriculum la realizzazione dello spettacolo tenutosi presso il Teatro Verdi di
Pisa al termine del Festival della
Robotica, dove Bocelli e la moglie
Veronica si intrattenevano sul
palco con l’Avatar di Puccini.
Il vantaggio dell’ideazione è
che i dati STL (files adoperati nel
CAD-CAM) vengono convertiti
in realtà virtuale, quindi con le
mani, dotate di appositi sensori,
si impugnano gli impianti (ma
similmente è applicabile ad una
protesi d’anca o altro) che sono
posizionati in modo ideale all’interno della mandibola con la stessa facilità con cui si inserisce una vite
tipo fischer in una struttura di cera. La posizione
degli impianti così pianificati, cioè le loro coordinate,
vengono salvate e quindi il tutto è automaticamente
convertito in CAD inviabile a chiunque voglia ulteriormente visionare o progettare in modo tradizionale. Tutto questo è applicabile a qualunque CAD sia
esso dentale o meno. Virtualmente si può disegnare
qualunque cosa immerso nella realtà virtuale dove
si opera in modo “virtualmente analogico” senza il
mouse ma con le mani.
Ciò che viene realizzato in virtuale può quindi essere stampato in loco o inviato informaticamente a distanza. Quanto progettato è possibile visionarlo in realtà virtuale anche tramite un normale smartphone: è
sufficiente acquistare degli appositi box di cartone (ad
es. Google Cardboard, costo 9 €) in cui inserire il cellulare che fungerà da visore e scaricare una app gratuita.
L’invenzione “VRubino” ha riscontrato grande
interesse anche nei media generalisti - cartacei e
online - che, attratti da questo importante progetto, hanno rilanciato la notizia. Per citarne solamente
alcuni possiamo far il nome dell’Ansa e Primocanale
(articoli online del 17 ottobre), in prima pagina sul
Nuovo Quotidiano di Puglia (articolo del 28 ottobre),
La Repubblica di lunedì 4 novembre e Il Secolo XIX
con la pubblicazione del 5 novembre.
Inoltre in data 10 novembre, il prof. Rubino
ha preso parte su Rai Play a una puntata in cui
la sua iniziativa è stata analizzata anche sotto
l’ottica della funzione sociale che la stessa può
ricoprire in favore dei Paesi più poveri dove un
supporto di specialisti da remoto può contribuire
a migliorare la salute delle persone.
Per maggiori informazioni contattare: Studio
prof. Luigi Rubino, Corso Buenos Aires 26/3, 16129
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_Dental Tribune Italia
[7] =>
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[8] =>
trends _ intelligenza artificiale
L’intelligenza artificiale come
strumento per prevedere la
possibilità di sopravvivenza al
cancro orale
L’intelligenza artificiale sta
facendo enormi progressi in molti
settori della sanità e un nuovo
studio ha scoperto che può essere
utilizzato per aiutare a prevedere
le possibilità di sopravvivenza di
un paziente con cancro orale.
08
3_2019
Coventry, UK: L’impatto che l’intelligenza artificiale sta avendo sull’industria sanitaria sta diventando sempre più evidente giorno dopo giorno. In
odontoiatria, alcuni dei progressi hanno contribuito
a migliorare i risultati e ad aumentare la produttività. Ora, in un recente studio pilota, i ricercatori
del Regno Unito hanno sviluppato un algoritmo che
aiuta a prevedere le possibilità di sopravvivenza di
un paziente con cancro orale. Lo studio, che si concentra sui pazienti pakistani, può avere una grande
influenza nell’aiutare un Paese con quasi 13.000
nuovi casi di cancro orale ogni anno.
Lo studio ha visto la collaborazione tra lo
Shaukat Khanum Memorial Cancer Hospital, il Research Centre (SKMCH&RC) in Lahore in Pakistan e
il Department of Computer Science dell’Università
di Warwick (UW) in Inghilterra. Per raccogliere le
informazioni sono state utilizzate le scansioni di 70
pazienti con cancro orale trattati con radioterapia e
sottoposti a chirurgia della testa e del collo, mentre
gli scienziati di SKMCH&RC hanno inviato campioni
di tessuto di questi pazienti al team di UW. Con una
macchina di imaging all’avanguardia, i ricercatori
della UW sono stati in grado di produrre digitalmente immagini ad alta risoluzione dei campioni su
scala microscopica. Hanno poi sviluppato un algoritmo in grado di predire i tassi di sopravvivenza
misurando i linfociti infiltranti il tumore (TILs).
«Stiamo solo iniziando a svelare il notevole potenziale informativo presente nelle immagini patologiche. Questo studio pilota dimostra che con l’a-
iuto dei moderni algoritmi di analisi dell’immagine
del cancro, possiamo calcolare con precisione la
quantità di TILs nei tumori orali in modo oggettivo
e quindi utilizzare questo punteggio per la stratificazione del rischio in termini di sopravvivenza liberi
da malattia» ha detto il ricercatore capo Prof. Nasir
Rajpoot del dipartimento di informatica della UW.
Secondo lo studio, il livello di TILs trovato in una
scansione indica l’immunità del paziente al cancro
e la risposta al trattamento, mentre la densità e la
disposizione spaziale delle TILs sono correlate alle
possibilità di sopravvivenza globale e di sopravvivenza liberi da malattia. Parlando dello studio, il
dottor Asif Loya, Direttore Medico di SKMCH&RC,
ha detto: «Non si sa molto sulle firme istologiche
corrispondenti ai sottogruppi di pazienti con risultati diversi in questa parte del mondo. La valutazione del rischio istologico è fortemente predittiva
dell’assenza di malattia locale e della sopravvivenza
globale nel carcinoma squamocellule orale, per cui è
necessario un sistema di punteggio convalidato da
utilizzare come aiuto nel processo decisionale del
trattamento di questi tumori nei nostri pazienti».
Lo studio intitolato “A novel digital score for
abundance of tumour infiltrating lymphocytes
predicts disease free survival in oral squamous cell
carcinoma”, è stato pubblicato il 16 settembre 2019
su Scientific Reports.
_Dental Tribune International
[9] =>
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Profili gengivali in protesi:
approccio full-digital
Autori_Antonello Appiani*, Stefano Gracis**, Monica Imelio***
* Odontoiatra, libero professionista
Chianciano Terme (SI).
** Odontoiatra, libero professionista
Milano (MI).
*** Odontoiatra, libero professionista
Tortona (AL).
_Astract
Lo scopo di questo articolo è illustrare i vantaggi di un flusso digitale per la registrazione dei
rapporti dei tessuti molli con le protesi provvisorie e definitive. Sia che si tratti di impianti che di
denti naturali, al fine di raggiungere un risultato
estetico ottimale, occorre utilizzare i provvisori
per condizionare e plasmare gradualmente gengive e mucose. Con le impronte tradizionali, queste informazioni non riescono ad essere registrate in maniera accurata a causa dell’istantanea
tendenza dei tessuti a perdere la modellazione
impartita dai provvisori, a meno che non si ricorra a soluzioni spesso complicate e dispendiose
in termini di tempo. L’impronta ottica intraorale
apre nuove possibilità per la registrazione precisa ed efficiente dei profili ottimizzati dal clinico
e la loro replicazione da parte dell’odontotecnico
nel manufatto definitivo. Questo articolo ne illustra i passaggi e le scansioni.
_Descrizione
In passato, le richieste estetiche dei pazienti
erano meno elevate di quanto lo siano oggigiorno. Per soddisfarle, era sufficiente che l’odontoiatra e l’odontotecnico concentrassero i loro
sforzi sul confezionamento di protesi che si integrassero nel cavo orale rispettando la biologia
e dessero al paziente il ripristino della funzione
masticatoria. Testimonianza di questo è il fatto
che i pazienti accettavano l’utilizzo di oro e metallo anche nel settore estetico, allora limitato
al gruppo anteriore da canino a canino. Oggi la
cura e l’attenzione per l’estetica sta prendendo il
sopravvento1, diventando talvolta l’unica ragione
10
3_2019
per sottoporsi ad un trattamento. Il paziente ha
cambiato il modo di approcciarsi all’odontoiatra:
la richiesta di ottenimento di un risultato altamente estetico sovrasta spesso qualunque altro
aspetto. Lo sviluppo di nuovi materiali privi di
metallo è andato di pari passo con questa tendenza e, allo stesso tempo, ha elevato le aspettative di un’integrazione estetica dei manufatti da
parte sia dei professionisti che dei pazienti.
Attualmente, parlare di estetica implica dedicarsi non solo all’estetica bianca, ma anche all’estetica rosa. In un’epoca in cui la ridotta disponibilità economica per affrontare un trattamento
limita le terapie ed il raggio di azione, l’efficienza
in termini operativi permette al clinico di ridurre i costi (oggi costa più il tempo che i materiali
in sé). Il digitale può essere di aiuto in questo,
poiché permette di standardizzare i processi e
acquisire facilmente tutti i dettagli testati nelle
varie fasi cliniche.
In questo articolo, gli autori si concentrano
sull’aiuto che la tecnologia digitale può dare nel
catturare gli aspetti morfologici dei tessuti molli.
Per fare questo, come ci hanno insegnato i nostri Maestri, bisogna considerare la provvisorizzazione come una delle fasi più importanti del
trattamento protesico2, 3. Il provvisorio non deve
essere considerato un “dispositivo temporaneo”
che traghetta il paziente fino all’applicazione del
manufatto definitivo, ma un “prototipo” messo
a punto grazie ad un’accurata progettazione e
sperimentazione sul campo. Deve essere il punto
di partenza della produzione del dispositivo definitivo, che diventa realmente il suo duplicato in
tutto e per tutto, ma con materiali più durevoli.
Dal provvisorio è possibile ricavare informazio-
[11] =>
expert article _ AIOP
ni sia sulla morfologia occlusale funzionalizzata
che sulla forma dei tessuti molli circostanti. In
questo sede, ci concentreremo sulla parte tissutale, rimandando l’aspetto anatomico-funzionale
ad un approfondimento successivo.
Si devono analizzare due possibili scenari:
protesi su impianti e protesi su denti naturali.
_Condizionamento tissutale con
impianti
Una delle funzioni di un provvisorio su impianti è di modellare i tessuti perimplantari generando un profilo di emergenza che mimi la
sagoma dei denti naturali. Spesso, il raggiungi-
mento di questo obiettivo richiede un notevole
dispendio di tempo da parte del clinico il quale
deve attendere la risposta dei tessuti al cambiamento della sagoma di ciò che viene inserito
all’interno del tunnel mucoso. È importante che
questi profili vengano trasferiti all’odontotecnico
per essere riprodotti nella protesi definitiva (Fig.
1). Quando si percorre un percorso analogico in
cui viene rilevata un’impronta di precisione tradizionale, bisogna far sì che i tessuti non collassino dopo la rimozione del provvisorio. Per
questo motivo, è pratica comune costruire dei
pick-up personalizzati4, 5 che riproducono la forma della porzione intra-mucosa del provvisorio.
Uno dei metodi più rapidi per la loro realizzazione (circa 10 minuti di tempo) prevede di collegare
degli analoghi da laboratorio ai provvisori (Fig.
2), inserirli in un dappen con del materiale da
impronta e aspettare l’indurimento così da poterli rimuovere ed ottenere uno spazio sagomato
sullo stampo dei profili di emergenza che hanno
condizionato i tessuti. A questo punto, è sufficiente collegare dei pick-up, iniettare della resina
autoindurente, aspettare la sua polimerizzazione
e si otterranno così dei pick-up personalizzati
(Fig. 3) con cui rilevare un’impronta classica. Se
questo non venisse fatto, l’odontotecnico dovrà
“inventare” il profilo svasando arbitrariamente il
tunnel mucoso in gesso. Quando il clinico proverà la protesi in bocca, rischierà di avere una
compressione eccessiva o mancante rispetto al
provvisorio.
È possibile ottenere lo stesso risultato in
maniera molto più rapida con l’utilizzo di uno
scanner intraorale6. Infatti, il clinico, per trasferire le informazioni dei profili di emergenza, non
Fig. 1_Tessuti condizionati dal
provvisorio.
Fig. 2_Provvisorio funzionalizzato
collegato agli analoghi da laboratorio.
3_2019
11
[12] =>
expert article _ AIOP
si deve preoccupare di personalizzare gli scanbody (gli equivalenti in digitale dei pick-up da
impronta). Rileverà l’impronta dell’arcata dopo
aver collegato gli scanbody cosciente del fatto
che i tessuti del tunnel sono collassati (Fig. 4).
Successivamente, dopo aver collegato il provvisorio dell’impianto ad un analogo da laboratorio,
acquisisce digitalmente il suo contorno con lo
stesso scanner intraorale (Fig. 5) ottenendo un
file (Fig. 6) che contiene anche le informazioni
sull’anatomia occlusale funzionalizzata. Infine,
si rileva una scansione dei provvisori inseriti in
bocca (Fig. 7). Il tecnico, unendo tutti questi file
(Fig. 8), genera un modello virtuale con molte
più informazioni di quante non si evincano da
un modello generato con il percorso tradizionale. Per il tecnico diventa così semplice “copiare”
Fig. 3_Fasi di realizzazione di
cappette d’impronta (pick-up)
personalizzate: a) dappen con
materiale da impronta; b) inserimento
del provvisorio nel dappen; c)
rimozione del provvisorio dopo
che il materiale si è polimerizzato;
d) collegamento del pick-up; e)
iniezione della resina autoindurente;
f) rimozione dei pick-up personalizzati
dagli analoghi.
Fig. 4_Scansione intraorale: tunnel
mucoso ormai collassato.
Fig. 5_Acquisizione extraorale della
forma del provvisorio collegato agli
analoghi da laboratorio.
12
3_2019
Fig. 5
[13] =>
expert article _ AIOP
Fig. 7
Fig. 6
Fig. 8
l’anatomia del provvisorio. Infatti, nascondendo
dal progetto gli scanbody, può vedere facilmente le informazioni della morfologia (Fig. 9) e dei
tessuti condizionati (Fig. 10). Inoltre, se il tecnico
ha bisogno di stampare dei modelli per la ceramizzazione delle strutture protesiche, è possibile
creare un modello con i tessuti dislocati. Questo
è utile soprattutto nei casi estetici (Fig. 11).
Finalizzare una protesi su un modello che riproduce l’esatta forma della gengiva del paziente
(Figg. 12a-c) permette di eliminare l’arbitrarietà
e la soggettività dal processo di trasformazione
del provvisorio in definitivo (Figg. 13, 14).
_Condizionamento tissutale con denti
Un altro enorme vantaggio del flusso digitale
riguarda la gestione dei tessuti molli attorno ai
denti naturali. Analogamente a quanto fatto con
gli impianti, è utile fornire al tecnico informazioni sul rapporto della gengiva con gli elementi
provvisori. In questo caso, però, il clinico, suo
malgrado, crea un problema che dovrà correggere successivamente. Infatti, per rilevare l’oltre
preparazione, ha la necessità di inserire dei fili
retrattori che dislocano i tessuti e permettono
al materiale da impronta di catturare la porzione
intrasulculare del dente. Di conseguenza, un’impronta di precisione tradizionale registra una
posizione della gengiva libera significativamente
differente dalla realtà. L’odontotecnico, poi, nel
realizzare il modello, elimina le informazioni sui
tessuti per esporre il margine di preparazione e
seziona il modello per avere dei monconi sfilabili. Anche il modello di seconda colatura è inadeguato per analizzare i tessuti, in quanto sono
dislocati. Spesso, questo porta a dover prendere
un’impronta di posizione delle strutture inserite
per avere informazioni sul livello di compressione e di sostegno dei tessuti da parte dei restauri
prima di finalizzare la ceramizzazione. La rilevazione di un’impronta dei provvisori in situ dà al
Fig. 6_File STL del provvisorio.
Fig. 7_Scansione dei provvisori in
bocca.
Fig. 8_File CAD derivato dall’unione
delle varie scansioni.
Fig. 9_File CAD di lavoro con
in trasparenza le anatomie dei
provvisori.
3_2019
13
[14] =>
expert article _ AIOP
Fig. 10
Fig. 12b
Fig. 12a
Fig. 12c
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 10_File CAD di lavoro che replica
il condizionamento tissutale creato dai
provvisori.
Fig. 11_Condizionamento del tunnel
mucoso in un caso estetico.
Figg. 12a-c_Corrispondenza di
condizionamento tissutale tra bocca e
modello stampato.
Fig. 13_Ceramizzazione finale su
modello.
Fig. 14_Profilo di emergenza del
provvisorio (a) replicato nel definitivo (b).
14
3_2019
[15] =>
expert article _ AIOP
tecnico informazioni sulla morfologia extragengivale, ma non della parte intrasulculare o sotto
gli elementi intermedi di ponte. Oltretutto, il trasferimento al modello master di queste informazioni tramite mascherine non sempre è preciso e
di facile esecuzione.
Quando si sottopone un paziente con evidenti
asimmetrie a livello dentale e gengivale (Fig. 15)
ad un intervento di chirurgia mucogengivale, bisogna porre attenzione alla gestione delle forme
dei provvisori sia a livello anatomico-funzionale
che di sostegno dei tessuti (Fig. 16). Dopo aver
atteso i lunghi tempi di maturazione della gengiva, gestire i profili di emergenza dei provvisori
in modo scorretto potrebbe rendere vano ogni
sforzo effettuato. Bisogna, quindi, replicare ogni
dettaglio della protesi che ha permesso di dare
quella forma ai tessuti.
Appena si rimuove un ponte provvisorio
(Fig. 17), i tessuti descrivono perfettamente
l’andamento degli elementi intermedi ed il sostegno che effettuavano. Per rilevare l’impronta
definitiva, si dovrà necessariamente procedere all’inserimento delle corde di retrazione (Fig.
18), obbligatorie anche per effettuare una scansione intraorale. È osservazione comune come,
nel tempo trascorso per detergere i monconi ed
inserire i fili di retrazione, la gengiva si collassi
modificando la propria forma (Figg. 19, 20). Ma
effettuando anche una scansione dei provvisori
in situ (Fig. 21) e una extraorale della loro forma
a 360° (Fig. 22), il tecnico può sovrapporre tutte
queste informazioni in un unico file e dare vita
ad un progetto per la realizzazione di una protesi
definitiva in cui ha tutti gli elementi per copiare,
ottimizzare e migliorare il provvisorio. Per capire
l’entità delle modifiche tissutali che avvengono
spontaneamente, è sufficiente riposizionare il
provvisorio sui monconi e notare come non si
alloggi più a fondo corsa (Fig. 23).
Fig. 15
Fig. 15_Paziente da trattare con
evidenti disarmonie tissutali e dentali.
Fig. 16
Fig. 16_Provvisorio in situ dopo
chirurgia mucogengivale.
3_2019
15
[16] =>
expert article _ AIOP
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 17_Ponte provvisorio appena
rimosso.
Fig. 18_Dopo detersione dei monconi
ed inserimento dei fili retrattori, i
tessuti sono già collassati.
Fig. 19_Collasso dei tessuti nella
scansione finale in visione frontale.
16
3_2019
Fig. 19
[17] =>
expert article _ AIOP
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 20_Collasso dei tessuti nella
scansione finale in visione occlusale.
Fig. 21_Scansione dei provvisori in situ.
Fig. 22
Fig. 22_Scansione extraorale dei
provvisori a 360º.
3_2019
17
[18] =>
expert article _ AIOP
Fig. 23_Dopo il collasso dei tessuti, il
provvisorio non può essere alloggiato
a fondo corsa.
Fig. 24_Sezione della
sovrapposizione delle scansioni a
livello del 2.2. Il provvisorio crea un
condizionamento di 1,72 mm.
Figg. 25a, b_ Modello stampato con
condizionamento tissutale e monconi
sfilabili.
Occorre far stringere un rullo di cotone
al paziente per qualche minuto ed attendere
il condizionamento dei tessuti per poterlo cementare correttamente. Quando l’odontotecnico ha analizzato la sezione della sovrapposizione delle scansioni (Fig. 24) di questo caso
clinico, si è reso conto che l’elemento intermedio del 2.2 crea un condizionamento di ben
1,72 mm! Analogamente a quanto visto con gli
Fig. 23
Fig. 25a
impianti, si può stampare un modello fedele
all’andamento dei tessuti del paziente, anche
con i monconi sfilabili (Figg. 25a, b), per la finalizzazione del lavoro (Figg. 26a, 26b). Grazie
all’acquisizione di tutti questi dati, possiamo
essere certi che l’adattamento dei due ponti
definitivi rispetta la situazione sviluppata nella fase dei provvisori (Figg. 27-29).
Fig. 24
Fig. 25b
Fig. 26a_Finalizzazione del lavoro sul
modello.
Fig. 26b_Finalizzazione del lavoro sul
modello.
18
3_2019
Fig. 26a
Fig. 26b
[19] =>
expert article _ AIOP
Fig. 27
Fig. 28
Fig. 27_Visione occlusale dei tessuti
dopo la rimozione del provvisorio.
Fig. 28_Inserimento del lavoro definitivo.
Fig. 29_Lavoro finito con
condizionamento congruente al
provvisorio.
_bibliografia
Fig. 29
_about the author
Dott. Antonello Appiani
Laureato con il massimo dei voti in Odontoiatria e Protesi Dentaria a Siena nel 2000,
esercita la libera professione a Chianciano Terme (SI) occupandosi principalmente
di Protesi e Chirurgia. Socio Attivo Aiop, Socio Attivo Aifo R&S, Affiliate Member
dell’European Accademy of Esthetic Dentistry (EAED).
_about the author
Dott. Stefano Gracis
Laureato in odontoiatria nel 1986 alla University of Pennsylvania (USA) e, nel 1987,
all’Università di Pavia. Si è quindi specializzato in protesi presso la University of
Washington a Seattle (USA), conseguendo, nel 1990, il titolo di Specialista in Protesi
Dentale e il certificato di Master of Science in Dentistry. Da allora, pratica la professione
come libero professionista a Milano. È socio attivo e Immediate Past President della
European Academy of Esthetic Dentistry (EAED) ed è stato Presidente dell’Accademia
Italiana di Odontoiatria Protesica (AIOP). Fa parte dell’Editorial Council dell’International
Journal of Esthetic Dentistry e dell’International Journal of Prosthodontics.
_about the author
Dott.ssa Monica Imelio
Laurea in Odontoiatria presso l’Università di Pavia, Socia Attiva dell’Italian Academy
of Esthetic Dentistry. Active Member dell’European Academy of Esthetic Dentistry.
Relatrice a Congressi Nazionali ed Internazionali. Autrice di pubblicazioni in tema
protesico su riviste internazionali. Esercita la libera professione dedicandosi alla
Protesi. Utilizza il microscopio operatorio dal 2004.
1. Alshiddi et al Patient’s perception on the aesthetic
outcome of anterior fixed
prosthetic treatment. J
Contemp Dent Pract. 2015
Nov 1;16(11):845-9.
2. Donovan et al. Diagnostic
Provisional Restorations in
Restorative Dentistry: The
Blueprint for Success. J Can
Dent Assoc 1999; 65:272-5.
3. Federick DR. The provisional fixed partial denture. J Prosthet Dent. 1975
Nov;34(5):520-6.
4. Kenneth F. Hinds - Custom
Impression Coping for an
Exact Registration of the
Healed Tissue in the Esthetic Implant Restoration. Int
J Periadonf Rest Denf 1997;
17:585-591.
5. Papadopoulos et al. Transferring the Emergence
Profile from the Provisional
to the Final Restoration. J
Esthet Restor Dent 26:154161, 2014.
6. Monaco et al. A fully digital
approach to replicate periimplant soft tissue contours and emergence profile in the esthetic zone Clin.
Oral Impl. Res. 27, 2016 /
1511–1514.
3_2019
19
[20] =>
expert article _ implanto-protesi
Gestione di un caso
Full Arch con flusso digitale
Autori_Roberto Rossi* DDS MScD, Davide Bertazzo** CDT, Alessandro Conti*** DDS
* Odontoiatra, libero professionista
Genova, Casale Monferrato.
** Odontotecnico Casale Moferrato.
*** Odontoiatra, libero professionista
Casale Monferrato.
_Introduzione
In questo articolo viene presentato un caso
di edentulismo totale superiore trattato e gestito
con una nuova sistematica implanto-protesica e
con flusso digitale.
_Materiali e metodi
La paziente A. S. di anni 67 si presentata
in visita richiedendo la sostituzione della protesi totale superiore con una nuova protesi,
possibilmente fissa (Figg. 1-3).
Essendo l’anamnesi negativa si è proceduto allo studio e alla pianificazione del caso.
La paziente si è presentata con una OPT delle
arcate dentarie (Fig. 4) che evidenziava un’ottima quantità di osso alveolare residuo. Dopo
esame intra- orale si prescrive una CBCT per
poter pianificare nel dettaglio la chirurgia
implantare.
Il primo passo per riabilitare la paziente è
stato comunque la sostituzione della protesi
totale con una nuova più congrua, questo ha
portato alla correzione sia della classe scheletrica non corretta che della VDO, fonte di
disagio e sofferenza. L’esame extra-orale evidenziava questo dettaglio e come questo influenzasse il sorriso della paziente (Figg. 5-7).
Fig. 2
Fig. 1
20
3_2019
Fig. 3
[21] =>
expert article _ implanto-protesi
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
3_2019
21
[22] =>
expert article _ implanto-protesi
La nuova protesi totale provvisoria ha portato immediatamente un miglioramento funzionale ed estetico, con un notevole beneficio psicologico sulla paziente ed un enorme vantaggio per il
prosieguo della terapia (Figg. 8-10).
Il nuovo montaggio con denti di maggiori
dimensioni ed una differente occlusione ha conferito un miglior supporto al labbro superiore ed
una migliorata estetica del sorriso (Fig. 11).
Alla luce della nuova situazione, accettata e
gradita dalla paziente, si è incominciato a pianificare la procedura chirurgica. Avendo la CBCT evidenziato dei volumi ossei adeguati (Fig. 12), si è
proceduto allo studio del caso mediante un software di chirurgia guidata (Simplant, DentsplySirona) (Figg. 13, 14).
Una delle peculiarità del software Simplant è
di fornire dettagliate informazioni riguardanti la
qualità dell’osso alveolare nelle aree selezionate
per l’intervento implantare, agevolando e semplificando così il lavoro del professionista.
Con la suddetta funzione infatti, il clinico
potrà selezionare il sito più corretto per il posizionamento delle fixtures, sfruttando la miglior
qualità ossea messa in risalto dalla diversa colorazione del programma (Fig. 14).
Fig. 8
Fig. 9
22
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Fig. 10
[23] =>
expert article _ implanto-protesi
Fig. 11
Fig. 13
Fig. 12
Fig. 14
Il vantaggio della funzione del software
Simplant diventa di strategica importanza in
quei casi in cui si decidesse di optare per una
chirurgia con carico immediato degli impianti.
La pianificazione con Simplant permette l’accoppiamento tra la protesi e i tessuti
molli oltre alla corretta valutazione della posizione, dell’inclinazione e dell’orientamento
tridimensionale degli impianti (Figg. 15-17).
Questo tipo di progettazione consente di
eseguire una procedura chirurgica protesicamente guidata, sfruttando l’emergenza degli
impianti nella loro più ideale posizione, con
benefici dal punto di vista protesico e biomeccanico (Figg. 18, 19)
Grazie a questo tipo di pianificazione il
software produce una guida chirurgica che
viene stampata da una stampante 3D e consente al chirurgo di operare con tecnica “flapless” cioè senza la necessità di aprire dei
lembi e causare un maggiore traumatismo al
paziente.
3_2019
23
[24] =>
expert article _ implanto-protesi
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 19
La guida chirurgica trasparente viene provata
in bocca al paziente prima dell’intervento chirurgico per testare la sua stabilità e precisione nel
rapporto con i tessuti molli (Figg. 20, 21).
In questo caso specifico si era pianificato di
utilizzare un nuovo approccio con degli impianti
e componenti protesiche particolari, la tecnica
“Smart fix” di Astra Tech Implant (Dentsply Sirona) (Figg. 22-25).
I due impianti più posteriori (Astra Tech
Implant System EV, Densply Sirona) hanno un
design particolare, sono disegnati con un profilo diverso dal normale, con un collare anziché
piatto inclinato in maniera tale da consentirne
24
3_2019
il posizionamento con un asse ed un’angolazione antero posteriore, adattandosi così nella loro emergenza alla cresta ossea (Fig. 22). I
due impianti anteriori soni impianti standard,
in questo caso con diametro 3,5 mm (Fig. 23).
La componentistica protesica prevede MUA
(multi unit abutments, multibase Dentsply Sirona) standard sui due impianti anteriori (Fig.
24) e due MUA angolati componibili ed orientabili sui due impianti posteriori (Fig. 25).
Ad impianti inseriti si procede alla connessione degli abutments MUA, all’orientamento
e alla parallelizzazione dei due posteriori, ed
alla presa dell’impronta in gesso (Figg. 26, 27).
[25] =>
expert article _ implanto-protesi
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
3_2019
25
[26] =>
expert article _ implanto-protesi
Fig. 26
Dall’impronta si può verificare come la disposizione degli impianti sia perfettamente coincidente con quella pianificata con il software di
chirurgia guidata.
Nel caso in questione vista l’età della paziente e la sua disponibilità ad aspettare il tempo di
osseointegrazione, gli impianti sono stati protetti con le cappette per i MUA e la protesi totale
forata per non interferire (Fig. 28).
Nel frattempo il laboratorio, avendo l’impronta fin dal giorno della chirurgia, ha provveduto a
fabbricare il modello maestro sul quale preparare
un primo provvisorio avvitato da inserire sessanta giorni dopo la chirurgia (Figg. 29-32).
La struttura definitiva viene disegnata e
Fig. 27
prodotta con tecnologia CAD/CAM da Dentsply
Sirona con il programma Atlantis (Figg. 33, 34).
Una volta prodotta la struttura viene provata
in bocca (Figg. 35, 36) e, dopo averne testato la
precisione e l’adattamento, il laboratorio procede
al confezionamento della protesi definitiva (Fig. 37).
Verificata la precisione del lavoro si procede
alla consegna. La Fig. 38 evidenzia la perfetta salute dei tessuti peri-implantari a protezione dei
MUA, e nelle figure 39 e 40 evidenziano l’ottimo
adattamento del manufatto finale ai tessuti intra ed extra-orali. La panoramica di controllo a
12 mesi dal completamento del lavoro evidenzia
una perfetta stabilità dei livelli ossei dopo il carico protesico (Fig. 41).
Fig. 28
26
3_2019
[27] =>
expert article _ implanto-protesi
Fig. 29
Fig. 30
Fig. 31
Fig. 32
Fig. 33
Fig. 34
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27
[28] =>
expert article _ implanto-protesi
Fig. 35
Fig. 36
Fig. 37
28
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[29] =>
expert article _ implanto-protesi
Fig. 38
Fig. 39
Fig. 41
Fig. 40
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29
[30] =>
special _ materiali dentari
Analisi meccanica delle
caratteristiche di tre diversi
dispositivi di ritenzione protesica
su impianti
Autori_Gabriele Cervino*, Giacomo Risitano**, Marco Cicciù*
Gabriele Cervino
*Dipartimento di Scienze Biomediche,
Odontoiatriche e delle Immagini
Morfologiche e Funzionali, Università
di Messina, 98100 Messina, Italy;
gcervino@unime.it
**Dipartimento di Ingegneria,
Università di Messina, 98100
Messina, ME, Italy
_Abstract
Scopo di questo lavoro è l’analisi meccanica
delle caratteristiche di tre diversi dispositivi di
ritenzione protesica su impianti. Attraverso l’utilizzo di strumenti ingegneristici quali il metodo
degli elementi finiti (FEM) e l’analisi Von Mises,
abbiamo studiato come gli impianti resistono alla
forza durante i cicli di masticazione. Sono stati
analizzati due sistemi di ritenzione di overdenture di impianti dentali comuni e quindi confrontati
con un abutment dentale universale. Il sistema
di attacco OT Equator® ed il Locator® sono stati
elaborati utilizzando il software FEM Ansys®. Le
caratteristiche elastiche dei materiali utilizzati
nello studio sono state tratte dalla letteratura
recente. I risultati hanno rivelato risposte diverse
per entrambi i dispositivi, ed entrambi i sistemi
hanno garantito una perfetta aderenza sul carico assiale. Tuttavia, il design e la forma diversi
implicano l’uso personalizzato di ciascun dispositivo per una tipica condizione clinica dell’applicazione di sistemi di overdenture rispetto agli
impianti dentali. I dati di questo modello virtuale
hanno mostrato caratteristiche e comportamenti meccanici diversi degli attacchi protesici per
protesi overdenture. Un sistema tridimensionale
comprendeva la vite, l’abutment e le viti passanti
di tre diversi impianti dentali creati e analizzati. I medici dovrebbero trovare il miglior equilibrio protesico per distribuire meglio lo stress sul
componente e garantire ai pazienti risultati clinici a lungo termine.
_Introduzione
I pazienti con mandibola atrofica hanno
30
3_2019
Giacomo Risitano
Marco Cicciù
spesso problemi con le protesi tradizionali a
supporto esclusivamente mucoso pertanto è ormai uso comune gestire tali situazioni cliniche,
mediante impianti dentali data la loro prognosi
favorevole.
Negli anni passati il trattamento di elezione
consisteva nell’inserimento di più impianti per
una riabilitazione protesica fissa.
Successivamente la ricerca si è concentrata
su riabilitazioni ibride che prevedevano l’utilizzo
di un numero minore di impianti per favorire manovre chirurgiche sempre più meno invasive per
il paziente ed economicamente più sostenibili,
per tali motivi venne introdotta l’Overdenture.
La mandibola è un distretto anatomico molto
complesso ed inoltre la presenza della lingua riduce significativamente la superficie di supporto
mucoso della protesi rimovibile1, 2. La possibilità
di posizionare due o più impianti dentali nella
mandibola in posizione anteriore offre ai clinici l’opportunità di aumentare la ritenzione della
protesi rimovibile1-5.
La valutazione preliminare delle aspettative
dei pazienti prima dell’inizio del trattamento è un
prerequisito essenziale per ottenere un risultato
di successo dei pazienti sugli esiti clinici a lungo
termine10, 11.
Questo è ancora più critico oggi, poiché l’attuale pratica della medicina basata sull’evidenza
richiede che i pazienti siano attivamente coinvolti nel processo decisionale per quanto riguarda il
loro trattamento.
Sebbene la protesi rimovibile possa offrire
un’ottima estetica, il limite principale di tale riabilitazione dentale è legato alla sua ritenzione.
Gli impianti dentali e il relativo trattamento pro-
[31] =>
special _ materiali dentari
tesico offrono elevati livelli di salute orale legati
alla qualità della vita e sono particolarmente importanti nei periodi di invecchiamento della popolazione poiché la percentuale di edentulia continua ad essere significativamente elevata12-15.
La migliore scelta del sistema di ritenzione è
anche legata alla durata e alla possibilità di sopravvivenza dell’impianto dentale dovuta a una
sana distribuzione della tensione durante il ciclo
masticatorio. Diverse pubblicazioni scientifiche
hanno recentemente ricreato il sistema masticatorio con strumenti ingegneristici per simulare
lo stress a lungo termine su componenti dentali,
ossei delle mascelle e protesi dentarie. Il Metodo
agli Elementi Finiti (FEM) è un metodo ingegneristico che può essere utilizzato per analizzare
virtualmente la distribuzione dello stress.
L’effetto delle forze di carico sugli elementi
dell’impianto dentale e sull’osso può essere registrato applicando lo stress Von Mises equivalente, espresso in MPa.
La differenza nella distribuzione della tensione è solitamente presentata da diversi colori, dove il rosso è lo stress massimo2, 4, 7, 16-21. Il
presente studio è finalizzato alla valutazione di
tre diversi sistemi di attacco per overdenture su
impianti dentali, per proporre una soluzione protesica migliore relativa al restauro della cresta
mandibolare edentula.
La distribuzione omogenea delle forze di tensione sviluppate sui dispositivi dentali durante i
cicli masticatori è influenzata non solo dal numero e dalla posizione degli impianti dentali, ma dal
materiale strutturale, dalla forma e dal diametro
della geometria dei componenti1,2. L’indagine è
stata eseguita su diversi elementi di ritenzione
protesici per evidenziare possibili correlazioni a
qualsiasi frattura dei componenti strutturali o
sovraccarico sul tessuto osseo.
Il FEM è stato utilizzato per valutare meglio
le caratteristiche meccaniche di ciascun componente protesico-implantare. Il programma
Ansys® è stato utilizzato per condurre l’analisi,
utilizzando tre diversi sistemi di ritenzione protesico-implantare:
1.
Universale;
2.
Locator®;
3.
OT Equator®.
È stata eseguita un’analisi comparativa, utilizzando un tipo di impianto collegato mediante
filettatura metrica (Fig. 1).
Le dimensioni dei componenti del sistema
non sono state fornite; pertanto, sono state ottenute attraverso un processo di “reverse engineering”. È stato necessario fare riferimento ai
cataloghi protesici per acquisire le misure iniziali.
Inoltre, a causa della mancanza di molte misure,
sono state utilizzate le foto per ricavarle. L’operazione di reverse engineering ha inevitabilmente
introdotto delle approssimazioni. Inoltre, abbiamo utilizzato le dimensioni ottenute per creare
la geometria dei modelli tridimensionali nel programma SolidWork®.
Grande importanza è stata data ai materiali
(lega di titanio e osso) e ai parametri delle simulazioni, quali la definizione delle superfici di contatto, la mesh, le condizioni di carico e i vincoli.
I risultati dei test erano disponibili sotto forma
di simulazioni e dati grafici, che sono stati confrontati per comprendere la configurazione ottimale tra i sistemi analizzati. Infine, le soluzioni di
stress Von Mises sono state utilizzate e applicate
ai dati.
_Materiali dentari
I parametri chiave, che influenzano la precisione dei risultati del FEM, sono stati ricreati. Tra
questi, abbiamo considerato, la geometria dettagliata del sistema implanto-protesico e l’osso circostante da modellare, le condizioni e i vincoli al
contorno, le proprietà del materiale, le condizioni
di carico, ripetute in base ai tempi relativi al ciclo
masticatorio, all’interfaccia osso-impianto, il test
di convergenza e la validazione del modello.
Fig. 1_2D Sketch and Rendering, (a)
Abutment Universale, (b)OT Equator,
(c) Locator.
3_2019
31
[32] =>
special _ materiali dentari
Fig. 2_Reverse Engineering.
Fig. 3_3D modelling.
Fig. 4_Reverse Engineering of the
dental implant used as anchorage.
Tab. 1_Electronic Microscope
properties.
Tab.2_Properties of materials.
Il processo di analisi è stato poi suddiviso
nelle due fasi seguenti come fatto nella preelaborazione:
- la fase di costruzione del modello ad elementi finiti e la post-elaborazione;
- l’elaborazione e rappresentazione di soluzioni3, 4.
Le dimensioni del modello sono state realizzate dalle componenti implantoprotesiche e
le immagini sono state rese reali utilizzando i
piccoli dettagli delle loro caratteristiche fisicochimiche, fornite dalla letteratura scientifica e
dai cataloghi dei marchi (Fig. 2).
Le misurazioni mancanti sono state acquisite
utilizzando un microscopio elettronico, in cui le
caratteristiche sono riportate nella Tabella 1.
La fase di modellazione è stata eseguita utilizzando SolidWork®, da cui è stata passata l’informazione del sistema fisico a un modello matematico, estrapolato dallo stesso numero di variabili e
“filtrando” le restanti. La figura 3 mostra un esempio del processo di reverse engineering.
Di conseguenza, dopo aver ottenuto questi
modelli CAD tridimensionali, la protesi implantare su mascellare FEA è stata eseguita utilizzando
Ansys® Workbench (Fig. 4).
Si tratta di una simulazione strutturale sta-
tica lineare 3D eseguita mostrando la relazione
(stress e tensione) tra l’osso e gli elementi protesici dell’impianto: fixture, abutment Universal, OT
Equator® e sistemi Locator®.
Lo stesso stress è stato applicato ai diversi impianti e la conseguente distribuzione della
forza è stata valutata. Le proprietà dei materiali sono state specificate in termini di modulo
di Young, rapporto di Poisson e densità. È stato
considerato il diverso comportamento fisico dei
materiali, rispetto al carico occlusale e alle forze laterali. La lega di titanio (Ti6Al4V) in esame
potrebbe essere considerata omogenea, lineare e isotropa, mentre i tessuti ossei (corticali e
spugnosi) che dovrebbero essere anisotropi sono
stati considerati ortotropi (Tab. 2). Pertanto, sono
state notate diverse caratteristiche di deformazione lungo le tre direzioni spaziali principali in
risposta allo stress1, 3-5, 8, 21-24.
Un metodo di discretizzazione che prevede
l’uso di un elemento tetraedrico con un algoritmo indipendente e un limite inferiore di 0,2 mm
è stato assegnato a tutti gli elementi della geometria. La mesh 3D Hexa era composta da molti
elementi del secondo ordine SOLID186 (elementi
3D con 6 facce, 20 nodi, in cui ogni nodo aveva 3
Fig. 2
Fig. 4
Fig. 3
Resolution
Zoom
Color
Software
640 x 480
5x
Black
Windows2000/2003/xp/
vista/7/linux/10
Dsp
24 bit
Software bis Usb 2.0 – Usb 1.1
Model
Usb
Tab. 1
Material C
Density
Exx
Eyy
Ezz
Vxy
Vyz
Vxz
Gxy
Gyz
Gxz
Cortical bone
1,8 g/cm3
9,60 GPa
9,60 GPa
17,8 GPa
0,55
0,30
0,30
3,10 GPa
3,51 GPa
3,51 GPa
Cancellous bone
1,2 g/cm3
0,144 GPa
0,099 GPa
0,344 GPa
0,23
0,11
0,13
0,053 GPa
0,063 GPa
0,045 GPa
Ti6Al4V
4,510 g/cm3
105 GPa
105 GPa
105 GPa
0,37
0,37
0,37
38,32 GPa
38,32 GPa
38,32 GPa
Tab. 2
32
3_2019
[33] =>
special _ materiali dentari
gradi di libertà Dx, Dy, Dz).
La Figura 5a-c mostra la mesh dei tre diversi
sistemi di ritenzione su impianto dentale e la Figura 6 mostra il nodo e il numero di elementi per
ciascun impianto. Il numero di elementi tetraedrici era vicino a 230.000; pur garantendo la leggerezza della simulazione, il numero di elementi
testati per la precisione del modello (Tab. 3).
La componentistica implantare è stata testata utilizzando un carico di compressione di 800
N4-8. Tutti i carichi sono stati distribuiti sulla
superficie dei componenti protesici in contatto
(avvitato) con l’impianto dentale.
Il sistema impianto-protesi e il sistema impianto-osso le condizioni di contatto osso-osseo
stabilite in questa analisi FEM sono riportate nella Tabella 4.
La figura 7 mostra le condizioni di carico, condizioni di vincolo e contatti, (a) protesi universale,
(b) protesi su Locator, (c) protesi su Equator.
Fig. 5a
Fig. 5c
Figg. 5a-c_Meshing process, (a) mesh of universal prosthesis, (b) mesh of locator prosthesis, (c) mesh
of OT Equator prosthesis.
Nodes
Elements
Universal
902969
234022
Locator
878286
230457
Equator
899799
236527
Tab. 3
_Risultati e discussioni
Rispetto a tutti i documenti attualmente disponibili dalla letteratura scientifica, questo studio è stato l’unico a presentare una simulazione il più completa possibile, ovvero il contatto tra le superfici di
non penetrazione con l’attrito e il precarico della vite
di connessione. In passato, per ottenere una simulazione più semplice e veloce, era preferibile utilizzare
una connessione “comune” tra le parti e non tenere
conto del precarico. Tuttavia, questo è stato a scapito
della veridicità dei risultati. Invece, gli autori hanno
trovato un buon compromesso per ottenere risultati
il più vicino possibile alla realtà3-9, 24.
Un modello CAD di ciascun componente è stato ricreato e quindi unito in un unico modello con
un vincolo relativo. Allo stesso tempo, lo scopo della
ricerca era analizzare lo stress totale sulle tre diverse geometrie. Al modello è stato applicato un carico verticale di compressione di 800 N. L’analisi Von
Mises è stata applicata allo studio per registrare i
punti deboli del sistema e intorno al tessuto osseo
per colore (il rosso e il giallo hanno rappresentato un
alto stress).
Una scala di valori da 0 a 550 MPa è stata creata
per valutare lo stress al fine di standardizzare la scala
dei valori per tutte le simulazioni.
Da un’analisi iniziale, è stato dedotto che l’intero
sistema non era pregiudicato (Fig. 8a-c). Come osservato, nessun sistema ha raggiunto la frattura a
causa di una rottura statica.
In generale, dall’analisi delle aree sottoposte
a stress, sono stati registrati i seguenti risultati,
ovvero il sistema che ha stressato meno l’osso
era la protesi su monconi universali, il sistema
che più stressava l’osso era la protesi su locator
Fig. 5b
Equator Abutment
Target bodies
External retention
matrix
Inner sheath
Implant
Implant
Cortical bone
Implant
Contact bodies
Inner sheath
Bonded
//
Abutment
Abutment
Cortical bone
Cancellous bone
Cancellous bone
//
Frictional
0,3 K
0,2 K
//
0,2 K
Locator Abutment
Target bodies
Retention insert
Implant
Implant
Cortical bone
Implant
Contact bodies
Abutment
Abutment
Cortical bone
Cancellous bone
Cancellous bone
Bonded
//
Frictional
0,3 K
0,2 K
//
0,2 K
Universal Abutment
Target bodies
Abutment
Implant
Implant
Implant
Cortical bone
Implant
Contact bodies
Screw
Screw
Abutment
Cortical bone
Cancellous bone
Cancellous bone
Bonded
Frictional
0,3 K
0,3 K
0,3 K
0,3 K
//
0,2 K
Tab. 4
Tab. 3_Number of elements and nodes respectively of the three analyzes.
Tab. 4_Frictional value considered for each analyzed system. The processing consider K as global
coefficient applied to the thread of the dental implant supported surface.
3_2019
33
[34] =>
special _ materiali dentari
Fig. 6_Meshing process, (a) mesh
of universal prosthesis, (b) mesh
of locator prosthesis, (c) mesh of
Equator prosthesis.
a
b
c
Fig. 7_Loading conditions, Constrain
conditions and Contacts, (a) universal
prosthesis, (b) locator prosthesis, (c)
OT Equator prosthesis.
Fig. 8_Von Mises results of
the complex bone fixture and
prosthodontics attachments. Threedimensional view of the stress
distribution, (a) universal prosthesis
abutment, (b) locator prosthesis
abutment, (c) OT Equator prosthesis
abutment.
Fig. 6
a
b
c
Fig. 7
a
b
c
Fig. 8
e il sistema che aveva il più alto valore di stress
sopportato e meglio distribuito dalla struttura
era la protesi su OT Equator.
Dal punto di vista del materiale dentario, si potrebbe osservare che anche se tutti i componenti
protesici ricreati rappresentavano un unico sistema
coinvolto nel ciclo masticatorio, l’elemento più stressato è la vite di connessione (Figg. 9-12).
Nel secondo campione, sono stati studiati l’impianto dentale e l’abutment.
L’abutment universale ha avuto il massimo stress
rispetto agli altri casi. C’è stato anche un aumento
dello stress sul sistema rispetto al caso precedente.
Infine, l’ultimo test ha mostrato come il sistema più stressato fosse la componente secondaria
universale. Pertanto, l’elemento più consigliato è la
geometria e la forma della componente secondaria
universale. Tuttavia, vi era meno stress sull’impianto
rispetto al caso precedente.
Per le overdenture mandibolari su impianti, sono
stati sviluppati diversi sistemi di ritenzione per fissare la protesi sugli impianti dentali. La letteratura
internazionale concorda sul numero minimo di due
impianti dentali situati nell’area inter-foramina16-19.
34
3_2019
Tuttavia, per quanto riguarda i sistemi di ritenzione,
l’argomento rimane piuttosto discusso1, 5, 9, 19.
Sono stati creati diversi sistemi di attacco per
collegare le overdenture mandibolari dall’impianto
agli impianti sottostanti. Collegamenti indipendenti per ogni singolo pilastro implantare con O-ring o
splintaggio di impianti con attacchi a barra / a clip
sono gli approcci più comuni che sono stati utilizzati.
L’overdenture a barra è una scelta popolare a causa
della sua condivisione del carico, ma il suo costo è
elevato e i pazienti a volte preferiscono avere maggiore stabilità con un costo inferiore20-23.
Recentemente, numerosi articoli pubblicati
hanno sottolineato come nel campo dell’odontoiatria implantare, la conoscenza dei parametri chiave relativi ai fenomeni di integrazione
dell’impianto osseo rimanga ancora di importanza per il successo clinico a lungo termine.
Un’indagine approfondita sulla biomeccanica del
meccanismo di anatomia e fisiologia della cavità
orale ha portato alla conoscenza fondamentale
delle proprietà meccaniche dell’osso, nonché a
una definizione accurata della geometria della
mandibola24-32.
[35] =>
special _ materiali dentari
a
b
c
Fig. 9_Von Mises results of
the complex bone fixture and
prosthodontics attachments, (a)
universal prosthesis, (b) locator
prosthesis, (c) OT Equator prosthesis.
Fig. 10_Von Mises results referred
to the bone at the maximum stress,
(a) universal prosthesis, (b) locator
prosthesis, (c) OT Equator prosthesis.
Fig. 9
a
b
Fig. 11_Von Mises results, (a)
universal prosthesis, (b) locator
prosthesis, (c) OT Equator prosthesis.
c
Fig. 10
a
b
c
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 12_Von Mises results at the, (a)
universal abutment system prosthesis,
(b) Locator, (c) OT Equator.
3_2019
35
[36] =>
special _ materiali dentari
Negli ultimi 20 anni, la forma e il design dei biomateriali hanno ampiamente beneficiato dell’integrazione delle analisi degli elementi finiti nel processo di sviluppo del prodotto. Questo sistema di analisi
adotta un approccio di calcolo delle reazioni su un
numero discreto di punti attraverso il dominio d’interesse. Per la forma del dispositivo medico, questo si
traduce tipicamente in prestazioni del dispositivo di
verifica in un dominio virtuale che è rappresentativo
della sua applicazione reale prevista24-28.
I vantaggi sull’utilizzo della FEM nel campo biomedico sono numerosi.
Il vantaggio più notevole è legato alla possibilità
che il FEM possa consentire il test delle prestazioni
del dispositivo prima di costose prototipazioni e test
da banco. Corrispondentemente, l’integrazione del
processo FEM nella realizzazione di dispositivi medici può ridurre i costi rispetto al ciclo di sviluppo del
prodotto. Tali risparmi si concretizzano accelerando
provvisoriamente il processo e riducendo le iterazioni di bench-test.
Dall’altro lato, gli svantaggi nell’utilizzo del FEM
per la progettazione di dispositivi medici risiedono
principalmente nell’elevata esperienza richiesta per
navigare correttamente nella piattaforma computazionale evitando al contempo di commettere errori
costosi da interpretazioni errate18, 30-32.
Pertanto, anche se il metodo è stato in grado di
creare tutte le caratteristiche micromeccaniche del
dispositivo medico, rimane ancora difficile riprodurre
tutte le caratteristiche cliniche del corpo inserite in
un contesto dinamico.
I dati dell’indagine presentata hanno offerto una
sfida rispetto alla letteratura recente. La presenza di
un coefficiente K per evitare un sistema di confine
potrebbe essere classificata come un nuovo metodo
per valutare l’integrazione tra un dispositivo medico
statico e un corpo umano dinamico.
Specificatamente, nel campo dell’odontoiatria, la
geometria di diversi dispositivi protesici per la struttura di overdenture mantenuta è ampiamente trattata nella letteratura recente per valutare l’integrazione
e l’usura relativa ai cicli masticatori. Il sistema Locator® (Zest Anchor, Escondido, CA, USA) è stato ampiamente studiato, con diversi documenti pubblicati
che utilizzano studi in vitro e clinici. Le sue caratteristiche meccaniche sono legate alle dimensioni ridotte della forma, alla capacità di ritenzione nel tempo e
alla sua ampia tolleranza all’uso con impianti dentali
ad alta angolazione.
Il sistema OT Equator® (Rhein 83, Bologna, Italia)
è stato recentemente studiato perché è stato lanciato
commercialmente nel 2007. Questo moncone protesico può essere utilizzato sia per l’overdenture con
connessione diretta che per l’overdenture per collegare una struttura secondaria. L’OT Equator ha mostrato
una capacità di ritenzione simile al sistema locator31-38.
36
3_2019
Una revisione e una meta-analisi sugli attacchi
per overdenture di impianti dentali e sulla loro influenza sulla perdita ossea perimplantare, eseguita
da Keshk et al. e pubblicato nel 2017, ha rivelato come
non ci siano differenze statisticamente significative
tra il tipo di attacco per overdenture analizzato per
quanto riguarda la perdita ossea marginale, l’indice di
sanguinamento, l’indice gengivale e l’indice di placca.
In conclusione, nessuna differenza significativa nella
manutenzione della protesi dentale e nelle condizioni
perimplantari potrebbe essere correlata a un diverso
sistema di fissaggio per overdenture. Questo risultato è stato anche evidenziato nel presente studio;
tuttavia, la forma dei due sistemi era caratterizzata
da una geometria diversa e, quindi, poteva essere
riflessa attraverso differenti ma non significative
distribuzioni di forza durante il ciclo masticatorio39.
_Conclusioni
I dati della presente indagine hanno evidenziato
che i sistemi Locator ed OT Equator presentano una
migliore distribuzione dello stress rispetto alla tradizionale componente universale.
Inoltre, entro i limiti dell’attuale studio “in vitro”,
l’analisi di Von Mises ha sottolineato come entrambi
i sistemi di ritenzione per overdenture protesica fossero ben tollerati dallo stress masticatorio, sebbene
il sistema OT Equator® coinvolga meno tessuti ossei
peri-implantari. Specificamente, i risultati potrebbero
essere interpretati come segue:
I sistemi di ritenzione OT Equator® e Locator® offrivano sistemi di ritenzione adeguati e overdenture
supporto per protesi.
L’abutment universale supportava un basso
stress fino a circa 442 MPa. Pertanto, questo studio
in vitro ha sottolineato come la forma del Locator®
distribuisca lo stress sul sistema dente-impianto e
che il dispositivo di ritenzione di gomma potrebbe
essere supportato per un lungo periodo rispetto agli
altri sistemi. Il limite della frattura dei componenti si
è verificato a 476,92 MPa. Tuttavia, la forma del sistema di ritenzione OT Equator® sembra raccogliere
la forza sulla testa del perno distribuendo gli stress
in maniera piu omogenea, queste condizioni sembrano favorire lo stress maggiore sulla gomma del
perno. Il vantaggio dunque è legato al minor stress
localizzato attorno al tessuto osseo perimplantare e
alla fissazione. Inoltre, il sistema di OT Equator può
sovraccaricare e supportare lo stress senza frattura
fino a 497,69 MPa.
L’articolo è un sunto della ricerca completa pubblicata dagli autori su Materials 2019, 12(4), 592;
https://doi.org/10.3390/ma12040592
La bibliografia è disponibile presso l’editore.
[37] =>
Carlo Borromeo
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•
antonio.pugliatti@rhein83.com
[38] =>
case report _ G.B.R.
Diagnosi e pianificazione digitale
pre-chirurgica in Rigenerazione
Ossea Guidata (G.B.R.):
descrizione di un caso clinico
Autori_Giacomo Tarquini*
_Introduzione
*Laureato con Lode in Odontoiatria
e Protesi Dentaria all’Università
“La Sapienza” di Roma. Libero
professionista in Roma
38
3_2019
L’utilizzo di impianti osteointegrati per supportare protesi di tipo fisso rappresenta un trattamento
ampiamente documentato ormai da decenni1-3.
In alcuni casi, tuttavia, la presenza di atrofie
ossee di varia gravità a carico dei processi alveolari
mascellari e mandibolari controindica o rende impossibile l’inserimento di impianti endossei4.
Allo scopo di correggere tali atrofie, varie tecniche chirurgiche sono state descritte in letteratura,
quali ad esempio il prelievo e l’innesto di osso autologo in blocchi5, 6, le tecniche di espansione ossea
(o “split-crest”)7 e la Rigenerazione Ossea Guidata
(G.B.R.)8.
L’approccio chirurgico maggiormente diffuso e
documentato è rappresentato dalla Rigenerazione
Ossea Guidata, con percentuali di successo comprese tra 92% e 100%9-11.
In particolare, la Rigenerazione Ossea Guidata
(G.B.R.) con uso di membrane di tipo non riassorbibile in PTFE è universalmente considerata come l’intervento di elezione per la terapia di atrofie ossee di tipo
orizzontale, verticale o combinato12.
Il presupposto biologico fondamentale della
G.B.R. risiede nel mantenimento di uno spazio fisico
al di sotto della membrana allo scopo di stabilizzare
il coagulo e di favorire la creazione di un comparto
che rimanga separato dagli stipiti cellulari indesiderati (tessuto connettivo e cellule epiteliali) all’interno
del quale possano svolgersi indisturbate tutte le fasi
della rigenerazione ossea13, 14.
Per questo scopo è generalmente consigliato
l’impiego di membrane in PTFE dotate di un’armatura di rinforzo in titanio o, in alternativa, membrane in
PTFE non rinforzate associate a innesto di un biomateriale di origine eterologa o autologa15.
Relativamente al protocollo chirurgico, va specificato che per minimizzare il rischio di complicanze
postoperatorie si rendono necessari alcuni accorgimenti tecnici mirati ad ottenere un’adeguata mobilizzazione dei lembi; per lo stesso motivo, particolare
attenzione deve essere posta al momento della sutura, che ha l’obiettivo di raggiungere e mantenere
una chiusura stabile della ferita chirurgica allo scopo
di garantire una guarigione per prima intenzione16, 17.
Per ottimizzare la predicibilità del risultato finale,
altrettanto importanti sono la fase diagnostica e la
fase di pianificazione pre-chirurgica, tradizionalmente espletate avvalendosi di indagini radiografiche bidimensionali di 1° livello e di procedure di laboratorio
quali l’esecuzione di una ceratura diagnostica degli
elementi dentari da sostituire e il confezionamento
di dime chirurgiche; in alternativa a tali procedure è
oggi possibile utilizzare software dedicati di imaging
tridimensionale.
Il presente lavoro descrive un caso clinico di
atrofia ossea combinata risolto con inserimento di
impianti osteointegrati associato a contestuale Rigenerazione Ossea Guidata (G.B.R.) con membrane non
riassorbibili in PTFE la cui fase di diagnosi e pianificazione digitale pre-chirurgica è stata interamente
realizzata mediante un software per ricostruzione
tridimensionale.
_Materiali e metodi
Viene presentato il caso di un paziente (maschio,
57 anni) inquadrato nosologicamente come ASA 1 e
riferito alla nostra osservazione per la riabilitazione
implantoprotesica di un’area edentula in mandibola
anteriore (Fig. 1).
Le indagini radiografiche di 1° e 2° livello (orto-
[39] =>
case report _ G.B.R.
pantomografia e CBCT) evidenziano una marcata
atrofia ossea di tipo combinato (classificabile come
grado 3 sec. Seibert) che controindica l’inserimento
di impianti osteointegrati (Fig. 2).
Considerato il notevole riassorbimento della cresta ossea, per ridurre il rischio di incidenti intraoperatori e poter pianificare al meglio l’intervento chirurgico, viene simulato il posizionamento di 4 impianti
Resista IA3413 (Resista, Via F.lli Di Dio, 68 – Omegna,
VCO) tramite il software per ricostruzione tridimensionale Real Guide Ver. 5.0 (3Diemme, Como).
Gli impianti vengono presi dalla libreria Resista
presente sul software Real Guide Ver. 5.0 (3Diemme,
Como) e posizionati con la corretta angolazione e
profondità nella cresta atrofica da riabilitare: la ricostruzione tridimensionale prevede una parziale esposizione delle fixtures (Figg. 3, 4)
In base ai dati assunti dalla simulazione, viene
quindi programmato un intervento di Rigenerazione
Ossea Guidata (G.B.R.) con membrane di tipo non
riassorbibile in PTFE associata a un innesto di tipo
composito (costituito da particolato osseo autologo
in chips miscelato a un biomateriale di origine eterologa) e al contemporaneo inserimento di 4 impianti
osteointegrati.
La profilassi antibiotica è iniziata un’ora prima dell’intervento (amoxicillina/acido clavulanico, Augmentin, Glaxo-SmithKline, Verona, Italia,
2 g 1 ora prima della chirurgia e poi 1 g ogni 12
ore per 6 giorni).
Immediatamente prima della seduta operatoria al paziente sono stati fatti eseguire sciacqui
con clorexidina digluconato 0,2% (Corsodyl, GlaxoSmithKline, Verona, Italia) da proseguire per due
settimane dopo l’intervento in ragione di 1 sciacquo
ogni 8 ore.
Per la terapia antalgica è stato prescritto naprossene sodico 500 mg (Naprosyn 500 granulato, Recordati, Milano, Italia) da assumersi 1 ora prima della
seduta operatoria e da proseguire secondo necessità,
in quantità non superiore ad una bustina ogni otto
ore per sette giorni.
Dopo analgesia locale ottenuta per infiltrazione di articaina cloridrato 40 mg con epinefrina
1:100.000 viene sollevato un lembo trapezoidale a
tutto spessore per esporre il segmento osseo interessato che evidenzia una forte atrofia di tipo combinato (Fig. 5).
Sulla scorta dei dati ottenuti dalla simulazione
effettuata con software Real Guide Ver. 5.0 (3Diemme, Como) si procede all’inserimento di quattro
impianti endossei misura 3,5x13 mm. Resista IA3413
(Resista, Via F.lli Di Dio, 68 – Omegna, VCO) allo scopo
di ottimizzare la stabilità primaria nel tessuto osseo
residuo: come previsto dalla pianificazione pre-chirurgica, un’ampia porzione di superficie implantare
rimane esposta (Figg. 6, 7).
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 1_Immagine preoperatoria
dell’area edentula.
Fig. 2_Ricostruzione preoperatoria di
tipo Panorex che evidenzia un difetto
osseo di tipo combinato in mandibola.
Fig. 3_Esame CBCT preoperatorio che
evidenzia l’anatomia ossea residua.
Fig. 4
Fig. 4_Simulazione preimplantare
che evidenzia la limitata disponibilità
ossea in senso verticale e orizzontale.
3_2019
39
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case report _ G.B.R.
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 5_Scheletrizzazione dell’area
edentula.
Fig. 6_La macrogeometria
dell’impianto (Resista IA3413)
permette la stabilizzazione
dell’impianto anche in creste ossee
fortemente atrofiche.
Fig. 7_Inserimento di 4 impianti
endossei: una consistente porzione
della superficie attiva rimane esposta.
40
3_2019
Due membrane di tipo non riassorbibile in PTFE
misura 25x30 mm. MED2530 Medipac (Resista, Via
F.lli Di Dio, 68 – Omegna, VCO) vengono allocate
sull’aspetto orale della cresta atrofica e fissate saldamente alla corticale linguale mediante viti da osteosintesi autoperforanti VOS da 6 mm di lunghezza
(Resista, Via F.lli Di Dio, 68 – Omegna, VCO) (Fig. 8).
Un innesto composito (realizzato miscelando
osso autologo in chips raccolto mediante un bone
shaver e un biomateriale di origine eterologa) viene
posizionato al di sotto della membrana non riassorbibile in PTFE e intorno ai corpi implantari (Fig. 9).
La membrana viene riflessa sull’aspetto buccale
del segmento edentulo a protezione dell’innesto e
fissata stabilmente con viti da osteosintesi autoperforanti VOS da 6 mm di lunghezza (Resista, Via F.lli Di
Dio, 68 – Omegna, VCO) (Fig. 10).
L’ultimo tempo operatorio prevede l’esecuzione di una doppia linea di una sutura con filo
in PTFE 4/0 Profimed (Resista, Via F.lli Di Dio, 68
– Omegna, VCO) (Fig. 11).
Al termine di un adeguato periodo di guarigione
si procede al rientro chirurgico e alla rimozione dei
mezzi di sintesi e delle membrane non riassorbibili in
PTFE (Fig. 12).
Al momento della riapertura, l’immagine intraoperatoria rivela una sostanziale risoluzione dei difetti
peri-implantari con abbondante rigenerazione di
tessuto neoformato che, in alcuni siti, arriva a coprire
la testa dell’impianto endosseo (Fig. 13). Dopo aver
condizionato in modo appropriato i tessuti molli mediante viti di guarigione (Fig. 13) una protesi definitiva di tipo fisso in metallo-ceramica viene cementata
sugli abutments implantari (Fig. 14).
Il controllo radiografico eseguito in occasione del follow-up a 12 mesi rivela un mantenimento ottimale dei volumi ossei rigenerati e
un’evidente corticalizzazione del tessuto osseo
peri-implantare (Figg. 15, 16).
[41] =>
case report _ G.B.R.
Fig. 8
Fig. 8_Posizionamento e fissazione
di due membrane non riassorbibili in
PTFE sul versante orale
Fig. 9_Un innesto composto da osso
autologo in chips e biomateriale di
origine eterologa viene posizionato
intorno agli impianti.
Fig. 10_La membrana in PTFE viene
correttamente allocata e fissata sul
versante buccale.
Fig. 9
Fig. 11_Sutura in doppia linea con
filo in PTFE 4/0.
Fig. 10
Fig. 11
3_2019
41
[42] =>
case report _ G.B.R.
Fig. 13
Fig. 12
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
La Rigenerazione Ossea Guidata (G.B.R.) con
l’impiego di membrane non riassorbibili è la terapia
chirurgica elettiva per la risoluzione di atrofie ossee
di tipo verticale o combinato e ha dimostrato negli
anni risultati più che soddisfacenti sia dal punto di
vista clinico che istologico.
Dal punto di vista procedurale, è opportuno
ricordare come tale procedura chirurgica esiga la
perfetta esecuzione di ciascun tempo operatorio allo
scopo di evitare complicanze di vario genere.
Il primo e più importante passo dell’iter terapeutico risiede senza dubbio nella fase diagnostica, allo
scopo di pre-visualizzare tridimensionalmente l’anatomia della cresta edentula atrofica da riabilitare18.
Questo consente al clinico di individuare e illustrare al paziente in modo facile e comprensibile
eventuali fattori di criticità che potrebbero complica-
re il piano di trattamento: è evidente come tale possibilità rivesta un’importanza cardinale nel processo
informativo e motivazionale che esita, in ultima analisi, nell’accettazione della terapia chirurgica da parte
del paziente stesso.
Completata la fase diagnostica, di fondamentale
importanza è la possibilità di poter pianificare preoperatoriamente sia il corretto posizionamento degli impianti che la simulazione dei difetti ossei eventualmente presenti allo scopo di valutare i parametri protesici
che consentiranno di scegliere il tipo di riabilitazione
implanto-supportata ideale, oltre che a selezionare e
programmare la tecnica chirurgica di elezione con largo anticipo rispetto alla seduta operatoria19, 20.
Dal punto di vista chirurgico, va inoltre osservato
come in presenza di atrofie ossee particolarmente
severe, la scelta di una macro e microgeometria implantare ideale risulta essenziale per incrementare la
_Discussione
Fig. 12_Al termine di un adeguato
periodo di guarigione la membrana in
PTFE viene rimossa.
Fig. 13_Si evidenzia una consistente
quota di tessuto neorigenerato e la
completa risoluzione dei difetti periimplantari.
Fig. 14_Gestione dei tessuti molli
peri-implantari e condizionamento dei
tragitti transmucosi
Fig. 15_Protesi definitiva in metalloceramica.
Fig. 16_Follow-up a 12 mesi:
l’esame CBCT postoperatorio
dimostra la presenza di tessuto osseo
corticalizzato in corrispondenza degli
impianti.
42
3_2019
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case report _ G.B.R.
predicibilità del risultato finale: nel caso clinico presentato, la scelta è caduta su impianti caratterizzati
da una spira fortemente aggressiva allo scopo di ottimizzare la stabilità primaria anche in condizioni di
scarso supporto osseo residuo e da una superficie
trattata di tipo DAE Micro e Nano rugosa per favorire
i processi rigenerativi, soprattutto per quanto riguarda l’ampia porzione di superficie implantare esposta.
Risulta evidente come, rispetto al passato, quando la programmazione di una riabilitazione implantare era effettuata esclusivamente per mezzo di
indagini radiografiche di 1° livello quali, ad esempio,
l’esame ortopantomografico (OPT) o le radiografie
endorali, questo compito sia oggi decisamente più
semplice, accurato grazie all’impiego di software di
imaging tridimensionale espressamente dedicati21.
Un ulteriore vantaggio di questo tipo di approccio
risiede nel suo impatto comunicativo nei confronti del
paziente: la possibilità di pre-visualizzare la condizione
anatomica di partenza e simulare il corretto posizionamento degli impianti permette di trasmettere efficacemente al paziente stesso ogni fase dell’iter terapeutico in maniera comprensibile e immediata.
Nel caso clinico presentato, la simulazione
dell’inserimento implantare mediante un programma
di diagnosi e progettazione tridimensionale lasciava
emergere la presenza di una rilevante atrofia ossea
peri-implantare: il poter rilevare e trasmettere tempestivamente questa condizione ha consentito
di informare e motivare il paziente oltre che di
pianificare al meglio l’intervento di Rigenerazione Ossea Guidata (G.B.R.) con membrane di tipo
non riassorbibile in PTFE.
Va infine osservato come il clinico, posto di fronte
a queste nuove possibilità, debba in ogni caso imperativamente considerare il rapporto tra il numero di
informazioni acquisite, vantaggi nella comunicazione al paziente, aumento dei costi e rischio biologico;
è pertanto auspicabile, da parte del professionista, il
mantenimento di un atteggiamento rigorosamente
critico sulla reale necessità di prescrivere un esame
aggiuntivo e sul rapporto costi-benefici dello stesso22.
_Conclusioni
L’integrazione tra le procedure di Rigenerazione
Ossea Guidata (G.B.R.) e la possibilità di diagnosi e
pianificazione pre-chirurgica offerta dagli attuali
software per ricostruzione tridimensionale permette di ottenere risultati estremamente predicibili e
facilita notevolmente la possibilità di visualizzare,
prevedere e discutere con il paziente eventuali criticità presenti all’interno del piano di trattamento;
inoltre, dal punto di vista chirurgico, la scelta ragionata di impianti caratterizzati da una macro e
microgeometria adeguata, risulta essenziale per
migliorare la predicibilità del risultato finale.
_bibliografia
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stability of osseointegrated implants in augmented bone: a 5-year prospective study
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An experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 2007;18:86–94.
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15. Urban I.. Surgical Management of Significant Maxillary Anterior Vertical Ridge Defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2016;36:329–337.
16. Tarquini G.. Terapia delle atrofie ossee verticali mediante rigenerazione ossea guidata
(G.B.R.) con membrane non riassorbibili: descrizione di un caso clinico. Implantologia
Implantoprotesi e Digitale (Quintessence Publishing) N° 3/2018: 41-49.
17. Tarquini G.. Tecniche di sutura in chirurgia parodontale. Cap. 1. In: Tarquini G. “Tecniche di chirurgia parodontale: dalla diagnosi alla terapia”, Edizioni EDRA (Settembre
2017): 61-64.
18. Tarquini G.. Diagnosi morfologica dei difetti ossei in chirurgia ossea-resettiva. Cap. 4.
In: Tarquini G. “Tecniche di chirurgia parodontale: dalla diagnosi alla terapia”, Edizioni
EDRA (Settembre 2017): 192-193.
19. Verhamme LM., Meijer GJ., Boumans T., Schutyser F., Berge´ SJ., Maal TJ.. A clinically
relevant validation method for implant placement after virtual planning. Clin. Oral
Impl. Res 24, 2013, 1265–1272.
20. Avrampou M., Mericske-Stern R., Blatz MB., Katsoulis J., Virtual implant planning in
the edentulous maxilla: criteria for decision-making of prosthesis design. Clin. Oral
Impl. Res. 24 (Suppl. A100), 2013, 152–159.
21. Guerrero M. E., Noriega J., Reinhilde J.. Preoperative implant planning considering alveolar bone grafting needs and complication prediction using panoramic versus CBCT
images. Imaging Science in Dentistry 2014; 44: 213-20.
22. Tarquini G.. Diagnosi e valutazione clinica dei difetti ossei. Cap. 3. In: Tarquini G. “Tecniche di chirurgia parodontale: dalla diagnosi alla terapia”, Edizioni EDRA (Settembre
2017): 113-116.
3_2019
43
[44] =>
aziende _ news
M30 Lab Mill camcube
Una nuova generazione
di fresatrici
cmf marelli srl
Via Casignolo, 10
20092 Cinisello Balsamo MI
Tel. 02.6182401
Fax 02.6122944
www.cmf.it
dentale@cmf.it
44
3_2019
La M30 è una fresatrice progettata per operazioni in cui precisione e ripetibilità sono requisiti
essenziali e offre diversi flussi di lavoro e soluzioni
protesiche convalidate abbinate al CAM hyperDent.
La fresatrice M30 è prodotta dalla CAMcube Inc.
di Montreal (Canada) ed è ormai giunta alla terza serie di produzione. La prima macchina in Italia è stata
installata a Varese presso il laboratorio New Smile.
Fresa indifferentemente materiali morbidi (zirconia,
cera, pmma, ecc.) e duri (titanio, cromocobalto, vetroceramica, zirconia sinterizzata) in modalità umida
o a secco, nei vari formati dentali (dischi, blocchetti, premilled) disponibili sul mercato. È dotata di un
cambio utensili automatico (6° asse indipendente) a
15 posti e del dispositivo per il controllo dell’usura
utensile.
Il sistema di aggancio pneumatico della pinza
agli assi rotativi consente un cambio rapido dell’attrezzatura o dei dischi al di fuori del campo di lavoro
della macchina.
Essendo progettata in 3 distinte sezioni: appa-
recchiatura elettrica e driver, zona di lavoro e zona
servizi (impianto refrigerante e aria compressa), le
procedure di manutenzione sono poche, semplici ed
essenziali.
La struttura centrale (zona di lavoro) è una fusione monoblocco in ghisa sferoidale per garantire la
massima rigidità nell’area di lavoro con minor deriva
termica. La potenza del mandrino è di 1,5 KW con
una velocità massima di 60.000 RPM. Il massimo
angolo dell’asse rotativo A (‐35° +35°) e dell’asse
B (+140 ‐35°) consentono il raggiungimento di un
massimo angolo di inclinazione dell’asse A a 360° e
dell’asse B a 140°.
Pertanto la pinza porta disco a C agganciata agli
assi rotanti (4° e 5° asse) permette la fresatura a 0°.
Ogni pinza può poi essere personalizzata per accogliere non solo i dischi da 98 mm di vario spessore
in zirconia o in altri materiali, ma anche attrezzature
specifiche per consentire il bloccaggio e la fresatura
di cilindri premilled, di blocchetti in vetroceramica o
in zirconia sinterizzata.
[45] =>
aziende _ news
Ceramill Matik: tempo a
vantaggio dell’odontotecnico
Ceramill Matik: la prima Digital Native Automation Unit che si alimenta autonomamente liberando tempo prezioso da dedicare all’essenziale.
Con la nuova unità di lavorazione Ceramill Matik,
Amann Girrbach rivoluziona il lavoro quotidiano
del laboratorio digitale. Questa innovativa unità
full service combina la stazione di lavorazione
vera e propria con un sistema totalmente automatico di gestione del magazzino, una gestione
utensili intelligente e un’unità di pulizia integrata
che permette un cambio automatizzato tra modalità a umido e modalità a secco. Ceramill Matik
lavora quindi in completa autonomia e può produrre ininterrottamente, senza necessità di interventi umani. L’odontotecnico viene quindi liberato
da attività accessorie non produttive che finora
occupavano fino al 40% del suo tempo di lavoro e
può pertanto concentrarsi al 100% sulla creazione
di valore aggiunto in laboratorio. La stazione di lavorazione viene servita da una gestione intelligente dei materiali e degli utensili. Essa comprende da
una parte il magazzino integrato dei grezzi, che
rende disponibile una quantità di materiali sufficiente per rialimentare costantemente la stazione
di lavorazione anche per un intero fine settimana.
L’innovativa gestione utensili, già in attesa di brevetto, porta intelligenza nell’amministrazione degli utensili. Non succederà più di dover eliminare
frese quasi inutilizzate perché non si sa per quale
materiale siano indicate o per quante lavorazioni
siano state impiegate e non succederà più di dover
abbinare manualmente gli utensili nel software
per garantire la sicurezza del processo. Per il lavoro quotidiano in laboratorio tutto questo significa
che ora chi ha le redini del processo produttivo
è di nuovo l’odontotecnico, non più la macchina.
Amann Girrbach AG
Herrschaftswiesen 1
6842 Koblach/Austria
Tel. +43 5523 623 33-0
austria@amanngirrbach.com
#PrimeTimeMachine
The all new Matik. The first Digital Native Automation unit
is dawning a new era in in-house manufacturing.
inhouse-movement.com
Amann Girrbach AG
Fon +43 5523 62333-105
www.amanngirrbach.com
[46] =>
aziende _ news
DS Mizar – Il nuovo
scanner 3D dentale di EGS
E.G.S. Srl
Via del Tappezziere 4
40138 Bologna BO
46
3_2019
DS Mizar è il primo di una nuova famiglia
di scanner 3D dentali che fornisce una postazione di lavoro aperta in grado di gestire
qualsiasi modello di articolatore. Permette la
scansione di impronte, bite, modelli dentali,
multi die, casi implantari e di ottenere le informazioni relative all’occlusione.
DS Mizar e il suo software di scansione
sono stati sviluppati completamente in-house fornendo perfetta compatibilità tra le varie componenti e grande affidabilità.
Viene fornito con DentalCad, il software
CAD di modellazione dentale proprietario di
EGS, già installato sullo scanner, e un PC in-
tegrato che rende DS Mizar completamente
Plug&Play.
DS Mizar è equipaggiato con componenti
elettronici e meccanici di alta qualità per garantire velocità, efficienza e grande precisione fino a 10 micron.
Lo scanner presenta un Sistema aperto
che permette di importare ed esportare dati
in formati standard come STL, PLY, OBJ, ASC,
i quali possono essere letti da qualsiasi software CAD/CAM.
Per maggiori informazioni e costi rivolgersi all’ufficio commerciale a questo indirizzo: sales-team@egsolutions.com
[47] =>
[48] =>
eventi _ Istituto Stomatologico Toscano
Evoluzioni delle tecniche
e delle tecnologie
in implantologia
Uno sguardo al futuro
La Fondazione Istituto Stomatologico Toscano intende affiancare al suo congresso annuale
l’organizzazione di due giornate di studio dedicate all’implantologia e più in particolare allo studio delle evoluzioni, concrete e/o possibili, della
disciplina implantologica.
L’ambizione dell’Istituto è quella di trasformare questo evento in un appuntamento annuale nel
quale, di volta in volta, si analizzino gli aspetti biologici, chirurgici, protesici ed estetici della pratica
implantare in un confronto che spazi auspicabilmente fra le diverse esperienze e le diverse proposte del mondo della ricerca e dell’industria con una
speciale attenzione alle osservazioni scientifiche
ed agli indirizzi che ne scaturiscono.
Quest’anno le Giornate implantologiche
dell’Istituto Stomatologico Toscano saranno
incentrate sulle evoluzioni delle tecniche e delle tecnologie in implantologia ed in particolare
di quelle tecniche volte a ridurre la necessità di
ricostruzioni ossee oltre che a ridurre l’invasività ed i tempi di trattamento. Una sessione sarà
inoltre dedicata ad una riflessione sui nuovi materiali per gli impianti endossei.
Scopo dell’incontro sarà, dunque, quello di
illustrare quanto di nuovo sta interessando la
chirurgia implantare in questo campo e di analizzare in modo critico quale potrà essere l’impatto
di queste tecniche e di queste tecnologie nella
pratica quotidiana degli studi odontoiatrici.
_Istituto Stomatologico Toscano
DATA
22-23 Maggio 2020
LUoGo
IL PRINCIPINo
Viale Guglielmo Marconi, 130
55049 Viareggio LU
SEGRETERIA
TUEoR SERVIZI SRL
C.so Tazzoli 215/13
10137 Torino
Tel. 011 311 06 75
congressi@tueorservizi.it
48
3_2019
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Giornate
Implantologiche
Istituto Stomatologico Toscano
22-23 MAGGIO 2020
IL PRINCIPINO - VIAREGGIO
EVOLUZIONI DELLE TECNICHE
E DELLE TECNOLOGIE
IN IMPLANTOLOGIA
Uno sguardo al futuro
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
Tueor Servizi Srl - Tel. 011 311 06 75 - congressi@tueorservizi.it
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l’editore _ gerenza
Cad/Cam Italian Edition, anno 8, vol. 3
Supplemento n. 3 di Dental Tribune Italian Edition, anno XV n. 11
Publisher/Chief Executive Officer
Torsten R. Oemus
t.oemus@dental-tribune.com
Managing Editor
Patrizia Gatto
patrizia.gatto@tueorservizi.it
Grafica
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INTERNATIONAL ADMINISTRATION
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Hajir Shubbar
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Executive Assistant
Doreen Haferkorn
Accounting
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Anita Majtenyi
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Media Sales Managers
Melissa Brown (International)
Hélène Carpentier (Western Europe)
Matthias Diessner (Key Accounts)
Maria Kaiser (North America)
Weridiana Mageswki (Latin America)
Barbora Solarova (Eastern Europe)
Peter Witteczek (Asia Pacific)
Executive Producer
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Clinical Editors
Nathalie Schüller
Magda Wojtkiewicz
Advertising Disposition
Marius Mezger
Editors
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Jeremy Booth
Brendan Day
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International Office/Headquarters
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Comitato scientifico
Alberto Barlattani
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