CAD/CAM Italy No. 2, 2022
Copertina
/ Editoriale
/ Sommario
/ Uno studio mostra come la stampa 3D sia più accurata della fresatura nella realizzazione di corone dentali
/ Formazione, evoluzione digitale e futuro della professione
/ L’intelligenza artificiale può automatizzare la progettazione di protesi biomimetiche per singoli denti
/ Carico immediato mandibolare con approccio digitale
/ Misurazione digitale del colore dei denti: applicazioni pratiche con un colorimetro all’avanguardia
/ L’inesistenza di risposte semplici a problemi complessi. Come il digitale ci obbliga a ripercorrere l’intera curva di apprendimento
/ Realizzazione del dispositivo Twin Block su mascherine termostampate mediante flusso digitale
/ Gerenza
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CAD/CAM Italian Edition, anno 11, vol. 2
Supplemento n. 2 di Dental Tribune Italian Edition, anno XVIII n. 9
2
2022
| case report
Carico immediato mandibolare con approccio digitale
| expert article
Misurazione digitale del colore dei denti:
applicazioni pratiche con un colorimetro all’avanguardia
| case report
Realizzazione del dispositivo Twin Block
su mascherine termostampate mediante flusso digitale
Settembre 2022
[2] =>
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posteriori della cavità orale
shop.geistlich.it
[3] =>
editoriale_CAD/CAM
Prepararsi
a una sfida
Magda Wojtkiewicz
Cos’hanno in comune l’implementazione di nuove tecnologie nella pratica clinica, riunioni, maratone, pazienti difficili e suocere? Sono sfide. Una sfida è una situazione o una circostanza che potrebbe
potenzialmente innescare in se stessi una reazione emotiva negativa. Le sfide possono essere grandi
o piccole, e possono variare notevolmente. Tutti abbiamo delle sfide, ma sono molto diverse e ciò che
potrebbe essere una sfida per una persona non lo è per un’altra. Anche se può sembrare banale, capire
cosa significa per te la sfida è essenziale al fine di prepararsi ad essa e organizzarsi verso il successo.
Passare al digitale implementando nello studio odontoiatrico e in laboratorio tecnologie come
CAD/CAM, intelligenza artificiale, stampa 3D è sicuramente una sfida. La trasformazione è sempre una
sfida, spesso importante, ma può essere prevedibile, e potete prepararvi voi e il vostro team a questo
cambiamento.
La maggior parte dei moderni studi odontoiatrici sono nati come studi convenzionali e hanno
lavorato per molti anni con i flussi di lavoro tradizionali, adottandosi passo dopo passo. Questo potrebbe essere anche il tuo cammino; devi solo essere pronto ad esso.
La preparazione è la chiave per il successo, e alcune tecniche comuni di gestione dello stress possono essere molto utili. Iniziate immaginando la sfida e sviluppate un piano per come poterla incontrare. Mettete quindi la sfida in prospettiva e valutatene il rischio. Chiedetevi come vi sentireste circa
questa sfida in un mondo ideale. Forse vorreste sentirvi sicuri, contenti, impegnati o avere qualche
altra emozione positiva. Nessuno vuole sentirsi incerto, arrabbiato o turbato. Esercita un sentimento
positivo circa la sfida. Potrebbe sembrare inutile, ma sentirsi positivo è un’abilità che deve essere
coltivata. Ogni volta che cominciate a sentirvi ansiosi per la sfida o cominciate ad avere dei dubbi,
dovreste fermarvi e tornare alle emozioni positive che avete identificato prima. Sentimenti negativi
possono rovinare anche il piano meglio preparato. Non appena vi sentite soddisfatti della sfida, potete
iniziare la trasformazione.
La tecnologia digitale è la firma di un approccio completamente nuovo e spesso offre nuove opportunità. La digitalizzazione può anche comportare sorprese e inversioni a U, ma anche se non è possibile prevederle completamente, si può essere preparati ad affrontarle. Pertanto, non sottovalutate il
potere della preparazione. Prepararsi per una sfida vi farà risparmiare una grande quantità di energia,
di denaro e probabilmente otterrete un successo. Qual è la vostra sfida? Avete intenzione di reagire in
modo reattivo, o di affrontarla in modo proattivo, preparandosi a modellarne l’esito?
Godetevi questo numero di CAD/CAM, che contiene molti articoli clinici ben documentati e ben
illustrati, nonché molte informazioni utili sugli ultimi sviluppi nel campo dell’odontoiatria digitale.
_Magda Wojtkiewicz
Managing Editor of CAD/CAM
2_2022
3
[4] =>
sommario_CAD/CAM
10
12
| editoriale
03 Prepararsi a una sfida
22
| expert article
_ colore digitale
22 Misurazione digitale del colore dei denti: applicazioni
pratiche con un colorimetro all’avanguardia
_M. Wojtkiewicz
| news internazionali
_ stampa 3D
06 Uno studio mostra come la stampa 3D sia più
accurata della fresatura nella realizzazione
di corone dentali
_W. Devoto, D. Rondoni, Z. M. Kovacs, A. Salat,
A. Putignano
| industry report
_ digital workflow
32 L’inesistenza di risposte semplici a problemi
complessi. Come il digitale ci obbliga a ripercorrere
l’intera curva di apprendimento
_A. Hall Hoppe
| l'intervista
_ Marco Ferrari
08 Formazione, evoluzione digitale e futuro
della professione
_N. Palladino, A. Cacioppo
| case report
_ Twin Block
42 Realizzazione del dispositivo Twin Block su mascherine termostampate mediante flusso digitale
_P. Gatto
| news internazionali
_ intelligenza artificiale
10 L’intelligenza artificiale può automatizzare
la progettazione di protesi biomimetiche
per singoli denti
_N. Cirulli, S. Ceci, A. Patano, A. M. Ciocia, D. Azzollini, G.
Palmieri, I. Ferrara, F. Viapiano, G. Malcangi, G. Latini, A.
Netti, C. Di Pede, F. Piras, C. Pezzolla, D. Hazballa, A. M.
Inchingolo, G. Dipalma, A. D. Inchingolo, A. Semjonova, B.
_F. Beier
Rapone, F. Cardarelli, M. Corsalini, D. Di Venere, L. Nucci,
| case report
_ carico immediato
12 Carico immediato mandibolare con approccio digitale
_A. Cardarelli, G. Parziale
F. Inchingolo.
CAD/CAM Italian Edition, anno 11, vol. 2
Supplemento n. 2 di Dental Tribune Italian Edition, anno XVIII n. 9
| l’editore
50 _gerenza
2
Settembre 2022
2022
| case report
Immagine di copertina:
© Kuraray
32
4
2_2022
Carico immediato mandibolare con approccio digitale
| expert article
Misurazione digitale del colore dei denti:
applicazioni pratiche con un colorimetro all’avanguardia
| case report
Realizzazione del dispositivo Twin Block
su mascherine termostampate mediante flusso digitale
42
[5] =>
content _ cc
Cinque macchine.
Infinite possibilità.
N4+
S5
K5+
Z4
R5
Fresatrici e levigatrici di vhf.
Assicuratevi il vostro vantaggio competitivo con una fresatrice e levigatrice di vhf.
Rendete la vostra produzione più veloce ed efficiente e godete di una libertà completa
in termini di indicazioni, materiali da utilizzare e selezione del vostro scanner preferito.
Che si tratti di lavorazione a secco o in umido – abbiamo la soluzione perfetta per voi.
Per saperne di più: vhf.de/dental-en
2_2022
5
[6] =>
news internazionali _ stampa 3D
Uno studio mostra come la stampa
3D sia più accurata della fresatura
nella realizzazione di corone
dentali
Autore_Anisha Hall Hoppe, Dental Tribune International
Le differenze di accuratezza tra
il set di dati originale utilizzato
per la produzione di corone nello
studio e i dati scansionati dai
prodotti ottenuti con i metodi
di stampa 3D DLP o di fresatura
possono essere evidenziate in
questa mappa a colori.
6
2_2022
SENDAI, Giappone: Utilizzando lo stesso set di
dati e un digitalizzatore tridimensionale per identificare le deviazioni, i ricercatori della Tohoku University Graduate School of Dentistry in Giappone
hanno scoperto che la stampa 3D di una corona
attraverso il digital light processing (DLP) offre un
risultato di qualità superiore rispetto alla fresatura.
Negli ultimi anni le corone fresate al CAD/
CAM si sono rivelate una valida alternativa ai
tradizionali restauri metallici, grazie alla migliore
usura ed estetica dei compositi resinici. Tuttavia,
un nuovo studio indica che i progressi nella stampa DLP possono offrire ai dentisti un prodotto di
gran lunga migliore in termini di minor spreco e
maggiore precisione rispetto al passato.
Rispetto alle corone fresate create durante la
realizzazione dello studio, le corone stampate in
DLP erano sempre più accurate e presentavano
minori discrepanze marginali. I ricercatori hanno
notato che, in particolare alle cuspidi delle corone,
le corone fresate presentavano un tasso più elevato
di deviazioni dimensionali e che, quando si tentava
di effettuare una correzione offset sulle superfici
interne dei prodotti fresati che presentavano devia-
zioni negative, si producevano scanalature.
La stampa 3D basata su DLP ha raggiunto un
livello più elevato di precisione dimensionale e veridicità, indipendentemente dalla forma del sostegno. Quando si tratta di fresatura, la veridicità dipende molto dalle proprietà del materiale, mentre
quelli più fragili, come la ceramica e la ceramica
infiltrata nei polimeri, sono soggetti a scheggiatura durante la lavorazione, il che significa che
un’eccessiva fresatura può portare a un risultato di qualità inferiore. Il DLP offre inoltre una più
ampia gamma di precisione di montaggio rispetto
alla fresatura. I ricercatori hanno osservato che
studi futuri potrebbero valutare la resistenza alle
fratture e la biocompatibilità delle corone stampate in 3D come protesi permanenti e che sarebbero
utili ulteriori ricerche utilizzando diversi parametri
di stampa e sistemi di fabbricazione.
Lo studio, intitolato «Comparison of the accuracy of resin-composite crowns fabricated by
three-dimensional printing and milling methods»,
è stato pubblicato online il 6 luglio 2022 sul Dental Materials Journal, prima di essere incluso in
un numero.
[7] =>
[8] =>
l'intervista _ Marco Ferrari
Formazione, evoluzione digitale e
futuro della professione
Intervista a Marco Ferrari, Presidente del Corso di Laurea in Dental Medicine
dell’Università di Siena e Membro del Consiglio Superiore di Sanità.
Autore_Patrizia Gatto
Abbiamo avuto l’occasione negli scorsi mesi di
incontrare il Prof. Marco Ferrari in numerosi congressi che lo hanno ospitato in qualità di moderatore di
prestigiose sessioni scientifiche e nelle tavole rotonde. I suoi interventi hanno ispirato quest'intervista.
Professore Ferrari, Lei è attualmente Segretario di SIPRO, Società Italiana di Protesi Dentale e Riabilitazione Orale. Il primo congresso
di Roma ha affrontato il tema della digitalizzazione, oggetto anche di una tavola rotonda.
In quella circostanza lei ha evidenziato il ruolo
fondamentale che ha l’Università. Perché?
L’Università ha come principale mission la formazione dei giovani, cioè di coloro i quali saranno la classe
odontoiatrica futura; l’Università è il luogo dove i futuri odontoiatri devono approcciare alle attrezzature
digitali, alle loro procedure ed al loro uso, facendone
esperienza così da essere pronti al momento della loro
immissione nel mercato del lavoro ad affrontare l’odontoiatria giornaliera con le metodiche attualmente disponibili.
Marco Ferrari
Lei ha dichiarato “se siamo convinti di passare al digitale dobbiamo smettere di usare l’analogico e nella formazione parlare di impronta
digitale”. Può approfondire questa opinione?
Quando un professionista decide di ‘passare al digitale’ rischia di rimanere in mezzo al guado, quindi di
procedere parzialmente con tecniche tradizionali ed
in parte digitali, ma questo atteggiamento, seppure
ragionevole, rallenta la digitalizzazione dell’attività
professionale e riduce se non addirittura elimina i
chiari vantaggi che le tecnologie digitali offrono. Per
tutti viene/verrà il momento in cui si deve decidere
di non usare più materiale da impronte tradizionale.
8
2_2022
Il 63% dei dentisti hanno oltre 50 anni. Presto ci sarà un enorme spazio per i giovani che
dovranno essere preparati su attrezzature che
spesso mancano nelle Università. Chi dovrebbe
finanziare questo?
Il finanziamento delle Università e quindi dei nostri
corsi di laurea è pubblico (cioè dai fondi che derivano dal finanziamento da parte del Ministero alle singole Università e all’interno della singola Università
verso il corso di laurea) ma spesso è insufficiente per
un progetto di digitalizzazione del corso di laurea in
Odontoiatria e Protesi Dentaria; fondamentali quindi
sono le Aziende del settore, che possono individuare
sedi universitarie in cui investire così da partecipare
alla formazione dei futuri odontoiatri, contando in
una fidelizzazione dei giovani che saranno loro futuri
clienti. Quindi la sinergia pubblico/privato è realisticamente fondamentale per la digitalizzazione dei
corsi di laurea.
Molti dentisti hanno acquistato l’impronta
digitale e le vendite sono in costante incremento. Ma spesso non viene usata e diventa solo uno
strumento di marketing. Perché secondo Lei?
È vero che le vendite di attrezzature digitali sono in
aumento ma la % di professionisti che usano di routine lo scanner intraorale è sempre molto bassa rispetto al numero totale di studi odontoiatrici del nostro
Paese. Un ostacolo all’uso quotidiano e regolare dello
scanner intraorale è l’inevitabile curva di apprendimento che ogni professionista deve mettere in conto.
Ogni scanner ha un suo software, un suo pathway di
scannerizzazione e ci sono alcuni studi che mostrano
come siano necessari almeno una decina di scansioni
in pazienti per poter acquisire una conoscenza sufficiente per ottenere impronte corrette ed adeguate.
[9] =>
l'intervista _ Marco Ferrari
Chi dovrebbe provvedere alla formazione degli acquirenti?
Credo che sarebbe compito delle aziende che vendono le apparecchiature. Dovrebbero organizzare degli
hands-on specifici.
Lei lavora anche nel settore pubblico a Siena.
Esiste un enorme problema sociale nell’odontoiatria? È perché spesso non c’è convenienza per
il paziente a salvare il dente?
Il problema sociale è rappresentato da quel circa 70%
di popolazione che per motivi economici non accede
agli studi professionali con regolarità. L’altro problema è che le strutture pubbliche sono in grado di erogare soltanto il 5-7% di cure odontoiatriche (ai prezzi
del sistema sanitario nazionale). La convenienza per
il paziente a non salvare il dente dovrebbe essere solo
motivata da aspetti biologici, ma purtroppo spesso
prevalgono considerazioni di tempo, fastidi, costi,
e logiche assicurative e di reti odontoiatriche che in
alcuni casi retribuiscono molto poco le terapie odontoiatriche tradizionali mentre le procedure implantologiche molto di più.
Nel corso di una conferenza stampa presso
il Congresso della Sweden & Martina a giu-
gno, pur dichiarando di essere in una posizione
di neutralità nei confronti dell’azienda, con cui
non ha rapporti diretti, ha lodato questa azienda
italiana per il supporto alla ricerca, perché solo
il supporto pubblico è insufficiente.
Sweden & Martina è una delle pochissime aziende
italiane che compete con le grandi aziende internazionali, e questo deve essere riconosciuto. La Sweden
& Martina è azienda che supporta anche la ricerca in
particolare in Italia e almeno in piccola parte compensa la mancanza di finanziamenti nel nostro settore da parte del pubblico.
Per concludere questa conversazione chiediamo a un Professore, clinico e ricercatore noto
in tutto il mondo: è ottimista riguardo all’odontoiatria italiana dei prossimi anni?
Assolutamente sì! L’odontoiatria italiana è cresciuta
negli ultimi 30 anni come produzione di ricerca scientifica e si colloca tra le prime 6-7 nazioni al mondo,
ma è anche migliorata la qualità delle terapie erogate alla nostra popolazione. Inoltre, come già detto
nel prossimo futuro ci sarà molto spazio per i giovani
odontoiatri, che potranno lavorare sempre meglio e
con soddisfazione sia professionale che economica.
[10] =>
news internazionali _ intelligenza artificiale
L’intelligenza artificiale può
automatizzare la progettazione di
protesi biomimetiche per singoli
denti
Autore_Franziska Beier, Dental Tribune International
HONG KONG: Anche con l’ausilio della
moderna tecnologia CAD/CAM, la creazione
di una protesi dentale richiede ancora molto tempo, con conseguenti costi elevati per i
pazienti. Per facilitare la progettazione delle
corone dei molari, i ricercatori della Facoltà
di Odontoiatria dell’Università di Hong Kong
(HKU) e del Dipartimento di Informatica del
Chu Hai College of Higher Education di Hong
Kong hanno collaborato per sviluppare un
nuovo approccio basato sull’intelligenza artificiale (IA).
Quando gli è stato chiesto cosa ha ispirato la ricerca, l’autore principale il Dr. Walter
Yu Hang Lam, clinical assistant professor di
protesi presso la Divisione di Scienze Dentali
Restaurative dell’HKU, ha detto a Dental Tribune International: «Alcuni pazienti percepiscono un sottile picco sulla loro protesi dentale. Pertanto, nel curriculum odontoiatrico,
10
2_2022
una parte significativa del tempo è dedicata
alla teoria dell’occlusione e alla formazione
clinica per fornire una protesi dentale adatta
alla bocca del paziente. I miei colleghi e io
speravamo di trovare una soluzione per migliorare l’efficienza del trattamento e l’esperienza del paziente».
Per ripristinare l’aspetto originale del paziente, la funzione masticatoria e la salute
orale generale, le protesi dentali devono avere la stessa morfologia occlusale e la stessa
posizione tridimensionale dei denti naturali.
Queste possono essere dedotte nel caso di
un dente mancante da quelle della dentizione circostante, poiché i denti di un individuo
sono tutti controllati dallo stesso insieme di
geni ed esposti allo stesso ambiente orale. I
ricercatori hanno ipotizzato che l’IA potesse
quindi generare il progetto di una protesi
monodentale basandosi sulle caratteristiche
della dentizione rimanente.
Il team di ricerca ha utilizzato un approccio basato sul machine learning, denominato generative adversarial network (GAN), per
addestrare e convalidare il loro sistema di IA
e lo hanno testato su 175 partecipanti. Il sistema è stato in grado di ricostruire la forma
di un dente naturale e automatizzare il processo di progettazione delle protesi dentarie
basandosi esclusivamente sul modello digitale della dentatura del paziente.
«L’algoritmo 3D GAN è stato scelto per le
sue prestazioni superiori nella ricostruzione
di oggetti 3D rispetto ad altri algoritmi di IA.
Nello studio preliminare, 3D GAN è stato in
grado di ricostruire forme simili a quelle dei
denti originali nel 60% dei casi ma si preve-
[11] =>
news internazionali _ intelligenza artificiale
de che migliorerà con l’aumento dei dati a
disposizione dell’IA», ha commentato in un
comunicato stampa il co-autore Dr Reinhard
Chun Wang Chau, ricercatore presso la Divisione di Scienze Dentali Restaurative e di
Scienze Orali Applicate e Cura Dentale della
HKU. Per ulteriori ricerche, il team propone di
indagare se la presenza di denti opposti possa
aiutare l’IA a generare un dente più naturale.
Alla domanda sui vantaggi di questo metodo per gli odontoiatri e i pazienti, il dott.
Lam ha risposto: «Per entrambi è meno dispendioso in termini di tempo. I dentisti dedicheranno meno tempo alla registrazione dei
rapporti mandibolari e alla regolazione alla
poltrona, facilitando notevolmente l’intero
processo terapeutico e consentendo loro di
affrontare un maggior numero di casi».
Ha proseguito: «I pazienti spenderanno
meno tempo e meno denaro per il trattamento. Inoltre, le protesi dentali che ricevono si
adattano meglio alla loro dentizione rimanente e saranno quindi meno suscettibili nello generare problemi alla mascella»
Secondo il dott. Lam, il gruppo di ricerca
spera di rendere la tecnologia di IA disponibi-
le per gli odontoiatri entro i prossimi cinque
anni, dopo averne ulteriormente testato l’accuratezza in scenari simulati e clinici. Inoltre,
i ricercatori ritengono che in futuro il metodo
possa essere applicato alla fabbricazione di
corone per altri denti e di restauri a più unità.
Lo studio, intitolato “Artificial intelligence-designed single molar dental prostheses: A protocol of prospective experimental
study”, è stato pubblicato online il 2 giugno
2022 su PLOS ONE.
2_2022
11
[12] =>
case report _ carico immediato
Carico immediato
mandibolare con approccio
digitale
Autori_Angelo Cardarelli*, Guglielmo Parziale**
*Dipartimento di Odontoiatria (Dir.
Prof Enrico Gherlone). Professore a
contratto Università Vita -Salute San
Raffaele Milano IRCCS Ospedale San
Raffaele Milano
**Odontotecnico (Napoli-Dubai).
Fig. 1_Rx iniziale.
12
2_2022
_Introduzione
Lo scanner intraorale è un dispositivo usato
per la presa delle impronte dentali e implantari
ed è composto da una telecamera, da un computer e da un software dedicato. La tecnica delle
impronte digitali è divenuta una procedura molto diffusa e una valida alternativa alle impronte
tradizionali. L’accuratezza delle impronte digitali
dipende da numerosi fattori: la profondità e l’angolazione degli impianti, l’esperienza dell’operatore e la tipologia di scanner usato. L’acquisizione
delle impronte digitali è una procedura semplice
da eseguire nella nostra quotidiana attività clinica. La cattura digitale della corretta posizione implantare avviene grazie all’uso di specifici
transfer chiamate scan body. Nelle zone edentule tuttavia può essere difficile leggere l’area
interessata per la mancanza di zone anatomiche
di riferimento, pertanto è necessario iniziare la
scansione individuando delle aree di riferimento
quali le rughe palatine nel mascellare superiore e
le zone dei trigoni nella mandibola. Nel presente
articolo viene descritto un caso di riabilitazione
mandibolare su 6 impianti con carico immediato
utilizzando lo scanner digitale.
_Case report
Paziente di sesso maschile di 73 anni, con
anamnesi negativa per patologie di rilievo. All’esame clinico e radiografico si evidenzia nell’arcata inferiore la presenza di residui radicolari a
supporto di un vecchio ponte, con attacchi per la
stabilizzazione di una protesi scheletrata di tipo
mobile. Prima di procedere alla fase chirurgica
e di rimuovere lo scheletrito viene eseguita un
impronta digitale con scanner (3Shape) in modo
da registrare la dimensione verticale che verrà
utilizzata come riferimento per la realizzazione
del carico immediato. In sedazione cosciente e
previa terapia antibiotica si procede alla rimozione dei residui radicolari, quindi si esegue una
generosa osteotomia e si procede al posizionamento di numero 6 impianti assiali (AB Dental
device) a esagono interno. Si esegue quindi la
sutura dei lembi con vicryl 4/0 e si procede alla
prese dell’impronta digitale utilizzando gli scan
body come transfer (Figg. 1-11). I file in STL vengono inviati al laboratorio per la realizzazione
della protesi provvisoria a carico immediato. Si
applicano quindi le viti di guarigione. Dopo 72
ore si procede alla consegna del provvisorio che
rimarrà in bocca per 4 mesi in attesa dell’osteointegrazione (Figg. 12-23).
[13] =>
case report _ carico immediato
Fig. 2_Situazione clinica iniziale.
Fig. 3_Visione occlusale.
2_2022
13
[14] =>
case report _ carico immediato
Fig. 4_Rimozione elementi dentari
residui e scheletrizzazione con visione
dei mentonieri.
Fig. 5_Visione occlusale.
Fig. 6_Ostectomia e regolarizzazione
della cresta.
14
2_2022
[15] =>
case report _ carico immediato
Fig. 7_Preparazione siti implantari.
Fig. 8_Inserimento 6 impianti assiali.
Fig. 9_Scan body per impronta
digitale.
2_2022
15
[16] =>
case report _ carico immediato
Fig. 10_Visione occlusale.
Fig. 11_Sutura e viti di guarigione.
Fig. 12_Progetto digitale.
Fig. 13_Flusso digitale.
16
2_2022
[17] =>
case report _ carico immediato
Fig. 14_Elaborazione digitale.
Fig. 15_Fasi di lavoro digitale.
Fig. 16_Modello digitale e provvisorio.
Fig. 17_Visione occlusale del
provvisorio.
2_2022
17
[18] =>
case report _ carico immediato
Fig. 18_Dettagli del provvisorio.
Fig. 19_Provvisorio.
Fig. 20_Visione occlusale provvisorio.
18
2_2022
[19] =>
case report _ carico immediato
Fig. 21_Carico immediato.
Fig. 22_Visione occlusale carico
immediato.
Fig. 23_Rx con carico immediato.
2_2022
19
[20] =>
case report _ carico immediato
_Conclusioni
L’utilizzo dell’impronta digitale rappresenta
sicuramente una valida alternativa all’impronta
tradizionale con numerosi vantaggi in termini
di velocità di esecuzione, riduzione dei tempi lavorativi, miglior comfort per il paziente. Tuttavia
richiede un'adeguata curva di apprendimento e
l’utilizzo di un protocollo preciso al fine di ridurre
al minimo il margine di errore.
_bibliografia
• Flügge T., Meer W.J.v.d., Gonzalez B.G., Vach K., Wismeijer D., Wang P. The accuracy of different dental impression techniques for implantsupported dental prostheses: A systematic review and meta-analysis. Clin.
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intraoral scanners. A systematic review. Eur. J. Oral Implant. 2017, 10, 101–120.
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Intraoral Devices. Int. J. Dent. 2018, 2018, 5189761.
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20
2_2022
[21] =>
[22] =>
expert article _ colore digitale
Misurazione digitale del colore dei
denti: applicazioni pratiche con un
colorimetro all’avanguardia
Autori_Dott. Walter Devoto, Daniele Rondoni, Prof. Zsolt M. Kovacs, Dott.ssa Anna Salat, Prof. Angelo Putignano
Nella sua vasta complessità, la scienza del
colore abbraccia, tra molti altri, fisica, matematica, geometria, misurazione, percezione, chimica,
ottica, arte e psicologia umana. In poche parole,
il colore è psicofisica. Nella letteratura odontoiatrica si trovano spesso concetti errati della
scienza del colore e la loro errata applicazione.
Spesso è difficile spiegare concetti complessi di
scienza del colore, rilevanti per il campo dentale, usando parole facilmente comprensibili. Nelle
pagine seguenti cercheremo di tradurre alcuni di
questi concetti in un linguaggio più facilmente
comprensibile. La determinazione del colore dentale è molto importante e richiede un’estrema
precisione nella misurazione, nel calcolo e nell’esecuzione; in altre parole il restauro definitivo
deve essere perfetto per gli occhi del clinico, del
tecnico e del paziente. Questa attività può essere
eseguita in modo digitale o analogico.
La determinazione del colore a occhio è, per
ovvi motivi, il metodo di presa del colore più comunemente utilizzato dai medici. Nonostante
ciò, la comunità scientifica sembra non apprezzarlo a causa della sua mancanza di obiettività, poiché diversi fattori possono influenzare il
modo in cui percepiamo il colore dei denti. Tuttavia ha il vantaggio di essere il mezzo definitivo
per valutare il colore dentale indipendentemente
dal metodo di determinazione del colore utilizzato, poiché ciò che conta di più è l’aspetto del
restauro definitivo.
Nonostante siano disponibili da oltre 30 anni,
i metodi di determinazione digitale del colore
sono diventati popolari solo quando le loro misurazioni hanno trovato applicazione in situazioni
cliniche e di laboratorio. Senza la determinazione
digitale del colore, che ha un vero vantaggio in
22
2_2022
termini di risultati clinici, dentisti e tecnici hanno
avuto la tendenza a fare affidamento sulla determinazione del colore a occhio.
_Tonalità dentali
Per molto tempo, le guide colore sono state
la prima risorsa per la determinazione del colore
dentale e, per diversi motivi, c’è sempre stata una
scusa per migliorarle o un trucco per renderle
più affidabili. La scala colori VITA classical A1–D4
(VITA Zahnfabrik) è sempre stata l’impostazione
predefinita quando altri metodi non hanno funzionato. La corrispondenza di tonalità VITA è da
sempre legata alle capacità artistiche e ad una
profonda conoscenza dei materiali e dei loro
specifici strumenti, come le scale cromatiche.
Nel corso degli anni sono state proposte
strategie comuni del fai-da-te, al fine di ottimizzare l’uso delle guide colori originali. Ad esempio,
l’incremento di composito rosa conferisce alla
scala colori un contesto più realistico, facendo
sembrare il campione più simile a un vero dente
che emerge dalla gengiva (Fig. 1). Sebbene ciò
non risolva il problema principale delle guide colori originali, aiuta a concentrare l’attenzione sul
dente intero. Tuttavia, questo espediente ha avuto un successo limitato. A tal fine sono stati proposti supporti per guide colore rosa commerciali
di varie marche, ma sono facilmente realizzabili
con resina acrilica da qualsiasi medico.
Un altro metodo fai-da-te per ottimizzare le
guide cromatiche originali e aumentare la precisione della corrispondenza cromatica è la rifinitura
delle porzioni cervicale e incisale (Fig. 2), lasciando
solo l’area in cui il colore è più uniforme su tutta
la superficie. Ciò elimina tutte le interferenze in
[23] =>
expert article _ colore digitale
Fig. 1_VITA classical A1-D4
shade guide con le aggiunte rosa
per migliorarne la contestualità
e aumentarne l’efficienza
nell’abbinamento delle tonalità.
Fig. 2_VITA classical A1-D4 shade
guide con porzioni cervicali e incisali
rifilate.
corrispondenza della tonalità, poiché per molte
persone la massa traslucida nell’area incisale e
l’area cervicale opaca distolgono anziché aiutare.
Questa rifinitura dell’area fa sembrare i campioni
di tonalità più simili a tonalità solide. Questo tipo
di rifinitura non solo ha avuto scarso successo, ma
dà anche origine ad altri problemi, uno dei quali è
che l’area utile di riferimento del colore, che è il
centro della scala colori, è notevolmente ridotta.
Le scale cromatiche personalizzate sono facili da produrre autonomamente utilizzando gli
stessi materiali utilizzati per il restauro intraorale
vero e proprio. Questi sono stati proposti come la
soluzione definitiva, ma presentano diversi problemi. Il primo problema non è legato alla scala
colori in sé, ma all’utente finale. Farsi più campioni da soli richiede molto tempo, soprattutto se
si considera l’elevato numero di combinazioni di
2_2022
23
[24] =>
expert article _ colore digitale
Fig. 3_Guida cromatica
personalizzata a due strati. Questo
rende la stratificazione composita più
prevedibile, ma ha dei limiti e alcuni
problemi.
Fig. 4_ Spessore della scala colori
personalizzata rispetto allo spessore
ideale in un restauro intraorale. Lo
spessore non è armonizzato in modo
ottimale.
Fig. 5_ Lo spazio di colore L*a*b*. L =
chiaro-scuro, a- = verde; a+ = rosso;
b- = blu; b+ = giallo. L = chiaroscuro e L* C* h* spazio cromatico
dove L = chiaro-scuro, C = croma, H
= tonalità espressa in gradi.
24
2_2022
campioni necessari per un set che funzioni, spiegando così il successo delle guide colori standard
come la scala colori VITA, che richiedono poca
o nessuna modifica prima dell’utilizzo. Realizzare una scala cromatica personalizzata perfetta
(senza bolle, di spessore adeguato e di composito incontaminato) richiede abilità ed esperienza,
indipendentemente dal sistema scala cromatico
personalizzato utilizzato, per ottenere una perfetta corrispondenza cromatica con la scala colori originale ed evitare discrepanze nel restauro
definitivo (Fig. 3). La scala colori personalizzata
tende ad avere uno spessore diverso rispetto a
quello del restauro vero e proprio, modificando
notevolmente il colore reale e quello percepito e ottenendo così una scarsa corrispondenza
cromatica sia per i restauri in ceramica sia per
quelli in composito (Fig. 4). Inoltre, le guide colori
personalizzate mancano di contesto, poiché non
ci sono gengiva o denti adiacenti, modificando
l’effetto ottico.
_Perché passare alla colorimetria
digitale?
È impossibile dare informazioni complete e
precise sulla tonalità usando le parole, perché
la percezione anche di una minima sfumatura
è diversa da persona a persona. La colorimetria
digitale presenta molti vantaggi rispetto al metodo visivo:
• linguaggio chiaro e oggettivo;
• contesto delle strutture limitrofe;
• ripetibilità molto elevata;
• semplicità nell’ottenere misure;
• facilità di standardizzazione.
Lo spazio colore L * a * b * supera le barriere
linguistiche, consentendo a chiunque di comunicare facilmente sfumature e differenze di tonalità
(Fig. 5). L’asse L * va da chiaro a scuro, 100 è bianco
e 0 nero. L’asse a * va dal rosso al verde, un valore
positivo indica il rosso e un valore negativo verde.
L’asse b * va dal giallo al blu, un valore positivo
indica il giallo e un valore negativo blu.
[25] =>
expert article _ colore digitale
Quando è posizionato graficamente nell’intero spazio colore L * a * b *, lo spazio colore dentale
umano appare come un piccolo fagiolo di forma irregolare (Figg. 6–8). Questo sottospazio è estremamente importante nella nostra professione. Si trova
principalmente nella zona giallo-rossa e luminosa
ed ha una cromaticità molto bassa, toccando l’asse
neutro in quasi tutto il suo spettro. Questo spazio è
composto da colori pastello beige molto chiari.
Rizzi et al. ha delineato il sottospazio del
colore dentale umano1. Hanno scoperto che la
migliore formula di differenza di colore, che si
comporta in modo più isotropico e uniforme
lungo tutti gli assi di questo sottospazio, era la
formula ΔE 941.
Per la colorimetria digitale, la conoscenza
precisa del contenuto e dei confini dello spazio
colore dentale rende più specifici la progettazione del macchinario, i calcoli della stratificazione
e della miscelazione della ceramica, la calibrazione dei dispositivi di misurazione della tonalità e
la precisione dell’hardware.
Fig. 6_Rappresentazione grafica
(anche se molto imprecisa) a scopo
didattico della miscela cromatica delle
dimensioni L*a *b* per ottenere una
tonalità dentale (es. A3).
Fig. 7_Corrispondenza della
tonalità di riferimento con quella del
campione.
Fig. 8_Se collocato graficamente
nello spazio cromatico completo
L*a*b*, lo spazio cromatico dentale
appare come un piccolo fagiolo dalla
forma irregolare.
2_2022
25
[26] =>
expert article _ colore digitale
Fig. 9_Il colorimetro dentale
OPTISHADE StyleItaliano fornisce
misurazioni del colore accurate e
precise. La fotocamera esterna si
collega ai dispositivi Apple.
_OPTISHADE StyleItaliano
Al giorno d’oggi, è facile determinare il colore
dentale in pochi secondi con un dispositivo portatile molto compatto, OPTISHADE StyleItaliano (Smile
Line), e in un modo incredibilmente semplice che
non dipende dalle competenze del medico. Imparare a utilizzare il dispositivo è facile e può essere
fatto dal dentista, dall’assistente o dal tecnico, semplificando il lavoro di ogni membro del team.
Il colorimetro OPTISHADE StyleItaliano è stato lanciato nel 2021 specificamente per i dentisti.
Funziona con i dispositivi Apple tramite un’app
e può essere disinfettato (Fig. 9). La sua elevata
precisione (ΔE 94 : 0,2–0,4) e l’accuratezza nella
misurazione della tonalità negli spazi colore L * a
* b * e L * C * h consentono il controllo incrociato
in tempo reale dei dati con diverse guide colore
precaricate, come la scala colori VITA classical
A1–D4 e VITA Toothguide 3D-MASTER.
In un’epoca in cui la comunicazione è fondamentale, questo dispositivo sfrutta la capacità di
condivisione dei moderni cellulari. In pochi secondi
è possibile misurare il colore di un dente e comunicare la misurazione del colore ad altri, il tutto con
la sicurezza e la stabilità delle piattaforme Apple.
_Corrispondenza tonalità
riproducendo lo stesso schema
Quando disponiamo di un metodo accurato e affidabile per la corrispondenza cromatica,
dovremmo ottenere gli stessi valori numerici
quando si misura lo stesso soggetto. Il nostro
compito consiste nel ripetere lo stesso schema
per ogni misurazione; in altre parole, la struttura
dovrebbe essere misurata utilizzando un dispositivo che presenti una discrepanza minima nelle
26
2_2022
misurazioni (precisione intra-dispositivo) e una
discrepanza minima rispetto ad altri dispositivi
del suo genere (precisione tra dispositivi), con lo
stesso sfondo, centratura e posizionamento, con
i denti puliti e idratati e senza contaminazione
da luce esterna.
Con questi semplici parametri è possibile riprodurre accuratamente lo schema e ottenere una
misurazione affidabile della sfumatura (Fig. 10).
Quando le misurazioni vengono effettuate dallo
stesso soggetto, i valori risultanti devono rientrare nella soglia di 0,4 ΔE 94 . Se si ottengono
misurazioni con valori più elevati, è necessario
analizzare cosa potrebbe essere andato storto
nel processo di standardizzazione, come lo sfondo del dente, il posizionamento del dispositivo,
la pulizia del dente o il livello di idratazione del
dente (Figg. 11a–11f).
_Previsioni di miscelazione e
stratificazione digitale della ceramica
Tra le applicazioni di OPTISHADE ci sono la stratificazione della ceramica e le previsioni di miscelazione, i calcoli delle prescrizioni di stratificazione dei
compositi, il monitoraggio dello sbiancamento e il
controllo della qualità del materiale, solo per citarne
alcuni. Per rendere il sistema più versatile, OPTISHADE è compatibile con un sistema integrale di miscelazione e stratificazione della ceramica (Matisse) in
modo tale che la personalizzazione e l’armonizzazione cromatica dei restauri estetici e del lavoro protesico in ceramica raggiungano la perfezione.
Una delle maggiori sfide nel colore dentale è
l’integrazione del restauro anteriore a unità singola.
Questo si è dimostrato molto affidabile se eseguito
con calcoli matematici precisi, in particolare con la
miscelazione e la stratificazione della ceramica.
[27] =>
expert article _ colore digitale
Fig. 10_ Riproduzione dello schema nell’applicazione
pratica.
Fig. 11a_Stesso dente, stessa superficie (pulita),
stesso lasso di tempo, stesso posizionamento, stesso
dispositivo, stesso sfondo. Differenza di tonalità: 0.12.
Misurazione affidabile.
Fig. 11b_Stesso dente, stessa superficie (pulita),
*differente lasso di tempo, stesso posizionamento,
stesso dispositivo, stesso sfondo. Differenza di
tonalità: 0.29. Misurazione affidabile. L’asterisco
indica il parametro critico per l’attendibilità della
misura.
Fig. 11c_Stesso dente, stessa superficie (pulita),
*diverso periodo di tempo, stesso posizionamento,
*diverso dispositivo, stesso sfondo. Differenza di
tonalità: 0.31. Misurazione affidabile. Gli asterischi
indicano i parametri critici per l’affidabilità della
misura.
Fig. 11d_Stesso dente, stessa superficie (pulita),
stesso lasso di tempo, stesso posizionamento, stesso
dispositivo, *sfondo diverso. Differenza d’ombra:
1.89. Misurazione inaffidabile. L’asterisco indica il
parametro critico per l’attendibilità della misura.
stesso lasso di tempo, stesso posizionamento, stesso
dispositivo, *sfondo diverso. Differenza di tonalità:
0.89. Misurazione inaffidabile. L’asterisco indica il
parametro critico per l’attendibilità della misura.
Fig. 11f_Stesso dente, *superficie diversa (non pulita),
stesso lasso di tempo, stesso posizionamento, stesso
dispositivo, stesso sfondo. Differenza di tonalità:
2.32. Misurazione inattendibile. L’asterisco indica il
parametro critico per l’attendibilità della misura.
Fig. 11e_Stesso dente, stessa superficie (pulita),
2_2022
27
[28] =>
expert article _ colore digitale
Per il miglior risultato delle previsioni del
software di miscelazione e stratificazione della
ceramica, è essenziale utilizzare un dispositivo
di corrispondenza del colore ad alta precisione.
OPTISHADE ha dimostrato di essere il migliore
per questo utilizzo. Devono essere fornite due
misurazioni perfette del colore (Fig. 12):
• Tonalità desiderata: questa è la tonalità target. Viene calcolato dai denti sani vicini o dai
restauri vicini.
• Colore del substrato: è il colore del dente
preparato su cui verrà cementato il restauro.
Poiché ciò può modificare la tonalità finale
del restauro, è necessario tenerne conto.
Con tutte queste informazioni è possibile
calcolare più strati di un restauro che, insieme
Fig. 12_Previsioni sulla stratificazione
della ceramica. (a) Tonalità desiderata.
(b) Substrato. (c) Restauro grezzo. (d)
Restauro integrato con il supporto.
Fig. 13_Ottenere una buona
corrispondenza cromatica per il
restauro integrato.
28
2_2022
al moncone, genereranno una tonalità finale. Il
restauro grezzo, cioè prima della prova in bocca, ha un aspetto diverso dalla tonalità desiderata. È fuori contesto e quindi senza l’influenza
del substrato. Con il restauro grezzo è possibile
modificare il supporto sfavorevole in modo che
sia molto simile o uguale alla tonalità desiderata. La tonalità del restauro grezzo viene calcolata
matematicamente, in modo da ottenere gli strati
e le opacità giusti per bilanciare il cambiamento
cromatico che si verificherà quando il restauro e
il supporto saranno posizionati. Il restauro integrato, ovvero il restauro posizionato sul supporto in bocca, cementato in modo permanente o
provvisorio, deve avere come risultato finale la
tonalità desiderata o almeno essere molto vicino
ad essa (Fig. 13).
[29] =>
expert article _ colore digitale
_Corona anteriore singola: un caso
clinico
Probabilmente la situazione in cui la determinazione digitale del colore fa la differenza ed
è la più utile è quella della realizzazione di corone estetiche singole nella regione anteriore. In
questo caso clinico, la corona dell’impianto n. 11
aveva ceduto meccanicamente ed esteticamente (Fig. 14a). La soluzione ideale per un caso del
genere è ripristinarlo in una sola volta, senza che
il tecnico veda mai il paziente e ovviamente evitando qualsiasi tipo di rifacimento. Ciò si può ottenere fornendo le misurazioni OPTISHADE della
tonalità desiderata e della tonalità del moncone
(Fig. 14b).
La tonalità desiderata in questo caso è stata
trovata nel dente vicino. È importante eseguire
la misurazione con il provvisorio posizionato e
il dente perfettamente idratato (Fig. 15). È stata
inoltre misurata la tonalità dell’incisivo laterale
superiore (Fig. 16). I denti nella stessa arcata possono sembrare simili o addirittura identici, ma
generalmente sono di tonalità diverse. È necessario tenere in considerazione il colore del moncone, utilizzando una misurazione individuale
inclusa nei calcoli per il restauro (Fig. 17).
Fig. 14a_Fallimento corona anteriore.
Fig. 14b_La corona anteriore
restaurata.
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29
[30] =>
expert article _ colore digitale
Fig. 15_Tonalità desiderata (dente vicino)
30
2_2022
Fig. 16_Misurazione del colore dell'incisivo laterale
mascellare.
Fig. 17_Tenere conto della tonalità del dente
preparato.
[31] =>
expert article _ colore digitale
Le misurazioni del colore OPTISHADE vengono caricate su Matisse e queste, insieme al tipo di
restauro, sono fondamentali per la pianificazione
di un perfetto restauro grezzo (Fig.18). Successivamente, la ceramica viene miscelata secondo
una perfetta prescrizione personalizzata fornita
da Matisse (Tabella 1). La corona definitiva ha
mostrato un’ottima integrazione (Fig. 19). Ciò è
stato ottenuto in un solo tentativo.
_Conclusione
La determinazione digitale del colore elimina
la soggettività dell’occhio. Finché la misurazione viene eseguita correttamente, il colorimetro
non può essere ingannato come può fare l’occhio umano. La comunicazione tramite numeri è
il modo più preciso per definire una sfumatura.
Con dati precisi possiamo calcolare la miscelazione della ceramica, la stratificazione e molto
altro. Le nuove tecnologie citate in questo articolo, oltre ad essere precise, sono ora di più facile utilizzo, consentono una facile condivisione
e salvataggio dei dati, sono più universali e non
richiedono alcun aggiornamento hardware.
This artile was publsihed
in digital—international magazine of digital dentistry vol.
3, issue 2/2022.
Fig. 18_ Selezione della tonalità delle
diverse regioni di Matisse. In rosso,
le tre regioni della tonalità desiderata
(colore dentinale). In blu, le tre regioni
della preparazione si sfumano.
Fig. 19_Corona definitiva.
Tabella 1_Strategia di miscelazione
della ceramica per una prescrizione
perfetta e personalizzata. I numeri in
blu indicano le unità di miscelazione,
dove un’unità è la quantità minima
di ceramica da miscelare. Le unità
possono essere grandi o piccole
purché tutte le unità siano uguali.
Si consiglia l’uso di un dosatore in
ceramica di qualità.
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31
[32] =>
industry report _ digital workflow
L’inesistenza di risposte semplici a
problemi complessi. Come il
digitale ci obbliga a ripercorrere
l’intera curva di apprendimento
Autori_Nicola Palladino, Dott. Antonino Cacioppo
_Introduzione
I moderni flussi digitali provenienti da scansioni intraorali si stanno imponendo come standard di lavorazione nei laboratori odontotecnici e
negli studi dentistici italiani.
Questi flussi però risultano essere davvero poco standardizzati sia nella qualità e nella
precisione delle scansioni intraorali, che nella
ripetibilità delle opzioni che le librerie delle case
implantari permettono di ottenere.
I processi di trasformazione dello studio dentistico e di conseguenza del laboratorio odontotecnico da analogico a digitale, prevedono
un’inevitabile curva di apprendimento e una formazione degli attori del processo.
L’assimilazione delle procedure e della conoscienza dei materiali e metodi è oggi a un punto
di guado ancora equidistante dalla partenza analogica all’arrivo digitale.
Questa equidistanza di ancora troppi operatori crea spesso confusione nella gestione delle
complicanze e degli insuccessi. La non riduzione
delle variabili impedisce spesso di comprendere
la reale provenienza.
_I percorsi da intraprendere
Fondamentali sono le azioni correttive che i
clinici dovranno intraprendere nella loro pratica
clinica quotidiana, azioni guidate da percorsi di
apprendimento, sostenute dalla formazione, da
un’attenta e consapevole pratica clinica e da una
imparziale scelta dei materiali e prodotti selezionati.
Troppo spesso i corsi di formazione clinica e
tecnica sono basati su eccessivi slogan aziendali
32
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e lasciano solo sottili strati di reale consapevolezza pratica.
Conoscere le tecnologie utilizzate è fondamentale nel comprendere la loro gestione per
anticipare e minimizzare gli errori che inevitabilmente si possono formare all’interno del flusso
digitale. Diviene quindi imprescindibile la formazione tecnico clinica che deve anticipare, contenere, minimizzare le variabili e le sbavature solo
parzialmente correggibili in fase di laboratorio.
Dal punto di vista odontotecnico resta ancora oggi una cospicua parte degli operatori definibili come “passivi digitali” colleghi odontotecnici
che, travolti dal flusso di dati digitali si affida
inconsapevolmente ai wizard dei programmi e
alla semplificazione estrema dei loro processi
decisionali.
Purtroppo non esistono soluzioni semplici a
problemi complessi, possiamo però, con la adeguata conoscenza, scomporre problemi complessi in tanti problemi semplici e affrontarli
singolarmente.
Questa tecnica di scomposizione la applichiamo quotidianamente a tutti i lavori che arrivano in laboratorio, la prima fase di risoluzione
di questi innumerevoli problematiche semplici è
la loro riduzione di numero e oggi la conoscenza,
la pratica e la tecnologia ci permettono di sfrondare abbondantemente il campo.
Questo processo definito “riduzioni delle variabili di errore” risiede nella selezione dei prodotti che maggiormente contengono o limitano
gli errori. Prodotti che permettano di personalizzare il dispositivo medico e che garantiscano, in
base alla nostra esperienza, il miglior successo
clinico nel tempo.
[33] =>
industry report _ digital workflow
_Case report
Portiamo come esempio un caso clinico che in
molti definirebbero semplice: un ponte su impianti di 3 elementi. Il vantaggio di questo semplice
caso clinico risiede nella possibilità di replicare il
concetto esposto poiché il metodo su 3 impianti è
facilmente replicabile su 4, 6 o 8 impianti.
_Materiali e metodi
_Primo step: stabilizzazione e semplificazione
delle connessioni implantari
A volte connessioni coniche o conometriche,
come quelle utilizzate in questo caso, ideali per
la riabilitazione dell’elemento singolo, risultano estremamente complesse nelle riabilitazioni
estese. Le connessioni coniche stanno diventando il punto di riferimento nella riabilitazione
implantare, il sigillo conico che creano è biologicamente vantaggioso e meccanicamente molto
stabile ma presta il fianco a delle complicazioni
importanti nella riabilitazione multi-elemento.
Su una battuta piatta come quella di un MultiUnit, una volta trovato l’appoggio da parte della
protesi, non ha dei fenomeni di ulteriore discesa
quando viene serrata a torque elevati cosa che
invece avviene nelle connessioni coniche innescando una migrazione della stessa lungo l’asse
implantare (Fig. 1). Questo fenomeno è difficilmente intercettabile in laboratorio o su paziente
durante le prove precedenti alla consegna delle
protesi, solo test in vitro con luce polarizzata
permetterebbero di osservare questo evento di
tensione che viene generato in fase di serraggio.
Gli studi sui riassorbimenti perimplantari
dimostrano come l’allontanamento di un gap
protesico o la stabilizzazione tramite procedure atraumatiche dei tessuti perimplantari permettono la riduzione del riassorbimento osseo
e la conseguente migrazione dei tessuti molli. I
protocolli di Branemark prevedevano sempre il
posizionamento precoce di componenti intermedi (MultiUnit) al fine di rendere biologicamente
atraumatiche tutte le successive procedure.
L’utilizzo di questi componenti, alla luce dei
moderni protocolli protesici e delle connessioni
coniche, risulta quasi indispensabile per un rassicurante successo protesico nel tempo. Indispensabile è la corretta e pianificata posizione
implantare sia nei valori di “TiP & Torque” che in
quelli di affondamento in “Z” delle connessioni.
_Secondo step: la scansione
Sono fondamentali dei dati attendibili provenienti da un clinico affidabile. In questo caso la
scansione intraorale è stata effettuata dal Dott.
Antonino Cacioppo con lo scanner Medit I700. La
sua tecnica di scansione è frutto di anni di esperienza, i suoi movimenti sono sempre lenti e costanti, limitando al minimo possibile i ripassi su
aree già acquisite. Gli scanbody utilizzati sono gli
IPD ProCam (IPD DentalGroup) che garantiscono tolleranze costruttive estremamente ridotte
(+/- 5 micron su asse Z), connessioni in metallo
e teste scansionabili in Peek con geometrie semplici (Figg. 2, 3).
2_2022
33
[34] =>
industry report _ digital workflow
Gli impianti utilizzati dal clinico sono i Ghimas EVO a connessione conica esternalizzati
tramite abutment MUA (IPD DentalGroup) per
permettere di ricreare la nuova connessione
piatta a un livello biologico meno problematico
per facilitare la linea d’inserzione delle strutture
protesiche.
Le scansioni sono state acquisite su con-
34
2_2022
nessione MultiUnit con ScanBody IPD ProCam
rotanti. La corretta scansione è fondamentale;
come in analogico anche nel digitale i livelli di
precisione e affidabilità non possono mai essere
superiori alla precisione dell’impronta, in laboratorio lavoriamo per informazioni riferite mai dirette quindi questo sarà il nostro massimo livello
raggiungibile.
[35] =>
industry report _ digital workflow
_Il protocollo di scansione
• Arcata superiore (da riabilitare) senza scanbodies con flusso di scansione continua, correzione delle guide canine e movimento di bascula
vestibolo-palatale in zona secondo sestante;
• Arcata inferiore (antagonista) con flusso di
scansione continua, correzione delle guide
canine e movimento di bascula vestibololinguale in zona quinto sestante. Particolare
attenzione va posta al tavolato occlusale ma
anche alle zone vestibolari per il corretto allineamento con l’antagonista;
• Registrazioni buffalo destra e sinistra;
• Scansione arcata superiore con scanbodies in
posizione. Si inizia dal versante palatale sull’ultimo elemento vicino alla sede edentula, si scansionano lentamente gli scanbodies evitando eccessivi movimenti vestibolo-palatali ed infine si
estende l’area di scansione occlusalmente fino
al canino controlaterale ed a un corretto allineamento della scansione con la prima.
_Il terzo step: l’utilizzo dei dati
Le scansioni recapitate in laboratorio tramite
condivisione in cloud sono state gestite con due
differenti software cad, ModelPro (IPD DentalGroup) per la progettazione dei modelli stampati
in 3D ed exocad per la progettazione dei manufatti
protesici (Fig. 4).
La prescrizione, consapevole dei flussi digitali utilizzati, prevedeva la protesizzazione tramite
corone monolitiche in zirconia, questa soluzione
richiamava inevitabilmente l’utilizzo di TiBase da
incollaggio. Nel processo di riduzione delle variabili il prodotto, IPD ProCam ci permette di customizzare la lunghezza del TiBase da incollaggio sia
nella lunghezza della parte incollabile che nella
parte dei transmucosi. Nel caso in oggetto avevamo la necessità di avere tanto sostegno dalle
nostre zirconie, quindi abbiamo optato per TiBase
con lunghezza di parte incollabile da 6,5 mm e
transmucosi da 0,2 mm (Fig. 5).
2_2022
35
[36] =>
industry report _ digital workflow
Il progetto protesico sviluppato con apposito modulo “Impianti” di exocad ha permesso di
richiamare le librerie IPD ProCam e sfruttare il
tool di correzione delle aberrazioni provenienti
da scansioni intraorali. Le librerie IPD ProCam
permettono di correggere ingrandimenti fino a
60 micron, ritorna come un mantra l’importanza
della riduzione delle variabili (Figg. 6, 7).
I file delle corone vengono esportati da
36
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exocad e importati su software CAM per la fresatura in 5 assi (Motion 2; Amann Girrbach) di un
disco di zirconia D-Max da 20 mm.
Motion 2 è un fresatore datato, affidabile ma
limitato nella gestione dei parametri di fresatura, la filosofia del “Ready To Go” ci aveva conquistato inizialmente, oggi preferiremmo gestire
personalmente alcune strategie e parametri del
fresaggio (Figg. 8-10).
[37] =>
industry report _ digital workflow
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industry report _ digital workflow
Fortunatamente, e ritorna il mantra della riduzione delle variabili, IPD ProCam ci permette,
da libreria CAD, di richiamare specifici file dedicati
ai differenti materiali con già all’interno OffSet e
sovrametalli dedicati. Questo consente alle preimpostazioni vincolate del nostro CAM di ottenere i
risultati ambiti anche con materiali non specifici per
la nostra Motion 2.
Le corone, una volta fresate, vengono infiltrate con tecnica micro localizzata, tecnica e
materiale si sposano perfettamente permettendo una personalizzazione con valori cromatici
facilmente controllabili per evitare un effetto
ridondante e innaturale nelle colorazioni e micro stratificate con ceramica GLAM (Nobil Metal)
(Figg. 11-14).
L’incollaggio degli elementi sui TiBase IPD avviene con Bifix Hybrid Abutment (VOCO) e realizzato sempre direttamente su zirconie fresate e
mai sfruttando il modello stampato (Figg. 15-17).
I modelli sono stati progettati tramite ModelPro e stampati tramite stampante e resine
VOCO V-Print (VOCO). La scelta di VOCO per resine e stampanti è la sintesi di anni di esperienza
38
2_2022
con differenti modelli e tipologie di stampanti 3D
e resine.
Ad oggi la produzione sottrattiva è superiore
a quella additiva e per questo è preferibile incollare direttamente su zirconia (concetto di produzione master) i nostri TiBase, pur ritenendo VOCO
V-Print una delle migliori soluzioni oggi utilizzabili nel nostro settore per le sue caratteristiche di
stabilità, durezza e dettaglio.
Modello che trova sinergie con un sistema
di analoghi da stampa 3D che contribuisce alla
ripetibilità e stabilità nel tempo della posizione
delle connessioni implantari, grazie al sistema a
doppia vite fondamentale per la riduzione degli
errori sia in asse Z che in rotazione (Fig. 18).
Il clinico riceve infine il modello stampato
con le ricostruzioni protesiche avvitate, e procede senza necessità di ulteriori prove al posizionamento definitivo e al serraggio delle vite
tramite cricchetto dinamometro; viene valutato
l’accoppiamento con rx endorale e con centratore di Rinn senza che sia stato necessario nessun
ritocco occlusale (Figg. 19-21).
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industry report _ digital workflow
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39
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industry report _ digital workflow
_Conclusioni
La standardizzazione e la riduzione delle variabili è fondamentale nel processo di migrazione dai flussi da analogici a quelli digitali, la scelta
delle soluzioni protesiche e delle librerie implantari
sono un nodo imprescindibile nella ricerca della ripetibilità e della affidabilità nel tempo delle nostre
lavorazioni. La “trappola di Tucidide” applicata al
settore dentale evidenzia lo scontro tra i vecchi
brand e le emergenti superpotenze digitali.
Risulta fondamentale quindi, la profonda
conoscenza delle tecnologie che utilizziamo, per
comprendere i valori aggiunti che oggi possiamo
trovare nelle alternative marche emergenti e le
carenze che troppo spesso riscontriamo in quelle
che ci hanno accompagnato negli anni passati.
Troppo spesso i rassicuranti vecchi marchi non
sono riusciti a correre velocemente come ha fatto
il mercato digitale e implantologico, affidarsi alle
nuove realtà che maggiormente hanno investito e
40
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sviluppato prodotti e procedure permette al clinico e al tecnico di ritrovare stabilità, costante affidabilità e certezze indispensabili per considerare
queste procedure digitali come standard operativi.
Ridurre le variabili sfruttando quanto di buono ci offre il mercato è indispensabile per poter
gestire la scomposizione dei problemi che una
volta ridotti nel numero lasciano sul campo solo
le variabili gestibili da un team clinico-tecnico
consapevolmente preparato e formato. Non esiste
una soluzione semplice ad un problema complesso, non esiste più un’unica procedura o soluzione
protesica utilizzabile, non esiste più l’ancoraggio
mentale all’utilizzo di un unico catalogo di prodotto “originale”. Oggi il nostro mercato è fluido,
dinamico, velocemente complesso. È un nostro
obbligo/vantaggio usare tutte le possibili opzioni
offerte per garantire al paziente la sicurezza dei
dispositivi medici creati e la garanzia dell’investimento fatto. Sparta e Atene sono in guerra e noi
non siamo semplici spettatori di questo conflitto.
[41] =>
industry report _ digital workflow
_bibliografia
• Fatemeh Soleimani, Hamid Jalali, Azam Sadat Mostafavi, Somayeh Zeighami, and Maryam Memarian. Retention and Clinical Performance of Zirconia Crowns:
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Biaggini Medical Devices s.r.l.
Via Aurelia Nord 340 A/B • 19021 Arcola (SP) Italia • Tel. 0187.50.97.72
[42] =>
case report _ Twin Block
Realizzazione del dispositivo Twin
Block su mascherine
termostampate mediante flusso
digitale
Autori_Nunzio Cirulli*, Sabino Ceci*, Assunta Patano*, Anna Maria Ciocia*, Daniela Azzollini*, Giulia Palmieri*, Irene Ferrara*, Fabio Viapiano*, Giuseppina Malcangi*, Giulia Latini*, Anna Netti*, Chiara Di Pede*, Fabio Piras*, Carmela Pezzolla*,
Denisa Hazballa*, Angelo Michele Inchingolo*, Gianna Dipalma*, Alessio Danilo Inchingolo*, Alexandra Semjonova*, Biagio
Rapone*, Filippo Cardarelli*, Massimo Corsalini*, Daniela Di Venere*, Ludovica Nucci**, Francesco Inchingolo*.
*Dipartimento Interdisciplinare di
Medicina D.I.M. Università degli studi
di Bari “Aldo Moro”, Bari.
**Università degli Studi della
Campania Luigi Vanvitelli, Napoli.
_Abstract
Lo scopo di questo lavoro è quello di applicare la tecnologia CAD/CAM nella progettazione e realizzazione di un Twin Block modificato
che consiste in una mascherina termostampata
superiore e una inferiore con due bite blocks
che determinano l’avanzamento mandibolare. È
stato adoperato uno scanner intraorale per l’acquisizione delle impronte di un paziente con malocclusione di classe II divisione 1 da retrognazia
mandibolare. Successivamente alla progettazione digitale dell’avanzamento mandibolare desiderato, sono state realizzate le due mascherine.
_Introduzione
Negli ultimi anni il settore odontoiatrico/
odontotecnico si è dotato di performanti metodi di scansione digitale, di avanzati software di
progettazione (Computer Aided Design – CAD) e
di macchine per la realizzazione automatizzata di
intarsi, corone, faccette, ponti, etc. (Computer Aided Manufacturing – CAM)1-3. Sono attualmente
disponibili due tipologie principali di scanner, extraorali e intraorali. I meccanismi di scansione su
42
2_2022
cui sono basati sono tre: a laser, a luce bianca o
mediante sonda a contatto. Gli scanner extraorali sono utilizzati nel settore odontotecnico per
la scansione dei modelli in gesso e l’importazione
all’interno di software CAD. Gli scanner intraorali
invece sono utilizzati clinicamente per la presa di
impronta direttamente nel cavo orale. Sono generalmente dotati di un manipolo, connesso ad
un personal computer, mediante wireless o cavo,
e un puntale intercambiabile. Nei modelli più recenti il puntale è generalmente autoclavabile e
presenta delle misure differenti in base alla tipologia di paziente (adulto/bambino). La tecnologia
degli scanner intraorali recenti è basata su scansione ottica, a fotocamera singola (acquisizione
per frame) o mediante videocamera (acquisizione video)4-6.
In ambito ortodontico la possibilità di acquisire digitalmente le impronte del paziente ha
velocizzato e migliorato la comunicazione tra
odontoiatra e odontotecnico. Partendo da impronte digitali è possibile pianificare e realizzare
dispositivi intercettivi, correttivi mediante brackets oppure allineatori trasparenti7-14.
È presente un ampio ed esaustivo riscontro
[43] =>
case report _ Twin Block
in letteratura circa il trattamento di pazienti con
malocclusione scheletrica di II classe in età dello
sviluppo mediante dispositivi tipo Fränkel II, Twin
Block, Bionator15-18. Tra le possibilità terapeutiche
per il caso presentato in questo articolo si è scelto
di adottare un Twin Block modificato, ma a differenza di quello classico in resina, si è optato per
una versione su mascherine trasparenti. La decisione è stata determinata dal minore ingombro
intraorale e da una migliore estetica del dispositivo proposto. Esistono poche evidenze in letteratura circa protocolli per la realizzazione di dispositivi
Twin Block su mascherine trasparenti attraverso
un flusso full digital. Quindi lo scopo di questo lavoro è di illustrare il protocollo di realizzazione di
tale dispositivo partendo dalla presa dell’impronta
digitale fino alla consegna finale al paziente19.
_Materiali e metodi
Paziente di 11 anni di sesso maschile in dentizione mista. Biotipo mesofacciale, profilo con-
vesso con retrusione mandibolare, competenza
labiale. All’esame intraorale si osserva overjet
aumentato, malocclusione di II classe molare piena a sinistra e I classe molare e canina a
destra, presenza in arcata superiore di 5.3 e 6.3
(Figg. 1a-1c). All’esame OPT si evidenziano i canini permanenti in posizione eruttiva, la presenza
dei terzi molari in formazione e nessuna evidenza
di lesioni cariose e periapicali. Dall’analisi cefalometrica emerge una II classe scheletrica da retrusione mandibolare e un overjet aumentato. Il
piano di trattamento ha previsto una prima fase
di ortodonzia intercettiva con un apparecchio
funzionale al termine dell’avvenuta permuta dei
canini. Si è optato per un dispositivo di avanzamento mandibolare simil Twin Block costituito
da due mascherine termostampate, una superiore e una inferiore, dotate di due bite blocks che
si incastrano a formare un angolo di 65-70 gradi
determinando uno spostamento mandibolare
funzionale in avanti.
Figg. 1a-1c_Foto intraorali del
paziente in prima visita: frontale destra
(a); frontale (b); frontale sinistra (c).
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43
[44] =>
case report _ Twin Block
Fig. 2a_Rifinitura del morso in cera
Fig. 2b_Prova della metà sinistra del
morso.
Fig. 3a_Posizionamento del morso in
cera sinistro
Fig. 3b_Scansione delle due
emiarcate destra del paziente
Fig. 3c_Fase di accoppiamento
digitale delle due emiarcate destra
Fig. 3d_Accoppiamento terminato.
44
2_2022
Le fasi per la progettazione e realizzazione di
tale dispositivo sono in seguito riportate:
1. Presa del morso di avanzamento/disclusione
in cera che viene poi separato in una metà
destra e sinistra (Figg. 2a, 2b); l’avanzamento viene fatto di 6 mm.
2. Impronta digitale delle arcate mascellare
e mandibolare mediante scanner 3Shape
TRIOS 3 Basic.
3. Impronta digitale del rapporto delle due arcate sul piano sagittale, prima del lato destro facendo indossare al paziente la metà
sinistra del morso in cera e poi del lato sinistro. Il software, quindi, abbina le due arcate in modo da registrare adeguatamente il
loro rapporto in avanzamento mandibolare
(Figg. 3a-3d).
4. Invio delle scansioni al laboratorio odontotecnico specializzato.
5. Progettazione digitale dei piani di avanza-
6.
7.
8.
mento sulle scansioni del paziente mediante
software 3Shape Ortho System - Appliance
Designer.
Stampa dei modelli in resina mediante stampante ProJet MJP 3600 della 3D Systems.
Realizzazione della termostampata e sua rifinitura (Figg. 4a-4c)
Consegna al paziente del dispositivo
(Figg. 5a, 5c).
L’apparecchio è stato indossato dal paziente tutte le notti e qualche ora durante il giorno
per 8 mesi. Alla fine della fase intercettiva è stata
ottenuta una III classe molare e I canina, una I
classe molare e II canina a sinistra, un miglioramento dell’overjet ed un avanzamento mandibolare (Figg. 6a-6d). Successivamente è stato
migliorato l’allineamento e ottenuta la finalizzazione occlusale con terapia fissa multibrackets
per 18 mesi.
[45] =>
case report _ Twin Block
Figg. 4a-4c_Foto dei modelli in
resina stampati con la termostampata
rifinita in posizione: lato destro con
dettaglio dei piani di avanzamento (a);
lato destro (b); lato sinistro (c).
Figg. 5a-5c_Foto intraorali del
paziente con il dispositivo in
posizione: lato destro (a); frontale (b);
lato sinistro (c).
Figg. 6a-6d_Foto intraorali del
paziente al termine del periodo di
trattamento: occlusale superiore (a);
occlusale inferiore (b); frontale destra
(c); frontale sinistra (d).
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45
[46] =>
case report _ Twin Block
_Discussione
La tecnologia digitale ha migliorato e semplificato la diagnosi, pianificazione ed esecuzione del
trattamento ortodontico. In particolare, il sistema
CAD/CAM ha permesso la pianificazione e fabbricazioni di diverse apparecchiature ortodontiche.
È utilizzata per la realizzazione di allineatori trasparenti, dispositivi ortodontici fissi multibrackets,
espansori rapidi palatali20-25. Poco è riportato in
letteratura circa l’utilizzo del digitale per la fabbricazione di apparecchi rimovibili funzionali. Uno
studio di Al Mortadi et al. ha descritto la produzione CAD/CAM di un attivatore Andresen rivelandone però alcuni limiti. Ad esempio, le maschere
di guida individuali, necessarie per costruire gli
elementi metallici dell’attivatore, devono essere
stampate in anticipo e inoltre per inserire gli elementi metallici, la stampa della base dell’attivatore deve essere interrotta26, 27.
Christoph Roser et al. nel loro lavoro mostrano
per la prima volta che la tecnologia CAD/CAM può
consentire la realizzazione dei dispositivi Fränkel
tipo 3 (FR3) con proprietà meccaniche persino superiori a quelle dei FR3 convenzionali se vengono
seguiti specifici parametri di progettazione28-30.
In questo lavoro la tecnologia CAD/CAM è stata applicata per la progettazione di un Twin Block
(TB) modificato. Il dispositivo descritto differisce
però da quello convenzionale in quanto non è in
resina acrilica ed è privo di elementi metallici. Infatti, consiste in due mascherine termostampate
trasparenti con due blocchi (uno superiore e uno
inferiore) per ciascun lato che si affrontano con
un piano inclinato di circa 70°. Il dispositivo è in
grado di posizionare la mandibola in avanzamento durante la chiusura. In letteratura Arreghini
et al. riportano un lavoro simile in cui illustrano
un caso clinico trattato con allineatori Runner.
Questa tecnica è caratterizzata dall’utilizzo di
una serie di mascherine trasparenti che permettono l’avanzamento progressivo della mandibola
mediante la presenza di piani di avanzamento inglobati negli allineatori. Il processo di acquisizione
dell’impronte e il set-up del caso clinico è altresì
completamente digitale29, 31.
L’impronta digitale offre diversi vantaggi rispetto all’impronta analogica32-38:
• Un minore tempo alla poltrona;
• Una maggiore compliance e comfort del paziente (adulto e bambino);
• La possibilità di ripetere immediatamente
l’impronta in caso di errore;
• Una veloce e precisa comunicazione con il
laboratorio odontotecnico;
• L’assenza di problematiche legate alla conservazione e consegna dell’impronta ana-
46
2_2022
•
•
•
logica quali deformazioni e/o alterazioni
dimensionali;
L’ampia riduzione dei tempi di consegna
all’odontotecnico;
Il minor rischio di infezioni crociate;
La gipsoteca digitale e quindi assenza di ingombro fisico dei modelli in gesso.
Tra gli svantaggi dell’impronta intraorale digitale si evidenziano39-42:
• I costi dello scanner, del personal computer
e del software di acquisizione (che può avere un costo annuale fisso di assistenza oltre
quello di acquisto per la licenza);
• La necessità di superfici adeguatamente
asciutte, in quanto i liquidi possono ridurre
l’accuratezza dell’acquisizione;
• L’esigenza di un’illuminazione adeguata (si
suggerisce 1000-lux per massimizzare l’accuratezza di scansione e di evitare la lampada del riunito);
• Problematiche di utilizzo legate al software di acquisizione o al sistema operativo del
personal computer.
In questo lavoro l’impronta digitale ha permesso mediante stampante 3D la realizzazione di
un dispositivo funzionale a partire da una mascherina termostampata. Tale apparecchio rappresenta
un’alternativa molto più estetica rispetto al Twin
Block tradizionale e più confortevole per il paziente in quanto, oltre ad essere meno ingombrante,
non presenta elementi in metallo che possono
creare decubiti sulle mucose. Tuttavia, l’assenza
delle viti, degli archi vestibolari fa sì che questo
dispositivo non possa essere attivato e modificato
nelle sedute successive. Un altro limite è poi rappresentato dalla ridotta resistenza in quanto può
andare più facilmente incontro a rottura43-46.
Per quanto riguarda l’efficacia del trattamento, come nel caso del Twin Block convenzionale,
il successo terapeutico è strettamente legato alla
compliance del paziente piuttosto che alle caratteristiche del dispositivo47.
_Conclusione
In questo lavoro è stato illustrato come
sfruttando la tecnologia CAD/CAM è possibile realizzare un Twin Block modificato mediante due
mascherine termostampate dotate di bite blocks.
Tale apparecchio permette di evitare la prese delle impronte analogiche e garantisce una migliora
estetica e comfort al paziente riuscendo comunque a mantenere la stessa efficacia dell’apparecchio convenzionale nel raggiungimento degli
obiettivi terapeutici prefissati.
[47] =>
case report _ Twin Block
_bibliografia
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Cad/Cam Italian Edition, anno 11, vol. 2
Supplemento n. 2 di Dental Tribune Italian Edition, anno XVIII n. 9
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