CAD/CAM Italy No. 1, 2021
Copertina
/ Editoriale
/ Sommario
/ iTero Element Plus Series scanner e sistemi di imaging di nuova generazione
/ Twitter vs Scienza: come gli utenti accedono alle informazioni scientifiche nei tweet
/ Gestione dei tessuti molli peri-implantari in pazienti con sorriso gengivale mediante matrice in collagene e approccio digitale
/ Approccio digitale multidisciplinare per un caso clinico complesso
/ Ridge augmentation e impianto post estrattivo ritardato in un incisivo centrale: la corretta gestione dei tessuti duri e molli per raggiungere l’estetica ideale
/ Impianto post-estrattivo a carico immediato in Zirconia, procedura digitale e riabilitazione Metal-Free
/ News
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CAD/CAM Italian Edition, anno 10, vol. 1
Supplemento n. 2 di Dental Tribune Italian Edition, anno XVII n. 4
1
2021
| expert article
Gestione dei tessuti molli peri-implantari
in pazienti con sorriso gengivale mediante
matrice in collagene e approccio digitale
| case report
Approccio digitale multidisciplinare
per un caso clinico complesso
| case report
Impianto post-estrattivo
a carico immediato in Zirconia
procedura digitale e riabilitazione Metal-Free
Aprile 2021
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content _ cc
CONFERENZA
INTERDISCIPLINARE PER IL
SETTORE DENTALE
ESPOSIZIONE
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DANIEL EDELHOFF
LMU University Clinic
of Munich
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UNIV.-PROF. DR.
MED. DENT.
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Charité University Clinic
of Berlin, Department of
Prosthodontics, Geriatric
Dentistry and Craniomandibular Disorders
Per le singole conferenze sono disponibili crediti CE.
SI ISCRIVA SUBITO:
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1_2021
Scopra la nuova dimensione dell’odontoiatria unificata,
dove le competenze sono intrecciate con l’aiuto delle tecnologie
digitali e il lavoro di squadra interdisciplinare può avvenire in
modo semplice ed efficiente, tutto nell’interesse della cura
ottimale del paziente.
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ANDREAS MORITZ
University Clinic of
Dentistry Vienna
Managing Director,
Medical Director, Head
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LAB
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[3] =>
editoriale_CAD/CAM
Il Covid-19 come
acceleratore all’introduzione
delle tecnologie digitali
nella filiera Odontoiatrica
Carlo Mangano
Sicuramente l’Odontoiatria non ha mai conosciuto nella sua storia momenti più difficili ed imprevedibili quali quelli attuali che la pandemia da Covid-19 ha causato. Stiamo assistendo a un
cambiamento, forzato dagli eventi, dei comportamenti all’interno degli studi ma che coinvolge anche i pazienti. Tutto ciò non può essere ignorato e per affrontare questa nuova situazione è necessario prima di tutto comprenderla per poter mettere in atto strategie adeguate a superarla.
Dobbiamo anche capire che qualcosa cambierà definitivamente e che nuove modalità
operative ci possono aiutare molto a trovare le giuste soluzioni adattate alle singole realtà. Se prima molti guardavano ancora con molta diffidenza le tecnologie digitali, oggi è quanto mai più evidente che rappresentano una nuova via da percorrere,
foriera di benefici per tutti. La rivoluzione digitale sta rapidamente cambiando il mondo e gli strumenti digitali stanno rendendo tutte le attività manuali più semplici, veloci, economiche e prevedibili.
Le nuove procedure hanno introdotto protocolli operativi che permettono di scambiarsi file stl
e non più impronte tradizionali, non solo fastidiose per i pazienti ma anche difficili da sterilizzare. Eliminando anche tutte le procedure di laboratorio tradizionali per produrre i manufatti finali.
In Odontoiatria, le tecnologie digitali si stanno rapidamente affermando e nuovi strumenti quali
scanner intra ed extra orali, tomografie computerizzate cone beam (CBCT), sistemi software per la
progettazione e per la fabbricazione assistita (Cad/Cam), così come innovative procedure di fabbricazione, quali la stampa 3D, stanno modificando il modo in cui vengono curati i pazienti. Questi
strumenti al servizio dell’Odontoiatra migliorano la diagnosi dello stato di salute o di malattia del
paziente permettendo la pianificazione e l’esecuzione delle varie fasi di trattamento terapeutico. Nel
loro insieme rendono il trattamento terapeutico più preciso e prevedibile, fornendo nuovi metodi di
conoscenza per migliorare la qualità delle terapie. Inoltre i processi di fabbricazione sono industrialmente controllati e con più elevati standard di qualità rispetto a quelli tradizionali.
Nessun professionista oggi penserebbe di effettuare una chirurgia implantare importante senza
eseguire uno studio tridimensionale con una CBCT. Programmare terapie ortodontiche al computer e
stampare gli allineatori è uso consolidato. Preparare innesti ossei su misura per il paziente, partendo
sempre dalla CBCT, modellandone la forma più idonea al difetto osseo da ricostruire, riceverlo in confezione sterile pronto per la fase chirurgica è una procedura che semplifica l’atto terapeutico.
Di conseguenza se i dentisti sapranno capire che integrare le tecnologie digitali nella propria attività
professionale può aiutarli nel loro lavoro quotidiano, tali soluzioni innovative rappresenteranno la
vera grande risposta alla nuova situazione che la nostra professione sta vivendo.
Nell’ambito del 2° Congresso Internazionale della Digital Dentistry Society, in programma il prossimo 4-6 Novembre a Cernobbio, i maggiori esperti mondiali di tecnologie digitali si confronteranno
discutendo di ricerca e procedure cliniche inerenti tutte le discipline Odontoiatriche. Sarà l’evento più
importante mai organizzato a livello mondiale sulla Odontoiatria Digitale, dedicato alle tecnologie
innovative che stanno aprendo un nuovo futuro per la professione Odontoiatrica.
_Carlo Mangano
1_2021
3
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sommario_CAD/CAM
08
10
20
| case report
_ridge augmentation
32 Ridge augmentation e impianto post estrattivo
ritardato in un incisivo centrale: la corretta gestione
dei tessuti duri e molli per raggiungere l’estetica ideale
| editoriale
03 Il Covid-19 come acceleratore all’introduzione
delle tecnologie digitali nella filiera Odontoiatrica
_C. Mangano
| aziende
_news
06 iTero Element Plus Series
scanner e sistemi di imaging di nuova generazione
| trends
_social media
08 Twitter vs Scienza: come gli utenti accedono
alle informazioni scientifiche nei tweet
_F. Tomarelli, M. De Francesco
| case report
_impianti post-estrattivi
42 Impianto post-estrattivo a carico immediato
in Zirconia, procedura digitale e riabilitazione
Metal-Free
_R. Scaringi
| aziende
48 _news
_Dental Tribune International
| expert article
_gestione dei tessuti molli con matrice in collagene
e approccio digitale
10 Gestione dei tessuti molli peri-implantari in pazienti
con sorriso gengivale mediante matrice in collagene
e approccio digitale
| l’editore
50 _gerenza
_R. Molinari
| case report
_approccio multidisciplinare
20 Approccio digitale multidisciplinare per un caso
clinico complesso
Immagine di copertina:
_© Geistlich Biomaterials
_A. Lipari, M. Perotti, M. Marzolla, V. Bini
32
4
1_2021
42
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content _ cc
IL SISTEMA
™
KATANA ZIRCONIA
Le tre tipologie di dischi KATANA™ sono basate sull’originale
e innovativa tecnologia multistrato che crea un’armonica
transizione di gradazione del colore equiparabile
a quella del dente naturale.
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polvere tramite l’esclusiva tecnologia, alla pressatura del disco, alla pre-sinterizzazione, al confezionamento.
Questo ci permette di avere controllo su ogni fase del processo produttivo e assicurare un’ineguagliabile purezza ed elevata qualità dei
materiali. Le eccellenti proprietà della nostra zirconia permettono di ottenere un risultato naturale e altamente estetico, anche subito
dopo la sola sinterizzazione.
Con l’introduzione della linea di dischi traslucenti - UTML, STML e HTML - abbiamo creato un nuovo standard per restauri affidabili e
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vetro, disponibili in 27 colori. Permettono una
facile caratterizzazione dei restauri in zirconia
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Decontaminante universale.
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dalla superficie del dente
e/o del restauro per ottimizzare le procedure
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intraoralmente.
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1_2021
5
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aziende_news
iTero Element Plus Series
scanner e sistemi di imaging
di nuova generazione
Align Technology amplia la propria gamma
aziendale di scanner e sistemi di imaging iTero
Element con l’introduzione di iTero Element Plus
Series, recente innovazione tecnologica, da poco
disponibile sul mercato, che l’azienda concretizza con nuove soluzioni destinate a un più vasto
ambito del settore odontoiatrico.
La nuova serie di scanner e sistemi di imaging iTero Element Plus rafforza, infatti, il successo della premiata famiglia iTero Element, presentando al contempo tutte le caratteristiche del
workflow digitale ortodontico e protesico su cui
i medici ormai contano. Peculiarità, queste, cui
si aggiungono un tempo di lavoro ridotto e una
capacità di visualizzazione avanzata, il tutto per
giungere a un’esperienza di scansione fluida in
un design che è unico ed elegante. Disponibile
nella configurazione Cart e Mobile, iTero Element
Plus Series offre una flessibilità e una mobilità
aumentate. La configurazione Mobile rende la
potenza di iTero Element Plus Series portatile,
con una soluzione di scanner mobile compatta e
di grado medicale, che offre le stesse immagini di
qualità superiore della configurazione Cart.
Il miglioramento dei flussi di lavoro è inoltre
dato dall’integrazione della piattaforma MyiTero
con il software exocad. Gli utenti del software
di progettazione exocad, utilizzato nei laboratori,
potranno sfruttare una piattaforma MyiTero più
produttiva. Gli utenti della piattaforma MyiTero
e del software exocad possono associare i propri
account per consentire l’importazione automatica delle scansioni iTero e dei dati delle prescrizioni nel database di exocad Dental, eliminando la
necessità di esportare i casi da MyiTero.com. Le
funzionalità principali di MyiTero, ad esempio la
6
1_2021
restituzione del caso al medico, sono disponibili
dal database di exocad Dental mentre sarà possibile avviare i servizi iTero e l’anteprima 3D dei
casi dalla stessa schermata di gestione del caso.
«La nostra azienda si impegna a rispondere
alle esigenze in continua evoluzione dei medici
e per questo abbiamo progettato iTero Element
Plus Series, per aiutarli a prestare ai loro pazienti
le migliori cure, aumentare la diffusione e integrare facilmente la scansione e l’imaging digitale
nelle loro cliniche, come parte centrale del loro
flusso di lavoro», ha commentato Yuval Shaked,
vicepresidente senior e direttore generale settore servizi e scanner iTero, Align Technology, aggiungendo «Con più di 20 anni di innovazione nel
settore ortodontico e protesico, compresi scanner intraorali e flussi di lavoro digitali, ci stiamo
concentrando sulla fornitura di tecnologia d’avanguardia ai medici e ai loro pazienti. Abbiamo
progettato iTero Element Plus Series con la più
innovativa potenza di elaborazione, con un chip
dedicato e nuove caratteristiche basate sull'IA,
nonché un sistema di aggiornamento semplice
— che lo rende ideale per le necessità correnti e
pronto per il futuro».
Le soluzioni iTero Element Plus Series offrono
quindi flussi di lavoro digitali ortodontici e protesici con:
- Una migliore visualizzazione, per un’esperienza del paziente ottimizzata, grazie anche
ad una luminosità superiore per immagini più
chiare e vivide e una telecamera intraorale
completamente integrata**;
- Scansione più veloce e fluida: si stima, infatti,
ben il 20% di tempo di attesa in meno per
l’elaborazione della scansione***;
[7] =>
aziende_news
-
Caratteristiche avveniristiche, basate sull’IA;
Il sistema di imaging iTero Element 5D Plus
include la tecnologia NIRI, che aiuta a rilevare
le carie interprossimali. Il sistema di imaging
iTero Element 5D Plus consente l’attivazione
NIRI tramite un aggiornamento del software.
Il dott. Chad Duplantis, un dentista di Fort
Worth, Texas (USA) che ha preso parte al lancio
limitato sul mercato di iTero Element Plus Series,
ha detto: «La continua innovazione che Align introduce in ogni scanner iTero Element aumenta il
livello di cura che sono in grado di offrire ai miei
pazienti. Il sistema di imaging iTero Element 5D
Plus mi permette di aumentare la mia produttività, con una velocità di scansione maggiore, e
inoltre migliora la comunicazione e la disponibilità al trattamento dei pazienti, grazie alle sue
capacità di visualizzazione avanzate».
La configurazione Cart di iTero Element Plus
Series è stata messa in commercio negli Stati
Uniti, in Canada, nei Paesi dell’Unione Europea, in
Norvegia, Svizzera, Regno Unito, Australia, Nuova Zelanda, Hong Kong e India e dovrebbe essere
resa disponibile su altri mercati tra il 2021 e il
2022. La configurazione mobile di iTero Element
Plus Series sarà resa disponibile, in attesa di approvazione normativa, mercato per mercato.
Per approfondimenti circa le funzionalità di
iTero Element Plus Series e conoscere maggiori
dettagli rispetto al suo utilizzo, è possibile visitare
il sito dedicato, all’indirizzo: http://www.itero.com.
_Su Align Technology
Align Technology progetta e realizza il sistema
Invisalign, il più avanzato allineatore trasparente
del mondo, scanner e servizi intraorali iTero e un
software Cad/Cam. Align ha aiutato a curare più di
9,6 milioni di pazienti con il sistema Invisaling ed
è leader dell’evoluzione nell’odontoiatria digitale
grazie allo scanner iTero intraorale e il software
exocad Cad/Cam - che modernizza le pratiche
correnti consentendo un migliore flusso di lavoro
digitale ortodontico e ricostruttivo per migliorare
i risultati per i pazienti e l’efficienza del trattamento. Visitare www.aligntech.com per maggiori
informazioni.
Per maggiori informazioni sul sistema Invisalign o per trovare un dottore Invisalign nelle proprie vicinanze, visitare il sito www.invisalign.com.
Per maggiori informazioni sul sistema di scansione
digitale iTero visitare www.itero.com. Per maggiori
informazioni sull’offerta Cad/Cam exocad dentale
e un elenco dei partner rivenditori exocad, visitare
il sito http://www.exocad.com.
*
La disponibilità può variare per mercato e regione. Consultare il proprio rappresentante
per scoprire quali soluzioni sono disponibili
nella propria regione.
** La telecamera intraorale 3D completamente
integrata è disponibile sui sistemi di imaging
iTero Element 5D Plus e iTero Element 5D Plus
Lite.
*** Data di archiviazione presso Align Technology, 22 Dicembre 2020.
1_2021
7
[8] =>
trends_social media
Twitter vs Scienza:
come gli utenti accedono
alle informazioni scientifiche
nei tweet
_Capire il funzionamento di Twitter è
complesso
In media, 330 milioni di persone in
tutto il mondo usano attivamente
Twitter su base mensile. Questo
studio rappresenta il primo tentativo
di indagare su come gli utenti di
Twitter cercano di accedere alle
informazioni scientifiche incorporate
nei tweet (immagine: Sattalat
Phukkum/Shutterstock).
8
1_2021
LEIDEN, Paesi Bassi/DALIAN, Cina: quando si
tratta delle piattaforme social media, Twitter si
è sicuramente affermato come un marchio noto
a partire dal suo lancio nel 2006. Il sito web del
micro-blog è popolare tra le figure politiche e
culturali, ad esempio, così come tra scienziati
e ricercatori che utilizzano la piattaforma per
condividere il loro lavoro. Un nuovo studio suggerisce che la comprensione di come gli utenti
di Twitter fanno clic sugli argomenti scientifici
può portare a un migliore coinvolgimento con la
scienza stessa nel contesto dei social media.
Gli scienziati dell’Università di Leida e della Dalian University of Technology sono giunti a questa conclusione studiando il potenziale
comportamento di coinvolgimento degli utenti
Twitter intorno agli argomenti scientifici. Nel loro
studio recentemente pubblicato, hanno esaminato le metriche dei clic su Twitter riguardanti 1,1
milioni di collegamenti bitly brevi a pubblicazioni
scientifiche incorporate nelle menzioni accademiche di Twitter (Bitly è un servizio gratuito per
accorciare gli URL). Gli studiosi hanno scoperto
che circa il 49,5% dei link non è stato cliccato e
il 22% è stato cliccato solo una o due volte. Solo
l’11% dei link ha ricevuto dieci o più clic. Inoltre, il clic su eventuali collegamenti è avvenuto
solo poco dopo che il post in questione era stato
pubblicato.
In un’intervista con Dental Tribune International, i coautori dello studio, Zhichao Fang, dottorando presso il Centre for Science and Technology Studies dell’Università di Leida e Rodrigo
Costas, ricercatore senior presso il Centre for
Science and Technology Studies, hanno fornito
alcune informazioni sulla ricerca.
«Sebbene la diffusione delle informazioni
scientifiche sia comune su Twitter, ci sono ancora poche prove sul se, e come, la comunità di
Twitter reagisca alle informazioni scientifiche.
Abbiamo scoperto che i dati delle metriche dei
clic degli URL twittati sui documenti scientifici
offrono la possibilità di monitorare le impronte
digitali alle scienza, il che potrebbe aggiungere
un pezzo mancante al puzzle delle interazioni
scienza-social media» hanno spiegato.
Secondo Fang, la disponibilità dei dati delle
metriche dei clic è stata la sfida più grande nella
ricerca perché Bitly è stata l’unica fonte che ha
fornito pubblicamente metriche per i suoi brevi
collegamenti generati attraverso l’interfaccia di
programmazione delle applicazioni (API). Tuttavia, una nuova versione dell’API lanciata nel
2020 e criteri più severi sulla disponibilità dei dati
consentono un accesso sempre più limitato per
un’indagine su larga scala. «Questo è anche uno
dei motivi per il quale chiediamo una politica più
aperta da parte di Twitter sulla condivisione dei
dati di clic degli URL registrati, almeno per ciò che
concerne scopi finalizzati alla ricerca» ha detto.
«Una maggiore disponibilità dei dati dei clic con-
[9] =>
trends_social media
tribuirebbe a migliorare la nostra comprensione
del livello di interazione e ricezione delle informazioni scientifiche da parte di Twitter».
_Twitter è una piattaforma solida per
la comunicazione di risultati scientifici
Tuttavia, nonostante i suoi complessi algoritmi e le velocità dei clic apparentemente basse,
ciò non significa che Twitter sia una piattaforma
inefficace per la condivisione dei contenuti. Infatti, ricerche precedenti dimostrano che ha un
ruolo significativo nel pubblicizzare l’informazione scientifica e migliorare la comunicazione
accademica perché è la piattaforma social più
utilizzata per questo scopo. Il team della ricerca
ha anche sottolineato che gli 1,1 milioni di short
link Bitly analizzati nello studio hanno accumulato 12 milioni di clic da tutte le fonti (ad esempio
Twitter, Facebook e YouTube).
In futuro i ricercatori vorrebbero approfondire ulteriormente l’argomento concentrandosi in particolare sulle funzionalità relative a
Twitter che possono essere correlate all’aumento
dei clic. Fang ha concluso che la cosa migliore
che gli utenti Twitter possono fare per attirare
l’attenzione sui contenuti condivisi per ora sia interagire con esso e utilizzare altri canali social in
combinazione per aumentarne la portata.
«Ad esempio, le funzionalità di Twitter come
l’uso di hashtag, i tweet di gradimento o la menzione di altri utenti potrebbero portare a più
click; inoltre, il "capitale" dei social media deli
utenti di Twitter (ad esempio utenti molto seguiti) potrebbe portare a un aumento del numero di
clic su documenti scientifici. Naturalmente queste ipotesi devono essere ulteriormente esaminate con ricerche future. Inoltre, i tweet relativi
alla società, all’assistenza sanitaria e ai problemi
ambientali sembrano avere maggiori probabilità
di innescare clic su Twitter, dal momento che i
documenti di questi campi in genere ottengono
un maggior coinvolgimento» ha consigliato Fang.
Lo studio, intitolato “How is science clicked
on Twitter? Click metrics for Bitly short links to
scientific publications” è stato pubblicato per la
prima volta sul Journal of the Association for Information Science and Technology il 23 gennaio
2021.
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3555I
Per concessione Dr. Andreas Kurbad (Germania)
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9
[10] =>
expert article_gestione dei tessuti molli con matrice in collagene e approccio digitale
Gestione dei tessuti molli
peri-implantari in pazienti con
sorriso gengivale mediante matrice
in collagene e approccio digitale
Autore_Roberto Molinari
_Introduzione
Con questo articolo desidero mostrare un
caso clinico di gestione dei tessuti molli periimplantari mediante l’associazione di matrice
in collagene customizzata con un approccio digitale nella creazione del provvisorio al fine di
ottenere un outcome adeguato in pazienti con
sorriso gengivale.
Più precisamente vorrei introdurre il protocollo di lavoro digitale che adotto quando ho la
necessità di preservare la morfologia originale
dei tessuti molli (parabole gengivali e papille)
nelle aree frontali.
Come noto, per raggiungere un risultato otti-
Fig. 1_Composizione estetica
anteriore ideale.
10
1_2021
male nei casi estetici, è necessario che vi sia una
certa armonia tra tessuti molli e manufatti protesici: ciò significa che le papille interdentali, le
parabole gengivali, gli assi dentali, la dominanza
degli incisivi centrali devono essere ben bilanciati
tra di loro (Fig. 1)
_Presentazione
La gestione digitale dei casi estetici in cui è
indispensabile eseguire un atto chirurgico in una
zona frontale, quale l’inserimento di un impianto, richiede una maggior attenzione e cura dei
dettagli, soprattutto se il paziente presenta un
sorriso gengivale.
Fig. 1
[11] =>
case report_gestione dei tessuti molli con matrice in collagene e approccio digitale
Al fine di mantenere stabili la posizione e gli
spessori delle parabole gengivali e delle papille, è
consigliato eseguire un innesto libero nella zona
vestibolare dell’impianto.
L’inserimento di tessuto connettivo in questa
area è indispensabile non solo dal punto di vista
estetico, ma anche nell’ottica del mantenimento
a lungo termine della salute dell’impianto.
La metodica maggiormente impiegata prevede il prelievo dell’innesto da una zona donatrice
che solitamente è rappresentata dal palato o il
tuber. È noto che un approccio convenzionale di
questo tipo presenta alcuni rischi, quali:
- emorragia della zona donatrice;
- necrosi dell’innesto;
- danni neurologici;
- danni estetici;
- dolore, gonfiore e parestesie.
L’utilizzo di una matrice di collagene, come
evidenziato nel caso clinico che segue, può
costituire una valida alternativa al percorso
convenzionale che, ad oggi, rappresenta il gold
standard.
_Caso clinico
In seguito ad un riassorbimento radicolare
esterno, una giovane paziente di 28 anni danneggia irreversibilmente il dente 1.1.
È presente una fistola vestibolare e la sequenza radiografica mostrava un progressivo
danno a carico della radice con coinvolgimento
del tronco radicolare e del terzo cervicale del
dente (Figg. 2-5).
Fig. 2
Fig. 4
Fig. 3
Fig. 5
Figg. 2-4_Immagini iniziali.
Fig. 5_Radiografie intraorali iniziali.
1_2021
11
[12] =>
expert article_gestione dei tessuti molli con matrice in collagene e approccio digitale
Fig. 6_Impatto estetico dei denti
frontali sul viso della paziente.
_Studio del caso e piano terapeutico
Fig. 7_Disegno dei denti frontali.
In tutti i casi in cui l’estetica è coinvolta,
eseguo sempre lo studio del sorriso seguendo i
concetti del “Digital Smile Design” DSD, cercando
di ottimizzare l’armonia tra denti del paziente e il
suo viso (Fig. 6). In questo caso, dove deve essere
gestito un solo elemento dentale, non è necessario ridisegnare completamente tutti i denti dei
settori frontali; tuttavia, un approccio estetico ci
aiuta a capire quali siano le discrepanze rispetto
a una situazione ideale (Fig. 7).
Poiché la morfologia del dente 2.1. era congruo sia dal punto di vista proporzionale che
armonico rispetto ai denti vicini, mi sono limitato a copiarne la forma riuscendo in tal modo
a mantenere i tessuti molli nella posizione originale dopo la fase chirurgica di inserimento di un
impianto in posizione 1.1.
Fig. 8_Piano di trattamento definitivo.
Fig. 9_Posizionamento ideale di un
impianto in area estetica.
_Protocollo di lavoro
Il pianto di trattamento definitivo prevedeva
3 fasi:
- un primo step chirurgico;
- un secondo step protesico per la realizzazio-
12
1_2021
-
ne del provvisorio a carico immediato;
un terzo step di finalizzazione protesica seguendo un processo di lavoro digitale (Fig. 8).
_Primo e secondo step del protocollo
di lavoro
La chiave del successo di queste due prime
fasi ruota attorno a tre importanti concetti:
- posizione dell’impianto: quest’ultimo deve
essere palatale rispetto all’asse dell’alveolo e
centrale rispetto alla zona edentula (Fig. 9);
- gestione dei tessuti molli: assicurarsi di mantenere il profilo della parabola gengivale
e un’adeguata banda di gengiva aderente,
nonché papille adeguate mediante l’uso di
una matrice in collagene volumetricamente
stabile;
- condizionamento dei tessuti molli: creazione
di un provvisorio immediato post-estrattivo,
in grado di condizionare i tessuti molli mantenendo, contemporaneamente, in situ sia il
biomateriale innestato tra corticale buccale
ossea e impianto sia la matrice in collagene
posizionata vestibolarmente.
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
[13] =>
case report_gestione dei tessuti molli con matrice in collagene e approccio digitale
Per ottenere il provvisorio post estrattivo,
seguendo un percorso digitale, ho proceduto nel
seguente modo:
strumento “Seziona” (Fig. 10). Dopo la prima
impronta digitale, si è proceduto all’estrazione del dente 1.1 (Figg. 11, 12).
1. Impronta digitale mediante scanner intraorale
L’aspetto più importante durante questa prima scansione è la creazione della cosiddetta
“Maschera Gengivale”, ossia la copiatura dei
tessuti molli precedentemente condizionati. Tale scansione, eseguita con Primescan
(Dentsply Sirona), ci guiderà durante la fase
di progettazione del profilo di emergenza del
dente provvisorio. Un corretto profilo d’emergenza rappresenta sicuramente la chiave
del successo e ci consentirà di ottenere, in
modo predicibile, un buon condizionamento dei tessuti attorno al terzo cervicale del
dente avvitato all’impianto. Il modello master
superiore deve essere tagliato digitalmente
al centro dell’area edentula 1.1 mediante lo
2. Nei casi di impianti post-estrattivi
Non vanno eseguite incisioni di scarico in
quanto non sono necessarie (Fig. 13). Diversamente, nei casi di edentulia parziale frontale deve essere eseguita un’incisione vestibolare (Fig. 14) a partenza intra-sulculare
dai denti adiacenti. Come noto, tale incisione
non deve coinvolgere la parte coronale delle
papille: l’interessamento dei picchi ossei, infatti, porterebbe inevitabilmente alla perdita
di 1-1,5 mm di osso con compromissione
dell’estetica finale. In entrambi i casi, al fine
di posizionare una matrice in collagene, verrà eseguita un’incisione a spessore parziale
creando una piccola tasca mucosa corrispondente alla porzione buccale della zona
trattata (Fig. 15).
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 10_Impronte digitali.
Fig. 11_Estrazione del dente 1.1.
Fig. 12_Dente 1.1 estratto.
Fig. 13_Alveolo integro e tessuti molli
non incisi.
Fig. 14_Disegno del lembo nei casi di
edentulia parziale frontale.
Fig. 15
Fig. 15_Incisione verticale per la
creazione della tasca mucosa a
spessore parziale.
1_2021
13
[14] =>
expert article_gestione dei tessuti molli con matrice in collagene e approccio digitale
Fig. 16_Inserimento dell’impianto
Xive FX 3.8.
Fig. 17_Posizione corretta
dell’impianto post-estrattivo.
Fig. 18_Posizionamento del
biomateriale.
Fig. 19_Gestione del biomateriale.
Fig. 20_Personalizzazione della
matrice collagene.
Fig. 21_Matrice customizzata.
3. Posizionamento implantare
L’impianto (XIVE – Dentsply Sirona) è stato
posizionato centralmente con un’inclinazione
palatale al fine di evitare che il foro di accesso della vite cadesse sul margine incisale del provvisorio o, ancor peggio, sulla sua
superficie vestibolare. Il gap osseo vestibolare è stato riempito con Geistlich Bio-Oss
(Geistlich Pharma) (Figg. 16-19).
4. Personalizzazione matrice “FIBRO-GIDE”
Geistlich Fibro-Gide (Geistlich Pharma) è una
matrice in collagene di origine suina, porosa,
riassorbibile e volumetricamente stabile, progettata specificatamente per la rigenerazione
e l’aumento dei tessuti molli al fine di evitare il prelievo autologo di tessuto connettivo.
Tale matrice, usata in guarigione sommersa, favorisce l’angiogenesi, la formazione
di nuovo tessuto connettivo e permette la
Fig. 16
Fig. 17
stabilità volumetrica dei tessuti, ripristinando
la corretta ampiezza biologica1-11. In un caso
estetico come questo, la matrice va personalizzata e adattata al sito ricevente. Essendo
molto stabile e mantenendo il suo volume in
fase di guarigione non va, infatti, sovradimensionata per evitare trazioni del lembo e/o
volumi eccessivi a guarigione avvenuta; non
deve essere inoltre eccessivamente compressa dal lembo in modo che possa mantenere
la sua originale struttura reticolare interna.
Trattandosi di una matrice particolarmente resistente quando asciutta, suggerisco di
modellarla utilizzando una fresa in zirconia
a bassi giri (KOMET): in tal modo, infatti, si
riesce a modellarla in modo preciso, evitando
comunque il surriscaldamento e la denaturazione del collagene mantenendo le sue caratteristiche strutturali inalterate (Figg. 20, 21).
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 20
14
1_2021
Fig. 21
[15] =>
case report_gestione dei tessuti molli con matrice in collagene e approccio digitale
5. Posizionamento della matrice e sutura
La matrice va posizionata nella tasca mucosa
creata in precedenza (Fig. 22). Nel caso in cui
siano state eseguite incisioni, i tessuti molli
devono essere ermeticamente suturati sopra
di essa, mentre, nel caso opposto, deve essere delicatamente inserita in modo tale da
sommergerla completamente.
6. Impronte digitali finali per la realizzazione
del provvisorio immediato
Completata l’impronta, precedentemente
sezionata, con la posizione tridimensionale
dell’impianto inserito (Fig. 23), si procederà a
disegnare il limite del profilo d’emergenza (Linea Base) sulla maschera gengivale (Fig. 24).
Successivamente, selezionando la porzione
anatomica del dente 2.1 (Linea di Copiatura)
(Fig. 25), si creerà automaticamente, grazie
al software di progettazione, il dente 1.1
(Fig. 26) che, una volta fresato in PMMA,
verrà incollato alla base in titanio e, quindi,
avvitato a 20 Ncm sull’impianto appena posizionato. Il reale vantaggio di questa tecnica
consiste nel fatto che il provvisorio non dovrà
essere ribasato con resina acrilica in bocca al
paziente con il rischio di contaminare la matrice innestata. Il provvisorio, correttamente
progettato grazie ad un profilo d’emergenza
personalizzato, favorirà il condizionamento
dei tessuti molli sostenendoli e, inoltre, sigillando il margine della ferita, proteggerà la
matrice di collagene sottostante, garantendo, così, il risultato finale (Fig. 27).
Fig. 22_Posizionamento della matrice
in collagene.
Fig. 23_Impronta digitale definitiva.
Fig. 24_Maschera gengivale disegno
della linea base.
Fig. 25_Disegno della linea di
copiature.
Fig. 26_Il software CEREC elabora le
informazioni e crea il dente definitivo.
Fig. 27_Il provvisorio nella
seduta chirurgica viene avvitato
immediatamente all’impianto.
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
Fig. 26
Fig. 27
1_2021
15
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Fig. 28_Guarigione dopo 4 mesi.
Fig. 29_Aspetto dei tessuti
condizionati dopo la rimozione del
provvisorio.
Fig. 30_Scan post e scan body
posizionati sull’impianto.
Fig. 31_Maschera gengivale
definitiva.
Fig. 32_Progettazione del dente
protesico definitivo. La Maschera
gengivale guida il software nella
creazione del profilo d’emergenza
del dente.
_Terzo step del protocollo di lavoro
In questa fase finale si è proceduto a finalizzare protesicamente il caso seguendo una metodica di lavoro digitale “chair-side”. La chiave di
questo step è la funzione “Copia e Ribalta” che
il software protesico mette a disposizione, mediante la quale è possibile copiare la morfologia
del dente 2.1 al fine di realizzare il dente 1.1 con
la medesima forma (Fig. 28).
1. Creazione della “Maschera gengivale”
Trascorsi quattro mesi, ad avvenuta osteointegrazione dell’impianto, il condizionamento dei tessuti appariva ottimale sia in
termini di qualità dei tessuti sia in termini di
volume rigenerato. I profili gengivali erano
perfettamente armonici e naturali grazie al
provvisorio (Fig. 29). A questo punto, dopo
avere svitato il provvisorio dall’impianto, ho
copiato con lo scanner intra-orale la posizione delle papille e della parabola gengivale.
In tal modo, creando la cosiddetta “Maschera gengivale”, ho condiviso con il software
le informazioni morfologiche necessarie
per realizzare i manufatti protesici definitivi
(Figg. 30, 31).
2. Elaborazione modelli master e progettazione digitale
Ultimata la fase d’impronta ci si affiderà al
software per la progettazione dei denti definitivi. Per cominciare è necessario disegnare
la “Linea Base” sul profilo dei tessuti molli,
evidenziando l’area entro la quale il software
rileverà e creerà una corona protesica con
il corretto profilo d’emergenza in grado di
sostenere le papille e la parabola gengivale
precedentemente condizionate. Successivamente dovrà essere disegnata la “Linea di
copiatura”, selezionando il dente la cui anatomia si vuole replicare. Il software, elaborate le informazioni inserite, creerà il dente
protesico definitivo, specchiando l’anatomia
dell’incisivo centrale vicino sull’impianto. Gli
strumenti digitali che il software mette a
disposizione costituiscono un valido ausilio
per perfezionare la forma dei denti protesici
(Fig. 32).
Fig. 28
Fig. 29
Fig. 30
Fig. 31
Fig. 32
16
1_2021
[17] =>
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3. Fresatura del dente protesico e sua finalizzazione
Il dente progettato è stato fresato utilizzando un cubetto di disilicato di litio forato e a
bassa translucenza per meglio mascherare il
grigiore del titanio del Tbase.
Dopo avere scolpito la tessitura superficiale,
il dente è stato lucidato utilizzando gomme
con diverso grado di abrasività al fine di diversificare le diverse aree del dente renden-
dolo più naturale e in armonia con i denti
vicini (Figg. 33-35).
In corrispondenza della gengiva aderente è
evidente un tatuaggio relativo alla posizione
della pregressa fistola che potrà essere eliminato in qualsiasi momento qualora la paziente lo richiedesse.
Le immagini ad 1 anno mostrano la stabilità nel tempo dell’ottimo risultato ottenuto
(Figg. 36, 37).
Fig. 33_Prova delle forme e verifica
del grado di compressione dei tessuti
molli vestibolari.
Fig. 34_Dente protesico definitivo
dopo le opportune fasi di
finalizzazione.
Fig. 35_Foto finali.
Fig. 36_1 anno a.
Fig. 37_1 anno b.
Fig. 33
Fig. 34
Fig. 35
Fig. 36
Fig. 37
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17
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expert article_gestione dei tessuti molli con matrice in collagene e approccio digitale
_Conclusioni
La sfida che ogni giorno ci troviamo ad affrontare è quella di ottimizzare i protocolli di
trattamento che utilizziamo, con la finalità di
renderli sempre più semplici, con ridotti tempi
alla poltrona, meno invasivi per il paziente e alla
portata di tutti i clinici.
Condizionare la matrice in collagene con
questo nuovo approccio digitale permette di realizzare il provvisorio post-estrattivo mantenendo
il sito operatorio sempre perfettamente “pulito”,
minimizzando le possibili contaminazioni dovute
alle ribasature che dovremmo invece realizzare
con un approccio convenzionale.
L’approccio digitale consente di realizzare
immediatamente al termine dell’intervento un
provvisorio perfettamente personalizzato in grado di condizionare i tessuti mantenendo stabile il
coagulo, la matrice e il biomateriale.
Il protocollo che ho illustrato offre sicuramente dei notevoli vantaggi:
- abbiamo raggiunto il risultato estetico e funzionale che la paziente richiedeva;
- utilizzando la matrice in collagene abbiamo
ridotto il disagio di un prelievo autologo e
possibili complicanze per la paziente, lavorando in ottica mininvasiva;
- ottimizzando il flusso di lavoro con l’approccio digitale abbiamo ridotto i tempi di intervento mantenendo alti standard di accuratezza, pianificando gli step terapeutici.
La mia personale esperienza mi porta ad affermare che il connubio matrice Fibro-Gide - CEREC consente di sfruttare contemporaneamente
i vantaggi offerti da questa matrice in collagene
nella rigenerazione dei tessuti molli e le indiscusse capacità di progettazione e realizzazione digitale di CEREC: estetica e funzione ridanno ai
nostri pazienti la gioia di un sorriso sano.
_autore
Roberto Molinari ha conseguito il diploma di odontotecnico nel 1986; successivamente si è laureato
in odontoiatria e protesi dentale con lode presso l’Università di Bologna nel 1993. Dopo essersi formato
con i più autorevoli esperti di odontoiatria moderna, si è specializzato in parodontologia, implantologia e
protesi estetica. Tiene corsi per odontoiatri sull’uso corretto delle tecniche Cad/Cam su denti e impianti
naturali e partecipa come relatore a congressi internazionali.
Socio fondatore dell’Accademia Italiana di Odontostomatologia Digitale (AIOD), membro del board Peers,
referente attivo in qualità di Key Opinion Leader internazionale per Dentsply Sirona relativamente alle
tecniche Cad/Cam e per ZEISS relativamente alla micro odontoiatria.
Vive a Mantova dove ha il suo studio dentistico.
_bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
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7.
8.
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1_2021
[19] =>
Carlo Borromeo
L’attacco Ot Equator è per tutti gli impianti,
altezze disponibili fino a 7mm.
Per ordinare indicare sempre: la marca dell’impianto, il diametro
dell’impianto e l’altezza del bordo di guarigione.
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[20] =>
case report_approccio multidisciplinare
Approccio digitale
multidisciplinare per un caso
clinico complesso
Pianificazione digitale delle procedure chirurgica, estetica
e funzionale per la creazione di due arcate protesiche complete
su impianti
Autori_Antonio Lipari, Mario Perotti, Marco Marzolla, Valerio Bini
Contatti
email: drperotti@drperotti.it
_Introduzione
_Case report
Grazie alle tecnologie digitali un numero
crescente di pazienti edentuli o parzialmente
edentuli con esiti disfunzionali possono ora essere riabilitati con protesi molto personalizzate
ed esteticamente eccellenti, che offrono inoltre
un ripristino duraturo e conforme della funzione
occlusale.
La pianificazione e l’esecuzione necessarie
per ottenere una funzione e un’estetica corrette
possono infatti ora essere realizzate con l’ausilio di una varietà di strumenti digitali e con una
accuratezza che in passato, con metodi di lavoro
tradizionali, avrebbe richiesto una grande quantità di tempo e risorse.
Questo articolo illustra un approccio digitale
che semplifica la gestione di un flusso di lavoro complesso, con il vantaggio di un più ampio
accesso a una personalizzazione di alta qualità
della gestione chirurgica e della progettazione
estetica e occlusale.
Un paziente maschio di 58 anni (Fig. 1), senza anamnesi medica rilevante, si presenta alla
nostra attenzione richiedendo una riabilitazione
protesica fissa su impianti alle due arcate.
L’edentulia e l’atrofia ossea all’arcata superiore, come verosimile risultato di parodontite
cronica dell’adulto, e la presenza di tre denti
e due impianti con una prognosi parodontale
infausta, sono evidenti all’esame clinico e nelle
immagini radiologiche (Fig. 2), così com’è visibile l’incongruenza delle protesi rimovibili, con
estetica compromessa e malocclusione in cross
bite monolaterale (Fig. 3), con segni e sintomi
disfunzionali.
Dopo la rimozione dei denti residui e degli
impianti, il paziente è stato immediatamente
riabilitato con due protesi totali rimovibili diagnostiche in RP, che hanno migliorato i rapporti intermascellari, la VDO, OB, OJ, fonetica ed
estetica.
È stato eseguito un tracciato cefalometrico
su una radiografia laterale del cranio per una
valutazione funzionale iniziale del caso, seguita
da una pianificazione protesica virtuale (Fig. 4),
quindi radiologica (Fig. 5) e chirurgica.
Le caratteristiche delle protesi studiate
hanno determinato la pianificazione chirurgica
(SMOP, SwissMeda) (Fig. 6) e due guide chirurgiche sono state successivamente sinterizzate al
laser (2INGIS) (Fig. 7).
Gli impianti sono stati quindi posizionati
come programmato (Figg. 8, 9), ad eccezione di
quelli ai mascellari posteriori, dove è stato eseguito bilateralmente un grande rialzo del seno
mascellare (Fig. 10).
_Acronimi
ADSD: Aesthetic Digital Smile Design.
TMJ: Temporo Mandibular Joint=
ATM: Articolazione Temporo-Mandibolare.
RP:
Posizione di Riferimento.
TRP: Posizione Terapeutica di Riferimento.
VDO: Dimensione Verticale di Occlusione.
SCI: Inclinazione Condilare Sagittale.
OJ:
Over-Jet.
OB: Over-Bite.
20
1_2021
[21] =>
case report_approccio multidisciplinare
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
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21
[22] =>
case report_approccio multidisciplinare
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Dopo due mesi è stata eseguita una scansione (Fig. 11) e i modelli in stampa 3D successivamente prodotti sono stati zoccolati per articolatore e ri-virtualizzati (Fig. 12) utilizzando
un desktop scanner (inEos X5, Dentsply Sirona).
I rapporti intermascellari e la posizione degli impianti sono stati accuratamente registrati,
duplicando le protesi provvisorie in resina trasparente e fissando in bocca le posizioni dei
22
1_2021
transferts sui duplicati.
La passività e precisione dei transferts in
occlusione devono in questa fase essere controllate con estrema accuratezza. L’occlusione
dei duplicati è usata quindi per il montaggio dei
modelli zoccolati, che sono stati fissati su basi di
montaggio con un arco faciale in un articolatore
arcon completamente regolabile (Reference SL,
GAMMA Dental).
[23] =>
case report_approccio multidisciplinare
Fig. 11
Gli incisivi centrali e i primi molari sono quindi stati montati bilateralmente a un’inclinazione
del piano occlusale di dodici gradi (Fig. 13), che
era stata precedentemente definita mediante
tracciato cefalometrico su radiografia laterale
del cranio.
I modelli con il montaggio parziale sono stati
Fig. 12
scansiti con lo scanner desktop e, utilizzando la
posizione dei margini incisali dei centrali inferiori
e delle cuspidi distali dei primi molari, sono stati importati nella corretta posizione spaziale nel
modulo Cad (ExoCAD Virtual Articulator, ExoCAD) (Fig. 14).
Fig. 13
Fig. 14
1_2021
23
[24] =>
case report_approccio multidisciplinare
Non disponendo di un articolatore Reference
SL virtuale nel Cad, è stato utilizzato un sistema
SAM (SAM Präzisionstechnik) virtuale, poiché
entrambi gli articolatori hanno lo stesso piano di
riferimento assio-orbitale, ed è possibile sovrapporre la geometria del SL al SAM.
Una axiografia dei movimenti limite (Cadiax
Compact, Gamma Dental) (Figg. 15, 16) è stata
eseguita per impostare le determinanti articolari del SAM virtuale come indicato dal software
(CADIAX software, GAMMA), sia per l’impostazione delle guide condilari e incisali, sia per la
regolazione di SCI e angoli di Bennet.
L’ADSD e il Cad per il paziente sono stati
quindi eseguiti a partire dalle foto e dai modelli
virtuali che definivano il nuovo piano occlusale.
Poiché gli impianti superiori non potevano essere caricati immediatamente, una mesostruttura
avvitata di prova in alluminio è stata fresata al
Cam per la sola mandibola, insieme a una ceratura preliminare, con denti singolarmente staccabili, per la rifinitura sequenziale (Fig. 17). I modelli
con la ceratura preliminare fresata sono quindi
stati trasferiti nuovamente sull’articolatore SL,
Fig. 15
24
1_2021
ed essa è ulteriormente perfezionata dall’odontotecnico esperto, che ha modellato accuratamente le superfici funzionali secondo il modello
di occlusione sequenziale ispirato a quello proposto dal Prof. Dr. R. Slavicek, con cere di diverso
colore a evidenziare i rapporti di centrica, le funzioni di mediotrusiva e protrusiva, e le protezioni
di retrusiva (Fig. 18). Sono stati controllati tutti
gli aspetti dell’occlusione, le guide funzionali sequenziali e l’uniformità delle disclusioni (Fig. 19).
Riportando con una scansione il wax-up di
nuovo nel Cad (Fig. 20), le protesi virtuali sono
state ancora controllate per quanto riguarda gli
spessori, la superficie e la forma delle connessioni, e anche per la regolazione degli offset per l’adattamento sugli abutments, quindi il file è stato
inviato al Cam (CAM 5-S1, VHF) per fresare la
parte dentale di una protesi provvisoria completa per l’arcata superiore, e per fresare un’arcata
completa avvitata, con una mesostruttura in titanio, per l’arcata inferiore (Figg. 21, 22). Entrambe le arcate sono state prodotte in PMMA con
micro-filler ceramici ad alta stabilità (breCAM.
multiCOM, bredent).
Fig. 16
[25] =>
case report_approccio multidisciplinare
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 20
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25
[26] =>
case report_approccio multidisciplinare
Fig. 21
Fig. 22
Dopo alcuni mesi, altri quattro impianti sono
stati inseriti ai mascellari posteriori utilizzando
la stessa guida chirurgica (Fig. 23), e dopo altri
sei mesi l’arcata superiore era pronta per essere caricata con una riabilitazione protesica fissa
su impianti. Tutte le procedure dell’arcata inferiore sono state ripetute per l’arcata superiore
(Figg. 24, 25), perfezionando l’ADSD e controllando l’accuratezza dei contatti occlusali.
È stata quindi nuovamente eseguita un’analisi condilografica dei movimenti limite per
l’impostazione dell’articolatore virtuale al Cad
26
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(Fig. 26), poiché dopo alcuni mesi la nuova funzione occlusale può evidenziare alcuni adattamenti, e una nuova ceratura sequenziale per
l’arcata superiore è perfezionata con gli stessi
procedimenti già descritti (Fig. 27).
Una protesi avvitata con una mesostruttura
in titanio (Figg. 28, 29) è stata consegnata per
l’arcata superiore. Durante il periodo di lavorazione e fino al termine delle cure il paziente ha
confermato una grande soddisfazione sia per
l’estetica (Fig. 30) che per la funzionalità (Fig. 31)
della nuova riabilitazione.
[27] =>
case report_approccio multidisciplinare
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
Fig. 26
Fig. 27
1_2021
27
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Fig. 28
Fig. 30
Fig. 29
Fig. 31
28
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[29] =>
case report_approccio multidisciplinare
_Discussione e conclusioni
L’uso degli strumenti digitali qui descritti per
la pianificazione ed esecuzione chirurgica, l’ADSD
e la pianificazione di una funzione occlusale sequenziale a dominanza canina si sono dimostrati
vantaggiosi per il clinico e il paziente, consentendo una riduzione del tempo di lavorazione e una
semplificazione delle procedure previste, oltre a
facilitare notevolmente una più elevata personalizzazione del progetto. Le protesi eseguite al
Cad possono essere realizzate in diversi materia-
li, con alta precisione e ripetibilità per simulazioni
e prove, e con concomitante riduzione dei costi
di produzione. Inoltre l’opportunità di scansire i
modelli, i wax-up, i mock-up e le protesi provvisorie consente l’acquisizione di una grande
quantità di informazioni preziose sull’anatomia e
sulla funzione del paziente, oltre alla definizione
precisa dell’estetica.
L'articolo è stato pubblicato su digital international magazine of digital dentistry vol.
10, numero 4/2019.
_bibliografia
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1_2021
29
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case report_approccio multidisciplinare
_autore
Lipari Antonio
DDS, Private Practice in Bologna.
MSc in Digital Dentistry, Uninsubria, Varese.
Relatore a Congressi nazionali ed internazionali su argomenti di Digital Dentistry.
_autore
Perotti Mario
MD, DDS, Private Practice in Torino.
MSc in Digital Dentistry, Uninsubria, Varese.
ITEB Research Center for Innovative Technology and Engineered Biomaterials @ Uninsubria, Varese.
Relatore a Congressi internazionali su argomenti di Digital Dentistry.
Relatore al Master in Digital Dentistry @ Uninsubria, Varese.
_autore
Marzolla Marco
Odontotecnico, specialista CAD CAM.
Relatore al Master in Digital Dentistry @ Uninsubria, Varese.
_autore
Bini Valerio
DDS, Mdt. Private Practice in Cavaglià (BI) e Biella (BI).
ITEB Research Center for Innovative Technology and Engineered Biomaterials @ Uninsubria, Varese.
DDS Digital Dentistry Society Active Member.
IAED Italian Academy of Esthetic Dentistry Active Member
ADSD Smile Designer.
Relatore a Congressi nazionali ed internazionali su argomenti di Digital Dentistry e di Estetica in
Odontoiatria.
Relatore al Master in Digital Dentistry @ Uninsubria, Varese.
Autore su riviste nazionali ed internazionali su argomenti di Digital Dentistry e di Estetica in Odontoiatria.
30
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[31] =>
w w w. i ae d . i t
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case report_ridge augmentation
Ridge augmentation e impianto
post estrattivo ritardato in un
incisivo centrale: la corretta gestione
dei tessuti duri e molli
per raggiungere l’estetica ideale
Autore_Filippo Tomarelli*, Maurizio De Francesco**
_Introduzione
*DDS, libero
professionista in Roma
**DDS, Prof. a C.
Università degli Studi di Padova, libero
professionista in Giuggianello (Le)
32
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La riabilitazione implantare dei settori frontali della bocca rappresenta una delle procedure
implanto-protesiche più complesse.
Le caratteristiche anatomiche della zona (incisivi superiori) con la presenza di un osso corticale estremamente sottile, bundle bone inferiore
a 1 mm nell’87% dei casi1, le dimensioni bucco
palatali inferiori spesso ai 9 mm2 e l’inclinazione
dell’asse della radice dentale non in linea con il
futuro asse implantare, ne fanno una zona critica. Parallelamente il settore incisivo superiore è
la zona a più alta valenza estetica per cui è richiesta una precisione estrema nella ricostruzione
dei tessuti duri e molli per creare una simmetria
perfetta con i denti naturali contigui e permettere un sorriso esteticamente ineccepibile.
Le indicazioni per decidere se gestire i casi
con un’estrazione e un posizionamento immediato sono rigide e limitano questa procedura
in zona estetica ad un numero molto limitato
di casi. Molto più comune è la gestione in più
fasi (tipo 2 e 3) in cui l’estrazione dell’elemento
dentario deve essere però accompagnata sempre
da una tecnica di preservazione dell’alveolo o da
una tecnica di aumento di volume di cresta3.
La Socket Preservation trova indicazione (Consensus Conference IAO 2020) in alveoli
estrattivi integri in cui per motivi anatomici, di
stabilità primaria dell’impianto o per considerazioni estetiche si debba rimandare il posizionamento dell’impianto a 16/20 settimane.
In alcune situazioni cliniche in presenza di un
deficit ben definito della cresta alveolare, al momento dell’estrazione, è possibile eseguire una
GBR contestuale con tecnica di Ridge Augmen-
tation per permettere la ricostruzione ossea e
rendere più semplice e meno invasivo il posizionamento dell’impianto a 5/6 mesi.
Alcuni materiali eterologhi oggi a disposizione hanno dimostrato di compensare il riassorbimento fisiologico crestale nei siti estrattivi e
anzi in queste procedure rigenerative possono
rappresentare il gold standard.
_Materiali e metodi
Case report
La paziente M.S. di anni 45, si presenta alla
nostra osservazione lamentando gonfiore a livello
dell’incisivo centrale superiore dx 1.1. Riferisce un
trauma in età adolescenziale su questo elemento
dentario con perdita di vitalità e necessità di terapia canalare, e nel 2004 in seguito all’insorgenza
di un granuloma apicale è stata ivi sottoposta ad
apicectomia (Fig. 1).
All’esame obiettivo generale la paziente presenta una malocclusione di 2a classe con recessioni multiple dei settori frontali e lateroposteriori, un
sorriso gengivale e un fenotipo gengivale sottile e
festonato con denti di forma triangolare, mentre
a livello locale il dente 1.1 si presenta fortemente
discromico con fistola apicale, recessione dei tessuti molli sia del 1.1 che del 2.1 di circa 3 mm con
erosione cervicale (Fig. 2). Una prima indagine radiografica bidimensionale (rx endorale periapicale)
evidenzia sul 1.1 una terapia canalare incongrua e
radiotrasparenza apicale. Un esame tridimensionale CBCT evidenzia la discontinuità della corticale
vestibolare identificata come classe 4 secondo Tarnow4, come esito dell’infezione apicale, ma rimane
[33] =>
case report_ridge augmentation
un ponte osseo crestale che sarà fondamentale
per il percorso di ricostruzione dei tessuti duri e
molli (Fig. 3).
Dopo un full fotografico completo, l’analisi
dei fattori di rischio estetici, clinici e radiografici
ha identificato la necessità di procedere all’estrazione dell’1.1 e sua sostituzione con una riabilitazione implantoprotesica secondo un timing e un
protocollo di post estrattivo di tipo 3: estrazione,
gestione dei volumi ossei e gengivali e a distanza
di 4/5 mesi posizionamento dell’impianto3.
L’obiettivo della prima fase terapeutica (terapia estrattiva) è stato di utilizzare una tecnica
altamente predicibile che ci permettesse di riscostruire la parete ossea vestibolare mancante (porzione apicale della parete) e di mantenere i volumi
gengivali permettendo la ricostruzione dei tessuti
molli, incrementandone l’altezza e permettendo,
nella fase implantare e protesica successiva, la
corretta gestione della papilla interdentale.
Dopo anestesia plessica con articaina
1:100.000, senza incidere le papille mesiali e distali, viene delicatamente estratto l’1.1 con strumenti piezoelettrici preservando la corticale buc-
cale presente (indispensabile per la gestione della
chirurgia); dopo un’attenta toeletta chirurgica del
sito si è proceduto ad una Ridge Augmentation
con Socket Seal.
È stata quindi eseguita un’incisione vestibolare intrasulculare del sito senza toccare le papille,
facendo scorrere la lama sul piano osseo crestale,
e nella porzione più apicale dove era presente la
discontinuità della corticale si è spostato la lama
mesiale e distale e ancora apicale fino a ritrovare
il piano osseo secondo le indicazioni della CBCT; è
stato possibile così inserire una membrana in collagene suina Geistlich Bio-Gide (Geistlich Pharma)
opportunamente sagomata in modo che avesse
un appoggio sui piani ossei (Fig. 4); all’interno
dell’alveolo è stato posizionato Geistlich Bio-Oss
Collagen (Geistlich Pharma), osso bovino deproteinizzato con l'aggiunta di un 10% di collagene
suino, materiale osteoconduttivo che oltre a essere mantenitore di spazio e scaffold per la rigenerazione ossea, funge anche da sostegno per il
tessuto molle soprastante (Fig. 5).
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
1_2021
33
[34] =>
case report_ridge augmentation
34
1_2021
Si è quindi proceduto dopo anestesia palatale
a un prelievo tramite bisturi circolare di un punch
epitelio connettivale di forma tondeggiante e
misure simili all’alveolo dell’1.1 da sigillare; dopo
la disepitelizzazione dei margini dell’alveolo si è
proceduto alla sutura del punch al di sopra del
sostituto osseo con suture Vicril 6-0 (Johnson
& Johnson) con punti staccati alle quattro estremità e sutura a materassaio esterno incrociato
compressiva (Fig. 6). In questa fase la paziente è
stata riabilitata con un maryland bridge in composito cementato adesivamente.
La paziente è stata dimessa con terapia farmacologica di supporto e a due settimane si è
proceduto alla rimozione delle suture riassorbibili e i controlli clinici sono stati eseguiti poi a
1 mese, 3 mesi e 5 mesi.
Al termine della fase di maturazione dei tessuti (5 mesi) (Fig. 7) si è evidenziato come da un
punto di vista clinico siano stati mantenuti i volumi sul piano verticale (addirittura più coronali
di circa 2 mm rispetto al centrale contro-laterale
2.1) e sul piano trasversale vestibolo palatale, e
inoltre il nuovo esame CBCT evidenziava la ricostruzione della parete ossea vestibolare (Fig. 8).
L’esame CBCT è stato integrato con impronte digitali delle due arcate tramite scanner ottico Carestream 3600 (Carestream Dental) e i file
Dicom ed STL e la ceratura diagnostica digitale
sono stati caricati in un software di programmazione chirurgica (3 Diemme) dove è stato progettato il posizionamento dell’impianto sull’1.1,
impianto Imax 3.3 x 13 (Ires Group), da inserire
tramite chirurgia guidata con dima chirurgica ad
appoggio dentale5.
L’analisi al computer ha permesso di evidenziare il corretto posizionamento implantare nelle
tre dimensioni dello spazio e, nella rappresentazione impianto centrica la presenza di osso a
360°; è stato possibile inoltre ricercare una stabilità primaria implantare che insieme a un asse
di emergenza protesico corretto (palatale sotto il
cingolo) potesse permettere di gestire un carico
immediato con un provvisorio avvitato6.
Al momento della chirurgia implantare, con
opportuna terapia antibiotica di supporto (2 gr di
amoxicillina e acido clavulanico 1 h prima dell’intervento) e dopo anestesia plessica con articaina
1:100.000, si è posizionata la dima chirurgica
ed è stato preparato il sito implantare con il kit
chirurgico dedicato, con tecnica di sottopreparazione, e posizionato poi l’impianto programmato
Imax "3.3 x 13" (Ires Group); il torque di inserzione è stato superiore ai 70 Ncm e la frequenza di
risonanza misurata con Osstel è risultata pari a
75 ISQ, confermando quindi la possibilità di eseguire il carico immediato (Fig. 9).
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
[35] =>
case report_ridge augmentation
L’esame del sorriso della paziente evidenziava
la necessità di correggere ancora lievemente sul
piano trasversale il bombè radicolare dell’1.1 così
da simulare la bozza radicolare e contestualmente di correggere la recessione sull’elemento 2.1
che determinava uno slivellamento dei margini
gengivali e dell’armonia del sorriso.
Per minimizzare l’invasività della chirurgia e
limitare la gestione del lembo si è proceduto a
una tecnica a tunnel con incisione intrasulculare (Fig. 10) che dal margine gengivale del sito
di preparazione implantare 1.1, con incisione a
spessore parziale, crei un tasca vestibolare e si
congiunga poi con il margine intrasulculare del
2.1 dove, sempre a spessore parziale, si è arrivati
ad un’incisione oltre la giunzione mucogengivale
per permettere così la mobilizzazione del lembo
e il suo scorrimento in direzione coronale per la
ricopertura radicolare.
Per ricoprire la recessione sul dente naturale
2.1, dopo attenta levigatura della radice e condizionamento con EDTA (Prefgel Straumann), si
è proceduto con un prelievo palatale tramite
incisione rettangolare epitelio connettivale di
spessore di 1,5 mm, altezza di circa 4 mm e lunghezza pari alla zona da trattare, circa 10 mm
(Fig. 11). Una volta suturato il sito donatore, si
è provveduto alla disepitelizzazione del prelievo
che ha permesso di ottenere un innesto di connettivo di spessore 1 mm e altezza 4 mm che è
stato posizionato e suturato con sutura Vicril 7-0
(Johnson & Johnson) sulla recessione del 2.1. Il
lembo è stato poi riposizionato coronale e fissato
in questa posizione con una sutura in Eptfe 4-0
(Omnia) ancorata alla superficie vestibolare della
corona del 2.1.
A livello dell’impianto 1.1 è stata inserita a
busta una matrice eterologa volumetricamente
stabile di origine suina Geistlich Fibro-Gide (Geistlich Pharma) (Fig. 12) stabilizzata con una sutura riassorbibile Vicril 6-0 (Johnson & Johnson)
che grazie alla sua ottima integrazione e stabilità
nel tempo7 permetterà di ricostruire la bozza radicolare e ottenere un ideale volume dei tessuti
molli attorno all’impianto.
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
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case report_ridge augmentation
La procedura è terminata con un’impronta
digitale del tragitto dei tessuti molli e della posizione dell’impianto con scan body e il file è stato inviato al laboratorio per la finalizzazione del
provvisorio.
Il laboratorio che aveva già eseguito la ceratura diagnostica digitale ha ottimizzato la realizzazione della corona provvisoria avvitata con
il nuovo profilo dei tessuti molli corretti. Risulta
fondamentale in questa fase gestire correttamente il profilo sub gengivale del provvisorio
(ali di gabbiano) mantenendolo concavo senza
creare compressione sui tessuti innestati e permettendone la corretta maturazione, e solo in un
secondo momento eventualmente aumentare il
bombè con del composito flow. I punti di contatto mesiali e distali sono stati gestiti secondo
le indicazioni di Tarnow e Coll.8 per ottenere la
completa riformazione delle papille interdentali e
una corretta parabola gengivale.
A 24 ore dalla chirurgia è stato posizionato il
provvisorio con assenza di compressione vestibolare per un carico immediato non funzionale,
svincolandolo naturalmente nei contatti di centrica, protrusiva e lateralità (Fig. 13). A poche ore
dall’intervento si evidenziano dei tessuti perfetti,
con un volume ideale creato dalla matrice e che
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 16
36
1_2021
ora verranno supportati nella fase di guarigione
dalla presenza della corona provvisoria così sagomata (Fig. 14).
La paziente è stata dimessa con terapia farmacologica di supporto ed è stata ricontrollata
con controlli clinici e articolari a 2 settimane (rimozione punti), e poi a 4, 8, 12 e 16 settimane,
osservando la maturazione dei tessuti molli e la
guarigione ossea radiografica.
A distanza di 4 mesi dalla chirurgia implantare abbiamo ottenuto sul piano frontale un ottimo livellamento delle parabole gengivali con
il ripristino di un’anatomia corretta e ideale sia
dei margini gengivali di 1.1 e 2.1 sia delle papille
interdentali mesiali e distali alla corona sull’impianto dell’1.1 (Fig. 15), mentre la rimozione del
provvisorio avvitato ha permesso di evidenziare
sul piano trasversale il condizionamento dei tessuti molli, la perfetta integrazione della matrice
Fibro-Gide (Geistlich) e la vascolarizzazione del
sito con fibre circonferenziali ripristinando la corretta ideale anatomia attorno a un corona su impianto dal centro verso la periferia con connettivo,
epitelio giunzione e epitelio sulculare (Figg. 16, 17);
il nuovo livello di frequenza di risonanza è salito
fino a 81 ISQ.
Fig. 15
Fig. 17
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case report_ridge augmentation
La finalizzazione del caso ha previsto l’utilizzo di un protocollo di scansione digitale con impronta ottica dell’arcata dentaria con provvisorio
in situ, del provvisorio fuori della bocca, del condizionamento dei tessuti molli (tragitto transmucoso) e della posizione implantare rilevata con
lo scan body, oltre naturalmente all’impronta
antagonista e il check di registrazione occlusale9
(Fig. 18): tutto ciò permette di leggere il condizionamento dei tessuti molli ottenuti e il profilo
del provvisorio (corretto nella fase di guarigione)
che l’ha determinato e ricreare una corona definitiva che si “appoggi” perfettamente nei tessuti
così ottenuti.
Le fasi di laboratorio anch’esse eseguite con
un percorso quasi completamente digitale (necessità di avere anche un modello di lavoro in
poliuretano per le stratifiche della ceramica)
hanno previsto la realizzazione di una corona in
zirconio ceramica stratificata avvitata con profilo
di emergenza subgengivale concavo che rispetti
il condizionamento dei tessuti molli ottenuti dagli innesti (punch epitelio connettivale delle fase
estrattiva e matrice eterologa nella fase implantare) e dalla loro modellazione protesica durante
il carico immediato.
Dopo una prova estetica del colore e della
tessitura superficiale, e un controllo radiografico
bidimensionale, il caso è stato finalizzato posizionando il restauro in ceramica avvitato che è
stato serrato con torque di 25 Ncm (Fig. 19).
Si è ottenuto un mimetismo ideale e completamente naturale sia per quanto riguarda la
componente bianca del restauro (ceramica) sia
per la componente rosa (profilo, spessore e anatomia dei tessuti molli) risultando in un’estetica
eccellente (Figg. 20-24).
Fig. 26
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 20
Fig. 21
1_2021
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case report_ridge augmentation
Fig. 22
Fig. 23
Il controllo clinico e radiografico tridimensionale a distanza di 2 mesi ha evidenziato la
perfetta integrazione della corona protesica e
dalle immagini radiali della CBCT si evidenzia sia
la presenza di una corticale ossea ben mantenuta che rispetta i 2 mm richiesti dalle indicazioni
Fig. 25
38
1_2021
Fig. 24
della Letteratura Scientifica (ITI Treatment Guide
Vol. 1-6), sia lo spazio vestibolare crestale radiotrasparente occupato dal tessuto molle ottenuto
tramite l’innesto di matrice eterologa e l’opportuna morfologia del profilo sub gengivale della
corona protesica10 (Figg. 25, 26).
Fig. 26
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case report_impianti post-estrattivi
Impianto post-estrattivo a carico
immediato in Zirconia,
procedura digitale
e riabilitazione Metal-Free
Autore_Riccardo Scaringi
_Presentazione
Contatti
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Instagram: @riccardoscaringi_doc
Twitter: @Kiral_Oral
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1_2021
I piani di trattamenti clinici che prevedono
il carico immediato o il posizionamento postestrattivo immediato dell’impianto, rappresentano una procedura che segue una tecnica
chirurgica consolidata anche per il congruo supporto scientifico a disposizione1.
Tali metodiche tendono a voler ottimizzare i
tempi di riabilitazione dell’elemento perduto, la
sovrapposizione delle due metodiche porta a incrementare il rischio di fallimento specie nei settori posteriori dei diatorici, dove la conformazione radicolare e la pluri-radicolarità espongono
l’inserimento implantare a un minor contatto
osso-impianto, rappresentando talvolta una
controindicazione al trattamento stesso. Molto
dipende anche dalla macrostruttura di superficie
dell’impianto utilizzato che aumenta la stabilità
immediata, ottimizzando anche il profilo d’emergenza originale dei tessuti molli.
Gran parte del risultato finale è inoltre imputato alla conformazione del provvisorio che
garantisce una sorta di sigillo sul quale si adagia
il tessuto gengivale creando nuova e futura conformazione anatomica ideale per l’alloggiamento della porzione cervicale del restauro definitivo, colmando l’inevitabile discrepanza esistente
tra la conformazione radicolare e la geometria
implantare.
Qualora il gap osseo sia compreso o superiore ai 2 mm è indicata l’integrazione di biomateriali osteoconduttivi a lento riassorbimento in
grado di poter ristabilire il profilo osseo originale. La stabilità della connessione meccanica tra
impianto e moncone rappresentano un aspetto
critico per la solidarizzazione protesica, la vite a
cui è spesso affidata la stabilità può rompersi o
svitarsi specie se si scende nei diametri e se i carichi occlusali sono elevati e superano nel tempo
il limite di stress meccanico. Il torque di avvitamento stabilizza la vite impedendone lo svitamento spontaneo ed evitando quei micromovimenti che determinano nel tempo uno stimolo
negativo nei confronti del livello osseo crestale
con inevitabili riassorbimenti crestali. Specie
nelle corone singole la percentuale di svitamenti
e fratture a 5 anni è influente e rappresenta un
indice di fallimento significativo2.
Altri sistemi prevedono un accoppiamento
conico che generando un sistema autobloccante
di frizione a freddo, tra le superfici sulla base
dei gradi di inclinazione inferiore ai 5, produce
il conosciuto sistema Cono Morse. Un ulteriore
fattore da considerare è associato a eventuali
microgap che favoriscono la colonizzazione batterica nell’interfaccia strutturale tra l’impianto e
il moncone con rilascio di endotossine che vengono veicolate nel perimetro dei tessuti perimplnatari duri e molli.
La stabilità dei tessuti perimplantari rappresenta una condizione fondamentale per garantire il successo a lungo termine nel mantenimento dell’osteointegrazione, pertanto la scelta dei
materiali di restauro sono oggetto di disamina
valutativa non solo estetica ma anche biologicamente funzionale. A lungo l’associazione metallo-ceramica è stata ritenuta il gold standard
per le componenti protesiche su impianto, tale
visione è oggi mutata ritenendo la ceramica integrale una valida alternativa3.
La zirconia rappresenta sempre più un ottimo materiale d’impiego per i monconi e per le
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case report_impianti post-estrattivi
sovrastrutture protesiche. Lo sviluppo dei materiali e la ricerca tecnologica ha portato all’utilizzo della zirconia monolitica in sostituzione della
metallo-ceramica per l’alto modulo di resistenza
registrato e conseguentemente per il minor rischio di chipping coronale4. Inoltre la valenza sul
piano estetico della zirconia, rispetto al titanio,
beneficia di un risultato soddisfacente anche
nella trasparenza transmucosa perimplantare
specie se con fenotipo sottile, diversamente di
difficile realizzo con strutture metalliche, favorendo inoltre la stabilità dei tessuti data dalla
mancanza di ossidi metallici presenti5. Una possibile alternativa a quanto sopra esposto è data
da sistemi implantari monotype in zirconia in
cui il moncone è solidarizzato all’impianto in un
corpo unico dettando geometrie e volumi prestabiliti e non modificabili a cui adeguiamo la
componente protesica.
Seppur molto vantaggiosi per le loro peculiarità, tali sistemi purtroppo presentano dei limiti nel posizionamento implantare e nel tipo di
restauro, non essendo modificabile l’inclinazione del moncone o la sua geometria e dovendo
necessariamente prevedere solo una cementazione del restauro protesico.
È pertanto utile avere una visione chiara del
quadro clinico per determinare selettivamente il
loro impiego al fine di poter sfruttare lo loro caratteristiche a proprio vantaggio.
_Caso clinico
Paziente di sesso femminile di 32 anni, si
presenta alla nostra osservazione con la frattura
coronale in senso verticale del 2.5 non trattabile
con altre terapie (Fig. 1). L’elemento precedentemente recuperato mediante terapia endodon-
tica e successiva ricostruzione diretta in resina
composita ha subito un trauma involontario che
ne ha causato la frattura verticale sino al terzo
radicolare, come evidenzia il radiogramma endorale (Fig. 2) rendendo superflua una ulteriore
indagine 3D.
La radiografia mostra inoltre una buona
struttura radicolare con una porzione ossea residua apicale e un’assenza di infezioni. La frattura
radicolare non ha prodotto riassorbimenti ossei
pertanto la diagnosi infausta per il dente è puramente clinica. L’unica richiesta da parte della paziente è quella di non rimanere con la mancanza
dell’elemento avendo un sorriso con una estesa
esposizione dentale che turberebbe l’estetica recando conseguente disagio.
La valutazione pre-implantare si completa con
la valutazione della dimensione verticale coronale e
radicolare per la scelta della lunghezza implantare
associata alla dimensione del moncone. La preparazione pre-chirurgica ha previsto una profilassi
antibiotica pre-chirurgica con amoxicillina cp da 1 g
(2 cp 1ora prima dell’estrazione e 1 cp 6 ore dopo la
prima somministrazione), sciacqui con clorexidina
0,12% (2 al dì per 10 gg) dal giorno prima dell’intervento. L’estrazione viene eseguita in maniera atraumatica grazie all’ausilio del piezo-surgery che ha
permesso di rimuovere il residuo radicolare senza
la necessità di sollevare un lembo e mantenendo
la porzione ossea vestibolare intatta. L’alveolo integro facilita il suo rimodellamento relativamente alla
realizzazione del foro implantare. L’impianto scelto nello specifico è uno Straumann monotype da
12 mm con moncone da 4 mm.
Questa fixture rappresenta una tipologia di impianto Tissue Level, pertanto possiamo decidere di
posizionare il collarino alla profondità opportuna
relativamente alle condizioni biologiche presenti.
Fig. 1_Frattura coronale verticale
di 2.5.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 2_Rx endorale eseguita con
centratore, si evidenzia una buona
disponibilità ossea periradicolare. Non
si ascrivono alterazioni radicolari.
1_2021
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case report_impianti post-estrattivi
Fig. 3_Impronta digitale postoperatoria. Si evidenzia la
realizzazione di una corona
provvisoria immediata.
Fig. 4_Posizionamento di un
provvisorio in Telio realizzato secondo
tecnica chairside.
Fig. 5_Rx di controllo post operatoria
con provvisorio in situ, serve per
stabilire la posizione dell’impianto in
tempo post chirurgico e per valutare
se vi è del residuo cementizio al di
sotto della corona provvisoria.
Fig. 6_Il bianco/nero della foto esalta
le forme e la mimesi anatomica delle
corone e dei tessuti.
La massima attenzione nell’estrazione e nella
realizzazione del sito implantare ne magnificano la
stabilità primaria consentendogli di avere le condizioni ottimali che permetteranno di assecondare
le richieste della paziente. La preparazione del sito
implantare si avvale inizialmente dell’ausilio del
piezo-surgery con una punta a pallina diamantata
che consente di alloggiarsi sulla porzione inclinata della corticale alveolare nella porzione palatina
prevenendo l’eventuale riassorbimento fisiologico
vestibolare post-estrattivo.
Dopo aver realizzato un adeguato alloggio
stabile alla fresa, successiva si prosegue con l’uso
convenzionale delle frese sino al raggiungimento del diametro voluto che nello specifico era di
3.8 mm per un impianto di 4.1 mm. La qualità dell’osso non richiedeva maschiatura e dovendo aumentare la stabilità primaria, al fine di determinarne il
pieno successo, abbiamo inserito l’impianto in successione a fine preparazione. Al termine dell’inserimento si rileva un’impronta secondo tecnica digitale con uno scanner intraorale e previa modellazione
Cad/Cam si esegue una corona in Telio in modalità
Fig. 3
Fig. 5
44
1_2021
Chairside (Fig. 3), replicando il contorno originario
dell’alveolo post-estrattivo e consentendo di creare
un sigillo al fine di favorire la stabilizzazione del coagulo ematico con un supporto meccanico immediato ai tessuti molli circostanti6. Il ruolo svolto dal
provvisorio soddisfa la componente estetica, con
il condizionamento dei tessetti molli e l’eventuale
mantenimento di biomateriali inseriti tra l’alveolo e
l’impianto (Fig. 4).
In questo caso dato il mutuo contatto tra osso e
impianto non è stato necessario alcun riempimento e seppur altamente stabile, il provvisorio è stato
rimosso dal contatto masticatorio e da eventuali
svincoli funzionali. Al termine del posizionamento
eseguiamo un controllo radiografico che stabilisce
il giorno zero d’inserimento, la valutazione globale
di posizione e un controllo di eventuali residui cementizi presenti (Fig. 5). Dopo un periodo di consolidamento osseo di 3 mesi si procede al processo
di finalizzazione protesica. Il condizionamento dei
tessuti molli ottenuto dal provvisorio favorisce la
futura realizzazione protesica fornendo un aspetto
naturale simile al dente naturale precedente (Fig. 6).
Fig. 4
Fig. 6
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case report_impianti post-estrattivi
Il flusso di lavoro digitale non prevede uno
specifico scan body pertanto l’impronta si deve
rilevare come per un elemento naturale. Nello
specifico però la profondità del tunnel gengivale perimplantare (Fig. 7) non consente una
precisa lettura dell’intero perimetro del collarino implantare pur con l’utilizzo di fili retrattori,
pertanto abbiamo optato per un’impronta convenzionale con lo specifico utilizzo del transfer
a strappo, il cui colore contraddistingue la lunghezza del moncone implantare (Fig. 8).
Il materiale siliconico Putty Heavy Regular
specifico per la rilevazione di impronte su impianti possiede una maggior rigidità e consente
un migliore controllo di posizione (Fig. 9).
Esistono anche dei siliconi con all’interno
una presenza di polvere di titanio che permettono di leggere direttamente l’impronta con uno
scanner da laboratorio evitando lo sviluppo del
modello.
In questo caso avendo la necessità di inglobare l’analogo implantare abbiamo preferito realizzare un convenzionale modello in gesso che è
stato poi trasformato in digitale. Tale trasformazione ha consentito comunque di interfacciare
l’alta tecnologia presente in laboratorio, relati-
vamente al tipo di manufatto che si voleva realizzare, a un contesto clinico dove il Metal free
rappresentava la linea conduttiva riabilitativa. Il
software impiegato in laboratorio dall’odontotecnico si interfaccia perfettamente a quello in
uso clinico e in questo caso è molto utile per la
comunicazione, la convalidazione progettuale e
la realizzazione della corona clinica, consentendo diverse personalizzazioni.
Come si vede in figura 10 i modelli in posizione di centrica evidenziano la profondità a cui
è posto il collarino implantare rispetto allo zenit
gengivale da cui emerge la corona, in questo
transito è possibile progettare la conformazione
che in futuro darà la possibilità al paziente di
mantenere una corretta igiene orale anche previo uso di scovolini.
La conformazione del moncone implantare
condiziona fortemente la struttura di supporto
(Fig. 11), il progetto Cad/Cam consente all’odontotecnico di pre-visualizzare il progetto potendone esaminare aspetti diversi relativamente
all’anatomia coronale impostata (Fig. 12), allo
spessore mucogengivale e alla relazione di centrica (Fig. 13).
Fig. 7
Fig. 7_Dopo 3 mesi siamo soliti
eseguire un controllo radiografico
e di conseguenza si rimuove il
provvisorio e rivalutando il contorno
mucogengivale perimplantare, in caso
di necessita si interviene nella modifica
del provvisorio.
Fig. 8_La presa d’impronta determina
uno stacco dalla procedura digitale, se il
tragitto transmucoso è troppo profondo
è meglio passare a un’impronta
analogica convenzionale adottando
il transfer specifico relativo alla
lunghezza del moncone e al diametro
dell’impianto.
Fig. 9_Dopo aver estratto il cucchiaio
d’impronta si deve valutare oltre alla
qualità del dettaglio trasferito e la
stabilità del transfer.
Fig. 10_In laboratorio l’odontotecnico
dopo aver trasferito l’impronta provvede
alla sua acquisizione tramite uno
scanner, potendo così proseguire nel
progetto realizzativo di una ricostruzione
protesica in zirconia.
Fig. 11_L’analisi ricostruttiva prosegue
con software di progettazione molto
sofisticati. In questa immagine affiora il
volume protesico in sezione valutando
l’interfaccia coi tessuti limitrofi.
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
1_2021
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case report_impianti post-estrattivi
Fig. 12_È possibile estrapolare una
serie di dati tecnici molto interessanti
che contemplano la superficie
di contatto, al fine di valutare la
stabilità del manufatto e l’interazione
gnatologica funzionale.
Fig. 13_Il disegno del perimetro
coronale è anche possibile ruotarlo nello
spazio evidenziando eventuali modifiche
morfologiche da poter apportare.
Condividere con l’odontotecnico tutte
queste informazioni permette al clinico
di raggiungere la forma voluta sulla
base della conoscenza dei denti limitrofi
e delle funzioni masticatorie espresse
dal paziente.
Fig. 14_Visione dell’algoritmo che
costruirà la corona definitiva nella
visione morfologica esterna laterale.
Fig. 15_Medesima visione algoritmica
nella connessione interna determinata
dalla conformazione del moncone
implantare. Tale matematica è stata
indicata nella libreria del software di
progettazione direttamente dalla casa
implantare.
Fig. 12
Inoltre l’analisi del progetto coronale scomposto dal moncone e dagli elementi limitrofi
esalta quegli aspetti anatomici personalizzabili
(Figg. 14, 15).
Questo tipo di procedure digitali sono in grado di ottimizzare i tempi clinici favorendo una
comunicazione più efficace e fluida. La quasi totalità dei restauri singoli non prevede delle prove protesiche intermedie, pertanto nella seduta
successiva all’impronta si esegue la valutazione
Fig. 13
dei valori gnatologici di centrica e di svincolo,
oltre alla verifica dei parametri estetici e biomimetici (Figg. 16, 17).
Si ottimizzano altresì il profilo emergente e
il rispetto dell’architettura mucogengivale armonizzandola con i denti naturali limitrofi (Fig. 6).
Ad un anno siamo soliti effettuare un controllo
radiografico che verrà confrontata al controllo
fatto in giornata per la valutazione della presenza di cemento oltre la corona (Fig. 18).
Fig. 16_Prova estetica e funzionale.
Si notano i punti di contato di centrica
evidenziati con la cartina a minimo
spessore.
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
46
1_2021
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case report_impianti post-estrattivi
Fig. 17_Visione speculare in cui si
evidenzia l’anatomia vestibolare, il
cromatismo e la porzione occlusale,
volutamente definita con la copia
biogenetica dei denti limitrofi della
giovane paziente.
Fig. 18_A distanza di 1 anno
dal carico si esegue un controllo
radiografico endorale con centratore
dedicato per valutare una
sovrapposizione degli esami futuri che
seguiranno nel follow-up la paziente.
Fig. 17
_Conclusioni
Nonostante il risultato sia del tutto soddisfacente sia verso la risoluzione del caso esposto sia
per l’esperienza maturata nell’ultimo decennio
con gli impianti in Zirconia e l’uso delle sistematiche digitali e del Cad/Cam nella finalizzazione
protesica, si evince un limitato sviluppo merceologico della componentistica protesica e digitale.
Nei follow up implantari si è riscontrata un’ottima reazione dei tessuti molli perimplantari sia
per i vari aspetti biologici sia per la conseguente-
Fig. 18
mente esaltazione estetica. Al momento si consiglia la piena conoscenza delle caratteristiche implantari al fine di una programmazione attenta e
dedicata a clinici esperti nella pratica chirurgica
con piena visione dello sviluppo protesico.
_Ringraziamenti
Si ringrazia l’Odt. Dario Viera che ha realizzato la corona protesica secondo le raffinate procedure digitali di cui si avvale con competenza e
professionalità.
_bibliografia
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2.
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Apr;32(2):e63-e67.
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aziende_news
Compressori Dürr Dental
per fresatori Cad/Cam.
Aria compressa per soddisfare
le massime esigenze
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efficienza è solo uno dei tanti esempi dell’inesauribile spirito innovativo di Dürr Dental. Questa
innovazione è diventata uno standard tecnico
che non conosce eguali.
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i fresatori dentali
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requisiti ed è progettata per il funzionamento
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_Il confronto: essiccatore a
membrana con tecnologia brevettata
ed essiccatori ad assorbimento
tradizionali
I fresatori dentali richiedono un flusso
costante e ininterrotto di aria compressa, con un
conseguente rendimento prolungato e brevi cicli
di disinserimento del compressore.
Nell’essiccatore ad assorbimento tradizionale,
dopo un funzionamento prolungato del compressore, si forma maggiore umidità rispetto a quanto
avviene nelle normali operazioni odontoiatriche.
Solitamente la rigenerazione, sottostimata per
questa occorrenza, non è in grado di eliminare
completamente tutta l’umidità formatasi. L’insufficiente rigenerazione dell’essiccatore conduce
così a un aumento graduale di umidità nell’aria
compressa. I compressori con semplici essiccatori
ad assorbimento non sono quindi adatti per il funzionamento dei dispositivi Cad/Cam.
Grazie all’innovativo essiccatore a membrana
di Dürr Dental, i tempi per la rigenerazione non
sono più necessari e la fornitura costante di aria
compressa asciutta durante il funzionamento
continuo è garantita.
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aziende_news
Sfruttare la digitalizzazione
con la strategia giusta.
Al congresso Amann Girrbach
gli esperti indicano la strada
per l’odontoiatria del futuro
La digitalizzazione può avvicinare ulteriormente odontotecnici e odontoiatri. Come poter
sfruttare al meglio queste nuove opportunità in
un team interdisciplinare è il tema del congresso virtuale AG.Live CON organizzato da Amann
Girrbach, che si svolgerà dal 20 al 24 aprile.
L’evento sarà aperto da una tavola rotonda
con relatori di alto livello, in cui esperti indipendenti come il Prof. Daniel Edelhoff, il Prof. Florian
Beuer e il Prof. Andreas Moritz discuteranno le
problematiche del trattamento dei pazienti allo
stato attuale: che cosa significa digitalizzazione
per l’odontoiatria? È possibile colmare in modo
sostenibile il divario di comunicazione tra odontoiatra e odontotecnico e unire entrambe le parti
in un percorso di trattamento comune ed efficiente? In futuro ogni dentista sarà obbligato a
offrire restauri protesici chairside?
Singole problematiche e relativi approcci di
soluzione verranno trattati in modo più approfondito in un ampio e diversificato programma
di presentazioni specialistiche con esperti interni
ed esterni.
Non ci si ferma però alla teoria. Nell’ambito
dell’evento, Amann Girrbach presenterà nella sua
esposizione virtuale numerosi nuovi prodotti, tra
cui la piattaforma AG.Live, che mette in rete laboratori e odontoiatri, consentendo un agevole
lavoro di squadra interdisciplinare. Questa rete
supporta anche la cooperazione nella riabilitazione protesica chairside, che è sempre più richiesta
dai pazienti nel caso di restauri semplici. Attraverso AG.Live il dentista può sempre ricorrere
all’odontotecnico, la cui competenza continua a
essere indispensabile per ottenere restauri di elevato valore qualitativo. Agli odontoiatri Amann
Girrbach offre, con il nuovo scanner
intraorale e la piattaforma AG.Live, un
facile accesso alla riabilitazione protesica realizzata direttamente in studio e
consente di offrire “same-day dentistry”
con qualità da laboratorio.
Odontotecnici e odontoiatri possono iscriversi gratuitamente al congresso digitale nel sito show.aglivecon.
digital. Inoltre nel sito sono disponibili ulteriori
informazioni sul programma del congresso e numerose conferenze. L’esposizione virtuale offre
invece la possibilità di mettersi in contatto direttamente con gli specialisti di Amann Girrbach.
Amann Girrbach AG
Herrschaftswiesen 1
6842 Koblach/Austria
Tel. +43 5523 623 33-0
show.aglivecon.digital
_Informazioni su Amann Girrbach
Precursore della tecnologia dentale Cad/
Cam, Amann Girrbach è uno degli innovatori leader e dei fornitori preferiti di servizi completi
nella protesica dentale digitale. Con un alto livello di competenza nello sviluppo e un coerente
orientamento al cliente, questa azienda austriaca
in costante espansione crea soluzioni integrate
avanzate e materiali di elevata qualità per i flussi
di lavoro di domani. Vanta una clientela formata soprattutto da studi odontoiatrici e laboratori
odontotecnici in circa 90 paesi in tutto il mondo. Amann Girrbach ha un organico di circa 500
dipendenti. Oltre ai siti di sviluppo e produzione
di Koblach (sede centrale) e Rankweil in Austria,
Amann Girrbach possiede filiali commerciali a
Pforzheim (Germania), Verona (Italia), Charlotte
(Stati Uniti), Singapore (città), Curitiba (Brasile) e
Pechino (Cina).
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l’editore_gerenza
CAD/CAM Italian Edition, anno 10, vol. 1
Supplemento n. 2 di Dental Tribune Italian Edition, anno XVII n. 4
Publisher and Chief Executive Officer
Torsten R. Oemus
Chief Content Officer
Claudia Duschek
International Office/Headquarters
Dental Tribune International GmbH
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 48 474 302
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Redazione italiana
Tueor Servizi srl
redazione@tueorservizi.it
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alessia.murari@tueorservizi.it
Patrizia Caramazza
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ITALIAN EDITION è una pubblicazione a periodicità trimestrale di Dental Tribune International. Rivista, immagini e articoli pubblicati sono protetti
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Norme editoriali
Alla redazione devono pervenire:
_ testo dell’articolo in formato Word
_ iconografia a supporto del testo
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_ breve curriculum e foto dell’autore, indicazioni per il contatto
(indirizzo postale, e-mail, ecc.)
Immagini, tabelle, diagrammi, fotografie ecc., non devono essere
incorporate nel documento Word, ma salvate su un file separato,
con le indicazioni di riferimento nel testo e le relative didascalie.
Lunghezza del testo
Può variare in base all’argomento trattato. Vi chiediamo quindi di
redigere un testo che sia appropriato per approfondire l’argomento
in oggetto in tutte le sue parti.
In caso di testi particolarmente lunghi, è possibile preve- derne la
pubblicazione in più parti.
In sostanza, non vogliamo porre limiti specifici per quanto riguarda
la lunghezza dell’articolo e siamo a vostra disposizione per fornirvi
ulteriori informazioni in merito.
Formattazione del testo
Per la stesura usare interlinea singola e paragrafi non giustificati,
inserendo una riga vuota tra un paragrafo e l’altro.
Non utilizzare formattazioni particolari, oltre al corsivo e al grassetto,
e assicurarsi che tutto il testo sia allineato a sinistra.
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Se desiderate enfatizzare alcune parole, usate solamente il corsivo
(non utilizzare sottolineature o caratteri più grandi). Il grassetto è
riservato ai titoli e sottotitoli dell’articolo.
Vi chiediamo di non “centrare” il testo nella pagina, aggiungere
tabulazioni o sottolineature, perché tutto questo verrà rimosso in
fase di impaginazione.
Se dovete inserire un elenco, aggiungere note a piè di pa- gina
o note finali, vi preghiamo di usufruire degli appositi comandi
automatici di Word e di non agire in modo manuale.
In ogni programma ci sono dei menu che vi aiuteranno
nell’esecuzione di quanto sopra.
stampa.
Vi preghiamo inoltre di ricordare di non inserire le immagini nel
testo, ma di inviarle in file separati.
Le immagini possono essere inviate per e-mail in file compressi
o tramite CD-Rom.
Requisiti delle immagini
Alla fine di ogni articolo vi è un box che contiene tutte le
informazioni necessarie per contattare l’autore, nonché una sua
foto e un breve curriculum, oltre che l’affiliazione in caso di autori
afferenti a istituzioni accademiche.
Vi chiediamo quindi di inviarci anche questo materiale in modo che
possa essere inserito a corredo del vostro articolo.
Numerare le immagini all’interno del testo in modo con- secutivo,
usando un nuovo numero per ogni immagine. Qualora fosse
indispensabile raggruppare alcune fotografie, vi preghiamo di
usare lettere minuscole per designare le immagini di un gruppo
(per esempio, 2a, 2b, 2c).
Per cortesia inserire i riferimenti delle immagini, laddove necessari,
indipendentemente che ci si trovi a metà di una frase o alla fine di
essa. Il riferimento deve essere sempre inserito tra parentesi.
Caratteristiche delle immagini:
_ Formato TIF o JPEG.
_ Non devono essere più piccole di 6x6 cm a 300 dpi.
_ Non devono essere più piccole di 80 kB, altrimenti non sarà
possibile stamparle nelle dimensioni adeguate.
In linea generale, i file delle immagini devono essere il più grande
possibile, in modo da dare la massima resa di impaginazione e
Abstract
Non è necessario l’invio di un abstract del vostro articolo. Nel caso
lo vogliate comunque inviare, lo pubblicheremo in un box specifico.
Informazioni per il contatto
Per maggiori informazioni e invio articoli contattare: Redazione
redazione@tueorservizi.it
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Digital Dentistry Society
Global Congress
Il più grande congresso scientifico internazionale in odontoiatria digitale
4-6 Novembre 2021
Centro Congressi Villa Erba, Cernobbio, Lago di Como
La Società
Digital Dentistry Society è la società scientifica internazionale che si propone
di promuovere e diffondere l’impiego delle tecnologie digitali in odontoiatria,
in tutto il mondo.
Sede
Il Congresso
DDS è orgogliosa di annunciare che il Global Congress si terrà a Cernobbio,
sul Lago di Como, nel Centro Congressi della meravigliosa Villa Erba, dal 4 al 6
Novembre 2021.
Il più grande evento scientifico al mondo sull’odontoiatria digitale riunirà i principali
esperti clinici e i ricercatori, che discuteranno tutti gli aspetti delle tecnologie
digitali più innovative e delle procedure cliniche consolidate, con particolare
attenzione alla pratica quotidiana.
Ampio spazio anche alla Sessione Poster aperta a tutti coloro che parteciperanno
al congresso e divisa in due aree: Basic Reserach e Clinical Application. Il comitato
scientifico valuterà tutti i Poster presentati dai relatori, scegliendo i migliori tre di
ogni categoria. Questi riceveranno un premio in denaro e una menzione speciale
durante la cena di gala, il 5 novembre. Tutti gli abstract verranno pubblicati sul
Journal of Dentistry di Elsevier, rivista ufficiale della DDS con IF di 3,4.
TARIFFE BIGLIETTI:
30/04
Active Members
€ 150
NON Active Members
€ 300
30/06
€ 200
€ 380
30/09
€ 250
€ 450
Se non sei un membro attivo, registrati entro il 30 Aprile 2021, avrai in regalo un anno di
membership con DDS. I membri di DDS avranno accesso alla formazione online, che offre
approfondimenti di alto livello su tutte le fasi del flusso di lavoro digitale, coprendo tutte
le discipline dell’odontoiatria. Inoltre avranno sconti speciali per gli eventi DDS o per accedere
a prodotti, eventi o servizi dei partner convenzionati.
Il Centro Congressi
di Villa Erba è in un
affascinante contesto
storico sul lago più
bello del mondo.
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COMPRESSED AIR
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SUCTION
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IMAGING
|
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Da 65 anni soddisfiamo le richieste
più esigenti. Ora con nuovo design.
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hai un flusso costante e ininterrotto di aria compressa asciutta. L’ideale per fresatori CAD/CAM!
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