implants Italy No. 2, 2024
Editoriale: Chirurgia implantare: come rendere semplice un affare complicato
/ Sommario
/ I progetti futuri della IAO: intervista al presidente eletto Prof. Eriberto Bressan
/ Monopattini elettrici: una nuova fonte di traumi dentali
/ Impianti in zona estetica: pianificazione digitale e flussi di lavoro integrati per un approccio mininvasivo
/ Rigenerazione ossea di mandibola atrofica totalmente edentula mediante flusso digitale
/ Impianti Tissue-level senza utilizzo di multi-unit abutments
/ Impianti sottoperiostali per la riabilitazione del mascellare atrofico: approccio digitale
/ Riabilitazione implantare con pilastri transmucosi one abutment one time
/ Aziende: PINJECT zero pin loss
/ Gerenza
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Implants Italian Edition, anno 13, vol. 2
Supplemento n. 2 di Dental Tribune Italian Edition, anno XX n. 7+8
international magazine of
2
oral implantology
2024
| expert article
Impianti in zona estetica: pianificazione digitale
e flussi di lavoro integrati per un approccio mininvasivo
| case report
Rigenerazione ossea di mandibola atrofica
totalmente edentula mediante flusso digitale
| case report
Luglio 2024
Impianti Tissue-level senza utilizzo di multi-unit abutments
[2] =>
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[3] =>
editoriale _ implants
Chirurgia implantare:
come rendere semplice
un affare complicato
Dott. Marco Mozzati
La mission è sempre il bene del paziente e la riuscita dell’intervento riabilitativo passa anche, e
soprattutto, attraverso la minimizzazione delle complicanze potenzialmente correlate alla sua condizione. Prima di intraprendere il percorso implanto-protesico di un paziente con patologie sistemiche,
è indispensabile procedere all’analisi di una serie di parametri di rischio; quelli sui quali è sicuramente
imprescindibile soffermarsi sono essenzialmente quattro.
Il primo parametro prende in analisi il rischio emotivo e comprende tutte quelle possibili complicanze legate a uno stato emotivo alterato che potrebbero compromettere la compliance del paziente,
sia durante l’atto chirurgico, sia nelle fasi di protesizzazione e mantenimento seguenti.
Il secondo parametro prende in analisi il rischio fisico-sistemico: questo parametro comprende le
patologie di cui il paziente è portatore e le terapie, in atto e pregresse, che possano compromettere
l’andamento del percorso o richiedere dei protocolli operativi specifici. A titolo squisitamente emplificativo, per meglio spiegare questo fondamentale punto, si nomina il caso tipico della paziente che
assume i bifosfonati orali per trattare una osteoporosi secondaria alla menopausa.
Il terzo parametro da considerare nel percorso è certamente quello relativo al rischio di guarigione,
strettamente correlato al rischio fisico-sistemico. Molte patologie o terapie, infatti, possono compromettere la tendenza biologica alla riparazione e al superamento dello stress biologico che provochiamo, per esempio, con una incisione chirurgica.
Il quarto parametro è, infine, relativo al rischio odontoiatrico e prende in considerazione quegli
specifici problemi legati ad aspetti funzionali ed estetici che, a seconda del grado di alterazione, incidono più o meno sulla valutazione globale del rischio odontoiatrico.
_Marco Mozzati
2_2024
3
[4] =>
sommario _ implants
24
| editoriale
03 Chirurgia implantare: come rendere semplice
un affare complicato
| case report
34
_M. Mozzati
_ Eriberto Bressan
I progetti futuri della IAO: intervista al presidente
eletto Prof. Eriberto Bressan
_Dental Tribune Italia
_ traumi dentali
Monopattini elettrici:
una nuova fonte di traumi dentali
_Dental Tribune International
| expert article
10
| expert article
_ impianti sottoperiostali
40 Impianti sottoperiostali per la riabilitazione
del mascellare atrofico: approccio digitale
_A. Cardarelli
| news internazionali
08
Impianti Tissue-level senza utilizzo
di multi-unit abutments
_G. B. Greco
| l’intervista
06
_ implantoprotesi
| industry report
_ implantoprotesi
44 Riabilitazione implantare con pilastri transmucosi
one abutment one time
_M. Colombo, E. Longoni
_ implantoprotesi
| aziende
_I. Datcu, P. F. Golfarelli, R. Rossi
| l’editore
50 _ gerenza
Impianti in zona estetica: pianificazione digitale
e flussi di lavoro integrati per un approccio
mininvasivo
48
_ news
Implants Italian Edition, anno 13, vol. 2
Supplemento n. 2 di Dental Tribune Italian Edition, anno XX n. 7+8
international magazine of
| case report
24
2
oral implantology
2024
_ rigenerazione ossea tridimensionale
Rigenerazione ossea di mandibola atrofica
totalmente edentula mediante flusso digitale
| expert article
Immagine di copertina:
© BioHorizons Camlog
_A. Cucchi, S. Sorge, S. Bettini, E. Randellini, P. Calamai
34
4
Luglio 2024
2_2024
40
Impianti in zona estetica: pianificazione digitale
e flussi di lavoro integrati per un approccio mininvasivo
| case report
Rigenerazione ossea di mandibola atrofica
totalmente edentula mediante flusso digitale
| case report
Impianti Tissue-level senza utilizzo di multi-unit abutments
44
[5] =>
[6] =>
l’intervista _ Eriberto Bressan
I progetti futuri della IAO:
intervista al presidente eletto
Prof. Eriberto Bressan
Il Prof. Eriberto Bressan è Professore Associato presso il Dipartimento di Neuroscienze
dell’Università degli Studi di Padova, titolare degli insegnamenti di Implantologia e Parodontologia ed è il presidente eletto dell’Italian Academy
of Osseointegration (IAO).
In vista del suo prossimo mandato da presidente IAO, abbiamo il piacere di porgli alcune
domande sulle “sfide” che lo attenderanno.
Buongiorno Prof. Bressan, iniziamo chiedendole come si sta preparando alla presidenza della IAO? Quali saranno gli appuntamenti IAO che traghetteranno il passaggio
dalla presidenza del prof. Simion alla sua?
La preparazione alla presidenza è un percorso
che parte da lontano, con la nomina del secondo presidente eletto IAO è l’unica accademia
che progetta il suo futuro con così tanto anticipo. Già durante la presidenza Zucchelli per poi
continuare durante il biennio del Prof. Simion
ho avuto la possibilità di progettare quello che
avrei voluto realizzare. Ma IAO ha ancora molto
da fare prima di arrivare all’inizio della mia presidenza. Ad ottobre avremo l’onore di ospitare la
European Association for Osseointegration per
un meeting internazionale congiunto insieme
anche agli amici di SIdP. Ma anche dal punto di
vista dell’education saremo impegnati, presso
l’Università di Padova, con il corso di dissezione
anatomica, un evento che ha visto nelle edizioni
precedenti una partecipazione di soci giovani e
anche esperti che vogliono rifinire le loro conoscenze in termini di anatomia testa-collo.
Molta attenzione sarà posta al Congresso
congiunto IAO-EAO-SIdP del prossimo 2426 ottobre 2024. Come si sta preparando la
IAO a questo importante evento? Quali saranno i topic di questa 3 giorni?
Il congresso congiunto con EAO e SIdP sarà il
fiore all’occhiello di questo anno congressuale. È
un evento atteso a livello internazionale da tutti
gli implantologi, chirurghi orali, parodontologi e
protesisti. La possibilità di avere con noi il panel
di esperti proposto da EAO al quale si affiancheranno i principali opinion leader nazionali di IAO
è esaltante. L’attesa è molta, anche perché il congresso, inizialmente organizzato per il 2021, era
stato annullato a causa della pandemia. Milano
e IAO sono pronte ora a ospitare i migliori speaker al mondo per esplorare quello che è il claim
6
2_2024
[7] =>
l’intervista _ Eriberto Bressan
del congresso “Details make perfection”, ovvero
la cura dei dettagli in tutte le fasi delle terapie
implantari, chirurgiche e protesiche per ottenere il meglio nel trattamento dei nostri pazienti.
Ma l’evento non sarà solo fatto da grandi clinici
e ricercatori sul palco, avremo infatti le sessioni
parallele per esplorare topic differenti, i premi
per la ricerca e per la clinica, gli eventi sociali,
le sessioni pratiche per i più giovani, la sessione
igienisti oltre che una esposizione di tutti i più
grandi brand mondiali nel campo dell’implantologia.
Che aspettative ha la IAO per questo importantissimo evento internazionale?
In breve? Fuochi d’artificio! Le previsioni in termini di iscrizione parlano di circa cinquemila
partecipanti da tutto il mondo, decine di aziende
sponsor, migliaia di giovani, i maggiori esperti,
le rising stars, i ricercatori, i clinici, tutti riuniti
sotto lo stesso tetto nella bellissima venue del
MI.CO. nella meravigliosa zona di Citylife a Milano. La città della moda per ospitare le società
implantari più importanti a livello nazionale e internazionale: cosa chiedere di più?
IAO si sta preparando a questo evento e siamo
sicuri nella presenza di tutti i nostri soci attivi,
ordinari, juniores e studenti considerato che i
soci IAO avranno la possibilità di entrare gratuitamente a un evento di portata internazionale a
due passi da casa.
Parlando di formazione IAO, non possiamo non farle una domanda sul corso annuale
su cui lei ha fortemente creduto. Ci potrebbe dire qualcosa in merito?
Parlando degli eventi principali vi anticipo che a
inizio 2025 IAO tornerà a Bologna per il primo
evento della mia presidenza dove partiremo con
dei workshop precongressuali per poi concentrarci sul meeting vero e proprio nelle giornate
di venerdì e sabato. Ad ottobre invece porteremo
il congresso nazionale IAO nella mia Padova, una
città bellissima sede di una Università storica
nella quale ho l’onore e il piacere di insegnare
implantologia. Padova è pronta ad ospitare tutti
i soci e gli ospiti internazionali per una tre giorni
congressuale di alto profilo, condita da sessioni
pratiche e workshop. Non mancheranno le sessioni parallele, lo spazio per i premi, i poster, le
sessioni NextGen, i momenti conviviali.
Ospiti nazionali e internazionali affronteranno
i temi più attuali dell’implantologia con un linguaggio accessibile a tutti, moderno e appassionante, con l’obiettivo di coinvolgere i clinici
esperti ma anche i colleghi più giovani che cercano una guida da seguire nel mondo dell’implantologia e della chirurgia orale. Lo spirito di
IAO di condivisione e amicizia vuole dire anche
questo: non essere solo un’accademia scientifica
ma anche e soprattutto un luogo di aggregazione tra amici e persone che condividono quello
che per molti di noi non è solo una professione
ma una vera e propria passione. Stiamo preparando molto altro per il 2025, ma per ora posso
dirvi solo che…
Vi aspetto tutti in IAO!
_Dental Tribune Italia
Se EAO sarà il fiore all’occhiello del 2024, il corso
annuale in implantologia sarà quello del 2025.
Abbiamo organizzato il corso in modo tale da
affrontare tutti gli aspetti dell’implantologia
dalla diagnosi iniziale con inquadramento del
paziente, allo studio della anatomia radiologica,
dal posizionamento implantare alle fasi rigenerative dei tessuti duri e molli, dalla progettazione
digitale alla finalizzazione protesica, fino al focus
su complicanze e mantenimento degli impianti.
Un programma organico che vede i soci attivi
IAO alternarsi tra lezioni teoriche, hands-on, live
surgeries ed eventi sociali. Anche in questo caso
a ospitarci sarà Milano, grazie alla partnership
stretta con l’Università Vita-Salute San Raffaele,
sede di tutto il corso.
In chiusura ci potrebbe dare qualche anticipazione sugli eventi del 2025 in cui lei
sarà alla presidenza della IAO?
2_2024
7
[8] =>
news internazionali _ traumi dentali
Monopattini elettrici:
una nuova fonte di traumi
dentali
BIRMINGHAM, UK: Dalla loro introduzione
alcuni anni fa, i monopattini elettrici hanno continuato a guadagnare popolarità nella mobilità
urbana in tutto il mondo. Parallelamente a questo aumento, è stato documentato un incremento significativo delle lesioni traumatiche ad essi
associate. Un recente studio condotto nel Regno
Unito ha evidenziato un aumento delle lesioni
dentali causate da incidenti con monopattini
elettrici, sottolineando la necessità di cure specialistiche e di misure preventive presso gli studi
dentistici.
Nel 2020 le autorità del Regno Unito hanno
pubblicato per la prima volta linee guida e avviato sperimentazioni sull’uso dei monopattini elettrici per alleviare la congestione dei trasporti e
l’inquinamento in tutto il Paese. Successivamente, questo studio ha esaminato le cartelle clini-
che dei principali centri traumatologici del Regno
Unito per identificare le lesioni dentali legate ai
monopattini elettrici che si sono verificate nei
due anni successivi. I traumi facciali, comprese le
lesioni maxillo-facciali complesse, sono sempre
più comuni tra gli utilizzatori dei monopattini
elettrici, spesso derivanti da collisioni con pedoni
o ostacoli e da cadute dovute a un uso improprio
del mezzo.
Nel Febbraio di quest’anno, un altro studio
dello stesso gruppo di ricercatori del Queen Elizabeth Hospital di Birmingham ha esaminato i
traumi maxillo-facciali causati dai monopattini
elettrici. Lo studio ha rilevato che le cadute sono
la causa predominante di queste lesioni, rappresentando il 44,3% dei casi, e che le lacerazioni
dei tessuti molli sono il tipo più comune di trauma maxillo-facciale, rappresentando il 38,0%
delle lesioni.
I risultati dello studio suggeriscono che i monopattini elettrici hanno introdotto un nuovo
fattore di rischio per i traumi dentali. I ricercatori hanno concluso che è fondamentale per gli
operatori sanitari riconoscere i segni di lesioni sia
alla testa che non dentali nei pazienti colpiti. Essi
hanno aggiunto che è necessario proseguire la
ricerca per migliorare e adattare in modo efficace gli interventi di sanità pubblica dentale.
Lo studio, intitolato “E-scooter-related dental
ljuries: A two-year retrospective review”, è stato
pubblicato online il 1° Maggio sul British Dental
Journal, prima di essere incluso in un numero.
_Dental Tribune International
8
2_2024
[9] =>
[10] =>
expert article _ implantoprotesi
Impianti in zona estetica:
pianificazione digitale e flussi di
lavoro integrati per un approccio
mininvasivo
Autori _ Ioana Datcu*, Pier Francesco Golfarelli**, Roberto Rossi***
*Odontoiatra, Ravenna.
**Odontotecnico, Forlì-Cesena.
***Odontoiatra, Genova.
_Introduzione
Il progresso della tecnologia digitale ha rivoluzionato l’attuale chirurgia implantare, offrendo
procedure più precise, efficienti e minimamente
invasive. Questo articolo esplora l’importanza
crescente dei flussi digitali nel posizionamento
degli impianti in zone esteticamente critiche, con
un’enfasi particolare sull’approccio multidisciplinare combinato all’uso della chirurgia guidata.
I professionisti, attraverso una pianificazione
pre-chirurgica ortodontica e protesica accurata,
possono ottimizzare i risultati estetici e funzionali, riducendo al contempo il disagio e i tempi
di guarigione per il paziente. L’articolo evidenzia
come la sinergia tra tecnologia digitale e strategie cliniche minimamente invasive stia definendo
un nuovo standard di cura nel campo odontoiatrico.
_Fondamenti teorici
La chirurgia guidata rappresenta un’evoluzione significativa nella pianificazione e nell’esecuzione degli impianti dentali. Questo metodo
sfrutta la tecnologia digitale per simulare virtualmente il posizionamento dell’impianto prima
dell’intervento, consentendo una precisione senza precedenti. La fusione di immagini ottenute
da tomografia computerizzata (TC) con la progettazione protesica tridimensionale (3D) offre
ai chirurghi una comprensione dettagliata dell’anatomia del paziente, permettendo interventi
mirati con riduzione dei rischi e ottimizzazione
degli esiti estetici. L’adozione dei flussi digitali nella pratica odontoiatrica non solo migliora
l’accuratezza chirurgica ma promuove anche una
10
2_2024
collaborazione interdisciplinare tra chirurghi, ortodontisti e tecnici di laboratorio, essenziale per
una pianificazione complessiva del trattamento.
_Pianificazione pre-chirurgica,
ortodontica e protesica
La pianificazione pre-chirurgica si avvale di
software avanzati per l’analisi delle immagini digitali, consentendo ai professionisti di valutare
con precisione le necessità protesiche e ortodontiche dei pazienti prima dell’intervento. Questo approccio prevede la simulazione dettagliata
delle fasi chirurgiche e protesiche, inclusa la valutazione della posizione ottimale dell’impianto
in relazione all’occlusione futura e all’estetica
del sorriso. La pianificazione ortodontica prechirurgica gioca un ruolo cruciale, specialmente
in casi complessi dove è necessario creare spazio
adeguato o correggere malposizioni significative
prima del posizionamento dell’impianto. L’integrazione della tecnologia degli allineatori trasparenti, come Invisalign, nella fase pre-chirurgica
permette non solo di ottimizzare lo spazio per
l’impianto ma anche di migliorare l’armonia estetica generale del sorriso, facendo leva su simulazioni e visualizzazioni ortodontiche avanzate per
prevedere il risultato finale.
Questi primi tre aspetti gettano le fondamenta per un articolo che esplora in profondità il ruolo rivoluzionario dei flussi digitali nella
chirurgia odontoiatrica guidata, sottolineando
l’importanza della precisione e della pianificazione interdisciplinare nel raggiungimento di risultati ottimali sia in termini di funzionalità che di
estetica.
[11] =>
expert article _ implantoprotesi
_La scelta del piano di trattamento
La selezione del corretto piano di trattamento
in casi di canini inclusi o altre situazioni complesse richiede un’approfondita valutazione interdisciplinare e l’utilizzo della tecnologia digitale per la
simulazione dei possibili scenari. La decisione di
intraprendere un percorso che eviti l’incorporazione del canino o la sua estrazione dipende da
numerosi fattori, tra cui l’età del paziente, l’estetica facciale, la salute orale generale e le preferenze
individuali. L’analisi digitale offre la possibilità di
esplorare diverse strategie terapeutiche, valutando pro e contro di ciascuna opzione in termini di
impatto estetico, durata del trattamento, e risultati funzionali a lungo termine. In alcuni casi, la
correzione ortodontica per facilitare l’estrusione
di un canino può risultare la scelta preferibile, preservando la dentatura naturale e promuovendo
un’occlusione ottimale. In altri, l’estrazione seguita
dal posizionamento di un impianto può offrire risultati estetici superiori con tempi di trattamento
ridotti, o addirittura la possibilità di evitare anche
l’estrazione del canino incluso. La chiave sta nell’uso di modelli digitali e simulazioni 3D per illustrare
visivamente le conseguenze di ciascuna opzione,
consentendo al paziente di partecipare attivamente alla decisione del piano di trattamento, basata
su aspettative realistiche e risultati prevedibili.
il comfort degli allineatori Invisalign li rendono
una scelta popolare tra i pazienti, aumentando la
compliance e il successo del trattamento ortodontico pre-chirurgico.
Da qui nasce l’importanza della personalizzazione del trattamento e dell’utilizzo di tecnologie
avanzate per migliorare i risultati clinici. La capacità di visualizzare e pianificare con precisione
ogni fase del trattamento odontoiatrico non solo
migliora l’efficacia clinica ma anche la soddisfazione del paziente, portando a esiti estetici e
funzionali superiori.
_Caso clinico
Paziente S.F. di anni 50 si è presentata alla
nostra attenzione lamentando problematiche
estetiche e funzionali. All’esame obiettivo, la
paziente mostrava la permanenza del canino da
latte 63 con mobilità, mancanza di alcuni elementi dentali e affollamento dentale.
Il piano di trattamento prevedeva la terapia
causale, la terapia conservativa degli elementi
cariati, la terapia ortodontica pre-protesica e la
sostituzione degli elementi mancanti con impianti dentali associata alla chirurgia rigenerativa, laddove indicata, e la conseguente finalizzazione protesica (Figg. 1-8).
_L’utilizzo degli allineatori trasparenti
L’integrazione degli allineatori trasparenti,
come Invisalign, nella pianificazione pre-protesica rappresenta un’innovazione significativa
nella preparazione per il posizionamento degli
impianti. Questi dispositivi offrono una soluzione estetica e confortevole per correggere malposizionamenti dentali, creando le condizioni ideali
per l’inserimento dell’impianto. La caratteristica
distintiva degli allineatori sta nella loro capacità di fornire una pre-visualizzazione accurata
del risultato finale del trattamento ortodontico,
consentendo al chirurgo di visualizzare e quantificare gli spazi che saranno creati per inserire
gli impianti.
Attraverso l’utilizzo di software avanzati, i
professionisti possono pianificare il movimento
dentale in modo preciso, ottimizzando la creazione degli spazi necessari per poi poter posizionare gli impianti in maniera verificata sia dal
punto di vista chirurgico, che da quello protesico
ed estetico. Questo approccio non solo migliora
l’estetica del sorriso ma funziona anche come
un passo preparatorio essenziale prima dell’intervento chirurgico, riducendo il rischio di complicazioni e migliorando l’integrazione e la funzionalità dell’impianto. Inoltre, la trasparenza ed
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[12] =>
expert article _ implantoprotesi
12
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expert article _ implantoprotesi
L’approccio diagnostico ha richiesto una raccolta approfondita delle informazioni partendo
da un protocollo fotografico per l’analisi estetica
facciale extra-orale, dento-labiale e intra-orale,
nonché il rilievo delle impronte intra-orali. L’esame
radiografico ha evidenziato la presenza del canino
23 incluso orizzontalmente in posizione apicale e
trasversale alle radici dei denti adiacenti.
Nella gestione dei casi estetici il vantaggio
del flusso di lavoro digitale consiste proprio nella pianificazione pre-protesica e pre-chirurgica
virtuale 3D. La progettazione virtuale ci ha consentito di proporre alla paziente un’alternativa
più conservativa rispetto all’estrazione del cani-
no incluso o alla sua esposizione e conseguente
estrusione ortodontica.
Il piano di trattamento proposto prevedeva:
1.
Fase pre-protesica
Terapia ortodontica con allineatori trasparenti, Invisalign Go, per ripristinare gli spazi necessari per la forma della corona clinica del 23 e
il conseguente posizionamento di un impianto,
nonché la risoluzione dell’affollamento dentale
e della relazione inter-arcata. Grazie alla simulazione ortodontica (ClinCheck), è stato possibile fare pre-visualizzare alla paziente gli esiti del
trattamento ortodontico (Figg. 9-13).
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Dopo 6 mesi la terapia ortodontica ha creato
lo spazio necessario per proseguire con la fase
chirurgica (Figg. 14-17).
2.
Fase chirurgica
Prima fase chirurgica
La pianificazione implantare virtuale 3D,
grazie al protocollo della chirurgia guidata, ci ha
consentito di realizzare il posizionamento di un
impianto nella zona 23, senza dover estrarre l’elemento incluso. La paziente fin dalla prima visita
era favorevole a questa soluzione. Nel flusso di
lavoro digitale, dopo la prima fase di acquisizione
delle informazioni, i file Dicom della CBCT e i file
STL della scansione intra-orale venivano allineati per la creazione del modello virtuale. Grazie
alla tecnica della segmentazione del software
RealGuide è stato possibile pianificare il posizionamento dell’impianto rispettando la posizione
corretta per evitare contatti con il canino incluso. L’esame radiografico evidenziava l’anatomia
ossea circostante alla zone del 23 e suggeriva la
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necessità di una pianificazione implantare che
utilizzasse un asse perpendicolare alla radice del
elemento deciduo e un asse protesico spostato
vestibolarmente (Figg. 18-22).
Considerando l’inclinazione dell’elemento deciduo, si decise di evitare il posizionamento di un
impianto immediato e si optò per il posizionamento a 4 settimane di distanza. Questa attesa
avrebbe consentito la chiusura del gap postestrattivo e una chirurgia più controllata. Il dente
deciduo venne estratto in maniera atraumatica
e sostituito con un dente in resina provvisorio
inserito nell’allineatore (Figg. 23, 24).
Un impianto TSVT 3,7 x 8 (ZimVie) venne
inserito con la dima chirurgica progettata ad
appoggio dentale ad arcata completa per consentire una maggiore accuratezza e il preciso
adattamento. Dopo l’inserzione l’impianto non
aveva un’ISQ che consentisse il carico immediato
perciò venne lasciato sommerso in attesa dell’integrazione (Figg. 25-35).
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expert article _ implantoprotesi
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Seconda fase chirurgica
A 4 mesi di distanza si eseguì la seconda fase
chirurgica con un microlembo a busta e con l’associazione di un innesto di tessuto connettivo
prelevato nella zona palatina dallo stesso lato, e
inserito vestibolarmente. Tale scelta è stata dettata dalla necessità di ripristinare la bozza canina ed inspessire il profilo di emergenza, visto il
tragitto transmucoso basso in una zona ad alta
valenza estetica (Figg. 36-41).
Contestualmente si effettuò la scansione intraorale per la realizzazione del provvisorio avvitato sull’impianto 23 utilizzando uno scanbody
Zimvie (Figg. 42-44).
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expert article _ implantoprotesi
3.
Fase protesica
Come evidenziato dalla pianificazione prechirurgica, si sapeva che l’inclinazione dell’impianto era tale per cui l’asse protesico superava i 20°,
pertanto non poteva essere gestito con un foro
di accesso inclinato per correggere l’accesso alla
vite nella zona non estetica. Pertanto, nella fase
provvisoria, si decise di progettare una corona in
resina fresata in PMMA microriempito (breCAM.
multiCOM, bredent), su Link-in da incollaggio legato alle librerie implantari (Tapered Screw-Vent,
ZimVie), in modo da ottenere una corona in resina con caratteristiche meccaniche ed estetiche
eccellenti, assemblata con materiali compositi dedicati, alla connessione in Titanio del Link-in. La
scelta dell’utilizzo di una soluzione avvivata nella
fase provvisoria era stata dettata dalla necessità
di guidare al meglio la guarigione dei tessuti molli
durante la loro maturazione, senza dover utilizzare cementi provvisori (Figg. 45-49).
Viste le richieste altamente estetiche della
paziente, il caso è stato finalizzato con una riabilitazione protesica estetica. In seguito allo Smile
Design, il mockup estetico-funzionale, la preparazione controllata e l’impronta definitiva secondo il montaggio virtuale crociato con lo scanner
intraorale per la realizzazione delle faccette in
disilicato di litio nell’arcata superiore, corone
18
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monolitiche in zirconio sugli impianti posizionati
nei settori posteriori. Il protocollo di scansione
per gli impianti in zona estetica prevede, oltre il
trasferimento della posizione implantare e del
tragitto transmucoso, anche il trasferimento
delle informazioni del provvisorio costruito in
precedenza, scansionato sia all’interno dell’arcata, sia all’esterno dell’arcata, per poter copiare il
profilo di emergenza del provvisorio secondo la
tecnica “copy-paste” (Figg. 50-55b).
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expert article _ implantoprotesi
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19
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Controllo qualità: Grazie alle applicazioni
messe a disposizione dei software di elaborazione dello scanner intraorale utilizzato (Trioss 3) è
possibile analizzare e valutare la maturazione dei
tessuti nel tempo.
4.
Fase di Laboratorio
Per la realizzazione della corona definitiva del
canino 23 si decise per la soluzione cementata in
zirconia su abutment implantare anatomico personalizzato in titanio, per evitare di avere il foro
in zona estetica.
Una volta avvenuta la gestione delle scansioni in termini di pulizia e rifinitura, eliminando tutte le imperfezioni presenti come meches,
buchi e artefatti, si procedette all’allineamento
dei file del provvisorio esterno all’arcata a quello
20
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all’interno dell’arcata per poter avere sotto controllo sempre il profilo di emergenza corretto
durante la fase di progettazione del moncone
implantare e della corona (Figg. 56-63).
Si procedette quindi alla progettazione virtuale del moncone, partendo dal progetto del
profilo di emergenza e del tragitto transmucoso
fino ad arrivare alla struttura vera e propria del
moncone. Nel CAD Design sono state rispettate
le caratteristiche specifiche durante la modellazione virtuale, in modo da gestire i parallelismi
delle pareti anatomiche del moncone stesso e
gli angoli di antirotazione della corona. Questo
potendo utilizzare anche degli allegati e delle librerie di oggetti che ci hanno permesso di poter
forare e quindi creare delle coulisse nelle pareti
del moncone virtuale.
[21] =>
expert article _ implantoprotesi
Il progetto venne eseguito simultaneamente
sia per quanto riguarda il moncone, sia per quanto riguarda la corona, in modo da tenere sempre
sotto controllo i rapporti meccanici ed estetici,
gli spessori e i rapporti occlusali dei due dispositivi.
A questo punto venne esportato il cosiddetto
“doppio file”, in modo tale che si potesse prevedere la fine del tragitto in titanio del moncone e
l’inizio del tragitto protesico della corona stessa,
in modo molto intimo sia in preproduzione (ambiente virtuale) che in postproduzione rispettando le anatomie già precedentemente preparate
col provvisorio.
Ultimato il progetto, ci ritrovammo quindi
due file ben distinti, in formato STL, e quindi due
tipologie di produzione da parte dei controlli numerici utilizzati (Figg. 64-66).
Il moncone è stato prodotto tramite tecnica
cosiddetta “mista” utilizzando delle connessioni
preparate in serie (premilled), quindi geometricamente perfette sulla base della quota implantare
dedicata, al di sopra della quale è stato stratificato il titanio tramite “Prototipazione rapida LaserMelting”, per riprodurre in maniera impeccabile
solo l’anatomia del tragitto e del moncone.
La lavorazione del metallo venne inviata in
outsurcing in NewAncorvis.
Per quanto riguarda la corona venne prodotta in house per fresatura tramite controllo numerico (IMES 150), utilizzando una zirconio di ultima generazione progressiva con
durezza negli strati più interni da 1.000 MPa
fino ad arrivare agli strati più esterni con durezze di 750 MPa per un’estetica ottimale
(Figg. 67a-67e).
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21
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expert article _ implantoprotesi
_Metodologia
_Conclusione
La metodologia impiegata in questo caso si
è basata sull’integrazione di tecnologie digitali
avanzate per la diagnosi, la pianificazione e l’esecuzione del trattamento. La raccolta dati ha
incluso protocolli fotografici per analisi estetica
facciale e dento-labiale, impronte intraorali digitali e esami radiografici dettagliati. La pianificazione preprotesica e prechirurgica si è avvalsa
di software di progettazione virtuale 3D, che ha
permesso di simulare l’ortodonzia con allineatori trasparenti e il posizionamento degli impianti.
L’utilizzo del ClinCheck di Invisalign ha facilitato
la visualizzazione del piano di trattamento ortodontico, mentre il software di chirurgia guidata
ha permesso una precisa pianificazione implantare. L’analisi radiografica ha incluso l’uso della
CBCT per valutare l’anatomia ossea e determinare la posizione ottimale degli impianti.
Il caso clinico illustra l’efficacia di un approccio integrato che combina tecnologie digitali
avanzate per la diagnosi, la pianificazione e l’esecuzione di trattamenti complessi in odontoiatria
estetica. L’utilizzo di allineatori trasparenti per la
terapia ortodontica pre-protesica, insieme alla
pianificazione chirurgica guidata e la progettazione protesica digitale, ha permesso di raggiungere risultati ottimali, migliorando l’estetica e la
funzionalità per la paziente. Questo approccio
minimamente invasivo e altamente personalizzato evidenzia il potenziale delle tecnologie digitali nel migliorare la qualità del trattamento
odontoiatrico.
_Risultati e discussione
Dopo 6 mesi di terapia ortodontica preprotesica con allineatori Invisalign Go, è stato possibile
creare lo spazio necessario per il posizionamento dell’impianto nella zona 23 senza necessità di
estrazione del canino incluso. La fase chirurgica
ha visto l’inserimento di un impianto TSVT 3,7 x 8
(ZimVie), seguendo una pianificazione implantare virtuale che ha evitato l’estrazione dell’elemento incluso, opzione preferita dalla paziente.
La seconda fase chirurgica ha migliorato il profilo di emergenza attraverso l’innesto di tessuto connettivo. La fase protesica ha finalizzato
il trattamento con la realizzazione di faccette
in disilicato di litio e corone in zirconio, mantenendo l’estetica desiderata. I risultati hanno
sottolineato l’efficacia dell’integrazione dei flussi
di lavoro digitali nel trattamento complesso, dimostrando miglioramenti significativi sia estetici
che funzionali.
_letture consigliate
•
•
•
•
•
22
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D. Buser, V. Chappuis, UC. Belser, S. Chen. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late?. Periodontol 2000. 2017 Feb;73(1):84-102. Doi:10.1111/prd.12170.
P. Parvini, K. Melissa Müller, E. A. Cafferata, F. Schwarz, K. Obreja. Immediate versus delayed implant placement in the
esthetic zone: a prospective 3D volumetric assessment of peri-implant tissue stability. Int J Implant Dent. 2022 Dec; 8:
58. Doi: 10.1186/s40729-022-00457-9.
M. Stefanini, S. Barootchi, M. Sangiorgi, A. Pispero, M. G. Grusovin, L. Mancini, G. Zucchelli, L. Tavelli. Do soft tissue
augmentation techniques provide stable and favorable peri-implant conditions in the medium and long term? A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2023 Sep:34 Suppl 26:28-42. doi: 10.1111/clr.14150.
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2018 Jun;77(1):165-175. doi: 10.1111/prd.12209. Epub 2018 Feb 27.
[23] =>
[24] =>
case report _ rigenerazione ossea tridimensionale
Rigenerazione ossea di mandibola
atrofica totalmente edentula
mediante flusso digitale
Autori _ Alessandro Cucchi1,2, Serena Sorge3, Sofia Bettini1,4, Emanuele Randellini1,5, Paolo Calamai1,6
GBR Academy, Firenze, Italy.
1
Private practice, Bologna / Padova,
Italy.
2
Department of Biomedical and
Neuromotor Sciences (DIBINEM),
University of Bologna, Italy.
3
Private practice, Bologna, Italy.
4
Private practice, Fucecchio, Italy.
5
Private practice, Firenze, Italy.
6
24
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_Introduzione
Le protesi full-arch supportate da impianti sono considerate un’opzione predicibile per
la riabilitazione dei mascellari atrofici, fornendo stabilità, funzione, estetica e migliorando la
qualità della vita ai pazienti1, 2. Tuttavia, la gravità
dell’atrofia ossea, proprio per mancanza di un
volume alveolare adeguato, spesso rende necessarie procedure ricostruttive prima del posizionamento degli impianti3. Rispetto al passato,
dove questi pazienti erano trattati mediante innesti ossei “a blocco” di tipo onlay, con necessità
di importanti prelievi di osso autologo da sedi
intra- o più spesso extra-orali, oggigiorno sono
state introdotte tecniche molto meno invasive e
più predicibili in termini di successo implantare a
breve, medio e lungo termine, quali la rigenerazione ossea guidata (GBR)4, 5.
Nell’ambito della GBR, sono stati proposti
numerosi approcci clinici, tutti basati sull’uso di
osso autologo e/o sostituti ossei in combinazione con membrane riassorbibili o non riassorbibili,
che consentono l’esclusione dei tessuti durante
la fase di guarigione per promuovere la rigenerazione ossea6-8. Le membrane non-riassorbibili in
PTFE rinforzate in titanio sono state da sempre
considerate il gold standard nella GBR dei difetti
più severi, ma in caso di esposizione comportano un rischio significativo di infezione, che può
compromettere la rigenerazione9; d’altra parte,
le membrane riassorbibili, a causa della loro insufficiente capacità di mantenere lo spazio, non
sono adeguate per difetti severi, a meno che non
siano associate a griglie in titanio10, 11. Tuttavia, è
noto che la modellazione manuale delle griglie in
titanio non è una procedura semplice ed errori di
modellazione possono determinare un rischio di
esposizione anche elevato.
Tale problema è stato risolto dalle tecnologie
digitali del CAD/CAM e del laser-sintering, che
permettono di realizzare griglie in titanio customizzate, semplificando le procedure chirurgiche
e riducendo i tempi operativi12-14. Queste griglie,
costruite sui dati CBCT del paziente, consentono la rigenerazione ossea verticale e/o orizzontale con alta precisione, e diversi studi clinici ne
hanno dimostrato l’efficacia15-17. Anche a livello
istologico e istomorfometrico, alcuni studi confermano che tale approccio permette di ottenere nuovo osso in grado di supportare efficacemente il carico funzionale degli impianti18, 19.
Oltretutto, recentemente è stato osservato che
l’applicazione di gel a base di polinucleotidi e
acido ialuronico può migliorare la guarigione
tissutale, determinando una migliore rigenerazione ossea e introducendo il concetto della
biorigenerazione20, 21.
Questo case report descrive un intervento di
rigenerazione ossea in una paziente con mandibola atrofica edentula, eseguito attraverso un
approccio integrato con work-flow digitale, basato su griglia in titanio customizzata full-arch,
bio-rigenerazione ossea e tissutale, e chirurgia
computer guidata associata a carico immediato,
al fine di mostrare come le nuove tecnologie e i
nuovi materiali permettano di semplificare e di
ottimizzare il trattamento di casi complessi.
_Caso clinico
Una paziente di 64 anni si è presentata alla
nostra attenzione per valutare una riabilitazione
fissa a livello della mandibola.
[25] =>
case report _ rigenerazione ossea tridimensionale
Si esegue un inquadramento diagnostico
mediante un esame anamnestico, un esame clinico, un esame radiografico di primo livello ovvero ortopantomografia (OPT) e uno di secondo
livello ovvero tomografia computerizzata (CBCT),
al fine di valutare tridimensionalmente i volumi
ossei disponibili per una eventuale riabilitazione
implanto-protesica.
Dal punto di vista anamnestico, la paziente
presenta ipertensione arteriosa gestita con farmaci anti-ipertensivi e osteoporosi inizialmente
trattata con bifosfonati e, successivamente, con
vitamina D.
Dal punto di vista clinico e radiografico, il
mascellare superiore è stato precedentemente
trattato con una protesi full-arch supportata da
impianti, preceduta da una rigenerazione ossea
orizzontale; mentre la mandibola è caratterizzata da una edentulia totale associata a un’atrofia ossea con una componente orizzontale che
interessa il processo alveolare nella zona intraforaminale e una componente verticale, nella
zona retro-foraminale, a livello del quarto e sesto
sestante (Figg. 1, 2).
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25
[26] =>
case report _ rigenerazione ossea tridimensionale
Data la presentazione del caso, sono state
considerate due possibili soluzioni (Fig. 3):
• Soluzione A prevede due interventi chirurgici
distinti, di cui il primo consistente in una rigenerazione ossea tridimensionale, sia orizzontale
che verticale, di tutta la cresta alveolare (T0);
e il secondo consistente nell’inserimento di 6
impianti dritti ed eventuale carico immediato
di una protesi full-arch (T1). Questa soluzione
avrebbe determinato una riabilitazione completa di tutta l’arcata, priva di cantilever distali, il
mantenimento/ripristino della corretta profondità del fornice, e conseguentemente il migliore
mantenimento igienico degli impianti.
• Soluzione B prevede un unico intervento chirurgico, consistente in un’osteotomia resettiva
completa del processo alveolare, livellamento
dell’osso basale, inserimento di 4 impianti, di
cui due dritti e due tiltati a 30°, e eventuale
carico immediato. Questa soluzione avrebbe
permesso minori costi economici, una sola seduta chirurgica, e tempi di trattamento minori,
ma avrebbe determinato una riabilitazione ad
arcata accorciata a 10 elementi e presenza di
26
2_2024
cantilever distali, per l’impossibilità di distalizzare e tiltare molto gli impianti distali, una
riduzione significativa della profondità del fornice, e conseguentemente aumento della difficoltà delle manovre di mantenimento igienico
degli impianti.
Successivamente alla descrizione delle 2 opzioni, in accordo con la paziente, è stata scelta la
soluzione A, il cui piano di trattamento è stato
organizzato e programmato attraverso un flusso
digitale completo, comprendente una rigenerazione ossea mediante griglia in titanio CAD/CAM
customizzata, una chirurgia computer-guidata
con carico immediato dopo 6 mesi, e una protesizzazione definitiva dopo altri 6 mesi.
A partire dai file .DICOM dell’esame CBCT, è stato progettato prima l’aumento del volume osseo
mandibolare e poi la griglia 3D customizzata in
file formato .STL (Yxoss CBR, ReOss), in modo da
aumentare in senso orizzontale la zona intraforaminale e in senso verticale la zona retroforaminale, per il successivo inserimento protesicamente guidato degli impianti (Fig. 4).
[27] =>
case report _ rigenerazione ossea tridimensionale
Dopo antibiotico-profilassi con Amoxicillina + Ac.
Clavulanico 2 g e anestesia con Articaina 4% +
adrenalina 1:100.000, è stata eseguita un’incisione
centro-crestale dividendo la mucosa cheratinizzata in due parti uguali e due incisioni di scarico
verticali nella zona posteriore. Si è proceduto con
la scheletrizzazione completa della mandibola e di
tutto il processo alveolare, dalla zona retromolare
destra alla zona retromolare sinistra, con esposizione e isolamento dei due forami mentonieri (Fig. 5).
È stato quindi eseguito il prelievo di osso autologo
dal mento e dai 2 rami mandibolari mediante bone
scraper (Safescraper, META), eseguendo anche una
decorticalizzazione del processo alveolare a livello
della zona da rigenerare in modo da favorire i processi di osteogenesi. È stata poi eseguita la fase
di mobilizzazione/passivazione del lembo vesti-
bolare mediante incisione periostale superficiale
per separare il piano mucoso da quello sottomucoso e muscolare, e una mobilizzazione/passivazione del lembo linguale mediante dissezione
del piano mucoso da quello muscolare (muscolo
miloioideo) a livello del pavimento orale, durante il quale sono stati esposti anche i due nervi
linguali (Fig. 6). A questo punto, è stato preparato
il materiale da innesto attraverso il mescolamento
di 50% di osso autologo e 50% di osso bovino deproteinizzato (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma),
successivamente idratato con gel a base di polinucleotidi e acido ialuronico (Regenfast, Officina Biofarmaceutica Mastelli); ed è stato successivamente
utilizzato per riempire la griglia in titanio CAD/CAM
customizzata (Yxoss CBR, ReOss), prelevata direttamente dalla doppia busta sterile (Fig. 7).
2_2024
27
[28] =>
case report _ rigenerazione ossea tridimensionale
La griglia è stata quindi inserita al livello mandibolare e posizionata in sito raggiungendo la
posizione programmata; dopo aver verificato la
corretta posizione e la stabilità intrinseca, la griglia è stata stabilizzata con 6 mini-viti da osteosintesi (BT SCREW, BTK), 2 a livello disto-crestale
e 4 a livello buccale (Fig. 8).
Al di sopra della griglia, sono state applicate 2
membrane riassorbibili in collagene nativo (Geistlich Bio-Gide, Geistlich Pharma), che sono state fissate mediante chiodini in titanio (Smartact
pin evo, META) applicati con manipolo meccanico (Smartact evo, META) e unite a livello della
linea mediana mediante una sutura riassorbibile
6/0. Infine, è stata eseguita una chiusura di prima intenzione dei lembi chirurgici con tecnica a
doppio strato, costituita da una linea di punti a
materassaio orizzontale e una linea con tecnica
28
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di Laurell-Gottlow modificata e punti a X, usando una sutura 6/0 mono-filamento elastico riassorbibile (Serafast, Serag Wiessner) (Fig. 9).
Nei giorni successivi all’intervento, la paziente ha
continuato una terapia antibiotica con Amoxicillina + Ac. Clavulanico 1 g 3 volte/die in associazione a una terapia con Ibuprofene 600 mg.
La paziente ha riportato una riduzione della sensibilità cutanea a livello della zona innervata dal
n. mentoniero, che è durata poco più di 2 settimane e che si è risolta spontaneamente senza
terapia farmacologiche (ipoestesia transitoria).
Dopo un periodo di 6 mesi, è stata eseguita una
nuova CBCT con tecnica a doppia scansione (paziente e nuova protesi totale) per valutare il volume osseo rigenerato, pianificare l’inserimento
degli impianti, e realizzare la protesi provvisoria
per il carico immediato (Fig. 10).
[29] =>
case report _ rigenerazione ossea tridimensionale
A partire dai files .DICOM è stato ottenuto un
modello 3D in file formato .STL sia della mandibola con il volume osseo aumentato che della
protesi stessa, che hanno permesso il corretto
inserimento degli impianti secondo i principi
dell’implantologia protesicamente guidata, considerando di inserire gli impianti a livello sub-
crestale di circa 1 mm, sfruttando un software
di chirurgia implantare (Opera, BTK; RealGUIDE,
3DIEMME) (Fig. 11). Ciò ha permesso di realizzare 2 dime a supporto osseo per la chirurgia
computer-guidata e una protesi full-arch per il
successivo carico immediato (Fig. 12).
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29
[30] =>
case report _ rigenerazione ossea tridimensionale
Si è proceduto quindi con la seconda chirurgia,
che ha previsto un’incisione simile alla precedente, il sollevamento a tutto spessore del lembo
vestibolare e linguale e la scheletrizzazione della
mandibola fino a ottenere la completa esposizione della griglia in titanio.
Si è poi continuato con l’osteotomia per liberare
la griglia dall’osso neo-formato che la ricopriva
nelle parti più periferiche e con la rimozione dei
pin di titanio e delle mini-viti da osteosintesi; infine, per rimuovere facilmente la griglia, è stata
eseguita la separazione della porzione vestibolare da quella linguale mediante l’apertura della
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linea di frattura crestale, detta anche “cracker
line”. Una volta rimossa la griglia, è stato possibile osservare direttamente il nuovo volume osseo
rigenerato sia in senso orizzontale che in senso
verticale (Fig. 13).
Si è quindi proceduto al posizionamento della
dima chirurgica a supporto osseo e alla preparazione dei 6 siti implantari, precedentemente
pianificati digitalmente sul software, seguendo
la sequenza di frese calibrate. Gli impianti (IS+,
BTK) sono stati inseriti in posizione #46, #44,
#42, #32, #34 e #36 come da pianificazione
implanto-protesica (Figg. 14, 15).
[31] =>
case report _ rigenerazione ossea tridimensionale
Al fine di proteggere l’osso neo-formato e di aumentare l’ampiezza della mucosa cheratinizzata
è stato scelto di applicare a livello crestale una
matrice in collagene (Geistlich Mucograft, Geistlich Pharma), stabilizzata mediante l’inserimento di 6 multi-unit-abutment di 3 mm di altezza
(BT4, BTK). Al di sopra di essi, sono stati avvitati 6
abutment provvisori in titanio, che sono stati poi
successivamente utilizzati per bloccare la protesi
a carico immediato (Fig. 16).
Prima delle procedure protesiche, i lembi chirurgici sono stati chiusi soltanto parzialmente con
punti a materassaio orizzontale per avere una
guarigione di seconda intenzione, al fine di aumentare l’ampiezza del tessuto cheratinizzato.
Siccome tutti gli impianti hanno raggiunto una
stabilità primaria maggiore di 35 Ncm, si è proceduto con la fissazione della protesi provvisoria
in PMMA full-arch, realizzata già prima della chirurgia implantare sulla base della progettazione
virtuale, cementandola ai monconi provvisori direttamente nel cavo orale del paziente in modo
da ottimizzare l’occlusione, oltre che la passività
della riabilitazione protesica (Fig. 17).
2_2024
31
[32] =>
case report _ rigenerazione ossea tridimensionale
32
2_2024
_Risultati
_Conclusioni
Dopo 6 mesi, sono stati eseguiti gli esami radiografici, quali radiografie endorali di controllo, al
fine di valutare i livelli ossei peri-implantari, ed è
stato verificato lo stato di salute degli impianti e
dei tessuti molli peri-implantari (Fig. 18).
È quindi stata verificata e confermata l’osseointegrazione di tutti gli impianti mediante torque reverse a 35 Ncm ed è stato valutato lo stato di salute
degli impianti mediante sondaggio peri-implantare.
Quindi, si è proceduto con la finalizzazione della riabilitazione implanto-protesica con la consegna di
una protesi full-arch definitiva in titanio-composito avvitata su impianti (Figg. 19, 20).
Gli ulteriori esami radiografici, OPT e radiografie
endorali di controllo dopo 1 anno dalla consegna
della protesi definitiva, mostrano il mantenimento dei livelli ossei peri-implantari e del volume
osseo rigenerato, confermando così lo stato di
salute degli impianti stessi (Fig. 20).
Il caso dimostra come l’uso di un approccio digitale con griglia in titanio customizzata e la chirurgia computer-guidata, combinato con la biorigenerazione, abbia consentito la ricostruzione
del volume osseo e l’inserimento degli impianti
in posizioni protesicamente guidati.
La presenza di un adeguato volume osseo e di
tessuto cheratinizzato attorno agli impianti sono
aspetti fondamentali per garantire il successo
della riabilitazione implanto-protesica.
_Ringraziamenti
Gli autori vogliono ringraziare i dott. Erida Elezi e
dott. Albi Elezi (Studio Elezi, Mantova, Italy), oltre
che all’odt. Davide Aroldi (Dental Med, Mantova,
Italy), che hanno contribuito nella realizzazione
e nella consegna delle riabilitazioni protesiche
provvisoria e definitiva.
[33] =>
case report _ rigenerazione ossea tridimensionale
_bibliografia
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2_2024
33
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case report _ implantoprotesi
Impianti Tissue-level
senza utilizzo di multi-unit
abutments
Autore _ Gian Battista Greco
_autore
Il dott. Gian
Battista Greco
si è laureato in
odontoiatria
e protesi dentaria presso
l’Università di
Trieste nel 2000. Nel 2008 ha
completato un corso biennale di
protesi e protesi implantare con
il Dott. Stefano Gracis, a Milano,
e un corso biennale di chirurgia
plastica parodontale e periimplantare con il Prof. Giovanni
Zucchelli, a Bologna nel 2017.
Svolge attività privata a Milano
e si occupa principalmente di
terapia protesica su impianti,
chirurgia plastica parodontale e
odontoiatria estetica.
Fig. 1_Sorriso pre-operatorio.
Fig. 2_Panoramica radiografica preoperatoria.
34
2_2024
La riabilitazione “full mouth” con protesi avvitate supportate da impianti rappresenta oggi il
gold standard nelle riabilitazioni della dentizione terminale1, 2. Nella fase di pianificazione, una
volta valutate le condizioni mediche generali del
paziente, è necessario prendere in considerazione una moltitudine di aspetti che riguardano i
tessuti duri e molli del paziente e la morfologia
che le strutture protesiche dovranno assumere
per soddisfare i requisiti funzionali (masticazione, deglutizione e fonazione) ed estetici.
Nei casi in cui molti o tutti i parametri funzionali (overjet, overbite, dimensione verticale
di occlusione, orientamento sagittale del piano
occlusale, inclinazione della linea mediana e del
piano piano occlusale, etc.) sono alterati, può
essere utile far precedere alla chirurgia guidata
una fase di riabilitazione, anche breve, attraverso protesi rimovibili, per poter testare il progetto
ed eventualmente correggerlo nella fase postoperatoria. A tal fine, la valutazione scheletrica
sagittale attraverso l’analisi ortognatica è molto
utile per guidare il clinico verso il risultato funzionalmente ed esteticamente ideale3.
Inoltre, per quanto riguarda la possibilità di
eseguire un carico funzionale immediato, sarà
importante valutare la densità ossea attraverso
un esame CBCT e scegliere un impianto con una
morfologia adatta a ottenere un torque di inserimento dell’impianto sufficiente allo scopo. L’uso
della chirurgia guidata accorcerà i tempi chirurgici e ridurrà al minimo gli errori di inserimento
degli impianti4.
_Descrizione
Un paziente maschio di 72 anni, non fumatore e sano dal punto di vista sistemico, si è rivolto alla nostra clinica lamentando difficoltà di
masticazione dovuta alla mobilità della protesi
fissa mascellare (Fig. 1). All’esame radiografico è
stata riscontrata la presenza dei quattro incisivi
nell’arcata mascellare, che clinicamente presentavano un elevato grado di compromissione parodontale e strutturale (Fig. 2).
[35] =>
case report _ implantoprotesi
Nell’arcata mandibolare, al paziente era rimasto solo il canino sinistro a supporto di una
protesi parziale rimovibile.
_Materiali e metodi
incisivi mascellari e consegnata la protesi mascellare rimovibile. La protesi mostrava ancora
un’inclinazione sul piano frontale (Fig. 6), probabilmente dovuto al piano occlusale mandibolare;
Il paziente ha espresso il desiderio di ricevere
una soluzione protesica fissa ancorata su impianti. Abbiamo deciso di costruire inizialmente
una protesi rimovibile (arcata mascellare) per
correggere i parametri anteriori e sagittali, mentre il canino mandibolare sarebbe stato lasciato
in sede fino alla chirurgia guidata.
Sono state quindi eseguite una scansione intraorale (TRIOS 3, 3Shape; Fig. 3) e un digital smile
design in 2D (Smilecloud, Straumann; Figg. 4a,
5). Con questi dati, il laboratorio (Nuova Eliodent)
ha costruito la protesi rimovibile mascellare con
un flusso di lavoro completamente digitale.
In anestesia locale, sono stati estratti i quattro
Fig. 3_Scansione intraorale preoperatoria.
Figg. 4a, 4b_Pianificazione digitale
del sorriso in 2D, prima (a) e dopo (b).
Fig. 5_Pianificazione digitale del
sorriso 2D, primo piano.
Fig. 6_Aspetto della protesi rimovibile
mascellare.
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35
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case report _ implantoprotesi
Figg. 7a–7c_Radiografia del profilo
laterale (a) e cemento radiopaco
applicato alla protesi rimovibile (b
e c).
Fig. 8_Marcatori 3D applicati ai
prototipi mascellare e mandibolare.
Figg. 9a, 9b_Vista 3D della
pianificazione implantare, mascella (a)
e mandibola (b).
Figg. 10a, 10b_Guide chirurgiche
mandibolari (a) e mascellari (b).
36
2_2024
pertanto, dopo l’applicazione del cemento provvisorio radiopaco (TempBond, Kerr) sulla protesi
mascellare, è stata eseguita una teleradiografia
del profilo laterale per evidenziare l’andamento
del piano occlusale e la posizione degli incisivi
(Figg. 7a-7c). L’analisi ortognatica ha evidenziato
la necessità di alzare il piano occlusale posteriormente e ha rivelato l’inclinazione del piano
occlusale sul piano frontale (slivellamento delle
due linee).
Le protesi sono state quindi scansionate in
clinica e duplicate in laboratorio e le correzioni
necessarie sono state effettuate digitalmente;
successivamente sono stati applicati due marcatori 3D extra-orali (3DIEMME). I due prototipi in
resina sono stati ribasati ed è stata determinata
la relazione intermascellare (Fig. 8). Successivamente, è stata eseguita una scansione CBCT e i
file sono stati inviati al laboratorio, che ha eseguito il matching tra CBCT e STL all’interno del
software di chirurgia guidata (RealGUIDE, 3DIEMME) (Figg. 9a-10b).
[37] =>
case report _ implantoprotesi
_Procedure chirurgiche
Due mesi dopo la consegna della protesi
mascellare rimovibile, è stata eseguita una chirurgia guidata bimascellare in sedazione venosa.
Le osteotomie dell’arcata mascellare sono state
eseguite senza lembi ad eccezione della posizione #16, poiché richiedeva una procedura di rigenerazione ossea guidata orizzontale (Fig. 11a),
oltre a un rialzo del seno mascellare transcrestale
con il sistema Osteo Safe (Anthogyr). Le osteotomie nell’arco mandibolare sono state eseguite
dopo aver sollevato un lembo mucoperiosteo per
consentire l’osteoplastica nell’area della posizione #33 e per preservare i tessuti molli cherati-
nizzati (Fig. 11b).
Le coppie di inserimento degli impianti variavano da 35 Ncm a 50 Ncm (Fig. 12). I transfer
per impronta Pick-up sono state quindi collegati direttamente alle teste degli impianti, senza
l’interposizione di abutment del tipo multi-unit
(Figg. 13a, 13b), e sono state prese le impronte in
gesso (Figg. 14a, 14b). È stata prevista la realizzazione di due protesi avvitate direttamente alle
teste degli impianti con il sistema di connessione
protesica inLink (Anthogyr). Quindi, dopo aver
inserito le viti di guarigione, è stata registrata la
relazione intermascellare ribasando i due prototipi sulle viti di guarigione (Figg. 15a, 15b).
Figg. 11a, 11b_Arcata mascellare
(a) e mandibolare prima della
preparazione dell’osteotomia (b).
Fig. 12_Impianto Axiom X3 Tissue
Level prima del suo inserimento.
Figg. 13a, 13b_Cappette d’impronta
pick-up dell’arcata mascellare (a) e
mandibolare posizionate (b).
Figg. 14a, 14b_Impronte in
gesso dell’arcata mascellare (a) e
mandibolare (b).
Figg. 15a, 15b_Adattamento dei
prototipi alle viti di guarigione.
2_2024
37
[38] =>
case report _ implantoprotesi
Il laboratorio ha quindi costruito due protesi
avvitate realizzando due barre fresate in titanio
che sono state incollate agli abutment inLink (Fig.
16). Le protesi sono state inserite senza anestesia
locale 24 ore dopo la chirurgia guidata (Fig. 17).
Sono stati eseguiti aggiustamenti occlusali per
ottimizzare l’occlusione statica e dinamica. È stata quindi eseguita una radiografia dentale panoramica, che ha mostrato la perfetta connessione
delle strutture protesiche (Fig. 18).
Dopo cinque mesi, le protesi sono state svitate
e montate sui modelli master. L’aspetto dei tessuti
molli perimplantari era soddisfacente (Figg. 19a,
19b). Sono state effettuate scansioni (TRIOS 3)
Fig. 16_Protesi provvisorie avvitate
mascellare e mandibolare.
Fig. 17_Vista post-operatoria 24 ore
dopo l’inserimento dell’impianto.
Fig. 18_Radiografia panoramica postoperatoria 24 ore dopo l’inserimento
dell’impianto.
Figg. 19a, 19b_Guarigione dei tessuti
molli a cinque mesi, mascella (a) e
mandibola (b).
Figg. 20a, 20b_Scansioni extra-orali
delle protesi provvisorie mascellare
(a) e mandibolare (b).
Figg. 21a, 21b_Strutture CAD/CAM
in cobalto-cromo (Simeda, Anthogyr),
strutture complete mascellari (a) e
complete mandibolari (b).
38
2_2024
delle protesi sui modelli (Figg. 20a 20b) ed è stata
determinata la relazione intermascellare in bocca.
Il laboratorio ha quindi realizzato due nuovi prototipi con una riduzione di 1 mm della dimensione
verticale dell’occlusione a livello dell’arcata mandibolare (l’esposizione degli incisivi mandibolari era
eccessiva e il paziente presentava lievi difficoltà
di deglutizione). I due prototipi sono stati testati
in bocca e ribasati con elastomero per prendere
l’impronta dei tessuti molli. Il laboratorio ha quindi
progettato le protesi definitive e i file sono stati
inviati al centro di produzione Simeda (Anthogyr)
per realizzare due barre fresate inLink in cobaltocromo (Figg. 21a, 21b).
[39] =>
case report _ implantoprotesi
Il materiale scelto per le protesi definitive, sia
per la parte gengivale che per quella dentale, è
stato il PMMA (Figg. 22a-23b). Il paziente è stato informato della necessità di sostituire i denti
ogni cinque-otto anni, in base al grado di usura riscontrato durante i controlli periodici. Sono
state quindi consegnate le due protesi avvitate
e le viti sono state serrate a 25 Ncm come da
protocollo (Figg. 24, 25). Infine, è stato eseguito
un controllo radiografico (Fig. 26).
_Conclusione
Il trattamento eseguito non ha comportato alcuna complicazione chirurgica o protesica. L’uso del
sistema di chirurgia guidata INTEGRAL ha ridotto i
tempi chirurgici ed evitato errori di posizionamento
degli impianti. La morfologia dell’impianto scelto
ha permesso un posizionamento rapido e preciso
e ha fornito un torque adeguato per un carico funzionale immediato. Inoltre, la connessione inLink di
Anthogyr ha ridotto i tempi chirurgici e i costi di
riabilitazione, perché non necessita di abutments
multi unit. Nel complesso, sia il team clinico che il
paziente hanno espresso un alto grado di soddisfazione per il risultato ottenuto.
L’articolo è stato pubblicato per la prima volta su implants international magazine of oral implantology n. 1/24.
Scarica le referenze
Figg. 22a, 22b_Protesi definitiva mandibolare
avvitata, superfici occlusali (a) e calcografiche (b).
Fig. 24_Vista intraorale del restauro definitivo.
Figg. 23a, 23b_Protesi avvitata finale mascellare,
superfici occlusali (a) e calcografiche (b).
Fig. 26_Controllo radiografico.
Fig. 25_Risultato finale.
2_2024
39
[40] =>
expert article _ impianti sottoperiostali
Impianti sottoperiostali per la
riabilitazione del mascellare
atrofico: approccio digitale
Autore _ Angelo Cardarelli*
*Chirurgo orale in Italia e Dubai.
Direttore Accademico Ucam Dubai Pgo
post graduate.
Fig. 1_X Ray pre-operatoria.
40
2_2024
_Introduzione
Nel campo della moderna implantologia l’impianto subperiostale è emerso come una tecnica
rivoluzionaria che offre ai pazienti una seconda
possibilità per ripristinare il proprio sorriso e riconquistare la salute orale. Questo articolo approfondisce le complessità dell’impianto sottoperiostale, spiegandone i vantaggi, la procedura
e il motivo per cui può rappresentare una soluzione senza precedenti anche per casi complessi.
Il sistema di impianti customizzati fornisce una
soluzione di restauro efficace e personalizzata
per pazienti particolarmente complessi in cui
gli impianti convenzionali non rappresentano
un’opzione praticabile. I metodi esistenti di produzione degli impianti subperiostali non consentivano la produzione di strutture in titanio alta-
mente precise e con una superfice in grado di
consentire l’osteointegrazione. La nostra ricerca
ci ha portato alla stampa 3D, una nuova tecnica
di fabbricazione mai utilizzata prima per realizzare impianti dentali di questo tipo. Per la prima
volta, possiamo produrre la nostra struttura implantare (Ti-6Al-4V) dalla polvere di titanio in un
processo di stratificazione sequenziale che consente una precisione senza precedenti.
_Caso clinico
Un paziente maschio di 75 anni è stato sottoposto a intervento per un grave riassorbimento
osseo nella parte destra del mascellare superiore. Dopo l’esame e CBCT abbiamo pianificato di
posizionare impianti customizzati con flusso di
lavoro digitale (Figg. 1-4).
[41] =>
expert article _ impianti sottoperiostali
Una volta pronti tutti i materiali, si è proceduto alla fase chirurgica, utilizzando l’anestesia
locale e la sedazione cosciente. È stata eseguita
un’incisione crestale, delimitata da incisioni di rilascio mesiale e distale, ed è stato sollevato un
lembo a tutto spessore, per una visione completa
del sito chirurgico. La replica dell’impianto è stata
utilizzata per preparare il lembo, per verificare il
perfetto adattamento dell’impianto durante l’intervento e per la preparazione (foratura) dell’accesso per le miniviti da utilizzare per il fissaggio
dell’impianto. Una volta preparato il sito, l’impianto personalizzato (AB Dental Device) è stato
rimosso dalla sua confezione sterile, posizionato
sul sito per verificarne l’adattamento sull’osso
residuo, quindi fissato con l’ausilio di miniviti. Il
sito chirurgico è stato suturato e, mediante incisioni di rilascio del periostio, è stata eseguita
la passivazione del lembo e l’utilizzo della bolla
del Bichat per coprire tutta la struttura in titanio
e ottenere una guarigione di prima intenzione.
Nella sutura è stata posta particolare attenzione a evitare un’eccessiva tensione, mantenendo
una corretta quantità di gengiva cheratinizzata
attorno ai monconi emergenti, necessaria per il
successo clinico, sia chirurgico che protesico. Al
termine dell’intervento è stata prescritta una terapia antibiotica (amoxicillina acido clavulanico
1 g ogni 12 h per 6 giorni), antidolorifici (ibuprofene 600 mg da assumere nei due-tre giorni
Fig. 2_Situazione iniziale.
successivi) e una terapia antibatterica (collutori
con clorexidina 0,12%, due o tre volte al giorno,
per cinque o sei giorni) (Figg. 5a-9). Dopo 5 mesi
è stato poi consegnato al paziente il ponte avvitato definitivo in ceramica, attentamente controllato in occlusione (Figg. 10-13).
Fig. 3_Situazione iniziale, vista occlusale.
Fig. 4_Pianificazione digitale.
Figg. 5a, 5b_Modelli stampati in 3D.
Fig. 6_Impianto customizzato.
Fig. 7_Impianto customizzato avvitato.
Fig. 8_Suture.
Fig. 9_CBCT post operatoria.
2_2024
41
[42] =>
expert article _ impianti sottoperiostali
_letture consigliate
•
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Fig. 10_Scansione digitale dopo 5
mesi.
Fig. 11_Ponte finale.
Figg. 12a-12c_Situazione finale.
Fig. 13_ X Ray finale.
42
2_2024
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[43] =>
[44] =>
industry report _ implantoprotesi
Riabilitazione implantare
con pilastri transmucosi
one abutment one time
Autori _ Maurizio Colombo*, Elena Longoni**
*Odontoiatra libero professionista in
Meda
**Odontoiatra specializzata in ortodonzia
libero professionista
Nel corso degli ultimi anni, in implantologia, è stata posta grande attenzione agli effetti
prodotti sui tessuti, duri e molli, dalla gestione
dell’abutment. Il platform switching dapprima e
poi il concetto di “one abutment-one time” hanno reso possibile un notevole miglioramento del
mantenimento sia dei tessuti molli che duri.
L’utilizzo di pilastri transmucosi, che permettono di poter smontare il manufatto protesico
mantenendo inalterata la congiunzione tra impianto e fixture, sono un’ottima possibilità per
ottemperare al concetto di “one abutment-one
time” mantenendo la possibilità di intervenire sul
manufatto protesico.
_Caso clinico
Il paziente di anni 30 non fumatore in buona
Fig. 1_Progettazione della chirurgia
guidata con accoppiamento della
CBCT, dell’anatomia e della ceratura
con allineamento degli impianti al
profilo d’emergenza.
44
2_2024
salute generale si presenta in visita per riabilitazione dell’arcata superiore per mancanza di 14 e
15 per pregresse estrazioni.
Dopo gli esami diagnostici del caso, ceratura diagnostica e consulto con ortodontista, si
concorda con il paziente un piano terapeutico
che prevede una terapia ortodontica per creare i corretti spazi nella sella edentula sulla base
della ceratura diagnostica e la riabilitazione degli
elementi mancanti tramite posizionamento di 2
impianti.
Al termine della terapia ortodontica è stata
eseguita la CBCT (Hyperion X5, MyRay), rivista la
ceratura diagnostica e programmato l’intervento in chirurgia guidata (RealGUIDE, 3DIEMME)
(Fig. 1), con inserimento di impianti in zona 14 ed
in zona 15.
[45] =>
industry report _ implantoprotesi
Per questo caso si è scelto di utilizzare impianti a connessione conometrica che presentano la possibilità di poter utilizzare pilastri
transmucosi di varie altezze in funzione dei tessuti molli presenti. La scelta di impianti a connessione conometrica con pilastri transmucosi
è stata dettata dal fatto che tale connessione
permette di solidarizzare l’abutment e la fixture
riducendo notevolmente le possibili infiltrazioni.
I pilastri transmucosi ottemperano al concetto di
“one abutment-one time” rendendo più predicibile la gestione dei tessuti duri e molli.
La procedura chirurgica ha previsto osteotomia in chirurgia guidata a cielo aperto vista la
necessità di aumentare i volumi vestibolari per
ottenere un profilo di emergenza protesico migliore (Fig. 2).
Dopo aver posizionato la guida chirurgica
sono stati inseriti due impianti in posizione 15
(ImpLassic FTP 3,75 x 10 mm – Dental Tech) e in
posizione 14 (ImpLassic FTP 4,25x11,5 – Dental
Tech); il torque di inserimento è stato rilevato in
40 Ncm per l’impianto in zona 14 e in 55 Ncm per
l’impianto in zona 15 (Fig. 3).
Fig. 2_Immagine intraoperatoria della cresta ossea.
Fig. 3_Inserimento dell’impianto in chirurgia guidata.
2_2024
45
[46] =>
industry report _ implantoprotesi
Fig. 4_Provvisori a carico immediato
posizionati a 24 ore dall’intervento.
Fig. 5_Immagine delle corone
definitive posizionate a 6 mesi
dall’inserimento degli impianti.
Fig. 6_Immagine delle corone
definitive a 48 mesi dal
posizionamento.
Fig. 7_Immagine radiografica a T0
degli impianti.
Fig. 8_Immagine radiografica a T06
degli impianti prima del carico con la
protesi definitiva.
46
2_2024
Si decide quindi per un carico immediato con
inserimento di pilastri transmucosi (Ref. 003335
– Dental Tech), presa delle impronte e confezionamento di provvisori avvitati che sono stati
consegnati il giorno successivo (Fig. 4). A sei mesi
dall’inserimento degli impianti sono state prese
le impronte di precisione e confezionate due corone in zirconia avvitate sui pilastri transmucosi.
Sono stati eseguite controlli a sei, dodici,
ventiquattro mesi e a 4 anni dal posizionamento
degli impianti (Figg. 5-9).
Dalle immagini radiologiche si è evidenziata una progressiva crescita dei picchi ossei tra
gli impianti con un miglioramento della papilla
interdentale a tutto vantaggio dell’estetica e del
successo della terapia.
[47] =>
industry report _ implantoprotesi
_Conclusioni
L’utilizzo della tecnica “one abutment-one
time” permette una migliore gestione dei tessuti
sia duri che molli in termini di stabilità nel tempo.
L’utilizzo di pilastri transmucosi, come quelli utilizzati in questo caso, permetto di poter intervenire sul manufatto protesico senza dover smontare l’abutment dalla fixture a tutto vantaggio
della stabilità dei tessuti perimplantari.
Questa sistematica permette di trasformare
un impianto bone level in un impianto tissue level mantenendo tutti i vantaggi di una e dell’altra
metodica, avendo la possibilità di poter scegliere
l’altezza del pilastro transmucoso in funzione dei
tessuti molli presenti.
Inoltre, la connessione conometrica dell’impianto utilizzato permette di ottenere un sigillo
ottimale della connessione rendendolo del tutto
simile a un impianto one piece.
Fig. 9_Composizione delle immagini
radiografiche rispettivamente a
T12, T24, T48 mesi dall’inserimento
degli impianti. Si noti la progressiva
maturazione dell’osso intorno ai
pilastri transmucosi a sostegno anche
della crescita dei tessuti molli.
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anteriore di una pinza in grado di prelevare automaticamente il PIN dal dispenser PJ-DISPO con
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membrana con l’applicatore senza perdere il PIN.
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scorrevole alla quale si applica un semplice colpo
con il martelletto chirurgico.
L’asta guida il PIN lungo l’asse dell’applicatore nella direzione desiderata dal medico.
L’estremità dell’applicatore rimane dunque
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2_2024
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inserendo una riga vuota tra un paragrafo e l’altro.
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50
2_2024
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usando un nuovo numero per ogni immagine. Qualora fosse
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Abstract
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caso lo vogliate comunque inviare, lo pubblicheremo in un box
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