CAD/CAM Italy No. 3, 2023
Copertina
/ Editoriale
/ Sommario
/ News internazionali
/ Piano di trattamento clinico con utilizzo di progetto digitale complesso su edentulie estese di entrambe le arcate dentarie
/ Riassorbimento radicolare esterno trattato con Socket-Shield Technique. Studio del matching degli STL e conferme volumetriche sui pattern di guarigione
/ Procedure digitali per il design di una occlusione sequenziale in un caso clinico complesso
/ Proposta di un protocollo clinico di riabilitazione di un caso grave di dentizione usurata
/ Riabilitazione mascellare complessa in approccio digitale guidato con protocollo GDR: Graftless Digital Rehabilitation
/ Events
/ Align Technology continua a rivoluzionare la pianificazione dei trattamenti odontoiatrici e restaurativi con le innovazioni del sistema Invisalign
/ SmileCloud: trasformare il flusso di lavoro digitale in un’esperienza unica di condivisione
/ Protesi di altissima qualità posizionabili in sole 2 sedute
/ Gerenza
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CAD/CAM Italian Edition, anno 12, vol. 3
Supplemento n. 2 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIX n. 11
Novembre 2023
3
2023
| expert article
Piano di trattamento clinico con utilizzo di progetto digitale
complesso su edentulie estese di entrambe le arcate dentarie
| expert article
Riassorbimento radicolare esterno trattato con Socket-Shield
Technique. Studio del matching degli STL e conferme
volumetriche sui pattern di guarigione
| case report
Procedure digitali per il design di una occlusione
sequenziale in un caso clinico complesso
[2] =>
[3] =>
editoriale _ CAD/CAM
Fresare o stampare?
Questo è il problema
Magda Wojtkiewicz
L’introduzione della fresatura CAD/CAM e delle tecnologie di stampa 3D in odontoiatria ha ridotto significativamente la possibilità
di imprecisioni nel montaggio dei restauri protesici. Queste nuove tecnologie hanno conquistato l’apprezzamento dei dentisti e dei pazienti, che si sono resi conto di non dover più tollerare gli aspetti sgradevoli dell’impronta convenzionale o effettuare più appuntamenti
per un restauro.
I pazienti godono dei vantaggi di ricevere una corona permanente in un’unica visita, mentre i dentisti beneficiano di un flusso di
lavoro più breve, più pulito e più prevedibile. Molti dentisti, proprietari di laboratori e odontotecnici concordano sul fatto che le impronte
digitali e le tecnologie digitali per la progettazione e la fabbricazione sostituiranno presto i metodi convenzionali di fabbricazione di
protesi, splints, ponti, corone e persino le faccette.
Sempre più spesso non viene utilizzata solo la fresatura, ma anche la tecnologia di stampa 3D per realizzare restauri odontoiatrici
CAD/CAM. Come fa un laboratorio o un dentista a sapere quale è meglio: fresatura o stampa 3D? La risposta dipende da cosa serve
di più: velocità, precisione ed estetica eccezionali o costi inferiori? Il primo aspetto da considerare è il materiale con cui effettuare il
restauro finale. La fresatura utilizza molti materiali diversi (ad es. lega di titanio, lega di cobalto-cromo-molibdeno, PEEK e altri polimeri,
PMMA e altre resine), ma i materiali ceramici, come la leucite e la vetroceramica disilicata di litio, che sono i sostituti più naturali della
sostanza dentale mancante e sono disponibili in un’ampia gamma di tonalità e traslucidità, danno i risultati più prevedibili, duraturi e
altamente estetici. La stampa 3D funziona con un’ampia gamma di materiali diversi, tra cui leghe metalliche non preziose (ad es. leghe
di cobalto-cromo e titanio), resine composite e ceramiche, ma sono monocromatiche, quindi i restauri stampati possono richiedere più
finiture rispetto ai restauri fresati.
La seconda cosa da considerare è la convenienza. Al giorno d’oggi, la stampa 3D è più veloce della fresatura e, secondo molti dentisti, è più facile da usare, ma si tratta di un’opinione molto soggettiva e dipende in gran parte dal flusso di lavoro a cui l’utilizzatore è
abituato. Molti dentisti che possiedono fresatrici per poltrone le utilizzano solo nei casi più semplici in cui è necessaria una sola corona
o intarsio e inviano ordini per altri tipi di restauro al laboratorio odontoiatrico per ottenere risultati più affidabili e dettagliati.
Un altro fattore importante è la precisione. A questo proposito, le stampanti 3D non hanno un chiaro vantaggio rispetto alla fresatura. Tuttavia, gli utensili di fresatura sono limitati in quanto le fresatrici non possono essere rese più piccole degli utensili che utilizzano.
Poiché la fresatura è un processo di rimozione e la stampa è un processo additivo, le stampanti 3D sono in grado di creare curve, fori
e forme molto piccole e complicate meglio delle fresatrici. Il costo è di solito importante sia per i professionisti che per i pazienti. Le
stampanti 3D stanno diventando sempre più convenienti, il che è ottimo per i dentisti con una propensione digitale e per i proprietari
di laboratori. Le stampanti 3D industriali sono ancora costose, ma il costo medio di ogni prodotto fabbricato è più conveniente rispetto
alla fresatura. Inoltre, la stampa 3D consente la fabbricazione di più parti contemporaneamente, producendo scarti minimi o nulli. Le
possibilità di utilizzare la tecnologia di stampa 3D in odontoiatria sembrano infinite, ma c’è ancora molto da scoprire e da imparare.
La fresatura rimane la tecnologia più prevedibile da utilizzare per i restauri fissi permanenti, garantendo coerenza e consentendo la
massima estetica.
Con l’evoluzione della tecnologia di stampa 3D, possiamo aspettarci che questo metodo di fabbricazione svolga un ruolo sempre più
importante nella trasformazione del campo dell’odontoiatria.
_Magda Wojtkiewicz
Managing Editor CAD/CAM International
3_2023
3
[4] =>
sommario _ CAD/CAM
08
| editoriale
03 Fresare o stampare? Questo è il problema
_M. Wojtkiewicz
| case report
40
| news internazionali
06
_ research
Una corretta conoscenza delle applicazioni
CAD/CAM in odontoiatria
| expert article
Proposta di un protocollo clinico di riabilitazione
di un caso grave di dentizione usurata
| case report
_ Graftless Digital Rehabilitation
46 Riabilitazione mascellare complessa in approccio
digitale guidato con protocollo GDR: Graftless
Digital Rehabilitation
_ implantoprotesi
Piano di trattamento clinico con utilizzo di progetto
digitale complesso su edentulie estese di entrambe
le arcate dentarie
_R. Scaringi
| expert article
20
_ digital workflow
_M. Fazioni, N. Surico, R. Consolaro, S. Orio
_Dental Tribune International
08
28
20
_F. Zingari, P. Beretta, F. Montan, F. Gallo, A. B. Giannì,
A. Bolzoni
| events
_ DS World Italy
52 Gestire i flussi digitali dello studio: al DS World
Italy in mostra le ultime novità Dentsply Sirona
P. Gatto
_ socket-shield
Riassorbimento radicolare esterno trattato con
Socket-Shield Technique. Studio del matching
degli STL e conferme volumetriche sui pattern di
guarigione
_M. Natale
| aziende
55
_ news
| l’editore
58 _ gerenza
CAD/CAM Italian Edition, anno 12, vol. 3
Supplemento n. 2 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIX n. 11
| case report
28
3
2023
_ implantoprotesi
Procedure digitali per il design di una occlusione
sequenziale in un caso clinico complesso
| case report
Immagine di copertina:
© Align Technology
_M. Perotti
40
4
Novembre 2023
3_2023
46
Piano di trattamento clinico con utilizzo di progetto digitale
complesso su edentulie estese di entrambe le arcate dentarie
| expert article
Riassorbimento radicolare esterno trattato con Socket-Shield
Technique. Studio del matching degli STL e conferme
volumetriche sui pattern di guarigione
| case report
Procedure digitali per il design di una occlusione
sequenziale in un caso clinico complesso
52
[5] =>
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[6] =>
news internazionali _ research
Una corretta conoscenza
delle applicazioni CAD/
CAM in odontoiatria
SAWANGI, India: Una cosa è certa… la tecnologia cambia in continuazione. Essere un dentista
esperto della tecnologia CAD/CAM o un principiante dell’odontoiatria digitale, è importante tenersi al
passo con i nuovi sviluppi. Per aiutare i dentisti a
orientarsi nella miriade di termini in continua evoluzione sviluppati per descrivere il CAD/CAM, compresa la stampa 3D, in odontoiatria, i ricercatori del
Dipartimento di Medicina Orale e Radiologia del
Datta Meghe Institute of Higher Education and Research dello stato indiano del Maharashtra hanno
pubblicato un’utile guida di riferimento.
Comprendere l’innovazione del CAD/CAM è
possibile solo con una panoramica dei suoi fondamenti. Ciò è particolarmente importante in quanto
la maggior parte dei medici attualmente praticanti
non ha ricevuto alcuna formazione specifica in materia di CAD/CAM, stampa 3D, scienza dei materiali
o ingegneria, che ormai sono settori di fondamentale conoscenza nella pratica dell’odontoiatria. Gli
autori aiutano i clinici in merito alle tecnologie con
una panoramica sui tre approcci più importanti al
CAD/CAM. Il Direct CAD/CAM consente il restauro
in una sola visita e tutte le fasi di lavorazione avvengono in loco. Nel CAD/CAM semidiretto, almeno una fase deve essere eseguita esternamente. Il
professionista ottiene i dati per il CAD, che sono
acquisiti internamente o da un laboratorio esterno
e la protesi richiesta viene fabbricata esternamente.
Nel CAD/CAM indiretto, il clinico crea un’impronta fisica che viene inviata ad un impianto di
produzione esterno, senza lasciare alcuna fase di
progettazione o produzione interna. Esistono possibilità di applicazione in tutte le specializzazioni
odontoiatriche, compresa l’odontoiatria restaurativa, la protesi, la chirurgia orale e l’ortodonzia. Ad
esempio, il CAD/CAM può essere utilizzato per la
progettazione e la fabbricazione di inlays; onlays;
protesi; basi protesiche, frameworks e barre protesiche; guide chirurgiche e modelli per vari usi, tra
cui la fabbricazione di allineatori trasparenti. Infatti,
sempre meno procedure non sono realizzabili con
l’ausilio di una qualche forma di tecnologia digitale.
Secondo i ricercatori, i vantaggi di una conoscenza approfondita e di investire nei processi
CAD/CAM sono significativi. Oltre all’aumento della
redditività e della produttività, il medico ha accesso
a una gamma molto più ampia di opzioni terapeutiche, migliorando così l’esperienza del paziente e
risparmiando tempo alla poltrona. Inoltre, per i pazienti, essere coinvolti nel loro trattamento attraverso visualizzazioni generate al computer del loro
piano di trattamento e dell’esito previsto, anziché
essere destinatari passivi del trattamento, aumenta
l’accettazione del trattamento.
La guida di riferimento, intitolata “Application
of CAD/CAM technology in dentistry”, è stata pubblicata nel numero di ottobre 2022 del Journal of
Research in Medical and Dental Science.
_Dental Tribune International
6
3_2023
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expert article _ implantoprotesi
Piano di trattamento clinico
con utilizzo di progetto digitale
complesso su edentulie estese
di entrambe le arcate dentarie
Autore_ Riccardo Scaringi, odontoiatra libero professionista in Milano
info@riccardoscaringi.com
www.riccardoscaringi.com
Instagram: @riccardoscaringi_doc
Twitter: @Kiral_Oral
_Presentazione
L’armonia nel sorriso per proporzioni e cromatismo sono le costanti nelle richieste estetiche dei pazienti. Il clinico deve, dopo un’attenta analisi strutturale e morfologico funzionale,
capire quale tipo di restauro implanto-protesico
proporre per materiali e tecniche operative. Per
realizzare tutto ciò può avvalersi delle tecnologie digitali che supportano il clinico nella previsualizzazione del risultato definitivo rendendo
predicibile l’esito del trattamento.
_Introduzione
Nel tempo abbiamo visto da parte delle case
implantari una forte evoluzione nella ricerca della
superficie e della struttura di impianti in Titanio.
La tipologia implantare è in grado di impattare
sulla ricostruzione protesica per componentistica e connessione. Pertanto, al clinico è richiesta
una adeguata preparazione sul comportamento
chirurgico verso le diverse sistematiche implantari al fine di esprime il massimo risultato. Gli
impianti in titanio di grado IV° in uso medicale
assumono forme diverse, e in letteratura vi è a
supporto del loro utilizzo una considerevole presenza di articoli in cui si evince il successo clinico a medio e lungo termine. Possiamo descrivere due macrostrutture implantari: gli impianti
sottomucosi Bone Level (BL) cioè con la chiusura
marginale posta a livello osseo e i transmucosi Tissue Level (TL) in cui la chiusura avviene a
livello del margine mucoso o poco al di sotto.
Per entrambi la connessione interna ed esterna
determinerà una variabile protesica per strutture
avvitabili o cementabili. Anche la microstruttu-
8
3_2023
ra di superficie rappresenta una determinante
nella scelta, avendo un diverso grip con l’osso
e modificandone la stabilità primaria nell’atto
di inserimento. Ciò influisce anche nel tempo di
guarigione primaria. Tutti questi aspetti hanno
certamente migliorato la predicibilità di risultato
a medio e lungo termine agevolando l’inserimento dell’impianto nel piano di trattamento dei casi
clinici. Purtroppo restano irrisolti alcune problematiche ancora presenti nell’estetica frontale,
nelle infezioni perimplantari e nelle seppur rare
intolleranze ai metalli.
A tal scopo la ricerca scientifica ha proseguito in parallelo uno sviluppo con materiali
diversi proponendo un’alternativa al titanio con
la Zirconia stabilizzata con ittrio, in grado di affiancare l’uso del titanio di grado IV°. La Zirconia
presenta una risposta biologica tale da ritenersi
sovrapponibile in termini di osteointegrazione e
una bioinerzia verso i tessuti molli, migliorandone la stabilizzazione per una minor aggressione
batterica.
_Materiali e metodi
La scelta in casi così complessi è quella di valutare la cronologia operativa relativamente al progetto riabilitativo ripartendolo nelle varie fasi che lo
hanno caratterizzato sino alla finalizzazione. Nello
specifico possiamo distinguere:
• Fase I - progetto clinico: con lo studio radiologico CBCT l’uso di software progettuali per una
chirurgia guidata nel settore frontale con rigenerazione ossea grazie a sostituto osseo a lento
riassorbimento come l’osso bovino demineralizzato con l’uso di microgranuli di 0,25-1 mm
(Geistlich Bio-Oss), protetto con membrane di
[9] =>
expert article _ implantoprotesi
pericardio riassorbibili dallo spessore di 0,15 mm
(Jason membrane Straumann) stabilizzate con
pin da osso in titanio (Automatic Bone Tac - ProFix, De Ore). In zona estetica abbiamo utilizzato
degli impianti in Zirconia bifasici di tipo TL (PURE
Ceramic, Staumann).
• Fase 2 - pianificazione implantare: sono stati
posizionati impianti della medesima casa implantare ma con caratteristiche diverse al fine di
esaltare al massimo la loro peculiarità sia in zona
estetica che in zona funzionale inferiore con tipologie TL (RN 4.1 e TE 4.1 Straumann) e BL (BLT
4.1 Straumann) per una corretta protesizzazione
avvitata e cementata.
• Fase 3 - chirurgia: nel sestante frontale superiore
dove era richiesta una maggior attenzione sia per
la quantità di osso residuo che per un posizionamento ineccepibile associato a rigenerazione
ossea è stata progettata e seguita una chirurgia
guidata mediante l’uso di un software (coDiagnostiX, Straumann) dedicato alla chirurgia computer assistita statica.
• Fase 4 - protesizzazione: le impronte sono state
rilevate con scanner intraorale (TRIOS, 3Shape)
rendendo il flusso digitale integrale. Dopo un’adeguata protesizzazione provvisoria e un’attenta
valutazione gnatologica con registrazioni occlusali (Teethan) ripetute nel tempo, valutando sia la
stabilità che le ripartizioni delle forze occlusali. Si
è proceduto infine a una riabilitazione con elementi in Zirconia multistrato sia per gli elementi cementati che per quelli avvitati sfruttando i
connettori in titanio forniti dalla casa produttrice.
_Caso clinico
Il caso clinico descrive una situazione complessa di una paziente trattata con radioterapia
5 anni prima per un carcinoma della laringe, in
conseguenza del quale era stato rimosso l’intero
gruppo incisivo superiore sostituendolo provvisoriamente con una protesi parziale rimovibile
stabilizzata con ganci a filo sui canini (Fig. 1). La
paziente di 59 aa presentava inoltre delle protesizzazioni fisse nel quadrante I° e III° su elementi naturali, entrambe con vistose infiltrazioni
e scheggiature che rendevano i manufatti incongrui. Lo stato parodontale iniziale presentava
un sondaggio medio (Tab. 1) spesso associato a
mobilità di vario grado e per taluni elementi era
presente anche sanguinamento. All’esame obiettivo si evidenzia una complessa situazione clinica
riportata di seguito in Tabella 2.
È auspicabile un’approccio multidisciplinare
in casi clinici così complessi, prevedendo un’attenta fase iniziale diagnostica clinico-radiologica
ed estetico funzionale.
Dopo un primo sondaggio degli elementi
residui e una radiografia panoramica abbiamo
eseguito un’impronta studio tramite uno scanner intraorale, il cui file estrapolato è stato condiviso con il laboratorio per eseguire un wax-up
diagnostico successivamente condiviso con la
paziente. La tipologia del restauro da eseguire
ha richiesto l’intervento su entrambe le arcate
dentarie, escludendo un trattamento intercettivo
precluso a priori dalla paziente e lasciando inalterato lo stato del V° sestante.
Fig. 1_Foto iniziale con il provvisorio
rimovibile in posizione. La presenza
di una flangia in resina consente un
maggior supporto labiale.
3_2023
9
[10] =>
expert article _ implantoprotesi
Tab.1_Il casting parodontale è un
esame determinante per valutare
lo stato di salute di ogni singolo
elemento in casi simili è necessario
poterlo confrontare nel tempo
per valutare i risultati ottenuti e
mantenuti.
Tab. 2_Rappresentazione del quadro
clinico riferito agli elementi, presenti,
mancanti, salvabili e rimovibili.
10
3_2023
[11] =>
expert article _ implantoprotesi
Per un’analisi completa in casi così compromessi è necessario il maggior numero di informazioni che dovranno essere raccolte partendo
dal confronto con la paziente per quelle che sono
le abitudini alimentari, la sua attività lavorativa,
gli interessi sociali. Tutto ciò permette di capire
quanto la paziente si aspetti dal nostro intervento ponendo la giusta attenzione all’estetica oltre
che alla naturale funzione, è altresì importante
rilevare delle immagini con e senza la protesi
provvisoria in situ (Fig. 2). Nonostante si evinca
la mancanza di congruità del manufatto protesico con la cresta residua la paziente ha mostrato
difficoltà nel concepire una sua sostituzione per
il timore di un peggioramento estetico. Il supporto di un progetto digitale ha consentito alla
paziente di capire quale risultato potesse raggiungere a percorso ultimato.
È evidente il collasso che il labbro superiore
Fig. 9_Nel taglio sagittale è possibile verificare la
porzione ossea presente sull’intera arcata, si notano
le preparazioni degli elementi naturali che faranno da
link per la connessione nel progetto elaborato.
subisce quando viene rimossa la protesi con la
rappresentazione del “codice a barra” dato dalla
mancanza dei denti e della struttura ossea sottostante (Figg. 3, 4), a tal scopo è consigliabile
poter fotografare la paziente nel profilo in entrambe le situazioni così da far emergere le discrepanze, anche nell’impronta digitale rilevata è
importante acquisire il maggior numero di informazioni (Fig. 5).
L’informazione diagnostica dettagliata è fornita dalla CBCT, pertanto abbiamo pianificato la
sua esecuzione dopo la prima provvisorizzazione
dell’arcata superiore evitando lo scattering da
metalli presenti. Il file STL del wax-up (Fig. 6) associato al file STL dell’impronta senza provvisorio
(Fig. 7) e al file DICOM radiologico (Figg. 8, 9) ha
permesso una corretta progettazione chirurgico
implantare (Fig. 10) nel rispetto della porzione
ossea della cresta residua, ottimizzando la con-
Fig. 10_La visione ingrandita del sito implantare
esalta alcuni elementi che hanno contribuito nella
scelta della posizione, dei materiali e della tecnica
chirurgica esecutiva. Si nota Ion bianco il margine
della dima chirurgica, in verde il profilo mucoso,
Fig. 2_La mancanza del provvisorio
evidenzia parte delle criticità del
caso con una dimensione verticale
fortemente ridotta.
Fig. 3_Profilo della paziente col
provvisorio in sede.
Fig. 4_Profilo della paziente senza
provvisorio, si noti il collasso del
labbro con il caratteristico “codice a
barra” che rende sgradevole l’impatto
estetico.
Fig. 5_Impronta digitale in occlusione
visione laterale.
Fig. 6_Visione interna del provvisorio
eseguito dal wax-up in prematura.
Fig. 7_Visione laterale in posizione
centrica dopo la prima preparazione
degli elementi naturali.
Fig. 8_Impatto visivo della CBCT nella
porzione vestibolare che evidenzia la
marcata lacuna ossea che impatta
sull’estetica del II° sestante.
in arancio la forma in sezione assiale della corona
protesica in blu il contorno dell’impianto in Zirconia
pure Ceramic e in giallo in tragitto di connessione che
consentirà l’avvitamento della corona finale.
3_2023
11
[12] =>
expert article _ implantoprotesi
Fig. 11_Il dettaglio descritto dalla
visione laterale con in bianco la
forma della dima chirurgica in giallo il
wax-up in rosso l’impianto in Zirconia
e in verde la sleeve, cioè la cannula,
che verrà posizionata nella dima
per il passaggio delle frese calibrate
e supportate da appositi supporti
calibrati. È evidente la possibilità di
far cadere nella porzione palatale il
foro per l’avvitamento delle corone.
Fig. 12_Visione senza dima con
l’inclinazione vestibolo-distale sul 1.2.
Fig. 13_Visione senza dima con
l’inclinazione vestibolo-mediale sul
2.2.
Fig. 14_Visione palatale del wax-up
completo in marrone, sovrapposto
alla visione ossea in azzurro con
gli elementi sottostanti in viola.
L’impianto in posizione 1.5 anche
se progettato non è stato inserito
preferendo un progetto protesico
convenzionale con il collegamento a
ponte degli elementi limitrofi.
Fig. 15_Nella visione di centrica è
possibile valorizzare il progetto di
posizionamento che ha tenuto conto
della disponibilità ossea per sfruttare
al massimo l’osso nativo, la posizione
degli incisivi laterali, il parallelismo
implantare il foro di fissaggio
all’interno del cingolo coronale per
non compromettere la porzione
estetica vestibolare.
Fig. 16_Il primo provvisorio eseguito
in prematura e posizionato sull’intera
arcata dentaria escludendo i secondi
molari.
Fig. 17_Visione occlusale a
preparazione degli elementi naturali
ultimata in preparazione orizzontale
a chamfer.
Fig. 18_Nella preparazione si devono
rispettare i parametri di parallelismo,
rispetto biologico del solco e
arrotondamento degli spigoli per
ottimizzare anche la stabilizzazione
della dima chirurgica.
12
3_2023
seguente realizzazione della dima chirurgica (Fig. 11)
per il posizionamento degli impianti in sede 1.2
e 2.2 (Figg. 12-14) anche nel rispetto della posizione degli elementi in antagonismo (Fig. 15). Il
primo provvisorio avrà diverse funzioni tra cui la
valutazione dell’inclinazione coronale, l’ingombro volumetrico e il supporto labiale del gruppo
frontale per la correzione dell’emergenza del labbro superiore (Fig. 16). Dopo un breve periodo di
stabilizzazione funzionale di almeno due mesi, si
valutano i movimenti mandibolari, masticatori, il
ripristino dei tessuti parodontali e il condizionamento biologico degli elementi intermedi. Nello
specifico del caso trattato abbiamo evidenziato
subito un collasso della masticazione associato a
un morso profondo che non avrebbe consentito
alcuna protesizzazione degli elementi mancanti (Fig. 2). Pertanto abbiamo dovuto realizzare
un rialzo di masticazione anche per correggere
l’emergenza degli elementi sostitutivi. La preparazione degli elementi residui concepita ha
eliminato tutti i materiali che avrebbero creato
un disturbo nell’indagine radiologica (Fig. 17).
La CBCT ha riscontrato un deficit del volume
osseo nella porzione vestibolare (Fig. 8), pur
mantenendo la possibilità di alloggiare gli impianti in osso nativo e rigenerando la parte vestibolare nell’intento di dar maggior supporto al
labbro, in sostituzione della flangia di resina del
precedente provvisorio. La dima chirurgica progettata in previsione di un intervento a lembo
aperto viene stabilizzata dai diversi monconi presenti sull’arcata preparati evitando sottosquadri e
angoli vivi che renderebbero difficoltosa la stabilità
della dima nell’atto chirurgico. È altresì importante
che gli elementi residui non presentino mobilità al
fine di limitarne la precisione (Fig. 18). Nel caso di
appoggio ai denti naturali della dima chirurgica è
necessario che abbia dei fori in corrispondenza
degli elementi così da valutare il corretto posizionamento stessa durante l’intero intervento
(Figg. 19, 20). In caso di zone estetiche siamo
soliti dare prevalenza all’uso di impianti in Zirconia bifasici (Fig. 21). Gli impianti in Zirconia
rappresentano un vantaggio in zone estetiche
per il loro caratteristico colore oltre che per la
particolare biocompatibilità, è infatti ormai noto
la formazione di un creaping epiteliale che favorisce una maggior adesione emodesmosomiale
con una stabilità del tessuto connettivo perimplantare migliore rispetto al titanio. L’impianto
scelto è un impianto bifasico tissue level a connessione interna che presenta un trattamento di
superficie tale da renderlo idrofilo, cioè aumenta
la bagnabilità di superficie e conseguentemente
ne aumenta la prestazione riducendo i tempi di
guarigione ossea primaria (Fig. 22).
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expert article _ implantoprotesi
Fig. 19_La dima chirurgica per essere stabile deve avere il
maggior appoggio disponibile evitando l’interferenza con i
lembi e lasciando degli opercoli che possano consentire la
visione dell’avventata calzata corretta. Visione della prima
fresa pilota da 2.2 mm con il posizionatore correlato. Se non
fosse raggiunto una adeguata stabilità è possibile dopo questo
primo passaggio poter posizionare uno stop che si inserisce
nel foro praticato nella porzione ossea.
Fig. 21_Il posizionamento non prevede l’uso della dima e
in quest’immagine si evidenzia il livello d’inserimento che
ha tenuto presente il livello crestale palatale, i mounter
evidenziano il parallelismo ottenuto grazie al meticoloso
lavoro sommato alla conoscenza della tecnica chirurgica.
Fig. 20_Visione del secondo elemento in posizione 2.2.
Fig. 22_Questo dettaglio evidenzia la caratteristica della
superficie implantare che aumentando l’idrofilia aumenta la
bagnabilità dell’intero impianto con una più veloce capacità
osseo integrativa.
La rigenerazione ossea è stata ottenuta secondo l’impiego di biomateriale di origine bovina
demineralizzato e stabilizzato con una membrana a lento riassorbimento in pericardio nativo fissata con dei chiodini in titanio (Fig. 23).
Com’è noto la stabilità dell’innesto è un requisito
indispensabile per ottenere una reale rigenerazione ossea stabile nel tempo. Dopo 4-6 mesi si
effettua una radiografia di controllo eseguendo
successivamente un opercolo perimplantare. In
questo caso data la lieve deiscenza presente si è
optato per l’impiego di un diatermocoagulatore
per limitare il danno biologico ai tessuti limitrofi
e mantenere inalterata la rivascolarizzazione della sede, inoltre non essendo un materiale metallico ma bensì ceramico, l’eventuale contatto viene
disperso e non assorbito dall’impianto (Fig. 24).
Data l’ottima stabilizzazione funzionale e volendo contenere i costi viene realizzata un’impronta
digitale dell’arcata col primo provvisorio in situ e
alla sua rimozione un’impronta dell’intera arcata
con e senza gli scan body implantari (Fig. 25). Per
mantenere l’opercolo ottenuto si utilizzano delle cappette di guarigione sempre in Zirconia che
serviranno anche per stabilizzare i tessuti perimplantari (Fig. 26).
Fig. 23_Per ottimizzare l’azione
chirurgica a quella estetica abbiamo
progettato una rigenerazione ossea
volta ad aumentare il volume
vestibolare, utilizzando un sostituto
osseo a lento riassorbimento e
delle membrane in periostio sottili e
riassorbibili fissate con chiodini non
riassorbibili.
Fig. 24_Dopo 4 mesi abbiamo
rimosso il provvisorio per capire
come si era conformato il tessuto
gengivale al di sotto dello stesso.
Dopo altri due mesi abbiamo
provveduto a opercolarizzare usando
un diatermocoagulatore.
Fig. 25_Dopo opercolarizzazione si
provvede a rilevare l’impronta con
appositi transfer che per le impronte
digitali si chiamano scan body e si
differenziano per il tipo di impianto
e per il tipo di scanner intraorale
utilizzato.
Fig. 26_Al termine dell’impronta
si posizionano delle cappette di
guarigione in zirconia in grado di
stabilizzare il tessuto gengivale.
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expert article _ implantoprotesi
Fig. 27_Visione vestibolare del
provvisorio sugli impianti con rispetto
vestibolare dell’emergenza coronale
nel riguardo del tunnel mucoso.
Fig. 28_Visione palatale con
l’emergenza dei fori per l’avvitamento
delle corone.
Fig. 29_A provvisorio posizionato
abbiamo rilevato le impronte per
definire la corretta posizione coronale
e l’emergenza estetica.
Fig. 30_Dopo un breve periodo di
condizionamento è possibile valutare
le fovee mucose ovattate e il supporto
pericoronale.
Fig. 31_L’impronta definitiva
consente di rilevare in una sola seduta
gli entrambe le arcate, gli elementi
naturali, la posizione degli impianti, i
provvisori in posizione centrica.
Fig. 32_Posizione centrica delle
arcate senza provvisori.
Fig. 33_Modelli realizzati in resina e
montati in articolatole a valori medi.
Fig. 34_Dettaglio del modello
superiore con la visione palatale, con
i monconi t-base da ancoraggio per
elementi CAD/CAM.
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In laboratorio, l’odontotecnico su nostra indicazione potrà elaborare i file ricevuti, valutando
la possibilità di avvitare direttamente il manufatto, solo in caso di forte disparallelismo si opterà
per la cementazione. Definita la procedura, verrà
realizzato solo il provvisorio su impianti modificando il primo provvisorio che sarà riposizionato
dopo il sezionamento dei quadranti (Figg. 27, 28).
Dopo il posizionamento del nuovo provvisorio rileviamo una nuova impronta studio (Fig. 29) che
analizziamo col software dedicato dello scanner
digitale utilizzato.
I dati raccolti sono molti ma la procedura digitale consente di sommarli e confrontarli senza
limiti e indicando le possibili migliori e correzioni
lungo il percorso. Dopo un breve periodo di condizionamento dei tessuti (Fig. 30) rileviamo l’impronta master per la finalizzazione ultima della
riabilitazione protesica. L’impronta degli elementi
naturali viene rilevata posizionando dei fili detrattori secondo la tecnica del doppio filo mentre per gli impianti verranno usati gli scan body
dedicati (Fig. 31). Le potenzialità digitali consen-
tiranno di avere una stabile lettura della posizione di centrica rilevandola prima della rimozione
dei provvisori e sovrapponendola a provvisori
rimossi (Fig. 32). In laboratorio l’odontotecnico
realizza i modelli (Figg. 33, 34) sovrappone le immagini (Fig. 35) e raccoglie gli elaborati dei vari
passaggi che porteranno alla finalizzazione del
progetto digitale (Figg. 36, 37).
Gli impianti in Zirconia non offrono molte
soluzioni protesiche, è importante che il loro posizionamento tenga conto di quest’aspetto mettendo l’odontotecnico nelle condizioni più favorevoli (Fig. 38). Questa sistematica prevede l’uso di
un moncone in titanio cementato nella struttura
protesica che permette l’avvitamento all’interno
dell’impianto. Nella connessione implantare è presente un’intercapedine dove alloggia il collarino in
titanio del T-base totalmente inglobato all’interno
della zirconia, evitando comunicazioni coi tessuti
adiacenti. Va comunque considerato l’aspetto tecnico importante legato allo spessore della struttura in zirconia che deve avvolgere l’intero moncone
in titanio. (Fig. 39, 40).
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expert article _ implantoprotesi
Fig. 35_Sovrapposizione di
un’immagine stilizzata degli elementi
realizzabili con un margine muso
ricreato.
Fig. 36_Wax-up digitale
funzionalizzato per entrambe le arcate
in visione frontale.
Fig. 37_La medesima immagine viene
sottratta dagli elementi di supporto.
Tale visione consente di evidenziare
i margini coronali, di valutare i
movimenti masticatori, gli svincoli
coronali le conformazioni anatomiche
ottimizzando le singole funzioni.
Fig. 38_Il ponte tra gli impianti in
Zirconia rappresenta un progetto
complesso tra il rispetto del tunnel
mucoso, l’anatomia vestibolare,
gli spazi circolari e il foro per
l’avvitamento coronale.
Fig. 39_Il progetto digitale consente
all’odontotecnico di definire a livello
circolare i limiti e gli spessori di
rispetto della Zirconia.
Fig. 40_Anche la scelta dell’altezza
del t-base è un’altra determinate al
manufatto finale.
Nell’arcata inferiore dopo il trattamento
parodontale abbiamo mantenuto inalterato il
V° sestante provvedendo alla rimozione del 3.7
mesio-inclinato con sondaggio e mobilità difficilmente recuperabili e sostituendolo con un
impianto. La scelta implantare poco convenzionale ha previsto per la sostituzione bilaterale dei
diatorici con impianti in titanio di differente forma e connessione, inserendo bone level (BL) sui
premolari e tissue level (TL) sui molari con una
protesizzazione mista. La scelta del BL o del TL
era rivolta a un aspetto estetico sui premolari e
di maggior rispetto tessutale sui molari. Durante
le fasi di prova (Fig. 41) si valutano le compres-
sioni dei tragitti transmucosi (Fig. 42), gli eventuali precontatti, si finalizzano le forme e si rileva
nuovamente il colore secondo la tecnica di depolarizzazione (Fig. 43).
Fig. 41_Al momento della prova ci
sono aspetti tecnici e biologici da
valutare, infatti è importante capire se
il tessuto si ischemizza, segno di una
sofferenza. Data dalla compressione
che è da evitare inoltre se sono state
create ovettature gengivali capire
se sono rispettati gli spazi per il
passaggio di scovolini e ausili per il
mantenimento e la detersione.
Fig. 42_La passivazione dei
monconi è determinante al fine del
buon mantenimento strutturale e
dell’integrazione osseo-implantare a
lungo termine. A tal scopo è richiesta
una particolare attenzione tecnica nel
confezionamento protesico per tutte
le procedure sino al confezionamento
ultimo del manufatto protesico.
La prova di Sheffield e il controllo
radiografico con il centratore
consentono di valutare imprecisioni
strutturali e di connessione.
Fig. 43_La presa del colore è
sempre un aspetto delicato e talvolta
impreciso nella comunicazione con
l’odontotecnico, siamo soliti fornire
fotografie con scale cromatiche con
filtri depolarizzanti associati anche
all’uso di uno spettrofotometro per
correlare i dati avvicinandosi alla
mappatura del colore dei denti residui.
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expert article _ implantoprotesi
Fig. 44_Il momento della consegna
rappresenta anche un controllo che
deve valutare la cementazione dei
monconi l’eventuale presenza di
eccessi di cemento, la lucidatura
dei punti di contatto e degli spazi
interpapillari.
Fig. 45_Il modello digitale
rappresenta un mezzo per presentare
il restauro nel progetto. È eseguito
a computer e solo alcune modifiche
vengono fatte, come l’aggiunta di
ceramica per enfatizzare l’aspetto
estetico. Altro significato è deputato
alla precisa posizione degli analoghi
implantari.
Fig. 46_Anche la cementazione
rappresenta un passaggio importante
per l’ancoraggio implantare, il
controllo di fissazione dei monconi e
la corretta rimozione del cemento.
Fig. 47_Dopo un primo periodo di
assestamento si procede al riscontro
eseguito con un sincronogiografo
per valutare la stabilità e l’equilibrio
ricreato nella forza masticatoria.
Solitamente eseguiamo tre
valutazioni, la prima iniziale, la
seconda a provvisorio posizionato
e se tutto va bene a fine restauro e
a seguire negli anni successivi per
stabilire il mantenimento del risultato.
16
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L’appuntamento successivo sancisce l’ottimizzazione dei restauri (Figg. 44, 45). Dopo il
posizionamento definitivo dei restauri protesici e
l’ottimizzazione dei contatti (Fig. 46) viene nuovamente registrato l’equilibrio di masticazione
tramite l’uso del sincronogiografo che registra le
forze muscolari confrontando i valori registrati
dal momento iniziale pre-trattamento a quello
con i provvisori e infine alla stabilizzazione finale, così che nel tempo si possa aver traccia dell’adattamento realizzato (Fig. 47).
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expert article _ implantoprotesi
Il recupero funzionale ed estetico (Figg. 48, 49)
rappresentano il traguardo dopo un lungo percorso. Il condizionamento della paziente ha rappresentato un ostacolo nelle libere scelte cliniche segnando di conseguenza l’intero percorso. L’aspetto
psicologico ha giocato un ruolo importante nella
realizzazione del piano di trattamento, la malattia
precedente e il lungo periodo di provvisorizzazione
ha arrecato nella paziente un forte disagio. Talvolta
quest’aspetto induce il clinico a fare dei compromessi procedurali e anche noi abbiamo cercato di
ottimizzare una riabilitazione estetico funzionale
correndo dei rischi procedurali a fronte di una richiesta conservativa e talvolta riduttiva nelle procedure chirurgiche. A oggi il follow-up e i controlli
di igiene e di verifica della funzione è cadenzato e
rigorosamente rispettato dalla paziente. A 5 anni
non sono stati evidenziati problemi dei materiali
impiegati né tantomeno funzionali (Figg. 50, 51).
_Discussione
La complessità dei casi clinici è spesso associata alla complessità della tecnologia applicata per la
risoluzione, pur avendone notevoli vantaggi dal loro
impiego. Altro dato complesso è quello di avere un
paziente accondiscendente al fine di poter affrontare tutte le fasi della complessa realizzazione nella massima serenità. La conoscenza approfondita
nell’uso delle diverse sistematiche implantari sfruttandone appieno le caratteristiche e riducendone i
limiti ha permesso di mettere l’odontotecnico nelle
condizioni favorevoli per la miglior resa in termini
di manufatto seppur nei limiti merceologici che gli
impianti in Zirconi ancora oggi presentano.
_Conclusione
Il trattamento è durato 12 mesi. Non è stata anticipata alcuna procedura e abbiamo atteso i giusti
tempi nella guarigione dei tessuti molli e duri attendendo sei mesi dall’inserimento dei due impianti in
regione incisiva e dopo debito controllo radiografico.
La giusta maturazione delle procedure attuate ha
consentito una stabilità che ancora oggi a distanza
di 5 anni rimane inalterata con piena soddisfazione
personale. Inoltre la scolarizzazione della paziente nel
mantenimento domiciliare ha creato un rapporto di
benessere e di fiducia che reputiamo indispensabili
nel follow-up a lungo termine. Non abbiamo riscontrato alcuna differenza significativa tra gli impianti in
Zirconia e quelli in titanio dal punto di vista dei controlli radiografici e della qualità dei tessuti. In regione
frontale l’estetica rosa è esaltata dalla trasparenza
favorevole di collarini bianchi che non opacizzano la
visione in trasparenza. Reputiamo l’approccio digitale
come un forte ausilio tecnologico nelle scelte delle
procedure e dei materiali oltre che un’eccellente strumento di comunicazione col paziente che contrariamente a noi è spesso disorientato verso le nostre
procedure per il dubbio del risultato.
Fig. 48_Eseguendo fotografie laterali
dx e sx riusciamo a vedere la naturale
posizione del labbro superiore a
riposo e nel sorriso, confrontandole
(Fig. 3) riscontriamo il successo nella
rimozione della flangia in resina con
una rigenerazione ossea e con la
forma coronale, rimuovendo il codice
a barra presente in Figura 4.
Fig. 49_A maggior ingrandimento
notiamo la naturalezza delle labbra
giustamente umettate segno di una
fisiologia ritrovata.
Fig. 50_Radiografia iniziale
Fig. 51_Radiografia a 5 anni dalla
consegna del lavoro. Ai follow-up
vengono eseguite annualmente delle
rx endorali centrate, e alla necessita
viene ripetuta un’opt.
_Ringraziamenti
Si ringrazia il Sig.re Dario Viera Odt. Milano
per il supporto odontotecnico e la realizzazione
protesica.
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expert article _ implantoprotesi
_bibliografia
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expert article _ socket-shield
Riassorbimento radicolare esterno
trattato con Socket-Shield
Technique. Studio del matching
degli STL e conferme volumetriche
sui pattern di guarigione
Autore_ Dott. Massimo Natale*, Capo d’Orlando.
*natalemassimo@gmail.com
_Introduzione
La Socket-Shield Technique (SST) è una procedura ormai consolidata, che ha già 13 anni di letteratura ed è sostenuta in Italia da una Società Scientifica (SISS – Società Italiana Socket Shield) che ne
ha tracciato indicazioni e protocolli operativi.
La tecnica consiste nel mantenimento di una
piccola quota di radice sul versante vestibolare.
Tale piccolo frammento, svuotato di contenuto
endodontico, privo di apice e con forma a “C”, ha
lo scopo di mantenere il legamento parodontale
e, quindi, l’esile strato di osso vestibolare definito
bundle-bone. L’obiettivo finale della tecnica è il
mantenimento di tutto il complesso osteomucoso vestibolare, preservando così tutto il patrimonio di tessuti calcificati e tessuti molli a sostegno
della riabilitazione implanto-protesica.
Le indicazioni principali alla SST sono: integrità della parete radicolare vestibolare e presenza del bundle-bone, assenza di mobilità parodontale.
Il trattamento con SST di elementi dentari affetti da riassorbimento radicolare esterno rimane un’indicazione controversa: parrebbe teoricamente rischioso mantenere una piccola quota di
radice vestibolare su un elemento dentario che
sia già stato oggetto di rimaneggiamento per
opera di cellule clastiche di origine ossea. Tuttavia, anche in base alle esperienze maturate in
questi anni dall’Autore e dagli altri soci fondatori
della SISS, il riassorbimento radicolare esterno rimane una controindicazione alla tecnica quando
questo riguardi l’aspetto vestibolare della radice
(Figg. 1, 2). Se il processo patologico rimane confinato sull’aspetto palatino o linguale, la tecnica
può essere messa in atto, con il vantaggio finale
20
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di mantenere tutti i volumi sull’aspetto vestibolare: margine gengivale, bozze radicolari, gengiva
cheratinizzata e papille.
_Caso clinico
Il caso presentato riguarda una paziente di
62 anni, senza patologie degne di nota, già trattata presso altri studi professionali con una serie
di riabilitazioni protesiche su monconi (corone
singole). Nel 2021, si presenta alla nostra osservazione lamentando dolenzia costante sull’elemento 3.3 canino inferiore di sinistra, vitale e già
rivestito con una corona in ceramica.
L’esame di primo livello (radiografia endorale) mostra la presenza di un minus dei tessuti calcificati a carico della radice. Si impone per
ovvie ragioni un approfondimento volumetrico
3D: soltanto una CBCT ci consentirà di localizzare correttamente la lesione e valutarne la posizione, l’estensione e l’eventuale recuperabilità
dell’elemento dentario. Il taglio trasversale della
radiografia 3D mostra un riassorbimento radicolare esterno che riguarda la porzione linguale
dell’elemento dentario (Figg. 1-4). Il riassorbimento presenta una posizione particolarmente
sfavorevole, in quanto si estende già al di sotto
del margine osseo crestale su un elemento dentario peraltro già trattato da un punto di vista
protesico (Figg. 2, 3). Le opzioni terapeutiche
proposte alla paziente sono sostanzialmente
due: trattamento endodontico e rifacimento del
restauro protesico, previo accesso chirurgico sul
lato linguale con allungamento di corona clinica, oppure impianto post-estrattivo con tecnica
Socket-Shield. La paziente sceglie questa seconda opzione e firma regolare consenso informato.
[21] =>
expert article _ socket-shield
Fig. 1_Esempio di elemento dentario
affetto da riassorbimento radicolare
esterno non candidabile a SST: la
lesione riguarda esattamente l’aspetto
vestibolare, tanto da compromettere
anche l’integrità del piatto osseo
buccale.
Fig. 2_L’elemento dentario in
questione, appena estratto per intero.
Fig. 3_Il caso clinico descritto:
elemento 3.3 già rivestito di corona
protesica, vitale e dolente.
Fig. 4_Rx 2d e 3D, con evidenziazione
del riassorbimento radicolare, che
riguarda l’aspetto linguale e si
approfondisce al di sotto del margine
della corticale ossea; pianificazione
implantare su apposito software di
progettazione.
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21
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expert article _ socket-shield
La paziente viene sottoposta a scansione
intraorale (Trios3, 3Shape) e si procede alla sovrapposizione del file STL con la sequenza di file
DICOM ottenuta dalla CBCT (DEXIS OP 3D Pro,
Palodex), grazie a un apposito software di progettazione implantare (DTX Studio Clinic e Implant, DEXIS/Nobel Biocare) (Fig. 4) che consente
la pianificazione implantare in base al progetto
protesico.
Il giorno della chirurgia, si procede all’intervento utilizzando il protocollo “Preserving
Nature” proposto dalla SISS (Figg. 5-7), che sostanzialmente prevede una decoronazione dell’elemento dentario e un trattamento della radice
secondo una direzione crown-down: il canale
viene svuotato, la radice raccordata al margine osseo vestibolare, e sezionata in modo da
comprendere nella componente rimossa anche
Figg. 5-7_Fasi della Socket-Shield:
decoronazione, svuotamento del lume
canalare e asportazione della porzione
linguale della radice tramite protocollo
“Preserving Nature”.
22
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l’apice radicolare oltre che la porzione linguale
della radice affetta da riassorbimento radicolare.
Rimane così una piccola quota di radice vestibolare, spessa circa 1 mm e lunga circa 6 mm, con
forma a “C” (per mantenere il legamento parodontale fino ai picchi ossei e mantenere così le
papille interdentali). A questo punto viene inserito un impianto Nobel Active 4,3 x 13. Il controllo del posizionamento implantare in ossequio
al progetto protesico viene eseguito grazie a un
sistema di Chirurgia Navigata (X-Guide, X-Nav
Technologies) che ci consente di ottenere una
deviazione finale di soli 0,2° (Fig. 8). Una volta inserito l’impianto, lo stesso viene collegato a una
torretta provvisoria in titanio sulla quale viene
costruito un provvisorio intraoperatorio che rispetti il tragitto transmucoso e non eserciti forze
compressive o dislocanti sullo shield vestibolare.
[23] =>
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[24] =>
expert article _ socket-shield
Fig. 8_Screenshot del posizionamento
implantare in chirurgica navigata; il
margine finale di deviazione risulta
pari a 0,2 mm.
L’intervento, condotto flapless e senza punti di
sutura, esita in un post-operatorio asintomatico
(Figg. 9-13). Dopo 3 mesi di attesa, si procede con
la seconda scansione intraorale (Fig. 14), per registrare correttamente il tragitto transmucoso e
Figg. 9-11_Inserimento dell’impianto e costruzione
di una corona provvisoria. Si noti la forma a “C” dello
shield e, al termine dell’intervento, la compostezza dei
tessuti, gestiti senza alcun tipo di lembo.
24
3_2023
la posizione dell’impianto. Nella stessa seduta si
ha cura di rilevare anche la forma del provvisorio,
affinché la porzione sub-gengivale possa essere
ripetuta nella progettazione definitiva da parte
dell’odontotecnico (Luigi Lanzo, Milazzo – ME).
Fig. 12_La porzione di radice linguale correttamente
asportata compresa di apice radicolare.
Fig. 13_Rx di fine intervento.
Fig. 14_Scansione intraorale a 3 mesi dalla prima
chirurgia.
[25] =>
expert article _ socket-shield
Il risultato finale è una corona protesica attorno alla quale risultano perfettamente mantenuti
tutti i volumi: bozza canina vestibolare, margine
gengivale e papille interdentali (Figg. 15-20).
I due file STL, preoperatorio e a guarigione avvenuta, vengono sovrapposti con lo scopo di valutare le effettive variazioni volumetriche a carico
dei tessuti molli. Ne risultano delle variazioni volumetriche interessanti, ma anche ovvie in quanto biologiche: sull’aspetto vestibolare, i tessuti si
sovrappongo, scaturendo addirittura un guadagno volumetrico in spessore di 0,1 mm. Sul lato
linguale dove l’asportazione della componente
radicolare è stata completa, e dove anche insiste
il legamento parodontale, si registra una contrazione ben più marcata, e pari a 2,8 mm. La papilla
mediale esita in una perdita di 0,1 mm, mentre
quella distale manifesta una riduzione di 0,8 mm
(Figg. 21-23). Tutte le variazioni visibili (vestibolare
e papille) risultano, dunque, ampiamente comprese nel range di 1 mm previsto come forbice ideale
secondo i parametri del PES (Pink Esthetic Score) e
dunque assolutamente non percepite dal paziente,
né da un punto di vista estetico né funzionale.
Fig. 15_Il tragitto transmucoso del
provvisorio viene rilevato durante
la scansione e ripetuto nella corona
definitiva.
_Conclusioni
Figg. 16, 17_Visione occlusale dei
tessuti guariti e alla consegna della
corona; si noti il mantenimento della
bozza canina.
Nel paniere degli impianti post-estrattivi, la Socket-Shield Technique risulta una tecnica sempre più
interessante, che presenta un ventaglio di indicazioni
sempre più ampio, e che consente in un unico atto
chirurgico, sempre all’insegna della mini-invasività,
di preservare tutte le strutture dure e molli vestibolari presenti al tempo zero su un elemento dentario
candidato all’estrazione. L’outcome finale, estetico e
funzionale, risulta sempre vantaggioso per il chirurgo
(che specie in zona estetica non deve mettere in atto
tecniche compensative con biomateriali e/o innesto
di connettivo) e per il paziente, che riceve un elemento protesico estremamente simile all’elemento
dentario naturale.
Bibliografia disponibile presso l’editore.
3_2023
25
[26] =>
expert article _ socket-shield
Figg. 18, 19_Visione laterale dei tessuti guariti e
alla consegna della corona; si noti la presenza delle
papille.
Fig. 20_Rx finale alla consegna della corona
definitiva.
26
3_2023
Fig. 21_Matching degli STL pre e post, per la
valutazione delle effettive modifiche dei tessuti
molli: a fronte di un pieno mantenimento a livello
vestibolare, si apprezza un’importante contrazione a
livello linguale, pari a 2,8 mm, e dovuta alla completa
perdita del legamento parodontale su tale versante.
Figg. 22, 23_Matching degli STL pre e post per la
valutazione delle modifiche a livello delle papille. La
mesiale risulta mantenuta, mentre la distale subisce
una piccola perdita pari a 0,8 mm.
[27] =>
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dichiarazione o evidenza dal contesto in un caso specifico, marchi di fabbrica Nobel Biocare. Per ulteriori informazioni, fare riferimento a nobelbiocare.com/trademarks. Le immagini dei prodotti non sono
necessariamente in scala. Tutte le immagini dei prodotti hanno finalità puramente illustrative e possono non essere la rappresentazione esatta del prodotto. Rivolgiti all’ufficio vendite locale di Nobel
Biocare per informazioni sulla gamma dei prodotti esistenti e sulla loro disponibilità. Limitazione di responsabilità: Prodotto esclusivamente soggetto a prescrizione. Attenzione: La legge federale (Stati
Uniti) o la legge nella propria giurisdizione può limitare la vendita di questo dispositivo su richiesta di un clinico, un professionista sanitario o un medico autorizzato. Per le informazioni complete relative
alle prescrizioni, tra cui indicazioni, controindicazioni, avvertenze e precauzioni, consultare le Istruzioni per l’uso. X-Guide è prodotto da X-Nav Technologies, LLC 1555 Bustard Road Suite 75, Lansdale PA
19446, USA e distribuito da Nobel Biocare
[28] =>
case report _ implantoprotesi
Procedure digitali per il design di
una occlusione sequenziale in un
caso clinico complesso
Autore_ Mario Perotti, MD, DDS, MSc in Digital Dentistry, Insubria University, Varese, I.
_Abstract
drperotti@drperotti.it
L’aumento della vita media della popolazione
porta all’osservazione degli odontoiatri un numero crescente di pazienti che presentano detrimento dei rapporti intermascellari per parafunzioni,
cure incongrue, perdita di elementi dentari. Il progetto di una nuova occlusione può essere affrontato secondo i criteri espressi da diverse scuole.
L’oggetto di questo articolo è un report relativo all’uso di strumenti digitali nel processo di
diagnosi, pre-terapia e terapia protesica con occlusione sequenziale per un caso clinico complesso, che presenta perdita di dimensione verticale di
occlusione, di alcuni elementi dentari e multiple
fratture dei restauri protesici esistenti. L’utilizzo di
procedure digitali interessa le fasi diagnostiche, di
programmazione occlusale al CAD e di costruzione delle strutture protesiche al CAM.
Queste si sono rivelate utili, rispetto alle procedure tradizionali, alla riduzione dei tempi di
lavorazione, al miglioramento del comfort per il
Paziente, al controllo della conformità dei manufatti e, in definitiva, alla più agevole applicazione
di procedure diagnostiche e terapeutiche funzionalmente individualizzate per un caso clinico
occlusalmente compromesso.
_Premesse
La vita media della popolazione è stata in aumento per molti anni e ciò porta all’osservazione
degli odontoiatri un numero crescente di Pazienti
che presentano malocclusione per croniche parafunzioni causanti usure o fratture, introduzione di cure incongrue, perdite di elementi dentari
non compensate.
28
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Chiunque si occupi di cefalometria sa bene
che la morfologia del cranio e dell’occlusione
nella popolazione non sono affatto “a valori
medi” ma evidenziano invece una grande variabilità individuale.
Il progetto di una nuova occlusione può essere affrontato secondo i criteri espressi da diverse scuole: alcune di esse prevedono l’utilizzo
di una funzione occlusale a dominanza canina,
altre la costruzione di guide funzionali di gruppo,
altre ancora la costruzione di una occlusione bilanciata bilaterale. La scuola del Prof. R. Slavicek
prevede la programmazione di una funzione occlusale sequenziale a dominanza canina.
Qualunque setup occlusale il clinico ritenga
corretto utilizzare per il caso trattato, rimane
precisa responsabilità dell’odontoiatra fornire
all’odontotecnico tutti i dati necessari alla costruzione di una nuova occlusione; fra questi:
l’inclinazione del piano occlusale, la dimensione
verticale di occlusione, e i valori delle determinanti posteriori e anteriori dell’occlusione, le
inclinazioni dei tragitti condilari sagittali, degli
angoli di Bennet e delle guide incisali.
L’oggetto di questo articolo è un report relativo all’uso di strumenti digitali nella diagnosi,
pre-terapia e terapia per il design di una funzione occlusale sequenziale a dominanza canina in
un caso clinico complesso, che presenta perdita
di dimensione verticale di occlusione, di alcuni
elementi dentari e multiple fratture dei restauri
protesici esistenti.
In particolare in casi simili un’accurata pianificazione della funzione occlusale, rispettosa
dell’anatomia del paziente, crea i presupposti per
il ripristino e il mantenimento della salute neuro-
[29] =>
case report _ implantoprotesi
muscolare e per una corretta e duratura integrazione dei nuovi restauri protesici.
La programmazione e la ceratura accurate di
una guida funzionale sequenziale a dominanza
canina richiedono competenza e perizia nel design e nell’esecuzione tecnica.
Proponiamo qui l’utilizzo di procedure digitali nelle fasi diagnostica, di programmazione
occlusale al CAD e di costruzione delle strutture
protesiche al CAM, con l’obiettivo di rendere di
agevole gestione un flusso di lavoro complesso, a vantaggio di un più facile accesso ad una
personalizzazione del design occlusale per una
emergente platea di pazienti con funzione dentale compromessa.
_Acronimi
• TMJ: Temporo Mandibular Joint(s) = Articola-
zione Temporo-Mandibolare (ATM)
• RP: Reference Position
• TRP: Therapeutic Reference Position
• VDO: Vertical Dimension of Occlusion = DVO
Dimensione Verticale di Occlusione
• SCI: Sagittal Condylar Inclination = Inclinazione Condilare Sagittale
• OJ: Over-Jet
• OB: Over-Bite
_Caso Clinico
Un paziente di 66 anni, con anamnesi patologica di NIDDM ben compensato e cardio-vasculopatia ischemica in buon compenso farmacologico, si presenta alla nostra attenzione per
ascesso parodontale alla radice residua del dente
1.2 e per multiple fratture dei manufatti protesici
esistenti (Figg. 1-6).
3_2023
29
[30] =>
case report _ implantoprotesi
È evidente la presenza di grave malocclusione con perdita di VDO, usure e fratture dei
restauri protesici e dei denti residui, presenza di
abfractions cervicali. Il paziente evidenzia alla visita modesta dolenzia muscolare alla palpazione,
specie a carico dei muscoli pterigoidei mediali e
temporali, apertura della bocca ridotta e lieve rumorosità delle TMJ.
L’infezione a carico della radice del dente 1.2
è immediatamente attribuibile a frattura verticale con sondaggio positivo di 9 mm (Fig. 7).
Estratta la radice di 1.2 fratturata, il paziente
richiede una riabilitazione protesica fissa all’arcata superiore che preveda il minor numero possibile di interventi endodontici e chirurgici.
Viene da noi proposta una riabilitazione protesica full arch che consenta, previo studio del
30
3_2023
caso gnatologico e terapia interlocutoria con
provvisori in PMMA, la definizione di un’occlusione a funzione sequenziale in TRP per l’aumento controllato della VDO e la stabilizzazione dei
rapporti articolari, ora visibilmente compromessi.
Si esegue perciò cefalometria (Fig. 8) su radiografia latero-laterale (Fig. 9) e axiografia dei
movimenti limite (Cadiax Compact, Gamma Dental) (Fig. 10) per la programmazione di un articolatore a valori medi (Artex TR, AmmanGirrbach)
e montaggio dei modelli con arco faciale, che
confortano nella produzione di un primo provvisorio prelimatura con rialzo arbitrario della VDO
di 5 mm sull’asta incisale e miglioramento di OB
e OJ, a scopo pre-terapeutico interlocutorio e di
immediata risoluzione estetica.
[31] =>
case report _ implantoprotesi
Conclusa la necessaria terapia causale e restaurativa viene eseguita la scansione intraorale
delle arcate (TRIOS 3 Pod, 3Shape) (Figg. 11-14)
e del rapporto articolare con cera di RP (Fig.
15). La scansione è stampata (VisiJet RWT, 3D
Systems) con monconi sfilabili tramite stampante 3D (ProJet MJP 2500 Plus, Selltek) (Figg. 1620), i modelli derivanti sono zoccolati e montati
con cere di RP e arco faciale su articolatore a
valori individuali (Reference SL, Gamma Dental).
3_2023
31
[32] =>
case report _ implantoprotesi
La programmazione dell’articolatore derivante dalla registrazione axiografica è ora eseguita
come da indicazioni del software (Gamma Dental
software, sia per l’uso degli inserti condilari ed
incisali, sia per la definizione degli angoli di SCI e
di Bennet (Fig. 21).
Lo spazio protesico risultante a una VDO
adeguata alla riabilitazione dei denti anteriori
vitali, con anatomia non ulteriormente modificabile, è insufficiente per uno stabile ripristino dei
rapporti occlusali, specie nei tragitti funzionali.
Si decide perciò di impiegare due inserti rossi di programmazione di protrusiva (+2 mm) per
riposizionare la mandibola in TRP (Figg. 22, 23).
Ciò consente un miglioramento dei rapporti
interarcata, un guadagno di spazio protesico in
regioni premolari e molari, ed il mantenimento di
uno spazio protesico conforme ad una corretta
anatomia per i denti vitali da 1.3 a 2.3.
32
3_2023
Al paziente viene pertanto aggiornato il piano di trattamento e proposta la riabilitazione in
TRP, con la previsione di overlays all’arcata inferiore per costruzione del nuovo piano occlusale.
In posizione terapeutica sono modellati i coni
delle centriche attive sui monconi sfilabili all’arcata inferiore, per la successiva individuazione al
CAD con modulo articolatore del piano occlusale
studiato. Questo rapporto articolare in TRP è ora
scansito con scanner da laboratorio Xanos Evo
Scan Compact (Fig. 24).
I modelli sono così importati in corretta posizione spaziale tramite il modulo exocad Virtual
Articulator (Fig. 25). Non avendo a disposizione nel
CAD l’analogo virtuale dell’articolatore Reference
SL, viene impostato il sistema virtuale SAM, che
usa lo stesso piano di riferimento axio-orbitale e
geometria sovrapponibile al Reference SL.
[33] =>
case report _ implantoprotesi
Per la programmazione virtuale dei parametri funzionali dell’articolatore si riesegue l’output
dall’axiografia elettronica con Gamma Dental per
SAM (Fig. 26). Si procede perciò ora con la modellazione CAD della ceratura mantenendo il riferimento dato dal piano occlusale individuato dai
coni di centrica scansiti con l’articolatore (Fig. 27).
L’articolatore virtuale consente una prima
verifica dei rapporti occlusali tra gli elementi e
un abbozzo di funzionalizzazione delle cuspidi
con strumenti virtuali dinamici, che permette di
arrivare ad un CAD design vicino alla morfologia
ricercata (Figg. 28-33).
3_2023
33
[34] =>
case report _ implantoprotesi
Il modellato è ora fresato in cera Yeti Dental
al CAM con fresatore VHF Cam5-S1 ed i denti in
cera, tutti singolarmente sfilabili, sono posizionati sui modelli eseguiti con stampa 3D.
Il fresato ottenuto è poi riportato su articolatore Reference SL – già opportunamente programmato – e viene dall’Odontotecnico competente più precisamente funzionalizzato secondo i
criteri della programmazione funzionale sequenziale, evidenziando con cere colorate i rapporti di
centrica, le funzioni di mediotrusiva e protrusiva
e le protezioni retrusive.
I monconi sfilabili consentono la modellazione della sequenzialità mediotrusiva con la guida
incisale indicata dalla registrazione axiografica
(blu) (Figg. 34-37).
La ceratura sequenziale è ora scansita con Si-
34
3_2023
rona InEos X5 su Exocad, ed il modellato viene
ricontrollato al CAD per spessori, connessioni e
morfologia, e nella regolazione degli offsets per la
ripreparazione dei monconi, ed è inviato al CAM per
la fresatura dei II provvisori in Bredent breCAM.multicom, un PMMA con microriempitivo ceramico ad
alta stabilità, su Dental Plus 5 Axis Milling Machine.
La rifinitura dei monconi è seguita da ribasatura dei II provvisori in TRP - previo isolamento
di tutte le superfici funzionali - e gli stessi sono
poi rifiniti e lucidati. I soli elementi 3.3, 4.2 e 4.3
sono rimodellati in regione incisale con addictions
in composito, secondo la morfologia studiata in
ceratura. La consegna conferma la buona integrazione dei manufatti dal punto di vista estetico, occlusale, articolare e neuromuscolare, con controllo
occlusale conforme al progetto (Figg. 38-42).
[35] =>
case report _ implantoprotesi
Il paziente utilizza questi secondi provvisori per
otto settimane, durante le quali conferma la buona
integrazione dei restauri e la soddisfacente funzione occlusale. Ciò è verificato con l’esecuzione di una
nuova axiografia elettronica che già a due settimane dalla consegna evidenzia una buona risposta
muscolare al nuovo design occlusale ed alla nuova
postura mandibolare in TRP (Figg. 43-46).
Provvediamo infine alle impronte per la costruzione dei manufatti definitivi in Zirconiaceramica. I modelli sono scansiti in laboratorio
con inEos X5 (Dentsply Sirona) su exocad (Figg.
47-49), ed una seconda scansione viene eseguita
con i provvisori del Paziente posizionati sui modelli (Figg. 50-52).
3_2023
35
[36] =>
case report _ implantoprotesi
Il CAD consente di eseguire un matching fra
le due scansioni, per cui i secondi provvisori utilizzati in TRP, con funzione occlusale sequenziale
già completamente programmata, sono utilizzati
per definire le morfologie dentali definitive di tutti
gli elementi da restaurare (Figg. 53, 54) secondo
36
3_2023
il rapporto intermascellare definito (Figg. 55-58).
Si esegue quindi fresatura al CAM della protesi
definitiva in zirconia (Figg. 59, 60), la stratificazione e finitura ed infine la consegna al Paziente con
cementazione in Panavia V5 (Figg. 61-65).
[37] =>
case report _ implantoprotesi
_Discussione e conclusioni
Il flusso di lavoro diagnostico e tecnico per il
design di un’occlusione funzionale sequenziale a
dominanza canina si è rivelato, con gli strumenti
digitali oggi disponibili, di vantaggio per il Clinico
e per il paziente, consentendo una riduzione dei
tempi e delle procedure.
Il tempo impiegato nella diagnosi funzionale
e nel design del modellato sequenziale è infatti
ridotto, nonostante l’assenza di tools dedicati
obblighi ad eseguire procedure di modellazione
CAD ripetitive, e la definizione dei modelli così
ottenuta consente di replicare al CAM il progetto
con i diversi materiali disponibili secondo necessità, con tempi e costi più contenuti rispetto alle
procedure tradizionalmente descritte.
Ulteriori esperienze sono necessarie per l’affinamento di una procedura ideale, cui sarebbe utile
la disponibilità di CAD tools specifici per lo scopo.
3_2023
37
[38] =>
case report _ implantoprotesi
Ciò può peraltro essere applicato con identica procedura alla costruzione di qualunque tipo
di controllo funzionale dell’occlusione: a dominanza canina pura, di gruppo o bilanciato bilaterale, secondo le scelte del clinico.
Rimane senz’altro evidente l’enorme vantaggio
di poter eseguire una scansione dei II provvisori in
TRP a qualche tempo dalla consegna, in modo da
acquisire i dettagli della reale funzione del paziente
per l’analisi al CAD e per la costruzione delle protesi
definitive nel materiale scelto dal clinico.
_Ringraziamenti
Un vivissimo ringraziamento è qui rivolto agli
Odontotecnici Sig. Marco Marzolla di MG Dental
Lab Snc di Chieri (TO, I) per il CAD/CAM, ed al Sig.
Maurizio Melano di Pinerolo (TO, I) per i concetti di ceratura funzionale sequenziale, che hanno
contribuito con assoluta competenza, passione e
spirito collaborativo alla definizione del caso clinico oggetto della presente trattazione.
_bibliografia
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[39] =>
[40] =>
case report _ digital workflow
Proposta di un protocollo clinico
di riabilitazione di un caso grave
di dentizione usurata
Parte 1 - La gestione della variazione della
dimensione verticale
Autori _ Mauro Fazioni* Nicolò Surico** Rita Consolaro** Stefano Orio***
*Diagnostica Avanzata e Decisione
Clinica. Centro Odontostomatologico
dell’Ospedale IRCCS Sacro Cuore di
Negrar.
**Oral&facial 3D design specialist.
***Direttore del Centro
Odontostomatologico dell’Ospedale
IRCCS Sacro Cuore di Negrar.
40
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_Introduzione
Oggi i pazienti conservano i loro denti naturali anche in età avanzata grazie al miglioramento delle cure mediche e odontoiatriche e alla
crescente consapevolezza dell’importanza dell’igiene orale. Tuttavia, con il passare degli anni si
assiste a una graduale perdita fisiologica del tessuto duro dentale, in particolare dello smalto, che
secondo le stime è di circa 15 μm nella regione
premolare e di 29-33 μm nella regione molare.
Le riabilitazioni complete di pazienti con perdita moderata o grave di tessuto dentale duro
con progressiva riduzione del VDO rappresentano solitamente una sfida importante per il team
odontoiatrico. Le ragioni più frequenti per cui
i pazienti hanno richiesto il trattamento sono
state le preoccupazioni estetiche (59%), seguite dalla sensibilità dei denti (40%), dai problemi
funzionali (17%) e dal dolore (14%).
L’usura dei denti è un problema multi-fattoriale e complesso molto diffuso nella popolazione, che porta alla perdita localizzata o generalizzata della sostanza dentale. All’erosione
possono essere correlati fattori meccanici, chimici e fisiologici o una combinazione di due o
più di essi. L’usura occlusale del dente (attrito)
è una degradazione fisiologica prolungata o una
lesione patologica molto aggressiva che richiede consultazione, monitoraggio o intervento nei
casi più gravi.
In base al consenso europeo sul trattamento
dell’usura dentale, la questione più importante
da affrontare è se l’usura sia patologica o fisiologica e se sia grave o lieve. Per quanto riguarda
l’intervento restaurativo, si raccomanda un approccio conservativo e minimamente invasivo.
A disposizione del cinico anche non specialista nella restaurativa minimamente invasiva, ci
sono oggi strumenti estremamente efficienti per
semplificare diagnosi, decisione clinica e protocolli operativi.
_Materiali e metodi
Il punto di partenza è la pianificazione attraverso un corretto mockup protesico che simuli la
morfologia finale.
Presso il Centro Odontostomatologico dell’Ospedale Sacro Cuore di Verona abbiamo messo a
punto un protocollo operativo dove la semplificazione e la predicibilità dei risultati estetico-funzionali raggiungono livelli altamente predicibili.
_Esami strumentali
• set foto completa;
• CBCT;
• scansione intraorale;
• registrazione movimenti masticatori con assiografo;
• studio dell’allineamento dentario;
• mockup protesico;
• valutazione funzionale.
_Protocollo operativo
La semeiotica strumentale moderna a disposizione del clinico permette già dalla prima visita un esame completo del cavo orale,
avvalendosi di tecnologie come la radiologia
CBCT 3D a bassissimo dosaggio, la scansione
intraorale, la registrazione dei movimenti masticatori del paziente tramite assiografo digitale e un’istantanea della situazione attuale
[41] =>
case report _ digital workflow
tramite le foto del volto e delle arcate dentali
del paziente.
L’integrazione in tempo reale di tutte queste
informazioni garantisce sia una pre-visualizzazione morfologica ed estetica, utile sia in fase
di diagnosi sia di discussione con il paziente, ma
anche una pianificazione protesica o chirurgica
immediata simulata, indispensabile per un piano di cura efficace e predicibile. Integrando foto,
CBCT e scansione intraorale in software dedicati
è infatti possibile studiare l’allineamento dentario, misurare con precisione la perdita effettiva di
sostanza dentinale e stabilire la quantità di VDO
da riabilitare.
In seconda fase il paziente potrà avvalersi di
un bite stampato in 3D: il bite additivo, realizzato tramite una reale pianificazione del sorriso su
modello digitale tridimensionale, ottenuto integrando le forme e le morfologie prescelte con la
scansione intraorale che consente l’applicazione
per lungo tempo del rialzo occlusale essendo
esso cementato con tecnica adesiva in bocca al
paziente.
Durante questo periodo il paziente viene valutato con assiografia, elettromiografia e analisi
dei contatti occlusali. Solo un periodo di prova
consistente riesce a darci indicazioni certe sulla
stabilità occlusale.
La stampa 3D e la peculiare caratteristica
dell’approccio additivo alla morfologia riesce a
superare i limiti dei metodi sottrattivi: limitazioni dovute alla dimensione dell’utensile e agli
assi di fresaggio programmati. Superare anche i
limiti convenzionali analogici di produzione del
bite come il limite qualitativo nella produzione
del polimero usato che lo condiziona nella sua
applicazione nel tempo.
Un vantaggio oggettivo della stampa 3D è
la possibilità di poter realizzare restauri senza
vincoli di preparazione del dente. Questa tecnica
consente di poter applicare un rialzo occlusale
calibrato senza preparare i denti.
Secondo la nostra scuola il bite additivo
viene cementato con tecnica adesiva e valutato
ogni settimana con un controllo assiografico e
con una registrazione elettro-miografica.
Il clinico potrà effettuare con il paziente valutazioni funzionali ed estetiche, per valutare i
materiali adatti a ogni gruppo dentale e quindi la
tecnica di cementazione del restauro definitivo,
la preparazione dei denti e la progettazione del
restauro.
La tecnica del bite additivo apre la strada a
tutta una serie di valutazioni come:
• contatti occlusali;
• movimenti masticatori;
• movimenti funzionali di apertura lateralità e
protrusiva;
Il paziente è in grado di testare morfologia,
fonazione estetica senza aver alcun vincolo rispetto alle eventuali modifiche.
Fig. 1a_Situazione iniziale.
Fig. 1b_Evidenza clinica di grave
usura dentaria all’arcata superiore e
inferiore con compromissione della
VDO.
Fig. 1c_La linea del sorriso.
_Caso clinico
Paziente uomo, 65 anni, presenta sindrome della dentizione usurata con un’alterazione della morfologia incisale di entrambe le arcate (Figg. 1a-1c).
3_2023
41
[42] =>
case report _ digital workflow
Durante la prima visita sono state eseguite:
• CBCT per valutare lo stato delle radici dei denti
e dell’osso;
• il set fotografico delle arcate e del volto del paziente (foto del volto a bocca chiusa, con sorriso e con divaricatore; foto dell’arcata superiore
Fig. 2_Vista intraorale frontale.
Fig. 3_L’immagine del 1 quadrante
evidenzia la perdita delle guide
canine.
Fig. 4_Immagine del 2-4 quadrante.
42
3_2023
e inferiore occlusale, frontale, boccale destro e
sinistro) (Figg. 2-4);
• scansione intraorale delle arcate complete e
dell’occlusione con scanner intraorale Primescan (Dentsply Sirona) (Figg. 5-7).
[43] =>
case report _ digital workflow
Dalla scansione si evince una morfologia dell’architettura gengivale e delle architetture sostanzialmente normale (Fig. 8), un’infiammazione gengivale
di grado medio-lieve (l’impronta ottica può essere
comparata con impronte precedenti ed è, quindi,
possibile valutare variazioni di volume) e la presenza
di alterazione della sensibilità dentinale allo stimolo
del freddo, compatibili con piccole recessioni gengivali. Vengono registrati i movimenti masticatori del
paziente tramite assiografo digitale (Figg. 9a-9c). Le
foto del paziente vengono processate con software
Design Studio (3Shape) per offrire una pre-visualizzazione bidimensionale immediata al paziente.
Vengono progettate delle morfologie del gruppo
frontale in sintonia con la struttura anatomica del
paziente, in questo caso vengono scelte delle forme
rettangolari e si evince una perdita di sostanza dentinale di circa il 30%.
Figg. 5-7_Scansione intraorale con
telecamera Primescan (Dentsply
Sirona).
Fig. 8_Analisi estetica
bidimensionale.
Fig. 9a_La pianificazione della
variazione della VDO utile alla
programmazione protesica del bite.
Additivo
Fig. 9b_Assiografo digitale utile
alla registrazione dei movimenti e
all’analisi del movimento condilare
visualizzabile in 3D SIcat Function.
Fig. 9c_La registrazione dei
movimenti della mandibola utile per
integrarsi nel software Exocad.
3_2023
43
[44] =>
case report _ digital workflow
Le scansioni intraorali delle arcate e l’output
bidimensionale con le morfologie ripristinate,
vengono importate in un secondo software di
progettazione (DentalCAD 3.1 Rijeka, exocad)
che permette di realizzare una reale pianificazione del modello digitale tridimensionale. Le forme
Figg. 10a, 10b_Il dettaglio del
restauro additivo senza preparazione
e analisi degli spessori.
Fig. 11_Lo strato innestato utile alla
stampa 3D.
44
3_2023
innestate scelte diventano quindi tridimensionali, si passa in breve tempo da una pre-visualizzazione estetica costituita da un’immagine sullo
schermo, a un vero mockup protesico tridimensionale (Figg. 10a-11).
[45] =>
case report _ digital workflow
Da un’ulteriore analisi delle scansioni integrate con i movimenti masticatori del paziente
tramite articolatore virtuale, viene stabilito un
aumento di 3 mm per ogni arcata.
Si procede quindi alla progettazione (con
software DentalCAD 3.1 Rijeka) del mockup inferiore.
La progettazione viene divisa in tre parti, il
gruppo frontale da canino a canino e i due gruppi diatorici, sia superiormente che inferiormente.
I restauri vengono stampati con Primeprint
Dentsply Sirona. La stampante utilizza la tecnologia DLP (Digital Light Processing), in cui le resine vengono polimerizzate con la luce UV, strato per strato e cementati con tecnica adesiva
(Figg. 12-14).
La valutazione del paziente dopo la cementazione comprende:
• stampa 3D del “bite additivo” (Figg. 15a, 15b);
• valutazione funzionale;
• cementazione adesiva full-mouth (Fig. 16);
• valutazioni funzionali dell’occlusione.
_Conclusioni
Il bite additivo consiste in un dispositivo medico progettato su misura della morfologia dei denti
costruito. Grazie alla tecnica di produzione, additiva, supera i limiti della produzione in fresaggio
non avendo vincoli di utensile o asse di inserzione. La cementazione adesiva di questo dispositivo
consente la permanenza in bocca anche per lungo
periodo ciò permette di consentire al clinico un
test a lungo termine della variazione della dimensione verticale e della morfologia occlusale. Gli
eventuali adattamenti occlusali stabilizzano l’occlusione. La fase successiva è la preparazione del
dente con la tecnica minimamente invasiva utile
alla finalizzazione protesica, gli step successivi
verranno trattati nella Parte 2 di questo Articolo
sul prossimo numero del Magazine.
Fig. 12_I restauri vengono stampati
con Primeprint (Dentsply Sirona).
Fig. 13_Il Bite additivo dopo la
stampa 3D Primeprint.
Fig. 14_Le strutture progettate
stampate in 3D.
Fig. 15a_La cementazione sotto diga
del bite additivo.
Fig. 15b_Il bite additivo prima della
finalizzazione.
Fig. 16_Il bite additivo cementato con
tecnica adesiva.
3_2023
45
[46] =>
case report _ Graftless Digital Rehabilitation
Riabilitazione mascellare
complessa in approccio digitale
guidato con protocollo GDR:
Graftless Digital Rehabilitation
Autori _ Francesco Zingari1; Paola Beretta1, 2; Francesco Montan2; Francesco Gallo3; Aldo Bruno Giannì2, 4;
Alessandro Bolzoni2,4
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi –
Sant’Ambrogio, Milano, Italia;
1
U.O.C. Chirurgia Maxillo-Facciale ed
Odontostomatologia, IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico di
Milano, Milano, Italia;
2
Istituto Stomatologico Italiano, Milano,
Italia;
3
Dipartimento di Scienze Biomediche
Chirurgiche e Dentali, Università degli
Studi di Milano, Milano, Italia.
4
Fig. 1_Presentazione del caso clinico
in visione frontale e laterale.
46
3_2023
_Case report
_Descrizione
Paziente donna, 61 anni, fumatrice (10 sig./
die); all’anamnesi segnalata BPCO, ipotiroidismo
e ipercolesterolemia farmacologicamente compensati e assunzione di terapia antiaggregante.
All’anamnesi patologica remota, pregressa terapia con farmaci antiriassorbitivi per patologia
osteometabolica, terminata da più di 5 anni. Si
presenta alla nostra attenzione per riabilitazione
dell’arcata dentaria superiore (Fig. 1). All’esame
clinico si riscontra edentulia completa dell’arcata
mascellare, residua esclusivamente su un elemento (2.6) implanto-supportato; edentulie intercalate di elementi 3.5 e 3.7 e settoriale da 4.4 a 4.7;
paziente non portatrice di protesi mobili. Segni di
abrasione dentale cervicali e recessioni gengivali
degli elementi presenti che mostrano comunque
stabilità. All’ispezione marcata contrazione trasversale dell’arco macellare superiore e segni di
atrofia vertico-orizzontale della cresta residua.
All’esame radiografico preliminare (TAC CONE-
BEAM) si osservano segni di ispessimento della
membrana sinusale, non obliterante in complesso
osteo-meatale, e di riassorbimento crestale vertico-orizzontale generalizzato con deficit maggiormente accentuato in zona 1.3, 1.4 e 2.3, 2.4.
_Materiali e metodi
La paziente esprime volontà di sottoporsi a
riabilitazione esclusiva dell’arcata superiore. La
complessità anatomica e anamnestica del caso
pongono controindicazioni a procedure rigenerative. Si procede alla programmazione riabilitativa con flusso digitale secondo protocollo
GDR (Graftless Digital Rehabilitation). A seguito
dell’acquisizione delle informazioni iniziali con
foto studio, impronte basali con scanner intraorale e scansione facciale si procede alla produzione del dispositivo “dima radiologica”, attraverso la realizzazione di prototipi protesici di prova.
Tale prototipo agisce da prova denti analogica,
ma è realizzato in resina di stampa 3D dopo aver
delineato al software CAD la ceratura diagnostica in termini di morfologia, disposizione e di-
[47] =>
case report _ Graftless Digital Rehabilitation
mensione degli elementi da riabilitare, basandosi
su tutte le informazioni raccolte (Fig. 2). Il prototipo viene testato con verifica assiografica digitale affinché funzione e tragitto articolare non
subiscano eccessive modifiche dal tracciato originale della paziente. I movimenti registrati sono
visualizzabili a software (Joemotion), impartiti ai
file STL del prototipo/ceratura diagnostica digitale e dell’antagonista, così da ridurre al minimo
eventuali precontatti registrati direttamente al
CAD (Fig. 3).
Fig. 2_Prova prototipo.
Fig. 3_Progettazione full-digital del
caso: sovrapposizione dei file STL
di scansione facciale, prototipo e
assiografia digitale per lo studio
completo del progetto protesico
ideale.
3_2023
47
[48] =>
case report _ Graftless Digital Rehabilitation
Fig. 4_Tac Cone-Beam con dima
radiologica.
Fig. 5_Progettazione del “paziente
digitale”: posizionamento a software
degli impianti subordinato al progetto
protesico e design delle guide
chirurgiche customizzate.
Fig. 6_Dettaglio intraoperatorio:
posizionamento guidato dell’impianto
zigomatico (1.6) con indicizzazione
finale dell’esagono di connessione.
48
3_2023
Identificato il prototipo ideale, esso viene tramutato in dima radiologica e la paziente
si sottopone a nuova TAC CONE-BEAM ad alta
definizione indossando la suddetta dima (Fig. 4);
i file DICOM vengono importati all’interno del
software di pianificazione chirurgica EZPlan Noris Medical e sottoposti al processo di segmentazione per la trasformazione in formato STL. A
seguito, il riallineamento di tali informazioni con
i file STL della dima radiologica e dell’anatomia
basale dei tessuti molli, consente la delineazione
del profilo digitale del caso clinico definito “paziente digitale” (Fig. 5).
Il progetto implantare prescinde dunque la
determinazione del progetto protesico ideale
e personalizzato sulle richieste del clinico, del
tecnico di laboratorio e del paziente. Il progetto
finale ha previsto l’inserimento di sei impianti a
sostegno di una protesi Toronto-Bridge con flangia ortopedica, in protocollo di carico immediato.
La disposizione implantare è stata pianificata e
condotta in chirurgia guidata con ausilio di due
dime chirurgiche custom-made EZGoma Noris
Medical, prodotte in laser melting, ad appoggio
osseo: due impianti ad ancoraggio pterigoideo in
posizione 1.7 e 2.7; due impianti ad ancoraggio
zigomatico in posizione 1.6 e 2.5; due impianti
ad ancoraggio naso-piramidale in posizione 1.3
e 2.3. La progettazione prevede inoltre la scelta dei Multi Unit Abutment adatti. Al momento
della chirurgia, condotta in anestesia generale, si
allestisce un lembo mucoperiosteo per la scheletrizzazione completa del mascellare, con scarichi
distali a livello tuberale. Si procede all’asportazione dell’elemento in posizione 2.6, non mantenibile. Avviene dunque la fissazione della guida
chirurgica di uno dei due lati con viti transcorticali, la preparazione dei siti implantari con frese
e riduttori dedicati. Si esegue l’inserimento di
ciascuno degli impianti del lato di lavoro con indicizzazione dell’esagono di connessione, ugualmente verrà eseguito il lato contrapposto (Fig. 6).
[49] =>
case report _ Graftless Digital Rehabilitation
Tutti gli impianti sono stati inseriti correttamente, raggiungendo livelli di stabilità primaria atti
al carico immediato. Nella zona della pre-maxilla
(1.2 - 2.2) è stata eseguita resezione crestale con
ausilio di una guida osteotomica customizzata ad
appoggio osseo, per ridurre al minimo la discrepanza anatomica, che verrà compensata successivamente dalla flangia protesica del manufatto
provvisorio ottimizzando l’armonizzazione riabilitativa (Fig. 7). Terminato l’inserimento, vengono
posizionati i MUA prescelti e su di essi verranno
fissati gli abutment, solidarizzati tra di loro con
una mascherina trasparente prodotta al CAD, per
il trasferimento finale e analogico delle posizioni
implantari al tecnico (Fig. 8). Il lembo mucoperiosteo viene suturato con sutura riassorbibile
4-0, ponendo attenzione a garantire una quota
minima di mucosa cheratinizzata adeguata, perifericamente a ogni uscita protesica. La paziente
una volta risvegliata, viene inviata a valutazione
radiografica di controllo post-operatorio (Figg. 9,
10) e sottoposta a terapia farmacologica antibiotica e antidolorifica. Il tecnico procede alla costruzione del provvisorio per il carico immediato:
dalla mascherina di fissazione degli abutment
viene prodotto analogicamente un modello
master con analoghi da laboratorio. Il tecnico
disegna dunque al CAD la struttura in metallo
da fondere in cromo-cobalto, basandosi sul wax
up del progetto protesico convalidato; gli STL
vengono trasferiti al centro VOCO che stampa
in resina calcinabile la struttura da fondere. La
struttura verrà montata sul modello master e cementata agli abutment. Ogni elemento dentario
del wax up viene fresato singolarmente a partire
da un disco di materiale composito nano-ibrido
Grandio (VOCO), colore A2.
Fig. 7_Dettaglio intraoperatorio:
resezione con guida chirurgica
customizzata della cresta alveolare da
1.3 a 2.3.
Fig. 8_Dettaglio intraoperatorio:
posizionamento dei MUA a fine
intervento.
Fig. 9_Valutazione radiografica post-operatoria con Tac ConeBeam (visione sagittale).
Fig. 10_Valutazione radiografica post-operatoria con Tac
Cone-Beam (visione frontale).
3_2023
49
[50] =>
case report _ Graftless Digital Rehabilitation
Fig. 11_Fasi di laboratorio:
produzione degli elementi fresati
e posizionamento sulla barra con
mascherina in resina personalizzata.
Fig. 12_Manufatto protesico
provvisorio immediato.
Fig. 13_Consegna del carico: visione
intraorale.
Fig. 14_Consegna del carico: visione
extraorale.
50
3_2023
Sempre al CAD viene costruita una mascherina di posizionamento in resina trasparente
sulla base del progetto protesico convalidato, in
cui vengono incastrati tutti i singoli elementi per
posizionarli precisamente sulla struttura metallica, per non perdere le informazioni di posizione
e orientamento rispetto al progetto previsto (Fig.
11). Si procede alla cementazione dei denti sulla
struttura con cemento duale a base composita
VOCO Bifix Hybrid Abutment. La flangia ortopedica viene invece prodotta analogicamente con
composito stratificato e caratterizzato a mano.
Anche gli elementi dentari vengono rifiniti e caratterizzati una volta in sede. Infine si esegue una
doppia lucidatura, la prima con lacchetta fotopolimerizzante per ridurre la porosità iniziale del
composito, la seconda a mano per la traslucenza
del manufatto (Fig. 12). La consegna del carico
avviene a distanza di 7 giorni lavorativi, affinché
i tessuti molli aderiscano correttamente attorno
alle viti di guarigione su MUA. Dopo rimozione
dei punti si procede al posizionamento del carico
(Figg. 13, 14). Il controllo occlusale avviene con
dispositivo T-scan per verificare rapporto d’occlusione e bilanciamento, paragonando i risultati
dell’esame a quelli ottenuti in prima istanza con
il prototipo convalidato pre-operatoriamente,
al fine di verificare e correggere eventuali discrepanze (Figg. 15, 16). Le viti vengono serrate
a torque controllato fino al raggiungimento di
15 Ncm3 ed i passanti chiusi provvisoriamente.
Gli appuntamenti di follow-up sono impostati ad
1 settimana dalla consegna e successivamente 1
volta/mese per 6 mesi, momento in cui, in condizioni ideali, il carico provvisorio verrà sostituito
dal definitivo.
[51] =>
case report _ Graftless Digital Rehabilitation
_Conclusioni
Le caratteristiche tecniche dei materiali e l’elevata resa estetica concedono alla paziente un
periodo di funzionalizzazione iniziale di elevata
qualità. I materiali impiegati garantiscono ottima
traslucenza e resistenza, ideali per la costruzione
di provvisori a “lunga durata” oppure definitivi, in
base alle scelte e al progetto valutato dal team.
L’impiego di una mascherina di posizione per gli
elementi fresati al CAD/CAM consente di riprodurre l’esatto risultato del progetto protesico,
riducendo il rischio di discrepanze tra progetto
digitale e risultato analogico dei denti fissati alla
struttura, diversamente dall’impiego ad esempio,
di elementi da stecchetta preformati, che spesso
riportano imprecisioni di grado variabile; questo
vantaggio si riflette sulla morfologia, sull’orientamento ma soprattutto sulle caratteristiche di
occlusione definite fin dal principio. La determinazione a monte del progetto protesico accuratamente delineato grazie all’acquisizione di molteplici informazioni e la sua pre-visualizzazione
digitale permettono a tutte le figure coinvolte
di interagire e comunicare facilmente, anche da
remoto. La chirurgia implantare protesicamente
guidata è il concetto basilare su cui le riabilitazioni orali devono obbligatoriamente trovare
fondamento nel contesto dell’odontoiatria e della chirurgia orale moderna, in particolar modo
quando si affrontano casistiche di una certa
complessità. La scelta di non voler procedere con
approccio rigenerativo dei difetti tissutali residui
trova significato nel voler ridurre tempi di attesa,
il numero di procedure e di reinterventi chirurgici e protesici, oltre a un potenziale rischio di
fallimento rigenerativo considerando l’anamnesi
della paziente.
Inoltre la disposizione implantare ad ancoraggio pterigoideo, zigomatico e piramidale-nasale ha lo scopo di ricercare la maggior stabilità
possibile, sfruttando l’ancoraggio ai tre pilastri di
forza del complesso maxillo-malare, considerata
la scarsa qualità anatomica della cresta residua
della paziente. L’approccio descritto permette
un inserimento implantare preciso e sicuro per
il raggiungimento di una corretta stabilità primaria, condizione necessaria per la consegna del
carico protesico immediato, oltre a una maggior
accuratezza operativa per il chirurgo, e un decorso post-operatorio più contenuto per la paziente, riducendo il rischio di complicanze intra e
post-operatorie.
_Ringraziamenti
Desideriamo ringraziare il Laboratorio Odontotecnico Belvedere per la realizzazione protesica
ed il supporto progettuale. Il caso clinico è stato
sviluppato presso Fondazione IRCCS Ospedale
Maggiore Policlinico di Milano.
Fig. 15_Schema d’occlusione in
registrazione T-scan su prototipo.
Fig. 16_Schema d’occlusione in
registrazione T-scan su provvisorio
immediato.
3_2023
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[52] =>
events _ DS World Italy
Gestire i flussi digitali dello
studio: al DS World Italy in mostra
le ultime novità Dentsply Sirona
A Riccione dal 29 al 30 settembre presso il
Palacongressi si è svolto il DS World Italy, parte
di un format internazionale di congressi organizzati dalla Dentsply Sirona, la più grande azienda
mondiale del settore dentale. L’ultima edizione si
era svolta nel 2019, con una lunga interruzione
dovuta alla pandemia. I numeri dell’evento comunicati dall’azienda sono davvero impressionanti in questo periodo per una edizione italiana:
1.400 partecipanti nelle 2 giornate e 52 relatori
nazionali e internazionali, 730 mq di area espositiva, 35 postazioni demo, 130 persone dello staff.
Con il titolo “Il paziente al centro del flusso
digitale”, l’evento ha ospitato 5 corsi precongressuali, 2 sessioni plenarie e 6 sessioni specialistiche. Del resto i partecipanti al congresso
della Dentsply Sirona appartengono a diverse
categorie, servendo l’azienda lo studio dentale e
il laboratorio a 360° con i suoi prodotti e servizi: odontoiatri generici, chirurghi implantologhi,
ortodontisti, parodontologi, endodontisti, protesisti, igienisti dentali e odontotecnici, provenienti
da tutta Italia e dalle isole, non solo clienti.
Grande voglia di confrontarsi tra colleghi,
ascoltare i relatori interrogandoli, soffermarsi
nella grande sala espositiva dove al centro sono
stati inseriti uno studio completamente digitale
e la presentazione della nuova piattaforma DS
Core, che rappresenta una vera rivoluzione del
52
3_2023
presente che guarda al futuro, a giudizio della
scrivente che ha avuto modo di visitare in un tour
guidato tutti gli stand che presentavano le novità dell’azienda. Una piattaforma che rispettando
tutti i canoni di privacy, riservatezza e sicurezza
dei dati, come precisato nel discorso conclusivo
dall’amministrato delegato Italia Pierluigi Violati,
è in grado di gestire tutti i flussi digitali dello studio, per consentire al professionista di dedicarsi
esclusivamente alla sua attività clinica. Questo
Cloud, a cui si accede con abbonamento, convoglia i bisogni del paziente, del clinico e del laboratorio integrando tutti i software che saranno
su unica piattaforma: un mezzo efficace e subito
disponibile che guarda al futuro della telemedicina. Permette inoltre la diagnosi da remoto delle
attrezzature.
Partecipanti gioiosi in un clima estivo, interessati alle relazioni, molto seguite e a scelta del
partecipante che ha potuto “testare” prodotti e
protocolli nelle sezioni di hands-on, confrontandosi direttamente con l’azienda e gli specialisti
di prodotto.
La nuova squadra digitale presentata dalla
Dentsply Sirona è inclusiva di ogni categoria professionale compresa l’azienda stessa, dove l’apporto di tutti, odontotecnici inclusi, è fondamentale e al cui centro c’è il paziente dalla diagnosi
alla fine del trattamento. Grazie alla riduzione dei
tempi e alla maggiore predicibilità del risultato i
pazienti possono accedere alle cure odontoiatriche migliori, personalizzate e più economiche dal
momento che diminuisce il fattore tempo.
L’impressionante programma del DS World
Italy 2023 comprendeva 38 relazioni cliniche che
coprivano Smile Design, Tooth restoration, Tooth
[53] =>
events _ DS World Italy
replacement, DS Core, Production & CEREC, tutte
presentate in chiave digitale. I partecipanti hanno potuto scegliere le sessioni a cui partecipare
e personalizzare quindi la propria esperienza in
base ai loro interessi.
Dopo le sessioni del sabato, i congressisti
sono tornati nella sala plenaria per le conclusioni di Pierluigi Violati, che ha detto che il settore
dentale, come tutti gli altri settori, si trova in un
momento molto dinamico e di innovazione continua. Ma il cambiamento è difficile e va gestito:
il format interattivo prescelto consente l’interattività con l’azienda. La formazione è un punto
cruciale della azienda Dentsply in tutto il mondo,
che attraverso la sua DS Academy ha formato
490.000 persone nel mondo, formazione che
consente l’utilizzo migliore dei prodotti e anche
la sostenibilità dello studio dentale.
Ora l’Academy non è solo un luogo fisico nei
vari Paesi (in Italia a Verona) ma anche una piattaforma digitale in collaborazione con la Dental
Tribune International in inglese per la formazione
a distanza. A seguire il Prof. Massimo Gagliani e
il Prof. Dino Re, moderatori del congresso, hanno
presentato i risultati della ricerca di Edra, svolta su 500 studi odontoiatrici, che sarà presentata a breve. I primi risultati evidenziano come
la tecnologia digitale sia molto presente e si sia
impossessata degli studi, ma gli odontoiatri la
usano ancora secondo metodi analogici, cosa del
resto sottolineata anche da molti relatori nelle
sezioni specialistiche come ad esempio il Dottore
Semenza e la Dottoressa Micarelli (tanti parlano
ancora di impronta digitale anziché scansione di-
gitale!). A conclusione Pierluigi Pavoni, Marketing
Director Dentsply Sirona Italia ha voluto ringraziare tutti i dipendenti della Dentsply Sirona Italia e i membri dello staff, 130 in tutto, che hanno
lavorato 14 mesi per il successo ed ha chiamato
sul palco il Dott. Marco Toia, Presidente uscente
di PEERS, per premiare il Dott. Antonio Salierno,
vincitore del II PEERS Clinical Case Contest.
Oltre al ricco programma culturale, i partecipanti aspettano nei congressi aziendali di partecipare al grande evento serale che quest’anno
a Riccione è stato coronato da un esclusivo Dinner Party, la Nuit Noir et Or di Dentsply Sirona,
una grandiosa serata in stile anni venti e grande
Gatsby, di puro divertimento e socialità, con la
partecipazione di straordinari musicisti, cantanti
e DJ, per concludere con le danze sempre molto
gradite.
_Patrizia Gatto
3_2023
53
[54] =>
Prezzo
[55] =>
aziende _ news
Align Technology continua
a rivoluzionare la pianificazione
dei trattamenti odontoiatrici
e restaurativi con le innovazioni
del sistema Invisalign
L’azienda, orgogliosa di essere all’avanguardia
nell’ortodonzia e nell’odontoiatria digitali, ha infatti lanciato sul mercato Invisalign Smile Architect: il
nuovo software di pianificazione, all’interno dell’Align Digital Workflow, che consente agli odontoiatri
di creare e visualizzare piani di trattamento completi
integrati in un’unica piattaforma. Il sistema permette
di integrare la pianificazione restaurativa, protesica
ed implantare con l’allineamento dentale in un unico
sistema, per un approccio sempre più conservativo e
mininvasivo.
Il software Invisalign Smile Architect è progettato infatti per consentire agli odontoiatri di creare e
visualizzare piani di trattamento restaurativi ed ortorestaurativi per i loro pazienti, utilizzando le scansioni digitali dello scanner intraorale iTero e le foto del
sorriso ampio sulla piattaforma Invisalign.
L’integrazione dello scanner iTero all’interno dello
studio, unito all’utilizzo del software Invisalign Smile
Architect all’interno del software ClinCheck, consente agli odontoiatri di lavorare su un’unica piattaforma
ed eseguire una pianificazione protesica più efficace
fornendo così una migliore esperienza del paziente.
L’accuratezza scientificamente provata e l’architettura aperta dello scanner iTero consentono con
una sola scansione di ottenere un’immagine 3D della
dentizione del paziente, rilevare le carie interprossimali e verificare i progressi del trattamento.
La continua innovazione ha permesso di realizzare una piattaforma di imaging intraorale che aiuta
a raggiungere l’eccellenza clinica, aumentare l’efficienza e far crescere lo studio, migliorando al contempo l’interazione con il paziente. Il tutto con una
sola scansione.
Invisalign Smile Architect combina la pianificazione del trattamento guidata dal viso e orto-protesica all’interno del software ClinCheck 3D, fornendo:
• flessibilità per soddisfare una varietà di esigenze
del paziente;
• assistenza ai medici nella progettazione di un approccio end-to-end per i loro pazienti;
• rendering facciali grazie allo strumento ClinCheck
In-Face Visualization, che possono essere utilizzati
per pianificare il trattamento e aiutare i pazienti a
visualizzare il proprio sorriso dopo il trattamento
Invisalign®;
• nuove funzionalità, quali modifiche 3D specifiche
per il restauro, una visualizzazione multistrato orto e restauro, pianificazione del trattamento in
tempo reale e analisi della massa dentale.
Per maggiori informazioni sul sistema Invisalign
Go visita https://www.invisalign.it/gp
Per maggiori informazioni sullo scanner iTero visita: www.itero.com/it
_Align Technology
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aziende _ news
SmileCloud: trasformare il flusso
di lavoro digitale in un’esperienza
unica di condivisione
La digitalizzazione dello studio odontoiatrico è una tendenza chiaramente in crescita, che
offre vantaggi al clinico e al paziente. Con SmileCloud è possibile raggiungere il livello successivo
della collaborazione digitalizzata.
Il rivoluzionario algoritmo e la potenza
dell’intelligenza artificiale sono al servizio del clinico per progettare sorrisi unici e fotorealistici,
potendo attingere a modelli 3D da librerie illimitate.
Grazie a SmileCloud è possibile visualizzare
istantaneamente il design del sorriso in modo altamente fotorealistico. Questo perché il flusso di
lavoro facile e intuitivo di Smilecloud dà la possibilità di creare sorrisi dall’aspetto naturale in
pochi clic e di progettare facilmente futuri sorrisi
attingendo da un’ampia libreria, aumentando il
coinvolgimento del paziente. Questo aumenterà
il tasso di accettazione dei casi e assicurerà al
team di lavoro una visione comune sull’obiettivo
finale, migliorando la cooperazione.
_Tutto al sicuro, c’è il Cloud
Le librerie di documentazione sono salvate
su cloud, quindi è accessibile in qualunque momento, da qualsiasi dispositivo. Supporta tutte le
immagini, i video, le radiografie, i PDF, le scansioni intraorali o facciali in formato aperto. Con
un semplice e intuitivo sistema drag-and-drop è
possibile spostare, modificare o ripristinare qualunque file in qualsiasi momento. Nessuna perdita di qualità e spazio di archiviazione illimitato.
La piattaforma centralizzata di condivisione dei
casi consente al team di trattamento di comunicare in una sala di trattamento virtuale e rivedere i piani di trattamento interdisciplinare.
_Parola d’ordine: condivisione
Espandere il potenziale interdisciplinare è
realtà grazie alla facilità di condivisione dei file
clinici. Con un solo clic è possibile aggiungere una persona nuova ai dati del caso clinico.
Condivisione semplice e intuitiva anche con il
paziente, che può ricevere un passaporto dati in
pochi istanti. Un sistema di notifiche intelligente
terrà sempre tutti aggiornati sulle modifiche dei
documenti.
_Straumann
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aziende _ news
Protesi di altissima qualità
posizionabili in sole 2 sedute
grazie a un’innovazione dentale digitale rivoluzionaria che ha lasciato il segno
nel settore odontoiatrico
L’avanzato BALTIC DENTURE SYSTEM (BDS) di
Merz Dental Germany offre illimitate possibilità
di posizionare velocemente e con precisione delle
protesi digitali rimovibili di altissima qualità di tipo
monomascellare, protesi totali immediate e provvisorie, overdenture con ritenzione e protesi totali indipendentemente dalla situazione del piano occlusale del paziente. Raggiunge straordinari risultati di
tipo estetico e di qualità di legame particolarmente
resistente del materiale ricorrendo all’impiego di
grezzi per fresatura BDLoad.
Gli odontoiatri traggono vantaggio dalla possibilità offerta dal flusso di lavoro clinico BDS, teso a
risparmiare tempo e denaro, fissando 2 sedute alla
poltrona, consentendo durante il primo appuntamento di eseguire una tecnica di impronta funzionale e di registrazione del morso, oppure utilizzando la
protesi ribasata esistente del paziente ai fini dell’impronta nel corso della prima seduta alla poltrona.
Seguiti da scansioni cliniche o laboratoriali
eseguite con scanner extraorale o con scanner intraorale per uso non orale, i corrispondenti dati riguardanti le impronte generate digitalmente tramite
scansione saranno trasferiti all’utente di laboratorio
del software BDS CAD chiamato BDCreator PLUS.
Questo speciale software BDS CAD rappresenta una
soluzione open source indipendente arricchita da
una notevole e ampia gamma di opzioni totalmente
digitali di flusso di lavoro per odontoiatria protesica
digitale. Se lo si desidera, è possibile pure disporre
di un’ulteriore produzione digitale di portaimpronte
funzionali e registrazioni dell’occlusione e di precisione. Inoltre, il software soddisfa oggi la più ampia
gamma di processi di produzione digitale unitamente a una vasta scelta di materiali atti a soddisfare i
budget e le aspettative individuali dei pazienti.
Nel corso del secondo appuntamento alla poltrona può avere luogo l’inserimento di una protesi
perfettamente stabile con allineamento verso il margine alveolare.
Gli odontoiatri traggono grande vantaggio dal
notevole risparmio di tempi lavorativi che potrebbero essere impiegati per aumentare il numero di
trattamenti quotidiani di pazienti e offrire ulteriore
assistenza rapida per protesi e flusso di lavoro clinico ottimizzato per pazienti edentuli anziani con
mobilità ridotta. Grazie alla precisione della fresatura
digitale e all’impiego di materiale di altissima qualità
per grezzi di fresatura BDLoad, i risultati indicano un
bassissimo potenziale allergenico grazie al restante
monomero di <1% combinato a una perfetta funzionalità e a precisione di adattamento. L’odontoiatra
può attendersi notevole soddisfazione da parte del
paziente, maggiori introiti e maggiore efficienza.
La vasta gamma di materiali compatibili BDS
parte da livelli di altissima qualità, garantiti da
grezzi per fresatura BDLoad brevettati in versione
High Impact, con anteriori prefabbricati a 4 strati,
già integrati a livello industriale e simili ai naturali,
e posteriori a 3 strati semi-anatomici con ottimali
proprietà di resistenza fisica, a placca e ad abrasione, tutti ben posizionati in occlusione linguale per
massimizzare l’efficienza masticatoria con forze
laterali minimizzate.
Questo eccezionale Baltic Denture System si
basa su oltre 70 anni di esperienza e competenze
acquisite da Merz Dental Germany nel settore dei
denti artificiali e protesi dentali rimovibili. I componenti del sistema BDS sono brevettati e testati
da varie università europee, quali per esempio Charité Berlino, Germania, Università Witten/Herdecke,
Germania, Università J.W. Goethe Francoforte sul
Meno, Germania, Università di Istanbul, Turchia,
Università degli studi di Milano, Italia.
Per ulteriori informazioni, si prega di visitare il
sito https://www.merz-dental.de/it/digital-solutions/
protesi-digitale
Per maggiori informazioni contattare:
Shofu Dental Italy
Alessandro Pascucci - pascucci@shofu.it
+39 344 1024899
_Shofu Dental
Immagini © Merz Dental GmbH
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l’editore _ gerenza
CAD/CAM Italian Edition, anno 12, vol. 3
Supplemento n. 2 di Dental Tribune Italian Edition, anno XIX n. 11
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Torsten R. Oemus
Chief Content Officer
Claudia Duschek
International Headquarters
Redazione italiana
Dental Tribune International GmbH
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
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redazione@tueorservizi.it
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ITALIAN EDITION è una pubblicazione a periodicità trimestrale di Dental Tribune International. Rivista, immagini e articoli pubblicati sono
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Per la foto di copertina: © Align Technology.
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_ iconografia a supporto del testo
_ bibliografia
_ breve curriculum e foto dell’autore, indicazioni per il contatto
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incorporate nel documento Word, ma salvate su un file separato,
con le indicazioni di riferimento nel testo e le relative didascalie.
Se desiderate enfatizzare alcune parole, usate solamente il
corsivo (non utilizzare sottolineature o caratteri più grandi). Il
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Vi chiediamo di non “centrare” il testo nella pagina, aggiungere
tabulazioni o sottolineature, perché tutto questo verrà rimosso in
fase di impaginazione.
Se dovete inserire un elenco, aggiungere note a piè di pagina
o note finali, vi preghiamo di usufruire degli appositi comandi
automatici di Word e di non agire in modo manuale.
In ogni programma ci sono dei menu che vi aiuteranno
nell’esecuzione di quanto sopra.
Lunghezza del testo
Requisiti delle immagini
Alla redazione devono pervenire:
Può variare in base all’argomento trattato. Vi chiediamo quindi di
redigere un testo che sia appropriato per approfondire l’argomento
in oggetto in tutte le sue parti.
In caso di testi particolarmente lunghi, è possibile prevederne la
pubblicazione in più parti.
In sostanza, non vogliamo porre limiti specifici per quanto
riguarda la lunghezza dell’articolo e siamo a vostra
disposizione per fornirvi ulteriori informazioni in merito.
Formattazione del testo
Per la stesura usare interlinea singola e paragrafi non giustificati,
inserendo una riga vuota tra un paragrafo e l’altro.
Non utilizzare formattazioni particolari, oltre al corsivo e al
grassetto, e assicurarsi che tutto il testo sia allineato a sinistra.
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Numerare le immagini all’interno del testo in modo consecutivo,
usando un nuovo numero per ogni immagine. Qualora fosse
indispensabile raggruppare alcune fotografie, vi preghiamo di
usare lettere minuscole per designare le immagini di un gruppo
(per esempio, 2a, 2b, 2c).
Per cortesia inserire i riferimenti delle immagini, laddove
necessari, indipendentemente che ci si trovi a metà di una frase
o alla fine di essa. Il riferimento deve essere sempre inserito tra
parentesi.
Caratteristiche delle immagini:
_ Formato TIF o JPEG.
_ Non devono essere più piccole di 6x6 cm a 300 dpi.
_ Non devono essere più piccole di 80 kB, altrimenti non sarà
possibile stamparle nelle dimensioni adeguate.
In linea generale, i file delle immagini devono essere il più grande
possibile, in modo da dare la massima resa di impaginazione e
stampa.
Vi preghiamo inoltre di ricordare di non inserire le immagini nel
testo, ma di inviarle in file separati.
Le immagini possono essere inviate per e-mail in file compressi.
Abstract
Non è necessario l’invio di un abstract del vostro articolo. Nel
caso lo vogliate comunque inviare, lo pubblicheremo in un box
specifico.
Informazioni per il contatto
Alla fine di ogni articolo vi è un box che contiene tutte le
informazioni necessarie per contattare l’autore, nonché una sua
foto e un breve curriculum, oltre che l’affiliazione in caso di autori
afferenti a istituzioni accademiche.
Vi chiediamo quindi di inviarci anche questo materiale in modo che
possa essere inserito a corredo del vostro articolo.
Per maggiori informazioni e invio articoli contattare: Redazione
redazione@tueorservizi.it
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