Cover / Actualidad: Óscar Castro volverá a presidir el Consejo de Dentistas / Crónica: Un colutorio que está haciendo Historia / Entrevista: “La docencia ya no será igual que antes” / Portada: ¿Extracción o Expansión? Análisis y caso clínico sobre este dilema de gran actualidad / Caso clínico: Tratamiento mínimamente invasivo de la ATM con PRP
Cover
1 - 1 viewActualidad: Óscar Castro volverá a presidir el Consejo de Dentistas
2 - 2 viewCrónica: Un colutorio que está haciendo Historia
4 - 5 viewEntrevista: “La docencia ya no será igual que antes”
6 - 6 viewPortada: ¿Extracción o Expansión? Análisis y caso clínico sobre este dilema de gran actualidad
8 - 18 viewCaso clínico: Tratamiento mínimamente invasivo de la ATM con PRP
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Tras ocho años al frente del Consejo
General de Dentistas de España, el Dr.
Óscar Castro Reino repetirá como presidente de la organización colegial al no
haberse presentado ninguna candidatura alternativa para la próxima legislatura. Su equipo estará formado por los
siguientes integrantes:
Presidente: D. Óscar Castro Reino
Vicepresidente: D. Francisco José García
Lorente
Secretaria: Dª. Agurtzane Meruelo Conde
Tesorero: D. Joaquín de Dios Varillas
Vicesecretario – Vicetesorero: D. Joan
Carrera Guiu
Vocal 1: Dª. Concepción Mercedes León
Martínez
Vocal 2: D. Víctor Zurita Clariana
Vocal 3: Dª. María Núñez Otero
Vocal 4: D. Ignacio García-Moris García
Una compañía suiza ha lanzado el primer implante dental desarrollado específicamente para tecnologías digitales de
fabricación como el fresado CAD/CAM o
la impresión 3D. Este concepto permite la
planificación de la prótesis dental directamente sobre el implante, sin pilar, ya sea
una corona individual, barras o puentes de
varios componentes o arcadas completas.
La durabilidad y los resultados altamente estéticos están garantizados, porque
no hay lim-itaciones en cuanto a la angulación y la indicación, no es necesario
cementar y, algo totalmente único, es posible planificar al 100% el perfil de emergencia del paciente. Esta innovación es
el resultado de la cooperación entre TRI
Dental Implants y Amann Girrbach.
La candidatura deberá ser votada en la
Asamblea General, que se celebrará el
próximo 17 de junio y la toma de posesión tendrá lugar al día siguiente.
Amann Girrbach tiene en TRI Dental
Implants, empresa que ha desarrollado
los implantes de la línea matrix, el socio
perfecto en la fabricación de las restauraciones. Amann Girrbach es proveedor
de sistemas de soluciones CAD/CAM
para el laboratorio y la clínica, y permite
emplear flujos de trabajo validados con
un máximo de eficiencia y seguridad.
En el proyecto con TRI Dental Implants,
además de una exhaustiva valoración
de los procesos del software y de la maquinación, también se han validado diferentes materiales. En el futuro será
posible, por ejemplo, fabricar coronas
de alta precisión con Zolid DRS o Zolid
Gen-X directamente sobre el implante,
sin pérdidas en la función o en la estética. En combinación con el horno de
— Consejo General de
Dentistas de España
sinter-ización Ceramill Therm DRS, el
resultado final se obtiene en tan solo 20
minutos.
Falko Noack, vicepresidente de Investigación y Desarrollo en Amann Girrbach,
lo explica así: "Mediante la geometría de
conexión desarrollada específicamente
para la fabricación CAM es posible conseguir un excelente ajuste de un modo
sencillo, seguro y, sobre todo, extraordinari-amente preciso entre el implante y
el pilar [que está acoplado a la corona].
Esto garantiza la reproducibilidad de los
resultados, algo que confirman plenamente las conclusiones de los análisis
internos y externos".
Por su parte Sandro Venanzoni, Chief
Technology Officer de TRI Dental Implants, declaró que "con el concepto
matrix ahora contamos con un sistema
de implantes apto para CAD/CAM al
100% y con un flujo de trabajo digital.
La colaboración con Amann Girrbach
fue determinante para el desarrollo de
matrix y resultó extraordinariamente
enriquecedora".
—Amann Girrbach
[3] =>
YA EN ESPAÑA
[4] =>
Este colutorio fue concebido inicialmente como una herramienta destinada a proteger del virus que causa la
Covid-19 a los odontólogos, que son los
profesionales con mayor riesgo de infectarse porque en su labor están expuestos a la saliva y aerosoles de la boca de
sus pacientes. La emergencia sanitaria
provocada por la pandemia me llevó a
fijarme en un aspecto poco estudiado
de los enjuagues bucales: su capacidad
antiviral. Hasta ahora nos importaba sobre todo su efecto antibacteriano, pero
a partir de la pandemia conceptos como
“reducir la carga viral” se han convertido en algo común en la consulta dental.
La comunidad científica internacional,
al comprobar que las principales vías de
infección del virus del SARS-CoV-2 eran
la boca y estructuras cercanas como la
nariz, comenzó a estudiar formas de
disminuir la carga viral en el entorno
buco-faríngeo.
La carga viral, que mide la cantidad de
partículas virales en los fluidos corporales, nos ayuda a entender en qué momento una persona es más contagiosa.
Algunos estudios muestran que hay un
pico de carga viral dos o tres días antes
de que aparezcan los primeros síntomas, y que una vez que estos ocurren la
cantidad de virus disminuye. Gracias a
esto sabemos que las personas pueden
contagiar antes, incluso, de que sepan
que tienen la enfermedad.
Según la literatura científica, la carga
viral es relevante además porque al
igual que en enfermedades como la
influenza, SARS o MERS, a mayor carga viral de Covid-19 hay mayor severidad de la enfermedad. Por lo tanto,
reducir la carga viral puede ayudar a
controlar mejor a las personas infectadas y a que sus síntomas sean más
leves.
Este nuevo colutorio reduce la carga
viral en la boca y garganta, que son lugares donde se concentra el virus antes
de bajar por el tracto respiratorio hasta
alcanzar los pulmones.
[5] =>
puesta es que se trata de un enjuague
bucal que es ampliamente efectivo no
solo contra virus de envoltorio como
el SARS-CoV-2 y sus variantes, sino
también contra virus como el herpes
simple y el H1N1, bacterias Gram+ y
Gram-, y hongos como Candida albicans. XYNTRUS también mostró eficacia en las bacterias causantes de la
enfermedad periodontal, periimplantitis y caries, como Porphiromonas
gingivalis, Actinomicetes comitans,
lactobacilos o Streptococcus mutans,
como comprobó la investigación más
reciente realizada en el laboratorio
M&G de Bogotá, en 2021. Este ensayo
comprobó una eficacia de más de 7.3
logaritmos de efectividad, lo que equivale a un 99.9999%, contra las cepas
de estas bacterias causantes de dos de
las enfermedades más antiguas que
afectan a los seres humanos.
El mecanismo de acción rompe la membrana de los virus en la mucosa, deteniendo el ciclo de replicación del virus
y permitiendo actuar al MALT (sistema
inmune asociado a mucosas), lo que resulta en una disminución de la carga viral y en consecuencia de la severidad de
la patología de la enfermedad.
Para explicarlo de forma sencilla, XYNTRUS crea una barrera química que
impide que el virus se replique, por lo
que el colutorio ha sido calificado como
“una mascarilla líquida”. Esto a su vez
ayuda al sistema inmune a ser más
efectivo, ya que tiene más tiempo para
detectar y atacar al virus presente en el
organismo.
A finales de marzo de 2020, después de
realizar una exhaustiva revisión bibliográfica sobre enjuagues bucales y Covid-19 y advertir que no existía un colutorio efectivo contra el virus, se realizó una
reunión en la que participaron el gerente del laboratorio Brix Medical Science,
Juan Ignacio Zagari, el ingeniero bioquímico Mauricio Dobboletta, CEO del
laboratorio, y quien esto escribe, en la
que resolvimos crear un producto que
redujera la carga viral del SARS-CoV-2 en
la boca.
Pensamos que era necesario que la fórmula del colutorio incorporara un desengrasante natural, lo que desencadenó una larga búsqueda hasta hallar un
compuesto llamado D-limoneno, que el
laboratorio logró bioencapsular mediante una tecnología patentada por Brix Medical Science y llamada EBE Technology. Las primeras muestras del enjuague
bucal fueron enviadas para su análisis
al laboratorio EDYAFE de Buenos Aires
(Argentina). En este laboratorio se realizaron estudios en bacterias Gram+ y
Gram- como el Streptococcus aureus,
hongos como Candida albicans y levaduras, que arrojaron un resultado superior
al 99.99% de efectividad en esta gran variedad de gérmenes.
Unos meses después contactamos a la
Cátedra de Virología de Facultad de Farmacia de la Universidad de Buenos Aires
para intentar estudiar la efectividad de
XYNTRUS en el virus que estaba causando estragos en la humanidad, pero la investigación mundial estaba centrada en
ese momento en la producción de vacunas y no se podían testar productos directamente con el virus SARS-CoV-2. Pero sí
se permitía hacer estudios en virus similares con estructura de doble membrana
fosfolipídica, a partir de cuyos resultados
podríamos extrapolar datos sobre la posible efectividad virucida del colutorio.
La alternativa que nos ofreció la Universidad de Buenos Aires fue testar la efectividad del colutorio en el virus del herpes
simple, un patógeno también recubierto
por una doble membrana de grasa. Los
resultados de este estudio arrojaron una
efectividad virucida mayor al 99,99%.
Pero nuestra meta era estudiar la efectividad del colutorio directamente en el virus
SARS-CoV-2. En agosto de 2020, la directora de Extensión y Servicios Externos de
la Universidad Simón Bolívar de Barran-
El D-limoneno es un terpeno que tiene
actividad antiviral debido a que es un
desengrasante natural. Esta propiedad le permite romper la membrana
fosfolipídica (grasa, básicamente) que
envuelve a virus como el SARS-CoV-2.
Roto el envoltorio, donde está la proteína Spike, el RNA del SARS-CoV-2 queda
expuesto y se degrada fácilmente. Además, no puede adherirse a las células
humanas ni replicarse en el organismo,
como explican expertos en este campo
como la Dra. Diana Magaña, reconocida inmunóloga mexicana, y el infectólogo colombiano Dr. Alvaro Villanueva,
ambos especialistas en la evolución de
la Covid-19.
quilla (Colombia), Tatiana Bolívar, nos
contactó con el doctor Antonio Acosta Hoyos, director del Laboratorio de Biología
Molecular de esa institución educativa,
donde conseguimos realizar un estudio
comparativo sobre la posible eficacia de
varios enjugues bucales en el SARS-CoV-2.
El diseño del estudio fue realizado por
investigadores de la Universidad Simón
Bolívar de Barranquilla (Colombia),
conjuntamente con expertos de Gijón
(España), la Universidad AME de Monterrey (México), la Universidad de Milán
(Italia) y la Universidad de Michigan
(Estados Unidos). La intención del ensayo era medir la estabilidad de la membrana lipídica del virus y la protección
que le brinda al genoma viral, según el
Dr. Acosta Hoyos, PhD en Biología Molecular, que fue el científico que líderó
el estudio. Se utilizaron hisopos nasofaríngeos positivos a SARS-CoV-2 medidos
por RT-PCR para determinar la actividad
virucida de XYNTRUS en una proporción
1:1, con un tiempo de incubación de 1
minuto. En este estudio se testaron 8
colutorios y moléculas como la iodopovidona, la clorhexidina, el CPC y el D-limoneno bioencapsulado.
El estudio evidenció que el colutorio que
contenía una solución a base de D-limoneno bioencapsulado rompía la doble
membrana lipídica del SARS-CoV-2, reduciendo la carga viral del patógeno en
la boca en un 99,99%. Los resultados del
estudio fueron publicados en diciembre
de 2021 en la revista de investigación
médica "Healthcare", artículo que sigue
siendo uno de los más citados de la publicación. La Organización Mundial de
la Salud consideró que se trataba de un
adelanto científico relevante en la lucha
contra la pandemia, y lo incluyó en el
portal de la organización.
Los autores del estudio fueron los doctores Antonio Acosta y Yesid Bello, de la
Universidad Simón Bolívar de Barranquilla, que contaron con la cooperación
de los profesores Giulio Rasperini, de las
universidades de Milán y Michigan; el
Dr. Manuel De la Rosa, de la Universidad AME de Monterrey, y el Dr. Héctor
Rodríguez Casanovas, investigador independiente basado en Gijón.
Muchas personas y colegas me preguntan si el colutorio es un producto solo
para esta época de pandemia; la res-
La tecnología denominada EBE Technology, por su parte, es una biotecnología
patentada por el laboratorio Brix Medical Science que permite inmovilizar
biomoléculas complejas como el D-limoneno en un medio acuoso y mantenerlas
con un pH que es óptimo para su aplicación. Se trata de una fórmula que confiere estabilidad a las biomoléculas y aumenta exponencialmente su actividad
desengrasante superficial, disolviendo
en segundos la membrana fosfolipídica
de los virus de envoltorio.
A pesar de sus beneficios, XYNTRUS no
es un tratamiento médico ni una vacuna contra el SARS-CoV-2, sino una nueva
alternativa que sirve para reforzar las
medidas de bioseguridad contra la Covid-19, como el uso de mascarillas o el
lavado de manos. Reducir el riesgo de
infección por SARS-CoV-2 es una prioridad para nuestra seguridad, y seguir un
protocolo con este enjuague bucal puede ser una forma sencilla y económica
de ayudar a reducir la propagación del
virus en la población general.
XYNTRUS, que cuenta con patente registrada en Estados Unidos, es un colutorio que quiere ser una parte integral
de la higiene bucal diaria y la protección de niños y adultos. Es un producto
que nació como una idea para proteger
a los odontologos y que se ha convertido en una herramienta al servicio de la
humanidad.
[6] =>
Puedo decir que fuimos la primera
clínica universitaria de odontología
de España que retomamos la asistencia, el 2 de junio de 2020, después de
instaurar un protocolo sumamente
estricto de seguridad en la vestimenta clínica de los profesores y alumnos,
en los recorridos de los pacientes, en
sistemas de ventilación y desinfección
del aire, así como adaptándonos a las
normativas vigentes del gobierno y de
los colegios profesionales.
El Dr. Giner ha demostrado su capacidad de liderazgo adaptando un centro
de enseñaza superior a las exigencias
de la educación online impuestas por
la Covid-19, como si fuera un reto que
hubiera estado esperando toda su vida.
Lo cual es una una buena razón para indagar en sus secretos para transformar
la educación presencial en educación
virtual, que es sin duda el próximo paso
de la formación en el futuro.
En la actualidad, la comisión de bioseguridad ha revisado la situación y ha tenido en cuenta los nuevos conocimientos sobre el virus y su transmisibilidad,
y se han efectuado pequeños cambios,
y, sobre todo, volvemos hacer formación
de todos los implicados.
La pandemia nos obligó a una docencia
teórica on-line a la que reaccionamos de
forma profesional, dotando a nuestros
alumnos en las prácticas preclínicas
con los mismos equipos de protección
individual que cuando estaban en clínica en atención a pacientes, con lo que
pensamos que se han formado con los
mismos estándares de excelencia que en
promociones anteriores.
La pandemia irrumpió de forma brusca, cambiando radicalmente la forma
de enseñanza/aprendizaje, debimos
adaptarnos a la docencia online, y lo hicimos y a las reuniones vía telemática.
Supongo que si esto nos hubiera ocurrido diez años antes, hubiera sido de mayor dificultad, pero en el año académico
2019/20, todas las facultades de odontología en mayor o menor medida, teníamos programas o actividades telemáticas y esto ayudo a la rápida adaptación.
No sé si podríamos decir aspectos positivos, pero hemos tenido que hacer un
esfuerzo en el compromiso con todo lo
relacionado con la docencia y las comunicaciones online, tanto si tenías cierta
formación como si era la primera vez
que te enfrentabas al entorno digital.
También hemos aprendido metodologías
docentes nuevas y formas de evaluar en
tiempo real en el entorno digital, que
pienso seguirán y serán de gran ayuda
cuando estemos en un entorno libre de
Covid. La docencia ya no será igual que
antes, y podremos aprovechar lo bueno
que hemos aprendido de la docencia online y lo bueno de la docencia presencial.
Como negativo, hay aspectos de la docencia presencial que no se pueden suplir online, por ejemplo, cuando miras
a la cara a los alumnos cuando te hacen
una pregunta, toda la comunicación verbal y no verbal, no es lo mismo.
Totalmente, esas dos tecnologías mejoran la preparación de los alumnos antes
de acudir a tratar pacientes directamente, sobre todo la realidad virtual, que ya
estamos utilizando desde hace algún
tiempo, y que permite entrenarse en un
entorno virtual simulado de la realidad
clínica que deberá después afrontar el
alumno. Esto permite trasladar la situación del paciente al entorno virtual,
que es algo que veremos en los próximos
años desarrollarse de forma rápida en
las diferentes áreas del conocimiento de
la odontología.
Implementamos una comisión de
bioseguridad que se puso a estudiar
a fondo los aspectos biológicos, médicos, y legales relacionados con la
Covid. Teníamos dos frentes impor-
tantes que atender, la formación de
los alumnos y la atención a los pacientes que acuden a la clínica universitaria de odontología, que son más de
60.000 visitas al año, con lo que significan estas situaciones de salud para
estas personas.
En la medida de lo posible, ayudar al
avance del conocimiento y a la excelencia en odontología y su difusión.
El doctor Luis Giner Tarrida,
médico y cirujano, es decano de la
Facultad de Odontología de la
(UIC-Barcelona), Presidente de la Conferencia de Decanos de Odontología de
España y académico de número de la
Real Academia Europea de Doctores.
Además, es miembro de la Comisión
Evaluadora de Homologación de Títulos Universitarios Extranjeros y de las
organizaciones educativas Fiefo y Ofedo-Udual.
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A pesar de los evidentes avances tecnológicos de nuestra especialidad y que
millones de personas deciden cada día
alinear sus dientes para mejorar la estética de su sonrisa y la función de su
aparato estomatognático, la etiología
de las maloclusiones y del apiñamiento
dentario no están del todo claras, lo que
se traduce en que frente al dilema de la
expansión o la extracción, la profesión
sigue inmersa en un mar de dudas.
El desconcierto a la hora de decidir si aumentar el continente (expansión) o eliminar parte del contenido (extracciones)
viene de un hecho único en la economía
de nuestro cuerpo: la extraordinaria capacidad de los dientes tras el Movimiento Dentario Ortodóncico (MDO) para
generar hueso alveolar de calidad. Como
decía Ortega y Gasset, tenemos nuestras
ideas pero vivimos sumergidos en nuestras creencias, como el pez que no es consciente del agua por la que nada.
Los ortodoncistas vivimos con creencias
estereotipadas; unos creen más en la disincronía evolutiva de los maxilares respecto a los dientes, se encomiendan a San
Charles Darwin y fían a la extracción dentaria la resolución del mencionado conflicto volumétrico; otros abrazan la creencia de la función, de la preeminencia de
la actividad muscular sobre la estructura
ósea y abogan por la neoformación del
hueso alveolar a través de la vigorosa masticación (estos rezan a santos más locales
como San Pedro Planas, ¡Dios lo tenga
en su Gloria!) o la utilización de distintos aparatos de acción indirecta sobre los
músculos (caso del Regulador de Función
de Rolf Frankel) o directa sobre los dientes (Técnica de Damon, la NextOrtho de
Greenfield, y similares, que prometen
eliminar la necesidad de extracciones).
[9] =>
Entre estos dos polos encontramos una
masa de colegas que van alineando los
dientes mes tras mes hasta que la desastrosa evolución del caso, la mordida
abierta o total anoclusión, la duración
infinita del tratamiento o una angustiada madre (que ve despavorida cómo
los dientes parecen salirse de la boca
de su hija) hacen tomar la decisión de
extracciones a la poca experimentada
ortodoncista. Ya decía el maestro Juan
Canut “que lo que decimos a los padres
en la primera visita son explicaciones y
el resto excusas”. Plantear extracciones
cuando deberíamos estar en el postre del
tratamiento es un fracaso clínico evidente y suele obligar al profesional a dilatar
un mínimo de 18-24 meses la terapia,
con un paciente/padres quemado/s, con
la colaboración mermada y la cuenta ya
pagada.
¿La mayoría de los humanos deberíamos
tener espacio suficiente para nuestros
32 dientes? El dentista más novato, con
apenas meses de experiencia profesional, podría contestarnos a esta simple
cuestión con un NO rotundo.
No solo no hay espacio para los terceros
molares, sino que las agenesias dentarias son cada vez más frecuentes y marcan una tendencia evolutiva (como bien
destacó la antropóloga Marina Martínez
de Pinillos en el reciente simposio organizado en Burgos en el Centro de Referencia Estatal de Enfermedades Raras
sobre “Anomalías Dentarias de Número:
Agenesias”)1.
La cara de los humanos sufrió dramáticos cambios en el Pleistoceno tardío
(hace 50-100.000 años) por un menor
uso de los músculos de la masticación,
lo que acabó influyendo en el continente
(los huesos se contrajeron, se hicieron
más porosos y delgados) y en el contenido (no solo no hubo una disminución
paralela del volumen dentario sino que
decayó la abrasión interproximal), resultando en un exceso de material dental que algunos como Sheldon Peck cifran en un 30%2.
Cuando hacemos
interproximal, en realidad estamos imitando a
la naturaleza en el funcionamiento del
aparato estomatognático del hombre
primitivo y compensando las discrepancias de Bolton que pudieran existir.
Si bien no hay duda del incremento de
las maloclusiones en los últimos siglos3,
no resulta fácil identificar la parte que
corresponde a una disminución de la
función masticatoria y cuál a la movilidad y mezcla de la población.
Los estudios en cráneos de relativa antigüedad, de mil o dos mil años para acá, incluso algunos realizados por nosotros con
el Prof. José Carro o el grupo de Atapuerca
(necrópolis altomedieval de San Vicente
de O Grove, cráneos guanches de Tenerife), no dejan espacio a las teorías evolutivas y hablan más de factores nutricionales,
hábitos y, sin duda, de la homogeneidad y
consanguinidad de la población.
La sofisticación culinaria, el uso de los
cubiertos y las normas de educación y
cortesía en la mesa, así como el predomin-
io de una dieta blanda es cosa muy reciente4. Tanto el tenedor como el cuchillo
de mesa no fueron usados profusamente
hasta el siglo XVIII; fueron introducidos en
la corte por Catalina de Médici, el tenedor,
y por el cardenal Richelieu, el cuchillo, en
la Francia de mediados del XVII.
La tendencia más reciente es a considerar
la herencia, la consanguinidad y determinados hábitos (como la respiración oral),
que conducen a una posición alterada de
la lengua/mandíbula, así como las mezclas étnicas, como factores determinantes
en el apiñamiento y las maloclusiones.
[10] =>
En este sentido, recomiendo leer los trabajos clásicos de Robert Corruccini en
su libro de 1999 “How anthropology informs the orthodontic diagnosis of malocclusions´s causes”5 o los más recientes de Marco Almeida de la Universidad
Estatal de Río de Janeiro sobre los indios
del Amazonas6.
Es evidente que son varios los factores
que han hecho decaer el número de extracciones en la clínica. La combinación
de las nuevas aleaciones superelásticas
con brackets de control selectivo de la
fricción crean el entorno perfecto para
el desarrollo del hueso alveolar (como
los brackets Synergy de nuestra técnica
Straight Wire Low Friction). Por tanto, no voy a discutir la capacidad de las
nuevas tecnologías para disminuir la
proporción de extracciones, sino dónde
estamos y a dónde vamos y, lo que es más
importante: ¿qué hay de verdad en las
técnicas milagrosas que prometen eliminar las extracciones de la terapéutica
ortodóncica? (Figuras 1-6).
Una paciente acude a la consulta para
una segunda opinión sobre su actual
tratamiento de ortodoncia; refiere que
está contenta con su ortodoncista, es
más, que vio cómo sus dientes apiñados
se alineaban muy rápidamente en los
primeros meses del tratamiento. Ella
decidió hacerse ese tratamiento en esa
clínica porque en otras consultas le propusieron hacer, nada menos, que cuatro
extracciones. El motivo del desconcierto actual de la paciente, y de la visita a
nuestra clínica, es que desde hace más
de un año, tras el alineamiento inicial,
no ve progresos en el tratamiento, ahora
“muerde mal” y la doctora apenas cambia arcos o hace algo en cada visita. Le
mando realizar un CBCT (Tomografía
Computarizada de Haz Cónico) de ambos maxilares y su resultado, desgraciadamente, no representa ninguna sorpresa
para mí; los incisivos presentan una marcada proinclinación labial y la mayoría de
las raíces se encuentran fuera de la cortical, siendo la situación especialmente
grave a nivel del sector incisivo-canino.
Es el resultado de la expansión indiscriminada con brackets “mágicos” de
autocierre y arcos
con la forma
y dimensiones de una plaza de toros (Figuras 7 y 8).
La edad no perdona y el hígado menos,
y ya no me compensa sobrepasarme una
noche incluso aunque se trate de un magnífico Albariño o un Vega Sicilia Único de
2004, la resaca es ineludible. En el tema
que nos ocupa ocurre igual, tras la fiesta
de la expansión puede venir la resaca de
las tres “R”: Recesión, Reabsorción y Recidiva. Ahora la cuestión es saber quién
va a pagar los desperfectos de la fiesta y
quiénes, con su agresivo marketing, alentaron a la joven ortodoncista a producir
tal desastre. La situación, como evidencia el CBCT, es harto complicada porque
estamos hablando de un grave compromiso periodontal que cuestiona la supervivencia de la dentición de esta joven paciente, y su salud oral a medio plazo.
[11] =>
Explicarle lo que el CBCT evidencia es
muy doloroso y, lo peor, es no poderle
ofrecer ni un tratamiento ni una solución que no esté rodeada por una niebla
de pesimismo. Creo que gran parte de
los compañeros rechazarían el retratamiento del caso por los riesgos que se
han de asumir (extracción de cuatro
premolares, control estricto del anclaje, marcadas torsiones positivas para
intentar
de nuevo las raíces en el
espacio óseo medular, movimientos dentarios con fuerzas ligeras) y por tener
delante un paciente
. Son casos
que acaban con un claro perjuicio legal
y económico para el profesional.
La terapéutica basada en la evidencia
científica es el mejor antídoto para luchar
contra las mentiras comerciales y el mejor repelente para los charlatanes de feria,
que tanto pueden vender brackets como
crecepelo o tónicos para la virilidad7-9.
Desgraciadamente, no se prodigan en
nuestra especialidad clínicos e investigadores como Sheldon Peck ni conferencias como la que impartió en el 92
congreso de la European Orthodontic
Society con motivo de la Ernest Sheldon
Friel Memorial Lecture2; en ella hacía
una dura crítica al regreso del “old-fashinoned expansionist dogma” a una especie de
favorecido por las
“filosofías” no extraccionistas de grupos
como los de Dwight Damon o Raphael
Greenfield, y ya predecía la extensión
de estas “filosofías” a los alineadores,
no por una cuestión biológica sino de
ineficiencia biomecánica en el manejo
de los casos con extracciones; una vez
más, el tratamiento de la maloclusión
se adapta al aparato en lugar de adaptar
éste, y su biomecánica, al diagnóstico y
tratamiento del paciente. Es Peck el que
afirma que “los métodos de expansión
sin extracciones son excelentes para el
negocio y los intereses comerciales de
las empresas de ortodoncia y pueden ser
utilizados por clínicos con escasa formación y/o experiencia”2.
No hay que perder nunca de vista las palabras del epistemiólogo Mario Bunge:
“La pseudociencia es siempre peligrosa
porque contamina la cultura y cuando
concierne a la política, la economía o la
salud pone en riesgo la paz, la libertad o
la vida”9. Cientos de artículos científicos
niegan las ventajas anunciadas por estos brackets milagrosos y, una vez más,
hablan de la formación, conocimientos y
experiencia del profesional en la calidad
de los resultados10-13. Curiosamente, el
bracket Synergy (RMO Co, Colorado) de
nuestra técnica Straight Wire Low Friction sale bien parado en las comparaciones experimentales con otros mucho
más costosos14-18.
Entendemos por extracciones terapéuticas aquellas realizadas durante el tratamiento de ortodoncia con objeto de conseguir los mejores resultados funcionales, estéticos y de salud a largo plazo. Al
profano le puede chocar la combinación
de estas dos palabras que se antojan antagónicas, ya que la odontología tiene
como objetivo terapéutico conservar
los dientes y casi todos los padres se ex-
trañan ante nuestro planteamiento de
extraer cuatro premolares. Es más, en
mi experiencia, la propuesta de realizar
extracciones suele ser motivo de conflicto y de buscar una segunda opinión de
otro colega, que le diga al paciente o los
padres lo que quieren oír, cuando no de
rechazar el tratamiento.
Se da la paradoja que la mayoría de
casos con extracciones (pensemos en
una Clase II en un adulto con exodoncias de primeros premolares superiores y segundos inferiores) son difíciles
de realizar biomecánicamente y requieren de mucho conocimiento, pericia y
experiencia del profesional. Y, sin embargo, los padres o pacientes creen lo
contrario y hacen de la no extracción
un valor para seleccionar a un profesional, asociando la no extracción al
éxito clínico y viceversa. Si a los pro-
fesionales con experiencia nos desagrada tener que extraer dientes sanos
y conocemos de antemano el impacto
negativo en el paciente y/o los padres
a la hora de aceptar el tratamiento, la
pregunta del millón es por qué tenemos que extraer o, en otras palabras,
qué pasa cuándo teniendo que extraer
no lo hacemos.
[12] =>
Me gusta decir en mis cursos que si
hoy (gracias a los progresos tecnológicos, no biológicos) haces más del
20% de extracciones en tu consulta,
deberías de cambiar de técnica, y si
haces menos del 5%, deberías estudiar más ortodoncia. Una primera afirmación: las técnicas, con “brackets
milagrosos” que prometen eliminar
las extracciones son un engaño y gran
parte de sus sorprendentes resultados
se basan en una sobreexpansión indiscriminada que coloca a las raíces dentarias fuera de la cortical vestibular,
condenando al paciente en pocos años
a padecer un serio problema periodontal (tanto de dehiscencia y recesión
como de reabsorción radicular externa); los resultados de estas técnicas
milagrosas ya se empiezan a ver hoy en
todas las clínicas10-12.
Pocas especialidades en las ciencias
de la salud, y ya no digamos médicas,
tienen tan poca base científica como
la clínica rutinaria de Ortodoncia. No
solo la terapéutica basada en la evidencia brilla por su ausencia sino, que la
mayoría de los ortodoncistas basan su
ejercicio profesional en técnicas y opiniones de conferenciantes y expertos y en
las nuevas tecnologías que el vendedor
de turno le presenta en sus clínicas.
Esto explica las grandes divergencias
no solo hoy, sino a lo largo de la historiografía de la Ortodoncia, sobre la
necesidad de hacer o no extracciones
terapéuticas.
Un poco de historia nos ayudará a focalizar el tema y ponerlo en contexto. Un magnífico gráfico original de
Peck2, ligeramente modificado por
un servidor, nos sirve de guión e hilo
conductor sobre la evolución histórica
de las extracciones, que hoy han caído en picado por razones que después
analizaré (Figura 9). El ideal estético
facial de Edward H. Angle se movía
entre el paradigma estético del Apolo de Belvedere o Apolo Pitio del Vaticano y las perfectas oclusiones que
había analizado en cráneos de indios
norteamericanos. Los primeros aparatos ortodóncicamente efectivos de la
época de Angle (desde el Arco “E”, el
Arco Cinta, el de Pin y Tubo y el Arco
de Canto) dejaron claro la sorprende
capacidad osteogénica de los dientes, ese maravilloso maridaje entre el
movimiento dentario ortodóncico y la
neoformación de hueso alveolar. Por
ello, no es de extrañar que los primeros ortodoncistas “proto-científicos”,
como el propio Angle o Frederic Noyes al ver los resultados de los primeros aparatos, aún muy rudimentarios,
abogaran, con lógica cartesiana por
seguir la línea de desarrollar “aparatos
crecedores de hueso”, en palabras del
propio Angle, en lugar de propugnar
las extracciones.
Si uno ama la Ortodoncia puede deleitarse con los trabajos de Noyes, uno de los
primeros dentistas-histólogos en documentar el crecimiento óseo en respuesta
al MDO. Para dar consistencia científica
a este hecho clínicamente constatable,
recurren a una mezcla de hipótesis funcionales (la función crea el órgano, y
cuando el músculo y el hueso luchan,
siempre gana el primero), filosóficas (la
perfectibilidad humana de Rousseau) e
incluso teológicas (“That the Creator intended we should have the full number
of teeth, and that we as orthodontists,
can succeed best only by preserving the
full complement of 32 teeth”). Es más,
frente a la aparición de las primeras
recidivas tras la sobreexpansión, Angle
aboga por mantener sus ideas, no acepta el fracaso de su teoría, y promueve el
desarrollo de aparatos que también sean
efectivos para expansionar las raíces (de
aquí el origen real del Arco de Canto),
rechazando que los dientes no puedan
tener una correcta cabida y encaje en la
mayoría de los pacientes19.
[13] =>
Angle era médico y la medicina finisecular estaba inmersa en la relación entre
la forma y la función, en una arraigada
tradición que partiendo de Jean-Baptiste
Lamarck llega a Rudolf Virchow, Julius
Wolff (y su ley de desarrollo óseo) y Wilhelm Roux. Angle, verdadero padre del
concepto de oclusión natural funcional,
asimila las ideas de Wolff y Roux, y las aplica a la relación entre la masticación y el
desarrollo del hueso alveolar y de soporte.
Por tanto, no es de extrañar que viera las
extracciones dentarias, incluso en casos
con marcado apiñamiento, como una aberración. Para él era necesario conseguir
una buena oclusión, un buen engranaje
dental, una correcta función al objeto
de favorecer el desarrollo óseo. Si bien la
teoría parece lógica e incluso elegante,
como dirían los matemáticos, la aplicación clínica de sus aparatos se da de
bruces con la realidad y es uno de sus más
aventajados discípulos, el meticuloso e
incansable trabajador, paradigma del ortodoncista ideal, Charles Tweed quien da
un baño de realidad a las ideas de su maestro y decide, con paciencia franciscana,
retratar los casos de Angle con el último
aparato creado por el maestro, el Arco de
Canto, pero haciendo extracciones, en la
mayoría de casos, de cuatro premolares.
Es de todos conocido como el doctor
Tweed se presenta en la reunión de la
Asociación Americana de Ortodoncistas
en Chicago con todos los meticulosos
registros de los pacientes tratados con
esta combinación de extracciones y Arco
de Canto y asombra a propios y extraños,
empezando por Robert Strang. A partir
de este momento, el paradigma funcionalista y expansionista de Angle es sustituido por el mecanicista, pero más prag-
mático, de Tweed. Y, paradójicamente,
el aparato creado por el maestro para
evitar las extracciones, capaz de controlar tridimensionalmente el torque radicular, se ve como extraordinariamente
útil para tratar casos con extracciones
y controlar el paralelismo final de las
raíces en el cierre de espacios y la torsión
final. Como muy bien apunta Thomas
Kühn en su conocida obra “Estructura de las Revoluciones Científicas”, la
ciencia evoluciona por revoluciones, por
cambios abruptos de paradigmas, pero
suelen quedar los avances tecnológicos,
como en este caso, para el desarrollo de
paradigmas ascendentes opuestos al paradigma anterior20-21.
Admiro a Charles Tweed en toda su dimensión profesional y humana, pero
hemos de reconocer que la dilatación
en el tiempo de su técnica (incluyendo
el encorsetado diagnóstico cefalométrico) y su farragosa biomecánica (como
la preparación de anclaje con las famosas dobleces de inclinación distal)
han supuesto un marcado lastre para
la historia de la Ortodoncia (y sé que lo
que estoy diciendo no es políticamente
correcto, pero así lo creo). Es cierto
que en las primeras épocas la única
posibilidad de mover dientes eran los
toscos alambres de acero inoxidable y
los primeros elásticos intermaxilares,
que todos los brackets necesitaban
ser soldados meticulosamente a las
bandas y que la sociedad del momento gustaba de perfiles rectos, alejados
del gusto actual por la biprotrusión
impuesta por las mezclas étnicas en
los medios de comunicación. La influencia del
y las técnicas
fijas derivadas de Tweed, así como la
difusión de la Técnica de Raymond
Begg en Australia y países de la Commonwealth, abrieron una profunda
brecha en la manera de entender la
ortodoncia, y la necesidad de hacer
extracciones respecto a las Escuelas
Funcionalistas Europeas.
[14] =>
El denominado por la historia de nuestra especialidad como el
(con cifras según
William Proffit de hasta un 80% de extracciones, Figura 9) necesitaba de una
justificación
a la que ayudó
Begg y la antropología con la idea de que
la evolución, o mejor involución, de los
maxilares era mucho más rápida que
la de los dientes y que la variable carga
genética de unos y otros hacía que los actuales
, más evolucionados, tuvieran un problema de continente
y contenido. No se trataba de estimular
funcionalmente la formación de hueso,
sino de eliminar los
que
no tenían cabida.
No debemos de olvidar a uno de los
primeros ortodoncistas de práctica
exclusiva en la historia, Axel F. Lundström, de Estocolmo, que se pasó varios
años observando la práctica clínica de
Angle en Saint Louis para acabar, tras
su regreso a Europa, apuntando en su
tesis doctoral de 1923 la asociación entre las maloclusiones y el desarrollo de
la base apical, en definitiva, la necesidad de hacer extracciones frente a la
recidiva de la expansión indiscriminada2. Las técnicas, así, adecuaron su prescripción (mayor
e inclinación
molar distal durante la pérdida de anclaje) y biomecánica (arcos de acero
gruesos con cuatro resortes preformados en forma de ojo de cerradura) a
la necesidad de hacer extracciones en
una mayoría de pacientes. Paradójicamente, las Escuelas Funcionalistas,
tan alejadas en su modo de mover dientes a los aparatos de Angle, tomaron
de él sus ideas funcionalistas (tanto de
la estimulación del hueso, como de la
importancia de la correcta respiración
nasal, el concepto de
o el
de
). Dada la necesidad de realizar extracciones en un alto
porcentaje de pacientes, y la escasez
de ortodoncistas competentes en el
mundo, aparecen pseudotécnicas que
intentan poner parches a la situación
realizando extracciones seriadas que
facilitaran el posterior tratamiento con
las técnicas fijas.
Sin duda las nuevas ideas clínicas de
Robert M. Ricketts supusieron algo nuevo en la ortodoncia mundial y una disminución del número de extracciones
al abogar por una ortodoncia más temprana basada en el control molar, la
expansión maxilar y la liberación mandibular en dentición mixta, a través de
la intrusión incisiva. La maravillosa
combinación del Quadhelix y el Arco
Utilitario supuso un aire fresco en las
encorsetadas técnicas fijas y una simplificación biomecánica evidente de
resultados sorprendentes. La actualización de las técnicas clásicas de Arco
de Canto, ahora en forma de Arco Recto, con sus distintas prescripciones, la
adhesión directa (con la consiguiente
eliminación del espacio para las bandas) y sobremanera las nuevas aleaciones (cromo-cobalto, níquel-titanio,
beta III Titanio o TMA) supusieron una
mejora exponencial en la eficiencia
para mover dientes. Hay que ser consciente de que los tratamientos tempranos, en especial los que producen
la fractura de la sutura palatina media
(RME) o/y controlan el espacio de deriva maxilar y mandibular, son de indiscutible ayuda para prevenir la necesidad de realizar extracciones19.
En todo caso, la evolución de las técnicas (hablemos de la Bioprogresiva, Roth
o MBT) no era ajena a una disminución
en el número de extracciones y los criterios utilizados por la mayoría estaban
basados en el diagnóstico clásico de:
discrepancia óseo-dentaria, curvas de
Spee y compensación de las arcadas y la
reposición del incisivo inferior tomando
como referencia la línea A-Pg u otras.
El mundo de la ortodoncia seguía discutiendo la forma de arcada ideal (fundamental para conocer el cálculo de esa
discrepancia óseo-dentaria) y los factores biométricos de la estabilidad (la no
modificación de esta forma de arcada, la
inviolabilidad de la anchura intercanina
inferior, los cambios a largo plazo de la
oclusión y de las áreas del punto “A”
maxilar y “B” mandibular). Con la entrada del nuevo siglo, la mayoría de las
técnicas, la nuestra SWLF entre ellas,
introducen en la secuencia de arcos de
alineamiento las nuevas aleaciones super y termoelásticas, lo que conlleva un
salto cualitativo en la génesis de nuevo
hueso alveolar con el MDO (Figura 10).
Nuestro mundo sufre un pequeño shock
cuando irrumpe una nueva técnica, la
del Dr. Damon, con un potente marketing dirigido tanto a profesionales como
pacientes.
[15] =>
2013
Hay que felicitar a la compañía, en este
caso Ormco, por haber sido extraordinariamente inteligentes a la hora de
vender lo que la mayoría de ortodoncistas querían comprar. El éxito de Damon
fue el resultado de la concatenación
de dos hechos: dar al paciente y el profesional lo que querían y olvidarse de
una ortodoncia un poco perdida ante
los nuevos materiales y encorsetada por
viejas ideas (herencia directa de Tweed
y su escuela).
Los profesores de universidad y los líderes de opinión solemos sobrevalorar
la formación, vocación y amor por la
ortodoncia de la mayoría de los profesionales, de aquí muchas de nuestras
decepciones y frustraciones con los
alumnos y compañeros. La mayoría de
los ortodoncistas usan su trabajo como
modo de ganarse la vida e intentan
sacar adelante los casos con los aparatos y sistemas más económicos (o que
les den más rentabilidad), sencillos,
predecibles y cómodos y suelen olvidarse de la parte médica de su práctica,
no de la económica, cuando cada tarde
cierran la puerta de su clínica. Poco de
vocación y devoción y mucho de gestión.
La mayoría, y es una constatación, no
una opinión, se preocupan del cómo y
pocos del por qué, esperando el ansiado fin de semana. Por eso, no es de
extrañar que muchos profesionales se
pasaran en masa a la técnica de Damon y después a los alineadores, es el
signo de nuestro tiempo y más de las
nuevas generaciones. Muchos de los
clínicos que se maravillan por la capacidad “mágica” de alineamiento de
los actuales aparatos deberían ver los
modelos de los casos de Angle (como
el del paciente Winfred Gregory, de 13
años) de 19032.
La técnica de Damon tiene su base en la
expansión de las arcadas con arcos anchos de una extraordinaria aleación de
níquel-titanio-cobre que permite generar fuerzas intensas con arcos muy finos
y flexibles; la pseudo o superelasticidad
hace el resto al generar fuerzas constantes independientemente de la deflexión
del alambre y en relación con la transformación reversible de fases (austenítica/
martensítica). Los brackets (de autocierre pasivo) son de muy buena calidad,
lo que disminuye la engorrosa fricción
de las primeras fases del tratamiento.
Naturalmente la compañía, con la connivencia o ignorancia de los
,
centraba sus loas en el bracket y no en los
alambres, porque es mucho más rentable
vender un juego de brackets y fidelizar al
profesional que vender un par de arcos.
La biomecánica se centraba en un uso
inteligente de la combinación de brackets-arcos, elásticos intermaxilares y planos de mordida, eso sí, rompiendo algunas normas sacrosantas de la ortodoncia
clásica. He de decir que la propaganda
de la compañía no era de mi agrado, y la
encontraba un poco burda, pero triunfó,
tuvo su público entre una gran mayoría
de ortodoncistas que aún, después de
años de experiencia, seguían perdidos en
sus clínicas con un maremágnum inconexo de brackets y alambres.
[16] =>
No debemos de olvidar que el alineamiento dentario,
, es el
único objetivo que buscan los pacientes, y más de un profesional (lo estamos viendo ahora con los alineadores),
limita el tratamiento de las Clase II o
III al uso de elásticos. Con la perspectiva que da el tiempo, parece que la
Técnica de Damon fue preparando el
terreno para los alineadores, para una
nueva manera de entender la ortodoncia, muy alejada de lo que mis maestros
me habían inculcado. Una práctica
incardinada en la actual cultura de la
superficialidad, la cosmética y la apariencia, de lo
y lo
, una cultura
de la rentabilidad a cualquier precio22.
En absoluto critico la tecnología y excelente biomecánica de la Técnica de
Damon, sino la idea de la sobreexpansión indiscriminada, al menos en muchas clínicas, que tantos efectos adversos va a traer. La resaca tras este tipo
de expansión resulta muy dura para el
paciente y el profesional. No soy de los
que tira la piedra y esconde la mano, y
por ello quiero mostrar el efecto de la
expansión en pacientes, tratados por
mí, con biotipos faciales desfavorables
(ver los casos clínicos de las figuras 11 a
16); cada uno que lleve su propia cruz,
decía Cristo.
No hay duda de que los progresos tecnológicos, un nuevo concepto de la
estética facial y la propia evolución de
la sociedad han disminuido el número
de exodoncias terapéuticas. Hemos
de tener en cuenta los siguientes
elementos:
la pseudo o superelasticidad ha supuesto un cambio radical en la génesis de fuerzas ortodóncicas.
A la memoria de forma y elasticidad de las
aleaciones de níquel-titanio clásicas, hay
que añadir la no linealidad o proporcionalidad entre la flexión del alambre y la
fuerza generada, lo que nos permite que
grandes deflexiones del arco no generen
fuerzas demasiado intensas en el periodonto, eliminando el riesgo de hialinización/necrosis. La termoelasticidad y
la reversibilidad de fase (austenítica <––>
martensítica) también ayuda a generar
fuerzas más fisiológicas que aumentan
la eficiencia de nuestro aparato. No tengo ninguna duda de que las actuales y las
nuevas aleaciones (Gummetal) representan un paso gigante en la biomecánica y
ayudan a una mayor neoformación del
hueso alveolar a la par con el movimiento de los dientes. En esta línea, creo que
la fuerza de baja intensidad, intermitente
e interrumpida, de los
también va a contribuir a la génesis de una
mayor cantidad de hueso alveolar23. La
neoformación ósea, en definitiva, está
unida a vascularización y reabsorción directa o frontal, y se sitúa en el extremo
opuesto de las fuerzas intensas y constantes que obligan a un largo viaje a osteoclastos y osteoblastos (reabsorción indirecta o a distancia).
son
otro de los factores determinantes en la
caída del número de extracciones terapéuticas; tanto la expansión maxilar
esquelética (RME) como la expansión
dental precoz y/o el mantenimiento del
espacio “E” o de deriva (mediante arcos
linguales, lip-bumpers o arcos utilitarios) garantizan un espacio, un continente, adecuado para todo el contenido que
va a traer la erupción de los dientepermanentes.
• Soy un enamorado del stripping o
y reconozco
que me paso el día con la turbina, el
contraángulo o la pieza de mano remodelando dientes (no solo interproximalmente).
El
sirve para reducir el volumen dental, mejorar la estética y estabilidad de los puntos de contacto y
facilitar (caso de los alineadores) el
MDO eliminando los conflictos de contacto. En dientes de morfología muy
triangular suelo exceder el milímetro por diente (0,6 mm en los incisivos inferiores) y mi preocupación
real solo es el colapso de la papila.
Recomiendo durante el tratamiento
pasta dental Duraphat 5000 y también aplicamos regularmente barniz
de la misma marca y Recaldent. Mi
sistema preferido es el mecánico, con
limas de grosor creciente, y también
el disco de diamante perforado. El
es la alternativa más
ecológica a la expansión indiscriminada cuando el paciente se niega a
hacerse extracciones. Cambiar un
punto de contacto de apenas 0,5 mm
por una superficie de contacto de 3 o
más milímetros es una garantía de estabilidad, como es el contacto de las
piedras que conforman los arcos de
medio punto de nuestra Catedral de
Compostela, que permanecen inalterables tras más de mil años19.
• El uso de
ya no es
una opción terapéutica más, sino que
se ha hecho imprescindible, en especial
en los pacientes adultos, posibilitando
una biomecánica y unos movimientos
dentarios impensables hace pocos años.
[17] =>
Los microimplantes y los sistemas
de
sin apenas
cooperación (Distalador-Motion de
L Carriere, Péndulo de Hilgers, Distalador de Wilson) también son responsables de esta drástica caída en
el número/necesidad de exodoncias
terapéuticas, al recuperar el espacio
perdido por la mesialización y rotación molar.
que
últimamente aplicamos de manera
muy sencilla y segura en la clínica,
solo a base de microperforaciones con
una fresa de tungsteno montada en
turbina, incrementa la velocidad del
movimiento dentario con brackets,
alineadores o MARPE y nos permite
olvidar las cruentas y farragosas corticotomías que hacíamos hace años
siguiendo los protocolos de los hermanos Wilcko. El RAP actúa como un
imán celular, produce una osteopenia
transitoria funcional seguida de una
aceleración del
celular, disminuyendo la densidad ósea. Está regulada por el sistema RANK-RANKL/
OPG que favorece un potente efecto
llamada a los osteoclastos en la dirección del MDO. La microcirugía, con
fresas o bisturí piezoeléctrico, incrementa tanto la cantidad de hueso neoformado alrededor de la raíz como los
límites del propio movimiento dentario ortodóncico, lo que va en detrimento, especialmente en adultos, de
la necesidad de realizar extracciones.
Se han desarrollado varios instrumen-
tos y protocolos para reducir la agresividad de las antiguas corticotomías
y centrarse en el fenómeno del RAP.
Nosotros realizamos las MOP (micro-osteoperforations) con una fresa
o con el Propel de la Universidad de
New York-Harvard.
Para el efecto llamada a los osteoclastos, efecto catabólico, el tope al Propel
lo ponemos en 5-7 mm y para el efecto
anabólico, para los osteoblastos, es suficiente perforaciones más superficiales
(1 mm), siempre en encía insertada y
1 mm apical a la unión mucogingival.
El número de perforaciones y el tiempo entre las mismas depende de cada
caso (múltiples y frecuentes cuando, por
ejemplo, queremos dar torsión negativa
a la raíz de un canino que estamos trayendo desde el paladar). Si bien no hay
un consenso sobre la efectividad de las
distintas técnicas para acelerar el movimiento dentario ortodóncico, el uso directo de la fresa o el Propel sin colgajo es
el método, en mi opinión, más eficiente,
por su sencillez, rapidez, seguridad y
rentabilidad19,24.
es este nuevo inconsciente
colectivo resultado de la interconexión
simultánea de millones de individuos la
que decide cuál debe ser nuestro papel,
en esta nueva sociedad multimedia y
virtual. El patrón estético imperante en
nuestra área clínica resulta transculturalmente estándar: el cliente, antes
paciente, busca una estética, una cosmética, de dientes inmaculadamente
blancos, grandes y perfectamente alineados en una sonrisa enmarcada por
labios amplios, gruesos y carnosos.
Hay una fusión étnica transversal, de
límites difusos, cuyo resultado es una
estética facial ponderada entre el caucásico, el africano y el oriental, buscando las mejores características de cada
uno, pero teniendo un común denominador en una sonrisa que huye de dientes pequeños, amarillos y apiñados y
de unos labios finos y retrusivos con escasa o exagerada (sonrisa gingival) exposición dental. Lo que en otros artículos he denominado el gusto actual por
la biprotrusión, permite (desde el punto de vista cefalométrico) mayor libertad en la inclinación labial de los dientes (tanto respecto al Plano Mandibular
como al límite anterior de la dentición
representado por la línea A-Pg)25-27.
A pesar de todo lo expuesto anteriormente, aún continuamos con ciertas dudas sobre las indicaciones de las exodoncias terapéuticas.
Los tratamientos con exodoncias son biomecánicamente más complejos, en especial cuando necesitan movimientos de
translación o en masa para el cierre
de espacios o la retrusión incisiva. Distalar ordenadamente los caninos y/o
distribuir sabiamente los espacios de extracción no es tarea fácil.
Como en otras áreas de la
ortodoncia, la evidencia más clara al
respecto es que no hay evidencias y las
que hay contravienen las basadas en
la experiencia de reconocidos clínicos
o el puro marketing: desde el anclaje
cortical de la técnica Bioprogresiva a
los -6º de torsión de los incisivos inferiores de la técnica MBT o las mil
virtudes mágicas de los brackets de
autocierre.
Este es un punto conflictivo
donde debemos de analizar cuánto
tiene de paciente y cuánto de cliente
la persona que tenemos sentada en
nuestro sillón. No es lo mismo, de cara
al plan de tratamiento, un requerimiento médico (dolor/disfunción de
ATM producida por una maloclusión)
que un requerimiento cosmético. No
hay paciente que quiera hacerse extracciones y de nosotros va a depender explicarle las desventajas y riesgos
de no hacerse extracciones en caso de
ser necesarias.
[18] =>
Hoy en día, el CBCT (tomografía computarizada de haz cónico) y su baja radiación es la exploración radiográfica
de elección en ortodoncia por la ingente, y veraz, información que nos sirve
frente a otras técnicas más clásicas 2D.
El CBCT tiene un papel crucial en la
determinación de extracciones al permitirnos comprobar en sus innumerables cortes la posición de las raíces
respecto a las corticales vestibulares/
linguales. Toda expansión dental que
no se acompañe de neoformación ósea
vestibular es un movimiento dentario
peligroso, y más en aquellos pacientes
de biotipo periodontal (tomada esta
descripción
) desfavorable.
No debemos buscar en el aparato utilizado solo la capacidad de expansionar, sino también la de controlar la raíz
(el torque que la mantenga en la zona
medular intermedia). Raíz y cortical es
un matrimonio mal avenido que acaban perjudicándose mutuamente en
forma de reabsorción radicular externa
la primera y de osteólisis y dehiscencia
la segunda.
En un interesante trabajo, Seok Yoon
Hong28 nos aconseja estudiar muy bien
radiográficamente, y antes del tratamiento, el grosor y estructura del hueso
alveolar, confirmando trabajos previos29
que destacan la necesidad de analizar
tridimensionalmente (CBCT) en los
adultos mayores de 30 años el hueso
alveolar en busca de áreas de reabsorción o dehiscencia. El grosor del hueso
alveolar en la zona incisal puede ser un
factor limitante del MDO, en especial
cuando se requieren movimientos de
biomecánica comprometida (traslación,
movimiento de torsión radicular negativa, intrusión y retrusión en masa). Las
extracciones, en muchos de estos casos,
evitan la excesiva expansión y el dañino
contacto de las raíces con las corticales.
En todo caso, las cifras de fenestraciones
y dehiscencias dadas por la mayoría de
autores tras el tratamiento de ortodoncia en adultos son preocupantes30 y nos
deben llamar a la prudencia cuando se
trata de expansionar las raíces como alternativa a las extracciones. Puede que
la corticotomía y técnicas afines como la
microperforación (fenómeno del RAP)
ayuden a disminuir las dehiscencias
óseas, especialmente a nivel de los incisivos inferiores en los casos de camuflaje
dentoalveolar de las Clases III31. No está
claro, en cambio, el paralelismo entre
estos defectos óseos y la reabsorción radicular externa en ortodoncia32.
El CBCT no solo nos da información detallada de dientes y estructuras óseas,
sino que nos ayuda a predecir los potenciales peligros del movimiento dentario
que planificamos en nuestro tratamiento. No hagamos expansión dental cuando el paciente lo que necesita es expansión esquelética, y menos intentemos
compensar la segunda con la primera.
La proinclinación del incisivo inferior
se ha relativizado en la ortodoncia actual, y es un profundo error. Es cierto
que la estética y la práctica habitual de
colocar una retención permanente inferior han restado rigidez a la relación
entre la inclinación del incisivo infe-
rior y el plano mandibular de Tweed,
pero debemos evitar su excesiva proinclinación en respuesta al apiñamiento,
la nivelación de la Curva de Spee o el
uso de elásticos intermaxilares de Clase
II. Un incisivo inferior excesivamente
proinclinado es un freno a la corrección esquelética de la Clase II de origen
mandibular.
Es difícil no sucumbir a los cantos de
sirena de las técnicas “mágicas” o los
anhelos, cuando no imposiciones, de
los pacientes. Yo soy consciente que
hacer extracciones —las justas, las adecuadas, las indicadas—, no solo no es
nada popular sino que es un motivo
por el que el paciente busca otra clínica donde le ofrezcan el tratamiento sin
exodoncias. Hemos de explicar muy
bien al paciente lo que supone forzar
la posición de las raíces dentarias para
la salud futura de su boca: que nosotros
no queremos quitar dientes, que hacerlo nos complica el tratamiento, lo
hace más engorroso y difícil, pero que
tenemos una responsabilidad médica
sobre la estabilidad y salud del soporte
dentario a largo plazo. Recurramos al
CBCT para explicar todo esto; él es, en
definitiva, el fiscal que pone en evidencia los desastrosos resultados, a medio
y largo plazo, de la expansión indiscriminada con aparatos que se dicen
“mágicos”. Desgraciadamente, como
en el cuento de Cenicienta, la magia
desaparece a media noche, o después
del alineamiento inicial, y la maravillosa carroza principesca se convierte,
tras realizar un CBCT, en una calabaza tirada por ratones.
es.dental-tribune.com/news/extraccion-o-expansion-en-ortodoncia-5-3/
[19] =>
[20] =>
[21] =>
El empleo de técnicas quirúrgicas
mínimamente invasivas en el tratamiento de trastornos temporomandibulares ofrece resultados muy predecibles y eficaces cuando el tratamiento conservador (farmacología,
fisioterapia, uso de ortesis orales) no
logra disminuir la sintomatología.
La combinación de una técnica de
lavado articular (artrocentesis) con
Los trastornos temporomandibulares
son un tipo de condiciones musculoesqueléticas degenerativas asociadas con
deformidades morfológicas y funcionales1-3. Los TTM incluyen anomalías de la
posición y/o estructura discal intraarticular, así como disfunción de la musculatura asociada4.
la infiltración de sustancias regeneradoras (plasma rico en plaquetas)
permite al paciente mejorar su calidad de vida. A su vez, el conocimiento por parte del clínico del procedimiento, anatomía de la zona a tratar
y posibles complicaciones asociadas
hace que sea un tratamiento seguro,
de ejecución rápida y de pronta recuperación por parte del paciente. En
el siguiente caso clínico, se detalla
el procedimiento a seguir y qué medidas pre y postoperatorias se deben
tomar.
Los síntomas y signos incluyen ruidos
articulares dolorosos, rango de movimiento restringido o desviado y dolor
craneal y/o muscular, conocido como
dolor orofacial 3. Además, los síntomas
de TTM ocurren de manera desproporcionada entre los sexos, con una
incidencia mucho mayor en las mujeres; las proporciones mujer-hombre
oscilan entre 2:1 y 8:1l3-8. Los TTM
tienen una prevalencia considerable
y un impacto significativo en factores
físicos y psicosociales 9,10.
[22] =>
En el primer punto dibujado en la
ATM, se introdujeron 2 ml de anestésico local con suero fisiológico, para
que la articulación quedara relajada y
así facilitar la inserción del catéter. Se
insertó el primer catéter Abbocath en
el primer punto trazado, con un eje de
inserción de 45° hacia delante y hacia
arriba, hasta tocar el techo de la cavidad glenoidea. A través de este catéter
se infiltraron 50 ml de solución de Lactato de Ringer.
Entre los posibles métodos de tratamiento de esta patología se encuentra la terapia farmacológica, la terapia con dispositivos oclusales, la fisioterapia o la cirugía mínimamente invasiva. Uno de los
procedimientos quirúrgicos no invasivos
indicados en el tratamiento de los TTM
es el uso de Plasma Rico en Plaquetas. El
PRP es una fuente de factores de crecimiento que promueven la cicatrización
de heridas y la regeneración de tejidos
y se usa ampliamente en una variedad
de campos relacionados con la terapia
regenerativa11,12. El PRP comenzó a ser
ampliamente utilizado en cirugías maxilofaciales y estéticas13-15. En los últimos
años, varios estudios han reportado el
uso de PRP en inyección intraarticular
para el tratamiento de trastornos temporomandibulares con resultados satisfactorios13-16.
Posteriormente, se introdujo el segundo
catéter Abbocath en el segundo punto
trazado y a través del primer catéter se
realizó un lavado articular constante infiltrando 2 jeringas con más de 50 ml de
solución de Lactato de Ringer cada una
(Figs. 4a-4b).
Debido a que el aumento de las respuestas
inflamatorias retrasa o suprime la cicatrización de heridas y la regeneración de
tejidos, es importante controlar la inflamación aguda para inducir el mejor desempeño de los factores de crecimiento17.
En las preparaciones de PRP se encuentran
altas concentraciones de glóbulos blancos
(WBC), que son responsables de la inflamación aguda. Anitua et al. desarrollaron
el plasma rico en factores de crecimiento
(PRGF-Endoret) mediante la eliminación
de glóbulos blancos del PRP, con el fin de
reducir esta inflamación18.
Paciente varón de 22 años, sin patología de
interés, acude al Máster de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial de la Clínica Universitaria de Odontología, refiriendo ruidos molestos y dolor intenso en ATM
derecha. Refería que el dolor se presentaba
en apertura y durante la función masticatoria, acentuándose durante episodios de estrés. A su vez, relataba dificultad para abrir
la boca cuando se despertaba.
Dos años antes se le había realizado
una infiltración en la ATM izquierda
y desde entonces ya no volvió a sentir
dolor. Se realizó la exploración física
observando dolor en la ATM derecha y
en la zona de los músculos elevadores
de la mandíbula. Tras el registro artrocinemático, se observó una desviación hacia el lado derecho, con rango
de apertura bucal de 35 mm y artalgia
en ATM derecha (VAS = 8). Además, el
paciente afirmaba que había usado su
férula durante los últimos 2 años, pero
debido a las molestias que le causaba
había dejado de usarla.
En la resonancia magnética de la ATM
izquierda se observó un cambio degenerativo con aplanamiento del cóndilo
mandibular, osteofito anterior y erosión
con rectificación de la eminencia articular. Además, había deformidad del
menisco articular en relación con rotura
o perforación del disco. El disco estaba
previamente luxado sin signos de reducción. En la ATM derecha, la morfología
del cóndilo mandibular era correcta. El
menisco articular se encontraba desplazado anteriormente en posición de boca
cerrada, sin reducción durante la apertura bucal (Figs. 1a-1b).
Dado que la ATM izquierda había sido tratada previamente y se encontraba asintomática, de momento se decidió no volver a
tratarla. Con respecto a la ATM derecha, se
había sometido a tratamientos conservadores (farmacología, férula y fisioterapia) sin
disminución del dolor articular. Se decidió
realizar un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo.
Se inició el tratamiento mediante la extracción de 4 tubos de sangre de 9 ml cada uno.
Una vez centrifugados los tubos durante
8 minutos con el sistema PRGF-Endoret
(Centrifuge, de BTI Biotechnology Institute S.L.), se procede a la fase de fraccionamiento con pipeta, aspirando la fracción 2
del plasma, donde se recogió todo el PRGF
(Figs. 2a-2b).
A continuación se procedió a la desinfección con un antiséptico (clorhexidina
al 2%) de la zona preauricular del lado
derecho. Se infiltró con una fina aguja intramuscular 1 ml de anestésico local, lidocaína al 2% con vasoconstrictor, en la zona
del nervio auricular temporal, pero sin penetrar en la articulación. A continuación,
se marcó la zona donde se realizó tanto la
artrocentesis como la infiltración de PRGF.
Se trazó con marcador la línea de Holmlund-Hellsing (Figs. 3a-3b). Se dibujó un
primer punto, situado 10 mm por delante
del trago y 2 mm por debajo de la línea canto-trago. Se marcó un segundo punto, situado a 20 mm del trago y 7 mm por debajo de
la línea canto-trago, y que correspondería a
la vía de drenaje en la técnica de doble punción en una artrocentesis.
Una vez finalizado el procedimiento de
artrocentesis, se infiltró el PRGF. El volumen total infiltrado no excedió los 2
ml (Figs. 5a-5b). Tras esta infiltración,
se le ordenó al paciente que realizara
movimientos suaves de apertura y lateralidades, para que el plasma se distribuyera correctamente. Finalmente, una
vez retirados todos los catéteres, se limpió la zona con antiséptico y se colocó
un apósito adhesivo estéril. En cuanto
a la medicación, se prescribió terapia
antibiótica y antiinflamatoria durante 7
días, con aplicación de hielo en la zona
tratada y recomendación de mantener
la zona limpia con jabón antiséptico. Se
dieron autocuidados como evitar ocluir
los dientes durante media hora, para
que no se colapse la articulación y se escape el líquido19. Se debe evitar comer
alimentos duros durante el primer mes,
evitar dormir con la férula oclusal durante la primera semana. Después de 3,
6 y 12 meses infiltrando la ATM derecha,
el paciente se encontraba muy satisfecho, ya con la desaparición de la sintomatología. Se evaluó nuevamente la palpación muscular y articular, la cual fue
correcta, así como la artrocinemática.
[23] =>
La artrocentesis se ha utilizado comúnmente en el tratamiento de trastornos internos de la ATM para eliminar el dolor y
limitar el movimiento.
Estudios recientes sugieren que la artrocentesis combinada con inyecciones
intraarticulares de varios agentes es superior a la artrocentesis sola para reducir
el deterioro en pacientes con trastornos
internos de la ATM20. Además, la artrocentesis es un método seguro para eliminar los productos inflamatorios y los
degradantes de tejidos.
Después de la eliminación activa del líquido sinovial alterado, se mejoran las
funciones articulares, junto con la disminución de las sensaciones de dolor. Alpaslan et al. informó que la artrocentesis
fue eficaz en los trastornos de la ATM al
excluir los mediadores inflamatorios en
el líquido de la ATM.
Por otro lado, el PRP se obtiene mediante
la extracción de sangre y centrifugación
para adquirir una alta concentración de
plaquetas, que en algunos casos puede
superar los 2000000/ml. Este concentrado ha mostrado un gran potencial
como modalidad terapéutica debido a la
abundancia de factores de crecimiento
que contiene.
Además, el plasma rico en plaquetas
contiene proteínas que son responsables de la adhesión celular, a saber,
fibrina, fibronectina y vitronectina.
Estimula los procesos de regeneración
de tejidos al estimular los fibroblastos
para que produzcan proteínas estructurales para su uso en la formación de
colágeno y elastina nuevos, apoya a la
remodelación y angiogénesis (formación de nuevos vasos) y la activación de
células madre mesenquimales. El PRP
se usa ampliamente en procedimientos
quirúrgicos, en el tratamiento de que-
maduras y heridas extensas y de difícil
cicatrización, lesiones de ligamentos
ortopédicos y lesiones del tejido conectivo. Una ventaja adicional de este método es la seguridad del material y la
posibilidad nula de hipersensibilidad al
plasma inyectado.
Este tipo de tratamiento representa un
método muy efectivo para controlar el
dolor y mejorar la funcionalidad de la
ATM porque muestra un aumento notable de los valores de apertura mandibular, con diferencias altamente significativas a nivel estadístico.
Anitua et al. mostraron que el PRP puede tener efectos terapéuticos en la osteoartritis al modular la biología de las
células sinoviales.
Giacomello et al. desarrollaron un
estudio con trece pacientes con luxación meniscal sin reducción, asociada a dolor crónico, tanto espontáneo
en reposo como provocado por movimientos mandibulares (durante la
masticación o bostezos), no controlado con las terapias farmacológicas antiinflamatorias. Fueron tratados con
inyecciones de PRGF-Endoret, y todos
los pacientes tuvieron una mejoría
de la sintomatología a los 7 días de la
primera inyección sin implementar al
mismo tiempo otras terapias farmacológicas, con una buena reducción en
el dolor articular.
Tanto el tratamiento de lavado articular como la infiltración de PRP son
procedimientos seguros y predecibles
en la Disfunción Temporomandibular, siendo una buena alternativa
cuando el tratamiento conservador
no es efectivo.
[24] =>
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Actualidad: Óscar Castro volverá a presidir el Consejo de Dentistas
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Crónica: Un colutorio que está haciendo Historia
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Entrevista: “La docencia ya no será igual que antes”
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Portada: ¿Extracción o Expansión? Análisis y caso clínico sobre este dilema de gran actualidad
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Caso clínico: Tratamiento mínimamente invasivo de la ATM con PRP
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