Labo Tribune France No. 2, 2020
Intégrer la teinte d’une incisive centrale unitaire du premier coup / Le défi du remplacement d’incisives adjacentes
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LABO TRIBUNE
The World’s Laboratory Newspaper · Édition Française
DÉCEMBRE 2020 | VOL. 12, NO. 12
www.dental-tribune.fr
Intégrer la teinte d’une
incisive centrale unitaire du premier coup
Marat Awdaljan
L’incisive centrale supérieure droite (dent 11)
de la patiente avait été fracturée à la suite
d’un accident. Après un traitement provisoire avec des composites, son dentiste avait
décidé de résoudre le problème avec une
couronne partielle. À l’origine de cette décision, le changement de couleur de la dent
qui s’assombrissait, et la patiente voulait retrouver la teinte de l’autre incisive, la dent 21
(Fig. 1).
Intégrer la teinte d’une incisive
centrale unitaire du premier
coup.
Cet article démontre comme il est facile
et prédictible de réussir l’intégration de
teinte d’une incisive centrale unitaire avec
Initial LiSi de GC. En cela, le logiciel
Matisse joue un rôle important (Fig. 2).
Matisse est basé sur une technologie d’intelligence artificielle qui propose des solutions chromatiques précises, notamment
le choix et le mélange des types de poudre
dentine, et l’utilisation du type de sousstructure. Après avoir mis les formules en
application, le prothésiste dentaire peut
obtenir une parfaite concordance de
teinte.
2 – Situation initiale sans filtres polarisants.
3 – Image de la préparation en polarisation
croisée.
Étapes dans le logiciel Matisse
Photos dentaires
Après l’importation des images dans le
logiciel, nous sélectionnons le réglage
« Grey Card » (carte des gris), dans ce cas
L*79 (Fig. 2). Matisse est également compatible avec le teintier Vita 3D Master lorsque
le réglage « Whibal Card » (carte de balance
des blancs), L*76 est sélectionné. Un clic sur
le bouton « Calibrate Photo » (étalonnage
photo) permet de choisir un point sur la
carte des gris et la photo est automatiquement étalonnée (Fig. 2).
1
Marques de céramique
Dans le cas de cette patiente, le choix s’est
porté sur Initial LiSi de GC.
La préparation du cas
Indications
L’onglet Crown (couronne) est sélectionné
comme indication du cas. Mais il existe
d’autres options : facette sur matériau réfractaire, couronne sur implant, bridge
Maryland, couronne monolithique de recouvrement total et facette sur disilicate de
lithium (Fig. 2).
Le patient se rend au laboratoire dentaire
ou au cabinet du praticien pour la prise de
photos et un enregistrement de la teinte.
Pour obtenir les formules précises, il est nécessaire de disposer de trois images des
dents (Fig. 2) :
1 – Image de la situation initiale en polarisation croisée.
Sous-structure
Pour ce cas, nous choisissons le disilicate
de lithium car nous avons besoin d’une
sous-structure très opaque, afin de masquer
la préparation, mais aussi suffisamment lumineuse pour parvenir à obtenir une luminosité similaire (Fig. 3).
Fig. 1 : Vue intra-orale, montrant la préparation dyschromique.
Espace total disponible
L’espace entre la préparation et l’épaisseur finale de la couronne est mesuré ; cette
mesure est très facile lorsque la couronne a
été conçue numériquement (Fig. 2).
Stratification de la couronne
Pour commencer, la sous-structure est
teintée avec les colorants et glazures universels : ici, Initial Spectrum Stains SPS2 pour la
région cervicale et Initial Spectrum Stains
SPS2/SPS13 pour la région incisive. Elle est
ensuite saupoudrée de céramique Initial
FD91, puis soumise à une cuisson de
connexion (Fig. 4).
L’anatomie histologique de la dent est
analysée et une cartographie des teintes est
créée. Les formules sont mélangées au
moyen d’un échantillonneur-doseur universel ou de l’échantillonneur-doseur du fabricant Smile Line.
Première couche :
Anatomie histologique de la dentine
Pour créer une transition naturelle et
opalescente entre la dentine et l’émail, il est
conseillé de commencer par réaliser une
ébauche amélaire (Fig. 5). L’ébauche utilisée
correspond à l’indication calculée par le logiciel Matisse pour l’émail (E59).
Une couche correspondant à la formule
déterminée par le réglage « Internal characterization » (caractérisation interne) (Fig. 3),
reproduisant l’anatomie histologique exacte
de la dentine du bord incisif (Fig. 6), est déposée sur l’émail. La meilleure façon de
cerner l’anatomie dentinaire est de jouer
avec la lumière sur une image de l’élément
usiné ; il est conseillé d’utiliser un programme d’édition photo pour augmenter la
clarté et corriger le voile présent sur l’image.
La dentine située entre la région cervicale
et le tiers coronaire est d’abord stratifiée
(Fig. 7), puis la formule correspondant au
tiers coronaire est appliquée immédiatement après (Fig. 3).
Lors de la stratification du tiers coronaire
de la dent, il importe de veiller à la précision
du volume (Fig. 8). Pour obtenir le même degré d’opacité et de luminosité, il est important de réduire l’épaisseur de l’émail/des
céramiques transparentes et d’accroître
l’épaisseur de la dentine.
Deuxième couche :
effets internes
2
Fig. 2 : Vue intra-orale, montrant la préparation dyschromique.
Région incisive
Pour obtenir un degré plus élevé d’intégration optique, il est important de déposer
une fine couche de matériau opalescent, en
partant du tiers incisif. Dans ce cas, EOP
Booster. Ensuite les lobes sont créés avec la
teinte IN 41. Une fine couche de teinte CT 23
est déposée sur les lobes pour conférer un
effet de chaleur au bord incisif. EOP 3 est uti-
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CAS CLINIQUE
Labo Tribune Édition Française | Décembre 2020
lisé au niveau des lignes de transition des
surfaces dentaires pour obtenir un aspect
bleuté (Fig. 9).
Région du tiers coronaire
Les teintes EOP 2 et TM02 sont utilisées
pour créer une surface brillante sur le tiers
coronaire de la dent.
Région cervicale
La teinte CT 23 est appliquée sur la zone
cervicale pour obtenir une transition harmonieuse avec la gencive.
Essayage après la première cuisson
Après la première cuisson, le résultat est
très précis et aucune adaptation de la teinte
n’est nécessaire. Il est maintenant possible
d’appliquer l’émail superficiel et de procéder à la finition du cas. La plupart des cas
sont réalisés en deux cuissons avec des résultats très prédictibles (Fig. 10).
Troisième couche :
émail superficiel
Chaque cas demande une approche différente quant au choix de l’émail superficiel.
Parfois, un seul type d’émail est suffisant,
parfois il est nécessaire d’appliquer un type
d’émail différent sur chaque section, et très
rarement, une couche très fine de matériau
transparent est requise sur la surface de
l’émail, pour obtenir une concordance parfaite et une meilleure intégration optique.
Pour ce cas, de l’émail pur (E58) a été utilisé sur le tiers coronaire et les teintes E59/
EOP – Opal booster et CLF ont été mélangées
dans un même rapport, puis appliquées sur
les autres régions. Il est conseillé de toujours terminer la deuxième cuisson en
créant un effet de halo. Pour ce cas, la teinte
IN 41 a été utilisée. De très légères adaptations, telles que de petites taches brunes et
blanches, ont été réalisées avec la cuisson de
glaçage (Fig. 11).
3
Résultat final
4
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6
7
Le résultat final de l’essayage au laboratoire est illustré sur les figures 12 à 14. Pour
vérifier objectivement si l’anatomie histologique de la couronne a bien été reproduite,
il est recommandé d’importer l’image dans
le programme Adobe Photoshop, et de jouer
de nouveau avec la lumière. La clarté et la
correction du voile de la photo sont accrues
pour vérifier l’intensité de la teinte (Fig. 15).
La fonction de l’échelle des gris a été utilisée
pour contrôler la luminosité (Fig. 16). Le test
ultime consiste à inverser les teintes de
l’image (négatif [Fig. 17] ). Sur une image inversée, la transition entre opacité et transparence est clairement visible. Il est conseillé d’effectuer ce test pour chaque cas, afin de
visualiser les erreurs et de comprendre ce
qu’il y aura lieu d’améliorer dans le cas suivant.
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Fig. 3 : Les formules de poudres céramiques. | Fig. 4 : La sous-structure conseillée selon le calcul HO1 0,3 mm. | Fig. 5 : Ébauche amélaire avec la teinte E59. |
Fig. 6 : Application de la formule de caractérisation interne pour tenir lieu de dentine sur la région incisive. | Fig. 7 : Application de la formule correspondant
à la dentine cervicale. | Fig. 8 : Application de la formule correspondant à la dentine du tiers coronaire. | Fig. 9 : Création des effets internes avec EOP – Opal
booster, TM-02, EOP-2 et CT23.
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CAS CLINIQUE
Labo Tribune Édition Française | Décembre 2020
Conclusion
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Le but idéal pour chaque prothésiste dentaire est de reproduire la nature, de créer
une restauration en céramique que l’on
peut à peine distinguer de la dent naturelle.
Généralement, cette tâche requiert de nombreuses corrections de la teinte, des reprises
chronophages associées à une frustration,
et malgré tout, le risque de ne jamais atteindre l’objectif. Cette fois, grâce au logiciel
Matisse, l’intégration de la teinte de ce cas
difficile a été excellente du premier coup. Le
résultat final est prédictible, précis et réalisé
selon le processus habituel de stratification.
Avec Matisse, les rêves du prothésiste dentaire deviennent réalité en moins de temps
et d’efforts.
Remerciements :
Ce cas a été réalisé au cours d’une formation Matisse « Incisive centrale de patient
en direct ». L’auteur tient à remercier M. de
Beer, MSc., pour le travail clinique.
12
13
Note de la rédaction : Article paru dans le numéro 16 de GC get connected de 2020. Autorisé à la reproduction avec l’aimable autorisation de GC.
Marat Awdaljan
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Fig. 10 : Essayage après la première cuisson. | Fig. 11 : Résultat final sur le modèle. | Fig. 12 : Résultat final en bouche. | Fig. 13 : Ímage en gros plan du résultat
final. | Fig. 14 : Image en polarisation croisée du résultat final. | Fig. 15 : Image traitée par le programme d’édition de photo, afin de visualiser les effets internes. | Fig. 16 : Vérification de la luminosité du résultat final. | Fig. 17 : Vérification ultime du résultat final sur image inversée (négatif).
est céramiste dentaire. Né en
1988 à Tbilisi (Géorgie) de parents arméniens. En 1993, sa famille a émigré aux Pays-Bas, et
c’est là qu’il a grandi.
En 2013, il a créé un projet qui
lui a fait parcourir le monde afin de rencontrer des
maîtres de la dentisterie et trouver les réponses aux
questions et problèmes du domaine dentaire. Les
entretiens avec ces maîtres ont été publiés dans la
revue Labline Magazine. Combinant les connaissances acquises au cours de ses voyages avec les recherches très poussées auxquelles il se consacre encore actuellement, Marat a créé et développé « MATISSE », le logiciel de concordance de teinte universel pour les chirurgiens-dentistes et les prothésistes
dentaires. Il donne également des conférences et
des formations à l’échelle internationale.
www.labmatisse.com
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CAS CLINIQUE
Labo Tribune Édition Française | Décembre 2020
Le défi du remplacement d’incisives adjacentes
Dr Cyril Gaillard
Le remplacement d’incisives adjacentes absentes dans le maxillaire est une procédure
très complexe, car l’esthétique y joue un
rôle crucial. La préservation du tissu gingival est un facteur déterminant, particulièrement chez les jeunes patients où la ligne du
sourire est généralement plus haute et la
gencive plus apparente. L’obtention d’une
papille parfaite entre les dents adjacentes
manquantes lors de l’utilisation d’implants,
n’est pas chose facile. L’obtention d’un niveau idéal de la gencive marginale peut également être problématique, selon la quantité d’os perdu à la suite de la perte des dents.
Étude de cas
Une patiente de 26 ans a consulté la clinique en raison de son bridge maxillaire cé-
ramo-métallique dento-porté, qui la décevait fortement. L’espace restreint entre les
deux dents piliers était occupé par une travée causant une asymétrie visible du sourire (Figs. 1–3).
L’évaluation clinique et radiographique a
été suivie de la conception numérique du
sourire et deux options de traitement ont
été envisagées, tenant compte de la distance
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minimale entre deux épaulements d’implant adjacents, pour préserver l’os crestal
intermédiaire (Figs. 4–5) :
1) Remplacement du bridge à trois unités
par un bridge à quatre unités sur deux implants.
• Cette option ne permettait pas d’obtenir
un rapport satisfaisant entre les couronnes.
Fig. 1 : Vue extra-orale préopératoire. | Fig. 2 : Vue intra-orale préopératoire. | Fig. 3 : Vue préopératoire (prise du dessus). | Fig. 4 : Conception numérique du sourire (DSD) des deux options de traitement. | Fig. 5 : DSD
définitive (vue de face, vue du dessus et vue occlusale). | Fig. 6 : Wax-up, vue de face. | Fig. 7 : Wax-up, vue latérale. | Fig. 8 : Wax-up, vue occlusale. | Fig. 9 : Vue intra-orale après élimination de la restauration céramométallique indésirable. | Fig. 10: Préparation d’un mock-up intra-oral au moyen d’une clé en silicone. | Fig. 11: Mock-up intra-oral. | Fig. 12 : Extraction atraumatique des racines.
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22
2) Remplacement du bridge à trois unités
par deux restaurations unitaires figurant
les incisives centrales, avec remodelage de
la forme des canines et des prémolaires.
• Cette option permettait d’obtenir les
meilleurs rapports coronaires et un résultat harmonieux.
L’évaluation de la seconde option du traitement à l’aide du logiciel de conception
numérique du sourire a servi de base pour
préparer le wax-up (Figs. 6–8). Les incisives
maxillaires ont été abrasées et la forme des
deux canines et des premières prémolaires
a été modifiée, afin de créer un modèle sy-
CAS CLINIQUE
métrique tout en respectant les rapports
dentaires.
Un mock-up intra-oral a été préparé
afin d’évaluer le modèle avec la patiente
(Figs. 9–11). Les racines ont été extraites par
une procédure atraumatique, sous anesthésie locale (Fig. 12), et la crête a été incisée
légèrement vers l’arrière, du côté palatin
(Fig. 13).
Un foret-guide a été utilisé pour créer
l’espace jusqu’à la profondeur appropriée,
soit 12 mm (Fig. 14). L’alignement correct de
l’espace implantaire a été vérifié par rapport aux dents adjacentes et aux dents antagonistes. Les alvéoles ont ensuite été pré-
parées par une séquence de forets de diamètre croissant, sans jamais dépasser un
couple de 50 Ncm. Des implants Aadva
Standard, modèle Regular, diamètre de
4 mm, GC Tech, Breckerfeld, Allemagne, ont
été mis en place à une vitesse de rotation de
25 tr/min, selon les instructions du fabricant (Fig. 15) puis la stabilité primaire a été
vérifiée.
Une greffe de tissu conjonctif a été placée
sous l’épithélium pour reconstruire une papille entre les implants (Fig. 17). Deux vis de
cicatrisation ont été mises en place (Fig. 18).
Des piliers personnalisés ainsi que des
prothèses en résine acrylique provisoires
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ont été fabriqués au laboratoire (Figs. 19–20).
Un soin particulier a été apporté pour préparer un profil d’émergence sous-gingival,
qui a assuré une transition douce entre la
plateforme implantaire et une courbe dentaire naturelle au niveau gingival, assurant
par conséquent le soutien et le modelage de
la gencive péri-implantaire (Figs. 21–23).
Après une période de 6 mois, les tissus
mous étaient cicatrisés et adaptés aux couronnes provisoires (Figs. 24–26).
Des transferts d’empreinte ont été personnalisés au moyen de résine acrylique, afin de
reproduire le profil d’émergence formé durant la période de temporisation et l’em-
Fig. 13 : Incision supracrestale, légèrement du côté palatin. | Fig. 14 : Foret-guide. | Fig. 15: Pose de l’implant. | Fig. 16 : Vue occlusale des implants après la pose. | Fig. 17 : Greffe de tissu mou pour reconstruire la papille
entre les incisives centrales. | Fig. 18 : Après mise en place des vis de cicatrisation. | Figs. 19–20 : Élaboration des piliers provisoires avec un profil d’émergence naturel pour assurer le soutien de la gencive. | Figs. 21–23 :
Restaurations provisoires vissées sur les implants. | Fig. 24 : Vue des piliers provisoires après une période de cicatrisation de six mois.
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Figs. 25–26 : Après le retrait des piliers provisoires. Le tissu gingival est bien modelé. | Fig. 27 : Empreinte au niveau des implants (technique pick-up). | Fig. 29 : Piliers hybrides de GC (suprastructure en Zr sur
base en Ti). | Fig. 30 : Vue de face avant la mise en place des piliers personnalisés. | Fig. 31 : Le pilier personnalisé en Zr est vissé sur l’implant. | Fig. 32 : Les piliers personnalisés en Zr après leur parfaite insertion. |
Figs. 33–34 : Résultat final.
preinte définitive a été prise par une technique à ciel ouvert (pick-up) (Figs. 27–28).
Deux piliers personnalisés créés par CAD/
CAM (centre d’usinage GC Tech, Louvain
Belgique) à partir d’une suprastructure en
zircone sur une base en titane (pilier hybride GC, GC Tech) ont été préparés et vissés
sur les implants, avec un couple de serrage
de 20 Ncm (Figs. 29–32). Les couronnes en
céramique ont ensuite été assemblées sur
les piliers (Figs. 33–34). Le résultat final s’est
traduit par un sourire symétrique avec
conservation des papilles entre les deux implants ainsi qu’entre ces implants et les
dents adjacentes.
Note de la rédaction : Article paru dans
GC get connected n°15 en 2020, et autorisé
à la publication avec l’aimable autorisation
de GC.
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Dental Tribune International
Dr Cyril Gaillard
PRINT
Dr Cyril Gaillard a obtenu son
diplôme à l’université de Bordeaux II en 1998. Par la suite, il
a suivi plusieurs formations de
troisième cycle en dentisterie
esthétique, implantaire et prothétique en Europe, au Canada et aux États-Unis. Il
est également le fondateur et le président du centre
Global Advanced Dentistry (www.gad-center.com).
Il est l’auteur de nombreux articles et a donné des
conférences sur l’esthétique, les restaurations prothétiques complètes, les implants et leur fonction. Il
gère un cabinet dentaire privé à Bordeaux, spécialisé en implantologie et en dentisterie esthétique.
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