Chirurgie Tribune France No. 2, 2020
Chirurgie guidée et mise en charge immédiate. Résultats cliniques et radiologiques : À propos d’un cas clinique / Qui pourra expérimenter le cannabis médical en France ?
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CHIRURGIE TRIBUNE
The World’s Chirurgical Newspaper · Édition Française
NOVEMBRE 2020 | VOL. 12, NO. 11
www.dental-tribune.fr
Chirurgie guidée et mise en charge
immédiate. Résultats cliniques et radiologiques :
À propos d’un cas clinique
Frédéric Joachim, parodontiste et implantologiste, Lille
Issam Joachim, chirurgien-dentiste, Villeneuve d’Ascq
Antonella Tuosto-Andrioli, responsable planification implantaire Crown Ceram, Aspach-Michelbach
Incontestablement, la chirurgie implantaire
guidée séduit de plus en plus de praticiens
en raison de sa fiabilité, sécurité et facilité
de mise en place. La planification permet en
amont du traitement implantaire de positionner idéalement les implants sur lesquels la prothèse sera réalisée. Toutes les
difficultés potentielles (chirurgicales et/ou
prothétiques) pourront être évaluées, analysées, discutées et résolues avec le prothésiste et le patient, qui de ce fait, sont eux
aussi, complètement investis avec le praticien dans le traitement. Lorsque la planification est actée par toutes les personnes impliquées dans le traitement, le guide chirurgical peut alors être réalisé (Fig. 1).
AD
www.dental-tribune.com
Le guide chirurgical apporte au praticien
tranquillité, confort, rapidité et précision
lors de la chirurgie. Les implants sont ainsi
posés dans un minimum de temps, en respectant les critères d’épaisseur d’os dans
toutes les dimensions de l’espace et la prothèse sera posée de façon prédictible.
Chronologie clinique
du traitement implantaire
Préparation préimplantaire
Des empreintes optiques (maxillaire,
mandibulaire et occlusion) (3Shape) et un
cone beam (Gendex) sont réalisés. La planification est alors réalisée à l’aide du logiciel
Implant Studio. De son côté, le laboratoire
de prothèse (Crown Ceram) prend en charge
toute la préparation préchirurgicale, à
savoir la réalisation du guide chirurgical
(Fig. 4) mais aussi les piliers et les couronnes
provisoires (Figs. 5a et 5b, 6a et b).
Chirurgie implantaire et mise
en charge immédiate
L’intervention est programmée en février
2019. Des implants de type Avinent Ocean
hexagone interne sont posés. Afin de sécuriser la pose des implants et assurer l’assainissement du site, un lambeau est réalisé après
l’extraction des deux dents. Toute la séquence de forage ainsi que la pose des implants sont passés à travers les douilles du
guide chirurgical. L’indexation doit être
bien respectée en alignant les repères
présents sur le guide avec ceux du porteimplant. Les implants sont vissés à la main à
l’aide d’une clé dynamométrique.
Nous vissons ensuite les piliers temporaires (Avinent), et les couronnes provisoires en résine PMMA sont rebasées et
scellées (laboratoire Crown Ceram) avant
de suturer le lambeau. À ce stade, notons
que le second avantage du lambeau est
de pouvoir aussi contrôler parfaitement
l’adaptation prothétique, et d’éviter toute
fusée de ciment de scellement. Une radio de
contrôle postopératoire est réalisée (Fig. 7).
1
2
Fig. 1 : Guide chirurgical. | Fig. 2 : Bilan radiologique « long-cône ». Notez la sévérité des pertes d’attache, mais qui sont bien stabilisées depuis 12 ans.
Cas clinique
Présentation du cas clinique
Me M. Ler, âgée de 71 ans lors de la chirurgie, ne présente pas d’antécédents médicaux particuliers, à l’exception d’un cholestérol stabilisé avec des statines (Tahor 10).
Elle est traitée depuis 2007 pour une parodontite sévère qui est aussi globalement stabilisée cliniquement, radiologiquement et
bactériologiquement. Nous avions déjà réalisé un traitement implantaire en 21 (2008)
et 23 (2013) (Fig. 2). La patiente souhaite
maintenant mettre des implants en 11 et 12
car les mobilités modérées de ces dents
commencent à la gêner dans sa vie quotidienne. Le volume osseux dans ce secteur
est bon et ne présente pas d’infection
(Fig. 3). Le choix s’oriente vers une implantation par chirurgie guidée avec mise en
charge immédiate.
3
4
Fig. 3 : Radiographie long cône du secteur à implanter. Notez l’absence d’infection et la bonne intégration de l’implant en 21, posé en 2008. | Fig. 4 : Guide
chirurgical avant impression.
[2] =>
18
CAS CLINIQUE
5a
5b
6a
6b
Chirurgie Tribune Édition Française | Novembre 2020
Figs. 5a et b : Design des couronnes provisoires virtuelles et leur piliers provisoires en transparence. | Figs. 6a et b : Réalisation d’un trou en face palatine des couronnes provisoires, permettant le rebasage au
fauteuil. Notez la facilité d’insertion des couronnes à travers les piliers provisoires.
Une médication postopératoire est prescrite à la patiente (antibiotiques, antiinflammatoire, antalgique et antiseptiques
locaux).
Suites postopératoires et suivi
La patiente est revue à huit jours. Les suites
opératoires se sont bien passées et la prise
d’antalgique très limitée. Les sutures sont retirées. Puis la patiente est revue en contrôle à
deux mois (Fig. 8), trois mois (Fig. 9) et quatre
mois. Les radiographies de contrôles
montrent un gain osseux au niveau de l’implant en 12 et une parfaite intégration des
deux implants. Les cicatrisations clinique et
osseuse sont très bonnes et il est décidé de
passer à la prothèse définitive. Les couronnes
et piliers provisoires sont retirés et les tissus
mous vérifiés (Fig. 10).
Prothèses définitives
Des scan bodies (Core 3D), correspondant
aux implants, sont positionnés et les empreintes optiques réalisées avec la caméra
3Shape (Figs. 11a et b). À ce stade, il est fortement recommandé de faire une radiographie de contrôle, afin de vérifier le bon enfoncement des scan bodies et pour éviter
toute erreur, qui se répercuterait au niveau
de la prothèse (Fig. 12).
Les empreintes sont expédiées via internet, les prothèses définitives sont réalisées
dans la foulée au laboratoire (Crown Ceram)
grâce au Dental System (logiciel de design)
de 3Shape. La première étape est de réaliser
l’anatomie des futures couronnes en rapport avec les provisoires réalisées en amont,
puis de réaliser les armatures et piliers im-
7
8
9
Fig. 7 : Radiographie « long-cône » postopératoire. Notez l’image résiduelle de l’alvéole au niveau de l’implant en 12. | Fig. 8 : Radiographie « long-cône » de
contrôle à deux mois. | Fig. 9 : Radiographie « long-cône » de contrôle à trois mois. Notez la progression de la cicatrisation osseuse au niveau de l’implant en 12.
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Les experts
dédiés aux implants
dentaires.
thommenmedical.com
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CAS CLINIQUE
Chirurgie Tribune Édition Française | Novembre 2020
10
13
11a
14
11b
15
Fig. 13 : Réalisation des couronnes définitives grâce au logiciel de design. | Fig. 14 : Design des piliers
implantaires anatomiques aux couronnes. | Fig. 15 : Contrôle de la hauteur transgingivale des piliers
anatomiques pendant le design.
Fig. 10 : Vue clinique à quatre mois postopératoire
après retrait des prothèses provisoires. Notez
la qualité et le volume des tissus mous périimplantaires. | Figs. 11a & b : Vues cliniques et occlusales des scan bodies en place. Notez les positions
et les axes obtenus, qui faciliteront les réalisations
prothétiques définitives. | Fig. 12 : Radiographie de
contrôle objectivant le bon enfoncement des scan
bodies.
12
plantaires (titane ou zircone) dans cet ordre,
afin de rester le plus anatomique possible
(Figs. 13–15).
Au bout de huit jours, les prothèses conçues
en CFAO (Conception et fabrication assistée
par ordinateur) par le laboratoire Crown
Ceram sont livrées et placées. Elles ont pu
être mise en place de façon passive sans aucune difficulté particulière, ni retouches nécessaires. Les piliers implantaires en titane
sont transvissés à l’aide d’une clé de repositionnement et d’une clé de serrage (Fig. 16).
Les couronnes sont scellées en s’assurant
qu’il n’y ait pas de débordement de ciment
de scellement (Figs. 17a et b). Leur design
« parodontal » permettra un bon contrôle
de plaque, garant de leur pérennité à moyen
et long terme. Une radio de contrôle permet
de confirmer le bon positionnement de
toutes les pièces prothétiques, ainsi que
leur ajustement (Fig. 18).
Discussion et conclusion
L’avènement du numérique dans nos cabinets dentaires a été une révolution non
seulement technique mais aussi idéologique. En implantologie plus particulièrement, la CFAO via les empreintes optiques,
[5] =>
Chirurgie Tribune Édition Française | Novembre 2020
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CAS CLINIQUE
a radicalement changé nos rapports avec
les chirurgies et les prothèses implantaires.
Elle a permis aussi de révolutionner nos relations avec les patients. En effet, les explications techniques vis à vis des patients se
sont simplifiées car la CFAO nous a donné la
possibilité de visionner avec eux, et de leur
expliquer l’intégralité de leur plan de traitement. Il nous a ainsi été rendu possible de
regarder posément et objectivement, les
possibilités mais aussi les difficultés et/ou
les contre-indications aux objectifs qu’ils
souhaitaient atteindre. La discussion ne
peut qu’être plus bénéfique.
Dans notre cas présenté et une fois le plan
de traitement bien établi avec notre patiente, la CFAO nous permet de préparer
tranquillement et sereinement, toute la
phase chirurgicale et prothétique provisoire simultanément, mais à la seule et
unique condition que toute l’équipe impliquée soit parfaitement formée, rodée et
équipée pour ce type de traitement (praticiens, assistantes et laboratoire de prothèse). De plus, avec ce concept et comptetenu de l’excellente précision de la caméra
optique et des machines d’usinage du laboratoire, le risque est quasi nul d’avoir de
mauvaises surprises, ou des soucis lors de la
chirurgie guidée et de la mise en place des
prothèses. À l’issue d’une séance relativement courte, la patiente était ravie car elle
est repartie avec « de nouvelles dents »
16
(comme il en est souvent le cas). Elle nous en
a exprimé toute sa satisfaction et sa reconnaissance. Il en a été de même avec la réalisation des prothèses définitives.
En conclusion, même si l’investissement
pour travailler en CFAO peut paraître onéreux et la courbe d’apprentissage plus ou
moins longue, il nous paraît acquis que cet
investissement est très rapidement rentabilisé. Il est vite rentabilisé grâce au bonheur
de travailler avec de nouvelles technologies,
de faire de nombreuses découvertes qu’elle
procurent, d’apprécier les infinies évolutions qu’elles nous offrent, la rapidité et la
précision dans le travail qu’elles apportent,
de renvoyer la modernité qu’elles apportent
à notre cabinet, mais aussi et surtout, de
profiter du sourire de nos patients… et cela
n’a pas de prix !
La CFAO n’est pas pour demain, c’est déjà
pour aujourd’hui ! Alors allez-y, foncez, ne
ratez pas l’occasion de vous faire plaisir !
Les auteurs tiennent à remercier Nathalie
Dubrunfaut et Alina Tedjoian pour leur aide
précieuse dans la gestion de ce dossier. Frédéric Joachim remercie aussi le laboratoire
Crown Ceram pour sa disponibilité et son
professionnalisme.
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Fig. 16 : Mise en place des piliers à l’aide d’une clé de
repositionnement. | Figs. 17a et b : Vues cliniques de
face et palatine. Notez la bonne adaptation des tissus mous. | Fig. 18 : Radiographie de contrôle. Notez
la parfaite adaptation des différents éléments prothétiques. Notez aussi la très bonne cicatrisation
osseuse péri-implantaire surtout en 12 (comparaison possible avec la figure 7).
Tribune Group GmbH is an ADA CERP Recognized Provider. ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providers
of continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry. Tribune
Group GmbH designates this activity for 18.5 continuing education credits. This continuing education activity has been planned and implemented in accordance with the standards
VM[OL(+(*VU[PU\PUN,K\JH[PVU9LJVNUP[PVU7YVNYHT(+(*,97[OYV\NOQVPU[LɈVY[ZIL[^LLU;YPI\UL.YV\W.TI/HUK+LU[HS;YPI\UL0U[LYUH[PVUHS.TI/
18
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PHYTOTHÉRAPIE
Chirurgie Tribune Édition Française | Novembre 2020
Qui pourra expérimenter
le cannabis médical en France ?
© PRO Stock Professional/Shutterstock.com
En octobre 2019, l’actuel ministre des Solidarités et de la Santé, Olivier Véran, alors député, présentait devant l’Assemblée nationale le texte qui allait devenir l’article 43
de la loi N°2019-1446 de financement de la
Sécurité sociale pour 2020.
Cet article donne notamment la possibilité à l’État d’autoriser, dans le cadre d’une
expérimentation de politique publique,
l’usage médical du cannabis sous la forme
de produits répondant aux standards pharmaceutiques. Il s’agit de l’aboutissement de
deux ans de réflexion menées en France sur
la pertinence scientifique et les modalités
d’accès à des produits pharmaceutiques à
base de cannabis, destinés à des malades
chroniques dont les souffrances ne peuvent
pas – ou peu – être soulagées par d’autres
moyens.
L’expérimentation de cette solution devait débuter en septembre 2020. Malheureusement, l’épidémie de Covid-19, mais
aussi de probables arbitrages politiques et
administratifs, ont bouleversé son calendrier : en juin dernier, l’Agence nationale de
sécurité du médicament et des produits de
santé (ANSM) a annoncé son report « au
plus tard en janvier 2021 ».
Expérimentation :
mode d’emploi
Cette expérimentation concernera a minima 3 000 patients souffrant de douleurs
chroniques neuropathiques, de contrac-
AD
tions musculaires douloureuses (chez des
malades atteints de sclérose en plaques ou
avec des lésions médullaires), d’épilepsies
résistantes, de complications liées aux cancers et aux chimiothérapies, ainsi que des
personnes en situation palliative.
Compte tenu des données scientifiques
disponibles, la prescription de ces médicaments sera réservée à des patients pas – ou
mal – soulagés par les thérapeutiques accessibles. Ce ne seront pas des médicaments de
première intention, car ils n’ont pas démontré une efficacité équivalente ou supérieure
aux médicaments existants.
L’accès des patients à l’expérimentation
se fera directement par les structures hospitalières spécialisées où ils sont soignés. Ce
sont leurs personnels qui assureront les premières prescriptions. Les malades pourront
aussi être adressés à ces structures dans certaines indications par leur médecin traitant.
La dispensation de ces médicaments se fera
soit par les pharmacies hospitalières soit
par les pharmacies de ville.
Pour que cette expérimentation puisse
commencer rapidement, les médicaments
utilisés seront fournis par des producteurs
étrangers qui en proposent déjà, sous la
forme de capsules, d’huiles ou de fleurs séchées en fonction des différentes indications retenues. En effet, la production française n’est pas encore possible, car la culture
du cannabis à des fins médicales n’est pas
autorisée.
Quel est le but de cette
expérimentation ?
L’objectif principal de cette expérimentation n’est autre que de valider les circuits de
prescription et de dispensation de tels produits. Ce qui n’a rien d’exceptionnel pour
des professionnels de santé qui manient
déjà d’autres médicaments stupéfiants au
quotidien, dont certains plus à risque de dépendance voire de surdose. Elle sera aussi
l’occasion, si des moyens financiers adaptés
lui sont attribués, de former un plus grand
nombre de médecins et pharmaciens, dans
l’optique d’une généralisation de l’emploi
de ces médicaments. Enfin, cette expérimentation permettra d’obtenir une évaluation scientifique complémentaire à grande
échelle.
Il faut souligner également que, si la vocation de ce projet d’expérimentation est de
permettre une généralisation de l’accès à
ces produits aux standards pharmaceutiques, ce processus est totalement indépendant du sujet de la légalisation d’autres
finalités d’usage du cannabis. Autrement
dit, l’usage médical de cette substance n’a
pas vocation à être le cheval de Troie d’une
quelconque légalisation du cannabis à
usage dit « récréatif », par exemple. Cette
démarche ne doit pas dépendre non plus
des arbitrages relatifs à l’autorisation de la
culture du cannabis en France ni de la mise
en place de productions françaises dédiées à
ces premières prescriptions, au risque de
prendre plusieurs années de retard.
Un décret d’application
toujours en attente
De très nombreux pays européens expérimentent ces médicaments à base de cannabis, ou ont déjà autorisé leur utilisation.
C’est notamment le cas du Luxembourg,
de l’Allemagne, de l’Italie, de la Suisse, de
l’Irlande ou de la Grande-Bretagne. En
France, l’accès aux médicaments contenant
du cannabis thérapeutique a été jugé scientifiquement pertinent dès décembre 2018
par le premier comité scientifique de
l’ANSM. Pourtant, deux ans plus tard, les
produits aux standards pharmaceutiques à
base de cannabis ne sont toujours pas accessibles aux patients. En effet, si la loi a bien
été adoptée, le décret d’application correspondant est attendu depuis plusieurs mois.
Or, sans ce décret, il est impossible de mettre
en œuvre cette expérimentation, car ces
produits restent illicites, et l’étape cruciale
de la sélection et de l’autorisation des médicaments qui seront prescrits aux patients
ne peut être réalisée.
La question du financement de cette expérimentation de politique publique est
également cruciale. Elle impliquera en effet
des milliers de professionnels de santé qui
devront être formés. Il faudra également financer l’achat des produits et dispositifs
utilisés dans le cadre de ces essais. Or pour
l’instant, aucun financement dédié ne
semble prévu. Cette apparente absence de
financement met la France en situation de
dépendance face à des acteurs privés étrangers. Notre pays dépend de fait de leur bon
vouloir de fournir gracieusement leurs produits et dispositifs médicaux. Un retard qui
questionne sur la volonté politique de
mettre réellement en place cette expérimentation à grande échelle. Et ce, alors
même que de nombreux patients en souffrance sont en attente de pouvoir essayer
des solutions complémentaires dans le
cadre d’un accompagnement médical, pour
enfin soulager leurs maux chroniques et invalidants.
Première parution sur le site theconversation.com 8 septembre 2020, et mis à jour
le 7 octobre 2020. Autoriser à la reproduction conformément à la licence creative
commons.
Nicolas Authier
· Médecin psychiatre et pharmacologue, professeur
de médecine, Inserm 1107, fondation Analgesia,
CHU Clermont-Ferrand, université Clermont Auvergne (UCA).
· Nicolas Authier est administrateur de la fondation
de recherche contre la douleur „Institut Analgesia“. Il est aussi membre du collège scientifique de
l‘OFDT et du comité scientifique permanent psychotropes, stupéfiants et addictions de l‘ANSM. Il
préside le comité scientifique de mise en place de
l‘expérimentation du cannabis médical en France.
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