Science Tribune Bulgaria No.1, 2019

АДАПТАЦИЯ НА 4-ЧЛЕННИ МОСТОВИ КОНСТРУКЦИИ, ИЗРАБОТЕНИ ЧРЕЗ ДИГИТАЛЕН РАБОТЕН ПОДХОД ОТ ЦИРКОНИЙ И ХРОМ-КОБАЛТОВА СПЛАВ В КАБИНЕТА И В ЗЪБОТЕХНИЧЕСКАТА ЛАБОРАТОРИЯ – ЛАБОРАТОРНО ИЗСЛЕДВАНЕ / ПЕРИАПИКАЛНА ХИРУРГИЯ С НОВ ОБТУРОВЪЧЕН МАТЕРИАЛ ЗА РЕТРОГРАДНО ЗАПЪЛВАНЕ НА КОРЕНОВИЯ КАНАЛ: ТРИКАЛЦИЕВО-СИЛИКАТЕН ЦИМЕНТ

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

dental-tribune.com
dentaltribune.bg
tribunemedia.bg
dental.tribune.bg

Science Tribune
The World’s Science Newspaper · Bulgarian Edition

септември 2019

#1

АДАПТАЦИЯ НА
4-ЧЛЕННИ МОСТОВИ КОНСТРУКЦИИ,
ИЗРАБОТЕНИ ЧРЕЗ ДИГИТАЛЕН РАБОТЕН ПОДХОД
ОТ ЦИРКОНИЙ И ХРОМ-КОБАЛТОВА СПЛАВ В
КАБИНЕТА И В ЗЪБОТЕХНИЧЕСКАТА
ЛАБОРАТОРИЯ –

ЛАБОРАТОРНО ИЗСЛЕДВАНЕ
Christine Keul, Bogna Stawarczyk, Kurt-Jürgen Erdelt, Florian Beuer,
Daniel Edelhoff, Jan-Frederik Güth, Германия

РЕЗЮМЕ
Цели. Да се анализират маргиналната адаптация на 4-членни
мостове и точността на данните от 3D моделите, като се използват и двата работни протокола за CAD/CAM: директна и
индиректна дигитализация.
Методи. С интраорален скенер (iTero, Align Technology,
Carlstadt, US; DD, n = 12) беше дигитализиран титаниев модел
на 4-членен мост. Допълнително бяха взети 12 конвенционални отпечатъка и с лабораторен скенер (CS2, Straumann, Basel,
Switzerland; ID, n = 12) бяха дигитализирани
диагностичните
гипсови модели. Бяха изработени металните скелета на конструкциите (CARES CADCAM
GmbH, Straumann, Markkleeberg,
Germany) от неблагородна метална сплав (coron, Straumann;
DD–C: n = 12; ID–C: n = 12) и цирконий (zerion, Straumann; DD–Z:
n = 12; ID–Z: n = 12), използвайки същите данни. Бяха изследвани маргиналната адаптация
на получените скелета и точността на информацията от
DD и ID. Данните бяха анализирани с помощта на два статистически теста – Student’s test и
Levene-test (p<0.05).
Резултати. Металните скелета от групата DD–C показаха значително по-добра маргинална адаптация от тази на
ID–C (DD–C: 56.90 ± 27.37 μm, ID–
C: 90.64 ± 90.81 μm). При циркониевите скелета не се наблюдаваха различия между двата
метода на дигитализация (DD–
Z: 127.23 ± 66.87 μm, ID–Z: 141.08
± 193.17 μm). Скелетата от неблагородна метална сплав показаха значително по-добра маргинална адаптация от циркониевите скелета (DD: p < 0.001;
ID: p = 0.022). По отношение на
точността групата DD показа

значително по-висока „истинност“ от ID.
Значение. Директната и индиректната дигитализация водят до клинично приемлива маргинална адаптация на 4-членните мостове от неблагородна метална сплав и цирконий. По-голямата точност на данните от
DD води до по-добра маргинална
адаптация на скелета от неблагороднаметална сплав, но не и на
тези от цирконий.

ВЪВЕДЕНИЕ
През последните няколко десетилетия непрекъснато расте значимостта на денталните възстановявания, изработени с технологията CAD/CAM1,2.
Превръщането на клиничната
ситуация в триизмерна информация, а именно дигитализацията, е първата стъпка от работния процес, след което следва изработване на възстановяването
с CAD/CAM3. Като цяло дигитал-

ният работен процес може да
протече по два начина – чрез директна или чрез индиректна дигитализация4.
Методът на индиректна дигитализация в денталната лаборатория започва с конвенционален отпечатък, като за отпечатъчни материали се използват
хидроколоид, полиетер или полисилоксан, всеки от които притежава достатъчно добра стабилност и точност на отпечатване5-8. Въпреки това обаче някои
недостатъци се свързват с тази
добре позната процедура… Всички тези аспекти могат да се отразят негативно върху адаптацията на окончателната протезна конструкция. Индиректната дигитализация се извършва в денталната лаборатория,
като се дигитализира самият
отпечатък или гипсовият модел чрез оптични, механични
или компютърно-томографски
техники на измерване11. Другата алтернатива при дигитал-

ния работен процес е директната дигитализация в устата на
пациента. Всички интраорални сканиращи устройства работят на базата на оптичните
принципи за добиване на информация. Системите за сканиране, основаващи се на конфокалната микроскопия за дигитализация12,13 – каквато е използвана и
в настоящото изследване, предлагат възможността за улавяне на интраорални структури
без необходимост от прилагане
на прах.
Но тук възниква въпросът
дали директната и индиректната дигитализация имат еднаква точност на триизмерната информация и получаващите се протезни конструкции.
Има два начина за оценка на двата различни метода на дигитализация.
Първият начин изисква да се
изследва точността на триизмерната информация на виртуалните модели чрез сравнява-

нето им с високопрецизна триизмерна референтна информация, като се използва специален софтуер. Чрез наслагване на
информацията могат да се анализират триизмерните пространствени разлики между референтната и тестваната информация14-16. Параметрите „истинност“ и „прецизност“ могат да се приложат, за да се опише точността на триизмерните дигитални модели17. „Истинността“ се отнася до близостта на съвпадение между средната аритметична стойност на
голям брой резултати от изследванията и вярната или приетата референтна стойност.
Терминът „прецизност“ се отнася до близостта на съвпадение
между отделните резултати
от изследванията и по принцип
се описва с термина „стандартно отклонение“. Тези начини обаче оценяват само точността на
самата дигитализация, но не дават информация за общия процес на изработване и окончателния резултат.
Втората възможност е да се
изследват маргиналната и вътрешната адаптация на изработените чрез двата работни
протокола конструкции, като
се използва т.нар. техника на репликата (the replica-technique)18-23.
С този метод се прави анализ на
целия работен процес, в това
число и дигитализацията, проектирането и изработването.
Маргиналната адаптация е от
решаващо значение за дългосрочния успех на мостовите конструкции. Маргиналните процепи с размер до 120 µm се считат
за клинично приемливи19.
Съвременните CAD/CAM системи могат да работят с широка гама фабрично изработени материали, като например небла-

[2] =>

2

Science Tribune Bulgarian Edition / септември 2019 г.

Таблица 1

Характеристиките на двата различни материала за CAD/CAM според спецификациите на Straumann
Сплав от неблагородни метали (coron, Straumann)

Цирконий (zerion, Straumann)

ХИМИЧЕН СЪСТАВ

50–70% кобалт, 20–40% хром, 4–10% волфрам

Стабилизирана с итрий циркониева керамика (Y-TZP)

МОДУЛ НА ЕЛАСТИЧНОСТ

230 GPa

210 GPa

CAD ПАРАМЕТРИ

Спейсър 30 m, лак 60 m, започващ 0.5 mm над границата, корекция на радиуса 110%, дебелина на субструктурата 0.4 mm

Спейсър 30 µm, лак 60 µm, започващ 1.5 mm, корекция на
радиуса 90%, дебелина на субструктурата 0.6 mm

Серия №

23022954, /−984, /−961, /−985, /−962, /−499, /−500, /−501,
/−502, /−426

45011120, /−142, /−143, 43007149, /−156, /−123,/−184

городни метални сплави, цирконий и полимери. Въпреки това
обаче понастоящем липсва достатъчно информация относно точността и синхронизацията на различните стъпки от
работния процес след индиректна и директна дигитализация и
влиянието, което оказват различните материали върху адаптацията на протезните конструкции.
Това in vitro изследване оценява адаптацията на изработени
с CAD/CAM скелета на 4-членни
мостови конструкции след директна и индиректна дигитализация. Скелетата, изработени от неблагородна метална сплав и от цирконий, използвайки една и съща дигитална информация, бяха сравнени, за да се изследва влиянието на различните материали и работни процеси. Нулевата хипотеза гласеше,
че методът на дигитализация
(директен или индиректен) и използваният материал (неблагородна метална сплав или цирконий) не оказват влияние върху
маргиналната адаптация на скелетата на 4-членните мостове,
изработени с CAD/CAM системата. Освен това чрез специален
софтуер в настоящото изследване се оценява точността на
дигиталната информация. Втората нулева хипотеза гласеше,
че директната и индиректната
дигитализация дават данни с еднаква точност, сравнявайки ги с
референтни стойности с висока
точност.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Референтен модел и референтни данни

В това изследване беше използван титаниев модел с препарирани пънчета на премолар (зъб 14) и на молар (зъб 17).
За образец на титаниевия модел беше използван пластмасов модел на горна челюст (Basic
Study Model, KaVo Dental GmbH,
Biberach, Germany). Мостоносителите бяха препарирани с околовръстна прагова препарационна граница с ъгъл на конвергенция от 60. Титаниевият модел
беше изработен във фрез-апарат
(KaVo, Biberach). Моделът беше
дигитализиран чрез индустриална
компютърно-томографска система (рентгенов детектор: Perkin Elmer PE XRD 1620,
X-ray Tube: Feinfocus FXE 225.99,
Fraunhofer EZRT, Fürth, Germany)
с помощта на хеликовиден метод за получаване на референт-

ни данни с голяма точност. За да
се определи размерът на вокселите, беше проведено контролно
измерване с калибриран датчик.
Данните бяха конвертирани във
формат SLT (surface tessellation
language). С цел оптимизиране на данните бяха приложени специални методи за коригиране на артефактите24. Неподходящите повърхностни зони
бяха премахнати от базата данни (X-ray Detector: Perkin Elmer
PE XRD 1620, X-ray Tube: Feinfocus
FXE 225.99, Fraunhofer EZRT, Fürth,
Germany). Получената база данни
във вид на STL файлове беше експортирана и определена като референтна (REF) за настоящото
проучване.
Изработване на скелетата

Бяха изработени общо 48 скелета, като се използваха две
различни техники за дигитализация (n = 24 във всяка група):
(1) директна дигитализация и
(2) индиректна дигитализация.
И двете групи включваха скелета от два различни материала за CAD/CAM (n = 12 във всяка група): (1) сплав от неблагородни метали (coron, Straumann,
Basel, Switzerland) и (2) цирконий
(zerion, Straumann). На таблица 1
са показани CAD/CAM настройките и за двата вида материали съгласно препоръките на производителя. Целият процес на изработване с CAM на 48-те скелета
се проведе в специализиран център (Straumann CARES CADCAM
GmbH, Markkleeberg, Germany).
Използван беше фрез-апарат
с 3+1 оси (Wissner Gesellschaft für
Maschinenbau mbH, Göttingen,
Germany). Циркониевите скелета бяха синтеровани в синтероваща пещ (Nabertherm GmbH,
Lilienthal, Germany) с общо време
за изработване 9.5 часа и максимална температура 14500C.
Директна дигитализация

Титаниевият модел беше дигитализиран 12 пъти с интраорален скенер iTero (Align Technology,
Carlstadt, US) без прилагане на пудра. Необработените данни бяха
изпратени до производителя за
намаляване на размера и последваща обработка съгласно клиничната практика. След това
данните бяха изпратени отново в зъботехническата лаборатория на Катедрата по протетична дентална медицина (LMU,
Munich, Germany), където беше
извършено проектирането на
24-те скелета (Straumann CARES

Visual design software, Straumann,
Basel, Switzerland). Бяха поръчани
два вида скелети от всяка база
данни, в резултат на което бяха
изработени 12 скелета от неблагородна сплав (DD–C) и 12 от
цирконий (DD–Z). Допълнително 12-те подлежащи бази данни
бяха експортирани като тестови бази данни (DD 1–12) във формат STL.
Индиректна дигитализация

Бяха взети 12 конвенционални монофазни отпечатъка
(Impregum Penta; 3M ESPE, Seefeld,
Germany) от референтния модел, спазвайки препоръките на
производителя. За да се осигури
хомогенност и минимален слой
от 3 мм във всяка посока, отпечатъчният материал беше смесен в уред за автоматично смесване (Pentamix 2; 3M ESPE) и бяха
използвани индивидуални отпечатъчни лъжици (Palatray XL;
Heraeus Kulzer, Hanau, Germany).
След еластифициране на отпечатъчния материал отпечатъците бяха внимателно премахнати от титаниевия модел и
проверени визуално. При видими
дефекти като шупли, отделяне
от лъжицата и др. отпечатъците биваха повтаряни. Беше извършена дезинфекция за 10 мин.
съгласно клиничния протокол
(Impresept, 3M ESPE). 24 часа след
снемането на отпечатъците
бяха изработени гипсови модели
(OctaScan; Heraeus Kulzer, Hanau,
Germany). С помощта на оптично сканиращо устройство
(Straumann CARES Scan CS2) беше
извършена индиректната дигитализация на 12-те гипсови модела 48 часа след изработването
им. След това беше извършено
проектирането на 24-те скелета – за изработване на 12 от

неблагородна сплав (ID–C) и 12
от цирконий (ID–Z) (Straumann
CARES Visual design software).
Допълнително 12-те подлежащи бази данни бяха експортирани като тестови бази данни
(ID 1–12) във формат STL.
Изработване на дубликатите

За да се анализират маргиналните процепи и тези във вътрешността на скелетата,
беше приложена техниката на
репликата, описана от Molin
и Karlsson22, без никакво предварително ажустиране на скелетата (фиг. 1). За да се получи дубликат на пространството между пънчетата и скелетата, и двата мостокрепителя бяха запълнени с течен А силикон (Virtual Light Body, Ivoclar
Vivadent, Schaan, Liechtenstein,
LOT: NL4150). След това скелетата бяха поставени върху носещите зъби на титаниевия модел и бе упражнен аксиален натиск с пръст. След еластифициране на течния силикон скелетата бяха отстранени внимателно, така че да остане тънкият
силиконов слой върху главния модел. Впоследствие тестообразен силикон (Virtual Putty, Ivoclar
Vivadent, LOT: 4041) беше поставен околовръстно върху течния
силикон. След еластифициране
на тестообразния силикон тънкият дубликат беше отстранен от главния модел. Дублираните отпечатъци бяха разрязани перпендикулярно със скалпел
в оровестибуларна и медиодистална посока, в резултат на което се получиха 4 напречни среза
и 8 места за измерване при всяка
конструкция (таблица 2).

Микроскопско изследване на
дубликатите

Дубликатите бяха анализирани с микроскоп с отразена светлина (Axioscope 2; Zeiss,
Oberkochen, Germany) на 50 х
увеличение (окуляр 10×/23, леща
5×/0.13). Всеки разрязан модел
беше сниман с дигитална камера с единична леща (Nikon D100;
Tokio, Japan) през микроскопа, а
снимките се прехвърляха направо в компютър. За получаване
на изцяло напречен срез бяха необходими между 8 и 10 дигитални снимки (фиг. 2а). Последващото сливане на единичните снимки, за да се получи една цялостна снимка на целия разрез, беше
извършено с Adobe Photoshop CS
software (Adobe Systems, Inc., San
Jose, CA, USA).
Измерване на маргиналната и
вътрешната адаптация

Специален софтуер (Optimas
6.5, Media Cybernetics, Silver
Spring, MD, USA) беше използван, за да се измерят маргиналната и вътрешната адаптация на скелетата. Бяха импортирани микроскопските снимки на дубликатите и бяха нанесени серия от точки по външната и вътрешната граница на
течния силикон. Софтуерът автоматично свърза тези единични точки в две непрекъснати линии. От всяка линия бяха спуснати перпендикуляри с помощта
на софтуера, а дължината на всеки перпендикуляр се измерваше
от началната точка до пресичането му със срещуположната
линия. Във всяка равнина се измерваха около 5000 перпендикуляра (фиг. 2б, в, г).
Секционните равнини бяха
разпределени в 4 измервателни

Таблица 2

Единични места на измерване със съкращенията
Места на измерване

Съкращения

Премолар медиално

P-m

Премолар букално

P-b

Премолар лингвално

P-l

Премолар дистално

P-d

Молар медиално

M-m

Молар букално

M-b

Молар лингвално

M-l

Молар дистално

M-d

[3] =>

3

Science Tribune Bulgarian Edition / септември 2019 г.

зони: 1. маргинален отвор (МО);
2. зона на праговата препарационна граница (CA); 3. аксиална
стена (AW); и 4. оклузално плато
(OP). Бяха извършени общо 1536
измервания на 48-те скелета.
Бяха изчислени средни стойности за всяка измервателна зона
и място за групите на ID и DD.
Определяне на точността

Пространствените разлики
на базата данни с директна (DD,
n = 12) и индиректна (ID, n = 12)
дигитализация във връзка с REF
данните бяха анализирани с помощта на специален софтуер
Qualify 12.1.2 (Geomagic). Следователно всички данни бяха сведени само до тези, които бяха от
значение, чрез елиминиране на
всички артефакти и зоните под
препарационната граница. Беше
извършено изравняване на базата на най-добре пасващия алгоритъм с автоматично отстраняване на грешките. След изравняване на всички тестови данни с референтните беше извършен триизмерен анализ на пространствените отклонения в
осите x, y и z с помощта на проверяващ софтуер и бяха визуализирани в илюстрации с цветна кодировка. Средните положителни и отрицателни отклонения между всеки набор от тестови и референтни данни, както и съответното стандартно отклонение бяха изчислени
с помощта на проверяващ софтуер. Освен това бяха изчислени абсолютни стойности за всеки измервателен пункт от тестовите данни на базата на положителните и отрицателните отклонения. След това
беше изчислена една „обща средна“ стойност за положителните, отрицателните и абсолютните стойности. Тези стойности бяха класифицирани като
показатели за „истинност“, а за
определяне на „прецизността“
беше използвано стандартното
отклонение.

Фиг. 1
Фиг. 2

А

Б

РЕЗУЛТАТИ
Средните стойности за всички зони на измерване за групите ID–C, DD–C, ID–Z и DD–Z са

Г

Фиг. 1 Циркониево скеле, поставено върху титаниевия модел (вляво), течен силикон (дубликат) след премахване на скелето (в средата), дубликат, срязан в медиодистална посока в областта на премолара и молара, и в оровестибуларна посока в областта на молара (вдясно).
Фиг. 2 Измерване на адаптацията на скелето. а) Единични изображения на копие на носещия премолар след
сливане със софтуер Adobe Photoshop CS (жълто: течен силикон, синьо: тестообразен силикон за стабилизация). Тъмносините линии върху тестообразния силикон са задължително условие за сливането на
единичните снимкови слоеве. б) Импортиране на снимката в анализиращия софтуер Optimas със серия от
точки, поставени по вътрешната и външната линия на течния силикон. в) Точки по вътрешната (червено) и външната (синьо-зелено) линия на течния силикон, свързани чрез софтуера Optimas. г) Перпендикуляри между двете линии, създадени със софтуера Optimas. (Интерпретация на цветовата кодировка в легендата на фигурата може да бъде открита в уебверсията на тази статия.)

представени на фиг. 3. Средните стойности за всички зони на
единичните места на измерване
са показани на фиг. 4.

Z: 127.23 ± 66.87 µm, p < 0.001) и в
групата на индиректната дигитализация (ID-C: 90.64 ± 90.81 µm,
ID-Z: 141.08 ± 193.17 µm, p = 0.022).

Скелета от неблагородна
сплав чрез директна (DD–C) и индиректна дигитализация (ID–C)

Точност на данните, съотнесени към референтните

Скелетата от неблагородна
сплав чрез директна дигитализация (група DD–C) показаха значително по-ниски стойности от
групата ID–C в зоната на препарационната граница (DD–C: 67.01
± 21.88 µm, ID–C: 108.85 ± 59.80 µm,
p < 0.001), аксиалната стена (DD–
C: 81.43 ± 35.19 µm, ID–C: 105.30 ±
50.47 µm, p < 0.001) и маргиналния
отвор (DD–C: 56.90 ± 27.37 µm, ID–
C: 90.64 ± 90.81 µm, p = 0.001). В оклузалното плато групата DD–C
и ID–C не показаха значими разлики (DD–C: 198.10 ± 78.81 µm, ID–C:
215.71 ± 113.54 µm, p = 0.214).

Статистически анализ

За изследване на нормалното разпределение на данните
бяха използвани тестовете на
Kolmogorov–Smirnov and Shapiro–
Wilk. За анализиране на маргиналната адаптация на двата
метода на дигитализация, за
анализиране на разликите в материалите, тествани в рамките на един метод на дигитализация, и за анализиране на точността на DD и ID, съотнесени
към референтните данни, бяха
използвани две различни извадки Student t-тест (за средна величина), съчетани с тест на
Levene (хомогенност на вариациите) на базата на приетото нормално разпределение на
данните. За анализиране на данните беше използван статистически пакет за Social Science
Version 20 (SPSS Inc., Chicago, US).
Нивото на значимост беше настроено на 5% (p < 0.05).

В

Циркониеви скелета чрез директна (DD–Z) и индиректна
дигитализация (ID–Z)

4-членните циркониеви мостове, изготвени чрез директна дигитализация (DD-Z), показаха значително по-ниски средни
стойности от онези чрез индиректна дигитализация (ID–Z) в
зоната на препарационната граница (DD-Z: 89.59 ± 33.53 µm, ID-Z:
106.03 ± 64.30 µm, p < 0.028) и аксиалната стена (DD-Z: 96.08 ±
35.04 µm, ID-Z: 116.98 ± 51.25 µm,
p = 0.001). В оклузалното плато (DD-Z: 275.96 ± 109.83 µm, IDZ: 274.83 ± 298.13 µm, p = 0.979) и
маргиналния отвор (DD-Z: 127.23
± 66.87 µm, ID-Z: 141.08 ± 193.17
µm, p = 0.481) не бяха наблюдавани статистически значими разлики между DD–Z и ID–Z.
Разлики в материалите

Скелетата от неблагородна
сплав показаха значително помалък маргинален процеп от
циркониевите скелета в групата на директната дигитализация (DD–C: 56.90 ± 27.37µm, DD–

Графиките със средни стойности и стандартно отклонение са дадени във фиг. 5. Спрямо
средните положителни, отрицателни и абсолютни отклонения групата DD показа значително по-ниски стойности
от ID (t-test: средно положително: p = 0.001, средно отрицателно: p = 0.029, средно абсолютно:
p < 0.001) и следователно по-висока „истинност“. Ако се има
предвид стандартното отклонение, тестът на Levene допуска неравни вариации за средните
положителни отклонения, докато еднаквите вариации се допускат за средните отрицателни
и средните абсолютни отклонения (Levene-test: средно положително: p = 0.042, средно отрицателно: p < 0.070, средно абсолютно: p = 0.077).

ДИСКУСИЯ
Маргиналната адаптация играе решаваща роля за дългосрочността на денталните възстановявания. Проблемите в маргиналната адаптация водят до
отмиване на цимента и като
цяло се отразяват неблагоприятно върху съседните тъкани25. В представеното проучване беше изследвана маргиналната адаптация с помощта на
техниката на репликата със силикон. Благодарение на предимството, че с този недеструктивен метод могат да се сравняват
различни скелети на един и същ
референтен модел, и на факта,
че този метод може да се прилага и in vivo22, авторите решиха да използват тази техника
за настоящото проучване. Но
този метод не позволява да се
изследва цялата адаптация на
скелетата, а само отделни зони

на единичните проби за мостоносителя. За да се анализира цялото вътрешно пространство
между скелетата и носителите, бяха използвани компютърни триизмерни анализи26,27.
Беше използван натиск с пръст
за поставяне на скелетата след
прилагане на силикон с нисък вискозитет, тъй като същият натиск се прилага и при циментиране в ежедневната клинична
практика. Мястото на натоварване при поставяне беше центърът на скелето. Според едно
предишно изследване силите на
натиск с пръст на 8 различни зъболекари дадоха стойности от 8
± 1.3 кг28. Weaver и съавт. съобщават, че силата на поставяне
не е решаващ фактор за степента на маргинална адаптация на
мостовата конструкция. Поради възможно разкъсване или отделяне на тънкия силикон с нисък вискозитет по време на премахване на скелето от модела
използваният метод поставя
известни ограничения21.
Скелетата, изработени от
неблагородна сплав след DD, показаха по-добра маргинална адаптация от скелетата, изработени от неблагородна сплав след
ID, както и скелетата от цирконий след DD и ID. Следователно първата нулева хипотеза на
това проучване се налага да бъде
отхвърлена. Въпреки че скелетата от неблагородна сплав и цирконий бяха изработени, използвайки едни и същи данни, скелетата от неблагородна сплав показаха със средно 56.90 ± 27.37 µm
по-добра маргинална адаптация,
когато се изработват след DD, в
сравнение с 90.64 ± 90.81 µm след

ID. Може би обяснението се крие
в различния начин на изработване на неблагородна сплав и цирконий, както и в траекторията на инструмента на фрез-машините. Блокчетата неблагородна сплав могат да се фрезоват
в оригинален размер без необходимост от допълнителна обработка след това, докато в повечето случаи възстановяванията от цирконий се фрезоват във
фазата преди синтероване. Тази
процедура налага окончателно
синтероване, което се отразява на плътността и окончателния размер на възстановяването20. За всички циркониеви скелета (DD–Z и ID–Z) бяха приложени еднакви параметри по време на CAD, фрезоване и синтероване. Затова разликите в средната стойност за маргинална
адаптация от 127.23 ± 66.87 µm
след DD и 141.08 ± 193.17 µm след
ID би следвало да се припишат на
различните методи на дигитализация. Резултатите от едно
предишно проучване, което разглежда маргиналната адаптация на 4-членни циркониеви скелета, изработени чрез директна
дигитализация (LAVA C.O.S., 3M
ESPE) и индиректна дигитализация (LAVA Scan ST, 3M ESPE), не показаха значителни разлики между двете изследвани системи18.
Въпреки това обаче получените стойности (LAVA C.O.S.: 63.96
± 36.75 µm LAVA Scan ST: 65.33 ±
37.27 µm) бяха по-ниски от стойностите, получени за цирконий
в настоящото проучване. И при
двете проучвания скелетата не
бяха ажустирани на ръка, за да се
избегне компрометиране на резултатите при човешка намеса и за да се гарантира възможността за сравняване на различните работни процеси. Освен това, обратно на метода за
директна дигитализация, само
за скелетата, изработени след
индиректна дигитализация, съществува гипсов модел за ръчно
ажустиране. Именно затова авторите решиха да се въздържат
от мануални корекции, за да се
осигури еднакво лечение на всички тествани групи.
Въпреки че и двата изследвани
материала показаха стойности
в рамките на клинично допустимата маргинална адаптация19, 21
и не беше открита разлика между DD–Z и ID–Z, бяха наблюдавани
няколко варианта по отношение на адаптацията в областта
на премолара и молара. DD–Z скелетата показаха по-добра маргинална адаптация в областта на
премолара от скелетата от ID–
Z, но по-големи маргинални несъответствия в областта на
молара. Този феномен може би
се дължи на по-добрата корпусна адаптация (аксиална стена и
праговата препарационна граница) на DD–Z от тази на ID–Z в об-

Маргинален отвор
Зона на праговата
препарационна граница
Аксиална стена
Оклузално плато

Фиг. 3 Средни стойности за всяка зона на измерване за всички групи.

[4] =>

4
ластта на премолара. В случай
на деформация след синтероване
прецизната вътрешна адаптация на DD–Z в областта на премолара може тогава да доведе до
маргинална адаптация в най-долната част в областта на молара. При DD–Z вероятната деформация след синтероване може да
бъде компенсирана от вътрешната адаптация в най-долната част, което води до по-добра
адаптация на скелетата върху
модела. Тъй като не беше наблюдавано такова явление при скелетата от неблагородна сплав, изработени по същите данни, изглежда очевидно, че методът на
изработване и материалът играят решаваща роля за цялостната адаптация на 4-членните
мостови конструкции.
За анализиране на триизмерни данни от модел могат да се
приложат различни методи,
чрез които да се създадат триизмерни референтни данни с висока прецизност от титаниевия модел; такива са например
компютърната
томография
(КТ), оптичните техники, основаващи се на метода „фокусно колебание“, или измерване чрез координиращи измерващи машини15,29. В настоящото изследване повърхността на референтния модел беше измерена с индустриален компютърен томограф. Тъй като използваният компютърен томограф не
предлага VDI/VDE 2630 – определяне на точността, респективно неточността на измерване,
е необходимо да се направят калибриращи изображения30,31. За
калибриране на използвания КТ
беше използван сферичен измервателен накрайник, който да
послужи като калибриран референтен предмет. За определяне
на точността на използвания
КТ данните от калибриращото
изображение бяха сравнени с дан
ните от стандартизирана координираща машина за измерване (CMM, Zeiss Contura G3, Zeiss)
чрез комерсиален софтуер. Разликата между диаметрите на
топчето на двата метода за измерване – 3 µm, беше това, чрез
което се измерва точността на
компютърния томограф.
Настоящото изследване сочи,
че директната дигитализация
с помощта на интраоралното
сканиращо устройство iTero показва по-висока „истинност“ от
конвенционалния подход. Следователно тестваната нулева хипотеза, която гласи, че методът
на дигитализация не влияе върху
точността, трябва да бъде отхвърлена. Настоящото изследване показа стойности на истинността от 20.6 ± 4.2/−14.1 ± 3.1
µm за DD и 30.9 ± 7.3/−021.7 ± 10.8
за ID. По отношение на прецизността бяха наблюдавани стойности от 17.8 ± 3.2 µm за DD, докато резултатите при ID бяха
27.4 ± 7.4 µm. Друго проучване изследва точността при 4-членна
мостова конструкция с помощта на LAVA C.O.S за директна
дигитализация (измерващ принцип: сканиране след прилагане
на пудра) и LAVA Scan ST за индиректна дигитализация14. По отношение на истинността авторите заявяват стойности от
17/−13 ± 19 µm за директна диги-

Science Tribune Bulgarian Edition / септември 2019 г.

Сплав CoCr
Зона на праговата препарационна граница

Цирконий
Зона на праговата препарационна граница

Сплав CoCr
Аксиална стена

Цирконий
Аксиална стена

Сплав CoCr
Оклузално плато

Цирконий
Оклузално плато

Сплав CoCr
Маргинален отвор

Цирконий
Маргинален отвор

Фиг. 4 Средни стойности на всички зони на единичните места на измерване за 4-членна мостова конструкция, изработена от неблагородна сплав и цирконий. Статистически значимите разлики са означени с ( ).

Точност на триизмерните данни (4-членен
мост), средни положителни и отрицателни
отклонения, „истинност“

Точност на триизмерните данни (4-членен
мост), средни абсолютни отклонения,
„прецизност“

Фиг. 5 Общи средни стойности на средните положителни, средните отрицателни и средните абсолютни пространствени отклонения за директна и индиректна дигитализация след анализиране на всички данни за 4-членна мостова конструкция.

тализация и 36/−35 ± 52 µm за индиректна дигитализация. Тези
стойности бяха в един и същ диапазон, за разлика от тези в настоящото изследване. Друго позадълбочено изследване разглежда точността на изображения
от КТ на цяла дъга15 и установява по-високи стойности от настоящото изследване. Те публикуват стойности от 55 ± 21.8
µm (истинност) /61.3 ± 17.9 µm
(прецизност) за индиректна дигитализация на гипсовия модел след снемане на отпечатък.
При директната дигитализация
LAVA C.O.S показва стойности
от 40.3 ± 14.1 µm (истинност)
/60.1 ± 31.3 µm (прецизност), а
при Cerec Bluecam (Sirona) показва 49.0 ± 14.2 µm (истинност)

/30.9 ± 7.1 µm (прецизност). Предишни изследвания, използващи
други подходи за анализиране,
описват различен модел на интерпретиране на стойностите15,32. Те използват процентила
80–20% за оценка на стойностите. Истинността и прецизността биват определени въз основа на различни наслагвания. За да
оценят истинността, те сравняват тестовите данни с референтните, а прецизността е измерена чрез наслагване на тестовите данни едно под друго.
Тъй като параметрите „истинност“ и „прецизност“ зависят
едно от друго и двете са решаващи за точността, авторите на
настоящото изследване решиха да анализират и двата пара-

метъра чрез наслагване на референтните данни с тестовите.
„Истинността“ беше изчислена чрез общи средни стойности
от различни измервания. Стандартното отклонение на абсолютните средни стойности
беше използвано за определяне
на „прецизността“17.
Едно от обясненията за по-високата „истинност“ на директната дигитализация би могло да
бъде това, че дългата верига на
изработване при конвенционалния подход, основан на гипсов модел, изработен по прецизен отпечатък и екстраорална дигитализация, е по-малко стандартизиран. Включените потенциални източници на грешки
биха могли да доведат до по-голе-

ми отклонения на получените
данни от модела9,10, които са основата на денталните възстановявания. От друга страна, директната дигитализация се осъществява без изработването на
гипсов модел, а изработването
на конструкцията с CAD става
направо върху виртуалния триизмерен модел. Оттук може да
се допусне, че намаляването на
броя стъпки в работния процес
води до по-висока точност, тъй
като всяка стъпка крие риск от
грешки, които могат да се натрупат. Аналогично е за циркония – добрата прецизност при
директната дигитализация не
може да се пренесе върху скелетата, когато се използват същият дизайн и същите параметри на фрезоване, поради свиването след синтероване. Това означава, че нагласяйки параметрите за размера на процепа по
време на изработката с CAD, би
могло да улесни пренасянето на
прецизността от директната
дигитализация в отлична адаптация на окончателното възстановяване.
Това in vitro изследване беше
насочено към възможността
за сравняване на различните работни процеси. Тъй като редица
интраорални фактори оказват
влияние върху конвенционалните и дигиталните отпечатъци in vivo, клиничните опити
би следвало да докажат дали възстановяванията чрез директна и индиректна дигитализация
показват сравними резултати
при 4-членни мостове in vivo.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Скелетата от неблагородна
сплав след директна дигитализация имат значително по-добра
маргинална адаптация от скелетата, изработени от неблагородна сплав след индиректна дигитализация.
Методът на дигитализация
не оказва влияние върху маргиналната адаптация на циркониевите скелета.
Маргиналната адаптация
на скелетата от неблагородна
сплав има значително по-ниски
средни стойности от циркониевите скелета в групата на директната и индиректната дигитализация.
Използването на методи за
директна и индиректна дигитализация не компрометира качеството на маргиналната адаптация на възстановяванията.
Методът за директна дигитализация има по-висока „истинност“ от метода за индиректна дигитализация.
Ред.бел.: Статията е публикувана за първи път в Dental Materials 30,
2014 г. на издателство Elsevier.

За автора:
Д-р Christine Keul е преподавател
в Катедрата по протетична дентална медицина, ФДМ, Мюнхенски университет „Лудвиг и Максимилиан“. Адрес за кореспонденция: Goethestrasse 70, 80336 Munich,
Germany; +49 89 5160 9576; факс:
+49 89 5160 9502; имейл адрес:
christine.keul@med.uni-muenchen.de.

[5] =>

Science Tribune Bulgarian Edition / септември 2019 г.

ПЕРИАПИКАЛНА ХИРУРГИЯ
С НОВ ОБТУРОВЪЧЕН МАТЕРИАЛ ЗА
РЕТРОГРАДНО ЗАПЪЛВАНЕ НА КОРЕНОВИЯ
КАНАЛ: ТРИКАЛЦИЕВО-СИЛИКАТЕН ЦИМЕНТ
Juan Cervera Ballester, Isabel Menéndez Nieto, David Peñarrocha
Oltra & Miguel Peñarrocha Diago, Испания

Фиг. 1б

Фиг. 1a

Фиг. 1в

РЕЗЮМЕ
Въведение
През последните години прогнозата на периапикалната хирургия се подобри драстично с
приложението на нови инструменти и материали. Минерал
триоксид агрегат (MTA) е предпочитаният цимент при периапикална хирургия; въпреки това
един нов материал на основата
на калциев силикат, изглежда,
че надминава някои свойства на
MTA.
Доклад на клиничен случай
Към Катедрата по орална хирургия на Университета във Валенсия, Испания, бяха насочени
двама пациенти за периапикална хирургия на 2 зъба на горна челюст. На клиничния преглед бе
установена болка и в двата случая. Периапикалната рентгенография и CBCT потвърдиха диагнозата. Бе следван един и същ
хирургичен протокол с използване на трикалциево-силикатен
цимент като средство за ретроградно запълване. Една година
по-късно на клиничния и рентгеновия контролен преглед бе
установен завършен оздравителен процес в меките тъкани и
костта.
Заключение
Успехът на периапикалната
хирургия, постигнат в двата
случая, и правилното използване
на трикалциево-силикатен цимент като обтуровъчен материал за ретроградно запълване
дават големи надежди.

Фиг. 1г

Фиг. 1д

Фиг. 1а Клинично изследване на горен десен първи премолар. Фиг. 1б Периапикалната рентгенография показва наличие на лезия около апекса на зъба. Фиг. 1в CBCT потвърди диагнозата. Фиг. 1г Интраоперативна снимка след апикоектомията. Фиг. 1д Изглед от огледалото на апикоектомията.

фектния обтуровъчен материал за апикалната трета на кореновия канал са следните: биосъвместимост, подпомагане на
тъканната регенерация без предизвикване на възпаление, лесен
за работа, ниска разтворимост
в тъканните течности, свързване със зъбните тъкани, пространствена стабилност, рентгеноконтрастност, да не абсорбира и да не оцветява околните тъкани4. Но много дългото

време за втвърдяване, високата
цена и трудното манипулиране
на MTA карат клиницистите да
избягват употребата му в редица случаи.
През 2009 г. Septodont представи нов материал, който съдържа трикалциев силикат, калциев карбонат, цинков оксид и калциев хлорид, създаден специално като заместител на дентина и наречен Biodentine. Заключението от неотдавна проведе-

Фиг. 1е

Фиг. 1з

Фиг. 1ж

Фиг. 1и

ни проучвания върху свойствата на този материал са, че трикалциево-силикатният цимент
може да се използва в подобни на
MTA ситуации5. Основните предимства на този цимент пред
MTA са по-бързо време на втвърдяване, по-добра консистенция
и по-добър оздравителен процес
(продуктът се предлага във вид
на капсули, което позволява на
клинициста всеки път да получава отличен материал с опти-

ВЪВЕДЕНИЕ
Наскоро проведени метаанализи1-3 показват, че прогнозата на
периапикалната хирургия е значително по-добра с помощта на
силно увеличение (микроскоп/ендоскоп) и минерал триоксид агрегат (MTA). Свойствата на пер-

Фиг. 1е Ретроградното запълване беше извършено с трикалциево-силикатен цимент. Фиг. 1ж Постоперативна периапикална рентгенография. Фиг. 1з Снимка от контролния преглед 1 година по-късно.
Фиг. 1и Периапикална рентгенография от контролния преглед 1 година по-късно показва завършен оздравителен процес в костта.

мални свойства)4,6.
В литературата съществува
съвсем малко информация за използването на трикалциево-силикатен цимент за ретроградно запълване в периапикалната
хирургия. Целта на следващите
редове е да представи приложението му като обтуровъчен материал за ретроградно запълване.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 1
В Катедрата по орална хирургия на Университета във Валенсия, Испания, беше изпратен пациент на 36-годишна възраст с
вероятна необходимост от периапикална хирургия на горен десен първи премолар поради персистираща апикална лезия 6 месеца след ендодонтско лечение.
При снемане на анамнезата пациентът не съобщаваше за здравословни проблеми и отрече наличието на алергии, както и използването на медикаменти. На
клиничния преглед (фиг. 1а) бе установена болка, а периапикалната рентгенография показа наличието на тъмна сянка около
апекса на зъба (фиг. 1б), потвърдена от CBCT (фиг. 1в). Дълбочината на джоба при сондиране вестибуларно и лингвално беше
нормална.
Интервенцията протече под
местна анестезия с 4% артикаин и 1:100.000 епинефрин (Inibsa).
След разкриване на мукопериостално ламбо в пълна дебелина
остеотомията беше извършена с кръгли 0.27 мм волфрамови
карбидни борчета (JOTA), монтирани на наконечник и под обилна иригация със стерилен физиологичен разтвор, а патологичните тъкани около апекса бяха
отстранени. След това коренът
на премолара беше резециран апроксимално на 3 мм от апекса
(фиг. 1г и д). Беше постигната хемостаза в костния джоб с епинефрин (1 mg/mL; B. Braun). Рет-

[6] =>

Science Tribune Bulgarian Edition / септември 2019 г.

вършена хемостаза в костния
джоб с марля, напоена с епинефрин (1 mg/mL; B. Braun). Ретроградният кавитет беше обтуриран с Biodentine (фиг. 2е). Мекотъканното ламбо беше затворено атравматично с конец
6/0 (POLINYL, Sweden & Martina).
Рентгенографията показваше
добро ретроградно запълване
(фиг. 2ж).
На пациентката бяха изписани амоксицилин (500 mg/8 ч) пред
оперативно (2 дни преди интервенцията) и 5 дни след интервенцията, ибупрофен (400 mg/8 ч) за
4 дни, изплакване с хлорхексидин
0.12% 3 пъти дневно за 7 дни и парацетамол (500 mg) при нужда в
случай на силна болка. Шевовете
бяха свалени 1 седмица по-късно.
На контролния преглед след 1 година (фиг. 2з и и) зъбът нямаше
симптоматика, не се наблюдаваше гингивална рецесия, а минималният костен дефект, получен при остеотомията за получаване на апикален достъп, беше
напълно възстановен.

Фиг. 2а

Фиг. 2в

ДИСКУСИЯ

Фиг. 2б

Фиг. 2г

Фиг. 2а Клинично изследване на горен ляв латерален резец.
Фиг. 2б Периапикалната рентгенография показва екструзия на каналопълнежно средство.
Фиг. 2в CBCT потвърди диагнозата.
Фиг. 2г Интраоперативна снимка след апикална резекция.
роградният кавитет беше изработен с ултразвукови накрайници (Piezomed, W&H Dentalwerk
Bürmoos) и беше обтуриран с
Biodentine (фиг. 1е). След почистване на раната в костния джоб
беше въведена хемостатична
гъба (Gelatamp, ROEKO), за да се
избегне колапса на меките тъкани, а първичното затваряне
на раната беше осъществено с
множество прекъснати шевове
с конец 4/0 (POLISOFT, Sweden &
Martina). Постоперативната периапикална рентгенография показваше добро ретроградно запълване (фиг. 1ж).
Бяха предписани следните медикаменти: амоксицилин (500
mg/8 ч) предоперативно (2 дни
преди интервенцията) и 5 дни
след интервенцията, ибупрофен
(400 mg/8 ч) за 4 дни, изплакване с
хлорхексидин 0.12% 3 пъти дневно за 7 дни и парацетамол (500
mg) при нужда. Шевовете бяха
свалени 1 седмица по-късно. На
контролния преглед след 1 година нямаше симптоматика от
зъбите, не се наблюдаваше гингивална рецесия и бе измерена нормална дълбочина при сондиране
(фиг. 1з). Периапикалната рентгенография показваше завършен
оздравителен процес в костта
около апекса (фиг. 1и).

ция (фиг. 2а). Периапикалната
рентгенография не показваше
наличие на патологичен процес
около апекса, но се наблюдаваше
екструзия на малко количество
каналопълнежно средство в периапикалната област (фиг. 2б) и
тя бе потвърдена от CBCT (фиг.
2в). На клиничния преглед бе установена локализирана болка
при палпация на апикалната област на латералния резец. На пациентката беше предоставена
подробна информация за алтернативите за лечение и тяхната успеваемост. И накрая беше
извършена оперативната интервенция.
Интервенцията протече под
местна анестезия с 4% артика-

ин и 1:100.000 епинефрин (Inibsa).
След разкриване на мукопериостално ламбо в пълна дебелина
остеотомията беше извършена с кръгли 0.27 мм волфрамови
карбидни борчета (JOTA), монтирани на наконечник и под обилна иригация със стерилен физиологичен разтвор. Беше премахнато минимално количество кост за получаване на достъп до апекса, след което патологичните меки тъкани и екструдираното
каналопълнежно
средство около апекса бяха старателно премахнати (фиг. 2г). С
помощта на ултразвукови накрайници (Piezomed) беше изработен ретрограден кавитет на
дълбочина 3 мм (фиг. 2д). Беше из-

През последните няколко години MTA е смятан за златен
стандарт в периапикалната хирургия като материал за ретроградно запълване, тъй като е
доказано по-добър от останалите изследвани материали7-9. В последно време един нов материал
на основата на калциев силикат,
създаден първоначално за приложение в ресторативната дентална медицина, започна да се
използва като материал за ретроградно запълване.
Проучвания in vitro показват обещаващите свойства на
трикалциево-силикатния
цимент. Един сравнителен анализ между Biodentine, глас-йономерен цимент и MTA показва, че
Biodentine притежава по-добра
маргинална адаптация10. От механична гледна точка запечатващите свойства на Biodentine
превъзхождат тези на MTA11.
Това явление се дължи на липсата на калциев алуминат и калциев сулфат в състава му, за които е известно, че намаляват механичната здравина и удължават времето на втвърдяване4.
Biočanin и съавт. изследват в
едно in vitro проучване качеството на ретроградното запълване (поведение във влажнa среда,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Успехът на периапикалната
хирургия, постигнат в двата
случая, и подходящото използване на трикалциево-силикатния
цимент като материал за ретроградно запълване дават големи
надежди. Прогнозата на периапикалната хирургия с този нов материал е неясна поради липса на
проучвания в широк мащаб и дългосрочен план. Необходими са повече клинични проучвания, за да
се установи дали трикалциевосиликатният цимент може да
бъде алтернатива на MTA в периапикалната хирургия.
Ред.бел.: Статията „Периапикална хирургия с нов обтуровъчен материал за ретроградно запълване на
кореновия канал: трикалциево-силикатен цимент“ е публикувана за
първи път в Journal of Oral Science &
Rehabilitation, том 5, брой 1, 2019.

За авторите:
Д-р Juan Cervera Ballester, д-р
Isabel Menéndez Nieto, д-р David
Peñarrocha Oltra и д-р Miguel
Peñarrocha Diago са преподаватели в Катедрата по стоматология към Факултета по медицина и дентална медицина в Университета във Валенсия, Испания. Автор за кореспонденция:
д-р Juan Cervera Ballester Unidad de
Cirugía Bucal. Clínicas Odontológicas
Facultad de Medicina i Odontología
Universitat de València Gascó Oliag, 1
46021 Valencia.

Фиг. 2д Изглед от огледалото на апикоектомията.
Фиг. 2е Ретроградното запълване беше извършено с
трикалциево-силикатен цимент.
Фиг. 2ж Постоперативна периапикална рентгенография.
Фиг. 2з Снимката от контролния преглед 1 година покъсно показва завършен оздравителен процес в меките
тъкани.
Фиг. 2и Периапикалната рентгенография от контролния преглед 1 година по-късно показва завършен оздравителен процес в костта.

Фиг. 2д

Фиг. 2е

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 2
В Катедрата по орална хирургия на Университета във Валенсия беше изпратена 64-годишна жена с болка в горния ляв латерален резец, на който имаше
фиксирана керамична конструк-

порьозност и големина на празнината между материала и дентина) с Biodentine, MTA и гласйономер12. Резултатите показват, че MTA и Biodentine притежават определени предимства в
сравнение с глас-йономера по отношение на поведението им във
влажна среда и порьозността.
Също така при Biodentine се наблюдава най-ниската тенденция
за получаване на празнина между
материала и дентина.
От клинична гледна точка побързото втвърдяване, по-лесната манипулация и ниската
цена, изглежда, на този етап са
предимствата на Biodentine в
сравнение с MTA10,12. Недостатъкът на трикалциево-силикатния цимент е ниската му рентгеноконтрастност. Това значително затруднява визуализирането на ретроградната обтурация, когато се използват малки
количества от материала4.

Фиг. 2ж

Фиг. 2з

Фиг. 2и

) [page_count] => 6 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 6 [format] => PDF [width] => 808 [height] => 1219 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => Science Tribune Bulgaria No.1, 2019

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => АДАПТАЦИЯ НА 4-ЧЛЕННИ МОСТОВИ КОНСТРУКЦИИ, ИЗРАБОТЕНИ ЧРЕЗ ДИГИТАЛЕН РАБОТЕН ПОДХОД ОТ ЦИРКОНИЙ И ХРОМ-КОБАЛТОВА СПЛАВ В КАБИНЕТА И В ЗЪБОТЕХНИЧЕСКАТА ЛАБОРАТОРИЯ – ЛАБОРАТОРНО ИЗСЛЕДВАНЕ [page] => 01 ) [1] => Array ( [title] => ПЕРИАПИКАЛНА ХИРУРГИЯ С НОВ ОБТУРОВЪЧЕН МАТЕРИАЛ ЗА РЕТРОГРАДНО ЗАПЪЛВАНЕ НА КОРЕНОВИЯ КАНАЛ: ТРИКАЛЦИЕВО-СИЛИКАТЕН ЦИМЕНТ [page] => 05 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )