ortho Czech Republic No. 2, 2019

Cover / Editorial / Obsah / Dýchání ústy, ortodontické anomálie a obnovení nosního dýchání / Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS / Už čistíte nebo pořád ještě leštíte? / Použití technologie Cone Beam v ortodoncii / Forma se snoubí s funkcí: Objevte vědu, která stojí za všestranným systémem samoligovacích zámků / Jarní kongres Evropské alignerové společnosti v Benátkách / Rozhovor s Dr. Seanem K. Carlsonem: „Trojrozměrné technologie se stanou standardem péče“ / Hodnocení klinických studií (základní pojmy)

Open PDF View E-paper Edit Epaper Edit Epaper ads save

Table of contents

Open Link

Ročník 3 • Vydání 2/2019

ortho
international magazine of

2

2019 české vydání

Derek Mahony & Roger Price
Dýchání ústy, ortodontické anomálie
a obnovení nosního dýchání
Edward Y. Lin
Použití technologie Cone Beam v ortodoncii
Michaela Matoušková
Hodnocení klinických studií

orthodontics

[2] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

KONFERENCE PRO ZÁJEMCE A UŽIVATELE
DIGITÁLNÍCH SYSTÉMŮ VE STOMATOLOGII
INSPIRATIVNÍ PŘEDNÁŠKY A UNIKÁTNÍ WORKSHOPY
Více k programu na www.cadcammeeting.cz

KONFERENCE
WORKSHOPY
CHCETE PŘIJÍT
„JEN“ NA WORKSHOP?
Workshopy jsme nyní zpřístupnili i těm z vás, kteří se nechtějí účastnit celé konference CAD CAM Meeting. Zaregistrujte se na
cadcammeeting.cz a do kolonky Dodatečné informace přidejte poznámku, že se chcete zúčastnit pouze vybraného workshopu/ů.

POZVÁNKA PRO ORTODONTISTY
Workshop je urȮen všem
ortodontistʅm, kteɬí zvažují
poɬízení intraorálního
skeneru a tȺm, kteɬí skener
již zakoupili a chtȺjí
rozšíɬit jeho využití v praxi

MDDRR. ONDDŘEJ MAASÁK

DIGIT
TÁLNÍ
Í ORTODO
ONCIE KOMPLEXNȹ

6. 9. 2019, 3 hodiny
2.900 KȮ / 116 €

MUDR. PETR HAJNÝ

MUDR. JOSEF KUNKELA, PH.D.

MILOS MILADINOV

MGR. JIŘÍ BĚL

INTRAORÁLNÍ SKENERY
PRO BȹŽNOU PRAXI

DIGITÁLNÍ IMPLANTOLOGIE

FDW – FULL DIGITAL
WORKFLOW

JAK VYROBIT VLASTNÍ
IMPLANTOLOGICKOU ŠABLONU

7. 9. 2019, 2,5 hodiny
2.500 KȮ / 100 €

6. 9. 2019, 3,5 hodiny
6.900 KȮ / 276 €

7. 9. 2019, 4,5 hodiny
7.500 KȮ / 300 €

7. 9. 2019, 3,5 hodiny
3.500 KȮ / 140 €

… a da l š í w o r k s h o py s i m ů ž e t e v yb r a t n a CADCAMMEETING.CZ

[3] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Editorial

Vážení čtenáři,
3D zobrazovací metody berou stomatologii útokem. A ortodoncie není výjimkou. Kdo dnes pracuje bez
CBCT, dentálního skeneru, 3D zobrazovacího a plánovacího softwaru může nabýt dojmu, že neposkytuje
pacientům to nejlepší. Ale je tomu opravdu tak? I když je dávka rentgenového záření z CBCT nízká, lze ji
považovat za zanedbatelnou? Incidence rakoviny v obličeji v populaci vzrůstá a dentální RTG jsou považovány
za jeden z nejdůležitějších etiologických faktorů. Stejně tak musíme myslet na to, že radiační riziko stoupá se
snižujícím se věkem rentgenovaného pacienta.
Evropské pokyny pro radiační ochranu SEDENTEXT CT („Radiation protection: Cone beam CT for dental and
maxillofacial radiology. Evidence Based Guidelines 2011“) přehledně rekapitulují indikace CBCT v maxilofaciální
oblasti: CBCT je indikováno, jen pokud přinese zásadní nové informace pro terapii; vždy je nezbytné vybrat co
nejmenší zobrazovací pole, vyhodnotit snímek musí vyškolený odborník a CBCT vyšetření by nikdy nemělo být
Wanda Urbanová
indikováno rutinně.
Informace získané z 3D CBCT jsou velmi přesné, detailní a přehledné pro ošetřujícího i pro pacienta. Přináší
však sebou i větší míru zodpovědnosti. Indikující lékař je povinen prohlédnout nejen oblast svého zájmu, ale i její okolí a veškeré struktury zachycené
na snímku. Sialolit v podčelistní slinné žláze přehlédnout nelze, ale všimnout si například kalcifikací v arteria carotis interna – rizikových faktorů pro
mozkovou mrtvici, je mnohem obtížnější, pokud je přímo nehledáte.
3D zobrazovací metody dělají náš život jednodušším, a u mnoha pacientů se bez nich neobejdeme. Zkušený ortodontista však indikuje CBCT
vyšetření pouze v případě, že jeho výsledek zásadním způsobem ovlivní plán léčby a neslouží jen pro lepší orientaci.
O CBCT se v časopise ORTHO dočtete v rozhovoru s odborníkem, který stál u samého zrodu této technologie, Dr. Carlsonem a v přehledovém
článku Dr. Lin. Další sdělení, kde autory jsou Dr. Mahony a Dr. Price, se věnuje problematice ústního dýchání, navazuje na něj článek o OSAS
a možnostech jeho terapie Dr. Celli. O průběhu a programu letošního jarního kongresu Evropské Alignerové Společnosti se dozvíte v rubrice
Odborné akce. Guided Biofilm Therapy u pacientů s fixním ortodontickým aparátem nám představí Adina Mauder. Určitě se vyplatí dojít až
k poslednímu článku, kde Dr. Matoušková rekapituluje zajímavá fakta o koncepci klinických studií a designu vědeckého výzkumu.
Doufáme, že i v tomto čísle ORTHO naleznete nové a přínosné informace. Příjemné čtení!

MUDr. Wanda Urbanová, Ph.D.
šéfredaktorka
Ortho_objednavka zdarma_210 x 120 mm.ai 1 12.08.2019 23:05:25

INZERCE

OBJEDNEJTE SI ZDARMA
Ročník 3 • Vydání 2/2019

Ȭeské vydání odborného Ȭasopisu

ortho
international magazine of

orthodontics

2019 české vydání

Vám pɬináší
Derek Mahony & Roger Price
Dýchání ústy, ortodontické anomálie
a obnovení nosního dýchání
Edward Y. Lin
Použití technologie Cone Beam v ortodoncii
Michaela Matoušková
Hodnocení klinických studií

Ðasopis Ortho si mĳžete zdarma a snadno objednat pĝímo na našem webu www.stomateam.cz
nebo zasláním Vašeho jména, pĝíjmení a doruÑovací adresy (pĝedmßt: Ortho – objednávka)
na e-mail info@stomateam.cz.
Více informací na www.stomateam.cz nebo telefonicky na +420 601 221 125.

[4] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Obsah

strana 4

strana 24

strana 38

| Editorial

| Odborné akce

01 Wanda Urbanová

33 Jarní kongres Evropské alignerové společnosti
v Benátkách

| Tipy a trendy
04 Dýchání ústy, ortodontické anomálie
a obnovení nosního dýchání
Derek Mahony, Roger Price, Austrálie

09 Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS
Daniel Celli, Itálie

24 Použití technologie Cone Beam v ortodoncii
Edward Y. Lin, USA

38 Hodnocení klinických studií
Michaela Matoušková, Česká republika

Nathalie Schüller, Wanda Urbanová, DTI a redakce
časopisu Ortho

| Zprávy z průmyslu
19 Už čistíte nebo pořád ještě leštíte?
Adina Mauder, Německo

30 Forma se snoubí s funkcí:
Objevte vědu, která stojí za všestranným
systémem samoligovacích zámků
Armineh Khachatoorian, USA

| Rozhovor
35 Rozhovor s Dr. Seanem K. Carlsonem:
„Trojrozměrné technologie se stanou
standardem péče“
Nathalie Schüller, DTI

Ročník 3 • Vydání 2/2019

ortho
international magazine of

2

orthodontics

2019 české vydání

Derek Mahony & Roger Price
Dýchání ústy, ortodontické anomálie
a obnovení nosního dýchání
Edward Y. Lin
Použití technologie Cone Beam v ortodoncii
Michaela Matoušková
Hodnocení klinických studií

Fotografie na obálce: AdobeStock

02 ortho
2 2019

[5] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

B?;BC>¼:ĂC=¼F

1J4B1FJE2I

Clinpro™ White Varnish
<1;C?2C185=DB9;1<39E=
6?C6DE$ @B?D9FJ>9;E
2<38C;FB>

Clinpro™ XT Varnish
odolný ochranný lak
FO?;?<J=;ĐEF?<éE:3
ɦE?B94I

Clinpro™ Sealant
CF¼D<5=@?
@5®5D94I

My uMíMe zuby

[6] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Tipy a trendy Dýchání ústy, ortodontické anomálie a obnovení nosního dýchání

Dýchání ústy, ortodontické
anomálie a obnovení
nosního dýchání
Autoři: Dr. Derek Mahony & Roger Price, Austrálie

Většina zubařů a ortodontistů si je vědoma dopadu ústního dýchání na vývoj maxily. Většina
z nich si také uvědomuje, že i po úspěšné ortodontické terapii obvykle dochází k relapsu, pokud
neaplikujete retainer. Jazyk je přirozeným retainerem a jeho působení laterálně silou 500 gramů
poskytuje protipól tlaku svalů tváře, který směřuje dovnitř (také přibližně 500 gramů). V ideálním
světě by se tyto dvě síly navzájem vyrovnávaly a probíhal normální vývoj maxilárního komplexu.
Dočasné zuby by eruptovaly hladce a rovnoměrně, a dokonce ani ve stadiu smíšeného chrupu by
nemělo dojít ke stěsnání nebo vývoji jiných ortodontických anomálií.

Co způsobuje ústní dýchání a co s tím můžeme
udělat? Odpověď na tuto otázku najdeme v základech fyziologie, kterou jsme všichni studovali na
počátku naší kariéry. V době, kdy jsme tyto informace získali, jsme nebyli schopni vidět jejich celkový význam. Hlavně proto, že jsme museli nastudovat ještě celou anatomii a fyziologii, abychom
zjistili, jak spolu souvisí. Když už se tak stalo, většinu
z těchto základů jsme zapomněli. Není tedy žádným překvapením, že informace v další části textu
určitě budou znít povědomě a pravděpodobně si
řeknete: „Ale to jsem věděl!“

Diskuze
Než budeme diskutovat o tom, co znamená
funkční oproti dysfunkčnímu dýchání, je nutné pochopit mechanismus dýchání ve všech jeho aspektech. Funkční dýchání je iniciováno, když hladina
oxidu uhličitého (CO2) v tepnách (PaCO2) dosáhne
40 mm Hg a stimuluje medulární odpověď
v mozkovém kmeni. Následně je vyslán signál do
bránice a ta se stahuje a uvolňuje, a tak se udržuje
cyklus dýchání. Co se tedy může pokazit (obr. 1)?
Existují normy pro krevní tlak, puls, teplotu,
chemické složení krve atd., ale neexistuje nic takového jako „normální“ dýchání. Dýchání musí být
adekvátní pro momentální činnost: co by mohlo
být považováno za normální dýchání při běhání

04 ortho
2 2019

Obr. 1: Co nás nutí dýchat?
Jednou z hlavních rolí dýchání je udržování pH arteriální krve na
optimální úrovni, která se pohybuje od 7,35 do 7,45. To je kritická funkce, protože řídí transport a uvolňování kyslíku v těle. Když
chemoreceptory v mozkovém kmeni zaregistrují vychýlení v této
chemické ose, dýchání se nastavuje automaticky, aby se obnovily
optimální hodnoty. To může zvýšit nebo snížit rychlost dýchání, jeho
hloubku, objem, mechaniku, dynamiku a vzorce chování.

[7] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Dýchání ústy, ortodontické anomálie a obnovení nosního dýchání

Optimální alveolární tlak CO² by měl být 40 mm Hg

Alveolární tlak CO² klesne pod 40 mm Hg

Obr. 2: Funkční dýchání v klidu

Obr. 3: Proč se dýchání změní

Neexistuje nic takového, jako normální dýchání. Dýchání je
přímo spojeno s aktivitou, výživou, stresem a dalšími vnějšími faktory. Chemická regulační osa vyžaduje neustálé monitorování a okamžitě reaguje na jakoukoliv nerovnováhu pH.
Existuje však deﬁnice funkčního dýchání v klidu, ta je následující:
• Nádech a výdech nosem
• Iniciace bránicí, nikoli hrudníkem
• 8–12 dechů za minutu
• Minutový objem 5–6 litrů
• Tiché
Za těchto podmínek bude dosažen optimální alveolární tlak CO²
okolo 40 mm Hg.

Neustálé vystavení stresorům různé povahy iniciuje reakci útěk/boj,
která automaticky spustí následující odpověď:
• Hlubší a zrychlené dýchání, které snižuje množství CO² uskladněného v plicích
• Tendence k ústnímu dýchání při ohrožení nebo útěku
• Změny ve srážlivosti krve, uvolňování endorﬁnů, tok krve od životně důležitých orgánů do svalů při útěku či boji: tělo se připravuje
na akci
• Fyzická akce však obvykle nenastane, protože nebezpečí vnímaná
člověkem většinou nejsou fyzicky ohrožující, a tělo se pak musí
znovu uklidnit

po fotbalovém hřišti, rozhodně není normální, když
sedíte na gauči a díváte se na fotbalový zápas s pivem v ruce a před sebou máte spousty potravin
s vysokým obsahem tuku a soli.

Vše, co se stane lidskému tělu a proti čemu náš
systém bojuje nebo to odmítá, vytváří stresovou
reakci. Tato stresová reakce, či reakce „útěk nebo
boj“, způsobí uvolnění adrenalinu z nadledvinek,
a rychlost našeho dýchání následně stoupá. Stresorem může být prakticky vše: co jíme a pijeme, s jakými stresory se setkáváme na emocionální úrovni,
i to, co způsobuje fyzický stres organismu prostřednictvím špatného držení těla a jiných anatomických
abnormalit.

Proto při absenci normálního dýchání je správné
nastavení funkčního dýchání v klidu to nejlepší, v co
můžeme doufat (obr. 2).
Po 64 letech od zahájení studia v oboru lékárnictví a přechodu k mnoha dalším „-ologickým“
a „-opatickým“ modalitám jsem zřídkakdy narazil na
lékaře nebo na zubního lékaře, který by při vyšetření pacienta spočítal počet dechů pacienta/ky za
minutu a poznamenal, že on/ona dýchá za dvě
nebo tři osoby. Zdravotník prakticky vždycky komentuje přejídání nebo nadměrné pití, ale dýchání
uniká jeho pozornosti.

Tipy a trendy

Neustálé informace o zvýšené frekvenci dýchání
nebo hyperventilaci způsobují, že chemoreceptory
v mozku se nastaví na to, co je následně považováno za „novou normu“, a standardní rychlost dýchání stoupá z osmi až deseti dechů za minutu na
hodnoty 18 až 30 (obr. 3). Protože nos není určen
k tomu, aby se vyrovnal s tímto objemem vzduchu,

ortho
05
2
2019

[8] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Tipy a trendy Dýchání ústy, ortodontické anomálie a obnovení nosního dýchání
Složení vzduchu

Dusík (N ² ), 78,09 %
Kyslík (O² ), 20,95 %
Zbytkový alveolární tlak CO² klesá pod 40 mm Hg v důsledku
jeho konstantního vylučování otevřenými ústy
Obr. 4: Problémy při ústním dýchání
• Ústní dýchání obecně způsobuje kaudální polohu jazyka, proto
maxile během vývoje chybí jeden z růstových stimulů
• Nedostatek sil působících proti tlaku svalů tváře způsobuje, že se
maxila zužuje, pacient má pocit „plného“ nosu, vytváří se úzký
zubní oblouk a výsledný stav přispívá ke vzniku stěsnání
• Chemoreceptory nastavené na nefunkční úroveň, podporující nadměrné dýchání
• Křeče hladkého svalstva mohou způsobit reﬂux žaludku, což vede
k tomu, že žaludeční kyselina stoupá do ústní dutiny
• Narušená biochemická rovnováha má potenciál negativně ovlivnit
růst a vývoj
• Infekce horních cest dýchacích, např. v dutinách, krčních a nosních mandlích, spolu se zánětem a přetížením nosohltanové
a orofaryngeální sliznice v důsledku nesprávného dýchání, mohou
přispět k syndromu horních cest dýchacích (UARS)
• Vzhledem k tomu, že dysfunkční vzorec dýchání mění alkalitu krve,
uvolňuje se méně kyslíku z hemoglobinu do buněk, což způsobuje
buněčnou smrt – často třeba ve formě ekzému

stáváme se „ústními dýchači“ a neustálé snižování
CO2 dýcháním ústy tento problém jen zhoršuje
(obr. 4).
Vzduch obsahuje velmi málo CO2, jak je vidět na
obr. 5. Musíme si v těle vyrobit vlastní, abychom dosáhli požadované hladiny. CO2 je produkován jako
vedlejší produkt chemických reakcí, ke kterým dochází při cvičení a trávení. V důsledku nedostatku
CO2 vznikají četné zdravotní problémy, zejména
kvůli nekontrolovaným spazmům hladkého svalstva v celém těle, které jsou závislé na PaCO2
40 mm Hg, a nezbytného 6,5% obsahu CO2 v plicích pro zachování integrity organismu.

06 ortho
2 2019

Argon (Ar), 0,93 %
Oxid uhličitý (CO² ), 0,038 %
Minimální stopy neonu (Ne), helia (He), metanu
(CH 4), vodní páry (H ² O), kryptonu (Kr), vodíku
(H), xenonu (Xe) a ozonu (O ³ )
Tělo potřebuje konstantní tlak CO ² 40 mm Hg
Obr. 5: Problémy s tlakem oxidu uhličitého
• Je naprostý mýtus, že oxid uhličitý je toxický odpadní plyn a měl
by být vydechován pomocí velkých výdechů, aby se vyloučil z těla
• Saturace hemoglobinu v krvi kyslíkem vyžaduje přítomnost 5 %
kyslíku v plicích. Vzduch obsahuje 21 % – více než čtyřnásobek
požadavků těla na kyslík.
• Za normálních okolností nemá tělo nikdy nedostatek kyslíku; co
chybí je CO², jehož hladina uvolňuje vázaný kyslík do mozku a do
dalších buněk

Kromě dentálních a ortodontických problémů
vznikají v důsledku dysfunkčního dýchání i nesčetné další obtíže. Dvě z nich s největším dopadem na zubní a ortodontické profese jsou chrápání
a spánková apnoe.

Chrápání
Chrápání je v podstatě způsobeno pohybem příliš velkého množství vzduchu nad volnou tkání
v zadní části hrdla, což způsobí, že vibruje. Obvykle
je doprovázeno dýcháním s otevřenými ústy, které
potencuje ztráty CO2 a udržuje dysfunkční dechový
vzor. V mnoha případech tento problém prakticky
eliminuje poučení pacienta, jak snížit rychlost dýchání a spát s uzavřenými ústy.

[9] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Dýchání ústy, ortodontické anomálie a obnovení nosního dýchání

Tipy a trendy

O autorech

Alveolární tlak CO² klesne pod 30 mm Hg

Optimální alveolární tlak CO² se vrací na 40 mm Hg

Obr. 6: Centrální spánková apnoe

Obr. 7: Obnovení funkčního dýchání

Tradiční medicína tvrdí, že centrální spánková apnoe je selháním
transportu mozkem generovaného signálu „dýchej“ směrem k bránici. Mnoho klinických studií ve velkých nemocnicích toto tvrzení
vyvrátilo a prokázalo se, že je to právě pokles alveolárního CO²,
který způsobí, že se bránice zastaví na tak dlouho, než hladina CO²
stoupne na úroveň, kdy je kyslík opět uvolňován z krve do mozku.
To souvisí především s poklesem CO² v důsledku chrápání a dýchání ústy během spánku. Jakmile dýchání opět začne, bude se tento
nefunkční model cyklicky opakovat znovu a znovu.

Máme na výběr řešení: chirurgické, ortodontické a ortopedické.

Spánková apnoe
Spánková apnoe je poněkud odlišná v tom, že
v mnoha případech je způsobena změnou pH krve
v důsledku poklesu CO2 (obr. 6). Krev se stává příliš
alkalickou, což vede mozek k domněnce, že buňky
v těle jsou v nebezpečí smrti (což ostatně jsou). Odpovědí mozku je potlačení dýchání po dostatečně
dlouhou dobu, aby se zvýšila hladina CO2. To zajistí
více kyseliny uhličité a zvýší pufrační kapacitu krve
– nebezpečí pro buňky se tím odstraní. Jakmile je
toho dosaženo, je opět vydán signál k dýchání. Nicméně v případě spánkové apnoe je následný vdech
velký, což opět snižuje hladinu CO2 na nebezpečnou úroveň. To je důvod, proč je spánková apnoe
charakterizována cyklem pauza–nádech, který
může nastat až 20–50krát za hodinu. Ve většině případů je možno tento cyklus přerušit zajištěním normální hladiny CO2, tím je zachována optimální hodnota pH a odstraní se potřeba apnoických pauz.

Dr. Derek Mahony
je specialistou v ortodoncii se
sídlem v Sydney (Austrálie),
který přednášel tisícům praktiků o výhodách interceptivní
ortodontické léčby. Kombinuje
ﬁxní a funkční aparáty. Jeho
přednášky jsou založeny na
pozitivním dopadu, který měl
tento kombinovaný léčebný
přístup na jeho ortodontické
výsledky, a na výhodách, které
tato ﬁlozoﬁe přináší z pohledu
řízení praxe.
info@derekmahony.com
www.fullfaceorthodontics.com.au

Všechny tyto terapeutické možnosti obsahují čtyři aspekty:
• Identiﬁkaci základních příčin dysfunkčního dýchacího návyku
• Vyřešení a odstranění těchto příčin pro dosažení optimální funkce
• Odstranění jakékoliv fyzické překážky, aby se zabránilo recidivě
• Rehabilitaci pro obnovení optimální funkce
Jakmile se systém normalizuje, hladina CO² se vrátí do vyváženého
stavu a organismus se zotaví.

Obnovení normálního nosního
dýchání
Dobrou zprávou je, že tuto situaci je možné zvrátit a obnovit funkční dýchání. Vyžaduje to několik
kroků, které začínají určením příčiny původního
problému. Pokud to neuděláme a návyk se nezmění, je skutečným výsledkem našeho snažení
pouze recidiva. Je také nutné řešit mechaniku a dynamiku dýchání, aby bylo možno obnovit optimální hladinu zadržovaného CO2. V okamžiku, kdy
mozek zaznamená signál o vzrůstu hladiny CO2, začíná se resetovat odpověď organismu na adekvátní
úroveň (obr. 7)._
Článek byl publikován v Ortho – international magazine of orthodontic, vydání 1/2019.

Roger Price
je mezinárodně uznávaný zdravotnický pedagog s více než
60 lety zkušeností v různých
aspektech lidského zdraví, růstu a vývoje. Posledních 20 let
spolupracuje se zubními lékaři
a ortodontisty, aby napravil
chybné přesvědčení, že spousta
chronických onemocnění
způsobených přerušovaným
spánkem a poruchami spánku,
jsou poruchami spánku. To je
ve většině případů nepravdivé. Lidé se nevzbudí, protože
nemohou spát; je to proto, že
nemohou dýchat. Je ředitelem
odborných služeb na Graduate
School of Behavioral Health
Sciences.
rlp@bp.edu
www.breathingdisorderedsleep.com

ortho
07
2
2019

[10] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Systém Invisalign
pro pacienty v růstu
Malé úsměvy si zaslouží Invisalign First
I vaši mladší pacienti mají k dispozici všechny
výhody systému Invisalign.
Tím, že je navržen tak, aby rostl spolu s vašimi
mladšími pacienty, poskytuje sada Invisalign First
osvědčenou možnost 1. fáze léčby (obvykle pro
pacienty ve věku 6 až 10 let). Průhledná rovnátka
Invisalign First mohou pomoci při:
¾ Vývoji oblouku
¾ Rozšíření oblouku
¾ Vytvoření prostoru při stěsnání zubů
¾ A-P
A P korekci
¾ Estetickém
m ssrovnání
ovn
ovnán
ovná
prostoru
¾ Protruzi zubů
bů nebo uzavřeníí pro
prosto u

Léčba pomocí Invisalign s rozšířením
dolní čelisti v případě korekce II. třídy
u dospívajících pacientů v růstu
Klinicky osvědčené řešení navržené speciálně
pro korekci II. třídy u dospívajících pacientů
v růstu.
¾ Jeden aparát, který poskytuje korekci II. třídy
a současně srovnává zuby
¾ Zjednodušuje spolupráci pacienta díky
menšímu množství pružných prvků
¾ Přizpůsobuje se pozdějšímu smíšenému
chrupu díky lepší kompenzaci při prořezávání
špičáků a premolárů

Malé úsměvy
si zaslouží
Invisalign First

Pacienti léčení tradičními ﬁxními aparáty uváděli
ětš
tšší nepo
n
větší
nepohodlí a spotřebovali více léků na bolest
ežž pacientiti léčení průhle
prů
průhlednými rovn
rovnátkyy
než
průhlednými
visa
visalign
salign.
gn.
n
Invisalign.

[11] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS

Tipy a trendy

|

Úloha zubního lékaře
u pacienta trpícího OSAS
Autor: Dr. Daniel Celli, MD, DDS, MSC, Ph.D., Itálie

Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS) je
součástí skupiny respiračních spánkových poruch
zahrnující prosté až habituální chrápání, syndrom
zvýšené respirační rezistence horních cest dýchacích, občasnou apnoe a hypopnoe až po obstrukční spánkovou apnoe.

Občasné
ronchopatie

Habituální
ronchopatie

UARS

Symptomatologie spojená s těmito respiračními
spánkovými anomáliemi je často problematická
pro partnery pacientů, protože vážně ohrožuje jejich spánek po dobu nejméně jedné hodiny za noc
a vyvolává zhoršení vztahu mezi partnery, zejména
však kvůli negativním dopadům na zdraví.

Občasná apnoe
nebo hypopnoe

Zvyšující se kolapsibilita horních cest dýchacích

Z diagnostického hlediska jsou nejčastějšími
symptomy, které udává pacient s OSAS, poruchy
spánku a bdění, ranní bolesti hlavy, podrážděnost
a nadměrná denní spavost. Poslední z nich může

DŘÍMÁTE NEBO USÍNÁTE V SITUACÍCH POPSANÝCH NÍŽE
(NEJEDNÁ SE O POCIT ÚNAVY)?
0 = nikdy neusnu
1 = je slabá pravděpodobnost, že usnu
2 = je střední pravděpodobnost, že usnu
3 = je vysoká pravděpodobnost, že usnu
Situace
- Při četbě vsedě
- Při sledování televize
- Při nečinném sezení na veřejném místě
(v divadle, na konferenci)
- Při hodinové jízdě autem (bez přestávky) jako spolujezdec
- Při ležení – odpočinku po obědě, když to okolnosti dovolují
- Při rozhovoru vsedě
- Vsedě, v klidu, po obědě bez požití alkoholických nápojů
- V automobilu stojícím několik minut v dopravní zácpě
VÝSLEDEK
Výsledek nad 10 bodů znamená nadměrnou denní spavost
Obr. 2

OSAS

Obr. 1

Obr. 1: Vývoj respiračních poruch
spojených se spánkem

být zkoumána pomocí Epworthské škály spavosti,
samovyšetření, pomocí něhož si pacient sám určí
svůj stupeň denní spavosti během některých běžných každodenních činností (sledování televize,
cestování automobilem jako spolujezdec, posezení
po obědě atd.) (obr. 2).
Dlouhodobé následky obstrukční spánkové apnoe se odrážejí na systému kardiovaskulárním (arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční,
cévní mozková příhoda, městnavé srdeční selhání),1–4 metabolickém (hyperglykémie, diabetes
mellitus),5, 6 neurokognitivním (nehody silniční,
v práci, poruchy nálady a deprese)2, 7, 8 se zvýšenou
mortalitou z kardiovaskulárních nebo systémových
příčin9, 10 (obr. 3).
Zlatým diagnostickým standardem v současnosti zůstává polysomnografie, komplexní vyšetření, které se zakládá na kontinuálním nočním zaznamenávání nejméně 12 kanálů měřících spánek
a dýchání, jako je elektroencefalogram, elektrookulogram, elektrokardiogram, průtok vzduchu nosem
(přednostně měřený vzduchovou kanylou), průtok
vzduchu ústy (termistor), dechové úsilí, saturace
krve kyslíkem, poloha těla.

Obr. 2: Epworthská škála spavosti
pro vyhodnocení stupně denní
spavosti

ortho
09
2
2019

[12] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Tipy a trendy Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS
Efekt

Rozsah poměru šancí (95 % CI)

Studie

Kardiovaskulární
Výskyt hypertenze
Přítomná ischemická choroba srdeční
Výskyt mozkové mrtvice
Přítomné městnavé srdeční selhání

2,89 (1,46–5,64)
1,27 (0,99–1,62)
3,08 (0,74–12,81)
2,38 (1,22–4,62)

Peppard et al.7
Shahar et al.25
Arzt et al.26
Shaharb et al.25

Metabolický
Přítomná zhoršená glukóza nalačno
Přítomný diabetes

1,35 (1,04–1,76)
2,3 (1,28–4,11)

Stamatakis et al.27
Reichmuth et al.11

Neorokognitivní
Nehody motorových vozidel

7,2 (2,4–21,8)

Teran-Santos et al2.8

2,2 (1,3–3,8)
2,6 (1,7–3,9)

Lindberg et al.29
Peppard et al.30

3,0–4,4
2,87 (1,17–7,51)

Marshal et al.4 Young et al.5
Marin et al.2

Pracovní úrazy
Výskyt deprese

Obr. 3: Systémové dlouhodobé
následky OSAS

Mortalita
všechny příčiny
kardiovaskulární
* Poměr rizika (namísto poměru šancí)
Obr. 3

DIAGNÓZA
Zlatý standard polysomnograﬁe
EEG (elektroencefalogram)
EOG (elektrookulogram)
EKG (elektrokardiogram)
EMG (elektromyograﬁe)
V (oronazální průtok vzduchu)
RESP (hrudní a břišní pohyby)
SaO2 (transkutánní oxymetrie)
MIC (sonogram)
Obr. 4

Obr. 4: Zlatý standard v diagnostice
OSAS: polysomnograﬁe

Výhodami polysomnografického vyšetření jsou
přesná diagnóza, schopnost rozlišit prosté chrápání, obstrukční apnoe a centrální apnoe a možnost klasifikovat závažnost patologie.
Mezi nevýhody patří cena vyšetření, potřeba
specifického a složitého vybavení, kvalifikovaný
personál a riziko získání nepřesných údajů v důsledku „efektu první noci“20 (obr. 4).

Terapie
Terapie vyžaduje interdisciplinární přístup zahrnující specialisty z různých oborů: otorinolaryngologa, kardiologa, neurologa, pneumologa, ortodontistu – specialistu na spánkovou medicínu,
maxilofaciálního chirurga, internistu, endokrinologa, výživového poradce a dle našeho názoru
i praktického lékaře.

10 ortho
2 2019

Úloha ortodontisty
Úloha ortodontisty spočívá zejména v ortodontické přípravě na chirurgický předsun horní a dolní
čelisti a v ortodontickém managementu pacienta
u surgery first nebo surgery early, což jsou operační
výkony stále častěji v chirurgii užívané pro maxilomandibulární předsun (Maxillo-mandibular advancement, MMA) u pacientů s těžkým OSAS.
Tímto způsobem se posune dopředu měkké patro a kořen jazyka, čímž se rozšíří zadní respirační
prostor (PAS, posterior airway space) v předozadním i transverzálním rozměru.24
Indikaci k tomuto postupu představují pacienti
s těžkou formou OSAS, kteří nesnesou nebo nechtějí dodržovat CPAP (Continuous Positive Airways
Pressure). Není dobře známa indikace pro MMA
u méně závažných případů OSAS.26
V posledních letech je na klinikách stále oblíbenější stomatologická léčba pomocí MAD (Mandibular Advancement Device) nebo orálních aparátů
(Oral Appliances), která je objektem stále hlubších
studií. Tato zařízení předsunují dolní čelist dopředu
a udržují jazyk v anteriorní pozici; tímto způsobem
zvětšují objem dýchacích cest a zmenšují odpor
průtoku vzduchu. MAD nachází tudíž hlavní uplatnění jako metoda první volby u primárního chrápání a u mírné a střední OSA, nebo pokud je pacient upřednostňuje před CPAP, nereaguje na CPAP,
u kontraindikací CPAP a u těžkých OSA, kdy selhala
iniciální terapie s CPAP.

[13] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS

Je třeba zdůraznit, že dle guidelines AASM (American Academy Sleep Medicine) je vhodné zasáhnout i při chrápání u dospělých pacientů bez epizod spánkové obstrukční apnoe, což se zdá býti
podpořeno vysokou úrovní důkazů.22
Každopádně je zřejmé, že léčba pomocí MAD nemůže být oddělena od redukce váhy, omezení
alkoholu, tabáku a dalších excitačních látek. Pokud
se tak stane, MAD může představovat skvělou příčinnou léčbu.
27

Podle nejnovější literatury nemohou klinické
praktické guidelines opomenout, jak by měly být
lékařem nebo stomatologem, specialistou na spánkovou medicínu, orální aparáty doporučovány
a aplikovány k léčbě dospělých pacientů se spánkovou obstrukční apnoí, kteří netolerují léčbu CPAP
nebo preferují alternativní terapii. A to představuje
průměrná úroveň důkazů.39
Závěrem lze říci, že orální aparáty jsou tudíž považovány za metodu první volby u pacientů s mírnou až středně těžkou OSA a u pacientů s těžkou
OSA, u nichž selhávají pokusy o léčbu CPAP (AASM
2014).27
Existují dva základní typy orálních aparátů pro
OSA: polohovače mandibuly, které mohou být spojeny s CPAP (jako „Forward“ nebo „Telescopic
Advancer Leone“), a přidržovače jazyka, které nejsou schváleny FDA pro OSA, nicméně jsou stejně
v některých případech užívány. Forward, u nás
běžně užívaný pro svou efektivitu, účinnost
a snadné použití pro pacienta, polohuje dolní čelist
dopředu, umožňuje větší otevření dýchacích cest
a zlepšuje dýchání (obr. 5).

Tipy a trendy

padě má regulační šroub dosah 7 mm, což umožňuje další posun o 5,5 mm (obr. 6).
Obě zařízení umožňují laterální pohyby, díky čemuž je tolerují i pacienti s parafunkcemi. Ústa lze
lehce otevřít i v předsunuté pozici mandibuly. Oba
aparáty mohou být použity také s vertikálními frontálními elastickými tahy pro udržení zavřených úst.

Mechanismy účinku
MAD tím, že předsunují mandibulu, rozšiřují retrolingvální a retropalatinální prostor, zejména ve
směru transverzálním, čímž předcházejí kolapsu
dýchacích cest; tento mechanismus velmi dobře
funguje u tzv. „good responders“, nicméně nemusí
být tak účinný u pacientů „bad responders“ (obr. 7).
Existují prediktivní faktory, které zvyšují pravděpodobnost úspěchu. Mezi ty obecné patří:
- Ženské pohlaví
- Mladší věk
- Nižší BMI (Body Mass Index)
- Menší obvod krku
- AHI (apnoe-hypopnoe index) < 30
- Poziční apnoe s kolapsem orofaryngeálního
traktu
- Nižší rezistence nosního respiračního průtoku

Obr. 5: Aparát Forward
Obr. 6: Aparát Telescopic Advancer

Mandibulární předsun je zajištěn systémem
Forward umístěným oboustranně na úrovni premolárů a molárů. Je aktivován prostřednictvím
šroubu umístěného na vestibulární straně horního
oblouku, který vytváří tlak ve sklonu 70° k okluzní
rovině a který tvarově odpovídá pryskyřičnému
trojúhelníku umístěnému v antagonistickém oblouku meziálně od šroubu aktivujícího mandibulární předsun. Šroub umožňuje posun až o 7 mm.

Obr. 5

Telescopic Advancer, validní alternativa systému
Forward, užívá dvou laterálních pístů, které mohou
být aktivovány pro posun vpřed. Tyto písty jsou
upevněny pomocí dvou párů čepů v okluzní rovině
a směřují šikmo od horní distální části k dolní meziální. Konstrukce se zhotovuje v 60–70 % mandibulární protruze, posléze však může být ortodontistou
upravena dle potřeb pacienta. Také v tomto pří-

Obr. 6

ortho
11
2
2019

[14] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Tipy a trendy Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS

MRI pozitivní

dobré výsledky

MRI negativní

MAD tím, že předsunují mandibulu, rozšiřují retrolingvální a retropalatinální
prostor, zejména ve směru transverzálním, a předcházejí jejich kolapsu

špatné výsledky

Obr. 7

Obr. 7: Mechanismus účinku MAD
v retrolingválním a retropalatinálním
prostoru

Specifické prediktivní faktory jsou:
- PAS < 9 mm
- Delší maxila
- Menší předkus
- Poměrně krátké měkké patro
- Snížená vzdálenost mezi mandibulární rovinou
a jazylkou
Je třeba zdůraznit, že výskyt kolapsu horních cest
dýchacích způsobený manévrem s protrudovanou
mandibulou („pull up“ manévr), který simuluje
efekt, jenž by měl mít MAD, je spojen se selháním
léčby s ním.28
Klinický postup je následující:
Anamnéza
Klinické vyšetření
Otisky a konstrukční skus
Odevzdání MAD
Kontrolní návštěvy

Obr. 8: George Gauge aplikovaný
mezi oblouky v předsunu na 60 %
maximální protruze

Anamnéza
Během anamnézy je důležité zjistit stupeň závažnosti OSA udávaný ošetřujícím lékařem, přítomnost

primárního chrápání a zejména přítomnost systémových patologií a eventuální předchozí léčby
OSA (CPAP, operační výkony atd.), aby bylo možné
rozhodnout, zda je pacient vhodným kandidátem
pro léčbu MAD.
Klinické vyšetření
Během klinického vyšetření je důležité vyhodnotit zdravotní stav zubů a parodontu (alespoň 8–10
parodontálně zdravých zubů v oblouku).
Pokračujeme palpací měkkých tkání, žvýkacích
svalů a temporomandibulárních kloubů a zhodnocením přítomnosti zvukových efektů, bolestivosti,
funkčních omezení a odchylek při otevírání a zavírání úst.
Omezená protruze by mohla snížit pravděpodobnost úspěchu terapie MAD.
Nezbytné rentgenologické vyšetření zahrnuje
OPG a telerentgen, v případě temporomandibulárních poruch eventuálně i MRI a/nebo CBCT temporomandibulárního kloubu.
Otisky a konstrukční skus
Otisky pro zhotovení MAD mohou být zhotoveny pomocí PVS nebo alginátu, je třeba pamatovat také na zahrnutí tvrdého patra do otisku.
Pro registraci skusu používáme systém George
Gauge, který je tvořen jednorázovou vidlicí na
horní zubní oblouk, sponou pro adaptaci na dolní
řezáky a tělem s milimetrovou stupnicí na měření
protruze pacienta (obr. 8).
Odevzdání MAD
Během této návštěvy je nezbytné ověřit dobrou
adaptaci MAD na zuby a stejnoměrný kontakt horní
a dolní části (u aparátů, které jej zajišťují, typu
Forward, Telescopic Advancer, IST/Herbst a Somnodent). MAD musí mít rovněž dobrou retenci.
V PRVNÍM týdnu zařízení není aktivováno, zatímco v dalších týdnech se může aktivovat o 0,5 mm
(přibližně 2 otočky šroubu) každé 3–4 dny až do dosažení „terapeutické“ pozice.
V tomto okamžiku je pacient pozván do centra
spánkové medicíny pro zhotovení PSG nebo na
ambulantní monitoring.
Kontrolní návštěvy
Během fáze předsouvání je třeba pacienta zkontrolovat každé 2–4 týdny, zhodnotit subjektivní
symptomy (chrápání, denní spavost, bolesti hlavy
po probuzení atd.), může být též použit Epworthův
dotazník pro vlastní vyhodnocení denní spavosti
pacientem či nástroje jako ApneaLink, přístroj, který
shromažďuje informace o kvantitě a kvalitě dýchání
během noci. ApneaLink Air zaznamenává následující data: nosní respirační průtok, chrápání, saturace
kyslíku v krvi, pulz a respirační úsilí pacienta během

Obr. 8

12 ortho
2 2019

[15] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS

spánku. Přístroj použije tyto záznamy na vytvoření
souhrnného reportu, kterého může zdravotnický
personál využít k diagnostice respiračních spánkových poruch nebo dalších klinických výzkumů. Přístroj je indikován jak pro použití v nemocnici, tak
doma na základě pokynů zdravotnického personálu. Na konci tohoto období může být pacient
kontrolován každých šest měsíců pro monitoring
výskytu možných vedlejších účinků.

Pohlaví: muž
Věk: 49
Povolání: architekt
Predisponující faktory: žádné
-

Vedlejší účinky

Symptomy temporomandibulárních poruch
(obvykle svalového původu) mohou vyvstat v iniciální fázi léčby, ale mají sklon časem ustupovat
a NEJSOU kontraindikací léčby (terapie NSAID, termoterapie horkými zábaly, protahovací cvičení).30

Uváděné symptomy: špatná kvalita spánku,
který neregeneruje
Referující lékař – odborník na poruchy spánku:
Dr. B. G.
Nynější onemocnění: –
Předchozí léčba: žádná
Symptomy uváděné partnerem: habituální
chrápání trvající již přibližně 15 let, apnoe přibližně 10 let. Spánek velmi fragmentovaný se
vztahem k pracovnímu stresu. Usínání poměrně rychlé.
Symptomy OSAS: neosvěživý spánek, středně
těžká denní spavost
ESS: skóre 11/24 svědčící o nadměrné denní
spavosti

Anamnéza
Méně častým vedlejším účinkem jsou okluzní
změny spojené s dlouhodobým užíváním MAD.31
Nicméně pouze u přibližně 10 % pacientů jsou
tyto okluzní změny (jako např. laterálně otevřený
skus, retruze horních řezáků, protruze dolních řezáků, supraokluze molárů, oploštění Speeovy křivky
atd.) trvalé.32
Níže je uveden klinický případ středně závažného OSAS léčeného s MAD „Forward“ Leone, jenž
je dle našeho názoru efektivní a umožňuje snadné
použití pro pacienta, což zaručuje dodržování léčby
a tím i vyšší pravděpodobnost úspěchu.

Obr. 10a

Klinický případ

MAD jsou zpravidla dobře snášeny, i když se mohou objevit vedlejší účinky, které jsou nejčastěji
mírné a dočasné. Mezi nejčastější patří hypersalivace, bolest svalů a kloubů, pohyblivost a/nebo bolestivost zubů.25

Tipy a trendy

Obr. 9a

Obr. 9b
Obr. 9a, b: Fotograﬁe obličeje
před ošetřením

FA: žádná
OA: mírná arteriální hypertenze, alergie, bruxismus
Gravidita/menopauza: –
BMI: 22,95 (normální hodnota 18,5–25)
Obvod krku: 40 cm
Neurologické vyšetření: doporučena ambulantní dynamická polygrafie pro podezření na
spánkovou apnoe. Odběry na FT3, FT4, TSH; fibroendoskopie horních cest dýchacích při Müllerově manévru; nízkokalorická dieta.
ORL vyšetření: tvrdé patro klenuté, retrognatie,
Malampati II. Mírná deviace nazálního septa doprava. Redukovaný retropalatinální dýchací
prostor. Müllerův manévr: koncentrické zúžení
hypofaryngeální, retrolingvální a retropalatinální.

Obr. 10b

Obr. 10a, b: Telerentgen lebky
v boční projekci a ortopantomogram

ortho
13
2
2019

[16] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Tipy a trendy Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS

Obr. 11a

Obr. 11a–e: Intraorální fotograﬁe
před ošetřením

Obr. 12: Polygraﬁcká zpráva
před léčbou
(překlad italského originálu)

Obr. 11b

Obr. 11c

Obr. 11d

Obr. 11e

Screening/diagnóza: noční polygrafie s kardiorespiračním monitoringem 25. 7. 2017. Respirační epizody apnoe/hypopnoe převážně obstrukčního typu, AHI index 21,8 epizod/hod.
Přidružené desaturace oxyhemoglobinu s ODI
17,9 epizod/hod., základní hodnota saturace
kyslíku 94,6 %.
Zpráva odborníka na spánkovou medicínu
a diagnóza: syndrom noční spánkové apnoe
středního stupně (obr. 12)

Klinické vyšetření
-

Rentgenologické a stomatologické
vyšetření

Centrum spánkové medicíny
Oﬁciálně uznané AIMS

NOČNÍ POLYGRAFIE
Typ přístroje: SLEEPSCOUT 2EMG

Zařízení: KARDIORESPIRAČNÍ: oronazální průtok, hrudní a břišní úsilí, EKG, SpO2, poloha těla
Jméno pacienta: -

Výška: 167,00 cm

ID souboru:

Datum záznamu: 25. 7. 2017

Váha: 64,00 kg

Datum narození: 21. 8. 1967

TESTOVACÍ ČÍSLO:

BMI: 22,95

Pohlaví: muž

Lékař:

Technik: výchozí uživatel

Shrnutí záznamu:
Začátek záznamu: 00:49:59 AM

Konec záznamu: 07:56:03 AM
Celkový čas záznamu: 426,1 min.

POPIS:
Záznam doma během spánku, manuální ověření příhod. Vyšetření technicky validní.
Zaznamenány respirační příhody převážně obstrukčního typu s AH indexem 21,8 epizod/hod. s příhodami

centrálními 1,3 epizod/hod.: přidružené desaturace oxyhemoglobinu s ODI 17,9 epizod/hod., základní hodnota
saturace kyslíku 94,6 %, incidence hypoxémie 5,7 %.

ZÁVĚR:
Diagnostická data syndromu obstrukční spánkové apnoe středního stupně.
Doporučuje se klinické vyhodnocení pro určení postupu jak z diagnostického, tak z terapeutického hlediska.

Obr. 12

14 ortho
2 2019

Průchodnost nosních dutin: mírná deviace nazálního septa doprava
Analýza obličeje a profilu: normotrofický obličej, konvexní profil
Jazyk: mírné známky makroglosie
Tonsily: nic relevantního
Dávivý reflex: nic relevantního

Vyšetření parodontu a ústní hygieny: zdravý parodont
Vyšetření zubů: mírná II. dentální třída, dentoalveolární diskrepance horní a dolní čelisti, výrazný hluboký skus, laterálně zkřížený skus
vlevo. Implantát s metalokeramickou korunkou
v oblasti 36. Endodontické ošetření 37. Výplně
18, 17, 16, 37, 35.
Horní zubní oblouk: zúžený
Dolní zubní oblouk: zúžený
Palatinální klenba: redukovaná
Předkus: 1,5
Hloubka skusu: 3,5
Maximální protruze: mírná laterodeviace dx.
Středová linie vychýlená doprava.
Lateropulze: dobrá, bez funkčních limitů
Vyšetření žvýkacích svalů a TMK: palpační bolestivost předních částí mm. temporales. Žádné
kloubní zvukové fenomény ani bolest.
Prediktivní faktory úspěchu: apnoe vleže na zádech, posteriorní poloha dolní čelisti se zúžením horních cest dýchacích

[17] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS

Obr. 13a

Popis možností léčby: posturální terapie s aparátem pro noční posun
Analýza rizik/benefitů: léčba bez závažných rizik, pokud je pacient pod kontrolou ortodontisty
Korekce predisponujících faktorů: MAD, předsun dolní čelisti a rozšíření horních cest dýchacích
Výběr aparátu: Forward Leone

Klinický postup
Konstrukční skus s George Gauge.
- Datum zahájení léčby: 18. 12. 2017
- Vertikální zvýšení skusu frontálně: 6 mm
- Iniciální posun: 7 mm
- Předání: 18. 12. 2017
Instruktáž:
Nosit každou noc, nejdříve vložit horní část a až
poté dolní, otevřít a zavřít ústa, pohyb do stran.

Tipy a trendy

Obr. 13b

Vyšetření pacienta:
Mírná svalová únava, nasazování obou částí
Forward Leone bez obtíží, postupující aktivace.

Obr. 13c

Obr. 13a–c: Registrace
konstrukčního skusu

Vedlejší účinky/komfort/symptomy:
Mírná svalová bolestivost a únava.
Aktivace:
Další postup po jedné drážce o 1 mm na každé
straně: pacient udává obnovu spánku bez přerušení.
Vyšetření zubů/parodontu/zubní hygieny/TMK:
Beze změn na úrovni TMK. Mírná bolestivost
zubů. Kontrolní polygrafie (diagnóza lékařem spánkové medicíny podle záznamu zhotoveného doma
během spánku s použitím intraorálního aparátu
pro mandibulární posun – MAD Forward) 15. 5. 2018:
bez přítomnosti signifikantních respiračních příhod
a desaturace oxyhemoglobinu.

Obr. 14: Registrace v 60 %
maximální protruze
Obr. 15a–c: MAD Forward in situ

Aktivační protokol:
Posun o 7 mm dle protokolu George Gauge
(60–70 % maximální protruze).
Krátkodobé stomatologické sledování:
Zlepšení apnoe a chrápání, aparát posunut o dva
kroky, subjektivní zlepšení.
Vedlejší účinky/aktivace/komfort/symptomy:
Zlepšení symptomů, mírná bolestivost zubů,
beze změn na úrovni TMK.
Dlouhodobé stomatologické sledování:
BMI: 22, ESS: 3/24

Obr. 15a

Obr. 14

Obr. 15b

Obr. 15c

ortho
15
2
2019

[18] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Tipy a trendy Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS
Závěr

Polygraﬁcká zpráva
Centrum spánkové medicíny
Celkový čas záznamu: 423,0 minut
Skutečný čas: 7 hod 3 min (423,0 minut)
Čas začátku vyšetření: 3. 5. 2018 23:56
Čas konce vyšetření: 4. 5. 2018 6:59
Informace o pacientovi
Jméno a příjmení: RČ:
Adresa:
Město:
PSČ:
E-mail:
Telefon:
Shrnutí spánku
Apnoe/hypopnoe
Analyzovaný čas:
Apnoe + hypopnoe (A+H):
A+H v poloze vleže na zádech:
A+H v jiné poloze vleže:
Poloha
Doba vleže na zádech:
Doba v jiné poloze vleže:
Doba vestoje:
Doba v pohybu:
Saturace kyslíku
Průměrná saturace kyslíku:
Epizody desaturace kyslíku:
Průměrná minimální saturace krve kyslíkem:
Chrápání
Doba chrápání:
Počet epizod chrápání:

Datum narození:
Věk:
Pohlaví:
Výška:
Váha:
BMI:

420,8
3
3
0

minut

233,9
189,2
0,0
0,0

min
min
min
min

94,6
10
92,10

0,0
0

min

21. 8. 1967
50
Muž
173,00 cm
69,0 kg
0,0

0,4 / hod.
0,8 / hod.
0,0 / hod.
54,9 %
44,5 %
0,0 %
0,0 %

1,4 /hod

0,0 %

Statistika chrápání
Doba chrápání:
Procentuální doba chrápání:
Počet epizod chrápání:
Průměrná doba epizody chrápání:
Nejdelší epizoda chrápání:

MAD jsou účinnou léčbou OSAS, nejen pro zlepšení AHI, ale také
pro celou řadu fyziologických a behaviorálních výsledků.
Výběr vhodných pacientů, kteří by mohli odpovídat na léčbu MAD,
by mohl být překážkou neuváženého použití.
Nedávné technologické pokroky spojené s léčbou MAD mají potenciál nadále zlepšit jejich účinnost a efektivitu v klinické praxi.
Příchod nových technologií objektivního sledování dodržování
léčby, zabudovaných v MAD, přináší další přínos pro léčbu OSA.38_

0,0 min
0,0 %
0
- min
- min

Komentáře
Spánkový záznam zhotovený doma s použitím intraorálního aparátu pro mandibulární předsun (MAD). Manuální
ověření příhod. Vyšetření technicky validní. Žádné významné respirační příhody a desaturace oxyhemoglobinu.

O autorovi
Dr. Celli, MD, DDS, MSC, Ph.D.
vystudoval medicínu a chirurgii na University of Chieti (Itálie), kde
absolvoval i postgraduální kurz ve stomatologii. Postgraduální kurz
v oboru ortodoncie ukončil na Katolické univerzitě Nejsvětějšího srdce
Páně v Římě. Získal magisterský titul v „lingvální technice“ na University
of Cagliari a Ph.D. v odontologii na Univerzita La Sapienza v Římě. Působí
jako profesor v oboru ortodoncie na Katolické univerzitě Nejsvětějšího
srdce Páně a má privátní praxi v Pescara, přednáší na mezinárodní úrovni.
Je zvoleným prezidentem Italian Academy of Orthodontics pro rok 2019.

Obr. 16: Závěrečná polygraﬁcká zpráva (překlad italského originálu)
INZERCE

[19] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

knihy_A5_Ortho_2_2019.ai 1 12.08.2019 19:10:02

NOVINKY v naší knižní nabídce
Do knižní nabídky StomaTeamu zaɬazujeme vybrané tituly vydavatelství

Zubní lékaɬství

pro studující
nestomatologických oborʄ

Preventivní stomatologie
Hardy Limeback

Jiɬí Mazánek a kolektiv

699 KȬ

Stomatologie

pro dentální hygienistky
a zubní instrumentáɬky
Jiɬí Mazánek a kolektiv

1.499 KȬ

395 KȬ

Kompletní nabídka knižních titulʄ a objednávky na www.stomateam.cz

[20] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

90<0N,C&
R

Z9,V@C<,V&<0N,C&M+
&C N,!ƅZ,GC,0>C >,!+,!
N0,V9<0C

9<0'@! ,0<+&0,C&CG%CƄ
<&<&G>ǋ+>ƚƊ0+
<%0,>0Nǋ+>ƚƊ0+
OOOƊ+>ƚ,C'Ɗ0+

MAKE ME SMILE.

Obrázek: Se souhlasem prof. Magda Mensi

®

[21] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Leštíte nebo čistíte?

Zprávy z průmyslu

Už čistíte nebo pořád
ještě leštíte?
Autorka: Adina Mauder, Německo
Zubnímu kazu a parodontitidě je možno předcházet. Zubní plak, který je výsledkem mikrobiální kolonizace povrchu zubů, je prokázaným etiologickým
faktorem kazu a parodontitidy – nejběžnějších infekčních onemocnění západního světa. Biofilm je
složitá 3D struktura, ve které jsou bakterie obklopeny extracelulární matrix. Nalézáme jej nejen
v ústní dutině, ale i na všech ohraničujících površích, které jsou vlhké a teplé. Jejich význam v souvislosti s výskytem onemocnění dutiny ústní, jako
jsou parodontitida a zubní kaz, byl vědecky prokázán. Věda se roky snaží najít účinné prostředky
a metody k odstranění a prevenci tvorby biofilmu.
I když máme o biofilmu nové poznatky, stále používáme nástroje a materiály z dob, kdy se etiologie
otáčela kolem sub- a supragingiválního kamene.
Proč nejprve odstraňujeme kámen ručními nástroji
a elektrickými scalery i přesto, že zde bojujeme především proti živému biofilmu?
Proč ještě leštíme gumovými kalíšky a kartáčkem,
u kterých je prokázáno, že poškozují tvrdé i měkké
tkáně? Proč používáme čtyři metody k odstranění
biofilmu: ultrazvuk, gumové kalíšky, ruční nástroje
a lešticí pastu? Neexistuje jen jedna metoda, která
je zcela bezbolestná, účinná a šetří čas?

entů (včetně správného provádění domácí ústní
hygieny), opětovná motivace pacienta, ošetření
sub- a supragingivalního biofilmu vhodnými nástroji (šetrné ošetření toho, co je skutečně potřeba),
kontrola kvality, doporučení, individuální zhodnocení intervalu kontrol při recallu.
Při GBT je obzvláště důležité detekovat na zubech veškerá depozita, která způsobují poškození
tkání. Právě nález při klinickém vyšetření vede ošetřujícího při provádění orální profylaxe. Tímto způsobem dosahujeme optimálních výsledků ku prospěchu pacientů, kdy je léčíme nejméně invazivním
způsobem a zároveň jim zajišťujeme maximální pohodlí. GBT je vhodná pro zdravé pacienty včetně
dětí, pacienty s ortodontickými aparáty, se zubním
kazem, gingivitidou, parodontitidou, periimplantátovou mukozitidou nebo periimplantitidou.

Adina Mauder

Co pro mě GBT znamená
GBT změnila nejen moje pracovní postupy, ale
i mě osobně. Jsem zubní hygienistka 18 let a také
pracuji jako vyučující ve Swiss Dental Academy.

Obr. 1: Guided Bioﬁlm Therapy
protocol

Naštěstí nyní dochází k dalšímu posunu paradigmat v oblasti postupů a provádění profylaktického
ošetření. Postup známý jako Guided Biofilm
Therapy (GBT) se stal novým protokolem pro klinické ošetření. Byl vyvinut na základě četných vědeckých studií a spoluprací odborníků na univerzitách, praktických zubních lékařů a švýcarské
společnosti EMS a v současnosti je GBT stále populárnější. Jsem velmi ráda, že mohu nabídnout svým
pacientům tuto jednoduchou a příjemnou léčbu,
která především umožňuje šetrnější ošetření zubních tkání.
Co je GBT? Je to protokol ošetření rozdělený do
několika kroků, které lze snadno popsat: diagnostika, detekce (zabarvení) biofilmu, edukace paci-

ortho
19
2
2019

[22] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Zprávy z průmyslu Leštíte nebo čistíte?

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 2: Před Guided Bioﬁlm Therapy
– bioﬁlm je viditelný pouze částečně
Obr. 3: Barvení pomocí Mira-2-Ton
(Hager & Werken) – zabarvení před
vyčištěním horních a dolních zubů
Obr. 4: Kontrola po vyčištění horních
a dolních zubů za použití moderních
metod

Při svých seminářích kladu důraz na jednotlivé koncepce profylaktické léčby. Nesoustředím se pouze
na odstraňování zubního kamene, ale také na
biofilm. Koneckonců úkolem týmu v zubní ordinaci
by mělo být nabídnout pacientům optimální personalizovanou profylaktickou léčbu pro zajištění
celoživotního zdraví ústní dutiny. Při ošetření bychom měli použít individuální koncept, který kombinuje nejnovější poznatky se zlepšením kvality života pacienta a vyšší zisk pro zubního lékaře.
Pro mě je takovým konceptem GBT. Od doby, kdy
jsem se dozvěděla o GBT, se na mém pracovišti
udály radikální změny. Potřebuji méně nástrojů, ale
mnohem účinněji využívám ty, které mám. Taky já
jsem se změnila. Byla jsem vždy veselý člověk, a teď
jsem ještě mnohem šťastnější. Moc se mi líbí má
práce, když vidím, jak jsou pacienti ochotni se
k nám vracet. Koneckonců, právě podstoupili velmi
šetrné ošetření a informativní diskuzi o osobní ústní
hygieně. Vidím, jak jsou pacienti šťastní, a proto se
cítím velmi dobře i já.

Osm kroků GBT
Jaké je tajemství GBT? Stručně řečeno: ruční nástroje a tradiční leštění připraví podklad pro ultra-

20 ortho
2 2019

zvukové přístroje PIEZON NO PAIN a AIRFLOW s nízkoabrazivním práškem PLUS na bázi erytritolu. GBT
kombinuje tyto technologie v osmi po sobě následujících krocích:
Krok 1: Vyšetření
Žádnou léčbu bychom neměli provádět bez důkladného vyšetření přítomnosti kazů a parodontálního onemocnění, které provádíme za použití obvyklých diagnostických nástrojů a postupů.
Používáme například parodontální screeningový
index, aproximální plakový index a index krvácivosti sulku. Pro zajištění přesné reprodukovatelnosti
indexů je vhodné, aby se celý profylaktický tým
v zubní ordinaci dohodl na dokumentaci a vyhodnocování svých nálezů podle jednoho specifického
indexu a systému.
Musíme vědět, jaké léky pacient bere, zda trpí
systémovým onemocněním (např. cukrovkou), má
kardiostimulátor nebo třeba nějakou alergii. Anamnéza musí být velmi podrobná. Data, která získáme,
nám umožňují rozhodnout, které technické nástroje a materiály lze použít během profylaktického
ošetření bez ohrožení zdraví pacienta nebo ošetřujícího. Po vizuální prohlídce zubů pacienta násle-

[23] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Leštíte nebo čistíte?

duje vyšetření sliznice v ústní dutině. Je důležité říci,
že před ošetřením vždy začínáme podáním ústní
vody kvůli ochraně pacienta i ošetřujícího.
Krok 2: Detekce
Obarvení biofilmu je nejlepším způsobem, jak
pacientům ukázat správné postupy (techniky) čištění podle jejich individuálních potřeb. Používáme
„zprostředkovatele“, aby je motivoval. Díky tomu, že
je biofilm pro pacienty viditelný, chápou lépe svůj
problém a je prokázáno, že spolupracují lépe. Obarvení pomáhá ošetřujícímu ještě více. Jsme schopni
přesněji detekovat biofilm a zvýšit úspěšnost jeho
odstranění. Studie ukázaly, že bez obarvení je asi
20 % biofilmu ponecháno v dutině ústní, zvláště
když je supragingiválně. Pouze ošetřující, kteří používají barvicí činidla, jsou schopni odstranit až 100 %
supragingiválních depozit. To také znamená, že pokud tam nic není, nemusí být nic odstraněno. V minulosti jsme čistili každý zub, ale ponechávali jsme
za sebou polovinu nánosů.
Krok 3: Motivace a instruktáž ústní hygieny
Motivace je hnací silou spokojenosti pacienta.
Obarvení je základem pro úspěšnou instruktáž
a motivaci pacientů k provádění domácí ústní hygieny. Jedině pokud pacienti pochopí svou situaci,
budou motivováni dlouhodobě. Motivace a individuální instruktáž jsou proto ústředním a náročným
prvkem GBT. Pro domácí hygienu dutiny ústní doporučuji používat vhodné pomůcky, které jsou individuálně přizpůsobeny potřebám pacienta.

Zprávy z průmyslu

Touto efektivní metodou, kterou jsme se naučili,
lze také úspěšně odstranit pigmentace. Veškerá depozita, včetně zubního kamene, jsou při práci snadněji identifikovatelná, stanou-li se viditelnými
supra- i subgingiválně. Obarvení nám umožňuje
lépe cílit naše snažení a chránit naše pacienty před
zbytečným ošetřením. To by mělo být hlavní snahou při každém ošetření.
Pečlivěji zvažujeme, jaké nástroje jsou skutečně
nezbytné. Zasahujeme pouze tam, kde existuje
skutečná potřeba léčby. Je snadné odstranit nově
vzniklý zubní kámen a pigmentace. Nyní můžeme
uplatnit přístup, který je minimálně invazivní, atraumatický a přesně cílený na specifické problémy každého pacienta. Tato nová čisticí technologie je
účinná i tehdy, když jsou zuby stěsnané nebo velmi
blízko sebe, na povrchy, které nejsou snadno přístupné a nelze na ně dosáhnout lešticím kalíškem
a kartáčkem. Můžeme také očistit jazyk i patro. Pokud jsou odhalené krčky zubů, můžeme je stejně
tak vyčistit bez poškození cementu nebo dentinu.
Pokud pacient trpí gingivitidou, parodontitidou
nebo periimplantitidou: AIRFLOW a prášek PLUS
nám dovolují pracovat subgingiválně až do
hloubky sulku 4 mm. Každý, kdo se někdy zachytil
gumovým kalíškem na ortodontickém aparátu
a pak prováděl ošetření proudem prášku a vody,
nebude se chtít bez této nové metody obejít.
Krok 5: PERIOFLOW

Já doporučuji zubní kartáčky Philips Sonicare
(31 000 pohybů kartáčů) a Philips AirFloss, kvůli dynamické sonické technologii a minimální invazivitě.
Efektivita vyčištění zubů pomocí těchto přístrojů
nebo jejich kombinace po instruktáži vede u pacientů k vynikajícím výsledkům ústní hygieny. Zažila
jsem obrovské úspěchy, pokud jde o stabilizaci
onemocnění, zvláště u pacientů s parodontitidou
nebo neuspokojivým životním stylem.

Pokud jde o odstranění subgingiválního biofilmu
ve 4 až 9 mm hlubokých parodontálních a periimplantátových kapsách, doporučuji používat PERIOFLOW. Koncovka PERIOFLOW mi umožnila ošetření
bezpočtu parodontálních kapes, a i v případě periimplantitidy jsme dosáhli vynikajících výsledků.
Doporučuji ji použít šest až osm týdnů po zahájení
léčby. Pokud tak učiníte, je důležité nepracovat na
zubu a kapse horizontálně, ale postupovat pomalu
kapsu po kapse, bez tlaku, což zajistí mimořádně
jemné ošetření. Zde je třeba pracovat vertikálně.

Krok 4: AIRFLOW

Krok 6: PIEZON

Nejprve odstraňujeme biofilm. Proč právě biofilm
jako první? Je to velmi jednoduché: jak již bylo uvedeno výše, zubní kámen nikdy není jediným etiologickým faktorem onemocnění. Hlavním důvodem
mnoha problémů v dutině ústní je přítomnost
a kvalita biofilmu s jeho nepříznivými dopady
i účinky, které jsou dalekosáhlé – dokonce ovlivňují
celé tělo. Pokud nejprve odstraníme biofilm a zlikvidujeme bakterie, tak onemocnění zastavíme.

Je-li přítomen zubní kámen, volím nejnovější
technologii: PIEZON. PIEZON NO PAIN je založen na
piezokeramické konverzi energie lineárních pohybů. Zcela zastiňuje ruční nástroje. PIEZON je nejen vysoce přesný, ale minimálně invazivní a s inteligentními funkcemi. Koncovka PS je ideální pro
sub- a supragingivální aplikaci, zatímco koncovka PI
může být použita i na titanových nebo keramických površích. Přístroj se pohybuje na povrchu
zubů bez použití tlaku (koncovka PS je držena rov-

ortho
21
2
2019

[24] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Zprávy z průmyslu Leštíte nebo čistíte?
noběžně s povrchem zubu), aby nedošlo ke ztrátám zubní substance nebo ke změnám povrchových struktur. Pacienti považují tento postup za
velmi příjemný.

individuálních faktorech a rizicích, které zahrnují
pacientovu obecnou anamnézu, stravu, sanace,
anatomické struktury, hygienické návyky a celkový
stav ústní hygieny.

Krok 7: Kontrola

Závěr

Musíme zkontrolovat, zda jsme odstranili veškerý
biofilm i kámen. To je to, co pacienti očekávají od
profesionála v našem oboru. Doporučuji provést
tuto kontrolu jemnou sondou s lupovými brýlemi.
Po chemické kontrole plaku následuje finální vyšetření a závěrečná diagnostika u zubního lékaře.

Měli bychom se vždy zeptat: Jaká je efektivita
a přínos každé metody? Jaká je účinnost čištění?
Jaké jsou klinické parametry? Kolik mám času?
Je tato metoda bezpečná pro tvrdé a měkké tkáně
a výplně? Jakou míru pohodlí můžu pacientům nabídnout? Jak mohu dosáhnout zdraví svých pacientů?

Krok 8: Recall
GBT je vědecky podložená koncepce úspěchu
každé praxe a nabízí praktické a chytré vedení v postupech každého klinického pracovníka. GBT je nejen bezpečný a spolehlivý postup a cesta k úspěšnému ošetření, ale zajišťuje také obecně lepší léčbu
a výsledky zubní profylaxe. Doporučuji, aby celý váš
tým v ordinaci GBT vyzkoušel – budete jím nadšeni._

Naším cílem je dlouhodobá stabilizace stavu,
ochrana zubních tkání a zabránění vzniku onemocnění. To je možné pouze díky pravidelným recallům. Pacient by měl opustit zubní ordinaci s termínem následného recallu, který musí být
naplánován na základě nálezu. To závisí na mnoha

INZERCE

SYSTÉM
®
BIONIQ

PRO
ORTODONCII
uchost a

od
dn

tiv
ita

Ortopilíř BioniQ®
NAVŠTIVTE NÁS
NA VELETRHU
PRAGODENT

PVA EXPO Praha
Letňany
3.–5. října 2019

Dvě gingivální výšky
Dvě velikosti zámkové báze

LASAK s.r.o. WÌùkÅNÂbÅAÌ¥æ}ÉË}ÊÌWÌ¥æÌæ¥Ì,Â@@ÌÌĖÌ×NċÎÌ
Îk²^Ìµ}ÕæÌÕÕ}ÌÐ¥zÌÊÊÐÌWÌx@ß^Ìµ}ÕæÌÕÕ}ÌÐ¥ÌÉ¥ÊÌWÌk@^ÌxL@Å@²XäÌW www.lasak.cz

[25] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

[26] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Tipy a trendy Použití technologie Cone Beam v ortodoncii

Použití technologie
Cone Beam v ortodoncii
Autor: Edward Y. Lin, USA

V době, kdy byla zubním lékařům představena výpočetní tomografie využívající kuželovitý
paprsek záření (Cone Beam CT, CBCT), vstoupila v 90. letech zubní profese do nové éry
radiodiagnostického zobrazování. CBCT vytvoří trojrozměrný obraz rychleji a snadněji než
konvenční lékařské CT a poskytuje více informací než 2D obraz. Umožňuje přesné multiplanární
trojrozměrné zobrazení, které přesně vyhovuje potřebám napříč všemi stomatologickými
specializacemi (Bourgeois, 2007). I ti zubní lékaři, kteří nemají CBCT ve své praxi, posílají pacienty
na CT vyšetření do nemocnic na rentgenologická oddělení. Ve srovnání s tradičním lékařským CT
má CBCT zobrazování maxilofaciální oblasti četné výhody: větší přesnost, zkrácení doby
skenování, nižší dávku záření i nižší náklady (Cho et al., 2008).

Základy CBCT technologie

Obr. 1: CBCT poskytuje rychlé
skenování a okamžitou rekonstrukci
(obrázek publikován
se svolením i-CAT)

Obr. 1

24 ortho
2 2019

Mezi metodou snímání obrazu u konvenčního
lékařského CT a CBCT existují zásadní rozdíly. Klasická CT emitují paprsky ve tvaru vějířů a shromažďují data z jednotlivých řezů a poté je znovu sestavují. U CBCT snímá data paprsek ve tvaru kužele
a skenuje celou oblast zájmu při jediné rotaci.
Snímky Cone Beam mohou být provedeny za pouhých 8,9 sekund a rekonstruovány za méně než
30 sekund (obr. 1). Snímky jsou připraveny k okamžitému prohlížení, jsou rozměrově přesné a ne-

jsou nijak zvětšeny – zobrazení je v poměru 1 : 1
(Ballrick et al., 2008).
CBCT přístroje jsou k dispozici s nabídkou několika velikostí zobrazovaného objemu. Úplný nebo
rozšířený zobrazovaný objem nabízí obrazová data
téměř celé lebky, zatímco středně velký objem zachycuje jednu nebo obě čelisti až do oblasti temporomandibulárního kloubu. Malý zobrazovaný
objem pak zachycuje okolí několika zubů. Každá
z těchto velikostí zobrazovaného objemu může být
vhodnější pro určité specializace. Například orto-

[27] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Použití technologie Cone Beam v ortodoncii

Tipy a trendy

Obr. 2

dontisté vyžadují, aby na rentgenových snímcích
byly viditelné kraniofaciální anatomické orientační
body, bez kterých nelze vytvořit léčebný plán,
a proto je pro tuto specializaci doporučeno využívat přístroje s celým nebo velkým polem. Při rekonstrukčních a ortognátních operacích obličeje
umožňuje úplný zobrazovaný objem detailní pohled na veškeré struktury obličeje a anatomické
vztahy (Howerton, 2009).

nologie, zjistěte si, jak se data každého stroje objevují v softwaru třetích stran, nebo se zeptejte
v laboratoři, která pracuje s mnoha datovými soubory, které z přístrojů mají nejmenší šum.

Obr. 2: Software CBCT umožňuje
zhotovit axiální, koronální
a sagitální řez

Využití CBCT skenů
Při zkoumání maxilofaciální oblasti CBCT pomáhá odhalit mnoho potenciálně patologických
stavů a usnadňuje zavedení preventivních opatření

Obr. 3: CBCT sken (i-CAT), jak je
viditelný v softwaru pro 3D plánování
(InVivoDental) (obrázek publikován
se svolením Anatomage)

Jakmile je skenování dokončeno, 3D zobrazovací
software umožní přesně replikovat polohu, tvary
a měření skenovaných oblastí: horní a dolní čelisti,
kloubů, nosní dutiny i vedlejších dutin nosních
a dalších tkání až po krční páteř. Navíc tato zobrazovací metoda může vytvářet axiální, koronální a sagitální řezy, které dříve nebylo možno získat (obr. 2).
V rámci softwaru lze tyto řezy přesně určit a rotovat
v rámci diagnostiky a plánování léčby.
Data zachycená během skenování se ukládají ve
formátu DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), což je standard pro zpracování,
ukládání, tisk a přenos informací v lékařských zobrazovacích metodách (Howerton et al., 2008). Přenositelnost těchto údajů umožňuje lékařům používat
různé 3D plánovací programy (obr. 3). Ne všechna
skenovaná data jsou vytvořena stejně: zachycená
data mohou mít „digitální šum“ vlastní digitální informace. To může způsobit rozmazání 3D obrazů
v nativních a nekompatibilních softwarových programech. Předtím, než investujete do určité tech-

Obr. 3

ortho
25
2
2019

[28] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Tipy a trendy Použití technologie Cone Beam v ortodoncii
před stomatologickou léčbou. Využití CBCT skenů
zahrnuje:

Obr. 4: Nastavení nabízí mnoho velikostí zobrazovaného objemu (obrázek
publikován se svolením i-CAT)

- posouzení horní a dolní čelisti pro možné umístění zubních implantátů
- zhodnocení stavu existujících implantátů
- snížení frekvence možných komplikací při zubním ošetření postihujících nervy a vedlejší nosní
dutiny
- zjištění stavu tvrdých tkání temporomandibulárního kloubu (TMJ)
- detekce abnormalit nebo patologií ve skenované
oblasti
- stanovení rozsahu resorpce alveolárního hřebene
- posouzení příslušných struktur před ortodontickou terapií
- určení přesné polohy retinovaných zubů
- stanovení symetrie obličeje přesněji, než při kefalometrii
- hodnocení objemu dýchacích cest při studiu
spánkové apnoe
- stanovení polohy mandibulárního nervu ve
vztahu k retinovaným zubům, zejména třetím
dolním molárům, před jejich extrakcí
(viz ConeBeam.com)

- vytváření CAD terapeutických aparátů, u nichž je
určení pozice kořenů přínosem oproti zobrazení
pouze korunkových částí zubů
Trojrozměrné Cone Beam CT poskytuje podrobnější informace, které nejsou k dispozici na 2D rentgenových snímcích. Cone Beam umožňuje zubnímu lékaři přesně určit vztah retinovaných zubů
k jiným anatomickým strukturám bez překrývání.
Apikální resorpce může být detekována na 2D rentgenech, ale je to možné pouze na bukálních a lingválních částech kořenů. Axiální rovina CBCT skenů
však umožňuje 360° pohled na celou oblast resorpce (Bourgeois, 2007). Kuželovitý CT paprsek
také poskytuje lepší zhodnocení kvality kosti, než je
tomu u panoramatické radiografie (Serman, 1989).

Úvahy o radiaci
Radiační dávka je při zhotovení každého rentgenového snímku prvořadým zájmem pacienta i zubního lékaře. Potenciál Cone Beam CT kolimovat
rentgenové záření do oblasti zájmu umožňuje snížení expozice. Vzhledem k této jeho schopnosti je
možné zobrazit celý kraniofaciální komplex v těch
případech, kdy je nutné zhodnocení stavu před ortognátní operací, lékař si však také může zvolit zobrazení pouze mandibuly bez maxily, nebo zachytit
specifické oblasti TM kloubů prostřednictvím kolimace přístroje – zmenšením zobrazovaného objemu podle potřeby (Bourgeois, 2007) (obr. 4).
Dávka záření u technologie CBCT byla naměřena
jako ekvivalentní zhotovení statusu celých úst či
„jednomu až dvěma panoramatickým rentgenovým snímkům, v závislosti na použitém nastavení“
(Ballrick et al., 2008). Zaměřením pozornosti na úroveň radiace se stomatologové spolu s dalšími zdravotníky připojují k protokolu ALARA (tak nízko, jak
lze rozumně dosáhnout), který nabádá lékaře
k tomu, aby vystavili pacienty co nejmenšímu
množství záření a přitom stále získali adekvátní informace pro stanovení správné diagnózy.
Rozdíly v úrovni radiace mezi zubním a klasickým
CT vyšetřením jsou zřejmé. Průměrné klasické CT
vyšetření maxilofaciální oblasti může dosáhnout radiační dávky 1800–2100 mikroSievertů, (jednotka
měření záření absorbovaného tkání těla) (Sedentexct, 2009). Tyto vysoké hladiny jsou připisovány
způsobu snímkování. Při klasickém skenování jsou
anatomické struktury snímány v malých vějířovitých nebo plochých řezech, takže stroj provádí několik otáček kolem hlavy pacienta, aby shromáždil
odpovídající informaci, a tím dochází k překrývání
záření. Oproti tomu jedna rotace paprsku ve tvaru

Obr. 4

26 ortho
2 2019

[29] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Použití technologie Cone Beam v ortodoncii

Tipy a trendy

Obr. 5

kužele kolem zubního skeletu (obr. 5) snižuje expozici pacienta až 10× (viz ConeBeam.com).
Mnoho faktorů ovlivňuje dávku záření CBCT přístroje. Technologie nabízená výrobcem a typ senzoru použitého ke snímání dat jsou pro zubního lékaře dva základní parametry, na něž se zaměřuje.
Radiační dávka nemusí být vždy závislá na velikosti
zobrazovacího pole. Například dávka záření při
CBCT malého pole může být větší než u standardního úplného zobrazovaného objemu. Velký zobrazovaný objem při standardním rozlišení může mít
dávku záření pouze 36 mikroSievertů. Přístroje,
které kolimují, umožňují další snížení radiační dávky.
Dalším faktorem je velikost voxelu; čím menší je voxel, tím větší je rozlišení (podobně jako velikosti pixelů při 2D zobrazení) a tím vyšší je dávka záření. Při
srovnání dávek je třeba vzít v úvahu, že typický 2D
RTG status celých úst dosáhne přibližně 150 mikroSievertů, zatímco 2D digitální panoramatický snímek se pohybuje mezi 4,7–14,9 mikroSieverty
(Sedentexct, 2009) (obr. 6).
I zubní lékaři, kteří nevlastní CBCT přístroje, mohou využívat výhod 3D zobrazení. Rentgenová oddělení a někdy i kolegové, kteří mají CBCT v praxi,
umožňují zubním lékařům získat tyto cenné diagnostické informace. Nativní 3D zobrazovací software umožňuje lékařům manipulovat s obrázky,
vytvářet libovolné roviny řezu, lokalizovat anatomické orientační body, provádět měření a sdílet informace s kolegy (Bourgeois, 2007). Protože snímky
pořízené přístroji Cone Beam jsou ukládány do souborů DICOM, skeny lze vytisknout, uložit na CD
nebo odeslat e-mailem doporučujícím zubním lékařům či odborníkům.

Cone Beam a ortodoncie
CBCT zobrazování je v ortodoncii často používáno (Farman a kol., 2009). Z pohledu radiační

Obr. 6

ochrany jsou to 2D zobrazovací metody, které pacientům zajistí nejnižší dávku záření, pokud je však
při ortodontickém plánování vyžadováno trojrozměrné zobrazení, dáváme přednost CBCT před klasickým CT (Silva, 2008).

Obr. 5: CT versus 3D sken
(obrázek publikován se svolením
společnosti Gendex)
Obr. 6: Srovnání dávky pro různá
zobrazení

Použití technologie CBCT v ortodontické praxi
šetří čas. Se systémem Cone Beam lze udělat
všechny možné rentgenové snímky za méně než
jednu minutu a ortodontista má k dispozici diagnosticky kvalitní periapikální snímky, ortopantomogram, kefalogramy, okluzní rentgenové snímky
nebo sérii snímků kloubu, spolu s informacemi,
které nelze získat pomocí klasických radiografických přístrojů jako jsou axiální řezy a oddělené kefalogramy pravé a levé strany (Kau, 2005) (obr. 7).
V ortodontické praxi jsou 2D rentgenologické přístroje nezbytné, proto většina praxí tento přístroj
vlastní. Jelikož 3D CBCT také může sloužit jako tradiční 2D digitální rentgen, ortodontista tak při koupi
tohoto přístroje může mít to nejlepší z obou světů.
Z trojrozměrných naskenovaných dat je možno rekonstruovat 2D panoramatický snímek (spolu s dalšími typickými ortodontickými pohledy), což dává

ortho
27
2
2019

[30] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Tipy a trendy Použití technologie Cone Beam v ortodoncii

Obr. 7

Obr. 7: Kefalometrické pohledy konstruované z 3D skenování (obrázek
publikován se svolením i-CAT)

Obr. 8: Rekonstruované OPG
z 3D skenování (Tru-Pan)

Obr. 8

28 ortho
2 2019

lékaři řadu radiografických možností při použití jednoho skenu. David Hatcher, zubní radiolog, poznamenal: „Nejenže lze rekonstruovat OPG a kefalogram z dat Cone Beam, ale rekonstruované snímky
mají lepší kvalitu, navíc s přidanou hodnotou zobrazení kloubu v kloubní jamce při okluzi a to vše během jednoho vyšetření.“ (obr. 8)
Rekonstruovaný panoramatický snímek poskytuje mnohem lepší informace o pozici kořenů. Rekonstruované kefalogramy jsou velmi přehledné
a lze zhotovit i zadopřední nebo předozadní zobra-

zení. Datový soubor lze také použít k velmi podrobnému zobrazení TM kloubu (Hatcher, 2008).
Pravděpodobně nejdůležitějším využitím 3D dat
jsou znalosti získané s ohledem na polohu zubů.
Protože trojrozměrné skenování umožňuje pohledy ze všech směrů, ortodontisté tak získají komplexní informace pro plánování ortodontické léčby.
Pomocí 3D skenů mohou ortodontisté zjišťovat
morfologii, inklinaci, dystopie, polohu kořenů, retinované nebo přespočetné zuby a morfologii patra
(Cevidatens, 2006) (obr. 9).

[31] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Použití technologie Cone Beam v ortodoncii

Tipy a trendy

Výzkum v oblasti roboticky zhotovených oblouků a individuálních zámků pracuje i s 3D Cone
Beam zobrazením. Díky tomu jsou nyní k dispozici
vysoce sofistikované softwary a aplikace CAD pro
vytvoření trojrozměrného počítačového modelu
skusu pomocí pokročilé zobrazovací technologie
i originální simulace ortodontického pohybu, které
mohou zkrátit dobu léčby až o 40 %. K získání potřebných informací je možné zhotovit trojrozměrný
sken pomocí intraorálního kamerového skeneru
nebo CBCT. Využití Cone Beam k vytvoření požadovaného 3D CAD modelu může zkrátit dobu skenování z 30 minut na 20 sekund. CBCT sken nabízí
přesné anatomické detaily, takže ortodontisté mohou vidět kořeny spolu s korunkami zubů, nejen
korunkovou část, což vede k vytvoření přesnějšího
robotického setupu (obr. 10). Radiografické skeny
se navíc používají také pro diagnostické aplikace
(Lin, 2009).
Obr. 9

Závěr
Rozšíření technologie CBCT je výhodné jak pro
pacienty, tak pro lékaře (Ballrick et al., 2008). 3D zobrazování je obzvláště důležité pro ortodontisty, protože zachycuje anatomii celé maxilofaciální oblasti
a umožňuje přesnější plánování ortodontické léčby.
Při správném a zodpovědném použití poskytují
data odvozená z CBCT skenu vhled do průběhu terapie, kterého nelze dosáhnout u jiných zobrazovacích metod, a umožňují lékařům dosahovat předvídatelnější výsledky u svých pacientů._
Použitá literatura na vyžádání u vydavatele.

Obr. 10

O autorovi
Edward Y. Lin, DDS, MS
vystudoval bakalářský titul na University of Chicago (Illinois, USA). Pokračoval
ve vzdělávání ve stomatologii a studiu ortodoncie na Northwestern University Dental
School. Dr. Lin má v Green Bay (Wisconsin, USA) soukromou praxi na plný úvazek.
Přednáší na národní úrovni a také vyučuje v ortodontických rezidenčních programech na
Marquette University a University of Minnesota. V letech 2008 a 2009 byl přednášejícím
na mezinárodním kongresu pro 3D zubní zobrazování. Dr. Lin je členem American
a Wisconsin Dental Associations, American Association of Orthodontists, Midwestern
a Wisconsin Society of Orthodontics, a také World Federation of Orthodontists, jakož
i místních a národních studijních klubů. Dr. Lin také dobrovolně pracuje na Community Dental Clinic na Northeast
Wisconsin Technical College.

Obr. 9: CBCT nabízí přesnou lokalizaci
retinovaných zubů ve třech rozměrech
Obr. 10: CBCT radiodiagnostická
data v CAD plánovacím softwaru pro
ortodoncii (i-CAT sken v SureSmile)

ortho
29
2
2019

[32] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Zprávy z průmyslu Forma se snoubí z funkcí

Forma se snoubí s funkcí:

Objevte vědu, která stojí za všestranným
systémem samoligovacích zámků
Autorka: Armineh Khachatoorian, vědecký manažer, 3M Oral Care
Přehodnoťte svůj postoj ke
Spolehlivost: fungování dvířek
keramickým samoliPři navrhování zámků
govacím zámkům
Clarity Ultra Self-Ligating
Jak víte, ortodonbylo absolutní prioritou,
tický byznys i metody
aby dvířka fungovala
léčby se mění. Pacienti
spolehlivě. Při laboramají více možností než kdy
torních zkouškách
jindy. Aktivně se podílejí při
dvířka
zámků
rozhodování, jaké produkty
Clarity Ultra prosi koupí. Nové technologické
cházejí velkým povymoženosti přináší inovace
čtem
otevření
a nové možnosti do ortodona zavření, která
tické praxe.
prověřila jejich
3M™ Clarity™ Ultra samolifunkci. Výsledky
govací zámky nabízejí ošetřujícímu léukázaly, že dvířka vykaři plnou kontrolu nad léčbou a ﬂexibilitu potřeb- držela větší počet otevření a zavření, než jaký odnou pro dosažení přesných a předvídatelných povídá dvěma cyklům standardně dlouhé terapie1.
výsledků – pomohou vám vytvořit krásný a sebeDalším důležitým faktorem
jistý úsměv.
spolehlivého fungování dvířek
je jejich stabilita – schopnost zůstat
Využijte kvalit zámků Clarity Ultra
Zaměření na zákazníka je prioritou pro všechny uzavřená nebo otevřená podle potřeby. Neplánospolečnosti korporace 3M. Zpětná vazba od orto- vané otevření nebo zavření dvířek může způsobit
dontistů týkající se výkonnosti a funkčnosti zámků jen malou nepříjemnost nebo i velké neúmyslné
přispěla k návrhu brekety podle požadavkůodbor- opoždění celé léčby. Mechanismus dvířek Clarity
níků.
Například výsledky zaslepené studie č. 193
provedené pro 3M mezi ortodontisty ve Spojených
státech a Německu v roce 2017 ukázaly, že spolehlivost a všestrannost – včetně spolehlivosti dvířek, kontroly rotací, schopnosti aktivního ligování
(v případě potřeby) a spolehlivosti při nasazování
a snímání – jsou nejdůležitějšími vlastnostmi každého keramického samoligovacího aparátu. Společnost 3M využila data z výzkumu, aby navrhla
zámek Clarity Ultra.
Top trendem v ortodontickém průmyslu je
v současné době estetická léčba. Proto je velmi
důležité mít plně estetický keramický zámek,
který neobsahuje žádné kovové části a zakrývá
oblouk, ale není to tak kritické, jako spolehlivost
a všestrannost aparátu.

30 ortho
2 2019

Ultra je navržen tak, aby odolal neplánovanému
otevření nebo zavření.
Zámky Clarity Ultra mají dvě části: tělo a dvířka.
Mechanismus dvířek obsahuje nitinolový pin o velikosti 0,18 mm, ukrytý v těle zámku a blokovaný
na obou stranách. Ten zajišťuje odolnost a stabilitu dvířek a je ukrytý uvnitř zámku, díky čemuž je
zámek estetický bez prosvítajícího kovu.
Dvířka zámků Clarity Ultra jsou navržena tak,
aby při otevírání nebo zavírání vydávaly zvukové
a/nebo hmatatelné „cvaknutí“. Cvaknutí indikuje
otevření nebo uzavření dvířek.
Zámky Clarity Ultra lze ovládat speciálním
oboustranným nástrojem pro otevírání a zavírání
dvířek. Použití nástroje s oboustrannou koncovkou
snižuje počet ručních nástrojů, které je třeba inventarizovat v praxi.

Zavření dvířek
Zavření dvířek zámku pomocí Open-Close nástroje 3M™ Unitek™ pro systém Ultra SL je
snadné. Uzavírací konec nástroje má dva zářezy,
které odpovídají všem velikostem a tvarům ob-

[33] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Forma se snoubí z funkcí

louku a mohou být použity k zavedení oblouku • Umístěte zářezy nástroje na oblouk po obou
stranách zámku s jazýčkem zarovnaným pod
a dosažení správné torze hranatého oblouku
otevřenými dvířky zámku
v drážce před uzavřením dvířek. Při velkém stěsnání nebo u rotovaných zubů nemusí být dosta- • Zajistěte, aby byl oblouk zcela zasunut do
drážky pomocí lehkého tlaku a/nebo torzováním
tečná vůle, aby zářezy nástroje uchopily oblouk.
drátu nástrojem
V takových situacích mohou být dvířka uzavřena
• Stiskněte nástroj a zatlačte jazýček směrem
prsty.
k otevřeným dvířkům. Tlačte, dokud se dvířka
nezavřou.

Zprávy z průmyslu

Báze zámků Clarity Ultra byly navrženy s použitím stejné patentované technologie – řízené
destrukce – linie lomu, která se používá u všech
keramických zámků 3M (je dobře viditelná na obrázku výše). Tato vlastnost keramických 3M
zámků je v ortodoncii dobře známá a přispívá ke
spolehlivému sejmutí breket značky Clarity. Navíc
každý zámek Clarity Ultra je navržen s konturovanou bází speciﬁckou pro každý zub, podobně jako
u Clarity Advanced zámků, pro lepší naléhání báze
na zuby. Meziodistální rozměry každého zámku
jsou speciﬁcké pro každý zub, na rozdíl od jiných
systémů, které mají stejnou meziodistální šířku
u všech zubů.
Technologie a design
Zámky Clarity Ultra jsou vyráběny vstřikováním
patentovaného jemně zrnitého mikropolykrystalického keramického materiálu s vysokou pevností
do formy. To umožňuje vytvářet hladké, unikátně
tvarované povrchy, které jsou velmi pevné. Uniformita malých keramických zrn přispívá k průsvitnosti a odolnosti těchto zámků vůči zbarvení.

Otevření dvířek
Otevírání dvířek zámků Clarity Ultra pomocí nástroje Open-Close Unitek je jednoduché a snadné.
Vložte špičku nástroje Open-Close Unitek do vodorovného zářezu těsně nad dvířky a otočte nástroj o 90 stupňů ve směru hodinových ručiček
nebo proti směru hodinových ručiček.
Otevírací koncovka nástroje Open-Close Unitek
má vlastní keramický hrot, který se, oproti kovové
špičce, méně opotřebovává a snižuje také možnost poškrábání zámku. To znamená méně častou
výměnu nástroje, protože byl navržen tak, aby vydržel 3000 otevíracích cyklů. Obdélníkový tvar
špičky se zaoblenými rohy umožňuje, aby se hrot
snadno vkládal do otvoru pro nástroj.
Po vložení nástroje je k jeho otočení nutná
pouze malá rotační síla, aby se dvířka otevřela.
Vše je designováno tak, aby se minimalizovala síla
kladená na zub. Pokud jsou dvířka otevřena pomocí sondy nebo jiného nástroje, může pacient
vyvinutý tlak zaznamenat.
Spolehlivost: Nasazení a sejmutí
Zámky Clarity Ultra jsou dodávány potažené
průmyslově vyráběným 3M™ APC™ Flash-Free
Adhezivem. Zámky pokryté APC Flash-Free Adhezivem ošetřujícímu lékaři nabízí:
• Kratší dobu strávenou u křesla během lepení
• Redukci počtu kroků při lepení
• Konzistentní a předvídatelné sejmutí
• Ochranu skloviny pod zámkem proti erozi kyselinami

Skleněná báze, kterou můžete vidět na obrázku, je
rovnoměrně pokryta velkými zrny skla z oxidu hlinitého. Tato báze zámků Clarity Ultra je stejná jako
u keramických zámků 3M™ Clarity™ Advanced.
Skleněná zrna pokrývají celou bázi od okraje
k okraji. Mají tvar polygonů, které vytvářejí množství plošek pro mechanickou retenci, na které lepidlo přilne (viz obrázek).

Efektivita samoligovacího systému
Konstrukce dvířek zámků Clarity Ultra Self-Ligating umožňuje ligovat oblouk po celou dobu
léčby a zůstat pasivní. Nejsou zapotřebí žádné ligatury – nedochází k znečištění gumiček, které
pak zhoršují estetiku zámků. Nemělo by docházet
k žádným neplánovaným kontrolám, při kterých
pacienti vyžadují výměnu zbarvených ligatur, například před důležitými událostmi.
Absence ligatur také znamená, že nebudete
nakupovat ligatury do inventáře vaší praxe a snadnější výměny oblouku bez nutnosti odstranit nebo
nasadit ligatury. Pokud používáme zámky s ligaturami, při každé návštěvě pacient stráví dlouhý čas
na křesle jen výběrem barvy gumiček, kterou by si
přál mít. Odstranění této proměnné zkracuje dobu
ošetření.
Kontrola rotace
Ve výše zmíněném výzkumu byla „kontrola rotace“ zařazena jako druhý nejdůležitější atribut samoligovacích zámků, přispívající k rozhodnutí o nákupu konkrétního
systému. Zámky Clarity Ultra byly navrženy

ortho
31
2
2019

[34] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Zprávy z průmyslu Forma se snoubí z funkcí
se širokými dvířky, které pokrývají celý meziodis- hou být použity různé strategie, jak zabránit potální rozměr zámku a poskytují dobrou kontrolu ro- škození horních zubů. Jednou z nich je připevnit
tací bez nutnosti použití dalších doplňků.
nákusnou ligaturu s pružným polštářkem na
spodní zuby. Nákusné ligatury jsou bez latexu,
k dostání v čirém a stříbrném provedení a snadno
se připevňují na zámky Clarity Ultra – to dovoluje
ošetřujícímu nasadit na spodní zuby keramické
zámky.

Univerzálnost: lze je aktivovat, když je třeba
Všechny horní a dolní zámky 5×5 Clarity Ultra
jsou navrženy s křidélky a lze na ně v případě potřeby nasadit ligaturu. Univerzálnost těchto zámků
umožňuje ošetřujícímu lékaři aktivovat zámek, je-li to během léčby indikováno. Také to umožňuje
pacientům mít barevné ligatury jako stylový doplněk, jestliže si je přejí.
Patentované zakřivení pod křidélkem je také jedinečným a důležitým prvkem. Tento design
umožňuje snadné ligování, a je-li to zapotřebí, dokonce i dvojité. Zámek může být ligován pomocí
kovových nebo elastických ligatur. Pokud je třeba
kontrola a uzavírání prostoru, je možné použít řetízky spolu s ligaturou. Byly uspořádány praktické
kurzy, na kterých ortodontisté vyhodnocovali
funkci zámků. Odpovědi účastníků ukázaly, že
zámky Clarity Ultra se snadno ligují. A ve srovnání
s Damon® Clear Brackets od společnosti Ormco
hodnotící uvedli, že křidélka zámků Clarity Ultra ligování zásadně usnadňují.
Všestrannost: Během léčby lze použít lace-backy
Pokud používáte 3M™ MBT™ Verstatile+
Appliance Systém mechaniku, některé situace vyžadují použití lace-backů.
• Volně uvažte ocelový drát o průměru 0,254 mm
do tvaru lace-backu s otevřenými dvířky před
umístěním oblouku
• Vložte oblouk a zavřete dvířka
• Plně dotočte konec ligatury a vložte jej pod oblouk
• Lace-back lze odstranit a vyměnit během následujících kontrol
Univerzálnost: Volitelné přídavné prvky
Další výhodou ligovacích křidélek Clarity Ultra je
možnost připevnit podle potřeby nákusné ligatury
na dolní řezáky. Někdy v případech hlubokého
skusu, nebo kdykoli, existuje možnost, že se horní
zuby dostanou do kontaktu s dolními zámky, mo-

32 ortho
2 2019

Všestrannost: Známé mechaniky II. třídy
Háčky na zámcích Clarity Ultra jsou další vlastností, která zvyšuje všestrannost aparátu. Jedná
se o prvek, který není vždy k dispozici v případě
jiných keramických samoligovacích aparátů,
a díky němuž může ošetřující používat další pomocné prostředky a mechaniky léčby.
Všechny Clarity Ultra zámky na horní a dolní
špičáky a premoláry mají háčky, které umožňují
použití elastických tahů II. třídy. Háčky na horních
špičácích a premolárech jsou kulaté a obousměrné,
podobné horním háčkům Clarity Advanced zámků.
Jsou určeny pro snadné ukotvení elastických tahů
a mají nízkoproﬁlový design, který snižuje pravděpodobnost podráždění gingivy. Háčky na dolních
špičácích a premolárech mají jednosměrný, nízkoproﬁlový design.

Shrnutí
Potřebujete léčebné prostředky navržené pro
efektivitu a spolehlivost od začátku do konce terapie. Vaši pacienti chtějí krásný úsměv – a očekávají, že při tom budou vypadat dobře. Zámky
Clarity Ultra poskytují pacientům úplné estetické
řešení a současně umožňují dosažení precizních
Estetika zámků pro spokojenost pacienta
výsledků. Další informace naleznete na adrese
Zámky Clarity Ultra jsou vyrobeny z průsvitné 3M.com/ClarityUltra, nebo požádejte zástupce
keramické hmoty odolné proti zbarvení, která za- 3M o demonstraci.
jišťuje jejich brilantní estetiku. Žádné kovové součásti nejsou vidět. Keramická dvířka zámků Clarity 1 3M data on ﬁle.
Ultra mají hladký povrch a tvar navržený s ohle- © 3M 2018. All rights reserved. 3M, APC, Clarity,
dem na pohodlí pacienta. Zámky Clarity Ultra mají Forsus, Victory Series and Unitek are trademarks
nízký proﬁl labiolingválně. Díky tomu jsou zámky of 3M. Used under license in Canada. All other
příjemné pro pacienta a snižuje se pravděpodob- trademarks are the property of their respective holnost okluzních interferencí. Nákusné valy, nákusy ders.
na okluzi nebo nákusné ligatury lze použít spolu se
zámky Clarity Ultra ke snížení okluzních interfe- O autorce
rencí. Keramické zámky Clarity Ultra jsou k dispoArmineh
zici horní/dolní, 5×5 pro kompletní estetickou
Khachatoorian
léčbu. Individuální barevné identiﬁkační body poobdržela bakalářský
máhají při snadné identiﬁkaci zámku.
Kompatibilita se stávajícími systémy
Zámky Clarity Ultra jsou kompatibilní s 3M™
Victory Series™ Superior Fit Buccal Tubes
a 3M™ Forsus™ korektor II. třídy a lze je kombinovat pro zvýšení efektivity léčby. In/out rozměry
zámků Clarity Ultra jsou ekvivalentní keramickým
zámkům Clarity Advanced a zámkům s nízkým
proﬁlem 3M Victory Series Low Proﬁle. Použití
3M™ Unitek™ estetických oblouků zlepší estetický vzhled a 3M™ Unitek™ Lateral Development oblouky mohou být použity k dosažení
úsměvu – Platinum Proportion, pokud je to požadováno.

titul na University
of Southern California
(Los Angeles,
Kalifornie, USA).
V roce 1997 nastoupila
do společnosti 3M
jako technický servisní inženýr ve výzkumu
a vývoji. V roce 2002 se stala marketingovým
manažerem a pomohla spustit 3M™ APC™
Adhesive Coated Appliance Systems, 3M™
Ortholux™ Curing Lights, 3M™ Transbond™
Primers a další. V současné době je vedoucí
vědeckého pracoviště a pracuje na nových
produktech a technických publikacích.

[35] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

EAS jarní kongres

Odborné akce

Jarní kongres Evropské alignerové
společnosti v Benátkách
Léčba průhlednými alignery není revoluce – je to
evoluce
Autorky: Nathalie Schüller, DTI; Wanda Urbanová

Pro druhý kongres Evropské alignerové společnosti (EAS) si organizátoři vybrali nádherný hotel
Hilton Molino Stucky na ostrově Giudecca, přímo naproti Benátkám (Itálie). Konal se ve dnech
29.–31. března 2019 a zúčastnilo se ho 354 ortodontistů ze 41 zemí. Hojná mezinárodní účast jen
potvrzuje potřebu lékařů dozvědět se o novinkách v oboru a jejich zájem učit se od expertů
o technologii alignerů, jelikož se jedná o neustále se vyvíjející oblast.

EAS byla založena kolegy z Itálie, Velké Británie
a Francie s cílem být hlavním poskytovatelem
vzdělávání v oblasti alignerové terapie. Společnost
pořádá nejrůznější vzdělávací akce včetně každoročních kongresů a vydává odborný časopis. Primárním zájmem EAS je kontinuálně monitorovat
pokrok v technologiích a metodách alignerové ortodoncie a informovat odbornou veřejnost. Na jarním kongresu byli představeni noví členové výboru
společnosti: Dr. Jose Luis Gandia, který zastupuje
Španělsko, Dr. Sandra Tai z Kanady jako zástupkyně
Severní Ameriky, Dr. Gina Theodoridis coby zástupce Řecka a Dr. John Kaku za Japonsko.

Invisalign pacientům s ortodontickými anomáliemi,
kteří ze zdravotních důvodů nemohou být léčeni
fixními ortodontickými aparáty, ale mohou být
ošetřeni alignery.
Tématem prezentace Dr. Seana K. Carlsona
z Kalifornie (USA) bylo zdokonalení ortodontické
léčby a diagnostiky pomocí 3D technologií. Podle
jeho názoru v ortodoncii stejně jako v životě platí,

Zleva doprava: Dr. Alain Souchet
a Graham Gardner, členové správní
rady EAS a Dr. Adriano Marotta Araujo
(Fotograﬁe: Mauro Calvone)

Odborný program v pátek zahájily předkongresové firemní přednášky, ve kterých byla představena aktuální témata v alignerové ortodoncii od
možností zrychlení léčby, přes pokročilé monitorování terapie až po integraci CBCT.
V sobotu byl pro účastníky připraven různorodý
program. Dr. Stephen Chang z Tchaj-wanu hovořil
o biomechanice alignerů. Dr. Julie Haubrich
z Německa se v prezentaci zaměřila na léčbu náctiletých. Zrekapitulovala terapeutický postup u některých svých případů a ukázala i kazuistiku pacienta se zdravotním postižením. Ten mohl být léčen
pouze díky technologii alignerů a spolupráce
rodičů, kteří fungovali jako kliničtí asistenti.
Dr. Haubrich zmínila charitativní kampaň Align
Technology, Act of Random Kindness (ARK), která
byla zahájena v roce 2015. ARK nabízí léčbu

ortho
33
2
2019

[36] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Odborné akce EAS jarní kongres
Coachman z Brazílie. Jednalo se o první část přednášky připravené spolu s Dr. Kenji Ojimou z Japonska. Tématem jejich sdělení bylo, jak zůstat v čele
před ostatními díky komplexnímu digitálnímu plánování podmíněnému obličejovou estetikou pomocí Digital Smile Design v kombinaci s alignery.
Podle Dr. Coachmana terapie alignery umí zázraky propojením protetického a ortodontického
světa pomocí kombinování technologie plánující
pohyb zubů a budoucích náhrad. Říká, že: „Alignerové kongresy nepatří pouze jedné specializaci, patří zubnímu lékařství obecně.“ Dr. Coachman věří
v budoucnost, kde nebudou žádné postupy
„z volné ruky“ – vše bude pečlivě naplánováno.
Moderní pacienti nebudou souhlasit s léčbou, pokud neuvidí, co je v plánu, nepochopí, co se bude
dít, a nebudou mít možnost kontrolovat výsledky.
Na závěr přednášky se podělil o svou zkušenost, jak
se postupně stával lepším designérem úsměvů a jak
si více a více uvědomoval přínos ortodontické léčby
u pacientů, kde jsou nutné protetické náhrady.
Třetí a poslední den kongresu si účastníci mohli
vybrat různé firemní workshopy, na kterých byla
dopodrobna rozvedena konkrétní témata představená během firemních přednášek prvního dne.
Zleva doprava: Dr. Francesco Garino
(zakládající člen EAS), Dr. Wanda
Urbanová a Dr. Tommaso Castroﬂorio
(prezident kongresu)
(Fotograﬁe: I. Hospodár)

že čím více informací máte, tím lépe. Teprve se
všemi vstupními daty můžete dosáhnout těch nejlepších výsledků. Aby člověk zůstal na špičce technologického pokroku, nemůže nikdy polevit a přestat se vzděláváním. Tvrdí, že informace, které
získáte z konkrétního případu, nebudou užitečné,
pokud své zjištění, výsledky a zkušenosti nesdílíte.
Uvedl: „Čím více máte zkušeností, tím lepším jste klinikem.“ Představil ortodontistům nově vznikající
databázi Orthoscience (app.orthosience.com), kde
mohou odborníci sdílet zajímavé kazuistiky pacientů. To zapadá do koncepce EAS poskytnout zubařům platformu pro prezentaci výzkumu, kazuistik a fórum pro představení nejnovějšího vývoje
v léčbě alignery.
Dr. Cristina Viyuela ze Španělska zrekapitulovala
zásady pro získání dokonalé estetiky a možnosti řešení laterálně otevřeného skusu. Dr. Federico Best
z Itálie hovořil o asymetriích a jejich léčbě pomocí
alignerů, od digitálního plánování po mechaniku
léčby. Uvedl, že i když lidské bytosti dychtí po symetrii, většina věcí na světě je asymetrická.
Ortodoncie se zabývá hledáním symetrie a korekcí
asymetrií díky moderním nástrojům, které umožňují přesnou diagnostiku a plánování.
Na závěr sobotního kongresového dne se zhmotnila idea digitální stomatologie pomocí Skype konference, kde přednášejícím byl Dr. Christian

34 ortho
2 2019

Vhodným závěrem, který vystihuje, co se dnes
v zubním lékařství děje, je parafráze Leona C.
Megginsona: „Podle Darwinova původu druhů to
není ten nejinteligentnější, ani ten nejsilnější druh,
který přežívá. Je to ten, který je schopen se přizpůsobit a adaptovat se na měnící se okolní prostředí.“
Kongres EAS účastníkům dokázal, že v léčbě
alignery se nelze zlepšovat, pokud nepoužíváte
nejnovější technologie a nevěnujete čas průběžnému vzdělávání.
Třetí kongres EAS s tématem „Buďme neviditelní!“ se bude konat na Maltě ve dnech
19.–21. března 2020. Kongres zahájí maltézský ministr zdravotnictví a novinky z oboru zde budou
představeny řadou mezinárodních řečníků. Účastníci mohou očekávat dva dny přednášek, po nichž
bude následovat půlden firemních workshopů.
Celý program bude vyvěšen v listopadu 2019 na
www.eas-aligners.com._
Článek byl publikován v Ortho – international magazine of orthodontic, vydání 1/2019.

[37] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Rozhovor s Dr. Seanem K. Carlsonem

Rozhovor

Rozhovor s Dr. Seanem K. Carlsonem:
„Trojrozměrné technologie se stanou
standardem péče“
Autorka: Nathalie Schüller, DTI
Dr. Sean K. Carlson je docentem v oboru ortodoncie na University of the Pacific’s Arthur A. Dugoni School of Dentistry v San
Francisku (Kalifornie, USA) a má privátní praxi v Mill Valley v Kalifornii (USA). Dr. Carlson je také vedoucím výzkumným pracovníkem v Craniofacial Research Instrumentation Laboratory na fakultě zubního lékařství. Přednáší na mezinárodní úrovni na
různá klinická i teoretická témata se zaměřením na 3D zobrazování v ortodoncii. Jeho primárním zájmem je využití výpočetní
techniky ke zlepšení způsobu, jakým je studována, vyučována a praktikována ortodoncie. Během jarního kongresu European
Aligner Society, který se konal v Benátkách v Itálii ve dnech 29.–31. března, sdílel Dr. Carlson některé ze svých myšlenek o aplikacích 3D technologií v ortodoncii, použití průhledných alignerů a o léčbě spánkové apnoe.
Proč jste se rozhodl specializovat se na ortodoncii? Měla Vaše volba souvislost s potřebou
kreativní práce?
Samozřejmě! Ortodoncie je neuvěřitelně kreativní. Myslím si, že v závislosti na typu ortodontisty,
kterým se stanete, můžete svou kreativitu vyjádřit
způsobem obtížným v jiných profesích. Vždy se mi
líbil nápad být zdravotníkem; jsem povahou altruista a rád pomáhám lidem. Ortodoncie je velmi
„čistá“ zdravotnická profese: vaši pacienti nejsou
opravdu nemocní, ale pomáháte jim svými technickými a prostorově-orientačními dovednostmi,
které mě vždy zajímaly. To vše dokonale zapadalo

do mých osobnostních rysů a nikdy jsem nenarazil
na nic zajímavějšího.
Co myslíte tím, že v závislosti na typu ortodoncie, kterou praktikujete, můžete svou kreativitu vyjádřit různě?
Myslím, že existují jak kreativní, tak i nekreativní
ortodontisté. Ti druzí se řídí pravidly, sledují, jak se
léčilo dříve, příliš nad tím nepřemýšlejí a neustále
opakují stejná terapeutická schémata. To je v pořádku, ale neposouvá to odbornost kupředu. Pokud chcete být kreativní, vaším úkolem je postoupit
na další úroveň, až za horizont. Ne každý to chce dělat, protože je to náročné.

[38] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Rozhovor Rozhovor s Dr. Seanem K. Carlsonem
Mluvil jste o altruismu, který je pro Vás důležitý. Jak je možné jej aplikovat v ortodoncii?
Pomáhat druhým je nezbytné a myslím si, že byste to měli dělat při každé příležitosti,
která se vám naskytne. Důležité je ale správně ocenit hodnotu poskytovaných služeb.
Lékaři mají tendenci si myslet, že pomáhání je o poskytování bezplatné léčby. To není fér.
Lidské vztahy jsou o reciprocitě. Jestliže rozdáváte a na oplátku neočekáváte nic, lidé si
nebudou vážit toho, co dostávají. Nemám problém s cenou nějaké věci; myslím si, že pokud má pro vás tu hodnotu, je cena adekvátní. To neznamená, že bychom měli ignorovat lidi, kteří jsou méně šťastní. Proto mám rád programy pomáhající pacientům, kteří si
léčbu nemohou dovolit.
Dr. Melissa Shotellová ve své prezentaci uvedla, že pouze 20 % zubních lékařů
používá technologii CAD/CAM a dr. Adriano Marotta Araujo uvedl, že pouze 10
až 20 % odborníků používá alignery. Trojdimenzionální technologie je jádrem
Vaší léčby, zřejmě i výuky a výzkumu. Proč si myslíte, že tolik zubařů tyto úžasné
technologie nepoužívá, a jak bychom to mohli změnit?
Existují dva hlavní důvody, proč je lidé nepoužívají: náklady a zkušenosti, respektive jejich nedostatek. Nechtějí za nové technologie platit, což nás přivádí zpět k diskuzi o hodnotě služeb v ortodoncii. I když jsou tyto technologie skvělé, tak například 3D CAD/CAM
kameru nebo CBCT zařízení nepoužíváte, pokud si myslíte, že jsou předražené. Výzvou
u těchto nových technologií je, že lidé nechápou jejich hodnotu, dokud si je nepořídí.
Jakmile začnete nové technologie používat a uvědomíte si, jaký mají přínos a že bez nich
„nemůžete žít“, pak vám na ceně nezáleží, ale dostat lidi do tohoto bodu je velmi těžké.
Druhým důvodem je křivka učení při používání těchto technologií. Ať už je to použití
CAD/CAM k výrobě korunek pomocí 3D frézovacích strojů, skenování bez otisků nebo
CBCT, naučit se je používat je obtížné. Potřebujete praxi a je to tvrdá práce. Mnozí zubaři
a ortodontisté jsou velmi pohodlní. Máme velmi dobrý život, tak proč si to ztěžovat? Myslím, že se jen vymlouváme, abychom se vyhnuli bolestivému procesu změny, a to zpomaluje náš pokrok. Ale vždy budou existovat lékaři, kteří chápou, že je nutné se neustále snažit být lepším i během každodenní praxe. A pokud to pochopíte, přijmete tyto
nové technologie velmi rychle a dostanete se mezi technologickou špičku. Tyto technologie se stanou standardem péče, o tom není pochyb. Bude to trvat jen jednu nebo
dvě generace.

INDIKACE
– dysfunkce úst spojené
s kraniocervikálními mandibulárními dysmorfismy
– léčba malokluzí souvisejících
s posturální dekompenzací
– noční chrápání, bruxismus
– zlepšení nepříjemných a invalidizačních symptomů
(bolest hlavy, krční páteře, kloubů (TMJ), zad apod.)

VYVÁŽENÁ ÚSTA PRO ZDRAVÉ TĚLO

Vyučujete mladé lékaře: můžete mi říci, zda mám pravdu, když se domnívám, že
příští generace nemá v úmyslu praktikovat bez 3D technologií?
Není pochyb o tom, že moji studenti chápou tyto technologie desetkrát lépe než zkušený ortodontista, kterému je 50 let – pro něj je opravdu těžké přizpůsobit se novým
technologiím, protože on nebo ona, stejně jako my ostatní, je opravdu pohodlný a nechce si tím projít. Mladí lékaři tyto technologie chápou a jsou velmi dychtiví. Výzvou pro
ně jsou náklady, protože se obávají, že si nebudou moci vše potřebné dovolit. Myslím si,
že mladí studenti, kteří pochopí, že tato technologie je nezbytná, budou prosperovat,
ale studenti, kteří se zaměřují na problematiku nákladů, nedosáhnou růstu své praxe
a zanedlouho budou o pět let pozadu za těmi, kteří je používají. Hodně je to o strachu.
Hlavní odpověď na vaši otázku je, že lidé se bojí. Je to součást lidské povahy. Nemáme
rádi změny, ať už se jedná o místo, kde žijeme, vztah nebo kariéru. Všechno, co je neznámé, je pro nás děsivé a těžké. Lidé přirozeně nemají rádi bolest, a proto se drží zpátky.

PREVENCÍ VSTŘÍC
Í PSYCHOLOGICKO-FYZICKÉ
KONDICI DĚTÍ A DOSPĚLÝCH
+ VELIKOSTI A TVARY PODLE TYPU ANGLE TŘÍDY

A KRANIÁLNÍ KONFORMACE
+ NEDEFORMUJÍ SE, PRODLOUŽENÁ ŽIVOTNOST
+ TVAR MOŽNO ADAPTOVAT PO ZANOŘENÍ

DO HORKÉ VODY

V současné době je na trhu mnoho společností a konkurenční boj bude snižovat
cenu, nemyslíte?
Ano, to je pravda, ale ne však skutečné řešení. Snížení nákladů není způsob, jak řešit
strach. Příkladem je CBCT. Když jsem s ním začínal téměř před 12 lety, bylo velmi drahé
a nebyly k dispozici žádné vzdělávací kurzy – bylo to jako skok z útesu. Můj první CBCT
přístroj stál více než 200 000 USD, a to bylo vážně hodně peněz! Nyní můžete získat přístroj za mnohem nižší cenu. Takže ano, náklady budou vždy klesat kvůli technologickému pokroku. Ale používání něčeho, co přináší tolik nových možností, ten vhled, když
jsem poprvé viděl, co CBCT dokáže, znamenalo, že jsem se nemohl vrátit. Musel jsem to
INZERCE

[39] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Rozhovor s Dr. Seanem K. Carlsonem

mít. Hodnota překonala náklady. Nemohl jsem vědomě praktikovat a nemít přístup k těmto informacím, protože jsem věděl, že existují a mohou zlepšit
léčbu a péči, kterou jsem dával svým pacientům.
Alignery nejsou vhodné pro každého. Můžete
mi říci, kdy podle Vás není možné je indikovat,
a jestli je používáte jako součást hybridního léčebného plánu?
Moje praxe léčí výhradně děti – toto vědomé
rozhodnutí jsem učinil před čtyřmi lety, když jsem
se rozhodl soustředit se na to, v čem jsem opravdu
dobrý a co dělám opravdu rád – léčbu vyvíjejících
se skusů a mladých obličejů, které budou zdravé
a vydrží celý život.
Dělám mnoho terapie během vývoje a dvoufázové léčby. Jedná se o velmi malé terapeutické zásahy, často u dětí ve věku od 7 do 10 let, které ovlivňují vývoj kostí obličeje a upravují šířku čelistí.
Umožní, aby další erupce zubů probíhala správně.
Ve druhé fázi léčby, což se obvykle děje kolem
12 let, dořeším stav konvenčními fixními aparáty
a získám dokonalou okluzi. Konceptuálně to můžete udělat s jakýmikoli aparáty, takže nezáleží na
tom, zda používáte lingvální nebo labiální zámky či
alignery. Je to jen o tom, co je vaším cílem a jak se
k němu dostanete. Je nezbytné zpětně vyhodnocovat efekt léčby, abyste dosáhli dobrých a stabilních výsledků. Pokud věnujete léčebnému plánu
dostatek pozornosti, můžete použít jakýkoliv aparát. Osobně nepoužívám alignery jednoduše proto,
že to, co v mé praxi funguje dobře, jsou běžné vestibulární aparáty, které nasazuji na velmi krátkou
dobu. Pro praktické fungování mé praxe je to velmi
efektivní, a to je jediný důvod, proč to dělám takto.
Myslím, že někdo může mít praxi přesně jako je ta
moje a vše dělat s alignery. Já je nepoužívám.
Zavedl bych alignery do své praxe, pokud bych
usoudil, že jsou mnohem lepší než to, co momentálně dělám. A snažil bych se je prosadit i přes „bolest“, o které jsme mluvili dříve. Zatím jsem ale u nikoho neviděl výsledky, které jsou diametrálně lepší
než to, co praktikuji, výsledky, kterých bych nemohl
dosáhnout způsobem, jakým teď pracuji.
Dobře, ale používáte je ve zvláštních případech nebo v kombinaci s běžnými fixními aparáty? Myslíte si, že jednoho dne nahradí běžné
aparáty?
Hodně záleží na oblasti, kde žijete, a na poptávce
po nich. V mém okolí je velmi bohatá komunita se
spoustou volných příjmů a vysokým vzděláním,
a protože léčím převážně děti, není poptávka po
alignerech vysoká. Přestanou se konvenční fixní
aparáty úplně používat? Možná, ale myslím si, že
vzhledem k tomu, že s alignery stále existují určité
problémy, konvenční zámky jsou v některých situa-

Rozhovor

cích o něco lepší. Nemyslím si, že to bude všechno
nebo nic. Záleží jen na typu praxe, kterou máte.
Ve své prezentaci jste hovořil o 91% poklesu indexu apnoe/hypopnoe po maxilární expanzi
a odstranění zduřených krčních a nosních mandlí. Je to možnost, jak řešit chrápání dětí i dospělých?
Pokud tento problém identifikujete a můžete jej
odstranit, je to prospěšné. Myslím si, že přinejmenším v USA jsou nyní krční a nosní mandle do značné
míry přehlíženy ve srovnání se 70. lety. Myslím si, že
v pozdních 70. nebo na počátku 80. let vyšla studie,
která uvádí, že opakovaná infekce není důvodem
k odstranění krčních a nosních mandlí. V té době
však nevěděli, že všechny tyto problémy s dýcháním souvisejí také s obstrukcí v oblasti nosních
a krčních mandlí. Pravděpodobně přehlíželi skutečnost, že mnoho z těchto dětí trpí poruchami dýchání ve spánku právě kvůli problémům s mandlemi. Pokud se vám podaří diagnostikovat tento
problém, můžete dětem výrazně zlepšit kvalitu života. Když tuto problematiku přehlížíte, uniká vám
velká část zdravotní péče pro vaše pacienty, a proto
si myslím, že všichni bychom to měli zvážit.
Může expanze nebo odstranění mandlí vyléčit
spánkovou apnoe?
Ne, je to velmi složité onemocnění. V mé praxi
děláme hodně expanzí v časném věku, tzv. rychlá
palatinální expanze, což je distrakce maxily v mediální sutuře pro zlepšení šířky horní čelisti. Stále častěji tuto proceduru provádíme i u dospělých pomocí dočasných kotevních zařízení, abychom
dosáhli větší šířky maxily. V literatuře je mnoho studií, které poukazují na nárůst objemu horních cest
dýchacích po maxilární expanzi, protože fyzicky
vytvoříte větší prostor pro dýchací cesty. To však
nemusí korespondovat se zlepšením spánkové
apnoe. U některých pacientů se strukturálním problémem tato léčba výrazně zlepšuje jejich kvalitu
spánku a někdy můžete eliminovat nutnost používání intraorálního aparátu.
Důležité je pochopit, že nemůžete vyléčit nebo
prospět všem pacientům, ale můžete pomoci mnohým z nich. Děje se, přinejmenším v USA, že lidé přistupují k léčbě stylem „všechno nebo nic“. Buď to
určitě funguje a vyléčí každého, nebo to rozhodně
nefunguje. Problém je v tom, že to nikdy není tak
snadné. Biologie, zdravotní péče a medicína nejsou
nikdy tak jednoduché. Výsledky nějaké studie vám
tuto otázku nezodpoví, tak výzkum nefunguje.
Nikdy nedostanete odpověď z jednoho článku, ale
lidé chtějí buď černou nebo bílou._
Článek byl publikován v Ortho – international magazine of orthodontic, vydání 1/2019.

O autorovi

Dr. Sean K. Carlson
ORTHOSCIENCE,
163 Miller Avenue, Suite 4,
94941 Mill Valley,
Kalifornie, USA
Tel.: +1 888 673 2827
E-mail: info@orthoscience.com
Web: www.orthoscience.com

ortho
37
2
2019

[40] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

| Tipy a trendy Hodnocení klinických studií

Hodnocení klinických studií

(základní pojmy)

Autorka: MUDr. Michaela Matoušková, Urocentrum Praha
Při objektivním hodnocení účinnosti a bezpečnosti léčivých přípravků a zdravotnických prostředků jsou předkládány veřejnosti výsledky multicentrických randomizovaných klinických studií. Design a analýza klinických studií vychází ze znalostí
medicíny a farmakologie, ale i statistiky,
matematiky a informatiky. V současnosti
problematika využívá již vlastních postupů
a terminologie. Cílem sdělení je zopakovat
základní pojmy, se kterými se v klinické
praxi při analýze dat setkáváme.
Urolog. pro Praxi, 2007; 1: 37–38
Objektivní hodnocení účinnosti a bezpečnosti
léčivých přípravků a zdravotnických prostředků vychází z dat získaných v rámci randomizovaných klinických studií. Tvorba, sběr dat, design studie a jejich hodnocení jsou dnes samostatnou disciplínou.
Výstupy pak obvykle vedou k registraci nových přípravků. Z hlediska vývoje nových léčivých přípravků rozlišujeme období preklinické a klinické.
Preklinický vývoj studuje nové molekuly na buněčné úrovni a zvířecích modelech. Vlastní klinické
studie hodnotí experimenty ve fázi předregistrační
(fáze I–III) a poregistrační (fáze IV). Samostatnou
skupinu dále tvoří studie postmarketingové (neintervenční) a speciﬁcké léčebné programy.

skutečné účinnosti hodnoceného přípravku ke
zdůvodnění jeho dalšího testování v experimentech
pokročilejší fáze. Souběžným cílem studií fáze II je
rozšířené hodnocení tolerance a bezpečnosti sledované léčby. Do těchto experimentů bývá zpravidla zařazováno 20–200 subjektů. Většinou se
jedná o jednoramenné experimenty, kde je zjištěná
účinnost a bezpečnost srovnávána s literárně dostupnými údaji o srovnatelných přípravcích nebo
o současně nejlepší dostupné a používané léčbě.
Studie fáze III
Klinické studie fáze III představují nejznámější
a nejcharakterističtější typ klinického hodnocení.
Jedná se o sledování, při kterém je nejčastěji srovnávána účinnost a bezpečnost dvou a více léčebných postupů v rámci jednoho randomizovaného
sledování. Cílem těchto studií je tedy srovnat vlastnosti nového léčivého přípravku s kontrolou, kterou
může představovat placebo nebo alternativní léčebný postup či léčivý přípravek. Závěry těchto
studií jsou podkladem pro schválení přípravku,
umožňující jejich klinické podávání (např. FDA,
SÚKL a další). Sledování zahrnuje sta až tisíce subjektů, ale v závislosti na designu studie a epidemiologii onemocnění se mohou počty zásadně lišit.
Nejčastěji bývají studie fáze III uspořádány podle
paralelního či cross-over designu. Při klasickém
paralelním uspořádání jsou pacienti randomizováni
do dvou a více ramen. Randomizace přiřadí jednotlivé subjekty hodnocení do srovnávaných ramen
studie a v těchto ramenech, reprezentujících vždy
jeden jediný léčebný postup, zůstávají subjekty
hodnocení v průběhu celého experimentu. Při
cross-over uspořádání jsou subjekty hodnocení
také randomizovány do jednotlivých ramen studie.
Tato ramena však představují pouze pořadí, ve kterém pacienti podstoupí dva nebo více léčebných
schémat srovnávaných v daném experimentu.
Vzhledem k tomu, že při tomto uspořádání je každý
subjekt „sám sobě kontrolou“, je z hlediska statistické analýzy výhodnější a vyžaduje nižší počet
subjektů ve srovnání s paralelním uspořádáním.

Studie fáze I
Hlavním cílem klinických studií fáze I je stanovení základních humánních farmakokinetických
parametrů nových léčivých přípravků a stanovení
maximální tolerovatelné dávky (MTD). Důraz je
tedy kladen primárně na bezpečnost léčby. Studie
fáze I navazují bezprostředně na experimenty prováděné na zvířecích modelech a sledují především
něžádoucí účinky. Do klinických hodnocení fáze l
je zařazován relativně malý počet subjektů, zpravidla 12–20, obvykle zdravých dobrovolníků. K testování toxických léčivých přípravků (cytostatika
apod.) jsou zařazováni pacienti. Uspořádání experimentů umožňuje matematické modelování vztahu
„dávka–odpověď“ a odhad efektu různých koncentrací látky na lidský organizmus.
Studie fáze IV
Klinické studie fáze IV jsou prováděny v období
Studie fáze II
po úspěšné registraci nových léčivých přípravků,
Klinické studie fáze II navazují na vyhodnocené tedy v době jejich běžného používání v klinické
studie fáze I. Hlavním cílem studií fáze II je zjištění praxi. Hlavním cílem těchto projektů je potvrzení

38 ortho
2 2019

vlastností hodnocených přípravků známých z předchozích experimentů (ze studií fáze I–IlI) na širších
populacích pacientů (bez výraznějšího omezení
přísnými vstupním a vylučujícími kritérii) a za „reálných“ podmínek klinické praxe. Tyto studie vzhledem k vysokému počtu zařazených pacientů bývají
často zaměřeny na detailní analýzu nežádoucích
účinků léčby, především vzácnějších projevů, které
nemusely být zachyceny v předchozích studiích.
Zaslepení
Při zaslepení nejsou schopni ani hodnocený, ani
ostatní účastníci na základě vlastností podáváného
přípravku (vzhled, chuť, velikost, způsob aplikace
apod.) rozlišit, který z přípravků je podáván. Cílem
je zvýšení objektivosti hodnocení účinnosti a bezpečnosti a zvýšení validity výsledků. Při jednoduchém zaslepení je zalepena pouze jedna strana,
buď subjekt hodnocení nebo investigátor, při zaslepení obou hovoříme od „double blinding“ (dvojitém zaslepení). Pokud je zaslepen i personál spravující data, jedná se o trojité zaslepení (triple
blinding), termín čtyřnásobné zaslepení (quadruple
blinding) se používá tehdy, jestliže jsou osoby aplikující studijní medikaci odlišné od osob vyhodnocujících léčebný efekt a bezpečnost a tyto osoby
jsou rovněž zaslepeny. Někdy je zaslepení nerealizovatelné, např. při srovnání medikamentózní
a chirurgické léčby.
Randomizace
Randomizací rozumíne proces náhodného rozdělování hodnocených subjektů do dvou či více léčebných skupin srovnávaných v rámci klinického
hodnocení. Zlatým standardem je použití randomizace u srovnávacích klinických studií fáze III s cílem zamezit selektivnímu zařazování konkrétních
pacientů do konkrétních ramen studie. Navíc moderní postupy randomizace umožňují rovnoměrné
rozdělení hodnocených ve srovnávaných ramenech
i v čase (umožňují provedení interim analýz) a zajišťují rovnoměrnou distribuci určených prognostických faktorů.
Randomizační techniky, se kterými se v současné době setkáváme, rozdělujeme z hlediska
vhodnosti na nepřípustné, méně vhodné a doporučené. Mezi nepřípustné randomizační techniky patří v minulosti často používané randomizace subjektů hodnocení na základě jejich pořadového čísla

[41] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Hodnocení klinických studií

vstupu do studie (např. každý „lichý“ pacient zařazen do ramene A, každý „sudý“ do ramene B)
a randomizace podle iniciál pacienta (např. pacienti
se jmény začínajícími písmenem z první poloviny
abecedy zařazeni do ramene A, ostatní do ramene B). Analogicky nepřípustná je randomizace
na základě data narození nebo data vstupu do studie. Nevhodnost těchto technik je dána především
tím, že v případě otevřeného klinického hodnocení
(pacient ani zkoušející lékař nejsou zaslepeni)
může investigátor ovlivnit zařazení konkrétního
subjektu do konkrétní léčebné skupiny tím, že ještě
před podpisem informovaného souhlasu ví, do
které léčebné skupiny by byl pacient zařazen,
a účast v daném experimentu nemusí na základě
této znalosti pacientovi vůbec nabídnout. U zaslepených studií je nevýhodou těchto postupů nemožnost kontrolovat distribuci prognostických faktorů
v ramenech studie a nemožnost zajistit požadovaný poměr počtu subjektů v léčebných skupinách. Za méně vhodné randomizační techniky je
považována např. tzv. kompletní randomizace, tedy
technika, kdy po podpisu informovaného souhlasu
pacienta je o jeho přiřazení do konkrétního ramene
studie rozhodnuto pouze na základě hodu mincí
(nebo tahu losu, použití náhodného generátoru čísel apod.). Tato technika je považována za méně
vhodnou, protože sice znemožňuje „předvídat“ experimentátorem přiřazení konkrétního subjektu
konkrétní léčebné skupině, na druhé straně však
opět není možno kontrolovat dosažení požadovaného poměru počtu subjektů v ramenech studie
v jejím průběhu a už vůbec není kontrolována distribuce prognostických faktorů. K doporučovaným
randomizačním technikám patří především stratiﬁkovaná permutační bloková randomizace a adaptivní randomizace. Stratiﬁkovaná randomizace vychází z principu, kdy jsou prospektivně deﬁnovány
nejdůležitější prognostické faktory, které mohou
u konkrétního subjektu zásadně ovlivnit účinnost
a bezpečnost hodnoceného léčebného režimu
(např. stadium onemocnění, věk, pohlaví aj.) a jsou
popsány všechny teoreticky možné kombinace
těchto faktorů u konkrétních jedinců, tzv. strata
(tedy jedno stratum mohou např. představovat
ženy mladší 45 let s klinickým stadiem 1). Randomizace je následně provedena samostatně v rámci
všech těchto strat, a je tak zajištěno, že ve všech
ramenech jsou rovnoměrně zastoupeni pacienti
s časným a pokročilým stadiem, že bude mezi rameny stejný podíl mužů a žen a že mezi rameny
budou srovnatelně zastoupeny všechny věkové
skupiny. Pro zajištění požadovaného poměru počtu
subjektů v ramenech studie v jejím průběhu je
v případě permutační blokové randomizace použito
náhodně opakované sekvence pořadí jednotlivých
ramen studie, v důsledku čehož je vždy po daném

počtu subjektů (např. při velikosti bloku n = 4) po
každých čtyřech subjektech hodnocení zajištěn
vyrovnaný počet pacientů ve všech ramenech.
V případě adaptivních randomizačních technik se
narozdíl od výše uvedených postupů nevytváří prospektivní randomizační plán, ale randomizace každého nově zařazeného subjektu hodnocení se provádí až po vyhodnocení dosavadního průběhu
experimentu, a to buď z hlediska průběžně vyhodnocené účinnosti léčby, nebo distribuce prognostických faktorů.
Velikost souboru
Počet subjektů hodnocení zařazených do řádně
designovaného klinického hodnocení není náhodný
a je přesně stanoven statistikem na základě tzv.
„power analýzy“. Při zařazení menšího počtu sledovaných je pravděpodobné, že výsledek studie
nebude mít dostatečnou „sílu“ prokázat hypotézu,
např. vyšší účinnost a bezpečnost nového přípravku, a to i přesto, že je nový přípravek bezpečnější a efektivnější. Ani zbytečně velké množství
sledovaných není přínosné. Vždy je nezbytné optimalizovat velikost zkoumaného vzorku populace.
Cílem optimalizace je zařadit do sledování takový
počet subjektů, který bude dostatečný ke zjištění
statisticky významného rozdílu v účinnosti a/nebo
bezpečnosti mezi rameny studie. Tzn. že pravděpodobnost dosažení výsledku náhodně je minimální. Důvody nezbytnosti optimalizace velikosti
vzorku jsou etické, ekonomické i legislativní. Je
neetické vystavovat působení experimentálního
přípravku více osob, než je nezbytné. Nadbytečné
počty sledování zvyšují neúměrně ekonomické náklady. A konečně metodika výpočtu velikosti
vzorku je součástí protokolu studie, který je před
zahájením klinického sledování dokládán institucím, jako je FDA či SÚKL.
Interim analýza
Jde o jednorázové nebo opakované testování
primární hypotézy v průběhu sledování před plánovaným ukončením studie. Cílem interim analýzy je
uvážení možnosti předčasného ukončení studie
v případě, že existuje vážný předpoklad, že další
pokračování experimentu již nepřinese žádnou
nosnou informaci. Hlavním cílem co nejčasnějšího
ukončení klinického hodnocení je urychlit přístup
pacientů k nové léčbě, nebo naopak minimalizace
počtu pacientů vystavených léčbě, která se neprokázala jako bezpečná. Nezanedbatelná je rovněž
úspora ﬁnančních nákladů a úspora lidské práce
související s pokračováním studie. Již v protokolu
studie musí být uvedeno kdy a kolik interim analýz
má být provedeno, zároveň je nezbytné modiﬁkovat hladinu významnosti právě podle počtu plánovaných interim analýz a nastavit si tak „přísnější“

Tipy a trendy

kritéria pro průkaz lepší účinnosti či bezpečnosti
hodnoceného přípravku při opakovaném testování
primární hypotézy.
Metaanalýza
Výsledky jednotlivých studií s konkrétními přípravky či postupy přinášejí často výstupy odlišné,
mnohdy protichůdné, ačkoliv design studie, indikace a populace pacientů byly shodné. Zobecnění
výsledků dvou a více nezávislých studií přináší metaanalýza. Metodika je založena na deﬁnování
vstupních a vylučujících kritérií pro jednotlivé klinické studie a na aplikaci speciálních statistických
technik, jejichž cílem je analýza heterogenity výsledků jednotlivých experimentů. V případě průkazu heterogenity je tato interpretována a při potvrzení homogenit jsou výsledky zobecněny. Cílem
metaanalýz je přinést ucelenou a klinicky relevantní informaci na základě výsledků jednotlivých
klinických studií, které mohou mít nejednotné závěry.
Při zpracování metaanalýz se statistik potýká
s různými možnostmi zkreslení. Jedním ze základních okruhů je problém tzv. „publication bias“. Ke
zkresleným závěrům může totiž dojít, pokud jsou
pro mataanalýzu použity pouze publikované výsledky a nejsou zahrnuta nepublikovaná data. Je
prokázáno, že studie s relativně malým počtem
hodnocených subjektů a negativním výsledkem
(když např. výsledek neprokázal přínosnost nového
farmaka) mají významně menší šanci být publikovány v odborném tisku, přestože prezentují pravdivou informaci. Jinou rovinou je nejednotnost hodnocení účinnosti a bezpečnosti v jednotlivých
studiích, např. doba do progrese je v jednotlivých
studiích hodnocena různě, jednou od randomizace, jindy od doby stanovení diagnózy či od zahájení léčby atd. Důležitým problémem jsou vícenásobné publikace výsledků studie na identické
populaci subjektů. To je důsledkem logického procesu, kdy autoři po ukončení sledování mají tendenci k co největšímu počtu publikací výsledků,
často s rozdílnými názvy a koncipovanými tak, aby
nebylo snadné zjistit, že se jedná o shodný projekt
a neměnnou populaci nemocných.
Závěrem
Pokud jste vydrželi s četbou až do tohoto místa,
pak byste měli mít alespoň hrubou orientaci o tom,
jak a proč jsou koncipovány klinické studie a jak se
dívat na jejich závěry. Medicínská statistika se
v posledních desetiletích vyvinula ve speciální odvětví. S jejími výstupy pracujeme v klinické praxi
každodenně. Každodenně tak stojí při našem rozhodování o zahájení či pokračování léčby na jedné
stranně výsledky studií předkládané ﬁrmami a na
druhé naše osobní zkušenost._

ortho
39
2
2019

[42] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

[43] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Publikujte
své příspěvky!
V našich časopisech chceme publikovat
co nejvíce článků z praxe českých
a slovenských dentálních odborníků.
Těšíme se na vaše příspěvky
Redakce časopisů
StomaTeam, Digital, Implants, Ortho a Roots

ortho
mezinárodní

ortodontický časopis

REDAKČNÍ RADA
Šéfredaktor:
MUDr. Wanda Urbanová, Ph.D.
Odborný redaktor: Marián Svorad

Jednatel:
Ing. Tomáš Truneček, Ph.D.
trunecek@stomateam.cz

Grafika:
Monika Machačová
machacova@stomateam.cz

Ředitel:
Libor Kokšal
koksal@stomateam.cz

Aktuální náklad: 1.400 ks výtisků

KONTAKTY VYDAVATELE
Sídlo:
StomaTeam s.r.o.,
Parléřova 157/11, 169 00 Praha 6
Doručovací adresa:
nám. T. G. Masaryka 1280, 760 01 Zlín
info@stomateam.cz; www.stomateam.cz

Redaktor, technické zajištění projektů:
David Mondok
mondok@stomateam.cz
Produkce:
Marie Matrasová
matrasova@stomateam.cz

Tisk: TISK CENTRUM s.r.o.
Distribuce: DM Solutions, s.r.o.
Registrační značka: MK ČR E 22831
Mezinárodní standardní číslo:
ISSN 2533-7793
Distribuce příštího vydání: srpen 2020

Všechna práva vyhrazena. Kopírování, také částí, a rozšiřování prostřednictvím filmu, rozhlasu a televize, fotomechanickou reprodukcí,
zvukovými médii a systémy na zpracování dat všeho druhu jen s písemným souhlasem vydavatele.

Publisher/Chief Executive Officer: Torsten R. Oemus
Chief Financial Officer: Dan Wunderlich

Sales & Production Support: Puja Daya, Hajir Shubbar, Dental Tribune International GmbH
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
Madleen Zoch
Tel.: +49 341 48 474 302 | Fax: +49 341 48 474 173
info@dental-tribune.com | www.dental-tribune.com
Executive Assistant: Doreen Haferkorn

Director of Content: Claudia Duschek
Senior Editors: Jeremy Booth, Michelle Hodas

Accounting: Karen Hamatschek, Anita Majtenyi,
Manuela Wachtel

©2019, Dental Tribune International GmbH.
All rights reserved. Dental Tribune International
Clinical Editors: Nathalie Schüller, Magda Wojtkiewicz Media Sales Managers: Melissa Brown (International), makes every effort to report clinical information
and manufacturer’s product news accurately,
Hélène Carpentier (Western Europe), Matthias
Editors: Franziska Beier, Brendan Day, Monique Mehler, Diessner (Key Accounts), Maria Kaiser (North America), but cannot assume responsibility for the validity
Kasper Mussche
Weridiana Mageswki (Latin America), Barbora Solarova of product claims, or for typographical errors.
The publishers also do not assume responsibility
(Eastern Europe), Peter Witteczek (Asia Pacific)
for product names, claims, or statements made
Assistant Editor: Luke Gribble, Iveta Ramonaite
by advertisers. Opinions expressed by authors are
Executive Producer: Gernot Meyer
their own and may not reflect those of Dental Tribune
Business Development & Marketing Manager:
Alyson Buchenau
Advertising Disposition: Marius Mezger
International.

[44] => 2_2019_Ortho_obalka_final.indd

Představuje
MDDr. Ondřej Masák
ortodontická praxe Orto-DUO s.r.o.
Dentamed ambasador pro 3shape Ortho

Zdigitalizujte si
ortodontickou praxi
Proč?
S CAD/CAM technologií bude Vaše práce rychlá, přesná a efektivní
 Digitální otisk - okamžitá kontrola nad kvalitou primárního otisku
 Diagnostické analýzy jednoduše pomocí speciálního orto softwaru
 Rychlé a přesné plánování léčby
 Nepřímé lepení pomocí nosičů
 Software pro výrobu
neviditelných rovnátek
 Už žádné sádrové modely

Přijďte si k nám TRIOS 4 vyzkoušet na CAD CAM Meeting, 6.–7. 9. 2019
nebo na Pragodent, 3.–5. 10. 2019, PVA EXPO PRAHA - Letňany, stánek 2B1.

www.dentamed.cz

) [page_count] => 44 [pdf_ping_data] => Array ( [page_count] => 44 [format] => PDF [width] => 641 [height] => 887 [colorspace] => COLORSPACE_UNDEFINED ) [linked_companies] => Array ( [ids] => Array ( ) ) [cover_url] => [cover_three] =>

[cover] => ortho Czech Republic No. 2, 2019

[toc] => Array ( [0] => Array ( [title] => Cover [page] => 01 ) [1] => Array ( [title] => Editorial [page] => 03 ) [2] => Array ( [title] => Obsah [page] => 04 ) [3] => Array ( [title] => Dýchání ústy, ortodontické anomálie a obnovení nosního dýchání [page] => 06 ) [4] => Array ( [title] => Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS [page] => 11 ) [5] => Array ( [title] => Už čistíte nebo pořád ještě leštíte? [page] => 21 ) [6] => Array ( [title] => Použití technologie Cone Beam v ortodoncii [page] => 26 ) [7] => Array ( [title] => Forma se snoubí s funkcí: Objevte vědu, která stojí za všestranným systémem samoligovacích zámků [page] => 32 ) [8] => Array ( [title] => Jarní kongres Evropské alignerové společnosti v Benátkách [page] => 35 ) [9] => Array ( [title] => Rozhovor s Dr. Seanem K. Carlsonem: „Trojrozměrné technologie se stanou standardem péče“ [page] => 37 ) [10] => Array ( [title] => Hodnocení klinických studií (základní pojmy) [page] => 40 ) ) [toc_html] =>

Table of contents

[toc_titles] =>

[cached] => true )