implants Italy No. 2, 2019
Copertina
/ Editoriale
/ Sommario
/ L’Oral Health Foundation lancia nuove linee guida per gli adesivi per protesi
/ Cosa deve sapere l’odontoiatria e l’odontotecnico sull’andamento del mercato dentale?
/ Risoluzione di un caso di parodontite aggressiva con la tecnica della preservazione crestale e della chirurgia guidata
/ Occlusione su impianti: considerazioni per la pratica quotidiana
/ Diagnosi e trattamento multidisciplinare di un odontoma composto. Descrizione di un caso clinico
/ L’estrazione dentale: un atto da non sottovalutare
/ Mantenimento del trofismo connettivale in regione estetica con utilizzo di impianti ibridi
/ Dentaurum Implants lancia il suo nuovo sistema implantare tioLogic® TWINFIT “It’s my choice”
/ News
/ Eventi
/ L’editore
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implants
Implants Italian Edition, anno 8, vol. 2
supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XV n. 7+8
international magazine of
2
Luglio 2019
oral implantology
2019
| trends
Cosa deve sapere l’odontoiatria e l’odontotecnico
sull’andamento del mercato dentale?
| case report
Risoluzione di un caso di parodontite aggressiva con la tecnica
della preservazione crestale e della chirurgia guidata
| special
L’estrazione dentale: un atto da non sottovalutare
[2] =>
tioLogic® TWINFIT consente di scegliere in qualsiasi momento
e in modo individuale e flessibile, la variante di abutment
migliore per il paziente, a connessione conica o platform.
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[3] =>
editoriale _ implants
“Fare di più
non significa fare meglio”
I
l web e i social media offrono oggi una visione dettagliata ed ampia su una varietà di trattamenti
implantoprotesici pressoché illimitata e tuttavia senza che esista uno strumento critico che in qualche modo selezioni e vagli la loro appropriatezza.
Lungi da me l’idea di ergermi a giudice inappellabile di tali trattamenti, ma mi sia concesso di condividere la mia sensazione di un eccessivo e disinvolto utilizzo di procedure tanto complesse quanto inutili.
Giova ricordare che una procedura chirurgica viene considerata appropriata quando i benefici
chirurgici in termini di qualità o durata dei benefici ottenuti, la riduzione del dolore postoperatorio e il
miglioramento delle funzioni siano giudicati tali da superare ampiamente i rischi medici e, per quanto
riguarda la nostra implantologia, quelli chirurgici di prevedibilità, durata di trattamento, morbilità e
incidenza delle complicazioni riconducibili alla procedura adottata.
Ovvio, per contro, che il problema della inappropriatezza identifica i troppi casi di pazienti sottoposti a procedure chirurgiche di cui non avevano bisogno. In altre parole l’appropriatezza identifica un
intervento terapeutico strettamente correlato al bisogno del paziente, eseguito nei modi e nei tempi
adeguati, sulla base di indicazioni condivise dalla comunità scientifica, con un bilancio inequivocabilmente positivo tra benefici, rischi e costi, sia biologici che economici.
Dico questo perché ho la sensazione che in molti casi si ecceda con trattamenti ricostruttivi ossei
volti solo a finalità estetiche, ammesso e non concesso che un superfluo incremento di volume vestibolo-linguale in un molare inferiore, tanto per fare un esempio, possa avere una qualche finalità estetica.
Il problema è aggravato dalla sostanziale crisi dell’approccio “evidence based”, mancando nella
nostra disciplina, così come in molte discipline chirurgiche, inoppugnabili evidenze scientifiche a sostegno delle scelte cliniche. Ne consegue che l’unico metro da adottare è quello etico ovvero il rispetto
di quel complesso di principi e norme che dovrebbero ispirare l’agire, il comportamento e le scelte
degli operatori nell’ambito delle professioni sanitarie.
A mio modo di vedere l’etica della prestazione dovrebbe spingere, in linea con l’orientamento di quasi
tutte le discipline chirurgiche, verso la mini-invasività. I criteri che distinguono la prestazione mini-invasiva trovano una definizione in alcune leggi regionali del SSN così che possiamo affermare che il nostro
atto chirurgico dovrebbe presentare un rischio statisticamente trascurabile di complicazioni infettive e di
complicanze immediate, la ragionevole previsione del minor dolore post-operatorio possibile.
L’appropriatezza, e la sicurezza che ne consegue, è, dunque, fare quanto e quando necessario. Non
posso che condividere l’affermazione “Fare di più non significa fare meglio”. Si tratta del motto dell’iniziativa statunitense Choosing Wisely che progressivamente si è estesa a livello internazionale con
l’obiettivo di migliorare l’appropriatezza delle cure erogate al paziente. Lo spazio ristretto di un editoriale
non mi consente di parlare più diffusamente di questa iniziativa, alla quale tuttavia mi piace rimandarvi.
Come non ricordare, per concludere, l’affermazione, da me totalmente condivisa, di un importante
esperto americano di management, W.E. Deming: “It’s not enough to do your best, you must know
what to do and then do your best”. Che è un altro modo per dire quello che ho sempre detto nei miei
corsi. Prima di imparare come si fa è imperativo conoscere il perché si fa.
Ovviamente tutto ciò richiederebbe un approfondimento che non può essere quello della pletora
di casi clinici, diffusi attraverso i social alla ricerca dell’apparire, della gratificazione di una approvazione fatta di like, di un fatuo appagamento del super ego.
I casi clinici, le discussioni, le speculazioni dovrebbero, a mio giudizio, tornare nella sede naturale
delle riviste scientifiche. E tiriamo un sospiro di sollievo per il fatto che questa smania di esibizionismo
chirurgico sui social non ha coinvolto colleghi come proctologi, ginecologi o urologi.
Prof. Ugo Covani
_Prof. Ugo Covani
2_2019
03
[4] =>
sommario _ implants
08
| editoriale
03 “Fare di più non significa fare meglio”
_Ugo Covani
| news
_linee guida
06 L’Oral Health Foundation lancia
nuove linee guida per gli adesivi per protesi
_Dental Tribune International
| trends
_analisi di settore
08 Cosa deve sapere l’odontoiatria e l’odontotecnico
sull’andamento del mercato dentale?
_Dental Tribune Italia
| case report
_parodontite aggressiva
10 Risoluzione di un caso di parodontite aggressiva
con la tecnica della preservazione crestale
e della chirurgia guidata
_R. Rossi, G. Picciocchi, D. Bertazzo
| expert article
_occlusioni su impianti
16 Occlusione su impianti: considerazioni
per la pratica quotidiana
_V. Magnano
20
04
2_2019
10
16
| special
_odontoma
20 Diagnosi e trattamento multidisciplinare di un
odontoma composto. Descrizione di un caso clinico
_G. Tarquini
| special
_estrazioni
28 L’estrazione dentale: un atto da non sottovalutare
_M. Labanca, E. Amosso, G. Galvagna, L. F. Rodella
| industry report
_impianti ibridi
36 Mantenimento del trofismo connettivale in regione
estetica con utilizzo di impianti ibridi
_A. Maltagliati, P. E. Maltagliati, A. Ottonello
| aziende
40 _news
| eventi
46 Oltre l’Osteointegrazione, Nobel Biocare
entra nell’era della Mucointegrazione
48 Master 2° livello in implantologia computer assistita
2019/2020
| l’editore
50 _gerenza
28
36
[5] =>
[6] =>
news _ linee guida
L’Oral Health Foundation
lancia nuove linee guida
per gli adesivi per protesi
R
© FS Stock/Shutterstock
Tenendo conto dell’invecchiamento
della popolazione mondiale, gli
esperti della Oral Health Foundation
e del King’s College London, insieme
ai rappresentanti di Stati Uniti,
Grecia, Giappone e Svizzera, hanno
recentemente riflettuto sulla necessità
globale di consigli per gli utilizzatori di
protesi dentarie (Fotografia: FS Stock/
Shutterstock).
ugby, UK/Vancouver, Canada: L’Oral Health
Foundation (OHF) ha recentemente pubblicato un nuovo set di linee guida scientifiche per
adesivi da protesi. Le nuove raccomandazioni
combatteranno l’attuale mancanza di indicazioni
per i portatori di protesi totali in merito all’uso
corretto degli adesivi per protesi.
Secondo i dati di World Population Prospects, nella revisione del 2017, si prevede che
entro il 2050 nel mondo ci saranno 2,1 miliardi di persone di età pari o superiore ai 60 anni.
Questa cifra rappresenta il 16% della popolazione prevista ed è il triplo di quella relativa a
questa fascia di età nel 2010. Di conseguenza, ci
sarà un crescente bisogno di adesivi per protesi
dentarie, dato che i più anziani hanno maggiori
probabilità di perdere i denti. Gli adesivi o i fis-
06
2_2019
sativi per protesi offrono una migliore ritenzione e stabilità della protesi, maggiore sicurezza e
comfort, e la riduzione o eliminazione dei residui
di cibo sotto la stessa.
Una task force, composta da esperti dell’OHF,
del King’s College di Londra e da rappresentanti di Stati Uniti, Grecia, Giappone e Svizzera, ha
intrapreso una revisione completa degli orientamenti esistenti per un uso ottimale degli adesivi
da protesi. Il gruppo di esperti ha trovato disponibili solo raccomandazioni e linee guida limitate.
«L’attuale mancanza di indicazioni sull’uso
degli adesivi da protesi può significare che i portatori di protesi non sono adeguatamente informati», ha detto il Dr Nigel Carter, OBE, Chief Executive of the OHF. «L’evidenza è chiara: l’uso di un
adesivo può fornire benefici ai pazienti con protesi sia in termini di funzionalità che di sicurezza
e comfort. Queste nuove linee guida daranno ai
professionisti del settore odontoiatrico la sicurezza di sapere come e quando raccomandare gli
adesivi per protesi per il massimo beneficio del
paziente», ha continuato.
Le nuove linee guida sull’adesivo per protesi fanno seguito ai precedenti consigli su come
pulire le protesi pubblicati dall’OHF nell’agosto
2018. Insieme, costituiscono una risorsa completa sulla protesi totale per professionisti del settore odontoiatrico, assistenti e portatori di protesi.
Le linee guida sono state annunciate all’edizione 2019 dell’International Association for
Dental Research General Session and Exhibition
di Vancouver in Canada e possono essere scaricate al seguente link https://www.dentalhealth.
org/dentureadhesives.
_Dental Tribune International
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trends _ analisi di settore
Cosa deve sapere l’odontoiatria
e l’odontotecnico sull’andamento
del mercato dentale?
A
© Tueor Servizi
Roberto Rosso illustra la Curva di
Roger che studia la diffusione delle
innovazioni.
Milano il 2 Luglio la 13esima analisi di settore dell’Unidi a cura di Roberto Rosso della
Key-Stone.
L’analisi di settore alla sua 13esima edizione
si è tenuta all’NH di Segrate ed è stata organizzata dall’Unidi, presentata dalla Presidente Pamich alla presenza delle aziende produttrici e
distributrici e curata dalla Key-Stone e Roberto
Rosso. Rinviando ai comunicati stampa, vogliamo qui sottolineare alcuni punti che possono e
devono riguardare anche gli operatori di studi
e laboratori odontoiatrici per avere un quadro
del presente e dell’imminente futuro della propria attività.
L’analisi, sempre più attendibile e dettagliata,
ha misurato l’andamento del mercato della produzione e della distribuzione, italiano e non solo, e ha
fornito degli importanti indici di tendenza, utili per
valutare la propria attività e prendere decisioni.
Intanto l’andamento è positivo, ovvero il
mercato è in crescita anche in Italia e certamente più che il Pil nazionale. La buona notizia è,
08
2_2019
dunque, che chi opera in questo settore è ancora
fortunato, ha concluso Rosso e non bisogna dimenticarlo. Per cogliere le opportunità vediamo
allora insieme cosa è successo e cosa succederà.
Cosa trascina la crescita del mercato nel
settore dentale? Le nuove tecnologie. Citando
il comunicato Unidi: «A seguito dei forti investimenti in attrezzature degli anni passati, dovuti
in gran parte agli incentivi fiscali, si assiste a una
stagnazione delle vendite nelle attrezzature per
lo studio anche se quelle per il laboratorio, che
includono anche le tecnologie digitali da studio come gli scanner intraorali, presentano una
crescita importante. Controtendenza all’interno
dell’ambito delle attrezzature sono le tecnologie
digitali per la protesi, che registrano una forte
crescita, con un trend di quasi + 14%. Ma le
tecnologie non crescono solo nel settore della
protesi». Sempre più diffuso è l’acquisto di software di varie tipologie. Crescono molto i servizi
di produzione digitale customizzata. La vendita
di scanner intraorali è cresciuta del 12%, ma nel
2022 potrebbero coprire il 50% degli studi. Crolla la vendita della radiologia 2D a favore della
radiologia 3D. Si registra un incremento significativo in ortodonzia di allineatori, ad esempio,
mentre il l’implantologia registra una crescita
costante, ma disomogenea: il 20% dell’implantologia è erogata dal 6% degli studi. Sono dunque
gli studi più complessi che erogano prestazioni di
chirurgia implantare.
Non possono dunque essere ignorati o trascurati la crescita esponenziale dell’evoluzione
digitale e le caratteristiche dello studio dentistico e del laboratorio che necessitano di un’organizzazione sempre più complessa, all’interno
dei quali, talvolta, si assumono ingegneri, anche
[9] =>
Sarebbe davvero importante che noi capissimo in che categoria ci identifichiamo e se desideriamo o meno invertire la nostra tendenza.
Guardiamo poi il piano delle difficoltà: la
curva di apprendimento è di circa un anno. Per
questa ragione sarebbe ottimo associare diverse
tipi di formazione e supporti (tecnica, psicologica, consulenziale): il 46% di chi ha acquistato
tecnologie digitali a distanza di mesi si sente a
disagio nell’utilizzo quotidiano.
In ogni caso, se il trend è che il settore dentale
cresce molto di più che il nostro Paese, indispensabile che il singolo professionista voglia o, meglio,
debba crescere. Tutto cambierà ed esploderà nel
giro di 6-7 anni. Ognuno deve capire quando è il
suo giusto momento per il proprio cambiamento
e investimento, di tempo e denaro, o nel caso l’avesse già affrontato, quale miglioria e innovazione
ulteriore fare a livello organizzativo e formativo.
Il numero degli studi diminuisce, per associazionismo o semplicemente per pensionamento:
sono previsti in uscita 20.000 dentisti per ragioni
pensionistiche.
Quando subentreranno le nuove generazioni,
necessariamente, cresceranno le tecnologie.
Dental Tribune Italia
Uso delle tecnologie digitali negli studi
odontoiatrici.
Slide conclusiva.
© Tueor Servizi
per sopperire alle carenze formative del percorso scolastico degli odontotecnici, a tutt’oggi un
grande punto interrogativo, non rispondendo
con un percorso breve ed obsoleto alle nuove
esigenze della moderna odontotecnica - come
messo in evidenza durante la conferenza.
Tuttavia la vendita di tecnologie impatta certamente sulle capacità dello studio e del laboratorio. Un tema interessante è che per la prima
volta abbiamo assistito a un calo nel consumo
del materiale per impronta.
La domanda che Rosso suggerisce agli imprenditori del dentale, sia odontoiatri che odontotecnici, è «tra tre, quattro, cinque anni, come cambierà il mercato e la domanda?» e ancora «quanto
io studio o io laboratorio investo davvero?».
Nel frattempo, è utile concentrarsi sull’interessante grafico della Curva di Roger mostrato
da Rosso che studia la diffusione delle innovazioni: sempre, ad un certo punto, la diffusione
è rapidissima e si colgono immediatamente le
caratteristiche di chi per primo acquisterà e chi
saranno i ritardatari.
Vale la pena di riportare chi sono e scoprire in
chi ci identifichiamo.
_ Gli innovatori: entusiasti, amanti delle
idee nuove, portati al rischio. Maggiori
conoscenze tecniche rispetto ai media,
reddito medio alto. Importano le innovazioni nel proprio network.
_ I primi acquisitori: visionari, si caratterizzano per la reputazione nei confronti
dei loro pari. Profondamente inseriti nel
gruppo del sociale, punti di riferimento
e opinion leader, acquistano su consiglio
dei colleghi, ma potrebbero manifestare
gap cognitivi.
_ La maggioranza precoce: pragmatici,
adozione solo dopo un processo articolato e ponderato di scelta. Sono loro il gruppo numeroso che avvia la diffusione su
ampia scala dell’innovazione. La necessità
di formazione per il superamento della
curva di esperienza diventa strategica.
_ La maggioranza tardiva: conservatori,
riflessivi, ponderano le scelte sulla base
dall’esperienza di altri, quando cioè diviene necessità economica o sociale.
_ Ritardatari: scettici, influenzati dalla tradizione, legati al passato e alla ripetitività
del comportamento. Adottano solo quando è diventata una pratica corrente standard. Generalmente hanno poche risorse.
Le aziende ovviamente dovranno guardare
alla categoria dei pragmatici, che sono quel famoso 34% che segue proprio il momento (2018)
in cui siamo noi in Italia (13%).
© Tueor Servizi
trends _ analisi di settore
2_2019
09
[10] =>
case report _ parodontite aggressiva
Risoluzione di un caso
di parodontite aggressiva
con la tecnica della preservazione crestale
e della chirurgia guidata
Autori_Roberto Rossi DDS MScD, Guido Picciocchi DDS, Davide Bertazzo ODT
Studio Dentistico Dott. Roberto Rossi Torre San Vincenzo 2, Genova
_Introduzione
L
a malattia parodontale colpisce in maniera silenziosa il 60% della popolazione italiana, e
nel 10% dei casi si manifesta in forma avanzata,
questi i tristi dati riportati dal Ministero della Salute. In questo articolo descriveremo la gestione
di uno di questi casi in cui la malattia parodontale non ha consentito di trattare il paziente con
una terapia “conservativa”.
_Materiali e metodi
Il paziente in questione è un uomo di 55 anni
riferito alla nostra attenzione da un collega
Fig. 1
10
2_2019
che era in cura presso il nostro studio. La situazione (Fig. 1) si presentava molto critica, le
tasche parodontali eccedevano i 6 mm e gli
indici di placca e sanguinamento lasciavano
poche speranze ai denti rimasti sull’arcata superiore. L’utilizzo di una protesi rimovibile appoggiata su elementi parodontalmente compromessi aveva causato lo sventagliamento di
tutti i denti residui, questo oltre a causare una
grave instabilità produceva anche un effetto
molto poco estetico.
Il paziente in questione richiedeva, se possibile, una sostituzione dei denti tramite una protesi fissa per avere un miglior risultato sia estetico che funzionale.
[11] =>
case report _ parodontite aggressiva
Fig. 2
Fig. 3
L’attenta analisi e studio del caso suggeriva però di utilizzare un approccio a stadi che
prevedesse:
1_ L’estrazione dei denti residui dell’arcata
superiore;
2_ L’utilizzo di una tecnica di innesto osseo
per la preservazione degli alveoli
3_ Un’attenta rivalutazione del caso sei mesi
più tardi per decidere quale strada imboccare.
Dopo un paio di appuntamenti di terapia
causale dove il paziente veniva “ripulito” si poteva procedere all’estrazione dei denti superiori. La
terapia causale era mirata alla riduzione dell’infiammazione e alla rimozione di parte del tessuto
di granulazione presente, tutto questo produceva alveoli facilmente innestabili.
I denti superiori venivano rimossi delicatamente con un movimento rotatorio teso a
preservare la corticale vestibolare residua e in-
nestati con un biomateriale costituito di osso
suino collagenato (GTO OsteoBiol, Coazze, Torino) contenete un gel termo sensitivo stabilizzante l’innesto stesso una volta inserito negli
alveoli post estrattivi (Fig. 2). A protezione degli
innesti veniva posizionata una protesi totale
provvisoria che seguisse già i parametri estetici e funzionali richiesti dal paziente (Fig 3). La
protesi totale consentiva al paziente di svolgere
le sue normali funzioni mentre gli alveoli post
estrattivi guarivano. Sei mesi più tardi il caso
veniva preparato per un intervento di chirurgia guidata utilizzando un innovativo software
chiamato R2Gate.
Il sistema prevede la scannerizzazione della
protesi totale provvisoria che viene accoppiata
con la CBCT del paziente e produce un “modello”
di studio nel quale il clinico può non solo pianificare la chirurgia implantare ma anche selezionare la tipologia di fixture da inserire e il tipo di
2_2019
11
[12] =>
case report _ parodontite aggressiva
Fig. 4a
abutment protesico da connettere agli impianti
(Fig. 4a). Il software R2Gate consente di posizio-
Fig. 4b
Fig. 4c
12
2_2019
nare tridimensionalmente gli impianti nel rispetto dell’anatomia locale e della qualità dell’osso
presente (Fig. 4b). Uno dei grandi vantaggi di
questo software è di contenere una funzione
chiamata “digital eye” una porzione di software
che valuta la qualità dell’osso utilizzando una
scala colori e fornendo al clinico utilissime informazioni a riguardo del tipo di preparazione del
sito e alla sequenza di frese da utilizzare in funzione della qualità stessa (Fig. 4c). Questo tipo di
progettazione associata alla ricerca non solo dei
siti ma anche della qualità dell’osso consente di
[13] =>
case report _ parodontite aggressiva
prevedere con una alta approssimazione la possibilità di ottenere una buona stabilità primaria
degli impianti ed in conseguenza di poter pianificare un carico immediato.
Conseguentemente allo studio effettuato
con R2Gate l’azienda produce una guida chirurgica, in questo caso ancorata all’osso residuo,
che consente l’atraumatica inserzione degli impianti (Fig. 5). Le fixtures, in questo caso impianti
AnyRidge Megagen venivano inserite nelle posizioni designate dallo studio R2G in maniera completamente atraumatica (Fig. 6). La misurazione
dell’ISQ (Implant Stability Quotient) confermava
con letture superiori a 70 la possibilità di pro-
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
cedere con il carico immediato degli impianti
stessi (Fig. 7). Il laboratorio aveva già preparato la struttura con le caratteristiche desiderate
dal paziente e dopo l’inserzione dei MUA (Multi
Unit Abutments) procedeva alla costruzione della
protesi definitiva (Fig. 8).
Il risultato finale evidenzia di aver raggiunto l’obiettivo di ripristinare la funzione ma anche l’estetica in un paziente ancora giovane e
motivato a mantenere il manufatto con una
più accurata igiene orale (Figg. 9a, 9b). L’esame
radiografico eseguito sei mesi dopo l’inserzione della protesi evidenzia la stabilità delle zone
innestate precedentemente al posizionamento
Fig. 9a
2_2019
13
[14] =>
case report _ parodontite aggressiva
Fig. 9b
degli impianti e la precisione delle strutture
protesiche (Fig. 10). In una visita di controllo
ad un anno dall’inserzione della protesi si può
notare il notevole miglioramento estetico prodotto dalla terapia implanto-protesica (Fig. 11).
Fig. 10
_Conclusioni
Nel caso presentato una corretta diagnosi e progettazione attraverso fasi e stadi di guarigione
hanno consentito di ottenere un risultato stabile, mantenibile ed esteticamente valido. Molto
spesso ci facciamo prendere dalla fretta di finalizzare casi di edentulismo completo bypassando
importanti fasi di guarigione e sopportando le
conseguenze in un tempo successivo. La pianificazione attraverso la tecnica della preservazione
crestale e la susseguente chirurgia guidata riduce
Fig. 11
al massimo il traumatismo chirurgico e consente
di: 1. Lavorare su tessuti duri e molli guariti; 2.
Di poter progettare al meglio la chirurgia selezionando non solo i migliori siti implantari, ma
potendo anche valutare la qualità dei siti stessi.
In conclusione maggior rispetto per la biologia e
maggior sicurezza per l’operatore e il paziente.
_bibliografia
_ Cha JK., Song YW., Park SH., Jung UW., Thoma DS. Alveolar ridge preservation in the posterior maxilla reduces vertical dimensionional change: a randomized
controlled clinical trial. Clin Oral Impl Res 2019.
_ Effect of alveolar ridge preservation interventions
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mete-analysis.
_ Tallarico M., Martinolli M., Kim Y., Cocchi F., Meloni
14
2_2019
SM., Alushi A., Xanari E. Accuracy of computer assisted template based implant placement using two
different surgical templates designed with or without
implant sleeves: a randomized controlled clinical trial.
Dental J 2019.
_ Rossi R., Morales RS., Frascaria M., Benzi R., Squadrito
N. Planning implants in the esthetic zone using a new
3D navigation system. Eur J Esthet Dent 2010.
[15] =>
[16] =>
expert article _ occlusioni su impianti
Occlusione su impianti:
considerazioni
per la pratica quotidiana
Autore_ Vittorio Magnano
Laureato in Odontoiatria e Protesi
Dentaria presso l’Università degli
Studi di Valencia. Allievo, poi
odontoiatra frequentatore, negli Stati
Uniti presso il dr. Antisdel, Marquette
University. Socio dell’Associazione
Culturale Ricerche Implantari San
Raffaele. Laureato in Scienze
Naturali presso l’Università degli
Studi di Genova e in Evoluzione del
comportamento animale e dell’uomo
alla laurea specialistica presso
l’Università degli Studi di Torino. Nel
2009 è candidato PhD e ricercatore
al Department of Antropology presso
la Durham University in Inghilterra.
Coricercatore sul campo e coautore,
tra gli altri progetti, di una ricerca
sull’investimento parentale con
il dr. Kushnick alla University of
Washington Seattle negli Stati Uniti.
Dal 2010 si occupa esclusivamente
di odontoiatria con particolare
interesse alla chirurgia parodontale e
implantare.
Da novembre 2017 è tutor, ricercatore
clinico associato e referente
gnatologico presso il Lake Como
Institute. Nel 2019 ha partecipato
alla “Orofacial pain miny residency”
presso la University of Kentucky
con il prof. Jeffrey Okeson. I suoi
interessi di ricerca sono oggi mirati
alla gnatologia applicata alla
perioimplantology. Lavora come
libero professionista a tempo pieno a
Genova e a Varazze.
16
2_2019
I
l clinico che si occupa di implantologia può
incontrare dubbi e perplessità nella scelta del
disegno della protesi che deve essere consegnata
al paziente. Gli scenari sono i più svariati: carico
immediato, carico differito, carico precoce, fullarch, dente singolo, riabilitazioni a quadranti etc..
Come dobbiamo comportarci nei diversi scenari
che si prospettano? Come l’occlusione può influire
sulla stabilità e il successo a medio-lungo termine
degli impianti? Quali sono i fattori che rendono gli
impianti tanto delicati rispetto ai denti naturali?
A differenza dei denti naturali, gli impianti
dentali non hanno capacità di adattamento fisiologico ad alterazioni di carico occlusale1-5. Innanzitutto, gli impianti non sono innervati e fruiscono
di sensibilità propriocettiva o nocicettiva indiretta,
mutuata dall’osso e dalla mucosa che li circonda1.
Inoltre, dopo l’osteointegrazione, l’apporto ematico alla superficie implantare è ridotto e l’assenza
di legamento parodontale non consente possibilità compensatorie ad eventuali sovraccarichi occlusali2; poi la reazione tissutale dell’osso perimplantare è meno prevedibile e più veloce3, 4; infine,
il diametro implantare è minore rispetto a quello
della radice dentale e il carico occlusale viene distribuito su una superficie inferiore. Perciò, qualunque precontatto o interferenza occlusale che
generi una forza non in linea con l’asse longitudinale dell’impianto crea una forza laterale maggiore rispetto a quanto avverrebbe su un dente5.
Per quanto riguarda i cantilever, uno studio
clinico ha dimostrato che quelli lunghi ( >15 mm)
inducono più fallimenti implantari rispetto a
cantilever inferiori a 15 mm6. Un cantilever corto è più favorevole per il successo delle protesi
fisse mandibolari, pur restando particolarmente
critico per la protesi supportata da un numero
esiguo di impianti.
Diversi studi hanno riportato che le attività
parafunzionali (bruxismo, serramento, etc.) e i
disegni occlusali impropri sono correlati con perdita ossea/fallimento dell’impianto, fratture implantari e/o della protesi7-10. Questi studi hanno
ipotizzato che il sovraccarico causato dalle abitudini parafunzionali possa aumentare la probabilità di perdita di osso marginale dopo il carico.
La qualità ossea è stata considerata il fattore più critico per il successo dell’impianto sia in
fase chirurgica che in fase di funzionalizzazione,
e pertanto è stato suggerito che il sovraccarico
occlusale in osso di scarsa qualità possa essere un ulteriore fattore di rischio per l’efficienza
dell’impianto11,12.
Possibili fattori di sovraccarico sono pertanto: cantilever sovraesteso >15 mm nella mandibola6 e >10-12 mm nella mascella13, 14; abitudini
parafunzionali/serramento; contatti prematuri
eccessivi; superficie occlusale ampia; inclinazione accentuata delle cuspidi; scarsa densità/qualità ossea; numero inadeguato di impianti.
I principi di base dell’occlusione implantare
possono comprendere:
_ Stabilità bilaterale in occlusione centrica
(o abituale);
_ Contatti occlusali e forza distribuite uniformemente;
_ Differenza fra relazione centrica retrusa e
posizione centrica (o abituale) inferiore a
1 mm;
_ Ampia libertà in occlusione centrica (o
abituale);
_ Guida anteriore discludente, ma progressiva (centrica lunga);
_ Movimenti di lateralità regolari, uniformi, senza interferenze né lavoranti né
bilancianti.
[17] =>
expert article _ occlusioni su impianti
_Occlusione nella protesi implantare
a carico immediato e definitiva su
edentulia totale
_Occlusione nella protesi implantare
a carico immediato e definitiva su
edentulia multipla
Per le protesi full-arch si raccomanda un’occlusione bilaterale bilanciata nel caso di antagonista protesico e funzione di gruppo con una lieve
guida anteriore nel caso di antagonista con denti
naturali, senza differenza fra superiore e inferiore. Nella protesi a carico immediato i contatti bilaterali saranno simultanei e puntiformi su tutti i
denti, mentre nella definitiva i contatti saranno
sfioranti sugli incisivi. In lateralità si avranno tragitti lineari nella funzione di gruppo o una guida canina, ma è preferibile una guida canina. In
protrusiva si avranno tragitti lineari a carico degli
incisivi e nel carico immediato anche a carico dei
canini. Evitare i contatti bilancianti nel carico immediato e ricercare uno o più contatti bilancianti
nei movimenti escursivi della protesi definitiva. È
importante minimizzare al massimo i cantilever e
lasciarli sotto-occlusi sulla protesi a carico immediato, e comunque lasciare sotto-occluso il cantilever sull’ultimo dente della protesi definitiva.
Nel carico immediato unire gli elementi ed evitare contatti statici con l’antagonista e nei settori
anteriori assicurarsi della disocclusione posteriore e creare tragitti il più piatti possibile.
Nella protesi definitiva forniremo:
_ Guida anteriore con dentizione naturale;
_ Occlusione della funzione di gruppo con
canini compromessi;
_ Contatti centrati, tavole occlusali strette,
cuspidi fluttuanti, cantilever minimizzato;
_ Occlusione posteriore a morso incrociato
quando necessario;
_ Connessione a dente naturale con attacco
rigido in caso di supporto compromesso.
_Occlusione nella protesi implantare
rimovibile (overdenture su barra o
locators)
Non utilizzare una protesi rimovibile nel carico immediato o, se questo non è possibile, stabilire contatti simultanei puntiformi con assenza di contatti
statici sugli incisivi e una protrusiva con contatti
distribuiti su incisivi e canini. Nella protesi definitiva utilizzeremo una occlusione bilanciata bilaterale
lievemente lingualizzata o una occlusione tipo bite
piatto (“biteizzata”) con contatti uniformi e scivolanti nel caso di creste fortemente riassorbite.
Occlusione nella protesi implantare
a carico immediato e definitiva su
edentulia singola
Il dente singolo a carico immediato deve essere
sotto-occluso, ossia non subire alcun contatto
statico e dinamico con l’antagonista; nei settori posteriori deve avere una ampiezza buccolinguale ridotta. Anche nella protesi definitiva
avremo uno schema occlusale con contatti nulli
o lievi con l’antagonista in un’occlusione statica
e eviteremo le escursioni. Nei settori posteriori
forniremo un lieve contatto con l’antagonista e
nessun contatto con le escursioni.
In osso di bassa qualità o rigenerato è opportuno un periodo di guarigione più lungo e un carico progressivo con possibili consigli per la dieta
e sulle modalità e tempi di masticazione.
Fig. 1
Fig. 1_Protesi a carico immediato
con contatti bilaterali simultanei e
puntiformi su tutti i denti.
2_2019
17
[18] =>
expert article _ occlusioni su impianti
Fig. 2a_Fase protesica provvisoria. Rx
endorale di controllo in cui si nota il
perfetto posizionamento implantare.
Fig. 2b_Fase protesica provvisoria.
Corona provvisoria avvitata.
Fig. 2c_Fase protesica provvisoria
libera da contatti occlusali.
Fig. 2a
Fig. 2b
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 2c
Fig. 3_Direzione dei tragitti di protrusiva dalla massima
interscupidazione su edentulia totale. In protrusiva si avranno
tragitti lineari a carico degli incisivi.
Fig. 4_Direzione dei tragitti delle cuspidi di centrica a partire
dalla massima intercuspidazione.
_bibliografia
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18
2_2019
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implants. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 4 241–247.
[19] =>
ODONTOIATRIA
DIGITALE
LE BASI, GLI STRUMENTI,
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21 / 22
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[20] =>
special _ odontoma
Diagnosi e trattamento multidisciplinare
di un odontoma composto.
Descrizione di un caso clinico
Autore_Giacomo Tarquini*
*Laureato con Lode in Odontoiatria
e Protesi Dentaria all’Università
“Sapienza” di Roma. Esercita come
libero professionista in Roma con
attività limitata alle discipline della
chirurgia orale, dell’implantologia e
della parodontologia.
Fig. 1_Immagine preoperatoria:
tumefazione di aspetto solido
in corrispondenza dell’apice
dell’elemento 5.1.
20
2_2019
_Introduzione
G
li odontomi composti sono neoformazioni
benigne di origine odontogena localizzate
prevalentemente nella parte anteriore del mascellare; compaiono generalmente tra la 1a e
la 2a decade e hanno un decorso tipicamente caratterizzato da una lenta ma progressiva
espansione.
Radiograficamente si presentano come una
massa di radio-opacità disomogenea, che rivela
la presenza di numerosi piccoli denti dismorfici
(comunemente definiti come “denticoli” o “odontoidi”) circondati da un’area radiotrasparente1.
Poiché gli odontomi sono frequentemente
causa di malposizioni e/o anomalie eruttive a
carico degli elementi dentari adiacenti, la terapia elettiva consiste in questi casi nell’enucleazione chirurgica associata se necessario a ulte-
Fig. 1
riori trattamenti quali, ad esempio, la trazione
ortodontica per ottenere la disinclusione dell’elemento ritenuto: pertanto, il piano terapeutico
più appropriato per il trattamento di queste neoformazioni ha, nella maggior parte dei casi, un
approccio di tipo multidisciplinare2.
Viene presentato un caso di enucleazione
chirurgica di odontoma composto in un paziente pediatrico associato a trazione ortodontica
dell’elemento 1.1 ritenuto.
_Case report
Il paziente (maschio, di anni 10) si presenta alla
nostra attenzione lamentando la mancata eruzione in arcata dell’elemento 1.1 associata a una
tumefazione di consistenza solida, non dolente e
non dolorabile situata in corrispondenza dell’apice dell’elemento 5.1 (Fig. 1).
[21] =>
special _ odontoma
Fig. 2_Ortopantomografia delle arcate
dentarie che evidenzia i rapporti con
gli elementi dentari adiacenti.
Fig. 3_Esame CBCT: proiezione
assiale che evidenzia localizzazione e
dimensioni della neoformazione.
Fig. 2
In seguito all’esame obiettivo e dopo aver
preso visione dello studio radiografico del caso
(effettuato mediante esami di 1° e 2° livello) si
diagnostica la presenza di una neoformazione di
dimensioni approssimativamente pari a 7,4 x 8,3
mm posizionata tra gli elementi 5.1 e 5.2 il cui
aspetto è compatibile con quello di un odontoma
(Figg. 2, 3).
La presenza di questa neoformazione
impedisce il normale tragitto eruttivo dell’elemento 1.1 che appare inoltre leggermente
mesio-inclinato: questa condizione indica
come terapia elettiva l’enucleazione chirurgica della massa neoformata e la contestuale
cementazione di un attacco ortodontico per
procedere al recupero dell’elemento ritenuto.
L’intera procedura chirurgica si è svolta in sedazione cosciente per via endovenosa.
Viene prescritta una profilassi antibiotica
preoperatoria consistente in 1 g di Amoxicillina/
Acido clavulanico (da iniziare un’ora prima della
seduta chirurgica) per poi proseguire in ragione
di 0,5 g ogni 12 ore per 6 giorni.
Fig. 3
Immediatamente prima della seduta chirurgica il paziente esegue uno sciacquo con Clorexidina digluconato 0,2% da proseguire per due
settimane dopo l’intervento in ragione di 1 sciacquo ogni 8 ore.
Per la terapia antalgica/anti-infiammatoria è
stato prescritto Naprossene sodico 500 da assumersi 1 ora prima della seduta chirurgica e da
proseguire secondo necessità, in quantità non
superiore ad una bustina ogni 12 ore per 7 giorni.
Dopo analgesia locale ottenuta per infiltrazione di Articaina cloridrato 40 mg con epinefrina 1:100.000 viene sollevato un lembo a tutto
spessore (Fig. 4) per esporre la zona interessata
Fig. 4
Fig. 4_Lembo a tutto spessore che
espone la zona interessata dalla
lesione.
2_2019
21
[22] =>
special _ odontoma
Fig. 5
Fig. 5_Estrazione dell’elemento
deciduo 5.1.
dalla lesione e si procede quindi all’estrazione
dell’elemento deciduo 5.1 (Fig. 5).
Fig. 6
Fig. 6_Ostectomia per erosione della
corticale ossea.
Fig. 7_Osteotomia perilesionale
che segue il contorno della
neoformazione.
22
2_2019
Fig. 7
La neoformazione viene aggredita in due
tempi operatori distinti: il primo tempo consiste nell’ostectomia per erosione della corticale
ossea che la ricopre integralmente (Fig. 6) e,
successivamente, viene effettuata un’osteotomia perilesionale alla ricerca del piano di clivaggio tra la neoformazione e il tessuto osseo
circostante (Fig. 7).
Poiché l’odontoma composto non ha un perimetro regolare, durante questo tempo operatorio va posta la massima attenzione nel seguirne
accuratamente i contorni: questa precauzione
diminuirà il rischio di effettuare un’osteotomia
eccessivamente demolitiva.
Allo scopo di favorire il controllo tattile e
migliorare la visibilità intraoperatoria da parte
dell’operatore, le fasi sopra descritte vengono
eseguite mediante inserti piezoelettrici dedicati
[23] =>
special _ odontoma
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
montati su manipolo ad ultrasuoni (ES009T e
ES010T Esacrom Srl, Imola, Italia)3.
Una volta esposta e isolata la massa, in accordo con le indagini radiografiche di 1° e 2°
livello preventivamente eseguite, l’aspetto intraoperatorio conferma la diagnosi di odontoma composto, caratterizzato clinicamente dalla
presenza di numerosi denticoli immersi in uno
stroma di tipo fibroso (Fig. 8).
Si procede al clivaggio e all’enucleazione in
toto della massa neoformata mediante una leva
dritta (Fig. 9) seguita da un’accurata revisione
chirurgica della cripta ossea residua (Fig. 10).
Il pezzo operatorio viene inviato per l’esame
istologico, che confermerà in via definitiva la
diagnosi di odontoma composto (Figg. 11, 12).
Fig. 8_Esposizione e isolamento della
neoformazione.
Fig. 9_Enucleazione della massa
neoformata mediante una leva dritta.
Fig. 10_Revisione chirurgica della
cripta ossea residua.
Fig. 11_Misurazione ex vivo del pezzo
operatorio.
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 12_Confezionamento e invio del
pezzo operatorio per esame istologico.
2_2019
23
[24] =>
special _ odontoma
Poiché il piano di trattamento prevede di
eseguire l’ancoraggio ortodontico dell’elemento
ritenuto nella stessa seduta operatoria, la corona
dentaria dell’elemento 1.1 viene esposta chirurgicamente per mezzo di un inserto piezoelettrico
dedicato montato su un manipolo ad ultrasuoni
(ES010T Esacrom Srl, Imola, Italia) (Fig. 13).
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 13_Esposizione chirurgica della
corona dentaria di 1.1.
Fig. 14_Esecuzione dell’alveolectomia
conduttrice mediante inserto
piezoelettrico.
Fig. 15_Corona dentaria dell’elemento
1.1 correttamente esposta.
Fig. 16_Fasi di adesione per
la cementazione di un attacco
ortodontico.
Fig. 17_Attacco ortodontico
cementato e applicazione del mezzo
di trazione.
24
2_2019
Fig. 17
Si procede all’esecuzione dell’alveolectomia
conduttrice (Figg. 14, 15) allo scopo di facilitare la
trazione ortodontica mediante inserto dedicato
montato su dispositivo piezoelettrico (ES009ST
Esacrom Srl, Imola, Italia) e, successivamente,
all’adesione del bracket ortodontico sulla corona
dell’elemento 1.1 (Figg. 16, 17).
[25] =>
special _ odontoma
Fig. 18_Riposizionamento del lembo
e sutura con filo in Nylon 5/0.
Fig. 19_Riposizionamento del filo
ortodontico.
Fig. 18
Fig. 19
L’ ultimo tempo operatorio prevede il riposizionamento e la sutura del lembo (Fig. 18) con
punti staccati in Nylon 5/04 seguito dal riposizionamento in sede del filo ortodontico (Fig. 19).
_Discussione
Secondo la classificazione stilata nel 2005 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) gli
odontomi sono classificabili fra i tumori odontogeni benigni caratterizzati da “ectomesenchima
odontogeno con o senza formazione di tessuti di
consistenza dura” (Tab. 1, Par. II) e rappresentano il
22% di tutte le neoformazioni odontogene5.
Devono il loro nome a Paul Broca, che nel
1868 introdusse per primo il termine “odontoma”; dal punto di vista istologico si riconoscono
due tipi di odontoma: complesso e composto.
L’odontoma complesso, in cui i tessuti sono
ben organizzati ma distribuiti in uno schema non
ordinato è generalmente localizzato in mandibola posteriore mentre l’odontoma composto, in
cui i vari tessuti sono rappresentati secondo un
pattern più ordinato e anatomicamente simile a
piccoli denti dismorfici è generalmente localizzati nella zona della premaxilla (65-70% dei casi).
Gli odontomi composti sono statisticamente più frequenti (64,4% dei casi) rispetto agli
odontomi complessi6. Dal punto di vista istologico, negli odontomi composti sono individuabili
strutture costituite da dentina, smalto e cemento
radicolare in maniera del tutto simile a piccoli
denti (generalmente definiti come “denticoli” o
“odontoidi”) immersi in una matrice fibrosa.
Dal punto di vista clinico, gli odontomi si
dividono in asintomatici e sintomatici: nei primi
(odontomi asintomatici) generalmente di ridotte
dimensioni, la diagnosi non potrà essere che radiografica e il più delle volte occasionale, mentre
nei secondi (odontomi sintomatici) la diagnosi
sarà sia clinica che radiografica.
La diagnosi clinica si fonda sul riscontro dei
seguenti segni: 1) mancanza dell’elemento dentale
permanente in arcata; 2) ritenzione prolungata del
corrispondente elemento dentale deciduo; 3) inclinazione dell’elemento dentale controlaterale; 4)
rigonfiamento in sede buccale o orale (a seconda
della localizzazione prevalente) in corrispondenza
della neoformazione; 5) presenza di infezione e dolore quando la neoformazione sia la causa di un’ulcera traumatica della sovrastante mucosa orale.
La diagnosi clinica dovrà in ogni caso essere
supportata da una diagnosi radiografica: confrontando la densitometria della massa con quella degli elementi dentari adiacenti sarà possibile
metterla in diagnosi differenziale con altri tipi di
neoformazione (ad es. odontoma complesso o
fibro-odontoma ameloblastico) e misurarne accuratamente le dimensioni oltre che studiarne i
rapporti con le strutture viciniori.
A tal proposito, gioverà ricordare come l’impiego di strumenti rotanti o manuali durante le
fasi osteotomiche rappresenti un fattore di rischio
per quanto riguarda il possibile danneggiamento
2_2019
25
[26] =>
special _ odontoma
degli elementi dentari adiacenti o l’invasione delle
limitanti anatomiche.
Dal punto di vista terapeutico, come già accennato, la rimozione di un odontoma si rende
necessaria quando esso sia causa di ritenzione
e/o malposizione del soprastante elemento dentario definitivo; dopo il completamento della fase
chirurgica l’evoluzione è generalmente benigna e
la lesione non tende a recidivare, salvo in rari
casi nei quali l’enucleazione è avvenuta durante
le primissime fasi di sviluppo7, 8.
Per quanto riguarda il timing del piano di trattamento, analogamente a quanto accade nella terapia dei canini inclusi, dove la maggior parte degli
Autori9 raccomanda – nei limiti delle possibilità di
ottenere un’adesione intraoperatoria soddisfacente
– di effettuare la cementazione di un attacco ortodontico contestualmente all’esposizione chirurgica,
anche quando si deve affrontare l’enucleazione di
un odontoma è consigliabile seguire un simile approccio multidisciplinare piuttosto che effettuare la
terapia in due fasi distinte10 allo scopo di limitare,
per quanto possibile, l’invasività della procedura e
ridurre i tempi dell’intero piano terapeutico.
Per facilitare il successivo movimento ortodontico dell’elemento incluso, alcuni Autori raccomandano inoltre l’esecuzione di un’alveolectomia conduttrice: si tratta, in pratica, di creare
mediante osteotomia e ostectomia del ponte osseo presente coronalmente all’elemento ritenuto,
una sorta di canale all’interno del quale potrà
svolgersi il percorso eruttivo11-14.
Poiché nella maggior parte dei casi si tratta
di pazienti pediatrici, è raccomandabile porre par-
ticolare attenzione alla limitazione della morbilità
e dell’impatto psicologico della stessa sul piccolo
paziente: per questi motivi, la possibilità di utilizzare un dispositivo piezoelettrico durante la procedura chirurgica si rivela di grande utilità15, 16.
Inoltre, grazie al fenomeno della cavitazione
ultrasonica17, 18 così come già documentato in altri ambiti della chirurgia orale19-21 anche nei casi
di enucleazione di un odontoma, questo tipo di
approccio consente il mantenimento di un campo operatorio esangue e facilmente asciugabile,
a tutto vantaggio delle procedure di adesione.
_Conclusioni
La possibilità di utilizzare un dispositivo piezoelettrico per l’enucleazione di un odontoma composto aumenta notevolmente il grado di sicurezza intraoperatoria, limita la morbilità generale
dell’intervento e contribuisce a migliorare sensibilmente il decorso postoperatorio favorendo,
in ultima analisi, una buona accettazione della
procedura chirurgica da parte del paziente.
Nel caso presentato, considerata l’età pediatrica del paziente, questi vantaggi risultano particolarmente evidenti soprattutto se associati ad
un approccio di tipo multidisciplinare: è opinione
dell’Autore come l’approccio in un’unico atto chirurgico eseguito con l’ausilio di un dispositivo piezoelettrico sia da considerarsi la terapia di elezione.
É infine auspicabile riuscire ad intercettare
tali lesioni prima possibile, in modo da consentire
un trattamento chirurgico meno esteso e complesso, oltre a garantire una prognosi migliore.
_bibliografia
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17. Tarquini G. Ultrasuoni in chirurgia parodontale: effetti clinici, Cap. 1. In:
Tarquini G. “Tecniche di chirurgia parodontale: dalla diagnosi alla terapia”,
Edizioni EDRA (Settembre 2017): 25-26.
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21. Tarquini G. Il ruolo degli ultrasuoni in terapia chirurgica delle periimplantiti: presentazione di un caso clinico. Implant Tribune, Novembre 2017 - anno VI n. 4: 1-7.
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special _ estrazioni
L’estrazione dentale:
un atto da non sottovalutare
Autori_Prof. Mauro Labanca, Dott. Ernesto Amosso, Dott. Giuseppe Galvagna & Prof. Luigi F. Rodella, Italia
I
l processo decisionale che porta ad una
estrazione dentale è cambiato molto nella storia dell’odontoiatria. Siamo passati dal
concetto di eliminazione della fonte infettiva
a quello di conservazione e rigenerazione ossea degli alveoli post-estrattivi. Con l’avvento
di nuove terapie farmacologiche e la collaborazione tra diverse specialità mediche, oggi
possiamo considerare l’estrazione come una
procedura totalmente sicura per il paziente, anche se dovrebbe essere procrastinata il
più possibile a favore di tecniche sempre più
Tab. 1
Tab. 1_Processo decisionale
estrazione.
28
2_2019
avanzate di rigenerazione e di recupero dell’elemento compromesso.
Ma quando, sfortunatamente per il paziente,
si rende inevitabile l’estrazione, come la stessa
viene gestita? E qual è il processo decisionale
a cui possiamo fare riferimento oggi? Questo
tipo di trattamento, spesso sottovalutato ma
che risulta rilevante per ogni singola specialità
odontoiatrica e particolarmente importante per i
medici generici, viene spesso sottovalutato, anche se è di grande importanza per il paziente, sia
nell’immediato che nel futuro (Tab. 1).
[29] =>
special _ estrazioni
Fig. 1
Anestesia
L’anestesia è la fase iniziale di qualsiasi trattamento dentale. Procedura spesso sottovalutata
dall’operatore, svolge un ruolo chiave – e non
solo per ragioni cliniche – nel garantire una
maggiore collaborazione da parte del paziente. Il
paziente, infatti, giudicherà il lavoro del proprio
dentista quasi esclusivamente sulla base del dolore percepito: prima nella fase d’iniezione, poi in
relazione al dolore avvertito durante l’operazione
e infine al termine del trattamento.
È quindi opportuno che un anestetico topico venga preliminarmente usato per rendere
la fase di iniezione la meno sgradevole possibile, che l’iniezione venga eseguita applicando la
giusta pressione, in modo da non sovradistendere i tessuti molli (una delle causa di dolore) e
che sia fatta nel corretto sito anatomico (Figg.
1, 2). Il tempo di iniezione raccomandato è 1 ml/
minuto. Tuttavia, l’84% dei dentisti inietta 1,8
ml in 20 secondi o meno. Inoltre la molecola
opportuna per l’intervento programmato dovrà
essere selezionata in base alla durata attesa
della sua azione e, quindi, della sua efficacia,
prestando attenzione anche alla quantità di vasocostrittore presente e alla condizione di salute generale del paziente.
Per quanto riguarda la molecola da utilizzare,
ovviamente dovranno sempre essere considerati
con attenzione il tempo di assorbimento e la durata di azione e questa scelta non potrà essere
arbitraria, ma legata al tipo di estrazione pianificata, in modo da avere sempre la copertura del
dolore più adeguata non solo durante l’intervento ma anche nell’immediato post-operatorio.
L’articaina è uno dei farmaci anestetici
locali di più recente sviluppo disponibili per i
dentisti di tutto il mondo e l’anestetico loca-
le più utilizzato in Europa essendo la molecola
anestetica più vicina al pH fisiologico e quindi
la sua insorgenza di azione è più rapida rispetto ad altre sostanze a pH più basso. Grazie alla
sua maggiore liposolubilità rispetto alle altre
molecole, l’articaina è più potente e ha una
durata di azione più lunga a confronto con la
lidocaina grazie al suo legame proteico più elevato. Essendo sia un ammide che un estere, la
sua degradazione inizia non appena raggiunge
il flusso sanguigno, ed essendo il suo metabolismo più veloce è, quindi, anche più sicura da
usare anche in gravidanza.
La lidocaina è uno degli anestetici maggiormente impiegati, anche se ci sono molte altre
molecole di analoga efficacia; questi prodotti
differiscono essenzialmente in termini di parametri farmacocinetici. Per le procedure di maggiore durata la bupivacaina è la scelta più logica
per la sua lunga durata di azione nei tessuti molli, anche se, secondo alcuni studi, è anche la più
dolorosa durante l’iniezione. Va ricordato che la
presenza di un vasocostrittore è spesso fondamentale non solo per un buon controllo dell’emostasi, ma anche e soprattutto per antagonizzare l’effetto vasodilatatore indotto da qualsiasi
anestetico locale.
L’uso inadeguato del vasocostrittore può rendere complessa una semplice estrazione qualora
l’effetto emostatico non fosse adeguatamente ottenuto. Per contro la somministrazione di un’alta
concentrazione di vasocostrittore (con l’anestetico locale) può creare gravi complicanze se usata in
modo inappropriato (per esempio con un’infiltrazione intraligamentosa). Ad esempio, ciò potrebbe
contribuire all’insorgere di una alveolite secca, che
potrebbe derivare da un’eccessiva vasocostrizione
indotta nell’area dell’intervento, insieme ad altri
possibili fattori infettivi concomitanti.
Fig. 2
Fig. 1_Anestesia del nervo inferiore
alveolare.
Fig. 2_Anestesia del nervo
vestibolare.
2_2019
29
[30] =>
special _ estrazioni
Immagini a pagina seguente:
Fig. 3_Dente fratturato 2.4.
Fig. 4_Estrazione del dente 2.4.
Fig. 5_Posizionamento del
biomateriale (cono R.T.R., Septodont)
nell’alveolo.
Fig. 6_Biomateriale in situ.
Fig. 7_Radiografia postoperatoria che
mostra il biomateriale in situ.
Fig. 8_Sutura post-op.
Fig. 9_Situazione dopo sei giorni.
Fig. 10_Rimozione della sutura dopo
sei giorni.
Estrazione e gestione dell’alveolo
Dopo aver effettuato un’adeguata anestesia, il
dente o la radice possono essere estratti così
come programmato. E ovviamente la scelta
del dentista per quanto riguarda il trattamento
dell’alveolo post-estrattivo rifletterà ciò che deve
essere fatto nel sito coinvolto durante l’estrazione. Come è ben noto, dopo l’estrazione si verificano cambiamenti dimensionali ed estetici del
tessuto orale; per questo motivo è importante
contestualizzare la procedura (se non è urgente)
all’interno di un piano di trattamento più ampio.
Le ragioni per un’estrazione possono essere
numerose. Secondo le direttive della Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantare (SICOI), le
indicazioni che portano a optare per l’estrazione
di un dente possono essere le seguenti:
_ La presenza di una lesione cariosa che
ha portato a un’ampia distruzione della
corona dentale, coinvolgendo il margine
gengivale tanto da rendere impossibile il
recupero dell’elemento;
_ Lesioni apicali irreversibili;
_ Grave malattia parodontale con perdita
non reversibile di osso alveolare;
_ Radici fratturate;
_ Trattamento ortodontico;
_ Disodontiasi dei terzi molari;
_ Gestione di loci infettivi in pazienti che
devono sottoporsi a radioterapia;
_ Pazienti immunodepressi;
_ Pazienti sottoposti a trattamento con
bifosfonati o anticoagulanti di ultima generazione;
_ Denti inclusi o permanenza oltre tempo
di elementi decidui
Una volta effettuata l’estrazione, sarà quindi
possibile optare per:
1_ Un trattamento rigenerativo immediato;
2_ Un trattamento rigenerativo ritardato;
3_ Nessun trattamento.
La conservazione del processo alveolare dopo un’estrazione dentale per preservare il
volume dell’osso e il tessuto molle circostante
e per semplificare la successiva riabilitazione è
ovviamente molto importante e consigliata. È
ampiamente dimostrato in letteratura che ogni
volta in cui viene eseguita un’estrazione dentale avviene una ristrutturazione dell’osso nel sito
di estrazione, portando ad una diminuzione del
volume, accompagnata da cambiamenti qualitativi e quantitativi che condizionano il risultato di
una riabilitazione protesica, specie se ad essere
coinvolta è la zona anteriore, particolarmente
30
2_2019
influenzata dai significativi cambiamenti estetici. Va ricordato che con l’estrazione di un dente
il parodonto viene eliminato e con esso la ricca
rete vascolare che lo caratterizza. L’apporto di
sangue e linfa è essenziale per il ricambio delle cellule gengivali e del legamento parodontale
stesso e, anche se in misura minore, contribuisce
altresì al nutrimento della porzione di osso adiacente. Un altro fattore determinante per il riassorbimento osseo è la tecnica chirurgica adottata durante l’estrazione; infatti se si effettua un
lembo a tutto spessore, l’apporto di sangue nella
corticale esterna verrà interrotto, inducendo un
rimodellamento dell’area interessata.
Dobbiamo sottolineare che l’osso alveolare è
una struttura strettamente legata alla presenza
del dente e subisce importanti cambiamenti in
assenza di quest’ultimo. Vi sono numerosi studi che dimostrano che la più alta riduzione del
volume osseo si verifica principalmente nei primi
tre mesi, continuando in percentuali più basse
per tutto il primo anno dopo l’intervento.
Nei primi sei mesi, la variazione volumetrica è
quantificabile in 3,80 mm di larghezza e 1,24 mm
di altezza, con spostamento del profilo crestale di
due terzi rispetto alla posizione originale. In base
a un’analisi della correlazione, lo spessore vestibolare della parete ossea inferiore a 1 mm è stato identificato come un fattore critico associato
all’estensione del riassorbimento osseo. Il fenotipo osseo a parete sottile mostra un significativo
riassorbimento osseo con una perdita ossea media di 7,5 mm rispetto ai fenotipi ossei a parete
spessa, con una perdita prevista di 1,0 mm.
Benefici di un innesto osseo
Gli studi condotti su campioni di pazienti sottoposti a estrazione dentale hanno confermato che
il posizionamento di biomateriale nel sito alveolare immediatamente dopo l’estrazione, rispetto
ai campioni in cui non è stato inserito nulla, ha
portato ad una significativa riduzione del processo di rimodellamento, con la conservazione
del volume osseo dopo la guarigione, convalidando il concetto di conservazione del profilo
crestale. È stato anche dimostrato in numerosi
studi istologici, condotti su diversi campioni di
osso prelevati da siti trattati con diversi tipi di
biomateriali, che il beta-fosfato tricalcico è uno
dei pochi materiali sintetici completamente riassorbibili, senza alcuna traccia residua dopo un
anno in nessuno dei campioni esaminati.
Inoltre è stato osservato un miglioramento tra il 6 e il 23% nei siti trattati con innesto
rispetto ai siti trattati solo con la presenza del
coagulo (Figg. 3-11).
[31] =>
special _ estrazioni
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
2_2019
31
[32] =>
special _ estrazioni
Fig. 11
Fig. 11_Situazione due settimane
dopo: buona guarigione senza
interferenze da parte del biomateriale.
32
2_2019
Di recente, in una revisione sistematica, Ten
Heggeler ha dimostrato che l’uso di biomateriali
nel sito post-estrattivo ha portato alla conservazione del volume alveolare durante la guarigione.
Va anche notato che i siti alveolari riempiti solo
con spugne di fibrina non registrano alcun miglioramento significativo.
La tecnica di conservazione del sito di
estrazione si è dimostrata quindi efficace sia
nel minimizzare il riassorbimento del tessuto
osseo che nell’espansione del volume osseo per
il successivo trattamento con impianti. In alcune situazioni, quando non sono previsti direttamente dopo l’estrazione interventi d’implantologia o di rigenerazione, può essere opportuno
limitarsi a controllare l’emostasi e la chiusura
del lembo in modo appropriato, al fine di rendere più facile la fase post-operatoria e quindi ridurre il rischio di emorragia, infezione del
sito o insorgenza di alveoliti. Sarà importante
il controllo dell’emostasi, ma allo stesso tempo
sarà essenziale per il dentista verificare che ci
sia sanguinamento negli alveoli post-estrattivi
alla fine dell’estrazione. In caso di mancato
sanguinamento, il sito dovrà essere cruentato
per garantire il fondamentale apporto di sangue necessario per la completa guarigione del
difetto. Una mancanza di sanguinamento spontaneo potrebbe invece essere prodromica alla
insorgenza di alveolite secca.
Gestione del sanguinamento e spugne
di collagene
Sono riportati in letteratura diversi fattori di
rischio associati a complicazioni dentali postestrattive, tra cui età, sesso, farmaci, sito di
estrazione, fumo, scarsa igiene orale ed esperienza dell’operatore. Alcuni studi hanno suggerito che l’uso di sostanze antimicrobiche locali,
anti-fibrinolitiche e anti-infiammatorie nel sito
post-estrattivo possano ridurre le complicanze
postoperatorie.
Un’emorragia eccessiva e incontrollabile degli alveoli è una delle complicanze più comuni e,
se non adeguatamente trattata, può portare a
gravi conseguenze. Nel processo decisionale che
porta all’estrazione dentale è quindi importante
valutare l’assunzione da parte del paziente di farmaci anticoagulanti e anti-piastrinici. Le procedure da attuare in questi pazienti sono ben note,
sebbene i rischi associati al sanguinamento non
siano mai completamente assenti.
Oltre all’ovvia necessità di un’adeguata sutura del lembo, è risaputo che l’inserimento di
spugne di collagene di tipo I riduce al minimo
il rischio di complicanze controllando il sanguinamento, proteggendo la ferita e stabilizzando
il coagulo. Il suo riassorbimento avviene normalmente in 10-14 giorni attraverso l’azione di
collagenasi e peptidasi. Spugne o altri materiali
[33] =>
special _ estrazioni
devono essere posizionati attentamente per evitare una compressione eccessiva, che potrebbe
causare ischemia e causare un problema nella
rivascolarizzazione (Figg. 12-14).
Complicazioni post-estrattive
Anche se nella maggior parte dei casi l’estrazione
non è considerata tra le operazioni chirurgiche
principali, non dovrebbe mai essere sottovalutata la possibilità di complicanze intra e postoperatorie più o meno significative, che possono
essere causate da procedure errate da parte del
dentista, o da malattie sistemiche del paziente, e
che possono interferire con la corretta guarigione del sito di estrazione.
Tra le complicazioni meno gravi ma certamente più fastidiose che possono insorgere
dopo l’estrazione dentale troviamo l’alveolite. Questo fenomeno si verifica in percentuali
molto basse (dall’1% al 5% dei casi) ed è localizzato principalmente nella regione molare.
L’eziopatogenesi è causata da un’infiammazione
dell’osso alveolare dovuta a un processo di fibrinolisi innescato dalla contaminazione batterica, a sua volta causato da diversi fattori, come
una scarsa igiene orale, uso di anestetici con
vasocostrittori spesso iniettati con la tecnica
intraligamentosa o l’uso quotidiano da parte
delle donne di contraccettivi orali.
Il paziente che soffre di alveolite secca spesso riferisce di dolori lancinanti e persistenti, non
risponde agli analgesici e riscontra un picco
nella sintomatologia dopo tre o quattro giorni.
Il gonfiore locale è sempre associato al gonfiore dei linfonodi locali-regionali e alla iperestesia
cutanea, e, soprattutto, c’è sempre la presenza di
alitosi a causa del pus maleodorante. La gengiva
attorno all’alveolo è relativamente gonfia con un
aspetto liscio e lucido. Nei casi più gravi può essere osservata all’interno degli alveoli la presenza di una secrezione di pus bianca o grigiastra.
Uno studio condotto da Poveda-Roda ha dimostrato che, nel caso di alveolite, tra il 43 e il
96% dei casi si rivela la presenza di streptococchi
viridans, presenza molto pericolosa specialmente
per i pazienti con endocardite batterica o immunodepressiva. Una pratica comune per prevenire
l’insorgenza di alveolite, specialmente quando si
trattano pazienti con malattie che possono interferire con il normale processo di guarigione,
comporta la sutura dei bordi della ferita o l’inserimento di principi attivi negli alveoli post-estrattivi per ridurre il rischio di infezioni postoperatorie. È ampiamente documentato in letteratura
che prima di eseguire qualsiasi intervento chirurgico l’asepsi dell’area operativa e la sterilità degli
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 12_Gli elementi 3.3 e 3.4 devono essere estratti.
Fig. 13_Avulsione di 3.3 e 3.4
Fig. 14_Spugne emostatiche (Hemocollagene, Septodont) sono state inserite nei siti di estrazione.
2_2019
33
[34] =>
special _ estrazioni
strumenti utilizzati devono essere rigorosamente
rispettati e, se necessario, bisogna intraprendere
una decontaminazione preliminare della cavità
orale con clorexidina allo 0,2%.
Nel caso di alveolite, Syrjänen e Syrjänen
consigliano l’uso locale di una piccola dose di Alveogyl, che, grazie della presenza di fibre Penghawar, produce un effetto calmante sul tessuto.
Nel diciannovesimo secolo queste fibre, ottenute da alcune felci, venivano già utilizzate per il
loro effetto emostatico, producendo un risultato
discreto. Inoltre è consigliato l’uso di spugne di
clorexidina gluconato per una settimana, dopo
un accurato curettage alveolare.
Conclusioni
L’estrazione dentale è sempre stata considerata una procedura semplice e senza necessità
di particolari preoccupazioni. Tuttavia, questa
è una procedura importante dal punto di vista del paziente e dal punto di vista clinico. È
rilevante per tutte le categorie di dentisti, indipendentemente dalla loro specialità, e deve essere sempre pianificata correttamente, al fine
di evitare rischi e ottenere i risultati attesi per
una corretta riabilitazione futura. I pazienti di
oggi si aspettano questo approccio dai dentisti
e se lo meritano.
_bibliografia
_ Akhlaghi F, Khaheshi I, Amirhassani S, Tabrizi R. Do
antiplatelet drugs increase the risk of bleeding after
tooth extraction? A case-crossover study. Int J Oral
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34
2_2019
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pain: a double-blind split-mouth randomized controlled
clinical trial. J Orofac Pain. 2013 Summer;27(3):256-62.
[35] =>
[36] =>
industry report _ impianti ibridi
Mantenimento del trofismo
connettivale in regione estetica
con utilizzo di impianti ibridi
Autori_Alberto Maltagliati*, Pier Edoardo Maltagliati** e Andrea Ottonello***
* Professore a contratto di Clinica
Odontostomatologica presso
l’Università degli Studi di Genova e
titolare di incarico libero-professionale
presso la stessa Università, dove
si occupa di chirurgia orale e
ricostruttiva. Esercita la libera
professione di Medico Odontoiatra
in Genova presso il proprio studio e
come consulente presso importanti
centri odontoiatrici in Italia e
all’estero. È regolarmente ospite
come relatore nei maggiori congressi
scientifici e master universitari.
** Laureatosi col massimo dei voti
presso l’Università Alfonso X el Sabio,
esercita la libera professione di
Medico Odontoiatra in Genova presso
il proprio studio, dedicandosi in
particolare alla conservativa
estetica e all’endodonzia.
È Tutor per il Corso di laurea
magistrale in Odontoiatria presso
l’Università degli studi di Genova.
*** Dopo aver conseguito laurea e
dottorato di ricerca presso l’Università
degli Studi di Genova, è attualmente
Professore a contratto di Patologia
Speciale Odontostomatologica e di
Tecniche di Igiene Orale. Esercita
la libera professione di Medico
Odontoiatra in Genova presso il
proprio studio. Ha al suo attivo
numerose pubblicazioni scientifiche
su importanti riviste internazionali.
36
2_2019
_Introduzione
L’
utilizzo degli impianti osteointegrati per la
riabilitazione implanto-protesica di pazienti
odontoiatrici è oggi una realtà affermata, con
alle spalle decenni di predicibilità (Alberktsson
et al., 1998; Tonetti et al., 2012). È stato dimostrato che il carico funzionale degli impianti
riduce il riassorbimento osseo (Reddy et al.,
2002). D’altro canto però esistono dei requisiti
dimensionali minimi che riguardano la dimensione verticale e quella orizzontale, necessari
perché l’inserimento dell’impianto abbia successo (Hahn, 1999; Kremanov, 1995; Keller et
al., 1986). In questo senso si è lontani dall’aver
individuato un protocollo o una tecnica chirurgica che consenta una sicura e ottimale riabilitazione implanto-protesica: limitazioni tecniche, funzionali ed estetiche, sono all’ordine del
giorno nonostante il continuo perfezionamento
delle superfici dei manufatti implantari, dei materiali da impronta, delle protesi (Naert et al.,
2002; Romeo et al., 2002).
Per quanto concerne i settori centrali e anteriori delle arcate dentali, il problema più rilevante
per l’odontoiatra è la gestione a medio e lungo
termine del fattore estetico. In questo senso, rilevati i principali parametri estetici e mantenuti
i protocolli d’inserzione protesica e chirurgica, la
quantità di tessuto connettivo non consente un
risultato predicibile e sicuro nel tempo. La gestione di trasparenze del titanio, soprattutto con
tecnica bone level e non in sommersione totale,
porta a dover affrontare una difficile gestione
estetica a livello cervicale. Il classico biotipo gengivale sottile può provocare un deficit di difficile
soddisfacimento da parte del paziente, e segna-
tamente di quasi impossibile gestione immediata
da parte del clinico.
L’aumento del biotipo gengivale sottile attraverso la gestione chirurgica parodontale con
lembi scivolati a spessore parziale e/o totale e/o
innesti connettivali non sempre viene accettata dal paziente in prima anamnesi e ancora più
difficile è l’accettazione di un rientro chirurgico
a lavoro protesico ultimato ma, per l’appunto,
dal risultato estetico insoddisfacente per ambo
le parti.
_Descrizione
Scopo di quest’articolo è l’impiego di impianti
ibridi con collare in zirconia: essi possono essere infatti uno strumento efficace nella gestione
estetica in implantoprotesi in quanto abbiamo
una ricrescita connettivale (Paolantoni et al.,
2015) intorno al collare che impedisce gli eventuali problemi legati a un biotipo sottile o ad
un inserimento “ectopico” rispetto ai protocolli
definiti dal concetto comune di tunnel protesico d’inserzione. Da nostri dati già pubblicati,
inoltre, questi impianti risultavano decisivi nella
riduzione della carica batterica peri-implantare
(Maltagliati et al., 2018).
Sono stati inseriti un totale di 50 impianti di
cui 25 TBR “Connect” Z1 e 25 3.2 Z1 nelle regioni
estetiche da 1.4 a 2.4 e altrettanti 25 impianti
nelle regioni estetiche comprese tra 3.4 e 4.4, per
un numero totale di 50 impianti Z1.
Il 75% degli impianti sono stati collocati
con tecnica post-estrattiva e carico differito
a 75 giorni dall’inserimento, il restante 25%
ugualmente con tecnica post-estrattiva a carico immediato entro le 72 ore dall’intervento.
[37] =>
industry report _ impianti ibridi
Gli impianti sono stati inseriti con torque di
avvitamento pari a 45 N/cm2 e con una profondità di inserimento del collare in zirconia
di circa 1 mm sotto la cresta ossea. Nel caso
degli impianti a carico differito è stata impiegata la vite di guarigione post chirurgica per il
mantenimento di un giusto gap connettivale
e tecnica di sutura a materassaio orizzontale con ancoraggio periosteo per stabilizzare il
coagulo nello spazio compreso fra impianto e
corticale alveolare.
I casi trattati hanno tutti un follow-up di 3
anni dal carico masticatorio con controlli periodici mensili nei casi trattati con carico immediato
e trimestrali per quelli a carico differito. La valutazione del trofismo connettivale è stata eseguita secondo semplici parametri estetici e attraverso l’indice di sanguinamento provocato, che
evidenzia un attacco delle fibre circolari (Bianchi
et al., 2004). La crescita progressiva di gengiva
cheratinizzata e la sua stabilizzazione sono state
misurate mediante sondaggio con sonda micro
millimetrata e relativa documentazione fotografica nel tempo.
Fig. 2
Fig. 3
_Case report
Le foto esplicative si riferiscono a un caso di riabilitazione estetica su paziente maschio di anni
76 con storia di bruxismo, in cui è stato inserito
con carico immediato un impianto post estrattivo su 2.2 con mantenimento parziale del tavolato vestibolare nel rispetto del concetto di tunnel
protesico di inserzione (Fig. 1). Il collare in zirconia è stato inserito per 1 mm sotto il tavolato e la
porzione emergente ha la funzione di mantenimento a balcone del bombè connettivale e quindi
di sostegno per i tessuti molli (Figg. 2, 3).
La protesizzazione, avvenuta nelle 72 ore
successive all’inserimento della fixture, è stata
effettuata con impronta pick up e tecnica cementata con corona in PMMA eseguita al cad
cam; l’angolo incisale della corona risultava assai
smusso distalmente per agevolare i movimenti di
Fig. 1
2_2019
37
[38] =>
industry report _ impianti ibridi
biotipo gengivale sottile già nelle prime fasi dal
carico si può notare l’effetto biomimetico del
collare in zirconia e l’accettazione paraimplantare sul versante estetico.
Fig. 4
_Conclusioni
svincolo in lateralità poiché il paziente è bruxista, come si evince dalle faccette di usura degli
elementi naturali adiacenti (Fig. 4). Nonostante il
Fig. 5a
Fig. 5a_Rx iniziale.
Fig. 5b
Fig. 5b_Rx finale.
38
2_2019
È possibile affermare che l’impiego di impianti
ibridi, dotati di collare in zirconia, costituisce
oggi una scelta d’elezione per le riabilitazioni implanto-protesiche delle regioni estetiche,
dove maggiore è l’aspettativa del paziente e
dove maggiori possono essere le complicazioni di tipo non strettamente chirurgico. Questi
impianti, infatti, sulla base delle nostre evidenze cliniche, si sono dimostrati straordinariamente performanti nella gestione dei tessuti molli e segnatamente nel mantenimento del
trofismo connettivale, oltre che un eccellente
baluardo nella riduzione della carica batterica
peri-implantare.
[39] =>
[40] =>
aziende _ news
Dentaurum Implants lancia il suo
nuovo sistema implantare
®
tioLogic TWINFIT
“It’s my choice”
Dentaurum ltalia S.p.a.
Via degli Speziali, 142/144
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Telefono: 051 862580
Fax: 051 863291
Email: implantologia@dentaurum.it
Web: www.dentaurum.it
C
on questo slogan, Dentaurum lmplants ha
sviluppato tioLogic® TWINFIT, un sistema implantare unico al mondo. L’operatore può toccare
con mano un sistema brevettato che ha molto
da offrire: non solo sicurezza ed efficienza nella
gestione, ma anche massima flessibilità durante
l’inserzione dell’impianto, nella programmazione
del restauro finale e nelle situazioni che cambiano per il paziente con il passare degli anni.
Con il rivoluzionario Abutment Switch, lo stesso
impianto può ospitare due geometrie di connessione per la riabilitazione protesica: una conica e
una platform. Inoltre, un sistema di stop di profondità offre flessibilità e sicurezza durante la
preparazione chirurgica.
_Un sistema per tutte le necessità
Il sistema implantare tioLogic® TWINFIT copre
tutte le indicazioni nel campo della chirurgia e
della protesi. Usando le moderne analisi FEM,
sono stati ottimizzati sia il design dell’impianto
che la sua geometria di spira, assicurando che le
forze vengano trasmesse all’osso in modo uniforme e non stressante. L’ottimale valutazione
dei diametri e delle lunghezze degli impianti consente l’utilizzo della fixture appropriata per ogni
indicazione riabilitativa. L’assortimento completo
degli elementi protesici offre la massima flessibilità nella riabilitazione. Il comprovato concetto
S-M-L e il Platform Switch integrato fanno sì che
l’assortimento dei tioLogic® TWINFIT sia semplice
da gestire: 5 diametri e 5 lunghezze implantari, 3
serie di abutment, 2 geometrie di connessione,
conica e platform.
_Abutment Switch
Grazie al rivoluzionario Abutment Switch, lo
stesso impianto può offrire due geometrie di
connessione (conica/platform) per il restauro
protesico. Questo è un aspetto unico nel mercato degli impianti. Offre la massima elasticità
d’impiego durante l’intero ciclo di vita dell’impianto – dall’inserimento al restauro finale e in
40
2_2019
[41] =>
aziende _ news
situazioni anatomiche che cambiano con l’invecchiare del paziente. Gli operatori possono godere della massima flessibilità di scelta, in funzione
di ogni specifica necessità, sia dal punto di vista
funzionale che da quello estetico.
_Sistema di stop di profondità
Le boccole di stop monouso assicurano una
maggiore sicurezza durante la preparazione chirurgica e sono comprese in ogni confezione di impianto. Sono state progettate
per adattarsi al protocollo di preparazione e
fungono da supporto per l’operatore durante
l’inserzione dell’impianto, abbinandole semplicemente a ciascuna fresa. La codifica colore,
che ne indica il diametro, impedisce l’utilizzo
dello strumento sbagliato. Con strumenti rotanti ADVANCED, è possibile preparare il sito
implantare in modo non stressante per l’osso
e raccogliere, allo stesso tempo, preziosi frammenti di osso autologo.
_Soluzioni angolate per tutte
le esigenze
La gamma di elementi protesici è composta, fra
l’altro, dall’innovativo sistema 4Base per sovra-
strutture avvitate con angolazioni fino a 50°.
L’uniforme interfaccia facilita il restauro protesico, minimizzando gli interventi di chirurgia
rigenerativa e riducendo così i tempi di trattamento. L’apertura angolata della vite è anche la
migliore soluzione per l’intero segmento avvitato occlusalmente, sia per gli abutment 4Base
che per le costruzioni ibride. Ciò garantisce risultati protesici estetici e funzionali. L’apertura
della vite può essere inclinata di 20° rispetto
all’asse dell’impianto, consentendo la massima
discrezionalità nell’area palatale, in particolare
nella regione anteriore.
_Digital workflow
Il sistema brevettato tioLogic® TWINFIT con tutti
i suoi componenti è stato progettato per adattarsi anche a un flusso di lavoro digitale. Come
partner digitale, il Gruppo Dentaurum dà grande
valore a sequenze di processo efficienti e facili da eseguire, utilizzando materiali convalidati,
dalla scansione fino alla produzione. tioLogic®
TWINFIT stabilisce nuovi standard nel campo dell’implantologia. Il sistema offre soluzioni
flessibili, efficienti e su misura per il paziente. Il
programma è completato da un’ampia offerta di
servizi per l’utente e i suoi pazienti.
2_2019
41
[42] =>
aziende _ news
Impianti monofasici
UNI-Q-MUA RESISTA
RESISTA
Via F.lli Di Dio, 68 – Omegna (VCO)
Tel.: +39 0323 82 80 04
+39 0323 82 70 88
Fax: +39 0323 82 89 14
Email: info@resista.it
All-on-4® è un marchio di proprietà
Nobel Biocare.
RESISTA® è un marchio registrato di
Ing. Carlo Alberto ISSOGLIO & C. S.r.l.
42
2_2019
I
l concetto di trattamento per arcate totali a carico immediato All-on-4® è a tutt’oggi
il più utilizzato al mondo. Il Dottor Paulo Maló,
inventore di questa tecnica, laureato nel 1989
alla Facoltà di Medicina Dentale di Lisbona, nel
1993 unì un’equipe di professionisti per studiare
la meccanica masticatoria e valutare quali fossero le posizioni più favorevoli per la chirurgia
implantare sulle arcate dentali atrofiche.
Fu così che venne sviluppata la tecnica Allon-4® che ottenne, dopo anni di studi, il suo ufficiale riconoscimento dalla comunità scientifica
come tra le più importanti innovazioni per l’industria dentale. Tra le poche criticità riconoscibili in questa tecnica si ritrovano la difficoltà di
inserimento delle componenti MUA angolate con
l’inevitabile prolungamento del tempo chirurgico e la probabilità di recessione ossea coronale,
spesso conseguenza dell’infiltrato infiammatorio
a carico delle componenti assemblate.
RESISTA, da sempre all’avanguardia nelle soluzioni implantari, con ormai dati clinici a quattro
anni, dispone di una linea di impianti monofasici non convenzionale, a orientamento protesico diritto, angolato a 17° ed angolato a 30° con
connessione universale per protesi avvitata a
carico immediato. L’UNI-Q-MUA è un impianto
che consente la scelta dell’orientamento protesico definitivo in un numero infinito di posizioni e
nel minor tempo possibile, oltre all’eliminazione
di interferenze con picchi ossei distali non sempre intercettabili e foriere di successivi problemi
a volte disastrosi.
L’innovativo trattamento di superficie Hybrid
garantisce la vitalità a lungo termine dell’impianto
minimizzando la proliferazione batterica delle patologie perimplantari. Il trattamento transgengivale in PVD TiN completa la protezione antibatterica,
riducendo i meccanismi di adesione della placca e
semplificando le pratiche di pulizia quotidiana.
L’universale connessione con moncone antirotazionale è adatta a tutte le risoluzioni protesiche
ed è stata progettata per ridurre drasticamente i
tempi tecnici e minimizzare i costi globali.
La macro morfologia geometrica è quella che
ha consentito agli impianti RESISTA di diffondersi
“viralmente” in tutto il mondo grazie alla flessibilità di applicazione del protocollo chirurgico. Ciò li
ha resi universali nelle loro indicazioni terapeutiche con conseguente ed evidente incremento del
successo implantare sia estetico che funzionale.
UNI-Q-MUA è un impianto dentale sorprendente nella sua semplicità e versatilità di applicazione in grado di semplificare la pratica quotidiana del professionista.
Seguiteci su facebook.com/resista.it
[43] =>
aziende _ news
Alpha BioRegeneration
_Il sistema Regen Alpha
S
istema di ritenzione selettiva per filtrazione dimensionale di cellule mononucleate da
sangue periferico (monociti e linfociti) con deplezione di granulociti (esinofili, neutrofili e basofili – cellule pro-infiammatorie). (Fig. 2)
Fig. 2
_Come si utilizza
Per la procedura sono necessari circa 60-100 ml
di sangue periferico del paziente. È necessario
precaricare in siringa una soluzione anticoagulante. Nel caso di ACD-A si consiglia un volume
pari al 10% del totale aspirato (es: 6 ml di ACD-A
per un volume di aspirato pari al 60 ml).
Si appende il dispositivo verticalmente a
un’asta e il sangue prelevato va iniettato nella
sacco in alto. (Figg. 3, 4)
Bisogna attendere che tutto il sangue sia
passato attraverso il filtro dimensionale rotondo.
Il prodotto finale si ottiene eseguendo un retro-lavaggio del filtro con 10-15 ml di soluzione
fisiologica (Fig. 5).
La sospensione di cellule mononucleate viene
poi raccolta con una siringa ed è pronta per l’uso.
L’intera procedura richiede circa 10 minuti
(Figg. 6, 7).
ALPHA BioRegeneration srl
BENEFIT
info@alphabioregeneration.com
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 3
Fig. 7
Fig. 4
2_2019
43
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aziende _ news
DenMat & TBR Italia
La perfetta sinergia tra impianti Ibridi,
Zirconia-Titanio e faccette in Ceramica integrale
Lumineers. Entrambi brevettati.
Denmat Italia srl
Via S. Andrea, 73 - Baronissi (SA)
Tel.: +39 089 9331021
Email: info@denmatitalia.it
info@tbritalia.it
44
2_2019
D
enMat Italia srl è il distributore ufficiale dei
prodotti della DenMat Holding con sede in
California. Il Laboratorio DenMat Italia è l’unico
certificato in Europa sia per la produzione delle
Lumineers© che dello Snap-On Smile©. Il personale tecnico è stato scrupolosamente selezionato e si è formato direttamente negli stabilimenti
statunitensi. Le Lumineers®2 brevettate, sono la
nuova generazione di ceramica presinterizzata
Cerinate, rinforzata con cristalli di leucite disposti in maniera omogenea, che la rendono la più
resistente sul mercato in quanto la ceramica presinterizzata, al contrario della ceramica sinterizzata non subisce il processo di cottura completo
durante la realizzazione dei nuclei di ceramica.
Sottili come una lente a contatto, permettono il
posizionamento senza la rimozione di struttura
dentaria sensibile. Questa tecnica non invasiva
offre ai pazienti un nuovo sorriso. Lo Snap-On
Smile è una comoda protesi cosmetica removibile che non richiede preparazione dei denti
naturali del paziente, né anestesie, né adesivi. Il
design brevettato rende il dispositivo protesico
flessibile, estremamente resistente e preciso. Il
suo sigillo sui margini iuxta-gengivali non crea
irritazioni e inoltre non copre il palato come le
protesi tradizionali ma la sua ritenzione è ottenuta su tutta la superficie dentale, vestibolare,
linguale, mesiale e distale.
TBR è un’azienda francese a carattere internazionale con oltre 30 anni di attività, che in Italia
ha sede in Campania a Baronissi (SA). TBR progetta, produce e commercializza soluzioni esclusive dedicate al mondo dentale. L’impianto Z1
risponde esattamente all’anatomia di ognuno di
noi ed è l’unico impianto transmucoso che adatta
le elevate qualità di zirconio e titanio ai tessuti
con i quali è in contatto. Diverse generazioni di
impianti Z1 si sono già susseguiti con la stessa
vocazione, quella di offrire il massimo comfort.
TBR e DenMat oggi offrono ricerca, innovazione, ed un servizio clienti eccellente in tutto
il mondo.
Prenditi cura della salute dei tuoi denti con
la linea TBR e donati il sorriso che hai sempre
desiderato con i prodotti del laboratorio DenMat.
[45] =>
aziende _ news
Neoss Italia
presenta il nuovo
Amministratore Delegato
S
iamo orgogliosi di annunciare la nomina di
Alessandra Negroni come Country Manager
di Neoss Italia.
È entrata in Neoss nel 2005 lavorando insieme al management per la creazione della startup italiana, prima nel ruolo di Marketing Manager e successivamente come Sales Manager.
Alessandra dichiara: «Cercherò di continuare al meglio l’ottimo lavoro svolto dai miei predecessori con una particolare attenzione all’ascolto e alle relazioni personali, che ho sempre
pensato debbano essere al primo posto in ogni
rapporto commerciale».
Naturalmente avrà il supporto del team italiano, ma anche di tutte le filiali Neoss nel mondo.
Tutti noi le auguriamo i migliori risultati nel
suo nuovo ruolo!
Neoss® è stata fondata nel 2000, con l’obiettivo di “promuovere la scienza del trattamento implantologico”, da Fredrik Engman, CTO di Neoss, e
dal Professor Neil Meredith. Gli uffici di casa madre
sono a Harrogate, North Yorkshire, Regno Unito.
Neoss Italia
Viale Certosa, 138
20156 Milano
T. 02 929521
E. neossitalia@neoss.com
W. www.neoss.com
Gli impianti Neoss, fabbricati in Svezia, sono
protetti da numerosi brevetti compresi quelli
relativi alla connessione impianto-pilastro NeoLoc® e alla superficie Neoss ProActive® che caratterizza tutti gli attuali impianti Neoss.
Convinti che i sistemi implantari esistenti
fossero troppo complessi, i fondatori di Neoss si
sono prefissi l’obiettivo di creare una soluzione
molto più semplice e razionale.
L’ingegnosità di Neoss risiede nel design implantare, brevettato con l’impiego di due sole
piattaforme per i diametri da 3,25 a 6,5 mm.
Questo semplifica enormemente lo strumentario chirurgico e protesico facilitando la comunicazione all’interno del team e aumentandone
così l’efficienza.
I benefici sono chiari: riduzione della durata
del trattamento, ottimizzazione del controllo
dell’inventario e risultati superiori per i pazienti.
Neoss rende ciò che è complesso meno complicato. È quello che noi definiamo “Intelligent
Simplicity”.
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eventi _ Nobel Biocare
Oltre l’Osteointegrazione, Nobel Biocare
entra nell’era della Mucointegrazione
Presentato al Global Symposium 2019 di Madrid il nuovo sistema
implantare Nobel Biocare N1, risultato di anni di ricerche internazionali
Nobel Biocare N1 (© Nobel Biocare).
Fig. 1_Xeal e TiUltra
(© Nobel Biocare).
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2_2019
D
al 27 al 29 Giugno 2019 si è tenuto a Madrid il Global Symposium della Nobel Biocare.
L’azienda, che vanta cinquant’anni di esperienza
nel campo dell’implantologia, ha presentato con
l’occasione la sua tanto attesa innovazione: il
sistema Nobel Biocare N1. Risultato di un quinquennio di ricerche in vitro, precliniche e cliniche
e miglioramenti scientifici con ricercatori internazionali, incarna appieno l’innovativo approccio della Mucointegration™ e i suoi importanti benefici.
L’innovativo sistema implantare presenta le nuove
superfici dell’abutment e dell’impianto, denominate Xeal e TiUltra, che progettate con un “biologicdriven design”; sono in grado di ottimizzare l’intero
flusso di lavoro garantendo velocità, semplicità,
predicibilità del trattamento e certamente un miglioramento del confort per i pazienti (Fig. 1).
Sono stati raccolti, nell’arco di diciotto mesi,
una serie di feedback decisamente positivi da
parte dei clinici che per primi hanno testato il
nuovo sistema: ora l’azienda è pronta a lanciare
il prodotto, già disponibile sul mercato europeo,
oltreoceano dopo aver ottenuto le necessarie licenze ed autorizzazioni. Si tratta di un’innovazione all’avanguardia e in perfetta linea con l’inizio
dell’era della mucointegrazione in implantologia,
come ha voluto sottolineare il presidente della
Nobel Biocare, Hans Geiselhöringer, «il concetto
di Mucointegration™ è la prossima pietra miliare
in implantologia per ottenere contemporaneamente immediatezza e longevità dei trattamenti
implantari». Con questo sistema, la scienza delle
superfici sta portando a un nuovo livello di tecnologia le soluzioni per l’integrazione dei tessuti
in implantologia.
Il Global Symposium è stato un’occasione
unica per i partecipanti: alla presentazione del
nuovo sistema sono seguite molte sessioni pratiche in cui hanno avuto la possibilità di provare in
concreto i benefici del Nobel Biocare N1. Grande
interattività e partecipazione, quindi, grazie anche ad un’equipe odontoiatrica che ha fatto dimostrazioni pratiche anche attraverso l’utilizzo
del sistema DTX Studio Implant, un software per
il flusso di lavoro digitale, che si propone come
uno strumento fondamentale anche per la comunicazione con il paziente.
Per ulteriori approfondimenti sulle evidenze
scientifiche e le sette ricerche scientifiche pubblicate: Journal Clinical Implant Dentistry and Related
Research, CIDRR, 2019, vol. 21, issue S1, pp. 1-68.
_Dental Tribune Italia
Fig. 1
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eventi _ Istituto Stomatologico Toscano
Master 2° livello in implantologia
computer assistita 2019/2020
Contatti
ISTITUTO STOMATOLOGICO TOSCANO
Tel.: +39 0584 618414
Mob.: +39 3341058980
formazione@
istitutostomatologicotoscano.it
www.istitutostomatologicotoscano.it
_Obiettivi del master
L’
implantologia moderna deve soddisfare molteplici esigenze cliniche che devono tenere in
debito conto i protocolli minimamente invasivi
e il posizionamento di impianti che sfruttando
i volumi ossei disponibili nonché il posizionamento implantare protesicamente guidato al
fine di realizzare riabilitazioni ottimali dal punto
di vista funzionale ed estetico. La diagnosi e la
pianificazione prechirurgica si sono oggi evolute
attraverso la realizzazione di mascherine diagnostiche, sistemi di imaging digitali e software dedicati alla pianificazione chirurgica fino a
rappresentare un momento fondamentale per la
corretta realizzazione delle riabilitazioni implantoprotesiche. Nell’ottica di rispondere in modo
efficace alla domanda di formazione ed aggiornamento da parte dell’Odontoiatra e alle richieste di pazienti informati ed esigenti, la chirurgia
computer guidata si dimostra uno strumento
estremamente efficace per la soluzione dei casi
estesi con carico immediato, rendendo questo
approccio più predicibile e veloce.
pianificazione e con l’utilizzo di mezzi audio-visivi
sia in diretta che registrati. A tal scopo lo studente verrà fornito di un computer con i software
leader di mercato pre-caricati, dotati di licenza
semestrale, al fine di scegliere l’approccio più idoneo alle proprie attitudini e conoscenze. Il Computer resterà pertanto di proprietà del discente.
L’esame finale comprenderà la pianificazione e
la successiva esercitazione pratica mediante un
modello custom-made, (replica del proprio paziente) sul quale verrà applicata la mascherina
chirurgica, successivamente riutilizzabile in studio, realizzata mediante l’utilizzo della metodica
computer guidata da lui prescelta la cui licenza
software verrà prorogata di altri sei mesi.
_Requisiti di accesso
_ Classi lauree specialistiche
Classe Delle Lauree Specialistiche in
Medicina e Chirurgia (46/S)
Classe Delle Lauree Specialistiche in
Odontoiatria e Protesi Dentaria (52/S)
_ Lauree magistrali
Odontoiatria e Protesi Dentaria (LM-46)
Medicina e Chirurgia (LM-41)
_ Lauree vecchio ordinamento
Odontoiatria e Protesi Dentaria (73051)
Medicina e Chirurgia (73048)
©xsense/Shutterstock
_Altri requisiti
_Obiettivi formativi
Sviluppare conoscenze e abilità specialistiche nel
campo della chirurgia computer assistita e del
flusso di lavoro in ambiente digitale, nonché delle
fasi necessarie per realizzare riabilitazioni provvisorie a carico immediato. Le procedure in oggetto
saranno apprese con una pluralità di software di
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Per i laureati in Odontoiatria: esame di abilitazione all’esercizio professionale di Odontoiatria
presso il proprio Paese di appartenenza.
Per i laureati in Medicina e Chirurgia: specializzazione in Odontostomatologia o abilitazione
all’esercizio della professione di Odontoiatria
presso il proprio Paese di appartenenza
Durata: 1 anno
Da gennaio 2020 a febbraio 2021
La segreteria dell’Istituto Stomatologico Toscano
sta raccogliendo le preiscrizioni in attesa dell’apertura dei bandi.
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l’editore _ gerenza
Implants Italian Edition, anno 8, vol. 2
supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition, anno XV n. 7+8
Publisher/Chief Executive Officer
Torsten R. Oemus
t.oemus@dental-tribune.com
Business Development
& Marketing Manager
Alyson Buchenau
Managing Editor
Patrizia Gatto
patrizia.gatto@tueorservizi.it
Sales & Production Support
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Hajir Shubbar
Madleen Zoch
Grafica
Tueor Servizi Srl
Copy Editors
Sabrina Raaff
Ann-Katrin Paulick
INTERNATIONAL ADMINISTRATION
Chief Financial Officer
Dan Wunderlich
Director of Content
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Senior Editors
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Michelle Hodas
Clinical Editors
Nathalie Schüller
Magda Wojtkiewicz
Editors
Franziska Beier
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Monique Mehler
Kasper Mussche
Assistant Editor
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Executive Assistant
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Hélène Carpentier (Western Europe)
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Advertising Disposition
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INTERNATIONAL HEADQUARTERS
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Tel.: +49 341 48 474 302
Fax: +49 341 48 474 173
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www.dental-tribune.com
Comitato scientifico
Alberto Barlattani
Andrea Bianchi
Roberto Cocchetto
Ugo Covani
Enrico Gherlone
Mauro Labanca
Carlo Maiorana
Biagio Rapone
Gilberto Sammartino
Massimo Simion
Tiziano Testori
Paolo Trisi
Leonardo Trombelli
Tomaso Vercellotti
Ferdinando Zarone
Redazione italiana
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Coordinamento: Adamo Buonerba
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ITALIAN EDITION è una pubblicazione a periodicità semestrale di Dental Tribune Interna_
tional. Rivista, immagini e articoli pubblicati sono protetti dal copyright. È quindi proibito qualunque tipo di utilizzo senza previa autorizzazione dell’Editore, soprattutto per quanto concerne duplicati, traduzioni, microfilm e archiviazione su sistemi elettronici. Le riproduzioni, compresi
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inoltre degli annunci a carattere pubblicitario o equiparati e non assume responsabilità per quanto riguarda informazioni commerciali inerenti
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Carlo Borromeo
Per richiedere il catalogo/listino Ot Bridge:
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L’EVOLUZIONE NELLA RIGENERAZIONE
OSSEA E TISSUTALE
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Alpha Bioregeneration srl
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/ Occlusione su impianti: considerazioni per la pratica quotidiana
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