Laser Tribune France No. 2, 2018

Parodontie et phytothérapie, une complémentation performante / Laser Er,Cr:YSGG et résorptions radiculaires internes

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LASER TRIBUNE
The World’s Laser Newspaper · Édition Française

AVRIL 2019 | VOL. 11, NO. 4

www.dental-tribune.fr

CAS CLINIQUE

Les lasers sont considérés comme des outils de désinfection prometteurs en endodontie. Cependant, chaque longueur d’onde interagit différemment la dentine radiculaire. Les coefficients
d’absorption élevés dans l’eau et l’hydroxyapatite peuvent justifier le choix du laser Er,Cr:YSGG (Ð = 2780 nm) à des fins d’élimination de la boue dentinaire comme de désinfection. D’autres
longueurs d’onde aboutissent à des résultats contradictoires.
Ici le canal principal était exposé à deux rayonnements en présence d’eau distillée pour éliminer la boue dentinaire, puis à deux rayonnements au sec pour la désinfection. Pour tirer le meilleur parti des propriétés bactéricides du laser celui-ci doit agir sur un canal sec, ce qui permet la transmission de l’énergie au plus profond
des canalicules dentinaires et son interaction instantanée avec les molécules d’eau piégées dans les membranes bactériennes et dans les biofilms endodontiques.
” Pages 12 | 14

Parodontie et phytothérapie,
une complémentation performante
Résumé :

La parodontie, art de traiter les maladies
des tissus de soutien des dents naturelles,
tient une place majeure dans les traitements
bucco-dentaires structurés. La phytothérapie, en soutien pondéré, apporte une aide
non seulement thérapeutique, mais aussi
contribue à la stabilisation d’un terrain biologique qui souvent prédispose l’organisme
à exprimer un dérèglement physiologique
au niveau d’organe(s) fragilisé(s). La conjugaison de ces deux approches complémentaires
ne peut que contribuer à la santé de chaque
patient en besoin de soin et représente un intérêt indiscutable en matière d’économie et
politique de la santé publique.

Introduction

Le monde médical actuel est confronté à
une difficulté tenace : les idées reçues.
En médecine, les praticiens allopathes,
souvent, exercent l’allothérapie conventionnelle qu’ils connaissent, puisqu’enseignée dans les facultés. Cependant, dans
l’arsenal thérapeutique d’aujourd’hui, nous
avons à notre disposition la phytothérapie
moderne, discipline à part entière de la Médecine, qui procure des traitements avec ses
indications, limites et précautions afin d’en
faire un usage optimal pour chaque cas clinique considéré.
En pratique bucco-dentaire, les praticiens, sont en recherche de formations (*)
dans les thérapeutiques phyto-aromatiques
eu égard aux effets secondaires minorés des
médicaments de phytothérapie, et devant la
grande demande des patients, légitimement soucieux d’éviter les risques indésirables.
Les phytothérapeutes, unanimement,
confirment l’interaction positive de la
phyto-aromathérapie et des traitements
conventionnels.
Abordons cette double question et illustrons par des résultats cliniques rapides, en
témoignage non seulement de l’utilité impérieuse de ces deux spécialités mais encore de leur synergie.
Les cas cliniques traités, tant en matière
de stabilisation de l’ancrage osseux des
dents naturelles, voire des implants dentaires, que du renforcement de l’environnement muco-gingival, indispensable à une
santé parodontale équilibrée, sont ici abordés avec le soutien de prescriptions en phytothérapie, adaptées à chaque patient, en
approche globale.
La maladie parodontale est une atteinte
complexe, de nature inflammatoire et infectieuse, sur un hôte permissif. L’évolution exponentielle de nos connaissances fondamentales, ces dix dernières années, laisse en-

trevoir une approche plus exhaustive de la
maladie. Cette ouverture, imperceptiblement, fait prendre d recul au regard clinique
vers une évaluation davantage fonctionnelle
de la maladie, prédictive et plus en amont de
l’expression de dysfonctionnements. L’immunologie, la génétique, la microbiologie,
l’épidémiologie, entre autres mais aussi
l’analyse de nombreuses maladies systémiques (dont une quarantaine, à ce jour recensées, sont interactives avec la maladie parodontale) contribuent à une définition actualisée de cette pathologie. Le diagnostic
positif de la maladie parodontale et l’identification de patients à risque de prédisposition sont fondés sur des outils diagnostics
plus récents, avérés efficaces, tant au niveau
clinique (mesure des températures et pH intrasulculaires) que fonctionnels (bactériogrammes -voire antibiogrammes-, tests génétiques de prédisposition à la maladie parodontale). L’imagerie tridimensionnelle
(cone-beam) apporte aussi une contribution
précieuse dans les cas complexes de diagnostic et/ou de reconstruction parodontale. Le parodontiste connaît ses limites.
L’implantologie moderne, malgré toutes ses
contraintes, permet, la plupart du temps, de
pallier à la perte dentaire, consécutive le plus
souvent à une consultation tardive, par
défaut d’information, en rétablissant une
cohérence des arcades dentaires. Parodontie
et implantologie, étroitement intriquées, représentent une réponse performante, perçues à juste titre encore trop coûteuse (du
fait, en France de la quasi-absence de prise
en compte par les assurances médicales),
mais exigeant une implication responsable
totale du patient.
La prise en charge de cette maladie nécessite une stratégie sans faille, associant prévention, traitement actif et prophylaxie. Le
patient parodontosique, quelle que soit la
sévérité de l’atteinte et quel que soit son
âge, a besoin d’être éduqué à la hauteur du
risque, de la maîtrise des facteurs étiologiques, généraux, locaux ou comportementaux. Les séances de prophylaxie, postthérapeutiques, seront programmées à une
fréquence relative au besoin et au degré de
performance gestuelle du patient éduqué,
volontaire. L’accent, intentionnellement, a
été mis sur la résolution de la maladie inflammatoire. Il en va de même pour tous les
traitements chirurgicaux de reconstruction
parodontale, osseuse et/ou muco-gingivale.

Quel soutien apporte
la phytothérapie ?

Le traitement par les plantes médicinales
consiste à administrer les principes actifs
qu’elles contiennent. Ces plantes réperto-

riées à ce jour, dont le recensement actualisé périodique est étroitement contrôlé par
les instances pharmaceutiques, (ANSM,…),
se caractérisent par un chimiotype (ou chémotype) dénombrant les molécules, parfois
synergétiques, de quelques-unes (héli-

utilisation doit être soumise au respect de
recommandations, de connaître les interactions (entre elles ou avec des médicaments
prescrits en allothérapie) et d’éviter les
contre-indications (vigilance particulière en
cas de maladies systémiques, chez la femme

© Oasis66/Shutterstock.com

© j.chizhe/Shutterstock.com

chryse italienne, helichrysum italicum) à
plusieurs centaines par plante médicinale
(niaouli, melaleuca quinquenervia ; sauge
sclarée, salvia sclarea), thérapeutiques, lorsqu’elles sont prescrites à bon escient, ou au
risque toxique dans le cas contraire. Cette
diversité est fonction de la localisation géographique, de la qualité du terrain et de l’ensoleillement, du moment de la récolte, de
l’hygrométrie, de l’altitude, de la partie prescrite de la plante, (exemple-type du thym
vulgaire, thymus vulgaris), des conditions
de conservation et de stockage jusqu’à utilisation et, bien sûr, du respect des posologies. Cette discipline à part entière de la
médecine, répond à des normes rigoureuses
et exigeantes, respectant une pharmacopée
codifiée et utilisant des formes galéniques
variées, adaptées à chaque cas.
Comprendre les mécanismes d’action de
ces principes sur le déroulement, tant des
grandes fonctions biologiques (respiration,
digestion, excrétion, reproduction) que
des ajustages moléculaires physiologiques
(hormones-like, cortisone-like, etc.) nécessite d’aborder leur biochimie organique : La
définition biochimique de ces principes
actifs détermine leurs actions, que ce soit en
matière de défense antimicrobienne, de palliatif à des états inflammatoires, de réduction de la douleur, de régulation du sommeil ou de détoxification d’organes (ceci,
pour exemples). Il devient flagrant, que leur

enceinte, en cas d’allaitement ou chez les
jeunes enfants).
En résumé, chaque molécule est composée d’une chaîne hydrocarbonée lipophile
porteuse pour la plupart de groupements
actifs caractérisés par un ou plusieurs
atomes d’oxygène, d’azote ou de soufre, hydrophiles. Cette double composante confère
à la molécule de la plante antimicrobienne,
par exemple, très schématiquement, une
capacité de traverser et désorganiser la
double couche lipidique des membranes
des bactéries Gram(+) et Gram(-), jusqu’à
parfois la mort cellulaire, voire, pour certaines, la paroi de LPS (LipoPolySaccharides)
des Gram(-).
Il a été démontré que certaine plantes
médicinales expriment la capacité de neutraliser certaines stratégies microbiennes
inhibant les défenses immunitaires
(épine-vinette, berberis vulgaris).
Ainsi, on peut définir un gradient décroissant d’activité antimicrobienne des plantes
médicinales, selon qu’elles contiennent des
composés phénoliques, carbonyles (aldéhydes ou cétones), alcools, éthers, ou simplement hydrocarbonés. De même, le pouvoir anti-inflammatoire des cétones est proportionnel à leur degré d’ionisation et à
l’abondance de liaisons éthyléniques, réduisant la production d’ -globulines lors de la
phase primaire de la réaction inflammatoire. Ces propriétés font appel, en chimie

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Laser Tribune Édition Française | Avril 2019

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électronique, au phénomène de délocalisation des électrons de la couche de valence.
Il est important de rappeler qu’un organisme répond de façon optimale à un traitement, quelle qu’en soit la nature, que s’il est
détoxifié ou indemne de stress oxydant
accélérant le vieillissement cellulaire, source
de dégradation fonctionnelle, parfois jusqu’à
l’apoptose. Certaines plantes médicinales
ont pour faculté de contribuer à éliminer les
toxines qui ralentissent les organes émonctoires que sont le foie et la vésicule biliaire, le
pancréas, les reins, la peau, les poumons.
Il sera donc parfois utile de prescrire respectivement la grande chélidoine, chelidonium
majus ; le pissenlit commun, taraxacum officinalis ; le chardon-marie, carduus marianus ; l’artichaut, cynara scolamus ; l’épinevinette, berberis vulgaris ; la bardane, arctium lappa ; la verge d’or, solidago virgoria
ou le safran des Indes, curcuma longa.
Cette préparation compense souvent utilement des défaillances d’hygiène de vie
(alimentaire, excrétion, sommeil, etc.) avant
traitement parodontal. Selon les critères
diagnostics de la maladie, une prescription
médicinale soutient avantageusement l’approche parodontale à quatre.niveaux :
– Participation à l’information et l’implication active du patient en attirant sa curiosité par un discours et une démarche thérapeutique inattendus, dont les effets de
prescription se font rapidement sentir,
(détoxifiants).
– Contribution à la prévention par des prescriptions locales faiblement anti-inflammatoires sous des formes galéniques atténuées telles que les hydrolats (souci,
calendula officinalis, etc.).
– Potentialisation du traitement conventionnel en contournant, par exemple les
résistances bactériennes, par adjonction
de prescriptions antivirales si besoin, ou
de principes antiinflammatoires (ananas,
ananasa comosus) si intolérances à des
médicaments allopathiques.
– Renforcement de la prophylaxie par
des prescriptions discontinues d’entretien (teintures mères, TM – 20 gouttes
dans un demi-verre d’eau, en bains de
bouche) sauge sclarée, salvia sativa ;
myrrhe, commiphora aerythrea).
Les prescriptions en phytothérapie limiteront aussi les risques post-opératoires
d’inconfort en chirurgie parodontale (prévention des ecchymoses par application locale de TM d’arnica, arnica montana, stimulation de la cicatrisation muqueuse par application de gel d’aloès, aloe vera, ou de la
densification osseuse par bain de bouche à
avaler, d’infusion de prêle, equisetum arvense.

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La place de la parodontie dans les traitements bucco-dentaires n’est plus à démontrer. Si besoin était, rappelons les statistiques officielles qui confirment que,en
France, 85 % des sujets de plus de 40 ans
présentent une maladie parodontale non
traitée. La plupart des patients réclament
un traitement d’urgence si une carie est dépistée mais deviennent perplexes, voire méfiants, si une maladie parodontale est évoquée (sauf, bien sûr, les cas déjà évolués avec
signes dysfonctionnels flagrants).
L’idée, là encore tenace, que cette atteinte
est inéluctable avec l’avancée en âge, perdure. Les pouvoirs publics qui s’enorgueillissent de mettre la prévention à leur programme, ce qui est une bonne attitude, ont
fort à faire, urgemment.
D’autres efforts de prévention restent à
développer, en matière de prise en compte
de prévention et traitement parodontaux.

De même, l’utilité des plantes médicinales et de leurs principes actifs restent
encore trop méconnue. Une formation
accessible et rigoureuse en la matière
permet d’y remédier.
Après un premier élan de surprise
agréable d’en « entendre parler en dentaire », une remise en question salutaire
change peu à peu les comportements des
patients au discours de praticiens éclairés.
Les chirurgiens-dentistes peuvent ainsi
accéder à la connaissance approfondie de
la phytothérapie et aromathérapie appliquées en chirurgie bucco-dentaire et médecine buccale.
Sans nul doute que ce travail de fond et de
longue haleine en pratique quotidienne,
finira par porter ses fruits, d’autant qu’un
nombre croissant de patients est confronté
à des intolérances médicamenteuses de
plus en plus fréquentes et sévères. La richesse en variétés et en nombre des principes actifs végétaux ne peut qu’inciter à
leur prescription pondérée, avec des produits de qualité et contrôlés, alors exempts
d’effets secondaires indésirables.
Dans le contexte socio-économique difficile actuel, une stratégie à court terme de
restriction des budgets de santé publique
ne peut mener, à long terme, qu’à une catastrophe tant d’un point de vue santé que
d’économie (coût global des soins, absentéisme dans le monde du travail, etc.).
Favoriser et mettre en place une telle stratégie, un exemple parmi d’autres, présente
l’avantage indéniable de mieux gérer l’économie et la santé publique, sur le long
terme, par des moyens prophylactiques de
patients bien pris en charge et suivis, à
moindre coût.
(*) Lien : formation en phyto-aromathérapie : FPU Phytothérapie 2019.

Bibliographie :
1
BOUKHOBZA F., GOETZ P. : Phytothérapie en
Odontologie, 2 ème édition, Ed. CDP.2018.
2
FRANCHOMME P., JOLLOIS R., PENOEL D. :
L’aromathérapie, exactement. Ed. Roger JOLLOIS, 2014.
3
GUINOISEAU E. : Molécules antibactériennes
issues d’huiles essentielles : séparation, identification et modes d’action. Thèse de Doctorat de l’Université de Corse. Mention/ Biochimie- Biologie moléculaire. Soutenance :
06.12.2010. CNRS.
4
MOMBELLI A. : Microbial colonization of the
periodontal pocket and its significance for
periodontal therapy. Periodontology 2000,
Vol.76, 2018, 85-96.
5
MOREL JM. : Traité pratique de phytothérapie,
Ed. Grancher, 2008.
6
SLOTS J. : Periodontitis : facts, fallacies, and
the future. Periodontology 2000, Vol.75, 2017,
7-23.
7
VALNET J. : L’aromathérapie. Se soigner par les
huiles essentielles. Ed. Le Livre de Poche, 2018.
8
Les médicaments à base de plantes- ANSM :
Agence de … ansm.sante.fr> activités.

Dr Yves Cohen-Loro
· Chirurgien-dentiste.
· C.E.S Histo-Embryologie, 1986.
· F. Parodontie médicale, Lille,
2005.
· Post-graduate Certif. Implantology & esthetic dentistry, NYU, USA, 2008.
· DU Implantologie et esthétique dentaire, Evry,
2012.
· DIU Expertise médico-légale Chir.dent. & Maxillofaciale, Faculté de Médecine, Montpellier, 2015.
· FPU Phyto-aromathérapie, Paris, 2018.
· Mémoire : « Contribution de la phytothérapie à la
parodontie.Proposition originale ».
Directrice de mémoire : Docteur Florine Boukhobza

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CAS CLINIQUE

Laser Tribune Édition Française | Avril 2019

Laser Er,Cr:YSGG et
résorptions radiculaires internes
Étude de cas d’un traitement endodontique au moyen de pointes laser à tir radial
Dr Miguel Rodrigues Martins, Pr Manuel Fontes Carvalho, Pr Irene Pina Vaz, Pr Miguel André Martins
et Pr Norbert Gutknecht, Portugal/Allemagne

Introduction

L’objectif du traitement endodontique
étant d’éliminer la contamination bactérienne, le tissu de granulation et les cellules
clastiques, qui sont recrutées dans le sang et
généralement considérées comme jouant un
rôle majeur dans la rhizalyse, le traitement
endodontique représente la solution de choix
pour la prise en charge de dents atteintes de
parodontite apicale et de résorption radiculaire interne (RRI).1, 2
L’hypochlorite de sodium (NaClO) est sans
doute la première solution désinfectante endodontique utilisée. Néanmoins, la concentration idéale, la température, le temps de
contact et le degré d’efficacité clinique du
NaClO demeurent un sujet de controverse.3–6
De plus, plusieurs facteurs cliniques (notamment les perforations radiculaires, l’absence
de constriction apicale, etc.) peuvent incidemment induire une infiltration du NaClO
dans les tissus périapicaux, avec des conséquences potentiellement graves et dangereuses.7–9
Quoi qu’il en soit, plusieurs stratégies cliniques de la prise en charge des résorptions
radiculaires ont été proposées,10 mais leur
preuve scientifique est limitée aux études de
cas et à quelques diverses techniques de désinfection actuelles.11–14 Les lasers ont été longtemps considérés comme des outils prometteurs pour remplacer les protocoles endodontiques conventionnels.15 Chaque longueur d’onde laser possède un coefficient
d’absorption spécifique pour chaque tissu16
et les lasers Erbium présentent un coefficient
d’absorption élevé dans l’eau ou les solutions
aqueuses et l’hydroxyapatite (HA).17, 18 Par
conséquent, l’utilisation des lasers Erbium en
endodontie peut se justifier en ces quelques
termes : (1) aptitude de la lumière infrarouge
à interagir avec des solutions aqueuses et à
produire des effets de cavitation capables
d’éliminer la boue et les débris dentinaires,

1

Aucune incitation financière n’a été offerte
(en d’autres termes, la patiente devait assumer les coûts habituels d’un traitement endodontique).
Une cavité d’accès a été préparée au moyen
d’une fraise en carbure haute vitesse (SS
White, Lakewood, NJ) et de fraises Zekrya
Endo (DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Suisse),
sous anesthésie locale (lidocaïne à 2 % – épinéphrine 1:100 000, Scandonest, Saint Maurdes-Fossés, France) et isolement par une
digue en caoutchouc (digue en caoutchouc
hygiénique sans latex, Coltène/Whaledent,
Allemagne). La longueur de travail (TR) a été
définie au moyen d’un localisateur électronique (Root ZX Mini, Morita, États-Unis) à
1 mm au-deçà de l’apex biologique de la
racine et confirmée par une radiographie. Le
canal radiculaire ne présentait aucun saignement. La perméabilité a été vérifiée à l’aide
d’une lime Kerr ISO 20 et le canal radiculaire a
été préparé au moyen d’une séquence de
limes ProTaper (DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Suisse) se terminant par l’instrument F5
(50/5 %). Entre le passage des différentes
limes, le canal a été irrigué avec 3 mL
de solution saline stérile (Monoject 27G,
Kendall/Covidien, États-Unis). Aucun irrigant
chimique ou pansement n’a été utilisé entre
les visites.
L’élimination de la boue dentinaire et la désinfection du canal radiculaire ont été effectuées selon un protocole au laser déjà documenté.42, 43 Après la préparation, le canal principal a été rempli d’eau distillée et exposé au
rayonnement d’un laser Er,Cr:YSGG émettant
à 2780 nm (WaterLase MD ; Biolase Technology, San Clement, CA) pourvu d’une pointe à
tir radial (RFT2 Endolase, Biolase Technology ;
facteur de calibrage de 0,55) d’un diamètre de
270 µm, réglée sur 0,75 W, 20 Hz (37,5 mJ), impulsion de 140 µs, eau 0 % et air 0 %. La pointe
a été introduite à la longueur de travail et le
canal a été exposé au rayonnement, à la vi-

cules dentinaires22 et sont associées à des élévations de température plus faibles.27 Elles
renforcent les effets de cavitation vers les parois des canaux radiculaires sans porter atteinte aux tissus périapicaux,38 sont extrêmement efficaces pour réduire les bactéries et le
biofilm39, 40 et permettent la circulation des
solutions d’irrigation vers l’apex, en supprimant l’effet de sas d’air.41
Quoique certaines études cliniques aient
indiqué des bénéfices et des résultats potentiels sur le long terme grâce aux techniques
laser,42, 43 aucune ne fait mention de cas de RRI
traités par de telles techniques. Des comptes
rendus de cas cliniques isolés ayant fait l’objet
d’un suivi à long terme, pourraient apporter
des données factuelles supplémentaires pour
établir la preuve de concept.

ainsi que les matériaux d’obturation des parois des canaux radiculaires19–21 et (2) aptitude
de la lumière infrarouge à diffuser dans les
canalicules dentinaires et à produire des
effets bactéricides appréciables plus profondément que les solutions chimiques classiques.22, 23
Par rapport à l’irrigation à l’EDTA,
l’irrigation activée manuellement ou même
l’irrigation ultrasonique,19, 24–27 le laser
Er,Cr:YSGG émettant à 2 780 nm est donc regardé comme une méthode d’élimination efficace de la boue et des débris dentinaires,
menant à un nettoyage notable des canaux/
isthmes avant une obturation28 et à une micropercolation moindre au niveau des matériaux d’obturation endodontiques.29 Le
laser a aussi démontré son efficacité pour désinfecter le système radiculaire en profondeur et assurer la circulation des solutions
d’irrigation vers la partie apicale.22, 30–32 Le
rayonnement du laser Er,Cr:YSGG est en outre
associé à des élévations de température cliniquement sûres le long des parois des canaux
radiculaires,32–35 sans modifications de la dentine au niveau moléculaire, et sans signes de
fonte ou de carbonisation.18, 34, 36
Auparavant, les protocoles endodontiques
au laser faisaient appel à des fibres nues (à tir
axial). Généralement, ces fibres étaient introduites dans le canal principal, puis retirées de
la partie apicale vers la couronne avec un
mouvement circulaire. On sait cependant
que cette technique est délicate et mène à des
résultats inégaux.18, 35, 37
Conçues pour surmonter ces limitations,
les pointes laser à tir radial (PTR) présentent
un motif d’expansion du faisceau – favorisé
par leur géométrie – qui facilite la répartition
homogène de l’énergie le long de la paroi du
canal radiculaire. Contrairement aux fibres
nues, il s’avère que les PTR produisent des résultats toujours pertinents in vitro. Elles libèrent leur énergie en direction des canali-

Étude de cas

Une patiente âgée de 31 ans s’est présentée
à la consultation en raison d’un problème de
gonflement et d’épisodes douloureux récurrents liés à la dent 11, qui avait été traitée par
des antibiotiques pendant les quelques dernières années. Les antécédents médicaux ne
représentaient pas un facteur contributif,
mais les dents supérieures avaient subi un
traumatisme alors que la patiente était âgée
de 20 ans. Des examens cliniques et radiographiques de la dent 11 ont été réalisés et ils ont
permis d’établir un diagnostic de nécrose
pulpaire, associée à une résorption radiculaire interne et une parodontite apicale. La
dent était quelque peu sensible à la percussion, les profondeurs relevées au sondage parodontal se situaient dans les valeurs normales (< 3 mm) et on n’observait aucune
dyschromie (Figs. 1 et 2).
La patiente a approuvé le protocole d’étude
(N_682/068), les possibilités de traitement
lui ont été expliquées et elle a donné son
consentement (obligatoire – Déclaration
d’Helsinki, révisée à Édimbourg en 2000).

2

3

Fig. 1 : Photographie présentant l’aspect clinique esthétique initial de la dent 11. | Fig. 2 :Radiographie initiale de la dent 11 révélant une radioclarté apicale étendue due à la résorption radiculaire interne. | Fig. 3 :
Radiographie prise immédiatement après le traitement de la dent 11.

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CAS CLINIQUE

Le diagnostic de résorption radiculaire interne (RRI) lié à cette pathologie insidieuse a
pu être établi en fonction des résultats cli-

niques suivants : 44 l’absence initiale de saignement au niveau du canal radiculaire
confirmant une nécrose pulpaire, la profondeur normale mesurée au sondage parodontal (< 3 mm) et la disparition totale de la radioclarté apicale après le traitement endodontique, lequel a été suivi de l’arrêt de la progression de la résorption.
Étant donné que les données cliniques sont
insuffisantes pour corroborer la supériorité
d’un quelconque protocole d’irrigation
chimique et qu’aucune ligne directrice sur la
prise en charge de pathologies à faible prévalence, telles que la RRI, des études de cas rapportant pertinemment de nouvelles techniques de désinfection et leurs issues cliniques pourraient s’avérer particulièrement
importantes.3, 45
Le présent protocole était fondé sur l’utilisation du laser Er,Cr:YSGG et de solutions d’irrigation inoffensives (notamment une solution saline pour l’irrigation et de l’eau distillée pour l’activation par laser). La décision
s’appuyait surtout sur deux hypothèses.
D’une part une RRI peut mener à une perforation des surfaces radiculaires externes sans
qu’elle soit décelable sur les radiographies
classiques,46 et d’autre part, les modifications
anatomiques sont réputées pour contribuer
sensiblement à la survenue d’accidents découlant de l’utilisation d’hypochlorite de
sodium (NaClO).47
Tout en visant à une réduction bactérienne
significative, notre protocole contraste avec
celui que Christo et al. ont décrit récemment,
lequel faisait appel à de faibles concentrations de NaClO et à une technique d’activation par laser Er,Cr:YSGG. Il s’est en fait avéré
que ce protocole n’augmentait pas les effets
bactéricides du NaClO48 et que l’activation du
NaClO peut donc être inadaptée à la prise en
charge de telles pathologies. Il a ainsi été démontré que l’utilisation du laser Er,Cr:YSGG à
des puissances de sortie relativement élevées
pour activer les solutions d’irrigation telles
que le NaClO ou l’EDTA peut entraîner des variations de pression importantes, capables
d’induire l’extrusion des solutions lorsqu’elles sont activées par le laser.49
Pour parvenir à un contrôle microbien adéquat, on recommande souvent l’hydroxyde
de calcium (CH) pour la prise en charge des
RRI.50–52 Toutefois, l’utilisation du CH comme
agent de traitement intra-canalaire ne
conduit jamais à de meilleurs résultats cliniques.53–55 Cet article nous permet d’affirmer
que le CH ne doit être considéré ni comme essentiel à l’obtention d’un effet bactéricide ni

comme indispensable à l’arrêt de la progression d’une RRI.
À vrai dire, le processus menant à la décision de ne pas utiliser le CH comme agent
intra-canalaire pendant le traitement endodontique d’une RRI a également été guidé par
les critères suivants : (1) lors de tests de simulation, aucune technique d’irrigation n’est capable d’éliminer entièrement le CH de cavités
causées par une résorption radiculaire interne14 et (2) l’exposition à long terme au CH
peut altérer significativement les propriétés
mécaniques de la dentine radiculaire.56
En raison de leurs propriétés biophysiques,
les lasers ont longtemps été considérés
comme des outils de désinfection prometteurs en endodontie. Cependant, sur le plan
biophysique, chaque longueur d’onde interagit différemment avec les principaux composants de la dentine radiculaire.15 Les coefficients d’absorption élevés dans l’eau et
l’hydroxyapatite peuvent justifier le choix du
laser Er,Cr:YSGG (λ = 2 780 nm) à des fins d’élimination de la boue dentinaire comme de
désinfection.18 Lorsque le choix porte sur
d’autres longueurs d’onde, les données qui se
dégagent de leur utilisation sont régulièrement contradictoires.57, 58
Dans le présent article, le protocole laser
consistait à exposer le canal principal
à deux rayonnements en présence d’eau
distillée afin d’éliminer la boue dentinaire,
puis à deux rayonnements au sec afin d’assurer une désinfection.42 Ce protocole se justifiait car, en conditions humides, le laser
Er,Cr:YSGG peut accroître les effets bénéfiques de la cavitation à l’intérieur du canal
principal sans augmenter l’extrusion des solutions d’irrigants.38 La cavitation dans l’eau
se révèle en outre hautement efficace pour
éliminer les débris dentinaires par rapport à
l’irrigation classique ou ultrasonique passive.19, 38 Ensuite, pour tirer le meilleur parti
des propriétés bactéricides du laser Er,Cr:YSGG, celui-ci doit agir sur un canal sec, ce qui
permet la transmission de l’énergie au plus
profond des canalicules dentinaires22 et son
interaction instantanée avec les molécules
d’eau piégées dans les membranes bactériennes et dans les biofilms endodontiques.39
Les pointes laser à tir radial (PRT) ont démontré leur capacité à surmonter plusieurs
limitations des fibres nues grâce à la possibilité de distribuer l’énergie du rayonnement
laser émis selon un motif concentrique uniforme.33, 59 Comme avec toute autre stratégie
innovante de traitement endodontique, il
n’existe que peu de rapports sur les résultats

4

5

6

tesse approximative de 2 mm/s jusqu’à atteindre la portion canalaire la plus coronaire.
L’exposition du canal a été répétée quatre
fois : 2x en présence d’eau distillée (afin d’éliminer la boue dentinaire et le tissu pulpaire/
tissu de granulation) puis 2x à sec (afin de
parvenir à une pénétration et une désinfection de la dentine en profondeur). Un intervalle d’environ 15 secondes a été respecté
entre chaque exposition. Ensuite, un tampon
de ouate stérile a été mis en place dans la
cavité pulpaire et l’accès a été scellé avec un
ciment d’obturation temporaire à l’oxyde de
zinc/eugénol renforcé de résine (IRM,
DENTSPLY).
Lors de la deuxième visite, sept jours plus
tard, la patiente ressentait une douleur, une
sensibilité à la percussion et présentait un
gonflement. La cavité d’accès a été réouverte
sous anesthésie locale et isolement par une
digue en caoutchouc. Le canal principal a été
rempli d’eau distillée et exposé au rayonnement laser via une pointe à tir radial de
320 µm (RFT3 Endolase, Biolase Technology :
facteur de calibrage de 0,85), réglée sur 1,25 W,
20 Hz (62,5 mJ), impulsion de 140 µs, eau 0 %
eau et air 0 %. Le protocole d’exposition au
rayonnement était identique à celui de la première visite. Après l’exposition, un dernier
rinçage par une solution saline stérile (3 mL)
a été réalisé et le canal a été séché à l’aide
de pointes de papier stériles afin de vérifier
l’absence de toute suppuration ou de tout
exsudat. L’obturation a été réalisée avec un
cône de gutta-percha auto-adaptable 50/5 %
(DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Suisse), mis
en place par une technique de compactage
vertical consistant en une vague de descente
apicale (down-pack) suivie d’une vague de
remontée coronaire (back-fill) (Calamus,
DENTSPLY Maillefer), et un ciment de scellement canalaire à base de résine (Topseal,
DENTSPLY Maillefer). Tant la phase de descente apicale que la phase de remontée coronaire de la gutta-percha ont été effectuées
avec une faible pression et une extrême prudence en raison de la fragilité de la racine. Des
radiographies ont été prises immédiatement
(Fig. 3) puis après un an (Fig. 4), deux ans
(Fig. 5) et trois ans (Figs. 6 et 7). Pendant toute
cette période de suivi, la dent est restée totalement asymptomatique et une cicatrisation
périapicale a été observée.

Discussion

Laser Tribune Édition Française | Avril 2019

cliniques prospectifs à long terme associés à
l’utilisation du laser Er,Cr:YSGG avec une PTR.
Toutefois, Martins et al. ont mentionné que
les PTR peuvent être regardées comme une
technique aussi prévisible que l’utilisation
concomitante de NaClO à 3 % et de CH dans le
traitement endodontique de dents monoradiculaires présentant une parodontite apicale.42, 43 Nos conclusions fournissent peutêtre une preuve supplémentaire de la sécurité des PTR pour traiter des dents pourvues de
grands foramens apicaux et de leur efficacité
pour atteindre toutes les limites marginales
de la zone de résorption.
Le pronostic du traitement conservateur
d’une RRI devrait s’améliorer grâce au compte
rendu d’autres techniques endodontiques
faisant appel à de nouvelles technologies
(Al-Momani et Nixon 2013, Khojastepour et
al. 2015, Nilsson et al. 2013).2, 44, 46 Cette technique au laser peut donc être envisagée par
les cliniciens lors de leur choix d’une stratégie
de désinfection endodontique adaptée à la
prise en charge d’une RRI.

Conclusion

Malgré leurs limitations méthodologiques
intrinsèques, les comptes rendus pertinents
de cas cliniques isolés peuvent contribuer à
une meilleure compréhension des manifestations inhabituelles de maladies courantes
ou à l’élaboration de nouveaux concepts de
traitement en pratique clinique.45 Cette étude
de cas décrit les bénéfices potentiels de l’utilisation du laser Er,Cr:YSGG et de pointes à tir
radial en endodontie. Davantage d’essais cliniques randomisés devraient cependant être
menés pour démontrer clairement son efficacité.
Note de la rédaction : une liste des références
est disponible auprès de l’éditeur.
Cet article est paru dans le magazine roots –
international magazine of endodontics,
numéro 4/2016.

Dr Miguel Rodrigues Martins, DDS, MSc, PhD
Service d’endodontie, faculté de médecine dentaire
Universidade do Porto, Portugal
Rua Dr. Manuel Pereira da Silva
4200-393 Porto
Portugal
Tél : +351 914610046
miguel.ar.martins@gmail.com

7

Fig. 4 : Radiographie de suivi à douze mois. | Fig. 5 : Radiographie de suivi à deux ans. | Fig. 6 : Radiographie de suivi à trois ans en incidence mésiale. | Fig. 7 : Radiographie de suivi à trois ans en incidence distale.

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